Introduction
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Currently, COPD is considered the leading cause of morbidity and the fourth leading cause of mortality worldwide.([@B01]) Its prevalence has been increasing substantially because of the aging of the population, and it is estimated that, in 2020, COPD will be the third most common cause of death in the world.([@B02])

In addition to pulmonary involvement, which leads to airflow limitation that is not fully reversible and dyspnea,([@B03]) COPD is characterized by extrapulmonary impairment, such as skeletal muscle dysfunction, which is related to decreased exercise capacity, which, together with dyspnea, leads to physical inactivity in these patients, establishing a vicious cycle or downward spiral.([@B04])

Because COPD is multisystemic in nature, with various factors contributing to the severity of the condition, the risk of mortality in patients with COPD began to be evaluated not only by using the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease staging system, which is based on the degree of obstruction (FEV~1~),([@B03]) but also by using the Body mass index, airway Obstruction, Dyspnea, and Exercise capacity (BODE) index. The BODE index is a multi-grading system consisting of the body mass index (BMI); FEV~1~, for determination of the degree of airway obstruction; the modified Medical Research Council (mMRC) scale, for assessment of the degree of dyspnea; and the six-minute walk test (6MWT), for assessment of exercise capacity. The BODE index is considered a better predictor of mortality.([@B05])

However, physical inactivity in patients with COPD has now been implicated as a factor directly related to an increased risk of exacerbations and as the best predictor of early mortality in COPD. ([@B06]-[@B08]) A prospective observational study([@B08]) involving 169 patients with COPD showed that four-year mortality was strongly associated with a physical activity level (PAL) \< 1.4 in these patients. The PAL is an index calculated by dividing total daily energy expenditure (kcal/day) by resting energy expenditure.([@B08],[@B09])

In a recent study, pedometers were considered the most feasible way to monitor physical activity in clinical practice.([@B10]) In addition to being objective, they may serve as a surrogate for higher-cost options, such as accelerometers, and for questionnaires for physical activity assessment, such as the International Physical Activity Questionnaire (IPAQ),([@B11]) short version, and the modified Baecke questionnaire,([@B12],[@B13]) both of which have been translated and validated for use in Brazil; however, these questionnaires are considered inaccurate, especially when administered to older populations.([@B14])

An association had yet to be established between a given number of steps/day and a PAL value of 1.40 (related to marked physical inactivity) in patients with COPD([@B08]); however, in a study published by Depew et al.,([@B10]) this value was associated with a minimum number of 4,580 steps/day, i.e., lower numbers than that correspond to COPD patients with severe physical inactivity and, consequently, at increased risk of early mortality.

Therefore the primary objective of the present study was to compare the scores on the BODE index, which is a predictor of mortality, in patients with COPD divided into two groups: those who achieved the recommended minimal number of 4,580 steps/day and those who did not achieve this value. The secondary objective of the study was to correlate pedometer-determined steps/day with age, the BODE index (including its individual components), and scores of instruments that assess the level of physical activity in these patients.

The present study tested the hypothesis that patients who do not achieve the minimum recommended number of steps/day have higher scores on the BODE index, i.e., shorter six-minute walk distances (6MWDs), higher BMI values, a greater degree of pulmonary obstruction, and a stronger sensation of dyspnea during daily activities, reflecting a poorer prognosis.

Methods
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This was a cross-sectional study involving 38 participants recruited from a convenience sample of male and female COPD patients with moderate to very severe obstruction (FEV~1~/FVC \< 70% and FEV~1~ \< 80% of predicted),([@B03]) as diagnosed by spirometry, which had been requested by the attending pulmonologist. The patients included in the study were former smokers or nonsmokers, were oxygen-dependent or non-oxygen-dependent, and had been clinically stable in the two months prior to the study (without respiratory system infections or exacerbations). Patients with exacerbated lung disease, decompensated cardiovascular disease, rheumatic diseases, neuromuscular diseases, or orthopedic diseases that prevented them from performing the proposed tests or affected their performance on those tests were excluded, as were those who underwent a change in medication during the study period and those who had uncontrolled arterial hypertension.

Evaluations were performed between March and September of 2012. All participants were informed of the procedures involved in the study and gave written informed consent. The study was approved by the local research ethics committee (Ruling no. 213/2012).

All participants underwent the following: anamnesis; anthropometric data collection; administration of the mMRC scale, the modified Baecke questionnaire, and the IPAQ, short version; the 6MWT; and monitoring of the number of steps/day by using a pedometer. The procedures were performed on different days, the first of which included anamnesis, anthropometric data collection, and administration of the questionnaires and the mMRC scale, as well as fitting of the pedometer for monitoring of the number of steps/day. The patients were instructed to return after three days of monitoring for pedometer data collection and for undergoing the 6MWT.

