Surgical approach to parapharyngeal space tumors


le~eni hirurški. Naj~eš}e je primenjivan spoljašnji pristup (62%), transcervikalni i trancervikalni -transparotidni, zatim transoralni pristup i kombinacija transcervikalnog i transoralnog pristupa. Patohistološki rezultati su potvrdili da su parafaringealni tumori naj~eš}e benigni (75%) i salivarnog porekla (42%). Zaklju~ak: U odredjivanju hirurškog pristupa, pored lokalizacije tumora i klini~kog nalaza, odlu~uju}u ulogu imaju dijagnosti~ke metode kompjuterizovana tomografija i/ili magnetna rezonaca i angiografija. 
Klju~ne re~i: parafaringealni tumori, hirurški pristup UVOD P arafaringealni tumori (PFT) su retki, predstavljaju 0,5% svih tumora glave i vrata. Naj~eš}e su benigni (oko 80%), a maligni su u oko 20% slu~ajeva. U ve}ini su salivarnog porekla (40-50% od ukupnog broja), zatim neureogenog i tre}u grupu ~ini širok spektar tumora razli~itog porekla.  . 
Parafaringealni prostor je bo~ni 'drelni predeo. Na površini lica ovaj duboki predeo lica odgovara napred ma-seteri~nom predelu, a pozadi parotidnom predelu. Oblika je obrnuto postavljene trostrane piramide. U visinu se ovaj predeo pru'a od baze lobanje nani'e sa vrhom piramide u predelu velikog roga hioidne kosti u projekciji horizontalne ravni koja prolazi kroz donju ivicu angulusa mandibule. 
Parafaringealni prostor je podeljen miši}no-aponeuroti-~nom pregradom na dva dela, od kojih prednji nosi naziv prestiloidni (paratonzilarni prostor) i zadnji zastiloidni (retrostiloidni). Stiloidna pregrada je pribli'no u frontalnoj ravni, u širinu od stiloidnog nastavka i stilohioidnog mi-ši}a unutra do zida 'drela, od baze lobanje do donje granice ovog predela. Sadr'aj prestiloidnog prostora (miši}ni odeljak) ~ine: m. styloglossus, n. glossopharyngeus (IX), grane n. trigeminusa (V) (n. pterygoideus medialis, n. tensor veli palatini, n. tensor tympani), zatim a. pharyngea ascendens, a. palatina ascendens i vene pratilje, retomandibularni deo dubokog re'nja parotidne pljuva~ne 'lezde, male pljuva~ne 'lezde i masno tkivo.  . 

Tumore parafaringealnog prostora karakteriše oskudna i nespecifi~na simptomatologija. Simptomi se javljaju kada tumor postane ve}i od 2,5 -3cm, stoga mogu veoma dugo ostati neotkriveni 2,4,7,8 . Naj~eš}e se prezentuju kao asimptomatski izraštaji koji se otkrivaju prilikom rutinskih pregleda ili kao uzgredni nalaz pri snimanju iz drugih razloga 9 . 
Klini~kim pregledom se naj~eš}e zapa'a izraštaj koji potiskuje lateralni zid orofarinksa medijalno ili kao izraštaj na vratu ispod ugla mandibule. Simptomi PFT su raznovrsni i zavise od lokalizacije (prestilodni-poststiloidni). Naj~eš}e su prisutni ote'ano gutanje, ose}aj stranog tela, otološki simptomi, promuklost. Klini~ki znaci PFT su izraštaj u orofarinksu, izraštaj na vratu, ispadi kranijalnih nerava, disfunkcija Eustahijeve tube 2,3,4,7,9 . 
Dijagnosti~ke procedure su od klju~ne va'nosti u determinisanju lokalizacije i odnosa tumora parafaringealnog prostora. 
