Novije shvatanje dijagnostike i terapije deskvamativnih lezija gingive: prikaz slu~aja Recent Consideration on Diagnosis and Therapy of Gingival Desquamative Lesions: Case Report

Keywords: desquamative gingivitis, desquamative gingival lesions, immunofluorescent

Hroni~ni deskvamativni gingivitis je klini~ki entitet koji se karakteri{e eritemom i deskvamacijom epitela slobodne i fikisirane give. Prvi, prili~no neadekvatan naziv, dao mu je Prinnz 1 1923 god. " hroni~ni difuzni deskvamativni gingivitis", dok je Meritt 2 , kasnije, podrobno opisao ovo oboljenje i njegov klini~ki tok. 
Od pojave prvih publikacija o hroni~nom deskvamativnom gingivitisu, pa do danas, objavljeno je dosta radova koji se odnose na etiologiju i terapiju ove bolesti. Interesantno je kako su se shvatanja o etiologiji ovog gingivita vremenom menjala. Prvi istra`iva~i su verovali da je ovo oboljenje isklju~ivo endokrinog porekla i da se isklju~ivo javlja kod `ena u menopauzi. 3,4 cCartthy i sar. 3 su prvi promenili stav o etiologiji ovog gingivita. Naime, oni su prou~ili 40 slu~ajeva deskvamativnog gingivita, u toku 12 godina, i zaklju~ili da je hroni~ni deskvamativni gingivit, ustvari, manifestacija nekoliko razli~itih bolesti. Time su oni ustanovili da je etiologija ovog oboljenja multikauzalna i predlo`ili klasifikaciju deskvamativnog gingivita, koja je zasnovana na etiolo{kim osnovama. Prema ovoj klasifikaciji deskvamativni gingivit mo`e biti posledica raznih dermatoza, hormonskog disbalansa, pove}anog reagovanja na lokalne mehani~ke i hemijske iritacije, hroni~ne infekcije i idiopatskih uzroka 3 . 
Me|u dermatoze koje se manifestuju deskvamativnim gingivitom spadaju benigni i cikatri~ni pemfigoid, pemfigus, lihen planus i psorijaza. Cilj rada je bio da se prika`e karakteristi~an slu~aj deskvamativnog gingivita i uka`e na najnovija shvatanja dijagnostike i terapije deskvamativnih lezija gingive. 

Prikaz slu~aja

Mu{karac star 75 godina, javio se zbog bolnih promena na gingivi. Lezije su se javile godinu dana pre dolaska na prvi pregled. 
Pregledom usta ustanovljeno je da su deskvamativne lezije bile lokaliziovane samo na gingivi, nije ih bilo na drugim delovima usne duplje niti po ko`i. Najizra`enije su bile na fiksiranoj gingivi u predelu gornjeg i donjeg fronta sa vestibularne strana. (slika 1,2,) Gingiva je bila edematozna i eritematozna sa ulcero-nekroznim zonama . Mestimi~no su se uo~avale bule na fiksiranoj gingivi. Neke od ovih bula su bile intaktne, a neke tek popucale. Na tim mestima, pod pritiskom vazduha iz pustera, epitel se lako odvajao. 
Pored opisanih lezija gingive, detaljnim oralnim pregledom, ustanovljeni su i parodontalni d`epovi dubine 4 do 6mm, skoro na svim zubima sa horizontalnom resorpcijom kosti. Tako|e je zapa`eno i prisustvo kamenca, neadekvatne krune i neodgovaraju}i stomatolo{ki ispuni. Dijagnoza je bila gingivitis desquamativa i patodontopathia. 
KRATAK SADR@AJ Cilj rada je bio da se prika`e interesantan slu~aj pacijenta sa deskvamativnim gingivitom i uka`e na zna~aj pravilne dijagnostike u terapiji deskvamativnih lezija gingive. Predstavljen je slu~aj deskvamativnog gingivita kod pacijenta starog 75 godina. I pored patohistolo{kih i imunofluorescentnih analiza, pravo poreklo bolesti nije ustanovljeno ni posle dve i po godine od prvog teretmana, a preduzeta terapija dala je ograni~ene rezultate. 
Kada se pacijent ponovo javio na kontrolu, klini~ka slika je bila kao i na prvom pregledu. Biopti~ki materijal, koji je tada uzet, dao je pozitivne rezultate. Na|eni su kontinuirani linearni depoziti IgG i IgA u zoni bazalne membrane. Patohistolo{ka dijagnoza je ukazivala na pemphigoid. Ordiniran je Metilprednisolon 40 mg. dnevno sa postepenim smanjenjem doze, uz tetraciklin 4 x 250 mg. dnevno. Terapija je trajala {est i po meseci. Promene na gingivi su se potpuno povukle posle tri meseca. U cilju utvr|ivanja {to preciznije dijagnoze ura|ena je biopsija gingive. Patohistolo{kom pretragom ustanovljeno je postojanje hiperplasti~nog plo~astoslojevitog epitela regularnog izgleda. Lamina proprija je bila infiltrovana lmfoplaz-mati~nim infiltratom poliklonalnog tipa. Uo~en je i ve}i broj mastocita. Lamina epitelialis je bila mestimi~no odvoijena od lamine proprije bez znakova akantoze i diskeratoze, grade}i bulu koja je bila ispunjena sve`im eritrocitima. Patohistolo{ka dijagnoza je glasila: Inflamatio chronica nonspecifica mucosae pavimentosae. 
Nekoliko puta je uzimana biopsija gingive i slata na direktnu imunofluorescenciju (IF) i nije dala pozitivne rezultate, odnosno nisu na|eni depoziti imunoreaktanata. Tako|e i idirektnom imunofluorescencijom nisu na|ena autoantitela, tako da ni patohistologija ni direktna i indirektna IF nisu ukazale na poreklo lezije. 

