b'\n_START_ARTICLE_\nEye movement desensitization and reprocessing\n_START_PARAGRAPH_\nEye movement desensitization and reprocessing (afgekort EMDR) is een therapeutische behandelmethode die met name toegepast wordt bij mensen met een posttraumatische stressstoornis (PTSS). Deze therapie is ontwikkeld door Francine Shapiro en bestaat sinds eind jaren 80._NEWLINE_Een essentieel element is het telkens wisselen van de aandacht van links naar rechts met oogbewegingen (de therapeut gaat met zijn of haar vingers zo\'n 25\xc2\xa0cm voor het gezicht van de cli\xc3\xabnt heen en weer). Soms worden ook links-rechts geluiden via een koptelefoon toegepast of links-rechts aanrakingen op de knie\xc3\xabn (\'tappen\')._NEWLINE_EMDR wordt vaak toegepast om de vastgelopen verwerking van traumatische ervaringen weer op gang te helpen. Er is veel onderzoek gedaan naar de effectiviteit bij met name PTSS. Uit systematische reviews blijkt dat de werkzaamheid van EMDR inmiddels voldoende vaststaat. Er bestaan inmiddels 21 gecontroleerde onderzoeken naar de effectiviteit van EMDR. Dit maakt EMDR op dit moment de meest ge\xc3\xabvalueerde behandeling op het gebied van psychisch trauma. Volgens de meest recente richtlijnen van de International Society for Traumatic Stress Studies (ISTSS), de American Psychiatric Association (APA) en de Engelse overheid (NICE) is EMDR, met imaginaire exposure, de \'treatment of choice\' voor psychotrauma. Een Nederlandse richtlijncommissie onder auspici\xc3\xabn van het Trimbos-instituut kwam recentelijk met een soortgelijk advies (Landelijke stuurgroep multidisciplinaire richtlijnen in de GGZ (www.ggzrichtlijnen.nl): \xe2\x80\x9cEMDR een van de meest in aanmerking komende psychologische interventies bij PTSS. De methode is effectief en wordt door zijn aard door veel pati\xc3\xabnten en therapeuten als relatief weinig emotioneel belastend ervaren\xe2\x80\x9d. Onderzoek naar het nut van de oogbewegingen is in een recente overzichtsstudie eveneens bewezen. Om die reden staat EMDR voor de behandeling van PTSS in de categorie van therapie\xc3\xabn met de hoogste effectiviteit.\n_START_SECTION_\nWerking\n_START_PARAGRAPH_\nEMDR is gebaseerd op vele therapeutische technieken. Het gespreksprotocol is gebaseerd op gedragstherapie en cognitieve therapie\xc3\xabn. Ondanks uitgebreid onderzoek is het precieze werkingsmechanisme achter het "links-rechts-links" nog onbekend. Een veronderstelling van Francine Shapiro is, dat dit aspect van EMDR analoog aan remslaap werkt. Verder wordt gesproken over "accelerated information processing", letterlijk: "versnelde informatieverwerking", AIP, een model dat bedacht is om de snelheid waarmee EMDR kan werken te verklaren. Kort gezegd komt dit model erop neer, dat psychische ziekten en klachten te maken hebben met oude ervaringen die een min of meer stereotype reactie blijven oproepen. Bij psychotrauma wordt ervan uitgegaan dat een cli\xc3\xabnt als het ware \'bevroren\' is in een traumatische situatie en reacties op die oude, traumatische situatie blijft herhalen, ook als dat niet meer nodig is. Bijvoorbeeld: iemand maakt een bombardement mee. Iedere keer dat hij of zij daarna een vliegtuig ziet overkomen, of een sirene hoort, of brandlucht ruikt, zal hij of zij reageren alsof er groot gevaar is, ook al weet de betrokkene op rationeel niveau heel goed dat dat niet het geval is. In termen van het \'accelerated information processing\' is de oude, traumatische "informatie" (van