お問い合わせ
今月のオアシス
はじめまして
お休みありがとうございました〜★
連休ででかけました。
最近のコメント
やどり木が、白樺にかざられています(写真右)
このやどり木、言い伝えがありまして
「この木の下でキスすると幸せになれる」
新しいスポットにしてはいかがでしょうか(笑)
雨の中、すてきにしていただいた。
お花屋「花子」さん(リンクご覧ください)
先日は時間をかけて素敵に仕上げて頂いてありがとうございました♪
美容室に行ったはずなのになぜか笑いつかれて帰ってきました(笑)
階下スペースの写真も素敵ですね〜
花子さん、リンクを拝見したらものすごくご近所(徒歩圏内
)なので今度お邪魔しに行こうかなと思います。
ではでは、また年明けあたりお願いします♪
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今月のオアシス
はじめまして
お休みありがとうございました〜★
連休ででかけました。
最近のコメント
わがスタッフのかめちゃんも、阪神好きのかめちゃんには、まさに天からの授かり物ですね☆
是非写真をご覧になっていただきたいのですが・・
では、パパになったかめちゃんのコメントをどうぞ↓↓
みなさんこんにちわ、このたび2月5日の午前11時39分に
親父になりました。
体重は2720gで、ずっと女の子と言われてましたが、出てきてみたら立派な物が
将来はもしかしたら甲子園を走りまわってるかもしれないので、どうか応援してやってください。これからは一人の親としての責任をもって頑張っていきますのでよろしくお願いします。
おせわになってる花子さんが
前回とは、またちがうイメージで
Aditoの入り口をきれいにしていただきました☆
左端の瓜は、すずめ瓜と、いうそうです。赤くなってくるそうです。白樺のかごなど、とてもかわいいです。
地下でも生きていてくれるものからイメージを作り
毎回大変だなぁとおもいます。
素敵なセンスです☆☆☆
やどり木が、白樺にかざられています(写真右)
このやどり木、言い伝えがありまして
「この木の下でキスすると幸せになれる」
新しいスポットにしてはいかがでしょうか(笑)
雨の中、すてきにしていただいた。
お花屋「花子」さん(リンクご覧ください)
脚本:山岸きくみ
ゼブラーマン ゼブラシティの逆襲
ただいま それぞれの居場所
原作:浅野いにお
初夏からはじまる予定
そば粉 通販
脚本:山岸きくみ
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脚本:山岸きくみ
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ADITUS Japanでは、地域医療に貢献することを目的に、全国各地で「頭痛」に関する最新の医療情報をお届けする講演会や勉強会を展開します。今回のテーマは『片頭痛治療の最前線』とし、頭痛診療における問診の重要性、頭痛治療の最新情報、また、ADITUS Japan「問診アシストパッケージ」の内容について、分かりやすくご説明いたします。
■第一部(問診・患者管理のあり方)
■第二部(片頭痛治療の最前線)
■第一部(問診・患者管理のあり方)
■第二部(片頭痛治療の最前線)
■第一部(問診・患者管理のあり方)
■第二部(片頭痛治療の最前線)
■第一部(問診・患者管理のあり方)
■第二部(片頭痛治療の最前線)
■第一部(問診・患者管理のあり方)
■第二部(片頭痛治療の最前線)
■第一部(問診・患者管理のあり方)
■第二部(片頭痛治療の最前線)
■第一部(問診・患者管理のあり方)
■第二部(片頭痛治療の最前線)
■第一部(問診・患者管理のあり方)
■第二部(片頭痛治療の最前線)
■第一部(問診・患者管理のあり方)
■第二部(片頭痛治療の最前線)
開会のご挨拶
午前の部について
「新国際頭痛分類の役割、臨床への応用」
「アロディニアの発現と早期治療の重要性」
「患者の病態・重症度に応じた片頭痛の治療戦略」
午後の部について
医療法人社団きらり 細田クリニック
「慢性頭痛様の器質性頭痛 〜鑑別診断のポイント」
「医療連携の実現に向けて 医療制度の改定と頭痛診療」
パネルディスカッションの主旨について
テーブルディスカッション内容から
頭痛治療における問診の重要性を広く確実に伝えるためADITUS Japanが開発した「問診アシストパッケージ」の考え方を治療現場にいらっしゃる先生方にご理解いただき、実際の治療にお役立ていただくためのプログラムをご紹介する目的で開催いたしました。ADITUS Japanでは、来る7月29日(日)東京にて『片頭痛治療の最前線』と題して、参画いただいている先生方を中心にナショナルミーティングを開催しました。当日のプログラム内容は下記の通りです。当日の模様、講演内容等は後日本ホームページにてご紹介いたします。
「片頭痛治療の現状と<問診票>の果たす役割」
「片頭痛の治療方法の選択〜MIDASを使っての頭痛診療」
「片頭痛の治療〜片頭痛治療の最前線」
こちらのページはフレームに対応したブラウザでご覧ください。片頭痛の発作時の治療薬であるトリプタン製剤の経口薬が国内で発売されて1年以上が経つ。発売当初より、これまで、頭痛薬として頻用されてきた薬に比してはるかに高い治療効果が得られると好評を博す一方、慢性頭痛の種類を鑑別した上で片頭痛患者へ処方することになるため、その鑑別診断が難しく、片頭痛ではない慢性頭痛の患者に処方してしまったため、適切な効果が得られなかった、トリプタン製剤の種類と患者の相性によって効果にばらつきがあり処方に戸惑った、など様々な声が聞かされ、従来の頭痛診療は大きなインパクトを受けることとなった。そこでトリプタン製剤の登場により、実際の頭痛診療はどう変わったのか、ADITUS Japanでは、わが国の頭痛診療の現状を明らかにするため神経内科、脳神経外科、内科をはじめとする全国の頭痛診療に携わる医師、及び頭痛治療に医療機関を訪れた患者を対象に「頭痛診療の現状と患者満足度調査」を実施した。片頭痛がどのようにして起こるのか、そのメカニズムについて完全には解明されていないが、一番有力なのは「三叉神経血管説」である。こめかみや脳の血管を取り巻いている三叉神経の末端から「血管の異常拡張」や「神経原生炎症を引き起こす」物質が放出されると、それによって血管が異常拡張し、血管の周囲に炎症が起こり、それによって痛みが生じ、長時間持続する。トリプタン製剤は、三叉神経から上記の物質が放出するのを抑えて、血管の異常拡張による神経原性の炎症を鎮める作用をもつとされている。2000年4月に発売されたトリプタン製剤の注射薬をはじめ、2001年8月には錠剤が、2002年には水無しで飲むことのできる口腔内速溶錠や、3剤目の錠剤が発売された。治療の選択肢は広がりを見せる一方だが、患者の殆どについては受診先が分からない、受診は心理的にためらわれるという理由で医療機関を受診していないのが現状である。トリプタン製剤の処方には慢性頭痛の鑑別診断が不可欠だが、頭痛診療に豊富な経験をもつ医師でも頭痛の診断はそう簡単ではない。そこでADITUS Japanでは、臨床現場における医師と患者の問診をサポートするため「問診アシストパッケージ」を開発・普及してきた。本調査においては、問診アシストパッケージが実際の診療においてどのように役立てられているのか、また、患者さんの問診アシストパッケージに対する満足度はどの程度かについても評価を行っている。今回の調査では、多くの医師が頭痛診療における鑑別診断を行っており、片頭痛患者に対しては、重症度に応じて片頭痛治療薬を使い分けていることが明らかになった。
また、慢性頭痛の際に服用した医科向け医薬品に対する患者の満足度については、「大変満足・満足」との答えが65%であり、これは一般向け医薬品(市販薬)における「大変満足・満足」との回答26
6%に比べ、医科向け医薬品の効果に満足する患者数が大幅に上回る結果となった。
通院による日常生活の改善度については、非常に改善が16
6%と8割以上が医師を受診することの効果を認めている。
しかしながら、全体的に見ると医師からのアンケート回収率は14
6%と低く、頭痛診療への医師の関心や取り組みが積極的であるとは言い難い。しかし、御協力頂いた先生方、患者さんの「トリプタンへの評価」「問診アシストパッケージへの評価」は高く、ADITUS Japanとして、今後より一層の慢性頭痛診療の普と向上活動が必要であろうと考えられる。以下にその調査結果のポイントをまとめる。
片頭痛の患者に対し処方している治療薬について、軽症度の患者から重症度の患者を加算した場合、スマトリプタン経口薬(錠剤)が58
3%と、トリプタン製剤が一番多く処方されていることが分かった。このウェブサイトは日本国内のご利用者のためにアストラゼネカ株式会社が提供しています。ご利用者はこの規約に同意いただいたものとみなさせていただきます。ご利用に先立ち、本規約をよくお読みください。また、利用規約を予告なしに変更することがありますので、ご利用の都度、内容をご確認ください。
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当社への連絡は、こちらからお願いします。こちらのページはフレームに対応したブラウザでご覧ください。鳥取大学附属病院は鳥取県米子市にあり、脳神経内科では1963年以来、頭痛専門外来を開いている。現在、当科の頭痛外来は毎週水曜日、医師2人で担当しており、今年4月の集計では1ヵ月の診療患者数は114人、疾患別内訳は片頭痛48人、緊張型頭痛29人、その他の頭痛8人、脳血管障害17人、変性疾患10人、その他の疾患2人であった。1日の受診患者数は30人前後である。新患の約半数は直接、当科外来を受診するものが占め、地域のプライマリケア医の紹介で受診するものが約1/4、残りは地域の基幹病院からの紹介患者、遠隔地からの受診者などである。このように当科の頭痛外来は歴史も古く、病診連携、病病連携もある程度機能しているようにみえる。しかし、問題は地域の頭痛患者をどの程度診療できているかであり、地域の患者調査から依然として課題の大きいことが明らかになった。米子市に近い大山町で実施した住民調査の結果を図1に示す。同町における片頭痛有病率は6%であったが、片頭痛患者342人の60〜70%はまったく受診経験がなかった。未受診患者を対象に受診しなかった理由を尋ねたところ、「しばらくがまんすると頭痛は軽快する」という回答が最も多く半数以上を占めたが、「頭痛はそれほどひどくない」、「市販の頭痛薬でよくなる」、「忙しい」と答えたものも多かった。上記の調査結果は、頭痛の治療法が進歩しているにもかかわらず、頭痛が病気であるという認識、治療法に関する情報が一般住民に十分浸透していないことを示した。こうした状況を打開するには、頭痛診療に関する広報を強化する必要があるが、具体的対策としては頭痛専門外来を開設する病院を増やすことが望ましい。これは私の診療経験からの印象だが、頭痛外来を受診する患者は、以前、他の医療機関で器質的疾患の鑑別に主眼をおいた診察を受けており、「異常なし」などと診断されたものが少なくない。器質的疾患の鑑別診断が重要なことはいうまでもないが、医療担当者が慢性頭痛に真摯に対応しなければ、患者の受診動機は低下する。頭痛外来を受診したことで、「今までまともに扱ってもらえなかった症状をきちんと診断してもらえた」という患者の声をしばしば耳にするのも、こうした状況を反映している。
患者が気兼ねなく受診できる場をつくることが、地域医療における頭痛診療を推進する第一の方策といえるのではないだろうか
もちろん頭痛外来を開設するためには、頭痛外来の役割を認識し、それを達成するための条件を満たす必要がある。
頭痛外来の役割は次のように要約できるであろう
頭痛患者の適切な診療
頭痛患者の受け皿(病診連携、病病連携)
地域における頭痛診療のリーダーとしての診断や治療方針の決定
まれな頭痛の診断、難治例の治療
頭痛の研究(=頭痛診療の進歩)への貢献
また、このような役割を果たすためには、以下の条件を満たす必要がある。頭痛を訴える患者であれば、どのような患者でも診察する。
頭痛診断ができる(原則として国際頭痛学会の分類に従う)
器質的疾患による頭痛の診断、または、除外ができる。
標準的な頭痛治療の知識をもっている(ガイドラインなど)
稀な頭痛に関する知識・経験を集積する。本会議には全国から頭痛診療に関心を抱く医師が出席した。参加者は地域別の19のテーブルに分かれテーブルディスカッションをおこない、現在の頭痛診療の問題点、それらを解決するための対策について活発な議論を展開した。テーブルディスカッションで提起された主な問題点、対策を紹介する。なお、内容に類似性、関連性のある複数の発言は1項目にまとめて表記した。以上のデータから、片頭痛患者の多くは発作がおこっても受診していないことが明らかになった。受診しない理由として回答が多かったのは、市販薬で対処している、忙しくて受診できない、我慢する、などである。
未受診患者の片頭痛発作時の対処方法では、一般の市販薬(OTC薬)を服用してやり過ごす、と答えたものが75
これは看護師、薬剤師などの医療従事者においても片頭痛に対する認識が低いことを反映したものと思われる。
図6に示すのは受診した頭痛患者が医療機関で告げられた診断名とその頻度であるが、本調査においてIHS基準により片頭痛と判定された回答者のうち、医療機関で片頭痛と診断されたものは28
