اكتب مقالاً يستند إلى هذا "اكتب أو طبع بيانًا من صفحة واحدة يقول أنك تمنح مقدم رعاية طفلك الإذن بالبحث عن العلاج الطبي إذا أصبح العلاج ضروريًا ولا يمكن الوصول إليك لتقديم الموافقة. اكتب، "في حالة الطوارئ، أعطي الموافقة على. اذكر الحالات الطبية التي يجب على موظفي غرفة الطوارئ أو الأطباء الممارسين أن يكونوا على علم بها، بما في ذلك الأمراض والحساسية والإعاقة. اكتب اسم طبيب طفلك وأي خدمات طبية أخرى. "أعطني رقم هاتفك ومكان الاتصال بك"  المادة:
بيان الإفراج يحمي الراعي من الإجراءات القانونية في حالة أن طفلك يحتاج إلى علاج لأي مرض أو إصابة و يحدث شيء خاطئ اكتب اسم الشخص الذي سيعتني بطفلك ثم اكتب اسم طفلك أو أطفالك على الورقة إذا أمكن، فاعطهم رقم هاتف بديل أيضاً. في أسفل الإفراج، اكتب اسمك وعنوان منزلك وتاريخك وقم بالورقة