móvil    Fax   Correo electrónico    Denominación Social    Actividad empresarial    Domicilio social en la provincia    Localidad    Código posta l   Provincia    Nombre y apellidos del representante legal    DNI/NIF/NIE      C. DATOS DEL NUEVO ÁMBITO DE LA AUTORIZACIÓN     Nº  Trabajadores    País de origen    Nuevo ámbito temporal de  actividad   De __/__/____ a __/__/____  Nuevo ámbito geográfico    CNO -Ocupación    Sector de actividad    Campaña      D. DECLARACIÓN DE LAS NUEVAS CONDICIONES SALARIALES DE LA PRÓRROGA O MODIFICACIÓN     (A cumplime ntar sólo en el caso de que a los trabajadores se les vayan a aplicar condiciones salariales distintas en  función de que las campañas o actividades a realizar de forma sucesiva estén sujetas a distintos convenios colectivos).   SALARIO Y DESCUENTOS  TIPO DE C ONTRATO   INICIAL  MODIFICADO   Salario bruto (€/día/semana/mes)     Desempleo (%/Salario Bruto)     Seguridad Social (€/mes)     I.R.P.F. (%/Salario Bruto)     Descuentos por alojamiento, si procede (€  /mes)     Salario neto (€/día/semana/mes)     Convenio Colect ivo aplicable       Los representantes legales firmantes de la presente solicitud DECLARAN que su respectiva empresa representada se  adhiere al compromiso de colaboración y cumplimiento de los requisitos y garantías de la gestión colectiva de  contrataciones en origen y no se encuentra incursa en ninguno de los supuestos de denegación de una solicitud de  autorización de residencia y trabajo por cuenta ajena contenidos en el art. 69.1.b), c) y g) del Reglamento de la Ley  Orgánica 4/2000 , de 11 de enero .