
A Advocacia-Geral da União (AGU) confirmou na Justiça a validade das cobranças feitas à Unimed/BH a título de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS) no âmbito dos contratos de saúde pós-pagos, que são aqueles em que os pagamentos acontecem após os atendimentos.
Por lei, cabe à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) identificar a eventual utilização da rede pública de saúde por beneficiários de planos privados e, posteriormente, cobrar das operadoras de saúde os valores gastos com as despesas.
No entanto, a Unimed Belo Horizonte Cooperativa de Trabalho Médico (Unimed/BH) ajuizou ação em face da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) buscando a declaração em tese da ilegalidade desse ressarcimento por entender que eles estão inseridos na modalidade custo operacional e não se tratam, assim, de planos de saúde. Alegou, ainda, que os pagamentos são feitos de forma posterior à utilização dos serviços pelos usuários, não tendo motivo para se falar em enriquecimento ilícito por parte da operadora. E, por fim, pediu que os valores já pagos nos últimos cinco anos fossem devolvidos.
Mas a AGU, por meio do Grupo de Cobrança de Grandes Devedores da Procuradoria-Geral Federal (GCGD/PGF), em parceria com a Procuradoria Federal junto à ANS e com a Procuradoria-Regional Federal da 1ª Região (PRF1), explicou que cabe à Agência Reguladora verificar se pacientes eventualmente atendidos na rede pública possuem plano privado de saúde ativo; se de fato os contratos são de custo operacional (em que o ressarcimento não é devido) e fazer as cobranças das despesas às operadoras nos casos previstos.
Defendeu que cada situação é avaliada individualmente, já que por vezes os contratos denominados pela operadora como de custo operacional não possuem as características previstas na lei para serem configuradas como tal.
“Na verdade, apesar de haver um pós-pagamento, ele atende ao conceito de contrato de plano de saúde e por isso é devido o ressarcimento ao SUS”, explica a Procuradora Federal Mayara Cordeiro, que atua no Grupo de Cobrança dos Grandes Devedores da 1 Região.
“Dentro de cada atendimento deve ser verificado como é o contrato daquele beneficiário com a operadora. Essa análise casuística não pode ser retirada da Agência Reguladora”, acrescentou.
A AGU enfatizou, ainda, que a saúde é direito de todos e dever do Estado e por isso foi implementado um sistema misto de saúde no país, franqueando-se a assistência à saúde também à iniciativa privada. Destacou que de acordo com a Lei n. 9.659/98 (o art. 32) ficou estabelecido que as Operadoras de Plano de Saúde serão obrigadas a ressarcir os gastos de eventuais atendimentos realizados aos consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do SUS em todo o território nacional.
O juízo da 16ª Vara Federal da Seção Judiciária de Minas Gerais acolheu os argumentos da AGU e garantiu a legalidade das cobranças, concluindo que os únicos casos em que não são devidos os ressarcimentos são naqueles em não há cobertura pelo plano de saúde contratado do serviço médico prestado pelo SUS e quando se verifica a exclusão prévia do beneficiário do referido plano.
“A importância dessa demanda reside justamente nessa declaração em tese, do impedimento futuro que iria se gerar caso fosse procedente se fosse reconhecido que a ANS não poderia fazer qualquer tipo de cobrança à Unimed/BH em casos nomeados como de custo operacional”, conclui a Procuradora Federal Mayara Cordeiro.
O GCGD, a PF/ANS, a PRF1 e são unidades da Procuradoria-Geral Federal (PGF),órgão da Advocacia-Geral da União (AGU).
T.G.