Anamnesis
Se trata de un varón de 62 años, sin alergias medicamentosas conocidas, exfumador con índice tabáquico de 30, con hábito enólico leve (2 UBE/día) e independiente para las actividades de la vida diaria. Como antecedentes patológicos de interés presenta hipertensión arterial en tratamiento farmacológico con amlodipino 10 mg/día e irbesartan 300 mg/día con regular control de las cifras tensionales, dislipemia sin tratamiento farmacológico, síndrome de Raynaud con estudio de anticuerpo lúpico positivo y crioglobulinas negativas sin tratamiento farmacológico, infección por Helicobacter pylori detectada en febrero de 2016, por lo que realizó tratamiento erradicador con omeprazol, claritromicina y amoxicilina (OCA) sin test de comprobación posterior, colelitiasis y síndrome ansioso-depresivo sin tratamiento.
El paciente acudió a consulta en diciembre de 2016 por un cuadro clínico de tres semanas de evolución de dolor lumbar irradiado a extremidades inferiores de características lancinantes con limitación funcional y fiebre de hasta 39 ºC de predominio nocturno, sin clínica bacteriémica, así como diaforesis nocturna. Además, el cuadro se acompañaba de hiporexia y astenia, sin clara pérdida de peso.

Exploración física
Durante la exploración abdominal, destacaba una hepatomegalia de un través de dedo no dolorosa, sin palpación de esplenomegalia. No se palpaban adenomegalias laterocervicales, supraclaviculares, axilares ni inguinales.

Pruebas complementarias
Analíticamente destacaba leucocitosis (14 x 109/l leucocitos) con presencia de formas jóvenes (6 % de neutrófilos en banda, un 8 % de metamielocitos y un 10 % de mielocitos), anemia G2 (hemoglobina de 8,5 g/dl) normocítica y normocrómica, aparición progresiva de plaquetopenia G4 (13 x 109/l plaquetas) y elevación de la fosfatasa alcalina (FA) hasta 3141 U/l. Además, presentaba elevación del lactato deshidrogenasa (LDH) hasta 1.900 U/l, así como elevación de reactantes de fase aguda (proteína C reactiva [PCR] 170 mg/l y velocidad de sedimentación globular [VSG] 116 mm/h). Los hemocultivos, que se realizaron en repetidas ocasiones por persistencia de la fiebre, resultaron todos negativos.
Por sospecha inicial de una espondilodiscitis como foco infeccioso se realizó una gammagrafía ósea el 9/12/2016 que mostraba una afectación ósea metastásica difusa con signos de infiltración medular en múltiples localizaciones (calota craneal, esqueleto axial, escápulas, huesos pélvicos y fémur proximal derecho). Dados los hallazgos, se completó el estudio con un aspirado de médula ósea en el que se observaba una celularidad constituida por células atípicas y algunas células hematopoyéticas de aspecto normal, orientándose como infiltración por metástasis de neoplasia sólida. Así mismo, se realizó una biopsia de médula ósea en la que se observó una necrosis masiva de los espacios medulares, sugiriendo una necrosis tumoral sin poder establecer el tipo de neoplasia.
Como parte del estudio de un proceso neoplásico, se solicitaron marcadores tumorales, destacando una leve elevación del antígeno carcinoembrionario (CEA) (8,49 ng/ml) y del antígeno carbohidrato 19-9 (CA 19-9) (33,17 U/ml). Se realizó, además, una tomografía computarizada (TC) toracoabdominal en la que se observaba un engrosamiento de la pared posterior e inferior del ciego, ganglios de aspecto patológico pericecales, retroperitoneales y del ligamento gastrohepático, un aumento de densidad de la grasa pericecal y mesentérica con engrosamiento de las fascias perirrenales derechas y una lesión sólida de 30 mm que en la glándula suprarrenal izquierda es sugestiva de metástasis.
Se completó el estudio con una colonoscopia en la que se observó en el ciego un área de mucosa edematosa y ulcerada, cuya biopsia reveló un adenocarcinoma pobremente diferenciado con células en anillo de sello y focos de ulceración. Dado que la lesión del colon podía corresponder a una metástasis, teniendo en cuenta el patrón de afectación clínico, y tratándose de un paciente tributario de tratamiento oncoespecífico, se decidió confirmar el diagnóstico con una laparoscopia exploradora en la que se tomó biopsia de un ganglio del hilio hepático. La anatomía patológica demostró afectación del ganglio por metástasis por un carcinoma pobremente diferenciado con presencia de abundantes células en anillo de sello. Al observar estos hallazgos, se revisó la biopsia de colon previa observándose una celularidad epitelial neoplásica con células en anillo de sello similar a la encontrada en el ganglio linfático, sugiriendo una neoplasia de origen primario en colon. Se solicitó un estudio de los genes KRAS, NRAS y BRAF, sin detectarse mutaciones en ninguno de ellos. En el estudio tampoco se detectó inestabilidad de microsatélites (MSI, por sus siglas en inglés).
Finalmente se realizó una tomografía por emisión de positrones-tomografía computada (PET-TC) en la que se observaba captación difusa parcheada de la médula ósea sugestiva de infiltración neoplásica, captación en la glándula suprarrenal izquierda, así como captación en adenopatías infra-mediastínicas.
Al cuadro clínico inicial posteriormente se añadió una diplopía brusca, con parálisis del VI par craneal izquierdo e hipostesia a nivel mentoniano derecho. Se solicitó una TC craneal en la que se observaba un espacio perivascular dilatado sublenticular derecho sin otras alteraciones. Se completó el estudio con una RM cerebral que descartó lesiones intraparenquimatosas o afectación meníngea. Y, además, se realizó una punción lumbar con bioquímica dentro de los límites de la normalidad, con inmunofenotipado que mostró escasos linfocitos CD4, y citología y cultivos negativos. Bajo la sospecha un origen paraneoplásico del cuadro, se solicitaron anticuerpos antineuronales que resultaron negativos.

