クエリ: 網膜神経節細胞が死滅する進行性の病気で、日本人の失明原因1位となっているのは何でしょう?
文章: 緑内障 緑内障は網膜神経節細胞が死滅する進行性の病気であり、特徴的な視神経の変形と視野異常(視野欠損)を呈する。一度喪失した視野は回復させることが出来ないため、失明の原因になりうる。日本では、最近になって糖尿病網膜症を抜いて1番目の失明の原因となっている。視野狭窄は自覚されないうちに末期症状に至ることも多く、発見には定期的な(眼を検査対象に含めた)健康診断が必須である。 かつては、眼球の中の圧力である眼圧が高いことが原因と考えられていたことから、眼圧を下げることで視野障害の進行を停めるという方法をとる。眼圧を30 %低下させることにより、正常眼圧緑内障において80 %の患者において視野障害の進行が停止したという報告もある。しかし、眼圧が正常範囲であっても緑内障に罹患している患者が多いことが確認され、視神経乳頭の脆弱性が緑内障の原因として考えられている。 喪失した視神経の回復は出来ないが、視神経を再生する研究も行われている(後述の#根本医療を参照)。
文章: ニューロパチー 近位遠位の筋力低下がある場合脊髄性筋萎縮症を考える。遠位部優位の筋力低下があった場合は遺伝性運動性ニューロパチー(遠位型脊髄性筋萎縮症)または非典型的なシャルコー・マリー・トゥース病を考える。 感覚性神経細胞障害(神経節障害)の原因となるものを考える。代表例としては悪性腫瘍(傍腫瘍性神経症候群)、シェーグレン症候群、特発性感覚性神経細胞障害(ギラン・バレー症候群の亜型の可能性がある)、シスプラチンとその他の抗がん剤、ビタミンB6中毒、HIV関連感覚性神経細胞障害などが考えられる。 自律神経機能障害が目立つニューロパチーを考える。遺伝性感覚性自律神経性ニューロパチー、アミロイドーシス(家族性、後天性)、糖尿病、特発性汎自律神経異常症(ギラン・バレー症候群の亜型の可能性がある)、ポルフィリン症、HIV関連自律神経ニューロパチー、ビンクリスチンとその他の抗がん剤などが考えられる。 文章: テイ=サックス病 テイ=サックス病は、有害量のガングリオシドGM2と呼ばれる脂質が脳内の神経細胞に蓄積されて起こる致命的な遺伝性疾患。常染色体潜性パターンで遺伝する。 この病名は目の網膜の紅い斑点について1881年に初めて記述したイギリスの眼科医ウォーレン・テイと、この病気での細胞の変化について記述し、1887年の東欧系ユダヤ人(アシュケナジム)における流行の増加について言及したアメリカの神経精神科医バーナード・サックスにちなむ。 文章: 血液神経関門 末梢神経の近位端と遠位端に血液神経関門が脆弱あるいは存在しないと考えられる部位がある。近位端の神経周膜は神経根部で神経根を取り囲む神経鞘に移行する。神経鞘は脳軟膜に類似した構造をもっておりところどころで連続性が途絶えて脳脊髄液腔と末梢神経実質との間に自由な交通路を生んでいる。そのため神経周膜管を満たす液体は脳脊髄液である。そのため末梢神経の遠位端まで髄腋が流れている可能性がある。神経根部の微小血管バリアについては神経幹と同程度に強固という節からバリア機能は低いというものまで様々である。また遠位端に関しては神経周膜が末梢神経遠位部のどこまで覆っているのかは定説がない。 神経節は血液神経関門が脆弱あるいは存在しないと考えられる。神経節全体は結合固有組織性の被膜に包まれる。被膜の外層は大量の膠原線維と線維芽細胞からなり神経上膜と言われる。被膜の内層は数層の扁平な細胞からなり神経周膜とよばれる。神経細胞体は大きさが著しく不揃いであるがいずれも豊かな細胞質の中に丸く大きい核をもち、核小体が明瞭である。神経細胞体のまわりは1層の衛星細胞(外套細胞)に囲まれている。衛星細胞の核は神経細胞のそれよりも小さく、形も不規則である。散在する神経細胞の間には、そこから出て複雑に走る神経線維の束やそれを包むシュワン細胞が数多く見られる。