COMISSÃO DE SEGURIDADE SOCIAL E FAMÍLIA

PROJETO DE LEI Nº 1.374, DE 2019

Altera a Lei nº 8.080, de 19 de setembro
de 1990, para instituir o Contrato Organizativo
da Ação Pública da Saúde - COAP - como
instrumento
para
pactuação
de
responsabilidades entre entes federados, no
âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS - e
dá outras providências.
Autor: Deputado JÚNIOR FERRARI
Relatora: Deputada CARMEN ZANOTTO

I - RELATÓRIO
O Projeto de Lei nº 1.374, de 2019, de autoria do ilustre
Deputado Júnior Ferrari, objetiva instituir o Contrato Organizativo da Ação
Pública da Saúde – COAP - e o Fundo de Apoio ao Contrato Organizativo da
Ação Pública da Saúde – FCOAP.
O art. 2º da proposição insere cinco artigos na Lei nº 8.080, de
1990. O primeiro institui o COAP como instrumento para pactuação de
responsabilidades entre entes federados, no apoio e na execução de ações e
serviços de saúde, por meio do Sistema Único de Saúde (SUS);
O segundo artigo a ser inserido na Lei nº 8.080, de 1990,
especifica que o COAP definirá as responsabilidades individuais e solidárias dos
entes federados com relação às ações e serviços de saúde, os indicadores e as
metas de saúde, os critérios de avaliação de desempenho, os recursos
financeiros que serão disponibilizados, a forma de controle e fiscalização da sua
execução e demais elementos necessários à implementação integrada das
ações e serviços de saúde;


2

O terceiro artigo a ser inserido na Lei nº 8.080, de 1990,
esclarece que:
- o objeto do COAP é a organização e a integração das ações e
serviços públicos de saúde, sob a responsabilidade dos entes federativos e sob
o controle social, em rede de atenção, regionalizada e hierarquizada, com
registros eletrônicos imediatos de seus atos e ações, nas regiões de saúde;
- o instrumento resultará da integração dos planos de saúde dos
entes federativos na Rede de Atenção à Saúde, tendo como fundamento as
pactuações estabelecidas pela Comissão Intergestores Tripartite, conforme as
diretrizes do Conselho Nacional de Saúde;
- as regiões de saúde poderão agrupar Municípios de um ou
mais Estados, sendo definidas pelos entes federados envolvidos, conforme as
diretrizes do Conselho Nacional de Saúde;
- são signatários do instrumento os entes municipais que
compõem uma região de saúde, constituída sob a forma do disposto em decreto
estadual, o Estado e a União;
- a renovação do instrumento ocorrerá a cada quatro anos,
seguindo a mesma periodicidade do Plano Plurianual;
- o debate prévio à celebração do COAP contará com a
participação de representantes do Ministério Público e de órgãos de controle.
O quarto artigo a ser inserido na Lei nº 8.080, de 1990,
estabelece o conteúdo essencial do COAP, que incluirá: a) identificação das
necessidades de saúde locais e regionais, segundo níveis de complexidade dos
serviços de saúde e o tamanho da população a ser atendida; b) a oferta de ações
e serviços de vigilância em saúde, promoção, proteção e recuperação da saúde
em âmbito regional e inter-regional; c) as responsabilidades assumidas pelos
entes federativos, as quais serão estabelecidas de forma individualizada, de
acordo com o perfil, a organização e a capacidade de prestação das ações e dos
serviços de cada ente federado; d) indicadores e metas de saúde; e)
investimentos na rede de serviços e as respectivas responsabilidades; f)
recursos financeiros que serão disponibilizados por cada um dos partícipes para


