Anamnesis
Paciente de 56 años, sin antecedentes de interés. Ingresa en nuestro hospital de forma urgente el 10/1/2015 por un cuadro de dolor epigástrico de alta intensidad seguido de pérdida de consciencia de varios minutos de duración con cortejo vegetativo acompañante, habiéndose detectado en el Servicio de Urgencias la existencia de lesiones hepáticas sugestivas de metástasis y una trombosis parcial de la vena cava inferior mediante ecografía abdominal, realizada tras el hallazgo de una elevación de las enzimas hepáticas en la analítica sanguínea realizada.

Exploración física
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Pruebas complementarias
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Diagnóstico
Durante su estancia en planta de hospitalización a cargo de Medicina Interna, y estando pendiente de la realización de una TC de abdomen para completar el estudio, el paciente presentó oligoanuria y pesadez abdominal. Se solicitó una analítica el 12/1/2015, en la que se objetivó una insuficiencia renal aguda con creatinina de 63 mg/dL y filtrado glomerular de 9 mL/min, por lo que se realizó una TC de forma urgente, detectándose una lesión en segmentos I y IV hepáticos de unos 85 x 46 mm en el plano axial, sugestiva de neoplasia de vía biliar, acompañada de múltiples lesiones redondeadas metastásicas en ambos lóbulos hepáticos y trombosis de la rama portal izquierda, trombosis de vena cava inferior que se extiende hasta ambas venas renales, y adenopatías interaortoesofágicas y retroperitoneales. El caso fue valorado por Nefrología, y se decidió su inclusión en programa de hemodiálisis.

Tratamiento
Tras la detección por ecografía de la trombosis parcial de vena cava inferior se había iniciado anticoagulación con HBPM, pero al objetivar el deterioro de la función renal se sustituyó por HNF. Este tratamiento se interrumpió el 15/1/2015 para la realización de una biopsia de alguna de las lesiones hepáticas que permitiese confirmar el diagnóstico de sospecha, como finalmente se hizo, pero antes de que se pudiese reiniciar nuevamente el estado general del paciente empeoró de forma aguda, asociando hipotensión arterial, taquicardia y síntomas vegetativos. Tras comprobar en la analítica sanguínea una caída brusca del hematocríto de casi 10 puntos, quedando finalmente una hemoglobina de 85 g/dL, se solicitó una angio-TC que demostró la existencia de hemorragia activa en el lóbulo hepático derecho, que había provocado un hemoperitoneo de volumen importante. 

Desestimándose llevar a cabo más medidas agresivas por la presencia de una neoplasia avanzada no curable, y únicamente con soporte transfusional y fluidoterapia, se recuperó la estabilidad hemodinámica. Por trombosis del catéter de hemodiálisis y de vena femoral acontencida el 20/1/2015 se decidió suspender esta técnica, acordándose finalmente con el paciente y la familia realizar medidas de soporte y control sintomático; en este momento la función renal era de 265 mg/dL con filtrado glomerular de 25 mL/min. Progresivamente el estado general fue mejorando y, teniendo ya el diagnóstico anatomopatológico, se consideró que se podía plantear la posibilidad de tratamiento quimioterápico con intención paliativa. El 23/1/2015 se reinició anticoagulación con HBPM a dosis ajustadas según función renal, y se administró el primer ciclo de gemcitabina y oxaliplatino, con buena tolerancia al mismo.

Evolución
En los sucesivos controles analíticos la función renal mejoró, alcanzando un filtrado glomerular mayor de 60 mL/min el 26/01/2015 que persiste en el momento actual, aunque el día 30/01/2015 se detectó una trombopenia grado III con 67.000 plaquetas/mm3. Valorando si esta alteración podía tratarse de toxicidad medular secundaria a la quimioterapia o estar en relación con el tratamiento con heparina de bajo peso molecular, se realizó una determinación sérica de anticuerpos anti-heparina/F4pl, cuya positividad confirmó el segundo mecanismo. Se sustituyó entonces la heparina por fondaparinux, consiguiendo una recuperación de las cifras de plaquetas, que alcanzaron las 289.000/mm3 el 6/2/2015, y habiendo resuelto los principales problemas que justificaban mantener el ingreso, se indicó alta hospitalaria. En el momento actual el paciente continúa en tratamiento quimioterápico con gemcitabina y oxaliplatino, habiendo recibido hasta la fecha 3 ciclos sin incidencias.
metastásicas
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T1
metástasis
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T2
neoplasia
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T3
neoplasia
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T4
lesiones hepáticas
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T5
lesiones hepáticas
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T6