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Legislação Mineira
Norma: Ordem de Serviço da Presidência e da Primeira-Secretaria 4
Ordem de Serviço da Presidência e da Primeira-Secretaria 4 de 09/11/2015 - Texto Original



Atualiza
a Tabela de Procedimentos Odontológicos da Assembleia
Legislativa.


O
presidente e o
1º-secretário da Assembleia Legislativa do Estado de
Minas Gerais, no uso de suas atribuições, em especial a
que lhes
foi conferida pelo
art. 53 da
Deliberação
da Mesa nº
2.565,
de
10 de junho de
2013,
e considerando a necessidade de reajustar os valores da Tabela de
Procedimentos Odontológicos da Assembleia Legislativa, com
vistas a assegurar a qualidade do tratamento prestado ao beneficiário
da assistência complementar odontológica,


RESOLVEM:


Art.
1º – O pagamento do valor devido pela assistência
odontológica realizada pela Assembleia Legislativa será
processado conforme a tabela constante do Anexo.


Art.
2º – Fica revogada a Ordem de Serviço nº 3, de
2 de setembro de 2014, sem prejuízo dos efeitos por ela
produzidos.


Art.
3º – Esta ordem de serviço entra em vigor na data
de sua publicação, produzindo efeitos a partir de 1º
de setembro de 2015.


Palácio
da Inconfidência, 9 de novembro de 2015.


Deputado
Adalclever Lopes
Presidente


Deputado
Ulysses Gomes
1º-Secretário


ANEXO
(a
que se refere o art. 1º da Ordem de Serviço nº 4, de
9 de novembro de 2015)


TABELA
DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS 

(Em
vigor a partir de 1º/ 9/2015)


Observações
gerais:


A
– É obrigatório o fornecimento de recibo/nota
fiscal a todo pagamento realizado no consultório ao titular
beneficiário.


B
– O profissional credenciado/cadastrado não poderá
cobrar nenhum valor adicional ao preço dos procedimentos
constantes da Tabela de Serviços Odontológicos da ALMG
sob pena de descredenciamento.


C
– O profissional odontólogo é o responsável
pelo plano de tratamento, pelo trabalho executado e pelo material
empregado.


D
– O profissional odontólogo credenciado/cadastrado
deverá conferir o espécime da assinatura do perito e a
identificação do paciente.


E
– Para a perícia inicial, é necessário o
plano de tratamento completo, acompanhado de exames complementares de
diagnóstico quando necessários.


F
– A perícia final deverá ser marcada pelo
profissional odontólogo em acordo com o paciente, no final da
consulta de alta clínica.


G
– Os tratamentos em que somente procedimentos preventivos são
realizados (códigos 515 e 516 ou 3005 e 3012) são
dispensados de perícia. Tais procedimentos, quando realizados
em intervalos inferiores a seis meses, demandam exame clínico
e justificativa para serem autorizados pelo perito. 



H
– O perito odontológico poderá excluir, incluir
ou alterar procedimentos que julgar necessários no plano de
tratamento, desde que este não esteja adequado às
normas estabelecidas pela ALMG.


I
– É imprescindível que a Tabela de Serviços
Odontológicos e suas normas sejam seguidas para a realização
das perícias e a aprovação do plano de
tratamento e do tratamento realizado.


J
– Casos clínicos incomuns, não constantes na
Tabela de Serviços Odontológicos, deverão ser
combinados diretamente entre o profissional e a Gerência
Odontológica.



100
– 490 – DIAGNÓSTICO









Cód.
                   



Procedimento


Valor
                   (R$)




110


Consulta
                   inicial (ex. clínico e orçamento)


49,29




120


Urgência
                   noturna (sábado, domingo e feriado)


129,25




130


Perícia
                   inicial e final


40,00




140


Consulta
                   (falta não justificada)


49,29







200
– 390 – RADIOLOGIA









Cód.
                   



