Occlusion of maxillary artery in treatment of trigeminal neuralgia

Keywords: Trigeminal Neuralgia, Nerve Compression Syndromes, Embolisation, Therapeutic, Maxillary Artery, Treatment Outcome

Sažetak -Uvod. Ovaj rad se bavi metodom lečenja jednog broja bolesnika s neuralgijom n. trigeminus koja je dosad svrstavana u idiopatske neuralgije i tretirana konzervativno. Kod ovih bolesnika dokazana je kompresija perifernih grana n. trigeminus vaskularnim elementima a. maxillaris u koštano-ligamentarnom prostoru baze lobanje i lica. Materijal i metode. Ispitivanje je izvedeno na 76 pacijenata koji su imali trigeminal neuralgiju. Kompresija je dokazana na osnovu kliničkog pregleda, angiografskih i elektrofizioloških ispitivanja. Endovaskularna okluzija a. maxillarisa originalna je metoda i izvedena je na izabranim pacijentima. Rezultati. Ovom metodom lečeno je 76 bolesnika. Embolizaciju smo uradili kod 71 bolesnika okluzivnom spiralom, a kod tri gelfoanom. U dva slučaja načinjeno je podvezivanje a. carotis externa. Zaključak. Dobijen je efekat apsolutnog poboljšanja, verifikovanog elektrofiziološkom metodom i subjektivnom procenom bolesnika. 

Uvod

Aretaeus, naslednik Hipokrata, još u II veku nove ere opisao je pojavu bola koji zahvata jednu polovinu obraza i usana [1], a slične simptome opisali su i pre 900 godina arapski lekari [2]. Wilfred Harris je do 1937. godine imao 2 000 zabeleženih slučajeva bolesnika sa ovakvom simptomatologijom [3]. Lečenje neuralgije n. trigeminus predstavlja problem neurohirurga, neurologa, stomatologa i drugih lekara. Primenom različitih medikamenata sa ciljem kupiranja bola krenulo se još od 1942. godine [4], a sa godinama broj primenjenih medikamenata je porastao. Ipak brojne neuralgije n. trigeminus i dalje ostaju rezistentne na primenjeni lek. Primena hirurških procedura, mikrovaskularna dekompresija [5], parcijalna senzorna trigeminalna rizotomija [6], kao i primena stereotaksične radiohirurgije [7] kod pojedinih neuralgija bio je izbor lečenja. Parestezije i ponovni recidivi neuralgija javili su se u 20-70% slučajeva nakon načinjene perkutane termorizotomije, glicerolo rizotomije ili balon kompresije nerva [8][9][10][11]. Uzrok neuralgija je često nepoznate etiologije te je verovatno to posledica velikog broja recidiva. 
Činjenica da se presecanjem zadebljalog mišića kod kubitalnog sindroma n. ulnaris oslobađa pritiska a simptomi u vidu bola i parestezije nestaju [12], navela je na pomisao o postojanju bliskog kontakta n. trigeminus sa nekom strukturom. Sagledavajući anatomsku strukturu i pravac pružanja a. maxillaris i n. trigeminus primetio se njihov bliski kontakt (Slika 1) [13]. 
Polazeći od pretpostavke da sistolni talas u krvnom sudu (a. maxillaris i njenih grana) koji je dosta jak u tačkama bliskog kontakta sa granama n. trigeminus izazi-va, posle određenog vremena trajanja, demijelinizaciju vlakana samog nerva i shodno tome jake bolove tipa neuralgije, došli smo do zaključka da je za izlečenje neuralgije n. trigeminus potrebno prekinuti ili sniziti sistolni pulsni talas u krvnom sudu. 
Okludirana a. maxillaris i njena morfološki izmenjena grana isključivanjem iz cirkulacije daje mogućnost grani n. trigeminus, sa kojim je u bliskom kontaktu i izaziva neuralgične smetnje, da zbog prestanka kompresije na nerv, on može da otpočne i završi proces remijelinizacije. 

. The point of close contact between n. trigeminus and vascular elements

Sama remijelinizacija ima za posledicu definitivni prestanak neuralgijskih tegoba. 

