Anamnesis
El presente caso trata de una paciente mujer de 46 años de edad sin alergias medicamentosas conocidas ni antecedentes familiares de interés. Entre sus antecedentes médicos destaca hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 e insuficiencia renal crónica secundaria a poliquistosis renal que precisa para su tratamiento de diálisis peritoneal desde hace 5 años. A nivel analítico se objetiva, secundario a dicho antecedente, un filtrado glomerular calculado inferior a 10 ml/min/1,73 m2. Entre los antecedentes quirúrgicos destaca la realización de nefrectomía derecha ante la compresión duodenal secundaria producida por el riñón.
La paciente sigue tratamiento habitual con carvedilol, amlodipino, linagliptina, pantoprazol, cinacalcet, furosemida y sevelamer.
La paciente es estudiada por el Servicio de digestivo ante la presencia de un cuadro clínico consistente en vómitos persistentes y pérdida de peso, siendo diagnosticada de tumor neuroendocrino de cuerpo de páncreas, glucagonoma estadio IV (T3N0M1 según AJCC Cancer Staging Manual séptima edición). Entre las pruebas complementarias diagnósticas destaca la realización de tomografía computarizada (TC) abdominal y gammagrafía con octreótido. La TC mostró una tumoración en cuerpo pancreático heterogénea y con realce en fase arterial junto con tres lesiones hipodensas a nivel de los segmentos VI y VIII, que también presentaban realce en fase arterial, compatibles con metástasis. La gammagrafía de receptores de somatostatina mostraba captación a nivel de dicha tumoración pancreática y en las lesiones hepáticas.
Tras presentar el caso en el comité de tumores digestivos, se decidió toma de biopsia para obtención de confirmación histológica, por lo que se realizó ecoendoscopia con punción aspiración con aguja fina. La anatomía patológica informaba de que se trataba de un tumor neuroendocrino con un grado de diferenciación 2, índice proliferativo Ki67 de 4,8 % y expresión por inmunohistoquímica de cromogranina altamente positiva. A nivel analítico destacaban niveles de glucagón superiores a 1.000 picogramos por ml.
Se presentó de nuevo el caso en el comité de tumores digestivos y se decidió el inicio de tratamiento con lanreótido 60 mg subcutáneos para control sintomático y de la progresión y posterior intervención quirúrgica. Se intervino quirúrgicamente, practicándose pancreatectomía corporocaudal junto con esplenectomía y metastasectomía hepática. El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica confirmaba la presencia de tumor neuroendocrino de 4,2 cm, con un grado 2 de diferenciación, concordante con glucagonoma de acuerdo con el inmunofenotipo y con un Ki67 del 16 %. No había afectación metastásica tumoral en ninguno de los 14 ganglios analizados ni infiltración perineural. Sí se detectó invasión linfovascular, y el borde posterior quirúrgico era alcanzado por un foco microscópico tumoral. No se objetivó invasión esplénica y se confirmó la presencia de metástasis hepáticas. Además, durante el acto quirúrgico se resecó un nódulo del peritoneo visceral cuyo análisis fue compatible con metástasis de carcinoma neuroendocrino.
Tras la cirugía, la paciente presentó mejoría clínica significativa y se mantuvo tratamiento con lanreótido a dosis de 60 mg vía subcutánea.
Tres meses tras la intervención, la paciente acudió a consultas de Oncología médica refiriendo clínica de aparición progresiva de náuseas y vómitos grado 2 a persistentes, a pesar del tratamiento con metoclopramida 10 mg cada 8 horas, diarreas grado 1 junto con pérdida no cuantificada de peso y prurito generalizado, que mejoraba parcialmente con el tratamiento prescrito con dexclorfeniramina maleato.

