予防法は，船舶が表示すべき灯火及び形象物につき，船舶は，同法に定める灯火（以下「法定灯火」という。）を日没から日出までの間表示しなければならず，また，この間は，法定灯火と誤認されるおそれがなく，かつ，法定灯火の視認又はその特性の識別をさまたげることとならず，さらに，見張りを妨げることとならない灯火を除き，法定灯火以外の灯火を表示してはならないとし（同条１項），また，昼間においては同法に定める形象物を表示しなければならないとしている（同条３項）。イ航行中の動力船が表示すべき法定灯火（予防法２３条）予防法は，航行中の動力船は，①前部にマスト灯（２２５度にわたる水平の弧を照らす白灯であって，その射光が正船首方向から各舷正横後２２度３０分までの間を照らすように船舶の中心線上に装置されるものをいう（同法２１条１項）。）１個を掲げ，かつ，そのマスト灯よりも後方の高い位置にマスト灯１個を掲げること，②舷灯（それぞれ１１２度３０分にわたる水平の弧を照らす紅灯及び緑灯の一対であって，紅灯にあってはその射光が正船首方向から左舷正横後２２度３０分までの間を照らすように左舷側に装置される灯火をいい，緑灯にあってはその射光が正船首方向から右舷正横後２２度３０分までの間を照らすように右舷側に装置される灯火をいう（同条２項）。）一対を掲げること，③できる限り船尾近くに船尾灯（１３５度にわたる水平の弧を照らす白灯であって，その射光が正船首方向から各舷６７度３０分までの間を照らすように装置されるものをいう（同条４項）。）１個を掲げることにより，灯火を表示しなければならない（同法２３条１項）が，航行中の長さ１２メートル未満の動力船は，これらの灯火の表示に代えて，白色の全周灯１個及び舷灯一対（又は両色灯１個）を表示することができる（同条４項）としている。ウ漁ろうに従事している船舶が表示すべき法定灯火及び形象物（予防法２６条）
予防法は，航行中又はびょう泊中の漁ろうに従事している船舶であって，トロール（けた網その他の漁具を水中で引くことにより行う漁法をいう。）により漁ろうに従事しているもの（以下「トロール従事船」という。）のうち，長さ２０メートル未満のものについては，①緑色の全周灯（３６０度にわたる水平の弧を照らす灯火をいう（同法２１条６項）。）１個を掲げ，かつ，その垂直線上の下方に白色の全周灯１個を掲げること，②対水速力を有する場合は，舷灯一対又は両色灯（紅色及び緑色の部分からなる灯火であって，その紅色及び緑色の部分がそれぞれ舷灯の紅灯及び緑灯と同一の特性を有することになるように船舶の中心線上に装置されるものをいう（同法２１条３項）。）１個を掲げ，かつ，できる限り船尾近くに船尾灯１個を掲げること，③２個の同形の円すいをこれらの頂点で垂直線上の上下に結合した形の形象物１個を掲げることにより灯火又は形象物を表示しなければならないとしている（同法２６条１項）。なお，トロール従事船以外の航行中又はびょう泊中の漁ろうに従事している船舶については，①紅色の全周灯１個を掲げ，かつ，その垂直線上の下方に白色の全周灯１個を掲げること，②対水速力を有する場合は，舷灯一対を掲げ，かつ，できる限り船尾近くに船尾灯１個を掲げること，③漁具を水平距離１５０メートルを超えて船外に出している場合は，その漁具を出している方向に白色の全周灯１個を掲げること，④トロール従事船と同様の形象物を掲げることにより灯火及び形象物を表示しなければならないとしている（同条２項）。
エ灯火の視認距離（予防法２２条）
予防法２２条は，長さ５０メートル以上の船舶が表示する灯火は，マスト灯につき６海里以上，舷灯，船尾灯及び全周灯につきいずれも３海里以上の視認距離を得るのに必要な光度を有するものでなければならず，長さ１２メートル未満の船舶が表示する灯火は，マスト灯，船尾灯，全周灯につきいずれも２海里以上，舷灯につき１海里以上の視認距離を得るのに必要な光度を有するものでなければならないとしている。(4)船舶の行うべき操船信号及び警告信号（予防法３４条）予防法は，航行中の動力船が，互いに他の船舶の視野の内にある場合において，同法の規定によりその針路を左右に転じ，又はその機関を後進にかけているときは，それぞれに対応して定められたところにより，汽笛信号を行わなければならず（同法３４条１項），同項の汽笛信号を行わなければならない場合は，それぞれに対応して定められたところにより，発光信号を行うことができる（同条２項）とし，また，互いに他の船舶の視野の内にある船舶が互いに接近する場合において，船舶は，他の船舶の意図若しくは動作を理解することができないとき，又は他の船舶が衝突を避けるために十分な動作をとっていることについて疑いがあるときは，警告信号として，直ちに急速に短音（約１秒間継続する吹鳴をいう（同法３２条２項）。）を５回以上鳴らすことにより汽笛信号を行わなければならず，この場合において，その汽笛信号を行う船舶は，急速にせん光を５回以上発することにより発光信号を行うことができるとしている（同法３４条５項）。
(5)船員の常務等（予防法３８条及び３９条）
予防法は，同法の規定を履行するに当たっては，運航上の危険及び他の船舶との衝突の危険に十分注意し，かつ，切迫した危険のある特殊な状況に十分注意しなければならないこと（同法３８条１項），船舶は，切迫した危険のある特殊な状況にある場合においては，切迫した危険を避けるために同法の規定によらないことができること（同条２項），同法の規定は，適切な航法で運航し，灯火若しくは形象物を表示し，若しくは信号を行うこと又は船員の常務として若しくはその時の特殊な状況により必要とされる注意をすることを怠ることによって生じた結果について，船舶，船舶所有者，船長又は海員の責任を免除するものではないこと（同法３９条）を定めている。(6)職務上の故意又は過失によって海難を発生させた海技士又は小型船舶操
縦士に対する懲戒についての海難審判法の定め
海難（①船舶の運用に関連した船舶又は船舶以外の施設の損傷，②船舶の構造，設備又は運用に関連した人の死傷及び③船舶の安全又は運航の阻害をいう（海難審判法２条）。）が海技士，小型船舶操縦士の職務上の故意又は過失によって発生したものであるときは，海難審判所が，裁決をもって，懲戒しなければならない（同法３条）が，懲戒は，免許の取消し，１箇月以上３年以下の業務の停止及び戒告の三種とされ，その適用は，行為の軽重に従って定めることとされている（同法４条）。
３前提となる事実


以下の事実は，当事者間に争いがないか，証拠（甲１，乙１，３，４。なお，乙１（海難審判一件記録）中の個別の文書を特定して掲記する場合は，一件書類目録記載の番号を用いて，番号１の文書であれば，「乙１－１」と，第１回審判調書中の供述を特定して掲記する場合は，「乙１－調書」とそれぞれ表示し，さらに，それらの特定部分のみを掲記するときは，乙１の通し丁数を付記して表示するものとする。）及び弁論の全趣旨により認められる。
(1)海難事故の発生
平成▲年▲月▲日午前▲時▲分，石川県α港西方沖合において，同港に向け航行中の別紙船舶目録記載１の油送船ｂ（総トン数３３１７トン。以下「ｂ」という。）の船首部と，底びき網をえい網しながら航行中の別紙船舶目録記載２の漁船ｃ（総トン数６.９３トン。以下「ｃ」という。）の右舷後部とが，α港西防波堤灯台（以下「西防波堤灯台」という。）から真方位▲度▲海里の地点で衝突し，ｂのバルバスバウ（船首部の喫水線下の球状の突起構造）に擦過傷等を，ｃの右舷後部外板に破口等をそれぞれ生じ，ｃはその後沈没し，同船甲板員１名が行方不明となり，後に死亡認定された（以下，この海難事故を「本件事故」という。）。本件事故に至るまでのｃ及びｂの航跡及び衝突時の位置関係は別紙図面１（参考図）記載のとおりである。(2)原告は，昭和４４年頃から大型漁船に甲板員として乗船した後，昭和５６年に一級小型船舶操縦士の操縦免許を取得し，平成２年頃から底びき網漁船の船長職を執るようになり，平成２１年９月にｃを所有する有限会社ｄと契約して，初めてｃに乗船し，平成２２年６月までｃの船長職を執ることとなっていた者であり，本件事故発生当時，ｃの操船を行っていた。(3)ｅ（以下「ｅ二等航海士」という。）は，昭和５１年甲種二等航海士の海技免許を取得して，その翌年から貨物船の航海士として乗船し，平成６２年にｂの所有者であるｆ株式会社に入社して，油送船の甲板員，航海士として乗船した後，平成７年に船長となって，平成１２年にｂの船長職を執るようになったものの，その後の怪我で長期間乗船することができなかったことから，平成１４年，ｂの二等航海士として職場復帰し，船長の陸上休暇取得中は，職務変更して船長職を執っていた者であり，本件事故発生当時，ｂの二等航海士として，甲板手１名とともに，船橋当直に就いており，本件海難事件について，原告とともに受審人とされ，平成２４年２月１５日，神戸地方海難審判所から，三級海技士（航海）の業務を１箇月停止する旨の裁決の言渡しを受けた。
(4)ｃの構造及び設備並びに底びき網漁等
ｃは，船体のほぼ中央部に操舵室を，その後方に機関室を有するＦＲＰ（繊維強化プラスチック）製漁船で，汽笛を装備し，毎年９月から翌年６月まで底びき網漁業に従事しており，操舵室には，前部中央に舵輪が，前部左舷角にＧＰＳプロッター画面にレーダーが重畳表示されるレーダープロッターが，同プロッターの上部に機関計器パネルが，舵輪の右舷側に機関操縦レバーが，舵輪の上部に自動操舵装置がそれぞれ装備されていた。灯火設備については，マスト灯，両舷灯及び船尾灯に加えて，マストに緑色全周灯，白色全周灯及び黄色回転灯を装備していたほか，操舵室前面上部の両舷に船首甲板に向けて，同室左右両側面上部に下方に向けて，及び同室左舷前方の舷門部に下方に向けて，３００ワット又は５００ワットの傘付き投光器計７個を，船員室上部の鳥居型マストの両舷に船尾甲板に向けて３００ワット又は５００ワットの傘のない投光器各１個を，並びに舷門部を除く各投光器の下方に１００ワットのグローブ付き作業灯計６個をそれぞれ備えていた。
ｃの底びき網漁は，えい網の開始地点にたるを投入して，これに連結した黒色で芯にワイヤーロープが入った１０００メートルのえい網索（以下「手前網」という。），長さ１５メートルのチェーン，鉛の粒が編み込まれた６５０メートルのえい網索（以下「奥網」という。），袋網，奥綱，チェーン及び手前綱を順に投じながら反時計回りにかけ回し，開始地点に戻って，たるを揚収して投網を終えたのち，えい網索の端のアイ（目穴）を船尾甲板にあるフックにかけて，約１．５ノットの速力でえい網したのち，揚網するもので，投網に約３０分，えい網に約１時間，揚網に約４５分を要する。原告は，夜間，ｃの底びき網漁操業中，マスト灯，両舷灯及び船尾灯を表示するほか，自船が周りからよく見えるようにと，備えている全ての投光器及び作業灯（以下，投光器と作業灯とを併せて「作業灯火」という。）を点灯することとし，また，かけ回し投網中は，自船の操業状態を周囲の他の漁船に示すために黄色回転灯１個を点灯していたが，予防法に規定されたトロール従事船の法定灯火である緑色全周灯１個及び白色全周灯１個を表示したことはなかった。
(5)ｂの構造及び設備等
ｂは，船尾船橋型の鋼製油送船で，専ら岡山県β港及び茨城県γ港を積み地，α港，δ港，新潟県ε港及び北海道の諸港を揚げ地として石油製品の輸送業務に従事しており，α港には，かつては年間約７０回，本件事故前２，３年は年間約１０回の頻度で入港していた。
操舵室は，両舷ウイングを一体にした構造で，操舵室集合分電盤や火災警報装置などが設置された中央部後壁を除いた周囲全てに窓が設けられており，その天井には光反射防止布が施されておらず，同室には，前部中央に操舵装置が，その左舷側に１号レーダー，２号レーダー及びベックツインラダー操縦装置が，操舵装置の右舷側に電子海図表示装置及び機関操縦盤がそれぞれ順に装備されていた。
(6)ｂの運航状況
ア本件事故前の運航状況


ｂは，船長ｇ（以下「ｇ船長」という。），ｅ二等航海士ほか９人が乗り組み，ガソリン１４００キロリットル，灯油３０７０キロリットルを積載し，船首５.１０メートル船尾６.６０メートルの喫水をもって，平成２２年５月８日午後１時３０分β港を発し，α港に向かった。ｇ船長は，船橋当直を午前０時から午前４時まで及び午後０時から午後４時までをｅ二等航海士と甲板手１名が，午前４時から午前８時まで及び午後４時から午後８時までを一等航海士と甲板手１名が，午前８時から午後０時まで及び午後８時から午前０時までを三等航海士と甲板手１名がそれぞれ２人で当直する（入直する）４時間３直制とし，瀬戸内海を西行して，ζ海峡を経て日本海に至り，山口県，島根県及び鳥取県の北方沖合を東行した。
ｅ二等航海士は，同月９日午後１１時４５分，福井県η岬北西方沖合約３０海里のところで昇橋し，前直の三等航海士から針路，速力，機関回転数，多数のいか釣り漁船などが出漁していることなどを引き継いで，相当直の甲板手と共に船橋当直に就き，航行中の動力船の法定灯火を表示して，同県の北西方沖合を東行した。
ｅ二等航海士は，１号レーダーを６海里レンジのコースアップ表示として，船首方が９海里映るようにオフセンターとして使用し（２号レーダーは停止状態であった。），いか釣り漁船の集魚灯を見ては，レーダーでその漁船の方位と距離を確かめ，底びき網漁船等の他の漁船を見掛けることなく当直に当たっていたところ，やがて船首方にいか釣り漁船４隻の集魚灯を視認するようになった。
ｅ二等航海士は，自船に近い方のいか釣り漁船２隻の内の１隻が青っぽいＬＥＤ集魚灯を使用していたので，珍しく感じ，同集魚灯の様子を見るために近寄ることとし，同月▲日（以下「本件事故当日」という。）午前２時１５分（以下，本件事故当日については，時刻のみにて表示する。）頃，その漁船まで約１海里に接近したところで，自ら手動操舵で左転して船首方向を０１０度（真方位。以下，同じ。）とし，北上して同漁船２隻が右舷船尾方となった後，午前２時２４分頃，元の針路線に戻すため，手動操舵で右転し，船首方向を１００度として東行した。ｅ二等航海士は，船首方に次のいか釣り漁船２隻の集魚灯を見ながら手動操舵に当たり，その後手動操舵を甲板手と交替して，甲板手が自動操舵に切り替えた後，操舵室左舷後部の海図台に赴いてＧＰＳプロッターで船位を確かめ，その船位から西防波堤灯台の北方約１海里に直接向けることとし，甲板手に指示して，午前２時３１分半少し前同灯台から２６２.５度１８.８海里の地点で，針路を０８０度に定め，機関を回転数毎分１８６の全速力前進にかけ，折からの海流により，左方に２.５度圧流されながら，１３.７ノットの速力（対地速力。以下，同じ。）で，自動操舵により進行した。
定針後，ｅ二等航海士は，甲板手から船内巡検を行いたい旨の申出を受けたため，目視とレーダーで周囲を一べつし，右舷船首方となったいか釣り漁船のほかには他の船舶がいないようだと認識したことから，甲板手を船内巡検に赴かせた。
イ衝突時の状況等
こうして，ｅ二等航海士は，新たに見えてきた右舷船首方遠方のいか釣り漁船の集魚灯の明かりを見ながら続航中，午前▲時▲分，西防波堤灯台から▲度▲海里の地点において，原針路，原速力のまま，ｂの船首部を，ｃの右舷後部に，前方から３５度の角度で衝突させた。ｅ二等航海士は，波に打たれたときのような船体振動を感じたことから，直ちに機関を回転数毎分１７０に減じ，操舵室右舷後方の通路に出て双眼鏡で海面を見たものの，何も発見できなかったので，機関回転数を元に戻して当直を続けた。
その後，午前４時５分，ｇ船長は，α港に入港して投錨したところ，海上保安庁による調査が行われ，その結果，船首部に真新しい擦過傷等があることが分かり，ｃと衝突したことを知って事後の措置に当たった。
(7)ｃの運航状況
ア本件事故前の運航状況
ｃは，原告のほか甲板員ｈ（昭和▲年▲月▲日生。以下「ｈ甲板員」という。）が乗り組み，底びき網漁の目的で，船首０.５０メートル船尾１.８０メートルの喫水をもって，平成２２年５月９日午後１１時４０分，α港を発し，同港西方沖合約１５海里の漁場に向かった。原告は，水を感知すると自動的に膨張するタイプの救命胴衣を所持して，出漁中は常に着用することとしており，ｃに一緒に乗船することとなったｈ甲板員に対しても，出漁中は同人が所持していた同じタイプの救命胴衣を着用するよう指示していた。
原告は，航行中の動力船の法定灯火を表示して西行し，午前１時２０分頃，予定の漁場に到着し，東方約１海里のところに，いつもほぼ同じ漁場で操業する僚船の作業灯火の明かりを見ながら，トロール従事船の法定灯火を表示しないまま，作業灯火を点灯し，さらに，投網中であることを他の漁船に示す趣旨で黄色回転灯を点灯して操業を開始した。原告は，投網を終えて黄色回転灯を消灯したのち，午前１時５０分頃，西防波堤灯台から２６７度１４.１海里の地点で，針路を２２５度に定めて自動操舵とし，エコートレイル機能を自動として６海里レンジのノースアップ表示としたレーダープロッターの速力表示を見ながら，機関を回転数毎分１０００にかけ，折からの海流に抗して，１.５ノットの速力で，えい網しながら進行した。


原告は，ｈ甲板員と共に揚網機に巻かれたもう一つの袋網を繰り出して次の操業の準備を終え，ｈ甲板員に船員室で休憩をとらせる一方，自らは操舵室に戻り，雨合羽を脱いでトイレに行った後，操舵室後部の棚に腰掛けて操船に当たっていたところ，午前２時１２分頃，レーダープロッターの四角い画面隅の固定距離マーカーの外側に当たる右舷船首方約７.５海里に，西方に伸びたエコートレイルの航跡が表示されたｂのレーダー映像を初めて認めた。そこで，原告は，操舵室右舷側の窓から顔を出してその方向を見たところ，同船の東行する態勢のマスト灯２個を視認したため，同船が，α港に向かう船舶で自船の船首方を航過するものと考えた。原告は，操舵室天井の丸形蛍光灯を点灯して，投網地点，針路，水深，時刻などを帳面に記入し，午前２時２３分頃，再びレーダープロッター画面を見たところ，右舷船首方約５.８海里となったｂのレーダー映像に，南方に伸びたエコートレイルの航跡が表示されているのを認め，同船が転針して能登半島北方沖合に向かったから自船とは関係がなくなったと考えて進行した。
イ衝突時の状況等
こうして，原告は，船尾方を見てえい網索の状態を確かめたり，帳面の操業記録を見て次の漁場をどこにするか検討したりしていたところ，ふとｂのことを思い出し，同船の航海灯を確かめようと操舵室右舷側の窓から顔を出そうとしたとき，目前に迫った同船を視認したものの，衝突回避措置をとる間もなく，原針路，原速力のまま，ｃの右舷後部を，ｂの船首部に衝突させた。
衝突の結果，ｂは，バルバスバウに擦過傷等を生じただけであったが，ｃは，右舷後部外板に破口などを生じ，ｂに押されて転覆し，後に沈没した。また，原告は，ｃが転覆した後，操舵室右舷側の縦約４０センチ横約３０センチの狭い窓から脱出し，海面に浮上した後，着用していた救命胴衣を手動で膨張させて漂流していたところ，ｂの通過後にｃの投光器等の明かりが見えなくなったことに気付いて駆けつけた僚船の乗務員により救助されたが，右肘打撲等を負った。また，ｈ甲板員は，ｃが転覆し沈没した際に行方不明となり，その後，その死亡が認定された。
(8)審判開始の申立て
本件海難事件を認知した神戸地方海難審判所理事官は，調査の上，平成２３年２月１６日，神戸地方海難審判所に対し，本件海難事件につき，受審人を原告及びｅ二等航海士として，審判開始の申立てを行い，同年１２月２日，審判開始申立書変更書を提出して，審判開始申立書の事実の概要の記載のうち，ｃについて，「トロールにより漁ろうに従事している」との記載を「操業中の漁船である」に，「漁ろうに従事している」との記載を「操業中である」に変更することを含む記載事項の変更を行った。
(9)本件裁決
神戸地方海難審判所は，平成２３年１２月９日の第１回審判期日において，①人定質問，②理事官の事件の概要及び審判開始申立理由の陳述，③審判開始申立理由等についての受審人及び補佐人の陳述，④証拠調べ，⑤受審人に対する尋問，⑥理事官の意見陳述，⑦受審人の意見陳述，⑧補佐人の意見陳述，⑨最終陳述を経て，結審し，平成２４年２月１５日の第２回審判期日において，「本件衝突は，夜間，α港西方沖合において，同港に向け航行しているｂと，底びき網をえい網しているｃとが，衝突のおそれがある態勢で接近した際，ｂが，見張り不十分で，警告信号を行わず，衝突を避けるための措置をとらなかったことと，ｃが，漁ろうに従事している船舶の法定灯火を表示しなかったうえ，法定灯火の視認やその特性の識別及び見張りをいずれも妨げることとなる灯火を点灯したばかりか，見張り不十分で，警告信号を行わず，衝突を避けるための措置をとらなかったことによって発生したものである。」として，ｂを操船していたｅ二等航海士に対し，その三級海技士（航海）の業務を１箇月停止，及びｃの船長として操船中であった原告に対し，その小型船舶操縦士の業務を１箇月停止する旨の裁決を言い渡した（このうち，原告に対するものが本件裁決である。）。
(10)本件訴えの提起
平成２４年３月１５日，原告は，東京高等裁判所に対し，神戸地方海難審判所のした本件裁決の取消しを求める本件訴えを提起した。
４争点及び当事者の主張
当事者の主張は次のとおりであり，本件の争点は，本件事故において適用されるべき航法及び懲戒処分の相当性である。
（原告の主張）
(1)本件裁決の問題点について
本件事故は，夜間，総トン数６．９３トンの小型漁船であるｃが１．５ノットの微速で底びき網を曳いていたところに，総トン数３，３１７トンの大型油送船であるｂが１３．７ノットの高速で衝突したものであるが，本件裁決は，ｃが法定灯火（緑色及び白色全周灯）を表示していなかったばかりか，舷灯などの法定灯火の視認又はその特性の識別を妨げる投光器等を表示していたため，ｂにおいて，予防法１８条１項３号の「漁ろうに従事している船舶」とまで特定できなかったと認定し，同法１８条の「各種船舶間の航法」の適用を排除し，その上で，「船員の常務」（同法３８条，３９条）で律し，両船が等しく衝突原因であると裁決した（双方等因裁決）。しかし，高速で近づくｂが，えい網中で歩く速度より遅く小さなｃを避けるべきであった。ｃは煌々と作業灯火を点灯していた。現場海域は広い。避けるのに不自由しない。しかも，ｂ操船者であるｅ二等航海士は「作業灯さえ見れば底びき網漁船であることは分かる。」と審判廷で明言した。ところが見ていなかったのである。だから，「注意深い船長」が事故時，ｂを操船し事故現場に差し掛かったとすれば，ｃが底びき網をえい網中であると優に認識できると認定しなければならなかった。
本件裁決の事実認定を前提としても，「漁ろうに従事している船舶」だとするのが法の正しい解釈である。


本件事故の特徴は，双方とも見張り不十分で相手船に気づいていない点，夜間において航行中の動力船とえい網中の漁船が衝突した点にある。双方にとって知覚外の出来事で，当為としての法はどのように適用すべきかが問われる。それについては「注意深い船長」を基準にし，「注意深い船長」が「その事故発生時」，「事故現場」を航行したなら，あるいは漁ろうをするならどのような操船をしたかを示す必要がある。しかし，本件裁決にはその視点が欠け，抽象的・一般的な話だけを元に判断したため認定を誤り，さらに法の解釈も誤った。
ｅ二等航海士は，煌々と作業灯を点けていたｃの存在に最初から最後まで全く気づかなかったという。しかも衝撃には気づいたという。にもかかわらず現場からそのまま立ち去っている。
一方，原告は，ｂを見ている。原告の見たｂは，その後，左に変針した。それを見た原告は，「ｂは能登半島の突端に向けたので遠ざかる，だから衝突のおそれは無くなった。」と判断した。ところがその後ｂは引き返し，衝突してきたのである。
以上のとおりであるにもかかわらず，本件裁決は両船が対等に責任を負うべきだとし，原告とｅ二等航海士双方を業務停止１箇月の懲戒処分としたものであり，違法・不当な裁決として取消しを免れない。
(2)航法適用の前提条件について
ア本件裁決が，法定灯火による外見と運航実態の一致が航法適用の前提であるとする点は正しい。ところが現実はしばしば一致しない。ｃは法定灯火不表示であったが，実態はえい網中であったので一致していなかった。一致しない時，どのようにして適用航法を決定するかが問題となる。イ本件裁決は上記に続き，法定灯火不表示であったものの，ｃをえい網中であったと認識できたかについて検討している。その態度自体は，法定灯火によらず運航実態を認定している過去の裁決例に従っており，正しい。なお，ｃは航海灯を点灯していたが，本件裁決は，「航行中の動力船」とは認定せず，「横切り関係」だったとはしていない。
ウなお，予防法１８条の前提として同法３条は，「漁ろうに従事している船舶」は，「船舶の操縦性能を制限する網，なわその他の漁具を用いて漁ろうをしている船舶」と定義していて，「法定灯火又は形象物を表示した船」を要件としていない。したがって，法定灯火の表示は，あくまでも他船に「運航実態」を認知させるための一つの手段にすぎない。エ本件裁決は，ｃは，トロール従事船としての法定灯火の不表示と舷灯などの法定灯火の視認又はその特性の識別を妨げる作業灯火の点灯により，ｂから見て，トロール従事船であることを外見的に識別できず，ｅ二等航海士の経験によっても，えい網中の漁船か，低速力航行中の漁船のいずれかであるところまでしか絞れないとしているが，ｅ二等航海士は，最初から最後までｃばかりか，付近で操業していたｉの存在にも気付いていないのであって，法定灯火とか運航実態の認識は，ｅ二等航海士にとって「知覚外」の出来事である。したがって，「ｂから見て」という意味は，「注意深い船長」が，「事故時」にｂを操船し「事故現場」に差し掛かったと仮定して，，，，そのときどう判断するかという視点で考えなければならない。ところが，本件裁決はｅ二等航海士を基準にしている点で誤っている。(3)本件につき予防法１８条（各種船舶間の航法）が適用されるべきこと以下のとおり，ｃは，本件事故当時，法定灯火は表示していなかったものの，「注意深い船長」が「事故時」にｂを操船し「事故現場」に差し掛かったならえい網中であると優に認識することができたのであるから，ｃは予防法１８条１項３号の「漁ろうに従事している船舶」に該当し，同条の各種船舶間の航法が適用される。
ア本件事故当時の本件海域における小型底びき網漁船の運航実態(ア)金沢地区に底びき網漁船は約２０隻あり，ｃと同型で同じ漁場（α港西方沖１５海里）へ向かう小型底びき網漁船は５隻ある（乙１－２５（原告に対する質問調書）２５７丁，乙１－調書５８５丁，）。(イ)これらの底びき網漁船は総トン数１０トン未満の小型船で，船尾から手前綱１０００メートル，チェーン１５メートル，奥綱６５０メートルさらに２０メートルの網の約１７００メートルの漁具を海中に投じ（乙１－調書６１６丁及び６１７丁），水深１５０ないし２００メートルのカレイのいる海底を等深線に沿って約１．５ノットでひく（乙１－調書６０９丁，６１５丁から６１８丁まで，乙１－２５（原告に対する質問調書）２５７丁及び２５８丁）。
(ウ)さらに，ｃら小型底びき網漁船は，僚船間の自主ルールで，網を曳くときには緑灯・白色全周灯を点灯せずに航海灯，作業灯火を点灯していた。これは，この海域の底びき網漁船は「かけ回し」という特殊な方法で網を投入することによる。資源保護の面から開口板の使用を禁止されているので，網の投入時，網口を開くためひし形に航行しながら順次左右の網を投じて拡げていき，元の地点に戻って一番初めに投入した網の端部を拾ってひき始める。そのため，「かけ回し中（投網中）」は，船の針路模様が複雑に変わり，周囲の僚船は注意を要する。また，えい網中は低速で一定方向に進行するが，揚網中はほぼ漂泊した状態で海中の網を巻き揚げる。いずれも著しく操縦性能が制限される。これら操業サイクルの各状態を周囲の僚船や一般航行船に報せ，注意喚起するため，単に漁ろうに従事中であることを示す法定灯火を掲げるのではなく，各状況ごと作業灯火等を点灯していた。たとえば，「かけ回し中」は作業灯火に加えて黄色回転灯を点灯していた。
(エ)本件事故当時，これらの底びき網漁船は，α港を午後１１時から午前０時までの間に出港し，１時間３０分ほど航走して漁場に着く。そして，投網（かけ回し）に約３０分，えい網に約１時間，揚網に約４５分を１回の操業として，このサイクルを繰り返すのである（乙１－２５（原告に対する質問調書）２５７丁）。
イ本件事故当時のｃの状態
(ア)本件事故当時，ｃは，水深１５０メートルの等深線に沿ってえい網していた。「水深１５０メートルを続けて引っ張れるようなコースに出していく」，「網が１５０メートルに落ちるとしたら，１５０メートルの魚をずっと取っていくように，引っ張る」と原告は述べている（乙１－調書６０９丁）。このように，底びき網漁船は，海底の深さに沿って，カレイの存在しているところをひく。その針路にも意味がある。海図と周囲の地形からｃの進み具合を観察すれば，他船からは底びき網漁船とすぐ分かる。しかも，夜間，煌々と作業灯火を点灯していたのである。見張りをしていれば見誤るはずはない。


