PATOFIZIOLOGIJA TWIN TO TWIN TRANSFUZION SINDROMA

Keywords: pregnancy, twins, zygosity, chorionicity, placental disorders, ultrasound, twin to twin transfusion syndroma, fetal cardiac disorders, associated syndromes

Twin to twin transfusion sindrom (TTTTS) je patološko stanje gde blizanac donor "krvari" u cirkulaciju fetusa recipijenta preko abnormalnih interblizanačkim placentnih anastomoza. Blizanac donor postaje anemičan, hipovolemičan, zaostaje u rastu i kao posledicu ima smanjenu urinarnu produkciju. Kako funkcija gutanja amnionske tečnosti nije oštećena, volumen plodove vode se progresivno smanjuje. Blizanac recipijent postaje hipervolemičan i policitemičan. Višak cirkulišuće krvi i nemogućnost adekvatne eliminacije nekada može da dovede do pojave hidropsa u težim slučajevima. Povećana urinarna produkcija recipijenta vodi pojavi polihidroamniona i prekomernoj distenziji amnionskog kavuma, kompresije i smanjnje perfuzije donora. Redukcija amnionske tečnosti kod donora rezultuje fiksacijom donora uz zid uterusa (najčešće prednji zid), (Slika 1.) (stanje nazvano stuck twin) 1,36. 

UVOD PATOFIZIOLOGIJA TTTTS -ANATOMSKA OSNOVA

Već je rečeno da patofiziologija TTTTS nije u potpunosti jasna, uglavnom zbog toga što ne postoji odgovarajući animalni model, a humani fetus nije lako dostupan za invazivni monitoring, ili radiološka ispitivanja. Ex-vivo studije sa injiciranim bojama, pokazale su da skoro sve monohorionaske (MC) placente imaju vaskularne anastomoze [2]. Zbog toga je interblizanačka transfuzija praktično standardna u MC trudnoćama. Ovo je potvrđeno u in-vivo studijama ispitivanjima markera kao što su eritrociti, pankuronijum i kontrasni agensi, koji su ubrizgani jednom blizancu, da bi prošli u drugog [3]. Postoje tri tipa placentalnih anastomoza: arterio-arterijske (AAA), veno-venske (VVA) i arterio-venske (AVA). Razlikovanje ovih anastomoza moguće je samo makroskopski, praćenjem u nazad ovih krvnih sudova, sve do insercije pupčanika, a arterije obične leže povrh placentnih vena. Zona susreta dve cirkulacije zove se vascular equator i mada je ovo spoj placentnih diskova, nije uvek na sredini zajedničke mase, a međublizanačke membrane ne leže uvek preko ove površine, već mogu biti na bilo kojoj strani. Očekuje se da se anastomoze vide na vaskularnom ekvatoru. Arterio-arterijske i veno-venske su površne anastomoze, koje se u celini pružaju duž horionske ploče. One su sposobne za bidirekcioni protok, zavisno od promena u inače sličnim osnovnim hidrostatskim pritiscima. Za razliku od njih, duboke arterio-venske anastomoze posreduju unidirekcioni protok od jednog bli-zanca do drugog, ali nisu striktne anastomoze, jer ne bajpasiraju (do not bypass) kapilarnu cirkulaciju. Arterija jednog blizanca ulazi u placentalni kotiledon horionske ploče i formira uobičajeno vilusno kapilarno ležište, ali korespondirajuća vena, koja se nalazi blizu arterije, drenira se u drugog blizanca. Arterio-venske anastomoze su prisutne kod gotovo svih MC placenta, arterio-arterijske u većini, a vensko-venske u samo oko 25% [4]. Zavisno od broja i tipa prisutnih anastomoza, razmena krvi može biti balansirana ili nebalansirana. 
Iako je Schatz pretpostavio još pre jednog veka da je TTTTS uzrokovan nebalansiranom međublizanačkom transfuzijom, nije lako razjasniti model anastomoza, koje su za to odgovorne. Hipoteza je da anastomoze nastaju u embrionalnoj fazi spajanja embrionalne i ekstraembrionalne cirkulacije i da tokom rasta placente dolazi do nasumičnog gubljenja ovih anastomoza, a da se TTTTS pojavljuje kada ovo rezultira u nejednakim otporima protoka krvi u interplacentnoj transfuziji [5]. Duboke anastomoze, AVA sa unidirekcionim protokom krvi, u odsustvu kompenzatornih bidirekcionih superficijalnih anastomoza, AAA i VVA, rezultiraće u nebalansiranoj interblizanačkoj transfuziji, posredujući stanje hipovolemije kod donora i hipervolemije kod recipijenta. Inicijalne ex-vivo injekcione studije potvrdile su da TTTTS placente imaju više dubokih nego površnih anastomoza, u poređenju sa MC kontrolnom grupom. Endoskopske studije, iako im nedostaje histološka potvrda, takođe su potvrdile da većina TTTTS placenti ima veći broj AVA od donora ka recipijentu, nego u suprotnom smeru [6]. Tromboza ranije kompezatorne obrnuto us- 