Kompjuterizovana tomografija (CT) sa kontrastom, magnetna rezonanca (MR) i angiografija sa kontrastom u indikovanim slu~ajevima su neophodne da bi se postavila korektna dijagnoza. MR ima prednosti u poredjenju sa CT, posebno u informacijama o lokalizaciji i pro-širenosti tumora, karakteristikama tumorskog tkiva, kao i u diferenciranju tumora dubokog re'nja parotidne 'lezde, neurogenih lezija ili intravagalnih paraganglioma ili tumora karotidnog tela i odnosa sa arterijom karotis internom i susednim anatomskim strukturama 2,3,4,10 . Angiografija se preporu~uje kod sumnje na paragangliome ili zahva}enost arterije karotis interne tumorom radi odredjivanja stepena vaskularizacije tumora i odnosa sa velikim krvnim sudo-vima 2,3,4,5,8,11 . 
Hirurški pristup odredjen je informacijama dobijenim na osnovu klini~kog pregleda i primenom prethodno pomenutih dijagnosti~kih metoda. Hirurgija PFT zahteva adekvatnu ekspoziciju radi identifikacije i zaštite vitalnih anatomskih struktura. Opisano je nekoliko hirurških pristupa parafraingealnom prostoru. Najzastupljeniji je spoljašnji pristup (transcervikalni, trancervikalni-transparotidni, transcervikalni-transmandibularni), a postoji i transoralni pristup. Svaki pristup ima indikacije, prednosti i nedostatke. Prilikom odredjivanja hirurškog pristupa rukovodi se ciljem uklanjanja tumora u celosti sa maksimalnom ekspozicijom i sa ~uvanjem vitalnih anatomskih struktura i minimiziranjem funkcionalnih i estetskih posledica 2,3,4,5,6,7,11 . (Šema 1) 

METODE I PACIJENTI

Retrospektivna i delom prospektivna studija uklju~ila je 69 pacijenata sa tumorima parafaringealnog prostora koji su dijagnostikovani i hirurški le~eni u periodu od 1988. do 2009. godine u Klini~kom centru Srbije, u Klinici za otorinolaringologiju i maksilofacijalnu hirugiju. Medicinska dokumentacija je detaljno prou~ena i analizirana. Podaci dobijeni iz medicinske dokumentacije su fokusirani na dijagnosti~ke procedure, hiruruški pristup i patohistološke nalaze. Kod svih pacijenata je sproveden detaljan klini~ki pregled, radiografija plu}a, neurološki pregled, evaluacija kranijalnih nerava i audiološka obrada u slu~ajevima sa oslabljenim sluhom. 
U preoperativnoj radiološkoj dijagnostici PFT naj~eš}e smo koristili kontrastnu kompjuterizovnu tomografiju (CT), poslednjih godina i "multi slice" kompjuterizovanu tomografiju (MSCT), zatim magnetnu rezonancu (MR). U posebno indikovanim slu~ajevima, u sumnji na vaskularni tumor, koristili smo i angiografiju. 
Analizom dijagnosti~kih metoda, najva'niji parametri koje smo utvrdjivali su: lokalizacija tumora (pre ili poststiloidno), odnos sa parotidnom 'lezdom, odnos sa velikim krvnim sudovima i tki-vne karakteristike tumora. Svi pacijenti uklju~eni u ovu studiju su le~eni hirurški od istog tima. Hirurški pristup je odredjivala lokalizacija tumora, dimenzije tumora, odnos sa vitalnim anatomskim strukturama: karotidna arterija, vena jugularis interna, kra-nijalni nervi i sumnja na malignitet. Postoperativno pra-}enje je sprovodjeno u redovnim intervalima. Uklju~ivalo je klini~ki pregled, ultrazvuk vrata, radiografiju plu}a i CT glave i vrata kada je bilo indikovano. Prose~an inerval pra}enja je 24 meseca. Podaci dobijeni na osnovu analiza istorija bolesti su statisti~ki obradjeni. Cilj ove studije je da analizira dijagnosti~ke procedure, hirurški pristup i patohistološke nalaze tumora parafaringealnog prostora. 

