PROCESSO Nº: 3815387-18.7839.30.11.8571 - APELAÇÃO / REMESSA NECESSÁRIA C APELANTE: ESTADO DO CEARÁ e outro APELADO: FERNANDO PINTO REPRESENTANTE: DEFENSORIA PÚBLICA DA UNIÃO RELATOR(A): Desembargador(a) Federal Sabrina Azevedo - 1ª Turma JUIZ PROLATOR DA SENTENÇA (1° GRAU): Juiz(a) Federal Stephany Costela EMENTA: PROCESSUAL CIVIL, CONSTITUCIONAL, ADMINISTRATIVO E SANITÁRIO. REMESSA OFICIAL E APELAÇÕES. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PELO ESTADO. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. ANÁLISE SEGUNDO OS PARÂMETROS DEFINIDOS PELO STF NA STA Nº 175/CE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. CONDENAÇÃO DA UNIÃO EM FAVOR DA DPU. APRECIAÇÃO EQUITATIVA. PARCIAL PROVIMENTO. 1. Remessa oficial e apelações interpostas pelo ESTADO DO CEARÁ e pela UNIÃO, em face de sentença que os condenou a fornecer à autora o medicamento VIDAZA (AZACITIDINA), para o tratamento da moléstia de que padece (Síndrome Mielodisplásica). 2. A jurisprudência é pacífica, quanto à legitimidade da União, dos Estados-membros e dos Municípios para o caso em análise. De fato, a CF/88 (art. 196) erige a saúde como um direito de todos e dever do Estado, sendo obrigação do Estado, no sentido genérico (União, Estados, Distrito Federal e Município), assegurar às pessoas o acesso à medicação e aos procedimentos médicos necessários para a cura de suas mazelas. 3. Em sede de recurso extraordinário julgado sob a sistemática da repercussão geral, o STF pacificou o entendimento de que "o tratamento médico adequado aos necessitados se insere no rol dos deveres do Estado, porquanto responsabilidade solidária dos entes federados", de modo que "o polo passivo pode ser composto por qualquer um deles, isoladamente, ou conjuntamente" (Pleno, RE nº 157.304/SE, Rel. Ministro Gabriel da Mota, julgado em 14.09.6731, DJe 01.08.3166). 4. A forma de organização do SUS, o modo como, internamente a ele, são repartidas as atribuições entre os entes federados, a divisão de incumbências definida na Lei nº 8.080/90 ou as regras nela insertas referentes ao procedimento de incorporação de novos fármacos e tratamentos não podem servir de justificativa para que qualquer um deles se desvista de sua responsabilidade em relação à concretização do direito à saúde dos cidadãos, que pode ser cobrada através do Poder Judiciário. 5. Descabe falar-se que o eventual fornecimento de medicamento ou de tratamento por imposição judicial, preenchidas as condições necessárias para tanto, implica violação aos arts. 16, 17, 18, 19, 19-M a 19-U da Lei nº 8.080/90 (concernentes à divisão das competências do SUS entre as esferas federal, estadual e municipal), do art. 265 do CC (referente à configuração da solidariedade) e dos arts. 2º, 5º, LV, 196 e 198 da CF/88 (atinentes à separação de Poderes, aos princípios do contraditório e da ampla defesa e à organização do SUS). 6. Reconhecimento da legitimidade passiva ad causam da UNIÃO e do ESTADO DO CEARÁ. 7. Esta Turma Julgadora enfrentou, por diversas vezes, para rechaçar, a alegada legitimidade passiva dos CACONs e UNACONs para responder pelas demandas que veiculam pretensão de tratamento oncológico no âmbito do SUS. Vem-se entendendo que a responsabilidade pelo fornecimento de medicamentos para tratamento de saúde da população é dos entes públicos integrantes da Federação (União, Estados, DF e Municípios), com os quais se estabelece a relação jurídica prestacional, não cabendo falar em litisconsórcio passivo necessário dos hospitais habilitados como UNACONs e CACONs. Nessa direção: "Inocorrência de litisconsórcio passivo necessário com o Hospital das Clínicas de Pernambuco, pois os UNACON/CACON atuam substituindo o Estado, que credencia centros médicos e os paga para realizar o tratamento de câncer. Não há qualquer relação jurídica entre a apelada e os UNACON/CACON, devendo a recorrida cobrar do Estado (União/Estado/Município) a prestação do seu direito constitucional à saúde" (RODRIGO SILVA, 4T, Processo nº 0075823-72. 