Savremeno le~enje koronarne bolesti podrazumeva: medikamentozni tretman, perkutanu koronarnu angioplastiku (PCI), bez ili sa implantacijom stenta i hirur{ku revaskularizaciju miokarda. Vi{e od trideset godina konvencionalni koronarni bypass (on-pump CABG), uz primenu vantelesnog krvotoka (CPB), predstavljao je standard u revaskularizaciji miokarda, posebno kod bolesnika sa trosudovnom koronarnom bole{}u ili o{te}enjem levog glavnog stabla. Razvojem invazivne kardiologije i revitalizacijom interesa za koronarnu hirurgiju na ku-caju}em srcu (OPCAB) otvorile su se mogu}nosti za druge oblike le~enja ovih bolesnika stavljaju}i pred sve ve}i izazov klasi~nu on-pump CABG proceduru. U cilju pobolj{anja operativnog ishoda revaskularizacije miokarda, OPCAB predstavlja dobar izbor kod bolesnika sa komorbiditetom rizi~nim za primenu CPB-a. Podaci o rezultatima OPCAB revaskularizacije u op{toj populaciji bolesnika dosta su raznoliki i zahtevaju daljnju evaluaciju. Ovaj pregledni rad prikazuje razvoj OPCAB-a i obradjuje potencijalne prednosti i nedostatke ovog metoda revaskularizacije, sa teorijskog i klini~kog aspekta, u odnosu na klasi~nu hirur{ku revaskularizaciju miokarda. 
Klju~ne re~i: hirurka revaskularizacija miokarda; koronarna hirurgija na kucaju}em srcu; vantelesni krvotok UVOD K oronarna bolest i uop{te bolesti vezane za kardiovas- kularni sistem danas predstavljaju vode}i uzrok morbiditeta i mortaliteta u ljudskoj populaciji u svetu. Savremeno le~enje koronarne bolesti podrazumeva: medikamentozni tretman, perkutanu koronarnu angioplastiku, bez ili sa implantacijom stenta i hirur{ku revaskularizaciju miokarda. Vi{e od trideset godina konvencionalni koronarni bypass, uz primenu vantelesnog 

krvotoka, predstavljao je standard u revaskularizaciji miokarda, posebno kod bolesnika sa trosudovnom koronarnom bole{}u ili o{te{}enjem levog glavnog stabla. Razvojem invazivne kardiologije i revitalizacijom interesa za koronarnu hirurgiju na kucaju}em srcu otvorile su mogu}nosti za druge oblike le~enja ovih bolesnika stav-ljaju}i pred sve ve}i izazov klasi~nu on-pump CABG proceduru. 

ISTORIJAT KORONARNE HIRURGIJE

Hirur{ka revaskularizacija miokarda, od 1968. godine kada je uradjen prvi aorto-koronarni bypass, uz kori{}enje CPB-a, postala je jedna od naj~e{}e izvodjenih hirur{kih procedura uop{te. Relativno mali mortalitet procedure (1-3%) i prihvatljiv morbiditet tokom godina doveli su do enormne ekspanzije broja uradjenih procedura. Procenjuje se da je tokom 2000. godine u svetu izmedju 800 000 i 1 000 000 bolesnika bilo podvrgnuro hirur{koj revaskularizaciji miokarda. ][3][4] Prvu uspe{nu vensku, aorto-koronarnu anastomozu na kucaju}em srcu kod ~oveka uradio je Sabiston 1962. godine, dok je prvu direktnu arterijsko-arterijsku anastomozu na~inio Kollesov 1964. godine. 5 akon zna~ajnih unapredjenja ma{ine za CPB ovaj na-~in revaskularizacije miokarda gotovo da je zaboravljen. Samo sporadi~no pojedini hirurzi, kao Benetti i Buffolo, nastavili su sa praksom revaskularizacije miokarda na ku-caju}em srcu najvi{e na to naterani ekonomskim razlozima sredine u kojoj su radili. 6,7 okom poslednjih deset godina nit{a tako dramati~no nije uticalo na promenu navika kardiohirurga i razvilo te'nju za pronala'enjem manje invazivnih na~ina hirur{ke revaskularizacije miokarda kao razvoj perkutane koronarne angioplastike. Poseban podsticaj za to predstavljalo je uvodjenje "oblo'enih" (DES) stentova, koji su zna~ajno PS. Milojevi} Institut za kardiovaskularne bolesti "Dedinje", Beograd /STRU^NI RAD UDK 616.127-008-089 rezime smanjili stepen restenoze i potrebu za reintervencijama na koronarnim krvnim sudovima. Izbegavanje CPB-a i njegovih sporednih efekata, relativno mali mortalitet, morbiditet i kratak period oporavka u~inili su ovu proceduru prihvatljivom, kako lekarima tako i bolesnicima, uprkos jo{ uvek ve}em broju koronarnih restenoza i potrebom za reintervencijama u odnosu na hirur{ku revaskularizaciju miokarda. 8,9 PCAB danas sa jedne strane predstavlja hirur{ki odgovor na sve ve}i kardiolo{ki izazov za re{avanja koronarne bolesti, a sa druge, po svojim rezultatima, treba da bude pribli'no isti u mortalitetu, a ~ak i sa manjim morbiditetom u odnosu na konvencionalni on-pump CABG u bolesnika sa vi{esudovnom koronarnom bole{}u. Stoga savremeni hirur{ki tretman mora da bude optimalizovan za svakog bolesnika pojedina~no u cilju postizanja maksimalnog rezultata revaskularizacije i svodjenja proceduralnog rizika na minimum. 

