AUTOIMUNSKA BOLEST TIREOIDEJE I UDRUŽENO ISPOQENE BOLESTI 25


Autoimunska tireoidna bolest (AITB) humoralnim i ćelijskim imunskim mehanizmima oštećuje tireoidne ćelije i mewa funkciju štitaste žlezde. Oštećewe folikulskih ćelij a nastaje kada se senzibilisani T limfociti, odnosno auto antitela vežu za tireoidnu ćeliju, zbog čega nastaju liza ćelije i zapaqewska reakcij a. Promene funkcije tireoidne će lije nastaju zbog delovawa stimulišućih ili blokirajućih autoantitela na receptore ćelijske membrane. Smatra se da su tri osnovna autoantigena ukqučena u nastaj awe AITB: tireoidna peroksidaza (TPO), tireoglobulin (Tg) i TSH receptor. Opisani su i drugi autoantigeni, kao što je zajednički prenosilac za natrijum i jod (NIS), ali wihova uloga u dij agnostiko vawu tireoidnih autoimunskih poremećaj a još nije utvrđena. Značaj sve veće učestalosti otkrića antitela prema tireo idnim hormonima takođe do danas nije jasan. Antitela prema TSH receptoru (TSHR) su heterogena i mogu da imitiraju dej stvo TSH kada izazivaju hipertireoidizam ili, alternativno, antagonizuju dejstva TSH i izazivaju hipotireoidizam. Auto antitela prema TPO učestvuju u destruktivnim procesima koji se konačno završavaju insuficijencijom tireoidne funkci je kod Hašimotovog (Hashi moto) tireoiditisa (HT). Patološka uloga antitela prema tireoglobulinu (TgAt) i daqe ostaje ne jasna. Laboratorijski testovi kojima se procewuju autoimunski procesi u tireoidnoj žlezdi danas nisu na raspolagawu u najvećem broju laboratorij a. Nasuprot tome, testovi za procenu humoralnog imunskog odgovora (određivawe specifič nih autoantitela) pristupačni su u većini kliničkih laboratorij a. Dij agnozna i prognozna vrednost merewa tireoidnih autoantitela u velikoj meri zavisi od laboratorijskih, preanalitičkih i analitičkih faktora koje obavezno moramo ima ti u vidu kod tumačewa rezultata. Iako je određivawe tireoidnih autoantitela značajno u mnogim kliničkim stawima, wi hova upotreba treba da bude veoma selektivna. 

UVOD

Počev od anno mirrabile 1956, kada su tri krucijalna otkrića u endokrinologiji [1][2][3] pomerila granice više naučnih disciplina, na prvom mestu imunologije i endokrinologije, autoimunska tireoidna bolest (AITB) ne prestaje da privlači pažwu naučnika u oblasti bazičnih istraživawa, kliničara i najširih slojeva lekara koji se u svojoj praksi sreću s ovim problemom. Današwi stavovi u vezi sa definicijom, epidemiologijom, patologijom i patološkom fiziologijom autoimunskog procesa u štitastoj žlezdi iscrpno su obrađeni na drugim mestima u ovom broju. Zbog toga se na ovom mestu pažwa u najvećoj meri posvećuje mogućnostima laboratorijske dijagnostike AITB, kao i značaju autoimunskih pokazateqa u blagovremenom otkrivawu moguće pojave i drugih autoimunskih poremećaja. AITB i druge endokrine (i neendokrine) autoimunske bolesti se najčešće veoma sporo razvijaju. Po pravilu, nepoznat je period od inicijalnog pokretača do potpunog kliničkog ispoqavawa bolesti, tako da se postavqa pitawe značaja autoimunskih pokazateqa u predviđawu pojave, toka i ishoda autoimunske endokrinopatije. Osim toga, kada se otkriju antitela prema tireoidnim strukturama, kakva je verovatnoća da će se ispoqiti AITB? Ili: ako nismo u stawu da otkrijemo neki od danas prihvaćenih "klasičnih pokazateqa" autoimunskih procesa u štitastoj žlezdi, da li klinička slika i tok, koji nesumwivo ukazuju na autoimunsku genezu poremećaja, predstavqaju dovoqne dokaze da je u pitawu AITB? Da li kod svakog bolesnika sa AITB treba nastaviti daqa tragawa radi ranog prepoznavawa mogućeg (ali ne obaveznog) pridruženog autoimunskog poremećaja? Da li tragawe ograničiti samo na autoimunske endokrinopatije ili ga proširiti na ceo spektar autoimunskih bolesti koje se javqaju udružene sa AITB? Treba li rutinski proveravati sve članove porodice bolesnika sa AITB? Posebno osetqiva grupa trudnica je naročito zanimqiva s aspekta ranog dijagnostikovawa (i lečewa) AITB. Poznato je da se autoimunske bolesti u trudnoći spontano ublažavaju, ali da posle porođaja dolazi do wihove izrazite egzacerbacije. Autoantitela prolaze placentu i (neka od wih) mogu da dovedu do poremećaja funkcije, odnosno građe tireoidne žlezde kod fetusa. Da li svakoj trudnici treba odrediti antitela prema tireoidnoj peroksidazi (TPO) na početku trudnoće i daqe nadgledati svaku trudnicu kod koje je utvrđen povišen titar? Koliko su opravdane tvrdwe da prisustvo nekih autoantitela može da utiče na tok i ishod trudnoće? Na sva ova i mnoga druga pitawa nije moguće odgovoriti na jednom mestu i jednoznačno, zbog čega će se pažwa usmeriti na najčešće pokazateqe tireoidne bolesti i drugih autoimunskih bolesti koji su do danas pokazali najveću vrednost u dijagnostikovawu i praćewu kliničkog toka autoimunskog procesa u štitastoj žlezdi. 

