Značaj međulaboratorijskih uporednih ispitivanja za unapređenje performansi rada laboratorija za kontrolu kvaliteta lekova

Keywords: međulaboratorijska uporedna ispitivanja, regulatorno telo, performansa laboratorije, akreditacija proficiency testing schemes, regulatory body, laboratory performance, accreditation

Međulaboratorijska uporedna ispitivanja (PT šeme) su poslednjih nekoliko decenija postala posebno značajna za unapređenje performanse laboratorija za ispitivanje i etaloniranje, tako da su i jedan od preduslova za uspešnu akreditaciju laboratorija. U radu se posebno obrazlaže značaj PT šema za laboratorije za kontrolu kvaliteta lekova, koje na evropskom nivou učestvuju samo u onim PT šemama koje organizuje Evropski direktorat za kvalitet lekova i zaštitu zdravlja. Takođe, prikazani su i bitni preduslovi za akreditaciju prvog nacionalnog PT provajdera u oblasti kontrole kvaliteta lekova, kao i aspekti osiguranja kvaliteta jedne PT šeme u ovoj oblasti. Nacionalna kontrolna laboratorija poseduje neophodne resurse, kao i potrebnu kompetentnost za organizaciju i sprovođenje PT šema, te se može akreditovati kao PT provajder. Istaknuto je da bi učešće laboratorija za kontrolu kvaliteta koje pripadaju farmaceutskoj industriji u ovim ispitivanjima predstavljalo poseban napredak u jačanju poverenja između farmaceutske industrije i nacionalnog regulatornog tela, jer bi se rezultati PT šema koristili isključivo u edukativne svrhe sa ciljem unapređenja i harmonizacije metoda ispitivanja lekova koji se nalaze na nacionalnom tržištu. 