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sua execução; e g) sanções administrativas a serem aplicadas aos entes
signatários em caso de descumprimento total ou parcial das cláusulas do COAP.
O quinto artigo a ser inserido na Lei nº 8.080, de 1990, prevê que
o descumprimento das determinações dos quatro artigos anteriores e do § 7°, do
art. 35 da mesma Lei será punido segundo o Decreto-Lei nº 2.848, de 7 de
dezembro de 1940 (Código Penal), a Lei nº 1.079, de 10 de abril de 1950, o
Decreto-Lei nº 201, de 27 de fevereiro de 1967, a Lei nº 8.429, de 2 de junho de
1992, e demais normas da legislação pertinente.
O art. 3º da proposição prevê que o art. 16, da Lei nº 8.080, de
1990, passa a vigorar acrescido de parágrafo adicional que estabelece que a
União poderá executar ações e serviços de saúde supletivamente, em
cooperação com Estados e Municípios.
O art. 4º do projeto institui o Fundo de Apoio ao Contrato
Organizativo da Ação Pública da Saúde – FCOAP, de natureza contábil, para
destinar recursos voltados para a execução das ações e serviços públicos de
saúde, pactuados por pessoas jurídicas de Direito Público, que integrem o SUS.
Também indica que o acordo de colaboração entre os entes federativos para
aplicação dos recursos do FCOAP será firmado por meio de COAP.
O art. 5º da proposição especifica os recursos do FCOAP, quais
sejam: a) dotações orçamentárias da União; b) doações, nos termos da
legislação vigente; c) legados; d) subvenções e auxílios de entidades de
qualquer natureza, inclusive de organismos internacionais; e) rendimentos de
qualquer natureza, que o Fundo venha a auferir como remuneração decorrente
de aplicações do seu patrimônio; e f) outros, destinados por lei.
O art. 6º do projeto estabelece que as ações e serviços públicos
de saúde financiados pelo FCOAP terão as diretrizes aprovadas pelos
Conselhos de Saúde do SUS dos três níveis da federação, e planejadas pelas
Comissões Intergestores de nível nacional, estadual e regional.
O art. 7º da proposição especifica as atividades em que os
recursos

do

FCOAP

serão

obrigatoriamente

aplicados,

incluindo:

a)

compensação para Municípios que executarem ações e serviços públicos de
saúde para residentes em outros Municípios; b) atendimento de ações judiciais


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que demandem ações e serviços públicos de saúde não previstos no COAP; e
c) contratação de profissionais da saúde para atuar na atenção básica, em região
de vazio assistencial, identificada em COAP.
O art. 8º da proposição veda o uso dos recursos do FCOAP para:
a) serviços da dívida; e b) quaisquer outras despesas correntes não vinculadas
às ações de saúde no âmbito do SUS e não pactuada por meio de COAP.
Finalmente, o projeto prevê que a vigência da Lei ocorrerá em 1o
de janeiro do ano subsequente à data de sua publicação.
Na Justificação, o ilustre autor destacou que a criação do COAP
“pretende contribuir para a superação da falta de previsão legal que torne
obrigatória a pactuação entre os gestores no SUS; por meio de dispositivos que
transformam em determinação legal o referido contrato (criado pelo Decreto n°
7.508, de 2011, mas que não obteve adesão dos gestores do SUS)”.
Quanto ao FCOAP, indicou que o mesmo oferece “uma nova
fonte de recursos para os entes federativos que celebrem o COAP, considerando
que a celebração desse contrato colabora para um planejamento mais eficaz das
ações públicas de saúde em nível federal, estadual e municipal.”
A proposição foi despachada para a deliberação conclusiva das
Comissões de Seguridade Social e Família (CSSF); de Finanças e Tributação
(CFT) e de Constituição e Justiça e de Cidadania (CCJC); cabendo às duas
primeiras a avaliação do mérito.
Decorrido o prazo regimental, não foram apresentadas emendas
nesta Comissão.
É o relatório.

II - VOTO DA RELATORA
Essa proposição aborda instrumentos de grande relevância para
o SUS, pois trata de questões que são centrais para o seu desenvolvimento: a
promoção da regionalização e o incremento do financiamento das ações e
serviços de saúde.


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A Subcomissão Permanente de Saúde (SUBSAÚDE-2019),
que tive a honra de presidir, aprovou na CSSF em 20/11/19, sob a relatoria geral
do Deputado Luiz Antônio de Souza Teixeira Jr., um relatório em que a
relevância deste Projeto foi reconhecida; uma vez que a proposição em análise
foi listada, na seção VI.2, como uma daquelas em tramitação na Câmara dos
Deputados, com potencial para promover modificações significativas nas
políticas de saúde.
Destaco a sensibilidade do nobre Deputado Júnior Ferrari, que
resgatou o debate de matéria que tramitou na Legislatura passada e que foi
arquivada. O ilustre Autor observou que a criação do Contrato Organizativo de
Ação Pública da Saúde (COAP), foi abordado no Projeto de Lei no 1.645, de
2015, de autoria do ex-Deputado Odorico Monteiro, no Projeto de Lei no 2.748,
de 2015, de autoria do ex-Deputado Betinho Gomes e também nas
recomendações do Relatório da Subcomissão Especial destinada a tratar da
Reestruturação da Organização, Funcionamento e Financiamento do Sistema
Único de Saúde – SUS aprovado pela CSSF em 2015.
Trata-se, pois de uma proposta de um colegiado desta Casa,
que até o momento não havia recebido a devida divulgação e análise. A referida
Subcomissão de 2015 concluiu pela necessidade de se oferecer incentivos
financeiros aos entes federativos que celebram o COAP, para estimular a adesão
dos entes federados.
A criação do COAP por meio de lei objetiva oferecer mais
segurança à pactuação entre os gestores no SUS, por meio de dispositivos que
transformam em determinação legal o referido contrato (criado pelo Decreto n°
7.508, de 2011, mas que não obteve adesão dos gestores do SUS), bem como
o conteúdo do mesmo.