Materijal i metode

Pre početka intervencije kod bolesnika su bili načinjeni sledeći pregledi: 
1. Kompjuterizovana tomografija (CT) ili magnetna rezonanacija (MR) mozga koji nisu pokazali prisustvo patološkog supstrata; 
2. Evocirani potencijali (elektroneurografija n. trigeminus) od posebnog su značaja. Zahvaljujući elektrofiziološkom registrovanju blink, maseter i mandibularnog refleksa moguća je diferencijalna dijagnoza između centralnih i perifernih lezija petog nerva i to svake grane ponaosob. Ovo je metoda objektivizacije oštećenja grana n. trigeminus, a kasnija metoda praćenja oporavka; 
3. Test po Matasu -kada se načini pritisak na a. carotis externa u predelu vrata, na strani prisutne neuralgije, dolazi do smanjenja ili prestanka bola. 
Kod selektivno izabranih bolesnika primenjena je metoda okluzije a. maxillaris. 
Okluzija je vršena hirurškim putem (podvezivanjem a. carotis externa) i intravaskularnom embolizacijom. 
Embolizacija a. maxillaris originalna je i do sada jedinstvena metoda koju je prvi put kreirao dr B. Petrovića i primenjena je 1985. godine u Kliničkom centru (KC) Niš. 
Kod grupe bolesnika, kod kojih je prethodnim metodama potvrđena iritacija n. trigeminus u tačkama bliskog kontakta u nastavku angiografske pretrage primenjivana je embolizacija a. maxillaris (EAM) i njenih dostupnih grana koje su pokazivale morfološke ili funkcionalne promene. 

Rezultati

U periodu 1988-2009. godine, u KC Niš embolizacija je urađena kod ukupno 76 bolesnika sa ciljem lečenja neuralgije n. trigeminus. 
Kod 56 bolesnika (66,66%) neuralgija je bila prisutna na levoj strani, dok je 20 bolesnika (33,33%) bolovalo od neuralgije sa desne strane. 
Ova pojava ukazuje na pretpostavku da je pulsni talas kroz levi karotidni sliv intenzivniji u odnosu na desni i potvrđuje da sistolni udar pulsnog talasa izaziva demijelinizaciju u toku kontakta sa nervom. 
U grupi od 76 bolesnika na karotidnoj angiografiji, kod 71 bolesnika našli smo promene na maksilarnoj arteriji ili u njenim granama, dok kod 5 bolesnika tih promena nije bilo, ali se evidentirala izražena razlika na nalazu evociranih potencijala u odnosu na suprotnu stranu, pozitivan test po Matasu i jake neuralgijske tegobe. 
Promene na arterijama su uglavnom teško prepoznatljive te se ovim može tumačiti i odsustvo morfoloških i funkcionalnih promena kod 5 bolesnika. 
Od ukupnog broja okludiranih a. maxillaris nađene promene se mogu svrstati: 
1. povećani tortuozitet a. maxillaris i njenih grana (arterijska klješta) -26 bolesnika (Slika 2), 2. difuzna dilatacija arterijskog stabla -22 bolesnika (Slika 3), 3. stenoza sa postenotičnom dilatacijom -14 bolesnika (Slika 4), 4. usporena cirkulacija krvi -9 bolesnika (Slika 5), 5. bez angiografskih promena -5 bolesnika. Embolizaciju smo uradili kod 71 bolesnika okluzivnom spiralom, a kod 3 gelfoanom (Slika 6). 
Kod 2 bolesnika, zbog nemogućnosti prolaska katetera, načinjeno je podvezivanje a. carotis externa sa ciljem isključivanja a. maxillaris iz protoka i prestanka dejstva udarnog pulsnog talasa na nerv. 
Kod jednog bolesnika, nakon podvezivanja a. carotis externa sa desne strane zbog istostrane neuralgije, stanje je bilo zadovoljavajuće tri meseca, a onda su se tegobe obnovile. Ponovljena karotidna angiografija pokazala je revaskularizaciju a. maxillaris od suprotne a. carotis externa. Nakon podvezivanja leve a. carotis externa tegobe su ponovo nestale. Komplikacija u toku intervencija nije bilo. Kod 18 bolesnika nakon intervencije javila se blaga utrnulost lica i jezika u predelu inervacije n. trigeminus i spontano se izgubila u toku naredna 3-4 dana. Kod 9 bolesnika, kod kojih je bila načinjena embolizacija, nakon nekoliko meseci došlo je do ponovnih tegoba u smislu neuralgije. 
Na kontrolnoj angiografiji pokazalo se da je došlo do razgradnje okluzivnog materijala (gelfoana) kod 3 bolesnika, a kod 6 do izbacivanja spirale. 
Korišćenjem okluzivne spirale u ponovnom aktu kod ovih bolesnika dobijeni su povoljni terapijski efekti bez recidiva. 
Bolesnici su u toku EAM tretmana hospitalizovani na Klinici za neurohirurgiju KC u Nišu, a nakon tretmana zadržani su još 3 dana. 
Posle 3 meseca načinjena je kontrola evociranih potencijala koja je kod svih pokazala poboljšanje u odnosu na prethodni nalaz, osim kod 9 prethodno navedenih kod kojih je načinjena reintervencija, a nakon koje su evocirani potencijali pokazali poboljšanje. 

