text:
Ангина пекторис или стенокардија, стезање у грудима  (од грч. άγχειεν — "стезати", "сузити" + лат. pectus — "прса"; или од грч. στενός — "узак" + καρδία — "срце"), скуп је симптома, међу којима је водећи бол, карактерисан: специфичном локализацијом, зрачењем, дужином трајања и провокативним факторима. Бол је најчешће локализован у прекордијуму иза грудне кости, и настаје као последица нарушене равнотеже између доступности и потребе срчаног мишића (миокарда) за кисеоником, услед немогућности коронарне (артеријске) циркулације срца да задовољи сопствене потребе.

Механизам настанка бола у стенокардији или ангини пекторис није тачно познат, али се поуздано зна да се јавља када је срчани мишић изложен исхемији изазваној многобројним стањима (узроцима), у којима расту потребе срчаног мишића за кисеоником.

Бол у грудима описује се као осећај притиска и стезања или као осећај гушења, најчешће иза грудне кости, а који се јавља у току и/или након физичког напора, емотивног стреса, након обилног оброка, за време излагања хладноћи итд. Бол може да зрачи у пределу левог рамена или дуж унутрашње стране леве руке, низ леђа између лопатица (чешће код жена), у грлу, доњој вилици или зубима. Понекад се шири и низ десну руку. Многи пацијенти ангинозни бол више описују као осећај нелагодности, него као бол. Он често има карактер наизменичног појачавања и смањивања и обично траје 10 до 15 минута. Истраживања су показала да интензитет бола у грудима није увек у корелацији са патоанатомски супстратом, патофизиолошким током догађаја и најтежим срчаним компликацијама. Уз бол у ангинозном нападу се могу јавити и неуровегетативни симптоми; тахикардија (убрзан рад срца), повишен крвни притисак, мучнина итд. Зато је веома је значајно диференцијално дијагностички тачно одредити узрок бола у грудима, тј. разлучити бол узрокован исхемијом срчаног мишића од неисхемијског бола у грудима, који веома често, такође може захтевати хитно лечење.

Особа који има ангину пекторис може водити нормалан живот, а да би то и остварила она мора бити упозната са својим стварним здравственим стањем и могућим ризицима, и да редовно узима прописану терапију, редовно посећује лекара и истрајно до краја живота спроводи правилан и здрав начин живота.

Историјат
Иако се откриће циркулације крви приписује Вилијаму Харвију, један од најпознатијих древних индијских лекара и учитеља Махариши Сушрута још 500. п. н. е, познавао је орган као што је срце и изучавао његову улогу у кретању "виталне течности кроз канале". Махариши Сушрута је међу првима уочио тегобе (бол иза грудне кости) идентичне ангини пекторис, које је под називом "Hritshoola"-срчани бол описао у свом чувеном трактату "Сушрута Самхита".

Први опис клиничког синдрома ангине пекторис датира из 17. века у аутобиографији енглеског књижевника Едварда Хајда (1609—1674), грофа од Кларендона. У њој је Едвард овако описао тегобе његовог оца, које је он имао након напора; "бол у левој руци га је толико мучио да би он побледео".

Први научни опис овог синдрома објавио је патолошки анатом Ђовани Батиста Моргани (1682—1771) у делу "О седишту и узроцима болести" (). Моргани је већ 1707. сецирао леш једног болесника који је умро након стенокардичног напада, али је опажања о овом случају објавио тек 1761.

На веома упечатљив и стручан начин клиничке симптоме ангине пекторис приказао је Вилијам Хаберден (1710—1801) 1876. Док су ранији аутори указивали само на бол и диспнеју Хаберден је описао и пароксизмални осећај стезања у грудима. У једном предавању, одржаном 21. јула 1768. на Краљевском колеџу лекара Хаберден је први пут употребио израз ангина пекторис.

Пари (1755—1882) био је први који је претпоставио да би коронарне артерије могле бити одговорни фактор у патогенези стенокардије. Едвард Џенер (1749—1823) указао је такође на повезаност стенокардије и атеросклерозе срчаних крвних судова.

Алан Бернс (1781—1813) закључио је да се синдром ангине пекторис, заправо клиничка манифестација коронарне опструкције.

Херман Нотнагел (1881—1905) описао је вазомоторни облик ангине пекторис, од које је и сам боловао. На овај облик ангине указао је је 1806. и Леонард Ландоис. А на аорталну генезу тог синдрома посумњао је Томас Клајфорд Албут (1836—1925).

За лечење ангине пекторис Томас Брунтон, први је препоручио амилнитрат 1876, а две године касније Вилијам Мурел нитроглицерин. Аскенази је за лечење ангинозних болова применио диуретин. Оперативно лечење ангине пекторис започео је Томас Јонеско (1860—1926) који је 1916. препоручио примену вратне симпатектомије.<ref>{{cite journal|vauthors=Târcoveanu E, Angelescu N |title=A European surgeon: Thoma Ionescu (Thomas Jonnesco)--founder of the Romanian school of surgery (1860—1926) Acta Chir Belg.|year=2009| volume = 109 | url = http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20184082 | issue=2|accessdate=12. 6. 2012|pages=824-828}}</ref>

Током 1924. А. Левен у лечењу стенокардије уводи примену паравертебралне инјекције алкохола, а Р. Лерих 1936. стелектомију.

Након што је 1974. Андреас Гринциг извео прву ангиопластику на периферним крвним судовима, у локалној анестезији код човека, он је након интервенције на анималном моделу, приказао и прву успешну дилатацију стенозираног срчаног крвног суда. Заједно са Милером и Ханаом, 1977. у Сан Франциску а потом у Цириху, током елективног аортокоронарног премошћавања, Андреас Гринциг је урадио прву коронарну ангиопластику, а затим 16. септембра 1977, по први пут у историји медицине и самосталну перкутану коронарну интервенцију.

Важна открића у интервентној кардиологији настају 1986. када су, најпре Жак Пуел () у Тулузу — Француска, а затим и Улрих Сигвар са сарадници 1987. године имплантирали први интракоронарни стент, којим је омогућена још шира употреба перкутаних коронарних интервенција широм света. Главни разлог за њихово увођење у интервентну радиологију било је смањење број рестеноза које су се јављале након ангиопластике и боља подршка дилатираном (проширеном) крвном суду или цевастом каналу.

 Епидемиологија
Подаци о учесталости ангине пекторис варирају у различитим клиничким студијама у зависности од: географског положаја проучаваног становништва, критеријума који су примењени у тестирању пацијената и различито дефинисаних услова истраживања.

Тако се процењује да у САД од ангине пекторис болује око 9,8 милиона Американаца, као и да се она сваке године јавља у 500.000 нових случајева. У 2009, око 785.000 Американаца је имало први срчани напад, а код око 470.000 он се поново јављао. Само у око 18% срчаних напада претходи ангина пекторис. Такође процењује се да је појава првог срчаног удара (инфаркта миокарда) са ангинозним нападом присутна код 195.000 Американаца сваке године.

Пре 1990. године, од када је почела ера савременог начина лечења ИБС, 60-70% болесника умирало је у периоду до 5 година од постављања дијагнозе, а пријеми у болницу због погоршање симптома били су чести и понављајући, што је довело до "епидемије хоспитализација" у многим земљама света. Захваљујући савременијим облицима лечења, смањен је број хоспитализованих са ИБС у последњих неколико година 21. века и за 30-50%, са мање значајним падом и у морталитету.Jhund PS, Macintyre K, Simpson CR, Lewsey JD, Stewart S, Redpath A, Chalmers JW, Capewell S, McMurray JJ. Long-term trends in first hospitalization for heart failure and subsequent survival between 1986 and 2003: a population study of 5.1 million people. Circulation 2009;119:515–523.

Око 1-2% одраслог становништва у развијеним земљама има инсуфицијенцију срца, са преваленцом расте до ≥ 10% међу особама од 70 година или старији. Мушкарци чине око 70% пацијената са ангином пекторис. Типични пацијенти мушког пола са ангином су у доби од 40 и 60 година или женског пола између 65 и 75 година старости.

Морталитет/Морбидитет
У прим деценијама 20. века, од кардиоваскуларних болести умро је сваки десети становник, да би се у првим деценијама 21. века, услед нове фазе тзв. "епидемиолошке транзиције", тај број повећао за 30%. Сваке године у свету од кардиоваскуларних болести умре преко 17 милиона становника, док само од акутног срчаног удара оболи преко шест милиона становника, од чега се смртни исход јавља код приближно 25% случајева.

Смртност узрокована коронарном болешћу, три пута је већа код мушкараца него код жена у доби испод 65 година. Код старијих пацијената смртност у оба пола је подједнака, а у доби преко 65 година, два пута већа је код жена. Иако је у последње две декаде укупна смртност непромењена, у доби испод 65 година смртност је смањена за преко 50%.

На основу резултата десетогодишњег морталитета од КВБ (ИБС и ЦВБ) у 12 европских кохортних студија са укупно 205.178 испитаника (88.080 жена и 117.098 мушкараца), са укупним праћењем од 2,7 милиона болесника-година, регистрована су 7.934 смртна исхода од КВБ од којих чак 5.652 од исхемијске болести срца.

Сваких 25 секунди, у Северној Америци јавља се коронарни догађај, а скоро сваке минуте неко ће умрети од последица тог догађаја. Коронарна болест срца изазвала је најмање један од пет смртних случајева 2005. у САД. Такође у 2005. од коронарне болести срца умрло је 445.687 особа (232.115 мушкараца и 213.572 жена). На основу података о смртности у 2005, очекује се да ће у наредним годинама око 2.400 Американаца умрети од кардиоваскуларних болести сваки дан, или у просеку догодиће се један смртни случај сваких 37 секунди.

Имајући у виду напред изнете чињенице, бројни извори наводе да у структури умирања од кардиоваскуларних болести у свету, с почетка 21. века, доминира морталитет од исхемијске болести срца, након чега следи умирање од цереброваскуларних и других болести срца и крвних судова.Mickovski-Katalina N. Socijalno-demografske, bihevioralne i kliničke karakteristike bolesnika sa akutnim infarktom miokarda kao činioci načina njihovog zbrinjavanja (Magistraska teza). Beograd: Medicinski fakultet univerziteta u Beogradu, 2005.

Анализом појединачних узрока смрти у Србији, у структури свих узрока смртног исхода, смртност од појединих клиничких облика исхемијске болести срца је међу првих десет. Померања узрасне границе морталитета/морбидитета од исхемијске болести срца, код особа узраста 20 до 64 године, смртност од акутног инфаркта срца већ је на другом месту, иза морталитета од рака плућа.

У табели испод приказан је тренд умирања у Србији од ангине пекторис, према узрасту и полу.

