Introduction
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Although tuberculosis is an ancient, well-known infectious disease and is vulnerable to drug treatment for more than half a century, it remains one of the main global health concerns.^(^[@B01]^)^ Tuberculosis is one of the most significant causes of mortality in the developing world, especially in males in the 45-59 year age bracket, which places *Mycobacterium tuberculosis* as the single most important etiologic factor in terms of mortality among infectious diseases.^(^[@B02]^)^

Brazil currently ranks 19th in number of cases of tuberculosis among the 22 countries prioritized by the World Health Organization (WHO) that collectively account for 80% of the global burden of the disease.^(^[@B03]^)^ However, Brazil ranked 14th in 2004.^(^[@B04]^)^

Guimarães et al.,^(5)^in a recent study of a 20-year historical time series, reported a reduction in the incidence of tuberculosis of 11.4% worldwide, of 50% in the Americas, and of 48.8% in Brazil. That same study also highlighted a decrease in the mortality rates of 40.0%, 70.7%, and 70.8%, respectively.

The tuberculosis/HIV co-infection reflects mortality trends due to tuberculosis in Brazil.^(^[@B06]^)^ The Brazilian Ministry of Health recommends strategies to actively search for new cases of tuberculosis, aiming at the early diagnosis, especially in high-risk groups, such as those who live with HIV and other immunosuppressive conditions. Individuals infected with *M. tuberculosis*have a 10% chance of developing tuberculosis in their lifetime, whereas individuals with HIV have an 8-10% chance per year.^(^[@B02]^)^

There are no studies in the state of Santa Catarina that include, in a single index, morbidity and mortality data regarding tuberculosis in order to estimate the burden of the disease. The proposed index to measure burden of disease is the disability-adjusted life years (DALYs).^(^[@B07]^)^ One DALY is equivalent to one year of healthy life lost or lived with disability due to a disease. The 2002 Burden of Disease Project in Brazil^(^[@B08]^)^ reported the burden of disease due to tuberculosis in the country. Tuberculosis was found to be the 19th cause of early death in both sexes, and the 17th among men.

Between 1992 and 2002, in a study performed in Serbia^(^[@B09]^)^, a higher burden was observed among men than among women, with a progressive increase with advancing age. The rate found was 1.38 DALYs/100,000 population in the 55-64 year age group. In a recent publication, Murray et al.^(^[@B10]^)^ showed that tuberculosis accounted for 2.0% of all DALYs worldwide in 2010. However, when comparing data from 1990 with those from 2010, the authors reported a decrease of 19.4% in the total number of DALYs due to tuberculosis.

The objective of the present study was to estimate the burden of disease due to tuberculosis in the state of Santa Catarina, Brazil, in 2009.

Methods
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This was an epidemiological study with an ecological design using data on morbidity and mortality due to tuberculosis in the nine health macroregions in the state of Santa Catarina in 2009.

The mortality data were obtained from the Brazilian Mortality Database, whereas the incidence data were obtained from the National Case Registry Database as cases of tuberculosis (International Classification of Diseases, 10th revision: from A15 to A19). For the purpose of compensating for occasional underreporting of the tuberculosis/HIV co-infection and of tuberculosis alone, a rate of 17.7%^(^[@B11]^)^ and of 60% was respectively added to the data.^(^[@B12]^)^ These rates were added following the same parameters for the distribution of tuberculosis according to sex, age group, and health macroregions obtained from the National Case Registry Database in 2009.

The estimation of DALYs was carried out by adding the years of life lost (YLLs) and the years lived with disability (YLDs). The estimation of YLLs was based on the difference between the age at death and the life expectancy at birth. In the present study, the standardized values of 80 years of age for men and of 82.5 years of age for women^(^[@B08]^)^ were used in order to allow for comparisons of the results with international studies. A 3% discount rate per year was applied in relation to the future years lost in order to estimate the YLLs in the present.^(^[@B08]^)^ The YLD rate was calculated as the product of the tuberculosis weight by the mean duration of the disease. Studies of burden of disease define a measurement designated disease weight, which attributes a numerical value to the time lived with a specific nonfatal ailment designated disease weight. In 2004, according to a WHO report,^(^[@B13]^)^ the attributed tuberculosis weight was 0.271. According to the Global Burden of Disease Study,^(^[@B07]^)^ the median survival period after diagnosis for Latin America is 18 months for HIV-negative tuberculosis patients and 12 months for HIV-positive individuals. These values were used in order to define the duration of the disease.