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A criação do Fundo de Apoio ao Contrato Organizativo da Ação
Pública da Saúde – FCOAP - oferece uma nova fonte de recursos para os entes
federativos que celebrem o COAP. É uma nova maneira de direcionar recursos
no SUS, de forma planejada e pactuada.
Os dois instrumentos objeto do projeto em análise (o COAP e o
FCOAP) certamente promoverão a regionalização, o detalhamento dos papéis e
responsabilidades de cada ente federado e a vinculação de recursos suficientes
para as pactuações previstas no instrumento.
A importância do desenvolvimento da regionalização no SUS foi
destacada no referido Relatório da SUBSAÚDE-2019. Por exemplo, o
representante do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS), o Sr.
René Santos, na audiência realizada em 15/08/2019, indicou que, atualmente, é
central a questão da regionalização e defendeu um novo pacto tributário e
sanitário de responsabilidade entre os entes federados, com clareza para a
sociedade sobre os resultados almejados. Outra representante do CONASS,
Lourdes Almeida, observou em 10/09/2019, que a regionalização tem sido a
resposta mais eficaz para reduzir a fragmentação dos sistemas de saúde, com
vistas à ampliação do acesso e da resolutividade das ações e serviços de saúde.
Em

12/09/2019,

numa

audiência

específica

sobre

“Regionalização e Consórcios Públicos de Saúde”, o Sr. Renê Santos observou
que a regionalização contribuiu para um resgate do papel dos Estados no SUS.
A própria edição da Portaria 4279/10, que aborda as redes de atenção à saúde,
também reforçou a necessidade de regionalização. Também destacou que a
discussão da regionalização precisa considerar o modelo de atenção à saúde,
vinculado à atenção primária, e o conhecimento do volume de recursos que está
sendo gasto pelos três níveis da federação na média complexidade (por vezes
pulverizados e não reconhecidos pelo sistema), para aumentar a eficiência.
O

representante

do Conselho

Nacional de

Secretarias

Municipais de Saúde (CONASEMS), o Sr. Nilo Bretas, salientou em 22/08/2019,
que a regionalização é a única forma de garantir acesso e integralidade, embora
tenha observado que questões na esfera política dificultam a elaboração de
planos regionais.


7

A representante do Ministério da Saúde, a Sra. Ana Lucia
Gurguel, reiterou em 12/09/2019 que avanços no acesso quantitativo e
qualitativo no SUS envolve a discussão da cooperação entre os entes federados,
a regionalização, a formação de redes de atenção e o território sanitário.
O relatório da SUBSAÚDE-2019, ao debater a situação da
atenção de média e alta complexidade (MAC) registrou que:
“com a média e alta complexidade ambulatorial e
hospitalar a regionalização acaba tendo papel fundamental para
organização da oferta existente. Não existe outro caminho mais adequado
para otimizar os serviços e melhorar o acesso da população. Desta forma,
em todos os debates saltam aos olhos a necessidade de cumprimento deste
princípio e o fomento de ações que contribuam para a efetivação da
regionalização da saúde, em especial na temática da média e alta
complexidade hospitalar e ambulatorial.”

Na seção de “Considerações e Conclusões” o relatório da
SUBSAÚDE-2019 concluiu que:
“A regionalização é central e seu desenvolvimento é relevante
para garantir acesso e integralidade no sistema, ainda que
problemas na esfera política dificultem a elaboração de planos
regionais. A regionalização tem sido a resposta mais eficaz para
reduzir a fragmentação dos sistemas de saúde, com vistas à
ampliação do acesso e da resolutividade das ações e serviços
de saúde.”

