PROCESSO Nº: 9347035-50.0876.20.2.3927 - APELAÇÃO CÍVEL APELANTE: LEANDRO CARDOSO REPRESENTANTE: DEFENSORIA PÚBLICA DA UNIÃO APELADO: UNIÃO FEDERAL e outro RELATOR(A): Desembargador(a) Federal Isaac Carvalho - 1ª Turma MAGISTRADO CONVOCADO: Desembargador(a) Federal Esther Barbosa JUIZ PROLATOR DA SENTENÇA (1° GRAU): Juiz(a) Federal Renan Rezende EMENTA: PROCESSUAL CIVIL, CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. REMESSA NECESSÁRIA E APELAÇÃO. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM DOS ENTES FEDERADOS. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. DIRECIONAMENTO DO CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO. POSSIBILIDADE. PERÍCIA JUDICIAL. DESNECESSIDADE. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO REVLIMID (LENALIDOMIDA) E DALINVI (DARATUMUMABE). PACIENTE PORTADOR DE MIELOMA MÚLTIPLO LÂMBDA RECIDIVADO. STJ. RESP Nº 1.520.551/RJ. NECESSIDADE COMPROVADA. HONORÁRIOS EM PROL DA DPU. CABIMENTO. CAUSA DE VALOR INESTIMÁVEL. APRECIAÇÃO EQUITATIVA. APELAÇÃO DO PARTICULAR PROVIDA. REMESSA NECESSÁRIA PARCIALMENTE PROVIDA. INVERSÃO DO ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA. 1. Remessa necessária e apelação interposta por MATHEUS PIRES contra sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Federal da Seção Judiciária do Ceará que julgou improcedente o pedido inicial, condenando a parte autora ao pagamento de honorários de sucumbência, no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), observada, contudo, a condição suspensiva de exigibilidade estabelecida no artigo 98, § 3.º do CPC. 2. O STF, em recurso extraordinário julgado sob a sistemática da repercussão geral, assentou: 1) o tratamento médico adequado aos necessitados se insere no rol dos devedores do Estado, porquanto responsabilidade solidária dos entes federados; 2) o polo passivo pode ser composto por qualquer um deles, isolada ou conjuntamente (STF, Pleno, RE 041.709/SE, Rel. Ministro Luiz Henrique Pires, julgado em 20.11.8336, DJe 30.06.4770). 3. Relativamente ao direcionamento do cumprimento da obrigação de fazer, nos termos do julgamento do RE 084.185/SE (Tema 793), o qual fixou a tese de que "os entes da federação, em decorrência da competência comum, são solidariamente responsáveis nas demandas prestacionais na área da saúde, e diante dos critérios constitucionais de descentralização e hierarquização, compete à autoridade judicial direcionar o cumprimento conforme as regras de repartição de competências e determinar o ressarcimento a quem suportou o ônus financeiro", impõe-se o estabelecimento das atribuições dos demandados neste acórdão, a fim de assegurar a efetividade na entrega dos fármacos requeridos. 4. Considerando que os medicamentos vindicados serão usados em tratamento oncológico, que é realizado em estabelecimentos credenciados do SUS (CACON/UNACONs), os quais utilizam esquemas terapêuticos de acordo com a situação clínica do paciente (cirurgia, radioterapia, quimioterapia), sendo ressarcidos através da Autorização para Procedimento de Alta Complexidade-APACs-Oncologia, é necessário analisar a quem cabe o custeio das medicações. De plano, atesta-se que os fármacos pleiteados não estão incluídos no SUS e serão utilizado em procedimento de alta complexidade (tratamento de câncer), nos termos da Portaria nº 627/2001, do Ministério da Saúde. 5. Nesta perspectiva, observa-se que o Bloco de Financiamento de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar ("Teto MAC") é constituído por dois componentes: o Limite Financeiro MAC e o Fundo de Ações Estratégicas e Compensação-FAEC. De acordo com a Portaria de Consolidação nº 06/2017 do Ministério da Saúde, que trata das normas sobre o financiamento e a transferência dos recursos federais para as ações e os serviços de saúde do Sistema Único de Saúde, o art. 174, § 2º, dispõe expressamente que "os recursos federais de que trata este artigo, serão transferidos do FNS aos Fundos de Saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, conforme a Programação Pactuada e Integrada, publicada em ato normativo específico. (Origem: PRT MS/GM 204/2007, Art. 14, § 2º)". Já o art. 175 estabelece que "os procedimentos ambulatoriais e hospitalares de média e alta complexidade, atualmente financiados pelo FAEC, serão gradativamente incorporados ao Componente Limite Financeiro MAC dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios e devem ser publicados em portarias específicas, conforme cronograma e critérios a serem pactuados na CIT. (Origem: PRT MS/GM 204/2007, Art. 15). Parágrafo Único. Enquanto o procedimento não for incorporado ao componente Limite financeiro MAC, este será financiado pelo Componente FAEC. (Origem: PRT MS/GM 204/2007, Art. 15, Parágrafo Único)". Logo, conclui-se que o financiamento dos fármacos caberá ao ente federal. 