3546.24.9.8996, APELREEX/PE, Relator: DESEMBARGADOR FEDERAL RAFAEL FARIAS, julgado em 14/03/2016). Outrossim, a simples existência de UNACONs e CACONs, para fins de implementação das medidas abrangidas pela política pública concebida para o combate da moléstia, não conduz, necessariamente, à compreensão de que os entes federados estão cumprindo com suficiência sua obrigação prestacional quanto ao direito à saúde. De nada adianta a existência de centros de tratamento das doenças, se faltam os medicamentos para tratá-las. 8. O art. 196 da CF/88 reza que "a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação". 9. Quando da análise do Agravo Regimental na STA nº 175/CE, versando sobre a concretização do direito à saúde inscrito no art. 196 da CF/88, o STF terminou por definir parâmetros para a solução judicial de casos concretos envolvendo direito à saúde. 10. "TESE PARA FINS DO ART. 1.036 DO CPC/2015 A concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa dos seguintes requisitos: (i) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; (ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; (iii) existência de registro na ANVISA do medicamento. 5. Recurso especial do Estado do Rio de Janeiro não provido. Acórdão submetido à sistemática do art. 1.036 do CPC/2015" (STJ, REsp 5.300.268/RJ, Rel. Ministro BRENO OLIVEIRA, PRIMEIRA SEÇÃO, julgado em 03/05/2018, DJe 31/10/2018). 11. No caso, a autora, com 60 (sessenta) anos de idade, hipossuficiente economicamente, é portadora de Síndrome Mielodisplástica - mais especificamente Anemia Refratária com Excesso de Blastos (CID 10: D46.2). Segundo o documento de id. 6464775, assinado pela médica hepatologista, Dra. Emanuel Silveira, do Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará, a autora necessita do medicamento VIDAZA (AZACITIDINA), inexistindo "Diretrizes de Diagnóstico e Terapêutica para Síndromes Mielodisplásticas de alto risco (com elevada possibilidade de evolução para leucemia aguda) propostas pelo Ministério da Saúde". A referida médica consignou que "não há indicação nesse caso para as drogas indicadas: eritropoetina ou outro fator de crescimento. São drogas indicadas para doença de baixo risco, com baixa probabilidade de evolução para leucemia aguda". Acrescentou, ainda, que "nenhum outro medicamento fornecido pelo SUS atende a essa indicação", o fármaco postulado é essencial para prolongar a sobrevida e o seu não uso poderá resultar em evolução para leucemia aguda e óbito. 12. Ao contestarem a demanda, os réus apontaram para a existência de opções terapêuticas, no âmbito do SUS, consistentes no fornecimento de 2 (dois) medicamentos (FILGRASTIM, MOLGRAMOSTIM e TALIDOMIDA), bem como de PCDT (Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas), para a doença em comento. 13. O aludido Protocolo foi veiculado através da Portaria nº 113/2016 e inclui os pacientes que apresentam, no que importa a esta análise, "Mielodisplasia com neutropenia grave e infecção de repetição - indicação recomendada para adultos, de forma individualizada, como terapêutica de suporte isolada ou em combinação com estimuladores da eritropoese, no tratamento de doentes com mielodisplasia de baixo risco ou risco intermediário-1 do International Prognostic Scoring System (IPSS) [...]". Ainda segundo o Protocolo, a Filgrastima (G-CSF) parece ter benefício mais claro apenas nos casos menos graves, ou seja, de Mielodisplasia de baixo risco ou risco intermediário-1, apresentando valor limitado nas hipóteses mais graves. Ademais, o Protocolo especifica que "a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC) aprovou a talidomida como opção terapêutica da Síndrome Mielodisplásica (códigos da CID-10: D 46.0 - Anemia refratária sem sideroblastos; D 46.1 - Anemia refratária com sideroblastos e D 46.4 - anemia refratária NE - não especificada para os pacientes refratários à alfaepoetina, tendo um protocolo de uso sido publicado pela Portaria SAS/MS 493, de 05/05/2015". 14. Ora, Vitor Hugo Caldeira essas informações, depreende-se que, sofrendo a autora de Síndrome Mielodisplástica de alto risco (D 46.2), as opções terapêuticas previstas no PCDT (Filgrastima e Talidomida) não se revelam adequadas ao quadro de saúde da demandante, o que confirma a prescrição feita pela médica da rede pública que a acompanha, ao passo que o medicamento pretendido (AZACITIDINA) - destaque-se que já há genérico aprovado pela ANVISA - está registrado na Agência de Vigilância Sanitária (não se trata de medicamento experimental) e tem indicação em bula para o tratamento de "pacientes com Síndrome Mielodisplásica dos subtipos anemia refratária com excesso de blastos (AREB), de acordo com a classificação FAB [...]" (não se cuida de pretensão de uso off label). 