Opšte o međulaboratorijskim uporednim ispitivanjima

Više decenija laboratorije u svetu koriste šeme međulaboratorijskih uporednih ispitivanja (eng. Proficiency testing schemes -PT šeme) kao eksternu kontrolu kvaliteta svog rada. Tokom poslednjih godina PT šeme su dobile na značaju, imajući u vidu da je u nekim zemljama učešće u PT šemama obavezno u postupku akreditacije, dok u drugim zemljama akreditaciona tela preporučuju učešće u PT šemama kao alat za unapređenje kvaliteta rada laboratorija. 
Od uvođenja standarda ISO 17025 1999. godine PT šeme kao instrument za kontrolu kvaliteta su naročito u upotrebi. U tački 5.9. standarda SRPS ISO 17025:2006 zahteva se da "...laboratorija mora da poseduje procedure za upravljanje kvalitetom radi praćenja valjanosti obavljenih ispitivanja i etaloniranja. Rezultujući podaci moraju se zapisati tako da se mogu lako naći i, ako je pogodno, moraju se koristiti statističke tehnike za preispitivanje rezultata. To praćenje mora se planirati i preispitivati, a može da obuhvati, pored ostalog, sledeće: a) pravilnu upotrebu overenih referentnih materijala i/ili internu kontrolu kvaliteta koriščenjem sekundardnih referentnih materijala; b) učešće u programima međulaboratorijskih poređenja ili programima ispitivanja osposobljenosti;..." 1. 
Ovaj zahtev standarda se u praksi najčešće sprovodi tako što organizator PT šeme šalje set uzoraka za ispitivanje laboratorijama učesnicama. Ispitivanje i analiziranje nepoznatog uzorka se sprovodi istim metodama i tehnikama koje laboratorije rutinski koriste u svom svakodnevnom radu, što je definisano protokolom PT šeme koji se takođe dostavlja uz uzorak. Rezultati ispitivanja i analiziranja se vraćaju organizatoru PT šeme na dalju procenu usaglašenosti sa predviđenim rezultatima za konkretne uzorke. Organizator je u obavezi da pripremi izveštaj koji obuhvata rezultate koje su laboratorije učesnice ostvarile, metodu koja se koristi za ispitivanje i analiziranje, ciljne vrednosti očekivane za svaku mernu veličinu u svakom ispitivanom uzorku, distribuciju rezultata svih učesnika u PT šemi, kao i ocenu pouzdanosti rezultata svake laboratorije učesnice. U slučaju da su rezultati ispitivanja van opsega očekivanih i ciljnih vrednosti, laboratorijama se dalje sugeriše da preispitaju način svog rada i utvrde uzrok odstupanja. 
Primarni cilj međulaboratorijskih uporednih ispitivanja je da laboratorijama pruži podršku u postupku unapređenja kvaliteta njihovih rezultata. Većina PT šema je usmerena ka poboljšanju kvaliteta laboratorijskih podataka i ima edukativni karakter. Neke šeme dodatno pružaju praktičnu pomoć i savet u slučajevima kada su laboratorije pokazale lošu performansu prilikom učešća u nekoj PT šemi. Potrebno je istaći da učešće u PT šemama treba koristiti kao dopunu internih procedura za kontrolu kvaliteta rada laboratorije, jer pruža dodatnu eksternu proveru kapaciteta rada i pouzdane indikatore za dalje unapređenje performansi rada laboratorije. 
Osim navedenog, PT šeme se mogu organizovati i radi ispunjenja sledećih ciljeva: • poređenje sopstvenih rezultаtа sа rezultаtimа drugih lаborаtorijа аnаlizom identičnih uzorаkа; • procena tačnosti u slučаjevimа kаdа je nа rаspolаgаnju nesertifikovаni referentni mаterijаl; • unapređenje kvаlitetа rada laboratorije preko korektivnih merа koje se iniciraju na osnovu rezultata dobijenih u PT šemama i • omogućavanje olakšane obuke osobljа korišćenjem uzorakа mаterijаlа sа poznаtim vrednostimа 2. U slučaju zvaničnih laboratorija za kontrolu kvaliteta lekova u Evropi međulaboratorijska uporedna ispitivanja organizuje i u potpunosti sprovodi Evropski direktorat za kvalitet lekova i zaštitu zdravlja (eng. European Directorate for the Quality of Medicines & HealthCare -EDQM & HealthCare) u skladu sa zahtevima standarda ISO/IEC 17043 3. Osnovni cilj PT šema koje organizuje EDQM jeste da se osigura da su rezultati dobijeni u okviru mreže zvaničnih laboratorija za kontrolu lekova (eng. General European Official Medicines Control Laboratories -OMCL Network) međusobno uporedivi i da laboratorije članice ove mreže ostvaruju isti kvalitet performanse. Stoga se PT šeme u OMCL mreži organizuju redovno, na godišnjem nivou, a obuhvataju širok spektar fizičko-hemijskih i bioloških metoda analize (4). 
Osim navedenih PT šema koje se odnose na laboratorije članice OMCL mreže, u ovom trenutku nema drugih PT šema, kako na nacionalnom tako ni na regionalnom nivou, koje bi se odnosile na ispitivanje kvaliteta lekova. Potrebno je istaći da bi u ovoj vrsti PT šema osim zvaničnih laboratorija za kontrolu kvaliteta lekova, mogle da učestvuju i laboratorije za kontrolu kvaliteta u okviru farmaceutske industrije, imajući u vidu da ova vrsta laboratorija nema mogućnost učešća u PT šemama koje organizuje EDQM. Ovo je posebno značajno stoga što u literaturi nema dovoljno podataka o kvalitetu performanse laboratorija za kontrolu kvaliteta u okviru farmaceutske industrije. Nacionalna regulatorna tela za lekove kontrolišu segmente proizvodnog procesa lekova kroz različite regulatorne procedure (registracija, obnova ili varijacije), ali dokumentacija koja je u ovim procedurama dostupna ne daje kompletnu sliku o performansi rada ovih laboratorija. Dodatni aspekt je i činjenica da laboratorije za kontrolu kvaliteta u okviru farmaceutske industrije nemaju obavezu akreditacije, a samim tim ni obavezu učešća u PT šemama. Cilj ovog rada je da prikaže značaj međulaboratorijskih uporednih ispitivanja za laboratorije koje obavljaju kontrolu kvaliteta lekova, kako onih laboratorija koje pripadaju zvaničnim regulatornim telima, tako i laboratorija za kontrolu kvaliteta u okviru farmaceutske industrije. 

