Dieulafoy lezija spada u retke uzroke gastrointestinalnog krvarenja. S obzirom da su ova krvarenja naj~e{}e masivna i rekurentna, predstavlja jedan od najopasnijih i potencijalno smrtonosnih izvora krvarenja. Lezija je naj~e{}e lokalizovana u proksimalnom delu 'eluca (oko 75% slu~ajeva). Tipi~no se nalazi unutar 6-10 cm od ezofagogastri-~nog spoja, naj~e{}e u predelu male krivine. Sli~ne lezije su identifikovane i na jednjaku, bulbusu duodenuma, jejunumu, ileumu, kolorektumu, analnom kanalu, ~ak i bronhu. Dijagnoza Dieulafoy lezije se ~esto veoma te{ko postavlja. Zbog intermitentnog krvarenja, dijagnoza pri inicijalnoj endoskopiji se postavlja u oko 60% slu~ajeva, zbog ~ega je naj~e{}e potrebno nekoliko ponavljanih endoskopskih pregleda. Ukoliko se lezija dijagnostikuje endoskopski, treba poku{ati hemostazu primenom neke od endoskopskih metoda hemostaze: multipolarnom elektrokoagulacijom, heater probe, beskontaktnom laserskom fotokoagulacijom, injekcionom skleroterapijom, aplikacijom hemoklipseva ili endoskopskim band ligiranjem. Hirur{ko le~enje je rezervisano za pacijente kod kojih endoskopska kontrola krvavljenja nije mogu}a. Nakon lociranja promene, izvodi se parcijalna resekcija citave debljine zida 'eluca u regiji Dieulafoy lezije. Ovim je omogu}en patohistolo{ki pregled preparata i definitivna potvrda dijagnoze. Zbog mogu}nosti pojave ponovnog krvarenja ne savetuje se {av ligatura ili elektrokoagulacija lezije. Klju~ne re~i: Dieulafoy lezija, gastrointestinalno krvarenje, dijagnoza, endoskopija, hirurgija


D ieulafoy lezija spada u retke, ~esto previdjene uzroke gastrointestinalnog krvarenja. S obzirom da su ova krvarenja naj~e{}e masivna i rekurentna, predstavlja jedan od najopasnijih i potencijalno smrtonosnih izvora krvarenja. Iako je opisana i u drugim delovima digesti-vnog trakta, u vi{e od 75% slu~ajeva je lokalizovana u 'elucu 1 . 
Prvi opis patohistolo{kog supstrata datira iz 1884. godine, kada je Gallard pretpostavio da se radi o milijarnoj aneurizmi 'eluca 2 . Francuski hirurg Georges Dieulafoy je 1898. godine prikazao tri slu~aja smrtonosnog krvarenja iz 'eluca kod mladjih mukaraca, a izvor krvarenja opisao je kao "exulceratio simplex" 3 . U medicinskoj literaturi se za opis ove lezije mo'e na}i nekoliko razli~itih termina: Dieulafoy ulkus, Dieulafoy bolest, gastri~na aneurizma, gastri~na arterioskleroza, submukozna arterijska malformacija, cirsoidna aneurizma, "caliber persistent artery" i "solitary exulceratio simplex". Neki od njih su potpuno pogre{ni, jer u osnovi ove bolesti nije arterioskleroza, aneurizma niti arterijsko-venska malformacija 1 . Dieulafoy lezija je odgovorna za oko 0,3-6,7% svih krvarenja iz gornjih partija digestivnog trakta, a nadjena je kod 1-2% pacijenata kod kojih je u~injena hitna hirur{ka intervencija 4 . Ukoliko se dijagnoza ne postavi pravovremeno, i pored postojanja brojnih terapijskih modaliteta, mortalitet je veoma visok 1 . 

