title: İnfertilite Tedavi Yöntemleri
text: Semen örneğinin yıkanarak, iyi hareketli spermlerin seçilip rahim içine verilmesi işlemidir. Bu yöntemin özelliği, hızlı hareket eden sağlıklı spermlerin seçilmesi, spermlere zararlı olan asit ortamın bertaraf edilmesi, spermin yumurtaya daha yakın bir yere bırakılması ve spermlere kadın fallop tüplerine ulaşma şansı verilmesidir. Erkek infertilitesinde ilaç tedavisi veya operasyon, olguların ancak %10-15'inde başarılı olabilmektedir. İlaç tedavisi sonuçsuz kaldığında, erkeğin spermlerinin özel yöntemlerle hazırlanarak rahim içine bir kanül yardımıyla verilerek düşük oranda gebelik sağlanabilmektedir.
  - Intra-Uterın İnseminasyonu (Iuı)
  - Yardımcı Üreme Teknikleri
  - ICSI işlemi için kullanılan mikropipetler
  - GnRH-Antagonistlerinin Kullanımı (Orgalutran ve Cetrotide)
  - İntrasitoplazmik sperm enjeksiyonu
  - Natürel Siklusta ICSI
  - Yumurta toplama işlemi
  - Embriyo transferi
  İnseminasyon yönteminde spermlerin katedeceği mesafenin kısalması sağlanmakta, hareketli olmayan ya da şekil olarak bozuk spermlerin verilmesi engellen-mektedir. İnseminasyon işlemi için taze sperm örneği kullanılır. İnseminasyon uygulaması, sperme ait hafif bozukluklarda (sayı, hareket, şekil), nedeni bulunamayan infertilitede ve rahim ağzında spermi öldüren salgı (antisperm antikor) varlığında öncelikle tercih edilir. Kadına 1-3 hafta süre ile yumurta gelişimini sağlayan ilaçlar verildikten sonra ovulasyonu tetiklemek için hCG (pregnyl veya profasi) yapılır. Bu iğneden 1.5 gün sonra bir kez veya iğneden sonraki 1. ve 3. günde 2 kez olmak üzere aşılama işlemi yapılır. Bu işlemlerle sonuç alınamadığında daha ileri tedavi yöntemlerine geçilir.
  
