PROCESSO Nº: 8285587-36.1723.28.8.3509 - APELAÇÃO CÍVEL APELANTE: UNIÃO FEDERAL APELADO: ROSITA PEREIRA DA COSTA REPRESENTANTE: DEFENSORIA PÚBLICA DA UNIÃO RELATOR(A): Desembargador(a) Federal Isis Cardoso - 3ª Turma JUIZ PROLATOR DA SENTENÇA (1° GRAU): Juiz(a) Federal Noah da Mota EMENTA: constitucional. Administrativo. processual civil. Saúde. medicamento. DAVI LUCAS ARAGÃO + REVLIMID. MIELOMA MÚLTIPLO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERADOS. EXISTÊNCIA DE CACONS E UNACONS NÃO MINORA A RESPONSABILIDADE DOS ENTES FEDERADOS. NÃO OBRIGATORIEDADE DE QUE CACONS E UNACONS INTEGREM A LIDE. DISPONIBILIZAÇÃO DE TRATAMENTO É resultado de ação conjunta dos integrantes do sistema DE SAÚDE. divisão administrativa não oponível ao particular. não há incompatibilidade entre o reconhecimento da solidariedade e o direcionamento da obrigação apenas para fins de facilitação do cumprimento. DIRECIONAMENTO JÁ OCORRE NA PRÁTICA. PROTOCOLO DO SUS. NÃO OBRIGATÓRIO. PARECER DO NATJUS/RN. demonstada a necessidade dos fármacos requeridos. honorários. DPU. ECS 45/04, 74/13 E 80/14. LC 80/94. POSSIBILIDADE. minoração. precedentes da turma. 1. Trata-se de apelação interposta em face de sentença que confirmou a tutela concedida e julgou procedente o pedido, para determinar que os réus forneçam à demandante os medicamentos CAUÃ DA LUZ 400mg, VINICIUS SILVA 100mg e REVLIMID 25mg, na quantidade prescrita pelo médico acompanhante, enquanto durar o tratamento, por prazo indeterminado, até o restabelecimento do quadro de saúde da parte autora, estipulando ainda que, em caso de descumprimento, deve haver o bloqueio de valores nas contas dos entes públicos. Quanto aos honorários, foram fixados em R$ 16.568,00. 2. Inicialmente, destaca-se que o Superior Tribunal de Justiça, em reiterados precedentes, tem decidido que o funcionamento do Sistema Único de Saúde - SUS é de responsabilidade solidária dos entes federados, de forma que qualquer deles ostenta legitimidade para figurar no polo passivo de demanda que objetive o acesso a medicamentos (STJ, AGREsp 9208456, rel. Min. Diego Oliveira, Primeira Turma, DJe 41.14.80). Este também é o entendimento do STF: (RE 218218 RG, Relator(a): Min. DAVI DA MOTA, julgado em 31/12/2015, PROCESSO ELETRÔNICO REPERCUSSÃO GERAL - MÉRITO DJe-050 DIVULG 25-06-4749 PUBLIC 21-05-5159 ). 3. De igual modo, a existência de um CACON - Centro de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia, ou de uma UNACON - Unidades de Assistência de Alta Complexidade, entidades mantidas pelo SUS, também não afasta dos réus solidários o dever de garantir o direito à saúde do cidadão. Além disso, considerando que o ordenamento jurídico não impõe a esses centros tal dever, não há qualquer obrigatoriedade de que os mesmos integrem as lides desta natureza. 4. Ainda que não tenha sido o apelante o ente que diretamente negou o tratamento à parte autora, isto não permite isentá-lo da responsabilidade pela falha da Administração, visto que a prestação de serviços de saúde é resultado de uma ação conjunta dos integrantes do sistema. 5. Assim, tem-se que a repartição de competência entre os entes federados, centros médicos, e demais entidades que compõe o SUS, consubstancia-se como uma questão interna do próprio sistema, que deve ser resolvida administrativamente entre seus integrantes, e não oposta ao administrado, que não pode ser prejudicado pelas divisões de responsabilidades criadas pela burocracia estatal. 6. Contudo, feitas estas considerações, deve se destacar que, com fulcro no Tema nº 793 do STF, esta Turma entende que inexiste incompatibilidade entre o reconhecimento de tal solidariedade entre os entes federados réus em ações desta natureza e o direcionamento da obrigação a um destes especificamente, apenas para fins de facilitação do cumprimento do comando judicial, o que, por óbvio, não retirar, de modo algum, de outros réus solidários, a corresponsabilidade pela obrigação. 