5%、緊張型頭痛患者で正しく診断されたものは16
8%にすぎなかった。
患者が適切な治療を受け、通院中止患者を減らすためには、医療機関の頭痛に対する診断能力を高める必要があることを示唆するデータといえるだろう
以上が中間報告の主な内容であるが、この結果から、片頭痛患者が適切な治療を受けるためには、頭痛に対する患者の知識の普及をはかるとともに、受診しやすい医療体制を整え、医師の診断率を向上させる必要があると考えられる。今回の中間報告の結果を以下のように考察する。看護師・薬剤師における片頭痛有病率は、全国疫学調査に比し男性の有病率が高い傾向が見られた。頭痛日数・痛みの強さに比しMIDASのグレードが低い理由として、市販薬での対処、仕事・家事を休めない状況などが考えられた。受診例においても片頭痛の診断率は低く、トリプタン系薬剤は十分に活用されていない状況が考えられた。片頭痛患者が適切な治療を受けるためには、頭痛に対する患者の知識の普及をはかるとともに、受診しやすい医療体制を整え、医師の診断率を向上させる必要があると考えられる。頭痛専門医による最新の発表内容について、その要約をご紹介します。鳥取代大学附属病院は鳥取県米子市にあり、脳神経内科では1963年以来、頭痛専門外来を開いている。現在、1日の受診患者数は30人前後である。米子市に近い大山町で実施した住民調査の結果調査から、忙しい、がまんすればよくなる、などを理由とした未受診患者が多いことが浮き彫りになり、頭痛が病気であるという認識、治療法に関する情報が一般住民に十分浸透していないことが分かった。また、頭痛外来を受診する患者は、以前他の医療機関で器質的疾患の鑑別に主眼をおいた診察を受けており、「異常なし」と診断されたものが少なくない。患者の受診動機を低下させないためにも、頭痛に真摯な姿勢で対応する体制の整った、下記条件を満たす頭痛外来の開設が望ましいと考える。頭痛を訴える患者であれば、どのような患者でも診察する。
頭痛診断ができる(原則として国際頭痛学会の分類に従う)
器質的疾患による頭痛の診断、または、除外ができる。標準的な頭痛治療の知識をもっている。まれな頭痛に関する知識、経験を集積する。片頭痛治療におけるトリプタン系薬剤の有効性が認められ、実地臨床でも広く使用されている。その剤形については注射薬、経口薬、口腔内速溶錠に加え、最近では点鼻があらたに開発され、使いやすさが向上するものと期待される。トリプタン系薬剤については、発作中のどの時期に使用しても有効であるが、薬価が高いことが指摘されている。鎮痛薬は軽度の発作に対し、あるいは発作の初期に使用することが有効とされている。このため、発作の初期には鎮痛薬を服用し、高度な頭痛に移行したときにトリプタン系薬剤を使用するというのが一般的な治療法として受け止められているようだが、このような治療的アプローチは片頭痛の病態と経過にマッチしたものとはいえない。片頭痛は三叉神経から炎症物質が放出され血管周囲に蓄積し、血管周囲の炎症を引き起こす発作期に至るという経過をたどる。つまり、頭痛がおこる発作期は大量の炎症物質が放出され続けている状態にあり、これを抑制しないかぎり、炎症物質を除去する鎮痛薬を使用しても十分な効果は期待できない。トリプタン製剤は、三叉神経終末からの炎症物質の放出をブロックする製剤である。その作用機序からも片頭痛発作の早期には、鎮痛剤などではなく、トリプタン製剤を使用することが適切である。CDHの多くは薬剤連用性頭痛であるが、原因として鎮痛薬、エルゴタミン製剤、カフェイン含有製剤、トリプタン系薬剤が指摘されている。頭痛の原因薬物が明らかな場合でも、もともと片頭痛治療のために使用したものであるから、単にそれを中止しただけでは問題は解決しない。代替薬を使用するだけでなく、発作予防のための治療を試みることも必要である。予防的治療が奏効すれば、発作回数が少なくなるので、発作治療薬頭痛の原因となっている場合でも、使用量が減り、継続使用できる場合もある。発作予防のための薬物は数種類あり、個々の患者においてそれぞれを試みながら有効な薬剤を見極める必要がある。また、不安の強い患者、職場環境によるストレスが大きい患者に対しては、可能な限り精神的ケア、勤務体制の調整などもおこなうことが発作予防に有効と考えられる。今年3月から9月にかけて、全国の病医院に勤務する看護師、薬剤師を対象に慢性頭痛実態調査をおこなっている。現在そのデータを集計、解析中であるが、頭痛の有病率、受診率、治療状況などに関する結果が明らかになったので中間報告として発表する。この調査を通じ、未受診の患者が非常に多いことが改めて分かった。特筆すべきは、痛みを我慢する傾向が強く、日常生活への支障度(MIDAS)につき、そのスコアは低く出ても、頭痛の程度は「中等度から重症」である患者が多い点だ。調査結果ポイントにつき下記に記す。看護師・薬剤師における片頭痛有病率は、全国疫学調査に比し男性の有病率が高い傾向が見られた。頭痛日数・痛みの強さに比しMIDASのグレードが低い理由として、市販薬での対処、仕事・家事を休めない状況などが考えられた。受診例においても片頭痛の診断率は低く、トリプタン系薬剤は十分に活用されていない状況が考えられた。片頭痛患者が適切な治療を受けるためには、頭痛に対する患者の知識の普及をはかるとともに、受診しやすい医療体制を整え、医師の診断率を向上させる必要があると考えられる。●ADITUS japan(アディタス・ジャパン)は、片頭痛の診断治療の向上を目指して、啓発活動、情報提供活動を行っています。ADITUSとはラテン語で、英語でいう「アクセス」に由来し、その活動はすべて、アストラゼネカ社の主催により運営されています。頭痛のなかでとくに高頻度にみられる疾患は片頭痛と緊張型頭痛であるが、これらは発作性に発症する疾患であり、毎日のように頭痛が起こるわけではない。ところが、最近の研究から、片頭痛、緊張型頭痛のなかにはほとんど毎日のように発症するもののあることが明らかになった。このような慢性頭痛に罹患するものは一般市民の4〜5%を占めると推定されているが、そのなかには片頭痛から慢性頭痛に移行するタイプがあるという。Transformed Migraineは若年期に典型的な片頭痛を発症したものが、加齢とともに発作頻度が上昇する一方、頭痛強度は減少するが、難治性となる頭痛の1病型である。このため、片頭痛発作の特徴をある程度保持しながら、比較的軽度の症状がくりかえし起こることになる。通常、発症の頻度は年間180日以上に達する。また、鎮痛薬を過度に使用するものが多いことも特徴である。Mathew先生はTransformed Migraineの特徴を以上のようにまとめ、その治療にあたっては、オピオイド系鎮痛薬やブタルビタールからの離脱をはかるとともに、日々の頭痛をトリプタン系薬剤などによりコントロールすること、精神症状に対して適切なケアを行うことが必要であると述べた。第27回日本頭痛学会会長の坂井文彦先生(北里大学医学部内科教授)は、会長講演(座長:濱口勝彦先生・埼玉医科大学名誉教授)で日本における片頭痛研究の現状について報告した。坂井先生がとりあげた論題は、日本における片頭痛の疫学成績、片頭痛発作および治療効果の定量的解析などである。
まず、疫学成績については、1997年に日本で実施された大規模な住民調査のデータを示し、日本人における片頭痛の有病率が8
4%であることを明らかにした。片頭痛は生命予後に深刻な影響を及ぼす疾患ではないが、発作が日常生活にもたらす支障はきわめて大きい。この疫学調査では片頭痛の生活支障度についても調査したが、図2に示すように95%の患者が日常生活に支障を感じており、ほぼ3人に1人が発作時に病臥を余儀なくされていた。
また、このように高度な生活障害をともなう疾患であるにもかかわらず、定期的に医療機関を受診するものはわずか2
7%であり、片頭痛の医療が十分に行われていない実態も明らかになった。
このように受診率が低い原因について、坂井先生らは片頭痛に関する啓蒙記事を新聞に掲載し、読者の反応を分析したが、「頭痛で受診したが、CT、MRIの検査をしてくれただけだった」(27
0%)など、頭痛を診療する側の対応が適切でないことを示唆する回答が多かったという。片頭痛は臨床症状によって診断する疾患であり、発作の頻度や症状を正確に把握することが重要である。片頭痛診断にあたっては、発作の頻度や強度、持続性を評価し、誘因を探索することが必要だが、坂井先生は患者のつける頭痛日記が有益な情報を与えると述べた。頭痛日記は横軸に1日24時間をとり、縦軸に頭痛の強度を0〜10のスケールで示したもので、患者は発作が起これば、そこに時間と頭痛の強度に応じてグラフを描きこむ。また、欄外には発作時の生活行動を記すようになっている。この記録を毎日続けることにより、発作の頻度や強度、持続性、さらに推定される誘因なども明らかになるという。これによって可能になるのは頭痛の定性的解析であるが、坂井先生らは現在、頭痛日記のグラフを画像データとしてコンピュータにとりこみ、頭痛の強度・時間曲線の曲線下面積などにもとづいて発作を定量的に解析するシステムの研究を進めている。この方法が完成すると、片頭痛診断だけでなく、治療効果の判定も定量的に行うことが可能になると期待が膨らむ。11月20日、東京で第27回日本頭痛学会(会長:坂井文彦先生・北里大学医学部内科教授)が開催され、頭痛の疫学、病態、診断、治療などをめぐり活発な討論が行われた。
ここでは本学会における演題のなかから、片頭痛に関する報告、坂井教授による会長講演、N
Mathewテキサス大学医学部教授の特別講演などを中心に紹介する。片頭痛の病態因子として炎症の関与が示唆されているが、片頭痛患者の発作間欠期における接着分子動態を検討した成績が報告された。いずれの接着分子も片頭痛群が健常群に比べ有意の高値を認めた。高濱先生によると、この結果は発作間欠期の片頭痛患者における炎症反応の亢進を示唆するものであり、発作の発症に接着分子が関与している可能性があるという。片頭痛の治療に関し、埼玉医科大学神経内科・金浩澤先生らより、片頭痛発作に対する硫酸マグネシウム(SO4-Mg)静注の有効性を示したとの報告があった。金先生らは片頭痛患者において血中、脳などのMg濃度が低下していることを示した報告に触発され、Mg静注療法を試みたという。
前兆をともなわない片頭痛患者9例を対象にSO4-Mg溶液(0
副作用として体熱感、嘔気、嘔吐、血管痛などが認められたがすべて一過性であり、片頭痛発作極期の劇痛に対する頓挫療法としてきわめて有効であったという。このほか片頭痛に関しては、鳥取大学医学部脳神経内科の安井建一先生が、片頭痛患者、特に前兆を伴う片頭痛患者で血漿ホモシステイン濃度が上昇していることを報告、また同科の森望美先生が、発作間欠期の片頭痛患者では潜在的な平衡機能障害が存在することを示唆した成績を示した。頭痛のなかでとくに高頻度にみられる疾患は片頭痛と緊張型頭痛であるが、これらは発作性に発症する疾患であり、毎日のように頭痛が起こるわけではない。ところが、最近の研究から、片頭痛、緊張型頭痛のなかにはほとんど毎日のように発症するもののあることが明らかになった。このような慢性頭痛に罹患するものは一般市民の4〜5%を占めると推定されているが、そのなかには片頭痛から慢性頭痛に移行するタイプがあるという。Transformed Migraineは若年期に典型的な片頭痛を発症したものが、加齢とともに発作頻度が上昇する一方、頭痛強度は減少するが、難治性となる頭痛の1病型である。このため、片頭痛発作の特徴をある程度保持しながら、比較的軽度の症状がくりかえし起こることになる。通常、発症の頻度は年間180日以上に達する。また、鎮痛薬を過度に使用するものが多いことも特徴である。Mathew先生はTransformed Migraineの特徴を以上のようにまとめ、その治療にあたっては、オピオイド系鎮痛薬やブタルビタールからの離脱をはかるとともに、日々の頭痛をトリプタン系薬剤などによりコントロールすること、精神症状に対して適切なケアを行うことが必要であると述べた。第27回日本頭痛学会会長の坂井文彦先生(北里大学医学部内科教授)は、会長講演(座長:濱口勝彦先生・埼玉医科大学付属病院名誉教授)で日本における片頭痛研究の現状について報告した。坂井先生がとりあげた論題は、日本における片頭痛の疫学成績、片頭痛発作および治療効果の定量的解析などである。
まず、疫学成績については、1997年に日本で実施された大規模な住民調査のデータを示し、日本人における片頭痛の有病率が8
4%であることを明らかにした。片頭痛は生命予後に深刻な影響を及ぼす疾患ではないが、発作が日常生活にもたらす支障はきわめて大きい。この疫学調査では片頭痛の生活支障度についても調査したが、図2に示すように95%の患者が日常生活に支障を感じており、ほぼ3人に1人が発作時に病臥を余儀なくされていた。
また、このように高度な生活障害をともなう疾患であるにもかかわらず、定期的に医療機関を受診するものはわずか2
7%であり、片頭痛の医療が十分に行われていない実態も明らかになった。
このように受診率が低い原因について、坂井先生らは片頭痛に関する啓蒙記事を新聞に掲載し、読者の反応を分析したが、「頭痛で受診したが、CT、MRIの検査をしてくれただけだった」(27