Exploración física
Durante la exploración, la paciente se mostraba consciente, orientada en las tres esferas, con ligera palidez mucocutánea y con leve deshidratación. El signo del pliegue era negativo. No se detectaron alteraciones en la exploración cardiopulmonar realizada. A nivel abdominal presentaba un abdomen globuloso, ligeramente distendido sin dolor a la palpación y con peristaltismo conservado. No había presencia de edemas ni signos de trombosis venosa profunda en las extremidades inferiores.

Pruebas complementarias
Durante la exploración, la paciente se mostraba consciente, orientada en las tres esferas, con ligera palidez mucocutánea y con leve deshidratación. El signo del pliegue era negativo. No se detectaron alteraciones en la exploración cardiopulmonar realizada. A nivel abdominal, presentaba un abdomen globuloso, ligeramente distendido sin dolor a la palpación y con peristaltismo conservado. No había presencia de edemas ni signos de trombosis venosa profunda en las extremidades inferiores.
Ante la sospecha de progresión de la enfermedad tumoral, se solicitó una gammagrafía con octreótido que confirmó la progresión de la enfermedad metastásica a nivel hepático tanto en el número de las lesiones, la extensión de las mismas y el grado de captación. Dichos hallazgos fueron concordantes con lo objetivado en una TC realizada en la que también se observó la presencia de nódulos a nivel de tejido celular subcutáneo de la pared abdominal que podrían corresponder con diseminación. Ante la evolución atípica, para evaluar la modificación de la gradación tumoral, se realizó nueva punción aspiración con aguja fina hepática. Su estudio anatomopatológico objetivó la presencia de un microfoco limitado en el que el ki67 era del 23 %.

Diagnóstico
Por lo tanto, se confirmó la sospecha de progresión de glucagonoma estadio IV.

Tratamiento
Además, se aumentó la dosis de lanreótido a 120 mg subcutáneo, aunque la paciente no mejoró clínicamente a pesar de dicho aumento. Ante la progresión clínica y radiológica presentada, se decidió iniciar tratamiento con quimioterapia con esquema estreptozocina + 5-FU a dosis estándar con el fin de intentar reducción de la gran carga tumoral. Para ello, se mantuvo colaboración estrecha con el Servicio de Nefrología para mantener un control estricto y evitar acumulación de dosis.

Evolución
Tras la administración del primer ciclo de quimioterapia, la paciente presentó como toxicidad al tratamiento náuseas G1, astenia G1 y anemia G2 que precisó para su control la administración de darbepoetina alfa. Además, presentó clínica de fiebre con sospecha de peritonitis que precisó ingreso hospitalario y evolucionó de forma favorable tras la administración de antibioterapia intravenosa. La paciente refería mejoría clínica con reducción significativa de la clínica de debut.
Ante las complicaciones acontecidas tras la administración del primer ciclo de tratamiento, se decidió revaluar el estado de la enfermedad por prueba de imagen por lo que se solicitó la realización de TC toracoabdominopélvica con la que se objetivaba la estabilidad de la enfermedad y, por lo tanto, la ausencia de progresión.
Ante la mejoría sintomatológica referida por la paciente, la estabilidad radiológica de la enfermedad y la aparición de reacciones adversas tolerables, se decidió continuar con el mismo esquema de tratamiento quimioterápico, con reducción de dosis de ambos fármacos que componen el esquema al 80 %. Actualmente, la paciente sigue con dicho tratamiento a la espera de reevaluación.
metástasis
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T1
metástasis
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T2
tumor neuroendocrino
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T3
tumoración
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T4
tumoración
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T5
tumoral
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T6
tumoral
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T7
tumoral
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T8
tumoral
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T9
glucagonoma estadio IV (T3N0M1
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T10
tumor neuroendocrino con un grado de diferenciación 2
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T11
tumor neuroendocrino de 4,2 cm, con un grado 2 de diferenciación
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T12
glucagonoma
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T13
metastásica tumoral
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T14
metástasis de carcinoma neuroendocrino
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T15
metastásica
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T16
glucagonoma
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T17
lesiones hepáticas
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T18
nódulos a nivel de tejido celular subcutáneo
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T19