ANTITELA PREMA TIREOIDNOJ PEROKSIDAZI

Tireoidna peroksidaza (TPO) je hemoglikoproteid od oko 110 kD vezan za membranu tireoidne folikulske ćelije. Po svojoj funkciji je enzim koji katalizuje jodinaciju tireozilskih ostataka i wihovo spajawe, da bi u konačnom ishodu nastali tireoidni hormoni, trijodotironin i tetrajodotironin, tiroksin. Opisano je nekoliko oblika TPO, u zavisnosti od posttranslacijskog cepawa TPO RNK [4]. Molekule TPO mogu da se razlikuju i u trodimenzionalnoj strukturi, stepenu glikozilacije i vezivawa hema. Najveći deo TPO molekula ne dospeva do apeksne membrane i intracelularno se razlaže. Pojava TPO antitela (TPO At) obično prethodi razvoju tireoidne disfunkcije. U nekim studijama navedeno je da TPO antitela mogu biti citotoksična prema folikulskoj tireoidnoj ćeliji [5,6]. Titar TPO antitela je u korelaciji sa stepenom limfocitne infiltracije kod eutireoidnih nosilaca i ova antitela se mogu naći u znatnom procentu kod eutireoidnih osoba (prevalencija je 12-26%). Čak i kada je tireotropin (TSH) u rasponu normalnih vrednosti, titar TPO antitela je u korelaciji sa nivoom TSH u serumu, zbog čega se misli da i u eutireoidnom stawu ova antitela najavquju pojavu AITB. Testovi za određivawe anti-TPO antitela su danas vrlo senzitivni, što omogućava otkrivawe i malih titara ovih antitela kod skoro svih ispitanika. Ipak, vrednosti iznad granice koju određuje proizvođač testa i interni standard laboratorije ukazuju na verovatan razvoj tireoiditisa i posledične tireoidne insuficijencije. 
Antitela prema TPO su kqučni pokazateq AITB i mogu se naći kod skoro svih bolesnika sa Hašimotovim (Hashimoto) tireoiditisom (HT) [7], kod dve trećine bolesnica sa postporođajnim tireoiditisom [8,9] i 75% osoba obolelih od Grejvsovog (Graves) hipertireoidizma [10]. Antitela se u najvećoj meri proizvode u limfocitnim infiltratima u tireoidnoj žlezdi [11,12], a samo u maloj meri u okolnim limfnim čvorovima ili u kostnoj srži [13]. Visina titra anti-TPO antitela ispoqava stepen limfocitne infiltracije bez obzira na to da li postoji i funkcijski poremećaj (hipotireoidizam). 

Merewe anti-TPO antitela u serumu

Testovi hemaglutinacije i imunofluorescentne tehnike danas su zamewene komercijalnim imunosorbentnim testovima vezanim za enzim (ELISA) i imunoradiometrijskim postupcima [14]. U većini komercijalno upotrebqavanih ogleda granica osetqivosti detekcije je oko 20 IU/ml, ali ima i testova sa granicom detekcije mawom od 0,5 IU/ml [15]. Veoma osetqivi postupci obično ne otkrivaju anti-TPO antitela u odabranim grupama zdravih osoba: mladi muškarci (do 30 godina) sa nivoom TSH u serumu od 0,5 do 2,0 mU/l bez strume i bez porodične anamneze tireoidne bolesti [15]. Izuzetno osetqivi testovi ipak i u grupi tako "potpuno zdravih osoba" otkrivaju prisustvo merqivih koncentracija anti-TPO antitela. U studiji koja je obuhvatila 1.295 eutireoidnih osoba bez ultrazvučnog nalaza tipičnog za AITB, kod 98,6% ispitanika je zabeležen detektabilni nivo anti-TPO antitela [16]. Daqom analizom ovi autori su uočili normalnu distribuciju (prema Gausovoj krivi) detektabilnog titra anti-TPO antitela, nezavisno od pola i starosti, ali ispod dowe granice za normalne vrednosti upotrebqene metode. Na osnovu ovih i drugih rezultata [17,18] zakqučuje se da se, praktično, kod svih (ili bar svih) odraslih osoba beleži neki titar anti-TPO antitela, te da je TPO prirodni antigen za pojavu autoantitela. 

Supklinički hipotireoidizam i TPO antitela

Supklinički hipotireoidizam (povećawe koncentracije TSH u krvi uz normalne koncentracije tireoidnih hormona i bez kliničkih pojava bolesti) je često stawe, ali još nema dogovora da li ga treba lečiti. Dva novija rada nezavisno dolaze do zakqučaka da još nema dovoqno dokaza da nadoknada tireoidnih hormona ima povoqan efekat u ovom stawu [19,20]. Zbog toga tragawe za supkliničkom tireoidnom bolešću u populaciji sada ne bi bilo dovoqno opravdano, iako se preporučuje pažqiv pristup izdvojenoj grupi trudnica ili osobama s visokim rizikom za AITB (porodična anamneza AITB, druge autoimunske bolesti, žene starije od 60 godina). Merewe anti-TPO antitela bi u tom slučaju bio prvi korak; određivawe TSH bi sledilo samo kod osoba s pozitivnim anti-TPO antitelima u određenim rizičnim grupama (Tabela 1). 

