Forensic importance of face, mouth, teeth, ear, throat, nose and labyrinth injuries


Procena telesnog o{te}enja i umanjenje op{te 'ivotne aktivnosti kod povreda lica i kostiju lica sa o'iljcima i deformitetima kre}e se od 5 do 50% u zavisnosti od deformiteta, gubitka finkcionalnosti kao i stepena naru{enosti. Ovde postoji gradacija prema navedenim kvalifikacijama i u tom smislu ona mo'e da bude laka kada se kre}e od 5 do 20%, srednja kada iznosi od 20 do 35% i te{ka za koju se stepen telesnog o{te}enja i op{te 'ivotne aktivnosti kre}e od 35 do 50%. Procenat telesnog o{te}enja i umanjenje op{te 'ivotne aktivnosti kod defekte vilica kre}e se od 30 do 80% u zavisnosti od deformiteta, gubitka finkcionalnosti kao i stepena naru{enosti. Procena telesnog o{te}enja i umanjenje op{te 'ivotne aktivnosti kod deformiteta nosne piramide kre}e se od 10 do 20% u zavisnosti od deformiteta, gubitka finkcionalnosti kao i stepena naru{enosti. Za delimi~an gubitak nosa, ova procena je 15% dok za potpuni gubitak nosa mo'e da se kre}e i do 30%. Umanjenje op{te 'ivotne aktivnosti kao i procenat telesnog o{te}enja kod delimi~ne laringektomije kre}e se od 20 -40%. Ako se radi o subtotalnoj laringektomiji, onda je ova vrednost i do 60%, a kod totalne se kre}e i do 80%. 
Klju~ne re~i: umanjenje op{te 'ivotne aktivnosti, procenat telesnog o{te}enja, povrede lica usta, zuba, uva, grla, nosa i labirinta. 

