Our experience with radiological methods and characteristics of radiological findings in COVID-19: Part two: Radiological findings in COVID-19

Keywords: COVID-19 pneumonija, radiološke metode, CT, RTG COVID-19 pneumonia, radiological methods, computerized tomography, chest X-ray

Godinu dana od objavljenog prvog slučaja infekcije uzrokovane virusom SARS-CoV-2, pandemija je i dalje u punom jeku. S obzirom na nespecifične kliničke manifestacije i nedovoljnu senzitivnost i dostupnost PCR testa, radiološke metode, na prvom mestu radiografija pluća i srca i kompjuterizovana tomografija (CT), u praksi se često koriste za postavljanje sumnje na COVID-19 zapaljenje pluća, za otkrivanje prethodno prisutnih oboljenja, praćenje toka bolesti kod umereno teške i teške kliničke slike i pri ranom otkrivanju komplikacija. Razlikujemo četiri stadijuma zapaljenja pluća na CT-u: inicijalni, progresivni, "peak" (faza konsolidacije) i stadijum rezolucije ili apsorpcije. Imajući u vidu da se imidžing metode koriste kod velikog dela populacije različite starosne dobi, kao i potrebu za ponovljenim snimanjima kod pacijenata sa težom kliničkom slikom, posebna pažnja se pridaje različitim postupcima za smanjenje doze zračenja pri svakom pregledu, uz očuvanje optimalnog kvaliteta slike. 

Srbiji i preko 84.475.000 u svetu 1 . Deset meseci od proglašenja pandemije od strane Svetske zdravstvene organizacije (SZO), 12. marta 2020, specifična terapija još uvek nije pronađena, dok je u svetu i kod nas započet proces vakcinacije. 
Poznato je da SARS-CoV-2 pripada porodici Coronaviridae i da uzrokuje sistemske ili infekcije respiratornog trakta, adultni respiratorni disres sindrom (acute respiratory distress syndrome -ARDS) ili multiorgan failure (MOF) 2 . Kliničke manifestacije COVID-19 mogu biti nespecifične, a dijagnoza se postavlja pozitivnim nalazom RT-PCR testa (reverse transcriptase polymerase chain reaction), nakon nazofaringealnog i orofaringealnog brisa. Ovaj test, iako visoko specifičan, prema dostupnim podacima pokazuje senzitivnost od 60-70%, najčešće usled nedovoljne količine virusa ili neuspele ekstrakcije nukleinske kiseline. Visok procenat lažno negativnih rezultata, naročito na početku bolesti, i nedovoljna dostupnost i obuhvat testiranja nameću potrebu za sistematskim pristupom postavljanju dijagnoze, koji pored kliničke slike često zahteva upotrebu različitih radioloških metoda, prvenstveno radiografije pluća i srca (RTG) i kompjuterizovane tomografije grudnog koša (CT) 2 . 
U ovom radu autori će se osvrnuti na prethodno objašnjene karakteristike radiološkog nalaza 3 , nova saznanja i upotrebu radioloških metoda kod pacijenata obolelih od COVID-19. Dodatno ćemo se osvrnuti, uzevši u obzir naše iskustvo sa CT pregledima, na tipičnu i atipičnu prezentaciju i moguće komplikacije. 

Indikacije za kompjuterizovanu tomografiju grudnog koša i radiografiju pluća i srca

Još uvek su važeće preporuke za primenu imidžing metoda kod pacijenta sa COVID-19 Fleischnerovog društva iz aprila 2020. godine 4 Međutim, isti vodič nije precizirao u kojim situacijama je indikovan CT, a u kojima radiografija pluća i srca 4 . Iako CT i RTG i dalje ne predstavljaju zvanične komponente dijagnostičkih kriterijuma za postavljanje dijagnoze infekcije SARS-CoV-2 virusom, u praksi se često koriste kao dopunsko sredstvo prilikom postavljanja sumnje na dijagnozu, u postupku određivanja proširenosti bolesti i prethodno prisutnih kardiopulmonalnih oboljenja, a često i u planiranju adekvanog lečenja i proceni odgovora na primenjenu terapiju 5 . Međutim, ne treba da se zanemari da sumnja na COVID-19 pneumoniju može da se postavi i drugim metodama cross sectional imidžinga, kao indidentalni nalaz prilikom pregleda indikovanih zbog drugih oboljenja (Slika 1). 
Mora se uzeti u obzir da, prema dosadašnjim podacima, CT pokazuje visoku senzitivnost prilikom postavljanja sumnje na COVID-19 (67-100%), ali relativno nisku specifičnost (25-80%) 1 , i da nije moguće adekvatno razlikovanje promena na plućima uzrokovanih SARS-CoV 2 od drugih virusnih pneumonija (Slika 2). Altmayer i saradnici su, u retrospektivnoj studiji koja je poredila imidžing karakteristike COVID-19 pneumonije i pneumonije uzrokovane drugim virusima (adenovirus, influenca A, rhinovirus, parainfluenca ili respiratorni sincicijalni virus), ukazali na nešto periferniju distribuciju promena u plućima i češću zahvaćenost gornjih lobusa i srednjeg lobusa kod COVID-19 pneumonije, ali su preklapanja u nalazima prevelika da bi mogla da se napravi razlika samo na osnovu imidžinga 6 . Dakle, CT manifestacije pneumonije uzrokovane SARS-Co2 virusom su nespecifične, ali na osnovu određenih karakteristika iskusni radiolog može da postavi sumnju na COVID-19 2 . 