0%)など、頭痛を診療する側の対応が適切でないことを示唆する回答が多かったという。片頭痛は臨床症状によって診断する疾患であり、発作の頻度や症状を正確に把握することが重要である。片頭痛診断にあたっては、発作の頻度や強度、持続性を評価し、誘因を探索することが必要だが、坂井先生は患者のつける頭痛日記が有益な情報を与えると述べた。片頭痛に対しては、精神科領域で使われる薬剤が有効な場合がある。たとえば、うつ病の治療薬である選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI)には抗疼痛効果が認められており、うつ病をともなわない片頭痛患者でも頭痛発作の数を減少させる場合のあることが報告されている。SSRIは今後、片頭痛治療薬としての可能性が期待できる薬剤である。片頭痛患者はしばしば精神疾患を合併する。うつ病、不安障害などの合併率が高いことが報告されている。片頭痛と精神疾患の合併に対しては精神科医も加わって対応する必要があるが、そのほかにも、片頭痛が精神的要因により遷延する場合、内因性うつ病の身体症状としての頭痛、心気症の症状としての頭痛、治療薬により症状が修飾された頭痛、医原性要因の修飾が疑われる頭痛などでは、精神科的対応が必要となる。これらの要因が疑われる場合には、早期から精神科医の協力を求めることが望ましい。
ADITUS Japanでは、去る11月6日土曜日、静岡県静岡市にて一般市民を対象とした片頭痛に関する講演会「やさしく学ぶ片頭痛講座 その頭の痛みが何なのか気になりませんか
地元紙である静岡新聞などを通じて参加者を募ったところ、495名が参加を希望し、314名の方にご出席頂いた。当日は、第一部で北里大学医学部教授坂井文彦先生より「片頭痛ってどんな病気」と題した講演を頂き、第二部では、「片頭痛との上手な付き合い方」をテーマに坂井先生のほか、地元の病院にて神経内科に勤務する専門医4名(静岡赤十字病院・岡部多加志先生、清水市立病院・石原直毅先生、静岡済生会病院・吉井仁先生、静岡県立総合病院・原田清先生)によるパネルディスカッションを行った。また、参加者を対象に、講演会に対する感想、および各人の頭痛に関してアンケートを行ったところ、「頭痛にこれほど多くの人が悩んでいることを知り安心」「これを機に一度は専門の医師を受診してみたいと思う」「頭痛のことが良く理解できた」その他様々な意見をお寄せ頂いた。
アンケート内容は現在事務局にて集計中
一般市民対象の片頭痛講演会では、烈心に参加する姿が目立った。●ADITUSはゼネカ薬品のグラント(基金援助)により運営されており、片頭痛の治療法および診断法の確立、向上を目指して、情報発信を行っております。この基準は実薬とプラセボの有意差を検出する統計学的パワーが大きいことから好んで使われるが、患者の自己評価では必ずしも有効でない例がしばしば有効と判定されるという問題点がある。
では、"グラクソ基準"よりも厳しい判定基準を用いた場合はどうか
国際頭痛学会では、投薬後2時間以内に頭痛が消失する場合に有効と判定することを勧告しているが、前述の11試験にこの基準をあてはめると、スマトリプタンとプラセボの有効率はそれぞれ41%、8%となり、両者の差は小さくなる。片頭痛発作に対する効果の一貫性をどのように評価するかという問題もある。表1に示すのは連続する3回の発作に対するスマトリプタンとカフェルゴットの有効率を比較した成績だが、個々の発作に対する有効率と3回の発作全体に対する有効率とは明らかに異なる。このように片頭痛治療薬の有効性の評価は、対象とする発作の数や使用する判定基準によって異なる。この問題を解決するためには、有効率や副作用発生率を単に数値として算出するのではなく、患者自身が利益とリスクの比にもとづいて有用性を判定するシステムを構築する必要がある。
そのためには、異なる薬剤の効果を同じ症例が比較できる交差試験が望ましいであろう
片頭痛の痛みを感知するのは脳であるという立場から、片頭痛治療の標的を中枢に求める研究が進められてきた。一連の動物実験の結果、ネコ、ラット、サルなどの三叉神経脊髄路核下核とC1/C2後角で痛覚情報伝達の活性が認められている。
片頭痛は特徴的な随伴症状として嘔気・嘔吐をともなうが、ネコやサルでは孤束内側核に嘔吐に関与する細胞群がみいだされており、おそらく片頭痛発作の際に頭痛、嘔気・嘔吐が同時に発症するのは、痛覚にかかわるニューロンと嘔吐にかかわるニューロンが連環を形成ているためであろう
このような痛覚ニューロンは、片頭痛治療薬の標的となっている可能性があるが、最近の報告によるとジヒドロエルゴタミンは三叉神経脊髄路核下核の痛覚伝達ニューロンを抑制するという。また、スマトリプタンにも類似の作用があるが、その作用は血液・脳関門が破壊されている場合にのみ認められるという。
スマトリプタンの痛覚ニューロン抑制作用にみられるこのような特徴は、なにを意味するだろうか
これに関連して起こる疑問は、片頭痛発作時に血液・脳関門が正常に機能しているかどうかである。
もしも血液・脳関門が正常であれば、同じトリプタン系薬剤でも、血液・脳関門を通過しない薬剤と通過する薬剤では発作抑制効果が異なるであろう
ただし、片頭痛治療薬の中枢作用が発作抑制に関与しているか否かを臨床的に検証することは難しい。間接的な証拠ではあるが、トリプタン系薬剤の投与量を増やすと、傾眠などの中枢性副作用が増加することが認められている。
片頭痛治療薬の中枢作用については、今後さらに研究を進めていく必要があるが、おそらく三叉神経脊髄路核下核は有力な標的であろう
トリプタン系薬剤がその解明において大きな役割をはたすことが期待される。薬物の中枢作用を測定する神経生理学的方法として、しばしば誘発電位の検査が行われる。この検査は非侵襲的で低費用であり、再現性にすぐれるという長所を備えているが、記録される電位がどのような神経生理学的活動を反映したものであるかを特定することが難しいという問題点もある。これまでに私たちが検討した誘発電位検査法には、警告刺激に対して前頭皮質で生じる負の電位contingent negative variationを記録する方法、あるいは視覚誘発電位や聴覚誘発電位を測定する方法があるが、ここではセロトニン作動性神経の影響を受けると考えられる聴覚誘発電位測定法について述べる。非発作時の片頭痛患者と健常者の聴覚誘発電位を比較すると、初期誘発電位は片頭痛患者のほうが低いが、聴覚刺激の強化にともなう誘発電位の上昇度は片頭痛患者が健常者に比べて大きい。聴覚刺激強度の増加にともう誘発電位の上昇度は、セロトニン活性と逆相関することが報告されている。非発作時の片頭痛患者で聴覚誘発電位の刺激依存性上昇カーブが急峻なことは、中枢セロトニン活性が低下していることを示唆するが、これは非発作時にセロトニン活性が低下しているという片頭痛の病態論にマッチする。小児の片頭痛は成人のそれに比べ、異なる特徴がいくつかある。たとえば前兆をともなわない片頭痛の発作持続時間は成人に比べ短く、とくに低年齢児では頭痛が両側の前頭部に起こることが多い。消化器症状を高頻度にともなうのも小児片頭痛の特徴である。また、睡眠は小児片頭痛にとってきわめて重要であり、患児の多くは発作開始後早期に眠りこむ。そして覚醒時には発作が消失または軽減していることが多い。前兆をともなう片頭痛では、視覚異常が高頻度にみられる。患児の訴えによれば、空想的な映像が現れる、ものが歪んでみえる(変視症)、ものが小さくみえたり(小視症)、逆に大きくみえたり(大視症)するという。小児片頭痛の診断は成人ほど容易ではない。とくに知的発育や言語表現能力が不十分な低年齢児では、本人の訴えから診断することがむずかしいで、まず最初に脳の画像診断を行い器質的疾患を除外することが必要となる。小児片頭痛に対する認識は両親だけでなく医師においても十分ではなく、このため片頭痛はしばしば副鼻腔炎、屈折異常、斜視などと誤診される。小児の片頭痛発作の大部分は鎮痛薬によって改善する。パラセタモールや非ステロイド抗炎症薬は有効だが、12歳未満の小児はライ症候群のリスクが高いのでアスピリンは勧められない。消化器症状にはメトクロプラミドやドンペリドンを使うこともできるが、まれにジストニーを起こすことがあるので注意を要する。予防的治療には非薬物療法と薬物療法がある。非薬物療法としてはリラクセーションやバイオフィードバックがあるが、これらは発作を予防したり症状を軽減する効果を示す。薬物で予防効果が 証明されたものはまだないが、私たちはアスピリンが前兆をともなう片頭痛に有効という印象をもっており、臨床研究で検討する必要があると考えている。一生のうちに一度でも片頭痛を経験する人の頻度は女性で24%、男性で12%、全体では18%にのぼると推定されている。しかし、この数字だけでは片頭痛のもたらす障害の程度は明らかにならない。片頭痛は癌や脳卒中のように致死率の高い疾患ではないが、患者個人のquality of lifeを低下させるだけでなく、社会経済的にも大きな損失をもたらす。デンマークのグループの調査によると、片頭痛によって失われる労働日は年間100人あたり27日に達するという。片頭痛による休業の損失と治療のコストを合わせると、欧州全体で毎年約80億米ドルにのぼると推計される。片頭痛が世界の多くの国で個人と社会に大きな負担を強いていることを考えると、国際的な医学会のはたす役割は大きい。国際学会に課せられた任務は、片頭痛に関する社会の認知を広げることと広範な教育活動を展開することである。社会的認知の普及は、片頭痛の有病率や障害について国際的に大規模なデータを集め、広く伝達することによって可能となる。たとえば、片頭痛のもたらす社会経済的損失に関するデータはまだきわめて不十分であり、正確な調査を主導することも重要な仕事である。また、片頭痛患者のなかには鎮痛薬を乱用し、薬物障害を起こすものが少なくないが、そのような患者の状況についても、正確なデータを提供する必要がある。教育活動も重要である。医学部の学生が頭痛について受ける講義の時間は1時間にも満たない。卒後教育でもせいぜい1時間半といったところである。したがって、これをカバーするには生涯教育に力を注ぐ必要がある。教育活動はそれぞれの国や地域で行われることになるが、国際学会の役割は、だれを対象になにを教育すべきかについてガイドラインを作成し、提供することにある。医師の教育で最も高い効果が期待できるのは、少数の症例検討会で診断や治療に関して全員が討論に参加するような教育セッションである。このような教育コースの設置を援助すること、有能な若手医師の国内・海外留学を推進することも今後の課題である。第一線の実地医家を対象とした講演会やワークショップなどはもちろん必要だが、それらを単独で行うのではなく、わかりやすい印刷物、ビデオ、マルチメディア型ソフトウェアなどを配布し、総合的な教育効果を達成するようにめざすべきである。教育の対象となるのは、医師だけではない。患者教育も医師教育と同様に重要であり、そのために国際学会ではとくに報道機関、ジャーナリストに対する情報提供に力を注ぐ必要がある。また、それと同時に製薬企業の研究者、薬剤師、政治家や経済学者に対する教育活動も展開していかなければならない。とくに薬剤師は片頭痛患者の多くが最初に接する医療関係者であり、患者教育の立場からみても重要なターゲットになる。●ADITUSはゼネカ薬品のグラント(基金援助)により運営されており、片頭痛の治療法および診断法の確立、向上を目指して、情報発信を行っております。
なぜアイスクリームやかき氷を食べると頭痛がするの
この夏、猛暑の影響で、かき氷やアイスクリームから手が離れない方も多いのではないでしょうか
火照った体をスッと冷やしてくれるあの一口、でもスッとするのと同時に、頭にキーンと頭痛が走りませんでしたか
一気に口にほうばって後悔した方も多いのではないでしょうか
これは「アイスクリーム頭痛」と呼ばれる一時的な頭痛の一種です。冷たくておいしいから早く食べたい、でも頭がキンキンする。このどうしようもない痛みは、通常は数秒から数十秒で消えるのですが、時には1分も続くことがあるそうです。この痛みは、冷たいものを食べると、のどの奥にある痛みを伝える神経が刺激されて起こります。この頭痛も片頭痛と同じ血管拡張性の頭痛といわれています。片頭痛持ちの人はこの「アイスクリーム頭痛」が片頭痛持ちでない人よりも長く続くということを研究した医学的報告もあります。また、この事実を片頭痛鑑定に利用するということも考えられたそうです。
もし、かき氷を食べてキーンと長めの頭痛がしたら片頭痛持ちかもしれませんね
きょうの健康シリーズ 「頭痛で悩む人に」(日本放送出版協会; 北里大学医学部坂井文彦教授 監修)
51(“二日酔いやアイスクリームなどで起こる頭痛は何なのか”)
●ADITUSはゼネカ薬品のグラント(基金援助)により運営されており、片頭痛の治療法および診断法の確立、向上を目指して、情報発信を行っております。北里大学医学部内科教授・坂井文彦先生らによると、図3(4ページ)に示すとおり、日本では片頭痛患者のうち3人に1人が病臥を余儀なくされている。この調査の成績からは、全体の95%もの人が、片頭痛のために日常生活上の支障をこうむっていることになる。また、アストラゼネカ社が行った「働く人と頭痛」に焦点をおいた頭痛認識調査からは、慢性的な頭痛への社会的な関心と認識の低さが浮き彫りになっている。この調査は、慢性的な頭痛に悩む会社員・公務員と部下を持つ会社員・公務員を対象に、2001年1月に行われた。頭痛で悩む人は、これまでに頭痛で会社を欠勤、遅刻、早退したことは無かったが、その必要性を感じていると答えた人は43%で、頭痛では欠勤や遅刻、早退の理由にしづらいと思っている。また、医師を受診している人は11%、市販薬で済ませてしまう人が60%、じっと我慢する人は20%以上にのぼる。
