저는 제 소유 오토바이를 운전하던 중 甲이 운전하는 무보험 오토바이와 정면충돌하여 다발성늑골골절상의 상해를 입고 乙대학교부속병원에서 입원치료를 받고 있으며, 위 사고는 甲의 과실로 발생되었습니다. 그런데 국민건강보험공단에서는 사고당시 제가 원동기장치자전거운전면허 없이 오토바이를 운전하다 부상을 입었기 때문에 국민건강보험혜택을 받을 수 없다고 합니다. 위와 같이 무면허운전 중 부상을 당한 경우 무조건 국민건강보험혜택을 받을 수 없는지요?
(1) 구「의료보험법」및 구「국민의료보험법」제41조 제1항은 “보험자는 보험급여를 받을 자가 자신의 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 때에는 보험급여를 실시하지 아니한다.”라고 규정하고 있었으며, 구「공무원및사립학교교직원의료보험법」제42조 제1항도 위 규정과 동일하게 규정하고 있었습니다.
  (2) 그리고 위 규정의 범죄행위에 대하여 판례는, 형법에 의하여 처벌되는 범죄행위는 물론 특별법령에 의하여 처벌되는 범죄행위도 포함되는 것이므로,「도로교통법」제12장(현행 도로교통법 제14장)의 범칙행위도 위 범죄행위에 해당한다고 한 바 있으며, 고의적인 범죄행위뿐만 아니라 과실로 인한 범죄행위도 위 범죄행위에 해당한다고 한 바 있으나(대법원 1990. 5. 22. 선고 90누752 판결, 1994. 9. 27. 선고 94누9214 판결), 위 규정의 ‘자신의 범죄행위에 기인한 경우’라 함은 ‘오로지 또는 주로’ 자기의 범죄행위로 인하여 보험사고가 발생한 경우를 말한다고 하였습니다(대법원 1990. 2. 9. 선고 89누2295 판결).
  (3) 위 판례들의 취지를 종합해보면 보험급여제한사유인 범죄행위는 형법 또는 특별법령에 위반된 범죄행위로서 고의범뿐만 아니라 과실범의 경우도 해당되지만, ‘오로지 또는 주로’ 자기의 범죄행위로 인하여 보험사고가 발생한 경우로 제한적으로 해석하고 있습니다. 그런데 위와 같은 의료보험 관련법규가 통합된 현행「국민건강보험법」제48조 제1항은 “공단은 보험급여를 받을 수 있는 자가 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위’에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 때에는 보험급여를 하지 아니한다.”라고 규정하여 범죄행위의 범위를 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위’로 제한하여 위 판례의 취지를 반영한 입법을 하고 있는 것으로 보입니다.
  (4) 따라서 귀하의 경우 운전면허 없이 오토바이를 운전하다 부상을 입었다 하더라도 그 보험사고가 ‘오로지 또는 주로(고의 또는 중대한 과실로 인한)’ 귀하의 범죄행위로 인하여 보험사고가 발생한 경우가 아니라면 즉, 상대방 운전자의 고의 또는 전적인 과실에 기인하는 것으로 귀하의 무면허운전 자체가 위 부상과 직접적인 인과관계를 가지는 것이라 할 수 없는 경우에 해당되므로 단순히 위 보험사고가 무면허운전 중에 발생하였다는 사실만으로 귀하에 대한 보험급여가 제한된다고 할 수는 없을 것으로 보입니다.