Miokardni mostovi: Od slučajnog nalaza do miokardne ishemije

Keywords: myocardial bridging, coronary arteries, myocardial ischemia, blood flow, coronary angiography

Pregledni rad Uvod k oronarne arterije čoveka i njihove primarne i sekundarne ventrikularne grane, slično nekim drugim primatima, imaju najčešće subepikardijalni tok. One se nalaze ispod tankog visceralnog lista srčane maramice (epicardium) u tkz. subepikardijalnom prostoru i normalno ne zalaze u miokard 1,2,3 .  . Ove septalne grane normalno prodiru kroz interventrikularni septum (IVS), zbog čega se još nazivaju i intramuralne grane ili perforatori, i imaju ulogu u njegovoj vaskularizaciji. Iako lokalizovane intramuralno unutar IVS, lumen septalnih grana se ne menja tokom Ovaj revijalni članak razmatra najnovija saznanja o morfologiji, patofiziologiji, kliničkom značaju i lečenju miokardnog mosta. Miokardni most definisan je kao urođena (kongenitalna) anomalija toka epikardijalne koronarne arterije čija je osnovna karakteristika sistolna kompresija njenog intramiokardnog segmenta sa manjim ili većim stepenom funkcionalnog (dinamskog) suženja lumena. Miokardni most je najčešće lokalizovan u medijalnom segmentu leve prednje descedentne koronarne arterije. Iako se smatra da miokardni most uglavnom predstavlja benignu anatomsku varijaciju koronarne arterije, u poslednjih 20-ak godina objavljeno je više radova u kojima je ova anomalija na levoj prednjoj descedentnoj arteriji bila uzrok angine pektoris, akutnog koronarnog sindroma, infarkta miokarda, prolazne disfunkcije leve komore, poremećaja srčanog ritma, pa čak i iznenadne srčane smrti. Diskrepanca između kliničkih simptoma i znakova miokardne ishemije i angiografskog nalaza bila je posledica nerazumevanja morfoloških karakteristika miokardnog mosta i patofizioloških mehanizama koronarnog protoka kroz levu prednju descedentnu arteriju pod miokardnim mostom, ali i proksimalno i distalno od ove anomalije. Miokardni most može prouzrokovati ishemiju miokarda putem dva različita mehanizma. Jedan mehanizam je direktna sistolna kompresija intramuralnog segmenta leve prednje descedentne arterije koja dovodi do kasne relaksacije koronarne arterije i perzistentne redukcije lumena u sredini i na kraju dijastole, smanjenja rezerve koronarnog protoka i miokardne hipoperfuzije. Drugi mehanizam je razvoj aterosklerotskog plaka i stenoze u segmentu leve prednje descedentne arterije proksimalno od miokardnog mosta (predilekciono mesto) koji nastaje zbog hemodinamskih poremećaja prouzrokovanih retrogradnim tokom krvi u sistoli i stvaranjem područja niskog i oscilatornog shear stresa. Primenom novih invazivnih dijagnostičkih metoda u kardiologiji (kvantitativna koronarna angiografija, intravaskularni ultrazvuk, intrakoronarni Doppler, frakciona rezerva protoka) otkrivene su nove morfološke karakteristike miokardnog mosta i značajni patofiziološki poremećaji koronarnog protoka u dijastoli. Medikamentna terapija (beta-blokatori, blokatori kalcijumskih kanala) ima glavnu ulogu u lečenju bolesnika sa simptomatskim miokardnim mostom. Nitrati su kontraindikovani jer povećavaju stepen sistolne kompresije intramiokardnog segmenta leve prednje descedentne arterije na koronarnoj angiografiji. miokardni most, koronarne arterije, ishemija miokarda, koronarni protok, koronarna angiografija Sažetak Ključne reči 

srčanog ciklusa. Međutim, njihov lumen može biti komprimovan i okludiran u toku sistole, naročito u onim oboljenjima koja dovode do hipertrofije zida leve komore i IVS, kao što su aortna stenoza, arterijska hipertenzija i hipertrofična opstruktivna kardiomiopatija 3 . 
Ponekad, kraći ili duži segment epikardijalne koronarne arterije ili njene grane može biti prepokriven i/ili obavijen tanjim ili debljim slojem miokardnih vlakana, odnosno moglo bi se reći da koronarna arterija na svom putu može da "ponire" u miokard i da se potom "vrati" u subepikardijum. Mišićna vlakna koja prepokrivaju koronarnu arteriju nazivaju se miokardni most (myocardial bridge), dok se intramiokardni segment koronarne arterije naziva tunelovana arterija (tunneled artery) 3,[5][6][7][8] . 

Definicija miokardnog mosta

Miokardni most (MM, myocardial bridge) definisan je kao urođena (kongenitalna) anomalija toka epikardijalne koronarne arterije čija je osnovna karakteristika sistolna kompresija njenog intramiokardnog segmenta sa manjim ili većim stepenom funkcionalnog (dinamskog) suženja lumena [6][7][8] . Prvi opis MM na autopsiji dao je Reyman (1737), a potom i Black (1805), dok je prvu detaljnu post-mortem analizu ove anomalije dokumentovao Geiringer (1951) 6,[9][10][11][12] . Prvi tipičan angiografski nalaz -fenomen davljenja ili milking effect -opisali su Porstmann i Iwig 1960. godine. Ovaj fenomen je posledica sistolne kompresije intramiokardnog segmenta koronarne arterije sa funkcionalnim suženjem njenog lumena koja nestaje tokom dijastole (Slika 1) 6,8,9,13 . 

