피고인은 정읍시 C에 있는 D요양원을 운영하고 있는 사람이다. 1. 인력배치 기준위반에 의한 요양급여 편취 장기요양기관의 수가 가감산의 기준이 되는 인력배치기준과 관련하여 결원이 1명 발생하는 경우 건강보험공단 공단부담금을 10% 감산하도록 규정되어 있고, 근무자 1인으로 인정되기 위해서는 업무수행 시간 기준 월 160시간 이상을 근무하여야 한다. 피고인은, 물리치료사인 E이 2010. 12.경부터 2011. 4.경까지 월 160시간 미만 근무하여 위 기준을 충족하지 못하였고, 간호조무사인 F이 2011. 4.경부터 2012. 7.경까지 회계 등 다른 업무를 담당하느라 간호조무사로서 월 160시간 미만 근무하여 위 기준을 충족하지 못하였으므로 건강보험공단 공단부담금을 10% 내지 30% 감산하여 청구하여야 함에도 불구하고, 같은 기간 동안 마치 위 E과 F이 월 160시간 이상을 근무한 것처럼 노인장기요양보험금 수가 청구시스템에 허위 사실을 입력하는 방법으로 피해자인 건강보험공단 노인요양급여 담당 직원을 기망하여 피해자로부터 별지 범죄일람표 기재와 같이 총 20회에 걸쳐 합계 103,912,850원을 교부받아 편취하였다. 2. 인력추가배치 가산기준위반에 의한 요양급여 편취 인력을 추가배치 하는 경우 건강보험공단에 수가를 가산하여 청구할 수 있으나, 해당 월에 감산 사유가 발생했던 경우는 인력을 추가배치 하더라도 수가를 가산하여 청구할 수 없다. 피고인은 2012. 6.~ 7. 두 달 동안 제1항 기재와 같이 인력배치 기준을 위반하여 그로 인해 감산 사유가 발생하였음에도 불구하고, 2012. 6.경부터 2012. 7.경까지 2개월에 걸쳐 노인장기요양보험금 수가 청구시스템에 인력 추가배치를 이유로 기존의 수가에서 4%를 가산 청구하는 방법으로 피해자인 건강보험공단 노인요양급여 담당 직원을 기망하여 그 무렵 피해자로부터 2,887,010원을 교부받아 편취하였다. 3. 등급개선장려금 기준위반에 의한 요양급여 편취 수급자에 대하여 등급개선이 있을 경우, 그에 따라 건강보험공단으로부터 수급자 1인 당 50만 원의 등급개선 장려금을 지급받을 수 있으나, 만약 등급개선일 이전 6개월 내에 1회 이상 급여비용 감산을 적용받은 경우 등급개선 장려금을 청구할 수 없다. 피고인은 2012. 12.경 위 요양원의 수급자 G, H, I, J에 대해 등급개선장려금을 청구하였다. 그러나 위 G, H, I은 각 2012. 5. 24., 위 J은 2012. 5. 19. 등급이 개선되었고, 제1항 기재와 같이 그로부터 이전 6개월 이내 시점에 이미 인력추가배치 가산기준 위반 등으로 인하여 감산사유가 발생하였으므로 등급개선 장려금을 청구할 수 없었다. 그럼에도 불구하고 피고인은 노인장기요양보험금 수가 청구시스템에 등급개선 장려금을 청구하는 방법으로 피해자인 건강보험공단 노인요양급여 담당 직원을 기망하여 피해자로부터 그 무렵 2,000,000원을 교부받아 편취하였다. 4. 입, 퇴소 외박수가 기준위반에 의한 요양급여 편취 수급자가 외박을 하는 경우 수가가 50%만 지급이 되고, 그 수가 역시 1회 당 10일을 초과하는 일수에 대해서는 수가를 청구할 수 없다. 피고인은, 사실 위 요양원 수급자 K의 경우 2013. 3. 25.부터 같은 해 4. 23.까지, 수급자 L의 경우 2013. 3. 26.부터 같은 해 4. 30.까지 각 외박을 하였고, 각 10일을 초과하는 범위에서는 외박수가를 청구해서는 아니됨에도 불구하고 그 무렵 노인장기요양보험금 수가 청구시스템에 각 10일을 초과하는 일수를 외박일수로 입력하는 방법으로 피해자인 건강보험공단 노인요양급여 담당 직원을 기망하여 2013. 4.경 피해자로부터 292,890원을 교부받아 편취하였다.
형법 제347조 제1항