P ovrede mekih tkiva lica mogu biti nanete vatrenim oru'jem (projektili ili par~ad od granata, bombi i mina), tupom silom, o{trim i {iljatim predmetima i ugrizom. Rane nanete projektilima mogu bili tangencionalne, ustrelne i prostrelne. Tangencijalne rane imaju oblik otvorenog 'leba, pri ~emu su naj~e{}e povredjeni samo ko'a i potko'no tkivo. Ustrelne rane imaju ulaznu ranu i strelni kanal sa zaostalnim projektilom. Ulazna rana je okruglastog ili zvezdastog oblika. Zbog elasti~nosti ko'e, pre~nik ulazne rane je obi~no manji od pre~nika projekti-la. Ustrelne rane lica naj~e{}e su kombinovane sa povredama ko{tanih struktura lica. Prostrelne rane karakteri{e ulazni i izlazni otvor. Izlazni otvor je uvek ve}i od ulaznog, i jedan i drugi zavise od vrste projektila i njihove ki-neti~ke energije. Prostrelne rane lica su skoro uvek pra}ene opse'nim, vi{estrukim prelomima kostiju lica. Rane od par~adi nepravilnog su oblika i ~e{}e ustrelnog tipa. Ove rane karakteri{e ve}i ili manji gubitak tkiva, {to zavisi od veli~ine i brzine par~adi odnosno kineti~ke enerije i oblika par~adi. I ove rane su ~esto pra}ene prelomima ko{tanih tkiva. Rane nanete tupom silom javljaju se u obliku razderine ili u obliku razderine sa nagnje~enjem, sa ve}im ili manjim gubitkom tkiva. ^esto su pra}ene vi{estrukim prelomima kostiju lica. Dejstvom tupe sile mogu se izazvati i lake povrede, kao {to su ogrebotine, oguljotine, nag-nje~enja, otok, krvni podliv i sli~no. Rane nanete o{trim predmetima -posekotine, imaju pravilne glatke ivice i zidove. Mogu biti povr{inske i duboke i naj~e{}e su pra}ene obimnim krvarenjem. Rane nantete {iljatim predmetima (ubodne rane) mogu biti plitke, duboke i probodne 1,2,3 . Rane nanete ugrizom naj~e{}e su nepravilng oblika sa ve}im ili manjim defektom tkiva. Povrede kostiju lica u vidu preloma naj~e{}e nastaju dejstvom tupe sile i vatrenog oru'ja. Ako uz prelom kostiju postoji rana na licu, usnoj ili nosnoj {upljini, preko koje je prelom u vezi sa spoljnom sredinom, onda je to otvoreni prelom. Ako je prelom bez povrede mekih tkiva tj. bez komunikacije sa spoljnom sredinom, onda je to zatvoreni prelom. U odnosu na frakturnu liniju, prelomi mogu biti linearni (prelom kosti je u jednoj liniji), vi{estruki (prelomi na vi{e mesta), kominutivni (u podru~ju preloma, kost je razmrskana, sa vi{e ve}ih ili manjih fragmenata kosti) i prelom sa efektom (dejstvom sile deo kosti je razdrobljen, nestao) 1,2,3 . U odnosu na polo'aj polomljenih delova kosti, prelom mo'e biti bez pomaka polomljenih fragmenata kosti i sa pomakom fragmenata kosti. Procena telesnog o{-te}enja i umanjenje op{te 'ivotne aktivnosti kod povreda lica i kostiju lica sa o'iljcima i deformitetima kre}e se od 5 do 50% u zavisnosti od deformiteta, gubitka finkcional-rezime nosti kao i stepena naru{enosti. Ovde postoji gradacija prema navedenim kvalifikacijama i u tom smislu ona mo-'e da bude laka kada se kre}e od 5 do 20%, srednja kada iznosi od 20 do 35% i te{ka za koju se stepen telesnog o{-te}enja i op{te 'ivotne aktivnosti kre}e od 35 do50 %. Prelom donje vilice naj~e{}i je prelom kostiju lica. U odnosu na spoljnu sredinu, linije preloma i dislokaciju, mo-gu}i su svi navedeni oblici preloma. Predilekciona mesta, mesta na kojima se naj~e{}e de{ava prelom, jesu: simfizia (sredina brade), predeo o~njaka i pretkutnjaka, ugao vilice, ulazni krak vilice, zglobni i mi{i}ni nastavak. Mo-gu}e je da istovremeno nastane prelom na vi{e pomenutih mesta. Naj~e{}e je to otvoren prelom preko rana na sluzoko'i usne duplje ili rana na ko'i. Mogu}e su i povrede jezika. Uz prelom vilice ~esto je izbijeno ili polomljeno vi{e zuba. Ako postoji defekt kosti i dislokacija polomljenih fragmenata, onda je, pored asimetrije i deformacije lica, poreme}en i odnos prema gornjoj vilici, te dolazi do poreme}aja okluzije zuba. Prelom je uvek pra}en otokom i krvnim podlivima lica, pove}anim lu~enjem pljuva~ke, strahom, jakim bolom, pogotovo pri pokretanju vilica, i ve}im ili manjim krvarenjem ukoliko je otvoren prelom. Ako je krvarenje ozbiljnije, pogotovo ako i jezik zapada zbog odvajanja pripoja jezika u predelu brade, postoji mo-gu}nost da zbog zapadanja jezika i slivanja krvi u disajne puteve nastane ugu{enje -asfikscija. Nemogu}a je normalna ishrana, a govor je znatno ote'an 1,2,3 . Prelom gornje vilice nanet tupom silom naj~e{}e se javlja u jednoj od tri transverzalne ravni, nazvane Le Forte, I, II, III. Le Forte I, subzigomati~ni prelom, predstavlja prelom iznad vrha zubnih korenova, kada je od tela gornje vilice odvojeno tvrdo nepce i zubni nastavak vilice sa zubima. Le Forte II predstavlja prelom kada je skoro cela vilica sa nosnim kostima odvojena od skeleta lica. Le Forte III, suprazi-gomati~ni prelom, predstavlja prelom po liniji koja odvaja kosti lica od lobanje. Svi navedeni prelomi su naj~e{}e obostrani, mogu biti kombinovani sa prelomom po medijalnoj liniji, ili s nekim drugim atipi~nim prelomima, sa defektom ili bez defekta kosti, otvoreni ili zatvoreni. Vilica je naj~e{}e pomerena, utisnuta unazad, te je lice spljo{teno. Po{to gornja vilica u~estvuje u gradnji skeleta o~ne, nosne i usne duplje, kao i vili~nog sinusa, u toku preloma gornje vilice mogu}e su razli~ite povrede ovih struktura i njihovog sadr'aja sa odredjenim poreme}ajem funkcije. Uz prelom vilice ~esto su polomeljeni ili izbijeni jedan zub ili vi{e zuba. Prelom je pra}en otokom i krvnim podlivom lica, asimetrijom i deformacijom lica (koja zavisi od stepena dislokacije polomljenih fragmenata kosti), poreme}enom okluzijom zuba, bolom, pogotovo pri otvaranju usta, strahom i ve}im ili majim krvarenjem. U slu~ajevima obimnijeg krvarenja mo'e do}i do hemora-gi~nog oka ili zagu{enja ali se krv sliva u disajne puteve. U slu~ajevima preloma Le Fort III mogu}a je likvoreja na nos i u{i uz rali~ita o{te}enja mozga. U svim vidovima preloma nemogu}a je normalna ishrana a govor je znatno ote'an 4 . Procenat telesnog o{te}enja i umanjenje op{te 'ivotne aktivnosti kod defekte vilica kre}e se od 30 do 80% u zavisnosti od deformiteta, gubitka finkcionalnosti kao i stepena naru{enosti 5 . Prelom jabu~ne (jagodicne) kosti mo'e biti izolovan ili udru'en sa prelomima drugih kostiju lica, pogotovo gornje vilice. Tipi~na mesta preloma su: spoj, sutura zigomati~ne i frontalne kosti, sutura zigomati~ne kosti i gornje vilice na donjoj ivici o~ne duplje, sutura zigomati~ne kosti i gornje vilice u predelu zigomati~no-alveolarnog grebena i na zigomati~nom luku. Naj~e{}e je kost polomljena na vi{e mesta sa dislokcijom cele kosti unazad i na dole. To uzrokuje asimetriju i deformaciju lica. Prelom je pra}en otokom i krvnim podlivom lica, otokom donjeg o~nog kapka (koji nekad mo'e da potpuno "zatvori" oko), strahom, bolom, ograni~enim otvaranjem usta, krvarenjem iz nosa, utrnulo{}u lica u jagodi~nom i podo~nom predelu, kao i utrnulo{}u zuba (zbog o{te}enja infraorbitalnog 'ivca). Ova utrnulost kasnije, izuzetno retko, mo'e da predje u stalni bol, neuralgiju. Kako zigomati~na kost u najve}oj meri gradi pod i spolja{nji zid o~ne duplje, prelom je ~esto pra}en i prelomom ovih zidova, pogotovo poda o~ne duplje, {to uzrokuje anoftalmus, zapadanje oka nadole i unazad, te oko izgleda manje. Po{to je time vidna osovina oka promenjena, naj~e{}e postoje i duple slike (povredjeni svaki predmet vidi duplo). Mogu}a su i ozbiljnija o{te}enja oka sa gubitkom vida. Zbog bola i ograni~enog otvaranja usta, ote'ano je uzimanje hrane. 

POVREDA NOSA

Povrede nosa mogu biti izolovane ili udru'ene u sklopu maksilofacijalnih ili frontobazalnih povreda. Prilikom povrede nosa mogu biti o{te}eni ko'a i meka tkiva, ko{tano-hrskavi~avi skelet i nosna pregrada. Klini~ki se javlja bol, edem, hematom nosne piramide, endonazalna kongestija, epistaksa i deformacija nosne piramide. Usled rigidnosti tkiva, povrede obi~no zahtevaju celu nosnu piramidu i septum. Frakture nosa se ~esto udru'uju sa frakturama maksile, mandibule, zigomati~ne etmodialne i frontalne kosti. Mo'e nastaviti laceracija dure, koja se manifestue cerebrospinalnom rinorejom. Kao posledica mogu ostati estetske i funkcionalne sekvele: deformacija nosne piramide, deformacija septuma, sinehije i stenoze nosnih kavuma, nazalna opstrukcija, rinogene glavobolje, anosmija i endokranijalne komplikacije. Prelomi nosnih kostiju naj~e{}e su obostrani i u sklopu povreda drugih kostiju lica. Izolovani prelomi nosnih kostiju su redji. Prelomi mogu biti otvoreni i zatvoreni, sa dislokacijom ili bez nje. Uz prelom nosnih kostiju ~esto su povredjene i ostale strukture nosa (nosne hrskvice, nosne {koljke, nosna pregrada). Prelom je pra}en otokom, krvnim podlivima, deformacijom nosa, bolom, strahom i krvarenjem iz nosa, koje mo'e biti nekad vrlo obimno. Procena telesnog o{te}enja i umanjenje op{te 'ivotne aktivnosti kod deformiteta nosne piramide kre}e se od 10 do 20 % u zavisnosti od deformiteta, gubitka finkcionalnosti kao i stepena naru{enosti. Za delimi~an gubitak nosa, ova procena je 15% dok za potpuni gubitak nosa mo'e da se kre}e i do 30%. Prelom ~eone kosti mo'e biti otvoren i zatvoren, sa dislokacijom ili bez nje. Ovi prelomi su cesto udru'eni sa prelomima drugih kostiju lica i lobanje, a ~esto i sa povredama o~ne duplje, oka, mo'danih ovojnica i mozga. Ove povrede su pra}ene razli~itim simptomima i manifestaci- 

