Volumen 63, Broj 8

Keywords: ureaplasma, trudnoća, porođaj, prevremeni, faktori rizika ureaplasma, pregnancy, obstetric labor, premature, risk factors

Uvod/Cilj. Ureaplasma urealyticum je uobičajeni komenzal donjih genitalnih puteva žena, ali se razmatra i kao značajan oportunistički patogen u trudnoći. Cilj rada bio je da se utvrdi stepen kolonizacije cerviksa U. urealyticum kod trudnica sa rizičnom trudnoćom i trudnica sa normalnim porođajem u terminu, kao i da se sagleda povezanost između visokog stepena kolonizacije cerviksa ovom bakterijom i prematurnog prsnuća ovojnica ploda (PPOP). Metode. Istraživanje je obavljeno na uzorku od 130 trudnica, hospitalizovanih zbog pretećeg prevremenog porođaja ili prematurnog prsnuća ovojnica ploda. Kontrolnu grupu je činilo 39 trudnica sa porođajem u terminu, bez PPOP. Pored standardnog bakteriološkog pregleda i pregleda na hlamidije metodom direktne imunofluorescencije, cervikalni brisevi ispitani su i na prisustvo U. urealyticum i M. hominis Mycofast Evolution 2 testom (International microbio, France). Rezultati. U ispitivanoj grupi trudnica nalaz U. urealyticum ≥ 10 4 utvrđen je kod 69 (53,08%), a u kontrolnoj grupi kod 14 trudnica (35,90%). Prematurno prsnuće je dijagnostikovano kod 43 ispitanice (33,08%): 29 preterminskih (pPPOP) i 14 PPOP. Nalaz U. urealyticum ≥ 10 4 imalo je 25 (58,14%) trudnica sa prsnućem, 17 sa pPPOP i 8 sa PPOP. Grupa ispitanica sa prsnućem ima statistički značajno veću zastupljenost nalaza U. urealyticum ≥ 10 4 u odnosu na kontrolnu grupu (χ 2 = 4,06, p < 0,05). U. urealyticum je dominantna bakterija u cerviksu trudnica sa prematurnim prsnućem ovojnica ploda sa 62,79% izolata i to 32,56% bez prisustva drugih bakterija. Od 49 trudnica sa prevremenim porođajem kod 29 (59,18%) je došlo do pPPOP, a 70,83% trudnica sa nalazom U. urealyticum ≥ 10 4 imalo je pPPOP. Zaključak. Kolonizacija cerviksa U. urealyticum ≥ 10 4 je češća kod trudnica sa rizičnom trudnoćom u odnosu na trudnica sa normalnim porođajem u terminu. Visok stepen kolonizacije cerviksa trudnice U. urealyticum može se razmatrati kao mogući etiološki faktor prematurnog prsnuća ovojnice ploda. 

: 737-741. 

Uvod

Ureaplasma urealyticum je deo normalne flore donjih genitalnih puteva žena, a procenat izolacije je u korelaciji sa učestalošću promiskuitetne seksualne aktivnosti. Podaci iz literature ukazuju da je ova bakterija prisutna u visokom procentu u cerviksu trudnica, ali istovremeno sugerišu i to da se nalaz U. urealyticum može povezati sa nepovoljnim ishodom trudnoće [1][2][3][4] . 
Uloga U. urealyticum u patološkoj trudnoći i dalje je nejasna. Zbog česte izolacije teško je razlikovati kolonizaciju od infekcije i sagledati značaj ove bakterije u prevremenom porođaju i razvoju postpartalnih i neonatalnih oboljenja. Epidemiološki, klinički i laboratorijski podaci ukazuju da supklinička infekcija i inflamacija donjeg segmenta uterusa, decidue i fetalnih membrana mogu dovesti do oslobađanja faktora virulencije, sinteze prostaglandina i prekida trudnoće. Prema podacima iz literature U. urealyticum je najčešće izolovana bakterija iz placente žena kod kojih je došlo do prevremenog porođaja 5 . Nalaz U. urealyticum u placenti je značajno češći kod žena sa patološkom trudnoćom i udružen je sa horioamnionitisom 6 . Nedavna istraživanja ukazuju da se može povezati sa prematurnim prsnućem ovojnica ploda (PPOP) i prevremenim porođajem [7][8][9][10][11][12][13][14] . Ipak, pokušaji da se prisustvo U. urealyticum poveže sa određenim komplikacijama u trudnoći nisu dali jasne rezultate, a značaj ove bakterije je u mnogim aspektima ostao kontroverzan. Cilj rada bio je da se utvrdi stepen kolonizacije cerviksa U. urealyticum kod trudnica sa rizičnom trudnoćom i trudnica sa normalnim porođajem u terminu, kao i da se sagleda povezanost visokog stepena kolonizacije cerviksa ovom bakterijom i prematurnog prsnuća ovojnica ploda. 

