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Legislação Mineira
Norma: Ordem de Serviço da Presidência e da Primeira-Secretaria 8
Ordem de Serviço da Presidência e da Primeira-Secretaria 8 de 24/11/2021 - Texto Original



Atualiza
a Tabela de Procedimentos Odontológicos da Assembleia
Legislativa.


O
presidente e o 1º-secretário da Assembleia Legislativa do
Estado de Minas Gerais, no uso de suas atribuições, em
especial a que lhes foi conferida pelo art. 53 da Deliberação
da Mesa nº 2.565, de 10 de junho de 2013, e considerando a
necessidade de reajustar os valores da Tabela de Procedimentos
Odontológicos da Assembleia Legislativa, com vistas a
assegurar a qualidade do tratamento prestado ao beneficiário
da assistência complementar odontológica,



RESOLVE:


Art.
1° – O pagamento do valor devido pela assistência
odontológica realizada pela Assembleia Legislativa será
processado conforme a tabela constante do Anexo.


Art.
2° – Fica revogada a Ordem
de Serviço da Presidência e da 1ª-Secretaria nº
3, de 14 de novembro de 2019, sem prejuízo dos efeitos por
ela produzidos.


Art.
3° – Esta ordem de serviço entra em vigor na data de
sua publicação, retroagindo seus efeitos a partir de 1º
de novembro de 2021.


Palácio
da Inconfidência, 24 de novembro de 2021.


Agostinho
Patrus, presidente – Tadeu Martins Leite, 1º-secretário.



ANEXO

(a
que se refere o art. 1º da Ordem de Serviço da
Presidência e da 1ª-Secretaria nº 8, de 24 de
novembro de 2021)




TABELA
DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS 


Assembleia
Legislativa do Estado de Minas Gerais

(Em
vigor a partir de 1º/11/2021)


Observações
gerais:
É
obrigatório o fornecimento de recibo/nota fiscal de todo
pagamento realizado no consultório ao titular beneficiário.
O
profissional credenciado/cadastrado não poderá cobrar
nenhum valor adicional ao preço dos procedimentos constantes
da Tabela de Serviços Odontológicos da Assembleia
Legislativa, sob pena de descredenciamento.
O
profissional odontólogo é o responsável pelo
plano de tratamento, pelo trabalho executado e pelo material
empregado.
O
profissional odontólogo credenciado/cadastrado deverá
conferir a assinatura do perito e a identificação do
paciente.
Para
a perícia inicial, é necessário o plano de
tratamento completo, acompanhado de exames complementares de
diagnóstico quando necessários.
A
perícia final deverá ser marcada pelo profissional
odontólogo, com o paciente, no final da consulta de alta
clínica.
Os
tratamentos em que somente procedimentos preventivos são
realizados (códigos 515 e 516 ou 3005 e 3012) são
dispensados de perícia. Tais procedimentos, quando realizados
em intervalos inferiores a seis meses, demandam exame clínico
e justificativa para serem autorizados pelo perito. 

O
perito odontológico poderá excluir, incluir ou alterar
procedimentos que julgar necessários no plano de tratamento,
desde que este não esteja adequado às normas
estabelecidas pela Assembleia Legislativa.
É
imprescindível que a Tabela de Serviços Odontológicos
e as respectivas normas sejam seguidas para a realização
das perícias e a aprovação do plano de
tratamento e do tratamento realizado.
Casos
clínicos incomuns, não constantes na Tabela de Serviços
Odontológicos, deverão ser combinados diretamente entre
o profissional e a Gerência Odontológica.



100
– 490 – DIAGNÓSTICO







Código
                           



Procedimento


Valor
                           (R$)




110


Consulta
                           inicial (exame clínico e planejamento)


68,00




120


Urgência
                           (noturna, sábado, domingo e feriado)


157,00




140


Falta
                           à consulta, sem justificativa


68,00







200
– 390 – RADIOLOGIA







Código
                           



Procedimento


Valor
                           (R$)




210


Radiografia
                           periapical


10,00




220


Radiografia
                           bite-wing (interproximal)


10,00




230


Radiografia
                           oclusal 



25,00




240


Radiografia
                           póstero-anterior


45,00




250


Radiografia
                           da ATM série completa (três incidências)


110,00




260


Radiografia
                           panorâmica


46,00




270


Radiografia
                           cefalométrica


39,00




280


Traçado
                           cefalométrico


20,00




290


Radiografia
                           carpal (punho e mão)


