PORTARIA A/SUB/DPM Nº 02 DE12 DE SETEMBRO DE 2002
Altera o formulário que menciona .
O DIRETOR DO DEPARTAMENTO GERAL DE PERÍCIAS MÉDICA DA
SECRETARIA MUNICIPAL DE ADMINISTRAÇÃO, no uso das atribuições que lhe
são conferidas pela legislação em vigor, e tendo em vista o disposto no processo
05/400.551/2002,
RESOLVE:
Art. 1º Alterar o formulário DPM-10, que trata do questionário a ser respondido
pelo candidato, visando otimizar o colhimento das informações prestadas,
quando do exame admissional, cujo modelo constitui o ANEXO que acompanha
este ato.
Art. 2º Esta Portaria entra em vigor no ato de sua publicação.
Rio de Janeiro, 12 de setembro de 2002
CESAR ROBERTO MAGDALENA
D.O.RIO 13.09.2002
ANEXO
DECLARAÇÃO
1- Já esteve alguma vez internado? ( ) SIM( ) NÃO
a) Hospital Psiquiátrico? ( ) SIM( ) NÃO
b) Hospital Geral? ( ) SIM( ) NÃO
2- Já esteve em tratamento psiquiátrico ou psicológico? ( ) SIM( ) NÃO
3- Já sofreu alguma intervenção cirúrgica? ( ) SIM( ) NÃO
4- Já sofreu algum acidente com conseqüências físicas ou psíquicas? ( ) SIM(
) NÃO
5- Faz uso de bebida alcóolica de forma habitual? ( ) SIM ( ) NÃO
6- Faz uso de drogas? ( ) SIM
( ) NÃO
7- Faz uso de medicações de rotina? ( ) SIM
( ) NÃO
8- É fumante? ( ) SIM
( ) NÃO
9- Já fez ou está fazendo tratamento fonoterápico? ( ) SIM
( ) NÃO
10- Foi ou é portador de:
a) Alergia respiratória? ( ) SIM ( ) NÃO
b) Glaucoma? ( ) SIM ( ) NÃO
c) Alergia cutânea? ( ) SIM
( ) NÃO
d) Asma? ( ) SIM ( ) NÃO
e) Doença da tireóide? ( ) SIM ( ) NÃO
f) Diabetes? ( ) SIM ( ) NÃO
g) Câncer? ( ) SIM ( ) NÃO h) Hipertensão arterial?( ) SIM ( ) NÃO
i) Doença renal? ( ) SIM ( ) NÃO
j) Doença cardíaca? ( ) SIM ( ) NÃO
k) Doença na coluna, outros ossos e/ou articulações?( ) SIM ( ) NÃO
l) Doença infecto- contagiosa (hepatite, tuberculose, lepra, etc)? ( ) SIM ( )
NÃO
11- É servidor público?
a) Municipal?
Matrícula ______________________
b) Estadual?
Matrícula ______________________
c) Federal?
Matrícula ______________________
12- Já esteve ou está readaptado? ( ) SIM
( ) NÃO


13- Possui cargo em comissão na Administração Indireta? ( ) SIM ( ) NÃO
14- Referente à questão anterior, fez exame admissional no ingresso? ( ) SIM (
) NÃO
15- É aposentado? ( ) SIM
( ) NÃO
Por onde? ________________________________________________________
DECLARO QUE AS RESPOSTAS ACIMA SÃO VERDADEIRAS, E QUE NÃO SOU
PORTADOR DE QUALQUER ENFERMIDADE, ESTANDO CIENTE DE QUE AO
MUNICÍPIO SERÁ RESERVADO O DIREITO DE DECLARAR A NULIDADE DE
QUALQUER ATO ADMISSIONAL, DESDE QUE VERIFICADA A HIPÓTESE DE QUE
TENHA HAVIDO MÁ FÉ OU INVERDADE NAS DECLARAÇÕES.
RJ, _____/_____/_____
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Assinatura do candidato