Dolor agudo de cadera en ninos
A proposito de los diferentes casos de dolor de cadera y/o cojera en la edad pediatrica que acudieron a nuestro hospital en los ultimos tres anos, hemos revisado las etiologias mas frecuentes, su prevalencia en este centro y el papel desempenado por las diferentes tecnicas de imagen. Revision del tema La coxalgia y la cojera son una presentacion clinica muy frecuente en los ninos. Se manifiesta desde simple irritabilidad o negativa al apoyo del miembro afecto en ninos pequenos hasta su traduccion verbal en los mayores. Su expresion clinica variable, sus multiples causas que varian tambien segun la edad del nino y que ademas la cojera puede ser expresion de patologia irradiada abdominopelvica, de columna o muslo rodilla, dificulta el correcto diagnostico, puede retrasar el tratamiento apropiado y conducir a danos irreparables. En el diagnostico diferencial del dolor de cadera pediatrico son conocidas varias etiologias. Etiologia inflamatoria Entre ellas destaca la sinovitis toxica o transitoria (ST) que es la causa mas frecuente de cojera atraumatica Autolimitada (3 a 14 dias de duracion) con cierta frecuencia bilateral, con un rango de edad entre los 2 9 anos. De aparicion insidiosa y normalmente con aumento de los reactantes de fase aguda. Aunque de causa desconocida, mas de la mitad de los pacientes han tenido infeccion respiratoria o trauma irrelevante reciente. Es un diagnostico de exclusion ya que su presentacion es muy similar a la artritis septica con la que es obligatorio hacer el diagnostico diferencial (figuras 1 y 2) Con mucha frecuencia hay derrame articular aunque su ausencia no excluye esta entidad. Hasta el 26% de los casos pueden recidivar y hasta el 38% pueden desarrollar enfermedad de Legg Calve Perthes por lo que es recomendable su seguimiento al menos durante 6 meses. Dentro de la etiologia infecciosa se incluiria la artritis septica, la osteomielitis, la piomiositis periarticular y la discitis. Todas ellas suelen cursar con fiebre, clinica mas aguda y severa y aumento delos reactantes de fase aguda. Salvo la artritis septica que es mas frecuente en ninos de menos de tres anos, pueden aparecer a cualquier edad. La artritis septica es una infeccion hematogena caracteristicamente monoarticular. Se trata de una verdadera urgencia medica que requiere drenaje quirurgico y antibioterapia i.v. dado su potencial para destruir rapidamente la articulacion. Los hallazgos radiologicos no son especificos, la Rx simple no muestra alteraciones en fases iniciales y la ecografia muestra derrame (necesaria su aspiracion y cultivo para diferenciarlo de la sinovitis transitoria) La RM es la tecnica mas sensible siendo los hallazgos habituales derrame articular, engrosamiento sinovial, edema de la medula osea con o sin erosiones y edema de los tejidos blandos periarticulares, todo ello con realce tras la administracion de contraste. La osteomielitis aguda hematogena tipicamente afecta la region metafisaria de huesos largos o equivalentes metafisarios en apofisis, trocanteres o huesos cortos. En ambas entidades el germen mas frecuente es el Staphylococcus aureus. Tambien pueden ser secundarias a foco infeccioso contiguo, pero son mucho menos frecuentes. En los ninos mas pequenos la sintomatologia infecciosa se vuelve aun mas inespecifica lo que facilita el temido retraso diagnostico. La Rx simple de la osteomielitis puede ser normal. Hallazgos como osteopenia o destruccion osea no son visibles hasta 7 10 dias del inicio de la infeccion. La ecografia puede mostrar liquido inespecifico que incluso puede ser esteril como derrame simpatico secundario. La RM es la tecnica de eleccion demostrando el hueso afectado como hipointenso en secuencias potenciadas en T1, hiperintenso en secuencias potenciadas en T2 y realzado con el uso de contraste. Los abscesos intraoseos se comportarian como zonas no captantes en el seno de la medula osea afecta y los abscesos de partes blandas como colecciones con realce de su pared (figuras 3 y 4) La piomiositis es una infeccion bacteriana aguda del musculo estriado acompanada ocasionalmente de abcesificacion. Tiene una alta incidencia en paises tropicales. A pesar de que en los ultimos anos se esta describiendo un mayor numero de casos en paises de climas templados, sigue siendo una entidad infrecuente. Tambien el microorganismo habitualmente implicado es el Staphylococcus aureus El trauma muscular previo (figura 5) y las situaciones de inmunodepresion son factores predisponentes. El momento del diagnostico es uno de los factores principales que condiciona el pronostico ya que suele diferirse por el bajo indice de sospecha de esta entidad (figura 6) En la etiologia mecanica o traumatica se incluyen las fracturas/luxacion traumaticas (figuras 7 y 8) y por sobrecarga o stress Por las caracteristicas especiales del esqueleto infantil tambien las avulsiones o apofisitis de traccion y las osteocondrosis. De especial relevancia se incluirian dos entidades mas recientes, menos frecuentes y conocidas que en la poblacion adulta: el atrapamiento femoral acetabular y el isquiofemoral Las fracturas de estres se producen en general en ninos por sobrecarga repetida sobre un hueso sano. En la edad de presentacion destacan dos picos, uno al inicio de la deambulacion (9 a 36 meses) y otro en la adolescencia por el incremento de actividad fisica deportiva que se produce en esta etapa. La Rx inicial es normal en el 90% de los casos postergandose los hallazgos patologicos hasta dos semanas despues (figuras 9, 10 y 11) Las apofisitis se producen por traccion repetitiva que causa microtraumatismos o un traumatismo brusco que produce cambios inflamatorios en la apofisis. Aparecen en saltadores, corredores y futbolistas y ocurren con mayor frecuencia en la pelvis antes de que se fusionen las apofisis (figura 12) El atrapamiento isquiofemoral se define como dolor de cadera asociado a un estrechamiento del espacio isquiofemoral que se localiza entre la tuberosidad isquiatica de la pelvis y el trocanter menor del femur. Provoca alteraciones en el musculo cuadrado femoral tales como edema, rotura o atrofia grasa. Aunque los hallazgos de RM no son especificos se debe considerar este diagnostico ante la combinacion de edema del musculo cuadrado femoral y el estrechamiento del espacio isquiofemoral (figura 13) La osteocondrosis isquiopubiana (enfermedad de Van Neck Oldenberg) se produce por una osificacion irregular de la sincondrosis isquiopubiana. Se presenta en pacientes entre 5 y 8 anos. Cursa frecuentemente de forma asintomatica o con una clinica poco manifiesta y se resuelve espontaneamente cuando concluye la osificacion hacia los 9 anos. El interes clinico de la enfermedad es escaso dada la benignidad del proceso, pero el conocimiento de la misma puede ser util para el diagnostico diferencial con otros procesos como neoplasias oseas o fracturas de estres (figuras 14, 15 y 16)