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Legislação Mineira
Norma: Ordem de Serviço da Presidência e da Primeira-Secretaria 4
Ordem de Serviço da Presidência e da Primeira-Secretaria 4 de 01/11/2017 - Texto Original



Atualiza
a Tabela de Procedimentos Odontológicos da Assembleia
Legislativa.


O
presidente e o 1º-secretário da Assembleia Legislativa do
Estado de Minas Gerais, no uso de suas atribuições, em
especial a que lhes foi conferida pelo art. 53 da Deliberação
da Mesa nº 2.565, de 10 de junho de 2013, e considerando a
necessidade de reajustar os valores da Tabela de Procedimentos
Odontológicos da Assembleia Legislativa, com vistas a
assegurar a qualidade do tratamento prestado ao beneficiário
da assistência complementar odontológica,


RESOLVE:


Art.
1º – O pagamento do valor devido pela assistência
odontológica realizada pela Assembleia Legislativa será
processado conforme a tabela constante do Anexo.


Art.
2º – Fica revogada a Ordem de Serviço da
Presidência e da 1ª-Secretaria nº 3, de 4 de novembro
de 2016, sem prejuízo dos efeitos por ela produzidos.


Art.
3º – Esta ordem de serviço entra em vigor na data
de sua publicação, produzindo efeitos a partir de 1º
de novembro de 2017.


Palácio
da Inconfidência, 1º de novembro de 2017.


Deputado
Adalclever Lopes
Presidente




Deputado
Rogério Correia
1º-Secretário





ANEXO

(a
que se refere o art. 1º da Ordem de Serviço da
Presidência e da 1ª-Secretaria
nº 4,
de 1º
de novembro
de 2017)


TABELA
DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS 

Assembleia
Legislativa do Estado de Minas Gerais
(Em
vigor a partir de 01/11/2017)


Observações
gerais:
A
– É obrigatório o fornecimento de recibo/nota
fiscal de todo pagamento realizado no
consultório ao titular beneficiário.
B
– O profissional credenciado/cadastrado não poderá
cobrar nenhum valor adicional ao preço
dos procedimentos constantes da Tabela de Serviços
Odontológicos da Assembleia Legislativa,
sob pena de descredenciamento.
C
– O profissional odontólogo é o responsável
pelo plano de tratamento, pelo trabalho executado e pelo material
empregado.
D
– O profissional odontólogo credenciado/cadastrado
deverá conferir a assinatura do perito e a identificação
do paciente.
E
– Para a perícia inicial, é necessário o
plano de tratamento completo, acompanhado de exames complementares de
diagnóstico quando necessários.
F
– A perícia final deverá ser marcada pelo
profissional odontólogo, em acordo com o paciente, no final da
consulta de alta clínica.
G
– Os tratamentos em que somente procedimentos preventivos são
realizados (códigos 515 e 516 ou 3005 e 3012) são
dispensados de perícia. Tais procedimentos, quando realizados
em intervalos inferiores a seis meses, demandam exame clínico
e justificativa para serem autorizados pelo perito. 

H
– O perito odontológico poderá excluir, incluir
ou alterar procedimentos que julgar necessários no plano de
tratamento, desde que este não esteja adequado às
normas estabelecidas pela Assembleia
Legislativa.
I
– É imprescindível que a Tabela de Serviços
Odontológicos e as respectivas normas sejam seguidas para a
realização das perícias e a aprovação
do plano de tratamento e do tratamento realizado.
J
– Casos clínicos incomuns, não constantes na
Tabela de Serviços Odontológicos, deverão ser
combinados diretamente entre o profissional e a Gerência
Odontológica.
100
– 490 – DIAGNÓSTICO








Cód.
                   



Procedimento


Valor
                   (R$)




110


Consulta
                   inicial (exame clínico e planejamento)


50,75




120


Urgência
                   (noturna, sábado, domingo e feriado)


129,25




140


Falta
                   à consulta, sem justificativa


50,75





200
– 390 – RADIOLOGIA








Cód.
                   



