PROCESSO Nº: 2088453-54.3531.11.5.5813 - APELAÇÃO CÍVEL APELANTE: THOMAS FOGAÇA REPRESENTANTE: DEFENSORIA PÚBLICA DA UNIÃO APELADO: UNIÃO FEDERAL e outro RELATOR(A): Desembargador(a) Federal Juliana Nogueira - 3ª Turma JUIZ PROLATOR DA SENTENÇA (1° GRAU): Juiz(a) Federal Gustavo da Rosa EMENTA: CONSTITUCIONAL. ADMINISTRATIVO. SAÚDE. MEDICAMENTO. IBRUTINIBE (IMBRUVICA). TRATAMENTO DE LINFOMA LINFOCÍTICO DE PEQUENAS CÉLULAS B/LLC. PROVA PERICIAL DEFEITUOSA. ANULAÇÃO DA SENTENÇA. DETERMINAÇÃO REALIZAÇÃO DE NOVA PERÍCIA MÉDICA. 1. Trata-se de apelação interposta por particular em face de sentença que julgou improcedente o pedido que objetivava a determinação de que a União Federal e o Estado do Ceará providenciasse o imediato, efetivo e regular fornecimento do medicamento IBRUTINIBE (IMBRUVICA), com registro na ANVISA, para o tratamento da paciente de 68 (sessenta e oito) anos, diagnosticada pela equipe médica do Hospital Geral de Fortaleza (HGF) com Linfoma Linfocítico de Pequenas Células B/LLC (CID10: C91.1), conforme prescrição médica anexada aos autos. 2. O magistrado federal de origem entendeu que, analisando detidamente a espécie, esta não impõe uma ingerência judicial exigível na distribuição limitada dos recursos do SUS. Primeiramente, destacou que a própria médica assistente da autora, ao se referir à moléstia que a acomete, deixa claro haver similaridade entre o Linfoma Linfocítico de Pequenas Células B e a Leucemia Linfocítica Crônica (LLC). Assim, indicou que o tratamento é, muitas vezes, idêntico ao utilizado para LLC, de modo que ao contrário do afirmado pela médica assistente em seu relatório, na resposta apresentada ao item 4.3 do questionário apresentado, a "Quimioimunoterapia com Rituximab" está longe de ser o único tratamento disponibilizado pelo SUS para a doença que acomete a autora, como por exemplo, do tratamento com o uso da Fludarabina e do Clorambucil, ambas ainda não utilizadas no caso concreto. Destacou que o próprio médico perito, ao responder à indagação formulada por este juízo, reafirmou que o uso da combinação FCR (Fludarabina, Ciclofosfamida e Rituximabe), assim como o uso de Clorambucil, têm indicação científica para o tratamento da doença que acomete a paciente. Embora o médico perito, ao ser questionado se há alguma condição de saúde da paciente que a impeça de utilizar medicações fornecidas pelo SUS ainda não utilizadas no tratamento como Clorambucil ou Fludarabina, tenha se limitado a informar que "consta que a autora já fez uso destas medicações sendo refratária a mesma", não há, ao contrário do afirmado pelo perito, qualquer documento em que conste essa informação. Pelo contrário, segundo a médica assistente, que é quem efetivamente acompanha o caso em análise, e, portanto, indubitavelmente a pessoa mais apropriada para prestar esse tipo de informação, dentre os medicamentos disponibilizados pelo SUS (Ciclosfamida, Clorambucil e Fosfato de Fludarabina), a paciente em questão apenas foi submetida ao uso daquele primeiro (Ciclosfamida). Concluiu que seu posicionamento, em sentido contrário à opinião do médico perito ou da médica assistente, se justifica, portanto, sobretudo pelo fato de que a paciente em questão ainda não fez uso de todas as medicações fornecidas pelo SUS, menos onerosas e igualmente eficazes para o tratamento da moléstia que a acomete. 3. Em suas razões, a particular sustenta que: a) já se submeteu aos mais variados tratamentos disponíveis na rede pública de saúde para o seu caso, a saber, protocolos CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e prednisona) e Gemox (Gencitabina e Oxaliplatina), além de quimioimunoterapia com Rituximabe + COP (ciclofosfamida, vincristina e prednisona). Nada obstante, demonstrou refratariedade a todos, apresentando diversas intolerâncias, a exemplo de Ian Correia e neuropatias; b) o NAT-JUS/CE mais de uma vez analisou o medicamento sub judice, concluindo favoravelmente à sua administração no caso de pacientes adultos que tenham recebido, no mínimo, um tratamento quimioterápico anterior e aduzindo a possibilidade de a medicação oferecer melhoras dos sintomas e qualidade de vida; c) por meio de perícia médica determinada por esse Tribunal Regional Federal da 5ª Região (TRF-5), e sede de agravo de instrumento, o Dr. Vitor Cardoso (CREMEC 