Gastrointestinal stromal tumor of the small intestine of high malignant potential

Keywords: gastrointestinal stromal tumors, intestine, small, proto-oncogene proteins c-kit, surgical procedures, operative, antineoplastic agents

Gastrointestinal stromal tumors (GIST) are defined as mesenchymal tumors of the gastrointestinal tract expressing proto-oncogene protein CD 117. GIST is a rare tumor of the small bowel, which can be difficult to diagnose and has a varied clinical outcome. Prognosis is dependent on tumor size and mitotic count. Radical surgical excision (R0) is the treatment of choice for resectable and non-metastatic disease. Imatinib is a first-line therapy for metastatic, unresectable or recurrent disease. In this case report, we describe large GIST of the small bowel with high malignant potential. Eight years after the operation, the patient is in good general condition with no signs of recurrence of the disease. 

APSTRAKT

Gastrointestinalni stromalni tumori (GIST) su mezenhimalni tumori gastrointestinalnog trakta koji eksprimiraju protein proto-onkogen CD 117. GIST su retki tumori tankog creva koji mogu biti teški za dijagnostiku i koji mogu imati različito kliničko ponašanje. Prognoza zavisi od veličine tumora i mitotskog indeksa u tumoru. Radikalna hirurška resekcija (R0) je tretman izbora za resektabilnu i nemetastatsku bolest. Lek imatinib je prva linija terapije u metastatskoj, neresektabilnoj ili rekurentnoj bolesti. U ovom prikazu slučaja opisali smo veliki GIST tankog creva sa visokim malignim potencijalom. Osam godina nakon hirurškog lečenja pacijent je u dobrom opštem stanju i bez znakova za recidiv bolesti. 
Ključne reči: gastrointestinalni stromalni tumori; crevo, tanko; proto-onkogeni proteini c-kit; hirurške procedure, operativne; antineoplastični lekovi. 

UVOD

Gastrointestinalni stromalni tumori (GIST) se definišu kao mezenhimalni tumori koji nastaju iz intersticijskih Cajalovih ćelija, pre svega u gastrointestinalnom traktu. Ovi tumori eksprimiraju c-kit protein -membranski receptor sa tirozin-kinaznom aktivnošću. 1 Zbog morfološke sličnosti sa glatkim mišićnim ćelijama, naročito u vretenastoćelijskoj varijanti, GIST-ovi su ranije dijagnostikovani kao lejomiomi ili leomiosarkomi. Zahvaljujući razvoju imunohistohemije, ove tumore je danas moguće dijagnostikovati i jasno ih razlikovati od drugih tumora slične morfologije. Više od 95 % GIST-ova eksprimira CD 117 (c-kit protoonkogen ), a 70-90 % CD34. Oko 5% CD117 negativnih tumora eksprimira PDGFR-α.1 GIST-ovi se mogu javiti bilo gde u gastrointestinalnom traktu. Najčešći su u želucu (40-60%), zatim u jejunumu i ileumu (30%), kolonu (15%) i vrlo retko u ezofagusu i apendiksu. Mogu biti lokalizovani i u omentumu, mezenterijumu ili retroperitoneumu. 
Većina GIST-ova su asimptomatski, otkriveni incidentalno pri radiološkim pretragama ili tokom operativnih zahvata zbog drugih supstrata. Simptomi zavise od veličine i lokalizacije tumora. Najčešće su to krvarenje, bol u stomaku, okluzivne tegobe, gubitak telesne težine, palpabilna masa u trbuhu. Metastaze u limfnim čvorovima su retkost, dok najčešće mesto metastaziranja jesu peritoneum i jetra.1 Najvažniji parametri kod procene malignosti su veličina tumora i mitotski indeks, kao i lokalizacija tumora. Hirurško lečenje je metoda izbora za GIST tankog creva. Za metastatske ili visoko rizične tumore upotrebljava se adjuvantna terapija imatinibom. 2 ograničena promena dijametra 77x55 mm sa centralnim anehogenim poljima različitog oblika i veličine. Promena je okružena laminarnim slojem tečnosti. 
Na MSCT abdomena u predelu ascendentnog kolona je nađena nehomogena, relativno jasno ograničena promena dijametra oko 91x66 mm sa centralnim hipodnezitetom, koja po apliciranju intravenskog kontrastnog sredstva ne menja značajnije denzitet. Promena je atenuacije veoma guste tečnosti, komprimuje okolne strukture, dopire do lateralnog zida abdomena sa primesama kontrasta u sebi, jako sužava lumen creva i najverovatnije je ekspanzivne etiologije (slika 1). Odmah je započeto sa merama reanimacije i nadoknade krvi -primio je četiri doze deplazmatisanih eritrocita, dve doze sveže smrznute plazme uz ordinirane infuzione rastvore i blokatore protonske pumpe. Postignuta je hemodinamska stabilnost i započeto je sa dijagnostičkim procedurama. Urađena gastroskopija pokazuje normalan izgled sluznice, bez ulceracija, tumora ili prisustva krvi u lumenu želuca. Eho abdomena je pokazao da se u projekciji ileocekalne regije uočava se ovalna, hipoehogena, jasno Slika 1. CT nalaz GIST-a tankog creva. 

