Prevenzione dell'EPP Utilizzo di Farmaci per Arrestare l'EPP Trattamento della EPP
I fattori di rischio dell'emorragia post partum comprendono: terza fase del travaglio prolungata, parto multiplo, episiotomia, macrosomia fetale (neonato significativamente più grande della media) e precedenti di emorragia post partum. Un trattamento attivo (che comprende la somministrazione di un farmaco uterotonico durante o subito dopo l'espulsione della prima spalla, l'uso della trazione controllata del cordone ombelicale e del massaggio uterino dopo l'espulsione della placenta) può ridurre il rischio di un'emorragia post partum e accorciare la terza fase del travaglio, senza alcun aumento significativo del rischio di una ritenzione della placenta. Il riesame dei parametri vitali e del flusso vaginale della paziente prima che lasci la zona del parto potrebbe contribuire al rilevamento di una perdita di sangue lenta e regolare. La somministrazione profilattica di ossitocina (Pitocina) riduce il pericolo di emorragia post partum del 40%. Questa riduzione si verifica anche se l'ossitocina viene somministrata dopo l'espulsione della placenta. L'ossitocina stimola il segmento superiore del miometrio uterino a contrarsi ritmicamente, comprimendo le arterie spirali e riducendo il flusso sanguigno attraverso l'utero. L'ossitocina è un efficace trattamento iniziale dell'emorragia post partum.  Dovrebbero venire iniettate per via intramuscolare 10 unità internazionali (UI), oppure potrebbero essere infuse 20 UI in 1 L di soluzione salina, alla velocità di 250 mL all'ora. È possibile infonderne fino a 500 mL in 10 minuti, senza alcuna complicazione. La metilergometrina (Methergin) e l'ergometrina sono alcaloidi dell'ergot che provocano una contrazione generalizzata della muscolatura liscia, facendo contrarre il segmento superiore e inferiore dell'utero.  Tuttavia, questi alcaloidi dell'ergot provocano un aumento della pressione sanguigna e sono quindi controindicati per le donne che soffrono di ipertensione. Altri effetti negativi sono nausea e vomito. All'occorrenza, una dose standard di metilergometrina (0,2 g, somministrata per via intramuscolare) può essere ripetuta a intervalli di due o quattro ore. Le prostaglandine incrementano la contrattilità uterina e provocano una vasocostrizione. La prostaglandina usata più comunemente è la 15-metil prostaglandina F2α, o carboprost (Hemabate). Il misoprostolo è un'altra prostaglandina che incrementa il tono uterino e riduce la perdita di sangue post partum.  Il misoprostolo è efficace nel trattamento dell'emorragia post partum; tuttavia, i suoi effetti collaterali ne limitano l'impiego.  Si può somministrare per via sublinguale, orale, vaginale e rettale. Le dosi variano dai 200 ai 1000 mcg; la dose raccomandata dalla FIGO (la Federazione Internazionale di Ginecologia e Ostetricia) è di 1000 mcg somministrata per via rettale. Il primo passo nel trattamento di questo fenomeno emorragico è una tecnica chiamata "massaggio uterino bimanuale", che viene condotto per stimolare l'utero a recuperare il proprio tono. Allo stesso tempo, dovrebbe essere effettuata una somministrazione di uterotonici (come l'ossitocina). Il massaggio uterino dovrebbe essere eseguito esclusivamente da un medico. Comporta l'innalzamento dell'utero, ottenuto eseguendo una pressione sul fondo dell'utero sia internamente (con una mano) sia esternamente (con l'altra). Se il massaggio uterino non riesce a tonificare l'utero a un certo livello, dovrebbe venire applicata la compressione bimanuale. Questa manovra è simile al massaggio uterino, ma comporta un approccio più aggressivo. Attraverso la compressione bimanuale, il medico esercita una pressione decisa con entrambe le mani (che si trovano in una posizione simile a quella del massaggio uterino) per stimolare una reazione da parte della muscolatura uterina. L'esplorazione bimanuale della cavità uterina viene condotta dal medico nel tentativo di trovare la causa dell'EPP. Tale operazione andrebbe effettuata in sala operatoria, in un ambiente sterile, per ridurre al minimo le possibilità di contrarre un'infezione.  L'esplorazione potrebbe rivelare alcuni difetti della parete muscolare dell'utero, così come ematomi, ma anche una rottura dell'utero, che può essere osservata se la paziente ha avuto un precedente parto cesareo o un intervento chirurgico all'utero. Se viene riscontrato qualcuno di questi problemi durante l'esplorazione effettuata dal medico, sarà necessario un intervento operativo. Durante un esame manuale potrebbero venire scoperti dei frammenti di placenta rimasti nell'utero durante il parto.  La rimozione di questi frammenti è essenziale per eliminare l'EPP, dal momento che possono costituire la causa della perdita di sangue. Questi frammenti vengono tolti attraverso una rimozione manuale o un raschiamento. Il raschiamento consiste nel "grattare" chirurgicamente i frammenti, facendo uso dell'apposito cucchiaio, la cosiddetta "curette". In questi casi, per controllare e arrestare efficacemente la perdita di sangue, viene eseguita una laparotomia, identificando tempestivamente la fonte dell'emorragia. La laparotomia è una procedura medica che consiste in un'ampia incisione della parete addominale, effettuata per consentire un accesso diretto all'addome e all'utero.  