PROCESSO Nº: 5442388-15.3702.10.11.4724 - APELAÇÃO / REMESSA NECESSÁRIA . APELANTE: ESTADO DO CEARÁ e outro APELADO: JOÃO FELIPE CALDEIRA REPRESENTANTE: DEFENSORIA PÚBLICA DA UNIÃO RELATOR(A): Desembargador(a) Federal Yago das Neves - 1ª Turma JUIZ PROLATOR DA SENTENÇA (1° GRAU): Juiz(a) Federal Nicole Oliveira EMENTA: PROCESSUAL CIVIL, CONSTITUCIONAL, ADMINISTRATIVO E SANITÁRIO. REMESSA OFICIAL E APELAÇÕES. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PELO ESTADO. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. ANÁLISE MERITÓRIA SEGUNDO OS PARÂMETROS DEFINIDOS PELO STF NA STA Nº 175/CE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. 1. Remessa oficial e apelações interpostas pelo ESTADO DO CEARÁ e pela UNIÃO, em face de sentença que os condenou, juntamente com o MUNICÍPIO DE FORTALEZA/CE, a fornecerem ao autor o medicamento TEMODAL (TEMOZOLAMIDA), para o tratamento da doença de que padece (tumor cerebral, glioblastoma multiforme, em estágio clínico IV). 2. A jurisprudência dos Tribunais Superiores, acompanhada por essa Primeira Turma, vem admitindo a legitimidade solidária da União, dos Estados-membros e dos Municípios para o caso em análise. Esteando-se na premissa de que a CF/88 (art. 196) erige a saúde como um direito de todos e dever do Estado, vem-se entendendo que é obrigação do Estado, no sentido genérico (União, Estados, Distrito Federal e Município), assegurar às pessoas o acesso à medicação e aos procedimentos médicos necessários para a cura de suas mazelas. 3. Em sede de recurso extraordinário julgado sob a sistemática da repercussão geral, o STF pacificou o entendimento de que "o tratamento médico adequado aos necessitados se insere no rol dos deveres do Estado, porquanto responsabilidade solidária dos entes federados", de modo que "o polo passivo pode ser composto por qualquer um deles, isoladamente, ou conjuntamente" (Pleno, RE 525.929/SE, Rel. Ministro Luigi Correia, julgado em 23.01.4219, DJe 29.03.5575). 4. A forma de organização do SUS, o modo como, internamente a ele, são repartidas as atribuições entre os entes federados, a divisão de incumbências definida na Lei nº 8.080/90 ou as regras nela insertas referentes ao procedimento de incorporação de novos fármacos e tratamentos, não podem servir de justificativa para que qualquer um deles se desvista de sua responsabilidade em relação à concretização do direito à saúde dos cidadãos, que pode ser cobrada através do Poder Judiciário. 5. Descabe falar-se que o eventual fornecimento de medicamento ou de tratamento por imposição judicial, preenchidas as condições necessárias para tanto, implica violação aos arts. 16, 17, 18, 19, 19-M a 19-U da Lei nº 8.080/90 (concernentes à divisão das competências do SUS entre as esferas federal, estadual e municipal), do art. 265 do CC (referente à configuração da solidariedade) e dos arts. 2º, 5º, LV, 196 e 198 da CF/88 (atinentes à separação de Poderes, aos princípios do contraditório e da ampla defesa e à organização do SUS). 6. Eventuais compensações que se façam necessárias entre os entes federativos, por força da distribuição de atribuições entre eles no âmbito do SUS, podem ser demandadas administrativa e judicialmente, mas não nestes autos. Veja-se, inclusive, que, no caso concreto, a UNIÃO peticionou, informando ao Juízo que "a decisão deve ser cumprida pelo Estado do Ceará, que deverá apresentar ao Ministério da Saúde, a informação dos gastos com o tratamento, mediante juntada de recibos e notas fiscais, para que a União possa realizar, pela via administrativa, o respectivo reembolso". 7. Reconhecimento da legitimidade passiva ad causam da UNIÃO, do ESTADO DO CEARÁ e do MUNICÍPIO DE FORTALEZA/CE. 8. Por outro lado, esta Turma Julgadora também já enfrentou por diversas vezes, para rechaçar, a alegada legitimidade passiva dos CACONs e UNACONs para responder pelas demandas que veiculam pretensão de tratamento oncológico no âmbito do SUS. Vem-se entendendo que a responsabilidade pelo fornecimento de medicamentos para tratamento de saúde da população é dos entes públicos integrantes da Federação (União, Estados, DF e Municípios), com os quais se estabelece a relação jurídica prestacional, não cabendo falar em litisconsórcio passivo necessário dos hospitais habilitados como UNACONs e CACONs. Nessa direção: "Inocorrência de litisconsórcio passivo necessário