Volumen 66, Broj 5

Keywords: Ključne reči: srce, insuficijencija, srce, blok, ultrasonografija, dopler, elektrostimulator srca, prognoza heart failure, heart block, ultrasonography, doppler, pacemaker, artificial, prognosis

Klinički centar Niš, *Klinika za kardiovaskularne bolesti, † Klinika za vaskularnu hirurgiju, Niš, Srbija Apstrakt Uvod/Cilj. Kod bolesnika sa manifestnom srčanom insuficijencijom i širokim QRS kompleksom, kardijalna resinhronizaciona terapija (CRT) smanjenjem dissinhronije, dovodi do smanjenja simptoma bolesti, poboljašnja kvaliteta života i prognoze. Različiti modaliteti pejsinga mogu biti uzrok različitih hemodinamskih promena. Cilj našeg rada bio je ispitivanje uticaja različitih modaliteta resinhronizacionog pejsmejkera na promene hemodinamike tokom procesa optimizacije. Metode. Ispitivanjem je obuhvaćeno 30 bolesnika sa značajnom sistolnom disfunkcijom leve komore i blokom leve grane (EF 24,33 ± 3,7%, QRS 159 ± 17,3 ms, New York Heart Association III/IV 25/5) kojima je ugrađen resinhronizacioni pejsmejker. Svi bolesnici su imali značajnu mitralnu regurgitaciju, koja je omogućavala merenje maksimalne stope porasta ventrikularnog pritiska tokom rane sistole (dP/dt). Nakon ugradnje pejsmejkera, a pre otpusta, sprovedena je optimizacija pejsmejkera uz pomoć dopler ehokardiografije. Tokom levog ventrikularnog i bi-ventrikularnog pejsinga pri različitim vrednostima AV kašnjenja mereni su preejekcioni interval leve (LVPEI) i desne (RVPEI) komore, interventrikularno kašnjenje (IVD) i dP/dt. Rezultati. Nakon optimizacije resinhronizacionog pejsmejkera, definisani su optimalni mod CRT-a i AV kašnjenje. 

Šalinger S, et al. Vojnosanit Pregl 2009; 66 (5): 365-370. 

Uvod

Kod bolesnika sa manifestnom srčanom insuficijencijom i blokom grane uz produženo trajanje QRS kompleksa, kardijalna resinhronizaciona terapija (CRT) redukcijom dissinhronije dovodi do smanjenja simptoma bolesti, poboljašnja kvaliteta života i prognoze [1][2][3] . Uprkos ovakvom lečenju kod izvesnog broja bolesnika ne dolazi do poboljšanja subjektivnog i objektivnog stanja 4,5 . Uzroci neadekvatnog odgovora mogu biti odsustvo asinhronije uprkos produženom trajanju QRS kompleksa, neadekvatna pozicija elektrode ili suboptimalni parametri resinhronizacionog pejsmejkera 6,7 . Prethodna saopštenja ukazala su na to da bazalna mehanička dissinhronija može predvideti hemodinamski odgovor na CRT 8 . U CARE-HF studiji u selekciji bolesnika za CRT, osim preporučenih, u cilju procene dissinhronije korišćeni su i parametri konvencionalne dopler ehokardiografije: produženje preejekcionog intervala leve komore (LVPEI > 140 ms), i povećanje razlike između preejekcionog intervala leve i desne komore (IVD > 40 ms) 9 . Kod adekvatno odabranih bolesnika dokazano je da akutne povoljne hemodinamske promene mogu da se održe i tokom 6-mesečnog praćenja 10 . Pokazano je i da je akutni hemodinamski odgovor na CRT, procenjen procentom promene vrednosti bazalne maksimalne stope porasta ventrikularnog pritiska tokom rane sistole (dP/dt ) udružen sa povoljnim kliničkim tokom nezavisno od etiologije kardiomiopatije 11 . I pored značajne prednosti tehnike tkivnog doplera u proceni kandidata za ovu vrstu terapije, konvencionalna dopler ehokardiografija smatra se korisnom metodom ne samo u selekciji bolesnika, već u individualnom pristupu neinvazivnoj proceni najefikasnijih modaliteta pejsinga i AV kašnjenja 12,13 . Cilj rada bio je ispitivanje promene bazalnih ehokardiografskih dopler parametara: dP/dt, pre-ejekcionog intervala leve i desne komore (LVPEI, RVPEI) i njihove razlike (IVD) u optimizaciji resinhronizacionog pejsmejkera, korišćenjem različitih modaliteta pejsinga i atrioventrikularnog kašnjenja. Sekundarni cilj rada bio je tromesečno praćenje funkcionalne New York Heart Association (NYHA) klase bolesnika i veličine end-dijastolnog dijametra (EDD) leve komore. 