(イ)ｃは，衝突約１時間前の午前１時５０分ころからえい網をはじめ，本件事故が起きた午前▲時▲分ころまでずっと真針路２０２度速力１．５ノットのままえい網を続けた。その間ずっと一定の速力で進んでいた。注意深い船長であれば，１時間も一定の低速で一定方向に走る漁船を「低速力の航行漁船」とは認めないはずである。しかも，それは作業灯火の動きを目視することによっても確認することができるし，レーダー画面によっても確認することができる。
(ウ)これについて，原告は，審判廷で，「そこで問題は，その当時，夜間，衝突する前ですが，後ろを振り返ったら灯火によって，水面に消えるところまで，ロープが入り込むところまで光が見えたでしょうか。」との問いに対し，「はい，見えます。」と，「そうすると外から見ると，いかに操業灯，緑灯を点けていなくても，眼鏡か何かで見れば，この船は後ろをずっと引っ張っているなと，こういうふうに確認することはできたと思われますか。」との問いに対し，「できると思います。」と，「要するに，私は操業中で，やっているよというために灯火を点けているんですもんね。」との問いに対し，「ええ。」と，「だから，ちゃんと見ておいてくれさえすれば，この船が操業中の船だったということは確実に判断してもらえるという期待はありましたか。」との問いに対し，「はい。」と答えている（乙１－調書６３２丁）。
ウｅ二等航海士の認識
(ア)ｅ二等航海士は，本件海域の航行経験が豊富で，審判廷で，本件海域の特徴として「いか釣り漁船と底びき船も多い海域」と認識していた旨供述し，さらに「（本件海域で，夜間に，緑色全周灯と白色全周灯）を点けている漁船を見たことがありません。」，「（緑色全周灯と白色全周灯）を点けて底びき網漁をしている漁船を，見たことがないということですか。」との問いに対し，「はい。」（乙１－調書５４３丁），「作業灯を点けているので，その点でトロールだと分かります。」，「（底びき網漁船は）引いている速力が遅い」と，「経験から，作業灯を点けてゆっくり走っている船は，多分底びき網漁をしているだろうと考えられるということですか，」との問いに対し，「はい。」（同５４４丁）と，「漁労についての船の判断ですが，作業灯を見れば全て漁船と判断するのですか。」との問いに対し，「ほとんどそうだと思います。」（同５６０丁）とそれぞれ述べ，自らの航行経験から作業灯火の有無と速力でえい網中であると判断する旨述べた。
(イ)ｅ二等航海士が見張りを怠らなければ，作業灯火を点灯していたｃがトロール中であることは外見上分かる。ｅ二等航海士でさえ，そういう認識なのだから，本件海域においてｅ二等航海士と同等の航行経験を有する「注意深い船長」であれば，「えい網中の漁船」であるｃの運航実態を見誤ることはない。
エ「作業灯を点灯し低速で航行する漁船」の存在について(ア)何の漁ろう作業もせずに真夜中に作業灯を点けてゆっくり航行する漁船など本件海域には存在しない。現に本件事故当時，本件海域に，作業灯を点灯した低速度の航行漁船などいなかったのは証拠上明らかである。
(イ)ところで，ｅ二等航海士には，真夜中に灯火を点けてゆっくり走っている船に近づいたら航行漁船だったという経験があったかもしれない。しかし，底びき網漁船の操業サイクルにおいても，作業灯を点けて網をひかずに低速で航行することはない。本件裁決が，事実認定の根拠として挙げる，ｅ二等航海士の「作業灯を点けて低速で走っている漁船の近くを通航したときに見て，底びき網漁をしていなくて，ただ走っているだけの漁船もいた。」旨の供述は，そういうことにも長い船乗り体験の中で出逢ったというだけである。いつ，いかなる場面で体験したか定かでない。しかも，どんな作業をしていたかについては「そこまでは分かりません。」（乙１－調書５８１丁）と答えている。これだけの発言であって，いわば「通りすがりに見た漁船の中には，作業灯を点けてはいるが，何の作業をしているのかわからないものがあった。」と言っているだけである。
(ウ)にもかかわらず，本件裁決は，「多数の投光器や作業灯を点灯して低速力で航行している漁船と出会ったときに近寄って確かめたところ，底びき網漁操業中のこともあれば，単に低速力で航行中のこともあった。」（甲１・１３頁１９行目から２１行目めで）と述べ，あたかもｅ二等航海士が「えい網中か否か確認の意思を持って近寄った」かの如く，また「本件海域でのこと」であるかの如く，さらには「単に低速力で航行中の漁船が多数見受けられる」かの如き認定を意図的にしている。(エ)「注意深い船長」は，「当時」，「現場海域」で「作業灯を点灯して低速で走る漁船」の存在を予見しない。
オ「横切り船航法」（予防法１５条）の適用について（「作業灯を点灯し低速で航行する漁船」が「航行中の動力船」と外見的に識別できるか否か。）(ア)本裁決は，ｂからすれば「横切り船航法」（同法１５条）か「各種船舶間の航法」（同法１８条）か判別しがたいから，「各種船舶間の航法」を適用できないとした（甲１・２２頁）。
(イ)そうであるとすれば，「作業灯を点灯して低速で航行する漁船」が横切り船航法が適用される「航行中の動力船」だと外見的に識別可能でなければならない。そうでなければ，誰も「横切り船航法」など思いもよらない。選択肢にすらならないのである。
(ウ)「航行中の動力船」の法定灯火は，基本的に「左右の舷灯一対」，「マスト灯」及び「船尾灯」である。一方，本件裁決がいう「作業灯を点灯して低速で航行する漁船」とは，ｃと同じ灯火でありながらえい網していない船と思われる。すなわち「航海灯」を点灯した上で，「緑色及び白色全周灯」は点灯せず，作業灯火で船首・船尾甲板を煌々と照らしている漁船である。
誰が見ても，これが「航行中の動力船」とは思わない。ｅ二等航海士の認識通り，外見から「漁ろうに従事する船舶」との疑いは持つが，「航行中の動力船かもしれない」とは考える余地はない。「注意深い船長」であれば，なおさらである。
カ予防法１８条（各種船舶間の航法）の趣旨
(ア)予防法１８条は「衝突のおそれ」が生じた場合の優先関係を定めたものではなく，「衝突のおそれ」の有無にかかわらず，「常に」操縦性能が制限されて相対的に避航能力が劣る船の進路を優先せよと定めている。すなわち，「衝突のおそれ」を招かないことに重きを置いているのである。


(イ)だから，そもそも，「疑わしい船」に近寄ってから，「衝突のおそれ」の有無を判断する必要はない。遠くからでも「漁ろうに従事する船舶」と分かればその進路を優先しなければならない。すなわち，「作業灯を点灯して低速で航行する漁船」（すなわち，えい網中の漁船と同じ灯火を点灯しながら実際はえい網していない船）を認知したら，接近せずに避けろと命じているのである。
(ウ)したがって，航行中の動力船であるｂは，ｃの「運航実態」を識別するにあたって「漁ろう中の漁船」と疑いを持ったら必ずその進路を避けなければならない。
(エ)以上の次第で，本件事故時において，「注意深い船長」にとっては「横切り船航法」（予防法１５条）か「各種船舶間の航法」（同法１８条）か判別しがたい状況では全くない。本件裁決は同法１８条の趣旨を誤解している。
(4)「船員の常務」で律するとしても，ｂに主因が存することア仮に，本件に予防法１８条の各種船舶間の航法の適用がなくても，本件裁決が認定したとおり，ｃが「底びき網漁操業中の漁船あるいは低速力で航行中の漁船のいずれかであると推測できるだけの状況」まで識別できれば，予防法の精神，趣旨からして当然，ｂがこれを避けなければならない。これが「注意深い船長」の行動規範であり，船員の常務（予防法３８条，３９条）である。
イ各状況における「船員の常務」
(ア)「船員の常務」とは，船員ならば当然なすべき通常の務めで，それは普通の船員ならば，当然知っており，又は行うことができる通常の経験や慣行のことである。したがって，船員の常務として必要とされる注意とは，船員が当然なすべき注意である。この注意は，事が起こる前の未然的・予防的な意味合いの注意を多分に含んだものである（「航海法規提要」海文堂２２４頁）。
(イ)「その時の特殊な状況により必要とされる注意」（予防法３９条）その時の特殊な状況により必要とされる注意とは，切迫した危険のあるなしにかかわらず，特殊な状況であるために，一般の状況の場合に払う注意とは異なり，その場その場の状況に適応した衝突回避のための注意をいう（「航海法規提要」２２５頁）。本件裁決がいう「外見上の識別と運航実態が一致しない状況」，「底びき網漁操業中の漁船あるいは低速力で航行中の漁船のいずれかであると推測できるだけの状況」における注意義務が，これに当たる。
(ウ)見張り義務（予防法５条）は，「船員の常務」の基本である。予防法は，「視覚，聴覚及びその時の状況に適した他のすべての手段により」，「常時｣，｢適切な」見張りを課している。
「衝突」を回避するに当たっては，先ず「状況の把握」，続いてその「分析・評価」，さらになすべきことの「判断」，そしてその「措置の実行」がなされなければならない。すべての大前提となる「状況の把握」はすなわち見張りによる。これによって，十分な情報を集め「分析・評価」の上，「判断」すなわちとるべき措置の「選択」に至る。(エ)ｅ二等航海士は，そもそもこの見張り義務を怠っていた。そして，見張りによって得られた情報とは，「作業灯を点灯して低速力で航行中の漁船だか，えい網しているかどうかは定かではない」というものである。仮に「注意深い船長」が当直していたとすれば，そのとき「船員の常務」として，ｅ二等航海士の認識同様，先ずは「えい網中であり漁ろうに従事する船舶」だとの分析・評価が浮かぶであろう。その上，さらに「灯火は紛らわしいがこれは航行中の動力船にすぎない」と評価するとは思えない。
(オ)予防法の目的は衝突の防止である。それゆえ，同法は「確かめることができない場合は自らが避航船としての措置をとる」ことを求めている。このことは，同法７条３項が「船舶は，他の船舶と衝突のおそれがあるかどうかを確かめることができない場合は，これと衝突のおそれがあると判断しなければならない。」と定め，同法１３条３項（追い越し船），同法１４条３項（行会い船）がいずれも「（航法を）確かめることができない場合」，避航船としての措置をとるよう命じていることからも明らかである。この予防法の精神からして，「作業灯を点灯して低速力で航行中の漁船だか，えい網しているかどうかは定かではない」船を認知すれば，「漁ろうに従事する船舶」と「評価」して，とるべき措置，すなわち「速やかに自船が避航する」ことを「判断」（選択）することが求められる。
(カ)「漁ろうに従事する船舶」と疑われる船がいれば，「船員の常務」とは「事が起こる前の未然的・予防的な意味合いの注意」義務なのだから，ｂが避けるのは至極当然のことである。ゆえに本件裁決がいう「底びき網操業中の漁船あるいは低速力で航行中の漁船のいずれかであると推測できるだけの状況であった」（甲１・２１頁１４行目以下）としても，注意深い船長なら，「船員の常務」として当然近寄らず，底びき網漁操業中の漁船と判断し，早めに避航していた。そして，仮に避けた船が実際はえい網中ではなく単なる低速度の航行船だったとしてもｂに不測の不利益はない。
(キ)なお，ｂのｇ船長が，「航海３法を順守し，漁船に対しては早めに避航するように記入し（船長命令簿，航海計画書），ことあるごとに言い聞かせている。漁船は見張りを行っていないことが多いからだ。」（乙１－２（ｇ船長に対する質問調書）６丁）とか「漁船に対しては早めに避けるように指導している。」（同１２丁）と述べ，それを受けてｅ二等航海士は，「船長からは，安全運航，見張りを厳重に行うこと，早めに避航動作をとること」，「特に，漁船は見張りを行っていなかったり，また見ていても避けてくれないことがあるから，こちらから避けるように言われている。」（乙１－３（ｅ二等航海士に対する質問調書）３１丁）と述べている。漁船であることが分かれば底びき網漁船であろうと低速の航行船であろうと早めに避けよというのが船長の意見であり，この船長の意見は極めて重要である。
(ク)本件裁決は，ｃが「底びき網漁操業中の漁船あるいは低速力で航行中の漁船のいずれかであると推測できるだけの状況」まで識別できると認定した。仮にそうなら，以上述べた船長から与えられた注意と予防法の精神から当然，ｂがこれを避けなければならなかった。これが「注意深い船長」の行動規範であり，船員の常務である。
(5)懲戒処分の相当性について
ア本件には予防法１８条が適用される結果，避航義務を負うｂが「主因」，ｃが「一因」となる。
したがって，原告に対するｅ二等航海士と対等の懲戒処分は取り消されなければならない。
イまた，仮に船員の常務（予防法３８条，３９条）が適用されるとしても，上記のとおり，ｂがｃを避けなければならなかったのであって，いずれにせよｂが「主因」，ｃが「一因」は揺るがない。


ウそして，以下に述べるとおり，実質的に考えても原告に対する懲戒処分は重きに失する。
(ア)原告が見張り不十分になった理由と法定灯火不表示の理由原告の見張りが疎かになったことには同情すべき理由がある。すなわち，ｂを初認した後，ｂが能登半島突端に向けて大変針して遠ざかったからである。ｂの変針は，原告が「まさか戻ってくるとは思ってもみなかった」というのを納得できる程のものであった。
なお，原告が法定灯火を表示していなかったのは地元のルールに従ったからである。
(イ)ｅ二等航海士の見張り放棄
ｅ二等航海士の見張り不十分は，原告に比べ酷く，理解しがたいものであって，「保安官，調査官からも何度も聞かれた。」（乙１－３（ｅ二等航海士に対する質問調書）３４丁４行目），「相手船が灯火を点けていなければ見えないが，点けていれば見えるはずであると言われた。」（同５行目）程である。
そこで，ｅ二等航海士は，逆に「相手船が，本当に正規の灯火のほか作業灯を点けていたのは疑問でもある。」（同３５丁７行目）と言い出している。最後には「点けていないと思います。点けていれば見えます。」（乙１－調書５６３丁）と言った。
金沢海上保安部の実況見分によれば，少なくとも約４．４海里手前の位置において肉眼で灯火１灯を確認できた。７倍双眼鏡を使用すると４灯程度の作業灯を確認することができ，作業灯が形成する影によって船体の形状等も確認できた。距離が縮まるにつれ，徐々に灯火の状況がはっきりと確認できるようになり，約５００メートルまで接近すると，「注視しなくても，作業灯の光が視界に入ると共にｉの船体が自然に視界に入ってくる」状態となった。このように，前方さえ向いていれば容易にｃの灯火を確認できたにもかかわらず，ｅ二等航海士はｃの灯火に全く気づかなかったという。しばらくの間，船橋を離れ前方を全く見ていなかったか目を閉じていたとしか考えられない。
(ウ)見落とし原因のねつ造
本件裁決は，本件事故前「船首方にいか釣り漁船４隻の集魚灯を視認するようになった」，「自船に近い方のいか釣り漁船２隻」（甲１・６頁及び７頁）など，いなかったいか釣り漁船がいたとした。そして，ｅ二等航海士は，「操舵装置と１号レーダーとの間の後方に立って，右舷船首方のいか釣り漁船２隻のまぶしい集魚灯を見ながら当直に当たり，やがて同漁船２隻を右舷方に見て航過したのち，右舷後方の窓から同集魚灯の明かりが操舵室に差し込み，その光が光反射防止布を施されていない天井と前面窓ガラスに反射して，前方が見えにくい状態となって続航した」という（甲１・７頁及び８頁）。
ところが，事故現場付近にはいか釣り漁船４隻など存在せず，現場周辺にはｉといか釣り漁船１隻がいたのみであった。原告は審判廷において「６マイルレンジで見た限りでは，いか船と，ｉと，ｂと，本船の４隻だけでした。」（乙１－調書５９４丁），「たまたまその日に１５０メートルのところに１杯だけいか船が来ていた」（同６２３丁）と述べているほか，ｃの東方にいたｉの船長も，「本船の付近にいたのは，ｃのほか，いか釣り漁船１隻である。」（乙１－２７（ｉ船長ｊに対する質問調書）２７０丁）と述べている。したがって，ｃの少なくとも６海里以内には，漁船はその２隻のみしかいなかった。他の僚船は全てｃの北側６海里以上の位置にいた。いか釣り漁船は，ｃの１海里弱北側，ｉは，ｃの東方２，３海里に位置していた。
よって，本件裁決がいか釣り漁船４隻が存在していたと認定したことは，重大な事実誤認である。真実，現場周辺にいか釣り漁船が存在していたのであれば，当然海上保安部の聴取，海難審判所理事官の聴取が行われるはずである。ところが一件記録上，そのようないか釣り漁船の関係者に対して聴取を行った形跡など一切ない。
そもそも，ｅ二等航海士は，理事官に対し，いか釣り漁船の灯火のことなど全く述べていない。ましてやその影響で見落としたなどとも言っていない（乙１－３（ｅ二等航海士に対する質問調書））。
(エ)当て逃げ
ｅ二等航海士は船一隻を転覆させても気付かないで現場を立ち去った。それほどお粗末な当直である。もともとｂが加害者となり，ｃが被害者になる立場であって，ダンプカーと三輪車の衝突のようなものである。当然，見張りを含めた基本的注意義務はｅ二等航海士の方が重い。
エ小括
以上の次第で，原告とｅ二等航海士の所為を比較すれば，予防法１８条の各種船舶間の航法が適用されても，同法３８条，３９条の船員の常務が適用されても，ｅ二等航海士の見張り放棄の落ち度が大きい。したがって，原告をｅ二等航海士と対等の懲戒処分とするのは相当ではなく，本件裁決は取り消さなければならない。
（被告の主張）
(1)本件事故の特徴
本件事故は，夜間，α港西方沖合において，同港に向け航行しているｂと，底びき網をえい網しているｃとが，衝突のおそれがある態勢で接近した際，ｂが，見張り不十分で，警告信号を行わず，衝突を避けるための措置をとらなかったことと，ｃが，漁ろうに従事している船舶の法定灯火を表示しなかった上，法定灯火の視認やその特性の識別及び見張りをいずれも妨げることとなる作業灯火を点灯したばかりか，見張り不十分で，警告信号を行わず，衝突を避けるための措置をとらなかったこととによって発生したものである。
そして，本件裁決は，「ｋ受審人（原告）は，ｂが表示していた法定灯火と運航実態とによって，予防法１８条各種船舶間の航法が適用される関係にあると判断することができたと認められるものの，ｅ受審人（二等航海士）は，ｃが点灯していた投光器等の明かりと運航実態だけでは，同航法が適用されるものか，あるいは同法１５条横切り船の航法が適用されるものかを判断しかねる状況であったと認められる。このように，本件は，適用航法について，両船が同じ判断を下すことができない特殊な状況で発生したと認められるから，予防法１８条各種船舶間の航法を適用することも，同法１５条横切り船の航法を適用することも相当ではない。」として，本件は，予防法３８条及び３９条を適用して船員の常務により律するのが相当であるとした（甲１・２２頁）。
このように，本件裁決は，予防法１５条（横切り船の航法）及び同法１８条（各種船舶間の航法）の適用を排除して，同法３８条及び３９条を適用して船員の常務により律するとしたものである。


(2)本件事故が発生した海域（以下「本件海域」という。）に適用される海上
交通法規
本件海域は，α港西方沖合であり，海上交通安全法や港則法の適用海域ではないので，予防法が適用される。
ア予防法の基本原則（船員の常務）
予防法の基本原則の一つは，多船間の関係を２船間（１船対１船）の航法関係に還元し，原則的には，そのどちらか一方の船舶に他方の船舶の進路を避けさせることとしていることである。また，予防法の考え方として見逃せないのは，実際の船舶の運航に当たって相当部分を船長等の船員の判断（船員の常務）に委ねている点である。これは，海上交通の場合には陸上交通と違い義務を履行すべき状況の判断が複雑であるため一律の規則になじまないことが多いこと，長い間の伝統により良き慣行（グッド・シーマンシップ）が確立していることによるものであり，その典型的なものは予防法３８条及び３９条の規定の中に現れている（乙９「海上衝突予防法の解説」９頁）。
予防法３８条１項は，「船舶は，（中略）運航上の危険及び他の船舶との衝突の危険に十分注意し，かつ，切迫した危険のある特殊な状況（船舶の性能に基づくものを含む。）に十分注意しなければならない。」と規定し，また，同法３９条は，「この法律の規定は，適切な航法で運航し，灯火若しくは形象物を表示し，若しくは信号を行うこと又は船員の常務として若しくはその時の特殊な状況により必要とされる注意をすることを怠ることによって生じた結果について，（中略）船長又は海員の責任を免除するものではない。」と規定しており，船員の常務として必要とされる注意義務及びその責任を規定している。
ここで「船員の常務」とは，「海事関係者の常識」，すなわち「通常の船員ならば当然知っているはずの知識，経験，慣行」というような意味である（乙２「海上衝突予防法の解説」１５９頁）。
そして，後記イの予防法の航法規定の適用がない場合には，予防法３８条及び３９条によって律することになる。
イ予防法の航法規定
予防法の航法規定は，視界の状況に応じて，以下のとおり，分けて規定されている。
①あらゆる視界の状態における船舶の航法（予防法４条から１０条まで）具体的には，見張り（同法５条），安全な速力（同法６条），衝突のおそれ（同法７条），衝突を避けるための動作（同法８条）等の規定がある。
②互いに他の船舶の視野の内にある船舶の航法（同法１１条から１８条まで）
具体的には，追越し船（同法１３条），行会い船（同法１４条），横切り船（同法１５条），避航船（同法１６条），保持船（同法１７条），各種船舶間の航法（同法１８条）等の規定がある。
③視界制限状態における船舶の航法（同法１９条）なお，本件事故時の視界の状態から，本件事故にはこの航法が適用される余地はない。
ウ見張り（予防法５条）及び衝突のおそれ（同法７条）予防法５条は，「船舶は，周囲の状況及び他の船舶との衝突のおそれについて十分に判断することができるように，視覚，聴覚及びその時の状況に適した他のすべての手段により，常時適切な見張りをしなければならない。」と規定している。
また，同法７条１項は，「船舶は，他の船舶と衝突するおそれがあるかどうかを判断するため，その時の状況に適したすべての手段を用いなければならない。」と規定している。
なお，「海上衝突予防法の解説」（乙２）３１頁によれば，予防法７条１項に規定された「その時の状況に適したすべての手段」とは，自船の船橋当直者の員数，装備している機器，船舶交通の輻輳状況を含め周囲の状況等を十分考慮した上での社会通念上考えられる手段をいう。そして，航法適用の具体的手法としては，まず相手船の存在を認識するために適切な見張りを行い，その後，衝突のおそれがあるかどうかを判断するために相手船の動静監視を十分に行うこととなる。動静監視の方法としては，①その時の状況に適したすべての手段を用いること，②レーダーを使用している船舶は，レーダーを適切に用いること，③不十分な情報に基づいて他の船舶と衝突するおそれがあるかどうかを判断してはならないこと，④他の船舶のコンパス方位に明確な変化が認められない場合は，衝突するおそれがあると判断すること，⑤他の船舶と衝突するおそれがあるかどうかを確かめることができない場合は，衝突するおそれがあると判断することなどが規定されている（予防法７条）。
衝突のおそれがあると判断した場合，，，，次の段階として，互いに他の船舶の視野の内にある船舶の航法に当てはめてどのような動作をとるかを検討することになる。
エ航法適用の条件
本件では，予防法１５条（横切り船の航法）と同法１８条（各種船舶間の航法）の適用の可否が問題となるが，このような航法適用には，以下の条件事項が挙げられる(乙１１「研修資料（審判業務編）」第７参照)。
(ア)規則に従って適切に運航されていること
本件に関係する事例として，両船が，運航実態に合致した法定灯火を表示していることが挙げられる。
(イ)見合い関係が生じてから，両船がそのままの針路，速力で進行する
ことが予想できること
(ウ)両船とも行動の自由を制限されていないこと
(エ)避航動作をとる十分な余裕があること
衝突のおそれがある見合い関係が生じてから，通常の運航方法をもって避航動作をとる十分な距離的，時間的余裕があることが必要である。
(オ)衝突のおそれが存在すること
衝突のおそれとは，予防法７条の規定（衝突のおそれ）のとおりで，相手船との方位に明確な変化がないまま互いに接近することをいう。
オ航法適用の時期
航法適用は，衝突のおそれがある見合い関係が成立したときに定まるものであり，いったん定まった航法は，その後の状況の変化によって変更をきたすことはないとされている（乙１１「研修資料（審判業務編）」第７参照）。
ここで「見合い関係」とは，広義に解釈すると，単なる両船間の視認関係（相対位置関係）ということになるが，狭義の見合い関係について，裁判所の判例では，「両船が衝突のおそれがあると認むべき相互間の視認関係を指し，かつ，具体的な当事者が，実際に衝突の危険を認めた関係を意味するものではなく，注意深い船長が注意していたとすれば，衝突のおそれがあると認める関係を指す。」とされている（最高裁判所昭和３２年（オ）第８１７号昭和３６年４月２８日第二小法廷判決・民集１５巻４号１１１５頁）。
航法の適用時期を考える場合，両船間の距離は，外洋においては，舷灯又は船尾灯の法的光達距離である２海里ないし３海里を標準としている。
(3)本件事故当時のｂ及びｃの灯火状況等
ア灯火に関する予防法の規定内容


