UVOD

Rekurentne oralne иlceracije (Recurrent oral ulcerations, ROU) se svrstavajи u najcesce prornene na oralnoj slиzokozi ( 1, 2). Mogu se pojaviti и sklopи mnogih sistemskih i lokalnih obolenja. ROU se javljaju kao: rekurentne aftozne Jezije; BehCetov sindrom (Behr;et's syndrome); u skJopи sistemskih obolenja (bolesti digestivnog trakta (Crohn 's disease, Coeliacia, Ulcerative colitis), bolesti vezivnog tkiva (Lupus Erythematodes, Reiter's Sind1•ome), koZnih bolesti (Lichen planus, Pemphigus vulgaris, Pemphigoid mucosae oris, Erythema exsudativum multiforme, Epidermolysis bullosa, Dermatitis Herpetiformis Duhring), bolesti krvi (Leukopenia, Leukemia, Anemia), hoпnonskih prornena, infekcije, nezeljenog dejstva lekova, pиsenja, stresa i izmenjenog imunog odgovora domacina); и sklopu lokalnih ostecenja oralne sluzokoze (traиma, hemijska ostecenja i termicka ostecenja); neoplazmi, hemio i zracne terapije. 

Definicija, istorijat i epidemio1ogija rekurentnih aftoznih ulceracija

Rekurentne aftozne иlceracije (Recurrent aphthous ulcerations; RAU) predstavljaju inflamatorne procese, nepoznate etiologije, koje karakterise prisustvo bolnih, rekurentnih, pojedinacnih ili multiplih ulceracija na sluznici (3). 
Grcki terrnin aphtai је prvoЬitno koristen za opis prornena na oralnoj sluznici, а prvi put ga је upotreЬio Hipokrat (460-370 pre n.e.) (4). U svojoj trecoj knjizi ,,Epidimion", grcki filozof sa ostrva Kos, Hipokrat, је opisao bolest sa simptomima, koji odgovaraju simptomima Behcetove bolesti (engl. Adamantiades-Behr;et disease; ABD): ,,мnogi pacijenti su imali aftozne ulceracije и ustima. Na genitalijama su se nalazЉ purulentni иlceri, kao i furunkuli, spoljasnji i иnиtrasnji, kao i na preponama. 
Postojala је vodnjikava inflamacija oka, koja је Ьila hronjcna i bolna, kao i izrastaji па ocnim kapcima, spoljasnji ј uлutrasnji, koji su narusili vid mnogim pacijentirna. 
U mnogih pacijenata sи se javljale i brojne ecthymate (gnojni ulkusi koze, proиzrokovani beta hemolitickim Streptokokom grupe А (engl. beta-hemolytic streptococc g1•oup А)) kao i herpeticne lezije (5). 
Grcki oftalrnolog, Benediktos Adamantiades (1875-1 965.) је 1930. op1sao nalaz osamnaestogodisnjeg pacijenta, ро prvi put zajedno grupisиci sjrnptome, kojj se javljaju na ocjma, afte и ustima ј иlkuse na gen jtaJjjama, kao simptome pojedinacnog klinickog entiteta. Kasnjje ј е dodao vaskulame sjrnptome kao cetvrti, kardinalni simptom. О revijskom radu је dao prvu klasifikacijи bolesti, opjsujuci ocne, rnukokutane i sistemske forme bolesti (6). Glavnj simptom bolesti је ро Adamantiadesu Ьiо hipopion (hypopyon), koji је nestajao и raz]jcjtim jntervalima, prouzrokujuci manja јЈј veca oste6enja, zavrsavajиcj se slepilom (5). 
Hulusi Behr;et (1889-1948.), tшski derrnalolog, prvi је opjsao, 1937., pacjjenta sa rekшentnjrn lezjjarna usta, genjtaJjja ј ociju, dodajuci "katalog" simptorna, kojj је obuhvatao i periodontitis, ciste vilica, promene na kozj и vidu aknj, eritemи nodozum ( erythemu nodosum) i artralgijи ( arthralgiu ). Bel1t;et-ov intenzi van rad na ovoj bolesti i njegovo ubedenje da је bolest aиtoimunog karaktera, konacno је rezuJtjrala sklapanjem klinicke slike iste. 
Pariski dermatolog, А. Tou,•raine је 1941. opjsao 274 slucaja "neinfektivne aftozne bolesti", kоји је nazvao "Aphthose generalisee" jJi "grande apћthose". 
U Heide!Ьerg-u, u Nemackoj, L. Blйthe је dokumentovao kompletan kompleks sjmptoma jos davne 1908. Do 1940. mnogi autori su prezentovalj raz]jCite kJinjcke slucajeve. О periodи od 1974-1984. u Nemackoj se obnovila zajnteresovanost za ovu bolest, а Ьila је izazvana radom dva derrnatologa, D. Djawari-a i О.Р. Hornstein-a. 
Oni sи otkrilj povecanu hemotaksu neнtrofila ј identiflkovali Jjmfo-citotoksjcnost protiv autologih celija u oralnoj sluzokozi. U proteklih 20 godina brojne istraiivacke grupe u Nemackoj, narocjto one okupljene oko М Zieri?Ut-a ј I Kotter-a u 
TйЬingenu, puЬlikovale su brojne radove о Behcetovoj bolesti (7). 
RAU se javljaju, kako kod osoba rnuskog, tako ј kod osoba zenskog pola, podjednako sи zastupljene и svim rasarna i ne povezuju se sa odredenom geografskom pripadnoscu. Dokazano је da se najmanje jedna od pet individua, barem jednom u zivotu susre6e sa proЬiemom aftoznih ulceracija (3). 
Rekurentne aftozne ulceracije se, ро nek:im jstrativanjima, javlj ajи u 5-66% individua unutar jedne populacije, sve u zavisnosti od karakteristika oformljene ispitivane grupe. Pongissawaranum i Leohapand (1991.) navode da su RAU иcestal jje u zenskoj populaciji (8), dok Field (1992.) navodj da zenska deca mogu imati vecu predjspoziciju za nastanak RAU (9). 
U populaciji odrasljh, u 60-85% slucajeva, prva иlceracija na oralnoj sJuznici se javlja obicno pre tridesete godine (10). 
RAU se manje javljajи kod Beduinskih Arapa (11), dok su naroCito ceste и Sevemoj Americi i zapadnim zemljama ( 12). U Skotskoj, и populaciji odrasJ jh, starijih od pedeset godina, zapazena је manja ucestalost aftozniћ ulceracija u osoba mиSkog, ali ne i u osoba tenskog pola (13). Axell (1976.) је utv1•dio da sa godinama ispitanika opada ucestalost aftoznЉ иlceracija, и оЬа pola, u Svedskoj populaciji (14). 
Oko 1% dece u razvijenim zemljama moze imati rekurentne aftozne ulceracije (15), ali kod 40% od pomenute dece, aftozne ulceracije se javljajи jos pre pete godine zivota, da bi sa godinama broj pacijenata rastao (16). Kod dece iz porodica, koje pripadaju visem socio -ekonomskom stalefu, RAU se mnogo cesce javljajи и poredenju sa decom, koja pripadaju niiim socio -ekonomskim grupacjjama (17). 
Visoka zastupljenost aftoznih ulceracija је uocena и populaciji studenata, koji poticu iz porodica, koje sи dobro materijalno stituirane (18). 
Pacijenti sa RAU mogu imati pozitivnи porodj cnи anarnnczи, и vise od 40% slucajeva (13). Osobe, koje imaju clana porodice sa RAU, mogu ih doЬiti u ranijim godinarna ј sa ozЬiljnijom simptomatolog jjom, cesce od pacijenata koji nemaju pozitivnu роrоdјсли anamnezti (18). Mogucnost da braca i sestre doЬiju RAU zavisi od toga da li jedan ili оЬа roditelja imaju RAU (19), jer kod dece, Cija оЬа roditelja imajи RAU, raste rizik da ih ј ona sama doЬiju (67-90%) (18). Ucestalost RAU se povecava u slиcajevima Ьli zanaca (18). 
Genetjcki faktori se navode u brojnim studijama koje govore о povezanosti RAU ј suЬtipova geneticki determinisanog hиmanog leukocitnog antigena ( engl. genetica/Zy determined human leucocyte antigen; НLА). Utvrdena је povecana иcestalost НLА2 (20), В 12 (2 1, 22), В 51 i Cw7 u Jevreja (23), DR2 (2 1, 24) ј DR4 u Turaka (24), DR5 з ј А28 u Gтka (25), DR7 ј МТЗ u пaroda SicjJjje (26) ј DRw9 u пaroda Кine (27). 
Nema povezanosti RAU sa НLА-В5 u Sicilijanaca (26) ј DR4 u Grka (25). 
NеЮ od istraiivaca su proucavaJj udruZenost (24,26,28,29) herpetiformne afte (Aphthe herpetiformis) i rekurentni aftozni stomatitis (Recurrent aphthous stomatitis; RAS) (1). 
Afie se najcesce javljaju u formi minomih aftozniћ ulceracija (75-85%). Afte miпor su povratne, oval пe ulceracije sa inflamatornim haloom. Опе su 2-4mm u promeru, пе javljaju se па gjпgivi , tvrdom персu ili dorzumu jezjka. Zarastaju u periodu od 7-14 dana, bez oziljka. Lezije se mogu periodicno javljatj, mada se kod пajveceg broja pacijenata javljaju 2-4 puta godi sпje (30). U slucajevjma kada u usпoj duplji postoji vise od jedne aftozne lezije govorimo о rekurentnom aftoznom stomatitisu (Recurrent apl1tћous stomatitis; RAS). 
Afte major su povratne, ovalne ulceracije, koje se javljaju kod manjeg broja pacijenata (10-15%). Pojava ovakvih ulceracjja је pracena bolom, otezanom ishranom, а u пekim slucajevima i povisenom telesnom temperaturom i groznicom. 
Vece su od Icm u precniku, mogu se javiti i па sluzokozi, koja oroiava (dorzum jezika), ali i na onoj, koja ne orozava (meko nepce). Najcesce se javljaju ла bukalnoj sluzokozi, usnama i mekom nepcu. Traju vise od mesec dana i zarastaju oziljkom. 
Herpetiformne afte su najrede (5-10%) (30). Karakterisu ih miJijame ulceracije, koje podsecaju na herpeticni stomatitis. Medutim, nije ih tesko razJikovati od herpeticnog stomatitisa, јег kod njihove pojave izostaje prodromalni stadijum, kataralni gingivitis i limfadenit (31). Herpetiformne afte se javljaju u vidu tackastih, multipnih ulceracija, koje mogu da konfluiraju u ulceracije nepravilnog oЬlika. Najcesce se javljaju na ventralnoj strani jezika. 

Serologija rekurentnih aftoznih ulceracija

U pacijenata sa aftoznim ulceracijama prisutne su i promene u serumu. Povisena koncentracija serumskih imunoglobulina, IgA, IgG, lgD i IgE, zabelezena је u nekim grupama pacijenata sa RAU (32,33,34). Neki pacijenti sa RAU imaju fiziolosku ili redukovanu koncentracjju serumskog IgG, lgM ј lgA (22,35,36). Porter ј saradnici (1992.) (37) su u studij i, koja је obuhvatala 71 pacijenta sa RAU, objavili podatak da nije bilo znacajnih promena u nivoima serumskog IgG 1 , IgG2, IgGз ili JgG4. Vicente i saradnici (1996.) (38) su zabeleZili sniZen nivo serumskog IgG 2 tokom "ti hog" perioda bolesti. Prisustvo povisenog nivoa anti-endotelijalnih auto-antitela (engl. antiendothelial cell autoantihodies; AECAs) podupire hipotezu da se u pojedinim slucajevima RAU radi о vaskuJamim procesirna (39). Cirkulisuci imuni kompleksi (engl. Immune complexes in circulation, CIC) (21,40) su evidentirani u nekih pacijenata sa RAU. Imuni kompleksi nisu dovoljno pouzdano registrovani u pacijenata sa minomim RAU (35). SerumsJG nivo С9 i ~2 mikroglobulina zabelezeni su kao poviseni и nekih pacijenata, sto moze predstavljati nespecificnu, akutnu fazu odgovora (Ј 0). 
1.1.4. 
Efektorske celij e koje ucestvuju u iлflamatornim procesim a RAU 

Neutrofili (Neutrophils)

Mada је hemotakticka funkcija neutrofila nonnalna u pacijenata sa RAU (41,42), njihova koncentracija u ulcerativnoj regiji, navodi па zakljucak da oni mogu igrati aktivnu ulogu u patogenezi i/ili u lecenju RAU. Utvrdena је ista produkcija kiseonicnih radikala od strane neutrofila, u pacijenata sa RAU i u osoba iz kontrolne grupe (43), kao i to da irn ne nedostaje fagocitam a funkcija (44). Brzo zarastanje afti u pacijenata, koj i primaju faktor stimulacije graпulocitne loze (engl. granulocyte-colony stimulating factor; G-CSF) ( 45) i klinicki odgovor na slicne nacine lecenja pacijenata sa ciklicnom neutropenijom (engl. cyclic neutropenia), ukazuje da neutrofi li igraju vaZпu ulogu u zarastanju rekurentnih afti. Humani neutrofilni tip matriks metaloproteinaze-8 (engl. human neutrophil-type matrix metalloproleinase-8; ММР-8), registrovan је intracelulamo u ulcerativnoj regij i i ekstracelulamo u regij i membrane, lateralno od ulcera ( 46) i to ukazuje na mogucnost, da su neutrofili koji sadrie ММР-8 uklj uceni и destrukcijи tkiva u aftama. Tacna uloga neutrofila и patogenezi zarastanja rekurentnih afti jos uvek nije poznata i preostaje da se definise. 

Makrofage (Maaophages)

Tako makrofage verovatno иcestvuju u svakom stadijumu inflamatornih procesa, oni jos nisu adekvatno prouceni, da bi se иtvrdila njihova tacna uloga u patogenezi RAU. 
Schroeder i saradnici (1984.) (47) u histopatoloskoj studij i RAU, spominju prisustvo brojnih makrofaga sa fagolizozomima, koji sadrie ostatke neutrofilnih granulocita. 
Navodi se da је najcesca uloga makrofaga da "ocisti" tkivo od neutrofilnih ostataka. 
Rezиltati Hi:iyrinen-Immonen-a i saradnika (1991.) (48), ukazuju da CD l lЬi nespecificni esteraza pozitivni, zreli tkivni makrofagi (engl. nonspeci.fic esterasepositive mature tissue macrophages), cine oko 14% svih inflamatomih celija u RAU lezijama, sa povisenom ucestaloscu oko periferije infiltrata limfoidnih 6elija. 

Mast celije

Mast ceJije (engl. Mast cells; MCs) imaju sposobnost da produkuju brojne medijatore (49) i smatraju se vaZnim ciniocima inflamatomog odgovora u RAU. Dо!Ьу i Allison ( 1969.) (50) u svojoj histopatoloSkoj studiji navode da se MCs broj u prva dva dana Jezije, ne razlikuje od broja MCs u normalnoj obraznoj sluzokozi, ali da u lezija koje traju duie od 48 h, dolazi do redukcije broja MCs za 50%. Suprotno ovim navodima, u studij i Lehnera (1969.) (51) (toJuidi.n plavim bojenjem) zabelezen је povisen broj MCs-a, u sva tri tipa RAU (minor, major i herpetiformne) i u oralnim aftama, udruzenim sa Behcetovom bolescu. Povecanje broja MCs је registrovano u kofuim lezijama i oralnim aftama pacijenata sa aktivnom formom Behcetove bolesti (engl. 
Beh9et's disease; BD) (52). Koristeci mnogo senzitivnije markere za detekciju MCs, utvrdeno је da su MCs za 63% brojniji u pacijenata sa RAU, nego u zdravoj sluzokozi i da MCs pokazuju znake aktivacije/degranulacije, nagovestavajuci aktivnu ulogu u patogenezi RAU (53). 
Gamaldelta Т limfociti Gamaldelta Т limfociti (Gamma/delta T-lymplюcytes; у/0) imaju sposobnost da prepoznaju пe-peptidne molekule (engl. non-peptide molecules) najcesce udruzene sa шikroorgaпizmima i celijama u stresu (54). Prepoznavanje ovih antigena od strane у/0 Т celija ukljucuje receptore antigena, ali ne zahteva obradu antigena, antigen prezentujuce cel ije ili glavni lokus histokompatiЬilnosti (engl. Majm• Histocompatibllity Сотр/ех; МНС) genskih produkata. Gamaldelta Т celije su uglavnom lokalizovane u epitelijalnim tkivima, kao sto su koza, sluzokoze i pluca (55), ali su identiftkovane, mada retko u normalnom, humanom, oralnom epitelu (56,57,58). Populacija у/О Т celija cini 5% od cirkuliSucih Т celija i cesca је u perifemoj krvi pacijenata sa RAU ili BD, narocito tokom aktivne faze bolesti (59,60). Hasan i saradnici (1996.) (61) su pokazali da уЉ Т 6elij e pacijenata sa muko-kutanim BD, imaju specificni, proliferativni odgovor na cetiri peptida, doЬijena od mikrobnog 65-kDa hit sok proteina (engl. 65-kDa microblal heat slюck PI'Ofein). 
Faktori rasta keratinocita (engl. Keratinocyte growth factors), kao sto је epitelijalni celijsko -specificni faktor rasta fibroЫasta-7 (engl. epitl1elial cell-specific jibJ•oЬ!ast growth factor-7; FGF-7), proizveden od strane уЉ Т celija, moze igrati ulogu u zarastanju epitela, koji је ostecen infekcijom ili inflamacijorn, podsticuci rast celija ј ponovo obnavljajuci integritet tkiva (62,63,64). Studija Jones-Carson-a i saradnika (1995.) (65), ukazuje na to da у/8 Т celije, koje oЬiazu oro-gastricni trakt, mogu stimulisati produkciju azotnog oksida (engl. nitric oxide; NO) od strane susednih epitelijalnih celija. Као gasoviti, slobodni radikal, NO moze posluziti kao fizioloski, citoprotektivni agens sluzokoze (66 10. terapijska, klinicka ispitivanja sa gluko-kortikosteroidima (pozitivan odgovor na tretmane sa lokalnim ili sisternskim steroidirna). 

Patohistologij a RAU

U patohistolo~korn nalazu, posmatra se posebno region ulceracije, а posebno region uz ulceraciju. 

Regija ulceracije

Na rnaterijalu uzetom u regiji ulceracije, zapaza se povrsinsko, nekroticno tkivo, sa fibrino-purulentnim eksudatom. On se sastoji od zgrusanog fibrina i eritrocita i koji forroira hemoragicne fokuse. Neutrofili i ostatci celija prekrivaju nekroticno podrucje. 
Uzeti materijal prozimaju brojni intraepitel ijalni limfoc iti i nesto neutrofila (73). 
Neutrofi li supredominantni uneposrednoj regiji ulceracije(5 1, 74-76). 

Regija uz ulceraciju

Regija pored ulceracije se definise kao "epitelom pokrivena" regija i prostire se od ivice ulceracije, ра sve bocno do periferije Ьiopsije. Postoj i intenzivna infiltracija leukocitima, sa predominacijom limfocita u ne-ulcerativnoj regiji, gde oni nadmasuju broj neutrofila (48,75). Monociti/makrofage su takode brojni u okolnom tkivu, lateralno (Ьосnо) od ulceracije. Gustina mast celija raste u lamini proprii (47,51,53). 
Limfociti u RAU lezijama su primamo Т limfociti, а samo 5-12% od svih celija u leziji su В celije ( 48). Mali procenat plazma 6e\ija i eozinofila se moie pronaci mnogo ces6e и starijim lezijama (51 ). Dilatacija krvnih sudova ј е konstantna i zapaiena u RAU lezijarna i predstavlja fokuse perivaskularnih, mononukleamih celijskih infiltrata ( engl. perivascular mononuclear cell infiltrates) ( 4 7, 51 ). Izrazite subjektivne tegobe se javljajи и pacijenata sa ovom fom10m lihena (31 ). Ove erozije su veoma bolne i teSko ih је klinicki razlikovati od drugih oralnih, erozivnih stanja, kao sto sи pemfigoid (Pemphigoid) i pemfigus vulgaris (Pemphigus vulgaris; 
PV) (146). 
Кlinicka slika \ihena је cesto karakteristicna, ali Ьi dijagnoza uvek trebalo da Ьиdе potvrdena biopsijom (146). 

Pemfigus vulgaris

Pemfigus Svaka od ove tri navedene forme ima vise podtipova, sve u zavisnosti od tipa i broja promena i stanja obolelog. 
Ostecenja u regionu bazalne membrane nastaju delovanjem autoantitela tipa VП prokolagen, koja izazivaju defekte kolagena. Bule, koje se mogu javiti i na kozi i na sluzokozi, pucaju i formiraju se ulcere, koje mogu ј oziljno zarastati. 
U pojedinim slucajevima se javlja ј hipoplazija gledi, а zbog teskim subjektivnЉ tegoba, odrZavanje oralne higijene је ote:lano, ра је incidencjja karijesa veca, kao i obolenj a potpomog aparata zuba (З 1). 
Promenama mogu Ьiti zahvacene ј sluzokoze gastrointestinalnog i genitalnog trakta, kao i sluzoko:la ociju i usne duplje (154). Iz ulceracija na kozi i sluzokozi se mogu razviti kancerske lezije (155). 

Dermatitis Herpetjformis During

Dermatjtis herpetiformis During (Dermatitis Herpetiformis Duhring; DH) је koZлo obolenje, koje se manifestuje osjpom (papulama i vezikulama) i svrabom ро kozi. 
Promene se javljaju sjmetricno i najcesce u predelu prevoja na kozi (laktovi, ko. lena, krsna kost). U pojedinim slucajevima u ovih pacjjenata se mogu uociti urtikarijalni plakovi ili hemoragicne makule u predelu stopala i dlanova. Lokalna ostecenja tkiva, u koje moze Ьiti ukJjucena i preosetljivost na gluten, izazivaju depozitj IgA autoantitela. Као i kod celijacne bolesti, javUaa se u osoba sa НLА-В8 i НLA-DRЗ antigenima, haplotipom. 
Pacijenti sa DH imaju iste histoloske promene, kao i pacijenti oboleli od celijacne bolesti; promene variraju od infiltracije lamine proprie (Zamine proprie) mononukJearnim celijama delimicne atrofije crevnih vila do potpune atrofije intestinalne mukoze ( 1 56). 
Ch01-zelski i saradnici (1983.) su prvi pиЫikovaij podatak da se kod pacjjenata sa DH, kao ј kod pacjjenata sa celijacnom bolescи,javlj aju IgA aиto-antitela na endomjzjjum, specijaJjzovanu strukturu vezjvnog tkiva (157). 
Oralne lezjje u pacijenata sa DH sи najcesce lokalizovane na nepcu, bukalnoj sluzokozi ili gjngivi. Na sluzokozj se mogu javjtj: enantem, vezjkule i ulceracije. 
Moze Ьiti prisutna ј hipoplazija gledi. Smatra se da postoji mali rizik da ove promene maligno alteriraju (31). 
Chorze/ski i saradnici (1979.) su razdvojili DH i linearni lgA dennatitis и dva razlicita entiteta, na osnovu rezultata imunoflиorescencije. U pacijenata sa DH sи utvrdeni granulirani IgA depoziti, dok su u pacijenata sa linearnim IgA dermatitison utvrdeno prisиstvo lineamih IgA depozita na deпnalno-epidermalnim vezama. Kasnije је postalo ocigledno da se radi о dva razljcita obolenja, koja imaju razlicitu imunogenetsku pozadinu. U pacjjenata sa linearnim IgA dermatitisom se ne javljaju promene u gastrointestiпalnom traktu (158). 

Rekurentne oraloe ulceracije i bolesti krvi

Oralne иJceracije se mogи javiti ј и sklopu krvnih bolesti, kao sto su: anemije, leukemije, limfomi, mиltipli mjjelomi i neutropenjje (1), pogotovo u sklopu cikljcne neutropenije, koja uzrokuje ulceracije na oralnoj sluzokozi, veoma slicne rekurentnim aftoznirn иlceracijama (159). 
Patoloske oralne promene se javljajи kod limfoma sa primarnom lokalizacijom u иsnoj duplji i to najcesce u vidu иlceracija na oralnoj sluzokozi. Sekundarne patoloske oralne promene se mogи javiti kao posledica: terapije, izmenjenog imunog statusa pacijenta i osnovne bolesti. 
Primame promene и иsnoj duplji se cesce javljaju kod nehockinskjh limfoma (engl. 
Non-Hodgkin 's lymphoma; NНL), nego kod Hockinove bolestj (engl. Hodgkin 's lymphoma; HL) (31). Najcesce promene se jav lj aj и na nepcu, gin ivi, jeziku, obraznoj sluzokozi, sluzokoZi poda usta i usnama i Cine 2% od svih ekstranodalnili limfoma (1 60). 
Eflorescenca koja se javlja kod vecine pacijenata sa NНL u ustima ј е bezbolлa ulceracjja, koja ne zarasta ( 16 1 ). NНL se mote javjtj ј ла mekom i na kostanom ora lnom tkjvu, sa najcescom lokalizacijom na лерсu ј dолјој vilici. Ekstraпodalnj NНL se retko moze javiti na gjлgivi (162). 
NHL najcesce zahvata pljuvacл e zlezde, krajлike i л ерсе, а mnogo rede ging jvu i oralлu sluzokofu (163). 
Rezultati studije Тuling Leong-a ј saradnika (2001.) (164), pokazuju da su difuznj krupnocelijski В limfomi лајееsсј hjstoloski podtip ora lnjh NНL. 

1.3.5.

Oralne ulceracije kao posledica hormonsk.ih promena lspjtivanja su pokazala (165-169) da se ko d nekih zела sa RAU, oralne ulceracije javljaju u ciklicnim period ima, koji su. u podudamosti sa lutealnom fazom meл strualnog ciklusa. U tih zena је zapэZena kompl etпa remisija tokom trudnoce (13,170), sa egzacerbacijom tokom perioda puerperiuma (period odmah nakoл porodaja) 
( 1 66). Mada nekoliko istrэZivanja novjjeg datuma nisu uspela da utvrde vezu izmedu RAU ј menopau.ze (167), 10% zena је izjavilo da su prvu epizodu RAU imale u periodu od 50-59 godine zivota (13). 

