Ori gi nal ni rad Ori gi nal artic le UTICAJ UNILATERALNE I BILATERALNE SPINALNE ANESTEZIJE NA HEMODINAMSKE PARAMETRE PACIJENATA OPERISANIH OD INGVINALNIH HERNIJA (HEMODINAMSKI PARAMETRI I SPINALNA ANESTEZIJA)


Sažetak

Uvod: Konvencionalna bilateralna spinalna anestezija se često primenjuje za operativno lečenje ingvinalnih hernija, jer omogućava brzo nastajanje bloka uz relativno male doze lokalnog anestetika, jednostavno se izvodi, redukuje stepen metaboličkog odgovora na stres, smanjuje incidencu duboke venske tromboze. Sa druge strane, postoji opasnost od pojave neželjenih efekata, pre svega hipotenzije. Cilj: Cilj našeg istraživanja bio je da utvrdimo koji od dva primenjena metoda spinalne anestezije, konvencionalna bilateralna, izvedena uobičajenim dozama dugodelujućeg bupivakaina ili hipobarna unilateralna, izvedena kombinovanim aplikovanjem bupivakaina i opioida fentanila, obezbeđuje veću hemodinamsku stabilnost tokom netenzione hernioplastike, kod bolesnika koji pripadaju grupama 1 i 2 prema klasifikaciji ASA. Metode: Istraživanje je obavljeno kao prospektivna, kontrolisana klinička studija na ukupno 50 ispitanika, oba pola, starosne dobi od 17 do 77 godina, kod kojih je postavljena indikacija za hirurško lečenje ingvinalne jednostrane hernije u spinalnoj anesteziji. Merenja hemodinamskih parametara (frekvenca srčanog rada, sistolni, dijastolni i srednji arterijski pritisak) izvršena su u sledećim vremenskim intervalima: T1 -u preanestetičkoj viziti, T2 -nakon premedikacije i popunjavanja vaskularnog korita sa Ringer-laktatom, T3 -15 minuta nakon sprovedene spinalne anestezije, T4 -nakon hirurške incizije, T5 -intraoperativno, T6 -u toku plasiranja poslednjeg hirurškog šava na koži, T7 -1 h postoperativno. Rezultati: Rezultati istraživanja su pokazali da je učestalost hipotenzije statistički značajno veća kod pacijenata sa bilateralnom spinalnom anestezijom (24%), u 

Summary

Introduction: Conventional bilateral spinal anaesthesia is commonly used for surgical treatment of inguinal hernia because it causes fast development of block with relatively small dosage of local anaesthetic; furthermore, it is easily administered, reduces the level of metabolic response to stress, reduces the incidence of deep venous thrombosis and respiratory depression. On the other hand, the main side effect is hypotension Objective: The goal of the research was to determine which of the two methods of spinal anaesthesia (conventional bilateral, achieved with regular dosage of long-lasting bupivacaine or hypobaric unilateral, achieved with combined application of bupivacaine and fentanyl) ensures higher hemodynamic stability during tension-free hernioplasty in patients from group I and II of ASA classification system. Methods: The research was conducted as a prospective, controlled clinical study with the total amount of 50 patients, males and females, and within the age span ranging from 17 to 77, who all had indications for surgical treatment of one-sided inguinal hernia under spinal anaesthesia. The hemodynamic parameters (heart rate, systolic, diastolic and mean arterial pressure) were measured during following intervals: T1 -during preanaesthetic visit, T2 -after premedication and the iv administration of Ringer's lactate solution, T3 -15 minutes after the administration of spinal anaesthesia, T4 -after the surgical incision, T5 -intraoperatively, T6 -during the placement of the last surgical stitch on the skin, T7 -one hour postoperatively. Results: The results showed that the frequency of clinically relevant hypotension was statistically much higher in patients with bilateral spinal 

