AKUTNA STANJA U VENSKIM OBOLJENJIMA

Keywords: acute conditions, venous disease, phlebothrombosis, thrombophlebitis, clinical scores

Emergency conditions in vein disease are deep vein thrombosis or phlebothrombosis and superficial vein thrombosis or thrombophlebitis. They occur globaly in general population and are a significant cause of morbidity and mortality. Since deep vein thrombosis and pulmonary embolism very often come together, they are both reffered to as venous thromboembolism. Early recognition of deep or superficial vein thrombosis is extremely important and therapy with anticoagulants should immediately be innitiated in order to prevent potentially life-threatening thromboembolic complications. Thrombophlebitis is usually diagnosed through physical examination, but patients should be refered to dopler ultrasound of lower extremity veins to rule out the existence of deep vein thrombosis. Venous thromboembolism is initially diagnosed using a clinical scoring system to point out patients with high risk, and also the level of D-dimer in the blood. High risk patients with high probability of venous thromboembolism and high levels of D-dimer are then referred to further diagnostic procedures. Direct oral anticoagulants are the first line of treatment in venous thromboembolism therapy, since they carry a lower risk of haemorrhagic complications that vitamin K antagonists, as well as easier implementation without the need for monitoring. Anticoagulant therapy is used for at least three months in order to prevent early recidives, while patients with high risk of suffering from venous thromboembolism again should be taking prolonged anticoagulant therapy. Anticoagulant therapy, most commonly low-molecular heparin, together with the symptomatic therapy of non-steroid antiinflammatory drugs, is the base for treating thrombophlebitis. 

Akutna stanja u venskim oboljenjima nastaju kao posledica akutnog zastoja venskog protoka u dubokom ili površnom venskom sistemu. Tromboza dubokih vena (TDV) -flebotromboza najčešće se odnosi na trombozu dubokih vena donjih ekstremiteta, iako proces značajno ređe može biti lokalizovan i u drugim dubokim venama. Tromboflebitis predstavlja trombozu površinskih vena, i za razliku od flebo-tromboze karakterisan je zapaljenjem svih slojeva venskog zida, kao i okolnog potkožnog tkiva. Oba stanja su široko rasprostranjena u opštoj populaciji i predstavljaju značajan uzrok morbiditeta i mortaliteta, imajući u vidu potencijalno životno ugrožavajuće sekvele. U osnovi etiopatogeneze oba oboljenja nalazi se Virhovljeva trijada (staza protoka, lezija endotela, hiperkoagulabilnost krvi). Pod uticajem brojnih predisponirajućih faktora rizika, genetskih UDC: 616. 14 i stečenih, može doći do aktivacije pojedinih ili svih činioca Virhovljeve trijade. 

Venski tromboembolizam (VTE)

TDV i plućna embolija (PE) kao najznačajnija komplikacija, označavaju se zajedničkim terminomvenski tromboembolizam (VTE). VTE predstavlja globalno rasprostranjenu bolest, sa oko deset miliona novih slučajeva svake godine, i treće je po učestalosti kardiovaskularno oboljenje posle akutnog infarkta miokarda i moždanog udara [1]. Incidenca bolesti je u stalnom porastu, pre svega zbog produženja životnog veka, kao i zbog sve veće rasprostranjenosti komorbiditeta udruženih sa nastankom VTE, kao što su gojaznost, srčana insuficijencija i maligna oboljenja. Bolest pokazuje veću incidencu i zbog stalnog tehničkog napretka različitih dijagnostičkih metoda [1,2]. 
VTE je značajno učestaliji u starijoj populaciji, a posle 45 godine verovatnoća da će se u toku života razviti je 8% [3,4]. Bolest je dva puta češća kod muškaraca, kada se izuzmu slučajevi kod žena povezani sa trudnoćom i hormonskom terapijom [5,6]. VTE udružen je sa značajnim morbiditetom i mortalitetom [7,8]. Približno 20% bolesnika koji razviju PE umire pre ili ubrzo nakon postavljanja dijagnoze, a posebno ako je embolizam udružen sa hemodinamskom nestabilnošću [9,10]. Dugoročno posmatrano, oko 30% bolesnika doživeće ponovnu TDV ili PE unutar 10 godina [11]. Hronična sekvela TDV (post-trombotični sindrom) javlja se u 20-50% bolesnika, a kod bolesnika sa PE, u 0,1-4% slučajeva dolazi do razvoja hronične tromboembolijske plućne hipertenzije [12,13]. 
Identifikovani su brojni faktori rizika koji prolazno ili stalno povećavaju mogućnost razvoja VTE, provociranjem hiperkoagulabilnosti, staze venskog protoka ili oštećenja venskog zida (tabela 1). Najvažniji i najčešće udruženi sa nastankon VTE su hiruško lečenje, imobilizacija i maligna oboljenja [1,14]. Ipak, kod blizu polovine slučajeva VTE nijedan od provocirajućih faktora se ne može identifikovati. Najčešći nasledni faktori rizika su mutacije gena za faktor V Leiden i protrombin, sa prevalencom u Evropskoj populaciji od 3-7% i 1-2% [15,16]. 