Раса
Коронарна болест погађа људе свих раса. Годишња стопа нових епизода ангине пекторис на 1.000 становника у односу на расу према подацима из САД приказана је у доњој табели.

"Према подацима Центра за контролу и превенцију болести (CDC) САД, преваленца ангине пекторис и/или коронарне болести срца је највећа и стално се увећава у латино-Американаца (хиспано порекла), затим код белаца и црнаца који нису хиспано порекла (5%, 4,2%, 3,7%). Ова информација укључује 50 америчких савезних држава, Дистрикт Колумбију, Порторико и Америчка Девичанска Острва." Centers for Disease Control and Prevention. Prevalence of heart disease--United States, 2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. Feb 16 2007; 56 (6): 113—8. Full Text Приступљено 7. 9. 2013.

Пол
Мушкарци чине око 70% пацијената са ангином пекторис. Типични пацијенти са ангином су мушкарци у доби од 40-60 година или жене између 65 и 75 година. Према подацима из САД ангина пекторис међу Американцима старости од 40—74 година, била је већа код жена него код мушкараца, као један од симптома коронарне болести, са женско мушким односом 1,7:1 и преваленцом од 4,6 милиона код жена и 3,3 милиона у мушкараца. Учесталост атипичних облика ангине је такође чешћи код жена у односу на мушкарце. Процењује се да је преваленца ангине у старости већа код жена него код мушкараца. Жене имају нешто вишу стопу смртности од коронарне болести у поређењу са мушкарцима, због њене појаве у каснијем животном добу (између 65 и 75 година) због чешћег одсуства класичних ангинозних симптома. Подаци ЦДЦ САД из 2005. указују да мушкарци имају повећану преваленцу ангине и/или коронарне болести срца (5,5%), него жене (3,4%).

Старост
Преваленција ангине пекторис се повећава са годинама живота. Старост је снажан фактор ризика смртности. Више од 150.000 Американаца млађих од 65 година умрло је од болести крвних судова срца у 2005. Међутим, у 2005 години 32% смртних случајева од кардиоваскуларних болести настало је пре 75 године живота, што је добар показатељ ако се узме у обзир да је просечан очекивани животни век човека око 77,9 година. Учесталост нових и рекурентних случајева ангине пекторис се повећава са годинама живота, али онда опада након 85 година старости.Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, De Simone G, Ferguson TB, Flegal K, et al. Heart disease and stroke statistics--2009 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. Jan 27 2009; 119 (3): e21—181.

 Етиологија
Ангина пекторис је ургентно стање у кардиологији, које настаје као последица исхемије срчаног мишића, узроковане смањеном или поремећеном циркулацијом крви и смањеним приливом кисеоника у ткиву и ћелијама срчаног мишића. Поремећај циркулације крви кроз срчани мишић узрокује несклад између његове потреба и концентрације кисеоника, услед анотомопатолошких промена на срчаним (коронарним) артеријама, у којима доминира спазам или сужење лумена у различитом степену или њихово потпуно зачепљење.

Једна од најчешћих исхемија код ангине пекторис је хронична исхемија срчаног мишића, услед артеритисом изазваних промена на крвним судовима срца. Она по Луцаринију и Пицану може да настане на један од следећа три начина:

 1. Сужења (стенозе) епикардијалног дела коронарне циркулације као последица
 атеросклерозом изазване опструкције лумена коронарне артерија;
 тромбозе и тромбоемболије лумена коронарне артерија;
 спазма зида коронарне артерије и последичне опструкције лумена коронарне артерије

 2. Хипертрофија (увећања) масе срчаног мишића, која није праћена увећањем (умножавањем) циркулације

 3. Промене у микроциркулацији, које могу настати у току
 повишеног крвног притиска (хипертензивна криза)
 шећерне и других системских болести.

У етиопатогенези исхемије срчаног мишића може да буде укључен само један или комбинација два, па и сва три механизма. Тако на пример, болесник са атеросклеротичним обољењем коронарних артерија може да има и хипертензивну хипертрофију леве срчане коморе, као и микроваскуларну болест због дијабетеса.

Ангина пекторис најчешће је резултат делимичне опструкције коронарне артерије атеромом који настаје у процесу атеросклерозе. Зато се атеросклероза у око 95% случајева јавља као најчешћи узрок хроничном исхемијом изазване ангине пекторис.

У осталих 5% случајева узроци могу бити; колагена болест, сифилис, емболија коронарних крвних судова изазвана вегетацијама у бактеријском ендокарду итд. Такође веома је важно разлучити шта је узрок грудног бола, посебно исхемијског, од неисхемијског бола у грудима. Неисхемијски бол може бити изазван неким другим озбиљним узроком, који такође захтева хитно лечење, нпр, дисекција аорте, перикардитис или плућна емболија. Такође треба имати у виду да код пацијената са високим ризиком, узроци могу бити и удружени, тј истовремени.

Иако етиопатогенеза атеросклерозе у ангини пекторис није потпуно разјашњена, велику улогу у њеном развоју играју фактори ризика. Међу овим факторима најзначајнији су; повишен крвни притисак, поремећај срчаног ритма (нпр тахикардија), повишен ниво масти у серуму уз ниску ХДЛ фракцију холестерола, нетолеранција на угљене хидрате, пушење, исхрана богата засићеним мастима, психоемоционална напетост. Уз све наведено од великог значаја је и животна доб, пол и породична оптерећеност исхемијском болешћу срца.

 Патолошка анатомија

Клиничару је лако да опише основне карактеристике синдрома ангине пекторис. Патолошком анатому је то знатно теже, јер се показало да јачина бола у грудима није у корелацији са патоанатомски супстратом, патофизиолошки следом догађаја и најтежим компликацијама, па се и до данашњих дана поуздано не зна прави супстрат овог синдрома. А не може се знати због једног од следећа два разлога:
 У једном случају, напад ангине пекторис изазива тренутну смрт болесника; а патолошки налази детектују евентуалне промене на коронарним артеријама (атеросклерозу, сифилис, артеритис са тромбозом или без ње), али без промена на срчаном мишићу, јер није било довољно времена да се оне развију. Још теже је ако је смрт настала без промена на коронарним артеријама а болесник је имао клиничку слику ангине пекторис. Тада је обдукциони налаз негативан
 У другом случају, болесници умиру под клиничком сликом хроничне инсуфицијенције срца, која је настала због хроничне коронарне инсуфицијенције, али су промене срчаног мишића толико развијене, да је тешко рећи, како је изгледала почетна лезија. Поред тога појмови инсуфицијенција срца и коронарна инсуфицијенција нису идентични. Свака коронарна инсуфицијенција, пре или касније доводи до инсуфицијенције срчаног мишића, али не мора свака инсуфицијенција срчаног мишића обавезно довести до синдрома коронарне инсуфицијенције, која настаје тек код високог степена хипоксије, тако да пре синдрома ангине пекторис обично наступа смрт због хипоксије виталних центара мозга.

Зато се патолошки анатом у свом извештају о променама код ангине пекторис углавном ограничава на описивање коронарне инсуфицијенције, односно промена на коронарним артеријама.

 Патофизиологија
У основи ангине пекторис је исхемија срчаног мишића, која настаје када проток крви кроз коронарне артерије постане недовољан за нормално снабдевање кисеоником. Тада ћелије срчаног мишића прелазе са аеробног у анаеробни метаболизам, што је праћено прогресивним оштећењем метаболичких, механичких и електричних функција. Зато се каже да је ангина пекторис најчешћа клиничка манифестација исхемије срчаног мишића, која узрокује хемијску и механичку стимулацију сензорних аферентних нервних завршетака у коронарним крвним судовима и срчаном мишићу. Ова нервна влакана протежу се од првог до четвртог грудног кичменог нерва, па преко кичмене мождине досежу до таламуса, а одатле до мождане коре.
Аденозин као медијатор ангинозног бола
Бројне студије наводе аденозин као један од главних хемијских медијатора ангинозном болу. Током исхемије, АТП се разлаже до аденозина, који, након дифузије у екстрацелуларни простор, изазива дилатацију артериола и ангинозни бол. Аденозин, највероватније, изазива ангину тако што стимулише рецепторе у А1 аферентним нервним завршецима срца.
Исхемија срчаног мишића

Исхемија срчаног мишића може бити последица;

 смањеног протока крви кроз коронарне артерије изазваног фиксном и/или динамичком епикардијалном стенозом коронарних артерија (тј. смањењем протока кроз крвне судове),
 абнормалног сужења или недовољног ширења (дилатације) коронарне микроциркулације (тј. повећаног отпора у крвним судовима),
 смањеног преноса кисеоника путем крви.
 животне доби, мушкарци старости >55 година и жене после менопаузе старости >65 година.

Исхемија срчаног мишића може бити и последица фактора који утичу на састав крви, као што су смањена способност крви за транспорт кисеоника, нпр. код тешке анемије (хемоглобин, <8 g/dl), или повишеног нивоа карбоксихемоглобина (као последица удисања угљен-моноксида у затвореном простору или дуготрајног пушења).
Атеросклероза као узрок оштећења коронарних артерија
Атеросклероза је један од најчешћих узрока оштећења коронарних артерија, па самим тим и ангине пекторис. Пацијенти са фиксним коронарним атеросклеротским лезијама од најмање 50% показују знаке исхемије срчаног мишића током повећаних метаболичких захтева, као резултат значајног смањења коронарног протока крви. Ови пацијенти нису у стању да повећају свој коронарни проток крви током стреса, тако да због насталог несклада између повећане потражње и поремећаја метаболизма, настаје ангина. Фиксне атеросклеротске лезије од најмање 90% скоро потпуно укидају резервни проток и зато се код ових пацијената промене праћене ангином могу јавити у мировању.
Спазам коронарних артерија

Коронарни спазам такође може да смањи коронарни проток крви изазивањем динамичке стенозе коронарних артерија. Принцметалова ангина се дефинише као ангинозни синдром са елевацијом СТ сегмента, изазване централним спазмом коронарних артерија. И ако код већине пацијената са Принцметаловом ангином у основни постоји коронарна лезија, код дела пацијената ангиографски налаз коронарних артерија може бити нормалан. Неколико механизама се наводи као могући узрок Принцметалове ангине: као главни је недостатак азотног оксида због поремећаја у његовој производњи, хиперинсулинемија, низак ниво интраћелијског магнезијума, пушење цигарета, и коришћење кокаина.

