Assessment of hearing loss severity in patients with type 2 diabetes mellitus

Keywords: diabetes mellitus, hearing loss, sensorineural, audiometry

STRUčni članak


SAŽETAK

Cilj. Cilj stidije bio je da se utvrdi uticaj dijabetesa melitusa tip 2 na ispoljavanje i težinu senzorineuralnog oštećenja sluha kod obolelih u poređenju s kontrolnom grupom, jednakom po polu i uzrastu. 
Metode. Opservaciona prospektivna studija slučajeva i kontrola sprovedene su tokom 2013. godine na 132 ispitanika, uzrasta 21-84 godine, koji su zbog gubitka sluha pregledani na ORL odeljenju specijalističko-konsultativne službe Doma zdravlja Kragujevac. Kod ispitanika su primenjeni: detaljna anamneza, kompletan otorinolaringološki pregled, uključujući i otoskopiju, timpanometriju i tonalnu liminalnu audiometriju. Svi ispitanici podeljeni su u dve grupe. Prvu grupu činilo je 67 ispitanika sa dijagnostikovanim dijabetesom melitusom tip 2, dok je u drugoj grupi, adekvatnoj po starosnoj i polnoj zastupljenosti, bilo 65 ispitanika, i ona je predstavljala kontrolnu grupu. Primenom tonalne liminalne audiometrije utvrđeni su postojanje i stepen oštećenja sluha. Srednja vrednost dobijenih rezultata, na frekvencijama 500, 1.000, 2.000 i 4.000 Hz, veća od 25 dB smatrana je oštećenjem sluha. Podaci su statistički obrađeni primenom deskriptivnog metoda, t-testa i χ 2 -testa standardnim statističkim paketom (SPSS za Windows, verzija 19.0). 
Rezultati. Kod svih ispitanika obolelih od dijabetesa melitusa tip 2 postoji senzorineuralno oštećenje sluha. Uočeno je da kod obolelih od dijabetesa melitusa tip 2 postoji statistički značajno povišena učestalost i težina senzorineuralnog ostećenja sluha (p < 0,05) u odnosu na pripadnike kontrolne grupe. 
Zaključak. Dobijeni rezultati ukazuju na to da oboleli od dijabetesa melitusa tip 2 često imaju znatno oštećenje sluha koje je veoma jednostavno utvrditi tonalnom liminarnom audiometrijom i sugerišu da ove bolesnika treba upućivati na procenu stanja sluha. 
Ključne reči: dijabetes melitus; oštećenja sluha, senzorineuralno; audiometrija. 

ABSTRACT

Objective. The purpose of this study was to determine diabetes mellitus tip 2 influence on the incidence and severity of sensorineural hearing loss. 
Methods. The prospective case control study was done during 2013 among 132 patients, whose age range was 21-84 years, who were admitted to ENT department of the Health Center Kragujevac for evaluation of hearing loss. We performed detailed history, complete otorhinolaryngological examination including otoscopy, tympanometry and tonal liminal audiometry. All subjects were divided into two groups. The study group consisted of 67 patients with diabetes mellitus type 2 and the control group included age and gender matched subjects. We used tonal liminar audiometry for evaluation of the existence and the degree of hearing loss. The mean value obtained by tonal liminar audiometry at frequencies of 500, 1000, 2000 and 4000 Hz, greater than 25 dB was considered as a hearing loss. Data was statistically analyzed by using descriptive statistical methods, t-test and χ 2 -test using standard statistical software package (SPSS for Windows, version 19.0). 
Results. There was sensorineural hearing loss in all patients with diabetes mellitus type 2. The frequency and degree of sensorineural hearing loss were statistically significantly higher in the group with diabetes mellitus patient compared to the control group (p < 0.05). 
Conclusion. The results indicate that diabetes mellitus type 2 patients often have significant hearing loss, which is very easy to establish by using tonal liminar audiometry, suggesting that these patients should be referred to the assessment of the impairment. 