しかし、部下を持つ人の約半数のみが、頭痛で欠勤や遅刻、早退は仕方ないことと答えていることからも、「慢性的な頭痛は治療を必要とする病気」としての認識が頭
痛に悩む人とその周囲の人々の両方ともに低いため、頭痛に悩む人が感じている大きい支障も理解されにくいというのが現状である。診断や治療上の問題点についてお伺いします。頭痛の症状はとても主観的なもので、医師が評価するのも難しい、というお話を伺ったことがあります。確かに、頭痛は主観的なもの、個体差が大きい、症状として客観的に評価しにくい、ということが問題であり、プライマリケア医でも可能な簡単で正確な頭痛の診断、日常生活への負担の評価も入れた重症度の客観的な評価が必要です。
頭痛医療のこれからについて、ADITUS Japanの趣旨や活動との関連から具体的にご説明いただけますか
慢性頭痛の診断精度向上、社会への啓発・患者教育、治療への期待、の3項目に分けてお話しましょう
1)慢性頭痛の診断精度向上
診断でもっとも重要なのは、生命にかかわる頭痛を的確に診断することです。さらに、日常診療におわれる医師、とくに神経学を専門としない医師でも慢性頭痛の診断精度を向上させ、標準化していくことはこれからの重要な課題です。これまでにも様々な問診票の作成が行われてきましたが、ADITUS Japanでは東京女子医科大学神経内科教授・岩田誠先生を中心とした問診票の開発を行っており、今後は普及に力を入れていきます。問診票の開発にあたっては、ADITUS Japanの趣意のひとつである「医師と患者のコミュニケーションを促進すること」を踏まえ、患者さんの声を取り入れるためのアンケートを行い、仕様についての評価や使用方法などの改良を行っています。医師の側の問題ばかり指摘されがちですが、頭痛は医師と患者さんのコミュニケーション、言いかえれば個々人によって異なる頭痛の症状や生活への支障について、的確な情報交換が成されてはじめて、的確な診断、治療が実現します。患者さんの側にも、医師まかせではなく、自分の頭痛についてきちんと向き合い、きちんと説明しようという姿勢が求められます。問診票のほか、「MIDAS(マイダス)」と呼ばれる慢性頭痛による日常生活への支障の程度について測る質問票についても開発が進められています。これらは、北里大学医学部内科教授・坂井文彦先生らの頭痛日記と組み合わせて患者さんの頭痛を評価し、診断や治療を支援するのみでなく、医師と患者さんのコミュニケーションツールとしても効果的です。
2)社会への啓発・患者教育
ADITUS Japanでは医師と一般市民の双方への情報提供を積極的に行っています。医師対象のホームページも始動しています。ADITUSは「アクセス」を意味するラテン語で、片頭痛をはじめとする慢性頭痛に関する情報の公開、患者と医師の開かれた関係をめざすという意味の名称と理解してください。
3)治療への期待
頭痛治療に使われる薬剤は数多くあります。
今後の頭痛治療に期待される点は、予防薬として認可されたカルシウム拮抗薬である塩酸ロメリジンによる治療が可能になったこと、さらに、既に欧米で認可されているトリプタン系経口薬の日本での将来的な承認、こうした薬剤による医師の治療意欲の向上も少なからず期待できるでしょう
MIDASの特徴は1)仕事・学校、2)家事、3)家族での行事や付き合い行事——という日常生活の3つの観点について支障度を調べるところにある。これは日常生活において何が重要であるかについての米国的な価値観を反映しており、日本で応用する場合には、日本人の生活状況を合わせて修正する必要があるかもしれないが、支障度を定量化するという考え方は必要と思われる。片頭痛の支障度判定は、以前から多くの医師が経験的に行ってきたものである。しかし、患者側からみると、多くの場合、自分の被っている支障が適正に評価されているかどうかは不明であるし、治療が支障度にマッチしたものであるかどうかの情報も得られない。
MIDASのような支障度判定システムを用いれば、診断とそれに対応した治療が整理されるとともに、客観的に表現でき、患者の理解も得やすいであろう
●患者の72%が肯定的に評価
MIDASについては欧米で多くの臨床研究が行われ、有用性が証明されているが、それについては別項でDodick先生がくわしく述べておられるので参照していただくとして、ここでは私たちが行ったMIDASに関する患者調査のデータを紹介しよう
この調査では北里大学附属病院を受診した慢性頭痛患者93例(片頭痛42例、混合型頭痛22例、緊張型頭痛29例)を対象に、MIDASによる支障度判定を行うとともに、MIDASに対する評価を尋ねた。その結果であるが、支障度の4段階判定における患者の分布を【図1】と【図2】に示す。欧米の臨床試験のデータなどと比べると、この集団の支障度は比較的低いといえるかもしれない。一般に大学病院には重症例や難治例が集中する傾向があるが、北里大学病院の場合、周辺に医療機関が少なく、患者の多くが紹介によらず直接受診する。
上記のデータはこうした状況を反映したものと思われるが、このように支障度を定量的に表すことにより、施設間や国際的な比較が可能となることもMIDASの利点のひとつといえるだろう
次にMIDASに対する患者の評価であるが、回答者29人中、「支障度が適切に評価された」と回答したものは21人(72%)であり、大部分の患者において、支障度の自己判定とMIDASの分類が一致した。以上の調査結果から、本邦においてもMIDASが診断・治療および患者とのコミュニケーションのツールとして有用であることが示唆されたが、今後はMIDASを日本でどのように応用していくかについて詳細に検討していく必要がある。なお、私たちは従来より、頭痛日記を診断ツールとして用いているが、その記載内容を定量化する試みを行っている。MIDASとともに、片頭痛診療の進歩に役立てていきたい。ADITUS Japanは頭痛診療における医師と患者のコミュニケーションを促進する目的で問診アシストパッケージの開発を行っている。ADITUSではこれまで世界各地で片頭痛に関する研究発表を行ってきたが、その内容は国際頭痛学会発行のCephalalgiaに掲載されてきた。本ニュースレターでは、同誌にて紹介された論文に対し、その要約を掲載する。片頭痛は地域や人種、社会経済的条件を超えて普遍的にみられることから、ヒトに共通する生物学的原因をもつ疾患であると考えられる。片頭痛の原因や病態の解明が進むとともに、その特異的な治療薬も開発されているが、その知見は患者だけでなく医師の間でも広く共有されておらず、片頭痛に関する教育活動を強力に推進する必要がある。
●片頭痛は生物学的原因をもつ疾患
米国で行われた調査によれば、一般住民の93%が過去1年間に頭痛を経験しているという。また、カナダにおける疫学成績によれば、頭痛に悩まされている人は人口約2,000万人のうち推計900万人であるが、さらにそのなかの320万人が片頭痛患者であると考えられる。片頭痛が高頻度にみられることは、北米だけでなく、欧州、アジア、アフリカなどの国々からも報告されている。また、片頭痛が人種や社会経済的条件の違いを超えて普遍的にみられる疾患であることも明らかになっている。このような疫学的知見は、片頭痛が特定の地域や人種、社会経済的条件に関連して起こる疾患ではなく、人類に共通する生物学的原因をもつ疾患であることを示唆する。教育の対象となるのは、頭痛診療を行うすべての医師であるが、前述のように頭痛の専門家とみなすべき神経内科医の中にも診療ニーズに対応できていないものが存在するというのが実情である。したがって、当面は神経内科を中心に、片頭痛に関する科学的知見と適切な治療指針を浸透させていくことが急務である。片頭痛には種々の疾患が合併するが、それらの合併症のなかには、片頭痛との内在的な関連を疑わせるものがいくつかある。てんかんもそのような合併症のひとつだが、これまでのところ、片頭痛との因果関係を環境因子や遺伝因子によって直接的に説明しうることを示す証拠は発見されていない。そこで現在は、おそらくは環境因子や遺伝因子の影響下で起こる脳の状態変化、過剰興奮性として特徴づけられる病的状態が両疾患の発生に関与する可能性について検討している。●てんかんは偶発的合併症ではない。片頭痛の合併症が問題になるのは、その合併症が偶然発症したものではなく、片頭痛との間になんらかの関連性が疑われる場合である。そのような合併症として私たちはてんかんに注目し、片頭痛との因果関係や、両疾患に共通する環境因子、遺伝因子の存在を探索してきた。てんかんが偶発的な合併症でないという仮説の根拠は、片頭痛とてんかんの関連について検討したコホート研究の成績にある。その研究で私たちはてんかん患者1948人とその家族を対象に家系調査を行い、てんかん罹患の有無と片頭痛の関連を調べたが、【図1】に示すように、発端者およびてんかんに罹患している家族における片頭痛発症のリスクはてんかんに罹患していない家族に比べ著明に高いことが明らかになった。他の研究に目を向けても、片頭痛とてんかんの高い合併率を示した成績が多い。てんかん治療の専門施設における患者調査によると、てんかん患者の20%が片頭痛を合併しているという。また、片頭痛患者におけるてんかんの合併率を調査した成績によると、てんかん合併率は6%であったが、この数値は一般住民におけるてんかん発症率の10倍以上と非常に高い。これらのデータは、片頭痛とてんかんの合併が、単なる偶発的事象ではないことを強く示唆する。
●高い合併率をもたらす因子はなにか
両疾患の合併が偶発的でないとしたら、どのような関連が考えられるだろうか
ひとつの可能性は、一方が他方の成因または危険因子となる場合である。しかし、そうであるならば、両疾患の間には時間的な前後関係が認められるはずであるが、私たちのコホート研究では、発端者のてんかん発症前後で片頭痛の合併率に有意な違いは認められなかった。したがって、てんかんが片頭痛の危険因子であるという仮説は否定されたことになる。次に考えられるのは、両疾患に共通する成因または危険因子が存在するという仮説である。まず、環境因子が関与する可能性であるが、てんかんには発症を促進する環境因子が明らかな症候性てんかんと特定の促進因子がみられない特発性てんかんがある。このように、片頭痛とてんかんの高い合併率を説明するため、いろいろな仮説が検証されたが、いずれについても有力な証拠は得られていない。残された可能性として、現在私たちが注目しているのは、遺伝因子や環境因子の影響により発生する脳の変化が両疾患の成因になりうるのではないかという仮説である。たとえば私のあとに報告するWelch博士は、片頭痛が脳の過剰な興奮性をともなう疾患であると指摘しているが、そのような病態がてんかんにもみられるとすれば、合併機序の解明に突破口を開くことができるのではないかと考えている。片頭痛の発症に後頭葉皮質の機能的異常が関与する可能性が示唆されている。この仮説を検証するため、片頭痛患者を対象に視覚的に後頭葉皮質を刺激する試験を行ったところ、12例中7例に片頭痛が誘発された。刺激に対する血流および酸素代謝の反応をみると、頭痛発作に先行して血液への酸素付加が亢進した。この変化は後頭葉皮質から規則的に周辺に拡大し、その後に片頭痛が発症した。この結果は、後頭葉皮質の機能的異常が片頭痛の前兆および片頭痛発作に関与することを示唆するものである。
●後頭葉皮質の刺激により前兆様の視覚障害が発生
後頭葉皮質が片頭痛の発症に関与するという仮説を検証する目的で、私たちは前兆をともなう片頭痛の患者11例と健常対照者10例を対象に、磁気刺激により後頭葉皮質を刺激する実験を行った。磁気刺激はゼロから100%まで段階的に強化し、眼内閃光が出現するかどうかを調べたが、片頭痛患者は全例が磁気刺激による眼内閃光の出現を訴えたのに対し、対照群で眼内閃光が認められたのは3例であった。また、視覚障害出現時の刺激強度は対照群の3例とも片頭痛群に比べて高かった。したがって、視覚障害を起こす刺激閾値は片頭痛患者が健常者に比べ低いと考えられる。この試験で1例の片頭痛患者は典型的な前兆をともなう片頭痛を発症したが、この患者における視覚障害発現時の刺激強度は視覚障害を起こした被験者のなかで最も低かった。この研究では、プロトコールの安全性を確かめることも目的としたため、完全な統制試験として行ったわけではないが、後頭葉皮質の刺激が片頭痛の前兆に非常によく似た視覚障害を起こすことを明らかにした。
●虚血と前兆、頭痛発作との関連性