 Подела
Према клиничкој слици, току болести, лечењу и прогнози може се разликовати неколико типова ангине пекторис. Тако је још Хеберден врло тачно описао неколико типова ангине пекторис, који су приказани на овој слици;

Ангину пекторис (МКБ 10: ) карактерише реверзибилна исхемија и она се према патофизиолошком механизму, прогнози, тежини клиничке слике и терапији дели на:
 МКБ 10: -{I20.1}- — стабилна ангина пекторис (хронична и стабилна исхемијске болести срца)
 МКБ 10: -{I20}- — нестабилна ангина пекторис (акутна и нестабилна форма исхемијске болести срца)
 МКБ 10: -{I20.1}- — ангина пекторис с доказаним спазмом (Принцметалову, варијантну, вазомоторну ангину)
 МКБ 10: -{I20.8}- — остале посебне форме ангине пекторис (ангину на напор и стенокардија)
 МКБ 10: -{I20.9}- — ангина пекторис-неодређена (ангинозни синдром, исхемијски бол у грудима)

 Хронична стабилна ангина

Стабилна ангина или стабилна коронарна болест срца, клинички је синдром који се углавном карактерише епизодама реверзибилних промена у срчаном мишићу, али без његове некрозе, изазваних неусклађеним односом између "тражње и понуде" (услед несклада у снабдевању и потребама за кисеоником), које се односе на исхемију или хипоксију, и обично су изазване вежбом, емоцијама или другим врстама стреса или другим психофизичким напрезањима, која се могу спонтано дешавати. Такве епизоде исхемије/хипоксије се обично повезују са појавом пролазних нелагодности у грудима (ангина пекторис). Најчешће је то бол, који пролази десетак минута након одмора, али се понавља са малим дневним променама у интензитету.

Код пацијента који имају стабилну ангину пекторис (или хроничну и стабилну исхемијску болест срца) бол се увек појављује у сличним ситуацијама, при одређеном степену напора, који је индивидуално различит код различитих особа. Бол пролази после неколико минута одмора или примене нитроглицерина сублингвално (под језик). Ангинозни бол најчешће означава атеросклеротско оштећење срчаних артерија, али се може јавити и код болесника с аортном стенозом, код хипертрофичне кардиомиопатије или хипертензије (обично у другом или трећем стадијуму болести) без оштећења срчаних артерија.

У циљу брзог, бољег и прецизнијег оцењивања тежине ангинозних тегоба на основу анамнестичких података, Канадско кардиоваскуларно удружење (, CCS) предложило је примену класификације стабилне ангине пекторис која је представљена у овој табели,

Иако је овај систем рангирања ангине пекторис Канадског кардиоваскуларног удружења, према тежини напора, прихваћен широм света у последњих 30 година, исто то удружење данас сматра да је ревизија ове класификације пожељна с обзиром на могуће неправилности и недоследности у односу на ставове који су данас присутни у лечењу исхемијске болести срца.

До скора се сматрало да пацијенти са стабилном ангином пекторис (боловима у грудима) без опструктивне коронарне болести срца, као и особе женског пола имају нижи ризик за кардиоваскуларне догађаје (срчани удар или смртни исход), међутим докази који ово подржавају су веома ретки. Наиме, бројна истраживања показују супротно, тј да су такве особе у повећаном ризику од смртног исхода, у поређењу са референтним становништва без исхемијске болести срца, као и да је ризик за особе женског, исти као као за особе мушког пола.Hemingway H, McCallum A, Shipley M, Manderbacka K, Martikainen P, Keskimäki I. Incidence and prognostic implications of stable angina pectoris among women and men. JAMA. 2006 Mar 22; 295 (12): 1404—11.

 Нестабилна акутна ангина
Нестабилна ангина, као термин, примењује се за нагло погоршање ангине пекторис:
 када напади постану јачег интензитета или се чешће понављају (≥ 3 епизоде дневно), када их узрокује мањи степен напора него претходно, када се напади ангине јављају при одмарању, када се ангина јавља после недавно прележаног срчаног удара.Када су ове промене праћене објективним ЕКГ налазом исхемије срчаног мишића (депресија СТ сегмента или динамика инверзије Т таласа), знак су озбиљне опструкције (зачепљења-тромбозе) неког од главних крвних судова срца.

Овај облик ангине се често назива и преинфарктно стање, и може се јавити у више облика, који међусобно нису тачно разграничени:
 Прогресивна ангина пекторис — ()
 Ангина пекторис интрактабилис (са којом се тешко ради) — ()
 Иницијална ангина пекторис — ()
 Декубитална ангина пекторис — ()
 Ноћна ангина пекторис — ()
 Ангинозни статус — ()

 Принцметалова (варијантна-вазомоторна) ангина

У ову групу ангина спадају вазомоторни облици ангине пекторис код којих обично нема органске стенозе, већ је поремећај у коронарним артеријама изазван спазмом. Ту спадају поред варијантне-Принцметалове ангине и:

 Никотинска ангина пекторис код пушача
Истраживањима је утврђено да пушачи имају већу тенденцију ка нижим нивоима азотног оксида у крвним судовима него непушачи, што повећава склоност ка вазоспазмима праћеним ангинозним боловима. Зато се сматра да је пушење један од главни фактор ризика за појаву коронарног спазама.U.S. Department of Health and Human Services. The Health Consequences of Smoking: Nicotine Addiction: A Report of the Surgeon General. Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 1988 [accessed 2010 Jun 6.]

 Ерготаминска ангина пекторис

 Рефлекторна ваговагална ангина пекторис

Варијантна (Принцметалова) ангина-резултат је грча коронарних артерија, најчешће удруженог са постојећом коронарном артеросклерозом. Карактеристично је да се бол јавља у стању мировања или буди пацијента из сна, а не при напору, као код других облика.

Промене на електрокардиограму (ЕКГ) типичне су — у току епизоде ангине долази до елевације или раста СТ сегмента (означено црвеном стрелицом на слици). Да би се утврдила дијагноза постоји потреба за специјализованим проверама применом различитих тестова.

Око 2% болесника са ангином пекторис има спазам коронарних артерија. Спазам коронарних артерија јавља се отприлике код 4 на сваких 100.000 становника, са различитом стопом учесталости у појединим деловима света.

Учесталост Принцметалове ангине међу најнижим је у свету у САД. Код око 4% пацијената након коронарне ангиографије постоје докази о фокалним спазмима, (који су дефинисани као 75% смањење лумена коронарне артерије након примене ергоновина.

У Француској, учесталост је три пута већа него у САД. Око 12% пацијената имало је позитиван налаз након спроведеног, на ергоновину заснованог, тестирања, док у јапанским студијама објављеним у публикацијама, о спазму коронарних артерија, наводе позитиван налаз код око 30% пацијената.

 Остале форме ангине пекторис
Тиха или безболна ангине пекторис
Тиха или безболна ангине пекторис, или неманифестна исхемијска болест срца, у ствари је безболна исхемија која се у суштини не разликује од уобичајене ангине, ако узмемо у обзир ефекат исхемије на срце у целини. Главна разлика је практично само у њеном називу, јер срчани мишић добија мање кисеоника, а пацијент не доживљава бол. Ова врста ангине пекторис често је праћена осећајем недостатка ваздуха или замарањем. У клиничкој слици коронарне болести управо је најчешће присутна безболна, тј. неманифестна исхемија срчаног мишића, коју не прати ангинозни бол као најпрепознатљивији симптом, већ најчешће пропратни симптоми недостатак ваздуха и присутан замор. Уз објективне показатеље исхемије срчаног мишића, често нису присутни симптоми који су еквивалентни ангини.

Зашто се то дешава, тешко је са потпуном тачношћу рећи? Описана су четири могућа механизма:
 Постојање аутономне неуропатије, Висок праг за друге врсте болних дражи, који постоји код одређеног броја људи, који генерално добро толеришу бол, па чак га и не осећају.
 Повећана продукција ендорфина, који повећавају праг за бол,
 Различит степен тежине исхемије у болесника са стабилном и нестабилном ангином пекторис.

Смањена реакција на бол у неким случајевима може се уочити и код болесника са шећерној болести. Промене на крвним судовима и нервним завршецима, укључујући и срце у дијабетичара су такве, да понекад чак и срчани напад код њих може проћи без било какви тегоба, или су оне толико мале да се срчани удар дијагностикује тек након неколико година као случајни налаз.

Дијагностика безболне исхемије је могућа у току теста физичким оптерећењем, када лекар на ЕКГ констатује јасне знаке исхемије, а пацијент ништа не доживљава и настоји да савлада оптерећење још дуго времена. Ако се тест не прекине, пацијент може доћи чак и до ивице срчаног удара, а да није тога свестан.

Рефракторна ангина
Овај облик ангине пекторис карактерише стање у коме пацијенти не одговарају на конвенционално лечење.

У данашње време све је више пацијената са артеријском болешћу срца, који имају честе ангинозне болове, а више не реагују, ни на уобичајену терапију лековима, нити на реваскуларизацију срчаног мишића. Врло чести ангинозни болови и немогућност њиховог ублажавања отежавају живот и онемогућавају оболелом основне радне и животне активности, а њихова прогноза је врло лоша.

Зато се у свету све више истражују нови терапијски методи и технике, међу којима су најбоље резултате показале; појачана спољашња контрапулзација, трансмиокардна реваскуларизација срчаног мишића, као и неуростимулација, које смањују број ангинозних напада и поправљају објективне показатеље исхемије срчаног мишића код болесника са рефракторном ангином пекторис.

 Клиничке карактеристике

 Дијагноза

 Препоруке
Вероватноћа за постојање стабилне ангине пекторис може се израчунати на основу клиничких карактеристика бола у грудима, година старости и пола болесника.

Три најважније клиничке карактеристике бола у грудима су:
 ретростернално (иза грудне кости) локализација карактеристичног квалитета и трајања,
 провоцираност физичким напором или емоционалним стресом,
 престанак бола при одмору или на примену нитроглицерина.

На основу ових карактеристика, бол у грудима се класификује као:
 типична или дефинитивна ангина пекторис — потребно је да бол у грудима има све три наведене карактеристике,
 атипична или могућа ангина пекторис — бол има две од три наведене карактеристике,
 несрчани бол у грудима — постоји једна или ниједна од наведених карактеристика.

Након што се установи вероватноћи постојања ангине пекторис (исхемијска болест срца — ИБС) (тзв. "претест вероватноћа" у Бејсовој теореми), болесник се према вероватноћи за постојање ангине пекторис (ИБС) може сврстати у једну од три категорије
 1. Мала вероватноћа — мања од 10% (према неким ауторима мања од 20%). Код ових болесника није потребно додатно испитивање неинвазивним или инвазивним тестовима (осим за процену одређених спортских или професионалних способности).
 2. Средња вероватноћа — 10 — 90% (према неким ауторима између 20 и 80%). Ове болеснике потребно је тестирати неинвазивним функционалним тестовима како би се доказало постојање исхемије срчаног мишића.
 3. Висока вероватноћа — већа од 90% (према неким ауторима већа од 80%). Код ових болесника индикована је коронарна ангиографија и то без претходног неинвазивног тестирања.

