PROCESSO Nº: 2656400-37.2841.21.11.8537 - APELAÇÃO CÍVEL APELANTE: ANTÔNIO CARDOSO ADVOGADO: Pedro Lucas da Luz e outros APELADO: CAIXA ECONOMICA FEDERAL - CEF ADVOGADO: Felipe das Neves De Faria Neto RELATOR(A): Desembargador(a) Federal Rebeca Teixeira - 3ª Turma JUIZ PROLATOR DA SENTENÇA (1° GRAU): Juiz(a) Federal Rebeca Lopes ementa: ADMINISTRATIVO. PLANO DE SAÚDE. SAÚDE CAIXA. RECUSA EM FORNECER MEDICAMENTO. Ocrelizumabe. REGISTRO NA ANVISA. ROL DA ANS. APENAS EXEMPLIFICATIVO. ENTENDIMENTO DO STJ. ÚNICO FÁRMACO que era PREVISTO. já utilizado e contraindicado. NECESSIDADE DE FORNECIMENTO do medicamento vindicado. DANO MORAL. NÃO CARACTERIZAdo. 1. Trata-se de apelação interposta pela autora em face de sentença que ratificou a decisão que deferiu a tutela e julgou parcialmente procedente o seu pedido, para determinar que o plano de saúde Caixa custeie o medicamento Ocrelizumabe, 300 mg, nos termos da prescrição médica acostada aos autos, enquanto for necessário ao tratamento da parte demandante. 2. Consta do Laudo médico que instruiu a inicial, assinado pelo Neurologista que acompanha a autora, que esta, com 53 anos de idade, tem "diagnóstico de Esclerose Múltipla (CID G35)". Que "o surto de déficit agudo de força em MMII foi de curta duração, voltando a conseguir andar antes mesmo de conseguir o diagnóstico". Que "a melhora foi parcial, permanecendo alterações de marcha e linguagem". Que entre 2009 e 2010 foi iniciado o tratamento com "beta-interferon em dias alternados por cerca de 1 ano". Que necessitou troca de beta-interferon devido à ocorrência de novos surtos e fez uso de Natalizumab por 2 anos. Que foi modificado para tratamento atual com Fingolimoid há 4 anos. Que houve piora de déficits motores de forma progressiva, e que, além disso, apresentou quadro de ataxia cerebelar (forma secundariamente progressiva). Que também foi tratada com estimulação cerebral profunda para alívio dos tremores em membros superiores. Que devido à referida piora, somada a exame de neuroimagem recente mostrando "alta carga de lesões associado a novas lesões", o "Consenso Brasileiro de EM-2018 recomenda considerar drogas de alta potência". Que "este grupo compreende ocrelizumabe, alemtuzumab, cladribine e natalizumabe". Que a indicação, apesar dos efeitos colaterais associados, é justificada pela necessidade de controlar a doença antes que o déficit se torne irreversível. Que há contraindicação ao (novo) uso de Natalizumabe, pois apresentou "pesquisa para o vírus JCV positivo, aumentando risco de leuconencefalopatia multifocal progressiva". Que o medicamento foi aprovado pela ANVISA. 3. Foi juntada a primeira negativa de autorização de uso do medicamento, datada de 09 de outubro, presume-se, de 2020, sob o seguinte fundamento "A troca da medicação prescrita não possui enquadramento de acordo com a DUT - 65 Terapia Imunobiológica Endovenosa ou Subcutânea (com Diretriz de Utilização), do anexo II da RN 428/2017 da ANS". 4. Também foi colacionada uma segunda negativa, com data de 16 de abril de 2020, do qual consta o seguinte: "esclarecemos que o custeio da medicação OCREVUS não tem previsão de cobertura tanto no anexo II (Diretriz de Utilização) da RN 428/2017 da ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar, quanto no rol de procedimentos cobertos pelo Saúde Caixa". Que a cobertura englobaria, desde que preenchidos os requisitos devidos, apenas o medicamento Natalizumabe. 5. Frisa-se que, tendo a demandante sido a única recorrente, o objeto desta apelação cinge-se a perquirir se a negativa do plano de saúde da Caixa em fornecer o medicamento à particular caracteriza dano moral indenizável. 6. Em sua contestação, único momento em que se manifestou nos autos, a Caixa alega que lhe caberia apenas "garantir as coberturas previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e suas atualizações", não podendo lhe ser imposto o fornecimento de terapêutica diferente "quando oferece outros diversos procedimento de eficácia reconhecida e previstos no rol da ANS". 7. Contudo, a CEF não informou, em sua peça de defesa, qual medicamento alternativo seria indicado para a autora, cabendo reiterar que, em sua negativa administrativa, a empresa pública afirmou só fornecer um medicamento (Natalizumabe), o qual foi expressamente contraindicado pelo profissional que acompanha a demandante em razão das especificidades do seu quadro clínico. 8. A Terceira Turma do STJ firmou o posicionamento de que "o rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente". (AgInt no AREsp 8590532/DF, Rel. Ministro ISAAC LOPES CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/03/2021, DJe 16/02/2021) 9. Com fundamento no entendimento do STJ, esta Turma recentemente decidiu que "a operadora de saúde deve custear medicamento registrado na Anvisa, mas fora do rol da ANS, não sendo cabível 'a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde'". (PROCESSO: 03289320918952452585, AGRAVO DE INSTRUMENTO, DESEMBARGADOR FEDERAL JOÃO GABRIEL MENDES, 3ª TURMA, JULGAMENTO: 19/05/2021) 10. Contudo, apesar de restar evidenciada a falha na prestação do serviço de saúde pela operadora, e do STJ também se posicionar no sentido de reconhecer que em regra existe direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, a Terceira Turma deste Regional, ao analisar caso que guarda semelhança com o ora em análise, entendeu que "a negativa de cobertura, por si só, não enseja o reconhecimento da existência de dano moral", tendo ponderado que a "previsão genérica da não obrigatoriedade de seu fornecimento por plano de saúde algum e a ausência do nome do fármaco em listas elaboradas pela ANS podem ter acarretado uma errônea interpretação de todos os normativos pertinentes", e que tal equívoco não poder ser confundido com ato ilícito para fins de configuração de dano moral. (PROCESSO: 39306251143753166578, APELAÇÃO CÍVEL, DESEMBARGADOR FEDERAL RYAN GONÇALVES, 3ª TURMA, JULGAMENTO: 10/05/2020). 11. No referido julgado a negativa de pagamento de danos morais ainda encontrou esteio na ausência de demonstração de que teria havido mácula ao estado de saúde da particular, o que também se verificou in casu, uma vez que a ora apelante não trouxe documento médico que comprovasse a sua alegação de que a demora no fornecimento do fármaco, já requerido administrativamente, teria provocado o rápido avanço da doença, fazendo com que "tivesse a movimentação de suas pernas comprometida, o que lhe causou dificuldade de locomoção, acarretando diversas quedas", não havendo nestes autos prova da piora de seu quadro clínico em decorrência especificamente da falha da operadora de saúde. 12. Apelação improvida. Pedro Henrique Santos
(PROCESSO: 48725905076242484457, APELAÇÃO CÍVEL, DESEMBARGADOR FEDERAL KAIQUE TEIXEIRA, 3ª TURMA, JULGAMENTO: 17/11/2021)