Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) in sarcoidosis involving hilus and mediastinal lymphadenopathy

Keywords: sarcoidosis, thoracic surgery, video-assisted, lymphadenopathy, bronchoscopy, biopsy

UVOD

Sarkoidoza je multiorgansko, granulomatozno oboljenje nepoznate etiologije. Javlja se u jednom ili više organa, a najčešće u plućima, medijastinalnim limfnim čvorovima, koži ili očima (1). Dijagnoza bolesti se postavlja na osnovu kliničke slike, radiografskog nalaza i prisustva nekazeoznog granuloma na patohistološkom preparatu. Radiološki se bolest manifestuje bilateralnom hilusnom i/ili medijastinalnom limfadenopatijom, ali i peribronhovaskularnom, subpleuralnom i/ili interlobularnom distribucijom fokalnih promena u parenhimu pluća (2). 
U postavljanju dijagnoze bolesti najčešće se primenjuje bronhoskopija sa biopsijom (3). Opisane su i druge dijagnostičke procedure, poput endobronhijalne ultrasonografije sa transbronhijalnom iglenom biopsijom i medijastinoskopija (4). Kod 

The pathohistological conclusion is not convincing for an accurate diagnosis of sarcoid lymphadenopathy. Due to disease progression and the appearance of bilateral pleural effusion with focal lesions on the lung parenchyma, the VATS procedure obtained lymph nodes, and lung parenchyma confirmed the diagnosis of sarcoidosis. Four months after the diagnosis and treatment with systemic corticosteroids, we observed significant radiological regression. In conclusion, VATS is an efficient and safe auxiliary diagnostic procedure in sarcoid hilar and mediastinal lymphadenopathy.

rezolucije (3,5). Glavno patohistološko obeležje sarkoidoze je nalaz nekazeoznog granuloma sa epitelijalnim ćelijama. Međutim, prisustvo granuloma, može ukazati i na druga inflamatorna, pre svega infektivna stanja. Iz tog razloga je neophodno isključiti drugu patologiju. Poslednjih godina u dijagnostici je sve češća primena video-asistirane torakoskopske hirurgije (VATS), posebno u slučaju ispitivanja proširenosti bolesti u medijastinumu (6). Iako se svrsishodnost ove procedure zbog složenosti zahvata, te posledičnog porasta morbiditeta i mortaliteta, dovodi u pitanje, najnovija istraživanja ukazuju na neophodnost primene ove hirurške procedure u biopsiji plućnog tkiva (7). Iako su postoperativne komplikacije retke, treba proceniti efikasnost i korist od primene ove metode u odnosu na neželjene efekte koju procedura nosi kako bezbednost bolesnika ne bi bila ugrožena. 