次に片頭痛が発症する過程で脳にどのような変化が起こるかを明らかにするため、私たちは片頭痛患者12例(うち2例は前兆をともなう片頭痛の患者)、健常対照者6例を対象に、後頭葉皮質を視覚的に刺激し、片頭痛発症の有無を調べるとともに、後頭葉皮質の血流および酸素代謝の変化を観察した。その結果、片頭痛患者12例中7例に片頭痛が発生し、そのうち2例において前兆様の視覚障害の訴えが認められた。このように新薬の登場や剤型の多様化により、以前に比べて症状や状況に合わせた薬の選択がしやすくなった。片頭痛は、特に仕事や家事で忙しい30〜40代に多くみられる病気だ。「たかが頭痛」と一人で苦しんでいないで気軽に専門医に相談し、適切な治療によって快適な毎日を取り戻したいものである。片頭痛は女性に多くみられることから、女性ホルモンとの関連が指摘されています。例えば、月経前に片頭痛を訴える女性が多く、また月経中や月経後に起こりやすいといったケースも少なくありません。また、妊娠をしている間には起こりにくくなり、出産後に再び起こりやすくなることもあるため、女性ホルモンと関係していると考えられています。そこで、片頭痛と女性ホルモンの深い関係を考えた時に、経口避妊薬(ピル)の服用と、更年期障害の治療などに用いられるホルモン補充療法に対しては注意が必要です。例えば、片頭痛のある人が経口避妊薬を使用した場合、経口避妊薬が誘因になって、片頭痛が以前より強いものになった、以前は片頭痛特有の前兆がなかった人にそれがはっきり出るようになった、前兆が長引き、つまり血管の一時的な収縮が長く続いて脳梗塞のようになった、などの例があります。これは経口避妊薬の最大の問題点でもあるのです。また、経口避妊薬は、片頭痛の素因はあるものの、それまでは一度も頭痛をきたしたことのない女性に片頭痛を誘発させる可能性をもっています。片頭痛のある人の場合、かえって片頭痛を悪化させないように注意が必要です。また、ホルモン補充療法にも同じようなことが言えます。閉経後、片頭痛が改善されたという人が、ホルモン補充療法を受けたことをきっかけに、再び片頭痛に悩まされるようになったという例は少なくありません。この場合を含め、医師とよく相談する必要がありそうです。このように女性ホルモンが片頭痛と深い関りをもっているのは、ホルモンが血液によって運ばれ、血管にも一定の働きかけをするからで、この場合は、ホルモンが原因で血管に変化が起き、片頭痛を引き起こす誘因になるのです。
あらかじめ頭痛の発生する時期がわかっているような月経時の片頭痛では、頭痛発作が始まるまで治療を待つというよりも、生理の時には大事な会議を入れない、人ごみを意識的に避けるなど、頭痛の発生を予防するのが有効でしょう
- NHK出版きょうの健康シリーズ「頭痛で悩む人に」
p23片頭痛のある人は避けたい経口避妊薬やホルモン補充療法
●ADITUS japan(アディタス・ジャパン)は、片頭痛の診断治療の向上を目指して、啓発活動、情報提供活動を行っています。ADITUSとはラテン語で、英語でいう「アクセス」に由来し、その活動はすべて、アストラゼネカ社の主催により運営されています。
●発足の経緯
ADITUS(アディタス)とはラテン語で、英語でいう「アクセス」を意味しており、片頭痛に関する情報の公開、患者と医師の開かれた関係をめざした名称である。従って、その活動内容としては、医師の診断技術の向上を目指した勉強会やツールの開発、さらには片頭痛患者の受診率が著しく低い日本の状況を改善すべく、講演会やメディアを通じた広報活動にも力を注いでいる。ADITUS Japanは、アストラゼネカ社の主催により運営されているが、会の活動については、世話人を中心とする神経内科、脳神経外科の専門医、臨床の第一線にあって片頭痛治療をリードするプライマリケア医らの参画により決定され、東京に設置された事務局がその業務遂行にあたっている。発足時においては、片頭痛研究における日本の指導的学者であり、国際的知名度も高い東京女子医科大学附属脳神経センター所長の岩田誠教授と北里大学医学部内科の坂井文彦教授に世話人として会を先導して頂き、その後、温知会間中病院院長・間中信也先生、獨協医科大学神経内科教授・平田幸一先生、鳥取大学脳神経内科講師・竹島多賀夫先生に世話人にご就任頂き、以降、その活動規模もそれに比して拡大を続けている。
やさしく学ぶ片頭痛講座 その頭の痛みが何なのか気になりませんか
ADITUS Japan発足の初年度においては、4月7日に北里大学医学部内科・坂井文彦教授の総合司会の下、神経内科・脳神経外科を対象とする講演会を東京にて開催
ADITUS Facultyに出席するため来日していた海外の3名の専門家を招き、日本の研究者との間で、片頭痛研究の現状と将来について討論する機会を得た。また、同月10日には、報道関係者のための片頭痛に関する説明会を東京にて開催し、東京女子医科大学・岩田誠教授、北里大学・坂井文彦教授、および前述の専門医の会においてご講演を頂いたE Anne MacGregor医師に「海外における片頭痛治療への取り組み」をテーマにご講演を頂いた。
同年、秋季には地方医師会との共催のもと、プライマリケア医を対象とする「片頭痛セミナー」を開催
10月28日埼玉県川越市にて、川越市医師会との共催により、岩田教授、埼玉医科大学神経内科助教授(当時講師)荒木信夫先生にご講演頂いた。
11月5日には、同様に静岡市、清水市の共催により勉強会を開催
翌6日には、静岡県静岡市にて、一般市民を対象とした講演会「やさしく学ぶ片頭痛講座 その頭の痛みが何なのか気になりませんか
前日の医師向け勉強会にてご講演頂いた坂井教授、清水市立病院院長(当時)・石原直毅先生、静岡赤十字病院副院長・岡部多加志先生、および静岡済生会総合病院神経内科・吉井仁先生、静岡県立総合病院神経内科・原田清先生をパネルにお迎えしディスカッション「片頭痛との上手な付き合い方」を実施
参加者を対象に行ったアンケートでは、「頭痛にこれほど多くの人が悩んでいることを知り安心」「これを機に一度は専門の医師を受診してみたいと思う」「頭痛のことが良く理解できた」その他様々な意見をお寄せ頂いた。2000年度には、新たに次頁に記す趣意を掲げ、頭痛に関する日常診療における医師と患者のコミュニケーションをお手伝いする「問診アシストパッケージ」の開発を柱に、より積極的に活動を展開している。片頭痛がどのようにして起こるのか、そのメカニズムについて完全には解明されていないが、一番有力なのは「三叉神経血管説」だ。こめかみや脳の血管を取り巻いている三叉神経の末端から「血管の異常拡張」や「神経原生炎症を引き起こす」物質が放出されると、それによって血管が異常拡張し、血管の周囲に炎症が起こり、それによって痛みが生じ、長時間持続する。トリプタン製剤は、三叉神経から上記の物質が放出するのを抑えて、血管の異常拡張による神経原性の炎症を鎮める作用をもつとされている。2000年4月に発売されたトリプタン製剤の注射薬をはじめ、2001年8月には錠剤が、2002年には水無しで飲むことのできる口腔内速溶錠や、3剤目の錠剤が発売された。治療の選択肢は広がりを見せる一方だが、患者の殆どについては受診先が分からない、受診は心理的にためらわれるという理由で医療機関を受診していないのが現状である。トリプタン製剤の処方には慢性頭痛の鑑別診断が不可欠だが、頭痛診療に豊富な経験をもつ医師でも頭痛の診断はそう簡単ではない。そこでADITUS Japanでは、臨床現場における医師と患者の問診をサポートするため「問診アシストパッケージ」を開発・普及してきた。本調査においては、「問診アシストパッケージ」が実際の診療においてどのように役立てられているのか、また、患者さんの問診アシストパッケージに対する満足度はどの程度かについても評価を行っている。今回の調査では、多くの医師が頭痛診療における鑑別診断を行っており、片頭痛患者に対しては、重症度に応じて片頭痛治療薬を使い分けていることが明らかになった。
また、慢性頭痛の際に服用した医家向け医薬品に対する患者の満足度については、「大変満足・満足」との答えが65%であり、これは一般向け医薬品(市販薬)における「大変満足・満足」との回答26
6%に比べ、医家向け医薬品の効果に満足する患者数が大幅に上回る結果となった。
通院による日常生活の改善度については、非常に改善が16
6%と8割以上が医師を受診することの効果を認めている。
しかしながら、全体的に見ると医師からのアンケート回収率は14
6%と低く、頭痛診療への医師の関心や取り組みが積極的であるとは言い難い。しかし、御協力頂いた先生方、患者さんの「トリプタンへの評価」「問診アシストパッケージへの評価」は高く、ADITUS Japanとして、今後より一層の慢性頭痛診療の普及と向上活動が必要であろうと考えられる。以下にその調査結果のポイントをまとめる。
1)トリプタン製剤の使用状況
片頭痛の患者に対し処方している治療薬については、スマトリプタン経口薬(錠剤)が58
3%と、トリプタン製剤が一番多く処方されていることが分かった。
また、軽症の片頭痛患者に対しては鎮痛剤やトリプタン経口薬を処方し、中等症の場合にはトリプタン経口薬、重症の場合はスマトリプタン注射薬と、患者の重症度にあわせた治療薬の使い分けがなされている(図1、2)
鑑別診断の際、診断サポートツールを使用しているかとの質問には、46
4%の医師が使っていると回答した。ADITUSではこれまで世界各地で片頭痛に関する研究発表を行ってきたが、その内容は国際頭痛学会発行のCephalalgiaに掲載されてきた。本ニュースレターでは、同誌にて紹介された論文の要約を掲載する。頭痛の鑑別診断は大別して2つの過程からなる。一つは、片頭痛を含む原発性頭痛と各種の器質的疾患、代謝性疾患にともなう二次性頭痛の鑑別であり、もう一つは原発性頭痛における片頭痛、緊張型頭痛、群発頭痛の鑑別である。二次性頭痛の背後には脳血管障害などの致死率の高い疾患が潜んでいることがあるので、鑑別診断でこれを除外することは重要である。しかし、頭痛の約90%は原発性頭痛であり、頻度としてはこちらが圧倒的に高い。
したがって、プライマリーケア医としては、まず原発性頭痛の特徴を十分に把握し、原発性頭痛の臨床像と対比しつつ二次性頭痛の鑑別をおこなうのが実際的であろう
片頭痛は原発性頭痛のなかで高頻度にみられる疾患である。その臨床像は多様であるが、注意深い病歴聴取により発症の引き金や随伴症状、臨床経過などを総合的に把握することが大切である。まず発作とその前後の経過であるが、図1に示す4相からなることを知っておく必要がある。前症状としてよくみられるのは情緒不安定(興奮、イライラ)、活動性の亢進、抑うつ気分などである。発作直前にみられる前兆で最も多いのは閃輝暗点に代表される視覚異常である。後症状としては消耗性の疲労がみられる。これらの症状は必発ではないが、問診で明らかになれば有力な所見となる。片頭痛発作の頻度には個人差があるが、1ヵ月に1〜4回程度の発作を経験するものが多い。頭痛の約60%は一側性におこる。しかし、頭痛の部位は一定でなく、右から左あるいは逆方向に移動する。この移動は1回の発作中にもおこりうるし、異なる発作間でもおこりうる。片頭痛の痛みは体動にともなって増悪する。また発作中における随伴症状も重要で悪心・嘔吐、光過敏、音過敏などが認められる。片頭痛には発作の引き金が認められる場合がある。女性の月経、食事(アルコール、チョコレートなど)、精神的ストレス、閃光曝露などの視覚刺激、天候や気圧の変化、睡眠障害、外傷、疲労、薬物(ニトログリセリン、ヒスタミン、ラニチジン、経口避妊薬、エストロゲンなど)が引き金となりうることが報告されている。この基準が作成されてから15年近く経過しており、薬物起因性頭痛の原因や臨床的特徴など、その後の研究にもとづき改めるべき点がいくつかある。
たとえば、原因となる薬物はエルゴタミン、鎮痛薬のほかにも多数あり、しかも各薬物の頻度は調査した施設や患者集団によって一様でない(表)
またDAHの臨床的特徴についても、新しい知見が報告されている。DAH患者2,612例を対象に原発性頭痛の頻度を調査したメタアナリシスの成績によると、片頭痛65%、緊張型頭痛27%、その他8%で、片頭痛からDAHをおこす患者が最も多かった。このデータから明らかなように、DAH患者のほとんどは原発性頭痛の症状を抑えるために薬物を使用しており、しかも増量、併用をエスカレートさせる服薬パターンを示す。頭痛は通常びまん性で慢性的におこる。頭痛の部位や性状にみられる特徴は片頭痛発作とは区別しやすいが、慢性緊張型頭痛や外傷後頭痛との鑑別はむずかしい。診断の最大のポイントは頭痛と慢性的な薬物使用との関連を、注意深い病歴聴取により把握することである。過去および現在の薬物使用歴を詳細に調べる。処方薬はもちろん、OTC薬などの非処方薬についても聞きとり、さらにカフェイン摂取の状況についても記録する必要がある。自己記入式の頭痛日記に日々の薬物使用状況を記録させると、薬物の使用頻度や用量の変化を詳細に知ることができる。頭痛以外の副作用にも注意をはらう必要がある。たとえば、DAHの原因となる薬物のなかには胃潰瘍、貧血をおこすものがある。また麦角製剤による中毒症状も診断上の参考になる。DAHの治療では、原因と考えられる薬物を中止するべきだと私は考えている。薬物を中止すべきか、統制された状態で継続すべきかについては、まだ前向きの無作為割付試験の成績がなく、最終的な結論はえられていないが、これまでに報告された臨床研究のほとんどは薬物中止の有用性を認めている。薬物を中止すると、離脱症状がおこる場合がある。主な離脱症状は頭痛、悪心・嘔吐、低血圧、頻拍、睡眠障害、不穏、不安などであり、通常、薬物中止後2〜10日間持続する。バルビツール酸を含む薬物、アスピリンとカフェインを含む薬物を乱用している場合は、突然中止するのではなく、漸減しながら離脱する必要がある。報告された治療成績をみると、薬物離脱療法の成功率は50〜80%とばらつきがあり、まだ改善の余地は大きい。今後の課題としては、離脱療法中におこる頭痛をどのようにして予防するかという問題がある。たとえば、このような頭痛に対するトリプタン系薬剤の有効性が検討されている。