Metode

Istraživanje je obavljeno na uzorku koji čini 130 trudnica hospitalizovanih zbog pretećeg prevremenog porođaja ili prematurnog prsnuća ovojnica ploda. Kontrolnu grupu činilo je 39 trudnica sa porođajem u terminu, bez PPOP. Starost trudnoće određivana je na osnovu anamneze, kliničkog pregleda i ultrazvučnog nalaza. Porođaj između 28. i 37. nedelje trudnoće, računajući od prvog dana poslednje menstruacije, definisan je kao prevremeni. Prsnuće ovojnica ploda pre 37. nedelje gestacije označeno je kao preterminsko prematurno prsnuće ovojnica ploda (pPPOP), a posle 37. nedelje kao prematurno prsnuće ovojnica ploda (PPOP) 15 . Ispitivana i kontrolna grupa nisu se razlikovale u pogledu godina starosti, zanimanja, socioekonomskog statusa i navika ispitanica. Na prijemu trudnicama su uzeti cervikalni brisevi za bakteriološki pregled, kao i za pregled na genitalne mikoplazme i hlamidije. Standardni bakteriološki pregled obuhvatio je pravljenje direktnih mikroskopskih preparata i kultivisanje uzoraka na čokoladnom i krvnom agaru, kao i konačnu identifikaciju poraslih kultura na osnovu biohemijskih karakteristika i lateks-aglutinacijom. Prisustvo Od 130 trudnica ispitivane grupe 81 se porodila posle 37. nedelje gestacije. Do prematurnog prsnuća ovojnica ploda došlo je kod 43 ispitanice (33,08%). Preterminsko prematurno prsnuće ovojnica ploda je dijagnostikovano kod 29, a PPOP kod 14 ispitanica. U. urealyticum je nađena u cervikalnom brisu 27 trudnica (62,79%) sa prematurnim prsnućem ovojnica ploda. Nalaz U. urealyticum ≥ 10 4 je bio prisutan kod 25 ispitanica (58,14%) sa prematurnim prsnućem, kod 17 sa pPPOP i 8 sa PPOP (tabela 2). Grupa ispitanica sa PPOP imala je statistički značajno veću zastupljenost nalaza U. urealyticum ≥ 10 4 u odnosu na kontrolnu grupu (χ 2 = 4,06, p < 0,05). 
Bakteriološkim pregledom cervikalnih briseva 43 trudnice sa prematurnim prsnućem ovojnica ploda utvrđena je dominantna zastupljenost U. urealyticum sa 27 izolata (62,79%) i to u 14 uzoraka (32,56%) bez prisustva drugih bakterija, a u 13 uzoraka (30,23%) udružena sa M. hominis, C. trachomatis i drugim bakterijama (tabela 3). Zastupljenost U grupi trudnica sa rizičnom trudnoćom i porođajem posle 37. nedelje gestacije PPOP zabeležen je kod 14 ispitanica, a nalaz U. urealyticum ≥ 10 4 je utvrđen u osam uzoraka. Treba naglasiti da je 69 trudnica iz ove grupe hospitalizovano sa dijagnozom pretećeg prevremenog porođaja. Na prijemu je nalaz U. urealyticum ≥ 10 4 utvrđen u cervikalnom brisu 39 trudnica, nakon čega je ordinirana terapija eritromicinom. Na porođaju je nalaz U. urealyticum ≥ 10 4 imalo 37 lečenih ispitanica. 

