

PROJETO DE LEI Nº 435, DE 2019

         Garante à gestante a possibilidade de optar pelo parto cesariano, a
         partir da trigésima nona semana de gestação, bem como a  analgesia,
         mesmo quando escolhido o parto normal.

    A ASSEMBLEIA LEGISLATIVA DO ESTADO DE SÃO PAULO DECRETA:

    Artigo 1º - A parturiente tem direito à cesariana eletiva, devendo  ser
respeitada em sua autonomia.
    § 1º - A cesariana eletiva só será realizada a partir de 39  (trinta  e
nove) semanas de gestação, após ter  a  parturiente  sido  conscientizada  e
informada acerca dos benefícios do  parto  normal  e  riscos  de  sucessivas
cesarianas.
    § 2º - Na eventualidade de a opção da parturiente  pela  cesariana  não
ser  observada,  ficará  o  médico  obrigado  a  registrar  as   razões   em
prontuário.
    Artigo 2º - A parturiente que opta ter  seu  filho  por  parto  normal,
apresentando condições clínicas para tanto, também deve  ser  respeitada  em
sua autonomia.
    Parágrafo único - Garante-se à parturiente o direito à analgesia.
    Artigo  3º  -  Nas  maternidades,  nos  hospitais  que  funcionam  como
maternidades e nas instituições afins, será afixada placa com  os  seguintes
dizeres: “Constitui direito da parturiente escolher cesariana, a  partir  da
trigésima nona semana de gestação”.
    Artigo 4º - Sempre poderá o médico, em divergindo da opção  feita  pela
parturiente, encaminhá-la para outro profissional.
    Artigo 5º - As despesas, decorrentes da execução  desta  lei,  correrão
por conta das dotações orçamentárias próprias, suplementadas se necessário.
    Artigo 6º - Esta Lei entra em vigor na data da sua publicação.

    JUSTIFICATIVA

    Durante muito tempo, vigorou, na Bioética, uma relação  vertical  entre
médicos e pacientes.  O  médico  funcionava  como  detentor  do  saber  e  o
paciente como  receptor  deste  saber,  impossibilitado  de  participar  das
decisões referentes à sua própria saúde.
    Com o desenvolvimento da chamada Bioética complexa, essa relação deixou
de ser  vertical,  tendendo  à  horizontalidade,  podendo  o  paciente,  sem
desrespeitar  os  saberes  médicos,  participar  das  tomadas  de   decisões
referentes à sua saúde e à sua própria vida. O reconhecimento  das  chamadas
diretivas  de  fim  de  vida  tem  relação  direta  com  essa   mudança   de
perspectiva.
    Pois bem,  a  Bioética  é  orientada  por  quatro  princípios  básicos:
Beneficência, Não Maleficência, Autonomia e Justiça.
    Nessa perspectiva mais horizontal da Bioética, ganha força o  princípio
da autonomia. Por óbvio, o médico não abandonará a busca do melhor para  seu
paciente, porém, precisará considerar os  desejos  deste,  sendo  certo  que
todas as decisões passam pelo pilar do consentimento livre e informado.
    A  Medicina,  no  Brasil,  é  referência  mundial,  muito  embora  haja
dificuldades de acesso ainda.
    No que tange às diversas formas de parto, tem-se que  os  profissionais
da Medicina sempre lidaram bem com todas elas. Nunca  houve  por  parte  dos
médicos qualquer preconceito para com a cesariana. Ocorre que,  nos  últimos
anos, ganhou força entre formadores de opinião (que não  dependem  da  saúde
pública) a ideia de que o parto normal  e,  em  especial,  o  parto  natural
seriam melhores que a cesariana.
    A autonomia individual confere à gestante o direito de,  bem  orientada
pelo médico que a acompanha, escolher a via de  parto  de  sua  preferência,
sendo certo que  as  intercorrências  havidas  no  momento  do  parto  serão
levadas em consideração para, eventualmente, adotar-se  um  caminho  diverso
daquele, a princípio, almejado.