STRUČNI RADOVI


AUTORI


SAŽETAK


KORESPONDENT


NENAD ŠULOVIĆ

Klinika za Ginekologiju i Akušerstvo -Medicinski fakultet, Univerziteta u Prištini sulovic@ptt.rs merene AVA od recipijenta ka donoru može dovesti do fulminantne pojave TTTTS, u prethodno urednoj trudnoći. AVA su prisutne kod svih TTTTS placenti, u odnosu na 84% kontrolnih. Pored toga, 78% trudnoća sa jednom ili više AVA u odsustvu AAA razvije TTTTS 4. Najveća exvivo placentalna injekciona studija pokazala je da su AAA manje česte kod TTTTS (24% naspram 84% kod kontrolnih), dok je frekvenca AVA i ređih VVA slična 2. Kompjutersko modeliranje je pokazalo da unidirekciona, ili verovatnije asimetrična bidirekciona međublizanačka trudnoća rezultira u hemodinamskim, osmotskim i fiziološkim promenama, koje su konzistentne sa kliničkim karakteristikama TTTTS [7]. 
AAA imaju veći potencijal za hemodinamsko balansiranje od VVA. Ustanovljena je protektivna uloga AAA u MC blizanačkim trudnoćama [2]. Smatra se da su bidirekcione AAA protektivne i da ukoliko su prisutne u dovoljenom broju, sposobne da kompenzuju međublizanačku transfuziju preko AVA. VVA takođe mogu biti protektivne, mada šantuju manje krvi, zbog manje razlike u pritiscima. AAA se mogu ustanoviti antenatalno upotrebom kolor Doppler-a, već od 12. nedelje gestacije. Odsustvo AAA je povezano sa povećanim rizikom od TTTTS (61% naspram 15%) [2]. 
Kardiovaskularna patofiziologija -Iako transfuzija kroz anastomoze kreira primarni hemodinamski poremećaj, adaptivni/maladaptivni sekundarni fetalni fiziološki ili placentalni odgovor doprinosi daljim manifestacijama bolesti. 
Disbalans u protoku krvi preko placentnih anastomoza od donora ka recipijentu može biti posledica primarne placentne insuficijencije na donorovoj strani. Posledična povećana periferna rezistencija će promovisati šantovanje krvi ka recipijentu; donor zbog toga pati i od hipovolemije koja je posledica gubitka krvi i od hipoksije, koja je posledica placentne insuficijencije. Hipovolemija kod donora dovodi do zastoja u rasu, redistribucije protoka krvi, smanjenja renalne perfuzije i oligohidramniona. U uznapredovaloj bolesti, povećana fetoplacentalna rezistencija manifestuje se kao odsutan ili reverzan end-dijastolni protok (AEDF/REDF). U bubregu donora, degenerativne promene i smanjenje mase renalnih tubula, mogu progredirati do renalne tubularne disgeneze. Smanjena glomerularna filtracija i renalna perfuzija kod donora, mogu biti odgovorni za renalni defekt, koji je verovatnije primarni razvojni defekt, nego posledica ishemije [8]. 