Tabela 1. Faktori rizika za venski tromboembolizam


Kliničke manifestacije i dijagnoza

Početak TDV je najčešće asimptomatski, s obzirom na to da proces inicijalno počinje u avalvularnim muskularnim venskim sinusima, a zahvatanjem vena šireg kalibra dolazi i do pojave simptoma. Simptomi i znaci bolesti su nespecifični, a često i potpuno odsutni, što značajno otežava tačno postavljanje dijagnoze. Bolesnici se najčešće žale na bol, oticanje i osećaj težine u nozi. Kliničkim pregledom može se uočiti otok noge, cijanotična ili crvena prebojenost kože, pojačana osetljivost prilikom palpacije, prisustvo kolateralnih površnih vena. Simptomi se mogu provocirati pri dorzalnoj fleksiji stopala kada dolazi do pojave bolne osetljivosti u listu (Homansov znak), mada je ovaj znak prisutan i kod mnogih neuroloških i reumatoloških oboljenja [17]. Takođe, prvi simptomi i znaci nekada mogu biti i posledica razvoja PEiznenadna tahipneja i dispneja, bol u grudima, hemoptizije, sinkopa usled hipotenzije ili šoka [18]. Oko 70% bolesnika sa simptomatskom PE ima udruženu trombozu dubokih vena, koja je simptomatska u tek oko 25% slučajeva [1,11]. Sa druge strane, asimptomatska PE prisutna je u oko ⅓ slučajeva sa simptomatskom TDV [19]. 
Imajući u vidu nespecifičnost simptoma i znakova VTE, pravi je izazov na vreme postaviti tačnu dijagnozu i identifikovati pacijente kojima je neophodno hitno lečenje u cilju prevencije propagacije tromba ili embolizacije. Potrebno je sprovesti različite dijagnostičke metode radi vizualizacije patoloških promena i potvrde dijagnoze. Međutim, samo oko 20% bolesnika sa sumnjom na TDV ili PE, zaista i ima oboljenje [20][21][22]. U cilju lakše kliničke procene i postavljanja dijagnoze, kao i lakšeg odabira pacijenata koje je potrebno uputiti na detaljna dijagnostička ispitivanja u upotrebi su različiti klinički skorovi za procenu verovatnoće prisustva DTV i PE. Pored kliničkih skorova, od velikog značaja za donošenje odluke o daljem lečenju jeste i određivanje nivoa D-dimera. 
Najčešće korišćen u kliničkoj praksi je Wells skor za procenu TDV, koji se sastoji od deset stavki (tabela 2) [23] 

poena i manje -mala verovatnoća prisustva embolije pluća

Tokom godina skorovi su kroz kliničku primenu prolazili kroz različite promene, a prema poslednjoj reviziji, pacijenti se prema vrednosti skora klasifikuju u dve grupe -velika i mala verovatnoća prisustva VTE [26,27]. S obzirom na to da samo uz pomoć kliničkih skorova nije moguće bezbedno isključiti dijagnozu TDV ili PE, neophodno je njihovo tumačenje u skladu sa nivoom D-dimera [22,28]. Određivanje nivoa D-dimera je od velike koristi u daljem donošenju odluka, pre svega jer može biti urađen odmah u prijemnoj ambulanti, i rezultati se dobijaju brzo, za 10-15 minuta. Test ima visoku senzitivnost, ali malu specifičnost što uzrokuje dobijanje manje lažno negativnih rezultata [29]. Kod pacijenata koji su prema kliničkim skorovima ocenjeni da imaju malu verovatnoću prisustva VTE uz normalne vrednosti D-dimera, dijagnoza VTE može biti bezbedno isključena. U slučaju povišenih vrednosti D-dimera, kao i kod velike verovatnoće prisustva VTE na osnovu kliničkog skora, neophodno je sprovođenje dalje detaljnije dijagnostike [22,30]. Kod hospitalizovanih pacijenata, kao i onih sa malignim oboljenjima, treba biti posebno oprezan u donošenju odluka na osnovu kliničkih skorova i D-dimera i UDC: 616. 14 

