b'\n_START_ARTICLE_\nRabdomyolyse\n_START_SECTION_\nSymptomer og kjennetegn\n_START_PARAGRAPH_\nI mildere former for rabdomyolyse, hender det at muskelsymptomer ikke er til stede, og diagnosen stilles p\xc3\xa5 grunnlag av celleforandringer i blodpr\xc3\xb8ver i forbindelse med andre symptomer. Alvorlig rabdomyolyse er preget av smerte, \xc3\xb8mhet, svakhet og \xc3\xb8dem (hevelse) i de ber\xc3\xb8rte musklene. Hvis hevelsen er veldig rask (noe som kan skje etter klemskade, for eksempel at et offer er reddet ut fra en sammenrast bygning), kan lavt blodtrykk og sjokk inntreffe p\xc3\xa5 grunn av utbl\xc3\xb8dning fra blodkarene. Andre symptomer er uspesifikke og er enten f\xc3\xb8lger av sammenbrudd i muskelvev, eller av den tilstanden som opprinnelig f\xc3\xb8rte til nedbrytning av muskulaturen. Utskillelse av komponentene av muskelvev i blodet f\xc3\xb8rer til forstyrrelser i elektrolytter, for\xc3\xa5rsaker kvalme og oppkast, forvirring, koma og hjertearytmier (unormal puls og rytme). Videre kan skade av nyrene f\xc3\xb8re til m\xc3\xb8rk (te-farget) urin eller en markert reduksjon eller frav\xc3\xa6r av urinproduksjonen, vanligvis ca 12-24 timer etter den f\xc3\xb8rste muskelskaden._NEWLINE_Hevelse i den skadde muskelen f\xc3\xb8rer noen ganger til kompartmentsyndrom: trykkskade p\xc3\xa5 muskler og vev (for eksempel nerver og blod\xc3\xa5rer) i samme fascierom som f\xc3\xb8rer til skade og funksjonstap i kroppsdeler som forsynes av disse. Symptomer p\xc3\xa5 denne komplikasjonen er redusert blodtilf\xc3\xb8rsel, nedsatt f\xc3\xb8lelse, eller smerter i det affiserte lemmet. En annen anerkjent komplikasjon er disseminert intravaskul\xc3\xa6r koagulasjon (DIC), en alvorlig forstyrrelse i blodlevring som kan f\xc3\xb8re til ukontrollerbare bl\xc3\xb8dninger.\n_START_SECTION_\nPatofysiologi\n_START_PARAGRAPH_\nSkade p\xc3\xa5 skjelettmuskel kan ta ulike former. Klemskader skader muskelcellene direkte, det samme gj\xc3\xb8r innskrenkninger i blodtilf\xc3\xb8rselen. Andre faktorer kan skade muskelceller ved \xc3\xa5 forstyrre stoffskiftet deres. N\xc3\xa5r skadet muskelvev fylles raskt med v\xc3\xa6ske fra blodet, i tillegg til natrium og klorid, kan hevelsen i seg selv f\xc3\xb8re til \xc3\xb8deleggelse av muskelcellene, men de cellene som overlever, reagerer ved \xc3\xa5 pumpe natrium ut av cellene i bytte mot kalsium (gjennom natrium-kalsium veksler). Akkumulering av kalsium i sarkoplasmatisk retikulum f\xc3\xb8rer til kontinuerlig muskelsammentrekning og utt\xc3\xb8mming av ATP, den viktigste b\xc3\xa6rer av energi i cellen. ATP-nedbryting, som f\xc3\xb8lge av forstyrrelsene nevnt ovenfor, kan i seg selv f\xc3\xb8re til ukontrollert kalsium-innstr\xc3\xb8mning. Den vedvarende sammentrekningen av muskelcellene f\xc3\xb8rer til nedbryting av intracellul\xc3\xa6re proteiner og oppl\xc3\xb8sning av cellen. I tillegg vil n\xc3\xb8ytrofile granulocytter (de mest tallrike hvite blodlegemer) str\xc3\xb8mme inn i muskelvev, gi en inflammatorisk reaksjon og avgi frie radikaler spesielt etter knuseskade. Endelig kan knusningssyndrom f\xc3\xb8re til en reperfusjonsskade n\xc3\xa5r blodstr\xc3\xb8mmen til den dekomprimerte muskelen plutselig kommer tilbake._NEWLINE_Den hovne og betente muskelen kan direkte komprimere strukturer i samme fascialrom og dermed for\xc3\xa5rsake kompartmentsyndrom. Hevelsen kan ogs\xc3\xa5 videre skade blodtilf\xc3\xb8rselen til omr\xc3\xa5det. \xc3\x98delagte muskelceller avgir kalium, fosfat, myoglobin (et heme og derfor jernholdig protein), kreatinkinase (et enzym) og urinsyre (et nedbrytningsprodukt av puriner fra DNA) i blodet. Aktivering av koagulasjonssystemet kan utl\xc3\xb8se diffus intravaskul\xc3\xa6r koagulasjon. H\xc3\xb8ye niv\xc3\xa5er av kalium kan f\xc3\xb8re til potensielt d\xc3\xb8delige forstyrrelser i hjerterytmen. Fosfat felles ut med kalsium fra sirkulasjonen, noe som f\xc3\xb8rer til lavt kalsium-niv\xc3\xa5._NEWLINE_Rabdomyolyse kan for\xc3\xa5rsake nyresvikt ved flere mekanismer. For det f\xc3\xb8rste vil hevelse i muskelvev f\xc3\xb8re til utt\xc3\xb8mming av v\xc3\xa6ske fra sirkulasjonen, for\xc3\xa5rsake hypovolemi og nedsatt blodtilf\xc3\xb8rsel til nyrene. For det andre, kan urinsyre utfelles i tubuli og for\xc3\xa5rsake obstruksjon. Det viktigste problemet er opphopning av myoglobin i tubuli. Myoglobinuri, forekomst av myoglobin i urinen, oppst\xc3\xa5r n\xc3\xa5r niv\xc3\xa5ene i plasma overstigre 1,5 mg/dl. Etter som nyrene gjenopptar mer vann fra filtratet, danner myoglobin klumper som hindrer normal flyt av v\xc3\xa6ske gjennom nefronet, tilstanden forverres ytterligere av h\xc3\xb8ye niv\xc3\xa5er av urinsyre og forsuring av filtratet. Jern avgitt fra myoglobin genererer frie radikaler, og skader nyrecellene. Sammen f\xc3\xb8rer disse prosessene til akutt tubul\xc3\xa6r nekrose, \xc3\xb8deleggelse av cellene i tubuli. N\xc3\xa5r dette skjer, er nyren ute av stand til \xc3\xa5 utf\xc3\xb8re sine normale ekskresjonsfunksjoner, med et fall i glomerul\xc3\xa6r filtrasjonshastighet, forstyrrelser i elektrolyttregulering (som f\xc3\xb8rer til en ytterligere stigning i kaliumniv\xc3\xa5) og hormonproduksjon (derav redusert vitamin D-behandling noe som ytterligere forverrer det lave kalsiumniv\xc3\xa5et).\n_START_SECTION_\nDiagnostikk\n_START_PARAGRAPH_\nDiagnosen kan mistenkes hos alle som har lidd et traume, knusningsskade eller langvarig immobilisering, men det kan ogs\xc3\xa5 bli identifisert p\xc3\xa5 et senere tidspunkt p\xc3\xa5 grunn av sviktende nyrefunksjon (unormalt hevet eller \xc3\xb8kt kreatinin og urea-niv\xc3\xa5er, fallende urinproduksjon) eller typiske rosa-r\xc3\xb8d misfarging av urin. H\xc3\xb8ye niv\xc3\xa5er av kalium (hyperkalemi) tenderer mot \xc3\xa5 v\xc3\xa6re et tegn. Lave kalsium niv\xc3\xa5er kan v\xc3\xa6re til stede i den innledende fasen p\xc3\xa5 grunn av binding av fritt kalsium til skadde muskelceller. Transaminasene er ogs\xc3\xa5 vanligvis \xc3\xb8kt, noe som kan f\xc3\xb8re til at tilstanden blir forvekslet med akutt leverskade, i hvert fall i tidlige stadier. Forekomsten av ekte akutt leverskade har blitt rapportert s\xc3\xa5 h\xc3\xb8yt som 25\xc2\xa0% i en studie av pasienter med ikke-traumatisk rabdomyolyse, men mekanismen for dette er usikker. Peilepinne-analyse av urinen kan avsl\xc3\xb8re et positivt resultat for "blod" i frav\xc3\xa6r av r\xc3\xb8de blodlegemer p\xc3\xa5 mikroskopi siden reagensen reagerer med myoglobin. Troponin-niv\xc3\xa5er i hjertet (vanligvis brukt til \xc3\xa5 diagnostisere hjerteskade) er \xc3\xb8kt i halvparten av alle tilfeller, men ikke forbundet med andre tegn p\xc3\xa5 skade p\xc3\xa5 hjertet i minst en tredjedel av disse tilfellene._NEWLINE_Den mest p\xc3\xa5litelige testen for diagnostisering av rabdomyolyse er niv\xc3\xa5et av kreatin kinase (CK) i blodet. Dette enzymet er avgitt av skadet muskel, og niv\xc3\xa5er over 5 ganger \xc3\xb8vre normalgrense (ULN) indikerer rabdomyolyse. Avhengig av omfanget av