PROCESSO Nº: 9504605-66.0029.30.9.5100 - APELAÇÃO CÍVEL APELANTE: UNIÃO FEDERAL APELADO: PAULO VIEIRA BELFORT REPRESENTANTE: DEFENSORIA PÚBLICA DA UNIÃO RELATOR(A): Desembargador(a) Federal João Gabriel das Neves - 3ª Turma JUIZ PROLATOR DA SENTENÇA (1° GRAU): Juiz(a) Federal Lavínia Cunha EMENTA: constitucional. Administrativo. Saúde. medicamento. ESBRIET (Pifernidona). Fibrose Pulmonar Idiopática (CID 10: J84.1). RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERADOS. DISPONIBILIZAÇÃO DE TRATAMENTO É resultado de ação conjunta dos integrantes do sistema DE SAÚDE. divisão administrativa não oponível ao particular. INTERFERÊNCIA DO JUDICIÁRIO NÃO VIOLA OS PRINCÍPIOS DA ISONOMIA E DA SEPARAÇÃO DOS PODERES. RESERVA DO POSSÍVEL. NÃO APLICÁVEL. PROTOCOLO DO SUS. NÃO OBRIGATÓRIO. PERÍCIA JUDICIAL REALIZADA. PARECERes DO NAT-JUS/CE e DO NAT-JUS NACIONAL em casos relativos à mesma enfermidade. RELATÓRIo DA AGÊNCIA EUROPÉIA DE MEDICAMENTOS. IMPRESCINDIBILIDADE DO MEDICAMENTO EVIDENCIADA. VALOR DA CAUSA. CORREÇÃO. 1. Trata-se de apelação interposta em face de sentença que julgou procedente o pedido formulado na inicial, para condenar os réus a prestarem assistência farmacêutica ao promovente, com o fornecimento do medicamento ESBRIET (PIRFENIDONA) 267mg, sendo 01 comprimido VO 3X/dia na primeira semana, 02 comprimidos VO 3X/dia na segunda semana e 03 comprimidos VO 3X/dia na terceira semana, conforme consta do receituário médico anexado aos autos, devendo o promovente colacionar aos autos nova receita médica a cada intervalo de 03 meses, a fim de comprovar a necessidade de manutenção do tratamento, sob pena de suspensão do fornecimento da medicação. Quanto aos honorários, foram fixados, por equidade, em R$ 2.000,00, pro rata. 2. Inicialmente, destaca-se que o Superior Tribunal de Justiça, em reiterados precedentes, tem decidido que o funcionamento do Sistema Único de Saúde - SUS é de responsabilidade solidária dos entes federados, de forma que qualquer deles ostenta legitimidade para figurar no polo passivo de demanda que objetive o acesso a medicamentos" (STJ, AGREsp 2741236, rel. Min. Murilo Freitas, Primeira Turma, DJe 22.77.11). Este também é o entendimento do STF. Precedente: (RE 005968 RG, Relator(a): Min. VINICIUS CARVALHO, julgado em 19/12/2015, PROCESSO ELETRÔNICO REPERCUSSÃO GERAL - MÉRITO DJe-050 DIVULG 02-05-4393 PUBLIC 08-11-9059). 3. De igual modo, a existência de um CACON - Centro de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia, ou de uma UNACON - Unidades de Assistência de Alta Complexidade, entidades mantidas pelo SUS, também não afasta dos réus solidários o dever de garantir o direito à saúde do cidadão. Além disso, considerando que o ordenamento jurídico não impõe a esses centros tal dever, não há qualquer obrigatoriedade de que os mesmos integrem as lides desta natureza. 4. Ainda que não tenha sido o apelante o ente que diretamente negou o tratamento à parte autora, isto não permite isentá-lo da responsabilidade pela falha da Administração, visto que a prestação de serviços de saúde é resultado de uma ação conjuntas dos integrantes do sistema. 5. Assim, tem-se que a repartição de competência entre os entes federados, centros médicos, e demais entidades que compõe o SUS, consubstancia-se como uma questão interna do próprio sistema, que deve ser resolvida administrativamente entre seus integrantes, e não oposta ao administrado, que não pode ser prejudicado pelas divisões de responsabilidades criadas pela burocracia estatal. 6. Afasta-se, também, o argumento de que o Judiciário, ao concretizar a justiça do caso real, estaria atuando em violação ao princípio da separação de poderes ou à isonomia, porquanto, diante das peculiaridades da presente situação, a concretização de direitos sociais mostra-se indispensável para a realização da dignidade da pessoa humana. Ademais, não há impedimento para que outros cidadãos, diante de igual situação, busquem a via jurisdicional na defesa de seus direitos. 