PROCESSO Nº: 9164692-97.5891.4.10.9477 - APELAÇÃO / REMESSA NECESSÁRIA . APELANTE: UNIÃO FEDERAL APELADO: YURI SALES REPRESENTANTE: DEFENSORIA PÚBLICA DA UNIÃO RELATOR(A): Desembargador(a) Federal Lucas Gabriel Ferreira - 1ª Turma JUIZ PROLATOR DA SENTENÇA (1° GRAU): Juiz(a) Federal Sophie Costela EMENTA: PROCESSUAL CIVIL, CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. REMESSA OFICIAL E APELAÇÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PELO ESTADO. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. DIREITO À SAÚDE. ANÁLISE DE MÉRITO SEGUNDO OS PARÂMETROS DEFINIDOS PELA JURISPRUDÊNCIA VINCULANTE DO STF E DO STJ. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. CONTRACAUTELAS. 1. Remessa oficial e apelação interposta pela UNIÃO em face da sentença que julgou procedente o pedido deduzido pela autora, para condenar a ora recorrente e o ESTADO DO CEARÁ a lhe fornecerem o medicamento RITUXIMABE (MABTHERA), para o tratamento da moléstia de que padece (Púrpura Trombocitopênica Trombótica), e a pagarem honorários advocatícios de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, de R$ 30.919,64 (noventa e nove mil, trezentos e quarenta e oito reais e sessenta e quatro centavos), pro rata. 2. A jurisprudência é pacífica, quanto à legitimidade da União, dos Estados-membros, do Distrito Federal e dos Municípios para o caso em análise. De fato, a CF/88 (art. 196) erige a saúde como um direito de todos e dever do Estado, sendo obrigação do Estado, no sentido genérico (União, Estados-membros, Distrito Federal e Municípios), assegurar às pessoas o acesso à medicação e aos procedimentos médicos necessários para a cura de suas mazelas. 3. Em sede de recurso extraordinário julgado sob a sistemática da repercussão geral, o STF cristalizou o entendimento de que "o tratamento médico adequado aos necessitados se insere no rol dos deveres do Estado, porquanto responsabilidade solidária dos entes federados", de modo que "o polo passivo pode ser composto por qualquer um deles, isoladamente, ou conjuntamente" (Pleno, RE 128.579/SE, Relator: Ministro ENZO GABRIEL PEIXOTO, julgado em 22/09/2015). 4. Em maio de 2019, o STF examinou os embargos de declaração opostos no RE 542.236/SE, reafirmando a sua compreensão no sentido da responsabilidade solidária e fixando a seguinte tese jurídica: "Os entes da federação, em decorrência da competência comum, são solidariamente responsáveis nas demandas prestacionais na área da saúde, e diante dos critérios constitucionais de descentralização e hierarquização, compete à autoridade judicial direcionar o cumprimento conforme as regras de repartição de competências e determinar o ressarcimento a quem suportou o ônus financeiro" (Tema 793). 5. Reconhecimento da legitimidade passiva ad causam da UNIÃO e do ESTADO DO CEARÁ. 6. "O Superior Tribunal de Justiça, em reiterados precedentes, tem decidido que o funcionamento do Sistema Único de Saúde - SUS é de responsabilidade solidária dos entes federados, de forma que qualquer deles tem legitimidade para figurar no polo passivo de demanda que objetive o acesso a medicamentos" (STJ, Segunda Turma, REsp 9.889.478/SP, Relator: Ministro BENÍCIO PEREIRA, julgado em 29/11/2019). 7. A forma de organização do SUS, o modo como, internamente a ele, são repartidas as atribuições entre os entes federados, a divisão de incumbências definida na Lei nº 8.080/90 ou as regras nela insertas referentes ao procedimento de incorporação de novos fármacos e tratamentos não podem servir de justificativa para que qualquer um deles se desvista de sua responsabilidade em relação à concretização do direito à saúde dos cidadãos, que pode ser cobrada através do Poder Judiciário. 8. Descabe falar-se que o eventual fornecimento de medicamento ou de tratamento por imposição judicial, preenchidas as condições necessárias para tanto, implica violação aos arts. 16, 17, 18, 19, 19-M a 19-U da Lei nº 8.080/90 (concernentes à divisão das competências do SUS entre as esferas federal, estadual e municipal), do art. 265 do CC (referente à configuração da solidariedade) e dos arts. 2º, 5º, LV, 196 e 198 da CF/88 (atinentes à separação de Poderes, aos princípios do contraditório e da ampla defesa e à organização do SUS). 9. O art. 196 da CF/88 reza que "a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação". 10. Quando da análise do Agravo Regimental na STA 175/CE, versando sobre a concretização do direito à saúde inscrito no art. 196 da CF/88, o STF terminou por definir parâmetros para a solução judicial de casos concretos referentes à matéria. 