  Yardımcı Üreme Teknikleri
  
  Yardımcı Üreme Teknikleri
  Uygulama endikasyonları
  1. Tubal faktör, tubal ve pelvik adheziv hastalık
  2. Endometriozis
  3. Erkek faktörü
  4. İdiopatik infertilite
  5. Kadına ait yaş faktörü
  6. İmmünolojik infertilite
  Yukarıda bahsedilen nedenlerin varlığında daha önceki tedavi uygulamaları da gözönüne alınarak IVF veya mikroenjeksiyon uygulaması gerçekleştirilir. IVF uygulamasına karar verilmesine rağmen işlem günü erkekten elde edilen spermin özelliği ve kadından elde edilen yumurta sayısına göre IVF yerine daha yüksek döllenme elde etmek amacı ile ICSI uygulanabilmektedir. Özellikle uzun kısırlık (infertilite) süresi olan ve infertilite nedeninin açıklanamamış olduğu çiftlerde IVF ve ICSI tedavileri olası bir döllenmeme riskine karşılık birlikte yapılır. Merkezimizde kadın yumurta sayısı 5 veya daha altında ise nedene bakılmaksızın daha yüksek döllenme elde etmek amacı ile ICSI yapılmaktadır.
  Daha önceki denemede normal sperm parametrelerine rağmen döllenme elde edilmemiş ise, IVF işlemi ikinci kez tekrar edilmemektedir. Bu çiftlerde doğrudan ICSI işlemi uygulanır. IVF için toplanan yumurtalar özel olarak geliştirilmiş kültür ortamına yerleştirilir. Yumurta toplandıktan 4-6 saat sonra daha önce alınmış meni örneği, ileri doğru hareketlilik ve normal şekil oranına göre hesaplanarak kültür ortamında 100-300 bin arası hızlı hareketli sperm olacak şekilde miktar (volüm) hesaplanarak yumurtaların içinde bulunduğu kültür ortamlarına konulur. Spermlerin, yumurtaları kendiliğinden döllemesi beklenir. Tüp bebek yönteminin mikroenjeksiyondan en önemli farkı budur. Mikroenjeksiyon işleminde ise kötü sperm kalitesi nedeni ile spermin kendiliğinden yumurtayı döllemesi beklenmez, sperm yumurta içine enjekte edilerek döllenme sağlanır. Yumurta geliştirilmesi
  Yumurta gelişiminin sağlanması amacıyla çeşitli hormon preparatları kullanılmaktadır. Folik asit eksikliğinde bebeklerde oluşabilecek nöral tüp defektlerini önlemek amacıyla tedavinin hazırlık döneminde folik asit preparatları kullanılmaktadır. Buna ek olarak, laboratuvar imkanları ile tanımlanması zor olan ve tedaviyi olumsuz yönde etkileyebilecek olan bazı mikropların ortadan kaldırılması amacı ile kısa süreli antibiyotik tedavisi verilmekte ve bu ilacı eşlerin her ikisinin de kullanması istenmektedir.
  Yumurta gelişiminin, dışarıdan verilen hormonal ilaçlarla kontrol edilmesi için hazırlık döneminde yaklaşık iki hafta süre ile baskılayıcı hormonlar kullanılmaktadır. Bu hormonlar cilt altı iğne veya burun spreyi şeklinde kullanılabilir. Baskılayıcı tedaviyi takiben kan tahlilleri ve ultrasonografi incelemesi yapılarak uygun kriterlerin saptanması ile yumurta gelişimini uyaracak olan hormonal ilaçlara başlanır.
  Yardımcı üreme tekniklerinde bu ilaçların kullanılmasının nedeni daha çok yumurta ve embriyo elde ederek gebelik şansını arttırmaktır. IVF ve ICSI işlemleri hemen tümüyle laboratuvar koşullarında yapıldığından, her aşamada kayıplar olabilmektedir. Ultrasonografide görülen yumurtaların hepsi toplanamayabilir veya toplanan yumurtaların tümü döllen-meyebilir. Yukarıda söz edilen hormonal ilaçların bir çoğu düzenli yumurtlaması olmayan kadınlarda yaklaşık 20 yıldır kullanılmaktadır. Bu ilaçların kullanılması ile elde edilen gebeliklerde özürlü bebek doğumu, düşük veya erken doğum sıklığında bir artış görülmemiştir. Her hasta için, kadın yaşı, yumurtalıkların rezervi, kan hormon değerleri ve boy/kilo oranına göre ayrı bir tedavi şeması belirlenmektedir. Her kadının tedaviye vereceği cevap farklı olacağından, tek bir tedavi şemasını herkese uygulamak yerine kişiye en uygun protokolün belirlenmesi gereklidir. Bu değerlendirme çiftlerin hikayesi, muayenesi, ultrasonografi ve laboratuvar incelemelerinin sonuçları ışığında gerçekleştirilir.
  
  ICSI işlemi için kullanılan mikropipetler
  
  ICSI işlemi için kullanılan mikropipetler
  
  Yumurtalık Hormonlarını Baskılayan İlaçlar:
  - Suprecur
  - Suprefact
  - Lucrin
  - Synarel
  - Decapeptyl
  
  Yumurta Gelişimini Uyaran İlaçlar FSH içeren ilaçlar:
  - Puregon
  - Gonal-F
  - Metrodin
  - Follegon
  
  HMG içeren ilaçlar:
  - Humegon
  - Menogon
  - Pergonal
  
  Yumurtanın Çatlamasını Sağlayan İlaçlar:
  - Pregnyl
  - Profasi
  - Choragon
  Yumurta gelişimini uyarıcı ilaçların başlanmasını takiben seri kontroller gerçekleştirilir. Başlangıçta daha seyrek olmakla birlikte yumurta gelişimi belirli bir seviyeye ulaştıktan sonra günlük kontroller gerekir. Gelişen yumurtaların ultrasonografik takibi yapılır ve yumurtalardan salgılanan hormonların kan düzeyleri belirlenir. Takipte elde edilen kriterler doğrultusunda ilaç dozlarında uygun değişiklikler yapılır. Yumurta gelişimi ortalama olarak 10-12 gün sürmektedir. Bu süre, yumurtalıkların ilaçlara verdiği cevap ile ilişkili olarak değişebilmektedir.
  Yumurtalar belirli bir büyüklüğe ulaştığında olgunlaşmalarını uyarmak amacı ile ilaç uygulanır. Yumurta olgunlaşmasını uyaran ilacın yapılmasından 36 saat sonra yumurta toplama işlemi uygulanır.
  Yumurta gelişimini uyaran ilaçların kas içine verilmesi enjeksiyon yerinde küçük morluklar ve rahatsızlıklara neden olabilir. Kullanılan burun spreyi veya cilt altı iğneler baş ağrısı, yorgunluk, kas ve eklem ağrısı ve geçici menopozal yakınmalara benzer şikayetler oluşturabilir. Yumurta gelişimini uyaran ilaçlar nadiren yumurtalıkların aşırı uyarılmasına, karında su toplanmasına neden olabilir ve bu şekilde ortaya çıkan tabloya "Ovarian Hiperstimulasyon sendromu" denir ve %1.3 oranında görülebilir. Bu durumun ağır seyreden tipinde hastanede yatarak tedavi görmek gerekebilir. Yumurta gelişiminde kullanılan yeni protokoller
  
