# 令和元年度東京女子医科大学医学部 - 基礎系教室研究発表会

日 時：2019年 12 月 21 日（土） $9: 30 \sim 12: 30$
場 所：東京女子医科大学弥生記念講堂地下 $\mathrm{A}$ 会議室
主 催：基礎医学系運営会議
}

1、スフェロイドを利用した三次元細胞間接着の制御機構の評価

（生化学）田中正太郎

2. 増殖ストレス時における造血幹細胞制御機構解剖学 (顕微解剖学・形態形成学分野)) 望月牧子

3. 筋萎縮性側索硬化症におけるミクログリアのグルタミン酸放出増強機構

(病理学（病態神経科学分野)）柴田亮行

4. 線虫の変異体ストックを利用した，行動戦略の制御に関わる分子の探策と解析

(生理学 (分子細胞生理学分野)) 末廣勇司

5. 熱帯アフリカのマラリア撲滅を目指したコミュニティー主導型統合的戦略のための分野融合研究

（国際環境・熱帯医学）凪 幸世

6. 災害時用医薬品の備蓄体制に関する研究 (衛生学公衆衛生学 (環境・産業医学分野)) 中島範宏

7. $\mathrm{IgG}_{4}$ 関連疾患マウスモデルにおける細菌抗原の役割

(微生物学免疫学) 柳澤直子

8. 交通事故被害者の被害実態と日本における支援

(日本語学) 辻村貴子
## 1. スフェロイドを利用した三次元細胞間接着の制御機構の評価

(生化学) 田中正太郎・中村史雄

〔緒言〕三次元培養の一種である細胞集団塊 (スフェロイド）を用いた強靭性（組織の変形しにくさ）研究は,現在は Elastography（弾性画像解析）という分野で展開されている。これは顕微鏡観察下でスフェロイドを圧迫し, その形状変化から物理的情報をくみ出そうというものである. 本研究では現在の課題である「(1)一細胞レべルの観察が困難(2)スフェロイドの圧迫には特殊な技術が必要」を解決し, 細胞間接着を定量的に評価するための実験系を構築する.〔対象と方法〕カバーガラスの自重で生きたスフェロイドを直接圧迫し，内部細胞の構造変化を独自のライブイメージング技術（陰性造影法）で定量的に観察する。さらに遺伝子ノックダウンした細胞で調製されたスフェロイドで構造変化の違いを確認し，その遺伝子の強勒性への貢献度を評価する。〔結果〕カバーガラスと様々な厚みのスペーサーを用い，スフェロイドを任意の高さに圧迫する方法を開発した。また陰性造影法にて圧迫前後の内部細胞の構造変化を観察した．細胞は体積を保存したまま形状のみ大きく変化させていたが，一定の圧迫距離を超えるとそれまで保持されていた細胞体積・細胞表面積相関が一気に破綻した。これは強勒性破綻の閾値が存在することを示唆していた.〔結論〕強勒性解析に向けたスフェロイド観察技術を確立した。今後
は遺伝子ノックダウン細胞での実施を試みる。

## 2. 増殖ストレス時における造血幹細胞制御機構

(1解剖学 (顕微解剖学・形態形成学分野), ${ }^{2}$ Department of Pediatrics, Papé Family Pediatric Research Institute, Pediatric Blood \& Cancer Biology Program, Stem Cell Center, Oregon Health \& Science University, Portland, OR., ${ }^{3}$ Comprehensive Bone Marrow Failure Center, Children's Hospital of Philadelphia; Perelman School of Medicine, University of Pennsylvania, Philadelphia, PA)

望月牧子 ${ }^{1.2} \cdot$ Peter Kurre $^{3}$.

Markus Grompe $^{2} \cdot$ 石津綾子 $^{1}$

造血幹細胞（hematopoietic stem cell：HSC）は傍大動脈生殖隆中腎（AGM）領域で発生し, 胎児肝（fetal liver：FL）で急激に増殖するが，一方，成体になり骨髄に移行した後は静止期（G0）に保たれており，HSC の細胞周期は個体の生涯にわたってダイナミックに遷移していることが明らかになっている．HSC のエネルギー代謝は, 従来, 成体 HSC は解糖系優位であることが言われてきたが, 近年盛んにHSCでのミトコンドリアの酸化ストレス代謝(OXPHOS)の研究が進められており,OXPHOS はHSCにとって自己複製, 多能性の両方に必須であることが明らかになっている. ファンコニ貧血（Fanconi

anemia：FA）は遺伝性の小児疾患でこれまでに 25 遺伝子が原因遺伝子として同定されており, 主な FA 分子は複合体を形成して架橋 DNA ダメージに対する修復に寄与する.

本発表では演者が留学先で明らかにした, FL HSCでの増殖ストレスと FA 分子ファンコニ貧血相補群 D2 蛋白との関連および, 本学においてこれから研究していこうとしている増殖ストレスと OXPHOS との関連について論じたい.

## 3. 筋萎縮性側索硬化症におけるミクログリアのグル タミン酸放出増強機構

(病理学 (病態神経科学分野)) 柴田亮行

筋萎縮性側索硬化症（ALS）の病態の全容は未だ解明されていない. 今回我々は, 1990 年代から指摘されている組織内鉄過剩蓄積と脳脊䯇液中グルタミン酸 (Glu) 濃度上昇の関連性を明らかにするため, 剖検脊髄と培養細胞を用いて分子病理学的解析を行った. ALS 脊䯣中の可溶鉄（フェロジン法）とフェリチン $(\mathrm{Ft})$ およびグルタミナーゼ C (GLS-C)（ウェスタンブロット法）のレベルは対照脊髄と比較して有意に増加していたが，アコニターゼ1（ACO1）と TNF $\alpha$ 転換酵素（TACE）は 2 群間で有意差を示さなかった. 免疫組織化学的に, $\mathrm{Ft}$, ACO1, TACE, TNF $\alpha$ およびGLS-C はミクログリアに局在し, フェロポリチン (FPN) とへプシジン (Hepc) はニューロンとグリアに局在していた. ALS 群では, $\mathrm{TNF} \boldsymbol{\alpha} / \mathrm{Hepc}$ 陽性細胞は増加し, FPN 陽性細胞は減少していた。ミクログリア細胞株（BV-2）にクエン酸アンモニウム鉄 (FAC) を添加すると培養上清中の Glu と $\mathrm{TNF} \alpha$ の濃度が上昇し, これらはそれぞれ $\mathrm{ACO1}$ と TACE の阻害薬前処理により相殺された. BV-2 細胞に TNF $\alpha$ を添加すると培養上清中の Glu 濃度が上昇し, これは GLS-C 阻害薬前処理により相殺された. BV-2 細胞に Hepc を添加すると細胞溶解液中の FPN のレべルは減少 Lた，以上から，ALS脊髄ミクログリアでは, 細胞内可溶鉄蓄積を背景に ACO1, TACE およびGLS-Cを介した Glu と $\mathrm{TNF} \alpha$ の放出立進が起こることが判明した. また, $\mathrm{TNF} \alpha$ 放出 $\rightarrow \mathrm{Hepc}$ 放出 $\rightarrow \mathrm{FPN}$ 内在化崩壊 $\rightarrow$ 鉄蓄積というポジティブフィードバック機構の存在が示唆された.

## 4. 線虫の変異体ストックを利用した, 行動戦略の制御に関わる分子の探索と解析

('生理学 (分子細胞生理学分野), ${ }^{2}$ 統合医科学研究所） 末廣勇司 ${ }^{1} \cdot$ 三谷昌平 ${ }^{1.2}$

線虫という体長 $1 \mathrm{~mm}$ の生物は,一見すると人間と全く異なる生物だか，分子・細胞レベルでの機能には人間と多くの共通点がある. そのため, 線虫は医学・生物学の基礎研究モデル生物として, 今日まで幅広く研究され
てきた。こうした研究の過程で重宝されるのが，特定の遺伝子機能を欠損した変異体である. 私たちは, DNA ダメージ修復機構に異常を示す線虫に, さらに化学物質による変異導入を行い，高頻度で遺伝子機能阻害を起こす変異導入法を見出した。同時に，次世代シーケンサーを利用して，この変異を検出し，効率良く変態系統を作出する手法を生み出した。

加えて，私たちは作出してきた変異体系統を利用した神経機能解析も行っている. 精神疾患や薬物中毒などでは, 情報の統合と行動判断に異常を示す症状がみられる. こうした行動の選択性を決めるメカニズムを探るため，上記の作成した変異体プールのうち, 神経系での機能が予想される遺伝子の変異体 1500 系統を利用して, 行動の選択性に異常を示す遺伝子を探索した。結果，代謝型グルタミン酸受容体 (mgl-1) が行動選択性に関わることを

容体が働く神経は, 2 種の嗅覚情報を $\mathrm{Ca}$ 濃度レベルで統合すること, $\mathrm{mgl}-1$ がその統合に関わることを見出した.

5. 熱帯アフリカのマラリア撲滅を目指したコミュニティー主導型統合的戦略のための分野融合研究

(国際環境・熱带医学) 凪幸世・杉下智彦

マラリア根絶は 21 世紀人類の課題である. 熱帯アフリカでは, 近年のマラリア対策法スケールアップにもかかわらず多くの地域で伝播が続き，依然 5 歳以下の小児を中心に年間 40 万人以上がマラリアにより命を落とす. その背景には, 不顕性感染源としての無症候性感染者, 媒介蚊が獲得する殺虫剤・行動耐性, 予防や治療における不適切な人間行動などの課題がある. 本研究では, 高度マラリア流行が続く西ケニア・ヴイクトリア湖周辺地域をモデルとして，従来の発熱者のみをターゲットとした診断・治療に代わり無症候性感染者への介入を含めた 「普遍的診断治療アプローチ」を提唱する。また新規殺虫剤を使用した天井式蚊帳の導入により, 従来の長期残効型防虫処理蚊帳の限界を超えたマラリア媒介蚊への防御対策を確立する。さらにこれらのイノベーションが最大限に効果を発揮するためには，住民の病気に対する正しい理解と適切な予防行動を自ら選択することが重要である. 本研究では行動経済学の知見である「ナッジ効果」 を応用し, 住民の行動を自発的に望ましい方向へ誘導する社会実装を試みる。これら医学, 行動経済学の両アプローチによる分野融合実証研究を通じて, 対象地の 5 歳以下小览のマラリア死亡ゼロを目指す。これは国連が持続可能な開発目標（SDGs）で揭げる 2030 年までに地球規模のマラリア流行終焉へ向けた道標であり，ユニバー サル・ヘルス・カバレッジの実現に向けた実施可能な戦略である。

## 6. 災害時用医薬品の備蓄体制に関する研究

(衛生学公衆衛生学 (環境・産業医学分野))中島範宏

〔緒言〕災害時の医療活動を円滑に行うためには被災地の備蓄医薬品の使用が有効だが，災害用の医薬品備蓄は医療機関への負担が大きいという報告がある。地域社会全体での備蓄体制を検討するために，現状と課題について把握する必要がある。〔対象と方法〕Web アンケートを行った. 対象は医師, 薬剤師, 介護職, 向精神薬服用の市民，慢性疾患薬（2 型糖尿病，高血圧，気管支喘息， アトピー性皮膚炎）の服用市民である，回答者属性，備蓄・残薬状況，自然災害発生時の 2 次災害リスク（火災の延焼，津波等）について質問を行った。〔結果〕医師と薬剤師ともに職場で備蓄すべき医薬品として多いのは,外傷処置用医薬品, 慢性疾患系医薬品, 向精神薬, 感染症系医薬品であった $(\mathrm{p}<0.05)$. 市民の半数以上に残薬が生じており，約 3 割が災害のために備蓄を行っていた. 介護職は慢性疾患系医薬品, 向精神薬を備蓄すべきという回答が多かった $(\mathrm{p}<0.05)$ ．また，2次災害リスクがある市民は有意に備蓄を行っていた（向精神薬 $\mathrm{p}<0.001$ ，慢性疾患薬 $\mathrm{p}<0.01$ ).〔考察〕市民による備蓄や残薬の存在が明らかとなり, 薬局の関与が重要と考えられた．特に高齢者・要介護者への服薬指導は災害時にも有効である。医薬分業により医療機関は医薬品在庫が少ないため，災害時の医薬品供給における薬局への期待は大きい。〔結論〕今後は，地域共生社会の一員としての薬局が果たす役割と使命について地域経済循環分析を通じた検討を試みる。

## 7. $\operatorname{lgG_{4}$ 関連疾患マウスモデルにおける細菌抗原の役割}

(1微生物学免疫学, ${ }^{2}$ 膠原病リウマチ内科学, ${ }^{4}$ 消化器内科学, ${ }^{3}$ 早稲田大学先進理工学部生命医科学科） 柳澤直子 ${ }^{1} \cdot$ 桶角口智昭 $^{2} \cdot$ 上芝秀博 ${ }^{1} \cdot$

$\mathrm{IgG}_{4}$ 関連疾患は高 $\mathrm{IgG}_{4}$ 血症と $\mathrm{IgG}_{4}$ 陽性形質細胞の組織浸潤を特徵とする慢性疾患である。標的臓器は多岐にわたり，自己免疫性膵炎，ミクリッツ病，硬化性胆管炎，後腹膜線維症, 間質性肺炎の一部なども $\mathrm{IgG}_{4}$ が関連した共通の全身性病態ととらえられている. $\mathrm{IgG}_{4}$ 関連疾患の発生機序として, 微生物の関与を示唆する知見が近年積み重ねられつつある。病原体パターン分子の接種による自己免疫マウス実験の先行研究などから, 自然免疫応答が自己免疫を促進することが示唆されているが，詳細は不明である。臨床検体を用いた我々の既往研究では，高 $\mathrm{IgG}_{4}$ 血症を伴う自己免疫性膵炎患者は非病原性大腸菌に対する抗体産生を来たすことが見出された. マウス接種実験として C57BL/6マウスへ非病原性大腸菌を 8 週間腹腔内接種したところ, 膵炎と高 $\gamma$ グロブリン血症が認め

たところ，ドナー $\mathrm{T}$ 細胞の浸潤による膵炎像が認められた. ヒト $\mathrm{IgG}_{4}$ に相当する IgG1 の沈着を伴うリンパ球浸潤と線維化が非病原性大腸菌接種により生じた。膵炎モデルにおける大腸菌抗原は MALDI TOF/MSにより鞭毛蛋白と外膜蛋白が検出された．鞭毛蛋白接種により膵炎と喠液腺炎, 外膜蛋白接種により涙腺炎と喠液腺炎が生じ，抗核抗体および抗 SSA 抗体の産生を認めた。以上の結果より, $\mathrm{IgG}_{4}$ 関連疾患マウスモデルにおいて細菌表層抗原が複数臓器に形成される外分泌腺炎の病態に関連する可能性が示唆された。

## 8. 交通事故被害者の被害実態と日本における支援

(日本語学) 辻村貴子

交通事故は事故に遭遇した本人だけでなく本人が死亡した場合には遺族が事故による死別から精神的健康に問題を生じる可能性がある．被害からの快復に向けた支援のあり方が模索され続けている。

交通事故被害者本人を対象に事故後のPTSD 発症を測定する前向き研究では, 国内で事故後約 1 か月の時点で $8 \%$, 事故後 6 か月の時点で $9 \%$ の PTSD 発症者がいた.交通事故に遭遇した被害者本人ではなくても，事故で家族を亡くした遺族の場合，全般的に精神健康状態が不良であり，事故による死別後，PTSD だけでなく複雑性悲嘆の症状が見受けられることも被害の特徴である。過去の研究では対象，症状の測定に用いた尺度の違いなどから幅があるものの 17\%〜75\%の遺族が PTSD の症状を， 6\% 61\%の遺族が複雑性悲嘆の症状を呈しており, いずれも一般人口中の有病率（PTSD： $0.7 \%$, 複雑性悲嘆 : $2.4 \% ）$ と比較して，交通事故被害者遺族の有病率は明らかに高い

現在，交通事故被害者らに対して，省庁主導トップダウン型の支援のほか，被害者支援センター，自助グルー プ等による支援活動が行われている。事故後早期からの援助開始が可能となり，リーフレット類を用いた積極的なツール活用等，行われている支援に対しては一定の評価ができる。

様々な支援がなされつつある中で，被害者自身による支援の実効性評価が求められており，特に急性期での支援が，被害者の精神健康面で長期予後の改善につながっているか否かの研究が求められる.


