es  (vārds/uzvārds drukātiem burtiem amats un struktūrvienība) esmu pārbaudījis(usi) nobeiguma izdevumu deklarāciju attiecībā uz eiropas bēgļu fondu  (norādiet aptverto laika posmu) un maksājuma pieprasījumu komisijai par kopienas līdzfinansējuma atlikumu