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Legislação Mineira
Norma: ORDEM DE SERVIÇO 3
ORDEM DE SERVIÇO 3 de 01/04/2013 - Texto Original



Atualiza
a Tabela de Procedimentos Odontológicos da Assembleia
Legislativa.




O
1º-Secretário da Assembleia Legislativa do Estado de
Minas Gerais, no uso de suas atribuições, em especial a
que lhe foi conferida pela Mesa da Assembleia Legislativa em sua 11ª
Reunião Extraordinária, realizada em 18 de fevereiro de
2004, e considerando a necessidade de reajustar os valores da Tabela
de Procedimentos Odontológicos da Assembleia Legislativa, com
vistas a assegurar a qualidade do tratamento prestado ao beneficiário
da assistência complementar odontológica,


RESOLVE:


Art.
1º – O pagamento do valor devido pela assistência
odontológica realizada pela Assembleia Legislativa será
processado conforme a tabela constante do Anexo desta ordem de
serviço.


Art.
2º – Ficam revogadas as Ordens de Serviço nºs
1, de 17 de abril de 2008, e 4, de 2 de setembro de 2009.


Art.
3º – Esta ordem de serviço entra em vigor na data
de sua publicação, retroagindo seus efeitos a 1º
de abril de 2013.


Palácio
da Inconfidência, 1º de abril de 2013.


Deputado
Dilzon Melo
1º-Secretário


ANEXO
(a
que se refere o art. 1º da Ordem de Serviço nº 3, de
1º de abril de 2013)


TABELA
DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS 

(Em
vigor a partir de 1º/4/2013)


Observações
gerais:


A
– É obrigatório o fornecimento de recibo/nota
fiscal a todo pagamento realizado no consultório ao titular
beneficiário.
B
– O profissional credenciado/cadastrado não poderá
cobrar nenhum valor adicional ao preço dos procedimentos
constantes da Tabela de Serviços Odontológicos da ALMG
sob pena de descredenciamento.
C
– O profissional odontólogo é o responsável
pelo plano de tratamento, pelo trabalho executado e pelo material
empregado.
D
– O profissional odontólogo credenciado/cadastrado
deverá conferir o espécime da assinatura do perito e a
identificação do paciente.
E
– Para a perícia inicial, é necessário o
plano de tratamento completo, acompanhado de exames complementares de
diagnóstico quando necessários.
F
– A perícia final é marcada pelo profissional
odontólogo em acordo com o paciente, no final da consulta de
alta clínica.
G
– Os tratamentos em que somente procedimentos preventivos são
realizados (códigos 515 e 516 ou 3005 e 3012) são
dispensados de perícia. Tais procedimentos, quando realizados
em intervalos inferiores a seis meses, demandam exame clínico
e justificativa para serem autorizados pelo perito. 

H
– O perito odontológico poderá excluir, incluir
ou alterar procedimentos que julgar necessários no plano de
tratamento, desde que este não esteja adequado às
normas estabelecidas pela ALMG.
I
– É imprescindível que a Tabela de Serviços
Odontológicos e suas normas sejam seguidas para a realização
das perícias e a aprovação do plano de
tratamento e do tratamento realizado.
J
– Casos clínicos incomuns, não constantes na
Tabela de Serviços Odontológicos, deverão ser
combinados diretamente entre o profissional e a Gerência
Odontológica.








Cód.