Slika 2. Potvrđena citomegalovirusna pneumonija kod pacijenta sa HIV-om


Karakteristike kompjuterizovane tomografije grudnog koša i evolucija promena

Najčešći i najraniji znak koji može da se vidi već od 0-4. dana bolesti je povišenje atenuacije po tipu "mlečnog stakla" (ground glass opacity -GGO), koje u početku i na kraju bolesti može da bude unifokalno (Slika 3), ali je najčešće multifokalno, bilateralno i često pokazuje perifernu distribuciju u posteriornim partijama gornjih i donjih lobusa (Slika 4). Unutar zona povišene atenuacije po tipu "mlečnog stakla" često mogu da se primete dilatirani pripadajući subsegmentni krvni sudovi, a kasnije i trakcione bronhiektazije. Važno je napomenuti da u prvim danima bolesti nalaz često može da bude negativan, te se odluka o pravovremenoj primeni radioloških metoda donosi u skladu sa kliničkom slikom 2,7 . Opisane promene vremenom mogu da nestanu ili da pređu u progresivnu fazu (5-8. dana), kada se zone "mlečnog stakla" proširuju i u njima se pojavljuju superponirana zadebljanja inter-i intralobularnih intersticijalnih septi (Slika 5), što se naziva crazy paving ("znak popločavanja", "znak kaldrme"). Ovaj znak nije karakterističan za druge virusne pneumonije i može pomoći u sužavanju diferencijalne dijagnoze ka COVID-19 2 . Slika 5. Progresivni stadijum COVID-19 pneumonije. Povišenje atenuacije plućnog parenhima po tipu "mlečnog stakla" u svim lobusima, periferne i peribronhovasku lar ne distribucije, sa retikularnim zadebjanjem inter-i intralobularnih septi, poznat pod nazivom crazy paving. 
Potom sledi faza konsolidacije (Slika 6) ili "peak" stadjum (9-13. dana). Konsolidacije se obično pojavljuju na mestu prethodnih zona denziteta "mlečnog stakla" ili zajedno sa njima. Kod starijih pacijenata mogu da se vide i u ranijim stadijumima 2,7 . Slika 6. Peak stadijum COVID-19 pneumonije. 
Konsolidacije kružnog oblika sa okolnom zonom povišene atenuacije po tipu "mlečnog stakla" u svim lobusima ("znak haloa"). 
Na kraju sledi faza apsorpcije, kada se održavaju zone denziteta "mlečnog stakla", pojavljuju se linearne i trakaste promene (Slika 7), a može doći i do organizacije konsolidacija (Slika 8) sa ili bez znaka "reverznog haloa" (Slika 9), sa arhitektonskom distorzijom i bronhiektazijama 2,7 (Slika 10). Nekoliko nalaza na CT-u se smatraju atipičnim za COVID-19 i uglavnom ukazuju na alternativnu dijagnozu. Tu spadaju: pleuralni izliv (5,2%), limfadenopatija (5,1%), "tree-in-bud" znak (4,1%), centrilobularna distribucija promena (3,6%), perikardni izliv (2,7%) i kavitacije (0,7%) 3,4 . Međutim, kod ovih nalaza infekcija SARS CoV-2 ne može da se isključi, jer na primer pojava kavitacija može biti manifestacija povrede pluća uzrokovane mehaničkim ventilatorom, a perikardni izliv znak povrede srca 8 . 
Promene bi trebalo da se povlače nakon mesec dana, ali to nije slučaj kod svih pacijenata 1 . Temporalna evolucija i opsežnost promena u plućima su heterogene i variraju od pacijenta do pacijenta, u zavisnosti od težine bolesti. Vremenska evolucija promena na CT-u najpre je slična drugim inflamatornim promenama u plućima, i definitivno postoje pacijenti čije se promene povlače nakon akutne faze 8 . Međutim, dugoročne sekvele još nisu u potpunosti poznate, kao što još uvek ne postoje opšte usvojene instrukcije kada i kod kojih pacijenata treba da se uradi ponovni CT, u cilju praćenja nakon završetka bolesti (follow up). Prema preporukama Britanskog respiratornog drustva (British Thoracic Society -BTS), predlaže se radiografska kontrola nakon tri meseca, a po potrebi i ranije, kod pacijenata koji su bili u jedinicama intenzivne nege, pacijenata sa težim oblikom pneumonije, ali i pacijenata sa umerenom i blažom kliničkom slikom pneumonije koji su hospitalno lečeni. Nakon radiografije pluća i srca i kontrolnog kliničkog pregleda, donosi se odluka o potrebi za cross sectional imidžingom, odnosno CT pregledom 1,10 . 