Entre as recomendações ao Ministério da Saúde, o relatório da
SUBSAÚDE-2019 incluiu a promoção do planejamento regional integrado no
SUS, bem como a ampliação da regionalização, com destaque para a atenção
primária e para a MAC.
Ficou evidente, assim, o destaque que a SUBSAÚDE-2019 deu
à regionalização, que é foco deste Projeto.
No que se refere ao COAP, o relatório da SUBSAÚDE-2019
destacou informações de Relatório Quadrimestral de Prestação de Contas
(RQPC) do Ministério da Saúde, segundo o qual a formalização do COAP:


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“logrou êxito em apenas dois estados: Ceará e Mato
Grosso do Sul, e atingiu 6% de regiões de saúde.
Em 2016, as Comissões Intergestores Bipartite ‐ CIB
desses estados decidiram pela sua não renovação, em virtude de questões
referentes à necessidade de revisão do instrumento e de seu fluxo.
O tema foi levado ao conhecimento do plenário da
Comissão Intergestores Tripartite (CIT), como também foi avaliado pela
Consultoria Jurídica do Ministério da Saúde (CONJUR/MS). Esta esclareceu
que a adesão ao COAP pelos entes federativos não é obrigatória, visto ter
sido regulamentado por Decreto, sendo que somente Lei poderia
estabelecer este tipo de obrigação.
Diante disso, por meio da Resolução CIT nº 03/2016, foi
instituído um subgrupo de trabalho vinculado ao Grupo de Trabalho de
Gestão da CIT, com a participação de representantes do Ministério da
Saúde (MS), do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass) e do
Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems), com o
objetivo de revisar o Decreto 7.508/11 e apresentar uma nova proposta, o
que resultou na pactuação de resoluções que estabelecem diretrizes para
os processos de regionalização e planejamento regional do SUS,
contribuindo para a organização da Rede de Atenção à Saúde (RAS), quais
sejam: Resolução CIT nº 10/2016, onde ficou estabelecido que novos
serviços de saúde que demandem aporte financeiro por parte dos demais
entes federados deverão ser acordados previamente entre todos os entes
envolvidos em processo de planejamento integrado; e Resoluções CIT nº
23/2017 e nº 37/2018 que instituem critérios para a criação de Macrorregiões
de Saúde, observando a sustentabilidade da alta complexidade e mínimo
populacional, bem como definem que o Planejamento Regional Integrado
(PRI) será instituído e coordenado pelo estado em articulação com os
municípios e participação da União, cujo produto comporá o Plano Regional,
pactuado na CIB e cuja consolidação será parte do Plano Estadual de
Saúde. Ainda em 2018, por ocasião da revisão do PPA, foi proposta e aceita
a redução da Meta, de 60% para 8,8% de COAP implantados, tendo em
vista a impossibilidade de exclusão da meta em questão.


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Em sequência ao debate, foi retomada a agenda do
subgrupo de trabalho acima referido, no primeiro quadrimestre de 2019,
sendo formulada Resolução Tripartite que resgata o conceito original do
COAP, qual seja: “acordo de colaboração entre entes federativos com a
finalidade de organizar e integrar as ações e serviços de saúde na rede
regionalizada e hierarquizada, com definição de responsabilidades,
indicadores e metas de saúde”.
Nesse sentido, a elaboração do COAP deve observar as
resoluções CIT que tratam da regionalização e do planejamento regional
integrado (Resoluções CIT nº 23/2017 e nº 37/2018), sendo o acordo de
colaboração formalizado no Plano Regional. Assim, espera‐se que o
movimento de planejamento regional, previsto para ocorrer ao longo de
2019, possa dar cumprimento à meta ora analisada. Cabe ainda destacar a
revogação da Resolução CIT nº 3/2012, que estabelecia regras e fluxos para
o COAP, as quais, segundo argumentos apresentados pelos estados que
celebraram esse instrumento, inviabilizavam seu seguimento nesse
formato.”

A SUBSAÚDE-2019 observou que o setor saúde está
modificando previsão de Decreto (no caso, o COAP) por meio de Resoluções da
CIT, o que se configura numa inversão na hierarquia de normas. O Projeto de
Lei n° 1.374, de 2019, certamente fortalecerá a segurança jurídica nas
pactuações entre os entes federados.
Dirigindo as atenções para os dispositivos do Projeto de Lei nº
1.374, de 2019, destaco aqueles que buscam: a) transformar em determinação
legal o próprio COAP; b) estabelecer que a União poderá executar ações e
serviços de saúde supletivamente (situação que ocorre na prática, mas ainda
não está prevista na Lei 8080/1990), em cooperação com Estados e Municípios;
c) valorizar o caráter voluntário da adesão ao COAP (quem não aderisse
continuaria a receber as transferências como ocorrem atualmente, mas quem
aderisse teria maior flexibilização para gerenciar os recursos e acesso ao
FCOAP), em que o foco seria as vantagens para a gestão; d) considerar, na
repartição de recursos, a capacidade financeira dos Municípios, o tamanho da
população e a estrutura e demanda de saúde; e) que as metas do COAP
acompanhem a periodicidade dos planos plurianuais; e d) incluir a participação
do Ministério Público e de órgãos de controle na pactuação.


