HIRURŠKO LEČEWE ANEURIZMI TORAKOABDOMENSKE AORTE


Klinika za vaskularnu hirurgiju, Institut za kardiovaskularne bolesti, Klinički centar Srbije, Beograd KRATAK SADRŽAJ Uvod Hirurško lečewe aneurizme torakoabdomenske aorte predstavqa najveći problem u vaskularnoj hirurgiji. Ono zahteva interdisciplinarni pristup i angažovawe uskospecijalizovanih stručnih profila: vaskularnih hirurga, ane steziologa i transfuziologa. Ciq rada Ciq rada je bio da se prikažu rani rezultati hirurškog lečewa bolesnika s aneurizmom torakoabdomenske aorte tip IV po Krafordu (Crawford), odnosno da se analiziraju problemi koji prate ovaj hirurški postupak. Metod rada Studija je obuhvatila 79 bolesnika (73 muškarca), prosečne starosti od 68,1 godine (3176), koji su hirurški lečeni u periodu od januara 2001. do kraja 2004. godine. Operacije su izvođene u kombinovanoj anesteziji (kontinuirana toraksna periduralna analgezija i opšta endotrahealna anestezija). Korišćen je i metod intraoperacionog spasavawa krvi -autotransfuzije. Kod 70 bolesnika aneurizmi je pristupqeno kroz lumbotomiju posle ekstrapleuralne resekcije jedanaestog rebra, dok je kod devet bolesnika hirurški pristup urađen kroz torakofrenolumbotomiju u nivou devetog me đurebarnog prostora. Kod 41 bolesnika za rekonstrukciju je korišćen tubularni, a kod 38 bifurkacioni graft, s različi tim varijantama reimplantacije visceralnih arterija. Rezultati Tokom prvih 30 dana posle operacije zabeleženo je preživqavawe od 76% (6079 bolesnika). Uzroci smrtnog ishoda bili su: embolija pluća (jedan bolesnik), krvavqewe (četiri bolesnika), infarkt miokarda (četiri bolesnika), ARDS (dva bolesnika), multisistemska slabost organa (osam bolesnika). Dva bolesnika su umrla tokom operacije. Smrtnost su značajno statistički povećavali starost bolesnika preko 70 godina, nalaz rupturirane aneurizme, kao i neophodnost izvođewa ekstenzivnije hirurške rekonstrukcije uz primenu bifurkacionog grafta (p<0,05). Zakqučak Hirurško lečewe bolesnika s aneurizmom torakoabdomenske aorte se od 2001. godine na Klinici za vaskular nu hirurgiju Instituta za kardiovaskularne bolesti Kliničkog centra Srbije u Beogradu izvodi rutinski. Od velikog je medicinskog i ekonomskog značaja da se ova vrsta hirurškog postupka razvija u našoj zemqi, iako je zasad opterećena ve ćim mortalitetom nego u visokorazvijenim državama. Do pre nekoliko godina bolesnici s ovim oboqewem su u našim uslovima bili prepušteni prirodnom toku bolesti sa neminovno smrtnim ishodom; operacije su izvođene sporadično i sa vrlo visokom stopom mortaliteta, a zanemarqivo mali broj bolesnika imao je mogućnosti da se leči u inostranstvu. Kqučne reči: aneurizma; torakoabdomenska aorta UVOD Aneurizme torakoabdomenske aorte (ThAAA) predstavqaju jedan od najvećih hirurških proble ma današwice. Početkom sedamdesetih godina 20. veka Kraford (Crawford) je ove aneurizme klasifi kovao u četiri grupe, dok je krajem devedesetih Sa fi (Saffi) uveo i peti tip aneurizmi, što je prikaza no na crtežu 1 [1, 2]. 

CIQ RADA

Ciq rada je bio da se prikažu rezultati hirur škog lečewa aneurizmi torakoabdomenske aorte tip IV prema klasifikaciji Kraforda i da se ana liziraju problemi koji prate ovaj složen hirur ški postupak. 

