Auscultare il Cuore Auscultare il Soffio Vascolare Controllare la Pressione Sanguigna Scegliere e Regolare lo Stetoscopio Auscultare i Suoni Addominali Preparazione Auscultare i Polmoni
Il punto esatto è la parte superiore sinistra del torace, dove quarta e sesta costola si uniscono, appena sotto il seno. Afferra lo strumento fra l'indice e il medio, applicando una leggera pressione, sufficiente per non udire le dita che si strofinano fra loro. Chiedi al paziente di rilassarsi e respirare normalmente. Dovresti percepire i suoni normali del cuore umano che assomigliano a "tum-da". Questi corrispondono alla fase sistolica e diastolica; quando percepisci un "tum" stai ascoltando la fase sistolica del cuore, mentre il "da" indica quella diastolica.  Il suono "tum", sistolico, si ode quando la valvola mitrale e la tricuspide si chiudono. Il suono "da", diastolico, si percepisce quando si chiudono le valvole aortica e polmonare. La frequenza cardiaca a riposo per gli adulti e i bambini sopra i 10 anni di età è compresa fra 60 e 100 battiti al minuto. Negli atleti ben allenati questo valore scende a 40-60 battiti per minuto. Per i bimbi sotto i 10 anni, ci sono diversi intervalli ritenuti normali, che variano con l'età:  Per i neonati fino a un mese di vita: 70-190 battiti al minuto; Per i neonati da 1 a 11 mesi: 80-160 battiti al minuto; Per i bambini di età compresa fra 1 e 2 anni: 80-130 battiti al minuto; Per i bimbi di 3-4 anni: 80-120 battiti al minuto; Fra i 5 e 6 anni di età: 75-115 battiti al minuto; Per i bambini da 7 a 9 anni: 70-110 battiti al minuto. Mentre conti i battiti, dovresti anche prestare attenzione alla presenza di suoni anomali. Tutto ciò che non sembra un "tum-da", viene considerato anormale e il paziente merita un'ulteriore valutazione medica.  Se percepisci uno sciabordio o un suono simile a "tum...shhh...da", il paziente potrebbe avere il soffio cardiaco. Questo significa che il sangue fluisce rapidamente attraverso le valvole. Molte persone hanno ciò che viene definito un soffio al cuore fisiologico. Tuttavia, in alcuni casi, questo rumore è indice di problemi alle valvole cardiache e dovresti consigliare al paziente di rivolgersi a un cardiologo, nel momento in cui percepisci il soffio. Se percepisci un terzo suono cardiaco che assomiglia a una vibrazione a bassa frequenza, allora il paziente potrebbe avere un difetto ventricolare. Questo terzo suono viene chiamato S3 o galoppo ventricolare. In questo caso devi consigliare al paziente di rivolgersi a un cardiologo. Prova ad ascoltare esempi di suoni cardiaci normali e anomali per capire se il tuo paziente presenta un battito normale. Se hai notato un suono che assomiglia a un soffio cardiaco, allora dovresti investigare ulteriormente. Dato che il soffio al cuore e quello vascolare sono simili, è importante andare alla ricerca di entrambi, quando si percepisce il suono di uno dei due. Si trovano nella parte anteriore del collo, ai lati del pomo di Adamo. Se fai scorrere il dito indice e medio sulla gola, dall'alto verso il basso, tracci il decorso delle due carotidi. Non premere con troppa forza sulle arterie, perché potresti interrompere il flusso di sangue al cervello e far svenire la persona. Non premere mai, contemporaneamente, entrambe le carotidi. Si tratta di uno sciabordio che indica il restringimento dell'arteria. A volte viene confuso con il soffio cardiaco perché è molto simile, ma quello vascolare è più forte quando viene auscultato a livello delle arterie carotidi rispetto a quando si percepisce al cuore. Se il soggetto indossa degli abiti a maniche lunghe, chiedigli di rimboccarle. Accertati che il manicotto abbia le dimensioni giuste per il braccio del paziente; deve aderire bene senza