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Legislação Mineira
Norma: Ordem de Serviço da Presidência e da Primeira-Secretaria 3
Ordem de Serviço da Presidência e da Primeira-Secretaria 3 de 04/11/2016 - Texto Original



Atualiza
a Tabela de Procedimentos Odontológicos da Assembleia
Legislativa.


O
presidente e o 1º-secretário da Assembleia Legislativa do
Estado de Minas Gerais, no uso de suas atribuições, em
especial a que lhes foi conferida pelo art. 53 da Deliberação
da Mesa nº 2.565, de 10 de junho de 2013, e considerando a
necessidade de reajustar os valores da Tabela de Procedimentos
Odontológicos da Assembleia Legislativa, com vistas a
assegurar a qualidade do tratamento prestado ao beneficiário
da assistência complementar odontológica,


RESOLVE:


O
pagamento do valor devido pela assistência odontológica
realizada pela Assembleia Legislativa será processado conforme
a tabela constante do Anexo.
Fica
revogada a Ordem de Serviço da Presidência e da
1ª-Secretaria nº 4, de 9 de novembro de 2015, sem prejuízo
dos efeitos por ela produzidos.
Esta
ordem de serviço entra em vigor na data de sua publicação,
produzindo efeitos a partir de 1º de outubro de 2016.


Palácio
da Inconfidência, 4 de novembro de 2016.


Deputado
Adalclever Lopes
Presidente
Deputado
Ulysses Gomes
1º-Secretário




ANEXO
(a
que se refere o art. 1º da Ordem de Serviço da
Presidência e da 1ª-Secretaria nº 3, de 4 de novembro
de 2016)


TABELA
DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS
(Em
vigor a partir de 1º/10/2016)


Observações
gerais:
É
obrigatório o fornecimento de recibo/nota fiscal a todo
pagamento realizado no consultório ao titular beneficiário.
O
profissional credenciado/cadastrado não poderá cobrar
nenhum valor adicional ao preço dos procedimentos constantes
da Tabela de Serviços Odontológicos da ALMG sob pena de
descredenciamento.
O
profissional odontólogo é o responsável pelo
plano de tratamento, pelo trabalho executado e pelo material
empregado.
O
profissional odontólogo credenciado/cadastrado deverá
conferir o espécime da assinatura do perito e a identificação
do paciente.
Para
a perícia inicial, é necessário o plano de
tratamento completo, acompanhado de exames complementares de
diagnóstico quando necessários.
A
perícia final deverá ser marcada pelo profissional
odontólogo em acordo com o paciente, no final da consulta de
alta clínica.
Os
tratamentos em que somente procedimentos preventivos são
realizados (códigos 515 e 516 ou 3005 e 3012) são
dispensados de perícia. Tais procedimentos, quando realizados
em intervalos inferiores a seis meses, demandam exame clínico
e justificativa para serem autorizados pelo perito.
O
perito odontológico poderá excluir, incluir ou alterar
procedimentos que julgar necessários no plano de tratamento,
desde que este não esteja adequado às normas
estabelecidas pela ALMG.
É
imprescindível que a Tabela de Serviços Odontológicos
e suas normas sejam seguidas para a realização das
perícias e a aprovação do plano de tratamento e
do tratamento realizado.
Casos
clínicos incomuns, não constantes na Tabela de Serviços
Odontológicos, deverão ser combinados diretamente entre
o profissional e a Gerência Odontológica.








Cód.


Procedimento


Valor
                   (R$)




110


Consulta
                   inicial (ex. clínico e orçamento)


49,29




120


Urgência
                   noturna (sábado, domingo e feriado)


129,25




130


Perícia
                   inicial e final


40,00




140


Consulta
                   (falta não justificada)


49,29











200
                   – 390 – RADIOLOGIA




220


RX
                   bite-wing (interproximal)


7,50




230


RX
                   oclusal


19,30




240


RX
                   póstero-anterior


35,00




250


RX
                   da ATM série completa (três incidências)


87,55




260


RX
                   panorâmica


36,05




270


RX
                   cefalométrico


30,90




280


Traçado
                   cefalométrico


15,45




290


RX
                   carpal (punho e mão)


