Anamnesis
Varón de 55 años de edad. Exfumador 50 paquetes-año. Síndrome de apnea obstructiva del sueño.
Profesión: mecánico. Sin tratamiento médico habitual.

Exploración física
Sin datos relevantes.

Pruebas complementarias
Ingresa en Medicina Interna (junio de 2013) para estudio de astenia, rectorragia y tenesmo de 5 meses de evolución. Se realiza una TC y colonoscopia evidenciando un adenocarcinoma de recto-sigma KRAS nativo, con metástasis hepáticas sincrónicas bilobares en el límite de la resecabilidad (libres el segmento 4 y 1).

Diagnóstico
Con el diagnóstico de adenocarcinoma de recto-sigma, estadio IV, Kras nativo es derivado a Oncología para valorar quimioterapia con intención neoadyuvante.

Tratamiento
Entre junio y septiembre de 2013 recibe esquema FOLFOX + cetuximab x 7 con respuesta parcial según criterios RECIST. Valorado por Cirugía, entra en lista de espera quirúrgica (resección y primer tiempo de cirugía hepática).

Evolución
El 2 de octubre de 2013 acude a Urgencias por cuadro de síncope con cianosis facial, sin dolor torácico y taquicardia por lo que se solicita angio-TC que confirma el tromboembolismo pulmonar (TEP) en tronco pulmonar, arterias lobares y segmentarias bilaterales; asociado a dilatación de ventrículo derecho (VD) como signo de sobrecarga cardiaca. No presenta signos de trombosis venosa profunda.

Analíticamente: creatinina 0,74, troponina 0,884 ng/mL (límite 0,05), PO2 93,l actato 2,20 mmol/L. Leucocitos 6.700, hemoglobina 11,7, plaquetas 130.000. Electrocardiograma: ritmo sinusal a 116 lpm, patrón S1,Q III,T III.

Se solicita ecocardiograma que muestra un VD dilatado disfuncionante con insuficiencia tricuspídea ligera que permite estimar una presión sistólica en la arteria pulmonar de 50 mm Hg (hipertensión pulmonar moderada).

La semana previa había presentado 2 episodios de rectorragia, por lo que existe contraindicación absoluta para fibrinólisis (tema a debatir en discusión). Dada inestabilidad, se decide ingreso en UCI donde se inicia tratamiento anticoagulante con heparina sódica con objetivo de tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) de 60-70 segundos y fluidoterapia para mejorar la precarga.

Regular evolución clínica en las primeras 24 horas con varios episodios de ritmo nodal con escape ventricular a 30 lpm y tendencia a oliguria.

Tras decidir conjuntamente entre Medicina Intensiva y Oncología la no intubación por ser una medida fútil, se procede a alta a planta, con evolución favorable tras sueroterapia, diuréticos y O2, cambiando el 16/10/2013 de heparina sódica a HBPM. 

Se elige tinzaparina (14000 uI) por aclaramiento de creatinina de 28 mL/min.
Dada la estabilidad hemodinámica, con ecocardiograma en límites de normalidad, se procede al alta hospitalaria y seguimiento en consultas, manteniendo tratamiento con tinzaparina a las dosis citadas.

Ante la demora en cirugía y la necesidad de intervalo de recuperación tras un TEP masivo, se administran 2 ciclos de FOLFOX-CETUXIMAB. A los dos meses del episodio, se realiza la intervención quirúrgica (resección primario y primer tiempo de cirugía hepática), con colocación previa de filtro de cava. Anatomía patológica muestra adenocarcinoma de sigma ypT3 N1b M1 V1 L0 R0 y persistencia tumoral hepática <10%.

Entre enero y febrero de 2014, realiza QT de intervalo en régimen 5-fluorouracilo + cetuximab x 2 con respuesta radiológica(total 11 ciclos 9 de folfox + 2 de gramont + cetuximab) y en marzo de 2014 se realiza segundo tiempo quirúrgico mediante hepatectomía derecha + cierre de ileostomía lateral.

En TC de reevaluación de junio 2014 aparecen 3 lesiones en segmento 4 que requieren control estricto.

Se retira filtro de cava y se mantiene tinzaparina a dosis terapéuticas (14000 Ui) por no poder descartar afectación hepática. En agosto de 2014 y febrero de 2015 se repiten pruebas de imagen sin signos de recidiva. Por tanto, se suspende tratamiento anticoagulante tras 9 meses sin enfermedad activa.
adenocarcinoma
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T1
tumoral
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T2
adenocarcinoma de recto-sigma KRAS nativo, con metástasis
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T3
adenocarcinoma de sigma ypT3 N1b M1
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T4
afectación hepática
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T5