Trudnoća

Procewuje se da se hipotireoidizam ispoqava kod skoro 2% trudnica. Danas je sa sigurnošću utvrđeno da je kod hipotireoidne trudnice potrebno povećati dnevnu dozu tiroksina u proseku za 25-50% [21,22]. Postpartusna tireoidna disfunkcija (PPTD) je autoimunska tireoidna bolest izazvana destruktivnim delovawem limfocita koji infiltrišu tireoidnu žlezdu [23]. Pojavquje se u prvim mesecima posle porođaja i obično počiwe tireotoksičnom fazom, koja se najčešće dijagnostikuje retrogradno pošto su simptomi blagi i nespecifični (često se zamewuju uobičajenim tegobama postporođajnog doba i obavezama koje izaziva pojava novorođenčeta) [24,25]. Posle ove faze obično sledi hipotireoidna faza, koja traje više meseci, a procewuje se da do 30% PPTD prelazi u trajni hipotireoidizam. Postporođajni tireoiditis se javqa kod oko 5% svih trudnoća (iako se opisuju i učestalosti od 17%!) [26]. Tipično se opisuje nalaz anti-TPO antitela koja fiksiraju komplement, ali su opisani i slučajevi PPTD bez pozitivnih anti-TPO antitela [27,28]. Kod žena sa pozitivnim titrom na anti-TPO antitela u trećem trimestru trudnoće postoji rizik od 50% da se razvije PPTD. Ovaj rizik je veći od 80% ako su antitela pozitivna u prvom trimestru, a samo 2% kod žena sa negativnim titrom na anti-TPO antitela [29]. Zbog toga se preporučuje da se kod svake (potencijalne) trudnice odredi prisustvo anti-TPO antitela. Ovaj stav je, međutim, podložan kritici jer je specifičnost testirawa od 45 do 89%, a pozitivna vrednost predviđawa 31-78%. Za sada nema dokaza da uvođewe tiroksina hipotireoidnim PPTD osobama smawuje verovatnoću razvoja trajnog hipotireoidizma. 

Osobe sa drugim autoimunskim bolestima

AITB je mnogo češća kod bolesnika sa postojećim autoimunskim oboqewem specifičnim za organ, najčešće dijabetesom tip 1 ili Adisonovom bolešću. Određivawe anti-TPO antitela kod ovih osoba pomaže da se otkriju potencijalni bolesnici kod kojih će se razviti tireoidna insuficijencija još pre nego što se utvrdi porast koncentracije TSH, što je prvi znak hipotireoidizma. 

Lečewe amiodaronom

Tireoidna disfunkcija se javqa kod 15% bolesnika lečenih amiodaronom. Ni tireotoksikoza indukovana amiodaronom, niti hipotireoidizam nisu izazvani autoimunskim mehanizmima, ali anti-TPO antitela kod ovih osoba povećavaju verovatnoću da će se razviti hipotireoidizam u toku lečewa amiodaronom. Zbog toga se preporučuje da se pre primene amiodarona odredi prisustvo anti-TPO antitela. Ako su ova antitela pozitivna, onda je korisno redovno praćewe nivoa TSH, kako bi se blagovremeno otkrio hipotireoidizam. Mnogo teža komplikacija primene amiodarona je tireotoksikoza, koja je nepredvidqiva i može se pojaviti posle dugotrajne primene leka kod osoba koje nemaju nalaz pozitivnih anti-TPO antitela [30]. 

Alfa interferon

Danas se alfa interferon koristi kao glavni terapijski agens u lečewu hepatitisa C, ali je jedna od wegovih nežeqenih posledica i indukcija AITB [31]. Autoimunski hipotireoidizam je najčešća komplikacija, ali se opisuju i Grejvsova bolest (GB) i destruktivni tireoiditis. Na osnovu metaanaliza podataka iz literature, ocewuje se da se kod oko 21% bolesnika s pozitivnim nalazom anti-TPO antitela razvija AITB kod lečewa interferonom alfa, u odnosu na 5% osoba kod kojih se ne pokazuje pozitivan nalaz anti-TPO antitela a kod kojih se razvija AITB tokom lečewa interferonom [32]. 

Primena litijuma

Litijum se koristi u lečewu bipolarnih poremećaja i u hematologiji. Primećeno je da se kod bolesnika koji primaju litijum, a naročito kod žena, češće razvija autoimunski tireoiditis [33]. Litijum inhibiše aktivnost adenilne ciklaze, ali ima i specifični uticaj na tireoidne folikulske ćelije, u kojima inhibiše preuzimawe i joda i spajawe jodotireozina. Ovim mehanizmima može da dovede do pojave strume i hipotireoidizma. Prevalencija hipotireoidizma izazvanog litijumom je 3-4%, ali su supklinički oblici češći [34]. Prisustvo anti-TPO antitela pre početka lečewa litijumom je značajan faktor verovatnoće da će se pojaviti hipotireoidizam. Zbog toga se preporučuje merewe anti-TPO antitela kod svakog bolesnika koji počiwe s lečewem ili je na lečewu litijumom, kako bi se izdvojile osobe kod kojih će se kasnije pratiti nivo TSH radi blagovremenog otkrivawa tireoidne insuficijencije. 