Diskusija

Ureaplasma urealyticum je čest kolonizator genitalnih puteva žena u trudnoći. U ispitivanoj grupi trudnica sa rizičnom trudnoćom ova bakterija je nađena kod 74 (56,92%), a u kontrolnoj grupi kod 22 ispitanice (56,41%). Iako je procenat pozitivnih nalaza bio gotovo identičan, među ispitivanim grupama postojala je razlika. Klinički značajan nalaz U. urealyticum ≥ 10 4 utvrđen je kod 69 trudnica (53,08%) ciljne grupe, dok je u kontrolnoj grupi zabeležen samo kod 14 ispitanica (35,90%). Dobijeni rezultati ukazuju na to da je stepen kolonizacije cerviksa U. urealyticum viši kod trudnica sa rizičnom trudnoćom u odnosu na trudnice sa normalnim porođajem u terminu. 
Uloga U. urealyticum u patološkoj trudnoći još uvek nije u potpunosti razjašnjena. Brojna istraživanja ukazuju na to da veliki broj potencijalno patogenih mikroorganizama u vagini i cerviksu trudnica povećava rizik od uzlazne infekcije amnionske tečnosti i da direktno ili indirektno može biti uzrok prevremenog porođaja 16 . U skladu sa tim su podaci da kolonizacija cerviksa trudnica U. urealyticum može biti udružena sa prevremenim porođajem i PPOP 1, 7-9 . Calleri i sar. 14 utvrdili su da je U. urealyticum predominantna bakterija u vagini trudnica sa PPOP i da postoji korelacija nalaza ove bakterije i prematurnog prsnuća ovojnica ploda. Istraživanja McDonalda i sar. 8 oja su obuhvatala grupu trudnica gestacijske starosti od 22-28 nedelja pokazala su da trudnice sa nalazom U. urealyticum u drugom trimestru imaju tri puta veći rizik od PPOP. Prodor U. urealyticum u amnionsku duplju je faktor rizika za preteći prevremeni porođaj i nepovoljan ishod trudnoće 4,17 . Perni i sar. 18 smatraju da se U. urealyticum češće identifikuje u amnionskoj tečnosti žena sa prevremenim porođajem i preterminskim PPOP u odnosu na žene sa porođajem u terminu. Trenutna saznanja ukazuju da prsnuće ovojnice ploda nije uslov za intraamnionsku infekciju jer U. urealyticum može biti prisutna i kod trudnica bez simptoma u drugom trimestru. Invazija mikroorganizama može biti klinički tiha i prekid trudnoće i prevremeni porođaj se mogu desiti nakon više nedelja 10 . O tome govori nalaz U. urealyticum utvrđen tokom rutinske genetske amniocenteze od 15. do 18. nedelje u uzorcima amnionske tečnosti trudnica čija je trudnoća okončana nepovoljnim ishodom oko 24. nedelje gestacije 3 . Treba imati u vidu i podatak da je U. urealyticum najčešće izolovana bakterija iz amnionske tečnosti žena sa prevremenim porođajem i intaktnim membranama 19,20 i da prodor mikroorganizama u amnionsku duplju kod spontanog, terminskog prsnuća nije uvek udružen sa kliničkim znacima horioamnionitisa 21 . 
U ispitivanoj grupi trudnica sa prematurnim prsnućem ovojnica ploda U. urealyticum je izolovana kod 62,79% ispitanica, a nalaz U. urealyticum ≥ 10 4 je utvrđen kod 58,14% trudnica. Grupa ispitanica sa PPOP imala je statistički značajno veću zastupljenost nalaza U. urealyticum ≥ 10 4 u odnosu na kontrolnu grupu (χ 2 = 4,06, p < 0,05). U bakteriološkom nalazu trudnica sa PPOP U. urealyticum je dominirala sa 62,79% izolata, od toga u 32,56% bez prisustva drugih bakterija. Zastupljenost U. urealyticum u odnosu na ostale bakterije u pozitivnim nalazima pokazuje visoku statističku značajnost (p < 0,001). 
U cerviksu trudnica sa prevremenim porođajem nalaz U. urealyticum ≥ 10 4 je utvrđen kod 24 trudnice, a do preterminskog prematurnog prsnuća ovojnica ploda došlo je kod 29 ispitanica (59,18%). Nalaz U. urealyticum ≥ 10 4 je utvrđen u cerviksu 17 trudnica sa pPPOP i to 15 puta bez prisustva drugih bakterija. Treba istaći da je kod 70,83% trudnica sa nalazom U. urealyticum ≥ 10 4 došlo do pPPOP, što ukazuje da je prsnuće češće kod trudnica sa nalazom U. urealyticum ≥ 10 4 . 
Utvrđena statistički značajna razlika u zastupljenosti nalaza U. urealyticum ≥ 10 4 između trudnica sa PPOP i kontrolne grupe ide u prilog pretpostavci da se visok stepen kolonizacije cerviksa trudnica U. urealyticum bez prisustva drugih bakterija može razmatrati kao mogući etiološki faktor prematurnog prsnuća ovojnica ploda. Nalaz U. urealyticum ≥ 10 4 u cerviksu trudnica može biti faktor rizika za tok i ishod trudnoće. 
