

Imprimir documento


Decreto 47151, de 07/02/2017 - Texto Original


Altera
o Decreto nº 46.278, de 19 de julho de 2013, que regulamenta a
Lei nº 19.490, de 13 de janeiro de 2011, que dispõe sobre
consignação em folha de pagamento de servidor público
ativo ou inativo e pensionista do Estado.




O
GOVERNADOR DO ESTADO DE MINAS GERAIS, no uso de atribuição
que lhe confere o inciso VII do art. 90 da Constituição
do Estado e tendo em vista o disposto na Lei nº 19.490, de 13 de
janeiro de 2011,


DECRETA:


Art.
1º – A alínea “a” do inciso III e o
inciso VI do parágrafo único do art. 1º do Decreto
nº 46.278, de 19 de julho de 2013, passam a vigorar com as
seguintes alterações:
“Art.
1º – (...)
Parágrafo
único – (...)
III
– (...)
a)
Secretaria de Estado de Fazenda – SEF;
(...)
VI
– Órgão Gestor e Normatizador do Sistema
ConsigWeb-MG, no âmbito do Poder Executivo: Secretaria de
Estado de Fazenda – SEF;”


Art.
2º – O inciso VII do art. 3º do Decreto nº
46.278, de 2013, passa a vigorar com a seguinte alteração:
“Art.
3º – (...)
VII
– amortização de empréstimo financeiro
pessoal restrita a instituição bancária ou
financeira autorizada pelo Banco Central do Brasil;”


Art.
3º – O caput e os §§ 1º e 2º do
art. 6º do Decreto nº 46.278, de 2013, passam a vigorar com
a seguintes alterações: 

“Art.
6º – O credenciamento e descredenciamento de consignatário
se efetivarão por ato do titular de Superintendência que
detenha a competência legal de gerenciar o processo de
consignação em folha de pagamento na estrutura orgânica
da SEF.
§
1º – O ato de credenciamento é vinculado e não
configura acordo, formal ou tácito, entre o Estado e o
consignatário credenciado, sendo a SEF apenas gestora no
processo de averbação e consignação em
folha de pagamento.
§
2º – Do ato de descredenciamento cabe recurso ao
Secretário de Estado de Fazenda, que decidirá em última
instância, observados o contraditório e a ampla
defesa.”.


Art.
4º – Os §§ 3º, 4º, 7º, 8º e
9º e o caput do art. 8º do Decreto nº 46.278,
de 2013, passam a vigorar com as seguintes alterações:
“Art.
8º – Contados dois anos a partir do mês em que se
deu o credenciamento ou o último recadastramento, o
consignatário reapresentará à SEF o formulário
Anexo I, acompanhado dos documentos a que se referem a alínea
“a” do inciso I e as alíneas “g” e “h”
do inciso III do art. 7º, bem como dos documentos que tenham
sofrido alteração e os cujo prazo de validade tenha
vencido.
(...)
§
3º – Não cumprido o disposto no caput, a SEF
notificará o consignatário, via postal, por Aviso de
Recebimento, para que regularize sua situação no prazo
de trinta dias do recebimento da notificação.
   §
4º – O Secretário de Estado de Fazenda, ou
autoridade com poderes por ele expressamente delegados, poderá
autorizar a prorrogação do prazo previsto no § 3º,
em situações excepcionais, analisadas pontualmente.
(...)
§
7º – O consignatário deverá comunicar à
SEF, a qualquer momento, por meio de ofício assinado por
membro da diretoria estatutária ou procurador, qualquer
alteração cadastral, contratual, estatutária e
alterações nas condições de fornecimento
ou prestação de serviço ou produto, ocorrida
após o ato do credenciamento ou recadastramento, juntando o
documento relativo à alteração comunicada.
§
8º – A qualquer tempo, o Secretário de Estado de
Fazenda, ou autoridade com poderes por ele expressamente delegados
poderá solicitar ao consignatário a apresentação
dos documentos de que trata o art. 7º.
§
9º – Para o cumprimento do disposto no caput, o
Secretário de Estado de Fazenda, ou autoridade com poderes por
ele expressamente delegados emitirá aviso na forma de alerta
via Sistema ConsigWeb-MG, com trinta dias de antecedência ao
vencimento do credenciamento ou do último recadastramento.”.


