Komplikacije u vidu krvarenja nastaju u pribli-'no 1/4 svih bolesnika sa hernijom hijatusa jednjaka i GERB-om, i predstavljaju uzrok kod 10% svih akutnih i u oko 10% hroni~nih krvarenja iz gornjeg digestivnog trakta. Naj~e{}i uzroci krvarenja kao posledice ovih oboljenja su: ulkusi hernija hijatusa jednjaka, erozivni ezofagitisi, ulkusi jednjaka, pepti~ne stenoze i Barrett-ov jednjak. Cilj ovog preglednog rada je da se uka'e na zna~aj pravovremenog dijagnostikovanja i adekvatnog le~enja naj~e{}ih stanja koja predstavljaju direktnu posledicu postojanja hernije hijatusa jed-njaka i GERB-a, a mogu dovesti do krvarenja. Prikazana je etiopatogeneza, incidenca, dijagnostika i le~enje Cameron-ovih lezija, prolapsne gastropatije, erozivnog ezofagitisa, pepti~nih ulkusa jednjaka, kao i postoperativnih komplikacija uzrokovanih postojanjem hernije hijatusa jednjaka i GERB-a. 
Klju~ne re~i: hernije hijatusa jednjaka, GERB, krvarenje, hirurgija UVOD P rirodna evolucija hernija hijatusa jednjaka i gastroezo- fagealne refluksne bolesti (GERB-a) optere}ena je ozbiljnim i te{kim komplikacijama koje mogu nastati u oko 20% slu~ajeva. Intraezofagealne komplikacije uzrokvane postojanjem hernije hijatusa jednjaka i/ili pos-ledi~nim GERB-om uklju~uju: ulkuse intratorakalnog 'eluca, erozivni ezofagitis, ulkuse jednjaka, pepti~nu stenozu i Barrett-ov jednjak. Hernije hijatusa jednjaka, GERB i njene komplikacije predstavljaju kod odraslih osoba uzrok u 5 do 10 % akutnih i u oko 18 do 35 % hroni~nih intermitentih kravrenja iz gornjeg digestivnog trakta 1, 2 . 

Cameron-ove erozije i ulkusi (linearne 'eluda~ne erozije i ulkusi kod bolesnika sa hernijom hijatusa jednjaka)

Cameron i Higgins 3 su 1986. godine objavili re-zultate prospektivne endoskopske studije 109 bolesnika sa velikom hernijom hijatusa jednjaka od kojih je 50 % bolesnika bilo anemi~no. Kod 43 % bolesnika koji su imali hroni~nu anemiju, endoskopski je potvrdjeno postojanje linearnih erozija 'eluca na vrhovima 'eluda~nih nabora koji su bili lokalizovani u nivou dijafragme. Ovakav nalaz je potvrdjen kod 24 % bolesnika koji nisu bili anemi~ni. Ta~an uzrok nastanka ovih karakteristi~nih linearnih 'e-luda~nih erozija nije bio jasan, ali su autori pretpostavili da one mogu nastati zbog mehani~ke traume nastale usled kontrakcije dijfragme. Linearne erozije ili ulkusi koje se javljaju kod bolesnika sa ve}im hernijama hijatusa jednjaka na 'elucu u nivou dijfragme se danas nazivaju Cameron-ove lezije. Cameron-ove lezije se tokom endoskopskog pregleda mogu na}i kod oko 5 % svih bolesnika sa hernijom hijatusa jednjaka 4. Incidenca se pove}ava sa ve-li~inom same hernije, ali se ovakav tip erozija odnosno ulkusa naj~e}e nalazi kod velikih me{ovitih hernija hijatusa jednjaka, pri ~emu su isti multipli u oko 2/3 slu~ajeva. Iako Cameron-ove lezije sluzoko'e mogu dovesti do anemije i do i po 'ivot opasnih krvarenja, one se uglavnom slu~ajno nalaze tokom endoskopskog pregleda. Naj~e{}a primarna lokalizacija Cameron-ovih ulkusa je mala krivina 'eluca u nivou dijafragmalnog hijatusa. Ovo mesto predstavlja rigidnu prednju ivicu hijatusa koju stvara centralni tendon dijafragme 5 . Ta~an uzrok nastanka Cameron-ovih ulkusa i dalje ostaje nedovoljno poznat, ali su ovi jaha}i ulkusi, kako su jo{ ove lezije poznate, najverovatnije uzrokovani stalnim pomeranjem 'eluca preko hijatalnog otvora dijafragme (fenomen {tipanja 'eluca dijafragmom) {to posledi~no dovodi do mehani~kog o{te}enja uzrokovanog jakim kontrakcijama dijafragme koje nastaju tokom inspirijuma. Ove ulceracije pored mehani~kog dejstva pritiska ivice hijatalnog otvora na zid prolabiranog 