Procedimento


Valor
                   (R$)








100
                   – 490 – DIAGNÓSTICO








110
                   



Consulta
                   inicial (ex. clínico e orçamento)


37,00




120
                   



Urgência
                   noturna (sábado, domingo e feriado)


110,00




130
                   



Perícia
                   inicial e final


37,00




140


Consulta
                   (falta não justificada)


37,00








200
                   – 390 – RADIOLOGIA








210


RX
                   periapical


6,70




220


RX
                   bite-wing (interproximal)


6,70




230


RX
                   oclusal


18,00




240


RX
                   póstero-anterior


31,00




250


RX
                   da ATM série completa (três incidências)


76,00




260


RX
                   panorâmica


31,00




270


RX
                   cefalométrico


26,00




280


Traçado
                   cefalométrico


13,00




290


RX
                   carpal (punho e mão)


31,00




295


Idade
                   óssea (punho e mão) com traçado


44,00




300


Modelos
                   ortodônticos (par)


31,00




320


Fotos
                   (unidade)


5,30




330


Documentação
                   ortodôntica completa (RX panorâmica, RX cefalométrico,
                   traçado cefalométrico, oito fotos/slides, modelos)


129,00




340


TC
                   maxila/mandíbula total


275,00




345


TC
                   maxila/mandíbula (seis dentes)


256,00




350


TC
                   maxila/mandíbula (quatro dentes)


220,00




355


TC
                   maxila/mandíbula (dois dentes)


184,00




360


TC
                   ATM (três segmentos)


308,00




365


TC
                   ATM (dois segmentos) 



276,00




370


TC
                   da face


320,00








500
                   – 590 – PREVENÇÃO








515


Profilaxia
                   (polimento coronário, raspagem supra e subgengival,
                   aplicação tópica de flúor –
                   quatro hemiarcadas)


60,00




516


Orientação
                   e técnica de higiene bucal, evidenciação e
                   contr. de placa bacteriana


22,00








600
                   – 890 – ODONTOPEDIATRIA








620


Aplicação
                   de selante (por elemento)


34,00




650


Remineralização
                   (fluoterapia – por sessão – quatro hemiarcadas)


21,00




670


Adequação
                   do meio bucal com IRM (por hemiarcada)


33,00




680


Restauração
                   a ionômero de vidro (uma face)


45,00




700


Coroa
                   de aço


63,00




720


Pulpotomia


67,00




731


Tratamento
                   endodôntico (dentes decíduos anteriores)


77,00




732


Tratamento
                   endodôntico (dentes decíduos posteriores)


125,00




740


Exodontia
                   de decíduos


37,00




750


Mantenedor
                   de espaço (fixo ou removível)


131,00




780


Condicionamento
                   em odontopediatria por sessão (máximo duas sessões)


39,00




800


Ulectomia


60,00








900
                   – 1990 – DENTÍSTICA








910


Restauração
                   de amálgama (uma face) 



48,00




920


Restauração
                   de amálgama (duas faces)


52,00




930


Restauração
                   de amálgama (três faces)


60,00




940


Restauração
                   de amálgama (quatro faces)


72,00




961


Restauração
                   resina fotopolimerizável (classe I, III, V, VI)


56,00




980


Restauração
                   resina fotopolimerizável (classe IV e II)


77,00




990


Faceta
                   em resina


97,00




1030


Núcleo
                   de preenchimento em ionômero de vidro


74,00




1060


Desgaste
                   seletivo (quatro hemiarcadas)


33,00








2000
                   – 2990 – ENDODONTIA








2010


Tratamento
                   endodôntico (um conduto)


146,00




2020


Tratamento
                   endodôntico (dois condutos)


193,00




2030


Tratamento
                   endodôntico (três condutos)


277,00




2040


Tratamento
                   endodôntico (quatro condutos)


301,00




2050


Retratamento
                   endodôntico (um conduto)


190,00




2060


Retratamento
                   endodôntico(dois condutos)


245,00




2070


Retratamento
                   endodôntico (trêscondutos)


390,00




2080


Retratamento
                   endodôntico(quatro condutos)


413,00




2090


Tratamento
                   de perfuração


100,00




2100


Remoção
                   de núcleo intrarradicular


80,00




2110


Capeamento
                   pulpar(excluindo rest.final)


63,00




2120


Pulpotomia


64,00




2130


Clareamento
                   ou recromia(porelemento)


