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Legislação Mineira
Norma: ORDEM DE SERVIÇO 3
ORDEM DE SERVIÇO 3 de 02/09/2014 - Texto Original



Atualiza
a Tabela de Procedimentos Odontológicos da Assembleia
Legislativa.




O
1º-secretário da Assembleia Legislativa do Estado de
Minas Gerais, no uso de suas atribuições, em especial a
que lhe foi conferida pela Mesa da Assembleia Legislativa em sua 11ª
Reunião Extraordinária, realizada em 18 de fevereiro de
2004, e considerando a necessidade de reajustar os valores da Tabela
de Procedimentos Odontológicos da Assembleia Legislativa, com
vistas a assegurar a qualidade do tratamento prestado ao beneficiário
da assistência complementar odontológica,




RESOLVE:




Art.
1° – O pagamento do valor devido pela assistência
odontológica realizada pela Assembleia Legislativa será
processado conforme a tabela constante do Anexo desta ordem de
serviço.




Art.
2° – Fica revogada a Ordem de Serviço nº 3, de
1º de abril de 2013, sem prejuízo dos efeitos por ela
produzidos.




Art.
3° – Esta ordem de serviço entra em vigor na data de
sua publicação, produzindo efeitos a partir de 1º
de setembro de 2014.




Palácio
da Inconfidência, 2 de setembro de 2014.




Deputado
Dilzon Melo      1º-secretário




ANEXO

(a
que se refere o art. 1º da Ordem de Serviço nº 3, de
2 de setembro de 2014)




TABELA
DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS

(Em
vigor a partir de 1º/9/2014)




Observações
gerais:

A
– É obrigatório o fornecimento de recibo/nota
fiscal a todo pagamento realizado no consultório ao titular
beneficiário.

B
– O profissional credenciado/cadastrado não poderá
cobrar nenhum valor adicional ao preço dos procedimentos
constantes da Tabela de Serviços Odontológicos da ALMG,
sob pena de descredenciamento.

C
– O profissional odontólogo é o responsável
pelo plano de tratamento, pelo trabalho executado e pelo material
empregado.

D
– O profissional odontólogo credenciado/cadastrado
deverá conferir o espécime da assinatura do perito e a
identificação do paciente.

E
– Para a perícia inicial, é necessário o
plano de tratamento completo, acompanhado de exames complementares de
diagnóstico quando necessários.

F
– A perícia final é marcada pelo profissional
odontólogo em acordo com o paciente, no final da consulta de
alta clínica.

G
– Os tratamentos em que somente procedimentos preventivos são
realizados (códigos 515 e 516 ou 3005 e 3012) são
dispensados de perícia. Tais procedimentos, quando realizados
em intervalos inferiores a seis meses, demandam exame clínico
e justificativa para serem autorizados pelo perito.

H
– O perito odontológico poderá excluir, incluir
ou alterar procedimentos que julgar necessários no plano de
tratamento, desde que este não esteja adequado às
normas estabelecidas pela ALMG.

I
– É imprescindível que a Tabela de Serviços
Odontológicos e suas normas sejam seguidas para a realização
das perícias e a aprovação do plano de
tratamento e do tratamento realizado.

J
– Casos clínicos incomuns, não constantes na
Tabela de Serviços Odontológicos, deverão ser
combinados diretamente entre o profissional e a Gerência
Odontológica.









100
                   – 490 – DIAGNÓSTICO










Cód.
                   – Procedimento    



Valor
                   (R$)





110
                   – Consulta inicial (ex. clínico e orçamento)      



45,00





120
                   – Urgência noturna (sábado, domingo e feriado)    



118,00





130
                   – Perícia inicial e final 



40,00





140
                   – Consulta (falta não justificada)        



45,00












200
                   – 390 – RADIOLOGIA










Cód.
                   – Procedimento    



Valor
                   (R$)





210
                   – RX periapical   



7,40





220
                   – RX bite-wing (interproximal)     



7,40





230
                   – RX oclusal      



19,30





240
                   – RX póstero-anterior     



35,00





250
                   – RX da ATM série completa (três incidências)     