Terapija

Neposredno nakon postavljanja dijagnoze VTE, neophodno je hitno uvođenje antikoagulantne terapije koja predstavlja osnovu lečenja. Lečenje se može podeliti u tri faze: akutna faza (prvih 5-10 dana nakon postavljanja dijagnoze), faza održavanja (3-6 meseci) i produžena faza (nakon perioda od 3-6 meseci) [40]. U toku akutne faze moguća je primena niskomolekularnog heparina supkutano (SC), intravenska (IV) primena nefrakcionisanog heparina, ili oralna primena direktnih inhibitora faktora Xa (rivaroxaban i apixaban). SC primena niskomolekularnog heparina ima prednost u odnosu na IV primenu nefrakcionisanog heparina zbog veće efikasnosti i bezbednosti [41,42]. Takođe, moguća je primena u fiksnim dozama bez potrebe za monitoringom. Međutim, kod pacijenata kod kojih se planira tromboliza, prednost ima nefrakcionisani heparin zbog kraćeg poluvremena eliminacije, lakog monitoringa i mogućnosti reverzije antikoagulantnog efekta protaminom. Takođe, njegova primena ima prednost i kod bolesnika sa težim stepenom bubrežne insuficijencije (BI), kod kojih postoji opasanost od akumulacije niskomolekularnog heparina [43]. U slučaju razvoja heparinom indukovane trombocitopenije, neophodno je obustaviti primenu heparina i terapiju nastaviti primenom nekih od parenteralnih antikoagulantnih lekova kao što je fondaparinux [44]. 
Nakon najmanje pet dana preklapanja terapije heparinom sa antagonistima vitamina K (VKA), heparin može biti isključen u momentu kada je postignuta terapijska vrednost INR-a (2-3). Antagonisti vitamina K imaju malu terapijsku širinu s obzirom na mnogobrojne interakcije sa drugim lekovima i hranom, zbog čega je njihovo dejstvo varijabilno među različitim pacijentima. Iz tog razloga neophodan je rutinski monitoring, u cilju održavanja vrednosti INR-a između 2 i 3. 
U protekloj deceniji direktni oralni antikoagulantni lekovi (DOAK) su ispitivani u brojnim studijama i postali su deo standardne terapije VTE. U DOAK spadaju direktni inhibitori trombina (dabigatran) i inhibitori faktora Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban). Imaju mnoge prednosti u odnosu na antagoniste vitamina K: njihova primena je znatno komfornija zbog minimalnih interakcija sa drugim lekovima i hranom i mogu se primenjivati u fiksnim dozama bez potrebe za rutinskim monitoringom [45]. Njihova interakcija je moguća sa pojedinim lekovima iz grupe antimikotika, proteaznim inhibitorima za terapiju HIV virusa kao i pojedinih antiepileptika, koji mogu uticati na koncentraciju DOAK u plazmi [46]. DOAK svoj terapijski efekat postižu brzo, za 2-4h i imaju poluvreme eliminacije oko 12 h, što je znatno kraće u poređenju saVKA. Za razliku od VKA, eliminišu se putem bubrega u mnogo većem procentu (30-80%), pa ostaju lekovi izbora kod bolesnika sa težim stepenom BI [47]. Dabigatran i edoxaban zahtevaju inicijalno sprovođenje terapije niskomolekularnim heparinom u trajanju od najmanje 5 dana, dok se primena rivaroxabana i apixabana može započeti odmah, bez inicijalnog uvođenja niskomolekularnoh heparina. Bezbednost i efikasnost primene DOAK dokazana je u nekoliko nedavno sprovedenih velikih randomizovanih studija. U poređenju sa VKA nije bilo razlike u pogledu pojave recidiva TDV i PE, a pokazan je i značajno manji rizik od klinički značajnog krvarenja tokom njihove primene [48][49][50][51][52][53]. Ovi rezultati potvrđeni su i u nedavno sprovedenoj meta-analizi [54]. Recidivantni VTE zabeležen je u 2% bolesnika koji su primali DOAK, dok je kod bolesnika lečenih sa VKA bio prisutan u 2,2% slučajeva. Pokazano je da primena DOAK značajno smanjuje rizik od krvarenja. Pojava intrakranijalnog krvarenja, fatalnih krvarenja, kao i klinički manje značajnih krvarenja značajno je manje učestala kod pacijenata koji si primali DOAK. Efikasnost DOAK bila je jednaka kako kod bolesnika sa TDV tako i kod onih sa PE, zatim kod bolesnika sa te-lesnom težinom većom od 100 kg, ume-renim stepenom BI (klirens kreatinina od 30 do 50 ml/min), starijih od 75 godina, kao i onih sa malignim oboljenjima. Imajući u vidu sličnu efikasnost, veću be-zbednost, i prilično komforniju primenu u poređenju sa VKA, DOAK bi uvek trebalo razmotriti kao lekove prvog izbora u terapiji VTE [55]. Do danas nisu sprovedene studija koje su međusobno poredile direktne oralne antikoagulantne lekove, tako da jasne preporuke o tačnom izboru leka za sada ne postoje. Terapiju treba određivati individualno prema karakteristikama pacijenta, težini bolesti i terapijskom profilu leka. Kod bolesnika sa malignim oboljenjem i VTE, preporučuje se primena niskomolekularnog heparina, imajući u vidu do 50% manji rizik od recidivantnih tromboembolijskih događaja kao i sličnu učestalost hemoragijskih komplikacija u poređenju sa VKA [56][57][58]. 
Antikoagulantna terapija bi trebalo da traje najmanje 3 meseca u cilju prevencije pojave ranih recidiva [55,59]. O produženju terapije nakon ovog perioda kao i optimalnoj dužini trajanja terapije odlučuje se na osnovu procene rizika od pojave recidiva VTE, kao i rizika od hemoragijskih komplikacija. Najpre je neophodno utvrditi povezanost VTE sa prisustvom prolaznih ili stalnih faktora rizika. Kada je VTE provociran hirurškom intervencijom, rizik od pojave recidiva je manji od 1% nakon godinu dana i 3% nakon 5 godina, a u slučajevima ostalih nehirurških prolaznih provocirajućih faktora kao što su imobilizacija, trudnoća, terapija estrogenom, postoji umeren rizik, 5% nakon godinu dana i 15% nakon 5 godina [55]. U ovim slučajevima preporuke su da antikoagulantna terapija traje 3 meseca, s obzirom da rizik od potencijalnih hemoragijskih komplikacija prevazilazi benefite u slučaju produženja terapije [55,[59][60][61]. U slučajevima kod kojih nije identifikovan provocirajući faktor za VTE, postoji veliki rizik od pojave recidiva, 10% nakon godinu dana i 30% nakon 5 godina, što svakako UDC: 616. 14 prevazilazi rizik od hemoragijskih komplikacija antikoagulantne terapije, pa se kod ovih bolesnika preporučuje produžena terapija [55]. Takođe, u slučajevima sa inicijalnom PE treba razmotriti dužu primenu antikoagulantne terapije, imajući u vidu da je kod ovih bolesnika rizik od pojave recidiva tri puta veći nego u slučajevima kod kojih TDV nije bila komplikovana PE-om [62]. U izboru oralnih antikoagulanata za produženu terapiju, prednost imaju DOAK, s obzirom na jednaku efikasnost u prevenciji pojave recidva kao VKA i značajno manji rizik od hemoragijskih komplikacija. Kod svih pacijenata neophodno je periodično reevaluirati rizike od krvarenja kao i pojave recidiva VTE i po potrebi korigovati antikoagulantnu terapiju ili razmotriti njeno obustavljanje. Graduisana elastična kompresivna bandaža predstavlja standardni deo terapije tromboze dubokih vena sa ciljem smanjenja rizika od pojave post-trombotičnog sindroma [63]. Međutim, u nedavno sprovedenoj multicentričnoj randomizovanoj studiji u kojoj su elastične kompresivne čarape upoređene sa placebom, nije pokazana značajna razlika u učestalosti pojave post-trombotičnog sindroma u periodu od 2 godine [64]. Iako je njihova uloga u prevenciji post-trombotičnog sindroma pod znakom pitanja, svakako imaju efekta u ublažavanju simptoma kod bolesnika sa trombozom dubokih vena. 