POTENCIJALNE PREDNOSTI OPCAB REVASKULARI-ZACIJE MIOKARDA

On-pump CABG podrazumeva kanuliranje aorte i desne pretkomore radi uspostavljanja linija za vantelesni krvotok, ~ime se obezbedjuje sistemska perfuzija tela bolesnika nakon klemovanja aorte i davanja kardioplegije radi zaustavljanja sr~anog rada. Uprkos napretku u razvoju perfuzije, anesteziolo{ke i hirur{ke tehnike ovaj period u toku konvencionalne on-pump CABG operacije, zbog ne-fiziolo{ke prirode CPB-a, i dalje ostaje najve}i uzro~nik proceduralnog mortaliteta i morbiditeta. Ovo naro~ito mo-'e biti potencirano kod bolesnika koji na operaciju dolaze sa visoko izra'enim komorbiditetom. 

SISTEMSKI INFLAMATORNI ODGOVOR

Sistemski inflamatorni sindrom (SIRS) predstavlja kompleksni zapaljenski odgovor koji nastaje kao rezultat aktivacije humoralnog i celularnog mehanizma odbrane organizma na odredjene stimulacije. SIRS, u manjoj ili ve}oj meri, prisutan je pri svakoj hirur{koj intervenciji kao posledica same hirur{ke traume tkiva i organa. Tokom konvencionalne on-pump CABG procedure okida~ki mehanizmi dodatno su potencirani kontaktom krvi sa po-vr{inom sistema cevi i oksigenatorom vantelesnog krvotoka, du'inom CPB-a, hipotermijom, hemodilucijom, ishemijom a potom reperfuzijom tkiva i organa tokom i nakon CPB-a i vi{estrukim mikroembolizacijama. Aktiviraju se: sistem komplementa, faktori koagulacije, fibrino-liti~ki sistem, kalikrein, leukociti, trombociti, endotelne }elije. 4][5] Stoga je logi~no pretpostaviti da eliminacijom nekog od navedenih faktora mo'e se zna~ajno umanjiti sistemski inflamatorni odgovor. U tom cilju usavr{eni su sistemi za vantelesni krvotok 11,12 , roler i centrifugalne pumpe 13 , uvedeni novi medikamenti 11 ali je do{lo i do promene hirur{ke strategije ponovnim uvodjenjem u svakodnevnu praksu OPCAB procedure. 14 

Inflamatorni odgovor i miokardno o{te}enje nakon hirur{ke revaskularizacije miokarda

Tokom konvencionalne hirur{ke revaskularizacije miokarda postoje dva mogu}a mehanizma o{te}enja sr~anog mi{i}a. Prvi mehanizam vezan je za globalnu ishemijskoreperfuzionu leziju miokarda tokom i nakon CPB-a, dok se drugi odnosi na kvalitet graftova, anastomoza i samu hirur{ku tehniku i manifestuje se kao posleoperativni infarkt miokarda. 
Kao i kod klasi~ne i kod OPCAB revaskularizacije mogu}a su dva mehanizma o{te}enja miokarda. Globalna ishemija miokarda u ovom slu~aju nije izra'ena. Svo vreme procedure postoji perfuzija koronarnog sistema, sa izuzetkom ciljnog krvnog suda gde u zavisnosti od pa-tolo{kih promena kod koronarne bolesti, metoda stabilizacije i izbora tehnike rada mo'e do}i do manjeg ili ve}eg regionalnog ishemijsko-reperfuzionog o{te}enja miokarda. Kori{}enjem {anta kao metoda prevencije, ovaj vid regionalne ishemije srca mo'e se umanjiti ili izbe}i. 15 Drugi mehanizam o{te}enja je pojava posleoperativnog infarkta miokarda, {to kao i kod on-pump CABG-a zavisi od kvaliteta graftova, anastomoza i posebno hirur{ke tehnike. 
Prezervacija energetskih zaliha miokarda tokom revaskularizacije jedan je od klju~nih elemenata za uspeh procedure. U vi{e prospektivnih randomizovanih studija dokazano je da je sr~ana funkcija bolje o~uvana, a nivo biohemijskih markera miokardnog o{te}enja znatno ni'i, neposredno nakon OPCAB procedure u odnosu na konvencionalni on-pump CABG. 16,17 Izuzetno zna~ajno je odvojeno dokazati o{te}enje sr~anog mi{i}a koje nastaje kao posledica ishemijsko-reperfuzione lezije u odnosu na leziju koja nastaje kao rezultat perioperativnog infarkta miokarda u poredjenju ove dve metode hirur{ke revaskularizacije. 18 ndotelna disfunkcija koronarnih krvnih sudova izra'enija je kod bolesnika koji su podvrgnuti klasi~nom onpump CABG-u u odnosu na OPCAB proceduru. Merenjem nivoa adhezivnih molekula i endotelina u uzorcima krvi koronarnog sinusa, utvrdjeno je da je njihov nivo zna~ajno vi{i kod bolesnika koji su pro{li CPB, {to mo'e imati sa svoje strane za posledicu smanjenje kapilarnog koronarnog protoka i usporiti posleoperativni oporavak bolesnika. 19 Neke eksperimentalne studije ukazuju da je nivo substancija koje direktno inhibiraju aktivaciju komplementa poput rastvorljivog komplement receptora sCR1, zna~ajniji za prevenciju endotelne disfunkcije nego samo izbegavanje CPB-a. 20 oseban vid poreme}aja sr~ane funkcije nakon procedure revaskularizacije predstavlja o{te}enje sprovodnog sistema, kao posledica ishemijsko-reperfuzione lezije. Javlja se u do 30% bolesnika nakon operacije. [23] 

