16 Descripción   Estatura ___________________  Cabello ____________________ Color de los ojos _____________  Nariz ______________________ Forma de la cara _____________ Color de la tez _______________ Señales particulares __________   Niños que acompañan al titular  Apellido (s)  ___________________  ___________________  ___________________  ___________________ Nombre (s)  ___________________  ___________________  ___________________  ___________________ Lugar de nacimiento  ___________________  ___________________  ___________________  ___________________ Sexo  ___________________  ___________________  ___________________  ___________________  * Táchese lo que no sea del caso  (Este documento contiene ...................... páginas, sin contar la cubierta)   __________________________________________________________________________   (3)  Fotografía del titular y sello de la autoridad que expide el documento  Huellas digitales del titular (si se requieren)  Firma del titular ________________________________________________________________________  (Este documento contiene ...................... páginas, sin contar la cubierta)   __________________________________________________________________________   (4)  1. Este documento es válido para los siguientes países:  ____________________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________________  2. Documento o documentos a base del cual o de los cuales se expide el presente documento:  ____________________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________________  Expedido en __________________________________________________________________________  Fecha _______________________________  Firma y sello de la autoridad que  expide el documento:  Derechos Percibidos:    (Este documento contiene ...................... páginas, sin contar la cubierta)