PROCESSO Nº: 1679193-44.8168.7.6.6979 - APELAÇÃO CÍVEL APELANTE: UNIÃO FEDERAL e outros APELADO: EMANUEL CALDEIRA REPRESENTANTE: DEFENSORIA PÚBLICA DA UNIÃO RELATOR(A): Desembargador(a) Federal Benício Mendes - 3ª Turma JUIZ PROLATOR DA SENTENÇA (1° GRAU): Juiz(a) Federal Moniky Mayara Costa Fonseca EMENTA: constitucional. Administrativo. processual civil. Saúde. medicamento. RITUXIMABE (MABTHERA). Linfoma Não Hodgkin Folicular (CID-C82). RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERADOS. EXISTÊNCIA DE CACONS E UNACONS NÃO MINORA A RESPONSABILIDADE DOS ENTES FEDERADOS. NÃO OBRIGATORIEDADE DE QUE CACONS E UNACONS INTEGREM A LIDE. DISPONIBILIZAÇÃO DE TRATAMENTO É resultado de ação conjunta dos integrantes do sistema DE SAÚDE. divisão administrativa não oponível ao particular. INTERFERÊNCIA DO JUDICIÁRIO NÃO VIOLA OS PRINCÍPIOS DA ISONOMIA E DA SEPARAÇÃO DOS PODERES. RESERVA DO POSSÍVEL. NÃO APLICÁVEL. PROTOCOLO DO SUS. NÃO OBRIGATÓRIO. fármaco incluído pelo conitec para a moléstia em questão, mas não para o atual estágio do tratamento do paciente. PERÍCIA JUDICIAL NÃO REALIZADA. NÃO ATESTADA A IMPRESCINDIBILIDADE DA TERAPÊUTICA. TRATAMENTO CONCLUÍDO. SITUAÇÃO CONSOLIDADA. NÃO COMPROVAÇÃO DA FALHA DA ADMINISTRAÇÃO E, PORTANTO, DO REQUISITO DA CAUSALIDADE. EXCLUSÃO DA CONDENAÇÃO EM HONORÁRIOS. 1. Trata-se de apelações interpostas em face de sentença que ratificou a tutela de urgência e julgou procedente o pedido inicial, para determinar que os réus forneçam à parte autora o medicamento RITUXIMABE (MABTHERA), conforme prescrição médica constante dos autos, bem como a continuidade do tratamento. Quanto aos honorários, houve a condenação do estado do Rio Grande do Norte e do município de Natal em R$ 500,00, ficando a União isenta, sob o fundamento de que a causa autoral é patrocinada pela DPU. 2. Inicialmente, destaca-se que o Superior Tribunal de Justiça, em reiterados precedentes, tem decidido que o funcionamento do Sistema Único de Saúde - SUS é de responsabilidade solidária dos entes federados, de forma que qualquer deles ostenta legitimidade para figurar no polo passivo de demanda que objetive o acesso a medicamentos (STJ, AGREsp 9695844, rel. Min. Guilherme Dias, Primeira Turma, DJe 98.42.45). Este também é o entendimento do STF. Precedente: (RE 538530 RG, Relator(a): Min. LEVI DAS NEVES, julgado em 21/03/2015, PROCESSO ELETRÔNICO REPERCUSSÃO GERAL - MÉRITO DJe-050 DIVULG 11-06-0970 PUBLIC 27-06-4457 )". 3. De igual modo, a existência de um CACON - Centro de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia, ou de uma UNACON - Unidades de Assistência de Alta Complexidade, entidades mantidas pelo SUS, também não afasta dos réus solidários o dever de garantir o direito à saúde do cidadão. Além disso, considerando que o ordenamento jurídico não impõe a esses centros tal dever, não há qualquer obrigatoriedade de que os mesmos integrem as lides desta natureza. Precedente: (APELREEX 69559832995659508475, Desembargador Federal Thiago Castro, JUAN FERREIRA - Quarta Turma.). 4. Assim, a pretensão autoral pode ser deduzida em face de quaisquer dos entes federados responsáveis, isoladamente ou conjuntamente, pois a prestação de serviços de saúde é resultado de uma ação conjuntas dos integrantes do sistema, e tal repartição de competência entre os entes federados, centros médicos, e demais entidades que compõe o SUS, consubstancia-se como uma questão interna do próprio sistema, que deve ser resolvida administrativamente entre seus integrantes, e não oposta ao administrado, que não pode ser prejudicado pelas divisões de responsabilidades criadas pela burocracia estatal. 5. Afasta-se, também, o argumento de que o Judiciário, ao concretizar a justiça do caso real, estaria atuando em violação ao princípio da separação de poderes ou à isonomia, porquanto, diante das peculiaridades da presente situação, a concretização de direitos sociais mostra-se indispensável para a realização da dignidade da pessoa humana. Ademais, não há impedimento para que outros cidadãos, diante de igual situação, busquem a via jurisdicional na defesa de seus direitos. 