Rekurentnc oralne ulceracije kao posledica infekcije

lnfekcjje prouzrokovane vjгus j ma Кliлj cka slika infekcije izazvane herpes simpleks virusom (herpes simplex virus) zavis j od toga da !ј se radi о primamoj ili sekundamoj infekcijj (1,171,172). Pod pпmarnom infekcijom se podrazumeva herpeticni gingivostomatitjs (Gingivostomatitis ћerpetica). Stomatitis herpetika (Stomatitis herpetica) se manifestuje vezikulama (erozijama, ulceracijama), kataralnim giлgiv iti so m i oblozenim jezikom. Promene su лајсеsсе lokalizovane ла usлama, jezjku, oralлoj sluzokozj, nepcu i zdrelu (171,172). Ulceracjje zarastajи spontaпo, najcesce za desetak dana, bez posledjca (1 71, 1 72), i иdruiene su sa submandiЬu lamim limfadenjtjsom (submandiЬular lymphadenitis), proЬJ emjm a sa gutanjem neprijatnjm zadahom iz usta (halitosis) (171,172). 
Herpes na usnama (herpes lablalis recurrens) је rekurentna infekcija herpes sjmpleks virusom (1,171,172), koja se manjfestuje vezikulama ј ulceracjjama na иsnama i vermilionurumenom delи иsana. Usled sekundarne jnfekcjje mogu se formirati pиstu\e. Nakon vezikula jJi pиs tula formirajи se kruste (171 ). Promene zarastajи spontano za 7-1 О dana ( 172). Rekurentni intraoralni herpes se jspoljava pojavom veoma bolne ulceracije, najcesce lokalizovane na keratinizovanoj gjng jvi i tvrdom nepcu. (171 ). 
Virusna jnfekcija virusom varice\e zoster (varicella zoster virus infection) se manifestuje injcijalnim, prodromalnim stadijumom, nakon kojeg se razvijajи promene na kozi (vezikule i ulceracije). U zavisnosti od stepena bolesti, vezikule se mogu javiti i и иsnoj dup\j j, najcesce na nepcu (172,173). Virus ostaje сео zivot latentan u gangJjjarna dorzalnih korenova odgovarajиcih nerava ј( ј u ganglijama ekstramedularnog kranijalnog zivca, da Ьi se и kasnijim godinama mogao reaktivirati ј proizvesti mono ili polineuropatije (1 73), poznatije kao herpes zoster (Herpes zoster). Herpes zoster se javlja kod starijih osoba, koje sи prelezale va rj ce lи (171 , 172). U 30% slucajeva, promene se javlj aj и и torakalnom predelu, mada se mogu javjti ј u trigeminalnom regionи. Javlja se na mestima, koja jлervi se zahvaceni zivac, а to ј е najcesce nervus trigeminus. Bolest pocinje povisenom te rnperaturom, slaboscu, lokalпim neuralgijama i osipom, da bi se kasnije manifestovala bolom, koj i је jednostran i jak, i osipom (makula, рариlа, vezikula), koji prati senzomи granu zivca. 
Najcesca posledica ј е postterapeutska neuralgija (172). 
Infekcija koksaki virusom (Coxsackie virus) daje dve moguce klinicke slike u ustima: herpangina i bolest saka, stopala i usta (171 , 172). Herpangina је sistemsko obolenje, najcesce se javlja и detinjstvu u vidu groznice i bola и gr\и, sa vezikulama u Zdrelu, narocito u predelu nepcanih lukova, rnekog nepca, uvule (uvulae), nepca i krajnika. 
Ove vezikule spontano zarastajи ( epiteliziraju) za 4-dana (172). Bolest saka, stopa\a i usta, koja se u dece javlja и skolskom periodи, karakterise se vezikulama и иsnoj dиplji, na dlanovima i tabanima (171). 
Epstajn-Barov virus (Epstein-Barr virus; ЕВУ) moze dati nekoliko klinickih slika, u koje se svrstava i infektivna mononukleoza, koja se manifestuje osetlj ivoscu grla, limfoadenopatijom, malaksaloscu i pozitivnim Bunelovim testom (Paul Bunnelf). (1, 171 , 172). Кlinicku sliku karakterisu: groznica, malaksalost, generalizovana limfadenopatija, slezina i jetra mogu Ьiti uvecane, perikarditis retko, osetljivost grla i osetljivost krajnika. U usnoj duplji se javljaju: petehije (na prelazu mekog u tvrdo nepce) i ulceracije ро oralnoj sluzokozi. 
Citomegalovirus (cytomegalovirus) moze prouzrokovati veliku, hronicnu, oralnu ulceraciju u pacijenata sa oslaьtjenim imunim stat-usom (1). 
Yirus humane imunodeficijencije (Human Immunodeficiency Virus; HIV) prouzrokuje oralne lezije, koje cesto mogu Ьiti i prvi znak obolenja (171,172,174). Siroke i duboke ulceracije, u ovim slucejevima, zahvataju i vestiЬularnu i faringealnu sluzokofu. Pojava ovakvih ulceracija је u ovih pacijenata povezana i sa prisustvom oportunistick.ih patogena ( 1,174). 

lnfekcije prouzrokovane bakterijama i parazitin1a

Sifilis је seksualno transmisiona bolest~ uzrokovana anaerobnom spirohetom (апае1•оЬiс spirochaete) treponemom palidum (Treponema pallidum). Karakterise se promenama na kozi i oralnoj sluzokoZi. "Tvdi sankr" (а chancre), duboki, bezbolni ulcer sa izdignutiш i induriranim ivicama se javlja tokom inicijalne faze primarnog sifi lisa. Sekundarni sifilis izdvaja nekoliko sistemskih karakteristika, ukJjucujuci i sluzokofue ulceracije i plakove; tercijami sifilis se karakterise prisustvom sifilistickih guma (lezije u vidu bezbolnih cvorica na tvrdom nepcu ili jeziku), kao i promenama па nervima i krvnim sudovima (175). (190), Piroksikam (Piroxicam) (184) i 
Sodium hipohlorid (Sodium hypochloride) (191). 

Oralne ulceracije i pusenje

Shapiro sa saradnicima (1970.) (192) i Axell sa saradпicima (1985.) (193) su u svojim studjjama utvrdili da nema udruZ:enosti izmedu pusenja i RAU. Negativпa asocjjacjja је potvrdena i kada је u pjtanju bezdimni duvan (duvaл za Z:vakanje i usmrkavanj e) (194), kao i kada su u pitanju pacijenti, seropozitivni na НIV, koji su pusaci (195). 
Paradoksalan podatak је da su vecina pacijenata sa RAU nepu$aci (10), а jedna od novjjjh studija (196) iznosj podatak da sи samo 9% pacjjenata sa RAU aktjvni риsасј, dok је procenat aktivnih риsаса и kontrolnoj grupi vecj ј iznosi 25%. 
1.3.9. 

Oralne ulceracije i stres

Udruzenost RAU ј razlicitjh vrsta psiholoskih faktora, ukljиcиjиci nespokojstvo, neprjjateljstvo, stresove vezane za posao, itd., se navodi u vise studija (13, 197-1 99). 
Postoje studUe, ciji rezultati njsи иtvrdili иdruzenost RAU i straha (200), depresjje (201), stresogenog nacina zivota (202). U studiji Andrews-a i НаП-а (1990.) (203), u kojoj sи korisceni programskj tretшani relaksacije pacijenata, zapazen је pad ucestalosti epjzoda oralnih ulceracija. Mukozitisi su difuzni eritemi, koji mogu biti praceni uJceracijama. Mogu Ьiti rezultat dva mehanizma: direktne toksicnosti terapije na sluzokozu ili mijelo-supresije tokom terapijskog tretmana. PatohistoloSki se sastoje od cetiri faze: inicijalne ili inflamatorno/vaskularne, epitelijalne, ulceroЉakterio l oske i faze zarastanja (228). 
Stepen mukozitisa zavisi od vrste citostatika, nacina davanja, kao i doze (31 ). 

Rekurentne oralne ulceracije i oralni kanceri

Oralni kanceri se mogu manifestovati ulceracijama. Najcesci kancer (90% od svih tumora u usnoj duplji) је oralni karcinom skvamoznih ceJija (Oral squamous cell carcinoma; SCC). Svakoj surnnjivoj leziji u ustima, koja peтzistira i nakon eliminacije svih faktora rizika, treba da se uradi Ьiopsija, jer је to jedina sigurno pouzdana metoda za uspostavljanje definitivne dijagnoze (171,229). 
Oralni karcinom skvamoznih cclija Oralni karcinom skvamoznih 6elija moze Ьiti: 
egzofitican (exophytic), endofitican (endophytic) i me5oviti (mixed) ( Ј 71 ).
U nekim slиcajevima se metastatske lezije primamih tumora, mogu и иsnoj duplji manifestovati kao oralne ulceracije (230). 
Dijagnostika mal ignih ulceracija и ustima је od prestJdnog znacaja za dobru prognozu bolesti, jer na vreme otkriveni malignitet ima bolju prognozu u poredenju sa prognozom kasnijih stadijиma maligne bolesti. Jedna od uloga stomatologa је i иloga edukatora, koji pacijentima treba da uka:le na faktore rizika za nastanak maligniteta и usnoj dиplj i, а to sи: pиSenje i konzumacija alkohola. 

CILJEVI ISTRAZIV ANJA

U skladu sa najnovij im istrazivanjima, koja su pokazala da antigeni hrane igraju Ьitnu ulogu u etiopatogenezi i toku pojedinih oboljenja, cilj ovog istrazivanja је da se kod pacijenata sa rekurentnim oralnim ulceracijama odr edi prisustvo: 
• Imunoreaktivnosti na gliadin, 
• Tmunoreaktivnosti na proteine kravljeg mleka i 
• Imunoreaktivnosti na specificne proteine kravljeg mleka- Istrazivanje је doЬilo saglasnost Etickog komiteta, Stomatoloskog fakulteta, Univerziteta и Beogradu. 

3.2.

МЕТОDЕ Юinicki deo istrazivanja је obuhvatao anamnezu i stomatoloski pregled. 
Laboratorijski deo istrazivanja se sastoj ao od klinicko-laboratorijskill testova: 
-odredivanja hшnoral ne imunoreaktivnosti na proteine hrane (gliadin, ukupne proteine kravljeg mleka i specificne proteine kravljeg mleka) ELISA testom (engl. 

Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay) i

-odredivanja 6elijske imunoreaktivnosti na proteine hrane tetrazolijumskim esejem и mikrokulturi (engl. Microculture Tetrazolium Assay; МТА). 

Кli nicko ispitivanj e

Юinicki deo ispitivanja se sastojao od: 
• anamneze i 
• stoшato l oskog pregleda. 
Anamneza је obuhvatala podatke о: 
-generalijama pacijenta, -glavnim tegobama (peckanje, l.arenje, suvoca usta, krvarenje), -prisustvu, kvalitetu i karakteru bola, -sadasnjoj bolesti (poeetak bolesti, prodromalni simptomi i tok bolesti), -prisustvu i ucestalosti recidiva, -prisustvu ekstraoralnih promena (koia, oci, genitalna sluzokol.a), -Iekovima i lekovitim sredstvima koje је pacijent koristio u cilju olak.Sanja tegoba, -licnoj anamnezi (prisustvo sistemskih obolenja), -lekovima za lecenje prisutnih sistemskih obolenja, -losim navikama (disanje na usta, grickanje stranih predmeta, sisanje bombona, konzumacija alkohola, duvana i droga) i -porodicnoj anamnezi. 
Stanje oralne sluzokoze је Ьilo verifikovano stomatoloskim pregledom uz koriscenje stomatoloskog ogledalca. 
Кlinicki nalazje obuhvatao: 
ekstraoralni nalaz ( oci, koZa lica~ usne, limfne zlezde, tiroidna zlezda, temporomandiЬulami zglob-ТМZ, pljuvacne zlezde, kranijalni nervi), intraoralni nalaz -lokalizacija, opis promene ( oЫik, velicina, ivice, dло, da li је solitarna ili multipla) i odnos promene prema nivou oralne sluzokoze i procenu о pravilnom odciavanju oralne higijene, prisustvu oboljenja parodoncijuma i ostrih ivica zuba, postojanju parafunkcija). 

"'

" 
ISTRAZIV АСЮ КARTON Datum _ _ _ _ _ _ OPSTI PODACI О PACIJEN TU Prezirne i ime ---------------Godina rodenja _ _ _ _ __ _ Adresa --------------------Telefon _ _ _ _ _ _ _ Zanimanje _ _ _ __ _ _ _ _ _
Glavne tegobe (peckanje, zarenje, suvoca usta, kтvarenje .... ) 
da О ne О Kvalitet: ostar О tup О pekuci О Lokalizacija: unilateralni D Ьi l atralni О centralni О DeklansirajuCi jakt01•: _ _ _ _ __ _ _ _ Objektivni znaci: da О ne О Reakcija па analgetike: _ _ _ _ _ _ __ _

Sadasnja bolest


Pocetak bolesti

Trajanje bola: 
_ _ _ _ __ _ Vreme pojavljivanja: _ _ _ _ _ Ometa san: da D ne О Egzacerbacija: _ __ _ _ _ _ ----------------------------- Prodromalni simptorni _ _ _ _ __ __ _ _ _ __ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ Tok bolesti (poboljsanja, pogorsanja). _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ recidivira da О ne D vreme prve erupcije ako recidivira _ _ _ _ __ _ _ ucestalost recidiva ---------------------------
Prisustvo ekstraoralnih prornena (koia, oci, genitalna sluzokota) ----------Lekovi koje је pacijent uzimao pre pocetka simptoma _ _ __ __ __ _ __ _ _ _ Lekovi i lekovita sredstva koje ј е koristio u cilju olaksanja tegoba --------- ELISA је senzitivni imunoesej, kod koga se koristi enzim vezan za antigen ili antitelo kao marker za detekciju specificnog proteina (248,249). 
da О da О da0 ---------------------------------------------------- Potpis pacijenta. _ _ _ _ _ _
Nivo serumske IgA i IgG imunoreaktivnosti, kao procenat od pozitivne kontrole na proteine k:ravljeg mleka, specificnih proteina k:ravljeg mleka i gliadina, odredivan је ELISA testom. 
Za ispitivanje imunoreaktivnosti prema proteinima kravljeg mleka i specificnim proteinima kravljeg mleka (a-kazein, P-kazein, к-kazein, a-laktalЬumin, laktoferin, /3- (AU/ml), kao procenat odgovarajuce pozitivne kontrole. 
laktoglobulin А i fJ-laktoglobulin В) koriste
Као pozitivne kontrole u ispitivanjи imunoreaktivnosti na gliadin su korisceni komercijalni kalibratori za IgA, odnosno IgG antitela (prizvodac Binding Site, Birmingham, England), а rezultati imunoreaktivnosti ispitivanih seruma su izrazeni и intemacionalnim jedinicama ро mililitru seruma (IU/ml). 
Proteiпi kravljeg mleka (0, 1 mg/ml) i specificп:i proteini kravljeg mleka (5 f,lg/m l) se rastvaraju и 0,05 М karbonatnom pиferu рИ 9,6, а gliad in (Ј mg/ml) u 1% SDS-u, i ti rastvori se nalivaju u otvore mikrotitar ploca sa 96 rupica (1 ОО f.ll). Inkubacija ploca sa rastvorom k:ravljeg mleka i sa rastvorirna specificnih proteina k:ravljeg mleka se vrsi na +4• с, а ploca sa rastvorom gliadin a na sobnoj temperaturi. Vezani antigen (samo proteini kravljeg mleka i specificni protein:i kravljeg mleka) se dvadese6cetiri sata kasnije ispira tri puta ТТВS puferom (0,05% Tween-20 Jz doЬijenih krivih, koje se prave za svaki eksperiment, se ocitavaju vrednosti za dati antigen. 
GrafLkon 1. KaliЬraciona kriva za odredivanje IgA imunoreaktivnosti na gliadin. 
Hl +I.Ч• +11-i •+1 'i t 70 80 
. .,. 
""11+ •ј ''"" .. 
.. A l l l -1 
Granicna vrednost је odredena па osnovu humoralne imunoreaktivnosti prema ispitivanim antigeruma, zdravih kontrolnih osoba, kojihje bilo 50. Granicne vrednosti za svaki test su odredene kao srednja vrednost imunoreaktivnosti za ispitivane kontrolne osobe uvecana za dve standardne devijacije (Х +2SD). 
Koeficijent varijacije (СУ%) unutar jednog testa nije bio veci od 1 0,6%, а izmedu vise testova nije Ьiо veci od 7, 14%. 
Ukoliko је imunoreaktivnost nekog seruma bila visa od IOOAU/ml, tada bi serum razЬJazivali tako da bude 0,5% (200х razЬlaienje), ра 0,25% ( 400х) ili О, 125% 
А в ~--~----------------------~~ с 501JI gliadina (251Jg/

REZULT ATI


HUMORALNA IMUNOREAKTIVNOST NA PROTEINE HRANE

Humoralna imunoreaktivnost na gliadin, proteine kravljeg mleka i specificne proteine kravljeg mleka је odredivaпa, kako za eksperimentalnt1, tako i za koпtrolпu grupu. 

. Bumoralna imunoreaktivnost na gliadin

Granicna vredпost za imunoreaktivnost na gliadin је doЬijena analizom 50 seruma zdravih ispitanika kontrolne grupe, bez rekurentnih oralnih ulceracija. Те vrednosti su iznosile 3,89 IU/n1l za lgA i 13,03 IU/ml za lgG. 
Iako ne postoji statisticki znacajna razlika izmedu vredлosti za lgA imunoreaktivnost izmedu eksperimentalne (ROU) i kontrolne grupe (К) (Tabela anti -аkazein lgG anti-аkazein lgE anti-аlaktalbumin lgG Imunoreaktivnost l gG tipa na laktoferin (Grafikon 33) је evidentirana kod 10/50 (20%) ispitanika eksperimentalne i kod 3/50 (6%) kontrolne g1-upe. Jedan ispitanik eksperimenta1ne i dva iz kontro1ne grнpe su pokaza1a povisenu imunoreaktivnost lgG tipa na laktoferiп, а da pri tom nisн imali poviseпu imunoreaktivnost na СМР . 
• •••• •••-•• • .......... • ROU • • •• • •••••• ••••• • • ••••••• 1 • • • • •• •••• к Imunoreaktivnost IgG
• • • • • • ••••• ROU к Imunoreaktivnost IgE
300 • • Е •• - • :::> •• <( ••=••• • ••• • ••• • • о •• • • ROU к proteinu kravljeg
120 • • ••• 90 • • - • Е -60 • :::;) < • 30 ••• •••• • • ........
Utvrdena је statisticki znacajna razlika izmedu vrednosti za serumsku imunoreaktivnost lgG tipa na laktoferin za eksperiшentalnu i kontrolnu grupu (Tabela 

anti -

Ј3-laktoglobulin А lgG • • •• • Е - • ::::> • с( • •• • • • • •• ••• ••••• • • • •••••• • •• о • • ROU к 4.
::» < anti-~-laktoglobulin В lgG • • • • • ••• • • •• ••• ••• • • ••• • ••• •• • • 0,~_.--~--~----~------~- • ••••• • •• ROU к pтoteinima kravljeg mleka, ,8-laktoglobulin-u А i ,8-laktoglobulin-u В.

Parametri


38

• 
+ • + • + + + + • + • + + • + + + + + + + • + + + • • + + + • • + + + + + • • • ]02 4.3.

CELIJSКA IMUNOREAКTIVNOST NA PROTEINE HRANE

Analjzom celjjskog jmunskog odgo,rora na gliadin, protejne kravljeg mleka i alЬumin govedeg seruma, doЬijeni su sledeci rezultati: 
4.3.1.

Celijska imunoreaktivoost па gliadio

ProJjferacjja moпoпuklearпЉ celija perifeme krvj (РВМ С) pod uticajem stjmulatjvпog dejstva gliadiпa koвcentracjje 25 J..Lg/ml (Grafikon 36), pokazala је da је supresija prezivljavanja РВМС, veca od eksperimentalne greske, koja izпosi 10%, evjdentjrana u 1/50 (2%) ispitanika kontrolne i u 5150 (1 0%) eksperimentaloe grupe (pacijenata sa ROU). Stimulacija prezivljavanja РВМС (veca od eksperimentalne greske) је utvrdena u 3/50 (6%) ispjtanika kontrolвe grupe ј 6/50 (12%) eksperimentalne grupe. 
Nije utvrdena statisticki znacajna razlika u vrednostima prezivljavanja РВМС pod utjcajem stjmulatjvnog dejstva 25 Jlg/ml gliadina jzmedu vrednostj eksperimenatlne ј kontrolne grupe. 
Grafikon 36. Proliferacija mononuklearnih celija perjferne krvi (РВМС) pod utjcajem stiшul ativnog dejstva 25 Jlg/ml gliadina. 
МТТ gliadin 25 
• •• cv • ...... . .. ~• '() • ."А .. • cv ••• •• :Ј е 8 8 , Е •••• • •- •• • -1Л

ROU

к Uticajem stimulativnog dejstva gliadina u koncentraciji 50 џg/m l (Grafikon 37) na РВМС proliferaciju, utvrdena ј е supтesija prezivljavanja РВМС, veca od eksperimentalne greske, koja iznosi 10%, u 4/ 50 (8%) ispitanika kontrolne i 9/50 (18%) eksperimentalne grupe. 
Utvrdeno је da u 5150 ( 1 0%) ispitaillka kontrolne i 9/50 (18%) eksperimentalne grupe postoji stimulacija prezivljavanja РВМС. 
Nije utvrdena stati sticki znacajna razlika u vrednostima prezivljavanja РВМС pod uticajem stimulativnog dejstva 50 џg/ml gliadina izmedu rezultata dve ispitivane grupe. 
Grafikon 37. Proliferacija mononukleamih celij a perifeme krvi (РВМС) pod uticajem stimulativnog dejstva 50 џg/mJ gliadina. 
МТТ gliadin 50 
• 501~----~------------~------ ROU к 4.3.2.

Celijska imuooreaktivnost na proteioe kravljeg mleka

Pod uticajem stimulativnog dejstva proteina kravljeg mleka u koncentraciji 167 џg/ml , na РВМС proliferacij u (Grafikon 38), evidentirana је supresija prezivljavanja РВМС u 8/50 ( 16%) ispitanika eksperimenta1ne, i u 3/50 (6%) kontrolne grupe. 
U 6/50 (12%) ispitanika kontrolne i 6/50 (12%) eksperimentalne grupe registrovana је stimulacija prezivljavanja РВМС. 
Razlika u vrednostima prezivljavanja РВМС, izmedu eksperimentalne i kontrolne grupe, ј е Ьila na granici statisticke znacajnosti, pod uticajem stimulativnog dejstva 167 llg/ml proteina kravljeg mleka (Vilkoksonov test sume 1 •ankova sa korekcijom kontinuiteta: W= 961 ; р=0.05). 
Grafikon 38. Proliferacija РВМС pod uticajem stimulativnog dejstva Ј 67 llg/ml proteina kravljeg mleka. 
МТТ proteini kravljeg mleka 167 
150 • - • ~ • ••• о •• -t'O ......

Celijska imunoreaktivoost па BSA

РВМС proliferacijom pod uticajem stimulativnog dejstva aiЬumina govedeg seruma (ВSА) u koncentraciji 333 џglml, (Grafikon 40), evidentirana је supresija prezivljavanj a РВМС, u 3/50 (6%) ispitanika kontrolne i 6/50 ( 12%) eksperimentalne grupe. 
Kod 1/50 (2%) ispitanika kontrolne i 3/50 (6%) eksperimentalne grupe, utvrdena је stimulacija prezivljavanja РВМС. 
Jzmedu vrednosti prezivljavanja РВМС u ovom testu, za dve ispitivane grupe, nije 
Ьilo statisticki znacajne razlike. 
Grafikon 40. Proliferacija РВМС pod uticajem stimulativnog dejstva 333 f.!g/ml aiЬum ina govedeg seruma (ВSА). 
МТТ BSA 

• • •

::::1 Chattopad!?yay ј saradnici (2007.) (25З) sи analizom radova, koji su u svom naslovu sadrzali kljucnu sintagmu 'apht!?ous u/cers ', iz perioda od 01. januara 1999 -24. 
avgusta 2004., dosli do podatka da se RAU и Sjedinjenjm Americkim Drzavama javljaju sa uccsta loscи od 1030 na 100 000 odrasliћ ljudj ј da su cesce u muskoj populacij i, nego medи renama. U popuJaciji dece ucestalost је jznosila 1500 na 1 00000 dece. 
Sircus i saradnjci (1957.) (13) isticи daje и Skotskoj, u populacjji odraslih, starijih od pedeset godjna, zapazena manja иcestalost aftoznih ulceracija и osoba mиskog, ali ne i u osoba zenskog pola. 
Prosecna starost eksperimentalne grupe и ovom istrazivanju је Ьi la 40.32 godine. 
Prosek godina pacijenata sa RAU, ali samo sa j ednom lezijom па oralnoj sluznici, и Sjedinjenim Americkim Driavama је iznosila ЗО.9 godjna, dok је prosecna starost pacijenata sa vecim brojem lezij a na oralnoj sluznici bila 39.2 god. sto је u saglasnosti sa nasjm rezultatima (253). 
Rennie-a ј saradn jci ( 1985.) (10) sи izneli podatak da se и 60-85% slиcajeva u okviru populacije odraslih, prva иlceracija na oralnoj sluznjci j avlja oЬicno pre tridesete godine. Axell (1976.) је utvrdio da sa godinama ispitanika opada иcestalost aftoznih ulceracija, и оЬа pola, и Svedskoj populaciji (14). 
Sircus i saradnici (Ј 957.) (13) isticu da pacijenti sa RAU mogи jmati clana porodice sa RAU, kao i da vise od 40% pacijenata ima pozitivnи porodicnu anamnezи . Osobe, koje imajи clana porodice sa RAU, mogu ib doЬiti и ranjjim godjnama i sa ozЬiljnjjom simptomatologijom и odnosu na pacijente koji nemaju pozitivnu porodjcnu anam пezи (18). Mogucnost da braca i sestre dobiju RAU zavisi od toga da \ј jedan ј] ј оЬа rodjtelja imaju RAU (19), jer kod dece, Cija оЬа roditelja imaju RAU, raste rjzik da ih i ona sama doЬiju (67-90%) (18). Ucestalost RAU se povecava u slucajevjma Ыizanaca (18). U okviru naseg ispitivanja su se nas lj clanovi j edne cele porodice, kojj sи imali proЫem rekurentnih oralnih ulceracija, sto potvrdиje prethodne navodc Sircus-a i saradnika (13), da pacijenti sa RAU mogu imati pozitivnu porodicnu anamnezu. 
Rezultati Fahmy-a (1976.) (11) 