PONS Medical

Urađena je totalna kolonoskopija zbog sumnje na tumor ascendentnog kolona, ali je nalaz na sluznici debelog creva bio potpuno uredan. Nakon toga je postavljena indikacija za operativnim lečenjem. Intraoperativno se nailazi na veliki tumor antimezenterijalne strane srednje trećine tankog creva koji je veličine oko 10 cm u prečniku, pokretan i trakom vezivnog tkiva spojen sa drugim tumorom prečnika oko 3,5 cm koji je istih osobina kao veliki tumor. Takođe postoji priraslost vrha apendiksa za veliki tumor. Osim ovih promena postoji i tumorski infiltrat na peritoneumu desne ilijačne jame oko 1 cm u prečniku. Nema znakova metastaziranja u jetru, po ostalim delovima peritoneuma i u limfne čvorove mezenterijuma. Urađena je resekcija tankog creva sa tumorom uz en bloc apendektomiju i kreirana termino-terminalna anastomoza tankog creva (slika 2). Učinjena je ekscizija promene sa peritoneuma do u zdravo i sutura defekta (slika 3 ). Postoperativni tok protekao je uredno, bez komplikacija. Pacijent je otpušten osmog postoperativnog dana. Histopatološka analiza je pokazala tumor ispod mukoze, lociran u mišićnom omotaču zida tankog creva, jasno ograničen prema okolnom tkivu (slika 4). Tumor je sačinjen od isprepletanih snopova vretenastih ćelija, koje poseduju okrugla ili ovoidna, vezikularna, ujednačena jedra i umereno obilnu eozinofilnu, fibrilarnu citoplazmu, sa slabo uočljivim međućelijskim granicama (slika 5). Urađena je imunohistohemijska analiza: vimentin +++ , CD 117 ++ , CD 34 +++ , actin-SMA-alfa (++) , desmin +/++ , S-100 -. Proliferativni indeks Ki 67 je 28%. Imunohistohemijski profil je odgovarao GIST-u. Mitotski indeks je bio visok, nađeno je oko 20 mitoza na 50 polja velikog mikroskopskog uveličanja. Nekroza je nađena u oko 5% tumora. Dimenzije tumora bile su 12x7x6 cm. Na osnovu histološke slike, imunohistohemijske analize, mitotskog indeksa i veličine lezije, zaključeno je da tumor tankog creva odgovara mezenhimalnom tumoru klasifikovanom kao vretenastoćelijski tip GIST-a (podtip ćelijskih procesusa), G2 histološkog gradusa (high grade). S obzirom na veličinu tumora, visoki mitotski indeks, prisustvo fokalne nekroze i lokalizaciju u tankom crevu, ovaj GIST je kvalifikovan kao GIST tankog creva visokog stepena maligniteta (high risk). Isečak iz peritoneuma je odgovarao metastatskom tumoru istih histomorfoloških osobina kao primarni tumor tankog creva i bio je odstranjen u celosti. Apendiks nije bio infiltrisan tumorom. 
Pacijent je prikazan konzilijumu za digestivni trakt Prve hirurške klinike KC Srbije gde ekscidirana promena iz peritoneuma nije shvaćena kao peritonealna diseminacija bolesti, te nije indikovana terapija imatinibom. Odlučeno je da se pacijent redovno prati i kontroliše kod ordinirajućeg hirurga. Nakon devet godina praćenja pacijenta, koje je uključivalo redovne kliničke, laboratorijske, ehosonografske i CT preglede, nema znakova recidiva ili diseminacije bolesti. Pet godina nakon operacije učinjena je ekscizija pla-nocelularnog karcinoma sa kože desne nadlanice i za sada (četiri godine nakon ekscizije) takođe nema recidiva ili diseminacije bolesti. 