(ア)予防法２３条１項は，「航行中の動力船（次条第１項，第２項，第４項若しくは第７項，第２６条第１項若しくは第２項（中略）の規定の適用があるものを除く。以下この条において同じ。）は，次に定めるところにより，灯火を表示しなければならない。」として，同条項１号から３号までにおいて，マスト灯２個，両舷灯及び船尾灯を掲げることを要求している。
(イ)また，予防法２６条１項によれば，トロール従事船は，夜間，緑色全周灯１個，かつ，その垂直線上の下方に白色全周灯１個，及びマスト灯１個をそれぞれ掲げ（長さ５０メートル未満の船舶はマスト灯を掲げることを要しない。），さらに，対水速力を有する場合は，舷灯一対（長さ２０メートル未満の船舶は舷灯一対又は両色灯１個）及び船尾灯１個を掲げなければならない。昼間は，法定灯火に代えて，黒色の鼓形の形象物１個を掲げなければならない（乙７「図説海上衝突予防法」１３０頁）。
(ウ)なお，予防法２０条１項では，法定灯火の視認又はその特性の識別を妨げることとなる法定灯火以外の灯火を表示してはならないことを規定している。
イ本件事故当時における灯火状況
(ア)ｅ二等航海士が操船していたｂ（全長１０５.００メートル）は，本件事故発生当時，航行中の動力船が表示する法定灯火であるマスト灯２個，両舷灯及び船尾灯を全て掲げていた（予防法２３条１項参照）。(イ)これに対し，ｃ（登録長１１.８０メートル）においては，本件事故発生当時，緑色全周灯及び白色全周灯を掲げず，それ以外の法定灯火である両舷灯及び船尾灯を掲げ，さらに，同船の長さが５０メートル未満であることから掲げることを要しないマスト灯を掲げた上，法定灯火の視認やその特性の識別及び見張りをいずれも妨げることとなる作業灯火を点灯していた（予防法２０条１項参照）。
このようにｃは，当時，トロール従事船であることを示す，法定灯火である緑色全周灯及び白色全周灯を掲げていなかった。なお，予防法３９条は「この法律の規定は（中略）灯火若しくは形象物を表示（中略）することを怠ることによって生じた結果について，船舶，船舶所有者，船長又は海員の責任を免除するものではない。」と規定し，灯火又は形象物の表示を船長等の注意義務の内容とし，その不表示をもって船長等の海難結果についての責任の根拠としている。
ウｂからのｃの灯火の視認可能性
平成２２年５月１８日付け海上保安官作成の実況見分調書には，「▲月▲日午前▲時４５分の通過点（航跡記録地点）（ｂとｃの距離は０.７７海里）において，漁船Ａの視認状況については，肉眼でも作業灯の設置場所が確認できる程，灯火が鮮明に見えており，７倍双眼鏡を使用すると，５項目(6)の記載の状況よりも，『白色灯が明るく感じられると共に船首甲板や船尾甲板上に設備されているローラー等の状況』まで確認できる状況であった。」と記載されている（乙１－４２（実況見分調書写）４５６丁）。さらに，同丁には，「左舷灯，右舷灯，船尾灯については依然として，点灯状況が判別できない状況であった。」と記載されている。これによれば，ｃの作業灯火の明かりにより，舷灯などの法定灯火の視認又はその特性の識別を妨げられていたことから（予防法２０条１項２号），両船が０.７７海里の距離に接近した時点では，いまだ左舷灯，右舷灯が判別できない状況であったことが認められる（乙１－３５（ｅ二等航海士の供述調書写）３３６丁）。
また，上記実況見分の結果からすれば，ｅ二等航海士が，ｃの右舷灯（緑灯）を視認できるようになったのは，２船間の距離が約５００メートルに接近した時点であったと認められる（乙１－４２（実況見分調書写）４６８丁)。
(4)本件における航法適用の時期等
本件において，ｂは，本件事故当日午前２時３１分半少し前頃，衝突に至る針路，速力である針路０８０度，速力１３.７ノットにし（定針し）（甲１・７頁），一方，ｃは，同日午前１時５０分，衝突に至る針路，速力である針路２２５度，速力１.５ノットにし（定針し）（甲１・１０頁），両船は，そのままの針路及び速力のまま衝突に至った。
予防法２２条によれば，ｂの舷灯は３海里以上の視認距離，ｃの舷灯並びに緑色全周灯及び白色全周灯は２海里以上の視認距離でなければならないことから，本件における衝突のおそれがある見合い関係は，本来，ｃの舷灯及び各全周灯の視認距離を勘案して，両船間の距離が２海里となった時点から生じたと考えるべきものであった。
もっとも，前記(3)ウのとおり，ｂは法定灯火を表示していたにもかかわらず，ｃは，舷灯などの法定灯火の視認又はその特性の識別を妨げる作業灯火を点灯していたことから，両船間の距離が２海里の時点では，その舷灯は，ｂから識別できない状況であった。そこで，本件においては，これ以上接近すると避航動作（本件については衝突を回避する措置）をとる十分な余裕がなくなると判断される衝突の４分前の同日午前▲時▲分，両船間の距離が１．０海里となった時点をもって，衝突のおそれがある見合い関係の成立を認定すべきものである（甲１・８頁，１０頁及び１１頁）。(5)本件における予防法１５条及び同法１８条適用の可否について本件では，予防法１５条（横切り船の航法）と同法１８条（各種船舶間の航法）の適用の可否が問題となる。
ア予防法１５条（横切り船の航法）について
(ア)予防法１５条１項は，「２隻の動力船が互いに進路を横切る場合において衝突するおそれがあるときは，他の動力船を右げん側に見る動力船は，当該他の動力船の進路を避けなければならない。この場合において，他の動力船の進路を避けなければならない動力船は，やむを得ない場合を除き，当該他の動力船の船首方向を横切つてはならない。」と規定し，２隻の動力船が互いに進路を横切る場合において衝突するおそれがあるときは，他の動力船を右舷側に見る動力船が避航動作をとる必要がある。
(イ)本件では，ｃが動力船と判断される場合，両船ともに航行中の動力船であるから，避航動作をとらなければならないのはｃであり，本件事故時のような夜間では，ｂから見て，ｃとの位置関係が問題となり，その際，舷灯（右舷灯は緑灯，左舷灯は紅灯（予防法２１条２項））の果たす役割は極めて重要となる。


しかし，前記(3)ウのとおり，ｃは，本件事故当時，作業灯火を点灯していたため，これらが舷灯などの法定灯火の視認又はその特性の識別を妨げる状況にあって，両船の距離が５００メートルに接近するまで，その右舷灯（緑灯）を視認できない状況になっており（乙１－４２（実況見分調書写）４６８丁），両船間の距離が１.０海里となった時点（つまり，見合い関係成立の時点）では，予防法１５条が適用されるものか判断がしかねる状況であった。
(ウ)なお，両船間の距離が５００メートルに接近した時点では，航法適用の条件である「十分に余裕のある時期」とはいえず，見合い関係の成立時期としても遅きに失することは明らかであり，予防法１５条横切り船の航法を適用することができない。
イ予防法１８条（各種船舶間の航法）について
(ア)予防法１８条１項は，航行中の動力船は，①運転不自由船，②操縦性能制限船，③漁ろうに従事している船舶，④帆船の進路を避けなければならないと規定している。
この予防法１８条は，衝突のおそれがあることを前提とした規定である。
この点につき，原告は，「予防法１８条は，『衝突のおそれ』の有無にかかわらず，常に操縦性能が制限されて相対的に避航能力が劣る船の進路を優先せよと定めている。」と主張しているが，同法は衝突のおそれがあることを前提とした規定であるので，衝突のおそれがなければ進路を避ける必要はないのである。
なお，予防法１６条（避航船）は，予防法の規定により他の船舶の進路を避けなければならない動力船（避航船）がとるべき動作として，「当該他の船舶から十分に遠ざかるため，できる限り早期に，かつ，大幅に動作をとらなければならない。」と規定している。
また，衝突のおそれの有無に関し，規定の中にその語句がない予防法１３条（追越し船）についての解説（乙１０「追越し船及び行会い船航法適用における問題点と裁決例」船長第９７号４６頁）には，「予防法１４条（行会い船）及び１５条（横切り船）の規定には「衝突するおそれがあるとき」という語句が用いられており，両条でこれが適用要件になることは明らかであるが，予防法１３条（追越し船）の規定には同語句が用いられていないので，これが適用の要件とされないように解され易い。しかし，本条は，第１４条及び第１５条と同様に，接近する態勢の両船間における航法を規定するものであるから，両船間に衝突のおそれがない場合にまで，その適用が要求されるものとは考えられない。」として，規定の中にその語句がないからといって，両船間に衝突のおそれがない場合にまで，その適用が要求されるものではないことを明らかにしている。
さらに，「船舶衝突の裁決例と解説」（乙５）１３３頁によれば，「各種船舶間の航法が適用される条件として，①互いに視野の内にあること，②操縦性能の異なる船舶の間に衝突のおそれが生じた際，操縦性能の優れている船舶が操縦性能の劣っている船舶の進路を避けるという原則をとっている。」ことが認められる。
(イ)ｃは，当時実態としてトロールにより漁ろうに従事していたが，前記(3)イのとおり，これにトロール従事船であることを示す，法定灯火である緑色全周灯及び白色全周灯を掲げていなかった。
この場合，予防法１８条が適用される場合があるか問題となる。確かに，裁決例には，法定灯火によらず運航実態から漁ろうに従事している船舶と認定しているものもあるが，法定灯火を表示していないことを理由に漁ろうに従事している船舶と認めることができないとして予防法１８条を適用せず，同３８条及び３９条の船員の常務にて律するなどとした複数の裁決例もある。
この点については，後記のとおり，原則として，法定灯火の表示は予防法１８条の適用の前提条件であり，法定灯火を表示していない船舶には基本的に同条が適用されないと解すべきである。ただ，例外的に，同一海域で常に行動を共にしている漁船又は遊漁船間についてのみ法定灯火によらず運航実態から漁ろうに従事している船舶と認定される余地があるにすぎないというべきである。
(ウ)ｂを操船していたｅ二等航海士は，衝突前にｃの存在に気付いていないが，第１回審判の審判廷において「作業灯を見れば底びき網漁船であることが分かる」と供述する（乙１－調書５４３丁）一方，「これまでの経験で，作業灯を点けて低速で走っている漁船と出会って，そのそばを通航したときにしっかりと見て，底びき網漁をしていない船もありました。ただ作業灯を点けて，速力を落して走っている船もありました。」とも供述している（乙１－調書５８１丁）ことから，本件では，作業灯火の点灯を認識しただけでは，底びき網漁をしている船舶であるか，作業灯火を点灯したまま速力を落して航行している船舶か分からない状況にあったと解すべきであり（後者の航行中の動力船であれば，予防法１８条は適用されない。），ｃが作業灯火を点灯していたからといって，トロール従事船（底びき網漁船）と判断できず，予防法１８条は適用されないことになる。
(エ)なお，原告は，「『注意深い船長』が事故時，ｂを操船し事故現場に差し掛かったとすれば，底びき網をえい網中であると優に認識できると認定しなければならなかった。」と主張する。
しかし，原告が訴状において，「法定灯火による外見と運航実態の一致が航法適用の前提であるとする点は正しい。」と自ら認めているように，当時，ｃは，実態はトロールにより漁ろうに従事していたにもかかわらず，トロール従事船であることを示す法定灯火のうち「緑色全周灯及び白色全周灯」を掲げておらず（予防法２６条１項１号から３号まで），原告は予防法の規定を遵守していなかった。それにもかかわらず，ｂのような一般の航行船の「注意深い船長」に，ｃが底びき網をえい網中であると認識するよう求めることは，何ら法的根拠がないというべきである。
(6)本件裁決の適法性
ア本件においては，予防法３８条及び３９条が適用されるべきこと以上の検討結果に基づいて，本件裁決は，両船間の距離が１.０海里となった時点（つまり，見合い関係成立の時点）では，ｃが点灯していた作業灯火の明かりと運航実態だけでは，予防法１８条及び同法１５条が適用されるものかを判断しかねる状況であったとして，予防法３８条及び３９条による船員の常務を適用した。
イ原告の過失の内容


前記アで述べたことを前提に，原告の過失を検討するに，原告は，夜間，α港西方沖合において，底びき網をえい網しながらｃを進行させるに当たり，接近する他船を見落とすことのないよう周囲の見張りを十分に行うべき注意義務があったのに，もし他船が接近しても，自船は明るい作業灯火を点灯しているから操業中の漁船であると分かって自船を避けてくれると思い，周囲の見張りを十分に行わなかった職務上の過失により，ｂが，衝突のおそれがある態勢で接近していることに気付かず，帳面の操業記録を見て，次の投網地点を検討することなどに専念し，警告信号を行うことも，衝突を避けるための措置をとることもなく，ｃを進行させて，同船をｂに衝突させ，両船にそれぞれ損傷を生じさせたほか，ｃを転覆させて沈没させるとともに，ｃのｈ甲板員を行方不明にさせ，死亡の認定に至らしめたものである。
ウ本件裁決の内容
本件裁決は，前記イの原告の過失の内容を踏まえ，同人の小型船舶操縦士の業務を１箇月停止するものとした。
エ本件裁決が適法であること
以上のとおり，本件裁決は，適切な事実認定をした上で，原告には，予防法３８条及び３９条が適用されるべきとして，注意義務違反を認定し，その義務違反の内容程度，生じた結果等を踏まえて，原告への処分を決したものであり，適法である。
(7)予防法１８条の各種船舶間の航法が適用されるべきであるとの原告の主
張について
ア原告の主張
原告の主張の要点は，ｃは「漁ろうに従事している船舶」に該当し，予防法１８条が適用されるということである。
すなわち，原告の主張の要旨は，「本件当時，ｃは，法定灯火である緑色全周灯と白色全周灯を掲げていなかったものの，煌々と作業灯火を点灯し，かつ速力１.５ノットの低速で１時間にわたり底びき網漁をしていたものであり，『注意深い船長』が見張りをしていたら，ｃが底びき網漁船でえい網中であることを見誤るはずがない。したがって，ｃは『漁ろうに従事している船舶』に該当し，予防法１８条が適用される。」ということである。
イ被告の反論
(ア)まず，原告は，ｃが作業灯火を点灯し，かつ速力１.５ノットの低速で１時間にわたり底びき網漁をしていたのであるから，「注意深い船長」であれば，ｃが底びき網漁船でえい網中であることを見誤るはずがないと主張するが，通常の航行で，１時間前においては距離的に漁船を目視やレーダーによって注視することはできない。
(イ)予防法１８条１項は，航行中の動力船は，①運転不自由船，②操縦性能制限船，③漁ろうに従事している船舶，④帆船の進路を避けなければならないと規定している。
この予防法１８条は，衝突のおそれがあることを前提とした規定である。なぜなら，前記(5)イ(ア)のとおり，衝突のおそれがないのに進路を避ける必要はないからである。
ｃは，当時実態としてトロールにより漁ろうに従事していたが，トロール従事船であることを示す，法定の灯火である緑色全周灯及び白色全周灯を掲げていなかった。
この場合，予防法１８条が適用される場合があるか問題となるが，原則として，法定灯火の表示は予防法１８条の適用の前提条件であり，法定灯火を表示していない船舶には同条が適用されないと解すべきである。ただ，例外的に，同一海域で常に行動を共にしている漁船又は遊漁船間についてのみ法定灯火によらず運航実態から漁ろうに従事している船舶と認定される余地があるにすぎないというべきである。このように解さないと，予防法２６条１項を遵守しなかった漁船を一方的に保護することになり，著しく法的安定性を害することになる。(ウ)ｂを操船していたｅ二等航海士は，衝突前にｃの存在に気付いていないが，第１回審判の審判廷において，「作業灯を見れば底びき網漁船であることが分かる」と供述する（乙１－調書５４３丁）一方，「これまでの経験で，作業灯を点けて低速で走っている漁船と出会って，そのそばを通航したときにしっかりと見て，底びき網漁をしていない船もありました。ただ作業灯を点けて，速力を落して走っている船もありました。」とも供述している（乙１－調書５８１丁）ことから，近づいて見なければ，底びき網漁をしている船舶であるか，ただ作業灯を点灯して，速力を落して航行している船舶か分からないと供述していると解すべきであり（後者の航行中の動力船であれば，予防法１８条は適用されない。），ｃが作業灯火を点灯していたからといって，トロール従事船と判断できないから，予防法１８条は適用されないことになる。しかも，ｅ二等航海士は，第１回審判の審判廷において，「漁労などに従事している船が正規の緑灯を点けていれば見えると思います。」と供述している（乙１－調書５５２丁）ことから，ｃが法定の灯火である緑色全周灯と白色全周灯を掲げていれば，ｅ二等航海士がこれらを認識できた可能性がある。
したがって，原告がこのように法定灯火を掲げていなかった（つまり，予防法の規定を遵守していなかった）にもかかわらず，ｂのような一般の航行船の「注意深い船長」に，ｃが底びき網をえい網中であると認識するよう求めることは，何ら法的根拠がないというべきである。ちなみに，予防法３９条は「この法律の規定は（中略）灯火若しくは形象物を表示（中略）することを怠ることによって生じた結果について，船舶，船舶所有者，船長又は海員の責任を免除するものではない。」と規定し，灯火又は形象物の表示を船長等の注意義務の内容とし，その不表示をもって船長等の海難結果についての責任の根拠としている。(エ)以上のとおり，本件においては，予防法１８条が適用されないことは明らかである。
(8)「船員の常務」(予防法３８条及び３９条)が適用された場合の原告の主張
に対する反論
ア原告の主張
原告は，「仮に予防法１８条の各種船舶間の航法の適用がなくても，裁決が認定したとおり，ｃは『底びき網漁操業中の漁船あるいは低速力で航行中の漁船のいずれかであると推測できるだけの状況』まで識別できれば，法の精神，趣旨からして，当然ｂがこれを避けなければならない。これが『注意深い船長』の行動規範であり，船員の常務（予防法３８条，３９条）である。」，「予防法７条５項，同法１３条３項，同法１４条３項において，衝突のおそれや航法を確かめることができない場合は，避航船としての措置を講じるように規定していることからして，『作業灯を点灯して低速力で航行中の漁船だかえい網しているかどうか定かでない』船を認知すれば，『漁ろうに従事する船舶』と評価して，速やかに自船が避航する判断が求められる。」などと主張し，ｂの避航義務を強調している。


イ被告の反論
(ア)予防法３８条及び３９条の趣旨
原告の主張の一番の要点は，ｃは「漁ろうに従事している船舶」に該当し，予防法１８条が適用されるということである。
上記のとおり，予防法の考え方として見逃せないのは，実際の船舶の運航に当たって相当部分を船長等の船員の判断（船員の常務）に委ねている点である。これは，海上交通の場合には陸上交通と違い義務を履行すべき状況の判断が複雑であるため一律の規則になじまないことが多いこと，長い間の伝統により良き慣行（グッド・シーマンシップ）が確立していることによるものであり，その典型的なものは予防法３８条及び３９条の規定の中に現れている。
予防法３８条１項は，「船舶は，（中略）運航上の危険及び他の船舶との衝突の危険に十分注意し，かつ，切迫した危険のある特殊な状況（船舶の性能に基づくものを含む。）に十分注意しなければならない。」と規定し，また，同法３９条は，「この法律の規定は，適切な航法で運航し，灯火若しくは形象物を表示し，若しくは信号を行うこと又は船員の常務として若しくはその時の特殊な状況により必要とされる注意をすることを怠ることによって生じた結果について，（中略）船長又は海員の責任を免除するものではない。」と規定しており，船員の常務として必要とされる注意義務及びその責任を規定している。
ここで「船員の常務」とは，「海事関係者の常識」，すなわち「通常の船員ならば当然知っているはずの知識，経験，慣行」というような意味である。
(イ)本件の場合
本件裁決は，上記のとおり，予防法１８条（各種船舶間の航法）を適用することも，同法１５条（横切り船の航法）を適用することもできないとして，同法３８条及び３９条による船員の常務を適用したものであるが，船員の常務により律する場合には，両船に求められる注意義務は，いずれもが衝突を避けるための措置をとることであり，片方の船舶が一方的に相手船を避航する義務ではないのである。
したがって，原告は，上記のように，「船員の常務」が適用されてもｂに一方的な避航義務があるように主張しているが，船員の常務は両船に等しく求められるのであるから，ｂのみならず，ｃにおいても，同等な衝突を回避する義務があることは明らかである。
よって，この点の原告の主張は誤りであるというべきである。(9)懲戒処分の相当性に関する原告の主張に対する反論
ア原告の主張
原告は，「予防法１８条が適用された結果，避航義務を負うｂが『主因』，ｃが『一因』となる。したがって，原告に対するｅ二等航海士と対等の懲戒処分は取り消されなければならない。また，仮に船員の常務（予防法３８条，３９条）が適用されても，ｂがｃを避けなければならなかったので，いずれにせよｂが『主因』，ｃが『一因』は揺るがない。ｅ二等航海士の見張り放棄の落ち度が大きい。したがって，原告をｅ二等航海士と対等の懲戒処分とするのは相当ではなく，本件裁決は取り消されなければならない。」と主張する。
イ被告の反論
(ア)予防法３８条及び３９条が適用されたとした場合原告は，「仮に船員の常務（予防法３８条及び３９条）が適用されても，ｂがｃを避けなければならなかったので，いずれにせよｂが『主因』，ｃが『一因』は揺るがない。」として，以下のとおり，ｅ二等航海士の見張りの不十分さなどを指摘している。
しかし，予防法３８条及び３９条の船員の常務が適用される場合，衝突した両船間に主因，一因の関係はなく，上記のとおり，両船が同等な衝突を避けるための措置をとる義務を負うことになり，海難審判の各受審人の懲戒処分は，事故態様，事故結果の重大性，各受審人の注意義務違反の程度等を実質的に判断して決定されるのである。ａ原告が見張り不十分になった理由と法定灯火不表示の理由について原告は，自らの見張りが不十分となった理由について，ｂを初認した後，ｂが能登半島突端に向けて大変針して遠ざかったので「まさか戻ってくるとは思ってもみなかった。」というもので，同情すべき理由があるなどと主張している。
しかし，ｅ二等航海士は，理事官に対し，「０２時１５分頃，私が手動操舵で舵を取り，左転して前路のいか釣り船２隻を避けた。０２時２３分頃から元の針路（１００度ほど）に戻すべく右舵をとった。」と供述し（乙１－３（ｅ二等航海士に対する質問調書）２６丁び２７丁），また，本件裁決は，「ｅ受審人は，自船に近い方のいか釣り漁船２隻の内の１隻が青っぽいＬＥＤ集魚灯を使用していたので，珍しく感じ，同集魚灯の様子を見るために近寄ることとし，翌▲日０２時１５分頃その漁船まで約１海里に接近したところで，自ら手動操舵で左転して船首方向を０１０度とし，北上して同漁船２隻が右舷船尾方となったのち，０２時２４分頃元の針路線に戻すため，手動操舵で右転し，船首方向を１００度として東行した。」と認定しているものであり（甲１・７頁２行目から８行目まで），ｂは，付近にいたいか釣り漁船を避けるために，一時北上したにすぎず，その後約９分後に元の針路に戻っている。
これによれば，原告は，少なくとも午前▲時▲分から衝突まで，約２３分間見張りを十分に行っていなかった。原告は，もし他船が接近しても自船を避けてくれるものと思っていたとのことであるが，これは見張りを行っていなかった言い訳にすぎず，何ら同情・酌量すべき理由とはならないことは明白である。かえって，後記ｂのとおり，見張りの懈怠の点においては，原告の懈怠の程度が大きい。なお，原告は，法定灯火を表示しなかった理由として，地元のルールを挙げているが，予防法が優先することは当然である。しかも，漁ろうに従事している船舶であることを示す法定灯火を表示していなかったことは，予防法の不遵守であることが明らかである。
ｂｅ二等航海士の見張り放棄との指摘について
原告は，ｅ二等航海士が前方さえ向いていれば容易にｃの灯火を確認できたのであって，その見張り不十分さは原告に比べてひどいと主張している。


しかし，ｅ二等航海士は，「入直してから見掛けたのが集魚灯を点灯したいか釣り漁船だけで，前方に同灯の明かりを認めなかったことから，付近には先ほど航過したいか釣り漁船のほかに他船はいないものと思い，」前方等を漫然と見つつも，その注視を怠って見張りが不十分になった（乙１－３（ｅ二等航海士に対する質問調書）２６丁から２８丁まで，３２丁から３４丁まで，乙１－調書５４６丁から５５３丁まで）のに対し，原告は，「０２時１５分ｂが能登半島突端に向けて大変針して北上し遠ざかったので，まさか戻ってくると思わずにそれ以降見張りを怠るとともに，もし他船が接近しても，自船は明るい投光器等を点灯しているから，操業中の漁船であると分かって自船を避けてくれるものと思い，」約２３分間も前方等から完全に目をそらし，次に網を引く漁場を考えるなどして見張りを十分に行わなかった（乙１－２５（原告に対する質問調書）２５８丁から２６０丁まで，乙１－３６（原告の供述調書写）３３０丁，乙１－調書５９５丁）。以上によれば，原告は，漫然と相手船の判断に任せて，見張りを完全に怠っていたという点で，その懈怠の程度がｅ二等航海士よりも大きいことは明らかである。
ｃ見落とし原因のねつ造との指摘について
原告は，現場周辺にはｉといか釣り漁船１隻がいたのみであり，いか釣り漁船４隻など存在せず，ｅ二等航海士も理事官に対し，いか釣り漁船の灯火のことなど全く述べていないのに，審判官が勝手にいか釣り漁船を増やし，ｅ二等航海士のｃ見落としの原因をいか釣り漁船の集魚灯のためであるとねつ造した旨主張している。
しかし，まず，ｅ二等航海士は，理事官質問調書において，いか釣り漁船４隻の存在とその位置を明確にしている。すなわち，ｅ二等航海士は，その理事官質問調書添付のＡＩＳデータによる航跡図に自ら記載しており（乙１－３（ｅ二等航海士に対する質問調書）３７丁及び３８丁），これにより衝突地点から西南西方約５海里の地点に２隻及び南西方約２海里の地点に２隻であることが認められることから，本件裁決において，「ｅ受審人は，（中略）やがて船首方にいか釣り漁船４隻の集魚灯を視認するようになった。」と記しているのである（甲１・６頁２６行目から７頁１行目まで）。
この点，ｉの船長ｊが供述するいか釣り漁船１隻の位置は，同人の海上保安官に対する供述調書添付のレーダー映像図に記載があり（乙１－３８（ｊの供述調書写）３５５丁），衝突前のｃから東方約２海里の地点であることが認められる。また，原告は，理事官に対し，「いか釣り漁船が原告の１海里弱北側，ｉがその沖にいた。」と供述している（乙１－２５（原告に対する質問調書）２５８丁２３行目）。しかしながら，ｅ二等航海士が操船していたｂは，船橋が高く（水面から船橋床面までの高さ１１.２メートル（乙１－３９（実況見分調書写）３６７丁），ｃやｉに比べて視界が広いことを考慮すると，ｅ二等航海士の上記航跡図の記載の方が信用性が高いというべきである。
次に，ｅ二等航海士がいか釣り漁船の集魚灯のためまぶしかったことについては，同人は，理事官に対し，「いか釣り漁船は集魚灯を点けていてまぶしかった。」（乙１－３（ｅ二等航海士に対する質問調書）３０丁２０・２１行目），「先ほど，ｌ甲板手が戻ってきたところ，右舷遠方に，いか釣り漁船の明かりが見えてきたと述べたが，船体に振動を感じる前から右舷船首方約３０度方向にそれらの明かりが見えていた。そのことを訂正する。見張りについていたとき，これらの方をぼんやりと見ていたのかもしれない。」（同３３丁１４行目から１９行目まで）と各供述し，また，第１回審判の審判廷で，｢右舷後方からいか釣り漁船の集魚灯の明かりが操舵室に差し込み，その光が光反射防止布が入っていない天井と前面窓ガラスに反射して，少し前方が見えにくい状況になっていた。」（乙１－調書５５０丁１７行目から５５１丁１行目まで），「ｃが見えなかったのは，後方からのいか釣り漁船の明かりが多少は関係あると思う。」（同５７０丁４行目から７行目まで）と供述している。
以上によれば，審判官が勝手にいか釣り漁船を増やし，ｅ二等航海士のｃ見落としの原因をいか釣り漁船の集魚灯のためであるとねつ造したなどということがないことは明らかである。
よって，この点に関する原告の主張も誤りである。
ｄ当て逃げとの指摘について
原告は，ｅ二等航海士がｃを転覆させても気付かないで現場を立ち去るほど，お粗末な当直であり，見張りを含めた基本的注意義務は同二等航海士の方が重いなどと主張している。
しかし，ｅ二等航海士は漫然と衝突現場から立ち去っているのではない。ｅ二等航海士は，衝突時，波に打たれたときのような船体振動を感じたことから，直ちに機関を回転数毎分１７０に減じ，操舵室右舷後方の通路に出て双眼鏡で海面を見たものの，何も発見できなかったので，機関回転数を元に戻して当直を続けたのであり，そのまま立ち去ったのではない（乙１－３（ｅ二等航海士に対する質問調書）２８丁）。
また，見張りの懈怠の程度についても，上記のとおり，原告の方がｅ二等航海士よりも大きいことは明らかである。
また，救命胴衣装着の法的義務はないものの，原告は当時救命胴衣を装着していて一命をとりとめたが，ｈ甲板員はこれを装着していなかったため，海中に投げ出され行方不明となり，死亡認定された。もし，ｈ甲板員が救命胴衣を装着していれば，原告が第１回審判の審判廷において供述するとおり救助された可能性が大きかったのである（乙１－調書６２９丁）。原告はｈ甲板員に救命胴衣の装着を促したということであるが，装着するよう厳しく指示すべきであったと思われる（乙１－２５（原告に対する質問調書）２６１丁及び２６２丁，６４５丁及び６４６丁）。
(イ)予防法１８条が適用されたとした場合
本件では，予防法１８条が適用される事案でないことは，これまで述べてきたとおりであるが，仮に，予防法１８条が適用されるとした場合，原告主張のように避航義務を負うのはｂであり，ｂが主因をなし，ｃが一因をなすことになる。