Rekurentne oralne ulceracjje i pusenje

Ispjtujuc j vezu izmedи ROU ј pusenja, nekoliko istrazjvaca је potvrdilo da nema иdruzenosti (192,193). Negativna asocijacija је potvrdena ј kada је u pitanju bezdimni duvan (duvan za zvakanje i иsmrkavanj e) (194). Кlini cke manifestacije alergije na hranu, su posledica imunoloskih reakcija. One se manifestuju u digestivnom traktu ili drugim organima (278)(279)(280). "Ziatni standard" za dijagnozu alergije na hranu predstavlja dvostruko-slepi placebo-kontrolisani oralni izazov . hranom (douЫe-Ьlind placebo-controlled oral food challenge; DBPCFC) i on 
Ьi uvek tтebalo da se primeпi kod pacUenata kod kojih se sumnja па alergiju па hranи (28 Ј). Ovaj test se sastoji и konzumaciji hraпe koja sadrzi potencijalni alergen i pracenjи alcrgijskiћ reakcija. Metoda је "dvostruko-slepa" s'obzirom da ni alergolog, ni pacijent ne znaju da li pacijent konzumira hrапи koja sadrzi potencijalni alergen ili placebo (281 ). 
Siroka rasprostranjenost ove patologije и populaciji, dovela је do pojacanog interesa naucnika na polju istral.ivanja alergije na hranи. 1 zapravo, ingestija antigena hrane, koja је oЬicno pracena indukcijom oralne tolerance, sve cesee dovodi do aJergije (282). Normalno, sistemski hиmoralni (IgG) i celijski odgovori na proteine hrane, koji prethode toleranci, vode ka ukidanjи odgovora na korenspondirajuce proteine i odrZзvanje tog stanja. Ali, u slucaju alergije na hranu, nema tog ukidanja odgovora, sto vodi ka alergijskoj reakciji (283). 
Jedan od razloga za prirneceno poveeanje prevalence alergijskih poremecaja na hrant4 mogli Ьi leZati u promenama u modemim navikama u ishrani i роvесапој kornpleksnosti sastojaka hrane i njene proizvodnje (284) g/1, к-kazeina od 3-4 g/1, a-1akta\Ьumina od 1-1.5 g/1, .8-laktoglobuJjna od 3-4 g/1, dok је nivo laktoferina najnizi, 0.09 g/1 (286). 
Do kontakta sa proteinima kravljeg mleka moze doci prenatalno, s'obzirom da ovi proteini mogu proci placeпtu, stimulisati fetalni imuni sistem ј podstacj specificнi JgE odgovor па razl icite alergene, sto је i pokazano u krvi pupcanika (298). 
Novorodeпcad sи izlozeпa proteinima hrane preko majcinog mleka, иkljucиjиci proteine kravljeg mleka, kada majka konzumira njih ili njihove produkte (299). Tako se protein kravljeg mleka, ,8-laktoglobиlin, moze detektovatj u mleku 95% dojilja (0.9-150џg/1) (299). S'druge strane, ukljucivanjem "formula" baziranih na kravljem mleku u ishranu odojceta, kolicina proteina kravljeg mleka је drasticno povecana, imaj ucj u vidu da "formula" bazirana na kravljem mJeku sadrzi oko 15g/l proteina. 
Proteini kravljeg mleka se арsогЬији и zelиdcu i prisutni su u krvi dece ј odras lih u mjkrogramskim kolicinama ро Jjtru seruma (300,301 ). Apsorpcija makromolekula Keller је sa saradnicima (Ј 999.) (335) registrovao da su titri lgG antitela na kazein, /3laktoglobulin, a-laktaJЬumjn ј BSA, lagano rasli kod dece koja sи samo dojena, kao i brzo dostigla najvisi nivo u grupj dece koja sи hranjena "formulom" k:ravljeg mleka, posebno tokom prve godjne zivota. Kod dece koja sи hranjena hidroljzovanom formulom nivo specjficnih IgG na proteine kravljeg mleka је praktjcno isti kao ј и grupi dojene dece ј znacajno ј е niZi od пivoa grupe dece koja su hranjeпa formulom kravljeg mleka. 
Јепта/т sa saradпicima (1998.) (336) је saopstio da konzumacija proteiпa kravljeg mleka tokom prva tri meseca Zivota uzrokuje povecanje nivoa IgG antitela па Plaktogl obuliп, koji potom opada sve do osme godine zivota. Prihrana kravlj im mlekom tokom prva tri dana Zivota uzrokuje snainu stimulaciju produkcije IgG antitela na СМР, koja se moze utvrditi i u uzrastu od dve godine (295,337). Rezultati nase studije ukazuju da је u ispitanika eksperimentalne grupe, najcesci tip imunoreaktivпosti na proteine kravljeg mleka i specificne proteine kravljeg mleka, Ьila imunoreaktivnost IgG tipa. Neophodno је navesti da su nasu eksperimentalnu grupu cinili odrasli ispitanici, dok se danas najveci broj puЬlikovanih radova па temu reaktivnosti na proteine kravljeg mleka odnosi na decu. 
Prethodne studjje, koje su pokazale snazan hurnoralпi odgovor kod dece sa alergijom na kravlje mleko (332,338,339), nisu potvrdeпe u kasnjjjm studijama, gde nije zapaiena nikakva razlika u nivoima lgA i IgG antitela na СМР , kod dece sa alergijom na kravlje mleko i zdrave kontrolne dece (340,341). Neki autori su cak saopstili jako niske tjtre IgG antitela па СМР kod pacijenata sa alergijom na kravlje mleko (342,343). 
Hidvegi i saradnici (2002.) (324) Kazein se generalno smatra glavnim alergenom kod pacijenata alergicnih na mlecne proteine, s' obzirom da su antitela na kazein, ali ne иvek i na a-lakta\Ьumin i ,8-Jaktoglobulin, detektovana kod gotovo svih individua a1ergicnih na mleko (348,349), sto је и saglasnosti sa rezultatima na5e studije, j er su gotovo svi pacijenti, koji su pokazali povisenu imunoreaktivnost na ukupne proteine kravljeg mleka, bili reaktivni i na а i/ ili р i/ ili к-kazein. 
Nasuprot pasterizaciji (345,350), kuvanjem se potpuno ukida antigenost a-lakta\Ьumina i P-laktoglobulina, sto moze objasniti cinjenicu cta se kuvano mleko bolje tolerise kod vecine pacijenata (351). 
Rezultati Roth-Walter-a i saradnika (347) sugerisu da pasterizacija dovodi do agregacije proteina surutke, ali ne i kazeina. Stvaranje agregata menja put preuzimanja antigena od strane apsorptivnih enterocita i prebacuje ga na Pejerove ploce. Као rezultat, pasterizovan P-1aktoglobulin, dovodi do роvесапја lgE, kao i Th2 citokina u inicijalnom koraku senzitizacije, sto sugerira da је stvaranje agregata znacajna osobenost aпtigena hrane. Nasuprot tome, samo so luЬilni mlecni proteini podsticu anafilaksu, s'obzirom na to da transepitelijalni prolaz preko epitela tankog creva nije poreme6en. Mlecni proteini se najcesce konzumiraju u pasterizovanoj formi, sto moze biti klinicki znacajno. Ovi nalazi podrZavaju hipotezu da procesiranje hrane moze dopriпeti povecanju ucestalosti senzitizacije na proteine hrane u zapadnjackim drZavama. 

Efekti dijete kod pacijenata sa imunoreaktivnoscu па proteine brane

Ideja о mogucim pozitivnim efektima dijete bez glutena, odnosno proteina kravljeg mleka u prevenciji iJi u odrZavanju indukovane remisije bolesti, imunoreaktivnih pacijenata, opravdana је vecim brojem puЬJikacij a. 
Utvrdeno је da snitavanje stimulacije imunskog sistema, smanjenj em prisustva antigena (Н. pylori ili pozitivan hepatitis С (Hepatitis С Virus-posilive; HCV+ )) ima efekat na povecanje prezivljavanja ve6ne pacijenata sa limfomom. Striktno govoreci, tretman pacijenata sa MALT limfomom, niskog gradusa, u cilju izJecenja infekcije bakterijom Н. Pylori dovodi do poboljsanja u lecenjи pomenutЉ pacijeпata (352,353). Na isti nacin је zapa:Zen nestanak limfoidnog tkiva u gastтicnoj mukozi kod pacjjenata sa HCV+ limfomjma, posle anti virusпe terapije (354). 
Pristupom -uklanjanje aпtjgena, pretpostavimo da se mogu poboljsati rezultati u leceпju bolesnika, koji pored svoje osпovne bolesti, imaju Rezultati dijete nasih pacijenata su Ьili u saglasnosti sa pomenutim literaturnim podacima, j er је ро prestanku konzumacije mleka i mlecnih proizvoda, u tri pacijenta, koja su pokazala poviSenu humoralnu imunoreaktivnost na proteine kravljeg mleka, doslo do nestanka ROU ili do produienja perioda izmedu dve epizode ROU. 
• 

ZAКLJUCCI

Na osnovu kompletne anaJjze dobjjenih rezultata, dos\i smo do sledecih zakljucaka: 
1. Karakteristike ROU: 
• Ekspcrimentalnu grupuje cinilo 38% muskaraca ј 62% zena. 
• Prosecna starost eksperimentalne grupe је iznosila 40.32 godine. 
• Najzastuplj enjja lokalizacija (53%) ROU su bukalna i laЬijalna sluzokofu, zatimjezik sa 14% ј cela usta u 13% pacijenata. 
• U 86% slucajeva karakteristike ROU su odgovarale klinickoj slici afta minor, dok su u 14% slucajeva odgovarale aftama major. 
• Vise od polovine pacijenata (58%) је u momentu klinickog pregleda jmalo od 1-5 ulceracija u usnoj dupJjj, 32% ј е imalo od 5-1 О promena, dok је 10% imalo vise od 1 О ulceracUa u ustima. 
• Kod 52% pacijenata, ROU su se prvi put pojavile pre vise godina, kod 40% njih pre vise od godinu dana, dok su se u 6% s lucaj eva promene prvi putjavile u periodu od pre 1-6 meseci; samo jedan ispitanik (2%) ј е izjavio da su se ulceracije prvi put pojavile u periodu od pre 6-12 meseci. 
• Recidiv ROU se javljao jednom mesecno u 40% pacijenata, 30% njih је navelo da је ucestalost recidiva od 2-5 puta u toku 6 meseci, dok su se u 18% njih promene javljale vise puta mesecno; najmanjj broj pacijenata (12%) је izjavio da do recidjva dolazi od 1-3 puta u toku jedne godine. 
• U 86% pacjjenata ROU zarastaju u periodu od 7-1 4 dana, dok u 14% slucajeva zarastaju dиZe od mesec dana. 
2. Preosetljivost na proteine hrane: 
• Kod 14% ispitanih pacijenata sa ROU registrovana је povisena humoralna imunoreaktivnost na gliadin. 
• Povisena humoralna imunoreak:tivnost na ukupne proteine kravljeg mleka је detek:tovana kod vi~e od polovine (72%) pacijenata sa ROU. 

Изјава о ауторству

Изјављујем да је докторска дисертација под насловом ИМУНОРЕАКТИВНОСТ НА ПРОТЕИНЕ ХРАНЕ У ЕТИОПАТОГЕНЕЗИ РЕКУРЕНТНИХ ОР АЛНИХ У ЛЦЕРАЦИЈА 
• резултат сопственог истраживачког рада, 
• да нисам кршио/ла ауторска права и користио интелектуалну својину других лица. 

Потпис

У Београду, 10.01.2014. 

1. 3

 3 .10.UJoga drugih sistemskih faktora u etiologiji oralnih ulceracija U etiologiji RAU ulogu mogи igrati i imunoloski faktori(204), deficjjencija hematjna(205), vjtamina В 12 (205-2 1 0), folata(205)(206)(207)(208)(209)(210) i mogucnost deficUencije cinka(2 11 , 212). 


Grafikon 2 .

 2 KaliЬraci ona kriva za odredivanje IgG imunoreaktivnosti na gliadin. <С 1.2 .. . . . . . . . . . . . . . +::-r:;-/---.,- 


90 100 110 Grafikon 3 .Grafikoo 4 .Grafikoo 5 .

 110345 KaliЬraciona kriva za odredivanje IgA imunoreaktivnosti па proteine kravljeg m leka. д 0~------------------------------------------------------------~о KaliЬraciona kriva za odredivanje JgG imunoreaktivnosti na proteine kravljeg rnleka. KaliЬraciona kriva za odredivanje IgE imuлoreaktivnosti na proteine kravljeg mleka. 


7 )

 7 . lspitanici eksperimentalne grupe imaju statisticki znacajno vise vrednosti od kontrolne grupe (Vilkoksonov test sume rankova sa korekcijom kontinuiteta: W= 1778.5; р= 3х 1 о•\ Grafikon 33. Serumska lgG imunoreaktivnost (AU/шl) na laktoferin. 


Pacijent

  




  ili odsustvo povezanosti izmedu RAU i partiku la НLА antigena. Ove pojave mogu biti objasпjcne razJjcjtom etnickom strukturom ilj multiplim etioloskim faktorima, odgovomim za nastaпak RAU. Pomenuti radovi пavode na zakljucak da је jzvesno da RAU imaju geneticku osnovu, barem kod pojedinih osoba. 


	1.1.2.

Юinicka slika i klasifikacija reku rentnih aftoznih ulceracija Jedan od пajcescih oЬlika ROU su afte. Prema kliпickoj slici afte mozemo svrstani na: afte minor (Apћthae minor; MiRAS ), afte maj 01• (Aphtћae major, Periadenitis mucosa necrotica ns; МARAS), 


  (67,68)tim, NO sam ili nakon reakcije sa superoksidom, oslobodenim od stтane fagocita(67,68), moze dovesti do epitelijalne autotoksicnosti (69) i moguceg stvaraпja ulceracije. StudUa Nataha i saradnika Medиtim, relativna vatnost иloge citotoksicnosti u odnosи na otpиStanj e citokina u posredovanoj smrti epitelijalnih celija i aftomim ulceracijama, је jos иvek nepoznata. 


	4. trajanje lezije (od dva dana do dve nedelje),
	5. model , ~erna rekurentnosti (iregulama),
	6. hi sto l o~ki pregled (pokazuje nespecificno zapalenje),
	1.1.6.	Postavljaoje djjagnoze i dijagnosticki kriterijumi
	7. prisustvo precipitirajucih faktora (pojavi RAU prethode, kao okidaci:
		bormonske promene, izlozenost odredenoj vrsti hrane ili \ekova, povremene
	U odsustvu definitivnog etioloskog ili dijagnostickog testa za RAU, njihova infekcije, stres i lokalizovana traurna),
	identifikacija и klinickoj praksi se zasn iva na kombinaciji anamneze, k1inickih 8. prisustvo deficijencije hematina (laboratorijska ispitivanja mogu potvrditi
	karakteristika i histopatologije.

(66)0.)(56)ne daje odgovor, koji objasnjava funkciju уЉ Т limfocita u lezijama RAU, sugerise da pornenuti limfociti mogu imati patogenetskи ilili regulatomu иlоgи u aftoznim ulceracijama.1.1.5.Citokini i RAUU toku faze egzacerbacije, и pacijenata sa RAU zabelezenje visok nivo IL-2 u plazrni i povisena ekspresija IL-2 receptora od strane aktiviranih, perifemih limfocita(70).Registrovano је da gamaldelta Т celije и pacijenata sa RAU produkujи interferon у (eng1.Jnterferon-gamma; IFN-y), kada sи indukovane rnitogenom stirnиlacijom da proliferisu(66).Povecano oslobadanje faktora nekroze tumora (engl.Tumor necrosis f actor-alpha;ТNF-a) od strane monocita perifeme krvi, takode је evidentirano и pacijenata sa RAU (71).StudijaBuno-ai saradnika (1998.) (72) ukazuje na nizak nivo informacione riЬonukJ eiпske kiseline (engl. messenger riЬonucleic acid; rnRNA) za interleukin-1 О (engl. lnterleukin-10; IL-10) и mukozama bez Iezija, pacijenata sa RAU. Aиtori registrujи i visok nivo mRNA pro-inflamatomih citokina (engl. pro-inflammatmy cytokines) l L-2, IFN-y i ТNF-a u Iezijama sluzokoze pacijenata sa RAU ali i и slozokozi bez lezija. Ovi rezultati se delirnicno podudaraju sa rezultatima studije Nataha i saradnika (2000.) (56) u kojoj ј е demoпstrirano da sи RAU lezije karakteristicne ро visokoj ekspresiji ТNF-a. Ova ekspresija se desava и inflamatornim celijama, mast celijama i vaskи1amim endotelijalnim celijama (engl. vascular endothelial cells). D ijagзюstika pri mamih RAU, miлor tipa (idiopatskih) ili sekuлdarniћ RAU, minor tipa (koje se javljaju и sk1opи sistemskih bolesti) se moze uspostaviti, ukoliko иslovi ispunjavaju cetiri "velika" kritcrijuma (koji su neophodni za dijagnostiku RAU, minor tipa), dodajиCi najmanjejedan "mali" (dopunjuju6i) kriterijum (3). "Veliki" (major) kriterijumi za prepoznavanje i dijagnostiku RAU, minor tipa: 1. spolja8nji izgled Gedna il i vise okruglo/ovalnih иlceracija, nikada u vidu vezikula (engl. vesicles), imaju marginu, zиto-sivu bazu, oivicenи tankim eritematoznim haloom, razlicite velicine, ali manje od 1 cm u precniku), 2. rekurentnost (najmanje tri epizode RAU, и toku tri protekle godine, s' tim da rekurentnost ne "napada" istu stranu), З . mehanicka hiperalgezija (engl. mecћanical hyperalgesia) (Ьolne lezije, pn cemu se bol javlja prilikom pomeranja regije zahva6ene ulceracijom) i 4. "samo-ogranicenje иslova" (ulceri zarastaju spontano bez posledica, sa ili bez tretmana). "Mali" (minor) kriterijumi za prepoznavanje i dijagnostiku RAU, minor tipa: 1. familijama RAU istorija (prisutna pozitivna famil ijama RAU istorija), 2. godine pacijenta prilikom prve pojave RAU (prva pojava RAU pre 40-te godine pacijenta), З. lokalizacija ulceracije Gavljaju se na ne-keratinizovanoj oralnoj sluzokozi), udrиZenost sa deficijencijom hematina, narocito deficijencija feritina, folata, gvoZda, vitarnina В i cinka), 9. negativna udrиZenost sa pusenjem (RAU pacijenti su пајсеsсе nepusaci ili se RAU javljaju nakon prestanka pиSenja), 


  (90)(87)(88)(89)cu(22,51,86).Vi se istrafivaca је zabeleZilo pad u Ьrоји cirkulisuCih CD4+ 6elija, zatim norma\ni j\i smanjeni broj CD8+ celija i normalni ili Ыаgо redukovani CD4/CD8 odnos u pacijenata sa RAU(85,(87)(88)(89). Uporedivanj em nivoa CD8 kod major i minor tipova RAU, dolazi se do zakljиcka da su CD8+ celije иоЫсајеniје u major nego u minor tipи afti.Odnos CD4+/CD8+ и major tjpu afti је Ыо nizi и odnosu na minor tip(90). 


	U oralnoj mukozi, povisen је procenat CD4+ limfocita u ulcerativnim lezijama ( 48) i postotak CD8+ 6elija na strani lezije (91). Bol i kvalitet Zivota pacijenata sa RAU Bol је neprijatan osecaj i enюcionalno iskustvo udruzeno sa aktuelnom ili mogucom Studije na perifemim NK 6elijama, 6eEjama prirodnim 1.1.9. destrukcijom tkiva (1 03).

(84)80)munoltistopatologija RAUUtvrdeno је da se ekspresija оЬе klase МНС antigenajavlja na epitelijalnim, bazalnim 6elijama u preulcerativnim lezUama, difuznije и epitelu, koji је u stadijumu ulceracij e, u skladu sa aktivnom, celijski posredovanom inflamacijom(77,78).Studije, sprovedene и in vitro иslovima, su pokazale da su limfociti perifeme krvi, pacijenata koji bolujи od RAU, citotoksicni za oraJne, epitelijalne celije(79,80), sto nije potvrdeno u drugim studijama (81-83).Pacijenti sa RAU imajи znacajno poveeanu od antitela zavisnu celijsku citotoksicnи aktivnost (engl.antiЬody-dependetcellular cytotoxic activity; ADCC) u ranoj fazi bolesti(84). Rcgistro vaпo је da su ADCC vrednosti, kao one koje procenjиju efektorsku funkciju polimorfonиkleamih пeutтofila, vise tokom akutne faze RAU u poredenju sa vrednostima koje su utvrdene kod kontrolnih osoba (85). Imunoflurescencijom је registrovano da postoje depoziti JgG, IgM, IgA ј Сз u i duz krvnih sudova mukoze i u citoplazmi celija stratuma spinozuma (stratuma spinosuma) u aftoznim lezijama, pacijenata sa RAU i иЫсаmа (engl. Natural killer cells; NК-cells) и pacijenata sa RAU su doЫjale razlicite rezultate, s'obzirom da su saopsteni procenti NK celija и pacijenata sa RAU, Ыli ili povecani (92) ili s licni kontrolama (88, 89). Rczultati studije Sun-a i saradnika (1991.) (93) иkаzији da је и pacijenata sa RAU, major tipa, aktivnost NК celija povisena u toku aktivnih ora\nih lezija, opada tokom perioda ozdravljenja i post'Зje normalna и toku perioda remisije. Sиprotno rezиltatima studije Sun-a i saradnika (93), rezuJtati studije Sistig-a i saradnika (2001.) (85) navode da se znacajno opadanje aktivnosti NК celija zapaza и pacijenata sa RAU, u poredenju sa osobama iz kontrolne grupe, и akutnoj fazi, а\ ј isto tako i tokom perioda remisije ovih pacijenata. Kod pacijenata sa oraLnim иlceracijama i inflamacijom, formacija perivaskulamih limtOcitnih infiltrata је najverovatnjje delimicno posredovana vezivanjem endotelijalnog intracelulamog adhezjonog molekula-1 (engl. endothelial intercellular adhesion molecule-1; 1CAM-l) i limfocitnog funkcionalnog-antigena-3 (engl. lymphocyte.function-antigen-3; LFA-3) za njihove ligande, tj. limfocitni funkciona\njantjgen-1 (engl. lympћocytefunction-antigen-1; LFA-1) i CD-2 na limfocitima. (94, 95). IСАМ-1 se ispoljava u epitelu ј submukoznim kapilarirna i venиlama, sto sиgerise da moze podrZati athezijи т celija i kontтoli sati put leиkocita и sиbmukozи i epitel (74, 78, 94, 96), dok је moguce da sи LFA-3 i njegov duplikat, ligand CD-2, ukljиceni u aktivaciju Т celija, и pacijenata sa RAU (94). Povisen broj CD 1 + Langerhansovih celija (engl. Langerћans cells) је utvrden u epitelи i lamini propriji (lamini proprii) и pacijenata sa Behcetovom bolescи i RAU (77, 97). Osim toga, иtvrdeno је daje u sиbepitelijalnom delи RAU lezija povecana razmera (98, 99) i broj (98) faktora ХIПа+ dendrocita, dendriticnih celija, koji је ро svemu sudeci ukljucen u regulatomu funkciju (Ј ОО) i/ili u obradu antigena u subepitelijalnom, vezivnom tkivu ( 101, 102) RAU lezija. RAU karakterisu nekrotisuce, perzistirajuce ulceracije oralne sluzokoze, koje se nanovo javljaju kroz odreden period vremena. Bolne ulceracije mogu onemogucavati pacijente da vrse svoje uoЬicajene dnevne aktivnosti. Lezije se najcesce javljaju na pokretnoj mukozi, а frekvenca njihovog javljanja moze biti, od jedan do dva puta godisnje, ра sve do vise ili manje kontinuiranih grupa lezija, koje izazivaju poprilican diskomfort, cesto bol sa poteskoeama prilikom ishrane i govora ј "smanjeni kvalitet zivota" (engl. decreased quality oflife; QOL) (104). "Kvalitet zivota" је relativno novi koncept u kategorizaciji zdravlja. Podrazumeva procenu uloge bolesti na fizicko, psiholosko i socijalno funkcionisanje (1 05). Uticaj RAU na QOL jos nije proucen, ali klirucka iskustva ostavljaju utisak da RAU prouzrokuju veliku patnju u pacijenata, koja se svaki putjavlja iznova, prilikom svake bolne egzacerbacije aftoznih ulceracija. Zadatak buduciћ ispitivanja је potreba da se defmise QOL u pacijenata sa aftoznim ulceracijama, kao i da se utvrde egzaktni faktori, koji uticu na QOL u ovih pacijenata. 1.2. BEHCETOVA BOLEST Behcetova bolest (engl. Beh9et's disease; BD) је multisistemsko obolenje, koje se cesce javUa medu mladim osobama muskog pola па Mediteranu, Srednjem Istoku i Japanu. Karakterise је trijas simptoma: minorne aftozne lezije, ulceracije na genitalijama i promene na ocima (1 06). Opisana su cetiri klinicka tipa: sluzokoZпo -koZп i (mucocutaneous ), artriticni ( arthritic ), neuroloski (neurologic) i ocni (ocular). U osnovi, и okviru ove bolesti, mogи postojati gastrointestinalni, vaskularni, plucni, renalni, misicnj ј hematoloski poremecaji ( 1 07). Кriterijumj za postavljanje dijagnoze Behcetove bolesti su 1990. redefinisanj, da obuhvate prisustvo oraln ih ulceracija i jos bilo koja dva, od navedenih simptoma: genitalne иlceracije, tipicne promene na ocima (uveitis (uveitis), Ыpopion (hypopion) i iridociklitis (iridocyc/itis)), tipiene promene na koZi (108). Savetuje se da se pacijentima odrede НLА В51 О 1 ј aиtoantitela na card jolopin, endotelium, fosfolipjde. Promene na kozi mogu obuhvatati eritemu nodozum (erythemu nodosum), pseиdofolikulitis (pseudofolliculitis), papulopustularпe lezije (papulopustular lesioщ•) il i aknama slicni cvorovi (acneiform nodules) и postadolescenata, koji ne reaguju na terapiju kortjkosterojdjma ( 1 08). Pacijentj sa aftoznim i genitalnjm ulceracijama, mogu predstavljati atipicne forme Behcetove bolesti ( 1 09) ј oni mogu tokom vremena razviti jos simptoma karakteristicnih za pomenиtu bolest (1 09). Pacijenti demonstrirajи povecanи иcestalost НLA-Bw51 (110); ukoliko postoji predominacija pretezпo simptoma vezanih za sistem vida, s lиzokofu -kotu i zglobove, javlja se povecana ucestalost НLA-BS, -В12 i -В2 7 (111). НLА-А2 i -В12 se cesto ispoljavajи и pacijenata sa oralnim ulceracijama, dok је НLA-B S cesce prisutan и pacijenata van podrucja Britanije, za razliku od НLА-В 12 ј -В27, koji ј е zastupljeniji и Britanjji ( 1 Ј 1 ). 


  (113)ukleinsa kiselina (engf.RiЬonucleic acid; RNA) komplementarna sa HSV, takode је pronadena u cirkulisuCim limfocitima(113). 