33,00




295


Idade
                   óssea (punho e mão) com traçado


47,00




300


Modelos
                   ortodônticos (par)


36,14




320


Fotos
                   (unidade)


5,40




330


Documentação
                   ortodôntica completa (RX panorâmica, RX cefalométrico,
                   traçado cefalométrico, oito fotos/slides, modelos)


143,00




340


TC
                   maxila/mandíbula total


263,70




345


TC
                   maxila/mandíbula (seis dentes)


245,70




350


TC
                   maxila/mandíbula (quatro dentes)


213,30




355


TC
                   maxila/mandíbula (dois dentes)


179,10




360


TC
                   ATM (três segmentos)


299,70




365


TC
                   ATM (dois segmentos)


269,06




370


TC
                   da face


346,43











500
                   – 590 – PREVENÇÃO




515


Profilaxia
                   (polimento coronário, raspagem supra e subgengival,
                   aplicação tópica de flúor –
                   quatro hemiarcadas)


87,03




516


Orientação
                   e técnica de higiene bucal, evidenciação e
                   contr. de placa bacteriana


31,63











600
                   – 890 – ODONTOPEDIATRIA




620


Aplicação
                   de selante (por elemento)


41,81




650


Remineralização
                   (fluoterapia – por sessão – quatro hemiarcadas)


23,00




670


Adequação
                   do meio bucal com IRM (por hemiarcada)


35,70




680


Restauração
                   a ionômero de vidro (uma face)


57,33




700


Coroa
                   de aço


68,00




720


Pulpotomia


84,82




731


Tratamento
                   endodôntico (dentes decíduos anteriores)


100,35




732


Tratamento
                   endodôntico (dentes decíduos posteriores)


162,46




740


Exodontia
                   de decíduos


52,56




750


Mantenedor
                   de espaço (fixo ou removível)


169,62




780


Condicionamento
                   em odontopediatria por sessão (máximo duas sessões)


47,83




800


Ulectomia


76,45











900
                   – 1990 – DENTÍSTICA




910


Restauração
                   de amálgama (uma face)


62,12




920


Restauração
                   de amálgama (duas faces)


66,90




930


Restauração
                   de amálgama (três faces)


77,64




940


Restauração
                   de amálgama (quatro faces)


91,98




961


Restauração
                   resina fotopolimerizável (classe I, III, V, VI)


71,68




980


Restauração
                   resina fotopolimerizável (classe II e IV)


99,15




990


Faceta
                   em resina


129,01




1030


Núcleo
                   de preenchimento em ionômero de vidro


94,37




1060


Desgaste
                   seletivo (quatro hemiarcadas)


41,81











2000
                   – 2990 – ENDODONTIA




2010


Tratamento
                   endodôntico (um conduto)


196,91




2020


Tratamento
                   endodôntico (dois condutos)


259,62




2030


Tratamento
                   endodôntico (três condutos)


376,26




2040


Tratamento
                   endodôntico (quatro condutos)


407,62




2050


Retratamento
                   endodôntico (um conduto)


243,69




2060


Retratamento
                   endodôntico (dois condutos)


314,16




2070


Retratamento
                   endodôntico (três condutos)


500,52




2080


Retratamento
                   endodôntico (quatro condutos)


529,19




2090


Tratamento
                   de perfuração


131,40




2100


Remoção
                   de núcleo intrarradicular


103,61




2110


Capeamento
                   pulpar (excluindo rest. final)


74,16




2120


Pulpotomia


74,16




2130


Clareamento
                   ou recromia (por elemento)


133,79




2140


Preparo
                   para núcleo intrarradicular


50,17




2150


Tratamento
                   de dentes com rizogênese incompleta por sessão


64,51




2160


Urgência
                   endodôntica (independente da sequência do tratamento)


90,78











3000
                   – 3990 – PERIODONTIA




3005


Procedimento
                   preventivo e de manutenção do tratamento periodontal
                   (quatro hemiarcadas)


91,92




3011


Tratamento
                   não cirúrgico da doença periodontal (por
                   segmento – presença de bolsa periodontal)