132

A. Milovanovi} i sar. ACI Vol. LVI jama. Jedna od ~e{}ih manifestacija je likvoreja na nos ili ranu. Ako je u toku povrede prelomljen unutra{nji zid ~eonog sinusa, zbog njegovog kontakta sa mo'danim ovojnicama i stalne komunikacije sa nosem, u svako vreme posttraumatskog perioda mogu}a je upala mo'danih ovojnica. 

POVREDA GRLA

Dele se, prema faktoru koji ih je izazvao na: mehani~ke povrede, opekotine (termi~ke, hemijske, radijacije), jatrogene povrede i funkcionalne povrede. Mehani~ke povrede mogu biti zatvorene i otvorene. Zatvorene povrede larinksa nastaju kao posledica delovanja tupe sile u predelu vrata. Zavisno od te'ine povreda, nastaju: komocija larinksa, kontuzija larinksa, luksacija distorzija i fraktura. Klini~ki se ispoljavaju znacima nadra'aja vratnog vagusa i simpaktikusa, bolom, promuklo{}u i ote'anim disanjem. U te'im slu~ajevima javlja se gu{enje, sukrvi~ave ekspektoracije gubitak svesti i {ok. Otvorene povrede larinksa nastaju naj~e{}e u skolopu otvorenih povreda vrata projektilima ili o{trim orudjem. Pored larinksa, ~esto su zah-va}eni traheja, hipofarinks, jednjak, krvni sudovi, 'ivci, {titasta 'lezda i ki~ma. Opekotine izazvana fizi~kim sredstvim naj~e{}e su posledica udisanja vrelog vazduha, vrele pare ili gutanje vrelih napitaka. Hemijske opekotine nastaju pri udisanju para jakih korozivnih sredstava. Simptomi zavise od te'ine opekotine, naj~e{}e se javlja bol u grlu, promuklost, ote'ano disanje i gutanje. Pri te'im o{-te}enjima indikovana je traheotomija. Opekotine mogu pro}i bez ikakvirih posledica, a u te'im slu~ajevima se mo'e javiti trajna promulost ili ote'ano i onemogu}eno disanje prirodnim putem. Funkcionalne povrede larinksa nastaju zbog nagle zloupotrebe glasa pri vikanju, a izuzetno pri jakom ka{lju i povra}anju. Manifestuju se bolom i promuklo{}u. Jatrogene povrede su posledica lekarskih intervencija: laringoskopija, laringomikroskopije, ekstrakcije stranih tela, intubacije pri endotrahealnoj anesteziji ili pri traheotomiji. Umanjenje op{te 'ivotne aktivnosti kao i procenat telesnog o{te}enja kod delimi~ne laringektomije kre}e se od 20 -40 %. Ako se radi o subtotalnoj laringektomiji, onda je ova vrednost i do 60%, a kod totalne se kre}e i do 80%. 