42,00




295


Idade
                           óssea (punho e mão) com traçado


60,00




300


Modelos
                           ortodônticos (par)


46,00




320


Fotos
                           (unidade)


7,00




330


Documentação
                           ortodôntica completa (radiografia panorâmica,
                           radiografia cefalométrica, traçado cefalométrico,
                           oito fotos/slides, modelos)


180,00




340


TC
                           maxila/mandíbula total


332,00




345


TC
                           maxila/mandíbula (seis dentes)


310,00




350


TC
                           maxila/mandíbula (quatro dentes)


270,00




355


TC
                           maxila/mandíbula (dois dentes)


226,00




360


TC
                           ATM (três segmentos)


380,00




365


TC
                           ATM (dois segmentos)


340,00




370


TC
                           da face


436,00







500
– 590 – PREVENÇÃO







Código
                           



Procedimento


Valor
                           (R$)




515


Profilaxia
                           (polimento coronário, raspagem supragengival, aplicação
                           tópica de flúor – quatro hemiarcadas)


110,00




516


Orientação
                           e técnica de higiene bucal, evidenciação e
                           controle de placa bacteriana


47,00







600
– 890 – ODONTOPEDIATRIA







Código
                           



Procedimento


Valor
                           (R$)




620


Aplicação
                           de selante (por elemento) 



52,00




650


Remineralização
                           (fluorterapia – por sessão – quatro
                           hemiarcadas)


30,00




670


Adequação
                           do meio bucal com IRM (por hemiarcada)


45,00




680


Restauração
                           de ionômero de vidro (uma face)


72,00




700


Coroa
                           de aço


86,00




720


Pulpotomia


106,00




731


Tratamento
                           endodôntico (dentes decíduos anteriores)


135,00




732


Tratamento
                           endodôntico (dentes decíduos posteriores)


205,00




740


Exodontia
                           de decíduos


66,00




750


Mantenedor
                           de espaço (fixo ou removível)


213,00




780


Condicionamento
                           em odontopediatria por sessão (máximo duas sessões)


53,00




800


Ulectomia


85,00







900
– 1990 – DENTÍSTICA







Código
 



Procedimento


Valor
                           (R$)




910


Restauração
                           de amálgama (uma face)


80,00




920


Restauração
                           de amálgama (duas faces)


100,00




930


Restauração
                           de amálgama (três faces)


110,00




940


Restauração
                           de amálgama (quatro faces)


115,00




961


Restauração
                           de resina fotopolimerizável (classe I, III, V, VI)


100,00




980


Restauração
                           de resina fotopolimerizável (classe II e IV)


145,00




990


Faceta
                           em resina


175,00




1030


Núcleo
                           de preenchimento em ionômero de vidro ou resina


105,00







2000
– 2990 – ENDODONTIA







Código
                           



Procedimento


Valor
                           (R$)




2010


Tratamento
                           endodôntico (um conduto)


250,00




2020


Tratamento
                           endodôntico (dois condutos)


327,00




2030


Tratamento
                           endodôntico (três condutos)


500,00




2040


Tratamento
                           endodôntico (quatro condutos)


550,00




2050


Retratamento
                           endodôntico (um conduto)


306,00




2060


Retratamento
                           endodôntico (dois condutos)


395,00




2070


Retratamento
                           endodôntico (três condutos)


630,00




2080


Retratamento
                           endodôntico (quatro condutos)


667,00




2090


Tratamento
                           de perfuração 



166,00




2100


Remoção
                           de núcleo intrarradicular


150,00




2110


Capeamento
                           pulpar (excluindo restauração final)


94,00




2120


Pulpotomia


94,00




2130


Recromia
                           (por elemento)


170,00




2140


Preparo
                           para núcleo intrarradicular


64,00




2150


Tratamento
                           de dentes com rizogênese incompleta (por sessão)


86,00




2160


Urgência
                           endodôntica (independente da sequência do tratamento)


115,00






3000
– 3990 – PERIODONTIA







Código
                           



Procedimento


Valor
                           (R$)




3005


Procedimento
                           preventivo e de manutenção do tratamento
                           periodontal (quatro hemiarcadas)


136,00




3011


Tratamento
                           não cirúrgico da doença periodontal (por
                           segmento e na presença de bolsa periodontal)