Procedimento


Valor
                   (R$)




210


RX
                   periapical


7,50




220


RX
                   bite-wing (interproximal)


7,50




230


RX
                   oclusal 



19,30




240


RX
                   póstero-anterior


35,00




250


RX
                   da ATM série completa (três incidências)


87,55




260


RX
                   panorâmica


36,05




270


RX
                   cefalométrico


30,90




280


Traçado
                   cefalométrico


15,45




290


RX
                   carpal (punho e mão)


33,00




295


Idade
                   óssea (punho e mão) com traçado


47,00




300


Modelos
                   ortodônticos (par)


36,14




320


Fotos
                   (unidade)


5,40




330


Documentação
                   ortodôntica completa (RX panorâmica, RX cefalométrico,
                   traçado cefalométrico, oito fotos/slides, modelos)


143,00




340


TC
                   maxila/mandíbula total


293,00




345


TC
                   maxila/mandíbula (seis dentes)


273,00




350


TC
                   maxila/mandíbula (quatro dentes)


237,00




355


TC
                   maxila/mandíbula (dois dentes)


199,00




360


TC
                   ATM (três segmentos)


333,00




365


TC
                   ATM (dois segmentos)


298,96




370


TC
                   da face


346,43







500
– 590 – PREVENÇÃO










Cód.
                   



Procedimento


Valor
                   (R$)




515


Profilaxia
                   (polimento coronário, raspagem supra e subgengival,
                   aplicação tópica de flúor –
                   quatro hemiarcadas)


79,80




516


Orientação
                   e técnica de higiene bucal, evidenciação e
                   contr. de placa bacteriana


29,00







600
– 890 – ODONTOPEDIATRIA









Cód.
                   



Procedimento


Valor
                   (R$)




620


Aplicação
                   de selante (por elemento) 



38,34




650


Remineralização
                   (fluoterapia – por sessão – quatro hemiarcadas)


23,00




670


Adequação
                   do meio bucal com IRM (por hemiarcada)


35,70




680


Restauração
                   a ionômero de vidro (uma face)


52,57




700


Coroa
                   de aço


68,00




720


Pulpotomia


77,77




731


Tratamento
                   endodôntico (dentes decíduos anteriores)


92,01




732


Tratamento
                   endodôntico (dentes decíduos posteriores)


148,96




740


Exodontia
                   de decíduos


48,19




750


Mantenedor
                   de espaço (fixo ou removível)


155,53




780


Condicionamento
                   em odontopediatria por sessão (máximo duas sessões)


43,86




800


Ulectomia


70,10







900
– 1990 – DENTÍSTICA









Cód.
                   



Procedimento


Valor
                   (R$)




910


Restauração
                   de amálgama (uma face)


56,96




920


Restauração
                   de amálgama (duas faces)


61,34




930


Restauração
                   de amálgama (três faces)


71,19




940


Restauração
                   de amálgama (quatro faces)


84,34




961


Restauração
                   resina fotopolimerizável (classe I, III, V, VI)


65,72




980


Restauração
                   resina fotopolimerizável (classe II e IV)


90,91




990


Faceta
                   em resina


118,29




1030


Núcleo
                   de preenchimento em ionômero de vidro


86,53




1060


Desgaste
                   seletivo (quatro hemiarcadas)


38,34







2000
– 2990 – ENDODONTIA









Cód.
                   



Procedimento


Valor
                   (R$)




2010


Tratamento
                   endodôntico (um conduto)


180,55




2020


Tratamento
                   endodôntico (dois condutos)


238,05




2030


Tratamento
                   endodôntico (três condutos)


345,00




2040


Tratamento
                   endodôntico (quatro condutos)


373,75




2050


Retratamento
                   endodôntico (um conduto)


223,44




2060


Retratamento
                   endodôntico (dois condutos)


288,06




2070


Retratamento
                   endodôntico (três condutos)


458,93




2080


Retratamento
                   endodôntico (quatro condutos)


485,22




2090


Tratamento
                   de perfuração 



120,48




2100


Remoção
                   de núcleo intrarradicular


95,00




2110


Capeamento
                   pulpar (excluindo rest. final)


68,00




2120


Pulpotomia


68,00




2130


Clareamento
                   ou recromia (por elemento)


122,67




2140


Preparo
                   para núcleo intrarradicular


46,00




2150


Tratamento
                   de dentes com rizogênese incompleta por sessão


59,15




2160


Urgência
                   endodôntica (independente da sequência do tratamento)


83,24







3000
– 3990 – PERIODONTIA










Cód.
                   