SUDSKO-MEDICINSKA KVALIFIKACIJA POVREDA

Ogrebotine, oguljotine, povr{inske opekotine, otok, krvni podliv, nagnje~enje, otvaranje malih povr{nih krvnih sudova, ubodne rane, koje nisu o{tetile nijednu funkciju i pravilne, proste, nekomplikovane rane predstavljaju laku telesnu povredu. Svaka povreda ko'e, potko'nog tkiva, mi{i}a i drugih mekih tkiva koja zahvata ve}e po-vr{ine, sa funkcionalnim poreme}ajem, predstavlja te{ku telesnu povredu. Ako povreda ko'e, potko'nog tkiva i drugih mekih tkiva lica izaziva naru{enost koja se i hirur{kom intervencijom ne mo'e otkolniti ili znatnije ubla'iti, onda je to naro~ito te{ka telesna povreda. Potpun rascep usne, nosa, uva, o~nih kapaka ili povrede sa defektom ovih delova predstavljaju te{ku telesnu povredu ili naro~ito te{ku telesnu povredu. Povreda desni, bez izbi-janja zuba, predstavlja laku telesnu povredu. Povr{inska povreda jezika bez povrede ve}ih krvnih sudova i bez ja-~eg krvarenja jeste laka telesna povreda. Povrede jezika sa gubitkom tkiva, povredom ve}ih krvnih sudova, velikim krvarenjem i sa funkcionalnim smetnjama predstavljaju te{ke telesne povrede. Povrede jezika sa velikim gubitkom tkiva, sa te{kim funkcionalnim poreme}ajima ishrane i govora, kao i gubitak jezika, jesu naro~ito te{ke telesne povrede. Povreda malih 'ivaca, bez nekog ve}eg, funkcinalnog zna~aja, predstavlja laku telesnu povredu. Povreda velikog 'ivca, sa delimi~nim gubitkom njegove funkcije (pareza ili parestezija), jeste te{ka telesna povreda. Ako je nastao potpuni gubitak funkcije 'ivca (paraliza ili anestezija), onda je to naro~ito te{ka telesna povreda. U predelu lica naj~e{}e su povredjeni facijalni, infraorbitalni i donji alveolarni 'ivac. Otvaranje ili prekid velikih krvnih sudova lica (arterija i vena) te{ka je telesna povreda ili naro~ito te{ka telesna povreda, {to zavisi od veli~ine krvnog suda, vrste i te'ine povrede. Otvaranje ili prekid zavr{nih ogranaka velikih arterija te{ke su telesne povrede, dok su ovakve povrede malih perifernih krvnih sudova lake telesne povrede. Te'a o{te}enja velikih pljuva~nih 'lezda ili prekid njihovnih izvodnih kanala te{ke su telesne povrede 5 . Prelom donje vilice (otvoreni, zatvoreni, sa dislokacijom, bez dislokacije) predstavljaju te-{ku telesnu povredu. Vi{estruki i kominutivni prelomi, kao i prelomi sa defektom kosti, koji zahtevaju slo'ene rekonstruktivne hirur{ke zahvate, jesu te{ke telesne povrede. Prelomi gornje vilice (otvoreni, zatvoreni, sa dislokacijom, bez dislokacije) te{ke su telesne povrede. Prelomi gornje vilice sa defektom kosti, izbijenim zubima, prelom o~ne duplje i promenom polo'aja oka jesu naro~ito te{ke telesne povrede. Prelomi tipa Le Fort II i III, sa obilnim krvarenjem ili likvorejom jesu naro~ito te{ke telesne povrede ili te{ke telesne povrede sa smrtnim ishodom. Prelom jabu~ne kosti (otvoreni, zatvoreni, sa dislokacijom, bez dislokacije), predstavljaju te{ku telesnu povredu. Prelom jabu~ne kosti sa trajnim o{te}enjem infraorbitalnog 'ivca, defektom kosti ili sa prelomom o~ne duplje i promenom polo'aja oka predstavljaju naro~ito te{ke telesne povrede 5 . Naprsnu}e i zatvoreni prelom nosne kosti bez dislokacije i krvarenja jeste laka telesna povreda. Otvoreni prelom kosti bez dislokacije, kao i otvoreni i zatvoreni prelom sa dislokacijom, jestu te{ke telesne povrede. Prelomi nosnih kostiju i nosne hrskavice koji dovode do znatnije deformacije nosa jesu naro~ito te{ke telesne povrede. Otvoreni i zatvoreni prelom ~eone kosti bez dislokacije jeste te{ka telesna povreda. Svi prelomi ~eone kosti sa dislokacijom polomljenih fragmenata, povredom mo'danih ovojnica i prelomom untra{njeg zida ~eonog sinusa jesu naro~ito te{ke telesne povrede. Prelomi ~eone kosti sa ve}om dislokacijom, o{te}enjem mo'danih ovojnica i likvorejom (bez o{te}enja mozga) naro-~ito su te{ke telesne povrede ili te{ke telesne povrede sa smrtnim ishodom. Prelom preostalnih malih kostiju lica: suzne, nep~ane, ralaste kosti i donje nosne {koljke, ako su izolovani prelomi, predstavljaju laku telesnu povredu, a ako postoji dislokacija, onda je to te{ka telesna povreda. Kvalifikcija povreda zuba vr{i se indivudualno prema Br. 3 Sudsko-medicinski zna~aj povreda lica, usta, zuba, uva, 133 grla, nosa i larinksa stanju povredjenih zuba pre povrede i preostalnih zuba. Izbijanje zuba ili prelom zuba koji je karijesom bio znatnije razoren, ili koji je imao na vrhu korena zapaljivi proces, granulom ili cistu, ili zuba koji je zbog oboljenja potpornog aparata bio raskliman, predstavlja laku telesnu povredu. Izbijanje ili prelom nekog zuba kod krezubih osoba, sa zapu{tenim zubima, mogli bi se okvalifikovati kao laka telesna povreda. Prelom krunice zuba, pri ~emu je ostalo dobar koren na kome se mo'e nadgraditi krunica, mo'e se kvalifikovati kao laka telesna povreda. Izbijanje ili prelom zuba koji su bili izvan zubnog niza, ili zuba sa urodjenom ili ste~enom anomalijom, predstavlja laku telesnu povredu. Izbijanje nedovoljno razvijenih umnjaka laka je telesna povreda. Odlomak dela krunice zuba takodje je laka telesna povreda. Izbijanje ili prelom mle~nih zuba izuzev mle~nog o~njaka i drugog mle~nog kutnjaka, koji osiguravaju normalno nicanje i postavu stalnih zuba, predstavlja laku telesnu povredu. Ako su mle~ni o~njak i drugi mle~ni kutnjak sa resorbovanim korenima pred ispadanjem, onda, izbijanje i ovih zuba predstavlja laku telesnu povredu. U ostalim slu~ajevima izbijanje ili prelom zuba predstavlja te{ku telesnu povredu. 