5052), médico designado para o referido ato judicial, atestou que a medicação ora pleiteada é a única com eficácia comprovada para combater a moléstia que acomete a paciente em seu estágio atual, além de ser a mais eficiente, havendo evidências científicas suficientes para sustentar a sua prescrição no caso em análise; d) a referida sentença, ora recorrida, colacionou argumentos equivocados, que não levaram em consideração, sobretudo, as particularidades do caso concreto. Por intermédio do parecer técnico pode-se facilmente concluir que o fornecimento do medicamento garante o mínimo existencial à apelante; e) não se pode substituir o medicamento indicado pelo médico da postulante por outro similar, sob o argumento de resguarda dos recursos econômico-financeiros, pois tal alteração pode não se mostrar suficiente para garantir a saúde da parte, ou ainda acabar por agravar seu estado patológico; f) cabe a médica da paciente, que a acompanha na sua batalha árdua diária contra a enfermidade, prescrever o tratamento e os fármacos que compreende necessários ao seu caso específico, especialmente se para tanto encontra respaldo na literatura médica com resultados comprovados. Requer que seja a sentença reformada no sentido de declarar procedente o pedido de fornecimento do medicamento prescrito nos termos do relatório médico anexado aos autos. 3. Primeiramente, registre-se que o Superior Tribunal de Justiça (STJ), quando da apreciação do REsp6839464/RJ, julgado sob a sistemática dos recursos repetitivos, fixou a tese de que constitui obrigação do poder público o fornecimento de medicamento não incorporado ao SUS, desde que presentes, cumulativamente, os seguintes requisitos: (1) comprovação, por meio de laudo médico fundamento e circunstanciado, expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; (2) incapacidade financeira do paciente de arcar com o custo do medicamento; (3) existência de registro do medicamento na ANVISA. 4. O Relatório Médico juntado aos autos, assinado pelo profissional que acompanha a paciente, afirma que esta tem diagnóstico de Linfoma Linfocítico de Pequenas Células B/LLC (CID 10 C91.1, constando que consta expressamente o seguinte: "a paciente apresenta doença em atividade, com múltiplos linfonodomegalias cervicais, torácicas e abdominais. O não início do tratamento [IBRUTINIBE (IMBRUVICA) 420mg] acarretará progressão da doença e evolução para óbito". Registrou que a paciente se submeteu a tratamentos ofertados pelo SUS, quais sejam, "protocolo COP; protocolo Gemox e por último, fez quimioimunoterapia com Rituximab + COP sendo refratária ao tratamento". Destacou ainda a especialista médica que "a paciente apresentou várias intolerâncias aos tratamentos prévios disponibilizados pelo sus, como Raul Moura e neuropatias, além de ter se apresentado refratária ao tratamento proposto", bem como que o medicamento pleiteado é imprescindível ao tratamento. 5. Esta Terceira Turma adota o entendimento de que o laudo médico produzido por profissional ligado ao autor, embora se caracterize como um início de fumaça do bom direito, e seja apto para a concessão de uma liminar, precisa ser confirmado posteriormente por perícia médica judicial, cuja conclusão deve prevalecer, visto que o expert nomeado pelo Juízo se encontra em situação equidistante das partes em litígio. 6. Assim, após a tutela antecipada ter sido negada pelo Magistrado a quo, a parte autora interpôs o agravo de instrumento de nº 1648895-52.6564.18.12.6349, em sede do qual foi determinada a realização de perícia médica judicial ou coleta de parecer/opinião técnica de profissional de confiança do Juízo, deferindo-se, porém, o fornecimento do medicamento IBRUTINIBE (IMBRUVICA), nos termos requeridos na inicial da ação originária, até a ultimação de tal medida, que deverá ocorrer no prazo máximo de 60 (sessenta) dias. 7. O Laudo Pericial confirma o diagnóstico de Linfoma Linfocítico de Pequenas Células B/LLC (CID 10 C91.1 e que a medicação tem registro na ANVISA. Ademais, afirma que a doença apresenta uma incidência de cerca de 0,4 por 511.659 pessoas/ano (1) e que não foi encontrado Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - PCDT para tratamento de LCC no site da CONITEC, indicando que a medicação não está contemplada para o tratamento da doença. Ademais, ao