Anamnesis
Presentamos el caso de un paciente de 37 años, sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos intervenido en el año 2007 de una rotura del ligamento cruzado anterior en la rodilla izquierda como consecuencia de una lesión deportiva.
En el año 2011, el paciente presentó un cuadro de inflamación articular de rodilla izquierda, doloroso y con leve impotencia funcional por el cual consultó con su traumatólogo y, tras la realización de una resonancia magnética (RM), en el año 2012, fue diagnosticado de sinovitis crónica.
Ante la ausencia de mejora clínica, en febrero de 2013, se decidió realizar una artroscopia diagnóstica y terapéutica y se obtuvo un resultado anatomopatológico compatible con sinovitis villonodular pigmentada. Tras el diagnóstico, el paciente siguió tratamiento con antiinflamatorios, corticoides sistémicos vía oral y se le realizaron artrocentesis sucesivas evacuadoras.
En diciembre de 2015, se realizó una sinovectomía cerrada y el diagnóstico anatomopatológico fue negativo para malignidad. No obstante, ante el empeoramiento clínico del paciente que presentaba inflamación de la articulación con imposibilidad para realizar sus actividades habituales se solicitó nueva RM en febrero de 2017 que mostraba la presencia de enfermedad sinovial difusa con derrame articular y engrosamiento de la sinovial, con depósitos de hemosiderina compatible con sinovitis villonodular pigmentada.
Fue derivado a consultas de Oncología Médica para valoración de tratamiento sistémico.

Exploración física
En consultas de Oncología: paciente consciente y orientado, normocoloreado, normohidratado.
En la auscultación pulmonar se aprecia normofonesis en todos los campos, no se auscultan roncus ni sibilancias.
En la auscultación cardiaca no se auscultan soplos ni extratonos. Los latidos son rítmicos a una frecuencia de 65 lpm aproximadamente.
El abdomen es blando, depresible, no doloroso en la palpación. No se aprecian masas ni megalias. Los ruidos peristálticos son normales.
Durante la exploración de las extremidades inferiores, se aprecia inflamación articular en rodilla izquierda, con dolor a la flexión activa y pasiva. La fuerza y la sensibilidad están conservadas en ambas extremidades inferiores, presentando el paciente impotencia para la flexión total de la rodilla izquierda por inflamación y dolor.
La exploración neurológica no reveló alteraciones de pares craneales ni déficits motores ni sensitivos.

Pruebas complementarias
Resonancia magnética nuclear año 2012: sinovitis crónica con detritus y pannus en su interior.
Informe anatomopatológico tras artroscopia diagnóstica y terapéutica (mayo de 2013): Proliferación papilar de revestimiento sinovial por debajo de la cual se observa una proliferación de histiocitos y células gigantes multinucleadas alternando con fagocitos que contienen hemosiderina. Hallazgos compatibles con sinovitis villonodular pigmentada.
En el año 2015, se realizó una gammagrafía ósea de control que muestra notable hipercaptación ósea en caras articulares de rodilla izquierda con aumento del pool vascular que sobrepasa estructuras óseas. Compatible con osteopatía y sinovitis asociada.
RM febrero de 2017: enfermedad sinovial difusa con derrame articular y engrosamiento de la sinovial, con depósitos de hemosiderina.
Tras estos hallazgos, el paciente es derivado a consultas de Oncología médica e inicia tratamiento sistémico con imatinib.
En la RM junio 2017 se apreciaba la persistencia de realce sinovial difuso, pero era menos evidente la presencia de zonas nodulares asociadas que se identificaban en región retro patelar y receso femoral lateral. Por tanto, los hallazgos radiológicos indicaban cierto grado de respuesta parcial.
En la RM de noviembre 2017 se observó una reducción franca del derrame articular, del tamaño del paño sinovítico (sobre todo en zona infrapatelar) y disminución del grado de realce, todo ello sugestivo de buena respuesta al tratamiento.
En la resonancia magnética de abril de 2018 no se aprecian cambios significativos respecto a los estudios previos, lo cual indica que existe una estabilización de la enfermedad.
En la última resonancia magnética, realizada en marzo de 2019 se observan áreas de engrosamiento sinovial con depósitos de hemosiderina que no han variado respecto al último estudio. Se aprecia área de edema medular óseo subcondral en cóndilo femoral interno acorde con fractura de estrés en zona de carga.
En cuanto a estudios analíticos, se han realizado a lo largo del seguimiento en consultas de Oncología sucesivos controles que incluían bioquímica básica, perfil tiroideo, perfil hepático y hemograma.
Únicamente cabe destacar una elevación de transaminasas (GOT 89 UI/l y GGT de 113 UI/l), sin elevación de bilirrubina total ni directa, en noviembre de 2017. El resto de las determinaciones analíticas no ha mostrado alteraciones durante el seguimiento.

