Introduction
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Children have different opportunities during their development due to their personal attributes and the social environment in which they live. In line with this observation, Bronfebrenner proposed the Ecological Theory of Development, which suggested a model of child development based on the processes of complex, reciprocal, and gradual interaction between the child and all levels of environmental influence^(^ [@B01] ^)^. Thus, child development is considered a multifactorial process, resulting from the combination of biological, environmental, family, and social factors, of risk or protection, culminating in a unique and peculiar development^(^ [@B02] ^)^. The importance of the cumulative effect of these multiple influences in the development should be admitted, instead of considering it only a basically biological perspective, since in countries with significant socioeconomic inequality, such as Brazil, children are exposed to multiple negative environmental and social impacts, such as poverty and violence^(^ [@B02] ^)^.

The family environment and its relationships constitute the basis for promoting social-emotional development and cognitive development. Thus, the family can act as stimulating and protector of this process by providing varied quality experiences and interaction with adults and children. However, it may also constitute a risk factor, when the infant is deprived of a well-structured family environment and with appropriate stimuli^(^ [@B03] ^)^.

Among the various risk factors in the family environment, there is low maternal education, presence of parental depression, living with alcoholics or drug addicts, the use of unsuitable toys for the age group, the lack of early socialization outside the family, low income, and the fact of belonging to disorganized, numerous families, with a level of permanent tension, or little stimulating^(^ [@B03] ^-^ [@B06] ^)^. Some of the biological risk factors are low birth weight, gestational age less than 37 weeks and complications in the pre-, peri- and postnatal development^(^ [@B05] ^)^.

Protective factors are important tools to develop the ability to respond positively to adversity or stress and reduce the impact of risk factors^(^ [@B05] ^,^ [@B07] ^)^. Among the protective biological factors, we may cite autonomy, curiosity in exploring objects, positive personality, reciprocity in social interactions, and intelligence above average. Among environmental factors, are socializing with other children and people outside the family, access to medical and psychological care, religiosity, and participation in cultural activities such as those related to music, theater, and reading^(^ [@B05] ^,^ [@B07] ^,^ [@B08] ^)^.

The Family Environment Resource Inventory (FERI), proposed by the literature^(^ [@B01] ^)^ to assess the \"family environment resources that may contribute to learning in the elementary school years\", is an important tool to evaluate the family environment. The Handbook for Monitoring Child Development in the context of Integrated Management of Childhood Illness (IMCI) was created as an attempt to improve the treatment of illnesses that occur in childhood and brings the possibility to improve the identification of gaps in child neurodevelopment^(^ [@B09] ^)^. The use of this instrument allows the child with identified risk factors or delay to be referred to the appropriate professional or receive guidance, avoiding the combination of developmental delays, culminating in a worse quality of life for the individual in the short and long term. The Handbook for Monitoring Child Development in the context of IMCI can be applied in an epidemiological analysis of the most prevalent profile in a population, grounding adequate approaches to reduce the prevalence of developmental delays in that area, and, in a different moment, it also serves as an instrument to determine the effectiveness of these behaviors.

Given the importance of early detection of delayed child development, this study examined the association between neuropsychomotor development and family environment resources in children from 2 to 24 months old from a Basic Health Unit (BHU) in Belo Horizonte, state of Minas Gerais, using the instrument based on the IMCI strategy.

Method
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Cross-sectional study within the Project Education through Labor (*Programa de Educação pelo Trabalho - PET-Saúde*), in the line of research Comprehensive Child Healthcare (*Cuidado Integral à Saúde da Criança*), developed through a partnership of Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) with the Municipal Health Secretariat of Belo Horizonte. The research took place at a Basic Health Unit, located in regional Venda Nova, in the municipality of Belo Horizonte, in a district that covers a population of 23,883 people (505 children from zero to 24 months^(^ [@B10] ^))^ and has an Index of Health Vulnerability ranging from low to very high^(^ [@B11] ^)^.

In 2010, 298 children were evaluated, totaling 337 assessments. Because it was a cross-sectional analytical study with a non-probabilistic sample, only one test of each infant was considered, and, therefore, 39 questionnaires were excluded; in addition to these, seven were disregarded due to lack of data.

The evaluations were made by the monitors of the project, students attending health courses at UFMG, who received training based on the literature, such as the Handbook of Infant Developmental Surveillance in the context of IMCI, and training from the preceptors of BHU.

We selected subjects randomly, by invitation to families and caregivers who were receiving treatment at the UBS. Subjects were also selected from two national immunization campaigns and then from childcare. In all cases, participation was voluntary and without any harms to the treatment of the infant. Exclusion criteria were: not being in the age group from 2 to 24 months, not living in the area covered by the Basic Health Unit or having a diagnosis of neurological disease and developmental impairment. The mean time of assessments was 45 minutes. The questionnaires were administered in the form of semi-structured interviews, with questions asked orally to the mother or other responsible, initially as open questions. The instruments used were adapted from the Handbook for Monitoring Child Development in the context of IMCI and the FERI.