Terapija

Prvo je kod pacijenta primenjena lokalna terapija. Uklonjene su sve lokalne Umesto starih kruna, koje su iritativno delovale na gingivu, ura|ene su nove. Uspostavljena je dobra oralna higijena. Neposredno posle toga je lokalno primenjen kortikosteroid (Volon A) triamcinolonacetenoid u trajanju od 10 dana. Rezultati su bili ograni~eni. Napravljena je pauza od 7 dana, pa je pacijent ponovo tretiran lokalnom primenom pomenutog kortikosteroida u trajanju od 10 dana. I posle prvog i posle drugog tretmana, 5 do 6 dana posle prekida terapije, osetila su se izvesna pobolj{anja, a onda se situacija vratila na prvobitno stanje. 
Kada je uo~eno da lokalna terapija kortikosteroidom ne daje zadovoljavaju}e rezultate, na predlog dermatovenerologa, primenjen je Pronizon peroralno 20 mg. dnevno u toku od mesec dana, sa postepenim smanjnjem doze. 
Posle zavr{etka ove terapije, do{lo je do izvesnog pobolj{anja, koje je trajalo oko dve sedmice. Dok je pacijent bio pod terapijom pronizonom redovno je kontrolisan metabolizm ugljenih hidrata i minerala. 
Kasnije je bolesnik le~en i Dapsonom, ali bez nekog posebnog uspeha. Generalno bi se moglo re}i, dok je pacijent bio pod terapijom i 1 do 2 nedelje posle prestanka terapije, dolazilo je do pobolj{anja, a zatim bi se sve vra}alo na po~etno stanje. 
Posle dve i po godine pauze pacijent se opet javio na pregled. Klini~ko stanje je bilo pribli`no kao i na prvom pregledu. Uzeta je biopsija za direktnu imunofluorescenciju. 

