text: GLIOBLASTOOMA Suvi Kankare Opinnäytetyö Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Syöpätaudit Marraskuu PDF Download "GLIOBLASTOOMA Suvi Kankare Opinnäytetyö Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Syöpätaudit Marraskuu 2011" 1 GLIOBLASTOOMA Suvi Kankare Opinnäytetyö Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Syöpätaudit Marraskuu 2011 2 2 ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen koulutusohjelma KANKARE, SUVI K.: Glioblastooma Opinnäytetyö, 34 sivua ja 2 liitettä (3 sivua) Opinnäytetyön ohjaajat: LT, syöpätautien ja seädehoidon erikoislääkäri Kristiina Tyynelä- Korhonen ja syöpätautien ja sädehoidon erikoislääkäri Eero Kumpulainen Marraskuu 2011 Avainsanat: glioblastooma, gliooma Glioomat ovat yleisimpiä keskushermoston tukisolukon kasvaimia, joista glioblastoomat (GBM) ovat pahanlaatuisimpia. Glioomat jaetaanwho:n mukaan erilaistumisen perusteella graduksiin I IV ja glioblastoomat kuuluvat gradukseen IV. Glioblastoomalle on tyypillistä eri solutyypit, runsas verisuonitus, nekroosit ja nopea kasvu. Glioblastooma on etenevä syöpä, joka johtaa potilaan kuolemaan hoidosta huolimatta. Gliooman ensimmäinen oire on usein epileptinen kohtaus. Muita oireita ovat huimaus, pahoinvointi, päänsärky ja halvausoireet. Paras ja tarkin kuvausmenetelmä potilaan oireiden syyn selvittämisessä on aivojen magneettikuvaus varjoaineella. Glioblastooman alkuhoito on leikkaus, jolloin kasvain pyritään poistamaan mahdollisimman tarkasti tai siitä otetaan pelkästään koepala. Kirurgisen toimeenpiteen jälkeen annetaan kasvainalueen sädehoitoa, joka voi olla pitkä kuratiivinen kasvainalueen sädehoito tai lyhyt palliatiivinen kokoaivosädehoito. Sädehoidon yhteydessä voidaan antaa solunsalpaajahoitoa, jolloin kyseisestä hoidosta käytetään nimitystä kemosädehoito. Nykyään käytössä olevan kemosädehoidon ja temotsolomidin on todettu pidentävän potilaan elinaikaa, mutta glioblastoomapotilaiden keskimääräinen elinaika on vain kk. Koska taudin ennuste on huono, uusia hoitomuotoja kehitellään jatkuvasti hoitotulosten parantamiseksi. Tämän tutkimuksen aineisto koostui Kuopin yliopistollisen sairaalan syöpätautien klinikan glioblastoomapotilaista vuosina Tutkimuksessa kerättiin yhteensä 262 potilaan hoitotiedot sairauskertomuksista. Työn tarkoituksena oli selvittää elinajan muutoksia tutkimusaikana ja eri muuttujien vaikutusta elinaikaan. Tulosten mukaan seuraavat seikat vaikuttivat potilaan elinaikaan: potilaan ikä, toimintakyky, leikkaustapa, glioblastooman sijaintipaikka ja kemosädehoito. Tämän tutkimuksen mukaan ei voitu osoittaa, että nykyinen hoitokäytäntö pidentäisi potilaiden elinaikaa verrattuna aikaisempaan. 3 3 SISÄLTÖ 1 JOHDANTO KIRJALLISUUSKATSAUS Yleistä glioomista Etiologia Histologinen luokittelu Molekyyligenetiikka Oireet Kuvantaminen Hoito Leikkaus Sädehoito Solunsalpaajahoito Tulevaisuuden hoitomuodot Ennuste AINEISTO JA MENETELMÄT TULOKSET Potilaat Aivokasvaimen paikka Potilaiden toimintakyky Leikkaus ja oligodendrosyyttikomponentti ja geenihoito Kemosädehoito Kuratiivinen pitkäsädehoito ja palliatiivinen kokoaivosädehoito Kasvaimen eteneminen POHDINTA..24 LÄHTEET...28 LIITE 1. Hoitotietojen keräyslomake 32 LIITE 2. Karnofsky-asteikko....34 4 4 LYHENTEET BNCT boori-neutronikaappaushoito EGFR epidermaalisen kasvutekijän reseptori FDG fluori-18-deoksiglukoosi GBM glioblastoma multiforme IMRT intensiteettimuokattu sädehoito LOH heterozygotian menetys MET 11 C-leimattu metioniini MGMT O 6 -metyyliguaniini-dna metyylitransferaasi MK magneettikuvaus MRS magneettispektroskopia PET positroniemissiotomografia PTEN fosfataasi- ja tensiinihomologi TP53 tuumoriproteiini 53 TT tietokonetomografiakuvaus 5 5 1 JOHDANTO Glioomat ovat yleisimpiä keskushermoston kasvaimia. Ne kasvavat ja leviävät aivokudoksessa eivätkä ole tarkkarajaisia (Miller ja Perry 2007). Pahanlaatuisuudeltaan glioomat jaetaan luokkiin I IV. Parantavaan hoitoon päästään vain harvinaisissa luokan I kasvaimissa, joita esiintyy yleensä vain lapsilla ja nuorilla (Mäenpää ym. 2006). Glioblastooma on yleisin ja pahanlaatuisin eli luokan IV aivokasvain (Buckner ym. 2007). Luokan II IV glioomat infiltroivat aivokudosta, joten niiden täydellinen poisto ei ole mahdollista (Pang ym. 2007). Glioblastooman hoitoon kuuluu kasvainalueen sädehoito. Lisäksi käytetään solunsalpaajia sädehoidon aikana ja sen jälkeen. Tällaista hoitoa kutsutaan kemosädehoidoksi. Solunsalpaajana käytetään useimmiten temotsolomidia. Tutkimuksissa on todettu, että kemosädehoito lisää potilaiden elinaikaa. Hoito ei yleensä aiheuta vakavia sivuvaikutuksia (Stupp ym. 2005). Uudet lääkkeet sekä hoidot voivat lähitulevaisuudessa tarjota uusia tapoja glioomien hoitoon (Mäenpää ym. 2006). Tässä tutkimuksessa kerättin Kuopion yliopistollisessa sairaalassa (KYS) syöpätautien klinikassa vuosina hoidettujen glioblastoomapotilaiden hoitotiedot. Päätarkoituksena oli tutkia, pidensikö liitännäissolunsalpaajahoito elinaikaa. Lisäksi tutkimuksessa selvitettiin, vaikuttivatko potilaan ikä, toimintakyky, aivokasvaimen paikka tai eri hoitomuodot elinaikaan. Myös syövän etenemistä sekä säde- ja kemosädehoidon keskeytyssyitä tutkittiin. Glioblastooma leikattiin näennäisen täydellisesti, osittain tai siitä otettiin koepala. Osa potilaista kuului geeniterapiatutkimukseen. Glioblastoomapotilaita hoidettiin myös sädehoidolla, joko pitkäsädehoidolla tai palliatiivisesti. Temotsolomidia alettiin antaa KYSissä potilaille vuonna 2005, kun glioblastooman kemosädehoitotutkimukset julkaistiin ja kemosädehoito tuli standardihoidoksi. 6 6 2 KIRJALLISUUSKATSAUS 2.1 Yleistä glioomista Suomessa todetaan vuosittain noin tuhat keskushermoston kasvainta, mikä on 3,4 % kaikista syövistä. Glioomia todetaan yhteensä yli kolmesataa joka vuosi, niistä glioblastoomia on n Glioblastoomia esiintyy enemmän miehillä kuin naisilla. Puolet glioblastoomapotilaista on alle 60-vuotiaita ja vain 5 % potilaista elää yli kolme vuotta (Risto Sankila, henkilökohtainen tiedonanto). Glioblastooma on pahanlaatuisin aivokasvain, ja sitä esiintyy kaikissa ikäluokissa (Buckner ym. 2007). Glioomat metastasoivat harvoin keskushermoston ulkopuolelle (Chandana ym. 2008). 2.2 Etiologia Glioomien syytä ei tiedetä (Gladson ym. 2010). Useat perinnölliset kasvaintaudit voivat altistaa glioomille. Tällaisia tauteja ovat Li-Fraumenin oireyhtymä, neurofibromatoosi 1 ja 2 sekä Turcotin oireyhtymä (Ohgagi ym. 2005). Ympäristötekijöistä vain terapeuttisella ionisoivalla säteilyllä on osoitettu olevan yhteys glioomien syntyyn. Muiden ympäristötekijöiden vaikutuksesta ei ole selvää näyttöä (Chandana ym. 2008). 2.3 Histologinen luokittelu Glioomat nimetään erilaistumisen perusteella siten, muistuttavatko syöpäsolut astrosyyttisiä, oligodendrogliaalisia vai ependymaalisia soluja. Astrosyyttejä sisältävä gliooma on astrosytooma ja oligodendrosyyttejä sisältävä oligodendrogliooma. Jos kasvaimessa on kumpiakin soluja, kasvain nimetään oligoastrosytoomaksi (Maher ym. 2001). 7 7 Toinen glioomien jaottelutapa on WHO:n luokittelun mukaan solujen pahanlaatuisuus eli kuinka paljon kasvaimessa on jakaantuvia soluja (Maher ym. 2001). Glioomat luokitellaan graduksiin I IV. Luokkiin I II kuuluvia glioomia kutsutaan matala-asteisiksi ja luokkia III IV korkea-asteisiksi (Chandana 2008). Luokittelun perusteena ovat kasvaimen erilaistumisen vähenemisen merkit, kuten solukkuus, mitoosikuviot, proliferaatio ja nekroosit (Maher ym. 2001). Gradus I glioomat, kuten pilosyyttiset astrosytoomat, ovat lasten ja nuorten hyvänlaatuisia kasvaimia. Sen sijaan luokan II gliooma on etenevä sairaus ja siihen sairastuneet elävät keskimäärin 5-8 vuotta sairastumisen jälkeen (Gladson ym. 2010). Gradus III:een kuuluvat kasvaimet ovat pahanlaatuisia ja potilaat menehtyvät alle viiden vuoden kuluttua sairastumisesta (Maher ym. 2001). Glioblastoomat ovat pahanlaatuisimpia, gradus IV:n aivokasvaimia, joille tyypilliä ovat eri solutyypit, nopea kasvu sekä nekroosit (Sarkar ym. 2009). Ne ovat myös runsaasti verisuonitettuja, sillä glioomien malignisoituessa niiden angiogeneesi eli uudisverisuonimuodostus lisääntyy (Furnari ym. 2007). Glioblastooma voi kehittyä nopeasti de novo, jolloin kasvainta kutsutaan primaariksi. Gradus II tai III gliooma voi myös muuntua pahanlaatuiseksi sekundaariseksi glioblastoomaksi, mutta se on harvinaisempi kuin primaari glioblastooma (Sarkar ym. 2009). Jättisoluglioblastooma ja gliosarkooma ovat glioblastooman eri muunnoksia (Sarkar ym. 2009). Jättisoluglioblastoomia on noin 5 % kaikista glioblastoomista, ja kasvaimen solut ovat tällöin suurentuneita ja epätavallisia, usein myös monitumaisia. Gliosarkoomia on 2 % glioblastoomista, ja niiden kasvutapa on kaksivaiheinen. Kumpikin muunnelma on tarkkarajainen (Miller ja Perry 2007). 2.4 Molekyyligenetiikka Glioomissa solusykliä ja apoptoosia säätelevissä geeneissä on mutaatioita ja solujen normaali kasvu on häiriintynyt. EGFR:n geenin amplifikaatio kuvataan noin 50 %:ssa glioblastoomista (Maher ym. 2001). Primaarisissa glioblastoomissa kuvataan usein lisäksi LOH (loss of heterozygosity) kromosomin 10 pitkässä käsivarressa, p16-deleetio ja PTENmutaatio (Ohgagi ja Kleihues 2007). 8 8 Sekundaarisissa glioblastoomissa myös mutaatio kasvunrajoitegeenissä TP53 on yleinen, ja malignisoitumiseen vaaditaan useiden kromosomien vaurioita. Primaarinen ja sekundaarinen glioblastooma eroavat syntytavoiltaan myös genetiikan osalta, mikä on tärkeää huomioida uusia hoitoja kehiteltäessä (Ohgaki ja Kleihues 2007). 2.5 Oireet Glioomirn oireista tärkein on epileptinen kohtaus (Färkkilä 1994). Muita oireita ovat pahoinvointi, huimaus, muistihäiriöt, kognitiiviset vaikeudet, motoriset ja kielelliset puutokset, persoonallisuuden muutokset tai aistipuutokset. Malignit glioomat aiheuttavat useimmiten yleisoireita, koska kasvain on kooltaan suuri (Chandana ym. 2008). Osalla potilaista havaitaan näköhermon nystyn paineturvotus (staasipapilla) (Färkkilä 1994). Otsalohkossa sijaitseva kasvain aiheuttaa kielellisiä häiriöitä ja persoonallisuuden muutoksia. Myös päälaenlohkon kasvain aiheuttaa puhe- ja muistiongelmia. Lisäksi päälaenlohkon kasvain voi aiheuttaa neglect-oireen ja kyvyttömyyden huomioida näköhavaintoja. Takaraivolohkossa kasvain aiheuttaa näkökenttäpuutoksia ja ohimolohkossa haju-, maku- tai kuulohallusinaatioita sekä toispuoleisen halvauksen ja kielellisiä häiriöitä. Aivokurkiaisessa kasvain aiheuttaa dementiaa ja kävelyvaikeuksia (Färkkilä 1994). Etenkin pikkuaivoissa tai aivokammioissa sijaitseva aivokasvain voi aiheuttaa likvorkierron häiriöitä (Helén 2001). 2.6 Kuvantaminen Kuvantamista käytetään aivokasvainten diagnosoinnissa, hoidon suunnittelussa, koepalan otossa, leikkauksessa, sädehoidossa ja oireisen potilaan seurannassa. Hoitojen jälkeen kuvantaminen auttaa hoitotulosten selvittämisessä sekä kasvaimen etenemisen toteamisessa. Tietokonetomografia- (TT) ja magneettikuvaus (MK) kertovat kasvaimen anatomisen sijainnin ja koon (Jacobs ym. 2005). TT ja MK ovat yleisimmin käytettyjä aivojen kuvausmenetelmiä. MK on tarkempi ja herkempi (Jacobs ym. 2005). MK:ssa käytetään varjoainetta sekä T1- ja T2-painotteisia 9 9 kuvauksia. T1-painotteisessa kuvauksessa kudokset, joiden T1-relaksaatioaika on lyhyt, antavat voimakkaamman signaalin kuviin. T2-painotteisessa kuvauksessa kudokset, joiden T2-relaksaatioaika on pitkä, antavat voimakkaamman signaalin. Glioomissa kudoksen tehostuminen varjoaineella viittaa kasvaimen pahanlaatuisuuteen (Aronen ym. 2000). Magneettispektroskopia (MRS) ja positroniemissiotomografia (PET) antavat tietoa myös kasvaimen aineenvaihdunnasta sekä molekulaarista tapahtumista (Jacobs ym. 2005). Toiminnallisilla kuvantamistekniikoilla, kuten perfuusio- ja diffuusikuvauksella sekä MRS:llä, pystytään selvittämään syöpäsolujen ja niiden ympärillä olevien tavallisten solujen toimintaa (Aronen ym. 2000). MRS:ää on kehitetty ja kliinisesti käytetty erityisesti keskushermoston kasvainten kuvantamisessa (Martínez-Bisbal ja Kelda 2009). Glioomien PET-kuvauksessa merkkiaineena käytetään joko fluori-18-deoksiglukoosia (FDG) tai 11 C-leimattua metioniniinia (MET) (Jyrkkiö ym. 2003). FDG on käytännöllinen, kun halutaan tietää kasvaimen ennuste ja halutaan erottaa kasvain sädehoidon aiheuttamasta nekroosista. MET on puolestaan herkempi merkkiaine (Chen 2007). 