UVOD

Jedan od vodećih uzroka invalidnosti u svetu (1) jeste senzorineuralno oštećenje sluha (SHnl), koje je ustanovljeno kod više od 17% odraslog stanovništva u Sjedinjenim američkim Državama (2). Faktori rizika za nastanak oštećenja sluha jesu: muški pol, niže obrazovanje, zaposlenje u teškoj industriji ili vojsci (izloženost buci tokom radnog vremena), izloženost buci tokom slobodnog vremena (3,4) i upotreba duvana (5,6). neki od uzroka ovog oštećenja su starenje (presbycusis), izloženost buci, upotreba ototoksičnih lekova, trauma, vaskularna etiologija, neurološke i sistemske bolesti, kongenitalna etiologija, autoimuni i metabolički sindromi, tumori, Menierova bolest i drugo. Smatra se da svi dosad opisani uzroci za nastanak SHnl imaju podjednaku procentualnu zastupljenost. nastanak SHnl uslovljava različita patologija, koja se odnosi na unutrašnje uvo, kohlearni nerv i auditivna područja kore velikog mozga. 
Diabetes mellitus tip 2 (DM) jeste hronična nezarazna bolest zastupljena kod 9,6% američkog odraslog stanovništva (7). Utvrđena je povezanost sa mikrovaskularnim i neuropatskim komplikacijama koje utiču na mrežnjaču, bubrege, periferne arterije i periferne nerve. Patološke promene koje prate DM mogu da izazovu i oštećenje krvnih sudova ili nervnih struktura unutrašnjeg uva, koje se manifestuje SHnl (8,9). Cilj našeg istraživanja bio je da se utvrdi uticaj DM na učestalost i težinu SHnl kod obolelih. 

ISPITANICI I METODE

Opservaciona prospektivna studija slučajeva i kontrola sprovedene su tokom 2013. godine na 132 ispitanika, uzrasta 21-84 godina, koji su pregledani na ORl odeljenju specijalističko-konsultativne službe Doma zdravlja kragujevac, zbog gubitka sluha. kod ispitanika su urađeni: detaljna anamneza, kompletan otorinolaringološki pregled, uključujući i otoskopiju, timpanometriju i tonalnu liminalnu audiometriju. Tonalnu liminalnu audiometriju sprovela je za vazdušnu i koštanu provodljivost u "gluvoj sobi" kalibrisanim audiometrom ista obučena osoba. Tonalna liminarna audiometrija urađena je na sledećim frekvencijama: 250, 500, 1.000, 2.000, 4.000 i 8.000 Hz. ispitivane frekvencije podeljene su u tri grupe: niske 250 & 500 Hz, srednje 1000 & 2000 Hz i visoke 4000 & 8000 Hz. Prosečna vrednost > 25dB podrazumevala je gubitak sluha. Težina gubitka sluha određivana je prema anSi skali (american national Standards institute) (10), koja podrazumeva sledeću podelu: 0-25 dB = normalan sluh, 26-40 dB = lako oštećenje sluha, 41-55 dB = umereno oštećenje sluha, 56-70 dB = umereno do teško oštećenje sluha, 71-90 dB = teško oštećenje sluha i > 90 dB = duboko oštećenje sluha. kategorizacija gubitka sluha kod svakog pojedinačnog bolesnika obavljena je za svaku od tri frekventne grupe. Svi ispitanici podeljeni su u dve grupe na osnovu anamnestičkog podatka i medicinske dokumentacije da je specijalista interne medicine dijagnostikovao DM, prema aktuelnim kriterijumima. Prvu grupu sačinjavalo je 67 ispitanika sa dijagnostikovanim DM, dok je druga grupa, adekvatna po starosnoj i polnoj zastupljenosti, sačinjena od 65 ispitanika i predstavljala je kontrolnu grupu. isključujući kriterijumi za obe grupe ispitanika bili su: dijabetes tip 1, prethodne hirurške intervencije na uvu, perforacija bubne opne, upotreba ototoksičnih lekova, izloženost buci, aktuelna infekcija gornjih disajnih puteva, upotreba duvana, oštećenje sluha u porodičnoj anamnezi, jednostrano oštećenje sluha, radio i hemio terapija usled maligne bolesti. 
Za statističku obradu podataka primenjen je deskriptivni statistički metod, Studentov t-test i Pearsonov χ 2 -test. kao statistički značajne, smatrane su vrednosti za p < 0,05. Podaci su obrađeni u standardnom statističkom paketu (SPSS za Windows, verzija 19.0). Studija je sprovedena po načelima Helsinške deklaracije i odobrio ju je nadležni etički odbor. 

