title: Meme Tümörlerinde Patolojik Değerlendirme Nasıl Yapılır?
text: Günümüzde her 8 kadından 1’i, hayatının bir döneminde meme kanseri ile karşı karşıya kalıyor. Kadınlarda, sıklıkla 50 yaş sonrası ortaya çıkan meme kanseri, yaşamın her döneminde, her yaş aralığındaki kadını etkileyebiliyor. Meme kanseri, kadınlarda yaşam kaybı riski oluşturan ancak erken tanı ve uygun planlama ile tamamen tedavi edilebilen bir kanser türü olarak biliniyor. Meme kitlelerinin değerlendirilmesinde modern patoloji uygulamaları büyük önem taşıyor. Memorial Patoloji’den Prof. Dr. Fatma Aktepe, meme tümörlerinde patolojik değerlendirmenin önemi hakkında bilgi verdi.
  - Patoloji raporu neden önemlidir?
  - Patoloji raporu hangi bölümlerden oluşur?
  - İntraoperatif Konsültasyon (Frozen İşlemi) Nedir?
  - Meme kanserinde hormon reseptörleri ve Her2 durumu nedir?
  - Hormon reseptörleri (östrojen veya progesteron hormon reseptörleri) nedir?
  - HER2 durumu nedir?
  - Ki-67 proliferasyon indeksi nedir?
  - PD-L1 testi nedir?
  
  Patoloji raporu neden önemlidir?
   Patoloji raporu neden önemlidir? Klinik olarak meme kanseri olduğu düşünülen hastalarda tedavi kararının verilebilmesi için kanser kuşkusu olan kitleden alınan biyopsi materyali ve ameliyat kararı verilen olgularda ameliyat ile çıkarılan tümörlü doku incelenmek üzere patoloji laboratuvarına gönderilir. Meme kanserli hastalarda meme dokusundan ve/veya koltuk altı lenf nodlarından alınan örnekler i , patoloji uzmanı adı verilen, hastalıkların teşhisinde uzmanlaşmış doktorlar tarafından mikroskop altında değerlendirir. Değerlendirilen bulgular özetlenerek patoloji raporu olarak isimlendirilen bir rapora yazılır.
  
  Patoloji raporu hangi bölümlerden oluşur?
   Patoloji raporu hangi bölümlerden oluşur? Biyopsi materyaline ait patoloji raporunda; tanı , tümörün özellikleri ve tedaviyi belirleyecek en önemli parametrelerden biri olan tümörün hormon reseptör durumu (östrojen veya progesteron hormon reseptörleri) ve HER2 durumu (Human Epidermal growth factor Receptor 2) yer almalıdır.
   tanı  tümörün özellikleri  hormon reseptör durumu  ve HER2 durumu Bu patoloji raporundaki bölümler şu şekildedir;
   Bu patoloji raporundaki bölümler şu şekildedir; - Makroskopik inceleme; ameliyat materyalinin göz ve palpasyon ( dokunarak kontrol) elle ile değerlendirilerek mikroskopta incelenmek istenen alanların örneklenmesi işlemidir.
  -  Mikroskopik inceleme;
  - Tümörün histolojik tipi
  - Tümörün boyutu
  - Memedeki tümör sayısı
  - Kanserin derecesi (grade)
  - Lenfovasküler invazyon varlığı ( Küçük kan damarlarında veya lenf damarlarında kanser hücreleri görülmesi)
  - Cerrahi sınırların durumu
  - Koltuk altı lenf nodu durumunu içerir.
  - Ek mikroskopik incelemeler başlığında tümörün hormon reseptör durumu HER2 durumu ve genellikle Ki67 proliferasyon indeksi yer alır. Tüm bu bilgiler hastanın tedavisinin belirlenmesinde çok önemlidir.
  
