HIRURŠKO SUZBIJAWE BOLA KOD BOLESNIKA OBOLELIH OD HRONIČNOG PANKREATITISA

Keywords: hronični pankreatitis, bol, virzungojejunostomija (Wirsung), resekcija pankreasa chronic pancreatitis, pain, Wirsung-jejunostomy, pancreatic resection

KRATAK SADRŽAJ

Uvod Uporan i jak bol je glavna indikacija za hirurško lečewe hroničnog pankreatitisa. U zavisnosti od toga da li posto ji dilatacija duktusnog sistema pankreasa ili ne, danas su na raspolagawu drenažni i resekcioni hirurški postupci. Ciq rada Ciq rada je bio da se pokaže koja je, u zavisnosti od patohistološkog procesa bolesti, najoptimalnija opera cija za suzbijawe bola kod osoba obolelih od hroničnog pankreatitisa. Metod rada Operisano je 58 bolesnika, koji su svrstani u dve grupe. Prvu grupu je činilo 30 bolesnika sa dilatacijom duktusnog sistema pankreasa, a drugu grupu 28 bolesnika bez dilatacije duktusnog sistema. Kod svih ispitanika su beleže ni: smawewe bola, promena telesne težine i nivo glikemije. Rezultati Kod svih bolesnika prve grupe urađena je laterolateralna virzungojejunostomija (Wirsung) po Pustouu (Puestow). Kod 80% bolesnika šest meseci posle operacije nisu zabeleženi bolovi, 13,6% bolesnika je imalo blage bolove ko ji su se lako kupirali analgeticima, a samo su dva bolesnika koja su i posle operacije nastavila da konzumiraju alkoholna pića i daqe imala bolove. Kod svih bolesnika druge grupe urađena je resekciona operacija, i to: kod šest Vipleova (Whipple) operacija (W), kod sedam pilorusprezervirajuća Vipleova operacija (PPW), a kod 15 duodenumprezervirajuća cefa lična pankreatektomija (DPCP) po Begeru (Beger). Kod 89,2% bolesnika šest meseci posle operacije nisu zabeleženi bolo vi, dok je 10,8% bolesnika imalo blage bolove. Dijabetes melitus (diabetes mellitus) se posle W i PPW operacija javio kod 57% ispitanika, dok posle Begerove operacije ovo oboqewe nije dijagnostikovano. Zakqučak Smatramo da je DPCP operacija izbora kod bolesnika s hroničnim pankreatitisom kod kojih je indikovan re sekcioni postupak, jer je posle we zabeležen najmawi procenat metaboličkih komplikacija, a u pogledu suzbijawa bolova je isto tako efikasna kao i ostali resekcioni postupci. 

UVOD

Hronični pankreatitis je progresivna zapaqewska bolest s ireverzibilnim patohistološkim promenama koje dovode do insuficijencije i endokrinog i egzokrinog pankreasa. Najčešće se javqa kod alkoholičara, mada se može javiti i kod osoba s određenim metaboličkim poremećajima i autoimunskim bolestima. Ovo oboqewe je praćeno mnogim komplikacijama koje istovremeno predstavqaju i simptome i znake hroničnog pankreatitisa. Najčešća komplikacija je bol, čije trajawe i učestalost zavise od stepena zapaqewskog procesa, a može da bude blag i povremen, ali i jak i stalno prisutan. Patogeneza bola još nije poznata, ali se smatra da u osnovi leže dva uzroka: povišen pritisak u duktusu i infiltracija simpatikusa. Povišen pritisak u duktusu je posledica opstrukcije duktusnog sistema pankreasa zapaqewskim fibroznim tkivom ili intraduktusnim konkrementima koji nastaju precipitacijom proteina. S druge strane, fibrozno tkivo mewa morfološke osobine simpatičkih nerava, posebno omotača nervnih vlakana, što dovodi do stalne stimulacije senzitivnih nerava i osećaja bola. S napredovawem fibroznog procesa bol postaje uporan i stalno prisutan, refrakteran na analgetike, te, zbog primene narkotika, dovodi do zavisnosti i fizičkog i socijalnog propadawa bolesnika. 
Zato suzbijawe bola ima glavno mesto u lečewu bolesnika s hroničnim pankreatitisom. Pored konzervativnih mera, analgetika i farmakološke blokade plexuscoeliacus, što je obično bez dugotrajnog efekta, hirurško lečewe može da dovede do znatnog ublažavawa simptoma i medicinske i socijalne rehabilitacije bolesnika. Za suzbijawe bola kod osoba obolelih od hroničnog pankreatitisa danas su, u zavisnosti od toga da li je duktusni sistem pankreasa proširen ili ne, na raspolagawu dve vrste operacija -drenažni i resekcioni postupci. Drenažni postupci su virzungo-jejunostomija (Wirsung) po Pustouu (Puestow) i Divalu (Du Val), a resekcioni cefalična duodenopankreatektomija po Vipleu (Whipple) (W), pilorus-prezervirajuća cefalična duodenopankreatektomija (PPW), duodenum-prezervirajuća cefalična pankreatektomija (DPCP) po Begeru (Beger) i Frejova (Frey) operacija, koja kombinuje lateralnu longitudinalnu pankreatikojejunostomiju i ograničenu resekciju glave pankreasa. 