85,00





260
                   – RX panorâmica   



35,00





270
                   – RX cefalométrico        



30,00





280
                   – Traçado cefalométrico   



15,00





290
                   – RX carpal (punho e mão) 



33,00





295
                   – Idade óssea (punho e mão) com traçado   



47,00





300
                   – Modelos ortodônticos (par)      



33,00





320
                   – Fotos (unidade) 



5,40





330
                   – Documentação ortodôntica completa (RX
                   panorâmica, RX cefalométrico, traçado
                   cefalométrico, oito fotos/slides, modelos)      



140,00





340
                   – TC maxila/mandíbula total       



290,00





345
                   – TC maxila/mandíbula (seis dentes)       



270,00





350
                   – TC maxila/mandíbula (quatro dentes)     



235,00





355
                   – TC maxila/mandíbula (dois dentes)       



197,00





360
                   – TC ATM (três segmentos) 



330,00





365
                   – TC ATM (dois segmentos) 



296,00





370
                   – TC da face      



343,00












500
                   – 590 – PREVENÇÃO










Cód.
                   – Procedimento    



Valor
                   (R$)





515
                   – Profilaxia (polimento coronário, raspagem supra e
                   subgengival, aplicação tópica de flúor
                   – quatro hemiarcadas)     










516
                   – Orientação e técnica de higiene
                   bucal, evidenciação e contr. de placa
                   bacteriana      25,00



70,00












600
                   – 890 – ODONTOPEDIATRIA










Cód.
                   – Procedimento    



Valor
                   (R$)





620
                   – Aplicação de selante (por elemento)     



35,00





650
                   – Remineralização (fluoterapia – por
                   sessão – quatro hemiarcadas)      



23,00





670
                   – Adequação do meio bucal com IRM (por
                   hemiarcada)     



35,00





680
                   – Restauração a ionômero de vidro (uma
                   face)   



48,00





700
                   – Coroa de aço    



68,00





720
                   – Pulpotomia      



71,00





731
                   – Tratamento endodôntico (dentes decíduos
                   anteriores)     



84,00





732
                   – Tratamento endodôntico (dentes decíduos
                   posteriores)    



136,00





740
                   – Exodontia de decíduos   



44,00





750
                   – Mantenedor de espaço (fixo ou removível)        



142,00





780
                   – Condicionamento em odontopediatria por sessão
                   (máximo duas sessões)   



43,00





800
                   – Ulectomia       



64,00












900
                   – 1990 – DENTÍSTICA










Cód.
                   – Procedimento    



Valor
                   (R$)





910
                   – Restauração de amálgama (uma face)      



52,00





920
                   – Restauração de amálgama (duas faces)    



56,00





930
                   – Restauração de amálgama (três
                   faces)  



65,00





940
                   – Restauração de amálgama (quatro
                   faces)  



77,00





961
                   – Restauração resina fotopolimerizável
                   (classe I, III, V, VI)  



60,00





980
                   – Restauração resina fotopolimerizável
                   (classe IV e II)        



83,00





990
                   – Faceta em resina        



108,00





1030
                   – Núcleo de preenchimento em ionômero de vidro    



79,00





1060
                   – Desgaste seletivo (quatro hemiarcadas)  



35,00












2000
                   – 2990 – ENDODONTIA










Cód.
                   – Procedimento    



Valor
                   (R$)





2010
                   – Tratamento endodôntico (um conduto)     



157,00





2020
                   – Tratamento endodôntico (dois condutos)  



207,00





2030
                   – Tratamento endodôntico (três condutos)  



300,00





2040
                   – Tratamento endodôntico (quatro condutos)        



325,00





2050
                   – Retratamento endodôntico (um conduto)   



204,00





2060
                   – Retratamento endodôntico (dois condutos)        



263,00





2070
                   – Retratamento endodôntico (três condutos)        



419,00





2080
                   – Retratamento endodôntico (quatro condutos)      



443,00





2090
                   – Tratamento de perfuração        



110,00





2100
                   – Remoção de núcleo intrarradicular       



93,00





2110
                   – Capeamento pulpar (excluindo rest. final)       



66,00





2120
                   – Pulpotomia      



67,00





2130
                   – Clareamento ou recromia (por elemento)  