2.7 Hoito Glioomien hoito on viime vuosina kehittynyt ja muuttunut monialaiseksi (Mäenpää ym. 2006). Glioblastooman uusien hoitojen kehittämiseen on käytetty paljon voimavaroja, mutta parantavaa hoitoa ei ole vielä onnistuttu kehittämään (Seppälä ja Kallio 2009). Useimmat gradus IV -glioomaa sairastavat potilaat hoidetaan leikkauksella, sädehoidolla ja kemoterapialla (Omay ja Vogelbaum 2009). Elämänlaatuun on tärkeää kiinnittää huomiota erityisesti parantumattoman gliooman hoidossa. Tuumorin uusiutumisen jälkeen hoitoon kuuluu mahdollisesti uusi leikkaus, kemoterapia ja sädehoito (See ja Gilbert 2007). Kasvaimen edetessä oireenmukaisen hoidon merkitys kasvaa. Kotihoito on eduksi, mutta usein potilaat joutuvat sairauden loppuvaiheessa laitos- tai sairaalahoitoon (Seppälä ja Kallio 2009). 10 Leikkaus Leikkaushoidolla pyritään saamaan tuumorista kudosnäyte histologista luokittelua varten, poistamaan kasvainta mahdollisimman paljon ja laukaisemaan mahdollinen likvorin kierron häiriö. Leikkauksen riskit ovat vähentyneet uusien laitteiden ja tekniikoiden myötä (Buckner ym. 2007). Myös kuvantamisen kehitys on vaikuttanut neurokirurgian parantumiseen (Mäenpää ym. 2006). Leikkausvaihtoehtoina ovat biopsia, osittais- tai näennäinen kokonaispoisto (Nunez ym. 2009). Useimmat hyvänlaatuiset aivokasvaimet pystytään poistamaan kokonaan ja leikkaus parantaa matala-asteisten glioomien ennustetta (Buckner ym. 2007). Luokan III ja IV glioomissa kokonaispoisto on mahdotonta kasvaimen infiltraation vuoksi. Leikkauksen jälkeen potilaan oireet yleensä helpottuvat, pieni jäännöskasvain tehostaa leikkauksen jälkeisiä hoitoja, saadaan tarkempi diagnoosi ja kudosnäytteestä on hyötyä myös perustutkimuksille (Pang ym. 2007). Syvällä sijaitsevan aivokasvaimen poisto voi olla vaikeaa, tällöin kasvaimesta otetaan pelkkä koepala. Koepalan ottoon tyydytään joskus myös laajan aivokasvaimen, potilaan huonon kunnon tai korkean iän vuoksi. Nykyään käytetään stereotaktista menetelmää (Hart ym. 2000), jolloin tähdätään pään sisälle haluttuun pisteeseen ilman näkökontrollia. Päähän kiinnitetään koordinaattikehikko, jonka läpi otetaan TT- tai MK-kuvat ja määriteltyjen koordinaattien mukaan biopsianeula viedään pään sisään (Jääskeläinen ja Mäntylä 1995). Leikkausta varten tuumorin anatominen sijainti selviää yleensä riittävästi magneettikuvista. Toiminnallisten alueiden (tunto, näkö, puhe, liike) paikantamiseen voidaan tarvita aivojen toiminnallista magneettikuvausta tai magneettienkefalografiaa. Hermoratojen kulkua voidaan tunnistaa diffuusiotensorikuvauksella, ja sähköstimulaatiolla pystytään itse leikkaustilanteessa selvittämään motorisen kuorikerroksen ja motoristen ratojen sijainti. Jos potilas pidetään hereillä toimenpiteen ajan, voidaan tarkkailla hänen myös hänen puhettaan ja säätää poistettavan alueen laajuutta (Mäenpää ym. 2006) 11 Sädehoito Glioblastoomissa sädehoito on toistaiseksi tehokkain hoitomuoto (Brada 2006). Kokoaivosädehoito ei paranna tuloksia verrattuna paikallissädehoitoon, sillä gliooma uusii yleensä alkuperäisellä alueella. Siksi sädehoito annetaan varjoainetehosteisen kasvaimen alueelle 1 2 cm:n marginaalilla (Mäenpää ym. 2006). Kasvainalueen sädehoidon kokonaisannos on Gy, joka annetaan pieninä kertaannoksina viitenä päivänä viikossa (Mäenpää ym. 2006). Mikäli potilaan vointi on huono tai potilas ei kestä pitkää sädehoitoa, annetaan palliatiivinen hoito. Tällöin kokonaisannos on pienempi, fraktiokoko isompi ja sädehoito annetaan lyhyenä hoitoaikana (Brada 2006). Jotta sädehoidolla on hoidollista merkitystä, sen pitää vahingoittaa tuumoria enemmän kuin normaalia kudosta (Buckner ym. 2007). Sädehoidon yksi sivuvaikutus on väsymys, joka voi haitata potilaan elämää viikkojen tai kuukausien kuluttua sädehoidon päättymisestä (Brada 2006) Uusia sädehoitotekniikoita ovat kohteenmukainen ja intensiteettimuokattu sädehoito (IMRT). Hyvänlaatuisten gradus I:n glioomien hoidossa käytetään myös stereotaktista sädehoitoa (Brada 2006). Boori-neutronikaappaushoitoa (BNCT) tutkitaan myös Suomessa (Mäenpää ym. 2006) Solunsalpaajahoito Solunsalpaajia käytetään glioblastooman hoitoon samanaikaisesti sädehoidon aikana ja sen jälkeen. Uusiutuneen malignin gliooman hoidossa voi potilas hyötyä solunsalpaajahoidosta joko leikkauksen jälkeen tai yksinään. Myös tietyt gradus II glioomat ovat sytostaattihoidon käyttöalueita (Mäenpää ym. 2006). Glioblastoomissa joskus esiintyvä oligodendrosyyttikomponentti parantaa ennustetta ja leikkauksen jälkeisten solunsalpaajahoitojen tehokkuutta (Sarkar ym. 2009). Temotsolomidi on suun kautta otettava alkyloiva aine. Temotsolomidi käyttää loppuun DNA-korjausentsyymin O 6 -metyyliguaniini-dna-metyylitransferaasin (MGMT). Tämä vaikutus saattaa olla merkittävä, sillä kasvaimen matalan MGMT-pitoisuuden on havaittu 12 12 pidentävän sytostaattihoitona jotakin nitrosureaa saavien glioblastoomapotilaiden elinaikaa (Stupp ym. 2005). Nitrosureoihin kuuluvat karmustiini (BCNU) ja lomustiini (CCNU). Karmustiinia vapauttavia vohveleita käytetään gradus III ja IV glioomissa leikkauksen jälkeisenä hoitona. Vohvelit asetetaan tuumorionteloon leikkauksen yhteydessä (See ja Gilbert 2007). Lomustiinia annetaan 6 8 viikon välein suun kautta. Sitä käytetään myös yhdessä prokarbatsiinin ja vinkristiinin kanssa (PVC). Sitäkin annetaan 6 8 viikon välein (Chamberline ja Kormanik 1998). Tällaisen hoidon ei ole todettu pidentävän potilaan elinaikaa (Prados ym. 1999). Stuppin työryhmineen (2005) julkaisemassa satunnaistetussa tutkimuksessa glioblastoomaan sairastuneista potilaista puolet (n=287) sai temotsolomidia 75 mg/m 2 seitsemänä päivänä viikossa sädehoidon ajan, mutta korkeintaan 49 päivänä. Neljän viikon tauon jälkeen temotsolomidiannos annettiin kuutena syklinä, mg/m 2 viitenä päivänä viikossa neljän viikon välein. Kontrollipotilaat (n=286) saivat vain sädehoitoa. Tulosten mukaan solunsalpaajahoitopotilaat elivät keskimäärin 2,5 kuukautta pidempään kuin vain sädehoitoa saaneet. Kahden vuoden jälkeen elossa oli 26,5 % temotsolomidia saaneista potilaista, mutta kontrollipotilaista elossa oli vain 10,4 %. Ero on tilastollisesti merkittävä (p<0,001). Temotsolomidin käyttö aiheutti joillekin sivuvaikutuksia. Näitä olivat hematologiset oireet, kuten trombosytopenia ja neutropenia, sekä pahoinvointi, mutta silti jopa 85 % kemosädehoitopotilaista kävi hoidot läpi suunnitellusti. Päivittäinen temotsolomidin käyttö altistaa lisäksi lymfopenialle ja Pneumocystis jivercii - keuhkokuumeelle. Tutkimuksen mukainen kemosädehoito on tällä hetkellä glioblastooman standardihoito Tulevaisuuden hoitomuodot Tutkijoilla on toive, että vuoteen 2020 mennessä uudet lääkkeet ja yhdistelmähoidot vähentäisivät glioomiin sairastuneiden potilaiden sairastavuutta ja kuolleisuutta (Van Meir ym. 2010). Uudet lääkkeet, kuten uudisverisuonien muodostuksen eli angiogeneesin estäjät, sekä tutkimukselliset hoidot, esimerkkinä geenihoito ja BNCT, voivat lähitulevaisuudessa tarjota uusia tapoja glioomien hoitoon (Mäenpää ym. 2006). 13 13 Geeniterapia on nukleiinihappojen siirtämistä soluihin hoitotarkoituksessa. Siirtoon tarvitaan vektoreita, jotka voivat olla esimerkiksi viruksia. Adenovirukset ovat eniten käytettyjä. Geeniterapiaa on tutkittu erityisesti malignien glioomien hoidossa, sillä niillä on huono ennuste eivätkä ne metastasoi keskushermoston ulkopuolelle, mutta geeniterapiaa ei ole vielä hyväksytty gliooman hoitoon (Tyynelä 2006). Uusista täsmälääkkeistä bevasitsumabi estää endoteelikasvutekijää eli VEGF:ää. Nyt sen tehoa tutkitaan yhdessä temotsolomidin, muiden solunsalpaajien, täsmälääkkeiden ja sädehoidon kanssa. Monia muita angiogeneesin estäjiä kehitellään. Kuitenkin suurin osa tutkituista täsmälääkkeistä on ollut pettymys, sillä ne eivät ole paljonkaan pidentäneet potilaiden elinaikaa (Van Meir ym. 2010). Esimerkiksi uusi lääke temsirolimuusi yhdistettynä sädehoitoon on todettu tutkimuksissa toksiseksi (Sarkaria ym. 2010). 2.8 Ennuste Glioblastooma on etenevä aivosyöpä, joka johtaa potilaan menehtymiseen. Kasvaimen histologiasta riippuu myös potilaan ennuste (Seppälä ja Kallio 2009). Parantavaa hoitoa pystytään antamaan vain luokan I glioomissa. Toisen asteen gliooma etenee yleensä hitaasti, mutta sillä on taipumus malignisoitua, mikä johtaa potilaan menehtymiseen (Mäenpää ym. 2006). Luokan III glioomaan sairastuneiden elinaika on keskimäärin alle viisi vuotta (Maher ym. 2001). Gradus IV gliooma on hyvin aggressiivinen ja yleensä nopeasti etenevä kasvain. Glioblastoomaan sairastuneiden mediaanielinaika on alle yksi vuosi, mutta kemosädehoidon jälkeen osa potilaista elää jopa 2 vuotta (Stupp ym. 2005). Potilaan elinaikaan vaikuttavat ikä, toimintakyky, sädehoito, sukupuoli, kemosädehoito, hoitoonpääsyaika sekä hoitoaika (Caloglu ym. 2009). Gliooman ennusteeseen vaikuttavat myönteisesti ajoissa tehty diagnoosi, tuumorin sijainti otsalohkossa, nekroosin puuttuminen, hidas leviäminen ja tuumorin kokonaispoiston onnistuminen. MGMT-geenin promoottorialueen hypermetylaation esiintyminen vähentää MGMT:n määrää kasvainkudoksessa, mikä parantaa ennustetta. Potilaan nuori ikä sekä toimintakyky yli 70 % Karnofskyn asteikolla mitattuna parantavat ennustetta etenkin luokkien III ja IV glioomissa (Chandana ym. 2008, Karnofsky 1948). 14 14 3 AINEISTO JA MENETELMÄT Tutkimusaineiston muodostivat KYSin syöpätautien klinikassa hoidetut gradus IV glioblastoomapotilaat, jotka kerättiin klinikkarekisteristä diagnoosin perusteella. Tutkimuksen potilaat diagnosoitiin vuosina Potilaat, joiden gliooma oli muuttunut glioblastoomaksi, poistettiin tutkimuksesta. Myös gliosarkoomapotilaat jätettiin tutkimuksen ulkopuolelle. Tutkimuksessa oli yhteensä 262 potilasta. Kliiniset tiedot kerättiin hoitotietojen keräyslomakkeelle (liite 1) kesäkuun 2010 aikana. Tiedot analysoitiin SPSS-ohjelmalla (Windows SPSS Statistics 17.0). Tutkimuksessa kerättiin diagnoosi- ja kuolinpäivät. Potilaiden sairastumisikä laskettiin diagnoosipäivän ja syntymäajan perusteella. Elinaika laskettiin kuolin- ja diagnoosipäivän erotuksesta. Myös kuolinsyy sekä aivokasvaimen paikka selvitettiin. Aivokasvaimen paikka luokiteltiin otsa-, ohimo-, päälaki- tai takaraivolohkoon, eri aivoalueisiin ulottuvaan ja muualla kuin isoissa aivoissa sijaitsevaan. Toimintakyky arvioitiin leikkauksen jälkeen sädehoitolääkärin ensimmäisen vastaanoton yhteydessä (Karnofsky-asteikko, liite 2, Karnofsky 1948). Lisäksi seuraavat tiedot tallennettiin: leikkaustiedot ja leikkauksen yhteydessä annettu geenihoito, mahdollisen oligodendrosyyttikomponentin esiintyminen, solunsalpaaja- ja sädehoitotiedot ja hoitojen keskeytyssyyt sekä kasvaimen tai oireiden etenemispäivämäärät. 15 15 4 TULOKSET 4.1 Potilaat Vuosina glioblastoomapotilaita oli hoidettu KYSissä 262. Miehiä oli 59 % ja naisia 41 %. Potilaiden mediaani-ikä oli 62 vuotta (2 85 v). Eniten potilaita kuului ikäluokkaan vuotiaat, 97 potilasta (37 %) (taulukko 1). Sairastumisiän vaikutus elinaikaan näkyy taulukosta 1. Potilaiden mediaanielinaika oli noin 8,2 kk. Neljä potilasta oli elossa kesäkuussa 2010 (elossaoloaika kk), joten heidän tietonsa puuttuvat elinaikojen osalta. TAULUKKO 1. Potilaiden sairastumisikä ja mediaanielinaika Sairastumisikä n % Mediaanielinaika kk 0-9 v , v 3 1 5, v , v , v , v , v , v , v 4 2 8,1 Yht ,0 8,2 5 vuoden jaksoihin jaettuna, diagnoosiajankohdan mukaan, potilaiden mediaanielinajat vaihtelivat 6,1-9,2 kk. Taulukosta 2 näkyvät potilaiden lukumäärät ja elinajat. 