PROCESSO Nº: 1780433-85.1197.15.1.6702 - APELAÇÃO CÍVEL APELANTE: ESTADO DE PERNAMBUCO e outro APELADO: MURILO CORREIA REPRESENTANTE: DEFENSORIA PÚBLICA DA UNIÃO RELATOR(A): Desembargador(a) Federal Eloah Monteiro - 3ª Turma JUIZ PROLATOR DA SENTENÇA (1° GRAU): Juiz(a) Federal Elisa Cunha E Anthony Caldeira EMENTA: constitucional. Administrativo. processual civil. Saúde. medicamento. IMBRUVICA (IBRUTINIBE). Macroglobulinemia de Waldrenstrom. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERADOS. EXISTÊNCIA DE CACONS E UNACONS NÃO MINORA A RESPONSABILIDADE DOS ENTES FEDERADOS. NÃO OBRIGATORIEDADE DE QUE CACONS E UNACONS INTEGREM A LIDE. DISPONIBILIZAÇÃO DE TRATAMENTO É resultado de ação conjunta dos integrantes do sistema DE SAÚDE. divisão administrativa não oponível ao particular. não há incompatibilidade entre o reconhecimento da solidariedade e o direcionamento da obrigação apenas para fins de facilitação do cumprimento. REDIRECIONAMENTO NÃO EXPLICITADO, MAS OS BLOQUEIOS SÃO EM FACE DE UM ÚNICO ENTE. INTERFERÊNCIA DO JUDICIÁRIO NÃO VIOLA OS PRINCÍPIOS DA ISONOMIA E DA SEPARAÇÃO DOS PODERES. RESERVA DO POSSÍVEL. NÃO APLICÁVEL. PROTOCOLO DO SUS. NÃO OBRIGATÓRIO. PERÍCIA JUDICIAL REALIZADA. ATESTADA A imprescindibilidade DO TRATAMENTO. REAVALIAÇÕES PERIÓDICAS. necessárias. DEMANDA SEM PROVEITO ECONÔMICO ESTIMÁVEL. repercussão geral reconhecida. sobrestamento não obrigatório. ENTREGA DO MEDICAMENTO DIRETAMENTE AO PACIENTE. NÃO REPRESENTA PROBLEMA IN CASU. 1. Trata-se de apelações interpostas em face de sentença que julgou procedente o pedido inicial, para condenar os réus ao fornecimento do medicamento IMBRUVICA (IBRUTINIBE), consoante a prescrição médica constante dos autos. 2. Inicialmente, destaca-se que o Superior Tribunal de Justiça, em reiterados precedentes, tem decidido que o funcionamento do Sistema Único de Saúde - SUS é de responsabilidade solidária dos entes federados, de forma que qualquer deles ostenta legitimidade para figurar no polo passivo de demanda que objetive o acesso a medicamentos. (STJ, AGREsp 0551666, rel. Min. Lucas Fogaça, Primeira Turma, DJe 06.00.89). Este também é o entendimento do STF. Precedente: (RE 762338 RG, Relator(a): Min. VITOR NUNES, julgado em 04/05/2015, PROCESSO ELETRÔNICO REPERCUSSÃO GERAL - MÉRITO DJe-050 DIVULG 05-06-1658 PUBLIC 16-11-3905) 3. De igual modo, a existência de um CACON - Centro de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia, ou de uma UNACON - Unidades de Assistência de Alta Complexidade, entidades mantidas pelo SUS, também não afasta dos réus solidários o dever de garantir o direito à saúde do cidadão. Além disso, considerando que o ordenamento jurídico não impõe a esses centros tal dever, não há qualquer obrigatoriedade de que os mesmos integrem as lides desta natureza. Precedente: (APELREEX 57139493867695199828, Desembargador Federal Pietro Silveira, ARTHUR COSTA - Quarta Turma.) 4. Ainda que não tenha sido um determinado ente que diretamente negou o tratamento à parte autora, isto não permite isentá-lo da responsabilidade pela falha da Administração, visto que a prestação de serviços de saúde é resultado de uma ação conjuntas dos integrantes do sistema. 5. Assim, tem-se que a repartição de competência entre os entes federados, centros médicos, e demais entidades que compõe o SUS, consubstancia-se como uma questão interna do próprio sistema, que deve ser resolvida administrativamente entre seus integrantes, e não oposta ao administrado, que não pode ser prejudicado pelas divisões de responsabilidades criadas pela burocracia estatal. 