U~estalost i faktori rizika za razvoj pankreatitisa i asimptomatske hiperamilazemije nakon endoskopske retrogradne holangiopankreatografije -na{a iskustva


Hroni~ni pankreatitis je definisan kao skup hroni~nih inflamatornih lezija koje u osnovi predstavljaju destrukciju egzokrinog pankreasa i fibrozu. Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija (ERCP) predstavlja najsenzitivniji i najspecifi~niji metod za dijagnostiku morfolo{kih promena u vezi sa ovim oboljenjem, ali je vezana sa rizikom od razvoja post-ERCP akutnog pankreatitisa i asimptomske hiperamilazemije. Cilj rada: Cilj istra'ivanja je da se utvrdi u~estalost i da se analiziraju faktori rizika za pojavu post-ERCP pankreatitisa i asimptomatske hiperamilazemije. Metod rada: Ispitano je l60 bolesnika podvrgnutih ERCP-u nakon ~ega su analazirani podaci o postoja-nju ranije holecistektomije, papilotomije, peripapilarnog divertikuluma, hipertenzije Oddijevog sfinktera, kanulacija holedohusa, promera holedohusa, kanulacija Wirsungovog kanala, prohodnosti papilla duodeni minor, prisustva anomalije BP spoja i hroni~nog pankreatitisa u odnosu na razvoj post-ERCP pankreatitisa i asimptomatske hiperamilazemije. Rezultati: Asimptomatska hiperamilazemija utvrdjena je kod 51 bolesnika (31,9%), dok se kod 5 bolesnika (3,1%) razvio post-ERCP pankreatitis. Statisti~ki zna~ajan faktor rizika u pojavi post-ERCP komplikacija je kanulacija Wirsungovog kanala. Zaklju~ak: Iako brojni faktori imaju potencijalni uticaj za razvoj post-ERCP pankreatitisa, ni za jedan faktor, osim kanulacije Wirsungovog kanala nije se pokazalo da sa statisti~kom zna~ajno{}u dovodi do razvoja ovih komplikacija. 
Klju~ne re~i: hroni~ni pankreatitis, ERCP, pankreatitis, hiperamilazemija. 

UVOD

H roni~ni pankreatitis je definisan kao skup hroni~nih inflamatornih lezija koje u osnovi predstavljaju destrukciju egzokrinog pankreasa i fibrozu, a u kasnijim stadijumima bolesti i destrukciju endokrinog pankre-asa 1 . Histolo{ka verifikacija fibroznih promena u klini~kom radu nije od zna~aja. Dijagnoza hroni~nog pankreatitisa se bazira na tipi~nim simptomima, sugestivnoj anamnezi i dokazu morfolo{kih promena 2 . 
Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija (ERCP) predstavlja najsenzitivniji i najspecifi~niji metod (preko 90%) u dijagnostici hroni~nih pankreatitisa i predstavlja zlatni standard u dijagnostici ovog oboljenja 3 . 
Najozbiljnija potencijalna komplikacija ERCP-a je pankreatitis koji se javlja u oko 5% bolesnika podvrgnutih ERCP-u. Asimptomatska hiperamilazemija se znatno ~e-{}e javlja nakon ERCP-a, ali s obzirom na to da nije udru-'ena sa klini~kom simptomatologijom, u ve}ini slu~ajeva ostaje neotkrivena. Nije poznato da li su etiologija i faktori rizika za pojavu ovih komplikacija isti. Medjutim, dok hiperamilazemija ima minimalni klini~ki zna~aj, dotle post-ERCP pankreatitis predstavlja veliki klini~ki problem sa zna~ajnim morbiditetom i mortalitetom. U ve}ini slu-~ajeva, post-ERCP pankreatitis je blagog stepena, prolazi za nekoliko dana i retko dovodi do komplikacija koje zahtevaju hirur{ki tretman. Mortalitet usled post-ERCP pankreatitisa je oko 0,02%. U brojnim istra'ivanjima ukazano je na dve grupe faktora rizika za nastanak post-ERCP pankreatitisa faktore povezane sa procedurom -operativne faktore i faktore od strane bolesnika . 
Kao osnovni operativni faktor rizika se navodi tehni~ki te{ka kanulacija papile, sa brojnim, ponavljanim poku{ajima punjenja duktus pankreatikusa, ~ime se traumatizuje papila {to dovodi do pankreatitisa. Mnoge studije su pokazale da u faktore koji doprinose pojavi pankreatitisa spadaju zapremina kontrastnog sredstva i pritisak pod kojim se ono ubacuje u pankreasni kanal, kao i broj punjenja kanala. Acinarizacija tkiva pankreasa uzrokovana preteranim ubrizgavanjem kontrasta vi{estruko pove}ava rizik od pankreatisa. Rizik od ove komplikacije je znatno ve}i kada se pankreatikus vizualizuje, nego kada nije prikazan 4 . 
Asimptomatska hiperamilazemija predstavlja nespecifi-~an nalaz povi{enih vrednosti serumske amilaze posle ERCP-a, bez klini~ke simptomatologije. 

