Postoperative nonlethal complications following open heart surgery

Keywords: hirurgija, torakalna, hirurgija, operativne procedure, postoperativne komplikacije, aritmija, rizik, procena thoracic surgery, surgical procedures, operative, postoperative complications, arrhythmias, cardiac, risk assessment

Institut za kardiovaskularne bolesti Vojvodine, *Klinika za kardiovaskularnu hirurgiju, † Klinika za kardiologiju, Sremska Kamenica, Srbija Apstrakt Uvod/Cilj. Postoperativne neletalne komplikacije posle operacije na otvorenom srcu predstavljaju značajan klinički problem. One utiču na dužinu postoperativnog lečenja, zahtevaju veće angažovanje osoblja i znatno povećavaju ukupne troškove lečenja. Cilj rada bio je utvrđivanje učestalosti i vrste postoperativnih komplikacija u čitavoj grupi operisanih bolesnika u odnosu na nivoe operativnog rizika, kao i utvrđivanje postojanja korelacije između nivoa operativnog rizika i učestalosti postoperativnih neletalnih komplikacija. Metode. Istraživanje je obuhvatilo konsekutivnu seriju od 853 bolesnika, 622 (73%) muškaraca i 231 (27%) žena, čija je prosečna starost iznosila 57,2 ± 9,9 (16-81) godina. Bolesnici su bili podeljeni u odnosu na vrstu hirurškog zahvata u 3 grupe: koronarna hirurgija -529 (62%) bolesnika, valvularna hirurgija -206 (24,2%) bolesnika i kombinovana hirurgija -118 (13,8%) bolesnika. Za evaluaciju operativnog rizika korišćen je EuroSCORE aditivni model, na osnovu kojeg su bolesnici bili podeljeni u tri grupe: 
grupa I -operativni rizik 0-2%, grupa II -operativni rizik 3-5% i grupa III -operativni rizik 6% i više. Rezultati. Istraživanje je pokazalo da postoji visok stepen korelacije između učestalosti postoperativnih neletalnih komplikacija i očekivanog nivoa operativnog rizika prema EuroSCORE-u (R = 0,98). Srednja stopa komplikacija bila je 24% za čitavu grupu, odnosno 21%, 29% i 47% u grupama rizika I, II i III, respektivno. Registrovana je statistički značajna razlika u pogledu učestalosti poremećaja ritma (p = 0,02), plućnih (p = 0,009) i neuroloških (p = 0,002) komplikacija i nivoa očekivanog operativnog rizika prema EuroSCORE. Kod ostalih komplikacija nije zabeležena statistički značajna razlika. Zaključak. Postoji visok stepen korelacije između ukupnog broja postoperativnih neletalnih komplikacija i nivoa očekivanog operativnog rizika prema EuroSCORE-u. Učestalost poremećaja ritma, plućnih i neuroloških komplikacija, takođe, značajno raste sa porastom nivoa očekivanog operativnog rizika. 

Uvod

Najvažniji kriterijumi za ocenu rezultata rada pojedinih kardiohirurških ustanova, kao i svakog pojedinačnog hirurga, su postoperativne neletalne komplikacije i postoperativni mortalitet -30 dana od datuma operacije [1][2][3] . S obzirom na ekstenzivnost hirurškog zahvata kao i činjenicu da je oboljenje srca često udruženo sa drugim organskim ili metaboličkim poremećajima, bolesnici podvrgnuti operaciji na otvorenom srcu izloženi su i povišenom riziku od pojave postoperativnih komplikacija. Postoperativne neletalne komplikacije utiču na dužinu postoperativnog lečenja, zahtevaju veće angažovanje medicinskog osoblja i povećavaju ukupne troškove lečenja [4][5][6] . 
Sistem korišćenja podataka o postoperativnom mortalitetu i postoperativnim neletalnim komplikacijama za procenu rezultata hirurgije na otvorenom srcu pruža potpunije podatke i omogućava realnije sagledavanje i poređenje rezultata različitih ustanova i pojedinaca, ali ne zadovoljava u potpunosti sve kriterijume objektivnosti. Postalo je očigledno da procena rezultata, sagledavanjem samo stope mortaliteta i učestalosti postoperativnih komplikacija, ima svoje nedostatke, u prvom redu zbog toga što se bolesnici međusobno razlikuju u odnosu na preoperativno stanje, odnosno broj i težinu preoperativnih faktora rizika. Analizom uticaja mnogobrojnih faktora rizika na ishod operativnog lečenja kardiohirurških bolesnika razvijeni su različiti sistemi stratifikacije rizika koji razmatraju relevantne faktore i preoperativno utvrđuju operativni rizik na osnovu broja i težine tih faktora 7- 12 . Na osnovu stratifikacije utvrđuje se očekivani rizik -postoperativni mortalitet i upoređuje se sa stvarnim (objektivnim, opserviranim) mortalitetom. Merilo kvaliteta hirurškog rada je razlika između očekivanog i stvarnog mortaliteta. European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (Eu-roSCORE) model, najviše primenjivan u Evropi, uzima u obzir 17 relevantnih faktora rizika, 9 vezanih za bolesnika, 4 vezana za stanje srca i 4 vezana za operaciju. U aditivnom modelu EuroSCORE boduju se svi faktori rizika, a ukupna vrednost bodova predstavlja verovatnoću postoperativnog mortaliteta u procentima [13][14][15][16] . U našoj ustanovi, ovaj model za predikciju operativnog rizika koristi se od 2001. godine. 
Postoperativne neletalne komplikacije uključene su u sistem stratifikacije rizika u kardiohirurgiji, ali metod njihovog merenja, kao osnova za objektivno vrednovanje kardiohirurškog rada, nije dovoljno razvijen. Istraživanja kojima je cilj da uspostave sistem predikcije postoperativnih neletalnih komplikacija na osnovu stratifikacije rizika 11,13,[17][18][19] , tek su u začetku. 
Cilj rada bio je da se utvrdi učestalost i vrsta postoperativnih komplikacija u čitavoj grupi operisanih bolesnika, kao i u odnosu na nivoe operativnog rizika, odnosno da se utvrdi da li postoji korelacija između nivoa operativnog rizika i učestalosti postoperativnih neletalnih komplikacija. 

