Fiksacija tuberkuluma kod visedelnih preloma proksimalnog humerusa lecenih hemiartroplastikom


Hemiartroplastika je metoda izbora u le~enju vi-{edelnih preloma proksimalnog humerusa. Cilj studije je bilo uporedjenje 2 razli~ite metode fiksacije dislociranih tuberkuluma. Od 2006 do 2008 u Institutu Banjica izvr{ena je hemiartroplastika kod 29 pacijenta sa kominucijom proksimalnog humerusa. Period prose~nog klini~kog pra}enja bio 27 meseca. Analizirali smo dva na~ina fiksacije tuberkuluma nakon anatomske riensercije na humerus: (A) intertuberkularnu stabilizaciju postavljanjem sutura oko proteze i na humerus i (B) direktnu intertuberkularnu suturu i fiksaciju za humerus. Postoperativna prose~na vrednost Constant funkcionalnog testa je iznosila 71 boda. Uzrok nezadovoljavaju}ih rezultata le~enja u vidu postoperativne migracije tuberkuluma je utvrdjen kod 2 pacijenta iz grupe kontrolne 1 i kod svih pacijenata iz kontrole grupe 2. Intertuberkularna stabilizacija postavljenjem sutura oko proteze i fiksacija tuberkuluma za humerus se pokazala optimalnom metodom, jer umanjuje mogu}nost dislociranja tuberkuluma redukcijom sila smicanja, a pove}ava stabilnost implantata, ~ime se stvaraju uslovi za adekvatnu postoperativnu rehabilitaciju. 
Klju~ne re~i: vi{edelni prelomi proksimalnog humerusa, hemiartroplastika, fiksacija tuberkuluma. 

UVOD

K lini~ki rezultati hemiartroplasti~ne rekonstrukcije vi- {edelnih dislociranih preloma gornjeg dela humerusa su razli~iti. Neer je 1970. studiju u kojoj je navedeno da su rezultati le~enja vi{edelnih preloma proksimalnog humerusa hemiartroplastikom kod 90% pacijenata bili odli~ni ili zadovoljavaju}i 10-12. . Autori navedenih radova su utvrdili lo{e ili nezado-voljavaju}e rezultate, {to ukazuje da ugradnja endoproteze nije i garancija uspe{nog le~enja vi{edelnih dislociranih preloma humerusa. Faktori koji uti~u na rezultat le~enja su selekcija pacijenata, operativna tehnika i rehabilitacija 13,14 Idealna hirur{ka tehnika bi trebalo da rezultuje adekvatnom visinom i orijentacijom endoproteze, izbalansiranom tenzijom mekih tkiva i sigurnom fiksacijom tuberkuluma. Insuficijentna sinteza tuberkuluma je naj~e{}i uzrok nezadovoljavaju}eg ishoda le~enja vi{edelnih preloma humerusa metodom hemiartroplastike, jer se jedino stabilnom rekonstrukcijom tuberkuluma mo'e o~ekivati njihovo zarastanje, ~ime bi se obezbedili uslovi za ranu rehabilitaciju. Neuspe{na fiksacija tuberkuluma za protezu odnosno humerus dovodi do nezadovoljavaju}ih postoperativnih rezultata koji se manifestuju smanjenjem obima i snage pokreta. Cilj studije je analiza stepena stabilnosti dve razli~ite rekonstruktivne tehnike reinseriranja tuber-kuluma u slu~aju vi{edelnih preloma proksimalnog hume-rusa tretiranih hemiartroplastikom. 

