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Legislação Mineira
Norma: ORDEM DE SERVIÇO 1
ORDEM DE SERVIÇO 1 de 25/01/2011 - Texto Original



Atualiza
a Tabela de Procedimentos Odontológicos da Assembleia
Legislativa.


O
1º-Secretário da Assembleia Legislativa do Estado de
Minas Gerais, no uso de suas atribuições, em especial a
que lhe foi conferida pela Mesa da Assembleia Legislativa em sua 11ª
Reunião Extraordinária, realizada em 18 de fevereiro de
2004, e considerando a necessidade de reajustar os valores da Tabela
de Procedimentos Odontológicos da Assembleia Legislativa, com
vistas a assegurar a qualidade do tratamento prestado ao beneficiário
da assistência complementar odontológica,


RESOLVE:




Art.
1º – O pagamento do valor devido pela assistência
odontológica realizada pela Assembleia Legislativa será
processado conforme a tabela constante do Anexo desta ordem de
serviço.


Art.
2º – Esta ordem de serviço entra em vigor em 1º
de fevereiro de 2011.


Palácio
da Inconfidência, em 25 de janeiro de 2011.


DEPUTADO
DINIS PINHEIRO
1º
– SECRETÁRIO




ANEXO
(a
que se refere o art. 1º da Ordem de Serviço nº 1, de
25 de janeiro de 2011)


TABELA
DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS
Vigência
a partir de 1º de fevereiro de 2011












CÓDIGO
                   DO PROCEDIMENTO


VALOR




100
                   – 490


DIAGNÓSTICO








110


Consulta
                   inicial (exame clínico e orçamento)


32,00




120


Urgência
                   Noturna (sábado, domingo e feriado)


95,00




130


Perícia
                   Inicial e Final


24,00




140


Consulta
                   (falta não justificada)


32,00




200
                   – 390


RADIOLOGIA








210
                   



Rx
                   periapical


5,80




220
                   



Rx
                   Bite-Wing (interproximal)


5,80




230
                   



Rx
                   Oclusal


16,00




240
                   



Rx
                   póstero-anterior


26,00




250
                   



Rx
                   da ATM série completa (3 incidências)


63,00




260
                   



Rx
                   panorâmica


26,00




270
                   



Rx
                   cefalométrico


20,00




280
                   



Traçado
                   cefalométrico


11,00




290
                   



Rx
                   Carpal (punho e mão)


26,00




295
                   



Idade
                   óssea (punho e mão) com traçado


37,00




300
                   



Modelos
                   ortodônticos (par)


26,00




320
                   



Fotos
                   (unidade)


4,60




330
                   



Documentação
                   ortodôntica completa Rx Panorâmica, Rx Cefalométrico,
                   Traçado Cefalométrico, 8 Fotos/Slides, Modelos)


112,00




340
                   



TC
                   maxila/mandíbula total


260,00




345
                   



TC
                   maxila/mandíbula 6 dentes


244,00




350
                   



TC
                   maxila/mandíbula 4 dentes


208,00




355
                   



TC
                   maxila/mandíbula 2 dentes


172,00




360
                   



TC
                   ATM (3 segmentos)


291,00




365
                   



TC
                   ATM (2 segmentos)


260,00




370
                   



TC
                   da face 



302,00




500
                   – 590


PREVENÇÃO








515
                   



Profilaxia
                   (polimento coronário, raspagem supra e subgengival,
                   aplicação tópica de flúor –
                   quatro hemiarcadas)


51,00




516
                   



Orientação
                   e técnica de higiene bucal, evidenciação e
                   controle de placa bacteriana


19,00




600
                   – 890


ODONTOPEDIATRIA








620
                   



Aplicação
                   de selante (por elemento)


30,00




650
                   



Remineralização
                   (Fluoterapia – por sessão – quatro hemiarcadas)


8,00




670
                   



Adequação
                   do meio bucal com IRM – por hemiarcada


30,00




680
                   



Restauração
                   a ionômero de vidro (1 face)


40,00




700
                   



Coroa
                   de aço


55,00




720
                   



Pulpotomia


58,00




731
                   



Tratamento
                   endodôntico
                   dentes decíduos
                   anteriores


67,00




732
                   



Tratamento
                   endodôntico dentes
                   decíduos
                   posteriores


110,00




740
                   



Exodontia
                   de decíduos


32,00




750
                   



Mantenedor
                   de espaço (fixo ou removível)


112,00




780
                   



Condicionamento
                   em odontopediatria por sessão (máximo 2 sessões)


