クエリ: 全身麻酔による悪性高熱症の発症率は?
文章: 悪性高熱症 MHの発症率は全身麻酔手術およそ100,000例に1~2例と低いが、その年齢分布、性別分布には特徴がある。重度のMHであるMH劇症型の日本での分布は、男女比は3.5:1であり、30歳未満の症例だけで66%を占めた[4]。同文献中の表3から男性では、10歳未満の発症が全年齢区分の中で最も多く、次に20歳代、10歳代と続く。死亡率が最も高いのは30歳代で、次に20歳代、10歳代と続く。
文章: 麻酔科医 麻酔科医からの術前説明(麻酔説明)が多くの患者にとって麻酔科医と接する最初の機会で、患者の麻酔科医に対する第一印象を決めることになるが、麻酔説明のパンフレットに日本で統一された形式は存在せず、病院によっておよそ20頁の文章のものから、ほぼ同じ頁数で写真イラスト入り部分的にフリガナ付きのもの、それらの4分の1程度の頁数のものと、多岐にわたる。ある麻酔説明パンフレットに対して、22%の患者が「一部わからなかった」と回答し、別の22%の患者が「配布されなかった」と回答した。対応のばらつきが麻酔科医への印象に影響を与えている可能性があり、また同文献にあるように麻酔科医か研修医かによっても患者の回答に差が出ている。パンフレットと診察に加えて、ビデオを導入している場合も増えており、一部ビデオが公開されているものもある。患者が麻酔科医の術前診察で、麻酔の併発症による死亡率を伝えられるかどうかについても、ドイツでは数値として挙げていないとする文献があるが、日本の麻酔説明パンフレットの間でも、患者が記憶しやすい1桁の数値を表として自然に注意がいくように書いてあるものは少ない。しかし少なくとも同文献にある滋賀医科大学の麻酔説明パンフレット、"麻酔に関する説明書"は、死亡率の記載は最も患者に分かりやすいものの1つである。なお、小児麻酔の場合には、必要に応じて学会のホームページの麻酔説明を参照するように促しているものがあった。詳細を確認できないものの、日本麻酔科学会は「麻酔のしおり」という小冊子を2008年くらいから年間50,000部程度発行しており、同学会の事務局から1冊50円、送料500円で購入できる。内容はインターネットで閲覧することはできないものの、報告から表紙などを窺うことができ、評判はいいようだ。特にこれを使う様にと規定されている訳ではないが、患者が入院前に麻酔科医に伝える既往症、麻酔科医に尋ねたい質問などを準備するのに、前もって入手できれば助けになると考えられる。 文章: 小児科学 早期乳児は免疫システムが完成しておらず細菌感染のリスクが高いと考えられている。母乳によるIgGの経口投与が早期乳児の感染防止には役立っている。早期乳児が発熱した場合、大抵はウイルス性感染症であることがほとんどであるが約10%程に細菌性髄膜炎や敗血症といった重症感染症が含まれている。そのため、小児科専門の医師の診察が求められるが1か月以内であると各種検査の有効性も疑問視される。感染のフォーカスが明らかにならない場合は入院適応となることもある。1か月以降であればメイヨークリニックによるRochster criteriaをもとに非専門医の診察で十分なことが多い。これらの基準を満たすとき、重症感染症は否定的となる。3か月以後の乳児から3歳頃の発熱は救急外来では非常に多い主訴である。注意深く身体所見をとったとしても30%程度は熱源不明となってしまう。その場合は潜在性菌血症、尿路感染症、潜在性肺炎、悪性腫瘍や膠原病が考えられる。特に前二者は抗菌薬による治療にて早期介入可能なことから注意深い診察が必要となる。潜在性菌血症は全身状態良好であるのにもかかわらず血液培養にて細菌が検出されることである。3か月から3歳くらいで頻度が高いと言われている。肺炎球菌であればそのまま自然経過で改善するが、インフルエンザ桿菌の場合は90%以上の確率で敗血症や髄膜炎にいたるといわれている。体温39度以上で白血球数15,000/μl以上であると潜在性菌血症の可能性が高くなる。尿路感染症も1歳以下の男児や2歳以下の女児では見つけにくい疾患となる。尿検体をカテーテルや膀胱穿刺で無菌的に採取すると診断できる。体温が体温39度以上で白血球数20,000/μl以上のときは聴診上ラ音を認めず、痰もないのにもかかわらず胸部X線では浸潤影を認める潜在性肺炎という病態も知られている。いずれにせよ重篤な病態は肺炎球菌による場合が多く、予防接種による予防が望まれる。発熱が敗血症のサインかどうかを見分けるにはバイタルサインを用いるという方法も知られている。これらは患者が安静にしている場合の指標であるため泣き出してしまうと心拍数、呼吸数とも上昇してしまうので判定が難しくなる。