MATERIJAL I METOD RADA

U periodu od 2005 do 2007. izvr{ena je ugradnja subtotalne endoproteze ramena kod 29 pacijenta (18 'ena i 11 mu{karaca) sa vi{edelnim prelom proksimalnog humerusa. Prose~na starost obolelih je iznosila 69 godina, dok je dominantna ruka bila zahva}ena u 62% slu~aja. Uzrok povredjivanja kod 22 pacijenata je bio pad, dok je u ostalim slu~ajevima to bila saobra}ajna nesre}a. U dijagnosti~kom postupku je kori{}ena anteroposteriorna radiografsku projekcija i CT. Ortopedska repozicija je primenjena u 3 slu~aja. Period od povredjivanja do operativnog le~enja nije bio kra}i od 10 dana (10 do 28). Svi pacijenti su dobili interskalenski blok, a potom su u operacionoj sali uvedeni u op{tu anesteziju. 
Kori{}en je klasi~an operativan postupak koji je inagurisao Neer. 10 U svim slu~ajevima je obavljen deltopektoralni pristup (bez dezinsercije deltoideusa i sekcije korakoakromijalnog ligamenta). Po utvrdjivanju specifi~nosti preloma i identifikaciji prelomljenih fragmenata, pristupilo se fazi anatomske reinsercije tuberkuluma. Sa obe rezime strane biciptalnog 'ljeba burgijom se naprave 2 otvora. Kroz jedan otvor se provuku od spolja ka unutra 2 kraja neresorptivnog konca veli~ine 5, koji se zatim u suprotnom smeru kroz drugi otvor izvuku napolje iz medularnog kanala (Slika 1) Nakon obrade medularnog kanala implantira se parcijalna endoproteza sa cementom oko koje se postave spongiozni autotransplantati uzeti iz glave humerusa. 
Za fiksaciju anatomski reinseriranih tuberkuluma koristili smo 2 operativne tehnike : 
Operativna tehnika br 1. -Kroz tetivno-ko{tani spoj na velikom tuberkulumu provuku se 4 neresorptivne suture broj 5, a potom postave oko medijalne strane vrata endoproteze. Veliki tuberkulum se reponira i dve suture (naj-~e{}e 1 i 3) vezuju se u cilju njegove stabilizacije. Mali tuberkulum se anatomski reinserira i fiksira sa preostale dve 2 suture (2 i 4) kojima se prolazi kroz spoj malog tuberkuluma sa tetivom supskapularisa. Fiksacija tuberkuluma se zavr{ava sa dve suture koje polaze iz otvora na dijafizi. Jedna sutura prolazi kroz supskapularis i supraspinatus, a druga kroz infraspinatus i supraspinatus (Slika 2). 
Operativna tehnika br. 2-Jednom, suturom sa humerusa prolazimo anteromedijalnom stranom vrata endoproteze, kroz spoj velikog tuberkuluma i tetive supraspinatusa, provla~imo je kroz proksimalan otvor na spolja{njem krilcu endoproteze, a zatim kroz veliki tuberkulum. Preostalom suturom iz humerusa prolazimo anterolateralnom stranom vrata endoproteze, kroz spoj malog tuberkuluma i tetive supskapularisa, provla~imo je kroz sredinji otvor na spolja{njem krilcu endoproteze, a zatim kroz mali tuberkulum. Intertuberkularna sinteza je u~injena sa tri neresorptivne suture broj 5 (Slika 3). Vezivanjem sutura postigla se fiksacija reponiranih tuberkuluma. 
Prva operativna tehnika je kori{}ena kod 18, a druga kod 11 pacijenata. 
Nakon fiksacije tuberkuluma pristupa se zatvaranju rotatornog intervala sa rukom u spolja{njoj rotaciji. Postoperativno rame se postavlja u mitelu. 
Rehabilitacija zapo~inje drugi dan nakon operativnog le~enja ranim ve'bama pasivnog pove}anja obima pokretljivosti. Nakon 6 do 8 nedelja se dozvoljavale aktiv-na pokretljivost operisanog ramena, dok se sa ja~anjem zapo~inje nakon 12. postoperativne nedelje. Period pro-se~nog klini~kog pra}enja je 27 meseca (19-36). 
Postoperativno radiografsko ispitivanje se sastojalo iz anteroposteriorne projekcije ramena u spolja{njoj, unu-tra{njoj i neutralnoj rotaciji. Radiografsko ispitivanje je bilo usmereno na analizu inkorporacije tuberkuluma i statusa implantirane endoproteze. Analizirani su pozicija tuberkuluma i proksimalna migracija endoproteze. 
Za klini~ku procenu funkcije ramena kori{}en je Constant bodovni sistem 2 On se sastoji iz subjektivne i objektivne procene funkcije ramena. Od mogu}ih 100 bodova, subjektivnoj proceni se dodeljuje 35 bodova, a 65 bodova objektivnoj proceni funkcije ispitivanog ramena. U zavisnosti od broja bodova, krajnji rezultat se mo'e oceniti od-li~nim (90-100), dobrim (80-89), zadovoljavaju}im (70-79) i lo{im (manje od 70). 

REZULTATI Klini~ki rezultati

Prose~na vrednost Constant testa je iznosila 79 od mo-gu}ih 100 bodova (45-95). Odli~nih rezultata je bilo 10, dobrih 7, zadovoljavaju}ih 5 i slabih 7. Svi slabi razultati su bili iz grupe kod kojih je obavljena operativna tehnika br 2. Prose~an postoperativni obim aktivne elevacije je iznosio 100º (30º -175º), spolja{nje rotacije 15º (30º -minus 35º), dok je vrednost prose~ne unutra{nje rotacije bila L4 (v.trohanter -T9). Bezbolnost ili bol malog intenziteta je utvrdjen kod 22 pacijenta. Bol umerenog intenziteta je utvrdjen kod 4, a izra'en kod 3 pacijenta. 