Anthropometric data (weight and height) were obtained with the use of a calibrated mechanical scale (Welmy S.A., Santa Bárbara do Oeste, Brazil) in order to calculate the BMI, which is used for the calculation of the BODE index.([@B05])

To assess the sensation of dyspnea, we used the validated Brazilian-Portuguese language version of the mMRC scale, which was administered as an interview. Patients were asked about the extent to which their sensation of dyspnea limits their activities of daily living and were instructed to choose only one alternative. The mMRC scale comprises five grades, characterizing the different activities that lead to the sensation of dyspnea.([@B15])

The 6MWT was performed along a 30-m-long by 1.5-m-wide course with markings every 2 m, as recommended by the American Thoracic Society.([@B16]) For patients on home oxygen therapy, the test was supplemented with the same oxygen flow as that used at home. Predicted 6MWD for each patient was calculated by the Iwama et al. equation.([@B17])

To determine the risk of mortality, we used the BODE index, which was calculated considering the following variables: BMI; FEV~1~ (% of predicted),([@B18]) mMRC score, and 6MWD. The BODE index (total score) ranges from 0 to 10, with higher scores indicating greater disease severity. On the basis of these scores, the BODE index was calculated as a predictor of mortality, being divided into quartiles as follows: quartile 1 (0-2 points); quartile 2 (3-4 points); quartile 3 (5-6 points), and quartile 4 (7-10 points).([@B05])

The level of physical activity was subjectively assessed by using two questionnaires (the IPAQ, short version and the modified Baecke questionnaire), which were administered as an interview. The IPAQ, short version allows an estimate of time spent per week on different physical activities, in order to classify individuals as sedentary, irregularly active (A or B), active, or very active.([@B11]) For the purpose of analysis, this classification was converted to continuous values expressed as metabolic equivalent minutes per week (MET-min/wk),([@B19]) for each domain alone (walking activity, moderate physical activity, and vigorous physical activity) and in combination (sum of all physical activity). The modified Baecke questionnaire, validated by Pols et al.,([@B13]) was administered to assess the patient\'s usual exercise capacity subjectively. It comprises 12 questions related to three domains: activities of daily living; sports; and leisure activities. The activities of daily living domain contain 10 questions, which are answered on a 0 to 3 scale, with 0 meaning \"never does the task\" and 3 meaning \"always does the task\". The other domains comprise open-ended questions in which patients report the time of year when they do sports and leisure activities and the amount of time they spend on these activities. For the activities of daily living domain, the final score was calculated by adding up the points assigned to each question and dividing the result by the total number of questions in that domain; for the other domains, the final score was calculated with a code that classifies the energy expenditure level of the given activity. Finally, the three domain scores were added up, and the level of physical activity of the patient was determined.([@B12])

The number of steps/day was quantified by a Yamax Digi-Walker SW-700 pedometer (Yamax, Tokyo, Japan), which is considered the most accurate commercially available pedometer.([@B20],[@B21]) It consists of a small sensor and a mechanical counter that have the purpose of recording the movements made in response to the vertical acceleration of the body. The oscillations are computed by adding up the total number of accumulated movements and determine the total number of steps taken over the period assessed.([@B21]) In our study, the equipment was positioned at the patients\' waistline, at the level of the right anterosuperior iliac crest, being clipped to their belt or clothes. The volunteers were instructed not to change their habitual routines and to wear the pedometer continuously throughout the period of wakefulness for three consecutive days([@B22]) in order to characterize a usual week\'s pattern, excluding the weekend. For the analysis, we considered the mean of the values obtained on the three days, so that a single value was regarded as the level of activity of daily living. No benchmark minimum number of steps/day was provided to the participants. In addition, the patients were instructed to keep a diary to report the activities performed every one hour.

Data were analyzed with the Statistical Package for the Social Sciences, version 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Normality of the data was assessed by the Shapiro-Wilk test. The patients who achieved the minimum number of 4,580 steps/day were compared with those who did not by using the Mann-Whitney test or the unpaired t-test according to the data distribution pattern. Correlations of pedometer-determined steps/day with the scores on the IPAQ, short version and the modified Baecke questionnaire, which are subjective instruments, were tested by using Spearman\'s correlation coefficient. The level of statistical significance was set at p \< 0.05. The power of the test was calculated by using the Ene software, version 2.0 (GlaxoSmithKline, Madrid, Spain). To that end, we considered the standard deviation of the variable \"pedometer-determined steps/day\" and a level of significance of 5%, which resulted in a power of over 80%.

Results
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The study sample initially consisted of 38 patients, of whom 30 completed the study and 8 were excluded because of failure to complete all of the steps of the evaluations. Of the sample, 15 patients achieved more than 4,580 steps/day([@B10]) and were considered to have no severe physical inactivity (SPI− group), whereas 15 did not achieve this number and were considered to have severe physical inactivity (SPI+ group). Of those 30 patients, 6 were oxygen-dependent (3 in each group).

