PROCESSO Nº: 9650694-05.1146.5.3.4462 - APELAÇÃO CÍVEL APELANTE: UNIÃO FEDERAL APELADO: A. B. C. L. REPRESENTANTE: DEFENSORIA PÚBLICA DA UNIÃO REPRESENTANTE(PAIS): CELIA COSTA PINHEIRO RELATOR(A): Desembargador(a) Federal Natália Lopes - 1ª Turma JUIZ PROLATOR DA SENTENÇA (1° GRAU): Juiz(a) Federal Sophie Lima EMENTA: PROCESSUAL CIVIL, CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. APELAÇÃO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERADOS. DIREITO À SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. CURATIVO MEPILEX 20X50. PACIENTE PORTADORA DE EPIDERMÓLISE BOLHOSA DISTRÓFICA RECESSIVA. STF. APRECIAÇÃO DO CASO À LUZ DOS PARÂMETROS FIXADOS NO AGRAVO REGIMENTAL NA STA 175/CE. NECESSIDADE COMPROVADA ANTE A IMPROPRIEDADE DOS TRATAMENTOS FORNECIDOS PELO SUS. MEDIDAS DE CONTRACAUTELA. CABIMENTO. HONORÁRIOS EM PROL DA DPU. CABIMENTO. APELAÇÃO IMPROVIDA. 1. Apelação interposta pela UNIÃO contra sentença proferida pelo Juízo da 4º Vara Federal da Seção Judiciária do Rio Grande do Norte que julgou procedente o pedido inicial, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida, para determinar que os réus promovam o fornecimento do curativo MEPILEX TRANSFER 20x50cm para o tratamento da doença da autora, nos termos da prescrição médica e até que o SUS disponibilize curativo especial igualmente idôneo para tratar a sua enfermidade, responsabilizando cada um dos entes na medida de sua capacidade econômica, na seguinte proporção: 50% (cinquenta por cento) para a UNIÃO, 35% (trinta e cinco por cento) para o ESTADO DO RN e 15% (quinze por cento) para o MUNICÍPIO DE MACAÍBA/RN, considerada a despesa total para a aquisição do curativo, autorizando que o ente que arcou com o insumo a se ressarcir, junto aos outros réus, das quantias que despender antecipadamente para o cumprimento da tutela, observados os limites de responsabilidade de cada ente, conforme acima especificado. Condenação dos demandados ao pagamento de honorários sucumbenciais, fixados em R$ 3.000,00 (três mil reais), pro rata, nos termos do art. 85, § 8º do CPC. 2. O STF, em recurso extraordinário julgado sob a sistemática da repercussão geral, assentou: 1) o tratamento médico adequado aos necessitados se insere no rol dos devedores do Estado, porquanto responsabilidade solidária dos entes federados; 2) o polo passivo pode ser composto por qualquer um deles, isolada ou conjuntamente (STF, Pleno, RE 173.023/SE, Rel. Ministro Theo Monteiro, julgado em 07.03.1735, DJe 24.10.5909). 3. No que tange ao direcionamento do cumprimento da obrigação de fazer, conforme as regras de repartição de competências, nos moldes do julgamento do RE 862.865/SE (Tema 793), o qual fixou a tese de que "os entes da federação, em decorrência da competência comum, são solidariamente responsáveis nas demandas prestacionais na área da saúde, e diante dos critérios constitucionais de descentralização e hierarquização, compete à autoridade judicial direcionar o cumprimento conforme as regras de repartição de competências e determinar o ressarcimento a quem suportou o ônus financeiro", observa-se, inicialmente, que não se trata de fornecimento de medicamento ou realização de procedimento cirúrgico, mas a entrega de insumo (curativo) para tratamento das chagas que acometem a parte autora. Nesta perspectiva, verifica-se que o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas-PCDT elaborado para EPIDERMÓLISE BOLHOSA HEREDITÁRIA enquadra esta enfermidade como uma doença rara. Ressalte-se ainda que o aludido PCDT nada informa acerca da inclusão de um curativo específico para o tratamento da doença, limitando-se a prescrever que "a escolha do curativo deve ser avaliada individualmente, de acordo com as características da lesão (extensão, presença de exsudato, odor ou infecção) e do estado geral do indivíduo". 