Morfologija i klasifikacija miokardnog mosta

Miokardni most je najčešće lokalizovan u medijalnom segmentu LAD, i češće se javlja kod levog tipa koronarne dominacije 3,[6][7][14][15][16] . Na osn vu brojnih studija (Tabela 1) utvrđeno je da je učestalost MM na koronarnim angio-grafijama veoma mala (0,5 %-16 %) za razliku od one ustanovljene na autopsijama (4,7 %-85,7 %) [6][7][14][15][17][18][19][20][21][22][23][24][25] . Jedan od razloga je svakako taj da se na angiografijama MM uočava samo na LAD, dok se na autopsijama MM otkriva i na drugim koronarnim arterijskim sudovima 3,6-7, [14][15][16] . Danas se smatra da na angiografsko prikazivanje MM najviše utiču lokalizacija MM, položaj intramiokardnog segmenta LAD u odnosu na IVS i prednji zid desne komore i način premošćavanja koronarne arterije od strane miokardnih vlakana. 
Lokalizacija MM. RCA i Cx se nalaze u pretkomorskom žlebu (sulcus coronarius), pa miokardna vlakna koja ih eventualno prepokrivaju potiču od miokarda pretkomora koja nemaju veliku kontraktilnu snagu da bi izazvali angiografski vidljivu sistolnu kompresiju arterije. Stoga se MM na RCA i Cx ne prikazuju na koronarnim angiogramima. Njihov nalaz na ovim arterijama je slučajan nalaz na autopsijama i prema nekim autorima predstavljaju poseban entitet koji se naziva miokardna omča ili miokardna petlja (myocardial loop) [7][8]15 . Sa  ruge strane, LAD i PDA se nalaze u prednjem ili zadnjem međukomorskom žlebu (sulcus interventricularis anterior et posterior), pa miokardna vlakna koja ih prepokrivaju potiču od miokarda komora koje imaju veliku kontraktilnu snagu i mogu da izazovu sistolnu kompresiju arterije. 
Savremena klasifikacija MM. Ova klasifikacija MM odnosi se na LAD kao arterije kod koje je ova anomalija najčešće prisutna i sa mogućim kliničkim manifestacijama. Ona podrazumeva postojanje tri osnovna tipa MM koji su definisani prema lokalizaciji intramiokardnog segmenta LAD u odnosu na IVS i prednji zid desne komore, kao i načinu premošćavanja koronarne arterije od strane miokardnih vlakana: a. Površni (superficijalni) tip MM. Kod ovog tipa MM intramiokardni segment LAD nalazi se u međukomorskom žlebu, dok miokardna vlakna uglavnom perpendikularno premošćavaju arteriju sa njene gornje strane, te Slika 1. Sistolna kompresija intramiokardnog dela LAD u njenom medijalnom segmentu sa jasnim funkcionalnim suženjem lumena arterije koja nestaje u dijastole retko dovode do njene sistolne kompresije. Ovaj tip MM je obično asimptomatski (Slika 2A) 7,15,[26][27][28][29] . 
b. Duboki (intramuralni) tip MM. Kod ovog tipa MM intramiokardni segment LAD je lokalizovan ispod međukomorskog žleba, u dubljim slojevima IVS. Longitudinalna miokardna vlakna koja polaze od vrha desne komore i usmerena su ka IVS, premošćavaju arteriju poprečno, koso ili spiralno, a nekada je obaviju i celom njenom cirkumferencijom. Zbog načina premošćavanja intramiokardnog segmenta LAD dolazi do značajne sistolne kompresije i uvijanja arterije sa posledičnom ishemijom miokarda (Slika 2B) 7,15,[26][27][28][29] . 

c. Intrakavitarni tip ili desni ventrikularni tip MM.

Ranije se smatrao podtipom dubokog tipa MM, a prema savremenoj klasifikaciji izdvojen je kao poseban tip. Kod ovog tipa MM intramiokardni segment LAD je lokalizovan duboko ispod međukomorskog žleba i prolazi kroz prednji zid desne komore u neposrednoj blizini IVS, a ponekad može da prolazi i kroz njenu šupljinu (Slika 2C) 29 . 
Ostali faktori koji utiču na angiografsko prikazivanje MM su: debljina MM, dužina intramiokardnog segmenta koronarne arterije, kontraktilna sposobnost miokarda, prisustvo ili odsustvo masnog i/ili vezivnog tkiva oko MM, tonus zida koronarnog arterijskog suda i postojanje opstrukcije koronarne arterije proksimalno od MM koja prouzrokuje smanjenje koronarnog protoka i pad intrakoronarnog pritiska distalno od MM 6 . 