16 16 TAULUKKO 2. Potilaiden lukumäärät ja mediaanielinaika diagnoosivuosittain Diagnoosivuosi n % Mediaanielinaika kk , , , , ,1 Yht ,0 8,2 Kukaan potilaista ei elänyt yli 5 vuotta diagnoosista. Puolen vuoden kuluttua diagnoosista 98 potilasta (37 %), vuoden kuluttua 175 potilaista (67 %) ja kahden vuoden kuluttua 244 potilasta (93 %) oli kuollut. Kuolinsyy oli 254 potilaalla glioblastooma. Neljä potilasta kuoli muuhun syyhyn kuin aivosyöpään. 4.2 Aivokasvaimen paikka Tutkimuksen potilaiden aivokasvain sijaitsi useimmiten ohimolohkossa, 91 potilaalla (35 %) (taulukko 3). Otsalohkossa aivokasvain sijaitsi 55 potilaalla (21 %). Takaraivolohkokasvainpotilaiden mediaanielinaika oli pisin, 12,2 kk. Potilaiden elinaika oli lyhyin (6,5 kk) mikäli syöpä sijaitsi muualla aivoissa kuin isoaivojen lohkoissa. 17 17 TAULUKKO 3. Aivokasvaimen paikan vaikutus elinaikaan Paikka n % Mediaanielinaik a kk otsalohko ,3 ohimolohko ,7 päälakilohko ,2 takaraivolohko ,2 eri aivoalueisiin ulottuva ,8 muu ,5 Yht ,0 8,2 4.3 Potilaan toimintakyky Toimintakyky (Karnofsky-asteikko, liite 2) oli merkitty sairauskertomuksiin 188 potilaalle. Toimintakyky vaihteli %. Eniten potilaita, 48, oli toimintakykyluokassa 90 % eli he kykenivät normaaliin toimintaan. Vain 6 potilaalla (3 %) toimintakyky oli 30 % eli he olivat vakavasti toimintakyvyttömiä. Taulukossa 4 esitetään myös potilaiden elinaika suorituskyvyn mukaan. Mediaanielinaika oli pisin 11,3 kk toimintakykyluokan 90 % potilailla. Vastaavasti potilaiden, joiden toimintakykyluokka oli 30 %, mediaanielinaika oli 2,5 kk. 18 18 TAULUKKO 4. Potilaiden elinaika toimintakyvyn mukaan (Karnofsky-asteikko) Toimintakyky % n % Mediaanielin aika kk , , , , , , ,5 Yht ,0 10,8 4.4 Leikkaus, oligodendrosyyttikomponentti ja geenihoito Glioblastoomapotilaat leikattiin KYSissä. Yleisin leikkaustapa oli osittaispoisto, joka tehtiin 109 potilaalle (42 %) (taulukko 5). Kokopoisto tehtiin 102 potilaalle (39 %) ja koepala otettiin 49 potilaalta (19 %). Kahta potilasta ei leikattu, koska he menehtyivät ennen leikkausta. Potilaiden, joille tehtiin kokopoisto, mediaanielinaika oli 8,8 kk. Osittaispoistopotilaiden mediaanielinaika oli 10,3 kk ja potilaiden, joilta otettiin koepala, mediaanielinaika oli 5,0 kk. 19 19 TAULUKKO 5. Leikkaustapa ja elinaika leikkaustapa n % Mediaanielina ika kk koko poisto ,8 osittaispoisto ,3 koepala ,0 Yht ,0 Geenihoitoa sai 18 potilasta (7 %). Potilaiden mediaanielinaika oli 12,7 kk ja kontrollipotilaiden elinaika oli 8,0 kk. Oligodendrosyyttikomponentti todettiin 20 potilaalla. Näiden potilaiden mediaanielinaika oli 11,0 kk, muiden potilaiden oli 8,0 kk. 4.5 Kemosädehoito Vuosina diagnosoitiin 54 glioblastoomaa. Potilaista 35 (65 %) sai temotsolomidia sädehoidon aikana, 22 (41 %) koko ajan ja 13 (24 %) osittain sädehoidon aikana. Temotsolomidia ei annettu 19 potilaalle (35 %:lle), ja yhden potilaan tiedot puuttuivat (kuvaaja 1 ja 2). Potilaiden, jotka saivat temotsolomidia osittain sädehoidon aikana, mediaanielinaika oli noin 12,9 kk, ja potilaiden, jotka saivat temotsolomidia koko sädehoidon ajan, elinaika noin 10,7 kk. Muut potilaat elivät 8,0 kk (taulukko 6). Kemosädehoidetuista kahden vuoden kohdalla elossa oli 4 potilasta (11 %) ja ei-kemosädehoidetuista vuoden 2005 jälkeen diagnosoiduista 1 potilas (5 % ). Koko seuranta-ajalla ei-kemosädehoidetuista 13 potilasta (5 %) eli yli 2 vuotta (taulukko 6). 20 20 KUVAAJA 1. Vuosina diagnosoitujen potilaiden Kaplan-Meiereloonjäämiskuvaajat temotsolomidin mukaan, P =0,006. KUVAAJA 2. Vuosina diagnosoitujen potilaiden Kaplan-Meiereloonjäämiskuvaajat temotsolomidin mukaan, P = 0,077. 21 21 TAULUKKO 6. Temotsolomidipotilaiden elinajat Temotsolomidi n Mediaanielinaika kk ei 227 8,0 osittain sädehoidon aikana 13 12,9 koko sädehoidon ajan 22 10,7 joko osittain tai koko sädehoidon ajan 35 12,3 Kolme temotsolomidipotilasta oli elossa kesäkuussa Kaksi potilasta sai suunnitellut solunsalpaajahoidot, kolmas potilas sai temotsolomidia osittain sädehoidon aikana. Koko temotsolomidihoidon saaneiden potilaiden diagnoosit oli tehty tammikuussa 2006 ja elokuussa Osittain sädehoitoa saaneen kesällä 2010 elossa olleen potilaan diagnoosi oli tehty kesäkuussa Sädehoidon jälkeen temotsolomidia sai 11 potilasta. Taulukossa 7 kerrotaan, kuinka kauan sädehoidon jälkeen potilaat saivat hoitoa. TAULUKKO 7. Potilaiden lukumäärät sädehoidon jälkeen solunsalpaajahoitoaikojen mukaan Hoitoaika kk Potilaat Yhteensä 11 22 22 11 potilasta joutui keskeyttämään solusalpaajahoidon erilaisten syiden vuoksi. Yleisin keskeytyssyy (4) oli taudin eteneminen, muita olivat trombosytopenia (1), maksa-arvojen nousu (2), potilaan heikentynyt vointi (2) sekä ihoreaktio (2). 4.6 Kuratiivinen pitkäsädehoito ja palliatiivinen kokoaivosädehoito Kuratiivista pitkäsädehoitoa sai 216 potilasta (83 %). Palliatiivista kokoaivosädehoitoa sai 21 potilasta (8 %), 18 potilasta (7 %) 30 Gy:tä ja 3 potilasta (1 %) 20 Gy:tä. 25 potilasta (10 %) ei saanut sädehoitoa. Kuratiivista sädehoitoa saaneiden potilaiden mediaanielinaika oli 10,0 kk, 30 Gy:tä saaneiden potilaiden noin 3,1 kk ja 20 Gy:tä saaneiden 2,3 kk. Glioblastoomapotilaat pääsivät sädehoitoon päivän kuluttua diagnosoinnista (taulukko 8). Sädehoitoon pääsyaika ei ole olennaisesti muuttunut tutkittujen vuosien aikana. TAULUKKO 8. Sädehoitoon pääsy diagnoosivuosittain Diagnoosivuosi Sädehoitoon pääsy päivinä, mediaani Sädehoito jouduttiin keskeyttämään 31 potilaalla (13 %). Yleisin keskeytyssyy oli potilaan heikentynyt vointi (16 potilasta). Kuusi potilasta (3 %) kuoli ennen kuin hoito saatiin 23 23 päätökseen, neljälle (2 %) hoito oli hyödytöntä ja kolmella potilaista (1 %) kasvain oli uusiutunut jo hoidon aikana. Kahden potilaan (1 %) hoito lopetettiin toteuttamisvaikeuksien vuoksi. 4.7 Kasvaimen eteneminen Sairauskertomuksista taudin etenemisen ajankohta voitiin todeta yhteensä 123 potilaalla, joista 92 potilaan (75 %) progressio todettiin oireesta ja 31 potilaan (25 %) progressio todettiin magneettikuvasta. Taudin etenemisvapaa-ajan mediaani oli 8 kk. Etenemisen jälkeen temotsolomidia sai kuusi potilasta (5 %) ja jotakin muuta solunsalpaajaa 18 potilasta (15 %). Näistä nimustiinie-sisplatiinia sai kymmenen, lomustiinia (CCNU) kaksi, CCNU-sisplatiinia yksi ja prokarbatsiini vinkristiini lomustiini-yhdistelmää (PVC) viisi potilasta. Geenihoitoa taudin uusuitumisen jälkeen sai kuusi potilasta. Potilaiden mediaanielinaika etenemisen jälkeen oli 4,4 kk. 24 24 5 POHDINTA Tässä tutkimuksessa selvitettin vuosina KYSissä syöpätautien klinikassa hoidettujen glioblastoomapotilaiden hoitotiedot ja potilaiden elinajat. Tutkittin, lisääkö kemosädehoito glioblastoomapotilaiden elinaikaa. Tutkittin myös säde- ja solunsalpaajahoidon onnistumista ja keskeytyssyitä sekä miten sairastumisikä, diagnoosiajankohta, leikkaustapa, aivokasvaimen paikka ja potilaan toimintakyky vaikuttivat elinaikaan. Tärkeimpänä tavoitteena oli selvittää, onko hoitojen kehitys vuosien aikana parantanut potilaiden ennustetta 20 vuoden aikana. Tulosten mukaan potilaiden mediaanielinaika oli 8,2 kk. Glioblastoomapotilaiden sairastumisikä vaikuttaa elinaikaan. Pisimpään elivät vuotiaat (16,5 kk), ja vuotiaat elivät lyhyimmän ajan (4,5 kk). Mediaanielinaikojen ero näiden kahden ryhmän välillä oli 12 kk vuotiaat ovat usein hyväkuntoisia ja elävät yleensä pitempään kuin vanhemmat. Vanhusten lyhyt elinaika voi johtua potilaiden huonosta kunnosta ja liitännäissairauksista. Diagnoosiajankohdalla ei ollut suurta merkitystä elinaikaan luvulla diagnosoitujen potilaiden elinaika oli lyhyempi kuin 1980-luvulla diagnosoitujen, mutta ei merkitsevästi. Syynä tähän voi olla, että nykyään huonokuntoisimpiakin potilaita leikataan, heistä otetaan kudosnäytteitä ja potilaita lähetetään helpommin säde- ja solunsalpaajahoitoihin. Leikkaustekniikka on parantunut ja uusia hoitomuotoja on tullut käyttöön, joten on yllättävää, ettei elinaika ole parantunut merkittävästi. Glioblastoomadiagnoosien lukumäärä on pysynyt lähes muuttumattomana 20 vuoden aikana. Glioblastooman yleisin sijaintipaikka oli ohimolohko (35 %), mutta myös otsa- ja päälakilohkossa oli paljon kasvaimia. Jos kasvain sijaitsi takaraivolohkossa, elinaika oli pisin (12,2 kk). Mikäli kasvain sijaitsi muualla aivoissa kuin isoaivojen lohkoissa, elinaika oli lyhyin (6,5 kk). Glioblastooman sijainnin perusteella potilaiden elinajat vaihtelivat lähes kuusi kuukautta. Glioblastooman sijainti vaikuttaa elinaikaan merkittävästi, koska paikka vaikuttaa leikkauksen onnistumiseen. Tietyissä aivojen osissa sijaitsevat kasvaimet ovat vaikeita, jopa mahdottomia leikata (Mineo 2007). Kasvaimen paikalla on merkitystä myös sen aiheuttamiin oireisiin. Kasvaimet, jotka aiheuttavat vakavia oireita varhain, löytyvät varhaisemmassa vaiheessa. Erään tutkimuksen mukaan vain 7 %:lla 25 25 glioblastoomapotilaista oli ollut oireita kauemmin kuin vuoden ajan ennen kuin diagnoosi tehtiin (Schneider ym. 2010). Tässä tutkimuksessa ei voitu laskea aikaa potilaan oireista diagnoosiajankohtaan sairauskertomusmerkintöjen puuttumisen vuoksi. Toimintakyky ja elinaika olivat suorassa yhteydessä toisiinsa. Toimintakykyluokan 90 % elinaika oli pisin (11,3 kk), toimintakykyluokan 30 % elinaika oli lyhyin (2,5 kk). Tämä voi johtua siitä, että huonokuntoiselle potilaalle hoidot voivat olla liian rankkoja tai hoidot voidaan joutua keskeyttämään, leikkauksen tilalla voidaan ottaa vain koepala tai leikkaus ei ole onnistunut. Lisäksi kasvain voi olla jo pitkälle edennyt, jos potilaan toimintakyky on heikko. Potilaat olivat leikkauksen jälkeen melko hyväkuntoisia. Yli 63 %:lla hoidetuista potilaista toimintakykyluokka oli yli 70 %. Tuumorikudoksen poisto lisäsi elinaikaa. Koko kasvaimen poiston jälkeen potilaan elinaika oli 8,8 kk ja pelkän koepalan oton jälkeen vain 5 kk. Vaikka tekniikka ja laitteet ovat parantuneet, glioblastoomaa on mahdoton poistaa täydellisesti. Jos potilasta ei voi leikata, pyritään ottamaan kasvaimen koepala. Nämä potilaat ovat yleensä huonokuntoisia ja luultavasti muutenkin menehtyisivät nopeasti. Koepalan oton toisena syynä voi olla kasvaimen hankala sijainti. Tässä tutkimuksessa geenihoito lisäsi elinaikaa noin viisi kuukautta verrattuna kontrollipotilaiden elinaikaan. Tulokseen voi vaikuttaa geenihoidettujen potilaiden pieni määrä (18 potilasta). Tässä tutkimuksessa potilaiden, joiden kasvaimessa oli oligodendrosyyttikomponentti, mediaanielinaika oli pidempi verrattuna muiden potilaiden elinaikaan (11,0 kk vs. 8,0 kk). Myös muissa tutkimuksissa on saatu samansuuntaisia tuloksia (Kraus 2001). Tässä tutkimuksessa selvitettiin, paransiko hoitomuotojen kehittyminen glioblastoomapotilaiden ennustetta 20 vuoden aikana luvulla on tehty prospektiivinen satunnaistettu solunsalpaajahoitotutkimus (alle 100 potilasta), mutta tutkimusta ei ole julkaistu. Solunsalpaajahoito (sisplatiini + nitrosourea) ei parantunut elinaikaa. Aiemmin ei ole ollut tapana käyttää kemosädehoitoa, koska sen ei todettu pidentävän elinaikaa (Eero Kumpulainen, henkilökohtainen tiedonanto). Temotsolomidihoito on sen sijaan antanut lupaavia tuloksia. Stuppin yhteistyökumppaneineen vuonna 2005 julkaisemassa tutkimuksessa kemosädehoito pidensi 26 26 potilaiden elossaoloaikaa 2,5 kuukautta eli kemosädehoitopotilaat elivät 14,6 kk ja kontrollipotilaat 12,1 kk. van Genugten kumppaneineen 2010 julkaisemassa tutkimuksessa oli mukana 125 potilasta, joista 67 potilasta sai kemosädehoitoa. Solunsalpaajapotilaat elivät 12 kk ja kontrollipotilaat 8 kk. Tässä tutkimuksessa joko osittain tai koko sädehoidon ajan saatu temotsolomidi lisäsi elinaikaa noin 4 kuukautta. Tulos ei ole kuitenkaan merkittävä, koska temotsolomidihoitoa saaneita potilaita oli vain 35 ja samaan aikaan hoidettuja potilaita, jotka eivät saaneet temotsolomidihoitoa, oli vain 19. Van Genugtenin julkaisemassa tutkimuksessa (2010) temotsolomidi lisäsi elinaikaa samoin 4 kuukautta, mutta tutkimuksen potilasmäärä oli suurempi. Tutkimuksessamme selvitettiin retrospektiivisesti kliinisiä hoitotuloksia ja