112,00





2140
                   – Preparo para núcleo intrarradicular     



42,00





2150
                   – Tratamento de dentes com rizogênese incompleta por
                   sessão  



54,00





2160
                   – Urgência endodôntica (independente da
                   sequência do tratamento)        



76,00












3000
                   – 3990 – PERIODONTIA










Cód.
                   – Procedimento    



Valor
                   (R$)





3005
                   – Procedimento preventivo e de manutenção do
                   tratamento periodontal (quatro hemiarcadas)     



82,00





3011
                   – Tratamento não cirúrgico da doença
                   periodontal (por segmento – presença de bolsa
                   periodontal)    



40,00





3012
                   –
Evidenciação e contr. de placa bacteriana,
                   orientação de higiene bucal e técnica de
                   escovação       



25,00





3030
                   – Tratamento de processo agudo (por elemento)     



67,00





3050
                   – Dessensibilização dentária (por
                   segmento)       



38,00





3060
                   – Imobilização dentária com resina
                   fotopolimerizável (três dentes) 



96,00





3070
                   – Desgaste seletivo (quatro hemiarcadas)  



38,00





3110
                   – Gengivectomia (por segmento)    



136,00





3115
                   – Aumento de coroa clínica/abertura implante      



120,00





3120
                   – Cirurgia retalho (por segmento) .       



198,00





3130
                   – Sepultamento radicular (por raiz)       



107,00





3140
                   – Cunha distal    



125,00





3150
                   – Extensão de vestíbulo (por segmento)    



121,00





3160
                   – Enxerto pediculado (por elemento)       



121,00





3170
                   – Enxerto livre/uso de membrana RTG (até três
                   elementos)      



152,00





3180
                   – Frenectomia     



120,00





3190
                   – Bridectomia     



120,00





3200
                   – Odontossecção (por elemento) .  



123,00





3210
                   – Amputação radicular sem obturação
                   retrógrada (por raiz)   



123,00





3220
                   – Amputação radicular com obturação
                   retrógrada (por raiz)   



179,00












4000
                   – 4990 – PRÓTESE










Cód.
                   – Procedimento    



Valor
                   (R$)





4010
                   – Planejamento em prótese (modelos de estudo –
                   par, montagem em articulador semiajustável)     



59,00





4030
                   – Ajuste oclusal protético (por sessão)   



37,00





4040
                   – Restauração metálica fundida    



262,00





4050
                   – Restaurado inlay e onlay de porcelana, Art
                   Glass, Solidex ou similar       



465,00





4060
                   – Remoção de restaurações
                   metálicas e coroas .    



31,00





4070
                   – Recolocação de restauração
                   metálica fundida e coroas       



27,00





4080
                   – Núcleo metálico fundido 



158,00





4090
                   – Coroa provisória        



64,00





4100
                   – Coroa provisória prensada em resina     



123,00





4110
                   – Reembasamento e repreparo de coroa provisória   



25,00





4121
                   – Coroa de jaqueta acrílica       



220,00





4131
                   – Coroa de jaqueta de cerâmica pura       



680,00





4141
                   – Coroa metalocerâmica    



670,00





4151
                   – Coroa de Venner 



422,00





4161
                   – Coroa total metálica    



272,00





4170
                   – Coroa 3/4 ou 4/5        



230,00





4180
                   – Facetas laminadas de porcelana  



570,00





4191
                   – Prótese fixa metalocerâmica (por elemento)      



672,00





4195
                   – Prótese fixa metaloplástica (por elemento)      



458,00





4210
                   – Prótese fixa adesiva direta     



206,00





4220
                   – Prótese fixa adesiva indireta metalocerâmica
                   (três elementos)        



933,00





4230
                   – Prótese fixa adesiva indireta metaloplástica
                   (três elementos)        



648,00





4240
                   – Prótese parcial removível provisória
                   em acrílico (com ou sem grampos)        



450,00





4250
                   – Prótese parcial removível com grampos
                   bilateral       



760,00





4260
                   – Prótese parcial removível por encaixes  



915,00





4270
                   – Encaixe fêmea ou macho (por elemento)   



303,00





4280
                   – Reembasamento de prótese removível      



142,00





4290
                   – Prótese total   



800,00





4300
                   – Prótese total caracterizada     



980,00





4310
                   – Prótese total imediata  



560,00





4320
                   – Reembasamento de prótese total ou parcial       



175,00





4340
                   – Ponto de solda  



42,00





4350
                   – Guia cirúrgico para prótese imediata    



110,00





4360
                   – Placa de mordida miorrelaxante em acetato ou similar    



139,00





4361
                   – Placa de mordida miorrelaxante em acrílico .    