com o Hospital das Clínicas de Pernambuco, pois os UNACON/CACON atuam substituindo o Estado, que credencia centros médicos e os paga para realizar o tratamento de câncer. Não há qualquer relação jurídica entre a apelada e os UNACON/CACON, devendo a recorrida cobrar do Estado (União/Estado/Município) a prestação do seu direito constitucional à saúde" (GUILHERME VIEIRA, 4T, Processo nº 05177477445878926557, APELREEX/PE, DESEMBARGADOR FEDERAL ANTÔNIO FERREIRA, julgado em 08/12/2016). Outrossim, a simples existência de UNACONs e CACONs, para fins de implementação das medidas abrangidas pela política pública concebida para o combate da moléstia, não conduz, necessariamente, à compreensão de que os entes federados estão cumprindo com suficiência sua obrigação prestacional quanto ao direito à saúde. De nada adianta a existência de centros de tratamento das doenças, se faltam os medicamentos para tratá-las. 9. É certo que o autor noticiou ao Juízo que, após a realização de segunda fase terapêutica com o fármaco, por força de decisão judicial, o tratamento chegou ao fim. Por conseguinte, de fato, a partir daí, não há mais interesse processual em obrigar os demandados a continuar fornecendo o remédio. Contudo, não é o caso de extinguir a demanda sem resolução de mérito, considerando a necessidade de examinar a pretensão, no pertinente ao período em que houve a imprescindibilidade de buscar a Justiça para ter acesso ao medicamento. Portanto, rejeita-se, em parte, a alegação de carência de ação por falta de interesse de agir. 10. O art. 196 da CF/88 reza que "a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação". 11. Quando da análise do Agravo Regimental na STA 175/CE, versando sobre a concretização do direito à saúde inscrito no art. 196 da CF/88, o STF terminou por definir parâmetros para a solução judicial de casos concretos envolvendo direito à saúde, à luz dos quais deve ser resolvido o caso concreto. 12. "4. TESE PARA FINS DO ART. 1.036 DO CPC/2015 A concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa dos seguintes requisitos: (i) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; (ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; (iii) existência de registro na ANVISA do medicamento. 5. Recurso especial do Estado do Rio de Janeiro não provido. Acórdão submetido à sistemática do art. 1.036 do CPC/2015" (STJ, REsp nº 1.055.831/RJ, Rel. Ministro CAUÊ DA CUNHA, PRIMEIRA SEÇÃO, julgado em 26/06/2018, DJe 02/05/2018). 13. No caso, o autor, hipossuficiente economicamente, com 52 (cinquenta e dois) anos de idade, é portador de tumor cerebral, glioblastoma multiforme, em estágio clínico IV, tendo realizado neurocirurgia e sido encaminhado para tratamento adjuvante com rádio e quimioterapia, recebendo prescrição médica para ser tratado com o medicamento TEMODAL (TEMOZOLOMIDA), que é registrado na ANVISA, não se tratando de fármaco experimental, e tem indicação em bula para o tratamento daquela moléstia, não se cuidando de pretensão de uso off label do medicamento. 14. Segundo documentação médica constante dos autos, expedida pelo Centro Regional Integrado de Oncologia, que compõe o SUS, "a justificativa para o uso de temozolomida concomitante à radioterapia (RT) nos pacientes com tal patologia baseia-se em estudo multicêntrico de fase III que incluiu 286 pacientes randomizados para receber somente RT e 287 para RT concomitante à temozolomida, 75mg/m2/dia, (cobrindo todo o período da RT, previsto para 6 semanas), seguido de 6 ciclos de temozolomida, 200mg/m2/dia VO, do D1 ao D5, a cada 4 semanas. Com seguimento mediano de 28 meses, o braço de tratamento combinado mostrou aumento da sobrevida após 2 anos (27,2 versus 10,9%) e 5 anos (9,8 versos 1,9%), com redução do risco de morte de 40%". 