Posebne populacije bolesnika: Udružena ishemijska bolest srca i hronična bubrežna insuficijencija


u druženost između hronične bubrežne insufici- jencije (HBI) i kardiovaskularnog mortaliteta je poznata i dokazana, i kao takva postoji dvosmerno. Naime, kardiovaskularni uzroci smrtnosti su češći kod pacijenata sa HBI u odnosu na opštu populaciju, kao što je i prognoza pacijenata sa dijagnostifikovanim oboljenjem kardiovaskularnog sistema i HBI znatno lošija u odnosu na bolesnike bez ovog pridruženog morbiditeta. Otuda miokardna revaskularizacija predstavlja jedan od bitnih aspekata lečenja pacijenata sa oštećenom renalnom funkcijom. Nažalost, i sama revaskularizaciona procedura, bilo da je to perkutanim pristupom sa upotrebom potencijalno nefrotoksičnog kontrastnog sredstva, ili da je to hirurškim pristupom i povezanim periproceduralnim hemodinamskim perturbacijama, može doprineti pogoršanju postojeće ili uzrokovati novonastalo ireverzibilno oštećenje bubrega. Stoga je neophodno, pre svega, identifikovati pacijente koji zahtevaju revaskularizaciju, a koji imaju bilo kakvo oštećenje bubrežne funkcije. 

Definicija HBI

Za definisanje HBI neophodno je odrediti glomerularnu filtraciju (GFR), jer sama serumska vrednost kreatinina može se koristiti samo za grubu procenu bubrežnog stanja s obzirom na to da je sama vrednost zavisna od niza faktora kao sto su telesna masa, godine, pol, udeo mišićne mase, unos hranljivih materija, itd. Najčešće korišćena formula za izračunavanje GFR je Cockroft-Gault metod (http://www.clinicalculator.com/english/nephrology/cockroft/cc.htm), a normalne vrednosti su za mladog muškarca su približno 100-130 mL/min/1.73 m 2 , a za mladu ženu 90-120 mL/min/1.73 m 2 . Sama HBI se klasifikuje u 5 grupa u zavisnosti od težine bolesti i redukcije GFR, a kao značajno sniženje, sa prognostičke tačke gledišta, uzima se umereno sniženje sa GFR manjom od 60 mL/min/1.73 m 2 . Pored praćenja serumskog kreatinina, može se koristiti i novi senzitivniji marker bubrežne funkcije Cistatin C, za kojeg je utvrđeno da ima raniji porast u slučaju oštećenja kao i da je nešto specifičiniji kod pacijenata sa više od 75 godina starosti. Srce i krvni sudovi 2011; 30(3): 181-184 Specijalni rad 1955 UKS CSS UDRUŽENJE KARDIOLOGA SRBIJE CARDIOLOGy SOCIEty Of SERBIA Slika 1. Optimalne vrednosti krvnog pritiska 