het bombardement) nog niet voldoende verwerkt en blijven alle zintuiglijke ervaringen van \'toen\' in het hier en nu psychische klachten oproepen. Met EMDR blijkt het vaak mogelijk deze traumatische respons volledig te laten verdwijnen, zonder uitgebreide gesprekken en in relatief korte tijd._NEWLINE_Een interessante theorie komt van Nicosia. Tijdens een traumatische gebeurtenis wordt veel noradrenaline afgescheiden. In de hersenen pal achter het voorhoofd heeft dit tot gevolg dat er geen communicatie meer plaatsvindt tussen \'pacemaker\'-cellen van het septum (een soort schakelcentrum tussen de cortex en het limbisch systeem) en de voorhoofdshersenen. In het limbisch systeem is het de amygdala die als "schildwachter" alarm slaat, en daarna de functie \'het bewustzijn van het gevaar\' overdraagt aan het septum, zodat de amygdala weer als schildwacht kan functioneren. Dit gebrek aan communicatie verhindert het \'verwerken\' van traumatische informatie - de traumatische informatie blijft als het ware \'hangen\'. Op basis van kwalitatieve analyse van het EEG theoretiseert Nicosia dat EMDR deze communicatie weer op gang brengt door de activiteit van deze pacemakercellen na te bootsen. Hierdoor komt het verwerkingsproces alsnog op gang._NEWLINE_Hoewel de werking van EMDR niet specifiek een gevolg is van oogbewegingen alleen maar van een hele stapeling van technieken, is het toch interessant om onderzoeken te volgen naar de oogbewegingen sec, bijvoorbeeld het afleidende karakter van deze bewegingen. Dit is beweerd door de Canadese psychologen Raymond Gunter en Glen Boder die ontdekten dat afleidende taken, zoals het natekenen van een ingewikkelde figuur, de sterkte van onplezierige persoonlijke herinneringen doen afnemen. Zij menen dat vooral activering van het werkgeheugen verantwoordelijk is voor het verminderen van de beladenheid van nare herinneringen. Er zijn aanwijzingen dat de oogbewegingtechniek meer werkgeheugen in beslag neemt dan de tikjes in de oren of de zachte tikjes op de handen/knie\xc3\xabn, waardoor deze techniek bij zeer angstige herinneringen het best zou werken.\n_START_SECTION_\nMythes en misverstanden rond EMDR\n_START_PARAGRAPH_\nHet zou werken in drie sessies en dan is het klaar. Dit komt voor, maar is niet gegarandeerd. Belangrijk is bijvoorbeeld het type klacht, achtergrond en/of trauma waarmee een cli\xc3\xabnt bij de therapeut komt. Zo wordt met betrekking tot trauma wel gesproken van type 1 en type 2 trauma. Type 1 gaat over mensen met een gelukkige jeugd en daardoor een stabiel heden (leuke baan, goede sociale contacten, fijn gezin, etc.) Ook deze mensen kunnen een auto-ongeluk meemaken, verkracht worden of geconfronteerd worden met plotselinge sterfgevallen of ingrijpende ziektes. Bij hen is het denkbaar, dat het opbouwen van een stevige band met de therapeut in 1 gesprek voldoende lukt, en dat daarna op veilige en verantwoorde manier de stappen 3 en verder (zie lemma hier onder) worden gedaan. Omdat een mens met type 1 trauma verder beschikt over veel goede herinneringen, verlopen de verschillende stappen vlot._NEWLINE_Anders ligt dit bij type 2 trauma. Dat gaat over mensen, die veelal geen gelukkige jeugd hebben gehad. Zij hebben veel en veel meer pijnlijke dan wel traumatische herinneringen dan type 1 mensen. Mogelijk hebben ze van jongs af aan ook bepaalde belangrijke sociale vaardigheden niet geleerd, i.p.v. daarvan kan het zijn, dat ze een serie \'overlevingsmechanismen\' met zich