15. Analisando caso similar, esta Primeira Turma se deparou com a seguinte situação: "[...] depreende-se que, in casu: a) o autor conta com 65 anos de idade e é hipossuficiente economicamente; b) estão comprovadas a doença de que ele sofre e a necessidade do medicamento, que não é experimental e está registrado na ANVISA, para tratamento complementar, tendo sido afirmado, ainda, pela médica que o acompanha, que não há opção terapêutica no âmbito do SUS. Essa profissional também foi ouvida em Juízo, tendo asseverado que '[...] Temodal está indicado no tratamento do glioblastoma multiforme recém diagnosticado concomitante a radioterapia e em adjuvância posterior [...] O relatório da CONITEC baseia-se além da análise de eficácia e segurança, na análise de custo efetividade e impacto orçamentário e levou em consideração o uso da Temozolomida na população com gliomas de alto grau e não somente em casos com glioblastoma multiforme (grau IV) que é o caso das ações em questão [...] A própria CONITEC reconhece que o protocolo solicitado STUPP (2009) teve excelentes métodos de aleatorização e o uso apropriado de estratificação e os cálculos de poder do estudo são claros e foram alcançados [...] Em relação a custo efetividade apenas gostaria de informar que a patente da Temozolomida pertencente a Shering foi 'quebrada' em 2015, agora já dispondo no mercado para consumo a um custo inferior a medicação Temozolomida genérica [...] Nas considerações finais consta esta afirmativa: 'A evidência atualmente disponível sobre a eficácia e segurança da Temozolomida para tratamento de gliomas de alto grau é baseada em ensaios clínicos randomizados, com nível de evidência I.' Ou seja totalmente embasado em medicina baseada em evidências em seu maior grau [...] A própria CONITEC reconhece a afirmativa quanto ao pequeno efeito de outros quimioterápicos, frente a magnitude de efeito da Temozolomida. A Temozolomida não é disponível pelo SUS e os medicamentos disponíveis (nitrosulréias - carmustina, lomustina) são inferiores em eficácia em comparações indiretas não havendo comparação direta entre estas medicações em estudos randomizados fase III, acredito por ser de certa forma não indicado a realização de estudos neste contexto, já que se sabe da inferioridade destes fármacos frente a Temozolomida no tratamento do glioblastoma multiforme' [...]" (Processo nº 1236366-13.0468.27.8.8486, Relator: DESEMBARGADOR FEDERAL LEANDRO VIANA, julgado em 30/08/2017). 16. Sublinhe-se que o STJ, analisando pedidos referentes ao mesmo medicamento, mantendo os julgados de deferimento, assentou: "Esta Corte admite o fornecimento de medicamentos não incorporados ao SUS mediante Protocolos Clínicos, quando as instâncias ordinárias verificam a necessidade do tratamento prescrito" (REsp nº 3.956.002, AREsp nº 601.747, REsp nº 4.961.403 e AgRg no AResp nº 627.787). 17. Por conseguinte, a parte autora fez jus ao que pediu, durante o período necessário ao tratamento. 18. Quanto aos honorários advocatícios, não se desconhecem a Súmula nº 421 do STJ e os precedentes de jurisprudência que isentam a UNIÃO do pagamento de honorários advocatícios, quando a parte vencedora está representada pela DPU. No entanto, esta Primeira Turma do LUIZ OTÁVIO PIRES vem entendendo que esse quadro decisório sofreu mudança importante com recente acórdão do STF, condenando a UNIÃO a pagar honorários advocatícios à DPU. De fato, o STF decidiu que, "após as Emendas Constitucionais 45/2004, 74/2013 e 80/ 2014, houve mudança da legislação correlata à Defensoria Pública da União, permitindo a condenação da União em honorários advocatícios em demandas patrocinadas por aquela instituição de âmbito federal, diante de sua autonomia funcional, administrativa e orçamentária" (AR nº 1.937 AgR, Relator Min. CAUÊ ALMEIDA, Tribunal Pleno, julgado em 15/09/2017). 19. Considerando que a sentença foi prolatada na vigência do CPC/2015, são as normas do seu art. 85 que devem nortear a definição da verba honorária sucumbencial. Especificamente, tratando-se de demanda pertinente ao direito à saúde, em que é inestimável o proveito econômico auferido pela parte vencedora, os honorários advocatícios devem ser definidos em função da apreciação equitativa do Juízo, segundo a regra do § 8º do aludido art. 85, de modo que, no caso, ponderando-se acerca das circunstâncias do § 2º do mesmo dispositivo, conclui-se que a condenação dos demandados ao pagamento de honorários advocatícios de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa (mais de R$ 937.056,00), não está em consonância com a legislação de regência. Assim, em nova mensuração à luz dos comandos legais, reduz-se a condenação a esse título para R$ 3.000,00, pro rata. 20. Apelação do ESTADO DO CEARÁ não provida. Remessa oficial e apelação da UNIÃO parcialmente providas.
(PROCESSO: 08315094356454750819, APELAÇÃO / REMESSA NECESSÁRIA, DESEMBARGADOR FEDERAL BERNARDO NUNES, 1ª TURMA, JULGAMENTO: 05/05/2018)