@ IISTRUCNI RAD


KliniCka studij a puteva nastanka zapalj enj skih oboljenla maksilarnih sinusa A. R ~E ~c ' , Lj. Jauo~eviC', S. stogie-~ivjak', V. ~jtlkik', I<. ~~a d u l o v i ~' , D. ~a b i ~' , S. ~auo~eviC-l)otliC~ 'lustitut za otoriuolariugologij~~ i maksilaofacijalnu hhugiju KliuiEkog ceutra Srbije,Beograd 21ustitut za socijaluu medicinn, statistikn i istra2iva11ja u zdravstvo Mediciuskog fakulteta u Beogradu 

Q)

Putevi nastt~nka oboljenja maksilarnih sinusa su E zanimljiva tema kojom su se proteklih decenija bavili mnogi autori. Cilj ove studije bio je da prood uEi puteve nastanka zapaljenskih procesa maksi-N larnih sinusa i da ih uporedi po ufestalosti, etiolo-Q) giji i opStim epidemioloSkim odlikama bolesnika. 

It Ukupno je ispitano 150 bolesnika sa razlititim oboljenjima maksilarnih sinusa koji su se medjusobno razlikovali po polu, starosti, zanimanju i mestu iivota. Z a procenu puteva nastanka oboljenja maksilarnih sinusa koriSCena je standardna klinifka dijagnostikia ukljuCujuCi kompjuterizovanu tomografiju i magnetnu rezonancu ove regije. Ustanovljeno je da u maksilarnim sinusima zapaljenski procesi prevaliraju u odnosu na tumorske (107:43 bolesnika). NajviSe bolesnika imalo je rinogeni tip maksilarnog sinuzitisa (72 bolesnika), dok je dentogeni sinuzitis (35 bolesnika) hio signifikantno redji. Traumatski i hematogeni putevi Sirenja nisu bili zastupljeni u naioj kazuistici. Rinogeni maksilarni sinuzitis karakteriSe spontana pojava, dok je dentogeni po pravilu arteficijelnog porekla posle hi-I-urSkih intervencija u usnoj Supljini (88% bolesnika). 
Za razliku od rinogenog, dentogeni maksilarni sinuzitis se znafajno f4Ce javlja u mladje populacije. 
KljuEne reEi: maksilarni sinuzitis, rinogeni sinuzitis, dentogeni sinuzitis UVOD M <aksilarni sinusi odraslih su u obliku horizontalno postavljene trostrane piramide i imaju prednji, zadnji, gornji i unutranji id'.^. Po veliEini autori ih dele na male, srednje, koji su najEeSCi i velike sinuse, u zavisnosti od toga koliko prodi~u u nastavke maksile i susedne kosti. Tip sluzokoZe je respiratoran tj. pseudoslojeviti cilindriEni epitel sa trepljama. SluzokoBa sinusa je vrlo tanka i srasla za pokosnicu sa kojom se zajedno lako skida sa kosti. Bogata je seromukoznim Blezdama Ciji sekreti preko sinusnog otvora otiCu u srednji nosni hodnik. 
SluzokoBu sinusa inerviSu gornje alveolarne grane maksilarnog Bivca koje prolaze kroz odgovarajuke koStane kanale, a delimiCno i grane pterigopalatinskog gangliona. Vaskularizacija potiEe, kao i kod sluzokoBe nosne duplje, od sfenopalatinske arterije, a manjim deloni od grana bukalne, facijalne, infraorbitalne i gornje zadnje alveolarne arterijc koje prolaze uz i kroz zidove gornjoviliEne Sup-Ijine. Vene maksilarnog sinusa predstavljaju pritoke pterigoidnog venskog spleta ili facijalne vene, dok su limfni sudovi u vezi sa limfnim sudovima nosne sluzoko2e. 
Veliki znaEaj LI nastanku oboljenja maksilarnih sinusa imaju bliski anatomski odnosi sinusa sa okolnim anatomskim strukturama, pre svega nosnom i usnom dupljom, s obzirom da patoloski uzroEnici najEeSCe odatle dopiru u sinus314. Tome mogu doprineti i lokalni faktori, nedovoljna drenaBa sinusa usled mehaniCkih prepreka (iskrivljenost septunia, hipertrofiCna nosna Skoljka, polipi, gnojni procesi na korenovima gornjih boCnih zuba), ali i sislemski faktori kao alergije ili smanjena olpornost organizma. Posebnu ulogu mogu imati lo& klirnatski uslovi (hladnoba, vlaga). 
Danas se smatra da postoje Eetri puta oboljevanja maksilarnih sinusa: rinogeni, dentogeni, Lrauniatski i hematogeni, pri Cemu su prva dva daleko najveke u~estalostf. 
