PA TO LOŠ KA STAWA UDRU ŽE NA S ME DI KA MENT NIM RI NI TI SOM


ko-bol niè ki cen tar "Zve zda ra", Be o grad; 2. In sti tut za oto ri no la rin go lo gi ju i mak si lo fa ci jal nu hi rur gi ju, Kli niè ki cen tar Sr bi je, Be o grad KRA TAK SA DR ŽAJ 

Ter mi nom me di ka ment ni ri ni tis ("no se-drop-no se") ob u hva aee ne su pa to loš ke pro me ne u slu zni ci no sa na sta le kao po sle di ca zlo u po tre be in tra na zal nih va zo kon strik ci o nih le ko va. Ciq ra da je da se is pi ta ju pa to loš ka stawa ko ja uslo vqa va ju ini ci jal nu lo kal nu upo tre bu va zo kon strik ci o nih le ko va kod bo le sni ka s me di ka ment nim ri ni ti som i da se utvr di uèe sta lost wi ho vog ja vqawa. U pro spek tiv nu stu di ju su bi la ukqu èe na 92 bo le sni ka s medi ka ment nim ri ni ti som. Be le že ni su de taq ni anam ne stiè ki po da ci. Svi bo le sni ci su pod vrg nu ti oto ri no larin go loš kom, mi kro bi o loš kom i ra di o loš kom pre gle du, ot kri vawu eozi no fil nih le u ko ci ta u se kre tu no sa i te sti rawu ko že pro bom prik (prick) na stan dard ne in ha la ci o ne i nu tri ci o ne aler ge ne. U na šoj gru pi bo le sni ka s me di ka ment nim ri ni ti som raz lo zi za ini ci jal no ko riš aeewe na zal nih va zo kon strik ci o nih le ko va bi li su: akutna re spi ra ci o na in fek ci ja kod 29% bo le sni ka, pe re ni jal ni ri ni tis ne a ler gij skog po re kla kod 22%, aler gij ski ri ni tis kod 16%, de vi ja ci ja no sne pre gra de kod 13%, no sno si nu sna po li po za kod 12%, tra u ma no sa kod 4% i ri nitis iza zvan hor mon skim pro me na ma kod 3% bo le sni ka s me di ka ment nim ri ni ti som. Re zul ta ti ovog ra da su po ka zali da su osim hro niè nih in fla ma ci o nih i ne in fla ma ci o nih oboqewa no sa -ko ja se kli niè ki ma ni fe stu ju per manent nom in tra na zal nom op struk ci jom -i akut ne in fek ci je gorwih re spi ra ci o nih pu te va takoðe zna èaj na pa tološ ka stawa ko ja uslo vqa va ju ini ci jal nu upo tre bu in tra na zal nih va zo kon strik ci o nih le ko va kod bo le sni ka s me di ka ment nim ri ni ti som. Kquè ne re èi: in tra na zal ni va zo kon strik ci o ni le ko vi, zlo u po tre ba, pa to loš ka stawa. 

UVOD

U okvi ru he te ro ge ne gru pe hro niè nog, ne in fektiv nog ri ni ti sa ne a ler gij skog po re kla zna èaj no mesto pri pa da me di ka ment nom ri ni ti su, ka ko zbog spe ci fiè no sti u eti o pa to ge ne zi, ta ko i zbog re lativ no ve li ke uèe sta lo sti u sva ko dnev nom ra du otori no la rin go lo ga. Ter mi nom me di ka ment ni ri ni tis ("no se-drop-no se") ob u hva aee ne su pa to loš ke pro me ne u slu zni ci no sa ko je su na sta le kao po sle di ca zlo upo tre be in tra na zal nih va zo kon strik ci o nih le ko va [1]. Da nas se pod zlo u po tre bom in tra na zal nih va zokon strik ci o nih le ko va sma tra wi ho vo du go traj no korišaeewe (od se dam do de set da na) [2]. Me dikament ni ri ni tis se kli niè ki ma ni fe stu je po sle diènim "se kun dar nim" ede mom i ote ža nim stru jawem va zdu ha kroz no sne šu pqi ne, tzv. in tra na zal nom opstruk ci jom, ta hi fi lak si jom, hi per re ak tiv noš aeu i po vi še nom iri ta bil noš aeu [3]. 
Pr vi na go veš taj o mo gu aeim ne žeqe nim efek ti ma du go traj ne upo tre be in tra na zal nih va zo kon strikcionih le kova spo miwe se 1933. go dine [4], da bi neko li ko go di na ka sni je bi le opi sa ne gru pe bo le sni ka "za vi snih" od va zo kon strik ci o nog sred stva na fa zoli na [5]. Sle di za pa žawe o se kun dar noj kon ge sti ji slu zni ce i 1946. go di ne Lejk uvo di ter min me di kament ni ri ni tis, a 1947. go di ne Ra jan opi su je hi stopa to loš ke pro me ne na slu zni ci no sa [4]. 
Iako je zlo u po tre ba in tra na zal nih va zo konstrik ci o nih le ko va èe sta po ja va, ma lo broj ne su stu di je ko je se od no se na ana li zu uèe sta lo sti stawa i oboqewa gorwih re spi ra ci o nih pu te va, što uslo vqa va ini ci jal nu upo tre bu ovih le ko va [4]. 