Razvoj infrastrukture za akreditaciju prvog nacionalnog provajdera PT


Šeme za kontrolu kvaliteta lekova

U poslednjih nekoliko godina u Srbiji je razvijeno i uspešno sprovedeno nekoliko PT šema koje se odnose na medicinske, odnosno kliničke laboratorije. Iako ove šeme imaju veliki nacionalni i regionalni značaj, one nisu akreditovane u skladu sa zahtevima standarda ISO 17043, imajući u vidu da nacionalno akreditaciono telo (Akreditaciono telo Srbije -ATS) još uvek nije razvilo neophodne procedure za akreditaciju prema ovom standardu. Potrebno je napomenuti da je ATS u februaru 2012. godine pokrenuo inicijativu za uspostavljanje nacionalnog okvira za razvoj PT šema u različitim oblastima laboratorijskih usluga (kako u slučaju laboratorija za ispitivanje, tako i laboratorija za etaloniranje). U okviru ovog projekta brojne vodeće nacionalne ustanove su izrazile spremnost da postanu organizatori PT šema (tzv. PT provajderi) u oblastima u kojima poseduju odgovarajuću stručnost i potrebne materijalne i kadrovske resurse. Imajući u vidu da do sada nije organizovana nijedna PT šema koja se odnosi na laboratorije za kontrolu kvaliteta lekova, Nacionalna kontrolna laboratorija (NKL) Agencije za lekove i medicinska sredstva Srbije je zainteresovana da se kao PT provajder akredituje za ovaj tip međulaboratorijskih uporednih ispitivanja. Ovo je u skladu sa preporukama vodećih evropskih institucija -EURAHEM 5 i Evropske organizacije za eksterno obezbeđenje kvaliteta provajdera medicinskih laboratorija (eng. European Organization for External Quality Assurance providers in Laboratory Medicine -EQALM) da je poželjno da neprofitne organizacije budu akreditovane kao PT provajderi 6, imajući u vidu da je NKL neprofitna ustanova, odnosno predstavlja deo nacionalnog regulatornog tela. Akreditacijom PT provajdera se osigurava kvalitet predložene PT šeme, koja će predstavljati novi koncept saradnje između regulatornih tela i farmaceutske industrije. 
Imajući u vidu da je kompetentnost NKL u oblasti laboratorijske kontrole kvaliteta dokazana višestrukim eksternim proverama sistema menadžmenta (uspešno realizovana nacionalna akreditacija prema zahtevima standarda SRPS ISO 17025, sertifikovan sistem menadžmenta kvalitetom prema zahtevima ISO 9001 i sistem menadžmenta zaštitom životne sredine prema zahtevima ISO 14001, uspešno realizovana akreditacija u sistemu OMCL mreže), može se smatrati da su ostvareni svi preduslovi koji se odnose na stručnu ekspertizu koju PT provajder mora da poseduje prilikom orgnizovanja i sprovođenja jedne PT šeme. Kao PT provajder NKL je u obavezi da brine o svim aspektima pripreme, organizovanja, sprovođenja jednog međulaboratorijskog uporednog ispitivanja, a poseban akcenat treba da bude stavljen na statističku obradu rezultata i izveštavanje učesnika o rezultatima nakon što se studija okonča. Svi navedeni aspekti su definisani standardom ISO 17043:2010 3, te su predmet ocene nacionalnog akreditacionog tela tokom akreditacije. 