4. Assim, a priori, infere-se que se trata de uma tecnologia não padronizada, de modo que se mantém a determinação constante no dispositivo da sentença a respeito do financiamento do material requerido. Neste sentido, a Nota Técnica nº 7.093, datada de mar/2021, oriunda do Sistema E-NatJus/CNJ, em caso semelhante ao destes autos, esclarece que "em relação aos insumos, atadura crepom de 13 fios 10cmX300cm, gaze estéril, seringa hipodérmica descartável 5 ml com agulha 25x7, PEG 4000, malha elástica tubular POOLFOX nº 5, 6 e 7, Mepilex Transfer Curativo de espuma de silicone sem borda 15 x 20 (250 unidades/ mês), Mepilex Border 10 x 10 (50 unidades/ mês), Mepilex Border borda 15 x 15 (50 unidades/ mês), Curativo de espuma AG 10 x 10 (20 unidades/mês), esparadrapo grande (04 unidades), não identificamos políticas nacionais ou Estaduais com referência ao fornecimento desses materiais". 5. O art. 196 da CF impõe que é dever do Estado garantir o direito à saúde de todo cidadão. Trata-se de uma norma que deve ser cumprida mediante políticas e ações do Estado, cabendo aos entes federativos a responsabilidade para assegurar tal direito, o qual está vinculado ao direito à vida, bem indispensável para o exercício de todos os outros direitos, além de ensejar a dignidade da pessoa humana. 6. O STF, no julgamento do Agravo Regimental na STA 175/CE, fixou parâmetros para a solução judicial de casos concretos que envolvam a concretização do direito à saúde, assentando que, em geral, deve ser privilegiado o tratamento fornecido pelo SUS, em detrimento de opção diversa escolhida pelo paciente, sempre que não for comprovada a ineficácia ou a impropriedade da política de saúde existente. 7. No caso dos autos, a recorrida, atualmente com 17 anos, é portadora de Epidermólise Bolhosa Distrófica Recessiva (CID.10: Q81.2), com diagnóstico confirmado ainda na infância, que se trata de doença genética, incurável, multissistêmica, que se manifesta pela ocorrência de bolhas/úlceras que atingem a pele e outras mucosas, resultando em dor e sangramento. No caso da parte autora, a doença provocou comprometimento da qualidade de vida, em razão das limitações vivenciadas, destacando-se inclusive que já ocorreu a "perda de todos os dedos das mãos". De acordo com o laudo médico subscrito pela Dra. Roberta M. F. Gondim (CRM 5.383), dermatologista do Hospital Universitário Onofre Lopes-HUOL, a paciente necessita do curativo MEPILEX TRANSFER 20x50cm, visto que o insumo "minimizará o impacto da pele, frágil, e consequentemente reduzirá os processos inflamatórios e infecciosos, reduzindo o risco de reabsorção de tecidos e de complicações infecciosas mais graves", ressaltando-se que o SUS não oferece o material adequado, salientando-se ainda que "o curativo inadequado agrava o seu estado de saúde, expondo-a ainda mais ao risco de septicemia e óbito". Registre-se que o custo do tratamento semestral é estimado em R$ 318.895,00 (seiscentos e cinquenta e três mil e quatrocentos reais), não podendo ser arcado pela recorrida, que é pessoa hipossuficiente economicamente. 8. Verifica-se que a Câmara Técnica de Saúde do RN (NatJus/RN) elaborou parecer a respeito do caso dos autos, esclarecendo que "a epidermólise bolhosa distrófica corresponde a forma grave e mais rara, geralmente letal na infância. [...] O tratamento em geral consiste em cuidados locais (ulcerações, infecções, controle cirúrgico) e de outros órgãos (suporte com dieta pastosa, laxantes, vitamina E) e rastreamento para carcinoma espinocelular (CEC), nas formas distróficas". Explicou ainda que "como toda doença rara, os estudos clínicos são escassos e inconclusivos devido ao pequeno número de pacientes afetados, assim não conseguimos concluir de forma inequívoca nem que os curativos fornecidos pelo SUS são, nem que não são eficazes para o tratamento". Ao final, informou que "como trata-se de uma doença extremamente debilitante e estigmatizante em virtude das suas extensas lesões de pele, entendo que o tratamento deve ser o mais confortável possível, pois isso aumentará a chance de uma boa aderência a terapia e assim diminuir os riscos de lesões mais graves da pele". 