Anamnesis
Se trata de un varón de 39 años, fumador de 20 paquetes-año y sin otro historial médico previo de interés. En enero de 2017 fue diagnosticado por tomografía por emisión de positrones (PET-TAC) y biopsia con aguja gruesa (BAG) pulmonar de carcinoma epidermoide de pulmón cT4 N3 M1b (adenopatía celíaca y suprarrenal izquierda) estadio IVA. EGFR no mutado, ALK y ROS-1 no traslocados y con una expresión de PDL-1 por inmunohistoquímica del 40 %.
En marzo de 2017, comenzó el régimen de quimioterapia de primera línea con cisplatino 75 mg/m2 día 1-gemcitabina 1.250 mg/m2 días 1 y 8 cada 21 días. Completó 2 ciclos con progresión clínica (disnea) y radiológica a nivel pulmonar y ganglionar supradiafragmática.
En mayo de 2017, basado en el estudio CheckMate 0171, comenzó tratamiento de segunda línea con inmunoterapia (nivolumab 3 mg/kg bisemanal), completando en diciembre de 2017 un total de 17 administraciones con mejoría clínica y radiológica. No presentó toxicidades inmunomediadas a excepción de hipotiroidismo subclínico, resuelto con tratamiento sustitutivo (25 mg de levotiroxina).
En enero de 2018, continuaba clínicamente asintomático, pero en la tomografía computarizada (TC) de control se apreció derrame pericárdico leve-moderado.

Exploración física
En la exploración, no presentaba signos clínicos de insuficiencia cardiaca ni taponamiento cardiaco, encontrándose afebril y hemodinámicamente estable.

Pruebas complementarias
Se realizó una ecocardiografía transtorácica (ETT) con hallazgo de derrame pericárdico grave con leve compresión de la aurícula y ventrículo derechos. Con sospecha de posible toxicidad inmunomediada, se suspendió el tratamiento con nivolumab e ingresó en planta, comenzando tratamiento con corticosteroides a dosis altas (1 mg/kg/24 horas).
Durante el ingreso fue valorado por Cirugía Cardiaca, realizándose una ventana pericárdica con biopsia compatible con cambios fibroinflamatorios sin datos de malignidad y se evacuaron 700 ml de derrame pericárdico de aspecto serohemorrágico, negativo para células malignas y con abundante predominio linfocitario. El estudio se completó con una resonancia magnética cardiaca (RM) (engrosamiento pericárdico de naturaleza inflamatoria), estudio de autoinmunidad (anticuerpos antinucleares, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, factor del complemento C3-C4 y factor reumatoide) y serologías virales (virus hepatitis B, virus hepatitis C, VIH, virus Epstein Barr, Toxoplasma gondii y QuantiFERON®), resultando todo ello negativo, sin datos que orientasen a malignidad ni a toxicidad inmunomediada.
En febrero de 2018, estando pendiente de nueva visita en hospital de día, acudió a Urgencias por convulsiones tónico-clónicas de la extremidad superior derecha, realizándose una TC cerebral sin hallazgos e ingresando para estudio.
Durante la hospitalización se completó el estudio con RM cerebral: múltiples focos milimétricos en córtex supratentorial y cerebeloso sugestivos de origen isquémico; ETT: sin datos de foramen oval permeable; punción lumbar con cultivo microbiológico y citología negativos; ecografía Doppler de troncos supraórticos sin hallazgos; ecografía Doppler extremidades inferiores: tromboembolismo venoso profundo bilateral; estudio de hipercoagulabilidad negativo y, excluyéndose posibles causas infecciosas (serología de citomegalovirus, Toxoplasma gondii, parvovirus B19, enterovirus spp, Cryptococcus neoformans, virus Epstein-Barr y VIH negativas). Se inició tratamiento con medicación antiepiléptica (levetiracetam) y anticoagulación con heparina de bajo peso (HBPM) y, tras mejoría, fue dado de alta.
En marzo de 2018, comienza con dolor en los dedos de las manos, apreciándose cianosis. Se solicitó TC-CTAP donde la enfermedad neoplásica permanecía estable, pero se podían apreciar imágenes compatibles con infartos a nivel esplénico y renal. Debido a la alta sospecha de una posible endocarditis, se solicitó una ecocardiografía transesofágica (ETE). En la ETE, en la válvula mitral anterior de la pared auricular, se observaban dos masas sésiles (0,4 x 0,4 y 0,6 x 1 cm) y presentaba una insuficiencia mitral leve.

Diagnóstico
Con la sospecha inicial de endocarditis infecciosa, permaneció hospitalizado en la Unidad de Enfermedades Infecciosas de nuestro hospital.

Tratamiento
El paciente completó antibioterapia endovenosa con ceftriaxona, vancomicina y gentamicina durante cuatro semanas. Durante el periodo de hospitalización, se realizaron pruebas microbiológicas adicionales (hemocultivos estándar y de incubación prolongada, PCR universal en hemocultivo, serologías de Brucella spp, Salmonella spp, Coxiella burnetii, Bartonella spp, Chlamydia spp, Mycoplasma spp, Treponema pallidum y Toxoplasma gondii), resultando negativas y descartándose razonablemente el origen infeccioso. Asimismo, se repitió una RM cerebral (estabilización de focos isquémicos) y ETE (persistencia de las dos vegetaciones).
Finalmente, tras un correcto diagnóstico de exclusión, fue diagnosticado como probable ETNB.

Evolución
En mayo de 2018, 4 meses después de la interrupción de la inmunoterapia, al considerar el caso como una probable ETNB y dado que la enfermedad neoplásica permanecía estable, se decidió reiniciar el tratamiento con nivolumab, mejorando progresivamente la cianosis. A día de hoy, el paciente continúa en respuesta clínica y radiológica, asintomático y con PS-ECOG 0.
células malignas
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T1
malignidad
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T2
malignidad
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T3
carcinoma epidermoide de pulmón cT4 N3 M1b
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T4
neoplásica
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T5
neoplásica
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T6