Anamnesis
La paciente es una agricultora de 64 años sin hábitos tóxicos ni antecedentes personales de interés.
Destaca en cambio su historia familiar, con 4 familiares fallecidos de cáncer: su madre por tumor de estirpe no conocida a los 76 años y 3 familiares de 2º grado con cáncer gástrico (2 por vía materna con 66 y 76 años, 1 por vía paterna con 59 años).
La paciente acude a consulta en abril de 2018 por tos y pérdida de 5 kg de peso de 6 meses de evolución.

Exploración física
Presenta buen estado general con ECOG 0 al diagnóstico. Se aprecia eupneica y no está afectada en reposo. No se detecta bocio, adenopatías o ingurgitación yugular. Los pulsos carotídeos están presentes. La auscultación cardiaca es rítmica y no se detectan soplos.
En la auscultación pulmonar, el murmullo vesicular está conservado y no se aprecian ruidos sobreañadidos.
El abdomen es blando, depresible, sin masas ni megalias, con ruidos hidroaéreos presentes.
Las extremidades inferiores no presentan edemas ni trombosis venosa profunda. Los pulsos pedios están presentes y son simétricos.

Pruebas complementarias
En mayo de 2018 se realiza tomografía axial computarizada (TC) que detecta un tumor pulmonar que condiciona atelectasia completa del lóbulo medio y numerosas metástasis pulmonares bilaterales (cT2N2M1a), con estadio clínico IVa según la 8ª clasificación de la UICC.
En la biopsia por broncoscopia se realiza el diagnóstico definitivo de adenocarcinoma de pulmón con mutación de BRAF V600E.

Diagnóstico
Nos encontramos ante un adenocarcinoma de pulmón portador de la mutación BRAF V600E estadio clínico IVa (cT2N2M1a).

Tratamiento
Con estos hallazgos, y ante la situación funcional basal de la paciente (ECOG 0), se inicia tratamiento en julio de 2018 con dabrafenib 150 mg cada 12 horas, y trametinib 2 mg cada 24 horas.

Evolución
Se obtiene una buena respuesta clínica (sin síntomas secundarios a su enfermedad oncológica) y radiológica (respuesta parcial en el 1º TC de evaluación en 21/8/2018).
El 11 de septiembre la paciente debuta con hipertermia (39 º) que no cede con antibioterapia empírica y antitérmicos, por lo que se suspende el tratamiento oncológico el 24 de septiembre, con resolución de la clínica.
La toxicidad medicamentosa grado 1 (CTCAE V5.0) se resuelve, por lo que se reintroduce el tratamiento a la misma dosis el 5 de octubre.
El 2 de noviembre la paciente presenta nuevamente hipertermia y debuta con nódulos subcutáneos ligeramente dolorosos y eritematosos de predominio braquiocrural (toxicidad medicamentosa grado 3). En este contexto, es preciso retirar por 2ª vez los ITK, iniciándose además terapia corticoide oral.
Al mismo tiempo, se biopsian las lesiones cutáneas, obteniéndose el diagnóstico de paniculitis lobulillar sugestiva de eritema indurado-vasculitis nodular.
Ante la resolución de la clínica se reintroduce la medicación con descenso de dosis el 4 de diciembre de 2018 (dabrafenib 100 mg cada 12 h y trametinib 15 mg cada 24 h), presentando recidiva de la fiebre y las lesiones cutáneas al día siguiente.
La toxicidad se resuelve al retirar los ITK por 3ª vez, manteniéndose corticoides orales a dosis descendentes hasta la desaparición completa del cuadro, pocas semanas después.
El 14 de enero de 2019 se detecta progresión pulmonar en TC de evaluación, por lo que se inicia tratamiento en 2ª línea con cisplatino 75 mg/m2 y pemetrexed 500 mg/m2 cada 3 semanas.
En la actualidad, la paciente recibe tratamiento con pemetrexed como terapia de mantenimiento, con respuesta clínica completa y respuesta parcial radiológica, sin toxicidad relevante.
adenocarcinoma
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T1
adenocarcinoma
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T2
cáncer
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T3
cáncer
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T4
metástasis
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T5
tumor
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T6
tumor
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T7
cT2N2M1a
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T8
cT2N2M1a
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T9