RESOLUÇÃO CONJUNTA SMS/PREVI-RIO N° 42

Dispõe

sobre

DE 25 DE MAIO DE 2007

a

concessão

de

Auxílio-

Medicamento aos segurados do Instituto de
Previdência e Assistência do Município do Rio
de Janeiro - PREVI-RIO.

O SECRETÁRIO MUNICIPAL DE SAÚDE E A PRESIDENTE DO INSTITUTO DE
PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA DO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO - PREVI-RIO,
no uso de suas atribuições legais e tendo em vista o que consta do processo n°
05/504.056/2007,

CONSIDERANDO o disposto no art. 9º, inciso II, da Lei Municipal nº 3.344/2001 e o
decidido no processo nº 05/511.214/2006;

CONSIDERANDO o disposto no Decreto n° 27.614, de 28 de fevereiro de 2007;

CONSIDERANDO, ainda, as principais causas de mortalidade em decorrência de
neoplasias e doenças cardiovasculares, assim como a alta prevalência de doenças
crônicas e de alergias que atingem a população em geral, obrigando-a a recorrer,
cotidianamente, ao uso de medicamentos;

RESOLVEM:

CAPÍTULO I
DOS BENEFICIÁRIOS E DAS DOENÇAS CRÔNICAS

Art. 1º O Instituto de Previdência e Assistência do Município do Rio de Janeiro
concederá Auxílio-Medicamento a seus segurados e respectivos filhos menores de 21
anos de idade como forma de reembolso parcial à compra de medicamentos.

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Art 2º Os destinatários do Auxílio-Medicamento deverão ser, comprovadamente,
portadores de doenças crônicas que exigem tratamento com medicamentos cujo
princípio ativo esteja elencado no ANEXO I da presente Resolução.
§ 1º São considerados segurados os servidores titulares de cargo de provimento
efetivo ativos e os inativos.
§ 2º O auxílio se estenderá aos menores colocados sob tutela ou guarda do segurado,
mediante apresentação do termo judicial respectivo.
Art. 3º O Auxílio-Medicamento de que trata a presente Resolução não será concedido
nos seguintes casos:
I - quando o fornecimento do medicamento estiver coberto pelo Fundo de Assistência à
Saúde do Servidor ou por Plano de Saúde equivalente;
II - quando o beneficiário, de que trata o art. 2º, “caput” e §§, estiver internado em
hospital público, privado ou filantrópico;
III - quando o medicamento não tiver o Registro na Agência Nacional de Vigilância
Sanitária - ANVISA;

CAPÍTULO II
DO REEMBOLSO PARCIAL

Art. 4º O Auxílio-Medicamento será concedido mediante reembolso parcial sobre os
gastos efetuados, observados os percentuais e limites mencionados no parágrafo
segundo.
§ 1º O reembolso a que se refere o caput será efetuado na conta bancária do segurado
cadastrada no Sistema de Pagamento para percepção dos respectivos vencimentos ou
proventos.
§ 2º O reembolso parcial obedecerá aos percentuais estabelecidos no ANEXO II,
conforme faixa de remuneração do segurado, respeitados os limites mínimo e máximo
de gastos de R$ 100,00 e R$ 500,00, respectivamente.
§ 3º O limite máximo de gastos com Auxílio-Medicamento refere-se ao somatório das
despesas com o próprio segurado, filho menor de idade, menor tutelado ou sob sua
guarda.

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§ 4º Quando o destinatário do Auxílio-Medicamento se tratar de filho menor de idade,
menor tutelado ou sob guarda, cujos pais são, ambos, segurados do Previ-Rio, o
benefício só poderá ser solicitado por um deles.
Art. 5º O Auxílio-Medicamento de que trata a presente Resolução poderá ser objeto de
até duas solicitações para cada segurado, por exercício financeiro, independentemente
do número de matrículas que ele disponha.
Parágrafo único. Os valores só serão liberados para cada requerimento em particular e,
mesmo que não utilizados integralmente, não poderão ser aproveitados nos pedidos
subseqüentes.