7. Não se aplica ao caso a teoria da reserva do possível porque: a) não há prova da inexistência de recursos financeiros para a aquisição da medicação em apreço, b) essa teoria não é oponível ao mínimo existencial no qual estão inclusos os direitos à vida e à saúde, c) assegurar serviço público essencial é obrigação constitucional do Estado que se encontra fora do livre arbítrio do administrador público. 8. Em homenagem ao direito fundamental à saúde, constitucionalmente garantido, o fato de o medicamento em questão não se encontrar na lista do SUS não pode, por si só, servir de óbice ao fornecimento, pois se trata de formalidade administrativa. 9. Do laudo médico que instruiu a inicial, datado de 06 de fevereiro de 2019 e assinado pelo profissional que acompanha o paciente, à época com 68 anos de idade, consta que o autor apresenta diagnóstico de Fibrose Pulmonar Idiopática (CID 10: J84.1), e vem evoluindo com perda de função pulmonar. Que, em razão disso, necessita do uso da medicação Esbriet. Que o "exato mecanismo da droga ainda não está bem compreendido", entretanto, "acredita-se que ajuda a bloquear o processo fibroso e inflamatório pulmonar que leva à progressão da doença". Que a medicação "é comprovada cientificamente no controle e estabilização da perda funcional gerada pela evolução da doença". 10. Como regra geral, deve ser privilegiado o tratamento disponível pelo Sistema Único de Saúde, podendo o Estado custear terapêutica alternativa, prescrita por médico que acompanha o paciente, apenas diante da inexistência de opção oferecida pelo SUS, ou, ainda, quando esta for claramente ineficaz, sendo imperativa, também, a comprovação de que o tratamento alternativo é o único capaz de assegurar a saúde do paciente. 11. Esta Terceira Turma adota o entendimento de que o laudo médico produzido por profissional ligado ao autor, embora se caracterize como um início de fumaça do bom direito, e seja apto para a concessão de uma liminar, precisa ser confirmado posteriormente por perícia médica judicial, cuja conclusão deve prevalecer, visto que o expert nomeado pelo Juízo se encontra em situação equidistante das partes em litígio. 12. Aqui cabe dizer que este Órgão Colegiado entende que os pareceres das Câmaras Técnicas de Saúde dos estados podem vir a suprir a ausência de relatório produzido pelo perito nomeado pelo Juízo. 13. Neste sentido, a parte autora também colacionou um parecer do Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário - (NAT-JUS) do TJCE, produzido (em dezembro de 2017) para embasar a solução de uma outra lide, proposta perante o Judiciário Estadual. Neste documento são mencionados diversos estudos que demonstraram a melhora proporcionada pela Pirfenidona em comparação com placebo. Que a Pirfenidona "parece reduzir significativamente o número de internações hospitalares, de exacerbações agudas do quadro respiratório, mas não a sensação de dispneia (falta de ar) crônica", se prestando também a "retardar a piora da queda da capacidade vital forçada (CVF), um parâmetro de função pulmonar que se correlaciona com a complacência pulmonar e o grau de comprometimento deste órgão na Fibrose Pulmonar idiopática (FPI)." Que "O Ministério da Saúde não produziu ainda uma diretriz clínica para o tratamento desta patologia". Que "A terapia disponibilizada pelo SUS consiste de corticosteroides e agentes imunossupressores. É uma terapia limitada, de eficácia duvidosa. O transplante pulmonar é uma terapia definitiva fornecida pelo SUS para casos da patologia em fase mais avançada. Contudo, o paciente em questão possui 74 anos, o que muito provavelmente torna esta opção terapêutica um recurso inviável". Que "Uma opção terapêutica à Pirfenidona seria o Nintedanibe, droga de mecanismo de ação diferente - também não disponibilizada pelo SUS - custo terapêutico semelhante (ou um pouco maior) e resultados clínicos inferiores (sem aparente impacto sobre a mortalidade geral)". Que "os potenciais benefícios do uso da Pirfenidona foram comprovados apenas em pacientes com FPI com graus de acometimento leve a no máximo moderado. A Pirfenidona não foi formalmente estudada em pacientes com doença mais avançada". 