In summary, the equations used in order to calculate YLLs, YLDs, and DALYs were:

YLLs (males) = (80 years - age at death) × (-3% by year)

YLLs (females) = (82.5 years - age at death) × (-3% by year)

YLDs (HIV-negative patients) = 0.271 × 18 months

YLDs (HIV-positive patients) = 0.271 × 12 months

DALYs = YLLs + YLDs

The data were saved in electronic format (Microsoft Excel), and we used the Statistical Package for the Social Sciences, version 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) for descriptive analyses. The rates were calculated per 100,000 population, using the estimated population in July of 2009, distributed by sex and age groups, as a reference.

In the present study, anonymous secondary data from official public domain health information systems were used, and therefore there was neither risk of losses to individuals or institutions nor ethical principle violations.

Results
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In 2009, 223 deaths were related to tuberculosis, and 2,138 patients were diagnosed with the disease in the state of Santa Catarina. Among the 2,138 patients, 563 were co-infected with HIV.

The total number of YLLs was 4,446.29, which generated a rate of 72.67 YLLs/100,000 population. For males, it was 2,947.97 YLLs (66.3%), with a rate of 96.98 YLLs/100,000 population. For females, it was 1,498.32 YLLs (33.7%), generating a rate of 48.66 YLLs/100,000 population.

Regarding the age groups, the highest YLL rate was found in the 30-44 year age bracket (153.74 YLLs/100,000 population), followed by the 45-59 year age bracket (112.43 YLLs/100,000 population) and the 60-69 year age bracket (103.4 YLLs/100,000 population). The health macroregions with the highest rates were *Nordeste*, *Planalto Norte* and *Planalto Serrano* ([Figure 1](#f01){ref-type="fig"}).

Figure 1Years of life lost (YLLs) and years lived with disability (YLDs) per 100,000 population according to the health macroregions in the state of Santa Catarina, Brazil, 2009.

The total number of YLDs was 1,197.98, which generated a rate of 19.58 YLDs/100,000 population. For males, it was 809.49 YLDs (67.6%), with a rate of 26.63 YLDs/100,000 population. For females, it was 388.49 YLDs (32.4%), generating a rate of 12.62 YLDs/100,000 population.

The highest YLD rates were encountered in the 45-59 year age bracket (30.20 YLDs/100,000 population), followed by the 30-44 year age bracket (28.71 YLDs/100,000 population) and the 15-29 year age bracket (21.03 YLDs/100,000 population). The health macroregions with the highest rates were *Planalto Norte*, *Nordeste* and *Grande Florianópolis* ([Figure 1](#f01){ref-type="fig"}).

The total number of DALYs due to tuberculosis in Santa Catarina was 5,644.27, which generated a rate of 92.25 DALYs/100,000 population. The rates for males and females were, respectively, 123.62 DALYs/100,000 population (66.6%) and 61.28 DALYs/100,000 population (33.4%). The DALY rates according to the age groups are shown in [Figure 2](#f02){ref-type="fig"}, whereas those by age groups and gender are shown in [Figure 3](#f03){ref-type="fig"}.

Figure 2Disability-adjusted life years (DALYs)/100,000 population rates according to age groups in the state of Santa Catarina, Brazil, 2009.

Figure 3Disability-adjusted life years (DALYs)/100,000 population rates according to sex and age groups in the state of Santa Catarina, Brazil, 2009.

The highest burden of disease was found in the macroregion *Planalto Norte* (179.56 DALYs/100,000 population), followed by *Nordeste* (167.07 DALYs/100,000 population), and *Grande Florianópolis* (133.14 DALYs/100,000 population), whereas the lowest rates were seen in *Foz do Rio Itajaí* (16.65 DALYs/100,000 population), *Extremo Oeste* (28.58 DALYs/100,000 population), and *Meio Oeste* (42.18 DALYs/100,000 population; [Table 1](#t01){ref-type="table"} and [Figure 4](#f04){ref-type="fig"}).

