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Legislação Mineira
Norma: Ordem de Serviço da Presidência e da Primeira-Secretaria 3
Ordem de Serviço da Presidência e da Primeira-Secretaria 3 de 14/11/2019 - Texto Original







Atualiza
a Tabela de Procedimentos Odontológicos da Assembleia
Legislativa.




O
presidente e o 1º-secretário da Assembleia Legislativa do
Estado de Minas Gerais, no uso de suas atribuições, em
especial a que lhes foi conferida pelo art. 53 da Deliberação
da Mesa nº 2.565, de 10 de junho de 2013, e considerando a
necessidade de reajustar os valores da Tabela de Procedimentos
Odontológicos da Assembleia Legislativa, com vistas a
assegurar a qualidade do tratamento prestado ao beneficiário
da assistência complementar odontológica,


RESOLVEM:


Art.
1º – O pagamento do valor devido pela assistência
odontológica realizada pela Assembleia Legislativa será
processado conforme a tabela constante do Anexo.


Art.
2º – Compete à Gerência-Geral de Saúde
Ocupacional – GSO – editar o Manual Odontológico
da Assembleia Legislativa, com informações e
orientações técnicas relativas ao plano de
assistência odontológica.
Parágrafo
único – O manual a que se refere o caput será
divulgado na intranet para os beneficiários do plano e
encaminhado às clínicas e às empresas
credenciadas e aos profissionais e às empresas cadastradas. 



Art.
3º – Fica revogada a Ordem de Serviço da
Presidência e da 1ª-Secretaria nº 2, de 1º de
novembro de 2018, sem prejuízo dos efeitos por ela produzidos.


Art.
4º – Esta ordem de serviço entra em vigor na data
de sua publicação, retroagindo seus efeitos a 1º
de novembro de 2019.


Palácio
da Inconfidência, 14 de novembro de 2019.




Deputado
Agostinho Patrus Deputado Tadeu Martins Leite
Presidente
1º-Secretário




ANEXO
(a
que se refere o art. 1º da Ordem de Serviço Pres/Psec nº
3, de 14 de novembro de 2019)


TABELA
DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS 

Assembleia
Legislativa do Estado de Minas Gerais
(Em
vigor a partir de 1º/11/2019)


Observações
gerais:
É
obrigatório o fornecimento de recibo/nota fiscal de todo
pagamento realizado no consultório ao titular beneficiário.
O
profissional credenciado/cadastrado não poderá cobrar
nenhum valor adicional ao preço dos procedimentos constantes
da Tabela de Serviços Odontológicos da Assembleia
Legislativa, sob pena de descredenciamento.
O
profissional odontólogo é o responsável pelo
plano de tratamento, pelo trabalho executado e pelo material
empregado.
O
profissional odontólogo credenciado/cadastrado deverá
conferir a assinatura do perito e a identificação do
paciente.
Para
a perícia inicial, é necessário o plano de
tratamento completo, acompanhado de exames complementares de
diagnóstico quando necessários.
A
perícia final deverá ser marcada pelo profissional
odontólogo, em acordo com o paciente, ou pelo próprio
beneficiário no final da consulta de alta clínica.
Os
tratamentos em que somente procedimentos preventivos são
realizados (códigos 515 e 516 ou 3005 e 3012) são
dispensados de perícia. Tais procedimentos, quando realizados
em intervalos inferiores a seis meses, demandam exame clínico
e justificativa para serem autorizados pelo perito. 

O
perito odontológico poderá excluir, incluir ou alterar
procedimentos que julgar necessários no plano de tratamento,
desde que este não esteja adequado às normas
estabelecidas pela Assembleia Legislativa.
É
imprescindível que a Tabela de Serviços Odontológicos
e as respectivas normas sejam seguidas para a realização
das perícias e a aprovação do plano de
tratamento e do tratamento realizado.
Casos
clínicos incomuns, não constantes na Tabela de Serviços
Odontológicos, deverão ser combinados diretamente entre
o profissional e a Gerência Odontológica.


100
– 490 – DIAGNÓSTICO








Cód.
                   



Procedimento


Valor
                   (R$)




110


Consulta
                   inicial (exame clínico e planejamento)


54,41




120


Urgência
                   (noturna, sábado, domingo e feriado)


138,57




140


Falta
                   à consulta, sem justificativa


54,41





200
– 390 – RADIOLOGIA








Cód.
                   