PONS Medicinski časopis / PONS Medical Journal

PRIKAZ SLUČAJA / CASE REPORT DISKUSIJA GIST-ovi su najčešći primarni mezenhimalni tumori digestivnog sistema. Mogu se javiti bilo gde u digestivnom sistemu, a najčešći su u želucu. Vrlo retko se mogu naći u drugim lokalizacijama kao što su omentum, mezenterijum, retroperitoneum, žučna kesa ili mokraćna bešika. Klinička slika kojom se GIST-ovi tankog creva prezentuju zavisi od lokalizacije i veličine tumora. 3 Najčešći simptomi su gastrointestinalno krvarenje, bol i nelagodnost u trbuhu, a takođe i palpabilna masa u trbuhu. Mogu se prezentovati i sa kliničkom slikom akutnog abdomena koja zahteva hitnu hiruršku intervenciju. 4 Međutim, između 12-18% pacijenata sa GIST-a tankog creva mogu biti asimptomatski, sa incidentalnom nalazom tumora u okviru drugog dijagnostičkog procesa. 5 eoperativna dijagnoza primarnog GIST tankog creva je teška zbog nepristupačnosti tankog creva konvencionalnim endoskopskim metodama (gastroskopija, kolonoskopija). Napredne metode, kao što je pregled digestivnog sistema endoskopskom kapsulom mogu da olakšaju postavljenje dijagnoze. U dijagnostici se mogu upotrebiti ehosonografija, kompjuterizovana tomografija, magnetna rezonanca i angiografske metode. 5 Faktori rizika koji određuju stepen maligniteta GIST-a su veličina tumora i mitotski indeks. 2,6 ako veličina tumora preko 10 cm i broj mitoza veći od 5/5 mm2 ukazuju na visok maligni potencijal GIST-a. Takođe, prisustvo nekroze u tumoru, visoka celularnost i prisustvo metastaza ukazuju na visok maligni potencijal tumora. 6 rurško lečenje je metoda izbora u tretmanu nemetastatskih GIST-ova tankog creva. 6,7 Neophodno je postići negativne hirurške margine (R0 resekcija) i odstraniti tumor bez rupture kapsule. U slučaju zahvaćenosti susednih organa, savetuje se en bloc resekcija zahvaćenog organa, ako je moguća. Limfadenektomija obično nije potrebna jer GIST izuzetno retko metastazira u lokalne ili regionalne limfne čvorove. Kompletna resekcija tumora je važan faktor u preživljavanju pacijenta. 6,7 Operacija može biti urađena i laparoskopskim pristupom, ali postoji ograničenje veličinom tumora (lakše dolazi do rupture tumora i intraabdominalne diseminacije bolesti kod većih tumora). 8 kon otkrića etiologije GIST u terapiji rekurentnih, metastatskih ili neoperabilnih tumora sa uspehom se koristi imatinib (blokator tirozin kinaznih receptora). Adjuvantna i neoadjuvantna terapija imatinibom poboljšava prognozu bolesti uz veliku bezbednost primene ovog leka. 8 Koegzistencija GIST sa drugim malignim tumorima je češća nego što se ranije mislilo i sve više privlači pažnju kliničara širom sveta. 9 



  Journal / PONS Medicinski časopis PRIKAZ SLUČAJA / CASE REPORT PRIKAZ SLUČAJA Muškarac, star 58 godina, primljen je na odeljenje zbog palpabilne promene u desnom donjem delu trbuha, oko 10 cm u prečniku, lako bolne na dodir. Rektalnim pregledom verifikovana je crna stolica -melena. Po prijemu je obrađen laboratorijski, gde se uočavaju znaci izražene sideropenijske anemije: Er 2,58, Hgb 62 g/lit, Hct 0,19, MCV 74,4, MCH 24, MCHC 32,2 i trombociti 591. Ostali nalazi su bili u fiziološkim granicama. Vrednosti tumor markera CEA, CA19-9 i PSA su bile u referentnim vrednostima. 


strana / page 35 PONS

 35 Medicinski časopis / PONS Medical Journal PRIKAZ SLUČAJA / CASE REPORT 


19(1): 33-36 

Slika 2. Operativni preparat GIST-a sa priraslim apendiksom Slika 3. Makroskopski preparat GIST-a nakon fiksacije u formalinu Slika 4. HE preparat uvećanje 25x Slika 5. HE preparat uvećanje 100x 

P O N S M e d Č 2 0 2 2 / P O N S M e d J 2 0 2 2 ;
Gastrointestinal stromal tumor of the small intestine of high malignant potential