[Table 1](#t01){ref-type="table"} shows the demographic and anthropometric characteristics, the BODE index and its components, and objective and subjective characteristics of the level of physical activity of the COPD patients in the total sample and by group.

Table 1Demographic characteristics, anthropometric characteristics, and level of physical activity of the patients studied.a

Intergroup analysis showed that the patients had similar values for BMI, degree of airway obstruction, classification of prognosis for mortality, perception of dyspnea in activities of daily living (mMRC scale), modified Baecke questionnaire scores (total score, leisure domain score, and sports domain score), and IPAQ, short version scores (MET-min/wk of moderate and vigorous physical activity). However, the patients in the SPI+ group were found to have significantly higher values for age and for the leisure domain score of the modified Baecke questionnaire, which means more time spent on activities that do not involve body displacement; in addition, these patients had lower functional exercise capacity and reported less time spent on walking activity and total physical activity in comparison with those in the SPI− group.

Pedometer-determined steps/day showed a weak but statistically significant correlation with the IPAQ, short version total score (r = 0.399; p = 0.029) in the total sample of patients ([Figure 1](#f01){ref-type="fig"}). However, no significant correlation was found between steps/day and the modified Baecke questionnaire total score (r = −0.129; p = 0.496). In addition, steps/day showed statistically significant correlations with age (r = −0.459; p = 0.011) and 6MWD-in m (r = 0.446; p = 0.013) and in % of predicted (r = 0.422; p = 0.020). The correlations of steps/day with the BODE index and its components (BMI, FEV~1~, and mMRC) were not statistically significant.

Figure 1Correlation between pedometer-determined steps/day and the International Physical Activity Questionnaire (IPAQ), short version score for the domain \"metabolic equivalent minutes per week of total physical activity\" (MET-min/wk of TPA).

Discussion
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The results of our study showed that, after the patients were divided into two groups, i.e., the SPI+ and SPI− groups, on the basis of a minimum number of 4,580 steps/day, which is considered a strong predictor of mortality by Depew et al.,([@B10]) there was no difference between the groups regarding the classification of severity by the BODE index or the scores on the BODE index and its components \"mMRC score\", \"BMI\", and \"FEV~1~ (% of predicted)\".

One possible factor that may have limited these aforementioned findings was the reduced number of patients in the last two quartiles (10 of the total sample), as well as the fact that the groups showed no differences in the classification of severity by the BODE index. One group of authors([@B23]) showed that level of physical activity correlates only modestly with classification of severity in COPD by the BODE index, which is more sensitive when differences in the level of daily physical activity are analyzed between patients with mild to moderate disease and patients with severe to very severe disease. Although quartile 1 and quartile 2 patients show a decrease in the level of physical activity, the decrease is subtle, whereas in quartile 3 and quartile 4 patients, this decrease is more marked.

When the two groups were compared for age, we found that there was a significant difference and correlation, age being greater in the SPI+ group than in the SPI−, which shows that, as age increases, there is a trend toward a decrease in the number of steps/day. In a descriptive meta-analysis,([@B24]) it was found that, in groups with a mean age over 65 years, the number of steps/day is significantly lower; one possible explanation is that, as age increases, gait velocity decreases, which does not allow the pedometer to record an accurate step count. However, in our study, we believe that, since the groups showed a significant difference also in the domain \"MET-min/wk of walking activity\" and in 6MWD, the difference between the two groups occurred because of a decrease in walking activity among the older patients, rather than because of a possible limitation of pedometers.

Pitta et al.([@B25]) found that daily walking time was weakly correlated with FEV~1~ (r = 0.28) and BMI (r = −0.08) but strongly correlated with the 6MWT (r = 0.76). In our study, we found no significant differences or correlations between the groups when we analyzed FEV~1~ (% of predicted), which shows that impairment related to airflow obstruction was not associated with a lower level of daily living activity. Oga et al.([@B26]) stated that patient activity can be limited by an increased degree of pulmonary obstruction; however, those authors reported that FEV~1~ is not beneficially influenced by physical activity. As in the study by Pitta et al.,([@B25]) we found a relationship between pedometer-measured physical activity and 6MWD, with the group with a higher level of physical activity having greater functional capacity (as assessed by the 6MWT) than the group with a lower level of physical activity.

Regarding the differences found in the leisure domain of the modified Baecke questionnaire, the results show that the patients in the SPI+ group, who took less than 4,580 steps/day, spent more time on these activities. The fact that most of the activities reported within this domain were reading magazines, watching TV, performing manual tasks, etc, explains why the patients in the SPI+ group took less than 4,580 steps/day on average, because these activities do not involve body displacements, which are recorded by the pedometer.

Regarding the correlation of pedometer-determined steps/day with the scores on the physical activity questionnaires, which are subjective instruments, we found that only the IPAQ, short version score showed a significant but weak correlation (r = 0.399) with steps/day. A systematic review([@B27]) reported that most validation studies found only weak correlations between IPAQ scores and objective measures of physical activity. In the present study, the modified Baecke questionnaire score showed no correlation with pedometer-determined steps/day. Unlike in our study, Mazo et al.([@B28]) found weak to moderate concurrent validity between the modified Baecke questionnaire score and pedometer-determined steps/day in a group of elderly women.