Table 1Disability-adjusted life years/100,000 population rates by health macroregions in the state of Santa Catarina, Brazil, 2009.

Figure 4Disability-adjusted life years (DALYs)/100,000 population rates according to the health macroregions in the state of Santa Catarina, Brazil, 2009.

Overall, the male-to-female ratio was 2.02 in the state of Santa Catarina. The health macroregions with the highest and lowest male-to-female ratios were, respectively, *Foz do Rio Itajaí* (7.58) and *Extremo Oeste* (0.77; [Table 1](#t01){ref-type="table"}).

In terms of the ratio between the rates observed in the macroregions in relation to that found in the state,*Planalto Norte* showed the highest ratio (1.95) followed by *Nordeste* (1.81), whereas the lowest ratios were found in *Foz do Rio Itajaí* (0.18) and *Extremo Oeste* (0.31; [Table 1](#t01){ref-type="table"}).

Discussion
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The decrease in tuberculosis mortality rates is a global trend. The WHO reports that the absolute number of cases has been falling since 2006, as has its incidence since 2002. Mortality fell by 8.6% *per annum* between 1990 and 2010.^(^[@B14]^)^ This trend is also observed in various studies in Brazil.^(^[@B15]^-^[@B17]^)^

One aspect that might have positively influenced the mortality and incidence rates since 1999 was the implementation of the directly observed treatment, short-course (DOTS) in Brazil, which resulted in a 32% drop in mortality by 2007.^(^[@B02]^,^[@B03]^)^ This strategy increases cure rates by 1% a year and drastically reduces noncompliance with the treatment, which is directly related to poor disease outcomes.^(^[@B18]^)^ However, since the present study had an ecological design, the proportion of individuals in which the DOTS strategy was applied was unavailable. Nevertheless, with the implementation of this strategy as a government policy, being an integral part of the Brazilian National Tuberculosis Control Program, it could be inferred that the great majority of individuals have been offered DOTS. The decrease in morbidity and mortality could also be attributed to the free and universal access to treatment, as well as to improvements in primary health care.^(^[@B03]^,^[@B14]^)^

As previously mentioned, the epidemiology of tuberculosis has been tirelessly investigated, using different methodologies, in order to provide a clearer understanding of its behavior in the country. The present study, however, sheds new light on the matter, since no previous studies have reported both morbidity and mortality by tuberculosis in the same index.

The 2002 Disease Burden Project in Brazil^(^[@B08]^)^ revealed that tuberculosis ranked 19th among the major causes of premature deaths, which translated into 1.1% of the total number of deaths in the country. However, that study did not present YLL, YLD and DALY values specifically related to tuberculosis, which prevents any comparisons with the current study.

As expected, the burden of disease due to tuberculosis in Santa Catarina was higher in males. Classic epidemiological indices had already suggested that reality.^(^[@B02]^,^[@B19]^-^[@B21] ^)^ In the present study, the burden rate was estimated to be twice as high among males. A similar scenario was observed in a study carried out in Serbia.^(^[@B09]^)^ According to the authors, those rates for men and women were, respectively, 36.7 DALYs/100,000 population and 21.4 DALYs/100,000 population.

The YLL rate was found to be considerably high due to the fact that mortality by tuberculosis is associated with HIV infection, which is highly prevalent in the state of Santa Catarina. Even with antiretroviral therapy, individuals living with HIV have a high incidence of tuberculosis, showing low AFB counts in sputum and a high incidence of multidrug-resistant tuberculosis.^(^[@B02]^)^

The 30-44 year age bracket was the age group most affected for both sexes, whereas the 45-59 and the 60-69 year age brackets were more prevalent for males and females, respectively. Similar age brackets have also been reported in other studies. In developing countries, 80% of the infected individuals are between 15 and 59 years of age-mostly men in the economically active age group-causing a negative impact on economic growth and, consequently, on social development, generating more poverty and social exclusion.^(^[@B22]^)^

The distribution of the burden of disease has unearthed heterogeneous realities throughout the health macroregions of the state. *Planalto Norte*, *Nordeste*, *Grande Florianopolis*, and *Planalto Serrano* showed rates higher than 100 DALYs/100,000 population, whereas *Extremo Oeste* and *Foz do Rio Itajaí* had rates lower than 30 DALYs/100,000 population. The heterogeneous distribution could be explained by the analysis of various aspects, including the quality of the health care facilities in each macroregion. The gap between the demand for medical services and the diagnosis, with the consequent notification of tuberculosis cases, might have contributed to the increased morbidity and mortality rates.