The test based on IMCI was divided into three parts: a history of parental perception regarding the infant\'s development and investigation of the presence of risk factors, an observation of the child constitutional factors and an assessment of developmental milestones. To investigate the developmental milestones, the sample was divided into seven age groups and each was evaluated for four marks, except in the range from 18 to 24 months, in which we assessed eight. These milestones addressed aspects of fine and coarse development, language, and personal-social interaction. As the sample contained premature infants, the age of this group was adjusted so that their results were not underestimated. Head circumference measurements were performed only by preceptors (physicians, nurses, or dentist from the BHU).

The evaluation of the environment and family resources was done through an adaptation of the FERI. This instrument has three broad domains: resources that promote proximal processes; activities that signal stability in family life, parental practices that promote a family-school connection. To adapt it to the research, we used only the first two fields, excluding also the items targeted to children outside the age range covered by the study. Thus, the family conditions of children were verified, comparing the performance of infants in this evaluation with the results obtained in the IMCI.

The descriptive results were obtained by frequencies and percentages for categorical variables, and measures of central tendency (mean and median) and measures of dispersion (standard-deviation, 1st quartile and 3rd quartile), for quantitative variables. To verify the association between the score obtained by the domains of FERI, the ungrouped classification of IMCI (normal, normal with risk factors, possible delay and probable delay) and grouped (normal or normal with risk factors and possible or probable delay) were used, respectively, the non-parametric Kruskal-Wallis and Mann-Whitney tests. Significance was established at 5%^(^ [@B12] ^)^. The analysis of the database was performed in the PASW Statistics software, version 18.0.

This study was approved by the Research Ethics Committee of the municipality of Belo Horizonte and the Research Ethics Committee of UFMG, in the opinion ETIC410/09.

Results
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Among the 291 children assessed, 53.6% were male. The most prevalent age group was 18 to 24 months (18.2%) and 91.4% of the sample did not attend daycare. In [Table 1](#t01){ref-type="table"}, the characteristics of the sample are described.

Table 1Characteristics of the population (n=291)

In the result of the IMCI tests, 68.3% of children were classified as normal; of whom, 37.3% had, at least, one risk factor, while 31.7% were in the most susceptible group to present developmental delays, being 19.2% classified as a probable delay ([Table 2](#t02){ref-type="table"}). In [Table 2](#t02){ref-type="table"}, we chose to present the results in two ways. The first, as recommended by the IMCI Handbook, and the second, in a grouped manner. This grouping was performed, because one of the objectives of the study was to assess the occurrence of abnormal development, considering a normal group, regardless of the presence of risk factors, and another with risk of delay, regardless of the degree of delay.

Table 2Test results based on the Strategy of Integrated Management of Childhood Illness

For the FERI, two domains and a total score were assessed. In domain 1, the maximum score was 40 and the minimum, zero. From children evaluated, 50% had a score of 20.7 and 25% had up to 16.4. In domain 2, the maximum score was 30 and the minimum, zero. Among the children analyzed, 50% had up to 17.5 and 25% up to 13.9. For the total score, the maximum possible value was 70 and the minimum, zero ([Graph 1](#f01){ref-type="fig"}).

Graph 1Boxplot of Family Environment Resources Inventory (FERI) per domain and total score

In the analysis of the association between the results obtained with the IMCI and the score obtained by the FERI, significance was observed only for the total score (*p*- value=0.027; [Tables 3](#t03){ref-type="table"} and [4](#t04){ref-type="table"}).

Table 3Association between the score obtained by the domains of the Family Environment Resources Inventory and the classi fication of the tests based on the strategy of Integrated Management of Childhood Illnesses

Table 4Association between the score obtained by the domains of the Family Environment Resources Inventory (FERI) and the grouped classification of the tests based on the Integrated Management of Childhood Illness (IMCI) strategy.

Discussion
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The data indicate that about one third of the children were at high risk for developmental delay. Given this high prevalence, it is important to expand the application of screening tests in primary care to identify and intervene as soon as possible to improve the quality of life of children and their families^(^ [@B09] ^)^. Another important point is to increase the supply of maternal health education to provide an adequate stimulus to their children^(^ [@B02] ^,^ [@B03] ^)^. It should be noted that the IMCI Handbook is a screening tool. Thus, diagnostic tests should be performed, besides child monitoring and family counseling to change this scenario.