Art.
5º – O inciso I e o § 3º do art. 9º do
Decreto nº 46.278, de 2013, passam a vigorar com as seguintes
alterações:
“Art.
9º – (...)
I
– suspensão do acesso ao Sistema ConsigWeb-MG para
averbação de novas consignações, a
critério do Secretário de Estado de Fazenda, ou de
autoridade com poderes por ele expressamente delegados, observado o
disposto no § 3º; 

(...)
§
3º – A suspensão a que se refere o inciso I do
caput será fixada pelo Secretário de Estado de
Fazenda, ou por autoridade com poderes por ele expressamente
delegados, mediante fundamento, consideradas a natureza e a gravidade
da conduta, observados os seguintes prazos:
(...)”


Art.
6º – O § 8º do art. 10 do Decreto nº
46.278, de 2013, passa a vigorar com a seguinte alteração:
“Art.
10 – (...)
§
8º – É dever do consignatário a indenização
correspondente a duas vezes o valor descontado indevidamente na folha
de pagamento do consignado, decorrente de averbação não
comprovada ou em valor diferente do valor contratado e registrado nos
Anexos II a V, ou o log de registro da contratação em
TAA, WEB e assinatura digital presencial em equipamento
digitalizador, sem prejuízo de aplicação das
penalidades previstas no art. 9º.”.


Art.
7º – O caput do art. 19 do Decreto nº 46.278,
de 2013, passa a vigorar com a seguinte alteração:
   “Art.
19 – É necessária autorização
expressa do titular da Subsecretaria de Gestão dos Projetos da
Cidade Administrativa Presidente Tancredo Neves – Camg –
para o acesso, às suas dependências, de representante,
agente, promotor ou corretor de consignatário com o objetivo
de divulgar e vender produtos e serviços para consignação
em folha de pagamento.”.


Art.
8º – O § 2º do art. 22 do Decreto nº
46.278, de 2013, passa a vigorar com as seguintes alterações,
ficando o artigo acrescido do § 3º:
“Art.
22 – (...)
§
2º – Fica vedada a consignação em favor de
entidade não credenciada pela SEF, obrigando-se os
consignantes a zelar e assegurar o fiel cumprimento das disposições
estabelecidas neste decreto.
§
3º – Fica vedado ao consignado realizar composição
de obrigações pecuniárias mediante consignação,
exceto quanto se tratar de instituição bancária
ou financeira autorizada pelo Banco Central do Brasil.”.


Art.
9º – Ficam alterados os Anexos I a VI do Decreto nº
46.278, de 2013, na forma do Anexo deste decreto.


Art.
10 – Este decreto entra em vigor na data de sua publicação.


Palácio
Tiradentes, em Belo Horizonte, aos 7 de fevereiro de 2017; 229º
da Inconfidência Mineira e 196º da Independência do
Brasil.


FERNANDO
DAMATA PIMENTEL




ANEXO

(a
que se refere o art. 7º do Decreto nº 47.151, de 7 de
fevereiro de 2017)

“ANEXO
I

(a
que se refere o inciso I do art. 25 do Decreto nº 46.278, de 19
de julho de 2013)






















GOVERNO
                           DO ESTADO DE MINAS GERAIS



CREDENCIAMENTO
                           / RECADASTRAMENTO DE CONSIGNATÁRIO (Lei nº. 19.490 /
                           2011)





I
                           - IDENTIFICAÇÃO DA INSTITUIÇÃO





01
                           – RAZÃO SOCIAL:








02
                           – SIGLA:



03
                           – CNPJ:





04
                           – LOGRADOURO:



05
                           – Nº / COMPL.:





06
                           – CEP:



07
                           – BAIRRO/DISTRITO:



08
                           - MUNICÍPIO



09
                           – UF:





10
                           – TEL. (DDD):






11
                           – E-MAIL INSTITUCIONAL:





II
                           - SOLICITAÇÃO DE CREDENCIAMENTO / RECADASTRAMENTO





12
                           – Solicitamos
                           à Secretaria de Estado de Fazenda de Minas Gerais –
                           SEF, o ( __ )  Credenciamento   /
                            
                            ( __ ) Recadastramento da Instituição acima
                           identificada, na condição de consignatário
                           junto ao Estado de Minas Gerais, no âmbito do Poder
                           Executivo, nos ternos da Lei nº. 19.490, de 14 de janeiro de
                           2011, e regulamentos.








