Verifiche Iniziali Analizzare l’Immagine Giudicare la Qualità dell’Immagine Identificare e Allineare la Radiografia
Prima di tutto, devi essere certo di osservare la radiografia corretta. Può sembrare un dettaglio ovvio, ma quando sei stressato e sotto pressione puoi dimenticarti anche delle banalità. Se stai guardando la radiografia della persona sbagliata, stai solo perdendo tempo invece di risparmiarlo. Quando ti stai preparando ad analizzare la lastra, accertati di avere tutte le informazioni che riguardano il malato, inclusi l’età, il sesso e la sua storia clinica. Ricordati anche di confrontare le nuove radiografie con quelle precedenti, se le hai a disposizione. Fai particolare attenzione a questo dato, soprattutto quando metti a confronto le lastre precedenti (osserva sempre le radiografie vecchie, se puoi). La data fornisce delle informazioni preziose per contestualizzare e interpretare i risultati. Prima di concentrarti su dettagli specifici, vale sempre la pena guardare il torace nel suo complesso. Le cose principali che potresti avere ignorato potrebbero modificare gli standard su cui basare il resto dell’osservazione, standard che devono essere adottati come punti di riferimento. Uno sguardo generale, inoltre, ti permette di essere anche più attento nell’osservare i dettagli anomali.  Accertati di vedere le vie respiratorie e la linea mediana del paziente. Per esempio, in presenza di uno pneumotorace iperteso, le vie aeree sono deviate lontano dalla zona affetta. Osserva la carena tracheale, ovvero il punto in cui questa struttura tubolare si biforca (divide) nei due bronchi principali, destro e sinistro. controlla le ossa per escludere qualsiasi tipo di frattura, lesione o difetto. Osservane le dimensioni generali, la forma e il profilo, valutane la densità o la mineralizzazione (le ossa che soffrono di osteopenia sono meno opache e più sottili). Prendi nota dello spessore corticale in relazione alla cavità midollare, della struttura trabecolare, della presenza o meno di erosioni, fratture, lesioni litiche o blastiche. Osserva anche se noti delle lesioni sclerotiche o traslucenti.  Una lesione lucente dell’osso è una zona poco densa (che appare più scura); potrebbe avere un aspetto bucherellato rispetto alle zone ossee adiacenti. Una lesione sclerotica è una zona dell’osso con maggiore densità (che appare più bianca). A livello delle articolazioni, verifica se ci sono degli spazi ristretti, allargati, dei segni di calcificazione delle cartilagini o accumuli di grasso anomali. Se dall’immagine non riesci a rilevare queste linee di riferimento, significa che il tessuto morbido fra i polmoni non è visibile, cosa che accade quando c’è una massa nei polmoni o dopo un versamento. Osserva anche le dimensioni dello spazio cardiaco: dovrebbe occupare meno dell’ampiezza di metà petto. Fai attenzione se noti un cuore a forma di bottiglia d’acqua in una proiezione PA, in quanto questa anomalia suggerisce un versamento pericardico. In tal caso è bene richiedere un'ecografia o una tomografia computerizzata toracica per averne la conferma. Controlla se è sollevato o piatto. Un diaframma appiattito è segno di enfisema. Un diaframma sollevato indica un’area di consolidamento dello spazio polmonare (come in una polmonite), il che, da un punto di vista della densità dei tessuti, rende il lobo inferiore del polmone indistinguibile dall’addome.   La zona destra del diaframma, normalmente, è più alta di quella di sinistra, a causa della presenza del fegato proprio al di sotto. Osserva anche l’angolo costofrenico (che dovrebbe essere acuto) alla ricerca di ogni anomalia o dilatazione che potrebbe indicare un versamento (fluidi che si depositano). Esaminane i bordi: i margini di questo muscolo dovrebbero essere ben definiti. Controlla se esiste della radiopacità che impedisce una buona osservazione del contorno cardiaco, come accade, per esempio, nella polmonite che interessa il lobo polmonare mediano destro e la lingula sinistra. Inoltre, prendi nota di tutte le anomalie dei tessuti morbidi esterni.  Un cuore con un diametro maggiore di quello dell’emitorace indica una cardiomegalia. Guarda anche i linfonodi, cerca un enfisema sottocutaneo (una densità che indica aria sotto la pelle) o altre lesioni. Comincia osservandone la simmetricità e cercando delle grandi zone anomale di scarsa radiopacità o densità. Prova a esercitare gli occhi per scrutare attraverso il cuore e la parte addominale superiore per osservare la parte posteriore dei polmoni.  Dovresti controllare anche la vascolarizzazione, l’eventuale presenza di masse o noduli.  Esamina i lobi polmonari alla ricerca di infiltrazioni, fluido o broncogramma aereo. Se del liquido, sangue, muco o un tumore riempie le sacche d’aria, i polmoni appaiono radiodensi (luminosi) con dei segni interstiziali meno visibili. Controlla se ci sono noduli o masse negli ili di entrambi i polmoni. In una proiezione frontale, la maggior parte delle ombre che noti sugli ili sono dovute alle arterie polmonari destra e sinistra. L’arteria polmonare sinistra è sempre più in alto rispetto alla destra, rendendo così l’ilo sinistro a sua volta più alto. Verifica la presenza di linfonodi calcificati nella zona ilare, che potrebbero essere causati da una vecchia infezione da tubercolosi. Le radiografie toraciche, generalmente, devono essere prese durante la fase inspiratoria della respirazione, cioè quando si porta l’aria nei polmoni. Quando il flusso di raggi X attraversa la parte anteriore del petto fino alla pellicola, le costole più vicine a quest’ultima sono quelle posteriori e anche le più evidenti. Dovresti essere in grado di vedere dieci costole posteriori, se l’immagine è stata rilevata durante la piena inspirazione. Se riesci a vedere sei costole anteriori, allora l’immagine rispetta degli standard molto elevati. Le immagini sovraesposte sono più scure del normale e i dettagli molto fini sono difficili da vedere. Le radiografie sottoesposte sono, al contrario, più bianche della norma e mostrano delle aree di opacizzazione. Cerca le strutture intervertebrali per accertarti che il flusso di raggi X sia penetrato correttamente nel corpo.  