34

P. Milojevi} ACI Vol. LV Protekcija sr~anog mi{i}a tokom obe procedure predmet je intenzivnog istra'ivanja. Razli~ite vrste kardioplegi~nih solucija primenjuju se u cilju prezervacije miokarda tokom on-pump CABG-a. 24 Ishemijsko prekondicioniranje sr~anog mi{i}a kod OPCAB-a nije dalo o~ekivani rezultat u smanjenju regionalne ishemije, 25 tako da se ovaj problem ili zanemaruje ili se primenjuju {antovi 15 i sistemi za pasivnu i aktivnu koronarnu perfuziju. 26 Za bolju protekciju miokarda kod OPCAB bolesnika potencijalno govori manja potreba za uvodjenjem intraaortalnih balon pumpi u neposrednom posleoperativnom toku. 21 

Inflamatorni odgovor i druga sistemska o{te}enja nakon hirur{ke revaskularizacije miokarda

][29][30][31][32] Od OPCAB hirurgije, izostavljanjem navedenih faktora rizika, o~ekuje se da zna~ajno umanji broj ovih komplikacija. 33 reoperativno umanjena bubre'na funkcija predstavlja nepovoljan prognosti~ki faktor za ishod klasi~ne operativne revaskularizacije miokarda. 34 OPCAB revaskularizacija kod ovih bolesnika smanjuje u~estalost pojave akutne renalne insuficijencije, kao najte'eg oblika komplikacije koji je skop~an sa mortalitetom i do 60%. 35 Uticaj CPB-a i sistemski inflamatorni odgovor kod bolesnika koji u operaciju ulaze sa normalnim klirensom kreatinina, mo'e u razli~itoj meri uticati na bubre'nu funkciju. 36,37 naliza vi{e baza podataka ukazuje na to da bi eliminacija CPB-a mogla imati uticaj na umanjenje morbiditeta i mortaliteta vezanog za o{te}enje bubre'ne funkcije u op{toj populaciji bolesnika. 38,39 ulmonarna disfunkcija kada se javi nakon revaskularizacije miokarda zna~ajno uti~e na posleoprativni ishod i du'inu le~enja. CPB sam po sebi svrstava se u faktor rizika za o{te}enje respiratorne funkcije i pojavu respiratornog distresa. 40 Bolesnici sa hroni~nom opstruktivnom bole{}u plu}a mogu imati korist od OPCAB hirurgije. 41 od neselektovane grupe bolesnika ti rezultati nisu potvrdjeni, a nivo o{te}enja respiratorne funkcije plu}a i zida grudnog ko{a je sli~an kao i kod klasi~nog on-pump CABG-a. 42 omplikacije od strane gastrointestinalnog sistema nakon konvencionalne revaskularizacije miokarda dosta su retke, ali nose visoki mortalitet i u vezi su sa du'inom trajanja CPB-a. Hipoperfuzija tokom vantelesnog krvotoka ili mikroembolizacije ~esticama sa aorte mogu u zna~ajnoj meri uticati na funkciju creva, jetre, pankreasa i dovesti do ne'eljenog ishoda operacije. 43,44 rednosti OPCAB procedure vide se u izbegavanju hemodilucije i potro{nji trombocita, koja je prisutna kod bolesnika koji prolaze CPB, pa samim tim i manjim postoperativnim krvarenjem. Ovo ima za posledicu manju potrebu za primenom krvnih produkata i manji broj komplikacija vezanih za transfuziju krvi. 45 ada se posmatraju prednosti OPCAB procedura svakako ne treba izgubiti iz vida trend ka manjem broju sternalnih infekcija, ni'im trokovima le~enja i kra}em bolni~kom boravku bolesnika u odnosu na klasi~nu onpump CABG revaskularizaciju. 46,47 Pojedine studije ukazuju i na zna~ajno bolji kvalitet 'ivota kod bolesnika nakon OPCAB revaskularizacije. 48 