# 炎症性疾患
## （2）自己免疫疾患における炎症

## 一全身性エリテマトーデスの免疫学的病態を例にとって一

東京女子医科大学医学部膠原病リウマチ内科学講座

驾又券又康弘

（受理 2020 年 1 月 22 日）

## Inflammatory Disease

(2) Inflammation in Systemic Autoimmune Diseases: Immunopathogenesis of Systemic Lupus Erythematosus

## Yasuhiro Katsumata

Department of Rheumatology, School of Medicine, Tokyo Women’s Medical University, Tokyo, Japan

The pathogenesis of systemic lupus erythematosus (SLE) can be divided into discrete stages. Both environmental and genetic factors contribute to the development of the disease. Triggers such as hormones, microbes, diet, and drugs can elicit autoimmunity. These elements and epigenetic changes drive a sustained loss of tolerance and the spread of autoimmunity. Subsequently, immune-complex deposition and autoantibody-mediated tissue damage can cause chronic inflammation and irreversible damage in end organs. Active SLE is characterized by a remarkably homogeneous gene expression pattern with overexpression of interferon (IFN)-induced genes, which is the so-called IFN signature. The type I IFN system has been suggested as a driving force behind the disease, that is, nucleic acids derived from apoptotic cells and neutrophil extracellular traps provide the critical ligands to drive expression of type I IFNs from plasmacytoid dendritic cells via toll-like receptors. Type I IFNs increase the production of B cell-activating factor (BAFF) by macrophages and dendritic cells. BAFF is a cell survival and maturation factor for B cells. Type I IFNs also decrease regulatory $\mathrm{T}$ cell function. Both $\mathrm{T}$ cells and $\mathrm{B}$ cells participate in autoreactivity, with B cells ultimately producing autoantibodies. Interleukin 17 production by $\mathrm{T}$ cell also contributes to organ infiltration by neutrophils.

Key Words: systemic autoimmune disease, systemic lupus erythematosus, interferon signature

## はじめに

シリーズ「炎症性疾患」において,「自己免疫疾患」

の題での総説を担当することになったが，自己免疫疾患といってもすべてを網羅するとかえって焦点も
はっきりしなくなるので，本稿では，1948 年の血中 LE 細胞 ${ }^{1)}, 1957$ 年の抗核抗体 (antinuclear antibody：ANA $)^{2)}$ の発見以来,「全身性自己免疫疾患のプロトタイプ (原型)」と呼ばれる，全身性エリテマ

トーデス (systemic lupus erythematosus：SLE)の免疫学的病態に焦点をあてて概説する. SLE の病態は幾つかのステージに分かれていると考えられる”。遺伝的リスクがある集団に，ホルモン, 微生物, 食事，薬剤などの環境因子が加わって，エピジェネティックな変化も生じ，免疫宽容が破綻し，自己抗体がつくられ, 種々の免疫異常が引き起こされ, その結果として生じる, 免疫複合体の沈着や自己抗体介在性の組織障害が，全身のさまざまな症状や，慢性炎症による不可逆的な臟器障害を引き起こすと考えられている。

## 1. アポトーシス細胞除去の異常

活動期のSLEリンパ球は分離直後, および培養後に，アポトーシスの立進が認められている). アポトーシスの立進はヌクレオソームを放出し，主な自己抗原である DNA やヒストンを供給することで病因的意義がある。アポトーシスに陥った細胞表面の小胞には, RNA, リボソーム, Ro/SS-A, La/SS-B, snRNP が含まれている). したがって，アポトーシス細胞由来の自己抗原が生物学的に修飾されて, 素因を持ったヒトには抗原となりうる。例えば，紫外線に曝された皮膚ケラチノサイトはアポトーシスに陥り，核物質が放出されるが，SLEにおいてはその除去が障害されており，それが免疫系をさらに活性化する。また, SLE 由来培養ケラチノサイトにおいては, 紫外線照射による $\mathrm{Sm}, \mathrm{RNP}, \mathrm{Ro} / \mathrm{SS}-\mathrm{A}, \mathrm{La} / \mathrm{SS}$ B といった自己抗原の表出が健常人由来細胞よりも高いという報告がある ${ }^{6}$.また, DNase I と同種の DNA 分解酵素である DNASE1L3 はアポトーシス細胞から分泌されるマイクロパーティクル中のゲノムDNAを消化し，マイクロパーティクル表面のクロマチンへの自己抗体結合を阻害するが，この DNASE1L3 が遺伝的に欠損したマウスやヒトは血漿中の DNA 值が高く, 細胞外マイクロパーティクル関連クロマチンが潜在的自己抗原であることが示唆されている》。

## 2. 自然免疫の異常 (Figure 1)

感染や自己抗原などを含む外的・内的危険信号が, 外的環境と接する臟器 (肺・腸管・皮虐・末梢リンパ節）に存在する樹状細胞を主に介して自然免疫を活性化する．多くの細菌やウイルスによって共有される病原体関連分子パターンは, 樹状細胞の toll-like receptor（TLR）によって認識される. SLE にとって極めて重要なことに，樹状細胞や B 細胞の TLR9 は CpG DNA 配列に結合することができ $る^{899}$.この配列は細菌 DNA では一般的で，ほ乳類 DNA ではまれだが，SLE 患者においては増加している。したがって, SLEの樹状細胞は, 組織や循環中の $\mathrm{CpG}$ 核酸によって活性化されうる。 さらに， DNA-抗 dsDNA 抗体免疫複合体も TLR9 に結合し, 抗 dsDNA 抗体は樹状細胞上の FcR $\gamma$ RIIA 受容体に結合し，自然免疫をさらに活性化する。また， SLE に特徴的な RNA-蛋白複合体も TLR7 に結合しうる ${ }^{10}$. TLRを介して plasmacytoid dendritic cell (pDC) が刺激されると, interfeon(IFN) - $\alpha$ や $\beta$ などのI 型 IFN が産生され, あるいは他の経路で産生された IFN などが樹状細胞やマクロファージなどを刺激する. 活性化した樹状細胞やマクロファージは,主要組織適合遺伝子複合体 (major histocompatibility complex：MHC）に抗原ペプチドを呈示し， T 細胞を活性化する。加えて, 活性化マクロファージはさまざまなサイトカインを分泌し, $\mathrm{T}$ 細胞や $\mathrm{B}$細胞の成熟や活性化を促し, 免疫グロブリンの産生とクラススイッチを増加させる。このような一連の過程は健常人でも起こりうることではあるが，SLE 患者において異なるのは, $\mathrm{CpG}$ 配列を持った低メチル化 DNA や $^{11}$, DNA-抗 dsDNA 抗体免疫複合体や (成熟 $\mathrm{B}$ 細胞の機能が通常通りであれば抑制されているはずの) EB ウイルス感染・再活性化 ${ }^{12}$ の量が多いことである. また, 前述の TLR P F $\gamma$ R の遺伝子変異も関与すると考えられる。このようにして活性化された $\mathrm{T}$ 細胞や $\mathrm{B}$ 細胞が, 獲得免疫の異常を引き起こす.

## 3. 獲得免疫の異常 (Figure 1)

外来抗原または自己抗原は活性化した樹状細胞やマクロファージなどの抗原提示細胞に遭遇し, 抗原提示細胞によって細胞内に取り込まれ，ペプチドに処理され， $\mathrm{MHC} /$ ペプチド複合体を介して $\mathrm{T}$ 細胞に第一の刺激を与え, CD86を介して第二の刺激が与えられる。 CD4 陽性ヘルパーT 細胞は, 活性化されて IFN- $\gamma$, interleukin (IL)-6, IL-10 などのサイトカインを分泌して, B 細胞が抗体を分泌するのを助ける. また，単球によって分泌された IL-10 やBAFF（B cell activating factor belonging to the tumor necrosis factor family）などのサイトカインが B 細胞の成熟と免疫グロブリンの分泌を促進し, IFN- $\gamma$ な゙のサイトカインは， T 細胞の成熟・活性化を促進する。 SLE においては, 産生された多彩な自己抗体の一部が, それ自体が標的臟器に結合し，あるいは，抗原と結合して免疫複合体を形成し, 抗体依存性細胞傷

Figure 1 Immunopathogenesis of systemic lupus erythematosus (SLE).

In patients with SLE, nucleic acids derived from apoptotic cells and neutrophil extracellular traps (NETs) provide the critical ligands to drive the expression of type I interferons (IFNs) from plasmacytoid dendritic cells (pDCs) via toll-like receptors. The produced type I IFN stimulates both innate and adaptive immune systems, contributing to loss of tolerance and a sustained autoimmune disease process. Type I IFNs promote the differentiation of monocytes into conventional dendritic cells (cDCs) and the expression of MHC class II molecules and the costimulatory molecules CD80 and CD86 by these dendritic cells (DCs). Naïve $\mathrm{T}$ cells interact with cDCs and differentiate into $\mathrm{T}$ follicular helper (Tfh) cells. Tfh cells promote $\mathrm{B}$ cell maturation in germinal centers through the production of interleukin 21 (IL-21). Type I IFNs also increase the production of B cell-activating factor (BAFF) by macrophages and DCs. BAFF is a cell survival and maturation factor for B cells. Plasma cells ultimately produce autoantibodies. Immune-complex deposition and autoantibody-mediated tissue damage drive chronic inflammation and irreversible damage in end organs.

害や補体活性化を通じて組織を傷害することが，その病態の主体とされる。

活動期 SLE においては, ナイーブ B 細胞の減少と形質細胞の増加が認められる ${ }^{13}$. SLEにおいては,健常人と異なり，自己抗体が生来のレパトワから除かれずに産生され続ける ${ }^{14}$. 抑制性受容体である FcR $\gamma$ RIIA 受容体は，SLEメモリーB 細胞においては発現低下しており，そのため B 細胞受容体からのシグナルが持続することがその一因とされる年。一方, SLE 患者では, B 細胞の分化・生存, 増殖, 免疫グロブリン産生に重要な役割を果たす BAFF の血清濃度や mRNA の増加が認められ, 抗 dsDNA 抗体価と相関する ${ }^{16}$. また, SLE 患者において BAFF と結合していないBAFF 受容体は減少しており, 両者の結合が持続的に生じていると推測される ${ }^{17}$. さらに, 高活動性 SLE 患者において, 増加した形質細胞からも BAFF が分泌され, オートクラインの形で自己をさらに刺激し，活性化していることも報告されている ${ }^{18}$.また, SLE末梢血において, T 細胞では IFN- $\gamma$ 産生能が六進しており, 単球では IFN- $\gamma$ に対する BAFF 産生が元進している ${ }^{19}$.また, SLE末梢血においては，標的組織への遊走に一致してケモカイン受容体を発現する $\mathrm{CD} 11 \mathrm{c}^{\mathrm{hi}} \mathrm{T}$-bet ${ }^{+} \mathrm{B}$ 細胞 ${ }^{20}$ や, 異なる 2 つの抗原に反応する $\mathrm{B}$ 細胞受容体を持つ $\mathrm{B}$細胞 $\left(\mathrm{B}_{2 \mathrm{R}} \text { 細胞 }\right)^{21}$ のような特殊な $\mathrm{B}$ 細胞の頻度が高く,これらも SLE の病態に寄与していると考えられている.

$\mathrm{T}$ 細胞は, $\mathrm{MHC}$ との関連や養子細胞移植実験の結果から, SLEの病態の中心と考えられている. SLE の T 細胞では, 刺激に対する閥値の低さや, 異常に元進した細胞内の $\mathrm{Ca}^{2+}$ イオンの変動が認められる. この原因として, $\mathrm{T}$ 細胞受容体/ $\mathrm{CD} 3$ 複合体の

Table 1 Autoantibodies in systemic lupus erythematosus.

*SLE disease specific antibody.

$\mathrm{CD} 3 \zeta$ 鎖が欠如し ${ }^{22}, \mathrm{FcR} \gamma$ 鎖で代替されていること $^{23}$, それが通常の $\mathrm{T}$ 細胞では見られない過剩に発現した spleen tyrosine kinase と関係しながら刺激を伝達するのに関与していることが示された23).また, SLEの T 細胞では, 接着分子 CD44 などの発現が増強しており，そのため組織への遊走が克進していると考えられる24).また, 濾胞性へルパーT（T follicular helper：Tfh）細胞はリンパ滤胞における胚中心の形成, $\mathrm{B}$ 細胞の親和性成熟など液性免疫に特化した機能を持つへルパー $\mathrm{T}$ 細胞であるが, 末梢血中にもそれと類似した, CXCR5 $5^{\text {hi }}$ ICOS $^{\text {hi }} P D-1^{\text {hi }}$ として同定される循環 Tfh 細胞が存在し, 細胞内の IL-21 が発現増加しており，SLE 患者末梢血中においては, 対照と比較してこの循環 Tfh 細胞が増加している25.また, 可溶性 OX40L はナイーブ/メモリー ヘルパー T 細胞に, IL-21 などの Tfh 細胞関連遺伝子を誘導すること, OX40 発現抗原提示細胞の頻度はSLE 患者血液中で増加し, かつ, 疾患活動性や Tfh 細胞の頻度と相関していること, また, 抗原提示細胞上の OX40 発現は, RNA 含有免疫複合体によってTLR7を介して誘導されていることが報告された26). 併せて考えると, 樹状細胞やマクロファー ジが，免疫複合体中の RNA によって刺激され，OX
40 などを介してナイーブ T 細胞を Tfh 細胞に分化させ，2 次リンパ組織の胚中心において Tfh 細胞が IL-21 や各受容体を介して B 細胞と相互作用して, B 細胞がメモリーB 細胞や形質細胞に分化すると考えられた。一方, 免疫寞容を維持するのに重要な制御性 T 細胞(regulatory T Cell：Treg)については,「活動期 SLEにおいてはTregが減少しており, SLE の活動性と逆相関している」という報告が多いが, 健常人と変わらない, あるいは逆に増えているという報告もある ${ }^{27)}$.また, ステロイド・血漿交換療法・リツキシマブなどの治療による症状改善に伴ってTregが増加したという報告や27), SLE 患者を対象とした低用量 IL-2の臨床試験において, 臨床的有効性に一致してTregが増加したという報告がある $^{28299}$.