6. Por sua vez, a fim de otimizar o cumprimento da obrigação, proporcionando celeridade na entrega do remédio, além de evitar sobreposição/duplicidade de ações e o desperdício de verbas públicas, caberá ao Estado do Ceará a aquisição e entrega das medicações como já vem ocorrendo conforme informado no ofício nº 9635/2021, datado de ago/2021, oriundo da Secretaria da Saúde do Estado do Ceará-SESA. Finalmente, saliente-se que o ressarcimento deve ocorrer na via administrativa. 7. O art. 196 da CF impõe que é dever do Estado garantir o direito à saúde de todo cidadão. Trata-se de uma norma que deve ser cumprida mediante políticas e ações do Estado, cabendo aos entes federativos a responsabilidade para assegurar tal direito, o qual está vinculado ao direito à vida, bem indispensável para o exercício de todos os outros direitos, além de ensejar a dignidade da pessoa humana. 8. O STJ, no julgamento do Resp nº 7.244.259/RJ (Tema 106), em sede de recursos repetitivos, fixou os seguintes requisitos a serem observados em relação ao fornecimento de medicamento não incorporado no SUS: "1) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; 2) Incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; 3) Existência de registro do medicamento na ANVISA, observados os usos autorizados pela agência". 9. No caso dos autos, o recorrente, 67 anos, é portador de Mieloma Múltiplo Lâmbda (CID.10: C90.0), que se caracteriza por acometimento ósseo, insuficiência renal e falência medular, diagnosticado em 2013 e confirmado por exames clínicos (mielograma/eletroforese). De acordo com laudo médico subscrito pela Dra. Isaac Alves (CRM 4676), hematologista do Serviço de Hematologia do Hospital Universitário Walter Cantídio-HUWC/UFC, o paciente já realizou radioterapia e protocolo VCD (Velcade+Ciclofosfamida+Dexametasona) em 03 (três), apresentando "resposta pobre ao tratamento inicial". Assim, o referido protocolo foi modificado para VTD (Velcade+Talidomida+Dexametasona), recebendo 04 (quatro) ciclos até jan/2015. Em fev/2015, realizou transplante de medula óssea, porém houve recidiva da doença em abr/2018, submetendo-se a nova administração do protocolo VTD, num total de 11 (onze) ciclos até jan/2019. Todavia, houve nova recaída da patologia em abr/2020, com piora das dores ósseas, além de ter iniciado novo protocolo MP (Melfalan+Prednisona), o qual foi interrompido por "citopenias graves e progressão da doença", confirmado por novo exame de mielograma. Diante deste cenário, a especialista prescreveu tratamento com os medicamentos DALINVI (DARATUMUMABE) 16mg, REVLIMID (LENALIDOMIDA) 25mg e DEXAMETASONA 20mg, por prazo indeterminado, até progressão da doença ou toxicidade limitante, ressaltando que "não existem mais opções terapêuticas disponíveis no SUS". Frise-se que a DEXAMETASONA já consta na rede pública, restringindo-se a controvérsia dos autos apenas aos remédios ainda não incorporados. Registre-se ainda que o custo do tratamento anual é estimado em R$ 1.445.940,58 (dois milhões, oitocentos e noventa mil, duzentos e noventa reais e cinquenta e oito centavos), não podendo ser arcado pela parte autora, que é pessoa hipossuficiente economicamente. 