Anamnesis
Signo de Leser-Trélat como manifestación inicial de adenocarcinoma gástrico.
Se trata de un paciente varón de 68 años de edad. Trabajó como albañil, actualmente jubilado; casado y con 2 hijos.
Como antecedentes personales de interés:
Desconoce alergias medicamentosas, fumador con un índice acumulado de 50 años-paquete, bebedor de unos 100 g de etanol/día. Hipercolesterolemia e hipertensión arterial en tratamiento farmacológico, con rosuvastatina 10 mg/día y enalapril 20 mg/día, respectivamente. Ingresado en Neurología en 2004 por un cuadro compatible con vértigo vestibular periférico, en control posterior en consulta de Otorrinolaringología (ORL) por historia de acúfenos y vértigos de repetición.
Intervenido en 2007 por adenocarcinoma de próstata Gleason 2 + 2, en control por Urología, sin datos de recidiva, PSA negativo.
En seguimiento con colonoscopias periódicas por pólipos de colon con histología de adenomas tubulovellosos (2011 y 2012), colonoscopia de 2013 de control: sin hallazgos.
Vasculopatía con isquemia crónica de extremidades inferiores (arteriosclerosis obliterante), ictus isquémico protuberancial izquierdo en febrero de 2015, sin secuelas neurológicas posteriores. En tratamiento con: cilostazol 100 mg/12 horas y ácido acetilsalicílico 100 mg/día, omeprazol 20 mg/día.
HISTORIA ONCOLÓGICA:
El cuadro debuta en enero de 2016 con aparición brusca de múltiples lesiones verrugosas diseminadas, compatibles con verrugas vulgares, acompañadas de queratosis seborreica y acantosis nigricans a nivel de axilas y pliegue interglúteo.
Tras valoración en Dermatología, con confirmación histológica de las lesiones:
» Piel con acantosis, polipomatosis con hiperqueratosis ortoqueratósica e hipergranulosis, sin atipia. Compatible con queratosis seborreica.
» Hiperplasia epidérmica verrugosa sin atipia, puede corresponder con verruga vírica, sin poder descartarse queratosis seborreica papilomatosa, se realizó estudio molecular de HPV que resultó no valorable por ADN insuficiente en la muestra.
Y ante la sospecha de signo de Leser-Trélat, el paciente es derivado a Medicina Interna para estudio y búsqueda de posible patología neoplásica subyacente. Se realizan las siguientes pruebas: Gastroscopia, colonoscopia, TC corporal con estudio inicial negativo. Además, se realizó una PET-TC, valorada posteriormente por Cirugía Maxilofacial y ORL por hipercaptación en paladar por PET con biopsia y fibrobroncoscopia negativas para malignidad. El paciente fue valorado también por Hematología, se descartó proceso hematológico de base.
A nivel dermatológico, dado que las lesiones son sintomáticas, recibe crioterapia sobre las lesiones más llamativas, tratamiento tópico con agente queratolítico e hidratante e inicia tratamiento con acitretina oral en posología de 10 mg diarios, fuera de ficha técnica como tratamiento descrito para lesiones verrugosas y acantosis; con ligera mejoría de las lesiones dérmicas pero comienza con dolor abdominal y estreñimiento pertinaz tras el inicio del tratamiento dermatológico.
Continúa controles a su vez, en el servicio de Medicina Interna. En octubre de 2016, aparición de lesión lítica sospechosa de malignidad por PET a nivel de hemisacro izquierdo, que previamente a realizarse biopsia, desaparece.
En enero de 2017, el paciente relata pérdida ponderal de unos 3 kg y disgeusia, objetivándose en TC toracoabdominopélvica varias imágenes nodulares blásticas a nivel de columna vertebral y huesos pélvicos sugestivas de metástasis óseas; asimismo, se describen varios ganglios de naturaleza indeterminada a nivel de ligamento gastrohepático, hilio hepático y retroperitoneo alto. Por ello, se decide ingreso para estudio y realización de gastroscopia, con aparición de un engrosamiento rígido de los pliegues gástricos en gran parte de la cavidad gástrica a excepción de la región subcardial y fundus, apreciándose una extensa ulceración que afecta a gran parte del cuerpo gástrico; con aspecto de neoplasia gástrica infiltrante, se procede a la toma de múltiples biopsias. Asimismo, se realiza biopsia ósea, con los siguientes resultados anatomopatológicos:
» A nivel de mucosa gástrica: infiltración por carcinoma difuso de "células en anillo de sello". Con estudio de inmunohistoquímica negativo para HER-2.
» Resultado del cilindro de médula ósea: sin evidencia de celularidad metastásica ni proceso linfoproliferativo en la muestra remitida.