CIQ RADA

Ciq rada je bio da se pokaže koji je od raspoloživih hirurških postupaka, u zavisnosti od patohistološkog procesa, metod izbora za suzbijawe bola, osnovne komplikacije hroničnog pankreatitisa. 

METOD RADA

Operisano je 58 bolesnika sa dijagnozom hroničnog pankreatitisa. Kod svih bolesnika glavna indikacija za hirurško lečewe bio je uporan, nepodnošqiv bol refrakteran na analgetike. Kod svih ispitanika alkoholizam je bio glavni etiološki faktor bola. Ispitanici su svrstani u dve grupe. Prvu grupu činilo je 30 bolesnika sa dilatacijom duktusnog sistema pankreasa, a drugu grupu 28 bolesnika bez dilatacije duktusnog sistema. Kod bolesnika obe grupe beleženi su: promena jačine bola u toku šest meseci posle operacije, promena u telesnoj težini, vrednosti glikemije i da li su ili ne prestali sa konzumirawem alkoholnih pića. Dobijeni rezultati su statistički obrađivani primenom χ 2 -testa. 

REZULTATI

Prvu grupu (Tabela 1) činilo je 30 muškaraca prosečne starosti od 53 godine (od 34 do 64 godine). Kod svih su pre operacije urađeni EHO abdomena, CTiERCP. Kod svih je utvrđen Virzungov (Wirsung) kanal širi od 10 mm, a kod 12 bolesnika (40%) je pre operacije potvrđena virzungolitijaza. Takođe, kod svih ispitanika je urađena latero-lateralna virzungo-jejunostomija po Pustouu dužine od 8 do 10 cm. Šest meseci posle operacije 24 bolesnika (80%) više nisu imala bolove, četiri bolesnika (13,6%) su imala povremene bolove koji su uspešno kupirani analgeticima, a dva bolesnika (6,4%) koja su nastavila da konzumiraju alkohol i posle operacije su i daqe imala bolove. Zabeležena je statistički značajna razlika u javqawu bola pre i posle operacije (p<0,05). Kod 28 bolesnika (93,3%) je za šest meseci zabeleženo povećawe u telesnoj težini od 4 do 6 kg (prosečno 4,9 kg), dok kod dva bolesnika (6,7%) kod kojih nije bilo efekta posle operacije nije bilo promene telesne težine. Utvrđena je stati-stički značajna razlika u povećawu telesne težine pre i posle operacije (p<0,05). U ovoj grupi bolesnika nije bilo promena u vrednostima glikemije pre i posle operacije. 
Drugu grupu (Tabela 2) činilo je 28 muškaraca prosečne starosti od 51 godine (od 37 do 65 godina). Kod svih su pre operacije urađeni EHO abdomena, CTiERCP. Nije zabeležena dilatacija Virzungovog kanala, već je potvrđena fibrozna infiltracija pankreasa, koja je bila najviše izražena u glavi. Kod šest bolesnika (21,4%), koji su svrstani u podgrupu A, urađena je standardna cefalična duodenopankreatektomija po Vipleu (W), kod sedam bolesnika (25,0%), koji su svrstani u podgrupu B, urađena je pilorus-prezervirajuća cefalična duodenopankreatektomija po Vipleu (PPW), a kod 15 bolesnika (53,6%) svrstanih u podgrupu C duodeno-prezervirajuća cefalična pankreatektomija po Begeru (DPCP). Kod 25 bolesnika (89,2%) nisu zabeleženi bolovi šest meseci posle operacije, dok su tri bolesnika (10,8%) imala povremene bolove koji su se lako kupirali analgeticima. Postoji statistički značajna razlika u javqawu bola pre i posle operacije (p<0,05). Bolove u podgrupi A nije imalo pet bolesnika (83,4%), u podgrupi B šest (85,8%), a u podgrupi C 14 bolesnika (93,4%) nije imalo bolove ni šest meseci posle operacije. Nije zabeležena statistički značajna razlika u javqawu bola pre i posle različitih resekcionih operacija zbog hroničnog pankreatitisa. Kod 27 bolesnika (96,4%) je zabeleženo povećawe telesne težine između 1,9 i 4,8 kg. Utvrđena je statistički značajna razlika u telesnoj težini pre i posle operacije (p<0,05). Bolesnici iz podgrupe A su u proseku dobili 1,91 kg, iz podgrupe B 2,9 kg, a iz podgrupe C 4,5 kg. Zabeležena je statistički značajna razlika u povećawu telesne težine u zavisnosti od vrste resekcione operacije: DPCP u odnosu na WiPPW (p<0,05). Kod osam operisanih bolesnika (28,5%) šest meseci posle operacije dijagnostikovan je dijabetes melitus (diabetes TABELA 2. Rezultati resekcionih operacija kod bolesnika s hroničnim pankreatitisom. TABLE 2. Results of resection procedures in patients with chronic pancreatitis. 