A seconda delle conclusioni raggiunte, le procedure indicate per l'EPP sono la sutura chirurgica, la legatura dei vasi sanguigni e, nei casi gravi, l'isterectomia. La sutura e la legatura consistono nel trattamento dell'afflusso arterioso verso l'utero e la cavità addominale. La chiusura di queste arterie può ridurre con efficacia l'EPP ed eliminarla. L'isterectomia viene eseguita solo nel caso in cui queste procedure chirurgiche falliscano e la paziente non sia emodinamicamente stabile. Le lacerazioni e gli ematomi prodotti dal parto possono provocare una significativa perdita di sangue, che può venire ridotta tramite un'emostasi e un trattamento tempestivo. Se la pressione diretta non arresta l'emorragia, andrebbero effettuate le suture. L'episiotomia aumenta la perdita di sangue e il rischio di una lacerazione dello sfintere anale, ed è una procedura che andrebbe evitata, a meno che non sia necessario un parto d'urgenza e il perineo venga considerato un fattore limitante. L'ematoma è un rigonfiamento solido di sangue coagulato all'interno del tessuto. Può causare dolore o un cambiamento nei parametri vitali sproporzionato rispetto alla quantità di sangue perso. I piccoli ematomi possono essere gestiti tenendoli sotto stretta osservazione.  Le pazienti che presentano un'emorragia continua nonostante la sostituzione di liquidi, così come quelle con ematomi grossi o che si stanno ingrossando, richiedono l'incisione e l'evacuazione del coagulo. L'area interessata dovrebbe venire irrigata e i vasi sanguinanti legati. La retroversione uterina è rara, si verifica nello 0,05% dei parti. Di solito, l'utero retroverso appare come una massa grigio-bluastra che sporge dalla vagina.  Bisogna fare tutti i tentativi per riposizionare in fretta l'utero. Una volta che sia stato rimesso nella posizione corretta, dovrebbero essere somministrati degli agenti uterotonici per stimolare il tono uterino ed evitare che il problema si ripresenti. Se i tentativi iniziali per risistemare l'utero falliscono, oppure si sviluppa un anello di contrazione cervicale, la somministrazione di solfato di magnesio, terbutalina (Brethine) o nitroglicerina, oppure un'anestesia generale potrebbe consentire un rilassamento uterino sufficiente per poterlo manipolare. Se questi metodi falliscono, l'utero andrà riposizionato chirurgicamente. Per quanto rara in un utero privo di cicatrici, una rottura uterina clinicamente significativa si verifica nello 0,6-0,7% dei parti vaginali, dopo un parto cesareo nelle donne con una cicatrice uterina trasversale bassa o sconosciuta.  Il rischio aumenta significativamente in presenza di precedenti incisioni tipiche, interventi chirurgici uterini e, in misura minore, in seguito a intervalli più brevi tra le gravidanze o a molteplici parti cesarei, in particolar modo nelle donne che non hanno avuto in precedenza parti vaginali. Prima del parto, il sintomo primario di rottura uterina è rappresentato dalla riduzione della frequenza cardiaca (bradicardia) nel feto. Anche perdita di sangue vaginale, tensione addominale, tachicardia materna (aumento della frequenza cardiaca nella madre), collasso circolatorio e aumento della circonferenza addominale sono segnali di una rottura uterina. Una rottura uterina sintomatica richiede un trattamento chirurgico del problema oppure un'isterectomia. I sintomi tipici che indicano un distacco della placenta sono un piccolo fiotto di sangue con allungamento del cordone ombelicale e un lieve sollevamento dell'utero nel bacino. Il tempo medio compreso tra il parto e l'espulsione della placenta è di otto o nove minuti. Intervalli più lunghi sono associati a un aumento del rischio di emorragia post partum e le possibilità aumentano dopo 10 minuti.  La ritenzione della placenta (cioè la sua mancata espulsione entro 30 minuti dopo il parto) si verifica in meno del 3% dei parti vaginali. Un possibile trattamento consiste nell'iniettare nella vena ombelicale 20 ml di una soluzione salina allo 0,9% e 20 unità di ossitocina. In confronto a una sola iniezione salina, questa somministrazione riduce significativamente la necessità di rimuovere manualmente la placenta.  In alternativa, i medici potrebbero procedere direttamente alla rimozione manuale della placenta, facendo uso dell'appropriata analgesia. Se il tessuto piatto posto tra la parete uterina e la placenta non può svilupparsi tramite dissezione senza strumenti da taglio con il bordo della mano guantata, bisognerebbe prendere in considerazione un caso di aderenza patologica della placenta.
La paziente deve esporre la sua storia medica a uno specialista. La paziente potrebbe essere sottoposta a un trattamento attivo. La paziente deve essere visitata regolarmente. Bisogna valutare la possibilità di somministrare dell'ossitocina alla paziente, per ridurre le probabilità che sviluppi un'EPP. Si può prendere in considerazione l'utilizzo dell'ossitocina. Si possono somministrare degli alcaloidi dell'ergot alla madre. Si possono somministrare delle prostaglandine alla madre. Il medico eseguirà un massaggio uterino. Se il massaggio non funziona, si può provare la compressione bimanuale. Se la compressione bimanuale non produce risultati, viene esplorata manualmente la cavità uterina. Qualunque frammento trovato nell'utero viene rimosso. Si possono impiegare anche dei metodi chirurgici per combattere l'EPP. Eventuali lesioni perineali causate dal parto vengono suturate. Anche gli ematomi devono essere curati. In caso di retroversione, l'utero deve essere riportato nella sua posizione originale. In caso di rottura uterina, bisogna valutare la possibilità di un parto cesareo. La ritenzione della placenta va trattata al più presto.
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