One should take into consideration the likely underreporting of tuberculosis cases when measuring the burden of disease. Another possible limitation of the present study was the use of parameters defined by the WHO that reflected the tuberculosis trends in Latin America in the 2000s. Such parameters might have had a limiting impact on the estimation of the current burden, despite being the best available parameters to date, permitting comparisons between both national and international studies.

In conclusion, despite the need for a degree of caution when interpreting the present results, the use of DALYs is recommended as a helpful tool to assess priorities in terms of specific profiles regarding tuberculosis in the state of Santa Catarina. Further studies regarding the burden of disease due to tuberculosis are necessary in order to generate parameters for comparisons in the state and in Brazil as a whole, as well as to identify impact trends.

Study carried out at the University of Southern Santa Catarina, Tubarão, Brazil.

A versão completa em português deste artigo está disponível em [www.jornaldepneumologia.com.br](www.jornaldepneumologia.com.br)

Artigos Originais

A carga de doença por tuberculose no estado de Santa Catarina

\*

Ferrer

Glênio César Nunes

Mestrando

Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Universidade do Sul de Santa Catarina, Tubarão (SC) Brasil

Silva

Rosemeri Maurici da

Professora

Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Universidade do Sul de Santa Catarina, Tubarão (SC) Brasil

Ferrer

Kelian Tenfen

Enfermeira

Prefeitura Municipal de Santa Rosa de Lima, Santa Rosa de Lima (SC) Brasil

Traebert

Jefferson

Professor

Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Universidade do Sul de Santa Catarina, Tubarão (SC) Brasil

Endereço para correspondência:

Jefferson Traebert. Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde Universidade do Sul de Santa Catarina, Avenida José Acácio Moreira, 787, Dehon CEP 88704-900, Tubarão, SC, Brasil Tel/Fax: 55 48 3621-3363 E-mail:

jefferson.traebert\@gmail.com

Apoio financeiro: Nenhum.

OBJETIVO:
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Estimar a carga de doença por tuberculose no estado de Santa Catarina em 2009.

MÉTODOS:
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Estudo epidemiológico de delineamento ecológico. Dados sobre a incidência e mortalidade de tuberculose foram coletados de bancos de dados específicos do Ministério da Saúde do Brasil. A carga de doença por tuberculose baseou-se no cálculo de *disability-adjusted life years* (DALYs, anos de vida perdidos ajustados por incapacidade). Os DALYs foram estimados pela soma de *years of life lost* (YLLs, anos de vida perdidos) e *years lived with disability* (YLDs, anos vividos com incapacidade). Os valores absolutos foram transformados em taxas por 100 mil habitantes. As taxas foram calculadas por sexo, faixa etária e macrorregião de saúde.

RESULTADOS:
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A carga de doença por tuberculose foi de 5.644,27 DALYs (92,25 DALYs/100 mil habitantes), dos quais 78,77% foram YLLs e 21,23% foram YLDs. As maiores taxas foram encontradas no sexo masculino nas faixas etárias de 30-44 e 45-59 anos, com distribuição desigual por macrorregião de saúde. A maior carga foi estimada na macrorregião do Planalto Norte (179,56 DALYs/100 mil habitantes), seguida pela do Nordeste (167,07 DALYs/100 mil habitantes).

CONCLUSÕES:
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A carga de doença por tuberculose concentrou-se em homens adultos, com distribuição desigual nas macrorregiões de saúde de Santa Catarina.

