PROCESSO Nº: 2849454-52.8508.19.2.2755 - APELAÇÃO CÍVEL APELANTE: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR - ANS APELANTE: UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA EVELYN DA ROSA ADVOGADO: Bruno Gonçalves ADVOGADO: Achernar Sena De Souza ADVOGADO: Davi Luiz Costela ADVOGADO: Everardo Eduardo Melo Segundo APELADO: Os mesmos ADVOGADO: Os mesmos RELATOR(A): Desembargador(a) Federal Vitória Teixeira - 4ª Turma MAGISTRADO CONVOCADO: Desembargador(a) Federal Caio Costa Carra JUIZ PROLATOR DA SENTENÇA (1° GRAU): Juiz(a) Federal Lara Ribeiro EMENTA ADMINISTRATIVO. ANS. PLANO DE SAÚDE.SEGURADA PORTADORA DE AUTISMO. NEGATIVA DE ACOMPANHAMENTO POR PSICOPEDAGOGO. INDICAÇÃO MÉDICA. APLICAÇÃO DE PENALIDADE PECUNIÁRIA. ANTHONY MOURA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.APELAÇÃO DA UNIMED IMPROVIDA.APELAÇÃO DA ANS PROVIDA. 1.A sentença apelada julgou improcedente o pedido formulado pela UNIMED FORTALEZA em face da AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS, o pedido formulado em face da AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS, objetivando provimento jurisdicional que declare a nulidade da multa aplicada pela referida agência em virtude de o plano de saúde em questão ter negado a cobertura de tratamento com pedagogo ou psicopedagogo a portadora de TEA (Transtorno do Espectro Autista). 2.A presente demanda versa acerca de multa aplicada pela ANS em desfavor de operadora de plano de saúde, a UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA MARIA CECÍLIA SANTOS. 3.Compulsando os autos, verifica-se que a autuação se deu em razão de a autuada ter negado cobertura específica (acompanhamento escolar com psicopedagogo), solicitado pela médica neurologista assistente, id 5426688.66410628, para usuária do plano de saúde portadora de autismo. 4.Nesse contexto, é possível observar que as operadoras de plano de saúde sujeitam-se às regras contidas na Lei nº 9.656/98, assim como regulamentação expedida pela ANS. 5.Da leitura da Lei nº 9.656/1998, verifica-se que são diversas as coberturas oferecidas pelos planos de saúde, as quais podem abranger os seguintes serviços: consultas médicas, atendimento ambulatorial, internação hospitalar, atendimento obstétrico e atendimento odontológico. Vale frisar que o mencionado diploma legal trata da matéria em linhas gerais, sem estabelecer quaisquer restrições para a realização de procedimentos ambulatoriais. 6.Outrossim, a RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 428/ 2017. prevê para o plano ambulatorial a cobertura de consultas ou sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo. Consoante o inciso III do art. 21. 7.Merece relevo que a cobertura de consultas com tais profissionais (nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo), expressamente prevista no regramento infralegal acima mencionado, não exclui outros atendimentos ambulatoriais. É que, conforme já dito, a Lei nº 9.656/98 não estabelece restrição expressa de cobertura quando trata da referida matéria, do que se conclui que a intenção do legislador era garantir ao usuário do plano de saúde o acesso a todo e qualquer serviço e procedimento indispensável ao tratamento de suas enfermidades. Ou seja, não cabe outra interpretação à norma legal senão a de que, sendo o serviço ou procedimento comprovadamente eficaz no tratamento prescrito, não pode a operadora negá-lo. 8.No caso concreto, a autora alega que a multa aplicada carece de fundamentação, pois a cobertura negada (acompanhamento com psicopedagogo para paciente autista) não teria previsão na norma legal e infralegal acima mencionada. 9.Entretanto, como bem observado pelo juiz sentenciante, o tratamento prescrito para o usuário do plano de saúde reclamante é o comum para portadores de autismo. Sendo inegáveis os ganhos obtidos por tais pacientes quando acompanhados por equipes multidisciplinares, que incluem psicopedagogos. 10. Destarte, resta indiscutível que a Unimed agiu em desacordo com a norma legal acima mencionada ao negar o serviço solicitado, pelo médico assistente, de acompanhamento com psicopedagogo, a justificar a penalidade aplicada pela ANS. 11.No tocante aos honorários advocatícios, objeto do recurso interposto pela ANS, tal verba deverá ser fixada à razão de 11% sobre o valor do proveito econômico, já incluídos os honorários recursais. Apelação da UNIMED FORTALEZA IMPROVIDA. Apelação da ANS provida, com relação aos honorários advocatícios. ats
(PROCESSO: 64460033126527284753, APELAÇÃO CÍVEL, DESEMBARGADOR FEDERAL JUAN CAMPOS CARRA, 4ª TURMA, JULGAMENTO: 11/10/2021)