13
                           – 1º RESPONSÁVEL P/ SOLICITAÇÃO

Nome:_______________________________________________________

CPF:
                           _______________________________________________________

_____________________________________________________________

Assinatura



13
                           – 2º RESPONSÁVEL P/ SOLICITAÇÃO

Nome:_______________________________________________________

CPF:
                           ________________________________________________________

_____________________________________________________________

Assinatura





14
                           - LOCAL:



15
                           – DATA:



14
                           - LOCAL:



15
                           – DATA:





16
                           – RECONHECIMENTO DE FIRMA DO 1º RESPONSÁVEL 




16
                           – RECONHECIMENTO DE FIRMA DO 2º RESPONSÁVEL





III
                           - SECRETARIA DE ESTADO DE FAZENDA – SEF





17
                           – DATA E ASSINATURA:




_____
                           / _____ / _____       _______________________________

COORDENAÇÃO
                           DE CONSIGNAÇÃO  




18
                           – DATA E ASSINATURA:




_____
                           / _____ / ____  ______________________________________

DIRETORIA
                           CENTRAL DE ELABORAÇÃO DO 


PAGAMENTO
                           DE PESSOAL





19
                           –
                           Atendidas
                            as  exigências  da  Lei  nº. 19.490,  de  14  de
                           janeiro  de  2011,  e  regulamentos,  DEFIRO  a  solicitação
                            de  


(
                           ____ ) Credenciamento  /
                           
                           ( ____ ) Recadastramento da Instituição acima, para
                           o período de ______ / ________ a ______ / _______ .







______
                           / ______ / ______
                           _______________________________________________________________






SUPERINTENDÊNCIA
                           CENTRAL DE PROCESSAMENTO DO PAGAMENTO DE PESSOAL











ANEXO
II

(a
que se refere o inciso II do art. 25 do Decreto nº 46.278, de 19
de julho de 2013)



























GOVERNO
                           DO ESTADO DE MINAS GERAIS



AUTORIZAÇÃO
                           DE DESCONTO EM FOLHA DE PAGAMENTO (Empréstimo Financeiro
                           Pessoal)





I
                           - IDENTIFICAÇÃO DO (A) INSTITUIDOR (A) DA PENSÃO
                           DO IPSEMG





01
                           – NOME:



02
                           – Nº PROCESSO:



03
                           – CPF:








II
                           - IDENTIFICAÇÃO DO CONSIGNADO





04
                           – NOME:



05
                           – MATRÍCULA



06
                           – CPF





07
                           – CONSIGNADO:

Servidor
                           Ativo/Inativo                Pensionista IPSEMG/IPSM

Bolsista
                           (Lei 15.790/2005)               Pessoal Contratado (Lei
                           18.185/2009)



08
                           – CONSIGNANTE:

SEF
                             IPSEMG  IPSM  CBMMG  PMMG  DPMG





09
                           – LOGRADOURO:



10
                           – Nº / COMPLEM.:



11
                           – CEP:





12
                           – BAIRRO / DISTRITO:



13
                           – MUNICÍPIO:



14
                           – UF:



15
                           – TEL. (DDD):





III
                           - IDENTIFICAÇÃO DO CONSIGNATÁRIO





16
                           – SIGLA:



17
                           – CNPJ:



18
                           – CÓD. CREDENCTO. SEF:





19
                           – LOGRADOURO:



20
                           - Nº / COMPLEM :



21
                           – CEP:





22
                           – BAIRRO / DISTRITO:



23
                           – MUNICÍPIO:



24
                           – UF:



25
                           – TEL. (DDD):





IV
                           - IDENTIFICAÇÃO DA CONSIGNAÇÃO 






26
                            –
                           Número de Contrato



27
                           - Valor Total Solicitado



28
                           - Valor Total Financiado



29
                           - Valor Líquido Pago



30
                           -
                           Juro Mensal (%)



31
                           - Qtde.

Parcelas



32
                           - Valor Parcela



33
                           - Mês/Ano

Início/Desconto















































34
                           – Pelo
                           presente autorizo o Governo do Estado de Minas Gerais /
                           Consignante, a efetuar o(s) desconto(s) acima, em minha folha de
                           pagamento, a favor do (a)
                           _______________________________________________________________________________________
                           




Consignatário
                           (Razão Social e Sigla).