Tuberculose/epidemiologia

Expectativa de vida

Efeitos psicossociais da doença

Introdução
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Embora a tuberculose seja uma doença infecciosa antiga e bem conhecida, vulnerável ao tratamento medicamentoso há mais de meio século, continua a ser uma das principais questões de saúde em todo o mundo.^(^[@B01]^)^ A tuberculose é uma das mais importantes causas de mortalidade nos países em desenvolvimento, especialmente em homens na faixa dos 45-59 anos de idade, o que faz do *Mycobacterium tuberculosis* o fator etiológico mais importante dentre as doenças infecciosas no tocante à mortalidade.^(^[@B02]^)^

Quanto ao número de casos de tuberculose, o Brasil atualmente ocupa a 19ª posição entre os 22 países aos quais a Organização Mundial da Saúde (OMS) dá prioridade e que, juntos, correspondem a 80% da carga global da doença. ^(^[@B03]^)^ No entanto, em 2004, o Brasil ocupava a 14ª posição.^(^[@B04]^)^

Guimarães et al.^(^[@B05]^)^ relataram, em um estudo recente de uma série histórica de 20 anos, uma redução de 11,4% na incidência de tuberculose em todo o mundo, de 50% nas Américas e de 48,8% no Brasil. Os autores relataram também uma redução de 40,0%, 70,7% e 70,8%, respectivamente, nas taxas de mortalidade.

A coinfecção tuberculose/HIV reflete as tendências de mortalidade por tuberculose no Brasil.^(^[@B06]^)^ O Ministério da Saúde recomenda estratégias de busca ativa de novos casos de tuberculose, visando o diagnóstico precoce, especialmente em grupos de alto risco, tais como pacientes que vivem com HIV e outras doenças imunossupressoras. Indivíduos infectados por *M*. *tuberculosis* têm 10% de chance de apresentar tuberculose durante sua vida, ao passo que indivíduos com HIV têm 8-10% de chance por ano.^(^[@B02]^)^

Não há estudos no estado de Santa Catarina que incluam, em um único índice, dados sobre a morbidade e a mortalidade da tuberculose a fim de estimar a carga da doença. Os *disability-adjusted life years* (DALYs, anos de vida ajustados por incapacidade) constituem o índice proposto para medir a carga de uma doença.^(^[@B07]^)^ Um DALY equivale a um ano de vida saudável perdido ou vivido com incapacidade por causa de uma doença. O Projeto Carga de Doença no Brasil, de 2002,^(^[@B08]^)^ relatou a carga de doença por tuberculose no país. A tuberculose foi a 19ª causa de morte precoce em ambos os sexos, e a 17ª em homens.

Entre 1992 e 2002, em um estudo realizado na Sérvia,^(^[@B09]^)^ observou-se uma carga mais elevada nos homens do que nas mulheres, com um aumento progressivo à medida que a idade aumentava. A taxa encontrada foi de 1,38 DALYs/100.000 habitantes na faixa etária de 55-64 anos. Em uma publicação recente, Murray et al.^(^[@B10] ^)^ mostraram que a tuberculose foi responsável por 2,0% de todos os DALYs em todo o mundo em 2010. No entanto, ao compararem dados de 1990 com dados de 2010, os autores relataram uma redução de 19,4% do total de DALYs em virtude de tuberculose.

O objetivo do presente estudo foi estimar a carga de doença por tuberculose no estado de Santa Catarina em 2009.

Métodos
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Trata-se de um estudo epidemiológico cujo delineamento foi ecológico e no qual foram usados dados sobre a morbidade e mortalidade por tuberculose nas nove macrorregiões de saúde do estado de Santa Catarina em 2009.

Os dados sobre a mortalidade por tuberculose foram extraídos do Sistema de Informação sobre Mortalidade, ao passo que os dados sobre a incidência da doença foram extraídos do Sistema de Informação de Agravos de Notificação, na forma de casos de tuberculose (Classificação Internacional de Doenças, 10ª revisão: de A15 a A19). Para compensar a eventual subnotificação de casos de coinfecção tuberculose/HIV e de tuberculose apenas, foram adicionadas aos dados taxas de 17,7%^(^[@B11]^)^ e 60%, respectivamente.^(^[@B12]^)^ Essas taxas foram adicionadas seguindo os mesmos parâmetros do Sistema de Informação de Agravos de Notificação em 2009 para a distribuição da tuberculose de acordo com o sexo, a faixa etária e as macrorregiões de saúde.