その他、結合組織細胞、膠原線維、血管が存在するがHE染色では結合組織細胞(線維芽細胞)の核とシュワン細胞の核は区別がつきにくい。後根神経節や自律神経節では、神経周膜層は極めて強固であるのに対して微小血管内皮細胞は有窓性で細胞間に多数のcleftがあり、内皮細胞からなる血液神経関門はこの部位では存在しないと考えられる。 神経節には脳脊髄神経節と自律神経節がある。脳脊髄神経節とは脊髄の後根にある後根神経節(脊髄神経節)と一部の脳神経の途中にある知覚性神経節である。後者には三叉神経に付属する上神経節と下神経節、顔面神経に付属する膝神経節、内耳神経の蝸牛神経部に付属するらせん神経節、内耳神経の前庭神経部に付属する前庭神経節などがある。これらの神経節は神経細胞体の集合と出入りする神経線維、その間にある結合固有組織からなるらせん神経節と前庭神経節だけは双極性ニューロンからなるがそれ以外の脊髄および知覚性神経節は偽単極性ニューロンからなる。自律神経節には交感神経幹を形成する幹神経節、腹部の動脈を取り巻く神経叢に混在する椎前神経節、内臓器官の内部や壁にみられる壁内神経節、一部の脳神経に属する副交感神経節などがある。交感神経幹にある神経節は大きく、内臓の内部や壁にみられるものは神経叢の中にあって小さい。小さな自律神経節では衛星細胞や被膜が認められないこともある。たとえば消化管の壁にある筋間神経叢や粘膜下神経叢では被膜は不明瞭である。 文章: 糖尿病性神経障害 糖尿病性神経障害の中に急性または亜急性の経過で臀部や大腿部などの下肢近位部に筋力低下と筋萎縮が出現する病態に遭遇する。この病態を糖尿病性筋萎縮症といい、Thomasの分類では下肢近位ニューロパチーと明記されている。日本では全糖尿病症例の約1.7%に認められ男性に多いと報告される稀な病態である。 中高年の2型糖尿病患者に体重減少を伴って急性もしくは亜急性の経過で発症し、下肢近位筋群を中心に非対称の筋力低下および筋萎縮を認めることに加えて、同部位に強い疼痛を認めることが多い糖尿病性筋萎縮症と発症と糖尿病罹患年数、血糖コントロールは関連が乏しい。治療後有痛性神経障害の合併、糖尿病性躯幹神経障害の合併の報告がある。基本的には単相性の経過で自然寛解することが多いが、遷延した治療経過を示すことが多く、後遺症を残すことも多い。特に筋力低下は経過中高度であることが多く、強い疼痛も加わって多くの症例で自立歩行が困難になる。疼痛や筋力低下以外にも約半数で起立性低血圧、性機能障害、膀胱直腸障害などの自律神経障害を認める。 糖尿病性筋萎縮症は臀部や大腿部などの下肢近位筋群や傍脊柱筋の急性神経原性変化を特徴として、腰仙骨神経根・神経叢を主たる責任病巣とするため糖尿病性腰仙部神経根叢障害(diabetic lumbosacral radiculoplexus neuropathy;DLRPN)と呼ばれることがある。DyckらはDLRPN症例の腓腹神経生検を詳細に検討した結果、神経上膜の血管周囲に単球を主体とした炎症細胞浸潤、血管壁の炎症、血管周囲のヘモジデリン沈着、血管新生を認め、細動静脈・毛細血管を中心に存在する血管炎に伴う神経虚血がDLRPNの原因であると報告している。また、DLRPN症例に対するステロイド、免疫抑制薬、免疫グロブリン療法の有効性が報告されていることから血管炎の原因として何らかの免疫異常が関与しているものと考えられる。DLRPNは他の糖尿病性ニューロパチーの他の病態と明らかに異なりひとつの独立した神経疾患という意見もある。 文章: 神経病理学 アストロサイトの突起のうち、細胞体に近い突起にリン酸化タウが異常蓄積したもので全体が房のようにみえるものである。進行性核上性麻痺の病理診断の根拠となるものである。 アストロサイトの突起内の遠位部にリン酸化タウが異常蓄積したものであり全体として斑状、あるいは花冠状にみえるものである。大脳皮質基底核変性症の病理診断学的な指標となる構造物である。 アストロサイトより小さくクロマチンに富む濃染した核を有し、細胞質はわずかである。アストロサイトと比較すると突起は少ない。