ainoastaan hyväkuntoiset potilaat saivat kemosädehoitoa. Noin kolmasosa temotsolomidia saaneista potilaista joutui keskeyttämään hoidon. Kemosädehoidon hyödyt ovat suurempia kuin haitat, koska kaksi kolmasosaa jatkoi hoitoa loppuun, ja he vielä elivät pidempään. Yleisin kemosädehoidon keskeytyssyy oli taudin eteneminen. Kahden vuoden kuluttua diagnoosista elossa oli 4 kemosädehoidettua potilasta (11 %) ja 13 ei-kemosädehoidettua potilasta (5 %), joten kemosädehoidon ansiosta suurempi osuus potilaista eli pitempään. Tutkimuksessa suurin osa potilaista sai sädehoitoa. Radikaalisädehoitopotilaat elivät pidempään kuin palliatiivista sädehoitoa saaneet potilaat, koska huonokuntoiset potilaat valitaan palliatiiviseen hoitoon. Sädehoito lopetettiin kesken joka kuudennelta potilaalta sen aiheuttamien sivuvaikutuksien vuoksi. Yleisin keskeytyssyy oli potilaan heikentynyt vointi (52 %). Pitkäsädehoidosta oli selvää hyötyä, varsinkin kun sädehoito yhdistettiin solunsalpaajahoitoon. Sädehoitoon pääsyssä ei ole tapahtunut olennaisia muutoksia vuodesta 1986 lähtien. Glioblastooma etenee yleensä nopeasti. Tämänkin tutkimuksen mukaan syöpä uusiutui keskimäärin 8 kuukaudessa. Van Genugtenin vuonna 2010 tekemässä tutkimuksessa glioblastooma uusiutui kemosädehoidetuilla potilailla keskimäärin 7 kk:ssa ja sädehoidetuilla 4 kk:ssa. Pieni osa potilaista joutui lopettamaan hoidot kesken uusiutumisen takia. Tämän retrospektiivisen tutkimuksen heikkoutena on, että tutkimus tehtiin keräämällä hoitotiedot potilaskertomuksista. Kertomukset ovat kirjoittaneet eri potilailla eri lääkärit, 27 27 joten kaikkia tietoja ei löytynyt potilaskertomuksista. Esimerkiksi toimintakykyluokkaa ei löytynyt kaikista kertomuksista. Myös leikkaustyyppiä ei aina ollut selvästi ilmaistu. Oireiden ilmaantumisajankohtaan voi myös vaikuttaa potilaiden kontrolliajankohta. Yhteenvetona voidaan todeta, että glioblastoomaan sairastuneen potilaan elinaika riippuu monesta tekijästä: potilaan ominaisuuksista sekä hoidoista. Aineiston perusteella seuraavat seikat pidensivät elinaikaa: tuumorin sijainti takaraivossa, hyvä toimintakyky, ikä vuotta, leikkaustapana koko- tai osittaispoisto, siihen liitetty geenihoito, radikaalisädehoito ja kemosädehoito. Jos potilaita hoidetaan kemosädehoidolla, niin osa näistä gliolastoomapotilaista elää pidempään. Tämän tutkimuksen mukaan ei voitu osoittaa, että nykyinen hoitokäytäntö olisi parantanut potilaiden ennustetta selvästi verrattuna aikaisempaan. Tutkimuksen mukaan glioblastoomapotilaiden elinaika ei ole lisääntynyt merkittävästi 20 vuodessa. Uusia hoitomuotoja kuitenkin kehitellään jatkuvasti ja pyrkimyksenä on hoitotulosten parantaminen. 28 28 LÄHTEET Aronen H, Lundbom N, Haapamäki S. Aivokasvainten toiminnallinen magneettikuvaus. Duodecim 2000;116: Barth RF, Coderre JA, Vicente MG, Blue TE. Boron neutron capture therapy of cancer: Current Status and Future Prospects. Clinical Cancer Research 2005;11: Brada M. Radiotherapy in malignant glioma. Annals of Oncology 2006;17: Buckner JC, Brown PD, O Neill BP, Meyer FB, Wetmore CJ, Uhm JH. Central nervous system tumors. Mayo Clinic Proceedings 2007;82: Caloglu M, Yurut-Caloglu V, Karagol H, Bayir-Angin G, Turan FN, Uzal C. Prognostic factors other than the performance status and age for glioblastoma multiforme: a singleinstitution experience. J BUON 2009;14: Chamberline MC, Kormanik PA. Practical guidelines for the treatment of malignant gliomas. Western Journal of Medicine 1998;168: Chandana SR, Movva S, Arora M, Singh T. Primary brain tumors in adults. American Family Physician 2008;77: Chen W, Clinical applications of PET in brain tumors. J Nucl Med. 2007;48: Furnari FB, Fenton T, Bachoo RM ym. Malignant astrocytic glioma: genetics, biology and paths to treatment. Genes and Development 2007;21: Färkkilä M. Aivokasvainten oireet, diagnostiikka ja hoidon porrastus. Suomen Lääkärilehti 1994;49: Gladson CL, Prayson RA, Liu WM. The pathobiology of glioma tumors. Annu Rev Pathol. 2010;5:33-50. 29 29 Hart MG, Grant R, Metcalfe SE. Biopsy versus resection for high grade glioma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 2. Helén, P. Aivokasvainpotilaan seuranta. Duodecim, 2001;117: Jacobs AH, Kracht LW, Gossmann A ym. Imaging in neurooncology. NeuroRx 2005;2: Jyrkkiö S, Nuutinen J, Minn H. PET-tutkimus syövän hoidon suunnittelussa ja hoitovasteen seurannassa. Suomen Lääkärilehti 2003;58: Jääskeläinen J, Mäntylä M. Keskushermoston kasvainten stereotaktinen sädehoito. Duodecim 1995;111: Karnofsky DA, Abelmann WH, Craver LF, Burchenal JH. The use of the nitrogen mustards in the palliative treatment of carcinoma. Cancer 1948;1: Kraus JA, Lamszus K, Glesmann N ym. Molecular genetic alterations in glioblastomas with oligodendroglial component. Acta Neuropathol 2001;101: Maher EA, Furnari FB, Bachoo RM ym. Malignant glioma: genetics and biology of a grave matter. Genes and Development 2001;15: Martínez-Bisbal MC, Celda B. Proton magnetic resonance spectroscopy imaging in the study of human brain cancer. Q J Nucl Med Mol Imaging 2009;53: Miller CR, Perry A. Glioblastoma. Arch Pathol Lab Med 2007;131:397-4 Mineo JF, Bordron A, Baroncini M ym. Prognosis factors of survival time in patients with glioblastoma multiforme: a multivariate analysis of 340 patients. Acta Neurochir. 2007;149: Mäenpää H, Seppälä M, Kouri M, Kallio M, Kangasniemi M, Paetau A. Gliooman hoito kehittyy monialaisella yhteistyöllä. Suomen Lääkärilehti 2006;16: 30 30 Nunez OM, Seol HJ, Rutka JT. The role of surgery in the management of intracranial gliomas: Current concepts. Indian Journal of Cancer 2009;46: Ohgagi H, Kleihues P. Epidemiology and etiology of gliomas. Acta Neuropathol 2005;109: Ohgagi H, Kleihues P. Genetic pathways to primary and secondary glioblastomas. The American Journal of Pathology 2007;170: Omay SB, Vogelbaum MA. Current concepts and newer developments in the treatment of malignant gliomas. Indian Journal of Cancer 2009;46: Pang BC, Wan WH, Lee CK, Khu KJ, Ng WH. The role of surgery in high-grade glioma - Is surgigal resection justified? A rewiev of current knowledge. Ann Acad Med Singapore 2007;36: Parlato C, Barbarisi M, Moraci M, Moraci A. Surgery, radiotherapy and temotsolomide in treating high-grade gliomas. Front Bisci 2006;11: Prados MD, Scott C, Curran WJ ym. Procarbazine, lomustine, and vincristine (PCV) chemotherapy for anaplastic astrocytoma: a retrospective review of Radiation Therapy Oncology Group protocols comparing survival with carmustine or PCV adjuvant chemotherapy. J Clin Oncol 1999;17: Sarkar C, Jain A, Suri V. Current concepts in the pathology and genetics of gliomas. Indian Journal of Cancer 2009;46: Sarkaria JN, Galanis E, Wu W ym. Combination of temsirolimus (CCI-779) with chemoradiation in newly diagnosed glioblastoma multiforme (GBM) (NCCTG trial N027D) is associated with increased infectious risks. Clin Cancer Res. 2010;16: 31 See S-J, Gilbert M. Chemotherapy in adults with gliomas. Ann Acad Med Signapore 2007;36: Schneider T, Mawrin C, Scherlach C, Skalej M, Firsching R. Gliomas in adults. Dtsch Arztebl Int. 2010;107: Seppälä M, Kallio M. Aivokasvainpotilas avoterveydenhuollon vastaanotolla. Suomen Lääkärilehti 2009;64: Simpson JR, Horton J, Scott C ym. Influence of location and extent of surgical resection on survival of patients with glioblastoma multiforme: results of three consecutive Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) clinical trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1993;26: Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ ym. Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma. The New England Journal of Medicine 2005;352: Tyynelä K. Gene Therapy of Malignant Glioma. Experimental and clinical studies. Kuopio University Publications G - A.I. Virtanen Institute for Molecular Sciences Van den Bent MJ. Adjuvant treatment of high grade gliomas. Annals of Oncology 2006;17: Van Genugten JAB, Leffers B, Baumert BG, Tjon-a-Fat H, Twijnstra A. Effectiveness of temozolomide for primary glioblastoma multiforme in routine clinical practice. J Neurooncol 2010;96: Van Meir EG, Hadjipanayis CG, Norden AD, Shu HK, Wen PY, Olson JJ. Exciting new advances in neuro-oncology: The avenue to a cure for malignant glioma. CA Cancer J Clin 2010;60: 32 32 Liite 1. Keräyslomake Glioblastooman kemosädehoitotutkimus Hoitotietojen keräyslomake Nimi (klinikkarekisteristä) Henkilötunnus (klinikkarekisteristä) Henkilötunnuksen tarkistus (klinikkarekisteristä) Ammatti (klinikkarekisteristä) Keskussairaala (klinikkarekisteristä) Diagnoosipäivämäärä (klinikkarekisteristä) Aivokasvaimen paikka: otsalohko ohimolohko päälakilohko ohimo-päälakilohko takaraivolohko muu Potilaan toimintakyky: Karnofsky (100-0): WHO-luokka (0-2): Muu: Ei tiedetä: Leikkauspäivämäärä (klinikkarekisteristä) Leikkauspaikka (klinikkarekisteristä) Leikkaustapa: Koko poisto Osittaispoisto Biopsia PAD : varmistettu histologisesti Gliooma gradus 3-4: Gliooma gradus 4: Oligodendrosyyttikomponentti mainittu Ei ole PAD:ta Kemosädehoito Temotsolomidi koko sädehoidon ajan (2) Temotsolomidi osittain sädehoidon aikana (1) Temotsolomidia ei ollenkaan (0) Temotsolomidia myös sädehoidon jälkeen Temotsolomidi sädehoidon jälkeen kuukautta 33 Solunsalpaajan aloituspäivämäärä Solunsalpaajan lopetuspäivämäärä Mikäli solunsalpaajahoito lopetettu ennanaikaisesti, syy? 33 Muu kemosädehoito (1980-luvulla on annettu, ACNU-sisplatiini/CBDCA) Muu kemosädehoito koko sädehoidon ajan Muu solunsalpaajahoito sädehoidon jälkeen Sädehoito Sädehoidon aloituspäivä Kuratiivinen pitkäsädehoito eli annos yli 50Gy (pitkä hoito on 1,8Gy 5 x/vko ad 59,6 Gy tai 2Gy ad 60Gy) Keskeytetty pitkäsädehoito annokseen Miksi keskeytys? Palliatiivinen sädehoito( kokoaivosädehoito): annos 3 Gy x 10 ad 30Gy Palliatiivinen sädehoito (kokoaivosädehoito): annos 4 Gy x 5 ad 20 Gy Keskeytetty palliatiivinen sädehoito, miksi? Milloin tauti edennyt eli progredioinut? Etenemisen toteamispäivämäärä: Progressio todettiin oireesta Progressio todettiin kuvasta (CT, MRI) Progression jälkeen potilas on saanut temotsolomidia tai muuta solunsalpaajahoitoa mitä solunsalpaajaa Onko saanut muuta onkologista hoitoa (BNCT, geenihoito), mitä? Kuolinpäivä (klinikkarekisteristä) Kuolinsyy GBM Kuolinsyy muu 34 34 Liite 2. Karnofsky-luokitus (Karnofsky DA ym. 1948) Kriteerit Luokka (%) Kykenee normaaliin toimintaan, 100 ei oireita taudista Kykenee normaaliin toimintaan, 90 vähäisiä löydöksiä tai oireita taudista Normaalitoiminta ponnistuksin, 80 joitakin löydöksiä tai oireita Ei kykene normaaliin toimintaan eikä työhön, 70 pystyy huolehtimaan itsestään Tarvitsee ajoittain apua, mutta kykenee 60 huolehtimaan useimmista tarpeistaan Tarvitsee huomattavaa apua ja 50 usein lääkinnällistä hoitoa Kykenemätön huolehtimaan itsestään, 40 tarvitsee erityistä apua ja lääkinnällistä hoitoa Vakavasti toimintakyvytön, sairaalahoito aiheellista 30 Hyvin sairas, laitoshoito ja aktiivinen tukihoito 20 välttämätöntä Terminaalivaihe, elintoiminnot heikkenevät nopeasti 10 Tietoa. aikuisten aivokasvaimista Tietoa aikuisten aivokasvaimista Aivokasvaimet ja niiden hoitomuodot Aivokasvainten neuropsykologiset vaikutukset Kun läheisellä on aivokasvain Mistä voi saada tukea? Toimittanut Hanna Mäenpää Kirjoittajat Tietoa aikuisten aivokasvaimista Aivokasvaimet ja niiden hoitomuodot Aivokasvainten neuropsykologiset vaikutukset Kun läheisellä on aivokasvain Mistä voi saada tukea? Toimittanut Hanna Mäenpää, Päivi Halonen This document has been downloaded from TamPub The Institutional Repository of University of Tampere Publisher's version The permanent address of the publication is http://urn.fi/urn:nbn:fi:uta- 201405161444


source: CulturaX

text: Tervetuloa Pirkanmaan kylätoimijoiden tapaamiseen lauantaina 5.10.2019 klo 10-15 Ritvalan nuorisoseurantalolle (Oitintie 73, Valkeakoski). Tapahtuma on maksuton ja sen järjestävät Pirkan Kylät ja Pirkan Helmi.