CAPÍTULO III
DAS CONDIÇÕES DE HABILITAÇÃO E EXIGÊNCIA

Art. 6º Para fins de habilitação ao Auxílio-Medicamento, deverão ser apresentados os
seguintes documentos, que serão anexados ao requerimento inicial:
I - laudo médico original, contendo o nome do beneficiário, justificativa do uso do
medicamento e breve histórico clínico do paciente;
II - receita original com data de emissão de até três meses anteriores à data da entrada
do requerimento, legível, com prescrição do princípio ativo do medicamento, que deve
constar da listagem de que trata o ANEXO I deste ato normativo, carimbo, inscrição e
assinatura do Médico devidamente Registrado no Conselho Regional de Medicina;
III - original do último contracheque;
IV – a(s) nota(s) fiscal(is) discriminatória(s), observado o disposto nos arts. 5º e 7º
desta Resolução;
V - original e cópia da certidão de nascimento ou documento de identidade, válido em
todo o território nacional, do segurado e do filho menor ou menor sob guarda ou tutela,
se for o caso;
VI - original e cópia da decisão judicial que comprove a dependência do menor para as
hipóteses de guarda ou tutela.
Art 7º A nota fiscal relativa à compra do medicamento:
I - deverá discriminar o nome do beneficiário, o princípio ativo do medicamento, bem
como o valor efetivamente pago;
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II - não poderá conter emendas ou rasuras; e
III – não poderá ter um intervalo maior do que 30 (trinta) dias entre a data da respectiva
emissão e da entrada do requerimento do Auxílio-Medicamento.
Parágrafo único. Somente será aceita nota fiscal emitida com data posterior à da
publicação do presente ato normativo.
Art. 8º Poderão ser apresentadas uma ou mais notas fiscais por pedido de AuxílioMedicamento, observado o disposto no art. 4º, § 3º, da presente Resolução.
Parágrafo único. O limite máximo de gastos sobre o qual incidirão os percentuais de
desembolso de que trata o art. 4º, § 2º, desta Resolução será rigorosamente
observado, ainda que o somatório dos valores das notas fiscais o ultrapasse.
Art. 9º A concessão do Auxílio-Medicamento estará condicionada à apresentação dos
documentos elencados no art. 6º da presente Resolução, sendo imprescindível a
coerência entre o laudo médico, a receita médica e a nota fiscal discriminada.
Art. 10. Faculta-se ao PREVI-RIO e à SMS a possibilidade de exigir outros documentos
necessários à perfeita configuração da situação de necessidade invocada, bem como
de remeter o processo em que for autuado o respectivo requerimento à Gerência de
Acompanhamento à Saúde do Servidor, em caso de dúvida.

CAPÍTULO IV
DA AUTUAÇÃO E PROCESSAMENTO DO PEDIDO

Art. 11. As solicitações de Auxílio-Medicamento serão feitas na Central de Atendimento
do PREVI-RIO em formulário próprio constante do ANEXO III deste ato normativo.
Art. 12. O PREVI-RIO publicará a listagem dos pedidos deferidos e indeferidos no
Diário Oficial do Município do Rio de Janeiro.
Art. 13. O pagamento do Auxílio-Medicamento será efetuado em data a ser divulgada.
Parágrafo único. Nos casos de indeferimento caberá recurso, a ser interposto no prazo
de 30 (trinta) dias a contar da data da publicação de que trata o art. 12.

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CAPÍTULO V
DAS DISPOSIÇÕES FINAIS

Art. 14. Não será concedido Auxílio-Medicamento quando se verificar que o segurado
esteja em débito para com o PREVI-RIO.
Art. 15. A comprovação de que o segurado prestou declaração falsa ou incorreta
implicará a adoção do procedimento disciplinar e a comunicação ao órgão persecutório
competente, com vistas à imposição das sanções penais e administrativas cabíveis,
sem prejuízo do ressarcimento ao Erário.
Art. 16. O Auxílio-Medicamento terá sua concessão condicionada à disponibilidade
técnico-financeira do PREVI-RIO, observada a devida fonte de custeio total.
Art. 17. Os casos omissos da presente Resolução serão submetidos à deliberação do
Presidente do PREVI-RIO, cabendo recurso ao Prefeito.
Art. 18. Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação.
JACOB KLIGERMAN, DALILA DE BRITO FERREIRA
D.O. RIO 28.05.2007
ANEXO I
Classificação do Medicamento – Grupo I
Medicamentos que atuam no Sistema Nervoso Central Princípio Ativo