post-ERCP pankreatitis je definisan kao novi ili poja~an bol u abdomenu pra}en najmanje trostrukim povi{enjem vrednosti serumske amilaze u toku vi{e od 24 ~asa nakon izvr{ene procedure, a zbog ~ega je neophodno vi{e od jedne no}i hospitalizacije. Definicije drugih autora [6][7][8] predstavljaju u su{tini modifikacije Cotton-ove definicije post-ERCP pankreatitisa. 
S obzirom na to da post-ERCP pankreatitis predstavlja veliki klini~ki problem, brojna istra'ivanja su bila usmerena na ispitivanje prevencije nastanka i profilakti~kih mera 4,5 . 

CILJ RADA

Cilj istra'ivanja je da se utvrdi u~estalost post-ERCP pankreatitisa i asimptomatske hiperamilazemije u na{oj sredini, kao i da se analiziraju faktori rizika za pojavu post-ERCP pankreatitisa. 

MATERIJAL I METODE

Ispitano je l60 bolesnika Instituta za bolesti digestivnog sistema Klini~kog centra Srbije u Beogradu. Ispitivanu grupu ~inile su osobe oba pola, razli~ite starosti koje su podvrgnute dijagnosti~kom i/ili terapijskom ERCP-u iz rali~itih indikacija. Svim ispitanicima su pre procedure uradjene laboratorijske analize i ehosonografija abdomena, pa su iz studije isklju~eni svi slu~ajevi sa preproceduralnom hiperamilazemijom i/ili akutnim pankreatitisom. 
Pre izvodjenja ERCP-a bolesnici su gladovali u toku 6-8 sati. U premedikaciji intravenski su dati diazepam i hioscin butilbromid ili glukagon. Za faringealnu anesteziju ko-ri{}en je lidokain sprej. 
ERCP je radjen po standardnoj proceduri, pri ~emu je kori{}en duodenoskop sa bo~nom optikom pod kontrolom rentgenskog aparata. Inicijalna kanulacija papile je vr{ena polietilenskim kateterom, a papilotomija klasi~nim sfinkterotomom. Kao kontrastno sredstvo je kori{}en Urografin. 
Analizirani su biliopankreatogrami koji su prikazivali adekvatno kontrastom ispunjen holedohus i/ili pankreati-~ni kanal, napravljeni u AP ili PA polo'aju radi objektivizacije merenja i interpretacije nalaza. 
Pored osnovnih karakteristika bolesnika (pol i starost), analizirane su i indikacije za izvodjenje ERCP-a. Prema indikaciji izvr{ena je klasifikacija u slede}e grupe: jasna ili suspektna holedoholitijaza, opstruktivni ikterus, hroni-~ni pankreatitis, tumor pankreasa, holangitis, postoperativna stenoza holedohusa i abdominalni bol nejasne etilogije. Kao posebne grupe analizirani su bolesnici sa anomalijama pankreasa i anomalijama biliopankreasnog spoja. 
Na dobijenim biliopankreatogramima verifikovana je ispunjenost holedohusa i/ili pankreati~nog kanala kontrastom. Takodje, verifikovana je ispunjenost Santorinijevog kanala i njegova prolaznost za kontrast, tj. analiziran je na~in zavr{avanja Santorinijevog kanala -slepo, kao pritoka glavnom pankreati~nom kanalu ili izlivanjem u duodenum na maloj papili. 
Promer holedohusa je odredjivan merenjem na 2 cm od papile. Bolesnici su, u odnosu na ovaj podatak, klasifikovani u dve grupe -na one kod kojih je promer holedohusa ve}i od 5mm i one kod kojih je ovaj promer manji od 5mm. 
Posle ispunjavanja biliopankreasnog sistema kontrastom, analizirana je vrsta biliopankreasnog spoja. 
Tokom duodenoskopije je utvrdjivano postojanje peripapilarnog divertikuluma. Evidentirano je i prisustvo Tdrena, podatak o ranijoj papilotomiji i holecistektomiji. 
Hipertenzija Oddijevog sfinktera je definisana kao spora eliminacija kontrasta iz biliopankreasnog sistema udru-'ena sa pojavom bola pri ubrizgavanju kontrasta i {irim lumenom holedohusa. 
Vrednosti serumske amilaze su odredjivane 6 i 24 ~asa posle izvedene procedure. Asimptomatska hipereamilazemija je definisana kao pove}anje vrednosti serumske amilaze iznad fiziolo{kih, bez klini~ke simptomatologije. Post-ERCP pankreatitis je definisan kao poja~an ili novonastali bol u trbuhu, pra}en vi{estrukim pove}anjem vredno- sti serumske amilaze (3-5 puta), koje se odr'ava 24 ~asa posle izvedene procedure. Svi slu~ajevi post-ERCP pankreatitisa su bili i ehosonografski pregledani i klasifikovani prema Cottonovoj definiciji endoskopskih komplikacija kao blag, umeren, ozbiljan i fatalan oblik akutnog pankreatitisa. 
Dobijeni podaci su statisti~ki obradjeni kori{}enjem SPSS softverskog paketa, upotrebom Studentovog T-testa i Hi kvadrat testa. Kao nivo zna~ajne verovatno}e je uziman 0,05. 