48,86




3012


Evidenciação
                   e contr. de placa bacteriana, orientação de higiene
                   bucal e técnica de escovação


31,36




3030


Tratamento
                   de processo agudo (por elemento)


73,39




3050


Dessensibilização
                   dentária (por segmento)


45,39




3060


Imobilização
                   dentária com resina fotopolimerizável (três
                   dentes)


114,68




3070


Desgaste
                   seletivo (quatro hemiarcadas)


41,44




3110


Gengivectomia
                   (por segmento)


162,46




3115


Aumento
                   de coroa clínica


143,35




3120


Cirurgia
                   retalho (por segmento)


236,52




3130


Sepultamento
                   radicular (por raiz)


116,70




3140


Cunha
                   distal


136,91




3150


Extensão
                   de vestíbulo (por segmento)


134,15




3160


Enxerto
                   pediculado (por elemento)


144,54




3170


Enxerto
                   livre/uso de membrana RTG (até três elementos)


181,58




3180


Frenectomia


138,00




3190


Bridectomia


138,00




3200


Odontossecção
                   (por elemento)


134,72




3210


Amputação
                   radicular sem obturação retrógrada (por raiz)


134,72




3220


Amputação
                   radicular com obturação retrógrada (por raiz)


196,06











4000
                   – 4990 – PRÓTESE




4010


Planejamento
                   em prótese (modelos de estudo – par, montagem em
                   articulador semiajustável)


70,48




4030


Ajuste
                   oclusal protético (por sessão)


44,20




4040


Restauração
                   metálica fundida


342,89




4050


Restaurado
                   inlay e onlay de cerômeros (artglass, solidex ou similar)


509,31




4060


Remoção
                   de restaurações metálicas e coroas


37,03




4070


Recolocação
                   de restauração metálica fundida e coroas


32,25




4080


Núcleo
                   metálico fundido


198,17




4090


Coroa
                   provisória


76,45




4100


Coroa
                   provisória prensada em resina sobre dente ou implante


154,27




4110


Reembasamento
                   e repreparo de coroa provisória


31,36




4121


Pino
                   de retenção intracanal (metálico ou não
                   metálico, de fibra de vidro, carbono, unimetric ou
                   similares – inclui núcleo de preenchimento)


197,09




4131


Coroa
                   de cerâmica pura


889,95




4141


Coroa
                   metalocerâmica


876,86




4151


Coroa
                   de Venner


504,11




4161


Coroa
                   total metálica


355,98




4170


Coroa
                   3/4 ou 4/5


301,01




4180


Facetas
                   laminadas de porcelana


745,99




4191


Prótese
                   fixa metalocerâmica (por elemento)


879,48




4195


Prótese
                   fixa metaloplástica (por elemento)


574,43




4210


Prótese
                   fixa adesiva direta


246,08




4220


Prótese
                   fixa adesiva indireta metalocerâmica (três elementos)


979,65




4230


Prótese
                   fixa adesiva indireta metaloplástica (três elementos)


648,00




4240


Prótese
                   parcial removível provisória em acrílico (com
                   ou sem grampos)


492,89




4250


Prótese
                   parcial removível com grampos bilateral


907,87




4260


Prótese
                   parcial removível por encaixes


1.093,02




4270


Encaixe
                   fêmea ou macho (por elemento)


361,96




4280


Reembasamento
                   de prótese removível


169,62




4290


Prótese
                   total


955,65




4300


Prótese
                   total caracterizada


1.170,66




4310


Prótese
                   total imediata


668,95




4320


Reembasamento
                   de prótese total ou parcial


209,05




4340


Ponto
                   de solda


50,17




4350


Guia
                   cirúrgico para prótese imediata


122,37




4360


Restauração
                   inlay-onlay de cerâmica ou porcelana


700,00




4361


Placa
                   de mordida miorrelaxante em acrílico


379,54




4370


Jig
                   ou front-platô


43,00




4380


Conserto
                   em prótese total, removível ou protocolo (inclusive
                   substituição de dentes)


86,01




4390


Coroa
                   total metalocerâmica ou cerâmica pura sobre implante
                   (incluindo componentes)