Tromboflebitis

Tromboflebitis predstavlja globalno raspostranjeno oboljenje sa učestalošću većom od tromboze dubokih vena. Procenjeno je da se javlja kod približno jedne na 1000 osoba [65]. Starija životna dob ne predstavlja nezavistan faktor rizika, ali se incidenca drugih faktora rizika povećava sa starenjem, što tromboflebitis čini učestalijim kod starijih osoba. Takođe, češći je kod osoba ženskog pola [66,67]. Može se jjaviti praktično u svim vaskularnim regijama, a najčešće se manifestuje na površnom venskom sistemi donjih ekstremiteta. Faktori rizika za pojavu tromboflebitisa slični su onima za trombozu dubokih vena i PE. U najčešće spadaju prisustvo varikoznih vena, gojaznost, malignitet, starost preko 60 godina, anamneza o prethodnoj trombozi, trudnoća, infekcija, pušenje [68,69]. Pored toga tromboflebitis se može razviti i u odsustvu provocirajućih faktora. Varikozne vene predstavljaju najčešći faktor rizika i prisutne su u blizu 90% slučajeva tromboflebitisa [70]. Momenat pojave tromboflebitisa kod bolesnika sa varikoznim venama predstavlja i indikaciju za upućivanje bolesnika vaskularnom hirurgu radi daljeg lečenja. Neophodno je imati na umu činjenicu da približno 20-25% bolesnika sa tromboflebitisom ima udruženu trombozu dubokih vena ili PE u momentu postavljanja dijagnoze, koji mogu biti i potpuno asimptomatski [71,72]. 
Tromboflebitis je najčešće sterilan, ali može biti i infektivni koji nastaje kao posledica prolongirane intravenske kanulacije. Može nastati i kao posledica traume, nakon povrede ekstremiteta ili kod intravenske kanulacije i infuzije iritirajućih agenasa. Migratorni tromboflebitis koji recidivira u različitim regijama bez jasnog uzroka, može biti udružen sa malignim oboljenjima, a posebno karcinomom pankreasa [73]. 