Cilj ovc studije bio je da prouCimo i opiSemo puteve nastanka zapaljenskih procesa maksilarnih sinusa i da ih uporedimo po ~Cestalosti, etiologiji, polu, 2ivotnom dobu i mestu boravka bolesnika. E zanirnljiva tema kojom su se proteklil~ decenija bavili mnogi autori. Cilj ove studije bio je da prood uti puteve nastanka zapaljenskih procesa maksi-N larnih sinusa i da ih uporedi po utestalosti, etiolo-Q) giji i opStim epidemioloSkim odlikarna bolesnika. 
Ukupno je ispitano 150 bolesnika sa razlititirn oboljenjirna rnaksilarnih sinusa koji su se rnedjusobno razlikovali po polu, starosti, zanimanju i mestu iivota. Z a procenu puteva nastanka oboljenja maksilarnih sinusa koriSCena je standardna kliniEka dijagnostika ukljuCujuCi kompjuterizovanu tomografiju i magnetnu rezonancu ove regije. Ustanovljeno je da u maksilarnim sinusima zapaljenski procesi prevaliraju u odnosu na tumorske (107:43 bolesnika). NajviSe bolesnika imalo je rinogeni tip maksilarnog sinuzitisa (72 bolesnika), dok je dentogeni sinuzitis (35 bolesnika) bio signifikantno redji. Traumatski i hernatogni putevi Sirenja nisu bili zastupljeni u naioj kazuistici. Rinogerii maksilarni sinuzitis karakterige spontana pojava, dok je dentogeni po pravilu arteficijelnog porekla posle hiruldkih intervencija u usnoj Supljini (88% bolesnika). Za razliku od rinogenog, dentogeni maksilarni sinuzitis se znatajno EeSCe javlja u mladje populacije. 
KljuEne reEi: maksilarni sinuzitis, rinogeni sinuzitis, dentogeni sinuzitis M aksilarni sinusi odraslih su u obliku horizontalno postavljene trostrane piramide i imaju prednji, zadnji, go~mji i unutranji id'.^. Po veliEini autori ih dele na male, srednje, koji su najEeSCi i velike sinuse, u zavisnosti od toga koliko prodiiu u naslavke maksile i susedne kosti. Tip sluzokoie je respiratoran tj. pseudoslojeviti cilindriEni epitel sa trepljama. SluzokoBa sinusa je vrlo tanka i srasla za pokosnicu sa kojom se zajedno lako skida sa kosti. Bogata je seromukoznim Blezdama Eiji sekreti preko sinusnog otvora otiCu u srednji nosni hodnik. 
Sluzokotu sinusa inerviSu gornje alveolarne grane maksilarnog 2ivca koje prolaze kroz odgovarajuke koStane kanale, a delimiCno i grane pterigopalatinskog gangliona. Vaskularizacija potiee, kao i kod sluzokoBe nosne duplje, od sfenopalatinske arterije, a manjim delom od grana bukalne, facijalne, infraorbitalne i gornje zadnje alveolarne arterijc koje prolaze uz i kroz zidove gornjoviliEne Sup-Ijine. Vene maksilarnog sinusa predstavljaju pritoke pterigoidnog venskog spleta ili facijalne vene, dok su limfni sudovi u vezi sa limfnim sudovima nosne sluzokoBe. 
Veliki znaCaj u nastanh~ oboljenja maksilarnih sinusa imaju bliski anatomski odnosi sinusa sa okoinim anatomskim strukturama, pre svega nosnom i usnom dupljom, s obzirom da patoloSki uzroCnici najEeSCe odatle dopiru u sinus314. Tome mogu doprineti i lokalni faktori, nedovoljna drenaBa sinusa usled mehaniCkih prepreka (iskrivljenost septuma, hipertrotiena nosna Skoljka, polipi, gnojni procesi na korenovima gornjih boEnih zuba), ali i sistemski faktori kao alergije ili smanjena olpornost organizma. Posebnu ulogu mogu imati lo& klimatski uslovi (hladnoba, vlaga). 
Danas se smatra da postoje Eetri puta oboljevanja maksilarnih sinusa: rinogeni, dentogeni, traumatski i hematogeni, pri Cemu su prva dva dalcko najveCe u~estalostf. 
Cilj ove studije hio je cia prouEimo i opiSemo puteve nastanka zapaljenskih procesa maksilarnih sinusa i da ih uporedimo po ~Cestalosti, etiologiji, polu, i.ivotnom dobu i mesh1 boravka bolesnika. 