## 4. 自己抗体 ${ ^{30)}$}

SLE において自己抗体は細胞表面のみならず，細胞核および細胞質に認められる多数の自己抗原に対して産生される（Table 1). さらに血清中の IgG や凝固因子などの可溶性分子に対する抗体も存在する. 特に細胞核成分に対する抗体, ANA は特徴的で, 患者の $95 \%$ 超に認められ, DNA, RNA, 核蛋白および蛋白一核酸複合体など, 細胞代謝に重要な抗原

と反応する. SLE に特異的なのは二本鎖 DNA に対する抗体 (抗 dsDNA 抗体) ${ }^{31}$ と RNA-蛋白複合体に対する抗体(抗 $\mathrm{Sm}$ 抗体)で, 疾患標識抗体となり, SLE 分類基準にも含まれている ${ }^{32233)}$. ほとんどの自己抗体は $\mathrm{T}$ 細胞依存性で, 抗原により誘導されたものである。したがって自己抗体産生は免疫宽容の破綻に伴う自己反応性 $\mathrm{T}$ 細胞の活性化と, 活性化された B 細胞による過剰な抗体産生との両者によると考えられている. 自己反応性リンパ球の活性化には, $\mathrm{Tfh}$ 細胞の解説で述べたように, 細胞表面機能分子およびサイトカインによる細胞間相互作用が関与している。また，SLE モデルマウス（Lyn-/-マウス）において好塩基球による自己抗体誘導，ループス腎炎の病態形成への関与が示唆されている ${ }^{34}$.

## 5. 自己抗体および補体と免疫複合体による組織

## 障害

SLE における組織障害には，好中球や炎症性サイトカインによる障害，細胞傷害性 T 細胞による IV 型アレルギー，あるいは細胞表面の自己抗原に対する自己抗体の結合と補体活性化によって起こる II 型アレルギーなどもあるが, 病態形成に最も重要なのは自己抗原・自己抗体・補体などが互いに結合した免疫複合体が組織に沈着し, 補体活性化や血小板凝集により傷害する III 型アレルギーである ${ }^{35}$. これは患者血清中に免疫複合体の増加や補体の減少, 病変部に免疫グロブリンと補体の沈着が認められ, 自己抗体活性が証明されることから確かめられる。免疫複合体の生物活性は，抗原の分子量, 荷電状態,抗体価, 抗体のクラス, サブクラス, 親和性, 補体結合能, 抗原抗体比に依存する。また，一般的に，免疫複合体は, 血管の乱流の部位, あるいは腎糸球体などの高圧の部位に沈着する傾向がある。モノクローナル抗 dsDNA 抗体はリン脂質（カルジオリピンなど), プロテオグリカン, IgG, 核蛋白, 細胞骨格成分, 細菌またはリンパ球などの細胞膜, 神経細胞とも交差反応し免疫複合体を形成することができる. 抗 dsDNA 抗体の病因的役割は, 疾患活動性と関連することと ${ }^{36)}$ 40), 活動性腎炎患者の糸球体溶出液中に濃縮された抗 dsDNA 抗体が単離されたこと， および正常動物に抗 dsDNA 抗体を投与し腎炎が惹起されたことから示唆されている ${ }^{41)}$. 抗dsDNA 抗体以外で臨床像に影響を及ぼす自己抗体として，新生児ループスス $\left.{ }^{42 \sim} \sim 44\right)$ ，および亜急性皮䖉エリテマトー デス ${ }^{45}$ における抗 Ro/SS-A 抗体, 血栓症・血小板減少症打よび習慣性流産に打ける抗リン脂質抗体 ${ }^{46)} \sim 88$ ，および各血球成分に対する抗体があげられ

認められる抗体であり，従来特にループス腎炎との関連が深いとされ社)，ループス腎炎の病態との直接的関連を示唆する基礎的報告もある ${ }^{55}$. しかし, その後の筆者らの検討では, 抗 C1q 抗体は SLE の全般的活動性と関連するが，腎炎と特異的に関連するわけではないことが示されだ6․

ANA が，細胞内に位置する抗原に作用しうるのか明らかではなかったが，既述したもの以外にも次のような機序が考えられていた。紫外線照射により抗原が膜に移行することから ${ }^{57}$, 細胞膜で抗体が作用できる.また ANA が細胞内に侵入し, 核抗原と結合して細胞機能を混乱させることを示唆する報告もある ${ }^{58}$.

## 6. IFN signature

上述のように，これまでSLE の免疫学的病態としては，さまざまなものが報告されていたが，その相互の関係や全体像は必ずしも明らかではなかった。

しかし 2003 年頃からの IFN- $\alpha$ に関する一連の研究により, それらが互いに関連づけられ, 1 枚の絵の中で理解できるようになってきた。すなわち, SLE 病態の最近の仮説では, 前述のアポトーシスや後述の neutrophils extracellular traps（NETs）由来の DNA やRNA がTLRを介して pDCを刺激してI 型 IFN (IFN- $\alpha, \beta, \omega, \kappa, \varepsilon, \tau)$ が産生され，あるいは他の経路で産生された IFN が樹状細胞やマクロファージを刺激し，BAFF の産生を介して B 細胞が活性化されたり, Treg の機能が低下させられたり, 炎症細胞が局所に遊走するなどして, 腎や皮䖉などの組織障害を招くと推測されている. 実際, SLE 患者の末梢血単核球や各標的組織において, I 型 IFN 誘導遺伝子群の過剩発現が観察され, この現象は IFN signature と呼ばれている ${ }^{59}$. さらに， ステロイドパルス療法を受けたSLE 患者において, 治療前後で評価したところ, 複数の IFN 誘導遺伝子の発現低下が確認された. さらに, SLE 患者において, IFN$\alpha$ 中和抗体の投与によって IFN signature が減少したことが報告された ${ }^{60}$. 但し，これらの「IFN signature」に含まれる IFN 誘導遺伝子の種類や数は，報告者間で必ずしも一致しておらず，またその測定法についてもさまざまな方法がある。また，SLE 患者血清中のアポトーシス由来膜小胞に含まれる核酸に I 型 IFN 誘導活性があり, cyclic guanosine monophosphate(GMP)-AMP synthase (cGAS) や stimu-
lator of interferon genes (STING) のノックアウトにより単球系レポーター細胞株のI 型 IFN 誘導活性が低下することが報告され，TLR 以外の経路があることも示唆されている ${ }^{61}$.

## 7. NETosis

SLE 患者の末梢血単核球の中には，浮遊密度の低い好中球のサブセット (low-density granulocytes : LDGs）が含まれており，この細胞は細菌の貣食能が低い一方で, LL-37 やIL-17 などの炎症性蛋白, dsDNA などの自己抗原を分泌する, NETs の合成能が高いこと，このような NETosisを通じて，内皮細胞の傷害や $\mathrm{pDC}$ による IFN- $\alpha$ 産生の刺激をする能

は，好中球に NETs 分泌を前準備させるので，正のフィードバック回路があることが示唆されている。

## おわりに

SLE の免疫学的病態に焦点をあてて概説した. 自己免疫疾患における炎症の理解の一助になれば幸甚である.

## 開示すべき利益相反状態はない.

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\text { 文献 }
$

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# ダウン症候群における気道病変の合併についての検討

'東京女子医科大学医学部 5 年
${ }^{2}$ 東京女子医科大学東医療センター周産期新生坚診療部

（受理 2020 年 5 月 14 日）
## Airway Lesions in Down Syndrome

\author{
Natsuki Koriyama, ${ }^{1,2}$ Yosuke Yamada, ${ }^{2}$ Hisaya Hasegawa,,${ }^{2}$ and Rina Enomoto ${ }^{1.2}$ \\ ${ }^{1}$ The 5th Grade Student, School of Medicine, Tokyo Women's Medical University, Tokyo, Japan \\ ${ }^{2}$ Department of Neonatology, Tokyo Women's Medical University Medical Center East, Tokyo, Japan
}

Objective: Airway lesions are an important complication in Down syndrome because airway lesions exacerbate respiratory infection, which is one of the top causes of death in Down syndrome. The purpose of this study was to investigate the features of airway lesions in Down syndrome.

Methods: We retrospectively reviewed 20 patients with Down syndrome who were admitted to our neonatal intensive care unit. The median gestational age (GA) was 38.0 weeks, and the median birth body weight (BBW) was $2,879 \mathrm{~g}$. We performed laryngo-tracheo-broncho fiberscopy (BF) in cases involving suspected findings of airway lesions such as stridor, depression in the oxygen saturation, suckling disorder, and suspicious image findings. We investigated the groups with and without airway lesions.

Results: Six cases (30\%) involved complications of airway lesions. Five patients required mechanical ventilation, and the median length of mechanical ventilation was 87 days. On comparison of the 2 groups, there were no significant differences in GA, BBW, presence of hypotonia, and complication of congenital heart disease. Significant differences were found in the presence of suspected findings of airway lesions, length of hospital stay, and the need for surgical operation for congenital heart disease.

Conclusion: The complication rate of airway lesions in Down syndrome is high, and most patients require long durations of mechanical ventilation. It is important that patients with suspected findings of airway lesions or severe congenital heart disease should undergo $\mathrm{BF}$ for early diagnosis.

Key Words: Down syndrome, airway lesion, complication

## 緒言

ダウン症候群は 21 番染色体のトリソミーを有し，最も頻度の高い染色体異常で, 約 1,000 人に 1 人の割合で出生する. 先天性心疾患, 腸管異常, 甲状腺

Corresponding Author: 山田洋輔 〒 116-8567 東京都荒川区西尾久 2-1-10 東京女子医科大学東医療センター周産期新生坚診療部

E-mail: yamada.yosuke@twmu.ac.jp

doi: $10.24488 /$ jtwmu.90.3_61

Copyright (C) 2020 Society of Tokyo Women's Medical University. This is an open access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License (CC BY), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original source is properly credited.

Table 1 Clinical characteristics of objective cases.

機能異常, 血液疾患などの合併症を有する. 合併症の種類や程度が予後に大きく影響するため, 新生児期に適切に評価し対応することが重要である.

我々は先天性気道病変の診断, 治療を積極的に行っており，ダウン症候群においても喉頭軟化症や気管軟化症などの気道病変の合併を経験してきた.気道病変は呼吸器感染の罹患頻度を上昇させることや重症化させることが知られており ${ }^{11}$, 呼吸器感染はダウン症候群の死因の上位で標準化死亡比も高いことから2), 気道病変はダウン症候群において評価すべき重要な合併症である. しかし, ダウン症候群における先天性気道病変についての報告は少ない。そこで, 本研究では, ダウン症候群の気道病変合併の詳細を明らかにすることを目的に，合併率，気道病変の種類, 治療経過などを検討した。

## 対象および方法

対象は 2009 年 4 月から 2018 年 12 月の間に東京女子医科大学東医療センター新生児集中治療室 (NICU) に入院したダウン症候群の患者 20 例 (男坚 13 例, 女児 7 例) である. 20 例の臨床背景を Table 1 に示した。デー夕は中央値（第一四分位値-第三四分位値) で表記した。在胎週数は 38.0 (37.4-38.8) 週だった。出生体重は $2,879(2,640-3,018) \mathrm{g}$ だった.入院期間は 39.0 (31.8-128.8) 日だった. 全例が, 出生時にダウン症候群に特徴的な顔貌を有したため,確定診断と合併症など全身状態の評価目的に入院した. 気道病変の評価は, 喘鳴の有無, 動脈血酸素飽和度 $\left(\mathrm{SpO}_{2}\right) 90 \%$ 未満の低酸素発作, 哺乳障害, 画像検査所見で気道病変が疑われる等の場合に, 喉頭気管気管支鏡（BF）にて行われた。

検討は診療録を用いて後方視的に行った. 対象 20 例における気道病変の合併率とその種類, 初発症状,治療方法, 治療期間を検討した. 在胎週数, 出生体重, 呼吸器症状, 筋緊張低下や先天性心疾患の合併,入院期間についてそれぞれ比較した. 統計処理では, JMP ${ }^{\circledR} 14$ (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA) を用いた. 在胎期間, 出生体重, 入院期間の比較には Wil- coxon の検定，筋緊張低下の有無と先天性心疾患の有無についての比較には Fisherの検定を用い, $\mathrm{p}$值 $<0.05$ を有意とした. なお本研究は東京女子医科大学倫理委員会の承認を得て行われた (承認番号 4977).

## 結果

対象患者 20 例のうち症状や画像所見から気道病変を疑って BF が行われたのは 7 例であり，うち 6 例 (30\%) で気道病変があった. 1 例は $\mathrm{SpO}_{2} 90 \%$ 未満の低酸素発作を認めたため BF を行ったが気道病変はなかった. BF を行わなかった症例に, 吸気性喘鳴や哺乳障害を有する症例や, 画像検査などで気道病変を疑われた症例はなかった。

気道病変の診断となった 6 例について Table 2 にまとめた. 気道病変の診断となった 4 例は単独で, 2 例は複数の病変を合併していた. 病変の部位は, 上気道が 5 例 (咽頭 4 例, 喉頭 2 例), 下気道病変が 2 例 (気管 2 例) だった. 初期症状は低酸素発作や喘鳴が多く, 1 例のみ無症状で画像検査から気道病変が疑われた，診断日の中央値は 33 日で，治療法は 5 例に呼吸管理として酸素投与や経鼻持続気道陽圧 ( nasal continuous positive airway pressure :nCPAP）を行い，入院期間の中央値は 147 日であった. 1 例を除き入院中の治療で気道病変は軽快し, その 1 例は在宅人工呼吸管理を行った。

対象を気道病変を有した例と無かった例に分け，在胎期間, 出生体重, 呼吸器症状, 筋緊張低下と先天性心疾患の合併, 入院期間について比較した $(\mathbf{T a}$ ble 3). 在胎期間や出生体重には有意差を認めなかった. 先天性心疾患の合併率は気道病変の有無の 2 群間に有意差はなかったが, 心臟外科手術を行った症例は気道病変有群のみで 2 例みられた。入院期間は気道病変の診断となった患者の方が, 中央値で 147 日であり, そうでなかった患者の 39 日より有意に長かった.

## 考 察

本研究では新生览期のダウン症候群における気道病変の合併率と病態を示した。 ダウン症候群における気道病変については小照期や成人期まで含めた検討は散見されるものの, 新生児期についての検討は我々が検索しえた範囲では本研究が初めてとなる. また，これまでの報告も気道病変の診断がついた症例の検討についての報告がほとんどであり, 本研究が気道病変の診断とならなかった例と比較している点においても新しい知見を示したと考える。

Table 2 Cases of airway lesions.

 &  &  &  &  & Treatment &  &  \\

*N-CPAP: nasal-continuous positive airway pressure.

Table 3 Comparison between cases of airway lesions and cases without airway lesions.

*Wilcoxon test; **Fisher test.

