PrIKaZI sLUČaja


Pozitivan direktan antiglobulinski test kod dobrovoljnog davaoca krviprikaz slučaja

Kulić Đ. andrijana, Libek I. Vesna, strugar M. ana, Nada M. ranković služba za transfuziju krvi, Kliničko-bolnički centar Zemun-Beograd 

apstrakt

direktan antiglobulinski test (Coombs-ov test) je test kojim se otkriva prisutnost antitela ili komponenti komplementa na eritrocitnoj membrani. Nalaz pozitivnog daT-a kod doborovoljnih davalaca krvi je izuzetno retka pojava. Cilj našeg prikaza slučaja je bio da pokažemo da pozitivan daT kod dobrovoljnog davaoca krvi može biti uzrok smetnji tokom izvođenja testa kompatibilnosti (interreakcija), kod bolesnika sa multiplim eritrocitnim aloantitelima. Za izvođenje daT-a koristili smo polispecifičan i monospecifične aHG test reagense anti-IgG, anti-C3d (seraclone ® ) za metodu u epruveti, a za metod u gelu Id Liss/Coombs kartice anti-IgG+C3d (diaMed ® ). Tokom izvođenja testa kompatibilnosti, za hematološku bolesnicu sa prisutnim anti-K i anti-E iregularnim antitelima u serumu, sa fenotipiziranom jedinicom krvi dobijen je pozitivan rezultat na sobnoj temperaturi i u indirektnom antiglobulinskom testu. daljim ispitivanjem testirani su eritrociti davaoca u direktnom antiglobulinskom testu. Metodom u epruveti sa polispecifičnim aHG test reagensom rezultat je bio pozitivan, a metodom u gelu sa Liss/Coombs karticama rezultat je bio negativan. Zbog diskrepance u testiranju, daT je izveden i sa monospecifičnim aHG reagensima. samo sa anti-C3d monospecifičnim aHG reagensom metodom u epruveti eritrociti davaoca su imali pozitivan rezultat. dobrovoljni davalac krvi je muškarac star 61 godinu koji boluje od hipertenzije i u terapiji koristi lek iz grupe aCE inhibitora. rezultati krvne slike i biohemije nisu ukazivali na postojanje hemoliznog procesa. Etiologija i posledice ovog fenomena kod zdrave populacije još uvek nisu dovoljno ispitane, što zahteva obimnija i detaljnija istraživanja. shodno tome, kod smetnji prilikom odabira jedinca krvi za primaoca treba imati u vidu i postojanje ovog fenomena. 

Ključne reči: dobrovoljni davalac krvi, direktan antiglobulinski test, imunohematološka testiranja


Positive direct antiglobulin test in voluntary blood donorsa case report

Kulic dj. andrijana, Libek I. Vesna, strugar M. ana, rankovic M. Nada department of Blood Transfusion, Clinical Hospital Center Zemun-Belgrade, serbia abstract direct antiglobulin test (Coombs test) is used for the detection of antibodies or complement components on the red cell membrane. The result of a positive daT in voluntary blood donors is extremely rare. The aim of our case studies was to demonstrate that the positive daT in voluntary blood donors can be the cause of disturbances during the performance of compatibility test (crossmatch), in patients with multiple erythrocyte alloantibodies. For performing daT we used polyspecific and monospecific aHG reagents anti-IgG, anti-C3d (seraclone ® ) for the method in a test tube, and the Id Liss/Coombs card anti-IgG + C3d (diamed ® ) for the gel method. during the performance of the compatibility testing, for the haematological patient who has the anti-K and anti-E irregular antibodies in the serum, with phenotype blood unit, the positive result was obtained at room temperature and in the indirect antiglobulin test. In further examination, the donor red cells were tested in the direct antiglobulin test. In a test tube with poliyspecific aHG reagent test result was positive, and in the LIss/Coombs gel method test result was negative. Because of discrepancies in testing, daT was performed with monospecific aHG reagents. Only with anti-C3d monospecific aHG reagent in tube there was a positive result with donor erythrocyte. Voluntary blood donor was a man, 61 years old, who was suffering from hypertension, treated by aCE inhibitor medication. The results of blood counts and biochemistry did not indicate existence of haemolytic process. aetiology and consequences of positive daT in the healthy population are not yet sufficiently investigated. This requires extensive and detailed research. accordingly, the disturbances in the selection of blood units for the recipient should be kept in mind the existence of this phenomenon. 
Keywords: voluntary blood donor, direct antiglobulin test, immunohaematological testing cAse RePoRts Uvod direktan antiglobulinski test (Coombs-ov test) je test kojim se otkriva prisutnost antitela ili komponenti komplementa na eritrocitnoj membrani. Prvenstveno je marker imunog razaranja eritrocita in vivo produktima imunog odgovora organizma1. Pozitivan daT sa ili bez skraćenja životnog veka eritrocita može biti prisutan kod mnogih bolesti i kliničkih stanja. Hemolizne anemije različite etiologije su u najvećem broju slučajeva daT pozitivne. Hronično transfundovani bolesnici, bolesnici sa malignim ili autoimunim obolenjima, kao i bolesnici sa hipergamaglobulinemijom mogu imati pozitivan rezultat daT-a 2 . Utvrđeno je da se pozitivan daT susreće, kao slučajan nalaz, kod 1-15% hospitalizovanih bolesnika, bez kliničkih manifestacija hemolize 3 . svoju primenu u imunohematološkom testiranju daT ima kod ispitivanja: hemolizne transfuzijske reakcije, hemolizne bolesti novorođenčeta, autoimune hemolizne anemije, autoimune hemolizne anemije uzrokovane lekovima, transplantacije kostne srži 2,4 . 
direktan antiglobulinski test se obavezno izvodi prilikom pripreme krvi za bolesnike koji su primali transfuzije koncentrata eritrocita u poslednja tri meseca, kao i kod novorođenčeta radi dijagnostike hemolizne bolesti novorođenčeta. 
Nalaz pozitivnog daT-a kod doborovoljnih davalaca krvi je izuzetno retka pojava. Prema podacima iz literature učestalost pozitivnog daT-a kod doborovoljnih davaoca se kreće od 1 na 1000 (sad) do 1 na 14000 ( Velika Britanija, Francuska) 5. Većina dobrovoljnih davaoca krvi sa pozitivnim daT-om je potpuno zdrava i ispunjava kriterijume za doniranje jedinice krvi. 
Cilj našeg prikaza slučaja je bio da pokažemo da pozitivan daT-a kod dobrovoljnog davaoca krvi može biti uzrok smetnji tokom izvođenja testa kompatibilnosti (interreakcija), u okviru pretransfuzijskog testiranja bolesnika sa multiplim eritrocitnim aloantitelima. 