MATERIJAL I METODE

IstraBivanje je sprovedeno u Institutu za otorinolaringologiju i maksilofacijalnu hirurgiju KliniEkog centsa Srbije u Beogradu od septembra 1999. do febn~ara 2002. 
Ispitano je ukupno 150 bolesnika sa oboljenjima maksilarnih sinusa, oba pola, starijih od 17 godina, iz razliCitih sredina (selo-grad). ACI Vol. LI Svi bolesnici s11 anamnes'tiCki detaljno obradjeni sa naglaskom na simptomatologiju, poktak i tok bolesti i pre-Broj .bolesnika thodno leCenje ukljuCujuCi stomatohirurSke intervencije. 

: '

KliniEkim pregledom inspekcijom spolja na licu je utvrdjivano postojanje otoka, cwenila i asimetrije jedne u odnosu na drugu polovinu lica kao posledice oboljenja gorn-joviliCne Supljine. Palpacijom spolja na licu utvrdjivana je bolna osetljivost Valeovih ta~aka, prednje strane maksile i lica u celini sa obolele strane i uporedjivana sa zdravom stranom. Intraoralnorn inspekcijom utvrdjivan je status oralne sluznice, zuba, pre svega u gornjim vilicama, alveolarnih nastavaka gornje vilice i eventualno postojanje Bolesnici kod kojih je dijagnostikovano postojanje maksilarnog sinuzitisa razvrstani su u dve grupe prema putevima nastanka oboljenja: bolesnici sa rinogenim sinuzitisom i bolesnici sa dentogenim sinuzitisom. U studiji su utvrdjivanc i uporedjivane intragrupne i intergrupne razlike u odnosu na uCestalost puta nastanka sin~izitisa, eti-oloSke faktore, pol, Bivotno doba i mesto tivljenja. 
Za pravljenje baze i obradu podataka upotrebljen je program ctInstitut,) Katedre za medicinsku statistiku i informatiku Medicinskog fakulteta u Beogradu. 

REZULTA TI ISTRAZIVANJA

Ren~ltati ispitivanja prikazani su graficki. Oboljenja maksilarnog sinusa razvrstana su prema dijagnozi (tumori/sinirzitisi) odnosno prema putevima nastanka sinuzitisa (rinogenildentogeni) i polu bolesnika (Grafikon 1). Ukupno je bilo 43 bolesnika sa tumorima maksilarnog sinusa (24 muSkarca i 19 tena) i 107 bolesnika sa sinuzitisima (54 muSkaraca i 53 2ene) od Cega 72 bolesnika sa rinogenim sinuzitisom (35 muSkaraca i 37 tena) i 35 bolesnika sa dentogenim sinuzitisom (19 mugkaraca i 16 2ena). Analiza je pokazala da je ~iEestalost bolesnika u grupi sini~zitisa bila znaCajno veCa nego u grupi tumora, kao i u grupi rinogenog sinuzitisa u odnosu na grupu dentogenih sinuzitisa. Poredjenje ~Cestalosti bolesnika prema proseCnim vrednostima Bivotnog doba u tri analizirane grupe pokazalo je da su ispitanici u grupi iinogenih sinuzitisa i glupi tumora bili stariji od obolelih u grupi dentogenog sinuzitisa i da je ta razlika statisticki visoko znaEajna (F = G, O 1 1 ; df = 62; p <0,01). ProseEno najstariji su bili bolesnici koji imaju tumore maksilarnih sinusa, a proseCno najtnladji bolcsnici sa dentogenim sinuzitisima (Tabela I ). 
Struktura rinogenih i dentogenih maksilarnih sinuzitisa prema vrsti patoloSkog procesa prikazana je na Grafikonu 2. U gmpi rinogenih sinuzitisa dominantan patoloSki proces bio je rinosinuzitis sa nosnosinusnom polipozon~. Postoji mnogo veCa raznovrsnost patoloSkih stanja kod dentogenih u odnosu na rinogene bolesti sinusa. Ni kod jednog od ispitanika sa tumorima gornjovilitnih Supljina nije utvrdjeno dentogeno poreklo tumorskih izraStaja niaksilarnih sinusa. Analiza rezultah pokazuje da se pnsmatrane grupe razlikuju po vrsti patoloSkog proccsa statistiCki visoko znaEajno (x2 = 14,771; df = 3; p< 0,Ol). 
Na Grafikonu 3 prikazana je utestalost ispitanika iz PIpa sa rinogenim i denlogenin1 sinuzitisom prema mcslu stanovanja. Analiza rezultata pokazuje da se posmatrane grupe ne razlikuju statistiCki znaEajno po mestu stanovanja (x2=0,671; df -1; p> 0,05) odnosno da je priblibo 