97,00




3012


Evidenciação
                           e controle de placa bacteriana, orientação de
                           higiene bucal e técnica de escovação


47,00




3030


Tratamento
                           de processo agudo (por elemento)


91,00




3050


Dessensibilização
                           dentária (por segmento)


56,00




3060


Imobilização
                           dentária com resina fotopolimerizável (três
                           dentes)


170,00




3070


Desgaste
                           seletivo (quatro hemiarcadas)


61,00




3110


Gengivectomia/
                           Genvivoplastia (por segmento) 



183,00




3115


Aumento
                           de coroa clínica pré-protético


183,00




3120


Cirurgia
                           a retalho (por segmento)


350,00




3130


Sepultamento
                           radicular (por raiz)


173,00




3140


Cunha
                           distal


154,00




3150


Extensão
                           de vestíbulo (por segmento)


199,00




3160


Enxerto
                           pediculado (por elemento)


214,00




3170


Enxerto
                           gengival livre epitelial (até três elementos)


306,00




3180


Frenectomia


181,00




3190


Bridectomia


204,00




3200


Hemissecção
                           (por elemento)


195,00




3210


Rizectomia
                           sem obturação retrógrada (por raiz)


216,00




3220


Rizectomia
                           com obturação retrógrada (por raiz)


290,00




3230


Enxerto
                           conjuntivo subepitelial


306,00




3240


Membrana
                           RTG (até três elementos)


300,00







4000
– 4990 – PRÓTESE







Código
                           



Procedimento


Valor
                           (R$)




4010


Planejamento
                           em prótese (modelos de estudo e montagem em articulador
                           semiajustável)


96,00




4030


Ajuste
                           oclusal protético (por sessão)


64,00




4040


Restauração
                           metálica fundida


550,00




4050


Restauração
                           inlay e onlay de cerômeros


647,00




4060


Remoção
                           de restaurações metálicas e coroas


47,00




4070


Recolocação
                           de restauração metálica fundida e coroas


41,00




4080


Núcleo
                           metálico fundido


252,00




4090


Restauração
                           provisória em acrílico (preparos parciais)


97,00




4100


Coroa
                           total provisória em resina prensada sobre dente


196,00




4110


Reembasamento
                           de coroa provisória


40,00




4121


Pino
                           de retenção intracanal (metálico ou não
                           metálico, de fibra de vidro, carbono ou similares –
                           inclui núcleo de preenchimento)


250,00




4131


Coroa
                           total de cerâmica pura


1.234,00




4141


Coroa
                           total metalocerâmica


1.234,00




4151


Coroa
                           total de Venner


641,00




4161


Coroa
                           total metálica


571,00




4180


Facetas
                           laminadas cerâmicas


947,00




4191


Prótese
                           fixa metalocerâmica (por elemento)


1.211,00




4195


Prótese
                           fixa metaloplástica (por elemento)


729,00




4210


Prótese
                           fixa adesiva provisória


312,00




4220


Prótese
                           fixa adesiva indireta metalocerâmica ou cerâmica pura
                           (três elementos)


1.244,00




4230


Prótese
                           fixa adesiva indireta metaloplástica (três
                           elementos)


823,00




4240


Prótese
                           parcial removível provisória em acrílico
                           (com ou sem grampos)


626,00




4250


Prótese
                           parcial removível bilateral com grampos


1.231,00




4260


Prótese
                           parcial removível por encaixes


1.388,00




4270


Encaixe
                           fêmea ou macho (por elemento)


460,00




4280


Reembasamento
                           de prótese total ou parcial removível


215,00




4290


Prótese
                           total


1.213,00




4300


Prótese
                           total caracterizada


1.486,00




4310


Prótese
                           total imediata


949,00




4340


Ponto
                           de solda


148,00




4350


Guia
                           cirúrgico


190,00




4360


Restauração
                           inlay e onlay de cerâmica


1.053,00




4361


Placa
                           estabilizadora em acrílico prensado


562,00




4370


Jig
                           ou front-plateau 



55,00




4380


Conserto
                           em prótese removível ou protocolo ou prótese
                           fixa sobre implante (inclusive substituição de
                           dentes)


109,00




4390


Coroa
                           total ou ponte fixa sobre implante (incluindo componentes)


1.357,00




4400


Prótese
                           protocolo sobre implante (valor multiplicado pelo número
                           de implantes)


