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Legislação Mineira
Norma: Ordem de Serviço da Presidência e da Primeira-Secretaria 2
Ordem de Serviço da Presidência e da Primeira-Secretaria 2 de 01/11/2018 - Texto Original



Atualiza
a Tabela de Procedimentos Odontológicos da Assembleia
Legislativa.



O
presidente e o 1º-secretário da Assembleia Legislativa do
Estado de Minas Gerais, no uso de suas atribuições, em
especial a que lhes foi conferida pelo art. 53 da Deliberação
da Mesa nº 2.565, de 10 de junho de 2013, e considerando a
necessidade de reajustar os valores da Tabela de Procedimentos
Odontológicos da Assembleia Legislativa, com vistas a
assegurar a qualidade do tratamento prestado ao beneficiário
da assistência complementar odontológica,


RESOLVE:


Art.
1° – O pagamento do valor devido pela assistência
odontológica realizada pela Assembleia Legislativa será
processado conforme a tabela constante do Anexo.


Art.
2° – Fica revogada a Ordem de Serviço da Presidência
e da 1ª-Secretaria nº 4, de 1º de novembro de 2017,
sem prejuízo dos efeitos por ela produzidos.


Art.
3° – Esta ordem de serviço entra em vigor na data de
sua publicação, retroagindo seus efeitos a 1º de
novembro de 2018.


Palácio
da Inconfidência, 1º de novembro de 2018.
Deputado
Adalclever Lopes, presidente
Deputado
Rogério Correia, 1º-secretário




ANEXO
(a
que se refere o art. 1º da Ordem de Serviço Pres/Psec nº
2, de 1º de novembro de 2018)


TABELA
DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS


Assembleia
Legislativa do Estado de Minas Gerais


(Em
vigor a partir de 1º/11/2018)


Observações
gerais:
É
obrigatório o fornecimento de recibo/nota fiscal de todo
pagamento realizado no consultório ao titular beneficiário.
O
profissional credenciado/cadastrado não poderá cobrar
nenhum valor adicional ao preço dos procedimentos constantes
da
Tabela
de Serviços Odontológicos da Assembleia Legislativa,
sob pena de descredenciamento.
O
profissional odontólogo é o responsável pelo
plano de tratamento, pelo trabalho executado e pelo material
empregado.
O
profissional odontólogo credenciado/cadastrado deverá
conferir a assinatura do perito e a identificação do
paciente.
Para
a perícia inicial, é necessário o plano de
tratamento completo, acompanhado de exames complementares de
diagnóstico quando necessários.
A
perícia final deverá ser marcada pelo profissional
odontólogo, em acordo com o paciente, no final da consulta de
alta clínica.
Os
tratamentos em que somente procedimentos preventivos são
realizados (códigos 515 e 516 ou 3005 e 3012) são
dispensados de perícia. Tais procedimentos, quando realizados
em intervalos inferiores a seis meses, demandam exame clínico
e justificativa para serem autorizados pelo perito.
O
perito odontológico poderá excluir, incluir ou alterar
procedimentos que julgar necessários no plano de tratamento,
desde que este não esteja adequado às normas
estabelecidas pela Assembleia Legislativa.
É
imprescindível que a Tabela de Serviços Odontológicos
e as respectivas normas sejam seguidas para a realização
das perícias e a aprovação do plano de
tratamento e do tratamento realizado.
Casos
clínicos incomuns, não constantes na Tabela de Serviços
Odontológicos, deverão ser combinados diretamente entre
o profissional e a Gerência Odontológica.


100
– 490 – DIAGNÓSTICO









Cód.



Procedimento



Valor
                   (R$)





110



Consulta
                   inicial (exame clínico e planejamento)



53,06





120



Urgência
                   (noturna, sábado, domingo e feriado)



135,14





140



Falta
                   à consulta, sem justificativa



53,06






200
– 390 – RADIOLOGIA










Cód.