Kliničke manifestacije i dijagnoza

Tromboflebitis se manifestuje kao akutno, bolno zapaljenje u slivu zahvaćenog venskog segmenta. Promene su oštro ograničene, sa okolnim eritemom kože oko zahvaćene vene, bolnom osetljivošću na dodir i povišenom lokalnom temperaturom. Zahvaćen ekstremitet u celini nije otečen, a u slučaju pojave otoka trebalo bi sumnjati na TDV. Od posebnog kliničkog značaja, s obzirom na to da zahteva hitnu hiruršku intervenciju, je visoki tromboflebitis velike safenske vene zbog opasnosti od propagacije tromba u duboku venu i distalne embolizacije. 
Kolor dupleks ultrasonografija vena je metoda izbora za potvrdu dijagnoze i treba je sprovesti kod svih bolesnika sa kliničkom sumnjom na tromboflebitis. Služi za dobijanje informacija o rasprostranjenosti procesa, kao i prisustvu tromboze dubokih vena, što sve utiče na donošenje odluke o daljem lečenju. Kod pacijenata kod kojih nije moguće identifikovati uzrok pojave tromboflebitisa trebalo bi sprovesti hematološka ispitivanja radi utvrđivanja prisustva eventualnih koagulacionih anomalija. U najčešće anomalije sistema koagulacije udružene sa pojavom tromboflebitisa spadaju mutacije gena za faktor V Leiden, zatim gena za protrombin, kao i deficijencije antitrombina III, proteina C i S [74]. Određivanje nivoa D-dimera nema značaja u dijagnostici tromboflebitisa, ali je indikovano u slučaju sumnje na TDV ili PE [75]. 

Terapija

Do danas ne postoji jedinstvena terapija tromboflebitisa zasnovana na čvrstim dokazima. Međutim, terapijske strategije moraju podrazumevati ublažavanje simptoma, kao i sprečavanje dalje propagacije procesa i eventualne tromboze dubokih vena ili PE, medikamentoznim ili hirurškim lečenjem. Visoki tromboflebitis velike safenske vene, nesumnjiva je indikacija za upućivanje pacijenta vaskularnom hirurgu, radi hitnog hirurškog lečenja, ligature safenofemoralnog ušća. 
U slučajevima ograničenog tromboflebitisa, ispod kolena, bez znakova tro-mboze dubokih vena, terapija graduisanom elastičnom kompresivnom bandažom i nesteroidnim antiinflamatornim lekovima (NSAIL) može biti dovoljna, s obzirom na to da je tromboflebitis proces koji spontano prolazi [76]. Graduisana elastična kompresija preporučuje se u svim slučajevima tromboflebitisa jer poboljšava venski protok, smanjuje pritisak u venskom sistemu i može uticati na povećanje lokalne fibrinolitičke aktivnosti [77]. NSAIL se koriste radi kontrole lokalnih simptoma, redukuju dalje širenje procesa kao i učestalost pojave recidiva, ali nemaju uticaja na incidencu tromboembolijskih komplikacija. Dužina trajanja terapije je od 7 do 14 dana [78]. Antibiotici imaju ulogu u lečenju tromboflebtisa samo u slučajevima sa jasnim infektivnim uzrokom. 
U slučajevima ekstenzivnijeg tromboflebitisa i kod pacijenata kod kojih postoje faktori rizika za nastanak tromboembolijskih komplikacija (anamneza o prethodnom venskom tromboembolizmu, muški pol, prisustvo malignog oboljenja i odsustvo varikoznih vena), potrebno je razmotriti i uvođenje odgovarajuće antikoagulantne terapije. Najčešće korišćeni antikoagulanti lekovi su niskomolekularni heparin, nefrakcionisani heparin, a odnedavno i fondaparinux. Više randomizovanih studija dokazalo je povoljan efekat antikoagulantnih lekova u smanjivanju incidence tromboembolijskih komplikacija, međutim ne postoji jedinstven stav o optimalnoj dozi kao i dužini trajanja terapije. Prospektivna randomizovana studija sa 427 bolesnika, pokazala je značajnu efikasnost niskomolekuarnog heparina u terapijskim i profilaktičnim dozama u trajanju od 8 do 12 dana, u pogledu prevencije tromboembolijskih komplikacija kako u prvih 12 dana tako i u UDC: 616. 14 periodu od 3 meseca [79]. U studiji Vesalio istraživačke grupe, kod 164 bolesnika upoređena je efikasnost i bezbednost primene profilaktičnih doza niskomolekularnog heparina sa terapijskim dozama korigovanim prema telesnoj težini, u trajanju terapije od mesec dana [80]. U periodu od tri meseca nije bilo značajnih razlika u pogledu progresije i recidiva tromboflebitisa, kao i pojave tromboze dubokih vena i plućne embolije. STEFLUX studija sa 664 bolesnika sprovedena je sa ciljem određivanja optimalne doze i dužine terapije tromboflebitisa niskomolekularnim heparinom [81]. Zaključeno je da je trajanje terapije od 30 dana, kao i primena intermedijerne doze niskomolekularnog heparina značajno efikasnija u prevenciji tromboze dubokih vena, PE i recidiva tromboflebitisa, u poređenju sa kraćim trajanjem terapije i profilaktičnim dozama niskomolekularnog heparina. U najvećoj prospektivnoj randomizovanoj studiji (CALISTO), sa 3.000 bolesnika poređena je primena profilaktičnih doza fondaparinuxa u trajanju od 45 dana sa placebom, što predstavlja najdužu primenu antikoagulatnih lekova u terapiji tromboflebitisa [82]. Pokazana je značajna efikasnost fondaparinux-a u prevenciji progresije tromboflebitisa, kao i tromboembolijskih komplikacija u periodu od 77 dana. Iako je studija obimna i pruža značajne rezultate o efikasnosti antikoagulantne terapije, treba imati u vidu i činjenicu da je lek upoređen sa placebom, a ne sa drugim antikoagulantnim lekovima, kao i da nema podataka o recidivantnom tromboflebitisu i VTE u periodu od tri ili šest meseci nakon prestanka terapije. Benefit antikoagulantne terapije u pogledu smanjenja rizika od pojave venskog tromboembolizma i recidiva tromboflebitisa svakako je dokazan, a optimalnu dozu i dužinu trajanja terapije potrebno je individualno proceniti. Neophodno je u obzir uzeti ekstenzivnost tromboflebitisa, kao i proceniti mogućnost pojave venskog tromboembolizma na osnovu prisustva faktora rizika, a primena intermedijarnih ili profilaktičnih doza niskomolekuranog heparina u trajanju od 30 dan pokazana je kao bezbedna i efikasna. 

