Uspe{na reanimacija bolesnice na produ`enoj tokoliti~koj terapiji kod koje je ura|en hitan carski rez

Keywords: tokolitici, kardiovaskularni sistem, carski rez, reanimacija, kardiopulmonalna

Klini~ki centar Srbije, *Institut za anesteziju i reanimaciju, ü Institut za kardiovaskularne bolesti, ˛Institut za ginekologiju i aku{erstvo, Beograd, Vojnomedicinska akademija, ý Klinika za anesteziologiju i intenzivnu terapiju, Ñ Nacionalni centar za kontrolu trovanja, Beograd Ritodrin je jedini lek odobren od strane Uprave za hranu i lekove u SAD za spre~avanje pre-te}eg prevremenog poro|aja, a za tu indikaciju registrovan je i u na{oj zemlji. Njegova ne`eljena dejstva na respiratornom i kardivaskularnom sistemu, uklju~uju}i plu}ni edem i miokardnu ishemiju, ~e{}e se javljaju u slu~aju intravenske nego peroralne primene. Cilj ovog rada je prikaz bolesnice sa kardiovaskularnim ne`eljenim efektima u toku peroralne primene ritodrina, kod koje je poro|aj zavr{en hitnim carskim rezom u op{toj anesteziji. U toku operacije bolesnica je imala dva puta zastoj u radu srca u ukupnom trajanju od 70 min. Reanimacija je sprovedena direktnom i indirektnom masa`om srca uz ostalu odgovaraja}u terapiju. [est sati posle uspostavljene sr~ane radnje stanje bolesnice se stabilizovalo, a le~enje je nastavljeno u Koronarnoj jedinici. Trideset dana posle prijema otpu{tena je ku}i zdrava. 

Uvod

[iroka primena tokolitika poslednjih deset godina nije zna~ajno smanjila incidenciju prevremenog poro|aja. Ritodrin je jedini lek odobren od strane Uprave za hranu i lekove u SAD za le~enje prete}eg prevremenog poro|aja a za tu indikaciju registrovan je i u na{oj zemlji. Njegovo izra`eno uterorelaksantno dejstvo pra}eno je ne`eljenim efektima na respiratorni i kardiovaskularni sistem, uklju~uju}i plu}ni edem i ishemiju miokarda. Ne`eljena dejstva javljaju se ~e-{}e prilikom intravenske nego peroralne primene (1). Cilj ovog rada je prikaz bolesnice sa kardiovaskularnim ne`eljenim efektima u toku peroralne primene ritodrina, kod koje je poro|aj zavr{en hitnim carskim rezom u op{toj anesteziji. 