Procedimento



Valor
                   (R$)





210



Radiografia
                   periapical



8,07





220



Radiografia
                   bite-wing (interproximal)



8,07





230



Radiografia
                   oclusal 




20,78





240



Radiografia
                   póstero-anterior



37,68





250



Radiografia
                   da ATM série completa (três incidências)



94,26





260



Radiografia
                   panorâmica



38,81





270



Radiografia
                   cefalométrica



33,27





280



Traçado
                   cefalométrico



16,64





290



Radiografia
                   carpal (punho e mão)



35,53





295



Idade
                   óssea (punho e mão) com traçado



50,61





300



Modelos
                   ortodônticos (par)



38,91





320



Fotos
                   (unidade)



5,81





330



Documentação
                   ortodôntica completa (radiografia panorâmica,
                   radiografia cefalométrica, traçado cefalométrico,
                   oito fotos, modelos)



153,96





340



TC
                   maxila/mandíbula total



283,91





345



TC
                   maxila/mandíbula (seis dentes)



264,54





350



TC
                   maxila/mandíbula (quatro dentes)



229,66





355



TC
                   maxila/mandíbula (dois dentes)



192,83





360



TC
                   ATM (três segmentos)



322,67





365



TC
                   ATM (dois segmentos)



289,68





370



TC
                   da face



372,99







500
– 590 – PREVENÇÃO










Cód.



Procedimento



Valor
                   (R$)





515



Profilaxia
                   (polimento coronário, raspagem supra e subgengival,
                   aplicação tópica de flúor –
                   quatro hemiarcadas)



93,71





516



Orientação
                   e técnica de higiene bucal, evidenciação e
                   controle de placa bacteriana



39,50






600
– 890 – ODONTOPEDIATRIA










Cód.



Procedimento



Valor
                   (R$)





620



Aplicação
                   de selante (por elemento) 




45,01





650



Remineralização
                   (fluoterapia – por sessão – quatro hemiarcadas)



24,76





670



Adequação
                   do meio bucal com IRM (por hemiarcada)



38,44





680



Restauração
                   de ionômero de vidro (uma face)



61,72





700



Coroa
                   de aço



73,21





720



Pulpotomia



91,32





731



Tratamento
                   endodôntico (dentes decíduos anteriores)



108,04





732



Tratamento
                   endodôntico (dentes decíduos posteriores)



174,92





740



Exodontia
                   de decíduos



56,59





750



Mantenedor
                   de espaço (fixo ou removível)



182,62





780



Condicionamento
                   em odontopediatria por sessão (máximo duas sessões)



51,50





800



Ulectomia



82,31






900
– 1990 – DENTÍSTICA









Cód.



Procedimento



Valor
                   (R$)





910



Restauração
                   de amálgama (uma face)



66,89





920



Restauração
                   de amálgama (duas faces)



72,03





930



Restauração
                   de amálgama (três faces)



83,60





940



Restauração
                   de amálgama (quatro faces)



99,03





961



Restauração
                   de resina fotopolimerizável (classe I, III, V, VI)



77,18





980



Restauração
                   de resina fotopolimerizável (classe II e IV)



106,76





990



Faceta
                   em resina



138,90





1030



Núcleo
                   de preenchimento em ionômero de vidro ou resina



101,60






2000
– 2990 – ENDODONTIA










Cód.



Procedimento



Valor
                   (R$)





2010



Tratamento
                   endodôntico (um conduto)



212,01





2020



Tratamento
                   endodôntico (dois condutos)



279,52





2030



Tratamento
                   endodôntico (três condutos)



405,11





2040



Tratamento
                   endodôntico (quatro condutos)



438,87





2050



Retratamento
                   endodôntico (um conduto)



262,37





2060



Retratamento
                   endodôntico (dois condutos)



338,24





2070



Retratamento
                   endodôntico (três condutos)



538,89





2080



Retratamento
                   endodôntico (quatro condutos)



569,76





2090



Tratamento
                   de perfuração 




141,47





2100



Remoção
                   de núcleo intrarradicular



111,56





2110



Capeamento
                   pulpar (excluindo restauração final)



79,84





2120



Pulpotomia



79,84





2130



Recromia
                   (por elemento)



144,04





2140



Preparo
                   para núcleo intrarradicular



54,02





2150



Tratamento
                   de dentes com rizogênese incompleta (por sessão)



69,46





2160



Urgência
                   endodôntica (independente da sequência do tratamento)



97,74






3000
– 3990 – PERIODONTIA










Cód.