stringere eccessivamente. Se questo elemento fosse troppo piccolo o troppo grande, cambialo con uno della taglia corretta. Potresti usare anche la campana, ma con il diaframma riesci a percepire meglio i suoni. Devi percepire i suoni di Korotkoff, che sono dei rumori pulsanti, a bassa frequenza, che indicano la pressione sistolica. Cerca le pulsazioni all'interno del tuo gomito per capire meglio dove si trova l'arteria brachiale del tuo paziente. Puoi rilevare questi valori osservando il manometro che si trova sul manicotto. Successivamente devi far uscire l'aria dal manicotto stesso a una velocità moderata (3 mmHg al secondo). Man mano che procedi con questa operazione presta attenzione ai suoni nello stetoscopio e osserva lo sfigmomanometro (il manometro sul manicotto). Il primo suono pulsante che puoi sentire indica la pressione sistolica del paziente. Annota il valore pressorio indicato dal manometro in questo momento. Successivamente, man mano che sgonfi il manicotto, il suono si interrompe e anche in questo caso devi annotare il valore pressorio. Hai trovato la pressione diastolica. Una volta che hai ottenuto il secondo valore di pressione, puoi sgonfiare e togliere il manicotto al paziente. A questo punto dovresti avere due numeri che indicano la pressione del paziente; scrivili l'uno vicino all'altro separati da una barra diagonale (per esempio 110/70). Se i valori risultano alti, dovrai misurare ancora la pressione. Se la pressione sistolica è superiore a 120 e la diastolica oltre 80, allora il paziente è iperteso e deve farsi visitare dal medico. Questo è un dettaglio fondamentale, perché migliore è lo stetoscopio, più semplice sarà percepire i suoni emessi dal corpo del paziente.  I modelli a tubo singolo sono migliori di quelli a doppio tubo, dato che questi possono entrare in contatto fra loro e creare un fruscio che nasconde i suoni del cuore. Uno strumento con un tubo corto, spesso e relativamente rigido è decisamente più efficiente, a meno che tu non voglia tenerlo attorno al collo. In questo secondo caso dovresti scegliere uno stetoscopio con il tubo più lungo. Accertati che non ci siano perdite, tamburellando sul diaframma (la parte piatta della campana) e ascoltando il suono dagli auricolari. Se non senti nulla, potrebbe esserci una perdita. Devi essere sicuro che questi elementi siano rivolti in avanti e che si adattino bene alle tue orecchie; in caso contrario non sarai in grado di percepire alcun suono.  Controlla che gli auricolari siano rivolti in avanti. Se fossero nella direzione opposta, non sentiresti nulla. Verifica inoltre che si adattino bene alle orecchie e che "sigillino" il canale auricolare, in modo da impedire il passaggio del rumore ambientale. Se ti rendi conto che non sono adatti alla tua conformazione anatomica, ricorda che la maggior parte degli stetoscopi ha delle olivette (la parte terminale dell'auricolare) removibili e intercambiabili. Recati in un negozio di forniture mediche e acquista degli accessori differenti. Alcuni stetoscopi sono costruiti in modo tale da poter inclinare in avanti le olivette per assicurare una buona aderenza. In altri termini, accertati che le olivette siano vicine alla tua testa, ma non troppo strette. Se sono troppo larghe o troppo aderenti, cambia la loro posizione.  