Anamnesis
Mujer de 72 años, hipertensa en tratamiento con enalapril y fumadora de un paquete-día desde los 18 años, IPA 55 paquetes-año.
Acude a Urgencias a finales de febrero de 2018 por xerostomía, astenia intensa, sin anorexia ni pérdida de peso y aumento del perímetro abdominal progresivo.
Refiere comienzo del cuadro un mes antes con empeoramiento progresivo del estado general junto con edemas generalizados, rubicundez facial, polidipsia de más de 3,5 l al día, poliuria y disfonía persistente.
En una analítica de rutina en enero de 2018, presentaba datos de hipotiroidismo por lo que se había iniciado tratamiento sustitutivo con levotiroxina 50 mcg diarios, y se había realizado una ecografía tiroidea donde presentaba dos nódulos de 8,9 mm y 6,3 mm, respectivamente, en ambos lóbulos tiroideos.

Exploración física
Durante la exploración física, presentaba sequedad de mucosas, obesidad troncular, lesiones sobrelevadas en codos y a nivel periumbilical, sin otros hallazgos significativos.

Pruebas complementarias
Se realizó una analítica urgente donde destacaban ciertas alteraciones bioquímicas como eran una hipernatremia de 148,00 mmol/l e hipopotasemia de 2,70 mmol/l (3,5-5,0), con una osmolalidad plasmática de 306 mOsm/kg (referencia 275-295 mOsm/kg) junto con una leve alteración de las transaminasas. Además de una anemia normocítica-normocrómica.
Se solicitó un estudio de orina con osmolalidad 142 mOsm/kg (500-800 mOsm/kg).
Además, en la radiografía de tórax, se objetivaba un engrosamiento hiliar derecho junto con una atelectasia en lóbulo inferior ipsilateral.
Con criterios de diabetes insípida, se realizó un test de desmopresina donde tras la administración de 1 mcg de desmopresina presentaba una osmolaridad urinaria de 316 mOsm/kg, resultando en un incremento del 100 % respecto a la basal, por lo que era concordante con una diabetes insípida de origen central; con normalización posterior de los iones y desaparición de la clínica de polidipsia tras inicio de tratamiento sustitutivo.
En el resto del estudio hormonal, se observaba un hipotiroidismo secundario con TSH 0,03 mcIU/ml (valores rango entre 0,35-5,0) y T4 libre 0,61 ng/dl (referencia entre 0,7-1,98) con autoinmunidad tiroidea negativa, déficit de gonadotropinas e hiperandrogenismo.
Además de un síndrome de Cushing ACTH dependiente con un cortisol de 112 mcg/dl (valores de 4,3-22,4) y ACTH basal (hormona adrenocorticotropa) de 364,00 pg/ml (rango entre 9,0-55,0), precisando metirapona.
Se realizó una TC toracoabdominal donde se describían múltiples adenopatías patológicas a nivel mediastínico junto con una imagen de amputación del bronquio del segmento medial del lóbulo medio que sugería un probable proceso primario pulmonar (no fue posible de delimitar por el componente atelectásico), además de una amplia diseminación a nivel infradiafragmático con afectación hepática, suprarrenal, retroperitoneal, mesentérica además de múltiples implantes a nivel subcutáneo.
La disfonía concordaba con la presencia de una parálisis en cuerda vocal izquierda en el contexto de los hallazgos previamente descritos.
Se completó estudio con una RM cerebral donde se evidenciaban múltiples lesiones puntiformes a nivel infratentorial y supratentorial, siendo inespecíficas y pudiendo corresponder a focos de isquemia aguda; junto con una masa a nivel hipofisario que ocupaba la cisterna supraselar, improntaba el quiasma óptico y el tercer ventrículo.
La lesión pituitaria era sospechosa de probable metástasis más que de ser compatible con un macroadenoma, además las lesiones parenquimatosas impresionaban de afectación secundaria.
Valorada por Oftalmología, presentaba una visión bilateral de causa retrobulbar, sin evidencia de patrón hemianópsico en la campimetría.
Se realizó una biopsia guiada por ecografía de una de las lesiones subcutáneas siendo el diagnóstico anatomopatológico de carcinoma no célula pequeña, pobremente diferenciado, extensamente necrosado, con un perfil inmunohistoquímico en el que las células presentaban intensa positividad nuclear para TTF1, sinaptofisina y CD56, siendo p40 negativo; esto apoyaba el diagnóstico de carcinoma neuroendocrino de célula grande, además de observarse positividad parcheada para ACTH, en el 35-40 % de las células tumorales.

Diagnóstico
Con diagnóstico de carcinoma neuroendocrino de células grandes estadio IV asociado a un hipercortisolismo grave por un síndrome de Cushing por secreción de ACTH ectópica, la paciente fue valorada por el servicio de Oncología Médica para manejo y tratamiento.

Tratamiento
Dada la situación clínica de la paciente en relación con todo el cuadro paraneoplásico tumoral con deterioro progresivo del estado general y PS, se desestimó tratamiento sistémico y radioterápico a nivel cerebral, decidiéndose priorizar tratamiento de soporte.

Evolución
La paciente continuó seguimiento por la Unidad de Cuidados Paliativos y Endocrinología.
afectación secundaria
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T1
carcinoma neuroendocrino de célula grande
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T2
células tumorales
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T3
metástasis
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T4
tumoral
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T5
macroadenoma
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T6
carcinoma no célula pequeña, pobremente diferenciado
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T7
carcinoma neuroendocrino de células grandes
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T8
afectación hepática
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T9
diseminación a nivel infradiafragmático
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T10
implantes a nivel subcutáneo
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T11
lesiones subcutáneas
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T12
lesiones parenquimatosas
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T13
lesión pituitaria
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T14