Employees organization/structure and functioning of the stem cell transplant center: How to optimize the transplant program?

Keywords: matične ćelije, transplantacijski centar, organizacija, garancija kvaliteta

Apstrakt

U Srbiji postoje četiri transplantacijska centra matičnih ćelija (MĆ) koji u okviru Evropskog udruženja za transplantaciju krvi i kostne srži (European Group for Blood and Marrow Transplantation -EBMT) sprovode svoje aktivnosti. Oni se nalaze u Kliničkom centru Srbije, Vojnomedicinskoj aka demi ji, Institutu za majku i dete "Dr Vukan Čupić" i Kliničkom centru Vojvodine. Cilj ovog rada je da se analiziraju osnovni pristupi, aspekti, parametri od značaja i smernice -vezani za optimizaciju funkcionisanja centara za transplantaciju MĆ. Postojanje kompetentnog i motivisanog stručnog ka dra transplantacijskog centra, kao i adekvatnog prostora i najsavremenije opreme predstavlja imperativ za uspešno izvo đe nje ove specifične i kompleksne procedure. Sadašnja tendencijaa u skorijoj budućnosti i obaveza -je da svaki transplantacijski centar u okviru EBMT bude potpuno kadrovski i strukturno opremljen i spreman da se uključi u proces akreditacije od strane stručnog neprofitabilnog akreditacionog tela (Joint Accreditation Committee International). Ulazak u postupak akre ditacije podrazumeva, pored implementacije procesa edu kacije i obuke osoblja, uspostavljanje i implementaciju 

the basic approaches and aspects, as well as main parameters and guidelines -related to the optimization of the functioning of SC transplantation centers. The existence of a competent and motivated professional employees of the transplant center, as well as an adequate operational locality/area and up to date equipments are imperative for the successful performance of this specific and complex procedure. The current tendency -and in the near future an obligation or requirement -is for each transplant center within the EBMT to be fully staffed and structurally equipped and ready to be included in the accreditation process by the Joint Accreditation Committee International. Begining the accreditation process implies, in addition to the implementation of education and training of employees, the establishment and implementation of specific quality control standards (ISO 9001: 2015, ISO 13485, ISO 13485: 2016, ISO 15189: 2007, ISO 17025, ISO / IEC 7025: 2005). The activity indicators of every transplant center have to be transparent and presented by: the number of treated patients, the rate of transplant mortality, the duration and quality of patient's lives. Also important parameters are various methods of economic analyses -different specific cost-benefit analyses. In conclusion, in order to achieve consistent/comparable therapeutic effects and outcomes for patients globally -it is imperative that transplant centers and related organizations work together on the quality system assurance, using a continuous and adequate "educational and organizational-structural models". Transplantacija matičnih ćelija (MĆ) hematopoeze se primenjuje u cilju lečenja bolesnika sa malignim hemopatijama, teškim stečenim i urođenim pore mećajima imuniteta i pojedinim bolestima metabolizma. Reč je o veoma kompleksnoj medicinskoj proceduri "zamene i repopulacije" hematopoeznog sistemako ja može biti potpuna ili delimična. 

Key words: stem cells, transplant center, organization, quality assurance

Klinički program transplantacije MĆ započet je pre više od pet decenija, a 2013. godine Svetska mreža za transplantaciju krvi i kostne srži objavila je izveštaj o sprovedenih milion transplantacija na svetskom ni vou. Uprkos ovom dostignuću, program edukacije i obuke osoblja centara za transplantaciju MĆ još uvek nije uniformno prihvaćen širom sveta. Postoje preporučeni programi edukacije i obuke koji su specifični samo za određeno osoblje centara za transplataciju (na primer, edukacija lekara koji izvode ovaj vid terapije). Međutim, jako su važni programi ocenjivanja i odr žavanja kvaliteta transplantacijskih centara koji po sto je u različitim regionima sveta, a koji doprinose kvalitetnijem radu svih zaposlenih i angažovanih oso ba u ovim centrima. Upravo ova neusklađenost mo že objasniti da rezultati transplantacije zavise od bro ja transplantacija obavljenih na godišnjem nivou i da se mogu poboljšati primenom sistema upravljanja kvalitetom -menadžmentom kvaliteta. 
Cilj ovog analitičko-preglednog rada je da se nave du i procene osnovni pristupi i aspekti, kao i para metri od značaja, ali i buduće smernice, vezani za optimizaciju funkcionisanja jednog kvalitetnog centa ra za transplantaciju MĆ. 