Patofiziolški aspekti miokardnog mosta

Dugo se smatralo da MM predstavlja samo anatomsku varijaciju koronarne arterije s obzirom na to da, u najvećem broju objavljenih radova, njegovo prisustvo nije bilo povezano sa postojanjem bilo kakvih kliničkih simptoma i/ili znakova ishemije miokarda. Međutim, u poslednjih 20-ak godina objavljeno je više radova u kojima je MM lokalizovan na LAD bio uzrok različitih oblika miokardne ishemije, te se postavilo pitanje da li je MM samo benigna varijacija koronarne arterije [6][7][8][9][17][18][19] . Klinič e manifestacije ishemijske bolesti srca (IBS) kod bolesnika sa izolovanim MM na LAD (bez pridružene koronarne bolesti) obično su se javljale tek u četvrtoj i petoj deceniji života. 
Morales i saradnici su proučavali MM na LAD kod 39 autopsijskih slučajeva kod kojih nisu otkrivena druga srčana oboljenja kao što su koronarna bolest, valvularne mane, kardiomiopatije ili kongenitalne srčane anomalije 30 . U 22 slučaja nađene su makroskopske i/ili mikroskopske patohistološke promene u onom delu miokarda koji vaskularizuje LAD sa MM (interstacijalna fibroza, ožiljna fibroza, "contraction-band nekroza" ili fokalna fibroza). U svim ovim slučajevima postojao je duboki tip MM na LAD što je ukazivalo na to da ovaj tip MM nije samo anatomska varijacija koronarne arterije, već anomalija. U prilog tome ide i podatak da je 13 od 22 analizirana srca poticalo od osoba koje su umrle iznenadnom smrću, pri čemu je 6 osoba umrlo tokom fizičkog napora. 
Pitanje kliničke značajnosti MM stvaralo je brojne kontroverze s obzirom na to da je do pred kraj XX veka koronarna angiografija bila jedina dijagnostička metoda za otkrivanje ove anomalije. Međutim, treba istaći da koronarna angiografija ima niz nedostataka. Koronarni angiogram predstavlja dvodimenzionalnu sliku anatomije koronarnih arterija uz postojanje relativno visokog procenta inter-i intra-personalne varijabilnosti u njegovom vizuelnom očitavanju 31 . Drugo, koronarna angiografija ne može pouzdano da proceni patofiziološki značaj suženja lumena koronarne arterije, uključujući i koronarno suženje u nivou MM 32 . Naime, pokazano je da su prognoza i kvalitet života koronarnih bolesnika bolje povezani sa funkcionalnim značajem koronarnog suženja nego sa angio-anatomskom slikom na koronarnom angiogramu 32 . Takođe, pokazano je da je kod bolesnika sa angiografski značajnim suženjem lumena koronarne arterije ishod bolesti bolje povezan sa obimom miokardne ishemije, a ne sa angiografskim stepenom koronarne stenoze [33][34] . 
Primenom novih invazivnih i neinvazivnih dijagnostičkih metoda u kardiologiji, kao što su kvantitativna koronarna angiografija (QCA), intravaskularni ultrazvuk (IVUS), intrakoronarni doppler, merenje frakcione rezerve protoka (FFR) putem merenja intrakoronarnog pritiska, merenje koronarne rezerve protoka (CFR) i indeksa miokardne rezistencije (IMR) putem termodilucije, optička koherentna tomografija (OCT), kao i komjuterizo-vana tomografija koronarnih arterija (CTCA), omogućeno je morfološko i patofiziološko ispitivanje MM što je od krucijalnog značaja za otkrivanje veze između stepena sistolne kompresije i dijastolne relaksacije epikardijalne koronarne arterije u nivou MM i potencijalne kliničke prezentacije. 
Brojne studije pokazale su da MM na LAD može da prouzrokuje IBS, i to putem dva različita mehanizma 7,9,16 . Jedan mehanizam je direktna sistolna kompresija intramiokardnog segmenta LAD sa njenom usporenom i nepotpunom relaksacijom (dekompresijom) tokom dijastole koja dovodi do smanjenja koronarne rezerve protoka i posledične miokardne hipoperfuzije. Drugi mehanizam je razvoj aterosklerotskog procesa u onom segmentu LAD koji se nalazi proksimalno od MM. 

Miokardni most i miokardna ishemija

U početku se smatralo da na pojavu kliničke prezentacije IBS kod bolesnika sa izolovanim MM na LAD utiče stepen sistolne kompresije njenog intramiokardnog segmenta jer se verovalo da je dekompresija LAD tokom dijastole potpuna. Diskrepanca između kliničkih simptoma i znakova miokardne ishemije i angiografskog nalaza bila je posledica nerazumevanja morfoloških karakteristika MM i patofizioloških mehanizama koronarnog protoka kroz LAD pod MM, kao i proksimalno i distalno od njega. 
Brojne angiografske studije sa IVUS-om i QCA-om pokazale su da kompresija intramiokardnog segmenta LAD koja počinje u sistoli perzistira u značajnoj meri i tokom rane dijastole zbog veoma spore dekompresije koja je nepotpuna i postoji u izvesnom stepenu u sredini, pa čak i na kraju dijastole (mid-to-late diastole) [35][36][37][38][39][40] . Spora dekompresija intramiokardnog segmenta LAD koja dostiže svoj maksimum u sredini dijastole naziva se kasna dekompresija odnosno kasna relaksacija koronarne arterije ("delay early diastolic artery relaxation") 35,37 . Kvantitativnom koronarnom angiografijom utvrđeno je da je srednja vrednost maksimalne sistolne kompresije 71 %, dok je nakon dekompresije srednja vrednost suženja lumena u sredini i na kraju dijastole 35 %, a da 12 % bolesnika ima suženje lumena >50 % u sredini i na kraju dijastole 35,37 . Studije sa IVUS-om pokazale su i da je sistolna kompresija LAD po pravilu ekscentrična, a da MM ima karakterističan izgled polumeseca ("half-moon" sign)vidi se kao anehogena promena polumesečastog oblika koja se nalazi između epikardijalnog tkiva i intramiokardnog segmenta LAD koji okružuje 35,[39][40] . 
Studije sa intrakoronarnom doppler žicom pokazale su da na LAD pod MM postoji poremećaj koronarnog protoka sa smanjenom brzinom ili potpunim odsustvom anterogradnog protoka u sistoli i karakterističnim izgledom krive brzine dijastolnog protoka -dijastolni "finger tip" ili "spike and dome" fenomen (Slika 3) [35][36][37]40 . Ova  fenomen karakteriše brza akceleracija i potom brza deceleracija protoka u ranoj dijastoli, kao i "plato" brzine protoka u sredini i na kraju dijastole [35][36][37]40 . Kod zdrave koronarne artrerije, u ranoj dijastoli, zbog naglog smanjenja rezistencije na nivou mikrocirkulacije, dolazi do dijastolnog ubrzanja protoka krvi koje dostiže svoj maksimum u sre-Dakle, glavni hemodinamski poremećaji kod MM na LAD su: 
1. kasna relaksacija koronarne arterije sa perzsistentom redukcijom lumena u sredini i na kraju dijastole 2. brza akceleracija i potom brza deceleracija protoka u ranoj dijastoli sa platoom brzine protoka u sredini i na kraju dijastole (dijastolni "finger tip" fenomen) 3. smanjen CFR u segmentu LAD distalno od MM 4. pojava retrogradnog toka krvi proksimalno od MM tokom sistole. 
Prva tri hemodinamska poremećaja javljaju se u fazi rane i srednje dijastole, odnosno u fazi srčanog ciklusa kada su koronarni protok i miokardna perfuzija najveći. Takođe, treba imati u vidu da se koronarni protok uglavnom odvija u dijastoli (80-85 %), a samo manjim delom u sistoli (15-20 %), što naročito važi za LAD. Do sada nije utvrđena korelacija između stepena sistolne kompresije intramiokardnog segmenta koronarne arterije i kliničke prezentacije IBS kod bolesnika sa izolovanim MM. Zato se sa pravom postavilo pitanje da li klinička simptomatologija kod bolesnika sa izolovanim MM korelira i u kojoj meri sa stepenom redukcije lumena intramiokardnog segmenta LAD u dijastoli. 
Schwarz i saradnici su analizirali do sada najveću grupu bolesnika, njih 157, sa angiografski otkrivenim izolovanim MM u medijalnom segmentu LAD u pogledu postojanja simptoma i/ili znakova miokardne ishemije, objektivnih znakova ishemije stres-ehokardiografskim testom i izmenjene intrakoronarne hemodinamike (QCA, CFR i brzine koronarnog protoka merenog pomoću intrakoronarne doppler žice) 41 . Oni su pokazali da klinička prezentacija IBS kod bolesnika sa izolovanim MM ne korelira sa maksimalnim stepenom sistolne kompresije intramiokardnog segmenta LAD (r=0,32, p=0,63), već sa maksimalnim stepenom redukcije lumena arterije u sredini dijastole (r=0,95, p<0,001) 41 . 