Patogeneza i anatomska distribucija

Postoji nekoliko teorija koje su poku{ale da defini{u anatomske osnove ove bolesti. Inicijalno se smatralo da je lezija posledica vaskularne aneurizme unutar zida 'eluca uzrokovane arteriosklerozom 2,3 . Drugi autori su smatrali da se radi o urodjenoj ili ste~enoj vaskularnoj malformaciji. Danas je op{te prihva}eno mi{ljenje da je izvor krvarenja abnormalno velika arterija koja se nalazi unutar submukoze (slika 1). Arterijski krvni sud gotovo uvek ima veliki dijametar (naj~e{}e 1-3 mm), nalazi se neposredno ispod mukoze i ima tortuozni tok razli~ite du'ine 5 . Mikroskopskim pregledom lezije nisu nadjeni histolo{ki znaci duboke ulceracije, niti penetracija laminae muscularis mucosae (slika 2). Na mestu rupture arterije ne postoji inflamatorna reakcija, {to govori u prilog ~injenice da osnovni patolo{kiproces nije uzrokovan acidopepti~nim sadr'a- Voth je 1962. godine predlo'io teoriju "caliber persistent arteriole". Dijametar normalne submukozne arterije se na putu ka mukozi progresivno smanjuje. Nasuprot tome, dijametar Dieulafoy arterije, ~iji je zid normalne histo-lo{ke gradje, ostaje isti, zbog ~ega se i koristi termin "caliber persistent arteriole" 6 . 
Mehanizam kojim nastaje krvarenje iz Dieulafoy lezije nije dovoljno jasan. Neki smatraju da tromboza sa posle-di~nom nekrozom arterijskog zida ima primarnu ulogu prilikom rupture arterije 7 . Ipak, najprihva}enija je teorija po kojoj velika pulsiraju}a submukozna arterija komprimuje mukozu uzrokuju}i lokalnu ishemiju i disrupciju bazalne membrane i epitela sa stvaranjem malog defekta. Na taj na~in arterija postaje eksponirana agresivnom 'eluda-~nom sadraju,{ to u krajnjoj instanci dovodi do njene erozije i rupture 8,9 . Defekt mukoze je obi~no mali, promera 2-5 mm, okru'en normalnom mukozom, bez inflamatorne reakcije. Smatra se da faktori koji uzrokuju o{te}enje mukoze (upotreba NSAID, konzumiranje alkohola) i njena atrofija mogu doprineti nastanku rupture i krvarenju, ali za sada nema dovoljno dokaza za ove tvrdnje 8 . 
Dieulafoy lezija se naj~e{}e javlja u proksimalnom delu 'eluca, obi~no unutar 6-10 cm od ezofago-gastri~nog prelaza, uglavnom u predelu male krivine 10 . U jednoj velikoj seriji, 98% lezija je bilo lokalizovano u gornjem delu 'eluca, od toga 67% u korpusu, a 25% u fundusu. Dominantna lokalizacija u proksimalnom delu 'eluca bi se mogla objasniti karakteristikama njegove vaskularizacije. Arterije submukoznog pleksusa korpusa i fundusa poti~u direktno od leve gastri~ne arterije i znatno su ve}eg dijametra u odnosu na submukozne arterije ostalih delova 'eluca, gde formiranju submukoznog pleksusa prethode brojna grananja sa progresivnim smanjenjem dijametra arteriola 1 . 
Sli~ne lezije su identifikovane i u jednjaku, bulbusu duodenuma, jejunumu, ileumu, cekumu, transverzalnom kolonu, levom kolonu, rektumu, analnom kanalu, ~ak i bronhu 1 . U seriji Nortona i saradnika ~ak tre}ina Dieulafoy lezija je bila lokalizovana ekstragastri~no 11 . 

Klini~ka prezentacija

Dieulafoy lezija se javlja dvostruko ~e{}e kod mu{karaca nego kod 'ena. Mo'e se javiti u bilo kom 'ivotnom dobu, ali naj~e{}e u petoj deceniji 'ivota, bez porodi~ne predispozicije za pojavu bolesti. Kod najve}eg broja bolesnika nema podataka o ranijim gastri~nim tegobama niti pepti~nom ulkusu, dok je povezanost sa pu{enjem, konzumiranjem alkohola i NSAID nedovoljno dokumentovana 1 . 
Lezija je klini~ki asimptomatska sve do pojave iznenadne, bezbolne, intermitentne, masivne hematemeze, melene, hematohezije i hemoragijskog {oka. Naj~e{}a je udru-'enost hematemeze i melene (51%), hematemeza se javlja izolovano u oko 28%, a melena u 18% slu~ajeva. Klini~ka prezentacija bolesti dominantno zavisi od anatomske lokalizacije lezije, a znaci hemodinamske nestabilnosti su prisutni kod oko 80% pacijenata 12 . Krvarenje iz lezija dis-talno od pilorusa daje sliku masivnog krvarenja iz donjih partija digestivnog trakta. Veoma retko, Dieulafoy lezija tankog creva mo'e biti ta~ka vodilja za intususcepciju creva, {to se manifestuje hroni~nim intermitentnim bolom u trbuhu sa gastrointestinalnim krvarenjem 13 . 