These findings corroborate the literature^(^ [@B02] ^,^ [@B13] ^)^, for longitudinal studies showed similar results, ranging from 20.5 to 34% of children at risk for developmental delay. In a longitudinal study with a higher prevalence of delay^(^ [@B02] ^)^, it was detected at least one screening test changed in at least one application. It should be noted that this study had a limit of age of 12 months^(^ [@B02] ^)^. The investigation with lower prevalence of delay^(^ [@B13] ^)^ also assessed children of up to 12 months and used the Denver Developmental Screening Test II as an instrument.

The results showed an association between the result of the IMCI and the total score obtained in the FERI (*p*=0.027), although all groups have presented low scores in the assessment of the family environment and median values. This relationship is consistent with the literature, once studies demonstrated that the variable with the greatest impact on child development is environmental stimulation^(^ [@B03] ^,^ [@B14] ^-^ [@B16] ^)^. The manner in which parents organize the physical environment and interact with the children directly influences the child\'s development^(^ [@B14] ^,^ [@B15] ^)^. Therefore, the better the quality of stimulation available to the child, the better his or her cognitive performance^(^ [@B16] ^)^.

In this context, we should consider educational institutions in the discussion of child development^(^ [@B17] ^)^. Studies showed that infants enter these environments with approximately 3 months old and remain there most of the day^(^ [@B18] ^)^. It should be remembered that the child is placed in an environment that is supposed to promote development, provided that the institution is well structured and can provide the right incentives and qualified educators. However, if the institution fails to provide timely and appropriate experiences, it may contribute to impaired child development^(^ [@B18] ^,^ [@B19] ^)^. It is important, then, to seek certification of school environments that promote a healthy development.

According to the values obtained from the association between the outcome of IMCI and the score obtained in the FERI questionnaire, the group with the best median on this questionnaire was the one including children with probable delay ([Table 3](#t03){ref-type="table"}). This, however, is not in line with the literature. The difference is possibly due to the methods used in the present study. Among the possible reasons is the fact that a child with a changed head circumference is classified as \"probable delay\" by IMCI, even if he or she has reached all the milestones of the age range without identification of any risk factors for development. The importance of measuring head circumference is due to its direct correlation with the brain size and, thus, it has a role in detecting anomalies besides being used as a nutrition indicator^(^ [@B20] ^)^. According to guidelines in the IMCI Handbook, the curves of the National Center for Health Statistics (NCHS) were used. However, more recent studies show that this curve is not the most appropriate, and, today, the World Health Organization (WHO) recommends the use of a curve launched in 2006^(^ [@B21] ^,^ [@B22] ^)^. Moreover, graphs obtained in international multicenter studies may not necessarily correspond to the peculiar characteristics of a regional population^(23-25)^and half or more of the variations in head circumference are normal variants of family origin^(^ [@B26] ^,^ [@B27] ^)^. It is also worth noting that the IMCI is stricter regarding the normal interval of head circumference, as it uses cutting points between the 10th and the 90th percentiles of the NCHS curve, 2000, an other instruments use a wider cut, such as, for instance, between percentiles 2.3 and 97.7^(^ [@B28] ^)^, or even limits on Z score (+2/-2) in most recent curves of the WHO^(^ [@B29] ^)^. This IMCI strategy is positive as a population screening, as it ensures fewer false-negative results for developmental disorders. On the other hand, it generates greater risk of classifying normal children as \"probable delay\".

Although this work presents advances, such as the need for early identification of children at risk of developmental delay and the importance of the application of screening tests in primary care, the cross-sectional design does not allow the analysis of the cause and effect, i.e., if the neuropsychomotor development of children stems from stimulation in the home environment. Thus, the study only allows investigating the association between these variables. Longitudinal studies are recommended to broaden the causal relationships relevant to the subject studied. Another limitation is the fact that the study assessed only children attending the UBS for reasons of illness, monitoring, or vaccination, even after conducting an active search. This search has been an important strategy in the study, but failed to reach the universe of children living in the area covered by the Unit. So, naturally, those who did not attend the UBS were excluded, besides those who were not allowed to participate in the study by parents or guardians.

According to the guidelines of the IMCI Handbook, some data are guided through subjective analysis and the response of the parent, for instance, information about family life. Still on the analysis of markers, the need to observe whether the infant performs the task during the evaluation time produces the bias of the child being scared with the environment, different than usual, and thus does not perform the task that he or she usually does. It should also be considered the fact that the age divisions of the instruments used in the evaluations have been of at least 2 months, because this period may include many behavioral changes. In an interval of 2 months, in the age range of the study, there are differences that can change a child\'s performance in assessment scales^(^ [@B12] ^)^.