Radiografski rezultati

Postoperativna migracija velikog tuberkuluma nakon anatomske reinsercije je uo~ena kod 9 pacijenata. Kod 7 pacijenata je obavljena stabilizacija velikog tuberkuluma operativnom tehnikom broj 2., a kod 2 tehnikom br 1. Migracija malog tuberkuluma je utvrdjena kod 2 pacijenata koji pripadaju kontrolnoj grupi 2. Proksimalna migracija endoproteze je utvrdjena u 9 slu~ajeva, odnosno kod svih iz 2. grupe, dok su 2 pacijenta pripadala grupi kod koje je obavljen postupak br.1. Kod 7 pacijenata iz 2.grupe ve-li~ina akromiohumeralnog prostora je bila manja od 7mm. 

DISKUSIJA

Neer je 1970g. prvi objavio rezultate le~enja vi{edelnih preloma proksimalnog humerusa hemiartroplastikom 10 Osnovni postulat le~enja svih preloma je anatomska redukcija i stabilna fiksacija, jer to omogu}ava zapo~injanje rane mobilizacije u cilju spre~avanja razvoja zglobne kontrakture i atrofije mi{i}a. Kada hemiartroplastika predstavlja metodu izbora u le~enju kominutivnog preloma proksimalnog humerusa, neophodno je odrediti adekvatnu visinu i orijentaciju endoproteze i stabilno fiksirati dislocirane tuberkulume. Zahvaljuju}i tehnolo{kom razvoju u mogu}nosti smo da koristimo razne instrumente u cilju preciznog odredjivanja visine i orijentacije endoproteze. Medjutim, obnavljanje arhitektonike proksimalnog humerusa stabilnom fiksacijom tuberkuluma i dalje je aktuelan problem. Komplikacije koje se odnose na insuficijentnu sintezu tuberkuluma predstavljaju dominantnu grupu ranih ili kasnih slabih rezultata hemiartroplastike. Migracija i lo{a pozicija velikog tuberkuluma su najzna~ajniji faktori koji dovode do slabih postoperativnih funkcionalnih rezultata, a odnose se na superiornu migraciju endoproteze, kontrakturu, slabost i bol. Migracija tuberkuluma ve}a od 5 mm znatno uti~e na postoperativne finkcionalne rezultate jer uslovljava ve}u silu deltoideusa da 90 o abdukuje ruku, redukuje obim spolja{nje rotacije i snage elevacije i olak{ava proksimalnu migraciju endoproteze. 2,7,10 Upo-redjuju}i u~estalost komplikacija tuberkuluma, dislokacija velikog tuberkuluma je ozna~en kao ~e{}a komplikacija le~enja vi{edelnih preloma humerusa parcijalnom endoprotezom. 1,14 revencija neanatomskog pozicioniranja i migracije tuberkuluma je od najve}e va'nosti u slu~aju hemiartroplastike vi{edelnih preloma proksimalnog humerusa. Preduslov uspe{ne osteosinteze tuberkuluma je precizno odredjivanje visine i orijentacije humeralne komponente endoproteze. 
U ovoj studiji smo analizirali postignutu stabilnost tuberkuluma nakon 2 razli~ita postupka fiksacije. Kod svih pacijenata kod kojih je fiksacija obavljena operativnom tehnikom br.2 utvrdjena je dislokacija velikog tuberkuluma, proksimalna migracija endoproteze humerusa i akromiohumeralan prostor manji od 7 mm. Migracija malog tuberkuluma je uo~ena kod 2 pacijenta i to iz kontrolne grupe 2. Migracija velikog tuberkuluma je konstatovana u 2 slu~aja kod pacijenata iz grupe 1. Ona je bila prouzroko- Fiksacija tuberkuluma kod vi{edelnih preloma proksimalnog 33 humerusa le~enih hemiartroplastikom vana efektima nekontrolisane mobilnosti ramena i izra'enom osteopenijom velikog tuberkuluma. 
Osnovni nedostatak prezentovane studije je relativno mali broj pacijenata, ali smo ipak mi{ljenja da prezentovani rezultati ukazuju da se sinteza tuberkuluma mo'e po-sti}i operativnom tehnikom koja pored vertikalne i obezbedjuje horizontalnu stabilnost medijalnim postavljanjem sutura oko endoproteze. 
Na osnovu ove studije mo'e se zaklju~iti da u slu~aju le~enja vi{edelnog preloma proksimalnog humerusa stabilna rekonstrucija tuberkuluma obezbedjuje bezbolnu elevaciju i funkciju ruke iznad nivoa ramena. Ona se sastoji iz niza faza od kojih horizontalna cirkumferentna fiksacijapredstavlja veoma zna~ajan deo operativnog postupka fiksacije tuberkuluma. 