Diskusija

Klasifikacija deskvamativnog gigivita, zasnovana na etiologiji, veoma je zna~ajna, jer omogu}ava racionalan terapijski pristup. Treba ista}i, medjutim, da je uzrok oboljenja uglavnom te{ko otkriti. 
Nisengard i Neidors 5 iznose rezultate ispitivanja 100 pacijenata sa deskvamativnim lezijama gingive. Od 1oo ispitivanih 81% bile su osobe `enskog, a 19 mu{kog pola. Prose~na starost za `enske osobe iznosila je 48 godina , za mu{ke 42 godine. Od ukupnog broja ispitivanih 55% su imali samo gingivalne promene, 36% gingivalne i neke druge oralne lezije ( na nepcu, jeziku, bukalnoj sluzoko`i), 7% gingivalne, druge oralne i ekstraoraln lezije i 2% gingivalne i ekstraoralne lezije. Kod ispitivanih osoba lezije su perzistirale od jednog meseca do 15 godina. 
Na osnovu direktne imunofluorescencije ustanovljeno je da od 100 ispitivanih pacijenata sa deskvamativnim gigivitom 35% su dijagnostikovani kao cikatri~ni pemfigoid, 3% kao pemphigus, 28% kao lichen planus, 1% kao psoriasis, a 33% ispitivanih pacijenata nisu imali jasno prepoznatljivu imunopatologiju. 6 spituju}i 40 pacijenata sa deskvamativnim gigivitom Mc Cartthy i sar. 3 su identifikovali 17 slu~ajeva cikatri~nog pemfigoida, 2 slu~aja pemphigusa i 4 slu~aja lichen planusa. Ostali slu~ajevi su bili nejasne etiologije i okarakterisani su da pripadaju hormonskom disbalansu, idiopatskoj bolesti i pove}anoj reakciji na lokalne iritacije. 
U oba navedena istra`ivanja uo~ljiv je veliki broj osoba sa deskvamativnim lezijama gingive, ~ije poreklo nije moglo da se ta~no ustanovi. To je slu~aj i kod ovog pacijenta gde i pored svih pretraga (patohistolo{kih i imunofluorescentnih) poreklo lezija u po~etku nije ustanovljeno. Dve i po godine kasnije biopsija je bila pozitivna. Na|eni su kontinuirani linearni depoziti IgA i IgG u zoni bazalne membrane Pravilna dijagnoza deskvamativnih lezija gingive mo`e se postaviti na osnovu klini~ke slike i patohistologije. Pored klini~kih i patohistolo{kih podataka i imunolo{ki testovi mogu obezbediti va`ne informacije. Pemfigoid i pemphigus se smatraju autoimunim bolestima, a lichen ima imunolo{ku komponentu. Stoga se ponekada do zna~ajnih dijagnosti~kih podataka dolazi pomo}u imunofluorescentnog ispitivanja. 7 munfluorescentna ispitivanja se mogu vr{iti indirektno sa serumom i direktno sa biopti~kim materijalom gingive. 
Indirektni imunofluorescentni testovi sa serumom otkrivaju antitela na antigene tkiva, a direktni IF testovi na biopti~kom materijalu otkrivaju histolo{ku lokaciju in vivo vezanih imunoglobulina i komplementa. 
Ono {to je va`no sa klini~kog aspekta to je na~in pravilnog uzimanja biopsije lezija gingive. Mesta gingivalnih biopsija se moraju pa`ljivo odabrati. Da bi test bio validan, epitel na mestu biopsije mora biti intaktan i ne potpuno deskvamiran. Pored toga sulkusni epitel treba iskl~ju~iti, jer bi on mogao pru`iti la`ne pozitivne rezultate. Potrebno je uvek uzeti dve biopsije. Jednu biopsiju (pre~nika 3 do 5 mm) treba uzeti sa ivice deskvamirane lezije, a drugu iz okolnog, klini~ki normalnog gingivalnog tkiva. 
Za dijagnozu deskvamativnog gingivita potrebno je raditi direktne i indirektne imunolo{ke testove. Imunolo{ki nalazi kod cikli~nog pemfigoida, buloznog pemfigoida i pemfigusa su zna~ajni za dijagnozu, dok se nalazi za lihen mogu na}i i kod nekih drugih dermatoza. 7 erapija deskvamativnog gingivita zavisi od te`ine klini~ke slike i etiologije. Potrebno je prvo ukloniti lokalne iritacije i uspostaviti dobru oralnu higijenu. U terapiji se od medikamenata primenjuju kortikosteroidi lokalno i sistemski , Dapson, Metatreksan, a od hirur{kih metoda gigivektomija i slobodni mukogingivalni autotransplantat. 6,7 ^esto, kada se uspostavi dobra oralna higijena, kod ovih pacijenta dolazi do spontanih pobolj{anja. 
Pacijent sa deskvamativnim lezijama na gingivi je le~en lokalnom primenom kortikosteroida (Triamcinolonacetenoid Volon A) nekoliko nedelja, sa odre|enim vremenskim pauzama. Delimi~no pobolj{anje, koje je postignuto,trajalo je obi~no nedelju dana posle zavr{etka terapije. Zbog ograni~enog uspeha u terapiji, kada je lokalno primenjen Volon A, preduzeta je sistemsaka terapija Pronizonom 20 mg dnevno u toku od mesec dana sa postepenim smanjenjem doze. 
Sli~ne rezultate u terapiji deskvamativnog gingivitisa postigli su Nisengard sa saradnicima 7 i Lorenzana 8 Posle sprovedene terapije pacijent se nije dve i po godine javljao na kontrolu. Nakon dve i po godine, kada je ponovo do{ao , stanje je bilo sli~no kao i na prvom pregledu. Biopsija, koja je tada uera|ena, dala je pozitivne rezultate. Na|eni su kontinuirani linearni depoziti IgA i IgG u zoni bazalne membrane. Verovatno su du`ina trajanja i progresija bolesti uticali da ova biopsija bude pozitivna, iako nekoliko predhodnih nisu bile. ^esto se de{ava da su biopsije u po~etku bolesti negativne. 7 Preduzeta terapija ve}om dozom Metilprednisolona (40 mg. dnevno) u kombinaciji sa tetraciklinom dala je vrlo povoljne rezultate, tako da su lezije potpuno is~ezle 3 meseca posle po~etka terapije. 
Ovo o~ito pokazuje da je kod upornih slu~ajeva potrebno ordinirati ve}e doze kortikosteroida i na du`e vreme u kombinaciji sa tetraciklinima. 