その効果が証明されれば離脱療法の成功率を高める有力な手段になるであろう
表2 DHA患者が乱用使用している薬物
:概当薬剤を乱用している患者の割合(%)を示す。●ADITUS japan(アディタス・ジャパン)は、片頭痛の診断治療の向上を目指して、啓蒙活動、情報提供活動を行っています。ADITUSとはラテン語「人へのアクセス」に由来し、その活動はすべて、アストラゼネカ社に主催により運営されています。なお、五十嵐先生の調査によると、片頭痛の患者さんは発作から5〜6時間経った時点でトリプタン製剤を服用する人が多いといいます。トリプタン製剤は痛みが本格的になってから飲んでも効果のある薬ですが、早く飲めば痛みも早く治まり、付随して起こる吐き気なども改善されます。
働いている人を例にとってみると、朝起こった片頭痛に対し、トリプタン製剤を服用したら午後からの会議や出張に出られたなど、日常生活への支障を最小限に抑えられるというメリットも
「片頭痛の起こるパター ンが決まっている人、発作が月に2、3回程度という人に対しては、できるだけ早く飲んでください、と指導しています」
「片頭痛は熱がでたり、咳込むなど、その辛さが傍目で見てわかる病気ではありませんし、いったん発作が治まればケロリとしていますから、周囲の理解を得にくいのです」と五十嵐先生
また、「眠って起きればよくなるから」「母親も頭痛持ちだから自分も単なる頭痛持ちだと思い気にしていなかった」といって受診しないなど、患者本人も頭痛は医師による治療が必要であることを認識していない側面がある、と指摘しています。アストラゼネカ株式会社では、2000年6月に頭痛休暇制度(片頭痛および群発頭痛の発作時に通院のため有給休暇とは別に休むことができる)を導入しており、全社員を対象に行った「慢性頭痛に関するアンケート」でも、頭痛に対する認識は他の企業よりも高いことが明らかになっています。しかし、頭痛に悩む社員のうち「会社の上司や同僚の理解がある」と回答した人はわずか9%にすぎず、やはり頭痛では会社を休みづらいというのが現状のようです。「平均すると月に2回起こる片頭痛のために、有給休暇を全部使ってしまうという人もいます。
休むまではいかなくても、痛みのために仕事の能率が半分以下になってしまうという人は、決して少なくありません」と五十嵐先生
こうした社員に対しては、「時間の許す限り休憩室で体を休めてもらうようにしています。
薬を飲んでよくなったからといって、すぐに動き回ると痛みがぶり返すこともありますから
1時間ほど休んだことで、すっきりしたといって仕事を再開する人が多いですね」
欧米では片頭痛によって生じる経済的損失について様々なリサーチが行われており、米国の試算では間接的な損失だけで年間14億ドルに上る※という結果が出ています。五十嵐先生はこの4月に行われる健康診断で頭痛に関するアンケートを実施し、富士通南多摩工場健康推進センターにおける慢性頭痛の実態調査とともに、仕事に及ぼす影響など経済的損失についても検討する予定とのことです。日本病院会がまとめたデータによれば、2001年に全国で人間ドッグを受診した人のうち、高コレステロールを示す人の割合は40代で20%以上、50代で30%近くと1988年の3倍前後に増えており、また高血圧も40代で1割に達しているといいます。
五十嵐先生も「検査項目自体が増えているせいもありますが、まったく異常なしという人は少ないですね
コレステロールや中性脂肪、血圧の高い社員が多く、糖尿病予備軍に相当する人もたくさんいます」といい、食生活などの影響もあるのでは、と指摘しています。
社員には独身の人も多く、生活パターンを聞いてみると「夜遅くまで仕事して終電で帰り、コンビニで買ったお弁当を食べて夜中に就寝、朝起きて出社して
」ということの繰り返しだとか
野菜不足の脂っこい食事や運動不足のため、30代で肥満から脂肪肝になる人もいるほか、コンピュータを使う環境にあるためVDT症候群(テクノストレス眼症)を訴える人も少なくないといいます。
こうした人に対しては「家に帰って運動しなさいといっても現実には無理ですから、駅やオフィスでは階段を使って歩くこと、休みの日にはスポーツなどで気分転換をはかり生活にメリハリをつけること、また食事については仕事で遅くなるようなら夕方軽めに食べ、夜遅くには牛乳などの比較的カロリーの低いものを摂ることなどをアドバイスしています」
片頭痛をはじめとする慢性頭痛もまた、日常生活で様々な影響を受けやすいといえます。
「休日に寝すぎて頭が痛くなるような週末片頭痛では平日と同じ時間に起きるようにするとか、コンピュータのモニターを40〜50分見続けたら少し休んでストレッチをしたり、周りを歩いたりするといいですね
また、片頭痛は空腹で誘発されることもあるので、朝ごはんはきちんと食べるように話しています」
病院で、そして企業で患者さんの診療にあたる五十嵐先生は、産業医の役割を「病気を治すというより、病気にならないようにすること」ととらえています。
体調が悪くても忙しくて休めないという社員を前にジレンマを感じることもあるといいますが、「病気になってしまえば企業の損失になるわけですから、そうなる前に社員の健康を維持・推進することが産業医の役割だと考えています」
五十嵐先生のところへは「会社のホームページに載っていた頭痛の話を読んで」「待合室に貼ってある頭痛のポスターをたまたま見かけて」などがきっかけで、頭痛の相談に訪れる社員も多いとか
また、毎月数例は他の事業所の医師から頭痛患者が紹介されてくるといいます。
「患者さんだけでなく、医師の側も頭痛には困っているんだな、と思いますね
どこの企業でも潜在的な頭痛患者は少なくないと思いますが、片頭痛患者についても鎮痛薬の処方だけで返すなど、頭痛患者が一緒くたにされている可能性があります。日常ありふれた症状なのに患者さんは結構困っている、というのが頭痛です。わざわざ病院に行くことはできなくても、会社の中にある診療所ならすぐ行けるわけですから、産業医が頭痛を鑑別診断できるということは非常に重要だと思います」 五十嵐先生はまた、潜在的な頭痛患者を拾い上げるのは、医師よりもむしろ保健師や看護師が多いことも指摘しています。「人間ドックの際に保健師が個別面談を行っているのですが、医師にかかるほどではないちょっとした相談事の中に、頭痛の話も出てくるのです。そういう意味では、医師だけでなく、企業の中の保健師や看護師への啓発も大切ですね」不況やリストラなど、働く人間を取り巻く環境は厳しさを増しています。
企業における頭痛管理の重要性は、今後ますます高まっていくのではないでしょうか
多くの女性が悩まされている生理痛と頭痛という2つの痛みをとりあげ、豊富な臨床経験に基づいてわかりやすく解説した本
女性に多い片頭痛についても、治療からライフスタイルにわたって、痛みとの上手なつきあい方を紹介している。アロマテラピーとは、芳香を意味するAROMAと、療法を意味するTERAPYが合わされた言葉で、芳香療法と訳されており、植物の芳香を用いた健康法を意味します。花や葉、果物の皮や樹皮などに含まれる芳香物質を抽出した「精油=エッセンシャルオイル」には、からだに有効な成分が含まれ、その香りとともに、心とからだの両方に働きかけるとされています。
エッセンシャルオイルを使ったり、ハーブティーを飲んだり、様々な形でアロマテラピーを楽しむことができますので、それぞれの症状や目的に合わせて使い分けるといいでしょう
エッセンシャルオイルの香りを嗅いだ時、その香りの分子は嗅覚を通じて脳へ伝わり、ホルモンや免疫系の分泌を促し、心と体に優しく働きかけることでアロマテラピーの効果は発揮されます。同時に鼻から肺へと流れた芳香成分は、血管を通して全身へと運ばれて行きます。また、エッセンシャルオイルをブレンドしたオイルで体をマッサージした場合など、芳香成分は直接皮膚の表面から真皮へ入り毛細血管へと吸収され体内へ入り作用するというわけです。片頭痛には、青りんごの香りが効くと米国頭痛学会で報告されていますし、ローマンカモミールはりんごに似た香りでリラックス効果があるといわれています。また、ラベンダーは緊張をほぐし、欧米ではナツシロギクが片頭痛に有効とされています。香りは強すぎるとかえって逆効果であるため、ほのかに香る程度が適切です。
・出典一覧 「もう頭痛で悩まない」(主婦と生活社):間中病院院長 間中信也、日本医科大学脳神経外科助教授 喜多村孝幸)
ADITUS Japanでは、トリプタン製剤が発売された後、大きな変貌の時期にある慢性頭痛診療の実態を把握し、今後、更に疾患の社会的認識、診断、治療の普及に努めるために、全国の医療機関の看護師・薬剤師を対象にアンケート調査を実施する事となりました。この結果は今夏に東京にて開催を予定しているADITUS Japan全国会議にて中間結果を、最終結果については11月の頭痛学会にて発表する予定です。●ADITUS japan(アディタス・ジャパン)は、片頭痛の診断治療の向上を目指して、啓発活動、情報提供活動を行っています。ADITUSとはラテン語で、英語でいう「アクセス」に由来し、その活動はすべて、アストラゼネカ社の主催により運営されています。※表はクリックすると大きくなります。エルゴタミン製剤(カフェインとの合剤)の有効性に関する証拠はトリプタン系薬剤と比べると弱く、プラセボ対照試験の成績をみると、有意な効果ありとするものと効果なしとするものがほぼ同数であった。効果が不確実であること、副作用が多いことなどからお勧め度はBランクとした。非ステロイド抗炎症薬は軽症片頭痛に有効であり、副作用も少ないことから広く使用されているが、臨床成績の質が高く評価されたのは単剤ではアスピリン、併用ではアセトアミノフェン・アスピリン・カフェインの併用であった。これらは軽症例に適した第一選択薬といえる。制吐薬としてはクロルプロマジン、メトクロプラミド、プロクロルペラジンについて検討した。片頭痛に対する効果は明らかでないが、随伴症状の悪心・嘔吐に有効であり、基礎治療薬と併用することが望ましい。その他の薬剤では副腎皮質ステロイドについても検討したが、臨床成績に乏しいことから、お勧め度は最低ランクのCとした。上記の薬剤を薬効の評価に基づき群別すると表3のようになる。発作頻度が高い場合には予防療法の適応となるが、予防薬としてはCa拮抗薬、β遮断薬、非ステロイド抗炎症薬、抗うつ薬、抗てんかん薬などが使用されている。Ca拮抗薬ではフルナリジンの評価が高いが、日本で保険適応があるのはロメリジンだけで、その臨床成績の評価はBである。β遮断薬ではプロプラノロールの成績が比較的多く、評価はA、非ステロイド抗炎症薬ではAにランクされる成績はなく、アスピリン、ケトプロフェン、ナプロキセンのデータがBと評価された。
抗うつ薬ではアミトリプチリンがAであり、他はすべてCであった(ただし、評価対象には新しい抗うつ薬の選択的セロトニン再取込阻害薬は含まれていない)
その他では抗てんかん薬のバルプロ酸、ジヒドロエルゴタミン、メチセルジドなどの臨床成績がAと評価された。上記の薬剤を薬効別に分類した結果を表4に示す。本ガイドラインでは以上のほか、各薬剤の長所と短所、使用法、注意点などについても記述されている。群発頭痛はその名が示すように激しい頭痛が集中的におこる疾患で、多くは頭痛群発期と寛解期からなり、14日間以上の寛解期をはさんで、群発期が7日から1年間持続する。ただし、寛解期が認められない慢性型の症例も15%程度存在する。国際頭痛学会では群発頭痛を次の3種類に分類している。
周期性不明の群発頭痛
反復発作性群発頭痛(14日間以上の寛解期をはさんで、頭痛群発期が7日〜1年間持続)
慢性群発頭痛(1年間以上にわたり、14日間以上の寛解期がみられない)
診断基準を満たさない群発頭痛様疾患
群発頭痛の小委員会では、これらすべてについて臨床成績の質的評価をおこなった。前述のように群発頭痛は有病率が低く、患者の絶対数が片頭痛などと比べるときわめて少ない。このため大規模な臨床成績が少なく、多くの治療法についてEBMが確立していない。群発頭痛の場合、EBMの条件を満たしているのはトリプタン系薬剤だけであり、他のほとんどの治療法については評価を落とさざるをえなかったが、これは臨床成績が十分でないことによる。
表7 緊張型頭痛治療に関する勧告