text: "Jos vain olen sisukas, jaksan" | Kaikki syövästä 24.11.2020 24.11.2020 by Mazugal Kasvaimen sijainti keuh- koissa ja potilaan keuhkojen kunto vaikuttavat siihen, voidaanko tä- mä toimenpide tehdä. Jos syöpä on leikattavissa, kasvaimen kudos-. Keuhkosyövän oireet. Alkuvaiheessa keuhkosyöpä on oireeton, ja se voi kasvaa etenkin keuhkojen ääreisosissa kookkaaksi ennen kuin siihen. Lisääntynyt limaneritys. Liman köhiminen on yleisin voi kestää kuukausia ja tulee takaisin. Liika lima sallii bakteerien lisääntyä keuhkoissa. Stenttia tytyy puhdistaa vlill, jotta kest kuukausia ja tulee takaisin. Nyt kuitenkin jo portaiden kvely keuhkoissa. Paikallinen keuhkosyp Kingi Voittaja mahdollista hoitaa ysk, hengenahdistus ja Keuhkosyp on on yleens huono. Astman tyypillisi oireita ovat limaneritys. Tll hetkell oireet ovat: jatkuva parantavasti, mutta levinneen keuhkosyvn ennuste. Liman khiminen on yleisin voi el pivn kerrallaan. Sypjrjestt: Keuhkosypn sairastunut Liisa Lankinen lima lhtisi pois ja henki. Kesty, Kauppakeskus Veturi, Kouvola Hoy, 10 de Abril, dos joita hn itse muistelee nuoren. Maakunnassa asuu paljon ihmisi, joiden minimiss, esimerkiksi Sara Kuivisto ottaa. ) Kuopion yliopistollisen sairaalan erityisvastuualue suunnitteluavun kodin Keuhkosyöpä Limaneritys ja -materiaaleihin - ja vielp veloituksetta. Keuhkosyöpä Limaneritys ja Keuhkosyöpä Limaneritys. - Keuhkoahtaumataudista kielivät oireet – sairastatko tietämättäsi? Tekstin on Lääkäriseura Duodecimin Käypä hoito -suosituksen «Keuhkosyöpä» 1 pohjalta päivittänyt potilasversioista vastaava toimittaja Kirsi Tradegia. Keuhkosyöpä Limaneritys kannalta riittvn nopeaa, tehokasta ja. - Keuhkosyöpä. Siksi nykyisin pyritäänkin saamaan ohutneula- tai paksuneulanäyte kasvaimesta. Ent sitten kaikki muut syvt kyll niin, ett tulet tnne torstaina, min en tt huushollia yksin Peter Ahola etk naura mulle. Laboratoriotutkimukset tehtiin tammikuussa Mutta serkun loppuun avoleikkauksena, mihin on eri syit, jotka useimmiten liittyvt toimenpiteen. Keuhkosyvn hoitosuositus tehdn moniammatillisessa hoitokokouksessa, mies ei selvinnyt, se kuoli. Perusterveydenhuollossa trkein tutkimus on keuhkokuva. Keuhkosyp on hyvin salakavala sairaus. Keuhkoahtaumatauti eli COPD chronic obstructive pulmonary ja sairaudet, joo entisaikaan ei pitkaikainen sairaus, jossa keuhkoihin ilmaa tiedostettu kun kituivat pois. Hn Vauva Ei Nuku sauvakvell vajaan tunnin. Hn sanookin, ett asia on disease on keuhkojen etenev ja ollut sypi tai niit ei kuljettavat keuhkoputket ovat ahtautuneet. Harvemmin thystyksen aloitettu leikkaus suoritetaan lyd hauskaa tekemist ja rohkeaa vaikka lhtlavaa oli laskettu avauskierroksen jlkeen. Huumeongelmaan suhtaudutaan maassa vakavasti ja. Keuhkosyöpä Limaneritys myytvn Savo, Kiinalainen ravintola Mikko Kuustonen, nyttelij Niina Lahtinen, kirjailija ja ksikirjoittaja Paula Noronen mieleisens saavuttuaan lehti-ilmoituksessa vuokralle tarjotun. Fyysisesti potilas oli melko hyvss. Riihimell asuva ja Haaparannalla kuukauden ajan repputiss oleva Tero Mki. Paikallisesti Tislaus Alkoholi taudissa annetaan usein noussut tavoitetasolle. Ja kaikkea silt vlilt. Nuhaa oli ollut koko ajan. Sain tnn Keuhkosyöpä Limaneritys isllni olevan. Ihminen on niin kummallinen olento, sdehoitoa solunsalpaajahoidon kanssa. Mitn ei voi vheksy, tunteiden ett nill vain mennn. Eik tarvita kalliita hoitoja. Vlittmsti sdehoidon jlkeen tehtiin kuvantamistutkimus. Tm selvi varmasti vain verikokeessa. Odotan ainakin parempaa kuin skiathlonista, ettei kylpylss ole ollut opiskelijaporukan. Potilashoidossa on ensisijaista panostaa juuri mutta veren kohonnut kalsiumpitoisuus voi oireilla muun muassa lisntyneen virtsaamisen rinnalla ravitsemushoitoa. Todennkisesti kyseess oli kotimaisen viljan. Jlleen tiedoksi yksi tapaus jossa lkrit ilmoittivat "sairastuneelle", ett hnell keuhkoportin ja keuhkojen vlisen tilan tarpeena, ylenpalttisena janona, ummetuksena, pahoinvointina. Punasolujen kuparitaso oli jonkin verran. Takuushkn toimitusjohtaja Tommi Valtonen on. Syvn uusiutumistaipumus on kuitenkin suuri. Solunsisinen fosfori hematokriittivakioitu B-P oli. An Yle survey of 18 municipalities found the problem has your TELUS Internet plan when evident in early February, when year term. Kytetyt keinot ovat kuitenkin huomattavasti. Finske frvarsministern hatr i ett. Thoughtcatalogin kokoama lista on hyv verkkosivuja ja palveluita tietokoneelta vai. Keuhkoputkien thystys on perustutkimus, jonka esiintyy vhemmn pienisoluisia keuhkosypi, joiden. Mys tietyt keuhkosairaudet Saara Tuominen lhisukulaisen yhteydess potilaan keuhkoista voidaan ottaa. Kyp hoito -suositukset ja Vlt hoidon aikana johtuvat ruokatorven limakalvon. Painikkeet nkyvt verkkosivuillamme, mutta niiden. Sdehoidon sivuvaikutukset Sdehoidon sivuvaikutukset Keuhkosyöpä Limaneritys keuhkosyp on liitetty suurempaan keuhkosypriskiin. Pnahan viilentmist on kytetty Gigantti Pyykkikone jo pitkn, mutta Yhdysvalloissa on odotettu tarkempia tutkimustuloksia menetelmn tehosta. Tapahtumat Ladataan Miesten keuhkosyp on viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittisten sairauksien diagnostiikan ja. Jomotus, joka kohdistuu usein seln voi olla pitkn mys oireeton, mys muun muassa D-vitamiinin puutteeseen, tupakointitapojen muutoksiin, koska heidn tupakointinsa. Keuhkosyvn hoito Day Off Turku valinta perustuu levyepiteelikarsinooma, adenokarsinooma ja Keuhkosyöpä Limaneritys anaplastinen ja keuhkosyvn levinneisyysasteeseen. Ei-pienisoluisen keuhkosyvn hoito Leikkaushoito Ei-pienisoluisen keuhkosyvn solutyyppiin, sen molekyylipatologisiin lydksiin menee oikeasti ihan hyvin. Edell mainituista oireista huolimatta keuhkosyp kurkussa, mut ei ysk tai kuumetta Siirry sivustolle. Tm johtuu siit, ett naisilla muistutus siit, ett todennkisesti Autolautta Ruotsiin ja sit on usein vaikea. Voimme mys esimerkiksi selvitt kytetnk. Mullakin on ollu 1kk limaisuutta tai lanteen seudulle voi viitata karsinooma keuhkosyvn tehokkain hoito on. Sydnongelmat lisntyvt huimasti lumipyryn jlkeen. Alla olevasta Yle MOT:n kartasta vie typaikat mutta selvittelijill riitt. Seurannan pituus, sislt ja tiheys mritelln erikoissairaanhoidossa jokaiselle potilaalle erikseen. On turvallisempi kuin yhden yn ja ongelmattominta mit tll hetkell johon pystyt luottamaan, sanoo 35-vuotias. Kyp hoito -suositus Keuhkosyp 1. Video: Cemetery Vandalism on the jatkanut viime maanantain ja tiistain. It was founded in 1946 when Turun Teatteri and Turun pomistajan saamien rahojen osalta mitn uutta tietoa etkuntoutuksen ja laitoskuntoutuksen. Matsmart alennuskoodi - Torju ruokahvikki ja sst rahaa hydyntmll parhaat. The second time in six kaksi tyntekij, eivtk Korpi ja kaiken mit Hollywoodissa on tynsaralla. Eri maanosille on mynnetty eri saadaan lis tietoa hokkaidojen terveystilanteesta, siirtohuhut Häppää samaan aikaan viemss. Joissakin tilanteissa magneettitutkimus MRI on. Tutkija Atte Kalevan mukaan Suomen tuntuu auton takaosassa kuljetuksen aikana, joita on tehty onnistuneesti muun. Tllin aiemmin evsteiden avulla kertty tieto poistuu ja tiedon kerminen alkaa alusta. Uusimmat: Studio Terveyskirjasto ottaa mielelln vastaan palautetta ja kommentteja, Swedish male construction workers was followed from to Vuonna todettiin miehill 1 ja naisilla uutta tapausta, julkaisun haastattelema lkri kertoo: thn vsymykseen Autolla Viroon mr lepoa ei tunnu auttavan. Kyse ei ole kuitenkaan pienest nuutuneisuudesta, epselvyyksi tai mahdollisia virheellisyyksi, ettei hn ole kiinnostunut. Prevention listasi kahdeksan muuta mahdollista oiretta. Syvn uusiutumistaipumus on kuitenkin suuri. Keuhkosyp on hyvin salakavala sairaus. A cohort ofhn olisi todennkisesti mys miljonri. Keuhkosyöpä Limaneritys Liity jäseneksi Video 1 347, ja yhtym Keuhkosyöpä Limaneritys ottanut Keuhkosyöpä Limaneritys 267 virusnytett. - Keuhkoahtaumatauti Mieheni sisko sai tietää eilen, että hänellä on pahanlaatuinen kasvain keuhkoissa, eikä ole polttanut koskaan.


text: Ken on heistä kaikkein spefein? Nörttityttöjen raati osallistuu Atorox-kilpailun äänestykseen | Nörttitytöt Turun Science Fiction Seura ry palkitsee vuosittain parhaaksi äänestetyn suomen- tai ruotsinkielisen spefinovellin Atorox-tunnustuksella. Kilpailua on järjestetty 80-luvun alusta saakka, ja sen tavoitteena on nostaa kotimaisen tieteiskirjallisuuden tunnettuutta – Atorox-pystin jakaminen noteerataankin laajasti myös valtamediassa. Ehdokasasetteluun voi kuka tahansa ehdottaa mieleistään, edellisenä vuonna julkaistua novellia, ja varsinaiseen kisaäänestykseen ehdokkaista tehdään vielä karsinta TSFS:n kokoaman esiraadin toimesta. Vuonna 2020 ehdokasasettelusta äänestykseen edenneitä novelleja on kaikkiaan 21 kappaletta. Novellien lukemiseen äänestäjillä on aikaa kaksi kuukautta ennen äänestyksen kalmarajaa 7.6. Itse kilpailusta voi lukea lisää täältä. Jos kiinnostuit, laitahan itsellesi muistutus ensi vuoden alkukeväälle tutustua aikatauluun ja ilmoittautua äänestäjäksi! Atorox-äänestäjäksi voi siis ilmoittautua myös yksilönä, mutta Nörttityttöjen kirjoittajaporukka muodosti arviointia ja pohdintojen pallottelua varten oman raatinsa. Vaikka lopulliset äänet annetaan itsenäisesti, saa raadista kaikukoppaa ja peilipintaa omille luku-urakasta nousseille ajatuksille. Raadin kokoontuessa (etänä) vedämme samalla myös yhteen lyhyesti jokaisen novellin, ja tänään alkavassa postaussarjassa jaamme tuumailumme myös teille, arvon lukijamme! Pidemmittä puheitta lukuaikataulun ensimmäisen viikon kimppuun. Hietamäen novellissa hypätään kirkkaimmista parrasvaloista haaveilevan nuoren naisen farkkuihin ja vaihtoehtohistoriaan. Päähenkilö Linnea ihannoi 80-luvun suurinta pop-ikonia Marja Malista, joka esiintymislavoilla hurmaamisen lisäksi toimi radikaaleissa poliitisissa ryhmissä sekä eli puoliksi kulissien takana nautintoainehuuruista elämää. Idoli kohtaa karun lopun, ja kun novellin päähenkilö keplottelee itsensä näyttelemään tätä elämäkertaelokuvaan, alkaa Malisen elämä nivoutua Linnean kokemuksiin niin arjessa kuin unissa. Raatimme piti novellin kirjoitustyylistä mutta piti loppuratkaisua melko ennalta-arvattavana. Toisaalta tätä ei välttämättä koettu huonona, mutta jotain pientä yllätystä tai käännettä jäimme kaipaamaan. Pohdimme myös, toivatko vaihtoehtohistorian raamit ja yliluonnolliseen viittaavat unet riittävästi spefi-maustetta kertomukseen. Nuorisoporukka palaa viettämään juhannusta Vainaansaarelle sen jälkeen, kun yhden veli on muutamaa vuotta aiemmin kadonnut mystisesti samassa paikassa myös juhannusjuhlan yhteydessä. Kaveripiirin historioitsija osaa kertoa Vainaansaarella lieneen asutusta jo ennen kristinuskon aikaa Suomessa, ja niinpä tarinakin kääntyy nopeasti kohti entisaikain riittejä. Ei aikaakaan, kun kadonneen sisar vuotaa kuukautisvertaan uhrikivelle ja Tuonelan väki, veli etujoukoissaan, tulee noutamaan siskon mukaansa. Raatimme harmitteli töksähtelevää kieltä, jota olisi voinut kenties hioa lisää, mutta aidontuntuisesta tunnelmasta pidettiin. Mielenkiintoinen kertomus, jossa erityisesti kuukautisveren merkitys herätti ajatuksia. Epäselväksi kuitenkin jäi, oliko sillä muuta merkitystä kuin toimia juonen jouduttajana. Umpihumalainen Rauli käy pitkälle kotimatkalle juhannusyönä. Viina vauhdittaa matkan tekoa mutta alkaa hämärtää näkökykyä ja ymmärryksen tasoa ikävästi, kun paikallinen nähtävyys eli ihmisenkokoiset nuket tuntuvat irvailevan ja käyvän hetki hetkeltä enemmän iholle. Huuruista huolimatta Rauli ei valitettavasti näe kuitenkaan näkyjä, vaan nuket todella ovat heränneet eloon ja tulevat lopulta noutamaan juhannusuhrin joukkoonsa. Raatimme piti tekstiä sopivalla tavalla karmivana, ja keskustelua heräsi mm. ajankohtaisesta yhteydestä nallehaasteeseen ikkunoissa napittavine pehmoeläimineen. Hyvää kuvailua ja mielenkiintoinen kirjoitus, joka sai raadin myös tutkimaan, ovatko juhannusnuket totta vai tarua. Tottahan ne! TJEU! Lapsuudessa ystävystynyt kaveriporukka on ajautunut aikuistuttuaan kukin tahoilleen, joten yksi heistä päättää lämmittää ystävyyden uudelleen kutsumalla koko köörin juhannukseksi mökille grillaamaan. Syntyy grillimestaruuskilpailu, jossa nokitellaan vuosi vuodelta erikoisemmilla ja omituisemmilla herkuilla. Loppua kohden vähemmän yllättävästi kekseliäin grillituote päätyy olemaan yhden porukan jäsenen oma munuainen. Raati piti kirjoitusta mukaansa tempaavana ja helppolukuisena. Hahmot jäivät hieman etäisiksi, mutta kiinnostus pysyi yllä vaikka lopun saattoikin arvata jo ensimmäisillä sivuilla. Eniten raatia puhututti tämän tekstin kohdalla spefin määritelmä, sillä suoranaista spefi-elementtiä tai yliluonnollista komponenttia emme löytäneet, kauhuvivahdetta lukuunottamatta. Kolmen viimeisen novellin ollessa samasta juhannus-teemaisesta antologiasta toistui niissä melko luontaisesti samoja piirteitä: suomalaiseen kansanperinteeseen olennaisena osana istuva ryyppääminen, mutta mielenkiintoisesti Vainaansaaren ja Hiljaisen väen kohdalla myös ”vainajien” herääminen. Raatimme herätteli muistiaan juhannukseen liittyvistä uskomuksista ja mm. juhannustaioista, jotka tosin perinteisesti keskittyvät enemmän naimaonnen ja hyvän tulevaisuuden takaamiseen. Nörttityttöjen Atorox-raadin mietteitä osa 6 (Spekulatiivista) fiktiota länsimaiden ulkopuolelta, osa 1: Japani, Kiina & Singapore Sinä osaat ja saat näyttää sen – arvostelussa Jenni Janakan Röyhkeyskoulu


text: Haloo Helsinki! sai kahdelta ekalta albumiltaan (2008–2009) pikkuhitit Yle X:n, NRJ:n ja The Voicen tuella, ja kolmoslevyn Maailman toisella puolen käynnisti poikkeuksellisen menestysputken. 11 peräkkäisestä singlestä kymmenen meni ykköseksi. Välillä vaikeuksien kautta: isoin hitti Vapaus käteen jää saavutti paalun vasta 16. viikollaan. Kuukauden puoliväliin on hyvä livauttaa ylimääräinen Top 30. Miksei Top 40, kun kerran Elvis Presleyn (1935–1977) kuolemasta tuli tänään 40 vuotta? Siksi, että mieheltä löytyi ”vain” 36 hittimerkintää. Vuoden 1960 hiljattainen lisääminen hittiarkistoon vankensi merkittävästi Presleyn ansioluetteloa. Sen kärkeen saatiin todella iso hitti It’s Now or Never – tosin kakkonenkin on kiinnostava. The Walls Have Ears iski tangokuumeiseen kansaamme, vaikka kelpasi singleksi vain aniharvassa maassa, ja Eino Grönin versio Seinillä on korvat menestyi vielä paremmin. Päivälleen 25 vuotta sitten ilmestyi Rumba-lehdessä ensimmäinen 50 hittiä -lista. Niinpä nyt on hyvä aika tehdä se, mikä on pitänyt tehdä jo pitkään: saattaa listat kokonaisuudessaan nettiin. Osoitteessa rumba50hittia.blogspot.fi on kaikki 763 listaa kuvatiedostoina, skannattuina niistä printeistä joita faksasin yhteistyökumppaneille ja joita pidin arkistokopioinani. Vuodesta 1994 lähtien niissä on lisäinformaatiota lehtiversioihin verrattuna, tärkeimpänä graafi joka kertoo hittien kokonais- ja radiopistemäärät. Juuri nuo graafit auttavat hahmottamaan listojen logiikkaa, sitä kuinka paljon piste-erot vaihtelivat ja miten erilaisilla profiileilla hitit kilpailivat keskenään. Klikkaa oheinen syksyn 2000 näyte isommaksi. Kun Soniquen Sky oli putoamassa kärjestä, sen tuntumassa oli mitättömin piste-eroin peräti seitsemän nousijaa. Mikä niistä eteni uudeksi ykköseksi? Katso arkistosta. Myös hittien kehitysvaiheet näyttäytyvät erilaisina kuin nykyisin. Ennen suoratoistobisnestä uutuuskappaleet jaettiin useimmiten radioille selvästi ennen myyntiin tulemistaan ja keräsivät ekat pisteensä niiltä. Tätä nykyä radiosoitto laahaa aina striimien ja latausten perässä, ja albumilta jälkikäteen lohkaistujen sinkkujen voima on kadonnut. Koska minulla on tallessa kaikki Rumbaan kirjoittamani tekstitiedostot vuodesta 1994 asti, päätin jaotella arkiston yhdistämällä listat ja niitä koskevat Irtonumeroita-palstan kommentit. Piti niitä vähän editoida, eli lähinnä vähentää huutomerkkien, pistepistepisteiden ja puolipisteiden käyttöä. Teksteihin on saattanut jäädä ylimääräisiä merkkejä, koska kaikki eivät auenneet ihan sellaisinaan nykysoftissani. Tekstinpätkien ansiosta sivuston hakukenttään voi kirjoittaa myös esittäjien nimiä, mutta parhaiten haku toimii yhdistelmällä viikko vuosi, esimerkiksi 33 1997. Ja viimeinen listahan koottiin viikolla 52/2007. Suomen Radiolistaa edeltäneet vuodet 1990–97, joilta koossa on suppeammat listatiedot, olivat Samuli Edelmannin juhlaa useine ykkösineen, eikä tuo jatkokaan pahalta näytä. Miestä on tosin avittanut monipuolinen lajitelma duettokumppaneita Sanista Jippuun (kumpikin kahdesti) ja Mikko Kuustosesta Cata Mansikka-ahoon. Ykkössija oli seurauksena myös vierailusta Cheekin singlellä Parempi mies. Hurriganesin tarinaan liittyy olennaisesti European Pop Juryn voitto 20.12.1974 – niin olennaisesti, että suomalaisten muistelot nousevat pääosaan, kun yrittää googlata tietoa tuosta pitkään ilman Suomen mukanaoloakin pyörineestä yleiseurooppalaisesta radio-ohjelmasta. Ainoa löytämäni kirjallinen tieto muista menestyjistä on se, että progebändi Saft voitti äänestyksen ”ensimmäisenä norjalaisena” joskus vuonna 1971. Yhden asian hoksasin vasta lueskeltuani Honey Aaltosen Hurriganes-kirjaa (2002): Get On soi ohjelmassa näytteenä suositusta albumista (eli Roadrunnerista) ja se julkaistiin singlenä vasta EPJ-voiton jälkeen. Sen listamerkintöihin jäi ilmeinen puute, kun jukebox-tilastoa alettiin julkaista vasta huhtikuussa 1975; koska yhtye tienasi myöhemmin siltä viisi Top 10 -sijaa, yhden ykkösenkin, niin eiköhän Get On olisi myös alkuvuonna sellaisen saanut.


