Anamnesis
Paciente de 53 años de edad sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos. Intervenida en junio de 2004 mediante mastectomía derecha y linfadenectomía por carcinoma de mama ductal infiltrante pT2pN0(0/29) M0 receptores hormonales positivos (no información de Ki67 y HER-2 por haberse realizado en otro centro).
Se aplica tratamiento complementario con esquema de quimioterapia basada en doxorrubicina y ciclofosfamida durante 4 ciclos y posteriormente tamoxifeno durante 5 años.
En octubre de 2013, se diagnostica de adenocarcinoma de lóbulo superior derecho de pulmón de 5 cm con adenopatía hiliar derecha de 0,8 cm y adenopatía pretraqueal de 12 x 18 mm estadio cT3N2M0 (se realizó una PET donde captaba la masa pulmonar y adenopatía mediastínica). EGFR positivo con mutación en exón 19.
Realizó quimioterapia neoadyuvante con esquema cisplatino y pemetrexed durante 3 ciclos (tras el segundo ciclo, en PET despareció la adenopatía mediastínica y la lesión primaria con SUV 10 pasó a SUV 3,9), seguida de toracotomía derecha con lobectomía superior derecha y linfadenectomía mediastínica en enero de 2014, con Anatomía Patológica de adenocarcinoma heterogéneo (patrón sólido, acinar, lepídico y glandular) pT3pN2 (0/2 R2, 1/1 nivel 4 con afectación extracapsular de 2 cm, 0/3 en nivel 7, 0/2 en nivel 11) con respuesta patológica IIa. Por ello, tras la intervención recibió quimioterapia con esquema carboplatino y pemetrexed por 3 ciclos, así como radioterapia secuencial (en total 50Gy recibidos) entre mayo y junio de 2014, presentando como única toxicidad esofagitis grado 2. Posteriormente inicia seguimiento.
En septiembre de 2014 en PET-TC se objetivan micronódulos pulmonares bilaterales sin captación significativa y nódulo suprarrenal izquierdo con SUV 5. Revisando PET-TC previa, ya presenta menor SUV, por lo que se decidió resección quirúrgica de la lesión en enero de 2015, con Anatomía Patológica positiva para adenocarcinoma.
En marzo de 2015 en PET-TC se describen varias adenopatías hipercaptantes a nivel subcarinal, traqueobronquial izquierda y paratraqueal derecha alta derecha (SUV 3,6) así como foco óseo en cabeza femoral derecha y múltiples nódulos pulmonares milimétricos bilaterales compatibles, todo ello con un origen infiltrativo. Dada la mutación en exón 19 de EGFR, inició tratamiento con erlotinib 150 mg/día con excelente tolerancia y respuesta parcial mantenida en subsiguientes controles.
Con intervalo libre de progresión de 23 meses, en marzo de 2017 presenta progresión cerebral (metástasis cerebrales múltiples) y adenopatía paratraqueal izquierda baja, así como metástasis pulmonares.

Exploración física
» Buen estado general, ECOG 0.
» Normocoloreada y normohidratada.
» Tonos cardiacos rítmicos sin soplos.
» Murmullo vesicular conservado sin hipofonesis.
» Abdomen blando y depresible sin megalias palpables.
» Consciente y orientada.
» Exploración neurológica sin hallazgos destacables.

Pruebas complementarias
TC cráneo (marzo/2017): múltiples lesiones hiperdensas de localización predominantemente corticales y sustancia gris profunda que afectan tanto a ambos hemisferios cerebelosos con a ambos hemisferios cerebrales con escaso realce y sin edema periférico.
TC toraco-abdominal (marzo/2017): lobectomía superior derecha. Suprarrenalectomía izquierda. Prótesis mama derecha. Adenopatía retropectoral derecha de 1,3 x 0,8 cm. Pequeñas lesiones con centro hipodenso de 0,9 cm y 0,6 cm en el músculo pectoral derecho. No se visualiza claramente la masa hipodensa extrapulmonar intratorácica entre la 4ª y 5ª costilla derecha, persistiendo un pequeño componente extratorácico laminar derecho que contacta con el músculo serrato anterior. Adenopatías paratraqueales derechas altas de 1,6 x 1,2 cm, en la ventana aortopulmonar por delante del bronquio principal izquierdo de 1,3 x 1 cm e hiliares izquierdas subcentimétricas. Presencia de múltiples nódulos pulmonares bilaterales, algunos bien definidos y otros mal definidos, intraparenquimatosos y subpleurales compatibles con metástasis. Los mayores de 7-8 mm en el LID y LII. Existe crecimiento respecto a la última tomografía. No hay derrame pleural. En el abdomen superior no se aprecian claras lesiones focales hepáticas sólidas. Pequeños quistes hepáticos. No hay adenopatías intra ni retroperitoneales de tamaño significativo. Divertículos en sigma. En la cara anterior de la cabeza femoral derecha se aprecia una lesión lítica subcondral rodeada de esclerosis sin deformidad del contorno, que plantea diagnóstico diferencial entre osteonecrosis o metástasis.
Conclusión: crecimiento de nódulos pulmonares bilaterales respecto a la última tomografía, probablemente en relación con metástasis. Adenopatías significativas paratraqueal derecha alta y en la ventana aortopulmonar por delante del bronquio principal izquierdo. Adenopatía retropectoral derecha, en el límite de la significación. Lesiones hipodensas (masa/colección) sobre músculo pectoral derecho y en región extratorácica que contacta con el músculo serrato anterior derecho. Lesión lítica subcondral con borde escleroso en la cabeza femoral derecha (osteonecrosis vs. metástasis).
EBUS (marzo/2017): se localiza adenopatía 4L obteniéndose material ganglionar positivo para células tumorales, adenocarcinoma de origen pulmonar con doble mutación: deleción exón 19 y mutación de resistencia T790M.

Diagnóstico
Adenocarcinoma pulmonar en progresión a erlotinib de primera línea de enfermedad metastásica con doble mutación: deleción exón 19 y mutación de resistencia T790M.

Tratamiento
A finales de marzo de 2017, inició tratamiento con osimertinib 80 mg para uso compasivo.

Evolución
Tras el inicio de osimertinib 80 mg para uso compasivo, se realizó al mes del inicio del tratamiento una TC craneal por error con práctica resolución de las lesiones cerebrales. La paciente presentó respuesta clínica y radiológica, pero, por toxicidad medular, se tuvo que reducir la dosis a 40 mg incluso con suspensión del fármaco durante 1 semana (en noviembre de 2017). En TC de control tras la discontinuación del osimertinib, la paciente presentó progresión cerebral. Con la reintroducción del fármaco a dosis plenas dada la recuperación hematológica y buen estado general, actualmente presenta respuesta parcial al tratamiento (última TC de control en febrero de 2018).
Adenocarcinoma
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T1
metástasis
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T2
metástasis
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T3
metástasis
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T4
metástasis
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T5
metástasis
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T6
metástasis
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T7
adenocarcinoma
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T8
adenocarcinoma
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T9
adenocarcinoma
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T10
células tumorales
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T11
adenocarcinoma
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T12
carcinoma de mama ductal infiltrante
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T13
M0
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T14
metastásica
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T15
Lesión lítica subcondral
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T16
lesiones cerebrales
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T17
lesión lítica subcondral
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T18
micronódulos pulmonares bilaterales
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T19
nódulos pulmonares milimétricos bilaterales
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T20
nódulos pulmonares bilaterales
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T21
nódulos pulmonares bilaterales
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T22
progresión cerebral
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T23
progresión cerebral
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T24
cT3N2M0
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T25
foco óseo en cabeza femoral
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T26