    Os formadores de opinião que defendem a supremacia do  parto  normal  à
cesárea, em regra, se apegam à ideia (correta) de que  as  parturientes  têm
direito ao próprio corpo e devem ter  seu  desejo  respeitado.  No  entanto,
defendem o direito de a  parturiente  escolher  (e  ser  respeitada)  apenas
quando a parturiente escolhe o parto normal, ou o parto natural.
    Quando a parturiente escolhe a cesárea, esses mesmos grupos abandonam o
discurso de que a mulher  deve  ser  ouvida  e  acolhida  em  seus  desejos,
presumindo que essa mulher não foi bem informada e esclarecida.
    Nesse contexto, não se está diante de um movimento que visa dar voz  às
mulheres. Está-se, na verdade, diante de um movimento que  quer  impor  suas
próprias convicções a todas as mulheres.
    A fim de que o objetivo deste Projeto de Lei não venha a ser deturpado,
frisa-se que esta Parlamentar não tem nada contra o parto  normal,  não  tem
nada contra o  parto  natural,  mas  tem  tudo  contra  o  desejo  de  impor
convicções de umas poucas pessoas à demais. Ousa-se dizer, à maioria.
    Os grupos que defendem que  o  parto  normal  e  o  parto  natural  são
melhores que a cesárea,  com  muita  frequência,  denunciam  como  violência
obstétrica o fato de uma  mulher  pedir  para  fazer  o  parto  vaginal  (em
qualquer de suas modalidades) e não ser atendida. Ocorre  que  esses  mesmos
grupos não se importam com as  muitas  mulheres  que,  na  rede  pública  de
saúde, mesmo clamando pela realização da cesárea,  são  obrigadas  a  sofrer
por longas horas para parir por parto normal. A  autora  deste  projeto  não
compreende por qual razão esses grupos não vislumbram  violência  obstétrica
em tal situação.
    A violência pode ser entendida, segundo a Organização Mundial da  Saúde
como o uso intencional da força ou do  poder  em  uma  forma  de  ameaça  ou
efetivamente, contra si mesmo, outra pessoa  ou  grupo  ou  comunidade,  que
ocasiona ou tem grandes  probabilidades  de  ocasionar  lesão,  morte,  dano
psíquico,  alterações  do  desenvolvimento  ou  privações[1]  estando   aqui
manifesta em mais de uma forma.
    Ora, que nome dar à dor imposta à parturiente que, optando  pelo  parto
cesariano, uma vez atendidos  os  protocolos  que  garantem  a  segurança  e
desenvolvimento do  feto,  tem  sua  opção  inobservada?  A  situação  ganha
gravidade, quando se constata que a analgesia,  durante  o  procedimento  de
parto normal constitui exceção em todo o território nacional!
    A imposição do parto normal, seja ele natural ou não, viola o princípio
central da Bioética, qual seja, a autonomia.
    Ademais, haja vista os riscos que circundam o parto  normal,  seja  ele
natural ou não, pode-se dizer que a imposição do  parto  vaginal  finda  por
violar também o princípio da não maleficência.
    Com efeito, muitos são os casos em que, graças  à  submissão  ao  parto
normal, o  concepto  vem  a  sofrer  anóxia  (falta  de  oxigênio),  ficando
sequelado  para  o  resto  da  vida,  em  virtude  da  popularmente  chamada
paralisia cerebral. Nas situações mais graves, a  anóxia  leva  à  morte  do
bebê, seja dentro do ventre materno, seja alguns dias após o nascimento.
    Tais casos chegam aos Conselhos de Medicina e aos  Tribunais,  havendo,
inclusive,  situações  em  que  os  médicos  findam  processados  por  lesão
corporal e homicídio, por terem obrigado a mulher a sofrer por muitas  horas
na tentativa de um parto normal.
    A proponente  é  advogada  e  teve  a  oportunidade  de  participar  de
audiências em que médicos explicavam que tentar o parto normal  é  protocolo
e que eles não estão autorizados a, desde logo, realizar a cesariana.
    As ocorrências concretas, que chegam aos Conselhos de  Medicina  e  aos
Tribunais, mostram que, na rede pública, quando  se  recorre  à  cesárea,  a
parturiente já foi submetida a longas horas de sofrimento, buscando o  parto
normal.