Procedimento


Valor
                   (R$)




210


Radiografia
                   periapical


7,72




220


Radiografia
                   bite-wing (interproximal)


7,72




230


Radiografia
                   oclusal 



19,87




240


Radiografia
                   póstero-anterior


36,04




250


Radiografia
                   da ATM série completa (três incidências)


90,15




260


Radiografia
                   panorâmica


37,12




270


Radiografia
                   cefalométrico


31,82




280


Traçado
                   cefalométrico


15,91




290


Radiografia
                   carpal (punho e mão)


33,98




295


Idade
                   óssea (punho e mão) com traçado


48,40




300


Modelos
                   ortodônticos (par)


37,21




320


Fotos
                   (unidade)


5,56




330


Documentação
                   ortodôntica completa (Radiografia panorâmica,
                   Radiografia cefalométrico, traçado cefalométrico,
                   oito fotos/slides, modelos)


147,25




340


TC
                   maxila/mandíbula total


271,53




345


TC
                   maxila/mandíbula (seis dentes)


253,00




350


TC
                   maxila/mandíbula (quatro dentes)


219,64




355


TC
                   maxila/mandíbula (dois dentes)


184,42




360


TC
                   ATM (três segmentos)


308,60




365


TC
                   ATM (dois segmentos)


277,05




370


TC
                   da face


356,72





500
– 590 – PREVENÇÃO








Cód.
                   



Procedimento


Valor
                   (R$)




515


Profilaxia
                   (polimento coronário, raspagem supra e subgengival,
                   aplicação tópica de flúor –
                   quatro hemiarcadas)


89,62




516


Orientação
                   e técnica de higiene bucal, evidenciação
                   e controle
de placa bacteriana


37,95





600
– 890 – ODONTOPEDIATRIA








Cód.
                   



Procedimento


Valor
                   (R$)




620


Aplicação
                   de selante (por elemento) 



43,05




650


Remineralização
                   (fluoterapia – por sessão – quatro hemiarcadas)


23,68




670


Adequação
                   do meio bucal com IRM (por hemiarcada)


36,76




680


Restauração
                   de ionômero de vidro (uma face)


59,03




700


Coroa
                   de aço


70,02




720


Pulpotomia


87,34




731


Tratamento
                   endodôntico (dentes decíduos anteriores)


103,33




732


Tratamento
                   endodôntico (dentes decíduos posteriores)


167,29




740


Exodontia
                   de decíduos


54,12




750


Mantenedor
                   de espaço (fixo ou removível)


174,66




780


Condicionamento
                   em odontopediatria por sessão (máximo duas sessões)


49,25




800


Ulectomia


78,72





900
– 1990 – DENTÍSTICA








Cód.
                   



Procedimento


Valor
                   (R$)




910


Restauração
                   de amálgama (uma face)


63,97




920


Restauração
                   de amálgama (duas faces)


68,89




930


Restauração
                   de amálgama (três faces)


79,95




940


Restauração
                   de amálgama (quatro faces)


94,71




961


Restauração
                   de resina fotopolimerizável (classe I, III, V, VI)


73,81




980


Restauração
                   de resina fotopolimerizável (classe II e IV)


102,10




990


Faceta
                   em resina


132,84




1030


Núcleo
                   de preenchimento em ionômero de vidro ou resina


97,17




1060


Desgaste
                   seletivo (quatro hemiarcadas)


43,05





2000
– 2990 – ENDODONTIA








Cód.
                   



Procedimento


Valor
                   (R$)




2010


Tratamento
                   endodôntico (um conduto)


202,76




2020


Tratamento
                   endodôntico (dois condutos)


267,33




2030


Tratamento
                   endodôntico (três condutos)


387,44




2040


Tratamento
                   endodôntico (quatro condutos)


419,73




2050


Retratamento
                   endodôntico (um conduto)


250,93




2060


Retratamento
                   endodôntico (dois condutos)


323,49




2070


Retratamento
                   endodôntico (três condutos)


515,39




2080


Retratamento
                   endodôntico (quatro condutos)


544,91




2090


Tratamento
                   de perfuração 



135,30




2100


Remoção
                   de núcleo intrarradicular


106,69




2110


Capeamento
                   pulpar (excluindo rest. final)


76,36




2120


Pulpotomia


76,36




2130


Clareamento
                   ou recromia (por elemento)


137,76




2140


Preparo
                   para núcleo intrarradicular


51,66




2150


Tratamento
                   de dentes com rizogênese incompleta (por sessão)


66,43




2160


Urgência
                   endodôntica (independente da sequência do tratamento)


93,48





3000
– 3990 – PERIODONTIA








Cód.
                   