Proces akreditacije transplantacijskih centara -osnovna načela

U Srbiji danas postoje četiri transplantacijska centra koja su evidentirana u okviru Evropskog udruženja za transplantaciju krvi i kostne srži (European Group for Blood and Marrow Transplantation -EBMT). Oni spro vode svoju delatnost u Kliničkom centru Srbije, Vojnomedicinskoj akademiji, Institutu za majku i dete "dr Vukan Čupić" i Kliničkom centru Vojvodine. 
Uspostavljanje programa transplantacije matičnih ćelija hematopoeze u ekonomski slabije razvijenim zemljama može poboljšati zdravstvene usluge tercijar ne nege. Naime, u takvim okolnostima transplantaci oni program mora da se takmiči za dodelusredstava, sa drugim prioritetima koji su u domenu primarne zdrav stvene usluge, kao što je obezbeđivanje prehram benih, sanitarnih, imunizacionih mera, kao i me ra za sprečavanje zaraznih bolesti. 
Među tim, zemlje u razvoju treba da imaju stručni medicinski profil da mogu da ponude "najsavremenije" tretmane, uključujući transplantaciju, koji mogu da omoguće niže troškove lečenja nego u inostranstvu za istu proceduru. U samom početku raz vo ja transplantacionog programa, povezivanje isku snog i obučenog osoblja koje vodi program je jedan od prvih ključnih koraka. Najvažniji logični koraci bi bili pružanje finansijske, pravne, etičke i druge podrške za one lokalne pojedince i institucije koji ima ju adekvatan proaktivni stav prema razvoju trans plan tacionog programa Kadrovska struktura transplantacionog centra zavisi od posteljnog fonda, a u Republici Srbiji, te normative definiše Pravilnik o bližim uslovima za obavljanje zdravstvene delatnosti u zdravstvenim ustanovama i drugim oblicima zdravstvene službe (1). 
Sadašnja tendencija, a u skorijoj budućnosti i obaveza, je da svaki transplantacijski centar u okviru EBMT-a bude potpuno kadrovski i strukturno opremljen i spreman da se uključi u proces akreditacije od strane stručnog neprofitabilnog akreditacijskog te la (Joint Accreditation Committee of International Society for Cellular Therapy -JACIE/ISCT) unutar EBMTko je reguliše i proverava rad u oblastima trans plan tacij ske medicine. 
Ulazak u postupak akreditacije transplantacijskog centra podrazumeva pored implementacije procesa edukacije i obuke osoblja, obezbeđivanje određenih standarda kontrole kvaliteta, kao što su: ISO 9001:2015 (sistemi menadžmenta kvalitetom) (2), ISO 13485 (standardi za infrastrukturu i medicinsku opre mu u "sterilnim sobama" i laboratorijama za stan dar dizovanu aferezu i kriokonzervaciju matičnih ćelija) (3), ISO 15189 (sistem standarda za medicinske labora torije) (4) i ISO 17025 (standardi za testiranje i kalibra ciju laboratorijske opreme) (5,6). 