DISK USIJA

Institut za otorinolaringoiogiju i maksilofacijalnu hiixrgiju KCS, bio je idealna ustanova za obavljanje ovog istrazivanja zbog toga Sto se u njemu leEe bolesnici i sa dentogenim i sa rinogenim oboljenjima maksilarnih sinusa Sto je bilo od poselmog znaCaja za kvalitetnu statisticku obradu. 
AnalizirajuCi osnovnu podelu na bolesnike sa tumorima maksilarnih sinusa i ostalim bolestima gornjoviliEnih Supljina, dobili smo podatke da je bilo dva i po puta manje ispitanika sa himorima sinusa nego sa sinuzitisima, Sto govori u prilog dominacije zapaljenskih bolcsti gornjovi-IiCnih Supljina. Grupu bolesnika sa tumorima gornjovi-liCnih upljina koristili smo u statistiCkoj analizi starosti bolesnika. Interesantno je da je u grupi bolesnika sa dentogenim sinuzitisima proseCno starosno doba bilo znatno n i k nego proscEna starost u grupama bolesnika sa rinogenirn sinuzirisom odnosno tumorima. Kako u kasnijim godinama tivota dolazi do pbitka zuba, Sto je naroCito izraikno u naSoj popu,laciji, predispozicije za nastanak dentogenih sinuzitisa smanjuju se sa godinan~a3.6s7.s. 
U nasoj kazuistici nije bilo bolesnika sa lraumatskim i hematogenim maksilarnim sinuzitisom Sto je u skladu sa nalazima u literaturi, koja ove putevc nastanka infekcije maksilarnih sinusa oznaCava kao ~e t k e ~' ~-' ~. 
N d I i smo na bilne razlike u pogledu nastanka rinogenih i dentogenih maksilarnih sinuzitisa, jer su dentogeni naj-EdCe nastajali arteficijelno nakon inlervencija 11 usnoj duplji Sto je u potpunoj suprotnosti sa etiologijoni rinogenih maksilarnih s i n u z i t i ~a ' ~~~-' ~ Bliski anatomski odnosi nosne i usne duplje sa maksilarnim sinusom direktan su predis-ponirajuCi faktor za Sirenje infekcije iz ovih sredina u sinuse. Razlika je u tome Sto nosna duplja slobodno komunicira sa maksilarnim sinusom, pa patolo8ki uzroCnici spontano mogu dopreti u sinusnu Supljin~~. Za wzliku od toga usna duplja nema prirodnih komunikacija sa sinusom vet su najblite mesto kontakta korenovi gornjih boEnih zuba sa kojih mogu patoloSki uzroCnici dopreti u sinus. Zbog toga smo i okkivali da C e procentualno biti veCa uEestalost rinogenih u odnosu na dentogene sinuzitise Sto je u skladu sa dostupnom literaturom. Medjutim, podatke koje smo dobili o izuzetno visokom broju arteficijelno izazvanih dentogenih sinuzitisa kao posledici intervencija u usnoj duplji naveo nas je da obratimo posebnu patnju na ovu vrstu dentogenih sinuzitisa. Ustanovili smo da su najCeSCi uzrok bile oroantralne komunikacije koje su arteficijelno stvorene ekstrakcijom ili endodonskim leCenjem gornjih boCnih zuba. Nakon ekstrakcije gornjih boCnih zuba nastajale su oroantralne konlunikacije koje nisu hi-rurSki zbrinjavane. One st1 prouzorovale nastanak oro-an-ACI Vol. LI tralnih fistula kroz koje je sadriaj iz usne duplje prolazio u sinus i izazivao zapaljenski proces. Tokom endodonskog tretmana gornjih boEnih zuba, Eiji su korenovi u bliskim anatomskim odnosima sa dnom sinusa, razni instrumenti za obradu i opturaciju kanala korena zuba, najCeSCe zbog iskrivljenosti apikalnog dela kanala korenova gornjih boCnih zuba, zalamani su u tom delu i ostavljeni da prominiraju u Supljinu sinusa.' Takvi instrumenti ponaSali su se kao strano telo i doveli do pojave zapaljenskih procesa sluznice maksilarnih sinusa. U samo 32% sluCajeva dentogeni sinusitis je nastao spontanim prelaskom pato-IoSkih uzroCnika sa obolelih korenova gornjih boEnih zuba. 