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O FCOAP prevê a destinação de recursos adicionais voltados
para: a) compensação para Municípios que executarem ações e serviços
públicos de saúde para residentes em outros Municípios (a exemplo dos
tratamentos fora do domicílio), b) atendimento de demandas de judicialização
não previstas na programação regular, c) financiar carreira na atenção básica
em região de vazio assistencial, para fortalecer a Estratégia Saúde da Família.
Os méritos dessa proposição são claros e apenas apresento
duas emendas que julgo necessárias para aprimorá-la. A primeira corrige um
engano no art. 2º da proposição em que há referência a um parágrafo inexistente
no art. 35 da Lei n° 8080, de 1990.
A segunda emenda exclui a menção de que o FCOAP possa ser
destinado a atender demandas de judicialização, justamente para evitar que o
objeto de cuidadoso planejamento e pactuação tenha sua implementação
dificultada, pela retirada súbita de recursos. Ao invés, foi acrescentada a
destinação para o fortalecimento de ações e serviços de saúde da atenção
primária e da média e alta complexidade ambulatorial.
Tal previsão alinha-se, por exemplo com a atual estratégia do
Ministério da Saúde de fortalecer a atenção primária. A previsão da possibilidade
de uso dos recursos da FCOAP na MAC ambulatorial, permitirá um avanço futuro
também nesta área.
Diante do exposto, e observando que essa proposição consiste
numa relevante contribuição do Legislativo para aprimorar o SUS, propiciando
um meio concreto de fortalecer a regionalização, voto pela aprovação do
Projeto de Lei n° 1.374, de 2019, com as modificações das duas emendas que
apresento em anexo.

Sala da Comissão, em

de

Deputada CARMEN ZANOTTO
Relatora
2019-24031

de 2019.


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COMISSÃO DE SEGURIDADE SOCIAL E FAMÍLIA

PROJETO DE LEI Nº 1.374, DE 2019

Altera a Lei nº 8.080, de 19 de setembro
de 1990, para instituir o Contrato Organizativo
da Ação Pública da Saúde - COAP - como
instrumento
para
pactuação
de
responsabilidades entre entes federados, no
âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS - e
dá outras providências.

EMENDA Nº 01

Dê-se ao art. 2º do projeto a seguinte redação:
"Art. 2º O Capítulo III, do Título II, da Lei no 8.080, de 19 de
setembro de 1990, passa a vigorar acrescido dos seguintes arts.
14-C, 14-D, 14-E, 14-F e 14-G:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
Art. 14-G As infrações às determinações dos arts. 14-C, 14-D,
14-E, 14-F desta Lei serão punidas segundo o Decreto-Lei no
2.848, de 7 de dezembro de 1940 (Código Penal), a Lei no 1.079,
de 10 de abril de 1950, o Decreto-Lei no 201, de 27 de fevereiro
de 1967, a Lei no 8.429, de 2 de junho de 1992, e demais normas
da legislação pertinente."

Sala da Comissão, em

de

Deputada CARMEN ZANOTTO
Relatora

2019-19261

de 2019.


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PROJETO DE LEI Nº 1.374, DE 2019

Altera a Lei nº 8.080, de 19 de setembro
de 1990, para instituir o Contrato Organizativo
da Ação Pública da Saúde - COAP - como
instrumento
para
pactuação
de
responsabilidades entre entes federados, no
âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS - e
dá outras providências.

EMENDA Nº 02

Dê-se aos incisos II e III do art. 7º do projeto, a seguinte redação:
"Art 7º ...........................................................................
II – fortalecimento de ações e serviços de saúde da atenção
primária e da média e alta complexidade ambulatorial;
III – contratação de profissionais da saúde para atuar na atenção
primária, em região de vazio assistencial, identificada em
Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde."

Sala da Comissão, em

de

Deputada CARMEN ZANOTTO
Relatora

2019-19261

de 2019.