Uloga imidžinga u proceni težine bolesti i određivanju prognoze

Upotreba CT pregleda grudnog koša može biti korisna u praksi pri standardizovanoj evaluaciji stepena zahvaćenosti pluća inflamatornim promenama, a kao pomoćno sredstvo u određivanju prognoze. Jedan od modela koji se kod nas najčešće primenjuje je semikvantitativni model, predložen od strane Pana i saradnika. Po ovom modelu, u svakom plućnom lobusu se određuje procenat zahvaćenosti inflamatornim promenama i na osnovu toga se dodeljuje odgovarajući broj poena 7 : 0: nema inflamatornih promena; 1: < 5% zahvaćenosti; 2: 5-25% zahvaćenosti; 3: 26-50% zahvaćenosti; 4: 51-75% zahvaćenosti i 5: > 75% zahvaćenosti. Na kraju se sabira broj poena u svakom lobusu i dobija se skor čija je maksimalna vrednost 25. Blažim oblikom bolesti se smatra ukupni skor < 7, umerenim 8-17, a težim 18-25. Pojedine studije ukazuju na pozitivnu korelaciju CT severity skora i starosne dobi, inflamatornih biomarkera, težine kliničke slike i stadijuma bolesti, i sugerišu da je CT skor pouzdaniji od nespecifičnih inflamatornih biomarkera u stratifikaciji rizika. Ipak sve predložene modele treba uzeti sa rezervom, jer njihove performanse još uvek nisu adekvatno ispitane i zahtevaju dalja klinička istraživanja, koja bi potvrdila sposobnost određivanja prognoze kod individualnih pacijenata, kao i korelaciju sa konačnim ishodom 11 . 
U martu 2020, COVID-19 standardized reporting working group, Holandskog društva radiologa (The Radiological Society of the Netherlands--NVvR), predložila je skoring sistem za COVID-19 nazvan CO-RADS (COVID-19 Reporting and Data System) sa namerom standardizovanja CT izveštaja. Prema ovom sistemu, na svakom izveštaju se dodeljuje vrednost od 1-6 u zavisnosti od verovatnoće da se radi o COVID-19 pneumoniji (Tabela 2) 12 . 

Protokol kompjuterizovane tomografije grudnog koša

U regionima gde je prevalenca bolesti niska, nije preporučljivo korišćenje CT pregleda grudnog koša kao skrining metode, s obzirom na to da relativno visoka specifičnost može da se postigne samo u mestima sa visokom učestalošću bolesti u populaciji i zbog izlaganja populacije zračenju 1 . Uzimajući u obzir da CT pregled može biti potreban pacijentima različitih starosnih dobi, i da će neki biti izloženi ponovljenim pregledima, važno Tabela 1. Šematski prikaz tipičnih i atipičnih CT nalaza grudnog koša kod COVID-19 bolesti (preuzeto: 
Radiological Society of North America Expert Consensus Document on Reporting Chest CT Findings Related to COVID-19: Endorsed by the Society of Thoracic Radiology, the American College of Radiology, and RSNA) 9 . Ovaj šematski prikaz se primenjuje u Centru za radiologiju i magnetnu rezonancu Kliničkog centra Srbije, odakle je i preuzet. 
je da se pregled izvede sa najmanjom mogućom dozom zračenja (ALARA princip -as low as reasonably achivable). Rutinski pregledi kod pacijenata upućenih pod sumnjom ili sa potvrđenom CO-VID-19 infekcijom vrše se bez primene intravenskog kontrastnog sredstva, osim u slučaju sumnje na postojanje plućne embolije, kada se izvodi CT pulmoangiografija 8 . Niskodozni CT pregled može da se izvede smanjenjem kilovolti (kV), korišćenjem iterativne (iterative reconstruction) ili novije deep learning-based rekonstrukcije za smanjenje šuma, ili pomoću spektralnog oblikovanja snopa X-zraka kojim se smanjuju zraci niske energije, u zavisnosti od dostupnosti navedenih tehnologija 14 . Niskodozni CT grudnog koša kod pacijenata sa COVID-19 može da se izvede pomoću navedenih metoda bez gubitka kvaliteta pregleda, sa značajno nižom dozom zračenja, i do 90% u poređenju sa standardnim CT pregledom 8,13 

