UTICAJ RADIOTERAPIJE NA KVALITET ŽIVOTA LARINGEKTOMIRANIH PACIJENATA PRE I POSLE VOKALNE REHABILITACIJE THE INFLUENCE OF RADIOTHERAPY ON THE QUALITY OF LIFE OF LARINGECTOMATED PATIENTS BEFORE AND AFTER VOCAL REHABILITATION

Keywords: tumori larinksa, laringektomija, vokalna rehabilitacija, kvalitet života, VHI skala, HNQOL skala laryngeal tumors, laryngectomy, vocal rehabilitation, quality of life, VHI scale, HNQOL scale

Sažetak:

Uvod: Jedan od najčešćih malignih tumora glave i vrata jeste karcinom larinksa. Totalna laringektomija dovodi do trajnog gubitka larinksa čime se narušavaju normalni anatomski odnosi u vratu, što izaziva poremećaj komunikacije i socijalne interakcije pacijenta. Cilj: Cilj ovog istraživanja je da se utvrdi koliki uticaj ima radioterapija na kvalitet života laringektomiranih pacijenata nakon vokalne rehabilitacije. Metod rada: U istraživanju je učestvovalo 50 pacijenata nakon totalne laringektomije. Starost ispitanika kretala se od 51 do 83 godine. Jednofaktorskom analizom varijanse (ANOVA) izvršeno je testiranje razlika između prosečnih postignuća na VHI i HNQOL skali pre i posle vokalne rehabilitacije. Ovim skalama možemo doći do informacije o stepenu govorne invalidnosti koju doživljava sam pacijent, zatim zadovoljstvom pacijenta primenjenim lečenjem ili tretmanom i uticaju koji ima vokalna rehabilitacija na kvaliteta njegovog života pre i nakon tretmana. Rezultati: U našoj studiji pacijenti koji su podvrgnuti radikalnoj hirurškoj intervenciji prijavili su bolji kvalitet života u poređenju sa pacijentima koji su bili podvrgnuti drugim kombinovanim modalitetima lečenja. Ustanovljeno je da statistički značajne razlike postoje na svim supskalama obe skale. Statistička značajnost definisana je na nivou verovatnoće nulte hipoteze od p ≤ 0,05 do p < 0,001. Zaključak: Uspešna vokalna rehabilitacija je važan faktor kvalitetnog života pacijenata nakon totalne laringektomije i predstavlja izlaz iz društvene izolacije. 

UVOD

Karcinom larinksa je jedan od najčešćih malignih tumora gornjeg aerodigestivnog trakta. Hirurški tretman uznapredovalog karcinoma larinksa često zahteva totalnu laringektomiju. Otklanjanjem larinksa dolazi do poremećaja normalnog puta disanja, poremećaja komunikacije i gutanja, gubi se njegova funkcija u fiksaciji i stabilnosti grudnog koša, kao i zaštitna funkcija donjih disajnih puteva od prodora stranih tela. Iako ova vrsta hirurške intervencije, s jedne strane, može da spasi život pacijenta, s druge strane ona ozbiljno utiče na fizičke, emocionalne i psihološke aspekte pacijenta, što se negativno odražava na njihov kvalitet života [1]. Fizičke posledice koje sobom nosi totalna laringektomija ograničavaju pacijenta u daljim društvenim aktivnostima [2]. 
Rehabilitacija govora laringektomiranih pacijenata praktično treba da počne od trenutka kada se pacijentu saopšti da mu se mora hirurški odstraniti larinks. Ona u sebi integriše elemente psihološke i socijalne rehabilitacije. Rehabilitacija govora i glasa laringektomiranih pacijenata je veoma bitan vid rehabilitacije koji omogućava pacijentima s teškim govornim hendikepom lakšu resocijalizaciju i time maksimalno ublažavanje teških psiholoških, socijalnih i profesionalnih poteškoća [3]. 
Radioterapija je jedna od najčešćih metoda lečenja pacijenata sa karcinomom larinksa i može se sprovoditi samostalno ili u okviru multimodalnog pristupa, kombinovano sa hirurgijom, hemioterapijom ili molekularnom terapijom. Za neke bolesnike to je jedina indicirana terapija. Ona se pozitivno odražava na zdravstveno stanje pacijenta, ali njeni neželjeni efekti mogu negativno uticati na kvalitet života. 
Pojam kvalitet života je višedimenzionalan jer obuhvata širok spektar aspekata, uključujući fizičko, funkcionalno, emocionalno i socijalno blagostanje [4]. Kvalitet života kod pacijenata obolelih od karcinoma definiše se kao razlika između očekivanja pacijenata i malih dostignuća koja utiču na poboljšanje njegovog kvaliteta života [5]. Neki ovaj pojam definišu kao stanje blagostanja koje obuhvata dve komponente: sposobnost pacijenta da obavlja svakodnevne aktivnosti koje odražavaju njegovo fizičko, psihičko i socijalno blagostanje; i zadovoljstvo pacijenta u svim nivoima funkcionisanja i kontrolom bolesti [6]. 

