Anamnesis
Paciente varón de 62 años, casado, con tres hijas. Exfumador con un consumo acumulado de 90 paquetes-año, con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con metformina y gliclazida, hipertrigliceridemia sin tratamiento farmacológico, úlcera gástrica perforada a los 25 años, y carcinoma urotelial no infiltrante tratado mediante resección transuretral e instilaciones de mitomicina en junio de 2016.
En septiembre de 2017, comenzó a presentar de forma súbita dolor escapular derecho. Al no presentar mejoría con tratamiento sintomático, se realizó TC de tórax que evidenciaba una masa en lóbulo superior derecho de 68 mm con invasión de la pared torácica y erosión y destrucción del segundo arco costal. Ante estos hallazgos, fue derivado al Departamento de Oncología Médica.
Presentaba buen estado general. Refería molestia continua a nivel escapular derecho, que se incrementaba en decúbito supino y mejoraba con analgesia de primer escalón. No refería astenia ni pérdida de peso, pero sí disnea de moderados esfuerzos y expectoración blanquecina conocida sin restos hemáticos. El resto de anamnesis por aparatos no mostró hallazgos relevantes.

Exploración física
Peso 71,2 kg; talla 172 cm; IMC 24,1 kg/m2; tensión arterial: 120/74 mm Hg, FC 83 lpm.
ECOG 1. Buen estado general. Piel y mucosas normocoloreadas y normohidratadas. No se palpan adenopatías submandibulares, laterocervicales ni supraclaviculares. Auscultación cardiaca: ruidos cardiacos rítmicos sin soplos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. Abdomen blando, depresible, no doloroso durante la palpación. Cicatriz de laparotomía en buen estado. No se palpan masas ni megalias. Ruidos hidroaéreos presentes. Extremidades inferiores sin edemas. "Espinopalpación" vertebral no dolorosa. Puñopercusión renal bilateral no dolorosa. Exploración neurológica: consciente, orientado y colaborador. Lenguaje fluido, pares craneales sin alteraciones. Fuerza y sensibilidad de las cuatro extremidades conservadas.

Pruebas complementarias
» En la analítica se objetivó hiperglucemia de 226 mg/dl y HbA1c de 10,6 %; con perfil lipídico, función renal, función hepática y hemograma sin alteraciones.
» Se realizó PET que confirmó masa en lóbulo superior derecho (SUVmax 8,8) con infiltración y destrucción parcial de segundo arco costal derecho y lesión ósea por infiltración por contigüidad en arco anterior de primera costilla derecha (SUVmax 3,3), sin otras captaciones patológicas.
» Se decidió realización de biopsia guiada por TC con diagnóstico anatomopatológico de carcinoma no microcítico poco diferenciado de célula grande de pulmón, compatible con adenocarcinoma poco diferenciado (TTF-1 y p40 negativos).
» Se completó estadificación con RM cerebral, que descartó enfermedad secundaria a ese nivel.

Diagnóstico
Carcinoma poco diferenciado de célula grande de pulmón estadio IIB (T3N0M0) con infiltración de pared torácica.

Tratamiento
Tras valoración multidisciplinar, se propone tratamiento con intención radical consistente en quimioterapia con cisplatino-paclitaxel por dos ciclos, posterior revaluación y, en función de la respuesta, administrar quimiorradioterapia concurrente neoadyuvante previa a tratamiento quirúrgico radical, en caso de buena respuesta en nueva revaluación.