meedragen. Dat zijn onbewuste, vrijwel volautomatische gedachten en gedragingen, die ten tijde van de ellende een belangrijke, beschermende rol speelden. Maar na afloop van de ellende is hun waarde niet langer positief, maar keert het zich tegen hen. Bijvoorbeeld: "Tot ik iemand echt vertrouw, zeg ik niet dat ik pijn heb, me zwak voel, bang ben - tot die tijd houd ik me groot en stoer". In een nare omgeving is dit functioneel: als nare mensen weten wat iemand pijn doet, is dat voor hen waardevolle informatie, waarmee iemand in de toekomst nog beter pijn gedaan kan worden. Maar in de spreekkamer van de therapeut betekent dit, dat de therapeutische band zeer langzaam en uiterst gedegen moet worden opgebouwd. Het duurt dus een poos, voordat EMDR voorbij stappen 1 en 2 komt. En als op de ge\xc3\xabigende tijd begonnen wordt met stappen 3 en verder, zijn er meerdere "beelden" die meerdere klachten representeren en de \'inktvissen\' kunnen soms grillig verknoopt zijn._NEWLINE_Het zou alleen werken tegen trauma. EMDR is in Nederland de behandeling van voorkeur tegen trauma type 1 - maar dat wil niet zeggen, dat dat het enige is, waar EMDR tegen helpt. In 1995 stelde Shapiro het AIP, accelerated information processing voor als een fenomenologische beschrijving van de werking van EMDR. Daarin wordt niet trauma, maar \'disturbance\' dan wel \'dysfunction\', psychisch on-wel bevinden, als uitgangspunt genomen. Het kan dus ook gaan om klachten zoals een laag zelfbeeld, angst, pijn (inclusief fantoompijn) of slecht kunnen presteren, ondanks voldoende intelligentie. In het AIP model kan de oorzaak hiervoor gelegen zijn (...Shapiro moedigt onderzoekers en behandelaars aan, dit te onderzoeken!) in \'dysfunctional material in the nervous network\'. Vrij vertaald: de klachten worden denkbaar veroorzaakt door minder ideale tot ronduit schadelijke herinneringen (material), opgeslagen in diverse gedeelten van iemands geheugen (nervous network). Wat EMDR blijkt te doen, fenomenologisch gesproken, is het schadelijk aspect van deze herinneringen laten verdwijnen (vrij vertaald: de emotionele lading gaat er af, desensitisatie), de herinnering voelt voortaan neutraal. Als het \'disfunctionele materiaal\' neutraal geworden is, zullen de klachten zoals het lage zelfbeeld, de angst enzovoorts verdwijnen, als er inderdaad een oorzakelijk verband was._NEWLINE_EMDR zou slechts een techniek zijn. Uiteraard valt er veel te zeggen over wanneer iets alleen maar een techniek is of een complete therapie. Feit is, dat EMDR ingredi\xc3\xabnten kent uit gedragstherapie, waarbij de cli\xc3\xabnt opdrachten, tips krijgt en technieken voor bijv. ontspanning leert van de therapeut. Maar in EMDR tijdens de desensitisatiefase (en mogelijk ook tijdens de volgende stappen \'installatie\' en \'body scan\') kan het zijn, dat de cli\xc3\xabnt heftige emotionele processen doormaakt, waarbij het vertrouwen in de therapeut van wezenlijk belang is. Het idee, dat een cli\xc3\xabnt zich hecht aan behandelend therapeut A en dan op een moment \'om even EMDR te doen\' naar therapeut B wordt gestuurd, staat hier dus volledig haaks op. Ook met deze nieuwe therapeut B moet eerst weer een vertrouwensband worden opgebouwd, etc._NEWLINE_EMDR zou alleen helpen als de cli\xc3\xabnt weet waar de angst vandaan komt. Ook dit duidt op een misverstaan van het basisprincipe van EMDR._NEWLINE_De cli\xc3\xabnt ervaart angst - in termen van het AIP is dat \'disturbance\' dan wel \'dysfunction\'. Door EMDR te doen op deze klacht, kan het zo zijn, dat de cli\xc3\xabnt zich ergens tijdens de desensitisatie gaat herinneren, waardoor de angst is ontstaan - dat kan. Uiteraard: als dat een ingrijpende ervaring is, wordt dat ogenblikkelijk het centrale punt in de verdere sessie(s). Het is ook mogelijk, dat de angst simpelweg verdwijnt, zonder dat er een oorzaak wordt \'gevonden\', ook dat kan.