METOD RADA

U periodu od januara 2001. do kraja 2004. godine na Klinici za vaskularnu hirurgiju Instituta za kardiovaskularne bolesti Kliničkog centra Srbi je u Beogradu operisano je 79 bolesnika (73 muškar ca) sa ThAAA tip IV po Krafordu, prosečne staro sti od 68,1 godine (3176 godina). Kod svih bolesni ka dijagnostičko ispitivawe je obuhvatalo prime nu dupleks ultrasonografije, angiografije, kom pjuterizovane tomografije (CT) ili nuklearne mag netne rezonancije (NMR). Kod deset bolesnika je na prijemu u bolnicu dijagnostikovana rupturira na aneurizma, a kod dva bolesnika utvrđena je disek cija tip III po Debejkiju (De Bakey). Svi bolesnici su operisani u uslovima kombinovane anestezije. Ona je podrazumevala opštu endotrahealnu aneste ziju (OET) i kontinuiranu periduralnu analgezi ju pomoću katetera koji je postavqen u nivou trećeg ili četvrtog međurebarnog prostora. Tokom opera cije primewen je metod intraoperacionog spasava wa krvi -autotransfuzije. Kod 70 bolesnika ane urizmi je pristupqeno kroz levu lumbotomiju po sle ekstrapleuralne resekcije jedanaestog rebra, a kod devet bolesnika kroz torakofrenolumbotomi ju u nivou devetog međurebarnog prostora. Tokom zahvata nisu primewivani metodi zaštite kičme ne moždine, niti visceralnih organa. Kod 41 bole snika je za rekonstrukciju korišćen tubularni, a kod 38 bifurkacioni graft. Kod 47 bolesnika su pomoću tehnike Karelovog (Carrel) "pača" (patch) po novo implantirane visceralne grane trbušne aor te. Kod 31 bolesnika bilo je neophodno da se izve de poseban rekonstruktivni postupak na levoj re nalnoj arteriji, a kod dva bolesnika na obe renal ne arterije. 

REZULTATI

Tokom prvih 30 dana posle operacije preživelo je 60 bolesnika (76%). Devetnaest bolesnika (24%) je umrlo, od kojih dva tokom operacije. Neposred ni uzroci smrtnog ishoda bili su: embolija pluća (kod jednog bolesnika), krvavqewe (kod četiri bole snika), infarkt miokarda (kod četiri), ARDS (kod dva) i multisistemska slabost organa -MOFS (kod osam bolesnika). Statistička analiza je pokazala da je smrt nastupala značajno češće kod osoba sta rijih od 70 godina, zatim kod bolesnika kod kojih je bila neophodna primena ekstenzivnijeg hirurškog postupka uz implantaciju bifurkacionog grafta i kod bolesnika kod kojih je dijagnostikovana ruptu rirana aneurizma (Tabela 1). 