Kvalitet

života podrazumeva ispunjenje socijalnih i kulturnih uslova vezano za materijalnu sigurnost, društveni status i psihološko blagostanje [4]. Procena kvaliteta života vezanog za zdravlje razlikuje se od procene kvaliteta života u širem konceptu, precizna je i mnogo više odgovara upotrebi u kliničkom istraživanju i praksi, jer je usmerena na aspekte života koji su pogođeni zdravstvenim intervencijama [7,8,9]. Trenutno jedan od najčešći načina merenja kvaliteta života je korišćenje pisanih upitnika koji su formulisani tako da pacijent sam može da ih popunjava. Dobar upitnik kojim se meri kvalitet života treba da pokaže validnost i pouzdanost, a samim tim i reakciju klinički značajne promene tokom vremena [10,11,7]. Sprovedena je subjektivna procena govora i glasa skalama Likertovog tipa, Voice Handicap Index -VHI, Jacobsona et al. [12] i University of Michigan Quality of Life Instrument -HNQOL, Terrell et al. [13]. 
VHI skala se koristi za merenje terapijskog ishoda vokalne terapije, kao i ocenu težine glasovnog problema. Ona obuhvata tri područja: P -fizičko, E -emocionalno, Ffunkcionalno. Svako područje sadrži 10 pitanja. Na ovaj način oni su iznosili svoje mišljenje o doživljaju svog glasa i govora kada je u pitanju fizičko, emocionalni i funkcionalno stanje. VHI skalom se može se doći do informacije o stepenu www.tmg.org.rs govorne invalidnosti koju doživljava sam pacijent i uticaju koji ima vokalna rehabilitacija na kvaliteta njegovog života pre i posle tretmana. 
HNQOL skala se koristi za procenu kvaliteta života pacijenata sa karcinomom glave i vrata. Prevedena je na veliki broj jezika i prilagođena raznim kulturama. Za naše govorno područje adaptirana je od strane Petrović-Lazić, Bunijevac 2014. godine. Instrument sadrži 30 ponuđenih pitanja, od kojih se 20 koristi za bodovanje četiri domena procene kvaliteta života: komunikacija (4 ajtema), žvakanje /gutanje hrane (6 ajtema), bol (4 ajtema) i emocije (6 ajtema). HNQOL skala se koristi za procenu pacijentovog zadovoljstva primenjenim lečenjem ili tretmanom, ali i uticajem koji ima rehabilitacija govora na kvalitet njegovog života pre i nakon tretmana. 
U statističkoj obradi podataka korišćene su deskriptivne mere, aritmetička sredina sa pripadajućom standardnom devijacijom, kao i minimum i maksimum. Korišćeni su frekvencija i procenti, i t-test za zavisne uzorke. Statistička značajnost definisana je na nivou verovatnoće nulte hipoteze od p ≤ 0,05 do p < 0,001. Statistička obrada i analiza urađena je u kompjuterskom programu SPSS verzija 20 (Statistical Package for the Social Sciences). REZULTATI U istraživanju je učestvovalo 50 pacijenata nakon totalne laringektomije, i to 47 ispitanika muškog pola i tri ispitanika ženskog pola (Tabela 1). Analizom varijanse (ANOVA) ispitano je da li se ispitanici sa različitim vrstama terapije/lečenja razlikuju prema skorovima na HNQOL skali pre vokalne rehabilitacije. 
Ustanovljeno je da statistički značajna razlika postoji na supskali komunikacija i emocije, kod pacijenata kod kojih je započet tretman pre radioterapije, Tabela 5. Tabela 5. Vrsta terapije, HNQOL skala -pre vokalne rehabilitacije. Analizom varijanse (ANOVA) ispitano je da li se ispitanici sa različitim vrstama terapije/lečenja razlikuju prema skorovima na HNQOL skali nakon vokalne rehabilitacije. Ustanovljeno je da statistički značajna razlika postoji samo na ukupnom skoru skale (F= 3,24, p= 0,048). Pacijenti sa radikalnom intervencijom imaju više vrednosti na ovoj skali (AS= 97,25) u odnosu na pacijente sa započetim tretmanom pre radioterapija i pacijente koji su započeli tretman posle radioterapije (Tabela 6). Tabela 6. Vrsta terapije, HNQOL skala -posle vokalne rehabilitacije. 