REZULTATI

Retrospektivna i delom prospektivna studija PFT uklju-~ila je 69 pacijenata le~enih primarno hirurški u Klini~kom centru Srbije. Pacijenti sa recidivima, prethodno operisani u drugim ustanovama zbog PFT, i pacijenti le~eni od tumora drugih lokalizacija nisu uklju~eni u ovu studiju. Distribucija po polu je ravnopravna, muškog pola 35 i 'enskog pola 34. Prose~na starost bolesnika je bila 51 godinu, u rasponu od 8 do 83 godine. U~estalost pojave simptoma u smislu ote'anog gutanja, ose}aja stranog tela i bola je izra'ena u znatno ve}oj meri nego u~estalost ostalih registrovanih simptoma: promuklost, oslabljen sluh, ispadi kranijalnih nerava. Disfagija je simptom sa najve}im stepenom u~estalosti, procenat pojavljivanja ovog simptoma iznosi 34% od ukupnog broja simptoma. Procenat pojavljivanja simptoma ose}aja stranog tela iznosi 18%, simptoma bola takodje 18%. Pacijenti bez simptoma (N 17/18%) su visoko statisti~ki zna~ajno zastupljeni, a kod njih je asimptomatski izraštaj otkriven rutinskim pregledom ili kao uzgredni nalaz pri snimanju iz drugih razloga. Pojava prva tri simptoma (ote'ano gutanje, ose}aj stranog tela i bol) je visoko statisti~ki zna~ajno razli~ita u odnosu na ostale simptome (X 2 test, df=5, p<0.01, X 2 =27,28 Yatesova korekcija). 
Analizom klini~kih znakova kod pacijenata sa PFT u~estalost pojave izraštaja u orofarinksu, izraštaja na vratu i izraštaja u parotidnoj regiji izra'ena je u znatno ve}oj meri nego u~estalost ostalih klini~kih znakova: ispad kranijalnih nerava, jednostrana disfunkcija Eustahijeve tube i palpatorna bolna osetljivost. Izraštaj u orofarinksu je klini~ki znak sa najve}im stepenom u~estalosti (53% od ukupnog broja), zatim izraštaj na vratu sa 20%, a klini~ki znak, izraštaj u parotidnoj 'lezdi, zastupljen je sa 12%. Zastupljenost ova tri klini~ka znaka je visoko statisti~ki zna~ajna (X 2 test, df=4, p<0.01, X 2 =61,23). 
Primenjene dijagnosti~ke metode su CT, MR i angiografija. U~estalost primene CT dijagnostike iznosi 68% (52 pacijenata) od ukupnog broja, dok u~estalost primene MR dijagnostike iznosi 23% (17 pacijenata). Angiografija je primenjena u 9% (7 pacijenata). Analiza podataka uz primenu Hi-kvadrat testa ukazuje da postoji statisti~ki visoko zna~ajna razlika u broju primene CT dijagnostike u odnosu na ostale vrste dijagnostike (X 2 test, df=2, p<0.01, X 2 =42,12). 
Terapija izbora u le~enju parafaringealnih tumora je hirurgija. U našem radu naj~eš}e je primenjivan spoljni pristup (transcervkalni, transcervikalni -transparotidni, transcervikalni-transmandibularni) u 43 bolesnika (62%), zatim transoralni pristup (22%) i kombinovani pristup (16%). Kombinovani pristup uklju~uje transcervikalni pri-SLIKA 3 ADENOMA PLEOMORPHAE PARAFARINGEALNOG PROSTORA SLIKA 2 TRANSCERVIKALNI-TRANSPAROTIDNI PRISTUP Br. 4 Hirur{ki pristup tumorima parafaringealnog prostora stup i intraoralni pristup bez osteotomije mandibule. Primenjivan je kod tumora zna~ajnijih dimenzija, koji se ne mogu u potpunosti ekstirpirati samo jednim pristupom. 