CIQ RADA

Ciq ra da je bio da se is pitaju patološka stawa ko ja uslo vqa va ju ini ci jal nu upo tre bu in tra na zalnih va zo kon strik ci o nih le ko va kod bo le sni ka s me di ka ment nim ri ni ti som i da se utvr di uèe stalost wi ho vog ja vqawa. 

ME TOD RA DA

Ovo pro spek tiv no is tra ži vawe je spro ve de no na Kli ni ci za oto ri no la rin go lo gi ju Kli niè ko-bolniè kog cen tra "Zve zda ra" u Be o gra du. U is pi ti vawe su bi la ukqu èena 92 bo lesnika (48 že na i 44 muškar ca) s me di ka ment nim ri ni ti som. Osnov no meri lo za iz bor po sma tra ne gru pe bo le sni ka bi la je sva ko dnev na upo tre ba in tra na zal nih va zo konstrik ci o nih le ko va u tra jawu od naj mawe me sec dana. Di jag no stiè ki po stu pak je ob u hva tao me to de stan dard ne di jag no sti ke (anam ne za, oto ri no la ringo loš ki, mi kro bi o loš ki i ra di o loš ki pre gled), ko žni prik-test na stan dard ne in ha la ci o ne i nutri ci o ne aler ge ne, kao i utvr ði vawe na la za eozino fil nih le u ko ci ta u raz ma zu se kre ta no sa. U okvi ru anam ne ze po seb na pa žwa je po sve aee na perma nent noj in tra na zal noj op struk ci ji, hi per re aktiv no sti i po ve aea noj iri ta bil no sti s ose aea jem peèewa i suvoaee u nosu, kao i vr sti i tra jawu korišaeewa va zo kon strik ci o nog agen sa. Sta ti stiè ka anali za po da ta ka je oba vqe na pomoaeu ra èu nar skog progra ma za sta ti stiè ku ob ra du po da ta ka iz bi bli o teke nu me riè kih al go ri ta ma (IMSL Inc., 1989). 

RE ZUL TA TI

U ovo pro spek tiv no is tra ži vawe bi la su ukquèe na 92 bo le sni ka s me di ka ment nim ri ni ti som, od kojih su 48 žene i 44 muš karci. Sta rost bo lesnika ženskog po la bi la je od 10 do 57 go dina (X±SD: 28±11), a sta rost bolesnika muš kog po la od 13 do 69 go di na (35±12). Raz li ka iz me ðu bro ja bo le sni ka i sta ro sti žen skih i muš kih bo le sni ka u is pi ti vanoj gru pi ni je bi la sta ti stiè ki zna èaj na (p>0,05). Di stri bu ci ja bo le sni ka s me di ka ment nim ri ni tisom pre ma sta ro sti i po lu pri ka za na je u ta be li 1. 
Tra jawe ko riš aeewa in tra na zal nih va zo konstrik ci o nih le ko va je pri ka za no u ta be li 2. Bo lesni ci s me di ka ment nim ri ni ti som su ko ri sti li in tra na zal ne va zo kon strik ci o ne le ko ve u tra jawu od jed nog me se ca do 48 me se ci, u pro se ku tri na est meseci, a samo je dan bolesnik ih je ko ristio 84 mese ca. U is pi ti va noj gru pi naj èeš aee ko riš aee ni intra na zal ni va zo kon strik ci o ni agen si bi li su nafa zo lin (47), efe drin (28) i ksi lo me ta zo lin (12), kod pre o sta lih bo le sni ka (5) ko riš aee ne su osta le vr ste va zo kon strik ci o nih age n sa. 
Pa to loš ka stawa ko ja do vo de do ini ci jal ne upotre be in tra na zal nih va zo kon strik ci o nih le ko va kod bo le sni ka s me di ka ment nim ri ni ti som pri ka -za na su u ta be li 3. Naj èeš aea pa to loš ka stawa ko ja uslo vqa va ju ini ci jal nu upo tre bu in tra na zal nih va zo kon strik ci o nih age n sa su hro niè na oboqewa i stawa ko ja iza zi va ju stal nu na zal nu op struk ci ju (65). Akut ne re spi ra ci o ne in fek ci je gorwih respi ra ci o nih pu te va do ve le su do zlo u po tre be intra na zal nih va zo kon strik ci o nih sred sta va kod oko 30% bo le sni ka (27). Re zul ta ti po re ðewa po ka zu ju da je upo tre ba in tra na zal nih va zo kon strik ci o nih agensa sta ti stiè ki zna èaj nija kod hro niè nih oboqewa i stawa nego kod akut nih oboqewa (p=2,6×10 -3 ; <0,01). 