290,00





4370
                   – Jig ou front-platô       



36,00





4380
                   – Conserto em prótese total ou removível
                   (inclusive substituição de dentes)      



72,00












5000
                   – 5990 – CIRURGIA










Cód.
                   – Procedimento    



Valor
                   (R$)





5010
                   – Exodontia       



80,00





5020
                   – Exodontia a retalho     



88,00





5030
                   – Exodontia raiz residual 



75,00





5040
                   – Alveoloplastia (por segmento)   



106,00





5050
                   – Ulotomia        



63,00





5060
                   – Biópsia de cavidade bucal       



115,00





5070
                   – Sulcoplastia por arcada 



108,00





5080
                   – Cirurgia para tórus palatino    



130,00





5090
                   – Cirurgia para tórus unilateral  



105,00





5100
                   – Cirurgia para tórus mandibular bilateral        



162,00





5110
                   – Apicetomia unirradicular        



155,00





5120
                   – Apicetomia unirradicular com obturação
                   retrógrada      



170,00





5130
                   – Apicetomia birradicular 



180,00





5140
                   – Apicetomia birradicular com obturação
                   retrógrada      



200,00





5150
                   – Apicetomia trirradicular        



213,00





5160
                   – Apicetomia trirradicular com obturação
                   retrógrada      



234,00





5170
                   – Frenectomia labial superior     



126,00





5180
                   – Frenectomia lingual     



126,00





5190
                   – Correção de bridas musculares   



110,00





5200
                   – Remoção de dentes inclusos/impactados e
                   cirurgia de tracionamento       



240,00





5210
                   – Cirurgia de osteoma e odontoma  



170,00





5220
                   – Cirurgia de cisto de desenvolvimento    



195,00





5230
                   – Marsupialização de cisto        



190,00





5240
                   – Remoção de corpo estranho no seio maxilar       



190,00





5250
                   – Sinusotomia     



172,00





5260
                   – Tratamento cirúrgico de fístula bucossinusal
                   ou buconasal com retalho        



190,00





5270
                   – Excisão de glândula sublingual  



415,00





5280
                   – Excisão de glândula submandibular       



415,00





5290
                   – Excisão de glândula parótida    



670,00





5300
                   – Excisão de rânula       



200,00





5310
                   – Excisão de tumor glândula salivar       



420,00





5320
                   – Retirada de cálculo salivar     



166,00





5330
                   – Plástico do canal de Stenon     



417,00





5340
                   – Excisão de mucocele     



310,00





5350
                   – Palentolabioplastia bilateral   



486,00





5360
                   – Tratamento cirúrgico do lábio leporino  



430,00





5370
                   – Reconstrução parcial do lábio
                   traumatizado    



423,00





5380
                   – Reconstrução total do lábio
                   traumatizado    



527,00





5390
                   – Redução cirúrgica de luxação
                   de ATM  



417,00





5400
                   – Tratamento cirúrgico para anquilose de ATM (por
                   lado)   



563,00





5410
                   – Tratamento cirúrgico para osteomielite dos ossos da
                   face    



435,00





5420
                   – Excisão de sutura de lesão da boca com
                   rotação de retalho      



314,00





5430
                   – Suturas simples de face 



82,00





5440
                   – Suturas múltiplas de face       



128,00





5450
                   – Incisão de drenagem de abscesso 



55,00





5460
                   – Maxilectomia com ou sem esvaziamento orbitário  



535,00





5470
                   – Osteotomia e osteoplastia de mandíbula para
                   prognatismo     



660,00





5480
                   – Osteotomia e osteoplastia de mandíbula para
                   micrognatismo   