Transcervikalni-transmandibularni pristup sa osteotomijom mandibule u parasimfiznom regionu primenjen je u 3 slu~aja sa malignim tumorima. Kod pacijenata sa transmandibularnim pristupom u~injena je planirana traheostoma, takodje i kod dva pacijenta sa kombinovanim pristupom. U jednom slu~aju u~injena je neplanirana traheostoma u toku zbrinjavanja rane postoperativne komplikacije (krvavljenje). U 14 bolesnika, kod sumnje na malignitet na osnovu CT ili MR nalaza, u~injena je ex tempore analiza tumora. Facijalni nerv je reseciran u jednog bolesnika, nije rekonstruisan zbog uznapredovale maligne bolesti. Razlika u primeni spoljnih hiruških pristupa u odnosu na ostale primenjene hirurške pristupe je i statisti~ki zna~ajna (X 2 test, df=2,p<0.01, X 2 =16,24). 
Komplikacije hirurškog le~enja su zabele'ene u 17 bolesnika. Naj~eš}a komplikacija bila je tranzitorna pareza ili paraliza n. facijalisa u sedam bolesnika (dominantno marginalna grana), zatim Frey-ov sindrom u jednog bolesnika, koji je postepeno slabio, jednostrana paraliza glasnice i promuklost u dva bolesnika, slabost n. hypoglossusa u dva bolesnika, isto kao i disfagija, krvavljenje u jednog bolesnika, sindrom prvog zagri'aja ( First bite sy.) u dva pacijenta i trizmus u jednog pacijenta. 
Patohistološkom analizom tumora parafaringealnog prostora utvrdjeno je da od ukupnog broja najve}i procenat zastupljenosti imaju salivarni tumori (42%), dok zastupljenost neurogenih tumora iznosi 30%. Zastupljenost ostalih tumora iznosi 28%. Od ukupnog broja tumora, u~estalost benignih tumora iznosi 75%, dok malignih tumora iznosi 25%. U~estalost pojavljivanja benignih u odnosu na maligne tumore je i statisti~ki zna~ajna (Hi-kvadrat test, df=1, p<0.01, X 2 =13,38). 
Razlika u pojavljivanju salivarnih u odnosu na druge vrste tumora nije statisti~ki zna~ajna. Tre}inu svih tumora je predstavljao pleomorfni adenom (24/69), zatim neurilemom (16/69), koji zajedno predstavljaju više od polovine svih PFT. 
Nej~eš}i maligni tumori parafaringealnog prostora su adenokarcinom, planocelularni karcinom, Non Ho-dgkin limfom i sarkom. Oni ~ine više od polovine malignih tumora parafaringealnog prostora. 
Prose~an interval pra}enja bolesnika sa PFT je 24 meseca. Od ukupnog broja bolesnika 52 (75%) je bilo sa benignim tumorima. Samo jedan iz ove grupe je dobio recidiv koji je dijagnostikovan sedam meseci nakon primarne operacije (patohistološki nalaz je cista, koja je u toku primarne operacije perforirana). 
Maligni tumori su ~inili 25% (17 bolesnika). Bolesnici sa malignim tumorima su redo-vno kontrolisani (klini~ki pregled, radiografija plu}a, ultrazvuk i po potrebi CT). U ovoj grupi bolesnka zabele-'eno je odsustvo bolesti u šest bolesnika, prisustvo bolesti u sedam i od malignog tumora parafarinksa su umrla ~etiri bolesnika u posmatranom periodu. 

DISKUSIJA

Parafaringealni tumori, iako nisu ~esti, zbog oskudne simptomatologije i dijagnosti~kih dilema, kao i zbog slo-'ene anatomije ovog prostora, predstavljaju uvek izazov za hirurge. Cilj ove studije je analiza, pre svega, dijagnos-ti~kih procedura, hirurškog pristupa i patohistoloških nalaza 69 pacijenata sa PFT. 