※表はクリックすると大きくなります。非ステロイド抗炎症薬に次いで臨床成績が多かったのは抗うつ薬で、無作為化試験で有効性が証明されたアミトリプチリンはエビデンスの質、お勧め度ともにAにランクされた。その他の抗うつ薬でエビデンスの質が比較的高かったのはマプロチリン、ミアンセリン、フルボキサミンで、これらの評価結果はBである。抗不安薬も緊張型頭痛の治療に用いられているが、この種類のなかで無作為化試験の成績が報告されているのはアルプラゾラムだけであり、そのエビデンスの質はBと評価された。抗不安薬で問題となったのはエチゾラムの扱いである。本剤は日本で筋収縮性頭痛に対し保険適応が認められているが、無作為化試験の成績は報告されていない。日本の状況を考慮するか否かで議論があったが、最終的には客観的な臨床データを重視し、エビデンスの質をCとした。ただしこの評価は暫定的なものであり、実地診療で本剤が使用されていることを考えると、早急に臨床研究で有効性を確認する必要がある。その他では筋弛緩薬のチザニジンがエビデンスの質、お勧め度の両方でBと評価された。非薬物療法では筋電図バイオフィードバック、頸部指圧、鍼灸、ボツリヌス毒素注入、経皮的電気刺激療法、頭痛体操などについて検討したが、安全性など現時点で問題がないのはバイオフィードバック、頭痛体操だけであり、他の治療法についてはお勧め度Cまたは使用不可とした。薬物療法と非薬物療法に関する勧告のまとめを表7に示す。薬物療法では非ステロイド抗炎症薬が第一選択薬とし、これに次ぐものとして抗うつ薬、抗不安薬、筋弛緩薬を推奨した。なお、これらの薬物の併用については臨床成績がほとんどなく、併用療法に関する勧告を記載することはできなかった。バイオフィードバック、頭痛体操はエビデンスの質は低いが、低コストであり、安全性も高いことから、試みてよい治療法として推奨した。薬剤長期乱用に伴う頭痛の多くは慢性頭痛患者にみられるもので、鎮痛のために用いられる薬剤の長期乱用が原因となっている。原因薬剤としては非ステロイド抗炎症薬などの鎮痛薬、エルゴタミン、カフェイン、オピオイド、バルビツール酸系薬剤、トリプタン系薬剤などの報告がある。日本では鎮痛薬、エルゴタミン、カフェインが主な原因と考えられるが、まだ使用経験の少ないトリプタン系薬剤も今後は問題になる可能性がある。薬剤長期乱用に伴う頭痛の特徴は、長期間持続すること、薬物依存を伴うと治療が非常に困難なことである。また、うつ状態やパニック障害などを伴う症例が多いという報告もある。国際頭痛学会(IHS)は薬剤長期乱用に伴う頭痛を、薬剤慢性摂取による頭痛と、慢性摂取を中止したあとの頭痛(離脱頭痛)に分類している。IHSの定義によれば、いずれの場合も薬剤の摂取期間は3ヵ月以上(毎日摂取)である。慢性摂取による頭痛は1ヵ月に15日以上頭痛があり、薬剤中止後1ヵ月以内に消失する。また離脱頭痛は薬剤を摂取すると改善するが、摂取しなければ14日以内に消失するものをいう。薬剤慢性摂取による頭痛の原因としてエルゴタミン、鎮痛薬がある。エルゴタミンによる頭痛は経口薬を毎日2mg以上、長期連用すると発症するものをいう。頭痛はびまん性、拍動性であり、片頭痛と異なり随伴症状はみられない。鎮痛薬による頭痛は、1ヵ月に50g以上のアスピリン、あるいはその量に相当する他の鎮痛薬を摂取した場合に発症の危険がある。薬剤離脱頭痛の主な原因となるのはエルゴタミン、カフェインである。エルゴタミンによる頭痛は経口薬を毎日2mg以上、長期連用したあとにおこる。発症時期は中止後48時間以内である。カフェインは慢性摂取の量が1ヵ月に15g以上になると頭痛をおこす危険があり、発症時期は最終摂取後24時間以内である。カフェイン離脱頭痛はカフェイン100mg摂取により1時間以内に消失する。
表9 トリプタン製剤の副作用
※表はクリックすると大きくなります。トリプタン製剤は片頭痛に対しすぐれた効果を示すが、すべての症例で有効なわけではない。また個々の患者の反応は薬剤によっても異なり、あるトリプタンが無効であっても、別のトリプタンが奏効する場合がある。その意味で使用できるトリプタン製剤が増えることは望ましいといえるが、その効用は他にもある。一種類のトリプタン製剤を長期間継続使用すると、しばしば効果の減弱がおこってくるが、これはトリプタン製剤によってセロトニン受容体が感作されるためと考えられる。特に受容体感作は不適切な過量投与にともなっておこることが多い。また、過量投与は血管組織の受容体に影響を及ぼすだけでなく、血小板からのセロトニン放出を抑制して血中セロトニン量を減少させ、慢性的な血管拡張をおこす可能性もある。セロトニン受容体の感作を予防するためには、過量投与にならないよう処方に注意するとともに、必要以上の使用を避けるよう患者を指導しなければならない。通常、1ヵ月に6回程度までの使用であれば、効果の減弱がみられることはないが、実際には医師の指導にもかかわらず、服薬が頻回におよび薬剤依存性が出現する患者も少なくない。トリプタン製剤に対する反応性の低下を改善するひとつの方法は使用しているトリプタン製剤を数ヵ月間休薬することであるが、トリプタン製剤の変更も有効と考えられる。トリプタン製剤はセロトニン系を刺激する作用は共通だが、個々の薬剤の構造は少しずつ異なっており、このためトリプタン製剤を変更すると反応性が回復する。複数のトリプタン製剤が使用できることは、治療効果の減弱と薬剤依存性を抑制するためにも有用である。トリプタン製剤の変更は副作用の解消を可能にする場合もある。表9に示すのは、東京女子医科大学附属病院でスマトリプタンとゾルミトリプタンの使用を開始してから約1ヵ月間に報告された副作用の頻度である。これをみるとわかるようにスマトリプタンとゾルミトリプタンの副作用プロフィールは同じでなく、スマトリプタンで高頻度にみられる副作用がゾルミトリプタンではそうでなく、逆に後者で多く前者で少ない副作用もある。
図2 トリプタン製剤の使い方
※図はクリックすると大きくなります。受容体感作と副作用、それから患者のライフスタイルを考慮したトリプタン製剤の使い方を図2に示す。一般的にはどのトリプタン製剤を使用してもさしつかえないが、作業中であったり重要な予定がひかえている状況ではいつでもどこでも速やかに服用可能な口腔内速溶錠(RM錠)を使用してもよい。初期治療薬で十分な効果がえられないか、副作用が生じた場合には他のトリプタン製剤に変更する。受容体感作が原因と思われる効果の減弱が認められた場合も、トリプタン製剤の変更により有効性の改善が期待できるが、そもそも過量使用に陥ることがないよう、十分な患者指導が必要なことを改めて強調したい。間中 2001年8月末にトリプタン製剤が発売されて以来、約1年が過ぎようとしています。本日は臨床での応用における問題点、今後の課題について集中的に討議をおこないたいと思います。
(以下、各討議ポイントごとに代表的なご意見を抜粋)
山根 非ステロイド抗炎症薬は色々な頭痛に広く使用できますが、トリプタン製剤を使う場合には、片頭痛と緊張型頭痛をきちんと鑑別する必要があります。一般的には国際頭痛学会の診断基準に基づいて鑑別診断を行うことになりますが、例えば前兆がみられる片頭痛は全体の20%くらいなので、これを診断の決め手とすることはむずかしいと思います。緊張型頭痛との違いという点で私が最も重視しているのは、片頭痛は頭痛が発作的におこり、拍動性であることと、体動にともなって頭痛が増悪することです。これらに嘔気・嘔吐が加われば、片頭痛診断はさらに確実になります。このサイトはエイプリル用サイトです。
とうもろこし研究機関
カラーコンタクト(カラコン)の危険性や安全な使い方は
以外に知らないで使用していたり、正しい選び方を紹介します。レーシックはアメリカで認可を得て以来注目を集め始めた、メガネやコンタクトレンズに変わる視力回復・矯正のための手術です。日本でも最近では、テレビやインターネットの影響で広まっていて、芸能人やスポーツ選手が手術を受け注目を浴びています。しかし、ずさんな衛生管理や医師の手洗いの不適切で、レーシック失敗の報告があります。レーシックで失敗することなく安心して手術を受けるために、信頼できる病院・クリニックを選ぶことが大切です。日本国内だけでも年間40万〜45万件程度のレーシック手術が行われています。
レーシックって失敗するの
今、かなり話題になっているレーシックですが、やはり自分の眼にメスを入れるわけです。
失敗する危険があるのでは
と思ってしまうのも無理はないと思います。・レーシック手術は失敗したくない。
・「レーシックで失明はしないの
・レーシック後遺症が残ったりしないの
・少し手術に不安がある。
など、レーシック手術を検討している際、様々な疑問がありますよね
ここではその悩みを解決し、 安心してレーシック手術を受けれるようお手伝いします。
レーシックとは
レーシックの歴史
レーシックのメリット
レーシックのデメリット
レーシックのリスク
レーシックに適さない人
手術のステップ
手術までの注意点
合併症について
クリニック選びについて
レーシックの費用は
レーシックの効果は
レーシックの安全性は
レーシック後の生活は
レーシックの適応は
運営について
コンタクトレンズの危険性と安全な使い方
ADIVAviewはインテリジェントで使いやすいプリント板デザイン・アートワークレビューツール
ADIVAデータベースによって、GERBER試作とCADデザインデータから多重な情報を導き出して表示する。いろいろなデザインリビジョンが分析され、ネットワーク層ずつの差をハイライト出来る。
スクリプト書かず・プログラムさず・コンサルタントなし・特別サポートスタッフなし
· デザインレビューを早める。· デザインインテリジェンスでアートワークを見渡す。· 試作アセンブリをデバッグする。
· 分かりやすいインタフェース
· すぐにエラーを見つける。· すべてのアセンブリを表示する。
· ネットワーク層の色でネット位置ハイライト
· 部番号ずつにオーバレイする。· デザインリビジョン、変化を簡単に強調表示する。
· 急視覚的なデザイン変化チェック
· デザイン変化の自動チェック
· ネットの長さを割り出す。
· 部分の位置をハイライト
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· インピーダンスネットずつカルキュレータ
· 凝滞時間のネットずつカルキュレータ
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テニスを短期間で上達するには個人レッスンしかない。
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末安テニスアカデミー代表の末安と申します。現在、横浜市内のテニスクラブで中学生Jrのレッスン、 一般の方の レギュラーレッスン、都内、神奈川、千葉、静岡等から参加頂いているイベントレッスンを主催しています。テニスは楽しいスポーツです。季節を問わず、年齢を問わず^^、仲間と出会い、交流ができる。テニスが大好きなのでテニスコーチを職業にしました。日々やりがいと楽しさを感じています。楽しむことが最も大切なことと思っています。プレーすること自体楽しいテニス、やっぱりテニスをもっと楽しむためには、しっかりうまくなって、試合で勝ちたいなんて欲が出ちゃいません。体の使い方やフォームの基本を間違えると、いくらテニスをしていても、 練習をしてもちっともうまくなりません。それどころか、一度間違った基本を体に覚えるとそれを修正するのに、時間がかかってしまい逆効果です。友人に抜かされて、自分だけうまくならない、試合に勝てないなんてそんなことになってしまうことがよくあります。そうなると楽しいテニスもつまらなくなってしまう。勝てないプレーそして勝つプレーには理由があります。勝つため、上達するためには理由、コツがあります。
その習得には、独学ではやっぱり難しいですよね
漠然とテニスをしていても上達は望めません。テニスを始める時、レッスンの質までこだわってスクールを選ぶ方はとっても少ないのに驚きます。
スタートを誤ると後で大変な事になると言う事を考えられないのでしょう
どんな分野においても、必ずと言って良いほど、成功者の影にその人に影響を与えた人がいます。あなたにも、経験があるはずです。テニスも同じです。私のテニスにもそれがあります。それは、ケン、ローズウォール氏との出会いでした。
テニスのオールドファンは懐かしい名前ですよね
そうです1960〜1970年代に活躍した元世界チャンピオンだった彼です。幸運にも、彼と一緒のコートで一緒にジュニアの強化レッスンを担当する幸運に預かりました。まさに青天の霹靂、目から鱗です。
子供達の荒れ玉をいとも簡単に、糸を引くように返球するでは有りませんか
とにかく凄いとしか言いようがありません。
『これが、世界を制したテニスかぁ〜
更に驚いたのは、子供達に投げかけるアドバイスでした。サービスの練習の時でした。『ボールを見ろ。出来るだけ高い打点でボールを捉えなさい。
この二言の繰り返しなんすよ
今でもその時のシーンを鮮明に覚えています。多分彼との出会いが無かったら今日の私は存在しません。プロの技術も実は簡単なんです。
世界のトッププロが魅せるスーパープレイも実は、簡単な基本動作を理解し、練習すれば誰でもが
手に入れる事が出来るんですよ
『信じられない。
なんて言ってるのは何処のどいつかな
コーチ:『そりぁ〜いきなり格好はまね出来ないよ』
『その技術の目に見えてない基本動作が何かを見える眼力が無いとね
『その方法をコーチが解り易く指導するんですよ』
彼らのプレイは洗練されていて実に理に叶った動きをやスィングしています。
非力なあなたでも、スーパープレイの基になっている基本の理論を
日常のあなたの動作におきかえれば簡単に身につけられるんですよ
テニスは誰と出会いそして誰に習うかで上達のスピードや将来が決まってしまうような気がします。あなたとコートでお会いするのを楽しみにしています。※料金はコーチによって変わります。コーチ紹介ページより詳しくご確認ください。(お1人当たりの料金です。テニスを短期間で上達するには個人レッスンしかない。
末安コーチのプロフィル
37歳で神奈川県一般男子シングルス優勝
テニスのパワーサーブを打つための基を簡単解説中