98,00




2140


Preparo
                   para núcleo intrarradicular


36,00




2150


Tratamento
                   de dentes com rizogênese incompleta por sessão


48,00




2160


Urgência
                   endodôntica (independente da sequência do tratamento)


71,00








3000
                   – 3990 – PERIODONTIA








3005


Procedimento
                   preventivo e de manutenção do tratamento periodontal
                   (quatro hemiarcadas) 



74,00




3011


Tratamento
                   não cirúrgico da doença periodontal (por
                   segmento presença de bolsa periodontal)


35,00




3012


Evidenciação
                   e contr. de placa bacteriana, orientação de higiene
                   bucal e técnica de escovação


22,00




3030


Tratamento
                   de processo agudo (por elemento) 



62,00




3050


Dessensibilização
                   dentária (por segmento) 



35,00




3060


Imobilização
                   dentária com resina fotopolimerizável(três
                   dentes)


90,00




3070


Desgaste
                   seletivo (quatro hemiarcadas)


35,00




3110


Gengivectomia
                   (por segmento)


127,00




3115


Aumento
                   de coroa clínica/abertura implante


112,00




3120


Cirurgia
                   retalho (por segmento) 



182,00




3130


Sepultamento
                   radicular(por raiz)


102,00




3140


Cunha
                   distal 



115,00




3150


Extensão
                   de vestíbulo (por segmento)


115,00




3160


Enxerto
                   pediculado (por elemento)


117,00




3170


Enxerto
                   livre/uso de membrana RTG (até tês elementos)r


143,00




3180


Frenectomia


110,00




3190


Bridectomia
                   



110,00




3200


Odontossecção
                   (por elemento) 



115,00




3210


Amputação
                   radicular sem obturação retrógrada (por raiz)


115,00




3220


Amputação
                   radicular com obturação retrógrada (por raiz)
                   



167,00








4000-4990
                   – PRÓTESE








4010


Planejamento
                   em prótese (modelos de estudo – par, montagem em
                   articulador semiajustável) 



55,00




4030


Ajuste
                   oclusal protético (por sessão)


34,00




4040
                   



Restauração
                   metálica fundida


242,00




4050


Restaurado
                   inlay e onlay de porcelana, artglass, solidex ou similar 



433,00




4060


Remoção
                   de restaurações metálicas e coroas 



29,00




4070


Recolocação
                   de restauração metálica fundida e coroas


25,00




4080


Núcleo
                   metálico fundido 



145,00




4090


Coroa
                   provisória


58,00




4100


Coroa
                   provisória prensada em resina


116,00




4110


Reembasamento
                   e repreparo de coroa provisória .


23,00




4121


Coroa
                   de jaqueta acrílica 



203,00




4131


Coroa
                   de jaqueta de cerâmica pura


633,00




4141


Coroa
                   metalocerâmica


622,00




4151


Coroa
                   de Venner 



393,00




4161


Coroa
                   total metálica 



253,00




4170


Coroa
                   3/4 ou 4/5


209,00




4180


Facetas
                   laminadas de porcelana


531,00




4191


Prótese
                   fixa metalocerâmica (por elemento) 



627,00




4195


Prótese
                   fixa metaloplástica (por elemento)


427,00




4210


Prótese
                   fixa adesiva direta 



192,00




4220


Prótese
                   fixa adesiva indireta metalocerâmica (três elementos)


869,00




4230


Prótese
                   fixa adesiva indireta metaloplástica (três elementos)


604,00




4240


Prótese
                   parcial removível provisória em acrílico (com
                   ou sem grampos)


417,00




4250


Prótese
                   parcial removível com grampos bilateral 



707,00




4260


Prótese
                   parcial removível por encaixes


850,00




4270


Encaixe
                   fêmea ou macho (porelemento)