rezime

'eluca nastaju i zbog ponovljenih inkarceracija koje direktno dovode do poreme}aja vaskularizacije, prevshodno u venskom sistemu i sistemu limfne drena'e, koji posledi~no dovode do ishemije. Dejstvo acido-pepti~nog sadr'aja dodatno pove}ava same lezije i dovodi do stvaranja pravih ulkusa koji mogu dovesti do hroni~nog ili akutnog krvarenja. Osim krvarenja koje mo'e biti toliko obilno da direktno ugro'ava 'ivot bolesnika, ulceracije mogu perforirati u medijastinalnu, pleuranu ili peritonealnu {upljinu sa mortalitetom od pribli'no 50% 6 . Faktori koji doprinose ovako visokom mortalitetu su visoka incidenca drugih oboljenja s obzirom da se uglavnom radi o starijim osobama. Kao i drugi ulkusi 'eluca, Cameron-ovi ulkusi se primarno le~e antisekretornom terapijom (visoke doze IPP). Odgovor na antisekretornu terapiju je varijabilan, {to dodatno potvrdjuje teoriju da etiopatogenetski Cameron-ovi ulkusi nisu primarno pepti~ne lezije. Smatra se da ovi ulkusi perzistiraju kod ~ak 1/3 bolesnika i pored primenjene adekvatne antisekretorne terapije, dok invidenca recidiva ovih ulkusa nakon prekida kori{}enja IPP nije za sada dovoljno poznata, mada je logi~no da je ista izuzetno visoka. Endoskopske metode nisu od koristi kod ovih oboljenja jer nisu u stanju da re{e uzrok, odnosno postojanje hernije hijatusa jednjaka. Ba{ iz gore navedenih razloga na{e je mi{ljenje da je kod bolesnika sa Cameron-ovim ulkusom (ili ulkusima) u cilju spre~avanja ponovnog krvarenja ili te'ih komplikacija neophodno na~initi hirur-{ku intervenciju. Nakon sprovedene adekvatne hirur{ke procedure, u vidu redukcije hernije, suture kruseva dijafragme i fundoplikacije, dolazi do kompletnog zarastanja ulceracije bez dokazane mogu}nosti ponovnog recidiviranja. U slu~ajevima akutnog krvarenja koje nije mogu}e zaustaviti medikamentoznom terapijom ili endoskopskim procedurama, neophodno je na~initi eksciziju krvare}eg ulkusa sa patohistolo{kom verifikacijom. 