14. Em face da decisão que concedeu a tutela, a União interpôs o agravo de instrumento de nº 5001801-39.4501.23.9.5959, tendo este relator deferido parcialmente o pedido liminar, para determinar que fosse realizada perícia médica judicial ou coleta de parecer/opinião técnica de profissional de confiança do juízo, mantendo-se, todavia, o fornecimento do medicamento até a ultimação de tal medida. 15. Em cumprimento, o Magistrado a quo nomeou como perito o médico Breno Moreira, que confirmou o diagnóstico de Fibrose Pulmonar Idiopática, e afirmou que "há indicação na Bula do fabricante da correspondente medicação para a sua administração na doença indicada". Que "A doença não tem cura" e que "possui um prognóstico ruim, com uma sobrevida média estimada de 2 a 5 anos a partir da época do diagnóstico.". Que "no momento a doença está estabilizada". Que o "O Ministério da Saúde do Brasil não possui Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para tratamento da FPI". Que "os tratamentos disponíveis no SUS são antitussígenos, morfina, corticoterapia, oxigenoterapia, todos paliativos e transplante de pulmão", e que "há incertezas sobre sua eficácia". Que "Até o momento, apenas duas substâncias demostraram eficácia em estudos de fase II e III: a pirfenidona e o nintedanibe. A Pirfenidona não está disponível no Brasil". Que a "a medicação em pauta é a mais indicada no momento". Que "a medicação solicitada é mais eficiente que a disponibilizada pelo SUS, porém não há trabalhos neste sentido". Que o CONITEC não recomendou a incorporação sob o fundamento de que "não há evidências conclusivas quanto a eficácia do medicamento em estabilizar a progressão da doença, prevenir episódios de deterioração aguda ou hospitalizações assim como não há evidência robusta de benefícios em termos de mortalidade". Que "a combinação dos dados publicados e não publicados mostrou uma melhora significativa no tempo de sobrevida sem progressão da doença com o uso da pirfenidona. E, em alguns casos, o uso deste fármaco se associou também com alguma melhora das provas função pulmonar". 16. Diante de todas as informações expostas, resta evidente que o sistema público de saúde não fornece um tratamento comprovadamente eficaz contra a moléstia que atinge a parte autora, tendo a própria União, por meio da Nota Técnica nº 1598/2020-CGJUD/SE/GAB/SE/MS, afirmado que não possui um PCDT para tal enfermidade, e que "no SUS estão disponíveis apenas cuidados paliativos para o tratamento da doença". 17. Embora conste do mesmo documento que "o acompanhamento de um pneumologista é capaz de frear a evolução da doença a partir do uso de corticoides, assistência respiratória e reabilitação pulmonar", o NAT-JUS/CE consignou, como exposto, que se trata de "terapia limitada, de eficácia duvidosa". 18. Entretanto, a deficiência da terapêutica disponibilizada pelo sistema público de saúde não é, por si só, suficiente para que seja determinado o fornecimento judicial de um fármaco, visto que também deve restar evidenciado a efetividade da droga requerida. 19. Quanto a isso, embora o profissional nomeado pelo Juízo tenha afirmado que "a medicação em pauta é a mais indicada no momento", e que "é mais eficiente que a disponibilizada pelo SUS", também fez ressalva no sentido de que "não há trabalhos neste sentido". 