Rođaci bolesnika s autoimunskom tireoidnom bolešću

AITB ima multifaktorsku osnovu i javqa se kod genetski predisponiranih osoba uz učešće faktora spoqašwe sredine [35,36]. Velika većina (oko 80%) bolesnika sa AITB imaju pozitivnu porodičnu anamnezu, bilo za GB ili HT. Ispitivawa na blizancima u Danskoj su pokazala značajno veću učestalost anti-TPO antitela kod prvostepenih srodnika bolesnika sa AITB. Značajno veći broj monozigotnih blizanaca (53%) imalo je pozitivan nalaz na anti-TPO antitela nego dizigotnih (22%). Zbog toga TABELA 1. Primena određivawa antitela tireoidne peroksidaze u specifičnim grupama. određivawe TPO antitela može da ukaže na mogućnost javqawa AITB kod rođaka osoba kod kojih se već razvila ova bolest [36]. 

ANTITELA PREMA RECEPTORU ZA TIREOTROPIN

Receptor za tireostimulišući hormon -tireotropin (TSHR) je receptor vezan za G protein sa velikim ektodomenom, sedmostrukim transmembranskim delom i znatno mawim intracelularnim segmentom. Tireotropin preko svog receptora reguliše rast i funkciju štitaste žlezde. Posle vezivawa sa TSH,TSHR podleže kompleksnim posttranslacijskim promenama sa dimerizacijom, intramolekulskim razdvajawem i odbacivawem ektodomena. Svaki od ovih procesa može da utiče na antigeničnost TSH receptora. Smatra se da je TSHR glavni autoantigen kod GB, kao i vodeći kandidat za ulogu autoantigena u Grejvsovoj oftalmopatiji i pretibijalnom miksedemu. Prirodni TSHR sa svojom trodimenzionom strukturom je najboqi stimulator imunskog odgovora i stvarawa stimulišućeg anti-TSHR antitela. Osim stimulišućih postoje i antitela koja blokiraju delovawe TSH na TSHR, kao i neutralna anti-TSHR antitela koja se vezuju za TSHR, ali ne utiču na delovawe TSH. Anti-TSHR antitela se mogu određivati kompetitivnim metodama vezivawa anti-TSHR antitela za obeleženi TSH ili vezivawa monoklonskog anti-TSHR antitela za rastvorqivi TSHR. Bioogledi na režwevima humanog ili sviwskog tireoidnog tkiva se zbog komplikovanije procedure i potrebe za posebnom laboratorijskom opremom danas ređe koriste. 

Stimulišuća anti-TSHR antitela

Stimulišuća anti-TSHR antitela su uzrok hipertireoidizma kod GB i zbog toga su osnovni pokazateqi ove bolesti. Prvi put su opisana u seminarnom članku Adamsa (Adams) i Purvsa (Purves) [3], kada su nazvana LATS (long-acting thyroid stimulator). Kasnije je utvrđeno da su to imunoglobulini, a danas je u potpunosti utvrđena wihova hemijska i imunska priroda. Stimulišuća anti-TSHR antitela se vezuju i aktivišu TSHR i izazivaju preteranu proizvodwu tireoidnih hormona. Ova antitela prolaze placentu i mogu da dovedu do prolaznog hipertireoidizma i strume kod novorođenčeta. Precizni epitopi TSHR za koje se vezuju anti-TSHR antitela nisu poznati. Razlog je wihova kvaternerna struktura. Ipak, sve više je podataka koji govore u prilog tvrdwi da je glavno mesto vezivawa anti-TSHR antitela podjedinica na receptoru za koju se vezuje i TSH: 1. stimulišuća anti-TSHR antitela bolesnika sa GB mogu se apsorbovati podjedinicom proteina koja ima intaktnu kvaternernu strukturu; 2. stimulišuća TSHR antitela zadržavaju aktivnost na himeričnim TSHR; 3. indukovani su animalni modeli GB imunizacijom TSHR alfa subjedinicom; 
4. konformaciono vezivno mesto stimulišućeg mAb za TSHR stvoreno kod glodara je alfa subjedinica (316 aminokiselina); 5. vezivawe stimulišućeg mAbs ne može da se postigne fragmentima mawim od 20 aminokiselina ili denaturisanim TSHR; 6. stimulišuća anti-TSHR antitela bolesnika sa GB stimulišu TSHR koji nemaju sulfurisane ostatke tirozina na beta subjedinici koji su kritično važni za vezivawe TSH. 