DISKUSIJA

Maligni tumori larinksa čine 1-3% svih malignih tumora. Totalna laringektomija se sprovodi kod većih karcinoma larinksa, kada su iscrpljene sve mogućnosti parcijalnog zahvata. Ona izlaže pacijenta velikom psihičkom stresu, kako zbog osnovne bolesti, tako i zbog gubitka vrlo važnog organa u opštem funkcionisanju organizma i organa koji učestvuje u ostvarivanju komunikacije [14]. 
U ovoj istraživačkoj studiji uglavnom su bili zastupljeni ispitanici muškog pola, što je u skladu sa prethodnim istraživanjima [15,16]. 
Starost ispitanika u ovoj studiji kretala se od 51 do 83 godine, prosečna starost ispitanika je 62,6±7,32. Rezultati u ovoj studiji komparativni su sa rezultatima većeg broja studija koje navode da se karcinom grkljana javlja od 4 do 7 decenije, u najviše slučajeva javlja se u šestoj deceniji života [17,18]. 
Jedan od osnovnih uzročnika koji dovodi do nastanka karcinoma larinksa jeste pušenje. U našoj studiji svi ispitanici bili su aktivni pušači sa prosečnom dužinom pušačkog staža 35.8±6.16. godina. I drugi autori ističu negativne efekte pušenja kada je u pitanju nastanak karcinoma larinksa [19,20,21], ali govore i o udruženom dejstvu pušenja i konzumiranja alkohola [22]. 
Dužina vokalne rehabilitacije kretala se od mesec dana do jedne godine. Kod pacijenata koji su uspešno ovladali ezofagealnim govorom vokalna rehabilitacija je trajala duže, dok su pacijenti koji su uspešno ovladali elektrolaringealnim govorom imali tri do pet www.tmg.org.rs tretmana. Prema rezultatima drugih istraživača kontinuirana rehabilitacija govora trajala je od tri do osam meseci [23], a ovladavanje ezofagealnim govorom od šest do dvanaest meseci [21]. Vokalna rehabilitacija treba da traje onoliko dugo koliko je potrebno da se postignu optimalni rezultati. U tretman su bili uključeni pacijenti sa samo završenom radikalnom intervancijom, kombinovanom radikalnom intervencijom i započetim tretmanom pre radioterapije i radikalnom intervencijom i započetim tretmanom posle radioterapije. 
U našoj studiji pacijenti koji su podvrgnuti radikalnoj hirurškoj intervenciji prijavili su bolji kvalitet života u poređenju sa pacijentima koji su bili podvrgnuti kombinovanim modalitetima lečenja. Radioterapija je najviše je uticala na emocinalno, funkcionalno stanje pacijenata i komunikaciju, takođe je dovela do umerenih poteškoća sa gutanjem/žvakanjem hrane i gubitkom ukusa, što je narušavalo njihov kvalitet života. Neilson et al. [18] navode da je kod pacijenata nakon totalne laringektomije prisutan generalizovan osećaj smanjenja kvaliteta života. Trzcieniecka-Green et al. [24] ističe da su pacijenti nakon totalne laringektomije zabrinutu zbog promene svog izgleda i da njihovo emocionalno stanje može uticati i menjati njihovo fizičko i emocionalno funkcionisanje. Nemogućnost govora u našoj studiji negativno se odrazila na kvalitet života pacijenata nakon totalne laringektomije, što je u skladu i sa drugim studijama [25,26,27]. 
