Anamnesis
Varón de 74 años, sin alergias medicamentosas conocidas, vasculopatía con hipertensión arterial y diabetes mellitus insulinodependiente. Sin hábitos tóxicos. En seguimiento por Endocrinología desde noviembre 2016 por mal control de diabetes mellitus y bocio multinodular con autoinmunidad negativa.
Antecedentes oncológicos: adenocarcinoma pulmonar de lóbulo inferior izquierdo intervenido quirúrgicamente en septiembre del 2010 mediante lobectomía de lóbulo inferior izquierdo: pT2N2cM0, estadio IB; en revisiones por parte de Cirugía Torácica sin datos de recidiva. Adenocarcinoma de próstata Gleason 6, cT1cN0M0 y PSA 5,89 ng/ml en octubre de 2013 tratado con IMRT; en revisiones por parte de Oncología Radioterápica presentando control clínico y bioquímico mantenido.
En enero del 2017, presenta cuadro de ictericia obstructiva y bradipsiquia, motivo por el que ingresa en el servicio de Aparato Digestivo para estudio.

Exploración física
El paciente presentaba un aceptable estado general. ECOG 2; Karnofsky 70 %. Consciente y orientado en espacio y persona, desorientado en tiempo. Palidez mucocutánea, tinte ictérico, levemente deshidratado, bien perfundido. Eupneico en reposo. Durante la exploración abdominal presenta ruidos hidroaéreos positivos y normales, el abdomen blando y depresible con leve dolor a la palpación profunda en hipocondrio derecho. No hay signos de irritación peritoneal ni ascitis. Auscultación pulmonar, cardiaca y exploración de miembros inferiores sin hallazgos. En la exploración neurológica, el paciente presenta desorientación temporal y bradipsiquia, con bradilalia.

Pruebas complementarias
La tomografía computarizada (TC) de abdomen realizada el 16/01/2017 objetiva dilatación de la vía biliar intrahepática y la extrahepática, con obstrucción abrupta de la misma en la región de la cabeza pancreática, donde se observa una lesión sólida grande de 3,5 x 4 cm que contacta e invade la cara posterior del antro gástrico prepilórico. No se observan metástasis hepáticas ni ganglionares.
Los marcadores tumorales al diagnóstico se encontraban por encima del rango de normalidad: CEA 1,90 ng/ml (0-5,00 ng/ml) y CA 19-9 183,8 U/ml (< 30 U/ml).
Se procede a realizar una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica el 19/01/2017 dada la ictericia obstructiva, observando una estenosis irregular en el tercio inferior del colédoco de unos 2 cm de longitud, y se coloca una endoprótesis biliar. El resultado de la Anatomía Patológica de la lesión localizada en cabeza pancreática es de imágenes sugestivas de adenocarcinoma de tipo ductal.
Ante clínica neurológica de bradipsiquia y deterioro progresivo motriz, se solicita TC cerebral el 19/01/2017 donde se observa una lesión frontal derecha de 2,8 x 3,8 cm, con edema que ejerce efecto masa con leve desviación de la línea media y borramiento de los surcos, con compresión parcial del ventrículo lateral derecho. Además, afectación leptomeníngea por posible carcinomatosis. Estos hallazgos se confirman en una resonancia magnética cerebral realizada el 23/01/2017.

Diagnóstico
Varón de 74 años con un adenocarcinoma de páncreas estadio IV al diagnóstico, presentando una metástasis cerebral y carcinomatosis leptomeníngea.

Tratamiento
El paciente es presentado en la sesión multidisciplinar de tumores de tracto digestivo el 20/01/2017 donde se valora el probable origen pulmonar o pancreático de la metástasis cerebral, y se decide realizar biopsia diagnóstica cerebral para confirmar origen tumoral. El paciente es intervenido quirúrgicamente por parte del servicio de Neurocirugía de LOE cerebral el 1/2/2017 mediante craneotomía frontotemporal derecha: resección en bloque, macroscópicamente completa, de la misma. La muestra intraoperatoria confirma un adenocarcinoma, y el estudio anatomopatológico confirma el origen pancreático dado que presenta diferenciación ductal.

Evolución
Presentado el 10/02/2017 en sesión multidisciplinar de tumores de tracto digestivo, se considera candidato a tratamiento radioterápico holocraneal y se deriva a nuestro servicio para valoración de tratamiento sistémico. El paciente recibe tratamiento radioterápico con radioterapia postoperatoria holocraneal del 6 al 22 de marzo de 2017 con sobredosificación al lecho tumoral, mediante IMRT-IGRT, administrando a todo el volumen 32 Gy y de forma simultánea 42 Gy al lecho tumoral con aceptable tolerancia al tratamiento.
El paciente es valorado en consultas externas de Oncología Médica el 17/02/2017, indicándose inicio de tratamiento quimioterápico de primera línea con gemcitabina en monoterapia dado que presenta un ECOG PS 2, principalmente por secuelas neurológicas. Inicia el tratamiento el 23 de febrero con gemcitabina a dosis de 1.000 mg/m2 días 1, 8 y 15 cada 28 días presentando una aceptable tolerancia clínica y hematológica. Tras completar 6 ciclos de tratamiento, se observa respuesta parcial en pruebas de imagen, manteniendo ECOG PS 2.
La primera evaluación se realizó el 12/5/2017: TC toracoabdominal donde no hay cambios importantes en el tamaño ni en la apariencia de la neoplasia pancreática, salvo quizá una mínima zona de extensión algo mayor que contacta con la curvatura mayor del antro gástrico. La RM craneal se realizó el 12/5/2017, donde se observaron cambios postquirúrgicos con persistencia de edema vasogénico que ha disminuido respecto al estudio previo con disminución también del efecto masa, sin observarse nuevos nódulos metastásicos cerebrales.
La segunda evaluación se realizó el 18/8/2017 y presentaba discreta disminución de tamaño de la neoplasia pancreática. La RM craneocerebral se realizó el 3 de agosto de 2017, donde se observaba mejoría de los realces leptomeníngeos de predominio en la cisura Silvana derecha con respecto a la RM previa.
En la última revisión realizada por el paciente el 6/11/2017, éste presenta un grave deterioro de su estado general, realizando régimen de vida prácticamente de cama sillón, ECOG PS 3. Último tratamiento quimioterápico el 20/10/2017. En las pruebas radiológicas solicitadas de reevaluación, existe franca progresión de la enfermedad abdominal y a nivel cerebral. Se desestima todo tratamiento que no sea el meramente sintomático, según control de su médico de Atención Primaria y equipo de soporte de atención domiciliaria de Cuidados Paliativos del área correspondiente.
adenocarcinoma
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T1
adenocarcinoma
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T2
adenocarcinoma
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T3
carcinomatosis
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T4
carcinomatosis
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T5
metastásicos
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T6
metástasis
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T7
metástasis
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T8
metástasis
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T9
neoplasia
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T10
neoplasia
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T11
tumoral
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T12
tumoral
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T13
tumoral
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T14
pT2N2cM0
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T15
Adenocarcinoma de próstata Gleason 6
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T16
cT1cN0M0
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T17
adenocarcinoma de tipo ductal
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T18
afectación leptomeníngea
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T19