Uspostavljanje i održavanje kvaliteta transplantacije MĆ

Adekvatna podrška u resursima i infrastrukturi je od posebnog značaja za uspeh transplantacijskog pro grama. Zemlje u razvoju treba da imaju stručni medicinski profil da bi mogle da po nu de "naj savremenije" tretmane, uključujući trans plan ta ci ju, koji mogu da omoguće niže troškove lečenja ne go što je lečenje u inostranstvu za istu procedure (7). Na samom početku razvoja transplantacijskog pro gra ma, povezivanje iskusnog i obučenog osoblja koje vo di program je jedan od prvih ključnih koraka. Obezbeđivanje kvalifikovanog osoblja trebalo bi da se započne sa zapošljavanjem iskusnog i posvećenog li dera u oblasti transplantacije (8). 
Pokazatelji rada centra za transplantaciju su vr lo transparentni i predstavljeni su: brojem trans plan tiranih bolesnika, stopom transplantacijskog mor ta liteta, dužinom i kvalitetom života transplantiranih bolesnika, kao i metodama potpune ekonomske analize: minimalnih troškova, analizom troškova i efektivnosti (CEA), analiza troškova i korisnosti (CUA) i analiza troškova i koristi (CBA), koje su rezultat sprovođenja transplantacije (9)(10)(11)(12). 
S obzirom na ultimativno visoke standarde koji su specifičnost radnog procesa transplantacijskog tima, me nadžment kvalitetom predstavlja neophodan alat u upravljanju kompleksnom medicinskom in ter vencijom, kao što je transplantacija matičnih ćelija. Ono omogućava timu za transplantaciju da prati svoje aktivnosti i identifikuje oblasti za poboljšanje, da omogu ćava komunikaciju, kako unutar tima, tako i sa eksternim pružaocima usluga. 
Poštovanje uspostavljenih standardnih operativnih pro cedura za sve segmente rada (Tabela 1), od vital nog je značaja za funkcionisanje transplantacijskog centra, koji se svakodnevno susreće sa aktuelnim problemima u svim segmentima. Obzirom da se radi o veoma vulnerabilnoj populaciji bolesnika (visokorizični, le če ni multiplim terapijskim opcijama, sa prisutnim ko morbiditetima i prethodnim infekcijama), sterilnost prosto ra i obuka kadra o poštovanju i sprovođenju svih epi demioloških preventivnih higijenskih mera od vital nog je značaja. 

Kadrovska organizacija i struktura centara za transplanaciju

Edukacija i obuka transplantacijskih timova je mo guća na adekvatan način, ukoliko je uspostavljena do bra kadrovska struktura i organizacija. Deficitarna kadrovska struktura ne omogućava kvalitetno fun kcionisanje i rad transplatacijskog tima, stvara uslove za napetost, nervozu i povećava rizik od nastanka stručnih i/ili administrativnih grešaka. 
Stvaranjem adekvatne kadrovske strukture i orga ni zacije sa stalno zaposlenim osobljem koje radi u centru za transplantaciju, značajno se uputpunjuje i poboljšava kvalitet rada. Timom rukovodi "lider" tima, sa formalnom obukom za transplantaciju, koji je subspecijalista hematolog sa značajnim radnim iskustvom u oblasti transplantacijske medicine. Na odelje nju i u ambulantama su lekari subspecijalisti koji takođe treba da imaju formalnu obuku, kao i glavna sestra koordinator. 
Kadrovska struktura centara za transplantaciju za visi od broja postelja, stepena nege koja mu je dode ljena pri likom sistematizacije, kao i od ogra ni če nja koja diktiraju uslovi pod kojima se radi. Primera radi, u Srbiji, kadrovske normative definiše "Pravilnik o bližim uslovima za obavljanje zdravstvene delatnosti u zdravstvenim ustanovama i drugim oblicima zdravstvene službe" (1). Kadrovsku strukturu centra za transplantaciju definiše član 20. pomenutog Pravilnika koji glasi: "Opšta bolnica u odeljenju za intenzivno lečenje i negu ima na deset bolničkih postelja: a) za Nivo 2 intenzivnog lečenja i nege (uključujući i koronarnu je dinicu): četiri doktora medicine specijaliste i 20 medicinskih sestara -tehničara sa višom odnosno srednjom školskom spremom; b) za Nivo 3 intenzivnog le čenja i nege: šest doktora medicine i 40 medicinskih se stara -tehničara sa višom odnosno srednjom školskom spremom" (1). S obzirom da je centar za transplan taciju predstavlja sprovođenje nege nivoa 3 i nala zi se u tercijernoj zdravstvenoj uustanovi, njegova Navođenje opreme koja je potrebna za izvođenje određene procedure, definisanje protokola i načina sprovođenja, etiketiranje, verifikacija usaglašavanje sa ciljevima. 