9. A fim de dirimir a controvérsia, o Juízo a quo determinou a realização de audiência, que colheu os depoimentos, dentre outros, da médica da parte autora e da genitora, os quais são reproduzidos a seguir, conforme destacado na sentença: "foi esclarecido pela médica que acompanha a autora, Dr.Luiz Fernando Santos, que: a) depois que a demandante passou a usar o curativo MEPILEX, houve uma melhora significativa na sua condição de saúde (cerca de 70%); b) em razão da enfermidade, a autora já teve que ser internada no HUOL várias vezes; c) a Epidermólise Bolhosa Distrófica não tem cura, é progressiva e pode ser fatal se não tratada adequadamente; d) já utilizaram outros tipos de curativo, que não deram certo na autora; e) a gaze convencional é porosa e, por provocar uma adesão muito grande na pele da paciente, acaba causando mais ferimentos no momento da retirada; f) tentou esterilizar o tecido "tule" para confeccionar um curativo para a demandante, mas também não obteve sucesso; g) a Epidermólise Bolhosa Distrófica pode acometer qualquer órgão, além de deixar a pele extremamente frágil, com várias bolhas, gerando dor, sangramento e podendo causar infecções; h) o portador dessa doença pode ter dores articulares, problemas no esôfago, problemas de desenvolvimento, problemas endócrinos, anemia, dentre outros; i) a autora já não tem mais as falanges dos dedos em razão da Epidermólise Bolhosa; j) o risco de morte é alto se os cuidados não forem adequados; k) não conhece nenhum curativo específico para a Epidermólise Bolhosa Distrófica disponibilizado em âmbito do SUS; l) o curativo MEPILEX tem uma tecnologia avançada, o que provavelmente justifica o seu alto custo. Já a representante e genitora da demandante, em seu depoimento, elucidou que: a) desde o nascimento da autora, já foram testados vários tipos de curativos, que nunca deram certo; b) a qualidade de vida da autora melhorou muito depois que passou a usar o MEPILEX; c) o curativo tem ajudado bastante e a autora não sofre mais com dores e sangramentos como sofria antes; d) o curativo MEPILEX não é fornecido pelo HUOL, que usa gaze convencional quando a autora se interna no hospital". 10. Ademais, após determinação judicial, também houve a juntada de novos laudos acerca do estado clínico da paciente após início da utilização do curativo. In casu, constata-se o seguinte no laudo hematológico acostado: "neste ano de 2020, foi observada melhora clínica significativa da mesma referente a diminuição das infecções de aproximadamente 7 ao ano para 3 no ano de 2020 e significativo ganho de peso [...] a sua mobilidade também melhorou e manteve os níveis de hemoglobina normais, os quais sempre estavam baixos e tinha necessidade constante de repor ferro endovenoso" (Id. 6451954.0934380). Por sua vez, novo relatório médico atestou que "foi notada redução do tamanho e número dos ferimentos, melhora da qualidade de vida, redução da dor, melhora do conforto, autoconfiança, e ainda, redução significativa dos quadros de febre associada a secreção de forte odor. Esse ganho relativo foi obtido com o uso de curativos especiais, que se propõem a participar na prevenção dos ferimentos de pele, devido a seu toque suave, delicado, mas também 'amortecedor' dos traumas e impactos". 11. Diante do exposto, depreende-se que o tratamento requerido é essencial para a saúde da recorrida, devendo ser fornecido pelo Estado. Frise-se que o insumo requerido é registrado na Anvisa, não se tratando de material experimental ou off label. De resto, Nota Técnica nº 55.304, datada de out/2020, oriunda do Sistema E-NatJus/CNJ, em caso semelhante ao destes autos, conclui que "CONSIDERANDO o diagnóstico de epidermólise bolhosa simples generalizada, conforme relatório médico acostado nos autos. CONSIDERANDO a refratariedade e contraindicação dos produtos existentes no SUS. CONSIDERANDO a evidência