DI SKU SI JA

Re zul ta ti ovog ra da su po ka za li da su akut ne infek ci je gorwih re spi ra ci o nih pu te va i hro niè ni, ne in fek tiv ni ri ni tis, ka ko aler gij ske, ta ko i ne aler gij ske eti o lo gi je, oboqewa slu zni ce no sa i para na zal nih šu pqi na, uslo vqa va le pro lon gi ra nu upo tre bu, od no sno zlo u po tre bu in tra na zal nih va- zo kon strik ci o nih le ko va kod naj ve aeeg bro ja bo lesni ka s me di ka ment nim ri ni ti som. Zna tan broj bo le sni ka po èiwe sa zlo u po tre bom lo kal nih va zo kon strik ci o nih le ko va zbog hroniè nih op struk ci o nih te go ba iza zva nih ne a lergij skim (22%) i aler gij skim ri ni ti som (16%), devi ja nt nom no snom pre gra dom (13%), no sno si nusnom po lipozom (12%), traumom no sa (4%) i hormon skim dis ba lan som (3%). Ta ko ðe, re zul ta ti ovog rada uka zuju na to da vi še od 29% bo lesnika poèiwe sa zlo u po tre bom lo kal nih va zo kon strik ci onih le ko va zbog in tra na zal ne op struk ci je na sta le u to ku akut nih vi ru snih in fek ci ja gorweg re spira ci o nog pu ta, iako pret hod no ni je bi lo in tra nazal ne op struk ci je. Ovi re zul ta ti su u sa gla sno sti s re zul ta ti ma dru gih auto ra [2,4]. Bo le sni ci s pro lon gi ra nom re spi ra ci o nom in fek ci jom, naro èi to u slu èa ju bak te rij ske su per in fek ci je, nasta vqa ju da ko ri ste in tra na zal ne va zo kon strikci o ne le ko ve vi še od de set da na. Naj zad ih ko riste sa mo no aeu za to što im na zal na op struk ci ja reme ti san. Da nas je, me ðu tim, po zna to da me di kament ni ri ni tis na sta je u is toj me ri ne za vi sno od to ga da li se va zo kon strik ci o ni lek ko ri sti jednom ili tri pu ta dnev no [2]. 
Pri me na in tra na zal nih va zo kon strik ci o nih le ko va, s jed ne stra ne, smawu je edem re spi ra ci o ne slu zni ce i po ve aea va pro tok va zdu ha kroz nos, a, s dru ge stra ne, smawu je pro tok kr vi u slu zni ci no sa i iza zi va lo kal nu ane mi ju [6][7][8]. U ede ma to znoj sluzni ci no sa po žeq na bi bi la izo lo va na va zo konstrik ci ja ka ver no znih si nu sa, ali zbog va zo konstrik ci o nog efek ta na ar te rij ske i ven ske krv ne su do ve pro tok kr vi u slu zni ci ni je nor ma lan [9]. Ova svoj stva krvnih su dova ja sno uka zuju na to da do da nas ni je ot kri ve no sred stvo ko je bi bi lo ide a lan in tra na zal ni va zo kon strik tor. 
Pa to fi zi o lo gi ja me di ka ment nog ri ni ti sa još ni je ja sna, ali je po zna to ne ko li ko mo gu aeih pa to genih faktora, kao što su se kundarni edem, ta hifilak si ja, hi per re ak tiv nost i po vi še na iri ta bilnost slu zni ce no sa [10][11][12]. 
Se kun dar ni edem, ili hi pe re mi ja (re bo und ef fect), po èiwe ne ko li ko sa ti po sle upo tre be lo kal nog vazo kon strik ci o nog le ka i naj vi še je iz ra žen po sle upo tre be adre na li na. Jed no od mo gu aeih ob jašwewa za se kun dar ni edem u slu èa ju upo tre be adre na li na i efe dri na je va zo di la ta ci ja, ko ja na sta je kao po sledi ca be ta-adre ner gij ske sti mu la ci je, jer ovi le kovi de lu ju i na al fa-adre ner gij ske re cep to re i na be ta-adre ner gij ske re