NEDOSTACI OPCAB HIRURGIJE U ODNOSU NA KLASI^AN ON-PUMP CABG Hemodinamska nestabilnost bolesnika

Za razliku od konvencionalnog on-pump CABG-a, kod OPCAB hirurgije srce nastavlja sa radom i obezbedjivanjem sistemske perfuzije bolesnika tokom operacije. Da bi se obezbedila optimalna pozicija za na{ivanje koronarnih anastomoza tokom OPCAB hirurgije, neophodno je da srce bude delom izme{teno iz perikarda i rotirano, {to dovodi do promena sr~ane geometrije i hemodinamskih karakteristika bolesnika. Pojava regionalne sistolne disfunkcije sr~anog mi{i}a, restriktivno dijastolno punjenje srca, i kompresija sr~anih komora ima za posledicu smanjenje udarnog i minutnog volumena srca, smanjenje srednjeg arterijskog pritiska, porast atrijalnog i ventrikularnog end-dijastolnog pritiska, porast plu}nog arterijskog pritiska i pojavu sr~ane ishemije. 49,50 Ove promene opisuju se kao hemodinamski kolaps tokom OPCAB-a 51 i naj~e{}e se javljaju kod pristupa sistemu cirkumfleksne arterije i distalnom delu desne koronarne arterije. 6,7 Mere za korekciju hemodinamike podrazumevaju davanje volumena, promenu polo'aja i privremeni prekid svake sr~ane manipulacije, uklju~enje inotropa, vazodilatatora, vazopresora, 52 uvodjenje IABP 53 ili primenu mehani~ke cirkulatorne potpore. 54,55 a bi se umanjio efekat izme{tanja srca iz perikarda na hemodinamiku i obezbedila zadovoljavaju}a ekspozicija ciljnog krvnog suda, primenjivane su razli~ite tehnike: retrakcioni perikardni {avovi, hirur{ke rukavice i gaze iza posteriornog zida srca ili lekovi poput ß blokatora u cilju smanjenja sr~ane frekvence. 56,57 Do pravog razvoja OP-CAB hirurgije do{lo je uvodjenjem sistema za koronarnu stabilizaciju i sukcionih sistema za pozicioniranje srca. Koronarni stabilizatori, koji obezbedjuju regionalno mirno operativno polje oko ciljnog krvnog suda, bazirani su na kompresivnom (Genzyme) ili sukcionom (Octopus) sistema rada. Njihov efekat na miokard ispitan je eksperimentalnim i klini~kim studijama. 58,59 Oba stabilizatora pokazala su se sigurnim u OPCAB hirurgiji, 60 pri ~emu su postali dostupni za anastomoziranje svi koronarni sistemi, ~ime je omogu}ena kompletna revaskularizacija miokarda bez upotrebe CPB-a. Njihovim uvodjenjem zna~ajno je smanjen broj konverzija OPCAB procedura u klasi~an onpump CABG. 61 Dodatno o~uvanje hemodinamike pri OP-CAB procedurama omogu}uju apikalni sukcioni sistemi za pozicioniranje srca. Njihova prednost vidi se u odr'anju dobrog udarnog volumena i sistemskog arteri-Br. 1 
Revaskularizacija miokarda bez primene vantelesnog 35 krvotoka jskog pritiska bolesnika tokom operacije, naro~ito prilikom anastomoziranja sistema cirkumfleksne arterije. 58 nverzija procedure Razvoj sistema za koronarnu stabilizaciju i sistema za pozicioniranje srca zna~ajno je unapredio OPCAB hirurgiju i smanjio broj konverzija na prihvatljiv procenat (0-13%). 61,62 Glavni razlozi konverzije su: nemogu}nost odr'anja adekvatne hemodinamike bolesnika tokom procedure, ishemija miokarda, neadekvatni uslovi za korektno na{ivanje grafta i potreba za revizijom anastomoza. 63 ][63] Samo retki autori u slu~ajevima konverzije referi{u relativno dobar ishod procedure. 51 