284,00




4280


Reembasamento
                   de prótese removível


130,00




4290


Prótese
                   total


741,00




4300


Prótese
                   total caracterizada 



906,00




4310


Prótese
                   total imediata


506,00




4320


Reembasamento
                   de prótese total ou parcial


160,00




4340


Ponto
                   de solda 



39,00




4350


Guia
                   cirúrgico para prótese imediata 



105,00




4360


Placa
                   de mordida miorrelaxante em acetato ou similar


130,00




4361


Placa
                   de mordida miorrelaxante em acrílico 



265,00




4370


Jig
                   ou front-platô


32,00




4380


Conserto
                   em prótese total ou removível (inclusive
                   substituição de dentes)


65,00








5000
                   – 5990 – CIRURGIA








5010


Exodontia


70,00




5020


Exodontia
                   a retalho


80,00




5030


Exodontia
                   raiz residual


64,00




5040


Alveoloplastia
                   (por segmento)


100,00




5050


Ulotomia


59,00




5060


Biópsia
                   de cavidade bucal


104,00




5070


Sulcoplastia
                   por arcada


99,00




5080


Cirurgia
                   para tórus palatino


121,00




5090


Cirurgia
                   para tórus unilateral


94,00




5100


Cirurgia
                   para tórus mandibular bilateral


151,00




5110


Apicetomia
                   unirradicular


141,00




5120


Apicetomia
                   unirradicular com obturação retrógrada .


156,00




5130


Apicetomia
                   birradicular 



168,00




5140


Apicetomia
                   birradicular com obturação retrógrada 



186,00




5150


Apicetomia
                   trirradicular 



199,00




5160


Apicetomia
                   trirradicular com obturação retrógrada


218,00




5170


Frenectomia
                   labial superior


116,00




5180


Frenectomia
                   lingual


118,00




5190


Correção
                   de bridas musculares 



97,00




5200


Remoção
                   de dentes inclusos/ impactados e cirurgia de tracionamento


209,00




5210


Cirurgia
                   de osteoma e odontoma


143,00




5220


Cirurgia
                   de cisto de desenvolvimento


181,00




5230


Marsupialização
                   de cisto


164,00




5240


Remoção
                   de corpo estranho no seio maxilar 



164,00




5250


Sinusotomia
                   



170,00




5260


Tratamento
                   Cirúrgico de Fístula bucossinusal ou buconasal com
                   retalho


164,00




5270


Excisão
                   de glândula sublingual


386,00




5280


Excisão
                   de glândula submandibular 



386,00




5290


Excisão
                   de glândula parótida


621,00




5300


Excisão
                   de rânula


137,00




5310


Excisão
                   de tumor glândula salivar 



386,00




5320


Retirada
                   de cálculo salivar 



154,00




5330


Plástico
                   do canal de Stenon


389,00




5340


Excisão
                   de mucocele


326,00




5350


Palentolabioplastia
                   bilateral


453,00




5360


Tratamento
                   cirúrgico do lábio leporino 



394,00




5370


Reconstrução
                   parcial do lábio traumatizado 



394,00




5380


Reconstrução
                   total do lábio traumatizado


491,00




5390


Redução
                   cirúrgica de luxação de ATM 



388,00




5400


Tratamento
                   cirúrgico para anquilose de ATM (por lado)


522,00




5410


Tratamento
                   cirúrgico para osteomielite dos ossos da face


405,00




5420


Excisão
                   de sutura de lesão da boca com rotação de
                   retalho