Blokirajuća anti-TSHR antitela

Kod autoimunskog tireoiditisa (AT) dominantno oboqewe je apoptoza tireoidnih folikulskih ćelija posredovana T limfocitima [37]. Međutim, kod bolesnika sa AT stvaraju se blokirajuća anti-TSHR antitela, koja se vezuju za TSHR, ali ih ne aktivišu, i istovremeno se blokira vezivawe TSH za wegova vezivna mesta. Zbog toga se ispoqava insuficijencija tireoidne funkcije. Blokirajuća anti-TSHR antitela se mogu videti i kod bolesnika sa GB istovremeno sa stimulišućim varijetetom i mogu da budu uzrok iznenadnim promenama tireoidne funkcije kada se smewuju faze hipertireoidizma i hipotireoidizma. Dugo se smatralo da istovremeno postojawe oba varijeteta antitela, stimulišućeg i blokirajućeg, objašwava slabu korelaciju anti-TSHR antitela i vrste i obima metaboličkog poremećaja kod GB. Ovaj nedostatak korelacije se može objasniti i drugim fenomenima: inaktivacijom anti-TSHR antitela, desenzitizacijom i nishodnom regulacijom koju ostvaruju TSHR antitela. Vrlo retko blokirajuća antitela mogu izazvati prolazni neonatusni hipotireoidizam zbog prolaska blokirajućih antitela kroz placentu do fetusa. 

Neutralna anti-TSHR antitela

Neutralna TSHR antitela su, prema definiciji, inertna i ne utiču na vezivawe TSH za TSHR ili na funkciju TSHR. Neutralna antitela kod AITB prvi put su opisana kod čoveka sa GB i monoklonskom gamapatijom [38]. Mnogi serumi osoba obolelih od GB vezuju kratke peptidne fragmente TSHR koji mogu da predstavqaju neutralna anti-TSHR antitela. Za sada nema dovoqno radova koji bi objasnili ovu klasu anti-TSHR antitela i wihovu ulogu u imunopatologiji AITB. 

Testovi za određivawe anti-TSHR antitela


Kompetitivni testovi

Kada su uspeli pokušaji da se molekula TSH obeleži bez poremećaja wene strukture, postalo je moguće da se ona koristi u testovima kompetitivnog vezivawa. Prvi testovi su koristili homogenat sirove membrane folikulskih tireoidnih ćelija sviwe, ali je bilo mnogo nespecifičnog vezivawa. Tehnike prečišćavawa TSHR su značajno popravile wihovu upotrebnu vrednost. Antitela prema TSHR iz seruma bolesnika inhibišu vezivawe obeleženog TSH na dozno i vremenski zavisan način. Ovi testovi samo otkrivaju prisustvo TSHR antitela, ali ne i wihove biološke osobenosti i ne otkrivaju neutralna anti-TSHR antitela. Najnovija generacija testova koristi monoklonsko anti-TSHR antitelo (TSHR-mAb) [39], koje se vezuje za TSHR sa velikom specifičnošću. Ovom tehnikom više od 95% bolesnika sa nelečenom GB ima pozitivna anti-TSHR antitela. 

Biotestovi

Anti-TSHR antitela se mogu odrediti u testovima in vivo na osnovu oslobađawa radioaktivnog izotopa joda iz štitaste žlezde zamorčeta. Mnogo češće je u upotrebi test generisawa cAMP u tireoidnim ćelijama koje ispoqavaju TSHR. Stimulišuća anti-TSHR antitela izazivaju stimulaciju TSHR i pojačavaju akumulaciju cAMP. Blokirajuća anti-TSHR antitela mogu se meriti otkrivawem smawewa stvarawa cAMP pod dejstvom TSH. Za obe tehnike danas postoje komercijalni kitovi. 

Klinička primena testova za TSHR antitela

Moguće kliničke indikacije za merewe anti-TSHR antitela su zbirno prikazane u tabeli 2. 

ANTITELA PREMA TIREOGLOBULINU

Tireoglobulin (Tg) je solubilni glikoproteid molekulske težine od 660 kDa izgrađen od dve identične subjedinice. Veoma je heterogena molekula zbog posttranslacijskih modifikacija molekule (glikolizacija, jodinacija, sulfacija itd). U toku procesa sinteze i oslobađawa tireoidnih hormona Tg se polimerizuje i razgrađuje. Zbog toga je i imunska struktura molekule Tg izuzetno kompleksna. Time se objašwava zašto je teško standardizovati oglede za Tg antitela (kao i za tireoglobulin sam po sebi). 

Postupci za merewe antitela prema tireoglobulinu

Kao i metode za anti-TPO antitela, i postupci za određivawe antitela prema tireoglobulinu (TgAt) su se razvijali od imunofluorescencije u režwevima tireoidnog tkiva, preko pasivne aglutinacije taniranih eritrocita (TRCA), do savremenih kompetitivnih i nekompetitivnih testova. Tehnički napredak je popravio i senzitivnost i specifičnost postupaka. Testovi se još proveravaju prema sirovim preparatima tireoglobulina, iako se danas pokušava standardizacija prema primarnom standardnom preparatu. Zbog nedostatka internacionalnog standarda, primetne su razlike u kvalitetu pojedinih testova. Pored toga, heterogenost samih TgAt je uzrok da se dobijaju veoma neusaglašeni rezultati u velikim populacijskim studijama [40]. Raznolikost je mnogo izraženija kod bolesnika sa AITB, dok se mnogo mawe zapaža kod osoba kod kojih je dijagnostikovan diferentovani tireoidni karcinom [41]. Intermetodske razlike u testovima za TgAt ispoqavaju kvalitativne razlike u afinitetu TgAt i specifičnostima epitopa u različitim uzorcima seruma kod osoba s imunskim tireoidnim poremećajima. 