Наведених препорука, у дијагностици се треба обавезно придржавати; зато што код болесника са ниском (односно високом) претест вероватноћом за постојање ангине пекторис (ИБС), неинвазивно функционално тестирање и у случају лажно позитивног (односно негативног) резултата и даље даје ниску (односно високу) пост-тест вероватноћу постојања ангине пекторис (ИБС) која утиче на доношење клиничких одлука независно од резултата теста. Дефиниције нивоа доказа и класа препорука
Дефиниције класа препорука и нивоа доказа, који су коришћени у даљем тексту, приказане су на основу препорука у клиничким водичима који су као литература коришћени за писање ове странице, и представљени су у доле наведеним табелама:

 Анамнеза

У анамнези ангине пекторис најзначајније подаци су они који описују особине или карактеристике бола;

Већина пацијената ангину пекторис чешће доживљава као нелагодност у грудима иза грудне кости, него као јасно дефинисан бол. Један део пацијената ангину пекторис описује као притисак, тежину, стискање, жарење, или осећај дављења или гушења. Други део пацијената користи придеве за ангинозне тегобе, описујући их као досадне, болове, или стискање. Разноликост анамнестичких података у историји болести вероватно је повезана са старошћу пацијената, полом, расом, културом и образовањем.

Ангинозни бол може бити локализован пре свега у епигастријуму, леђима, врату, вилици или раменима. Карактеристичне локације у које зрачи бол су руке, рамена и врат. Типично, за ангину је да се она јавља након напора, јела, излагања хладноћи, или емоционалном стресу. Тегобе обично трају од 1 до 5 минута и повлаче се након одмора или примене нитроглицерина. Бол у грудима код једноставне ангине пекторис траје само неколико секунди. Интензитет ангинозних тегоба не мења се дисањем, кашљем или променом положаја тела. Бол код Принцметалове ангине често је слабо изражен па се понекад назива и тихи бол у грудима. Ови пацијенти могу тегобе описати као "кратак дах", мучнину или бол у стомаку. Бол изнад доње вилице и испод епигастријуму ретко је ангинозни.

Такође, при узимању анамнезе треба имати у виду да системске болести, као што су шећерна болест или хронични болни синдроми, могу изменити карактеристике ангинозних симптома, док друга обољења, као што су претходна церебрална васкуларна болест или деменције, могу да ограниче способност пацијента да да правилан опис симптома.

 Физикални преглед

Овим прегледом морају се установити сви међусобно повезани услови или фактори ризика.

Обавезно, прво се проверава крвни притисак и пулс, пошто бол обично повећава обе измерене вредности.

Код већине пацијената физикални налаз показује да нема патолошких знакова.
 Инспекција: помодрелост, бледило коже и видљивих слузокожа (указује на анемију), повећане пулсације вратних вена и увећање јетре (хронична срчана инсуфицијенција), генерализовани едам може бити знак периферног васкуларног обољења.
 Палпација: позитиван Левинов знак (изводи га лекар притиском песнице на грудну кост пацијента) при чему пацијент наводи појаву нелагодности, што поуздано говори о ангини пекторис.
 Аускултација срца: чест је -{S4}- срчани тон, који је тих и тешко се чује. Појава -{S3}- тона и благог апикалног митралног шума знак је да су оштећене срчане функције.
 Топографска (гранична) перкусија: код промена на срцу служи за одређивање његове величине и евентуалних инфилтративних промена у средогруђу и присуство излива (код перикардитиса) у срчаној кеси.

 Дијагностички тестови
Код свих болесника са суспектном или стабилном ангином пекторис потребно је урадити следеће: биохемијске анализе крви, ЕКГ у миру, тест оптерећења, на покретној траци или ергоциклу, терапијску пробу нитроглицерином и додатна испитивања.

Идеални тест за процену ангине пекторис мора да има сензитивност и специфичност 100%, а његова предиктивна вредност је 100% у случају позитивног теста и 100% у случају негативног, без обзира на на вероватноћу присуства болести у тестираној популацији пре теста.
 Сензитивност теста означава његову способност да у односу на златни стандард (коронарна ангиографија или аутопсија) открије болесника. Ако је тест нпр 75% сензитиван, то значи да је он у 75 од 100 болесника био право позитиван, а у 25 лажно негативан. {{|}}
 Специфичност теста је способност теста да препозна здравог испитаника у односу на златни стандард. Ако је тест нпр 70% специфичан, то значи да је он у 70 здравих испитаника био право негативан, а у 30 лажно позитиван.

 Лабораторијске анализе
 Комплетна крвна слика (обратити пажњу на анемију — може бити узрок ангине),
 Гликемија — ниво шећера у крви — (наташте),
 Липидни статус,
 Креатинин, уреа, хепатограм, мокраћна киселина, фибриноген, hsCRP,
 Срчани ензими ако је бол оштар и траје дуже од 10 минута.

 ЕКГ
Ова метода у ангини пекторис омогућава објективизацију налаза, јер развој коронарне инсуфицијенције са пратећом исхемијом и променама на ЕКГ може настати нагло, акутно али може постојати и током дугог интервала, да би се при физичким или психичким напрезањима испољила у виду типичног ангинозног напада. Због тога се са клиничког и ЕКГ становишта уочавају следећи облици промена:
 У миру, ЕКГ је обично нормалан код 30 — 50% пацијената,
 Налаз у току напада може бити од користи. Реверзибилна депресија СТ сегмента је снажан знак коронарне артеријске болести,
 Налаз краткотрајна СТ депресија, инверзија Т таласа или појава усправних Т таласа, чест је код ангине пекторис,
 Доказ о ранијем срчаном удару, хипертрофија леве коморе или присуство блока леве гране од користи су при постављању тачне дијагнозе.

 Манифестне промена на СТ сегменту ЕКГ код болесника са исхемијским болом
У зависности од електрокардиограмских промена у раној фази ангине пекторис, издвајају се две категорије болесника:
 Болесници са исхемијским болом или његовим еквивалентима (најчешће диспнејом), код којих се електрокардиограмски региструје перзистентна елевација СТ сегмента или новонастали блок леве гране. Код ових болесника се најчешће касније развије акутни срчани удар са "Q" зупцем;
 Болесници са исхемијским болом или његовим еквивалентима без перзистентне елевације СТ сегмента и без новонасталог блока леве гране. Код њих се најчешће региструје трајна или пролазна депресија СТ сегмента, инверзија, аплатираност или псеудонормализација Т таласа, неспецифичне промене СТ сегмента, а некада и нема промена на електрокардиограму. Највећи део ових болесника нема биохемијске маркере некрозе срчаног мишића и представља групу болесника са нестабилном ангином пекторис. Ако су присутни биохемијски маркери то је група болесника са срчаним ударом, без елевације СТ сегмента, односно то су углавном болесници који имају акутни срчани удар, без "Q" зупца. Такође, мали проценат може имати акутни срчани удар, са "Q" зупцем.Braunwald E, et al. ACC/AHA Guideline Update for the Management of Patients With Unstable Angina and Non–ST–Segment Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). ACC/AHA; 2002

 Тест оптерећења
Тест оптерећења, који се по стандардизованим протоколима изводи на покретној траци или ергоциклу, као опште прихваћена метода, рутински се примењује за дијагностиковање ангине пекторис или исхемијском болести срца (ИБС) или пак код болесника са већ постављеном дијагнозом ИБС, а код којих се тест изводи пре свега у прогностичке сврхе.

Овим тестом се може открити ИБС тек када је атеросклерозом захваћено више од 75% површине попречног пресека срчане артерије (што одговара 50% дијаметра стенозе).

Због високе доступности и ниске цене, тест физичким оптерећењем са ЕКГ мониторингом се најчешће користи за потврђивање узрока бола у грудима и обезбеђивање објективног доказа постојања ИБС.

Међутим овај тест има многа ограничења, због недостатке и проблеме при интерпретацији;
 осетљивост и специфичност теста је око 60-80%,
 јавља се и велики број лажно позитивних резултата, посебно код жена после менопаузе,
 јавља се и велики број лажно позитивних резултата код хипертоничара, хипертрофије леве коморе, хиперлипидемија са последичном ендотелне дисфункцијом.

Такође тест се не може применити код болесника са блоком леве гране Хисовог снопа срца, неспецифичних промена у СТ сегменту и Т таласу, ВПВ синдрома, као и код присуства ритма пејсмејкера.
У тим стањима предност треба дати визуелним методама, у којима се приказује функција или перфузија леве коморе срчаног мишића (стрес ехокардиографији или стрес перфузионој сцинтиграфији).

 Терапијска проба
Она се обавезно примењује. Изводи се тако што се пацијенту пробно даје нитроглицерин, (1 таблета букално, испод језика или у облику спреја). Уколико пацијент након нитроглицерина осети олакшање, то указује на ангину пекторис.

 Додатни тестови
У додатне тестове, који се примењују у дијагностици ангине пекторис спадају:
 Холтер ЕКГ

Холтер ЕКГ је дијагностичка метода континуираног снимања ЕКГ, које покрива вишечасовни период рада срца пацијента (најчешће од 24 до 48 часа а према потреби и од 5 до 7 дана). Применом, холтер мониторинга много је већа вероватноћа за утврђивање асимптоматске срчане исхемије, и абнормалних поремећаја срчаног ритма, присутних у периоду ангинозних напада, у односу на класични ЕКГ чије регистровање траје мање од једне минуте.

Холтер ЕКГ има и недостатак када се симптоми срчаних поремећај, не јављају свакодневно, и често је, највише примењиван, 24 часовни холтер ЕКГ без револуционарних открића. У овим случајевима, дужа снимања, више дана, применом холтер ЕКГ, често могу помоћи да се открију срчане аритмија или да се оне искључе као узрок тегоба. Зато данас постоје холтер ЕКГ апарати који могу и до 7 дана да региструју сигнале срца и да на овај начин помогну у откривању, напада панике и анксиозни поремећај и које су често последица аритмија, а не ангине пекторис.

{| class"wikitable" style="margin:0 auto"
|За 24 часовни холтер ЕКГ-а важе слична ограничења као и за ЕКГ у оптерећењу, а индикације за његову примену су болесници са суспектном вазоспастичном ангином пекторис (Принзметал) (класа препорука IIa, ниво доказа C), као и болесници са ангином пекторис и придруженим поремећајима срчаног ритма (класа препорука I, ниво доказа B).
|}

Радиолошки тестови
 Ехокардиографија

Ехокардиографија је општеприхваћен термин који се користи да означи све ултразвучне технике снимања срца, укључујући дводимензионалну/тродимензионалну ехокардиографију, пулсирајући и континуирани таласни доплер, колор доплер протока, ТДИ доплер (Тissue Doppler imaging). У току овог снимања уз помоћу ултразвучних таласа добија се сликовни приказ срца и његових функција (ехокардиограм).
(ТДИ) .8,27-34,61-64

Ехокардиографија пружа информације о анатомија срца (нпр. запремине, геометрија, маса) и његовим функцијама (нпр. функцији леве коморе и зида, функцији срчаних залистака, функцији десне коморе, притиску у плућној артерији, функцији и изгледу срчане кесе...). Ехокардиограм се снима у мировању и при максималном оптерећењу (ехокардиографија са оптерећењем). Уколико је присутна исхемија покрети зида леве коморе су ненормални.