Procedimento


Valor
                   (R$)




210


Radiografia
                   periapical


8,27




220


Radiografia
                   bite-wing (interproximal)


8,27




230


Radiografia
                   oclusal 



21,31




240


Radiografia
                   póstero-anterior


38,64




250


Radiografia
                   da ATM série completa (três incidências)


96,65




260


Radiografia
                   panorâmica


39,80




270


Radiografia
                   cefalométrica


34,12




280


Traçado
                   cefalométrico


17,06




290


Radiografia
                   carpal (punho e mão)


36,43




295


Idade
                   óssea (punho e mão) com traçado


51,90




300


Modelos
                   ortodônticos (par)


39,90




320


Fotos
                   (unidade impressa em papel fotográfico)


5,96




330


Documentação
                   ortodôntica completa (radiografia panorâmica,
                   radiografia cefalométrica, traçado cefalométrico,
                   oito fotos, modelos)


157,87




340


TC
                   maxila/mandíbula total


291,12




345


TC
                   maxila/mandíbula (seis dentes)


271,26




350


TC
                   maxila/mandíbula (quatro dentes)


235,49




355


TC
                   maxila/mandíbula (dois dentes)


197,73




360


TC
                   ATM (três segmentos)


330,87




365


TC
                   ATM (dois segmentos)


297,04




370


TC
                   da face


382,46





500
– 590 – PREVENÇÃO








Cód.
                   



Procedimento


Valor
                   (R$)




515


Profilaxia
                   (polimento coronário, raspagem supragengival, aplicação
                   tópica de flúor – quatro hemiarcadas)


96,09




516


Orientação
                   e técnica de higiene bucal, evidenciação
                   e controle
de placa bacteriana


40,50





600
– 890 – ODONTOPEDIATRIA








Cód.
                   



Procedimento


Valor
                   (R$)




620


Aplicação
                   de selante (por elemento) 



46,15




650


Remineralização
                   (fluoterapia – por sessão – quatro hemiarcadas)


25,39




670


Adequação
                   do meio bucal com IRM (por hemiarcada)


39,42




680


Restauração
                   de ionômero de vidro (uma face)


63,29




700


Coroa
                   de aço


75,07




720


Pulpotomia


93,64




731


Tratamento
                   endodôntico (dentes decíduos anteriores)


110,78




732


Tratamento
                   endodôntico (dentes decíduos posteriores)


179,36




740


Exodontia
                   de decíduos


58,03




750


Mantenedor
                   de espaço (fixo ou removível)


187,26




780


Condicionamento
                   em odontopediatria por sessão (máximo duas sessões)


52,81




800


Ulectomia


84,40





900
– 1990 – DENTÍSTICA








Cód.
                   



Procedimento


Valor
                   (R$)




910


Restauração
                   de amálgama (uma face)


68,59




920


Restauração
                   de amálgama (duas faces)


73,86




930


Restauração
                   de amálgama (três faces)


85,72




940


Restauração
                   de amálgama (quatro faces)


101,55




961


Restauração
                   de resina fotopolimerizável (classe I, III, V, VI)


79,14




980


Restauração
                   de resina fotopolimerizável (classe II e IV)


109,47




990


Faceta
                   em resina


142,43




1030


Núcleo
                   de preenchimento em ionômero de vidro ou resina


104,18





2000
– 2990 – ENDODONTIA








Cód.
                   



Procedimento


Valor
                   (R$)




2010


Tratamento
                   endodôntico (um conduto)


217,40




2020


Tratamento
                   endodôntico (dois condutos)


286,62




2030


Tratamento
                   endodôntico (três condutos)


415,40




2040


Tratamento
                   endodôntico (quatro condutos)


450,02




2050


Retratamento
                   endodôntico (um conduto)


269,03




2060


Retratamento
                   endodôntico (dois condutos)


346,83




2070


Retratamento
                   endodôntico (três condutos)


552,58




2080


Retratamento
                   endodôntico (quatro condutos)


584,23




2090


Tratamento
                   de perfuração 



145,06




2100


Remoção
                   de núcleo intrarradicular


114,39




2110


Capeamento
                   pulpar (excluindo restauração final)


81,87




2120


Pulpotomia


81,87




2130


Recromia
                   (por elemento)


147,70




2140


Preparo
                   para núcleo intrarradicular


55,39




2150


Tratamento
                   de dentes com rizogênese incompleta (por sessão)


71,22




2160


Urgência
                   endodôntica (independente da sequência do tratamento)


100,22





3000
– 3990 – PERIODONTIA








Cód.
                   