Despite the limitations, given the scenario presented, the Family Health Program emerged as an important alternative for attention to children, because it corresponds to a new concept of health, centered in the promotion of quality of life. Because it has technical potential and human resources to intervene in the family environment, it can contribute significantly to children\'s development. Furthermore, it is essential that the health professionals, along with the family and the community in which they are inserted, monitor the children\'s development. It is essential to identify the children that are most at risk as early as possible in order to minimize the negative effects, because the sooner the diagnosis and intervention are made, the lower the impact of these problems in the future^(^ [@B12] ^)^.

The present study showed that, in the evaluation of children from 2 to 24 months old assisted at the UBS, 31.7% were classified, according to IMCI, in the group with possible and probable delay in the grouped classification - those most at risk for neuropsychomotor developmental delay - and only 31% were classified as normal, without exposure to risk factors. It should be mentioned that the head circumference curves used by the IMCI Handbook should be updated to meet the new reference values obtained in more recent studies. There was also an association between neurodevelopment and quality of stimulation in the home environment. However, it was not established that children who had adequate neuropsychomotor development had greater resources and stimuli in the family environment than those with risk of delay.

Instituição: Programa PET - Saúde da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil

Fonte financiadora: Ministério da Saúde - PET-Saúde da UFMG

Artigos Originais

Risco de atraso no desenvolvimento de crianças de dois a 24 meses e sua associação com a qualidade do estímulo familiar

OBJETIVO:
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Analisar a associação entre o desenvolvimento neuropsicomotor e os recursos do ambiente familiar de crianças da área de abrangência de uma Unidade Básica de Saúde (UBS) de Belo Horizonte, utilizando instrumento baseado na estratégia Atenção Integral das Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI).

MÉTODOS:
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Estudo transversal com amostra não probabilística, do qual participaram 298 crianças de dois a 24 meses que frequentavam uma UBS de Belo Horizonte, em 2010. A avaliação do desenvolvimento infantil e dos recursos familiares feita na UBS teve duração média de 45 minutos e incluiu a aplicação de dois testes - uma adaptação do Manual para Vigilância do Desenvolvimento Infantil no Contexto da AIDPI e uma versão adaptada do Inventário de Recursos do Ambiente Familiar (RAF). Na análise estatística, utilizaram-se os testes não paramétricos de Kruskal-Wallis e de Mann-Whitney.

RESULTADOS:
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A amostra conteve 291 avaliações, sendo maiores as porcentagens de crianças de 18 a 24 meses (18,2%), do sexo masculino (53,6%) e que não frequentavam creche (91,4%). Os resultados obtidos com a AIDPI demonstraram que 31,7% das crianças estavam em um grupo de risco para o atraso no desenvolvimento. No Inventário RAF, a pontuação total média foi de 38,0 pontos. Embora tenha havido associação do resultado da AIDPI com a pontuação total obtida no Inventário RAF, todos os grupos apresentaram baixa pontuação na avaliação do ambiente familiar.

CONCLUSÕES:
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Os dados apontam para a necessidade de triagem do desenvolvimento infantil na atenção básica e de programas de intervenção precoce voltados para essa faixa etária.

desenvolvimento infantil

atenção primária à saúde

Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância

relações familiares

Introdução
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As crianças possuem diferentes oportunidades em seu desenvolvimento, devido aos seus atributos pessoais e ao meio social em que vivem. Bronfebrenner propôs a Teoria Ecológica do Desenvolvimento, a qual sugere um modelo de desenvolvimento infantil baseado nos processos de interação complexa, recíproca e progressiva entre a criança e todos os níveis de influência do meio ambiente^(^ [@B01] ^)^. Assim, considera-se o desenvolvimento infantil um processo multifatorial, resultado da combinação de fatores biológicos, ambientais, familiares e sociais, de risco ou de proteção, que culminam em um desenvolvimento único e peculiar^(^ [@B02] ^)^. Deve-se assumir a importância do efeito cumulativo desses múltiplos influenciadores no desenvolvimento, em vez de se considerar apenas uma perspectiva basicamente biológica, visto que, em países com significativa desigualdade socioeconômica, como o Brasil, as crianças estão expostas a múltiplos impactos negativos ambientais e sociais, como a pobreza e a violência^(^ [@B02] ^)^.

O ambiente familiar e suas relações constituem a base para promover o desenvolvimento afetivo-social e cognitivo da criança. Assim, a família pode atuar como estimuladora e protetora desse processo ao fornecer experiências variadas e de qualidade e ao proporcionar a interação com adultos e crianças. No entanto, também pode constituir fator de risco, ao privar o lactente de um ambiente familiar estruturado e com estímulos adequados^(^ [@B03] ^)^.