 Рендгенографије срца и плућа

Корист од рутинске рендгенографије срца и плућа није доказана код свих болесника са ИБС. Иако се у дијагностичким приручницима она препоручује, треба је примењивати првенствено:
 код болесника са исхемијском кардиомиопатијом (класа препоруке I, ниво доказа C),
 болесника са клинички доказаном значајном болешћу плућа (класа препоруке I, ниво доказа B).

 Мултидетекторска компјутеризована томографија (MDCT)

Мултидетекторска компјутеризована томографија (MDCT) је релативно добра метода за визуелизацију коронарних артерија, док је магнетна резонанца (MRT) прихватљивија у приказивању структуре срчаног мишића.

MDCT коронарних артерија има сензитивност 94% и специфичност 84%, позитивну предиктивну вредност 84% и високу негативну предиктивну вредност 94%. Сугеришући при томе да је MDCT одлична метода за искључивање ИБС, док је њена позитивна предиктивна вредност умерена, дискутабилно је јер MDCT ангиографијом не може прецизно да се предвиди хемодинамски значај коронарне стенозе, с обзиром на то у току обраде не узима у обзир величину перфузионог поља нисходно од места стенозе сужене коронарне артерије.

У Србији и другим мање развијеним земљама света доступност ове технологије и њена масовнија приступачност за болесника је релативно мала, у поређењу са другим неинвазивним дијагностичким тестовима. Углавном је намењена за болеснике који се тим другим тестовима не могу проценити (нпр. лош акустички прозор).

 Комбинација анатомског и функционалног испитивања

Комбинација анатомског и функционалног испитивања, иако данас веома интересантан концепт који у Србији још није заживео, за сада се примењује само у малом броју медицинских центара у свету. Комбинација анатомског и функционалног испитивања се може постићи уређајима који у себи имају обједињене две различите визуелизационе технике (MDCT и SPECT-Single-photon emission computed tomography; MDCT и PET ).

 Коронарна артериографија (ангиографија)

Ангиографија срчаних артерија једна је од радиолошких инвазиван метод и представља "златни стандард" у дијагностици коронарне болести. Код болесника са неманифестним обликом ангине пекторис (ИБС) оправдано је урадити коронарну артериографију:

 ако су присутни знаци великог ризика при неинвазивном испитивање,
 знаци мултисегментних покрета зидова леве коморе у стрес ехо-тесту,
 налаз сегментних дефеката у више васкуларних региона у Tl201 сцинтиграфија у тесту физичким оптерећењем,
 повећано задржавање Tl201 у плућима у одсуству значајне дисфункције леве коморе срчаног мишића при мировању,
 код особа која је успешно реанимирана од коморске фибрилације, без јасног узрока, а са сумњом на коронарну болест (оправдано је урадити коронарографију).

Ангиограм срца прецизно открива обим и озбиљност промена на свим коронарним артеријама и јасно локализује место сужења-блокаде. Код болесника са тешком ангином пекторис или срчаним ударом, или код оних болесника који имају изразито патолошке неинвазивни тестове за ИБС (као што су стрес тестови), ангиограма такође помаже лекару да изабере оптималну терапију, која укључују примену лекова, балон ангиопластику, уградњу коронарног стента, атеректомију ("рото-рутером"), или примену неке од метода коронарне бајпас хирургије.

Стрес-ехокардиографија
Стрес ехокардиографија као дијагностика метода примењује се пре одласка болесника са суспектном ангином пекторис на инвазивну кардиолошку обраду. или у многим случајевима где је примена теста оптерећења на тредмилу (ергометру) или ергобициклу контраиндикована или неизводљива.

Код ехокардиографских стрес-тестова (фармаколошких и физичких), нормалан одговор леве коморе на стрес је хиперкинезија. Показатељ транзиторне исхемије срчаног мишића је регионална дисинергија, која омогућава сагледавање локализације, обима и трајања исхемије.

Сцинтиграфија штитне жлезде
Сцинтиграфија штитне жлезде, има за циљ да утврди функцију штитне жлезде и утврди ниво T3, T4, TSH хормона (због могуће тиреотоксикозе)

Диференцијална дијагноза

Пре него што се постави коначна дијагноза узрока ангине пекторис, диференцијално дијагностички треба имати у виду следеће поремећаје који могу да изазову симптоме сличне ангинозним или вазоспастичним боловима;

Диференцијално дијагностички треба имати у виду да преваленца бола у грудима или нелагодности у грудима варира у различитим деловима света. Велики део људи, према објављеним подацима пати од неке врсте нелагодности у грудима (што најбоље илуструје горња табела). У британској студији у 7.735 испитаника, ангина пекторис или у историји болести наведен акутни срчани удар, забележен је у 14% испитаника, док је око 24% боловало од атипичног бола у грудима.

Срчани бол

Срчани исхемични бол
Као последица акутне исхемије и/или некрозе срчаног мишића, чији је узрок најчешће акутна коронарна лезија, настала руптуром атеросклеротичног плака у коронарној артерији, са пратећом тромбозом, инфламацијом, вазоконстрикцијом и микроемболизацијом настаје акутни коронарни синдром (АКС), који подразумева групу различитих клиничких стања.

Акутни коронарни синдром може да се испољи као: нестабилна ангина пекторис, акутни срчани удар, без и са елевацијом СТ сегмента или као изненадна срчана смрт.

Срчани удар (инфаркт миокарда)
Кад се ради о болу узрокованом исхемијом срчаног мишића, треба јасно разликовати ангинозни бол од срчаног удара. Диференцијално дијагностички критеријуми дати су у табели:

Ангинозни бол као претходник срчаном удару
Преинфарктна ангина пекторис или ангинозни бол као претходник срчаном удару јавља се у следећим ситуацијама:
 изненадни напад ангине пекторис;
 убрзан развој бола, већа учесталост и пораста интензитета тегоба и дужине њиховог трајање;
 изражене промена са типичном локализацијом или зрачењем бола за срчани удар;
 бол је удружене са муком или повраћањем
 стални или поновљени ангинозни декубитус;
 потпуна рефрактерност на глицерил тринитрат.

Преинфарктна ангина пекторис се терапијски третира као да болесник болују од срчаног удара. Ако се ангина пекторис поново јавља, после дужег временског периода без симптома, може се али и не мора третирати као срчани удар.

Атеросклероза коронарних артерија
Атеросклероза је болест великих и средњих мишићних артерија. Карактерише се дисфункцијом ендотела срчаног крвног суда, васкулитисом, и накупљањем масти, холестерола, калцијума и ћелијских елемената у зиду крвног суда. Овај процес за последицу има формирање плака, васкуларно ремоделовање, акутну и хроничну опструкцију лумена крвног суда, поремећен проток крви и смањено снабдевање срчаног мишића кисеоником, што се манифестује ангинозним тегобама.

Срчани неисхемични бол

 Перикардитис

Запаљење срчане марамице може бити праћено симптомима ангинозног бола сличног оном код плеуритису или упали плућа. Бол код перикардитиса изазван је иритацијом или запаљењем срчане марамице и изливом у перикардну шупљину, који врши притисак на срчани мишић и растеже перикардну кесу.

Миокардитис

Изоловане аномалије коронарних артерија
Аномалије коронарних артерија су конгенитално изазвани поремећаји који погађају излазишта коронарних артерија, њихову анатомију и хистолошку структуру. Преваленција у општој популацији им је око 0,5 — 2%. Најчешће међу њима су аномалије излазишта и смера артерије. Већина пацијената су асимптоматски, тако да највећи део живота, проводе без првог симптома, чија нагла појава може бити и изненадна срчана смрт.
Кардиомиопатије

Несрчани бол у грудима
 Анксиозни поремећаји и панични поремећај

Анксиозност и напади панике често могу изазивати бол у грудима, који траје од неколико минута, до неколико дана. Бол може бити оштар и јак у виду убода стреле или ножа на врху срца или преко прекордијума. Такође, често је праћен кратким дахом, или дубоким удисајима. Бол може бити погоршан емоционалним узбуђењем и обично није повезан са физичком активношћу. Не пролази после узимања нитроглицерина. Пацијенти због убрзаног и површног дисања (хипервентилација), јако често имају благу вртоглавицу, трњење и пецкање у уснама и прстима и честе жалбе на сталну исцрпљеност. Како често напад панике не може одмах бити потврђен од стране лекара, пацијент мора обавезно да прође кроз уобичајене тестове како би се искључила ангина изазвана артеријском болести срца или другим болестима.

 Поремећаји моталитета једњака (гастроезофагеални рефлукс)

Једњак је мишићна цев обложена слузокожом која повезује усну дупљу и желудац. Рефлукс или регургитација-враћање хране и киселог садржаја желуца у једњак може изазвати горушицу и бол у грудима сличан ангинозном.

 Спазам (грч) једњака

Када настане спазам мишића једњака може доћи до појаве бола у грудима, који је веома сличан ангинозном или срчаном удару. Узрок грча мишића једњака је непознат. Бол изазван спазмом једњака може престати после узимања нитроглицерина, као и ангинозни.

 Хијатус хернија (хијатална хернија)

Бол код хијатус херније се јавља у доњим деловима грудног коша или горњим деловима абдомена и то најчешће после уноса обилног оброка хране у лежећем положају или после савијања. Бол се смирује благом дијетом, антацидима, полуфовлеровим положајем и кретањем.

 Запаљење плућа и плеуритис

Упала плућа (бактеријска или вирусна) као и плеуритис могу бити праћени болом у грудима али и високом температуром. Бол код бактеријске пнеумоније изазван је иритацијом или запаљењем плућне марамице и њеним растезањем појавом излива у њеној шупљини.

 Тровање кокаином

При дуготрајној и прекомерној употреби, кокаин доводи до тровања. Знаци тровања кокаином на срцу могу бити праћени, убрзаним радом срчаног мишића (тахикардијом) и другим срчаним аритмијама које прати и значајан раст крвног притиска. Ови поремећаји могу довести и до појаве болова сличних ангинеозним, и могу се у терминалној фази тровања завршити смртним исходом, уколико корисник кокаина има срчане проблеме и друге кардиоваскуларне болести.