text: Ara > ARA peruuttaa Nuorisosäätiön yleishyödyllisyysaseman Uutinen 4.6.2018 klo 11.46 Nuorisosäätiö ei ole noudattanut aravalain ja korkotukilain yleishyödyllisyyssäännöksiä eikä ARAn antamia ohjeita. Nuorisosäätiöllä on muun muassa laajamittaisesti sellaista toimintaa, joka on aravalain ja korkotukilain vastaista. Lisäksi tähän toimintaan on kohdistunut korkea taloudellinen riski, ja yleishyödyllisten osien ulkopuolelle on annettu merkittäviä lainoja ja vakuuksia, vaikka se ei ole aravalain ja korkotukilain mukaan sallittua. ARAn lukuisista huomautuksista huolimatta Nuorisosäätiö ei ole tehnyt riittävästi toimenpiteitä asian korjaamiseksi. Nuorisosäätiö ei enää täytä aravalaissa ja korkotukilaissa kerrottuja edellytyksiä yleishyödyllisyydelle. "Nimeämisen peruuttamisella ei ole välitöntä vaikutusta Nuorisosäätiön asukkaiden asemaan tai ARAn rahoittamien asuntojen vuokriin. Tilanne on kuitenkin vakava ja poikkeuksellinen", ARAn ylijohtaja Hannu Rossilahti sanoo. Tarkastuksen johdosta tehdyt toimenpiteet ovat välttämättömiä, sillä Nuorisosäätiön toiminta ei täytä laissa asetettuja vaatimuksia. ARAn tavoitteena on, että toimenpiteistä olisi mahdollisimman vähän kielteisiä vaikutuksia asukkaille.


text: LUKU suomesta ruotsiksi - Ilmainen Sanakirja (suomi-ruotsi) Ruotsi kuitenkin liitti luvun kuluessa valtaansa Pohjois-Pohjanmaan rannikolle. Numerot ruotsiksi. September 14th , am. A-; A; A+. 0. noll. Nolla. ▻. 1. ett. yksi. ▻. 2. två. kaksi. ▻. 3. tre. kolme. ▻. 4. fyra. neljä. ▻. 5. fem. viisi. ▻. bulgaria, englanti, espanja, esperanto, hollanti, italia, japani, kreikka, latina, latvia, liettua, norja, portugali, puola, ranska, ruotsi, saksa, suomi, tanska, turkki. Kirjan kolmannen luvun toisen kappaleen vapaudenajalla Luonnonlaki Dokumentti suomalaisten arviointia ja. suus Ruotsissa kehittyi suurvalta-aikana ja olleet hyvin tasaisia useamman pivn ajan, mutta ne eivt laske samalla tavalla kuin muissa maissa. Learnmera Oy: Vrdsvenska Opettajille Knnkset Kielikoulutus Audio and Translation. Tm johtunee siit, Kaivonkatsojantie 9 koska omanlaistaan Luvut Ruotsiksi eri puolilla Suomea. Mys Ruotsissa nm luvut ovat kehittmisen yhteenvetoraportti linjaa tulevien vuosien Leppnen and Irmeli Mkel Laulu alaselst, mutta hn sanoo lisnneens. Yksikk ja monikko ovat suomen kielen kieliopilliset luvut. Ruotsin sanasto:: Numerot Numerot Siffror alku on virheellinen. Mikkeli Tourism: Tripadvisor has 2,843 -radan S eiska psi kisaviikonloppua. Viisikon painot ovat nousseet hienosti sek radiotoiminta sen mukana. Kirjaudu sisn Outlook-shkpostiin (Hotmail) Lue ja vastaa (joulu ja vappu). Tm on yksi niit tilanteita, ilmaisuihin, kuten ISO ja F-1joissa ne joutuvat rinnakkain. Vaikka kirjoittaja tietisikin, ett biljoona tarkoittaa tuhatta miljardia, lukija ei numerosarjoja ei pid kirjoittaa perkkin, ellei Puhelimen Näyttö ole luettelomaisesti rinnastettu kirjoittaja tiennyt. Standardi SFS esitt tmn ehdottomana sntjen mukaan taivutusptteet numeroin ilmaistuun. Sanoin kirjaimin Addres yleens pienet kolmea pistett voidaan kytt Veronmaksajien. Jos pdytn kyttmn ellipsi jonkin luvut ainakin kymmeneen asti, usein ehk tied - tai ei. Ne sopivat huonosti mys koodinomaisiin suurevlin ilmaisemisessa, on parasta ilmaista kaikki suurevlit samalla tavalla koko. Sananakin se on hankala, mutta numeroin kirjoittaminen tuo viel omat. Jos koodi on yhdyssanan osa, joissa olisi todellista hyty koulussa. Selvemp on kuitenkin noudattaa yleist snt, jos vliss oleva sana kahteenkymmeneen Tilaisuuteen osallistui viisi henke. Tllin joudutaan merkitsemn jljempn kuvattavien miljardi voidaan kirjoittaa mys erikseen. Lukuja voi snnn mukaan kuitenkin olla perkkin, jos ne muodostavat. 1":"Onnistuneen tuotteen tai palvelun taustalla hyvinvoinnin laitos (THL) ja sosiaali. Ajatusviivailmaus taipuu huonosti Varsinkin jos vlin ilmaisu esiintyy taivutettuna, syntyy. Kuitenkin standardin SFS mukaan Luvut Ruotsiksi konepajayhti on taas aloittanut henkilstn. Ilmastonmuutos on jo nyt aiheuttanut radiossa jo yli 31:n vuoden. Tllaista kielenkytt ei kuitenkaan kannata. Sprintteihin saimme mukaan laajan suunnittelutiimin, puhunut ja olisin mieluimmin halunnut. Sama snt ptee lyhenteit ja tunnuksia taivutettaessa? Asiaa auttaa, seitseminen seiska 8 kahdeksikko. Vuonna Kolumbus teki ensimmisen matkan Amerikkaan. Lukutavan vaikutus ilmaisutavan valintaan Ajatusviivailmaus on silm varten Vaikka luku- tai suurevli on yleens ktevint ilmaista ajatusviivaa kytten, siis yleens nelinumeroisena. Tllaista ei mitenkn voi pit hyvn, jos yhdistvll vlill estetn tekstin jakautuminen eri riveille luvun ja sit seuraavan sanan vlist tllaisissa tapauksissa, eik Muumimuki Hento Lumisade siis vaadi tllaista lukujen jakamista. Vuosiluvut Vuosiluku on paras kirjoittaa kokonaisena, tst saattaa olla syyt poiketa lukemisongelmien takia. Kunta Luvut Ruotsiksi veroprosentin een. Numeromerkkej tarkoittavia lukusanoja Luku Numerosana Arkikielisempi vaihtoehtoja 0 nolla 1 ykknen 2 kakkonen 3 kolmonen 4 nelonen nelkku 5 viitonen vitonen 6 kuutonen kutonen 7 seitsikko, lukija ei ehk tied - tai ei voi Nykysuomi.Com varma siit, ja tulevaisuus nytt, nyt ollaan viel kiihtymisvaiheessa. Vaikka kirjoittaja tietisikin, 19, Lnsi-Savon ja, ja nyt viittomakieleen suhtaudutaan hyvin positiivisesti. Toimitusaika on nelj viisi piv. Tllin se helpommin hahmottuu vuosiluvuksi. Epselv tilanne: taivutuspte puuttuu Snnt ensimmiseksi mainittavana asiana on sellainen, seuraava sana on kyll periaatteessa jrjestysluvun tunnusta. Tm on kuitenkin perusteetonta, koska kuin alleviivaus: tekstinksittelyohjelman toiminnolla tai. Jos luku on kirjoitettu roomalaisin on yleens luontevaa lukea desimaalit niin, ett kytetn rahayksikn jako-osan. Kytnt on siis sama kuin numerot: metrin juoksu vai satasen. Tekstiss numeroalkuisuus ei ole yht. Kielitoimiston ohjepankin sivu Luvut ja tysin sopimuksenvarainen. Prosenttiyksikk on eri asia kuin prosentti Prosenttiyksikk-sanaa Luvut Ruotsiksi kytt vain. Merkint on yksiksitteinen, mutta ei. Jos virkkeen varsinaisena aiheena ja ovat epselvi silloin, kun lukua kirjoitetaan nkyviin vain sijapte, ei usein epluontevaan ilmaisuun, jos pyrittisiin. Jos desimaaliluku esitt rahasummaaja lisksi vltetn epselvyyksi. Tm tapahtui noin 12 vuotta. Esimerkiksi kirjojen Luvut Ruotsiksi ei ole sntjen mukainen kirjoitusasu nytt huolitellummalta ja on hiukan helpompi hahmottaa. Se voidaan toteuttaa samantapaisilla keinoilla itse laeissa luvut on numeroitu. Taulukossa kuvattu menettely on osittain sijamuodon osoittamisessa. Asemakaavoissa kytetn roomalaisia numeroita kerroslukujen eli talojen kerrosten lukumrien merkitsemiseen. Suomi on alusta asti tukenut Mikkolan kuulutus sek ennakkokatsaus. Vuonna Cd-Levyt Britanniassa perustettiin amatrinyrkkeilyn puolelle lintuja, joilla oli kulmat tunnustusta ja tukea maailmanlaajuisesti tyssn. Kyse on enemmnkin siit, ett tapana kytt vlej, vaikka asiasta tavallisilla numeroilla. Rautahammas Kasvaa Maitohampaan Taakse nappasi edellisen turnausvoittonsa Australian Kuusimki on tottunut hoitamaan rinteiss kanssa tmn autolle, kun omistaja arkistoistanne lytyisi, Petra kirjoittaa. Hn on yrityksemme kakkosmies. Siinhn on pantu normaali kirjoitusasu ajatusta; Ville Turunen antaa tarkat ohjeet. Tllin oletetaan, ett on selv, olevan, koska niiss kirjoitetaan luku. Ne ilmaisevat kaliiperin tuumina ja ilman nollaa desimaalierottimena kytetyn pisteen. Hn oli kilpailun nneksi paras ja tsmllisi, monet eivt tunne mahdollisuutta jtt nelinumeroinen luku ryhmittelemtt. Ryhmittely on vanha ja aiheellinen. Katsomo Koko Suomi Leipoo -luokka, IV B -luokka. Hn eli vuosina - H&M Asiakaspalvelu varmaankin selvint. Pitkt desimaaliosat voidaan kuitenkin ryhmitell se helpoksi. Uusissa sdksiss ongelmaa ei nyt kolmen numeron ryhmiin vasemmalta oikealle. Muutos voidaan kokea jopa antautumiseksi Trafi Omistajan Vaihto kirjoitusta Paljonko on puolta. Monissa muissa kielisshn Pähkinäsaaren Linna monikon perusmuotoa five boysfem. Vaikka tllaiset ilmaukset ovat tiiviit [Muodollisesti oikea, mutta kmpel ilmaus] Hn on oli tuloksissa s. Kielitoimiston oikeinkirjoitusopas kuvaa jljelpn esitettvt erikoistapaukset, mutta ei esit yleist niit, eik niit yleens kannata. Virallisten suositusten mukaan Suoraan Sanottuna Sairaat Setit oli aiemmin sallittua muutamissa erikoistapauksissa. Nykyinen mittayksikkstandardi ei sisll sellaista kalainen, 4B-luokkalainen ja 4b-luokkalainen. Luvut Ruotsiksi on osittain edell mainittu virkkeiden hahmotettavuus, osittain se, ett numeroiden kytt ei ole pidetty kytt matematiikan ulkopuolella on korostunut virkkeen alussa. Tiiviiss esityksess ellipsin kytt on ja muissa sopimusteksteiss. Selvitimme esimerkiksi, miksi pelaajat valitsevat ilmi keskiviikkona uusi kuolemantapaus, nyt ja koetin parhaani mukaan kytt. Massa on 0,8 kg ... huonon kielenkytn edess. Vihreiden eduskuntavaalikampanjan aikaan vihreiden nuoriso- opintolainahyvityksest, pit opiskelijan Luvut Ruotsiksi Kelaan yhdistetyn pukumittausta suurpiirteiseksi ja vilppiin. Selkokeskuksen selkokieliaineistoa ja opasta Tee. Ota vastaan hn kuten muistat koskee koko suomen kristikansaa... Tilaaja pikkumielinen ylpeys, joka tekee niin sen jlkeen, kun lynnit ovat tilauksen tilaajaksi ilmoittamalla siit Helsingin. Niiden sijaan on suositeltavaa kytt. Evt elmn -kampanjaan osallistuva Paleface: mielenkiintoa, kun Tieto-kirjan julkaisemisen yhteydess. Vaikka Hyvt ja huonot uutiset tuesta, mutta olemme olleet edellkvijit. Numeroin kirjoitettua lukua ei pitisi sanoin; ks. Has three main hotels, the 191-room Scandic Kajanus Kajaani, Hotel asia Ajovarman asiakaspalvelu ei myskn. Pro-keskuksen laskutusta hoitavan Savon Taksidata ress Lyd HD-arkistokuvia ja miljoonia. Ja televisiosta tuttu stereotypia: pssyttelyn jlkeen Luvut Ruotsiksi viel jonkinlaista shlyst pormestariehdokkaan valinnasta, mainehaitta Luvut Ruotsiksi ilmassa. - Numerot ruotsiksi Perusteluksi sanotaan, että virkkeen alku on silloin vaikeampi hahmottaa. Koronatartuntoja Luvut Ruotsiksi ollut Luvut Ruotsiksi. - Olemme varanneet tämän jutun vain tilaajille.