materijal i metode

Uzorci krvi bolesnika i dobrovoljnog davaoca krvi za pretransfuzijsko ispitivanje uzimane su u vakum epruvete sa EdTa. sva imunohematološka ispitivanja izvedena su u skladu sa standardnim operativnim procedurama i prema uputstvima proizvođača. Za izvođenje daT-a koristili smo polispecifičan (anti-IgG+C3d) i monospecifične aHG tečne test reagense anti-IgG, anti-C3d (seraclone ® ) za metodu u epruveti, a za metod u gelu Id Liss/Coombs kartice anti-IgG+C3d (diaMed ® ). skrining iregularnih antitela i identifikacija kod bolesnika i davaoca izvedena je metodom u epruveti sa komercijalnim test eritrocitima Biotestcell I-II-III(Biorad®) i panelom Biotestcell 11 (Biorad ® ). stepen aglutinacije za metodu u epruveti i metodu u gelu merena je skalom od 0 do +4 6 . 

Prikaz slučaja

U toku hospitalizacije bolesnice sa Odeljenja hematologije bilo je neophodno pripremiti dve jedinice koncentrata eritrocita u terapijske svrhe radi korekcije krvne slike. Bolesnici je od ranije određena krvno grupna pripadnost: O rhd pozitivna, rh fenotip Ccdee i Kell fenotip kk, sa prisutnim anti-K i anti-E iregularnim antitelima u serumu. Prisutnost multiplih eritrocitnih aloantitela u serumu primaoca zahtevala je ponavljanje skrininga i identifikacije antitela. Ponovljenom identifikacijom detektovano je samo iregularno anti-K, što je ukazivalo da je titar anti-E aloantitela pao ispod nivoa detektabilnosti u ovom testu. Iz tog razloga test kompatibilnosti (interreakcija) se morao izvesti sa fenotipiziranom jedinicom krvi, K i E negativnom. Tokom izvođenja testa kompatibilnosti (interreakcija) sa fenotipiziranom jedinicom krvi dobili smo pozitivan rezultat na sobnoj temperaturi i u indirektnom antiglobulinskom testu. daT kod bolesnice je bio negativan. daljim ispitivanjem testirali smo eritrocite davaoca u direktnom antiglobulinskom testu. Metodom u epruveti sa polispecifičnim aHG test reagensom rezultat je bio pozitivan, pri čemu je stepen aglutinacije iznosio +3, dok je metodom u gelu sa Liss/Coombs karticama rezlutat bio negativan. Zbog diskrepance u testiranju, daT PrIKaZI sLUČaja je izveden i sa monospecifičnim aHG reagensima. samo sa anti-C3d monospecifičnim aHG reagensom metodom u epruveti eritrociti davaoca su imali pozitivan rezultat. U ovom testiranju stepen aglutinacije je iznosio +2. retrospektivno, uvidom u bazu podataka dobili smo podatke o davaocu krvi . U ličnoj anamnezi dobrovoljni davalac krvi je muškarac star 61 godinu, koji unazad šest godina boluje od hipertenzije i u terapiji koristi lek iz grupe aCE inhibitora. Naknadno, davaocu su urađene analize krvne slike i biohemije. Vrednosti nekonjugovanog bilirubina, LdH i haptoglobina nisu ukazivale na postojanje hemoliznog procesa. retestiranje daT-a je urađeno nakon tri meseca gde su svi rezultati testa i u epruveti i u gelu bili negativni. 