900,00




4400


Prótese
                   protocolo sobre implante (valor multiplicado pelo número de
                   implantes)


1.300,00




4410


Prótese
                   protocolo provisória sobre implante (necessária a
                   apresentação da prótese na perícia
                   final)


1.200,00




4420


Manutenção
                   e limpeza de prótese protocolo (incluindo resinas para
                   fechamento do istmo)


450,00




4430


Uso
                   de toxina botulínica (exclusivo para tratamento de
                   disfunção temporomandibular e bruxismo)


450,00




4440


Sessão
                   de fisioterapia para tratamento de bruxismo (limitada a 12
                   sessões)


50,00











5000
                   – 5990 – CIRURGIA




5010


Exodontia


95,56




5020


Exodontia
                   a retalho


105,13




5030


Exodontia
                   raiz residual


89,59




5040


Alveoloplastia
                   (por segmento)


126,62




5050


Ulotomia


75,25




5060


Biópsia
                   de cavidade bucal


137,37




5070


Sulcoplastia
                   por arcada


129,01




5080


Cirurgia
                   para tórus palatino


155,29




5090


Cirurgia
                   para tórus unilateral


125,43




5100


Cirurgia
                   para tórus mandibular bilateral


193,52




5110


Apicetomia
                   unirradicular


185,15




5120


Apicetomia
                   unirradicular com obturação retrógrada


203,07




5130


Apicetomia
                   birradicular


197,15




5140


Apicetomia
                   birradicular com obturação retrógrada


219,06




5150


Apicetomia
                   trirradicular


233,30




5160


Apicetomia
                   trirradicular com obturação retrógrada


56,30




5170


Frenectomia
                   labial superior


150,52




5180


Frenectomia
                   lingual


150,52




5190


Correção
                   de bridas musculares


131,40




5200


Remoção
                   de dentes inclusos/ impactados e cirurgia de tracionamento


286,69




5210


Cirurgia
                   de osteoma e odontoma


203,07




5220


Cirurgia
                   de cisto de desenvolvimento


232,93




5230


Marsupialização
                   de cisto


226,97




5240


Remoção
                   de corpo estranho no seio maxilar


226,97




5250


Sinusotomia


188,39




5260


Tratamento
                   Cirúrgico de Fístula bucossinusal ou buconasal com
                   retalho


226,97




5270


Excisão
                   de glândula sublingual


454,55




5280


Excisão
                   de glândula submandibular


454,55




5290


Excisão
                   de glândula parótida


733,85




5300


Excisão
                   de rânula


283,56




5310


Excisão
                   de tumor glândula salivar


501,72




5320


Retirada
                   de cálculo salivar


198,30




5330


Plástico
                   do canal de Stenon


456,74




5340


Excisão
                   de mucocele


310,00




5350


Palentolabioplastia
                   bilateral


532,32




5360


Tratamento
                   cirúrgico do lábio leporino


470,98




5370


Reconstrução
                   parcial do lábio traumatizado


463,31




5380


Reconstrução
                   total do lábio traumatizado


577,22




5390


Redução
                   cirúrgica de luxação de ATM


456,74




5400


Tratamento
                   cirúrgico para anquilose de ATM (por lado)


616,65




5410


Tratamento
                   cirúrgico para osteomielite dos ossos da face


476,46




5420


Excisão
                   de sutura de lesão da boca com rotação de
                   retalho


343,92




5430


Suturas
                   simples de face


89,91




5440


Suturas
                   múltiplas de face


140,20




5450


Incisão
                   de drenagem de abscesso


65,70




5460


Maxilectomia
                   com ou sem esvaziamento orbitário


585,99




5470


Osteotomia
                   e osteoplastia de mandíbula para prognatismo


788,41




5480


Osteotomia
                   e osteoplastia de mandíbula para micrognatismo


740,63




5490


Osteotomia
                   e osteoplastia de mandíbula para laterognatismo


740,63




5500


Osteotomia
                   e osteoplastia de maxila tipo Le Fort I


613,37




5510


Osteotomia
                   e osteoplastia de maxila tipo Le Fort II


799,57




5520


Osteotomia
                   e osteoplastia de maxila tipo Le Fort III


963,86




5530


Reconstrução
                   total de mandíbula com enxerto ósseo ou prótese


876,24




5540


Reconstrução
                   parcial de mandíbula ou maxila com enxerto ósseo ou
                   prótese