REZULTATI

Studijom je obuhva}eno 160 bolesnika -88 'ena i 72 mu{karca, starosti od 15 do 86 godina. Svi faktori rizika su ispitivani u odnosu na asimptomatsku hiperamilazemiju i post-ERCP pankreatitis. 
Asimptomatsku hiperamilazemija utvrdjena je kod 51 bolesnika (31,9%), dok se kod 5 bolesnika (3,1%) razvio post-ERCP pankreatitis. 
U tabeli 1. prikazani su u~estlost post ERCP hiperamilazemije i akutnog pankreatitisa u zavisnosti od indikacije za ERCP. 
U tabeli 2. prikazani su analizirani faktori koji bi mogli dovesti do razvoja post ERCP hiperamilazemije. 
U tabeli 3. prikazani su analizirani faktori koji bi mogli dovesti do razvoja post ERCP akutnog pankreatitisa. 

DISKUSIJA

Post-ERCP pankreatitis i asimptomatska hiperamilazemije su ~este komplikacije nakon ERCP-a. U~estalost post-ERCP pankreatitisa se kre}e od 0 do 40% [6][7][8][9][10][11][12][13][14][15][16][17] , mada se u prospektivnim studijama naj~e{}e navodi u~estalost od oko 5%. Asimptomatska hiperamailazemija posle ERCP-a je znatno ~e{}a, ali budu}i da nije povezana sa odredjenim simptomima, ~esto ostaje nezapa'ena [1][2][3] . 
Na{im istra'ivanjem utvrdili smo u~estalost post-ERCP pankreatitisa od 3,1% (5 od 160 bolesnika), dok je u~estalost asimptomatske hiperamilazemije bila 31,9% (51 od 160 bolesnika). 
U~estalost asimptomatske hiperamilazemije i post-ERCP pankreatitisa, u na{oj studiji, je bila ve}a kod 'ena, mada za polnu razliku nije utvrdjena statisti~ka zna~ajnost. Dobijeni rezultati su u saglasnosti sa radovima drugih autora 7,18 . Najverovatnije obja{njenje ove pojave je da je kod 'ena ~e{}a pojava hipertenzije Oddijevog sfinktera, kao zna~ajnog faktora rizika, kao i konstitucionalno manji promer duktusa holedohusa i Wirsungovog kanala. Medjutim, treba naglasiti da novija istra'ivanja 19,20 , kao jedini zna~ajan faktor rizika od strane bolesnika navode hipertenziju Oddijevog sfinktera. 
Uloga mladjeg 'ivotnog doba, kao faktora rizika u pojavi post-ERCP komplikacija je analizirana od strane vi{e autora. Dickinson 18 je utvrdio statisti~ki zna~ajnu razliku u pojavi asimptomatske hiperamilazemije i post-ERCP pankreatitisa izmedju mladih i starijih bolesnika. Freeman 7 ukazuje na dvostruko ve}u u~estalost pojave pankreatitisa posle ERCP-a kod bolesnika starosti 30 godina, u odnosu na bolesnike starosti 70 godina. 3 ukazuje na sigurnost terapijskog ERCP u le~enju holedoholitijaze kod bolesnika starijih od 90 godina, Deans 24 u svojoj prospektivnoj studiji, primenjenoj na 958 bolesnika koji su podvrgnuti terapijskom ERCP posle laparoskopske holecistektomije navodi da post-ERCP pankreatitis nije povezan sa 'ivotnim dobom bolesnika. 
U na{oj studiji u~estalost asimptomatske hiperamila-zemije je bila ve}a kod mladih bolesnika. Od pet bolesnika koji su razvili post-ERCP pankreatitis, troje je bilo mladje od 55 godina. Podlo'nost mladih bolesnika komplikacijama posle ERCP-a mo'e se tuma~iti progresivnim opadanjem egzokrine sekrecije pankreasa sa godinama, ali i gubitkom elasti~nog tkiva u toku procesa starenja, {to dovodi do dilatacije pankreasnog kanala i posledi~nog smanjenja intraduktalnog pritiska. 
