MALIGNI TUMORI VELIKIH PLJUVAČNIH ŽLEZDA MEĐU STANOVNIŠTVOM GRADA BEOGRADA

Keywords: pljuvačne žlezde, tumori, incidencija salivary glands, tumor, the incidence

Maligni tumori pljuvačnih žlezda su retka oboljenja i u najvećem broju se javljaju u velikim pljuvačnim žlezdama. Cilj istraživanja bio je da se analizira trend incidencije malignih tumora velikih pljuvačnih žlezda kod stanovništva grada Beograda. Podaci su dobijeni iz Registra za maligne tumore centralne Srbije. Analizirani su svi slučajevi malignih tumora velikih pljuvačnih žlezda registrovani u Beogradu od 01. januara 1999. godine do 31. decembra 2010. godine. Trend kretanja i godišnji procenat promene incidencije izračunat je regresionom analizom uz pomoć tačaka spajanja (engl. joinpoint regression analysis). U ispitivanom periodu Registru je prijavljeno je 283 pacijenta (168 muškaraca i 115 žena) sa malignim tumorima velikih pljuvačnih žlezda. Standardizovana stopa incidencije svih tumora u ispitivanom periodu, za oba pola, bila je 0,87/100,000 stanovnika, odnosno 1,13 za muškarace i 0,67 za žene. Standardizovana stopa incidence se uvećavala sa godišnjim procentom promene od 6,4% kod oba pola (p<0,001). Rezultati su pokazali konstantno povećanje trenda incidencije malignih tumora velikih pljuvačnih žlezda kod stanovništva grada Beogradu između 1999. i 2010. godine. 

UVOD

Maligni tumori pljuvačnih žlezda su retke i verovatno najsloženije neoplazme u ljudskoj populaciji. Za razliku od ostalih malignih tumora glave i vrata, koji su najčešće planocelularni karcinomi [1,2], tumori pljuvačnih žlezda obuhvataju najmanje dvadeset različitih histopatoloških tipova [3]. Nije u potpunosti jasno koji etiološki faktori dovode do nastanka ove grupe tumora. U literaturi se dovode u vezu sa izlaganjem ultravioletnom i jonizujućem zračenju, upotrebom duvana i alkohola ili virusnom infekcijom [4,5,6]. Velike pljuvačne žlezde su parotidna, submandibularna i sublingvalna, a male su prisutne na usnama, gingivi, obrazu, palatumu, jeziku, orofarniksu, zatim u paranazalnim šupljinama i parafaringelanom prostoru. Prema podacima iz literature, najveći broj ovih tumora javlja se u velikim pljuvačnim žlezdama, naročito u parotidnoj, 64-80% svih tumora pljuvačnih žlezda [7,8]. Podaci o zastupljenosti ovih tumora u Srbiji su oskudni, tačnije, prema našem saznanju, ovo je prva studija koja daje trend u incidenciji malignih tumora pljuvačnih žlezda zasnovana na podacima iz populacionog registra za maligne tumore. 

CILJ RADA

Cilj ovog istraživanja bio je da se prikaže i analizira promena incidencije malignih tumora velikih pljuvačnih žlezda kod stanovništva grada Beograda u periodu od 1999. do 2010. 

MATERIJAL I METODE

Podaci su dobijeni iz Registra za maligne tumore centralne Srbije (Registar). Izvor informacija o obolelima su: institut za onkologiju, onkološki dispanzeri, onkološke klinike, bolničke i vanbolničke zdravstvene ustanove, patohistološke, hematološke i druge laboratorije i fondovi zdravstvenog osiguranja. Izveštavanje o malignim oboljenjima je zakonska obaveza u Srbiji i svi novi slučajevi moraju biti prijavljeni Registru. Iz Registra su, prema Međunarodnoj klasifikaciji bolesti -deseta revizija (MKB-10) [9] i prema Međunarodnoj klasifikaciji onkoloških bolesti -treće izdanje [10], izdvojeni svi slučajevi malignih tumora velikih pljuvačnih žlezda registrovani u Beogradu od 01. januara 1999. godine do 31. decembra 2010. godine. Maligni tumori uključuju: maligne tumore parotidne pljuvačne žlezde (MKB-10: C07), ma- 