Procedimento



Valor
                   (R$)





3005



Procedimento
                   preventivo e de manutenção do tratamento periodontal
                   (quatro hemiarcadas)



115,33





3011



Tratamento
                   não cirúrgico da doença periodontal (por
                   segmento e na presença de bolsa periodontal)



61,30





3012



Evidenciação
                   e controle de placa bacteriana, orientação de
                   higiene bucal e técnica de escovação



39,35





3030



Tratamento
                   de processo agudo (por elemento)



76,74





3050



Dessensibilização
                   dentária (por segmento)



47,46





3060



Imobilização
                   dentária com resina fotopolimerizável (três
                   dentes)



143,89





3070



Desgaste
                   seletivo (quatro hemiarcadas)



52,00





3110



Gengivectomia/gengivoplastia
                   (por segmento) 




169,87





3115



Aumento
                   de coroa clínica



149,89





3120



Cirurgia
                   a retalho (por segmento)



296,76





3130



Sepultamento
                   radicular (por raiz)



146,43





3140



Cunha
                   distal



143,15





3150



Extensão
                   de vestíbulo (por segmento)



168,32





3160



Enxerto
                   pediculado (por elemento)



181,35





3170



Enxerto
                   gengival livre epitelial (até três elementos)



227,84





3180



Frenectomia



144,29





3190



Bridectomia



173,15





3200



Odontossecção
                   (por elemento)



140,86





3210



Amputação
                   radicular sem obturação retrógrada (por raiz)



169,03





3220



Amputação
                   radicular com obturação retrógrada (por raiz)



246,00





3221



Laser
                   com finalidade periodontal (por hemiarcada)



141,26





3230



Enxerto
                   conjuntivo subepitelial



188,21





3240



Membrana
                   RTG (até três elementos)



265,80






4000
– 4990 – PRÓTESE










Cód.



Procedimento



Valor
                   (R$)





4010



Planejamento
                   em prótese (modelos de estudo e montagem em articulador
                   semiajustável)



75,88





4030



Ajuste
                   oclusal protético (por sessão)



47,59





4040



Restauração
                   metálica fundida



466,09





4050



Restauração
                   inlay e onlay de cerômeros 




548,35





4060



Remoção
                   de restaurações metálicas e coroas



39,87





4070



Recolocação
                   de restauração metálica fundida e coroas



34,72





4080



Núcleo
                   metálico fundido



213,37





4090



Restauração
                   provisória em acrílico (preparos parciais)



82,31





4100



Coroa
                   total provisória em resina prensada sobre dente



166,09





4110



Reembasamento
                   de coroa provisória



33,76





4121



Pino
                   de retenção intracanal (metálico ou não
                   metálico, de fibra de vidro, carbono ou similares –
                   inclui núcleo de preenchimento)



212,19





4131



Coroa
                   total de cerâmica pura



1.045,91





4141



Coroa
                   total metalocerâmica



1.046,12





4151



Coroa
                   total de Venner



542,75





4161



Coroa
                   total metálica



483,87





4180



Facetas
                   laminadas cerâmicas



803,18





4191



Prótese
                   fixa metalocerâmica (por elemento)



1.026,72





4195



Prótese
                   fixa metaloplástica (por elemento)



618,46





4210



Prótese
                   fixa adesiva provisória



264,94





4220



Prótese
                   fixa adesiva indireta metalocerâmica ou cerâmica pura
                   (três elementos)



1.054,70





4230



Prótese
                   fixa adesiva indireta metaloplástica (três elementos)



697,68





4240



Prótese
                   parcial removível provisória em acrílico (com
                   ou sem grampos)



530,67





4250



Prótese
                   parcial removível bilateral com grampos



1.044,20





4260



Prótese
                   parcial removível por encaixes



1.176,80





4270



Encaixe
                   fêmea ou macho (por elemento)



389,71





4280



Reembasamento
                   de prótese total ou parcial removível



182,62





4290



Prótese
                   total



1.028,90





4300



Prótese
                   total caracterizada



1.260,40





4310



Prótese
                   total imediata



804,37





4340



Ponto
                   de solda



125,47





4350



Guia
                   cirúrgico 




131,75





4360



Restauração
                   inlay e onlay de cerâmica



892,94





4361



Placa
                   estabilizadora em acrílico prensado



476,22





4370



Jig
                   ou front-plateau



46,30





4380



Conserto
                   em prótese removível ou protocolo ou prótese
                   fixa sobre implante (inclusive substituição de
                   dentes)



92,60





4390



Coroa
                   total ou ponte fixa sobre implante (incluindo componentes)



1.150,89





4400



Prótese
                   protocolo sobre implante (valor multiplicado pelo número de
                   implantes)