cep to re [6]. De ri va ti imi dazo li na (ok si me ta zo lin i ksi lo me ta zo lin), ko ji se da nas naj èeš aee ko ri ste, je su pr ven stve no alfa-dva-adre ner gij ski ago ni sti, ta ko da se beta-adre ner gij skom sti mu la ci jom ne mo že ob ja sniti po ja va se kun dar nog ede ma u ovom slu èa ju. Me ðutim, uka zano je na mo guaenost da je edem intersticiju ma u slu zni ci no sa od go vo ran za na sta nak se kundarnog ede ma [2]. U prilog ovom stavu go vori i elek tron sko-mi kro skop ska stu di ja slu zni ce no sa kod ze ca. Na ime, po kazalo se da po sle dve ne deqe upo tre be lo kal nih va zo kon strik ci o nih le ko va cili je po èiwu da gu be nor mal nu struk tu ru mi kro tu -bu la. Ne dequ da na ka sni je ve aei na ci li ja je uniš tena. Epi tel po ka zu je ti piè nu edem sku in fil tra ci ju, ko ja na sta je zbog po ve aea ne pro pu stqi vo sti en do tela i ba zal ne mem bra ne krv nih su do va la mi ne propri je [13]. Po red tok siè nog dej stva na ci li je [14], lo kal ni va zo kon strik ci o ni le ko vi su pri mi šu ciklus u slu znici no sa, što može da traje i do šest me se ci po sle pre stan ka pri me ne [15]. 
Kod bo le sni ka s me di ka ment nim ri ni ti som utvr ðe na je i to le ran ci ja, ili ta hi fi lak si ja, što znaèi da se efikasnost pri mewene do ze vazokon strik ci o nog le ka smawu je po sle po no vqe nog korišaeewa i ogle da se smawe nim efek tom i kraaeim tra jawem de kon ge sti je slu zni ce [3]. Me ha nizam ta hi fi lak si je mo že da bu de ob jašwen vi sokom kon cen tra ci jom ago ni sta na re cep tor skim me sti ma ko ja do vo de do nis hod ne re gu la ci je adrener gij skih re cep to ra krv nih su do va. Ovo mo že da iza zo ve smawe ni od go vor al fa-adre ner gij skih re cep to ra glat kih mi ši aea krv nih su do va na eg zoge ne al fa-adre ner gij ske ago ni ste, ali i na en doge ne ka te ho la mi ne ko ji uèe stvu ju u nor mal noj fizi o loš koj re gu la ci ji to nu sa krv nih su do va. Ova to le ran ci ja je re ver zi bil na i ne ko li ko me se ci po sle pre ki da ko riš aeewa lo kal nih va zo konstrik ci o nih le ko va wi hov de kon ge stiv ni efe kat se po no vo ja vqa [16]. 
Ukazano je na to da se hiperreaktivno stawe sluzni ce no sa usled ko riš aeewa lo kal nih va zo konstrik ci o nih le ko va raz vi ja za re la tiv no krat ko vre me, ta ko da se bla go po vi še na hi per re ak tiv nost no sa na hi sta min za pa ža veae po sle de se tak da na koriš aeewa [17]. In te re sant no je po me nu ti da se nazal na hi per re ak tiv nost, na sta la u me di ka ment nom ri ni ti su, odr ža va u po vi še nom ni vou i do šest me se ci po sle pre stan ka ko riš aeewa lo kal nih va zokon strik ci o nih le ko va [16]. 
Po ve aea na na zal na iri ta bil nost s ose aea jem peèewa i su voaee u no su èe sto je svojstvo du gotrajne upo tre be lo kal nih va zo kon strik ci o nih le ko va. Smatra se da je za povišenu iri tabilnost i re aktiv nost slu zni ce no sa od go vor na i pro du že na upo tre ba ben zal ko ni jum-hlo ri da [18,19,21,22], èi ja je ulo ga u spre èa vawu raz mno ža vawa bak teri ja i gqi vi ca u ras tvo ri ma za in tra na zal nu pri me nu [20]. 