Metode

Istraživanje je obuhvatilo konsekutivnu seriju od 853 bolesnika, 622 (73%) muškarca i 231 (27%), žene operisanih u našoj klinici u jednogodišnjem vremenskom periodu. Pro-sečna starost bolesnika iznosila je 57,2 ± 9,9 (16-81) godina. Bolesnici su bili podeljeni u odnosu na vrstu hirurškog zahvata u 3 grupe: koronarna hirurgija -529 (62%) bolesnika, valvularna hirurgija -206 (24,2%) bolesnika i kombinovana hirurgija -118 (13,8%) bolesnika. U studiju nisu bili uključeni bolesnici sa urođenim manama srca i hirurškim zahvatima na ascendentnoj aorti. Za procenu operativnog rizika korišćen je EuroSCORE aditivni model, na osnovu kojeg su bolesnici bili podeljeni u tri grupe: grupa I (operativni rizik 0-2%), grupa II (operativni rizik 3-5%), grupa III (operativni rizik 6% i više). 
Kod svakog bolesnika registrovane su postoperativne komplikacije prema klasifikaciji po Parsonnet-u 10 . Podaci o nivou operativnog rizika i postoperativnim neletalnim komplikacijama unošeni su prospektivno, a analizirani retrospektivno. Razmatrani su učestalost i vrsta komplikacija za grupu operisanih bolesnika, kao celinu, zatim za podgrupe prema vrsti operativnog zahvata -koronarna, valvularna, kombinovana hirurgija, i prema nivou operativnog rizika po EuroS-CORE modelu. 
Podaci su prikupljani po standardnom obrascu i uneti u posebno kreiranu bazu podataka. Statistička obrada podataka vršena je primenom programa SPSS. Korišćene su standardne deskriptivne statističke metode za kvalitativnu i kvantitativnu procenu dobijenih rezultata: apsolutni brojevi, relativni brojevi, aritmetička sredina, standardna devijacija (SD) i opseg vrednosti. Za procenu statističke značajnosti razlika dobijenih rezultata korišćeni su Studentov t-test, ANOVA test i χ 2 test. 

Rezultati

Kod 205 (24%) operisanih bolesnika registrovane su postoperativne neletalne komplikacije. Jednu komplikaciju imalo je 169 (20%) bolesnika, dve komplikacije 30 (3,5%), tri komplikacije imalo je 5 (0,59%), a četiri komplikacije 1 (0,12%) bolesnik. Kod bolesnika kod kojih je rađena izolovana koronarna ili valvularna hirurška intervencija učestalost postoperativnih neletalnih komplikacija bila je podjednaka (26%, odnosno 27%), dok je u grupi bolesnika koji su bili podvrgnuti kombinovanom operativnom zahvatu stopa komplikacija iznosila 47%. 
U odnosu na čitavu grupu operisanih učestalost postoperativnih komplikacija bila je sledeća: najviše je bilo poremećaja srčanog ritma (kod 13,5% bolesnika), zatim plućnih komplikacija (kod 6,8%), neuroloških (kod 1,2%), dok su tamponada srca i akutni infarkt miokarda registrovani kod po 0,7% operisanih bolesnika. 
Prema sistemu EuroSCORE, svi bolesnici bili su klasifikovani u 3 rizične grupe. U grupi I, gde je procenat očekivanog operativnog mortaliteta najniži (0-2%), bio je 351 (41%) bolesnik. U grupi II, sa nivoom očekivanog operativnog rizika 3-5%, bilo je 349 (41%) bolesnika. U grupi III, sa nivoom operativnog rizika 6% i više, bilo je 153 (18%) bolesnika. 
Učestalost postoperativnih neletalnih komplikacija bila je viša ukoliko je operativni rizik bio viši. U prvoj grupi operativnog rizika učestalost komplikacija iznosila je 21%, u drugoj grupi 29%, a u trećoj 47% (slika 1). Analiza korelacije pokazala je da postoji visok stepen međusobne povezanosti između učestalosti postoperativnih neletalnih komplikacija i očekivanog operativnog rizika bolesnika (slika 2). 