  GnRH-Antagonistlerinin Kullanımı (Orgalutran ve Cetrotide)
  
  GnRH-Antagonistlerinin Kullanımı (Orgalutran ve Cetrotide)
  Son yıllarda yumurtalığın kendi salgıladığı hormonları kontrol etmeye yönelik yeni ilaçların ortaya çıkması ile yumurtalık hormonlarının dışarıdan verilen ilaçlarla kontrol altına alınması ve yumurta gelişiminin daha kısa bir sürede sağlanması mümkün olmaktadır. GnRH - antagonistleri adı verilen ilaçlarla yumurta gelişimi aşaması öncesi hazırlık ve baskılama dönemine gerek kalmadan, kadının adetinin ikinci veya üçüncü gününden itibaren güvenli olarak yumurta gelişimi sağlanabilmektedir. Bu ilaçlar sayesinde hastanın işlem için ayırdığı süre kısaltılabilmekte ve kullanacağı ilaç dozu düşürülerek hem süre ve hem de maliyet azaltılmaktadır. Antagonist tedavisi yumurtalık rezervi normal olan genç kadınlarda kullanılabildiği gibi kısıtlı yumurtalık rezervine sahip ileri yaş kadınlarda da başarı ile kullanılabilmektedir.
  
  İntrasitoplazmik sperm enjeksiyonu
  
  İntrasitoplazmik sperm enjeksiyonu
  
  Klomifen Sitrat ve Aromataz İnhibitörü (Letrozole) Kullanımı
  - Klomen
  - Femara
  - Gonophene
  - Klomid
  - Serophene
  - Fertilin
  Yumurtalık rezervi azalmış olan kadınlarda, alternatif yaklaşım, sayıca az olan yumurtaların klomifen sitrat veya letrozole adı verilen ilaçlarla, adetin ilk yedi gününde büyümelerinin sağlanmasıdır. Burada amaç, adı geçen ilaçların yardımı ile kadının kendi hormonlarının seviyelerini yükseltmek, yumurta geliştirici ilaçları daha az sayıda kullanarak yumurta kalitesini arttırmaktır. Merkezimizde, bu protokoller kullanılarak, daha önce klasik yöntemlerle kaliteli yumurta gelişimi sağlanamamış birçok ileri yaş hastada gebelik elde edilmiştir. Bu protokoller kullanılarak merkezimizde elde edilen gebelik oranları %25 civarındadır.
  
  Natürel Siklusta ICSI
  
  Natürel Siklusta ICSI
  Yumurtalık rezervi kısıtlı olan ve ilaç uyarısı ile yumurta gelişimi sağlanamayan kadınlarda son alternatif olarak, kadının her ay kendiliğinden büyüyen tek yumurtası takip edilerek mikroenjeksiyon uygulaması gerçekleştirilebilir. Düzenli adet gören kadınlarda her ay yumurtalıklardan bir yumurta geliştiği tahmin edilebilir. Bu yumurtanın büyümesi takip edilerek yeterli gelişim gösterdiği dönemde yumurta toplama işlemi ve takiben mikroenjeksiyon uygulanır ve gelişen embriyo uygun bir dönemde transfer edilir. Türkiye’de bu uygulama ile elde edilen ilk gebelik ve canlı doğum merkezimizde gerçekleştirilmiştir.
  Tedavide başarı şansı, tek embriyonun transfer edilmesi nedeniyle %15 civarındadır.
  