Metode

Ispitivanjem je bilo obuhvaćeno 30 bolesnika sa hroničnom sistolnom srčanom insuficijencijom (ejekciona frakcija -EF < 35%), NYHA klase III-IV, blokom leve grane (trajanje QRS > 130 ms) i mitralnom regurgitacijom, koja je omogućavala merenje vrednosti dP/dt. Pre ugradnje resinhronizacionog pejsmejkera, bolesnicima je rađena koronarna angiografija u cilju definisanja etiologije srčane insuficijencije. 
Resinhronizacioni pejsmejker implantiran je transvenski, sa levom ventrikularnom elektrodom plasiranom u anatomski pogodnu granu koronarnog sinusa sa prihvatljim pragom ("treshold") pejsinga, bez stimulacije dijafragme. Desna ventrikularna elektroda pozicionirana je u apikoseptalni region desne komore. 
Tokom prva tri dana, pre otpusta sa klinike, urađena je optimizacija resinhronizacionog pejsmejkera vođena ehokardiografskim pregledom, korišćenjem dopler tehnike. Pregled je iz-veden na ehokardiografskom aparatu General Electric Medical Systems TM Vivid 4, korišćenjem sonde od 2,5 MHz. Pri brzini od 100 mm/s pulsnim doplerom analiziran je aortni i pulmonalni protok. Merene su po tri vrednosti svih parametara. Preejekcioni interval leve komore (LVPEI) je procenjivan doplerom transaortnog signala protoka merenjem vremena od početka QRS kompleksa i početka transaortnog ejekcionog signala. Preejkcioni interval desne komore (RVPEI) meren je od početka QRS kompleksa do početka transpulmonalnog ejekcionog signala. Razlika u vrednosti LVPEI i RVPEI označena je kao interventrikluarno kašnjenje (IVD). Pozitivna vrednost IVD ukazivala je na zakasnelu ejekciju leve komore, a negativna vrednost na zakasnelu ejekciju desne komore. Kontinuiranim doplerom procenjivan je mitralni protok i merenjem nagiba akceleracije signala mitralne regurgitacije određivana je vrednost dP/dt 14 . Kod 28 bolesnika ventrikularni pejsing podešen je na VDD mod. Testirane su tri vrednosti AV kašnjenja: dugačko 150 ms, intermedijarno 120 ms i kratko 90 ms. Intermedijarno AV kašnjenje (120 ms nakon senzovanog atrijalnog događaja) uz biventrikularni pejsing odgovaralo je standardnim parametrima CRT uređaja. Kod dva bolesnika sa sinusnom bradikardijom podešen je DDD mod. Kod tih bolesnika 20 i 40 ms dodato je već određenim vrednostima AV kašnjenja tokom analize dopler protoka. Kod tih bolesnika standardno kašnjenje nakon pejsinga atrijalnog događaja iznosilo je 150 ms. Optimalnom CRT konfiguracijom označeni su biventrikularni ili levi ventrikularni pejsing i AV kašnjenje sa najboljim ehokardiografskim parametrima za svakog bolesnika ponaosob. 
Kontinuirane varijable izražavane su kao srednja vrednosti ±1SD, a nekontinuirane kao frekvence. Studentov t test za ponavljana merenja korišćen je za komparaciju između bazalnih vrednosti i vrednosti tokom standardnog i optimalnog CRT moda. Korelacijom je procenjena međuzavisnost pojedinih parametara. χ 2 testom izvršeno je poređenje distribucija frekvenci pripadnosti određenoj NYHA klasi bazalno i nakon tri meseca od uvođenja CRT terapije. Pearsonovim i Spearmanovim korelacionim testom procenjena je međuzavisnost pojedinih parametara u zavisnosti od prirode podataka. Statistički značajnom smatrana je vrednost p < 0,05. 