Analiziraju}i indikacije za ERCP pregled, utvrdili smo da je u~estalost asimptomatske hiperamilazemije pribli'no ista kod bolesnika koji su podvrgnuti ERCP-u zbog holedoholitijaze, opstruktivnog ikterusa, hroni~nog pankreatitisa i tumora pankreasa i kre}e se oko 30%. Medjutim, visoka u~estalost asimptomatske hiperamilazemijeje zabele'ena je kod bolesnika sa primarnim skleroziraju}im holangitisom, stenozom holedohusa i abdominalnim bolom nerazja{njene etiologije. [to se ti~e post-ERCP pankreatitisa, od pet bolesnika jedan je podvrgnut proceduri zbog opstruktivnog ikterusa, jedan zbog hroni~nog pankreatitisa, dok su tri bolesnika imala abdominalni bol nerazja{njene etiologije. Navedeni rezultati na{eg istra'ivanja u skladu su sa podacima Dickinsona 18 , koji navodi da je u~estalost post proceduralnih komplikacija najve}a kod bolesika sa abdominalnim bolom nerazja{njene etiologije. S druge strane, drugi autori 23 zaklju~uje da je najbolji pro-gnosti~ki faktor za terapijski ERCP prisustvo holedoholitijaze. Smatra se da kod bolesnika koji su podvrgnuti ERCP-u zbog perzistiranja abdominalnog bola nerazja{njene etiologije, u stvari, koincidira disfunkcija/hipertenzija Oddijevog sfinktera, koja predstavlja zna~ajan faktor rizika za nastanak post proceduralanih komplikacija. 
Ispituju}i pojavu post ERCP asimptomatske hiperamilazemije kod prethodno holecistektomiranih bolesnika, zak-lju~ili smo da je u~estalost ove komplikacije ve}a kod bolesnika koji nisu bili operisani, ali i da je 30,6% holecistektomiranih bolesnika imalo asimptomatsku hiperamilazemiju. [to se ti~e post-ERCP pankreatitisa, od pet bolesnika, ~etiri su bila holecistektomirana. Zna~ajnu u~estalost pojave asimptomatske hiperamilazemije i post-ERCP pankreatitisa kod holecistektomiranih bolesnika mo'emo objasniti verovatnim prisustvom postholecistektomijskog sindroma kod ovih bolesnika, {to je u vezi sa disfunkcijom/hipertenzijom Oddijevog sfinktera. 
Od 160 bolesnika, 78 je bilo podvrgnuto terapijskom ERCP-u, odnosno endoskopskoj sfinkterotomiji, dok je kod 82 bolesnika radjen dijagnosti~ki ERCP. Prime}eno je da je u~estalost asimptomatske hiperamilazemije ne{to ve}a kod bolesnika koji nisu bili podvrgnuti endoskopskoj papilotomiji. Takodje, nijednom bolesniku sa post-ERCP pankreatitisom nije radjena navedena procedura. Na{i rezultati su u suprotnosti sa rezultatima pojedinih istra'ivanja 18,19,21,25 post-proceduralnog pankreatitisa 26 . Medjutim, u multivarijantnoj analizi Mehta i sar. 22 su pokazali da endoskopska papliotomija malo ili uop{te ne pove}ava rizik od post-ERCP pankreatitisa, a Vandervoort i sar. 27 su pokazali da dijagnosti~ki i terapijski ERCP imaju isti nivo rizika. U na{em istra'ivanju utvrdjen je tokom duodenoskopije peripapilarni divertikulum kod 17 bolesnika. Zapa'eno je da se