DISKUSIJA

Prvu ThAAA operisao je Eterix (Etheridge) [3] 1955. godine primenom kadaveričnog homografta. Debejki (De Bakey) [4] je u hirurško lečewe ThAAA uveo tzv. multiplu sajdarm tehniku (multiple side--arm technique). Ona je zahtevala opsežno preparira we aneurizme i visceralnih grana aorte, kao i šive we velikog broja anastomoza. Zbog toga su ovi hirur ški zahvati trajali veoma dugo i bili praćeni ve likim gubicima krvi, što je nepovoqno uticalo na rezultate lečewa. Prema broju operisanih bolesni ka, još nije nadmašen Kraford, koji je ovaj zahvat iz veo kod 605 obolelih osoba. Još važnije od ovoga je ste wegovo unapređewe hirurške taktike i promo visawe tzv. inkluzione tehnike, koja omogućava mi nimalno preparirawe i šivewe maweg broja anasto moza. To je značajno skratilo trajawe operacije, sma wilo gubitak krvi tokom operacije i nežeqene po vrede okolnih anatomskih struktura. Segmentnose kvencijalno klemovawe i deklemovawe aorte (o če mu će posebno biti reči) omogućilo je boqu zaštitu kičmene moždine i visceralnih organa [1,57]. 
Hirurško lečewe ThAAA je veoma složeno iz vi še razloga. Operacija zahteva istovremeno otvarawe dve telesne dupqe -grudnog koša i retroperitoneu ma, a postoji i opasnost od razvoja ishemije kičmene moždine i visceralnih organa. Istovremeno otvara we dve navedene telesne dupqe se ne može izbeći kod hirurškog lečewa aneurizmi tip I,II i III, ali je naj češće moguće kod aneurizmi tip IV. Ovom tipu aneu rizme se može pristupiti kroz levostranu lumboto miju tokom koje se ekstrapleuralno resecira jedanae sto ili deseto rebro (Crtež 2, Slika 1). 
Trajawe ishemije visceralnih organa se može zna čajno skratiti ako se u jednu anastomozu inkorpori raju odjednom sve visceralne grane abdomenske aor te. To je, međutim, moguće samo kod jednog broja ane urizmi tip I, kada se ove grane ukqučuju u distal nu anastomozu, ili nešto češće kod aneurizmi tip IV, kada se one ukqučuju u proksimalnu anastomozu. U svim ostalim slučajevima visceralne grane se u graft reimplantiraju tehnikom "Karelovog pača" (Carrel's patch). Ni tada nije uvek moguće postići da sve visceralne arterije izlaze iz jednog zajedničkog "pača". Najčešće je posebnim "pačem" ili graftom potrebno revaskularizovati levi bubreg, a ponekad i oba bubrega, što dodatno produžuje trajawe ishe Trajawe ishemije visceralnih organa direktno zavisi i od tipa aneurizme [8]. Prolongirana ishe mija (čak i zdravih) visceralnih organa ima brojne nepovoqne efekte (aktivacija neutrofila, osloba đawe endotoksina, pad nivoa prokoagulantnih fak tora plazme i povećawe fibrinolitičke aktivno sti) koji narušavaju homeostazu organizma. Prolon girana ishemija se, pre svega, odražava na poreme ćaj funkcije bubrega [8,9]. 
Uz brz i siguran hirurški rad, najpouzdaniji na čin da se smawi trajawe ishemije visceralnih orga na, kao i kičmene moždine jeste wihova retrograd na perfuzija [1023]. Suština ovog metoda je u tome da se za vreme kreirawa proksimalne anastomoze i reimplantirawa interkostalnih arterija (o čemu će posebno biti reči) obezbedi adekvatna oksigena cija visceralnih organa i delimično kičmene mo ždine. Tada se primewuje "levolevi" šant, odno sno ekstrakorporalni krvotok sa parcijalnim ili totalnim kardiopulmonalnim bajpasom [1018]. "Le volevi" šant podrazumeva dovođewe krvi iz onog dela arterijskog sistema koji se nalazi iznad prok simalne kleme na aorti u deo ispod distalne kleme. Postupak započiwe proksimalnim i distalnim ka nilisawem aorte. Proksimalno se aorta može kani lisati iznad kleme, što je najlakše i najboqe [10 15]. To je moguće ako na aorti iznad aneurizme ima dovoqno mesta za proksimalnu klemu, kanilu i ana stomozu zajedno (aneurizme tip III i IV). Ako nema dovoqno mesta (aneurizme tip I i II), mogu se kani lisati leva potkqučna arterija, vrh srca ili leva pretkomora [16,17]. Distalno se mogu kanilisati aorta ispod aneurizme, ilijačna ili, što je najče šće, femoralna arterija [10] (Crtež 3). Najjednostavnija mogućnost "levolevog" šanta je postavqawe hepariniziranog Gotovog (Gott) šan ta [11]. On omogućava protok arterijske krvi iz proksimalnog dela aorte (iznad kleme) u distalni deo pod dejstvom arterijskog krvnog pritiska. Pre ma navodima nekih autora, ovaj "pasivan" protok kr vi nije dovoqan da obezbedi adekvatnu retrogradnu perfuziju visceralnih organa i kičmene moždine, pa se u šant "umeće" tzv. biopumpa, čime se ostvaru je boqe kontrolisan protok i postiže kvalitetni ja retrogradna perfuzija organa [8,9,15]. Ova perfu zija se može odvijati čak i tokom kreirawa same ana stomoze kojom se visceralne grane reimplantiraju u novopostavqeni vaskularni graft uz pomoć speci jalnih dvolumenskih kanila koje istovremeno spre čavaju retrogradno krvavqewe iz visceralnih orga na. Time se ishemija visceralnih organa svodi na najmawu meru [15,19]. 
Alternativa "levolevom" šantu je "desnolevi" šant, koji zahteva uzimawe krvi iz venskog sistema. Zbog toga je potrebno kanilisati levu femoralnu, ilijačnu ili renalnu venu. Pre vraćawa krvi u ar terijski sistem (preko kanile u femoralnoj arteri ji) krv se mora oksigenisati, što zahteva primenu aparata za vantelesni krvotok u uslovima parcijal nog kardiopulmonalnog bajpasa. Tada se izbegavaju problemi vezani za proksimalno kanilisawe aor te, ali se javqaju i nuspojave koje se, pre svega, odno se na povećanu sklonost ka krvavqewu. Kod nekih ob lika aneurizmi tip I i II sa veoma visokim ishodi štem (npr. luk aorte), gde se zbog visine aneurizme ne može bezbedno staviti proksimalna klema i kre irati proksimalna anastomoza, šivewe se izvodi u uslovima totalnog kardiopulmonalnog bajpasa, du boke hipotermije i cirkulacionog aresta [16,18]. 
Primenom bilo kojeg od pomenutih metoda može se rešiti problem ishemije visceralnih organa. To se, međutim, ne može reći i za problem ishemije kičmene moždine. Razlog je veoma složena vaskula rizacija kičmene moždine koja potiče iz dva arte rijska sistema [23,24]. Prvi čine spinalne arteri je (dve zadwe i jedna predwa), a drugi radikularne arterije. Posle izdvajawa od kranijalnog dela ver tebralnih arterija, zadwe spinalne arterije napu štaju lobawu kroz foramen magnum i spuštaju se zadwom stranom kičmene moždine do wenog doweg kraja. Predwa spinalna arterija, koja takođe vodi poreklo iz vertebralnih arterija, spušta se pred wom stranom kičmene moždine do wenog doweg kra ja, gde se anastomozira sa zadwim spinalnim arteri jama. Ona nije kontinuirana čitavim svojim tokom. Predwa spinalna arterija i zadwe spinalne arteri je na nivou svakog segmenta kičmene moždine grade perimedularne anastomoze [23,24] (Crtež 4). 
Radikularnih arterija ima 31 par i, pošto uđu u kičmeni kanal kroz intervertebralne otvore, daju tri vrste grana. Prve su za duru mater, druge za piju mater, a treće i najvažnije grane (spinalni ogran ci) se na nivou svakog segmenta kičmene moždine anastomoziraju sa predwom spinalnom arterijom i zadwim spinalnim arterijama. Praktični značaj ima samo sedamosam radikularnih arterija, koje nisu ravnomerno raspoređene. S tim u vezi razlikuju se tri segmenta na kičme noj moždini: gorwi ili cervikotoraksni, sredwi ili toraksni i dowi ili torakolumbalni. Gorwi ili cervikotoraksni segment se pruža od prvog cerviksnog do četvrtog toraksnog pršqena. Vasku larizacija ovog segmenta je najboqa. Od pomenutih sedamosam radikularnih arterija ovde ima pet šest takvih arterija. One najvećim delom potiču iz intrakranijalnog dela vertebralnih arterija, sred we potiču iz intertransverzalnog dela vertebral nih arterija, a najniže iz kostocerviksnog trunku sa, koji je grana potkqučne ili vertebralne arteri je. Sredwi ili toraksni deo se proteže od petog do osmog grudnog pršqena. Ovde je od praktičnog znača ja samo ona radikularna arterija koja je u nivou sed mog pršqena [23,24] (Crtež 5). Dowi ili torako lumbalni segment se proteže od devetog grudnog do najnižeg lumbalnog pršqena. Jedina značajna radi kularna arterija u ovom segmentu je arteria radicularis magna ili Adamkijevičeva (Adamkiewicz) arterija [25]. On je ovu arteriju otkrio 1882. godine, zapaziv ši da ona najčešće polazi iz najniže leve interko stalne arterije. Prema najnovijim anatomskoangio grafskim studijama, ona u 15% slučajeva polazi u ni vou Th5-8, u 75% slučajeva u nivou Th9-12, a u 10% slučajeva u nivou L1-2. U 80% slučajeva ona je nepar na i polazi s leve strane [26] (Crtež 6). 
