b'\n_START_ARTICLE_\nLegionella\n_START_SECTION_\nHistoria\n_START_PARAGRAPH_\nPowstanie rodziny Legionellaceae mia\xc5\x82o zwi\xc4\x85zek z odkryciem nowego czynnika etiologicznego nietypowego zapalenia p\xc5\x82uc odkrytego po epidemii w\xc5\x9br\xc3\xb3d uczestnik\xc3\xb3w konwentu Legionu Ameryka\xc5\x84skiego zorganizowanego w 1976 roku w Filadelfii. Media nada\xc5\x82y temu niezwyk\xc5\x82emu zaka\xc5\xbceniu nazw\xc4\x99 choroby legionist\xc3\xb3w. Pa\xc5\x82eczki b\xc4\x99d\xc4\x85ce przyczyn\xc4\x85 zachorowa\xc5\x84 zosta\xc5\x82y wyizolowane i zidentyfikowane w 1977 roku. W badaniach retrospektywnych stwierdzono, \xc5\xbce by\xc5\x82y one odpowiedzialne r\xc3\xb3wnie\xc5\xbc za epidemi\xc4\x99 zachorowa\xc5\x84 z objawami grypopodobnymi, kt\xc3\xb3ra mia\xc5\x82a miejsce w 1968 roku w mie\xc5\x9bcie Pontiac w stanie Michigan, okre\xc5\x9blan\xc4\x85 jako gor\xc4\x85czka Pontiac. W 1978 roku Brenner i wsp\xc3\xb3\xc5\x82pracownicy po przeanalizowaniu mi\xc4\x99dzy innymi wynik\xc3\xb3w bada\xc5\x84 genetycznych (homologii DNA) zaproponowali utworzenie nowej rodziny Legionellaceae i rodzaju Legionella.\n_START_SECTION_\nCharakterystyka\n_START_PARAGRAPH_\nBakterie z rodzaju Legionella to cienkie, pleomorficzne pa\xc5\x82eczki Gram ujemne o wymiarach 0,3-0,9x2,0-4,0 \xce\xbcm, posiadaj\xc4\x85ce polarnie umieszczone wici w liczbie od 1 do 3. Pa\xc5\x82eczka jest trudna do zabarwienia konwencjonalnymi metodami, najlepsze barwienie to wysrebrzanie. Posiada zdolno\xc5\x9b\xc4\x87 ruchu. Wydziela katalaz\xc4\x99 i \xce\xb2-laktamaz\xc4\x99. Bakteria niezmiernie wymagaj\xc4\x85ca; najlepsze pod\xc5\x82o\xc5\xbce hodowlane to agar zawieraj\xc4\x85cy wyci\xc4\x85g z dro\xc5\xbcd\xc5\xbcy z w\xc4\x99glem, zbuforowany do pH 6 i uzupe\xc5\x82niony cystein\xc4\x85. Legionella pneumophila ma wyj\xc4\x85tkow\xc4\x85 zdolno\xc5\x9b\xc4\x87 zu\xc5\xbcywania aminokwas\xc3\xb3w jako g\xc5\x82\xc3\xb3wnego \xc5\xbar\xc3\xb3d\xc5\x82a w\xc4\x99gla i energii. Do wzrostu niezb\xc4\x99dne s\xc4\x85: wysokie st\xc4\x99\xc5\xbcenie dwutlenku w\xc4\x99gla (2,5-5%) i wysoka wilgotno\xc5\x9b\xc4\x87, ale nawet w optymalnych warunkach wzrost trwa 2-6 dni. Ich naturalnym rezerwuarem s\xc4\x85 wody \xc5\x9br\xc3\xb3dl\xc4\x85dowe i morskie, g\xc5\x82\xc3\xb3wnie w strefach przybrze\xc5\xbcnych gdzie cz\xc4\x99sto dochodzi do eutrofizacji. Licznie wyst\xc4\x99puj\xc4\x85 r\xc3\xb3wnie\xc5\xbc w glebie i gor\xc4\x85cych \xc5\xbar\xc3\xb3d\xc5\x82ach wody. Liczba gatunk\xc3\xb3w w\xc5\x82\xc4\x85czanych do rodzaju Legionella stale ro\xc5\x9bnie, w 1983 roku znano tylko 10 gatunk\xc3\xb3w