    Essa realidade vem de longa data, mas ganha força quando formadores  de
opinião (artistas, políticos e intelectuais) abraçam a  filosofia  do  parto
normal, legitimando sua imposição às mulheres em maior vulnerabilidade.
    Em decorrência dessa mentalidade predominante, quando ocorre  morte  da
mãe ou do bebê, atrela-se tal resultado à cesárea. No entanto, raramente  se
assume que, quando a cesárea é determinada, a parturiente já  amargou  horas
de intenso sofrimento, buscando um parto normal, que é imposto  como  melhor
para si e para seu filho.
    Não há nenhum estudo que correlacione a cesárea realizada a  pedido  da
gestante, antes do início do trabalho de parto, com  o  resultado  morte  da
mãe e/ou morte do concepto. Mas os casos concretos mostram que essas  mortes
ocorrem, em regra, quando se tenta por horas o parto  normal,  recorrendo-se
à cesárea, quando a situação já se revela insustentável.
    Importante reiterar que, não se está advogando  impor  cesárea  a  quem
quer que seja, mas se a mulher não quer fazer o parto normal, imperioso  que
tenha seu  direito  de  escolha  atendido,  até  em  razão  dos  riscos  que
circundam o parto normal.
    A esse respeito, importante  lembrar  que  a  história  da  cesárea  se
desenvolve  paralelamente  à  diminuição  da  mortalidade   materna   e   da
mortalidade infantil.
    Com efeito, estudos apontam que a taxa  crescente  de  cesarianas,  nas
últimas três décadas, acompanhou uma significativa diminuição nas  taxas  de
mortalidade materna:
    “(...) uma parte substancial da associação entre taxas  de  cesáreas  e
mortalidade era explicada por fatores socioeconômicos  (20).  Porém,  quando
as taxas de cesáreas de uma população são menores do que 10%, a  mortalidade
materna e neonatal diminui conforme a taxa de cesárea aumenta” [2].
    “a  cesariana  eletiva  mostrou  uma   menor   taxa   de   transfusões,
hemorragias, menos complicações cirúrgicas (lembrar que parto  vaginal  pode
necessitar do uso de fórcipe ou cesarianas de urgência) e  menor  chance  de
incontinência urinária no primeiro  ano  pós-parto  e  de  lesões  do  plexo
braquial” [3].
    Liu X et al[4], na China, que registra taxas de cesarianas similares as
nossas, ao avaliarem um total de 66.226 partos, não  constataram  diferenças
entre os partos vaginais e as cesáreas a  pedido  quanto  aos  critérios  de
admissão em CTI materno,  hemorragia  grave,  pós-parto,  infecção  materna,
danos aos órgãos maternos, tromboembolismo materno e mortalidade  perinatal.
O estudo não registrou um único caso de mortalidade materna  em  cesáreas  a
pedido,e ainda averiguou que esta estava  relacionada  a  menos  traumas  ao
neonato no momento do parto, além de menores índices de  infecção  neonatal,
encefalopatia hipoxó-isquêmica e aspiração  meconial,  concluindo  ou  autor
que
    “em comparação com mulheres nulíparas [mulheres que nunca pariram]  que
tentaram o parto vaginal, as mulheres que  se  submeteram  ao  CDMR  tiveram
desfechos  maternos  de  curto   prazo   similares   com   algum   benefício
neonatal”[5].
    Nesse mesmo sentido, os estudos  de  Molina  et  al.,  afirmam  que  “a
mortalidade neonatal foi menor nos países com aumento  da  taxa  de  cesárea
até 19,4 (IC95%, 18,6 a 20,3) cesáreas por 100 nascidos  vivos  (coeficiente
de inclinação ajustado, -0,8; IC95%, -1,1 a -0,5, P <0,001 )”[6].
    O número de mortes maternas, aquelas dadas no parto, pré-parto  e  pós-
natal é alarmante.
    A agência DW Brasil, por meio de um cruzamento dos dados disponíveis no
DATASUS e  na  Organização  Mundial  de  Saúde,  concluiu  que  o  Brasil  é
responsável por cerca de 20% das mortes maternas em  todo  o  mundo[7].  Não
sem razão, o Brasil é considerado pela ONU o quinto país menos  comprometido
com a redução de mortes maternas.