Procedimento


Valor
                   (R$)




3005


Procedimento
                   preventivo e de manutenção do tratamento periodontal
                   (quatro hemiarcadas)


118,26




3011


Tratamento
                   não cirúrgico da doença periodontal (por
                   segmento e na presença de bolsa periodontal)


84,00




3012


Evidenciação
                   e controle de placa bacteriana, orientação de
                   higiene bucal e técnica de escovação


40,35




3030


Tratamento
                   de processo agudo (por elemento)


78,69




3050


Dessensibilização
                   dentária (por segmento)


48,67




3060


Imobilização
                   dentária com resina fotopolimerizável (três
                   dentes)


147,54




3070


Desgaste
                   seletivo (quatro hemiarcadas)


53,32




3110


Gengivectomia/Gengivoplastia
                   (por segmento) 



174,18




3115


Aumento
                   de coroa clínica pré-protético


153,70




3120


Cirurgia
                   a retalho (por segmento)


304,30




3130


Sepultamento
                   radicular (por raiz)


150,15




3140


Cunha
                   distal


146,79




3150


Extensão
                   de vestíbulo (por segmento)


172,60




3160


Enxerto
                   pediculado (por elemento)


185,96




3170


Enxerto
                   gengival livre epitelial (até três elementos)


233,63




3180


Frenectomia


147,95




3190


Bridectomia


177,55




3200


Hemissecção
                   (por elemento)


144,44




3210


Rizectomia
                   sem obturação retrógrada (por raiz)


173,32




3220


Rizectomia
                   com obturação retrógrada (por raiz)


252,25




3230


Enxerto
                   conjuntivo subepitelial


233,63




3240


Membrana
                   RTG (até três elementos)


272,55





4000
– 4990 – PRÓTESE








Cód.
                   



Procedimento


Valor
                   (R$)






4010


Planejamento
                   em prótese (modelos de estudo e montagem em articulador
                   semiajustável)


77,81




4030


Ajuste
                   oclusal protético (por sessão)


48,80




4040


Restauração
                   metálica fundida


477,93




4050


Restauração
                   inlay e onlay de cerômeros 



562,28




4060


Remoção
                   de restaurações metálicas e coroas


40,88




4070


Recolocação
                   de restauração metálica fundida e coroas


35,60




4080


Núcleo
                   metálico fundido


218,79




4090


Restauração
                   provisória em acrílico (preparos parciais)


84,40




4100


Coroa
                   total provisória em resina prensada sobre dente


170,31




4110


Reembasamento
                   de coroa provisória


34,62




4121


Pino
                   de retenção intracanal (metálico ou não
                   metálico, de fibra de vidro, carbono ou similares –
                   inclui núcleo de preenchimento)


217,58




4131


Coroa
                   total de cerâmica pura


1.072,48




4141


Coroa
                   total metalocerâmica


1.072,69




4151


Coroa
                   total de Venner


556,54




4161


Coroa
                   total metálica


496,16




4180


Facetas
                   laminadas cerâmicas


823,58




4191


Prótese
                   fixa metalocerâmica (por elemento)


1.052,80




4195


Prótese
                   fixa metaloplástica (por elemento)


634,17




4210


Prótese
                   fixa adesiva provisória


271,67




4220


Prótese
                   fixa adesiva indireta metalocerâmica ou cerâmica pura
                   (três elementos)


1.081,49




4230


Prótese
                   fixa adesiva indireta metaloplástica (três elementos)


715,40




4240


Prótese
                   parcial removível provisória em acrílico (com
                   ou sem grampos)


544,15




4250


Prótese
                   parcial removível bilateral com grampos


1.070,72




4260


Prótese
                   parcial removível por encaixes


1.206,69




4270


Encaixe
                   fêmea ou macho (por elemento)


399,61




4280


Reembasamento
                   de prótese total ou parcial removível


187,26




4290


Prótese
                   total


1.055,03




4300


Prótese
                   total caracterizada


1.292,41




4310


Prótese
                   total imediata


824,80




4340


Ponto
                   de solda


128,66




4350


Guia
                   cirúrgico 



135,10




4360


Restauração
                   inlay e onlay de cerâmica


915,62




4361


Placa
                   estabilizadora em acrílico prensado


488,32




4370


Jig
ou front-plateau


47,48




4380


Conserto
                   em prótese removível ou protocolo ou prótese
                   fixa sobre implante (inclusive substituição de
                   dentes)