Os DALYs foram calculados pela soma de *years of life lost* (YLLs, anos de vida perdidos) e *years lived with disability* (YLDs, anos de vida com incapacidade). Os YLLs foram calculados pela diferença entre a idade ao morrer e a expectativa de vida ao nascer. No presente estudo, valores padronizados de 80 anos de idade para homens e 82,5 anos de idade para mulheres^(^[@B08]^)^ foram usados para que os resultados obtidos pudessem ser comparados aos de estudos internacionais. Uma taxa de desconto de 3% por ano foi aplicada em relação aos futuros anos perdidos, a fim de estimar os YLLs no presente.^(^[@B08]^)^ A taxa de YLDs foi calculada pelo produto do peso da tuberculose pela duração média da doença. Estudos de carga de doença definem uma medida denominada peso da doença, que atribui um valor numérico ao tempo de vida com uma doença não fatal específica. Em 2004, de acordo com um relatório da OMS,^(^[@B13]^)^ o peso atribuído à tuberculose era de 0,271. De acordo com o *Global Burden of Disease Study*,^(^[@B07]^)^ para a América Latina, a mediana do tempo de sobrevida após o diagnóstico é de 18 meses para pacientes com tuberculose HIV negativos e 12 meses para indivíduos HIV positivos. Esses valores foram usados para definir a duração da doença.

Em suma, as equações usadas para calcular YLLs, YLDs e DALYs foram:

YLLs (homens) = (80 anos - idade ao morrer) × (-3% por ano)

YLLs (mulheres) = (82,5 anos - idade ao morrer) × (-3% por ano)

YLDs (pacientes HIV negativos) = 0,271 × 18 meses

YLDs (pacientes HIV positivos) = 0,271 × 12 meses

DALYs = YLLs + YLDs

Os dados foram salvos em formato eletrônico (Microsoft Excel), e o programa *Statistical Package for the Social Sciences*, versão 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA) foi usado para análises descritivas. As taxas foram calculadas por 100.000 habitantes; usamos como referência a população estimada em julho de 2009, distribuída de acordo com o sexo e a faixa etária.

No presente estudo, foram usados dados secundários anônimos extraídos de sistemas oficiais de informação sobre saúde, de domínio público, e, portanto, não houve risco de prejuízo a indivíduos ou instituições nem violações de princípios éticos.

Resultados
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Em 2009, 223 óbitos relacionaram-se com a tuberculose e 2.138 pacientes receberam diagnóstico de tuberculose no estado de Santa Catarina. Dos 2.138 pacientes, 563 apresentavam coinfecção por HIV.

O total de YLLs foi de 4.446,29, o que gerou uma taxa de 72,67 YLLs/100.000 habitantes. Para os homens, o total de YLLs foi de 2.947,97 (66,3%), com uma taxa de 96,98 YLLs/100.000 habitantes. Para as mulheres, o total de YLLs foi de 1.498,32 (33,7%), o que gerou uma taxa de 48,66 YLLs/100.000 habitantes.

No tocante às faixas etárias, a maior taxa de YLLs foi encontrada na faixa etária de 30-44 anos (153,74 YLLs/100.000 habitantes), seguida da faixa etária de 45-59 anos (112,43 YLLs/100.000 habitantes) e da faixa etária de 60-69 anos (103,4 YLLs/100.000 habitantes). As macrorregiões de saúde com as maiores taxas foram Nordeste, Planalto Norte e Planalto Serrano ([Figura 1](#f05){ref-type="fig"}).

Figura 1Years of life lost (YLLs, anos de vida perdidos) e years lived with disability (YLDs, anos de vida com incapacidade) por 100.000 habitantes por macrorregião de saúde no estado de Santa Catarina, Brasil, 2009.

O total de YLDs foi de 1.197,98, o que gerou uma taxa de 19,58 YLDs/100.000 habitantes. Para os homens, o total de YLDs foi de 809,49 (67,6%), com uma taxa de 26,63 YLDs/100.000 habitantes. Para as mulheres, o total de YLDs foi de 388,49 (32,4%), o que gerou uma taxa de 12,62 YLDs/100.000 habitantes.

As maiores taxas de YLDs foram encontradas na faixa etária de 45-59 anos (30,20 YLDs/100.000 habitantes), seguida da faixa etária de 30-44 anos (28,71 YLDs/100.000 habitantes) e da faixa etária de 15-29 anos (21,03 YLDs/100.000 habitantes). As macrorregiões de saúde com as maiores taxas foram Planalto Norte, Nordeste e Grande Florianópolis ([Figura 1](#f05){ref-type="fig"}).