34,00




800
                   



Ulectomia


52,00




900
                   –
1990


DENTÍSTICA








910
                   



Restauração
                   de amálgama – 1 face


41,00




920
                   



Restauração
                   de amálgama – 2 faces


45,00




930
                   



Restauração
                   de amálgama – 3 faces


50,00




940
                   



Restauração
                   de amálgama – 4 faces


63,00




961
                   



Restauração
                   resina fotopolimerizável – classe I, III, V, VI


48,00




980
                   



Restauração
                   resina fotopolimerizável – classe IV e II


67,00




990
                   



Faceta
                   em resina


83,00




1030
                   



Núcleo
                   de preenchimento em ionômero de vidro


65,00




1060
                   



Desgaste
                   seletivo (quatro hemiarcadas)


30,00




2000
                   – 2990


ENDODONTIA








2010
                   



Tratamento
                   endodôntico 1 conduto


125,00




2020
                   



Tratamento
                   endodôntico 2 condutos


165,00




2030
                   



Tratamento
                   endodôntico 3 condutos


237,00




2040
                   



Tratamento
                   endodôntico 4 condutos


257,00




2050
                   



Retratamento
                   endodôntico 1 conduto


150,00




2060
                   



Retratamento
                   endodôntico 2 condutos


206,00




2070
                   



Retratamento
                   endodôntico 3 condutos


325,00




2080
                   



Retratamento
                   endodôntico 4 condutos


344,00




2090
                   



Tratamento
                   de perfuração


80,00




2100
                   



Remoção
                   de núcleo intrarradicular


62,00




2110
                   



Capeamento
                   pulpar (excluindo rest. final)


55,00




2120
                   



Pulpotomia


56,00




2130
                   



Clareamento
                   ou recromia (por elemento).


85,00




2140
                   



Preparo
                   para núcleo intrarradicular


30,00




2150
                   



Tratamento
                   de dentes com rizogênese incompleta por sessão


41,00




2160
                   



Urgência
                   endodôntica (independente da sequência do tratamento)


62,00




3000
                   – 3990


PERIODONTIA








3005
                   



Procedimento
                   preventivo e de manutenção do tratamento periodontal
                   – quatro hemiarcadas


64,00




3011
                   



Tratamento
                   não cirúrgico da doença periodontal –
                   por segmento (presença de bolsa periodontal)


30,00




3012




Evidenciação
                   e controle de placa bacteriana, orientação de
                   higiene
                   bucal e técnica de escovação


19,00




3030
                   



Tratamento
                   de processo agudo
                   – por elemento


53,00




3050
                   



Dessensibilização
                   dentária – por segmento


30,00




3060
                   



Imobilização
                   dentária c/resina fotopolimerizável (3 dentes)


77,00




3070
                   



Desgaste
                   seletivo (quatro hemiarcadas)


30,00




3110
                   



Gengivectomia
                   – por segmento


107,00




3115
                   



Aumento
                   de coroa clínica/abertura implante


97,00




3120
                   



Cirurgia
                   retalho – por segmento


152,00




3130
                   



Sepultamento
                   radicular – por raiz


91,00




3140
                   



Cunha
                   distal


100,00




3150
                   



Extensão
                   de vestíbulo – por segmento


100,00




3160
                   



Enxerto
                   pediculado – por elemento


102,00




3170
                   



Enxerto
                   livre/uso de membrana p/ RTG até 03 elementos


124,00




3180
                   



Frenectomia


92,00




3190
                   



Bridectomia


90,00




3200
                   



Odonto
                   – secção – por elemento


100,00




3210
                   



Amputação
                   radicular s/obturação
                   retrógrada – por raiz


100,00




3220
                   



Amputação
                   radicular c/obturação
                   retrograda – por raiz


121,00




4000
                   – 4990


PRÓTESE








4010
                   



Planejamento
                   em prótese (modelos de estudo – par, montagem em
                   articulador semiajustável)


48,00




4030


Ajuste
                   oclusal protético por sessão


31,00




4040
                   



Restauração
                   metálica fundida


210,00




4050
                   



Restaurado
                   Inlay e Onlay de porcelana, Art-Glass, solidex ou similar


383,00




4060
                   



Remoção
                   de restaurações metálicas e coroas


26,00




4070
                   



Recolocação
                   de restauração metálica fundida
                   e coroas


22,00




4080
                   



Núcleo
                   metálico fundido


124,00




4090
                   



Coroa
                   provisória


50,00




4100
                   



Coroa
                   provisória prensada em resina


107,00




4110
                   



Reembasamento
                   e repreparo de coroa provisória


20,00




4121
                   



Coroa
                   de jaqueta acrílica


190,00




4131
                   



Coroa
                   de jaqueta de cerâmica pura


560,00




4141
                   



Coroa
                   metálico cerâmica


550,00




4151
                   



Coroa
                   de Venner


342,00




4161
                   



Coroa
                   total metálica


220,00




4170
                   



Coroa
                   3/4 ou 4/5


182,00




4180
                   



Facetas
                   laminadas de porcelana


462,00




4191
                   



Prótese
                   fixa p/elemento metalo-cerâmica


555,00




4195
                   



Prótese
                   fixa por elemento metalo-plástica


381,00




4210
                   



Prótese
                   fixa adesiva direta


170,00




4220
                   



Prótese
                   fixa adesiva indireta metalo cerâmica (3
                   elementos)