Prikaz bolesnice

Bolesnica stara 32 godine sa trudno}om od 30 nedelja primljena je u Institut za ginekologiju i aku{erstvo kao hitan slu~aj zbog palpitacija i lo{eg op{teg stanja. Do po~etka bolesti bila je zdrava, a `eljenu trudno}u uredno je kontrolisala. Poslednja dva meseca uzimala je ritodrin tablete od 10 mg (6 × 1 tabl. dnevno). Iako je povremeno ose}ala palpitacije, nije uzimala verapamil. Primljena je u Urgentni centar pod Dg. Tachycardia paroxismalis supraventricularis gde je dobila digoksin amp. ˘ 0,25 mg i verapamil amp. ˘ 5 mg, iv. Posle smirivanja tegoba otpu{tena je ku}i bez dodatne terapije, a ritodrin tablete nastavila je da uzima u istoj dozi. 
Prilikom ponovnog prijema 2 dana kasnije bolesnica je svesna, afebrilna, blede, hladne ko`e oro{ene znojem, cija-noti~nih usana i lividnih prstiju, dispnoi~na, adinami~na sa radijalnim pulsom oko 170/min i arterijskim krvnim pritiskom od 11/7 kPa. Odmah se prevodi u Jedinicu intenzivne nege (JIN) gde se pristupa reanimaciji. Kako se stanje bolesnice ne popravlja, a zbog sumnje na intraabdominalno krvarenje, prevodi se u operacionu salu 30 min posle prijema. Pre uvoda u op{tu anesteziju tenzija se nije mogla izmeriti, dok je puls bio 180/min. Bolesnica je uvedena u anesteziju sa 0,5 mg alfentanila, 5+5+5 mg midazolama i 80 mg sukcinilholina, a posle intubacije dobila je 4 mg vekuronijuma. Anestezija je odr`avana azot-oksidulom i kiseonikom (4:2 l), kao i davanjem vekuronijuma po potrebi (ukupno 6 mg). Po otvaranju abdomena, osim malo venske krvi, drugih pa-tolo{kih promena na abdominalnim organima nije bilo, a presecanjem zida uterusa dobijena je ve}a koli~ina tamne te~ne krvi. Izva|eno je dete te{ko 1 100 g sa slabim znacima `ivota (Apgar score 0/1). Operacija je trajala 80 min. 
Od po~etka operacije tenzija se nije mogla izmeriti, dok se frekvencija pulsa odr`avala na 180/min. Dvadesetog minuta operacije dolazi do sr~anog zastoja. Bez prekida operacije kardiopulmonalna reanimacija (KPR) se sprovodi direktnom masa`om srca i uz ostale terapijske postupke. Posle 40 min uspostavlja se sr~ana radnja sa pulsom oko 180/min, dok je pritisak i dalje nemerljiv. Neposredno posle zavr{etka operacije ponovo nastaje zastoj sr~ane radnje. KPR se sprovodi spoljnom masa`om srca, a sr~ana radnja se uspostavlja posle 30 min. Sve vreme trajanja reanimacije zenice su jednake, kru`ne i reaguju na svetlost. 
Iz operacione sale bolesnica se prevodi u JIN gde se postavlja na kontrolisanu mehani~ku ventilaciju, tenzija je 11/7 kPa, puls oko 170/min, a diureza 600 ml. Elektrokardiogram pokazuje sinusnu tahikardiju sa niskom volta`om i lako produ`enim QT intervalom. U toku slede}ih 10 h stanje bolesnice se stabilizuje. Ona je svesna, orijentisana, afebrilna, tople suve ko`e sa pritiskom od 14/7 kPa i pulsom oko 90/min i obilnom diurezom. Uz adekvatno spontano disanje i uredan nalaz na plu}ima ukida se i kontrolisana ventilacija. Posle konsultacije sa kardiologom prevodi se u Koronarnu jedinicu Urgentnog centra, radi daljeg le~enja. 
Na rendgenskom snimku srca i plu}a vidi se uve}ana sr~ana senka i pleuralni izliv obostrano bazalno. Ultrasonografski pregled srca pokazuje grani~nu levu komoru u celini hipokontraktilnu, bez jasne fibroze, sa normalnim dimenzijama desnih sr~anih {upljina i sa znacima plu}ne hipertenzije. Sinusni ritam je sve vreme stabilan, a EKG ne pokazuje evolutivne promene. Tridesetog dana posle prijema na kontrolnom ultrasonografskom pregledu srca vidi se uve}ana leva komora bez znakova plu}ne hipertenzije. Bolesnica se dobro ose}a, pa se otpu{ta ku}i. Na kontrolnom pregledu mesec dana nakon otpusta konstatuje se da je EKG u granicama normale, kao i EHO srca. Bolesnica se dobro ose}a i ima uredne menstruacije. 