Prolapsna gastropatija

Hernije hijatusa jednjaka pra}ene rekuretnim podrigivanjem mogu dovesti do izrazitog prolapsa 'eluda~ne sluzoko'e u jednjak, stanja koje se naziva "prolapsna gastropatija". Tokom endoskopije evidentira se prolaps kongestivne 'eluda~ne sluzoko'e u jednjak tokom akta naprezanja ili podrigivanja. Kada dodje do smirivanja i relaksacije bolesnika evidentira se postojanje jasno cirkumskriptno ograni~ene regije 1-3 cm u du'ini u nivou ili neposredno ispod regije kardije, koje je kongestivno i edematozno, i u velikom broju slu~ajeva hemoragi~no izmenjeno. Ponekad se na nivou ove sluzoko'e mogu videti i multiple erozije kao i pli}e ulceracije. Lokalizacija ovih promena mo'e biti na maloj i velikoj krivini 'eluca 7 . Mehanizmom nastanka ovakve mukozne abnormalnosti se smatra postojanje izrazite frikcije i kompresije izmedju mukoze 'eluca i ezofagogastri~nog prelaza, kao i postojanje vaskularne strangulacije prolabirane mukoze 'eluca koja se potom prekriva multiplim petehijalim hemoragijama. Miller i Savary 8 su jo{ 1974. godine prepoznali tri oblika prolapsne gastropatije: 
1) pe~urkasti prolaps 'eluda~ne mukoze u jednjak, bez mukoznih abnormalnosti tokom Valsalvinog manevra, 2) izra'eniji prolaps mukoze 'eluca sa evidentnim intramuralnim krvarenjem i povremenom disfagijom, i 
3) izraziti prolaps mukoze 'eluca sa intermitentnom disfagijom ili afagijom nastalom usled inkarceracije i intraluminalnog krvarenja. 
Inicijalni vid le~enja ovih bolesnika je ordiniranje IPP, ali kod drugog i tre}eg oblika 'eluda~ne gastropatije antirefluksna hirur{ka procedura mo'e obezbediti najdugoro-~niji i najsigurniji i vid le~enja. 

Erozivni ezofagitis

Masivna kravrenja predstavljaju retke komplikacije refluksnog ezofagitisa, i uglavnom su povezane sa te{kim oblikom erozivnog ezofagitisa ili dubokim ulkusima jednjaka 9,10 . Danas se smatra da erozivni ezofagitis predstavlja drugi naju~estaliji uzrok krvarenja iz gornjeg digestivnog trakta (15 % bolesnika), odmah nakon duodenalnih ulkusa 11 . Krvarenje kao komplikacija postojanja refluksnog ezofagitisa }e se javiti u proseku kod 8% (7 do 18%) bolesnika 12 . Incidenca krvarenja se pove}ava sa te'inom samog reluksnog ezofagitisa, tako da incidenca krvarenja kod refluksnog ezofagitisa III stepena po Savary-Millerovoj klasifikaciji iznosi ~ak 42 %. Krvarenje uzrokovano ezofagitisom mnogo ~e{}e dovodi do pojave okultnog nego akutnog vida krvarenja. Okultno krvarenje se defini{e kao krvarenje koga bolesnik nije svestan i tipi~no se manifestuje kao postojanje okultne fekalne krvi i/ili perniciozne anemije. Okultno krvarenje predstavlja ujedno i naj-~e{}i oblik krvarenja iz gastrointestinalnog trkata, i javlja se kod pribli'no 10% populacije Evrope i Severne Amerike. Suprotno ovome, obskurno krvarenje je poznato bolesniku (tipi~no se manifestuje kao hematemeza, melena ili hematohezija) ali se uzrok klasi~nom ezofago-gastroduodenoskopijom ili kolonoskopijom ne mo'e otkriti 11 . Ovaj oblik se javlja u oko 5 % svih oblika krvarenja iz gastrointestinalnog trakta i retko se vidja kod bolesnika sa erozivnim ezofagitisom 13 . U najve}em broju slu~ajeva adekvatnom administracijom IPP i prokinetika krvarenje uzrokovano postojanjem erozivnog ezofagitisa se zaustavlja. Endoskopska terapija kravare}ih lezija kod bolesnika sa erozivnim ezofagitisom uglavnom nije potrebna, ali mo'e biti od koristi kod bolesnika sa ulceracijama jednjaka ili sa vidljivim krvare}im krvnim sudom. Zbog rizika od perforacije kod ovih bolesnika endoskopska terapija se mora sprovesti veoma pa'ljivo. Kao najoptimalnije i definitivno re{enje kod ovih bolesnika antirefluksna hirur-{ka procedura predstavlja terapiju izbora. 