prikaz BOlesnika

Bolesnik, star 67 godina, javio se na Odeljenje za inflamatorne bolesti pluća zbog otežanog disanja, suvog kašlja i radiografske promene na plućima, uočene u sklopu preoperativne pripreme za holecistektomiju. U ličnoj anamnezi srčana insuficijencija i poremećaj srčanog ritma po tipu atrijalne fibrilacije usled koje koristi oralne antikoagulanse. Na rendgenografiji donjeg plućnog polja i uz lateralni torakalni zid obostrano uočavaju se mrljaste, konfluentne senke sa aplatiranom levom hemidijafragmom i znacima pleuralnog izliva levo (slika 1). Na kompjuterizovanoj tomografiji visoke rezolucije (MSCT) grudnog koša obostrano uz hiluse opisuju se zone konsolidacije plućnog parenhima sa znacima negativnog bronhograma i multipla fokalna zadebljanja pleure. Uočava se konglomerat limfnih nodusa oko karine traheje približnog promera 85 x 41 mm i pretrahealno levo dimenzija 41 x 24,7 mm i desno paratrahealno dimenzija 56 x 50 mm (slika 2). Na MSCT prisutni su i uvećani limfni nodusi promera do 18,2 mm lokalizovani paragastrično i levostrani pleuralni izliv. Spirometrijski nalaz odgovara poremećaju ventilacije pretežno opstruktivnog tipa, po GOLD standardu klasifikovan kao gradus II: FVC 2,7 (74%), FEV1 1,56 (55%) i Tiffeneau-Pinelli index (FEV1/FVC) 58%. Na bronhološkom ispitivanju, bronhoskopski nalaz uredan sa proširenjem interlobarnih račvi i karine traheje uz ekstramuralnu kompresiju levog bronha za gornji režanj. Učinjena je transbronhijalna iglena biopsija. Na patohistološkom preparatu nije registrovano prisustvo malignih ćelija, niti ćelija specifičnog zapaljenskog procesa. Patohistološki uzorak obiluje deskvamiranim respiratornim epitelijalnim ćelijama sa acelularnim hijalinizovanim vezivnim tkivom. Prisutna je hronična plazmaćelijska infiltracija sa povećanim kapa/lambda odnosom, uz IgG dominaciju teških lanaca bez CD20/B koekspresije. Na osnovu staznih promena zapaženih na rendgenografiji grudnog koša i laboratorijskog nalaza pro-BNP bolesnik je tretiran kardio-diuretskom terapijom. Međutim, zbog pogoršanja kliničkog nalaza, podvrgnut je multidetektorskoj kompjuterizovanoj tomografiji. Usled brojnih konglomerata limfnih nodusa peribronhijalno levo zapaža se distalna atelektaza dimenzija 88 x 43 mm. Obostrano su prisutna multipla fokalna zadebljanja pleure. U srednjim donjim plućnim poljima uočavaju se na terenu naglašenog intersticijuma brojne subpleuralne i pulmonalne fokalne lezije. Izražena je medijastinalna limfadenopatija sa uvećanjem limfnih nodusa paratrahealno do 40 x 24 mm, hilarno do 33 x 23 mm, aortopulmonalno i peribronhijalno obostrano do 31 x 20 mm. Registruje se konglomerat limfnih nodusa u regionu ispod karine traheje sa znacima centralne kolikvacije promera 55 x 33 mm. Prisutan pleuralni izliv obostrano i minimalni perikardni izliv (slike 3 i 4). Na ponovljenom bronhološkom nalazu zapažaju se proširenje leve interlobarne karine i stenoza svih segmentnih ušća sa infiltracijom sluznice medijalnog zida desnog glavnog bronha. Na histopatološkom nalazu sluz, masa neutrofila, makrofagnih i cilindričnih ćelija uz odsustvo malignih ćelija i elemenata limfnog čvora. 
Nakon učinjenih bronholoških i radiografskih ispitivanja, te pogoršanja radiografskog nalaza, bolesnik je podvrgnut eksplorativnoj VATS proceduri sa ciljem dobijanja bioptata nodularnih promena iz srednjeg i gornjeg režnja. Na histopatološkom pregledu dobijenih bioptata nakon VATS procedure uočava se granulomatozno zapaljenje pleure bez prisustva malignih ćelija, a medijastinalni limfni nodusi imaju ćelije koje ukazuju na hroničnu granulomatoznu nekazeoznu inflamaciju, verovatno sarkoidoznog porekla. Sličan histopatološki nalaz se opisuje i na bioptatima pleure obostrano. Nakon potvrde dijagnoze, u terapiju se uvode sistemski kortikosteroidi po utvrđenoj šemi. Na ponovljenom radiografskom nalazu, četiri meseca nakon iniciranja terapije, opisuju se kalcifikovani medijastinalni limfni nodusi pojedinačnog dijametra do 2,5 cm, obostrano fokalne lezije perilimfatične i peribronhovaskularne distribucije. Prisutne su zone konsolidacije plućnog parenhima obostrano (slika 5 

