Metode za postavljanje dijagnoze sarkopenije i njen značaj kod hirurških bolesnika - sarkopenija kod hirurških bolesnika


S arkopenija je proces karakterističan za starenje i predstavlja bitan faktor većine hroničnih stanja i bolesti 1 . Sam termin sarcopenia (grčki sarx: meso i penia: gubitak) prvi put je upotrebio Irvin Rosenberg, 1989. godine, opisujući kako je gubitak telesne mase povezan sa procesom starenja. Smanjenje mišićne mase i fizičke aktivnosti sve više se povezuje sa ograničenjem u funkcionalnoj rezervi, sporijim oporavkom, kao i lošijim zdravstvenim ishodom kod hirurških pacijenata. 
Kod bolesnika koji su preživeli ozbiljniju traumu i kritično stanje bolesti, posledično se javlja slabost mišića i fizički nedostatak, koji može da potraje više godina. Ova pojava je posebno karakteristična kod hirurških bolesnika koji leže u Jedinicama intezivne terapije (JIT), za koje je karakterističan duži period hospitalizacije. Sami patofiziološki mehanizmi koji se javljaju, još uvek nisu dovoljno dobro objašnjeni i istraženi. Kod zdravog čoveka, mišićna masa se održava ekvivalentnim odnosom između sinteze i razgradnje mišića, dok je kod sarkopenije izražena predominacija kataboličkih procesa 2 . 

Revijalni članak


Sažetak

Sarkopenija predstavlja sindrom koji karakteriše progresivni i generalizovani gubitak skeletne mišićne mase i mišićne snage, sa povećanim rizikom od nastanka fizičke onesposobljenosti, lošeg kvaliteta života i smrtnog ishoda. Dokazano je da je sarkopenija jedan od najjačih prediktora kratkoročnih i dugoročnih ishoda nakon komplikovanih hirurških procedura. Skrining sarkopenije i dijagnostikovanje sarkopenije su od ključnog značaja kod hirurških bolesnika. Za skrining sarkopenije se koriste odgovarajući prilagođeni upitnici i formule. Varijable koje se mere radi postavljanja dijagnoze sarkopenije jesu mišićna masa, snaga i mišićni performans, te se za svaku od ovih varijabli koriste odgovarajuće dijagnostičke metode. Pravovremeni skrining i dijagnostikovanje sarkopenije, kao i posledično adekvatan terapijski pristup, utiču na bolji ishod hirurškog lečenja i oporavka bolesnika. 

Ključne reči: sarkopenija; mišić; mortalitet; jedinice intenzivnog lečenja; skrining


Summary

Sarcopenia is a syndrome characterized by progressive and generalized loss of skeletal muscle mass and strength with a risk of adverse outcomes such as physical disability, poor quality of life, and death. Sarcopenia has been demonstrated to be one of the strongest predictors of both short-and long-term outcomes following complicated surgical procedures. Sarcopenia screening and sarcopenia diagnosis are highly important in surgical patients. Appropriate customized questionnaires and formulas are used in screening for sarcopenia. The measurable variables for diagnosing sarcopenia are mass, strength, and physical performance and there are measurement techniques that can be used for each of them. Early screening and diagnosis of sarcopenia with the implementation of treatment can effectively slow the progression of sarcopenia, with influence on the better outcome of surgical treatment and recovery of the patient. 