responder a quesitação do TRF5ª, sustentou que é correto afirmar que o tratamento para a moléstia que acomete a paciente é similar ao previsto para Leucemia Linfocítica Crônica. Ao ser questionado quais medicamentos/tratamentos o paciente já foi submetido e o motivo de que a manutenção do atual tratamento não seria recomendado, o perito judicial informou no seguintes termos: "entende-se como tratamento convencional, os protocolos COP (ciclofosfamida, vincristina e prednisona), CHOP (ciclofosfamida, doxarrubicina, vincristina e prednisona)." e que "a autora já realizou quatro linhas de tratamento médico sempre refratário aos tratamentos.". Por conseguinte, respondendo aos quesitos 5 e 6 do TRF5ª, o perito afirmou que o tratamento mediante o uso da combinação FRC (Fludarabina, Ciclofosfamida e Rituximabe) e o uso do Clorambucil são indicados cientificamente para o tratamento da doença que acomete a autora. Já no quesito 7 consta o seguinte: "7.No caso em questão, há alguma condição de saúde da paciente que impeça a utilização de medicações fornecidas pelo SUS e ainda não utilizadas no tratamento da autora, como Clorambucil ou Fludarabina? A paciente, por algum motivo, é inelegível para o uso desses fármacos? R: Consta que a autora já fez uso destas medicações sendo refratária a mesma". Por fim, indica que a medicação IBRUTINIBE é a única com eficácia comprovada para combater a moléstia, sem justificação. Por fim, nos quesitos elaborados pela DPU, o perito indicou que a medicação tem indicação para tratamento da doença da autora e que dentre os medicamentos disponibilizados pelo SUS para tratamento da doença foram utilizados os protocolos COP e CHOP. Também indica o medicamento Ibrutinibe é essencial para o tratamento. 8. Ocorre que, analisando os autos, verifica-se que as respostas do perito não são conclusivas e até contraditórias. Como bem destacou o magistrado de origem, embora o médico perito afirme que a autora já fez uso do Clorambucil ou Fludarabina, não há qualquer documento em que conste essa informação, sendo certo que o próprio perito, ao ser instado a informar o nome de todas as medicações utilizadas no tratamento da paciente desde o seu diagnóstico, não mencionou os supracitados medicamentos disponibilizados pelo SUS. 9. Com efeito, verifica-se que há uma deficiência na instrução processual. Isto porque é necessário que o perito esclareça em que ele se baseou para concluir que a parte autora já esgotou os tratamentos disponibilizados pelo SUS e que o medicamento pleiteado nos autos é imprescrindível para assegurar a saúde do paciente. 10. Entretanto, discorda-se do entendimento do magistrado a quo de que ante as informações controversas do perito é possível concluir que há medicações fornecidas pelo SUS, menos onerosas e igualmente eficazes para o tratamento da moléstia que a acomete. 11. Isto porque, tem-se como fundamental que o julgador, ao apreciar demandas que envolvem o direito à saúde, e notadamente quando estas tratam de moléstia rara, como a dos autos (incidência de cerca de 0,4 por 504.933 pessoas/ano), tenha ciência exata de qual o atual panorama de tratamentos para a situação clínica concreta do autor, o que não restou demonstrado in casu. 12. Entende-se mais prudente que, diante da imprecisão do laudo médico pericial, haja a determinação de marcação de nova perícia médica judicial, com a nomeação de outro perito, preferencialmente por um especialista na área, para responder a todos os quesitos anteriormente formulados pelo TRF5ª e pelas partes, devendo esclarecer se o fármaco requerido é indicado para a situação clínica concreta do autor, e, em caso afirmativo, responder se esta é a única terapêutica eficaz existente. 13. Registre-se, por fim, o indeferimento do pedido de antecipação de tutela, visto que, no panorama atual do processo, não há a demonstração da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS. 14. Apelação parcialmente provida, para anular a sentença e determinar o retorno dos autos ao Juízo de origem, para que seja realizado, no prazo máximo de 60 dias, novo exame médico pericial, com a designação de um novo perito, preferencialmente por um especialista na área.
(PROCESSO: 44305785445471367929, APELAÇÃO CÍVEL, DESEMBARGADOR FEDERAL NICOLAS RAMOS, 3ª TURMA, JULGAMENTO: 03/01/2021)