  Yumurta toplama işlemi
  
  Yumurta toplama işlemi
  Yumurta toplanması vaginal yol ile yapılan ultrasonografi probuna ilave edilmiş bir iğne eşliğinde, yumurtaların toplanması işlemidir. Bu esnada hastanın istemine bağlı olarak genel veya lokal anestezi uygulanmaktadır. Bu durumun önceden kararlaştırılması gereklidir. Yumurta toplanması, rahat tolere edilen, genellikle ciddi bir ağrıya yol açmayan ve tekrarlanabilen bir işlemdir. Bir önceki akşam saat 24:00'den itibaren hiçbir şey yeyip içmemeniz ve sabah size bildirilen saatte, aç olarak merkeze gelmeniz istenecektir.
  Bu uygulamadan sonra oluşabilecek olası kasık ağrısı için, günde 2-3 tablet parasetamol almanızda sakınca yoktur. İşlem bittikten sonra bir süre sulu gıdalarla beslenmeniz sağlanıp yaklaşık bir saat sonra ayrılmanıza izin verilecektir. Bu süre içinde ilgili hemşireler tarafından kontrolleriniz yapılıp gerekli öneriler bildirilecektir. Yumurtaların toplanması sırasında kullanılan iğneye bağlı olarak çok düşük oranlarda enfeksiyon ve kanama riski vardır. Enfeksiyon meydana gelirse damar yolu ile antibiyotik kullanımı için hastaneye gelmeniz istenebilir. Çok nadiren hastanede gözlem veya laparoskopi gerekebilir
  
  Embriyo transferi
  
  Embriyo transferi
  Yumurtalar normal döllenerek embriyo gelişimi gerçekleşirse, embriyoların rahiminize yerleştirilmesi için 3, 4, 5 veya 6 gün beklenip ardından embriyolar ince bir kateter aracılığı ile rahim içine transfer edilir. Embriyo yerleştirme işlemi dolu mesane ile ultrasonografi altında yapılır. İşlem ağrısızdır ve anestezi gerektirmez.
  Transfer edilecek embriyo sayısı yaşınıza ve gelişen embriyoların kalitesi ve dönemine göre seçilmektedir. Çok sayıda embriyonun transfer edilmesi çoğul gebeliklere yol açabileceğinden sizin için en uygun sayıda embriyonun transferi sağlanacaktır.
  Embriyolar rahime yerleştirildikten sonra yarım saatlik dinlenme yeterlidir. Daha uzun süre yatak istirahatinin gebelik şansını arttırıcı etkisi olmadığı saptanmıştır. İlk 24 saatte oda istirahati önerilir, daha sonra normal yaşamınıza geri dönebilirsiniz. Gebelik test sonucunu öğreninceye kadar cinsel ilişkide bulunmamanız gerekmektedir. Önerimiz dışında ilaç kullanmadan önce bilgi vermeniz, radyasyon yönünden riskli alanlarda bulunmamanız ve tedavinizin başlangıcından itibaren kesinlikle sigara içmemeniz gereklidir. Tedaviniz gebelik ile sonuçlanamaz ise, yeni bir tedaviye başlamak için en az 3-4 ay beklenmelidir. Tedavi gebelik oluşuncaya veya bu yöntemlerle gebelik sağlanamayacağına karar verilinceye kadar sürebilir.
  Yumurtaların normal gelişimi ve olgunlaşmasının izlenmesi ve iyi kalitede embriyoların geliştirilmesi, tedavinin başarısı açısından çok önemlidir. Takip sırasında yeterli yumurta toplanamayacağı kararına varılırsa, tedavi durdurulup, yumurta toplama işlemi iptal edilebilir. Özellikle kısa tedavi protokolü kullanan kadınlarda, yumurta toplama işlemi öncesi LH hormon düzeyi yükselmesi veya özellikle uzun protokol kullanırken yumurta gelişiminin gerilemesi saptanırsa tedavi kesilebilir. Ayrıca ilaçlara yanıt aşırı olur ve bu nedenle ovarian hiperstimulasyon sendromu açısından yüksek risk oluşursa tedavi kesilebilir veya o siklusta elde edilen yumurtalar döllendirilip dondurularak saklanır ve riskin olmadığı bir başka ay transfer edilir.
  Embriyo transferinde, embriyolar özel bir kateler yardımı ile ultrasonografi eşliğinde rahim içine yerleştirilir.