보험사 을은 갑과 체결한 상해보험 약관에 기왕증에 의한 보험금 감액 규정이 있고, 감액 이후의 후유장해지급률 합계가 보험금지급의무 요건인 80%가 되지 않는다는 이유로 보험금 지급을 거절하였습니다. 갑은 을에게 보험금을 청구할 수 있는지요.
이와 관련하여 판례는 “상해보험은 피보험자가 보험기간 중에 급격하고 우연한 외래의 사고로 인하여 신체에 손상을 입는 것을 보험사고로 하는 인보험으로서, 일반적으로 외래의 사고 이외에 피보험자의 질병 기타 기왕증이 공동 원인이 되어 상해에 영향을 미친 경우에도 사고로 인한 상해와 그 결과인 사망이나 후유장해 사이에 인과관계가 인정되면 보험계약 체결시 약정한 대로 보험금을 지급할 의무가 발생하고, 다만 보험약관에 계약체결 전에 이미 존재한 신체장해, 질병의 영향에 따라 상해가 중하게 된 때에는 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급하기로 하는 내용이 있는 경우에는 지급될 보험금액을 산정함에 있어서 그 약관 조항에 따라 피보험자의 체질 또는 소인 등이 보험사고의 발생 또는 확대에 기여하였다는 사유를 들어 보험금을 감액할 수 있다고 할 것이다(대법원 2002. 3. 29. 선고 2000다18752, 18769 판결 , 2002. 10. 11. 선고 2002다564 판결 참조). 따라서 원심 판시와 같이 이 사건 사고와 원고의 두개골골절, 시신경손상, 제2, 3경추체 압박골절의 상해 및 그 결과로서의 좌안 실명, 인지기능저하, 경도의 척추 기형 또는 운동장해라는 후유장해 사이에 인과관계가 인정된다면, 그 후유장해에 관하여 별표에 따라 산정한 후유장해지급률 합계가 95%(= 60% + 25% + 10%)에 달하여 보험금지급의무의 요건인 80%를 초과하므로 보험계약 체결시 약정한 대로 후유장해보험금 지급의무는 발생하였다고 할 것이고, 다만 기왕의 신체장해나 질병으로 인하여 상해가 중하게 된 부분이 있다면 보험금액을 산정함에 있어서 이 사건 약관 조항의 취지에 따라 그 기여분을 감액하면 족하다고 할 것이다. 그럼에도 불구하고, 원심은 이 사건 보험사고로 인한 원고의 후유장해에 관하여 별표에 따라 산정된 후유장해지급률에서 기왕의 신체장해나 질병이 기여한 부분을 감액하고 난 이후의 지급률이 80%를 초과하여야 비로소 보험금지급의무가 발생한다고 보아 원고의 청구를 배척하였는바, 이러한 원심의 판단에는 이 사건 보험계약에 있어서 보험금지급의무의 발생 요건에 관한 법리를 오해하여 이 사건 보험약관의 해석을 그르침으로써 판결 결과에 영향을 미친 위법이 있다.”고 판시하였습니다(대법원 2005. 10. 27. 선고 2004다52033 판결).따라서 갑은 후유장해 지급률 합계가 기왕증에 의한 감액 이전에 보험금지급의무 요건을 충족한다면 보험금지급 청구를 할 수 있으나, 약관 규정에 따라 기왕증에 의한 기여분 만큼 보험금이 감액 될 것입니다.