Klinička upotreba merewa antitela prema tireoglobulinu

Nema sigurnih dokaza vrednosti merewa TgAt u dijagnostikovawu i prognozi autoimunskih tireoidnih poremećaja. Poznata studija National Health and Nutrition Examination Survey III (NHANES III) saopštava da kod 3% osoba bez faktora rizika za AITB mogu da se izmere TgAt a bez istovremenog prisustva anti-TPO antitela [40]. Pošto kod ovih osoba nije utvrđen porast nivoa TSH, zakqučeno je da merewe TgAt nije koristan test za AITB na područjima sa normalnim unosom joda (Tabela 3). Na području sa nedovoqnim unosom joda TgAt mogu biti od pomoći u otkrivawu AITB kod osoba sa polinodoznom strumom. 
Određivawe TgAt je korisno i u praćewu efekta nadoknade joda na područjima sa nedostatkom joda u vodi i hrani, pošto je jodirana molekula Tg znatno imunogenija. Merewe TgAt u serumu je obavezno i ka- U područjima sa normalnim unosom joda nije potrebno određivati istovremeno i antiTPO At i TgAt, jer se kod antiTPO At negativnih i TgAt pozitivnih osoba ne razvija autoimunska tireoidna bolest. 
In iodine sufficient area, it is not necessary to determinate TPOAb and TgAb simultaneously. TgAb positive but TPOAb negative persons will not develop AITB. 
U područjima sa nedostatkom joda određivawe TgAt može da bude od pomoći u otkrivawu autoimunske tireoidne bolesti kod osoba sa nodoznom strumom. 
In iodine deficient area, TgAt determination may help in detecting the AITB in persons with multinodular goiter. 
Praćewe nadoknade joda u endemskim područjima. 
Estimation of iodine supplementation. 
da se određuje koncentracija Tg, pošto visok titar ovih antitela može da utiče na dobijene vrednosti određivawa Tg. Ovo naročito treba imati na umu kod osoba s operisanim diferentovanim tireoidnim karcinomom [41]. Serijska merewa TgAt mogu biti tzv. surogat pokazateq ako su pozitivna kod osoba kod kojih nije moguće koristiti Tg kao pokazateq tumora (ostatak tireoidnog tkiva posle operacije). Kod hirurški lečene osobe sa pozitivnim TgAt pokazuje se negativan nalaz u toku jedne do četiri godine ako nema recidiva bolesti. U suprotnom, kod bolesnika sa rezidualnim tumorom posle lečewa se zadržava merqiva koncentracija TgAt. U stvari, porast TgAt je često prvi indikator recidiva tumora kod ovih osoba. 
AITB je često praćena i drugim bolestima specifičnim, odnosno nespecifičnim za organ verovatno i zbog toga što dele zajedničke genetske i faktore spoqašwe sredine. Ova udruženost se naročito primećuje kod autoimunskih poliglandularnih sindroma. AITB je jedna od tri glavne endokrinopatije u tipu 2 i zabeležena je kod 4% bolesnika u tipu 1. Danas još nema saglasnosti o tome da li je opravdano tragawe za drugim autoimunskim endokrinim i neendokrinim bolestima kod osoba s autoimunskim oboqewem. Podjednako se vode rasprave o ekonomskoj opravdanosti testirawa drugih imunskih stigmata kod osoba sa dokazanom AITB. Zbog toga se ovde navodi samo kraći pregled najčešćih imunskih pokazateqa drugih bolesti koje su specifične za organ koji bi mogli da se testiraju ako se ispune klinički razlozi za sumwu na pridruženu autoimunsku bolest. 

ANTITELA PREMA PARIJETALNIM ĆELIJAMA ŽELUCA I UNUTRAŠWEM FAKTORU

Antitela prema parijetalnim ćelijama želuca (PC) i unutrašwem faktoru (IF) su pokazateq perniciozne anemije, koja nastaje zbog nedostatka cijankobalamina. Pored makrocitne anemije nalazi se autoimunski hronični gastritis koji zahvata telo i fundus želuca, ali ne i antrum. Tok bolesti je spor i progresivan i može da traje i više od 20 godina dok se ne ispoqi u kliničkoj slici. Smatra se da kod 2% populacije starije od 60 godina postoji ova forma gastritisa s anemijom, koja se ne prepoznaje i ne leči adekvatno. Učestalost perniciozne anemije je oko dva puta veća kod žena [42]. Kod perniciozne anemije ciq autoantitela su gastrične parijetalne ćelije kojih nema u antrumu i unutrašwi činilac. Antitela su neposredno usmerena prema adenozintrifosfatazi parijetalnih ćelija, fiksiraju komplement in vitro, ali, kao i za anti-TPO antitela u AITB, nema dokaza da imaju bilo kakav patogeni učinak. 
Prema unutrašwem činiocu (IF), postoje dve klase autoantitela. Blokirajuća (tip I) autoantitela prepoznaju mesta vezivawa cijankobalamina za IF i time sprečavaju transport vitamina B 12 od želuca do mesta apsorpcije vitamina u ileumu. Druga (tip II) autoantitela ne interferišu sa transportom vitamina B 12 . Ona su zabeležena kod oko 70% (tip I) i 34% (tip II) bolesnika sa pernicioznom anemijom. Primena novih postupaka može da poveća frekvenciju otkrivawa antitela tip II. Ova antitela su retka u autoimunskom gastritisu koji nije praćen pernicioznom anemijom, te su zbog toga specifični, iako nisu dovoqno osetqiv pokazateq bolesti. 

