Primarna i sekundarna prevencija naprasne srčane smri u koronarnoj bolesi

Keywords: suden death, ventricular ibrillaion, cardioverter deiibrilator

Klinika za kardiovaslularne bolesi, Klinički centar Niš


Pregledni rad

Iznenadna srčana smrt predstavlja izuzetno veliki problem u srednje i visoko razvijenim zemljama, jer je često njena ekspresija istovremeno i poslednja. Veći broj studija je potvrdio da su maligne aritmije neposredni uzrok smri. Eiologija poremećaja srčanog ritma može bii vezana za osnovno srčano oboljenje, ali može bii i idiopatska. Ventrikularna ibrilacija (VF) i ventrikularna tahikardija (VT) su najčešći uzroci nagle srčane smri prvih sai posle AIM. Prevencija naprasne srčane smri ugradnjom ICD predstavlja terapiju izbora. iznenadna srčana smrt, ventrikularna ibrilacija, implanibilni kardioverter Sažetak Ključne reči: 

I

znenadna srčana smrt predstavlja izuzetno veliki problem u srednje i visoko razvijenim zemljama, jer je često njena ekspresija istovremeno i poslednja. Veći broj studija je potvrdio da su maligne aritmije neposredni uzrok smri. Eiologija poremećaja srčanog ritma može bii vezana za osnovno srčano oboljenje, ali može bii i idiopatska. 
Ventrikularna ibrilacija (VF) i ventrikularna tahikardija (VT) su najčešći uzroci nagle srčane smri prvih sai posle AIM. Nastaju najčešće u toku prvog sata odnosno prvih 24 sata. Poslednjih 40 godina sa organizacijom koronarnih jedinica hospitalni mortalitet se smanjio sa 30 % na 10-15 %, pre svega zbog prevencije i lečenja poremećaja ritma i sprovođenja. Ventrikularna tahikardija se može javii u vidu nonsustained (u trajanju <30s) ili sustained VT (trajanja >30 s). Često mogu bii praćene sinkopama, što zavisi pre svega od hemodinamske situacije AIM. Ventrikularna ibrilacija (VF) je najčešća prvog sata po nastanku infarkta, a zatim se učestalost smanjuje u toku prvih 24-48h. U prva 4 sata se dešava do 80 % svih VF u AIM. Epidemiološki podaci pokazuju da je učestalost primarne ibrilacije značajno smanjena najverovatnije zbog korekcije elektrolitskih poremećaja, zbog terapijskih mera kojima se smanjuje veličina infarkta, kao i zbog rane upotrebe B blokatora. Za razliku od VF koja je izazvana ishemijom miokarda i koja je najčešća prvih sai, VF uzrokovana velikom nekrozom, teškom srčanom insuicijencijom, aneurizmom leve komore, i drugim teškim komplikacijama AIM, javlja se kasnije, posle 48 h (sekundana ibrilacija) i ima lošu prognozu 1 . Danas je pažnja usmerena na prehospitalnu fazu zbrinjavanja bolesnika sa AKS i STEMI jer je u ovoj fazi i dalje veliki mortalitet, a mogućnosi za bolje lečenje su ograničene. One ne zavise samo od lekara i dobre organizacije prehospitalne službe, već i od edukacije široke populacije stanovništva o značaju brzog javljanja prilikom pojave bola u grudima, ali i od organizovanja mogućnosi reanimacije na terenu ne samo do medicinskog kadra, kao i pristupačnosi deibrilatora na mesima velikih okupljanja. VF i VT može da prekine samo primena DC šoka odnosno upotreba deibrilatora, a do njegove primene neophodno je sprovodii reanimaciju bolesnika i održavai vitalne funkcije srca i mozga. Pojava ovih vitalno ugrožavajućih poremećaja ritma ne zavisi od veličine nekroze, pa i sasvim mali infarki koji inače imaju dobru prognozu mogu da se završe naglom smrću. Kao najčešći uzroci nastanka aritmija danas se navode dodatni endogeni faktori kao što su: ishemija, insuicijencija srca, hipokalijemija, autonomni disbalans, hipoksija, acido-bazni disbalans. Potreba da se poremećaj ritma i provođenja leči i kojom brzinom zavisi pre svega od njegovog uicaja na hemodinsmaki status. 
Implantabilni kardioverter deibrilatori (ICD) su uređaji koji su napravljeni da prvenstveno sprovedu terapiju ugrožavajućih poremećaja srčanog ritma. Danas, savremeni ICD uređaji su izgledom i funkcijom bliski standardnim bradikardnim pejsmejkerima. Koriste liijumsko-vanadijumsku bateriju zbog pouzdanosi izvora energije i potrebe za predajom veće količine energije u kratkom vremenskom periodu. Raniji defibrilatori su predviđali epikardne patch elektrode, zbog kojih je bilo neophodno operaciju raditi torakotomijskim pristupom, do danas kada se plasiranje elektrode vrši endovenskim putem, praktični isto kao i kod standardnih antibradikardnih pejsmejkera. Detekcija poremećaja srčanog ritma je speciična i osnovna funkcija ICD. Ova detekcija je zasnovana na srčanom ritmu, frekvenciji, ali zahteva individualno programiranje, prakično za svakog pacijenta. Detekcioni kriterijumi u ICD evoluirali su najmanje koliko i terapijski. U početku je jedini detekcioni kriterijum bio broj detektovanih R-R intervala, da bi se do današnjeg vremena usavršavali detekcioni algoritmi koji su imali zadatak da spreče maldetekciju VT, VF, lažnu detekciju VT/VF umesto pretkomorskih aritmija ili sinusne tahikardije. Najveći napredak u tehnološkom smislu predstavljalo je uvođenje postepene iered terapije koja podrazumeva da se detektovana VT treira sa najmanje agresivnom terapijom, anitahikardnom burst simulacijom različitog trajanja V-V simulusa. Zaim nakon serije progresivno agresivnijih opcija ATP-a primenjuje se sinhrona kardioverzija manjom jačinom struje, a na kraju defibrilacija maksimalnom jačinom struje (30-40 J). U slučaju VF, odmah se primenjuje maksimalna jačina DC šoka, sa mogućnošću promene polariteta 2 . 