Rezultati

Demografski podaci o bolesnicima uključenim u ispitivanje prikazani su u tabeli 1. Obuhvaćeni su bolesnici sa značajnom disfunkcijom leve komore (EF = 24,33 ± 3,7%) i manifestnom srčanom insuficijencijom: NYHA III klase 25 bolesnika (83,3%), NYHA IV klase pet bolesnika (16,7%). Ishemijska etiologija bila je zastupljena kod 20% bolesnika, neishemijska kod 70%, a nekompaktnu kardiomiopatiju imalo je svega 10% bolesnika. 
Kod svih bolesnika uspešno je ugrađen CRT uređaj. Atriobiventrikularni pejsmejker zajedno sa implantabilnim kardioverter defibrilatorom ugrađen je kod tri bolesnika, dok je kod ostalih ugrađen atriobiventrikularni uređaj. Leva ventrikularna elektroda kod svih bolesnika uspešno je implantirana u levi koronarni sinus. Na slikama 1, 2 i 3 prikazan je primer sprovedene tehnike merenja. Sva merenja izvršena su bez resinhronizacije i tokom levog i biventrikularnog pejsinga. 
Vrednosti LVPEI, RVPEI, IVD, dP/dt u bazalnm uslovima, nakon ugradnje CRT uređaja i nakon optimizacije prikazane su u tabeli 2. Sve vrednosti koje su se odnosile na hemodinamiku leve komore značajno su poboljšane. Statistički značajno redukovana je vrednost LVPEI, povećana vrednost RVPEI, redukovana vrednost IVD i povećana vrednost dP/dt. Poboljšanje je bilo statistički značajno veće nakon optimizacije CRT uređaja. Vrednosti parametara pri standardnim i optimizovanim vrednostima AV kašnjenja prikazane su u tabeli 2. 
Korelišući vrednosti trajanja QRS kompleksa i ehokardiografskih parametara u bazalnim uslovima sa vrednostima pri standarnim i optimizovanim kondicijama CRT uređaja, nađeno je da širina QRS kompleksa statistički značajno koreliše sa standarnom vrednošću IVD-a (p < 0,05), ukazujući na činjenicu da širi QRS kompleks predviđa i smanjenje interventrkularnog kašnjenja nakon ugradnje CRT. komore od 72,4 ± 9 mm do 70,1 ± 7 mm (p < 0,01) uz značajno poboljšanje funkcionalnog statusa bolesnika: NYHA II 24 (80%) bolesnika, NYHA III 4 (13,3%) i NYHA IV 2 (6,7%) bolesnika (tabela 4). Distribucija optimalnog moda CRT uređaja prikazana je u tabeli 3. Kod najvećeg broja bolesnika (28) bio je optimalan biventrikularni pejsing. U dva slučaja, pored poboljšanja biventrikularnim pejsingom, bio je optimalan levi ventrikularni pejsing. Standardno AV kašnjenje od 120 ms je bilo optimalno kod 12 (40%) bolesnika, skraćeno AV kašnjenje od 90 ms kod 14 (46,7%), dok je produženo AV kašnjenje od 150 ms bilo optimalno kod 4 (13,3%) bolesnika. 

