PROCESSO Nº: 9074907-72.8203.14.2.1909 - AGRAVO DE INSTRUMENTO AGRAVANTE: ITAIPU BINACIONAL ADVOGADO: Steban Saavedra Sandy Pinto Lizarazu e outro AGRAVADO: JOÃO FELIPE MONTEIRO e outro ADVOGADO: Diogo da Conceição e outros RELATOR(A): Desembargador(a) Federal Alexia Melo - 2ª Turma EMENTA: ADMINISTRATIVO. TRATAMENTO ODONTOLÓGICO. PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA E ODONTOLÓGICA. AUTOGESTÃO. 1.Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que, em sede de ação ordinária, deferiu o pedido de tutela de urgência, para determinar que a ITAIPU BINACIONAL arque com o tratamento odontológico do autor, de acordo com o laudo constante no Id.2994300, pag.2, referente ao acompanhamento e manutenção periodontal e periimplantar. 2. Em suas razões recursais, a parte agravante alega que à ITAIPU é reservado o direito e o dever de limitação da cobertura odontológica, licitamente, e é neste sentido que a ação originária deverá ao final ser julgada totalmente improcedente. Diz que deve ser revogada a indevida medida antecipatória concedida, uma vez que os procedimentos odontológicos (supostamente) realizados pelos Agravados excedem o limite e a natureza de procedimentos odontológicos indicados à cobertura, conforme a área técnica da ITAIPU esclareceu extrajudicialmente (documento de Id. 9475764.9426312 fls. 25/44, 26/44 e 32 a 35/44). Saliente-se que a cobertura e o reembolso sempre são realizados com a coparticipação do beneficiário, de acordo com o Manual de Procedimentos de Recursos Humanos - MPRH, que disciplina os benefícios do PAMHO da ITAIPU (documento n º 1). Este sempre foi de conhecimento dos ora Agravados, por isso não puderam, licitamente, ser cobertos por reembolso do PAMHO. Salienta que, embora possível, é curioso que a mesma doença tenha de fato acometido os dois Agravados, casados, gerando um ônus real de tratamento odontológico para ambos, perante o mesmo prestador de serviços de odontologia e que sequer emitiu notas fiscais destes valores integralmente (R$820.141,00), sendo que nos autos consta apenas uma nota fiscal de R$2.400,00, conforme se pode verificar na folha nº 6 do Id. 1301459.8659307). 3.Destaca que a decisão agravada determinou o custeio a ser realizado pela ITAIPU enquanto que a regra de custeio é por meio de coparticipação (rede credenciada) ou reembolso parcial (livre escolha) para os tratamentos de odontologia cobertos expressamente e de acordo com os valores da Tabela Odontológica 2020 do PAMHO (documento nº 2). Igualmente, equivoca-se ao determinar à ITAIPU o custeio de procedimentos odontológicos aos agravados (manutenção preventiva a cada 4 meses) quando esta previsão de manutenção para a finalidade indicada no documento Id. 1334605.4653971 (prescrição odontológica) não está abarcada nos procedimentos de odontologia cobertos, e mesmo que o fosse, sempre seriam cobertos mediante reembolso parcial na Tabela Odontológica 2020 do PAMHO. 4.Defende que a ITAIPU BINACIONAL é entidade de autogestão (documento nº 4 - cadastro na ANS), mas o contrato é naturalmente existente entre as partes no formato de adesão dos beneficiários ao MPRH - Manual de Procedimentos de Recursos Humanos da ITAIPU e que regula todo o universo de coberturas e condições do plano de saúde (documento nº 1) e que no documento de Id. 5026801.7094540, às suas fls. 32 a 35, consta a carta explicativa enviada pelo PAMHO aos Agravados informando claramente que apenas seriam cobertos parcialmente os procedimentos que eram previstos no Manual de Procedimentos de Recursos Humanos - MPRH. Esclareceu-se, ainda, que não seriam integralmente cobertos os valores particulares negociados livremente pelos beneficiários com o odontólogo, o que sempre foi de conhecimento dos Agravados, mas que o reembolso seria feito mediante os valores da Tabela Odontológica 2020, cujo reembolso é nos valores lá constantes (documento nº 2). 5.Não há dúvidas de que o plano de saúde do autor (autogestão) possui cobertura de serviços de assistência médica hospitalar e odontológica, do rol de procedimentos editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, conforme previsto pela própria demandada no documento de Id. 3800878. O que alerta o agravante é que o Manual de Procedimentos de Recursos Humanos - MPRH e a Tabela Odontológica do PAMHO não cobrem consultas de manutenção periodontais e periimplantares quadrimestrais, nem procedimentos nos valores integrais negociados diretamente entre beneficiários e os seus prestadores de saúde de livre escolha no mercado e jamais cobrem diretamente os valores ao prestador de serviço externo, mas somente através dos limites de reembolsos parciais aos beneficiários. 6.O que se verifica nos autos, é a existência de um acordo coletivo, onde a agravante concorda em fornecer plano médico-hospitalar, bem como assistência odontológica, esta mediante uma contraprestação de 2% pelo beneficiário, do valor cobrado do procedimento odontológico. Também foi anexada a Tabela Odontológica do PAMHO, o REGISTRO ITAIPU AUTOGESTAO ANS e a Tabela Odontológica de preços. No entanto, o fato é que, nesse momento processual, não se pode deixar de conceder a parte agravada o benefício de realização do tratamento, entendendo-se que os agravados, não podem receber como resposta do agravante, que o plano não cobre o tratamento, quando dele necessita. 7.Ademais, o juiz monocrático apenas determinou que a ITAIPU BINACIONAL arque com o tratamento odontológico do autor, de acordo com o laudo constante no Id.5703427, referente ao acompanhamento e manutenção periodontal e periimplantar, que ocorrerá em cada 4 meses. 8. Agravo de instrumento improvido. Agravo interno prejudicado. [04]
(PROCESSO: 86991339284126903823, AGRAVO DE INSTRUMENTO, DESEMBARGADOR FEDERAL LUCAS DA ROCHA, 2ª TURMA, JULGAMENTO: 18/05/2021)