Riconosci le Situazioni ad Alto Rischio Riconosci i Sintomi Secondari Crea un Piano di Cure Infermieristiche (per Medici e Infermieri) Riconosci le Perdite di Sangue Associate alla EPP
La EPP può essere provocata da diverse patologie che si verificano prima, durante o dopo il parto. Perché questa possa venire esclusa, molte patologie richiedono uno stretto monitoraggio della paziente durante e dopo il parto. È importante conoscere tali patologie, perché possono far salire le sue probabilità di soffrire di questa complicazione.  Placenta previa, distacco della placenta, ritenzione della placenta e altre anomalie della placenta. Gravidanze multiple. Preeclampsia o aumento della pressione sanguigna durante la gravidanza. Trascorsi di EPP in un parto precedente. Obesità. Malformazioni uterine. Anemia. Taglio cesareo di emergenza. Perdita di sangue durante la gravidanza. Travaglio prolungato oltre le 12 ore. Peso del neonato superiore a 4 kg. L'emorragia post partum, o perdita di sangue dopo il parto, è una delle principali cause di morte materna, anche nei casi che si presentano dopo un parto sicuro. Ci sono diverse cause che possono provocare un'eccessiva perdita di sangue dopo il parto, superiore cioè a 500 ml. Una di queste è l'atonia uterina.  L'atonia uterina si verifica quando l'utero della madre (la parte dell'apparato riproduttore femminile che ha ospitato il bambino) incontra difficoltà a tornare al suo stato d'origine. L'utero rimane incavato, privo di tono muscolare e incapace di contrarsi. In questo modo il sangue passa più facilmente e rapidamente, contribuendo così all'emorragia post partum. Un'altra causa che provoca un'eccessiva perdita di sangue è costituita da un trauma o una lesione che si verifica mentre il bambino sta uscendo dal corpo della madre.  Il trauma può presentarsi sotto forma di tagli, che possono essere provocati dall'uso di strumenti medici durante il parto. È anche possibile che si verifichino delle lesioni quando il bambino è più grande della media e sta uscendo rapidamente. Questo potrebbe causare la lacerazione dell'apertura vaginale. Le perdite causate dalla EPP non sempre fluiscono fuori dal corpo. A volte le emorragie si verificano all'interno e, se non trova nessuna via d'uscita, il sangue si sposta nelle piccole fessure che si trovano tra i tessuti del corpo, formando un ematoma. La EPP acuta è spesso accompagnata da segnali di shock, come riduzione della pressione sanguigna, tachicardia o pulsazioni basse, febbre, tremori e debolezza o svenimento. Questi sono i sintomi più chiari di una EPP, ma anche i più pericolosi. In questi casi, è richiesto un intervento medico immediato. Esistono alcuni sintomi, meno gravi ma comunque pericolosi, di una EPP secondaria che tendono a presentarsi qualche giorno dopo il parto. Tra questi ci sono febbre, dolore addominale, diuresi dolorosa, debolezza generale e tensione addominale dell'area sovrapubica e di quelle connesse. La EPP è un'emergenza medica e richiede un ricovero e provvedimenti immediati per fermare la perdita di sangue. Non è una patologia che possa venire sottovalutata. Se, dopo il parto, avverti qualunque sintomo tra i seguenti, contatta immediatamente il tuo ostetrico, perché potresti avere uno shock.  Bassa pressione sanguigna. Frequenza delle pulsazioni bassa. Oliguria o riduzione della secrezione urinaria. Improvvisa e continua perdita di sangue vaginale o passaggio di grossi coaguli. Svenimento. Tremori. Febbre. Dolore addominale. La cosa più importante per ridurre le probabilità di morte dopo il parto è la capacità di cogliere al più presto i sintomi di una perdita di sangue e di determinarne con precisione la causa. Una veloce identificazione delle cause della perdita permette un intervento più rapido.  Per farlo, un utilissimo strumento è costituito da un piano di cure infermieristiche. Questo piano segue cinque passaggi: valutazione, diagnosi, pianificazione, intervento e controllo finale. Per poter applicare un piano di cure infermieristiche a un'emorragia post partum, è importante sapere cosa cercare e cosa fare in ognuno di questi passaggi. Prima di procedere a una valutazione, è importante prendere nota dei trascorsi medici della madre. Esistono diversi fattori che predispongono la madre all'emorragia post partum, così come tutte le donne che hanno appena partorito tendono ad avere eccessive perdite di sangue.  