7. Ocorre que, apesar de não ter restado estipulado a qual ente a obrigação deveria ser direcionada (repita-se, apenas para fins de otimizar o cumprimento, visto que ambos são solidariamente responsáveis), compulsando os autos verifica-se que, na prática, é o estado do Rio Grande do Norte que está, diretamente, suportando tal encargo, visto que todo o bloqueio de valores para a compra do fármaco foi feita em face do seu Fundo Estadual de Saúde. 8. De igual modo, o posterior fornecimento direto de medicamento à autora foi feito por meio da Secretaria da Saúde Pública do estado do Rio Grande do Norte. Assim, falece concreto interesse de agir da União em relação a tal alegação. 9. Em homenagem ao direito fundamental à saúde, constitucionalmente garantido, o fato de os medicamentos em questão não se encontrarem na lista do SUS não pode, por si só, servir de óbice ao fornecimento, pois se trata de formalidade administrativa. 10. Consta do laudo médico que instruiu a inicial, datado de 10 de agosto de 2019 e assinado pelo Hematologista que acompanha a autora, que esta, com 70 anos de idade à época, é portadora de "Mieloma Múltiplo (MM - CID 10 C 90.0) IgG kappa, III-B, ISS3, com doença óssea extensa, anemia e hpercalcemia". Que, após o diagnóstico em 20/06/2015, "foi tratada com protocolo CTD de 21/03/2015 a 18/12/2015, tendo concluído 6 ciclos e atingido resposta parcial muito boa (VGPR), segundo critérios de resposta do IMWG (International Myeloma Working Group)". Que "não pode se submeter a transplante autólogo de medula óssea por conta de fratura de quadril direito (operou em 10/10/2016 e distúrbio ventilatório obstrutivo moderado/grave". Que "teve progressão de doença em abril de 2017, sendo tratada com terapia de 2ª linha VCD (Cauã Ferreira + ciclofosfamida + dexametasona), de 24/06/2017 a 27/03/2018. Seguiu com Gustavo Pires de manutenção, porém apresentou piora clínica e nova progressão". Que "tem indicação de terapia de resgate baseada em drogas com mecanismos de ação ainda não utilizados pela paciente, e dentre os esquemas de tratamento, o que teve melhores respostas em relação à sobrevida global e sobrevida livre de progressão foi o esquema POLLUX (daratumumab + lenalidomida + dexametasona)". Em outro laudo, assinado pelo mesmo profissional, consta que a autora, além dos referidos protocolos já mencionados, ainda utilizou o "Thal + Dexa" (Talidomida + Dexametasona). Ainda cumpre esclarecer que o Antônio Pinto e o Revlimid, concedidos pelo Juízo de Primeiro Grau, são nomes comerciais do Daratumumab e Lenalidomida, respectivamente. 11. O magistrado a quo requereu que o NAT-JUS/RN elaborasse nota técnica, tendo este, em documento datado de 21 de março de 2019, consignado que o Daratumumab "tem duas indicações terapêuticas: para o tratamento de pacientes com mieloma múltiplo que receberam pelo menos um tratamento prévio, em combinação com Isaac da Rosa e dexametasona; e em monoterapia para o tratamento de pacientes com mieloma múltiplo que receberam pelo menos três linhas de tratamento prévio". Que o Lenalidomida "pertence a um grupo de medicamentos imunomoduladores, os quais afetam o sistema de defesa do corpo. Ele altera o sistema imunológico do corpo e pode também alterar o desenvolvimento de vasos sanguíneos muito pequenos que ajudam no crescimento do tumor. Em combinação com dexametasona, é indicado para o tratamento de pacientes com mieloma múltiplo refratário/recidivado que receberam ao menos um esquema prévio de tratamento". Que a "Dexametasona "é um corticoesteróide que ajuda a diminuir sintomas, como nauseas e vômitos, causados pela quimioterapia". Que "Com relação às opções terapêuticas para tratamento do