Prihvatljive krajnje tačke i opseg očekivanog rezultata gde je to primenljivo

Navođenje očekivanih rezultata, npr. aferezom bi trebali dobiti bar 2,0 × 10 6 /kg CD34 + ćelija. SOP takođe treba da sadrži uputstva o tome šta treba uraditi ako očekivani rezultat nije postignut. 

Postepen opis postupka

Spisak / opis svakog koraka koji je potreban za završetak procedure. Uključiti bilo koji potreban radni list ili obrazac koji se koristi i uključuje primere. Upućivanje na druge SOP ili politike Dozvoljava pristup srodnim procedurama, npr. za ćelijsku infuziju SOP navodi: "korak 4: proveriti identitet bolesnika sa proizvodom", koji će odražavati politiku "Pozitivna identifikacija bolesnika". Spisak referentne literature Objavljeni članci, smernice ili podaci koji podržavaju postupak ili proces. Dokumentovano odobrenje svake procedure i proceduralne modifikacije Svaki dokument sadrži datum odobrenja, potpis osobe koja daje odobrenje i datum stupanja na snagu. Kopija ili elektronski link za radne liste, izveštaje, formulare Kopija ili aktuelna verzija dokumenta treba da bude deo svakog SOP-a i treba da bude dostupna čitaocu SOP-a. 

Dodatne informacije

Neki dokumenti mogu zahtevati dodatne informacije, kao što su razmatranja vezana za godine, rizike od preduzimanja postupka, preventivne i korektivne akcije u slučaju kvara opreme. 

Tabela 1. Elementi potrebni u svakom standardu operativnih procedura (SOP) u oblasti transplantacije MĆ

ka drovska struktura je definisana prema članu 27, koji po drazumeva dodatak kadra od 25% u odnosu na norma tive koje definiše član 20. pomenutog pravilnika (1). 

Obučavanje i kontinuirana edukacija članova transplatacijskih timova

Raspolaganje odgovarajuće obučenim osobljem je imperativno i od vitalnog značaja za uspeh programa transplantacije. Odgovarajuće znanje i praktična obuka osoblja za transplantaciju nije samo sticanje spe cifičnog znanja i veština koje su potrebne za iz vo đenje transplantacijske procedure, već treba da obu hva ta i organizacijske veštine i sposobnost da se efi ka sno komunicira kako unutar, tako i izvan tima za trans plan taciju -na primer, sa donorima, bolesnicima i nji hovim porodicama. Potrebno je kontinuirano usavr ša vanje ka dra korišćenjem adekvatnih edukativnih me to da i teh nika u skladu sa preporukama Ujedinjenih na cija, uz objektivnu procenu ishoda i kliničkog uprav ljanja, uz eksternu proveru sistema upravljanja kva li te tom i praćenje dostignuća u navedenoj oblasti (13). Cilj eduka cije članova transplantacijskog tima je i obez beđivanje racionalne upotrebe maksimalno bez bednih krvnih komponenti, kontrole bolničkih in fek cija, ra ci onalne upo trebe antibiotika i poboljšanje u spro vođenju di jagno stičkih usluga. 
Rad u transplatacijskom centru podrazumeva veli ki stepen odgovornosti i saradnju sa multidisciplinar nim timom za lečenje bolesti kalem protiv domaćina (Graft versus Host Disease) GvHD) i ostalih pri druženih potencijalnih komplikacija u post-transplantacijskom periodu. Kvalitet života i rezultati leče nja bolesnika sa navedenim komplikacijama u mno gome će zavisiti od znanja i kompetencije či tavog tima. Naime, transplantacija MĆ nije samo čin "mi jeloinfuzije", praćenja i lečenja eventualnih komplikacija u ranoj fazi pre i posle prihvatanja kalema, već dugotrajno praćenje i terapija bolesnika. Ono se in tenzivno sprovodi u prvih godinu dana, ali i u kasni jem periodu, praktično doživotno. 