Sl


Diskusija

Najvažniji rezultat našeg istraživanja jeste da ehokardiografski parametri, kao što su preejekcioni interval leve i desne komore (LVPEI i RVPEI), njihova razlika (IVD) i dP/dt mogu biti veoma korisni u podešavanju optimalnog rada resinhronizacionog pejsmejkera. Korišćenje ovih parametara u procesu optimizacije doprinosi smanjenju veličine leve komore i poboljšanju funkcionalne klase bolesnika. Naime, u skladu sa širokim opsegom ventrikularne aktivacije usled različitih resinhronizacionih modaliteta (levi ventrikularni i biventrikularni pejsing) i različitim AV kašnjenjem, različit je stepen fuzije između mesta pejsinga i intrizičke aktivacije sa posledičnim hemodinamskim promenama 12 . Jednostavan metod optimizacije bazira se na patofiziologiji srčane insuficijencije i ventrikularne asinhronije. Dopler ehokardiografija pretpostavljena je kao jednostavan metod za optimizaciju resinhonizacionog pejsmejkera 15 . Preejekcioni interval predstavlja elektromehaničko kašnjenje i izovolumetrijsko vreme i inverzno koreliše sa dP/dt 16 . U preliminarnom izveštaju MIRACLE studije, LVPEI je opisan kao prediktor efikasnosti CRT tretmana 17,18 . Interventrikularno kašnjenje identifikovano je kao nepodudarnost kontrakcije leve i desne komore i prisutno je kod mnogih bolesnika sa blokom leve grane. Interventrikularno kašnjenje takođe je pretpostavljeno kao prediktor efekta CRT tretmana i korišćeno je u selekciji bolesnika u CARE-HF studiji 3,19,20 . Iako se morfologija i trajanje QRS kompleksa menjaju u skladu sa različitim konfiguracijama pejsinga i AV kašnjenja, hemodinamsko poboljšanje nije neophodno povezano sa kraćim trajanjem QRS kompleksa. Promene trajanja QRS kompleksa mogu imati uticaja na promenu LVPEI tokom CRT-a u odnosu na bazalne vrednosti. Izračunavanje IVD kao razlike između LVPEI i RVPEI ograničava uticaj na varijaciju u trajanju QRS u odnosu na bazalne vrednosti 12 . U našem radu registrovana dinamika vrednosti LVPEI, RVPEI i IVD tokom podešavanja CRT uređaja pokazuje da ovi parametri mogu biti korisni ne samo u odabiru bolesnika za ugradnju, već i u procesu individualnog podešavanja ove vrste pejsmejkera. 
Naše istraživanje pokazalo je statistički značajno povećanje vrednosti dP/dt nakon ugradnje CRT uređaja (p < 0,001). Dodatno, takođe značajno povećanje (p < 0,01) ove vrednosti registrovano je pri optimalnom podešavanju uređaja, tokom procesa optimizacije. Poznato je da je ventrikularna kontraktilnost, procenjena procentom promene vrednosti bazalne maksimalne stope pada ventrikularnog pritiska (dP/dt), prediktor prognoze bolesnika sa srčanom insuficijencijom 21 . Procenat promene vrednosti dP/dt nakon ugradnje resinhronizacionog pejsmejkera, predstavlja ukupnu meru uticaja CRT na srčanu funkciju 12 . Adamson i sar. 19 pokazali su da se porast vrednosti dP/dt značajno razlikuje kod bolesnika koji imaju koristi od resinhronizacionog pejsmejkera i onih koji nemaju. Ehokardiografska procena akutnog hemodinamskog odgovora na CRT u neposrednom postimplantacionom periodu može biti koristan prediktor dugoročne prognoze kod bolesnika sa ishemijskom i neishemijskom miokardiopatijom 12 . U ranijim radovima pretpostavljena invazivna procena dP/dt i pulsnog pritiska u cilju optimizacije resinhronizacionog pejsmejkera je komplikovana metoda, zahteva više vremena i nije ponovljiva 22 . 
Povoljnim uticajem na težinu mitralne regurgitacije, CRT ukazuje na to da je porast dP/dt uzrok, a ne posledica smanjenja mitralne regurgitacije 8,23,24 . Efekat resinhronizacione terapije na smanjenje težine mitralne regurgitacije može biti neposredan ili kasni odgovor na uspostavljanje sinhroniciteta 25 . Tako je pokazano i da varijacije u težini mitralne regurgitacije uzrokovane resinhronizacionom terapijom ne utiču na prediktivnu vrednost dP/dt. Ograničavajući faktor za korišćenje ovog parametra jeste veličina mitralne regurgitacije. Iz tog razloga, naše istraživanje, nije obuhvatilo bolesnike sa mitralnom regurgitacijom koja ne bi dozvoljavala merenje ovog parametra. U skladu sa literaturnim podacima, u našem radu pokazana je statistički značajna korelacija između bazalne vrednosti IVD i vrednosti dP/dt pri standardnim i optimizovanim kondicijama CRT. Tretman značajne dissinhronije predviđa bolji hemodinamski oporavak nakon ugradnje CRT. U prilog tome govori i statistički značajna redukcija enddijastolnog dijametra leve komore nakon tromesečnog praćenja bolesnika uz značajno poboljšanje funkcionalne NYHA klase. 
Značajno akutno poboljšanje može se postići optimizacijom kardijalne resinhronizacije. U najvećem broju slučajeva biventrikularni i levi ventrikularni pejsing sa kratkim i intermedijarnim AV kašnjenjem bili su najoptimalniji, što je u skladu sa prethodno objavljenim radovima 12,26 . 
Kod jednog broja bolesnika levi ventrikularni pejsing bio je superiorniji u odnosu na biventrikularni pejsing. Kod manjeg broja bolesnika (4-13,3%) bilo je optimalno produženo AV kašnjenje od 150 ms. Standardne kondicije bile su odgovarjuće kod 12 (40%) bolesnika. Kod svih bolesnika standardni parametri CRT doveli su do poboljšanja, ali je optimizacijom postignuto dodatno povećanje dP/dt i smanjenje IVD. 