Uvod

K ile ingvinalne regije predstavljaju najčešće pato- loško stanje tretirano na opštim hirurškim odeljenjima bolnica širom sveta. Procenjuje se da svaki četvrti muškarac i svaka osma žena, tokom životnog veka, razvije neki oblik ovog oboljenja. Njihova učestalost, mogućnost pojave recidiva i negativan uticaj na radno sposobno stanovništvo nametnulo je potrebu za efikasnim metodama lečenja, uz što niži procenat recidiva i komplikacija. Hirurgu na raspolaganju stoje brojne operativne tehnike. Prednju otvorenu tension-free tehniku promovisao je 1984. god. Lichtenstein. Značajne prednosti za Lichtenstein tehniku uključuju kraće vreme operacije i manji stepen recidiva 1 . 
Preperacija ingvinalne hernije se može izvesti i u spinalnoj anesteziji, kao vrsti centralnog neurobloka, koji nastaje subarahnoidalnim ubrizgavanjem rastvora lokalnog anestetika i koji se najčešće koristi pri izvođenju operativnih zahvata u maloj karlici i na donjim ekstremitetima. Prednosti spinalne anestezije su: brzo nastajanje bloka, jednostavnost izvođenja, male doze lokalnog anestetika (2-4 ml), smanjenje intenziteta metaboličkog odgovora na hirurški stres, smanjenje incidence duboke venske tromboze 2 . Sa druge strane, postoji mogućnost razvoja propratnih neželjenih efekata, pre svega arterijske hipotenzije. 
Stepen hipotenzije, kod pojedinih pacijenata, može biti značajan (i do 50% u odnosu na bazalne vrednosti), što može kritično pogoršati već postojeću, osnovnu kardiološku bolest 3 . Jednostrana spinalna anestezija rezultuje smanjenjem učestalosti klinički relevantne hipotenzije i omogućava veći stepen hemodinamske stabilnosti, u poređenju sa konvencionalnom bilateralnom spinalnom anestezijom. Unilateralnom spinalnom anestezijom blokiraju se prednji i zadnji nervni korenovi samo na strani operacije. Spinalni nervi na suprotnoj strani nisu blokirani, a od posebnog značaja jeste manja blokada simpatikusa i manji rizik od arterijske hipotenzije 4 . Hemodinamska nestabilnost (arterijska hipotenzija) zapažena je samo kod 5% pacijenata. Postupak sprovođenja unilateralne anestezije zahteva duže vreme i strpljenje 5 . Intratekalni opioidi, samostalno ili u kombinaciji sa lokalnim anestetikom, pojačavaju senzornu blokadu, bez uticaja na stepen simpatičke blokade 6,7 . Takođe, intratekalno administrirani opioidi daju odličnu intra-i postoperativnu analgeziju. Zbog opasnosti od pojave kasne depresije disanja, prednost se daje visoko liposolubilnim opioidima, npr. fentanilu. Dejstvo fentanila nastupa brzo i zbog lipofilnosti nema tendenciju migracije u IV moždanu komoru u dovoljnoj količini da izazove odloženu respiratornu depresiju 8,9 . 
Položaj pacijenta i dejstvo zemljine teže, kao i specifična težina rastvora lokalnog anestetika utiču na visinu spinalnog bloka. U odnosu na specifičnu težinu prema cerebrospinalnom likvoru, rastvori lokalnog anestetika mogu biti: hipobarni, izobarni i hiperbarni. 

Cilj rada

Cilj našeg istraživanja bio je da utvrdimo koja od dve primenjena vrste spinalne anestezije: konvencio- 

odnosu na pacijente kod kojih je primenjena unilateralna spinalna anestezija (4%). Srednji arterijski pritisak, deset minuta nakon aplikacije spinalne anestezije, bio je niži za 20% u odnosu na bazalne vrednosti u grupi bilateralnog bloka, a za 14% u grupi unilateralnog bloka.

Sistolni arterijski pritisak, u posmatranom vremenu, bio je niži za 19% u odnosu na početne vrednosti u posmatranoj grupi sa bilateralnim blokom (BB), u odnosu na 10% u grupi sa unilateralnim blokom (UB). Dijastolni arterijski pritisak, u istom vremenu, bio je niži za 21% u BB grupi i 18% u UB grupi, u odnosu na bazalne vrednosti. Efektivna analgezija je bila značajno duža u grupi UB (5, 