DiskUsija

Prikazan je slučaj bolesnika s promenama na plućnom parenhimu i okolnim limfnim čvorovima. Nalaz je praćen oskudnom, nespecifičnom kliničkom simptomatologijom. Iz tog razloga se sumnja na plućni oblik sarkoidoze nije mogla postaviti u samom početku kliničkog ispitivanja. Klinička slika sarkoidoze može biti heterogena (3). Bolesnici mogu biti asimptomatski, pa se ona otkriva slučajno, na rendgenografiji grudnog koša sprovedenoj iz drugih razloga. U 90% slučajeva sarkoidoze torakalni oblik zahvata plućni parenhim i hilusne i medijastinalne limfne noduse (8). Radiološki nalaz koji odgovara tipičnom torakalnom obliku sarkoidoze podrazumeva simetričnu, bilateralnu hilusnu i paratrahealnu limfadenopatiju sa pridruženim promenama na parenhimu pluća ili bez njih (9). Međutim, kod 25-30% slučajeva radiološki nalaz je atipičan, što dodatno otežava postavljanje dijagnoze (10). U prikazanom slučaju hilusna Bolesnik je u toku dijagnostike bolesti podvrgnut kompjuterizovanoj tomografiji visoke rezolucije i bronhološkom ispitivanju, što je u skladu s preporučenim procedurama za dijagnostikovanje sarkoidoze. Patohistološki preparati nakon bronhološkog ispitivanja nisu ukazivali na sarkoidozom izmenjene promene u plućima. Nalazom dominiraju deskvamirane ćelije, masa neutrofila, makrofagne ćelije i sluz, uz odsustvo malignih ćelija. 
Video-asistirana torakoskopska hirurgija primenjuje se sa ciljem da se obezbedi adekvatan pristup patološki izmenjenim strukturama u grudnom košu. U literaturi se opisuje primena VATS procedure u vizuelizaciji patološki izmenjenih limfnih čvorova sredogruđa nepoznate etiologije (11,12). Ova procedura je našla svoje mesto i u slučajevima nespecifične limfadenomegalije, diferenciranju drugih granulomatoznih oboljenja, medijastinalnog limfoma, metastatskih karcinoma. Ona je opravdana i u situacijama kada nije moguće postaviti pravovremenu dijagnozu uz primenu standardnih dijagnostičkih procedura. Iako torakoskopski pristup zahteva veliko iskustvo operatora, reč je o metodi koja je bezbedna za većinu bolesnika u poređenju s otvorenom torakalnom hirurgijom. Štaviše, kao invazivna, ova metoda ima znatno manje komplikacija u poređenju s klasičnom torakoskopskom hirurgijom (13). 
VATS je u prikazanom slučaju primenjen zbog rapidnog pogoršanja bolesti, prisustva atipične hilusne i medijastinalne limfadenopatije, ali i nereprezentativnosti patohistološkog nalaza nakon klasičnog bronhološkog ispitivanja s transbronhijalnom iglenom biopsijom. Primenom VATS tehnike omogućava se lakši pristup patološki izmenjenim limfnim čvorovima medijastinuma. Ovo je posebno značajno zbog adekvatne patohistološke analize bioptiranih uzoraka. U prikazanom slučaju, primena VATS procedure imala je višestruki značaj. Najpre, postavljanje pravovremene dijagnoze sarkoidozom izmenjenih limfnih čvorova. Drugi značaj je diferencijalno dijagnostikovanje sarkoidoze u odnosu na limfoproliferativna stanja. Posebno u situaciji kada se laboratorijski zapaža porast u koncentracijama pojedinih klasa imunoglobulina. U literaturi je opisana povezanost sarkoidoze sa limfoproliferativnim malignitetima poput limfoma ili akutnom mijeloidnom leukemijom (14,15). Uobičajen je nalaz poliklonske hipergamaglobulinemija kod bolesnika sa sarkoidozom, a pretpostavljeni mehanizam nastanka u vezi je s kontinuiranom stimulacijom B ćelija od aktiviranih CD4+ T ćelija (16). Iz tog razloga bilo je važno isključiti prisustvo limfoproliferativnog procesa u medijastinumu. Patohistološkim pregledom nakon VATS procedure imunohistohemijski se registruju ćelije plazmocita sa povećanjem odnosa kapa/lambda, uz dominaciju teških lanaca. Imunofenotipski, ćelije su sa negativnom CD20 ekspresijom. Iako su koncentracije imunoglobulina u serumu bile iznad granica referentnog opsega, dobijeni poliklonski imunofenotip plazma ćelija isključuje prisustvo ekstramedularnog plazmacitoma ili plazmatičnu diferencijaciju MALT limfoma. 
Zaključujemo, primena VATS kod bolesnika omogućila je postavljanje tačne dijagnoze u situaciji kada primena klasičnih dijagnostičkih procedura nije pokazala efikasnost. Zahvaljujući ovoj proceduri diferencijalno dijagnostički je isključena mogućnost prisustva limfoproliferativnog procesa. Ovu metodu možemo smatrati drugom linijom postupka za uzorkovanje promenjenih tkiva medijastinuma u situacijama kada primena drugih dijagnostičkih procedura ne može obezbediti adekvatnu dijagnozu bolesti. 



  Laboratorijski nalaz ukazuje na povišene vrednosti markera inflamacije (C-reaktivni protein 50,5 mg/L [ref. vrednost < 5,0 mg/L]), znaci anemije hroničnog tipa (Hb 108 g/L [ref. vrednost 137-180 g/L]), koncentracija IgG 204,49 g/L [ref. vrednost 7-16 g/L]), IgA 4,49 g/L (ref vrednost 0,7-4 g/L), pro BNP 2271 pg/mL (vrednost manja od 350 pg/mL). Vrednost ACE u granicama referentnog opsega. 




  110 doi: 10.5937/mckg55-31905 COBISS . SR -ID 59114505 UDK. 616.24-002.7-089 Med. čas. 2021; 55(3): 108-112. Slika 1. Radiografija pluća PA -inicijalni Slika 2. MSCT pluća PA -inicijalni Slika 3. MSCT pluća -uznapredovano stanje Slika 4. MSCT pluća -uznapredovano stanje Slika 5. Radiografija pluća PA -kontrola i medijastinalna limfadenopatija nije simetrična. Zaključujemo da je u prikazanom slučaju reč o atipičnom obliku limfadenopatije. 




  skraćenice ACE -angiotenzin konvertujući enzim CRP -C-reaktivni protein IgA -imunoglobulini klase A IgG -imunoglobulini klase G FVC -funkcionalni vitalni kapacitet pluća FeV1 -forsirani volumen u toku ekspiracije u prvoj sekundi MSCT -multislajsna kompjuterizovana tomografija visoke rezolucije Pro-BNP -"brain"-natriuretki peptid u prekursornoj formi VATS -video-asistirana torakoskopska hirurgija literatUra
Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) in sarcoidosis involving hilus and mediastinal lymphadenopathy