PJE 0141916-48.6649.2.5.5199 APELAÇÃO CÍVEL EMENTA ADMINISTRATIVO. ANULAÇÃO DE MULTA. ANS. RESOLUÇÃO NORMATIVA 338/2013. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE TRANSPLANTE RENAL. VALOR R$ 60.240,00. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. APELAÇÃO IMPROVIDA. 1. Apelação de sentença que julgou improcedente o pedido formulado pela UNIMED FORTALEZA/CE, atinente à anulação do auto de infração nº 04532/2016, o qual impôs à promovente a aplicação de multa no montante de R$ 46.351,00, em decorrência de suposta infração consistente na negativa de cobertura de um procedimento obrigatório (transplante renal) a uma beneficiária do referido plano de saúde. Condenação da parte autora no pagamento de honorários sucumbenciais, arbitrados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa. 2. A UNIMED, em seu recurso, defende, em síntese, a não obrigatoriedade de realização do procedimento, sustentando que, à época do evento, estava vigente a Resolução Normativa ANS 338/2013 que dispunha sobre cobertura de transplante renal (procedimento cuja cobertura era obrigatória era o transplante renal (receptor e doador vivo), enquanto que o transplante em questão foi realizado entre receptor obviamente vivo e doador cadáver). Pontua que a Portaria nº 3.704/MS/GM/1998, do Ministério da Saúde, que "aprova o Regulamento Técnico sobre as atividades e dispõe sobre a Coordenação Nacional de Transplantes", sequer dispõe acerca da cobertura dos procedimentos pelo plano de saúde, discorrendo, apenas, sobre o regulamento técnico das atividades qualificadoras que o paciente precisa possuir para adentrar a lista de espera por órgão para transplante e a quantidade de profissionais e qualidade das instalações dos hospitais que pretendem realizar os transplantes em seus estabelecimentos (norma técnica para o atendimento seguro dos pacientes, não de uma norma administrativa de cobertura ou reembolso por parte da operadora). Discorre sobre: a interpretação errônea da ANS, e a dubiedade de seu posicionamento; a insegurança jurídica; a interpretação pertinente; a injustiça, inadequação e desconformidade da penalização com as normas pertinentes. Ressalta que não há, a rigor, nenhuma norma que traga a previsão de cobertura de transplante renal com doador cadáver. Destaca a necessidade de avaliação para autorização do procedimento. Pugna pela anulação integral da decisão administrativa vergastada, aduzindo que, no mínimo, foi fatalmente induzida a erro pela própria ANS, através de regulação mal redigida, que ensejou interpretação perfeitamente razoável por parte da autora, fato suficiente para afastar a multa aplicada injustamente em face da Operadora. 3. Há de ser mantida a sentença, pelos seus próprios fundamentos, assim expostos: "Cuida-se de ação ordinária com pedido de tutela antecipada de urgência por meio da qual a empresa autora requer a anulação do Auto de Infração nº 04532/2016, o qual impôs à promovente a aplicação de multa no montante de R$ 86.758,00 em decorrência de suposta infração consistente na negativa de cobertura de um procedimento obrigatório (transplante renal) a uma beneficiária do referido plano de saúde. Em sede de tutela antecipada, requer que a promovida se abstenha de inscrever em dívida ativa o débito impugnado nesta ação, além da suspensão de sua exigibilidade. Defende, em suma, que o contrato pactuado entre as partes prevê expressamente que apenas os transplantes elencados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS serão cobertos pelo plano de saúde e que, no caso concreto, não houve negativa de cobertura irregular a um procedimento previsto na Resolução Normativa nº 338/2013, então vigente, quando da solicitação de autorização formulada pelo beneficiário em 13/12/2015, mas apenas o estrito cumprimento do que dispunha a legislação vigente. Alega que o procedimento pretendido - Transplante Renal de Doador Cadáver - não possuía, a seu ver, cobertura obrigatória, já que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS previstos no Anexo 1 da RN ANS nº 338/2013 previa somente a exigência de cobertura da cirurgia de transplante de rim nos casos em que doador estivesse vivo. Aduz, em seguida, que, mesmo se fosse o caso de se admitir que havia previsão de obrigatoriedade de cobertura do procedimento pretendido, teria a operadora de plano de saúde agido de boa-fé ao interpretar a norma mal redigida de forma razoável e pertinente, razão pela qual não poderia ter sido punido. Argumenta, por fim, que o beneficiário solicitou a autorização para realização do procedimento de transplante renal no dia em que se submeteu à operação, descumprindo regra prevista no contrato firmado entre as partes que exigiria que a autorização em casos como o transplante de rim deveria ser feito de forma prévia com 21 dias úteis de antecedência, nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS. Determinada a citação da ANS, oportunidade em que deveria informar se havia outras