Spinal stabilization of pathological fractures in metastatic disease in distant segments: A case report


UVOD

U Evropi se još od 2004. godine na godišnjem nivou dijagnostikuje skoro pola miliona ljudi sa patološkim frakturama na kičmenom stubu (1). Osteoporoza je glavni uzrok ovakvih preloma tela pršljena (85%), dok su za preostalih 15% odgovorne maligne bolesti (2). Oko 2/3 malignih tumora razvija metastaze. Koštani sistem je treće najčešće mesto metastaza, od čega je kičma na prvom mestu po zastupljenosti (3). Skeletne metastaze mogu se pojaviti kod svih vrsta malignih tumora, ali najčešće se javljaju kod karcinoma dojke (3). U kliničke simptome i znake patoloških preloma kičmenih pršljenova spadaju bol u leđima, ograničeno pokretanje kičme, smanjenje mišićne snage, neurološki ispadi, gubitak visine kičme i deformacije, što dovodi do smanjenja fizičke efikasnosti i negativno utiče na kvalitet života (1). 

PRIKAZ SLUČAJA


SAŽETAK

Oko 2/3 malignih tumora razvija metastaze. Koštani sistem je treće najčešće mesto metastaza, od čega je kičma na prvom mestu po zastupljenosti. Skeletne metastaze mogu se pojaviti kod svih vrsta malignih tumora, a dojka je jedna od najčešćih lokalizacija. Lečenje preloma kičmenih pršljenova može biti neoperativno i operativno. Iako brojna istraživanja pokazuju benefit i od neoperativnog i od operativnog lečenja, u zavisnosti od situacije, nekoliko njih preporučuju hirurški pristup kao bolji način u očuvanju pokretljivosti pacijenata. 
Bolesnica se javila spinalnom hirurgu zbog bolova u leđima, kada je dijagnostikovan patološki prelom sedmog vratnog i dvanaestog torakalnog pršljena. Oba preloma operativno su zbrinuta, u dva vremenska intervala. 
Pacijenti sa nestabilnim patološkim prelomom leče se operativnim putem, dok pacijenti koji imaju stabilne prelome bez dislokacije mogu da se leče samo hemioterapijom i radioterapijom. Prikazom ovog pacijenta pokazano je kako su lečeni patološki nestabilni prelomi pršljena na više nivoa. Operativni pristupi su bili različiti, kao i operativne tehnike. Nakon operativnog lečenja i rane rehabilitacije došlo je do znatnog poboljšanja kliničke slike i kvaliteta života pacijentkinje. 
Ključne reči: prelomi, spontani; kičma; vratni pršljenovi; slabinski pršljenovi; ortopedske procedure. 