当科では新生児・小児入院症例に対する気道病変の積極的な精査，治療を行っている，木原らは 2010 年から 2014 年に当院 NICU に入院した全 1,109 例において，気道病変が疑われ BF を行った症例を検討し, 148 例 $(12.1 \%)$ が気道病変と診断されたことを報告していだ. . 本研究におけるダウン症候群の気道病変合併率は $30 \%$ と高く, したがってダウン症候群において呼吸器症状がある場合には積極的に BF を行うことが望ましいと考えた。

ダウン症候群に合併する気道病変の部位については, Hamilton らが 39 例のダウン症に BF を行い 33 例の異常所見を認め, 最も多かったものが気管・気管支軟化症で 17 例, $52 \%$ に認めたと報告した4). Bertrand らによれば 1 か月から 8 歳までの 24 例のうち 18 例に異常所見を認め, 気管・気管支軟化症が 13 例と最も多く認めた ${ }^{5}$. その一方, 本研究では気管・気管支軟化症は 1 例のみで上気道の軟化症の方
が多かった. この差は対象症例の年齢層の違いによるものと思われる. Hamilton らと Bertrand らの検討対象は新生児が少ないため, 感染や心疾患などによる努力呼吸により増悪する気管・気管支軟化症がより多くなったと考える。

気道病変を有した例と無かった例とで, 在胎期間,出生体重, 先天性心疾患 - 筋緊張低下の合併の有無に有意な差はなかった. 先天性心疾患の患者には気道病変を合併することが知られているが7), 今回の検討では気道病変を合併している患者の方が先天性心疾患は少ない傾向があった. 先天性心疾患に合併する気道病変は, 大血管異常による気道の圧迫や重症な肺血流増加型の先天性心疾患によるものが多いが, 今回の検討対象に合併した先天性心疾患は軽症な心室中隔欠損症などが主であったためと考えられた. ただし外科手術を要した重症な先天性心疾患は気道病変を有した例にのみ認めたため, 重症心疾患
例で手術を要する症例では BF を考慮する必要があると考えた。

筋緊張低下を伴う神経筋疾患においても気道病変を合併しやすい傾向があるが ${ }^{8}$, 本検討では気道病変の有無では有意差を認めなかった．ダウン症候群の一般に筋緊張低下を認める頻度そのものが高いためと考えられた。

本研究にはいくつかの限界がある. まず後ろ向き研究であり，診療録から判明するデータが研究の中心となっている点である。また BF が気道病変を疑われた症例のみで行われているため, BF が行われず気道病変無しと判断された症例にも病変があった可能性は否定できない。ただし BF を行わなかった症例には気道症状や $\mathrm{SpO}_{2}$ 低下, 画像所見等はないことが確認されており, 少なくとも治療を要する気道病変はなかったと考えられる。本研究の対象数が 20 例と少ないことも, 統計学的検定に影響を及ぼしている可能性がある。今後は対象症例を増やし，より詳細な検討を行う方針である。

## 結論

ダウン症候群の新生児期における気道病変の合併について検討した。ダウン症候群では他の NICU 入院症例と比較して気道病変の合併率が高かった。病変部位は上気道病変を多く認め, 人工呼吸管理を要する症例も多かった。気道病変を有した例と無かった例で，在胎期間，出生体重，筋緊張低下と先天性心疾患の合併率には差はなかったが，気道病変を有した例は入院期間が有意に長かった。

ダウン症候群における呼吸器感染の重症化に気道病変が関連している可能性があり, 呼吸器症状を認める児や外科手術を要する先天性心疾患の合併例に
おいては BF を考慮し，早期診断を行うことが重要であると考えられた。

## 謝 辞

本研究は本学学生研究プロジェクト (平成 30 年度) において行われた. 企画・調整の労を執られた委員長の藤枝弘樹先生をはじめ, 研究プロジェクト教育委員会の皆様に深謝いたします.

開示すべき利益相反状態はない.

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\text { 文献 }
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1) Boogaard R, Huijsmans SH, Pijnenburg MW et al: Tracheomalacia and bronchomalacia in children incidence and patient characteristics. Chest 128: 3391-3397, 2005

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3）木原裕貴，長谷川久弥，邊見伸英ほか：当院 NICU における気管支鏡検査の検討. 日周産期・新生览会誌 52 : 1097-1102, 2016

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5) Bertrand P, Navarro H, Caussade $S$ et al: Airway anomalies in children with down syndrome: endoscopic findings. Pediatr Pulmonol 36: 137-141, 2003

6）長谷川久弥：新生児気道病変の管理. 日未熟児新生背会誌 $18: 29-37,2006$

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8) Panitch HB: The pathophysiology of respiratory impairment in pediatric neuromuscular diseases. Pediatrics 123: S215-S218, 2009


# 新型コロナウイルス感染症に罹患した 10 代姉妹例のウイルス陰性化までの経過
## '埼玉県済生会栗橋病院小坚科

${ }^{2}$ 東京女子医科大学病院小坚科

${ }^{3}$ 埼玉県済生会栗橋病院感染対策室

${ }^{4}$ 埼玉県済生会栗橋病院呼吸器内科

${ }^{5}$ 埼玉県済生会栗橋病院

（受理 2020 年 4 月 27 日）

The Duration of SARS-CoV-2 Positive for Two Japanese Teenagers with COVID-19

\author{
Misako Katsuura, ${ }^{1,2}$ Takayuki Kishi, ${ }^{1,2}$ Kazunori Hashimoto, ${ }^{1}$ Kumiko Ishiguro, ${ }^{1,2}$ \\ Masaru Komino, ${ }^{3}$ Kazuki Sato, ${ }^{3}$ Kazuhiro Abe, ${ }^{4}$ Tomohito Nagai, ${ }^{4}$ \\ Kazuyuki Nishimura, ${ }^{4}$ Hikaru Nagahara, ${ }^{5}$ and Satoru Nagata ${ }^{2}$ \\ ${ }^{1}$ Department of Pediatrics, Saitamaken Saiseikai Kurihashi Hospital, Saitama, Japan \\ ${ }^{2}$ Department of Pediatrics, Tokyo Women’s Medical University Hospital, Tokyo, Japan \\ ${ }^{3}$ Infection Control Team, Saitamaken Saiseikai Kurihashi Hospital, Saitama, Japan \\ ${ }^{4}$ Department of Respiratory Medicine, Saitamaken Saiseikai Kurihashi Hospital, Saitama, Japan \\ ${ }^{5}$ Saitamaken Saiseikai Kurihashi Hospital, Saitama, Japan
}

We report the clinical course of coronavirus disease 2019 (COVID-19) caused by severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) in two Japanese teenagers.

Patient 1: :A 17-year-old girl complained of a fever, sore throat, and back pain for 2 days. A nasopharyngeal swab polymerase chain reaction (PCR) test for SARS-CoV-2 revealed positivity on the 17th day after the onset of symptoms. There was no remarkable change in complete blood count (CBC) and biochemical data. The virus tested negative on day 23. Patient 2: A 14-year-old girl, the sister of patient 1, complained of cough alone, and a nasopharyngeal swab PCR test revealed positivity for SARS-CoV-2 on the first day of the onset of symptoms. Her symptoms improved 3 days later. There were no remarkable changes in $\mathrm{CBC}$ and biochemical data on a blood test or findings of chest X-ray screening. The virus tested negative on day 10.

Corresponding Author: 勝浦美沙子 〒 162-8666 東京都新宿区河田町 8-1 東京女子医科大学病院小览科

E-mail: katsuura.misako@twmu.ac.jp

doi: $10.24488 /$ jtwmu.90.3_65

Copyright (C) 2020 Society of Tokyo Women's Medical University. This is an open access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License (CC BY), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original source is properly credited.

Both patients exhibited mild symptoms for only a few days. Neither of the patients developed severe pneumonia or acute respiratory distress syndrome. However, it took 23 days for patient 1 and 10 days for patient 2 from the onset of the first symptoms for the virus to test negative on nasopharyngeal swab PCR testing. These cases indicate that patients with mild symptoms may spread the SARS-CoV-2 for the same duration as that of symptomatic patients. Hence, infection control among asymptomatic patients is very important to avoid human-to-human transmission in families or communities.

Key Words: SARS-CoV-2, COVID-19, PCR

## 緒言

2019 年末より世界的に severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) の感染が拡大しており, 日本国内でも感染患者の拡大が懸念されている. 成人が新規感染者の大多数を占め, 特に,高齢者では, 重症化する例も少なくない. 一方で小背例については, 重症化する症例は限られるという報告がある ${ }^{1)}$. 小児の軽微な症状や不顕性感染から成人への感染拡大も問題となりうるため, 感染予防策は非常に重要である2). SARS-CoV-2に感染した 10 代の家族例でウイルスが陰性化するまでの経過を経験したため，文献的考察を加えて報告する.

本報告内の SARS-COV-2 検査は, QIAamp Viral RNA Mini Kit (QIAGEN K.K., 東京)を用いて RNA を抽出し, QuantStudio5リアルタイム PCR (Thermo Fisher Scientific K.K., 東京)を使用したリアルタイム one-step Reverse Transcription（RT）PCR 法でウイルスを検出した.

## 症例 1

患者: 17 歳, 女子.

主訴：発熱.

既往歴 : 特記すべきことなし, アレルギー歴なし.

家族歴 : 同居家族 6 人全員が同時期にSARSCoV-2 陽性. 本症例が家族内で 1 人目の症状発現者であった. 症状発現の約 3 週間前から登校はしていなかった。

現病歴 (Figure 1) : $38.0^{\circ} \mathrm{C}$ の発熱と咽頭痛, 背部痛が出現し，翌日に医療機関を受診した。インフルエンザ迅速検査は陰性であり経過観察となった. 第 3 病日に解熱し, 他の症状も改善した. 以降全身状態良好で無症状で経過した. 同居の家族が SARS-CoV2 陽性であり, 濃厚接触者として第 17 病日に SARSCoV-2 の PCR 検查を施行し，陽性を確認したため，第 19 病日に当科に入院した. 症状発症 5 日前に 300 人規模の閉鎖空間でのイベントに参加していた.

現症 : 体温 $37.0^{\circ} \mathrm{C}$, 血圧 $102 / 50 \mathrm{mmHg}$, 脈拍 $78 /$

Figure 1 Timelines of symptoms, PCR testing, and hospitalization duration of both patients.

SARS-CoV-2 tested negative on day 23 for patient 1 and day 10 for patient 2. PCR, polymerase chain reaction; PT, patient.

Table 1 Laboratory findings of both patients at hospitalization.

$\min ($ 整), 呼吸数 $16 / \mathrm{min}$ (陥没呼吸なし), $\mathrm{SpO} 2$ 96\% (室内気)，全身状態良好，意識清明，結膜充血なし, 咽頭発赤なし, 味覚および嗅覚障害なし, 努力呼吸なし, 呼吸音清, 心音不整なし, 腹部軟, 蠕動音異常なし, 圧痛なし, 皮疹なく, 明らかな神経学的所見なく, 筋力低下も認めなかった.

入院時検査所見 (Table 1)：鼻腔ぬぐい液の PCR 検查で陽性だった(第 17 病日)。第 21 病日に施行した血液検查では, 白血球は正常値で, 貧血や血小板減少を認めなかった. CRPの上昇なく, プロカルシトニンも正常で炎症所見は認めなかった. トランスアミナーゼ, 腎機能, 電解質にも異常を認めなかった. Dダイマーは $1.1 \mu \mathrm{g} / \mathrm{ml}$ と軽度上昇あり,フェリチン値は正常だった。

治療および経過 (Figure 1)：入院時, 臨床的に特記すべき所見はなく, 治療介入の必要はなかった.入院 3 日目（第 21 病日）に 1 度目の PCR 検査で陰性を確認し, 入院 5 日目（第 23 病日）に 2 度目の陰性を確認した。

## 症例 2

患者: 14 歳, 女子.

Figure 2 Chest X-ray image of patient 1.

No pneumonia or pulmonary vascular congestion was observed.

## 主訴：咳嗽。

既往歴：ハウスダストアレルギー，他特記すべきことなし。

家族歴 : 症例 1 の妹.

現病歴（Figure 1）: 軽度の咳嗽を認め, SARS$\mathrm{CoV}-2$ 陽性の家族の濃厚接触者として, ウイルス検査を施行し陽性となり入院した。発熱は認めなかった. 症例 1 の発症から19日目に症状出現. その間は休校のため登校していなかった。

現症: 体温 $36.0^{\circ} \mathrm{C}$, 血圧 $97 / 48 \mathrm{mmHg}$, 脈拍 $72 /$ $\min ($ 整), 呼吸数 $16 / \mathrm{min}$ (陥没呼吸なし), $\mathrm{SpO} 2$ 98\% (室内気), 全身状態良好, 意識清明, 結膜充血なし, 咽頭発赤なし, 味覚および嗅覚障害なし, 努力呼吸なし, 呼吸音清, 心音不整なし, 腹部軟, 蠕動音異常なし, 圧痛なし, 皮疹なく, 明らかな神経学的所見なく, 筋力低下も認めなかった.

入院時検査所見 (Table 1) : 症状出現の前日に採取した鼻腔ぬぐい液の PCR 検查 (症例 1 と同様の検查）は陽性だった。第 3 病日の血液検查で白血球は正常値で, 貧血や血小板減少を認めなかった. CRP の上昇なく, プロカルシトニンも正常で炎症所見は認めなかった. トランスアミナーゼ, 腎機能, 電解質にも異常を認めなかった．Dダイマー，フェリチン値は正常だった。

胸部単純 X 線写真（Figure 2) では，肺炎を疑う透過性低下領域，浸潤影は認めなかった。

治療および経過 (Figure 1)：入院日当日に 1 日数回の晐嗽が出現したが, 軽度であり胸部単純 $\mathrm{X}$ 線写
真および血液検査に異常を認めず, 経過観察とした.入院 3 日目（第 3 病日）に咳嗽は消失し，以降新規症状は出現しなかった. 入院 9 日目（第 9 病日）に採取した検体にて 1 度目の PCR 陰性が確認され, 入院 10 日目（第 10 病日）に採取した検体にて 2 度目の PCR 陰性が確認された。

## 考 察

SARS-CoV-2 は 2019 年に出現した呼吸器症状を主に引き起こす＋極鎖性の一本鎖 RNA ウイルスである。重症肺炎および呼吸窮迫症候群 (acute respiratory distress syndrome : ARDS）を引き起こし致死率の高い感染症である．新型コロナウイルス感染症 (coronavirus disease 2019 : COVID-19) ではウイルス暴露から症状出現まではおよそ 2 14 日間であるとされており, 通常, 発熱, 咳嗽, 筋肉痛, 頭痛,下痢, 倦怠感など他のウイルス感染症と同様の非特異的な症状が出現する ${ }^{233}$. 成人例では発熱を $90 \%$以上，咳嗽を $70 \%$ 以上の患者に認める ${ }^{45)}$.また軽症から中等症の患者では $80 \%$ 以上に嗅覚, 味覚障害を認める ${ }^{6}$. 本検討の 2 例では認めなかったが，他のウイルス感染との鑑別に有用である可能性がある．重症例の多くは高齢者であり，呼吸不全に至り入院を要する重症例では肺炎を合併していることが多 $\left(^{577)}\right.$. 血液検查上は, 白血球減少やリンパ球減少,

AST, ALT, Dダイマー, CRP, LDH, CK, フェリチンが高値となり診断や予後予測の参考になりうるとの報告がある ${ }^{3) 55}$.

COVID-19 の主な感染経路として濃厚接触する家庭内は大きな部分を占め, 症状の出現する 14 日前から飛沫感染による感染の恐れがあると報告されてい $る^{28899}$. 本症例も家族全員で食事をとるなど生活空間を日常的に共にしており, 飛沫感染のリスクは高かったと考える。

小览例は成人と比較して症状が軽度であることを示唆する報告が複数ある ${ }^{1158101111}$. これまでの 15 歳未満の報告で最年少は日齢 1 であり，主要な症状として発熱が 50 80\%, 咳嗽が 38 65\%に認められ $た^{118}$. 中国での 34 例での検討では, 12 例 (34.8\%)で症状が非常に軽度であるか無症状であり，全体を通して重症例はいなかった9). 今回の 2 例は 10 歳代で,臨床症状は他のウイルス感染症でも一般的に認められる発熱や咳嗽であり, 症状消失までの期間も短く, これまでの報告同様であった，血液検査や画像所見も異常を認めなかった。

これまでの小览例の報告では血液検査では白血球数および白血球分画は 50 ～ $82 \%$ で正常であるが， CRP は 3 35\% の患者で上昇していた. プロカルシトニンはほとんど上昇しないという報告がある一方， $80 \%$ で上昇していた報告もあった ${ }^{11810}$. 胸部 computed tomography (CT) 検査で，検出できる胸膜下のスリガラス陰影や浸潤影は, 罹患範囲が狭い場合, 胸部単純 X 線写真では同定できない可能性があり, 呼吸器症状が強い場合には胸部 CT 検査を施行すべきとされている ${ }^{110}$. 小児で CRP やプロカルシトニン上昇を認める重症例については，他のウイルス感染や細菌感染の合併が考えられておりり ${ }^{118}$, 重症化する場合は合併感染の有無に留意する必要がある. 小児例で, 軽症が多い機序として, angiotensin converting enzyme-2 (ACE-2) の発現の少なさが関連しているという報告 ${ }^{12}$ もある。一方で, ラットを用いた動物実験では, 年齢が進むにつれ ACE-2 の発現が減少するとされており ${ }^{122}$, 不確定要素が多く, 今後さらなる検討を要する. 2020 年 4 月現在, このウイルス感染を原因とした死亡率は, BCG 接種が実施されていない，もしくは推奖されていない地域で高いとされている。 BCG 接種は interleukin (IL)-1 $\beta$ をした自然免疫の誘導に影響を及ぼし， ウイルス感染について防御効果があるとされている ${ }^{13}$ こと $\mathrm{BCG}$ の効果は約 20 年程度と考えられていることを考慮すると, 本検討の 2 症例を含む本邦の若年者が軽症例であることの理由の一つと考えられる可能性がある.

