This fact was identified during the observation, where the alarm of an infusion pump ran for 15 minutes, without anyone verifying what was happening.
Ese hecho fue identificado durante una observación, cuando el alarme de una bomba de infusión disparó durante 15 minutos, sin que nadie verificara lo que estaba ocurriendo.
Fato identificado durante observação, onde o alarme de uma bomba de infusão disparou durante 15 minutos, sem que ninguém verificasse o que estava acontecendo.