292,00




5430


Suturas
                   simples de face 



77,00




5440


Suturas
                   múltiplas de face 



120,00




5450


Incisão
                   de drenagem de abscesso


48,00




5460


Maxilectomia
                   com ou sem esvaziamento orbitário


503,00




5470


Osteotomia
                   e osteoplastia de mandíbula para prognatismo


611,00




5480


Osteotomia
                   e osteoplastia de mandíbula para micrognatismo


561,00




5490


Osteotomia
                   e osteoplastia de mandíbula para laterognostismo


561,00




5500


Osteotomia
                   e osteoplastia de maxila tipo Le Fort I 



522,00




5510


Osteotomia
                   e osteoplastia de maxila tipo Le Fort II 



672,00




5520


Osteotomia
                   e osteoplastia de maxila tipo Le Fort III 



815,00




5530


Reconstrução
                   total de mandíbula com enxerto ósseo ou prótese
                   



705,00




5540


Reconstrução
                   parcial de mandíbula ou maxila com enxerto ósseo ou
                   prótese 



516,00




5550


Reconstrução
                   de sulco gengivolabial 



161,00




5560


Excisão
                   em cunha de lábio e sutura


123,00




5570


Cirurgia
                   de hipertrofia do lábio 



294,00




5580


Cirurgia
                   para microstomia


465,00




5590


Redução
                   de fratura de ossos próprios do nariz 



465,00




5600


Redução
                   incruenta de fratura unilateral de mandíbula


220,00




5610


Redução
                   cruenta de fratura unilateral de mandíbula


395,00




5620


Redução
                   incruenta de fratura bilateral de mandíbula 



270,00




5630


Redução
                   cruenta de fratura bilateral de mandíbula


576,00




5640


Redução
                   cruenta de fratura cominutiva de mandibul


551,00




5650


Redução
                   de fratura de côndilo mandibular


493,00




5660


Fraturas
                   alveolodentárias (redução cruenta) 



147,00




5670


Fraturas
                   alveolodentárias (Redução incruenta) 



82,00




5680


Reimplante
                   de dente por elemento


131,00




5690


Redução
                   incruenta de fratura Le Fort I 



242,00




5700


Redução
                   incruenta de fratura Le Fort II


306,00




5710


Redução
                   incruenta de fratura Le Fort III 



430,00




5720


Redução
                   cruenta de fratura Le Fort I 



470,00




5730


Redução
                   cruenta de fratura Le Fort II 



588,00




5740


Redução
                   cruenta de fratura Le Fort III 



673,00




5750


Fraturas
                   complexas do segmento fixo da face 



462,00




5760


Fraturas
                   complexas do segmento da face com fixação
                   pericraniana


622,00




5770


Fratura
                   do arco zigomático (redução cirúrgica
                   sem fixação)


364,00




5780


Fratura
                   de osso zigomático (redução cirúrgica
                   e fixação)


471,00




5790


Osteoplastia
                   zigomaticomaxilar


408,00




5800


Retirada
                   de fios intra ou transósseo 



49,00




5810


Retirada
                   de bloqueio maxilomandibular


47,00




5820


Retirada
                   de ancoragem e cerclagens


47,00




5830


Ulectomia
                   



65,00




5840


Cirurgia
                   de cisto 



128,00




5900


Implante
                   ósseo integrado 



925,00








6000
                   – 6990 -ORTODONTIA








6010


Aparelho
                   extrabucal 



197,00




6015


Barra
                   palatina, 3D, arco lingual


170,00




6030


Placa
                   labial ativa


171,00




6040


Disjuntor
                   palatino 



249,00




6045
                   



Máscara
                   facial


244,00




6050


Quadri-hélice


220,00




6060


Grade
                   palatina fixa


172,00




6070


Grade
                   palatina móvel


111,00




6080


Placa
                   de Hawley e aparelho movimentos 



164,00




6090


Mentoneira
                   



129,00




6100


Ortopedia
                   funcional dos maxilares (bionator de Balters, monobloco, planos,
                   Bimler-Frankel ou similares)


364,00




6110


Aparelho
                   ortodôntico fixo total (uma arcada) 



441,00




6120


Aparelho
                   ortodôntico fixo parcial (uma arcada)


312,00




6130


Manutenção
                   de Aparelho Móvel (controle mensal)


95,00




6140


Manutenção
                   de aparelho fixo (controle mensal) 



110,00