Diagnóstico
El paciente se diagnosticó, por lo tanto, de un adenocarcinoma de colon pobremente diferenciado con células en anillo de sello, sin mutaciones en RAS (KRAS/NRAS) ni en BRAF, sin inestabilidad de microsatélites, estadio IV por afectación ósea, suprarrenal, renal y ganglionar, con infiltración de la médula ósea y bicitopenia secundaria. Paralelamente, la fiebre se orientó como de origen tumoral y la afectación neurológica como multineuritis craneal paraneoplásica con afectación del VI par craneal izquierdo y del nervio mentoniano derecho.

Tratamiento
Previamente al episodio el paciente presentaba un Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) performance status (PS) de 0 sin ninguna sintomatología asociada. En ese momento, 18 días después del ingreso, había empeorado clínica y analíticamente, presentando un ECOG PS de 2, plaquetopenia G4 y anemia G3 que había requerido en varias ocasiones transfusiones de concentrados de hematíes y de plaquetas.
Con la finalidad de obtener una respuesta rápida, se consideró al paciente tributario de iniciar tratamiento quimioterápico. El día 3/02/2017 inició quimioterapia de primera línea de tratamiento con FOLFOX6m (leucovorina cálcica, fluorouracilo y oxaliplatino) y panitumumab. Dados los riesgos derivados del tratamiento, éste se inició estando hospitalizado y con factores estimuladores de colonias, pudiendo continuar de forma ambulatoria tras dos ciclos.
Al poco tiempo de haber empezado el tratamiento, se observaron signos analíticos indirectos de respuesta, con mejoría de la plaquetopenia y disminución de la FA. Tras 7 ciclos, en mayo de 2017, se realizó la primera TC de valoración que mostraba una respuesta parcial según Response Evaluation Criteria In Solid Tumors (RECIST), con disminución de la lesión suprarrenal, desaparición de las adenopatías gastropancreáticas y respuesta completa ósea por TC. Además, presentó respuesta bioquímica con normalización de los marcadores tumorales y del recuento plaquetar y de la hemoglobina.
Después de 12 ciclos de tratamiento, en septiembre de 2017, se continuaba objetivando respuesta parcial por TC, persistiendo únicamente la lesión suprarrenal izquierda, sin captación en la gammagrafía ósea. Por este motivo, se solicita una PET-TC de revaloración, que se realiza el 12 de enero de 2018, y que muestra persistencia tumoral ósea en pequeños focos de captación en escápula izquierda, columna vertebral y huesos pélvicos y fémures, así como una dudosa captación en la lesión suprarrenal izquierda. Valorando el riesgo-beneficio, se decide conjuntamente con el paciente finalizar tratamiento quimioterápico e iniciar controles.
El paciente presentó aceptable tolerancia al tratamiento, requiriendo descenso de dosis de oxaliplatino al 80 % tras 11 ciclos por neurotoxicidad G2 y suspensión de panitumumab tras 16 ciclos por toxicidad cutánea G2.

Evolución
Estando pendiente de la valoración de la enfermedad, en febrero de 2018 el paciente ingresa en la planta de hospitalización oncológica por hemorragia digestiva alta por una úlcera duodenal secundaria a toma de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en contexto de un síndrome polimiálgico y poliartrítico que se orienta, tras realizar los debidos estudios reumatológicos, como paraneoplásico.
Durante el ingreso se realiza una TC toracoabdominal que no muestra cambios respecto a la previa, y una gammagrafía ósea que demuestra progresión ósea diseminada. Se objetiva, además, una elevación de los marcadores tumorales (CEA 316 ng/ml, CA 19-9 81 U/ml) y de la fosfatasa alcalina (2019 U/l).
Dada la progresión de la enfermedad, se decide reiniciar tratamiento con el mismo esquema (FOLFOX6m y panitumumab) el 26/03/2018, habiendo realizado hasta el momento dos ciclos con buena tolerancia.
Tras 2 ciclos, los marcadores tumorales han disminuido (CEA 166 ng/ml, CA 19-9 52 U/ml) y el dolor polimiálgico ha mejorado, persistiendo en el momento actual únicamente dolor neuropático en el mentón, que controla con analgesia de tercer escalón.
metastásica
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T1
metástasis
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T2
metástasis
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T3
neoplasia
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T4
neoplasia
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T5
neoplásica
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T6
neoplásico
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T7
tumoral
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T8
tumoral
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T9
tumoral
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T10
metástasis de neoplasia
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T11
adenocarcinoma pobremente diferenciado con células en anillo de sello
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T12
metástasis por un carcinoma pobremente diferenciado con presencia de abundantes células en anillo de sello
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T13
neoplásica con células en anillo de sello
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T14
adenocarcinoma de colon pobremente diferenciado con células en anillo de sello
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T15
afectación ósea
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T16
lesiones intraparenquimatosas
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T17
lesión suprarrenal
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T18
lesión suprarrenal
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T19
lesión suprarrenal
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T20
progresión ósea
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T21
adenomegalias laterocervicales, supraclaviculares
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T22
afectación ósea
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T23
infiltración medular
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T24
afectación meníngea
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T25
infiltración de la médula ósea
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T26