PROCESSO Nº: 1862908-71.6680.30.3.2732 - APELAÇÃO CÍVEL APELANTE: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR - ANS APELADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS EMPREGADOS DA SAELPA ADVOGADO: Nildeval Chianca Rodrigues Junior RELATOR(A): Desembargador(a) Federal Cid Marconi Gurgel de Souza - 3ª Turma MAGISTRADO CONVOCADO: Desembargador(a) Federal Emilly Aragão JUIZ PROLATOR DA SENTENÇA (1° GRAU): Juiz(a) Federal Alexandre Araújo EMENTA ADMINISTRATIVO. ANS. RESSARCIMENTO AO SUS. DESPESAS REALIZADAS EM BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE EM LOCALIDADE NÃO ABRANGIDA PELO PLANO. INEXISTÊNCIA DO DEVER DE RESSARCIR. LEI N. 9.656/1998. RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 358/2014 ANS. 1. Apelação interposta em face de sentença que julgou procedente o pedido para "anular o débito especificado na GRU nº 37012028915591464, exigido a título de 'ressarcimento ao SUS art. 32 da Lei nº 9.656, de 1998', no valor de R$ 42.244,59, aplicado em decorrência do PA nº 64912438133281625". A Demandada foi condenada no pagamento de honorários sucumbenciais fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa. 2. Considerando que o Supremo Tribunal Federal já firmou posicionamento de que a motivação referenciada "per relationem" não constitui negativa de prestação jurisdicional, tendo-se por cumprida a exigência constitucional da fundamentação das decisões judiciais (HC 605.109 AgR, Rel. Ministro Rodrigo Alves, Segunda Turma, julgado em 16/08/2019, Processo Eletrônico DJe-072, Public 04-01-0424; e AI 194.934 AgR, Rel. Ministra Gabriela Souza, Primeira Turma, julgado em 22/08/2012, Public 19-04-1693), adota-se como razões de decidir trecho da fundamentação da sentença, que se reportou à decisão que apreciou e concedeu a tutela de urgência. 3. "Do sítio da Agência Nacional de Saúde Suplementar (http://www.ans.gov.br/index.php/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-da-operadora/263-ressarcimento-ao-sus), tem-se que o ressarcimento ao SUS, criado pelo artigo 32 da Lei nº 9.656/1998 e regulamentado pelas normas da ANS, é a obrigação legal das operadoras de planos privados de assistência à saúde de restituir ao Sistema Único de Saúde as despesas feitas por este no atendimento de beneficiários que estejam cobertos pelos respectivos planos. 4. A identificação dos beneficiários de plano de saúde atendidos pelo SUS é feita da seguinte forma: a ANS cruza os dados dos sistemas de informações do SUS com o Sistema de Informações de Beneficiários (SIB) da própria agência para identificar os atendimentos a beneficiários de planos, excluindo aqueles sem cobertura contratual. 5. No caso dos autos, extraio da Nota Técnica nº 2689/2017/GEIRS/DIDES/ANS, anexada no id9731997.1431494, que a ré, ao analisar o recurso interposto pela autora na via administrativa, entendeu que 'não foi estabelecido o vínculo entre o beneficiário identificado e o contrato apresentado, motivo pelo qual ficou inviabilizada a análise de mérito'. Decidiu, assim, que seria devido o ressarcimento ao SUS. Ocorre que, da 'Ficha de Cadastro de Usuários' anexada no id0752044.2922233, vejo que resta comprovado que Antônio Lopes, em 24/01/1995, consta no termo de adesão subscrito por André da Rocha, eletricista, matrícula 03627, como dependente e/ou agregado. Vejo também, do 'Extrato de Utilização por Matrícula' apresentado no id6359953.4850024, que, à época da ocorrência da utilização do Sistema Único de Saúde (junho/2010), a Sra. João Vitor Rodrigues figurava como dependente do titular Caio Rodrigues, empregado da Energisa, matrícula 03627, perante a Funasa Saúde Caixa Assistencial Empregados da Saelpa, tendo, inclusive, utilizado os serviços do plano de saúde. Do Oitavo Aditivo ao Contrato para Prestação de Serviços Médico-Hospitalares firmado em 15/09/2009 entre a Emanuella Pires e a Funasa-Saúde (id6070968.3914803, fls. 01/07), cujo objeto contratual é a prestação de assistência médico-hospitalar por parte desta em benefício de todos os empregados da Contratante/Patrocinadora, tem-se na Cláusula Primeira, item 1.1.2, que 'a assistência médico-hospitalar está limitada à área de abrangência geográfica do Estado da Paraíba'. Assim, enxergo a probabilidade do direito invocado na inicial, uma vez que, a princípio, a Sra. Levi Moura teria se utilizado da assistência médica e hospitalar do SUS em área sem cobertura contratual." 6. Esses fatos foram confirmados após a instrução processual, pelos documentos colacionados aos autos, donde restou claro que a Sra. Caio Cunha foi atendida pelo Sistema Único de Saúde em Natal/RN, local sem cobertura pelo seu plano de saúde. 7. A ideia do ressarcimento ao SUS é imputar às operadoras de planos de saúde o dever de custear o que o Estado dispendeu com o atendimento de um beneficiário que, por ter plano de saúde, deveria ter essa despesa paga por ele e não pelo SUS. Portanto, resta claro que não há o dever de ressarcir se o procedimento realizado pelo SUS não tiver cobertura assistencial da operadora de plano de saúde. 8. A Resolução Normativa 358/2014 da ANS, em seu art. 1º, II, define o que é atendimento identificado - que gera a obrigação legal de ressarcimento ao SUS - como o "atendimento de beneficiário, desde que coberto pelo contrato de plano privado de assistência à saúde ao qual está vinculado o beneficiário, ainda que o prestador não integre a rede assistencial da operadora de plano privado de assistência à saúde - OPS". 9. Nesses termos, se uma pessoa que tem plano de saúde é atendida em outra unidade da Federação em que seu plano não dá cobertura, por decorrência lógica não incidirá o dever de ressarcimento ao SUS, já que essa pessoa não estava amparada pela assistência médica particular naquela localidade. 10. No caso, por meio do Ofício nº 18534/2012/DIDES/ANS, enviado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ao Presidente da FUNASA - SAÚDE (Caixa de Assistência dos Empregados da SAELPA), esta última foi notificada acerca da identificação, para fins do ressarcimento previsto no art. 32, da Lei 9656/98, de atendimento pelo SUS a consumidores dessa operadora de saúde, estando incluído dentre eles o atendimento no Natal Hospital Center S.A., no período de 14/09/2010 a 12/05/2010, no valor de R$ 33.127,59. No entanto, como visto, essa despesa não obriga a operadora de plano de saúde Autora ao ressarcimento ao SUS, de forma que deve ser anulado o débito especificado na GRU nº 48768260082710285, no valor de R$ 61.474,59, aplicado em decorrência do PA nº 01796370991746467. 11. Em razão disso, o depósito judicial do montante integral do débito, autorizado judicialmente, em sede de tutela de urgência, deverá ser devolvido integralmente à parte Autora, após o trânsito em julgado da decisão final. 12. Apelação improvida. Condenação da Apelante no pagamento de honorários recursais, ficando majorados em 2% (dois por cento) os honorários sucumbenciais fixados na sentença, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. ff
(PROCESSO: 68133793893488498665, APELAÇÃO CÍVEL, DESEMBARGADOR FEDERAL ERICK CUNHA, 3ª TURMA, JULGAMENTO: 03/11/2021)