STRUČNI RADOVI


AUTORI


SAŽETAK


KORESPONDENT


GORAN VIDENOVIĆ

Medicinski fakultet Univerziteta u Prištini, Kosovska Mitrovica, Srbija goranvidenovic@gmail.com ligne tumore submandibularne pljuvačne žlezde (MKB-10: C08.0), maligne tumore sublingvalne pljuvačne žlezde (MKB-10: C08.1), maligne tumore koji prelaze granicu pljuvačnih žlezda (MKB-10: C08.8), maligne tumore velikih pljuvačnih žlezda, ostalo (MKB-10: C08.9). Za obuhvatanje svih tumora koristili smo termin Maligni tumori velikih pljuvačnih žlezda (MTVPŽ). Analiza obuhvata samo invazivne maligne tumore koji sadrže "/3" kao poslednji broj u morfološkom kodu. 
Standardizovane stope incidencije su određivane metodom direktne standardizacije sa populacijom sveta kao standardnom populacijom i prikazane kao incidencija na 100.000 osoba za godinu dana. Pacijenti su klasifikovani u 5 starosnih grupa: ispod 39, 40-49, 50-59, 60-69 i preko 70 godina starosti. Promene u incidenciji i godišnji procenat promene (eng. annual percentage change -APC) sa odgovarajućim 95% intervalom pouzdanosti (eng. confidence intervals -CI) izračunate su regresionom analizom uz pomoć tačaka spajanja (eng. joinpoint regression analyses). Za regresionu analizu korišćen je softver Joinpoint Regression Program version 4.1.0 (dostupan na http://surveillance.cancer.gov/joinpoint ). Promene u incidenciji su smatrane za statistički značajne kada je p -vrednost bila ispod 0,05 (p<0,05). 

REZULTATI

U ispitivanom periodu Registru je prijavljeno je 283 pacijenta (168 muškaraca i 115 žena) sa MTVPŽ. U istom vremenskom periodu na teritoriji grada Beograda registrovano je 99,668 slučajeva svih tipova karcinoma (MKB -10: C00 -C96), 50.575 kod muškaraca i 49,093 kod žena. MTVPŽ čine 0,28 % svih malignih tumora registrovanih u populaciji Beograda (0,33 % kod muškaraca i 0,23 % kod žena). Tabela 1 prikazuje distribuciju svih MTVPŽ u zavisnosti od mesta tumora, starosti i pola pacijenata. Muškarci čine 59,4 % ukupnog broja obolelih, a najveći broj malignih tumora potiče iz parotidne pljuvačne žlezde -preko 70 % ukupnog broja malignih tumora. Učestalost MTVPŽ ispod četrdesete godine života bila je oko 5% kod oba pola. Standardizovana stopa incidencije svih MTVPŽ sa odgovarajućim intervalom pouzdanosti prikazana je u Tabeli 2. Standardizovana stopa incidencije svih MTVPŽ tokom celog opservacionog perioda i za oba pola bila je 0,87 (95% CI: 0,77-0,97) na 100,000 osoba, odnosno 1,13 (95% CI: 0,96-1,30) na 100,000 muškaraca i 0,67 (95% CI: 0,55-0,79) na 100,000 žena. Standardizovana stopa incidencije MTVPŽ povećala se tokom dvanaestogodišnjeg perioda ispitivanja od 0,77 za Tabela 1. Distribucija malignih tumora pljuvačnih žlezdi prema mestu tumora, starosti i pola pacijenta Standardizovana stopa incidencije malignih tumora parotidne pljuvačne žlezde, za oba pola, kretala se od 0,55 (95% CI: 0,27-0,83) u 1999. godini do 0,95 (95% CI: 0,57-1,33) u 2010. godini, a za ostale maligne tumore pljuvačnih žlezda od 0,14 (95% CI: 0,00-0,28) u 1999. do 0,33 (95% CI: 0,11-0,55) u 2010. godini (Grafikon 1). 
Grafikon 1. Standardizovana stopa incidencije malignih tumora velikih pljuvačnih žlezda na 100,000 osoba prema mestu tumora i polu pacijenta u peridu ispitivanja, 1999. do 2010. Jointpoint regresiona analiza pokazala je statistički visoko značajno povećanje trenda u incidenciji MTVPŽ (p< 0,0001) u periodu od 1999. do 2010. godine sa APC od 6,4% (95% CI: 3,6-9,2) za oba pola. Statistički značajan porast stope incidencije (p<0,05), kod oba pola zajedno, bio je u periodu od 1999. do 2008. sa APC 5,4%. 

