PROCESSO Nº: 5053133-30.4251.5.7.5284 - APELAÇÃO CÍVEL APELANTE: ESTADO DE PERNAMBUCO e outro APELADO: THALES FREITAS REPRESENTANTE: DEFENSORIA PÚBLICA DA UNIÃO RELATOR(A): Desembargador(a) Federal Nina Fernandes - 3ª Turma JUIZ PROLATOR DA SENTENÇA (1° GRAU): Juiz(a) Federal Alana Freitas EMENTA: constitucional. Administrativo. Saúde. medicamento. CETUXIMABE. Neoplasia Maligna de Reto (CID 10: C20). RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERADOS. EXISTÊNCIA DE CACONS E UNACONS NÃO MINORA A RESPONSABILIDADE DOS ENTES FEDERADOS. NÃO OBRIGATORIEDADE DE QUE CACONS E UNACONS INTEGREM A LIDE. DISPONIBILIZAÇÃO DE TRATAMENTO É resultado de ação conjunta dos integrantes do sistema DE SAÚDE. divisão administrativa não oponível ao particular. INTERFERÊNCIA DO JUDICIÁRIO NÃO VIOLA OS PRINCÍPIOS DA ISONOMIA E DA SEPARAÇÃO DOS PODERES. RESERVA DO POSSÍVEL. NÃO APLICÁVEL. PROTOCOLO DO SUS. NÃO OBRIGATÓRIO. PERÍCIA JUDICIAL REALIZADA. remanesce dúvida acerca da imprescindibilidade do fármaco requerido. NECESSIDADE DE COMPLEMENTAR A INSTRUÇÃO. SENTENÇA ANULADA. 1. Trata-se de apelações interpostas em face de sentença que julgou procedente o pedido, para condenar os réus a fornecerem à autora, gratuitamente, o medicamento CETUXIMABE, nos termos da prescrição médica, tendo sido consignado que, para o cumprimento, caberá ao estado de Pernambuco fornecer diretamente o fármaco, ficando a União responsável pelo custeio, limitado ao PMVG, sem prejuízo da natureza solidária da obrigação entre esses entes e de posteriores compensações acaso devidas entre os corresponsáveis. 2. Inicialmente, destaca-se que o Superior Tribunal de Justiça, em reiterados precedentes, tem decidido que o funcionamento do Sistema Único de Saúde - SUS é de responsabilidade solidária dos entes federados, de forma que qualquer deles ostenta legitimidade para figurar no polo passivo de demanda que objetive o acesso a medicamentos (STJ, AGREsp 7555597, rel. Min. Enrico Aragão, Primeira Turma, DJe 08.10.76). Este também é o entendimento do STF. Precedente: (RE 043248 RG, Relator(a): Min. ANDRÉ CARVALHO, julgado em 24/09/2015, PROCESSO ELETRÔNICO REPERCUSSÃO GERAL - MÉRITO DJe-050 DIVULG 02-08-3825 PUBLIC 06-08-5710). 3. De igual modo, a existência de um CACON - Centro de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia, ou de uma UNACON - Unidades de Assistência de Alta Complexidade, entidades mantidas pelo SUS, também não afasta dos réus solidários o dever de garantir o direito à saúde do cidadão. Além disso, considerando que o ordenamento jurídico não impõe a esses centros tal dever, não há qualquer obrigatoriedade de que os mesmos integrem as lides desta natureza. 4. Ainda que não tenha sido um determinado ente aquele que diretamente negou o tratamento à parte autora, isto não permite isentá-lo da responsabilidade pela falha da Administração, visto que a prestação de serviços de saúde é resultado de uma ação conjunta dos integrantes do sistema. 5. Assim, tem-se que a repartição de competência entre os entes federados, centros médicos, e demais entidades que compõe o SUS, consubstancia-se como uma questão interna do próprio sistema, que deve ser resolvida administrativamente entre seus integrantes, e não oposta ao administrado, que não pode ser prejudicado pelas divisões de responsabilidades criadas pela burocracia estatal. 6. Afasta-se, também, o argumento de que o Judiciário, ao concretizar a justiça do caso real, estaria atuando em violação ao princípio da separação de poderes ou à isonomia, porquanto, diante das peculiaridades da presente situação, a concretização de direitos sociais mostra-se indispensável para a realização da dignidade da pessoa humana. Ademais, não há impedimento para que outros cidadãos, diante de igual situação, busquem a via jurisdicional na defesa de seus direitos. 