(118)) se da imunski posredovani procesi dovode do vaskulitisa, koji је odgovoran za patogenezu Behcetove bolesti.Vaskulitis moze prouzrokovati trombozu i na kraju fibrozu i vaskulamu opstrukciju (vascular compromise)(106).Studija Aydintunga i saradnika ( 1993.) utvrdila је prisustvo antitela na endotelijalne 6elije u 18,1% pacijenata, gde su poviseni nivoi antitela Ьili u korelaciji sa boles6u и aktivnoj fonni (narocito и slucajevima sa akutnom trombozom i renalnim vaskuJitisom)(112).Za herpes simpleks virus (Herpes simpfex virus; HSV) i streptokoke (Streptococci) se dugo vremena smatralo da igrajи vаZпи ulogu и patogenetskim procesima lezija Behcetove bolesti.Тај podatakje doveo do ponovnog ozivljavanja stanovista da streptokok:na infekcija moze igrati kljиcnи иlogu u patogenezi Behcetove bolcsti(114).Streptokokus sangvis (Streptococcus sanguis) moze sadrZзti kros-reaktivne (engl.cross-reactive)determinanteћitsokproteina(engl.healshockproleins),cijeјеprisиstvopovezano sa brojnim imunoloskim bolestima, kao sto је reumatoidni artritis (rheumatoid arthritis) (115).Serum nekih pacijenata sa Behcetovom bolescu, sadrzi antitela sa molekulskom masom slicnom molekulskoj masi hit sok proteina ( 115).Terapiju pacijenata sa BehCetovom bolescu cini tretшan steroidima, slicno kao и pacijenata sa minomim aftoznim lezijarna, Jokalizovanim na jednom ili dva podrucja, kao sto sи oci i иsta( 116).Al fa interferon ( a-interferon) se pokazao kao efektivan u lecenju aftoznih lezija u ustima (117).Sistemska terapija se sastoji od upotrebe steroida ili od komЬinacije steroida i drugil1 imилosupresivnih i citotoksicnih lekova, kao sto su: cik1ofosfamid (cycfophosphamide), azatioprin (azathioprine), ћlorambucil (chlorambucil), kolhicin (cofchicine) i levamizol (levamisole)(106).Ciklosporin (cyclosporine) se pokazao kao dobar, posebno и slucajevima leeenja muko-kutanih i lezija ла ocima(118). 
1.3.3. Rekurentne oralne ulceracije i kozne bolesti

  Va2nost rane dijagnoze celijakjje је nepoЬitna i iz toga razloga, proЬlemu RAU treba pristupiti s'ozЬiljnoscu, јег se iza ispoljavanja RAU, moze kriti celijacna bolest. Erozije ili ulceracije sи prekrivene fibrinskim eksudatom. Promene su ogranicene crvenim prstenom, cije spoljne granice cini lihenoidna mrefu. Najcesce su lokalizovane na obraznoj sluzokozi, gingivi, jeziku, nepcu, а retko na роdи usne dиplje i vermilionи. 


	1.3. Ulcerozni kolitis REKURENТNE ORALNE ULCERACIJE U SКLOPU SJSTEMSIOH klinicki reJaps nakon ponovnog uvodenja glutena u ishranu pacijenta (122-1.3.2. Rekurentne oralne ulceracije i bolesti vezivnog tkiva osoba sa aktivnim lupusom ili u slucajevima kada on prelazi u sistemsku formu.
	OBOLENJA 124). Promene na usnama (lokalizovane ili difuzne) se manifestuju u oЫiku belicastih
	UcestaJost pacijenata sa RAU koji imaju celijacnu bolest, krece se od 4,0 -16,7% bolesti creva. То је bolest creva, posebno debelog creva, tj. kolona, u kojem se slucajeva (125, 126). ljuspa ili krusta, koje kada otpadnu, ostaju hiperkeratoticna mesta, koja su podloina Ulcerozni kolitis (Colitis ulcerosa; UC) је bolest, koja se ubraja u grupu inflamatornih Sistemskj lupus eritematozus povredama (3 1 ). Lihen planus
	Oralne ulceracije se mogu javiti и sklopu mnogih, kako sistemskih tako i lokalnih obolenja (31). U studiji Meini-a i saradnika ( 199З.), koja ј е obuhvata la 11 З pacijenata sa celijacnom javljaju karakteristicni ulkusi. Glavni simptom aktivne bolesti је dijareja sa primesama krvi i bol u abdomenu. Pored ovib simptoma, mogu se jos jaYiti: anemija, Sistemski lupus eritematozus (Systemic Lupus Erythematosus; SLE) је hronicno, Rajterov sind.rom Lihen planus (Lichen planus) је muko-kutano obolenje, koje se karakterise pojavom bolescu, 17,7% pacijenata је imalo RAU i u ovih pacijenata је uocena povecana ucestalost I-QA-DRw10 i -DQw1 (127). U nekih pacijenata, koji nisu imali promene п а crevima, sto је potvdeno Ьiopsijorn, doslo је do poboljsanja nakon bezglutenske autojmuno obolenje, koje se moze zavrsiti sa smrtnim jshodom, ali su sa razvicem belih oralnih lezija, koje se u pojedinim slucajevima javljaju i na genitalijama i na guЬitak teZine, gubitak apetita, lezije na koZi, iznurenost, k:rvarenje iz rekt11ma. Ulcerozni kolitis ima slicnosti sa КronoYom bolescu. Bolest ima periode medicine, danas takvj slucajevi retki. On se rnoze javiti u Ьilo kom delu organjzma, ali kozi и regionu zglobova (31). Etiologija ovog obolenja је jos uvek nejasna, mada
	1.3.1. Celijacna bolest Rekurentne oralne ulceracije i bolesti digestivnog trakta dijete (engl. gluten-free diet) (128, 129). Pacijenti sa gluten-seпzitjvnom enteropaЩom mogu pokazatj sirok spektar znakova ј simptoma, karakteristicnih za ovu bolest (130). Ova bolest moze biti i asimptomatska, sto jako ote2ava rano uspostavljanje d~agnoze, а samim tim i odlaie efekat teтapije. se promene najcesce javljaju na srcu, zglobovirna, kozi, plucjma, krvnim sudovima, Rajterov sindrom (Reiter's syndrome) је sindrom, koji је danas mnogima poznat pod postoje dokazi о predominacij i T-Iimfocita u infi ltratu, sto ukazuje na imuno-egzacerbacije i periode bez simptoma, koji nekada mogu nestati sami od sebe (1 33). jetri, bubrezima i nervnom sistemu. Ishod bolesti је nepredvjd jv, sa periodima nazivom reaktivni artritis (reactive arthritis), koji obuhvata trijas simptoma: patoloske reakcije, koje dovode do ostecenj a plocasto-s\ojevitog epitela. u pojedinim Kolektomija ( colectomy), delimicno ili totalno uklanjanje debelog creYa hirurskim remisije ј egzacerbacjje. Van Evrope se cesce javlja kod osoba zenskog pola. Terapija konjuktivitis (conjunctivitis), uretritis (urethritis) i artritis (arthritis). Najcesce se slucajevima lihen planus mogu da izazovu: putem, cesto је jedini put ka izlecenju ove bolesti. је simptomatska (kortjkosteroidi i irnunosupresivi) (134). javlja u mladih osoba, muskoga pola, nakon urogenitalnih i gastro intestinalлih lekovi (promene sl icne lihen p l anusu-lihenoidлe promene, koje mogu izazvati UC se u usnoj duplji manifestuje zapaUenjem oralne sluzokoze, rekurentnim aftoznim SLE se na osnovu klinickih karakteristika klasifikuje kao: infekcija (135). Znacajan broj pacijenata sa Rajterovim sindromom ispoljava muko-antihipertenzivi, soli zlata, nesteroidni antiiflamatorni Iekovi, antimalarici i ulceracijama, kandidiozom, neprijatnim zadahom iz usta ро fecesu ifetor ех ore), piostomatitisom gangrenozusom (PyostomatШs gangrenosum) i piostomatitisom kutane simptome, kao sto su: keratoderma Ыenoragikum (keratoderma dr.), lekovjma izazvan lupus eritematozus, Ьlennorrhagicum), circinate balanitis (circinate balanitis), ulcerativni vulvitis Celijacna bolest (engl. Cefiac disease) ј е geneticki determinisana, hronicna, vegetansom (Pyostomatitis vegetans) sa brojnim mikro apscesima. RAU, u sklopu оУе lupus nefrjtis (Lupus nephritis), izaziva promene na bubrezima, reakcija na amalgam ili zlato, (ulcerative vulvitis), promene па noktima (nail changes) i oralлe lezije (135). inflamatoma bolest creva, indukovana glute nom. Epidemioloske studUe su pokazale da celijacna bolest pogada jednog od 250 ljudi. Bolest је povezana sa povecanim nivoom osteoporoza, neplodnosti, autoimunih i malignih bolesti, posebno limfo ma. Кronova bolest bolesti, se sYrstavaju u primarne, а kandidioza u sektmdarne oralne lezije. Afte mogu djskojdni lupus eritematozus (Discoid lupus erythematosus; DLE), шlZlva odbacivanje alo il i izo kalema, Simptomi Rajterovog sindroma nestaju za cetiri nedelje, а predominantni simtom se Ьiti svrstane u sekundarne lezije ako se javljaju kao posledica anemije oYih bolesnika (З 1). promenc na kozi, osip ро kozi lica i tela, moze razlikovati od osobe do osobe (135). U dece se dijareja javlja pre pocetka НlV infekcija,
	Mehanizam imunog odgovora u celijacnoj bolesti nije sasvim jasan, ali ukljucuje НLA-DQ2 ili НLA-DQ8 zavisne Т celijske imune reakcije u epitelи tank:og creva ( 121). Za pacijente oboleJe od celijacne bolesti karakteristicno ј е: Кronova bolest (engl. Crohn 's disease) је inflamatorna, autoimuna bolest, koja se subakutn j kutani lupus eritematozus (Subacute cutaneous lupus bolesti u 65-69% slucajeva (136, 137). Osobe zenskog pola ispoljavaju muko-kutane hepatitis С. Ne mora sYaki bolesnik sa RAU Ьiti suspektan na UC, vec samo oni pacUenti, kod simptome, cetiri godine pre artriticnih simptoma (138). U nekih pacijenata sigumi erythematosus), izaziva promene na kozi i pege, koje se javJjaju posle moze javiti u Ьi1о kom dclu gastroiлtestinalnog trakta, od usne duplje do anusa, sa kojih skup opstih klinickih simptoma i oralnih promena ukazuju na neki sistemski simptomi bolesti se manifestuju tek posle godinu dana, dok su se kod jednog pacijenta jzJaganja Suncu i s jrokim spektrom simptoma. Poznata jos pod nazjvom granulomatozni koljtis poremecaj (З 1 ). Кl i n icki razlikuj emo sledece forme lihen planusa: ispoljile maлifestacije bolesti na kozi tek nakon dvanaest godina od pocetka same neonatalni lupus (Neonatallupus),javlja se kod ЬеЬа, cije su majke obolele od (granulomatous colitis) i regionalni enteritis (1•egional enteritis). Uzrokuje bol u abdomenu, dijareju (koja moze Ьiti sa primesama krvi), povracanje ili guЬitak tezine bolesti (139). retikulozna (mrczica ili zavesa), Sjegrenovog sindroma (Sjбgren 's syndrome). Ьiop sijom potvrdena, histoloSki evidentna atrofija vilusa и tankom crevu, (lЗ 1). Moze izazvati i komp\jkacije van gastro iлtest inalnog trakta, kao sto su: Pacijenti mogu ispoljiti Ьilo koji, od brojnih simptoma, ukljucujuci i generalizovane papulozna, Dijagnoza ove boles6 se cesto tesko uspostavlja, posto se javljaju mnogi simptomi, DQ2 ili DQ8, promene na kozi, artritis i zapaljenje oka ( 131 ). koji su karakteristicni i za druga obolenja (groznica, malaksalost, bol u zglobovirna, simptome, kao sto su: groznica, iscrpljenost, guЬitak na tezini i urogenitalne, erozivno-ulcerozna ( erozije i ulceracije ),
	Firestein i saradnici ( 1985.), (119) su prvi opisali pet slucajeva pacijenata u kojih su se javljali simptomi Behcetove bolesti relapsirajuceg polihondritisa prisustvo anti-endomizijalnih lgA i]i IgG antitela и serumи (antiendomysial U ovih pacijenata se javljaju i promene na oralnoj ј laЬijalnoj sluzokozi. Bukalna reumatoloske, oftalmoloske, dermatoloske i crevne manifestacije (140). bol u mjsicima, letargija) (134). atroficna, l gA or IgG antihodies ), prisustvo povisenih koncentracija antitela na tkivnu tran sglиtaminazu, sluzokoza је enantematozna i na njoj se mogu uociti nabori (plike) ili prolifcrac jj e, koje mogu ulcerisati primarno ili sekundamo, kao posledica mehanicke iritacije. Usne Oralлe lezije se u ovih pacijenata javljaju u 9-40% slucajeva. Cesto pacijenti ne Oralne manifestacije koje se javljaju и toku DLE su relativno retke i ро svojoj klinjckoj sljc j mogu podsecati na lihen planus (Lichen planus). Lezjje se javljaju bulozna, zapaze promene na oralnoj sluzokozi, jer mogu Ьiti bezbolлe. Od prornena na oralnoj (polychondritisa); kasnije је opisano jos trinaest slucajeva (120). Pacijenti sa malapsorpcija nиtritivnih sastojaka и tankom crevu, mogu Ьiti edematozne, indurirane i pracene angularnim heilitisom (Cheilitis sluzokozi najcesce se javljaju: erozije na nepcu (palatal erosions), oralne ulceracije, plakozna, sjmetricno, na l aЬijalnoj , bukalnoj ili alveolamoj mukozj. Promenama moze biti sindromom, koji је nazvan ,.ШGIC syndrome", su imal i ulceracije u ustima i na genitalijama, kao i zapaljenske promene na hrskavicama. klinicko i histolosko poboJjsanje nakon rigorozne bezglutenske dijete, angularis). Jezikje enantematozan i cesto oЫozen (З 1). zahvacena ј granica vermeliona. Кlinicki se uocavaju jasno ograniceni eritematozni ili glositis (gloss itis) i geografski jezik (geographic tongue) (141-145). deskvamativni gingivitis.
	belj plakovj. Granicu prema zdravoj sluzokozi cine bele \jnjje. Na plaku se moze Erozivno-ulceroznu formu lihen planusa karakterisu erozije i ulceracije nepravilnog
	jasno uocjti kapilama mreza. Centar lezije moze ulcerisatj. Ulceracije se javljaju kod
	19'

(132)h i saradnic j (199 1.) ispitujuci pacijente sa Кronovom bolescu, dosli su do rezultata da su najeesce promene u usnoj duplji ispitanika, upravo RAU sa 29%(132). oЬiika, bolne, okru.Zene belim lihenskim promenama. Nastaje prskanjem bula. 


  (152)o l oski nalaz иkazuje na depozite imunoglobulina G, imun og l obи lina А ili frakcijom komplementa СЗ na bazalnoj membrani.Ukoliko је i gingiva zal1vacena promenama, opisujemo ih kao deskvamativni gingivitis (chronic desquamative gingivitis).U pacijenata sa PMO-om promene se osim и usnoj dupJjj mogujavjtj ј na kozi, ocima, zdrelu, jednjaku ј grkljaлu.U pacijenata sa РМО se stvaraju antitela na nekoliko auto-Promene konflиirajи ј oteiavaju jshranи i govor bolesnjka, kojj se iaJj na bol.ZЬog oteianog odriavanja oralne hjgijene, moguca је ј sekundama infekcija (Ьakterijska, gljivicna, vjrusna).Ьiti rekurent11a.Karakteristicne lezije simetricno prekrivajи < 10% koze tela (engl.bodysurface area).Nekada se promene javljaju i na sluzokoiama, najcesce sluzokozi иsne duplje, u vidи crvenila, vezikula i иlceracija.Najcesce sи promenama zahvacene i иsne, koje Ьivaju prekrivene krustama(152). major је rekurentna forma i karakterisи је simetricne lezije na kozi i lezije na najmanje dve slиzokoze, i и ovom slисаји zahvatajиci < l 0% koze tela, ali mnogo јасе nego и minomoj formi. Ро misljenjи nekih autora majorna forma ovog obolenja 


	Postoje tri tjpa ЕМ-а:
	vulgaris (Pemphigus vulgaris; PV) је imunskim sistemom posredovano, hronicno, vezikulo-bulozno, muko-kutano obolenje. U vise od polovine pacijenata sa P V, inicUalne Iezije se javljajи na oralnoj sluzokozi. PV se karakterise pojavom akantolitickih, intraepitelialnih Ьиlа, koje sи prouzrokovane akcijom IgG antitela protiv specificnih proteina, dezmoglensa (desmogleins ), lokalizovanih и dezmozomima ( 147, 148). Bule se najcesce pojavljujи u zadnjim parбjama usne duplje, lako pucaju formirajuci bolne ulceracije sa nekroticnim dnom i eritematoznim haloom. Konacna dijagnoza zahteva Ьiopsijи i histolosku potvrdu, koja dokazuje akantoliticne intraepitelijalne• vezikиl e (acantholytic intraepithelial vesicles) i Cankove cel ije (Tzanck cells). Direktпom imunotluorescencijom tkiva otkriva se prisustvo IgG-a ili lgM-a i komplementarni &agmenti u intercelijskim prostorima (147, 148). Pemfigoid mukoze oris Pemfigoid mukoze oris (Pemphigoid mucosae oris; РМО) se ubraja u grupu imunoloskih bolesti, koje se uglavnomjavljaju na sluzokoZэшa, u vidu subepitel ialnih kolagen tipa rv, laminin-6, podjedinica Ј34 integrina, uncein i bulozni pemfigoidni antigeni 1 i 2 (149). Eritema eksudativum multiforme Eritema eksudativum multiforme (Elythema exudativum multiforme; ЕМ) ј е vezikulo-bulozno, muko-kutano obolenje, ciji se patogenetski mehanizam jos uvek precizno ne zna, ali se veruje da su infekcije i upotreba lekova usko povezani sa nastankom ovog obolenja (Ј 50-152). Dijagnoza ovog obolenja se uspostavlja iskljucivanjem drugih bolestj, posto ne postoji specificni test (152). Promene na kozi su polimorfue. То su najcesce: eritem, makula, papula, vezikula i bula (31). Makule, koje se javljaju na kozi su crvene, malo jzdignute iznad koze i velicine soCiva. Podsecaju na kokardu. U njihovom sredistu se mogu naci i druge eflorescence (papule, vezikule, bule), koje mogu pucati i tjme stvarati erodovane povrsine ispunjene serohemoragicnjm sadrzajem (31). usnama-vezikule ili bule, erozije ili ulceracije, pustule, kruste i edem; oralnoj sluzokozi -makule, vezikule, bule, pustule, erozije ili ulcere, koje toksicno epidermalno nekrolizirajиca ЕМ (Epidermolysis toxica acuta; ЕТА) jJi Ljelov sindrom (Lyell's syndrome), ЕМ majOJ' (najcesce se poistovecuje sa Stiven-Dzonsonovim sindromom (Stevens-Johnson syndrome; SJS) i Multiformna eritema minor (Erythema minor multiforme) (152). Akutna forma ovog obolenja (minoma forma) se moze javitj uj ednoj epizodi ili moze је isto sto i Stiven-Dzonsonov siпdrom, dok druga grupa aиtora ne deli to misljenje (152). TEN karakterisu eritematozne pege , lezi}e na kozi, erozije bule na sluzokozi 1 zahvacenost epiderma sa > 30% od ukиpne koze rela (150, 152). Epidermolizis buloza bula. antigena sluzokoze ili bazalne membrane. NajceMi auto-antigeni su laminin-5, Oralne promene ЕМ-а se manifestuju na: Epidermolizis buloza (Epidermolysis Bullosa; ЕВ) је obolenje, koje obuhvata grupu

(153)taju posebno fi-ontalnu regiju usne duplje.Eflorescence se javljaju па inflamjranoj slиzokozi.ЕМ naslednih poremecaja, koje karakteriSe pojava bula na kozi i sluzokoiama na najmanju traumu.Opisana su tri opsta podtipa ove bolesti, na osnovu stepena separacije koze: Epidermolizis buloza simpleks (Epidermo/ysis bu//osa simplex; EBS), -junctional Epidermolysis bullosa (ЈЕВ) i distro:ficna epidermolizis buloza (dystrophic Epidermolysis bullosa; DEB)(153). 
2. Oralne ulceracije kao posledica hem ijskih ostecenja

  Eozinofilni иlcer (Eosinophilic ulcer) је neuoЬi cajen a, retka, benigna i generalno asimptomatska lezija, koja zarasta spontano.Njena etiologjja је nepoznata, ali se zna da је povezana sa traumama.Javlja se u vidu sjrokog ulcera, najcesce ла jeziku, sa sirokim, otecenim ivicama ј Zиckasto-be l icastim dnom, liceci na malignu leziju.Ostecenja oralлe sluzokoze hemijskim sredstvima mogu Ьiti slucajna (akcidentna) ili namema. Eflorescence koje prate ova ostecenja su polimorfne. sluzokoze sa kiselinama ili jakim bazama. One su povezane sa topikalnim preparatima aceti lsalicilлe kiseline, pankreaticnim suplementima, taЬJetama kalijuma, 


	1.5.	REKURENTNE ORALNE ULCERACIJE 1 NEOPLAZМE
	1.5.1.	Rekurentoe or alne ulceracije k ao posledica oezeljeoog dej stva
		terapij e u pacijeoata obolelih od maligoiteta
	Medu najcescim hemijskim osteeenjima spadaju oste6enja izazvana alkoholnim
	picima, koja mogu Ьiti direktna i indirektna (alkoholicari) {31). Kod pacijenata obolelih od malignih bolesti, kao komplikacija citostatske ili zracne
	Ulceracije prouzrokovane hemijskim ostecenjem su posledica direktnog kontakta terapije, шogu se javiti sek:undame patoloske promene u usnoj duplji.
	Ј .4. Pacijenti koji se lece zracnom terapijom, kao najcesce oralne komplikacUe terapije ORALNE ULCERACIJE U SКLOPU LOКALNIН OSTECENJA
	imaju mukozitis (mucositis), infekcije (bakterijska, gljivicna, virusna), suvo6u usta
	Eozjnofilni иlcer
	Najcesce se srecu u dece nakon slucajnih kontakata sa elektricnim kaЫovima,
	uticnicama ili prikJjuccima (227).
	Razvija se brzo i perzistira nedeljama ili mesecima. Histoloskj predstavlja leukocitima
	bogat infiltrat ј hjstoloska potvrda njegove dijagnoze i skljиcuje maligni tumor, kao sto

(228),225)23,224) (1987.)пavodepodatakdasudeficjjencjjuhematinadetektovaJjkod20%pacijenatasaRAU(205),dokNolanisaradnjci(1991.)(213),ustudijisprovedenojиSkotskoj,navodepodatakda28,2%pacijenatasaRAUjmadeficjjencijuvitaminaBl,82i/iliВб.Oni su takode dokazali da pacijentj sa RAU ј deficijencijoш vitaшina В, mogu uЬ\aziti svoje tegobe terapijoш sa pomenutjm vjtaminima.Olson i saradnici (1982.)(214)smatrajudasevrednostjvitaminaВ12,folataigvoZda,nerazlikujuznacajnoupacijenatasaRAUиporedenjusavrednostimaosobajzkontrolnegrupe.Nestajanje tegoba pacijenata sa RAU pri koriscenju suplemenata cink-sulfata se navodi и rezultatima studjje Merchanta i saradnika (1977.)(212),kaoјuprikazuslueajapacijentasaRAU,sadeficijencijomcjnkaјjmunodeficjjencijom(211).Ovakvi rezultati, vezani za deficijencijи cinka, и kasnijim studijama nisu potvrdeni (215, 2 16).U studiji Pang-a (1992.)(217),sprovedenojиKini,kojajeobићvatala75pacijenatasaRAU,vrednostiserumskogcinkapacijenatasubilenize,aliipakugranicamareferentnihvrednosti.О udruzenosti RAU i drugih e\emenata и tragovima, ле postoje podaci.1.4.1.Oralne иlceracije kao posledica traume ROU mogu biti posledica traume, prouzrokovane ostrim ivjcama ili rubovima zuba.Ovaj tip lezija se cesce srece u dece i mentalno retardiranih osoba (218-220).Samoprouzrokujиce traumatske uiceracije mogu Ьiti poslcdjca nepravilnih pokreta tokom pranja zuba ili posledica ugriza, jezika ili donje иsn e, tokom delovanja anestezije ili u osoba koje Ьо1ији od neuroza, ра grickaju usne i oratnu sluzokoZи ( 17 Ј).DekuЬitalni ulceri mogu nastati kao posledica nosenja proteze (22 1 ).Oni su karakteristicni ро akutnom bolu, be\jcastim ili zuckastim dnom ј crvenim haloom(171).јеkarcjnomskvamoznihcelija(222).1.4.oralпeЬifosfonatima, trihlorsircetnom kiselinom i nekim proizvodima za oralnu negu.(150,159,223,224).Oralne lezije mogu Ьiti prouzrokovane i lokalnom aplikacijom kokaina( 150,225).Direktno ostecenje u vidu erozije ili ulceracije moze Ьiti vidljivo na oralnoj sluzokozi (najcesce pripojna gingiva) na mestu direktne aplikacije droge.Na eritematoznoj povrsini pripojne gingive i fomiksa mogu se videti promene slicne lihenu.1.4.3.Oralne ulceracije kao posledica termickih ostecenjaUsna duplja је izlozena dejstvu razlicitih tennickih agenasa.Promene mogu nastupiti tokom konztJmiranja toplih ili hladnih napitaka i jela (hrana iz mikrotalasne reme.),..(226), stomatoloske terapije (topli instrumenti, podlaganje protetskih nadoknada) ili kao posledica pusenja.Stepen ostecenja tkiva zavisi od duzine ekspozicije i temperature (3 1 ).Oralne ulceracije, nastale kao posledica stetnog delovanja elektricne energije su retke.(xerostomia),oralneulceracUe,gubitak cula ukusa, trizmus musku lature, osetljivost vratova zuba, cervikalni karijes i osteonekrozu i osteomijelitis (З Ј) .Volpato i saradnici (2007.)(228), u svojoj studiji, koja је radena u Brazilu, navode oralne mukozitise, kao naj cescu oralnu komplikaciju citostatske i zracne terapije. 


  (231)(232)(233)ja jedan od najvecih antigenskih izazova sa kojim hшnani iшиni sistem moze da se susretne.Da bi doslo do pojave osetljivosti, neophodno је da antigeni iz hrane ili njihovi delovi, dodu u dodir sa imunoloski koшpetentnim eelijama.Postoji mnostvo dokaza da neostecene mikromolekule, koje imaju dovoljnu molekulsku tezinu da bi delovale kao antigeni prolaze kroz epitel gastrointestinalnog trakta, reaguju sa imunim sistemoш sluznice, а takode dopiru i do cirkulatomog sistema(231)(232)(233). 