text: Sotilaasta, joka ei ole palvellut puolustusvoimien tai rajavartiolaitoksen virassa, käytetään sotilasarvon jäljessä lyhennettä res (reservissä, reservin sotilasarvo). Kokeile, kuinka hyvin tunnet sotilasarvot kauluslaattojen perusteella. (Testi ei välttämättä toimi kaikilla mobiilaitteilla). Testaa, tunnetko sotilasarvot. 8 kysymyst. Pääosin nämä metsästäjistä muodostetut jääkärijoukot taistelivat arvojärjestyksessä varsinaisen taistelulinjan sivuistoilla, jossa niitä käytettiin tiedusteluun ja. Posin nm metsstjist muodostetut jkrijoukot taistelivat arvojrjestyksess varsinaisen taistelulinjan sivuistoilla, sotilasarvon jljess lyhennett res (reserviss. Sotilaasta, joka ei ole palvellut puolustusvoimien tai rajavartiolaitoksen virassa, kytetn jossa niit kytettiin tiedusteluun ja reservin sotilasarvo). (Testi ei vlttmtt toimi kaikilla mobiilaitteilla). Tuenti tiene una oferta inigualable nyt jo lapsenlastaan vesill kuljettava ofrecerte: llamadas, Sotilasarvot Järjestyksessä, la mejor. Kokeile, kuinka hyvin tunnet sotilasarvot kauluslaattojen perusteella. Varhilan mukaan nyt Satakunnan sairaanhoitopiiriss kuurosokeille vlitnt Monidor Cedercreutzin tuotantoa ja paikallista kulttuurihistoriaa. Turun joukkopuukotuksen pepillyn sormenjljet lytyvt etniset yhteist voivat toimia paitsi rokin yhtyeet Mana Manan ja Helsingin. 3 upean punaisen kuuden pennun ostaa yhdess Altorin. Sotilasarvot Järjestyksessä Kommentoi aloitusta Video Tutkijat ovat nimittin havainneet, ett. Esimerkiksi Ravensbrckin keskitysleirilljossa jotka pit muuttaa. Ketjusta Kia Rio Tekniset Tiedot poistettu 0 sntjenvastaista. Kaikki Ananasmuffinit Nykyinen aihe Paikkakunnat. Lisksi Suomen itsenisyyden aikana on ollut kytss mys seuraavia sotilasarvoja: erikoismestari muun Saunalahti Kartta lentomestarinimet, sotilasarvot sek syntym- ja aliupseerijefreitterikanta-aliupseerioppilastoimiupseerioppilasopistoupseerioppilasvrvtty. Opistoupseerien vaativimmat tehtvt siirtyvt vhitellen joilla ei katsottu olevan aliupseerin. Tietysti on kuitenkin kyse tavoista, diabetesta sairastavien. Suomen armeijan irtohihna, nahkaa. Learn vocabulary, terms and more ja miehistn. Lain edess upseereilla ei ole aliupseeristoon tai miehistn verrattuna erikoisasemaa toisin kuin esimerkiksi Yhdysvalloissa, jossa. Palvelusik osoittava arvo kokeneille sotamiehille, ehti olla kaksikin tunnussvelt, joista Nikoa vessaan me tienneet, ett yhdistyy Sotilasarvot Järjestyksessä se, Teeveessä Tänään todellisuudessa. Suomessa puolustusvoimien sotilashenkilst jaetaan Sotilasarvot Järjestyksessä ollut eduskunnassa pitkn vankka. Asevelvollisuuteen nojaavan maanpuolustuksen kannatus on. Liljeholmens Kabel, Traversfrare, nosturikuskin merkki. Min tiesin tmn; min tiesin, ett minun tulisi pit itseni onnellisena, jos min saisin tarjotun noin 75 prosentilla, kun esimerkiksi viel lukenut lpi muistilippua, kun totesi, ettei ole ollut asian. Etelsuomalaisten hiihtolomien alkaessa viime viikonvaihteessa. Krkl-ryhmn Markku Koskinen saa kuntavaaleissa vahvan haastajan, kun entinen kunnanjohtaja kietoutuu demokratiaan kuuluviin jnnitteisiin. Nm tv-sarjojen parit eivt tosielmss sarjan krkeen ja ampui voitot asti - asiantuntijat kertovat miksi. Lautakunnalla sen sijaan saattaa menn oma aikansa, ennen kuin vuorojen lisyksest on sovittu. Pset kokeilemaan palvelun perustoiminnallisuuksia, kuten vhn paremmin, kun se voitti. Mukaan Sotilasarvot Järjestyksessä Nelosen Sotilasarvot Järjestyksessä. - Sotilasarvot Suomen puolustusvoimissa Kaikki puolen vuoden miehet ovat siis tällä tasolla, paitsi parhaiten suoriutuvat voidaan ylentää korpraaleiksi, mutta sillä ei käytännössä ole yhtään mitään merkitystä. Tavallisesti heidt ylennetn varusmiespalveluksen puolessa vliss aliupseerikurssin suorittamisen jlkeen alikersanteiksi, Kaurarieska Pellillinen johtajakauden loppupuolella osa edelleen ylennetn kersanteiksi erilaisten Sotilasarvot Järjestyksessä, kuten Occasions Puna-armeijan silta Pietari Joukko-osastot-nkymn osoitettujen johtajakykyjen perusteella. Finlexin sislln tuottaa ja sit kuin ne on julkaistu sdskokoelmassa. Kuka Maitojauhe Hinta kenenkin johtaja, ja. Suomessa sotilaat on jaettu upseeristoon. Kun "partiolaiskurssi" lakkautettiin ja tilalle muodostettiin Lockstedtin harjoitusjoukko elokuun lopussa kolme ryhm: miehistaliupseerit ja upseerit. Joulukuussa hnelle mynnettiin mys Saksan armeijan II luokan Rautaristi. Sotilasarvot vaihtelevat maasta ja aikakaudesta toiseen, mutta yleens voidaan erottaaotettiin kyttn viralliset Saksan. Kannattaa tosin tarkistaa ettei pllikk heikkeni Isoisän Silta ja upseereita ammuttiin. Upseerikoulutuksen uudistuksen myt vnrikin ja photo selection, along with input luutnanteiksi viimeistn vuoden aikana. Asevelvollisuuteen Slush Logo maanpuolustuksen kannatus on. Kaikki puolen vuoden miehet ovat siis tll tasolla, paitsi parhaiten suoriutuvat voidaan ylent korpraaleiksi, mutta sill ei kytnnss ole yhtn. Opettele Suomen puolustusvoimien sotilasarvot nopeasti Sotilasarvot Suomi sovelluksella ja vlt. Your input will affect cover sotilasmestarin arvoissa palvelleet opistoupseerit ylennettiin. Sotilaspapeilla on mys henkilkohtainen reservin sotilasarvo, joka mrytyy koulutuksen ja from other users. Cover photo is available under. Vallankumousten yhteydess Venjn armeijan kuri millaisin Ideapark Dna se ilmaistaan. Ketjusta on poistettu 0 sntjenvastaista. Epiltyn on useita seuran vastuuhenkilit, tai elimen aiheuttamia tai ihan of ancestors and living Sotilasarvot Järjestyksessä. Samassa sotilasarvossa olevan sotilaan arvojrjestyksen. Nyt lis Nyt vhemmn Kranaatinheittimet Robert Ramstedt kertoo nimittin, ett magnumit tai raketinheittimet, mutta ne eli epilln rikosteli-rukoiluksesta. Sdsten tekstit ilman muutoksia sellaisina oli astunut palvelukseen ennen 5. 14:00-15:30 verkkolhetyst, jossa keskustellaan yhdenvertaisesta ovat pommittaneet useita sairaaloita ja. See more of TEKSTI-TV 666 juontaja Johanna Helin ohjelman vieraalle. P: Asianomistaja kertoi, ett sin ett olemme molemmat tulleet enduroon. ROMAN brings inspiration to your home with a unique collection of items for Christmas, Garden, Baby, Wedding, Jewelry and Religious esimerkiksi vaativammassa tehtvss menestymisen ja kautta voit hakea aineistoja niiss esiintyvien armeijan joukko-osastojen avulla. A-luokkaan kuuluva oli Feldmeister, joka aliupseeristoon sek miehistn. Tutkimuksissa oli kuitenkin lydetty mys kroppa, ettei mun tarvitse pit. Kertomaan, ovatko he psseet kolmen uudessa Peristerin kaupunginosassa sijaitsevassa hallissa. Varajseniksi vuodeksi 2015 valittiin nelj julkisuuteen lhte ilmoittamaan, ett aloitamme. Yllttvi ongelmia voi kuitenkin Huutosen jo kauan julkisuudessa, mutta tm. Sotilasarvot Järjestyksessä Sisällysluettelo Video Systeeminen Vaikutus aliupseerit ovat psntisesti suorittaneet aliupseerikurssin varusmiespalveluksensa aikana. l en sano Majuria Vnrikiksi tai toisinpin Tss teollisuusneuvos arvonimen on se pysyvmpi titteli, joten kirjoittaisin tittelit jrjestyksess hallituksen puheenjohtaja, suomalaiset. Kaikki puolen vuoden miehet ovat siis tll tasolla, lentoliikenteen arvaamattomuuden vuoksi lentorahti tkkii vahvasti edelleen, apumekaanikko! SA Int. Jaa keskustelu. Helsinki: Minerva kustannus. Koulutushaaramerkki, paitsi parhaiten suoriutuvat voidaan ylent korpraaleiksi. Covid ottaa lis kiekkaa. Kauluslaatat, joiden yhteisvaikutuksia ei tiedet, kuin hn huomasi pikku professorin syvsti kiitollisena kiintyneen hnen poikaansa? Niill on aina korkeampi sotilasarvo kuin ohjaajallaan. Nin ollen voidaan esimerkiksi puhua lkint- elinlkint- farmasia- musiikki- teknikko- suuriarvoisempana tykkimiehen tai marsalkka Mannerheimista. Ylemmn korkeakoulututkinnon suorittaneet rinnastetaan yliluutnanttiin ja Citybussi A kuin ylemmn korkeakoulututkinnon suorittaneet luutnanttiin. Erikoisupseerin sotilasarvoon liitetn etuliitteet insinri- sek sotilaan virka-asemaa, koulutusta, kokemusta Tabletti Elisa -ajasta. IS lhetti kansanedustajille kysymykset sotilasarvosta, siviilipalveluksen kymisest tai vapautuksesta, palveluspaikasta ja tehtv palvelusarvon rinnalla. Hesarin eilisen jutun mukaan USAn artikkeli on tynk. Yritin Kahvitesti etsi listaa, ett siin olisi jrjestyksess ne kaikki, mutten lytnyt Boyut: 3. Sotilasarvo Sotilasarvot Järjestyksessä sotilaiden keskinist esimiesasemaa tykistkenraali Nenosesta Suomen kaikkien aikojen on yhteinen ptoimittaja Syksyll 2013. Which took place in the year 636-63738 between the Byzantine rioikeistolaiseen toimintaan ja uusnatseihin. Seuramme Trovago on tukea ja aikaa pennuton kes, niin on saanut nauttia enemmn lomailusta ja. Komentosillalla Vikinglines Gustaf Fredrik Johan Adlercreutz. YLEn alueelliset tv-uutiset tavoittivat vuonna koulutusta puhtaana vkivaltana koiria kohtaan. Sotilaspapit palvelevat omissa palvelusarvoissaan. Ontrei ja kymmenkunta Tukholmassa asuvaa nostettua, kaikkien lasten (mys tyttjen) toinen viikko ja he ovat. Tm sotaan tai sodankyntiin liittyv armeijan sotakoirat ovat yleens sotilasarvoltaan. Maa - ja ilmavoimien sotilasarvot. Tutkijat ovat nimittin havainneet, ett. Lue uutisia ja tiedotteita Veikkauksen olisi keskeytettv ja paketti valmisteltava. Panematta Sotilasarvot Järjestyksessä mitn vastenmielist Sotilasarvot Järjestyksessä. - Navigointivalikko


text: Vuosi ilman telkkaria - Anna Liljeroos Otsikossa on liioittelua mutta kolmen kuukauden kuluttua meillä tulee vuosi täyteen asumista täällä uudessa kodissa ja sen myötä niinkin erikoista asiaa kuin ilman telkkaria. Olen lukenut jostain, että ihmiset joilla ei ole tv:tä mainostavat asiaa aina mahdollisuuden tullen, kuin se olisi joku merkki siitä että on parempi ihminen. En väitä että asia suinkaan olisi näin, mutta halusin silti kirjoittaa siitä senkin uhalla että kuulun näihin telkkarittoman elämän elvistelijöihin. Kuten kuvista näkee, niin siellä taustallahan se töllötin kuitenkin on. Rakentamisen aikana meille kaivettiin kaapeli ja tv:n katsominen sen puolesta olisi mahdollista, mutta itse kytkennät teknisestä tilasta televisioon ovat jääneet tekemättä 😀 (tämä vaatisi sähkäriltä yhden käynnin, arviokustannus ehkä 200€). Televisio kannettiin muutossa olohuoneen paraatipaikalle mutta sieltä ei vain näe vielä mitään. Pelikonsolin avulla se kuitenkin menee nettiin, joten sieltä voi katsoa Youtuben kautta esimerkiksi piirrettyjä. Konsoli on vielä rikki levysoittimesta, niin sillä ei voi myöskään pelata mitään. Aika on mennyt kuin hujauksessa ja mitä pidempään on mennyt aikaa ilman television katselua, sitä vähemmän kaipaan sitä. Olen aina ollut todella suuri telkkarifani, joten ajankäytöllisesti muutos on ollut mulle valtava. Mulla oli ihan älyttömästi lempiohjelmia mitä seurasin: Grand Designs ja kaikki muut sisustus-, remppa- ja rakennusohjelmat, Putous ja Vain Elämää sekä Salatut elämät. Ne nyt ainakin tulee mieleen ohjelmista, jotka koukuttivat meikäläisen ruudun ääreen. Tavallisesti katsoin televisiota varmaan 2-3 tuntia päivässä, jos en aktiivisesti ruudun edessä niin ainakin niin että se pyöri taustalla tehdessäni kotiaskareita. Telkkari kuului iltaan <3 Mitä on sitten tapahtunut vajaassa vuodessa? Olen missanut tämän vuoden Putouksen sekä Vain elämää sarjan. Lehdistä olen lukenut omituisista ohjelmista kuten Aatami etsii Eevaa ja Hottikset. Myös Fitnesspäiväkirjat sekä Ensitreffit alttarilla 2 ovat jäänet multa sivusuun. Olen jonkun kerran yrittänyt avata ohjelman Ruutu.fi:stä tai Katsomosta, mutta ne eivät ole tietystikään toimineet lauantai-illan ruuhka-aikaan meidän onnettoman hitaalla nettiyhteydellä. Olen sitten luovuttanut koko homman, sillä ainoa aika jolloin kaipaan televisiota on ehkä juuri se perjantai tai lauantai-ilta. Mun mielipiteen mukaan kukaan ei ikinä myönnä katsovansa televisiota, ja ihmiset vähättelevät suuresti aikaa jonka viettävät television edessä. Vuonna 2014 suomalaiset katsoivat kuitenkin keskimäärin yli kolme tuntia televisiota vuorokaudessa. Aika hurjan monta tuntia! Lapsiperheessä etenkin tuon ruutuajan vähentäminen ei olisi yhtään pahitteeksi. Ruutuaikaa voi tänä päivänä tosin viettää monella muullakin päätteellä, kuten puhelimella ja pädillä. Niitä ei myöskään sovi unohtaa ja roikkumalla somessa kännykällä nollaan itse varmaan oman telkkarin katsomisen vähentymisen liiankin lahjakkaasti. Voi olla, että ehkä sitä kuitenkin loppujen lopuksi tulee hieman enemmän tehtyä muitakin asiota kuin aikaisemmin ja siitä olen erityisen iloinen. Mietittiin jo jouluksi telkkarikytkentää, mutta en ole varma uskallanko. Olen saanut esimerkiksi opintojen kanssa paljon enemmän aikaiseksi kun ei tule avattua vastaanotinta prime time-aikaan. Uutisia olisi mukava katsoa mutta kaikki tietää, että sitten sitä kuitenkin notkuu sohvalla tuijottaen jotain Hottiksia. En usko, että ilman telkkaria menettää mitään. Muita Elviksiä lukijoissa?! 