Limitations of our study include the fact that the sample was selected by convenience, not being representative of the general population, and that the number of patients in each BODE index quartile was not similar, there being only 1 patient in quartile 4. In addition, three days of pedometer monitoring, despite references in the literature, might have underestimated or overestimated the step counts; the number of steps might also have been underestimated by the fact that COPD patients tend to have slow gait velocity, which impacts on the detection of oscillations during gait, and this can lead to inaccurate step counts.

Therefore, the present study showed that the cut-off of 4,580 steps/day([@B10]) was not sensitive enough to identify differences between the groups in our sample when compared with established predictors of mortality. Of the scores on the two questionnaires for physical activity assessment, the IPAQ, short version score correlated better with pedometer-measured physical activity.

Study carried out in the Laboratory of Spirometry and Respiratory Therapy, Department of Physical Therapy, *Universidade Federal de São Carlos* - UFSCar, Federal University of São Carlos - São Carlos, Brazil.

Financial support: None.

Artigos Originais

Níveis de atividade física e preditores de mortalidade na DPOC

\*

Nyssen

Samantha Maria

Fisioterapeuta

Laboratório de Espirometria e Fisioterapia Respiratória, Universidade Federal de São Carlos, São Carlos (SP) Brasil

Santos

Júlia Gianjoppe dos

Doutoranda

Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de São Carlos - UFSCar - São Carlos (SP) Brasil

Barusso

Marina Sallum

Mestranda

Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de São Carlos - UFSCar - São Carlos (SP) Brasil

Oliveira

Antônio Delfino de

Junior

Médico

Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de São Carlos - UFSCar - São Carlos (SP) Brasil

Lorenzo

Valéria Amorim Pires Di

Professora Associada

Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de São Carlos - UFSCar - São Carlos (SP) Brasil

Jamami

Mauricio

Professor Associado

Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de São Carlos - UFSCar - São Carlos (SP) Brasil

Endereço para correspondência: Samantha Maria Nyssen. Laboratório de Espirometria e Fisioterapia Respiratória, Rodovia Washington Luiz, km 235, CEP 13565-905, São Carlos, SP, Brasil. Tel. 55 16 3351-8343. E-mail:

samantha_fisioterapia\@hotmail.com

OBJETIVO:
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Comparar a pontuação do índice *Body mass index, airway Obstruction, Dyspnea, and Exercise capacity* (BODE) e seus componentes individuais em pacientes com DPOC com grave inatividade física ou não, assim como correlacionar o número de passos diários com pontuações de questionários de atividade física, idade, índice BODE e seus componentes.

MÉTODOS:
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Foram incluídos 30 pacientes, os quais foram avaliados quanto a sua composição corporal, função pulmonar (VEF~1~), percepção de dispneia (escala *modified Medical Research Council*) e capacidade de exercício distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos (DTC6). Além disso, os participantes responderam ao *International Physical Activity Questionnaire* (IPAQ) versão curta e questionário de Baecke modificado (QBm). O nível de atividade desses pacientes foi avaliado pelo número de passos diários por pedômetro, utilizando-se o ponto de corte de 4.580 passos para a formação de dois grupos: grupo sem grave inatividade física (GIF−) e grupo com grave inatividade física (GIF+). Foram utilizados os testes de Mann-Whitney ou t não pareado, assim como os testes de correlação de Spearman ou de Pearson, na análise estatística.

RESULTADOS:
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Idade mais avançada, maiores escores no QBm (domínio lazer), menor DTC6 (em m e em % do previsto) e menores escores no IPAQ (domínios equivalentes metabólicos em caminhada e total por semana) foram encontrados no grupo GIF+ do que no grupo GIF−. Houve correlações fracas dos escores do IPAQ com o número de passos diários (r =0,399), idade (r = -0,459), DTC6 em m (r = 0,446) e em % do previsto (r = 0,422).

CONCLUSÕES:
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Na amostra estudada, o ponto de corte de 4.580 passos diários não foi sensível para identificar diferenças entre os grupos estudados quando comparado com os preditores de mortalidade. O questionário IPAQ versão curta correlacionou-se com o número de passos diários.