Anticonvulsivantes

Ácido Valpróico 250mg cápsula

Gabapentina 300 mg comprimido

Ácido Valpróico 250mg/5ml frasco 100ml

Gabapentina 400 mg comprimido

Ácido Valpróico 500mg comprimido

Gabapentina 600 mg comprimido

Carbamazepina 100mg/5ml frasco 100ml

Lamotrigina 100 mg comprimido

Carbamazepina 200mg comprimido

Lamotrigina 25 mg comprimido

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Anticonvulsivantes

Divalproato de sódio 125 mg comprimido

Lamotrigina 50 mg comprimido

Divalproato de sódio 250 mg comprimido

Topiramato 100 mg comprimido

Divalproato de sódio 500 mg comprimido

Topiramato 15 mg comprimido

Fenitoína 100mg comprimido

Topiramato 25 mg comprimido

Fenitoína 25mg/ml frasco 120ml

Topiramato 50 mg comprimido

Fenobarbital 100mg comprimido

Vigabatrina 500 mg comprimido

Fenobarbital 40mg/ml frasco 20ml
Antidepressivos
Amitriptilina 25mg comprimido

Nortriptilina 50 mg comprimido

Bupropiona 150 mg comprimido

Nortriptilina 75 mg comprimido

Carbonato de Lítio 300mg comprimido

Paroxetina 20 mg comprimido

Citalopram 20 mg comprimido

Paroxetina 30 mg comprimido

Citalopram 40 mg comprimido

Sertralina 100 mg comprimido

Clomipramina 25mg drágea

Sertralina 25 mg comprimido

Fluoxetina 20mg cápsula

Sertralina 50 mg comprimido

Imipramina 25mg comprimido

Sertralina 75 mg comprimido

Mirtazapina 15 mg comprimido

Tranilcipromina 10 mg comprimido

Mirtazapina 30 mg comprimido

Venlafaxina 150 mg comprimido

Mirtazapina 45 mg comprimido

Venlafaxina 37,5 mg comprimido

Nortriptilina 10 mg comprimido

Venlafaxina 50 mg comprimido

Nortriptilina 25 mg comprimido

Venlafaxina 75 mg comprimido

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Antiparkinsonianos

Amantadina 100 mg comprimido

Pramipexol 0,25 mg comprimido

Biperideno 2mg comprimido

Pramipexol 1 mg comprimido

Carbidopa

25mg + Levodopa

250mg Selegilina 5mg comprimido

comprimido
Entacapona 200 mg comprimido

Tolcapona 100 mg comprimido

Levodopa 100 mg + Benserazida 25 mg Tolcapona 200 mg comprimido
comprimido
Pergolida 0,25 mg comprimido