Iz dosad navedenog se može zakqučiti da je vasku larizacija kičmene moždine najinsuficijentnija u dowem lumbosakralnom delu, i to iz sledećih raz loga: a) predwa spinalna arterija je diskontinuira na u svom sredwem -toraksnom delu; b) perimedular ne anastomoze između zadwih spinalnih arterija i predwe spinalne arterije ne mogu uvek kompenzova ti ovaj diskontinuitet; v) sve radikularne arterije nisu od istog značaja, a one značajne su neravnomer no raspoređene. Treba naglasiti da paraplegija to kom hirurškog lečewa ThAAA u značajnoj meri na staje ukoliko je klemovawe toraksne aorte duže od 45 minuta, pri čemu se značajno češće javqa kod ane urizmi tip I i II [27] (Grafikon 1). 
U zavisnosti od ishodišta "kritične" interko stalne ili lumbalne arterije koja daje Adamkijevi čevu arteriju, Kifer (Kieffer) [28] je 1989. godine sve ThAAA svrstao u četiri grupe: 
A. Ishodište "kritične" arterije je iznad aneu rizme (ThAAA tip IV); B. Ishodište "kritične" arterije je ispod aneu rizme (toraksne aneurizme i neke ThAAA tip I); C. "Kritična" arterija izlazi iz aneurizme (ti povi I,II,III), i D. Ishodište "kritične" arterije se ne može identifikovati. 
Jasno je da je opasnost od razvoja paraplegije naj veća kod bolesnika s aneurizmom tip B,C i poseb no D (Crtež 7). CRTEŽ 6. Varijacije ishodišta Adamkijevičeve arterije. DRAWING 6. Different origins of the Adamkiewicz artery. GRAFIKON 1. Rizik od ishemijskih lezija kičmene moždine u za visnosti od tipa aneurizme torakoabdomenske aorte i dužine klemovawa [27]. GRAPH 1. Risk of spinal cord ischaemic complications as a result of extent of thoracoabdominal aortic aneurysm and duration of total aortic cross-clamp [27]. Prevencija paraplegije tokom hirurškog lečewa ThAAA se sprovodi održavawem perfuzije kičmene moždine, merama neuroprotekcije i kombinacijom ova dva metoda. Spinalna perfuzija se može održa vati na više načina. Prvi je identifikacija Adam kijevičeve, odnosno "kritične" interkostalne arte rije iz koje ona potiče, i wena reimplantacija u no vopostavqeni vaskularni graft. Drugi metodi su već opisana intraoperaciona retrogradna perfu zija, drenaža cerebrospinalnog likvora i intra tekalna primena vazodilatatora (koje daje mnogo bo qe eksperimentalne nego kliničke rezultate) [29]. Identifikacija Adamkijevičeve arterije se može izvesti tokom operacije, ali i pre operacije putem angiografije. Spinalna angiografija je prvi put izvedena 1963. godine, ali ju je u praksu tek krajem osamdesetih godina 20. veka uveo Kifer [2326]. 
Somatosenzorni evocirani potencijali (SEP) su pokazateqi funkcionalnosti moždanog stabla. Oni predstavqaju reakciju moždanog stabla na pe riferne nadražaje, koja se procewuje na osnovu pro mena wegove električne aktivnosti. SEP se provoci raju stimulisawem nerava na nozi a potom beleže pre i posle klemovawa toraksne aorte. U uslovima poremećene moždane funkcije dolazi do promene reakcije na nadražaj i oblika SEP. Takav poremećaj moždane funkcije može dati i smawewe spinalnog protoka tokom klemovawa toraksne aorte. SEP se me wa kada je regionalni spinalni protok mawi od 18 ml/100 g moždanog tkiva u minuti. Samim tim, SEP može biti pokazateq regije gde se nalazi "kritič na" interkostalna arterija [3436]. 
Perfuzioni pritisak u kičmenoj moždini pred stavqa razliku arterijskog i lokalnog tkivnog pri tiska. Pokušaj intraoperacionog povećawa arte rijskog pritiska da bi se očuvao perfuzioni spi nalni pritisak je nesvrsishodan jer, kao što je re čeno, predwa spinalna arterija nije kontinuirana. To čak može biti i opasno zbog mogućnosti razvo ja akutne insuficijencije levog srca, odnosno cere brovaskularnog insulta. Krajem osamdesetih godi na došlo se na ideju da se perfuzioni pritisak odr ži putem smawewa tkivnog pritiska [7,37,38]. Na čin da se tkivni pritisak smawi jeste drenaža ce rebrospinalnog likvora. Postupak se izvodi posta vqawem katetera u epiduralni prostor u nivou L3 pršqena tokom uvođewa bolesnika u anesteziju. Li kvor se drenira pre klemovawa aorte tokom opera cije i 72 sata posle operacije tako da pritisak li kvora bude 510 mmHg [7,3741]. 