Dijagnostika

Postavljanje dijagnoze Dieulafoy lezije, a naro~ito identifikacija lezije kao izvora krvarenja je ~esto veoma te{ka. Budu}i da kod najve}eg broja pacijenata nastaje masivno krvarenje, nakupljanje velike koli~ine krvi u proksimalnim delovima 'eluca, gde je lezija naj~e{}e lokalizovana, dodatno ote'ava kompletnu vizuelizaciju i postavljanje ta-~ne dijagnoze. 
Ezofagogastroduodenoskopija (EGD) inicijalno ne mora otkriti krvare}u leziju, kako zbog diskretne endoskopske slike, tako i zbog intermitentnog karaktera krvarenja i brze pas'ae krvi put distalno. Zbog toga je u slu~ajevima ponovljene epizode krvarenja neophodno ponavljanje endoskopskog pregleda. U velikoj seriji Reillyija i saradnika inicijalnim endoskopskim pregledom dijagnoza je postavljena u samo 49% slu~ajeva; kod 33% pacijenata je bio neophodan drugi endoskopski pregled; dok je kod Dieulafoy lezija: redak uzrok masivnog akutnog krvarenja ACI Vol. LIV iz gornjih partija digestivnog trakta 18% pacijenata dijagnoza postavljena eksplorativnom laparotomijom 14 . 
Endoskopska slika Dieulafoy lezije u fazi krvarenja je karakteristi~na. Naj~e{}e se registruje diskretan defekt mukoze, bez okolne inflamacije ili ulceracije, iz koga postoji aktivno arterijsko krvarenje ili slivanje krvi (eng. oozing). Veoma retko se mo'e videti adherentni koagulum, ili protrudiraju}i arterijski krvni sud promera 1-3 mm. Zbog diskretnog endoskopskog izgleda promene, naro~ito u fazi kada ne postoji aktivno krvarenje, de{ava se da lezija bude previdjena ili pogre{no interpretirana kao povreda mukoze endoskopom prilikom aspiracije, ~ak i od strane iskusnih endoskopista (slika 3). 
Selektivna angiografija predstavlja alternativnu dijag-nosti~ku metodu samo u momentu aktivnog krvarenja. Ponovna angiografija mo'e biti korisna u slu~aju rekurentne masivne hemoragije iz gornjih partija digestivnog trakta, posebno u slu~ajevima kada ni ponovljeni endoskopski pregled ne ukazuje na jasan uzrok krvarenja. Ne postoje specifi~ni angiografski kriterijumi koji ukazuju na Dieulafoy leziju, ali prisustvo tortuozne, pro{irene arterijske grane leve gastri~ne arterije, uz odsustvo rane venske faze, mo'e sugerisati dijagnozu (slika 4) 14 . 
Diferencijalno dijagnosti~ki u obzir dolaze druge vaskularne anomalije (arterio-venske malformacije, hereditarna telengiektazija -Rendu-Osler-Weber sindrom), hipervaskularizovane neoplazme ili arterijske aneurizme. 