Key words: sarcopenia; muscle, mortality; intensive care unit; screening

Kod kritično obolelih pacijenata, proteini su ključni makronutrijenti, a ne kalorije. Organizam ima samo jedan depo proteina, a to su skeletni mišići, koji se u toku brojnih kataboličkih procesa brzo iscrpljuju. Atrofija mišića kod kritično obolelih osoba može biti toliko brza i progresivna da prouzrokuje slabljenje zdravih i mladih osoba, čija je inicijalna mišićna masa bila normalna. Mnogi hirurški bolesnici (uključujući i gojazne bolesnike) imaju generalizovanu atrofiju mišića i pre prijema u JIT, kao posledicu starosti, atrofije mišića zbog neaktivnosti i postojeće proteinsko-energetske pothranjenosti. Ovi faktori negativno utiču na oporavak pacijenata 3 . Sarkopenija je u kliničkoj praksi uglavnom povezana sa mršavim i neuhranjenim bolesnicima. Lekari često nisu svesni činjenice da sarkopenija može da bude prisutna kod gojaznih bolesnika, što dodatno utiče na mortalitet i invaliditet. U takvim slučajevima, gubitak mišićne mase može ostati neprepoznat, zbog fokusa na gojaznost, što značajno utiče na ishod lečenja 4 . S obzirom na to da je sama sarkopenija povezana sa lošijim ishodom lečenja, invaliditetom i smrtnim ishodom, ona predstavlja veliki ekonomski pritisak zdravstvenim sistemima 5 . 
Uticaj sarkopenije na postoperativni ishod kod hirurških pacijenata dobio je na značaju poslednjih nekoliko godina, što pokazuje veliki broj radova i metaanaliza koje su istraživale ovu problematiku. Više puta je dokazano da je sarkopenija jedan od najjačih prediktora kratkoročnih i dugoročnih ishoda nakon komplikovanih hirurških procedura. Sarkopenija je povezana sa porastom broja postoperativnih prijema na bolničko lečenje, a takođe se povezuje i sa porastom kasnih postoperativnih komplikacija 6 . Kod bolesnika koji imaju sarkopeniju i koji su bili podvrgnuti hitnim operacijama u abdominalnoj hirurgiji, uočeno je produženo vreme hospitalizacije, veća potreba za JIT, kao i povećani mortalitet nakon mesec dana i jedne godine od operativnog zahvata 7 . Prisustvo sarkopenije je povezano sa produženim bolničkim lečenjem u abdominalnoj hirurgiji lečenja pankreasa 8 . Sarkopenija je česta i kod bolesnika koji zahtevaju otvorene operacije srca. Dugo postoperativno lečenje, kao i produžena potreba za mehaničkom ventilacijom značajno su učestaliji kod kardiohirurških bolesnika sa dijagnostikovanom sarkopenijom 9 . U svakodnevnom radu, nailazimo na veliki broj pacijenata sa sarkopenijom, koji su planiraniran za elektivne hirurške zahvate. Kompleksna patogeneza i kliničke karakteristike sarkopenije sa sobom nose velike izazove u perioperativnoj pripremi, posebno u kliničkoj anesteziji. Međutim, ne postoje tačne smernice ni stručni konsenzus o perioperativnom lečenju pacijenata sa sarkopenijom. Samim tim što znamo sve neželjene posledice prisutne u toku postoperativnog lečenja, veliki je klinički izazov kako prevenirati nastanak ili napredovanje sarkopenije i bolesnike što bolje pripremiti za operativno lečenje. Svakako da ovaj problem treba da postane značajan u daljem kliničkom i istraživačkom radu. Zbog uticaja sarkopenije u svim granama hirurgije, neophodna je detaljna preoperativna evaluacija pacijenata, skrining radi utvrđivanja rizičnih bolesnika i dijagnostika sarkopenije 10 . Pravovremena dijagnostika i adekvatni terapijski modaliteti omogućili bi adekvatnu preoperativnu pripremu bolesnika za hiruršku procedru i time bi unapredili postoperativni oporavak i smanjili postoperativne komplikacije 11 . 

Definicija sarkopenije

Evropska radna grupa za sarkopeniju kod starijih osoba (The European Working Group on Sarcopenia in Older People -EWGSOP) postavila je definiciju, kao i kriterijume za dijagnostikovanje sarkopenije, 2010. godine. Sarkopenija predstavlja sindrom koji karakteriše progresivni i generalizovani gubitak skeletne mišićne mase i mišićne snage, sa povećanim rizikom od nastanka fizičke onesposobljenosti, lošeg kvaliteta života i smrtnog ishoda. Ono što je bilo novo i revolucionarno u ovoj definiciji je to da je, pored kvantiteta i kvaliteta mišićne mase, u definiciju inkorporiran i pojam mišićne snage, tj. funkcije 12 . Tokom 2018. godine, izdata je i revizija EWGSOP definicije. U definiciji je naglašena mišićna funkcija i njeno određivanje. Sarkopenija je dobila status bolesti u međunarodnoj klasifikaciji bolesti -MKB (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems -ICD) 13 . 