ABSTRACT

About 2/3 of malignant tumors develop metastases. The skeletal system is the third most common site of metastases, of which the spine takes the first place in terms of prevalence. Skeletal metastases can occur in all types of malignant tumors, and the breast is one of the most common localizations. Treatment of vertebral fractures can be non-operative and operative. Although numerous studies have shown the benefits of both non-operative and operative treatments, depending on the situation, several of them have recommended a surgical approach as a better way to preserve the patient's mobility. 
The patient contacted a spinal surgeon due to back pain when she was diagnosed with a pathological fracture of the 7 th cervical and 12 th thoracic vertebrae. Both fractures were operatively treated, in two time intervals. 
Given the advances in the treatment of malignant diseases, more people with spinal metastases live today than ever before in history. Patients with unstable pathological fractures are treated surgically, while patients who have stable fractures without dislocations can be treated only with chemotherapy and radiotherapy. The presentation of this patient showed how pathologically unstable vertebral fractures were treated on several levels. Operational approaches were as different as operational techniques. After the surgical treatment and an early rehabilitation, there was a significant improvement in the clinical picture and quality of life of the patient. 
Key words: fractures, spontaneous; spine; cervical vertebrae; lumbar vertebrae; orthopedic procedures. 
Lečenje preloma kičmenih pršljenova može biti neoperativno i operativno. S obzirom na napredak u lečenju malignih bolesti, danas živi više ljudi sa spinalnim metastazama nego ikad u istoriji. Današnje procene su da svake godine ima preko 20.000 novih dijagnostikovanih metastaza sa epiduralnom kompresijom. Iako brojna istraživanja pokazuju benefit i od neoperativnog i od operativnog lečenja, u zavisnosti od situacije, nekoliko njih preporučuju hirurški pristup kao bolji način u očuvanju pokretljivosti pacijenata. Oko 9% pacijenata sa spinalnim metastazama, inicijalno lečeni neoperativno, zahtevalo je operaciju već u prvoj godini (4). Neoperativno lečenje podrazumeva mirovanje u postelji, primenu analgetika i rane fizikalne terapije, kao i primenu odgovarajuće imobilizacije. Cervikalne ili cervikotorakalne lezije mogu biti imobilisane halo imobilizacijom ukoliko postoje veća nestabilnost i deformitet. U većini slučajeva ortoze su dovoljne i pacijenti ih bolje tolerišu. Rigidne ortoze kao što je TLSO omogućavaju aktivnost pacijenta (4). Operativnim lečenjem može se postići brz oporavak neuroloških funkcija kao i stabilnost nestabilnih delova kičmenog stuba (5). 
Spinalni hirurzi leče mnogo pacijenata starije dobi s gubitkom kvaliteta kosti uzrokovanog osteoporozom ili nekim drugim oboljenjima. To povećava rizik od komplikacija vezanih za implantate i nezarastanje. Upotreba perforiranih spinalnih zavrtnjeva sa cementnom augmentacijom pokazala se kao efikasna u sprečavanju takvih komplikacija. Starost pacijenta i loš kvalitet kosti više nije kontraindikacija za operativno lečenje. Visok stepen fuzije, sa samo 1% slučajeva sa pseudoartrozom, potvrđuje da je ovom metodom postignut visok stepen stabilnosti sa rigidnom instrumentacijom. Augmentacija cementom je bezbedna i efikasna tehnika i može biti dobra alternativa u poboljšanju spinalne fiksacije (6). 
Postoji više hirurških pristupa u lečenju patoloških preloma kičmenog stuba, a izbor zavisi od nivoa i veličine preloma, sagitalnog balansa i stabilnosti kičme, individualnih karakteristika bolesnika i hirurške procene. Hirurški pristup vratnoj kičmi može biti prednji, zadnji i kombinovani (5,7). Prednji pristup predstavlja discektomija ili korporektomija sa fuzijom koštanim autograftom ili alograftom iz koštane banke, uz stabilizaciju prednjom vratnom pločom i šrafovima. Ovaj pristup omogućava da hirurg direkno izvrši dekompresiju kičmenog kanala i vrati stabilnost tog dela kičmenog stuba i ponovo uspostavi njegovu normalnu sagitalnu ravan (7,8). Zadnji pristup predstavlja laminektomiju sa plasiranjem šrafova u lateralne mase i laminoplastiku ili bez toga. Koristi se kada je promena locirana cirkumferentno, u više segmenata, ili u slučajevima kada je pacijent već operisan prednjim pristupom (7,9). Kombinovani pristupi se sprovodi kod pacijenta koji ne mogu da budu adekvatno tretirani jednim operativnim pristupom (takozvani 360º pristup) (7). Slična pravila važe i za torakolumbalnu kičmu, uz određene razlike uzrokovane anatomskim osobenostima samog segmenta koji se stabilizuje. Prvi put se javila spinalnom hirurgu u januaru 2020. godine zbog bolova u vratnom i torakolumbalnom delu kičmenog stuba. Kliničkim, RTG i MR pregledima dijagnostikovan je patološki prelom na dva nivoa: C7 sa protruzijom u spinalni kanal (slike 1, 3, 4), i Th 12, stabilni, bez kompromitacije spinalnog kanala (slika 2). Kliničkim pregledom fizijatra pre operacije uočena je smanjena pokretljivost u vratnom delu kičmenog stuba. Ispitivanjem snage mišića na gornjim ekstremitetima, pomoću manuelnog mišićnog testa (MMT), uočeno je smanjenje mišićne snage, izraženije na desnoj ruci. Snaga mišića na levoj ruci bila je na oceni 3/5, a na desnoj ruci 2+/5. Probe na istezanje (Bickeles znak) bile su pozitivne obostrano. VAS skala pre operacije imala je vrednost devet (10). 