ウイルス陰性までの期間について日本国内からの報告では, 初回陽性 PCR の検体採取日より9 日で 60\%（54/90）が陰性化したという．ただし $12 \%$ の患者では 15 日以上陽性が継続した ${ }^{14)}$. 埼玉県済生会栗橋病院での成人 SARS-CoV-2 陽性の 3 例ではいずれも症状出現から, 15 日以上陽性が続いた. 我々の症例では症状出現から陰性までに, 症例 1 は 23 日,症例 2 は 10 日を要した. 症例数が少ないため今後の症例蓄積は必要であるが, 症状の重症度に関わらず, ウイルス陰性までの期間は, 成人例と同等である可能性が示唆された。

現在 COVID-19 に対する治療法は対症療法が主である" . 成人例では, 二次感染を防ぐ抗菌薬の他に, オセルタミビルやリバビリン等の抗ウイルス薬，グルココルチコイドやヒドロキシクロロキン硫酸塩などの免疫調整薬の有效性を示す報告もあるが，いずれも確立されたものではない ${ }^{715)}$. 小児例でも同様の薬剤使用例が報告されているが

なく, 有効な治療法のさらなる検討が必要である.

今回の 2 症例も不顕性もしくは軽微な症状にとどまっていたが，家族への感染を認めた，症状が軽度であっても，感染拡大のリスクは同等と考えられ， さらなる感染拡大を予防するためには十分な感染対策が重要であると考えた。

## 結 語

SARS-CoV-2 感染症の 10 歳代の症例を 2 例経験した. 若年齢では, 成人と比較して臨床症状や検查結果が軽微であるというこれまでの報告に矛盾しなかった。ウイルス陰性化までの期間は成人例と同等と考えられ, 十分な感染対策に留意する必要がある.

開示すべき利益相反状態はない.

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\text { 文献 }
$

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6) Lechien JR, Chiesa-Estomba CM, De Siati DR et al: Olfactory and gustatory dysfunctions as a clinical presentation of mild-to-moderate forms of the coronavirus disease (COVID-19): a multicenter
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7) Sun P, Lu X, Xu C et al: Understanding of COVID19 based on current evidence. J Med Virol 2020, doi: 10.1002/jmv. 25722

8) Cai J, Xu J, Lin D et al: A Case Series of children with 2019 novel coronavirus infection: clinical and epidemiological features. Clin Infect Dis 2020, doi: 10.1093/cid/ciaa198

9) Wang XF, Yuan J, Zheng YJ et al: Retracted: Clinical and epidemiological characteristics of 34 children with 2019 novel coronavirus infection in Shenzhen. Zhonghua Er Ke Za Zhi 58 (0): E008, 2020, doi: 10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2020.0008

10) Xu Y, Li X, Zhu B et al: Characteristics of pediatric SARS-CoV-2 infection and potential evidence for persistent fecal viral shedding. Nat Med 26: 502505, 2020, doi: 10.1038/s41591-020-0817-4

11) Feng K, Yun YX, Wang XF et al: Analysis of CT features of 15 children with 2019 novel coronavirus infection. Zhonghua Er Ke Za Zhi 58 (4): 275-278, 2020, doi: 10.3760/cma.j.cn112140-20200210-00071

12) Lee PI, Hu YL, Chen PY et al: Are children less susceptible to COVID-19? J Microbiol Immunol Infect 2020, doi: 10.1016/j.jmii.2020.02.011

13) Arts RJW, Moorlag SJCFM, Novakovic B et al: BCG Vaccination Protects against Experimental Viral Infection in Humans through the Induction of Cytokines Associated with Trained Immunity. Cell Host Microbe 23 (1): 89-100.e5, 2018, doi: 10.1016/j. chom.2017.12.010

14）藤田医科大学岡崎医療センター：岡崎医療センターにおける SARS-CoV-2 無症状病原体保有者の PCR 陰性化状況. 日本感染症学会ホームぺージ, 2020 年 3 月 13 日公開. http://www.kansensho.or. jp/uploads/files/topics/2019ncov/covid19_ casereport_200313.pdf (Accessed March 18, 2020)

15) Gautret P, Lagier JC, Parola P et al: Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. Int J Antimicrob Agents 2020, doi: 10.1016/j.ijantimicag.2020.105949

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# 炎症性疾患
## （3）炎症と気道ムチン

東京女子医科大学呼吸器内科学講座

㘶山第山蒝

(受理 2020 年 7 月 7 日)

Inflammatory Disease

(3) Role of Airway Mucins in Inflammatory Lung Diseases

## Kiyoshi Takeyama

Department of Respiratory Medicine, Tokyo Women's Medical University, Tokyo, Japan

Homeostasis of the airways is maintained through a mucociliary clearance, which is a biological defense system that traps inhaled fine particles with mucus and eliminates them from the lower respiratory tract by ciliary movement. However, in airway inflammation, mucin gene expression in mucus-producing cells is stimulated by various inflammatory mediators, cytokines, growth factors, and reactive oxygen species that are produced by recruited inflammatory cells, such as neutrophils and eosinophils, thereby increasing the production and secretion of airway mucus. On the other hand, the ciliary transport function is remarkably impaired by inflammatory epithelial cell damage and changes in the biophysical properties of mucus, resulting in an airway hypersecretory condition. In particular, mucin 5AC, which is produced by goblet cells, plays a central role in the formation of mucus plugs, which contributes to the poor prognosis of airway hypersecretory diseases. Recently, a molecular biological analysis of airway mucins revealed the function, distribution, and gene regulatory mechanism of mucin in various pathological conditions of airway inflammation. This paper reviews the mechanism of action underlying airway hypersecretion and its therapeutic approaches in airway inflammatory diseases.

Key Words: mucin, MUC5AC, MUC5B, goblet cell, epidermal growth factor receptor (EGFR)

## はじめに

気道に吸入された外来異物は気道粘液によって捕捉され, 線毛運動によって気道外に排出されている. この永続的な粘液の新陳代謝は, 肺内環境の恒常性維持に主要な役割を果たしている。気道粘液中の固形成分は, 高分子糖タンパク質ムチンであり, mucin 5AC（MUC5AC）と mucin 5B (MUC5B) がおもに含有されている。両ムチンは，健常時には気道の物理化学的バリアとして自然免疫の一端を担っている. しかし, 炎症時には産生量が著しく増加することで疾患の予後を悪化させる。近年, MUC5AC 遺伝子の発現増強が気道過分泌病態の形成に中心的役割を担うことがわかってきた。本稿では気道ムチンに焦点をあて，炎症性肺疾患における気道過分泌病態

Corresponding Author: 武山廉 $₹$ 162-8666 東京都新宿区河田町 8-1 東京女子医科大学呼吸器内科学講座

E-mail: takeyama.kiyoshi@twmu.ac.jp

doi: $10.24488 /$ jtwmu.90.4_71

Copyright (C) 2020 Society of Tokyo Women's Medical University. This is an open access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License (CC BY), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original source is properly credited.

Figure 1 Mucociliary transport system in the lower airways.

Two major secreted mucins, MUC5B and MUC5AC, form a gel layer with distinct morphological structures. MUC5B is secreted by submucosal glands as strands. MUC5AC is secreted by goblet cells as threads and thin sheets. After being secreted onto the airway surface, the two mucins associate to form a gel layer where MUC5B strands are partially bundled by MUC5AC sheets. These distinct morphological structures may contribute to efficient mucociliary transport. Based on reference 4.

発現メカニズムとその治療について概説する。

## 1. 気道粘液線毛輸送系

気道は，粘液と線毛が協調して作用し，外因性および内因性の有害物質を排除している。この粘液線毛輸送による防御効率は, 気道分泌細胞から産生される糖タンパク質ムチン, 気道上皮細胞の能動イオン輸送により調節される水分, そして線毛細胞による線毛運動により規定されている ${ }^{1)}$. 気道管腔内は全域にわたり気道粘液によって 2 層性に被覆されている. 上層のゲル層（ムチン）は, 物理的バリアとなり病原微生物・有害粒子を捕捉している.このゲル層は, 下層のゾル層（水分）内を線毛が 12 15 回/秒でストロークすることで喉頭方向へと輸送・排出されている2). 気道粘液中のムチンは, 粘膜下腺の粘液細胞から産生される MUC5B が最大量を占めている. 次いで, 杯細胞から産生される MUC5AC と MUC5Bがこれに加わっている ${ }^{3}$. 近年，両ムチンは気道粘液中で明確な分布形態を示すことが明らかになった。これは粘液細胞から鎖状に分泌される MUC5B を，シート状になった MUC5AC が束ねるようにしてゲル層を形成することで規定されている
(Figure 1) ${ }^{4)}$.

## 2. 炎症性肺疾患と気道分泌

気道過分泌を特徵とする炎症性肺疾患では, 粘液線毛輸送機能の低下が病態発現に関与している。まず，疾患増悪因子であるアレルゲン，夕バコ煙，細菌，ウイルスは，気道上皮の剝離，脱落，浮腫を惹起して線毛機能を低下させる。一方, 気道に集積した炎症細胞は, 炎症性メディエーター, サイトカイン，成長因子，オキシダントを放出することで杯細胞の過形成化と粘膜下腺の肥大化を促進する。これらの変化により, 炎症局所ではムチンの過剩産生と排出低下をきたし, 粘稠度の高い粘液が気道腔内に貯留する。貯留粘液は, 壊死細胞から放出される DNA や線維状アクチン (F-actin)によってさらに硬化する ${ }^{5}$. 近年, MUC5AC と MUC5B について, 炎症病態における役割が明らかになってきた．MUC5 $\mathrm{AC}$ は, 粘液栓の形成や気道過敏性の獲得に関与しており, 気道過分泌病態の発現に中心的な役割を果たしている ${ }^{677}$. 一方, MUC5B は, 肺胞マクロファー ジの成熟と抗菌活性サイトカイン interleukin (IL)23 の産生を担う生体防御に不可欠なムチンである）しかし，肺線維症では，MUC5B が細気管支一肺胞上皮領域で過剩発現し, 蜂巣肺の形成に関与することが明らかになってきだ (Figure 2)。この MUC $5 \mathrm{~B}$ 過剩産生には, 小胞体ストレスのセンサータンパクである endoplasmic reticulum-to-nucleus signaling 2 (ERN2) を介したX-box-binding protein 1 (XBP1S) 発現増強が関与している9).

1）好中球性炎症と気道ムチン

好中球性炎症を主体とする慢性閉塞性肺疾患 (chronic obstructive pulmonary disease: COPD), びまん性汎細気管支炎 (diffuse panbronchiolitis： DPB), 気管支拡張症では, 気道への細菌定着やタバコ煙暴露によって気道上皮における IL-8 発現が増強する ${ }^{10}$. これにより, 好中球は気道に遊走し, 活性化した好中球からエラスターゼやオキシダントが放出される。好中球からのエラスターゼ放出は, 気道上皮を通過する好中球が cluster of differentiation 11a（CD11a）を介して杯細胞と接着することで誘導されている ${ }^{11122}$. 好中球由来の炎症産物は, ヒト粘膜下腺，杯細胞に対する強力なムチン分泌 (脱顆粒)刺激因子 ${ }^{1314}$ であるだけではなく，杯細胞における MUC5AC 遺伝子発現を増強することで過分泌病態に関与している ${ }^{151616}$. 実際, 重症 COPD 患者では喀痰中の MUC5AC 含有量は非喫煙者の 10 倍高値であ

Figure 2 Role of airway-secreted mucins in health and disease.

Homeostasis of airway epithelium is maintained by two major gel-forming mucins, MUC5B and MUC5AC. Both mucins act as a biological defense in a healthy state. However, during airway inflammation, excessively produced mucins impair mucociliary transport. MUC5B is involved in the honeycomb formation, and MUC5AC is involved in both mucus plug formation and airway hyperresponsiveness.

Figure 3 Correlation between EGFR immunoreactivity and MUC5AC production in airway epithelium.

EGFR immunoreactivity of airway epithelial cells showed a significant positive correlation with the area of MUC5AC-positive staining in airway epithelium ( $\mathrm{r}=0.725, \mathrm{p}<0.0001$ ).

Reprinted with permission of the American Thoracic Society.

Copyright (C) 2020 American Thoracic Society. All rights reserved.

Takeyama K, Fahy JV, Nadel JA: Relationship of epidermal growth factor receptors to goblet cell production in human bronchi. Am J Respir Crit Care Med 163: 511-516, 2001.

The American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine is an official journal of the American Thoracic Society.

ることが報告されている ${ }^{17)}$. 好中球性炎症に起因する気道ムチンの増加は, 疾患の重症度や予後に関わる重要な因子と考えられる ${ }^{18}$.
2）好酸球性炎症と気道ムチン

喘息は慢性の好酸球性気道炎症を主体とし, 気道

上皮では杯細胞の過形成が認められる. この杯細胞

Figure 4 Mechanism of mucus plug formation in patients with asthma. High levels of IL-13 result in increased production of MUC5AC in goblet cell. The secreted MUC5AC-containing mucus gels tether to the goblet cells. IL-13 also increases transport of thiocyanate into the airways. The thiocyanate reacts with oxidants induced by activated eosinophils, thereby promoting crosslinking of MUC5AC in airway lumen. Both epithelial tethering and crosslinking of MUC5AC contribute to mucus plug formation in patients with asthma.

への分化誘導には type 2 T helper cell (Th2) サイトカインが関与しており，なかでもIL-13 はその中心

MUC5AC 産生量と epidermal growth factor receptor（EGFR）の発現量に有意な正の相関が示されている $(\text { Figure 3 })^{23}$. 気道に集積した好酸球は EGFR リガンドである transforming growth factor alpha (TGF $\alpha$ )の産生細胞であり ${ }^{24)}$, さらに, plateletactivating factor（PAF）の産生を介してMUC5AC 遺伝子の発現増強に関与している ${ }^{25)}$. 近年, 気道好酸球数と粘液栓の程度には正の相関関係がみられることが CT 画像を用いた粘液栓のスコア化によって示された26). 粘液栓の形成には, 杯細胞から脱顆粒した MUC5AC が気道上皮に繋留し ${ }^{27)}$, IL-5 によって活性化された好酸球から生じる酸化ストレスと, IL-13 によって気道腔に流入した thiocyanate との相互作用で MUC5AC が重合化する，などの機序が示唆されている28 (Figure 4)。一方, MUC5B は, 好酸球に発現する sialic acid-binding immunoglobulin-like lectin-F（Siglec-F）と結合することで好酸球にアポトーシスを誘導し，抗炎症的に作用することが示されている ${ }^{29}$.