Skrining sarkopenije

Skrining sarkopenije i procena, tj. postavljanje konačne dijagnoze se nekada koriste kao isti pojmovi, međutim postoji razlika. Skrining je brzi proces kojim se određuje rizična populacija bolesnika za postojanje sarkopenije, a oni se nakon skrininga podvrgavaju raznim metodama procene, koji će dovesti do konačne dijagnoze. Važno je uraditi skrining sarkopenije, naročito kod bolesnika starijih od 65 godina. Postoji nekoliko načina za sprovođenje skrininga sarkopenije 14 . 

Upitnici

Strength, Assistance in walking, Rise from chair, Climb stairs, and Falls (SARC-F) upitnik Strength, Assistance in walking, Rise from chair, Climb stairs, and Falls (SARC-F) upitnik -"Snaga, pomoć prilikom hodanja, ustajanje sa stolice, penjanje uz stepenice, padovi" upitnik (prevedeno od strane autora rada, N.V.). Ovaj upitnik se sastoji od pet pitanja, na koje bolesnici daju odgovore iz ličnog, svakodnevnog iskustva, prilikom obavljanja svakodnevnih aktivnosti (Tabela 1). 
Svaki odgovor se boduje od nula do maksimalno dva boda, tako da broj bodova na upitniku može biti od 0 do maksimalnih 10. Smatra se da rizik od sarkopenije postoji kada je broj bodova veći od 4. Prednost ovog upitnika je što su pitanja *Tabela je preuzeta iz rada 15 i prevedena od strane autora (N.V.) veoma jednostavna, ne zahteva nikakvu aparaturu i veoma se brzo izvodi. Treba notirati da se ovim upitnikom samo procenjuje rizik od postojanja sarkopenije, ali se na osnovu njega ne može postaviti konačna dijagnoza 15 . 

Mini Sarcopenia Risk Assessment upitnik

Mini Sarcopenia Risk Assessment (MSRA) upitnik ima dve forme: kraću, koja se sastoji od pet pitanja i dužu, koja se sastoji od sedam pitanja. 
Duža forma upitnika se sastoji od ukupno sedam pitanja, od koji se četiri pitanja odnose na opšte karakteristike bolesnika (starost, nivo fizičke aktivnosti, broj hospitalizacija u toku prethodnih godinu dana, gubitak telesne mase), kao i tri pitanja koja se odnose na procenu ishrane. Svaki odgovor se boduje od 0 do 10. Ukoliko je ukupan skor veći od trideset, on se smatra normalnim. Smatra se da rizik od sarkopenije postoji kada je broj bodova manji od 30. Kraća forma upitnika se sastoji od ukupno pet pitanja i ona za razliku od upitnika duže forme ne sadrži pitanja koja se odnose na procenu ishrane. Kod ovog upitnika se smatra da je rizik od sarkopenije prisutan ukoliko bolesnici ostvare 45 bodova 16 . 

IŠI (ISHI) formula

IŠI formula je skrining metoda koja, za razliku od prethodna dva upitnika, za izračunavanje koristi tri podatka (godište bolesnika, ručnu dinamometriju (RD), tj. snagu stiska i obim potkolenice (OP)). Kod žena se vrednost izračunava po formuli 0,80 × (godine -64) -5,09 × (RD (kg) -34) -3,28 × (OP (cm) -42), dok se kod muškaraca računa po formuli 0,62 × (godine -64) -3,09 × (RD (kg) -50) -4,64 × (OP (cm) -42) 17 . Dijagnoza sarkopenije se postavlja ukoliko je vrednost ≥ 105 poena kod muškaraca i ≥ 120 poena kod žena. Ova formula je razvijena u Japanu, gde se najviše primenjuje i testirana je na bolesnicima starije životne dobi. Za sada nije testirana na evropskoj populaciji 17 . 

Postavljanje dijagnoze sarkopenije

Varijable koje se mere radi postavljanja dijagnoze sarkopenije jesu mišićna masa, snaga i mišićni performans. Kod promenu, ponavljanjem istih merenja tokom vremena, kod istih bolesnika.Veoma je bitno izabrati metodu merenja, gde se u obzir moraju uzeti različiti faktori, poput validnosti, jednostavnosti, cene, kao i svrhe merenja (da li je merenje za kliničke ili istraživačke svrhe) 12 . 

