PROCESSO Nº: 7682876-39.3219.9.11.8947 - APELAÇÃO CÍVEL APELANTE: NADJA DE LUIZ MIGUEL CAVALCANTI ADVOGADO: João Lucas Freitas Quezado João Felipe Dias REPRESENTANTE: MARCELO SILVEIRA APELADO: SAÚDE CAIXA e outro RELATOR(A): Desembargador(a) Federal Juliana Cavalcanti - 4ª Turma JUIZ PROLATOR DA SENTENÇA (1° GRAU): Juiz(a) Federal Marcelo Rocha EMENTA ADMINISTRATIVO. SEGURADA DO PLANO DE SAÚDE DA CAIXA ECONÔMICA FEDERAL. HOME CARE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE CUMPRIMENTO DOS REQUISITOS EXIGIDOS PELO CONTRATO PARA O ENQUADRAMENTO NA MODALIDADE DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR. CONCESSÃO DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR. APELAÇÃO IMPROVIDA. 1. Cinge-se a presente controvérsia quanto à possibilidade de concessão de tratamento multidisciplinar de saúde na modalidade Home Care, na categoria "assistência 24 horas", às expensas do Plano de Saúde - Caixa. 2. Nos termos do Manual Normativo RH 223, que trata do plano de assistência à saúde do Saúde Caixa, no que concerne ao programa de atenção domiciliar, dispõe que este está subdivido em assistência domiciliar e internação domiciliar. A primeira modalidade "é caracterizada por um conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas, que não exigem internação hospitalar ou domiciliar". Por seu turno, a internação domiciliar é um "conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo parcial ou integral ao paciente com quadro clínico mais complexo", que exige, como um de seus requisitos, o enquadramento dos beneficiários como internação domiciliar nas tabelas ABEMID e NEAD. 3. Na hipótese, o pedido de concessão de tratamento Home Care 24 horas realizado pela parte autora foi negado pela Caixa, sob o fundamento de que a beneficiária cumpriu os critérios exigidos pelo Manual Normativo RH223 para a internação domiciliar, tendo em vista que não atingiu a pontuação necessária nas tabelas Associação Brasileira de Empresas de Medicina de Internação Domiciliar (ABMID) e do Núcleo Nacional das Empresas de Assistência Domiciliar (NEAD), assim como a auditoria médica realizada concluiu pela desnecessidade desse tipo de tratamento, tendo sido concedido, porém, a assistência domiciliar à paciente. 4. Por sua vez, extrai-se do relatório médico acostado aos autos que a autora "é portadora de comorbidades vasculares avançadas, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus tipo 2, hipotireoidismo, infecção urinária de repetição e síndrome de imobilidade e, portanto, necessita de cuidados em home care completa: assistência médica semanal, (...) de enfermeiro semanal, fisioterapia respiratória e motora diária, fonoterapia diária, técnico de enfermagem 24h por dia, acompanhamento do nutricionista semanalmente. Além disso, necessita de utensílios para melhor cuidado como: cama hospitalar analógica, aspirador de mucosidades, oxímetro de pulso portátil, dieta enteral, aparelho para nebulização e colchão pneumático". 5. Constata-se, porém, que a parte autora se limitou a juntar aos autos referido relatório médico, inapto a comprovar que a paciente cumpre os requisitos elencados no Manual Normativo RH 223 para a concessão de tratamento na modalidade internação domiciliar. Cumpre destacar, ainda, que o fundamento da recusa administrativa pela Caixa sequer foi contestada pela parte autora, tampouco havendo pedido de realização de perícia médica. 6. Muito embora reconheça que a hipótese não contempla a circunstância na forma pretendida, a Saúde Caixa não pode ser acusada de se recusar a prestar o atendimento na forma prevista no contrato de saúde a que aderiu a parte autora, única razão, em princípio, que permitiria o deferimento do pleito. 7. Apelação improvida.
(PROCESSO: 01845883380860247402, APELAÇÃO CÍVEL, DESEMBARGADOR FEDERAL PEDRO LIMA, 4ª TURMA, JULGAMENTO: 24/04/2021)