Doença pulmonar obstrutiva crônica/mortalidade

Doença pulmonar obstrutiva crônica/prevenção e controle

Atividade motora

Introdução
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A DPOC é considerada atualmente a maior causa de morbidade mundial e a quarta causa de mortalidade.([@B01]) Sua prevalência vem aumentando substancialmente devido ao envelhecimento da população, e estima-se que, em 2020, a DPOC seja a terceira causa de morte mais comum no mundo.([@B02])

Além do acometimento pulmonar, com consequente limitação ao fluxo aéreo não totalmente reversível e dispneia,([@B03]) a DPOC é caracterizada por apresentar comprometimentos extrapulmonares, entre eles, a disfunção muscular esquelética, que se relaciona com a diminuição da capacidade de exercício, que, associada à dispneia, leva a inatividade física nesses pacientes, configurando um círculo vicioso ou espiral negativa.([@B04])

Por apresentar um quadro multissistêmico, com vários fatores contribuindo para a gravidade do quadro, o risco de mortalidade em pacientes com DPOC passou a ser avaliado não apenas pelo estadiamento da *Global Initiative for Chronic Obstructive Lung* Disease, baseado no grau de obstrução (VEF~1~),([@B03]) mas também pelo índice conhecido como BODE (*Body mass index, airway Obstruction, Dyspnea, and Exercise capacity*; índice de massa corpórea, grau de obstrução ao fluxo aéreo, dispneia e capacidade de exercício). O índice BODE é um sistema multigraduado composto pelo índice de massa corpórea (IMC); VEF~1~, para a determinação do grau de obstrução das vias aéreas; escala *modified Medical Research Council* (mMRC), para a avaliação do grau de dispneia; e teste de caminhada de seis minutos (TC6), para a avaliação da capacidade de exercício. O índice BODE é considerado um melhor preditor de sobrevida.([@B05])

Entretanto, atualmente, a inatividade física nos pacientes com DPOC tem sido apontada como um fator diretamente relacionado ao maior risco de exacerbações e como o melhor preditor de mortalidade precoce na DPOC.([@B06]-[@B08]) Um estudo prospectivo observacional([@B08]) com 169 pacientes com DPOC demonstrou uma grande associação entre a mortalidade em quatro anos com a presença de um nível de atividade física abaixo de 1,40 *physical activity level* (PAL) nesses pacientes. O índice PAL é calculado a partir da divisão do total de energia despendida diariamente (kcal/dia) pela energia despendida durante o repouso.([@B08],[@B09])

Em um estudo realizado recentemente, o pedômetro foi considerado o monitor de atividade física mais viável na prática clínica.([@B10]) Além de ser objetivo, pode ser um substituto para opções mais caras, como os acelerômetros, e para os questionários de avaliação de atividade física, como o *International Physical Activity Questionnaire* (IPAQ),([@B11]) versão curta, e o questionário de Baecke modificado,([@B12],[@B13]) validados e traduzidos para o nosso país; no entanto, são considerados pouco precisos, principalmente quando aplicados em populações mais idosas.([@B14])

Não se havia ainda associado um número de passos por dia, com base no valor de PAL de 1,40 (relacionado à acentuada inatividade física) em pacientes com DPOC([@B08]); entretanto, em um estudo publicado por Depew et al.,([@B10]) esse valor foi correlacionado a um valor mínimo de 4.580 passos/dia, ou seja, valores inferiores a esse número de passos correspondem a pacientes com DPOC gravemente inativos e, portanto, com maior risco para mortalidade precoce.

Assim, o objetivo primário do presente estudo foi comparar a pontuação do índice preditor de mortalidade BODE em pacientes com DPOC divididos em dois grupos, a saber, pacientes que atingiram a recomendação mínima de 4.580 passos por dia e aqueles que não atingiram esse valor. O objetivo secundário foi relacionar o número de passos diários obtidos por pedômetro com a idade, índice BODE (e seus componentes individualmente) e instrumentos que avaliam o nível de atividade física nesses pacientes.

A hipótese do estudo era de que os pacientes que não atingiram a recomendação mínima do número de passos diários apresentariam valores mais elevados na pontuação do índice BODE, ou seja, menores distâncias percorridas no TC6 (DTC6), maiores valores de IMC, maior grau de obstrução pulmonar e de sensação de dispneia nas atividades diárias, refletindo um pior prognóstico.

Métodos
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Foram recrutados no presente estudo transversal, em uma amostra por conveniência, 38 pacientes de ambos os sexos com diagnóstico de DPOC com grau de obstrução de moderada a muito grave (VEF~1~/CVF \< 70% e VEF~1~\< 80% do previsto),([@B03]) diagnosticados previamente por espirometria solicitada pelo médico pneumologista responsável. Os pacientes incluídos no estudo eram ex-tabagistas ou não tabagistas, dependentes ou não dependentes de oxigênio e em condições clinicamente estáveis nos últimos dois meses anteriores ao estudo (sem infecções ou exacerbações do sistema respiratório). Foram excluídos os pacientes com doença pulmonar exacerbada, doença cardiovascular descompensada, doenças reumáticas, doenças neuromusculares ou doenças ortopédicas que os impedissem ou influenciassem na realização dos testes propostos; que modificaram o tipo de medicamento utilizado durante o estudo; e que apresentaram quadro de hipertensão arterial não controlada.