Dentre os diversos fatores de risco presentes no ambiente familiar, há a baixa escolaridade materna, a presença de depressão parental, o convívio com etilistas ou drogaditos, a utilização de brinquedos inadequados para a faixa etária, a ausência de socialização extrafamiliar precoce, a baixa renda e o fato de pertencer a famílias com nível de tensão permanente, desorganizadas, numerosas ou pouco estimuladoras^(^ [@B03] ^-^ [@B06] ^)^. Alguns dos fatores de risco biológicos são o baixo peso ao nascer, a idade gestacional inferior a 37 semanas e as intercorrências nos períodos pré, peri e pós-natal^(^ [@B05] ^)^.

Os fatores de proteção são ferramentas importantes para desenvolver a capacidade de responder positivamente às adversidades ou ao estresse e reduzir o impacto dos fatores de risco^(^ [@B05] ^,^ [@B07] ^)^. Dentre os fatores de proteção biológicos, citam-se a autonomia, a curiosidade na exploração de objetos, o temperamento positivo, a reciprocidade nas interações sociais e a inteligência acima da média. Dentre os fatores ambientais, estão o convívio com outras crianças e pessoas fora da família, o acesso a atendimento médico e psicológico, a religiosidade, a participação em atividades culturais, como as relacionadas à música, ao teatro e ao incentivo à leitura^(^ [@B05] ^,^ [@B07] ^,^ [@B08] ^)^.

O Inventário de Recursos do Ambiente Familiar (RAF), proposto pela literatura^(^ [@B01] ^)^ para avaliar os \"recursos do ambiente familiar que podem contribuir para o aprendizado acadêmico nos anos do ensino fundamental\", constitui ferramenta importante para analisar o ambiente familiar. O Manual de Avaliação do Desenvolvimento Neuropsicomotor no Contexto da Atenção Integral das Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI) foi criado como uma tentativa de melhorar a abordagem das doenças que mais ocorrem na infância e traz a possibilidade de identificar as falhas no desenvolvimento neuropsicomotor infantil^(^ [@B09] ^)^. A utilização desse instrumento permite que a criança com fator de risco identificado ou com atraso seja encaminhada para o profissional adequado ou receba orientação, evitando a somação de atrasos no desenvolvimento, que culminariam em pior qualidade de vida para o indivíduo em curto e longo prazo. O Manual de Avaliação do Desenvolvimento Neuropsicomotor no Contexto da AIDPI pode ser aplicado em uma análise epidemiológica do perfil de inadequações mais prevalentes em uma população, embasando abordagens para reduzir a prevalência de atrasos no desenvolvimento e, em outro momento, serve como instrumento para determinar a efetividade dessas condutas.

Diante da importância da detecção precoce do atraso de desenvolvimento infantil, este estudo analisou a associação entre o desenvolvimento neuropsicomotor e os recursos do ambiente familiar de crianças de dois a 24 meses da área de abrangência de uma Unidade Básica de Saúde (UBS) de Belo Horizonte, utilizando-se o instrumento baseado na estratégia da AIDPI.

Método
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Pesquisa transversal inserida no Programa de Educação pelo Trabalho (PET-Saúde), na linha de pesquisa de Cuidado Integral à Saúde da Criança, desenvolvido por meio de um convênio da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) com a Secretaria Municipal de Saúde da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte. A pesquisa ocorreu em uma Unidade Básica de Saúde localizada na regional Venda Nova, em Belo Horizonte, em um bairro que abrange uma população de 23.883 pessoas (sendo 505 crianças dentro da faixa etária de zero a 24 meses^(^ [@B10] ^))^ e possui Índice de Vulnerabilidade à Saúde que varia entre baixo e muito elevado^(^ [@B11] ^)^.

Em 2010, foram captadas 298 crianças, somando um total de 337 avaliações. Por ser um estudo analítico transversal com amostra não probabilística, considerou-se apenas um teste de cada lactente e, portanto, excluíram-se 39 questionários; além desses, sete foram desconsiderados devido à ausência de dados.

As avaliações foram feitas pelos monitores do projeto, estudantes de cursos da área da saúde da UFMG, que receberam capacitação com suporte da literatura, como o Manual de Avaliação do Desenvolvimento Neuropsicomotor no Contexto da AIDPI, e treinamento pelos preceptores da UBS.

Selecionaram-se os sujeitos aleatoriamente, por meio de convite aos familiares e responsáveis que foram receber algum tipo de atendimento na UBS. Realizaram-se ainda captações em duas campanhas nacionais de vacinação e após a puericultura. Em todas as situações, a participação foi voluntária e sem prejuízo para o atendimento do lactente. Os critérios de exclusão foram: não estar na faixa etária de dois a 24 meses, não residir na área de abrangência da Unidade Básica de Saúde ou ter diagnóstico prévio de doença neurológica com comprometimento do desenvolvimento. O tempo médio das avaliações foi de 45 minutos. O questionário foi aplicado sob a forma de entrevista semiestruturada, com perguntas feitas oralmente para a mãe ou outro acompanhante da criança, inicialmente como questões abertas. Os instrumentos utilizados foram adaptados do Manual para Vigilância do Desenvolvimento Infantil no Contexto da AIDPI e do Inventário RAF.