Diskusija

Lečenje neuralgije n. trigeminus danas i pored brojnih metoda predstavlja veliki problem. Javlja se veliki broj bolesnika sa ovakvom simptomatologijom koji se danas kreće i do 4 bolesnika na milion stanovnika godišnje [14]. Podela na kauzalne i idiopatske je interesantna zbog rezultata lečenja. Kauzalne se leče bez recidiva. Kod ovih vrsta neuralgija uzrok je poznat, pa uklanjanjem uzroka rešava se i problem neuralgije. Preciznu podelu kauzalnih neuralgija dao je De Marko J. K. [15], na one kod kojih je uzrok neuralgije promena u moždanom stablu, cisternalnom segmentu, segmentu Mekelove pećine, segmentu kavernoznog sinusa, ili nastaju zbog pritiska na periferne grane. 
Idiopatske neuralgije su za nas bile interesantne zbog velikog broja recidiva i pored primene najagresivnijih operativnih zahvata ili drugog medikamentnog tretmana. Od velike pomoći bila je primena evociranih potencijala na osnovu koje je bilo moguće načiniti diferencijalnu dijagnozu između mezencefaličnih i pontinih lezija. Blink refleks u celini ima veliki klinički značaj kod brojnih oboljenja moždanog stabla a posebno u diferencijalnoj dijagnozi preganglijskih i postganglijskih lezija V nerva, svake grane ponaosob, kao i u diferencijalnoj dijagnozi i tzv. "paratrigeminalnog sindroma". U slučaju neuralgije klinički i elektrofiziološki nalazi su negativni, dok u slučaju paratrigeminalnog sindroma nalazi su pozitivni jer je u pitanju organska lezija nerva, gangliona ili nukleusa. Druga elektrofiziološka mogućnost praćenja V nerva je i refleks masetera koji je bilateralan i sastoji se od eferentnog i aferentnog neurona n. mandibularis. Treća mogućnost praćenja je mandibularni refleks koji je isključivo unilateralan. Sastoji se od aferentnog neurona n. mandibularis za duboki senzibilitet i eferentnog motornog neurona istog nerva. Dakle grane za duboki senzibilitet koje polaze sa lica iz područja inervacije treće grane V nerva završavaju se u mezencefaličnom jedru n. trigeminus. Od ovog jedra polaze internuklearne veze koje idu do motornog jedra n. trigeminus, a od ovog jedra vlakna idu direktno do masetera koji je efektor ovog refleksa. 
Polazeći od pretpostavke da sistolni talas u krvnom sudu (a. maxillaris i njenih grana) koji je dosta jak u tačkama bliskog kontakta sa granama n. trigeminus izaziva, posle određenog vremena trajanja, demijelinizaciju vlakana samog nerva i shodno tome jake bolove tipa neuralgije, došli smo do zaključka da je za izlečenje neuralgije n. trigeminus potrebno prekinuti ili sniziti sistolni pulsni talas u krvnom sudu. 
Pošto okluzijom a. maxillaris ili njenih grana transfemoralnom angiografijom nije moguće načiniti bilo kakvu štetu po samog pacijenta odlučili smo da to načinimo sa ciljem terapije jedne grupe neuralgije n. trigeminus. Okludirana a. maxillaris i njene morfološki izmenjene grane, daju mogućnost grani n. trigeminus, sa kojim je u bliskom kontaktu i izaziva neuralgijske smetnje, da zbog prestanka kompresije na isti sama grana može da otpočne i završi proces remijelinizacije. Posledica je remijelinizacije smanjenje i najčešće potpuni prestanak neuralgijskih tegoba kao i poboljšanje nalaza na evociranim potencijalima. Mnogobrojne anastomoze a. maxillaris sa krvnim sudovima suprotne kao i istostrane a. carotis nisu dovoljne da izazovu pulsni talas kod okludirane a. maxillaris kao pre same okluzije, a istovremeno su dovoljne za revaskularizaciju svih koštano-mišićnih struktura ove regije. Kliničko poboljšanje kod bolesnika tretiranih ovom metodom je evidentno. 