35
                           – LOCAL:



36
                           – DATA:



37
                           - ASSINATURA DO CONSIGNADO:





V
                           - RECONHECIMENTO DE FIRMA OU VALIDAÇÃO DOS DADOS P/
                           SETOR DE RH.
                           (Do Consignado)



VI
                           - ABONO DA ASSINATURA
                           (Do Consignado) 


Obrigatório,
                           independente da condição do item V.





38
                           RESPONSÁVEL P/ SETOR DE RH (Registrar Nome Completo, CPF e
                           Assinatura)



39
                           – RESPONSÁVEL P/ CONSIGNATÁRIO (Registrar
                           Nome Completo, CPF e Assinatura)





40
                           - LOCAL



41
                           - DATA



42
                           - LOCAL



43
                           - DATA











ANEXO
III

(a
que se refere o inciso III do art. 25 do Decreto nº 46.278, de
19 de julho de 2013)























GOVERNO
                           DO ESTADO DE MINAS GERAIS



AUTORIZAÇÃO
                           DE DESCONTO EM FOLHA DE PAGAMENTO (Consignações
                           Diversas)





I
                           - IDENTIFICAÇÃO DO (A) INSTITUIDOR (A) DA PENSÃO
                           DO IPSEMG





01
                           – NOME:



02
                           – Nº PROCESSO



03
                           – CPF:








II
                           - IDENTIFICAÇÃO DO CONSIGNADO





04
                           – NOME



05
                           - MATRÍCULA:



06
                           - CPF:





07
                           – CONSIGNADO:

Servidor
                           Ativo/Inativo                   Pensionista IPSEMG/IPSM

Bolsista
                           (Lei 15.790/2005)                Pessoal Contratado (Lei
                           18.185/2009)



08
                            - CONSIGNANTE:

SEF
                                           IPSEMG       IPSM         


CBMMG
                                   PMMG          DPMG





09
                           – LOGRADOURO:



10
                           – Nº / COMPLEM.:



11
                           – CEP:





12
                           – BAIRRO / DISTRITO:



13
                           – MUNICÍPIO:



14
                           – UF:



15
                           – TEL. (DDD):





III
                           - IDENTIFICAÇÃO DO CONSIGNATÁRIO





16
                           – SIGLA:



17
                           – CNPJ:



18
                           – CÓD. CREDENCTO. SEf:





19
                           –
LOGRADOURO:



20
                           - Nº / COMPLEM.



21
                           – CEP:





22
                           – BAIRRO / DISTRITO:



23
                           – MUNICÍPIO:



24
                           – UF:



25
                           – TEL. (DDD):





IV
                           - IDENTIFICAÇÃO DA CONSIGNAÇÃO





26
                           – Descrição



27
                           - Valor
                           Total ou (%)



28
                           - Qtde.
                           Parcelas



29
                           -
                           Valor Parcela



30
                           - Mês
                           / Ano 


Início
                           Desconto



























































31
                           – Pelo
                           presente, autorizo o Governo do Estado de Minas Gerais /
                           Consignante, a efetuar o(s) desconto(s) acima, em minha folha de
                           pagamento, a favor do (a)
                           __________________________________________________________________________________________
                           . 


Consignatário
                           (Razão Social e Sigla).





32
                           – LOCAL:



33
                           – DATA:



34
                           – ASSINATURA DO CONSIGNADO:





V
                           - RECONHECIMENTO DE FIRMA OU VALIDAÇÃO DOS DADOS P/
                           SETOR DE RH.
                           (Do Consignado)



VI
                           - ABONO DA ASSINATURA
                           (Do Consignado) 


Obrigatório,
                           independente da condição do item V.





35
                           - RESPONSÁVEL P/ SETOR DE RH (Registrar Nome Completo, CPF
                           e Assinatura)



36
                           - RESPONSÁVEL P/ CONSIGNATÁRIO (Registrar Nome
                           Completo, CPF e Assinatura)





37
                           - LOCAL



38
                           - DATA



39
                           - LOCAL



40
                           - DATA











ANEXO
IV

(a
que se refere o inciso IV do art. 25 do Decreto nº 46.278, de 19
de julho de 2013)


























GOVERNO
                           DO ESTADO DE MINAS GERAIS



AUTORIZAÇÃO
                           DE DESCONTO EM FOLHA DE PAGAMENTO (Financiamento Habitacional e
                           Imobiliário)