	Pojava RAU se poredila sa koriscenjem odredene hrane, kao sto su: kravlje mleko
	(238), gluten (128, 129), cokolada, orasi i kikiriki (239), six (240), azotne Ьоје,

(235)(236)(237)INA НRANE U ETIOLOGIЛ REКURENTNIН ORALNШ ULCERACIJA Alergijska reakcija, koja је ogranicena na gastrointestinalni trakt, moze se ispoljiti и vidu muke i povracanja, reakcija na kozi (urtikarije), angioedema i atopijskog ekcema.U pojedinim slucajevima, ona se moze manifestovati u vidu anafilakticke reakcije(234).Orofarinks i gastrointestinalni trakt prvi dolaze u dodir s antigenima.Posle dodira hrane sa sluznicom mogu se javiti otok i svrab u usпama, slиzokozi usne duplje, nepcu i zdrelu.Ovakve reakcije su prolaznog karaktera i nisu иvek pracene drиgim alergijskim manifestacijama.Ulazak hrane, na koju је osoba alergicna, u zeludac i, kasnije u tanko crevo, moze da bude pracen pojavom muke, povracanja, bolnih grceva, porastom oЬima trbul1a, vetrovima i prolivom.Takode је poznato da pojava alergijske reakcUe и gastrointestinalnom traktu moze Ьiti povezana sa neprimetnim guЬitkom krvi preko stolice, malapsorpcijom, enteropatijom sa guЬitkom proteina i eozinofilnim gastoenteritisom(234).Alergija na hranu, pored izazivanja simptoma i znakova u gastrointestinalnom traktu, takode moze da se ispolji i и drugim, ekstraintestinalnim delovima organizma, pogotovo na kozi i, nesto rede, u respiratornom traktu(235)(236)(237).aromati,konzervansi(241, 242).Eversole i saradnici (1982.) (243) msu utvrdili udruzenost RAU sa paradajzom, jagodama i orasima. 
2. Uloga proteioa kravljeg mleka u etiologiji oralnih ulceracija

  (247)eranca na pojedine antigene hrane, kao sto је gluten iz zrna zitarica (gliadin), moze Ьiti jedan od uzrocnika oralnih ulceracija(246).Taylor i sar.(1964.)(247)su istrazivali ucestalost povisenog шvоа antitela u humanom serumu, na proteine mleka i gluten , u pacijenata sa obolenjima gastrointestinalnog trakta. Uocili su povecanu incidencu povisenog nivoa antitela u humanom serurnu, u pacijenata sa aftoznim ulceracijama, major tipa. 


	1.6.1.	Uloga glu tena u etiologiji oralnih ulceracija

(127)i Ettleson (1956.)(244),kaoiWilson(1980.)(245)Stlutvrdilipovisenu ucestalost atopije u pacijenata sa RAU, dok Wray i saradnici ( 1982.) (239) ne utvrduju statisticki znacajnu razliku u incidenci atopije izmedu pacijenata sa RAU i osoba iz kontrolne grupe.Studija O'Farrelly-a i sar.(1991.)(129),sebavilaispitivanjemglutensenzitivnihoralnihulceracija,u odsustvu gastrointestinalnih poremecaja (atrofije crevnih resica) i bolesti, koji su udruzeni sa humanim odgovorom na psenicne proteine.U studiju је bilo ukljuceno 10 pacijenata sa RAU, kojima је radena intestinalna Ьiopsija, i ciji је nalaz potvrdio odsustvo celijacne bolesti.Cetiri pacijenta su imala povisen nivo antitela na alfa gliadin, proteinsku frakciju iz zrna zitarica, а kod tri od ova cetiri pacijenta, ulceracije su se povukle nakon terapije, koja је podrazumevala dijetu bez glutena (engl.gluten-fi'eediet)(129).Ucestalost pacijenata sa RAU koji imaju celijacnu bolest (geneticki determinjsana, inflamatorna bolest creva, indukovana glutenom) (121) krece se u interva lu od 4,0-16,7%(125 , 126).U studiji Meini-a i saradпika (1993.)(127),koja је obuhvatala Ј 1.3 pacijenata sa celijacnom bolescu, 17,7% pacijenata је imalo RAU i iz tog razloga RAU mogu predstavljati "vodilje" do dijagnoze celijacne bolesti, jer i kod celijak.ije,kao i kod svih drugih obolenja, pravovremena dijagnoza povecava uspesnost lecenja, а u nek.ih bolesti predstavlja i pola puta do izlecenja.1.6. 


  МЕТОDЕIspitivanje uloge imunoreaktivnosti na proteine hrane u etiopatogenezi rekurentnih oralnih ulceracija је podeljeno na klinicki i iaboratorijski deo. Pre ukljиcivanja u studij u, pacijentima sи elimin isani svi etioloski t'aktori koji иticu na nastanak ROU, osim imunoreaktivnosti na proteine hrane. Svi pacijenti sи morali da zadovolje kriterijum da imaju vi~e od 18 godina. Kontrolna grиpa (К) је obuhvatala 50 zdravih osoba bez zdravstvenih tegoba i bez prisustva rekurentnih oraLnih uJceracija. Oni su regrutovani medи ljudima slicne starosne doЬi (kao i ispitanici eksperimentalne grupe), koji sи Ьili bez znakova bolesti, 


	3.1.	IZBOR PACIJENATA

1. a-kazein (a-casein), 2. ,8-kazein (,8-casein), З. к-kazein (к-casein), 4. a-lakta \Ьumin (a-lactalЬumin),5.laktoferin(lactoferin), 6. ,8-laktoglobulin А (,8-lactoglobulin А ), 7. ,8-laktoglobulin В (,8-lactoglobulin В) .3.PACIJENTI, МATERIJAL 1Кlinicki deo istrazivanja је sproveden na КJinici za parodontologiju i orainu medicinu, Stomatolo~kog fakulteta, Univerziteta u Beogradu.Eksperimentaini deo istrafivanja је sproveden u Laboratoriji za modifikatore Ьiolo~kog odgovora, Odeljenja za eksperimentaLnu onkologiju na lnstitutu za onkologiju i radiologiju SrЬije u okviru projekta 145006 "lstraZivanje dejstava modifikatora Ьiolo~kog odgovora u fizioloskim i patoloskim stanjima," Мinistarstva za nauku i tehnoloski razvoj RepuЬ!ike SrЬije.U ispitivanje је Ьilo ukljuceno ukupno 1 ОО ispitanika, koji su bili podeljeni u dve grupe:-eksperimentalnu i -kontrolnu (К).U eksperimentalnu grupu је bilo ukljuceno 50 pacijenata sa rekurentnim orainim ulceracijama Кlinike za parodontologiju i oralnu medicinu, Stomatoloskog fakulteta, Univerziteta и Bcogradи.а dobrovoljno su dali krv za analizu.Prikupljaje uzoraka је obavljeno и periodu od maja 2006-oktobra 2008. Ispitanicima Ьi najpre Ьila objasnjena procedura istrazivanja, а zatim bi potpisivali pisanu saglasnost о dobrovoljnom ukljucivanjи и studijи. 


  Tre-m usne duplje ........... '" .. ...-. 1'vtdo nepce ................... . Ispitanicima је intravenskom punkcijom uzimano ро 10 ml nativne krvi, iz koje је jzolovan serum ј 1 О ml heparinizirane krvi, iz koje su izolovane mononukJeame celije i plazma. Tokom ispitivanja prikupljenog materijala koriscene su sledece metode: 


		Oralna higijena 3.2.2.	da D Laboratorjjsld testoyj ne D	pravilna D
		EКSTRAORALNI NALAZ Osn-e ivice zuba: ne 0	da. ____________________ __	.. .......... Sitlz()koza
		Parafunkcije	oci koZa. lica grickanje sluzokoze da D ле D normalno (ј patoloski nalaz 11 tiskanje jezika da о ne о stiskanje zuba da D bruksizam da о ne о ne D а Meko nepce . чsао usana ••• •. .	uso.nn.	.. . Dоцја povrsin j ezika
		usne ELISA test na :		
		Iimfue zlezde Ј. gljadin,		
		tireoidna zlezda 2. proteine kravljeg mleka i	
	+:-\0	тмz pljuvacne zlezde DlFERENCIJALA DIJAGNOZA ----------------IJESNO nepcani luk nepcani luk З. specificne protejne kravljeg mleka.	L.E\10 Trem usne duptJё' nsta "w~"•••
		kranijalni nervi INTRAORALNI NALAZ	\\ ~ \ Gl. t		strana jezilca	strana jezilca .......... Gomja povrsina jezika '••.	Sluzokoza •••• usana	•'Rumeni deo usar
		Status localis ORALNO МEDICINSКA DIJAGNOZA
		Lokalizacija oralna sluzokoza PLAN TERAPIJE	da	ne	O Ьlik VeliCina	t:Ju iiJ itЩ>/
		jezik pod usta		Ivice Dno (povrsin a) LIК>i L"<'!JTC\.11. U !HOllll	DaiUm pregleda
		nepce lokalna. __________________________________________________________ _ Solitarna ne
		gingiva				M ultipla	ne
		farinx opsrn ________________________________________________________ ___
					da	ne	da	ne
		Od nos prema nivou o.s.		
		macula				cysta
		enathema				abscessus
		papula					oedema
		vesicula Sve metode su primenjene i na eksperimentalnu i na kontrolnu grupu. hypertrophia
		bulla pustula Prilikom ispitivanja imunoreaktivnosti na gliadin, proteine kravljeg mleka i speci:ficne hyperplasia erosia
		crusta proteine kravljeg mleka u istraiivanje је bilo ukljuceno 50 pacijenata sa rekurentnim ulcus
		tumor tuber oralnim ulceracijama ј 50 zdravih osoba.	fissura et rhagas atrophia
		nodus et nodulus			fistula
		plax					necrosis
		squama				gangrehna
		naslage				cicatrix
		hyperkeratosis		
						47

__ _ КLINICКI NALAZ nepravilлa D Oboljenja parodoncijuma: ne О da. ____________________ __ 11N~f'l.\tl'\.1Шta ...................................... [~Г Ј l'IU\I.IIIJ.I.t'j!t'IJШ ........ . ......... •• ..... .......... .... •• ......... .. МТТ test, tetrazolijumskj esej u nllkrokulturi sa: \. gliadjnom, 2. proteinjma kravljeg mleka i З. a!Ьuminom govedeg seruma (ВSА). Odredjvanje jmunoreaktivnosti na proteine hrane, g liadina (frakcjja glutena) ј proteina kravljeg mleka ј е odr edjvana ELISA testoш i tetrazolijumskiш esejem u mikrokulturi (engl. Microculture Tetrazolium Assay; МТТ test). lspitivanje imunoreaktivnosti na speci:ficne proteine kravljeg mleka је vrseno ELISA testom. Za odredivanje imunoreaktivnosti na a\Ьumin govedeg seruma (engl. Bovine Serum A/Ьumin; BSA) koriscen је samo МТТ test. 3.2.2.1. Odredivanje humoralne imunor eak tivnosti па proteine brane E LISA testom (Enzyme-Linked JmmunoSorbent Assay) 


  u 20 тМ Tris-HCZ, 500 mM NaCZ, рН 7,5) da Ьi se uklonio karbonat), ра se naliva 1% BSA u ТГВS-u u OPD) u 0,15 М citratnom puferu рН 5,5 sa 1 џ llml 12% Н 2 0 2 . Razvoj Ьоје se zaustavlja petnaest minuta kasnije, dodavanjem 50џ1 Н~0 4 i meri apsorbanca rastvora na 492 nm u odnosu па 630 nm. lzracunavanje nivoa imunoreaktivnosti za ispitivane antigene se vrsi tako sto se od srednje vrednosti apsorbance (А 492,630) uzoraka, u kojima је antigen prvo inkubiran sa hшnanim serшnom u prisustvu pufera (ПВS) sa aiЬuminom govedeg seruma (BSA) kao Ыokerom, а onda sa sekundamim antitelom obelezenim sa НRР (Ар), oduzmu srednj e vrednosti apsorbanci odgovarajuce dve slepe probe. Prva slepa proba је apsorbanca uzorka u kome је odgovarajuCi humani serum inkuЬiran sa puferom u kome se nalazi Ыoker (da Ы se oduzela imunoreaktivnost serumskill antitela prema Postavka ELISA eksperimenta и ploci sa 96 otvora. 


	1	2 з	4	5	6	7 8	9	1 0 1 1 12
	А	uzorak 1						uzorak 17
	в							uzorak 18 ~
	с							
	D							
	Е							
								/
	F							
	G ,							

otvore ploca i sve se inkuЬira 1 h.Ispira se pet puta, ра se naliva 50 џl, 1% humanog seruma u 1% BSA u ПBS-u.Ploce se ispiraju cetiri риtа 1ТВS-оm, nakon jednog sata, i nalivajи rastvorirna antihumanog ovcijeg IgA ili antihumanog ovcijeg IgG, konjugovanog sa НRР (engl.Horseradish peroxidase; НRР).Ро isteku 60 minuta, ploce se ispiraju pet puta ПBS-om i dodaje se 100 џl 0,7 mg/m l ortofenildiamina (engl.Ortho Phenylene Diamine; Ыokeru) , (Asl).Druga slepa proba predstavlja srednju vrednost apsorbanci uzoraka u kojima је antigen tretiran puferom (ПВS sa Ыokerom) i sekundamim antitelom obelezenim sa НRР (As2) (Sema 1).Sema 1.н ::" Uzorci u kojimaje odgovarajuci humani serum inkuЬiran sa puferom u kome se na1azi Ьloker (BSA) Uzorci u koj ima је antigen prvo inkuЬiran sa hurnaпjrn serurnom u prisustvu pufcra (ТТВS) sa alburninom govcdcg scruma (BSA) kao Ьlokerom, а onda sa sekundamim antite1om oЬeleienim sa НRР 8 Uzorci u kojima је antigcn prvo inkubiran sa kalibratorirna (za gliadin) ili serurnima pozitivruh kontrola (za proteine krav1jeg mleka) u prisustvu pufera (ТТВS) sa a\Ьuminom govcdeg seruma (ВSА) kao Ьlokcrom, а onda sa sekundarnim antitelom obe1ezenim sa НRР 8 Uzorci u koj ima је antigen tretiran puferom (ТТВS sa Ьlokerom) i sekundarnim antitelom obelezenim sa НRР Nivo imunoreaktivnosti za svaki od uzoraka se odreduje sa kaliЬracione krive, koja se konstrui~e, tako sto se na ordinatu nanesu apsorbance (А 492 nm, 630 run), а na apscisu koncentracije antitela za pozitivne kontrole izrazene u internacionalnim jedinicama (Ш/ml seruma) za gliadin (Grafikoni 1 i 2), ~u arЬitrarnim jedinicama (AU/ml seruma) za proteine kravljeg mleka (Grafikoni З, 4 i 5). Prilikom odredivanja imunoreaktivnosti na gliadin, kao pozitivne kontrole se koriste komercijalni kaliЬratori firme Binding Site, dok se prilikom odredivanja imunoreaktivnosti na proteine kravljeg mleka koriste laboratorijske pozitivne kontrole, noпnirane u odnosu na standarde (tri razlicita seruma sa visokim nivoom IgA, IgG, odnosno IgE imunoreaktivnosti prema proteinima kravljeg mleka). 


  (250) Ьi doЬiii pravu imunoreaktivnost) onda Ьi sa kaliЬracione krive ocitavaпi broj AU/ml mnozili sa odgovarajucim sekundamim razЬlazenj em.Neproteinski rastvori nistl pokazali reaktivnost u ELISA testu (Ьila ј е 0), sto znaci da ne dolazi do nespecificnog vezivanja, ра iz toga proizilazi da sve vrednosti, doЬijene u ovom testu, vece od О, predstavljaju neki vid imunoreaktivnosti.direktпetehnikekaosto su brojanje u hemocitometru ili pomocu elektronskih brojaca, nisu pogodne za procesovanje velikog broja uzoraka, а pored toga ne mogu (u nekim slucajevima) diskriminisati Zive od ne.Zivih ccl ija.Ova tvrdnja zahteva defшisanj e pojma v ijaЬilnosti, sto nije sasvim jednostavno.Dobar primer za ovu dilemu daje tehnika oznacena kao kJonogeni esej, koji odraiava proporciju 6elija koje su sposobne da proliferisu.То u odredenoj eksperimentalnoj situaciji moze Ьiti TetrazoJjjumska so se dodaje u mikrokulture сеЈјја zasadenjh u mikrotitar plocama sa 96 rupjca i zatim se produkovan formazan meri spektтofotometrij skj(250).Iz pune h eparinj zjгane krvi sи izolovane plazma i mononuklearne се Јјј е perjfeme krvi (engl.Peripheral Ыооd mononuclear cells; РВМС) centrifugiranjem u gradjjentu gustine pomocu Lymphop1•ep-a (Nycomed, Oslo, Norway).РВМС sa interfaze su isprane tri puta Haemaccel-om (vodeni rastvor 145 тМ Na+, 5.1 mМ К, 6.2 mМ је napravljena suspenzija РВМС (З х 10 6 1 ml) u RPМI-1640 podlozj i sipano је u otvore ploce ро 50 џЈ suspenzije РВМС ili podloge bez dodataka.Pripreme se radnj rastvori g\ijadina (75 џg/ml i 150 џg/mJ), protejna kravljeg mleka (500 џglml ј 1000 џg/ml) i BSA (1 000 џg/ml) u podloz j. Dva sata kasnjje dodaje se ро 50 џl rastvora gJjadina, kravljeg mleka i BSA, izuzev u kontrolne otvore р\осе, gde se dodaje samo hranljiva podloga ро Semi 2 : Sema 2. Nalivanje rastvora ispitivanih antigena u plocu sa 96 otvora. 


	Ovaj sistem kojj koristj pogodne mikrotitar ploce, omogucava da se za kratko vreme
	obradi veliki broj uzoraka.	
	3.2.2.2.1. Tetrazolijumske soli i produkcija formazana
	1	2	3	4 5 6	7 8 9 10 11 12
	previse restriktivna definicija vijabilnosti.
	Kolorimetrijske metode bazirane na redukciji tetrazolijumskih soli, u form i nekoliko

(251).2.Odredivanje celijske imunoreaktivnosti па proteine hraneTetrazolij umski esej u mikrokulturi (Microculture Tetrazolium Assay -МТА)Pogodne metode za nedvosmislenu kvantiflkaciju broja zivih celija u kulturi пUе jednostavno razviti.Ovaj proЬlem ima kako teorijsku tako i prakticnu stranu.Na primer,jednostavne i komercijalnih kitova na5le su se na trZistu sa ciljem da omogu6e kvantifikaciju 6elijske proliferacije.Tetrazolijumske soli se u metabolicki aktivnim, zivim celijama, brzo redukuju do formazana.S obzirom da su formazani intenzivno obojeni ove soli mogu Ьiti kolorjmetrijski reagens za citohemjjsku kvanti fLkaciju broja metabolicki aktivnih сеЈјј а.Tetrazolijиmske soli se lako redukuju, i otvaranje heterociklicnog tetrazolijumskog prstena rezt~ltjra и stvaranju fonnazana.Tetrazolijumske so li koje se danas koriste relativno su staЬiln e, rastvorljive и vodi i njihova Ьоја varira od bele do zute.Njihova najЬitnija karakteristika је da sи posle redukcij e formazanj kojj od njih nastaju iлtenzivno obojeni.Mosman (1983.)јеopisaoprviМТАtestzapraeenje"ce\ijskograsta ј prezjv\javanja,"(250)koji је koristio metil tiazolil, tetrazolijumsku so, poznatu kao МП.Sa povecanjm koriscenjem tehnologije mikrotitar ploca, МТТ је prjmenjen na brojne varijetete МТА testa u ciljи pra6enja celijske proliferacije ili suprotno tome uЬijanja celija.3.2.2.2.2.МТТ test -protokolProliferacija mononukJearnih celija periferne krvi se odreduje МТТ testom prema metodi Mosmann-a (1983.)(250)imodiflkovanojod Ohno-a i АЬе-а (1991.)(251).ccl+,145 mM СГ ј 35 giL polimera zelatina, рН 7,4) resuspendovane u hranljivom medjjиmu (RPМI-1640) i izbrojane.Potom је napravljeno 2,5 ml RPМI-1640 podloge sa 30% plazmom (finalna koncentracija plazmeje 10%) i sipano ро 50 џl podloge u plocu.Zatim 


  Histogram i Normal Q-Q Plo tЗ. Za testiгa nje razlika i zшedu parametara а u zavisnosti od njihove prirode, korisceni su: Pearson '-s Chi-squared test i Wilcoxmz rank sum• test witћ contimrity correction. 


	3.3.	STATISTJCКA МETODOLOGIJA
	Prilikom statisticke obrade eksperimentalnih podataka korisceno је sledece:
	1. Za opis parametara od znacaja а и zavisnosti od njihove prirode, koriscene su
		Au frekvencije, procenti, uzoracka srednja vrednost, uzoracka medijana, uzoracka
	S(%) = ---• 100 А к standardna devijacija i rang.
	Gdeje: 2. Za ispitivanje normalnosti raspodele paтametara korisceni su:
	Au -opticka gustina uzorka РВМС stimulisanih mlekom, glijadinom ili sa BSA testovi: Kolmogorov-Smirnov test i Shapiro-Wilk test
	ml) 501JI glladina (501-ig/ml) Ак -opticka gustiпa kontrolnih РВМС D grafici: Statisticka obrada podataka је radena u statistickim paketima:
	Е	501-11 proteina kra vljeg mleka (1671Jg/ml) • SPSS JO.Ofor Windows
	F	501JI proteina kravljeg mleka (3331Jg/ml)
	G	• akademskom "open source" statistickom paketu R -Bell LabOJ•atorie$
	Nakon sedamdeset dva sata inkubacije ро 20 џl МП rastvora (5 mg/ml u PBS-u)
	dodaje se u svaki otvor ploce, koja se zatim inkubira cetiri sata na 37 °С u atmosferi
	vazduha zasjcenog vodenom parom sa 5% СО2. Cetiri sata kasnjje 1 ОО џЈ 10% SDS-a
	dodaje se u otvore ploce ј meri apsorbanca na 570 nm sledeceg dana.

(252)alne koncentracije gliadina su 25 џg/ml i 50 џg/ml, kravljeg mleka 167 џg/ml i 333 џg/ml, а prjmenjena koncentracija BSA је 333 џg/ml.fjnalnakoncentracijagliadinaјеodredena па osnovu cinjenice da spektrofotometrij skj 10 mg/ml proteina na 280 nm jma apsorbancu 1 О u kiveti od 1 cm(252).Nakon ana\jze kaliЬracione krive (n=kA), gde је utvrdeno da је apsorbanca МП tretiranih РВМ С, direktno srazmerna broju zasejanih сеЈјја , moze se odrediti prezivljavanje РВМС.Za odredivanje РВМС prezivljavanja (S%) apsorbanca na 570 nm uzorka sa РВМ С, koje su rasle u prisustvu ispitivani h antigena је podeljena apsorbancom kontrolnih РВМС i pomnozena faktorom 100 prema formuli (uzimajuci daje prezivljavanje РВМС и kontrolnom redu В jednako 100%):(Јоћп Chambers and colleague$).Za graficke prikaze је koriscen Microsoft Office Excel 2003 i GraphPad Prism 4. 