ZAKLJU^AK

Cilj rada predstavlja utvrdjivanje najoptimalnijeg oblika fiksacije tuberkuluma, {to je jedan od preduslova uspe{nog le~enja kominutivnih preloma gornjeg dela humerusa hemiartroplastikom. Rezlutati analize ugradjenih parcijalnih endoproteza ramena kod 29 operisanih pacijenata su pokazali da intertuberkularna fiksacija suturom oko implantata i za humerus predstavlja optimalnu tehniku njihove stabilizacije, {to pove}ava uspe{nost artroplastike ramena u slu~ajevima vi{edelnog preloma proksimalnog humerusa. 

SUMMARY

Hemiarthroplasty is an effective treatment for multifragmentary fractures of the proximalh humerus. Purpose of this study was to compare 2 different methods of tuberosity dislocations,which is one of the primary reasons for successful posttraumatic arthroplasty. 
Between 2006 and 2008, 29 patients with multifragmentary fractures of the proximal humerus underwent hemiarthroplasty of the shoulder.Mean gae was 69y., while mean postoperative follow up was 27 months.We evaluated two different techiques of tuberosity fixation after anatomic reattachment on humeri: (A) intertuberosity suture stabilization around the prothesis, and their suture to the humeri and (B) direct intertuberosity suture and their suture to the humeri Postoperartive Constant score averaged 71 points. 3 Reason for failure of the operative treatment was primary due to the postoperative tuberosity migration It was noted in all patients of group 2 and in 2 patients of group 1. 
Intertuberosity stabilization using sutures arpund the prothesis and tuberosity fixation to the humeri was proofed to be optimal method, because it decreased strain and mobility of tuberosities, maximize stability of the hemiarthroplasty and facilitate postoperative rehabilitation Key words: multifragmentary fractures of the humeri-hemiarthroplasty-tuberosity fixation 



  ................................. ........ Fiksacija tuberkuluma kod vi{edelnih preloma proksimalnog humerusa le~enih hemiartroplastikom I. D.Dikli}, Z. D. Gani}, V. B. Stevanovi}, A. S. Crnobari}, M. Gli{i}, Z. B.Blagojevi} Odeljenje za ortopedsku hirurgiju i traumatologiju odraslih -9 r.j. Institut za ortopedske bolesti "Banjica" Beograd /STRU^NI RAD UDK 616.717.4-001.5-089.2 DOI:10.2298/ACI1001031D 




  SLIKA 1 SA OBE STRANE BICIPTALNOG LJEBA BURGIJOM SE NAPRAVE OTVORI. KROZ JEDAN OTVOR SE PROVUKU OD SPOLJA KA UNUTRA 2 KRAJA NERE-SORPTIVNIH KONACA VELI INE 5, KOJI SE ZATIM U SUPROTNOM SMERU KROZ DRUGI OTVOR IZVUKU NAPOLJE IZ MEDULARNOG KANALA. SLIKA 2 (A) KROZ TETIVNO-KO[TANI SPOJ NA VELIKOM TUBERKULUMU PROVUKU SE 4 NERESORPTIVNE SUTURE BROJ 5, A POTOM POSTAVE OKO MEDIJA-LNE STRANE VRATA ENDOPROTEZE. (B) VELIKI TU-BERKULUM SE REPONIRA I 2 SUTURE (NAJ^E[]E 1 I 3) VEZUJU SE U CILJU NJEGOVE STABILIZACIJE.32 I.D. Dikli} i sar. ACI Vol. LVII 




  JEDNOM,SUTUROM SA HUMERUSA PROLAZIMO ANTEROMEDIJALNOM STRANOM VRATA ENDO-PROTEZE I PERFORIRAMO SPOJ VELIKOG TU-BERKULUMA SA TETIVOM SUPRASPINATUSA, ZATIM SE SUTURA PROVLA I KROZ PROKSIMALAN OTVOR NA SPOLJANJEM KRILCU ENDOPROTEZE, DA BI SE NA POSLETKU PERFORIRAO VELIKI TU-BERKULUM. (B) PREOSTALOM SUTUROM IZ HUMERUSA PRO-LAZIMO ANTEROLATERALNOM STRANOM VRATA ENDOPROTEZE I PERFORIRAMO SPOJ MALOG TU-BERKULUMA SA TETIVOM SUPSKAPULARISA, ZA-TIM SE SUTURA PROVLA I KROZ PSREDINJI OTVOR NA SPOLJANJEM KRILCU ENDOPROTEZE, DA BI SE NA POSLETKU PERFORIRAO MALI TUBERKULUM. Br. 1
Fiksacija tuberkuluma kod visedelnih preloma proksimalnog humerusa lecenih hemiartroplastikom