U našem radu potvrdjeno je da su u parafaringealnom prostoru u ve}ini zastupljeni benigni tumori (75%). Malignih je bilo 25%, što je u saglasnosti sa nalazima u svim velikim studijama: benignih od 70 do 82 % i malignih od 18 do 30% 1,2,4,5,7,9 . Naj~eš}e PFT nastaju od tkiva plju-va~nih 'lezda iz dubokog re'nja parotide ili restova salivarnog tkiva ili neuroektoderma udru'enog sa kranijalnim nervima i cervikalnim simpati~kim lancem ili od glomus tela. Takodje, u saglasnosti sa drugim studijama, tumori porekla pljuva~nih 'lezda su naj~eš}i (30-48%), a zatim tumori neurogenog porekla (20-32%) 1,2,4,5,6,7,8,9 . U manjem broju studija kao naju~estaliji tumori navode se tumori neurogenog porekla 57% 3,9 . Batsakis navodi i 10,7% paraganglioma, Malone 12%, Carrau 40%. Njihova zastupljenost u našoj studiji je 5%. Medju malignim tumorima najzastupljeniji su adenokarcinom, Non Hodgkin limfom, planocelularni karcinom i metastatske lezije. U drugim studijama naj~eš}i su mukoepidermoidni karcinom i metastatska bolest 5 , adenoid cisti~ni karcinom 3 , maligni tumori porekla pljuva~nih 'lezda i limforetikularne lezije 1 , maligni tumori porekla neurogenog tkiva 3,9 , mukoepidermoidni karcinom i adenoid cisti~ni karcinom 4 i retki tumori ganglioneuroblastom 13 , miofibroblasti~ni sarkom 14 . 
U ve}em broju radova nije detaljno analizirana simptomatologija i klini~ki znaci PFT. Uglavnom ih navode kao tumore oskudne simptomatologije, naj~eš}e sa prisustvom tumora na vratu ili na lateralnom zidu 'drela. Kod velikog broja pacijenata tumor se otkriva na rutinskim pregledima ili pregledima zbog sumnje na druge bolesti 2,4,8,9,15 , stoga smo u~inili i detaljnu analizu simptoma i klini~kih znakova evaluacijom istorija bolesti. 
Izraštaj na vratu je naj~eš}i simptom (46%), zatim bol (20%), disfagija (13%), izraštaj u 'drelu (9%) 2,3 . U našem istra'ivanju 18% bolesnika je bilo bez simptoma, a naj~e-š}i simptom je disfagia (34%), zatim ose}aj stranog tela (18%) i bol (18%). 
Medju klini~kim znacima dominira izraštaj na vratu (53%), zatim izraštaj u 'drelu (51%), izraštaj u parotidnoj regiji (9%) 3,4 . Dominantni znaci u našoj studiji su izraštaj u 'drelu (53%), izraštaj na vratu (20%) i izraštaj u parotidnoj regiji (12%). 
Analizom dijagnosti~kih metoda najva'niji parametri koje smo utvrdivali su: lokalizacija tumora pre ili poststiloidno, veli~ina i proširenost tumora, odnos sa parotidnom 'lezdom, odnos sa krvnim sudovima, karakteristike tkiva tumora i prisustvo zona masnog tkiva. Dijagnosti~ke metode MR i CT obezbedjuju odli~ne snimke PFT i dale su najve}i doprinos postavljanju dijagnoze 2 . 
Mnogi autori navode superiornost MR u odnosu na CT usled bolje diferencijacije mekih tkiva i mogu}nosti MR angiografije i bolje identifikacije karotidne arterije 9,16 . CT koji je manje precizan u diferenciranju mekog tkiva, bolje prikazuje stiloidni nastavak i prisustvo erozije ili destrukcije kosti 2 . CT sa kontrstastom i MR sa gandoliniumom se ~esto kombinuju da bi obezbedili komplementarnu informaciju koja omogu}ava hirurgu da odredi preciznu lokalizaciju, veli~inu i verovatno poreklo ovih tumora i odluci o hirurškom pristupu 6,16 . 
U našem radu dominatna dijagnosti~ka metoda je CT (68%), koja je bila dovoljno informativna. CT dijagnostika se koristi u diferenciranju prestiloidnih tumora od tumora poststiloidnog prostora, u odredjivanju veli~ine i proširenosti benigne ili maligne neoplazme, parotidnog ili neparotidnog porekla, i u manjoj meri stepena vaskularizacije 2,3,9 . Nedavno smo primenili MSCT, postignuta je veoma precizna dijagnostika tumora u smislu lokalizacije, veli~ine i njegovog odnosa sa susednim strukturama. U svim slu~ajevima sumnje na paragangliome indikovana je arteriografija 2,3,4,11 . 