Pepti~ni ulkusi jednjaka

Ulkusi jednjaka naj~e{}e nastaju kao posledica gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB-a) sa prevalencom od 2 do 7%. Tileston 14 je 1906. prvi identifikovao ta~ne uzroke nastanka ulkusa jednjaka: pepti~nu ulkusnu bolest, karcinom, korozivne supstance, strana tela, infektivne bolesti, aneurizme, trakcioni divertikulumi, tuberkuloza, sifilis i variksi jednjaka. Od tada, etiologija ulkusa jednjaka se delimi~no promenila ukazuju}i na razlike u demografiji, dijagnostici i terapiji. 
Identifikovani su i drugi uzroci ulkusa jednjaka pre svega kao posledice nesteroidnih anti-inflamatornih lekova (NSAID), antibitioka, radijacione te-rapije, Crohnove bolesti i mnogobrojnih dermatolo{kih oboljenja kao i infekcija (herpes virus, cytomegalovirus, HIV infekcija) koje su u poslednje vreme postale mnogo u~estalije. 
Ulkusi kao komplikacije GERB-a se javljaju u 2 do 7% clu~ajeva bolesnika sa endoskopski dijagnostikovanim ezofagitisom 15 . Ulkusi jednjaka predstavljaju svega 1.7% (1.1 -2.2 %) uzroka svih krvarenja iz gornjeg digestivnog trakta. 
Svi bolesnici sa pepti~nim ulkusima jed-njaka imaju izra'en ezofagitis u predelu distalnog dela jednjaka. Ulkusi jednjaka bez patolo{kog nalaza na sluzoko'i distalnog jednjaka najverovatnije predstavljaju neoplazme. Poseban problem predstavljaju i bolesnici sa ulkusima distalnog jednjaka na Barrett-ovom meta/displasti~nom epitelu. Oni su takodje pepti~ne geneze ali je vid njihovog le~enja primarno hirur{ki 16 . 
Biopsija pepti~nih ulcerativnih lezija jednjaka tipi~no ukazuje na infiltraciju plo~astoslojevitog epitela inflamatornim }elijama, sa zadebljanjem bazalnog sloja i razbacanim povr{nim epitelnim }elijama. 
Uglavnom je inflamacija kod bolesnika sa GERB-om lokalizovana na superficijalni sloj, ali povremeno inflamatorni proces se mo'e pro{iriti kroz submukozu i muskularis mukozu dovode}i do ulceracija jednjaka. 
Pepti~ni ulkusi se mogu dijagnostikovati radiografski i endoskopski. Biopsija, i u poslednje vreme i "brashing", su neophodni da bi se isklju~ila eventualna mogu}nost postojanja Barrett-ove meta/dispalzije ili drugih maligniteta. Komplikacije ulkusa jednjaka su zavisne od etiologije i uklju~uju krvarenje, stenozu i peforacije. Incidenca krvarenja iz pepti~nih ulkusa jednjaka varira od 1.7 do ~ak 29.3% 9,17 . Aktivno krvarenje tokom endoskopije se dijagnostikuje u oko 13% bolesnika. Izrazita hematemeza mo-'e nastati ako se ulceracija pro{iri ili erodira krvne sudove u submukozi. Incidenca peti~nih stenoza kod bolesnika sa ulkusom jednjaka iznosi ~ak oko 90%. 
Uglavnom su pepti~ne ulceracije superficijalne i izuzetno se retko dogadja da se ulceracija pro{iri kroz mi{i}ni sloj i adventiciju pri ~emu su opisani slu~ajevi da se ulceracija pro{iri na okolne organe (perikard, koronarnu arteriju) ili da perforira u pleuralnu {upljinu. Ta~na incidenca perforacija jednjaka uzrokovana pepti~nim ulkusima jednjaka nije poznata, ali na osnovu nekoliko studija ista iznosi oko od 0.2 do 5.1% 18 . 
U diferencijalnoj dijagnozi ezofagealne ulceracije mora se misliti i na infekcije jednjaka kao i na Crohn-ovu bolest. Kod ovakvih stanja 24h pH metrija je uglavnom negativna i ne dolazi do regresije ulkusa na visoke doze IPP. Pepti~ni ulkusi koji su refraktorni na izrazitu supresiju 'e-luda~ne kiseline najverovatnije su uzrokovani drugim refluksnim agensima kao {to su 'u~ i pankreasni sok. Terapija ulkusa jednjaka je primarno medikamentozna. 
Blizu 89% svih bolesnika sa pepti~nim ulkusima jednjaka imaju kompletan odgovor nakon nekoliko nedelja redovnog uzimanja IPP i prokinetika. S obzirom da se kod ve}ine ovih bolesnika u osnovi nalazi postojanje hernije hijatusa jednjaka kao i izra'en GERB, najadakevatniji vid le~enja nakon sanacije same ulceracije, a u cilju potpune prevencije eventualnog recidiva pepti~nog ulkusa jednjaka, predstavlja antirefluksna hirur{ka procedura. 