FIZI^KI BOLOVI

Svaka povreda lica, pogotovnu mekih tkiva, pra}ena je bolom manjeg ili ve}eg intenziteta. U slu~ajevima malih rana mekih tkiva taj bol je naj~e{}e slabog intenziteta. Opse'ne rane sa defektom tkiva i povr{inske opekotine pra}ene su bolom srednjeg ili jakog intenziteta. U toku mehani~kog ~i{}enja rana i obrade povr{inskih opekotina intenzitet bola se pove}ava. U toku operacije bilo u lokalnoj ili op{toj anesteziji, bola nema. U prvim postoperativnim danima bol je slabog ili srednjeg intenziteta, retko jakog. Ovaj bol se uspe{no mo'e otkloniti upotrebom analgetika. U slu~ajevima malih rana bol je u prvim danima postoperativnog perioda slabog intenziteta. Opekotine III stepena su u prvim danima obi~no bezbolne. U postoperativnom periodu, kada se ukloni izgorelo mrtvo tkivo, javlja se bol srednjeg, jakog ili naro~ito jakog intenziteta. Ovaj bol se mo'e uspe{no otkloniti upotrebom analgetika 2 . Prelomi kostiju lica uvek su pra}eni bolom srednjeg, jakog ili naro~ito jakog intenziteta. Naro~ito su jaki bolovi pri prelomu vilica sa dislokacijom polomljenih fragmenata, kada je poreme}ena okluzija zuba i kada se usta ne mogu normalno zatvoriti. Ako se do momenta operacije ne u~ini privremena, provizorna imobilizacija polomljenih fragmenata vilice, povredjeni ima stalni intenzivni bol. Pri svakom pomeranju vilica bol se znatno poja~ava, te je ishrana znatno ote'ana. Ovakvi bolovi mogu dovesti i do {oka. Svaki pregled povredjenog je bolan. Stavljanje imobilizacionih naprava, ako se ne izvodi u anesteziji bolno je, ~ak do jakog intenziteta. Operacije polomljenih kostiju lica uglavnom se izvode u op{toj antesteziji, te su te operacije bezbolne. U prvim danima postoperativnog perioda kada je izvr{ena repozicija i fiksacija, tj. imobilizcija fragmenata, bol se znatno smanjuje. U prva dva-tri dana bol je obi~no srednjeg intenziteta i lako se savladjuje analgeticima. U kasnijim danima bol je slabog untenziteta i naj-~e{}e analgetici nisu potebni. U ovo vreme pregledi, pre-vijanja, higijena usta i ishrana bolesnika su bezbolni ili su pra}eni bolom slabog intenziteta. U kasnijem postoperativnom periodu mogu} je stalni bol, razli~itog intenziteta. Stalni neuralgi~ni bol, do naro~ito jaknog intenziteta, u infraorbitalnoj regiji i u predelu donje vilice prisutan je ako nastane posttrauamtska neuralgija infraorbitalnog i donjeg alveolarog 'ivca. Pri ovakvim bolovima analgetici imaju naj~e{}e slab u~inak. Za vreme le~enja povredjeni ~esto primaju terapiju u injekcijama ili infuziju. Ove procedure izazivaju kratak bol od slabog do srednjeg intenziteta 2,5 . Pri prelomu i izbijanju zuba javlja se u kratkom intervalu, bol jakog ili naro~ito jakog intenziteta. Prvog i drugog dana po izbijanju zuba postoji bol slabog ili srednjeg intenziteta. Ako se razvije upala ~aice izbijenog zuba, javlja se bol jakog ili ~ak naro~ito jakog intenziteta, koji se mo-'e uspe{no savladati adekvatnom stomatolo{kom terapijom. 

STRAH

Svaka povreda lica pra}ena je strahom razli~itog intenziteta u toku povrede, le~enja i rehabilitacije. Manje rane lica, bez obilnijeg krvarenja, izazivaju strah slabijeg intenziteta, i to uglavnom zbog zabrinutosti za eventualne estetske posledice. Svaka rana sa ve}im krvarenjem do momenta zaustavljanja krvarenja izaziva strah jakog intenziteta, prevenstveno zbog bojazni za 'ivot. Opse'ne rane mekih i ko{tanih tkiva sa ve}im krvarenjem, ukoliko je povredjeni pri svesti, izazivaju strah jakog intenziteta takodje pre svega zbog bojazni za 'ivot. Po prestanku krvarenja i dalje ostaje strah jakog intenziteta zbog bojazni za 'ivot, strah od mogu}ih operacija i strah od eventualnog naru{enja, kao i strah za budu}e 'ivotne aktivnosti i radnu sposobnost. Pred operaciju postoji strah jakog intenziteta zbog zabrinutosti ho}e li se probuditi iz op{te anestezije, da li }e operacija uspeti, kakav }e razultat operacije biti u odnosu na naru{enost i funkciju odredjenih delova lica i kako }e to sve uticati na budu}i 'ivot, odnosno 'ivotnu aktivnost i radnu sposobnost. U prvim postoperativnim danima, pogotovo ako se pojave komplikacije, ostaje strah jakog intenziteta zbog svega navedenog. U kasnijim postoperativnim danima, kada povredjeni postane svestan realne naru{enosti ili poreme}aja odredjenih funkcija i kad sazna za potrebu dodatnih operacija, ostaje strah srednjeg ili jakog intenziteta 2,5 . Po sanaciji povrede i u toku rehabilitacije intenzitet straha najvi{e zavisi od rezultata prethodnih operacija. Kako opse'ne povrede lica, pogotovo povrede sa postoperativnim komplikacijama, zahtevaju vi{e slo'enih operacija, povredjeni je u du'em vremenskom periodu u strahu jakog intenziteta. Ovaj strah u du-'em periodu mo'e da prouzrokuje ozbiljna psihi~ka i organska oboljenja ili da pogor{a ve} postoje}a. 

OP[TA @IVOTNA AKTIVNOST

Svaka povreda umanjuje 'ivotne aktivnosti za kra}i ili du'i vremenski period. Male, nekomplikovane rane lica za ve}inu povredjenih predstavljaju ve}u ili manju nelagodnost u profesionalnim i socijalnim kontaktima, kao i pri slobodnim aktivnostima. Kako 

NARU[ENOST

Povrede i mekih i ko{tanih tkiva lica mogu biti uzrok naru{enosti razli~itog stepena -od kozmeti~kih defekata do naru{enosti jakog stepena. Nakon obrade svake rane, zavisno od njene veli~ne, oblika i vrste, ostaje manji ili ve}i o'iljak. Razli~ite osobe su razli~ito tome podlo'ne, posebno osobe crne puti i deca. Veli~ina i vrsta o'iljka zavise i od kvaliteta obrade rane, na~ina {ivenja i materijala kojim je rana {ivena. Rane sa defektom ko'e i drugih mekih tkiva zahtevaju rekonstrukciju, tj. preme{tanje, pre-no{enje tkiva u predeo postoje}eg defekta. Svaka ovakva rekonstrukcija podrazumeva o'iljak i u predelu defekta i u predelu donorne regije, odakle je tkivo uzeto. Ko'a preneta iz udaljene regije na lice nije iste boje i kvaliteta kao ko'a lica, te se, i nakon najstru~nije operacije, vidi da je to ipak "zakrpa". Povreda, presecanje facijanog 'ivca i pojedinih grana ovoga 'ivca uzrokuje izra'enu naru{enost. Na povredjenoj strani lice je mlitavo, opu{teno, bez mimike, usta su iskrivljena, pogotovo pri smehu i govoru, oko se ne mo'e zatvoriti. Defekti ko{tanih tkiva lica zathevaju takodje slo'ene rekonstruktivne zahvate tj. preno{enje kosti. I pored najstru~nije operacije, ~esto je nemogu}e posti}i normalan oblik i funkciju, te ostaje naru{enost manjeg ili ve}eg stepena. U slu~ajevima ve}ih defekata ko'e, potko'nog tkiva i kosti i nakon najstru~nijih slo'enih rekonstruktivnih zahvata, uvek ostaje znatna nar-u{enost uz funkcionalne poreme}aje. Izbijanje prednjih zuba takodje predstavlja znatnu naru{enost do momenta adekvatne proteti~ke rehabilitacije. Intenzitet, stepen du-{evnih bolova zbog naru{enosti ne zavisi samo od realnog o{te}enja, izmenjene spolja{njosti, veli~ine i vrste o'iljka i deformacije ve} i od strukture li~nosti, profesije, obrazovanja, inteligencije, socijalnog, dru{tvenog i bra~nog sta-tusa, op{teg zdravlja, op{teg fizi~kog izgleda i sposobnosti, pola i uzrasta povredjenog 6,7 . 