Metode za merenje mišićne mase

Antropometrijska merenja Antropometrijska merenja su tehnika koja se najlakše izvodi u svakodnevnoj kliničkoj praksi. Nažalost ona su i najmanje pouzdana metoda za određivanje sarkopenije. Merenje debljine kožnih nabora omogućava procenu telesne masti, dok se pretpostavlja da obim ekstremiteta ima pozitivnu korelaciju sa mišićnom masom. Jedan od nedostataka ove metode jeste preraspodela masnog tkiva i gubitak elasticiteta kože kod starijih osoba, koji doprinose greškama prilikom merenja kod ove starosne kategorije. Takođe, antropometrijskim merenjem nabora kože meri se isključivo potkožno masno tkivo, a ne visceralno, čije povećanje predstavlja faktor rizika za pojedina stanja, poput dijabetesa i kardiovaskularne bolesti. Baš iz tog razloga, prema međunarodnim preporukama, antropometrijska merenja nisu preporučena za rutinsku upotrebu u dijagnostikovanju sarkopenije 18 . 

Kompjuterizovana tomografija (CT)

CT dijagnostika jeste metoda koja može da se koristi za procenu zapremine skeletnih mišića, sa posebnim osvrtom na anatomske detalje. Ova vrsta dijagnostike je jedina koja direktno može da pokaže količinu abdominalne visceralne masti i na taj način daje mogućnost izračunavanja ukupne mišićne mase, kao i procenu infiltracije masti u mišićima, što utiče na kvalitet mišića i povećanje snage. Ono što je karakteristično za ovu metodu jeste to što je skupa i ne koristi se rutinski za procenu mišićne mase. Takođe, izloženost zračenju je dodatno ograničava. Ovo je metoda koja se ulavnom koristi u istraživačke svrhe i zahteva visoko specijalizovano osoblje, specifičan softver i vreme. 

Magnetno rezonantni imidžing (MRI)

MRI je, poput CT dijagnostike, veoma specifična metoda koja predstavlja zlatni standard za merenje mišićne mase u sklopu kliničkih istraživanja. Ona omogućava veliku preciznost u vizualizaciji telesnog sastava, regionalnih skeletnih mišića, subkutanog i visceralnog, belog i mrkog masnog tkiva. Ipak, visoka cena i limitirana dostupnost opremi jesu glavni razlozi zašto se ova metoda ne koristi u rutinskoj kliničkoj praksi 19 . 

Ultrazvučna dijagnostika

Ultrazvuk predstavlja jednostavnu, lako primenjivu metodu u kliničkoj praksi. Njegova prednost jeste u široko dostupnoj opremi i, pre svega, mogućnosti da se merenja izvrše kod kritično obolelih bolesnika koji su vezani za postelju, kao i kod slabije pokretnih osoba. Ultrazvukom merimo mišićnu masu, ali i njen kvalitet, jer pojačan intenzitet eha predstavlja promene izazvane povećanjem intramuskularnog fibroznog i masnog tkiva 20 . Radna grupa Sarcopenia Special Interest Group of the European Geriatric Medicine Society (SARCUS) fokusirala je svoje istraživanje na standardizaciju upotrebe ultrazuka u proceni mišićne mase. U sklopu ovog istraživanja, date su preporuke za pozicioniranje pacijenta, podešavanje sistema merenja, kao i fokus na komponente koje treba meriti 21 . 
SJAIT 2022/3-4 