Medikamentna terapija ishemijske bolesti srca sistema kod pacijenata sa HBI

Pravilna regulacija krvnog pritiska (KP) redukuje smrtnost kako od samog ishemijskog kardiovaskularnog oboljenja tako i usled napredovanja bubrežne bolesti. Postoji veliki broj kliničkih vodiča koji su definisali optimalni terapijski opseg vrednosti KP koji treba postići prilikom propisivanja antihipertenzivnih lekova, ali između njih ne postoji jasna saglasnost. ][3] Na osnovu rezultata ovih studija došlo se do optimalnog opsega vrednosti za sistolni krvni pritisak kao i za donje granice za dijastolni krvni pritisak iznad i ispod kojih dolazi do povećanja rizika za nastanak neželjenih kardiovaskularnih događaja kao i do napretka HBI. Kod pacijenata sa HBI i hipertenzivnom bolešću, cilj je zadržati SKP ispod 140 mmHg (120-130 mmHg), kao i dijastolni ispod 80 mmHg (Slika 1). 
Randomizovane studije i meta-analize koje su analizirale kardiovaskularne ishode kod pacijenata sa HBI/ proteinurijom koji su tretirani lekovima koji blokiraju renin-angiotenzin sistem, pokazale su redukciju i u KV mortalitetu i u progresiji HBI, kao i u redukciji proteinurije kako kod dijabetične tako i kod nedijabetične nefropatije, sa napomenom da je efekat bio mnogo veći kod pacijenata sa proteinurijom. 4,5 Prema postojećim dokazima preporučuje se terapija sa ACEI/ARB kod pacijenata bez dijabetesa i hipertenzije ukoliko je urinarna ekskrecija protein ≥ 1 g/dan, a ukoliko je prisutna i hipertenzija onda je granica manja (0,5 g/dan). Važno je istaći da nema razlike u izboru ACEI kao i ARB, niti ARB imaju prednost u odnosu na ACEI ili da je opravdana kombinacija ACEI/ARB. S obzirom na ekonomske aspekte, preporučuje se prvo uvođenje ACEI, a tek onda kao zamena netolerantim pacijentima, prepisivanje terapije ARB. 
7][8] S obzirom na to da HBI nije prepoznata kao poseban kardiovaskularni faktor rizika, preporuke za primarnu primenu statinske terapije kod pacijenata sa HBI se ne razlikuju u odnosu na opštu populaciju, dok je u sekundarnoj prevenciji kod pacijenata sa HBI i prethodnim KV događajem, njihova primena obavezna bez obzira na nivo lipida u krvi. Sama primena statina nema negativnih efekata na glomerulanu filtraciju i bubrežnu funkciju. Dislipidemija kod HBI ima svoje specifičnosti koje zavise pre svega od tipa bubrežnog oboljenja i stadijuma bolesti (dijabična nefropatija, dijaliza, terminalna HBI), te su najčesće isprva povišene vrednosti triglicerida, dok LDL holesterol iako ne postiže visoke vrednosti, menja odnos svojih frakcija i postoje mnogo aterogeniji, dovodeći do ubrzane ateroskleroze. 
U celini, kod bolesnika sa HBI i IBS potrebno je voditi računa o farmakokinetici i upotrebljavati lekove koji nemaju eliminaciju preko bubrega, odnosno prilagoditi dozu lekova koji imaju eliminaciju preko bubrega (npr. atenolol, sotalol, ACE inhibitori). Potrebno je na osnovu klirensa kreatinina podesiti dozu, ili ih zameniti lekovima koji se predominantno izlučuju preko jetre (propranolol, metoprolol, nebivolol, karvedilol, fosinopril, itd.). Rosuvastatin je kontraindikovan ako je klirens kreatinina <30ml/min. Simvastatin i atorvstatin su klinički ispitani u HBI, doza oba leka je maksimalno 10mg/dan ako je klirens kreatinina<30ml/min. 

Izbor revaskularizacione strategije u zavisnosti od stadijuma HBI

Kod bolesnika sa blagim (60≤GFR≤90mL/min/1.73m 2 ) do umerenim sniženjem GFR (30≤GFR≤60mL/min/ 1.73m 2 ) postoji dosta konzistentnih dokaza da je hirurška revaskularizacija bolji terapijski izbor u odnosu na PCI, pogotovo kod bolesnika kod kojih je dijabetes melitus uzročnik HBI, sa predlogom za "off-pump" tipom hirurške intervencije. Kod bolesnika sa izraženom (15≤GFR≤30 mL/min/1.73m 2 ) i terminalnom fazom bolesti (GFR ≤15 mL/min/1.73m 2 ) nema tako jasnih dokaza u korist hirurškog pristupa. Hirurgija kod ovih bolesnika donosi bolje dugoročne rezultate ali više intrahospitalnih događaja i komplikacija, dok suprotno važi za PCI u odnosu na CABG (Tabela 1). Sam izbor stentova za PCI, DES vs. BMS, nije jasno u korist DES-a, pošto u prilog DES-a govori samo ređa pojava rekurentne ishemije, dok na drugoj strani imamo dokazano veći rizik od rane i kasne tromboze sa odnosom rizika između 3,1 i 6,5. 
Tabela 1. Specifične preporuke za bolesnike sa blagom do umerenom HBI 