Procedimento


Valor
                   (R$)




3005


Procedimento
                   preventivo e de manutenção do tratamento periodontal
                   (quatro hemiarcadas)


83,64




3011


Tratamento
                   não cirúrgico da doença periodontal (por
                   segmento – presença de bolsa periodontal)


44,80




3012


Evidenciação
                   e contr. de placa bacteriana, orientação de higiene
                   bucal e técnica de escovação


28,75




3030


Tratamento
                   de processo agudo (por elemento)


73,39




3050


Dessensibilização
                   dentária (por segmento)


41,62




3060


Imobilização
                   dentária com resina fotopolimerizável (três
                   dentes)


105,15




3070


Desgaste
                   seletivo (quatro hemiarcadas)


38,00




3110


Gengivectomia
                   (por segmento) 



148,96




3115


Aumento
                   de coroa clínica/abertura implante


131,44




3120


Cirurgia
                   retalho (por segmento)


216,87




3130


Sepultamento
                   radicular (por raiz)


107,00




3140


Cunha
                   distal


136,91




3150


Extensão
                   de vestíbulo (por segmento)


123,00




3160


Enxerto
                   pediculado (por elemento)


132,53




3170


Enxerto
                   livre/uso de membrana RTG (até três elementos)


166,49




3180


Frenectomia


138,00




3190


Bridectomia


138,00




3200


Odontossecção
                   (por elemento)


134,72




3210


Amputação
                   radicular sem obturação retrógrada (por raiz)


134,72




3220


Amputação
                   radicular com obturação retrógrada (por raiz)


196,06







4000
– 4990 – PRÓTESE









Cód.
                   



Procedimento


Valor
                   (R$)




4010


Planejamento
                   em prótese (modelos de estudo – par, montagem em
                   articulador semiajustável)


64,62




4030


Ajuste
                   oclusal protético (por sessão)


40,53




4040


Restauração
                   metálica fundida


314,40




4050


Restaurado
                   inlay e onlay de porcelana, artglass, solidex ou similar


509,31




4060


Remoção
                   de restaurações metálicas e coroas


33,95




4070


Recolocação
                   de restauração metálica fundida e coroas


29,57




4080


Núcleo
                   metálico fundido/ componente de implante


181,70




4090


Coroa
                   provisória


70,10




4100


Coroa
                   provisória prensada em resina


141,45




4110


Reembasamento
                   e repreparo de coroa provisória


28,75




4121


Coroa
                   de jaqueta acrílica


253,00




4131


Coroa
                   de jaqueta de cerâmica pura


816,00




4141


Coroa
                   metalocerâmica


804,00




4151


Coroa
                   de Venner


462,22




4161


Coroa
                   total metálica


326,40




4170


Coroa
                   3/4 ou 4/5


276,00




4180


Facetas
                   laminadas de porcelana


684,00




4191


Prótese
                   fixa metalocerâmica (por elemento)


806,40




4195


Prótese
                   fixa metaloplástica (por elemento)


526,70




4210


Prótese
                   fixa adesiva direta


225,63




4220


Prótese
                   fixa adesiva indireta metalocerâmica (três elementos)


979,65




4230


Prótese
                   fixa adesiva indireta metaloplástica (três elementos)


648,00




4240


Prótese
                   parcial removível provisória em acrílico (com
                   ou sem grampos)


492,89




4250


Prótese
                   parcial removível com grampos bilateral


832,43




4260


Prótese
                   parcial removível por encaixes


1.002,20




4270


Encaixe
                   fêmea ou macho (por elemento)