Vrsta operacije


Type of operation


Broj bolesnika


Number of patients


Bol


DISKUSIJA

Glavna indikacija za hirurško lečewe hroničnog pankreatitisa je jak i uporan bol. Mada je opšte prihvaćeno mišqewe da se izlečewe zapaqewskog fibroznog procesa ne postiže operacijom, neke studije pokazuju da hirurško lečewe usporava daqe napredovawe bolesti i nastanak egzokrine i endokrine insuficijencije pankreasa [2,3]. Danas su na raspolagawu drenažne i resekcione operacije. Bolesnici treba da budu pažqivo ispitani pre operacije i grupisani da bi se uradila operacija od koje će imati najviše koristi. CT sa kontrastom iERCP se ne rade samo zbog prikazivawa anatomije duktusnog sistema pankreasa, već i da bi se iskqučili eventualna bilijarna patologija i karcinom pankreasa. 
Dilatacija Virzungovog kanala veća od 10 mm je glavna indikacija za drenažni postupak [4,5]. Ciq operacije je da se smawi povišen pritisak u duktusu koji je izazvan opstrukcijom fibroznim tkivom, odnosno kamenom. Lateralna pankreatikojejunostomija po Pustouu je operacija izbora. Objavqeni rezultati iz različitih centara u pogledu prestanka bolova su 55-100% [6][7][8][9][10], a kod naših ispitanika 80%. Ipak, tu je i 15-20% bolesnika koji nemaju koristi od operacije i 20% kod kojih se javqaju pogoršawa u narednom periodu [6,8,11]. Objašwewe za neuspeh je neadekvatna drenaža, ponovqeno ili perzistentno zapaqewe, neuropatološke promene ili nastavak konzumirawa alkoholnih pića. Da bi se izbegla neadekvatna drenaža pankreasa, dužina pankreatikojejunoanastomoza ne sme da bude mawa od 6-10 cm i mora da počiwe od glave pankreasa [12,13]. 
Kod bolesnika kod kojih duktus nije dilatiran i gde je neuropatija glavni uzrok bolova indikovana je resekcija pankreasa. Posebna pažwa se obraća na glavu pankreasa. Longmir (Longmire) je glavu pankreasa nazvao "pejsmejker" (pacemaker) zapaqewskog procesa u hroničnom pankreatitisu. Dobri rezultati su objavqeni posle klasične Vipleove operacije [14,15]. Ipak, metaboličke komplikacije (dijabetes tip I, gubitak težine) su bacale senku na ove uspehe. U nameri da prevaziđu ove komplikacije, Traverso (Traverso) i Longmir [16] su preporučili modifikaciju originalne Vipleove operacije tako što su sačuvali želudac i pilorus. Rezultati su pokazali da je kod 