Kontrastom indukovana nefropatija

Kontrastom indukovana nefropatija (CIN) predstavlja treći najčešći uzrok jatrogeno izazvanih akutnih bubrežnih insuficijencija u bolničkim uslovima, posle hirurgije i hipotenzije. Definiše se kao postproceduralno povećanje serumskog kreatinina (sCr) od 25% ili apsolutno gle-dano više od 0.5 mmol/L, u odnosu na preproceduralnu vrednost, u prvih 5 dana od procedure. Iako je oštećenje najčešće reverzibilno i GFR se vraća na prvobitnu vrednost u toku 2 nedelje, može doći i do trajnog oštećenja. S obzirom na to da nema apsolutno efikasnog postupka kojim se ova komplikacija može izbeći, preporučuje se pre svega prepoznavanje bolesnika sa povišenim rizikom od ove komplikacije (preegzistirajuća blaga bubrežna insuficijencija, dijabetes melitus, starost, niska EF, dehidratacija, upotreba nefotoksičnih lekova, hipotenzija, srčana insuficijencija itd), a zatim i primena preventivnih mera koje treba prilagoditi riziku i stanju bolesnika (Tabela 2). Najvažnija i najefikasnija mera je svakako limitacija količine kontrasta tako da odnos količine i GFR ne bude veći od 3,7 ili da maksimalna doza ne bude veća od 4ml/kg. 

Konkomitantna terapija lekovima prilikom izlaganja kontrastnom sredstvu

Uticaj konkomitantne terapije na bubrežnu funkciju je poznat, međutim jasnih dokaza o štetnosti ili koristi primene lekova tokom izlaganja kontrastnom mediju nema, i većina podataka i stavova dolazi iz manjih nerandomizovanih studija, kliničkih prezentacija slučajeva ili iz ekspertskog kliničkog iskustva. Međutim, s obzirom na njihovu potencijalnu štetnost/korist kao i učestalost primene potrebno je skrenuti pažnju na njihove efekte (Tabela 3). 

Literatura: Tabela 3. Lekovi koji se koriste u kardiologiji i bubrežna funkcija




  


11 Tabela 2 .

 112 Preporuke za prevenciju CIN-a 


	Intervencija	Doza	preporuke Klasa	dokaza Nivo	ref
	Svi bolesnici sa HBI				
	Optimalna medikamentna terapija	Prema kliničkim indikacijama			9
	(beta blokatori, ARB ili ACE		I	A	
	inhibitori, statini)				
	Hidratacija (fiziološki rastvor)	1 ml/kg/h (12 h pre i 24 h posle) 0.5 ml/kg/h ukoliko EF<35% ili NYHA >2	I	A	15-18
	N-acetilcistein	600-1200 mg/d 24 h pre i 24 h posle	IIb	A	16,17
	Na-bikarbonatna 0.84% infuzija	1 h pre procedure bolus = TT x 0.462 mEq + 6 h posle infuzija TT x 0.154 mEq	IIb	A	15, 16, 17
	Bolesnici sa blagom, umerenom ili izraženom HBI			
	Upotreba nisko ili izo-osmolarnih	< 350 ml total, ili < 4ml/kg			19, 20-
	kontrasta (Iopramide, Iohexole,		I	A	22
	Iodixanol)				
	Bolesnici sa izraženom HBI				
	Razmotriti profilaktičku	Zamena tečnosti brzinom od 1000 ml/h			23, 24
	hemofiltraciju 6 h pre procedure	bez izmene težine bolesnika i infuzija fiziološkog brastvora 24h nakon	IIa	B	
	Elektivna hemodijaliza se ne proporučuje kao preventivna mera		III	B	25