ações com o mesmo pedido e causa de pedir deste feito. A ANS ofereceu contestação. Preliminarmente, embora reconheça não ter tomado qualquer providência quanto à verificação de possível existência de outras ações com o mesmo pedido e causa de pedir, requereu genericamente que fosse o presente feito transferido para o juízo declarado prevento para decidir sobre a matéria aqui posta em análise. Quanto ao mérito, pugnou pela improcedência, sob o argumento de que o procedimento em questão (Transplante de Rim de Doador Cadáver) era de cobertura obrigatória pela operadora do plano de saúde. É o relatório. Passo ao julgamento antecipado da lide, porquanto a matéria controvertida é unicamente de direito e os elementos constantes nos autos são suficientes para o convencimento deste magistrado. FUNDAMENTOS Ante a ausência de notícia concreta de outras ações ajuizadas pela mesma parte com os mesmos pedidos, fundamentos e situações fáticas formulados nos presentes autos, afasto a prevenção indicada pelo sistema PJE. Retire-se a condição de destaque. Passo à apreciação do mérito. O cerne da demanda reside em saber se o procedimento negado pela operadora de plano de saúde - Transplante Renal de Doador Cadáver - era ou não de cobertura obrigatória no momento do requerimento pelo beneficiário Erick Cunha. Segundo a ANS, os transplantes de rim, seja de doadores vivos ou provenientes de cadáveres, fazem parte da cobertura mínima obrigatória nos planos oferecidos por operadoras de planos de saúde com cobertura hospitalar. Nesse sentido, a seguinte manifestação daquela agência reguladora no processo administrativo, conforme decisão acostada aos autos pela própria promovente: "Os transplantes de rim, de doadores vivos, ou provenientes de cadáveres, fazem parte da cobertura mínima obrigatória nos planos com cobertura hospitalar regulamentados pela Lei 9656/98. No caso de doador cadáver, os candidatos ao transplante devem obrigatoriamente estar inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDO, sujeitando-se ao critério de fila única de espera e de seleção. De acordo com o inciso IV do artigo 21 da Resolução Normativa RN 338/2013, vigente à época da demanda, para os transplantes listados no Anexo I da citada RN: as despesas assistenciais com doadores vivos, as quais estão sob expensas da operadora de planos privados de assistência à saúde do beneficiário receptor; os medicamentos utilizados durante a internação; o acompanhamento clínico em todo o período pós-operatório, que compreende não só o pósoperatório imediato (primeiras 24 horas da realização da cirurgia) e mediato (entre 24 horas e 48 horas da realização da cirurgia), mas também o pós-operatório tardio (a partir de 48 horas da realização da cirurgia), exceto medicamentos de manutenção; e as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS deverão ser obrigatoriamente cobertos pelas operadoras de planos de saúde sob a égide da Lei 9656/1998; Assim, as operadoras têm obrigação de garantir o acesso e a cobertura obrigatória prevista em Lei, não cabendo nenhum ônus ao beneficiário." Em se tratando de ato administrativo, as decisões proferidas no auto de infração impugnado gozam da presunção de legitimidade e de veracidade. Logo, se o fiscal autuante foi taxativo ao afirmar que a UNIMED FORTALEZA negou cobertura a um procedimento obrigatório, de acordo com o rol previsto pela ANS na Resolução Normativa nº 338/2013 então vigente, caberia àquela operadora de plano de saúde desconstituir tal afirmação mediante prova robusta em sentido contrário, o que não ocorre no caso em análise. De fato, mediante simples leitura do Rol de Procedimentos Obrigatórios previstos pela Resolução Normativa ANS nº 338/2013 anexado pela própria promovente, vê-se constar dentro do mesmo subgrupo RIM e grupo TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS, além do procedimento mencionado pela autora "TRANSPLANTE RENAL (RECEPTOR E DOADOR VIVO)", o de "RETIRADA PARA TRANSPLANTE". Desse modo, mesmo se fosse o caso de admitir que não restava clara a abrangência da obrigatoriedade de cobertura do plano de saúde para os casos de transplante com doador cadáver pela leitura do primeiro procedimento, "TRANSPLANTE RENAL (RECEPTOR E DOADOR VIVO)", não resta dúvida de que a previsão de cobertura do procedimento "RETIRADA PARA TRANSPLANTE" certamente abrange os casos de transplante com doador cadáver. Tanto é verdade que a própria Resolução Normativa ANS nº 338/2013, ao tratar da cobertura do Plano Hospitalar, e mais especificamente dos transplantes listados no Rol de Procedimento Obrigatório, dispôs, como regra geral, que a referida cobertura abrange também as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos, independente de o doador ser vivo ou cadáver. É o que se pode depreender da leitura do art. 21, IV, d, da referida norma: Art. 21. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo, observadas as seguintes exigências: (...) IV - cobertura de transplantes listados nos Anexos desta Resolução Normativa, e dos procedimentos a eles vinculados, incluindo: a) as despesas assistenciais com doadores vivos, as quais estão sob expensas da operadora de planos privados de assistência à saúde do beneficiário receptor; b) os medicamentos utilizados durante a internação; c) o acompanhamento clínico em todo o período pós-operatório, que compreende não só o pós-operatório imediato (primeiras 24 horas da realização da cirurgia) e mediato (entre 24 horas e 48 horas da realização da cirurgia), mas também o pós-operatório tardio (a partir de 48 horas da realização da cirurgia), exceto medicamentos de manutenção; e d) as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS; Ademais, ainda que hipoteticamente se admita que o procedimento em questão não estaria abrangido na previsão de cobertura "RETIRADA PARA TRANSPLANTE", entendo que a expressa menção ao doador vivo no procedimento "TRANSPLANTE RENAL (RECEPTOR E DOADOR VIVO)" apenas reforça a exigência de cobertura em relação às despesas assistenciais também com doadores vivos, o que, de modo algum, pode ser interpretado de forma literal e absurda a fim de excluir de sua cobertura os casos de transplante com doador cadáver. Mais do que isso, chega a ser ilógica e absolutamente contraditória a interpretação da norma pretendida pela promovente, segundo a qual a mesma agência reguladora que obriga os planos de saúde a dar total cobertura ao procedimento de Transplante de Rim em caso de doador vivo, circunstância esta que certamente envolve um custo mais elevado com a assistência ao doador, teria, por outro lado, dispensado a obrigatoriedade de cobertura do mesmo procedimento - Transplante de Rim - pelo simples fato de o doador ser cadáver, fato este que torna até menos onerosa a despesa por parte da operadora de plano de saúde. Ora, a expressa menção à obrigatoriedade de cobertura de um procedimento idêntico com maior dispêndio à operadora por envolver despesa de assistência com doador vivo certamente não exclui a cobertura do referido procedimento quando envolve menor despesa, em se tratando de doador cadáver, até porque a necessidade de a operadora de plano de saúde arcar com as despesas de captação, transporte e preservação dos órgão também está expressamente prevista no art. 21, IV, d, da Resolução Normativa ANS nº 338/2013 então vigente ao tempo dos fatos ocorridos, disposição esta também reproduzida no contrato firmado entre as partes. Afastada, portanto, a alegação de boa-fé defendida pela promovente, uma vez que a interpretação adotada pela promovente é absolutamente ilógica. Tampouco há que se falar em desobrigação da operadora de plano de saúde em prestar cobertura ao procedimento requestado pelo beneficiário pelo simples fato de supostamente não ter sido requerida a autorização com a antecedência mínima necessária. O beneficiário por vezes não pode aguardar o desfecho do demorado entrave burocrático imposto pela operadora antes de se submeter ao procedimento cirúrgico de que necessita, seja pela urgência que o caso envolve ou mesmo pelo risco de perder o lugar na fila de espera. Além disso, no caso em questão, conforme relatado pela própria promovente, o beneficiário, diante das dificuldades impostas para autorização do procedimento pela operadora, optou por arcar com as despesas médicas necessárias e requerer, em momento posterior, o reembolso perante a UNIMED FORTALEZA, o que, como é sabido, também lhe foi negado. Assim, em se tratando de solicitação de reembolso das despesas efetuadas com o procedimento realizado, hipótese contratualmente prevista em favor do beneficiário, revela-se também inadequada a alegação da promovente de que não teria tido o tempo necessário para a análise prévia da autorização de procedimento negada. No que tange à alegação de que a própria ANS teria reconhecido, mediante resposta a uma consulta formulada pela UNIMED FORTALEZA, a ausência de cobertura para transplante de rim em caso de doador cadáver, destaco, de início, ser questionável a própria validade do referido documento (Id 0768068.0774710), uma vez que, além de o referido documento conter a logomarca da UNIMED, e não da ANS, não foi assinado por qualquer autoridade daquela agência reguladora com poder de decisão, mas genericamente "Atendimento às Operadoras". De qualquer modo, ainda que hipoteticamente lhe seja reconhecida a validade, penso que a mera resposta em atendimento a consulta formulada pela operadora não implica em modificação da orientação normativa aplicada pela própria ANS no curso do processo administrativo, além de estar claramente equivocada, se entendida a resposta como reconhecedora da dispensabilidade de cobertura do transplante de rim em caso de doador vivo, pelo fato de colidir claramente com a legislação aplicável ao caso. De fato, a mera resposta vaga dada em resposta a uma consulta, sobretudo quando formulado o questionamento em momento bem posterior à decisão da operadora de negar cobertura a procedimento obrigatório, não pode obviamente se sobrepor à própria norma formulada pela ANS, a qual claramente consagra no Rol de Procedimentos Obrigatórios a necessidade de cobertura pela operadora de plano de saúde do transplante de rim, independente de este ter como doador pessoa viva ou cadáver. Desse modo, inexiste razão, a meu ver, para desconstituir o auto de infração impugnado, tendo o agente administrativo, no caso, atuado nos estritos termos da legalidade a que está vinculado ao aplicar multa à promovente em razão da infração por ela cometida, qual seja, a de negar cobertura a um procedimento obrigatório (Transplante Renal) a um beneficiário do referido plano de saúde." 