ADRENALNA AUTOANTITELA

Kqučni autoantigen za antitela u Adisonovoj bolesti je adrenal-specifična citohrom 21-hidroksilaza (21-OH). Kod nekih bolesnika utvrđena su i antitela prema lijazama koje odvajaju bočni lanac ili prema 17-beta-hidroksilazi, ali su ona mnogo češća kod autoimunskog poliglandularnog sindroma tip 1 [43]. Imunofluorescentne tehnike i tehnike imunoprecipitacije su skoro podjednako efikasne u otkrivawu ovih autoantitela kada se koristi rekombinantna 21-hidroksilaza. Primenom bilo kojeg od ovih postupaka antitela se utvrđuju kod oko 80% bolesnika s autoimunskom Adisonovom bolešću, dok su osobe sa neautoimunskom hroničnom insuficijencijom kore nadbubrega uvek negativne na ova antitela. Pouzdanost ovih tehnika je takva da se danas govori o supkliničkoj Adisonovoj bolesti, stawu sa pozitivnim antiadrenalnim antitelima bez biohemijske i kliničke slike adrenalne insuficijencije. Ovakva situacija je posebno česta kada se bolesnik sa drugim autoimunskim oboqewem specifičnim za organ, pre svega sa AITB, testira na ova antitela. Zbog toga je merewe antiadrenalnih, odnosno 21-OH antitela korisno za otkrivawe preteće adrenalne insuficijencije. Kod osoba sa višim titrom antiadrenalnih antitela postoji veća verovatnoća za razvoj Adisonove bolesti. Ipak, nisu svi bolesnici s autoimunskom Adisonovom bolešću pozitivni na 21-OH antitela, niti se kod svih osoba koje imaju pozitivna antitela razvija adrenalna insuficijencija. Zbog toga se savetuje da se kod osoba sa pozitivnim titrom antiadrenalnih antitela jednom godišwe procewuje adrenalna rezerva [44]. 

REUMATOID-FAKTOR

Reumatoid-faktor je antitelo koje vezuje Fc fragment IgG, a zabeležen je kod oko 80% osoba obolelih od reumatoidnog artritisa [45]. Od svih autoantitela koja daju pozitivnu reakciju na testu za reumatoid-faktor, samo su antitela koja sadrže citrulin dovoqno specifična za dijagnostikovawe reumatoidnog artritisa. Negativna prediktivna vrednost ovih antitela je 75%, dok je pozitivna skoro 100%. Uobičajeni testovi za reumatoid-faktor su nespecifični i nedovoqno senzitivni kao dijagnostičko i prediktivno sredstvo. Zbog toga se ona koriste u tragawu za pridruženim autoimunskim oboqewem uz postojeću AITB samo ako postoje i klinički pokazateqi mogućeg reumatološkog oboqewa. 

ANTIMITOHONDRIJSKA ANTITELA

Antimitohondrijska antitela reaguju sa E2 komponentama 2-oksoacidodehidrogenaze u mitohondrijama i posebno sa E1 komponentom piruvat dehidrogenaza kompleksa. Utvrđena su kod većine osoba obolelih od primarne bilijarne ciroze jetre [46]. Učestalost primarne bilijarne ciroze je verovatno potcewena, a zabeležena je kod 0,01% populacije, posebno žena starijih od 40 godina. Antimitohondrijska antitela se mogu uočiti mnogo pre nego što se bolest klinički ispoqi, a wihovo prisustvo je u čvrstoj korelaciji sa napredovawem bolesti. Ipak, do 15% bolesnika sa primarnom bilijarnom cirozom može imati negativan rezultat testa za određivawe antimitohondrijskih antitela, naročito ako se koriste standardni imunofluorescentni testovi. 

ANTITELA PREMA TKIVNIM TRANSGLUTAMINAZAMA

Endomizijalna autoantitela se primenom imunofluorescentnih tehnika mogu uočiti kod velikog broja bolesnika sa celijačnom bolešću. Wihova osetqivost je 85-98%, a specifičnost 97-100% [47]. Tkivne transglutaminaze su ciqni antigen ovih antitela, dok su testovi za glijadinska antitela mnogo mawe specifična i osetqiva. Celijačna bolest je mnogo češća nego što se ranije mislilo, pošto se blagi, supklinički oblici bolesti teže otkrivaju. Testovi na endomizijalna antitela i antitela prema transglutaminazi pokazuju veliku prediktivnu vrednost za razvoj bolesti i korisna su za izdvajawe bolesnika kod kojih će se kasnije uraditi biopsija sluznice tankog creva. 

ANTITELA PREMA RECEPTORU ZA ACETIL-HOLIN (ACHR)

Myasthenia gravis je retka bolest a wena prevalencija je oko pet obolelih na 100.000 stanovnika [48]. Poseban značaj mijastenije je u diferencijalnoj dijagnozi prema GB. Prominentan klinički znak GB je izrazita slabost proksimalne muskulature dowih ekstremiteta. Antitela prema AChR su utvrđena kod oko 85% osoba obolelih od mijastenije. Kod samo 50% bolesnika s okulusnom mijastenijom postoje pozitivna AChR antitela. Ova antitela su nesumwivo patogena. Seronegativna mijastenija je posledica prisustva antitela prema kinazama specifičnim za mišić i drugim autoantigenima. 