Nekompletna revaskularizacija miokarda

Kompletna revaskularizacija miokarda predstavlja standard koronarne hirurgije. OPCAB procedura pre uvodjenja koronarnih stabilizatora i sistema za pozicioniranje srca, bila je skop~ana sa relativno te{ko tehni~ki izvodljivom revaskularizacijom sistema cirkumfleksne arterije. Zbog toga je izbor uglavnom bio usmeren ka bolesnicima sa jednosudovnom koronarnom bole{}u, 64 ili su kod vi{esudovne koronarne bolesti primenjivane takozvane hibridne procedure. 65 Bolesnici sa vi{esudovnom koronarnom bole{}u podvrgnuti OPCAB proceduri imali su prose~no manji broj graftova po operaciji u odnosu na bolesnike podvrgnute klasi~noj CABG proceduri. Intramiokardna lokalizacija koronarne arterije, mali lumen ciljnog krvnog suda, hemodinamska nestabilnost bolesnika i neiskustvo hirurga naj~e{}i su uzroci odustajanja od kompletne revaskularizacije tokom OPCAB procedure. 66 olesnici sa nekompletnom revaskularizacijom imaju lo{iji klini~ki ishod u poredjenju sa bolesnicima kod kojih je uradjena kompletna revaskularizacija tokom OPCAB procedure. 67 Iz tog razloga kompletnost revaskularizacije predstavlja primarni cilj i ukoliko se OPCAB-om ne mo'e posti}i, bolesnik treba da bude podvrgnut klasi~noj on-pump CABG operaciji. 

Kvalitet distalnih anastomoza

Na{ivanje koronarnih anastomoza na kucaju}em srcu predstavlja tehni~ki izuzetno zahtevnu proceduru. Dodatno, stavljanje {ava za zauzdavanje ciljne arterije radi smanjenja krvarenja u operativnom polju mo'e dovesti do o{te}enja endotela i tromboze arterije na mestu anastomoze. 68 Uvodjenje koronarnih stabilizatora zna~ajno je unapredilo OPCAB hirurgiju i rezultate ove vrste hirurgije u~inilo komparabilnim klasi~nom on-pump CABG-u. 
Analiza morbiditeta i mortaliteta od infarkta miokarda i prohodnosti graftova u neposrednom posleoperativnom 69- 71 i srednjero~nom periodu pra}enja OPCAB i standardno on-pump CABG revaskularizovanih bolesnika kod opservacionih i u najve}em broju randomizovanih 72,73 studija ne ukazuje na postojanje zna~ajne razlike. Ipak, pojedini autori nalaze ni'i nivo prohodnosti OPCAB graftova nakon kontrolnih angiografija u periodu jedne do tri go-dine. 17,74 Neposredna posleoperativna prohodnost svakako je zavisna od hirur{ke tehnike, ali dugoro~na prohodnost u najve}oj meri zavisi od evolucije arteriosklerotskih promena i fibrointimalne hiperplazije na graftovima, {to je i u jednom i u drugom slu~aju genetski regulisano. 75 skustvo hirurga (kriva u~enja) predstavlja zna~ajan faktor koji uti~e na broj, kvalitet i dugoro~nu prohodnost anastomoza kao i na izbor tehnike hirur{ke revaskularizacije. 76 

Akutna disekcija aorte

Kori{}enje venskih graftova u revaskularizaciji miokarda povezano je sa kori{}enjem parcijalne aortne kleme. Na mestu njenog aplikovanja zid aorte se traumatizuje, tako da kod bolesnika sa neregulisanom hipertenzijom i odranije prisutnim promenama na aortnom zidu mo'e do}i intraoperativno, ili neposredno posleoperativno, do disekcije ascedentnog dela aorte. 77 Uvodjenjem u praksu mehanizama koji omogu}avaju na{ivanje proksimalnih anastomoza na zid aorte, bez primene parcijalne aortne kleme, broj ovih komplikacija bi se zna~ajno smanjio. Inicijalni rezultati u pogledu njihovog kori{}enja kao i kvaliteta anastomoza su ohrabruju}i. 78 