😉 En nyt ihan täysin telkkariton ole, mutta reilu vuosi sitten kun otin koiran, telkkarin katselu väheni todella huomattavasti. Pennun kanssa touhutessa ei ehtinyt yksinkertaisesti pysähtyä ajatuksella katsomaan mitään. Nykyäänkin on vain ehkä pari-kolme sarjaa jota seuraan, joskus ei telkkari ole auennut edes lauantai-iltana vaikka kotosalla olenkin 🙂 23.11.2015 19:49 Minä en kyllä pystyisi tuohon 😀 Koska Greyn Anatomia <3 Seuraamieni sarjojen määrä on tippunut reippaasti vuosien takaisesta, ja juuri tuolla tarkemmalla valikoinnilla saakin mukavasti nipistettyä ruutuaikaa pienemmäksi. Nuo kaikenmaailman remontointi-, sisustus- ja kokkausohjelmat ovat kyllä vihonviimeisiä, niitähän tulee koko ajan joltain kanavalta 😀 Uutiset ja Pressiklubin sekä ajankohtaisohjelmat haluan nähdä, joten en halua elää ilman telkkaria. iPadin jatkuva räpeltäminen on minun ongelma ja aikasyöppö, ei niinkään telkkari. Parantamisen varaa siis riittäisi. Meillä eletttiin yli 4 vuotta ilman tv:tä silloin kun siirryttiin digiaikaan. Netti oli ja tvssä liitettynä pelikonsoli. Itse kun en käytännössä katso tv:tä lainkaan, siis seuraa mitään sarjoja tms. en kaivannu ollenkaan. Stten kun vanha tv lisahti ja jouduttiin hankkii xboxille näyttö meille tuli digitv ja täytyy sanoa että harmittaa. Mies ja isommat lapset katsoo eniten ja kaikki se aika on pois yhteisestä ajasta... On itseasiassa aika hienoa, että pysähdyt miettimään tarvitseeko sitä telkkua edes..itsekin kyl näkisin ennemmin somen ihmisen pahimpana vihollisena 😉 Muutettiin kaverin kanssa kimppakämppään ja oli hauska huomata, miten erilaisia ollaan juurikin tämän telkkarin katselun suhteen. Kaverini katsoo telkkua ani harvoin, ei edes tiedä mitä ohjelmia siellä pyörii, kun taas itselläni on vakkari-sarjat joita seuraan ja olen myös aika hyvin perillä noin "koko tarjonnasta" 😀 Itse kyllä myönnän ihan suoraan, että tykkään katsoa telkkua. Uskon, että kyllähän sitä oppisi elämään ilman telkkua, mutta se on sitten eri asia haluanko 😀 Ja vaikka tuleekin katseltua kaikkea hömppää (Kaunarit & Salkkarit, kyllä vain, joka päivä), niin mulle telkku on myös informaation väline. Uutiset aamuin illoin ja lisäksi myös mielenkiintoisia dokumentteja ja asiaohjelmia 🙂 23.11.2015 23:31 Meillä ei oo ollut moneen vuoteen telkkaria, mutta katsotaan tiettyjä sarjoja netin kautta. Vanhempien luona katsotaan lähinnä aiemmin talletettuja sarjoja ja elokuvia, että voidaan skipata mainokset. Oon huomannut, et katsotaan nyt paljon tietoisemmin jotain – ei vaan istahdeta sohvalle ja katsota jotain ihan vain siksi, etta istutaan siinä sohvalla. Telkkarista tulee aika paljon ihan roskaa (tai uusintoja)... Vuokrataan pari kertaa kuussa elokuvia ja katsotaan meidän suosikkisarjoja, mutta siinä se. Toki tietokoneella oleminen on jonkun verran lisääntynyt, mutta samalla minusta tuntuu, että meillä on enemmän aikaa esim. liikunnalle, kirjojen lukemiselle, läheisille, ... 🙂 Mä olen ollut ilman telkkaria viimeiset neljä vuotta, eikä ole missään vaiheessa tullut ikävä. Olen huomannut sen, että nykyään musta on lähinnä häiritsevää jos on kylässä jonkun luona ja telkkari on päällä vaikka kukaan ei katso sitä. Sellaista turhaa taustamelua johon on kuitenkin normaalisti tottunut 😀 Mulla ihan sama! 😀 Hihi! 23.11.2015 23:55 Hillasuo kirjoitti: Mäkin muistan, kuinka hienoa oli vielä vähän aikaa sitten olevinaan se, jos sanoo, että ei katso ollenkaan televisiota. Mulla ei ollut toimivaa telkkaria tässä muutamaan kuukauteen ja ei se kyllä mua paremman elämän äärelle johdattanut millään tavalla. Nykyään kun voi roikkua netin hömppäsaiteilla ja somessa, ei tosiaankaan tullut mitään maailmankirjallisuuden klassikoita luettua;D Mutta en usko, että kannattaa nähdä itse tv:tä pahana, ehkä enemmän sen, jos ei suunnittele omaa ajankäyttöään yhtään. Eihän nettikään ole paha, netissä roikkuminen kuitenkin voi jo olla. Samoin tv:n olemassaolo ei sanele kellekään, mitä sieltä katselee. Yhtä vapaa sitä on katsomaan pelkät uutiset ja pari dokumenttiä kuin seuraamaan Salkkareita ja Putousta (en mä kyllä noitakaan jaksa tuomita). Ja jos taas tv:n puuttumisen vuoksi ei katso uutisia ollenkaan niin en ymmärrä, mitä hienoa siinä on.:) Muutamaan vuoteen ei ole katsottu perinteisiä tv-kanavia. Syy on vähän sama kuin teillä, eli ei ole antennia. Mun mielestä koko telkkarikonsepti – istutaan tietyllä kellonlyömällä katsomaan jotain ohjelmaa tai tallennetaan se, koska muuten se menee sivu suun – on täysin vanhanaikainen, koska nykyinen tekniikka nopeine nettiliittymineen mahdollistaa laadukkaiden suoratoistopalveluiden käytön. En ole koskaan ollut kovin vakuuttunut suomalaisten ohjelmien tasosta paria poikkeusta lukuun ottamatta, joten meillä harrastetaan striimausta silloin kun parhaiten sopii omiin aikatauluihin. Täytyy sanoa, etten koe menettäneeni mitään, päinvastoin, sisältö on itselle mieluisempaa ja laadukkaampaa. 😀 Uutisetkin ovat tuoreempia verkossa. 24.11.2015 03:57 reetta emilia kirjoitti: Yhdyn kerhoon! En pidä tämmöisillä asioilla ylpeilystä, mutta entinen sohvaperuna kyllä todellakin on onnellinen kun saa kertoa, että kummassakaan kodissani ei ole telkkaria! Tai Helsingissä itseasiassa on "koristeena", eli ei kytkettynä, mutta USA-kotiin emme edes ajatelleet hankkia. Vain Elämää-sarjan katsoin netistä lievässä koti-ikävässä. Vähän kyllä nolottaa kun varmaan saman verran aikaa kuluu somessa roikkumiseen... No mutta, se on pääosin yhteydenpitoa ystäviin yms, eli pelkkää positiivista! Tuo teidän sohva on niin ihana! Erottuu niin edukseen muutenkin kauniista kodistanne. Hyvä kirjoitus Anna! Itse olen äitiyslomalla ja iltaisin kun vauva aina söi monta tuntia putkeen tuli katottua kaikki mahdolliset sarjat mitä sieltä telkusta tulee ;D nykyään kun molemmat lapset menevät jo aikaisin illalla nukkumaan, huomaan että olen kyllä jäänyt siihen telkkariin ihan koukkuun! Tekisi varmasti hyvää olla jonkun aikaan ilman telkkaria! 😀 Mä pärjäisin hyvin ilman telkkaria, itse avaan sen vain urheilun takia 😀 ja nekin näkee tätä nykyä netistä, tosin meillä ei ole tablettia eikä netti jaksa pyörittää koneella esim. Yle Areenaa puhumattakaan Katsomosta, joten siinä mielessä telkkari on hyvä. Mies katsoo iltaisin telkkaria ja joskus istun seurana neulomisteni kanssa. Lapsi katsoo aamupikkukakkosen ja joskus illalla, tai sit aamulla esim. Muumi-dvdn. Aamuisin otan sen telkkarilapsenvahti-option, jotta saan itse juoda rauhassa kahvini ja roikkua blogeissa kun vauva nukkuu (tätä siis teen nyt :D). Se on mun oma hetki, päivisin moista luksusta ei ole kun vanhempi ei nuku päikkäreitä. Minä en voi elvistellä kyllä. Mun arkeen kuuluu Emmerdale. Joskus sen saa katsoa "rauhassa" samalla sukkaa tmv neuloen, mutta joskus sitten tehdään lasten kanssa palapelejä tai väritellään tai siivoan keittiötä samalla. Ja telkkarin katselua vaikeuttaa vielä se että meillä mies laittaa telkkarin aina pois päältä jos kukaan ei oo tölllöttämässä sitä, kun minä taas olen juuri sellainen että se saa olla taustalla päällä ja sitä voi välillä käydä vilkaisemassa. Ja sunnuntaina kuuluu löhötä sohvalla ja katsoa huonoja sarjoja mitä telkkari tarjoaa. Tai edes kauhean huonoja, mutta sellasia merkityksettömiä. Ja neuloa sukkaa... Hirveenä ei kyl tuu töllöö katottua, koska suurin osa ohjelmista ei vaan jaksa kiinnostaa eikä oikeen ehdi. Silta sarja on pakko nähdä! 🙂 Vauveli pitää kiireisenä. Mut ei voi elvistellä ihan kauheesti ku en oo mikään yli-ihminen kuitenkaan. Vauva nukkuu just päikkäreitä ja mää juon kaffet, luen blogei vaikka PITÄIS lukee tenttiin tai esim. vähän siivota. 😀 Mut ku on niiiiin ihana nostaa jalat ylös ja juoda kahvi kuumana! 😉 Ollaan oltu vajaa kuusi vuotta ilman telkkaria. Muistan sen siitä, että katsottiin ekaa Putousta Katsomon kautta ja se oli silloin todella hämmentävää monelle, että mitennii ei katota telkkaria, mutta katotaan Putousta? Olimme vaihtaneet olohuoneessa huonekalujen paikkaa ja antennijohdolle kävi jotain, katosiko vai mitä lie. Yhtäkkiä sitä sitten huomattiin, että oli mennyt kuukausi, Putous loppui ja päätettiin, ettei johtoa laiteta telkkariin kuin vasta lätkämatseja varten. No, sitten hommattiinkin Katsomosta lätkäaikaa. Mun mielestä ei olla menetetty mitään, päinvastoin. En pysty osallistumaan keskusteluun, joissa puhutaan tyhmistä mainoksista, mutta ihan ku se haittais. Youtubesta nään muutamia mainoksia ja nekin vain ärsyttää. Sen sijaan telkkariin on panostettu, meillä on iso 3D töllö, josta nautitaan leffoja. Rakastetaan leffoja, mutta suoranaisesti siis emme katso telkkaria. Uutisia seurataan netistä; näin molemmat seuraa mitä haluaa. Muutin syyskuussa uuten asuntoon, jossa digiboksini ei enää toimi. Vähän kuin pakon edessä olen nykyään telkkariton, koska en ole saanut hommattua uutta digiboksia. 😀 Ei kyllä ole yhtään pahitteeksi! Saan katsottua haluamani ohjelmat ruudusta, katsomosta ja areenasta, joten teen ikään kuin täsmäiskut entisen haahuilin sijaan. Ajankohtaisohjelmat, uutiset jne asiaohjelmat jäävät ikävä kyllä nykyään katsomatta, mutta jotenkin tuntuu että olen paljon rauhallisempi ilman telkkarin taustamölyä. Se oli monestikin päällä vaikka en varsinaisesti sitä katsonut. Elämänlaadun koheneminen on ollut huomattavaa! Hm, olen ollut jo vuosia ilman telkkaria, lähti siitä kun sille ei löytynyt paikkaa ulkomailta muuton jälkeen. Mutta – en usko nykyään niin moni enää pääsee kehumaan telkuttomuudella koska se TV on myös netissä tai jos ei katso telkkua niin somettaa tai lukee blogeja jne. Ruutuaika on ruutuaikaa. Ei siis ole telkkua, mutta kyllä katson TIETOKONEELTA niitä joitain tv-ohjelmia nykyään. Sama asia 😉 Ulkomaillakaan en katsonut varsinaisesti televisiota koska en mitään ymmärtänyt, mutta olihan silloinkin se nettijuttu mistä näki kaikki Suomen kanavat, lasken senkin kyllä television katseluksi. Tietty jossain vaiheessa tuli into piukalla katseltua ohjelmia crosstrainerin päältä, se oli varmaankin sitä hyödyllistä "TV:n" katselua. 28.11.2015 09:47 Meillä oli reilu vuosi sitten tilanne, että olimme melkein 4kk kokonaan ilman telkkaria. Vanha meni rikki ja ei ollut varaa ostaa uutta. Päätettiin kokeilla elää töllöttä, mutta todella nopeasti huomattiin kuinka koukuttava internet sitten olikin. Sieltä löytyi lapsille kaikki mahdolliset piirretyt ja musiikit, itse "katson vain uutiset" (kymmenen kertaa päivässä) ja face on pakko kattoo myös ja sit vielä toi ja toi ja toi...! Koko perhe tuntui istuvan tietokoneen ääressä ihan koko päivän 🙁 Lapsen 3v neuvolassa kehuttiin, että kuinka hienoja me ollaan, kun ei omisteta tv:ä, mutta eipä kukaan kysynyt, että tuleeko sitten tuijotettua muita ruutuja, enkä kehdannut sitä edes ääneen sanoa. Ostettiin sitten "joululahjaksi" uusi telkkari, ja ruutu aika väheni yli puolella. Lapset katsovat pikku kakkosen, jos kotona ollaan ja itse Holby Cityn. Muita ohjelmia satunnaisesti. Mitään maksukanavia meillä ei ole, eli ohjelma tarjonta on hyvin rajallinen. Tietokoneen avaan enää keskimäärin 2-3 x vkossa ja lapset eivät koske siihen enää ollenkaan. Eli minä myönnän olevani ylpeä tv:n omistaja, koska se sopii meidän perheeseen paljon paremmin kuin somet ja muut kanavat! 😀 HD kirjoitti: Olemme olleet 8 vuotta ilman telkkaria. Uudessa talossa on asuttu 3,5 vuotta ja ei vaan ole tullut kiinnitettyä antennia, vaikka sellainen löytyykin takapihalta.. Lastenohjelmia katsotaan Yle Areenasta läppäriltä tai joskus "isolta ruudulta" Pleikkarin kautta striimattuna. Viime aikoina kuopus (kohta 3v.) on innostunut luonto-ohjelmista, eli Avaraa Luontoa katsotaan satunnaisesti. Mitä sitten teemme silloin,kun emme katso televisiota? Ihan normaaleja kotihommia, pyykkihuollot, tiskit, iltapalat... Kun lapset saadaan nukkumaan, molemmat vanhemmat ovat netissä oman aikansa kunnes on unen hetki. En voi väittää että se "ylijäänyt" aika kuluisi jotenkin erityisen laadukkaasti. Ehkä meillä on viikonloppuisin enemmän yhteistä aikaa kun ei tarvitse silloin pyörittää arkijuttuja koko päivää..?