94,95




4390


Coroa
                   total ou ponte
                   fixa sobre implante (incluindo componentes)


1.180,12




4400


Prótese
                   protocolo sobre implante (valor multiplicado pelo número de
                   implantes)


1.505,31




4410


Prótese
                   protocolo provisória sobre implante (necessária a
                   apresentação da prótese na perícia
                   final)


1.324,81




4420


Manutenção
                   e limpeza de prótese protocolo (incluindo resinas para
                   fechamento dos istmos)


484,50




4430


Coroa
                   total em cerômero para dentes anteriores


559,71




4440


Sessão
                   de fisioterapia para tratamento de bruxismo (limitada a 12
                   sessões)


55,21




4450


Overdenture
                   tipo O’ring, Equator
                   ou similares, independente do número de implantes
                   (incluindo componentes)


2.358,75




4460


Overdenture
                   tipo Barra Clipe, independente do número de implantes
                   (incluindo componentes)


3.162,87




4470


Coroa
                   total provisória em resina prensada sobre implante
                   (incluindo componentes)


257,31





5000
– 5990 – CIRURGIA








Cód.
                   



Procedimento


Valor
                   (R$)




5010


Exodontia


105,50




5020


Exodontia
                   a retalho


116,07




5030


Exodontia
                   de raiz residual


98,91




5040


Alveoloplastia
                   (por segmento)


139,79




5050


Ulotomia


83,08




5060


Biópsia
                   de cavidade bucal


151,66




5070


Sulcoplastia
                   por arcada


142,43




5080


Cirurgia
                   para tórus palatino


171,44




5090


Cirurgia
                   para tórus unilateral


138,48




5100


Cirurgia
                   para tórus mandibular bilateral


213,65




5110


Apicetomia
                   unirradicular


204,40




5120


Apicetomia
                   unirradicular com obturação retrógrada


224,18




5130


Apicetomia
                   birradicular


217,66




5140


Apicetomia
                   birradicular com obturação retrógrada


241,85




5150


Apicetomia
                   trirradicular 



257,56




5160


Apicetomia
                   trirradicular com obturação retrógrada


282,91




5200


Remoção
                   de dentes inclusos/ impactados e cirurgia de tracionamento


316,51




5210


Cirurgia
                   de osteoma e odontoma


224,18




5230


Marsupialização
                   de cisto


250,58




5240


Remoção
                   de corpo estranho no seio maxilar


250,58




5250


Sinusotomia


207,99




5260


Tratamento
                   cirúrgico de fístula bucossinusal ou buconasal com
                   retalho


250,58




5270


Excisão
                   de glândula sublingual 



501,82




5280


Excisão
                   de glândula submandibular 



501,82




5290


Excisão
                   de glândula parótida 



810,18




5300


Excisão
                   de rânula


313,04




5310


Excisão
                   de tumor glândula salivar


553,90




5320


Retirada
                   de cálculo salivar


218,92




5330


Plástica
                   do Canal de Stenon


504,25




5340


Excisão
                   de mucocele


342,25




5350


Palentolabioplastia
                   bilateral


587,68




5360


Tratamento
                   cirúrgico do lábio leporino


519,96




5370


Reconstrução
                   parcial do lábio traumatizado


511,49




5380


Reconstrução
                   total do lábio traumatizado


637,25




5390


Redução
                   cirúrgica de luxação de ATM


504,25




5400


Tratamento
                   cirúrgico para anquilose de ATM (por lado)


680,78




5410


Tratamento
                   cirúrgico para osteomielite dos ossos da face


526,01




5420


Excisão
                   de sutura de lesão da boca com rotação de
                   retalho


379,69




5430


Suturas
                   simples de face


99,26




5440


Suturas
                   múltiplas de face


154,77




5450


Incisão
                   de drenagem de abscesso


72,53




5460


Maxilectomia
                   com ou sem esvaziamento orbitário


646,92




5470


Osteotomia
                   e osteoplastia de mandíbula para prognatismo


870,41




5480


Osteotomia
                   e osteoplastia de mandíbula para micrognatismo


817,66




5490


Osteotomia
                   e osteoplastia de mandíbula para laterognatismo


817,66




5500



Osteotomia
                   e osteoplastia de maxila tipo Le Fort I


677,16




5510



Osteotomia
                   e osteoplastia de maxila tipo Le Fort II


882,73




5520



Osteotomia
                   e osteoplastia de maxila tipo Le Fort III


1.064,11




5530


Reconstrução
                   total de mandíbula com enxerto ósseo ou prótese


967,36




5540


Reconstrução
                   parcial de mandíbula ou maxila com enxerto ósseo em
                   bloco ou prótese