Miokardni most i aterokskleroza

Približno polovina bolesnika sa otkrivenim MM u medijalnom segmentu LAD ima i pridruženu aterosklerotsku bolest koronarnih arterija 15,17,42 . Brojne patohistološke, angiografske i kompjuterizovano-tomografske (MDCT-multi-detector computer tomography) studije pokazale su da je predilekciono mesto za nastanak ateroskleroze segment LAD proksimalno od MM, dok su intramiokardni i distalni segment LAD uglavnom zaštićeni od aterosklerotskog procesa [6][7]12,[15][16]25,[43][44][45][46][47][48][49][50][51] . Tačan mehanizam n stanka ateroskleroze u proksimalnom segmentu LAD još uvek nije dovoljno poznat. Ipak, novija istraživanja upućuju na zaključak da dominantnu ulogu u ovom procesu ima poremećena hemodinamika i fiziologija koronarnog protoka koja doprinosi stvaranju zone niskog shear stresa proksimalno od MM, a koji je odgovoran za formiranje i razvoj aterosklerotskog plaka 6-7,9,16,52-53 . Dokazano je da tokom sistole dolazi do retrogradnog toka krvi proksimalno od MM što prouzrokuje pojavu bidirekcionog i nelaminarnog (turbulentnog) protoka sa razvojem niskog i oscilatornog shear stresa [6][7]16,36,39,54 . U segmentu LAD pod MM, kao i distalno od njega, koronarni protok ostaje unidirekcioni, a shear stres normalan ili čak visok koji deluje protektivno na endotelnu funkciju [6][7]16,36,39,54 . Nizak i oscilatorni shear stres sa malom prosečnom vrednošću (<1,5 N/m 2 ) dovodi do povećane produkcije proaterogenih vazoaktivnih supstanci kao što su endotelni azot-oksid sintetaza (eNOS), endothelin-1 (ET-1) i angiotenzin-konvertujući Slika 3. Karakterističan izgled krive brzine dijastolnog protoka krvi: brza akceleracija i potom brza deceleracija protoka u ranoj dijastoli, kao i plato brzine protoka u sredini i na kraju dijastole ("finger tip" ili "spike and dome" fenomen). Strelicama je označen retrogradni tok krvi u segment LAD proksimalno od MM tokom sistole. (Modifkovano prema Ge J et al. Eur Heart J 1999:20;1707-1716) dini dijastole. Međutim, kod postojanja MM, zbog perzistentne kompresije intramiokardnog segmenta LAD u ranoj dijastoli, dolazi do strmog i naglog povećanja brzine protoka. Potom, zbog započete dekompresije i širenja lumena arterije u nivou MM, nastaje nagli pad brzine protoka sve do određenog stabilnog nivoa ("plato" brzine protoka) koji postoji u sredini i na kraju dijastole kada je lumen arterije u nivou MM konstantan 37 . 
Merenjem CFR intrakoronarnom doppler žicom nakon intrakoronarnog davanja adenozina ili tokom atrijalnog pejsinga utvrđeno je da je on značajno veći u segmentu LAD proksimalno od MM u odnosu na distalni segment, kao i da je značajno manji od normalne vrednosti (<3,0) u segmentu LAD distalno od MM [35][36][37]40 . 
Kvalitativnom analizom doppler krive brzine protoka uočeno je i postojanje retrogradnog toka krvi proksimalno od MM tokom sistole koje nastaje kao posledica potiskivanja krvi kompresijom premošćujućih miokardnih vlakana na intramiokardni segment LAD (Slika 3) 35,37,40 . enzim (ACE), što pogoduje formiranju i razvoju aterosklerotskog plaka [6][7][54][55][56] . Sa dru e strane, shear stres sa prosečnom vrednošću između 1,5 N/m 2 i 7,0 N/m 2 povećava produkciju azot-oksida (NO) u endotelnim ćelijama i smanjuje produkciju proaterogenih supstanci [6][7][54][55][56] . Ovoj teoriji idu u prilog i patohistološke studije u kojima je utvrđeno da se endotelne ćelije u nivou MM razlikuju po obliku i rasporedu u odnosu na endotelne ćelije proksimalno od MM 7,16,[57][58][59][60] . Endotelne ćelije u nivou MM su vretenastog oblika, orijentisane spiralno celom dužinom intramiokardnog segmenta LAD što ukazuje da je intima pod uticajem visokog shear stresa, dok su endotelne ćelije proksimalno od MM zaravnjene, poligonalne i polimorfne čime se potvrđuje postojanje niskog shear stresa u segmentu LAD proksimalno od MM 7,16,[57][58][59][60] . 
Intima intramiokardnog segmenta LAD je značajno tanja u odnosu na segment LAD proksimalno i distalno od MM (66,3 vs. 406,6 μm) i ne sadrži masne ćelije i modifikovani (sintetički) tip glatkih mišićnih ćelija koji ima ulogu u sintezi kolagenih i elastičnih vlakana u procesu ateroskleroze [6][7][60][61][62][63] . Prisus vo fiziološkog (kontraktilnog) tipa i odsustvo modifikovanog (sintetičkog) tipa glatkih mišićnih ćelija u intimi intramiokardnog segmenta LAD ukazuje na negativnu korelaciju između MM i ateroskleroze 6 . 