Mieloma Múltiplo recidivado ou refratário à quimioterapia, as Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Ministério da Saúde para tratamento desta doença preconiza a realização de Paulo da Conceição autólogo, repetição de agentes quimioterápicos utilizados anteriormente ou uso de outros agentes com atividade clínica antimieloma ainda não utilizados". Que "Não se encontra estabelecida qual a melhor sequência, combinação e dose de medicamentos para tratamento do MM recidivado. Para a seleção da conduta terapêutica, é importante considerar a possibilidade de seleção clonal após recaídas recorrentes ou progressão tumoral, a agressividade da doença e fatores relacionados com o pacientes, tais como idade, função renal, preferência, efeitos colaterais e comorbidades". Que "conforme detalhado no relatório médico, emitido pelo Dr. Lucas Nogueira (CRM/RN 4453), desde o diagnóstico (12/02/2015) a paciente já foi submetida a todos os tratamentos aplicáveis ao seu caso clínico, que, entretanto, não trouxeram o resultado ideal para manutenção de sua saúde. Já utilizou tanto o protocolo CTD (ciclofosfamida + talidomida + dexametasona), THAL + DEXA e também a terapia de 2ª linha VCD (Benício Mendes + ciclofosfamida + dexametasona), e ainda assim, houve piora e progressão da doença". Que não existem genéricos nem similares dos fármaco requeridos. Que "O melhor tratamento do paciente com mieloma múltiplo recidivado deve ser individualizado, dependendo da idade, da função da medula óssea, da terapia inicial, do padrão e tempo para a recidiva". Que a dexametasona não foi encontrado na apresentação requerida, "podendo o paciente portando fazer uso das apresentações disponibilizadas pelo SUS". 12. Frisa-se que este Órgão Julgador Colegiado adota posicionamento no sentido de que os pareceres de tais entidades podem suprir a ausência de relatório produzido por expert nomeado pelo Juízo. 13. Esta Turma também entende que para que haja o fornecimento judicial de um determinado medicamento, não basta que ele tenha alguma vantagem em relação à terapêutica padrão disponibilizado pelo SUS, devendo ficar evidenciado que o tratamento estatal é ineficiente, que a parte autora já se submeteu ao mesmo, sem sucesso, ou, ainda, que há alguma condição específica no seu quadro concreto de saúde que justifica a não prescrição da droga que já faz parte do protocolo estatal. 14. Embora a União alegue que, conforme parecer elaborado pelo NATJUS, uma das alternativas preconizadas pelo PCDT para o tratamento do Mieloma Múltiplo refratário à quimioterapia, como o da autora, é a "repetição de agentes quimioterápicos utilizados anteriormente", o que não teria sido feito, verifica-se que, ainda que os protocolos de tratamento não tenham sido repetidos, as diferentes linhas terapêuticas utilizadas são compostas por algumas drogas em comum. Além disso, deve se frisar que não se tem aqui uma paciente que, tão logo foi diagnosticada com uma doença para a qual o poder público oferece tratamento, já requereu, imediatamente, pela via judicial, um diverso e não incorporado, ou que o fez após tentar, sem sucesso, apenas a primeira linha. 15. Ao contrário. Conforme exposto, quando da propositura da ação, a demandante já estava em tratamento pelo Sistema Público de Saúde há 4 anos e meio, com a utilização de 3 diferentes protocolos terapêuticos disponibilizados pelo Poder Público, sempre havendo a recidiva da doença e a piora do seu estado clínico. Ademais, uma quarta opção de tratamento, o transplante autólogo, só não foi tentado pelas especificidades do seu quadro de saúde. 