Phoniatricians aspect of international statistical classification of diseases and related health problems


M edjunarodna klasifikacija bolesti je tokom 126 go- dina egzistencije menjala naziv, fokus interesovanja kao i referentnu ustanovu. Pod okriljem Svetske zdravstvene organizacije je od 1948. Va'e}a verzija , deseta po redu, usvojena je u maju 1990. Interesantno je napomenuti da su pripreme za njeno konstituisanje po~ele pre nego je bila zavr{ena deveta revizija, a to je bilo 1975. Od tada je ustanovljena praksa ulaganja napora u formi-ranje stabilne i fleksibilne klasifikacije, koja ne}e zahtevati fundamentalnu reviziju u dolaze}im godinama. 
Ono {to bitno menja sagledavanje ovog problema jeste tehnolo{ki napredak poslednjih dvadesetak godina, prvenstveno na polju razvoja kompjuterske obrade podataka. Do{li smo u situaciju da lekar prakti~ar ne nalazi adekvatno re{enje medju ponudjenim dijagnozama u prozoru odgovaraju}eg programa. 
To se posebno odnosi na relativno mlade medicinske grane, kao {to je fonijatrija, koja je poslednjih godina u bitnoj ekspanziji 8 . 

CILJ RADA

Ovaj rad je zami{ljen kao doprinos u formiranju preciznije nomenklature u budu}oj verziji, u domenu fonijatrijskih oboljenja i stanja. Cilj rada jesu konkretni predlozi za uvr{tenje u klasifikaciju dijagnoza koje se naj~e{}e koriste u svakodnevnoj fonijatrijskoj praksi, sve radi efikasnijeg rada i efikasnije statisti~ke obrade podataka. 

METOD RADA

U ponudjenom kompjuterskom programu kojim se koristimo u svakodnevnom radu u Odeljenju fonijatrije Klinike za otorinolaringologiju i maksilofacijalnu hirurgiju Klini~kog centra Srbije u Beogradu, nalazi se elektronska verzija Desete revizije medjunarodne klasifikacije bolesti. Kli~kom na odredjenu {ifru u jednom delu prozora dobije se odredjena dijagnoza, obrnutim postupkom predvidjeno je da ukucavanjem dijagnoze dobijemo odgovaraju}u {ifru. 
Prime}eno je da neke dijagnoze koje su veoma ~este u fonijatrijskoj praksi, jednostavno nisu predvidjene, tako da pribegavamo rezervnoj varijanti, ukucavanjem prave dijagnoze u sivo polje ispod ponudjene dijagnoze. 
Tu nastaje problem, naime radi se o zna~ajnom gubitku vremena, a da ne govorimo o tome da su tako uneti podaci zauvek izgubljeni za statisti~ku obradu, koja je sastavni deo programa. U svakodnevnoj laringolo{koj praksi potpuno je jasno da se ovde misli na cistu kao naj~e{}i klini~ki entitet, tako da se gubi dragoceno vreme u cilju naknadnog upisivanja ta~ne dijagnoze -Cystis epiglottidis za D14.1, odnosno kod D10.5 -Cystis valecullae. 
Za sve ostale, znatno redje benigne tumore grkljana ostaje u upotrebi {ifra D 38.0. 
Ovakva klasifikacija bi znatno pobolj{ala efikasnost u svakodnevnom radu, ali i upotrebljivost u obradi sta-tisti~kih podataka. 
Pod {ifrom F 44.4 opisuju se psihogeni poreme}aji mi{i}a, kao gubitak sposobnosti pokretanja dela, celog uda ili udova, uz napomenu mogu}nosti velike sli~nosti sa skoro svim oblicima ataksije, apraksije, akinezije, afonije...uz posebno ozna~enu psihogenu afoniju i disfoniju (bez oznake psihogena). 
S druge strane, pod {ifrom R49. -Poreme}aji glasa postoji napomena da se isklju~uju psihogeni poreme}aji glasa (F 44.4), tako da je afonija, gubitak glasa pod {ifrom R 49. 1 O ~emu se zapravo radi. Kada bi neupu}eni lekar ukucao {ifru F 44.4, u ponudjenoj dijagnozi datog programa ne bi na{ao nijedan znak koji bi ukazivao da se tu kriju psihogena afonija i psihogena disfonija. Pronala'enje ovih dijagnoza predstavlja u stvari pravi istra'iva~ki poduhvat i neminovno vodi formiranju priru~nog {ifrarnika za svakog pojedinog lekara uz dodatna obja{njenja potrebna u svakodnevnoj praksi. 
S druge strane, potpuno je jasno da klini~ki entitet afonije nije obavezno psihogeno uzrokovan, tako da je apsolutno opravdano postojanje posebne {ifre R 49.1, uz eventualno dodatno obja{njenje retkih stanja i oboljenja koja je uzrokuju. Tako naprimer, obostrana paraliza glasnica u intermedijarnom polo'aju ili obostrana ankiloza krikoaritenoidnog zgloba. Ovde bismo mogli podvesti i stanje posle uklanjanja larinksa iz bilo kog razloga, ili stanje kompletne opstrukcije traheje iz bilo kog razloga. 
U svakodnevnoj fonijatrijskoj praksi psihogena afonija nije tako redak klini~ki entitet. U tretmanu koji je sastavni deo pregleda naj~e{}e se posti'e promptni uspeh u uspostavljanju glasa, tako da je pacijent prakti~no zdrav ve} posle prvog pregleda i nije uvek obavezna konsultacija kli-ni~kog psihologa. [tavi{e, ve}ina pacijenata odbija i samu pomisao na mogu}u psihogenu podlogu a u vodi~ima dobre ptrakse se i ne preporu~uje insistiranje na tom aspektu. Zato potpuno kontraproduktivno predstavlja ukucavanje {ifre F 44.4, kada svaki pacijent danas zna ta zna~e {ifre pod F. To je i razlog, uz prethodno pomenutu konfuziju u pretra'ivanju, zato predla'emo da se iskoristi grupa {ifara pod R49, tako da bi psihogena afonija bila pod {ifrom R49.3, a znatno redja, psihogena disfonija pod {ifrom R 49. 4. 

