Laparotomija kao metoda izbora u postavljanju dijagnoze peripankreaticne tuberkulozne limfadenopatije


Peripankreatièna tuberkulozna limfadenopatija je retko oboljenje sa teškom dijagnostikom. Prikazan je sluèaj bolesnice stare 61 godinu koja je primljena zbog tupih povremenih bolova u gornjim partijama trbuha u trajanju 3-4 meseca praaeenih muèninom, gubitkom apetita i na telesnoj težini. Primenjene dijagnostièke pro ce dure ukazuju na promenu u predelu glave pankreasa. Metoda izbora za postavljanje definitivne patohistološke dijagnoze je biopsija promene. Biopsiju promene je moguaee uraditi primenom ultrasonografije (US), kompjuterizovane tomografije (CT), endoskopske ultrasonografije (ENDO US) i laparoskopije. Hirurgija je samo krajnje sredstvo za uspostavljanje definitivne patohistološke dijagnoze. 
Kljuène reèi: tuberkulozna intraabdominalna limfadenopatija, limfni nodusi pankreasa, diferencijalna dijagnostika. 

UVOD

 Intraabdominalna tuberkuloza se lokalizuje na crevnim vijugama i peritoneumu, retko na limfnim nodusima. 10,26,27,30 Ona je karakteristièna za nerazvijene zemlje sa prenaseljenim i neishranjenim stanovništvom. 5,26 U razvijenim zemljama oboleti mogu osobe koje se leèe od imunokompromitujuaeih bolesti ili imigranti iz nerazvijenih zemalja. 3,10, 33 Anamnestièki podaci obièno nisu od znaèaja. 3,19 Klinièka slika vrlo je nespecifièna, nekad asimptomatska tokom više meseci. 5,13,26     Osn ne dijagnostièke pro ce dure su: ultrasonografija trbuha (UZ) i kompjuterizovana tomografija (CT). 2, 7, 8, 14, 16, 29 Br. 2 Laparotomija kao metoda izbora u postavljanju dijagnoze peripankreatiène 49 tuberkulozne limfadenopatije SLIKA 2. NMR ABDOMENA: PERIPANKREATIÈNA LIMFADENOPATIJA. 