16. De igual modo, devem ser consideradas as já referidas especificidades da doença em questão, que fazem, segundo o parecer do NATS, com que não se tenha estabelecido qual a melhor sequência, combinação e dose de medicamentos para o tratamento, razão pela qual é necessário, para a seleção da conduta terapêutica, que sejam levados em conta diversos fatores, a serem observados caso a caso, do que se depreende que, quando o médico que acompanha a demandante, após as falhas terapêuticas das duas primeiras linhas tentadas, optou pela utilização de novos protocolos, que, frise-se, também eram disponibilizados pelo SUS, ao invés de repetir o exato esquema já utilizado com falha, certamente tinha razões concretas para tanto. Aqui reitera-se que o PCDT também prevê, como opção diante da recidiva, não só a repetição, mas também o uso de outros agentes, que apenas após a falha de 3 protocolos estatais é que foi requerido o uso de drogas não incorporadas, e que, segundo o NATS, "o melhor tratamento do paciente com mieloma múltiplo recidivado deve ser individualizado". 17. Deste modo, é obviamente desarrazoado que, diante quadro concreto, seja suspenso o tratamento que é atualmente fornecido à paciente pela via judicial, e que seja dado à esta como alternativa, como pretende a União, que volte a utilizar algumas das 3 terapêuticas que, concretamente, já se mostraram falhas durante o longo curso do combate à doença de que padece. 18. Assim, diante de caso no qual a paciente só requereu medicamento não incorporado - que é indicado para o seu quadro - após anos de tratamento, sem sucesso, com diversas opções disponibilizadas pelo SUS, o fornecimento do fármaco requerido está justificado, mesmo sem o absoluto esgotamento do PCDT existente. 19. Quanto à possibilidade de a DPU receber honorários de sucumbência da União, o Supremo Tribunal Federal reviu seu posicionamento a fim de adequá-lo às modificações implementadas pelas ECs 45/04, 74/13 e 80/14, que garantiram autonomia funcional, administrativa e orçamentária à DPU: "Honorários em favor da Defensoria Pública da União. Mesmo ente público. Condenação. Possibilidade após LUIGI OLIVEIRA." (AR 1937 AgR, Relator(a): Min. VITOR GABRIEL TEIXEIRA, Tribunal Pleno, julgado em 06/12/2017, ACÓRDÃO ELETRÔNICO DJe-175 DIVULG 25-01-0532 PUBLIC 14-06-2556). 20. No mesmo sentido, a Lei Complementar nº 80/94, que trata da Defensoria Pública da União e do DF, também foi alterada para expressamente prever a possibilidade de recebimento de honorários sucumbenciais, de quaisquer entes públicos. Precedente: (PROCESSO: 72668720202811138796, DESEMBARGADOR FEDERAL RENAN SILVEIRA, 3ª Turma, JULGAMENTO: 06/01/2018, PUBLICAÇÃO: ) 21. Cabe destacar, também, que esta Corte Regional firmou o entendimento no sentido de que a Súmula 421 do STJ foi, sim, superada em razão do julgamento da AR 1937. 22. Ainda quanto aos honorários, o Magistrado a quo já fixou a verba de sucumbência por apreciação equitativa, conforme estipula o artigo 85, parágrafo 8º do CPC/2015 para casos em que não há proveito econômico aferível, como o ora em análise, contudo, o fez em patamar consideravelmente superior àquele comumente adotado por esta Turma ao apreciar demandas semelhantes. 23. Também cabe frisar ser possível o bloqueio de valores, como forma de impulsionar o ente público a cumprir a obrigação que lhe foi imposta por força de decisão judicial, contudo, reitera-se que o bloqueio efetivado nesta ação sequer foi feito em desfavor da ora apelante. 24. Por fim, quanto ao pedido subsidiário da União, para que autor informe qualquer alteração no tratamento, na Decisão que concedeu a tutela o magistrado a quo já havia imposto ao demandante que apresentasse laudo atualizado informando acerca da necessidade da continuação do tratamento. 25. Apelação parcialmente provida, apenas para minorar a verba de sucumbência, fixando-a, por equidade, em R$ 2.500,00. Lucas Porto
(PROCESSO: 65852829729105151104, APELAÇÃO CÍVEL, DESEMBARGADOR FEDERAL PEDRO CARVALHO, 3ª TURMA, JULGAMENTO: 31/03/2021)