10. Diante do exposto, depreende-se que o apelante já se submeteu a vários tratamentos do SUS, sem obter sucesso. Ressalte-se que os fármacos solicitados têm registro na ANVISA, com indicação expressa para a patologia que acomete o autor, não se tratando de terapia experimental ou de uso off label. Nota Técnica nº 16.374, datada de 21/08/2021, oriunda do Sistema E-NatJus/CNJ, em caso semelhante ao destes autos, esclarece que "o daratumumabe (DALINVI®) está aprovado em combinação com lenalidomida (e dexametasona) para o tratamento de pacientes com mieloma múltiplo que receberam pelo menos um tratamento prévio (situação da autora). [...] A estratégia de cuidado no Sistema Único de Saúde para tratar Mieloma Múltiplo foi publicada em 2015 e novos agentes para o mieloma múltiplo foram registrados no Brasil em data posterior, como a lenalidomida, daratumumabe, carfilzomibe, elotuzumabe e ixazomibe. A Diretriz Diagnóstica e Terapêutica (DDT) de Mieloma Múltiplo não descreve uma sequência de medicamentos padronizada para o tratamento de pacientes com doença recidivada/refratária (MMRR) no SUS e, até o momento, não há manifestação expressa da Conitec sobre a incorporação do daratumumabe/lenalidomida para a referida doença. [...] Evidências científicas consistentes demonstram melhores taxas de resposta e melhor sobrevida livre de progressão de doença com o uso de daratumumabe/lenalidomida/dexametasona para o tratamento de pacientes com mieloma múltiplo refratário/ recidivado. [...] Com o apoio do CNJ, foi elaborado por equipe técnica dos Núcleos de Avaliação de Tecnologias em Saúde (NATS) um Parecer Técnico-Científico (6) sobre o tema intitulado 'Daratumumabe para mieloma múltiplo' que resultou na seguinte conclusão: 'Recomendação MODERADA A FAVOR do uso nas indicações: em regimes com tripla combinação para pacientes com mieloma refratário/ recidivado e para pacientes recém-diagnosticados (elegíveis ou inelegíveis ao transplante de medula).' No caso em análise, o daratumumabe foi indicado para paciente com mieloma recidivado em regime com tripla combinação (em combinação com lenalidomida e dexametasona)". Ademais, a Nota Técnica nº 40.257, datada de 03/09/2021, também oriunda do Sistema E-NatJus/CNJ, em outro caso semelhante, conclui que "Considerando o diagnóstico de Mieloma Múltiplo recidivado e refratário a várias linhas de tratamento. Considerando que Mieloma Múltiplo é doença incurável, porém os pacientes apresentam longos períodos de remissão e sobrevida livre de progressão superior a 30 meses quando recebem terapia de resgate adequada; Considerando que as medicações solicitadas estão aprovadas e liberadas no Brasil Consideramos FAVORÁVEL a liberação das medicações Daratumumabe e Lenalidomida em caráter de URGÊNCIA". Logo, o recorrente faz jus ao fornecimento dos medicamentos vindicados. 11. De resto, a título de argumentação, caso semelhante ao destes autos em que houve a realização da perícia médica julgou que "'No caso ora em análise, a autora, após ter o seu pleito de tutela antecipada negado pelo Juízo de Primeiro Grau, impetrou o agravo de instrumento com pedido liminar de nº 6473064-37.9579.22.6.9222, tendo esta Corte deferido em parte a tutela, para que fosse realizada, em até 60 dias, perícia médica judicial ou coleta de parecer/opinião técnica de profissional de confiança do juízo, e determinando, ainda, que fosse efetivado o fornecimento do fármaco até a ultimação de tal medida. [...] Em cumprimento à Decisão supramencionada, o Magistrado a quo determinou a realização do exame respectivo, tendo o perito judicial afirmado que o 'Paciente refere história de infarto agudo do miocárdio em dezembro de 2017, tendo se submetido a angioplastia com colocação de stent. Afirma ter anemia há 5 anos e durante a investigação desta anemia, submete-se a um mielograma, em 09/10/18, cujo resultado foi: medula óssea com hiperplasia plasmocitária (20%). Para corroborar o mielograma, foi solicitado uma eletroforese de proteínas, que resultou num pico monoclonal de gamaglobulinas. Procurou o hematologista, sendo diagnosticada com Mieloma múltiplo. Em 07/01/19 iniciou, no hospital da FAP, quimioterapia com o esquema VMP (Bortezomibe + Melfalan + Prednisona), já tendo feito 5 ciclos até o momento (último em 04/11/19). O Magistrado de Primeiro Grau formulou apenas dois quesitos, quais sejam: i) É POSSÍVEL CONFIRMAR O DIAGNÓSTICO DE MIELOMA MÚLTIPLO?; ii) MOSTRA-SE ADEQUADA A PRESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO POSTULADO EM RELAÇÃO À ENFERMIDADE DIAGNÓSTICADA (ANTICORPO MONOCLONAL DALINVI - DARATUMUMAB) ASSOCIADO AO ESQUEMA DE QUIMIOTERAPIA? EXISTEM ALTERNATIVAS DE TRATAMENTO NO CASO DA AUTORA? Em resposta ao primeiro, o expert afirmou que 'Sim, através dos exames e laudos médicos, o diagnóstico está confirmado'. Quanto ao segundo, afirmou que 'Sim, já que a paciente é portadora de uma