Definitivna dijagnoza bolesti postavlja se biopsijom promene odnosno patohistološkom i imunohistohemijskom analizom dobijenog preparata. 2,3,5  Diferencijalna dijagnoza je znatno teška. 20,26,31 L arotomija sa obaveznom ex tem pore verifikacijom se radi u sluèaju nemoguaenosti postavljanja definitivne dijagnoze osnovnim dijagnostièkim procedurama. 24,26,30,32 Intraoperativni nalaz podseaea na maligni proces pankreasa. 32 perativni postupak je samo sredstvo postavljanja prave dijagnoze boles ti. 10, 11, 30 PRIKAZ SLUÈAJA Bolesnica stara 61 godinu primljena je na Prvu hiruršku kliniku zbog tupih povremenih bolova u gornjim partijama trbuha u trajanju 3-4 meseca praaeenih muèninom, nagonom na povraaeanje, gubitkom apetita i na telesnoj težini oko 5 kg za taj pe riod. Tu markeri (CEA, CA 19-9) su bili uredni. Laboratorijske analize (hepatogram, kompletna krvna slika, leukocitarna formula, faktori koagulacije, vremena krvavljenja, elektrolitni sta tus, glikemija) su granicama normalnih vrednosti, osim amilaze 137. Serološki testovi na HBsAg i HCV negativni. Fizikalni pregled nije ustanovio patološki nalaz. Ultrasonografski i CT nalaz ukazuju na suspektnu mekotkivnu cistiènu tumorsku promenu u glavi pankreasa 6x4cm. NMR trbuha ukazuje na promenu nehomogene diskretne opacifikacije nakon primene kontrasta bez infiltracije okolnih struktura, izmeðu glave i istmusa pankreasa, velièine 42x17mm. Uzgredan nalaz su proste ciste u jetri i to u III segmentu od 6mm i 12mm, u VI segmentu od 9mm i 15mm, u VII segmentu 10mm. Ezofagogastroduodenoskopija ukazuje na ekstramuralnu kompresiju lakog stepena na medijalni zid bulbusa duodenuma bez mukoznih promena. Kolonoskopija i rentgenološki pregled grudnog koša bili su urednog nalaza. Endoskopski ultrazvuk ukazuje na promenu oko 17mm na prelazu glave u vrat pankreasa, koja imponuje kao limfni nodus ili cista, uz iskljuèivanje moguaeeg postojanja promene u pankreasnom tkivu. Anamnestièki daje podatak samo o apendektomiji. (slika 1). 
Nakon otvaranja trbuha gornjom medijalnom laparotomijom, nailazi se na uveaean limfni nodus u predelu zajednièke hepatiène arterije oko 4,5cm i u manjoj meri u hepatoduodenalnom ligamentu oko 3cm. Limfni nodusi su uveaeani, tvrde konzistencije, sa jasnom kapsulom i nekrotièno izmenjeni u centru. Uzgredan intraoperativni nalaz su proste ciste u III segmentu jetre oko 1,5cm i 0,5cm, kao i u VI segmentu oko 1,5cm i 0,5cm i jedna u VII oko 1cm. Ex tem pore nalaz limfne žlezde je benigan. Trbuh je dreniran jednim drenom. Postoperativni tok protekao je bez komplikacija. Bolesnica je poèela 2.postoperativni dan sa ishranom, a 4.postoperativni dan je izvaðen dren. Osmi postoperativni dan, bolesnica je otpuštena iz bolnice sa urednim laboratorijskim analizama, rentgenološkim nalazom pluaea i ultrazvukom trbuha.(Slika 2). 
Definitivni patohistološki nalaz preparata bio je: Lymphadenitis granulomatosa chronica (Tuberculosa possibile). Prisutna velika podruèja nekroze, najèešaee slivene velike nekrotizujuaee granulome, od kojih su neki lako nepravilni, ali veaeinom okruglasti ili ovoidnih formi, na periferiji ogranièeni fibroziranim ili delom fibroziranim histiocitnim slojem, u kome se èesto nalaze džinovske multinuklearne aeelije tipa Langerhans, ali i nepravilne forme tipa stranog tela. Deo granuloma ima sarkomatoidni izgled ali su to po pravilu prateaei manji epiteloidni nekrotizujuaei granulomi. 
Histohemijske reakcije na Ziehl-Neelsen, PAS, Grocott nisu prikazale prisustvo mikroorganizama. Dve i po godine nakon operacije, bolesnica nema tegoba, urednih laboratorijskih analiza, UZ trbuha i Rtg grudnog koša. 