  İntraoperatif Konsültasyon (Frozen İşlemi) Nedir?
   İntraoperatif Konsültasyon (Frozen İşlemi) Nedir? Bazı durumlarda, meme tümörünün rezeksiyonunun gerçekleştirildiği yani alındığı ameliyat sırasında intraoperatif konsültasyon (frozen işlemi) gerekli olabilir.
   intraoperatif konsültasyon (frozen işlemi) İntraoperatif konsültasyon (frozen işlemi);
   İntraoperatif konsültasyon (frozen işlemi); - Çıkarılan tümörlü dokuda, tümörün tamamının çıkarılıp çıkarılmadığını değerlendirerek tümörün hastadan güvenli cerrahi sınırlar ile çıkarılmasına yardımcı olur.
  - Ayrıca koltuk altından çıkarılan ve sentinel lenf nodu adı verilen lenf bezeleri tümör yayılımı açısından değerlendirilir. İncelenen lenf nodlarında tümör yayılımı yoksa, hastaya ek bir işlem uygulamaya gerek kalmaz. Eğer tümör yayılımı varsa, koltuk altındaki tüm lenf nodlarının çıkarılması gerekebilir.
  Memorial Sağlık Grubu (@memorialsaglik)'in paylaştığı bir gönderi
  
  Meme kanserinde hormon reseptörleri ve Her2 durumu nedir?
   Meme kanserinde hormon reseptörleri ve Her2 durumu nedir? Meme kanserinde; tümörün histolojik tipine bakılmaksızın invaziv karsinomların hepsinde tümör hücrelerinin hormon reseptör (östrojen veya progesteron hormon reseptörleri) ve HER2 durumu değerlendirilerek tedavi kararı verilir.
  
  Hormon reseptörleri (östrojen veya progesteron hormon reseptörleri) nedir?
   Hormon reseptörleri (östrojen veya progesteron hormon reseptörleri) nedir? Meme kanserlerinde hücrelerin yaklaşık %70-80’inin yüzeyinde östrojen ve/veya progesterona bağlanan, büyümelerine yardımcı olan sinyalleri alan hormon reseptör proteinleri bulunur. Patoloji laboratuvarlarında, immunhistokimya adı verilen özel bir yöntem kullanılarak kanser hücrelerinde bu reseptörlerin bulunup bulunmadığını belirlenir (görsel 1). Bu reseptörler, kanserli hücrelerin hormon bloke edici tedaviye yanıt verme olasılığının olup olmadığını gösterir. Bunlar mevcutsa, kanser hücreleri ER ve/veya PR pozitif olarak tanımlanır, bu da hormon bloke edici tedavinin kanser tekrarını azaltmada etkili olabileceğini gösterir. Bu nedenle bu hastalarda hormon bloke edici ilaçlar kullanılır.
  Görsel 1: Meme kanserli dokunun kanser hücre çekirdeklerinde kahverengi renkli östrojen reseptör pozitifliği
   Görsel 1: Meme kanserli dokunun kanser hücre çekirdeklerinde kahverengi renkli östrojen reseptör pozitifliği 
  HER2 durumu nedir?
   HER2 durumu nedir? HER2 reseptörleri veya proteinleri memedeki tüm hücrelerde bulunur ve sağlıklı memelerin büyümesini kontrol etmeye yardımcı olur. Meme kanserlerinin yaklaşık %20-25'inde meme kanseri hücrelerinde bu proteinlerden çok fazla bulunur ve hücrenin daha hızlı büyümesine ve bölünmesine neden olur. Bu tip tümörler HER2-pozitif kanserler olarak bilinir ve HER2-negatif kanserlere kıyasla daha agresif bir büyüme paternine ve daha yüksek nüks riskine sahiptir. HER2 pozitif meme kanserini tedavi etmek için bir hedefli-antikor tedavisi geliştirilmiştir.
  Meme kanserlerinin tümü, immünohistokimya (IHC) kullanılarak HER2 ekspresyonu açısından test edilir (görsel 2). Bu işlem doku örneğindeki proteinleri tespit etmek için antikorları kullanan bir süreçtir. Bu testin sonuçları patoloji raporunda şu şekilde rapor edilir:
  0    (HER2-negatif)
  1+  (HER2-negatif)
  2+   (belirsiz veya sınırda)
  3+   (HER2-pozitif)
  0 ve 1+ negatiftir ve 3+ pozitiftir. Bu durumlarda ek bir test gerekli değildir.
  Görsel 2: Meme kanserli dokunun kanser hücre sitoplazma membranlarında kahverengi renkli HER2 pozitifliği
   Görsel 2: Meme kanserli dokunun kanser hücre sitoplazma membranlarında kahverengi renkli HER2 pozitifliği IHC testi 2+(belirsiz) ise pozitif veya negatif kararının verilebilmesi için ISH (In situ hibridizasyon) adı verilen bir test yönteminin kullanılması gerekir (görsel 3a,3b). Bu test ile hücrelerin HER2 geninin çok fazla kopyasını içerip içermediğine bakılır. ISH sonuçları pozitif. (HER2 geninin fazla kopyaları) ya da negatif (normal kopya sayısı) olarak bildirilir.
  Görsel 3a. Meme kanserli dokuda kanser hücrelerinde HER2 gen artışı (Floresan in situ hibridizasyon-FISH), 3b- Aynı dokuda kanser hücrelerinde kırmızı renkte görünen HER2 gen artışı (Kromojenik in situ hibridizasyon-CISH)
   Görsel 3a. Meme kanserli dokuda kanser hücrelerinde HER2 gen artışı (Floresan in situ hibridizasyon-FISH), 3b- Aynı dokuda kanser hücrelerinde kırmızı renkte görünen HER2 gen artışı (Kromojenik in situ hibridizasyon-CISH) Bazı meme kanserleri zaman içinde ER, PR ve/veya HER2 durumlarını değiştirebilir. Bu nedenle kanserin nüksetmesi durumunda nüks eden tümörde bu testlerin yeniden yapılması gerekir.
  