Pernambuco et al. [28] navodi da pacijenti posle totalne laringektomije imaju umerene smetnje sa gutanjem hrane, što zahteva duže jedenje tokom uzimanja obroka i može se negativno odraziti na proces ostvarivanja komunikacije. Radioterapija može dovesti do suvoće u ustima, što nepovoljno utiče na žvakanje hrane [29,30], ističući da problem s gutanjem hrane imaju pacijenti koji su pored radikalne operacije bili podvrgnuti i radioterapiji. Lennie et al. [31] takođe navodi da radioterapija kod pacijenata nakon totalne laringektomije može izazvati probleme sa gutanjem/žvakanjem hrane i gubitkom ukusa, što narušava njihov kvalitet života. 
Posle vokalne rehabilitacije došlo je do značajnog poboljšanja svih narušenih aspekata, što se pozitivno odrazilo i na njihov kvalitet života. Uključivanje pacijenata nakon totalne laringektomije u proces vokalne rehabilitacije i ovladavanje govorom jedan je od bitnih faktora poboljšanja kvaliteta života koji omogućava povratak normalnim životnim aktivnostima i pozitivno utiče na poboljšanje emocionalnog stanja ovih pacijenata [32,1,33]. Kazi et al. [34] kod pacijenata nakon tretmana nije uočio probleme kada je u pitanju gutanje/žvakanje hrane, kao i poboljšanje čula mirisa što je u skladu sa našim istraživanjem. 
Poboljšanje kvaliteta života ovih pacijenata u budućnosti bi trebalo da bude jedan od glavnih ciljeva, a rehabilitacija pacijenta nakon totalne laringektomije treba da omogući brži povratak u socijalnu i radnu sredinu. Uspešnost vokalne rehabilitacije procenjuje se subjektivnim doživljajem pacijenta, odnosno njegovom samoprocenom koliko je uspešan u svakodnevnim aktivnostima i koliko je zadovoljan svojim kvalitetom života. 

ZAKLJUČAK


Table 2 .

 2 Tabela 1. Struktura uzorka s obzirom na pol Table1. Sample structure with respect to gender Structure of the sample in relation to age Ustanovljeno je da statistički značajne razlike postoje na gotovo svim supskalama kao i na ukupnom skoru skale (Tabela 3). Pacijenti koji su imali samo hiruršku intervenciju imaju statistički značajno bolje rezultate na gotovo svim supskalam i ukupnom skoru skale u odnosu na pacijente koji su započeli tretman pre radioterapije i pacijente koji su započeli tretman posle radioterapije. Tabela 3. Vrsta terapije, VHI skala -pre vokalne rehabilitacije 