Diagnóstico
El diagnóstico de la enfermedad se lleva a cabo mediante pruebas de imagen que permitan estudiar de manera detallada los tejidos blandos, por lo que se recomienda la resonancia magnética. Además, se debe completar el estudio con pruebas histológicas que confirmen el diagnóstico.
En nuestro caso, las pruebas diagnósticas que confirmaron el diagnóstico fueron:
» Artroscopia diagnóstica en 2013 a partir de la cual se obtuvo el siguiente resultado anatomopatológico: proliferación papilar de revestimiento sinovial por debajo de la cual se observa una proliferación de histiocitos y células gigantes multinucleadas, alternando con fagocitos que contienen hemosiderina.
» La prueba de imagen realizada en el año 2012 (RM) no confirmaba el diagnóstico, sino que orientaba a una sinovitis crónica. No fue hasta 2017 cuando en una nueva RM se observó enfermedad sinovial difusa con derrame articular y engrosamiento de la sinovial, con depósitos de hemosiderina, todo ello compatible con el diagnóstico de sinovitis villonodular pigmentada.

Tratamiento
Desde el inicio del cuadro, el paciente ha requerido tratamiento analgésico, por lo general con AINE (dexketoprofeno), con control parcial del dolor, pero sin haber tenido necesidad de hacer uso de analgésicos de segundo o tercer escalón según escala de la Organización Mundial de la Salud (OMS) ni de otros coadyuvantes.
Además, el paciente ha recibido corticoides (metilprednisolona) vía oral para reducir la inflamación articular.
En abril de 2017, el paciente inició tratamiento con imatinib mesilato a dosis de 400 mg al día vía oral. Tras presentar aftas bucales y mucositis grado 2, se decidió reducir la dosis de imatinib a 300 mg al día vía oral con buena tolerancia sin necesidad de nuevas reducciones de dosis.

Evolución
En resonancia magnética realizada en junio de 2017, se apreció una respuesta parcial de la enfermedad.
Tras dos meses de tratamiento, el paciente presentó aftas bucales dolorosas, por lo que se decidió reducir la dosis de imatinib a 300 mg diarios.
En resonancia magnética de noviembre de 2017 se aprecia clara mejoría radiológica, con marcada reducción del derrame articular, del tamaño del paño sinovítico (sobre todo en zona infrapatelar) y reducción del grado de realce.
En el mismo mes, tras solicitud de análisis de control se apreció una elevación de transaminasas con GOT de 89 UI/l y GPT de 113 UI/l, permaneciendo el paciente asintomático. No se detectó elevación de bilirrubina. Se decidió continuar con la misma pauta de imatinib y realizar controles analíticos periódicos observando a las tres semanas una normalización de las cifras de transaminasas.
El paciente actualmente refiere una clara mejoría clínica y en las pruebas radiológicas es evidente una buena respuesta al tratamiento. A pesar de ello, el paciente no ha podido reanudar la actividad que realizaba previamente, puesto que, en la resonancia magnética de marzo de 2019, se observa la presencia de pequeña fractura de estrés y edema en cóndilo interno de fémur en zona de carga, por lo que se le recomienda reposo relativo.
malignidad
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T1
sinovitis villonodular pigmentada
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T2
sinovitis villonodular pigmentada
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T3
sinovitis villonodular pigmentada
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T4
sinovitis villonodular pigmentada
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T5