DISKUSIJA

Ekstrapulmonalna tuberkuloza se javlja u oko 5,4% sluèajeva, pri èemu je limfadenopatija prisutna u oko 50% od tog broja. 34 Tuberkulozna limfadenopatija je najèešaea kao cervikalna (skrofule na vratu), reðe intratorakalna i intraabdominalna, retko ingvinalna i aksilarna. 34 Ukoliko postoji intraabdominalna tuberkuloza, ona se èešaee lokalizuje na crevnim vijugama, posebno ileocekalnom prelazu i peritoneumu. 10,26  berkulozna abdominalna limfadenopatija izuzetno je retka pojava. 27,29,30  U razvijenim zemljama javlja se meðu imigrantima koji dolaze iz zemalja treaeeg sveta, sa karakteristiènom stopom prena seljenosti i neuhranjenosti i prisutnom tuberkulozom. 5, 26 Bolest je endemskog karaktera, u jugoistoènoj Aziji i Latinskoj Americi, u Velikoj Britaniji iskljuèivo imigrantskog tipa (92%) 3 , a u SAD registrovana meðu severnoamerièkim Indijancima u rezervatima. U razvijenim zemljama oboleti mogu leèene od imunokompromitujuaeih bolesti i HIV pozitivne osobe. 3, 10, 33  Podatak dobijen iz liène anamneze o preležanoj tuberkulozi pluaea se može retko dobiti. 3 Skoro oko polovine obolelih nije potvrðeno prisustvo faktora rizika. 19  Po literaturi, tuberkulozna intraabdominalna limfadenopatija se javlja u 9-93% sluèajeva. 14 Istovremeno prisustvo pluaene tuberkuloze može biti èesto prikriveno. 6,11   Ona se može manifestovati prisustvom neodreðenih tegoba u trbuhu (tup povremen bol, kolike, nadutost trbuha, oseaeaj težine u trbuhu), gubitkom apetita i na telesnoj težini, preznojavanjem, slabošaeu, reðe povraaeanjem i prolivima, unazad mesec dana do 5-6 meseci po prijemu. 3, 13, Ponekad, bolesnici nemaju tegobe. 26 aboratorijske analize mogu biti u granicama normalnih vrednosti ili neznatno poremeaeene. Pozitivan tuberkulinski test je od koristi, ali nije uvek lako uspostaviti definitivnu dijagnozu. 26 U ascitu (ukoliko je prisutan), može se naaei povišena adenozin deaminaza (>33U/L), visok procenat proteina (>30g/L) i nešto limfocita. 11 Kod uznapredovalih formi moguaea je leukocitoza, anemija lakšeg stepena, povišena sedimentacija u krvi. 26  Ponekad se može javiti neznatno poveaeanje tu markera CA 19-9. 29 Tuberkulozna limfadenopatija obièno odgovara periportnim, peripankreatiènim, mezenteriènim, paraaortnim limfnim nodusima. 6,7,8,17,20 Peripankreatièna tuberkulozna limfadenopatija se nalazi izmeðu glave pankreasa, duodenalnog rama i prednje strane donje šuplje vene. 12 onekad može biti prisutna i istovremena tuberkuloza pankreasa. 27 jagnoza se uspostavlja primenom sledeaeih procedura: ultrasonografija trbuha (UZ), kompjuterizovana tomografija (CT), nuklearna magnetna rezonanca (NMR), endoskopska ultrasonografija (EUS), laparoskopija i laparotomija. 2,7,8,14,16,29 Rentgenoskopija pluaea, ezofagogastroduodenoskopija, kolonoskopija i endoskopska retrogradna holangiopankreatografija (ERCP), su samo dopunske dijagnostièke pro ce dure kojim se iskljuèuju pripadajuaee digestivne bolesti. 11, 30, 31, 32  US masa u trbuhu do 2cm vidi se uniformno, a preko 2cm heterogeno. 26 Limfadenopatija može biti diskretna ili konglomeratska, sa tipiènom slikom heterogene promene sa centralnom anehogenom ili hipoehogenom zonom tj.sa zonama kazeifikacije i kalcifikacije. 11 US trbuha vrlo èesto zahteva precizniju dijagnostièku proceduru poput CT-a. 26 Ona može poslužiti kao vodiè za definitivnu patohistološku (PH) dijagnozu bolesti. 9, 14 T trbuha je najèešaee korištena i najsigurnija dijagnostièka procedura u dijagnostici limfadenopatije ali ne definitivna. 1,24,27  Taènost CT-a je oko 94%, senzitivnost 92%, specifiènost 95%. 15  Nekad može biti prisutno uveaeanje limfnih nodusa lakšeg stepena homogenog karaktera, nekad je denzitet TBC izmenjenih limfnih nodusa nešto veaeeg stepena od ostalih limfnih nodusa, a nekad su prisutni konglomerati mešovito denznog tipa (od koristi su kalcifikacije i kazeifikacija u konglomeratima). 20 Na CT snimku trbuha se jasno može uoèiti limfa denopatija, prisustvo ascita, promena po peritoneumu i crevima (zadebljanja). 1 Zahvaljujuaei ovim svojstvima, lakše je uraditi voðenu biopsiju promene u trbuhu radi definitivne dijagnoze bolesti. 31 rava definitivna dijagnoza bolesti se postavlja biopsijom promene odnosno patohistološkom i imunohistohemijskom analizom dobijenog preparata. 2,3,5 US i CT voðena biopsija su najbolje za postavljanje dijagnoze obolelog. 8,32 Finom iglom aspiraciona biopsija (FNAB) daje rezultat senzitivnosti 64/98%, speci fiènosti 80/100%, taènost 98,4/100%. 29 MR trbuha se koristi samo radi poreðenja rezultata sa CT-om trbuha i ostalim rezultatima u cilju navoðenja ka uspostavljanju definitivne dijagnoze. 16 On pokazuje jasno ogranièenu promenu sa izrazitim perifernim zadebljalim zidom (izo-ili hipointenznost) i jasnijom centralnom nekrozom (hiperintenznost). 14 a NMR trbuha bolje se vidi odnos izmeðu limfnih nodusa i biliovaskularnih struktura, uz poseban osvrt na stepen i jaèinu pojaèanja dobijenih struktura. 7 ndoskopska ultrasonografija je danas od velike koristi. Kod obuèenih i opremljenih endoskopista može biti od koristi za postavljanje definitivne dijagnoze bolesti. Adekvatan uzorak biopsijom pomoaeu igle 22G ENDO US, može se dobiti u 93% sluèajeva sa senzitivnošaeu od 94%, specifiènosti 100% i taènosti 96%. 9 Laparoskopija može biti uspešna u 92-94,5% sluèajeva u pogledu postavljanja dijagnoze odnosno PH verifikacije. 18,23  oliko nije moguaee postaviti definitivnu dijagnozu bolesti odnosno doaei do PH nalaza, potrebno je uraditi laparotomiju, naroèito kod sumnje na maligni proces. 24,26,30,32 Intraoperativni nalaz podseaea na maligni proces pankreasa: Inkapsulirana adherentna tumorska masa za parenhim pankreasa ili neposredno uz pankreas, uz uveaeane limfne noduse, eventualno belièaste tuberkule po peritoneumu. 32 U tom sluèaju se uvek u celini izvadi tumorska masa uz pažljivu hemostazu i pošalje na ex tem pore verifikaciju. Benigni nalaz odgaða nastavak operativnog leèenja i usmerava na verovatnu TBC limfadenopatiju (definitivni PH i IH nalaz). 26 Uspeh laparotomije je uvek 100%. 18  Ponekad klinièka slika tu berkulozne intraabdominalne peripankreatiène limfadenopatije može da bude nalik akutnom i hroniènom pankreatitisu odnosno opstruktivnom ikterusu. 26 Najveaei diferencijalno dijagnostièki prob lem je limfom reðe metastatski proces, dok je karcinom pankreasa najèešaei. 31 No, kod limfoma, limfadenopatija je lokalizovana i nižim partijama trbuha i homogenog je karaktera. Kod TBC limfadenopatije uvek je prisutna mala doza heterogenosti. 16 Ona skoro nikad ne zahvata retroperitonealne limfne noduse. 34 akon postavljanja definitivnog PH nalaza, bolesnik se upuaeuje na konzervativno leèenje kod pulmologa primenom antituberkulozne terapije 9-12 meseci primenom bar 3 antituberkulotika po važeaeim protokolima. 10, 11, 30 ZAKLJUÈAK Peripankreatièna tuberkulozna limfadenopatija kao poseban fenomen je veliki dijagnostièki prob lem za sva oboljenja pankreasa. Metoda izbora za postavljanje definitivne patohistološke dijagnoze je biopsija promene. Razvoj dijagnostièkih procedura i adekvatna edukacija lekara omoguaeiaee utvrðivanje dijagnoze bolesti bez poteškoaee i pravovremeno leèenje. 