## 3. 気道炎症におけるムチン MUC5AC 発現調節

気道炎症では, 炎症性サイトカイン, 成長因子, タンパク分解酵素, 酸化ストレスなどが MUC5AC 遺伝子発現増強因子として報告されている ${ }^{30}$. 主要な MUC5AC 発現調節経路には, EGFR 経路と IL-13 経路が同定されている ${ }^{2}$. 上記刺激は, 直接的もしくは間接的に両経路を活性化して MUC5AC 発現を増強する（Figure 5).

## 1) EGFR 経路

EGFR は健常成人の気道上皮ではほとんど発現が認められない. しかし, 炎症時には, tumor necrosis factor alpha（TNF $\alpha ）$ によって発現が増強することが報告されている ${ }^{31132}$. EGFRリガンドは， TGF $\alpha$, amphiregulin が好酸球やマスト細胞から産生されている ${ }^{24333}$.また TGF $\alpha$ は, 好中球由来のエラスター ゼや酸化ストレスによるduox1/TNF $\alpha$-converting enzyme (TACE) 活性化を介して気道上皮からも切離される ${ }^{34}$. 気道炎症では, EGFR 経路の活性化に必要な受容体とリガンドがともに増加することで MUC5AC 発現が強力に誘導される。またEGFR 経路には, タバコ煙や好中球由来の酸化ストレスによるリガンド非依存的な活性化機序が存在する ${ }^{15355}$.

Figure 5 Signaling pathways of airway MUC5AC expression by inflammatory cells.

Recruited inflammatory cells are involved in MUC5AC expression via the IL-13 and EGFR pathways. In the IL13 pathway, Th2 cell-derived IL-13 enhances SPDEF expression via JAK/STAT6, which subsequently enhances TMEM16A and CLCA1 expression, and FOXA2 inhibition, resulting in up-regulation of MUC5AC expression. The EGFR pathway is activated by EGFR ligands produced by eosinophils and mast cells. TGFo is also cleaved from epithelial cells due to DuoX1-TACE activation caused by neutrophil-derived elastase and ROS. HIF-1, FOXA2, TMEM 16A, and CLCA1 are commonly involved in both EGFR and IL-13pathways.

## 2) IL-13 経路

IL-13 はアレルギー性過分泌疾患における気道上皮杯細胞化生に主要な役割を果たしている.しかし, MUC5AC 遺伝子プロモーターには IL-13 の情報伝達分子である signal transducer and activator of transcription 6（STAT6）結合部位は存在していな $い^{36)}$.したがってMUC5AC 遺伝子発現誘導には STAT6を介した中間ステップが必要と考えられる. 現在, IL-13 誘導性の MUC5AC 発現は, janus kinase 1（JAK1)/STAT6を介して sam pointed domain-containing ETS transcription factor （SPDEF）の発現が増強し ${ }^{37) 38)}$, (1)粘液産生抑制に関与する転写因子 the forkhead box transcription factor (FOXA2) を抑制する ${ }^{39)}$, (2)カルシウム活性化クロライドチャネルである transmembrane member 16A (TMEM16A) 40) とその関連タンパク calciumactivated chloride channel regulator 1 (CLCA1) ${ }^{41} の$発現を増強し, mitogen-activated protein kinase13 （MAPK13）を活性化する ${ }^{42}$, などの経路が有力視されている.

## 3）EGFR 経路と IL-13 経路の関連性

IL-13 は, in vitro では気道上皮細胞からの EGFR リガンドの発現を誘導していない ${ }^{39)}$. しかし, in vivo では炎症病態を誘導することで EGFRリガンドが増加し, MUC5ACの産生を促進することが報告されている ${ }^{43}$. 現在, IL-13, EGFR 両経路に共通する MUC5AC 発現調節分子として, MUC5AC 遺伝子プロモーターに接続領域を有する hypoxia-inducible factor-1 (HIF-1 ${ }^{3644)}$, FOXA2 $2^{39)}$, TMEM16A ${ }^{4045)}$, $\mathrm{CLCA1}^{41}{ }^{46)}$ などが同定されている. 両経路は共通する転写因子を介して MUC5AC 産生を調節しているものと考えられる（Figure 5).

## 4. 気道過分泌の治療

気道過分泌の治療ストラテジーには, 要因の除去,粘液排出促進, ムチン産生および分泌抑制, 水分調節, 抗炎症などが挙げられる（Table 1). 現行の治療では, 気道粘液の排出促進薬(去痰薬), マクロライド薬, 抗コリン薬, 理学療法などが主流である.去痰薬は, 粘液の溶解, 修復, 潤滑を行うことで排出効果を促進する作用がある。また， 14 および 15 員環マクロライド系抗菌薬は, 抗菌作用以外に気道分泌量減少, ムチン産生抑制, 線毛運動賦活化などの作用を併せ持つことが報告されている ${ }^{47) \sim 49)}$. 気管支拡張薬である抗コリン薬は, 気道粘液の減少効果を有することが基礎および臨床研究により明らかにされている ${ }^{5051)}$. 一方, 気道粘液の病的過剰産生の制御には MUC5AC の発現抑制が有効である可能性が示唆されている. MUC5AC 遺伝子の発現調節経路を阻害する薬剤の効果は, 様々な過分泌病態を模倣した細胞, 動物モデルで確認されている ${ }^{52)-57)}$. ムチンの分泌抑制には, 杯細胞の脱顆粒を調節するタンパクである myristoylated alanine-rich C-kinase substrate (MARCKS) の阻害薬や TMEM16A 阻害薬の効果が期待されている ${ }^{58) ~ 60) . ~}$

## 結語

ムチンは気道粘液の主要な構成成分であり, 粘液線毛クリアランスに不可欠な要素である。しかし,気道炎症では過剩に産生され，過分泌病態を惹起する. とくに杯細胞における MUC5AC 過剰発現は, 本病態の中心的役割を担っている. 気道 MUC5AC 遺伝子発現に関与する刺激因子と調節経路の詳細が明らかになり, 近い将来, ムチン産生抑制を治療スト

Table 1 Potential therapeutic targets to treat airway hypersecretion.

 & \\

Currently, stimulation of mucus discharge (mucolytics) is a common treatment strategy for airway mucus hypersecretion. The development of an inhibitor of MUC5AC production is expected in the near future.

EGFR-TKI, epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor; SPDEF, Sam pointed domain-containing ETS transcription factor; CLCA1, calcium-activated chloride channel regulator 1; MAPK13, mitogen-activated protein kinase13; HIF-1, hypoxia-inducible factor-1; MARCKS, myristoylated alanine-rich C-kinase substrate; HSP-70; heat shock protein-70.

## ラテジーとする選択的な MUC5AC 阻害薬の開発が期待される.

## 謝 辞

研究をご指導頂いた東京女子医科大学の玉置淳名誉

教授, University California, San Francisco の Prof. Jay A. Nadelに深謝する.

## 開示すべき利益相反状態はない.

$
\text { 文献 }
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# NICU における気道病変の初期症状についての検討

'東京女子医科大学医学部 5 年
${ }^{2}$ 東京女子医科大学東医療センター周産期新生坚診療部

（受理 2020 年 6 月 16 日）
Initial Symptoms of Airway Lesions in Neonatal Intensive Care Unit
Rina Enomoto, ${ }_{1,2}$ Yosuke Yamada, ${ }^{2}$ Hisaya Hasegawa, ${ }^{2}$ and Natsuki Koriyama ${ }^{1,2}$
${ }^{1}$ The 5th Grade Student, School of Medicine, Tokyo Women's Medical University, Tokyo, Japan
 }^{2}$ Department of Neonatology, Tokyo Women's Medical University Medical Center East, Tokyo, Japan

Objective: Early diagnosis and appropriate respiratory care are important for the management of airway lesions. We studied the initial symptoms of infants with airway lesions and the clinical course of each symptom.

Methods: We retrospectively reviewed 31 patients admitted to our institution. We classified initial symptoms into 3 groups: A: difficulty in weaning from respiratory care, $\mathrm{B}$ : decrease in $\mathrm{SpO}_{2}$, and $\mathrm{C}$ : stridor or suckling disorder. We investigated the clinical course of each group.

Results: The gestational age of A was significantly earlier than that of B and C (32.3, 37.9, and 39.7 weeks, respectively). The age in days of recognizing initial symptoms of A was significantly later than $\mathrm{C}(10,1$, respectively). Mechanical ventilation was performed in over $90 \%$ cases of A and B; on the other hand, $37.5 \%$ of C did not need mechanical ventilation. The median duration of treatment for $\mathrm{A}$ was significantly longer than that for $\mathrm{B}$ and $\mathrm{C}$ (61, 45.5 , and 25.5 days, respectively).

Conclusion: The most frequent symptom was difficulty in weaning from respiratory care, and those cases needed more time for diagnosis and treatment due to prematurity. A decrease in $\mathrm{SpO}_{2}$ is a more severe symptom than stridor or suckling disorder because these cases were diagnosed later and artificial respiration was performed for longer. Our study suggests that it is useful to focus on the initial symptoms to understand the pathology of airway lesions.

Key Words: airway lesion, initial symptoms of airway lesion
## 緒言

喉頭軟化症や気管軟化症などの気道病変は, 早期診断と適切な呼吸管理を行うことが重要である。診断が遅れることや不適切な呼吸管理により，治癒が遅くなることなどが知られている1). 診断には喉頭気管気管支鏡検査が必要であるが，新生览・小児の喉

Table 1 Clinical characteristics of each group.

 & B: Decreas in $\mathrm{SpO}_{2}$ &  \\

Gestational age (weeks) & $32.3(31.4-36.6)$ & $37.9(37.2-38.3)$ & $39.7(39.2-40.4)$ \\
Birth body weight (g) & $2,194(1,828-2,746)$ & $2,790(2,533-3,115)$ & $3,363(3,182-3,521)$ \\
Age in days to recognize initial symptom & $10(7-48)$ & $5(2.5-7.5)$ & $1(0.75-2.75)$ \\

Median (First quartile-Third quartile)

頭気管気管支鏡検查に習熟している医師が少ないことから, 臨床像が明らかになっていないことも多く,早期診断や適切な管理に難渋することも少なくない. 我々は積極的に気道病変を診断，治療している。気道病変が疑われた児には喉頭気管気管支鏡検查を行い，気道病変の診断となった場合は重症度により腹臥位や感染予防などの対症療法から nasalcontinuous positive airway pressure (N-CPAP) や high flow nasal cannula（HFNC）などの人工呼吸管理を行っている。その中で，各疾患については詳細に検討してきたが23)，初期症状に着目した報告は少ないのが現状である，今回は，気道病変の管理向上を目的として，気道病変を有する児における初期症状，各症状別の臨床経過について検討した.

## 対象と方法

対象は, 2013 年 11 月から 2018 年 10 月までに東京女子医大東医療センター新生临科に入院し，喉頭気管気管支鏡検査にて気道病変の診断となり, 当科で治療が完遂された症例である。その中から，染色体異常，遺伝子変異，多発先天奇形を有する児を除き 31 例について検討した. 各デー夕は診療録を用いて後方視的に検討した。まず，全例の初期症状を振り返り, 気道病変を疑う初期症状を, 気道病変以外の疾患（新生児一過性多呼吸など）に対する呼吸管理から離脱できない群 (呼吸困難群 : A 群), 経皮的動脈血酸素飽和度 $\left(\mathrm{SpO}_{2}\right)$ が低下する群 $\left(\mathrm{deSpO}_{2}\right.$群 : B 群), 喘鳴や哺乳障害を認める群 (喘鳴・哺乳障害群：C 群) に分類した. そして, その初期症状の分類別に臨床経過を比較した. 分類においては $\mathrm{SpO}$ ${ }_{2}$ の低下と喘鳴や哺乳障害を両方認める例は, 症状が重篤，気道病変とより関連していると判断した方を選択した。臨床経過では, 在胎期間, 出生体重, 初期症状出現日齢，病変部位，治療方法，治療期間について検討した．統計処理は各群の臨床経過における数値は中央値 (第一-第三四分位値) で表記し，各群の比較については Kruskal-Wallis 検定を用い, p
<0.05を有意として行った. 解析は JMP ${ }^{\circledR} 14$ (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA)を用いた。また, 本研究は東京女子医科大学倫理委員会の承認を受けて行われた（承認番号 4976）.

## 結果

全症例の 31 例の在胎期間は 37.9 (35.1-39.3) 週,出生体重は 2,896（2,329-3,315）g であった. 各群における症例数, 在胎期間, 出生体重, 初期症状出現日齢について Table 1 と Figure 1, 2 に示した. 最も多かったのが A 群で 13 例, 全体の $43 \%$ を占めていた。在胎期間 (中央値）は，A 群 32.3 週，B群 37.9 週, C 群 39.7 週の順に短く, すべての群間で有意差があった (A-B：p =0.030, B-C : p =0.008, A-C : p= 0.001). 出生体重も在胎週数と同じように $\mathrm{A}$ 群, $\mathrm{B}$群, C 群の順に小さかった. 初期症状出現日齢(中央値）は $\mathrm{A}$ 群 $10, \mathrm{~B}$ 群 $5, \mathrm{C}$ 群 1 の順に遅く, A 群は $\mathrm{C}$ 群より有意に遅かった $(\mathrm{A}-\mathrm{C}: \mathrm{p}=0.013)$.

病変部位を Table 2 に示した. いずれの群も咽頭，喉頭などの上気道病変がメインであった．A 群, B 群では咽頭病変を, C 群では喉頭病変を高率に認めた。下気道病変である気管・気管支病変は A 群にのみ認めた。

治療内容，治療期間について Table 3, Figure 3 に人工呼吸管理を必要とした症例数をまとめた．A 群，B 群は $90 \%$ 以上に呼吸管理を要したが，C 群は $62.5 \%$ に留まっていた. 残りの症例は体位管理(腹臥位）などの対症療法を行っていた．治療期間（中央値) については，A 群 61 日，B群 45.5 日，C 群 25.5 日の順に長く, $\mathrm{C}$ 群は $\mathrm{A}$ 群, $\mathrm{B}$ 群に比べ有意に短かった (A-C : $\mathrm{p}=0.024, \mathrm{~B}-\mathrm{C}: \mathrm{p}=0.0047)$. 在宅人工呼吸管理を要した症例はなかった。

## 考 察

本研究では，新生览集中治療室 (NICU) における気道病変の初期症状別臨床経過について検討した。

NICU における検討は，検索しうる範囲で初めての報告である。初期症状で最も多かったものが，気道

$\square$ A, Difficulty in weaning; $\mathrm{B}$, Decrease in $\mathrm{SpO}_{2}$;

$\square$ C,Stridor or suckling disorder.

Figure 1 Gestational age of each group. Kruskal-Wallis test in each pair. There were significant differences between all pairs. $*<0.05$.

$\square \mathrm{A}$, Difficulty in weaning;

Figure 2 Age in days taken to recognize initial symptoms of each group. Kruskal-Wallis test for each pair. The age in days of recognizing initial symptoms of A was significantly later than that of $\mathrm{C} . *<0.05$.

Table 2 Site of airway lesion of each group.

 & B: Decrease in $\mathrm{SpO}_{2}$ &  \\

Larynx (n, \%) & $4,30.8$ & $2,22.2$ & $7,87.5$ \\
Trachea, Bronchus (n, \%) & $2,15.3$ & 0,0 & 0,0 \\

病変以外の疾患に対する呼吸管理から離脱できない群であり，多くが早産，低出生体重児であった．病変部位では, この群においてのみ下気道病変を認め
た. 他の 2 群と比較し, 症状出現日数が遅く, また治療期間も長い傾向にあった. $\mathrm{SpO}_{2}$ が低下する群と喘鳴や哺乳障害を認める群の比較では, $\mathrm{SpO}_{2}$ が低下

Table 3 Mechanical ventilation for airway lesion of each group.