LE^ENJE

Hirur{ko le~enje je do pre dvadesetak godina bilo jedina efikasna terapijska metoda u le~enju Dieulafoy lezije. Usavr{avanje endoskopskih metoda dovelo je do toga da savremeni tretman ove lezije bude prvenstveno endoskopski, dok je hirur{ko le~enje rezervisano za slu~ajeve neuspeha endoskopske hemostaze 1,10,14 Endoskopska terapija Urgentna endoskopija ima presudan zna~aj u identifikaciji izvora krvarenja. Ukoliko se lezija dijagnostikuje endoskopski, savetuje se inicijalna primena neke od metoda endoskopske hemostaze. U ve}ini svetskih serija procenat postizanja endoskopske hemostaze iznosi oko 95% 1 . Treba imati u vidu da je ovako visok procenat izle~enja postignut samo u visokospecijalizovanim ustanovama. Sa uspehom su kori{}ene razli~ite tehnike, samostalno ili u kombinaciji; multipolarna elektrokoagulacija (BICAP), heater probe, beskontaktna laserska fotokoagulacija, injekciona skleroterapija, hemoklipsevi i endoskopsko band ligiranje 1 . 
Injekciona skleroterapija adrenalinom je naj~e{}e primenjivana endoskopska metoda hemostaze. Ona je {iroko dostupna, tehni~ki jednostavna, relativno jeftina i bezbedna u smislu o{te}enja zida creva. Medjutim, u tretmanu krvare}e Dieulafoy lezije ova metoda ima ozbiljna ograni~enja. Skleroterapija adrenalinom mo'e uzrokovati vazokonstrikciju i trombozu arterije manjeg dijametra, dok se kod arterija ve}eg kalibra ne mo'e posti}i suficijentna vazokonstrikcija i tromboza, {to dovodi do ponovnog krvarenja (do 50%). Zato ve}ina autora ne preporu~uje primenu monoterapije adrenalinom 12 . 
U velikoj seriji Nortona i saradnika, definitivna hemostaza je postignuta kod 96% pacijenata, a naj~e{}e je kori-{}ena kombinovana tehnika: inicijalna skleroterapija adrenalinom u kombinaciji sa endoskopskim band ligiranjem ili termi~kim metodama koagulacije (heater probe ili BI-CAP). Isti autori daju prednost endoskopskom band ligiranju u odnosu na druge metode. Prvo, ova metoda je teh-ni~ki lak{e izvodljiva, naro~ito u slu~ajevima kada je lezija lokalizovana u predelu ezofagogastri~nog spoja ili visoko na zadnjem zidu fundusa 'eluca. Drugo, rizik od perforacije je manji u odnosu na termi~ke metode jer band ligiranje uzrokuje ograni~enu ishemijsku nekrozu samo aspiriranog tkiva (mukoza i submukoza) 11 . Sli~ne rezultate upotrebom endoskopskog band ligiranja navode i drugi autori 15,16 . Iskustva sa upotrebom hemoklipseva u tretmanu Dieulafoy lezije su ograni~ena. Rezultati nekoliko manjih studija ukazuju da je ovom metodom mogu}e posti}i definitivnu hemostazu u 96-98% slu~ajeva. Kao potencijalne prednosti hemoklipseva se navode; redja pojava sekundarne ulceracije nakon tretmana u odnosu na endoskopsko band ligiranje, klipsevi mogu poslu'iti kao marker za la{ke lociranje Dieulafoy lezije u slu~ajevima kada je neophodno hitno hirur{ko le~enje ili selektivna arterijska embolizacija. Osnovna mana ove metode je ote'ano tangencijalno plasiranje klipseva (kada je ugao vizuelizacije mali) 12,17,18 . Do sada je sprovedena samo jedna manja prospektivna randomizovana studija u cilju poredjenja efikasnosti endoskopskog band ligiranja i aplikacije hemoklipseva u tretmanu krvare}e Diuelafoy lezije. Rezultati ove studije pokazuju da izmedju ove dve metode ne postoji statisti~ki zna~ajna razlika u postizanju primarne hemostaze, niti u pojavi ponovljenih krvarenja 18 . 

Selektivna arterijska embolizacija

Kod pacijenata kod kojih endoskopskim pregledom nije mogu}e identifikovati uzrok krvarenja, selektivna angiografija predstavlja alternativnu metodu za postavljanje dijagnoze, koja istovremeno pru'a mogu}nost izvodjenja selektivne arterijske embolizacije i efikasnog uspostavljanja primarne hemostaze 5,19 . S obzirom na ogra-ni~ena iskustva i mali broj pacijenata tretiranih ovom metodom, ta~no mesto selektivne arterijske embolizacije u algoritmu le~enja krvare}e Dieulafoy lezije jo{ uvek nije precizno odredjeno. Pretpostavlja se da }e ova metoda biti alternativa u slu~ajevima kada je lezija te{ko dostupna za endoskopske metode hemostaze, i kao alternativa hitnom hirur{kom le~enju visoko rizi~nih pacijenata 1 . 

Hirur{ko le~enje

Hirur{ko le~enje se danas primenjuje samo u slu~ajevima u kojima se definitivna hemostaza ne mo'e posti}i primenom endoskopskih metoda. 
Ukoliko u trenutku hirur{ke intervencije ne postoji aktivno krvarenje, identifikacija lezije mo'e biti ote'ana. Pre-poru~uje se izvodjenje visoke gastrotomije i detaljan pregled mukoze 'eluca, naro~ito u proksimalnom delu gde je lezija naj~e{}e lokalizovana. U retkim slu~ajevima, kada je promena palpabilna, od koristi mo'e biti manuelna iritacija suspektne zone da bi se provociranjem krvarenja identifikovala lezija 1 . Nakon lociranja promene, izvodi se parcijalna resekcija ~itave debljine zida 'eluca u regiji Dieulafoy lezije. Ovim je omogu}en patohistolo{ki pregled preparata i definitivna potvrda dijagnoze. Zbog mo-gu}nosti pojave ponovnog krvarenja ne savetuje se {av ligatura ili elektrokoagulacija lezije 1,5 . 