IZBOR BOLESNIKA ZA OPCAB REVASKULARIZACIJU MIOKARDA

Kriterijumi izbora bolesnika za OPCAB hirurgiju nisu jasno definisani. 79 U po~etku za hirurgiju na kucaju}em srcu hirurzi su se naj~e{}e odlu~ivali motivisani ekonomskim razlozima sredine u kojoj su radili. 6,7 Kasnije, sa razvojem saznanja o potencijalno nepovoljnim efektima vantelesnog krvotoka, OPCAB je smatran za dobar izbor kod bolesnika sa: hroni~nom bubre'nom insuficijencijom 35,80 , hroni~nom opstruktivnom bole{}u plu}a 41 , neurolo{kim deficitom, 28,80 kalcifikacijom ascedentne aorte 81 , perifernom vaskularnom i karotidnom bole{}u 82 , akutnim infarktom miokarda i lo{om levom komorom 83 , stenozom glavnog stabla leve koronarne arterije 84 , bolesnika predvidjenih za reoperaciju revaskularizacije miokarda 85 , bolesnika starije 'ivotne dobi. 86 edan ili vi{e navedenih faktora mogu biti prisutni kod istog bolesnika. Bolesnici sa EuroSCOR-om ve}im od 5 opisani su kao rizi~na kategorija za CPB. OPCAB hirurgija kod ove grupe bolesnika predstavlja dobru alternativu. 80,81 anas su indikacije dosta pro{irene i gotovo da nema bolesnika kod koga ova vrsta intervencije nije mogu}a. Rezultati kod op{te neselekcionirane populacije bolesnika sa vi{e sudovnom koronarnom bole{}u u potpunosti odgovaraju ili su, ~ak, bolji u odnosu na klasi~an on-pump CABG. 72 Odabir bolesnika koji se podvrgavaju OPCAB revaskularizaciji, zavisi, naj~e{}e, od kriterijuma i iskustva hirurga i stoga taj procenat ide od 0-99%. 4 pak, najve}i broj hirurga jo{ uvek zazire od difuzne i distalne vi{esudovne koronarne bolesti. Kvalitet anastomoza i mogu}nost kompletne revaskularizacije kod ovih bolesnika dovodi se u pitanje. Intramiokardna lokalizacija ciljnog krvnog suda, takodje, mo'e predstavljati problem. 66 

PROMENA PRISTUPA BOLESNIKU U OPCAB HIRUR-GIJI

Uvodjenje nove tehnike u koronarnu hirurgiju, vrlo brzo je pokazalo da neki principi koji su do tada bili ukorenjeni u shvatanjima hirurga, vezani za CPB i revaskularizaciju miokarda, lako se mogu i moraju promeniti. Modifikacije u anesteziji, hirur{kim tehnikama rada i izbor graftova, nekad su sa pravom, a nekad bez odgovaraju}e potvrde menjani. 

Anestezija

Klasi~na anesteziolo{ka tehnika kod konvencionalnog on-pump CABG-a podrazumeva op{tu anesteziju uz primenu visokih doza anestetika i kontrolisanu mehani~ku ventilaciju tokom prvih nekoliko sati neposredno nakon operacije. Eliminacijom CPB-a, hemodilucije i hipotermije kod bolesnika revaskularizovanih OPCAB metodom, uvodjenjem novih anestetika i unapredjenjem anestez-iolo{ke tehnike produ'ena mehani~ka ventilacija izgubila je na zna~aju. Skra}enje boravka bolesnika u intenzivnoj nezi i smanjenje bolni~kih trokova le~enja takodje su bitni faktori koji uti~e na promenu anesteziolo{kog pristupa kod ovih bolesnika. Kori{}enjem ultra kratko deluju}ih opijata uvedena je u praksu takozvana "fast-track" anestezija koja podrazumeva ranu ekstubaciju bolesnika u intenzivnoj nezi ili na samom operacionom stolu nakon zavr{etka operacije. 88,89 U cilju bolje posleoperativne kontrole bola pojedini autori preporu~uju kori{}enje visoke periduralne analgezije. 90 Dalji pomak u anestez-iolo{kom pristupu predstavlja OPCAB revaskularizacija bez intubacije i primene op{te anestezije, u budnih bolesnika, samo uz kori{}enje visoke torakalne anestezije. Za sada se ova tehnika samo sporadi~no referi{e i nije postala svakodnevna klini~ka praksa. 91 

Hirur{ki pristupi u OPCAB-u

Alternativni pristupi medijalnoj sternotomiji postali su atraktivni u ovoj vrsti koronarne hirurgije naro~ito kod bolesnika sa jednosudovnom i dvosudovnom koronarnom bole{}u. Pojam MIDCAB-a koji se javio, podrazumeva mini invazivnu direktnu koronarnu anastomozu na~injenu kroz mali rez na grudnom ko{u. Naj~e{}e se koriste lateralna leva ili desna minitorakotomija, parcijalna donja ministernotomija i subksifoidni pristup, u zavisnosti od toga koji se krvni sud 'eli revaskularizovati. 56 Za operacije kod bolesnika sa vi{esudovnom koronarnom bole{}u mogu se koristiti uz MIDCAB i alternativne metode u cilju postizanja kompletne revaskularizacije. 92,93 Tehni~ki vrlo zahtevna, visokorizi~na u slu~aju konverzije, limitirana u pogledu vi{esudovne koronarne bolesti na ve}i broj incizija ili hibridni pristup, sa relativno lo{ijim rezultatima u odnosu na klasi~an pristup revaskularizaciji kroz medijalnu sternotomiju, 94 MIDCAB procedura ostala je prihvatljiva u odredjenim okolnostima samo za manji broj bolesnika. Kompletna sternotomija danas je naj~e{}e kori{}en pristup u OPCAB revaskularizaciji bolesnika sa vi{esudovnom koronarnom bole{}u. 1,38 ovi pomak u revaskularizaciji miokarda na kucaju}em srcu o~ekuje se od uvodjenja robota u hirurgiju. 95 

