ANAMNESIS
Varón de 67 años que fue remitido en noviembre de 2014 a consultas externas de Medicina Interna desde atención primaria para estudio de lumbalgia. Refería dolor lumbar irradiado a ambos miembros inferiores (de predominio en miembro inferior izquierdo), de 3 meses de evolución, e intensidad creciente, que no se controlaba con analgesia habitual. En ese momento, en tratamiento con fentanilo transdérmico (FTD) 25 mcg. 
Como antecedentes, destaca dislipemia en tratamiento con estatinas. Exfumador de 1 paquete al día durante 25 años (IPA 25). Jubilado reciente, con buen apoyo familiar, Índice de Karnofsky de 100.

EXPLORACIÓN FÍSICA
Performance status (PS) ECOG 0.
Auscultación cardiaca rítmica y sin soplos audibles. Auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado, sin ruidos patológicos. Resto de la exploración dentro de la normalidad.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
1. Rx lumbar y sacra: Hiperlordosis lumbar con cambios degenerativos a nivel de L5-S1 y mínima espondilosis. Sacroiliaas y coxofemorales dentro de la normalidad.
2. RM lumbar: Correcta alineación en el plano sagital de los somas vertebrales, con preservación de la lordosis fisiológica lumbar, sin listesis de los cuerpos vertebrales.
Severa deshidratación y pérdida de altura del disco L5-S1, el cual muestra una voluminosa extrusión posterior de base amplia que reduce diámetro de canal y calibre de los agujeros de conjunción, sin comprimir raíces emergentes ni descendentes. De forma generalizada, se identifica alteración de la señal de la medular ósea de los somas vertebrales, y de forma aislada de pedículos y de elementos posteriores, con comportamiento infiltrativo y que podría estar en relación con la presencia de metástasis, a valorar en contexto clínico.
3. Rx tórax: No se identifica lesión pulmonar ni sospecha de adenopatías hiliares ni mediastínicas.
4. TAC tórax-abdomen-pelvis:
- Múltiples nódulos pulmonares, subcentimétricos en su mayoría, excepto nódulo espiculado de 16 mm de diámetro con asiento pleural localizado en segmento inferior de la língula.
- Significativo crecimiento adenopático mediastínico superior paraesofágico, paratraqueal derecho e izqueirdo, prevascular, hiliar izquierdo y subcarinal.
- Dos lesiones focales,mal definidas, hipodensas de 22 mm de diámetro en segmento III y V altamente sugestivas de metástasis. Lesiones milimétricas de aspecto quístico.
- Múltiples lesiones osteoblásticas unidas a alteración extensa de la trabeculación ósea, de marcado predominio en raquis y esqueleto periférico visible, en relación a extensa afectación metastásica difusa.
5. Biopsia hepática



ANATOMÍA PATOLÓGICA
Carcinoma indiferenciado de célula grande de probable origen pulmonar (TTF-1 positivo, napsina A positivo, CK-7 positivo, CK-20 negativo, P63-positivo.
Estudio inmunohistoquímico de determinación de neurosecreción: cromogranina negativa, CD-56 negativa. Tiroglobulina negativa.
Análisis molecular: ALK -, EGFR -, BRAF-, KRAS-.

JUICIO DIAGNÓSTICO
CPCNP subtipo adenocarcinoma estadio IV B (cTx, cN3, cM1b, TNM 7ª edición) con afectación pulmonar, adenopática mediastínica, hepática y ósea extensa.

TRATAMIENTO
Se comenta el caso en Comité de Turmores torácicos donde, dado el estadio avanzado, se desestima opción quirúrgica y se decide tratamiento sistémico. Entre diciembre de 2014 y febrero de 2015, se administra tratamiento de primera línea con QT basada en Platino + Pemetrexed (inicialmente Cisplatino, sustituido en 3º ciclo por Carboplatino por ototoxicidad), completándose 4 ciclos y objetivándose respuesta parcial tras 3º ciclo.

EVOLUCIÓN
En marzo de 2015, inicia quimioterapia de mantenimiento con Pemetrexed, del que recibió 14 ciclos hasta nueva progresión de enfermedad en enero de 2016, con aparición de adenopatías retroperitoneales.
Dada la progresión de enfermedad en enero de 2016, se solicita tratamiento de 2º línea con Nivolumab, con respuesta completa de la progresión ganglionar (desaparición de componente adenopático retroperitoneal) a partir de 5º ciclo en abril de 2016. En ese momento, como única clínica, el paciente presenta astenia los primeros días posteriores a la administración del tratamiento. Disminución del dolor lumbar, abandonando parche de FTD 25μg.
El paciente continúa en tratamiento de segunda línea con Nivolumab desde febrero de 2016 hasta la actualidad, manteniendo tras 77º ciclo de tratamiento la respuesta completa, habiendo sido el diagnóstico hace 51 meses.
Como toxicidad inmunorrelacionada, a partir del 57º ciclo de Nivolumab, presenta artritis migratoria de predominio en muñecas, codos y región cervical, que se controla con corticoides a dosis bajas (prednisona 2.5mg). El paciente mantiene buen estado general, sin limitación funcional y PS/ECOG 0.
metastásica
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T1
metástasis
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T2
metástasis
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T3
Carcinoma indiferenciado de célula grande
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T4
adenocarcinoma estadio IV B (cTx, cN3, cM1b
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T5
CPCNP
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T6
afectación pulmonar, adenopática mediastínica, hepática
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T7
lesiones osteoblásticas
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T8