I
                           - IDENTIFICAÇÃO DO (A) INSTITUIDOR (A) DA PENSÃO
                           DO IPSEMG





01
                           – NOME:



02
                           – Nº PROCESSO:



03
                           – CPF:








II
                           - IDENTIFICAÇÃO DO CONSIGNADO





04
                           – NOME:



05
                           – MATRÍCULA:



06
                           – CPF:





07
                           –
                           CONSIGNADO:

Servidor
                           Ativo/Inativo              Pensionista IPSEMG/IPSM

Bolsista
                           (Lei 15.790/2005)                Pessoal Contratado (Lei
                           18.185/2009)



08-
                           CONSIGNANTE

SEF
                                             IPSEMG       IPSM     


CBMMG
                                     PMMG        
DPMG





09
                           – LOGRADOURO:



10
                           – Nº / COMPLEM.:



11
                           – CEP:





12
                           – BAIRRO / DISTRITO:



13
                           – MUNICÍPIO:






14–
                           UF:






15–
                           TEL. (DDD):












III
                           - IDENTIFICAÇÃO DO CONSIGNATÁRIO





16
                           – SIGLA:



17
                           – CNPJ:



18
                           – CÓD. CREDENCTO. SEF:





19
                           – LOGRADOURO:



20
                           - Nº / COMPLEM.



21
                           – CEP:





22
                           – BAIRRO / DISTRITO:



23
                           – MUNICÍPIO:



24
                           – UF:



25
                           – TEL. (DDD):





IV
                           – IDENTIFICAÇÃO DA CONSIGNAÇÃO 






26
                           - Valor Solicitado



27
                           - Valor Financiado



28
                           - Valor Líquido 




29
                           - Juro Anual (%)



30
                           - Qtde. Parcelas



31
                           - Valor 


Parcela



32
                           - Mês/Ano

Início
                           Desconto










































33
                           –  Pelo
                            presente,  autorizo  o  Governo  do  Estado  de  Minas  Gerais /
                           Consignante, a  efetuar  o(s)  desconto(s)  acima  em  minha
                           folha de pagamento, referente ao Contrato nº
                           __________________________ , registrado sob a Matrícula nº
                           ______________________ , Livro nº _______________, Fl..nº
                           __________ , do _______________________________________ de
                           Registro de Imóveis, da Comarca de
                           ______________________________ a favor do (a)
                           ________________________________________________________________________
                           .







Consignatário
                           (Razão Social/Sigla)





34
                           – LOCAL:



35
                           – DATA:



36
                           - ASSINATURA DO CONSIGNADO:





V
                           - RECONHECIMENTO DE FIRMA OU VALIDAÇÃO DOS DADOS P/
                           SETOR DE RH.
                           (Do Consignado)



VI
                           - ABONO DA ASSINATURA
                           (Do Consignado) 


Obrigatório,
                           independente da condição do item V.





37
                           -
                           RESPONSÁVEL
                           P/ SETOR DE RH (Registrar Nome Completo, CPF e Assinatura)



38
                           - RESPONSÁVEL P/ CONSIGNATÁRIO (Registrar Nome
                           Completo, CPF e Assinatura)





39
                           - LOCAL



40
                           - DATA



41
                           - LOCAL



42
                           - DATA








ANEXO
V

(a
que se refere o inciso V do art. 25 do Decreto nº 46.278, de 19
de julho de 2013)





















GOVERNO
                           DO ESTADO DE MINAS GERAIS



AUTORIZAÇÃO
                           DE RESERVA DE MARGEM CONSIGNÁVEL 






I
                           - IDENTIFICAÇÃO DO (A) INSTITUIDOR (A) DA PENSÃO
                           DO IPSEMG





01
                           – NOME:



02
                           – Nº PROCESSO:



03
                           – CPF:








II
                           - IDENTIFICAÇÃO DO CONSIGNADO





04
                           – NOME:



05
                           – MATRÍCULA



06
                           – CPF:





07
                           – CONSIGNADO:

Servidor
                           Ativo/Inativo                Pensionista IPSEMG/IPSM

Bolsista
                           (Lei 15.790/2005)                 Pessoal Contratado (Lei
                           18.185/2009)





08
                           – CONSIGNANTE:

SEF
                           
IPSEMG
                            IPSM  CBMMG
PMMG
                           
DPMG





09
                           – LOGRADOURO:



10
                           – Nº / COMPLEM:



11
                           – CEP:





12
                           – BAIRRO / DISTRITO:



13
                           – MUNICÍPIO:



14–
                           UF:






15–
                           TEL. (DDD):












III
                           - IDENTIFICAÇÃO DO CONSIGNATÁRIO





16
                           – SIGLA:



17
                           – CNPJ:



18
                           – CÓD. CREDENCTO. SEPLAG:





19
                           – LOGRADOURO:



20
                           - Nº / COMPLEM.