O teste baseado na AIDPI foi dividido em três partes: uma anamnese da percepção parental ou do responsável sobre o desenvolvimento do lactente e investigação da presença dos fatores de risco, uma observação de fatores constitucionais da criança e uma avaliação dos marcos do desenvolvimento. Para investigar os marcos de desenvolvimento, fez-se uma divisão em sete faixas etárias e, em cada uma, avaliaram-se quatro marcos, exceto na faixa de 18 a 24 meses, na qual avaliaram-se oito. Esses marcos abordavam aspectos do desenvolvimento fino e grosso, da linguagem e da interação pessoal-social. Como a amostra continha crianças prematuras, a idade desse grupo foi ajustada para que seus resultados não fossem subestimados. As medições de perímetro cefálico eram realizadas apenas pelos preceptores (médicos, enfermeiras ou dentistas da UBS).

A avaliação do ambiente e dos recursos familiares foi feita por meio de uma adaptação do Inventário RAF. Esse instrumento possui três domínios amplos: recursos que promovem processos proximais; atividades que sinalizam estabilidade na vida familiar; práticas parentais que promovem a ligação família-escola. Para adequá-lo à pesquisa, utilizaram-se apenas os dois primeiros domínios, excluindo-se os itens direcionados a crianças fora da faixa etária abrangida pelo estudo. Dessa forma, verificaram-se as condições familiares das crianças alvo da pesquisa, comparando-se o desempenho dos lactentes nessa avaliação com o resultado que obtiveram na AIDPI.

Os resultados descritivos foram obtidos por meio de frequências e porcentagens para as variáveis categóricas e de medidas de tendência central (média e mediana) e medidas de dispersão (desvio-padrão, 1º quartil e 3º quartis) para variáveis quantitativas. Para verificar a associação entre a pontuação obtida pelos domínios do Inventário RAF, a classificação não agrupada da AIDPI (normal, normal com fatores de risco, possível atraso e provável atraso) e a agrupada (normal ou normal com fatores de risco e possível ou provável atraso), utilizaram-se, respectivamente, os testes não paramétricos de Kruskal-Wallis e de Mann-Whitney. Considerou-se um nível de significância de 5%^(^ [@B12] ^)^. A análise do banco de dados foi realizada no *software* PASW Statistics, versão 18.0.

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG.

Resultados
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Dentre as 291 crianças avaliadas, 53,6% eram do sexo masculino. A faixa etária mais prevalente foi de 18 a 24 meses (18,2%) e 91,4% da amostra não frequentava creche. Na [Tabela 1](#t05){ref-type="table"}, estão descritas as características da amostra.

Tabela 1Características da população (n=291)

No resultado do teste da AIDPI, 68,3% das crianças foram classificadas como normal; destas, 37,3% possuíam pelo menos um fator de risco, enquanto 31,7% estavam no grupo mais suscetível a apresentar atrasos de desenvolvimento, sendo 19,2% classificados como provável atraso ([Tabela 2](#t06){ref-type="table"}). Na [Tabela 2](#t06){ref-type="table"}, optou-se pela apresentação dos resultados sob duas formas. A primeira, conforme recomendação do manual da AIDPI, e a segunda, de forma agrupada. Realizou-se esse agrupamento, pois um dos objetivos do estudo foi avaliar a ocorrência de alteração no desenvolvimento, considerando-se um grupo normal, independentemente da presença de fatores de risco, e outro com risco de atraso, independentemente do grau de atraso.

Tabela 2Resultados do teste baseado na estratégia Atenção Integral das Doenças Prevalentes na Infância

Para o Inventário RAF, avaliaram-se dois domínios e uma pontuação total. No domínio 1, a pontuação máxima era 40 e a mínima, zero. Das crianças avaliadas, 50% obtiveram pontuação até 20,7 e 25% obtiveram até 16,4 pontos. No domínio 2, a pontuação máxima era 30 e a mínima, zero. Das crianças analisadas, 50% obtiveram até 17,5 pontos e 25% até 13,9 pontos. Para a pontuação total, o valor máximo possível era de 70 e o mínimo, zero ([Gráfico 1](#f02){ref-type="fig"}).

Gráfico 1Boxplot da pontuação do Inventário de Recursos do Ambiente Familiar por domínio e pontuação total

Na análise da associação entre os resultados observados com a AIDPI e a pontuação obtida pelos domínios do Inventário de RAF, observou-se significância apenas para a pontuação total (valor *p*=0,027; [Tabelas 3](#t07){ref-type="table"} e [4](#t08){ref-type="table"}).