PRIKAZ SLUČAJA

U junu 2020. godine pacijentkinja je primljena u Kliniku za ortopediju i traumatologiju Kliničkog centra Kragujevac. Posle uobičajene preoperativne pripreme urađena je operacija: Corporectomio C7 et stabilisatio anterior vertebrae cervicalis, prednjim pristupom, koju su prvobitno opisali Robinson i Smit. Pacijent je u položaju supinacije, sa glavom blago rotiranom ulevo, sa urolanom kompresom ili jastučetom ispod lopatica da bi se omogućila blaga ekstenzija vrata. U toj poziciji, povećana je distanca brada-grudi i omogućena veća radna zona, uz istovremeno otvaranje intervertebralnog diskalnog prostora s prednje strane, olakšavajući discektomiju. Može se prići s leve ili desne strane, u zavisnosti od sklonosti hirurga. Poprečna kožna incizija, koja prati kožni nabor, dužine oko 3-5 cm, adekvatna je za izloženost 2-3 diskalna nivoa. Nivo incizije se određuje radiografski nakon površinskog markiranja na koži. Incizija treba da bude na srednjoj tački ciljanog nivoa operacije, ili malo iznad, jer je retrakcija u kaudalnom smeru lakša. 
Nakon presecanja kože, platizma se razdvaja u istom smeru kao kožna incizija. Zatim se tupom disekcijom kroz slojeve dolazi do tela kičmenog pršljena. Tokom disekcije, mora se voditi računa o krvnim sudovima koji se ili koagulisu ili podvežu da bi se omogućilo čisto operativno polje. Potrebno je obezbediti adekvatno uzdužno i lateralno popuštanje da se omogući vizualizacija, a zatim mobilizacija i protekcija traheje i jednjaka zajedno s rekurentnim laringealnim nervom. Zajednička karotidna arterija i vena jugularis interna identifikuju se i zaštićuju nežnom lateralnom retrakcijom. Potrebno je odvojiti jednjak od prevertebralne fascije tupom disekcijom, što omogućava bolji pristup vratnoj kičmi i smanjuje rizik od povrede jednjaka. Važno je identifikovati obe strane m. longus colli, čime se obezbeđuje odlična vizuelna procena srednje linije pršljenskog tela. U visini C6, presecaju se m. longus colli i simpatički trunkus, pa treba obratiti pažnju na to da se izbegne povreda ove nervne strukture (11). Kada se odredi nivo, mobiliše se m. longus colli i koagulišu segmentalni krvni sudovi (slika 5). 
Učinjena je korporektomija C7. Plasiran je titanijumski meš kao zamena za pršljensko telo i stabilizovano prednjom vratnom pločicom od C6 do Th1. Testirana je stabilnost. Postoperativni tok protekao je uredno, a kontrolni RTG pokazao je dobar položaj koštanih struktura i implantacionog materijala (slika 6). Petog dana nakon operacije pacijentkinja je otpuštena sa Klinike za ortopediju i traumatologiju. Desetog dana nakon operacije snaga mišića na gornjim ekstremitetima je ojačana, na levoj ruci bila je na oceni 3+/5, a na desnoj ruci 3/5. Probe na istezanje (Bickeles znak) bile su negativne obostrano. Pokretljivost u vratu je ostala ista kao prilikom prvog testiranja. VAS skala je iznosila dva. 
Krajem jula 2020. godine pacijentkinja je ponovo hospitalizovana u Klinici za ortopediju i traumatologiju Univerzitetskog kliničkog centra Kragujevac. Vizualizacionim pregledima (RTG i MR) utvrđen je kolaps patološki izmenjenog Th12 pršljena, uz kompromitaciju spinalnog kanala i deformitet (slika 7). Kliničkim pregledom pre operacije dijagnostikovana je smanjena pokretljivost u lumbalnom delu kičmenog stuba. Uočeno je smanjenje mišićne snage, na levoj nozi bila je na oceni 3/5, a na desnoj nozi 3/5. Probe na istezanje bile su pozitivne obostrano na 40°. VAS skala pre operacije imala je vrednost devet. Vrednost Oswestry Disability Indexa (ODI) pre operacije iznosila je 58% (12). 
Nakon sprovedene preoperativne pripreme urađena je operacija: Stabilisatio transpedicularis vertebrae thoracalis Th 12 cum augnentatio PMMA. Operacija je sprovedena u opštoj anesteziji, zadnjim pristupom torakolumbalnoj kičmi. Verifikovana je nestabilnost Th 12 segmenta. 
Plasirano je osam perforiranih transpedikularnih zavrtnjeva u Th 10, Th 11, L1, L2 pršljensko telo. Uz kontrolu RTG-a aplikovan je PMMA (polimetil-metakrilat) kroz perforirane šrafove i postavljene su titanijumske šipke. Nakon toga je urađena laminektomija na Th 12 nivou. Testirana je stabilnost. RTG pokazuje dobru poziciju implantata i aplikovanog koštanog cementa, uz korigovan deformitet i sagitalni balans (slika 8). Postoperativni tok protekao je uredno, sprovedena je rana rehabilitacija, vertikalizacija i pacijentkinja je mogla da hoda samostalno bez pomoći. Otpuštena je iz Klinike sedmog postoperativnog dana bez kliničkih simptoma. VAS skala pri otpustu iznosila je dva. 
Na kontrolnom pregledu mesec dana nakon operacije Th12 pršljena kliničkim pregledom utvrđeno je značajno poboljšanje kliničke slike. Pacijentkinja je bila bez tegoba. Pokretljivost u vratnom delu kičme je značajno poboljšana. Snaga mišića na gornjim ekstremitetima je ojačana, na levoj ruci bila je na oceni 4+/5, a na desnoj ruci 4/5. Probe na istezanje (Bickeles znak) bile su negativne obostrano. Pokretljivost u lumbalnom delu kičmenog stuba takođe je povećana. Snaga mišića na donjim ekstremitetima bila je na levoj nozi 4/ 