7. Não se aplica ao caso a teoria da reserva do possível porque: a) não há prova da inexistência de recursos financeiros para a aquisição da medicação em apreço, b) essa teoria não é oponível ao mínimo existencial no qual estão inclusos os direitos à vida e à saúde, c) assegurar serviço público essencial é obrigação constitucional do Estado que se encontra fora do livre arbítrio do administrador público. 8. Quanto ao argumento de que deveria ser adotada a Denominação Comum Brasileira, evitando o uso de marca, não há nos autos notícia da existência de outro medicamento com o mesmo princípio ativo. 9. Em homenagem ao direito fundamental à saúde, constitucionalmente garantido, o fato de o medicamento em questão não se encontrar na lista do SUS não pode, por si só, servir de óbice ao fornecimento, pois se trata de formalidade administrativa. 10. O Relatório Médico, datado de 30 de novembro de 2020, e assinado pela Oncologista que acompanha a autora, à época com 40 anos, está com a margem direita cortada, de modo que algumas informações estão incompletas. Dele se consegue extrair que a autora é "portadora de Neoplasia Maligna de Reto (CID 10: C20) do tipo Adenocarcinoma, com estadiamento clínico IV (metástases em fígado, ovário, peritônio)". Que foi submetida a "retossigmoidectomia + colostomia + histerectomia + ooforectomia bilateral", com "achado cirúrgico de ascite volumosa serohematica, lesão expansiva de reto alto, massa ovarina (trecho cortado) aderida ao tumor e nódulos hepáticos secundários". Que encontra-se em quimioterapia paliativa. Que não possui mutações do Lorenzo Peixoto. Que "diante deste cenário, está indicada a introdução do medicamento Cetuximabe". Que a indicação "encontra respaldo (trecho cortado) como agente isolado ou em combinação à quimioterapia em cinco estudos clínicos controlados randomizados". Em seguida pormenoriza os estudos. Afirma ainda que "não há genéricos nem similares". Que "o uso desta medicação implicará em maior taxa de sobrevida global, resposta total, qualidade de vida, controle de sintomas, controle da doença, e maior tempo livre de progressão". 11. Como regra geral, deve ser privilegiado o tratamento disponível pelo Sistema Único de Saúde, podendo o Estado custear terapêutica alternativa, prescrita por médico que acompanha o paciente, apenas diante da inexistência de opção oferecida pelo SUS, ou, ainda, quando esta for claramente ineficaz, sendo imperativa, também, a comprovação de que o tratamento alternativo é o único capaz de assegurar a saúde do paciente. 12. Esta Terceira Turma adota o entendimento de que o laudo médico produzido por profissional ligado ao autor, embora se caracterize como um início de fumaça do bom direito, e seja apto para a concessão de uma liminar, precisa ser confirmado posteriormente por perícia médica judicial, cuja conclusão deve prevalecer, visto que o Noah Araújo nomeado pelo Juízo se encontra em situação equidistante das partes em litígio. 13. Nesse sentido, o Magistrado a quo determinou a realização de perícia, tendo o Fernando Nascimento confirmado o diagnóstico de "neoplasia maligna de reto do tipo adenocarcinoma moderadamente diferenciado, já com implantes metastáticos para fígado, ovário, peritônio e linfonodos", com "ausência de mutação do gene RAS (gene natural ou selvagem)". Também afirmou que "os tratamentos instituídos até o momento foram: ressecção cirúrgica seguido de quimioterapia com o esquema 'FOLFLOX' a base das drogas Raul da Mota e Oxaliplatina". Que "Considerando o tratamento atual indicado pela literatura médica baseada em evidências e pela DDT específica do SUS, a droga pleiteada - Cetuximabe - é uma opção terapêutica indispensável com indicação em bula registrada pela ANVISA para o quadro que acomete a pericianda. A alternativa terapêutica com similaridade de eficácia também indicada na DDT é o panitumumabe". Que, embora os tratamentos oferecidos pelo SUS não sejam ineficientes, "o acréscimo da droga pleiteada está associado a significativo incremento na sobrevida da examinada". 