Zaključak

Akutna stanja u venskoj patologiji globalno su rasprostranjena, sa incidencom u stalnom porastu, i predstavljaju značajan uzrok morbiditeta i mortaliteta, s obzirom na potencijalno životno ugrožavajuće tromboembolijske komplikacije. Takođe, hronične sekvele poput post-trombotičnog sindroma ili hronične tromboembolijske plućne hipertenzije, imaju veliki socioepidemiološki značaj. 
Poslednjih pet godina značajan napredak postignut je u pogledu dijagnostičkih i terapijskih strategija kod bolesnika sa VTE. Zahvaljujući upotrebi kliničkih skorova i dijagnostičkih algoritama, omogućen je individualni pristup svakom bolesniku što dodatno olakšava procenu i odabir onih sa visokim rizikom radi upućivanja na dalju dijagnostiku, kao i što bržeg započinjanja odgovarajuće antikoagulantne terapije. Uvođenje direktnih oralnih antikoagulantnih lekova dovelo je do velikog napretka u terapiji VTE. Međutim, u vezi sa njihovom upotrebom još uvek postoji nekoliko problema. Za sada ne postoji lek za reverziju njihovog antikoagulantnog efekta. Ali, imajući u vidu njihovo kratko poluvreme eliminacije, obustava primene leka i supstituciona terapija je najčešće dovoljna za većinu izazvanih krvarenja. Zatim, još uvek nedostaju studije koje su poredile međusobno direktne oralne antikoagulantne lekove sa stanovišta efikasnosti i bezbednosti primene. Ostaje pitanje i da li direktni oralni antikoagulantni lekovi predstavljaju odgovarajuću alternativu u lečenju venskog tromboembolizma kod pacijenata sa malignim oboljenjima. Ne manje važna je i činjenica da im je cena značajno veća u poređenju sa antagonistima vitamina K, što ih za određen broj bolesnika čini nedostupnim. 
Tromboflebitis vena donjih ekstremiteta nije bezbedno posmatrati samo kao benigno oboljenje koje spontano prolazi uz simptomatsku terapiju. Blizu 25% bolesnika u trenutku postavljanja dijagnoze tromboflebitisa ima udruženu trombozu dubokih vena ili PE. Iako se dijagnoza tromboflebitisa može postaviti klinički, neophodno je imati podatke o tačnoj lokalizaciji i rasprostranjenosti tromboze, kao i isključiti prisustvo tromboze dubokih vena. Iz tog razloga, sve bolesnike sa kliničkom sumnjom na tromboflebitis treba uputiti na kolor dupleks pregled vena donjih ekstremiteta. Glavni cilj terapije je pored kontrole simptoma, prevencija tromboembolijskih komplikacija, kao i pojave recidiva tromboflebitisa. Rezultati randomizovanih studija pokazali su efikasnost i bezbednost primene antikoagulantnih lekova, a pre svega niskomolekularnog heparina u trajanju od 4 do 6 nedelja, kod bolesnika sa visokim rizikom za nastanak tromboembolijskih komplikacija. Takođe, direktni oralni antikoagulantni lekovi će u budućnosti imati potencijalnu ulogu u terapiji tromboflebitisa. 