koji mogu uticati na renalnu hemodinamiku pre i tokom izlaganja kontrastu

  Laskey WK, Jenkins C., Selzer F., et al. Volume-to-creatinine clearance ratio: a pharmacokinetically based risk factor for prediction of early creatinine increase after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 584-590. 15. Brar SS, Shen AY, Jorgensen MB, et al. Sodium bicarbonate vs sodium chloride for the prevention of contrast medium-induced nephropathy in patients undergoing coronary angiography: a randomized trial. JAMA 2008;300:1038-1046. 16. Briguori C., Airoldi F., D'Andrea D., et al. Renal Insufficiency Following Contrast Media Administration Trial (REMEDIAL): a randomized comparison of 3 preventive strategies. Circulation 17. Marenzi G., Assanelli E., Marana I., et al. N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy in primary angioplasty. N Engl J Med 2006; 354: 2773-2782. 18. Merten GJ, Burgess WP, Gray LV, et al. Prevention of contrastinduced nephropathy with sodium bicarbonate: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 291: 2328-2334. 


	Grupa	Efekat	Klasa dokaza	Lekovi	Preporuka
	Lekovi Nesteroidni	Renalna vazokonstrikcija (smanjenje	B,C	Aspirin,	Isključenje pre izlaganja kontrastu,
	antiimflamatorni lekovi	prostaglandina, povećanje efekta		Indo-	zamena za druge analgetike
	(NSAID) i inhibitori	adenozina)		metacin,	
	ciklooksigenaze 2			Brufen	
	(COX-2)				
	Antihipertenzivni lekovi Uzrokovanje hipotenzije i smanjenje	B	ARB, ACE	Monitoring pritiska, održavanje
		renalne perfuzije (povećanje		inhibitori	sistemske arterijske tenzije
		toksičnosti kontrastnog medija )		(Kaptopril)	
	Dopamin	Moguće povećanje renalne perfuzije	A		Nema dokaza o efektu, ali
		u tkz. "renalnoj dozi", pozitivan			pozitivan inotropni efekat može u
		inotropni efekat			određenim situacijama popraviti
					renalnu perfuziju
	Diuretici	Hipotenzija, hiperkalemija za	B	Spirono-	Primena uporedo sa hidratacijom
		K-štedeće diuretike		lakton,	pacijenta (sprečavanje
				tiazidni	preopterećenja tečnostima)
				diuretici,	
				furosemid	
	Lekovi koji mogu uzrokovati direktnu tubularnu toksičnost			
	Manitol	Osmotska diureza, direktna	B		Najčešća primena kod neuroloških
		toksičnost na tubule			pacijenata, uzdržati se od primene
					periproceduralno
	Aminoglikozidni	Direktna medularna i instersticijalna	A		Jednokratna primena leka,
	antiobitici	oštećenja			uzdržavanje od primene 6-8 h kod
					osoba sa normalnom bubrežnom
					funkcijom, 24 h kod osoba sa
					smanjenom bubrežnom funkcijom
	Lekovi koji mogu delovati postproceduralno nakon izlaganja kontrastu		
	Metformin	Moguca laktična acidoza kod	B	Gluformin	Isključenje na dan primene i
		pacijenata sa smanjenom bubrežnom			narednih 24-48 h nakon procedure
		funkcijom i DM tip II			kod pacijenata sa DM tip II (i/ili
					smanjenom bubrežnom funkcijom)
	Statini	Moguć protektivni efekat	B		Uobičajena primena
					periproceduralno
	nary artery stenting, and coronary artery bypass surgery and		
	impact of diabetes. Circulation 2002;106:2207-2211.			
	12. Szczech LA, Reddan DN, Owen WF, et al. Differential survivl after		
	coronary revascularization procedures among patients with re-		
	nal insufficiency. Kidney Int 2001; 60: 292-299.			
	13. Sajja LR, Mannam G., Chakravarthi RM, et al. Coronary artery		
	bypass grafting with or without cardiopulmonary bypass in pati-		
	ents with preoperative non-dialysis dependent renal insufficien-		
	cy: a randomized study. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 133:		
	378-388.				
	14.
Posebne populacije bolesnika: Udružena ishemijska bolest srca i hronična bubrežna insuficijencija