1.468,02





4410



Prótese
                   protocolo provisória sobre implante (necessária a
                   apresentação da prótese na perícia
                   final)



1.291,99





4420



Manutenção
                   e limpeza de prótese protocolo (incluindo resinas para
                   fechamento dos istmos)



484,50





4430



Coroa
                   total em cerômero para dentes anteriores



545,85





4440



Sessão
                   de fisioterapia para tratamento de bruxismo (limitada a 12
                   sessões)



53,84





4450



Overdenture
                   tipo O’ring, Equator ou similares, independentemente do
                   número de implantes (incluindo componentes)



2.300,32





4460



Overdenture
                   tipo Barra Clipe, independentemente do número de implantes
                   (incluindo componentes)



3.084,52





4470



Coroa
                   total provisória em resina prensada sobre implante
                   (incluindo componentes)



250,94



5000
– 5990 – CIRURGIA










Cód.



Procedimento



Valor
                   (R$)





5010



Exodontia



102,89





5020



Exodontia
                   a retalho



113,19





5030



Exodontia
                   de raiz residual



96,46





5040



Alveoloplastia
                   (por segmento)



136,33





5050



Ulotomia



81,02





5060



Biópsia
                   de cavidade bucal



147,90





5070



Sulcoplastia
                   por arcada



138,90





5080



Cirurgia
                   para tórus palatino



167,19





5090



Cirurgia
                   para tórus unilateral



135,05





5100



Cirurgia
                   para tórus mandibular bilateral



208,36





5110



Apicetomia
                   unirradicular



199,34





5120



Apicetomia
                   unirradicular com obturação retrógrada



218,63





5130



Apicetomia
                   birradicular



212,27





5140



Apicetomia
                   birradicular com obturação retrógrada



235,86





5150



Apicetomia
                   trirradicular 




251,18





5160



Apicetomia
                   trirradicular com obturação retrógrada



275,94





5170



Frenectomia
                   labial superior



162,06





5180



Frenectomia
                   lingual



162,06





5190



Correção
                   de bridas musculares



141,47





5200



Remoção
                   de dentes inclusos/ impactados e cirurgia de tracionamento



308,67





5210



Cirurgia
                   de osteoma e odontoma



218,63





5220



Cirurgia
                   de cisto de desenvolvimento



250,79





5230



Marsupialização
                   de cisto



244,37





5240



Remoção
                   de corpo estranho no seio maxilar



244,37





5250



Sinusotomia



202,84





5260



Tratamento
                   cirúrgico de fístula bucossinusal ou buconasal com
                   retalho



244,37





5270



Excisão
                   de glândula sublingual 




489,39





5280



Excisão
                   de glândula submandibular 




489,39





5290



Excisão
                   de glândula parótida 




790,11





5300



Excisão
                   de rânula



305,29





5310



Excisão
                   de tumor glândula salivar



540,18





5320



Retirada
                   de cálculo salivar



213,50





5330



Plástica
                   do Canal de Stenon



491,76





5340



Excisão
                   de mucocele



333,77





5350



Palentolabioplastia
                   bilateral



573,12





5360



Tratamento
                   cirúrgico do lábio leporino



507,08





5370



Reconstrução
                   parcial do lábio traumatizado



498,82





5380



Reconstrução
                   total do lábio traumatizado



621,46





5390



Redução
                   cirúrgica de luxação de ATM



491,76





5400



Tratamento
                   cirúrgico para anquilose de ATM (por lado)



663,92





5410



Tratamento
                   cirúrgico para osteomielite dos ossos da face



512,98





5420



Excisão
                   de sutura de lesão da boca com rotação de
                   retalho



370,28





5430



Suturas
                   simples de face



96,80





5440



Suturas
                   múltiplas de face



150,94





5450



Incisão
                   de drenagem de abscesso



70,73





5460



Maxilectomia
                   com ou sem esvaziamento orbitário



630,90





5470



Osteotomia
                   e osteoplastia de mandíbula para prognatismo



848,85





5480



Osteotomia
                   e osteoplastia de mandíbula para micrognatismo



797,41





5490



Osteotomia
                   e osteoplastia de mandíbula para laterognatismo



797,41





5500



Osteotomia
                   e osteoplastia de maxila tipo Le Fort I



660,39





5510



Osteotomia
                   e osteoplastia de maxila tipo Le Fort II



860,86





5520



Osteotomia
                   e osteoplastia de maxila tipo Le Fort III



1.037,75





5530



Reconstrução
                   total de mandíbula com enxerto ósseo ou prótese



943,40





5540



Reconstrução
                   parcial de mandíbula ou maxila com enxerto ósseo em
                   bloco ou prótese