Etiopatogeneza prematurnog prsnuća ovojnica ploda još uvek nije utvrđena. Infektivni proces i rezultujuća inflamacija u i oko uteroplacentne jedinice mogu biti uključeni u patogenezu prevremenog porođaja i PPOP. Inflamacija placente i ovojnica ploda predstavlja nespecifični odgovor domaćina na različite stimuluse, uključujući i infekciju. Tokom uzlazne intrauterine infekcije mikroorganizmi mogu dospeti do decidue gde stimulišu lokalnu zapaljenjsku reakciju i produkciju brojnih citokina (TNF α, IL-1α i IL-1β, IL-6, IL-8) i medijatora zapaljenja. Oslobađanje faktora virulencije u cer-viksu i donjem segmentu uterusa može indukovati promene na cerviksu. Još uvek se ne zna da li otvaranje cerviksa omogućava infekciju ili infekcija dovodi do otvaranja cerviksa 22 i da li oslobađanje prostaglandina u membranama ili kontrakcije uterusa oštećuju membrane i omogućavaju prodor bakterija. Inflamatorni odgovor može inicirati kontrakcije uterusa ili stimulisati već kontrahovani uterus 3 . 
Mehanizam kolonizacije horioamniona U. urealyticum i uloga ove bakterije u zapaljenjskoj kaskadi nisu razjašnjeni, ali postoje podaci da je njeno prisustvo udruženo sa povišenim nivoom citokina u fetalnim, amnionskim i strukturama majke 10 . Citokini mogu biti signal za početak porođaja u sklopu infekcije, a njihov nalaz u amnionskoj tečnosti ima dijagnostički i prognostički značaj 23,24 . Trudnice sa pozitivnom kulturom ovojnice ploda ispoljavaju aktivan inflamatorni odgovor, histološki nalaz leukocitoze u membranama i prisustvo visokih koncentracija IL-6 u amnionskoj tečnosti 25 . 
Prisustvo U. urealyticum u nivou cerviksa čini fetalne membrane fragilnim, što nije uvek praćeno PPOP. Nalaz U. urealyticum u donjem genitalnom traktu nije uvek rizik za nepovoljan ishod trudnoće, jer samo kod nekih trudnica dolazi do spontanog pobačaja ili "nemog" horioamnionitisa 18 . Nova saznanja ukazuju da pored mikroflore donjih genitalnih puteva i prisustvo kumulativnih mikroorganizam-domaćin interakcija može uticati na lokalno povećanje faktora virulencije u tkivima, a samim tim i na patogenezu prevremenog porođaja i PPOP. Da li će doći do ascendentne infekcije zavisi i od odbrane domaćina i od virulencije soja. Podatak da samo kod nekih trudnica sa nalazom U. urealyticum dolazi do nepovoljnog ishoda trudnoće ukazuje na mogućnost da su samo pojedini serotipovi patogeni 16,26,27 . 
Ordinirana terapija eritromicinom produžila je vreme gestacije kod trudnica sa tegobama i nalazom U. urealyticum ≥ 10 4 . Prema podacima iz literature i pored toga što zbog niskog pH eritromicin nije efikasan u vagini, efektivni nivo u endometrijumu smanjuje mogućnost uzlazne infekcije cervikovaginalnim mikroorganizmima. Visoke doze eritromicina u serumu majke i tkivu uterusa inhibišu rast i metabolizam osetljivih mikroorganizama u horioamnionu i okolnom tkivu 28 . Gibbs 29 smatra da primena antibiotika smanjuje stopu ili odlaže prevremeni porođaj. Kod žena sa PPOP antibiotski tretman značajno produžava vreme do porođaja i smanjuje incidenciju horioamnionitisa i neonatalni morbiditet 3,30 . 
Više informacija o hroničnim infekcijama uterusa, pre i tokom trudnoće i o mehanizmima kojima majka i plod odgovaraju na bakterijsku infekciju doprineće boljem sagledavanju komplikacija u trudnoći. Novi pristup u prevenciji prevremenog porođaja podrazumeva sprečavanje i kontrolu infekcije reproduktivnog trakta 19 i skrining trudnica na prisustvo U. urealyticum u vagini u drugom trimestru 1 . Testiranjem amnionske tečnosti PCR metodom na prisustvo U. urealyticum u ovom periodu gestacije moguće je prepoznati trudnice sa rizikom od prevremenog porođaja i PPOP 20 . Rana dijagnoza mikrobne kolonizacije amnionske duplje mikroorganizmima omogućava da se blagovremeno započne sa adekvatnim tretmanom i na taj način spreče moguće komplikacije 18 . 