Za razliku od dentogenog tipa, svi rinogeni sinuzitisi imali su iskljuEivo spontanu etiologiju. 
AnalizirajuCi stranu literaturu i naSe rezultate u pogledu etiologije, naroCito dentogenih sinuzitisa, naiSli smo na bitne razlike, jer se u stranoj literature arteficijalna etiologija sinuzitisa pominje kao nisko fiekventna (5-10%) Sto svakako indikuje uporednu studiju domaCih i stranih ispitanika, za Sta, na Salost, ovog puta nismo imali uslova. 
IspitujuCi naSu kazuistiku bolesnika sa oboljenjima maksilarnih sinusa doSli smo do sledeCih zakljucaka: 
1. Adekvatnom dijagnostikom mogu se uoCiti odnosi maksilarnih sinusa sa patololkim procesima relevantnih susednih regija, posebno nosnom i usnom Supljinom, koji predstavljaju pl-edisponirajuCi faktor za oboljevanje gornjovilicne regije. 
2. Inflamatorni procesi u maksilarnim sinusinla su dva i po puta EeSCi od tumorskih. 
3. Maksilarni sinuzitis po pravilu nastaje rinogenim putem, a znaCajno redje dentogenim putem. 
4. Rinogeni n~aksilarni sinuzitis karakteriSe spontana pojava, dok je dentogeni u visokom procentu arteficijelnog porekla posle hiruskih intervencija u usnoj Supljini. 
5. Dentogeni maksilarni sinuzitis se u odnosu na rinogeni javlja u znaCajno lnladje populacije. less frequent. No case of traumatic or hematogenic maxillary sinusitis was found. Rhinogenic maxillary sinusitis is characterised by spontaneous onset while odontogenic one is mostly of arteficial origin after surgical procedures in the oral cavity (88% of patients). In contrast to rhinogenic type, odontogenic maxillary sinusitis is far more frequent in younger patients. 
Key words: maxillary sinusitis, rhinogenic sinusitis, odontogenic sinusitis 

M A TORY DISEASES IN THE M M L L A R Y SINUSES

Diseases of the lungs. Popovac I). (ed). Data status, Beo-Pathways of the maxillary sinus diseases is an interesting issue investigated by many authors during the past decades. The goal of this research was to study the pathways of infection spreading into the maxillary sinuses and to compare them in relation to their frequency, underlying causes and general epidemiologic characteristics of the involved population. A total number of 150 adult patients of both gender suffering different diseases of maxillary sinuses were included into the study. Pathways rising maxillary sinuses diseases were diagnosed on the basis of standard clinical procedures including CT scean and MRI of the region. We found inflammatory processes to dominate the tumorous ones (1 07:43 patients). Rhinogenic type of sinusitis was the most frecluent disease (72 ~atients) 