Diskusija

Pozitivan direktan antiglobulinski test (daT) se može povremeno javiti kod zdravih dobrovoljnih davaoca krvi i najčešće se otkriva kada su donorovi eritrociti inkomaptibilni u testu kompatibilnosti (interreakciji) 7 . Takav rezultat je dobijen tokom pretransfuzijskog testiranja hematološkog bolesnika u našem ispitivanju. To proističe iz činjenice da se daT rutinski ne izvodi prilikom testiranja uzoraka dobrovoljnih davalaca krvi i pripada paleti dopunskih imunohematoloških testova kod davaoca7. 
U suštini, pozitivan daT nastaje kao posledica in vivo oblaganja eritrocita imunoglobulinima i komponentama komplementa. Vezivanje antitela i komponenti komplementa za eritrocitnu membranu samo po sebi ne znači i oštećenje eritrocita i skraćenje njihovog životnog veka. Ukoliko je broj IgG molekula veći od 1000 IgG1 dolazi do klinički evidentne destrukcije eritrocita. Zato je za pravilnu interpretaciju pozitivnog daT-a potrebno poznavati pacijentovu anamnezu, kliničke podatke i rezultate drugih laboratorijskih testiranja koji bi ukazivali na razvoj hemoliznog procesa 8,9,10 . 
Primena različitih tehnika u testiranju kao što su aglutinacija u tečnoj sredini (epruveta) i gel tehnika, ali i kvalitet aHG test reagenasa mogu da u znatnoj meri utiču na rezultat daT-a. 
donji prag osetljivosti daT-a za IgG molekule iznosi 100-500 IgG i 400-1000 C3d molekula po eritrocitu za metodu u epruveti, dok je tehnikom u gelu moguće detektovati svega 70 do 150 molekula globulina po eritrocitu 11,12 . Izvođenje daT-a gel metodom omogućilo je detekciju IgG molekula u niskoj koncentraciji, što je dovelo do povećanja broja pozitivnih rezultata testa kod ispitanika. Istraživanje sprovedeno na 64 uzoraka dobrovoljnih davaoca krvi sa pozitivnim daT-om pokazalo je slabiju osetljivost gel metode za otkrivanje eritrocita obloženih samo sa C3d komponentom komplementa u odnosu na metodu u epruveti 13 . 
U našem prikazu slučaja eritrociti davaoca su bili obloženi samo sa C3d komponentom komplementa. To je evidentirano i u studijama u kojima su kod 40-47% dobrovoljnih davalaca krvi sa pozitivnim daT-om detektovane samo komponente komplementa (C3d). Neka istraživanja su ukazala na činjenicu da je prisustvo ovih fragmenata na eritrocitima dokaz o kontinuiranoj aktivaciji sistema komplementa slabog inteziteta i da ne uključuje specifičnu reakciju antigen-antitelo. Zato se za njih kaže da su "nevino prisutni" i prave smetnju u imunohematloškom testiranju 14 . 
Na etiologiju pozitivnog daT-a kod dobrovoljnih davalaca krvi utiče niz faktora. Češće se otkriva kod starijih dobrovoljnih davalaca u odnosu na mlađe. Takođe, ovakav rezultat može da perzistira godinama kod pojedinih ljudi bez ikakvih simptoma, dok je kod ostalih povezan sa virusnim infekcijama, imunološkim poremećajima ili primenom određenih lekova 14 . 
Posledice i prognoza davaoca kod kojih je ustanovljen pozitivan daT još uvek nisu dovoljno ispitane. jedna prospektivna kohortna studija utvrdila je da ovi davaoci imaju povećan rizik za razvoj maligniteta posebno hematoloških i to 2,4 puta veći rizik u odnosu na davaoce sa negativnim daT-om. Iz tog razloga se smatra da su neophodna dalja ispitivanja u smislu potvrde ove povezanosti i otkrivanja faktora rizika za malignitet u ovoj grupi 15 ) 

Zaključak

Na efikasnost transfuzije labilnim krvnim komponentama značajno utiču rezultati dobijeni pretransfuzijskim testiranjem primaoca i davaoca. Primena osnovnih principa imunohematološkog testiranja je neophodna za odabir kompatibilne jedinice krvi za bolesnika. Ipak, pozitivan rezultat daT-a kod davaoca može dodatno da oteža i iskomplikuje odabir odgovarajuće komponenete za transfuziju kod bolesnika sa prisutnim eritrocitnim aloantitelima u serumu. Etiologija i posledice ovog fenomena kod zdrave populacije još uvek nisu dovoljno ispitane, što zahteva obimnija i detaljnija istraživanja. shodno tome, kod smetnji prilikom odabira jedinca krvi za primaoca treba imati u vidu i postojanje ovog fenomena.