Tabela 1 Nalaz U. urealyticum u ispitivanoj i kontrolnoj grupi trudnica

  
	U. urealyticum u odnosu na ostale bakterije u pozitivnim		
	nalazima pokazala je visoku statističku značajnost		
	(p < 0,001).		
	Od 49 trudnica sa prevremenim porođajem kod 29		
	(59,18%) je došlo do preterminskog PPOP (tabela 4). U grupi		
	Nalaz U. urealyticum ≥ 10 4 Ukupno ispitanica sa pPPOP nalaz U. urealyticum ≥ 10 4 utvrđen je kod Grupa trudnica < 10 4 17 trudnica, od toga kod 15 bez prisustva drugih bakterija. U	Negativan nalaz	Ukupno
	Ispitivana grupa grupi trudnica sa prevremenim porođajem bez PPOP nalaz U. 5 (3,84%) 69 (53,08%) 74 (56,92%) 56 (43,08%)	130 (100%)
	-Trudnice bez prsnuća OP 3 (3,45%) 44 (50,57%) 47 (54,02%) 40 (45,98%) urealyticum ≥10 4 utvrđen je kod sedam trudnica, i to: kod tri -Sa pPPOP* i PPOP † 2 (4,65%) 25 (58,14%) 27 (62,79%) 16 (37,21%) Kontrolna grupa 8 (20,51%) 14 (35,90%) 22 (56,41%) 17 (43,59%) kao jedini izolat, a kod dve udružen sa C. trachomatis i kod dve udružen sa piogenim bakterijama. Od 24 ispitanice sa pre-	87 (100%) 43 (100%) 39 (100%)
	vremenim porođajem i nalazom U. urealyticum ≥ 10 4 u cervi-		
	kalnom brisu, kod 17 (70,83%) došlo je do prevremenog		
	PPOP (p < 0,15).		
	Tabela 4		

*preterminsko prematurno prsnuće ovojnica ploda † prematurno prsnuće ovojnica ploda Ranđelović G, et al. Vojnosanit Pregl 2006; 63(8): 737-741. 
Nalaz U. urealyticum i pPPOP* kod trudnica sa prevremenim porođajem

  
	Nalaz U. urealyticum	Stanje plodovih ovoja sa pPPOP* bez prsnuća	Ukupno
	< 10 4 ≥ 10 4	2 17	7	2 24
	Ukupno	19	7	26
	Negativan	10	13	23
	Ukupno	29 (59,18%) 20(40,82%) 49 (100%)
	*preterminsko prematurno prsnuće ovojnica ploda	
	† prematurno prsnuće ovojnica ploda		

Tabela 2 Nalaz U. urealyticum kod trudnica sa pPPOP* i PPOP †

  
	Nalaz U. urealyticum	Grupa trudnica sa pPPOP* sa PPOP †	br	Ukupno %
	< 10 4	2		2	4,65
	≥ 10 4	17	8	25	58,14
	Ukupno	19	8	27	62,79
	Negativan nalaz	10	6	16	37,21
	Ukupno	29 (67,44%)	14 (32,56%)	43	100,00
	*preterminsko prematurno prsnuće ovojnica ploda			
	† prematurno prsnuće ovojnica ploda			
					Tabela 3
	Bakteriološki nalaz cervikalnog brisa trudnica sa pPPOP* i PPOP †
	Bakteriološki nalaz	Grupa trudnica sa pPPOP* sa PPOP †	br	Ukupno %
	U. urealyticum	8	6	14	32,56
	U. u. i M. hominis	2		2	4,65
	U. u. i C. trachomatis	4	1	5	11,63
	U. u. i druge bakterije	5	1	6	13,95
	Ukupno U. urealyticum	19	8	27	62,79
	M. hominis		1	1	2,33
	Druge bakterije	2	1	3	6,97
	Negativan nalaz	8	4	12	27,91
	Ukupno	29	14	43	100,00

*preterminsko prematurno prsnuće ovojnica ploda † prematurno prsnuće ovojnica ploda Ranđelović G, et al. Vojnosanit Pregl 2006; 63(8): 737-741.
Volumen 63, Broj 8