    Os dados  preliminares,  disponíveis  no  Painel  de  Monitoramento  da
Mortalidade Materna de 2018  do  Ministério  da  Saúde,  mostram  que  essas
mortes são frequentes e ocorrem em todos os estados nacionais, num total  de
52.585 mulheres mortas,  sobretudo  por  hemorragias  e  hipertensão,  sendo
10.367 no Estado de São Paulo[8].
    Para os fetos, a mortalidade registrada em 2018, segundo  o  Painel  de
Monitoramento da Mortalidade  Infantil  e  Fetal  do  Ministério  da  Saúde,
associadas ao indicador “Reduzível pela adequada atenção à  gestação,  feto,
parto ou recém-nascido”, foi de 16.892 mortes, sendo 3.048  delas  em  nosso
estado[9].
    Trazendo os números absolutos para relativos, encontramos como  índices
de mortalidade materna, para cem mil nascidos vivos, nos últimos dez anos  a
seguinte ordem[10]:




Localidade |2000 |2001 |2002 |2003  |2004  |2005  |2006  |2007  |2008  |2009
|2010 |2011 |2012 |2013 |2014 |2015  |2016  |2017  |  |Brasil  |73,3  |70,91
|75,87 |72,99 |76,09 |74,68 |77,16 |76,99  |68,73  |72  |68,2  |64,75  |54,5
|58,1 |58,4 |57,6 |58,4 |56,6 |  |São  Paulo  |40,13  |40,63  |40,11  |34,23
|34,79 |35,39 |40,77 |42,32 |40,88  |56,64  |45,07  |40,8  |36,8  |39,3  |42
|49,1 |51,2 |53,3 | |


    Nota-se que, apesar dos elevados números de mortalidade materna,  fetal
e neonatal, o Brasil ruma na contramão daquele  que  seria  o  caminho  para
alterar (para melhor) este estado  de  coisas,  impondo  às  parturientes  o
parto normal.
    De fato, nos casos concretos em que houve morte e ou graves sequelas ao
bebê, fica bastante evidente que  se  a  cesárea  tivesse  sido  determinada
antes, os sinistros não teriam se verificado. Em outras palavras, a  cesárea
diminui os riscos para as mães e para os filhos.
    Em não se podendo negar que a cesárea  constitui  uma  evolução,  resta
cruel retirar da parturiente o direito de escolher tal via de  parto  e  ter
seu pedido atendido.
    Por óbvio, a realização da cesárea fica condicionada  à  maturidade  do
concepto para o nascimento, daí a importância de  falar  claramente  nas  39
(trinta e nove) semanas de gestação.
    Em 2016, por meio da Resolução nº 2.144, o Conselho Federal de Medicina
passou a prever de forma expressa que o médico pode sim  atender  ao  desejo
de sua paciente e realizar a cesariana, desde que a gestação esteja com,  no
mínimo, 39 (trinta e nove) semanas. Nos seguintes termos:
    Artigo 1º É direito da gestante, nas  situações  eletivas,  optar  pela
realização de cesariana,  garantida  por  sua  autonomia,  desde  que  tenha
recebido todas as informações de forma pormenorizada sobre o  parto  vaginal
e cesariana, seus respectivos benefícios e riscos.
    Parágrafo  único.  A  decisão  deve  ser   registrada   em   termo   de
consentimento  livre  e  esclarecido,  elaborado  em  linguagem   de   fácil
compreensão, respeitando as características socioculturais da gestante.
    Artigo 2º Para garantir a segurança do feto, a cesariana  a  pedido  da
gestante, nas situações de risco habitual, somente poderá  ser  realizada  a
partir da 39ª semana de gestação, devendo haver o registro em prontuário.
    Artigo 3º É ético o médico realizar a cesariana a pedido, e  se  houver
discordância entre a decisão médica  e  a  vontade  da  gestante,  o  médico
poderá alegar o seu direito  de  autonomia  profissional  e,  nesses  casos,
referenciar a gestante a outro profissional.
    Tal Resolução vem coroar o princípio da autonomia da paciente, bem como
o principio da não maleficência, uma vez que exige a maturidade do  concepto
e permite a diminuição dos riscos de um parto normal.