i 9 grup serologicznych, w 1993 roku ponad 25 gatunk\xc3\xb3w i 48 grup serologicznych, obecnie wyodr\xc4\x99bnia si\xc4\x99 ju\xc5\xbc 50 gatunk\xc3\xb3w i 70 grup serologicznych. Spo\xc5\x9br\xc3\xb3d rejestrowanych zachorowa\xc5\x84 80-90% wywo\xc5\x82anych jest przez gatunek L. pneumophila, w tym 50-75% przez L. pneumophila sg 1, 5-20% zachorowa\xc5\x84 mo\xc5\xbce by\xc4\x87 spowodowanych przez L. micdadei, L. longbeache, L. dumofii, L. bozemanii, inne gatunki izolowane s\xc4\x85 z materia\xc5\x82u klinicznego niezmiernie rzadko.\n_START_SECTION_\nCzynniki determinuj\xc4\x85ce chorobotw\xc3\xb3rczo\xc5\x9b\xc4\x87\n_START_PARAGRAPH_\n1. L. pneumophila jest wzgl\xc4\x99dnie wewn\xc4\x85trzkom\xc3\xb3rkowym drobnoustrojem; najlepiej poznane czynniki zjadliwo\xc5\x9bci umo\xc5\xbcliwiaj\xc4\x85 prze\xc5\xbcycie i rozmna\xc5\xbcanie wewn\xc4\x85trz kom\xc3\xb3rek fagocytarnych._NEWLINE_a. Adhezja. Bia\xc5\x82ka b\xc5\x82ony zewn\xc4\x99trznej po\xc5\x9brednicz\xc4\x85 w adhezji i penetracji do makrofag\xc3\xb3w. Po wch\xc5\x82oni\xc4\x99ciu Legionella podlega du\xc5\xbcym zmianom, kt\xc3\xb3re dotycz\xc4\x85 ekspresji bia\xc5\x82ek, co odpowiada adaptacji do wewn\xc4\x85trzkom\xc3\xb3rkowego \xc5\x9brodowiska._NEWLINE_b. Zdolno\xc5\x9b\xc4\x87 do prze\xc5\xbcycia wewn\xc4\x85trzkom\xc3\xb3rkowego. Kilka czynnik\xc3\xb3w prawdopodobnie warunkuje odporno\xc5\x9b\xc4\x87 na zabijanie wewn\xc4\x85trzkom\xc3\xb3rkowe._NEWLINE_- toksyna bia\xc5\x82kowa hamuje "wybuch" tlenowy makrofaga_NEWLINE_- katalaza rozk\xc5\x82ada resztki nadtlenku wodoru wydzielanego podczas os\xc5\x82abionego "wybuchu" tlenowego_NEWLINE_- przed tworzeniem fagolizosom\xc3\xb3w, jak r\xc3\xb3wnie\xc5\xbc przed mechanizmem transportu elektron\xc3\xb3w odpowiedzialnymi za zakwaszenie fagosom\xc3\xb3w chroni bli\xc5\xbcej nieokre\xc5\x9blony czynnik_NEWLINE_2. Hamowanie odpowiedzi kom\xc3\xb3rkowej. Jak w przypadku wi\xc4\x99kszo\xc5\x9bci organizm\xc3\xb3w wewn\xc4\x85trzkom\xc3\xb3rkowych, odpowied\xc5\xba kom\xc3\xb3rkowa jest niezb\xc4\x99dna do eliminacji Legionella. Legionella ma jednak\xc5\xbce zdolno\xc5\x9b\xc4\x87 obni\xc5\xbcania odporno\xc5\x9bci kom\xc3\xb3rkowej. Jeden z mo\xc5\xbcliwych mechanizm\xc3\xb3w to zahamowanie ekspresji uk\xc5\x82adu zgodno\xc5\x9bci tkankowej MHC-I i MHC-II w fagosomach makrofag\xc3\xb3w zaka\xc5\xbconych przez Legionella. Mo\xc5\xbce to powodowa\xc4\x87 os\xc5\x82abienie prezentacji antygen\xc3\xb3w wobec kom\xc3\xb3rek pomocniczych T._NEWLINE_3. Wytwarzanie toksyn. Dok\xc5\x82adne okre\xc5\x9blenie udzia\xc5\x82u wielu egzotoksyn (np. hemolizyn, cytotoksyn) i endotoksyn w patogenezie nie zosta\xc5\x82o zdefiniowane, ale mog\xc4\x85 one odgrywa\xc4\x87 wa\xc5\xbcn\xc4\x85 rol\xc4\x99 w uszkodzeniu tkanek.