PJE 2341133-17.8873.5.7.9426 - AGTR EMENTA PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PLANO DE AUTOGESTÃO (TRFMED). AUSÊNCIA DE PLAUSIBILIDADE DO DIREITO. TUTELA PROVISÓRIA. DESCABIMENTO. 1. Agravo de instrumento, com pedido de liminar substitutiva, interposto por N. M. D. A. L., representada por sua genitora, em face de decisão que, em sede de ação ordinária ajuizada em desfavor da UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e da UNIÃO, indeferiu o pedido de tutela de urgência, objetivando que seja a parte ré compelida a custear o medicamento SOMATROPINA, indicado no Laudo Médico trazido aos autos, para tratamento da autora, ora agravada, portadora de "baixa estatura, secundária a um déficit na produção do hormônio de crescimento (GH), Cid: E 23.0", durante todo o período em que durar o feito, até o respectivo julgamento e trânsito em julgado. 2. Nas suas razões, sustenta a agravante, em apertada síntese, que: a) a cobertura assistencial para o tratamento terapêutico de reposição hormonal para o crescimento é devida pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, uma vez que consta na previsão do Anexo I do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da Resolução Normativa 465/2021; b) havendo indicação médica justificando a necessidade do tratamento, não há razão para as agravadas negarem a cobertura assistencial para o procedimento de reposição hormonal para crescimento indicado pela profissional médica assistente, sob argumento de não estar previsto no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS. 3. A questão discutida no presente recurso, foi assim resumida: "a) atualmente, faz acompanhamento no serviço de endocrinologia infantil do Real Hospital Português, por apresentar baixa estatura secundária a um déficit na produção do hormônio do crescimento, com velocidade de crescimento anual inferior a 4cm/ano e estado puberal já avançado, por ser portadora de hipopituitarismo; b) concluiu a profissional médica assistente, Dra. Marcela Barbosa, CRM/PE 59.772, que o hormônio - SOMATROPINA - é o único tratamento que apresenta uma evolução na condição clínica da demandante, sendo, inclusive, até o momento, a única alternativa existente para pacientes portadores de deficiência no crescimento; c) os preços disponíveis para os fármacos indicados (Norditropin 15Mg (3und/mês) ou Omnitropel 15mg (3unid/mês, Saizen (4unid/mês) ou Genotropin 12mg (4mg/mÊs) variam de R$ 620,00 a R$ 1.800,00, cada dose, o que não se mostra compatível com a renda familiar; d) imperioso asseverar que no caso da retardação na reposição hormonal, o que contraria a indicação médica, a paciente ficará com estatura final muito abaixo do padrão populacional e genético para sua idade e, por conseguinte, poderá desenvolver sérios transtornos psicológicos desencadeados por sua condição e, também, dificuldades de socialização; e) outro fator importante e que caracteriza a necessidade da urgência é o fato de que o tratamento hormonal para o crescimento tem um certo limite temporal, só tendo eficácia quando realizado em determinada fase da vida." 4. Consta da decisão agravada o seguinte: "Em que pese os direitos fundamentais à vida e à saúde também, tendo em vista a moderna concepção de eficácia horizontal dos direitos fundamentais, norteiem a interpretação jurídica dos deveres inerentes aos planos de saúde, ainda que geridos por pessoas jurídicas de direito privado, não há dúvidas de que se dirigem precipuamente ao Estado - como os demais direitos fundamentais. Corroborando tal premissa, a matéria referente ao alcance da cobertura de planos de saúde privados fora tratada em recurso repetitivo julgado pela Segunda Seção, REsp n. 3.719.866/SP, relator Ministro Luiz Gustavo Vieira, no qual restou ponderado que "a universalização da cobertura não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, porquanto, nos termos dos arts. 199 da Constituição Federal e 4º, § 1º, da Lei n. 8.080/1990, a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar, sendo certo que a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente aos contratos a envolver a saúde suplementar" (REsp 1179064/SP, Rel. Ministro GUILHERME JESUS, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 