神経線維束に併走するように数珠状に配列するものを束間オリゴデンドログリアという。神経細胞の周囲を取り巻く衛星細胞の多くはオリゴデンドログリアである。突起の先端部が帯状になり髄鞘を形成する。オリゴデンドログリアは1つの細胞から多数の髄鞘節が形成される(1細胞多髄鞘節)。末梢神経のシュワン細胞では1つの細胞から1つの髄鞘節が形成されるのと対照的である。細胞質には粗面小胞体、リボソーム、ミトコンドリアに富んでいる。 文章: 神経眼科学 全身あるいは局所の循環不全を起こす基礎疾患のため、短後毛様動脈の虚血(血管攣縮)が強膜篩状板近傍に生じ乳頭が蒼白浮腫を呈するのがNA-AIONと考えられている。突然発症する変速の視力・視野障害で数時間から数日で症状は完成する。視機能障害は起床時にみられることが多い。A-AIONや視神経炎と異なり頭痛や眼球運動痛を伴うことはない。視力障害の程度もA-AIONと比べると軽度である。視神経乳頭は境界不明瞭で浮腫状、色調は蒼白(蒼白浮腫)であり、上半分、下半分のように局所性に主張することが多い。乳頭周囲に火炎状小出血をしばしば認める。対側の小乳頭を高頻度に認める。蛍光眼底造影では乳頭からの漏出がみられ、脈絡膜背景蛍光の一部または前部の充盈遅延を認める。標準的治療法はなくビタミンB12製剤の投与などが行われる。 Leber遺伝性視神経症(leber hereditary optic neuropathy、LHON)はミトコンドリア病のひとつであり、ミトコンドリア内の電子伝達系複合体Iのサブユニットをコードする遺伝子の突然変異によるミトコンドリアの反応性酸素分子種の増加に伴う網膜神経節細胞のアポトーシスによって起こると考えられている。多くは若年男性の片眼あるいは両眼に亜急性に徐々に視力低下がみられ、早ければ数週、通常数ヶ月、場合によっては1年以上の間隔をあけて必ず僚眼にも発症する。視力は最終的には高度に低下し、視野では大部分で中心暗点を呈する。発症数ヶ月くらいで視神経乳頭の耳側より蒼白化がはじまり、通常1年位で両眼とも高度な視神経委縮に至り、最終的に視力は0.1未満に成ることが多い。 視力障害が高度な割に対光反射が良好な特徴がある。またRAPDも認められない。また無痛性であることが他の視神経症と大きく異る特徴である。視神経乳頭に発赤と腫脹があるため視神経炎との鑑別が問題となる。 文章: 進行性核上性麻痺 主要な病理変化は皮質下神経核にみられる。強い変性は視床下核、黒質、淡蒼球内節、上丘を含む中脳被蓋、小脳歯状核にあり、次いで、視床、淡蒼球外節、線条体、中脳網様体、赤核、青斑核、橋被蓋および橋核、下オリーブ核にも変性が認められる。黒質の褪色と萎縮が高度であるが、青斑核の褪色は軽度にとどまる。認知機能障害の責任病巣としては視床下核を中心とした皮質下神経核の変性に加え、大脳皮質や海馬傍回の変性が指摘されている。 神経細胞の変性・脱落とグリオーシスが認められる。鍍銀染色ないし抗リン酸化タウ抗体(AT8ないしAD2)により神経細胞およびグリア細胞内のタウ凝集体(4リピート優位の異常リン酸化タウ蛋白)が観察される。神経細胞内には神経原線維変化(NFT)、神経細胞突起にはneuropil threads、アストロサイトには突起にタウ蛋白が房状に沈着する房状アストロサイト(tuft-shaped astrocyte)がオリゴデンドロサイトにはコイル小体(coiled body)が認められる。特に房状アストロサイト(tuft-shaped astrocyte)が進行性核上性麻痺に特徴的な所見である。 軽度の神経細胞脱落は周囲の組織反応を参考に評価される。具体的にはメラニンやアルツハイマー神経原性変化などの神経細胞内の物質の外部への流出、マクロファージ反応である神経貪食現象、脂肪顆粒細胞やアストロサイト反応であるグリオーシス形成などである。グリオーシスはホルツァー染色で確認することができる。 