Sl. 2 -Korelacija između broja postoperativnih neletalnih komplikacija i nivoa očekivanog operativnog rizika

Kod 115 (13,5%) bolesnika postoperativno su registrovani poremećaji srčanog ritma. Broj bolesnika sa poremećajima srčanog ritma raste sa nivoom operativnog rizika. Razlika u broju bolesnika sa poremećajima srčanog ritma u odnosu na nivo operativnog rizika je statistički značajna. Plućne komplikacije je imalo 58 (6,8%) bolesnika. Učestalost ovih komplikacija povećala se sa nivoom operativnog rizika i ta razlika je statistički značajna. Neurološke komplikacije imalo je 1,2% od ukupnog broja bolesnika, tj. 10 bolesnika. Najviše ih je bilo u trećoj grupi operativnog rizika (3,9%). Razlika u učestalosti ovih komplikacija u odnosu na nivo operativnog rizika bila je statistički značajna (tabela 1). 

Diskusija

Zbog velikog značaja koji neletalne komplikacije nastale nakon kardiohirurškog zahvata imaju na postoperativni klinički tok, potrebna su istraživanja usmerena na mogućnost snižavanja njihove učestalosti, odnosno na donošenje kompleksnih stavova o njihovoj prevenciji. 
Mali broj autora se do sada bavio problematikom postoperativnih neletalnih komplikacija. Kasimir i sar. 20 istraživali su mogućnost predviđanja ishoda operativnog lečenja u kombinovanoj hirurgiji primenom EuroSCORE-a, dok postoperativne neletalne komplikacije nisu detaljno razmatrane. Toumpoulis i sar. 21 istraživali su da li se EuroSCORE može koristiti za predviđanje produženog lečenja i pojavu specifičnih postoperativnih komplikacija posle kardiohirurške intervencije 22,23 . Rezultati tih istraživanja ukazuju na to da je EuroSCORE pogodan za predviđanje samo nekoliko specifičnih postoperativnih komplikacija, kao što su insuficijencija bubrega, endokarditis i respiratorne komplikacije. Ista grupa autora 3 potvrdila je mogućnost korišćenja EuroSCORE-a za predviđanje dužine lečenja posle hirurške revaskularizacije miokarda. Pri istraživanju mogućnosti primene EuroSCOREa za predviđanje specifičnih komplikacija u valvularnoj hirurgiji nađeno je da takva mogućnost postoji u odnosu na insuficijenciju bubrega, moždani udar, gastrointestinalne i respiratorne komplikacije 22 . 
De Maria i sar. 24 istraživali su prediktivnu vrednost Eu-roSCORE-a na dugoročni ishod u kardiohirurgiji i zaključili su da on ima određenu vrednost za predviđanje produženog lečenja u jedinici intenzivne nege posle operacije na otvorenom srcu. Navedena istraživanja pokazuju vrednost EuroSCORE ne samo za predviđanje mortaliteta, nego i za određene specifične komplikacije i dužinu lečenja. Malo je radova koji pružaju odgovor na pitanje o povezanosti očekivanog operativnog rizika i učestalosti postoperativnih neletalnih komplikacija 6,11,18,25 . Hirose i sar. 26 u svom istraživanju pokazuju da je EuroSCORE prediktor ne samo mortaliteta nego i srčane slabosti, bubrežne insuficijencije i pneumonije u postoperativnom periodu. Takođe, postoperativno vreme oporavka bolesnika, koje uključuje vreme intubacije, vreme provedeno u jedinici intenzivne nege i postoperativno bolničko lečenje, pozitivno koreliše sa EuroS-CORE-om. I Bockeria i sar. 27 ukazuju na korisnost EuroS-CORE kao metode za predviđanje postoperativnih komplikacija. Ranija istraživanja u našoj klinici dala su osnov za objektivno poređenje rezultata 28,29 . 
Rezultati koji su prikazani u ovoj studiji ukazuju na povezanost nivoa operativnog rizika sa stopom postoperativnih komplikacija, koja se povećava kod bolesnika sa višim operativnim rizikom. Istraživanje je pokazalo da je učestalost kombinovanih kardiohirurških operacija, postoperativnih neletalnih komplikacija kod kombinovanih kardiohirurških operacija najviša u drugoj i trećoj grupi operativnog rizika po EuroSCORE-u, a da nema bitnih razlika u odnosu na koronarnu i valvularnu hirurgiju. Sa stanovišta prevencije komplikacija, praktični značaj dobijenih rezultata je u tome što posebnu pažnju treba posvetiti bolesnicima sa povišenim rizikom kojima se planira kombinovana koronarna i valvularna hirurgija. 