    O problema é que, na rede pública,  essa  Resolução  não  é  observada,
ficando as mulheres submetidas à verdadeira tortura, uma vez que não  querem
passar pelas dores e pelos riscos de um parto normal, mas não  lhes  é  dada
opção. Ademais, como já dito, surpreende saber que  até  mesmo  a  analgesia
lhes é negada.
    Daí o entendimento desta Deputada de que é necessário (imperioso) criar
uma lei para que, em São Paulo, o direito já assegurado por  Resolução  seja
observado.
    No âmbito federal, por meio do PL nº 5.687/16,  houve  a  tentativa  de
conferir a todas as brasileiras tal  direito;  entretanto,  o  autor  do  PL
errou ao falar na possibilidade de pedir a realização de cesárea  depois  de
37 (trinta e sete) semanas de gestação.
    Com efeito, é  consabido  que,  salvo  situações  excepcionais,  em  37
semanas, o feto não alcança a necessária maturidade para o nascimento.
    Já, há muito tempo, esta Parlamentar estuda a questão, seja em razão de
ter ministrado, na Universidade de São Paulo, por longos anos, a  disciplina
Biodireito, seja por sua atuação como advogada, acompanhando casos  tristes,
de incontestável desrespeito à vontade da mulher e à saúde da família.
    Uma vez mais, consigna-se, o problema sempre houve, mas ganha força com
a crescente defesa do parto normal como via de parto melhor que a  cesariana
e, pior, como via de  parto  a  ser  estimulada,  inclusive  com  pagamentos
maiores.
    A obstinação pelo parto normal levou o Ministério Público  Federal,  em
São  Paulo,  a  propor  ação  civil   pública   (Autos   ACP   nº   0017488-
30.2010.4.03.6100), no bojo da qual a Justiça Federal  (Magistrado  da  24ª.
Vara) sentenciou determinando que, também na  rede  privada,  pague-se  mais
(três vezes mais), quando o nascimento se dá por  parto  normal!  Indaga-se:
até que ponto o Estado Juiz tem esse direito?
    Muito  se  fala  nos  números  alarmantes  da  cesárea,  sem   permitir
argumentar que tal procedimento, na verdade, implicou  uma  evolução,  sendo
inegável que, no passado, as mulheres morriam muito mais  de  parto  do  que
morrem hoje. Tratava-se de evento comum!
    A tentativa de convencer no sentido de que  o  parto  normal  deve  ser
estimulado (imposto) chega ao ponto de grupos entusiastas dizerem que a  mãe
é mais mãe, quando tem seu filho pelo parto normal e que é mais mãe,  quando
não sofre nenhum tipo de intervenção externa, dado que “a mulher sabe  parir
e o bebê sabe nascer”.
    A proponente respeita as convicções individuais e não  é  objeto  deste
projeto questionar posicionamentos (individuais ou coletivos). O intuito  de
propor a lei em apreço é, única e exclusivamente, evitar  que  o  pensamento
de algumas pessoas  submeta  um  número  significativo  de  mulheres  à  dor
desnecessária e a riscos, mesmo quando elas clamam por um caminho diverso.
    A realidade dos hospitais públicos não tem nada a ver com o cenário, em
regra, desenhado pelas entusiastas do parto normal/natural. As mulheres  que
dependem da rede pública não chegam nos hospitais  pedindo  contato  pele  a
pele, ou a tatuagem da placenta. Elas só querem ter  seus  filhos  e  saírem
vivas e saudáveis, com seus bebês vivos e saudáveis nos seus braços.
    Ao fazer alusão ao contato pele a pele e à tatuagem de  placenta,  esta
Deputada não está ridicularizando práticas que, a cada dia, se mostram  mais
desejadas nas  camadas  mais  favorecidas  da  nossa  sociedade.  Toma-se  a
liberdade  de  fazer  menção  a  esses  exemplos,  para  evidenciar  o  quão
distantes estão tais expectativas da realidade  da  esmagadora  maioria  das
mulheres no Brasil.