Procedimento


Valor
                   (R$)




3005


Procedimento
                   preventivo e de manutenção do tratamento periodontal
                   (quatro hemiarcadas)


110,30




3011


Tratamento
                   não cirúrgico da doença periodontal (por
                   segmento e na presença de bolsa periodontal)


58,63




3012


Evidenciação
                   e controle de placa bacteriana, orientação de
                   higiene bucal e técnica de escovação


37,63




3030


Tratamento
                   de processo agudo (por elemento)


73,39




3050


Dessensibilização
                   dentária (por segmento)


45,39




3060


Imobilização
                   dentária com resina fotopolimerizável (três
                   dentes)


137,61




3070


Desgaste
                   seletivo (quatro hemiarcadas)


49,73




3110


Gengivectomia
                   (por segmento) 



162,46




3115


Aumento
                   de coroa clínica


143,35




3120


Cirurgia
                   retalho (por segmento)


283,82




3130


Sepultamento
                   radicular (por raiz)


140,04




3140


Cunha
                   distal


136,91




3150


Extensão
                   de vestíbulo (por segmento)


160,98




3160


Enxerto
                   pediculado (por elemento)


173,44




3170


Enxerto
                   livre (até três elementos)


217,90




3180


Frenectomia


138,00




3190


Bridectomia


165,60




3200


Odontossecção
                   (por elemento)


134,72




3210


Amputação
                   radicular sem obturação retrógrada (por raiz)


161,66




3220


Amputação
                   radicular com obturação retrógrada (por raiz)


235,27




3221


Laser
                   com finalidade periodontal (por hemiarcada)


135,10




3230


Enxerto
                   conjuntivo subepitelial


180,00




3240


Membrana
                   RTG (até três elementos)


254,21





4000
– 4990 – PRÓTESE








Cód.
                   



Procedimento


Valor
                   (R$)






4010


Planejamento
                   em prótese (modelos de estudo, montagem em articulador
                   semiajustável)


72,57




4030


Ajuste
                   oclusal protético (por sessão)


45,51




4040


Restauração
                   metálica fundida


445,76




4050


Restauração
                   inlay e onlay de cerômeros


524,44




4060


Remoção
                   de restaurações metálicas e coroas


38,13




4070


Recolocação
                   de restauração metálica fundida e coroas


33,21




4080


Núcleo
                   metálico fundido


204,06




4090


Restauração
                   provisória em acrílico


78,72




4100


Coroa
                   total provisória em resina prensada sobre dente


158,85




4110


Reembasamento
                   e repreparo de coroa provisória


32,29




4121


Pino
                   de retenção intracanal (metálico ou não
                   metálico, de fibra de vidro, carbono ou similares –
                   inclui núcleo de preenchimento)


202,94




4131


Coroa
                   total de cerâmica pura


1.000,30




4141


Coroa
                   total metalocerâmica


1.000,50




4151


Coroa
                   total de Venner


519,08




4161


Coroa
                   total metálica


462,77




4180


Facetas
                   laminadas de porcelana


768,15




4191


Prótese
                   fixa metalocerâmica (por elemento)


981,94




4195


Prótese
                   fixa metaloplástica (por elemento)


591,49




4210


Prótese
                   fixa adesiva direta


253,39




4220


Prótese
                   fixa adesiva indireta metalocerâmica (três elementos)


1.008,70




4230


Prótese
                   fixa adesiva indireta metaloplástica (três elementos)


667,25




4240


Prótese
                   parcial removível provisória em acrílico (com
                   ou sem grampos)


507,53




4250


Prótese
                   parcial removível com grampos bilateral


998,66




4260


Prótese
                   parcial removível por encaixes


1.125,48




4270


Encaixe
                   fêmea ou macho (por elemento)


372,71




4280


Reembasamento
                   de prótese total ou parcial removível


174,66




4290


Prótese
                   total


984,03




4300


Prótese
                   total caracterizada


1.205,43




4310


Prótese
                   total imediata


769,29




4340


Ponto
                   de solda


120,00




4350


Guia
                   cirúrgico 



126,00




4360


Restauração
                   inlay e onlay de cerâmica ou porcelana


854,00




4361


Placa
                   estabilizadora em acrílico


455,45




4370


Jig
ou front-plateau
                   (F-platô)


44,28




4380


Conserto
                   em prótese removível ou protocolo (inclusive
                   substituição de dentes)


88,56




4390


Coroa
                   total ou
                   ponte
                   fixa sobre
                   implante (incluindo componentes)