331,88




4280


Reembasamento
                   de prótese removível


155,53




4290


Prótese
                   total


876,24




4300


Prótese
                   total caracterizada


1.073,39




4310


Prótese
                   total imediata


613,37




4320


Reembasamento
                   de prótese total ou parcial


191,68




4340


Ponto
                   de solda


46,00




4350


Guia
                   cirúrgico para prótese imediata


112,20




4360


Placa
                   de mordida miorrelaxante em acetato


141,78




4361


Placa
                   de mordida miorrelaxante em acrílico


348,00




4370


Jig
                   ou front-platô


39,43




4380


Conserto
                   em prótese total ou removível (inclusive
                   substituição de dentes)


78,86







5000
– 5990 – CIRURGIA









Cód.
                   



Procedimento


Valor
                   (R$)




5010


Exodontia


87,62




5020


Exodontia
                   a retalho


96,39




5030


Exodontia
                   raiz residual


82,15




5040


Alveoloplastia
                   (por segmento)


116,10




5050


Ulotomia


69,00




5060


Biópsia
                   de cavidade bucal


125,96




5070


Sulcoplastia
                   por arcada


118,29




5080


Cirurgia
                   para tórus palatino


142,39




5090


Cirurgia
                   para tórus unilateral


115,01




5100


Cirurgia
                   para tórus mandibular bilateral


177,44




5110


Apicetomia
                   unirradicular


169,77




5120


Apicetomia
                   unirradicular com obturação retrógrada


186,20




5130


Apicetomia
                   birradicular


197,15




5140


Apicetomia
                   birradicular com obturação retrógrada


219,06




5150


Apicetomia
                   trirradicular 



233,30




5160


Apicetomia
                   trirradicular com obturação retrógrada


56,30




5170


Frenectomia
                   labial superior


138,01




5180


Frenectomia
                   lingual


138,01




5190


Correção
                   de bridas musculares


120,48




5200


Remoção
                   de dentes inclusos/ impactados e cirurgia de tracionamento


262,87




5210


Cirurgia
                   de osteoma e odontoma


186,20




5220


Cirurgia
                   de cisto de desenvolvimento


213,58




5230


Marsupialização
                   de cisto


208,11




5240


Remoção
                   de corpo estranho no seio maxilar


208,11




5250


Sinusotomia


188,39




5260


Tratamento
                   Cirúrgico de Fístula bucossinusal ou buconasal com
                   retalho


208,11




5270


Excisão
                   de glândula sublingual 



454,55




5280


Excisão
                   de glândula submandibular 



454,55




5290


Excisão
                   de glândula parótida 



733,85




5300


Excisão
                   de rânula


260,00




5310


Excisão
                   de tumor glândula salivar


460,03




5320


Retirada
                   de cálculo salivar


181,82




5330


Plástico
                   do canal de Stenon


456,74




5340


Excisão
                   de mucocele


310,00




5350


Palentolabioplastia
                   bilateral


532,32




5360


Tratamento
                   cirúrgico do lábio leporino


470,98




5370


Reconstrução
                   parcial do lábio traumatizado


463,31




5380


Reconstrução
                   total do lábio traumatizado


577,22




5390


Redução
                   cirúrgica de luxação de ATM


456,74




5400


Tratamento
                   cirúrgico para anquilose de ATM (por lado)


616,65




5410


Tratamento
                   cirúrgico para osteomielite dos ossos da face


476,46




5420


Excisão
                   de sutura de lesão da boca com rotação de
                   retalho