Se gli auricolari sono troppo larghi, non sarai in grado di sentire alcunché. Per stringerli, ti basta schiacciare le olivette. Se, al contrario, sono troppo stretti, allora potresti perfino provare dolore e non riusciresti a usare bene lo strumento. Per allentare la tensione, allarga delicatamente le olivette. Ci sono diversi tipi di "terminali" per lo stetoscopio e devi quindi acquistare quello più adatto alle tue esigenze. Ne esistono di diverse misure, per adulti e bambini. Usa l'ombelico del soggetto come punto di riferimento centrale e dividi l'addome in quattro zone di auscultazione. Inizia dalla sezione in alto a sinistra, poi in alto a destra, successivamente in basso a sinistra e infine in basso a destra. Sono molto simili a quando lo stomaco "brontola" per la fame. Ogni suono diverso da questo potrebbe indicare un'anomalia e il paziente dovrebbe essere valutato ulteriormente. Dovresti sentire un gorgoglio in tutte e quattro le sezioni. A volte, dopo un intervento chirurgico, è necessario un po' di tempo prima che le viscere tornino a emettere dei rumori. La maggior parte dei suoni che puoi percepire mentre ausculti l'addome di una persona è generata dalla digestione. Sebbene, nella maggioranza dei casi, siano del tutto normali, dei suoni anormali potrebbero essere spia di un problema. Se hai dei dubbi che ciò che stai ascoltando non sia fisiologico, oppure il paziente mostra una serie di altri sintomi, allora dovresti indirizzarlo presso un medico gastroenterologo.  Se non senti alcun rumore, allora potrebbe esserci un'ostruzione nello stomaco. Un'altra causa potrebbe essere la stitichezza e i suoni potrebbero ripresentarsi in maniera autonoma, dopo poco tempo. Tuttavia, se l'addome non torna a emettere dei suoni, allora potrebbe esserci un blocco; in tal caso il paziente necessita di ulteriori accertamenti. Se riesci a percepire molti rumori seguiti da un silenzio assoluto, allora potrebbe esserci una rottura o una necrosi del tessuto viscerale. Se il paziente presenta dei suoni ad altissima frequenza, allora potrebbe soffrire di una ostruzione intestinale. Dei suoni lenti possono essere causati da farmaci, anestesia spinale, infezioni, traumi, interventi chirurgici all'addome o iperestensione dell'addome. Dei rumori rapidi che indicano un'iperattività intestinale possono essere causati dalla malattia di Crohn, da emorragie gastrointestinali, allergie alimentari, diarrea, infezione o colite ulcerativa. Trova un'area tranquilla, in modo che i suoni del corpo del paziente che vuoi auscultare non saranno sopraffatti dal rumore di fondo. Per auscultare il cuore e la cavità addominale, il soggetto deve sdraiarsi supino. Per percepire i suoni dei polmoni, invece, devi chiedergli di restare seduto. In altre parole, fai in modo che il tuo paziente si metta comodo. I suoni di cuore, polmoni e viscere sono diversi in base alla posizione assunta dalla persona (seduta, in piedi, sdraiata su un fianco e via dicendo). Quest'ultimo è il lato piatto della membrana fluttuante e si presta all'auscultazione dei suoni ad alta e media frequenza. La campana, il lato rotondo della membrana fluttuante, ti permette di percepire i suoni a bassa frequenza. Se vuoi uno strumento con qualità acustiche davvero eccellenti, allora devi valutare lo stetoscopio elettronico: è dotato di un amplificatore che ti permette di sentire il cuore e i polmoni senza alcuna difficoltà; tieni presente però che a questa grande facilità d'uso ed efficienza si accompagna un costo molto elevato. Questo passaggio è fondamentale per evitare i fruscii generati dal tessuto. Se il paziente è un uomo con molti peli sul torace, tieni lo stetoscopio il più fermo possibile, per evitare i rumori generati dalla peluria. Scalda il terminale dello stetoscopio strofinandolo su una manica oppure acquista uno scaldino specifico, in maniera che il paziente non provi disagio a contatto con il metallo. Mentre procedi con l'auscultazione, puoi chiedergli di fare un respiro profondo, se non senti nulla o se i suoni sono tanto leggeri da non renderti conto di eventuali anomalie. Ascolta i rumori emessi dai lobi superiori e inferiori sia sulla schiena sia sul torace del paziente.  