しかし，単にこれを理由として，原告に対するｅ二等航海士と対等の懲戒処分は取り消されなければならないわけではない。懲戒処分の軽重は，事故態様，事故結果の重大性，各受審人の注意義務違反の程度等を実質的に判断して決定されるものであり，ｂが主因をなすからといって，必ずしもｅ二等航海士の懲戒処分と原告のそれとに差異を設けなければならないわけではない。
(ウ)以上のとおり，本件では，予防法３８条及び３９条の船員の常務が適用される場合には，衝突した両船間に主因，一因の関係はなく，両船が同等な衝突を回避する義務を負うことになり，各受審人の懲戒処分は実質的に判断されなければならないが，原告は，漫然と相手船（ｂ）の判断に任せて，約２３分間にわたり見張りを完全に怠っていたという点で，その懈怠の程度がｅ二等航海士よりも大きいことは明らかである。また，予防法１８条が適用される事案でないが，仮に，予防法１８条が適用されるとした場合においても，必ずしもｅ二等航海士の懲戒処分と原告のそれとに差異を設けなければならないわけではない。したがって，本件裁決が言い渡した原告の小型船舶操縦士の業務を１箇月停止するとの懲戒は，妥当であって，相当性を欠くものではない。
第３当裁判所の判断
１本件における航法適用の時期について
(1)前記前提となる事実のとおり，本件においては，衝突に至るまでのｂ及びｃの針路，衝突時の位置関係に照らし，横切り船の航法（予防法１５条）が適用されるのであれば，ｂを右舷側に見るｃにおいて，ｂの進路を避けなければならないところ，各種船舶間の航法（同法１８条１項）が適用されるのであれば，ｂがｃの進路を避けなければならないことになるが，原告においてｂの存在に気付いたのは，衝突の直前であり，ｅ二等航海士は，衝突したこと自体の認識がないまま，α港に入港しているので，まず，どの時点をもって，適用すべき航法が定まるのかという点が問題となる。航法の適用は，衝突のおそれがある見合い関係（両船が互いに針路を横切り衝突のおそれがあると認めるべき視認関係）が成立したときに定まるものであり，いったん定まった航法は，原則としてその後の状況の変化によって変更をきたすことはない（乙１１「研修資料（審判業務編）」１５頁参照）と解するのが相当であるところ，この見合い関係は，具体的な当事者が実際に衝突の危険を認めた関係を意味するものではなく，注意深い船長が注意していたとすれば衝突の危険があるものと認めるべき関係を指すものと解すべきである（最高裁判所昭和３２年（オ）第８１７号昭和３６年４月２８日第二小法廷判決・民集１５巻４号１１１５頁参照）。
したがって，本件においては，注意深い船長が注意していたとすれば衝突の危険があると認めるべき視認関係に立った時点をもって，適用すべき航法を検討することになる。
この点につき，原告は，本件につき，各種船舶間の航法が適用されることを前提に，予防法は衝突の防止を目的として，常に，操縦性能が制限され相対的に運航能力が劣る船舶を優先させるとしているのであるから，衝突のおそれの有無を判断する必要はないと主張するが，前記のとおり，横切り船の航法について規定する予防法１５条１項は，「衝突するおそれがあるとき」であることを要件とし，同条２項で，各種船舶間の航法の適用がある場合には，横切り船の航法は適用されないこととしているのであるから，各種船舶間の航法の適用の有無を判断すべき時点も，衝突のおそれがあるときとするのが相当であり，原告の上記主張は採用できない。
(2)証拠（乙１－３５（ｅ二等航海士の供述調書写），乙１－３６（原告の供述調書写，乙１－４２（実況見分調書写）及び乙１－４３（実況見分調書写））によれば，午前２時２５分ころから本件事故が発生した午前▲時▲分に至るまでの，ｂ及びｃの位置関係は，概略，別紙図面２（相対位置関係略図）記載のとおりであるところ，ｅ二等航海士，ｇ船長及びｅ二等航海士とともに当直に当たった甲板手を立会人として平成２２年５月１４日午後８時５１分から同月１５日午前１時１５分まで実施された実況見分及び原告を立会人として同月１４日午後５時４５分から同月１５日午前１時２５分まで実施された実況見分（以下，これらを併せて「本件各実況見分」という。）の結果が次のとおりであったことが認められる。
ア実況見分の使用船舶，灯火の状況
ｂ及びｃに見立てた漁船Ａ（ｃと類似した灯火を設備している底びき網漁船で，総トン数１２トン，長さ１６メートル，幅４メートル，深さ１．３メートルのもの）のほか，ｃと船型や大きさが類似しているものの設備されている灯火に類似性のない漁船Ｂ（総トン数４．９トン）を使用し，ｂにｅ二等航海士，ｇ船長及び本件事故当時，ｅ二等航海士とともに当直に当たっていた甲板手が乗船し，漁船Ａに原告が乗船し，漁船Ａのマスト灯，両舷灯及び船尾灯のほかに，１３個の作業灯火を点灯させ，ｂからは，ｃに見立てた灯火を点灯させた漁船Ａの視認状況並びにｃに見立てた漁船Ａ及び漁船Ｂのレーダー映像の表示状況等の確認，ｃに見立てた漁船Ａからは，ｂのビデオプロッター映像及び肉眼による見通し状況等の確認が行われた。
イ実況見分の結果
①本件事故当日午前２時３０分の通過点における見通し状況等
ａ位置
ｂ：北緯３６度３６．１１８分，東経１３６度１２．６１８分漁船Ａ：北緯３６度３７．２０４分，東経１３６度１７．９８０分
ｂｂからの見通し状況等
肉眼で見える灯火は黄色の１灯だけであったが，漁船Ａの船首方向から船首左舷方向へ移動していく状況が確認できた。
７倍双眼鏡を使用したところ，上記灯火は４灯程度の別々の作業灯火であることが確認でき，これらの作業灯火が形成する影によって漁船Ａ船体が同船に対して左舷外板を向けている状況や船首部分の形状等についても確認できた。
マスト灯，左舷灯，船尾灯の点灯状況については，上記作業灯火の光の影響によって判別することができなった。
漁船Ａ，漁船Ｂとも，レーダー映像は鮮明に表示されており，プロット機能あるいはエコートレイル機能により航跡が表示されるなど，船舶であることが容易に識別できる映像であった。
ｃ漁船Ａからの見通し状況等


プロッター映像には，漁船Ａの船首方位２３８．８度，ｂまでの距離４．３６９海里，方位２５１．９度が表示されている。漁船Ａ船橋内からの船橋窓を通しての目視では，船橋周辺の作業灯火が明るく船橋窓のガラス部に反射するため，ｂの灯火を視認することはできなかったが，船橋から前部甲板上に降りて確認すると，ｂの白色灯火１灯が薄暗い感じでぼんやりと微かに肉眼で見える程度であった。
②本件事故当日午前２時３５分の通過点における見通し状況等
ａ位置
ｂ：北緯３６度３６．２８０分，東経１３６度１３．９２５分漁船Ａ：北緯３６度３７．１６４分，東経１３６度１７．８０７分
ｂｂからの見通し状況等
肉眼では上記①の視認状況と顕著な差異は認めなかった。７倍双眼鏡を使用したところ，作業灯火が船橋構造物の船首面や左舷面に２灯設備されている状況が確認でき，これらの作業灯火の光線によって，航走波が白く照らし出される状況や船橋構造物船首面にクレーンが設備されている状況等が視認できるなど，上記①に比べて，より細部まで確認することができた。
マスト灯，左舷灯，右舷灯，船尾灯の点灯状況については，上記①と同様，点灯状況を判別することができなった。
レーダー映像の表示状況は上記①と比較して相違点はなく，同様に鮮明に表示されており，船舶であることが容易に識別できる映像であった。
ｃ漁船Ａからの見通し状況等
プロッター映像には，漁船Ａの船首方位２８７．６度，ｂまでの距離３．３３２海里，方位２５１．４度が表示されている。目視では，前部甲板上及び船橋右舷側窓から顔を出して見たところ，ｂの白色灯火２灯及び紅色の灯火１灯が肉眼で見える程度であった。③本件事故当日午前２時４０分の通過点における見通し状況等
ａ位置
ｂ：北緯３６度３６．５１７分，東経１３６度１５．３０２分漁船Ａ：北緯３６度３７．０６０分，東経１３６度１７．７２３分
ｂｂからの見通し状況等
肉眼では上記①及び②の視認状況と比べて明るく感じられるものの，依然として１灯だけであるように見えるなど，顕著な差異は認めなかった。
７倍双眼鏡を使用したところ，作業灯火４灯の上部に白色マスト灯が点灯している状況が確認できるなど，上記②よりも灯火が明るく，はっきりと確認できる状況であった。
左舷灯，右舷灯，船尾灯の点灯状況については，依然として，点灯状況を判別することができなった。
レーダー映像の表示状況は上記①，②と比較して相違点はなく，同様に鮮明に表示されており，船舶であることが容易に識別できる映像であった。
ｃ漁船Ａからの見通し状況等
プロッター映像には，漁船Ａの船首方位２５２．２度，ｂまでの距離１．９６７海里，方位２４８．１度が表示されている。目視では，船橋右舷側窓から顔を出して見たところ，ｂの白色灯火２灯及び紅色の灯火１灯が，その配置も含めてはっきり確認でき，船橋内の前方の窓からも微かに視認することができた。
④本件事故当日午前２時４５分の通過点における見通し状況等
ａ位置
ｂ：北緯３６度３６．７６６分，東経１３６度１６．７０３分漁船Ａ：北緯３６度３６．９９６分，東経１３６度１７．６０１分
ｂｂからの見通し状況等
肉眼でも作業灯火の設置場所が確認できる程，灯火が鮮明に見えている。
７倍双眼鏡を使用したところ，上記③よりも白色灯が明るく感じられるとともに，船首甲板や船尾甲板上に設備されているローラー等の状況まで確認できる状況であった。
左舷灯，右舷等，船尾灯の点灯状況については，依然として，点灯状況を判別することができなった。
レーダー映像の表示状況は上記①から③までと比較して顕著な差異はなかったが，漁船Ａ，漁船Ｂとの距離が接近したことにより，それらの周囲に映し出されていた波の映像に漁船Ａ，漁船Ｂの映像が紛れる現象が現れ始めた。継続監視していれば判別できるものの，プロット機能をオフにすると，判別しにくい状況は更に顕著になった。
ｃ漁船Ａからの見通し状況等
プロッター映像には，漁船Ａの船首方位２５４．６度，ｂまでの距離０．７４９海里，方位２３８．５度が表示されている。目視では，船橋から窓越しに，ｂの白色灯火２灯及び紅色の灯火１灯が，その配置も含めてはっきり確認できた。
⑤本件事故当日午前▲時▲分の通過点（本件事故発生地点）における見
通し状況等
ａ位置
ｂを，北緯▲度▲分，東経▲度▲分に，船首を真方位８０度に向け停留させ，漁船Ａを左舷方向から，５００メートルの位置まで接近させた。
ｂｂからの見通し状況等
７倍双眼鏡を使用して漁船Ａの接近状況を確認したところ，接近するにつれ，漁船Ａの作業灯火が４灯以上設備されている状況が確認できるようになり，７００メートルまで接近した時点で，船橋構造物船首面に４灯，船橋構造物右舷側面に２灯，船尾甲板の上部に２灯の合計８灯の作業灯火が点灯している状況を確認することができ，更に，５００メートルまで接近した時点では，注視しなくても，作業灯火の光が視界に入るとともに，漁船Ａの船体が自然と視界に入ってくる状況となり，作業灯火の光により浮かび上がる船体状況は，上記④よりも更に細部まで確認することができた。
５００メートルまで接近した時点では，緑色の右舷灯，船橋構造物上部のマスト灯が点灯している状況も確認できた。


レーダー映像については，上記④の状況と同様であった。(3)証拠（甲１）及び弁論の全趣旨によれば，本件裁決では，ｂとｃとの距離が１海里となった午前▲時▲分をもって，衝突のおそれがある見合い関係が成立したとしていること，同時刻，原告が操船していたｃが，西防波堤灯台から２６４度１５.１海里の地点に達したとき，原告は，右舷船首２９.５度１.０海里に東行する態勢となっているｂの白，白，紅３灯を視認することができる状況にあったにもかかわらず，原告は，もし他船が接近しても，自船は明るい作業灯火を点灯していているから，他船において操業中の漁船であると分かって自船を避けてくれるものと思い，レーダープロッターを活用するなど，周囲の見張りを十分に行わなかったため，前記状況に気付かず，警告信号を行うことも，直ちに機関を中立として行きあしを止めるなどの衝突を避けるための措置をとることもなくｃを続航させたこと，他方，同時刻，ｂが，西防波堤灯台から▲度▲海里の地点に達したとき，ｅ二等航海士は，左舷船首５.５度１.０海里に，ｃが点灯した作業灯火の明かりを視認できる状況にあり，また，レーダーのＡＲＰＡ機能を使えば同船が低速力で南西進していることが分かる状況にあったにもかかわらず，ｅ二等航海士は，入直してから見掛けたのが集魚灯を点灯したいか釣り漁船だけで，前方に同灯の明かりを認めなかったことから，付近には先ほど航過したいか釣り漁船のほかに他船はいないものと思い，使用中のレーダーを活用するなど，周囲の見張りを十分に行わなかったため，前記状況に気付かず，警告信号を行うことも，大きく右転するなどのｃとの衝突を避けるための措置をとることもなくｂを進行させたことが認められるが，前記(2)の本件各実況見分の結果に加え，午前２時３１分少し前にｂが針路８０度に定針した後は，既にｃは針路２２５度に定針しており，上記午前▲時▲分までに約１２分間，相互に，接近してくる他の船舶のコンパス方位に明確な変化が認められない状況が続いていることから，これと衝突するおそれがあると判断しなければならないこと（予防法７条４項），また，ｃが長さ１２メートル未満の船舶であり，その予防法上の灯火について前提とされる視認距離が，マスト灯，船尾灯，全周灯につきいずれも２海里以上，舷灯につき１海里以上とされている（同法２２条）ことを併せ考えれば，本件裁決のとおり，ｂとｃの距離が１海里となった午前▲時▲分の時点で，適用されるべき航法を検討するのが相当である（以下，この時点を「本件航法適用時点」という。）。(4)そして，前記前提となる事実及び本件各実況見分の結果に照らせば，本件航法適用時点において，ｂは，航行中の動力船の運航実態にあり，その法定灯火を表示していたが，ｃは，トロール従事船の運航実態にありながら，マスト灯，両舷灯，船尾灯のほか，作業灯火を点灯し，トロール従事船が表示すべき法定灯火は表示していなかったことが認められる。
２本件に適用すべき航法について
(1)本件裁決は，ｂは，ｃから見て，外見的にも運航実態としても航行中の動力船と認められるのに対し，ｃは，実態としてはトロール従事船であるが，法定灯火の不表示と，舷灯などの法定灯火の視認又はその特性の識別を妨げる作業灯火の点灯により，ｂから見て，トロール従事船であることを外見的に識別することができず，ｅ二等航海士の経験から，底びき網漁操業中の漁船あるいは低速力で航行中の漁船のいずれかであると推測できるにとどまる状況であったと認められ，原告は，各種船舶間の航法（予防法１８条）が適用される関係にあると判断することができたと認められるものの，ｅ二等航海士は，ｃが点灯していた投光器等の明かりと運航実態だけでは，各種船舶間の航法が適用されるものか，横切り船の航法（同法１５条）が適用されるものかを判断しかねる状況であったと認められるとして，本件事故について，各種船舶間の航法を適用することも，横切り船の航法を適用することも相当ではなく，同法３８条及び３９条を適用して船員の常務により律するのが相当であるとしている（甲１）が，これに対し，原告は，ｃが運航実態としてトロール従事船であり，ｅ二等航海士もそのことは認識できたものであるから，各種船舶間の航法を適用すべきであると主張するので，以下，本件事故について，各種船舶間の航法を適用することの可否につき検討する。
(2)航法適用の前提条件について
互いに他の船舶の視野の内にある２船間における航法適用は，相手船の船体や表示された法定灯火及び形象物を視認することで，船舶の種類，状態，大きさなどを外形的に識別し，動静監視することで，その運航実態と衝突のおそれの有無を確かめたうえで判断されるものであるから，衝突のおそれがある見合い関係が生じて航法が適用されることとなった時点において，相手船の船舶の種類，状態，大きさなどを外見的に識別できないときや，その運航実態を確かめることができないときは，適用航法について，判断できなかったり，両船の判断に食い違いが生じたりして，衝突の防止を図ることができない事態が生じ得ることとなる。


そのため，両船が，互いに相手船の船舶の種類，状態，大きさなどについて外形的に認識することができ，その認識が運航実態と一致して，当該衝突のおそれのある見合い関係に適用される航法について同じ判断を下すことができることが航法適用の前提条件になるというべきである。(3)各種船舶間の航法（予防法１８条）適用の前提条件についてア予防法は，第２章航法の第２節互いに他の船舶の視野の内にある船舶の航法中の１８条において，各種船舶間の航法について規定し，同条１項では，航行中の動力船は，運転不自由船，操縦性能制限船，漁ろうに従事している船舶及び帆船の進路を避けなければならないことを，同条２項では，航行中の帆船（漁ろうに従事している船舶を除く。）は，運転不自由船，操縦性能制限船及び漁ろうに従事している船舶の進路を避けなければならないことを，同条３項では，航行中の漁ろうに従事している船舶は，できる限り，運転不自由船及び操縦性能制限船の進路を避けなければならないことを規定している。これは，互いに視野の内にある動力船，帆船，漁ろうに従事している船舶，運転不自由船及び操縦性能制限船という操縦性能の異なる船舶間に衝突のおそれが生じた際，操縦性能の優れている船舶が操縦性能の劣っている船舶の進路を避けるという原則を採用するものと解されるが，予防法が，海上における船舶の衝突を予防し，もって船舶交通の安全を図ることを目的とする（同法１条）ことに鑑みれば，同法１８条１項から３項までの規定は，上記各種船舶が，同法３条に規定された定義に該当する運航実態にあり，そのことが，視覚的に他船から認識可能である場合であることが前提であると解するのが相当である。イ予防法は，船舶が，その種類，状態，大きさなどに応じて表示すべき灯火及び形象物について規定し，それらの表示を義務付けるとともに，法定灯火と誤認されたり，法定灯火の視認やその特性の識別を妨げたり，見張りを妨げたりする灯火の使用を禁じている（同法２０条１項）のも，法定灯火又は形象物により，自船の種類，状態，大きさなどの情報を他船が認識できるようにすることで，相互に，他船も自船の種類，状態，大きさなどを把握したうえで，適切な航法を適用するはずであるとの信頼関係のうえに立って，それぞれ適切な航法の選択を可能とし，衝突の予防を図る趣旨に出でたるものであると解される。
ウ予防法は，あらゆる視界の状態における航法として，船舶に，視覚，聴覚及びその時の状況に適した他のすべての手段による適切な見張り（同法５条），レーダーを使用している船舶におけるレーダーの適切な使用（同法７条２項）を義務付けており，法定灯火又は形象物以外の見張りやレーダー使用によって得られる情報からも，他船の種類，状態，大きさなどをある程度認識することは可能と考えられるが，レーダーによって得られる情報によっては，他船が漁ろうに従事しているか否かは判断することはできず，殊に夜間においては，船舶の種類，状態，大きさなどを他船において視覚的に認識する手段としての法定灯火の視認は極めて重要である。エこれらのことからすれば，一方の船舶が漁ろうに従事している船舶として，予防法１８条の定める各種船舶間の航法が適用されるためには，夜間においては，原則として，漁ろうに従事している船舶がその旨を示す法定灯火を掲げそれが他の船舶にも認識できることが必要というべきである。(4)本件事故における各種船舶間の航法適用の有無についてア前記前提となる事実のとおり，ｃは，マスト灯，両舷灯及び船尾灯に加えて，マストに緑色全周灯，白色全周灯及び黄色回転灯を装備していたほか，操舵室前面上部の両舷に船首甲板に向けて，同室左右両側面上部に下方に向けて，及び同室左舷前方の舷門部に下方に向けて，３００ワット又は５００ワットの傘付き投光器計７個を，船員室上部の鳥居型マストの両舷に船尾甲板に向けて３００ワット又は５００ワットの傘のない投光器各１個を，並びに舷門部を除く各投光器の下方に１００ワットのグローブ付き作業灯計６個をそれぞれ備えていたところ，本件航法適用時点においては，航行中の動力船が表示すべき法定灯火であるマスト灯，両舷灯及び船尾灯を表示し，黄色回転灯は点灯させておらず，作業灯火を点灯させていたものであって，本件各実況見分の結果に照らせば，本件航法適用時点において，ｂからは，左舷灯，右舷灯，船尾灯の点灯状況については，点灯状況を判別することができないものの，ｃが点灯した作業灯火の明かりが視認でき，７倍双眼鏡を用いれば，作業灯４灯の上部に白色マスト灯が点灯している状況がはっきりと確認できる状況にあり，レーダー映像にも，鮮明に表示されており，船舶であることが容易に識別できる状態にあり，レーダーのＡＲＰＡ機能を使えば，ｃが低速力で南西進していることが分かる状況にあったということができる。


イそして，証拠（乙１）によれば，①ｂには，操舵室に，法定航海用具である７倍双眼鏡２個が備えられていること（乙１－１２（航海用具リスト写）），②ｅ二等航海士は，ｇ船長から，漁船に対しては早めに避航するよう指示を受けていたこと（乙１－２（ｇ船長に対する質問調書）６丁及び１２丁，乙１－３（ｅ二等航海士に対する質問調書）２２丁及び３１丁），③ｅ二等航海士は，本件海域において，これまでの経験に照らし，作業灯火を点灯している速力の遅い小型の船舶は底びき網漁船であると判断していたこと（乙１－調書５４３丁から５６６丁まで）が認められる。ウ上記ア及びイによれば，本件航法適用時点において，ｅ二等航海士が，注意深い船長として注意していれば，視認の結果及びレーダー映像から，ｃが，作業灯火を点灯させた速力の遅い小型の船舶であることは十分認識することができるというべきであるが，証拠（乙１）によれば，第１回審判期日において，ｅ二等航海士が，審判長からの「これまでの経験で，作業灯を点けて低速で走っている漁船と出会って，底びき網漁船だと分かったということでしたが，そのような船を見て，そのそばを通航したときにしっかりと見て，底びき網漁をしていなかったということがありますか。」との問いに対し，「やっていない船もありました。」と答え，さらに，審判長からの「何をしていましたか。」との問いに対し，「ただ作業灯を点けて，速力を落として走っている船もありました。」と答え，最後に，審判長からの「何か特別な作業をしている様子はなかったですか。」との問いに対し，「そこまでは分かりません。」と答えていること（乙１－調書５８１丁），原告も，網を揚げて，次に網を入れるまでの約２０分間は，作業灯火を点灯したまま航行している旨供述していること（乙１－調書６３３，６３４丁）が認められ，この点に照らせば，作業灯火を点灯している速力の遅い小型の船舶であれば必ず漁ろうに従事している船舶であると判断することはできないというべきであり，注意深い船長としては，上記の視認結果及びレーダー映像によって，ｃが，漁ろうに従事しているか否かという点についてまで，認識・判断が可能であったとはいい難いというべきである。
エしたがって，本件事故につき，予防法１８条の定める各種船舶間の航法を適用すべきであったということはできない。
(5)本件事故についての航法の適用について
以上のとおり，本件航法適用時点では，ｃはトロール従事船の運航実態にあったものではあるが，ｂからは，注意深い船長の立場に立ったとしても，ｃが，底びき網漁船であることの認識は可能であったものの，漁ろうに従事していることの認識まではできない状況にあったのであり，また，同時点では，左舷灯，右舷灯，船尾灯については，依然として，点灯状況を判別することができなかったものと認められる（前記(2)イ参照）ことに照らし，法定灯火の点灯状況についての判別も困難な状況にあったというべきであるから，結局，予防法１８条の定める各種船舶間の航法又は同法１５条の定める横切り船の航法のいずれについても，それらが適用されるものかを判断しかねる状況にあったというべきであり，本件事故は，ｃとｂとが，航法について，同じ判断を下すことができない状況下で発生したというべきであるから，同法３８条及び３９条を適用して，船員の常務により律するのが相当というべきである。
３本件事故の原因と原告の行為について
(1)以上によれば，本件事故は，夜間，α港西方沖合において，同港に向け航行しているｂと，底びき網をえい網しているｃとが，衝突のおそれがある態勢で接近した際，ｂにおいて見張り不十分で，警告信号を行わず，衝突を避けるための措置をとらなかったことと，ｃにおいて，漁ろうに従事している船舶の法定灯火を表示せず，見張り不十分で，警告信号を行わず，衝突を避けるための措置をとらなかったことによって発生したというべきである。(2)そして，原告は，夜間，α港西方沖合において，底びき網をえい網しながら進行する場合，接近する他船を見落とすことのないよう，周囲の見張りを十分に行うべき注意義務があった。しかし，原告は，もし他船が接近しても，自船は明るい作業灯火を点灯しているから，漁ろうに従事している船舶であると分かって自船を避けてくれるものと考えて，周囲の見張りを十分に行わなかった職務上の過失により，ｂが衝突のおそれがある態勢で接近していることに気付かず，帳面の操業記録を見て次の投網地点を検討することなどに専念し，警告信号を行うことも，衝突を避けるための措置をとることもなく進行して，ｂとの衝突を招き，同船及びｃにそれぞれ損傷を生じさせたほか，ｃを転覆させてのち沈没させるとともに，自らも負傷し，ｃの甲板員が行方不明となってのち死亡が認定される事態を生じさせるに至ったものというべきである。
４原告に対する懲戒処分の相当性について
(1)神戸地方海難審判所は，本件海難事件につき，予防法１８条（各種船舶間の航法），同法１５条（横切り船の航法）のいずれもを適用せず，同法３８条及び３９条を適用して船員の常務により律して，原告及びｅ二等航海士の注意義務違反を認定し，前記前提となる事実のとおり，原告の小型船舶操縦士の業務を１箇月停止し，ｅ二等航海士の三級海技士（航海）の業務を１箇月停止する旨の裁決をしている（甲１）ところ，上記のとおり，本件事故について，船員の常務により律すべきこと，原告の過失内容，結果の重大性に照らせば，本件裁決において原告に課された小型船舶操縦士の業務を１箇月停止する旨の懲戒処分は相当であるというべきである。(2)この点につき，原告は，船員の常務により律すべきとしても，本件事故の主因はｂにあり，本件裁決において原告に課せられた懲戒処分は重きに失する旨主張する。しかしながら，船員の常務により律せられる場合には，両船は，それぞれ，衝突回避のためにできることを行う義務を負うのであり，本件事故については，ｃ及びｂのいずれもが，その義務に違反していることは前記のとおりであるから，原告の主張は採用しない。
５以上のとおり，本件事故につき，原告に対し，原告の小型船舶操縦士の業務を１箇月停止するとの懲戒処分を課した本件裁決は相当であり，原告の請求は理由がないから棄却することとし，主文のとおり判決する。
東京高等裁判所第１特別部
裁判長裁判官    市      村      陽      典裁判官    團      藤      丈      士裁判官    菅      家      忠      行
（別紙）
船舶    目録
１油送船ｂ
(1)船籍港          東京都
(2)船舶所有者      ｆ株式会社
(3)総トン数        ３３１７トン