  -036.1 Atanasijević I., i sar. Venska oboljenja. NČ UM Halo 194. 2019; 25(1): 61-77 



. Tabela 2. Wells skor za trombozu dubokih vena Broj poena

  
	Za procenu PE u upotrebi je takođe	(tabela 4), koji obuhvata faktore rizika za
	Wells skor (tabela 3) , kao i Geneva skor	TDV i znakove i simptome PE [24,25].
	Tabela 3. Wells skor za emboliju pluća	
			Broj poena
	Alternativna dijagnoza manje verovatna nego embolija pluća	+1
	Klinički znaci i simptomi tromboze dubokih vena	+1
	Srčana frekvenca > 100/min		+1
	Prethodna istorija tromboze dubokih vena ili embolije pluća	+1
	Imobilizacija ili velika operacija u prethodne 4 nedelje	+1
	Aktivno maligno oboljenje		+1
	Hemoptizije		+1
	Više od jednog poena -velika verovatnoća prisustva embolije pluća
	1 poen i manje -mala verovatnoća prisustva embolije pluća
	Prilog 4. Geneva skor za emboliju pluća	
			Broj poena
	Srčana frekvenca ≥ 95/min		+2
	Srčana frekvenca između 75 i 94/min		+1
	Palpatorna osetljivost i unilateralni edem donjih ekstremiteta	+1
	Bol u nozi		+1
	Prethodna istorija tromboze dubokih vena ili embolije pluća	+1
	Aktivno maligno oboljenje		+1
	Hemoptizije		+1
	Operacija ili fraktura u poslednje 4 nedelje		+1
	Starost preko 65 godina		+1
	Više od 4 poena -velika verovatnoća prisustva embolije pluća
	4	
	Prisustvo aktivnog malignog oboljenja		+1
	Paraliza, pareza ili skorašnja gipsana imobilizacija donjih ekstremiteta	+1
	Skorašnja imobilizacija duža od 3 dana, ili velika operacija u prethodnih 12 nedelja	+1
	Povećana palpatorna osetljivost u zahvaćenom ekstremitetu	+1
	Otok cele noge		+1
	Otok potkolenice -3 cm veći obim u poređenju sa asimptomatskom stranom	+1
	Unilateralni testasti edem		+1
	Prisustvo kolateralnih površnih vena		+1
	Prethodna istorija tromboze dubokih vena		+1
	Alternativna dijagnoza jednako moguća kao tromboza dubokih vena	-2
	2 poena i više -velika verovatnoća prisustva tromboze dubokih vena
	1 poen i manje -mala verovatnoća prisustva tromboze dubokih vena



  -036.1 Atanasijević I., i sar. Venska oboljenja. NČ UM Halo 194. 2019; 25(1): 61-77 


	razmotriti direktno upućivanje na dalju
	radiološku dijagnostiku [22, 31-33]. Kolor
	dupleks ultrasonografija vena je metoda
	izbora u detekciji tromboze dubokih vena.
	S obzirom na to da je neinvazivna, visoke
	senzitivnosti i specifičnosti skoro u potpu-
	nosti je zamenila kontrastnu venografiju.
	Omogućava da se za kratko vreme potvrdi
	ili isključi prisustvo tromboze u proksi-
	malnom i distalnom dubokom venskom
	sistemu [34,35]. Dijagnoza tromboze
	pelvičnih vena i donje šuplje vene se teže
	postavlja ovim pregledom, pa se u tim
	slučajevima koristi kontrastna venografija
	kompjuterizovanom tomografijom ili ma-
	gnetnom rezonancom [36]. Takođe, kod
	pacijenata kod kojih se sumnja na reku-
	rentnu trombozu dubokih vena, ultra-
	sonografska procena može biti otežana
	zbog perzistirajućih promena na dubokim
	venama, koje postoje kod blizu 50% bole-
	snika godinu dana nakon inicijalne tro-
	mboze [37].
	Metoda izbora za detekciju PE je
	pulmonalna angiografija kompjuterizo-
	vanom tomografijom. U slučajevima kod
	kojih je kontraindikovana, koristi se venti-
	laciono-perfuziona scintigrafija [38,39].



  -036.1 Atanasijević I., i sar. Venska oboljenja. NČ UM Halo 194. 2019; 25(1): 61-77 





  -036.1 Atanasijević I., i sar. Venska oboljenja. NČ UM Halo 194. 2019; 25(1): 61-77 





  Albaladejo P, Antz M, Desteghe L, et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J. 2018; 39(16):1330-1393. doi: 10.1093/eurheartj/ehy136. 