kod bolesnika sa holedoholitijazom ~e{}e sre}u peripapilarni divertikulumi. Manometrijska ispitivanja su pokazala da kod ovih bolesnika postoji disfunkcija Oddijevog sfinktera, odnosno ve}i procenat retrogradnih i disociranih fazi~nih kontrakcija i zna~ajno ni'i bazalni pritisak sfinktera. Ova inkompetencija sfinktera u prisustvu peripapilarnog divertikuluma omogu}ava refluks duodenalnog sadr'aja u holedohus i sporije oticanje 'u~i u duodenum, {to dovodi do stvaranja jezgra konkrementa. Takodje je prime}ena ~e{}a pojava idiopatskog recidiviraju-}eg pankreatitisa i peripailarnog divertikuluma. Smatra se da prisustvo peripapilarnog divertikuluma dovodi do stvaranja konkremenata, a da pankreatitis nastaje sekundarno 28 . U na{em istra'ivanju, u~estalost asimptomatske hiperamilazemije je bila ve}a kod bolesnika sa evidentiranim peripapilarnim divertikulumom (35,3%). Mogu}e ob-ja{njenje ove pojave je da uz peripapilarni divertikulum egzistira i disfunkcija Oddijevog sfinktera, ali i da ote'ana kanulacija duktusa holedohusa i pankreasnog kanala, zbog anatomskih odnosa, mo'e doprineti pojavi ove komplikacije. S druge strane, ni jedan bolesnik sa dijagnostikovanim peripapilarnim divertikulumom nije razvio post proceduralni pankreatitis. Ovaj nalaz se poklapa sa nalazom drugih autora, koji nisu utvrdili ve}u u~estalom post-ERCP komplikacija kod bolesnika sa peripapilarnim divertikulumom 19,20 . 
Disfunkcija/hipertenzija Oddijevog sfinktera predstavlja naj~e{}e pominjan faktor rizika od strane bolesnika u pojavi post-ERCP komplikacija. Saritas 19 navodi da je jedini zna~ajan faktor rizika od strane bolesnika, disfunkcija Oddijevog sfinktera. Smatra se da 10-20% bolesnika koji imaju disfunkciju Oddijevog sfinktera obolevaju od post-ERCP pankreatitisa. U istra'ivanjima zasnovanim na velikom uzroku, a u vezi sa komplikacijama nakon terapijskog ERCP-a, utvrdjeno je da medju bolesnicima koji su razvili post proceduralni pankreatitis, preko 3/4 ima hipertenziju Oddijevog sfinktera 6,21 . U bolesnika koji su imali hipertenziju Oddijevog sfinktera i mali pre~nik holedohusa (manji od 5 mm) post-ERCP pankreatitis se razvijao sa u~estalo{}u od 40% 21,29 . Tarnasky 8 je utvrdio da je pojava post-ERCP pankreatitisa ~e{}a kod bolesnika sa izolovanom hipertenzijom pankreasnog sfinktera sa malim pre-~nikom holedohusa, obja{njavaju}i ovu pojavu time da pove}an pritisak u pankreasnom kanalu za vreme ERCP-a mo'e ustaliti hipertenziju pankreasnog sfinktera i tako stvarati predispoziciju za post-ERCP pankreatitis. Lehman 30 takodje zaklju~uje da 2/3 bolesnika sa disfunkcijom Oddijevog sfinktera ima, ustvari, hipertenziju pankreasnog sfinktera. On preporu~uje stavljanje stenta u pankreasni kanal tokom procedure, radi redukcije pankreatitisa. 