Kod recipijenta, fenotipske karakteristike se uglavnom pripisuju hipervolemiji. Recipijent kompenzuje povećani volumen krvi poliurijom, ali pošto proteini i celularni elementi ostaju u njegovoj cirkulaciji, posledično povećanje u koloidnom pritisku moglo bi da povlači vodu iz maternalnog kompartmana preko placente. Uspostavlja se začarani krug hipervolemija-poliurijahiperosmolalnost, koji vodi u polihidramnion 38 i highoutput popuštanje srca, sa posledičnim spontanim pobačajem ili preterminskim porođajem. Visok nivo atrijalnog natriuretičkog peptide (ANP), koji se sekretuje u odgovoru na hipervolemiju, odnosno preopterećenost srca-ventrikularnu dilataciju-dilataciju atrijuma, zajedno sa konkomitantnom supresijom antidiuretičkog hormona (ADH), posreduju pojavu poliurije i polihidramniona [8]. Amnionski pritisak je povišen u šupljini sa polihidramnionom i njegovo smanjenje amnioredukcijom je udruženo sa povećanjem protoka kroz uterine arterije i poboljšanjem fetalnog acidobaznog statusa. Hipervolemija takođe podiže srčani preload. Nalaz hipertenzije kod recipijenta ukazuje da povišeni afterload takođe može doprineti kardiovaskularnoj disfunkciji. U tom kontekstu treba pomenuti da je nivo endotelina-1 (potentni vazokonstriktor) povišen kod recipijenta, u odnosu na donora. Visok nivo vazoaktivnih medijatora se šantuje ka recipijentu, rezultujuči u hipertenziji i kardijalnoj hipertrofiji. Endotelin-1 može biti važan i za regulaciju volumena amnionske tečnosti, sam po sebi i preko puta koji vodi do viših nivoa natriuretričkog peptida u amnionskoj tečnosti (visoki nivoi endotelina i NUP u amnionskoj tečnosti recipijenta). Preload i afterload su povišeni kod recipijenta u terminalnoj fazi. Najpre se kompromituje funkcija desnog ventrikula i obično u višen stepenu od levog. Biventrikularna dijastolna disfunkcija se prezentuje u 2/3 recipijenata, dok se sistolna disfunkcija desnog ventrikula nalazi u 35% slučajeva. Bolest atrioventrikularnih valvula je takođe uobičajena, sa umerenom insuficijencijom, koja se javlja u 71% recipijenata, sa inače strukturno normalnim srcem. Umerena i ozbiljna trikuspidalna i mitralna regurgitacija su češće u stage III i IV. Moguće je prikazati znake srčane insuficijencije, usled inkompetencije dilatirane trikuspidalne velvule sa regurgitacijom. Venski sonogram indikuje povišeni centralni venski pritisak, koji često vodi u pulsacije u umbilikalnoj veni. Dakle, popuštanje srca se inicijalno registruje promenama venskog Doppler-a, uključujući AEDF/REDF u ductus venosus, pulsatilni tok u umbilikalnoj veni i tri- 