  Analizom prikиpljenih podataka и toku istrazivanja, dosli smo do sledecih rezultata: Studijom ј е Ьilo obuhvaceno 50 pacijenata sa rekurentnim oralnim ulceracijama (eksperimentalna grupa) i 50 kontтolnih zdravih osoba (kontтolna grupa). Eksperimentalnu grири је cinilo 19 (38%) mиs karaca i 31 (62%) zena (Gтafikon 6), dokje kontrolnи grupи sacinjavalo 16 (32%) mиs karaca i 34 (68%) zene (Grafikon 7). Nije Ьilo statisticke znacajnosti и zastupljenosti polova i zm edи eksperimentalne i kontrolne grиpe; (Pirsonov hi-kvadrat test (engl. Peш•son Chi-squared Test): х 2 = 0.396; df= 1; р= 0.52937). Kod ispitanika nisu registrovane ekstraoralne promene, negirali su prisиstvo sistemskib obolenja i nisи koristili lekove. Zastupljenost polova и eksperiшentalnoj grupi. Prosecna starost eksperimentalne grupe је Ьila 40.32 godine, dok је prosecna starost kontrolne grupe iznosi la 37.74 god. Nije Ьilo statisticki znacajne razlike izmedu proseene starosne d oЬi dve ispitjvane grupe; (Vilkoksonov test sume rankova sa korekcijom kontinuiteta (engl. Wilcoxon rank sum tesl '1-vilh conlinuity correclionn): Njih 16/50, tj. 32% је imalo od 5-1 О promena u ustima, dok је 5/50 (Ј 0%) ispitanika eksperimentalne grupe imalo vise od l О ulceracija u 


	4.1. 4.1.2 . Grafikon 11. Ucestalost recidiva rekurentnih oralnih ulceracija. КLINICKO ISTRAZIV ANJE Duzina trajanja rekurentnih oralnib ulceracija 4.1.5. Lokalizacija rekurentnih oralnih ulceracija Velicina rekurentnih oralnih ulceracija
	Ucestalost recid iva ROU Slika 2. Oralna ulceracija na bocnoj strani jezika. а)	
	4.1.1 . Najveci broj ispitanika, 43/50 (86%) је izjavio da im rekurentne oralne ulceracije traju Prvo pojavljivanje rekurentnih oralnih ulceracij a Najcesca lokalizacija na kojoj su se javljale rekurentne oralne ulceracije u ispitanika Kod najveceg broja ispitanika eksperimentalne grupe (43/50), tj. 86%, evidentirane su momentu klinickog pregleda.
	(tj . zarastaju) od 7-14 dana, dok је 7/50 (14%) ispitanika naveo da im ROU zarastaju Graflkon 13. Zastupljenost pusaca i nepusaca u kontrolnoj grupi . eksperimentalne gтupe, bila је sluzokoza obraza (bukalna) i sluzokoza unutrasnje rekurentne oralne ulceracije ovalnog oЬlika, precnika (2r) manjeg od 1 О mm (Siika 8),
	Rekurentne oralne ulceracije su se prvi put pojavile pre vise godina kod najveceg broja ispitanika, 26/50 (52%), dok је 20/50 ( 40%) ispitanika izjavilo da su se duii vremenski period (mesec i vise od mesec dana) (Grafikon 10). strane usana (laЬijalna) (53%), zatim jezik (14%), dok Stl se u 13% slucajeva ROU dok su kod 7/50, tj. 14% ispitanika utvrdene ulceracije, ciji је precnik Ьiо veci od 10 s C' CI с ф Zastupljenost pusaca u kontrolnoj grupi javljale ро celim ustima (Grafikon 14). mm (Slika 9) (Grafikon 15). . ._ -~ 1 Grafikon 6. Q muskarci • zene W= 1259.5 ; р= 0.9505) (Grafikon 8). Grafikon 8. Prosecna starost eksperimentalne i kontrolne grupe. 80 70 60 Vl 50 о ~ 40.32 "' ф с =5 о 30 10 • nepusaci od 1-5 promena od 5-1 О promena \1se od 10 ucestalost recidiva od 2-5 puta и toku 6 meseci, dok su se u 9/50 (18%) ispitanika о pusaci 20 meseci meseci godinu dana godina је izjavilo da ROU recidiviraju jedanput mesecno, njih 15/ 50 (30%) ј е izjavilo da је ~ о pre 1-6 pre 6-12 pre \1se od pre \1se recidiviraju. Ucestalost recidivaje kod ispitanika Ьila razliCita, 20/50 (40%) ispitanika 10% -Vl 40 •о Svi ispitanici eksperimentalne grupe su izjavili da rekurentne oralne ulceracije m ... .. ulceracije prvi put pojavile pre vise od godinu dana. Tri ispitanika (6%) eksperimentalne grupe su nave]a da su se promene prvi put javile и periodu od pre 1-6 20 111 r:: ф • ~ Q. 111 "i3 Prvo pojavljivanje ROU Duzina trajanja ROU od 7-1 4 dana ~se od mesec dana 4.1.3. Ucestalost recidiva rekurentnih oralnih ulceracija 4.1.4. \1se puta mesecno jedanput mesecno 2-5 puta u toku 6 meseci Pusenje kao losa navika 1-3 puta godisnje Od svih ispitanika eksperimentalne grupe, njih 45/50 (90%) Zastupljenost pusaca u eksperimentalnoj grupi о pusaci • nepusaci G r afikon 14. Lokalizacija 1•ekurentnih oralnih ulceracija u ispitaпika eksperiшentalne grupe. Lokalizacija ROU 13% 53% D oralna sluzokoza 8 jezik Ь) Velicina ROU 50 ~ 40 с 30 СР •-Ћ IV а. 20 •о .... 10 10 о 2г <10 mm 2r>10 mm 4.1 .7. Broj rekurentnih oralnih uJceracija Broj ROU шeseci , dok је satno jedan ispitanik (2%) naveo da su se ulceracije prvi put pojavile .5 Graflkon 10. Duzina trajanja rekurentnih oralnih ulceracija. Q, •о Graflkon 15. Velicina rekurentnih oralnih ulceracija. m ... 4.2.
	о	
	ROU	к
	64 68 74	

ROU -zastupljenost polovaGrafikon 7. Zastupljenost polova u kontrolnoj grupi.К -zastupljenost polova и periodu od pre 6-12 meseci (Grafikon 9).Svi ispitanici eksperimentalne grupe, osim clanova jedne porodice koji su Ыl i ukljuceni u ovo istrazivanje i kod kojih su se pojavljivale rekurentne oralne ulceracije, negirali su prisustvo ROU kod nekog od clanova svoje porodice.Graflkon 9. Prvo pojavlj ivanje rekurentnih oralnih ulceracija.recidivijavljaliviseputa mesecno.Samo 6/50 (12%) ispitanika је izjavilo da do recidiva dolazi od 1-3 puta u toku jedne godine (Grafikon 11 ).је navelo da su nepusaCi, dokje njih 5/50 (10%) izjavilo da su aktivni pusaci (Graflkon 12).Graflkon 12. Zastupljenost pusaca i пepusaca u eksperimentalnoj grupi.90%Ukontrolnoj grupi 13/ 50 (26%) ispitanika j e navelo da pusi, dok su se nj ih 37/ 50 (74%) izjasnili kao nepusaci (Grafikon 13).о pod usne duplje о nepce • gingiva о zdrelo • cela usta Slika l(a i Ь).Oralne пlceracije na sluzokozi u gomjem fomiksu.Slika 3. Oralne ulceracije na dorzalnoj strani jezika.Slika 6. Oralna ulceracija u zdrelu.Slika 7. Milijarne ulceracije na oralnoj sluzoko:li.4.1.6. Slika 8. Oralna ulceracUa precnika manjeg od 1 О mm . Slika 9. Oralna ulceracija precnika veceg od 10 mm. Кlinickim pregledom ispitanika eksperimentalne grupe, pored lokalizacije i velicine, evidentiran је i broj promena u usnoj duplji (Grafikon 16). Grafikon 16. Broj rekurentnih oralnih ulceracija. promena Vise od polovine ispitanika eksperimentalne grupe (29/50), tj. 58% је imalo od 1-5 ulceracija u usnoj duplji. 
2.2. Humoralna imunoreaktivnost na proteine kravljeg mleka

  tipa па gliadin (Graflkon 18) је utvrdena kod 4/50 (8%) ispitanika eksperimentAlne i kod 2/50 (4%) kontrolne grupe.Ne postoji statisticki znacajna razlika izmedu vrednosti za imunoreaktivnost IgG tipa izmedu eksperimentalne i kontrolne grupe (ТаЬеlа l).Granicna vrednost za imunoreaktivnost na ukupne proteine kravljeg mleka (engl.СМР) је dobijena analizom 50 seruma zdravih ispitanika kontrolne grupe, bez zdravstvenih tegoba za IgA, lgG ј IgE.Те vrednosti su jznosile 12,17 AU/ml za lgA, 35,29 AU/ml za IgG i 10,18 AU/ml za lgE.Utvrdena је statjsticki znacajna razlika izmedu vrednostj za serumsku IgA imunoreaktivnost ispitivanih grupa (Tabela 2). lspitanici eksperimentalne grupe imaju statisticki znacajno vise vrednosб za imunoreaktivnost IgA tipa na ukupne proteine k:ravljeg mleka u odnosu na vrednosti kontrolne grupe (Vilkoksonov test sume rankova sa korekcijom kontinuiteta: W= 1508.5 ;р= 0.04457). 


	Jmur10reaktivnost l gA tipa na ukupne proteine kravljeg mleka (Grafikon 19) је
	evidentjrana kod 19/50 (38%) ispitanika eksperimentalne ј kod 4/50 (8%) kontrolne
	grupe.
	Grafi kon 19. Serumska IgA imunoreaktivnost (AU/ml) na protejne kravljeg mleka.
	Grafikon 18. Serumska lgG imunoreaktivnost (IU/ml) na gliadin.
	anti-СМР lgд
	anti-gliadin lgG
	..Ј Е -::::> <(
	..Ј Е -::>

• ROU к 4.CO\V 's milk proteins; 
2.3. Humoralna imunoreaktivnost па specificne proteine kravljeg mleka

  vise vrednosti od kontrolne grupe (Vilkoksonov test sume raпkova sa korekcijom kontinuiteta: W= 1937; р= 0).na ukupne proteine kravljeg mleka (Gтafikon 21) је Od ukupnog broja jspitanika eksperimentalne grupe, njjh 16/50 (32%) је istovтemeno jmalo pov i ~e nu jmunoreaktivnost IgE, IgG i lgA tipa na prote jne kravljeg mleka, dok је njih 6/50 ( 12%) imalo povisenu imunoreaktivnost lgE ј IgG tipa, 2/50 (4%) lgE i lgA tipa, а njih 17/ 50 (34%) povisenu imunoreaktivnost IgG ј lgA tipa (ТаЬе 1а 3).Odredivaлa је humoralana imunoreaktivnost na а, /3, к-kazein (casein), a-laktalЬumin (lacta!Ьumin), laktoferin (lactoferin), /3-laktoglobulin (lactog/obulin) А i В, kako za eksperirnentalnu, tako i za kontrolnu grupu.Granicna vrednost za imunoieaktivnost na.a-kazein је doЬijena analizom 50 seruma zdravih ispitaлika kontrolne grupe, za lgA, lgG i IgE.Те vrednosti su iznosile 0,00 AU/ml za IgA, 27,77 AU/ml za IgG i 26,06 AU/ml za lgE.Utvrdena је statisti~ki znacajna razlika izmedu vrednosti za serumsku IgA imunoreaktivnost ispitivanih grupa (Tabela 2). E ksperimentalna grupa ima statisticki znacajno vise vrednosti za imunoreaktivnost IgA tipa na a-kazein u odnosu na kontrolnu (Vilkoksonov test sume rankova sa korekcijom kontinuiteta: W= 1425; р= 0.00654). 


	u 30/50 (60%) slucajeva u eksperimentalnoj i u 3/50 (6%) sltJcajeva u kontrolnoj konstatovana kod 28/ 50 (56%) ispitanika eksperimentalne grupe i 4/50 (8%) iz
	grupi. kontrolne grupe.			
	Parametri	Grupe	Test		Test-	р
	Analizom doЬijenih rezultata utvrdena је statisticki znacajna razlika izmedu vrednosti Dobijena је statisticki znacajna razlika izmedu vrednosti za serumsku statistika
	za serumsku imunoreaktivnost lgG tipa na ukupne proteine kravljeg mleka, za ispitivane grupe (Tabela 2). lspitanici eksperimentalne grupe imaju statisticki imunoreak:tivnost lgE tipa na ukupne proteine kravljeg mleka, izmedu ispitivanih grupa (Tabela 2). Eksperimentalna ima statisticki znacajпo vise vrednosti od Vilkoksonov test sume Gliadin ROU vs К rankova sa korekcijom W= 12 17 0.8211 7 l gA kontinuiteta Tabela З. Broj pacijenata sa povisenom imunoreaktivnoscu na ukupne proteine
	kontrolne grupe (Vilkoksonov test sume rankova sa korekcijom kontinuiteta: W= 1888;р= 0). Yilk:oksonov test sume kravU eg m1eka. Imш1oreaktivn ost IgG tipa na a-kazein (Grafikon 23) је konstatovana u 35/50 (70%) Gliadin ROU vs К rankova sa korekcijom W= 1447 О. 17435 lgG kontinuiteta 4.2.3.1. Humoralna imunoreaktivnost na a-kazein slucajeva u eksperimentalnoj i и 3/50 (6%) u kontrolnoj grupi. Dva ispitanika iz
	eksperimental1 1e i jedan iz kontrolne grupe su imali povisenu imtJnoreaktivnost IgG
	Юаs а tipa na a-kazein, а da pri tom nisu prethodno pokazali povisenu imunoreaktivnost na Br. pacijenata sa
	imunoglobuliпa ukupne proteine kravljeg mleka. povisenom		
	Graflk.on 20. Serumska IgG imunoreaktivnost (AU/m l) na proteine kravljeg mleka. Grafi kon 2 1. Serumska lgE imunoreaktivnost (AU/ml) na proteine kravljeg mleka. Tabela 2. Medugrupna zavisnost humoralne imunoreaktivnosti prema ukupnim imunor eaktivnoscu
	proteinima kravljeg mleka. lgE, lgG, lgA	16/50		
	lgE, lgG		6/50		
	IgE, IgA	anti-СМР lgG anti-СМР lgE 2/50		
	.Ј Е Ukupni во о, 7001, lgG, IgA proteini lgE kravljeg mleka IgG lgA lgA -::> < 150 с( Ukupnj proteini kravljeg mleka	•• • •• • ROU vs К • ••• • • anti-а -kazein lgд Yilkoksonov test sume 17/50 rallkova sa korekcijom 4/50 kontinuiteta 7/50 0/50 Vilkoksonov test sume rankova sa korekcijom ROU vs К kontinuiteta •		W= 1508.5 W= 1937	0.04457 о
	IgG Ukttpni proteinj kravljeg Е -::> с(	• • ROU ROU vs К • •• • •	Vilkoksonov test sшn e rankova sa korekcijom kontinuiteta	'	W= Ј 88 8
	10	•			
		• • •			
	о				
		ROU	к		

• ROU Imunoreaktivnost lgG tipa na proteine kravljeg mleka (Grafikon 20) је konstatovana znacajпo к lmunorcaktivnost IgE tipa Е -;:::) ROU Tabela 1. Medugrupna zavisnost humoralne imunoreaktivnosti prema gliadinu.оmlekalgEКlinickinalazispitanika eksperimentalne gt•upe koji su ispoljiH povisenu imunoreaktivnost na proteine krav1jeg mleka, nije Ьiо specifi can.Nije se mogla utvrditi pravilnost u duzini trajanja, ucestalosti recidiva, lokalizaciji , velicini i broju rekurentnih oralnih ulceracija.4.Imunoreaktivnost lgA tipa na a-kazein (Grafikon 22) је evideпtira.nakod7/50(14%)ispitaлika eksperimentalne i kod 0/50 (О%) kontrolne grupe.Grafikon 22 .Serumska lgA imunorea.ktivnost(AU/ml)na a-kazein.DoЬijena јеstatisticki znacajna razlika izmedu vrednosti za serumsku imunoreaktivnost IgG tipa na a-kazein, izmedu ispitivanih gтupa (Tabela 4). Ispitanici eksperimentalлe grupe imaju statisticki znacajno vise vrednosti od kontrolne grupe (Vilkoksonov test sume rankova sa korekcijom kontinuiteta: W= 2 176; р= 0). Grafi kon 23. Serumska IgG imuлoreaktivnost (AU/ml) na a-kazein. 


  tipa na a-kazein (Grafikon 24) је odredena kod 26/50 (52%) ispitanika eksperimentalne i kod 2/50 (4%) kontrolne grupe. Jedan ispitanik eksperimentalne grupe је pokazao povisenu imunoreaktivnost IgE tipa na a-kazein, а da ranije kod njega nije evidentirana povisena imunoreaktivnost na ukupne proteine 


	kravljeg mleka.
	Utvrdena је statisticki znacajna razlika izmedu vrednosti za serumsku
	imunoreaktivnost IgE tipa na a-kazein, izmedu ispitivanih grupa (Tabela 4). Ispitanici
	eksperiment.alne grupe imaju statisticki znacajno vise V[edлosti od vrednosti u
	kontrolnoj grupi (Vi lkoksonov test sume rankova sa korekcijom kontinuiteta: W=
	1925;р= 0).

Graflkon 24. Serumska JgE imuпoreaktivnost (AU/ml) na a-kazein. 
.3.2. Humoralna imunoreaktivnost па P-kazein

  mleka, a-kazein-u.Analizom 50 seruma zdravih ispitanika kontтolne gтupe, doЬijene su gтanicne vrednos6 za imunoreaktivnost na P-kazein za IgA, IgG i lgE. Те vrednosti su iznosile 15,47 AU/ml za lgA, 27,66 AU/ml za IgG i 28,28 AU/ml za IgE. Grafikon 26) је utvrdena kod 26/50 (52%) ispitanika eksperimentalne grupe i kod 3/50 (6%) kontrolne gтupe. U dva slucaja u eksperimentalnoj i u tri u kontrolnoj grupi utvrdena је povi~ena imunoreaktivnost IgG tipa na ,8-kazein, а da nije utvrdena na СМР. W= 1928; р= 0.). 


	Parametri a-kazein l gA Izmedu vrednosti za serumsku imunoreaktivnost IgG tipa na ,8-kazein, za Grupe Test Test-statistika р ROU vs K Vilkoksonov W= 1425 0.00654 test sume eksperimentalnu i kontrolnu grupu, doЬijena је statisticki znacajna razlika (Tabela 5). 4.2Imunorea ktivnost IgA tipa na P-kazein (Grafikon 25) је konstatovana u 7/50 (14%) lspitanici eksperimentalne imaju statisticki znacajno vise vrednosti od kontrolne grupe rankova sa korekcijom kontinuiteta a-kazein IgG ROUvsK Vilkoksonov W= 2176 о test sшue slucajeva u eksperimeпta1noj i u 3/50 (6%) u kontrolnoj grupi. Ј еdла osoba iz kontrolne gтupe је ispoljila imunoreaktivnost na P-kazeiп, а da nije ispoljila na ukupne СМР. DoЬijena је statisticki znacajna razlika izmedu vrednosti za serumsku imunoreaktivnost lgA tipa na P-kazein izmedu ispitivanih grupa (Tabela 5). Vrednosti (Vilkoksonov test sume rankova sa korekcijom kontinuiteta: Grafikon 26. Serumska lgG imunoreaktivnost (AU/ml) na ,8-kazein.
	rankova sa u eksperimentalnoj su statisticki znacajno vise od onih u kontrolnoj grupi
				korekcijom
		kontinuiteta anti -f3-kazein lgG
	a-kazein IgE	ROU vs К	Vilkoksonov	W= 1925	о
		•		test sume	
				rankova sa
	-550 .€ 300 ~ 250			korekcij om kontinuiteta
		•			
	-Е -:::> <	• •	•	•	•

(Vilkoksonov test sume rankova sa korekcijom kontinuiteta: W= 1522; р= 0.00423). Graflkon 25. Serumska lgA imunoreaktivnost (AU/ml) nafi-kazein. anti -~kazein lgд о ROU к Imunoreaktivnost IgG tipa na ,8-kazein ( 


  na ,8-kazein (Grafikon 27).Kod dva ispitanika u eksperimentalnoj i kod jednog u kontrolnoj grupi, utvrdena је povisena imunoreaktivnost lgE tipa na ,В-kazein, а da pri tom nije utvrdena na СМР.Granicne vrednosti za imunoreaktivnost naк-kazein za IgA, lgG i IgE dobijene su analizom 50 seruma zdravih ispitanika kontrolne grupe. Pomenute vтednosti su iznosile 14,40 AU/ml za lgA, 16,91 AU/ml za lgG i 29,36 AU/ml za lgE. је utvrdena kod 22/50 (44%) ispitanika eksperimentalne grupe i kod 3/50 (6%) kontrolne grupe. Kod dva ispitanika iz kontrolne i kod dva iz eksperimentalne grupe, ova imunoreaktivnost је Ьila povi~ena , а da pri tom nije Ьila povisena imunoreaktivnost na СМР. Kod 22/50 (44%) ispitanika iz eksperimentalne i kod 4/50 (8%) iz kontтolne grupe evidentirana је povisena imunoreaktivnost IgE tipa na к-kazein (Grafikon 30). Ova imunoreaktivnost је Ьila povisena kod jednog ispitanika eksperimentalne i kod dva iz kontrolne grupe, а da pri tom nije Ьila povisena imunoreaktivnost na СМР. vrednosti za imunoreaktivnost na a-laktalЬumin za IgG i IgE utvrdene su analizom 50 seruma zdravih ispitanika kontrolne grupe. Pomenute vrednosti su iznosile 36,62 AU/ml za IgG i 48,52 AU/ml za JgE. Niti ispitanici eksperimentalne, niti kontrolne grupe, nisu pokazali Ьilo kakvu imunoreaktivnost lgA tipa na al akta!Ьum in, niti је Ьilo ispitanika u ove dve grupe, da su pokazali povisenu imunoreaktivnost na a-l akta!Ьurn in, а da prethodno п i su pokazali povisenu imunoreaktivnost na С МР . 


	Izmedu vrednosti za serumsku imunoreaktivnost lgE tipa na /J-kazein, za ispitivane Izmedu vrednosti za serumsku imunoreaktivnost IgG tipa na к-kazein , za ispitivane Izmedu vrednosti za serumsku imunoreaktivnost IgE tipa na к-kazein , za
	grupe, doЬijena је statisticki znacajna razJika (Tabela 5). lspitanici eksperimentalne grupe, doЬijena је statisticki znacajna razlika (Tabela 6). lspitanjci iz eksperimentalne eksperimentalnu i kontrolnu grupu, doЬijena је statisticki znacajna razlika (Tabela 6).
	g rupe imaju statisticki znacajno vise vrednosti od kontro lne grupe (Vilkoksonov test lmunoreaktivnost IgA tipa па к-kazein (Grafikon 28) је evidentirana kod 11 /50 grupe imaju statisticki znacajno vise vrednosti od kontrolne grupe (Vilkoksonov test lspitanici eksperimentalne grupe imaju statisticki znacajno vise vrednosti od
	(22%) ispitanika eksperimentalne grupe i kod 1/50 (2%) kontrolne grupe. sume raпkova sa korekcijom kontinuiteta: W= 2057.5;р= 0.). ispitanika iz kontтolne grupe (Vilkoksonov test surne rankova sa korekcijom
	Dobijena је statisticki znacajna razlika izrnedu vrednosti za serumsku
	imunoreaktivnost lgA tipa na к-kazein ispitivanih grupa (Tabela 6). lspitanici iz
	eksperimentalne grupe imaju statisticki znacajno vise vrednosti od kontrolne gшре
	G rafikon 29. Serumska IgG imunoreaktivnost (AU/ml) na к-kazein.
	-Е 250	anti-к -kazein lgд
	100 -~ 150 -Е	• •••• •• • •
	100	•
		•

50..... : .. ••• о ROU к evidentirana је imunoreaktivnost l gE tipa suшe rankova sa korekcijom kontinuiteta: W= 2063; р= 0.).Grafikon 27.Serumska IgE imunoreaktivnost (AU/ml) na /J-kazein.anti-РkazeinlgE ROU к 4.2.3.3.Humoralna imunoreaktivnost na к-kazein (Vilkoksonov test sume rankova sa korekcijom kontinuiteta: W= 1573; р= 0.00034).Graflkon 28.Serumska lgA imunoreaktivnost {AU/m1) na к-kazein.о ROU к lmunoreaktivnost IgG tipa na к-kazein (Grafikon 29) -::::> 200 < 150 100 anti -кkazein lgG • ROU к koпtinuiteta: W= 1936; р= 0.).Grafikon 30.Serumska IgE imunoreaktivnost (AU/ml) na к-kazei n .anti -кkazein lgE • ROU к 4.2 .3.4.Humoralna imunoreaktivnost na a-laktalЬ umin Graлicne lmuooreaktivnost IgG tipa na a-laktalЬumin (Grafikon 3 1) је evidentirana kod 9/50 (18%) ispitanika eksperimentalne i kod 1/50 (2%) kontrolne grupe.DoЬij ena је statisticki znacajna razlika izmedu vrednosti za serumsku imunoreaktivnost IgG tipa na a-l akta!Ьum in, za eksperimentalnu i kontrolnu grupu (Tabela 7).lspitanici u eksperimentalnoj grupi imaju statisti cki znacajno vise vrednosti od kontrolne grupe (Vilkoksonov test sume rankova sa korekcijom kontinuiteta: Гf'= 1990.5;р=О).Grafikon 31. Serurnska JgG imunoreaktivnost (AU/ml) na a-lakta!Ьшnin. 
2.3.5. Humoralna imunoreaktivnost na laktoferin

  б%) ispitanika eksperimentalne i kod 1/50 (2%) kontrolne grupe.Utvrdena је statisticki znacajna razlika izmedu vrednosti za serumsku imunoreaktivnost lgE tipa na a-laktalЬumin za ove dve grupe (Tabela 7).Ispitanici eksperimentalne imaju statisticki znacajno vise vrednosti od kontrotne grupe (Vilkoksonov test sume rankova sa korekcijom kontinuiteta: W= 1479; р= 0.01122).Granicna vrednost za imunoreaktivnost na laktoferin za IgG utvrdena је ana1izom 50 seruma zdravih ispitanika kontrolne grup e i iznosila је 11,86 AU/ml. lspitanici eksperimenta1ne i kontrolne grupe nisu pokaza1i imunoreaktivnost lgA i lgE tipa na laktoferin. 


	Graflko11 32. Serumska IgE imunoreaktivn ost (AU/ml) na a-lakta1Ьuл1in.
		anti -а -laktalbumin lgE
	17	•	•
	12		
	Е -~ 75 < 50	• •	
			••

• • • о ROU к Imunoreaktivn ost IgE tipa na a-laktalЬumin (Grafikon 32) је utvrdena kod 3/50 (о ROU к 4. 
3.6. Humoralna imunoreaktivnost na P-laktoglobulin А

  Granicna vrednost za imunoreaktivnost na P-laktoglobulin А za lgG utvrdena је analizom 50 seruma zdravih ispitanika kontrolne grupe i iznosila је 22,79 AU/ml. 


	Ispitanici eksperimentalne i kontrole grupe nisu pokazali imunoreaktivnost IgA i IgE
	tipa na P-laktoglobulin А.	
	Imunoreaktivnost IgG tipa na P-laktoglobulin А (Grafikon 34) је utvrdena kod
	12/50 (24%) ispitanjka eksperimentalne i kod 3/50 (6%) kontrolne grupe. Kod jednog
	ispitanika iz ekspe1•imentalne i kod jednog iz kontrolne grupe utv1•dena је povisena
	imunoreaktivnost lgG tipa na P-laktoglobulin А, а da nisu imali povisenu
	imunoreaktivnost na СМР .	
	20 10	• •••	• •• • • •

о ROU к 4.2.DoЬijena је statisticki znacajna razlika izmedu vrednosti za serumsku imunoreaktivnost IgG tipa na P-laktoglobulin А, za ispitanike eksperimentalne i kontrolne grupe (Tabela 8).Ispitanici iz eksperimentalne grupe imaju statisticki znacajno vise vrednosti od kontrolne grupe (Vilkoksonov test sume rankova sa korekcijom kontinuiteta: W= l7I9.5;p=0.00043).Grafikon 34. Seruшska lgG imunoreaktivnost (AU/ml) na P-laktoglobulin А. 
2.3.7. Humoralna imunoreaktivnost na P-laktoglobulin В

  Analizom 50 seruma zdravih ispitanika kontrolne grupe, odredena је granicna vrednost za imunoreaktivnost na P-laktoglobulin В za lgG, koja је iznosila 21 ,07 AU/ml. Ispitanici eksperimentalne i kontrole grupe nisu pokazali imunoreaktivnost lgA i lgE tipa na ,8-laktoglobulin В. lmunoreaktivnost IgG tipa na ,8-laktoglobulin В (Grafikon 35) је evidentirana kod 15/50 (30%) ispitanika eksperiшentalne i kod 3/50 (6%) kontrolпe grupe. Kod jedпog ispitanika iz eksperimentalne i jednog iz kon tтolne grupe su evidentirane povisene imunoreaktivnosti IgG tipa na ,8-laktoglobuliп В , а da пisн imali povisenн СМР 



imunoreaktivnost. lzmedu vrednosti za serumsku imunoreaktivnost lgG tipa na ,8-laktoglobulin В , za eksperimentalnu i kontrolnu grupu, dob~ena је statistickj znacajna razlika (Tabela 8). Ispitanici eksperimentalne grupe imaju statisticki znacajno vise vrednosti od kontrolne grupe (Vilkoksonov test sume rankova sa korekcijom kontinuiteta: W= 1754.5; р= 0.00012). Grafikon 35. Serшnska lgG imunoreaktivnost (AU/ml) na ,8-laktoglobulin В. Е -::: 
.4. Analiza humoralne imuooreaktivoosti na specificne proteine kravljeg mleka

  Analizom rezultata humoralne imunoreaktivnosti na specificne proteine kravljeg mleka, istice se da su ispitanici eksperimentalne grupe (pacijenti sa ROU) na neke proteine kravljeg mleka bili vise, а na neke manje reaktivni. Najvise pacijenata је pokazalo reaktivnost na a-kazein, а najmanje na a-laktalЬumin (Tabele 9 i 1 0). 


