PROCESSO Nº: 0716090-16.6841.25.11.1797 - APELAÇÃO CÍVEL APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO NORDESTE DO BRASIL ADVOGADO: Cauê Rezende e outros APELADO: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR - ANS RELATOR(A): Desembargador(a) Federal Kamilly Santos - 3ª Turma EMENTA TRIBUTÁRIO. EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. ANS. MULTA APLICADA COM BASE NA RESOLUÇÃO Nº 24/2000. AUSÊNCIA DE AFRONTA AO PRINCÍPIO DA LEGALIDADE. ATUAÇÃO DENTRO DOS LIMITES IMPOSTOS PELA LEI INSTITUIDORA DA AGÊNCIA REGULADORA (LEI Nº 9.656/98). NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE. RESSARCIMENTO DE VALORES AO SUS (RE 547.982/RJ). CONSTITUCIONALIDADE. PRESCRIÇÃO QUINQUENAL. DECRETO N. 15.583/32. 1. Apelação interposta pela Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Nordeste do Brasil - ISABELLA BARBOSA em face da sentença que julgou improcedentes os Embargos à Execução Fiscal opostos em desfavor da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, por reconhecer a legalidade da multa aplicada com base no art. 25, da Lei nº 9.656/1998 e na Resolução ANS nº 24/2000. Condenação da parte Demandante em honorários advocatícios, fixados no percentual mínimo previsto no § 3º, do art. 85, do CPC, em relação ao proveito econômico obtido. A sentença entendeu pela ilegalidade da recusa de contraprestação pela Recorrente. 2. Nas razões do apelo, a Recorrente suscitou, em preliminar, a prescrição trienal quanto à Inscrição de n° 881437331002-81. No mérito, alegou que a cirurgia de incontinência urinária da usuária do Plano de Saúde foi devidamente autorizada e negociada administrativamente com a beneficiária. Acrescentou que o material requerido para a realização do procedimento cirúrgico não era necessário para a cirurgia da Paciente, em nada comprometendo a sua saúde e integridade física. Defendeu, ainda, que a imposição aos Planos de Saúde da obrigação de restituir valores despendidos pelo SUS por conta de procedimentos realizados nos usuários dos planos afronta o art. 196 da CF, tendo em vista que retira do Estado sua obrigação de prestar o serviço de saúde, repassando tal obrigação para entidades privadas. 3. A Resolução do Conselho de Saúde Suplementar CONSU estabelece em art. 4º, V, que: "Art.4º As operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde, quando da utilização de mecanismos de regulação, deverão atender às seguintes exigências: V - garantir, no caso de situações de divergências médica ou odontológica a respeito de autorização prévia, a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora." 4. Hipótese em que a cirurgia da usuária em questão não foi realizada porque a operadora de saúde não liberou o material indicado pelos médicos, considerando que o procedimento tradicional autorizado pela RAQUEL GOMES não seria o indicado para a solução do problema. 5. Se a recomendação médica é no sentido de que seja utilizado determinado material no procedimento cirúrgico e a operadora discorda, obrigatoriamente a questão deve ser submetida a uma junta médica de acordo com a resolução acima transcrita. 6. No caso concreto, a SOFIA FERNANDES desobedeceu a norma ao não submeter o caso a uma Junta Médica e, na medida em que não cumpriu a determinação contida na resolução, acabou por negar o procedimento indicado para a usuária, que, segundo os médicos especializados que a mesma consultou, era imprescindível para a sua saúde física e qualidade de vida. 7. A conduta da Embargante infringiu o art. 12, II, da Lei de n° 9.656/98 - negativa de cobertura de internação hospitalar para realização de procedimento cirúrgico - com sanção estabelecida no art. 70, IV, da Resolução de Diretoria Colegiada RDC 24/00 - R$ 53.954,00 -, vigente à época do fato, valendo ressaltar que Resolução posterior estipula multa mais alta do que a fixada - R$ 61.514,00 - e ainda, que a nova resolução determina a aplicação de fator multiplicador no que concerne ao número de beneficiários, o que, por ser mais benéfico a Embargante, foi aplicado ao caso em tela, tendo reduzido a multa para quantia de R$ 37.687,00. 8. Tem-se que a conduta da Embargante foi injusta e ofendeu a principal finalidade do contrato firmado entre a usuária e o plano de saúde, na medida em que acarretou uma desvantagem exagerada a associada que, ao aderir ao contrato, objetivava, por óbvio, prevenir-se diante da imprevisibilidade de doença que, por ventura, poderia vir a acometê-la e, por ter receio de não ter acesso ao procedimento médico necessário para curar-se. 9. Quanto à alegação de que a imposição aos Planos de Saúde da obrigação de restituir valores despendidos pelo SUS por conta de procedimentos realizados nos usuários dos Planos afrontaria o disposto no art. 196 da CF/88, não merece acolhimento, tendo em vista que o Plenário do STF, no julgamento do RE 745.971/RJ, com repercussão geral reconhecida, fixou a tese segundo a qual, "É constitucional o ressarcimento previsto no artigo 32 da Lei 9.65611998, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 04/05/1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa no âmbito administrativo em todos os marcos jurídicos". 10. No que tange a prescrição em relação a inscrição de nº 975825597209-48, o que se tem, de início, é que, a despeito do que afirma a Apelante, o prazo de prescrição para cobrança de ressarcimento pelos serviços prestados pelo SUS não é de 03 anos e sim, de 05, consoante já assentou o STJ, na forma do Decreto n° 91.509/32, que regula prescrição no âmbito da administração pública. Ademais, houve defesa administrativa e, como sustenta a Embargada, a constituição definitiva do crédito somente se dá após o trânsito em julgado do Processo Administrativo. Neste caso, de acordo com a CDA vergastada, os débitos foram constituídos definitivamente em 2011, tendo sido ajuizada a presente demanda fiscal em 2013, e proferido o despacho que ordena a citação em 2014, de modo que não há que se falar em prescrição neste caso. 11. Considerando que a operadora do Plano de Saúde não poderia fixar período de carência superior ao estabelecido em Lei, correta a sentença que manteve a multa aplicada. 12. Apelação improvida. Condenação da Recorrente no pagamento de honorários recursais, ficando majorado em 1% (um por cento) o percentual aplicado na sentença, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. tcv
(PROCESSO: 15537248722965606993, APELAÇÃO CÍVEL, DESEMBARGADOR FEDERAL VITOR ARAÚJO, 3ª TURMA, JULGAMENTO: 31/08/2021)