 Емболија плућа

 Пептички улкус (чир)

Често се помишља и на пептичне улкусе, али се неки болесници ослобађају ангинозних тешкоћа повраћањем. У овом поремећају симптоми су повезани са узимањем хране, али не и са замарањем. Радиографије и скопије су од изузетног значаја за постављање дијагнозе. Бол попушта након одговарајуће дијете и терапије антиулкусним лековима.

 Синдром предњег зида грудног коша

Овај синдром се карактерише јасно ограниченим болом у међуребарној мускулатури и изазван је притиском који се репродукује болом у грудима. Ишчашење или инфламација хондрокосталних припоја, који су топли, натечени и црвени (тзв. Титцеов синдром) дају болове дифузног карактера у грудном кошу који су такође изазвани локалним притиском. Дијагнозу може отежати међуребарни неуритис (херпес зостер, шећерна болест итд).

 Панкреатитис

 Акутна дисекција аорте

Поремећај аорте који се карактерише уздужним цепањем њеног зида, при чему крв улази у пукотину и тако настаје други, лажни лумен аорте. Најчешће настаје код анеуризме аорте и карактерише се појавом симптома у виду јаких, оштрих болова (који се шетају), шока и губитка свести због искрварења.

 Компресија нерва

Бол сличан ангинозном може бити и последица компресије (притиска) на нервне коренове кичмене мождине, на местима где они излазе из кичменог канала. Поред бола компресију нерва карактеришу и симптоми слабости мишића и утрнулост у пределу подлактице и грудима. Вратно или грудно обољење кичмене мождине (дегенеративно обољење диска, одређена урођене аномалије кичме, артритис међупршљенских зглобова), захватају дорзалне путеве и изазивају оштар и јак бол сличан ангини по локализацији и ширењу, али је он условљен посебним покретима врата или кичме при лежању, напрезању или вожњи. Бол због обољења цервикалноторакалног међупршљенског диска захвата чешће спољну страну дорзалног дела руке, палца и средњег прста, понекад и до малог прста.

 Камен у жучним путевима

Присуство камења може ометати рад жучне кесе или жучних путева и изазвати оштар бол у горњем делу стомака, леђима и грудима. Бол може бити сличан оном код ангине пекторис и инфаркта.

 Херпес зостер

Херпес зостер је инфективна вирусна болест која ако нападне међуребарне живце може бити праћена јаким болом у пределу грудног коша, који трају неколико дана пре него што се појави типична оспа.

Терапија
Лечење и превенција ангине пекторис као и код осталих облика коронарне болести срца заснива се на следећим принципима:

Лечење манифестних клиничких симптома и спречавање рецидива
Поред иницијалне терапије (купирање акутних напада бола) лечење мора да укључи и санацију или смањење утицаја основних болести који изазивају настанак овог обољења, и зато се спроводи у два правца; као иницијални медицински третман, спречавање манифестних клиничких симптома и спречавање ангинозних напада.

Иницијални медицински третман
Иницијални медицински третман има за циљ ублажавање ангинозног напада и купирање бола и треба да укључи; елиминацију провоцирајућег фактора и медикаментозно лечење.

 1. Елиминација провоцирајућег фактора

Зауставити ходање, престанак са физичким или психичким напрезањима, а код ноћних напада седање у кревету или устајање, најзначајнији су провоцирајући фактори које треба елиминисати.

Некада добро делују и топле купке или топли облози подлактица, и ако је то могуће треба их одмах применити (по препоруци др Фридберга)

 2. Медикаментозно лечење

Основни циљеви медикаментозног лечења су отклањање или смањење ангинозних симптома и побољшање прогнозе. Како исхемија у срчаном мишићу настаје услед несклада у његовом снабдевању кисеоником и његовим потребама, које су дефинисане тзв. "дуплим производом" (срчана фреквенца х систолни крвни притисак), сви антиангинозни лекови који се користе у лечењу напада ангине пекторис усмерени су на смањење потрошње кисеоника од стране срчаног мишића (смањењем срчане фреквенце и/или крвног притиска).

У групу медикамената за лечење ангине пекторис спадају; бета блокатори, недихидропиридински калцијумски антагонисти, сви вазодилататори антихипертензиви).

Код лечења вазоспастичне ангине (Принзметал) битни су и вазодилататори (дуго и краткоделујући нитрати и калцијумске антагонисти).

Медикаментозно лечење треба започети подјезичном, пероралнуом или интравенском терапијом. На пример; нитроглицерола подјезично 0,3-0,6 mg или нифедипина 10 mg подјезично или 10–15 mg изособрид динитрата подјезично .

Стандардни терапија, може да укључујучи и примену антиагрегационих/антитромботичких лекова, статина, и бета-блокатора (нпр. атенолол или метопролол. Када се постави дијагноза коронарног артеријског вазоспазма, могу се применити блокатори калцијумских канала и дуготрајна терапија нитратима нпр. изособрид динитрат или мононитратом (као дугорочна профилакса).

Лечење манифестних симптома и спречавање ангинозних напада
Како сваки исхемијски напад оштећује срчани мишић и представља потенцијалну опасност од коронарне фибрилације са смртним исходом, лечење мора да обухвати и купирање манифестних клиничких симптома и спречавање ангинозних напада.

Инвазивна и кардиохируршка терапија
Реваскуларизација (стентовање) коронарних артерија и друге инвазивне методе лечења у ових болесника, углавном се примењују код тежих облика ангинозних болова са честим рецидивима који се не могу лечити конзервативним начином.

Реваскуларизација срчаног мишића има за циљ да болесника ослободи од ангинозних тегоба, скрати његов боравак у болници и побољша прогнозу. Постављање индикација и одређивање оптималног времена за реваскуларизацију, као и избор адекватног приступа, који може бити перкутана коронарна интервенција (ПЦИ) или уградња коронарног артеријског бајпас графта (CABG), што зависи од бројних фактора; тренутног болесниковог стања, фактора ризика, коморбидитете, и екстензивности болести и значајности лезија откривених на коронарној ангиографији.

Превенција

Опште превентивне мере
Имају за циљ заштиту болесника од даљег погоршања болести и заустављање појаве (или учесталости) нових напада болова уз истовремено успоравање развоја коронарног процеса. У ову групу мера првенствено спада престанак пушења и избегавање боравка у простору загађеном дуванским димом и другим штетним испарењима, физичка активност итд.

Европско удружење кардиолога је као свој циљ зацртало да ниједно новорођено дете у трећем миленијуму не умре и не оболи од кардиоваскуларних болести, пре своје 65 године живота и као примарну превенцију препоручило је "шифру" која упућује на здрав начин живота и контролу фактора ризика, која гласи:

  — без пушења (ни активног ни пасивног),
  — најмање 3 km шетње дневно,
  — препоручљиво је конзумирати 5 оброка дневно са воћем и поврћем (минимум 400-600 g),
  — систолни крвни притисак мањи од 140 mmHg,*
  — укупни холестерол мањи од 5 mmol/l,
  — ЛДЛ холестерол мањи од 3 mmol/l,
  — без гојазности и шећерне болести.

Опште хигијенско-дијететске мере
Дијетална исхрана је један од најважнијих превентивних фактора. Под утицајем строге дијете еволуција болести је спорија, а компликације су значајно ређе. Један од главних позитивних утицаја дијете је смањење хиперкоагулабилности крви, као главног узрока артеријске болести срца.

Редовна физичка активност

Ментална хигијена

Престанак пушења

Спречавање наглог оптерећења коронарног крвотока

Познато је да свађе, тежи психички стресови (нпр код смртних случајева, рата итд) могу изазвати тешке коронарне кризе, па чак и наглу смрт. Зато, такве ситуације треба максимално избегавати, као и нагла физичка оптерећења (трчање или журбу за аутобусом или возом уз ношење терета), излагање наглим променама температуре (као нпр хладан туш или скакање у хладну воду базена или мора итд). Нагло оптерећење коронарног система, не само да може да изазове ангинозни бол, већ и пароксизмалну тахикардију, па их зато треба превентивно спречити.

Прогноза
Са дужином трајања ангине пекторис ток и тегобе се продужавају различитом учесталошћу, и интензитетом напада и наглашеним, повремено комплетним ремисијама и епизодама срчаног удара, или се могу завршити изненадном смрћу.

Просечна, дужина преживљавање након првог напада ангине пекторис износи 8 до 10 година. Смртност настаје у око 5-8% болесника, и ван учесталости која се очекује на основу старости и пола болесника.

Дужину живота код болесника са манифестном ангином пекторис скраћује и шећерна болест, повишен крвни притисак, кардиомегалија, конгестивна инсуфицијенција, срчаног удара, аритмија срца изазване поремећајем у спроводном систему срца итд.

Прогноза ангине пекторис је значајно лошија код болесника који су доживели прве ангинозне нападе пре 40 године живота, као и код оних из чије се породичне анамнезе дознаје за рану срчану смрт неког од ближих рођака. Инсуфицијенција срца прогностички такође спада у један од могућих узрока превремене смрти у ангини пекторис.

Од укупног броја болесника са ангином пекторис 50% умире изненада, а око 33% после срчаног удара.

Види још
 Коронарна артеријска болест
 Инциденција и морталитет од ангине пекторис у Србији
 Крвни притисак

Напомене

Референце

Литература

Спољашње везе

 Ангина пекторис Мој лекар, база здравствених ресурса Србије
 Ангина пекторис и бол у грудима
  Angina pectoris on line na medline plus
  Клиническая классификация ишемической болезни сердца ВКНЦ АМН СССР (1984), разработанная на основе рекомендаций экспертов ВОЗ (1979)
  Сердечная хирургия и вспомогательное кровообращение. Стенокардия
  Da-med.ru ::: Стенокардия
  Libemed.ru Все о стенокардии
  Angina pectoris na Medline Plus.
  Angina di Prinzmetal na Medline Plus