RADNA SPOSOBNOST

Privremena spre~enost za rad postoji tokom le~enja i rehabilitacije povredjenih. Sanacija pravilnih, nekomplikovanih rana ko'e i potko'nog tkiva posle hirur{ke intervencije traje do 14 dana. Hirur{ko le~enje rana ko'e i potko'nog tkiva sa ve}im defektom, zavisno od broja i vrste potrebnih operacija i komplikacija, mo'e potrajati mesecima, pa i preko godinu dana. Sanacija preloma kostiju lica nakon operacije i imobilizacije, izuzev nosne kosti i drugih malih kostiju, traje do 45 dana. Hirur{ko le-~enje komplivanih preloma kostiju lica sa defektom ko{tanih i/ili mekih tkiva zavisno od broja i vrste potrebnih operacija i komplikacija, mo'e potrajati mesecima, pa i preko godinu dana. Sanacija rane po izbijanju zuba traje do 14 dana. Trajna radna sposobnost zavisi od sekvela zaostalnih posle konzervativnog ili hirur{kog le~enja i rehabilitacije. Ona mo'e biti o~uvana za dotada{nji posao, manje ili vi{e umanjena ili potpuno izgubljena. 

POVREDE UVA

Povrede uva dele se na povrede spolja{njeg uva, srednjeg uva i unutra{njeg uva. Kao naj~e{}e povrede spoljnjeg uva navode se povrede u{ne {koljke. Nastaju kao posledica dejstva tupe ili o{tre mehani~ke sile, niskih ili visokih temperatura i hemijskih supstanci. ^esto su pra}ene othematomom, perihondritisom, asepti~kom nekrozom hrskavice i deformacijom u{ne koljke. Javlja se bol u predelu povrede sa eventualnim krvarenjem, privremeni ili trajni konduktivni gubitak sluha razli~itog intenziteta i naru{enje. Promrzline nastaju kao posledica dejstva niskih temperatua i manifestuju se crvenilom kasnije bledilom, lividno{}u u{ne {koljke (I stepen), pojavom mehuri}a na ko'i, edemom, cijanozom i izra'enim bolovima (II stepen) i gangrenom u{ne {koljke (III stepen). Opekotine nastaju kao posledica dejstva visoke temperature ili hemijskih supstanci. Razilikuju se ~etiri stepena: eritem (I stepen), pojava mehuri}a (II stepen), nekroza tkiva (III stepen) i karbonizacija tkiva (IV stepen). Povrede spolja{anjeg u{nog kanala mogu biti direkne, kao posledica ~a~kanja uva o{trim predemetim, nestru~nog vadjenja stranog tela ili cerumena, pada ili udaraca. Indirektne nastaju kao posledica preloma temporalne kosti. U povrede srednjeg uva ubrajaju se povrede bubne opne, slu{nih ko{~ica i ko{tanih zidova {upljina srednjeg uva. Povrede bubne opne mogu biti uzrokovane mehani~kom silom, hemijskim sredstvom ili termi~kom noksom. Nastaju na razli~ite na-~ine: vadjenjem stranih tela ili nepa'ljivo ispiranje spoljnjeg u{nog kanala: ~a~kanje uva o{trim predmetima, opekotine i korozije bubne opne, usled delovanja korozivnih hemijskih supstanci, fraktura piramide, naglo pove}anje pritiska vazduha u spoljnjem u{nom kanalu (udarac po uvu), barotrauma. Klini~ki se ispoljavaju jakim, o{trim, probadaju}im kratkotrajnim bolom, {umom u u{ima, konduktivnim gubitkom sluha razli~itog intenziteta, i ponekad, vrtoglavicom. Povrede slu{nih ko{~ica su retke. 