11. "A concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa dos seguintes requisitos: (i) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; (ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; (iii) existência de registro na ANVISA do medicamento" (STJ, Primeira Seção, REsp 6.003.276/RJ, Relator: Ministro PEDRO PORTO, julgado em 31/01/2018, sob o rito dos repetitivos). 12. Na hipótese, a autora, atualmente com 24 (vinte e quatro) anos de idade, hipossuficiente economicamente (sem condições, portanto, de arcar com os custos da medicação prescrita), foi diagnosticada com Púrpura Trombocitopênica Trombótica e, segundo a médica hematologista e hemoterapeuta do Hospital Universitário Samuel Correia da UFC, precisa fazer uso do medicamento RITUXIMABE (MABTHERA). Essa médica relatou que a autora já passou por um internamento anterior, sendo tratada com corticoesteróide, sessões de plasmaférese e reposição de plasma isento de crioprecipitado, evoluindo com melhora, mas que retornou posteriormente à unidade de saúde, com nova recidiva da doença, sendo encaminhada para internação urgente no Hospital Geral Luiz Otávio Moreira. Segundo a médica, nesse momento, foi submetida a tratamento com plasmaférese, "porém, a mesma não apresenta melhora somente com esse procedimento, só entrou em remissão com o uso do Rituximab". O médico da mesma especialidade do Hospital Geral Anthony Castro informou à DPU, que representa a autora, que: a) "Não há diretriz terapêutica para o tratamento da púrpura trombocitopênica trombótica pelo Ministério da Saúde. O tratamento convencional é com plasmaférese, porém paciente está na terceira recidiva, e desde a primeira vez foi refratária a essa forma de tratamento [...]"; b) a autora já se sujeitou a vários esquemas terapêuticos do SUS, sem resposta; c) o medicamento pretendido é tratamento de segunda linha, no caso, conforme guide lines anexados (artigos científicos em língua inglesa); d) a paciente já apresentou consequências em relação à demora no tratamento, já tendo sofrido acidente vascular encefálico; e e) o fármaco é essencial para o enfrentamento da doença. 13. Esses documentos seriam suficientes - mormente por serem detalhados, consistentes e terem sido expedidos por repartições públicas - à comprovação de que a autora está doente, precisa do medicamento que postula e já se submeteu, sem sucesso, às opções terapêuticas do SUS. Além disso, o fármaco está registrado na ANVISA. Ocorre que o registro na ANVISA se deu diante da indicação constante em bula, para o tratamento das seguintes enfermidades: Linfoma não Hodgkin, Artrite Reumatoide, Leucemia Linfoide Crônica, Granulomatose com Poliangiite (Granulomatose de Wegener) e Isaac Oliveira. A doença de que sofre a autora não se encontra nesse rol. Além disso, a médica do HUWC/UFC indicou, como CID 10 da enfermidade da autora, o código M31.1, que diz respeito à Microangiopatia Trombótica. Assim, para a UNIÃO, além da discrepância entre o CID 10 e a designação da doença, estar-se-ia diante de pretensão de utilização off label do medicamento. 14. Em atenção a essas peculiaridades (divergência entre o CID10 e a nomenclatura da doença; tratar-se de enfermidade não constante da bula; e estarem em idioma estrangeiro os artigos científicos que descrevem a eficácia científica da administração do fármaco, para a doença da autora), o julgamento foi, inicialmente, convertido em diligência, para fins de realização de prova pericial. 15. A prova pericial foi realizada e dela se extraem as seguintes conclusões: a) a autora sofre de PTT e "apresenta estágio crônico dependente de medicação para permanecer estável"; b) "a prescrição médica não observou as indicações da bula da medicação pelo fabricante"; c) "a medicação está prescrita off label", mas há estudos que avaliam a eficácia, a segurança e outros aspectos da administração do remédio para a doença; d) "o medicamento pretendido é essencial para o tratamento"; e) "o medicamento pleiteado não pode ser satisfatoriamente substituído por medicamento eventualmente disponibilizado gratuitamente pela rede pública. Sim, existe idiossincrasia da parte autora que a faça necessitar única e exclusivamente do medicamento pleiteado, a parte autora não respondeu satisfatoriamente ao tratamento padrão para PTT"; e) "a implicação do quadro de saúde da autora em não utilização do medicamento prescrito é de piora do quadro clínico, com necessidade de internação hospitalar para tratamentos de plasmafereses, que já se mostraram inefetivos para parte autora, com possibilidade de risco de complicações e morte da parte autora, haja vista que a PTT é fatal quando não bem tratada"; e f) "a prescrição é adequada ao seu tratamento mesmo não estando prevista em bula (off label)". 