Bulozni i cikatri~ni pemfigoid

Ove dermatoze se prete`no javljaju u vidu buloznih erupcija na ko`i a re|e na sluzoko`i. Za razliku od buloznog pemfigoida cikatri~ni pemfigoid prvenstveno zahvata oralnu mukozu i ve`nja~u oka a re|e ko`u. Oralne lezije obi~no po~inju bulama, koje brzo pucaju, {to dovodi do ulceracija, a kasnije kada ulceracije zarastu formiraju se rezidualni o`iljci. 9 a dijagnozu buloznih lezija koje poti~u od buloznog i cikatri~nog pemfigoida neophodno je izvr{iti indirektne i direktne testove IF. Kod indirektne IF uo~ava se karakter-isti~an nalaz depozita antitela na bazalnoj membrani, koji je sli~an i kod buloznog i kod cikatri~nog pemfigoida, ali su depoziti antitela oskudniji kod cikatri~nog pemfigoida. 7 Kod buloznog pemfigoida, antitela ~esto visokog titra, na|ena su u vi{e od 80% slu~ajeva. Kod cikatri~nog pemfigoida utvr|ena je manja u~estalost antitela seruman 23%, i oni su manjeg titra. Titar antitela nema odgovaraju}u korelaciju sa klini~kom te`inom bolesti. 10 ada su testovi indirektne IF negativni potrebno je u dijagnozi buloznog i cikatri~nog pemfigoida uraditi i direktnu IF. Krakteristi~ni nalazi ovog testa su depoziti imunoglobulina i komplementa du` bazalne membrane u skoro 100% slu~ajeva kod buloznog pemfigoida i u preko 80% slu~ajeva cikatri~nog pemfigoida 7 . Pemphigus je bulozna drematoza koja se naj~e{}e lokalizuje na oralnoj mukozi a re|e zahvata i ko`u. Intercelularna antitela , koja se nekada nazivaju i pemfigoidnim antitelima, su speci-fi~na i vrlo va`na u dijagnostici pemfigusa. 9 Intercelularna epitelna antitela mogu se na}i i u serumu i u epitelu oralne mukoze. Ova antitela su otkrivena u 95% aktivnog pemfigusa. Ako je titar antitela ni`i od 10 -20, dijagnza se mora postaviti direktnom IF, gde se mogu na}i pemfigoidna antitela u epitelu mukoze i intercelularnim prostorima. 11 ostoji ~esto korelacija izme|u titra anticelularnih antitela sa aktivno{}u bolesti. Titar se pove}ava za vreme progresije a opada za vreme remisije. Ovo je va`no zato {to nekada pove}anje titra mo`e signalizirati remisiju bolesti, zbog toga uzorke seruma treba testirati i u fazi remisije i to u intervalima od 1 do 6 meseci. Sistematsko pra}enje titra antitela u serumu mo`e uticati na usmeravanje terapije. 12 ada je titar antitela u serumu prilikom dijagnostikovanja pemfigusa negativan ili kada je nizak, ispod 20 ili kada postoje netipi~ni klini~ki i histolo{ki nalazi neophodno je uraditi direktnu IF. Kod pemfigusa naj~e{}i inztercelularni depoziti su IgG, mada se nekada mogu na}i i depoziti IgA i IgM ili komplement. 11 chen Erozivni oblik lihena mo`e se javiti kao deskvamativni gingivitis. Dijagnostikovanje ovog oblika lihena indirektnom IF je nepopuzdano i ~esto se dobiju negativni rezultati. 
Me|utim, direktnom IF mogu se na}i depoziti imunoglobulina i komplementa u gingivalnom tkivu. Ovi depoziti koji se nekada nazivaju citoidna tela nisu posebno specifi~ni za lihen, ali njihova identifikacija mo`e biti od pomo}i kada je patohistologija negativna. 13 klju~ak Na osnovu iznetog u radu mo`e se zaklju~iti da je te{ko ustanoviti uzrok i postaviti pravilnu dijagnozu deskvamativnih lezija gingive. Testovi imunoflourescencije mogu zna~ajno pomo}i u dijagnostikovanju ovog oboljenja I samim tim omogu}iti pravilan izbor terapije. 