Br. 3

Sudsko-medicinski zna~aj povreda lica, usta, zuba, uva, 135 grla, nosa i larinksa Nastaju pri vadjenju stranog tela iz spoljnjeg u{nog kanala, pri povredama glave i prelomima temporalne kosti. Nagluvost konduktivnog tipa i bol dominantni su simptomi pri ovim povredama. Povrede unutra{njeg uva podrazumevaju komociju labirinta, akutnu akusti~ku traumu, kesonsku bolest, frakture temporalne kosti, povrede temporalne kosti vatrenim oru'jem, povrede uva dejstvom udara atmosferskog pritiska (blast-povrede), barotrauma. Naj~e{}e nastaje komocija labirinta. Javlja se pri povredama glave kada nije do{lo do fraktura piramide i kada frakturne linije ne prolaze kroz kapsulu labirinta. Mogu}a su i o{te}enja finih struktura unutra{njeg uva, koja rezultiraju manjim ili ve}im o{te}enjem unutra{njeg uva. Osnovni simptomi su senzoneuralni gubitak sluha razli~itog stepena, zujanje u u{ima i vrtoglavica. Akutna akusti'ka trauma nastaje kao posledica jednokratnog, kra}eg ili du-'eg delovanja zvuka velikog intenziteta i visoke frekvencije na unutra{nje uvo (pucanja vatrenog oru'ja, mlazni avion). Pri eksploziji, pored dejstva zvu~nog talasa, deluje i pritisak vazduha (blast-povreda). Ispoljava se kratkim i jakim bolom u uvu, senzoneuralnim gubitkom sluha razli~itog stepena, tinitusom, i nekada, vrtoglavicom 8 . Kesonska bolest nastaje pri nagloj dekompresiji kod osoba koje su boravile u zatvorenom prostoru sa visokim atmosferskim pritiskom. Zbog nagle dekompresije razvija se gasna emoblija koja je pra}ena senzoneuralnim gubitkom sluha razli~itog stepena. Mogu se javiti vestibularni znaci, a u te'im slu~ajevima mo'e biti zahva}en i CNS. Frakture temporalne kosti mogu biti direktne i indirektne, mogu da zahvate spoljni u{ni kanal, mastoidni nastavak ili piramidnu temporalne kosti. Pri uzdu'nim frakturama povredjen je i anulus timpanikus i bubna opna. Popre~na fraktura mo'e da bude lokalizvovana na svakom delu piramide, od njenog vrha prema bazi, i pra}ena je odgovaraju}om simptomatologijom. Pri kostnim frakturama piramide za-hva}eni su svi elementi koji su sme{teni u temporalnoj kosti (labirint, srednje uvo, facijalni nerv). Klini~kom slikom frakture piramide dominiraju simptomi frakture baze lobanje (povrede mo'dane mase, mo'danih opni ili krvnih sudova). Otolo{ki simptomi zavise od mesta prolaska frakture linije. Nastaje krvarenje iz spoljnjeg u{nog kanala, iz srednjeg uva, likvoreja, ispadi kohleovestibularnih funkcija i poreme}aji funkcijaVI do XII 'ivca. Barotrauma uva predstavlja reakciju srednjeg i unutra{njeg uva na promene atmosferskog pritiska. Pri naglim promenama atmosferskog pritiska, ukoliko tuba ne funkcioni{e, nastaje poreme}aj odnosa pritiska u srednjem uvu i u spoljnoj sredini. U zavisnosti od veli~ine, razlike u pritiscima nastaje uvla~enje bubne opne, transudacija serozne i serohemor-agi~ne te'nosti, krvarenje u srednjem uvu, ruptura bubne opne i o{te}enje untra{njeg uva. 

POVREDE LABIRINTA

Poreme}aj vestibularne funkcije pra}en je vrtoglavicim poreme}ajem ravnote'e i neurovegetativnim tegobama. Vrtoglavice (vertigo) je subjektivni ose}aj okretanja oko sebe ili kretanja okoline i raznih predmeta u jednom ili vi-{e pravaca, {to je pra}eno prividnim ili stvarnim poreme-}ajem ravnote'e uz o~uvanu svest. Uzroci nastanka vrto-glavica mogu biti periferni i centralni. Posttraumatski vertigo uzrokuju fizi~ke (fractura ossis pyramidalis, commotio labyrinthi, barotrauma, blasttrauma) i hemijske nokse (labyrintotoxicosis). Vertigo centralnog porekla nastaje pri unutra{njoj leziji mozga i pri leziji zadnje lobanjske jame. Tretman povredjenog sa poreme}ajem vesibularne funcije podrazumeva adekvatno le~enje, rehabilitaciju do kompenzacije poreme}ene funkcije i utvdjivanje njenog deficita. Kompenzacija se posti'e akomodacijom (adaptacija na poreme}enu funkciju uz pomo} primarnih vestibularnih jedara i retikularne formacije stvaranjem komisuralnih veza izmedju njih i zdravog labirinta) ili mehanizmom centralne supstitucije od somatosenzornih puteva, vidnih puteva i organa koji u~estvuju u sistemu odr-'avanja ravnote'e 9 . Pri proceni kompenzacije o{te}ene funkcije treba uzeti u obzir tegobe bolesnika, spontane znake vestibularne aktivnosti, objektivni nalaz kalori~nog testa, a naro~ito rotatornih testova. Prestanak spontanog nistagmusa i vrtroglavice prvi su znaci kompenzacije, koja mo'e da bude potpuna (do 19% deficita), delimi~na I, II, III stepena (do 50% deficita) i dekompenzacija funkcije (do 100%) po Norreu. Vreme potrebno za kompenzaciju zavisi od vrste, lokalizacije i stepena o{te}eja funkcije. Traumatske lezije se kompenzju u periodu od 1 do 6 meseci. Ireverzibilna o{te}enja vestibularnog nerva nakon povreda glave zahtevaju kompenzaciju i do 18 meseci 9 . Sposobnost za rad odredjena je vremenom kompenzacije. 

KVALIFIKACIJA POVREDE

Mehani~ke i termi~ke povrede u{ne {koljke i spoljnjeg u{nog kanala, ukoliko ne ostavljaju ve}e o'iljke, spadaju u lake telesne povrede. Ve}i o'iljci na u{noj {koljci i deli-mi~na i potpuna amputacija u{ne {koljke jesu te{ke telesne povrede i naro~ito te{ke telesne povrede. Povrede srednjeg uva (bubne opne, slu{nih ko~ica i ko{tanih zidova {upljina srednjeg uva), spadaju u lake i te{ke telesne povrede. Lake povrede unutra{njeg uva (komocija labirinta, akutna akusti~ka trauma, kesonska bolest, barotrauma), spadaju u lake i te{ke telesne povrede. Fraktkure temporalne kosti, povrede temporalne kosti vatrenim oru-'jem spadaju u te{ke telesne povrede i naro~ito te{ke telesne povrede. Zatvorene povrede larinksa spadaju u te-{ke telesne povrede i naro~ito te{ke telesne povrede. Otvorene povrede i opekotine larinksa jesu naro~ito te{ke telesne povrede i te{ke telesne povrede sa smrtnim ishodom. Gubitak glasa kao posledica povrede larinksa u odredjenim profesijama uzrok je trajnoj nesposobnosti za rad, pa se smatra naro~ito te{kom telesnom povredom. Povrede labirinta koje se mogu kompenzovati spadaju u lake telesne povrede. O{te}enja labirinta sa trajnom vrtoglavicom spadaju u te{ke telesne povrede. 

FIZI^KI BOLOVI

Pri obi~nim, mehani~kim povredama u{ne {koljke bolovi su slabog i srednjeg intenziteta. 