Komplikacije COVID-19

U slučaju kliničkog pogoršanja, osim progresije COVID-19 pneumonije, CT može da otkrije i sekundarne kardiopulmonarne komplikacije, kao što su ARDS (akutni respiratorni distres sindrom), plućna embolija, superinfekcija ili srčana insuficijencija kao posledica srčanog oštećenja uzrokovanog virusom 8 . 
Adultni respiratorni distres sindrom COVID-19 može rapidno da dovede do ARDS, i rizik od njegovog nastanka je povećan kod starijih pacijenata. ARDS kod COVID-19 nastaje usled pojačanog oslobađanja proinflamatornih citokina od strane ćelija imunog i neimunog sistema. Karakteriše se akutnim nastankom nekardiogenog plućnog edema, hipoksemijom i potrebom za mehaničkom ventilacijom. Patohistološki entitet koji se klinički prezentuje kao ARDS je difuzno Slika 12. Koronalne rekontrukcije u plućnom prozoru koje pokazuju COVID-19 pneumoniju kod istog pacijenta. A. Inicijalni pregled rađen po standardnom protokolu, efektivna doza (E) 4,55 m Sv. B. Kontrolni pregled rađen po niskodoznom protokolu, efektivna doza (E) 0,6 mSv. 
Slika 13. Razvoj ARDS kod COVID-19; a) 6. dan bolesti, obostrano zone povišene atenuacije po tipu "mlečnog stakla" periferne i peribronhovaskularne distribucije; b) 10. dan bolesti, progresija nalaza sa konsolidacijama u formiranju -ARDS. 
oštećenje alveola (diffuse alveolar damage -DAD). ARDS je najčešći razlog smeštanja pacijenta u intenzivnu negu i glavni uzrok mortaliteta. Dijagnoza ARDS-a se postavlja na osnovu Berlinske definicije, a njegove imidžing karakteristike su: bilateralno povećanje atenuacije plućnog parenhima koje može da sadrži i manifestacije plućne embolije 8 (Slika 13). Međutim, treba naglasiti da kliničke karakteristike ARDS-a kod COVID-19 nisu u potpunosti proučene i moguće je da se razlikuju od ARDS-a drugog porekla. Na primer, objavljeni su slučajevi COVID-19 uzrokovanog ARDS koji se razvio 8-12. dana nakon početka simptoma, što je duže od 7 dana predviđenih Berlinskom definicijom. Takođe, kliničke karakteristike mogu biti blage u poređenju sa opsežnim promenama na imidžingu 8 . 