doença crônica e incurável, e a mesma é inelegível ao transplante de medula óssea por ter mais de 70 anos e ser cardiopata (comorbidade relevante). A medicação Dalinvi ® (Daratumumabe) tem indicação formal, em bula para pacientes com o perfil de Dona Guiomar: em combinação com lenalidomida e dexametasona ou com bortezomibe, melfalana e prednisona para o tratamento de pacientes recém diagnosticados com mieloma múltiplo que são inelegíveis ao transplante autólogo de células-tronco. A agência nacional de vigilância sanitária (ANVISA), aprovou a indicação do Daratumumabe em combinação com a quimioterapia para pacientes com mieloma múltiplo recém-diagnosticado que eram inelegíveis ao transplante autólogo de medula óssea , baseada nos dados do estudo clínico de fase III MAIA, publicado no New England Journal of Medicine , em 18 de junho de 2019, que obtiveram uma maior taxa de sobrevida livre de progressão. Com a adoção precoce de terapias mais modernas, se aumenta o tempo entre as recaídas da doença, diminuindo o surgimento de complicações e proporcionando um período maior com boa qualidade de vida aos pacientes'. [...] Assim, entendo que a conclusão do julgado desta Corte Regional, que deferiu parcialmente a medida liminar em sede de agravo, com base no relatório do médico que acompanha o paciente, não só não foi infirmada pelo laudo produzido pelo perito indicado pelo Juízo de Primeiro Grau, após determinação deste Tribunal, como, na verdade, restou reforçada pelas conclusões do expert indicado pelo Juízo sentenciante" [ENZO FOGAÇA - Processo nº 28723067988782333498 - AC - Terceira Turma - Rel. Des. Fed. André Moreira (Convocado) - Data do Julgamento: 03/07/2020]. 12. Todavia, considerando o custo das medicações, bem como a necessidade de controlar os gastos públicos com o fornecimento de fármacos desta natureza, mantêm-se as medidas de contracautela fixadas na decisão que deferiu a tutela recursal quando apreciou o pedido de efeito suspensivo à apelação, sob pena de revogação do fornecimento do remédio. 13. No tocante à hipótese de pagamento de honorários de sucumbência à DPU, verifica-se que o Pleno do STF manifestou-se no sentido de que, "após as Emendas Constitucionais 45/2004, 74/2013 e 80/2014, houve mudança da legislação correlata à Defensoria Pública da União, permitindo a condenação da União em honorários advocatícios em demandas patrocinadas por aquela instituição de âmbito federal, diante de sua autonomia funcional, administrativa e orçamentária, cuja constitucionalidade foi reconhecida [...]". Logo, é plenamente cabível que a DPU receba verbas sucumbenciais de qualquer ente público. Assim, os réus devem arcar com os honorários em favor da Defensoria". 14. De resto, "tampouco é de se acolher a alegação da União de que o Eg. STJ viria, reiteradamente aplicando a Súmula 421, isentando-a do pagamento de honorários advocatícios à DPU, tendo em vista que deve prevalecer o entendimento da Corte Suprema, cujo Plenário já entendeu ser possível a condenação da União ao pagamento da verba honorária em demandas patrocinadas pela DPU (Agr-AR/DF 1937, julgado em 22.04.8091)" [LUIZ GUSTAVO FARIAS - Processo nº 33300418973699357909 - AC - Segunda Turma - Relator Desembargador Federal Renan da Cunha - Data do Julgamento: 17/11/2020]. 15. Por fim, resta pacificado que as demandas de saúde têm proveito econômico inestimável, de modo que os honorários advocatícios devem ser apreciados equitativamente pelo Juízo, nos termos do art. 85, § 8º, do CPC. Logo, tendo em vista os requisitos constantes no art. 85, § 2º, do CPC, especialmente o grau de zelo do profissional, o lugar da prestação do serviço e o trabalho realizado pelo advogado, o tempo exigido para o seu serviço e a complexidade da causa, inverte-se o ônus de sucumbência, fixando-se a verba honorária em R$ 2.000,00 (dois mil reais), pro rata, que é compatível com o trabalho desenvolvido nos autos e dentro da razoabilidade. 16. Apelação do particular provida. Remessa necessária parcialmente provida, apenas para direcionar a obrigação de fazer e determinar o ressarcimento, na forma do Tema 793/STF, bem como ratificar as medidas de contracautela fixadas.
(PROCESSO: 05334619298966550681, APELAÇÃO CÍVEL, DESEMBARGADOR FEDERAL LUCAS GABRIEL NUNES, 1ª TURMA, JULGAMENTO: 14/11/2021)