O total de DALYs por tuberculose em Santa Catarina foi de 5.644,27, o que gerou uma taxa de 92,25 DALYs/100.000 habitantes. As taxas para os homens e as mulheres foram, respectivamente, 123,62 DALYs/100.000 habitantes (66,6%) e 61,28 DALYs/100.000 habitantes (33,4%). As taxas de DALYs de acordo com as faixas etárias são apresentadas na [Figura 2](#f06){ref-type="fig"}, ao passo que as taxas de DALYs por faixa etária e sexo são apresentadas na [Figura 3](#f07){ref-type="fig"}.

Figura 2Disability-adjusted life years (DALYs, anos de vida ajustados por incapacidade)/100.000 habitantes por faixa etária no estado de Santa Catarina, Brasil, 2009.

Figura 3Disability-adjusted life years (DALYs, anos de vida ajustados por incapacidade)/100.000 habitantes por gênero e faixa etária no estado de Santa Catarina, Brasil, 2009.

A maior carga de doença foi encontrada na macrorregião Planalto Norte (179,56 DALYs/100.000 habitantes), seguida da macrorregião Nordeste (167,07 DALYs/100.000 habitantes) e da Grande Florianópolis (133,14 DALYs/100.000 habitantes), ao passo que as taxas mais baixas foram observadas em Foz do Rio Itajaí (16,65 DALYs/100.000 habitantes), Extremo Oeste (28,58 DALYs/100.000 habitantes) e Meio Oeste (42,18 DALYs/100.000 habitantes; [Tabela 1](#t02){ref-type="table"} e [Figura 4](#f08){ref-type="fig"}).

Tabela 1*Disability-adjusted life years/*100.000 habitantes por macrorregião de saúde no estado de Santa Catarina, Brasil, 2009.

Figura 4Disability-adjusted life years (DALYs, anos de vida ajustados por incapacidade)/100.000 habitantes por macrorregião de saúde no estado de Santa Catarina, Brasil, 2009.

No estado de Santa Catarina, a razão entre os gêneros masculino e feminino foi de 2,02. As macrorregiões de saúde com a maior e a menor razão entre os gêneros masculino e feminino foram, respectivamente, Foz do Rio Itajaí (7,58) e Extremo Oeste (0,77; [Tabela 1](#t02){ref-type="table"}).

No tocante à razão entre as taxas observadas nas macrorregiões em relação à encontrada no estado, a macrorregião Planalto Norte apresentou a maior razão (1,95), seguida da macrorregião Nordeste (1,81), ao passo que as menores razões foram encontradas em Foz do Rio Itajaí (0,18) e Extremo Oeste (0,31; [Tabela 1](#t02){ref-type="table"}).

Discussão
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A redução das taxas de mortalidade por tuberculose é uma tendência global. A OMS relata que o número absoluto de casos de tuberculose vem caindo desde 2006 e que a incidência da doença vem caindo desde 2002. A mortalidade caiu 8,6% por ano entre 1990 e 2010.^(^[@B14]^)^ Essa tendência é observada em vários estudos realizados no Brasil.^(^[@B15]^-^[@B17]^)^

Um aspecto que pode ter influenciado positivamente as taxas de mortalidade e incidência desde 1999 foi a implantação do *directly observed treatment, short-course* (DOTS, tratamento diretamente observado) no Brasil, que resultou em uma queda de 32% na mortalidade até 2007.^(^[@B02]^,^[@B03]^)^ Essa estratégia aumenta as taxas de cura em 1% ao ano e reduz sobremaneira o abandono do tratamento, que está diretamente relacionado com desfechos ruins.^(^[@B18]^)^ No entanto, como o delineamento do presente estudo foi ecológico, não estava disponível a proporção de indivíduos nos quais foi aplicada a estratégia DOTS. Não obstante, com a implantação dessa estratégia como política de governo, como parte integrante do Programa Nacional de Controle da Tuberculose, pode-se inferir que o DOTS foi oferecido à grande maioria dos indivíduos. A redução da morbidade e da mortalidade também pode ser atribuída ao acesso universal e gratuito ao tratamento, bem como a melhorias na atenção primária à saúde.^(^[@B03]^,^[@B14]^)^

Como mencionado anteriormente, a epidemiologia da tuberculose tem sido incessantemente investigada, com diferentes métodos, a fim de melhorar a compreensão de seu comportamento no país. O presente estudo, no entanto, lança nova luz sobre o assunto, uma vez que nenhum estudo anterior relatou a morbidade e a mortalidade por tuberculose no mesmo índice.

