Anamnesis
Varón de 61 años, sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos. Trasplante hepático en 1997 debido a colangitis esclerosante primaria (CEP) con retrasplante en 2015 por recidiva de CEP, en tratamiento con tacrolimus y micofenolato. Es profesor de universidad.

Historia oncológica
En junio de 2002 fue diagnosticado de melanoma cutáneo maligno estadio IB localizado en la escápula derecha, realizándose resección de la lesión y posterior ampliación de márgenes. Continuó controles por parte de Dermatología, siendo dado de alta en 2012 sin evidencia de enfermedad.
En octubre de 2016, presentó recidiva ganglionar axilar derecha, asociando trombosis de vena subclavia y axilar derecha. Se realizó linfadenectomía axilar derecha el 10/11/2016 pero no recibió tratamiento adyuvante con interferón debido a la comorbilidad asociada al trasplante hepático.
Continuó controles hasta que en una TC de mayo de 2018 se objetivan lesiones líticas múltiples en esqueleto axial, confirmándose por biopsia recidiva de melanoma maligno (S100+, HMB45+, MELAN-A; Ki67 25 %; mutación BRAF V600E.
El 16/07/2018 inicia tratamiento con inhibidores de BRAF (iBRAF) y MEK (iMEK), Dabrafenib 15 mg/12 horas y trametinib 2 mg/24 horas diarios, asociando ácido zoledrónico 4 mg intravenoso cada 4 semanas por afectación ósea múltiple. El 6/08/2019 es valorado en hospital de día presentando buen estado general y con buena tolerancia, por lo que continúa tratamiento y queda citado en el plazo de 1 mes para nuevo control.

Enfermedad actual
Acude el 2/09/2018 a Urgencias por fiebre de 38,3º de 5 días de evolución, sin foco infeccioso y con buen estado general.

Exploración física
ECOG 1: consciente, orientado y colaborador. Bien nutrido e hidratado, normocoloreado. Eupneico en reposo. Auscultación cardiaca rítmica, sin soplos audibles. Auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado y sin ruidos añadidos. Abdomen blando y depresible, sin dolor durante la palpación.
Pruebas complementarias
» Analítica sangre y orina 2/09/2018: sin alteraciones salvo PCR 127,13.
» Radiografía de tórax 2/09/2019: no se observan hallazgos patológicos.
» Hemocultivos 3/08/2019: negativos.

Diagnóstico
Síndrome febril sin foco infeccioso en paciente en tratamiento con inhibidores BRAF y MEK.

Tratamiento
Sin foco infeccioso claro tras la exploración y pruebas realizadas en Urgencias, ingresa en planta para estudio con tratamiento antipirético y sueroterapia.
En planta, ante persistencia febril y probable fiebre secundaria a iBRAF e iMEK se decide retirar Dabrafenib según indicaciones de ficha técnica.

Evolución
Tras más de 48 horas afebril, se reinicia tratamiento con dabrafenib el día 7/09/2019 manteniendo los antipiréticos.
El 9/09/2019 comienza de manera aguda con fiebre > 38,8º, asociando deterioro neurológico agudo con Glasgow 3, mutismo, paresia de las 4 extremidades y crisis comiciales tónico-clónicas generalizadas.
En dicho momento se realizaron las siguientes pruebas:
» Analítica 9/09/2019: sodio 129, niveles de tacrolimus y resto de valores sin hallazgos.
» TC cerebral 9/09/2019: no se observan metástasis ni alteraciones vasculares.
» Punción lumbar 9/09/2019: estudio bioquímico con pleocitosis linfocítica y proteinorraquia. Estudio microbiológico negativo y citología negativa para malignidad.
» Ecografía de troncos supraaórticos 9/09/2019: no se observan estenosis de vasos.
» EEG 9/09/2019: actividad globalmente lentificada más llamativa en hemisferio izquierdo, en relación con encefalopatía difusa moderada.
»Teniendo en cuenta el resultado de las pruebas y el deterioro del estado general del paciente, se retiran dabrafenib y trametinib y se intensifica el tratamiento iniciando anticomiciales (lacosamida y levetiracetam) y antibióticos (ampicilina y aciclovir).
A pesar del ajuste de tratamiento el día 10/09/2019, el paciente continúa con mutismo y crisis comiciales persistentes asociando fiebre > 38º, por lo que, habiéndose descartado otras causas, se sospecha de toxicidad relacionada con dabrafenib y trametinib y se inicia tratamiento con metilprednisolona intravenosa a dosis de 1,5 mg/kg/día. Por otro lado, se completa estudio:
» TC cérvico-toracoabdominal 11/09/2019: enfermedad estable sin otros hallazgos.
» Anticuerpos onconeuronales en plasma y LCR 12/09/2019: negativos.
» RM cerebral 19/09/2019: se objetivan lesiones microangiopáticas isquémicas crónicas.
A las 24 horas desde el inicio de los corticoesteroides, no presenta nuevos episodios de crisis comiciales, se encuentra afebril y es capaz de emitir palabras sueltas; sin embargo, se muestra agitado y confuso. El paciente presenta mejoría progresiva del estado general, siendo capaz de mantener una conversación y deambular al de una semana del inicio del tratamiento a dichas dosis, por lo que el 19/09/2019 se inicia reducción paulatina de corticoesteroides a lo largo de un mes, con resolución completa del cuadro al alta del paciente.
Dado que se descartan etiología metabólica, vascular, progresión radiológica, infecciosa o paraneoplásica como causa del estado neurológico del paciente, y teniendo en cuenta la resolución del cuadro tras inicio de corticoesteroides a altas dosis, se interpreta como toxicidad neurológica grado 4 relacionada con iBRAF e iMEK.
En hospital de día se suspende definitivamente tratamiento con dabrafenib y trametinib. Teniendo en cuenta el doble trasplante hepático en tratamiento con inmunosupresores, se considera más oportuno iniciar tratamiento con otros inhibidores de BRAF y MEK, vemurafenib y cobimetinib, ya que presentan otros efectos adversos.
Actualmente, el paciente se encuentra con enfermedad estable radiológica, buen estado general y buena tolerancia al tratamiento, sin nuevos episodios neurológicos.
afectación ósea
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T1
malignidad
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T2
melanoma cutáneo maligno
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T3
metástasis
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T4
lesiones líticas
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T5
recidiva de melanoma maligno
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T6