Evolución
En noviembre de 2017, inició tratamiento con cisplatino (75 mg/m2) y paclitaxel (170 mg/m2). En la valoración previa a la administración del segundo ciclo se objetivó empeoramiento del estado general y del dolor escapular derecho. Se solicitó PET-TC que objetivó progresión local pulmonar de la enfermedad y ganglionar axilar derecha, decidiéndose iniciar tratamiento de quimiorradioterapia concurrente, sin administrar segundo ciclo de quimioterapia a dosis plenas.
En diciembre de 2017, se inició tratamiento de quimiorradioterapia. Se completó programa de radioterapia sobe tumoración primaria y mediastino (67-70 Gy en 30 fracciones) en febrero de 2017. El paciente presentó reacción anafiláctica en el primer ciclo de quimioterapia concomitante basada en cisplatino-paclitaxel, por lo que se completó concomitancia con 5 dosis de quimioterapia semanal con cisplatino 40 mg y vinorelbina 30 mg.
En la revaluación de marzo de 2018, tras completar programa de quimiorradioterapia, se objetivó empeoramiento clínico (ECOG 2), pérdida importante de peso y progresión clínica y radiológica de la enfermedad con aparición de nuevas lesiones a nivel pancreático, duodenal, renal y suprarrenal izquierdo y adenopatías peripancreáticas. Se realizó ecoendoscopia digestiva alta con toma de biopsia de lesión en cabeza pancreática y duodenal, con resultado anatomopatológico compatible con metástasis de origen pulmonar, con expresión de PD-L1 del 80 %. Se completó revaluación con RM cerebral, descartando diseminación a ese nivel. Se practicó un panel genómico de secuenciación masiva de 161 genes sobre la biopsia tumoral, observándose mutación en el exón 2 de KRAS y en el exón 10 de TP53, sin alteraciones accionables.
Ante estos resultados, se decidió iniciar tratamiento con nivolumab 3 mg/kg en pauta bisemanal. Tras 3 ciclos de tratamiento, se realizó revaluación con TC toracoabdominal observando respuesta completa de lesiones renal y suprarrenal izquierdas y respuesta parcial del resto de localizaciones conocidas. Se decidió continuar con el tratamiento con anti-PD-1. Una nueva revaluación tras 6 ciclos de tratamiento evidenció estabilidad de la enfermedad.
En la valoración tras la administración de nueve ciclos, el paciente presentaba muy buen estado general (ECOG 0), habiendo recuperado por completo su funcionalidad y excelente tolerancia al tratamiento. Se realizó TC toracoabdominal con evidencia de lesiones focales hipervasculares hepáticas de nueva aparición, localizadas en segmentos II, VII y VIII, sin otros cambios respecto al estudio previo. En un intento de caracterizar mejor la afectación hepática, se realizó RM hepática confirmando el diagnóstico radiológico de metástasis hepáticas. En este contexto, se decidió realización de biopsia guiada por ecografía para filiación anatomopatológica con resultado de lesión inflamatoria de predomino crónico, con linfocitos pequeños maduros y células plasmáticas con presencia de eosinófilos y células apoptóticas acompañantes; el estudio inmunohistoquímico frente a CD3, CD4, CD8 y CD68 demostró la presencia de infiltración de la lesión por células inmunes positivas. En el estudio histológico no se observaron células malignas. Ante estos hallazgos, sospechándose pseudoprogresión tumoral y manteniéndose la función hepática estable, se decidió continuar tratamiento oncológico con nivolumab y seguimiento clínico-radiológico estrecho de las lesiones hepáticas.
En las evaluaciones posteriores se evidencia estabilidad clínica y analítica, y reducción progresiva de lesiones hepáticas hasta su completa desaparición.
El paciente ha mantenido tratamiento con nivolumab hasta la fecha, habiendo completado un total de 28 ciclos. En la última reevaluación, persiste estabilidad de la enfermedad a nivel torácico (estatus posradioterapia) y respuesta completa de las lesiones abdominales.
T3N0M0
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T1
afectación hepática
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T2
células malignas
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T3
diseminación
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T4
enfermedad secundaria
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T5
lesiones hepáticas
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T6
lesiones hepáticas
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T7
lesión ósea
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T8
metástasis
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T9
metástasis
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T10
tumoración
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T11
tumoral
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T12
tumoral
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T13
carcinoma urotelial no infiltrante
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T14
carcinoma no microcítico poco diferenciado de célula grande
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T15
adenocarcinoma poco diferenciado
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T16
carcinoma no microcítico poco diferenciado
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T17
Carcinoma poco diferenciado de célula grande
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T18
lesiones a nivel pancreático
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T19
lesiones renal
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T20
lesiones focales hipervasculares hepáticas
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T21