  Ki-67 proliferasyon indeksi nedir?
   Ki-67 proliferasyon indeksi nedir? Ki-67 proteini aktif olarak bölünen hücrelerde tespit edilir ve hücre büyümesi ve bölünmesinin bir belirtecidir. Yavaş büyüyen kanserler genellikle düşük derecelidir ve hızlı büyüyen kanserler genellikle yüksek derecelidir. Ki-67 testi kanser hücrelerinin ne kadar hızlı büyüdüğünü ölçmenin bir yoludur. Bu test patoloji laboratuvarında uygulanabilen bir immünohistokimyasal testtir. Ki-67 proteini immunhistokimyasal olarak boyanır ve yüz tümör hücresinin ne kadarında pozitiflik bulunduğunu belirten yüzdeyi anlatan bir sayı verilir. Bu testin sonuçları pek çok faktörden  (dokunun erken işleme alınması, kullanılan antikor vb.) etkilendiği, yorumlanmasında ve tekrarlanabilirliğinde sorunlar olduğu için bazı merkezlerde rutin olarak kullanılmamakla birlikte çoğu zaman diğer sonuçlara ek olarak faydalı bilgiler sağlar ve tedavi kararını etkiler.
  Laboratuvarımızda bu testin değerlendirilmesi titiz bir süreçle, en doğru sonucu verebilecek şekilde yürütülmekte ve daha objektif değerlendirme koşullarını sağlayan dijital sistem ile ölçüm kullanılmaktadır (görsel 4).
  Görsel 4. Meme kanserli dokunun kanser hücre çekirdeklerinde kahverengi renkli Ki67 pozitifliği ve halka içerisinde dijital yöntemle sayılarak verilen % oranı.
   Görsel 4. Meme kanserli dokunun kanser hücre çekirdeklerinde kahverengi renkli Ki67 pozitifliği ve halka içerisinde dijital yöntemle sayılarak verilen % oranı. 
  PD-L1 testi nedir?
   PD-L1 testi nedir? PD-L1 testi genellikle hormon reseptörü negatif ve HER2 negatif (üçlü negatif) olan meme kanseri tiplerinde immünoterapi amacı ile kullanılacak ilaçların yararlılıklarını değerlendirmek için yapılır.
  PD-L1 immünohistokimyasal testi; kanser hücreleri üzerindeki PD-L1 proteinlerini boyayan kimyasal bir boyama yöntemidir (görsel 5). PD-L1 immunhistokimyasal değerlendirilmesinde SP142, 22C3 gibi farklı klonlar kullanılabilir ve klonların değerlendirme yöntemi farklılıklar gösterir.
  Patoloji raporlarında; mikroksopik olarak tümör hücrelerindeki ve immun hücrelerdeki boyanma yoğunluğu değerlendirilerek CPS (The Combined Positive Score- Bileşik Pozitif Skor) ve TPS (Tumor Proportion Score- Tümör Orantı Skoru) skorları verilir.
  Görsel 5. Meme kanserli dokuda kanser hücrelerinde kahverengi renkli PD-L1 pozitifliği
   Görsel 5. Meme kanserli dokuda kanser hücrelerinde kahverengi renkli PD-L1 pozitifliği