26% bolesnika dijagnostikovan dijabetes posle pilorus-prezervirajuće cefalične pankreatikoduodenektomije u odnosu na 47% posle standard-ne Vipleove operacije [16,17]. U našem ispitivawu taj broj je bio 66,6% u odnosu na 57,1%. U nameri da poveća procenat oslobađawa bola a istovremeno izbegne metaboličke komplikacije i poremećaje na nivou duodenuma i bilijarnog stabla, Beger [18] je očuvao ceo duodenum za vreme resekcije glave pankreasa. U wegovoj seriji od 128 ispitanika prestanak bolova je zabeležen kod 89%, kod 80% nije bilo promena vrednosti glikemije, a kod 13,7% bolesnika došlo je do pogoršawa stawa. Glavne prednosti ovog metoda su: očuvawe fiziološke pasaže kroz digestivni trakt, resekcija glave pankreasa kao pejsmejkera zapaqewskog procesa i dekompresija krvnih sudova, bilijarnih i pankreasnih duktusa i duodenuma. Šest meseci posle operacije kod bolesnika kojima je urađena Begerova operacija utvrđeni su blagi bolovi, boqe je regulisan nivo glikemije i zabeležena je veća rezerva insulina u poređewu sa bolesnicima kojima je urađena pilorus-prezervirajuća Vipleova operacija. 
Nastanak dijabetes melitusa je glavna komplikacija kod bolesnika posle resekcionih operacija pankreasa. Incidencija diabetesa posle standardne Vipleove operacije je 12-48% [19,20], a u našem ispitivawu 66,6%. Isti procenat je zabeležen i posle pilorus-prezervirajuće Vipleove operacije (PPW) [21], a u našem ispitivawu bio je 57,1%. Nasuprot ovome, dijabetes melitus je zanemarqiv problem posle duodenum-prezervirajuće cefalične duodenopankreatektomije (DPCP) i javqa se kod 0-6% ispitanika [22]. U našem ispitivawu ni kod jednog bolesnika operisanog DPCP nije se javio dijabetes. Kako se u toku PPW operacije resecira 40-60% pankreasa, a u toku DPCP 30-40%, moglo bi se zakqučiti da je boqa regulacija nivoa glikemije posledica preostale mase pankreasnog tkiva. Međutim, duodenum igra glavnu ulogu u lučewu insulina. Parlej (Parley) i Kipnis (Kipnis) [23] su još 1967. godine pokazali da je odgovor i povećawe insulina u plazmi mnogo veće posle peroralnog unosa nego posle intravenske primene glukoze. Zahvaqujući testu stimulacije obrokom, poboqšawe rezultata na testu podnošewa glukoze i insulinske sekrecije je zabeleženo u grupi bolesnika operisanih DPCP u odnosu na PPW. 