Parafaringealni prostor je relativno hirurški nepristupa-~an usled parotidne 'lezde, facijalnog nerva, mandibule, karotidne arterije, jugularne vene i kranijalnih nerava. Ve-}ina PFT koji poti~u iz dubokog re'nja parotide, kao i ve-}ina neurogenih tumora, mogu biti uklonjeni transcervikalnim-transparotidnim pristupom ili transcervikalnim pristupom. Hirurgija je primarna terapija za PFT 3 . Hirurški pristup je ote'an lokalizacijom tumora, njegovom ve-li~inom, odnosom sa karotidnom arterijom i jugularnom venom, sumnjom na malignitet i odnosom sa bazom lobanje. Spoljni transcervikalni pristup ima prednosti zbog bolje kontrole neurovaskularnih struktura i hirurške radikalnosti 4,10 . Spoljni pristup, transcervikalni primenili smo kod ve}ine pacijenata (62%), kao i drugi autori od 60% do 87% 4,8,9,12,17,18 . Transcervikalni pristup je indikovan za uklanjanje tumora porekla malih pljuva~nih 'lezda, {vanoma i paraganglioma u poststiloidnom prostoru (Khafif 40%, 48% Carrau Malone 100%). Transcervikalni pristup obezbedjuje direktan put do parafaringealnog prostora. Uklanjanje tumora se ~esto olakšava ekstirpacijom submandibularne 'lezde, razdvajanjem digastri~nog, stilohioidnog i stiloglosnog miši}a, kao i stilo-mandibularnog ligamenta i dislokacijom mandibule put napred 5,18,19 . Transcervikalni-transparotidni pristup je pogodan za prestiloidne tumore koji nastaju iz dubokog re'nja parotidne 'lezde (46% Khafif, 11% Carrau). U našem radu primenjen je u 39% bolesnika. Incizija za parotidektomiju, preaurikularno retromandibularno se produ'ava do nivoa koji odgovara velikom rogu hioidne kosti. Ovaj pristup zahteva identifikaciju i ~uvanje glavnog stabla facijalnog 'ivca 5,17 . 
Transoralni pristup mo'e biti primenjen samo kod benignih tumora lokalizovanih u gornje-medijalnom delu parafaringealnog prostora 2,6,9,10,15 . Po našim rezultatima, kod 22% pacijenata operisanih ovim pristupom svi tumori su uklonjeni u celini i nije bilo recidiva. Allison i sar. su kod 13% operisanih primenili ovaj pristup. Incizija po~inje na zadnjoj ivici tvrdog nepca i nastavlja se lateralnom ivicom mekog nepca, kroz mukozu i submukozu i gornji konstriktor farinksa. Najva'niji deo u ovom pristupu je identifikacija aretrije karotis interne. Posteoperativnu ishranu smo obezbedili nazogastri~nom sondom 72h. Mnogi autori ne primenjuju ovaj pristup uzimaju}i u obzir rizik od povrede krvnih sudova i mogu}nost uklanjanja tumora u celini 3,4,5 . 
Kombinovanim pristupom (trancervikalni i transoralni) mogu se ukloniti benigni tumori zna~ajnih dimenzija bez osteotomije mandibule, što skra}uje opravak i umanjuje mogu}nost sekvela. Mi smo ga koristili u 17% slu~ajeva, a prema podacima iz literature koriš}en je od 4% do 39% 9,10,12 . U svim slu~ajevima sa transmandibularnim pristupom disajni put treba obezbediti traheostomom 2,3 što smo i u~inili kod tri pacijenta kod kojih je ovaj pristup primenjen. Ovaj pristup se primenjuje u retkim slu~ajevima od 2% do 9% 4,5,9,12 i po našem iskustvu indikovan je pre svega kod malignih tumora 2,3 . Osteotomiju smo izvodili u premolarnoj regiji, a u literaturi se opisuju i jednostruke i dvostruke osteotomije 20,21 , kao i subkutane osteotomije 22 . Kod le~enja benignih tumora potrebno je da hirurški pristup obezbedi sigurnost, pristupa~nost i mo-gu}nost kompletne ekstirpacije tumora. Kod malignih tumora hirurška radikalnost, opcija rekonstrukcije i rehabilitacije i dodatna onkološka terapija dodatno odredjuju hirurški pristup. 