As avaliações foram realizadas no período entre março e setembro de 2012. Todos os indivíduos foram informados a respeito dos procedimentos envolvidos no estudo e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da instituição (parecer no. 213/2012).

Os pacientes incluídos foram submetidos às seguintes avaliações: anamnese; coleta de dados antropométricos; escala mMRC; questionário de Baecke modificado; IPAQ versão curta; TC6; e monitorização do número de passos por meio de pedômetro. Os procedimentos foram realizados em dias diferentes, sendo que, no primeiro dia, foram realizadas a anamnese, a coleta dos dados antropométricos, a aplicação dos questionários e da escala mMRC, assim como a adaptação do pedômetro para a monitorização do número de passos diários. Os pacientes foram orientados a retornarem após três dias de monitorização para a coleta dos dados do pedômetro e a realização do TC6.

A avaliação antropométrica (peso e altura) foi realizada utilizando uma balança mecânica calibrada (Welmy S.A., Santa Bárbara do Oeste, Brasil) para o cálculo do IMC e seu uso para a classificação do índice BODE.([@B05])

Para a avaliação da sensação de dispneia, foi utilizada a versão validada para uso no Brasil da escala mMRC, aplicada sob a forma de entrevista. Os pacientes foram questionados sobre o quanto a sensação de dispneia limita suas atividades de vida diária e foram orientados a escolher apenas uma alternativa. A escala mMRC se delimita em cinco graus, caracterizando as diferentes atividades que levam à sensação de dispneia.([@B15])

O TC6 foi realizado em uma pista de 30 m de comprimento por 1,5 m de largura, com marcações a cada 2 m, seguindo as recomendações da *American Thoracic Society*.^(16)^Caso o paciente fizesse uso de oxigenoterapia domiciliar, o teste era suplementado com o mesmo fluxo de oxigênio utilizado no domicilio. Para o cálculo da DTC6 prevista para cada paciente, foi utilizada a equação proposta por Iwama et al.([@B17])

O risco de mortalidade foi avaliado pelo índice BODE. Para o cálculo do mesmo, foram consideradas as variáveis IMC, VEF~1~(% do previsto),([@B18]) pontuação da escala mMRC e DTC6. A pontuação total do índice BODE varia de 0 a 10, sendo que maiores pontuações indicam maior gravidade. A partir dos resultados, foi calculado o índice preditor de mortalidade BODE, dividido nos quartis 1 (0-2 pontos), 2 (3-4 pontos), 3 (5-6 pontos) e 4 (7-10 pontos).([@B05])

O nível de atividade física foi avaliado subjetivamente por meio de dois questionários (IPAQ versão curta e Baecke modificado) aplicados sob a forma de entrevista. O IPAQ versão curta permite uma estimativa do tempo semanal gasto em diferentes atividades físicas, com o intuito de classificar o individuo em sedentário, irregularmente ativo (A ou B), ativo e muito ativo.([@B11]) A título de análise, essa classificação foi convertida em valores contínuos expressos em equivalentes metabólicos por minuto (MET-min) por semana,([@B19]) tanto por domínios (caminhada, atividade moderada e atividade vigorosa), como pelo escore total (soma de todas as atividades). O questionário de Baecke modificado, validado por Pols et al.,([@B13]) foi aplicado para avaliar subjetivamente a capacidade física habitual dos pacientes e é composto por 12 questões relacionadas a três domínios: atividades de vida diária, atividades esportivas e atividades de lazer. O domínio de atividade de vida diária contém 10 questões com alternativas de escolha que variam de 0 a 3, cujas respostas são, respectivamente, \"nunca faz a tarefa\" e \"sempre realiza a tarefa\". Os demais domínios são compostos por questões abertas nas quais o paciente relata o período do ano e o tempo despendido na realização das tarefas esportivas e de lazer. Para a pontuação final, os pontos foram somados e divididos pelo total de questões no primeiro domínio; para os domínios remanescentes, a pontuação foi calculada considerando-se um código que classifica a intensidade relacionada ao gasto energético da atividade relacionada. Ao final, somou-se a pontuação dos três domínios, determinando-se o grau de atividade física do indivíduo.([@B12])

A quantificação do número de passos diários foi realizada empregando-se um pedômetro YAMAX Digi-Walker, modelo SW-700 (Yamax, Tóquio, Japão), considerado o mais acurado dentre as diversas marcas de contadores de passos comercialmente disponíveis.([@B20],[@B21]) Ele consiste em um pequeno sensor e contador mecânico com o objetivo de registrar os movimentos realizados em resposta à aceleração vertical do corpo. As oscilações se contabilizam somando o número total de movimentos acumulados e determinam o total de passos durante o período avaliado.([@B21]) Em nosso estudo, o equipamento foi colocado na região da cintura, na altura da crista ilíaca anterosuperior direita, sendo preso no cinto ou na roupa do paciente. Os voluntários foram orientados a não modificarem suas rotinas habituais e a usarem o pedômetro durante o período total de vigília por três dias consecutivos,([@B22]) caracterizando-se assim um padrão usual da semana, excluindo-se o final da semana. Para a análise, foi considerada a média dos valores obtidos nos três dias para que um único valor fosse considerado como o nível de atividade de vida diária. Nenhum referencial de quantidade mínima de passos diários foi fornecido aos participantes. Os pacientes também foram orientados a preencher um diário relatando as atividades realizadas a cada período de uma hora.