REZULTATI

Od ukupno 67 ispitanika u grupi sa DM bilo je 38 (56,7%) osoba ženskog pola i 29 (43,3%) osoba muškog pola, dok je u kontrolnoj grupi bilo 37 (56,9%) osoba ženskog pola i 28 (43,1%) osoba muškog pola. Prosečna starost ispitanika bila 57 ± 14,8 godina. Starost ispitanika sa DM bila je 57,8 ± 14,7, a u kontrolnoj grupi 57,7 ± 14,9 godina. Primenom t-testa ustanovljeno je da ne postoji statistički značajna razlika u demografskim karakteristikama između ove dve grupe ispitanika p > 0,05 (p = 0,889 za polnu zastupljenost i p = 0,996 za starost ispitanika), što je prikazano u tabeli 1. 
Učestalost gubitka sluha ispitivana je na tri grupe frekvencija i prikazani su broj ispitanika i procenat u odnosu na ukupan broj ispitanika sa prosečnom vrednošću gubitka sluha > 25dB Hl u bilo kojoj od tri grupe frekvencija. U grupi ispitanika sa DM na niskim frekvencijama (250 & 500 Hz) SHnl postoji kod 61 (91,04%) ispitanika, dok u kontrolnoj grupi postoji kod njih 6 (9,23%), što je statistički značajno veći broj (p = 0,0069). U grupi ispitanika sa DM na srednjim frekvencijama (1.000 & 2.000 Hz) SHnl postoji kod 61 (91,04%) ispitanika, a u kontrolnoj grupi kod njih 9 (13,84%), što je statistički značajno veći broj (p = 0,0068). U grupi ispitanika sa DM na visokim frekvencijama (4.000 & 8.000 Hz) SHnl postoji kod svih 67 (100,00%) ispitanika, a u kontrolnoj grupi kod 48 (73,84%), što ukazuje na to da nije bilo statistički značajne razlike (p = 0,067). U ispitivanom uzorku uočen je povišen procenat Težina SHnl kod obolelih od DM i kontrolne grupe prikazana je u tabeli 3. Prikazan je broj bolesnika prema kategorijama težine SHnl u bilo kojoj od tri ispitivane frekventne grupe. Posledično, mnogi bolesnici su istovremeno imali različitu težinu SHnl u različitim frekventnim grupama, pa je kumulativni broj oštećenja veći od broja bolesnika u grupi sa DM. Rezultati prikazuju ukupan broj ispitanika i procenat ispitanika u odnosu na ukupan broj za lako, umereno, umereno do teško, teško i duboko SHnl na niskim, srednjim i visokim frekvencijama. Primenom χ2-testa uočena je statistiki značajna razlika između ispitivane DM i kontrolne grupe za lako, umereno, umereno do teško i duboko SHnl (p > 0,05), dok za teško SHnl nije uočena statistički značajna razlika (p < 0,05). Broj ispitanika prema težini SHnl na tri različite grupe frekvencija (niske, srednje i visoke, kao što je opisano u metodama) u DM i kontrolnoj grupi prikazana je na slici 1. U grupi ispitanika sa DM lako SHnl (26-40 dB) postoji kod 6 (8,95%) ispitanika na niskim i na srednjim frekvencijama, a u kontrolnoj grupi kod samo 2 (3,07%), i to na niskim frekvencijama. Umereno SHnl (41-55 dB) u grupi ispitanika sa DM postoji kod njih 27 (40,29%) na niskim i srednjim, i kod 8 (11,94%) na visokim frekvencijama, dok u kontrolnoj grupi postoji kod 2 (3,07%) ispitanika na niskim i srednjim i kod 3 (4,61%) na visokim frekvencijama. U grupi ispitanika sa DM umereno do teško SHnl (56-70 dB) postoji kod 17 (25,37%) ispitanika na niskim i srednjim i kod 41 (61,19%) na visokim frekvencijama, dok u kontrolnoj grupi postoji kod 2 (3,07%) ispitanika na niskim i srednjim i kod 18 (27,69%) na visokim frekvencijama. Teško SHnl (71-90 dB) u grupi ispitanika sa DM postoji kod 11 (16,41%) ispitanika na niskim, srednjim i visokim frekvencijama, dok u kontrolnoj grupi postoji kod 5 (7,69%) na srednjim i kod 25 (38,46%) na visokim frekvencijama. Duboko SHnl ( > 90dB) postoji kod 7 (10,44%) ispitanika, i to samo na visokim frekvencijama u grupi ispitanika sa DM, dok u kontrolnoj grupi postoji kod 2 (3,07%) ispitanika, takođe na visokim frekvencijama. Težina SHnl za niske, srednje i visoke frekvencije kod DM i kontrolne grupe prikazana je na slici 1. Primenom χ 2 -testa uočena je statistički značajna razlika za niske (p = 0,001) i srednje (p = 0,0064) frekvencije, dok je za visoke frekvencije (p = 0,064) uočena težnja ka statističkoj značajnosti. na osnovu tih podataka, učinjena je subanaliza za DM i kontrolnu grupu primenom χ 2 -testa (tablica kontigencije 3 x 2) i uočena je statistički značajna razlika za umereno (p = 0,023) i umereno do teško (p = 0,003) SHnl u grupi ispitanika sa DM u ispoljavanju oštećenja sluha na niskim, srednjim i visokim frekvencijama. U kontrolnoj grupi uočena je statistički značajna razlika za umereno do teško (p = 0,001) i teško SHMl (p = 0,002) u ispoljavanju oštećenja sluha na niskim, srednjim i visokim frekvencijama. naknadnim poređenjem učestalosti SHnl po težini kod DM i kontrolne grupe, uočena je statistički značajna razlika za umereno i umereno do teško SHnl na niskim (p = 0,001) i srednjim (p = 0,006) frekvencijama, dok na visokim frekvencijama ne postoji statistički značajna razlika (p = 0,064). 