6. Também não se aplica ao caso a teoria da reserva do possível porque: a) não há prova da inexistência de recursos financeiros para a aquisição da medicação em apreço, b) essa teoria não é oponível ao mínimo existencial no qual estão inclusos os direitos à vida e à saúde, c) assegurar serviço público essencial é obrigação constitucional do Estado que se encontra fora do livre arbítrio do administrador público. 7. Outrossim, em homenagem ao direito fundamental à saúde, constitucionalmente garantido, o fato de um medicamento não ser previsto pelo SUS para uma certa doença ou um determinado estágio desta não pode, por si só, servir de óbice ao fornecimento, pois se trata de formalidade administrativa. 8. Consta do relatório médico que instruiu a inicial, assinado por Hematologista que acompanha o paciente, que este, com 63 anos de idade, é portador de Linfoma Não Hodgkin Folicular (CID-C82). Que já foi submetida a seis ciclos de Imunoterapia - R-CHOP. Que o Rituximabe será utilizado "para continuação deste mesmo tratamento na modalidade de manutenção da remição". Que o fármaco pleiteado "é indicado como tratamento de primeira linha para os linfomas não Hodgkin foliculares em associação com a quimioterapia e logo a seguir a este tratamento, se o paciente obtiver remissão, prosseguir como medicação isolada para tratamento de manutenção". Que o tratamento é "de uma aplicação a cada 3 meses durante dois anos". Que o medicamento "é disponibilizado pelo SUS para tratamento concomitante à quimioterapia durante a fase de indução, mas não como tratamento de manutenção, com uso isolado". Que não há opção terapêutica diversa. 9. Como se sabe, este órgão colegiado adota o entendimento de que o laudo médico produzido por profissional ligado ao autor, embora se caracterize como um início de fumaça do bom direito, e seja apto para a concessão de uma liminar, precisa ser confirmado posteriormente por perícia médica judicial, cuja conclusão deve prevalecer, visto que o expert nomeado pelo Juízo se encontra em situação equidistante das partes em litígio. 10. Todavia, em que pese a falta de tal exame pericial, a Terceira Turma deste Regional, em composição anterior à atual, ao apreciar o agravo de instrumento de nº 7566095-65.3747.17.5.5037, interposto pela União em face da Decisão que concedeu a tutela, apenas negou provimento ao recurso, sob o fundamento de que "restou configurada a necessidade da Agravada de ver atendida a sua pretensão". 11. Aqui cumpre esclarecer que, conforme exposto pelo médico que acompanha o paciente, o medicamento em questão, de fato, já foi incorporado ao SUS para a moléstia em questão, contudo, não foi previsto no PCDT respectivo para a terapia de manutenção, que é a situação na qual se enquadrava o autor. 12. Ocorre que, compulsando os autos, verifica-se que consta do Relatório nº 81 do próprio CONITEC, que acompanhou a Portaria de Incorporação respectiva (nº 1051 de 03 de janeiro de 2014), que "A quimioterapia de manutenção com rituximabe isolado após qualquer terapia inicial que tenha se mostrado eficaz melhora a sobrevida livre de progressão, mas não há evidência conclusiva de melhora na sobrevida global nos ensaios clínicos randomizados primários". Que "Os pacientes tratados com rituximabe em manutenção tiveram vantagem em termos de sobrevida global em comparação com os pacientes no grupo sem manutenção". 13. Por outro lado, consta do mesmo documento que a "Terapia de manutenção com rituximabe não foi comprovadamente útil após a terapia R-CHOP no linfoma de grandes células B, e, portanto, não pode ser recomendada no contexto assistencial". 