científica mais recente, em estudos clínicos independentes. CONSIDERANDO o risco de evolução desfavorável no curto prazo diante da situação clínica apresentada nos autos. CONCLUI-SE que HÁ ELEMENTOS TÉCNICOS SUFICIENTES para sustentar a indicação dos curativos especiais, e de limpeza de feridas, para o paciente, em regime de urgência, como justificado abaixo: Todos os produtos apresentados no pedido estão de acordo com a indicacão para os cuidados com este tipo de doença. O Mepilex Transfer serve para auxiliar a manter o curativo em áreas difíceis de se adaptar, como superfícies irregulares, além de diminuindo a dor e o risco de traumas [...]". Logo, a autora faz jus ao curativo requerido. 12. Sublinhe-se que não se desconhece o vultoso custo do tratamento requerido. Entretanto, considerando as particularidades deste caso concreto, especialmente o sofrimento vivenciado pela parte autora desde o seu nascimento, deve prevalecer o Princípio da Dignidade da Pessoa Humana. Assim, "o apelado apresenta diagnóstico de epidermólise bolhosa distrófica recessiva, uma doença rara em que qualquer mínimo trauma na pele provoca descamações e úlceras que podem levar a infecções, além de causar muita dor, de maneira que, conforme consta do relatório médico anexado aos autos, a troca constante dos curativos provoca sangramentos e ulcerações, já que os curativos comuns, fornecidos pelo SUS, aderem ao ferimento, e quando retirados saem juntamente com a pele, causando mais um dano. O referido relatório médico aponta que não há possibilidade de substituição do curativo em comento por outro fornecido pelo SUS, não tendo a União, ora agravante, demonstrado a inveracidade dessa informação. Nessa toada, encontrando-se o curativo em questão devidamente registrado na ANVISA e existindo nos autos laudo médico recomendando o seu uso para tratamento da enfermidade que acomete o autor, deve ser mantida a decisão agravada" [PEDRO MIGUEL MARTINS - Processo nº 91007157629247303124 - AC - Quarta Turma - Rel. Des. Fed. Arthur da Cruz (Convocado) - Data do Julgamento: 27/06/2021]. 13. Todavia, considerando o valor do insumo, bem como a necessidade de controlar os gastos públicos com o fornecimento de materiais desta natureza, fixam-se medidas de contracautela, devendo a parte autora apresentar relatório médico circunstanciado, o qual mencione as justificativas quanto à eficácia e à indispensabilidade do insumo a cada 06 (seis) meses, tendo em vista as circunstâncias da patologia, especialmente os benefícios obtidos com a utilização do material, ou se ocorreu insucesso durante a realização do tratamento, sob pena de revogação do fornecimento do curativo. Ademais, em caso de sobra/excedente do insumo, por sustação ou finalização do tratamento, a recorrida fica obrigada a proceder à devolução à parte demandada. 14. Conforme ressaltado na sentença: "Embora o pedido inicial da autora, deferido em antecipação de tutela recursal, pautasse o fornecimento de 3 (três) tipos de curativos, o pleito renovado funda-se apenas no MEPILEX TRANSFER 20cmx50cm, em face às especificidades que o tratamento demanda, com base nas orientações e prescrições médicas. A pretensão, portanto, é de fornecimento do curativo MEPILEX TRANSFER 20X50 para tratamento da doença que acomete a demandante (Epidermólise Bolhosa Distrófica). [...]Em novembro de 2019, a CONITEC elaborou Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para o tratamento da Epidermólise Bolhosa no âmbito do SUS.