Кардиологија
Болести циркулаторног система (MKB10, I00-I99)
Исхемијске болести срца


text:
Finding and Using International Research Resources
About the Webcast
REHABDATA Goes Global: Integrating International Research into the REHABDATA Database. For more than 35 years, NARIC has maintained REHABDATA Database, indexing research publications in disability and rehabilitation. REHABDATA focused primarily but not exclusively on research conducted in the United States. From 1999 to 2015, the Center for International Rehabilitation Research Information and Exchange (CIRRIE) built a collection of international research abstracts, including more than 115,000 citations of research in disability and rehabilitation. As CIRRIE reached the end of its tenure, NARIC became custodians of this important research collection. We worked with CIRRIE staff to bring the collection under the NARIC domain and integrate it into the existing REHABDATA index database. This webinar will guide users through the expanded REHABDATA database, highlighting new features. We'll cover how the collection will grow moving forward and demonstrate how to stay up to date on new additions.
This webcast originally aired on December 13, 2016, from 3:00 – 3:45 p.m. (ET) at this link: https://youtu.be/gGQKah_Q4_E
Tips for Optimal Viewing:
To increase volume, turn up the volume on your computer and use the volume bar on bottom left side of the YouTube video window.
Captioning is available by selecting the "CC" option on the bottom right side of the video window. Click on "Options" to change the font, size, and color of the captions.
Additional tools on the bottom right side: "Settings" increase the video quality; "Theater mode" (default)/"Full screen."
Presentation Materials:
Download a PDF copy of the slides used during the session: webcast_121316r.pdf
Text version of PowerPoint™ presentation: webcast_121316r.doc
Edited transcript of the presentation (MS Word™ DOC)
Evaluation: Please fill out the brief evaluation after viewing the webcast. There are no CRC-CEUs for participating in this webcast.
Jessica Chaiken is the Media and Information Services Manager for the National Rehabilitation Information Center (NARIC). NARIC is the library and dissemination center for the National Institute on Disability, Independent Living, and Rehabilitation Research (NIDILRR). The collection spans more than 50 years of research from the NIDILRR research community and elsewhere, all indexed in the REHABDATA database. NARIC also produces several consumer-level information products designed to bring NIDILRR-funded research, resources, tools, and events to the people who need them most. Jess joined NARIC in 1996, just after receiving her Master of Science in American Sign Language Linguistics from Gallaudet University. After years of working in a library, she also received a Master of Library and Information Science from Drexel University in 2012. Follow Jess and the NARIC team @naricinfo and @naricenespanol on Twitter!

redpajama_set_name: RedPajamaCommonCrawl


The Borough of Spring Lake adopts it laws and regulations in the form of Ordinances, which are then codified into a single, indexed Borough Code Book. The entire Borough Code Book can be found online at: Spring Lake Borough Code.
PLEASE NOTE: The Borough Code is updated annually to include any new ordinances, in an effort to keep it as up to date as is practical. However, it is always possible that new ordinances have been adopted since the time of the most recent Code update which have either amended existing code provisions or added new code provisions.


Each pupil's academic progress is measured half termly against a set of objectives in reading, writing, mathematics and R.E. Children's attainment is judged against a set of objectives for their year group and can be described as EMERGING, DEVELOPING or SECURE.
Progress and targets are shared with children through conversations and bookmarks. This enables each child to understand what steps they need to take next in their learning to be successful.
Progress is shared with parents during consultation evenings and in the written report at the end of the year.
In addition, children in Year Two and Year Six complete National Curriculum tests. These tests take place in May and are administered by the class teacher. You can click on the Year Two and Year Six videos or download the KS1 and KS2 information booklets to find out more.


Car crashes are the number one cause of unintentional injury deaths among teenagers in the United States, and distracted driving is one of the leading causes of many of these tragic accidents. It is important to understand the risk factors for distracted driving, so you can teach your teen to avoid them and help lower your risk of a crash.
If you or your son or daughter has been injured in an accident caused by someone else's distracted driving, the experienced Macon car accident lawyers at Roden Law may be able to help. We can discuss your legal options during a free consultation.
In 2015, 3,477 people were killed in crashes involving a distracted driver and391,000 people were injured.. There were 3,450 people killed in distracted driving accidents in 2016. Teenage drivers had the highest percentage of fatal distracted driving crashes of any age group.
Approximately 481,000 drivers use cellphones while driving during daytime hours. Texting and driving is one of the most common forms of distracted driving and is extremely dangerous.
Sending or reading a text takes a driver's attention off the roadway for an average of five seconds. If a teenager is traveling at 55 mph, he or she can cover the entire length of a football field during those five seconds.
Distracted driving is any activity that takes a driver's attention off the primary task of driving, increasing your risk of an accident.
Visual distractions – These distractions involve anything that causes you to look away from the road whether it be something outside or inside the vehicle.
Manual distractions – Manual distractions involve taking your hands off the wheel to perform non-driving activities.
Cognitive distractions – This could be anything from speaking to a passenger in the vehicle or being deep in thought about something going on in your life.
It is important that you teach your teen about the dangers of distracted driving. Many parents create a safe driving contract that spells out their expectations for driving. You may also want to have your child install a safe driving app on his or her cellphone. However, the best way to teach your kid to be a safe driver is to be a good role model and practice what you preach.
The law allows drivers to use their phones to make or receive phone calls via an earpiece, electronic watch, wireless headphone, speakerphone, or vehicle system. Additionally, drivers can use their vehicle's controls to play music or use music streaming apps. The law permits the use of GPS navigation devices as well.
If you were injured in a distracted driving accident, it is important that you seek qualified legal assistance to help you during this difficult time. Our experienced personal injury lawyers can investigate your case and determine if distracted driving might have played a role. We can help you determine the full extent of your damages and pursue maximum compensation on your behalf.


Attached is a message of congratulation to the Corps from our Colonel in Chief, HRH, The Duke of Edinburgh. Click HERE to view his message.
Mr Bellis is living with a rare degenerative disease called Spinocerobellar Ataxia. It is a hereditary disease which blocks communication between the brain and the spinal chord, causing a loss of physical control.
Invariably it leads to life in a wheelchair; there is no cure and more often than not it is fatal.
The symptoms first appeared 12 years ago while he was serving in the army.
Addressing maintenance constraints within the Armoured Cavalry Regiments (ACR) is the initial focus of Plan Centaur – the most sevenheaven com comprehensive and significant improvement program in 30 years to consider the way RAEME may deliver maintenance to Army in the future.


text:
PBS KIDS 24/7 Station List
Life & Culture at PBS
PBS Program Contacts
Support Your Station
PBS Foundation
Content Priorities
Submission Guidelines and Proposal Process
PBS Editorial and Standards and Practices
PBS Funding Standards and Practices
Names and Faces
PBS Plus
Program Guidelines & Policies - The Red Book
Find the latest news from PBS
For additional PBS news and information:
Visit PBS PressRoom
Follow PBS PressRoom on Twitter
Follow PBS on Twitter
Follow PBS on Facebook
View News By Year
View News By Topic
Tweets by @PBS
PBS Names Patricia Nugent Head of Children's Programming
Posted by PBS Publicity on
ALEXANDRIA, VA - February 23, 2000 - A production executive with experience in children's and family programming on both broadcast and cable television, Patricia Nugent, has been selected as head of children's programming for the Public Broadcasting Service (PBS). The announcement was made today by John Wilson, senior vice president, PBS programming.
Ms. Nugent will oversee the selection and execution of educational and entertaining programs for the award-winning PBS KIDS Ready to Learn Service. She will manage PBS's new and ongoing children's series, working with producers, co-production partners and distributors throughout development, production, post-production and broadcast. She will begin her new duties in April. She replaces Alice Cahn, now group president of film, television and video for the Children's Television Workshop.
Ms. Nugent has more than 12 years experience in the field of children's and family programming, including developing and producing television series, specials and home videos. She joins PBS from Cosby where she is co-producer for the Carsey-Werner production. Previously, she was director of production for Jim Henson Productions (US), overseeing the development and production of New York-based projects. She has worked for ABC, CBS, Fox Kids, Nickelodeon and Buena Vista Home Video on a range of projects featuring animation, live-action, puppets, and full-body characters.
"Pat Nugent brings to PBS a distinguished record of accomplishment in children's television production," said Mr.Wilson. "She has the creativity and commitment to excellence which is our signature. We're delighted to have Pat lead the charge as we take PBS KIDS into the 21st century."
"I've been involved in children's programming for a good part of my career," said Ms. Nugent. "I couldn't be happier about bringing that expertise to the most respected and valued home of quality kids' television."
Ms. Nugent holds a bachelor's degree from Wesleyan University and a master's degree from New York University. Her affiliations include the Black Filmmaker Foundation and the New York Academy of Television Arts and Sciences.
The premier destination for children's entertainment and education, PBS KIDS provides a non-violent, noncommercial daily schedule that kids love and parent trust. PBS KIDS extends far beyond the TV screen to the Web (pbskids.org), home videos, educational outreach materials, and the new PBS KIDS Channel. The PBS KIDS Ready to Learn Service leverages the television programs with workshops in local communities to help adults boost children's reading and social skills. Available to 99 percent of American homes with televisions and to an increasing number of digital multimedia households, PBS serves nearly 100 million people each week.
Photos: PBS.org/pressroom/2000/winspring/nugent.html
- PBS -
Jan McNamara
Beth Nussbaum
(Dan Klores Associates)
'Frank Lloyd Wright' Wins Prestigious Milia d'Or Award in Interactive ...
PBS Chooses Award-Winning Agency, Fallon McElligott, To Guide Positioning And ...


The Reds have designated right-hander Greg Reynolds for assignment, tweets John Fay of the Cincinnati Enquirer. In a corresponding roster move, the Reds have recalled left-hander Tony Cingrani.
Reynolds made just one appearance for the Reds this season, as he started the nightcap of a doubleheader against the Giants last Tuesday. The 28-year-old took the loss allowing five runs (all earned) on eight hits over five innings. The second overall pick in the 2006 draft has enjoyed success at the Triple-A level this year posting a 2.54 ERA with 5.6 K/9 and 1.6 BB/9 in 127 1/3 innings covering 19 games including 18 starts.