1.100,70




4400


Prótese
                   protocolo sobre implante (valor multiplicado pelo número de
                   implantes)


1.404,00




4410


Prótese
                   protocolo provisória sobre implante (necessária a
                   apresentação da prótese na perícia
                   final)


1.235,64




4420


Manutenção
                   e limpeza de prótese protocolo (incluindo resinas para
                   fechamento dos istmos)


463,37




4430


Coroa
                   total em cerômero para dentes anteriores


522,04




4440


Sessão
                   de fisioterapia para tratamento de bruxismo (limitada a 12
                   sessões)


51,49




4450


Overdenture
                   tipo O’ring, Equator
                   ou similares, independente do número de implantes
                   (incluindo componentes)


2.200,00




4460


Overdenture
                   tipo Barra Clipe, independente do número de implantes
                   (incluindo componentes)


2.950,00




4470


Coroa
                   total provisória em resina prensada sobre implante
                   (incluindo componentes)


240,00





5000
– 5990 – CIRURGIA








Cód.
                   



Procedimento


Valor
                   (R$)




5010


Exodontia


98,40




5020


Exodontia
                   a retalho


108,25




5030


Exodontia
                   de raiz residual


92,25




5040


Alveoloplastia
                   (por segmento)


130,38




5050


Ulotomia


77,49




5060


Biópsia
                   de cavidade bucal


141,45




5070


Sulcoplastia
                   por arcada


132,84




5080


Cirurgia
                   para tórus palatino


159,90




5090


Cirurgia
                   para tórus unilateral


129,16




5100


Cirurgia
                   para tórus mandibular bilateral


199,27




5110


Apicetomia
                   unirradicular


190,65




5120


Apicetomia
                   unirradicular com obturação retrógrada


209,10




5130


Apicetomia
                   birradicular


203,01




5140


Apicetomia
                   birradicular com obturação retrógrada


225,57




5150


Apicetomia
                   trirradicular 



240,23




5160


Apicetomia
                   trirradicular com obturação retrógrada


263,91




5170


Frenectomia
                   labial superior


154,99




5180


Frenectomia
                   lingual


154,99




5190


Correção
                   de bridas musculares


135,30




5200


Remoção
                   de dentes inclusos/ impactados e cirurgia de tracionamento


295,21




5210


Cirurgia
                   de osteoma e odontoma


209,10




5220


Cirurgia
                   de cisto de desenvolvimento


239,85




5230


Marsupialização
                   de cisto


233,71




5240


Remoção
                   de corpo estranho no seio maxilar


233,71




5250


Sinusotomia


193,99




5260


Tratamento
                   cirúrgico de fístula bucossinusal ou buconasal com
                   retalho


233,71




5270


Excisão
                   de glândula sublingual 



468,05




5280


Excisão
                   de glândula submandibular 



468,05




5290


Excisão
                   de glândula parótida 



755,65




5300


Excisão
                   de rânula


291,98




5310


Excisão
                   de tumor glândula salivar


516,62




5320


Retirada
                   de cálculo salivar


204,19




5330


Plástica
                   do Canal de Stenon




470,31




5340


Excisão
                   de mucocele


319,21




5350


Palentolabioplastia
                   bilateral


548,13




5360


Tratamento
                   cirúrgico do lábio leporino


484,97




5370


Reconstrução
                   parcial do lábio traumatizado


477,07




5380


Reconstrução
                   total do lábio traumatizado


594,36




5390


Redução
                   cirúrgica de luxação de ATM


470,31




5400


Tratamento
                   cirúrgico para anquilose de ATM (por lado)


634,97




5410


Tratamento
                   cirúrgico para osteomielite dos ossos da face


490,61




5420


Excisão
                   de sutura de lesão da boca com rotação de
                   retalho


354,13




5430


Suturas
                   simples de face


92,58




5440


Suturas
                   múltiplas de face


144,36




5450


Incisão
                   de drenagem de abscesso


67,65




5460


Maxilectomia
                   com ou sem esvaziamento orbitário


603,39




5470


Osteotomia
                   e osteoplastia de mandíbula para prognatismo


811,83




5480


Osteotomia
                   e osteoplastia de mandíbula para micrognatismo


762,63




5490


Osteotomia
                   e osteoplastia de mandíbula para laterognatismo


762,63




5500


Osteotomia
                   e osteoplastia de maxila tipo Le Fort I


631,59




5510


Osteotomia
                   e osteoplastia de maxila tipo Le Fort II


823,32




5520


Osteotomia
                   e osteoplastia de maxila tipo Le Fort III


992,49




5530


Reconstrução
                   total de mandíbula com enxerto ósseo ou prótese


902,26




5540


Reconstrução
                   parcial de mandíbula ou maxila com enxerto ósseo em
                   bloco ou prótese