								Frekvencija	Procenat
								Muški/Male	47	94,0
								Ženski/Feminine	3	6,0
								Ukupno/Total	50	100,0
								f -frekvencija; p -procenat
								Starost ispitanika u ovoj studiji kretala se od 51
								do 83 godine, što je prikazano u Tabeli 2.
				Tabela 2. Struktura uzorka u odnosu na starost
				N		%	Min	Max	AS	SD
		51 dо 60		18		36,0	51,0	83,0	62,6	7,32
		51 to 60					
		61 dо 70		27		54,0	
		61 to 70					
		71 dо 83		5		10,0	
		71 to 83					
		Ukupno/Total	50		100,0	
		N -broj ispitanika; Min -minimum; Max -maksimum; AS -aritmetička sredina (srednja
	vrednost); SD -standardna devijacija.		
	Svi ispitanici u ovoj studiji bili su aktivni	govorom vokalna rehabilitacija je trajala duže,
	pušači. Dužina pušačkog staža kretala se od 20	dok je za pacijente koji su ovladali
	do 55 godina, prosečna dužina pušačkog staža	elektrolaringealnim govorom bilo dovoljno tri do
	ispitanika je 35,8±6,16. Pacijenti su ovladali sa	pet tretmana. Sa ovim pacijentima radilo se na
	dva modela govora, i to ezofagealnim i	pronalasku adekvatnog mesta na vratu gde bi se
	elektrolaringealnim govorom. Ezofagealnim	postavio aparat, čije vibracije aktiviraju vazduh
	govorom	ovladala	su	44	(88%),	a	u ždrelnoj i usnoj šupljini.
	elektrolaringealnim	govorom	6	(12%)	Analizom varijanse (ANOVA) ispitano je
	pacijenata.							da li se ispitanici sa različitim vrstama
	Vokalna rehabilitacija je trajala manje	terapije/lečenja razlikuju prema skorovima na
	od mesec dana do godinu dana, prosečna dužina	skali Indeks glasovnog oštećenja (VHI), pre
	vokalne rehabilitacije iznosila je 3,3±1,8 meseci.	vokalne rehabilitacije.
	Kod pacijenata koji su ovladali ezofagealnim

Table 3 .

 3 Type of therapy, VHI scale -before vocal rehabilitation 


			Fizička supskala	Emocionalna	Funkcionalna	
			Physical	supsakala	supskala	Ukupno
			supscale	Emotional	Functional	Total
				supscale	supskale	
	Radikalna hirurška	AS	36,40	32,60	33,10	102,10
	intervencija/					
	Onl	SD	3,80	4,03	3,07	8,42
	Radical surgery					
	Započet tretman pre	AS	37,60	36,90	37,20	111,70
	radioterapije/					
	Treatment before radiotherapy started	SD	1,57	3,071	1,98	5,03
	Započet tretman posle	AS	36,11	34,88	35,80	106,80
	radioterapije/					
	Treatment started after	SD	3,05	3,77	3,63	9,12
	radiotherapy					
	Ukupno	AS	36,50	34,82	35,52	106,84
	Total					
		SD	2,98	3,88	3,46	8,702
	F		0,895	3,388	4,244	3,362
	p		0,416	0,043	0,021	0,044
	AS -aritmetička sredina (srednja vrednost); SD -standardna devijacija; F -f test; p -statistička
	značajnost.					
	Analizom varijanse (ANOVA) ispitano je da li se	značajne razlike postoje na svim supskalama
	ispitanici sa različitim vrstama terapije/lečenja	(Tabela 4). Niže vrednosti, a samim tim i bolji
	razlikuju prema skorovima na skali Indeks	kvalitet života, imali su pacijenti sa radikalnom
	glasovnog oštećenja (VHI), nakon vokalne	hirurškom intervencijom.	
	rehabilitacije. Ustanovljeno je da statistički			

www.tmg.org.rs Tabela 4. Vrsta terapije, VHI -skala, posle vokalne rehabilitacije 
Table 4 .

