PROCESSO Nº: 9432820-98.6478.19.6.1737 - APELAÇÃO CÍVEL APELANTE: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR - ANS APELANTE: UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA AMANDA VIANA ADVOGADO: Thomas Freitas ADVOGADO: Achernar Sena De Souza ADVOGADO: Murilo Duarte ADVOGADO: Everardo Carlos Eduardo Lopes Segundo ADVOGADO: Marcela Nascimento Silva APELADO: Os mesmos ADVOGADO: Os mesmos RELATOR(A): Desembargador(a) Federal Sofia Silveira - 1ª Turma MAGISTRADO CONVOCADO: Desembargador(a) Federal Kamilly Campos JUIZ PROLATOR DA SENTENÇA (1° GRAU): Juiz(a) Federal Kevin Viana (FHA) . . EMENTA PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. AÇÃO ANULATÓRIA DE ATO ADMINISTRATIVO. PODER DE POLÍCIA. MULTA. ANS. DESCUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO CONTRATUAL. LEGALIDADE. AUSÊNCIA DE PROVAS EM CONTRÁRIO. RES. CONSU Nº 8. ART. 3º, II. FATOR MODERADOR. NÃO APLICAÇÃO. 1. Trata-se de apelação interposta pela AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS em face da UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA GABRIELA SILVA. e apelação da UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA ELOAH RODRIGUES em face da AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS a desafiar sentença do MM. Juiz Federal da 8ª Vara Federal do Ceará, com sede em Fortaleza que, em ação anulatória de multa administrativa, julgou parcialmente procedente os pedidos formulados em inicial, apenas para reconhecer a nulidade parcial do Auto de Infração de nº 24763/2017, no tocante à autuação da demandante pela infração prevista no Artigo 66 da RN 124/06 - a qual não subsiste. Condenou-se às partes, reciprocamente, ao pagamento de honorários advocatícios, os quais arbitro em 10% sobre o valor de cada uma das multas impugnadas e a respeito da qual não obtiveram êxito nesta ação, nos termos da norma do §2º do art. 85, do CPC/2015. 2. Nos autos, a autora da lide, UNIMED Fortaleza Sociedade Cooperativa, não apresentou prova apta a desconstituir a multa que lhe foi imputada. Para que haja a desconstituição de um ato administrativo válido deve haver prova em contrário, e não meros indícios fundamentados em provas de suposição da real necessidade do segurado. 3. Desta feita, constata-se que a ANS agiu conforme a sua atribuição regulatória do mercado de saúde suplementar prevista no art.1º, §1º da Lei nº 9.656/98 e no art. 1º da Lei nº 9.961/00. De tal modo, procedeu-se com o regular procedimento fiscalizatório, mediante a emissão do auto de infração nº 24763/2017, lavrado no bojo do processo administrativo sancionador de nº 88291.095981/3309-11, para apurar a conduta de deixar de ressarcir em dobro o valor pago indevidamente pelo Beneficiário, em relação ao contrato coletivo empresarial pela cobrança feita em relação ao UNIPRONTO, aplicando-se o art. 25 da Lei nº 9.656/98 c/c art. 11, §7º da RN 48/2003 pela constatação da infração do art. 78 da RN nº 124/06. Verifica-se, também, no auto de infração, a penalização do art. 25 da Lei nº 9.656/98 pela prática da conduta no Artigo 66 da RN 124/06 ao proceder a cobrança de coparticipação de 15% nos meses de agosto, setembro e outubro de 2015 do STENT em desacordo com a CONSU 08, art. 2º, MARCOS VINICIUS NASCIMENTO que veda estabelecer os casos de internação, fator moderador em forma de percentual por evento, com exceção das definições específicas em saúde mental. 4. No presente caso, houve, de fato, a intempestividade na resposta da demandante, caracterizando a ausência do ressarcimento em dobro do valor pago indevidamente pelo Beneficiário e configuração da conduta na disposição normativa do art. 25 da Lei nº 9.656/98 c/c art. 11, §7º da RN 48/2003 pela constatação da infração do art. 78 da RN nº 124/06. Devendo, neste ponto, ser mantida a sentença, a qual constou de forma expressa: "A Resolução Normativa ANS 388/15 prevê, em seu art. 10 c/c art. 20, que a RVE em NOTIFICAÇÃO DE INTERMEDIAÇÃO PRELIMINAR - NIP não-assistencial, como é o caso, se configurará com a adoção pela Operadora da reparação dos prejuízos ou danos eventualmente causados e no cumprimento útil da obrigação no prazo de 10 (dez) dias úteis contados da NIP. In casu, da análise do processo administrativo, verifica-se que a notificação foi implementada em 21/08/2015 (vide documento Id nº 1206621.89370686, de 23.04.9746, referente às pág. 9/10 do processo administrativo - PA anexo). Entretanto, a autora somente respondeu a NIP intempestivamente, em 20/02/2015 (vide documento Id 4560953.48733468, de 26.11.3985, referente à pág. 10 do PA), ocasião na qual deixou de apresentar o comprovante de ressarcimento, o que somente ocorreu, consoante aduzido na própria exordial, na fatura de outubro/2015. Assim, é de se concluir que não houve a configuração do instituto da Reparação Voluntária e Eficaz, nos termos do inciso III do art. 8º da RN 124/2006". 5. No que atine à questão da aplicação indevida de coparticipações sobre o uso de órteses e próteses utilizadas em procedimento cirúrgico e do serviço UNIPRONTO, esta deve permanecer. Isso porque a coparticipação definida no Art. 3º, II, da Resolução CONSU nº 8 entende-se como coparticipação a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de planos de assistência à saúde referente à realização de procedimentos, excluindo da incidência da coparticipação medicamentos, órteses, próteses e materiais especiais. 6. Este foi, inclusive, o entendimento adotado pela ANS, como consta da apelação id. 9782111.81513242, em Despacho nº 190/2016/GEAS/GGRAS/DIPRO/ANS (fls. 249/251), no qual a Agência fixou o entendimento de que os Fatores Moderadores, que estabelecem a coparticipação devem ser estabelecidos conforme ás restrições da Resolução CONSU nº 8/1998. 7. Desta feita, a cláusula 9ª referente ao plano de saúde do beneficiário JOÃO LUCAS TEIXEIRA que previu a cobrança de cota de coparticipação de 15% sobre órteses, próteses e/ou materiais especiais (OPME) utilizados nos procedimentos cirúrgicos autorizados pela contratada (cláusula 17.5 - fl. 75) está em desacordo com a Resolução. De tal modo, a sentença merece ser reformada quanto a este ponto. 8. Tecidas essas considerações, nega-se provimento à apelação interposta pela UNIMED Fortaleza Sociedade Cooperativa Medica Maria Julia da Rocha. e dar-se provimento à apelação interposta pela ANS - Agência Nacional De Saúde Suplementar. Quanto aos honorários, atribui-se a sucumbência exclusivamente em desfavor da UNIMED, ante a improcedência dos pedidos e os majora em mais 1% (um por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.
(PROCESSO: 35687428083521210767, APELAÇÃO CÍVEL, DESEMBARGADOR FEDERAL IGOR ROCHA, 1ª TURMA, JULGAMENTO: 21/02/2021)