596,94




5550


Reconstrução
                   de sulco gengivolabial


186,20




5560


Excisão
                   em cunha de lábio e sutura


147,87




5570


Cirurgia
                   de hipertrofia do lábio


345,02




5580


Cirurgia
                   para microstomia


547,65




5590


Redução
                   de fratura de ossos próprios do nariz


547,65




5600


Redução
                   incruenta de fratura unilateral de mandíbula


257,40




5610


Redução
                   cruenta de fratura unilateral de mandíbula


470,98




5620


Redução
                   incruenta de fratura bilateral de mandíbula


328,59




5630


Redução
                   cruenta de fratura bilateral de mandíbula


690,04




5640


Redução
                   cruenta de fratura cominutiva de mandíbula


657,18




5650


Redução
                   de fratura de côndilo mandibular


580,51




5660


Fraturas
                   alveolodentárias (redução cruenta)


169,77




5670


Fraturas
                   alveolodentárias (redução incruenta)


93,10




5680


Reimplante
                   de dente (por elemento)


167,24




5690


Redução
                   incruenta de fratura Le Fort I


306,68




5700


Redução
                   incruenta de fratura Le Fort II


361,45




5710


Redução
                   incruenta de fratura Le Fort III


504,93




5720


Redução
                   cruenta de fratura Le Fort I


558,60




5730


Redução
                   cruenta de fratura Le Fort II


700,99




5740


Redução
                   cruenta de fratura Le Fort III


788,62




5750


Fraturas
                   complexas do segmento fixo da face


536,70




5760


Fraturas
                   complexas do segmento da face com fixação
                   pericraniana


898,15




5770


Fratura
                   do arco zigomático (redução cirúrgica
                   sem fixação)


416,21




5780


Fratura
                   de osso zigomático (redução cirúrgica
                   e fixação)


547,65




5790


Osteoplastia
                   zigomaticomaxilar


479,74




5800


Retirada
                   de fios intra ou transósseos


54,77




5810


Retirada
                   de bloqueio maxilomandibular


54,77




5820


Retirada
                   de ancoragem e cerclagens


54,77




5830


Ulectomia


83,62




5840


Cirurgia
                   de cisto


163,66




5900


Implante
                   ósseo integrado


958,80




5910


Cirurgia
                   para abertura de implante (incluindo o cicatrizador)


143,35




5920


Enxerto
                   ósseo com utilização de biomaterial (osso
                   liofilizado)


450,00




5930


Levantamento
                   de seio maxilar atraumático com utilização de
                   biomaterial


590,00




5840


Sedação
                   (para casos especiais, com apresentação de laudo
                   médico)


1.000,00











6000
                   – 6990 – ORTODONTIA




6010


Aparelho
                   extrabucal


241,30




6015


Barra
                   palatina, 3D, arco lingual, contenção ortodôntica
                   fixa (superior ou inferior)


191,68




6030


Placa
                   labial ativa


197,15




6040


Disjuntor
                   palatino


295,73




6045


Máscara
                   facial


298,75




6050


Quadri-hélice
                   



268,77




6060


Grade
                   palatina fixa


201,54




6070


Grade
                   palatina móvel


142,15




6080


Placa
                   de Hawley e aparelho movimentos


186,20




6090


Mentoneira


142,39




6100


Ortopedia
                   funcional dos maxilares (bionator de Balters, monobloco, planos,
                   Bimler-Frankel ou similares)


518,05




6110


Aparelho
                   ortodôntico fixo total (uma arcada)


515,32




6120


Aparelho
                   ortodôntico fixo parcial (uma arcada)


383,63




6130


Controle
                   de aparelhos removíveis, disjuntores e contenções
                   ortodônticas


100,50




6140


Manutenção
                   de aparelho fixo (controle mensal)


143,35




6150


Mini-implante


340,00




6160


Placa
                   de apneia e ronco


717,20