Anamnesis

2003
Tras notarse una lesión en la lengua, acudió a su médico de Atención Primaria, por lo que fue derivada al especialista de ORL. Tras su valoración, se decidió extirpación de la lesión, practicándose glosectomía subtotal ampliada a pared lateral izquierda de faringe, vaciamiento cervical radical izquierdo y supraomohioideo derecho, realizándose reconstrucción con pectoral mayor. La Anatomía Patológica informa de carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado de 3 x 3 x 4,5cm que infiltraba 4 cm en profundidad, quedando a menos de 1 cm del borde lateral izquierdo. Presentaba infiltración perineural y metástasis en 1 de 10 ganglios del vaciamiento cervical derecho con invasión capsular y en 3 de 13 del vaciamiento izquierdo con invasión capsular en uno de ellos. Por todo ello, el estadiaje finalmente fue pT4N2M0. Tras la cirugía se planteó en Comité de Tumores la necesidad de recibir tratamiento adyuvante con quimioterapia y radioterapia que, sin embargo, la paciente no pudo recibir por complicaciones en el postoperatorio.
La paciente siguió revisiones periódicas con TC y exploración física en consultas de ORL con buen estado general, aunque con pequeñas molestias asociadas a la cirugía.

Exploración física
2009
En noviembre de 2009, acudió a Urgencias por episodios de disnea aguda intermitente no relacionadas con el esfuerzo. Valorada por ORL, se visualizó una lesión de unos 2 cm pediculada en pared lateral de hipofaringe que en ocasiones actuaba como válvula ocluyendo la endolaringe. Se realizó TC con hallazgo de masa en región gingival y orofaríngea de 2 x 1,6 cm. A su vez, se visualizaba otra masa en pliegue aritenoepiglótico izquierdo que obliteraba parcialmente el seno piriforme de ese lado. No presentaba otros signos de enfermedad regional o a distancia.
Se presentó de nuevo en Comité de Tumores multidisciplinar y, en diciembre de 2009, se practicó laringectomía parcial transoral con láser CO2 con anatomía de carcinoma pobremente diferenciado de hipofaringe pT2N0M0 que respetaba márgenes quirúrgicos. En resumen, se trataba de un nuevo tumor primario de hipofaringe, puesto que ya habían pasado más de seis años del anterior tumor y se encontraba alejado del mismo.
Tras la cirugía, entre febrero y abril de 2010, recibió radioterapia adyuvante junto con cetuximab semanal (7 ciclos). La decisión de iniciar cetuximab en vez de cisplatino se planteó basándose en la caquexia de la paciente. Se irradió el lecho quirúrgico, márgenes y cadenas ganglionares cervicales (niveles II, III, IV izquierdo y derechos), administrándose 50 Gy sobre hipofaringe y cadenas ganglionares. La tolerancia al tratamiento fue aceptable con mucositis G1 y dolor controlado con fentanilo 25 mcg.

Pruebas complementarias
2013 y 2014
En TC de diciembre de 2013, se observaron secuelas quirúrgicas en el cuello, llamando la atención respecto en la TC previa un nódulo de 1 cm situado en pliegue aritenoepiglótico derecho que ya estaba presente, pero había crecido. Se realizó PAAF en enero de 2014 con resultado de material hemático sin celularidad representativa. Para caracterizar mejor la lesión, se decidió realizar una PET TC a finales de ese mes, visualizándose foco hipermetabólico a nivel laterocervical derecho que no se podía descartar como tejido tumoral viable. Por ello, se vuelve a repetir la PAAF guiada con ecografía, obteniendo de nuevo material no representativo. Se decide realizar seguimiento estrecho cada 2 meses y, en TC de marzo de 2014, se observa masa de bordes mal definidos adyacente a espacio carotídeo en región submandibular derecha de 2 x 2,5cm que había crecido, sugestiva de recurrencia a nivel parafaríngeo.
En abril de 2014, se replantea el caso en comité, decidiéndose biopsia abierta con posterior extirpación si se confirmaban resultados de malignidad, siempre que fuera técnicamente posible ya que el riesgo quirúrgico era elevado, debido a la proximidad de grandes vasos.
Tras confirmación intraoperatoria de la recidiva, el día 28 de abril de 2014, se lleva a cabo una extirpación subtotal de la tumoración parafaríngea derecha de 3 cm. Esto fue debido a que la tumoración englobaba la carótida externa derecha e infiltraba la pared de la yugular externa, nervios hipogloso, espinal y vago, no pudiéndose resecar completamente el tumor próximo a este último por no sacrificar el nervio. La anatomía confirma la infiltración de partes blandas por un carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado y con presencia de invasión perineural.
Quedó resto macroscópico rodeando al nervio vago próximo a la base de cráneo. Por tanto, el diagnóstico anatomopatológico fue de recidiva regional de carcinoma epidermoide de hipofaringe. En el postoperatorio presentó un cuadro de disnea, secundario a parálisis de hemilaringe derecha y edema laríngeo, que se controló con tratamiento médico.
Se volvió a exponer el caso en comité y se decidió valorar tratamiento con quimio y radioterapia con intención adyuvante por la infiltración de partes blandas. Comenzó el tratamiento radioterápico que supondría una reirradiación, sobre el lecho quirúrgico en junio de 2014 en región parafaríngea derecha, recibiendo un total de 66Gy con un fraccionamiento de 2 Gy/día. A su vez, recibió cetuximab concomitante que terminó a finales de agosto de 2014. De nuevo, tuvo excelente tolerancia al tratamiento salvo leves molestias por acné extenso que afectaba al tronco y las extremidades, así como alopecia G1.