\n_START_SECTION_\nZagro\xc5\xbcenia i zapobieganie\n_START_PARAGRAPH_\nSztucznym rezerwuarem tych bakterii s\xc4\x85 mi\xc4\x99dzy innymi instalacje wodoci\xc4\x85gowe ciep\xc5\x82ej wody, systemy klimatyzacyjne oraz obiegi w\xc3\xb3d ch\xc5\x82odniczych. Bakterie te mog\xc4\x85 kolonizowa\xc4\x87 wewn\xc4\x99trzne cz\xc4\x99\xc5\x9bci rur z ciep\xc5\x82\xc4\x85 wod\xc4\x85, zbiorniki na ciep\xc5\x82\xc4\x85 wod\xc4\x99, perlatory zawor\xc3\xb3w czerpalnych ( w tym g\xc5\x82owice natryskowe prysznic\xc3\xb3w). W\xc5\x82a\xc5\x9bnie w takich systemach wodoci\xc4\x85gowych na pocz\xc4\x85tku grudnia 2008 r. wykryto bakterie Legionelli w szczeci\xc5\x84skim szpitalu w Zdrojach oraz w marcu 2009 r. w akademikach SGH w Warszawie._NEWLINE_Wyst\xc4\x99powaniu i namna\xc5\xbcaniu si\xc4\x99 tych bakterii w instalacjach wodnych sprzyjaj\xc4\x85 r\xc3\xb3\xc5\xbcne czynniki. Najwi\xc4\x99ksze ryzyko wyst\xc4\x99powania i namna\xc5\xbcania bakterii z rodzaju Legionella w instalacjach wodoci\xc4\x85gowych zwi\xc4\x85zane jest z instalacjami wody ciep\xc5\x82ej. Temperatura zbli\xc5\xbcona do 40\xc2\xa0\xc2\xb0C, brak recyrkulacji, obecno\xc5\x9b\xc4\x87 osad\xc3\xb3w, biofilmu, stwarzaj\xc4\x85 warunki sprzyjaj\xc4\x85ce rozwojowi pa\xc5\x82eczek Legionella. G\xc5\x82\xc3\xb3wne miejsca wyst\xc4\x99powania tych mikroorganizm\xc3\xb3w to: zbiorniki akumulacyjne ciep\xc5\x82ej wody, osady w separatorach i odmulaczach, \xc5\x9blepe odcinki sieci, a tak\xc5\xbce elementy instalacji pokryte osadem wapiennym, kamieniem kot\xc5\x82owym takie jak: prysznice, wylewki baterii, nasadki sitkowe baterii umywalkowych. Pa\xc5\x82eczki Legionella by\xc5\x82y izolowane z system\xc3\xb3w wody ciep\xc5\x82ej o temperaturze nawet do 66\xc2\xa0\xc2\xb0C, jednak najintensywniej zasiedlane s\xc4\x85 instalacje zasilane wod\xc4\x85 o temperaturze 40\xc2\xa0\xc2\xb0C. Liczba pa\xc5\x82eczek Legionella w wodzie ciep\xc5\x82ej cz\xc4\x99sto si\xc4\x99ga poziomu do 1000jtk/100 ml, a w osadach ich koncentracja mo\xc5\xbce wynosi\xc4\x87 ponad 10000 jtk/100 ml. W systemach dystrybucji wody pa\xc5\x82eczki Legionella wchodz\xc4\x85 w sk\xc5\x82ad biofilmu powstaj\xc4\x85cego na wewn\xc4\x99trznych powierzchniach rur i element\xc3\xb3w urz\xc4\x85dze\xc5\x84 kontaktuj\xc4\x85cych si\xc4\x99 z wod\xc4\x85, a ich namna\xc5\xbcaniu sprzyja korozja oraz obecno\xc5\x9b\xc4\x87 osad\xc3\xb3w i pierwotniak\xc3\xb3w. Biofilm mo\xc5\xbce stanowi\xc4\x87 \xc5\xbar\xc3\xb3d\xc5\x82o zanieczyszczenia bakteriami z rodzaju Legionella, kt\xc3\xb3re mog\xc4\x85 by\xc4\x87 uwalniane do wody w przypadku naruszenia ci\xc4\x85g\xc5\x82o\xc5\x9bci jego struktury. Ska\xc5\xbcenie system\xc3\xb3w instalacji wodnej mo\xc5\xbce by\xc4\x87 sporadyczne (okresowe), gdy dotyczy ono np. tylko fragmentu armatury, uszczelki czy g\xc5\x82\xc3\xb3wki prysznica lub sta\xc5\x82e, gdy w punktach centralnych instalacji istniej\xc4\x85 miejsca gdzie bakterie z rodzaju Legionella znalaz\xc5\x82y swoje nisze ekologiczne, w kt\xc3\xb3rych namna\xc5\xbcaj\xc4\x85 si\xc4\x99 i sk\xc4\x85d ci\xc4\x85gle s\xc4\x85 wyp\xc5\x82ukiwane. Doskona\xc5\x82e warunki dla rozwoju tych bakterii istniej\xc4\x85 w d\xc5\x82ugich i rozga\xc5\x82\xc4\x99zionych sieciach wody ciep\xc5\x82ej w du\xc5\xbcych budynkach u\xc5\xbcyteczno\xc5\x9bci publicznej, w tym w obiektach s\xc5\x82u\xc5\xbcby zdrowia takich jak szpitale, sanatoria czy domy opieki. Du\xc5\xbcym problemem s\xc4\x85 \xc5\xbale zaprojektowane wewn\xc4\x99trzne instalacje wodne. Kot\xc5\x82ownie zapewniaj\xc4\x85ce przygotowanie ciep\xc5\x82ej wody u\xc5\xbcytkowej wyposa\xc5\xbca si\xc4\x99 w pojemno\xc5\x9bciowe, najcz\xc4\x99\xc5\x9bciej pionowe podgrzewacze, niekiedy o du\xc5\xbcych obj\xc4\x99to\xc5\x9bciach. Mankamentem tego rozwi\xc4\x85zania mo\xc5\xbce by\xc4\x87 nier\xc3\xb3wnomierny rozk\xc5\x82ad i uwarstwienie temperatury podgrzanej wody. W dolnej i \xc5\x9brodkowej cz\xc4\x99\xc5\x9bci takiego podgrzewacza temperatura bywa rz\xc4\x99du +35\xc2\xa0\xc2\xb0C do +40\xc2\xa0\xc2\xb0C, co sprzyja rozwojowi flory bakteryjnej._NEWLINE_Jedna z podstawowych zasad dostosowania instalacji ciep\xc5\x82ej wody do dzia\xc5\x82a\xc5\x84 zmniejszaj\xc4\x85cych ryzyko zaka\xc5\xbcenia bakteriami Legionella zapisana jest w Rozporz\xc4\x85dzeniu Ministra Infrastruktury z dnia 12.04.2002 r. w sprawie warunk\xc3\xb3w technicznych, jakim powinny odpowiada\xc4\x87 budynki i ich usytuowanie (Dz. U. z 2002 r., Nr 75, poz. 690 z p\xc3\xb3\xc5\xbaniejszymi zmianami - Dz. U. 2009\xc2\xa0r., Nr 56, poz.461). Rozporz\xc4\x85dzenie \xc2\xa7 120 ust. 2 brzmi: "Instalacja wodoci\xc4\x85gowa ciep\xc5\x82ej wody powinna umo\xc5\xbcliwia\xc4\x87 uzyskanie w punktach czerpalnych wody o temperaturze nie ni\xc5\xbcszej ni\xc5\xbc 55\xc2\xa0\xc2\xb0C i nie wy\xc5\xbcszej ni\xc5\xbc 60\xc2\xa0\xc2\xb0C." w ust. 2a brzmi: " Instalacja wodoci\xc4\x85gowa ciep\xc5\x82ej wody powinna umo\xc5\xbcliwia\xc4\x87 przeprowadzanie ci\xc4\x85g\xc5\x82ej lub okresowej dezynfekcji metod\xc4\x85 chemiczn\xc4\x85 lub fizyczn\xc4\x85 (w tym