Klinička prezentacija miokardnog mosta

Miokardni most je najčešće asimptomatski. Međutim, utvrđeno je da MM na LAD može biti uzrok angine pektoris, akutnog koronarnog sindroma, infarkta miokarda, prolazne disfunkcije leve komore, poremećaja srčanog ritma, pa čak i iznenadne srčane smrti [6][7][8][9][17][18][19] . Schwar  i saradnici podelili su simptomatske bolesnike sa izolovanim MM na LAD na tri tipa 40 : 
Tip A: slučajan nalaz na koronarnoj angiografiji, bez objektivnih znakova ishemije miokarda na neinvazivnim stres testovima. Ovi bolesnici ne zahtevaju terapiju. 
Tip B: postojanje objektivnih znakova ishemije miokarda na neinvazivnim stres testovima. Terapija podrazumeva primenu beta-blokatora ili kalcijumskih antagonista ukoliko su beta-blokatori kontraindikovani. 
Tip C: postojanje izmenjene intrakoronarne hemodinamike (QCA, CFR, intrakoronarni doppler) bez obzira na postojanje objektivnih znakova ishemije miokarda na neinvazivnim stres testovima. Terapija podrazumeva primenu beta-blokatora ili kalcijumskih antagonista ukoliko su beta-blokatori kontraindikovani. 

Dijagnostika miokardnog mosta


Koronarna angiografija

Uprkos brojnim nedostacima, koronarna angiografija je i dalje zlatni standard za otkrivanje MM u medijalnom segmentu LAD. Tipičan angiografski nalaz karakteriše sistolna kompresija intramiokardnog segmenta koronarne arterije sa funkcionalnim suženjem njenog lumena koja nestaje tokom dijastole -fenomen davljenja ili milking effect (Slika 1) 6,[8][9]13 . Int akoronarno davanje nitroglicerina u dozi od 200 μg povećava senzitivnost koro-narne angiografije za otkrivanje MM [64][65] . Postoje dve teorije koje objašnjavaju ovaj fenomen. Hongo i saradnici pokazali su da nitroglicerin značajno povećava procenat dijametra stenoze (%DS) u nivou MM u sistoli (25 vs 65 %, p=0,01), i to ne samo kao posledica vazodilatacije lumena LAD proksimalno i distalno od MM već i usled dodatnog smanjenja minimalnog lumen dijametra (MLD) u nivou MM u sistoli (1,0 vs 0,7, p=0,01) 64 . Oni su pretpostavili da nitroglicerin ima dvojako dejstvo: a) povećava komplijansu zida koronarne arterije relaksacijom glatke muskulature medije i b) deluje pozitivno inotropno na miokard zbog pada arterijskog krvnog pritiska, te usled spoljne kompresije intramiokardnog segmenta LAD u sistoli dolazi do dodatnog suženja lumena arterije. Herrmann i saradnici su takođe potvrdili da nitroglicerin značajno povećava %DS u nivou MM u sistoli (30,8 % vs 43,5 %, p<0,05), ali su umesto smanjenja MLD primetili umerenu vazodilataciju i blago povećanje MLD 65 . Oni s  pretpostavili da je povećanje %DS u nivou MM u sistoli posledica vazodilatacije LAD proksimalno i distalno od MM i limitirajućeg dejstva premošćujućih miokardnih vlakana koji sprečavaju značajniju vazodilataciju intramiokardnog segmenta LAD. Takođe, u istoj studiji, Herrmann i saradnici su dokazali da u nivou MM postoji i poremećaj vazodilatacije zavisne od endotela tako što su nakon intrakoronarnog ubrizgavanja acetilholina u dozi od 10 -6 -10 -4 mol/L primetili da kod 90 % bolesnika sa MM dolazi do paradoksalne vazokonstrikcije LAD, kako u sistoli tako i u dijastoli 65 . Vazokontrikcija je bila značajno veća u nivou MM u odnosu na segmente LAD proksimalno i distalno od MM. Poznato je da acetilholin vezivanjem za muskarinske holinergičke receptore stimuliše oslobađanje vazodilatatornih supstanci iz endotela kao što je EDRF (endothelium-derived relaxing faktor, NO) 66 . Paradoksalna vazokonstrikcija koronarne arterije pod uticajem acetilholina ukazuje na poremećaj vaskularnog odgovora i oštećenu vazodilatatornu funkciju endotela u nivou MM [65][66] . 