Tabela 3Associação entre a pontuação obtida pelos domínios do Inventário de Recursos do Ambiente Familiar e a classificação não agrupada do teste baseado na estratégia Atenção Integral das Doenças Prevalentes na Infância

Tabela 4Associação entre a pontuação obtida pelos domínios do Inventário de Recursos do Ambiente Familiar e a classificação agrupada do teste baseado na estratégia Atenção Integral das Doenças Prevalentes na Infância

Discussão
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Os dados indicam que cerca de um terço das crianças avaliadas estava no grupo de risco para atraso de desenvolvimento. Diante dessa alta prevalência, é importante ampliar a aplicação dos testes de triagem na atenção básica a fim de identificar e intervir o quanto antes para melhorar a qualidade de vida das crianças e de suas famílias^(^ [@B09] ^)^. Outro ponto relevante é aumentar a oferta de educação em saúde materna para proporcionar um estímulo adequado a seus filhos^(^ [@B02] ^,^ [@B03] ^)^. Deve-se destacar que o manual da AIDPI é uma ferramenta para triagem. Assim, é preciso realizar testes diagnósticos, além de acompanhamento da criança e orientação à família para reverter esse quadro.

Os achados do estudo corroboram a literatura^(^ [@B02] ^,^ [@B13] ^)^, pois pesquisas longitudinais apresentaram resultados similares, variando de 20,5 a 34% das crianças com risco de atraso no desenvolvimento. O estudo longitudinal com a maior prevalência de atraso^(^ [@B02] ^)^ detectou, no mínimo, um teste de triagem alterado em pelo menos uma aplicação. Vale ressaltar que tal pesquisa apresentava como limite de faixa etária a idade de 12 meses^(^ [@B02] ^)^. A investigação com menor prevalência de atraso^(^ [@B13] ^)^ também avaliou crianças até a idade de 12 meses e utilizou como instrumento o Teste de Triagem de Desenvolvimento de Denver II.

Os resultados evidenciaram associação entre o resultado da AIDPI e a pontuação total obtida no RAF (*p*=0,027), embora todos os grupos tenham apresentado baixa pontuação na avaliação do ambiente familiar e valores medianos próximos. Tal achado está de acordo com a literatura pesquisada, pois estudos demonstraram que a variável de maior impacto sobre o desenvolvimento infantil é a estimulação pelo ambiente^(^ [@B03] ^,^ [@B14] ^-^ [@B16] ^)^. A maneira pela qual os pais organizam o ambiente físico e interagem com os filhos influencia diretamente o desenvolvimento da criança^(^ [@B14] ^,^ [@B15] ^)^. Portanto, quanto melhor a qualidade da estimulação ambiental disponível para a criança, melhor será seu desempenho cognitivo^(^ [@B16] ^)^.

Nesse contexto, devem-se considerar as instituições de educação infantil na discussão do desenvolvimento da criança^(^ [@B17] ^)^. Estudos demonstram que lactentes ingressam nesses ambientes com idade aproximada de três meses e lá permanecem grande parte do dia^(^ [@B18] ^)^. Vale lembrar que a criança está inserida em um ambiente promotor de desenvolvimento, desde que a instituição seja bem estruturada e consiga fornecer os estímulos adequados e educadores capacitados. No entanto, se a instituição não oferecer vivências oportunas e apropriadas, pode contribuir para prejuízos ao desenvolvimento infantil^(^ [@B18] ^,^ [@B19] ^)^. É importante, então, buscar a certificação de ambientes escolares promotores do desenvolvimento saudável.