    Em debates, quando tal disparidade é lembrada, os entusiastas do  parto
normal/natural aduzem querer todo esse  bem  para  todas  as  mulheres.  Tal
altruísmo é louvável, mas, dada a realidade no nosso país, não  será  melhor
atender a  vontade  das  mulheres  e  diminuir  os  riscos  de  anóxia  pela
obstinação pelo parto normal?
    Esse é o intuito do presente projeto de lei, conferir voz  às  mulheres
que, desde sempre, foram caladas pelo sistema e, por  incrível  que  pareça,
agora, são caladas por aqueles que costumam se  apresentar  como  defensores
dos oprimidos.
    Ocorre que as mulheres mais vítimas  de  negativa  de  analgesia  e  de
negativa do procedimento solicitado são as pobres e negras.
    Este é um projeto de lei que preserva a vida, a  saúde  e  a  dignidade
humana, importantíssimos direitos fundamentais.
    Porém, este é um projeto de lei que  também  implica  inclusão  social,
pois as mulheres da rede privada (particular ou conveniada)  têm  o  direito
de  escolher  não  sentir  dor  e  de  recorrer  a  um   procedimento   que,
sabidamente, salva mulheres e crianças.
    Indague a um entusiasta do parto normal/natural por qual razão essa via
de parto é melhor e a resposta será: a  mãe  se  recupera  rapidamente,  não
fica com cicatriz, o bebê tem menos riscos  de  problemas  respiratórios.  É
verdade!
    Mas esses males são  nada  perto  de  um  bebê  morto  por  anóxia,  ou
paralisado por anóxia, mesmo  sua  mãe  tendo  clamado  pela  realização  da
cesariana.
    É esse quadro que o projeto que ora se apresenta visa corrigir.
    A aprovação da  lei  que  ora  se  propõe  não  implicará  elevação  de
despesas, pois, atualmente, o pagamento pelo parto normal e  pela  cesariana
é  praticamente  idêntico,  já  havendo,   como   dito,   decisão   judicial
determinando que se pague mais pelo parto normal, justamente com  o  fim  de
estimular tal procedimento.
    Ainda que a aprovação da lei que ora se propõe implicasse algum aumento
de despesas, haveria de ser compensado com os gastos que implica a morte  de
mães e filhos, bem como, no caso de crianças paralisadas pela anóxia  (falta
de oxigênio) a dependência dos recursos do estado por toda uma vida.
    Se  algum  incremento  de  despesas  haverá,  por  óbvio,  será  com  a
contratação de mais médicos anestesistas. No entanto,  impossível  que,  por
economia, o estado mais rico da federação siga torturando suas mulheres,  no
momento mais mágico de suas vidas.
    Esta Deputada sabe que, com o entusiasmo  que  há  em  torno  do  parto
natural,   muitas   mulheres   consideram   violência    obstétrica    serem
anestesiadas. Esclarece-se que o presente projeto  não  objetiva  anestesiar
ninguém à força.  As  parturientes  que  não  desejam  anestesia  devem  ser
respeitadas. Mas, não se pode recorrer a esses poucos casos  pontuais,  para
justificar negar anestesia para a maior parte das mulheres de  São  Paulo  e
do Brasil.
    Esta lei está em conformidade com a  normativa  ética  da  Medicina  e,
ainda, deixa bem claro que o médico pode, tal qual a paciente,  exercer  sua
autonomia.
    A aprovação do presente projeto implicará concretizar os princípios que
informam a Bioética, na atualidade. É  mais  que  um  projeto  referente  às
mulheres, é mais que um projeto referente à saúde. Trata-se  de  um  projeto
umbilicalmente atrelado ao respeito aos direitos fundamentais.
    Sala das Sessões, em 8/4/2019.
    a) Janaina Paschoal - PSL
-----------------------
    [1]ORGANIZAÇÃO  MUNDIAL  DA  SAÚDE  (OMS).  Relatório   Mundial   sobre
Violência e Saúde. OMS: Genebra, 2002. p. 1165.
    [2] ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS). Declaração da OMS  sobre  Taxas
de Cesáreas. OMS: Genebra, 2015.  Disponível em:
     http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/161442/3/WHO_RHR_15.02_por.pdf
. Acesso em 02/04/19. Acesso em 28/03/2019. p. 03.