ZAKLJU^AK

Dieulafoy lezija je retka vaskularna malformacija koja mo'e biti uzrok ponavljanog masivnog krvavljenja iz gornjih partija digestivnog trakta. Lezija je naj~e{}e locirana u proksimalnom delu 'eluca. Postavljanje dijagnoze endo-skopskim pregledom je nekad ote'ano, te je indikovana angiografija u fazi aktivnog krvavljenja. Le~enje je obi~no usporeno primenom neke od metoda endoskopske hemostaze, a hirur{ko le~enje je rezervisano za pacijente kod kojih endoskopska kontrola krvavljenja nije mogu}a. 

SUMAMRY DIEULAFOY'S LESION: RARE CAUSE OF MASSIVE UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING

Dieulafoy's lesion is an unusual and potentially lifethreatening cause of massive, recurrent gastrointestinal bleeding. Its reported incidence as a source of upper gastrointestinal bleeding ranges from 0,3-6,7%. Dieulafoy's lesion is most commonly located in the proximal stomach (75% of cases). Lesion typically occur within 6 to 10 cm of the esophagogastric junction, generally along the lesser curvature of the stomach. Similar lesions have been identified in the esophagus, duodenal bulb, jejunum, ileum, colorectum, anal canal, even in bronchus. Detection and identification of the Dieulafoy's lesion as the source of bleeding can often be difficult, especially because most present with massive bleeding. Because of intermittent nature of bleeding, initial endoscopy is diagnostic in 60% of the cases, so repeated endoscopies are often necessary. If the lesion can be endoscopically documented, attempts should be made to achieve hemostasis using one or a combination of several endoscopic modalities. Success has been reported with multipolar electrocoagulation, heater probe, noncontact laser photocoagulation, injection sclerotherapy, endoscopic hemoclipping and band ligation. Surgery is reserved for lesions that cannot be controlled by endoscopic techniques. When localized, a wide wedge resection of entire area traversed by the large submucosal artery is recomended because rebleeding has been described after simple coagulation and ligation. 
Key words: Dieulafoy lesion, upper GI bleeding, diagnosis, endoscopy, surgery 



  ................................. ........ Dieulafoy lezija: redak uzrok masivnog akutnog krvarenja iz gornjih partija digestivnog trakta D. Stojakov, D. Veli~kovi}, P. Sabljak, M. Bjelovi}, K. Ebrahimi, B. [pica, V. [ljuki}, P. Pe{ko Centar za hirurgiju jednjaka, I Hirur{ka klinika, Institut za bolesti digestivnog sistema, KCS, Beograd /STRU^NI RAD UDK 616.33-005.1-02 rezime jem. Histolo{kim pregledima nisu verifikovani znaci vaskulitisa, arterioskleroza, poreme}aji elasti~nog vezivnog tkiva i postojanje aneurizme 5 . 




  IZGLED DIEULAFOY LEZIJE @ELUCA 126
Dieulafoy lezija spada u retke uzroke gastrointestinalnog krvarenja. S obzirom da su ova krvarenja naj~e{}e masivna i rekurentna, predstavlja jedan od najopasnijih i potencijalno smrtonosnih izvora krvarenja. Lezija je naj~e{}e lokalizovana u proksimalnom delu 'eluca (oko 75% slu~ajeva). Tipi~no se nalazi unutar 6-10 cm od ezofagogastri-~nog spoja, naj~e{}e u predelu male krivine. Sli~ne lezije su identifikovane i na jednjaku, bulbusu duodenuma, jejunumu, ileumu, kolorektumu, analnom kanalu, ~ak i bronhu. Dijagnoza Dieulafoy lezije se ~esto veoma te{ko postavlja. Zbog intermitentnog krvarenja, dijagnoza pri inicijalnoj endoskopiji se postavlja u oko 60% slu~ajeva, zbog ~ega je naj~e{}e potrebno nekoliko ponavljanih endoskopskih pregleda. Ukoliko se lezija dijagnostikuje endoskopski, treba poku{ati hemostazu primenom neke od endoskopskih metoda hemostaze: multipolarnom elektrokoagulacijom, heater probe, beskontaktnom laserskom fotokoagulacijom, injekcionom skleroterapijom, aplikacijom hemoklipseva ili endoskopskim band ligiranjem. Hirur{ko le~enje je rezervisano za pacijente kod kojih endoskopska kontrola krvavljenja nije mogu}a. Nakon lociranja promene, izvodi se parcijalna resekcija citave debljine zida 'eluca u regiji Dieulafoy lezije. Ovim je omogu}en patohistolo{ki pregled preparata i definitivna potvrda dijagnoze. Zbog mogu}nosti pojave ponovnog krvarenja ne savetuje se {av ligatura ili elektrokoagulacija lezije. Klju~ne re~i: Dieulafoy lezija, gastrointestinalno krvarenje, dijagnoza, endoskopija, hirurgija