SUM MARY

Peripancreatic lymph node tu ber cu lo sis is a rare disease with a dif fi cult di ag no sis. The case of a 61year-old pa tient who was ad mit ted be cause of in ter mittent dull pain in up per ab do men last ing 3-4 months fol lowed by nau sea, loss of ap pe tite and body weight. The ap plied di ag nos tic pro ce dures in di cate a change in the head of the pan creas. The method of choice for estab lish ing a de fin i tive histopathological di ag no sis is the bi opsy of the le sion. Bi opsy changes can be done us ing U.S., CT, Endo U.S. and lap a ros copy. Sur gery is a last re sort only to es tab lish a de fin i tive histopatholog i cal di ag no sis. 
KEY WORDS: Abdominal tu ber cu lous lymphadenopathy, peripancreatic lymph nodes, dif fer en tial di ag no sis. 
BIBLIOGRAFIJA 



  ................................ ......... Laparotomija kao metoda izbora u postavljanju dijagnoze peripankreatiène tuberkulozne limfadenopatije Dragan Basariae 1 , Miroslav Miliaeeviae 




  1,2, Danijel Galun 1 , Predrag Bulajiae 1 , Marinko Žuvela 1,2 , Nemanja Bidžiae 1 , Aleksandar Bogdanoviae 1 . 


	/PRIKAZ SLUÈAJA	UDK 616.428-002:5-089 DOI 10.2298/ACI1502047B
	1 Prva hirurška klinika KCS, Beograd	
	2 Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu	
	e m	
	i z e r	

SLIKA 1. CT ABDOMENA: PERIPANKREATIÈNA LIMFADENOPATIJA.
Laparotomija kao metoda izbora u postavljanju dijagnoze peripankreaticne tuberkulozne limfadenopatije