Intravaskularni ultrazvuk i frakciona rezerva protoka

Studije sa intravaskularnim ultrazvukom (IVUS) pokazale su i da je sistolna kompresija LAD po pravilu ekscentrična, a da MM ima karakterističan izgled polumeseca ("half-moon" sign) -vidi se kao anehogena promena polumesečastog oblika koja se nalazi između epikardijalnog tkiva i intramiokardnog segmenta LAD koji okružuje 34,[38][39] . Ge i saradnici pokazali su da je IVUS senzitivniji od koronarne angiografije za otkrivanje MM na LAD i da se karakterističan znak polumeseca javlja u svim slučajevima (62/62; 100 %), bez obzira da li je MM prikazan na inicijalnoj koronarografiji 39 . U istoj studiji otkriveno je i postojanje aterosklerotskog plaka u segmentu LAD proksimalno od MM kod gotovo svih bolesnika koji su podvrgnuti IVUS ispitivanju (61/62; 98 %), čak i u slučajevima kada plak nije viđen na koronarnoj angiografiji 39 . 
Velike nade u proceni funkcionalne značajnosti MM na LAD polagane su otkrićem frakcione rezerve protoka (FFR) koja je definisana kao odnos između intrakoronarnog pritiska izmerenog distalno od stenoze (Pd) i aor-tnog pritiska (Pa) u uslovima maksimalne hiperemije koja se postiže intrakoronarnim ili intravenskim ubrizgavanjem adenozina [67][68] . Prednosti FFR-a u odnosu na CFR su što je on potpuno nezavisan od srčane frekvence i arterijskog krvnog pritiska. Međutim, rezultati su bili prilično kontradiktorni. Ni u jednom slučaju primenom konvencionalnog FFR-a nije utvrđena funkcionalna značajnost MM na LAD (>0,8) (Slika 4A) [69][70] . Procenjeno je da konvencionalni FFR nije validan u proceni funkcionalne značajnosti MM na LAD iz sledećih razloga: 
1. Prvo, konvencionalni FFR predstavlja odnos između srednjih vrednosti Pd i Pa dobijenih tokom celog srčanog ciklusa (mean FFR=mean Pd/mean Pa). 
2. Drugo, merenjem intrakoronarnog pritiska kroz LAD (u nivou MM, proksimalno i distalno od MM) pokazano je da kod MM postoje poremećaji fiziologije koronarnog protoka sa nastankom dva hemodinamska fenomena: "overshooting" fenomen i fenomen usisavanja (sucking fenomen) 66 . "Overshooting" fenomen podrazumeva postojanje visokog intrakoronarnog pritiska, naročito u se-gmentu LAD proksimalno od MM, koji je veći od sistolnog krvnog pritiska u aorti, a svoj maksimum dostiže u sredini dijastole ("presssure shift") 53 . Fenomen usisavanja podrazumeva pojavu veoma negativnog intrakoronarnog pritiska u dijastoli (do -40 mmHg) u nivou MM i distalno od njega 53,69 . Ova dva hemodinamska efekta značajno utiču na srednje vrednosti mean Pd i mean Pa, a samim tim i na vrednosti konvencionalnog FFR-a. 
Imajući u vidu da MM predstavlja dinamičnu, tranzitornu stenozu koja zavisi od stepena sistolne kompresije intramiokardnog segmenta LAD, nekoliko autora sugerisalo je da je za procenu njegove funkionalne značajnosti potrebna inotropna stimulacija miokarda koja se postiže intravenskim davanjem dobutamina [69][70][71][72] . Bartunek i saradnici su pokazali da se kod bolesnika sa jednosudovnom koronarnom bolešću (LAD) vrednosti FFR-a dobijene nakon iv. davanja dobutamina u dozama do 40 mcg/kg/min. statistički značajno ne razlikuju u odnosu na vrednosti FFR-a dobijene nakon intrakoronarne aplikacije adenozi-Slika 4. Frakciona rezerva protoka (FFR). A. FFR nakon iv. aplikacije adenozina (140/mcg/kg); B. FFR nakon iv. aplikacije dobutamina (40/mcg/kg). Uočava se razlika u vrednostima konvencionalnog FFR-a nakon iv. aplikacije adenozina i iv. aplikacije dobutamina ("FFR paradox"). Na slici 4B vidi se fenomen usisavanja i pojava dijastolnog gradijenta pritiska. 
na 73 . Oni su pokazali da dobutamin u dozi većoj od 20 mcg/kg/min. ima sličan efekat kao i adenozin, odnosno da je mikrovaskularna rezistencija minimalna i konstantna, a da se sa daljim povećanjem doze dobutamina do 40 mcg/kg/min. ubrzava samo srčana frekvenca i povećava dvostruki proizvod 73 . Eksperimentalnim studijama dokazano je da dobutamin, pored pozitivnog inotropnog i hronotropnog dejstva, ima i vazodilatatorno dejstvo stimulacijom ß2-adrenergičkih receptora u intramiokardnim arteriolama [73][74][75] . Ipak, velika razlika između vrednosti konvencionalnog FFR-a dobijenim nakon iv. aplikacije dobutamina i iv. aplikacije adenozina (140 mcg/kg/min.) primećena je kod bolesnika sa izolovanim MM na LAD ("FFR paradox") (Slika 4) [69][70] . 
Escaned i saradnici su otišli još dalje, pa su poredili vrednosti konvencionalnog i dijastolnog FFR-a nakon iv. aplikacije adenozina i iv. aplikacije dobutamina u dozama od 10 i 20 mcg/kg/min. kod 12 bolesnika sa izolovanim MM na LAD koji su imali pozitivan test opterećenja i/ili elektrokardiografske promene koje su ukazivale na ishemiju miokarda u zoni vaskularizacije LAD 69 . Dijastolni FFR (d-FFR) definisan je kao odnos između srednjih vrednosti Pd i Pa dobijenih tokom dijastole u uslovima maksimalne hiperemije (d-FFR=d-Pd/d-Pa) 76 . Abe i saradnici pokazali su da kod bolesnika sa jednosudovnom koronarnom bolešću (LAD) d-FFR ima visoku senzitivnost i specifičnost (95 % i 100 %) za datu cut-off vrednost 0,76. Escaned i saradnici utvrdili su da d-FFR nakon iv. aplikacije dobutamina ima bolju korelaciju sa simptomatskim MM nego konvencionalni FFR ili d-FFR nakon iv. aplikacije adenozina 69 . Oni su zaključili sledeće: 1) funkcionalna značajnost MM može se postići samo nakon inotropne stimulacije dobutaminom, 2) pojava dijastolnog gradijenta pritiska ukazuje da MM dominantno utiče na hemodinamiku koronarnog protoka u dijastoli, 3) d-FFR može da otkrije postojanje funkcionalno značajnog MM i kada je konvencionalni FFR normalan (>0,8) i 4) d-FFR se zasniva na isključenju sistolne komponente srčanog ciklusa (Slika 4B) 69 . Značaj d-FFR je utoliko veći ako se ima u vidu da su novija istraživanja pokazala da klinička manifestacija IBS kod bolesnika sa izolovanim MM ne korelira sa maksimalnim stepenom sistolne kompresije intramiokardnog segmenta LAD (r=0,32, p=0,63), već sa maksimalnim stepenom redukcije lumena arterije u sredini dijastole (r=0,95, p<0,001) 40 . 