6. Contudo, feitas estas considerações, deve se destacar que, com fulcro no Tema nº 793 do STF, esta Turma entende que inexiste incompatibilidade entre o reconhecimento de tal solidariedade entre os entes federados réus em ações desta natureza e o direcionamento da obrigação a um destes especificamente, apenas para fins de facilitação do cumprimento do comando judicial, como fez o magistrado a quo, ao estipular caber inicialmente ao Estado de Pernambuco o fornecimento, o que, por óbvio, não retirar, de modo algum, da União, a corresponsabilidade pela obrigação. 7. Neste sentido, verifica-se que os bloqueios de valores para a compra do fármaco foram feitas em face do ente estadual. 8. Deste modo, como tal direcionamento é feito, reprisa-se, apenas para fins de otimizar o cumprimento, visto que ambos os réus permanecem sendo solidariamente responsáveis, quando a obrigação já começou a ser cumprida, não há sentido em redirecioná-la para outro ente. 9. Afasta-se, também, o argumento de que o Judiciário, ao concretizar a justiça do caso real, estaria atuando em violação ao princípio da separação de poderes ou à isonomia, porquanto, diante das peculiaridades da presente situação, a concretização de direitos sociais mostra-se indispensável para a realização da dignidade da pessoa humana. Ademais, não há impedimento para que outros cidadãos, diante de igual situação, busquem a via jurisdicional na defesa de seus direitos. 10. Não se aplica ao caso a teoria da reserva do possível porque: a) não há prova da inexistência de recursos financeiros para a aquisição da medicação em apreço, b) essa teoria não é oponível ao mínimo existencial no qual estão inclusos os direitos à vida e à saúde, c) assegurar serviço público essencial é obrigação constitucional do Estado que se encontra fora do livre arbítrio do administrador público. 11. Outrossim, em homenagem ao direito fundamental à saúde, constitucionalmente garantido, o fato de o medicamento em questão não se encontrar na lista do SUS não pode, por si só, servir de óbice ao fornecimento, pois se trata de formalidade administrativa. 12. Do Relatório Médico juntado aos autos, assinado pelo profissional que acompanha o paciente, consta que este "é portador de Macroglobulinemia de Waldrenstrom (CID 10 - C88.0), cujo diagnóstico se deu em fevereiro de 2018, já com critérios de tratamento devido a anemia e hiperviscosidade". Que "inicialmente, realizou 2 sessões de plasmaférese, iniciando tratamento logo em seguida". Que "por não ser contemplado em APAC, o tratamento inicial foi realizado através de judicialização das medicações Bertezomibe e Rituximabe". Que "Realizou 4 ciclos de cada droga", sendo "rituximabe até agosto de 2018 e bertezomibe até março de 2018, atingindo resposta parcial". Que, no momento, "encontra-se novamente sintomático, com sinais de hiperviscosidade, apresentando ainda pico monoclonal e medula óssea parcialmente infiltrada, necessitando, por isso, de novo tratamento". Que "o SUS não disponibiliza através de APACs, drogas para o tratamento desta patologia". Que, em razão do exposto, "solicito Imbruvica, medicamento indicado para o tratamento de pacientes com Macroglobulinemia de Waldrenstrom (MW), que receberam no mínimo um tratamento anterior". 13. Como regra geral, deve ser privilegiado o tratamento disponível pelo Sistema Único de Saúde, podendo o Estado custear terapêutica alternativa, prescrita por médico que acompanha o paciente, apenas diante da inexistência de opção oferecida pelo SUS, ou, ainda, quando esta for claramente ineficaz, sendo imperativa, também, a comprovação de que o tratamento alternativo é o único capaz de assegurar a saúde do paciente. 14. Esta Terceira Turma adota o entendimento de que o laudo médico produzido por profissional ligado ao autor, embora se caracterize como um início de fumaça do bom direito, e seja apto para a concessão de uma liminar, precisa ser confirmado posteriormente por perícia médica judicial, cuja conclusão deve prevalecer, visto que o expert nomeado pelo Juízo se encontra em situação equidistante das partes em litígio. 