Grafikon 2. Joinpoint analiza stanardizovane stope incidencije (standardna populacija sveta) malignih tumora parotidne pljuvačne žlezde u Beogradu, 1999-2010, sa godišnjim procentom promene (eng. Annual Percentage Change -APC)

Standardizovana stopa incidence na 100.000 osoba 0 0,5 Detaljan godišnji procenat promene stope incidencije MTVPŽ prikazan je u Tabeli 3. Kada su maligni tumori parotidne pljuvačne žlezde analizirani zasebno ustanovljeno je visoko statistički značajno (p< 0,001) povećanje trenda u stopi incidencije u periodu 1999-2010. godine sa APC od 5,2% (95% CI: 2,3-8,2) kod oba pola zajedno. Porast stope incidencije malignih tumora parotidne pljuvačne žlezde kod žena u periodu 2001-2010. bio je 9,4% (95% CI: 4,5-14,5; p< 0,01), a kod muškaraca, tokom celog opservacionog perioda 4,6% (95% CI: 1,8-7,5; p< 0,001) (Grafikon 2). Statistički značajno povećanje trenda u incidenciji ostalih malignih tumora velikih pljuvačnih žlezda (submandibularnih i sublignvalnih pljuvačnih žlezda) ustanovljeno je kod muškaraca (APC 8,2%; 95% CI: 0,6-16,3; p< 0,01), ali ne i kod žena (p=0,11) (Grafikon 3). 

