es apakšā parakstījies  (dalībvalsts izraudzītās iestādes nosaukums) pārstāvis esmu pārbaudījis darbības programmas  (darbības programmas nosaukums cci kods periods) revīzijas rezultātus kas iegūti revīzijā ko šai programmai veikusi revīzijas iestāde vai par kuras veikšanu tā ir atbildīga saskaņā ar revīzijas stratēģiju [un esmu veicis papildu darbu ko uzskatīju par vajadzīgu]