平成２５年１月１８日宣告
平成２２年(わ)第９１号業務上過失致死被告事件判判判判                                                                     決決決決
主主主主文文文文
１被告人Ａを禁錮２年に処する。
２被告人Ａに対し，この裁判が確定した日から４年間その刑の執行を猶予する。
３訴訟費用のうち，証人Ｈ，同Ｌ，同Ｚ及び同Ｗに支給した分はその２分の１を被告人Ａの負担とする。
４被告人Ｂは無罪。
理理理理由由由由
（（（（被告人被告人被告人被告人ＡＡＡＡのののの罪罪罪罪となるべきとなるべきとなるべきとなるべき事実事実事実事実））））１被告人Ａは，群馬県渋川市ｄ番地所在の要介護高齢者等の入居型介護施設である「甲」（以下「甲」という。）を運営する特定非営利活動法人乙（以下「乙」という。）の理事長として，「甲」の運営・管理等の業務全般を統括していた。２「甲」は，建物４棟からなる部分（以下「甲本館」という。）とその東方にある建物（以下「甲東館」という。）からなる施設であった。甲本館の建物４棟は，別紙図面１のとおりであり，いずれも木造平家建てで妙義棟，榛名棟，赤城棟及び谷川棟と呼ばれていた。その床面積は合計約３６２．９０㎡で，各棟に入居者用の個室（合計１６室）があり，妙義棟には当直職員用の宿直室が，榛名棟には事務室が，赤城棟には食堂（以下「赤城棟食堂」という。）が備えられていた。「甲」では，平成１８年１０月頃から６５歳以上の介護を要する高齢者等１０名前後を有料で入居させて，食事及び入浴の提供並びに必要に応じてそれらの介助や排せつの介助を行っていた。
平成２１年３月１９日当時，甲本館では，各個室に合計１６名が入居していた。その中には６５歳以上の高齢者１３名，歩行不能者４名，歩行困難者４名，視覚障害者１名，介護保険法上の要介護者又は要支援者１２名（以上につき，複数の項目に該当する者もいる。）がおり，相当数の入居者について火災時の避難に介助を要する状況であった。
３甲本館では，各個室内は禁煙とされていたものの，以前から入居者の中には個室内で喫煙する者がおり，職員の中にも赤城棟食堂で喫煙する者がいた。赤城棟食堂には石油ストーブ数台とガスコンロ２台が置かれており，実際に使用されていた。また，４棟の建物はいずれも接近して建てられていた。赤城棟食堂は壁等にベニヤ板等が使用され，屋根は塩化ビニール製板張りであり，赤城棟北側通路も床板としてベニヤ板が敷き詰められ，屋根は塩化ビニール製板張りであって，同通路上には灯油入りポリタンク数個及び段ボール数箱が置かれていた。これらの事情から，甲本館においては，火災が発生する危険性が常に一定程度存在しており，火災が発生した場合には，それが急速に拡大する危険性があった。しかも，甲本館では，入居者の夜間徘徊を防止するために，夜になると，谷川棟から赤城棟北側通路に通じる出入口引き戸（別紙図面１ａ）に通路側から，谷川棟から赤城棟食堂に通じる同食堂北側出入口引き戸（同ｂ）に同食堂側から，同食堂から屋外に通じる南出入口引き戸（同ｃ）に屋外側から，それぞれ施錠をしていた。各個室等には煙感知器等の火災報知設備は設けられておらず，夜間当直職員は１人しかいないときもあった。そのために，特に夜間に火災が発生した場合には，適切な通報や避難誘導等がなされないまま，避難に介助を要する者を含む入居者が死傷する危険性があった。
４被告人Ａは，前記２，３のような，入居者の状況，甲本館における火気の存在や使用状況，甲本館の構造・材質，夜間施錠の事実，火災報知設備の不存在，夜間当直職員の人数などを認識していたのであるから，甲本館において火災が発生する可能性があり，火災が発生すれば急速に拡大して，入居者が安全に避難することができずに，その生命，身体に危害が及ぶであろうことを十分に予見することが可能であった。
そこで，「甲」の運営・管理等の業務全般を統括していた被告人Ａには，甲本館で火災が発生した場合において入居者の生命，身体の安全を確保し，死傷者が発生することを未然に防止するために，①平素から職員を指揮して避難訓練を実施し，「甲」の職員間に火災発生時の避難誘導の方法等を周知徹底させた上，②甲本館の各個室に煙感知器並びにこれと連動する宿直室及び他の個室への通報装置を備えた住宅用火災警報器を設置して，火災の早期発見，通報を図るとともに，③火災が発生した場合には入居者を適切に誘導して安全な場所に避難させることができるように，職員を新規採用するなどして，甲本館に少なくとも夜間当直職員２人を常時配置すべき業務上の注意義務があった。
５しかるに，被告人Ａは，上記①，②，③の各措置をとらずに「甲」の運営を継続していたところ，夜間当直職員が１人であった平成２１年３月１９日午後１０時３０分過ぎ頃，赤城棟のＣの居室（別紙図面１のＣと表示の個室）内から出火し，その火が拡大して急速に甲本館の建物４棟に延焼する火災が発生した。この火災において，被告人Ａは，上記各措置をとる業務上の注意義務を怠っていた過失により，赤城棟，谷川棟又は榛名棟に入居していた別紙一覧表記載の９名のうち，自力歩行が可能な番号１のＤ１，同４のＤ４及び同５のＤ５の３名を早期に安全な場所に避難させることができずに，同表記載の日時，場所，原因のとおり死亡させたほか，自力歩行が不可能又は困難で同表記載の日時，場所，原因のとおり死亡した６名，すなわち同表番号２のＤ２，同３のＤ３，同６のＤ６，同７のＤ７，同８のＤ８及び同９のＤ９の６名のうち２名についても，早期に安全な場所に避難させることができずに，死亡させたものである。
（（（（証拠証拠証拠証拠のののの標目標目標目標目））））     省略（（（（被告人被告人被告人被告人ＡＡＡＡにににに係係係係るるるる有罪認定有罪認定有罪認定有罪認定のののの補足説明及補足説明及補足説明及補足説明及びびびび被告人被告人被告人被告人ＢＢＢＢにににに係係係係るるるる無罪無罪無罪無罪のののの理由理由理由理由））））
目目目目             次次次次


第１本件各公訴事実及び結論   ............................................6１本件各公訴事実（訴因変更後）の要旨   ................................6２結    論............................................................8第２事案の概要   ........................................................8第３出火場所，出火原因及び出火時刻   ...................................10１出火場所   .........................................................10(1)当事者の主張   ..................................................10(2)Ｈ証言，Ｌ証言から特定できる範囲   ..............................10(3)Ｃ居室内から東，西及び南の各室外方向への燃焼を示す事実   ........11(4)Ｃ居室内からの出火であり，北側物置からの延焼ではないとするＱ証言の検討.............................................................12(5)出火原因となりうる火気の存在   ..................................16(6)まとめ   ........................................................16２出火原因   .........................................................17３出火時刻   .........................................................18第４火災発生による死傷者発生の危険性及び予見可能性   ...................18１火災発生の危険性について   .........................................18(1)危険性に関する客観的な状況   ....................................18(2)被告人Ａが現に認識していた事実   ................................19(3)火災発生の危険に関する予見可能性   ..............................20２火災が急速に拡大する危険性について   ...............................21３火災による死傷者発生の危険性について   .............................21第５検察官主張の結果回避義務違反と死亡結果の因果関係（結果回避可能性）   22１検察官の主張等   ...................................................22２当裁判所の結論   ...................................................25３本件火災における避難経路の使用可能時間   ...........................26(1)本件火災実験の概要及び結果   ....................................26(2)本件火災実験の証拠価値   ........................................27(3)本件火災実験からの考察   ........................................28４本件避難実験の内容と評価   .........................................34(1)実験の方法   ....................................................34(2)実験の結果   ....................................................34(3)実験結果の評価   ................................................35５避難所要時間及び死亡結果の回避可能性の検討   .......................36(1)前提事項   ......................................................36(2)職員２人が赤城棟及び谷川棟６名の避難誘導を先行させた場合   ......37(3)職員１は赤城棟及び谷川棟に，職員２は榛名棟に分かれて避難誘導をした場合.............................................................40(4)職員２人が榛名棟北側部分３名の避難誘導を先行させた場合   ........42(5)夜間当直職員を２人とした場合のまとめ   ..........................42６因果関係についてのまとめ   .........................................43第６被告人Ａの注意義務   ...............................................44１検討すべき事項   ...................................................44２注意義務の根拠   ...................................................45３被告人Ａが刑法上の注意義務を負うこと   .............................46４具体的な注意義務の基準   ...........................................47５措置③    住宅用火災警報器（親器・子器セット）の設置義務...........48６措置①    避難訓練実施等の義務.....................................52７措置⑤    夜間当直職員を２名以上配置する義務.......................53第７被告人Ａについての結論   ...........................................54第８被告人Ｂの無罪の理由   .............................................55１当事者の主張と検討の視点   .........................................55(1)検察官   ........................................................55(2)弁護人   ........................................................56(3)検討の前提   ....................................................56２防火管理上必要な業務を遂行することができる権限を有する立場について   57(1)被告人Ｂの役職，役職名   ........................................57(2)入居者の介護に関する被告人Ｂの業務内容   ........................59(3)職員の採用等への関与   ..........................................60(4)収入及び支出への関与   ..........................................60(5)施設の維持管理への関与   ........................................60３防火管理業務への関与について   .....................................61４まとめ   ...........................................................62５その他の点について   ...............................................63６結論   .............................................................64第第第第１１１１     本件各公訴事実及本件各公訴事実及本件各公訴事実及本件各公訴事実及びびびび結論結論結論結論１１１１     本件各公訴事実本件各公訴事実本件各公訴事実本件各公訴事実（（（（訴因変更後訴因変更後訴因変更後訴因変更後））））のののの要旨要旨要旨要旨(1)(1)(1)(1)被告人Ａは，乙の理事長として，「甲」の運営・管理等の業務全般を統括していたもの，被告人Ｂは，乙の理事兼「甲」の施設長として，被告人Ａを補佐して「甲」の運営・管理等の業務を行なっていたものである。(2)(2)(2)(2)「甲」（本館をいうものと解される。以下同じ）は，木造平家建て建物４棟（各棟名称，床面積合計は判示のとおり）内に個室合計１６室を有する建築基準法上の寄宿舎又は老人福祉法上の有料老人ホームであり，平成１８年１０月頃からは主として６５歳以上の要介護高齢者等１０名前後を各個室に有料で入居させて食事，入浴及び排せつの介助等を行い，平成２１年３月１９日当時は入居者１６名のうち６５歳以上の高齢者が１３名で，そのうち歩行不能又は歩行困難等の要介護者ないし要支援者が１２名であった。


(3)(3)(3)(3)「甲」においては，布団，毛布等が置かれた各個室内は禁煙とされていたものの，入居者の中には個室内で喫煙している者がおり，これを黙認していたこと，建物内に石油ストーブ数台が置かれていたこと，赤城棟食堂はガスコンロ２台を使用する火気使用室であったことなどから，「甲」の建物で火災が発生する危険性が常にあった。そして，同食堂は壁等にベニヤ板等を使用し，屋根を塩化ビニール製板張りとしていたこと，赤城棟北側通路は床板としてベニヤ板を敷き詰め，屋根を塩化ビニール製板張りとして赤城棟と密着させ，同通路上には灯油入りポリタンク数個及び段ボール数箱が置かれていたこと，入居者の夜間徘徊を防止するため，午後８時頃までに判示の３か所に南京錠等で施錠していたこと，各個室等には煙感知器等を設置していなかったことから，「甲」の建物で火災が発生した場合には，急速に火災が拡大し，適切な通報，避難誘導等を欠けば，入居者を安全に避難させることが困難になり，その生命，身体に危険を及ぼすおそれのあることが，被告人両名には十分に予見することができた。
(4)(4)(4)(4)そこで，被告人Ａには，①被告人Ｂに指示して，平素から避難訓練を実施させて「甲」の職員間に火災発生時の避難誘導の方法等を周知徹底させること，②上記南京錠等を解錠が直ちにできる錠に取り替えること，③各個室等に煙感知器等及びこれと連動する緊急通報装置等の防災設備を設置して火災の早期発見を図ること，④建築基準法に基づき，赤城棟北側壁等を準耐火構造等とし，赤城棟食堂の壁等に準不燃材料等を使用すること，⑤火災が発生した場合には入居者を適切に誘導して安全な場所に避難させることができるように，職員を新規採用するなどして夜間当直職員を少なくとも２名以上配置することにより，火災発生時における入居者の生命，身体の安全を確保すべき業務上の注意義務があった。(5)(5)(5)(5)被告人Ｂにも，①平素から避難訓練を実施して「甲」の職員間に火災発生時の避難誘導の方法等を周知徹底した上，被告人Ａに対し，(4)②ないし⑤の措置をとるように進言し，被告人Ａ同様，入居者の安全を確保すべき業務上の注意義務があった。
(6)(6)(6)(6)被告人両名は，各自の上記注意義務を怠って漫然と「甲」の運営を継続し，その過失の競合により，平成２１年３月１９日午後１０時４５分頃，Ｃの居室付近から出火した際，急速に前記建物４棟に延焼させ，別紙一覧表記載のとおり入居者９名を死亡させた。
２２２２     結結結結     論論論論
(1)(1)(1)(1)     被告人Ａについては，公訴事実の注意義務のうち，①（避難訓練実施等），③（具体的措置としては煙感知式住宅用火災警報器〔無線式，親器・子器セット〕の設置義務）及び⑤（夜間当直職員の増員。ただし２人を限度とする。）の義務の不履行による過失により，別紙一覧表の被害者９名のうち，Ｄ１，Ｄ４及びＤ５の３名並びにその余の６名中２名（特定できない）を死亡させたものと認め，これらの被害者５名に対する業務上過失致死罪の成立を認めた。残る４名については，被告人Ａの過失により死亡させたとは認められず，犯罪の証明がないことになるが，前記５名に対する業務上過失致死罪とは観念的競合の関係にあるので，主文において無罪の言渡しはしない。
(2)(2)(2)(2)被告人Ｂについては，公訴事実の注意義務（作為義務）が認められず，無罪である。
第第第第２２２２     事案事案事案事案のののの概要概要概要概要関係証拠によれば，次の事実が認められる。
１１１１被告人Ａは，平成１１年３月に特定非営利活動法人「乙」を他の理事とともに設立し，設立以来，理事長の地位にあった。「甲」は，平成１２年の設立当初は通所型保養施設であったが，その後東京都の自治体から紹介された高齢の生活保護受給者等の入居を受け入れるようになり，平成１６年２月頃から入居型介護施設となった。
２２２２平成２１年３月１９日発生の本件火災当時，「甲」には「甲本館」のほか，その東方の少し離れた場所に「甲東館」があった。甲本館の東に隣接して，他の事業者がデイケアサービスを営む「戊」の本館と別館がある。甲本館は，赤城棟（床面積１５２．３７㎡），谷川棟（同２７．７５㎡），榛名棟（同８１．５８㎡）及び妙義棟（同１０１．２０㎡）という木造平家建て建物４棟からなる施設であり（総床面積３６２．９０㎡），その配置等は概ね別紙図面１のとおりであった（各個室内の氏名は当時の入居者氏名）。赤城棟食堂，Ｃ居室，榛名棟事務室，赤城棟北側通路，Ｃ居室北側の物置（以下「北側物置」という。）は，被告人Ａがベニヤ板，塩化ビニール製波板等を使って自ら増改築したものであった。３３３３「甲」全体の入居者は平成１８年に２０名となり，平成２０年には３０名前後であった。本件火災当時は２２名であり，本館には別紙一覧表記載の９名のほか，Ｃ（当時５６歳），Ｅ（同６１），Ｆ（同８５），Ｇ（同６４），Ｈ（同６８），Ｉ（同８９）及びＪ（同８２）が入居し，東館には６名（当時５４歳から７９歳）が入居していた。当時の本館の入居者のうち，介護保険法上の要介護認定を受けていた者（以下「要介護者」という。）は１０名，要支援認定を受けていた者（以下「要支援者」という。）は２名であった（東館は各１名）。４４４４「甲」は，入居者に対し，食事，入浴の提供及びその介助，排せつの介助，衣類の洗濯，病院の送迎等のサービスを提供し，施設利用費（住居費，管理費，食費）として月額約８万５０００円から約１０万円を徴収していた。被告人Ｂは，入居者に対する配膳，洗濯，おむつ交換等の業務を行い，乙の理事でもあった。理事ではない職員として，調理担当のＫ（被告人Ｂの夫），事務職員1人，夜間当直職員であるＬ，Ｍ及びＮの３人がいた。Ｌは１人で１月に１０日間，Ｍ及びＮは２人一緒に１月に２０日間，それぞれ当直勤務を行っていた。介護保険が適用される入居者に対しては，訪問介護事業者からＯらヘルパーが派遣されて介護業務を行っていた。


５５５５本件火災の経過は概ね以下のようなものであった。(1)(1)(1)(1)当日の夜間当直職員はＬ１人であった。午後５時頃，Ｏが別紙図面１のａのスライド錠（以下「スライド錠ａ」という。）をかけ，午後７時過ぎ頃，Ｌが同図面のｂの心張棒（以下「心張棒ｂ」という。）とｃの南京錠（以下「南京錠ｃ」という。）をかけた。Ｌは，午後９時少し前に妙義棟内の見回りをしたところ，南西角部屋のＨだけが起きていた。Ｌは，ガラス越しに榛名棟の様子を見たが，明かりのついている部屋はなく，異常も見当たらなかったので宿直室に戻った。(2)(2)(2)(2)午後１０時台に入り，自室でテレビを見ていたＨは，大きい音がしたので，その方向を自室の西側窓から見た。すると，Ｈとしては，Ｃ居室かその南側の事務室から外のほうへ横向きに火の玉が噴き出すように見えた。Ｈは窓を開けて「火事だ」などと言い，ＬがＨの声に気づいて宿直室を出ると，妙義棟西側ガラス窓が真っ赤になっているのが見えた。Ｌが妙義棟西側の玄関から別紙図面１のポーチに出ると，赤城棟のほうが真っ赤になっていた。Ｌには，Ｃ居室の北側ないしＣ居室の方向に，二，三ｍくらいの高さの波のような炎が上がっているように見えた。(3)(3)(3)(3)近隣に住むＰ１は，本件火災を見て午後１０時５５分頃，１１９番通報をし，最初の消防車は午後１１時４分頃到着した。Ｌ，駆け付けた近隣施設の職員，消防署員らが入居者の救助作業を行ったが，別紙一覧表記載の９名（以下「本件被害者９名」という。）は同表記載のとおり死亡し，Ｃも青酸ガス中毒により自己の居室で本件火災時に死亡した。そのほかの入居者６名は救助された。第第第第３３３３     出火場所出火場所出火場所出火場所，，，，出火原因及出火原因及出火原因及出火原因及びびびび出火時刻出火時刻出火時刻出火時刻
１出火場所
(1)当事者の主張
検察官は，出火場所はＣ居室内であったと主張する（公訴事実上はＣ居室付近であるが，証明予定事実記載書８，冒頭陳述及び論告はＣ居室内とする。）。弁護人は，北側物置から出火した可能性が高く，Ｃ居室とは特定できないと主張する。(2)(2)(2)(2)     ＨＨＨＨ証言証言証言証言，，，，ＬＬＬＬ証言証言証言証言からからからから特定特定特定特定できるできるできるできる範囲範囲範囲範囲第２の５(2)記載のＨ及びＬが見た火災の状況は，出火場所がＣ居室，北側物置，榛名棟事務室又はその周辺であることを示している。この付近は甲本館の中で最も焼損の激しい箇所の一つであり，後記の現場臨検報告書，鑑定書，火災原因判定書，火災原因調査報告書からも，出火場所がこの範囲にあることは明らかである。なお，Ｈ証言に関しては，Ｈの部屋の位置に照らすと，Ｃ居室から横方向（東方向）に炎が直接噴き出す状況を，Ｈの部屋の窓から見ることができるかについて疑問の余地はある。しかし，大きな音がして，外を見るとＣ居室の周辺で炎が勢いよく噴出していたという限度では，Ｈ証言によって認定することができる。Ｌ証人は，Ｃ居室の後ろ（北側）から炎が出ているように見えたと述べている。しかし，Ｌは，捜査段階には，事務室の奥の方から，Ｃ居室の東側から，あるいはＣ居室の北側辺りから炎が上がっていたとも述べていて，その供述は変遷している。Ｌ証言は，炎はＣ居室の北側から上がっていたのではないかという弁護人の疑問の根拠となるものではない。
(3)(3)(3)(3)     ＣＣＣＣ居室内居室内居室内居室内からからからから東東東東，，，，西及西及西及西及びびびび南南南南のののの各室外方向各室外方向各室外方向各室外方向へのへのへのへの燃焼燃焼燃焼燃焼をををを示示示示すすすす事実事実事実事実群馬県警察刑事部科学捜査研究所技術職員であるＱの証言，同人ら作成の現場臨検報告書，科学警察研究所技官Ｒら作成の鑑定書，渋川広域消防本部消防司令Ｓ作成の火災原因判定書，総務省消防庁消防大学校消防研究センター作成の火災原因調査報告書によれば，次の事実が認められる。
①Ｃ居室東側に設置されていた浄化槽モーター（別紙図面２①）が西側下部から東側上部に向かって焼損していた。
②同室西側に設置されたエアコン室外機（同図②）は，同室に面した背面の焼損が前面に比して著しかった。
③-1同室南側にある事務室北側の窓ガラス（同図③-1）が北側に崩れ落ちていた。
③-2Ｃ居室の南側窓のガラス片（同図③-2）が同室内側に落ちていた。そして，Ｑ証人は，①浄化槽モーターについては，固定物が火炎の影響を受けると下から上に向かった斜めの焼損状態を呈するので，Ｃ居室から東方向へ燃焼したことを示す，②エアコン室外機については，背面の焼損が強いことからＣ居室側から火炎又は火災熱の影響を受けたと考えられ，Ｃ居室から西方向へ燃焼したことを示す，③-1事務室北側及び③-2Ｃ居室南側の各窓ガラスについては，窓ガラス等は熱を受けるとその受熱の方向に（熱が来た側に）落ちることから，Ｃ居室から南方向へ燃焼したことを示す，と証言している。Ｑ証人は，上記技術職員として３０年以上火災原因調査に携わり，約３００の火災現場に臨場して調査した経験があり，この分野において専門的な知見を有していると認められる。そして，Ｑ証人の①②③-1，③-2の各考察につき，Ｒは同様の証言をし，①，③-1，③-2については火災原因判定書及び火災原因調査報告書も同趣旨であって，上記各考察はいずれも正当なものといえる。
したがって，本件火災において，Ｃ居室内から東，西及び南の各室外方向へ燃焼していった事実が認められる。


(4)(4)(4)(4)     ＣＣＣＣ居室内居室内居室内居室内からのからのからのからの出火出火出火出火でありでありでありであり，，，，北側物置北側物置北側物置北側物置からのからのからのからの延焼延焼延焼延焼ではないとするではないとするではないとするではないとするＱＱＱＱ証言証言証言証言
のののの検討検討検討検討
上記(3)の事実からは，北方向からの延焼，例えば北側物置から出火してＣ居室に延焼した可能性は否定されないため，火災原因判定書及び火災原因調査報告書は出火場所をＣ居室又は北側物置（付近）と特定するにとどめている。これに対し，Ｑ証言は，次のアないしオを根拠として，出火場所はＣ居室内であって，北側物置等の外部ではないと述べているので検討する。
アアアア     エアコエアコエアコエアコンンンンのののの室内機室内機室内機室内機のののの焼損状況焼損状況焼損状況焼損状況Ｃ居室内南西側に設置されていたエアコン室内機は，本件火災によって焼損し落下していたが（別紙図面２④），その焼損は北側よりも南側の方が強かった。この焼損状況から，Ｑ証人は，エアコンの室内機は南側の壁からの火炎や火災熱の影響を受けたと考えられるので，居室内の燃焼が南側から北側に向かったことが推定されると証言する。弁護人が指摘するように室内機が落下後にも焼損した可能性はあるが，落下に至るには既に相当に火災が進展していて，落下前に室内機の焼損が進んでいたとみるのが合理的である。Ｑ証人の考察は妥当である。イイイイ     ＣＣＣＣのののの血中一酸化炭素濃度及血中一酸化炭素濃度及血中一酸化炭素濃度及血中一酸化炭素濃度及びびびび血中青酸濃度血中青酸濃度血中青酸濃度血中青酸濃度居室内で死亡していたＣの血中一酸化炭素濃度は１５％であり，赤城棟及び谷川棟の他の死亡者６名のそれは３３％から９４％であった。一方，Ｃの血中青酸濃度は６.３㎍／mlであり，上記６名中一酸化炭素濃度が６０％未満の３名はそれぞれ０.１，０.７，４.３㎍／mlであった（致死量は３～５㎍／ml）。この事実からＱ証人は，要旨「仮に外部からＣ居室に燃え移ったとすれば，外壁が燃えて一酸化炭素が発生し，血中一酸化炭素濃度がもう少し高くなる。文献によれば，通常の建物火災で火災ガスを吸った場合，一酸化炭素濃度がＣのように２０％以下の死体から，致死量を超える青酸濃度が検出されることは稀である。そうすると，火災が大きくなる前の早い段階で，Ｃの周囲で青酸を発生するものが燃え，Ｃはその青酸ガスを吸ったと推定される。」と証言する。
関係証拠によれば，この考察の前提となる事実，すなわち，Ｃ居室にはベッドに敷かれた防水シーツのように燃焼によって青酸ガスが発生するポリウレタンが含まれた物が存在したこと，Ｃ居室の外側すなわち外壁及び天井はベニヤ板製であったこと，Ｃは自力歩行が不可能であり，死体はベッドの上に横たわっていたことが認められる。また，赤城棟北側通路等に青酸ガスを発する物が置かれていたとしても，本件火災は３月の夜間であり，窓や扉は閉められていたと考えられるから，外部から青酸ガスだけが居室内に進入してきたとも考え難い。これらの点を併せ考えると，Ｑ証言のとおり，Ｃの死体の血中一酸化炭素濃度は低く，青酸濃度は高かったという事実を，外部で先に火災が発生し，それがＣ居室に延焼したという経過によって説明するのは困難であり，居室内が出火場所であるとして説明するのが合理的である。
なお，上記６名のうち，Ｄ２は外部からの延焼によって焼損した自室で死亡しているところ，その血中青酸濃度は４.３㎍／mlで，死因は青酸ガス中毒であった。しかし，Ｄ２は，血中一酸化炭素濃度が３３％ある点でＣと異なっており，外部からの延焼によって発生した一酸化炭素を吸引し，それとともに青酸ガスも吸引したとみることができる。
ウウウウ     ＣＣＣＣ居室北東側居室北東側居室北東側居室北東側アルミアルミアルミアルミ引引引引きききき戸戸戸戸からのからのからのからの落下物落下物落下物落下物のののの存在存在存在存在Ｑ証人は，要旨「平成２１年３月１９日から２６日にかけて，甲本館へ臨場した際，Ｃ居室北東にある出入口（別紙図面２⑤）の室内側に，アルミの溶融物及びガラス片が落ちていた。」「これらは同出入口のアルミ引き戸の溶融物であると考えられ，それが室内側に落ちていたということは，アルミ引き戸が室内側から熱を受けたことを示す。」と証言する。
もっとも，この落下物の存在を示す写真等の証拠はなく，Ｑら作成の前記現場臨検報告書（平成２１年４月６日付け）にも記載されていない。記載しなかった理由についてＱ証人は，同報告書は臨検直後に上司宛てに作成した業務報告書であり，当時の状況を漏れなく記載したわけではない，この落下物については，写真がなかったことや他の事実で賄えると思ったので記載しなかったと証言している。同報告書には上記(3)の①②及び③-1，(4)のア，イは記載され，他方で火災原因判定書等に記載されている(3)の③-2（Ｃ居室南側窓ガラス片）は記載されていないことからすると，上記アルミ溶融物及びガラス片の落下物の記載を省略したという証言は不合理とはいえない。また，前記Ｒは，現場に臨場したときにＱから，北東側出入口のガラスが部屋に向かって割れて入っていたと聞いたと証言している。したがって，Ｃ居室北東側出入口の室内側にアルミの溶融物やガラス片が落ちていたというＱ証言は信用することができる。この事実は，Ｑ証言のとおり，同出入口のアルミ引き戸が室内側から熱を受けたこと，すなわち，北側物置方向からの延焼ではなかったことを示すものといえる。