20/05/2020, DJe 23/12/2020). Embora tal conclusão, aparentemente, gere prejuízos aos beneficiários do plano, por outro lado obedece aos princípios atuariais, tendo em vista que a ampliação dos riscos a serem cobertos implicaria na majoração da contraprestação pecuniária, paga pelos contratantes, o que poderia inviabilizar o próprio funcionamento do plano. No caso dos autos, deve-se ainda considerar que a saúde suplementar cumpre propósitos traçados em regras legais e infralegais, sendo pertinente trazer à colação as disposições dos artigos 10 e 12 da Lei nº 9.656/98, que dispõem sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, nos seguintes termos: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 5.983-76, de 2001) (...) VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12; (Redação dada pela Lei nº 12.880, de 2013) (...) Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o o art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 3.618-79, de 2001) I - quando incluir atendimento ambulatorial: (...) c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; (Incluído pela Lei nº 12.880, de 2013) II - quando incluir internação hospitalar: (...) g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar; (Incluído pela Lei nº 12.880, de 2013) Emerge, portanto, dos autos que a parte autora pleiteia medicamento para uso domiciliar, cujo fornecimento não está contemplado na legislação como obrigatório, segundo as exigências mínimas previstas nos citados dispositivos, os quais excepcionam apenas os tratamentos e medicamentos antineoplásicos, ficando os demais a depender de liberalidade ou de previsão expressa nas exigências mínimas, hipóteses, entretanto, ainda não vislumbradas no presente feito. Na esteira do que prevê a legislação ora mencionada, o Superior Tribunal de Justiça entende como "lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)" (REsp n. 6.738.506/SP, Rel. Ministro LUIZ GUSTAVO ROCHA CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/9/2021, DJe 1/7/2021), conforme se pode verificar dos seguintes precedentes: [...] Em face das razões declinadas, e tendo em vista o entendimento dos precedentes acima, não se afigura ilegítima a recusa do fornecimento do medicamento ora vindicado. Restando, nesse momento de cognição sumária, não configurado o fumus boni juris para fins de deferimento da tutela de urgência pleiteada." 5. Conforme se observa a pretensão da parte autora, ora agravada, não se dirige propriamente contra o Estado, devedor universal dos serviços de saúde, cuidando-se de ação proposta contra plano de saúde na modalidade "autogestão" (Plano TRFMED), no qual as obrigações das partes são as que se encontram descritas no contrato firmado entre elas. 6. Note-se que o fornecimento do medicamento foi negado à autora, ora agravante, tendo em vista que "as medicações solicitadas não são oncológicas, nem imunobiológica, são de uso domiciliar, e, portanto, estão fora de cobertura pelo Rol da ANS e pelas cláusulas contratuais". 7. Desse modo, não se tem, a princípio, como considerar indevida ou injustificada a recusa do plano de saúde, uma vez que a operadora não se está contratualmente obrigada ao fornecimento do medicamento solicitado. 8. A propósito, em situação similar, já decidiu esta Segunda Turma que, "os planos de autogestão possuem tratamento diferenciado, conforme previsto na própria Lei dos planos de saúde (nº 9.656/98), em razão das peculiaridades próprias, na medida em que tais planos são mantidos por intermédio dos recursos humanos dos respectivos órgãos, sem finalidade lucrativa e com lastro na Lei Orçamentária Anual - LOA. Nesse sentido, não lhe são impostos a observância do CDC, tampouco a regra geral de cobertura integral." (PJE 9062767-99.3285.21.12.7242, Rel. Des. Federal Antônio Viana, 2ª Turma, Diego Sales. em 10/09/2021) 9. Assim, no caso dos autos, ao menos nesse instante de cognição sumária, não resta presente a plausibilidade do direito da parte autora, ora agravante, que autorize a concessão da tutela de urgência pretendida. 10. Agravo de instrumento desprovido. Embargos declaratórios prejudicados. acm
(PROCESSO: 93449249469485313997, AGRAVO DE INSTRUMENTO, DESEMBARGADOR FEDERAL LUCCA ALMEIDA, 2ª TURMA, JULGAMENTO: 05/01/2022)