Introduction

This paper deals with a treating method of trigeminal neuralgia classified so far as idiopathic neuralgias and treated conservatively. The study was aimed at proving the compression of peripheral branches of n. trigeminus in those patients by vascular elements of a. maxillaris within the bone-ligament space of the scull and the face base. 

Material and Methods

The study sample consisted of 76 patients having trigeminal neuralgia. The compression was proved by clinical examination, by angiography and electrophysiological investigations. Endo-vascular occlusion of a. maxillaris is the original method and it was carried out in selected patients. 

Results

This method was applied in 76 patients. Embolisation was done in 71 patients by using occlusion spiral and gelfoan was used in 3 patients. Externa carotid artery ligation was done in 2 cases. 

Conclusion

The effect of absolute improvement has been achieved and verified by electrophysiological method and subjective assessment of the patients. 

Zaključak

Prikazanom dijagnostičko-terapijskom metodom moguće je jedan broj idiopatskih, do sada nelečenih neuralgija n. trigeminus prevesti u grupu kauzalnih neuralgija dokazavši da je njihov uzrok iritacija nerva iz-menjenim arterijskim krvnim sudovima u tačkama bliskog kontakta ovih anatomskih struktura. 
Adekvatnom primenom endovaskularne embolizacije a. maxillaris ili njenih grana otklanja se iritacija i demijelinizacija n. trigeminus što dovodi do iščezavanja tegoba. 

Slika 1 .

 1 Tačke bliskog kontakta n. trigeminus i vaskularnih elemenata Fig.1 


Slika 2 . 2 . 3 . 4 . 4 .

 22344 Povećan tortuozitet a. maksilaris (arterijska klješta) Fig. Increased tortuositas of a. maxillaris Slika 3. Difuzna dilatacija arterijskog stabla Fig. Diffuse dilatation of arterial stem Slika Stenoza sa postenotičnom dilatacijom Fig. Stenosis with poststenosis dilatation Skraćenice EAM -embolizacija a. maxillaris KC -klinički centar Kod tretirane grupe bolesnika (EAM) gubitak subjektivnih simptoma nastupio je kod 65 bolesnika neposredno u toku same intervencije, a kod 11 u toku narednog sata. 


Slika 5 . 5 . 6 .

 556 Usporena cirkulacija krvi Fig. Slow blood circulation Slika 6. Embolizovana a. maksilaris Fig. Embolisation of a. maxillaris 


Rad je primljen 4 .

 4 IX 2011. Prihvaćen za štampu 18. I 2012. BIBLID.0025-8105:(2012):LXV:7-8:281-284.
Occlusion of maxillary artery in treatment of trigeminal neuralgia