文章: 網膜神経節細胞 神経投射のパターンや受容野特性から、神経節細胞には少なくとも5つの主要なタイプがあると考えられている。(頭文字がPとMとで混同しないように注意): Midget細胞は、外側膝状体の小細胞層 (parvocellular layer) へ投射する。この細胞は、樹状突起と細胞体の大きさが小さいことから、Midget細胞と命名された。網膜神経節細胞の80 %がP系のMidget細胞である。Midget細胞は比較的少数の錐体・桿体から入力を受ける。Midget細胞は伝導速度が遅く、色に応答するが、小さなコントラストの変化には弱い応答しか示さない(Kandel et al., 2000)。Midget細胞は、単純な中心周辺拮抗型受容野を持つ。 Parasol細胞は、外側膝状体の大細胞層 (magnocellular layer) へ投射する。この細胞は、樹状突起と細胞体の大きさが大きいことから、Parasol細胞と命名された。網膜神経節細胞の20 %がM系のParasol細胞である。Parasol細胞は比較的多数の錐体・桿体から入力を受ける。Parasol細胞は伝導速度が速く、低コントラスト刺激に応答するが、色の変化には感度が低い(Kandel et al., 2000)。Parasol細胞はより大きな受容野を持ち、受容野は中心周辺拮抗型である。 文章: 慢性炎症性脱髄性多発神経炎 慢性炎症性脱髄性多発神経炎は2ヶ月以上かけて緩徐に進行する四肢筋力低下と感覚障害を主徴とする原因不明の後天性脱髄性末梢神経障害である。歴史的にはDyckらがメイヨークリニックの症例で緩徐進行、再発性などの臨床経過、左右対称で近位と遠位が同程度の障害など典型的CIDPと言われる臨床像を確立した。後にCIDPの中に多発単神経障害型の著しい左右非対称を呈する亜型が存在することが明らかになった。これらをLewis-Sumner症候群またはMADSAMという。その他いくつかの非典型CIDPと言われる臨床像も知られている。日本においては典型的CIDPの有病率は人口10万人で0.81~2.24であり、発症率は人口10万人あたりで年間0.48である。CIDPは男性に多く、年齢依存性に増加する。日本での男女比は1.6~3.3:1である。CIDPの臨床症状は発症年齢で異なっている。若年発症群は病初期に亜急性の進行を示し、その後再発・寛解の臨床経過を示す例が多い。高齢発症群の大多数は慢性、潜在性の進行を示す。運動神経優位型は若年発症群で多く、感覚運動神経型は高齢発症群で多い傾向が報告されている。当初は特定疾患に指定されていなかったが、2009年9月17日に行われた特定疾患懇親会で特定疾患に追加されることが決定した。 文章: 強迫性障害 神経症の一型だが、神経症の原因とされる心因(心理的・環境的原因)よりも、大脳基底核、辺縁系、脳内の特定部位の障害や、セロトニンやドーパミンを神経伝達物質とする神経系の機能異常が推定され、発症メカニズムとして有力視されている。ストレスフルな出来事のあとで発症することもあるが、多くは特別なきっかけなしに徐々に発症する。また、元々真面目、几帳面などの性格(強迫性格)の人に多い傾向がある。大脳基底核障害が強迫性障害の発症に関与している可能性のあることが報告されている。人間は何度も行う必要がないことに対して大脳が抑制をかけるが、それが機能しなくなったときに強迫が現れるし、セロトニン系が大きく関与していることが報告されている。眼窩前頭皮質が持つ制御機能が低下すると、強迫症状が現れるというモデルが提唱されている。 文章: 未熟児網膜症 未熟児網膜症は、新生児の眼の網膜血管の未熟性に関連し、病態の悪化に伴い増殖性変化をきたし、重症例では網膜剥離を併発し失明にいたる疾患。 主に2500g以下の低体重出生児の酸素療法に関連し発生する障害で、32週未満 1500g以下の極小未熟児の失明が多発し社会問題にもなった。特に、出生体重1000g未満の新生児では 47~80%に発生し、21~43% が重症である。 