Os dados foram analisados com o programa *Statistical Package for the Social Sciences*, versão 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). Para avaliar a normalidade dos dados, foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk. As comparações entre os pacientes que atingiram ou não atingiram o valor mínimo de 4.580 passos diários foram feitas por meio do teste de Mann-Whitney ou teste t não pareado de acordo com as distribuições dos dados. Para as correlações entre o número de passos registrados pelo pedômetro e as pontuações dos questionários subjetivos IPAQ versão curta e de Baecke modificado, foi utilizado o coeficiente de correlação de Spearman. Adotou-se um nível de significância estatística de p \< 0,05. O poder do teste foi calculado através do programa Ene, versão 2.0 (GlaxoSmithKline, Madri, Espanha). Para tanto, considerou-se o desvio-padrão da variável \"número de passos obtidos através da monitorização pelo pedômetro\" e um nível de significância de 5%, sendo encontrado um poder acima de 80%.

Resultados
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A amostra foi composta inicialmente por 38 pacientes, sendo que 30 concluíram o estudo, e 8 foram excluídos por não terem completado alguma das etapas das avaliações. Do total da amostra, 15 atingiram um número de passos superior a 4.580,([@B10]) sendo considerados sem grave inatividade física (grupo GIF−), e 15 não atingiram esse número, ou seja com grave inatividade física (grupo GIF+). Dentre os 30 pacientes, 6 eram dependentes de oxigênio (3 em cada grupo).

A [Tabela 1](#t02){ref-type="table"} mostra as características demográficas e antropométricas; índice BODE e seus componentes; e características objetivas e subjetivas do nível de atividade física dos pacientes com DPOC no total da amostra e segundo a classificação por grupos.

Tabela 1Características demográficas, antropométricas e do nível de atividade física dos pacientes estudados.a

Na análise intergrupos, os pacientes apresentaram valores semelhantes quanto ao IMC, grau de obstrução das vias aéreas, classificação do prognóstico de mortalidade, grau de percepção de dispneia nas atividades de vida diária (mMRC), escore total do questionário de Baecke modificado e seus domínios lazer e esporte, escore do IPAQ versão curta (MET-min/semana em atividades moderadas e vigorosas). Entretanto, constatamos que o grupo GIF+ apresentou valores significantemente maiores para idade e pontuação no domínio lazer do questionário de Baecke modificado, demonstrando despender mais tempo em atividades realizadas sem deslocamento corporal; além disso, esses pacientes apresentavam pior capacidade funcional de exercício e relatavam despender menos tempo em atividades de caminhada na semana e no total de atividades quando comparados aos pacientes no grupo GIF−.

Foi observada uma fraca correlação, porém estatisticamente significante, entre o número de passos registrados pelo pedômetro com a pontuação total do IPAQ versão curta (r = 0,399; p = 0,029) na amostra total de pacientes ([Figura 1](#f02){ref-type="fig"}). Entretanto, não se constatou uma correlação significante entre o número de passos com a pontuação total do questionário de Baecke modificado (r = −0,129; p = 0,496). Foram também constatadas correlações estatisticamente significantes do número de passos com a idade (r = −0,459; p = 0,011); DTC6 em m (r = 0,446; p = 0,013); e DTC6 em % do previsto (r = 0,422; p = 0,020). As correlações do número total de passos com o índice BODE e seus componentes (IMC, VEF~1~e mMRC) não foram estatisticamente significantes.

Figura 1Correlação entre o número de passos registrados pelo pedômetro e a pontuação obtida no International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) versão curta no domínio equivalente metabólico despendido por minuto na semana (MET-min/sem).

Discussão
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Os resultados do nosso estudo mostraram que, após a divisão dos pacientes nos grupos GIF+ e GIF− com base no número mínimo de 4.580 passos, considerados por Depew et al.([@B10]) como um forte preditor de mortalidade, não houve diferença entre os grupos em relação a classificação e pontuação do índice BODE e de suas variáveis mMRC, IMC e VEF~1~em % do previsto.

O possível fator que pode ter limitado esses achados em nosso estudo foi o número reduzido de pacientes nos últimos dois quartis (10 do total da amostra), além do fato de que os grupos não apresentaram diferenças na classificação pelo índice BODE. Um grupo de autores([@B23]) mostrou que o nível de atividade física apresenta apenas uma modesta correlação com a classificação da gravidade na DPOC, segundo o índice BODE, sendo esse índice mais sensível quando as diferenças no nível de atividade física diária são analisadas entre pacientes com doença leve a moderada e grave a muito grave. Embora os pacientes classificados nos quartis 1 e 2 apresentem uma diminuição no nível de atividade física, ela ocorre de forma sutil; já naqueles classificados nos quartis 3 e 4, essa diminuição ocorre de maneira mais marcante.