66

M. Vuka{inovi} i sar. ACI Vol. LVI U svakodnevnoj fonijatrijskoj praksi, jedna od naj~e{}ih dijagnoza, hiperkineti~ka disfonija, nije na{la posebno mesto u klasifikaciji bolesti. Tako lekar mora, posle ukucavanja {ifre R49.0 (uz koju ide potpuno neadekvatno, prakti~no neta~no obja{njenje -Ote'ano izgovaranje, {to upu}uje na mogu}e neznanje u razlikovanju fenomena glasa i govora), u dodatno sivo polje da upi{e dijagnozu hiperkineti~ke disfonije. Jo{ jedan problem predstavlja nepostojanje {ifre za drugu, iako redju, formu, hipokineti~ku disfoniju, koja takodje predstavlja poseban klini~ki entitet. 
Zato predla'emo upotrebu {ifre R 49.5 -Dysphonio hyperkinetica i R 49.6 -Dysphonio hypokinetica, {to }e bitno pobolj{ati kvalitet rada u fonijatrijskim odeljenjima, koja ni~u kao pe~urke {irom Srbije i u okolnim zemljama. 
Neobi~no je da jedan veoma ~est klini~ki entitet, posebno u uslovima savremenog dru{tva koje je prose~no sve starije, nije na{ao posebno mesto u klasifikaciji. Radi se o poreme}aju glasa koji se nekada zvao Vox senium, u savremenoj literaturi govori se o presbifoni~nom glasu. 
Predla'emo da se pod {ifrom R 49.7 uvede dijagnoza Presbyphonia, kako fonijatar ne bi morao u svakodnevnoj praksi da gubi dragoceno vreme i kako bi statisti~ki po-daci o u~estalosti presbifoni~nog poreme}aja glasa postali validni. 
Interesantno je da jedan poseban klini~ki entitet u ~ijem prou~avanju u~estvuju brojni interdisciplinarni timovi {irom sveta nije mogu}e na}i pod op{te prihva}enim imenom. Samo zahvaljuju}i predanom istra'iva~kom radu, na{li smo mogu}nost pominjanja ovog entiteta u sklopu poreme}aja koji se vodi pod {ifrom G 24.9 gde se pominje neozna~ena distonija odnosno nespecifi~na diskinezija. Radi se o poreme}aju poznatom kao Spazmodi~na disfonija od koga pate brojni pacijenti {irom sveta. 
Nadamo se da }e na predlog o formiranju {ifre R 49.9 za dijagnozu -Dysphonio spasmodica nai}i na razumevanje sastavlja a budu}e revizije medjunarodne klasifikacije Pod {ifrom R 49.8 nalaze se drugi i neozna~eni pore-me}aji glasa uz posebnu napomenu Mutatio vocis. Verovatno se misli na prolongiranu mutaciju, veoma ~est po-reme}aj, koji je samo jedan vid neadekvatne visine glasa, pojma koji se u savremenoj literaturi odnosi na visinu glasa koje ne odgovara polu i uzrastu datog pacijenta. 
Predla'emo da se pod {ifrom R 49.8 nedvosmisleno upi{e dijagnoza Mutatio falsa (prolongata), uz napomenu da ovde pripadaju i svi drugi oblici neadekvatne visine glasa. 
Pod {ifrom K 21 navodi se Refluum gastrooesophagicum sa srpskim prevodom 'eluda~no-jednja~ko pov-ra}anje uz podvarijante sa ili bez zapaljenja jednjaka. Ovde smo morali da potra'imo englesku verziju gde doslovno pi{e-K 21-Gastro-oesophageal reflux disease. Dodatnu pometnju unosi ~injenica da je medicina u istra'ivanju ovog klini~kog entiteta uvela mnoge nove ~injenice. S tim u vezi, menjao se i sam naziv, tako da je jedna od trenutno va'e}ih varijanta-Reflux laryngitis. 
Predla'emo da se u budu}oj reviziji ova {ifra koristi za taj klini~ki entitet, bez obzira kako se u tom trenutku bude zvao, ali uz iskrenu 'elju da }e prevodioci na srpski jezik biti mnogo pa'ljiviji. 