\n_START_SECTION_\nNa een EMDR-sessie\n_START_PARAGRAPH_\nBij een EMDR-sessie werkt de cli\xc3\xabnt zowel met lichaam (via de oogbewegingen werkt het door in het autonome zenuwstelsel) als geest (nieuwe idee\xc3\xabn, inzichten, etc.). De cli\xc3\xabnt is tegelijkertijd bezig met het verleden (de herinneringen) en het heden (de bewegende vinger, tikjes of het geluid). Het is verstandig om direct na een EMDR-sessie rustig aan te doen. Behalve de \'logische\' vermoeidheid, hoort men na een EMDR-sessie geen lichamelijke klachten te krijgen. Is dat wel zo, dan kunnen dat invalshoeken zijn voor de volgende sessie.\n_START_SECTION_\nControverse\n_START_PARAGRAPH_\nEen hypothese over de werkzaamheid van EMDR is, dat er sprake is van een geleidelijke blootstelling aan de tot dan toe vermeden herinneringen, gedachten en gevoelens \'in gedachten\' in plaats van \'in het echte leven\'. Hierdoor zou de angst ervoor geleidelijk uitdoven. Het "links-rechts-links" werk heeft volgens een aantal studies geen meetbaar effect op het therapieresultaat, of het nu gaat om oogbewegingen, geluiden of aanrakingen. Het gespreksprotocol op zich zou de werking al verklaren, omdat EMDR is gebaseerd op een aantal "goede, oude" therapieconcepten, die hun waarde al jaren hebben bewezen._NEWLINE_Nadeel van deze hypothese is, dat gesproken wordt over "tot nu toe vermeden herinneringen". EMDR kan goed gebruikt worden tegen intrusies, dat wil zeggen (traumatische) gedachten die zich ongevraagd opdringen._NEWLINE_Recent onderzoek laat echter zien dat als de oogbewegingen bij EMDR niet worden toegepast, de effectiviteit van de therapie afneemt. Ook eerdere studies wezen in deze richting. MacCulloch (2006) beargumenteerde dat de oogbewegingen een unieke bijdrage leveren aan EMDR.\n_START_SECTION_\nOpleiding\n_START_PARAGRAPH_\nEr bestaat een internationale organisatie (EMDRIA) die waakt over de kwaliteit van hun opleiding en de voorwaarden voor toelating tot hun opleiding. Het beleid van de Nederlandse tak van de internationale organisatie is dat de cursussen alleen toegankelijk zijn voor afgestudeerde psychologen, psychotherapeuten en psychiaters._NEWLINE_Het schijnbaar eenvoudig toepasbare behandelprotocol van EMDR trok echter al vrij snel niet-professioneel geschoolde hulpverleners die EMDR gingen toepassen zonder vooropleiding. Er is geen wetenschappelijk onderzoek verricht naar de invloed van EMDR-trainingen op het therapeutische resultaat. Naast de reguliere opleiding bestaat er inmiddels een complementaire opleiding voor professioneel geschoolden met minimaal HBO-voorkennis in de psychopathologie en werkzaam binnen de voorwaarden van beroepsverenigingen die onder toezicht staan van het ministerie van onderwijs.\n_START_SECTION_\nKritiek\n_START_PARAGRAPH_\nOntwikkelaars van EMDR zouden een cultus cre\xc3\xabren door strenge toelatingseisen te stellen. Een afgeronde postdoctorale opleiding tot gezondheidszorgpsycholoog (GZ psycholoog) of cognitief gedragstherapeut is vereist om toegelaten te worden tot de offici\xc3\xable opleiding van EMDR.'