DISKUSIJA

Jedan od uzroka patoloških preloma na kičmenim pršljenovima jesu tumorske metastaze. Maligni tumori dojke i pluća često daju metastaze na kičmenim pršljenovima (4, 13). U kliničkoj slici pacijenata sa patološkim prelomom dominiraju bol, ograničena i bolna pokretljivost dela kičmenog stuba, u nivou preloma, kao i neurološki ispadi (14). 
S obzirom na napredak u lečenju malignih bolesti, danas živi više ljudi sa spinalnim metastazama nego ikad u istoriji. Današnje procene su da svake godine ima preko 20.000 novih dijagnostikovanih metastaza sa epiduralnom kompresijom. Oko 9% pacijenata sa spinalnim metastazama, inicijalno lečeni neoperativno, zahtevalo je operaciju već u prvoj godini (15). Pacijenti sa nestabilnim patološkim prelomom leče se operativnim putem, dok se pacijenti koji imaju stabilne prelome bez dislokacije mogu lečiti samo hemioterapijom i radioterapijom (14,16). 
Prednji pristup vratnoj kičmi zahteva dobru obučenost i iskustvo spinalnog hirurga i cele operativne ekipe. Komplikacije ovog pristupa opisane su u mnogim studijama. Disfagija je jedna od najčešćih postoperativnih komplikacija, ali procenat disfagija koje traju više od tri meseca je ispod 1%. Perforacija jednjaka je retka (incidenca ispod 0,19%), ali vrlo teška komplikacija sa mortalitetom oko 33%, kao i sa kasnim komplikacijama u vidu sepse, aspiracione pneumonije, epiduralnog apscesa i meningitisa. Povreda rekurentnog laringealnog nerva manifestuje se promuklošću i slabom pokretljivosti glasnih žica, a javlja se u oko 1,3% slučajeva, uz parcijalni ili kompletni oporavak u 80% slučajeva. Infekcije su retke, sa incidencom od oko 0,9%. Pseudoartroza je komplikacija koja se javlja u 2% slučajeva. Propadanje grafta ili hardvera javlja se u 2,1% slučajeva, uz potrebu za reoperacijom od oko 22,7%. Likvoreja je retka komplikacija, sa incidencom od oko 0,5%. Hematom u operativnoj regiji javlja se u oko 1%, sa velikom potrebom ka reoperaciji u oko 46,1 slučaj, zbog rizika od kompromitacije disajnih puteva, neurološkog deficita i epiduralnog hematoma. Povreda simpatičkog lanca koji leži na prednjoj strani longus colli mišića, može se desiti u raznim fazama operacije, kao i postoperativno pritiskom drena. Mogu se javiti Hornerov i Harlekinov sindrom, i to u oko 0,4% slučajeva. Povreda vertebralne arterije je sa incidencom od 0,4%. Novi neurološki deficit, ili pogoršanje starog nakon operacije dešava se sa incidencom od oko 0,5% (17). 
Prikazom ove pacijentkinje pokazano je kako su operativno lečeni patološki nestabilni prelomi pršljena na više nivoa. Operativni pristupi su bili različiti, kao i operativne tehnike. Nakon operativnog lečenja i rane rehabilitacije došlo je do znatnog poboljšanja kliničke slike pacijentkinje. Pretraživanjem literature nismo pronašli slične radove. Patološki prelomi na kičmenim pršljenovima mogu da se jave kod pacijenata različite starosti. Uznapredovalost tumora, neurološki i opšti status pacijenta mogu znatno uticati na ishod lečenja. Zato je bitno patološki prelom otkriti na vreme, pa su šanse da se postigne potpuni oporavak znatno veće. Berg i saradnici opisali su prednji hirurški pristup patološkog preloma C4 pršljena, objasnili i značaj rane dijagnostike preloma (16). U mnogim radovima do sada pokazano je da hirurška stabilizacija znatno utiče na smanjenje bola (merenjem VAS skale) (18,19), što je pokazano i u našem radu. 
Nakon oba operativna zahvata došlo je do značajnog smanjenja bola. Samim tim povećan je nivo funkcionalnih sposobnosti i postignuti bolja socijalizacija i bolji kvalitet života. 