STRAH

Neposredno pri povredi srednjeg i untra{njeg uva i larinksa nastaje primarni strah od smrti. Kasnije se ispoljava zabrinutost povredjenog za normalan oporavak, kao i strepnja da li }e, i u kojoj meri kao i u kom vremenskom periodu mo}i da nastavi normalan i kvalitetan 'ivot koji je do tada vodio, kao i da li }e biti u stanju da i dalje obavlja profesionalne poslove podjednako dobro i kvalitetno kao i pre povredjivanja. Posledica takvog oblika straha mogu biti i trajni poreme}aji psihi~ke ravnote'e. Primarni strah u trenutku nastajanja vestibularnog poreme}aja veoma je jakog intenziteta zbog vrtoglavica i poreme}aja ravnote'e. Povredjeni ima ose}aj prestra{enosti, koji mo'e izazvati su'enje svesti. Sekundarni strah se do'ivljava dok traje le~enje (3 do 5 nedelja). Kada pacijent shvati da je opastnost po 'ivot pro{la, onda strahuje od ishoda le~enja, osposobljavanja za rad ili uklapanja u socijalnu sredinu. To stanje mo'e trajati do 6 meseci. Posedice pretrpljenog straha mogu biti tipa neuroza, komleksa ni'e vrednosti i dr. 

OP[TA @IVOTNA AKTIVNOST

Na 'ivotnu aktivnost uti~u posledice o{te}enja srednjeg i unutra{njeg uva u vidu o{te}enja sluha, poreme}aja ravnote'e, o{te}enja funkcije kranijalnih nerava (od VI do XII) i neruolo{kih ispada zbog o{te}enja CNS-a. Redukcija ili gubitak sluha, tinitus i o{te}enje labirinta pra}eni su depresivnim reagovanjem, kompleksom ni'e vrednosti, psihosomatskim poreme}ajima i suicidnim idejama. Ote-'ana je komunikcija sa okolinom, slu{anje muzike. O{te-}enja vokalnih i respiratornih funkcija pri povredi larinksa mogu bitno umanjiti brojne 'ivotne aktivnosti. Du-{evni bolovi zbog ovih o{te}enja mogu biti prolazni i trajni, slabog, srednjeg i jakog intenziteta. Strah da zbog vrtoglavice i poreme}aja ravnote'e mo'e da uzrokuje sopstveno povredjivanje, povredjivanje drugih lica ili nano-{enje materijalne {tete umanjuje svakodnevne aktivnosti povredjenog. Gubitak koordincije sistema za odr'avanje ravnote'e tela u prostoru i pojedinih delova tela u odnosu na druge ograni~ava kretanje, obla~enje, samoposlu'ivanje i samostalno uobi~ajeno kontaktiranje sa okolinom. Kompenzacija funkcije, bez restitucija perifernog vestibularnog aparata, ograni~ava povredjenom obavljanje odredjenih poslova (rad na visni, pilotiranje, posao profesional-nog voza~a, posao ma{inovode), kao i hobija (planinarenje, jahanje, ronjenje..). 

NARU[ENOST

O'iljci od mehani~kih povreda u{ne {koljke, opekotine, delimi~na i potpuna amputacija {koljke klasifikuje se kao naru{enost srednjeg i jakog stepena. Nagluvost ili gluvo}a pri povredi srednjeg i unutra{njeg uva, no{enje slu{nog aparata i o{te}enja kranijalnih 'ivaca pri frakturi temporalne kosti uzrok su naru{enosti lakog, srednjeg i jakog stepena. Ote'an govor i o'iljci od traheotomije kao posledice povrede larinksa klasifikuje se kao naru{enost srednjeg i jakog stepena. Naru{enost ne postoji pri poreme}aju ravnote'e, osim u slu~Aju frakture piramide, kada mo'e nastati oduzetost nervusa facijalisa ili gluvo}a. 

RADNA SPOSOBNOST

Privremena spre~enost za rad traje do zavr{etka le~enja. Trajna radna sposobnost mo'e biti bitno umanjena zbog o{te}enja sluha, labirinta, kranijalnih nerava, vokalnih i respiratornih funkcija. O{te}enje sluha (konduktivno, senzoneuralno), ograni~ava rad u buci i na mestima gde se zahteva o~uvan sluh. Ispadi vestibularnog aparata trajno umanjuju radnu sposobnost za poslove koji zahtevaju o~uvanu funkciju ravnote'e. 

ZAKLJU^AK

U radu je razmatran sudsko-medicinski aspekt i zna~aj povreda lica, usta, zuba, uva, grla nosa i labirinta. Imaju}i u vidu u~estalost i rasprostranjenost povreda ove regije, kao i proces naplate nematerijalne {tete, javila se potreba da se izvr{i prikaz umanjenja op{te 'ivotne aktivnosti, kao i procenata telesnog o{te}enja kod nazna~enih povreda. Primenjene su sudsko-medicinske tablice telesnog o{te}enja za kvalifikaciju opisa te'ine povreda kao i za izra~unavanja procenta kojim se utvrdjuje nematerijalna {teta. 

SUMMARY PHORENSYC IMPORTANCE OF FAC, MOUTH, THEET, EAR, THORAT, NOSE AND LABYRINTH INJURIES

Evaluation of bodily injuries and diminished general vital activity from face and facial bones injuries accompanied by scars and disfiguration ranges from 5 to 50 percent depending on the disfiguration, loss of function and degree of aesthetic marring. They are graded accordingly and they may be: mild (5 to 20%), medium (20 to 35%) and serious when the degree of bodily injury and diminished general vital activity is 35 to 50%. Percentage of bodily injuries and diminished general vital activity from jaw defects ranges from 30 to 80 percent depending on the disfiguration, loss of function and degree of aesthetic marring. Percentage of bodily injuries and diminished general vital activity from nose structure nasal pyramid defects ranges from 10 to 20 percent depending on the disfiguration, loss of function and degree of aesthetic mar-Br. 3 Sudsko-medicinski zna~aj povreda lica, usta, zuba, uva, 137 grla, nosa i larinksa ring. Partial loss of nose structure is estimated at 15%, whereas the complete one may go up to 30%. Diminished general vital activity and percentage of bodily injury with partial laringektomy ranges from 20 to 40 %. In case of subtotal laringektomy, this is up to 60% and with total one, it reaches 80%. 
Key words: diminished general vital activity, percentage of bodily injury, face, mouth, teeth, ear, throat, nose and labirint injuries
Forensic importance of face, mouth, teeth, ear, throat, nose and labyrinth injuries