Segundo os valores obtidos da associação entre o resultado da AIDPI e a pontuação do questionário RAF, o grupo com melhor mediana de pontuação total nesse questionário foi aquele constituído de crianças com provável atraso ([Tabela 3](#t07){ref-type="table"}). Esse dado, no entanto, não corrobora a literatura pesquisada. A diferença se deve, possivelmente, aos métodos utilizados no presente trabalho. Dentre os possíveis motivos, está o fato de que uma criança com perímetro cefálico alterado ser classificada como \"provável atraso\" pela AIDPI, mesmo que tenha atingido todos os marcos da faixa etária e não tenham sido identificados fatores de risco para o desenvolvimento. A importância da medida de perímetro cefálico se deve à sua correlação direta com o tamanho encefálico e, consequentemente, tem papel na detecção de anomalias, além de ser usada como um indicador nutricional da criança^(^ [@B20] ^)^. Segundo orientações do manual da AIDPI, utilizaram-se as curvas do *National Center for Health Statistics* (NCHS). Entretanto, estudos mais recentes mostram que essa curva não é a mais adequada, sendo que, hoje, a Organização Mundial da Saúde (OMS) preconiza o uso de uma curva lançada em 2006^(^ [@B21] ^,^ [@B22] ^)^. Ademais, gráficos obtidos em estudos multicêntricos internacionais podem não corresponder necessariamente às características peculiares de uma população regional^(^ [@B23] ^-^ [@B25] ^)^, sendo as diferenças de perímetro cefálico variantes da normalidade, de origem familiar^(^ [@B26] ^,^ [@B27] ^)^. Cabe ainda destacar que a AIDPI é mais rigorosa quanto ao intervalo de normalidade do perímetro cefálico, já que usa pontos de corte entre os percentis 10 e 90 na curva do NCHS, 2000, sendo que outros instrumentos usam corte mais amplo, como os percentis 2,3 e 97,7^(28)^ou mesmo limites em escore Z (2) de curvas mais atuais da OMS^(^ [@B29] ^)^. Essa estratégia da AIDPI é positiva como rastreamento populacional, já que garante menor quantidade de falsos-negativos para alterações do desenvolvimento. Por outro lado, gera maior risco de classificar crianças normais como \"provável atraso\".

Embora o presente trabalho apresente avanços, tais como a necessidade de identificação precoce de crianças com risco de atraso de desenvolvimento e a importância da aplicação dos testes de triagem na atenção básica, o delineamento de caráter transversal não permite analisar a causa e o efeito, ou seja, se o desenvolvimento neuropsicomotor das crianças decorre da estimulação no ambiente familiar. Assim, o estudo permite apenas verificar a associação entre essas variáveis. Recomendam-se pesquisas longitudinais para aprofundar as relações de causalidade pertinentes ao objeto estudado. Outra limitação é o fato de terem sido avaliadas apenas crianças que frequentavam a UBS por motivo de doença, acompanhamento ou vacinação, mesmo após a realização de busca ativa. Essa busca foi uma importante estratégia no estudo, porém não foi possível atingir o universo das crianças residentes na área adscrita à unidade. Assim, naturalmente, excluíram-se as não frequentadoras, além daquelas que não foram autorizadas a participar do estudo pelos responsáveis.

Conforme as orientações do manual da AIDPI, alguns dados são pautados na análise subjetiva e na resposta do responsável pela criança, como, por exemplo, informações sobre o convívio familiar. Ainda na análise dos marcos, a necessidade de observar se o lactente realiza a tarefa durante o tempo de avaliação produz o viés de a criança estar assustada com o ambiente diferente do habitual e, assim, não realizar uma tarefa que normalmente desempenha. Deve-se considerar também o fato de as divisões etárias dos instrumentos utilizados nas avaliações terem sido de, no mínimo, dois meses e tal período pode ser de grandes mudanças comportamentais. Em um intervalo de dois meses, na faixa etária do estudo, há diferenças que podem mudar o desempenho da criança nas escalas de avaliação^(^ [@B12] ^)^.

Apesar das limitações apontadas, diante do cenário apresentado, o Programa de Saúde da Família surge como uma alternativa importante para a atenção às crianças, uma vez que corresponde a uma nova concepção de saúde, centrada na promoção da qualidade de vida. Ao dispor de potencial técnico e de recursos humanos para intervir no ambiente familiar, pode contribuir de forma relevante para o desenvolvimento infantil. Além disso, é fundamental que o profissional de saúde, juntamente com a família e com a comunidade na qual está inserido, faça a vigilância do desenvolvimento das crianças. É essencial que se identifiquem as crianças de maior risco o mais precocemente possível, a fim de minimizar os efeitos negativos decorrentes, pois, quanto antes forem realizados o diagnóstico de atraso no desenvolvimento e a intervenção, menor será o impacto desses problemas no futuro da criança^(^ [@B12] ^)^.

O presente estudo evidenciou que, na avaliação das crianças de dois a 24 meses atendidas na UBS, 31,7% foram classificadas, segundo a AIDPI, no grupo com possível e provável atraso na classificação agrupada - aquele de maior risco para atraso no desenvolvimento neuropsicomotor - e apenas 31% foram classificadas como normais, sem exposição aos fatores de risco. Vale ressaltar que se devem atualizar as curvas de perímetro cefálico utilizadas pelo manual da AIDPI para adequação aos novos valores de referência, obtidos em estudos mais recentes. Verifica-se também associação entre o desenvolvimento neuropsicomotor e a qualidade do estímulo no ambiente familiar. Entretanto, não ficou estabelecido que as crianças que possuíam desenvolvimento neuropsicomotor adequado tinham maiores recursos e estímulos no ambiente familiar do que aquelas com risco de atraso.

[^1]: Conflito de interesse: nada a declarar