 & B: Decreasing of $\mathrm{SpO}_{2}$ &  \\

Duration of mechanical ventilation (days) & $61(36-92)$ & $45.5(38-59)$ & $25.5(0-31)$ \\

Median (First quartile-Third quartile)

Figure 3 Duration of artificial respiration in each group. Kruskal-Wallis test for each pair. The duration of artificial respiration of $\mathrm{C}$ was significantly shorter than that of $\mathrm{A}$ and $\mathrm{B}$. $*<0.05$.

する群の方が喘鳴や哺乳障害を認める群より症状出現は遅い傾向があり，呼吸管理を必要とした症例が多く, 治療期間が有意に長かった。

気道病変を疑う症状としては，チアノーゼ発作や吸気性喘鳴などが典型的であるが，今回の検討で最も頻度が高かった初期症状は，気道病変以外の疾患に対する呼吸管理から離脱できない，という群（離脱困難群）で，全体の $43 \%$ を占めた. Peng らによる, 小児病棟における喉頭気管気管支鏡の検討では,呼吸補助からの離脱困難例は $3.6 \%$ であっだ). しかし本研究の離脱困難群はほとんどが早産, 低出生体重児であり，この初期症状が多いことは NICU における特徴の一つであるといえる。この群では未熟性の強い览が多く, 新生児一過性多呼吸などによる呼吸障害を合併しており，それに対する呼吸管理が必要である。そのため, 気道病変による症状がマスクされることから, 症状出現日齢が遅くなっていた. また, 治療期間も中央値では最も長く,このことも未熟性が影響していると推察される。 入院当初は気道病変を疑われない早産, 低出生体重児にも気道病変を有する症例が多く存在する，そしてそういった例では呼吸管理から離脱できないことが疑うきっかけになる，ということは気道病変を見逃さないために重要であると考えられた。

早産览等の未熟性のある症例の多くが離脱困難群となっていた一方で, $\mathrm{deSpO}_{2}$ 群と, 喘鳴・哺乳障害群の多くは正期産児であった。この二つの症状は, Billings らによる成熟児の気管支鏡における検討の適応症状の上位にきており，今回の結果と合致していだ5).この 2 群間の比較では, 喘鳴・哺乳障害群は $\mathrm{deSpO}_{2}$ 群と比べ初期症状出現時期が早く, 喉頭病変が多かった.これは, 気道の構造に関連していると考えられる. 喉頭は声帯など上気道の中で最も狭い領域を含んでいる。そのため，狭窄部を気流が通る際に生じる喘鳴が起きやすい。喘鳴は特徴的な症状であるため, 症状出現日齢中央值が 1 とより早期に認知されていた．また，治療方法と治療期間にも違いを認めた. $\mathrm{deSpO}_{2}$ 群は喘鳴・哺乳障害群より対症療法以上の強い治療である呼吸管理を必要とした症例が多く，治療期間は有意に長かった。低酸素血症は喘鳴・哺乳障害より重篤な症状であり, こういった群では治療にも時間がかかることを念頭に置く必
要があると考えられた。

今回の検討にはいくつかの研究の限界がある。まず，本研究は後ろ向き検討であり, 診療録から判明するデータが中心になっている点である。また症例数が少ない点があり，そのことは統計処理に影響を及ぼした可能性があった。今後は検討する症例数を増やしより詳細な検討を行う方針である.

## 結論

NICUにて気道病変の診断となった児の初期症状を分類し, 各群の臨床経過を検討した. 気道病変以外に対する呼吸管理から離脱できないという症例が最も多く, こういった群は未熟性の高い児であり，入院時には気道病変を疑われていないため注意が必要である.また，成熟児が多かった $\mathrm{SpO}_{2}$ の低下を認める症例と喘鳴や哺乳障害を認める症例の比較では, $\mathrm{SpO}_{2}$ が低下する症例では診断, 治療に時間を要しており, より重症であると推察された. 初期症状に注目することは, 気道病変の病態を把握することに役立つ可能性があると考えられた.

## 謝辞

本研究は本学学生研究プロジェクト (平成 30 年度) において行われた. 企画・調整の労を執られた委員長の藤枝弘樹先生をはじめ, 研究プロジェクト教育委員会の皆様に深謝いたします。

開示すべき利益相反状態はない.

## 文献

1）長谷川久弥：細径気管支鏡開発の歴史と小児気道病変の診断と治療. 日小児呼吸器会誌 $26: 35-51$, 2015

2) 長谷川久弥: 喉頭軟化症の診断と治療. 東女医大誌 87 : E35-E39, 2017

3）長谷川久弥：新生児 - 小児の気管・気管支軟化症一診断・治療法の検討一. 日小児呼吸器会誌 $23: 62-69,2012$

4) Peng YY, Soong WJ, Lee YS et al: Flexible bronchoscopy as a valuable diagnostic and therapeutic tool in pediatric intensive care patients: A report on 5 years of experience. Pediatr Pulmonol 46: 10311037, 2011

5) Billings KR, Rastatter JC, Lertsburapa K: An analysis of common indications for bronchoscopy in neonates and findings over a 10 -year period. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 141: 112-119, 2015


# 献腎ドナーにおける移植前クレアチニンによる評価と移植後腎機能への影響

東京女子医科大学病院腎藏外科（指導：渕之上昌平准教授）

(受理 2020 年 6 月 20 日)
## Donor Creatinine Levels as Factors in Graft Function in Deceased-Donor Kidney Transplantation: A Single-Center Report

\author{
Keiko Kutsunai, Ichiro Koyama, Ichiro Nakajima, \\ Shohei Fuchinoue, and Satoshi Teraoka \\ Department of Surgery, Kidney Center, Tokyo Women’s Medical University Hospital, Tokyo, Japan
}

Progress in dialysis therapy has widely improved the prognosis of chronically ill dialysis patients, but kidney transplantation is particularly known to improve patient prognosis significantly. However, the shortage of organ transplant donors remains a global issue. Additionally, the donor's pre-transplant serum creatinine ( $\mathrm{sCr}$ ) is a known indicator of post-transplant kidney function, but the time point of $\mathrm{sCr}$ measurement has not been sufficiently reported. In this study, we defined 2 time points of pre-transplantation donor $\mathrm{sCr}$ measurement: (1) $\mathrm{sCr}$ taken just before surgical resection (final $\mathrm{sCr}$ ) and (2) $\mathrm{sCr}$ taken on admission to the hospital ( $\mathrm{sCr}_{\text {min }}$ ). Thus, we investigated the level of pre-transplantation $\mathrm{sCr}$ in the donor and post-transplantation renal function in the transplant patients.

In this single-center study, we included 157 patients who underwent donated kidney transplantation between January 1995 and December 2015 at the Department of Surgery, Kidney Center, Tokyo Women's Medical University Hospital. We compared the postoperative renal function with $\mathrm{sCr}_{\text {min }}$ and final $\mathrm{sCr}$ before transplantation. Donor $\mathrm{sCr}$ may be affected by acute renal failure or acute tubular necrosis under various situations, such as reduction in organ blood flow in the period from admission to organ donation. Therefore, donor $\mathrm{sCr}$ was highly likely to change depending on the time point in the treatment.

The comparison showed a significant difference between the levels of $\mathrm{sCr}$ and postoperative renal function ( $\mathrm{sCr}$ of more than $1.0 \mathrm{mg} / \mathrm{dl}$ and lower). However, there was no correlation between higher final $\mathrm{sCr}$ and lower postoperative renal function. We believed that donor $\mathrm{SCr}_{\text {min }}$ reflected the original renal function of the donor, and we obtained a significant difference in the multivariate analysis to designate it as a prognostic factor.

We concluded that that $\mathrm{sCr}_{\text {min }}$ values are a better reflection of the donor's original renal function as compared to final $\mathrm{sCr}$. Our findings are significant because they address the current research gap on preoperarive $\mathrm{sCr}$ values and prove that $\mathrm{sCr}$ taken on admission can accurately predict the donor's post-transplant kidney health, which could lead to better post-operative care for the donor.

Key Words: deceased donor kidney transplantation, warm ischemic time, total ischemic time, graft function

## 緒言

わが国における 2017 年末時の透析導入患者数は 40,959 人であり，慢性透析患者は 334,505 人と増加の一途を辿っている ${ }^{11}$. 透析療法の進歩により慢性透析患者の予後は改善してきたが，腎代替療法の中では特に腎移植が予後を大きく改善することが知られている。世界的に末期腎臟病患者に対するドナー不足がある中，わが国において expanded criteria donor（ECD）からの腎移植も貴重なドナーソースとなっている. わが国の生体・献腎移植の 5 年生着率 （2010～2016 年) は献腎移植 $88.0 \%$, 生体 $94.3 \%$ と良好である2が， ECD からの提供も多くドナー条件と移植後経過の関係を解析することは重要であると考える. ドナーの臟器提供前の血清クレアチニン值 （sCr）は移植後腎機能を予測する因子3)であることが知られており，これまでも 2009 年に提唱された the Kidney Donor Risk Index(KDRI), KDRI を基に作成された the Kidney Donor Profile Index (KDPI)等，ドナー $\mathrm{sCr}$ を始めとしたドナー因子と移植条件を考虑した予後予測式が考案されてきた4) 6). 一方で，これらの計算式は人種や搬送，診療システムの違いにより，結果が変わりうることも指摘されてきた7). ドナー条件の中で特にドナー $\mathrm{sCr}$ は藏器提供までの死戦期が長い場合, 血圧低下による臟器血流の低下などにより容易に急性腎障害をきたすため，採血の時点によって測定値が大きく変動し得る。今回われわれは, 東京女子医科大学病院腎臟外科（当科）における献腎移植症例について，当院および日本藏器移植ネットワーク (JOTNW) のデータをもとに, ドナー条件, 特にドナー入院期間中の最小 $\mathrm{sCr}$ $\left(\mathrm{sCr}_{\mathrm{min}}\right)$ および摘出直前の最終 $\mathrm{sCr}$ (final $\mathrm{sCr}$ ) と移植後腎機能について後ろ向きコホート研究として検討した.

## 対象および方法

1995 年 1 月から 2015 年 12 月の間に当科において献腎移植を行った 157 症例（男性 93 例/女性 64 例, 平均移植時年齢 $54 \pm 16$ 歳, 待機期間 $10.9 \pm 10.1$年）を対象とした。このうち，心臟が停止した死後の（心停止下）献腎移植は 128 例, 脳死下献腎移植は 29 例であった. これらの症例について, ドナー年齢, 性別, 死因, 摘出条件, 温阻血時間（warm ischemic time: WIT), 総阻血時間（total ischemic time : TIT), $\mathrm{sCr}$ (ドナー入院期間中の $\mathrm{sCr}_{\text {min }}$ および摘出直前の final $\mathrm{sCr}$ ), 無尿の有無とその期間, レシピエント年齢, 性別, 原疾患, 免疫抑制療法などの条件による生着率の差の有無および術前 $\mathrm{sCr}$ と術後 $\mathrm{sCr}$ の経過について解析を行った。 なお WIT および TIT の基準については厚生労働省第 49 回臓器移植委員会参考資料「図 3 透析離脱不能原因及び温・総阻血時間 $]^{8}$ を参考に設定を行った。

## 1. 手術および免疫抑制療法

手術については，搬送後腎を灌流し，標準術式により左あるいは右腸骨窩に移植した。移植腎静脈はレシピエントの外腸骨静脈に, 移植腎動脈はレシピエントの外あるいは総腸骨動脈にそれぞれ端側吻合し，移植腎尿管を膀胱に吻合した. 免疫抑制療法については，当科の献腎移植プロトコールに則り，カルシニューリンインヒビターとしてシクロスポリンまたはタクロリムスを, 代謝拮抗薬として 2000 年まではアザチオプリン, 2001 年からはミコフェノール酸モフェチルを，ステロイド製剂としてメチルプレドニゾロンを用い，これらに抗 IL-2R $\alpha$ 鎖単抗体(抗 $\mathrm{CD} 25$ 抗体）であるバシリキシマブを加えた 4 剂併用療法を行っている. 拒絶反応の診断は, $\mathrm{sCr}$ の上昇, 尿量の減少, ドップラー超音波検査による血流パターン, 移植腎生検による病理診断で行った. 拒絶反応時にはメチルプレドニゾロンによるパルス療法, 抗ヒト胸腺細胞グロブリンであるサイモグロブリン等, 拒絶反応の経過により追加加療を行った. なお, 本研究は東京女子医科大学倫理委員会により後乃向き観察研究として承認を得た (承認番号 4954).

## 2. 統計学的検討

統計解析については Mathematica version 9.0 （Wolfram Research Inc., Campaign, IL, USA）を用いた. 生存率および生着率については Kaplan-Meier 法により算出し, log-rank test にて有意差検定を行い, $\mathrm{p}$ 值は 0.05 未満を有意とした。その際移植後維持透析開始日を移植腎機能亚失となった日と定義し生存率および生着率を求め, また, 移植腎生着率については, death with functioning graft の場合を除いて比較するため, 死亡日を移植腎機能表失 (graft loss)とは扱わず，死亡日をもって観察期間を打ち切り (death censored graft survival) とした. また,

Table 2 4では条件ごとに反復測定分散分析（repeated measures analysis of variance) を行い, 要因による移植後の $\mathrm{sCr}$ の差を比較した. また, Table 5 においては移植腎生着における複数の要因を評価するため, Stepwise 法による多変量解析を行った結果を示した。

Table 1 Patient background.

HLA: human leukocyte antigen.

## 結果

## 1. 患者背景

対象となった献腎移植症例の患者背景を Table 1 に示す. 移植条件としては脳死下腎移植 29 症例, 心停止下腎移植 128 症例，レシピエントの性別は男性 93 症例, 女性 64 症例, ドナー性別は男性 93 症例,女性 64 症例であった. WIT の中央値 (四分位範囲) は $2(0 \sim 5)$ 分, TIT の中央値（四分位範囲）は 470 (370～757) 分であった。なお，平均観察期間は 10.5 $\pm 5.8$ 年であった.

Table 2 Post-transplantation changes in $\mathrm{SCr}$ according to the WIT period and the TIT period when WIT $\geq 31$ minutes.

Repeated measures ANOVA $\mathrm{p}<0.001$.

Table 3 Differences in post-transplantation changes in $\mathrm{sCr}$ according to donor age.

Repeated measures ANOVA $\mathrm{p}<0.001$.

Table 4 (Correct) Differences in post-transplantation changes in $\mathrm{sCr}$ due to minimum donor $\mathrm{sCr}\left(\mathrm{sCr}_{\min }\right)$ and final donor $\mathrm{sCr}$ (final $\mathrm{sCr}$ ).

Repeated measures ANOVA * $\mathrm{p}<0.001$; **Group 1 vs Group $4 \mathrm{p}=0.005$; Group 2 vs Group $4 \mathrm{p}<0.001$; Group 3 vs Group $4 \mathrm{p}=0.029$.

Table 5 Stepwise and multivariate Cox regression to calculate the graft survival risk factor.

 & 6.13 & 0.0038 & 4.90 & 0.016 \\

Stepwise HR, adjusted hazard ratio of graft failure.

## Graft survival rate

Figure 1 Graft survival rates of donated kidneys following transplantation.