Exploración física
Durante la exploración física, llama la atención la presencia de múltiples verrugas vulgares y queratosis seborreicas, con importantes acantosis nigricans a nivel axilar y en pliegue interglúteo muy sintomáticas. Presenta paquidermia a nivel de palmas y plantas.
ECOG 1. Buen estado general. Obesidad troncular. Normocoloreado y normohidratado. Sin adenopatías periféricas palpables. Auscultación cardiopulmonar sin hallazgos. Abdomen y extremidades inferiores anodinos.

Pruebas complementarias
En la analítica de marzo de 2017, presentaba bioquímica básica con iones, calcio, proteínas, albúmina, perfil digestivo y LDH dentro de los límites de la normalidad. Hemograma y coagulación básica sin alteraciones, y en cuanto a los marcadores tumorales, aumento del CA 19,9 de 165 (límite normal hasta 37), siendo CEA, CA 15-3, CA 125, alfaFP y PSA normales.
Se solicitó, además, gammagrafía ósea para completar estudio que confirmó la presencia de metástasis blásticas a nivel de columna vertebral: D3, D5, D7, D9, L3 y articulación sacroiliaca derecha.

Diagnóstico
Ante el diagnóstico de carcinoma gástrico HER-2 negativo estadio IV por sospecha de afectación ósea, se remite a Oncología Médica para valoración de tratamiento con quimioterapia paliativa.

Tratamiento
El 10/3/2017 inicia tratamiento quimioterápico según esquema PFL (cisplatino 33 mg/m2 , leucovorina
300 mg/m2 y 5-fluorouracilo 500 mg/m2 días 1, 8 y 15 de cada 28 días), con buena tolerancia al mismo, como efectos secundarios destacar: hiporexia leve, astenia, sensación nauseosa controlada con antieméticos, tendencia al estreñimiento y mucositis grado 1 tras primer ciclo. Además, se inicia tratamiento con ácido zoledrónico mensual por afectación ósea.

Evolución
Tras el primer ciclo, se normaliza el marcador tumoral (CA 19.9) en la analítica, completando el tercer ciclo el 24/5/2017.
El paciente ingresa del 2 al 8 de junio por hemorragia digestiva alta de origen tumoral con tránsito intestinal rápido sin repercusión hemodinámica ni analítica, controlada tras la retirada del tratamiento antiagregante.
Se realiza TC de valoración de respuesta el 8/6 en la que se describe aumento del número y tamaño de las lesiones blásticas, que no concuerda con la estabilidad gammagráfica con respecto al mes de marzo.
Actualmente, el paciente está recibiendo radioterapia externa con intención hemostática sobre tumor primario no intervenido con linitis plástica, que ha iniciado el 16/6 (previstas 10 sesiones, hasta completar una dosis total de 30 Gy).
adenocarcinoma
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T1
afectación ósea
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T2
afectación ósea
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T3
carcinoma
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T4
malignidad
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T5
malignidad
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T6
metástasis
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T7
metástasis
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T8
neoplásica
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T9
proceso linfoproliferativo
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T10
tumor
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T11
tumoral
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T12
adenocarcinoma de próstata Gleason 2 + 2
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T13
adenomas tubulovellosos
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T14
neoplasia gástrica infiltrante
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T15
carcinoma difuso de "células en anillo de sello"
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T16
carcinoma difuso
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T17
celularidad metastásica
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T18
lesiones blásticas
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T19
linitis plástica
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T20
lesión lítica
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T21