15. Em razão disto, ao analisar o agravo de instrumento interposto pelo estado de Pernambuco em face da decisão que, em 07 de outubro de 2020, deferiu a tutela de urgência, tendo sido arbitrada multa diária de R$ 200,00 em caso de descumprimento, este Relator deferiu parcialmente o pedido liminar do recurso, para determinar que fosse realizada perícia médica judicial ou coleta de parecer/opinião técnica de profissional de confiança do juízo, mantendo-se, todavia, o fornecimento do medicamento até a ultimação de tal medida. 16. Em cumprimento o Juízo de Primeiro Grau nomeou a Médica Oncologista Joana Azevedo, que confirmou o diagnóstico de Macroglobulinemia de Waldrenstrom, e a realização de plasmaférese, com "duração e resposta muito pequena", seguida dos 4 ciclos de tratamento do Rituximabe e Bortezomibe. Também consignou que "após esses medicamentos, o paciente ficou sem tratamento por melhora dos sintomas e das alterações hematológicas relacionadas à doença". Que, entretanto, "em novembro de 2019, começou a apresentar novamente sintomas de desmaio e tonturas", de modo que "foram realizados exames que demonstraram novamente a anemia, aumento de IGM e infiltração da medula óssea". Que a doença "é incurável com os tratamentos atuais, e a terapia busca controlar sintomas e minimizar o dano a órgãos-alvo". Que a determinação do tratamento adequado "é baseada na severidade dos sintomas, idade ou potencial (de) consolidação com transplante autólogo". Que o tratamento pleiteado é, sim, adequado. Que foi autorizado pela ANVISA. Que não existe outro tratamento que possua resposta terapêutica igual ou semelhante ao que é pleiteado. Que "existem alguns medicamentos e combinações que podem ser utilizados", porém, "os medicamentos que consegue(m) entrar no valor da APAC pelo SUS são as quimioterapias (Ciclofosfamida, Adriamicina, Vincristina, Prednisona) porém sem o Rituximabe, tendo um baixo nível de resposta global e pouca duração de resposta". Que, além disso, o tratamento que pode ser obtido via SUS tem menor controle dos sintomas e ainda podem danificar a medula óssea, e diminuir no futuro a oportunidade de um transplante autólogo. 17. Instados os réus a se manifestarem sobre o laudo, a União afirmou, em suma, que existem alternativas que estão disponíveis pelo sistema APAC-SUS e não foram utilizadas. 18. Contudo, conforme já exposto, a perita asseverou que, além do "menor controle dos sintomas" e de ainda poderem "danificar a medula óssea", "os medicamentos que consegue(m) entrar no valor da APAC pelo SUS são as quimioterapias (Ciclofosfamida, Adriamicina, Vincristina, Prednisona) porém sem o Rituximabe, tendo um baixo nível de resposta global", cabendo reiterar que, mesmo com o acréscimo ao tratamento do Rituximabe, houve, após um período, a progressão da doença do demandante. 19. Diante de tais informações, tem-se que restou demonstrada a ineficácia do tratamento ofertado pelo SUS para o atual estágio da moléstia que atinge o autor, assim como a eficácia do fármaco requerido para o tratamento da parte autora da presente ação. 20. Quanto ao RE 545.476/RN, com repercussão geral reconhecida, que trata da obrigatoriedade de o Estado fornecer medicamento de alto custo, cumpre destacar que o Pretório Excelso, em questão de ordem suscitada no RE 372.914, firmou o entendimento de que a suspensão não consiste em consequência automática e necessária do reconhecimento da repercussão geral, sendo da discricionariedade do relator do paradigma determiná-la, o que não ocorreu no referido feito. 