Statistički značajna razlika utvrđena je kod poremećaja ritma čija učestalost raste sa porastom nivoa operativnog rizika, zatim kod neuroloških i plućnih komplikacija koje su najučestalije u grupi najvišeg operativnog rizika. Kod drugih komplikacija nije postojala statistički značajna razlika u odnosu na nivoe operativnog rizika. 
Dobijeni rezultati stvaraju osnov za sistematski prilaz smanjivanju učestalosti postoperativnih neletalnih komplikacija u toku preoperativne pripreme i postoperativnog tretmana bolesnika. To zahteva dodatne analize putem kojih bi se došlo do metoda predviđanja postoperativnih neletalnih komplikacija u odnosu na stanje bolesnika pre operacije. Međutim, već samo svrstavanje bolesnika u grupe operativnog rizika, što se vrši rutinski kod svakog bolesnika, omogućava da se u sklopu mera za smanjivanje operativnog rizika uključe i mere za redukciju postoperativnih neletalnih komplikacija. 
Rezultati ovog istraživanja otvaraju pitanja sa stanovišta prakse i daljih istraživanja. Mada se ti rezultati ne mogu direktno primeniti kao vodič u praktičnom radu, oni mogu poslužiti kao osnov za izradu određenih stavova u odnosu na preoperativnu pripremu i postoperativni tretman najugrože-nijih grupa bolesnika kod kojih se može očekivati veća učestalost postoperativnih neletalnih komplikacija. 
Snižavanje učestalosti postoperativnih neletalnih komplikacija imalo bi pozitivne reperkusije na kvalitet života bolesnika, na skraćivanje dužine postoperativnog tretmana, na niži stepen angažovanja medicinskih radnika, manju potrošnju lekova, kao i na niže troškove, što je u uslovima ograničenih sredstava veoma značajno. 
U vezi sa daljim istraživanjima bilo bi značajno da se izradi metodologija predviđanja postoperativnih neletalnih komplikacija, kako bi se moglo vršiti grupisanje bolesnika prema očekivanoj učestalosti postoperativnih neletalnih komplikacija, kao što se to vrši u odnosu na očekivani operativni rizik u pogledu postoperativnog mortaliteta 30 dana od hirurške intervencije. 

Zaključak

Postoji visok stepen korelacije između ukupnog broja postoperativnih neletalnih komplikacija i nivoa očekivanog operativnog rizika po EuroSCORE-u. Učestalost poremećaja ritma, plućnih i neuroloških komplikacija, takođe, značajno raste sa porastom nivoa očekivanog operativnog rizika. 
Ne postoji statistički značajna razlika u učestalosti postoperativnih neletalnih komplikacija kod bolesnika sa koronarnom i valvularnom hirurgijom. Ta razlika je značajna u poređenju sa bolesnicima kod kojih je primenjena kombinovana hirurška intervencija. 

L I T E R A T U R A




  Golubović M, et al. Vojnosanit Pregl 2012; 69(1): 27-31. 




  Golubović M, et al. Vojnosanit Pregl 2012; 69(1): 27-31. Sl. 1 -Postoperativne neletalne komplikacije prema nivou očekivanog operativnog rizika (EuroSCORE) 


Tabela 1 Učestalost tri najčešće postoperativne neletalne komplikacije u odnosu na nivo operativnog rizika prema evropskom sistemu stratifikacije operativnog rizika (EuroSCORE)

  
	Grupe operativnog rizika	poremećaji ritma broj %	Komplikacije neurološke broj %	plućne broj	%
	Grupa I (0-2%)	32	9,1	2	0,6	18	5,1
	Grupa II (3-5%)	52	14,9	2	0,6	21		6
	Grupa III (≥ 6%)	51	20,3	6	3,9	19	12,4
	p	0,02		0,009			0,002
				Golubović M, et al. Vojnosanit Pregl 2012; 69(1): 27-31.
Postoperative nonlethal complications following open heart surgery