Bitni aspekti osiguranja kvaliteta planiranih PT šema

U postupku kontrole kvaliteta lekova i medicinskih sredstava na nacionalnom tržištu, NKL intenzivno komunicira sa predstavnicima farmaceutske industrije, kako bi se osiguralo da su ispunjeni svi zahtevi definisani u Pravilniku o načinu kontrole kvaliteta lekova i medicinskih sredstava 7. Jedan od najvažnijih ciljeva NKL je ispunjenje Plana sistematske kontrole, koji je definisan u skladu sa dokumentom Evropskog direktorata za kvalitet lekova i zaštitu zdravlja "Risk based model for targeting medicinal products for Market Surveillance testing" 8. Prema ovom dokumentu lekovi se klasifikuju na osnovu rizika moguće pojave defekta kvaliteta u toku roka trajanja leka, a u odnosu na sledeće faktore: farmaceutska svojstva proizvoda, proizvođač leka, klinička primena leka i pozicija na tržištu. Ovi faktori se ocenjuju na osnovu njihovog uticaja bilo na pojavu defekta kvaliteta, ili štete koju taj defekt kvaliteta može naneti pacijentu. Na osnovu navedenih kriterijuma, prema Planu sistematske kontrole, godišnje se uzorkuje i kontroliše oko 400 lekova sa nacionalnog tržišta. 
Rezultati sistematske kontrole pokazuju da između 10 % -15 % lekova prometovanih na tržištu Srbije ima neadekvatan kvalitet, odnosno da ne ispunjavaju kriterijume kvaliteta koji su odobreni dozvolom za lek. Ovo ukazuje na postojanje određenih problema u okviru laboratorija za kontrolu kvaliteta farmaceutske industrije, koji mogu biti posledica neadekvatne validacije metode, kalibracije opreme, ili nedostatka odgovarajućih kompetencija analitičara. Stoga je od suštinskog značaja razviti PT šeme koje će obuhvatiti različite metode i tehnike koje se odnose na analizu lekova obuhvaćenih sistematskom kontrolom. Na taj način bi se analizom rezultata laboratorija učesnica utvrdili potencijalni nedostaci metoda, a nakon toga definisale korektivne mere kojima bi se unapredile postojeće procedure ispitivanja. Očekuje se da bi ovo dovelo do harmonizacije metoda ispitivanja i posledično uticalo na ujednačen kvalitet lekova na tržištu Srbije. U skladu sa navedenim, u prvoj fazi projekta razvoja PT šema u oblasti kontrole kvaliteta lekova predviđene su sledeće tehnike, odnosno metode ispitivanja: 
-gubitak sušenjem, -određivanje relativne gustine, -volumetrijska titracija, -semi-mikro određivanje vode (Karl-Fisher), -utvrđivanje koncentracije analita tečnom hromatografijom i -određivanje brzine oslobađanja lekovite supstance UV-VIS spektrofotometrijom. NKL kao PT provajder posebnu pažnju treba da posveti osiguranju svih aspekata sistema kvaliteta, imajući u vidu da se sistem kvaliteta PT šema takođe ocenjuje tokom akreditacije. Ovo podrazumeva definisanje šeme distribucije uzoraka i referentnih standarda laboratorijama učesnicama, kontrolu uslova transporta, osiguranje tajnosti podataka o laboratorijama učesnicama (imajući u vidu da su rezultati PT šema namenjeni isključivo internoj primeni, odnosno unapređenju sistema kvaliteta laboratorije učesnice i ne služe za bilo kakvo rangiranje laboratorija). Ovi aspekti kvaliteta treba da budu definisani internim procedurama PT provajdera. Naročito bitan aspekt jeste definisanje protokola ispitivanja u okviru svake PT šeme pojedinačno, kao i analiza rezultata laboratorija učesnica i primena odgovarajućih statističkih tehnika za ukupnu procenu uspešnosti jedne PT šeme. 
PT provajder svakoj laboratoriji učesnici dostavlja uzorke koji se ispituju, potrebne referentne standarde i protokol ispitivanja, sa naznakama u kom roku i na koji način je potrebno dostaviti rezultate ispitivanja. Uobičajeno je da se u PT šemama koriste one metode i tehnike koje laboratorije rutinski koriste u svom radu, tako da nije potrebna nikakva posebna priprema niti podešavanje laboratorijskih uslova za učešće u PT šemi. 
Za statističku obradu podataka koristi se standard ISO 13528 koji definiše sve statističke metode koje je potrebno koristiti za analizu podataka dobijenih u okviru međulaboratorijskih uporednih ispitivanja. Naime, ovaj standard preporučuje primenu tzv. robusnih statističkih metoda, odnosno analizu srednjih vrednosti i standardne devijacije. Prednost ovih metoda je u tome što smanjuju uticaj onih rezultata koji su van očekivanih okvira na izračunate statističke parametre 9. 
Prilikom izveštavanja o rezultatima PT šeme od posebnog značaja je analiza performanse svake od učesnica, koja se utvrđuje u odnosu na Z vrednost na osnovu sledeće jednačine (9): gde je x rezultat ispitivanja koji je svaka pojedinačna laboratorija učesnica navela u svom izveštaju; X je ciljna vrednost (tzv. assigned value); ˆ je standardna devijacija za PT šemu. 
U najvećem broju PT šema limiti su postavljeni u granicama -2 ≤ Z ≤ +2, te se rezultati van ovog opsega smatraju neprihvatljivim, odnosno laboratorija koja ostvari ovakav rezultat ima neodgovarajuću performansu. 