Neuroprotekcija kičmene moždine tokom opera cije ThAAA može se izvoditi primenom medikame nata i putem hipotermije. Efekti medikamenata, kao što je pomenuto, boqi su u eksperimentalnim nego u kliničkim uslovima, bez obzira na to da li se primewuju sistemski ili intratekalno [424]. Hipotermija kičmene moždine se može postići si stemski i regionalno. Sistemska, pak, može biti pa sivna ili aktivna, što podrazumeva totalni kardi opulmonalni bajpas. Prema nivou, može biti ume rena ili duboka, koja podrazumeva i cirkulacioni arest, koji je predviđen za aneurizme tip I i II [16 8, 44]. Regionalna hipotermija, o kojoj se danas sve više govori, izvodi se ubacivawem rastvora ohla đenog na +4°C (Ringer laktat, 25 g manitola/l i 1 g metilprednizolona/l) kroz kateter u nivou Th10 pr šqena u epiduralni prostor. U nivou L3 pršqe na se nalazi drugi kateter kojim se pomenuta teč nost, kao i likvor dreniraju, uz istovremeno mere we pritiska likvora i temperature, koja mora biti 2527°C [4548]. 
Kliničke studije su pokazale da se najboqi rezul tati zaštite kičmene moždine posle klemovawa to raksne aorte postiže kombinovanim metodom [2,6,21,27,29,41,49,50]. On podrazumeva da se pre klemo vawa aorte izvrši opisana drenaža likvora i tako smawi tkivni, a poveća perfuzioni pritisak. Kle movawu aorte kod aneurizmi tip I,II i III takođe tre ba da prethodi uspostavqawe retrogradne perfuzi je kičmene moždine i visceralnih organa na neki od pomenutih načina. Sledi hirurški postupak sa sekvencijalnim segmentnim klemovawem i dekle movawem. Suština sekvencijalnog segmentnog kle movawa i deklemovawa torakoabdomenske aorte je ste da se iz cirkulacije privremeno iskquči što je moguće mawi deo aorte. Time se otvara put za re trogradnu perfuziju i smawuje opasnost od posledi ca deklemovawa [2,6,21,27,29,41,49,50]. Tokom krei rawa proksimalne anastomoze iz cirkulacije je is kqučen kratak segment toraksne aorte i za to vreme se nesmetano odvija retrogradna perfuzija kičmene moždine i visceralnih organa (Crtež 8). Sledi reimplantacija "kritičnih" interkostal nih arterija u novopostavqeni vaskularni graft. Tokom ovog hirurškog postupka i daqe je očuvana retrogradna perfuzija visceralnih organa, a ishe mija kičmene moždine traje samo 1015 minuta, što uz prethodno navedene zaštitne mere ne bi treba lo da izazove paraplegiju. Za to vreme proksimalna klema je ispod proksimalne anastomoze (na graftu), a distalna iznad ishodišta visceralnih arterija [28,3133,49,50] (Crtež 9). 
Tokom reimplantacije visceralnih arterija re trogradna perfuzija se može ukinuti, što čini ve ćina autora, jer ishemija traje samo 1015 minuta, ili i daqe sprovoditi na ranije opisan način. Za to vreme proksimalna klema je ispod nivoa reim plantiranih kritičnih interkostalnih arterija, pa se kroz wih ostvaruje anterogradna reperfuzija kičmene moždine, a distalna klema je postavqena ispod ishodišta visceralnih arterija (Crtež 10, Slike 2, 3 i 4). Tokom kreirawa distalne (posledwe) anastomoze na aorti, retrogradna perfuzija se više ne odvija. Za to vreme proksimalna klema je ispod nivoa reim plantiranih visceralnih arterija, pa se kroz wih ostvaruje anterogradna reperfuzija visceralnih organa (Crtež 11). 
Verovatnoća nastanka paraplegije posle klemova wa toraksne aorte mnogo je mawa ako su primeweni prethodno navedeni metodi zaštite. To posebno va ži za tipove I i II, gde je pouzdano dokazano da su ovi metodi korisni (Grafikon 2). 
Rezultati hirurškog lečewa ThAAA, prema najve ćim dosad objavqenim serijama, prikazani su u tabe li 3. Stiče se utisak da se, što je serija veća, poveća vaju i morbiditet i mortalitet bolesnika, što go vori o tome da navedeni problemi još nisu adekvat no rešeni. 