DISKUSIJA

Od izbegavanja CPB, a samim tim u velikoj meri eliminacijom sistemskog inflamatornog odgovora i ishemijskoreperfuzione lezije, kod OPCAB-a, o~ekuje se da u zna-~ajnoj meri uti~e na smanjenje u~estalosti svih vrsta komplikacija i doprinese znatno br'em i lak{em posleoperativnog oporavku bolesnika. Opservacione studije generalno gledano u literaturi daju bolje rezultate OPCAB hirurgije 21,47,73, . Meta analize prospektivnih randomizovanih studija od kojih se jedino i mo'e o~ekivati da daju pravi odgovor o vrednosti OPCAB hirurgije, ne pokazuju sta-tisti~ki zna~ajne razlike izmedju dve metode u pogledu mortaliteta i najve}em broju parametara pra}enja krupnog morbiditeta. Statisti~ka zna~ajnost dosti'e se u pra}enju parametara koji nisu od klju~nog interesa za ishod operacije: pojavi posleoperativnih aritmija, posleoperativnoj transfuziji krvi i du'ini bolni~kog boravka. 23,29,96 Konstatuje se trend manjeg broja pojave neposrednog posleoperativnog infarkta miokarda, neurolo{kih ispada i akutne bubre'ne insuficijencije ali ove vrednosti ne dosti'u statisti~ku zna~ajnost. 
Obja{njenje za to mo'e se potra'iti u nekoliko pretpostavki: 3 -da su potencijalne prednosti OPCA-a u samom po-~etku precenjene, uzimaju}i u obzir ~injenicu da su prve ve}e serije publikovane kao prikaz tehnike i rezultata pojedinih autora, a ne kao prospektivne randomizovane studije 64,97 -da su studije radjene na manjem broju bolesnika i sa relativno skromnim periodom pra}enja -da su bolesnici obradjeni u ovim radovima, ve}inom, mladje 'ivotne dobi, o~uvane sr~ane funkcije, niskog stepena komorbiditeta i sa relativno manje izra'enom koronarnom bole{}u. Izbor ovih bolesnika od strane hirurga za OPCAB je razumljiv, kada se ima u vidu ~injenica da tokom revaskularizacije naro~ito sistema RCx mo'e do}i do zna~ajnih hemodinamskih nestabilnosti i hipoperfuzije organizma. Sa druge strane bolesnici sli~nih preoperativnih karakteristika jednako dobro prolaze i na standardnom on-pump CABG-u, pa se mo'e izvesti zak-lju~ak da preoperativne karakteristike bolesnika pre nego OPCAB uti~u na dobar ishod operacije -da razlog mortaliteta i morbiditeta treba tra'iti u velikoj hirur{koj proceduri i anesteziji pre nego u vantelesnom krvotoku -da sama OPCAB hirurgija mo'e biti uzrok novih komplikacija 3 Br. 1 
Revaskularizacija miokarda bez primene vantelesnog 37 krvotoka Nedostatak jasnih dokaza koji ukazuju na zna~ajnu prednost OPCAB-a u op{toj populaciji bolesnika, mogu jednim delom uticati na podr{ku mi{ljenju da ova hirurgija kao visoko zahtevna treba da ostane rezervisana samo za bolesnike visoko rizi~ne za vantelesni krvotok. Mi{ljenje ve}ine autora koji rutinski rade ovu hirurgiju, kao i autora ovog ~lanka je da op{tu populaciju bolesnika sa vi{esudovnom koronarnom bole{}u treba operisati onom metodom kojom se hirurg ose}a najkomfornije. 

SUMMARY

Contemporary treatment of coronary disease includes: drug treatment, percutaneous coronary angioplasty (PCI), with or without stent implantation and surgical myocardial revascularization. For more than 30 years, conventional coronary bypass (on-pump CABG), using cardiopulmonary bypass (CPB), represented the standard regarding myocardial revascularization, particularly in patients suffering from three vessel disease or left main coronary artery stenosis. Recent development of invasive cardiology and increased interest in coronary surgery on the beating heart (OPCAB), challenging traditional onpump CABG procedure, as optimal strategy for the treatment of coronary artery disease. 
In order to improve clinical outcome, OPCAB seems to be a good choice in patients with co-morbidities critical for use of CPB. 



  ................................. ........ Revaskularizacija miokarda bez primene vantelesnog krvotoka. 




  Gojaznost kao jedan od razloga za ranije odusta- 


	36	P. Milojevi}	ACI Vol. LV
	janje od OPCAB-a ne mo'e se vi{e smatrati kontraindi-kacijom za ovu proceduru. 156 Koronarna bolest udru'ena	
	sa mitralnom insuficijencijom mo'e predstavljati problem	
	u revaskularizaciji miokarda na kucaju}em srcu, naro~ito	
	kod bolesnika kod kojih je neophodno na~initi anasto-	
	moze u sistemu cirkumfleksne arterije. U svakom slu~aju	
	kontraindikaciju za OPCAB hirurgiju predstavljaju koro-	
	narni krvni sudovi i uslovi rada kod kojih se hirurg ose}a	
	nesigurnim i nekomfornim za izvodjenje procedure.		