U na{oj studiji (prema gore utvrdjenoj definiciji) hipertenzija Oddijevog sfinktera konstatovana je kod 16 bolesnika (14 'ena i 2 mu{karca). Pojava asimptomatske hiperamilazemije je uo~ena kod 50% bolesnika sa hipertenzijom Oddijevog sfinktera (7 'ena i 1 mu{karac). Post-ERCP pankreatitis zabele'en je kod jedne bolesnice sa hipertenzijom Oddijevog sfinktera. Ne{to manju u~estalost bolesnika sa hipertenzijom Oddijevog sfinktera u na{oj studiji (6,3%) mogu}e je objasniti ~injenicom da iz tehni-~kih razloga nismo bili u mogu}nosti da uradimo manometriju Oddijevog sfinktera, ve} smo prema odredjenim klini~kim kriterijumima definisali ovu pojavu. S obzirom na to da je u na{oj studiji bilo jo{ dva bolesnika koji su razvili post-ERCP pankreatitis, kod kojih je indikacija za ERCP bio abdominalni bol nerazja{njene etiologije, pri ~emu je ustanovljen normalan ERCP nalaz, mo'emo pretpostaviti da bi i u~estalost bolesnika sa hipertenzijom Oddijevog sfinktera u pojavi post-ERCP pankreatitisa mogla biti ve}a. 
Izvr{enom analizom ustanovili smo da su u~estalost asimptomatske hiperamilazemije i post-ERCP pankreatitisa ve}i u grupi bolesnika kod kojih nije kanuliran duktus holedohus. Rezultati istra'ivanja 32 pokazuje da prikazivanje 'u~nog kanala u toku ERCP-a ne nosi zna~ajan rizik od pankreatitisa. 
[to se ti~e veli~ine duktusa holedohusa, asimptomatska hiperamilazemija je bila ~e{}e prisutna kod bolesnika sa pre~nikom duktus holedohusa ve}im od 5 mm, dok je pankreatitis bio ~e{}i kod bolesnika sa malim pre~nikom holedohusa (manji od 5 mm). Iako se u rezultatima tri prospektivna istra'ivanja 6,21,29 navodi da je mali pre~nik duktusa holedohusa povezan sa ve}im rizikom od pankreatitisa, ovim studijama je bio obuhva}en veliki procenat bolesnika sa disfunkcijom Oddijevog sfinktera. Studija Freemana 7 potvrdjuje da je pankreatitis ~e{}i kod bolesnika sa malim pre~nikom holedohusa, ali samo u ovoj podgrupi bolesnika. Irelevantnost pre~nika holedohusa u odnosu na komplikacije posle terapijskog ERCP-a je potvrdjena i velikom studijom Cottona 5 . Ovo je va'no naglasiti zbog straha od terapijskog ERCP-a, naro~ito kod bolesnika sa holedoholitijazom, koji je podstakao hirurge na laparoskopsku eksploraciju holedohusa zbog sumnje na holedoholitijazu. Povezanost izmedju malog pre~nika holedohusa i post-ERCP pankreatitisa mo'e se objasniti ~injenicom da je otvor pankreasnog kanala bli'i sfinkterotomiji, te prema tome podlo'niji opstrukciji zbog termalnih edema. 
Asimptomatska hiperamilazemija i post-ERCP pankreatitis se javljaju ~e{}e kod bolesnika kod kojih je kanuliran i ispunjen kontrastom Wirsungov kanal 18,31 . LaFerla 32 pokazuje da je incidenca pankreatitisa posle ERCP-a zna-~ajno pove}ana kada je na rentgenskom snimku prikazan pankreasni kanal, kod bolesnika koji su podvrgnuti sfinkterotomiji. Takodje, Johnson 33 potvrdjuje da je rizik od pankreatitisa ve}i kada se Wirsungov kanal vizualizuje. U grupi na{ih bolesnika, kod kojih je bio vizualizovan Wirsungov kanal, u~estalost asimptomatske hiperamilazemije i post proceduralnog pankreatitisa je bila zna~ajno ve}a, nego kod bolesnika kod kojih Wirsungov kanal nije bio prikazan. 