okresowe stosowanie metody dezynfekcji cieplnej), bez obni\xc5\xbcania trwa\xc5\x82o\xc5\x9bci instalacji i zastosowanych w niej wyrob\xc3\xb3w. Do przeprowadzenia dezynfekcji cieplnej niezb\xc4\x99dne jest zapewnienie uzyskania w punktach czerpalnych temperatury wody nie ni\xc5\xbcszej ni\xc5\xbc 70\xc2\xa0\xc2\xb0C i nie wy\xc5\xbcszej ni\xc5\xbc 80\xc2\xa0\xc2\xb0C." Nale\xc5\xbcy nadmieni\xc4\x87, \xc5\xbce bakterie Legionella w temperaturach wy\xc5\xbcszych ni\xc5\xbc +60\xc2\xa0\xc2\xb0C nie tylko si\xc4\x99 nie namna\xc5\xbcaj\xc4\x85, ale szybko gin\xc4\x85. Przeciwdzia\xc5\x82anie zagro\xc5\xbceniom infekcyjnym spowodowanym przez bakterie Legionella wymaga przestrzegania okre\xc5\x9blonych zasad post\xc4\x99powania zar\xc3\xb3wno w okresie projektowania i doboru urz\xc4\x85dze\xc5\x84, jak r\xc3\xb3wnie\xc5\xbc przy ich eksploatacji._NEWLINE_W Polsce obowi\xc4\x85zek rejestracji legionelozy zosta\xc5\x82 wprowadzony na mocy Ustawy o chorobach zaka\xc5\xbanych i zaka\xc5\xbceniach (Dz. U. 2001, nr 126, poz. 1384). Z dniem 1 stycznia 2009 r. ustawa ta zosta\xc5\x82a zast\xc4\x85piona przez Ustaw\xc4\x99 o zapobieganiu oraz zwalczaniu zaka\xc5\xbce\xc5\x84 i chor\xc3\xb3b zaka\xc5\xbanych u ludzi (Dz. U. 2008, nr 234, poz.1570). Utrzyma\xc5\x82a ona konieczno\xc5\x9b\xc4\x87 zg\xc5\x82aszania zachorowa\xc5\x84, a legioneloza wymieniona zosta\xc5\x82a w pozycji 28. za\xc5\x82\xc4\x85cznika do ustawy obejmuj\xc4\x85cego wykaz zaka\xc5\xbce\xc5\x84 i chor\xc3\xb3b zaka\xc5\xbanych._NEWLINE_W celu monitorowania stanu instalacji wodnych i klimatyzacyjnych nale\xc5\xbcy przeprowadza\xc4\x87 systematyczne badania polegaj\xc4\x85ce na wykrywaniu bakterii z rodzaju Legionella. Najpowszechniej obecnie stosowane metody to metody hodowlane, metody molekularne (PCR) g\xc5\x82\xc3\xb3wnie stosuje si\xc4\x99 w badaniach klinicznych._NEWLINE_Dz. U. 2007\xc2\xa0r., Nr 61, poz. 417 - Wymagania mikrobiologiczne, jakim powinna odpowiada\xc4\x87 ciep\xc5\x82a woda: Legionella sp < 100 [jtk] w 100 ml obj\xc4\x99to\xc5\x9bci pr\xc3\xb3bki. Obecno\xc5\x9b\xc4\x87 pa\xc5\x82eczek Legionella sp. nale\xc5\xbcy bada\xc4\x87 w ciep\xc5\x82ej wodzie w budynkach zamieszkania zbiorowego i zak\xc5\x82adach opieki zdrowotnej zamkni\xc4\x99tej (od dnia 1 stycznia 2008 r.). W zak\xc5\x82adach opieki zdrowotnej zamkni\xc4\x99tej na oddzia\xc5\x82ach, w kt\xc3\xb3rych przebywaj\xc4\x85 pacjenci o obni\xc5\xbconej odporno\xc5\x9bci, w tym obj\xc4\x99ci leczeniem immunosupresyjnym, pa\xc5\x82eczki Legionella sp. powinny by\xc4\x87 nieobecne w pr\xc3\xb3bce wody o obj\xc4\x99to\xc5\x9bci 1000 ml.'