[1] De acordo com o referido PCDT, o tratamento de exulcerações (feridas) e de ulcerações na pele consiste em 'evitar ou minimizar o atrito e, consequentemente, a formação de novas lesões bolhosas. Dessa maneira, o cuidado com as feridas é a base do tratamento dessa condição crônica de fragilidade cutânea.' (item 6.1, grifos acrescidos). [...] O PCDT também informou que, após consulta pública sobre a Epidermólise Bolhosa, serão ampliados os procedimentos já existentes no SIGTAP, de modo a contemplar curativos especiais necessários ao tratamento da doença. No anexo metodológico (fls. 45/54) também há pesquisa acerca de estudos de evidências feitos sobre alguns curativos, a exemplo de curativos de hidrocolóide, Telfa, gaze parafinada, Allevyn GB Lite e Urgotul, porém sem informações sobre a possível incorporação desses insumos ao SUS. Considerando que o próprio protocolo da CONITEC informa que a Epidermólise Bolhosa não tem cura e que ainda será ampliado o procedimento existente no SIGTAP para contemplar curativos especiais necessários ao tratamento da doença, ainda em fase de avaliação, bem como que 'a escolha do curativo deve ser avaliada individualmente, de acordo com as características da lesão (extensão, presença de exsudato, odor ou infecção) e do estado geral do indivíduo', entendo demonstrada a imprescindibilidade do uso do curativo MEPILEX, adequado ao tratamento da demandante, até que haja fornecimento no âmbito do SUS de curativo especial também capaz de tratar adequadamente sua enfermidade.[...] Também foram apresentadas fotos de antes e depois do uso do curativo MEPILEX, que demonstram claramente a melhora no quadro de ferimentos da demandante. [...] É verdade que o direito à saúde, como reconhecido pela Constituição, não alcança a possibilidade de o cidadão escolher o procedimento, o medicamento ou os materiais que lhe convém na execução do seu tratamento, quando o Sistema previr solução igualmente eficaz, sob pena de fragilização, quiçá desconstrução, da política pública de saúde. No caso dos autos, porém, o tratamento padrão fornecido atualmente pelo SUS não se amolda à situação específica da autora, de modo que a utilização do tratamento requerido na inicial não se apresenta apenas mais benéfico, mas o único capaz de tratá-lo adequadamente neste momento, a justificar o deferimento do pedido de fornecimento do material pretendido". 15. Destaque-se ainda do parecer do MPF: "Na espécie, não há controvérsia em torno da incapacidade financeira da autora, que é consequência até do elevado custo do tratamento em questão; há laudo médico indicando que o insumo em questão é necessário ao tratamento; e o curativo está, por sua vez, registrado na ANVISA. Assim, a pretensão atende aos requisitos acima referidos, revelando-se devida a imposição ao Poder Público do fornecimento do insumo em questão". 16. No tocante à hipótese de pagamento de honorários de sucumbência à DPU, verifica-se que o Pleno do STF manifestou-se no sentido de que, "após as Emendas Constitucionais 45/2004, 74/2013 e 80/2014, houve mudança da legislação correlata à Defensoria Pública da União, permitindo a condenação da União em honorários advocatícios em demandas patrocinadas por aquela instituição de âmbito federal, diante de sua autonomia funcional, administrativa e orçamentária, cuja constitucionalidade foi reconhecida [...]". Logo, é plenamente cabível que a DPU receba verbas sucumbenciais de qualquer ente público. Assim, os réus devem arcar com os honorários em favor da Defensoria. 17. Por fim, verifica-se que as demandas de saúde têm proveito econômico inestimável. Logo, os honorários advocatícios devem ser apreciados equitativamente pelo Juízo, nos termos do art. 85, § 8º, do CPC. Assim, tendo em vista os requisitos constantes no art. 85, § 2º, do CPC, especialmente o grau de zelo do profissional, o lugar da prestação do serviço e o trabalho realizado pelo advogado, o tempo exigido para o seu serviço e a complexidade da causa, mantém-se o valor fixado na condenação em R$ 3.000,00 (três mil reais), pro rata, estando este montante dentro da razoabilidade. 18. Apelação improvida. Honorários advocatícios, fixados na sentença, majorados em 10% (dez por cento), em desfavor do ente federal, com base no art. 85, § 11, do CPC (honorários recursais).
(PROCESSO: 71408564431196395662, APELAÇÃO CÍVEL, DESEMBARGADOR FEDERAL GABRIEL SANTOS, 1ª TURMA, JULGAMENTO: 05/08/2021)