1.731,00




4410


Prótese
                           protocolo provisória sobre implante (necessária a
                           apresentação da prótese na perícia
                           final)


1.524,00




4420


Manutenção
                           e limpeza de prótese protocolo (incluindo resinas para
                           fechamento dos istmos)


557,00




4430


Coroa
                           total em cerômero para dentes anteriores


644,00




4440


Sessão
                           de fisioterapia para tratamento de bruxismo (limitada a 12
                           sessões)


64,00




4450


Overdenture
                           tipo O’ring, Equator ou similares, independente do número
                           de implantes (incluindo componentes)


2.713,00




4460


Overdenture
                           tipo Barra Clipe, independente do número de implantes
                           (incluindo componentes)


3.638,00




4470


Coroa
                           total provisória em resina prensada sobre implante
                           (incluindo componentes)


296,00







5000
– 5990 – CIRURGIA







Código
                           



Procedimento


Valor
                           (R$)




5010


Exodontia


110,00




5020


Exodontia
                           a retalho


128,00




5030


Exodontia
                           de raiz residual


109,00




5040


Alveoloplastia
                           (por segmento)


161,00




5050


Ulotomia


96,00




5060


Biópsia
                           de cavidade bucal


182,00




5070


Sulcoplastia
                           por arcada


164,00




5080


Cirurgia
                           para tórus palatino


197,00




5090


Cirurgia
                           para tórus unilateral


160,00




5100


Cirurgia
                           para tórus mandibular bilateral


246,00




5110


Apicetomia
                           unirradicular


215,00




5120


Apicetomia
                           unirradicular com obturação retrógrada


235,00




5130


Apicetomia
                           birradicular


229,00




5140


Apicetomia
                           birradicular com obturação retrógrada


254,00




5150


Apicetomia
                           trirradicular


270,00




5160


Apicetomia
                           trirradicular com obturação retrógrada


297,00




5200


Remoção
                           de dentes inclusos/ impactados e cirurgia de tracionamento


332,00




5210


Cirurgia
                           de osteoma e odontoma


256,00




5230


Marsupialização
                           de cisto


289,00




5240


Remoção
                           de corpo estranho no seio maxilar


289,00




5250


Sinusotomia


239,00




5260


Tratamento
                           cirúrgico de fístula bucossinusal ou buconasal com
                           retalho


288,00




5270


Excisão
                           de glândula sublingual


577,00




5280


Excisão
                           de glândula submandibular


577,00




5290


Excisão
                           de glândula parótida


932,00




5300


Excisão
                           de rânula


360,00




5310


Excisão
                           de tumor glândula salivar


637,00




5320


Retirada
                           de cálculo salivar


252,00




5330


Plástica
                           do Canal de Stenon


580,00




5340


Excisão
                           de mucocele


394,00




5350


Palentolabioplastia
                           bilateral


676,00




5360


Tratamento
                           cirúrgico do lábio leporino


598,00




5370


Reconstrução
                           parcial do lábio traumatizado


588,00




5380


Reconstrução
                           total do lábio traumatizado


733,00




5390


Redução
                           cirúrgica de luxação de ATM


580,00




5400


Tratamento
                           cirúrgico para anquilose de ATM (por lado)


783,00




5410


Tratamento
                           cirúrgico para osteomielite dos ossos da face


605,00




5420


Excisão
                           de sutura de lesão da boca com rotação de
                           retalho


437,00




5430


Suturas
                           simples de face


114,00




5440


Suturas
                           múltiplas de face


178,00




5450


Incisão
                           de drenagem de abscesso


83,00




5460


Maxilectomia
                           com ou sem esvaziamento orbitário


744,00




5470


Osteotomia
                           e osteoplastia de mandíbula para prognatismo


1.001,00




5480


Osteotomia
                           e osteoplastia de mandíbula para micrognatismo


940,00




5490


Osteotomia
                           e osteoplastia de mandíbula para laterognatismo


940,00




5500


Osteotomia
                           e osteoplastia de maxila tipo Le Fort I


779,00




5510


Osteotomia
                           e osteoplastia de maxila tipo Le Fort II


1.015,00




5520


Osteotomia
                           e osteoplastia de maxila tipo Le Fort III


1.224,00




5530


Reconstrução
                           total de mandíbula com enxerto ósseo ou prótese