Diskusija

Poro|aj koji se dogodi pre 37. nedelje gestacije smatra se prevremenim poro|ajem i ~esto je udru`en sa niskom telesnom masom novoro|en~eta (< 2500 g), {to ima za posledicu visok perinatalni morbiditet i mortalitet. Kod ve}ine trudnica sa regularnim kontrakcijama uterusa i prete}im prevremenim poro|ajem mirovanje u krvetu i hidracija mo-`e efikasno da zaustavi prekid trudno}e. Ukoliko se to poka`e nedovoljnim, treba uklju~iti tokoliti~ku terapiju da bi se zaustavile ne`eljene i preterane uterusne kontrakcije. 
Danas se za tokolizu koriste razli~iti lekovi: adrenergi~ki beta-agonisti (ritodrin, terbutalin, albuterol, heksoprenalin), magnezijum sulfat, blokatori kalcijumskih kanala (nifedipin, nikardipin), inhibitori biosinteze prostaglandina (indometacin) i jo{ uvek u ispitivanju antagonist oksitocina (antocin) (1). 
Adrenergi~ki beta-agonisti za intravensku i peroralnu tokoliti~ku terapiju uvedeni su u rutinsku praksu 1980. godine (4). Svoje dejstvo ispoljavaju stimulacijom beta-adre-nergi~kih receptora lokalizovanih u }elijskoj membrani, {to prouzrokuje relaksaciju mi{i}a uterusa, bronhodilataciju i vazodilataciju (stimulacija ½2 receptora), kao i tahikardiju, poja~anu kontraktilnost i razdra`ljivost miokarda (stimulacija ½1 receptora). Iako su tokolitici, naro~ito ritodrin, prvenstveno stimulatori ½2 receptora, oni imaju i dozno zavisan efekat na ½1 receptore, pa je njihova upotreba ~esto udru`ena sa ve}im i manjim ne`eljenim dejstvima (5-7). 
Ritodrin, lek koji je na{a bolesnica koristila, ima poluvreme eliminacije 2,5 h (t 1 / 2½ ). Terapija po pravilu zapo~inje intravenskom infuzijom (0,1 mg/min, maksimalna dnevna doza 120 mg) (5,8,9). Ne`eljena dejstva koja prate intravensku, a re|e i peroralnu terapiju, ispoljavaju se naj~e{}e na kardiovaskularnom i respiratornom sistemu. Najte`e ne-`eljeno dejstvo plu}ni edem, ~iji ta~an mehanizam nastanka nije poznat, javlja se kod 3-9% trudnica i mo`e biti uzrok smrti majke (10)(11)(12)(13)(14)(15). Dozno zavisna tahikardija (>30-40%), pove}an minutni volumen srca, porast sistolnog i smanjenje dijastolnog krvnog pritiska ~esta su ne`eljena dejstva. Zbog pove}ane potrebe miokarda za kiseonikom i smanjenja protoka krvi u koronalnim arterijama mo-gu}a je miokardna ishemija i kod prethodno potpuno zdravih trudnica. Kontinuiranom kontrolom EKG u toku terapije ritodrinom pokazao je prisustvo ventrikulske i supraventrikulske aritmije sa i bez klini~kih simptoma, koje se kod izvesnog broja trudnica nisu povukle ni posle prestanka terapije (16)(17)(18)(19)(20)(21). 
Kod na{e bolesnice tokoliti~ka terapija trajala je, bez prekida, 10 nedelja. Terapija je zapo~eta peroralno, a kontrolni pregledi su obavljani ambulantno. U toku terapije nije imala kardiolo{ke kontrole, iako je povremeno ose}ala palpitacije, koje ne moraju biti u korelaciji sa te`inom aritmije. Kod prve hospitalizacije stanje bolesnice se popravilo uz terapiju, ali tokoliza nije prekinuta, {to se ne preporu~uje (12,16,17,21). Nakon tri dana usledilo je drasti~no pogor{anje i bolesnica je primljena u Institut u stanju {oka. 
Hitna laparotomija kod trudnice, kada anesteziolog odgovara za dva `ivotamajku i dete, predstavlja veliku odgovornost, a posebno kada situacija nije jasno definisana. Do po~etka operacije nije se znalo da li se bolesnica u ovako te{kom stanju na{la zbog intraabdominalnog krvarenja, ne`eljenog dejstva ritodrina na kardiovaskularni sistem, ili su oba faktora delovala udru`eno. Izbor izme|u op{te i regionalne anestezije prepu{ten je anesteziologu koji se na{ao u te{koj situaciji, jer nema dovoljno kontrolisanih klini~kih ispitivanja za jasno definisan stav (24). Za izvo|enje epiduralne i spinalne anestezije potrebno je du`e vreme, a mogu}nost nastanka izrazitije simpati~ke blokade kod hipotenzivne i tahikardi~ne bolesnice, kod koje bi primena efedrina bila kontraindikovana, opredelilo nas je za op{tu anesteziju (23)(24)(25). Op{ta anestezija ima prednosti zbog brzine uvoda i lak{e kontrole kardiovaskularnog sistema, ali sobom nosi i ve}i broj problema. Orotrahejna intubacija i povr{na anestezija mogu poja~ati simpa-ti~ku aktivnost, a svi intravenski anestetici izazivaju dozno zavisnu depresiju miokarda. Ketamin, anestetik izbora kod stanja hipotenzije, nije mogao biti primenjen zbog tahikardije koju izaziva. Iz istih razloga nismo koristili ni pankuronijum. Kako je upotreba tiopentona i propofola u ovakvoj situaciji kontraindikovana, a etomidat ve} posle indukcione doze dovodi do supresije kore nadbubrega narednih 5-8 h, opredelili smo se za male, frakcionirane doze midazolama, alfentanil i vekuronijum (26). Dalji tok le~enja i ozdravljenje potvr|uje da je ovako te{ko stanje nastalo kao posledica ne`eljenog dejstva ritodrina. 
Suo~eni sa ovakvom problematikom, postavlja se pitanje prednosti i rizika koje sobom nosi tokoliza ritodrinom. Iako incidenca te{kih ne`eljenih dejstava kod predhodno zdravih `ena nije visoka, mogu}nost letalnog ishoda kod majke daje posebnu te`inu. Prva {ira klini~ka ispitivanja pokazala su smanjenje perinatalnog mortaliteta i morbiditeta kod trudnica koje su primale ritodrin (27). Kasnija klini~ka ispitivanja potvrdila su efikasnost ritodrina kod prete}eg prekida trudno}e, ali ne i u slu~aju smanjenja perinatalnog mortaliteta i morbiditeta (22). U svetlu ovih suprotnih tvrdnji sprovedena su u Kanadi prospektivna, kontrolisana kli-ni~ka ispitivanja koja su obuhvatila 708 trudnica, a zaklju-~ak je da upotreba ritodrina nema zna~ajan efekat na perinatalni mortalitet i produ`enje termina poro|aja (28). Svi autori su ipak saglasni u slede}em: preduslov za primenu tokolitika je ta~na dijagnoza prete}eg prekida trudno}e. U toku terapije preporu~uje se kontinuirani EKG (Holter) koji bi registrovao i asimptomatske promene (1,16,18). Rano otkrivena ne`eljena dejstva omogu}ila bi terapijsku korekciju, bilo da je u pitanju smanjenje doze, prekid terapije ili uvo|enje druge. 

