Anamnesis
Varón de 57 años de edad con antecedentes de exalcoholismo (últimos 8 años abstemio), fumador activo de 1 paquete/día (38 paq./año) y síndrome ansioso depresivo con personalidad narcisista en seguimiento por Psiquiatría. En febrero de 2014, por alteración del ritmo deposicional y pérdida de peso, se diagnosticó de un adenocarcinoma de recto a 4 cm del margen anal, cT4N1b, con diseminación hepática múltiple bilobar y pulmonar múltiple sincrónicas (estadio IV), RAS wild-type. Se inició una primera línea de tratamiento con esquema FOLFOX-6, logrando como mejor respuesta radiológica una respuesta parcial por criterios RECIST del 45% tras seis ciclos, que se mantuvo tras doce ciclos (12º y último ciclo el 3/9/2014). Como toxicidades más relevantes al tratamiento presentó toxicidad hematológica grado 2 y neurotoxicidad periférica grado 2. Tras un intervalo libre de progresión de 4 meses, en enero de 2015 se detectó la aparición de nuevas lesiones hepáticas y pulmonares, por lo que se decidió iniciar una segunda línea de tratamiento con esquema FOLFIRI-aflibercept (primer ciclo el 29/1/2015). Como toxicidad al primer ciclo de tratamiento el paciente presentó hipertensión arterial grado 1, por lo que se inició tratamiento con enalapril 5 mg cada 12 horas. El día 12/2/2015, estando la tensión arterial correctamente controlada, se administró el segundo ciclo de tratamiento.

El día +7 del segundo ciclo, el paciente presentó clínica de desorientación temporoespacial, cefalea intensa, confusión y alteraciones visuales tipo metamorfopsias, por lo que fue trasladado a Urgencias.

Exploración física
A la exploración física destacaba hipertensión arterial de 233/116 mmHg y en el examen neurológico desorientación espacial y temporal, bradipsiquia y tendencia al sueño. Glasgow 14/15 puntos, discurso reiterativo con contenido aberrante. No alteraciones oculocefálicas ni en la campimetría por confrontación. Fuerza muscular y sensibilidad conservadas, reflejos osteotendinosos normales.

Pruebas complementarias
» Se realizó una analítica completa con perfil hepático, renal y electrolitos en el rango de la normalidad, y en el hemograma destacó solo plaquetopenia grado 1, sin anemia ni leucopenia.
» Se realizó también una TC craneal urgente, que mostró una leve hemorragia subaracnoidea en la cisura silviana izquierda y múltiples focos de afectación parenquimatosa que orientaban hacia focos de edema vasogénico de predominio yuxtacortical, algunos de ellos con afectación cortical (encefalopatía hipertensiva/neurotoxicidad), sin poder descartar edema citotóxico.
» Se completó el estudio con una RM cerebral, que objetivó múltiples focos de afectación de la sustancia blanca supra e infratentorial, por sus características compatibles con encefalopatía hipertensiva y afectación del tálamo y el tronco encefálico más dudosa que podría tener el mismo origen.

Diagnóstico
El cuadro clínico de encefalopatía, hipertensión arterial y alteraciones visuales floridas, junto a los hallazgos de la TC y la RM cerebral, orientaron al diagnóstico de un síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES, por sus siglas en inglés), secundario al tratamiento con aflibercept.

Tratamiento
El paciente requirió control estricto de la tensión arterial y tratamiento con múltiples fármacos antihipertensivos, incluyendo enalapril 20 mg/12 h, amlodipino 10 mg/12 h, hidroclorotiazida 50 mg/día, hidralazina 25 mg/12 h y espironolactona 25 mg/12 h. A pesar de lo anterior, al no conseguir un correcto control tensional, precisó instaurar bomba de infusión continua (BIC) de labetalol y de urapidilo, llegando hasta 12 ml/h y logrando con ello una tensión arterial en torno a 120/70 mmHg.

Evolución
Posteriormente a la instauración de la medicación antihipertensiva, tratamiento del síndrome ansioso con benzodiacepinas y manejo multidisciplinar del caso por la Unidad de Hipertensión Arterial (Medicina Interna), Neurología, Psiquiatría y nuestro servicio, se logró un correcto control tensional y una mejoría progresiva de los síntomas neurológicos, de forma que a los 5 días del ingreso prácticamente se había resuelto la clínica. Se completó el estudio con un MAPA de tensión arterial, un ecocardiograma y una ecografía de las arterias renales, todos ellos normales, y se logró un descenso progresivo de las BIC de labetalol y urapidilo hasta su retirada. El paciente fue dado de alta tras 14 días de ingreso, con recuperación completa de sus capacidades cognitivas y con tratamiento antihipertensivo oral. El 6/3/2015 se realizó una TC cerebral de control, en la que se constató una notable mejoría/práctica resolución de las áreas de hipodensidad parenquimatosas de la sustancia blanca subcortical y de la afectación talámica descrita en el estudio previo, sin alteraciones parenquimatosas relevantes ni captaciones patológicas.

Posteriormente al alta, el paciente ha sido visitado mensualmente en la Unidad de Hipertensión Arterial, con retirada progresiva de los fármacos hipotensores hasta recibir actualmente enalapril 5 mg/12 h.

Debido a la toxicidad grado 4 secundaria a aflibercept, se suspendió dicho fármaco y el paciente continuó tratamiento únicamente con FOLFIRI.
adenocarcinoma
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T1
lesiones hepáticas
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T2
diseminación hepática
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T3