Indikacije za ugradnju i terapiju implantabilnim kardioverter deibrilatorom

Klasa I -Kod bolesnika koji su preživeli srčani zastoj koji je bio posledica VF ili hemodinamski ugrožavajuće VT, a da je moguće isključii uzroke koji su posledica reverzibilnih stanja (A). 
-Kod bolesnika sa strukturnim oboljenjem srca i spontano nastalim VT (B). 
-Kod bolesnika sa sinkopama nejasnog uzroka sa elektroiziološkim izazvanim VT ili VF (B). 
-Kod bolesnika sa EF <35 % koja je posledica AIM, a od kojeg je prošlo najmanje 40 dana, a a bolesnik je funkcionalne NYHA II ili III (A). 
-Kod bolesnika sa neishemijskom dilataivnom kardiomiopaijom i EF ≤35 %, NYHA II ili III (B). 
-Kod bolesnika sa nerepeiivnom VT posle AIM, EF <40 %, a uz mogućnost izazivanja VF ili VT kod elektroiziološkog ispiivanja (B). 
Ugradnja ICD može se primenii: Klasa IIa (C) -Kod bolesnika sa repeiivnom VT sa normalnom ili približno normalnom komorskom funkcijom. 
-Kod bolesnika sa hipertroičnom kardiomiopaijom, aritmogenom displazijom desne komore, sarkoidozom srca, Šagasovom bolečću, kod sindroma produženog QT intervala koji je imao sinkopu ili VT. 
-Kod bolesnika sa Brugada sindromom koji su imali sinkope ili VT(3). 
Primarna prevencija naprasne srčane smri se odnosi na bolesnike sa organskim oboljenjem srčanog mišića i oštećenom levom komorom sa smanjenjem EF. Nekoliko studija su pokazale korist implaniranog ICD u odnosu na medikamentnu terapiju. Naime, sa smanjenjem EF ispod 35 % učestalost malignih aritmija nije linearan već eksponencijalan, tako da je ispod ove granice značajno veća pojava ovih životno ugrožavajućih poremećaja ritma. 
MADIT studija je pokazala smanjenje sveukupnog mortaliteta za 54 % kod bolesnika sa EF<35 % i ugrađenim ICD zbog ishemijske bolesi srca. MUSTT studija kod bolesnika sa smnjenom EF<35 % je pokazala da u grupi bolesnika sa ICD redukcija mortaliteta zbog aritmija je bila 75 %, a redukcija sveukupnog mortaliteta za 60 %. SCD-HEFT studija je komparirala ICD sa amiodaronom. Bolesnici sa ICD imaju smanjenje mortaliteta za 23 %. MADIT II studija je ispiivala proilakičku korist ICD kod bolesnika sa koronarnom bolešću, EF<30 %. Bolesnici sa ICD su imali redukciju mortaliteta za 31 % u odnosu na grupu bolesnika sa konvencionalnom terapijom 4,5 . 
Sekundarna prevencija naprasne srčane smri se odnosi na prevenciju one grupe bolesnika koje su imale životno ugrožavajuće aritmije (VT ili VF). AVID studija je bila jedna od najznačajnijih studija sekundarne prevencije naprasne srčane smri. Rezultai ove studije su pokazali da je redukcija mortaliteta u grupi bolesnika sa ICD u odnosu na medikamentnu terapiju bila 38 % 6 . Posle ove studije prvi put je prihvaćeno da ICD značajno povećava preživljavanje kod bolesnika sa malignim komorskim aritmijama. CIDS i CASH studija su pokazale takođe značajnu redukciju mortaliteta u odnosu na medikamentnu terapiju 7 . 
Šezdesetogodišnji P. N. primljen je na Kliniku za kardiologiju KC Niš iz lokalne bolnice, sa jakim bolovima u grudima i znacima akutnog infarkta miokarda prednjeg zida (elevacija ST segmenta u prekordijalnim odvodima). Prvi koronarni događaj bio je pre 15 dana i bolesnik je primio ibrinoliičku terapiju (Streptase 1500000 IJ), zajedno sa enoksaparinom, klopidogrelom i aspirinom. Bolesnik je imao teške poremećaje srčanog ritma, oko 70 epizoda ventrikularne ibrilacije 8 . Bolesnik se ranije lečio od hipertenzije, hiperholesterolemije, ali nije imao bolove u grudima. Ejekciona frakcija na prijemu bila je 25 %. Za vreme hospitalizacije bolesnik je imao 31 epizodu VF (Slika 1). Za vreme hospitalizacije U KJ je uključena infuzija sa amiodaronom. EKG je pokazao ST elevaciju veću od 2 mm u odvodima V1-V6, te je odlučeno da se bolesnik transportuje u kateterizacionu salu. Prvo je urađena koronarograija sa privremenim pejsmejkerom, koja je pokazala stenozu 99 % proksimalnog segmenta prednje descedentne arterije (LAD) i stenozu 90 % proksimalnog segmenta intermedijalne grane (RI) (Slika 2). 