  Benetti FJ, Naselli G, Wood M, Geffner L. Direct myocardial revascularization without extracorporeal circulation.Experience in 700 patients.Chest 1991; 100(2): 312-6.8.Comparison of late (four years) functional health status between percutaneous transluminal angioplasty intervention and off-pump left internal mammary artery bypass grafting for isolated high-grade narrowing of the proximal left anterior descending coronary artery.Am J Cardiol.2004Dec 1;94(11):1414-7. 9. Herz I, Mohkovitz Y Hendler A, et al. Revascularization of left anterior descending artery with drug-eluting stents: comparison with off-pump surgery. 2005 Jan; 79 (1):88-92. 10. Boyle EM Jr, Pohlman TH, Johnson MC, Verrier ED. The Systemic Inflammatory Response. Ann Thorac Surg. 1997 Oct;64(4):S31-37. 11. Cardiopulmonary bypass induced inflammation: pathophysiology and treatment. An update. Eur J Cardiothorac Surg. 2002 Feb;21(2):232-44. 12. Heparin-coated circuits and reduced systemic anticoagulation applied to 2500 consecutive first-time coronary artery bypass grafting procedures.Ann Thorac Surg. 2003 Oct;76(4):1144-8. 13. Baufreton C, Intrator C, Jansen PGM, et al. Inflammatory response to cardiopulmonary bypass using roller or centrifugal pumps. Ann Thorac Surg. 1999 Apr; 67 (4):972-7. 14. Gu JY, Mariani MA, van Oeveren W, Grandjean JG, Boonstra PW. Reduction of the Inflammatory Response in Patients Undergoing Minimally Invasive Coronary Artery Bypass Grafting. Ann Thorac Surg. 1998 Feb; 65(2):420-4. 15. Intracoronary shunt reduces postoperative troponin leaks: a prospective randomized study.Eur J Cardiothorac Surg. 2006 Feb;29(2):186-9. 16. Rastan AJ, Bittner HB, Gummert JF, et al. Onpump beating heart versus off-pump coronary artery bypass surgery-evidence of pump-induced myocardial injury. 2005 Jun;27(6):1057-64. 17. Khan NE, De souza A, Mister R, et al. A randomized comparison of off-pump and on-pump multivessel coronary-artery bypass surgery. N Engl J Med. 2004 Jan 1; 350(1):21-8. 18. Frasen EJ, Maessen JG, Hermens WT, glatz JF. Demonstration of ischemia-reperfusion injury separate from postoperative infarction in coronary artery bypass graft patients. Ann Thorac Surg. 1998 Jan;65(1):48-53. 19. Dorman BH, Kratz JM, Multani MM, et al. A prospective, randomized study of endothelin and postoperative recovery in off-pump versus conventional coronary artery bypass surgery.J Cardiothorac Vasc Anesth. 2004 Feb;18(1):25-9. 20. Lazar HL, Bao Y, Rivers S. Does off-pump revascularization reduce coronary endothelial dysfunction? 2004 Sep-Oct;19(5):440-3. 


	7. 38 P. Milojevi}	ACI Vol. LV
	Results of OPCAB revascularization in	
	general patient population are considerably different and	
	require further evaluation.	
	This review article shows the development of OPCAB	
	and elaborates potential advantages and weaknesses of	
	this method of revascularization, from both, theoretical	
	and clinical point of view, compared to standard surgical	
	myocardial revascularization.	
	Key words: Complete myocardial revascularization;	
	Beating heart surgery; Extra corporeal	
	circulation	
	BIBLIOGRAFIJA	
	1. Off-pump coronary-artery bypass surgery. N Engl J	
	Med. 2003 Jan 30;348(5):379-80.	
	2. Patency and the pump--the risks and benefits of off-	
	pump CABG. N Engl J Med. 2004 Jan 1;350(1):3-4.	
	3. Off-pump coronary artery bypass grafting: the myth,	
	the logic and the science. Eur J Cardiothorac Surg. 2003	
	Oct;24(4):557-70.	
	4. Pro: OPCAB surgery is the ideal treatment for coro-	
	nary artery disease. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2003	
	Jun;17(3):396-9.	
	5. OPCAB surgery: a voyage of discovery back to the	
	future. Off-pump coronary artery bypass. Eur Heart J.	
	2003 Jan;24(2):121-4.	
	6. Myocardial revascularization without extracorporeal	
	circulation. Seven-year experience in 593 cases. Eur J	
	Cardiothorac Surg. 1990;4(9):504-7.