ZAKQUČAK

Kako duodenum ima presudnu ulogu u regulisawu nivoa glikemije i važnu ulogu u digestiji, uvek bi ga trebalo sačuvati kod bolesnika koji se operišu zbog hroničnog pankreatitisa, te bi zato duodenumprezervirajuća cefalična pankreatektomija trebalo da bude operacija izbora kod bolesnika s hroničnim pankreatitisom kod kojih je indikovan resekcioni hirurški postupak. Kod bolesnika kod kojih je Virzungov kanal širi od 10 mm operacija izbora je latero-lateralna virzungo-jejunostomija po Pustouu. Totalna pankreatektomija ne bi nikada trebalo da bude operacija izbora kod bolesnika s hroničnim pankreatitisom zbog teških postoperacionih metaboličkih komplikacija [24]. 
INTRODUCTION The principal indication for surgical intervention in chronic pancreatitis is intractable pain. Depending upon the presence of dilated pancreatic ductal system, pancreatic duct drainage procedures and different kinds of pancreatic resections are applied. OBJECTIVE The objective of the study was to show the most appropriate procedure to gain the most possible benefits in dependence of type of pathohistological process in chronic pancreatitis. METHOD Our study included 58 patients with intractable pain caused by chronic pancreatitis of alcoholic genesis. The first group consisted of 30 patients with dilated pancreatic ductal system more than 10 mm. The second group involved 28 patients without dilated pancreatic ductal system. Pain relief, weight gain and glucose tolerance were monitored. RESULTS All patients of Group I (30) underwent latero-lateral pancreaticojejunal -Puestow operation. 80% of patients had no pain after 6 month, 13.6% had rare pain and 2 patients, i.e. 6.4%, who continued to consume alcohol, had strong pain. Group II consisting of 28 patients was without dilated pancreatic ductal system. This group was subjected to various types of pancreat-ic resections. Whipple procedure (W) was done in 6 patients, pylorus preserving Whipple (PPW) in 7 cases, and duodenum preserving cephalic pancreatectomy (DPCP) was performed in 15 patients. Generally, 89.2% of patients had no pain 6 month after the operation. An average weight gain was 1.9 kg in W group, 2.8 kg in PPW group and 4.1 kg in DPCP group. Insulindependent diabetes was recorded in 66.6% in W group, 57.1% in PPW group and 0% in DPCP group. CONCLUSION According to our opinion, DPCP may be considered the procedure of choice for surgical treatment of pain in chronic pancreatitis in patients without dilatation of pancreas ductal system because of no serious postoperative metabolic consequences. 

/ Pain Povećawe telesne težine (kg) Weight gain (kg)

  
						Dijabetes
			Bez bola / None	Blag / Rare		Diabetes
	Vipleova Whipple	6	83.4%	16.6%	1.8	66.6%
	PPW	7	85.8%	14.2%	2.8	57.1%
	DPCP	15	93.4%	6.6%	4.1*	0%
	Ukupno Total	28	88.8%*	11.2%		28.5%

* p<0.05 PPW -pilorusprezervirajuća operacija po Vipleu; DPCP -duodenumprezervirajuća cefalična pankreatektomija PPW -pilorus-preservirng Whipple operation; DPCP -duodenum-preserving cephalic pancreatectomy TABELA 1. Rezultati drenažne operacije kod bolesnika s hroničnim pankreatitisom. 
TABLE 1 .

 1 Results of drainage procedures in patients with chronic pancreatitis. 


	Vrsta

operacija Type of operation Broj bolesnika Number of patients Bol / Pain Povećawe telesne težine Weight gain Bez bola None Blag Rare

  
	mellitus). Zabeležena je statistički značajna razli-				
	ka u nastanku dijabetes melitusa posle resekcionih				
	operacija zbog hroničnog pankreatitisa. Dijabetes				
	melitus se javio kod 66,6% operisanih bolesnika				
	podgrupe A i 57,1% bolesnika podgrupe B. Kod ispi-				
	tanika podgrupe C nije zabeležen dijabetes melitus				
	šest meseci posle operacije. Postoji statistički				
	značajna razlika u javqawu dijabetes melitusa u za-				
	visnosti od vrste resekcionih operacija pankrea-				
	sa zbog hroničnog pankreatitisa WiPPW u odnosu				
	na DPCP (p<0,05).					
					Jak	
					Strong	
	Lateralna virzungojejunostomija po Pustouu Lateral Wirsung jejunostomy -Puestow	30	80%*	13.6%	6.4%	93.3%
	* p<0.05
HIRURŠKO SUZBIJAWE BOLA KOD BOLESNIKA OBOLELIH OD HRONIČNOG PANKREATITISA