14. Intimados para se manifestar sobre o laudo, a autora afirmou que o João Pedro Gomes teria atestado a indispensabilidade do fármaco. Já a União limitou-se a consignar que ratificava a sua contestação e requeria a improcedência da demanda. 15. Embora o Juízo de Primeiro Grau tenha baseado a sentença que concedeu o fármaco em informação prestada pelo perito, no sentido de que o medicamento requerido seria indispensável, tem-se que há uma aparente contradição no parecer, visto que o Caio Porto, logo após fazer tal afirmação, consignou que "a alternativa terapêutica com similaridade de eficácia também indicada na DDT é o panitumumabe", que, assim como o medicamento pleiteado, é indicado para doentes com câncer colorretal. 16. Ora. Por mera dedução lógica, para que um determinado medicamento possa ser tido como "indispensável", deve ser ele a única opção terapêutica eficaz para um certo caso, contudo, o próprio Henrique Farias, reprisa-se, consignou que há alternativa similar. 17. Importante frisar, contudo, que, à exemplo do que ocorre com o Cetuximabe, o Panitumumabe também não é oferecido pelo SUS, de modo que, caso este último tivesse um custo de aquisição para a Administração mais baixo, seria imperativo que o Yuri Pereira explicasse as razões que justificariam a indicação apenas do primeiro. 18. Diante disso, em pesquisa ao site da CMED (Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos), verificou-se que o Cetuximabe, na sua apresentação de 20 ML, com 5 MG/ML, tem um PMVG de R$ 664,48, enquanto que o Panitumumabe, em sua apresentação de 5 ML, com 20 MG/ML, custa R$ 1077,94. 19. Efetuando um cálculo simples, vê-se que ambos os fármacos, nas referidas apresentações, teriam, cada um, 100MG de substância ativa, o que, em princípio, confirmaria o menor custo daquele requerido. 20. Contudo, tratando-se de drogas diferentes, não se pode, por óbvio, fazer uma correlação simples assim, pois é possível, mais do que isso, provável, que os dois tenham posologias diversas. 21. Nesse sentido, consta da bula profissional do Cetuximabe o seguinte: "deve ser administrado uma vez por semana. A dose inicial é de 400 mg de cetuximabe por m2 de superfície corporal. Todas as doses semanais subsequentes são de 250 mg por m2 de superfície corporal". Já na bula profissional do Panitumumabe é informado que "A dose recomendada de VECTIBIX (nome comercial) é de 6 mg/kg de peso corporal, administrada uma vez a cada duas semanas". 22. Considerando que, para além do que já foi ponderado, as bulas ainda usam parâmetros diferentes para mensurar a dose indicada para cada paciente (superfície corporal vs. peso corporal), resta evidente que o cálculo de custo de cada medicamento para o caso concreto deve ser feito por profissional da área médica, não sendo possível a este Relator aferir tal ponto, para verificar se existe opção terapêutica igualmente eficaz, mas menos custosa para a Administração, do que o fármaco vindicado. 23. Assim, por ainda remanescer dúvida acerca da imprescindibilidade do fármaco requerido, deve ser anulada a sentença, com o retorno dos autos ao Juízo de Origem, para que seja determinado ao perito que preste esclarecimentos adicionais, informando se a alternativa terapêutica indicada por ele próprio teria, diante do que foi exposto, um custo de tratamento mais baixo do que o Cetuximabe, e, em caso afirmativo, justificar por qual razão, então, o medicamento requerido seria "indispensável". 24. Sentença anulada, devendo haver o retorno dos autos à origem, para que seja determinado ao perito que preste os já referidos esclarecimentos adicionais. Recursos prejudicados. Frisa-se, contudo, que, em razão da gravidade do estado de saúde da paciente, o fornecimento deve ser mantido até a ultimação de tal medida. Breno Nogueira
(PROCESSO: 55521160199737467966, APELAÇÃO CÍVEL, DESEMBARGADOR FEDERAL VICENTE ARAGÃO, 3ª TURMA, JULGAMENTO: 14/02/2021)