PJE 1403377-82.3113.15.7.1584 EMENTA CIVIL. SAÚDE CAIXA. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TÉCNICA ESPECÍFICA COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. REEMBOLSO INTEGRAL. DIREITO. INEXISTÊNCIA. 1. Apelação interposta por HELENA ARAÚJO, menor impúbere, devidamente representado por sua genitora, HEITOR MARTINS, em face de sentença que julgou parcialmente procedente o pedido, para reconhecer o direito ao tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), com equipe multidisciplinar, formada por neurologista infantil, terapeuta ABA, fonoaudiólogo, terapia ocupacional e psicóloga (com especialização nos métodos ABA, Integração Sensorial e PECS), mediante reembolso parcial, de acordo com a planilha de reembolso da SAÚDE CAIXA acostada aos autos, e realização de sessões enquanto a necessidade da criança permanece. Honorários fixados em 5% do valor atualizado da causa, para cada polo da relação processual, a teor do art. 86, do CPC. 2. Em seu apelo, SAMUEL CAMPOS argumenta, em síntese, que: a) possui contrato de seguro de vida e saúde firmado com a SAÚDE CAIXA, e todas as mensalidades e obrigações contratuais estavam sendo rigorosamente adimplidas; b) o laudo médico atesta a imprescindibilidade de equipe multidisciplinar especializada, bem como das sessões de tratamento ilimitadas e por tempo indeterminado, para que o desenvolvimento do menor seja o melhor possível; c) o plano de saúde não possui especialistas para aplicação dos métodos solicitados pelo médico assistente e, em sendo assim, não pode nem deve impor a restrição de tratamento à sua rede credenciada; d) a ausência de previsão no rol da ANS da cobertura do procedimento exposto em laudo médico não deveria ser argumento para a negativa; e) mesmo sem a aplicação - discutível - do CDC, dado que a SAÚDE CAIXA se trata de uma autogestão, há legislação aplicável ao caso, como a própria CF/1988, a Lei de Proteção à Pessoa com TEA, a Lei de Planos de Saúde, o CC etc; f) a tabela de reembolso apresenta valores muito baixos, o que inviabilizaria a criança de realizar os atendimentos de que necessita, a despeito do deferimento do custeio do tratamento do menor; g) analogamente, em outra autogestão, o PLAN-ASSISTE, se não houver, no domicílio do beneficiário, profissional credenciado, existe ressarcimento com base de cálculo no valor da despesa realizada pelo paciente, a teor do art. 7º, §§1º e 2º, da Norma Complementar 13/2017; h) subsidiariamente, a CAIXA SAÚDE deve custear com, no mínimo, 80% a 90% dos custos decorrentes de todo procedimento terapêutico, haja vista previsão contratual nesse sentido; i) houve dano moral ao autor; j) os honorários advocatícios devem ser majorados para o valor de 20% da condenação. 3. O IGOR NOVAES ofertou parecer pelo desprovimento do recurso. 4. Consta da sentença que: a) Trata-se de ação ordinária promovida por LETÍCIA DA MATA, representado por sua genitora, VITOR HUGO PEIXOTO, em face da SAÚDE CAIXA, objetivando que a parte ré seja compelida a oferecer tratamento multidisciplinar para o seu transtorno do espectro autista (TEA). b) Os genitores do demandante aduzem ter firmado contrato de seguro-saúde junto à SAÚDE CAIXA, por meio do Plano Empresarial Família, com uma ampla cobertura hospitalar. c) A fim de que a disfunção global do desenvolvimento que afeta a capacidade de comunicação da pessoa, sua socialização e comportamento, o paciente deve ser acompanhado por uma equipe multidisciplinar, entre eles, neurologista infantil, terapeuta ABA, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo (com especialização nos métodos ABA, integração sensorial e PECS), com sessões ilimitadas e por tempo indeterminado. d) Nada obstante, ainda destaca o autor que os profissionais ofertados pelo Plano de Saúde não possuem as especializações necessárias solicitadas no laudo do neurologista, responsável por acompanhar o menor. Fala-se, ainda, que o Plano quer impor limites quanto à quantidade de sessões, o que seria inaceitável, dado que se trata de doença grave. e) O pleito autoral ainda se debruça sobre a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, em valor de R$ 7.000,00. f) A SAÚDE CAIXA alegou ser um Plano de Autogestão, cujos recursos são aportados pelos beneficiários e pela patrocinadora, sendo os lucros revertidos em benefício próprio, por meio do não aumento das mensalidades e coparticipações, além da expansão da cobertura dos serviços para além da exigência mínima da lei. g) No entendimento do Juízo a quo, mostra-se imprescindível o tratamento por profissionais qualificados, consoante o laudo pericial. Entretanto, entendeu não poder o beneficiário pretender o reembolso do montante integral do tratamento. Isso porque, nos casos de Planos de Saúde instituídos sob o regime de coparticipação, o beneficiário arcará com uma parcela do custo sempre que utilizá-los no sistema de "escolha dirigida" ou no sistema de "livre escolha". 5. Esta eg. 2ª Turma já teve oportunidade de analisar a questão em tela, na sessão de 19/01/2018, quando do julgamento do AGTR 0483317-39.7495.25.7.6421, movimentado contra decisão proferida nestes autos que indeferiu o pedido de antecipação de tutela formulado pelo autor, com o propósito de que fosse determinado à Caixa Econômica Federal assegurar tratamento médico para o menor que apresenta diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, através de técnica específica, por meio de equipe multidisciplinar, custeando de forma integral. 6. Conforme restou consignado na oportunidade: a) o programa de assistência à saúde da Caixa Econômica Federal é de cunho privado, destinado a seus empregados e dependentes, de modo que deve ser observada a cobertura conferida pelo plano contratado; b) é cediço que a amplitude das coberturas dos planos de saúde é disciplinada pela Agência Nacional de Saúde, notadamente pela Resolução Normativa 387, com amparo no § 4º, do art. 10, de Lei 9.656/1998, a qual indica os profissionais e o número mínimo de consultas/sessões, por ano de contrato, inexistindo qualquer previsão no sentido de que o plano de saúde seja obrigado a disponibilizar, além de um rol de profissionais nas áreas indicadas, toda e qualquer abordagem de tratamento requerida pelo contratante; c) na verdade, as indicações médicas apresentadas, a defender que as terapias indicadas são essenciais para uma boa evolução e prognóstico do menor, não têm o poder de desqualificar os profissionais credenciados no plano de saúde, que atuam na mesma área dos especialistas requeridos pelo agravante, ainda que com diferentes abordagens; d) embora se reconheça a gravidade do diagnóstico e a necessidade do tratamento multiprofissional, o ônus da opção pela escolha de médico particular deve ser do paciente, cingindo-se a restituição dos honorários ao disposto na tabela do contrato firmado entre as partes. 7. Considerando que o autor não faz jus ao reembolso integral do tratamento pretendido e a Caixa Econômica Federal haver cumprido o dever de ofertar tratamento ao menor conforme disposição contratual do plano de saúde, não há de se falar em indenização por danos morais nem majoração dos honorários sucumbenciais. 8. Apelação desprovida. Honorários recursais fixados em 1% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015, vigente ao tempo da prolação da sentença. laf/acs
(PROCESSO: 93953940532539104934, APELAÇÃO CÍVEL, DESEMBARGADOR FEDERAL VITOR HUGO NOGUEIRA, 2ª TURMA, JULGAMENTO: 01/11/2021)