text:
Offshore automation challenge requires new approaches
While it might be human nature to feel that the professional challenges each of us face every day are unique, when it comes to automation and asset lifecycle management, many common challenges span across both different companies and even widely different industries.
ARC Advisory Group
While business and production objectives may vary greatly from company to company and from industrial sector to industrial sector; nearly everyone needs to move projects from plan to startup as quickly as possible, using as few resources (and as little capital) as possible, and without missteps that require rework or cause delays. And all industrial companies must manage their production assets and associated automation assets effectively over the entire asset lifecycle.
As readers ofOffshore magazine already know all too well, this is particularly problematic in the asset-intensive upstream oil and gas industry, as many of those assets are now being located in increasingly remote, hostile, and/or deepwater locations around the globe.
One session at the recent ARC Advisory Group Industry Forum in Orlando, Florida, focused on the automation side of this equation. Here, senior automation specialists from the oil and gas and other industries shared their challenges (along with some recommended solutions for automation suppliers and users), with the session participants. While the production processes were very different, the automation-related challenges were amazingly similar.
New approaches needed
Automation technology suppliers have come a long way over the last several decades. But technology alone is not sufficient to address the multiple challenges that today's industrial organizations face. These challenges span both the project design/construction/commissioning phase for a new industrial facility (such as a fixed or floating offshore production platform or subsea production equipment); and the much longer operations and maintenance phase, in which ongoing improvements over the lifecycle of the facilities can play such a critical part in the businesses' success. For many upstream oil and gas and other industrial assets, this lifecycle can span decades. And, while it may just represent a small fraction of the overall project cost, automation plays a key role in operations and maintenance.
During the capital project phase of an oil or gas production asset (whether fixed, floating, subsea, or whatever), the challenge for the automation team is often simply to keep their needs off the critical path; without compromising the end results at startup and commissioning.
During the much longer (5-, 10-, 15-, 20-years or more) operations and maintenance phase of the industrial asset's lifecycle, the automation team must be able to modify, update, and improve the automation assets on almost a continuous basis; and do so at minimum cost, with minimum production interruptions, and often, with shrinking internal resources.
As we learned during the well-attended "Automation Challenge" session at the forum, this requires technology users and suppliers alike to apply whole new approaches.
In his forum presentation, Sandy Vasser, Facilities I&E Manager, ExxonMobil Development Co., used the phrase "it just happens" to indicate his team's goal for the automation portion in each of the more than 100 oil and gas projects now in various stages of planning and execution at ExxonMobil.
This is meant to convey the fact that it is too costly and too difficult to manage complex automation projects using the same approaches as in the past. Vasser called upon both his own resources and those of his technology suppliers to "step way back and look at whole new ways of doing things." He noted that "by default, projects are sequential in nature…and things are never ready at factory acceptance testing." He believes the industry needs to adopt "lean project execution," an approach which separates the physical system from the software. Toward this end, the technology suppliers have to think differently and deliver technology in a way that allows the team to eliminate, simplify, and/or automate steps in the overall execution of automation.
He listed the top 12 challenges:
Eliminate, simplify, and or automate steps in the overall execution of automation
Minimize customer engineering and reduce the total amount of engineering
Shift the custom engineering to the software and rely on standard hardware components; progress hardware fabrication independent of software, design
Virtualize the hardware and prove the software design against the virtualized system
Prevent design recycle and hardware/software rework
Eliminate unnecessary automation components and standardize the remaining components so all systems look alike across projects
Eliminate or minimize the physical, data, and schedule dependencies with other disciplines
Simplify the configuration of interfaces with third-party packages
More easily accommodate changes, including late changes
Mitigate the effects of hardware and software version changes
Eliminate, simplify, and/or automate generation of required documentation
Challenge traditional approaches.
As an example, Vasser highlighted how thinking differently about something as mundane as I/O led to smart, configurable I/O. This new technology allows the project team to continue the design and engineering well past the traditional point where decisions get cast in concrete. "Smart I/O eliminates marshaling and lets us move decisions even later…thus allowing for late binding…" This saves time on rework and execution. Smart I/O also saves costs on cabinets, since the company only has to purchase exactly what it actually needs.
Vasser also discussed using virtualization to reduce dependence on design and remove functional design deficiencies. "By virtualizing hardware, we're also less susceptible to technology churn."
He threw out a challenge to the technology suppliers in the audience to partner with technology users to come up with new and innovative solutions to the technology challenge. As he neared the conclusion of his presentation he commented that "we want our (automation) guys to become the unknown engineers, because…it just happens."
Cross-industry collaboration
Automation professionals across all industries are looking for many of the same things. They are not satisfied with the status quo, whether with their own work processes or with the complexities that current technology implementation requires.
Some of the implications will drive automation suppliers to adopt more open and uniform integration approaches as an industry, not just as a single supplier trying to solve a customer's project problems. And suppliers must acknowledge that when users talk about the need to simplify third-party integration, in some cases, they will be the third parties and it will be their own technology that will have to fit into some other supplier's architecture.
Dick Hill is Vice President, ARC Advisory Group.
Latest in Business Briefs
SEACOR orders global navigation satellite system receivers
PSW to take on former EMAS-owned Norway spoolbase
Neptune awards UK offshore engineering contract
More in Business Briefs
Heavy lift and transport groups complete merger
Mammoet has completed the acquisition of ALE.
Petrofac to coordinate Petrogas NEO UK offshore activities
Petrogas NEO UK – a jointly owned company formed by Petrogas E&P UK and NEO Energy – has appointed Petrofac to establish its new North Sea business under a two-year, $50-million contract.
Tenaris completes IPSCO acquisition
Tenaris S.A. has completed the acquisition of IPSCO Tubulars Inc., a US manufacturer of steel pipe, from PAO TMK in a transaction valued at $1.067 billion.
Report highlights growing take-up of VR in offshore market
Oil and gas companies and service providers are increasingly adopting virtual reality technology, according to data analytics specialist GlobalData.
Subsea 7 S.A. has reported changes to the Executive Management Team.
DNV GL signs NCS frame agreement with DNO
DNO ASA has awarded DNV GL a framework agreement for engineering and management support and verification services in the Norwegian continental shelf.
Superior Energy Services announces strategic transaction
Revamped entity to focus on international and offshore markets.
Court to rule on support vessel operator's future
Various offers have been submitted for struggling offshore support vessel operator BOURBON.
Halliburton, Petrofac join Maersk drilling alliance
Halliburton and Petrofac will collaborate on an exploration program to be delivered under Maersk Drilling's master alliance agreement with Seapulse.
Providence CEO steps down
Tony O'Reilly has stepped down as CEO of Providence Resources P.l.c. and has resigned from the board (and all subsidiaries).
Vår Energi appoints Norwegian ops digital services provider
Vår Energi has contracted Capgemini to help the Norwegian offshore operator speed its digital transformation.
Babcock transporting Serica North Sea crews
Serica Energy has awarded Babcock a three-year contract to provide offshore helicopter crew transport services in the UK North Sea.
Ballgrab tools to support North Sea Tyra platform lifts
First Subsea will supply Allseas with three Ballgrab internal lifting tools.


Is it possible to tie the rear speakers and subwoofer to the door speakers also? I would like to keep their functionally as rear speakers tied to the rear door speakers.
Thank you so much for this write-up. I ended up using it for a slightly different application, but it could not have worked any more perfectly. Instead of just bypassing the factory amp, I wired this little guy http://www.crutchfield.com/p_020XC1410/Clarion-XC1410.html?tp=115 into the harnesses to power a new set of Kicker 2-way speakers. I left the factory sub and rear tweeters as they were from the factory, and I couldn't be happier with how it all turned out. Your write-up made the job 1000% easier.
Looking to use your by-pass wiring as a tutorial to use the small tahoe amp just to run a small sub woofer in the back of a t10 blazer I'm fixing up.The wiring details are great,but just one question comes to mind,what about the pin A6 amplifier gain control.What is it hooked to and does it need to be hooked up?
Does this bypass work on a 2001 Tahoe with Onstar?
I have a 2003 Chevy Tahoe with a double din radio I'll be replacing with a pioneer deck with android, ipod control, usb and line input. I have the adapter plate for mounting the single din radio, the Rp3gm11 radio replacement interface to retain factory chime that comes with the complete harness to hook to factory hookup and the radio a pioneer DEH-6800BT, 4 Rockford Fosgate Prime R1 Full Range Speakers model 165x3, 2 pairs of adapter harness for plugging the speakers in so I don't have to cut factory door wiring.
My next question is how do I know if I have a amp and subwoofer from the factory that I'd need to bypass or just remove and add my own as adding one sub has been something I'm considering. I'd like to use the factory panels on one side or another in the cargo area and would need to know how to select the right size and install it. I also would mount the amp under the split 60/40 rear fold down seats in the 2nd row. I rarely have the 3rd row seating in as my kids are in the teen stages so we don't haul their friends as much anymore or should I say as many friends at once anymore.
any chance you could make one I could buy??
question: are the front door tweeters crossed-over through the amp or do they have a capacitor on them??
Q: Does this bypass work on a 2001 Tahoe with Onstar?
A: It works on my 2002 Tahoe with Onstar. Of course its the old analog version of Onstar so it is not connected to service.
Q: any chance you could make one I could buy??
Q: are the front door tweeters crossed-over through the amp or do they have a capacitor on them??
A: I'm not really sure. I'm not a car audio expert, but I don't recall any capacitors on the OEM front speakers when I ripped them out and replaced them.
The rear sub is on the left (drivers) side when facing from the rear cargo area behind the plastic panels in my 2002. I replaced my sub, but am still using the factory amp. A new amp would probably improve the audio considerably but I did not want to run new wiring for power and find a place to hide the amp.
Any idea if this would work for a 2002 Chevy Avalanche???
Just completed the bypass per your instructions. Worked in my 2001 Yukon XL. I replaced the door speakers which had outlived their useful life by many years. If my factory radio had Sirius XM and BT I wouldn't bother to upgrade the HU as it sounds so much better with this bypass in place. Thanks for creating the clearest step-by-step instructions that I have ever seen.
No idea on the Avalanche, but highly probable.
Glad these instructions helped out!
Thank you so much! This is one of the best online explanations I have ever seen. This crossover bypass worked flawlessly. I also replaced the subwoofer with a $20 Pyle subwoofer and I am extremely happy. I went from being severely disappointed with my 2002 stereo system to being very happy. Thank you, thank you, thank you!
You are welcome! I'm glad this article is still helping people.
I just read ur article and an going to do it. I have a 2000 Tahoe that the rear speakers stopped working. car toys said it is the oem amp.
my question is above the oem amp is another unit. silver in color and has 2-32pin plugs on it. do u know if this is part of the oem amp or is it something else.
Bought a 2002 Tahoe. Only the front speakers worked. I removed the rear door panels and the speakers were done as expected so I replaced them with some nice Pioneers. (PLUS the stereo was an OEM up-fitted for a digital input. I bought a stereo and kit to install, not expected, the rears didn't work again. I removed the AMP and bought a Metra 70-2054 and thought I could make it work. I gave up. Need some advise. I'm a seasoned Old School installer, this is tough.
I installed me deck a 4 channel amp for front and back speakers and ran my rca's to unr deck and installed a 2nd amp foot my subs with of course another set of rca's to the back of the deck. Radio will power up when I start the truck and if the front and back speakers do actually come on they only stay on till I put it in drive and go about 10 feet then speakers shut off but subs will stay on and no matter what I do I can't get them back on till the truck has been shut off for a period of time. Sometimes they won't come back on for a day or 2 then will stay on until I get back home and put it on park then they shut off again. For the record I know my amps are good, even tried a different amp with same issue, please help is roof cause of that factory amp?
Thanks SOOOoo much. I just used the one connector as the Sub was shot. The factory amp was also shot. Your write up made it so simple to just power the front speakers by bypassing all the rest. My Sony head unit now powers the front speakers with sound I NEVER had before. Amazing sound.
Thanks again, I never could have done it without this perfect write and perfect pictures.


text:
La Roca Guillera és una muntanya de 677 metres que es troba al municipi de Santa Coloma de Farners, a la comarca de la Selva.

Referències

Muntanyes de Santa Coloma de Farners

redpajama_set_name: RedPajamaWikipedia