Anamnesis
Se trata de una paciente mujer de 46 años de edad sin alergias medicamentosas conocidas y sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés, sin tratamiento médico habitual. Como antecedentes familiares, destaca el diagnóstico de melanoma en dos familiares de segundo grado y uno de tercer grado. En enero de 2010, consultó por la aparición de una lesión sangrante en extremidad superior izquierda de un año de evolución; se realizó biopsia excisional de dicha lesión cuyo resultado anatomopatológico informaba de melanoma. La lesión presentaba un índice de Breslow de 1,8 mm y de tamaño correspondiente al grupo T2b según la escala de clasificación TNM. Posteriormente, se llevó a cabo una nueva intervención para ampliación de márgenes quirúrgicos y estudio del ganglio centinela que resultó negativo para malignidad.
Se llevó a cabo el seguimiento posterior habitual hasta septiembre de 2015, fecha en la que se detectó elevación de las cifras del marcador tumoral S100, por lo que se solicitó TC de reevaluación de la enfermedad en la que se objetivaron múltiples lesiones hepáticas sospechosas de enfermedad secundaria. Se completó el estudio con la realización de PET-TC que informaba de numerosas lesiones hepáticas hipermetabólicas con SUV máximo de 4,7. Ante dichos hallazgos se realizó biopsia hepática en la que no se detectó lesión neoplásica. El caso fue presentado en el Comité de Tumores, decidiendo seguimiento estrecho.
En julio de 2016, acude a Urgencias por presentar malestar general junto con disnea progresiva hasta hacerse de reposo de quince días de evolución sin asociar fiebre, dolor torácico, tos o expectoración. Asocia intensa astenia junto con náuseas persistentes y sensación de inestabilidad. No refiere dolor abdominal, ni coluria ni acolia. No tiene otra clínica asociada.

Exploración física
Tensión arterial: 169/100 mm Hg, frecuencia cardiaca: 143 lpm, temperatura: 37,10 ºC, saturación de oxígeno: 98 %. Paciente, consciente y orientada, normohidratada, normocoloreada, disnea taquipneica de mínimos esfuerzos. Glasgow 15. Fetor hepático. Auscultación cardiopulmonar: rítmico sin soplos ni extratonos. Murmullo vesicular conservado. Abdomen: Blando, depresible, no doloroso durante la palpación superficial ni profunda, sin signos de irritación peritoneal, no se palpan masas ni visceromegalias, peristaltismo conservado. Puño-percusión renal negativa bilateral. Extremidades inferiores: pulsos periféricos presentes, rítmicos y simétricos. Sin edemas ni signos de TVP.

Pruebas complementarias
La analítica sanguínea realizada reflejaba la presencia de acidosis metabólica junto con elevación de las enzimas hepáticas e hipercalcemia (bioquímica: AST 122, ALT 130, GGT 1.445, Na 135.
Gasometría venosa: pH 6,99, HCO3 3, calcio iónico 1,36, lactato 16. Hemograma sin alteraciones reseñables). Se realizó una radiografía de tórax en la que no se apreciaban alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda.

Diagnóstico
Acidosis láctica grave con citólisis minia y elevación grave de GGT junto con hipercalcemia a estudio.

Tratamiento
Se inicio tratamiento con fluidoterapia y medidas de soporte para la corrección de las alteraciones metabólicas presentadas por la paciente.

Evolución
Se procedió al ingreso de la paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos con sospecha diagnóstica de infiltración metastásica hepática o hepatopatía tóxica debido al contacto de la paciente con sustancias tóxicas desde hacía dos años por motivos laborales.
Para la filiación etiológica del caso, se llevó a cabo una biopsia hepática siendo compatible con metástasis de melanoma con el siguiente perfil inmunohistoquímico: HBM45+, Melan A+, S100+ y Ki67 30 %. Se solicitó el estudio de la mutación BRAF que resultó negativo. Para ampliar el estudio se realizó una PET-TC que informaba de hígado metastásico de forma difusa con SUV 13,3 y captación de dos lesiones óseas en D6 con SUV máximo de 4,5.
Se decidió iniciar tratamiento con nivolumab a dosis de 3 mg/kg cada 14 días recibiendo el primer ciclo en julio de 2016. Se solicitó TC de control tras el quinto ciclo de tratamiento en la que se objetivó respuesta parcial, por lo que se decidió continuar con el tratamiento con nivolumab a la dosis establecida. Tras el octavo ciclo, se realizó PET-TC que informaba de coexistencia de respuesta metabólica parcial de las metástasis hepáticas junto con crecimiento de la metástasis ósea de D6 y aparición de nuevas lesiones focales hipermetabólicas en bazo y lóbulo derecho tiroideo. Dada la respuesta clínica y analítica conseguida, monitorizada con la determinación de los niveles de S100 y LDH, junto con la excelente tolerancia al tratamiento, se decidió continuar con la administración de nivolumab. En diciembre de 2016, tras la administración de 12 ciclos de nivolumab, ante la elevación de los niveles de S100, se solicitó una nueva PET-TC para revaloración de la enfermedad, objetivándose progresión de la enfermedad hepática, esplénica, tiroidea y ósea junto con implantes peritoneales de nueva aparición, así una adenopatía axilar hipermetabólica en el nivel I de la axila derecha. Se presentó de nuevo el caso en el Comité de Tumores y se decidió solicitar TC para confirmar anatómicamente la progresión de la enfermedad ante la discordancia clínica y analítica presentada en relación con los hallazgos del PET-TC, que confirmó la progresión de la enfermedad.
En febrero de 2017, se inició tratamiento de segunda línea con ipilimumab a dosis de 3 mg/kg cada 21 días. En control analítico de abril de 2017, tras 2 ciclos de tratamiento con ipilimumab, se detectó alteración en las cifras hormonales tiroideas presentando elevación de TSH y descenso de T4, por lo que se inició tratamiento con levotiroxina a dosis de 50 mcg cada 24 horas y se interrumpió el tratamiento con ipilimumab ante la sospecha de toxicidad tiroidea. Asimismo, en dicho mes precisó ingreso por elevación de las enzimas hepáticas alcanzando niveles 9,1 y 21,6 veces por encima del límite superior de normalidad de GOT y GPT respectivamente. Tras plantear diagnóstico diferencial entre progresión de la enfermedad hepática o toxicidad hepática secundaria al tratamiento con ipilimumab, se solicitó una TC en la que se informaba que las lesiones hepáticas parecían haber disminuido ligeramente de tamaño respecto a la TC previa. Ante la sospecha de toxicidad hepática secundaria al tratamiento con ipilimumab, se inició tratamiento con prednisona 1 mg/kg/día vía oral con progresiva mejoría clínica y analítica. Debido a dicha toxicidad, fue preciso suspender el tratamiento con ipilimumab. Además, presentó toxicidad oftalmológica grado 1, manifestándose con fotofobia y visión borrosa, por lo que fue remitida a consultas de Oftalmología que ajustaron tratamiento.
Actualmente, persiste en respuesta parcial, pendiente de nueva reevaluación y sin tratamiento activo.
malignidad
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T1
melanoma
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T2
melanoma
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T3
metastásica
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T4
metastásico
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T5
metástasis
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T6
metástasis de melanoma
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T7
enfermedad secundaria
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T8
neoplásica
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T9
metástasis
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T10
enfermedad hepática
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T11
implantes peritoneales
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T12
enfermedad hepática
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T13
lesiones hepáticas
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T14
lesiones hepáticas
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T15
lesiones hepáticas
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T16
lesiones óseas
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T17
lesiones focales hipermetabólicas en bazo
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T18