620,00





5490
                   – Osteotomia e osteoplastia de mandíbula para
                   laterognostismo 



620,00





5500
                   – Osteotomia e osteoplastia de maxila tipo Le Fort I      



560,00





5510
                   – Osteotomia e osteoplastia de maxila tipo Le Fort II     



730,00





5520
                   – Osteotomia e osteoplastia de maxila tipo Le Fort III    



880,00





5530
                   – Reconstrução total de mandíbula com
                   enxerto ósseo ou prótese        



800,00





5540
                   – Reconstrução parcial de mandíbula ou
                   maxila com enxerto ósseo ou prótese      




545,00





5550
                   – Reconstrução de sulco gengivolabial     



170,00





5560
                   – Excisão em cunha de lábio e sutura      



135,00





5570
                   – Cirurgia de hipertrofia do lábio        



315,00





5580
                   – Cirurgia para microstomia       



500,00





5590
                   – Redução de fratura de ossos próprios
                   do nariz        



500,00





5600
                   – Redução incruenta de fratura unilateral de
                   mandíbula       



235,00





5610
                   – Redução cruenta de fratura unilateral de
                   mandíbula       



430,00





5620
                   – Redução incruenta de fratura bilateral de
                   mandíbula       



300,00





5630
                   – Redução cruenta de fratura bilateral de
                   mandíbula       



630,00





5640
                   – Redução cruenta de fratura cominutiva de
                   mandibula       



600,00





5650
                   – Redução de fratura de côndilo
                   mandibular      



530,00





5660
                   – Fraturas alveolodentárias (redução
                   cruenta)        



155,00





5670
                   – Fraturas alveolodentárias (redução
                   incruenta)      



85,00





5680
                   – Reimplante de dente por elemento        



140,00





5690
                   – Redução incruenta de fratura Le Fort I  



280,00





5700
                   – Redução incruenta de fratura Le Fort II 



330,00





5710
                   – Redução incruenta de fratura Le Fort III        



461,00





5720
                   – Redução cruenta de fratura Le Fort I    



510,00





5730
                   – Redução cruenta de fratura Le Fort II   



640,00





5740
                   – Redução cruenta de fratura Le Fort III  



720,00





5750
                   – Fraturas complexas do segmento fixo da face     



490,00





5760
                   – Fraturas complexas do segmento da face com fixação
                   pericraniana    



820,00





5770
                   – Fratura do arco zigomático (redução
                   cirúrgica sem fixação)  



380,00





5780
                   – Fratura de osso zigomático (redução
                   cirúrgica e fixação)    



500,00





5790
                   – Osteoplastia zigomaticomaxilar  



438,00





5800
                   – Retirada de fios intra ou transósseo    



50,00





5810
                   – Retirada de bloqueio maxilomandibular   



50,00





5820
                   – Retirada de ancoragem e cerclagens      



50,00





5830
                   – Ulectomia       



70,00





5840
                   – Cirurgia de cisto       



137,00





5900
                   – Implante ósseo integrado        



940,00












6000
                   – 6990 – ORTODONTIA










Cód.
                   – Procedimento 



Valor
                   (R$)





6010
                   – Aparelho extrabucal     



202,00





6015
                   – Barra palatina, 3D, arco lingual        



175,00





6030
                   – Placa labial ativa      



180,00





6040
                   – Disjuntor palatino      



270,00





6045
                   – Máscara facial  



250,00





6050
                   – Quadri-hélice   



225,00





6060
                   – Grade palatina fixa     



184,00





6070
                   – Grade palatina móvel    



119,00





6080
                   – Placa de Hawley e aparelho movimentos   



170,00





6090
                   – Mentoneira      



130,00





6100
                   – Ortopedia funcional dos maxilares (bionator de Balters,
                   monobloco, planos, Bimler-Frankel ou similares) 



380,00





6110
                   – Aparelho ortodôntico fixo total (uma arcada)    



450,00





6120
                   – Aparelho ortodôntico fixo parcial (uma arcada)  



335,00





6130
                   – Manutenção de aparelho móvel
                   (controle mensal)       



108,00





6140
                   – Manutenção de aparelho fixo (controle
                   mensal) 



120,00