rabdomyolyse, er niv\xc3\xa5er opp til 100.000 enheter ikke uvanlig. Initielle og topp CK niv\xc3\xa5er har en line\xc3\xa6r sammenheng med risiko for akutt nyresvikt: jo h\xc3\xb8yere CK, jo mer sannsynlig er det at nyreskader vil inntreffe. CK stiger etter 12 timer etter den f\xc3\xb8rste skaden, forblir forh\xc3\xb8yet i 1-3 dager og faller deretter gradvis. Myoglobin har kort halveringstid, og det er derfor mindre nyttig som en diagnostisk test i de senere stadier._NEWLINE_Kompartmentsyndrom er en klinisk diagnose (dvs. ingen tester definitivt bevise dets tilstedev\xc3\xa6relse eller frav\xc3\xa6r), men direkte m\xc3\xa5ling av trykket i et fasciarom kan brukes til \xc3\xa5 vurdere alvorlighetsgraden. Verdier p\xc3\xa5 30-50 mmHg (4 til 6,5 kPa) indikerer alvorlig kompartmentsyndrom og mulig behov for fasciotomi, som er et snitt for \xc3\xa5 avlaste \xc3\xb8kt trykk.\n_START_SECTION_\nV\xc3\xa6sketerapi\n_START_PARAGRAPH_\nHovedm\xc3\xa5let med behandlingen er \xc3\xa5 behandle sjokk og bevare nyrefunksjonen. F\xc3\xb8rst gj\xc3\xb8res dette ved administrasjon av gener\xc3\xb8se mengder intraven\xc3\xb8s v\xc3\xa6ske, vanligvis saltvann (0,9\xc2\xa0% vekt per volum natriumklorid). Hos offer for knusningssyndrom (for eksempel i jordskjelv), anbefales det \xc3\xa5 starte denne behandlingen allerede f\xc3\xb8r ofret er hentet frem fra kollapsede strukturer. Dette vil sikre tilstrekkelig sirkulerende volum til \xc3\xa5 h\xc3\xa5ndtere muskelcellehevelse (som vanligvis starter n\xc3\xa5r blodtilf\xc3\xb8rselen er gjenopprettet), og for \xc3\xa5 forhindre avsetning av myoglobin i nyrene. Mengder fra 6 til 12 liter over 24 timer er anbefalt._NEWLINE_Selv om mange kilder anbefaler mannitol, som virker ved osmose \xc3\xa5 sikre urin produksjon og kan forhindre deponering av heme i nyrene, finnes det ingen studier som direkte viser fordelen med dette. Tilsvarende er tillegg av bikarbonat til v\xc3\xa6skene ment \xc3\xa5 bedre acidose (h\xc3\xb8yt syreniv\xc3\xa5 i blodet) og dermed hindre avleiringer i nyrene, men det er begrenset dokumentasjon for at det er bedre enn saltvann alene. Furosemid et loop-diuretikum brukes ofte for \xc3\xa5 sikre tilstrekkelig urinproduksjon.\n_START_SECTION_\nElektrolytter\n_START_PARAGRAPH_\nI de innledende fasene, er elektrolyttniv\xc3\xa5ene ofte unormale og krever korreksjon. Kalsiumniv\xc3\xa5et har i utgangspunktet en tendens til \xc3\xa5 v\xc3\xa6re lavt, men etter som pasientens tilstand forbedres, frigj\xc3\xb8res kalsium frigj\xc3\xb8res fra der det har blitt utfelt med fosfat, og vitamin D-produksjonen gjenopptas, noe som f\xc3\xb8rer til hyperkalsemi (unormalt h\xc3\xb8ye kalsiumniv\xc3\xa5er). Dette "overskuddet" forekommer hos 20-30\xc2\xa0% av dem som har utviklet nyresvikt.\n_START_SECTION_\nAkutt nyresvikt\n_START_PARAGRAPH_\nHvis nyredysfunksjon (akutt nyresvikt, ARF) utvikles (vanligvis 1-2 dager etter det f\xc3\xb8rste muskeltraumet), kan renal replacement therapy (RRT) v\xc3\xa6re n\xc3\xb8dvendig. Dette kan skje i form av hemodialyse eller hemofiltrasjon. Visse typer av peritoneal dialyse er ogs\xc3\xa5 effektive i \xc3\xa5 fjerne de h\xc3\xb8ye niv\xc3\xa5ene av oppl\xc3\xb8ste toksiner som kan akkumuleres ved rabdomyolytisk nyresvikt, og kan v\xc3\xa6re det eneste tilgjengelige alternativet i enkelte situasjoner med begrensede ressurser._NEWLINE_RRT fjerner overfl\xc3\xb8dig kalium, syre og fosfat som samler seg n\xc3\xa5r nyrene ikke klarer \xc3\xa5 fungere normalt, og behandlingen er n\xc3\xb8dvendig til nyrefunksjonen er gjenopprettet.