  NASTALl DENTOGENI SlNUZITISl jednak procenat ljudi u obe ispitivane glupe bio iz Beograda i unulraSnjosti.Struktura grupa bolesnika sa arteficijelno i spontano nastalim dentogenim sinuzitisom prikszana je na grafikonu 4. Analiza rezultata pokazuje da je uCestalost arteficije-Ino nastalog dentogenog sinuzitisa visoko 7naEajno veCa od uEestalosti spontanog dentogenog sinuzitisa (x2 =7,685; df = 1; p<0,01). 




  grad 2004, 135-15 1. (in Serbian) 12. Dernoly P, Crampette L, Mondain M. Assessment of inflamation in noninfections chronic maxillary sinusilis. J Alergy Clin Imlnunol 1994; 94 (I), 95-100 13. Pressman P, Allen G. W. Maxillary sinusitis mass, the case of uneiupted third molar. Northenwest Ilniversity School of Medicine, Chicago May 2000 14. Pynn BA. Review of Maxillaly Sinusitis. Oral Health, Toronto May 200 1 15. Mehra P, Caiazzo A, Bestgen S. Odontogcnic sinusitis causing orbital cellulitis. J. Am. Dent. Asoc 1 999; 130 (7): 1086-92 16. Negon W C. Usual tooth sensation due to maxillary sinusitis, a case report. Singapore Den1.J. 2000;23(1),37-9 while odontogenic sinusitis (3Ypatients) was'sigiificantly KliniCka studija puteva nastanka zapaljenjskih oboljenja maksilarhih sinusa 17. Nishinlura T, Limka T. Diagnostic value of spect bone scintigraphy for odontogenic maxillary sinusitis. Department of oral and rnaxillofacial surgery School of Medicine, Kyoto 2001. 18. StoSiC-Divjak S, DjordjeviC M, JanoSeviC Lj, VujoSeviC M, Gvozdenovic! E. Akutni zapaljenjski procesi paranazalnih Supljina kod odraslih. Zbornik radova XV kongresa otorinolaringologa Jugoslavije, NiS 1998, p 99-103 




  .<$,,-,," oroantralne komunikacije kod bolesnika koji su upuCeni nakon oralnohirufike intervencije. Intraoralno smo palpi- 



sinuzitis sinuzitis rali prednji zid maksilamih sinusa i probom duvanja na nos proveravali postojanje oroantralne komunikacije, a in-GMFIKON 1 direktnim pregledom ogledalcem i uz pomoC radiografije, OBOLJENJA MAKSILARNIH SINUSA PREMA DI.IAGNOZI I dubinu i Sirinu oroantralne komunikacije. Prednjom ri-PoLU noskopijom utvrdjivan je status nosne duplje i eventualno postojanje patoloSkih procesa koji bi ukazali na moguCu TABELA 1 rinogenu etiologiju oboljenja maksilarnog sinusa. Kod svih bolesnika uradjena je standardna radioloSka dijagnostika, a kod nekih je bila potrebna kompjuterizovana tomografiju (CT) i rnagnetna rezonanca (MR) paranazalnih sinusa. Za 72 bolesnika sa rinogenim sinuzitisima uradjene su PA radiografije paranazalnih Supljina, a za 32 bolesnika i CT paranazalnih Supljina. Kod svih 35 bolesnika sa dentogenim sinuzitisima uradjene su ortopantornografije, PA radiografije paranazalnih sinusa, a kod osmoro bila je potrebna i retroalveolarna radiografija, dok je kod dvoje uradjen i CT paranazalnih sinusa. Kod 43 bolesnika sa tumorima sinusa uradjene su PA radiografije i CT paranazalnih sinusa, a u 12 sluCajeva i MR. 


  Posmatrane grupe nisu se 


	DESKRIPTIVNI STATISTICKI PARAMETRI	
	OBOLJENJA MAKSILARNIH SINUSA PREMA
	DIJAGNOZI I POLU		
	Grupa	Aril. sred	SD	Sc
	Tumori maksilarnih			
	sinusa	43 48.9 10.4 2.9
	Starost Rinogenidsinuzitis	72 47.7 15.5 2.4
	Dentogenisinuzitis 35 36.6 13.9 3.1
	znaEajno razlikovale prema polu (x2 =I ,552; df=2;
	p >0,05).
@ IISTRUCNI RAD