1.113,00




5540


Reconstrução
                           parcial de mandíbula ou maxila com enxerto ósseo em
                           bloco ou prótese


758,00




5550


Reconstrução
                           de sulco gengivolabial


236,00




5560


Excisão
                           em cunha de lábio e sutura


188,00




5570


Cirurgia
                           de hipertrofia do lábio


438,00




5580


Cirurgia
                           para microstomia


695,00




5590


Redução
                           de fratura de ossos próprios do nariz


695,00




5600


Redução
                           incruenta de fratura unilateral de mandíbula


327,00




5610


Redução
                           cruenta de fratura unilateral de mandíbula


598,00




5620


Redução
                           incruenta de fratura bilateral de mandíbula


417,00




5630


Redução
                           cruenta de fratura bilateral de mandíbula


876,00




5640


Redução
                           cruenta de fratura cominutiva de mandíbula


834,00




5650


Redução
                           de fratura de côndilo mandibular


737,00




5660


Fraturas
                           alveolodentárias (redução cruenta)


216,00




5670


Fraturas
                           alveolodentárias (redução incruenta)


118,00




5680


Reimplante
                           de dente (por elemento)


203,00




5690


Redução
                           incruenta de fratura Le Fort I


389,00




5700


Redução
                           incruenta de fratura Le Fort II


456,00




5710


Redução
                           incruenta de fratura Le Fort III


641,00




5720


Redução
                           cruenta de fratura Le Fort I


709,00




5730


Redução
                           cruenta de fratura Le Fort II


890,00




5740


Redução
                           cruenta de fratura Le Fort III


1.001,00




5750


Fraturas
                           complexas do segmento fixo da face


681,00




5760


Fraturas
                           complexas do segmento da face com fixação
                           pericraniana


1.140,00




5770


Fratura
                           do arco zigomático (redução cirúrgica
                           sem fixação)


528,00




5780


Fratura
                           de osso zigomático (redução cirúrgica
                           e fixação)


695,00




5790


Osteoplastia
                           zigomaticomaxilar


609,00




5800


Retirada
                           de fios intra ou transósseos


70,00




5810


Retirada
                           de bloqueio maxilomandibular


70,00




5820


Retirada
                           de ancoragem e cerclagens


70,00




5830


Ulectomia


106,00




5840


Cirurgia
                           de cisto


208,00




5900


Implante
                           ósseo integrado


1.111,00




5910


Cirurgia
                           para abertura de implantes (por segmento)


182,00




5920


Enxerto
                           ósseo com utilização de biomaterial (osso
                           liofilizado)


847,00




5930


Levantamento
                           de seio maxilar com utilização de biomaterial


1.014,00




5940


Sedação
                           (apenas para PNE, com apresentação de laudo de
                           médico anestesiologista)


1.270,00




5950


Cirurgia
                           para remoção de implante


353,00




5960


Mini-implante


432,00




5970


Anestesia
                           Geral para tratamento odontológico


2.477,00






6000
– 6990 – ORTODONTIA







Código
                           



Procedimento


Valor
                           (R$)




6010


Aparelho
                           extrabucal


306,00




6015


Barra
                           palatina, botão de Nance e batente fixo


240,00




6030


Placa
                           labial ativa


250,00




6040


Disjuntor
                           palatino, Pendulum/ Pendex


376,00




6045


Máscara
                           facial


370,00




6050


Quadri-hélice


333,00




6060


Grade
                           palatina fixa


276,00




6070


Grade
                           palatina removível e aparelhos removíveis


234,00




6080


Placa
                           de Hawley (contenções removíveis)


236,00




6090


Mentoneira


181,00




6100


Ortopedia
                           funcional dos maxilares (bionator de Balters, monobloco, planos,
                           Bimler, Frankel, propulsor mandibular tipo Herbst ou similares)


658,00




6110


Aparelho
                           ortodôntico fixo total (uma arcada)


638,00




6120


Aparelho
                           ortodôntico fixo parcial (uma arcada)


487,00




6130


Controle
                           de aparelhos removíveis e disjuntores


128,00




6140


Manutenção
                           de aparelho fixo (controle mensal)


182,00




6170


Controle
                           de contenções ortodônticas


128,00




6180


Contenção
                           ortodôntica fixa


243,00




6190


Complementação
                           do aparelho fixo parcial (uma arcada)


151,00