Pod {ifrom J 38.3 opisuju se druge bolesti glasnica, gde se pominju apsces i celulitis (prakti~no nepostoje}i u svakodnevnoj praksi), leukoplakia i leukokeratosis (savremena laringologija prepoznaje pojam parakeratoze). Ko-na~no, granuloma, klini~ki entitet koji se u fonijatrijskoj praksi ozna~ava kao Contact granuloma, gde se uklju~uje i prekursor Contact ulcus. Dodatnu konfuziju unosi {ifra J 38.7 pod kojom se opisuju druge bolesti grkljana, kao {to su apscesi, flegmone, nekroze, perihondritis (vrlo retka oboljenja u savremenoj laringolo{koj praksi), ponovo pahidermija (ve} pomenuta parakeratoza) i kona~no ulkus. 
U cilju efikasnijeg rada i upotrebljivosti unetih podataka, predla'emo da se pod {ifrom J 38.3 podrazumeva Parakeratosis, kao vrlo ~esto oboljenje, a pod {ifrom J 38.7 ne{to redji Contact ulcus et granuloma, uz ostavljanje mogu}nosti za upis i drugih pomenutih retkih oboljenja kao Morbi laryngis ali i pod {ifru J38.8 Ovde bismo mogli uvrstiti i ne tako redak klini~ki entitet -Sulcus plicae vocalis, koji se sve ~e{}e pominje kao uzrok promuklosti u savremenoj laringolo{koj literaturi. (slika 1) SLIKA 4 AMYLOIDOSIS LARYNGIS (GORE-SUBGLOTIS, DOLE -LEVI VENTRIKULARNI NABOR) Br. 3 Medjunarodna klasifikacija bolesti u svetlu fonijatrijske 67 prakse Pod {ifrom J 38.4 pominje se Otok grkljana uz dodatak da se tu ubraja otok glotisa, subglotisa i supraglotisa, a is-klju~uje se J 04.0 Laryngitis acuta oedematosa. Kakva zbrka. 
Samostalni klini~ki entitet, poznat kao Reinkeov edem glasnica, sa svoja ~etiri stepena, karakteristi~an za populaciju koja u'iva u nikotinu, nema samostalno mesto u klasifikaciji. Predla'emo da se ova nepravda prema pu{a~ima ispravi uvr{tenjem {ifre J 38.9 za dijagnozu Oedema chronicum plicae vocalis. (slika 2) Pod {ifrom J 38.6 nalazi se Stenosis laryngis -su'enje grkljana, tako da su autori dali slobodu svakom lekaru da pod ovom {ifrom upisuje dodatne dijagnoze. (slika 3) Kada je ve} tako, predla'emo da se kao dodatno obja{njenje navede jedan od naj~e{}ih uzroka ovog stanja -Synechiae (Adhaessiones) ~ini nam se da bi bilo korisno na ovom mestu upisati i retka oboljenja koja mogu izazvati stenozu, a to su Amyloidosis laryngis, Granulomatosis laryngis. (slika 4) Kao posebni klini~ki entiteti u fonijatriji i laringologiji opisani su i Variksi glasnica, zatim Haemathoma i Haemorrhagio plicae vocalis, a ne treba zaboraviti ni Ankylosis art. Cricoarytenoideae. U budu}oj reviziji ove dijagnoze bi morale na}i mesto. 
Poseban problem jeste poreme}aj glasa kod vokalnih profesionalaca. To je veoma izra'eno kod peva~a, tako da bi dijagnoza Dysodio morala imati mesto u klasifikaciji, radi se prakti~no o radnoj nesposobnosti, sa svim mogu-}im posledicama, kako medicinskim tako i pravnim. 
Kona~no, u posebnom delu klasifikacije date su {ifre za morfologiju tumora gde se pod M 8060/ 0 nalazi papilomatoza. 
Ne sumnjaju}i u opravdanost ovog postupka, ne mo'emo a da ne napomenemo da je klini~ki entitet Rekurentna respiratorna papilomatoza op{te prihva}en u laringolo{koj literaturi i praksi sa potpuno jasnom etiologijom , kli-ni~kom, slikom, na~inima le~enja i prognozom. Apsolutno je logi~no o~ekivati posebnu {ifru za ovaj entitet u bu-du}oj reviziji medjunarodne klasifikacije bolesti. 