Slika 1. U twin-twin transfuzionom sindromu (na gornjoj slici, postoji arterijsko venska konekcija-komunikacija) donor (na levoj strani) postaje anemmičan, hipovolemičan, sa zastojem u rastu i kao konsekvencu je redukcija produkcije urina. Pošto gutanje plodove vode nije poremećeno, amnionska tečnost se progresivno smanjuje (žuta linija pretstavlja intraamnionsku membranu). Sa druge strane recipijent (na desnoj strani) postaje hipervolemičan. Povećana urinarna produkcija kod recipijenta vodi nastanku polihidramniona i prekomernu distenziju amnionske šupljine, kojim se komprimuje donor i njegivo vaskularno snabdevanje i sukcesivno se

smanjuje perfuzija donora. Krajnje stanje je "priklješten blizanac" ili "stuck twin" 

STRUČNI RADOVI

kuspidalna regurgitacija, a kasnije fetalnim hidropsom. Srčana hipertrofija koja je sekundarna u odnosu na povišeni afterload, ponekad rezultira u funkcionalnoj obstrukciji outflow desnog ventrikula [9]. Bubrezi recipijenta su uvećani, sa znacima kongestije i hemoragijske infarktacije, sa glomerularnim i arterijskim promenama kao kod policitemije i hipertenzije [10]. Poremećaj renin-angiotenzinaldosteron sistema (RAS) opisan je i kod donora i kod recipijenta [10]. U bubregu donora postoji preterena ekspresija renina, verovatno kao posledica hronične renalne hipoperfuzije. Mada može biti od koristi u adaptaciji na hipovolemiju, udruženo povećanje nivoa angiotenzina II može pogoršati donorovu fetoplacentalnu vazokonstrikciju i time redukovati protok krvi kroz bubrege i placentu, dovodeći do zastoja u rastu i pogoršavajući oliguriju i oligohidramnion. Ovo se dalje može pogoršati povećanjem produkcije aldosterona od strane fetalnog nadbubrega. Interesantno je da je hiperaldosteronizam primećen kod trudnica sa TTTTS. Ekspresija renina je značajno smanjena kod recipijenta, verovatno u odgovoru na hipervolemiju [10]. Kako god, paradoksalna RAS aktivacija, zahvaljujući transferu efektora kao što su renin i/ili angiotenzin II od donora kroz placentalne šantove, može objasniti fetalnu hipertenziju i kardiomiopatiju kod recipijenta [10]. 
Maternalna volemija se može smatrati normalnom u trudnoća komplikovanih TTTTS, uprkos ekspanziji ekstravaskularnog volumena, kada se porede sa normalnim monohorionskim trudnoćama. Međutim, plazma koncentracija aldosterona je povećana kod TTTTS, sugerišući da je balans natrijuma verovatno ključni faktor u regulaciji volumena tečnosti u TTTTS, kao i u normalnim trudnoćama. Logično je da je polihidramnion maternalnog porekla, a visoki plazma nivoi aldosterona pomažu da se održi normalna plazma koncentracija natrijuma i normalna maternalna volemija, uprkos suprafiziološkom povećanju ekstravaskularnog volumena kod TTTTS. Pošto je renalni odgovor u kontroli balansa tečnosti spor, ovo podržava hipotezu da je TTTTS pre progresivni, nego akutni fenomen. 

PREVALENCA

TTTTS se javlja u oko 15-35% monohorionskih blizanačkih gestacija 39 i odgovoran je za 17% perinatalne smrtnosti kod multiplih trudnoća [11]. 

PROGNOZA

U osnovi prognoza zavisi faze trudnoće kada se bolest manifestovala i od težine cirkulatornih promena. Kada se znaci TTTTS nađu u sredini trudnoće postoji veći rizik od perinatalnog morbiditeta i mortaliteta [12]. Intrauterina hipoksija, preterminsko rađanje i smrt jednog fetusa (obično donora), smrt preostalog ploda ili hipoksijo-ishemija drugog fetusa su najčešće komplikacije koje se nalaze u ovakvim trudnoćama. 