Metoda bioelektrične impedanse

Metoda bioelektrične impedanse je jednostavna, portabilna i prihvatljiva za bolesnike i primenjiva za pacijente koji su u krevetu, nepokretni ili smanjene pokretljivosti. Metoda se brzo izvodi, ne zahteva stručno osoblje, ekonomski je prihvatljiva i ne izlaže bolesnike štetnom zračenju. Bioimpendancijsko merenje podrazumeva prolaz naizmenične električne struje kroz telo. Kako je voda sprovodnik struje, impedansa je obrnuto proporcionalna ukupnoj količini vode u telu, što omogućava izračunavanje ukupne mišićne mase, koja je tkivo najbogatije vodom u organizmu. Nedostatak ove metode, pogotovo kod kritično obolelih bolesnika, jeste uticaj statusa hidracije i prisustva edema na rezultat. Merenja treba vršiti na standardizovan način, idealno u isto doba dana za uzastopna merenja 22 . 
Metode za merenje mišićne snage U poređenju sa metodama za merenje mišićne mase, manje je validnih tehnika za merenje mišićne snage. Faktori koji dodatno otežavaju ova merenja jesu motivacija i kognicija, i mogu dovesti do pogrešnih rezultata merenja. Jedna od metoda koja se koristi jeste metoda ručne dinamometrije (snage stiska šake), koja je povezana sa snagom donjih ekstremiteta. Mala snaga stiska šake je klinički marker slabe pokretljivosti i dobar klinički prediktor ishoda. S obzirom na to da je za izvođenje ovog merenja neophodno očuvano stanje svesti, njegova primena u JIT je ograničena 23 . Još jedna metoda koja može da se koristi jeste fleksija/ekstenzija kolena. Za izvođenje ovih merenja koriste se komercijalni izokinetički dinamometri, koji omogućavaju i izometrijska i izokinetička merenja snage, kao i koncentričnog obrtnog momenta pri različitim ugaonim brzinama. Ova tehnika je takođe pogodnija za istraživačke studije, dok je u kliničkoj praksi njihova upotreba ograničena, zbog potrebe za posebnom opremom i obukom za korišćenje 24 . Još jedan način na koji možemo da izmerimo mišićnu snagu jeste merenje vršnog ekspiratornog protoka (peak expiratory flow), koji je kod zdravih osoba određen snagom respiratornih mišića. Ova metoda je jednostavna, dostupna i jeftina, ali ipak su dosadašnja istraživanja u pravcu sarkopenije ograničena, te se isključivo preporučje kao izolovana mera merenja mišićne snage 25 . 

Metode za merenje fizičke performanse

Postoji veliki broj testova kojima se ispituje fizička performansa. Jedna od često korišćenih metoda jeste Short Physical Performance Battery test, koji može da se koristi u kliničkoj praksi i u istraživačke svrhe. Ovim testom se procenjuje ravnoteža, hod, snaga i izdržljivost pojedinca. On predstavlja kombinaciju odvojenih testova, koji se takođe koriste i pojedinačno u istraživanju sarkopenije. Još neki testovi koji se koriste jesu procena uobičajene brzine hoda, test hodanja od šest minuta, kao i test snage penjanja uz stepenice 26 . 

Preoperativni koraci u pripremi pacijenata sa sarkopenijom

Preoperativni skrining pacijenata Evropska radna grupa za sarkopeniju kod starijih osoba (EWGSOP) predložila je jasan klinički put za postavljanje konačne dijagnoze sarkopenije. U prvom koraku se izvodi skrining, nekim od odabranih upitnika, ako je on pozitivan, bolesnik ulazi u proces detaljnije procene postojanja sarkopenije. Nakon skrininga, rade se testovi mišićne snage (npr. ručna dinamometrija), a nakon toga, ako je indikovano, i testovi koji procenjuju kvantitet i kvalitet mišića (osteodenziometrija, magnetna rezonanca, bioelektrična impedansa, kompjuterizovana tomografija). Ukoliko i metode za procenu mišićne mase pokazuju smanjene vrednosti, neophodno je sprovesti testove fizičkog performansa i na taj način potvrditi definitivnu dijagnozu sarkopenije (Slika 1). 
Algoritam koji možemo da koristimo preoperativno kod hiruških bolesnika i koji je orijentisan na pronalaženje pacijenata kod kojih postoji rizik za postojanje sarkopenije. Ukoliko metodama skrininga uočimo moguće postojanje sarkopenije, pristupamo dijagnostici i proceni ozbiljnosti sarkopenije. Algoritam preuzet iz rada 12 i preveden od strane autora (N.V.). 
Preventivne mere kod pacijenata sa suspektnom ili dokazanom sarkopenijom Pravi algoritam pristupu dijagnostikovanja sarkopenije i pravovremeno prepoznavanje sarkopenije posledično daje mogućnost optimizacije ishrane i suplementacije hirurškog bolesnika, što utiče na smanjenje mortaliteta, a takođe i na bolji i brži oporavak bolesnika nakon hirurške intervencije. 