16. O cerne da discussão, portanto, reside em examinar se é possível obrigar a Administração Pública a fornecer medicamento para uso off label, devendo a solução ser buscada na jurisprudência do STJ, considerando a sua autoridade constitucionalmente atribuída na interpretação da legislação infraconstitucional. 17. O STJ vem entendendo pela possibilidade do fornecimento, consoante se infere do seguinte aresto: "O fato de os fármacos em questão - Avastin (Bevacizumabe) e Temodal (Temozolomida) - configurarem uso off-label, em nada afeta o dever de fornecimento, pois 'quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento conforme as indicações da bula/manual da ANVISA daquele específico remédio é o profissional médico. Autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo' (REsp n. 8.096.409/CE, Relatora a Ministra Esther Pinto, Bruno Lopes, julgado em 16/04/2018, DJe 28/12/2018)./A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o REsp 7.165.936/SP e o REsp 5.421.542/SP (Rel. Ministro Pedro Lucas Fernandes, DJe 01/01/2018), representativos de controvérsia, firmou a tese repetitiva (Tema n. 990) segundo a qual 'as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA'. Porém, no caso concreto, não se trata de medicamento não registrado na autarquia, e sim de uso e indicação off-label, conforme consta no acórdão recorrido. Destarte, é aplicável ao caso o enunciado da Súmula 83/STJ" (AgInt no AREsp 3.142.386/SP, Relator: Ministro LUCCA AZEVEDO, Vitor Azevedo, julgado em 10/05/2020, DJe 02/08/2020). 18. Devidamente demonstradas a ineficácia do tratamento ofertado pelo SUS e a necessidade do medicamento postulado, o pedido autoral deve ser acolhido. 19. A peculiaridade do quadro de saúde da autora inviabiliza o reconhecimento de que a determinação judicial de fornecimento do fármaco resulta em violação ao princípio da isonomia. No que tange às limitações orçamentárias e à reserva do possível, considera-se que não basta a simples alegação teórica, em relação a essas restrições, mostrando-se indispensável a comprovação de que não há recursos ou de que eles não podem ser remanejados de áreas menos sensíveis, quando confrontadas com a concernente aos direitos à saúde e à vida. 20. No que concerne ao pagamento de honorários advocatícios, não se desconhecem a Súmula 421 do STJ e os precedentes de jurisprudência que isentam a UNIÃO do pagamento de honorários advocatícios, quando a parte vencedora está representada pela DPU. No entanto, esta Primeira Turma do CALEBE FOGAÇA vem entendendo que esse quadro decisório sofreu mudança importante com recente acórdão do STF, condenando a UNIÃO a pagar honorários advocatícios à DPU. Com efeito, a Suprema Corte decidiu que, "após as Emendas Constitucionais 45/2004, 74/2013 e 80/2014, houve mudança da legislação correlata à Defensoria Pública da União, permitindo a condenação da União em honorários advocatícios em demandas patrocinadas por aquela instituição de âmbito federal, diante de sua autonomia funcional, administrativa e orçamentária" (Pleno, AR 1937 AgR, Relator: Ministro ERICK DA CRUZ, julgado em 02/10/2017). 21. Sobre o valor fixado a título de honorários advocatícios, tratando-se de demanda pertinente ao direito à saúde, em que é inestimável o proveito econômico auferido pela parte vencedora, os honorários advocatícios devem ser definidos em função da apreciação equitativa do Juízo, segundo a regra do § 8º do aludido art. 85, de modo que, no caso, não se mostra correta a fixação da verba honorária, como posta na sentença, em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, impondo-se a sua redução, em atenção às circunstâncias do § 2º do art. 85, para R$ 1.000,00 (um mil reais), por cada um dos demandados. 22. Impõe-se estabelecer contracautelas, que devem ser atendidas pela autora: a) apresentação trimestral de relatório e requisição médicos atualizados, como condição à continuação do tratamento; e b) obrigação de devolver o que sobrar da medicação, em caso de finalização ou suspensão do tratamento médico. 23. Remessa oficial e apelação da UNIÃO parcialmente providas, apenas para reduzir a verba honorária e fixar contracautelas.
(PROCESSO: 13012790569859782183, APELAÇÃO / REMESSA NECESSÁRIA, DESEMBARGADOR FEDERAL ARTHUR DUARTE, 1ª TURMA, JULGAMENTO: 10/02/2020)