Plućna embolija

Oboleli od COVID-19 su pod povećanim rizikom od razvoja tromboembolijskih komplikacija koje mogu biti uzrokovane aktivacijom koagulacione kaskade usled SARS-CoV-2 ili lokalnom ili sistemskom inflamacijom 8 (Slika 14, 15). Bolesnici sa tromboembolijskim komplikacijama imaju pet puta veći rizik od smrtnog ishoda, iako tačan doprinos embolijske bolesti smrtnom ishodu nije do kraja proučen, jer se ni pulmoangiografija ni obdukcija ne vrše kod svih pacijenata 7 . Incidenca plućne embolije (PE) kod pacijenata sa COVID-19 kod kojih je urađena CT pulmoangiografija je između 17% i 35%. Kod bolesnika sa sumnjom na COVID-19 i visokom kliničkom sumnjom na PE (npr. pacijenti sa hemoptizijama, novonastalom tahikardijom nejasnog porekla, znacima i simptomima duboke venske tromboze, kao i naglim gubitkom pokretljivosti) CT pulmoangiografija je metod izbora. Takođe, pacijenti sa ozbiljnom kliničkom slikom COVID-19 pneumonje imaju značajno povišene vrednosti D-dimera, a pokazano je da vrednosti D-dimera koreliraju i sa prisustvom i stepenom opstrukcije u plućnom arterijskom stablu, te mogu da budu od koristi prilikom procene rizika od PE. Ne postoje precizne i granične vrednosti D-dimera prilagođene starosnoj dobi koje bi mogle da isključe plućnu emboliju 8 . Slika 14. Centralni defekt u punjenju kontrastnim sredstvom u desnoj plućnoj arteriji koji odgovara tromboemboliji. 
Bakterijska superinfekcija Oboleli od COVID-19 su podložniji bakterijskoj pneumoniji, koja se prema literaturi viđa kod prosečno 10% hospitalizovanih pacijenata 7 . Uzrok smrti kod pacijenata sa COVID-19 i ARDS može biti superponirana bakterijska ili fungalna infekcija. Stoga, ako prilikom lečenja COVID-19 dođe do Slika 15. Centralni defekt u punjenju kontrastnim sredstvom u pars basalis lobarne arterije za donji desni lobus (a), sa infarktom pluća posterobazalno desno u medijastinalnom (b) i plućnom prozoru (c). 
SJAIT 2020/7-8 sekundarnog respiratornog pogoršanja, treba da se razmotri mogućnost superinfekcije i dobijanje uzorka iz donjeg respiratornog trakta, kao i neka od metoda imidžinga grudnog koša 8 . Razvoj lobarne konsolidacije na imidžingu ukazuje na mogućnost bakterijske superinfekcije 8 (Slika 16). 

Srčano oštećenje

Srčano oštećenje se dešava kod 12,5-19,7% hospitalizovanih pacijenata sa COVID-19 i predstavlja nezavisni faktor rizika za intrahospitalni mortalitet 8 . Perikardni izliv se manifestuje kod oko 5,2% obolelih, sa većom incidencom kod pacijenata sa uznapredovalom bolešću. Perikardni izliv, iako predstavlja nespecifičan nalaz, može da bude znak srčanog oštećenja, te treba da pobudi interes za daljim ispitivanjem 8 . Do sada su objavljene i brojne ekstratorakalne komplikacije u koje ubrajamo trombotičke, akutnu povredu bubrega, gastrointestinalne tegobe, hepatocelularnu povredu, hiperglikemiju i ketozu, neurološka oboljenja, okularne simptome, kao i dermatološke komplikacije. S obzirom na to da je ACE 2 receptor za ulazak virusa u ćeliju eksprimiran u brojnim ekstrapulmonalnim tkivima, direktno oštećenje tkiva virusom je pretpostavljeni mehanizam povrede. Takođe, endotelijalna povreda i tromboinflamacija, disregulacija imunskog odgovora i maladaptacija ACE 2 puteva prenosa signala mogu da doprinesu ovim manifestacijama 14 . 

Komplikacije mehaničke ventilacije

Zbrinjavanje težih slučajeva obolelih od CO-VID-19 zahteva napredne modalitete respiratorne potpore, koji uključuju invazivnu mehančku ventilaciju (IMV), kontinuirani pozitivni vazdušni pritisak (continuous positive airway pressure, C-PAP) i neinvazivnu ventilaciju (NIV). IMV može da dovede do blažih oblika povrede pluća (plućni edem, pneumatocele (Slika 17)) ili ozbiljnijih formi povreda, koje su uzrokovane barotraumom i manifestuju se u vidu pneumotoraksa (Slika 18), pneumomedijastinuma i subkutanog emfizema (Slika 19). 

Zaključak

Radiografija pluća i srca i CT grudnog koša se u praksi često koriste za postavljanje sumnje na CO-VID-19 zapaljenje pluća, za otkrivanje prethodno prisutnih oboljenja, praćenje toka bolesti kod umereno teške i teške kliničke slike i pri ranom otkrivanju komplikacija. Imajući u vidu da se imidžing metode koriste kod velikog dela populacije različite starosne dobi, kao i potrebu za ponovljenim snimanjima kod pacijenata sa težom kliničkom slikom, posebna pažnja se pridaje različitim postupcima za smanjenje doze zračenja pri svakom pregledu, uz očuvanje optimalnog kvaliteta slike. 

Slika 3 .Slika 4 .