DISKUSIJA

Rasprostranjenost oštećenja sluha varira u zavisnosti od pola, uzrasta i rase, a procene su da je učestalost za 30% vecá među starijima od 65 godina (11). Visoka učestalost ukazuje na to da kod velikog broja ljudi postoji rizik za razvoj funkcionalnih i psiholoških ograničenja u vezi sa oštecénjem sluha (4,12). Povezanost između DM i SHnl razmatra se još od 1857, o čemu je prvi pisao Jordao aMD (13). 
U našem istraživanju ispitivano je SHnl kod obolelih od DM u poređenju sa kontrolnom grupom, adekvatnom po polu i uzrastu, i uočen je povišen procenat SHnl u statistički značajnom broju. Poredeći DM i kontrolnu grupu, koje se ne razlikuju po demografskim karakteristikama, želeli smo da izbegnemo uticaj pola i starenja. Takođe, isključujućim kriterijumima pokušali smo da izbegnemo uticaj mnogih dosad poznatih faktora za nastanak SHnl na rezultate o povezanosti DM i SHnl. 
Poredeći težinu SHnl za niske, srednje i visoke frekvencije uočena je statistička značajnost za niske i srednje frekvencije u težini SHnl, dok za visoke frekvencije ne postoji statistički značajna razlika između ispitanika obolelih od DM i kontrolne grupe već postoji težnja ka statističkoj značajnosti. naši rezultati su u saglasnosti sa dosad sprovedenim studijama (14)(15)(16). kod zdravih ljudi tokom starenja dolazi do opadanja sluha najpre na visokim frekvencijama. Međutim, kod obolelih od dijabetesa sluh je oštećen i na niskim i srednjim frekvencijama. naša studija ukazuje na to da su oštećenja na tim frekvencijama laka do najviše umereno teška, a da je učestalost teških i dubokih oštećenja sluha slična kao i kod populacije koja ne boluje od dijabetesa. Ovaj obrazac oštećenja uglavnom je posledica patofizioloških mehanizama, koji su u vezi sa vaskularizacijom čula sluha. 
Dijabetes je složena multisistemska bolest koja zahteva rutinsko pracénje poznatih komplikacija na bubregu, oku i perifernom nervnom sistemu. Prema podacima iz literature, učestalost pridruženog SHnl varira, u zavisnosti od metode kojom je ono identifikovano, od 45% do 51% (15)(16)(17) su dosad sprovedena nagoveštavaju da kod obolelih od DM postoji povecán rizik za nastanak SHnl, ali kada su udruženi izloženost buci, primena ototoksičnih lekova, presbycusis (oštećenje sluha povezano sa starenjem) i poznati sindromi koji utiču i na metabolizam glukoze i na kohlearnu funkciju otežano je uspostavljanje te veze i donošenje egzaktnih zaključaka (18). Trenutno ne postoje formalne preporuke za skrining sluha za obolele od DM (19). nekoliko bioloških mehanizama može da objasni povezanost između DM i nastanka SHnl. Dobro poznate i opisane komplikacije DM, kao što su retinopatija, nefropatija i periferna neuropatija, uključuju patološke promene i u mikrovaskulaturi senzornih nerava (20). Ove patološke promene mogu da uključuju i kapilare i senzorne neurone unutrašnjeg