Kompjuterizovana tomografija koronarnih arterija

Kompjuterizovana tomografija koronarnih arterija (CTCA-computed tomography coronary angiography), kao neinvazivna dijagnostička metoda, danas ima sve veću ulogu u otkrivanju i evaluaciji morfoloških karakteristika MM (dužina, debljina premošćujućih miokardnih vlakana, lokalizacija, odnos intramiokardnog segmenta LAD sa IVS i prednjim zidom desne komore, broj MM, kao i broj zahvaćenih koronarnih arterija) 28,77 . Incidenca MM na CTCA je značajno veća nego na koronarnim angiografijama (58 % vs 13,3 %) 77 . CTCA ima glavnu ulogu u klasifikaciji MM, odnosno u razlikovanju površnog tipa MM od dubokog i intrakavitarnog tipa MM. Primećeno je da je sistolna kompresija na koronarnoj angiografiji vidljiva isključivo kod dubokog i intrakavitarnog tipa MM (97,5 %) 77 . Nedostatak CTCA je taj što ne može da proceni funkcionalnu značajnost MM na LAD, već su za to neophodni neinvazivni i invazivni dijagnostički testovi. 

Terapija

Treba istaći da ne postoje velike prospektivne randomizovane studije koje bi utvrdile optimalnu terapiju u lečenju MM na LAD s obzirom na to da se radi o retkoj anomaliji koronarnih arterija. Terapija može biti neinvazivna (medikamentna) i invazivna (perkutana i hirurška). 

Medikamentna terapija

Medikamentna terapija ima primarnu ulogu u lečenju simptomatskih bolesnika sa izolovanim MM. 
Beta-blokatori su lek prvog izbora u lečenju simptomatskih bolesnika sa izolovanim MM na LAD 16,78 . Ovi lekovi imaju negativno hronotropno i inotropno dejstvo, produžavaju dijastolu, smanjuju stepen sistolne kompresije intramiokardnog segmenta LAD i normalizuju koronarni protok unutar MM 16,35,79 . 
Kalcijumski antagonisti su lek izbora ukoliko postoje kontraindikacije za beta-blokatore (HOBP, bradikardija, AV blok, srčana insuficijencija, pojačana hipoglikemija u pacijenata sa juvenilnim dijabetesom melitusom), ili ukoliko postoji koronarni vazospazam 16,80 . 
Nitrati su kontraindikovani kod simptomatskih bolesnika sa MM na LAD zbog toga što povećavaju stepen sistolne kompresije intramiokardnog segmenta LAD i mogu da provociraju ishemiju miokarda [16][17]64 . 

Perkutana koronarna intervencija

Prva perkutana koronarna intervencija (PCI) sa ugradnjom metalnog stenta u intramiokardni segment LAD urađena je 1995. godine 81 . Ugradnjom stenta smanjuje se stepen sistolne kompresije u nivou MM, smanjuje se %DS i aree stenoze (%AS) i poboljšava hemodinamika koronarnog protoka 37,82 . Međutim, PCI nije dala očekivane rezultate jer je primećena veća učestalost komplikacija kao što su perforacija LAD, fraktura stenta sa posledičnom trombozom i in-stent restenoza 16,[83][84][85][86][87] . Perforacija LAD je najverovatnije posledica veoma istanjene intime arterijskog krvnog suda pod MM, dok je fraktura stenta posledica mehaničke kompresije intramiokardnog segmenta LAD od strane vlakana MM 7,16,[83][84][85][86][87] . Najčešća komplikacija je in-stent restenoza sa incidencom oko 46 % nakon 7 nedelja 7,16,82 . Iako se smatra da je intima u nivou MM uglavnom zaštićena od ateroskleroze, pretpostavlja se da je glavni uzrok restenoze mehanička povreda istanjene intime i medije tokom ugradnje stenta koja dovodi do intimalne hiperplazije 16,82 . Smanjenje učestalosti in-stent restenoze postignuto je primenom stentova sa oslobađanjem leka, ali nije redukovana pojava perforacije LAD i frakture stenta 16,[88][89][90][91] . 