 34 Inicijalni stadijum COVID-19 pneumonije, 5. dan od početka bolesti. Povišenje denziteta plućnog parenhima po tipu "mlečnog stakla" u donjem desnom lobusu. NAŠA ISKUSTVA SA PRIMENOM RADIOLOŠKIH METODA I KARAKTERISTIKAMA RADIOLOŠKOG NALAZA KOD COVID-19 -DRUGI DEO Slika 1. MR pregled, T2W sekvenca, aksijalni preseci. Incidentalno otkrivena COVID-19 pneumonija u bazalnim partijama oba donja lobusa, na MR pregledu abdomena kod pacijentkinje sa neuroendokrinim tumorom pankreasa. Nalaz je potrvđen PCR testom i CT pregledom grudnog koša. Inicijalni stadijum COVID-19 pneumonije. Povišenje atenuacije plućnog parenhima po tipu "mlečnog stakla" u gornjim i donjim lobusima (obratiti pažnju na perifernu distribuciju promena). 


Slika 7 .Slika 8 .

 78 Stadijum apsorpcije. Dominiraju trakaste i linearne promene sa zonama povišene atenuacije po tipu "mlečnog stakla". Poligonalne konsolidacije u organizaciji dominantno perilobarne distribucije i znaci arhitektonske distorzije. Slika 9. Znak reveznog haloa (varijanta "bulls eye"). Slika 10. Bronhiektazije nakon opsežnih konsolidacija u gornjem i donjem levom lobusu kod pacijenta sa COVID-19. 


Slika 17 .

 17 Pneumatocela nakon invazivne mehaničke ventilacije kod pacijentkinje sa CO-VID-19 pneumonijom. Slika 16. Lobarna pneumonija gornjeg desnog režnja sa propagacijom u donji režanj, koja odgovara bakterijskoj superinfekciji kod pacijenta sa PCR potvrđenim SARS-CoV-19, prikazana u medijastinalnom (a) i plućnom prozoru (b). Slika 18. Parcijalni pneumotoraks desno kao komplikacija invazivne mehaničke ventilacije sa terapijski plasiranim drenom. Slika 19. Subkutani emfizem, pneumotoraks i pneumomedijastinum kao komplikacija invazivne mehaničke ventilacije. 




  




  




  




  




  




  




  




  . U našoj ustanovi, pacijenti sa COVID-19 su pregledani na 32-rednom Siemens Somatom Go.Now aparatu, po niskodoznom Tabla 2. CO-RADS skoring sistem za COVID-19 Holandskog društva radiologa (prevod teksta koji je preuzet iz izvora: Prokop M, Van Everdingen W, Van Rees Vellinga T, et al. COVID-19 Standardized Reporting Working Group of the Dutch Radiological Society. CO-RADS: A Categorical CT Assessment Scheme for Patients Suspected of Having COVID-19 -Definition and Evaluation. Radiology. 2020; 296(2):E97-E104) 12 . 


		CO-RADS
	Verovatnoća za postojanje COVID-19 pneumonije
		CT karakteristike
	CO-RADS 1 Ne postoji	Normalan nalaz ili nalaz koji ukazuje na neinfektivno oboljenje
	CO-RADS 2 Niska	Nalaz ukazuje na zapaljenske promene koje ne idu u prilog COVID-19 infekcije
	CO-RADS 3 Nedeterminisana Ne može se utvrditi da li karakteristike ukazuju na COVID-19 infekciju
	CO-RADS 4 Visoka	Nalaz suspektan na COVID-19 infekciju
	CO-RADS 5 Veoma visoka	Nalaz tipičan za COVID-19 infekciju
	CO-RADS 6 PCR +	

Slika 11. Aksijalni preseci u plućnom prozoru koji pokazuju COVID-19 pneumoniju kod iste pacijentkinje. A. Inicijalni pregled rađen po niskodoznom protokolu, efektivna doza (E) 0,55 mSv. B. Kontrolni pregled rađen po standardnom protokolu, efektivna doza (E) 2,65 mSv. SJAIT 2020/7-8 protokolu, koji je postignut smanjenjem kilovolti i korišćenjem Tin Filter TM tehnologije namenjene CT pregledu pluća, kojom se redukuju X-zraci niske energije, a na taj način se smanjuje doza zračenja (Slike 11, 12). 
NAŠA ISKUSTVA SA PRIMENOM RADIOLOŠKIH METODA I KARAKTERISTIKAMA RADIOLOŠKOG NALAZA KOD COVID-19 -DRUGI DEO
Our experience with radiological methods and characteristics of radiological findings in COVID-19: Part two: Radiological findings in COVID-19