正常範囲より+2SD以上の心拍数の変化や呼吸数の変化は発熱だけが原因とは考えられず敗血症の可能性も考える。解熱剤を用いると熱が下がるため発熱による全身症状の軽減には役に立つ。しかし重症度を示す発熱というサインが病態に関係なく改善するため重症感染症を経過を追う上では不利になることがある。一般的に発熱が起こっていれば解熱剤は病態に関係なく解熱を行う。発熱があっても全身状態が良好な場合は解熱剤を飲むメリットはない。解熱効果によって安静を保てないため逆に感染症が遷延する場合もある。解熱剤を用いても発熱が改善しない場合は重症感染症を疑うこともあるが、体温にてそれらを鑑別するのは困難とされている。解熱剤を用いても全身状態が全く改善せず、重篤感が続く場合は細菌性髄膜炎の可能性は高くなる。発疹は発熱、全身状態によって鑑別疾患が異なってくる。またワクチンの接種歴によっても大分変わってくる。皮疹学的には以下のような分類が便利である。ルーペを用いて観察すると分かりやすい。まれに、出血斑(あざ)を発疹と間違えることがある。リンク発熱と発疹を起こす病気の一覧も参考となる。全身状態が良好であり発熱が軽度であったり認められないものとしては雑多なウイルス性感染症やあせも、薬疹、接触性皮膚炎などが知られ、全身状態が悪いものとしては麻疹、伝染性単核球症、川崎病などが知られている。呼吸器疾患は感染症が多いため上記感染症項目と重複する点が多い。乳児期に関してはRSウイルスを中心とした細気管支炎、乳幼児ならばクループや百日咳、学童ならばマイコプラズマ肺炎などが有名である。クループは急性喉頭炎、急性声帯下喉頭炎ともいい、小児救急疾患の一つである。かつてはジフテリアによるものが非常に多かったがワクチンの普及によってジフテリアによるクループは激減している。急性気道感染症に伴いケンケンとした犬吠様咳嗽、嗄声、呼吸困難を呈する症候群でありほとんどはウイルス性である。インフルエンザ菌による場合は重篤化しやすい傾向がある。生後6か月から6歳頃に非常に多い。聴診上のストライダー(吸気性喘鳴)は上気道狭窄を疑う重要な所見である。逆にウィージング(喘鳴)であれば下気道の閉塞である。ウィージングは吸気時も呼気時もヒューヒューと聞こえ、最強点が胸部になるのに対して、ストライダーは吸気のみにヒューヒューと聞こえ、最強点が頸部に存在する点が異なる。また開口し頻呼吸させるとストライダーは聴取しやすい。激しく泣かせる、興奮させるといったことを行うとさらに気道狭窄が進み、重篤化することがあるので注意が必要である。舌圧子を用いた咽頭診察やX線撮影などで呼吸停止に陥った例も報告されている。重症度は臨床症状から決定されることが多い。 文章: アカントアメーバ アカントアメーバが引き起こす肉芽腫性脳炎は日和見感染であり、ヒトで発症に至ることは稀である。世界中でおよそ 400 症例が報告されており、その生存率は数パーセントである。感染が起こるのは多くの場合免疫不全、糖尿病、悪性腫瘍、栄養失調、全身性エリテマトーデス、アルコール依存症などの患者に対してである。アカントアメーバは皮膚の外傷から侵入したり、あるいはシスト態の細胞が呼吸によって呼吸器へと吸入されたりする。アメーバは血流に乗って中枢神経系へと広がり、血液脳関門を突破する。この突破の機構は良く分かっていない。続いて起こる結合組織への侵入と炎症性反応の結果、神経系は数日のうちに重篤な障害を受ける。病死後の検死によれば、患者には深刻な浮腫や出血性壊死が認められている。この病気に罹った患者には、亜急性の症状として意識障害、頭痛、発熱、肩こり、発作、脳神経麻痺、そして死に至る昏睡などが見られ、一週間から数ヶ月続く。アカントアメーバ脳炎は症例や知識の蓄積が不足していることもあり、有効な診断法や処置は確立されていない。 文章: 悪性高熱症 ダントロレンで治療する点や症状が悪性症候群と類似しているが、同じ原因遺伝子を含む可能性を残しながら、基本的には別の疾患として取り扱われる。 文章: 全身麻酔 全身麻酔の3要素として、鎮痛・鎮静・筋弛緩(有害反射の抑制を含めると4要素)があげられる。かつて用いられていたエーテルのような麻酔薬では、単一薬物で3要素を満たしているように考えられてきた。このため、麻酔深度という一言で麻酔レベルが表現されてきた。 文章: 弓削孟文 弓削 孟文(ゆげ おさふみ、1947年9月 - )とは、日本の麻酔科医、麻酔学者。学位は医学博士(広島大学、論文)。悪性高熱症の研究で知られる。ふぐ中毒の患者を人工呼吸中に、うまいもん食べてと、憎まれ口を言ったら、後になってふぐの毒は筋弛緩作用によって運動麻痺がおこっているため、感覚性の麻痺はなく、患者には憎まれ口が全部聞こえていたとのこと。