Mente ascolti i suoni, appoggia lo stetoscopio sulla parte superiore del petto, poi sulla linea medio-claveare e infine sulla parte inferiore del torace. Ricorda di analizzare parti anteriori e posteriori di ogni area. Confronta fra loro entrambi i lati dei polmoni del paziente alla ricerca di anomalie. Se appoggi lo stetoscopio su tutte queste zone, sei certo di auscultare tutti i lobi polmonari. Una respirazione normale genera dei suoni leggeri, come quando si soffia in una tazza. Ascolta degli esempi di suoni normali per compararli con ciò che percepisci nel torace del tuo paziente. Esistono due tipi di suoni respiratori normali:  Bronchiali: sono quelli emessi dal passaggio dell'aria nell'albero tracheobronchiale. Vescicolari: sono generati dal passaggio dell'aria sui tessuti polmonari. Questi possono essere: sibili, crepitii, ronchi e stridori. Se non riesci a percepire alcun suono, allora il paziente potrebbe avere dell'aria o del fluido attorno ai polmoni, un ispessimento della parete toracica, un flusso d'aria in diminuzione oppure un'iperinflazione polmonare. Esistono quattro tipi di suoni respiratori anomali:  Sibili: sono suoni acuti, particolarmente udibili nella fase espiratoria, sebbene in alcuni pazienti si presentino anche durante l'inspirazione. Molti asmatici presentano sibili che si possono sentire anche senza stetoscopio. Stridori: sono suoni forti, acuti, ritmici molto simili ai sibili e che si percepiscono soprattutto nella fase di inspirazione. Sono causati da un'ostruzione nella parte posteriore della gola e si possono sentire spesso anche senza stetoscopio. Ronchi: sono simili al rumore di una persona che russa. Non possono essere percepiti senza stetoscopio e avvengono perché l'aria deve seguire un percorso "irregolare" attraverso i polmoni oppure superare delle ostruzioni. Crepitii: sono suoni schioccanti, simili ai rantoli che si odono a livello dei polmoni. Si percepiscono nella fase dell'inspirazione.
Appoggia il diaframma sopra il cuore del paziente. Ascolta il battito cardiaco per un minuto completo. Conta il numero di battiti presenti in un minuto. Ascolta dei suoni anomali del cuore. Valuta se è necessario controllare il soffio vascolare. Appoggia il diaframma dello stetoscopio sopra una delle arterie carotidi. Ascolta il soffio vascolare. Avvolgi il manicotto attorno al braccio del paziente, proprio sopra il gomito. Appoggia il diaframma dello stetoscopio sull'arteria brachiale, appena sotto il bordo del manicotto. Gonfia il manicotto fino a 180 mmHg oppure fino a 30 mmHg oltre il valore sistolico che ti aspetti. Ascolta i suoni di Korotkoff. Sgonfia del tutto il manicotto e toglilo. Se vuoi procedere a una seconda rilevazione, aspetta alcuni minuti. Acquista uno strumento di alta qualità. Regola gli auricolari. Controlla la tensione dell'archetto auricolare. Scegli la membrana fluttuante adatta. Appoggia il diaframma sull'addome nudo del paziente. Ascolta i normali rumori delle viscere. Presta attenzione ai rumori anomali. Vai in una stanza silenziosa per usare lo strumento. Chiedi al paziente di mettersi in posizione. Valuta se usare la campana o il diaframma. Chiedi al paziente di indossare un camice ospedaliero o di sollevare gli abiti, in modo da esporre la pelle nuda. Chiedi al paziente di sedersi con la schiena ben dritta e di respirare normalmente. Per questa procedura devi usare il diaframma dello stetoscopio. Ascolta i suoni respiratori anormali. Presta attenzione ai suoni anomali.
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Listening to the Heart Listening For a Bruit Checking Blood Pressure Choosing and Adjusting a Stethoscope Listening to Abdominal Sounds Preparing to Use a Stethoscope Listening to the Lungs