21
                           – CEP:





22
                           – BAIRRO / DISTRITO:



23
                           – MUNICÍPIO:



24
                           – UF:



25
                           – TEL. (DDD):





26
                           –
Pelo
                           presente autorizo o Governo do Estado de Minas Gerais /
                           Consignante, a reservar até 10% (dez por cento) da margem
                           consignável para quitação de despesas
                           contraídas por meio de cartão de crédito, a
                           favor do (a)
                           __________________________________________________________________________________________________________________
                           


Consignatário
                           (Razão Social/Sigla)





27
                           – LOCAL:



28
                           – DATA:



29
                           – ASSINATURA DO CONSIGNADO:





V
                           - RECONHECIMENTO DE FIRMA OU VALIDAÇÃO DOS DADOS P/
                           SETOR DE RH.
                           (Do Consignado)



VI
                           - ABONO DA ASSINATURA
                           (Do Consignado) 


Obrigatório,
                           independente da condição do item V.





30
                           -
                           RESPONSÁVEL
                           P/ SETOR DE RH (Registrar Nome Completo, CPF e Assinatura)



31
                           – RESPONSÁVEL P/ CONSIGNATÁRIO (Registrar
                           Nome Completo, CPF e Assinatura)





32
                           – LOCAL:



33
                           – DATA:



34
                           - LOCAL:



35
                           – DATA:








ANEXO
VI

(a
que se refere o inciso VI do art. 25 do Decreto nº 46.278, de 19
de julho de 2013)






















GOVERNO
                           DO ESTADO DE MINAS GERAIS



SOLICITAÇÃO
                           DE CANCELAMENTO DE DESCONTO DE CONSIGNAÇÃO EM FOLHA
                           DE PAGAMENTO





I
                           - IDENTIFICAÇÃO DO (A) INSTITUIDOR (A) DA PENSÃO
                           DO IPSEMG





01
                           – NOME:



02
                           – Nº PROCESSO






03
                           – CPF:








II
                           - IDENTIFICAÇÃO DO CONSIGNADO





04
                           – NOME:



05
                           – MATRÍCULA



06
                           – CPF:





07
                           –
                           CONSIGNADO:

Servidor
                           Ativo/Inativo              Pensionista IPSEMG/IPSM

Bolsista
                           (Lei 15.790/2005)                    Pessoal Contratado (Lei
                           18.185/2009)



08
                           – CONSIGNANTE:

SEF
IPSEMG
                            IPSM  CBMMG  PMMG 
DPMG





09
                           – LOGRADOURO:



10
                           – Nº / COMPLEM.:



11
                           – CEP:





12
                           – BAIRRO / DISTRITO:



13–
                           MUNICÍPIO:






14–
                           UF:






15–
                           TEL. (DDD):












16
                           –
                           Pelo presente, solicito o CANCELAMENTO do desconto da consignação
                           abaixo descrita(s) em minha folha de pagamento.





17
                           – LOCAL:



18
                           – DATA:



19
                           – ASSINATURA DO CONSIGNADO:





III
                           - IDENTIFICAÇÃO DO CONSIGNATÁRIO E DA
                           CONSIGNAÇÃO





20
                           - CONSIGNATÁRIO



21
                           - CONSIGNAÇÃO



22
                           - VALOR MENSAL


































IV
                           - RECEBIMENTO DA SOLICITAÇÃO





23
                           -



VIA
                                   CONSIGNATÁRIO
                                   __________________________________________________


IDENTIFICAÇÃO
                           CONSIGNATÁRIO



VIA
                                   ÓRGÃO/REGIONAL
                                   _________________________________________________


IDENTIFICAÇÃO
                           ÓRGÃO/REGIONAL



-
                            RESPONSÁVEL P/ RECEBIMENTO (NOME, CPF, ASSINATURA)





25-
                           LOCAL:



26
                           – DATA:





”