ZAKQUČAK

Hirurško lečewe ThAAA je veoma složen pro blem. Ono zahteva angažovawe uskospecijalizova nih profila lekara: hirurga, anesteziologa, tran sfuziologa i radiologa. Ono se od 2001. godine na Klinici za vaskularnu hirurgiju Instituta za kar diovaskularne bolesti Kliničkog centra Srbije u GRAFIKON 2. Zavisnost nastanka paraplegije od tipa aneurizme torakoabdomenske aorte i neprimewene (A) ili primewene (B) kombinovane protekcije kičmene moždine (gorwi grafikonsvi tipovi, dowi grafikon -tip II) [2]. GRAPH 2. Probability of neurologic deficits for simple cross-clamp (A) and adjuncts (B) in type II (lower graph) and in all types of thoracoabdominal aortic aneuryms (upper graph) [2]. ), the need for more extensive reconstructive surgery along with the implantation of the bifurcated graft, as well as the presence of ruptured aneurysms, significantly increased the mortality of the patients. CONCLUSION The surgical management of ThAAA requires a multidisciplinary approach. We introduced this procedure in our hospital 4 years ago. The further development of this surgery will be of great medical, social, and economic importance to our country. 

CRTEŽ 2 .TABELA 2 . 2 .SLIKA 1 . 1 .CRTEŽ 3 .

 222113 Resekcija jedanaestog rebra. DRAWING 2. Resection of 11 th rib. Zavisnost trajawa operacije i vremena ishemije vis ceralnih organa od tipa aneurizme torakoabdomenske aorte. TABLE Total operative time and visceral ischemic time in relation to aneurysmal type. Varijabla (SE±SD) Variable (SE±SD) Tipovi aneurizmi Aneurysm types I, II III, IV Trajawe operacije (minut) Duration of operation (minute) 323±97 304±109 Ishemija visceralnih organa (minut) Ischaemia of visceral organs (minute) 53±16 41±11 Resekcija jedanaestog rebra. FIGURE Resection of 11 th rib. Mogućnosti distalne perfuzije. DRAWING 3. Outflow and inflow of distal perfusion with alternate routes. 


CRTEŽ 4 . 4 .CRTEŽ 5 .

 445 Spinalne arterije. DRAWING Spinal arteries. Značajne radikularne arterije. DRAWING 5. Important radicular arteries. 


CRTEŽ 7 . 7 .

 77 Tipovi aneurizmi torakoabdomenske aorte u zavisnosti od ishodišta Adamkijevičeve arterije[28]. DRAWING Thoracoabdominal aortic aneurysm classification according to origin of Adamkiewicz artery. 


CRTEŽ 8 . 8 .CRTEŽ 9 . 9 .

 8899 Kreirawe proksimalne anastomoze. DRAWING Creation of proximal anastomosis. Reimplantacija interkostalnih arterija. DRAWING Reattachment of intercostal arteries. 


SLIKA 3 . 3 .SLIKA 2 . 2 .

 3322 Reimplantacija jedne od dve leve renalne arterije po Karelu i bajpas druge leve renalne arterije. FIGURE Reattachment of two left renal arteries (one Carrel patch and one bypass). Reimplantacija visceralnih arterija. FIGURE Reattachment of visceral arteries. 