20. Ora, se não existem trabalhos científicos neste sentido, é natural questionar-se qual é a base utilizada pelo perito para fazer tal afirmação. 21. Ocorre que na conclusão do seu parecer, o mesmo profissional, por outro lado, aduz que "a combinação dos dados publicados e não publicados (em estudos) mostrou uma melhora significativa no tempo de sobrevida sem progressão da doença com o uso da pirfenidona. E, em alguns casos, o uso deste fármaco se associou também com alguma melhora das provas (da) função pulmonar". 22. Quanto ao parecer do NAT-JUS/CE, da leitura do documento se conclui que o referido órgão se posicionou no sentido de atestar a efetividade do fármaco em questão, fazendo ressalva apenas quanto ao fato de que os seus benefícios só restariam comprovados em pacientes com graus de acometimento leve a no máximo moderado, pois a droga ainda "não foi formalmente estudada em pacientes com doença mais avançada". 23. Deste modo, embora o aludido órgão tenha afirmado que não existiria "comprovação científica da eficácia deste fármaco para o paciente do caso em questão", verifica-se que o autor da ação respectiva apresentava doença em estágio bastante avançado, tendo constado do laudo ser "portador de FPI em estágio expressivo de sua doença, manifesto por grande limitação funcional respiratória (em uso de oxigênio com orientação para uso de 24h", o que não parece ser o caso do ora apelado, tendo o perito afirmado que o mesmo compareceu "deambulando sem ajuda de terceiro e sem ajuda de aparelhos", "em bom estado geral", e com Ausculta pulmonar "sem ruídos adventícios". 24. Em reforço ao entendimento no sentido de ser efetivo o fármaco requerido, se verificou, em pesquisa ao site da Agência Europeia de Medicamentos, a seguinte informação, datada de março de 2017: "Por que foi aprovado o Esbriet? O Comité dos Medicamentos para Uso Humano (CHMP) da Agência concluiu que o Esbriet demonstrou atenuar a progressão da FPI, medida através da FVC, sem riscos graves para os doentes. O Comité constatou também a inexistência de tratamentos alternativos eficazes. Por conseguinte, concluiu que os benefícios do Esbriet são superiores aos seus riscos, tendo recomendado a concessão de uma autorização de introdução no mercado para o medicamento". 25. De igual modo, em consulta do site do CNJ, foi localizada a Nota Técnica 1522, de 22 de agosto de 2019, de responsabilidade do NatJus Nacional e com o Hospital Israelita Marcela Alves como "Instituição Responsável", elaborada para um paciente de 87 anos, portanto, de idade bem mais avançada do que o ora autor, na qual restou consignado o seguinte: "Considerando o diagnóstico de fibrose pulmonar idiopática, doença grave e progressiva. Considerando a ampla evidência disponível mostrando redução da progressão da doença com o uso da medicação solicitada, presente em diretrizes internacionais para o tratamento de pessoas com o diagnóstico acima citado e liberado em diversos países. Conclui-se que há elementos técnicos para sustentar a indicação do Pirfenidona no presente caso, em regime de urgência". 26. Por todo o exposto, tem-se que restou evidenciada a imprescindibilidade do fármaco requerido pelo autor da ação. 27. Por fim, embora tal questão não traga qualquer reflexo nos honorários a serem pagos pelos entes federados, uma vez que o magistrado a quo - acertadamente - os arbitrou por apreciação equitativa, posto que o proveito econômico nas demandas que tratam do direito à saúde é inestimável, corrige-se o valor da causa, estipulado pela parte autora em R$ 103.458,02, fixando-o em R$ 1.000,00. 28. Apelação parcialmente provida. Apenas para corrigir o valor da causa, fixando-o em R$ 1.000,00. acapf
(PROCESSO: 70625708939315802855, APELAÇÃO CÍVEL, DESEMBARGADOR FEDERAL FERNANDO NOVAES, 3ª TURMA, JULGAMENTO: 20/10/2021)