Anamnesis
Mujer de 62 años, de etnia gitana, con antecedente de diabetes mellitus tipo 2, dislipemia e hipertensión, que consulta en septiembre de 2012 a su médico de Atención Primaria por un cuadro de astenia y palidez.

No refería indicios de sangrado digestivo ni de otro tipo. Analíticamente se detecta anemia ferropénica, por lo que se inicia tratamiento con hierro oral. Tras 3 meses de tratamiento, no mejoría de la sintomatología ni recuperación analítica, se deriva a Hematología en enero de 2013, encontrando déficit de vitamina B-12, por lo que se mantiene el tratamiento con hierro oral y se suplementa con vitamina
B-12.

La paciente continúa sin mejoría y acude a Urgencias en febrero de 2013 por un cuadro de debilidad y deposiciones oscuras de 2 semanas de evolución, a las que no había dado mayor importancia por haber sido atribuidas al tratamiento con hierro.

Se diagnostica de hemorragia digestiva alta y se ingresa en el Servicio de Aparato Digestivo para su estudio. Se realizan una gastroscopia, que no mostró hallazgos patológicos, y una colonoscopia hasta el ciego, que mostró abundantes restos melénicos sin lesiones aparentes.

Asimismo, se completa el estudio con cápsula endoscópica que mostró asas yeyunales llenas de sangre y coágulos, sin poder encontrar la causa del sangrado. Llegados a este punto, se decide realizar una angio-TC abdominal, que evidencia acúmulo de asas a nivel del yeyuno proximal con presencia de vasos de morfología anómala.

Se repite la gastroscopia a los 12 días y se observa a nivel del primer asa yeyunal una tumoración aplanada con zonas excrecentes de unos 2 cm, con sangrado al mínimo roce con el endoscopio, por lo que no se realiza toma de biopsia.

Una vez localizada la lesión, se traslada la paciente a Cirugía, realizando laparotomía exploradora en marzo de 2013, que encuentra una tumoración de 6 x 6 cm dependiente del primer asa yeyunal firmemente adherida a la raíz del mesenterio con grandes adenopatías en el territorio de la aortocava.

Se realiza resección del asa yeyunal incluyendo a la tumoración, con anastomosis terminoterminal con linfadenectomía del territorio aortocava.

La intervención transcurre sin complicaciones y es dada de alta a los 6 días de la intervención.

El estudio anatomopatológico de la pieza mostró un tumor del estroma gastrointestinal de alto riesgo (> 5 cm, > 5 mitosis por 50 CGA) con mutación en el exón 9 de c-Kit y linfadenitis reactiva en los 11 ganglios aislados.

Se deriva a Oncología, donde se solicita estudio de extensión con TC de tórax, abdomen y pelvis, sin evidencia de enfermedad a distancia. Asimismo, se solicitan ecocardiograma y perfil tiroideo, que no muestran alteraciones. Inicia imatinib 400 mg/día adyuvante en abril de 2013, con buena tolerancia.

En la TC de reevaluación en enero de 2014, estando la paciente asintomática salvo por pirosis ocasional, se observa engrosamiento de la pared gástrica marcado y adenopatías locorregionales junto a rarefacción de la grasa perigástrica. En el espesor de la pared gástrica se observa una imagen hiperintensa de unos 3 cm sugerente de cuerpo extraño.

Se solicita gastroscopia, que encuentra un pliegue gástrico engrosado y duro a la toma de biopsia. El resultado anatomopatológico fue de gastritis leve con ausencia de neoplasia. Ante estos hallazgos se solicita una PET-TC que informa de una masa de gran tamaño en el espacio gastropancreático, muy heterogénea en cuanto a su comportamiento metabólico, altamente sugerente de neoplásica y, dados el componente mixto mostrado y la región anatómica en la que se presenta, plausible con recaída de GIST.

Por tanto, se considera recaída de la enfermedad de base y se decide aumentar la dosis de imatinib a 800 mg/día, dada la buena tolerancia, y posterior cirugía en función de la respuesta.