Br. 1

U~estalost i faktori rizika za razvoj pankreatitisa i 21 asimptomatske hiperamilazemije nakon ERCP-a Analiziraju}i morfologiju pankreasnog duktalnog sistema, evidentirali smo da se kod 48 bolesnika vizualizuje pomo}ni pankreasni kanal (Santorinijev kanal). Kod 26 bolesnika (65%) Santorinijev kanal je bio pritoka Wirsungovom kanalu, odnosno slepo se zavr{avao, dok se kod 14 bolesnika (35%) Santorinijev kanal izlivao na maloj papili. U grupi bolesnika kod kojih je Santorinijev kanal bio pritoka Wirsungovom kanalu, u~estalost asimptomatske hiperamilazemije je bila manja nego kod bolesnika kod kojih se Santorinijev kanal nije prikazao. Takodje, nijedan bolesnik kod koga je Santorinijev kanal bio pritoka Wirsungovom kanalu nije razvio post-ERCP pankreatitis. 
U grupi bolesnika kod kojih se Santorinijev kanal kroz malu papilu izlivao u duodenum, samo jedan bolesnik je imao asimptomatsku hiperamilazemiju, odnosno u~estalost ove komplikacije je bila manja nego kod bolesnika kod kojih mala papila nije bila prohodna. Sli~no, nijedan bolesnik kod koga je mala papila bila prohodna nije razvio post-ERCP pankreatitis. 
Na{i rezultati su u suprotnosti sa rezultatima pojedinih autora koji ukazuju na to da je hiperamilazemija posle ERCP-a ~e{}a kod bolesnika kod kojih Santorinijev kanal nije prohodan kroz malu papilu 34 . Sugerisano je da prolazna mala papila mo'e da pru'i za{titu kako od bilijarnog pankreatitisa 35 tako i od post-ERCP pankreatitisa 36 na taj na~in {to ~e{}e omogu}iti drena'u pankreasnog soka kroz malu papilu. 
Anomalni biliopankreasni spojeva ustanovljeni su sa slede}om u~estalo{}u B-P spoj 1,3%, a P-B 0,6%, {to je u skladu sa rezultatima drugih autora 6,21 . Nijedan bolesnik sa anomalnim biliopankreasnim spojem nije imao post-ERCP komplikacije. 
U toku na{eg ispitivanja zabele'ili smo incidencu pojave hroni~nog pankreatitisa od 13,1% (21 bolesnik). U~estalost asimptomatske hiperamilazemije i post-ERCP pankreatitisa je bila ve}a u grupi bolesnika sa hroni~nim pankreatitisom. Na{i rezultati su u suprotnosti sa rezultatima nekih autora 18 , koji smatraju da hroni~na bolest pankreasa dovodi do pankreasne insuficijencije, pa se time smanjuje rizik od pankreatitisa. 

ZAKLJU^AK

Asimptomatska hiperamilazemija utvrdjena je sa u~es-talo{}u od 31,9%, dok je u~estalost post-ERCP pankreatitisa 3,1%. 
• Bolesnici sa abdominalnim bolom nerazjanjene etiologije naj~e{}e razvijaju post-ERCP komplikacije. • U~estalost asimptomatske hiperamilazemije i post-ERCP pankreatitisa je zna~ajno ve}a u grupi holecistektomiranih bolesnika. 
• Endoskopska papilotomija se nije pokazala kao faktor rizika u pojavi post-ERCP komplikacija u na{oj grupi bolesnika. • U~estalost asimptomatske hiperamilazemije je ve}a kod bolesnika sa evidentiranim peripapilarnim divertikulumom, dok niko od bolesnika sa post-ERCP pankreatitisom nije imao peripapilarni divertikulum. 
• Hipertenzija Oddijevog sfinktera je zna~ajan faktor rizika u pojavi post-ERCP komplikacija. Polovina bolesnika sa hipertenzijom Oddijevog sfinktera je razvila asimptomatsku hiperamilazemiju, a 6,3% post proceduralni pankreatitis. • Ve}a u~estalost post proceduralnih komplikacija je evidentirana kod bolesnika kod kojih duktus holedohus nije bio kanuliran . • U~estalost asimptomatske hiperamilazemije je bila ve}a kod bolesnika sa ve}im promerom duktusa holedohusa (ve}i od 5mm) • Statisti~ki zna~ajan faktor rizika u pojavi post-ERCP komplikacija je kanulacija Wirsungovog kanala. • Prolaznost male papile se nije pokazala kao protektivni faktor u pojavi post-ERCP komplikacija. 
• Anomalni B-P spoj je verifikovan kod 1,3% bolesnika, a P-B spoj kod 0,6% bolesnika. Pokazano je da anomalni biliopankreasni spojevi nemaju prediktivni zna~aj u pojavi post-ERCP komplikacija. • Kod bolesnika sa predhodno postavljenom dijagnozom hroni~nog pankreatitisa, u~estalost post-proceduralnih komplikacija je bila ve}a. 