The 1-year survival rate of the transplanted donated kidneys $(\mathrm{n}=157)$ was $91.72 \%(\mathrm{n}=$ $145)$ and the 5 -year survival rate was $85.49 \%(n=118)$.

Figure 2 Comparison of graft survival rates of kidneys from donors who died due to cardiac arrest and brain death.

The 5-year graft survival rate was $96.55 \%$ for kidneys from brain dead donors $(\mathrm{n}=29$, mean observation period: $4.09 \pm 1.37$ years) and $84.12 \%$ for kidneys from cardiac arrest donors ( $\mathrm{n}=128$, mean observation period: $4.32 \pm 1.47$ years).

Figure 3A Kidney graft survival rates according to recipient age. The 5 -year graft survival rate was $90.90 \%$ in recipients aged 30 years or younger $(n=22)$, $85.0 \%$ in those aged $31-60$ years, and $82.60 \%$ in those aged 61 years or older.

Figure 3B Differences in kidney graft survival rates by donor age.

The 5 -year graft survival rate was $100 \%$ in kidneys from donors aged 30 years or younger, $85.60 \%$ for those aged $31-60$ years, and $71.60 \%$ for those over the age of 61 years. The pvalue by log-rank test between donors aged 30 years or younger and 31-60 years is 0.021, between donors aged 30 years or younger and aged 61 years and older is $<0.001$, and between donors aged 31-60 years and aged 61 years and older is 0.060 .

## 2. 移植腎生着率

対象症例全体の移植腎生着率を示す。 1 年生着率は $91.7 \% ， 5$ 年生着率は $85.5 \%$ であった (Figure 1). また, 心停止ドナー 128 症例および脳死ドナー 29 症例からの移植における移植腎生着率を Figure 2 に示す。 心停止ドナーにおける移植腎の 1 年生着率 $90.6 \%, 5$ 年生着率 $84.1 \%$, 脳死ドナーは 1 年生着率 $96.6 \%, 5$ 年生着率 $92.8 \%$ であったが, 両群間に有意差を認めなかった。

レシピエントの年齢ごとの生着率においては,

Figure 3A で示されるように，3群間に統計学的な有意差は認めなかった. ドナーの年齢ごとの生着率においては, Figure 3B で示されるように, ドナー年齢が上がるにつれ生着率の低下を認めた. ドナー年齢 30 歳以下では 5 年生着率は $100 \%$, ドナー年齢 31 歳 60 歳では $85.4 \%$, ドナー年齢 61 歳以上では

Figure 4 Kidney graft survival rates by donor cause of death. The 5 -year graft survival rate was $76.20 \%$ in kidneys from donors whose cause of death was cerebrovascular disease. The p-value by log-rank test between the cerebrovascular disease group and other causes group was $<0.001$.

$71.6 \%$ であり, log-rank test において 30 歳以下の群と 31 歳 60 歳群間では $\mathrm{p}=0.021,30$ 歳以下群と 61 歳以上群間では $\mathrm{p}<0.001$ と有意差を認めた。また, ドナーの死因ごとの生着率を Figure 4 に示す. ドナーの死因ごとの 5 年生着率の比較では, 頭部外傷 $97.1 \%$, 心血管障害 $100 \%$, 脳血管障害 $76.0 \%$, その他の内因死（脳腫瘍，呼吸器疾患を含む） $100 \%$ ，その他の外因死 (窒息を含む) $91.5 \%$ であった．脳血管障害群が他の群に比較して生着率が低い傾向を示し，脳血管障害群とそれ以外の死因群の 5 年生着率の差は log-rank testにて $\mathrm{p}<0.001$ と有意差を認めた.次に，WITを 30 分以下， 31 分以上の群に分けた生着率をFigure 5A に，TITを 12 時間未満, 12 時間以上に分けて比較した各群の生着率を Figure 5Bに，さらにWIT30 分以下と 31 分以上, TIT12 時間未満と 12 時間以上を組み合わせて 4 群に分けた生着率を Figure 5C に示す. WIT が 31 分以上の群では移植後早期の移植腎不全がみられたものの,生着率としては統計学的有意差を認めなかった。

## 3. 移植腎機能

腎移植後の 5 年生着率の比較に加え，移植後早期の移植腎機能の推移についても検討を行った. 今回 WIT と TIT, ドナー年齢, ドナー入院中の $\mathrm{sCr}_{\text {min }}$, ドナーの臟器摘出前の final $\mathrm{sCr}$ ごとに変動要因として分類し，移植後の $\mathrm{sCr}$ の時間経過による推移を結果として比較を行った. Table 2A W WIT 毎による移植後 $\mathrm{sCr}$ の推移を示したが，移植後の $\mathrm{sCr}$ の值
は移植後時間の推移とともに差が開いており，2 群間で $\mathrm{p}<0.001$ と有意差を認めた。さらに WIT が 31 分を超過した場合, TIT が 12 時間を超えるかどうかで比較した場合も, 移植後 $\mathrm{sCr}$ の推移では $\mathrm{p}<$ 0.001 と有意差を認めた. Table 3 にドナーの年齢ごとの $\mathrm{sCr}$ の推移を示した. ドナー年齢が上昇するごとに移植後 $\mathrm{sCr}$ は有意に高値を示し $(\mathrm{p}<0.001)$, この傾向は移植後 1 か月から 12 か月までの期間を通して変わらなかった。また，摘出前のドナー腎機能と移植後腎機能を比較する目的として， $\mathrm{sCr}_{\text {min }}$ および final sCr について検討した. Table 4 にドナーの入院時における $\mathrm{sCr}_{\text {min }}$ または final $\mathrm{sCr}$ ごとの移植後 $\mathrm{sCr}$ ，移植後 5 年までの推移を示したが， $\mathrm{sCr}_{\text {min }}$ では $\mathrm{sCr}_{\mathrm{min}} \leq 1$ と $\mathrm{sCr}>1$ の群で有意差を認めており $(\mathrm{p}<0.001)$, final $\mathrm{sCr}$ については final $\mathrm{sCr}>5$ とそれ以外の群の間に有意差を認めた。また，この 2 つの要因についてピアソンの相関係数 $(\mathrm{r})=0.303$ と弱い相関のみ示されたが，移植腎生着に影響する複数の要因を評価するためCox 回帰分析, Stepwise 法による多変量解析を行った結果 (Table 5) では, 前述の単変量解析においても有意差を認めたドナー年齢 $(\mathrm{p}=0.013)$ ， ドナー死因の脳血管障害 $(\mathrm{p}=0.016)$ に加えて, $\mathrm{sCr}_{\text {min }}(\mathrm{p}=0.016)$ が移植腎生着に影響する因子として挙げられた.このとき, final $\mathrm{sCr}$ は危険因子として有意ではなかった.

## 考 察

本研究は，献腎ドナーにおける移植前 $\mathrm{sCr}$ による

A Graft survival rates

B Graft survival rates

C Graft survival rates

Figure 5 Kidney graft survival rates according to (A) WIT period, (B) TIT period, (C) WIT and TIT periods.
評価と移植後腎機能への影響を検討することを目的とした. その結果, final $\mathrm{sCr}$ と比較し, $\mathrm{sCr}_{\text {min }}$ が, 移植後腎機能をより反映している可能性が示唆された。また，献腎移植において移植後腎機能に及ぼす影響をWIT と TITを用いて検討したところ，可能な限りWIT を短縮すること（30 分以内）が望ましく, WIT が 31 分を超える場合は，TITをできる限り短縮することが重要と考えられた. さらに, ドナー 死因において, 脳血管障害はその他の疾患と比較し移植後生着率は不良であり，61 歳以上の高齢ドナー での移植腎生着率も不良であった。

ドナーの移植前 $\mathrm{sCr}$ が移植後腎機能に及ほすす影響を検討した過去の報告 ${ }^{344}$ では，摘出時のドナーの移植前 $\mathrm{sCr}$ として final sCr が用いられているが, final $\mathrm{sCr}$ と $\mathrm{sCr}_{\text {min }}$ のどちらがより有用な指標であるか検討されておらず，本研究で両者を用いて生着率を比較した結果， $\mathrm{sCr}_{\text {min }}$ が final $\mathrm{sCr}$ よりも移植後の腎機能をより反映していると考えられた. final $\mathrm{sCr}$ より $\mathrm{sCr}_{\text {min }}$ が移植後腎機能をより反映している理由として, final $\mathrm{sCr}$ はももとの腎機能に加えドナー の死戦期における阻血低酸素状態から組織障害を受け，その結果として急性尿細管壊死 (acute tubular necrosis：ATN）の影響を受けている9110) ことが考えられた. 生着率についての多変量解析において final $\mathrm{sCr}$ よりも $\mathrm{sCr}_{\text {min }}$ において有意差が示されたこともこれを支持する結果と考えられた，今回の検討において final $\mathrm{sCr} \geqq 3.0 \mathrm{mg} / \mathrm{dl}$ の症例は 157 症例中 40 症例存在していたが, その中で $\mathrm{sCr}_{\text {min }} \geq 1.5 \mathrm{mg} / \mathrm{dl}$ の症例は 2 症例 (5\%) のみであり, final $\mathrm{sCr}$ と $\mathrm{sCr}_{\text {min }}$ の差が大きい症例も少なくないことから, final $\mathrm{sCr}$ が高値な症例においても $\mathrm{sCr}_{\text {min }}$ が保たれている場合は術後の腎機能回復が期待できることが考えられた.これまでも final sCr (at the time of harvest) が高値のドナー腎の移植において術後腎機能が良好に発現する場合 ${ }^{7 / 11}$ が報告されているが, final sCr 高値であっても $\mathrm{sCr}_{\mathrm{min}}$ 低値の症例であれば良好な移植後腎機能が期待できると考えられた． final $\mathrm{sCr}$ が高値のドナーにおいても $\mathrm{sCr}_{\text {min }}$ を含めた詳細な評価・検討を行うことが限られたドナーソースを有効に生かすことにつながると考えられた。

WIT および TIT の組み合わせによる比較検討では，生着率について有意差を認めなかった，今回の解析では WIT 31 分以上の症例数が少なくサンプルサイズの偏りがあったためと考えられた。過去には TIT は 24 時間以上, WIT と TIT の両因子の組み合
わせでは WIT が 30 分以内でも総阻血時間が 24 時間以上で生着率が低下したとする報告12) や, WIT が 31 分以上となった場合など一定以上の温阻血傷害がある場合は TIT が 12 時間を超えると生着率が低下するという報告 ${ }^{13}$, TIT については 12 時間以内の場合がもっとも生着率が優れているという報告が存在しており ${ }^{14)}$, 今回の解析においても, 移植後腎機能については有意差がみられていることから，観察期間を延長することで長期的な生着率に影響が出る可能性は否定できない.

なお, WIT と TIT の組み合わせによる移植腎機能の比較検討について, WIT30 分以下の群は WIT 31 分以上の群と比較し移植後 1 か月から 12 か月までの期間を通して有意に低い $\mathrm{sCr}$ を示した。また WIT30 分以下の群では移植後, 時間の推移ともに $\mathrm{sCr}$ が改善したのに対し, WIT31 分以上の群においては移植後 12 か月の時点においても $\mathrm{sCr}$ の改善の程度は少なかった。一定時間以上の虚血に曝されると, 移植後における虚血傷害からの改善には限界があることを示唆しているものと考えられた。

WIT31 分以上/TIT 12 時間未満の症例では 12 時間以上の症例と比較して $\mathrm{sCr}$ は有意に低值で経過 L, WIT31 分以上/TIT12 時間以上の群では移植後 12 か月の時点においても高値で推移した. 温阻血傷害に一定時間以上の冷阻血が加わると，術後速やかな移植腎機能の回復が困難となり移植腎機能発現遅延 (delayed graft function：DGF) となると考えられる. 移植後早期の生着率に有意差は認めなかったが, DGF は急性拒絶反応 (acute rejection：AR) の危険因子であることが知られており，長期の生着率には AR が危険因子であることから ${ }^{15}$, 長期的には透析再導入までの期間に影響を与えうると考えられた。虚血による障害は WIT, 冷阻血時間（cold ischemic time：CIT）を組み合わせた結果であり，その曝露時間の遷延は腎臟に慢性的あるいは遷延する影響を与えうる ${ }^{3}$. 移植腎機能にとっては, WITを可能な限り短縮することが最も重要であるが, 虚血障害が WIT および CIT の総合的な影響の結果 ${ }^{3}$ であることを考慮し, WIT が一定時間 (今回の検討では 31 分)を超えた場合は可能な限りTITを短縮することが望ましいと考えられた。

$\mathrm{ECD}$ は年齢 60 歳以上, 脳血管疾患による死亡, $\mathrm{sCr} 1.5 \mathrm{mg} / \mathrm{dl}$ 以上というドナー条件をもとに規定されている. 本研究においても, ドナーの年齢毎に移植後腎機能を比較したところ, 30 歳以下, 31 歳〜

60 歳, 61 歳以上とドナー年齢が高いほど移植後 12 か月の期間を通して $\mathrm{sCr}$ が高値で経過していることから， ドナー年齢は移植後腎機能に強く影響する因子と考えられた．理由としては腎の加齢による変化が挙げられ, 病理学的には糸球体硝子化, 足細胞の萎縮，有効ネフロン数の減少，尿細管の萎縮・消失, 間質拡大, 髄質の脂肪・石灰沈着, 微小血管の消耗や粗化 ${ }^{1016}$ が知られている. 特に糸球体は 40 歳以上または 55 歳以上で総数の $10 \%$ 以上に硬化 $か ゙ ~^{17718)}, 60$ 歳以上のドナー腎は移植直前の腎生検 $(0$ hour biopsy）の時点で糸球体の 10～20\% に硬化性病変が認められる ${ }^{19)}$ と報告されている。本研究においても 61 歳以上のドナー腎には上記の加齢性変化が内在すると推定され，さらに腎摘出から腎移植の過程における温虚血傷害, 冷阻血傷害, 再灌流傷害が加わることでATN の影響を受けやすく回復が遅れる可能性が考えられた。多変量解析においてドナー年齢が移植腎生着率の有意なりスク因子であったこともこれを支持する結果と考えられた. ドナー 死因についての検討では，脳血管障害群が他の群に比較して生着率が低い傾向を示し, 頭部外傷群と脳血管障害群の 5 年生着率の差を認めた。脳血管障害群では頭部外傷群に比較し不安定な血行動態や脳死に至った原因の多くが動脈硬化性疾患によることが挙げられ，臟器血流も動脈硬化の影響を受けていることが理由の一つとして考えられた20).

本研究の限界として, 1 施設での後ろ向き観察研究であるため総症例数が少ないこと, 症例数の偏りによる解析の限界が挙げられる。腎移植の生着率や移植後腎機能はドナー要因・レシピエント要因・環境要因と様々な要因の影響を受けた結果であり21),今後他施設との連携を行った上で長期的な移植成績についての検討を行っていきたい。

## 結 論

ドナー腎機能の評価を行うにあたり， final sCrに比べ $\mathrm{sCr}_{\mathrm{min}}$ がドナー本来の腎機能をより反映している因子であることが示唆された.

開示すべき利益相反はない.

## 文 献

1）日本透析医学会統計調査委員会：II. 2017 年日本透析医学会統計調査報告書調査結果と考察.「わが国の慢性透析療法の現況（2017 年 12 月 31 日現在)」, pp707-710. http://docs.jsdt.or.jp/overview/ file/2017/pdf/1.pdf (Accessed June 23, 2020)

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14）寺岡慧, 平野哲夫, 里見進ほか: 脳死移植法施行後の心停止下腎移植成績. Organ Biol 9（3）: 243-264, 2002

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