Hirurška terapija

Hirurška terapija se izvodi ukoliko, i pored primenjene medikamentne terapije, perzistiraju simptomi i znaci ishemije miokarda, ili ukoliko PCI nije moguća. Podrazumeva odstranjivanje premošćujućih miokardnih vlakana (miotomija) ili aorto-koronarnu bypass operaciju (CABG) 7,16,[92][93][94][95][96][97][98][99][100][101][102][103] . 
Miotomija je hirurška metoda izbora kod pedijatrijskih bolesnika koji imaju hipertrofičnu kardiomiopatiju i simptome i/ili znake ishemije miokarda 95,97 . Ipak, tokom miotomije može doći do perforacije prednjeg zida desne komore ili formiranja aneurizme leve komore nakon operacije 7,16,[93][94]99,103 . Zato v oma važnu ulogu u planiranju hirurškog zahvata kod bolesnika sa MM na LAD ima detaljno morfološko ispitivanje MM na CTCA. 
CABG je hirurška metoda izbora kod simptomatskih bolesnika koji imaju MM i aterosklerozu segmenta LAD proksimalno od MM 102 . 
zahvalnost: Rad je finansiran sredstvima projekta Ministarstva prosvete, nauke i tehnološkog razvoja Republike Srbije (III41022). 

Slika 2 .

 2 Klasifikacija MM (šematski prikaz transverzalnog preseka srca na CTCA): A. Površni (superficijalni) tip MM; B. Duboki (intramuralni) tip MM; C. Intrakavitarni (desni ventrikularni) tip MM. LAD -leva prednja descedentna artrerija, LK -leva komora, DK -desna komora, IVS -interventrikularni septum. 




  




  




  


Tabela 1 .

 1 Učestalost MM na autopsijama i koronarnim angiografijama. MM -miokardni most, LAD -leva prednja descedentna arterija, KA - 



koronarna angiogrfija Autopsija (autor) Uzorak (n) MM (%) MM na LAD (%)

  
	Geiringer	100	23	LAD 100 %
	Edwards et al	276	5	Na svim KA, LAD 87 %
	Polacek	70	86	Na svim KA, uključujući i miokardne petlje na RCA, LAD 60%
	Giampalmo et al	560	7	Na svim KA, LAD 95 %
	Lee and Wu	108	58	LAD 100 %
	Penther et al	187	18	LAD 100 %
	Risse and Weiler	1056	26	Na svim KA, LAD 88 %
	Ferreira et al	90	56	Na svim KA
	Baptista and DiDio	82	54	Na svim KA, LAD 35 %
	Ortale et al	37	56	LAD (7 % MM na koronarnim venama)
	Kosinski and Grzybiak	100	41	Na svim KA

Koronarna angiografija (autor) Uzorak (n) MM (%) MM na LAD (%)

  
	Noble et al	5250	0,5
	Binet et al	700	0,7
	Ishimori et al	313	1,6
	Greenspan et al	1600	0,9
	Rossi et al	1146	4,5
	Voß et al	848	2,5
	Kramer et al	658	12
	Angelini et al	1100	4,5
	Garcia et al	936	4,9
	Wymore et al	64	33
	Somanath et al	1500	1,1
	Gallet et al	1920	1,0
	Diefenbach et al	1780	3,5
	Juilliere et al	7467	0,8
	Harikrishnan et al	3200	0,6

Svi pacijenti, LAD 100 % Svi pacijenti, LAD 100 % Svi pacijenti, sistolna kompresija ≥50 %, LAD 100 % Svi pacijenti, bez komorbiditeta, LAD 100 % Svi pacijenti, LAD 100 % Svi pacijenti, LAD 100 % Pacijenti sa naizgled normalnim koronarnim arterijama, LAD 100 % Svi pacijenti, LAD 100 % Svi pacijenti, LAD 100 % Pacijenti kojima je transplantirano srce Svi pacijenti, LAD 100 % Svi pacijenti, LAD 100 % Svi pacijenti, LAD 100 % Svi pacijenti, LAD 100 % Svi pacijenti, LAD 100 % 

Abstract


Myocardial Bridges: From Incidental Findings to Myocardial Ischemia

Srdjan Aleksandrić 1 , Biljana Parapid 1 , Radmila Janković 2 , Ivana Nedeljković 1,3 , Branko Beleslin 1,3 , Dragan Simić 1,3 , Ana Đorćevic Dikić 1,3 , Jelena Stepanović 1,3 , Miloje Tomašević 1,4 , Vladan Vukčević 1,3 3 Medical Faculty, University of Belgrade, 4 Medical Faculty, University of Kragujevac, 5 

Institute of anatomy "Niko Miljanic", Medical Faculty, University of Belgrade


This article reviews current knowledge about morphology, pathophysiology, clinical relevance and treatment of myocardial bridges. Myocardial bridging (MB) is a congenital coronary abnormality defined as a segment of a major epicardial coronary artery running intramurally through the myocardium, usually affecting the left anterior descending artery (LAD). Because of incomplete understanding of the pathophysiology of MB, their clinical significance has been the subject of debate for the last 20 years. Although MB is generally considered as benign condition, there are many reports suggesting that this anomaly is associated with angina, acute coronary syndrome, myocardial infarction, arrhythmias and even sudden death. MB may cause ischemic heart disease by two distinct mechanisms. One is systolic compression of the intramural segment of LAD, resulting in delayed early diastolic artery relaxation, reduced blood flow reserve and decreased myocardial perfusion. The other is the development of atherosclerotic lesions of the LAD proximal to the MB, occurring because of hemodynamic disturbances influenced by retro-

grade blood flow up toward the LAD ostium at systole. New investigational tools in the cardiac catheterization laboratory (quantitative coronary angiography, intravascular ultrasound, intracoronary Doppler, fractional flow reserve) have revealed morphological and hemodynamical alterations during diastole. Medical therapy (beta-blockers, calcium channel-blockers) has a major role in the treatment of symptomatic patient with MB. Nitrates are contraindicated because they have been shown to increase the systolic compression of the affected portion of the vessel.
Miokardni mostovi: Od slučajnog nalaza do miokardne ishemije