SUMMARY OCCURRENCE AND RISK FACTOR FOR DEVELOP-MENT OF PANCREATITIS AND ASYMPTOMATIC HY-PERAMILASEMIA FOLLOWING ENDOSCOPIC RETROGRADE CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY -OUR EXPERIENCES

Introduction: Chronic pancreatitis is defined as chronic inflammatory lesion of pancreatic parenchyma leading to destruction and fibrosis of exocrine pancreas. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is the most sensitive and specific method for detection of morphological alterations in chronic pancreatitis. ERCP is inevitably associated to post-ERCP acute pancreatitis, as well as hyperamilasemia. 
Study aim: This study aims to determine frequency of post -ERPC pancreatitis and asymptomatic hyperamilasemia. 
Study methods: We have studied l60 patients who underwent ERCP in Institute of Digestive Diseases, Clinical Centre of Serbia in Belgrade. Data regarding cholecystectomy, papillotomy, peripapillary diverticulosis, Oddi's sphincter hypertension, choledoch canulation and diameter, Wirsung duct canulation, minor duodenal papilla patency, anomalies of BP junction, as well as chronic pancreatitis has been analysed and correlated with eventual development of post-ERCP pancreatitis and asymptomatic hyperamilasemia. 
Results: Asymptomatic hyperamilasemia was determined in 51 subjects (31.9%), while pancreatitis has been developed in 5 patients (3.1%) subsequent to ERCP. It has been proofed that Wirsung duct canulation plays significant role in development of post-ERCP complications. 



  . Dok japanski autor Sugi- 


	Br. 1	U~estalost i faktori rizika za razvoj pankreatitisa i		19
		asimptomatske hiperamilazemije nakon ERCP-a	
	TABELA 2				
	FAKTORI KOBI MOGU DOVESTI DO RAZVOJA POST ERCP HIPERAMILAZEMIJE
			Post ERCP hiperamilazemija	χ 2	P
			Da	Ne	
	Holecistektomija		26 (30.6%)	59 (69,4%)	0.736	p>0.05
	Papilotomija		23 (29,5%)	55 (70,5%)	0,611	p>0.05
	Peripapilarni divertikulum		6 (35,3%)	11 (64,7%)	0.786	p>0.05
	Hipertenzija Oddijevog sfinktera	8 (50%)	8 (50%)	0.329	p>0.05
	Kanulacija holedohua		45 (31,7%)	97 (68,3%)	1.00	p>0.05
	Promer holedohusa >5mm		39 (33.1%)	79 (66,9%)	0.178	p>0.05
	Kanulacija Wirsungovog kanala	34 (39,5%)	52 (60.5%)	0.028	p>0.05
	Prohodna papilla duodeni minor	1 (7,1%)	13 (92,9%)	0.039	p>0.05
	Bez anomalija		51 (32.5%)	106 (67,5%)	0.329	p>0.05
	BP spoj		0	2 (100%)	0.303	p>0.05
	PB spoj		0	1 (100%)	0.324	p>0.05
	Hroni~ni pankreatitis		7 (33,3%)	14 (66.7%)	0.414	p>0.05
	yama				



  , ~iji autori ovu komplikaciju obja{njavaju termalnom povredom pankreasa i edemom papile posle intervencije. Poku{aj stavljanja stenta u pankreasni kanal posle papilotomije nije rezultirao smanjenjem incidence 


	20		S. Luki} i sar.		ACI Vol.
	TABELA 3				
	FAKTORI KOJI MOGU DOVESTI DO RAZVOJA POSE ERCP AKTUNOG PANKREATITISA
		Post ERCP pankreatitis	χ 2	P
		Da	Ne		
	Holecistektomija	4 (4,7%)	81 (95,3%)	0.372	p>0,05
	Papilotomija	0	78 (100%)	0.059	p>0,05
	Peripapilarni divertikulum	0	17 (100%)	1.00	p>0,05
	Hipertenzija Oddijevog sfinktera	1 (6,3%)	15 (93,7%)	0.414	p>0,05
	Kanulacija holedohusa	4 (2,8%)	138 (97,2%)	0.586	p>0,05
	Promer holedohusa >5mm	2 (1,7%)	116 (98,3%)	1.00	p>0,05
	Kanulacija Wirsungovog kanala	5 (5,8%)	81 (94,2%)	0.060	p<0,05
	Prohodna papila duodeni minor	0	14 (100%)	1.00	p>0,05
	Bez anomalija	5 (3,2%)	152 (96,8%)	0.952	p>0,05
	BP spoj	0	2 (100%)	0.908	p>0,05
	PB spoj	0	2 (200%)	0.768	p>0,05
	Hroni~ni pankreatitis	1 (4,8%)	20 (95,25%)	0.510	p>0,05
U~estalost i faktori rizika za razvoj pankreatitisa i asimptomatske hiperamilazemije nakon endoskopske retrogradne holangiopankreatografije -na{a iskustva