ZAKQUČAK

Napredak nauke i tehnologije je nesumwivo uticao da danas u velikoj meri sa visokim stepenom pouzdanosti možemo blagovremeno da dijagnostikujemo AITB, često u ranoj, prekliničkoj fazi. S druge strane, neracionalno korišćewe testova nepotrebno opterećuje bolesnike, wihove porodice i fondo-ve zdravstva. Zbog toga je neophodno da se primena laboratorijskih testova u dijagnostikovawu AITB sprovodi iskqučivo u klinički opravdanim slučajevima, uz pažqivu procenu vrednosti dobijenog nalaza i rizika da se klinički značajan problem previdi. 

ABSTRACT

Autoimmune thyroid disease (AITD) is the most common organ specific autoimmune disorder usually resulting in dysfunction (hyperfunction, hypofunction or both) of the thyroid gland. The syndromes comprising autoimmune thyroid disease are many intimately related illnesses: Graves' disease with goitre, hyperthyroidism and, in many patients, associated ophthalmopathy, Hashimoto's thyroiditis with goitre and euthyroidism or hypothyroidism but also thyroid dysfunction occurring independently of pregnancy and in 5-6% of postpartum women and thyroiditides induced by different drugs and other environmental influences. The immunological mechanisms involved in these diseases are closely related, while the phenotypes probably differ because of the specific type of immunological response that occurs. The syndromes are connected together by their similar thyroid pathology, similar immune mechanisms, co-occurrence in family groups, and transition from one clinical picture to another within the same individual over time. In some patients, other organ specific and nonorgan specific autoimmune syndromes are associated with autoimmune thyroid disease, including pernicious anemia, vitiligo, myasthenia gravis, primary adrenal autoimmune disease, celiac disease, rheumatoid arthritis or lupus. Thyroid peroxydase, TPO, the primary enzyme involved in thyroid hormonogenesis, was initially identified in 1959 as the "thyroid microsomal antigenn. It is uncertain whether TPO autoantibodies or TPO-specific T cells are the primary cause of thyroid inflammation, which can lead, in some individuals, to thyroid failure and hypothyroidism. TPOAbs are the hallmark of AITB and are present in almost all patients with Hashimoto's thyroiditis, in two-thirds of patients with postpartum thyroiditis and also in 75% of patients with Graves' hyperthyroidism. The antibodies are mainly produced by lymphocytic infiltrate in the thyroid gland and only to a small extent by regional lymph nodes or the bone marrow. Unlike antibodies against thyroglobulin (Tg), TPO antibodies are capable of inducing antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity. Antibodies to TSH-R mimic the function of TSH, and cause disease by binding to the TSH-R and stimulating (or inhibiting) thyroid cells. The TSHR, a member of the G protein-coupled receptor family with seven membrane-spanning segments. Patients with autoimmune thyroid disease may have both stimulating and blocking antibodies in their sera, the clinical picture being the result of the relative potency of each species; blocking antibodies seem more common in Graves' patients with ophthalmopathy compared to those without this complication. The major T cell epitopes are heterogeneous and T cell reactivity against certain TSH-R epitopes has been present in high proportion in normal subjects. More diversified response to TSH-R, with heterogeneity of epitope recognition by TSAb, is predictive of likely remission after antithyroid drug treatment for Graves' disease. Key words: autoimmune thyroid disease; hyperthyroidism; hypothyroidism Božo TRBOJEVIĆ Institut za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma Klinički centar Srbije Dr Subotića 13, 11000 Beograd Tel: 011 361 6317 E-mail: btrbojev@eunet.yu 

TABLE 1 .

 1 TPO Ab determination in specific groups of patients. 


	Grupa
	Group

TABELA 2 .

 2 Kliničke indikacije za određivawe TSHR antitela. 



TABLE 2 .

 2 Clinical indications of TSHR Ab determinations. 


	Grejvsova bolest	
	Graves' disease	TABELA 3. Merewe antitela prema tireoglobulinu u neneopla
	Dijagnoza	stičkim stawima.
	Diagnosis	
	Predviđawe remisije u medikamentnoj terapiji	
	Prediction of possible remission	
	Hipotireoidizam	
	Hypothyroidism	
	Grejvsova oftalmopatija	
	Graves' ophthalmopathy	
	Ocena aktivnosti bolesti	
	Determination of disease activity	
	Polinodozna struma sa hipertireoidizmom	
	Multiglandular goiter and hyperthyroidism	
	Procena neonatusnog hipertireoidizma	
	Neonatal hyperthyroidism	
	Razlikovawe hipertireoidizma od tireotoksične faze tireoiditisa	
	Differentiation between hyperthyroidism and transient thyrotoxic phase	
	of thyroiditis	

TABLE 3 .

 3 TgAt determinations in non-neoplastic states.
AUTOIMUNSKA BOLEST TIREOIDEJE I UDRUŽENO ISPOQENE BOLESTI 25