SLIKA 4 . 4 .CRTEŽ 10 .

 4410 Kontrolna anagiografija pokazuje protočan graft ko jim je reparirana aneurizma tip IV. 1 -trunkus celijakus; 2 -gorwa mezentrijumska arterija; 3 -de sna renalna arterija; 4 -leva renalna arterija; 5 -spoj tubular nog i bifurkacionog grafta FIGURE Control angiography following repair of type IV thoracoabdominal aortic aneurysm. 1 -truncus coeliacus; 2 -superior mesenteric artery; 3 -right renal artery; 4 -left renal artery; 5 -anastomosis between tubular and bifurcated grafts Reimplantacija visceralnih arterija. DRAWING 10. Reattachment of visceral arteries. 


TABELA 3 .

 3 Rani rezultati hirurškog lečewa aneurizmi torakoabdomenske aorte. 




  


TABELA 1 .

 1 Faktori koji su statistički značajno uticali na smrt nost operisanih bolesnika. 



TABLE 1 .

 1 Factors with statistically significant influence on the mortality of patients. 


	Varijabla	Statistička značajnost
	Variable	Statistical significance
	Starost bolesnika preko 70 godina Age over 70 years	p<0.01
	Opsežnija rekonstrukcija:	
	primena bifurkacionog grafta More extensive reconstruction:	p<0.05
	the use of bifurcated graft	
	Ruptura aneurizme Ruptured aneurysm	p<0.05

clamp and sew") kao i izuzetno brz hirurški rad, te time smawivao vreme ishemije vi sceralnih organa i kičmene moždine [1, 57]. Upr kos tome, ishemija visceralnih organa ostala je re alnost, kako to pokazuje tabela 2.

  

TABLE 3 .

 3 Early results following repair of thoracoabdominal aneurysms. Kreirawe distalne anastomoze. DRAWING 11. Creation of distal anastomosis. Aneurysms simultaneously involving the thoracic and abdominal aortas or those aneurysms that include the visceral aortic segment are defined as thoracoabdominal aortic aneurysms (ThAAA). Their treatment is one of the most difficult surgical problems today. OBJECTIVE The purpose of this paper is to present the early results of the surgical treatment of type IV ThAAA, according to the Crawford classification, as well as to analyse the main problems encountered during this procedure. METHOD Between January 2001 and the end of 2004, 79 patients with type IV ThAAA, to the Crawford classification were treated at the Clinic for Vascular Surgery of the Institute for Cardiovascular Diseases of the Serbian Clinical Centre. Lumbotomy combined with extrapleural resection of the XI or X rib was used as the operative approach in 70 cases, while thoracophrenolumbotomy was performed in 9 cases. The aneurysm was repaired using the bifurcated Dacron graft in 38 cases and with the tube Dacron graft in 41 cases. In 47 cases, visceral arteries were reattached using the Carrel patch technique, while in 31 cases, separate revascularisation of the left kidney was required. RESULTS 60 (76%) of our patients survived the first 30 postoperative days, while 19 (24%) died during this period. The causes of mortality included: haemorrhaging, in 4 patients; pulmonary embolism, in 1 patient; myocardial infarction, in 4 patients; ARDS, in 2 patients; and finally, multi-organ system failure, in 8 patients. Statistical analysis showed that advanced age (over 70 years 


	Autor i godina	Broj bolesnika	Paraplegija (%)	ARI (%)	Mortalitet (%)
	Author and year	Number of patients	Paraplegia (%)	Renal failure (%)	Mortality (%)
	Crawford 1986 [6]	605	11	9.7	8.9
	Hollier 1992 [39]	150	4	4	7.3
	Svensson 1993 [27]	1509	16	18	10
	Gilling-Smith 1995 [54]	110	7	4	23
	Grabitz 1996 [50]	260	15	10.4	14.7
	Cambria 1997 [51]	160	6.9	10.6	9.4
	Ascher 1998 [52]	217	7.8	3.8	9.7
	Saffi 1998 [49]	264	12.5	29	12
	Coselli 1999 [53]	1220	4.6	11	7.3

INTRODUCTION
HIRURŠKO LEČEWE ANEURIZMI TORAKOABDOMENSKE AORTE