ZA KQU ÈAK

Re zul ta ti ovog is pi ti vawa su po ka za li da su najèeš aea pa to loš ka stawa ko ja uslo vqa va ju ini ci jalnu upo tre bu in tra na zal nih va zo kon strik ci o nih le ko va kod bo le sni ka s me di ka ment nim ri ni ti som hro niè na in fla ma ci o na i ne in fla ma ci o na obo qewa no sa, ko ja se kli niè ki ma ni fe stu ju per ma nentnom na zal nom op struk ci jom. 
Ta ko ðe, ve li ki broj bo le sni ka s me di ka ment nim ri ni ti som po èiwe sa zlo u po tre bom in tra na zal nih va zo kon strik ci o nih le ko va zbog in tra na zal ne opstruk ci je u to ku akut nih in fek ci ja gorwih re spira ci o nih pu te va, iako pret hod no ni je bi lo in trana zal ne op struk ci je. 

TABLE 1 .

 1 Age and sex distribution in patients with me dicamentous rhinitis according to their age and sex. 


	SRPSKI ARHIV ZA CELOKUPNO LEKARSTVO

TABLE 2 .

 2 Distribution of patients with medicamentous rhinitis according to duration of application of intranasal va soconstrictors. 


	TABELA 3. Raspodela uèestalosti bolesnika s medikamentnim ri -
	nitisom prema vrstama patoloških stawa koja uslovqavaju inici-
	jal nu upotrebu intranazalnih va zo kon strikcionih lekova.
		Bolesnici
	Patološka stawa	Patients
	Pathological conditions	Broj	Procenat
		Number	Percentage
	Akutna respiraciona infekcija Acute respiratory infection	27	30
	Rinitis Rhinitis	9	1 0
	Rinosinuzitis Rhinosinusitis	18	20
	Nealergijski rinitis Nonallergic sinusitis	20	22
	Vazomotorni rinitis Vasomotor rhinitis	14	15
	NARES NARES	6	7
	Alergijski rinitis Allergic rhinitis	15	16
	Sezonski rinitis Seasonal rhinitis	5	5
	Perenijalni rinitis Perennial rhinitis	10	11
	Devijacija septuma Septal deviation	12	13
	Nosnosinusna polipoza Nasosinusal polyposis	11	12
	Jednostrana Unilateral	4	4
	Obostrana Bilateral	7	8
	Trauma Trauma	4	4
	Hormonski disbalans Hormonal imbalance	3	3

TABLE 3 .

 3 Distribution of patients with medicamentous rhinitis according to types of pathological conditions leading to initial application of intranasal vasoconstrictors. 



PATHOLOGICAL CONDITIONS ASSOCIATED WITH RHINITIS MEDICAMENTOSA

Dusanka MILOSEVIC 1 , Ljiljana JANOSEVIC 2 , Ranko DERGENC 1 , Milan VASIC 1 1. Zvezdara Department of Otorhinolaryngology, University Hospital Centre, Belgrade; 2. Institute of Otorhinolaryngology and Maxillofacial Surgery, Clinical Centre of Serbia, Belgrade ABSTRACT Rhinitis medicamentosa ("nose-drop-nose") is a term used for pathological con dition of the nasal mucous membrane that results from long-term abuse with intranasal vaso constrictors. The aim of this work was to examine what lead the patients with nosedropnose rhi nitis to the ini tial usage of intranasal vasoactive drugs. In this pro spective study, 92 patients with rhinitis medicamentosa were included. The eval uation of all study subjects com prised the his tory, ORL, micro bi o log i cal and radio log i cal exam ination, skin prick tests with a battery of rou tine respiratory and nutritive allergens and nasal cytology. The results of this study showed that the pathological conditions for ini tial use of intranasal vasoactive drugs were: acute upper respiratory infections in 29.3%, vaso motor rhi nitis in 21.7%, allergic rhi nitis in 16.3%, devi ated nasal sep tum in 13.0%, nasal polyposis in 12%, rhinitis induced by mechanical trauma in 4.4%, and hormonal rhini tis in 3.3% of patients with rhi nitis medicamentosa. In con clusion, the most com mon patho log i cal con di tions for devel op ing rhi ni tis medicamentosa were chronic inflammatory and structural diseases manifested by permanent nasal obstruction as well as acute upper respiratory infections are. Key words: intranasal vaso con stric tors, abuse, patho log i cal con di tions. 
Dušanka MILOŠEVIAE Klinièko-bolnièki centar "Zvezdara" Rifata Burdževiaea 31, 11000 Beograd Tel: 011 340 70 33 Faks: 011 418 962
PA TO LOŠ KA STAWA UDRU ŽE NA S ME DI KA MENT NIM RI NI TI SOM