Anamnesis
Se trata de una mujer de 77 años entre cuyos antecedentes personales de interés constan hipertensión arterial, dislipemia y estenosis aórtica grave con enfermedad de 1 vaso intervenida quirúrgicamente con implante de prótesis aórtica biológica. Como tratamiento habitual toma amlodipino 20 mg, atorvastatina 20 mg, omeprazol 20 mg y ácido acetilsalicílico 100 mg. Vive sola y es completamente independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Buen apoyo familiar con tres hijas que la visitan a diario. Se diagnostica en febrero 2018 de carcinoma de las células de Merkel estadio IV tras aparición de adenopatía inguinal derecha con adormecimiento y sensación de parestesias en miembro inferior derecho, iniciándose su estudio en el servicio de Urgencias.

Exploración física
ECOG 0. Buen estado general. Consciente. Orientada. Auscultación cardiaca rítmica sin soplos.
Auscultación pulmonar murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. Abdomen blando y depresible, no doloroso en la palpación profunda. Sin signos de peritonismo. Tumoración inguinal derecha dura, pétrea, adherida a planos profundos de 10-12 cm. Edema de miembro inferior derecho.

Pruebas complementarias
Continúa el estudio en Medicina interna solicitándose RM pélvica (06/03/2018) donde se objetiva masa intraperitoneal y conglomerado adenopático inguinal derecho con linfedema por bloqueo linfático e infiltración vascular. También se solicita biopsia percutánea de adenopatía inguinal y, además, en dicha consulta refiere aparición de tumoración en región temporoparietal izquierda de nueva aparición solicitándose TC craneal. Pendiente de TC craneal, sufre episodio de afasia y desviación de la comisura bucal por lo se realiza TC craneal urgente que muestra dos lesiones metastásicas óseas en región frontal y temporal izquierda de calota que producen efecto masa.
En la biopsia se objetivan metástasis por carcinoma neuroendocrino de células pequeñas con perfil inmunohistoquímico concordante con carcinoma de las células de Merkel, positividad para citoqueratinas CAM5.2 y CK20 y marcadores neuroendocrinos sinaptofisina y CD56.

Diagnóstico
Carcinoma de células de Merkel estadio IV por implante rectovaginal y metástasis óseas craneales.

Tratamiento
Se administra radioterapia holocraneal sobre lesiones metastásicas óseas craneales (16/4/2018) y se solicita la aprobación de avelumab para tratamiento de primera línea. En espera de autorización de uso de inmunoterapia de primera línea, se inicia tratamiento con quimioterapia con carboplatino + etopósido (CBDCA-VP16) administrándose la primera dosis el 7/5/2018. Como toxicidad destaca astenia G2, epistaxis G1, pancitopenia (neutropenia G4 afebril, anemia G2 y trombopenia G4), fiebre de foco cutáneo (celulitis en abdomen) e importante deterioro funcional, decidiéndose de acuerdo con la paciente y sus familiares suspender quimioterapia dada la aparición de toxicidad grave inasumible.
Se propone para tratamiento con pembrolizumab que acepta iniciándose el primer ciclo 18/6/2018.

Evolución
La paciente inicia tratamiento con quimioterapia y RT de lesiones metastásicas en calota a la espera de autorización de uso de avelumab. Tras el primer ciclo se objetiva desaparición completa de las lesiones metastásicas en calota en la TC craneal y en la exploración clínica no se palpa la adenopatía inguinal derecha (que previamente media 10-12 cm).
No obstante, sufre toxicidad grave inasumible entre la que destaca pancitopenia (neutropenia G4 afebril, anemia G2, trombopenia G4) que requiere ingreso hospitalario y posteriormente ingresa de nuevo por aparición de fiebre de foco cutáneo. Asociando además importante deterioro funcional. Tras ello, se valora la retirada de tratamiento quimioterápico de acuerdo con la paciente y la familia e inicio de tratamiento con pembrolizumab, recibiendo el primer ciclo el día 18/6/2018.
Posteriormente, ingresa en sala de Oncología con elevación analítica de reactantes de fase aguda y episodios de febrícula con tiritona con radiografía de tórax, orina y electrocardiograma sin hallazgos que justifiquen el cuadro clínico. Se solicitan hemocultivos y se inicia tratamiento antibiótico con carbapenem, pese al cual continúa con episodios de tiritona sin mejoría clínica. En los días siguientes aparecen cambios clínicos entre los cuales destacan afasia motora y desorientación. En la auscultación cardiaca se evidencia soplo sistólico.
Se solicita TC cerebral en la que aparecen lesiones compatibles con ictus isquémico subagudo y ecocardiografía donde se objetiva endocarditis infecciosa mitral sin evidenciarse hallazgos en prótesis biológica aórtica. En hemocultivos se aísla Staphylococcus epidermidis resistente a meticilina. Se modifica tratamiento antibiótico iniciándose vancomicina, gentamicina y rifampicina, y se solicita valoración por cirugía cardiaca dadas las complicaciones embolígenas y el tamaño superior a 10 mm. Además, se inicia anticoagulación a dosis terapéuticas. Los siguientes días evoluciona favorablemente tanto analítica como clínicamente objetivándose disminución progresiva de reactantes de fase aguda. Se solicita PET-TC para descartar afectación tardía sobre válvula protésica, que resulta no estar afectada. Se desestima cirugía dado el mal pronóstico de la enfermedad de base.
Finalmente, sufre un episodio de edema agudo de pulmón que afecta gravemente a su estado general y, tras falta de respuesta a tratamiento médico, mal pronóstico de la neoplasia de base e importantes comorbilidades, se decide no intensificar más el tratamiento.
Tumoración
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T1
metástasis
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T2
neoplasia
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T3
carcinoma de las células de Merkel
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T4
tumoración
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T5
metastásicas
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T6
metástasis por carcinoma neuroendocrino de células pequeñas
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T7
carcinoma de las células de Merkel
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T8
Carcinoma de células de Merkel estadio IV por implante rectovaginal
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T9
metastásicas
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T10
metastásicas
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T11
metastásicas
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T12