Slika 1.

PCI procedura: JL gajding kateterom 6FR je kanalisano glavno stablo leve koronarne arterije. Lezija na RI je predilatirana balonom Sprinter (Medtronic) 2,25x12 mm na 16 atm. Implaniran je stent Tsunami gold 2,5x25 mm na 16 atm u proksimalni segment RI sa odličnim angiografskim izgledom. Zaim je lezija na LAD predilairana balonom Sprinter 2,25x20 mm na 16 atm i implantiran je stent Cypher select 3,0x28 mm na 16 atm u proksimalni segment LAD sa odličnim angiografskim izgledom (Slika 2). Nakon PCI procedure, bolesnik je imao 2 epizode VF i nekoliko epizoda VT uprkos intenzivnoj aniaritmijskoj terapiji, tako da je 6 dana nakon procedure odlučeno da mu se implanira implantabilni kardioverter deibrilator ICD (Atlas II DR +, S Jude Medical sa atrijalnom elektrodom Isolex 1642T, i ventrikularnom elektrodom Riata 1570) (Slika 3). 
Zbog električne nestabilnosi bolesnika odlučili smo da je uz PCI proceduru neophodno ugradii i ICD 22 dana nakon prvog koronarnog događaja. Nekoliko dana nakon implantacije ICD naš bolesnik je imao jednu epizodu VF, uspešno deibriliran pomoću programa za VF sa 35J (Slika 5.), a kasnije nekoliko dana nakon toga registrovane su 2 epizode VT, uspešno prekinute ATP (anitahikardnim pejsingom). Nakon dve nedelje ejekciona frakcija bolesnika bila je 40 %. 
Prevencija naprasne srčane smrti ugradnjom ICD predstavlja terapiju izbora. Međuim, i pored značajnog porasta broja ugrađenih ICD, broj onih kojima bi bili potrebni je sve veći. Veliki značaj u svemu tome je i ekonomski aspekt i plan države za ovu vrstu terapije. 



  




  


Abstract


Primary and secondary prevenion of sudden death in coronary artery disease

Sudden death represent major problem because the irst manifestaion of a disease may be the last one. Large number of studies have conirmed that malignant arrhythmiias are the cause of sudden death. Eiology of heart arrhytnmias may be associated with structural heart disease, but may be idiopathic as well. Ventricular ibrillaion (VF) and ventricular tachycardia (VT) are most frequent consequences of sudden death in the irst hours of acute myocardial infarcion. Prevenion of sudden death with implantaion of ICD is therapy of choice.
Primarna i sekundarna prevencija naprasne srčane smri u koronarnoj bolesi