Zaključak

Ehokardiografski dopler parametri, kao što su preejekcioni interval leve i desne komore, njihova razlika i dP/dt veoma su korisni ne samo u selekciji bolesnika za ugradnju resinhronizacionog pejsmejkera, već i u procesu podešavanja optimalnog rada ovog uređaja. Varijabilnost ehokardiografskih dopler parametara, zavisno od kondicije resinhronizacionog pejsmejkera, može biti od velike koristi u proceni optimalnog tretmana. Ehokardiografski procenjen akutni hemodinamski odgovor, izražen promenom dP/dt, doprinosi poboljšanju optimizacije ovog terapijskog uređaja. Individualni pristup optimizaciji doprinosi postavljanju optimalnih uslova za svakog pojedinačnog bolesnika. 

. 1 - 3 -

 13 Merenje preejekcinog intervala desne komore (RVPEI) -u nivou izlaznog trakta desne komore, pulsnim doplerom meri se vreme od početka QRS kompleksa do početka transpulmonalnog ejekcionog signala Sl. 2 -Merenje preejekcinog intervala leve komore (LVPEI) -u nivou izlaznog trakta leve komore, pulsnim doplerom meri se vreme od početka QRS kompleksa do početka transaortnog ejekcionog signala Sl. Merenje promene vrednosti bazalne maksimalne stope porasta ventrikularnog pritiska tokom rane sistole (dP/dt) iz signala mitralne regurgitacije -na nagibu akceleracije signala mitralne regurgitacije meri se interval vremena između 1m/s i 3 m/sNakon tromesečnog praćenja bolesnika registrovana je statistički značajna redukcija enddijastolnog dijametra leve 001 između bazalnih i standardnih, bazalnih i optimalnih i standardnih i optimalnih vrednosti; ** p < 0,01 između standardnih i optimalnih vrednosti; LVPEI -preejekcioni interval leve komore; RVPEI -preejekcioni interval desne komore; IVD -razlika preejekcinog intervala desne i leve komore; dP/dt -promena vrednosti bazalne maksimalne stope porasta ventrikularnog pritiska tokom rane sistole (dP/dt ) iz signala mitralne regurgitacije Šalinger S, et al. Vojnosanit Pregl 2009; 66(5): 365-370. 


enddijastolnog dijametra (EDD) leve komore i funkcionalne NYHA klase nakon tromesečnog praćenja bolesnika

  
				Tabela 3
	Distribucija atrioventrikularnog AV kašnjenja i optimalni kardijalni
	resinhronizacioni terapijski (CRT) mod	
	Karakteristike pejsmejkera	Broj bolesnika (n = 30) n %
	Biventrikularni pejsing		28	93,3
	Levi ventrikularni pejsing	2	6,7
	Produženo AV kašnjenje	4	13,3
	Intermedijarno AV kašnjenje	12	40
	Kratko AV kašnjenje		14	46,7
				Tabela 4
	Promena Parametar	Bazalni uslovi	kontrola Tromesečna	p
	EDD (mm), (ґ ± SD)	72,40 ± 9	70,07±7,6	< 0,01
	NYHA II [n(%)]	0 (0)	24 (80)	< 0,01
	NYHA III [n(%)]	25 (83,3)	4 (13,3)	< 0,01
	NYHA IV [n(%)]	5 (16,7)	2 (6,7)	< 0,01

NYHA -New York Heart Association
Volumen 66, Broj 5