Zaklju~ak

Tokoliti~ka terapija adrenergi~kim beta-agonistima predstavlja problem za anesteziologa zbog poluvremena eliminacije tokolitika (prose~no 3 h) i interakcije sa anesteticima. Ukoliko je, pak, udru`ena sa ne`eljenim efektima na respiratorni i kardiovaskularni sistem, a hitna operacija je neophodna, ugro`ava `ivot majke i deteta. Dobra procena prednosti i rizika tokolize kod svake trudnice, kao i adekvatan monitoring u toku terapije ne bi doveli do situacije kada se borimo za `ivot majke i deteta. 

L I T E R A T U R A


SUCCESSFUL RESUSCITATION OF THE PATIENT ON EXTENDED TOCOLYTIC THERAPY SUBJECTED TO AN URGENT CESAREAN SECTION

Ritodrine is the only medicament approved by FDA in the USA as well as in our country for prevention of the threatening preterm labor. Its adverse effects upon the respiratory and cardiovascular systems, including pulmonary oedema and myocardial ischemia, occur more frequently during the intravenous therapy than during the oral maintenance therapy. The aim of this report was to present a patient with cardiovascular adverse effects of ritodrine, who had her pregnancy terminated by an urgent cesarean section under general anesthesia. In the course of operation, the patient had two cardiac arrest (total of 70 min). Resuscitation was performed by direct and indirect heart massage. The patient's condition was stabilized during the next six hours. The patient was transferred to the coronary unit, where the treatment was continued for 30-days period, after which the patient was released home as completely recovered. 

K e y w o r d s :

tocolytic agents; cardiovascular system; cesarean section; cardiopulmonary resuscitation.
Uspe{na reanimacija bolesnice na produ`enoj tokoliti~koj terapiji kod koje je ura|en hitan carski rez