Questi fattori comprendono: un utero dilatato, provocato dal portare dentro di sé un bambino molto grande o da un'eccessiva presenza di liquido nella placenta (la sacca che circonda il bambino); aver partorito più di cinque bambini; un travaglio rapido; un travaglio prolungato; l'utilizzo di strumenti medici di assistenza; un parto cesareo; la rimozione manuale della placenta; un utero retroverso. Le madri particolarmente predisposte a un'eccessiva perdita di sangue sono: quelle che hanno sofferto di patologie come la placenta previa o la placenta accreta; quelle che fanno uso di farmaci come l'ossitocina, le prostaglandine, i tocolitici o il solfato di magnesio; quelle che sono state sottoposte ad anestesia totale, che soffrono di problemi di coagulazione, che hanno avuto un'emorragia in un parto precedente, che hanno contratto un fibroma uterino e quelle che hanno sofferto di un'infezione batterica delle membrane fetali (corioamniosite). Effettuando la valutazione della madre, ci sono alcuni aspetti fisici che vanno controllati regolarmente, per stabilire se è in corso un'emorragia post partum e per determinarne la causa. Questi aspetti fisici comprendono:  Il fondo dell'utero (la parte superiore, opposta alla cervice), la vescica, la quantità di lochi (il liquido che furiesce dalla vagina, composto da sangue, muco e tessuto uterino), i quattro parametri vitali (temperatura, frequenza delle pulsazioni, frequenza respiratoria e pressione sanguigna) e il colore della pelle. Nel valutare questi aspetti, è importante prendere nota delle osservazioni. Per maggiori informazioni, segui i passaggi successivi. È  importante controllare la consistenza e l'ubicazione del fondo dell'utero. Normalmente, il fondo dovrebbe essere sodo al tatto e il suo livello dovrebbe essere allineato verso la zona ombelicale. Qualunque cambiamento (per esempio, se il fondo dell'utero è morbido o difficile da trovare) potrebbe indicare un'emorragia post partum. Possono verificarsi dei casi in cui la vescica provoca l'emorragia: questo è indicato dallo spostamento del fondo dell'utero sopra la zona ombelicale. Fai urinare la madre e, se la perdita di sangue si arresta dopo la diuresi, significa che è la vescica a provocare lo spostamento dell'utero. Nel valutare la quantità di emissioni vaginali, è importante pesare prima e dopo i tamponi utilizzati, per poter ottenere informazioni accurate. Una perdita di sangue eccessiva potrebbe essere indicata dalla saturazione di un tampone entro quindici minuti. A volte, è possibile che le emissioni passino inosservate, e possono venire controllate chiedendo alla madre di voltarsi su un fianco e controllare sotto di lei, soprattutto nella zona delle natiche. I parametri vitali consistono nella pressione sanguigna, la frequenza respiratoria (numero di respiri), la frequenza delle pulsazioni e la temperatura. In caso di emorragia post partum, la frequenza delle pulsazioni dovrebbe essere più bassa del normale (da 60 a 100 al minuto), ma potrebbe variare in base alle precedenti pulsazioni della madre.  Comunque, i parametri vitali potrebbero non mostrare alcuna anomalia fino a dopo che la madre abbia sofferto di un'eccessiva perdita di sangue. Di conseguenza, dovresti valutare qualunque deviazione da quanto ci si apetterebbe normalmente con una quantità adeguata di sangue, come calore, pelle secca e labbra rosee, e membrane mucose. Si possono esaminare anche le unghie, pizzicandole e rilasciandole. Dovrebbero passare solo tre secondi, prima che il letto ungueale torni a essere rosa. Se tutti questi cambiamenti sono stati valutati, la madre potrebbe soffrire di emorragia post partum a causa del fatto che l'utero non riesce a contrarsi e tornare alla sua forma originale. Se comunque l'utero, dopo essere stato controllato, è risultato contratto e non dislocato, ma è ancora presente un'eccessiva perdita di sangue, la causa potrebbe essere costituita da un trauma. Valutando la presenza di un trauma, bisogna prendere in considerazione il dolore e il colore esterno della vagina.  