それでふぐ毒の筋弛緩作用を解明したらしい。(「手術室の中へ」より) 文章: 輸血後移植片対宿主病 輸血後GVHDのメカニズムが分かっていなかった時代から、輸血を伴う外科手術を受けた患者の中に、高熱・全身性紅斑・白血球減少を伴う手術後紅皮症が発生することがあることが知られていた。免疫に異常のない患者であっても発症することがあり、輸血後GVHDのメカニズムが分かっていなかった時代の日本では年間100~300人ほどが発症し、一旦発症するとほぼ全員が死亡していた。その時代には輸血は非血縁者の血液より近親者の血液の方が安全であると信じられ、血縁者間の新鮮な血液が輸血されていた(当時は分かっていなかったが、実は血縁者間や新鮮な血液の方が輸血後GVHDを起こしやすい)。 文章: エリブリン その他30%以上の患者に悪心、口内炎、疲労、発熱、食欲減退、脱毛症 が生じる。 文章: ダントロレン 全身麻酔で稀に引き起こされる悪性高熱症の治療および予防の第一選択薬である。悪性症候群、筋痙縮(脳梗塞後、対麻痺、脳性麻痺、多発性硬化症)、2,4-ジニトロフェノール毒性の治療にも用いられる。 文章: 悪性高熱症 欧米ではMHとCCDのように特定のイオンチャネルに関連する複数の疾患をチャネロパチーの概念でとりまとめて、同じ土台の上で議論しようとする傾向がある。 文章: 頸動脈狭窄症 急性期CEAは、日本の脳卒中治療ガイドライン2009では十分な科学的根拠はないと記載されている。2004年にRothwellらはECSTとNASCETのサブグループ解析を行い男性、75歳以上、最終虚血発作から2週間以内がCEAの治療効果が高いという報告をした。CEAは発症後早ければ早いほど脳梗塞再発の予防効果が高いが合併症率も高くなり、遅く行えば合併症率は低くなるが予防効果も低くなる。発症後3日から14日が安全に手術が思考できるが2日以内は合併症率が高かったという報告がある。急性期CEAが可能となった背景には術前後の血圧管理や出血予防ができるようになったこと、心筋虚血の予知や管理ができるようになったこと、急性期CEAに不適な症例を除外できるようになったことなどの要因がある。特に不適な症例の除外が重要でありこれらは以下のようにまとめることができる。神経症状や意識障害が重篤であること、すでにCT/MRI上で大きな梗塞巣が出現していること、虚血部に出血性病変があること、全身麻酔上、手術に不向きである(全米麻酔分類gradeV)か80歳以上の高齢であることなどである。高知赤十字病院の基準ではMRIのDWIでMCAの1/3以上の病変が認められること、MCAがM1ないしM2レベルで閉塞していること、JCSII-30以上の意識障害が6時間以上持続することが除外基準である。 文章: 全身麻酔 予想される濃度や時間を超えて意識や反応が回復しない状態を覚醒遅延という。 文章: 緑膿菌 医療用カテーテルや気管挿管、外科的手術などの医療行為によって尿道、気道、創傷からの感染を起こしたり、褥瘡や火傷、外傷などで皮膚のバリア機構が失われた部分から感染するケースが多い。このほか、コンタクトレンズ着脱時の損傷によって眼に感染を起こす場合も知られる。局所感染の場合は、眼では角膜炎や炎症、耳(外傷などによる)では「スイマーズイヤー (swimmer's ear、水泳者の耳)」とよばれる外耳炎、皮膚では化膿性発疹などを起こすほか、気道感染による肺炎を起こす場合もある。またこれらの局所感染に引き続き、あるいは創傷などからの血管内への感染によって全身感染を起こし、敗血症、続発性肺炎、心内膜炎、中枢神経感染などの重篤な疾患を引き起こすこともある。特に、緑膿菌敗血症では致死率は約80%に上ると言われている。 文章: 紅皮症 Herzbergの主張は多くの賛同を得、Abraham(アブラハム)は1963年の論文において原発性の3疾患の病名を廃止すべきであると主張するに至った。1965年に入ると栗原善夫は紅皮症発症準備性という概念を発表し、その中で湿疹や炎症性角化症、感染症、悪性腫瘍などが長期間慢性に経過するに連れてプラスミンやアンチプラスミンなどの線溶系因子に変化が生じ、そこに何らかの「引き金」が加わることで線溶系が亢進し、全身の皮膚に急速な炎症反応が生じて紅皮症を発症させるという仮説を提示した。しかしながら紅皮症が発症する明確なメカニズムは未だ解明されていない。 文章: 悪性高熱症 ダントロレンで治療できることを発見したのは南アフリカの麻酔科医であるGaisford Harrisonであり、1975年に報告した[26]。多くの動物実験の後、1982年にはヒトでその有効性を確認した[27]。