\n_START_SECTION_\nAndre komplikasjoner\n_START_PARAGRAPH_\nKompartmentsyndrom og diffus intravaskul\xc3\xa6r koagulasjon, samt eventuelle andre komplikasjoner av rabdomyolyse, blir behandlet p\xc3\xa5 samme m\xc3\xa5te som i andre situasjoner der de kan oppst\xc3\xa5.\n_START_SECTION_\nPrognose\n_START_PARAGRAPH_\nPrognosen avhenger i betydelig grad av den underliggende \xc3\xa5rsaken og om eventuelle komplikasjoner oppst\xc3\xa5r. Rabdomyolysepasienter som opplever akutt nyresvikt (ARF) kan ha en d\xc3\xb8delighet s\xc3\xa5 h\xc3\xb8y som 20\xc2\xa0%.\n_START_SECTION_\nEpidemiologi\n_START_PARAGRAPH_\nDen n\xc3\xb8yaktige forekomsten av rabdomyolyse er vanskelig \xc3\xa5 fastsette, fordi ulike definisjoner har v\xc3\xa6rt brukt. I 1995 rapporterte sykehusstatistikken for USA 26000 tilfeller. Opp til 85\xc2\xa0% av pasienter med store traumatiske skader vil oppleve noen grad av rabdomyolyse. Av dem med rabdomyolyse, utvikler 10-50\xc2\xa0% akutt nyreskade. Risikoen er h\xc3\xb8yere ved bruk av illegale rusmidler, alkoholmisbruk og traumer i forhold til muskelsykdommer, og har vist seg \xc3\xa5 v\xc3\xa6re spesielt h\xc3\xb8y dersom flere medvirkende faktorer opptrer sammen. Rabdomyolyse st\xc3\xa5r for 7-10\xc2\xa0% av alle tilfeller av akutte nyreskader i USA._NEWLINE_Knusningskader er vanlige ved store katastrofer, men spesielt ved jordskjelv. Jordskjelvet i Spitak i 1988 f\xc3\xb8rte til erkjennelsen av at mange som f\xc3\xb8rst overlevde store jordskjelv senere d\xc3\xb8de av rabdomyolyse. I 1995 etablerte International Society of Nephrology, en verdensomspennende organisasjon av nyreeksperter, en gruppe kalt Renal Disaster Relief Task Force for \xc3\xa5 bist\xc3\xa5 i lignende kriser. Organisasjonens frivillige leger og sykepleiere assisterte for f\xc3\xb8rste gang i 1999 ved jordskjelvet i Izmit i Tyrkia, der 462 pasienter fikk dialyse, med positive resultater. Behandlingsenheter blir generelt etablert utenfor det umiddelbare katastrofeomr\xc3\xa5det, siden etterskjelv potensielt kan skade eller drepe ansatte og gj\xc3\xb8re utstyret ubrukelig.\n_START_SECTION_\nHistorie\n_START_PARAGRAPH_\nBibelen kan inneholde en tidlig beskrivelse av rabdomyolyse. I  Moseb\xc3\xb8kene fortelles det at j\xc3\xb8dene krevde sunn mat mens de reiser i \xc3\xb8rkenen. Gud sendte vaktler som svar p\xc3\xa5 klagene, og folk spiste store mengder vaktelkj\xc3\xb8tt. En pest br\xc3\xb8t ut og drepte mange mennesker. Rabdomyolyse etter inntak av vaktel ble beskrevet i nyere tid, og kalt "coturnisme" (etter Coturnix , den viktigste vaktelslekten). Det er kjent at migrerende vaktel konsumerer store mengder selsnepe, som inneholder det giftige alkaloidet koniin, og en studie i 1991 viste at koniin kan f\xc3\xb8re til rabdomyolyse._NEWLINE_I moderne tid har nyresvikt etter skader blitt beskrevet i rapporter fra jordskjelvet i Messina i 1908, fra f\xc3\xb8rste verdenskrig og fra Blitz-krigen i 1941. Myoglobin ble mistenkt for \xc3\xa5 spille en rolle i dette. Myoglobin ble p\xc3\xa5vist i urinen til ofrene ved spektroskopi, og det ble bemerket at nyrene til ofrene lignet de til pasienter som hadde f\xc3\xa5tt en feilaktig matchet blodtransfusjon (en observasjon gjort i 1925), med mottatt blod blir \xc3\xb8delagt av immunsystemet (hemolyse) og hemoglobin akkumuleres i nyrene. I 1944 viste Bywaters eksperimentelt at nyresvikt var hovedsakelig for\xc3\xa5rsaket av myoglobin.'