Dolore: la madre avvertirà un dolore forte e profondo al bacino o al retto. Potrebbe indicare la presenza di un'emorragia interna. Orifizio vaginale esterno: saranno osservabili delle masse gonfie e una decolorazione della pelle (generalmente di colore purpureo o nero-bluastro). Anche questa potrebbe essere l'indicazione della presenza di un'emorragia interna. Se la lacerazione o la ferita si trova all'esterno, può essere facilmente verificata tramite un controllo a vista, soprattutto se eseguito nelle condizioni di illuminazione appropriate. Se è presente una considerevole perdita di sangue e ne è stata determinata la causa, è già stato seguito il successivo passaggio del piano di cure infermieristiche: la diagnosi.  Non appena confermata la diagnosi di emorragia post partum, il successivo passaggio consiste nell'informare i medici curanti, dal momento che le infermiere non possono applicare una terapia. In questo genere di complicazioni, il ruolo di un'infermiera consiste nel monitorare la madre, adottare delle misure per ridurre al minimo la perdita di sangue e sostituire il sangue perso, e riferire immediatamente se esistono cambiamenti significativi nelle condizioni osservate in precedenza e se la reazione della madre non corrisponde a quanto desiderato. In caso di emorragia post partum, gli appropriati interventi infermieristici consistono nel monitorare costantemente i parametri vitali e l'entità dell'emissione, pesando tamponi e biancheria impregnati di sangue. Anche massaggiare l'utero contribuirà a farlo contrarre e rassodare di nuovo. Altrettanto importante è comunicare ai medici e alle ostetriche se la perdita di sangue prosegue (anche durante il massaggio). L'infermiera dovrebbe aver già informato la banca del sangue, nel caso in cui sia necessaria una trasfusione di sangue. Anche la regolazione del flusso endovenoso è responsabilità dell'infermiera. La madre dovrebbe anche venire collocata nella posizione di Trendelenburg, in cui le gambe sono sollevate a un'inclinazione compresa tra i 10 e i 30 gradi. Il corpo è posto orizzontalmente, e anche la testa è leggermente sollevata. Alla madre verrà generalmente somministrato un certo numero di farmaci, come l'ossitocina e il Methergin, di cui l'infermiera dovrebbe essere in grado di stabilire gli effetti collaterali, dal momento che potrebbero minacciare la vita della madre.  L'ossitocina viene principalmente impiegata per indurre il travaglio, dal momento che in questa fase la sua somministrazione è sicura; viene comunque utilizzata anche dopo il parto. L'azione del farmaco è quella di agevolare la contrazione dei muscoli lisci dell'utero. Viene generalmente somministrata attraverso un'iniezione intramuscolare (di solito nella parte superiore del braccio) in dosi di 0,2 mg con una periodicità compresa tra le due e le quattro ore, fino a un massimo di cinque dosi dopo il parto. L'ossitocina ha un effetto antidiuretico, il che significa che inibisce la diuresi. Il Methergin è un farmaco che non viene mai somministrato prima del travaglio, ma può essere usato dopo. Il motivo è dovuto al fatto che il Methergin agisce stimolando le contrazioni prolungate dell'utero e, di conseguenza, provocherebbe una riduzione del consumo di ossigeno da parte del bambino che si trova ancora all'interno dell'utero. Anche il Methergin viene somministrato tramite iniezione intramuscolare in dosi di 0,2 mg, con una periodicità tra le due e le quattro ore. L'effetto collaterale prodotto dal Methergin consiste in un aumento della pressione sanguigna. Bisogna osservare se la pressione si impenna a livelli superiori al normale. L'infermiera dovrebbe fare attenzione a qualunque accumulo di liquidi all'interno del corpo, ascoltando costantemente il suono provocato dalla respirazione, per poter identificare la presenza di qualunque liquido nei polmoni. L'ultimo passaggio del procedimento infermieristico è la valutazioe finale. Come durante quella iniziale, verranno controllate le zone interessate di una madre che soffre di eccessiva perdita di sangue.  