O Projeto Carga de Doença no Brasil, de 2002,^(^[@B08]^)^ revelou que a tuberculose ocupava a 19ª posição entre as principais causas de morte prematura, o que se traduziu em 1,1% do total de mortes no país. No entanto, o estudo não apresentou valores de YLLs, YLDs e DALYs especificamente relacionados com a tuberculose, o que impede qualquer comparação com o presente estudo.

Como esperado, a carga de doença por tuberculose em Santa Catarina foi maior nos homens. Índices epidemiológicos clássicos já haviam sugerido essa realidade.^(^[@B02]^,^[@B19]^-^[@B21]^)^ No presente estudo, calculou-se que a taxa de carga foi duas vezes maior nos homens. Um cenário semelhante foi observado em um estudo realizado na Sérvia. ^(^[@B09]^)^ Segundo os autores, as taxas para homens e mulheres foram, respectivamente, 36,7 DALYs/100.000 habitantes e 21,4 DALYs/100.000 habitantes.

A taxa de YLLs foi consideravelmente elevada porque a mortalidade por tuberculose associa-se à infecção por H^IV^, que é altamente prevalente no estado de Santa Catarina. Mesmo com a terapia antirretroviral, a incidência de tuberculose é alta em indivíduos que vivem com HIV, os quais apresentam baixa contagem de BAAR no escarro e alta incidência de tuberculose multirresistente.^(^[@B02]^)^

A faixa etária de 30-44 anos foi a mais acometida em ambos os sexos. O acometimento na faixa etária de 45-59 anos foi mais prevalente em homens, e o acometimento na faixa etária de 60-69 anos foi mais prevalente em mulheres. Faixas etárias semelhantes foram relatadas em outros estudos. Em países em desenvolvimento, 80% dos indivíduos infectados têm de 15 a 59 anos de idade, em sua maioria homens na faixa etária economicamente ativa, o que tem um impacto negativo sobre o crescimento econômico e, consequentemente, o desenvolvimento social, gerando mais pobreza e exclusão social.^(^[@B22]^)^

A distribuição da carga de doença revelou realidades heterogêneas nas macrorregiões de saúde do estado. Planalto Norte, Nordeste, Grande Florianópolis e Planalto Serrano apresentaram taxas superiores a 100 DALYs/100.000 habitantes, ao passo que Extremo Oeste e Foz do Rio Itajaí apresentaram taxas inferiores a 30 DALYs/100.000 habitantes. A distribuição heterogênea pode ser explicada por meio da análise de diversos aspectos, incluindo a qualidade dos serviços de atenção primária à saúde em cada macrorregião. A lacuna entre a demanda por serviços médicos e o diagnóstico, com a consequente notificação de casos de tuberculose, pode ter contribuído para o aumento das taxas de morbidade e mortalidade.

Deve-se levar em consideração a provável subnotificação de casos de tuberculose ao medir a carga da doença. Outra possível limitação do presente estudo foi o uso de parâmetros definidos pela OMS, os quais refletiam as tendências da tuberculose na América Latina na década de 2000. Tais parâmetros podem ter tido um impacto limitador na estimativa da carga atual, embora sejam, até o momento, os melhores parâmetros disponíveis, permitindo comparações entre estudos nacionais e internacionais.

Em suma, embora seja necessário certo grau de cautela ao interpretar os resultados do presente estudo, recomenda-se o uso de DALYs como ferramenta útil para avaliar as prioridades no tocante a perfis específicos de tuberculose no estado de Santa Catarina. Mais estudos sobre a carga de doença por tuberculose são necessários para gerar parâmetros para comparações no estado e no Brasil como um todo, bem como para identificar tendências de impacto.

Trabalho realizado na Universidade do Sul de Santa Catarina, Tubarão (SC) Brasil.

[^1]: Financial support: None.