SKRAĆENICE


A

  /P -aktivna/pasivna pokretljivost C4 -cervikalni četvrti pršljen C7 -cervikalni sedmi pršljen L1-2 -lumbalni prvi i drugi pršljen MMT -manuelni mišićni test MR -magnetna rezonanca ODI -The Oswestry Disability Index (Osvestri indeks nesposobnosti) PMMA -Polymethyl methacrylate RTG -rentgengrafija TLSO -torako-lumbalno-sakralna ortoza Th10-12 -torakalni deseti do dvanaesti pršljen VAS -vizuelno-analogna skala LITERATURA 1. Masala S, Lunardi P, Fiori R, et al. Vertebroplasty and kyphoplasty in the treatment of malignant vertebral fractures. J Chemother 2004; 




  




  




  Bolesnica stara 56 godina onkološki je pacijent. U martu 2013. godine dijagnostikovan je tumor dojke, a u avgustu iste godine on je operisan. Nakon operacije bolesnica je lečena radioterapijom i hemioterapijom. Nalazi radioloških pregleda su prikazani na slikama 1-9. ID 53983241 UDK. 616-006.6-06 616.711-033.2 Med. čas. 2021; 55(2): 75-80. 


		doi: 10.5937/mckg55-31873
		COBISS . SR -ID 53983241
	Med. čas. 2021; 55(2): 75-80.	UDK. 616-006.6-06 616.711-033.2
	Slika 3. MR vratne kičme T1W sagitalni presek, patološki	
	prelom C7 sa prodorom u spinalni kanal.	
	76	

Slika 1. MSCT vratne kičme koji pokazuje patološki prelom C7 pršljena sa protruzijom u spinalni kanal. Slika 2. RTG snimak torakolumbalne kičme: stabilni patološki prelom Th12. doi: 10.5937/mckg55-31873 COBISS . SR -Slika 4. RTG profilni snimak vratne kičme sa patološki izmenjenom građom C7 pršljena. Slika 5. Operativno polje -eksponirano patološki izmenjeno telo C7. Slika 6. Postoperativni RTG snimak (AP i profilni snimak) pokazuje adekvatan položaj prednje vratne pločice sa četiri zavrtnja i titanijumskog meša kao zamene za pršljensko telo C7. Slika 7. MR torakolumbalne kičme T2 sagitalni presek: patološka fraktura Th12 sa posledičnim deformitetom. Slika 8. Postoperativni RTG snimak (AP i profil) pokazuje dobru poziciju implantata (transpedikularni zavrtnjevi i titanijumske šipke) i aplikovanog cementa (PMMA). Slika 9. Postoperativni ožiljak torakolumbalne i vratne kičme. 


  Herkowitz HN, Garfin SR, Eismont FJ, Bell GR, Baldrston RA. Rothman-Simeone The spine. 6 th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2011. 79 doi: 10.5937/mckg55-31873 COBISS . SR -ID 53983241 UDK. 616-006.6-06 616.711-033.2 Med. čas. 2021; 55(2): 75-80. 


	16: 30-3.
	2. Macedo RD, Linhares KM. Treatment of vertebral
	pathological fractures by percutaneous vertebroplasty.
	Coluna/Columna 2014; 13: 239-44
	3. Lee SC, Jung CH. Metastatic spinal tumor. Asian
	Spine J 2012; 6(1): 71-87.
	4.
Spinal stabilization of pathological fractures in metastatic disease in distant segments: A case report