エエエエ     ＣＣＣＣ居室北西角居室北西角居室北西角居室北西角のののの木製柱等木製柱等木製柱等木製柱等のののの燃燃燃燃ええええ残残残残りりりり関係証拠によれば，Ｃ居室北西側の２本の鉄製支柱（別紙図面２⑥）に木製の柱が炭化した亀甲模様の黒い燃え残りが付着していたこと，同じ場所に塩化ビニール製波板の燃え残りも付着していたこと，Ｃ居室内の北西角には高さ１３０㎝ほどの木製タンスが置かれていたが，それは全焼していたことが認められる。これらの事実から，Ｑ証人は，北側物置から出火して燃え移ったのであれば，まずはＣ居室の北側外壁が焼失するが，それが燃え残っているのに室内側のタンスが全焼しているということは，室内から燃焼してタンスが燃えて，その後ろの外壁等は残ったと考えたほうが自然であると証言している。Ｒ証言も同趣旨であり，火災原因判定書を作成したＳ証人も，北側物置から出火した場合に北側の柱が残存する可能性は低いと思うと証言している。したがって，Ｑ証人の上記見解は正当である。関連して，弁護人は，Ｃ居室北東角に存在したはずの柱が消失しており，その西側の２本の鉄製支柱に木の燃え残りがあるが，このことは焼けが北側物置のある東から西に進んだ証左であると主張する。しかし，Ｃ居室北東角の焼け跡に鉄製の支柱は立っていないし，倒れた痕跡もない。その位置やＣ居室の構造からみると，もともと北東角には鉄製の支柱はなかったと認められる。北東角に柱の燃え残りがないことは北側物置からの焼けを示すものとはいえない。オオオオ     フラッシュオーバーフラッシュオーバーフラッシュオーバーフラッシュオーバー現象現象現象現象のののの可能性可能性可能性可能性Ｈは，ボンとかボーと大きい音がし，Ｃ居室か事務室から横向きに火の玉が噴き出すように見えたと証言している（前記第２の５(2)参照）。Ｑ証人は，要旨「これはフラッシュオーバー現象の可能性がある。フラッシュオーバー現象とは，ある程度以上密閉された室内等で可燃物が着火し，それが燃え広がって可燃性ガスや熱が室内にたまり，ガスに着火して一気に燃え広がる現象や，窓ガラスが割れるなどして開口部ができ，新鮮な空気が入ってきて急激に燃え上がる現象をいう。扉のない北側物置での出火であれば，可燃性ガスや熱が外に逃げてしまうので，フラッシュオーバー現象はまず起こり難い。」と証言している。しかし，これについては，弁護人の指摘にもあるように，Ｈ証言が音の質や大きさ，炎の噴出の勢いや方向を正確に認識し，言葉で表現できているかについて疑問の余地がある。Ｈが見分した事象がフラッシュオーバー現象である可能性はあるが，断定することはできない。
カカカカ     ＱＱＱＱ証言証言証言証言のののの評価評価評価評価このように，Ｑ証人が指摘するエアコン室内機の焼損状況，Ｃの血中一酸化炭素濃度及び青酸濃度，北東側アルミ引き戸からの室内側への落下物の存在，そして北西側木製柱等の燃え残りの４点は，Ｃ居室内を出火場所と認める根拠として是認することができる。フラッシュオーバー現象の点を除いても，Ｃ居室内を出火場所とするＱ証言は十分に合理性がある。
(5)(5)(5)(5)     出火原因出火原因出火原因出火原因となりうるとなりうるとなりうるとなりうる火火火火気気気気のののの存在存在存在存在Ｃ居室にはエアコン，テレビ，蛍光灯等の電気機器が存在したが，それらの機器や電気系統から出火した痕跡はなく，その可能性を認めるのは困難である。Ｃ居室からは油質の反応も認められなかった。しかし，次のア，イ，ウによれば，本件火災の時点でＣ居室内にライターがあったこと，本件火災当日頃Ｃは職員からたばこをもらい，これを吸う意思を有していたことが認められ，Ｃ居室には出火原因となりうる火気が存在したものと認められる。
アアアアＣ居室の燃え跡の地面から，ターボ式ガスライター（ボタンを押し込んで着火する方式）の金具１個が発見された。Ｃの死体及びこれと一体となった衣類，寝具等の残焼物の間からフリント式ガスライター（やすりを回転させると同時にボタンを押し込んで着火する方式）の金具１個が発見された。後者は，衣類等の残焼物の繊維片に埋もれるように，こびりついていた。弁護人は，これらのライター又はその金具はもともと床下にあったか，消火時の放水によって飛ばされてきた可能性があると主張するが，少なくともフリント式ライターの金具については，付着状況からして，その可能性は考え難い。
イイイイヘルパーのＯ証人は，要旨「本件火災前日か当日，Ｃから『たばこくれ，たばこくれ』としつこく頼まれたので，Ｃの部屋で１本だけたばこをあげた。ライターはいいと言われたので貸していない。たばこを吸うのを手伝ってくれとは頼まれなかった。」と証言している。Ｌ証人も，本件火災当日，ＯはＬに対し，たばこの箱を持ちながら，「今Ｃさんがたばこが欲しいって言うので」と言ったと証言している。よって，Ｏが証言する事実を認めることができる。ウウウウＣは，後記第４の１(1)ウのとおり，もともとかなりの喫煙者であった。弁護人が指摘するように，当時のＣは病気のために手先がかなり不自由であったと認められるが，Ｏに対する上記言動からすると，ライターで発火させることが不可能であったとはいえない。
(6)(6)(6)(6)     まとめまとめまとめまとめＣ居室を含む範囲が出火場所であるところ，Ｃ居室内から東，西及び南の各室外方向へ燃焼していったことが認められる。そして，Ｑ証言が指摘する上記(4)のうちの４点に加えて，Ｃ居室に火気が存在したことを総合すれば，Ｃ居室が本件火災の出火場所であったと認めることができる。
弁護人は，①赤城棟北側通路屋根の鉄骨のうち北側物置開口部の前の鉄骨が下方に湾曲しているが，これは物置開口部からの強い火炎によって生じたものである，②Ｃ居室北側外壁のＣ鋼の色調の変化が，東から西に進むにつれて黒系から赤系へと弱くなっており，これは東の物置から西のＣ居室方向に焼けが進んだことを示している，と主張する。しかし，①については，この湾曲部分はＣ居室北東側アルミ引き戸の前でもあり，Ｃ居室からの火炎によっても湾曲が生じる可能性はあると考えられる。火災原因判定書もこの湾曲部分を指摘しているが，北側物置を出火場所とする根拠にはしていない。②についても，科学的な知見を伴った主張ではない。また，Ｃ居室の天井やこれに続く居室東側通路上の屋根には，東西に渡された鉄骨が南北に７本程度並んでいるが，その７本を見ると，物置に近い北側よりも南側のほうが黒の強いところも見受けられるなど，鉄骨の色調の違いは複雑であって，出火場所を判定する根拠としては薄弱である。


弁護人が指摘するその他の点も，上記の認定を妨げるものではない。２２２２     出火原因出火原因出火原因出火原因検察官は，Ｃのたばこの不始末が出火原因である高度の蓋然性があるが，確定はできないと主張している。当裁判所としても，Ｃの喫煙に関連した出火の可能性はあると考えるが断定することはできず，特定の出火原因を認めることはできない。ただし，Ｃ居室には油質の反応はなかったし（前記１(5)），火薬類の痕跡も窺われないから，火災の当初から爆発的な事象が起きたことはなかったと認められる（Ｈ証人が証言する状況があったとしても，それは火薬類や石油類による爆発ではなく，通常の火災に伴う現象であったとみることが可能である。）。また，弁護人は放火の可能性を主張するが，Ｃ居室が出火場所であることからすると，あえてそのような場所に入り込んで放火するとは考えられず，放火の可能性は否定することができる。
３３３３     出火時刻出火時刻出火時刻出火時刻本件公訴事実は出火時刻を午後１０時４５分頃としている。証拠として司法警察員作成の捜査報告書があり，近隣のＰ１が午後１０時５５分に１１９番通報をするまでに約２分を要したとみて，最初の火災目撃を午後１０時５３分頃とし，Ｐ１供述では，そのときの炎の高さが１０ｍを超えていたので（Ｐ１自身の質問調書では，屋根に   覆い被   さるよ   うにオ   レンジ   色の炎   が約１   ０ｍく   らい上   がって   いて，   とある。），既にフラッシュオーバーが起きていたと判断している。そして，フラッシュオーバーまでは通常８分を要するから，火災発生から既に約８分を経過しているとし，火災発生時刻はＰ１の目撃時刻から８分を差し引いた午後１０時４５分頃と判断している。
しかし，火災発生から既に約８分を経過しているというのであれば，火災発生時刻は午後１０時４５分頃ではなく，それ以前となる。また，後記火災実験では着火後約７分５０秒でフラッシュオーバーとなっているが（第５の３(1)イ），高さ１０ｍを超える程の火炎にはなっていない。Ｌ証人が最初に見た火炎も高さ二，三ｍで，同実験の着火後約８分５０秒後よりも高かったというのである（同(3)ア②ｃ）。そうすると，本件火災でフラッシュオーバーがあったとしても，Ｐ１が目撃したのは，そのしばらく後であったと認められる。
したがって，火災発生時刻を午後１０時４５分頃とする上記捜査報告書の見解は信用性がない。本件では出火原因が明らかでなく，何をもって出火とするのかも一義的ではないので，出火時刻については午後１０時３０分過ぎ頃と特定するにとどめた。
第第第第４４４４     火災発生火災発生火災発生火災発生によるによるによるによる死傷者発生死傷者発生死傷者発生死傷者発生のののの危険性及危険性及危険性及危険性及びびびび予見可能性予見可能性予見可能性予見可能性１１１１     火災発生火災発生火災発生火災発生のののの危険性危険性危険性危険性についてについてについてについて(1)(1)(1)(1)     危険性危険性危険性危険性にににに関関関関するするするする客観的客観的客観的客観的なななな状況状況状況状況アアアア赤城棟食堂にはガスコンロ２台と石油ストーブ数台があり，調理や暖房に使われていた。各個室では，電気ポット，エアコン，テレビ等の電気製品が使われていた。
イイイイ職員のＫ，ヘルパーのＯほか１名は喫煙者で，赤城棟食堂内でも喫煙していた。
ウウウウ入居者の中で本件火災当時も喫煙を続けていた者は，東館のＴ，Ｕ及びＶと妙義棟のＨであった。Ｈは外部でデイサービスを受けるときに吸っていたが，東館の入居者は本館に来て吸うこともあった。赤城棟のＤ２及びＤ１は入居時は喫煙していたが，その後やめていた。Ｃは，妙義棟から東館に移り，本件火災の約１０日前に病院に入院し，２日前に退院して赤城棟北西角部屋に入ったが，少なくとも入院前までは喫煙していた。
喫煙者は，自分でたばことライターを管理していた。被告人Ａらは，何度かたばこ等を預かったことがあるが，入居者が再びたばこ等を買ってしまうので，預かるのをやめた。屋外に喫煙場所があったが，赤城棟食堂内で吸う者もいた。Ｃ（東館当時），Ｔ，Ｕは個室で喫煙したことがあり，Ｕは平成１９年頃，東館の個室において，寝たばこによって布団を燃やす小火騒ぎを起こした。ＣとＴについては，各個室（東館）に空き缶に入ったたばこの吸い殻が残っていたことがあった。平成２１年３月上旬，Ｃが入院のために東館の個室を退去し，被告人Ｂらが掃除をしたところ，たばこの箱，吸殻，ライターが多数残っており，畳には多数の焼け焦げた跡が見つかった。
エエエエ平成１８年１１月，Ｕが当時の居室（甲本館東側に隣接する「乙」建物内）で電気ストーブに手甲を置いて乾燥させていたところ，その手甲から出火したことがあった。このときは，当時作動していた自動火災報知設備が発報して早期に消火された。被告人Ａは，その発報を聞いて駆けつけ，Ｕに注意した。(2)(2)(2)(2)     被告人被告人被告人被告人ＡＡＡＡがががが現現現現にににに認識認識認識認識していたしていたしていたしていた事実事実事実事実アアアア被告人Ａは，上記(1)のア（ガスコンロ，石油ストーブ等），エ（Ｕが手甲を燃やしたこと）を知っていた。
イイイイ(1)イの職員の赤城棟食堂内での喫煙につき，被告人Ａは知らなかったと供述する。しかし，Ｗの証言によれば，平成１６年か１７年頃，被告人Ａに融資をしていたＷが，妙義棟の当時の当直室で被告人Ａと話した際，喫煙してよいか尋ねたところ，被告人Ａは「ヘルパーもここで吸ってますから大丈夫です」と言ったことが認められ，被告人Ａは職員が甲本館の建物内で喫煙することは認識していたと認められる。
ウウウウ(1)ウの入居者の喫煙状況については，被告人Ａは，甲本館・東館の入居者には相当数の喫煙者がいて，各自がたばことライターを管理していること，東館の入居者が本館を訪れることを知っていた。Ｕが東館の居室で寝たばこによる小火騒ぎを起こしたこと，Ｃの東館の居室から吸殻，ライター，畳の焦げ跡が見つかったことは，それぞれ被告人Ｂから報告を受けていた。


(3)(3)(3)(3)     火災発生火災発生火災発生火災発生のののの危険危険危険危険にににに関関関関するするするする予見可能性予見可能性予見可能性予見可能性アアアア上記(1)によれば，甲本館において，喫煙，調理，暖房等に伴う火気の使用により，個室内又は赤城棟食堂等の共用部分から火災が発生する危険性が常に一定程度存在していたことは明らかである。そして，被告人Ａが現に認識していた上記(2)の事実だけからも，同被告人にとってそうした火災の発生を予見することは容易であったと認められる。現に，被告人Ａ自身，「施設介助内項」という入居契約時の交付書類に「火災時は，タオルを口に当てて頂きます」と記載し，職員用の「自主点検検査記録表」に「燃えやすいものは放置していないか」「たばこの吸殻の管理は良いか」というチェック項目を作っている。
イイイイ弁護人は，「甲」は不特定多数人が来集する施設ではないこと，「施設介助内項」等で館内禁煙と定めていたこと，本件火災当時は甲本館の入居者に個室での喫煙者はいなかったこと等から，甲本館には火災発生の危険性がなく，被告人Ａにその予見可能性はなかったと主張する。しかし，甲本館では相当数の入居者が生活し，職員も勤務していたのであって，火災発生の一般的危険性は不特定多数人が来集する施設に劣ることはない。館内禁煙とは名ばかりであり，当時も甲本館に喫煙者や喫煙経験者はいたのであって，たばこを原因とする火災発生の危険性も続いていた。弁護人の主張は採用できない。
２２２２     火災火災火災火災がががが急速急速急速急速にににに拡大拡大拡大拡大するするするする危険性危険性危険性危険性についてについてについてについて甲本館の建物４棟は，いずれも木造平家建てで接近して建てられており，赤城棟と谷川棟は廊下でつながっていた。赤城棟食堂，Ｃ居室，榛名棟事務室，赤城棟北側通路，北側物置はベニヤ板，塩化ビニール製波板等で造られ，同通路上には灯油入りポリタンク数個及び段ボール数箱が置かれていた（前記第２の２）。甲本館には，市販の消火器は置かれていたが，スプリンクラーのような自動消火設備は存在しなかった。
したがって，甲本館で火災が発生した場合には，それが急速に拡大する危険性があり，また，上記各事実を認識していた被告人Ａにとって，そうした事態を予見することも容易であったと認められる。
３３３３     火災火災火災火災によるによるによるによる死傷者発生死傷者発生死傷者発生死傷者発生のののの危険性危険性危険性危険性についてについてについてについて(1)(1)(1)(1)甲本館及び東館には，高齢者を中心に，平成１８年には２０名，平成２０年には３０名前後が入居していた。平成１９年から本件火災当時までの入居者をみると，６５歳以上の高齢者が１７から２０名程度，要介護者又は要支援者が１５から２０名で推移していた。本件火災当時（平成２１年３月１９日）は，本館には１６名が入居し，６５歳以上は１３名，要介護者が１０名，要支援者が２名であった。また，歩行不能者及び歩行困難者は各４名（Ｆ，Ｇ，Ｈ，Ｄ８，Ｄ２，Ｄ３，Ｃ，Ｄ６），視覚障害者は２名（Ｊ，Ｅ），認知症（診断又は症状）は８名であった。このように，相当数の入居者が火災時の避難に介助を要する状況であった。(2)(2)(2)(2)甲本館では，入居者の中に認知症等のために夜間に徘徊し，外出したり食堂の食材を食べたりする者がいたことから，徘徊防止策として，夜間には，赤城棟及び谷川棟の出入口３箇所でスライド錠ａ，心張棒ｂ，南京錠ｃによる施錠をしていた。谷川棟３名及び赤城棟のＤ３は，これらが解錠されなければ避難はほぼ不可能であり，赤城棟のＤ１及びＤ２も赤城棟食堂側から避難することは，ほぼ不可能であった。
なお，被告人Ａは，南京錠ｃのことは知らなかったと供述する（ただし，スライド錠ａと心張棒ｂを知っていれば，谷川棟３名とＤ３の避難がほぼ不可能になることは認識できる。）。しかし，被告人Ｂの公判供述及び被告人Ａの検察官調書によれば，被告人Ａは，被告人Ｂから報告を受けて，南京錠Ｃの出入口に何らかの施錠がなされていることは知っていたと認められる。
(3)(3)(3)(3)甲本館の各個室や共用部分には，煙感知器等，早期に火災発生を発見，報知する機器は何も設置されていなかった。夜間当直職員は１か月のうち２０日間は２人   であっ   たが，   １０日   間は本   件火災   当日の   ように   １人で   あった   。しか   も，「甲」では，通所型施設であった平成１２年と平成１４年に各１回避難訓練が行われたが，平成１６年２月に入居型介護施設になって以降は，いかなる避難訓練も実施されたことはなく，職員に対し，火災時の避難誘導に関する指導が行われたこともなかった。
(4)(4)(4)(4)このような状況から，甲本館で火災が発生した場合には，特に夜間において，入居者に対する適切な通報や避難誘導・避難介助がなされないまま，急速に拡大した火災により，避難に介助を要する者を含む入居者に死傷結果が発生する危険性があったことは明らかである。
また，被告人Ａは上記(1)(2)(3)の各事実の概要を認識しており，同被告人には，入居者の死傷結果発生についての予見可能性があったと認められる。第第第第５５５５     検察官主張検察官主張検察官主張検察官主張のののの結果回避義務違反結果回避義務違反結果回避義務違反結果回避義務違反とととと死亡結果死亡結果死亡結果死亡結果のののの因果関係因果関係因果関係因果関係（（（（結果回避可能性結果回避可能性結果回避可能性結果回避可能性））））１１１１     検察官検察官検察官検察官のののの主張主張主張主張等等等等(1)(1)(1)(1)検察官は，被告人Ａに対する本件公訴事実において，結果回避義務として以下の措置を主張している（第１の１(4)参照）。①被告人Ｂに指示し，避難訓練を実施させて職員間に避難誘導の方法等を周
知徹底させること
②南京錠Ｃ等を解錠が直ちにできる錠に取り替えること③各個室等に煙感知器等及びこれと連動する緊急通報装置等の防災設備を設
置すること
④赤城棟北側壁等を準耐火構造等とし，赤城棟食堂の壁等に準不燃材料等を
使用すること
⑤入居者の安全な避難誘導のために，夜間当直職員を少なくとも２名以上配置すること，である。


そして，検察官（論告）は，Ｃ居室等を再現して行った実験（鑑定書の実験１，以下「本件火災実験」という。）の結果と，甲本館の位置関係等を再現し，警察官が演じて行った避難実験（実況見分調書の実験。以下「本件避難実験」という。）の結果を比較検討すると，措置①，②，③及び⑤が講じられていれば，本件被害者９名全員を避難させることができたと主張する。また，措置④が講じられていれば，赤城棟北側通路や赤城棟食堂への延焼を遅らせることができ，より安全確実に避難させることができたと主張する。
これに対し，弁護人は，本件火災実験も本件避難実験も実際の状況とは異なるので，両実験に基づいて結果回避可能性を認めることはできないと主張している。(2)(2)(2)(2)措置③の具体的内容は明確でないが，検察官が「煙感知器等及びこれと連動する緊急通報装置等の防災設備」の例として，カタログ等により具体的に立証しているのは，パナソニック電工（株）製「住宅用火災警報器けむり当番ワイヤレス連動型，親器・子器セット」（品番ＳＨ４９０２，電池式）及びこれと同一商品で本件火災実験で使われた同社製ＳＨ２２４１７（親器），ＳＨ２２４２７（子器）である。この警報器は，子器が火災による煙を感知すると，鳴動するとともに電波を発信し，これを受信した親器は連動して鳴動するとともに，他の子器に電波を発信し，それによって他の子器も鳴動する仕組みになっている（以下，「煙感知式住宅用火災警報器（無線式親器・子器セット）」という。）。履行可能性についての検察官の主張も，上記住宅用火災警報器が１台８０００円から８５００円と廉価であることを根拠としている。
したがって，検察官主張の各個室等に設置されるべき「煙感知器等及びこれと連動する緊急通報装置等の防災設備」とは，具体的には，この煙感知式住宅用火災警報器（無線式親器・子器セット）であると解される。
(3)(3)(3)(3)措置③に関し，検察官は，消防法１７条１項を受けた消防法施行令７条３項及び消防法施行令２１条所定の自動火災報知設備（感知器，発信機，受信機，音響装置等で構成され，早期に火災を感知して自動的に報知する設備）に相当する具体的な設備については，何も主張立証しておらず，その設置義務は主張していないと解される。
付言するに，検察官は，準耐火構造及び準不燃材料に係る注意義務の関係では，甲本館は老人福祉法２９条１項の「有料老人ホーム」又は建築基準法２条２号の特殊建築物中の「寄宿舎」に該当すると主張している。しかし，消防法施行令２１条の自動火災報知設備について，本件火災当時（平成２１年３月１９日）の同施行令２１条は，その設置義務の対象を有料老人ホーム（消防法施行令別表第一（六）ロ）であれば延べ面積３００㎡以上のものに，寄宿舎（同別表（五）ロ）であれば延べ面積５００㎡以上のものに限っていた（有料老人ホームについては，平成２１年４月１日施行の消防法施行令２１条改正により上記延べ面積の制限が撤廃された。）。ところが，甲本館は，仮に有料老人ホーム又は寄宿舎であったとしても，上記面積要件を満たさなかったために（甲本館４棟の合計延べ面積は３００㎡以上であるが，少なくとも当時の消防関係機関の見解によれば，各棟は別々の建物と認定された。），自動火災報知設備の設置義務の対象となっておらず，検察官もこのことを前提としている。
(4)(4)(4)(4)措置④として検察官が主張する準耐火構造とすべき箇所は別紙図面１の赤線部分及び青線部分の各壁面であり，準不燃材料とすべき箇所は赤城棟食堂の内壁及び天井である。
(5)(5)(5)(5)甲本館において検察官主張の①ないし⑤の措置がとられていなかったことは，前記第４の２及び３(2)(3)で述べたとおりである。なお，措置④（準耐火構造等）については，一部に準不燃材料が用いられていたが，検察官主張の部分は準耐火構造，準不燃材料が用いられてはいなかった。
２２２２     当裁判所当裁判所当裁判所当裁判所のののの結論結論結論結論(1)(1)(1)(1)措置③として，入居者の各個室に煙感知式住宅用火災警報器（無線式親器・子器セット）の子器を，宿直室にその親器を設置すること，措置①として，避難訓練により，夜間を含む火災時の避難誘導等の方法を職員間に周知徹底させることを履行した上で，措置⑤として，歩行が不可能な者を含む入居者の避難誘導作業をすることができる夜間当直職員を２人配置していれば，本件被害者９名のうち，ア）歩行が可能であった谷川棟のＤ５及びＤ４並びに赤城棟のＤ１の３名については，職員の措置により確実に避難させて死亡を回避することができたと認められる。イ）そのほかの６名，すなわち，歩行が不可能又は困難で車椅子による避難が必要であった赤城棟のＤ２及びＤ３，谷川棟のＤ６並びに榛名棟のＤ９及びＤ７と，歩行不自由であった榛名棟のＤ８については，少なくとも，そのうち２名については，職員の措置により確実に避難させて死亡を回避することができたと認められる。ただし，その２名を特定することはできない。ウ）上記６名中，この２名以外の４名については，確実に避難させることができたとは認められない。(2)(2)(2)(2)さらに措置⑤として職員を３人配置していれば，それ以上の被害者を避難させることができた可能性はあるが，後記第６の７(4)のとおり，３人まで配置すべき注意義務は認められない。
(3)(3)(3)(3)措置④の準耐火構造，準不燃材料の利用については，それによって，上記(1)(2)の認定以上に確実に避難させることができたと認めるに足りる証拠がない。措置②の錠を取り替える義務については，それによって死亡結果の回避可能性が若干高まった可能性はあるが，後記第６の１(2)のとおり，検察官は具体的にどのような装置（錠）にすべきであったのかを主張立証しておらず，そうした義務を認定することができない。
３３３３     本件火災本件火災本件火災本件火災におけるにおけるにおけるにおける避難経路避難経路避難経路避難経路のののの使用可能時間使用可能時間使用可能時間使用可能時間（（（（避難可能時間避難可能時間避難可能時間避難可能時間ともいうともいうともいうともいう））））(1)(1)(1)(1)     本件本件本件本件火災実験火災実験火災実験火災実験のののの概要及概要及概要及概要及びびびび結果結果結果結果本件火災実験は，科学警察研究所内の燃焼実験室で同研究所技官Ｒらによって行われた。その概要は以下のとおりである。