A los 20 días, la paciente consulta por un cuadro de vómitos de contenido alimenticio que en pocos días se habían hecho incoercibles a pesar de los antieméticos, asociado a anemia en rango transfusional y deterioro del estado general.

Se decide su ingreso para control de los síntomas y soporte transfusional.

Exploración física
La paciente se encontraba con regular estado general y con evidentes signos de deshidratación cutaneomucosa y tinte subictérico.

A la exploración no presentaba hallazgos patológicos a la auscultación cardíaca ni respiratoria.

Asimismo, tenía un abdomen blando, aunque se palpaba una masa dura y dolorosa, de unos 10 cm de tamaño, en el epigastrio, ocupándolo prácticamente en su totalidad.


Pruebas complementarias
» TC: engrosamiento parietal en la curvatura menor del cuerpo-antro gástrico, con mala definición del límite con el páncreas. Imagen compatible con cuerpo extraño en el espesor de la pared gástrica. Adenopatías locorregionales adyacentes al antro gástrico de hasta 10 mm con marcada rarefacción de la grasa.
» Bioquímica: glucosa 204 mg/dl; urea 72,7 mg/dl; creatinina 1,5 mg/dl; bilirrubina total 0,56 mg/dl; GPT 10 UI/l; sodio 135 mEq/l; potasio 2,9 mEq/l; cloro 97 mEq/l; calcio 10 mg/dl; PCR 55,66 mg/l.
» Hemograma: Hb 7,8 g/dl; leucocitos 6.200 con 71,2% PMN; plaquetas 387.000/μl.

Diagnóstico
A la luz de las pruebas realizadas y la clínica de la paciente, se diagnostica de cuadro obstructivo por probable recidiva del tumor primario.

Tratamiento
Se procede al ingreso de la paciente en Oncología Médica, donde se inicia tratamiento sintomático con colocación de sonda nasogástrica, nutrición parenteral y transfusión de 2 concentrados de hematíes.

La paciente no mejora de la sintomatología, por lo que se presenta el caso en el comité multidisciplinar con Cirugía y Radiología y se decide programar laparotomía exploradora.

Evolución
En la intervención aparece una tumoración inflamatoria crónica que engloba la cara posterior del estómago a modo de coraza, involucrando la vesícula biliar, el colon transverso y el duodeno, además de un absceso retrogástrico, del cual se toman muestras para cultivo.

Se realiza gastrectomía 2/3 con gran dificultad por la rigidez del tejido, con reconstrucción en Y de Roux.

En el postoperatorio es necesario emplear vasoactivos a altas dosis para mantener la tensión arterial y mantenerla intubada hasta las 48 horas de la intervención.

En la TC de control realizada tras la intervención aparece una colección líquida en el lecho quirúrgico en relacion con la intervención, sin otros hallazgos relevantes.

El cultivo fue positivo para Actinomyces odontolyticus y Escherichia coli multisensibles, por lo que se mantiene la cobertura antibiótica del postoperatorio con meropenem, linezolid y fluconazol.

El resultado anatomopatológico mostró un estómago con importante reacción inflamatoria aguda, alrededor de la que se instaura tejido de granulación en probable relación con perforación por cuerpo extraño, probablemente un palillo de dientes, sin que se evidencie proceso neoplásico. Adenopatías con linfadenitis reactiva inespecífica sin indicios de neoplasia.

La paciente evoluciona bien y se da de alta al décimo día de la operación.

En la revisión en la consulta de Oncología, se decide retomar el tratamiento con imatinib a 400 mg diarios. A su vez, sigue revisiones en Cirugía, que comprueba que la paciente no tiene problemas para la toma de alimentos y que está recuperando peso a buen ritmo.

En la actualidad no muestra evidencia de enfermedad y continúa con imatinib adyuvante con magnífica tolerancia.
GIST
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T1
neoplasia
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T2
neoplasia
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T3
neoplásica
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T4
neoplásico
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T5
tumor
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T6
tumoración
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T7
tumor del estroma gastrointestinal
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T8
enfermedad a distancia
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T9
tumoración
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T10
tumoración
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T11
tumoración
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T12