4. Da análise do auto de infração nº 04532/2016, verifica-se que a conduta ilícita imputada à apelante consiste na conduta descrita no art. 12, II, da Lei 9.656/1998, c/c art. 77 da RN nº 124/2006 da ANS, por "deixar de garantir, em julho de 2015, cobertura obrigatória para transplante renal, para o beneficiário vinculado a contrato regulamentado.". 5. A decisão administrativa da ANS, posteriormente confirmada em recurso administrativo, apreciado em primeira e segunda instância, expôs que, "a Operadora estava sim obrigada a garantir o procedimento de transplante renal para o beneficiário e que, ante a sua negativa inicial, estava também obrigada a proceder com o reembolso integral das despesas tidas pelo consumidor para custeio do procedimento." A respeito deste caso, segue a manifestação da área técnica competente da ANS: "Os transplantes de rim, de doadores vivos, ou provenientes de cadáveres, fazem parte da cobertura mínima obrigatória nos planos com cobertura hospitalar regulamentados pela Lei 9656/98. No caso de doador cadáver, os candidatos ao transplante devem obrigatoriamente estar inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDO, sujeitando-se ao critério de fila única de espera e de seleção. De acordo com o inciso IV do artigo 21 da Resolução Normativa RN 338/2013, vigente à época da demanda, para os transplantes listados no Anexo I da citada RN: as despesas assistenciais com doadores vivos, as quais estão sob expensas da operadora de planos privados de assistência à saúde do beneficiário receptor; os medicamentos utilizados durante a internação; o acompanhamento clínico em todo o período pós-operatório, que compreende não só o pós-operatório imediato (primeiras 24 horas da realização da cirurgia) e mediato (entre 24 horas e 48 horas da realização da cirurgia), mas também o pós-operatório tardio (a partir de 48 horas da realização da cirurgia), exceto medicamentos de manutenção; e as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS deverão ser obrigatoriamente cobertos pelas operadoras de planos de saúde sob a égide da Lei 9656/1998; Assim, as operadoras têm obrigação de garantir o acesso e a cobertura obrigatória prevista em Lei, não cabendo nenhum ônus ao beneficiário." Nesse cenário, tem-se que a Unimed de Fortaleza não poderia ter negado a cobertura assistencial reclamada, o que de fato ocorreu conforme prova inequívoca às fls. 8, além de todas as suas reiteradas alegações nos autos de que não existia cobertura obrigatória para o transplante. Dessa maneira, não merece acolhida a sua alegação de que apenas empregou mecanismo de regulação, pois há prova robusta nos autos de que se deu negativa de cobertura a procedimento coberto pelo Rol à época vigente. Pela mesma razão, afasta-se a tese de que a Unimed de Fortaleza estaria dentro do prazo de até 21 dias úteis para garantia de atendimento." Ressaltado, ainda, ter sido verificado tratar-se de infrator reincidente. (id. 7637363.0253365). 6. Desse modo, nos termos do que restou fundamentado na sentença, conclui-se que as providências adotadas pela operadora para fins de realização do aludido procedimento junto ao consumidor não foram tempestivas para fins de afastar a ocorrência da conduta, nem assim para configurar o instituto da reparação voluntária. 7. Quanto ao valor da multa aplicada pela ANS, no montante de R$ 85.083,00, com base no art. 77 da RN 124/2006 (com a redação conferida pela RN 396/2016, norma que se aplica às hipóteses de "descumprimento de regras previstas na legislação ou no contrato referentes à adoção e utilização dos mecanismos de regulação do uso dos serviços de saúde"), considerando que, in casu, o procedimento foi realizado às expensas do beneficiário, que arcou com as despesas médicas, havendo prejuízo palpável à parte segurada, mostra-se razoável a manutenção do valor da multa aplicada. 8. Insta destacar que a apelante não se insurge, em suas razões, contra o valor da multa nem contra o percentual fixado a título de pagamento de honorários. 9. Apelação desprovida. Majoração dos honorários em 1% (um por cento), nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015. pc
(PROCESSO: 68188322649182141026, APELAÇÃO CÍVEL, DESEMBARGADOR FEDERAL BENJAMIN FERREIRA, 2ª TURMA, JULGAMENTO: 30/05/2022)