 4 Type of therapy, VHI scale -after vocal rehabilitation 


				Fizička supskala	Emocionalna	Funkcionalna	Ukupno
				Physical supscale	supskala	supskala	Total
					Emotional	Functional	
					supscale	supscale	
	Radikalna	hirurška	AS	9,40	2,50	3,20	26,30
	intervencija/ Radical surgery	SD	3,57	3,74	5,33	11,56
	Započet tretman pre	AS	10,07	4,26	6,42	15,10
	radioterapije/						
	Treatment	started	SD	4,22	2,67	3,22	9,53
	before radiotherapy					
	Započet tretman posle	AS	13,90	5,40	7,00	20,76
	radioterapije/						
	Treatment started after radiotherapy	SD	4,36	5,18	5,30	13,87
	Ukupno		AS	10,76	4,13	5,84	20,73
	Total		SD	4,42	4,48	5,04	12,87
		F		3,699	1,078	1,880	1,972
		p		0,033	0,349	0,165	0,152
	AS -aritmetička sredina (srednja vrednost); SD -standardna devijacija; F -f test; p -statistička
	značajnost.						

Table 5 .

 5 Type of therapy, HNQOL scale -before vocal rehabilitation. 


			Žvakanje/gutanje	Komunikacija	Emocije	Bol	Ukupno
			hrane				
			Chewing/swallowing	Communication	Emotions	Pain	Total
			food				
	Radikalana hirurška intervencija/	AS	44,69	12,50	30,30	40,34	42,34
	Radical surgery	SD	25,55	10,82	16,57	14,07	14,07
	Započet tretman pre radioterapije/	AS	69,16	0,6250	10,00	55,62	57,62
	Treatment before radiotherapy started	SD	16,33	1,97	13,35	15,43	15,43
	Započet tretman posle radioterapije/	AS	52,15	4,95	13,79	52,58	54,58
	Treatment after radiotherapy started	SD	28,03	7,723	12,25	18,63	18,63
	Ukupno/	AS	53,9167	5,7500	16,6667	50,5000	52,5000
	Total	SD	26,45175	8,64182	15,17565	17,71551	17,71551
	F		2,545	6,388	7,497	2,585	2,585
	p		0,089	0,004	0,001	0,086	0,086

AS -aritmetička sredina (srednja vrednost); SD -standardna devijacija; F -f test; p -statistička značajnost. 
Table 6 .

 6 Type of therapy, HNQOL scale -after vocal rehabilitation. 


				Žvakanje/gutanje	Komunikacije	Emocije	Bol	Ukupno
				hrane				
				Chewing/swallowing	Communication	Emotions	Pain	Total
				food				
	Radikalana hirurška	AS	96,25	96,25	91,25	96,25	97,25
	intervencija/ Radical surgery	SD	3,64	7,90	6,03	4,37	3,79
	Započet tretman pre	AS	97,98	93,96	90,94	93,18	94,81
	radioterapije/						
	Treatment started	SD	3,95	8,75	9,32	4,37	3,44
	before radiotherapy						
	Započet	tretman	AS	93,56	89,29	89,01	90,51	91,82
	posle radioterapije/ Treatment started	SD	9,56	14,81	7,28	7,94	7,30
	after radiotherapy						
	Ukupno/		AS	96,66	93,37	90,58	92,25	93,57
	Total		SD	5,77	10,28	8,23	6,98	6,36
		F		2,528	1,361	0,252	2,830	3,241
		p		0,091	0,266	0,778	0,069	0,048
	AS -aritmetička sredina (srednja vrednost); SD -standardna devijacija; F -f test; p -statistička
	značajnost.						

200 Originalni rad Vol. 43 (2018) br. 2 www.tmg.org.rs 200 Originalni rad Vol. 43 (2018) br. 2 www.tmg.org.rs 200 Originalni rad Vol. 43 (2018) br. 2 www.tmg.org.rs
UTICAJ RADIOTERAPIJE NA KVALITET ŽIVOTA LARINGEKTOMIRANIH PACIJENATA PRE I POSLE VOKALNE REHABILITACIJE THE INFLUENCE OF RADIOTHERAPY ON THE QUALITY OF LIFE OF LARINGECTOMATED PATIENTS BEFORE AND AFTER VOCAL REHABILITATION