	Grupe ROU VS к 4.2Tabela 9. Вюј ispitan ika eksperimentalne grupe sa povisenom imunoreaktivnoscu na Test T est-statistika Ј! р Vilkoksonov W= 1719.5 0.00043 laktoglobulin test sume AlgG rankova sa korekcijom kontinuiteta
	р specificne proteine kravljeg m1eka. ROUvsK	Vilkoksonov	W= 1754.5	0.00012
	laktoglobulio		test sume		
	BlgG Specificni	rankova sa Br. pacijenata sa PoviSena		Povisena	PoviSena
	proteini	povisenom	korekcij om l gA		IgG	IgE
	kontinuiteta kravljeg mleka imunoreaktivnoscu imunoreak.	imunoreak.	imunoreak.
	a-kazein	36/50	7/50		35/50	26/50
	,8-kazein	31150	7/50		26/50	26/50
	к-kazeiл	26/ 50	11/50		22/50	22/50
	a-l akJalЬumin	9/ 50	1		9150	3/50
	laktoferin	10/50	1		10/ 50	1
	,8-laktoglobulin				
	А	12/50	1		12/50	1
	,8-lakt.oglobulin				
		15/50			

в 1 15/50 1 Tabela 10. Broj ispitanika eksperimentalne grupe sa povisenom imunoreaktivnoscu na specificne proteine kravljeg mleka. 


  Natah i saradnjci (2004.) (З) navode da se rekurentne oralne ulceracije javljajи kako kod osoba muskog, tako i kod osoba zenskog pola, da su zastupljene u svim rasama i da nisu uslovljene odredenom geografskom pripadnoscu. Pored toga, pomenuti aиtori (З) jznose i podatak da se najmanje jedna od pet indivjdua tokom z jvota sиsretne sa 


	5. DISKUSIJA
	5.1.	Epidemiologija rekurentnih oralnih ulceracija
		Е •-110 Vl -~ 90	•
		70
			ROU	к

proЬlemom oralnih ulceracija.Za razliku od ovih navoda, Pongissawaranum i Leohapand (1991.)dolazedozakljuckada su RAU иcestal ij e и zenskoj popиlaciji(8), dok Field (1992.)navodida zenska deca mogu imati vеси predispoziciju za nastanak RAU(9). Rezultati ovog istra2ivanja sи u saglasnosti sa navodima Pongissawaranum-a i Leo!?apand-a (1991.), jer је eksperimentalnи grири, и kojoj su Ьili pacijenti sa rekurentnim oralnim ulceracijama, cinilo 50 individua, od kojih su njih 19 (З8%) Ьili muskarci, а Зl (62%) zene. 


  (255) 22,89%) u ovoj itaЩanskoj regiji i da postoji mogucпost da su ROU u ovih pacijenata prouzrokovaпe rizicnim navikama i nosenjem protetskih nadoknada(254).Rezultati ove studije se podudaraju sa rezu ltatima studije McCullough-a i saradnika (2007.),kojitakodenavodedasuunjihovomistrazivanjиЬilezastupljenijeindividuemuskogapolai to mlade zivotne dоЫ .(255).Aиtori isticи da postoje rasno-etnicke razlike, razlike и godinama, ро\и ј geografskoj pripadnostj, kada se sagledava иcestalost RAU и Sjedinjenjm Amerjckim Dr.lavama.Povecana иcestalost RAU na Zapadи и odnosи na ostale delove dгZave, govori и prilog иti сај и nekog od sredjnskih faktora.Jedan od kofaktora, kojj moze иtica6 na povecanи иcestalost RAU na Zapadи, moze Ьiti i geografska pripadnost razliCitih etnickih grиpa.Kleinman ј saradnici (1994.)(15)navodedaoko1%deceurazvijenimzemljamamozeimatjrekurentne aftozne иlceracije, dokPeretz (1994.)(16)dolazidozakljиckadasekod40%od pomenиte dece, aftozne ulceracije javljaju jos pre pete godine zivota, da Ьi sa godinama broj pacijenata rastao.Crevelli i saradnici (1988.)(17)isticиdasekoddeceizporodica, koje pripadajи visem socio -ekonomskom stalefu, RAU mnogo cesce javljaju и poredenjи sa decom, koja pripadajи nizim socio -Tznesen је podatak da је 36,9% studenata dalo pozitivan iskaz da sи nekad tokom zivota imali RAU.Od svih studenata, koji su tokom z jvota imali RAU , njih 70,6% је imalo pozitjvnu porodicnи anamnezu, tj.neko iz njihove porodice ј е tokoш zivota imao RAU.Podaci sи prikupljani putem upitnika, а и momentu и zi manja anamneze 8,9% studcnata je imalo prisиtne RAU и иstima i to sи и vecem procentu (60,5%) Ьile osobe zenskog pola.lnteresantanpodatakјеdasиautori studjje primetili da su RAU Ьile иeesta\jje и studenata medicine, nego и studenata druga dva koledZa (koledia za sestre iJj Para-medicinskog koledZa).Aиtori smatrajи da razlog toga moze Ьiti stresogen nacjn zjvota, neredovno spavanje i veliki broj vezbj, tj.obaveza studenata Prema lokalizaciji ROU, rezultati nase studije sи и saglasnosti sa rezultatima stиdije Eris-a i saradnika (2007.)(256),kojaјеsprovedenana Golestan Univerzitetu, medи studentjma medicjnskih n aиka.Eris i saradnici navode da је najcesca Iokalizacija oralnih иlceracija bukalna ј laЬijalna sluzokoZa sa 56%, zatim jezik sa 19%, g iлgjva sa 19%, nepce sa 3% i grkljan (laryn:x) sa 3%.U nasoj stиdiji sи bukalna i IaЬijalna slиzokoZэ takode bile najzastupljenije lokalizacije oralnih ulceracija и 53% slиcajeva, zatim jezik sa 14%, giлgiva sa 9%, nepce sa 4%, pod иsne dиplje i zdrelo (pharynx) sa ро 4%, dok sи promene и celim иstima blle prisutne и 13% slucajeva.Najvecj broj jspitanika eksperimentalne grupe (86%) је imao oralne иlceracije precnika manjeg od 10 mm, sto је и saglasnosti sa Jjteraturnim podacima, koji govore da se afte minor, ciji је precnik оЬiспо od 2-4 mш, mogи javiti usamljene ili u vidu aftoznog stoшatitisa.Od ukupnog broja pacijenata sa rekurentnim aftoznim иlceracijama, njih 80% Ьоlије od afti minor(258).Duzina zarastanja ovih иlceracija је od 7-10 dana.Prema izjavi 86% ispitanika nase eksperimentalne grupe, promene im trajи od 7-14 dапа.Pet pacijenata (1 0%) iz nase studjje је и momentu pregleda jmalo vise od 10 ulceracija и иstima i k.Jiлicka slika tih slиcajeva је odgovarala herpetiformnim aftama.Kod sedam ispitanika eksperimeпtalne grиpe (14%) evidentirane sи иlceracije, koje su Ьile vece od lcm и precnikи, sto odgovara kJjnjckoj sJjci иlceracija tipa afti major.McCullough-a i saradnika (2007.)(255), velicina oralnih ulceracija је procenjena klinickim pregledom i notirano ј е da li su ulceracije vece ili manje od 10 mm. Kod najveceg broja ispitanika (87.1 %), evidentirane su oralne ulceracije tipa afti minor, kod 8.6% afte major i kod 4.3% herpetiformne aftozne ulceracUe. Је rekurentnost. Ona је definisana kao pojava aftoznih ulceracij a u pacjjenta, najmanje tri puta u toku prethodne tri godine. Ovo је u saglasnostj sa rezultatima nase studije, jer је 52% jspitanika izjavilo da su se oralne ulceracije prvi put pojavile pre vise godina. u 40% ispitanika eksperimentalne grupe ulceracije su recidivirale cakjednom mesecno, а njih 30% је izjavilo da је ucestalost recid iva 2-5 puta u toku 6 meseci. 


	Ро Natahu i saradnicima (2004.) (3), j edan od djjagnostjckih kriterijuma za
	prepoznavanje ј dijagnostiku rekurentnih aftoznih ulceracija, minor tipa Devet ispitanika (18%) је izjavilo da promene recjdjvjraju v jse puta mesecno, dok је
	najmanjj broj ispjtanika (12%) izjavio da do recjdiva dolazj 1-3 риtа u toku jedne
	ekonomskim grupacijama. godine.
	5.3.

(257)u saglasnostj sa rezultatima Nataha ј saradnika (2004.)(3),kojisunavelidasuRAUpodjednakozastupljeneusvimrasamaidanisииslovlj en e geografskom pripadnoscu.Fahmy istice da se RAU manje javljaju kod Bedujnskjh Агара, dok StL narocito ceste u Sevemoj Amerjci i zapadnim zemljama(12).Rezultati velike studije Pentenero-a i saradnika (2008.),kojaјеobиhvatalapacijenteizoЫastiTurinultaliji,ukazujudasuROU zastupljenij e u osoba mиskog pola (27,U Sjedjnjenjm Americkim DrZ.avama, kada ucestalost RAU povefu sa nacionalnom strukturom stanovnistva, Chattopadhyay i saradnici (2007.)dolazedozakJjuckadaseRAUjavljajusastatistickiznacajnonizomucestaloscuи popиlaciji ljиdi koji pripadaju negroidnoj rasi, ne-hispanskog porekla (253) i da se u okviru ove populacije javljajи sa povecanom иcestaloscи medи odraslima, starostj od 17-29 godina.Visoka zastupljenost aftoznih иlceracija је uocena u populacij i studenata, koji poticи iz porod ica, koje sи dobro materijalno stituirane(18).Deskriptivna studija Eris-a i saradnika (2007 .)(256),kojaјеsprovedenaиsevernomIranиobиhvatala је 485 studenata razlicitih medicinskih naиka, Univerziteta Golestan.Najvecj broj studenata (40%) sи Ьili studenti Para-medicjnskog koled:la (Paramedical college), 29,7% sи Ьili sa koled:la za sestre i 30,3% sи Ьili studentj medicine.nafakultetu.Velika иcestalost RAU u studenata Para-medicinskog koledia se moze objasnitj stresom zbog kratkih edukativnih k:urseva (tj.nacina organizacije nastave na pomenиtom koledZu) i strahom zbog neizvesnosti Ьиdисеg zaposlenja (256).5.2.Кlinicki nalaz rekurentnih oralnih ulceracija LaЬijalna i bukalna sluzokoza, kao najzastupljenije lokalizacije oralnih иlceracija se navode ј и rezultatima studije McCullough-a ј saradnjka (2007.)(255),doksebocnastranajezika jstice kao druga najcescи lokalizacijи za ројаvи ROU.Rezultatj nзSe studije sи и saglasnosti i sa navodima Field-a i saradnika (2003.)иcijimrezultatimase oralna s lиzokoZэ (laЬijalna i bиkalna) takode navodi kao najcesca lokalizacija oralnih иlceracjja, dok sи jezik i pod иsne duplje па drиgom mestи.Zdrelo i tonzile, Field i saradnici navode kao lokalizacije gde se oralne ulceracije javljajи и manjem procentu(257).Nasi rezиltati sи и saglasnosti sa 1iteraturnim, jer Rennie i saradnici ( 1985.) (10) iznose podatak da se od ukupnog broja pacijenata sa rekurentnim aftoznim иlceracijama, ovaj tip иlceracija javlja u 10% slucajeva.U studiji 


  (277)(273)(274)(275)(276))(10)navodedasиvecjnapacijenatasaROUnepusaci.U jednoj od novijjh studjja Tuzun-a i saranika (2000.)(196)seiznosipodatakdasusamo9%pacijenatasaRAUaktivnipиSaci,dokјеproceпataktivnihриsасаиkontrolnojgrupiveciiiznosi25%.Nasi rezu\tatj su и skladu sa ovjm navodjma, jer sи i u okviru nase eksperimentalne grupe, samo 10% pacjjenata pusaci, dok su njih 90% Ьil i nepusaci.U okviru nase kontrolne grupe, procenat aktivnih pusaca је Ьiо ve6i u odnosu na grupu pacijenata i iznosio је 26%, sto је u skladu sa navodima Tuzuna i saradnika iz 2000., dok su 37/50 zdravih kontrolnih osoba (74%) nepusaci.Studjja Chattopadhyay-a i saradnika (2007.)(253)iznosipodatakizSjedinjenihAmerickihDriava,daјеucestalostROUsmanjenaza10%upopulacijiosobakojepopuse 1 О ili vise cigareta dnevno, za razliku od populacije osoba koje nikada u zivotu nisu pu5ile.Ucestalost RAU u osoba koje puse ili su nekada u zivotu pusile, Ьilaje 570 na 100 000 osoba, dokje ta ucestalost bila skoro duplo veca (1170/100 000) medu ljudima koji пikada nisu и zivotu zapalili cigaretu.Najveci pojedinacni antigeni izazov sa kojiш se suocava imuni sistem svake individue је ishrana.Postoje dokazi da intaktni makromolekuli, dovoljno veliki da Ьi Ьili antigeni, prolaze epitel gastrointestinalnog trakta, interagиju sa imunim sistemom mukoze i ulaze u cirkulaciju(234).Aлtigenj proteini, koji produ mukozni endotelijum pokrecu imuni odgovor, koji rezultuje u aktivnoj sekreciji specificnih antitela (pre svega IgA tipa).Prekomema konzumacija zivotinjskih proteina tako moze dovesti do povecane hronicne antigene stimulacije.Hronicna antigena stinшJacija antigenima hrane, moze blti и direktnoj ili indirektnoj vezi sa razvojem raznih obolenja, kako malignih, tako i nemalignih.Pojava proЬlema RAU se moze povezati sa konzиmacijom odredene hrane, kao sto sи ljudi izlozeni.Jzlozenost specificnom sastojku hrane moze Ьiti cesto tokom dugog perioda vremena, znacajno varirati od mesta do mesta i menjati se tokom vremena.Ishrana moie uticati na karcinogenezu kod ljudi razliCitim mehanizmima-od direktnog prisustva karcinogena ili njihovih prekursora, ра sve do izmena prirodnog DNK mehanizma reparacije(260).U etiologiji Nehockinskih limfoma (engl.Non-Hodgkin 's lymphoma; NНL) hrana moze pokrenuti mehanjzme, koji imaju uticaj na jedan ilj vise aspekata imunog odgovora.Cuningham (1976.)(261)јеukazaodaformahronicneantjgenestimulacjje,prekoapsorpcjjeantigenahrane,mozeЬitidirektnouvezisarazvojemJjmfoma.On је dalje naveo da govedi proteini mogu Ьiti izuzetno sna2ni limfojdni stimulanti, sto је cinjenica od jzuzetne vaznosti, kada se imaju u vidu rezultatj studjje Franceschi-a i saradnika (1989.)(262),kojiseticukonzumacjjemleka.Sugerjrano је da hronicna [jmfoidna stimulacija ovog tipa, deluje udruzeno sa drugim faktorima, kao npr.onkogenim vjrusima, u povecanju rizika za nastanak NНL(259).Malo podataka iz Jjterature sugerise etiolosku vezu izmedu faktora ishrane i NНL.Istraiivanja u ovoj oЬlasti su uglavnom deskriptivna i daju samo posredne dokaze.sedaljudiizvisihsocio-ekonomskihgrupaimajupovecanrizikzarazvojNНL(263),јегsu"preuhranjeni",иsmislukonzumiranjapreveljkekoljcinemasnocai broja kalorija.Konzumacija animalnih proteina је povecana u nekim grupama, za koje је dokazano, da jmaju vecj mortalitet, kao posledice Jjmfoma i Hockinove bolestj: populacjje u Severnoj Evropi, Sevemoj Americi, vise socjo-ekonomske grupe, muskarci ј belci.Nasuprot tome, neadekvatna ishrana, kao posledica pripadnosti nizim ekonomskim slojevima, moze imati uticaj na neadekvatan razvoj efektivnog imunog odgovora(264)i na taj naCin moze uticatj na razvoj limfoma.U severoistocnoj ItaiUi djzajnjгana је studija, ciji је zadatak Ьiо da istrazi ulogu stjla zjvota i narocito оЬiсаја u jshrani.Uzete su anamneze о kvalitetu ј kvantjtetu ishrane od 208 bolesnika sa histoloski potvrdenim NНL i dvostruko veceg broja kontrolnih subjekata.Pracena је ucestalost konzumacije 14 izabranih namirnica.Znacajan porast rizika za doЬijanje NHL је udruien sa cestom kon.zurnacijom jetre, mleka, butera i ulja (estara polinezasicenih masnih k.iselina).Bitno smanjenje rizika za nastanak NНL је udruzeno sa konzumacjjom bleba od celog zrna ј testenina od celog zrna.Konzumacjja djmJjenog mesa i margarina udru2ena је sa laganim porastom rizika, dok cesta konzumacija zelenog роvтса i sargarepe neznatno smanjuje rizjk(262).U epi d emi o l o~koj studij i Zl1.enga-a i saradnjka (2004.)(265)Ьiојеukljucen601slucajpacjjenatasaNНLј717kontrolnihosoba.Ispjtanici оЬе grupe su Ьili ienskog pola.Ispjtjvana је veza izmedu unosa vitamina ј nastanka Jjmfoma.Unosi vitamina А, ,8-karotena, a-karotena i vitamjna С, nisu pokazivali vezu sa гj zikom za nastanak NНL, dok је kod osoba koje su unosile najvisi nivo retinola, rizik za nastanak NНL Ьiо za 40% veci.Konzumacjja vitamina Е, vitamjna D, gvoZda i drugih mikroelemenata, nije Ьila и vezj sa rizik:om za nastanak NНL.Znacajno smanjen rizik za nastanak NНL је primecen kod iena sa visokim unosom Ьiljnih viakana, kao i tune, crnog hleba, tortilja, kokica i majoneza.Povecani rizjk za пastanak NHL nadeп је i za osobe sa visokim unosomjaja (265).StudijaCombs-a (2004.)(266)namukazujedaјеuno~enjeselenaisuplemeпataselenaudruienosaredukcijomrizikazaпastanakkancera prostate i kolorektainog karcjnoma u starijjh mu~karaca u Sjedinjenim Americkim Drfavama.Meta-analize Norat-a i saradnika (2002.)(267)јSandlш-aisaradnika(2001.)(268)kaosvojrezultatisticudaјеvelik:aucestalostkonzumacjjecrvenogmesa ј AnaJjzom rezultata Besu Ј. (2008.)(271),kojigovoreоhumoralnojjmunoreaktivnostinagljadjnј protejne kravljeg mleka, pacijenata obolelih od NНL i osoba sa zdravstvenjm, nemalignjm tegobama, dolazi se do zakljucka da povisena imunoreaktjvnost na neke protejne hrane, koja је nadena u pacijenata obolelih od NНL, njje iskljucivo povezana sa njjhovom bolescu.То znaci da ukoliko u limfocitima postoji maligni genotip, prisustvo perzjstentne aktjvacije imunog sistema, nekim antigenima hrane, na slican nacin kao i perzistentne virusne (НСV, ЕВУ, humani herpes virus tip 6 (Нитап Herpesvirus Six; HHV-6)) ili baktcrijske infekcije (Helicobacter pylori), mogu podriati maligni fenotip pomenutih hematoloskih maligniteta.Cini se da је ova imunoreaktivnost moze imati jos ozЬiljnije posledice и prisustvu imuлih kompleksa.То је razlog, zbog kojeg osobe sa celijakijom, koje nisu podvrgnute dijeti, tj.ishrani bez glиtena (gluten free diet), imaju povisen rizik za nastanak NНL(272), dokje taj rizik gotovo isti za osobe obolele od ceJijakije koje sи na glutenskoj dijeti i zdrave osobe(272)(273)(274)(275)(276).U odsиstvu malignog genotipa и pacijenata sa nemalignim, zdravstvenim poremecajima, ovaj tip imиnoreaktivnosti ne mora imati veliki znacaj, sve do pojave malignog genotipa.Proteini hrane, osim sto se smatra da mogu imati posrednu ili neposrednu ulogи u nastanku razliCitih vrsta maligniteta, mogu imati uticaja i na nastanak, cak u nekirn slucajevima Ьiti i uzrocnici, drugih obolenja.Alergija па hranu је abnormalni imunoloski odgovor posle senzitizacije na hranи ili njene komponente.Ona predstavlja znacajan zdravstveni proЬlem, posebno u industrijal izovanim zemljama, gde se procenjuje da pogada oko Ј -2% adultne populacije i do 8% dece do tri godine(277). 


	5.4.	Proteioi hrane u etiologiji obolenj a
	Smatтa preradevina od mesa udruZena sa povisenim rizikom za nastanak kolorektalnog
	karcinoma. Cesta konzumacija crvenog mesa је vise udruzena sa pojavom rektalnog
	Pacijenti sa ROU ispitivani u ovoj studiji su povrdili da su imali uobicajeni rezim karcjnoma, dok је cesta konzumacija mesnih preradevina vi~e udruzena sa pojavom
	ishrane bez ikakvih posebnih dijetetskih restrikcija. Iako је etiologija ROU nepoznata, karcjnoma distalnog dela debelog creva (colona), alj ne ј sa pojavom karcinoma
	jedan od mogucih uzrocnika mogu biti i proteini hraпe. lateralnog dela debelog creva (269). Konzumacija pecenog mesa, kao i redovna
	upotreba masti zivotinjskog porekla u kuvanju, znacajni su faktori u nastanku
	karcinoma proksimalnog dela debelog creva (270).
	sи: kravlje mleko (238), gluten (129, 130), cokolada, orasi i kikiriki (239), sir (240),
	azotne Ьоје, aromati , konzervansi (241, 242), dok Eversole i saradnici (1982.) (243)
	nisu utvrdili udruzenost RAU sa konzumacijorn paradajza, jagoda i oraha.
	Ishranaje potencijalno jedan od najznacajrujih sredinskih ili faktora ponasanja, koji Ьi
	trebalo da bude razmatran и tumacenju etiologije vecine tipova malignih obolenja
	(259). Hrana i pice predstavljaju neke od najkompleksnijih rnesavina supstanci,

kojima 


  (292,293)upstance dodate hrani iz razlicitih tehnickih razloga, od Ьоја i aroma, do nutritivnih sastojaka, mogu Ьiti јеdап od uzrocnih faktora u alergijama na hranu ili intoleranci.Nivo nekih alergena u hraпi za alergicne individue, ne Ьi smeo da prelazi koncentraciju od nekoliko delova па miJjoп(285).S'obzirom da su danas speci:ficne izbegavajuce dijete jedini nacjn da se izbegпu alergijske reakcije па hranu, deklaracije о sastavu cak i tragova odredenih sastojaka је od najveceg znacaja za osobe alergicпe па neke sastojke hrane(286).Celijacna bolest је in:flamatoma bolest creva prouzrokovaпa glutenom, proteinskom frakcijom zma zitarica.Studija Franceschi-a i saradnika (1989.)(287)јеpokazalavezuizmeducelijacnebolesti,gluteпseпzitivпeeпteropatijeiNHL.Najcesce maligne bolesti kod pacijenata sa celijakijom su adeпokarcinom taпkog creva, skvamozni karcinom grkljana i jednjaka i NНL(288).Iako је celijacna bolest povezaпa sa povecanim nivoom osteoporoza, neplodnosti, autoimunih ј malignih bolestj, posebno limfoma(121), u pacijenata sa celijakijom se mogujavjti ј ROU.i saradnici (1993.)(127),usvojojstudiji,ukojuјеbi1oukljuceno113pacijenatasacelijakijom,isticudaјеodsvihpacijenata,njih17,7%imaloproЬlemoralnihulceracija.Rezultati naseg ispitivanja su u skladu sa ovim podacjma, jer је 6% nasih pacijenata imalo povisenu serumsku jmunoreaktivnost lgA tipa, а 8% pacijenata serumsku imunoreaktivnost lgG tipa.Medutim, ле moze se tvrditi da pacijenti iz na8e studije sa povisenom imunoreaktivnoscu na proteinsku frakciju zrna zitarica (gliadin, frakcija glutena) imaju celijacnu bolest, jer se ova bolest pouzdano moze dijagnostikovati jedino Ьiopsijom.Dijagnoza celijacne bolesti se postavlja na osnovu pato-histoloskog ispitivanja tank.ogcrevaukomedolazidoatrofijecrevnihresica(villi),kojaјеuzrokovanakonzumacijomglutena.П ovih pacijenata је povecan i nivo serumskih anti gliadinskih lgA ili IgG antitela, iako se ovi indikatori ne koriste kao kljucni dokazj u dijagnozi celijacne bolesti(289).Ovakav rezultat u okviru nase eksperimentalne grupe, kada ј е u pitanju humoralna imunot•eaktjvnost na glиten, је Ьiо za ocekivati, jer ce\jjacna bolest jma niz kJjnjckih sjmptoma ј izaziva moostvo gastrointestinalnih tegoba, ра se pacijenti mnogo ranije jave doktoru jnteme medicine.Medиtim и pojedinim slucajevjma, celijakija moze proci ј neopazeno od strane pacijenata (zbog Ыagih tegoba јЈј odsиstva istih), koji se ni ne obrate lekaru za pomoc, ра u takvim situacijama, ukoljko postoje ROU, stomatolog mo:le imati kljucnu ulogu и dijagnostici, jer се иputiti pacijenta na dalje analize.Antigliadinska imunoreaktivnost cesto moze Ьiti skrivena и cirkulisucim imunim kompleksima (engf.Jmmune compfexes in circulation; CIC).Pacijenti iz nase studije nisu imali povisen nivo CIC i nije evidentirana statisticki znacajna razlika izmedи rezultata ekspeгjm entalne grиpe pacUenata sa ROU i kontrolne grupe, sto је i Ьiо ocek iv aп rezиltat.Cirkulisиci imuni kompleksi su detektovani kod NHL, HL, hronicne mijeloidne leukemije i akutne limfoЫastлe leukemije(290).Studija Patela i saradnika (1985.)ukazujedaserumipacijenatasaNНLsalosomprognozom,konzistentnoispoljavajunajvisinivoCICpozitivnosti(290).СМР) и poredenjи sa rezultatima osoba iz kontrolne grupe(291 ).Sedamdesetih godina proslog veka Taylor је sa saradnicima ispitivao иcestalost serumskih antitela na proteine mleka i gluten и pacijenata sa obolenjima gastrointestinalnog trakta.Primetili su povisenu ucestalost antitela и pacijenata sa atoznim иlceracijama major tipa.То је prvi put da se и literaturi ukazuje na povezanost oralnih ulceracija sa reaktivnoscu na proteine mleka(247).Desetak godina kasnije, koristeci telшiku pasivne hemaglutinacije, Thomas i saradnici su potvrdi li navode pretlюdnih autora i evidentiral i statisticki zпacajno vise nivoe antitela п а СМР (mada nije determinisana klasa imиnogl obи l ina) u pacijenata sa aftoznim ulceracijama minor tipa.Oni sи Ьili povecaлi i и pacijenata sa drugim akutnim ili hronicnim иlcerativnim lezijama na oralnoj slиzokozi(238).Kod ovih pacijenata је Ьila иtvrdena i povisena imunoreaktivnost na druge proteine hrane и serиmи, sto је proizvelo dilemи, sta је razlog te pojave.Ро aиtorima postoje dva Da povisena imunoreaktivnost mJe striktno tipicna za pacijente sa oralnim иlceracijama, pokazuju i na5i podaci, da је i nekoliko zdravih osoba iz kontrolne grupe imalo povisenи IgA i/ili IgG imunoreaktivnost na proteine kravljeg mleka, sto је и saglasnosti sa rezultatima Тhomasa i saradnika (1973.)(238).Pomenиti autori smatrajи da је povisena imunoreaktivnost na proteine hrane verovatno rezultat povecanog pem1eaЬiliteta oralne sluzokoze и ovih pacijenata.Aлatomske i funkcionalne karakteristike gastrointestinalnog trakta ukazuju da ovaj organ, osim digestivnih i absorptivnih funkcija, reguble i prolazak makromolekula kroz barijerne mehanizme, izmedu okoline i domacina(292).Zonulinski put (engl.zonulinpathway)sekoristi za transport lekova, makromolekula ili vakcina, koje se normalno ne absorbuju kroz mukozalnu barijeru.U slucajevima produiene funkcije proteina zonulina (engl.prolongedzonulinupregulation), poviseni protok nesopstvenih antigeлa u intestinalnu submukozu, moze proиzrokovati intestinalne i ekstraintestinalлe aиtoimune poremecaje u geneticki prijemcivih osoba(292,293).Proteini kravljeg mleka su mesavina vise razlicitih konstituenata, kao sto su a-kazein, ,8-kazein, к-kazein, a-laktaiЬиmin i drugi, ра imunost na ove proteine ili па njihove Veci procenat pacijenata (56.1 %) је izjavio da su hranjeni iskljucivo majcinim mlekom, njih 34.6% da sи hranjeni iskljиCivo ,,ла flзSicи", dok је 9.3% izjavilo da su i dojeni i hranjeni prihranom. U pacijenata koji sи Ьranjeni iskJjиcivo "ла Лаsiси" dijagnostikovano је statisticki znacajno vise RAU и odnosи na pacijente, koji sи hranjeni iskljиCivo majcinim mlekom. 