DISKUSIJA

Epidemiološki podaci o tumorima pljuvačnih žlezda u literaturi oskudni su u poređenju sa podacima o ostalim tumorima maksilofacijalne regije. Pored nedostatka epidemioloških podataka, potencijalni problemi u upoređivanju rezultata različitih studija o MTVPŽ su: često prikazivanje malignih zajedno sa benignim tumorima [11,12,13], uključivanje malignih tumora malih pljuvačnih žlezda [14,15] i objavljivanje studija zasnovanih samo na kliničkim istraživanjima [16,17]. 
Maligni tumori MTVPŽ su retka oboljenja, naše istraživanje pokazuje da čine oko 0,3% svih malignih tumora u populaciji Beograda. Da su ovi tumori retki može se uočiti i u radovima iz drugih zemalja. Prema podacima iz literature, tumori pljuvačnih žlezda (benigni i maligni) čine od 2 do 5% svih registrovanih tumora glave i vrata [8] odnosno do 11% svih oro-faringealnih malignih tumora u SAD-u [5]. U našoj studiji polna distribucija pacijenata sa MTVPŽ je pokazala blagu dominaciju javljanja tumora kod muškog pola u odnosu na ženski i to naročito u 6. i 7. dekadi života. Data opsevacija ukazuje na činjenicu da se starosno doba može smatrati jednim od faktora rizika za razvoj ove vrste malignih tumora. Ujednačena distribucija medju polovima [18] ili neznatna dominacija kod muškog pola u odnosu na ženski [19,20] se može uočiti i u drugim radovima. Učestalost MTVPŽ u odnosu na starost ispitanika je takodje u saglasnosti sa drugim studijama [19,21,22], mada neke studije pokazuju veću učestalost kod žena u odnosu na muškarce u životnom dobu pre 50 godine [5]. U velikoj studiji Bello-a i saradnika, u koju je uključeno 2218 slučajeva epitelnih tumora pljuvačnih žlezda u Finskoj i Izraelu, najveća incidencija je bila u sedmoj i osmoj deceniji života [23]. Najverovatniji razlog za pojavu ovih tumora u kasnijem životnom dobu je produženo izlaganje faktorima rizika, posebno u zanimanjima pretežno karakterističnim za muški pol. Radno okruženje u drvnoj industriji i industriji prerade guma kao i prisustvo silikonske prašine dovodi se u vezu sa nastankom malignih tumora pljuvačnih žlezda [5]. Postoje indicije da izlaganje ultraljubičastoj [24] ili jonizujućoj radijaciji [25,26] može povećati rizik od nastanka karcinoma pljuvačnih žlezdi. Kumulativno izlaganje opisanim faktorima može objasniti učestalost ovih karcinoma u kasnijem životnom dobu. 
Standardizovana stopa incidencije svih MTVPŽ u našem istraživanju, tokom celog ispitivanog perioda i za oba pola, bila je 0,87; odnosno 1,13 kod muškaraca i 0,67 kod žena. Studije iz drugih zemalja prikazuju godišnju standardizovanu incidenciju svih salivarnih tumora od 0,4 [27] i 0,7 [28] u Africi do 13,5 kod Eskima u Kanadi [29]. Naši podaci su u saglasnosti sa podacima iz Nottinghama, istočna Engleska, gde je prikazana incidenca MTVPŽ izmedju 0,82 i 1,38 na 100,000 stanovnika u periodu od 1988-2007 [13]. Slična vrednost standardizovane inicidencije, tokom sedmogodišnje opservacije (2000-2005.) objavljena je u Danskoj od strane Bjorndala i saradnika [18]. Standardizovana stopa incidencije MTVPŽ u severnoj Evropi (Nordijske zemlje), tokom perioda 1970-2009. bila je 1,1/100,000 stanovnika kod muškaraca i 0,9 kod žena [8]. 
Jointpoint regresiona analiza je pokazala statistički značajno povećanje trenda u incidenciji ovih tumora u našoj studiji kod oba pola. Kada su maligni tumori parotidne pljuvačne žlezde analizirani posebno, ustanovljeno je vrlo visoko statistički značajno povećanje trenda u stopi incidencije u periodu 1999-2010. godine. Radovi iz drugih zemalja takođe upućuju na povećanje trenda u incidenciji malignih tumora pljuvačnih žlezda, a stope porasta variraju u zavisnosti od populacijskih studija i geografskih lokacija. U San Francisco-u, Sjedinjene Američke Države, prikazan je značajan porast pojave ovih tumora od 1985. godine, posebno u populaciji starijoj od 75 godina [30]. U istočnom delu Midlanda, Velika Britanija, standardizovana stopa incidencije malignih tumora pljuvačnih žlezda je povećana od 1,1/100,000 osoba u 1997. godini na 1,3 u 2006. godini [31]. Povećanje incidencije MTVPŽ, a posebno malignih tumora parotidne žlezde, moglo bi se dovesti u vezu sa povećanjem upotrebe mobilnih telefona i interfona poslednjih godina, pogotovo u urbanoj sredini poput Beo-grada. Skorašnja studija Czerninskog i saradnika pokazuje četvorostruko povećanje učestalosti malignih tumora parotidne pljuvaćne žlezde izmedju 1970. i 2006. godine i ovo povećanje se dovodi u vezu sa povećanim korišćenjem mobilnih telefona tokom perioda ispitivanja [32]. Slične studije takodje upućuju na vezu izmedju povećanog rizika za nastanak tumora parotidne žlezde na strani gde se obično koristi mobilni telefon [33,34,35]. Smatra se da izloženost radio talasima pre inhibira imuni sistem nego što inicira maligni proces [36]. Medjutim, uticaj upotrebe mobilnih telefona na razvoj MTVPŽ je i dalje kontradiktorna jer pojedini autori tvrde da je nemoguće sa sigurnošću utvrditi da korišćenje mobilnih telefona povećavaju rizik za nastanak ovih tumora [37]. 
Prednost ovog istraživanja je što predstavlja, prema našem saznanju, prvu studiju koja analizira trend malignih tumora pljuvačnih žlezda u populaciji većoj od milion i petsto hiljada stanovnika glavnog grada Republike Srbije u periodu od 12 godina. Limitaciju ove studije predstavlja mogući uticaj nekompletnosti registracije, pogotovu u prvim godinama studijskog perioda, ali mi verujemo da je takav uticaj zanemarljiv. 

ZAKLJUČAK

Maligni tumori velikih pljuvačnih žlezda su retka oboljenja, nešto češće zastupljena kod muškaraca, naročito u 6. i 7. deceniji života. Rezultati su pokazali da se starije starosno doba može smatrati faktorom rizika za nastanak ove vrste malignih tumora. Statistički značajno povećanje trenda u incidenciji ovih tumora je bilo prisutno kod oba pola. Maligni tumori parotidne pljuvačne žlezde su najčešći tumori u našem istraživanju. 