1

  Klju~ne re~i: deskvamativni gingivit, deskvamativne lezije gingive, imunofluorescencija Be{ir Lju{kovi} 1 , Dragana Dakovi} 1 , Olivera Cerovi} 1 , Milo{ Pavlovi} 2 Klinika za stomatologiju, VMA, Beograd 2 Klinika za ko`ne i polne bolesti, VMA PRIKAZ IZ PRAKSE (PP) Stom Glas S, 2003; 50:29-33 Slika 1. Izgled gingive pre terapije -gornja vilica. Figure 1. Pretreatment view of gingiva -maxillae Slika 2. Izgled gingive pre terapije -donja vilica Figure 2. Pretreatment view of gingiva -mandibullae U li~noj anamnezi nije bilo podataka o alergiji ili nekim drugim uzro~nicima koji bi se mogli dovesti u vezu sa ovim stanjem. 




  Nalaz je bio pozitivan. Na|eni su kontinuirani linearni depoziti IgG I IgA u zoni bazalne membrane. Patohistolo{ka dijagnoza je glasila Pemphigoid. (slika. br.3) Slika 3. Depoziti IgG I IgA u zoni bazalne membrane. (direktna imunoflorscencija) Figure 3. Deposits IgG and IgA along the bassement membrane zone. (direct immunofluorescence) U konsultaciji sa dermatovenerologom sprovedena je slede}a terapija: Metilprednisolon 40 mg. dnevno sa postepenim smanjenjem doze, uz tetraciklin 4 x 250 mg dnevno. Terapija je trajala {est i po meseci. Promene na gingivi su se delimi~no povukle 2 meseca od po~etka primene terapije, a skoro potpuno su is~ezle tri meseca od po~etka terapije i to stanje se i dalje odr`ava. (Slika br. 4) Slika 4. Izgled gingive tri meseca posle terapije Methilprednisolonom i Tetraciklinom. ( Stare krune su zamenjene novim) Figure 4. Three-mounth posttreatment view of gingiva with Methilprednisolon and tetracyclin. (The old crown are replaced with new.) 


Stom Glas S, vol. 50, 2003. 

RECENT CONSIDERATION ON DIAGNOSIS AND THERAPY OF GINGIVAL DESQUAMATIVE LESIONS: CASE REPORT


SUMMARY

The purpose of the studywas to present a case of desquamative gingivitis and indicate to diagnosis and therapy od desquamative lesions of gingivae. The case of desquamative gingivitis in 75 year old patient is shown. Despite pathohistological and immunofluorescent analyses having been done, the origin of the disease could not have been established at first. The undertaken therapy gave limited results. The patient did not show up for the check up for 2,5 years. When he finally came, the clinical situation was the same as the first examination. The bioptic material gave positive results. Continuous linear deposits of IgG and IgA along the basement membrane were found. The histopathological diagnosis presentes a pemphigoid. Metilprednisolon 40mg per day was prescribed, with gradual dicrease of the dose, along with tetracycline 4x250mg per day. Therapy lasted for six and a half months. Changes on the gingivae completely retreated after three months.
Novije shvatanje dijagnostike i terapije deskvamativnih lezija gingive: prikaz slu~aja Recent Consideration on Diagnosis and Therapy of Gingival Desquamative Lesions: Case Report