Metod

Ispitivanje je obavljeno u Zdravstvenom centru Kosovska Mitrovica, u periodu od oktobra 2013. do marta 2014. godine, kao prospektivna, kontrolisana klinička studija na ukupno 50 ispitanika oba pola, starosne dobi od 17 do 77 godina, kod kojih je postavljena indikacija za hirurško lečenje ingvinalne jednostrane hernije u spinalnoj anesteziji. 
Kriterijumi za izbor ispitanika bili su: dijagnostikovana jednostrana ingvinalna hernija i postavljena indikacija za njeno operativno lečenje netenzionom Lichtenstein operativnom tehnikom u spinalnoj anesteziji; pripadnost grupi 1 ili 2 prema ASA (American Society of Anesthesiologists) klasifikaciji na osnovu prethodno izvršene procene zdravstvenog stanja. U istraživanje nisu bili uključeni bolesnici koji boluju od teških poremećaja kardiovaskularne funkcije, koagulopatije, teških neuroloških poremećaja, kao ni bolesnici sa teškim deformitetom kičmenog stuba ili alergijom na lokalni anestetik. 
Ispitanici su metodom slučajnog izbora podeljeni u dve grupe, po 25 bolesnika: I grupa je dobila 15 mg 0,5% bupivakaina (grupa I -bilateralni blok, BB), a druga grupa 7,5 mg hipobarnog 0,5% bupivakaina i 50 µg fentanila (grupa II -unilateralni blok, UB). 
Nakon preanestetičke vizite, 30 min pre hirurške intervencije, svi bolesnici su premedicirani intramuskularnom injekcijom midazolama (5 mg). Preko periferne venske linije i intravenske infuzije, svakom pacijentu je ordinirano 500 ml Ringer-laktata, u periodu od 20 minuta. Posle adekvatne pripreme pacijenata u operacionoj sali (merenje krvnog pritiska i pulsa, EKG monitoring i pulsna oksimetrija), pristupilo se izvođenju spinalne anestezije. 
Spinalnu anesteziju smo izvodili u bočnom položaju pacijenata, medijalnim pristupom u nivou L₃-L₄, spinalnom iglom 25 G, uz laganu aplikaciju leka tokom 15 sekundi. Ispitanike iz grupe BB, neposredno nakon aplikacije lokalnog anestetika, iz bočnog položaja postavljali smo u leđni položaj. Pacijente iz grupe UB postavljali smo u desni bočni položaj kod levostrane ingvinalne hernije i obrnuto -u levi bočni položaj kod desnostrane ingvinalne hernije. Nakon aplikacije lokalnog anestetika, pacijente smo ostavljali u desnom, tj. levom bočnom položaju 20 minuta, a potom smo ih postavljali u leđni položaj. Ispitanike iz obe grupe smo oksigenirali preko maske, uz protok kiseonika od 4 l/min. Ispitanici su praćeni standardnim neinvanzivnim monitoringom, koji je podrazumevao kontinuirano praćenje EKG-a, neinvanzivno merenje sistolnog, dijastolnog i srednjeg arterijskog pritiska u petominutnim intervalima, kao i srčane frekvencije. 
Merenja hemodinamskih parametara (frekvenca srčanog rada, sistolni, dijastolni i srednji arterijski pritisak) izvršena su u sledećim vremenskim intervalima: T1 -u preanestetičkoj viziti, T2 -neposredno nakon premedikacije i popunjavanja vaskularnog korita sa Ringer-laktatom, T3 -15 minuta nakon sprovedene spinalne anestezije, T4 -nakon hirurške incizije, T5 -posle 30 min intraoperativno, T6 -u toku plasiranja poslednjeg hirurškog šava na koži, T7 -1 h postoperativno. 
Hipotenzijom smo smatrali pad sistolnog pritiska na < 90 mmHg ili pad > 20% od početnog srednjeg arterijskog pritiska. 
Za analizu primarnih podataka korišćene su deskriptivne statističke metode i metode za testiranje statističkih hipoteza. Od deskriptivnih statističkih metoda korišćene su mere centralne tendencije (aritmetička sredina), mere varijabiliteta (standardna devijacija) i relativni brojevi. Za testiranje hipoteze o značajnosti razlike srednjih vrednosti numeričkih obeležja za nezavisne uzorke korišćen je Studentov t-test, a za testiranje razlike između grupa i zavisnih uzoraka, jednofaktorska analiza varijanse -ANOVA za ponovljena merenja . Za testiranje hipoteze o razlici učestalosti korišćen je hi-kvadrat test. Kriterijum za statističku značajnost je bio p < 0,05 i 0,01. Za statističku obradu rezultata korišćen je softverski program SPSS Statistics 21. 