Postoperativne komplikacije GERB-a uzrokovane hernijom hijatusa jednjaka i prolongiranim dranjem nazogastri~ne sonde

Zbog prirode samog oboljenja i operativnog zahvata veliki broj operacija na abdominalnim organima zahteva plasiranje nazogastri~ne sonde (NGS). Postoperativni problemi koji nastaju usled plasiranja NGS uzrokovani su prevashodno preoperativno neprepoznatom velikom hernijom hijatusa jednjaka kao i du'im (vi{e od 6 dana) dr'anjem NGS. Kao posledica mogu nastati izrazite erozivne lezije i ulceracije distalnog i mediotorakalnog dela jednjaka (Savary-Miller gr. III-IV). Kod ovih bolesnika ~esto dolazi do pada u vrednostima hemoglobina i hematokrita uzrokovanog krvarenjem iz neprepoznatih erozija jednjaka, {to neretko dosta zbunjuje same lekare. Sveukupna incidenca krvarenja iz erozija na jednjaku kod bolesnika sa NGS (bez obzira na postojanje hernije hijatusa jednjaka) koja perzistira du'e od 6 dana iznosi 8.7 %, a kod bolesnika sa velikim hernijama hijatusa i preko 70% 5 . Nakon uklanjanja nazogastri~ne sonde u slu~aju da ova komplikacija nije adekvatno prepoznata i le~ena, kod bolesnika sa velikim hernijama hijatusa jednjaka u kra}em vremenskom periodu (do 6 meseci) mo'e se razviti i pepti~na stenoza jednjaka. U cilju prevencije ove te{ke komplikacije potrebno je prvo peoperativno dijagnostikovati postojanje velike hernije hijatusa jednjaka i uvesti intravensku primenu IPP koju treba odr'avati dok se ne zapo~ne sa postoperativnim peroralnim unosom hrane. Incidenca ove komplikacije mo'e se zna~ajno smanjiti izbegavanjem tvrdih i {irokih NGS, odnosno kori{}enjem poliuretanske na-zogastri~ne sonde manjeg kalibra. 

SUMMARY

Bleeding complications arise in 1/4 of patients with hiatal hernia and GERD, and are the cause in 10% of all acute and 1/3 of chronic foregut bleedings. Most common bleeding disorders directly related to hiatal hernia and GERD are: hiatal hernia ulcers, erosive esophagitis, esophageal ulcers, peptic strictures and Barrett esophagus. The aim of this review article is to point out a significance of proper diagnosis and treatment for conditions bonded with hiatal hernia and GERD which can lead to severe esophageal bleedings. Detailed etiology, incidence, diagnostic algorithm and treatment of Cameron lesions, prolapse gastropathy, erosive esophagitis, peptic esophageal ulcers and postoperative complications related to hiatal hernia and GERD are presented in this article. 
Key words: hiatal hernia, GERD, bleeding, surgery BIBLIOGRAFIJA 1. Richter JE. Gastroesophageal reflux disease and its complications. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ (eds) Sleisinger and Fortrans Gastrointestinal and Liver Br. 1 
Hernije hijatusa jednjaka i GERB kao uzrok krvarenja 



  ................................. ........ Hernije hijatusa jednjaka i GERB kao uzrok krvarenja A. Simi}, N. Radovanovi}, M. Kotarac, M. Gligorijevi}, O. Skrobi}, V. Konstantinovi}, P. Pe{ko. Centar za hirurgiju jednjaka I hirur{ka klinika Institut za bolesti digestivnog sistema KCS, Beograd /STRU^NI RAD UDK 616.329-007.43-06:616-005.1