Triexifenidila 2 mg comprimido

Pergolida 1 mg comprimido

Triexifenidila 5 mg comprimido

Pramipexol 0,125 mg comprimido

Antipsicóticos

Amisulprida 200 mg comprimido

Periciazina 1mg/ml frasco 20ml

Amisulprida 50 mg comprimido

Periciazina 4mg/ml frasco 20ml

Clorpromazina 100mg comprimido

Pimozida 1 mg comprimido

Clorpromazina 25mg comprimido

Pimozida 4 mg comprimido

Clorpromazina 40mg/ml frasco 10ml

Prometazina 25mg comprimido

Clozapina 100mg comprimido

Quetiapina 100 mg comprimido

Clozapina 25mg comprimido

Quetiapina 200 mg comprimido

Flufenazina 5mg cápsula

Quetiapina 25 mg comprimido

Haloperidol 1mg comprimido

Risperidona 2mg comprimido

Haloperidol 2mg/ml frasco 20ml

Sulpirida 200 mg comprimido

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Antipsicóticos

Haloperidol 5mg comprimido

Sulpirida 50 mg comprimido

Levomepromazina 100mg comprimido

Tioridazina 100mg drágea

Levomepromazina 25mg comprimido

Tioridazina 50mg drágea

Levomepromazina 40mg/ml frasco 20ml

Trifluoperazina 2 mg comprimido

Olanzapina 10mg comprimido

Trifluoperazina 5 mg comprimido

Olanzapina 5mg comprimido

Ziprasidona 40 mg comprimido

Penfluridol 20 mg comprimido

Ziprasidona 80 mg comprimido

Periciazina 10mg comprimido

Doença de Alzheimer / Demência

Donepezila 10 mg comprimido

Rivastigmina 2 mg comprimido

Donepezila 5 mg comprimido

Rivastigmina 3 mg comprimido

Memantina 10 mg comprimido

Rivastigmina 4,5 mg comprimido

Riluzol 50 mg comprimido

Rivastigmina 6 mg comprimido

Rivastigmina 1,5 mg comprimido

Classificação do Medicamento – Grupo II
Medicamentos que atuam no Sistema Respiratório Princípio Ativo

Antiasmáticos

Salbutamol 5mg solução para nebulização Budesonida Spray nasal 32mcg
Salbutamol Spray oral 100 mcg 200 doses Budesonida Spray nasal 50mcg

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Antiasmáticos

Salbutamol Solução oral

Budesonida Spray nasal 64mcg

Formoterol pó para inalação 12 mcg

Fluticasona spray 50 mcg

Formoterol pó para inalação 6 mcg

Fluticasona spray 250mcg

Salmeterol Spray oral 25mcg

Teofilina 100mg cápsula

Fenoterol 100 mg Spray oral

Teofilina 200mg cápsula

Fenoterol

5mg/ml

solução

para Teofilina 300mg cápsula

nebulização
Bambuterol solução oral 1mg/ ml

Cetirizina 10mg comprimidos

Ipratropio spray oral

Cetirizina 1mg/ml solução oral

Ipratropio

0,25mg/ml

solução

para Prednisona 5mg comprimidos

nebulização
Beclometasona spray oral 250mcg 200 Prednisona 20mg comprimidos
doses
Beclometasona spray nasal 50mcg

Prednisolona 3mg/ml solução oral

Budesonida Spray oral 200mcg

Classificação do Medicamento – Grupo III
Medicamentos que atuam no Sistema Endócrino e Produtos Farmacêuticos Correlatos
Princípio Ativo
Diabetes
Glibenclamida 5mg comprimidos

Pioglitazona 30mg compimidos

Glimepirida 1mg comprimidos

Acarbose 50mg comprimidos

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Diabetes
Glimepirida 2mg comprimidos

Acarbose 100mg comprimidos

Glimepirida 4mg comprimidos

Insulina Humana 100UI/ml NPH frasco de
10ml

Gliclazida 80mg comprimidos

Insulina Humana 100UI/ml Regular frasco
de 10ml

Metformina 850mg comprimidos

Insulina Humana Lispro 100UI Frasco 10
Ml

Metformina

500mg

ação

prolongada Insulina Aspart 100 UI/ml frasco de 10ml

comprimidos
Rosiglitazona 4mg comprimidos

Insulina Glargina 100 UI/ml frasco de 10ml

Pioglitazona 15mg compimidos

Insulina Detemir 100UI frasco

Classificação do Medicamento – Grupo IV
Medicamentos que atuam no Sistema Cardiovascular Princípio Ativo