PREDIKCIJA TTTTS

Blizanci koji se u drugom trimestru prezentuju sa teškim TTTTS, mogu imati hemodinamski disbalans u prvom trimestru, koji se manifestuje kao diskordantna povećana nuhalna translucenca (NT) u 10. do 14. nedelji gestacije [13]. Ovo je od značaja, jer je NT primarno screening za aneuploidije u multiploj trudnoći. Sebire i saradnici su našli da 32% MC trudnoća sa povećanom NT, kasnije razvije TTTTS, mada je samo 28% slučajeva predviđeno. 
Drugi nalaz udružen sa kasnijim TTTTS je folding međublizanačke membrane u 15-17. nedelji gestacije. Ovo se vidi kod 32% MC trudnoća, a od njih će 43% kasnije razviti TTTTS [13]. Međutim, upotrebljivost ovih subjektivnih nalaza u predikciji TTTTS ostaje diskutabilna [39]. 
Doppler studije placentnih anastomoza su pokazale da se TTTTS razvije u 15% pacijenata sa jednom AAA, nasuprot 61% bez AAA (OR 8,6) [2]. Međutim, 25-30% TTTTS placenti ipak ima jednu AAA, mada, kada se TTTTS razvije u prisustvu AAA, udružen je sa značajno višim perinatalnim preživljavanjem [2]. AAA se mogu detektovati posle 18 nedelja gestacije korišćenjem spectral i color Doppler, sa 85% senzitivnosti i 97% specifičnosti, mada je detekcija moguća već sa 11 nedelja gestacije [2]. Tipično, prisustvo AAA se otkriva pomoću bidirekcionog speckled pattern, na kolor ili power Doppleru. U seriji od 105 pacijenata sa MC trudnoćom, 68 (65%) ima jednu AAA potvrđenu pomoću ex-vivo injekcione studije, od kojih je 59 (56%) bilo identifikovano in vivo, doplerom. Kompjutersko modelovanje podržava variranje bidirekcionog protoka u AAA, za čiju se periodičnost pokazalo da je u funkciji razlika u srčanoj frekvenci fetusa. Faktori koji olakšavaju detekciju AAA su prednja placenta, veći dijametar AAA, gestaciona starost 20-30 nedelja i serijsko praćenje [34]. Zbog toga, odsustvo AAA je dobar prediktor razvoja TTTTS i što je još značajnije, ozbiljnog TTTTS udruženog sa lošom prognozom. Potrebno je pokušati identifikovati AAA na serijskim ultrasonografskim pregledima između 14. i 28. nedelje gestacije, kako bi se predvidela prognoza i odabrao odgovarajući tretman [14,34]. Glavno kliničko pitanje vezano za ovo ispitivanje je pravljene razlike između zaista negativnog rezultata i lažnog negativnog rezultata, usled rane gestacije. 
Staging -Quintero je sa saradnicima razvio staging sistem za kategorizaciju ozbiljnosti bolesti, na osnovu sonografskih pokazatelja 15. Stepeni I do V su bazirani na progresivnom pogoršanju kliničkih karakteristika: 
-I stepen -samo prisustvo oligo-polihidramniona, sa vizualizacijom bešike kod donora. 
-II stepen -bešika se ne vizualizuje kod donora. 
-III stepen -kritično abnormalan Doppler (AEDF ili REDF u donorovoj umbilikalnoj arteriji, ili reverzni tok u ductus venosus-u ili pulsatilni tok u umbilikalnoj veni recipijenta). 
-IV stepen -hidrops kod recipijenta. 
-V stepen -smrt jednog ili oba fetusa. U Queen Charlotte s and Chelsea Hospital, koristi se nešto modifikovan staging sistem, koji je inkorporirao antenatalni nalaz AAA, koji indicira bolju prognozu u TTTTS. Ako se nađe AAA, stepen se označava kao "a", za razliku od "b", gde nisu nađene. Na taj način stepen III je podeljen na IIIa u prisustvu AAA, ili na IIIb, u njihovom odsustvu. U jednoj analizi 96 TTTTS trudnoća, ukupno preživljavanje je bilo bolje u prisustvu AAA na antenatalnom ultrazvuku (83%), nego u njihovom odsustvu (52%). Prisustvo AAA rezultira sledećim stopama preživljavanja: Ia 100%, Ib 63%, IIa 100%, IIb 59%, IIIa 83%, IIIb 44%, IVa 25%, IVb 50%. Interesantno je to da je preživljavanje bolje u IIIa, nego u Ib. Tako, ova AAA modifikacija Quinterove klasifikacije poboljšava prognostičku stratifikaciju i izgleda da predstavlja važnu varijablu u izboru tretmana [16]. Skorašnje studije su pokazale da ultrazvučna detekcija AA anastomoza poboljšava šanse za preživljavanje u TTTTS, nezavisno od Quintero stage. 