Quando il flusso non è penetrato a sufficienza nell'organismo, non sei in grado di distinguere le strutture dagli spazi vertebrali. Se l’immagine è sottoesposta, non puoi vedere le vertebre toraciche. Le radiografie sovraesposte mostrano gli spazi intervertebrali distintamente. Se il paziente non è perfettamente appoggiato alla cassetta radiografica, allora nell’immagine noterai una chiara rotazione. Se questo accade, il mediastino avrà un aspetto anomalo. Puoi controllare la rotazione osservando le estremità acromiali delle clavicole e le strutture delle vertebre toraciche.  Controlla che la porzione toracica della colonna vertebrale sia allineata al centro dello sterno e fra le clavicole. Accertati che le clavicole siano allineate. Il passaggio successivo è quello di identificare la posizione dell’immagine e allinearla correttamente. Cerca gli indicatori rilevanti che sono stampati sulla lastra. "D" per destra, "S" per sinistra, "PA" per postero-anteriore e "AP" per antero-posteriore e via discorrendo. Prendi nota anche della posizione del paziente: supina (sulla schiena), eretta, laterale, decubito e così via. Una normale radiografia toracica prevede sia la proiezione postero-anteriore che laterale, ed entrambe devono essere analizzate simultaneamente. Allineale come se stessi guardando il paziente davanti a te, così che il suo lato destro sia alla tua sinistra.  Se stai esaminando anche delle vecchie radiografie, dovresti appenderle adiacenti a quelle nuove. Il termine postero-anteriore (PA) indica la direzione con cui il fascio di raggi X ha attraversato il corpo della persona, cioè dalla zona posteriore verso l’anteriore (da dietro in avanti). Il termine antero-postiore (AP) si riferisce al fatto che il fascio di raggi ha attraversato il corpo del paziente dalla parte anteriore a quella posteriore (dal davanti verso il retro). Le proiezioni laterali si ottengono ponendo il paziente in modo che il lato sinistro del suo petto sia appoggiato contro la cassetta radiografica. Una proiezione obliqua si ottiene con una posizione ruotata e intermedia fra quelle frontali e laterali standard. Può rivelarsi utile quando si devono localizzare delle lesioni ed eliminare l’immagine di strutture sovrapposte. A volte si sceglie questo tipo di immagine, ma solo per i pazienti troppo malati e deboli che non sono in grado di mantenere una postura verticale per la proiezione postero-anteriore. Le radiografie in AP, se confrontate con quelle in PA, sono prese con una distanza inferiore dalla pellicola. Questo diminuisce l’effetto di divergenza del fascio di raggi X e l’ingrandimento delle strutture più vicine al tubo che emette il fascio, come il cuore.  Dato che una radiografia in AP viene scattata a distanze inferiori, allora l’immagine è più ingrandita e meno nitida rispetto a quelle in PA. Una radiografia in AP mostra un cuore ingrandito e un mediastino allargato. In questo caso, il paziente è sdraiato su un fianco. Questa proiezione consente di determinare la presenza sospetta di fluidi (versamento pleurico) e dimostrare se tale versamento è localizzato o mobile. Puoi osservare l’emitorace più alto per confermare uno pneumotorace.  Il polmone posizionato verso il lettino di appoggio dovrebbe avere una densità maggiore. Questo effetto è dovuto alla atelectasia causata dalla pressione esercitata dal peso del mediastino. Se questo non accade, significa che c’è dell’aria intrappolata. Devi essere sicuro di osservare la radiografia nella maniera giusta. Puoi farlo facilmente e rapidamente osservando il fondo dello stomaco che dovrebbe essere a sinistra.   Determina la quantità di gas presente nel fondo dello stomaco. Puoi notare delle normali bolle di gas anche nella flessura splenica ed epatica del colon.
Controlla il nome del paziente. Verifica la storia clinica del paziente. Leggi la data in cui è stata “scattata” l’immagine. Inizia da un’osservazione generale. Controlla se vedi l’immagine di alcuni strumenti come tubi, cateteri intravenosi, elettrodi dell’ECG, pacemaker, clip chirurgiche o cateteri di drenaggio. Verifica le vie respiratorie. Ossa: Verifica la perdita delle linee mediastiniche. Osserva il diaframma. Controlla il cuore. Controlla anche i lobi polmonari. Osserva gli ili polmonari. Controlla che la radiografia sia stata scattata durante la completa inspirazione. Verifica l’esposizione. Accertati che il torace non sia ruotato. Cerca gli indicatori. Posiziona le radiografie in proiezione postero-anteriore e laterale. Riconosci una radiografia con proiezione antero-posteriore (AP). Determina se si tratta di un’immagine in decubito laterale. Allinea il lato destro e sinistro.
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