Rezultati

U studiju je bilo uključeno 50 ispitanika, po 25 u obe ispitivane grupe. Demografske karakteristike ispitanika: starost, pol, telesna težina, trajanje operacije, ASA klasifikacija prikazani su u tabeli 1. 
Prosečna starosna dob ispitanika u grupi sa spinalnom BB anestezijom je 58,7 ± 13,6 godina, a u spinalnoj UB anesteziji 47,0 ± 15,1 godina. Pacijenti u grupi sa spinalnom BB anestezijom su statisitički značajno starije životne dobi u odnosu na pacijente u grupi sa spinalnom UB anestezijom (t = 2,875, DF = 48, p < 0,01). 
Aritmetička sredina telesne mase pacijenata u grupi spinalne BB anestezije iznosi 83,0 ± 8,8 kg, a u spinalnoj unilateralnoj anesteziji 76,4 ± 5,8 kg. Srednja vrednost telesne mase pacijenata u grupi spinalne BB anestezije statistički značajno je veća u odnosu na pacijente u spinalnoj UB anesteziji (t = 3,133, DF = 48, p < 0,01). 
Pacijenti u grupi BB i UB anestezije ne razlikuju se statistički značajno prema učestalosti polova SJAIT 2016/1-2 (hi-kvadrat = 0,368, DF = 1, p = 0,544), kao ni prema distribuciji ASA skora (hi-kvadrat = 3,00, DF = 1, p = 0,083). 
Učestalost bradikardije (SF < 50 otk/min) koja je kupirana atropinom (0,5 mg i.v.) kod pacijenata sa bilateralnom spinalnom anestezijom iznosi 20%, a kod unilateralne spinalne anestezije 12%. Učestalost bradikardija kupiranih atropinom ne razlikuje se statistički značajno prema vrsti spinalne anestezije (hi--kvadrat = 0,595, DF = 1, p = 0,440). 
Učestalost hipotenzije koja je kupirana efedrinom (bolis od 10 mg i.v.) kod pacijenata sa bilateralnom spinalnom anestezijom iznosi 24%, a kod unilateralne spinalne anestezije 4%. Učestalost hipotenzije kupirane efedrinom je statistički značajno veća kod pacijenata koji su bili u bilateralnoj spinalnoj anesteziji (hi-kvadrat = 4,153, DF = 1, p < 0,05, tabela 1). 
Prosečne vrednosti hemodinamskih parametara u posmatranom periodu prema vrsti spinalne anestezije prikazane su u tabeli 2. Vrednosti pulsa se ne razlikuju značajno prema vrsti anestezije (F = 1,038, p = 0,313), a takođe ne postoji ni statistički značajna razlika vrednosti pulsa u posmatranom vremenu (F = 2,311, p = 0,063, grafikon 4). Promene vrednosti pulsa se ne razlikuju statistički značajno u vremenu za obe grupe (F = 1,466, p = 0,217). 
Prosečno vreme nakon operacije do potrebe za intravenskom aplikacijom analgezije pacijenata u grupi BB spinalne anestezije iznosi 3,6 ± 1,0 sati, a u spinalnoj unilateralnoj anesteziji 5,0 ± 0,7 sati. Prosečno vreme nakon operacije do potrebe za intravenskom analgezijom, kod pacijenata u spinalnoj bilateralnoj anesteziji, statistički je značajno kraće u odnosu na pacijente u spinalnoj UB anesteziji (t = 5,966, DF = 48, p < 0,01). 

Diskusija

Unilateralna spinalna anestezija hipobarnim rastvorom bupivakaina u kombinaciji sa opioidom fentanilom daje bolju hemodinamsku stabilnost, u odnosu na konvencionalnu bilateralnu spinalnu anesteziju, za operativno lečenje ingvinalne hernije. Hemodinamska stabilnost minimizira potrebu za korigovanjem hipotenzije vazopresorima, koloidnim i kristaloidnim rastvorima. Klasična bilateralna spinalna anestezija je udružena sa rizikom od hipotenzije, zavisno od stepena simpatičkog bloka. Hemodinamske posledice su od posebnog značaja kod pacijenata kod kojih osnovna bolest dodatno suprimira fi ziološke kompenzatorne mehanizme. Hipobarna unilateralna anestezija sa dodatkom intratekalnog fentanila redukuje incidencu hipotenzije posle spinalnog bloka 10 . 

Grafi kon br: 3. Vrednosti srednjeg krvnog pritiska u posmatranom periodu prema vrsti spinalne anestezije