NEUROLOŠKE KOMPLIKACIJE

Procenjuje se da se cerebralna paraliza pojavljuje 7 puta češće kod blizanačkih, nego kod monofetalnih trudnoća, pre svega zbog visoke incidence preterminskih porođaja i male težine na rođenju. Monohorionske trudnoće su predisponirane za cerebralno oštećenje zbog komplikacija uzrokovanih TTTTS-om. TTTTS je udružen sa povećanim rizikom od neuroloških komplikacija. Incidenca za dugoročne neurološke sekvele kod preživelih je oko 15% 17. Od ovoga, nešto preko polovine uključuje cerebralnu paralizu, a ostatak hemiparesis i spastičnu kvadriplegiju [17]. Incidenca cerebralne paralize i globalnog kašnjenja u razvoju javlja se kod 4-23% preživelih blizanaca [18]. Neurološki morbiditet je rezultat antenatalnog insulta, kao i sekvela preterminskog porođaja kao što je peri-ventrikularna leukomalacija (PVL) i intra-ventrikularna hemoragija. Verovatna patogeneza antenatalno stečenih lezija je ishemija koja se pripisuje hemodinamskom disbalansu kroz vaskularne anastomoze. Policitemija i vaskularna staza kod recipijenta i anemija i hipotenzija kod donora, su potencijalni mehanizmi za neurološki insult. Većina studija pokazuje istu distribuciju neuroloških lezija kod donora i recipijenta [17,19]. Smrt jednog blizanca udružena je sa povećanim rizikom od neuroloških sekvela kod blizanca koji preživi [15,18]. Uprkos početnih tvrdnji o smanjenju neuroloških sekvela posle laserskog tretmana, skorašnje studije nisu bile u stanju da potvrde manje sekvela sa bilo kojim terapijskim modalitetom. 

KARDIOVASKULARNE KOMPLIKACIJE

Iako MC blizanci imaju 6 puta povećani rizik od kongenitalnih anomalija srca, ovo je kod TTTTS još više (6,9% nasuprot 2,3% MC blizanaca bez TTTTS). Preživeli od TTTTS-a su pod povećenim rizikom i od urođenih i od stečenih srčanih lezija [31]. Recipijent može razviti progresivnu kardiomiopatiju. Svi recipijenti manifestuju različiti stepen biventrikularne hipertrofije i dilatacije, sa trikuspidalnom regurgitacijom i smanjenom ventrikularnom funkcijom [40]. Kardijalna hipertrofija je udružena sa posledičnom cerebralnom paralizom, mada ovo jednostavno može biti i funkcija ozbiljnosti bolesti. Mada 45% do 50% recipijenata pokazuje abnormalnu kardijalnu funkciju u neonatalnom periodu, većina ovih promena su reverzibilne. Ipak, 5% do 10% recipijenata ima dugoročne kardijalne probleme. Kardiovaskularne promene kod donora su obično manje dramatične. Miokardijalne promene su retke, a ventrikularna funkcija i kompetencija atrioventrikularnih valvula je očuvana [34]. 
Interesantno je da follow up studije potomstva iz TTTTS trudnoća pokazuju abnormalne vaskularne funkcije, verovatno zbog vaskularnog programiranja in utero, što govori o kardiovaskularnim bolestima u adultnom dobu, kako je to opisao Barker [35]. 

DRUGE KOMPLIKACIJE

Akutno neonatalno otkazivanje bubrega se češće pojavljuje kod TTTTS. Prospektivna kohortna studija 17 trudnoća pokazala je incidencu od 48% za otkazivanje bubrega kod preživelih (donor > recipijent), u poređenju sa 14% kod kontrolnih blizanaca iste gestacione starosti. Međutim, ovo otkazivanje bubrega je često tranzitorno, a dugoročne renalne sekvele se pojavljuju u samo 3% preživelih. Abnormalna perfuzija u drugim vaskularnim ležištima može takođe rezultirati fetalnim/neonatalnim komplikacijama. Smanjena splanhnična perfuzija može voditi u kongenitalnu intestinalnu perforaciju zbog ishemične nekroze. Opisana je spontana ishemija donjih ekstremiteta, koja je rezultirala u amputaciji [34]. 