21. De igual modo, o STF também já decidiu que "em linha de princípio, o sobrestamento que decorre do reconhecimento da repercussão geral deve ficar restrito aos recursos extraordinários". (RCL 36.814, Rel. Min. Bryan Porto, Decisão Monocrática, DJE de 23/10/2013). 22. É cabível a cominação de astreintes em valor dentro dos limites da razoabilidade, assim como o bloqueio de valores, como forma de impulsionar o ente público a cumprir a obrigação que lhe foi imposta por força de decisão judicial. 23. Quanto ao valor arbitrado, tem-se que o mesmo está, inclusive, abaixo do que já decidiu esta Turma em outras demandas de saúde. Precedente: (PROCESSO: 86919684414917831499, AGRAVO DE INSTRUMENTO, DESEMBARGADOR FEDERAL VITOR GABRIEL SANTOS, 3ª TURMA, JULGAMENTO: 09/12/2021). 24. Esta Turma já decidiu que uma vez "efetuado o bloqueio de valores via BACENJUD, não há como se manter, concomitantemente, as astreintes haja vista que, ainda que coativamente, a decisão judicial restou efetivada". (PROCESSO: 12060946040201902168, AGRAVO DE INSTRUMENTO, DESEMBARGADOR FEDERAL JOÃO GABRIEL PIRES (CONVOCADO), 3ª TURMA, JULGAMENTO: 06/11/2020). 25. Conforme já exposto, o Magistrado a quo, ao conceder a liminar, estipulou uma multa diária de R$ 200,00, entretanto, apesar de, posteriormente, em razão do descumprimento da obrigação, ter determinado o bloqueio dos valores, estipulou que a multa teria como termo final a data em que tal constrição foi efetivada, de modo que não restou caracterizado bis in idem. 26. Quanto à entrega do fármaco diretamente ao autor, e não a uma unidade de saúde, isto ocorreu porque a compra teve que ser feita pelo próprio particular com montante oriundo de bloqueio judicial, visto que não houve cumprimento espontâneo da obrigação pelos réus, entretanto, da leitura da bula do medicamento, verifica-se que tratam-se de cápsulas que devem ser engolidas com um copo de água, e que podem ser conservadas em temperatura ambiente, do que se conclui que não é obrigatório que o medicamento fique guardado e seja administrado em ambiente hospitalar. 27. Entretanto, considerando que a medicina não é uma ciência exata, de modo que a indicação de uma determinada droga para um determinado caso, ainda que amparada, por óbvio, em evidências técnicas, não traz a garantia absoluta de efetividade, ainda mais quando se trata de moléstia extremamente complexa, como esta ora em análise, resta evidente a necessidade de reavaliações constantes do tratamento, tendo a própria parte autora, em sede de contrarrazões, anuído com tal pleito, "desde que a frequência de apresentação de nova prescrição não venha a inviabilizar o fornecimento da medicação ou que seja tão curta que o paciente sequer consiga consultar-se com seu médico no intervalo temporal". 28. Assim, tem-se por bem estipular que as reavaliações sejam apresentadas a cada 3 meses, conforme já decidiu esta turma ao apreciar outras demandas que envolvem direito à saúde. 29. Por fim, tratando-se de demanda referente ao direito à saúde, no qual é inestimável o proveito econômico, deve a verba de sucumbência ser fixada por apreciação equitativa, conforme dispõe o artigo 85, parágrafo 8º do CPC/2015. 30. Entretanto, considerando que o percentual de 2% sobre o valor da causa estipulado na sentença não é previsto pelo CPC, e que o montante resultante de tal fração (R$ 2.592,00) não destoa dos valores que esta Turma fixa, por equidade, para os honorários em demandas que envolvem o direito à saúde, verifica-se que, na prática, foi isto que o Magistrado a quo fez. 31. Apelações parcialmente providas, apenas para fixar o valor da causa em R$ 1.000,00, e determinar que a parte autora apresente, a cada 3 meses, prescrição atualizada, justificando a necessidade de continuidade do tratamento. Levi Carvalho
(PROCESSO: 02151269287106431049, APELAÇÃO CÍVEL, DESEMBARGADOR FEDERAL CAUÊ MORAES, 3ª TURMA, JULGAMENTO: 28/04/2021)