    [3] CÂMARA, RAPHAEL et al . Cesariana a pedido materno. Rev. Col. Bras.
Cir.,  Rio de Janeiro,  v.43, n.4, p.301-310, Agosto  de   2016.  Disponível
em:            http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-
69912016000400301&lng=en&nrm=iso. Acesso em  02/04/2019. p. 303.
    [4]Liu X, et al. Cesarean delivery on maternal request in  China:  what
are the risks and benefits? AJOG 2015.
    [5]Liu X, et al .Idem. No original: “Compared  with  nulliparous  women
who tried vaginal delivery, women who underwent CDMR had similar  short-term
maternal outcomes with some neonatal benefit.” p. 01.
    [6] Molina G, Weiser  TG,  Lipsitz  SR,  et  al.  Relationship  Between
Cesarean  Delivery  Rate  and  Maternal  and   Neonatal   Mortality.   JAMA.
2015;314(21):2263–2270.    doi:10.1001/jama.2015.15553.     No     original:
“Neonatal mortality was lower for countries with  increasing  cesarean  rate
up to 19.4 (95% CI, 18.6 to 20.3) cesarean deliveries per  100  live  births
(adjusted slope coefficient, "0.8; 95% CI, "1.1 to "0.5, Pn  deliveries  per
100 live births (adjusted slope coefficient, −0.8; 95%  CI,  −1.1  to  −0.5,
P < .001). Neonatal mortality was not  associatied  with  cesarean  delivery
rates greater than 19.4 cesarean deliveries per 100  live  births  (adjusted
slope coefficient, 0.006; 95% CI, −0.126 to 0.138; P = .93).” p. 01.
    [7] Agência DW-Brasil. Cinco mulheres morrem  por  dia  no  Brasil  por
questões   relacionadas   à    gravidez,    diz    OMS.    Disponível    em:
https://g1.globo.com/bemestar/noticia/cinco-mulheres-morrem-por-dia-no-
brasil-por-questoes-relacionadas-a-gravidez-diz-oms.ghtml.     Acesso     em
04/03/2019.
    [8]http://svs.aids.gov.br/dantps/centrais-de-conteudos/paineis-de
monitoramento/mortalidade/ materna. Acesso em 28/03/2019. O link envia  para
a Tabela geral de mortalidade, onde deverá ser  alterado  o  indicador  para
“Reduzível pela adequada atenção à gestação, feto, parto ou  recém-nascido”,
obtendo-se os números citados. Esclarece-se que apesar de  apontar  AIDS  no
nome do site, trata-se do link do Departamento de Vigilância  de  Doenças  e
Agravos não Transmissíveis e Promoção da Saúde (DANTPS),  da  Secretaria  de
Vigilância  em  Saúde  que  faz  o  monitoramento  de  mortalidade,  não  se
restringindo à portadores de HIV/AIDS.


    [9]      http://svs.aids.gov.br/dantps/centrais-de-conteudos/paineis-de
monitoramento/mortalidade/ materna. Acesso em 28/03/2019. O link envia  para
a Tabela geral de mortalidade, onde deverá ser  alterado  o  indicador  para
“Reduzível pela adequada atenção à gestação, feto, parto ou  recém-nascido”,
obtendo-se os números citados. Esclarece-se que apesar de  apontar  AIDS  no
nome do site, trata-se do link do Departamento de Vigilância  de  Doenças  e
Agravos não Transmissíveis e Promoção da Saúde (DANTPS),  da  Secretaria  de
Vigilância  em  Saúde  que  faz  o  monitoramento  de  mortalidade,  não  se
restringindo à portadores de HIV/AIDS.
    [10] Observatório da Criança e do  Adolescente.  Razão  da  Mortalidade
Materna (para 100 mil nascidos vivos) com base no MS/SVS/DASUS:  Sistema  de
Informações sobre Mortalidade (SIM) e Sistema de Informações sobre  Nascidos
Vivos (SINASC). Disponível  em:  https://observatoriocrianca.org.br/cenario-
infancia/temas/saude-materna-neonatal/586-razao-da-mortalidade-materna-para-
100-mil-nascidos-vivos?filters=1,187. Acesso em 29/03/2019.