DISKUSIJA

Radi se o delu problema koji je vezan za fonijatrijsku praksu, ukazali smo na uo~ene nedostatke, ali daleko od toga da su isrpljene sve varijante. Nismo ni pomenuli po-reme}aje govora gde takodje vlada prili~na konfuzija u upotrebljenim ali i medju neupotrebljenim terminima. Nismo pomenuli takozvanu Disfoniju {titaste 'lezde koja je prvi znak na 'alost sve ~e{}eg zahva}anja tireoideje raznim bolestima. Zanemarili smo i klini~ki entitet takozvanog ventrikularnog glasa, bilo da se radi o ne'eljenoj supstituciji ili o voljnoj korekciji jatrogenog efekta. 
Bili bismo neobi~no zadovoljni ukoliko bismo eventualno zainteresovali jo{ nekoga da pronadje jo{ neku zanemarenu, pogre{no interpretiranu, zastarelu dijagnozu, sve u cilju unapredjenja fonijatrijske i laringolo{ke prakse. 

ZAKLJU^AK

Fonijatrija kao medicinska grana koja je tek zakora~ila u drugi vek svoga postojanja zaslu'uje vi{e pa'nje. Nije bitno da li se stru~njak koji se bavi poreme}ajima glasa, govora, jezika i sluha, u nekoj zemlji naziva fonijatar ili govorno -jezi~ki patolog ili laringolog, va'no je da postoji jedistveni sistem pojmova u njihovom svakodnevnom radu. Na horizontu je nova nauka koja }e se baviti poreme}ajima komunikacije, ovde je poku{ana priprema terena za njeno nastupanje. 

SUMMARY PHONIATRICIANS ASPECT OF INTERNATIONAL STA-TISTICAL CLASSIFICATION OF DISEASES AND RE-LATED HEALTH PROBLEMS

Introduction: In everyday phoniatrician practice there are problems in finding adequate coding in current version of International Classification of Diseases. There is grey area for additional explanation under the official diagnosis and its code in Computer program window, but that has bad consequences on efficacy in writing the final medical report. 
Objective Suggestions for solving this problem that can contribute in next Revision are presented. 
Method The comparation between diagnoses in 7 years period of Phoniatric Department everyday practice and given diagnoses in current version of International Classification of Diseases. 
Results Certain percent of diagnoses that are overviewed during last 7 years in our Phoniatric Department has no adequate expression in given diagnoses in Tenth Revision. One can say that there is some kind of communication disorder. 
Conclusion This is the moment for Communication Disorders Care Center experts to participate in constitution of widespread acceptable nomenclature. The role of phoniatrician is necessary and logical in this system. The phoniatrician aspect of contribution in next Revision, is presented. 
Key words: disease coding, communication disorder BIBLIOGRAFdIJA 



  ................................. ........ 




  SLIKA 1 SULCUS PLICAE VOCALIS BIL. SLIKA 2 OEDEMA PL. VOC. BIL REINKE SLIKA 3 SYNAECHIAE REG. COMMISURAE ANT.
Phoniatricians aspect of international statistical classification of diseases and related health problems