uva, ali su dokazi iz studija sprovedenih na ljudima ograničeni. Postmortem posmatranja na obolelima od DM prikazuju nalaze koji ukazuju na zadebljanja kapilara u stria vascularis (21) i demijelinizaciju osmog kranijalnog živca, čiji ogranak prenosi auditivne signale od kohlee do moždanog stabla (22). Patološke promene specifične za kohleu takođe uključuju zadebljale zidove krvnih sudova bazilarne membrane i vecí gubitak treplji spoljašnjih célija u donjem bazalnom zavoju (21). Takođe su utvrđene i vaskularne promene u smislu suženja unutrašnje slušne arterije (22). 
nedostatak našeg istraživanju jeste u tome što nisu razmatrani komorbiditeti, kao na primer kardiovaskularne bolesti, koje su veoma česte kod ovih bolesnika, a one bi mogle da utiču na stepen oštećenja sluha, te smatramo da bi sa većim brojem ispitanika i razmatranim komorbiditetima mogla da se uspostavi egzaktnija povezanost težine SHnl i DM. 
naši rezultati o postojanju udruženosti SHnl i DM, po učestalosti i težini, doprinose stavu da ove bolesnike treba upućivati i na audiološku obradu. Takođe, ukoliko prilikom ispitivanja sluha tonalnom liminalnom audiometrijom ustanovimo SHnl na svim frekvencijama, a nije poznat nijedan od mogućih etioloških faktora, treba uzeti u obzir da je DM mogući uzrok i ovakvog bolesnika uputiti na dodatna ispitivanja internisti. naši rezultati upućuju i na zaključak da oboleli od DM, osim što sa starenjem gube sluh na visokim frekvencijama, usled višestrukog uticaja ove bolesti češće gube sluha i na ostalim frekvencijama. imajući u vidu dobro poznat uticaj oštećenja sluha na funkcionalne sposobnosti i socijalni aspekt života, te imajući u vidu ovu udruženost, pravovremeno upućivanje bolesnika sa DM na evaluaciju sluha može sprečiti razvoj težeg oštećenja sluha i uticaj na navedene aspekte života kod obolelih. 

SKRAĆENICE:

DM -Diabetes mellitus tip 2; SHnl -senzorineuralno oštećenje sluha LITERATURA 



  




  SHnl u statistički značajno većem broju za niske i srednje frekvencije, dok za visoke frekvencije nije uočena statistički značajna razlika između ispitanika obolelih od DM i pripadnika kontrolne grupe, što je prikazano u tabeli 2. 


		doi:10.5937/mckg50-11735 doi:10.5937/mckg50-11735
		COBiSS . SR -iD 231904524 COBiSS . SR -iD 231904524
	Med čas (krag) / Med J (krag) 2016; 50(4): 133-138. Med čas (krag) / Med J (krag) 2016; 50(4): 133-138.	UDk. 616.28-008.13:616.379-008.64-056.24 UDk. 616.28-008.13:616.379-008.64-056.24
	Tabela 1. Demografske karakteristike ispitanika	
	Tabela 2. Učestalost SHNL u DM i kontrolnoj grupi
	Tabela 3. Broj bolesnika prema težini oštećenja sluha u studijskoj populaciji
	134	

(na bilo kojoj od tri frekventne grupe) Slika 1. Prikaz težine SHNL za niske, srednje i visoke frekvencije kod DM i kontrolne grupe
Assessment of hearing loss severity in patients with type 2 diabetes mellitus