文章: インターロイキン-1β IL-1βの役割について、糖尿病網膜症の治療標的としての可能性が研究されている。一方、カナキヌマブの全身投与では大きな効果はみられない。加齢黄斑変性症におけるIL-1βの役割は患者では証明されていないものの、多くの動物モデルやin vitroの研究からは、網膜色素上皮細胞(英語版)や光受容細胞(英語版)の損傷における役割が示されている。NLRP3インフラマソームは、細胞質のIL-1β前駆体を成熟型であるIL-1βへ切断するカスパーゼ1を活性化する。網膜色素上皮細胞はヒトの網膜において血液網膜関門(英語版)を形成しており、これは網膜の代謝活性、完全性、免疫細胞の浸潤の阻害に重要である。酸化ストレスにさらされたヒトの網膜色素上皮細胞はIL-1βを分泌する。炎症反応は網膜細胞の損傷と免疫系の細胞の浸潤を引き起こす。 文章: 視覚 眼は、感覚器のひとつであり、角膜などの光学系と神経系の一部である網膜から構成される。光学系は角膜、水晶体、瞳孔などから構成され、光量の調整や焦点の調節などの機能を持つ。網膜の光受容細胞では光の強度と波長の分布が神経信号に符号化される。網膜において符号化された情報は、神経細胞の間を神経線維の興奮の伝導の形で伝えられる。以降の一連の神経線維の経路を視覚路と呼ぶ。反対色などの視覚特性は網膜内での処理に由来すると考えられている。網膜からは視神経が発しており、外側膝状体 (LGN) に投射している。外側膝状体からは視覚野への投射がある。視神経は上丘や視床の一部にも投射するが、こうした情報伝導路は眼球運動や概日周期などの非画像的な情報処理に関与するものであり、視覚情報処理の主たる経路は外側膝状体から第一次視覚野に至る経路であると考えられている。第一次視覚野からは、それ以降の高次視覚野に対して投射が存在する。第一次視覚野以降の伝導路は、物体の形状や色を処理する"What"経路と、物体の空間における位置や運動を処理する"Where"経路に二分される。"What"経路は後頭葉から側頭葉に向かい、腹側皮質視覚路と呼ばれる。"Where"経路は後頭葉から頭頂葉に向かい、背側皮質視覚路と呼ばれる。こうして処理された情報は、前頭葉などでさらに高次な処理を受けている可能性がある。 光学系を通過した光は、網膜において網膜像を結ぶ。網膜像は網膜上の視細胞(網膜)によってサンプリングされ、神経信号として符号化される。視細胞には分光感度特性の異なる桿体細胞と錐体細胞がある。視細胞は(ヒトの場合)約1億3000万存在する(視神経)。錐体は網膜の中心部(黄斑と呼ばれる)で密に分布し、桿体は中心部に少なく周辺部に多く分布している。光受容細胞は光入力に対して、電気的な信号によって応答する。光受容細胞の応答は、網膜内の網膜神経節細胞に伝わる。神経節細胞の軸索は片眼で100万本程度あり、視神経乳頭より束になって眼球を出て、左右の視神経を形成し、さらに間脳の腹側から脳内に進み、間脳の視床の一部である外側膝状体(または外側膝状核)と呼ばれる神経核に達する。そこで、外側膝状体の神経細胞とシナプスを形成する。 外側膝状体の神経細胞の軸索は大脳新皮質の後頭葉の一次視覚野に達する。 文章: 相貌失認 相貌失認(そうぼうしつにん、Prosopagnosia)とは、脳障害による失認の一種である。目や鼻など顔のパーツは知覚可能であるのに、顔全体を見て個人の識別をすることができない状態を指す。 俗に失顔症とも呼ばれる。 頭部損傷や脳腫瘍・血管障害などが後天的に相貌失認を誘発する要因となる。 文章: 虹彩離断 虹彩離断は、通常、目への鈍的な外傷が原因となるが、貫通性の眼外傷が原因となることもある。ある種の虹彩離断は、あらゆる眼内外科手術の医原性合併症でありえ、かつては嚢内白内障摘出手術の一部として故意に惹き起こされた。 虹彩離断は、ボクシングやエアバッグの展開、高圧水のジェット、ゴム製のバンジージャンプの紐、圧迫下で開かれたボトルキャップ、水風船、花火、様々なタイプのボールによって発生したと報告されたことがある。