アアアアＣ居室，赤城棟西側Ｄ１居室の一部，榛名棟事務室の一部及び赤城棟北側通路の一部を対象とし，それらの位置関係，床，壁及び屋根の構造材質等をほぼ再現した模擬建物（全体で高さ約４ｍ，縦横約６ｍ）を組み立てた。Ｃ居室の家具も再現して配置した。Ｃ居室内，赤城棟西側壁面，赤城棟北側通路に温度計，熱流束計を設置して計測した。煙感知器として，煙感知式住宅用火災警報器（無線式親器・子器セット）を使い，Ｃ居室の天井に子器を取り付け，親器は約１０ｍ離れた場所に設置した。
Ｃ居室ベッド上の掛布団の一部を盛り上がらせ，敷布団の上に置いたアルコール固形燃料１００ｇに着火した。
イイイイ火炎は掛布団に燃え移り，次のように推移した。着火後４６秒：煙感知式火災警報器（子器）が鳴動した。５８秒：親器が鳴動した。
１分０５秒：室内東側壁面高さ２ｍ地点で２００℃を超えた。約１分３０秒：屋根の隙間から白煙が漏れ始める。
約２分      ：火炎の先端が天井付近に達した。約５分      ：室内上部に黒煙が充満していた。６分３５秒：南側窓ガラスにひび割れが生じた。
７分１０秒：南側窓ガラスの一部が破損した。
約７分５０秒：フラッシュオーバーとなり，室内温度が急激に上昇した。８分１４秒：南側窓ガラスが破損した。
８分３４秒：北東側アルミ引戸のガラスが破損し，同出入口から火炎が北側通路に噴出し，火炎は東側に伸長した。
約８分４０秒：ガラスがなくなった南側窓部分からも火炎が事務室側に噴出している。
約９分３０秒：煙の発生速度が排煙装置の処理速度を上回り，実験の継続が困難となった。
９分３５秒：室内中央部分高さ２ｍ地点で最高温度１０５６℃となった。１０分２０秒：消火し実験を中断した。
ウウウウ実験終了後，Ｃ居室の北壁外側・西壁外側・屋根をなす塩化ビニール製波板と，赤城棟北側通路の屋根・北側壁をなす同波板はほぼ焼失していた。Ｃ居室の西壁内側の合板（木製，以下同じ）もほぼ焼失していた。同室東壁は，内側合板（３㎜厚）はほとんど焼失したが，外側合板（５.５㎜厚）は室内側が燃焼したものの焼け抜けておらず，同室の柱と床（木製）も焼け残っていた。赤城棟西側部分（南北約４ｍ，東西約１ｍ）は煤けただけで，西壁外側のサイディングボード，内側の石膏ボード，破風板部分の板材とも全く焼損していなかった。写真上，榛名棟事務室の北壁は少なくともかなり煤けていた。(2)(2)(2)(2)     本件火災実験本件火災実験本件火災実験本件火災実験のののの証拠価値証拠価値証拠価値証拠価値模擬建物は，関係証拠（甲本館建物の材質に関する捜査報告書等）によって認められる対象建物の構造，材質，位置関係等を概ね正しく再現しており，本件火災実験における観察や計測の方法も相当である。前記第３の２のとおり本件火災の原因は不明であるが，火薬や石油等による爆発的事象から発生したものではないといえるので，布団に火を放って，いわば通常の火災を発生させた本件火災実験の状況は，現実の本件火災状況や，煙感知器が設置されていた場合の鳴動から火災拡大の状況を推認する有力な手がかりとなるといえる。
この点，弁護人は，アルコール固形燃料を用いた点や布団を盛り上がらせた点が実際とは異なると主張する。しかし，煙感知器が鳴動して以後のＣ居室内での燃焼経過に関しては，これらの点は燃焼の進展を本件火災時よりも早める可能性はあっても，遅くする可能性はないといえる。実験結果に従ったとしても，煙感知器鳴動後の避難経路の使用可能時間が不当に長く設定されることにはならない。(3)(3)(3)(3)     本件火災実験本件火災実験本件火災実験本件火災実験からのからのからのからの考察考察考察考察アアアア     赤城棟及赤城棟及赤城棟及赤城棟及びびびび谷川棟谷川棟谷川棟谷川棟のののの入居者入居者入居者入居者６６６６名名名名についてについてについてについて①①①①     経路経路経路経路①①①①についてについてについてについてａ検察官は，第１次的に，赤城棟北側通路を通り，Ｃ居室東側を左折して南方に行く経路（別紙図面１経路①）を想定し，第２次的に，赤城棟食堂内を通り，南京錠ｃが解錠された南側出入口から南方に行く経路（同経路②）を想定している。そして，検察官は，着火から８分３４秒後に模擬Ｃ居室から赤城棟北側通路に火炎が噴出したという実験結果から，赤城棟及び谷川棟入居者は，着火から８分３４秒以内（ただし，実験と同種の煙感知器が設置されていたとして，子器の鳴動からは７分４８秒後，親器の鳴動からは７分３６秒後）であれば，赤城棟北側通路を避難経路として使用することができ，経路①から避難することができたと主張する。確かに，Ｃ居室から火炎が噴出していない時間帯（実験結果では模擬赤城棟西壁の温度は最高でも５０℃以下）であれば，経路①を通ることは物理的には可能であったように思われる。しかし，本件火災実験では，親器が鳴動した時点（着火後５８秒）の時点で，窓越しにＣ居室内でベッド上に炎が立ち上がった様子が見え，親器鳴動の約３０秒後（着火後約１分３０秒）に屋根の隙間から白煙が漏れ始め，約１分後（着火後約２分）に火炎の先端が天井付近に達し，約４分後（着火後約５分）に黒煙が充満し，５分３７秒後（着火後６分３５秒）に南側窓ガラスにひび割れが生じている。本件火災においても，そのような進展であった可能性は十分に考えられる。そして，仮に夜間当直職員が親器の鳴動を聞いて，すぐにＣ居室周辺に駆け付けたとしても，既に同室内で炎が上がったり，外に煙が漏れ出したりしている様子を目にしたであろうと推認できる。


そうすると，たとえ赤城棟北側通路に火炎が噴出するより前であっても，常識的にみて，職員が危険の感じられるＣ居室前を通る経路①をあえて選択するとは考えにくい。まして，入居者は高齢で，自立歩行が不可能又は困難であったり，認知症を患ったりしていたのであって，はじめの一，二名であればともかく，全員について経路①から避難させるという想定は非現実的である。ｂさらに，検察官は，赤城棟北側壁等を準耐火構造にすれば，赤城棟北側通路を着火から４０分間も避難路として安全に使用することができたと主張する。鑑定書にはその旨の記載もある。しかし，経路①沿いには北側物置，事務室といった簡易な木造建築物があり，赤城棟北側通路の屋根や北側壁は塩化ビニール製波板で床はベニヤ板であった上，通路には検察官自身も主張するように灯油入りポリタンクや段ボール箱が置かれていた（前記第４の２）。そうすると，Ｃ居室から赤城棟北側通路に火炎が噴出すれば，短時間のうちに，これらの建築物や物品に延焼し，その火炎や火災熱によって（Ｃ居室自体からの火炎等もある），経路①が早期に避難路として使用できなくなることは明らかである。
赤城棟北側壁等を準耐火構造にするだけでは，経路①からの避難可能時間を伸ばすことはできないというべきである。
②②②②     経路経路経路経路②②②②についてについてについてについてａしたがって，赤城棟及び谷川棟の６名の避難経路としては，Ｃ居室の前を避けて，赤城棟食堂を通る経路②を選択するのが合理的である。経路②は，Ｃ居室から火炎が噴出する前までは問題なく避難路として使用することができたと認められ，これは本件火災実験では着火から８分３４秒後（親器の鳴動からは７分３６秒後）までの時間帯に相当する。
なお，経路②を通るには，南京錠ｃの鍵を持参して赤城棟食堂南出入口を外から開け，心張棒ｂを外さなければならないが，それは夜間当直職員に対する避難訓練によって対処することになる（解錠自体に要する時間は後記避難実験では南京錠ｃ，心張棒ｂを合わせて約１２秒である。）。Ｄ２は車椅子が必要であるところ，隣室のＤ１居室に入り，同室の南側サッシガラス引き戸を通過することになるが，介助者がついていれば通過は困難ではない。
ｂさらに，本件火災実験では，模擬赤城棟北側通路に火炎が噴出した後である着火後約９分３０秒の時点までは支障なく燃焼が続き，その時点での模擬赤城棟西壁の温度は７５℃程度であった。その後まもなく消火されたが，模擬赤城棟西壁は煤けただけで，木製破風板も含め全く燃焼していなかった（前記(1)イ，ウ参照）。赤城棟の外壁には，火災に対してある程度の強度を有するサイディングボードが使用されていた。これらを踏まえると，Ｃ居室から火炎が噴出した後においても，ある程度の時間は赤城棟食堂に延焼するには至らず，経路②を安全な避難路として使用することができたと認められる。
ｃその具体的な時間を検討すると，上記実験結果からは，赤城棟の内部に延焼するまでには，かなり時間的余裕があったようにも思われる。しかし，関係者の証言をみると，現実には本件火災の伸展はかなり速く，激しかった可能性が大きい。すなわち，Ｈ証人は，前記のように火の玉が横のほうに飛び出してきたように見えた後，事務室と食堂の間を火が通って自分の部屋（妙義棟）のほうに伝わってきたが，伝わってくるまでは，二，三分か一，二分か，あっという間だった，そして火事だと叫ぶと同時くらいにＬが助けに来てくれたと証言している。Ｈが証言する最初の状況は，断定はできないものの（前記第３の１(4)オ），フラッシュオーバー現象によるものであった可能性があり，そうだとすれば，本件火災実験において模擬赤城棟北側通路に火炎が噴出した着火後８分３４秒（親器鳴動後７分３６秒後）のころに相当する。一方，Ｌ証人は，Ｈの「おーい」という声を聞いて宿直室から出ると，妙義棟の西側窓が真っ赤に映っており，外に出ると赤城棟のほうは火で真っ赤になっていた，そのときの炎は二，三ｍの高さで覆いかぶさっていた，炎の大きさは本件火災実験の写真の中では着火後８分５０秒後の写真の状態（写真のうち炎の大きさが最大のもの）が最も近く，それよりも高かった，赤城棟や谷川棟のほうは熱風というか熱くてそばに行けなかったと証言している（なお，榛名棟に関するＬ証言については，後記イで触れる。）。これらの証言によれば，Ｃ居室の開口部から火炎が外に噴出した後は，かなりの速さで赤城棟西側部分や事務室に延焼が進んだ可能性がある。
しかも，経路②では赤城棟食堂南出入口と事務室南側通路の間を通ることになるが，順次入居者を避難させている間に事務室からの火炎が強まって，その部分が通行できない状況になった可能性もある（赤城棟食堂南出入口から東方に避難する経路は主張されておらず，安全な通路かも不明である。）。ｄそうすると，火炎の噴出時（親器鳴動後７分３６秒）以降につき，経路②を安全確実に使用できる時間として，それほど長い時間を認めることはできない。そこで，控え目にみて，本件火災実験において支障なく燃焼が継続した着火後約９分３０秒すなわち親器の鳴動後約８分３０秒までの時間帯を，経路②の使用可能時間と認めるべきである。


なお，Ｒらは模擬Ｃ居室の大きさを半分にした燃焼実験（実験２）も行っており，赤城棟への延焼は着火から約１１分４０秒後であるという計算結果を導いている。しかし，模擬Ｃ居室が半分となっても実験結果に影響がないという点が十分に説明されているかについて疑問があり，実験２の結果に依拠することはできない。ｅ検察官は，これに加えて，①別紙図面青線部分及び赤線部分を準耐火構造とすること（建築基準法施行令１１４条２項。有料老人ホーム又は寄宿舎において準耐火構造としなければならない主要な間仕切り壁），及び②赤城棟食堂の壁及び天井の室内に面する部分を準不燃材料等で仕上げること（建築基準法３５条の２，建築基準法施行令１２８条の４第４項，１２９条６項。住宅以外の建築物の調理室）によって，さらに長時間，赤城棟食堂を避難路として使用することができたと主張する。確かに，①については，本件火災実験の後にＲらが行った火災実験（実験３）において模擬Ｃ居室と模擬赤城棟西壁の各一部（ただし，検察官が注意義務として主張する別紙図面１の青線，赤線部分とは異なる）を準耐火構造にしたところ，着火４０分後の実験終了時にも準耐火構造壁は破損することなく残存していたことが認められる。②についても，関係法令上，準不燃材料とはせっこうボード等であり，火災の火を受けても１０分間以上燃えたり，有毒ガスを発生したりしない性能を有すべきものとされている（建築基準法施行令１条５号，同令１０８条の２，建設省告示第１４０１号）。
しかし，検察官が準耐火構造を求める部分は建築基準法上の義務のある部分に限られていて，Ｃ居室に面した赤城棟西壁等は対象外である。検察官が主張するように準耐火構造や準不燃材料に変えたとして，赤城棟食堂がどの程度の時間延焼しないのか，避難路として使用できるのかについて，手がかりとなる実験結果や専門的知見に基づく考察は証拠として提出されていない。加えて，赤城棟食堂南出入口から事務室南側通路の間の通行が著しく困難になる可能性は残っている。したがって，準耐火構造や準不燃材料を用いることによって，赤城棟食堂の延焼が一定程度遅くなり，経路②の使用可能時間が延びる見込みはあるが，上記のような証拠関係のもとでは，それを具体的な時間として認定することはできない。ｆ以上によれば，経路②が安全に避難路として使用できた時間として認定できるのは，前記ｄ前段の親器の鳴動後８分３０秒程度にとどまる。イイイイ     榛名棟入居者榛名棟入居者榛名棟入居者榛名棟入居者のうちのうちのうちのうち死亡死亡死亡死亡したしたしたした３３３３名名名名についてについてについてについて榛名棟の死亡者３名は，歩行不能又は不自由であり，その避難経路としては，検察官主張のとおり，Ｄ８居室東側玄関から出て榛名棟東側通路を通って南方に進む経路（以下「経路③」という。）が合理的である。Ｃ居室から火炎が噴出する前であれば，経路③で避難することに問題はなく，その後についても，本件火災実験では，親器の鳴動後約８分３０秒の時点で榛名棟事務室の北側壁も煤けた程度であったから，これに相当する時点までは避難可能であったと認められる。それ以降についても，事務室以外の榛名棟の外壁にはサイディングボードが使用され，上記３名の居室の外壁は火災後も概ね残存していたことや，上記３名は他の死亡者と異なり，病院に搬送されてから死亡していることからすると，更にある程度の時間は避難可能であったようにも思われる。Ｌ証人も，榛名棟のほうは火が行っていないのが見えたので，妙義棟の入居者を先に救助した，もう１人宿直員がいれば，榛名棟のほうに行ってもらえたと思うと証言している。しかし，事務室北側壁とＣ居室南側壁の間は１.１ｍ程度の間隔しかなく，Ｃ居室南側には窓ガラスの開口部があった。事務室は，燃えやすい木材で作られた簡易なもので，ほぼ完全に焼失しており，Ｄ８居室東側玄関や上記３名の居室内部は激しく焼損していた。Ｈ証人も，前記ア②ｃのとおり，かなり早い段階で事務室と赤城棟食堂の間から妙義棟のほうに火が伝わってきたように証言している。これらの点からすると，事務室は早い段階で激しく燃え上がり，その火炎が間もなくＤ８居室東側玄関付近に達した可能性も十分に認められる。
そうすると，Ｃ居室からの火炎噴出後，Ｄ８居室東側玄関付近は避難路として比較的早い段階に使用不可能になったことが疑われ，経路③による避難が可能であった時間として具体的に認めうるのは，親器鳴動の約８分３０秒後までにとどまる。ウウウウ     住宅用火災警報器住宅用火災警報器住宅用火災警報器住宅用火災警報器のののの設置場所設置場所設置場所設置場所，，，，鳴動時間鳴動時間鳴動時間鳴動時間結果回避可能性を論じる前提として，各個室等に設置されるべき煙感知式住宅用火災警報器（無線式親器・子器セット）の性能及び設置方法を検討しておく。この警報器は，ある子器で煙を感知すると「ビュービュー」という警報音が鳴り，「火事です，火事です」という音声が流れるとともに，親器に，また親器を介して他の子器に電波が送信され，親器及び他の子器でも警報音と「ほかの部屋で火事です」という音声が流れるものである。連動先は１０秒程度（本件火災実験では約１２秒後であった）で鳴動を始める。１ｍ離れたところでのピーク値は約８７デシベルで，電波は約１００ｍ離れたところまで達する。親器１台に子器７台を接続することができる。
したがって，効果的な設置方法としては，例えば，赤城棟及び谷川棟の計７室（Ｃ居室を含む），榛名棟の４室，妙義棟の５室をそれぞれ一つのグループとして各個室に子器を設置し，対応する親器３個を宿直室に設置することである。いずれかの個室で子器が鳴動すれば，その約１０秒後に親器が鳴動し，宿直員はどの親器が鳴動したかを見て，どのグループの子器（例えば，榛名棟の４室のうちのどれか）が鳴動したのかを知ることができる。
４４４４     本件避難実験本件避難実験本件避難実験本件避難実験のののの内容内容内容内容とととと評価評価評価評価(1)(1)(1)(1)     実験実験実験実験のののの方法方法方法方法アアアア体育館内をポールやビニールテープで区画し，甲本館の位置関係，間取りを実寸大に再現した上，Ｃ居室以外の各個室にベッドを置いて入居者役を寝かせた。赤城棟の施錠ａ，ｂ，ｃについては，引き戸として襖を立て，ｂに心張棒を，ｃに南京錠を取り付け，スライド錠ａについては解錠の動作をすることとした。イイイイ実験は，複数回にわたって次のようにして行われ，入居者役は実際の入居者の動きに似せて行動した。


①谷川棟３名      Ｄ６は職員がベッド上から車椅子に乗せ，車椅子を押して避難させる。Ｄ５及びＤ４（いずれも歩行可能だが認知症〔症状〕がある。）は避難指示を受けた上，Ｄ６の後を歩いて避難する。検察官主張の経路①又は経路②により，妙義棟南側道路を渡った避難場所（以下，単に「避難場所」という。）に至る。
②赤城棟３名      Ｄ２は職員が車椅子に乗せて避難させ，Ｄ１（歩行可能）は避難指示を受けて自力歩行で避難する（それぞれ経路①又は②）。Ｄ３は職員が車椅子に乗せて経路②で避難させる。
③榛名棟３名      Ｄ９及びＤ７は職員が車椅子に乗せて押し，Ｄ８（歩行不自由）は職員が寄り添って支えながら，それぞれＤ８居宅前玄関から経路③で避難させる。
④救助された生存者のうち，榛名棟のＥ及び妙義棟のＪは職員が寄り添って歩き，妙義棟の他の４名は職員が車椅子に乗せて押し，避難場所又は妙義棟東出入口外に至る。
ウウウウ救助の順番は，いずれも赤城棟及び谷川棟，妙義棟，榛名棟の順である。Ｃについては，避難誘導の暇がなかったとして救助措置は行わなかった。(2)(2)(2)(2)     実験実験実験実験のののの結果結果結果結果実験ア女性職員役１人，谷川棟３名は経路①，赤城棟Ｄ１及びＤ２経路①，
Ｄ３は経路②
全員（Ｃ以外。以下同じ）の避難に，職員役が宿直室で救助のために動き始めてから１２分４０秒を要した。死亡者９名を優先的に連続して救助したとすれば，その所要時間は８分１８秒となる（妙義棟５名の避難時間３分４０秒と榛名棟Ｅの避難時間４２秒を除いた時間）。
実験イ男性職員役１人，アと同じ経路
全員につき１２分３９秒，妙義棟以外で９分３秒
実験ウ女性職員役２人，アと同じ経路
全員につき６分５９秒，死亡者９名で４分３７秒
実験エ女性職員役１人，谷川棟及び赤城棟の６名全員が経路②
全員につき１２分５４秒，妙義棟以外で９分７秒
実験オ男性職員役１人，エと同じ経路
全員につき１１分４９秒，妙義棟以外で８分７秒
(3)(3)(3)(3)     実験結果実験結果実験結果実験結果のののの評価評価評価評価アアアア実験は，甲本館の各建物の位置関係，各建物内の寸法等をほぼ正しく再現して行われている。しかし，実際の状況を考えると，①職員や入居者に動揺，混乱が生じること，②午後１０時台の出火であり就寝中の入居者が少なくないこと，③入居者は高齢で認知症の者も少なくなく，職員の指示どおりに動作できないこと，④個室内や避難路には家具，荷物等があり（若干の段差もありうる），スムーズな移動を妨げること，⑤甲本館に誘導灯はなく，照明の点灯あるいは懐中電灯の携帯が必要となること（駆け付けた近隣住民のＰ２は，甲本館は火災の火以外は真っ暗だったと供述する。），などの事態が生じる可能性がある。したがって，本件避難実験の結果はこれらの相違点を考慮した上で参考にするべきであり，現実に認定できる時間は相当程度上乗せする必要がある。
イイイイそして，本件避難実験においても，職員１人の場合には，死亡者９名の避難時間は実験アで８分１８秒であり，実験イエオで概ね７分２５秒から８分２５秒であった（実験イエオにおける妙義棟以外１０名の各避難時間から，実験アにおける榛名棟Ｅの避難時間４２秒を差し引いたもの）。これは親器鳴動後約８分３０秒という避難可能時間とほとんど変わらず，上乗せすべき時間を考慮すると，職員１人では死亡者９名全員を避難させることはできなかったと認められる。一方，女性職員２人の実験ウでは，全員につき６分５９秒，死亡者９名につき４分３７秒であるから，これに従えば，親器鳴動後約８分３０秒の避難可能時間内に死亡者９名の避難を完了することができた可能性が出てくる。そこで，職員２人の場合を中心に検討する。
５５５５     避難所要時間及避難所要時間及避難所要時間及避難所要時間及びびびび死亡結果死亡結果死亡結果死亡結果のののの回避可能性回避可能性回避可能性回避可能性のののの検討検討検討検討(1)(1)(1)(1)     前提事項前提事項前提事項前提事項アアアア前記３(3)ウの方法で煙感知式住宅用火災警報器（無線式親器・子器セット）を設置すること，夜間当直職員を２人配置すること（女性であっても車椅子利用者の避難誘導作業ができる職員）を前提とする。
イイイイ避難訓練が実施されて職員に適切な避難誘導方法が周知徹底されていることも前提とする。したがって，動揺や混乱はあるとしても，職員が火災の状況，甲本館の構造，入居者の状況等に即して，一定の合理的な行動をとることを想定すべきである。
具体的には，①住宅用火災警報器の親器の警報音を聞いて，直ちに警報が赤城棟グループの居室から発していることを認識し，宿直室を出て早期にＣ居室が出火元であることを確認すること，②赤城棟，谷川棟及び榛名棟北側部分が出火元のＣ居室に近く，谷川棟の裏（北）に避難路はないのであるから，これらの棟（部分）からの避難を優先すること，③赤城棟及び谷川棟には施錠があり，歩行可能者がいるのであるから，そこからの避難のために，心張棒ｂ，南京錠ｃを優先的に解錠すること（南京錠ｃはその鍵を直ちに持参する），④必要であれば懐中電灯も携帯すること，などである。


(2)(2)(2)(2)     職員職員職員職員２２２２人人人人がががが赤城棟及赤城棟及赤城棟及赤城棟及びびびび谷川棟谷川棟谷川棟谷川棟６６６６名名名名のののの避難誘導避難誘導避難誘導避難誘導をををを先行先行先行先行させたさせたさせたさせた場合場合場合場合アアアア     職員役職員役職員役職員役２２２２人人人人としたとしたとしたとした実験実験実験実験ウウウウのののの内容内容内容内容職員１宿直室を出てＣ居室前に至り（１６秒），赤城棟北側通路を通ってＤ１及びＤ２に避難指示をし，スライド錠Ａを解き（解錠２秒），谷川棟Ｄ４及びＤ５に避難指示をする（以上開始後４１秒）。以後順次，谷川棟Ｄ６１分１０秒，赤城棟Ｄ２１分２３秒，妙義棟２名１分４２秒，榛名棟Ｄ９１分１４秒，榛名棟Ｅ４９秒で避難させた。
（下線の死亡者６名につき開始後４分２８秒で避難完了）職員２職員１と同時に宿直室から直ちに赤城棟南出入口に行き，南京錠Ｃを解いて（解錠８秒）食堂に入り，心張棒Ｂを外す（解錠４秒）（以上開始後３０秒）。
以後順次，赤城棟Ｄ３１分２０秒，妙義棟３名２分１８秒，榛名棟Ｄ７１分３３秒，榛名棟Ｄ８１分１４秒で避難させた。（下線の死亡者３名につき開始後４分３７秒で避難完了）自力歩行可能なＤ１，Ｄ４及びＤ５は，開始後２分３４秒までに避難を完了した。
イイイイ     職員職員職員職員２２２２人人人人でででで行行行行うべきうべきうべきうべき避難誘導作業避難誘導作業避難誘導作業避難誘導作業経路②を使うこととし，実験ウの結果を参考にしつつ，職員や入居者の動揺等を考慮すると，次の避難誘導方法及びその所要時間が考えられる。①親器の鳴動を聞いてＣ居室付近に行き，火災の状況を確認し，職員２人の間で，先に赤城棟及び谷川棟の６名を経路②で避難させることを決め
る・・・３０秒
（実験ウでは，職員２は直ちに南京錠Ｃの解錠に向かっているが，まず２人で火元の確認に行くのが現実的である。また，本件火災実験からすると，Ｃの救助作業は行えない状況であったと認められる。）②宿直室に南京錠の鍵を取りに行く。赤城棟南出入口の南京錠Ｃを解いて
食堂に入り，心張棒Ｂを解く・・・９０秒
（職員１人が赤城棟北側通路を通ることもありうるが，煙等の状況が悪く，２人とも食堂南出入口に回る場合を想定する。）
③手分けして，赤城棟３名，谷川棟３名に避難指示をする・・・３０秒（実験ウでは，歩行可能者には各二，三秒間声掛けをするだけであるが，起こしたり，状況を説明したりする必要がある。）
④手分けして，歩行可能だが認知症（症状）のあるＤ４及びＤ５を居室から出し，食堂南出入口を出たところまで連れて行く・・・３０秒（実験ウのように車椅子の後をついてくるとは限らない。認知症のないＤ１は当初の避難指示で足りる。）
⑤建物に戻り，職員２人で車椅子のＤ６，Ｄ２及びＤ３を経路②で救助す
る・・・３名合計３６０秒
よって，親器の鳴動から赤城棟及び谷川棟６名の避難完了までは，①から⑤の合計５４０秒（９分）となる。
ウウウウ     上記上記上記上記⑤⑤⑤⑤（（（（車椅子車椅子車椅子車椅子によるによるによるによる避難時間避難時間避難時間避難時間））））のののの説明説明説明説明実験ア，ウの結果は次のとおりである（前がア，後がウ。作業は職員１人で行う。）。
Ｄ６：７２秒，６６秒（経路①，片道，居室内２９秒，２３秒，居室～避難場所４３秒，４３秒）
Ｄ２：７６秒，８３秒（経路①，職員が避難場所～居室戻り２７秒，３１秒，居室内２６秒，２３秒，居室～避難場所２３秒，２９秒），Ｄ３：１０８秒（経路②，職員が避難場所～居室戻り４４秒〔解錠１２秒〕，居室内２３秒，居室～避難場所４１秒），１１０秒（経路②，職員が宿直室～居室移動３２秒（解錠１２秒），居室内２２秒，居室～避難場所５６秒）
実験と対比すると，経路②では食堂のテーブル等の脇を通ったり，Ｄ２がＤ１の居室を通ったりすることから，経路①の結果より時間がかかる可能性がある。そのほか，入居者の動揺や認知症，夜間であること等を加味すると，職員２人が共同で入居者１名を順次救助したとすれば，食堂を出た後の移動は職員１人で足りるとしても，入居者１名につき１２０秒，３名合計で３６０秒は必要であると認められる。また，職員１人で入居者１名に対処できたとしても，その分，時間がかかるであろうから，入居者１名につき１８０秒，合計３６０秒（職員１が２名を，職員２が１名を救助する）は必要であると認められる。
エエエエ     避難可能避難可能避難可能避難可能なななな入居者及入居者及入居者及入居者及びそのびそのびそのびその数数数数赤城棟及び谷川棟６名全員の避難所要時間については，イのように親器鳴動後５４０秒（９分）を要すると認められるのに対し，避難可能時間は前記３(3)ア②ｄのとおり約５１０秒（約８分３０秒）であるから，その間に６名全員が避難することはできない。