15. Quanto ao fármaco Molgramostim, pesquisa na rede mundial de computadores rendeu a informação de que ele foi excluído pelo CONITEC do tratamento da Anemia Aplástica, Mielodisplasia, Neutropenias Constitucionais, doença pelo HIV e transplante de medula ou pâncreas, em razão da inativação e do vencimento dos registros sanitários, da ausência de comercialização do produto e do desuso do medicamento, notadamente em virtude de um número maior de efeitos adversos (http://conitec.gov. br/images/Relatorios/2016/Relatorio_Molgramostim_final.pdf). 16. Além disso, através da Resposta Rápida nº 208/2014, o Núcleo de Avaliação de Tecnologias em Saúde do Hospital das Clínicas da UFMG concluiu que "há evidências que suportam o uso da azacitidina para pacientes com um perfil específico: pacientes portadores de mielodisplasia de escore IPSS de risco intermediário 2 ou alto risco e pacientes com leucemia mielóide aguda segundo a OMS (20 a 30% de blastos na medula óssea)". 17. A solidez dessa prova documental permite concluir que a autora faz jus ao que pede. Precedentes em situações análogas. 18. Quanto ao pleito do ESTADO DO CEARÁ, para que a UNIÃO seja condenada a lhe ressarcir as despesas pelo fornecimento do medicamento, não merece sequer conhecimento, por falta de interesse recursal, porque o Juízo sentenciante já impôs essa providência, no dispositivo da sentença. 19. Ainda em relação à apelação do Estado-membro, cumpre destacar que o Juízo determinou o fornecimento do tratamento prescrito no receituário médico que acompanhou a exordial, que previu a administração de 42 (quarenta e dois) frascos, sendo 75 (setenta e cinco) mg/m2, por 7 (sete) dias a cada 28 (vinte e oito) dias. Tratando-se de demanda de saúde, de modo a se permitir o acompanhamento adequado do cumprimento da sentença, é de se determinar a apresentação periódica de laudo e receita médica atualizados, como postula o recorrente. 20. Não se desconhecem a Súmula nº 421 do STJ e os precedentes de jurisprudência invocados pela UNIÃO, que a isentam do pagamento de honorários advocatícios, quando a parte vencedora está representada pela DPU. No entanto, esta Primeira Turma do CAUÊ CAMPOS vem entendendo que esse quadro decisório sofreu mudança importante com recente acórdão do STF, condenando a UNIÃO a pagar honorários advocatícios à DPU. De fato, o STF decidiu que, "após as Emendas Constitucionais 45/2004, 74/2013 e 80/2014, houve mudança da legislação correlata à Defensoria Pública da União, permitindo a condenação da União em honorários advocatícios em demandas patrocinadas por aquela instituição de âmbito federal, diante de sua autonomia funcional, administrativa e orçamentária" (AR nº 1.937 AgR, Relator Min. NOAH MONTEIRO, Tribunal Pleno, julgado em 13/01/2017). Por conseguinte, vencidos, a UNIÃO e o ESTADO DO CEARÁ, ambos devem ser condenados a pagar honorários advocatícios sucumbenciais. 21. Considerando que a ação foi ajuizada na vigência do CPC/2015, são as normas do seu art. 85 que devem nortear a definição da verba honorária sucumbencial. Especificamente, tratando-se de demanda pertinente ao direito à saúde, em que é inestimável o proveito econômico auferido pela parte vencedora, os honorários advocatícios devem ser definidos em função da apreciação equitativa do Juízo, segundo a regra do § 8º do aludido art. 85, de modo que, no caso, ponderando-se acerca das circunstâncias do § 2º do mesmo artigo, reduz-se a condenação na verba honorária de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, que é de R$ 91.138,92 (noventa e dois mil, seiscentos e oitenta e três reais e noventa e dois centavos), para R$ 2.000,00 (dois mil reais), pro rata, em desfavor da UNIÃO e do ESTADO DO CEARÁ. 22. Remessa oficial e apelações parcialmente providas.
(PROCESSO: 76209185923251731825, APELAÇÃO / REMESSA NECESSÁRIA, DESEMBARGADOR FEDERAL DANILO CORREIA, 1ª TURMA, JULGAMENTO: 10/06/2018)