614,67




5550


Reconstrução
                   de sulco gengivolabial


191,73




5560


Excisão
                   em cunha de lábio e sutura


152,26




5570


Cirurgia
                   de hipertrofia do lábio


355,27




5580


Cirurgia
                   para microstomia


563,92




5590


Redução
                   de fratura de ossos próprios do nariz


563,92




5600


Redução
                   incruenta de fratura unilateral de mandíbula


265,05




5610


Redução
                   cruenta de fratura unilateral de mandíbula


484,97




5620


Redução
                   incruenta de fratura bilateral de mandíbula


338,35




5630


Redução
                   cruenta de fratura bilateral de mandíbula


710,53




5640


Redução
                   cruenta de fratura cominutiva de mandíbula


676,70




5650


Redução
                   de fratura de côndilo mandibular


597,75




5660


Fraturas
                   alveolodentárias (redução cruenta)


174,81




5670


Fraturas
                   alveolodentárias (redução incruenta)


95,87




5680


Reimplante
                   de dente (por elemento)


172,21




5690


Redução
                   incruenta de fratura Le Fort I


315,79




5700


Redução
                   incruenta de fratura Le Fort II


372,19




5710


Redução
                   incruenta de fratura Le Fort III


519,93




5720


Redução
                   cruenta de fratura Le Fort I


575,19




5730


Redução
                   cruenta de fratura Le Fort II


721,81




5740


Redução
                   cruenta de fratura Le Fort III


812,04




5750


Fraturas
                   complexas do segmento fixo da face


552,64




5760


Fraturas
                   complexas do segmento da face com fixação
                   pericraniana


924,83




5770


Fratura
                   do arco zigomático (redução cirúrgica
                   sem fixação)


428,57




5780


Fratura
                   de osso zigomático (redução cirúrgica
                   e fixação)


563,92




5790


Osteoplastia
                   zigomatico-maxilar


493,99




5800


Retirada
                   de fios intra ou transósseos


56,40




5810


Retirada
                   de bloqueio maxilomandibular


56,40




5820


Retirada
                   de ancoragem e cerclagens


56,40




5830


Ulectomia


86,10




5840


Cirurgia
                   de cisto


168,52




5900


Implante
                   ósseo integrado


987,28




5910


Cirurgia
                   para abertura de implante com uso de cicatrizador


147,61




5920


Enxerto
                   ósseo com utilização de biomaterial (osso
                   liofilizado)


686,70




5930


Levantamento
                   de seio maxilar com utilização de biomaterial


900,34




5940


Sedação
                   (para casos especiais, com apresentação de laudo
                   médico)


1.029,70




5950


Cirurgia
                   para remoção de implante


293,85





6000
– 6990 – ORTODONTIA








Cód.
                   



Procedimento


Valor
                   (R$)




6010


Aparelho
                   extrabucal


248,47




6015


Barra
                   palatina, 3D, arco lingual, contenção ortodôntica
                   fixa (superior ou inferior)


197,37




6030


Placa
                   labial ativa


203,01




6040


Disjuntor
                   palatino


304,51




6045


Máscara
                   facial


307,62




6050


Quadri-hélice


276,75




6060


Grade
                   palatina fixa


207,53




6070


Grade
                   palatina móvel


146,37




6080


Placa
                   de Hawley e Aparelhos Removíveis


191,73




6090


Mentoneira


146,62




6100


Ortopedia
                   funcional dos maxilares (bionator de Balters, monobloco,
                   planos, Bimler, Frankel ou similares)


533,44




6110


Aparelho
                   ortodôntico fixo total (uma arcada)


530,63




6120


Aparelho
                   ortodôntico fixo parcial (uma arcada)


395,02




6130


Controle
                   de aparelhos removíveis, disjuntores e contenções
                   ortodônticas


103,49




6140


Manutenção
                   de aparelho fixo (controle mensal)


147,61




6150


Mini-implante


350,10




6160


Placa
                   de apneia e ronco


717,20