659,02




5550


Reconstrução
                   de sulco gengivolabial


205,56




5560


Excisão
                   em cunha de lábio e sutura


163,24




5570


Cirurgia
                   de hipertrofia do lábio


380,91




5580


Cirurgia
                   para microstomia


604,61




5590


Redução
                   de fratura de ossos próprios do nariz


604,61




5600


Redução
                   incruenta de fratura unilateral de mandíbula


284,18




5610


Redução
                   cruenta de fratura unilateral de mandíbula


519,96




5620


Redução
                   incruenta de fratura bilateral de mandíbula


362,77




5630


Redução
                   cruenta de fratura bilateral de mandíbula


761,80




5640


Redução
                   cruenta de fratura cominutiva de mandíbula


725,53




5650


Redução
                   de fratura de côndilo mandibular


640,89




5660


Fraturas
                   alveolodentárias (redução cruenta)


187,42




5670


Fraturas
                   alveolodentárias (redução incruenta)


102,79




5680


Reimplante
                   de dente (por elemento)


184,63




5690



Redução
                   incruenta de fratura Le Fort I


338,58




5700



Redução
                   incruenta de fratura Le Fort II


399,04




5710



Redução
                   incruenta de fratura Le Fort III


557,45




5720



Redução
                   cruenta de fratura Le Fort I


616,70




5730



Redução
                   cruenta de fratura Le Fort II


773,89




5740



Redução
                   cruenta de fratura Le Fort III


870,64




5750


Fraturas
                   complexas do segmento fixo da face


592,52




5760


Fraturas
                   complexas do segmento da face com fixação
                   pericraniana


991,56




5770


Fratura
                   do arco zigomático (redução cirúrgica
                   sem fixação)


459,49




5780


Fratura
                   de osso zigomático (redução cirúrgica
                   e fixação)


604,61




5790


Osteoplastia
                   zigomatico-maxilar


529,64




5800


Retirada
                   de fios intra ou transósseos


60,47




5810


Retirada
                   de bloqueio maxilomandibular


60,47




5820


Retirada
                   de ancoragem e cerclagens


60,47




5830


Ulectomia


92,32




5840


Cirurgia
                   de cisto


180,68




5900


Implante
                   ósseo integrado


1.058,52




5910


Cirurgia
                   para abertura de implantes (por segmento)


158,26




5920


Enxerto
                   ósseo com utilização de biomaterial (osso
                   liofilizado)


736,25




5930


Levantamento
                   de seio maxilar com utilização de biomaterial


965,31




5940


Sedação
                   (apenas para PNE, com apresentação de laudo de
                   médico anestesiologista)


1.104,00




5950


Cirurgia
                   para remoção de implante


307,25




5960


Mini-implante


375,36




5970


Anestesia
                   geral para tratamento odontológico


2.153,30





6000
– 6990 – ORTODONTIA








Cód.
                   



Procedimento


Valor
                   (R$)




6010


Aparelho
                   extrabucal


266,40




6015


Barra
                   palatina, botão de Nance e Batente fixo


211,61




6030


Placa
                   labial ativa


217,66




6040


Disjuntor
                   palatino, Pendulum/Pendex


326,49




6045


Máscara
                   facial


321,65




6050


Quadri-hélice


289,37




6060


Grade
                   palatina fixa


240,00




6070


Grade
                   palatina removível e aparelhos removíveis


200,47




6080


Placa
                   de Hawley (contenções removíveis)


205,56




6090


Mentoneira


157,20




6100


Ortopedia
                   funcional dos maxilares (bionator de Balters, monobloco,
                   planos, Bimler, Frankel, propulsor mandibular tipo Herbst ou
                   similares)


571,93




6110


Aparelho
                   ortodôntico fixo total (uma arcada)


554,83




6120


Aparelho
                   ortodôntico fixo parcial (uma arcada)


423,52




6130


Controle
                   de aparelhos removíveis e disjuntores


110,96




6140


Manutenção
                   de aparelho fixo (controle mensal)


158,26




6160


Placa
                   de apneia e ronco


768,95




6170


Controle
                   de contenções ortodônticas


110,96




6180


Contenção
                   ortodôntica fixa


211,61