Cardiovasculares

Clortalidona 12,5 mg comprimidos

Captopril 25 mg comprimidos

Clortalidona 25 mg comprimidos

Cilazapril 2,5 Mg comprimidos

Hidroclorotiazida 25 mg comprimidos

Cilazapril 1,0 Mg comprimidos

Indapamida 1,5 mg comprimidos

Enalapril 10mg comprimidos

Indapamida 2,5 mg comprimidos

Fosinopril Sodico 10 Mg comprimidos

Furosemida 40mg comprimidos

Lisinopril 5 Mg comprimidos

10


Cardiovasculares

Hidroclorotiazida 25 Mg + Amilorida 2,5 Mg Lisinopril 10 Mg comprimidos
comprimidos
Espironolactona 25 mg comprimidos

Perindopril 4 Mg comprimidos

Espironolactona 100 mg comprimidos

Quinapril, Cloridrato 10 Mg comprimidos

Alfametildopa 250mg comprimidos

Ramipril 2,5 Mg comprimidos

Clonidina, Cloridrato 0,1 Mg comprimidos

Ramipril 5 Mg comprimidos

Moxonidina 0,2 Mg Drágeas

Trandolapril 2mg comprimidos

Rilmenidina 1 Mg comprimidos

Candesartan Cilexetil 8 Mg comprimidos

Atenolol 50mg comprimidos

Candesartan Cilexetil 16 Mg comprimidos

Atenolol 100mg comprimidos

Irbesartana 150 Mg comprimidos

Bisoprolol 1,25 Mg comprimidos

Losartam Potassico 25 Mg comprimidos

Bisoprolol 2,5 Mg comprimidos

Losartam Potassico 50 Mg comprimidos

Metoprolol,

Succinato

De

-

50

Mg Olmesartana

Medoxomila

Comprimidos

comprimidos

Nadolol 40 Mg comprimidos

Telmisartan 40 Mg comprimidos

Propranolol 40mg comprimidos

Valsartan 40 Mg comprimidos

Pindolol 5 Mg comprimidos

Valsartan 80 Mg comprimidos

Carvedilol 3,125 mg comprimidos

Hidralazina 25 mg drágeas

Carvedilol 12,5 mg comprimidos

Hidralazina 50 mg drágeas

Verapamil 80mg comprimidos

Minoxidil 10mg comprimidos

Verapamil, Cloridrato 120 Mg comprimidos Digoxina 0,25 mg comprimidos
Diltiazem 30 mg comprimidos

Digoxina 0,05 mg/ml elixir

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20

Mg


Cardiovasculares

Diltiazem 90 mg comprimidos

Amiodarona 200mf comprimidos

Anlodipino 10mg comprimidos

Varfarina sódica 5mg comprimidos

Felodipina 2,5 Mg comprimidos

Varfarina cristalina 1mg comprimidos

Isradipina 2,5 Mg comprimidos

Ácido acetil salicílico 100mg comprmidos

Lacidipina 4 Mg comprimidos

Mononitrato

de

isossorbida

20mg

de

isossorbida

40mg

comprimidos
Nifedipino Retard 20mg comprimidos

Mononitrato
comprimidos

Nitrendipina 10 Mg comprimidos

Sinvastatina 20mg comprimidos

Zenazepril, Cloridrato 5 Mg comprimidos

Clopidogrel 75mg comprimidos

Captopril 12,5 mg comprimidos

Classificação do Medicamento – Grupo V
Medicamentos Antineoplásicos Princípio Ativo

Hormonioterapia Oncológica

Ciproterona, Acetato 50 Mg comprimido

Tamoxifeno 20 mg comprimido

Anastrozol 1 Mg comprimidos

Leuprolide, Acetato 3,75 Mg Seringa

Letrozol 2,5 Mg comprimidos

Bicalutamida 50mg comprimidos

Goserelina 3,6 mg seringa

Flutamida 250mg comprimidos

Goserelina Depot 10,8 mg seringa

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ANEXO II

Remuneração bruta (R$)

Percentual de reembolso

até 1.140,00

80%

de 1.140,01 até 2.280,00

60%

de 2.280,01 a 3.800,00

40%

Acima de 3.800,01

20%

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ANEXO III
REQUERIMENTO DE AUXÍLIO-MEDICAMENTO

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