L'utero dovrebbe essere collocato lungo la linea mediana che ha come centro l'ombelico. Al tatto, l'utero dovrebbe presentarsi sodo. La madre non dovrebbe cambiare i tamponi tanto spesso quanto prima (usandone solo uno ogni ora circa), e sulle lenzuola non si dovrebbe trovare alcuna perdita di sangue o liquidi. I parametri vitali della madre dovrebbero essere tornati ai valori normali, precedenti al parto. La sua pelle non dovrebbe essere umida o fredda e le sue labbra dovrebbero avere un colore roseo. Da momento che non dovrebbe espellere più liquidi in grande quantità, la sua emissione di urina dovrebbe essere di nuovo compresa tra i 30 e i 60 ml ogni ora. Questo mostra che all'interno del suo corpo sono presenti abbastanza liquidi da consentire una circolazione adeguata. Se la sua perdita di sangue era dovuta a un trauma, qualunque ferita aperta sarà stata suturata dal medico. Queste ferite richiederanno un'osservazione costante, per assicurarsi che non si riaprano.  Non si dovrebbe riscontrare alcun forte dolore, anche se potrebbe esserci qualche dolore localizzato proveniente dalla ferita suturata. Se cè stato un accumulo di sangue nei muscoli o nei tessuti della madre, il trattamento dovrebbe aver cancellato il colorito purpureo o nero-bluastro della pelle. Bisognerebbe controllare regolarmente gli effetti secondari dei farmaci summenzionati, finché la loro somministrazione non sia stata sospesa. Anche se l'emorragia post partum viene affrontata in collaborazione con un medico, l'infermiera è comunque in grado di valutare l'efficacia degli interventi attraverso l'osservazione di un costante miglioramento delle condizioni della madre. Il tipo di perdita di sangue che si verifica subito dopo il parto, nelle 24 ore seguenti o dopo qualche giorno, è fondamentale per poter escludere una EPP. A questo scopo, il parametro più importante è l'entità della perdita.  Qualunque perdita di sangue superiore a 500 ml dopo un parto vaginale e oltre i 1000 ml dopo un taglio cesareo viene considerata una EPP. Inoltre, una perdita si sangue superiore a 1000 ml è classificata come EPP grave, e richiede un intervento medico immediato, soprattutto in presenza di altri fattori di rischio. Generalmente, la EPP si presenta in un flusso continuo e abbondante, con o senza diversi coaguli di grandi dimensioni. I coaguli sono comunque molto più comuni in una EPP che si sviluppa alcuni giorni dopo il parto, e questo tipo di perdita potrebbe anche presentare un flusso più graduale. Alcune ulteriori caratteristiche che possono contribuire a distinguerla da una perdita di sangue fisiologica che si verifica dopo il parto, chiamata lochiazione (una perdita vaginale costituita da sangue, tessuti del rivestimento interno dell'utero e batteri) sono l'odore e il flusso. Se la tua lochiazione produce un odore disgustoso o se il tuo flusso aumenta improvvisamente dopo il parto, devi sospettare la presenza di una EPP.
Devi sapere quali patologie possono causare una EPP. L'atonia uterina è una delle cause che possono portare a una massiccia perdita di sangue. Un trauma subito durante il parto può portare a un'emorragia post partum. In alcuni casi non c'è alcuna fuoriuscita di sangue dal corpo della donna. Se riconosci dei sintomi gravi, cerca aiuto medico. Osserva i sintomi che si presentano qualche giorno dopo il parto. Se avverti questi segnali di avvertimento, vai all'ospedale. Comprendi cos'è un piano di cure infermieristiche. Presta particolare attenzione alle madri predisposte a sviluppare un'emorragia post partum. Esamina di frequente le condizioni della madre. Mantieni sorvegliato il fondo dell'utero. Controlla la vescica. Controlla la lochiazione. Controlla i parametri vitali della madre. Comprendi che un trauma può causare un'eccessiva perdita di sangue. Informa altri medici. Massaggia l'utero della madre e prendi nota dell'entità della perdita di sangue. Regola i valori ematici. Metti la madre nella posizione di Trendelenburg. Somministra i farmaci alla madre. Tieni controllata la respirazione della madre. Quando la madre si trova in condizioni più sicure, controllala. Controlla qualunque ferita aperta che la madre possa avere. Controlla gli effetti collaterali dei farmaci. Fai attenzione alla quantità di sangue. Osserva il flusso e la consistenza del sangue. L'odore del sangue porebbe aiutarti a stabilire se si sta verificando un'emorragia post-partum.
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