Anamnesis
Mujer de 67 años de edad, independiente para actividades de la vida diaria, no fumadora, vive con su esposo, trabajó en hostelería. Su tratamiento habitual es omeprazol 40 mg al día, furosemida 40 mg en desayuno, olmesartán 40 mg en desayuno.
Como antecedentes patológicos obesidad mórbida e hipertensión arterial de aproximadamentecinco años de evolución con adecuado control. Como antecedentes familiares: padre fallecido por patología cardiovascular; la paciente desconoce más información.

En relación con su historia oncológica, es diagnosticada enabril del 2013 de adenocarcinoma de pulmón en el lóbulo inferior izquierdo, estadio IV (T1N2M1a) con derrame pleural y afectación pleural ipsilateral, EGFR wild type, translocación de ALK. Inició quimioterapia de primera línea según esquema cisplatino y pemetrexed, realizó cuatro ciclos obteniendo respuesta parcial. Posteriormente, inicia tratamiento con pemetrexed de mantenimiento, realizando 23 ciclos (desde agosto de 2013 hasta noviembre de 2014) con enfermedad estable. Presentando siempre muy buena tolerancia al tratamiento, con ausencia de toxicidad.

En diciembre de 2014 presenta progresión de enfermedad, con crecimiento de la masa pulmonar en el lóbulo pulmonar inferior izquierdoydevarios nódulospulmonaressubpleurales basalesizquierdos. En este contexto, inicia segunda línea de tratamiento con crizotinib. Ingresa en enero de 2015 por cuadro de dos semanas de evolución, que se relaciona con el inicio de crizotinib, caracterizado por disnea progresiva, hasta hacerse de mínimos esfuerzos, ortopnea, disnea paroxística nocturna y edemas en los miembros inferiores.

Exploración física
A la exploración física, destaca ECOG 2, registros de hipertensión arterial en torno a 150/90 mm Hg, saturación de oxígeno 91%, respirando aire ambiente. A la auscultación cardíaca, tonos rítmicos, soplo expulsivo aórtico grado III/VI de nueva aparición. A la auscultación respiratoria, hipofonesis en ambas bases pulmonares y crepitantes a este nivel, sibilancias aisladas. Edema en los miembros inferiores, infrapatelar, bilateral, fóvea ++.

Pruebas complementarias
Respecto de las exploraciones complementarias, en la analítica destaca muy discreta elevación de lactato dehidrogenasa en 298 UI/l (límite superior 243 UI/l), en radiografía de tórax presenta cardiomegalia, sin cambios respecto de radiografías previas, aunque si hay redistribución vascular, que se interpreta como un componente de fallo cardíaco. El electrocardiograma presenta ritmo sinusal a 60 lpm, el QT corregido es de 360 ms (valor normal en la mujer hasta 450 ms), no presenta alteraciones agudas de la repolarización ni signos de isquemia. Es diagnosticada por ecocardiograma transtorácico de miocardiopatía hipertrófica obstructiva septal asimétrica, de causa congénita con gradiente severo mayor a 100 mmHg (valor significativo para miocardiopatía hipertrófica mayor a 30 mmHg). Fracción de eyección de ventrículo izquierdo conservada.

Diagnóstico
Cuadro de insuficiencia cardíaca congestiva acorde a los criterios del estudio Framingham en el contexto de miocardiopatía hipertrófica obstructiva.

Tratamiento
Se suspende temporalmente crizotinib, se inicia tratamiento depletivo y betabloqueantes. Presenta buena respuesta, con mejoría clínica progresiva. Dada la ausencia de bradicardia con tratamiento con betabloqueantes, el riesgo beneficio de la administración de crizotinib y la ausencia de literatura sólida que especifique la relación causal entre crizotinib e insuficiencia cardíaca congestiva, y siempre teniendo en cuenta una monitorización estricta, se decide reiniciar crizotinib con igual posología, presentando al alta ECOG 1.

Evolución
La paciente reingresa 10 días después por cuadro de insuficiencia cardíaca congestiva; esta vez presenta conjuntamente cuadro de infección de las vías respiratorias bajas; en este contexto, se destaca leucocitosis con neutrofilia en analítica e hipoxemia moderada. Se realiza una TC de tórax en el contexto de valoración del cuadro infeccioso, que evidencia respuesta parcial tumoral, con ausencia de condensaciones agudas. El cuadro infeccioso se resuelve completamente con tratamiento antibiótico endovenoso empírico, sin microorganismo filiado. Se suspende crizotinib, se intensifica tratamiento depletivo con mejoría del cuadro de insuficiencia cardíaca.

No existe literatura sólida, tan solo casos aislados de presentación de insuficiencia cardíaca congestiva y tratamiento con crizotinib. Sin embargo, existe en esta paciente una clara relación temporal que asocia el cuadro clínico con la administración del fármaco. Dada la buena respuesta al tratamiento oncológico, se decide al alta hospitalaria reiniciar crizotinib con reducción de dosis en dos escalones (250 mg cada 24 horas), presentando excelente tolerancia clínica y analítica con ausencia de síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva y ECOG 1, mantiene 4 meses después de este ajuste de dosis enfermedad estable clínica y radiológicamente. En seguimiento por Cardiología, pendiente de la realización de estudios genéticos.
adenocarcinoma
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T1
afectación pleural
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T2
tumoral
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T3
T1N2M1a
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T4