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

Diferencijalno dijagnostički mogu doći u obzir blizanci sa diskordantnim rastom koji nemaju transfuzijski sindrom u osnovi patofiziološkog mehanizma. Neki autori predlažu novi entitet nazvan oligoamnio-polihidramnio sekvenca [20,21], gde bi TTTTS bio samo jedan deo. Histopatološke studije na placenti zahtevaju izdvajanje TTTTS od ostalih stanja uključujući i oligopolihidramnion sekvecu kod blizanaca. Izolovan intrauterini zastoj u rastu treba uzeti u obzir ukoliko je razlika u rastu manja od 15% a druge karakteristike sindroma nisu prisutne. Dihorionska blizanačka trudnoća sa spojenim posteljicama i zastojem u rastu jednog fetusa može da navede na postavljanje pogrešne dijagnoze. Ovo se može isključiti ako su plodovi različitog pola ili nakon porođaja, histopatološkom analizom posteljice. Druga stanja koja mogu da dođu u obzir su: TORCH infekcije ograničene na jednom blizancu, asimetrični horionski razvoj, mirror sindrom [37], fetomaternalna hemoragija, abrupcija, agenezija duktusa venozusa i bilateralna renalna agenezija jednog ploda [22,23]. 

UDRUŽENI SINDROMI

Prekomerna distenzija uterusa uzrokovana polihidramnionom može da izazove pretermiski porođaj, prevremenu rupturu plodovih ovojaka (PPROM), abrupciju posteljice. Neretko je i uzrok maternalne respiratorne i abdominalne nelagodnosti. Smrt jednog blizanca u blizu 25% uzrokuje smrt ili neurološke posledice kod preživelig blizanca. Iako se uzrok neurološkog poremećaja obično može pripisati embolizaciji [24,25,27,28], trenutno prihvaćen stav koji ukazuje da je uzočni faktor teška hipotenzija sa hemoragijom koja se dešava iz živog ploda u mrtvu fetoplacentnu jedinicu 26. 

POROĐAJ

Posle dostizanja praga vijabilnosti, porođaj treba uzeti u razmatranje, vodeći računa o činjenici da u slučajevima TTTTS gestacione starosti <28 nedelja imamo loše fetalne ishode [32]. Radi donošenja odluke o daljoj terapiji ili proceni vremena porođaja, može se uzeti krv fetusa u periodu od 28-30. nedelje gestacije. Što je veća diskordanca u nivoima fetalnih hemoglobina, veća je i verovatnoća intrakranijalnih abnormalnosti. Ukoliko iz određenih razloga nije indikovano ranije završavanje trudnoće, preporučuje se rutinski porođaj TTTTS u 32. do 33. nedelji gestacije, posle primene kortikosteroida u cilju maturacije fetalnih pluća. Carski rez je indikovan u smislu visoke verovatnoće fetalne netolerancije porođaja 

STRUČNI RADOVI

i mogućnosti od akutne intrapartalne međublizanačke transfuzije [29]. 

ZAKLJUČAK

Twin To Twin Transfusion Sindrom je stanje koje pogađa monohorionske diamnionske trudnoće. Mada je patofiziologija nedovoljno jasna, interplacentalne anastomoze i nebalansirana međublizanačka transfuzija čine etiološku osnovu bolesti. Dostupno je nekoliko terapijskih opcija, koje uključuju amnioredukcije, septostomije, laserske ablacije vaskularnih anastomoza i selektivni feticid. Sa ovim savremenim terapijskim modalitetima, ukupna stopa perinatalnog preživljavanja porasla je sa 20% na oko 60% do 70%. Međutim, većina pogođenih trudnoća će i dalje izgubiti barem jednu bebu, sa značajnim dugoročnim neurološkim morbiditetom u oko 10% preživelih. Zbog toga ishodi, iako značajno popravljenim savremenim terapijskim pristupima i dalje ostaju suboptimalni, delom zahvaljujući slabom razumevanju patofiziološke osnove bolesti, a delom i zbog loše selekcije slučajeva za intervencije. Dostupni podaci govore u prilog stage-based pristupu odabiru tretmana, uz korišćenje prisustva AAA. Konzervativni tretmani kao što su amnioredukcija i septostomija, preporučuju se za rane faze bolesti [30,33]. U odmakloj fazi bolesti, sa <50% verovatnoće da prežive jedan ili oba blizanca, selektivni laser, ili ligacija pupčanika, imaju bolje ishode. Sa dostupnošću svih terapijskih modaliteta, pravovremena intervencija u tercijalnim referentnim centrima, koji se rutinski bave ovim procedurama, je esencijalna [34].
PATOFIZIOLOGIJA TWIN TO TWIN TRANSFUZION SINDROMA