343,92




5430


Suturas
                   simples de face


89,91




5440


Suturas
                   múltiplas de face


140,20




5450


Incisão
                   de drenagem de abscesso


60,24




5460


Maxilectomia
                   com ou sem esvaziamento orbitário


585,99




5470


Osteotomia
                   e osteoplastia de mandíbula para prognatismo


722,90




5480


Osteotomia
                   e osteoplastia de mandíbula para micrognatismo


679,09




5490


Osteotomia
                   e osteoplastia de mandíbula para laterognatismo


679,09




5500


Osteotomia
                   e osteoplastia de maxila tipo Le Fort I


613,37




5510


Osteotomia
                   e osteoplastia de maxila tipo Le Fort II


799,57




5520


Osteotomia
                   e osteoplastia de maxila tipo Le Fort III


963,86




5530


Reconstrução
                   total de mandíbula com enxerto ósseo ou prótese


876,24




5540


Reconstrução
                   parcial de mandíbula ou maxila com enxerto ósseo ou
                   prótese


596,94




5550


Reconstrução
                   de sulco gengivolabial


186,20




5560


Excisão
                   em cunha de lábio e sutura


147,87




5570


Cirurgia
                   de hipertrofia do lábio


345,02




5580


Cirurgia
                   para microstomia


547,65




5590


Redução
                   de fratura de ossos próprios do nariz


547,65




5600


Redução
                   incruenta de fratura unilateral de mandíbula


257,40




5610


Redução
                   cruenta de fratura unilateral de mandíbula


470,98




5620


Redução
                   incruenta de fratura bilateral de mandíbula


328,59




5630


Redução
                   cruenta de fratura bilateral de mandíbula


690,04




5640


Redução
                   cruenta de fratura cominutiva de mandíbula


657,18




5650


Redução
                   de fratura de côndilo mandibular


580,51




5660


Fraturas
                   alveolodentárias (redução cruenta)


169,77




5670


Fraturas
                   alveolodentárias (redução incruenta)


93,10




5680


Reimplante
                   de dente (por elemento)


153,34




5690


Redução
                   incruenta de fratura Le Fort I


306,68




5700


Redução
                   incruenta de fratura Le Fort II


361,45




5710


Redução
                   incruenta de fratura Le Fort III


504,93




5720


Redução
                   cruenta de fratura Le Fort I


558,60




5730


Redução
                   cruenta de fratura Le Fort II


700,99




5740


Redução
                   cruenta de fratura Le Fort III


788,62




5750


Fraturas
                   complexas do segmento fixo da face


536,70




5760


Fraturas
                   complexas do segmento da face com fixação
                   pericraniana


898,15




5770


Fratura
                   do arco zigomático (redução cirúrgica
                   sem fixação)


416,21




5780


Fratura
                   de osso zigomático (redução cirúrgica
                   e fixação)


547,65




5790


Osteoplastia
                   zigomaticomaxilar


479,74




5800


Retirada
                   de fios intra ou transósseos


54,77




5810


Retirada
                   de bloqueio maxilomandibular


54,77




5820


Retirada
                   de ancoragem e cerclagens


54,77




5830


Ulectomia


76,67




5840


Cirurgia
                   de cisto


150,06




5900


Implante
                   ósseo integrado


958,80







6000
– 6990 – ORTODONTIA









Cód.
                   



Procedimento


Valor
                   (R$)




6010


Aparelho
                   extrabucal


221,25




6015


Barra
                   palatina, 3D, arco lingual


191,68




6030


Placa
                   labial ativa


197,15




6040


Disjuntor
                   palatino


295,73




6045


Máscara
                   facial


273,93




6050


Quadri-hélice


246,44




6060


Grade
                   palatina fixa


201,54




6070


Grade
                   palatina móvel


130,34




6080


Placa
                   de Hawley e aparelho movimentos


186,20




6090


Mentoneira


142,39




6100


Ortopedia
                   funcional dos maxilares (bionator de Balters, monobloco, planos,
                   Bimler-Frankel ou similares)


475,00




6110


Aparelho
                   ortodôntico fixo total (uma arcada)


472,50




6120


Aparelho
                   ortodôntico fixo parcial (uma arcada)


351,75




6130


Manutenção
                   de aparelho móvel (controle mensal)


118,29




6140


Manutenção
                   de aparelho fixo (controle mensal)


131,44




6140


Manutenção
                   de aparelho fixo (controle mensal)


133,00