しかし，イ①から⑤の順で避難させたとすれば，歩行可能者３名は確実に避難することができる。車椅子利用者３名についても，その誰かを特定することはできないが，うち２名は確実に避難することができる。すなわち，職員２人が一緒に車椅子利用者１名を救助した場合は４２０秒後に２人目の避難が完了し，１対１で救助した場合には３６０秒後に２人の避難が完了するからである。４２０秒，３６０秒という数字に不確定要素はある。しかし，イ①から⑤の手順は無理のないものであるし，各所要時間も当時の具体的状況に即して余裕をもって見積ったものである。先に認定した避難可能時間についても確実な範囲にとどめているから，その間に車椅子利用者２名の避難が完了することは確実であると認められる。なお，職員が歩行可能者３名の避難誘導を後回しにする可能性もないとはいえない。しかし，少なくとも避難指示を早い段階で行うことは確実であるし，この３名のうち，赤城棟のＤ１は心張棒ｂのある食堂北出入口の前（食堂内）で死亡し，谷川棟のＤ４及びＤ５は赤城棟の浴室（東側のもの）に入って死亡しており，それぞれ火炎を避け，避難口を求めて一定の合理性のある行動をしたと認められる。したがって，歩行可能者３名は，早期に避難指示を受け，かつ心張棒ｂ，南京錠ｃが解錠されていれば，仮に誘導されなくても，確実に自力で避難することができたと認められる（ただし，だからといって，職員が手順④をしないとはいえず，手順④が所要時間から除かれることにはならない。）。
オオオオ     榛名棟死亡者榛名棟死亡者榛名棟死亡者榛名棟死亡者３３３３名名名名についてについてについてについてこのように，職員２名が赤城棟及び谷川棟の避難誘導を先行させた場合には，それが完了しないうちに親器鳴動後の約８分３０秒は経過してしまう。榛名棟北側部分からの避難可能時間には若干の余裕があったとしても，同部分の入居者を避難させるには，職員が赤城棟又は谷川棟の入居者の救助を放棄して榛名棟に向かわなければならない。しかも，榛名棟の死亡者３名とも歩行不能又は不自由であり，いずれの死亡者についても，確実に避難させることができたとは認められない。(3)(3)(3)(3)     職員職員職員職員１１１１はははは赤城棟及赤城棟及赤城棟及赤城棟及びびびび谷川棟谷川棟谷川棟谷川棟にににに，，，，職員職員職員職員２２２２はははは榛名棟榛名棟榛名棟榛名棟にににに分分分分かれてかれてかれてかれて避難誘導避難誘導避難誘導避難誘導をををを
したしたしたした場合場合場合場合
火災の状況を確認した職員２人が，その後，二手に分かれて救助に向かう可能性もある。
アアアア     職員職員職員職員１１１１のののの避難誘導作業避難誘導作業避難誘導作業避難誘導作業(2)イを１人で行うことになるので，次のような手順となる。(2)イ①３０秒（親器鳴動後，Ｃ居室の火災の状況確認），②９０秒（鍵を取りにいき，南京錠ｃ，心張棒ｂを解く），③６０秒（赤城棟，谷川棟６名に避難指示。(2)イ③の２倍とした），④７５秒（歩行可能者中２名の避難誘導，(2)イ④の２倍余とした）（小計２５５秒），⑤車椅子利用者３名の救助（１人につき１８０秒，計５４０秒）
したがって，避難可能時間５１０秒までに，歩行可能者３名及び車椅子利用者のうち１名（４３５秒）は確実に避難させることができることになるが，車椅子利用者のうち２名は確実に避難させることはできない。
イイイイ     職員職員職員職員２２２２のののの避難誘導作業避難誘導作業避難誘導作業避難誘導作業①職員１とともにＣ居室の火災の状況確認・・・３０秒②榛名棟死亡者３名（車椅子のＤ９及びＤ７，歩行不自由なＤ８）を経路③
で救助する・・・各１４０秒，計４２０秒
②の所要時間につき，実験ア，ウは次のようになっている（前がア，後がウ）。
Ｄ９：７８秒，７４秒（職員が妙義棟東～居室移動２８秒，３０秒，居室内３０秒，２８秒，居室～避難場所２０秒，１６秒）
Ｄ７：６０秒（職員が避難場所～居室戻り１５秒，居室内２７秒，居室～避難場所１８秒），９３秒（妙義棟東～居室３７秒，居室内３５秒，居室～避難場所２１秒）
Ｄ８：６３秒，７４秒（手を引いて歩く。職員が避難場所～居室戻り１４秒，２２秒，居室内１１秒，１２秒，居室～避難場所３８秒，４０秒）これらの実験結果に，夜間であることや入居者の状況を加算要素とし，経路③の距離が短く，主に通路で段差等の障害物も少ない点を減算要素として考慮し，上記所要時間を認定した。
よって，親器の鳴動から榛名棟北側部分の３名の避難完了までは，①②の合計４５０秒（７分３０秒）となり，榛名棟北側部分の避難可能時間を親器鳴動後約８分３０秒に限定しても，職員２はその間に榛名棟死亡者３名を避難させることができたことになる。
ウウウウ     まとめまとめまとめまとめ
ア，イによれば，職員２人が分かれて救助した場合には，まず，赤城棟及び谷川棟の歩行可能者３名は前記(2)エと同様，確実に避難させることができたと認められる。その他の死亡者６名については，上記検討によれば，赤城棟及び谷川棟の車椅子利用者３名中の１名及び榛名棟北側部分３名の合計４名を避難させられることになるが，職員が１人で作業をするために，車椅子に乗せるのに手間取るなど予想以上に時間がかかる可能性はある。しかし，その点を差し引いても，避難が確実な人数は，(2)の場合（職員２人が赤城棟及び谷川棟を先行させる場合）の２名を下回ることはないと認められる。


(4)(4)(4)(4)     職員職員職員職員２２２２人人人人がががが榛名棟北側部分榛名棟北側部分榛名棟北側部分榛名棟北側部分３３３３名名名名のののの避難誘導避難誘導避難誘導避難誘導をををを先行先行先行先行させたさせたさせたさせた場合場合場合場合可能性は低いが，職員が２人とも榛名棟北側部分の救助を先行させることも考えられる。その場合でも，赤城棟及び谷川棟は火元に近いこと，そこに歩行可能者３名が入居しており，施錠Ａ，Ｂ，Ｃを解いておけば同人らが自力で避難する可能性があることからすると，榛名棟の避難誘導と並行して赤城棟及び谷川棟の入居者に避難指示をし，施錠を解くことまで完了しておくことは当然必要である。その程度の措置は避難訓練等を受けた職員であれば容易に思い至ることであり，判断の前提とすることができる。
このようにすれば，まず，赤城棟及び谷川棟の歩行可能者３名は確実に自力で避難することができたと認められる。榛名棟の死亡者３名についても，職員２人で（１人は赤城棟及び谷川棟の解錠・避難指示をした後から）救助に当たるのであるから，少なくとも２名は確実に避難させることができたと認められる。(5)(5)(5)(5)     夜間当直職員夜間当直職員夜間当直職員夜間当直職員をををを２２２２人人人人としたとしたとしたとした場合場合場合場合のまとめのまとめのまとめのまとめアアアア職員２人が共に赤城棟及び谷川棟の救助に向かった場合には，歩行可能者３名（Ｄ１，Ｄ４，Ｄ５）は確実に避難させることができ，車椅子利用者３名（Ｄ６，Ｄ２，Ｄ３）のうち２名は確実に避難させることができたと認められるが，その２名を特定することはできない。残る１名と榛名棟死亡者３名（Ｄ９，Ｄ７，Ｄ８）については，確実に避難させることができたとは認められない。イイイイ職員１人が赤城棟及び谷川棟に，他の１人が榛名棟北側部分に向かった場合には，上記歩行可能者３名は確実に避難させることができ，赤城棟及び谷川棟の車椅子利用者３名並びに榛名棟死亡者３名のうち，少なくとも２名は確実に避難させることができたと認められるが，その２名を特定することはできない。残る４名については，確実に避難させることができたとは認められない。ウウウウ職員２人が榛名棟北側部分の救助を先行させた場合にも，赤城棟及び谷川棟の解錠及び避難指示は行うので，上記歩行可能者３名は確実に避難させることができたほか，榛名棟死亡者３名のうち２名を確実に避難させることができたと認められるが，その２名を特定することはできない。残る１名並びに赤城棟及び谷川棟の車椅子利用者３名については，確実に避難させることができたとは認められない。エエエエ避難誘導の方法としてはアイウを想定すれば足りるが，職員がそのいずれを選択するかを特定することはできない。
６６６６     因果関係因果関係因果関係因果関係についてのまとめについてのまとめについてのまとめについてのまとめ(1)(1)(1)(1)本件火災当時，甲本館では夜間当直職員が１人であった。職員１人であっても，住宅用火災警報器の設置（措置③），避難訓練を通じた職員に対する避難誘導方法の周知徹底（措置①）がなされていれば，親器の鳴動によって早期に火災の発生を知ることができ，早期に入居者の避難誘導に取り掛かったであろうと認められる。その手順は，例えば赤城棟及び谷川棟を優先したとすれば，前記５(3)の職員１の避難誘導作業と同じであり，上記歩行可能者３名を避難させることができたほか，赤城棟及び谷川棟の車椅子利用者３名のうち１名を避難させることができた可能性も高かったと認められる。
(2)(2)(2)(2)さらに，夜間当直職員を増員して２人を配置していれば（措置⑤），想定される５(5)アイウのいずれの避難誘導方法をとったとしても，上記歩行可能者３名は確実に避難させることができたと認められる。その余の死亡者６名については，いずれの避難誘導方法をとったとしても，そのうち少なくとも２名は確実に避難させることができたと認められる。しかし，職員がアイウのどの避難誘導方法をとるか，赤城棟及び谷川棟，榛名棟といった同じグループの中でも，職員がどの入居者を先に避難させるかを特定することができないので，その２名が誰であったのかを特定することはできない。６名中残る４名については，確実に避難させることができたとは認められない。
(3)(3)(3)(3)職員３人の場合は，例えば，２人が５(2)のように赤城棟及び谷川棟を救助し，１人が５(3)の職員２のように榛名棟を救助すれば，歩行可能者３名，赤城棟及び谷川棟の車椅子利用者中２名並びに榛名棟死亡者３名の合計８名というように，さらに多数の死亡者を救助することができた可能性はある。しかし，後記第６の７(4)とおり，夜間当直職員を３人配置すべき注意義務を認めることはできない。(4)(4)(4)(4)検察官主張のその余の注意義務のうち，赤城棟建物の一部について準耐火構造にすることや準不燃材料等を使用することについては，前記３(3)ア①ｂ，②ｅのとおり，それによって建物からの避難可能時間が伸長されることの証明がない。したがって，それらの注意義務の履行によって，上記(1)ないし(3)で認定した避難が可能な者の避難を更に確実にし，あるいは，更に多くの者の避難を確実にすることができたとは認められない。


(5)(5)(5)(5)南京錠等の取替えについては，鍵を持ち出す時間や解錠時間がなくなり，赤城棟及び谷川棟の避難所要時間が短くなった可能性はあるが，後記第６の１(2)のとおり，そうした措置をとるべき注意義務は認定できない。第第第第６６６６     被告人被告人被告人被告人ＡＡＡＡのののの注意義務注意義務注意義務注意義務１１１１     検討検討検討検討すべきすべきすべきすべき事項事項事項事項(1)(1)(1)(1)検察官主張の措置④の注意義務（準耐火構造又は準不燃材料）については，前記第５の６(4)のとおりであるから，この義務の有無を論じる意味はない。(2)(2)(2)(2)措置②の南京錠等の取替えの義務について，検察官は，渋川地区広域市町村圏振興整備組合火災予防条例４０条３号が消防法施行令別表第１の防火対象物につき，「（避難口に設ける）戸には，施錠装置を設けてはならない。ただし，非常時に自動的に解錠できる機能を有するもの又は屋内からかぎ等を用いることなく容易に解錠できる構造であるものにあっては，この限りでない。」と規定しているのを援用した上，(ア)「非常時に自動的に解錠できる機能を有するもの」とは，自動火災報知設備と連動して，感知器が発報した場合に自動的に解錠される構造のものを意味し，(イ)「屋内からかぎ等を用いることなく容易に解錠できる構造であるもの」とは，避難の際に鍵，ＩＤカード，暗証番号等を用いることなく容易に解錠できる構造のものを意味する（Ｓ証言）と主張している（論告）。検察官は(ア)又は(イ)のいずれかに取り替えるべき義務を主張するようである。しかし，そのいずれについても，検察官は該当する製品の例を主張立証しておらず，具体的にどのような装置（錠）を取り付ければよいのか不明である。しかも，(ア)については，そもそも検察官は措置③の火災報知のための設備として，消防法施行令２１条の自動火災報知設備に相当する具体的な設備・装置は何ら（主張）立証せず，安価な住宅用火災警報器を（主張）立証しているだけである（前記第５の１(2)(3)）。(イ)についても，検察官は屋外への徘徊防止のために夜間施錠をすること自体は否定していないが，屋内側から鍵等を用いることなく容易に解錠できる錠では徘徊を防止することはできないのであり，検察官の主張は矛盾している。よって，措置②の南京錠等を解錠が直ちにできる錠に取り替えるべき注意義務を肯定することはできない。
(3)(3)(3)(3)そこで，以下，措置①，③及び⑤をとるべき義務について検討する。２２２２     注意義務注意義務注意義務注意義務のののの根拠根拠根拠根拠(1)(1)(1)(1)乙は，甲本館で入居型介護事業を運営し，本件火災当時，甲本館に本件被害者を含む１６名を入居させていた（職員やデイケアサービスの担当者も出入りする。）（前記第２の３及び４）。甲本館では，入居者の日常生活等に伴って火災発生の危険が常に一定程度存在し，しかも火災が発生すれば急速に拡大して相当数の死傷者が出る危険があった（前記第４）。したがって，乙は，自己の管理する施設で行う事業活動に伴う火災による人身被害の発生を防止し軽減するために，その事業主として，施設の物的設備や人的体制を整え，防火管理を行うべき注意義務を負っていた。
(2)(2)(2)(2)乙の防火管理上の注意義務は，次の点からも根拠づけられる。アアアア乙は，「甲」入居者のために防火管理を行うことを，入居契約に際して部分的ながら明示している。すなわち，乙は，甲代表Ａ名義で入居者と施設利用契約を締結し，施設利用契約書を取り交わしている。同契約書に引用，添付され，利用者に対する注意事項を定めている「施設介助内項」（被告人Ａ作成）には，「喫煙指定喫煙所以外禁止」とあり，火災予防のために入居者の喫煙を制限している。さ
らに，「非常時の非難
ママ    非常時には施設内アナウンスで知らせます。職員の指示，誘導に従って下さい。火災時は，タオルを口に当てて頂きますので，常時タオルの用意をお願い致します。」とある。これは，入居者に対し，「甲」側で適切に火災時の警報を行い，適切に避難誘導を行うことを約束したものといえる。イイイイ消防法８条１項は，多数の者が利用する一定の施設の管理権原者に対し，防火管理者を定めて，防火管理上必要な業務を行なわせる義務を課している。これは，対象となる施設の事業主は利用者に対して防火管理上の一般的な注意義務を負っているという考え方に基づいて，当該施設の管理権限者が防火管理者を通じて果たすべき具体的な義務を定めたものである。本件火災当時の甲本館については，それが有料老人ホーム又は寄宿舎であったとしても，収容人員の関係で同条１項の適用はなかった（消防法施行令１条の２第３項１号により前者は３０人以上，後者は５０人以上が適用対象となる。平成２１年４月１日以降は前者につき１０人以上となった。）。しかし，消防法８条１項の基礎にある考え方に照らすと，相当数の入居者を収容している甲本館についても，その事業主に入居者に対する防火管理上の注意義務があることは明らかである。
３３３３     被告人被告人被告人被告人ＡＡＡＡがががが刑法上刑法上刑法上刑法上のののの注意義務注意義務注意義務注意義務をををを負負負負うことうことうことうこと(1)(1)(1)(1)乙の定款は，理事長（１人）が乙を代表し，業務を総理すると定めている。設立以来，被告人Ａは理事であり，理事長であった。甲本館の敷地（群馬県渋川市ｄ番地）及び建物（既登記の妙義棟）は，被告人Ａの子，Ｘの所有名義であった。
(2)(2)(2)(2)被告人Ａは，「甲」の運営に関し，資金の提供・借入れ，建物の新増築の決定・業者との交渉，小規模な工事や雨漏りの修繕，高額物品の購入（電動ベッド１０台や車椅子リフト付き自動車等），自治体に対する入居者募集の依頼，入居希望者の面接と入居承認，施設利用料金の決定，職員の採用面接と決定，施設利用契約書や施設介助内項の内容の決定，行政機関による調査への応対等を，実質的に単独で行っていた。経理関係の事務も行い，現金で納められた入居費用等を人件費，水道光熱費，食費等に分けることもしていた。普段は週３日ほど「甲」に出向き，入居者の部屋に行って様子を尋ねることもあった。


(3)(3)(3)(3)被告人Ａは，防火管理についても，①平成１２年と平成１４年に消防署と連絡をとって避難訓練を実施した，②Ｋに指示して防火管理者の講習を受けさせた，③平成１６年２月頃，妙義棟及びその東側に隣接する「戊」の建物にまたがって設置された自動火災報知設備の工事を発注した（妙義棟の設備は「戊」売却後廃止），④消防機関からなされる消防訓練実施，消防用設備点検・設置等の指導の名宛人であった，⑤そうした指導を契機に，消火器を購入したり，業者に依頼して甲本館各棟相互間及び「戊」との切り離し工事を行ったりした（切離し前は合計延べ面積が３００㎡を超えていた。），⑥燃えやすい物は放置していないか，たばこの吸い殻の管理は良いか等の項目がある「自主点検検査記録表」を作成し，それに従った点検を職員に指示した，⑦「館内禁煙」などと書いた掲示をした。夜間に施錠をすることについても報告を受けていた（前記第４の３）。(4)(4)(4)(4)以上のとおり，被告人Ａは，乙の唯一の代表者であり，現実に「甲」の運営・管理等の業務全般を統括して，建物の維持管理等もしていたほか，防火管理についても，避難訓練の実施，消防機関との交渉，防火設備の設置・廃止等に自ら携わっていた。被告人Ｂ及びＹも乙の理事となって「甲」の運営に関わっていたが，両名を含め，被告人Ａのように主導的に関与した者はいない。したがって，被告人Ａは，乙の理事長として，甲本館の防火管理を行うべき刑法上の注意義務を負っていたと認められる。
４４４４     具体的具体的具体的具体的なななな注意義務注意義務注意義務注意義務のののの基準基準基準基準具体的な注意義務の手掛りとなる基準としては，消防関係法令のほかに，厚生労働省老健局による「有料老人ホーム設置運営標準指導指針」の防火管理に関する項目がある。同指針は，同省老健局が平成１４年頃に定めたもので，順次改訂されつつ，各都道府県による有料老人ホームに対する行政指導の指針とされており，有料老人ホームないしそれに相当する施設において，防火管理上，通常有すべき水準を知る手掛りになるといえる。


この点，弁護人は，「甲」は老人福祉法２９条１項の有料老人ホームに該当しないと主張している。平成１７年法律第７７号による改正後（平成１８年４月１日施行）の同項の定義によれば，有料老人ホームとは，要するに，「老人を入居させ，入浴，排せつ若しくは食事の介護，食事の提供又はその他の日常生活上必要な便宜であって厚生労働省令で定めるもの（以下「介護等」という。）の供与をする事業を行う施設」であり，「甲」がその要件を満たすことは明らかである。ただし，同改正前は常時１０人以上の老人を入居させることが要件であったこともあり，同改正で人数要件が撤廃された後も，厚生労働省側から，「基本的には，入居要件を専ら高齢者に限らず，高齢者以外の者も当然に入居できるようなものは有料老人ホームにあたらないと考える（中略）意図的に高齢者を集めて居住させているようなものなどについては，改めて募集状況を確認し場合によっては該当するものとするなど，実情をみて判断されたい」との見解が示されたことはある。しかし，本件前から，「甲」では，６５歳以上の者が圧倒的に多く入居して，上記規定にいう介護等の供与を受けており，募集も高齢者を主な対象としていたことは，関係証拠上明らかである。先の見解に従っても，「甲」は，有料老人ホームとして，行政指導や消防法令上の規制を受けるべき実態を十分に備えていたものと認められる。５５５５     措置措置措置措置③③③③     住宅用火災警報器住宅用火災警報器住宅用火災警報器住宅用火災警報器（（（（親器親器親器親器・・・・子器子器子器子器セットセットセットセット））））のののの設置義務設置義務設置義務設置義務(1)(1)(1)(1)一般的にみて，相当数の入居者を収容する施設において，火災の発生，拡大を防止するために火災を感知し報知する設備を置くことが必要かつ重要であることは明らかである。本件火災においても，何よりもまず火災の発生を速やかに感知し，これを夜間当直職員や入居者に報知する装置が不可欠であった。(2)(2)(2)(2)消防法９条の２（平成１８年６月１日施行）は，住宅の用途に供される防火対象物について，火災予防に資する機械器具又は設備である「住宅用防災機器」の設置を義務づけている。同条を受けた消防法施行令５条の６（同日施行）は，住宅用防災機器として，「住宅用防災警報器」（火災発生を未然に又は早期に感知し，及び報知する警報器。住宅用防災警報器及び住宅用防災報知設備に係る技術上の規格を定める省令〔総務省令〕２条１号により，煙感知式の感知部，警報部等で構成される。）と「住宅用防災報知設備」（火災の発生を未然に又は早期に感知し，及び報知する火災報知設備。同省令２条２号により，煙感知式の感知器，中継器，受信機，補助警報装置で構成されるが，中継器又は補助警報装置を設けないものもある。）の２種類を定めている。検察官が立証している煙感知式住宅用火災警報器（無線式親器・子器セット）は，このいずれかに該当する。そして，消防法９条の２第２項，同法施行令５条の７等を受けて，渋川地区広域市町村圏振興整備組合火災予防条例２９条の２ないし４は，住宅の所有者等の関係者は住宅用防災機器を設置すべきこと，住宅用防災警報器の設置場所及び住宅用防災報知設備の感知器の設置場所をそれぞれ就寝の用に供する居室等とすることを定めている。これらの機器の設置は，渋川地区（渋川市，吉岡町及び榛東村）では，新築住宅につき平成１８年６月１日から，既存住宅についても本件火災の９か月余り前の平成２０年６月１日から義務づけられていた（同条例附則）。(3)(3)(3)(3)有料老人ホーム設置運営標準指導指針は，「建物は，（中略）建築基準法，消防法等に定める避難設備，消火設備，警報設備その他地震，火災，ガスもれ等の防止や事故・災害に対応するための設備を十分設けること」（指針４(2)）と定め，火災報知設備の設置を求めている。さらに，消防法施行令２１条の改正により，本件火災の約半月後の平成２１年４月１日以降（ただし，既存の施設については平成２４年４月１日以降）は延べ面積３００㎡未満の有料老人ホームについても自動火災報知設備の設置義務が課せられた（前記第５の１(3)のとおり，甲本館は３００㎡未満とされていた。）。それとともに，同日以降，消防法施行令２９条の４第１項に基づいて定められた「特定小規模施設における必要とされる防火安全性能を有する消防の用に供する設備等に関する省令（平成２０年総務省令第１５６号）」により，延べ面積３００㎡未満の有料老人ホーム等については，自動火災報知設備に代えて，簡易な「特定小規模施設用自動火災報知設備」（煙感知式住宅用火災警報器〔親器・子器セット〕と構造，機能面で共通する機器である。）を用いることができることとされた。
(4)(4)(4)(4)このように，一般の住宅についてさえ，消防関係法令上，火災の早期発見及び早期報知のために，本件火災以前から，住宅用防災機器を居室等に設置することが義務づけられていた。しかも，「甲」は有料老人ホームとしての行政指導や消防法令上の規制を受けるべき実態を備えていたところ，有料老人ホームについては，本件火災以前から厚生労働省の上記指導指針が存在しており，本件火災のすぐ後には自動火災報知設備の設置義務が強化されている。火災報知設備の一般的な必要性，重要性に加えて，このような法規制や指導指針，そして，本件火災の少なくとも２年前から，入居者のほとんどが高齢者で要介護者又は要支援者が多かった（前記第４の３(1)）という甲本館の実情を踏まえれば，被告人Ａが本件火災までに，甲本館に火災報知設備を備え付けるべき刑法上の注意義務を負っていたことは明らかである。


この点，弁護人は，被告人Ａは煙感知器等の設置について指導を受けたことがなく，設置義務があると認識する機会がなかったと主張する。確かに，平成１９年３月頃，当時，建物間の通路の屋根がつながっていた赤城棟，榛名棟，妙義棟について，渋川広域消防本部の担当者が被告人Ａに対し，自動火災報知設備を付けるべき面積に達していると指摘したところ，被告人Ａはその屋根を切り離し，以後特段の指摘はなかったことが認められる。しかし，それによって被告人Ａが消防法上の義務は免れたと認識したとしても，刑法上の注意義務の認識可能性は別問題である。そもそ   も，被   告人Ａ   は，平   成１６   年２月   頃，自   ら業者   と契約   して，   妙義棟   及び「戊」にまたがる自動火災報知設備を設置している（前記３(3)③）。平成１８年１１月にＵが小火騒ぎを起こし，この自動火災報知設備が発報した際も，被告人Ａはその警報音を聞いて効果を実感している（前記第４の１(1)エ）。被告人Ａ自身，火災報知器を付けようと思っていたことは公判で認めている。被告人Ａにおいて，火災報知設備の必要性を認識し得なかったなどということはあり得ない。(5)(5)(5)(5)具体的には，前記第５の３(3)ウで述べたように，１棟又は２棟を一つのグループとして，煙感知式住宅用火災警報器（無線式親器・子器セット）の子器を各個室に設置し，各グループの親器を宿直室に設置する義務を認めることができる。甲本館は４つの棟に分かれており，夜間当直職員は妙義棟宿直室で待機していたのであるから，火災の発生を当直職員に報知しなければ，当直職員による早期の火災発見，避難誘導には結びつかない。そのためには，個室で煙を感知したことを電気信号によって宿直室に通報する機能が必要であり，無線によって親器及び他の子器に通報する機能のある上記警報器はこれに該当する。この点，消防法施行令５条の６は警報音を発するだけの単体の住宅用防災警報器を許容しているが，甲本館については，その構造，個室数，宿直員の配置に照らし，単体の警報器では不十分である。
子器の設置場所としては，前記条例を当てはめると，甲本館のような平家建ての建物で設置を義務づけられているのは，就寝の用に供する居室の全て，すなわち各入居者の個室及び宿直室に限られる。本件火災ではＣ居室が出火元と認められるので，その範囲でも足りることになる。
(6)(6)(6)(6)前記パナソニック電工（株）製「住宅用火災警報器けむり当番ワイヤレス連動型，親器・子器セット」（品番ＳＨ４９０２，ＳＨ２２４１７，ＳＨ２２４２７）は，本件火災の約８か月前である平成２０年７月１日から市販され，個人販売店や量販店，ホームセンターで入手可能となっていた。その価格は親器１台８５００円，子器１台８０００円であり，取付費を加えても設置に過分の費用を要するものではない。
したがって，被告人Ａにとって，本件火災よりも前に，甲本館に上記警報器を設置すべきことを認識し，それを実行することは可能であり容易であったと認められる。よって，被告人Ａには，甲本館に，(5)の方法で上記警報器を設置すべき注意義務があったと認めることができる。
６６６６      措置措置措置措置①①①①     避難訓練避難訓練避難訓練避難訓練をををを実施実施実施実施させてさせてさせてさせて，，，，職員職員職員職員にににに火災時火災時火災時火災時のののの避難誘導避難誘導避難誘導避難誘導のののの方法等方法等方法等方法等をををを周知周知周知周知徹底徹底徹底徹底させるさせるさせるさせる義務義務義務義務（（（（以下以下以下以下「「「「避難訓練実施等避難訓練実施等避難訓練実施等避難訓練実施等のののの義務義務義務義務」」」」というというというという。）。）。）。）(1)(1)(1)(1)消防法８条１項は，適用防火対象物の管理権原者に対し，防火管理者をして，消防計画に基づく消火，通報及び避難の訓練を実施させるべき義務を課している。有料老人ホーム設置運営標準指導指針も，「事故・災害（中略）に迅速かつ適切に対応できるよう具体的な計画を立てるとともに，避難等必要な訓練を定期的に行うこと」（指針６(3)）と定めている。このように避難訓練等の実施が必要かつ重要であることは当然であるが，甲本館においては，建物の構造や入居者の状況に照らし，その実施は不可欠であった。
(2)(2)(2)(2)すなわち，甲本館は４棟に分かれていて，建物の配置や出入口の位置は整然としておらず，建物内外の通路も入り組んでいた。このため，火災の状況に応じて，できるだけ安全で効率的な避難経路や避難誘導する入居者の順番を選択するには，事前の検討や指導が必要であった。１６名の入居者は高齢者がほとんどで，認知症や身体障害を伴う者も少なくなかった。このような入居者を，付き添ったり車椅子に乗せたりして，上記のような建物から迅速に避難させるのは容易なことではない。ａ，ｂ，ｃの施錠も速やかに解かなければならず，南京錠ｃについては鍵を持参しなければならなかった。夜間であれば館内の点灯が，場合によっては懐中電灯の持参が必要であった。複数の職員の分担や住宅用火災警報器の性能についても，あらかじめ協議し理解しておかなければならない。(3)(3)(3)(3)そこで，被告人Ａとしては，昼夜の職員を指揮し，参加可能な入居者の参加を求めて避難訓練を実施するなどして，火災時の避難誘導等の方法を職員に周知徹底させるべき注意義務を負っていたと認められる。なお，本件公訴事実においては，被告人Ａは被告人Ｂに指示して避難訓練実施等を行うべきこととされているが，被告人Ａ自身が被告人Ｂを含む職員全員に指示して避難訓練等を行う注意義務を排除するものではないと解される。
７７７７     措置措置措置措置⑤⑤⑤⑤     夜間当直職員夜間当直職員夜間当直職員夜間当直職員をををを２２２２人人人人以上配置以上配置以上配置以上配置するするするする義務義務義務義務(1)(1)(1)(1)前記第５の６(1)(2)(3)のとおり，措置③及び措置①に加えて，夜間当直職員を１人増員して常時２人を配置していれば，職員１人の場合に比べて更に１名多く（５名）避難させることができたと認められる。３人配置していれば，更に多く避難させることができた可能性がある。