790,00




4230
                   



Prótese
                   fixa adesiva indireta metalo plástica, 3
                   elementos


539,00




4240
                   



Prótese
                   parcial removível provisória em acrílico com
                   ou sem grampos


363,00




4250
                   



Prótese
                   parcial removível c/grampos bilateral


615,00




4260
                   



Prótese
                   parcial removível p/encaixes


720,00




4270
                   



Encaixe
                   fêmea ou macho p/elemento


254,00




4280
                   



Reembasamento
                   de prótese removível


113,00




4290
                   



Prótese
                   total


628,00




4300
                   



Prótese
                   total caracterizada


755,00




4310
                   



Prótese
                   total imediata


460,00




4320


Reembasamento
                   de prótese total ou parcial.


123,00




4340
                   



Ponto
                   de solda


35,00




4350
                   



Guia
                   cirúrgico p/prótese imediata


95,00




4360
                   



Placa
                   de Mordida Miorrelaxant


113,00




4361
                   



Placa
                   de mordida miorrelaxante em acrílico incolor


231,00




4370
                   



Jig
                   ou Front-Platô


28,00




4380
                   



Conserto
                   em prótese total ou removível inclusive substituição
                   de dentes


55,00




5000
                   – 5990 



CIRURGIA








5010
                   



Exodontia


57,00




5020


Exodontia
                   + Retalho


64,00




5030
                   



Exodontia
                   raiz residual


53,00




5040
                   



Alveoloplastia
                   (por segmento)


87,00




5050
                   



Ulotomia


49,00




5060
                   



Biópsia
                   de cavidade bucal


85,00




5070
                   



Sulcoplastia
                   por arcada


86,00




5080
                   



Cirurgia
                   para torus palatino


103,00




5090
                   



Cirurgia
                   para torus unilateral


78,00




5100
                   



Cirurgia
                   para torus mandibular bilateral


131,00




5110
                   



Apicetomia
                   unirradicular


115,00




5120
                   



Apicetomia
                   unirradicular com obturação retrógada


127,00




5130
                   



Apicetomia
                   birradicular


140,00




5140
                   



Apicetomia
                   Birradicular com obturação retrógrada


155,00




5150
                   



Apicetomia
                   trirradicular


166,00




5160
                   



Apicetomia
                   trirradicular com obturação retrógrada


182,00




5170
                   



Frenectomia
                   labial superior


94,00




5180
                   



Frenectomia
                   lingual


96,00




5190
                   



Correção
                   de bridas musculares


84,00




5200
                   



Remoção
                   de dentes inclusos ou impactados


174,00




5210
                   



Cirurgia
                   de osteoma e odontoma


114,00




5220
                   



Cirurgia
                   de cisto de desenvolvimento


151,00




5230
                   



Marzupialização
                   de cisto


131,00




5240
                   



Remoção
                   de corpo estranho no seio maxilar


131,00




5250
                   



Sinusotomia


165,00




5260
                   



Tratamento
                   cirúrgico de fístula buco-sinusal ou buco-nasal com
                   retalho


131,00




5270
                   



Excisão
                   de glândula sublingual


337,00




5280
                   



Excisão
                   de glândula submandibular


337,00




5290
                   



Excisão
                   de glândula parótida


540,00




5300
                   



Excisão
                   de rânula


98,00




5310
                   



Excisão
                   de tumor glândula salivar


337,00




5320
                   



Retirada
                   de cálculo salivar


134,00




5330
                   



Plástico
                   do canal de Stenon


354,00




5340
                   



Excisão
                   de mucocele


323,00




5350
                   



Palentolabioplastia
                   bilateral


416,00




5360
                   



Tratamento
                   cirúrgico do lábio leporino


343,00




5370
                   



Reconstrução
                   parcial do lábio traumatizado


343,00




5380
                   



Reconstrução
                   total do lábio traumatizado


491,00




5390
                   



Redução
                   cirúrgica de luxação de ATM


343,00




5400
                   



Tratamento
                   cirúrgico para anquilose de ATM. por lado


424,00




5410
                   



Tratamento
                   cirúrgico para osteomielite dos ossos da face


352,00




5420
                   



Excisão
                   de sutura de lesão da boca com rotação de
                   retalho