ˆX

x z   Konačno, PT provajder treba naročitu pažnju da posveti pripremi izveštaja o međulaboratorijskom uporednom ispitivanju i blagovremenoj distribuciji izveštaja svim laboratorijama učesnicama. Uobičajeno je da se rezultati predstavljaju grafički, tako što se prikazuju ostvarene Z vrednosti svih laboratorija učesnica sa jasnim prikazom odstupanja od ciljne vrednosti, odnosno odstupanja od opsega -2 ≤ Z ≤ +2. 

Zaključak

Zvanične nacionalne laboratorije za kontrolu kvaliteta lekova najčešće učestvuju u međulaboratorijskim uporednim ispitivanjima koje organizuje EDQM. Stoga je razvoj nacionalne PT šeme u ovoj oblasti od velikog značaja za ovaj tip laboratorija, jer bi u ovim ispitivanjima učestvovale i zvanične nacionalne kontrolne laboratorije zemalja u okruženju, čime se ostvaruje regionalni značaj. Razvoj i akreditacija prvog nacionalnog PT provajdera u oblasti kontrole kvaliteta lekova ima značaj i u dodatnom unapređenju i usaglašavanju analitičkih metoda analize lekova koji su predmet ispitivanja u okviru Plana sistematske kontrole. PT šema bi se u ovom kontekstu koristila da pokaže da su analitičke procedure koje koriste laboratorije učesnice efektivne i da su rezultati ispitivanja koje one ostvaruju tačni i precizni. Dodatna vrednost ovakvog tipa PT šema jeste njihova edukativna uloga, imajući u vidu da bi PT provajder imao ulogu i u tumačenju rezultata PT šeme, definisanju adekvatnih korektivnih mera kod onih laboratorija koje su imale neadekvatnu performansu kao i u praćenju njihovog daljeg sprovođenja. Ovo je u skladu sa stručnim preporukama da PT šeme treba da budu mogućnost za učenje i unapređenje, a ne ocenjivanje kompetentnosti laboratorije učesnice, mada se u velikom broju slučajeva upravo rezultati PT šeme koriste za ocenu da li je laboratorija kompetentna da sprovede neko ispitivanje ili ne 10. 

The importance of proficiency testing schemes for the performance improvement of medicines quality control laboratories

Gordana Pejović 

Summary

In the last few decades proficiency testing schemes (PT schemes) have become especially important for the testing and calibration laboratories performance improvement, as well as one of the prerequisites for the successful accreditation of laboratories. This paper explains the particular significance of PT scheme for medicines quality control laboratories, which are participating only in the PT schemes organized by the European Directorate for the Quality of Medicines and Healthcare. Also, the paper describes the essential prerequisites for accreditation of the first national PT provider in the field of medicines quality control, as well as the quality assurance aspects of a PT scheme in this area. National Control Laboratory has the necessary resources and the required competence for the organization and implementation of the PT scheme, and may be accredited as a provider PT. It was pointed out that the participation of quality control laboratories belonging to the pharmaceutical industry in these studies represented a distinct improvement in the strengthening of trust between the pharmaceutical industry and the national regulatory body, because the results of PT schemes would be used for educational purposes only in order to improve and harmonize methods for analysis of drugs that are on the national market.
Značaj međulaboratorijskih uporednih ispitivanja za unapređenje performansi rada laboratorija za kontrolu kvaliteta lekova