Diagnóstico
2015
En noviembre de 2015, tras hallazgos de PET, acudió a consultas de ORL presentando una nueva lesión en región de suelo de boca/ trígono retromolar derecho exofítica, eritematosa y con abundante vascularización, de 4 x 3 cm que se biopsia con resultado de carcinoma epidermoide pobremente diferenciado. Se programa para extirpación mediante mandibulectomía y reconstrucción con colgajo de pectoral mayor con márgenes afectos. No recibió más adyuvancia.
2016
En febrero de 2016, acude a revisión en consultas de ORL con disnea de mínimos esfuerzos y aspiraciones frecuentes de saliva. En fibroscopia, se observó mucositis G3 post-RT, parálisis de CVI, paresia de CVD, anteversión de aritenoides que determinaba un paso aéreo estrecho. A su vez, abundante retención de secreciones en hipofaringe, con penetración y aspiración frecuente, por lo que se realizó traqueotomía bajo anestesia local y tras intubación orotraqueal con fibroscopia.

Tratamiento
2017
En enero de 2017 en TC, se observó una nueva recaída cervical derecha de unos 2 cm en espacio carotídeo, con trombosis de la arteria y en continuación con otra lesión de pilar amigdalino derecho también sugestiva de recaída. También, lesión de 0,5 cm en base derecha de la lengua y un nódulo de casi 1 cm en cara lingual de epiglotis. Dadas las localizaciones la recaída, se consideró inoperable y por la irradiación previa tampoco era candidata a recibir de nuevo tratamiento radioterápico.
En este momento, la paciente presentaba afagia, alimentación por gastrostomía, cervicalgia que controla con medio parche de 25 mcg de fentanilo. Tras la valoración por nuestra parte, se decidió iniciar primera línea con metotrexato quincenal hasta agosto de 2017. Presentó muy buena tolerancia salvo náuseas G1 los 2-3 días siguientes a cada administración de quimioterapia.
En TC de junio de 2017, se objetivo progresión pulmonar, así como aumento del grosor endometrial para la edad de la paciente de 32 mm, adenopatía en cadena iliaca externa de 20 mm y focos de captación a nivel cervical derecho y en hipofaringe.
Ante la aparición de engrosamiento endometrial y afectación ganglionar, se derivó a la paciente para valoración por parte de Ginecología. En la exploración, en agosto de 2017, se palpaba masa pétrea irregular de > 4 cm que se extendía hasta tercio medio de vagina en cara anterior y posterior con útero fijo y parametrio afectos. Infiltraba fondos de saco y cérvix, era una lesión sangrante, friable, con áreas blanco denso, sobreelevadas. Se tomaron varias muestras (biopsia cervical) con resultado anatomopatológico de carcinoma epidermoide pobremente diferenciado de cérvix p16+.
Se amplió el estudio con RM pélvica donde se veía tumoración en cérvix uterino con afectación de parametrios obteniendo un estadio IIIB (por afectación de ganglios regionales) sin poder descartar afectación de pared posterior de vejiga y pared anterior de recto. En PET de nuevo aparecía lesión de cáncer de cérvix, así como la afectación de cadenas iliacas bilaterales (fundamentalmente izquierdas) y retroperitoneo, así como hallazgos a nivel laterocervical derecho (submandibular, yugulodigástrico y orofaringe-hipofaringe), así como adenopatía mediastínica y nódulos pulmonares en LSI compatibles con tejido tumoral viable.
El 1 de septiembre de 2017 acudió a nuestra consulta con síntomas de metrorragia.
Tras el diagnóstico de carcinoma de cérvix estadio IIB, se presentó en comité de tumores descartándose actitud quirúrgica, y optándose por valoración de tratamiento sistémico por nuestra parte.

Evolución
En diciembre de 2017, la paciente se encuentra con un ECOG 2-3 predominando los síntomas debidos al carcinoma uterino por lo que derivamos a la paciente a Oncología RT para valoración de RT hemostática, así como iniciamos el seguimiento por parte de Cuidados Paliativos centrando todos nuestros esfuerzos en este momento en control sintomático de la paciente. Quedando siempre la oportunidad de que posteriormente, en función de la situación funcional de la paciente, se podría plantear más adelante la necesidad de quimioterapia.
carcinoma
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T1
carcinoma
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T2
carcinoma epidermoide
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T3
carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T4
carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T5
carcinoma pobremente diferenciado
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T6
cáncer
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T7
malignidad
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T8
metástasis
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T9
nódulos pulmonares
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T10
pT2N0M0
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T11
progresión pulmonar
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T12
tumor
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T13
tumor
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T14
tumor
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T15
tumoración
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T16
tumoración
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T17
tumoración
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T18
tumoral
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T19
tumoral
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T20
pT4N2M0
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T21
carcinoma epidermoide pobremente diferenciado
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T22
carcinoma epidermoide pobremente diferenciado
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T23