237,00




5430
                   



Suturas
                   simples de face


70,00




5440
                   



Suturas
                   múltiplas de face


109,00




5450
                   



Incisão
                   de drenagem de abscesso


44,00




5460
                   



Maxilectomia
                   com ou sem esvaziamento orbitário


419,00




5470
                   



Osteotomia
                   e osteoplastia de mandíbula para prognatismo


497,00




5480
                   



Osteotomia
                   e osteoplastia de mandíbula para micrognatismo


456,00




5490
                   



Osteotomia
                   e osteoplastia de mandíbula para laterognostismo


456,00




5500
                   



Osteotomia
                   e osteoplastia
                   de maxila tipo Le Fort I


424,00




5510




Osteotomia
                   e osteoplastia
                   de maxila tipo
                   Le Fort II


546,00




5520
                   



Osteotomia
                   e osteoplastia de maxila tipo Le Fort III


663,00




5530
                   



Reconstrução
                   total de mandíbula com enxerto ósseo ou
                   prótese


573,00




5540
                   



Reconstrução
                   parcial de mandíbula ou maxila com enxerto ósseo ou
                   prótese


430,00




5550
                   



Reconstrução
                   de sulco gengivo-labial


140,00




5560
                   



Excisão
                   em cunha de lábio e sutura


107,00




5570
                   



Cirurgia
                   de hipertrofia do lábio


267,00




5580
                   



Cirurgia
                   para microstomia


423,00




5590
                   



Redução
                   de fratura de ossos próprios do nariz


423,00




5600
                   



Redução
                   incruenta de fratura unilateral de mandíbula


200,00




5610
                   



Redução
                   cruenta de fratura unilateral de mandíbula


329,00




5620
                   



Redução
                   incruenta de fratura bilateral de mandíbula


235,00




5630
                   



Redução
                   cruenta de fratura bilateral de mandíbula


480,00




5640
                   



Redução
                   cruenta de fratura cominutiva de mandibula


501,00




5650
                   



Redução
                   de fratura de côndilo mandibular


448,00




5660
                   



Fraturas
                   alvéolo-dentárias – redução
                   cruenta


128,00




5670
                   



Fraturas
                   alvéolo-dentárias-redução incruenta


71,00




5680
                   



Reimplante
                   de dente por elemento


114,00




5690
                   



Redução
                   incruenta de fratura Le Fort I


220,00




5700
                   



Redução
                   incruenta de fratura Le Fort II


278,00




5710
                   



Redução
                   incruenta de fratura Le Fort III


391,00




5720
                   



Redução
                   cruenta de fratura Le Fort I


409,00




5730
                   



Redução
                   cruenta de fratura Le Fort II


511,00




5740
                   



Redução
                   cruenta de fratura Le Fort III


585,00




5750
                   



Fraturas
                   complexas do segmento fixo da face


402,00




5760
                   



Fraturas
                   complexas do segmento da face com fixação
                   pericraniana


501,00




5770
                   



Fratura
                   do arco zigomático – redução cirúrgica
                   sem fixação


331,00




5780
                   



Fratura
                   de osso zigomático – redução cirúrgica
                   e fixação


428,00




5790
                   



Osteoplastia
                   zigomático – maxilar


355,00




5800
                   



Retirada
                   de fios intra ou trans-ósseo


43,00




5810
                   



Retirada
                   de bloqueio maxilo-mandibula


41,00




5820
                   



Retirada
                   de ancoragem e cerclagens


41,00




5830


Ulectomia


54,00




5840
                   



Cirurgia
                   de cisto


107,00




5900
                   



Implante
                   ósseo integrado


864,00




6000
                   – 6990


ORTODONTIA








6010
                   



Aparelho
                   extrabucal


181,00




6015
                   



Barra
                   palatina, 3D, arco lingual


156,00




6030
                   



Placa
                   labial ativa


158,00




6040
                   



Disjuntor
                   palatino


228,00




6045
                   



Máscara
                   facial


228,00




6050
                   



Quadri-Helice


204,00




6060
                   



Grade
                   palatina fixa


158,00




6070
                   



Grade
                   palatina móvel


100,00




6080
                   



Placa
                   de Hawley e aparelho movimentos


155,00




6090
                   



Mentoneira


119,00




6100
                   



Ortopedia
                   funcional dos maxilares – bionator de Balters –
                   monoblocos planos, Bimler – Frankel ou similares


340,00




6110


Aparelho
                   ortodôntico fixo total – 1 arcada


420,00




6120


Aparelho
                   ortodôntico fixo parcial – 1 arcada


312,00




6130


Manutenção
                   de aparelho móvel- controle mensal


73,00




6140
                   



Manutenção
                   de aparelho fixo – controle mensal


88,00