Finansijski aspekti transplantacije MĆ

Transplantacija MĆ je jedna posebna visoko speci jalizovana, agresivna (intenzivna) i veoma skupa me dicinska procedura. Nedavni izveštaj Agencije za istraživanje i kvalitet zdravstva (Agency for Healthcare Research and Quality) u SAD je pokazao da je transplantacija među prvih deset postupaka sa najvećim povećanjem troškova bolnica (i to za 85%) od 2004. (694 miliona) do 2007. godine (1,3 milijarde dolara) (14). Izgradnja iskustva i dobar izbor modela finansiranja imaju značajan uticaj na ukupne troškove i ishod transplantacije (15)(16)(17). 
Generalno, direktni troškovi se sastoje od vrednosti "robe", usluga i resursa korišćenih tokom tera pije i mogu uključiti troškove lekova, zaliha, ra dioloških istraživanja, kao i laboratorijskih usluga. Većina ekonomskih parametera se odnosi na ukupne troš kove transplantacije, ne uključujući troškove van bolničkog lečenja (na primer, ambulantna me dika mentozna terapija, kućne infuzije), troškove iz nala ženja kompatibilnog donora (HLA tipizacija visoke re zolucije), obezbeđenje (izdvajanje, transport) transplantata i troškove za nadoknadu angažovanja me dicinskog osoblja. Zbog specifičnih razlika navedenih parametara po regionima, uniformnu proce nu troško va u SAD nije moguće izvesti (18). Kod alogene trans plantacije, troškovi u mnogome variraju u odno su na vrstu transplantacije, tj. poreklo donora (srod ne naspram nesrodne transplantacije), ali i u od nosu na vrstu i intenzitet kondicionionog režima (mi jeloablativni režim naspram režim redukovanog in tenziteta. Materijalni troškovi alogenih transplan taci ja variraju u rasponu od oko 80.000-350.000 do lara. Preciznije, medijana troškova za srodnu alo genu transplantaciju iznosi 83.583 dolara, a za trans plantaciju MĆ iz umbilikalne krvi 137.564 dolara, i to do dana +100 nakon transplantacije (16). S druge stra ne, prosečna cena autologne transplantacije MĆ iznosi 55.500 dolara -što iznosi svega oko polovine do trećine prosečne vrednosti alogene transplanta cija (19). 
Direktni nemedicinski troškovi vezani za bolesnike su plaćanje iz sopstvenih izvora ("džepa") zatim troškovi vezani za prevoz i smeštaj (20). S druge strane, pored direknih, postoje i indirektni troškovi takvog tretmana. Oni su posledica gubitka produktivnosti osobe/bolesnika (odsustvo ili redukcija tekuće i buduće lične zarade), zatim oportunitetni trošak i eventualno plaćanje osobe koja sprovodi negu (20). 
Ovi troškovi mogu biti definisani, obzirom da su bitni iz perspektive društva, kao i za bolesnika, ali ne toliko za troškove same bolnice. Takođe je različit vremenski okvir posmatranja same procedure, te neke studije prate bolesnike do tri meseca nakon transplantacije, a one koje ih prate duže prikazuju značajno veće troškove vezane za hronični GvHD koji se javlja u dužem vremenskom periodu praćenja. 

Zaključak

Da bi se postigli željeni terapijski efekti i dosledni/ uporedivi ishodi za bolesnike na globalnom nivou -imperativno je da transplantacijski centri i srodne organizacije zajednički rade na stvaranju/održavanju jedinstvenog sistema garancije kvaliteta, uz primenu kontinuiranog i adekvatnog "edukacijskog i orga nizacijskog/strukturnog modela". 



  Autor za korespondenciju / Corresponding author: Milena Todorović Balint Klinika za hematologiju Kliničkog centra Srbije, Odeljenje za transplantaciju koštane srži Dr Koste Todorovića 2, 11000 Beograd, Srbija | E-mail: bb.lena@gmail.com 09. 08. 2020 22. 08. 2020 Primljeno Prihvaćeno / Received / Accepted Todorović Balint M, et al. Med Reč 2020; 1(3): 109-113.
Employees organization/structure and functioning of the stem cell transplant center: How to optimize the transplant program?