Quando comparadas as idades dos pacientes nos grupos, observamos que houve uma diferença e correlação significante, sendo a idade no grupo GIF+ superior àquela no grupo GIF−, demonstrando que, com o avançar da idade, há uma tendência à diminuição do número de passos diários. Em uma meta-análise descritiva,([@B24]) foi observado que, em grupos com média de idade superior a 65 anos, o número de passos é significantemente menor; uma possível explicação está no fato de que, com o avançar da idade, a velocidade da marcha diminui, impedindo que o pedômetro contabilize precisamente o número de passos. Entretanto, em nosso estudo, como os grupos apresentaram uma diferença significante também no domínio MET em atividade de caminhada por semana e na DTC6, acreditamos que a diferença entre os dois grupos tenha ocorrido devido à diminuição na atividade de caminhar pelos pacientes mais velhos e não devido a uma possível limitação do pedômetro.

Pitta et al.([@B25]) encontraram correlações fracas entre o tempo de caminhada por dia com VEF~1~ (r = 0,28) e IMC (r = −0,08), porém uma forte correlação com o TC6 (r = 0,76). Em nosso estudo, não foram encontradas diferenças ou correlações significantes entre os grupos quando analisamos o VEF~1~ em % do previsto, demonstrando que o comprometimento em termos de obstrução do fluxo aéreo não se relacionou ao menor nível de atividade da vida diária. Oga et al.([@B26]) afirmaram que pacientes podem ter suas atividades limitadas por um grau de obstrução pulmonar elevado; no entanto, os autores relataram que o VEF~1~ não sofre influência benéfica com a atividade física. Assim como no estudo de Pitta et al.,([@B25]) nosso estudo encontrou uma relação entre o nível de atividade física avaliada pelo pedômetro e a DTC6, sendo que o grupo com maior nível de atividade física teve melhor capacidade funcional avaliada pelo TC6 quando comparado ao grupo com menor nível de atividade física.

Quanto às diferenças encontradas no domínio lazer do questionário de Baecke modificado, os resultados mostram que o grupo GIF+, que percorreu um número de passos menor que 4.580 por dia, apresentou um maior tempo despendido nessas atividades. Como, em sua maioria, as atividades relatadas nesse domínio foram ler revistas, assistir televisão, fazer atividades manuais, entre outros, justifica-se o fato de o grupo GIF+ ter apresentado uma média de passos inferior a 4.580, uma vez que tais atividades não são realizadas com deslocamentos corporais, que são contabilizados pelo pedômetro.

Em relação à correlação realizada entre número de passos verificados pelo pedômetro com os questionários subjetivos do nível de atividade física, verificamos que apenas o IPAQ versão curta apresentou uma correlação significante, embora fraca (r = 0,399), com o número de passos. Em uma revisão sistemática,([@B27]) relatou-se que a grande maioria dos estudos de validação encontrou apenas correlações fracas entre escores desse questionário e medidas objetivas de avaliação de atividade física. No presente estudo, o questionário de Baecke modificado não apresentou correlação com o número de passos contabilizados pelo pedômetro. Ao contrário do nosso estudo, Mazo et al.([@B28]) encontraram uma validade concorrente de fraca a moderada entre o questionário de Baecke modificado e o número de passos verificado pelo pedômetro em um grupo de mulheres idosas.

Como fatores limitantes do nosso estudo, a amostra foi selecionada por conveniência, não sendo representativa da população total; o número de pacientes distribuídos por quartis do índice BODE não foi similar, com apenas 1 paciente no quarto quartil. Além disso, o monitoramento com o pedômetro por três dias, apesar de referenciado na literatura, pode ter subestimado ou superestimado a contagem de passos; o número de passos também pode ter sido subestimado pelo fato de que os pacientes com DPOC tendem a apresentar uma velocidade de marcha reduzida, dificultando a percepção das oscilações durante a marcha, o que pode causar uma contagem imprecisa do número de passos.

Dessa forma, o presente estudo demonstrou que o ponto de corte de 4.580 passos([@B10]) não foi sensível suficientemente para identificar diferenças entre os grupos estudados em nossa amostra quando comparado com preditores de mortalidade estabelecidos na literatura. Entre os questionários para a avaliação do nível de atividade física, o IPAQ versão curta foi o que melhor correlacionou-se com o nível de atividade física avaliado pelo pedômetro.

Trabalho realizado no Laboratório de Espirometria e Fisioterapia Respiratória, Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de São Carlos -- UFSCar -- São Carlos (SP) Brasil.

Apoio financeiro: Nenhum.