Stanovišta smo da maligni tumori ovog prostora prakti~no uvek zahtevaju postoperativnu terapiju radio i/ili polihemioterapiju posebno u slu~ajevima sa tumorima visokog stepena maligniteta, u nejasnim ili pozitivnim hirurškim ivicama 3,4,10 . Podaci o kontroli PFT u literaturi su ~esto nepotpuni, verovatno zbog malog broja tumora i njihove raznovrsnosti. U~estalost recidiva benignih tumora je niska 4,5,9 , u našoj seriji zabele'ili smo samo jedan recidiv. Mnogi autori navode da maligni tumori PFT imaju veoma lošu prognozu 4,5,9,10 . Postoperativne komplikacije zabele'ene su u 25% slu~ajeva u našoj studiji, a naj~eš}e su se manfestovale kao lezije n. facijalsa. Po literaturi, lezije kranijalnih nerava, u pacijenata kod kojih su uklonjeni neurogeni tumori ili maligni tumori i paragangliomi, sre}u se u 30% do 48% slu~ajeva 3,4,5,7,10 . Sindrom prvog zagri'aja ne spada u ~este komplikacije 23 . Mnoge posledice hirurškog le~enja su tranzitorne tako da je permanentni deficit prisutan u 11% slu~ajeva 3 . ZAKLJU^AK U preoperativnoj dijagnostici najva'nije je proceniti lokalizaciju tumora pre ili poststiloidno, veli~inu i proširenost tumora, odnos sa parotidnom 'lezdom, odnos sa neurovaskularnim strukturama i karakteristike tkiva tumora. Za odredjivanje hirurškog pristupa, pored klini~kog pregleda, neophodno je u~initi CT ili MR, koji imaju odlu~u-ju}u ulogu. Hirurška terapija je primarna terapija za PFT, spoljni transcervikalni pristup obezbedjuje adekvatnu ekspoziciju anatomskih elemenata i pristup tumoru. 

SUMMARY SURGICAL APPROACH TO PARAPHARYNGEAL SPACE TUMORS

Introduction: Parapharyngeal space tumors are very rare comprising 0,5% of head and neck tumors. Tumors of this region are significant diagnostic problem due to scanty Br. 4 Hirur{ki pristup tumorima parafaringealnog prostora symptomatology as well as considerable surgical issue owing to inaccessibility. Patients and Methods: Retrospective twenty-year study of patients with parapharyngeal space tumors included 69 patients. Data were obtained from medical records, and were pointed to diagnostic procedures, surgical approach and pathohistological findings. Symptoms and clinical signs were also investigated. 
Results: Preoperative diagnostics is very important for precise tumor localization and relation to adjacent structures. Computerized tomography was the most common method used, and recently, magnetic resonance imaging and indication-based contrast angiography have been applied. All of 69 patients with parapharyngeal space tumors were treated surgically. The most often approach to this tumor was transcervical (62%), then transoral approach and combination transcervical transoral approach. Pathohistological examination verified that most of the tumors were benign (75%) and origin of these tumors was most frequently salivary (42%). 
Conclusion: For making a decision on surgical approach, diagnostic methods, other than thorough examination, such as computerized tomography(CT) and/or magnetic resonance imaging (MR), are necessary to be applied. 
Key words: parapharyngeal space tumors, surgical approach 



  O ODNOS SA ACI-ART. CAROTIS INT.
Surgical approach to parapharyngeal space tumors