			2. Huang W, Goldberg RJ, Anderson FA.
	for diagnostic management of patients	Secular Trends in Occurrence of Acute JAMA -Journal of the American
	with clinically suspected deep vein	Venous Thromboembolism: The Wor-Medical Association.2014; 311(7):717-
	thrombosis: prospective cohort study.	cester VTE Study (1985-2009). J Vasc 28. doi: 10.1001/jama.2014.65.
	BMJ. 2011; 316(7124): 17-20.	Surg. 2015;61(4):1100. 41. Robertson L, Jones LE. Fixed dose
	35. Crisp JG, Lovato LM, Jang TB.	3. Jensvoll subcutaneous low molecular weight H, Severinsen MT,
	Compression ultrasonography of the	Hammerstrøm J, Braekkan SK, Kris-heparins versus adjusted dose un-
	lower extremity with portable vascular	tensen SR, Cannegieter SC, et al. Exis-fractionated heparin for the initial treat-
	ultrasonography can accurately detect	ting data sources in clinical epide-ment of venous thromboembolism. Coc-
	deep venous thrombosis in the	miology: The Scandinavian Thrombosis hrane Database of Syst Rev. 2017; 2:
	emergency department. Ann Emerg	and Cancer Cohort. Clin Epide-miol. CD001100. doi: 10.1002/
	Med. 2010; 56(6): 601-10. doi:	2015;7:401-10. doi: 10.2147/CLEP. 14651858.CD001100.pub4.
	10.1016/j.annemergmed.2010.07.010.	S84279. 42. Castellucci LA, Cameron C, Le Gal G,
	36. Liu D, Peterson E, Dooner J,	4. Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, Rodger MA, Coyle D, Wells PS, et al.
	Baerlocher M, Zypchen L, Gagnon J, et	Petterson TM, O'Fallon WM, Melton Clinical and safety outcomes associated
	al. Diagnosis and management of ilio-	LJ. Trends in the incidence of deep vein with treatment of acute venous
	femoral deep vein thrombosis: Clinical	thrombosis and pulmonary embolism: A thromboembolism: A systematic review
	practice guideline. CMAJ. 2015;	25-year population-based study. Arch and meta-analysis. JAMA. 2014;
	187(17): 1288-96.	doi: 10.1503/	Intern Med. 1998;158(6):585-93. 312(11): 1122-35. doi: 10.1001/jama.
	cmaj.141614.		5. Bell EJ, Lutsey PL, Basu S, Cushman 2014.10538.
	37. Linkins LA, Stretton R, Probyn L,	M, Heckbert SR, Lloyd-Jones DM, et 43. Atiq F, van den Bemt PM, Leebeek
	Kearon C. Interobserver agreement on	al. Lifetime Risk of Venous Thrombo-FW, van Gelder T & Versmissen J. A
	ultrasound measurements of residual	embolism in Two Cohort Studies. Am J systematic review on the accumulation
	vein diameter, thrombus echogenicity	Med. 2016; 129(3):339.e19-26. doi: of prophylactic dosages of low-
	and Doppler venous flow in patients	10.1016/j.amjmed.2015.10.014. molecular-weight heparins (LMWHs) in
	with previous venous thrombosis.	6. Roach REJ, Lijfering WM, Rosendaal patients with renal insuffici-
	Thromb Res. 2006; 117(3): 241-47.	FR, Cannegieter SC, Le Cessie S. Sex ency. European journal of clinical
	DOI:10.1016/j.thromres.2005.02.011	difference in risk of second but not of pharmacology. 2015; 71(8):921-29. doi:
	38. Anderson DR, Kahn SR, Rodger MA,	first venous thrombosis: Paradox 10.1007/s00228-015-1880-5.
	Kovacs MJ, Morris T, Hirsch A, et al.	explained. Circulation. 2014; 129(1):51-44. Arepally,Gowthami M. Heparin-
	Computed tomographic pulmonary	56. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA. induced thrombocytopenia. Blood.
	angiography vs ventilation-perfusion	113.004768. 2017; 129(21): 2864-72. doi: https://
	lung scanning in patients with suspected	7. Naess IA, Christiansen SC, Romundstad doi.org/10.1182/blood-2016-11-709873.
	pulmonary embolism: A randomized	P, Cannegieter SC, Rosendaal FR, 45. DeLoughery TG. Direct oral
	controlled trial. J Am Med Assoc. 2007;	Hammerstrøm J. Incidence and morta-anticoagulants. In: Hemostasis and
	298(23): 2743-53. doi: 10.1001/	lity of venous thrombosis: A popu-Thrombosis, Third Edition. 2015;
	jama.298.23.2743.		lation-based study. J Thromb Haemost. p.121-24.
	39. Moores LK, Jackson WL, Shorr AF, & Literatura Jackson JL. Meta-analysis: outcomes in	2007; 5(4): 692-99. DOI: 10.1111/ 46. Steffel J, Verhamme P, Potpara j.1538-7836.2007.02450.x. TS,
	1. Heit JA, Spencer FA, White RH. The patients with suspected pulmonary	8. Søgaard KK, Schmidt M, Pedersen L,
	epidemiology of venous thrombo-embolism managed with computed	Horváth-Puhó E, Sørensen HT. 30-Year
	embolism. J Thromb Thrombolysis. tomographic pulmonary angio-	mortality after venous thromboembo-
	2016; 41(1): 3-14. doi: 10.1007/s11239-graphy. Annals of Internal Medicine.	lism a population-based cohort study.
	015-1311-6. 2007; 141(11): 866-874.		Circulation. 2014; 130(10): 829-36.
	40. Wells PS, Forgie MA, Rodger MA.	
	Treatment of venous thromboembolism.
AKUTNA STANJA U VENSKIM OBOLJENJIMA