Grafi kon br: 4. Vrednosti pulsa u posmatranom periodu prema vrsti spinalne anestezije Brojne studije su dokumentovale prednost unilateralne nad konvencionalnom spinalnom anestezijom u pogledu hemodinamske stabilnosti pacijenata [11][12][13][14][15] . 
U našem istraživanju, samo jedan bolesnik iz ispitivane grupe UB je ispoljio klinički relevantnu hipotenziju, dok ih je u kontrolnoj grupi bilo čak šest, što se slaže sa podacima iz sličnih studija. Srednji arterijski pritisak, deset minuta nakon aplikacije spinalne anestezije, bio je niži za 20% u odnosu na bazalne vrednosti u grupi BB, a za 14% u grupi UB. Sistolni arterijski pritisak, u posmatranom vremenu, niži je za 19% u odnosu na početne vrednosti u posmatranoj grupi BB, a samo za 10% u grupi UB. Dijastolni arterijski pritisak, u istom vremenu, niži je za 21% u BB grupi, prema 18% u UB grupi u odnosu na bazalne vrednosti. 
Pojava bradikardije tretirana je atropinom kod 5 od 25 pacijenata u grupi kod koje je primenjena bilateralna, a kod 3 od 25 ispitanika u grupi kod koje je sprovedena unilateralna anestezija. 
Akhtar i saradnici, 2012. godine, sproveli su studiju u kojoj su upoređivali hemodinamsku stabilnost ispitanika sa povećanim operativnim rizikom u bilateralnoj u odnosu na unilateralnu spinalnu anesteziju. Istraživanje je pokazalo da je unilateralna spinalna anestezija obezbedila bolju hemodinamsku stabilnost u odnosu na bilateralnu, kod pacijenata sa povećanim operativnim rizikom 14 . 
Ijaz i saradnici, 2013. godine, sproveli su studiju u kojoj su upoređivali hemodinamsku stabilnost kod pacijenata koji se podvrgavaju operativnom lečenju ingvinalne hernije u spinalnoj anesteziji. Takođe, formirali su i grupu sa bilateralnim blokom i grupu sa unilateralnim blokom. Hemodinamske parametre su beležili preoperativno i na svakih pet minuta unutar prvih 30 minuta, nakon sprovedene spinalne anestezije. Učestalost hipotenzije signifikantno je bila manja u grupi sa unilateralnom spinalnom anestezijom 16 

Zaključak

Unilateralna spinalna anestezija, sprovedena hipobarnim rastvorom bupivakaina uz dodatak opioida fentanila, obezbeđuje efikasniju hemodinamsku stabilnost u odnosu na konvencionalnu bilateralnu spinalnu anesteziju, sprovedenu izobarnim rastvorom bupivakaina. 

Tabela 2 :

 2 Vrednosti hemodinamskih parametara u posmatranom periodu prema vrsti spinalne anestezije 




  




  




  




  


² Medicinski fakultet, Univerzitet u Prištini (privremeno sedište u Kosovskoj Mitrovici), Srbija ³ GAK "Narodni front", Beograd, Srbija 


Kod bilateralne spinalne anestezije, vrednosti sistolnog pritiska u vremenu T1 su statistički značajno veće u odnosu na vreme T4 (t = 6,930, p < 0,01), a procentualno smanjenje vrednosti sistolnog pritiska u vremenu T4 u odnosu na vreme T1 iznosi 19%. 
Kod unilateralne spinalne anestezije, vrednosti sistolnog pritiska u vremenu T1 su statistički značajno veće u odnosu na vreme T4 (t = 11,130, p < 0,01), a procentualno smanjenje vrednosti sistolnog pritiska u vremenu T4 u odnosu na vreme T1 iznosi 10%. 
Promene vrednosti dijastolnog krvnog pritiska u vremenu, za obe grupe, prikazane su u grafi konu 2. 
Kod bilateralne spinalne anestezije, vrednosti dijastolnog pritiska u vremenu T1 su statistički značajno veće u odnosu na vreme T4 (t = 6,292, p < 0,01), a procentualno smanjenje vrednosti dijastolnog priti-ska u vremenu T4 u odnosu na vreme T1 iznosi 21%. 
Kod unilateralne spinalne anestezije, vrednosti dijastolnog pritiska u vremenu T1 su statistički značajno veće u odnosu na vreme T4 (t = 8,687, p < 0,01), a procentualno smanjenje vrednosti dijastolnog pritiska u vremenu T4 u odnosu na vreme T1 iznosi 18%. 
Vrednosti srednjeg arterijskog pritiska u posmatranom periodu prema vrsti anestezije prikazane su u grafi konu 3. 
Kod bilateralne spinalne anestezije, vrednosti srednjeg pritiska u vremenu T1 su statistički značajno veće u odnosu na vreme T4 (t = 7,071, p < 0,01), a procentualno smanjenje vrednosti srednjeg pritiska u vremenu T4 u odnosu na vreme T1 iznosi 20%. 
Kod unilateralne spinalne anestezije, vrednosti srednjeg pritiska u vremenu T1 su statistički značajno veće u odnosu na vreme T4 (t = 10,390, p < 0,01),
Ori gi nal ni rad Ori gi nal artic le UTICAJ UNILATERALNE I BILATERALNE SPINALNE ANESTEZIJE NA HEMODINAMSKE PARAMETRE PACIJENATA OPERISANIH OD INGVINALNIH HERNIJA (HEMODINAMSKI PARAMETRI I SPINALNA ANESTEZIJA)