Grafikon 3 .

 3 Joinpoint analiza stanardizovane stope incidencije (standardna populacija sveta) ostalih malignih tumora velikih pljuvačnih žlezda u Beogradu, 1999-2010, sa godišnjim procentom promene (eng. Annual Percentage Change -APC) Standardizovana stopa incidence na 100. 




  u 1999. godini na 1,59 na 100,000 u 2010. godini i od 0,47 za žene u 1999 na 1,02 u 2010. godini. 


		Parotidna žlezda (%)		Ostale velike pljuvačne žlezde (%)			Ukupno (%)
	Pol										
	Muški	123 (60,9)				45 (55,6)				168 (59,4)
	Ženski	79 (39,1)				36 (44,4)				115 (40,6)
	Starost										
	<39	10 (5,0)				4 (4,9)				14 (4,9)
	40-49	28 (13,9)				11 (13,6)				39 (13,8)
	50-59	41 (20,3)				18 (22,2)				59 (20,8)
	60-69	59 (29,2)				27 (33,3)				86 (30,4)
	70<	64 (31,7)				21 (25,9)				85 (30,0)
	Ukupno	202 (100)				81 (100)				283 (100)
	Godina dijagnoze	ASR-W	Muškarci 95 % CI		ASR-W	Žene	95 % CI	ASR-W	Oba pola	95 % CI
	1999	0,77		0,29-1,25		0,47		0,12-0,81		0,61	0,32-0,90
	2000	1,04		0,45-1,63		0,55		0,17-0,93		0,77	0,43-1,10
	2001	0,84		0,32-1,36		0,32		0,04-0,60		0,55	0,27-0,83
	2002	1,07		0,49-1,65		0,67		0,23-1,11		0,84	0,49-1,20
	2003	1,05		0,46-1,64		0,69		0,24-1,15		0,84	0,48-1,20
	2004	0,93		0,38-1,48		0,43		0,11-0,75		0,67	0,36-0,98
	2005	1,15		0,55-1,75		0,68		0,24-1,13		0,88	0,52-1,25
	2006	1,42		0,74-2,09		0,74		0,26-1,23		1,04	0,64-1,44
	2007	1,26		0,64-1,88		0,73		0,28-1,19		0,95	0,59-1,32
	2008	1,18		0,62-1,73		0,73		0,30-1,16		0,92	0,58-1,26
	2009	1,42		0,75-2,10		1,12		0,59-1,65		1,25	0,83-1,67
	2010	1,59		0,88-2,31		1,02		0,49-1,56		1,28	0,84-1,72
	Sve godine	1,13		0,96-1,30		0,67		0,55-0,79		0,87	0,77-0,97
	ASR-W, eng. world age standardized rate, preuzeto u značenju "standardizovana stopa incidencije"; CI, eng. confidence
			interval, preuzeto u značenju "interval pouzdanosti"		
	Tabela 3. Godišnji procenat promene stope incidencije malignih tumora pljuvačnih žlezda u Beogradu, 1999-2010.
	Pol	Period	APC	Trend 1	95% CI	P		Period	APC	Trend 2	95% CI	P
	Muškarci	1999-2008	4,9*	1,1		8,8	0,018		2008-2010	10	-26,4	64.6	0,593
	Žene	1999-2001	-5,9	-52,3	85,3	0,837		2001-2010	9,7*	3,1	16.7	0,009
	Oba pola	1999-2008	5,4*	0,6		10,4	0,032		2008-2010	15	-30,8	91.1	0,537

Tabela 2. Standardizovana stopa incidencije (na 100,000 stanovnika) malignih tumora velikih pljuvačnih žlezdi u Beogradu od 1999. do 2010, prema polu pacijenata i godini dijagnoze * Statistički značajna promena; APC, eng. annual percent change, godišnji procenat promene; CI, interval pouzdanosti; P, vrednost statističke značajnosti STRUČNI RADOVI muškarce
MALIGNI TUMORI VELIKIH PLJUVAČNIH ŽLEZDA MEĐU STANOVNIŠTVOM GRADA BEOGRADA