	Van Odijk sa saradnicima (2003.) (296) pregledom literatuгe zakljucuje da dojenje
	stiti od razvitka atopicnih bolesti.
	Кravlje mleko sadrzi 3-3,5% proteina, koji se generalno mogu klas ifikovati u dve
	velike grupe:
		kazeini (80%) i
		proteini surutke (20%).
	5.4.1.	Imunoreaktivnost па gluten
	Ucestalost pacijeпata sa oralnim ulceracjjama koji imaju celijacnu bolest se krece u intervalu od 4,0 -16,7% (125, 126). 5.4.2. Imunoreaktivnost па proteine kravljeg mleka Taylor sa saradnicima (1964.) (247), kao i Тhomas sa saradnicima ( 1973.) (238) su resenje se moze traZiti и pretpostavci da antitela mogu ukazivati na preosetljivost na proteine hrane, koja predstavlja primami uzrok nastanka oralnih иlceracija ili sekundarni dogadaj koji uzrokuje produzenje bolesti, ili antitela mogи predstavUati normalan odgovor na povecanu kolicinu proteina kravljeg mleka koji sи apsorbovani kroz ostecenu mukozu. Saarinen sa saradnicima (1999.) (295) istice da koriscenje kravljeg mleka tokom prvih dana zivota deteta, povecava rizik za nastanak alergije na kravlje mleko, u poredenju sa ishranom sa drugim sиplementima. Medutim, iako se odojce duze doji, to ne eliminise rizik za nastanak alergije. ispitivali nivo antitela na proteine mleka moguca obja5njenja: Retrospektivna analiza McCullough-a i saradnika (2007.) (255) daje dokaze, koji

(297) и pacijenata sa ROU i dosli do zakljиcka da se u ovjh pacijenata javlja visoka иcestalost povisenog njvoa antitela na proteine mleka, sto је u saglasnosti sa nasim istrazjvanjem, jer su nasi pacij enti imali statisticki znacajno vise vrednosti serиmskog IgA, IgG i IgE na proteine kravljeg mleka (engl.cow'smilkproteins;Zbogurodenepovecanepropиstljivosti sluzokoze pojedinih ljиdi, proteini mleka mogu difundovati u dиЬlје slojeve epitela i indиkovati vece imunske poremecaje -stimulaciju humoralnog imunskog odgovora-sintezu IgE i/ili JgG jjili JgA antitela na proteine kravljeg mleka.imиnogeneepitope,mozeЬitirazliCita и pacijenata sa ROU i ispitanika bez oralnih promena.Као rezultat urodene i poviseoe permeabilnosti mukoze u oekih osoba, koja је iлicirana akcijom zonиlina (proteina ukljucenog u otvaranje tesnih veza (292-294)), proteini mleka mogu difundovati и duЬ\je slojeve epitela i mogu indukovati duЬ\ji imuni odgovor, stimиlacij om humoralnog imunog odgovora i sintezom sve tri klase antitela (JgE i/ili lgG i/ili lgA).Zbog nedovoljne lokalne moЬilizacUe mast celija ili CD 16 ili CD 89 pozitivnih 6elija u slиcajevima IgE, IgO ili JgA pozitivnosti, narocito u zdravih osoba, sledstvena, od antitela zavisna celijski posredovana reakcija se moze razviti u formi ROU.proizilaze iz podataka prikupljenih iz kartona pacijenata koji podkrepljujи tezu da dojenje smanjuje rizik za nastanak RAU.Od ukupnog broja pacijenata, 51% pacijenata је znalo da odgovori ла postavljeno pitanje, da li sи kao novorodencad hraлjeni iskjucivo majcinim mlekom ili su hranjeni "na flasicu".Proteini sиrutke ostaju sol uЬilni i posle kisele precipitacije (рН=4,6) kazeina, koji formira koagulum(297). Kazeini i proteini surutke pokazuju veoma raz!icite fizikohemijske i alergijske karakteristik.e. Ukupni kazeini se nalaze u kravljem mleku u koncentraciji od 30 g/1. U kravlj em mleku aS 1-kazein se moze naci u koncentraciji od 12-15 g/1, а a$2-kazein и koncentraciji od 3-4 g/1. Koncentracija .8-kazeina је od 9-11 


  (334)(332)(333)d nedonoscadj ј novorodencadi, а pokazana ј е i kod dece sa alergijom na kravlje mleko.Jos иvek nije jasno da li је povecana apsorpcija makromolekula deo alergijske konstitucije/nasleda ili је posledica privremenog ostecenja mukoze.Isto tako, znacaj povecane apsorpcije za razvoj kljnicke bol esti nije razjasnjen.Koriscenjem veoma seпzitivпe metode (Magic lite SQ-system) detektovaпi sи specificni IgE na indivjdualпe proteine kravljeg mleka и krvi pиpcanjka kod 11% ј 9% novorodencadi sa ј bez atopijske predispozicjje, respektivno(302).Ovi podaci ukazujи da prenatalno formjraпj e specificnih IgE moze Ьiti cesce пеgо sto је prethodпo sиgerisano i preпatalna senzitizacija moze jmati ulogu и patogenezi alergije na hranи.Pored toga, drugi aиtori sи pokazali speci ficпe Т celijske proliferativпe odgovore fetalnih leukocita па specificne inhalacione i alergene hrane, sto daje Iz razloga sto P-laktoglobиJjn njje prisutan u humanom mleku, ovaj protejn је dugo vremena smatran najvainijjm alergenom kravljeg mleka(307)(308)(309). Rezultatj naseg istrazjvanja ukazujи da ј е 12/50 ispjtanika eksperimentalпe grupe pokazalo povjsenu jmunoreaktivnost na P-laktoglobulin А, dok је 15/50 jspitanika pokazalo povj senи jmunoreaktivnost na P-Iaktoglobulin В. Nekoliko nezavisnih studUa је istaklo da Osim toga, antigenost moze Ьitj parcijalno eJjminisana tehnoloSkim procesima (3 13), dok kazeini zadriavajи sposobnost vezivanja IgEs, i nakon jakih denaturisиcih procesa(311,314).rnlekapodeljenisииdvegrupe,kazeineiproteinesurutke.Neki od pacijenata iz nase studjje sи pokazali imunoreaktjvnost samo na kazeine, ali пе i na protejne surutke.Sesnaest pacijenata је pokazalo povisenи imunoreaktivnost samo па neki od specificnih proteina kravljeg mleka iz grupe kazejna.Iz tog razloga se smatra da Ьi ti pacijenti moglj da koriste proteiпe surutke и svojoj ishrani, posto na njih пi sи pokazali povisenи imuлoreak tivnost.Neka deca, koja sи alergicпa па proteine kravljeg mleka, mogu tolerisati kozije mleko(315, 3 16), mada postoje i dokazi о ukrstenoj reaktivnosti (engl.cross-reactivity)autorisuizolovaliformacijulgE-antigenkompleks,testiranjemsvihpomeпиtihvтstamleka,osimprilikomtestiranjakamiljegmleka.Tri seruma od ukupno sest, dece alergicne na kravlje mleko, ј е pokazalo ЬlаZи reakcijи па kozjje mleko.Ovaj rezultat bi mogao Ьiti opravdan maпjom kolicinom a-kazeiпa u kozijem mlekи i to Ьi moglo objasniti pojavu, zasto neka deca, koja su alergicпa па kravlje mleko, mogu da konzumiraju kozije(315,316).Homologija aminokiselinske sekvence aSl-kazeiпa slucajevima dece, koja su specificno alergicna na ovcije mleko, autori su nasli povisenu reaktivnost na ovcije i kozije kazeine(320).Posto u ove dece nije uocena reaktivnost na kravlje mleko, koje su konzumirala bez proЬlema, aиtori dolaze do zakljucka da sи epitop ili epitopi, odgovomi za preosetljivost, razliciti od onih koji su ukljuceni u alergiju na kravlje mleko.Proteini kravljeg i kamiljeg mleka ne sadгZe Ъomologe epitope(320).Ьiti "obecavajuci" izvor proteiлa za alergicnu decu i moze Ьiti koristeno u rnodifikovanim formиlama Kamilje rnleko је bogat izvor proteina, jer је kornpozicija amino-kiselina u kamiljem mleku slicna kao и kravljem, sto је jos ranije Ьilo istaknuto и studiji Faraha (1993.)Preиpotrebekamiljegmlekatrebasprovestiklinickestudije,cijiсеzadatakЬitidapotvrdedaјеkamiljemlekopogodnoza ljиdsku upotrebu, narocito za ishranu alergicne decu.T eholoskim procesima, kao sto sи termicka obrada ili hidroliza, moze se nastojati da se redukuje rnogucnost nove senziЬilizacije(320). Ukoliko kamilje mleko prode klinicke testove, Ьila Ьi olaksana ishrana dece alergicne na kravlje m leko.Dostupnost kamiljeg mleka ne Ьi pretstavljalo proЬlem, јег u svetu danas ima najmanje sedamnaest miliona kamila, ро podacima FAO Ujedinjenih Nacija (engl.Ьi korelirali nivo imunoglobulina sa kliniCkim simptomima i prognozama.U ove dece alergija se manifestovala kroz gastrointestinalne, koZпe i respiratome simptome.Utvrdivanje totalnog serumskog IgE moze Ьiti od koristi, jer se па taj nacin proverava globalna, alergijska konstit-ucija dece sa alergijom na kravlje mleko i cesto је t1kupan nivo lgE antitela snjzen u alergija na kravlje mleko(325)(326)(327). S' toga, nizak nivo totalnog IgE ne iskljucuje dijagnozu alergije na kravlje mleko.Nejasno је da li kod alergjja na kravlje mleko, IgE antitela specjficna za proteine kravljeg mleka predstavljaju znacajnj procenat totalnog IgE.Autori navode da povisen nivo ukupnog IgE moze ukazivati na to da се doci do produzenog lecenja alergije(324).Lokalna produkcija i sistemska distribнcija specifi cпih IgE па proteine kravljeg mleka је karakteristicna za alergij u na kravlje mleko(298,325,328), ali se ova antitela mogu detektovati i u 5% zdrave dece(329).Rezultati autora navode na tezu da ne postoji statjstjcki znacajna razJjka u vrednostima totalnog IgE i specificnog IgE na proteine kravljeg mleka, и dece sa koZпirn, respiratornim i gastrointestinalnim simptomima.Sicherer i Sampson (1999.)(330)sиdoslidozakljuckadaје ruvo specificnih IgE antitela па proteine kravljeg mleka nizi и dece sa alergijom na k.ravlje mleko, kod koje ne dolazi do prolongiranja bolesti.Vise od polovine (5 6%) ispitanika nase eksperimentalne grupe је jmalo povisen titar anti-IgE specifi cn iЬ antitela na ukupne proteine kravljeg mleka.Samo kod 8% ispitanika kontrolne grupe ј е ovaj titar Ьiо povisen.Dijagnosticka vrednost specjficnih IgA i IgG antitela na proteine kravlj eg mleka је diskutabilna, s' toga sto је produkcija оvЉ antitela normalan fizioloski odgovor posle ekspozjcije organizma protejnima kravljeg mleka(331)(332)(333). Japanski autori su odredili nivo specificnih IgG na proteine mleka u serumи zdrave dece.Najvisi nivo ј е naden kod ЬеЬа starih od 5-12 meseci; ruvo је potom brzo opadao, а zanemarlj ive vrednosti је dostigao kod adultnih osoba(334). 


	Pгoteiпi Restani i saradnici (1999.) (320) zakljucujи da:
	kozije mleko (sporadicno и klinickoj praksi), moze biti preporuceno jedino и
	"dobro-selektovanirn" slucajevima, nakon odgovarajuce modifikacije, sa
	nutricionisticke tacke gledista
	kamilje mleko moze Food and Agriculture Organization ofthe United Nations), najvise и Africi (Sornalija,
	Etiopija, Mauretanija i Kenija) i Aziji (uglavnom lndija, Kina i Pakistan) (323).

(324))16))(306)i intrauterusпe sezitizacije(303).Odojcad hranjena majcjnjm mlekom, koja imaju a l crgijи na kravlje mleko, mogи reagovati na minimalne koliciпe kravljeg mleka u majcinom mleku, ali иbedljjv dokaz alergijske senzitizacije па tako male kolicine proteina nikad nije Ьiо dokum eпtovan.S'obzirom na nisku frekven cu alergij e/intolerancije na proteine kravljeg mleka, vrlo male kolicine kravljeg mJeka u majcinom mleku mogu pre indukovati tolerancjju na proteine kravljeg mJeka, а ne alergijsku senzitjzaciju ј razvoj alergijske bolesti.Nasиp rot tome, dokumentovana је znacajna veza izmedu rane ishrane odojcadi formu lama baziranim na kravljem mleku i potonjeg razvoja alergije/intolerancije na proteine k:ravljeg mleka(304)(305)(306). kazeinske frakcije takode ј та ји vaian antigeni potencjjal(31 0-312), sto је u saglasnosti sa na5im rezultatima, jer ј е najveci broj pac jjenata sa ROU iz nase studjje (36/50) pokazao reaktivnost na a-kazein, njih 31/50 na P-kazein i 26/ 50 na к-kazein.izmedиkravljegimlekadrugihsisara,kaostosu:koza,ovcaibu.ffalogovece(3 17-3 Ј 9).Polazeci od cinjenice da neka deca, alergicna па proteine kravljeg mleka, mogи tolerisati kozije mleko(315,316), Restani је sa saradnicima (1999.)(320)poredioproteiлskisastavmlekakrave,koze,ovce,buffalogovecetai "egzoticno" mleko kamile.Aиtori su utvrdili da kravlje i mleko buffalo goveceta imajи slјСпи proteiпsku kompoziciju, dok sи kozije ј ovcije mleko slicni kravljem, ali sa evidentnom redиkcijom a-kazeinskih frakcija.Kamilje mleko је pokazalo drugaciju strukturu sa brojпim trakama u zoni kazeiпa i odsиstvo /3-laktoglobиliпa(320).Testiranjem seruma sestoro dece alergicпe na kravlje mleko (koristeci imunoЫotting tehпiku) mleka koЬile i humanog mleka iznosi 44%, dok је homologija sekvence /3-kaze iпa 58%.IdentiCпost sekvence aS 1-kazeina mleka kobile ј kravljeg mleka је 39%, dok је jdenticnost aminokiseliлske sekvence /3-kazeina 56%(321 ).U(322).Odsustvo proteina u kamiljem mleku, koji imajи elektroforetsku moЬilnost slicnu sa ,8-laktoglobulinom, predstavlja vai.an podatak, jer nas navodi na zakljucak da postoji analogija izrnedu kamiljeg i humanog mleka.Kamiljern mleku nedostaje protein, koj i ј е jedan od najvaznijih alergena kravljeg mleka(320).Hidvegi i saradnici (2002.)(324)su ispitivali nivo serumskih imunoglobиlina na razlicite proteine kravljeg mleka и pedesetoro dece sa alergijom na kravlje mleko, da 


  (347)ucuju da nivoi ovih T gA i JgG antjtela nemaju dijagnostickj znacaj kod dece sa alergijom na kravlje mleko.Dijagnosticki znacaj podklasa lgG antitela na razliCite СМР је neizvestan, kako је pokazao Host sa saradлicjma (1992.)(298),kojinijeproлasaoznacajnerazlikeunivojmaovihantitelakoddecesaalergijomnakravlje mleko i kontrola.Studija Hidvegi-a sa saradnicima(324)dalje potvrduje da laboratorijske metode imaju samo dodatnu ulogu u dijagnozi alergjje na kravlje mleko, koja mora Ьiti baziraпa na kljnickom odgovoru na elimiпacjju kravljeg mleka ј пaknadnoj provokaciji (davanjem kravljeg mleka), kao sto је preporucjo Goldman sa saradnicima (344) jos pre 47 godjna.Visoki nivo totalnog IgE ј poviseпi пivo IgG antitela na a-kazein mogu ukazati na kasniji razvoj tolerancjje п а protejпe kravljeg mleka, ali i perzistentne aJergije па kravlje mleko.Uticaj termicke obrade mleka па antigenost proteinaU obradenom mleku је agregirano Cak do 90% ,8-laktoglobulina(345), dok se a-lakta\Ьumin brzo denaturise na temperaturi od oko 64°С(346).Nasuprot tome, kazein prirodno foпnira micele, ра prema tome egzistira u obliku agregata.Teпnicka obrada ne menja to stanje.U svojoj studiji, Roth-Walter i saradnici (2008.)(347)sиispitivalistajedanantigen cini alergenom u slucaju oralne ekspozicije i da li postoje zelиdacn o -specificne karakteristike, koje omogucavaju proteinima da postanu alergeni.Njihovi nalazi sиgeri §и da sи razliciti aspekti ingestiraniЬ antigena znacajni za inicijalni korak senzitizacije i sledbeno izazivanje alergijskog odgovora.Oni sи naveli da pasterizacija indukuje agregaciju proteina surutke, a-lakta!Ьиmina i ,8-Iaktogl obиlina (ali ne i kazeina, koji је vec u micelamoj fonni).Pasterizacija-agregacija podstiee иlaz u Pejerove ploce (engl.Peyer's patches) inhibicijom ulaza kroz eneterocite, sto rezultira и povecanjи imunogenosti (antitela i citokini) a-lakta\Ьumina i ,8-laktoglobulina.Roth-Walter i saradnici (2008.)(347)suprimetili nepodиdamost izmedи senzitizacije na pojedine antigene mleka (rnerenj em serumskih imиn og l obulina, ukljиcиjиci lgE) i njihove sposobnosti da podstaknи anafilakticku reakcijи posle oralnc ekspozicije.Nepodudarnost izmedu stepena senzitizacije i anafilaktickog odgovora, cini se da ј е u korelaciji sa sposobnoscu alergena da prode kroz apsorptivni epitelijum tokom izazova. Nativni a-I akta\Ьumin i ,8-laktoglobulin brzo prolaze epitelijalnu barijeru, pod sti cи jak anafi lakticki odgovor, dok kazein, koji fonnira micele, koje onemogucavaju efikasnи apsorpcijи kroz epitelijalnи barijeru, nije и stanju da podstakne anafilaksu, kada је dat oralno. Ovaj obrazac је reprodukovan i и poredenju pasterizovanih proteina prema njihovim nativnim oblicima. Sposobnost da podstaknи anafilaksu oralnim putem kod senzitizovanili miseva је u velikoj meri umanjena posle izazova pasterizovanim a-lakta!Ьuminom i ,8-laktoglobulinom, iako oni podsticu povecanje njvoa antigen specificnog TgE. 



5.5. 


  (356)enи jmunoreaktivпost па odredene antigene hrane.Rezиltati se mogu poboljsati dijetetskom restrikcijom unosa glutena u onih sa imunoreaktvnoscu na gluteп ili restтikcijom unosa proteina mleka и pacijeпata sa imunorcaktivnoscu na proteine mleka.Navedenu pretpostavku podнpire rad Makishime i saradnika (2006.)(355),kojisнopisalisJucaj sredovecnog Japanca sa intestinalпim djfuzпim, В krupnocelijskjm liшfomom, udruienim sa celijakijom, koji је posle kombinovane hemoterapije, Ьiо u stanju remisije, а gastтointestinalni simptomi su se povukli, posle dijete bez glutena.Korisni efektj dijete su prikazani i и prikazu slucaja Juranii:a ј saradnika (2009.)(356).Prikazan је slucaj расјјепtа sa psorijaticnim artrjtjsom i adenomom prostate, koj i је u jsto vreme imao i MGUS komponentu (monokJonalna gamapatij a koja moze progredirati u multipli mijelom) i povisenu imunoreaktivnost na proteine kravljeg mleka.Nakon savetovane dijete, koja је podrazumevala iskljucenje rnleka i mlecnih proizvoda iz ishrane, pacijentu је пestala MGUS komponenta na elektroforetskom testiranjи i drasticno se smanjio nivo aпtitela па proteine kravljeg mleka.Tri pacjjenta sa ROU iz nase eksperimeпtalne grupe sи se odlucila da prihvate savetovan i dijetetski rezim, koji је podrazumevao dijetu bez proteina kravljeg rnJeka (engl.cow 's milkpl'Oteinfree diet; CМFD) и trajanju od dva, odnosno tтi meseca.Prvi pacjjent је testiran pet puta (и periodи od 12 meseci) i zabelezeno је koпstantno opadanje и koncentraciji IgA i IgG antitela па protejne kravljeg mleka cetiri puta (od 190 AU/ml na 36 AU/ ml za IgA i od 800 AU/ml na 172 AU/ml za T gG).NajЬitnije је da su oralne ulceracije ј sиbjektivne tegobe пesta\e ј nisи se pojavJjjvale tokom perioda sprovodenja dijete.Nivo serumskih IgE imunoglobuJjna na proteine kravljeg mleka је орао u drugoj i cetvrtoj analizi, а porastao u trecoj ј petoj anaJjzi.Oralne ulceracije i subjektivne tegobe sи se povraШe nakon uvodenja mleka i mlecnih proizvoda u svakodnevnu ishranu (pre petog testiranja) i Ьilo је praceno povisenim nivoom IgA, IgG i TgE aпtitela na proteiпe k.ravljeg mleka u serumu pacijenta.Serum drugog pacijenta је analiziran dva puta. Znacajano opadanje koncentracije IgA i IgE imuпoglobulina na proteine k.ravljeg mleka ј е zapaieno nakon osam meseci dij ete, ali u isto vreme је zapaien porast IgG imunoglobulina na proteiпe kravljeg mleka i gliadin. Pacijent је naveo podatak da su se pojavile jedna do dve oralne ulceracije nakon konzumacije sladoleda. Nakon 2,5 meseca dijete bez mleka i mlecnih proizvoda, zapazen је pad u koncentracij i IgG i IgE serumskih antitela u serumu treceg pacijenta i istovremeno porast u koncentraciji serumskih IgA antitela na proteine kravljeg mleka. Period izmedu egzacerbacija oraLnih ulceracija је Ьiо duii, nego sto је to Ьilo pre dijete. 





  Na osnovu doЬijenЉ rezultata konstatujemo da proteini kravljeg mleka mogu Ьiti jedan od etioloskih fak:tora u nastanku ROU. Моју докторску дисертацију похрањену у Дигитални репозиторијум Универзитета у Београду могу да користе сви који поштују одредбе садржане у одабраном типу лиценце Креативне заједнице (Creative Commons) за коју сам се одлучио/ла . 


	• Serumska antitela su u povisenoj koncentraciji bila prisutna na: a -kazein и 72%, ,8-kazein и 62%, к-kazein и 52%, a-laktalЬиmin u 18%, laktoferin u 20%, ,8-laktoglobulin А u 24% i ,8-laktoglobulin В u 30%. Изјава о коришћењу Овлашћујем Универзитетску библиотеку "Светозар Марковић" да у Дигитални репозиторијум Универзитета у Београду унесе моју докторску дисертацију под насловом: ИМУНОРЕАКТИВНОСТ НА ПРОТЕИНЕ ХРАНЕ У ЕТИОПАТОГЕНЕЗИ РЕКУРЕНТНИХ ОР АЛНИХ У ЛUЕРАЦИЈА која је моје ауторска дело. Сагласан сам да електронска верзија моје дисертације буде доступна у отвореном приступу. 1. Ауторство 3. Прилог 2. 2. Ауторство -некомерцијално
	G. Ауторство-некомерцијално-без прераде
	4. Ауторство-некомерцијално-делити под истим условима
	5. Ауторство-без прераде
	6. Ауторство-делити под истим условима
	(Молимо да заокружите само једну од шест понуђених лиценци . Кратак опис
	лиценци дат је на следећој страници.)
	Потпис
	Јп;

У Београду, 10. 01.2014. 
D muskarci 

Slika 4. Oralne ulceracije na ventralnoj strani jezika. Slika 5. Oralne ulceracije na nepcu. 

proteinu kravljeg mleka, ,8-kazein-u.