  


Tabela 1 :

 1 Strength, Assistance in walking, Rise from chair, Climb stairs, and Falls (SARC-F) upitnik 


	Parametar	Pitanje	Skorovanje
			Nemam poteškoća (0 bodova)
			Ponekad (1 bod)
		Koliko često imate poteškoće prili-	Često / nemogućnost podizanja (2
	Snaga	kom podizanja i nošenja 4,5 kg?	boda)
			Nemam poteškoća (0 bodova)
			Ponekad (1 bod)
			Često / mogu hodati jedino uz pomoć
		Koliko često imate poteškoće prili-	pomagala / nemogućnost hodanja po
	Pomoć pri hodanju	kom hodanja po sobi?	sobi (2 boda)
			Nemam poteškoća (0 bodova)
		Koliko često imate poteškoće	Ponekad (1 bod)
		prilikom premeštanja sa stolice na	Često / nemoguće bez asistirane po-
	Ustajanje sa stolice	krevet?	moći (2 boda)
			Nemam poteškoća (0 bodova)
			Ponekad (1 bod)
		Koliko često imate poteškoća prili-	Često / nemoguće samostalno penjanje
	Penjanje uz stepenice	kom penjanja uz deset stepenika?	(2 boda)
			Nijednom (0 bodova)
		Koliko ste puta pali u poslednjih	1-3 puta (1 boda)
	Padovi	godinu dana?	4 ili više puta (2 boda)



  bolesnika se procenjuje brzina hoda, ručna dinamometrija (merenje snage stiska ruke), merenje mišićne snage putem Medical Research Council scale -MRC skale i/ili merenje mišićne mase. Prema kriterijumima EWGSOP, sarkopeniju možemo podeliti na presarkopeniju, Stadijumi sarkopenije prema EWGSOP (The European Working Group on Sarcopenia in Older People) 


	sarkopeniju i izraženu sarkopeniju (Tabela 3), a na Tabela 2: Mini Sarcopenia Risk Assessment -MRSA upitnik Glavni klinički izazov jeste određivanje načina osnovu smanjenja jednog do tri kriterijuma za po-na koji je najbolje izmeriti mišićnu masu, snagu i
	stavljanje dijagnoze sarkopenije.	MRSA -mišićni performans. Takođe, važno je prepoznati MRSA -
	1. Koliko imate godina? više od 70 godina manje od 70 godina Tabela 3: Stadijum	Mišićna masa	Mišićna snaga	7 pitanja 0 5 Mišićni performans 5 pitanja 0 5
	2. Da li ste bili hospitalizovani u prethodnih godinu dana? Presarkopenija snižena	
	da, više od jednog puta Sarkopenija	snižena	0 snižena ili mišićna snaga ili mišićni performans 0
	da, samo jednom ne Izražena sarkopenija 3. Koliko ste aktivni? *Tabela je preuzeta iz rada 12 i prevedena od strane autora (N.V.) snižena snižena	5 10 snižen	10 15
	mogu da hodam manje od 1000 metara		0	0
	mogu da hodam više od 1000 metara		5	15
	4. Da li imate tri obroka u toku dana?		
	ne, dva ili više puta u toku nedelje preskočim obrok (na primer -pre-skačem doručak, pijem samo kafu ili supu za večeru)?	0	-
	da			5	-
	5. Da li konzumirate nešto od navedenog: mleko ili mlečne proizvode (na
	primer: mleko,jogurt, sir)?			
	da, ali ne svakog dana			0	-
	svakodnevno			5	-
	6. Da li konzumirate nešto od navedenog: živinu, meso, ribu, jaja, mahu-
	narke, ragu ili šunku?			
	da, ali ne svakog dana			0	0
	svakodnevno			5	15
	7. Da li ste gubili na kilaži u toku poslednjih godinu dana?	
	da, više od 2 kilograma			0	0
	ne ili da, ali manje od 2 kilograma		5	10
	*Tabela je preuzeta iz rada 16 i prevedena je od strane autora (N.V.)	

Zaključak

Sarkopenija predstavlja problem koji utiče na ishode lečenja kako hirurških tako i gerijatrijskih i kritično obolelih pacijenata. Ono što je od ključnog značaja jeste uvođenje skrininga i dijagnostičkih kriterijuma za sarkopeniju u svakodnevnu kliničku praksu. Sledeći korak su mere prevencije pogoršanja sarkopenije.
Metode za postavljanje dijagnoze sarkopenije i njen značaj kod hirurških bolesnika - sarkopenija kod hirurških bolesnika