Approfondimenti di fisiopatologia
LA DIASTASI DEI MUSCOLI RETTI
I muscoli retti normalmente sono mantenenti uno vicino all'altro dalla linea alba, che essendo una struttura molto robusta, ne assicura una corretta distanza durante gli aumenti della pressione addominale ed un corretto funzionamento durante la contrazione. In alcune specifiche condizioni come gravidanza, sovrappeso o eccessivi sforzi ripetuti nel tempo, la linea alba può andare incontro ad un'assottigliamento ed un complessivo allargamento della sua superficie con il sovvertimento anatomico microscopico e macroscopico delle sue fibre.
Questa condizione da luogo ad un patologico allontanamento dei muscoli retti addominali denominato diastasi dei muscoli retti dell'addome o diastasi addominale. La diastasi addominale è pertanto una condizione patologica di natura tendineo-connettivale che, contrariamente a quello che alcuni pazienti pensano, non interessa direttamente il muscolo. I muscoliretti vengono interessati dalla patologia solo secondariamente, in quanto non riescono più a mantenere un corretto allineamento e una corretta distanza; questo ne riduce l'efficacia, l'effetto strutturale contenitivo nonchè la forza contrattile generata.
Attraverso l'area interessata dalla diastasi, durante l'aumento della pressione addominale è possibile percepire la protrusione dei visceri e talvolta , a riposo, addirittura intravedere la peristalsi intestinale (specialmente nelle persone con scarso pannicolo adiposo).
La diastasi per definizione, non è un ernia, dal momento che vi è la continuità dei vari strati della parete addominale (anche se inefficaci ed assottigliati). Di fatto, nella pratica clinica, la diastasi dei muscoli retti è frequentemente associata ad ernie ombelicali o addirittura multiple della linea mediana addominale, essendone il precursore o il fattore aggravante. Per la parte clinica e terapeutica riguardante la diastasi dei muscoli retti si rimanda ai capitoli specifici.
ERNIA INGUINALE
Introduzione
L'ernia inguinale si verifica quando le strutture del canale inguinale cedono ed il contenuto della cavita addominale tende a fuoriuscire attraverso l'area di debolezza che si viene e creare.
Ernia inguinale indiretta od obliqua esterna
L'ernia inguinale indiretta, anche detta obliqua esterna, origina attraverso un cedimento congenito o acquisito dell'anello inguinale interno e del canale inguinale.
Con una certa frequenza le ernie inguinali indirette sono sostenute da un difetto dello sviluppo in età fetale, dove rimane pervia un particolare estroflessione di peritoneo parietale (il dotto peritoneo-vaginale) che normalmente si chiude autonomamente con la crescita.
Le altre ernie indirette sono acquisite come risultato dell'indebolimento dell'anello inguinale interno e della parete posteriore del canale inguinale.
Ernia inguinale diretta
L'ernia inguinale diretta è un'ernia acquisita e origina da un'indebolimento della parete posteriore del canale inguinale. Tale indebolimento origina medialmente ai vasi epigastrici inferiori. Con il tempo, ingrandendosi, l'ernia diretta si fa strada attraverso il canale inguinale per fuoriuscire deformando anche la parete anteriore del canale inguinale e l'anello inguinale esterno. In questa fase avanzata le ernie dirette assomigliano fortemente alle indirette.
Terapie
ERNIA CRURALE
L'ernia crurale o femorale si fa strada attraverso una via denominata canale femorale. Con la formazione dell'ernia cede un setto di tessuto connettivo che normalmente rende l'anello femorale chiuso, la struttura diviene pertanto transitabile da contenuto inopportuno come adipe o intestino nei casi più gravi. L'apertura che si viene a creare è delimitata anteriormente dal legamento inguinale, posteriormente dal legamento pettineo, medialmente dal margine laterale curvo del legamento lacunare e lateralmente dalla vena femorale. Nel sesso femminile, l'anello è più grande che nel maschio e viene messo sotto sforzo durante la gravidanza, infatti l'ernia crurale è più frequente nella femmina che nel maschio.
L'ernia crurale risulta talvolta di difficile diagnosi essendo tipicamente di piccole dimensioni e rimanendo mascherata dall'adipe sottocutaneo. Sembrerebbe inoltre che le piccole dimensioni dell'orifizio erniario ne aumentino la probabilità complicanze maggiori quali lo strozzamento.
Terapie
ERNIA OMBELICALE
L'ernia ombelicale è data da una mal chiusura, indebolimento, o perdita di sostanza delle strutture che compongono l'ombelico.
La maggior parte delle ernie ombelicali negli adulti è di natura acquisita e correlata ad aumento volumetrico/pressorio della cavità addominale, situazioni che si verificano tipicamente in gravidanza, obesità od eccessivo carico fisico.
Frequentemente l'ernia ombelicale post-gravidanza è associata alla presenza di diastasi dei muscoli retti, è necessaria pertanto una diagnosi accurata prima di programmare una semplice riparazione erniaria che potrebbe altrimenti esitare in una ricostruzione incompleta e fragile.
Esistono inoltre ernie ombelicali congenite dovute a disturbi dello sviluppo fetale dove vi è una mal chiusura delle strutture o addirittura una mancanza di sostanza della parte addominale, queste ernie particolarmente gravi sono denominate onfaloceli.
Terapie
ERNIA DI SPIGELIO
L'ernia di Spigelio si forma per protrusione di grasso pre-peritoneale e di peritoneo parietale attraverso un cedimento della regione di Spigelio (regione in cui la linea semilunare si congiunge alla linea arcuata).
É un'ernia interstiziale perché si fa strada tra le aponeurosi dei muscoli trasverso e obliquo interno ma rimane mascherata dall'aponeurosi del muscolo obliquo esterno, che quasi sempre non subisce danneggiamenti o deformazioni. Questo aspetto rende l'ernia di Spigelio spesso di difficile diagnosi clinica.
Terapie
ERNIA INCISIONALE O LAPAROCELE
Il laparocele è una complicanza in sede di precedente incisione chirurgica addominale. Può manifestarsi in seguito a difetti di tecnica di chiusura, infezioni della ferita e fattori correlati al paziente quali comorbilità, obesità ed età avanzata.
Le regioni più frequentemente interessate da laparocele sono anche quelle più soggette ad eventuali incisioni chirurgiche. Pertanto si riscontrano frequentemente laparoceli della linea mediana in esiti di chirurgia addominale tradizionale. Si riscontrano meno frequentemente invece laparoceli sottocostali in esiti di chirurgia epato-biliare o laparoceli lombari in esiti di chirurgia retroperitoneale.
Quando il laparocele è situato in una regione particolarmente adiacente ad una prominenza ossea si parla di laparocele di confine, una tipologia di laparocele particolarmente delicata da trattare, cosi come sono delicati da trattare quei casi ove la precedente chirurgia abbia causato un'atrofia o una perdita di sostanza della parete addominale, che risulta spesso difficilmente rimpiazzabile.