642,70





5550



Reconstrução
                   de sulco gengivolabial



200,47





5560



Excisão
                   em cunha de lábio e sutura



159,20





5570



Cirurgia
                   de hipertrofia do lábio



371,47





5580



Cirurgia
                   para microstomia



589,63





5590



Redução
                   de fratura de ossos próprios do nariz



589,63





5600



Redução
                   incruenta de fratura unilateral de mandíbula



277,14





5610



Redução
                   cruenta de fratura unilateral de mandíbula



507,08





5620



Redução
                   incruenta de fratura bilateral de mandíbula



353,78





5630



Redução
                   cruenta de fratura bilateral de mandíbula



742,93





5640



Redução
                   cruenta de fratura cominutiva de mandíbula



707,56





5650



Redução
                   de fratura de côndilo mandibular



625,01





5660



Fraturas
                   alveolodentárias (redução cruenta)



182,78





5670



Fraturas
                   alveolodentárias (redução incruenta)



100,24





5680



Reimplante
                   de dente (por elemento)



180,06





5690



Redução
                   incruenta de fratura Le Fort I



330,19





5700



Redução
                   incruenta de fratura Le Fort II



389,16





5710



Redução
                   incruenta de fratura Le Fort III



543,64





5720



Redução
                   cruenta de fratura Le Fort I



601,42





5730



Redução
                   cruenta de fratura Le Fort II



754,72





5740



Redução
                   cruenta de fratura Le Fort III



849,07





5750



Fraturas
                   complexas do segmento fixo da face



577,84





5760



Fraturas
                   complexas do segmento da face com fixação
                   pericraniana



967,00





5770



Fratura
                   do arco zigomático (redução cirúrgica
                   sem fixação)



448,11





5780



Fratura
                   de osso zigomático (redução cirúrgica
                   e fixação)



589,63





5790



Osteoplastia
                   zigomatico-maxilar



516,52





5800



Retirada
                   de fios intra ou transósseos



58,97





5810



Retirada
                   de bloqueio maxilomandibular



58,97





5820



Retirada
                   de ancoragem e cerclagens



58,97





5830



Ulectomia



90,03





5840



Cirurgia
                   de cisto



176,20





5900



Implante
                   ósseo integrado



1.032,30





5910



Cirurgia
                   para abertura de implante com uso de cicatrizador



154,34





5920



Enxerto
                   ósseo com utilização de biomaterial (osso
                   liofilizado)



718,01





5930



Levantamento
                   de seio maxilar com utilização de biomaterial



941,40





5940



Sedação
                   (para casos especiais, com apresentação de laudo
                   médico)



1.076,65





5950



Cirurgia
                   para remoção de implante



307,25





5960



Mini-implante



366,06






6000
– 6990 – ORTODONTIA










Cód.



Procedimento



Valor
                   (R$)





6010



Aparelho
                   extrabucal



259,80





6015



Barra
                   palatina, 3D, arco lingual, contenção ortodôntica
                   fixa (superior ou inferior)



206,37





6030



Placa
                   labial ativa



212,27





6040



Disjuntor
                   palatino, Pendulum/Pendex



318,40





6045



Máscara
                   facial



321,65





6050



Quadri-hélice



289,37





6060



Grade
                   palatina fixa



216,99





6070



Grade
                   palatina móvel



153,04





6080



Placa
                   de Hawley e aparelhos removíveis



200,47





6090



Mentoneira



153,31





6100



Ortopedia
                   funcional dos maxilares (bionator de Balters, monobloco, planos,
                   Bimler, Frankel, propulsor mandibular tipo Herbst ou similares)



557,76





6110



Aparelho
                   ortodôntico fixo total (uma arcada)



554,83





6120



Aparelho
                   ortodôntico fixo parcial (uma arcada)



413,03





6130



Controle
                   de aparelhos removíveis, disjuntores e contenções
                   ortodônticas



108,21





6140



Manutenção
                   de aparelho fixo (controle mensal)



154,34





6160



Placa
                   de apneia e ronco



749,90