14. Vê-se que as conclusões do supramencionado relatório do CONITEC, ao menos aos olhos de alguém sem conhecimentos técnicos nas áreas de Hematologia e Oncologia, como este Relator, parecem um tanto contraditórias, pois, ao mesmo tempo em que se afirma que a terapia ora pleiteada "não foi comprovadamente útil após a terapia R-CHOP", situação na qual se enquadraria o autor, também consigna expressamente que os pacientes em tratamento de manutenção com rituximabe, que é exatamente o que pleiteia o demandante, "tiveram vantagem em termos de sobrevida global em comparação com os pacientes no grupo sem manutenção". 15. Neste sentido, compulsando os autos vê-se que o próprio CONITEC afirma que "Dois questionamentos foram feitos sobre a não recomendação pelo tratamento de manutenção para os pacientes em 2ª linha, quando o texto do Relatório reconhece a sua utilidade para a manutenção após a segunda linha quimioterápica. A CONITEC esclarece que houve preocupação com a imaturidade dos dados referentes aos desfechos duros nos estudos. Essa imaturidade decorre de dois fatores: o encerramento antecipado do ensaio clínico, em razão do benefício verificado em um desfecho intermediário (tempo de progressão), e o tempo de seguimento limitado no momento da análise dos dados. No estudo PRIMA, foram recrutados 505 e 513 pacientes nos braços manutenção e observação, respectivamente. Destes, apenas 93 (18,4%) no braço manutenção e 174 (33,9%) no grupo de observação tinham progredido no momento da análise, nenhum dos pacientes havia sido acompanhado por mais de 4 anos e o número de óbitos era insuficiente para uma análise de sobrevida. Assim, a Conitec não considerou os dados de eficácia disponíveis suficientemente definitivos para justificar o uso do rituximabe em manutenção nesta doença de longa evolução, incurável e recidivante". 16. Aqui cabe consignar que as demandadas, em suas apelações, embora afirmem que deve ser privilegiada a política de saúde já existente, não informam qual seria a alternativa existente no SUS ao medicamento requerido pelo autor para fins de manutenção do tratamento. 17. Considerando que havia indícios de eficácia no tratamento em questão para o caso concreto do autor, que tal terapêutica não foi aprovada em razão de os dados nesse sentido não terem sido "suficientemente definitivos", devido, também, ao pouco tempo de estudo à época, que tais conclusões datam de 2013, já tendo transcorrido desde então, portanto, um interregno considerável, ainda mais para a área de saúde, já que a medicina é uma ciência que se notabiliza pela sua constante evolução, deveria a questão, em princípio, ser submetida a um perito, visto ser fundamental que o julgador, ao apreciar demandas que envolvem o direito à saúde, e notadamente quando estas tratam de moléstia extremamente complexa, como esta ora em análise, tenha ciência exata de como se encontra o mais atual panorama de tratamentos. 18. Entretanto, verifica-se que em 20 de março de 2018, após ter sido prolatada a sentença, a parte autora atravessou petição para comunicar que já havia finalizado o tratamento requerido. 19. Diante disso, resta evidente que o objeto do presente feito já se esgotou, estando-se diante de uma situação consolidada de fato, sendo absolutamente inviável, por óbvio, o retorno ao status quo anterior. 20. Embora o pedido exordial tenha sido concedido, não restou cabalmente comprovado nos autos a indispensabilidade do tratamento requerido e, por consequência, a falha da Administração Pública, não se podendo, portanto, responsabilizar os entes federados pela instauração do processo, nem, tampouco, afirmar que houve um ajuizamento indevido da demanda, razão pela qual não deve, qualquer das partes, arcar com o ônus da sucumbência. 21. Diante de tal situação, tem-se como despiciendo que se prossiga com a marcha processual, para determinar a realização de perícia complexa, voltada a solucionar uma "lide virtual", com o propósito de saber se os entes federados deram causa indevidamente ao ajuizamento do feito. 22. Apelações parcialmente providas, para excluir a condenação na verba de sucumbência. Luiz Miguel Alves
(PROCESSO: 48113044369809024608, APELAÇÃO CÍVEL, DESEMBARGADORA FEDERAL GERMANA DE OLIVEIRA MORAES (CONVOCADA), 3ª TURMA, JULGAMENTO: 20/11/2021)