神奈川県横浜市港南区野庭、4月11日、日曜日11時の末安テニスアカデミー末安コーチのレッスン動画です。今日 はテニス初心者の生徒さんにサーブのコツを徹底的に指導しました。参考になれば幸いです。あなたに伝われば嬉しい。
サーブのコツ
神奈川県横浜市港南区野庭、4月11日、日曜日11時からの末安テニスアカデミーの末安コーチのレッスン動画です。テ ニス初心者の生徒さんにサーブのコツをデモンストレーションを交え、解説しました。サーブのうまくなるヒントになれば幸いです。
テニスのスピン、スライス、フラットサーブのコツ
神奈川県横浜市港南区のテニススクール、末安テニスアカデミーのコーチのサーブ指導中の動画です。
テニスサーブのダブルフォールトが無くなってくれたら嬉しいなぁ〜
開校して今日が初日でした。生徒さんはまだお一人です。良かったら参加を、お待ちしています。今日の課題はセカンドサーブです。2 時間この課題だけやりました。
サーブが入れられるようになったらテニスが楽しくなりますもの
スピンサーブのコツが伝わってくれたら嬉しいです。神奈川県横浜市の港南区で末安テニスアカデミーと言うテニススクールをやっている末安です。今日の会場は港南区野庭 2597臼居コートです。スピンサーブをマスタ―して、ゲーブを楽しんでもらえるように、なって頂けたら嬉しいです。
初心者のフォアハンドを飛躍的に上達させる指導法とは
テニスビギナーが簡単にフォアハンドストロークの感じが掴めるフ ットワークドリルです。このドリルの一番の特徴はボールを打つタイミングとスィングの全 体のイメージが簡単にテニス初心者の生徒さんに伝わり易い練習法 です。
バックハンドトップスピンのSTEP1
応用練習、ボレー対ストロークでラリーしました。
スピンサーブのステップ練習
テニス歴2年の生徒さんに、スピンサーブのコツをステップ1から ステップ5に分けて、指導させて頂きました。
ボレーのコツ
ゆるい浮いたボールが目の前にとんできたら皆さんはどのようなボ レーをしますか
わたしだったら
このボールを決めるのに慎重になります。こんな時のわたしは臆病ものになっちゃうんです。
37歳で神奈川県一般男子シングルス優勝
末安テニスアカデミーのホームページ
末安テニスアカデミーのレッスン案内、アクセス等の詳細はこちらのサイトでご覧ください。
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テニスを短期間で上達するには個人レッ
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でんじろう 自由研究いろいろ:でんじろう 電池
でんじろう 電池
でんじろう電池の紹介、でんちしろうやマクセルの電池でも有名な米村でんじろう先生、シャボン玉や空気砲、ブーメランの実験や工作も人気、でんじろう電池の他、動画サイトを紹介
でんじろう 自由研究いろいろ
いや~ しかし米村でんじろう先生は大人気ですね
テレビも笑っていいともや世界一受けたい授業なんかでも引っ張りだこ
そのでんじろうがどのくらい人気があるか、web検索ランキングを見てみましょう
☆ でんじろう先生 人気の実験ランキング
ブーメラン (ブーメランの作り方)
などの実験が人気です。でんじろうせんせいの活躍もテレビだけではなく、科学館や各地でサイエンスショーやイベントが開催されてます。
ブラックでんじろうで静電気の感電の実験なんかもありますし
実はそれ以外でも沢山の実験やってまして、動画でみれるサイトを紹介
これは大人が見ても面白いですよ
米村でんじろう実験動画
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人権啓発標語の作品紹介、夏休みの宿題や授業の課題で人権啓発標語の作品提出がありますが、これは学校や職場、女性へのセクハラや障害者への配慮など入選、入賞作品をみて書き方の参考にしましょう
人権啓発標語の作品を書く課題など、夏休みの宿題で出ている場合や授業でもあるかと思います。
そもそも、人権啓発とはなんでしょう
ちょと引用します。我が国においては,基本的人権の尊重を基本原理の一つとする日本国憲法の下で,国政の全般にわたり,人権に関する諸制度の整備や諸施策の推進が図られてきている。それは,我が国憲法のみならず,戦後,国際連合において作成され現在我が国が締結している人権諸条約などの国際準則にも則って行われている。他方,国内外から,これらの諸制度や諸施策に対する人権の視点からの批判的な意見や,公権力と国民との関係及び国民相互の関係において様々な人権問題が存在する旨の指摘がされている。
・・・・と上のサイトを見ると、この後も人権啓発について延々とあるんですが、簡単に言えば
「みんな仲良く」
みたいな内容を言っているわけですよ
やっぱり人間ですから、体も性格もみんな違うわけじゃないですか
同じなんてないわけです。
ただ、どうしても違うから学校でイジメや会社や職場でもイジメや女性に対するセクハラとか障害者に対して冷たかったりするわけですよ
あとハンセン病やHIV患者に対してなどの差別ですか
まあ、人権啓発標語を考える上で、難しく考えると難しくなってしまうので、基本は昔キリストやお釈迦様が言ったように・・・
「自分がやられて嫌な事は人にしたらいけません。
自分がされて嬉しいことを人にしなさい」
みたいな事を意識するといいと思います。
いわいる「愛」ですか、愛
まあ、これが簡単に出来たら戦争もないし、ケンカもない平和な世界になるんですけどね
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ジュリアナ東京復活、エイベックスがDIFFER有明でジュリアナ東京復活を9月6日に決定、動画画像や写真、開催場所の紹介や荒木師匠、ジュリ扇なども解説
ジュリアナ東京復活が発表されました。
ディファ有明の住所
ジュリアナ東京復活は9月6日ですが、エイベックスが発売するCDアルバム「CLUB LEGEND」などに無料チケットもついてますし、当日入場もOKだという話です。
このジュリアナ東京復活はエイベックスが創立20周年の記念ということで開催
ジュリアナ東京復活だけでなく、これを皮切りに来年の1月までバブル時代のディスコを復活させる企画
などのディスコが復活する。
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蟹工船あらすじの紹介
蟹工船ブームで読書感想文も盛んであり、映画化やdvdも改めて人気に
蟹工船あらすじは共産党などがテーマですが意外にもヒットはめちゃイケの郷ひろみ発言とか
蟹工船あらすじ
蟹工船あらすじなんですが、凄く暗いというのが第一印象です。本屋が好きというか良く行くんで、蟹工船が平積みで売っていたのを目にしたのが最初です。と蟹工船を手にとって帯や解説を読んでみると、暗いというか、なんで今更この内容がヒットするんだろうかという内容です。
蟹工船のあらすじを紹介してみましょう
時は昭和初期、大不況に生活を直撃された蟹工船の船員達
彼らは農夫、炭鉱工夫、肉体労働者上がりであるが生活の為に蟹工船博光丸に乗りこみ、北のベーリング海での漁に出る。この蟹工船が最悪で、船酔いや不衛生により病人続出であったが監督は労働を強制させる。他の船がsosを打っても無視する徹底的な冷酷さを持つ浅川監督は労働者を更に過酷な労働を強制させる。
カムサッカ漁場では多くの犠牲者を出したにもかかわらず、倒れた労働者を縛り上げて虐待
それに反抗した漁夫たちは要求書を突きつけたが・・・・
という出だしの蟹工船のあらすじです。
実はこの蟹工船の本はあらすじだけでなく全文を無料で読むことが出来ますので、興味のある方はどうぞ
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四つの嘘 結末
四つの嘘の結末やあらすじの紹介
大石静原作のドラマ化ですが、豪華なキャストで放送中
四つの嘘の結末のネタバレや主題歌やユーチューブの動画や感想なども
四つの嘘 感想
いや~最初はあんまり見る気がなかったんですが、2回ぐらい見たらダメですね、連ドラは
四つの嘘の結末も大石静の原作と若干違う空気ですね
原作の登場人物はもっとキャラが際立っているというか、嫌な感じが立っているようです。
ドラマとかみてると、永作はまだ可愛いですからね、性格とかも
しかし、なんですわな
もっと、こう、サッパリというか、感動するドラマが見たいですね
ドロドロはいいですわ
だったら四つの嘘もみなきゃいいじゃんという話ですが、そこはあれです。
キャストはどうなんでしょう
賛否両論ありますが、永作はいいと思いますよ
本当は永作には清い役といか、永遠の20代みたいな役をやって欲しいんですが、まあ、しょうがないでしょう
原作では本屋の娘なんで、本ばかり読んで性格が悪くなったというか、他者との接し方がNGになった設定ですが、ドラマではそれほどその設定でもないような感じです。
とういことでユーチューブの四つの嘘の動画を紹介しようとしたんですが、手頃なのがなかったんで・・・
の動画にしようかともおもったんですが、これどうですか
永作博美が出会った ロシアのウォッカ ウルルン
ドラマとは違って、地のキャラがいいですね、やっぱり
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作文の書き方
作文の書き方の紹介、小学校、受験や企業に入社、就職するときでも作文の書き方というか文章はとても大事ですね
税金、人権、就職、環境問題まで色々な題材がありますが、全てに共通するコツとは
作文の書き方
作文の書き方は一般的には原稿用紙に向かってテーマを起承転結の流れで書くというのが普通ですね
これは小学生から受験、一般企業就職・入社する際に作文というか文章を書くスキルとういのは欠かせませんし、むしろ社会人になってからの方が報告書や企画書、その他レポートなど、作文だけでなく、書かなければやっていけないとうのが現状ではないでしょうか
作文でも最近は・・
○ 人権の作文
○ 環境問題、地球温暖化についての作文
などなど、課題など与えられてきますから
「こんなの書けねえよ~」
ていうテーマは色々あるかと思います。
作文のテーマが「夏の思い出」
なんてのだったら、素直に作文を書く事ができますが
税について作文を書けといわれても
「そんなん大人や政府がもっとしっかりせんか
俺らに振るな
と思いますよね
ということで、作文の書き方 スキルアップの方法を伝授しましょう
これをやっとけば作文の書き方は無論、報告書や企画書もスラスラと・・・
・・・と保証はしませんが、かなりイケるハズ
作文を書く際に参考になる本はコチラ
楽天ブックで作文の参考書を見てみる。
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チベット体操やり方:チベット体操やり方
チベット体操やり方
チベット体操やり方の紹介、チベット体操の方法は三輪明弘の白髪が消え若返り効果が有名、おもいっきりイイ。
テレビでみのもんたも驚きの浄化効果、チベット体操やり方を動画で紹介、真向法なども
チベット体操やり方
チベット体操やり方については若返り効果(アンチエイジング)やダイエット、健康増進効果があるということで多くの人が興味を持ってます。本やdvdもアマゾンや本屋さんでうってますが、動画を下に載せておきますので見てください、一通りの動作はインストラクターさんがやってます。チベット体操で白髪がなくなったという声もあります。
これは三輪明弘がテレビで言っているんだけど
金髪なんじゃないの
三輪明弘」って気もしないでもないですが(笑)
この三輪さんの発言でチベット体操やり方についての問い合わせも多かったみたいで、実際に坂本龍一、奥山佳恵 高嶋政宏、伊達公子などの有名人もこの方法を若返り効果のある方法として実践しているようです。チベット体操はおもいっきりイイ。
テレビでみのもんたが紹介してましたし、はぴふるなんかでもやってましたね
おもいっきりイイテレビは意外と言ってはなんですが、面白いです。昼は笑っていいとも見てたんですが、たまに見ます。チベット体操の教室は全国にあるみたいです。一応、参考の為に地名を載せておきます。などの地域でチベット体操教室が開催されているようです。教室で習うのが習慣も出来てベストですが、本やDVDも出てます。また、無料の動画もありますので紹介します。
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山本山力士は尾上部屋の力士ですが、今、大相撲で大注目
最重量関取の誕生なるか
山本山力士の画像や山本山龍太のメタボ
な体型を紹介
山本山力士の快進撃です。
最初にこの力士の名前を聞いた時に
「ふざけてつけたのか
と思いました。
のりの山本山と同じ名前、懸賞目的
みたいな感じでしょうか
が、山本山はやってくれそうですね
なんだかんだいって、今の大相撲の問題ってのは日本人の活躍が今ひとつだというのがありますから、ここで快進撃の山本山は期待の星です。山本山力士の体重は232キロと十両昇進が決定すれば最重量関取の誕生です。
山本山は中学生の時に回転ずしで63皿平らげた記録があるが、まあ、記録だけみるとギャル曽根の偉大さがわかりますね
ちなみに、身長が191センチあったんですが、新弟子検査の時に1センチ身長が縮んだことで有名な力士
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