LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE CRIMINELLE, a rendu l'arrêt suivant : Statuant sur les pourvois formés par : - X... Bertrand,- Y... Joëlle,- LA SOCIÉTÉ LE SOU MÉDICAL, partie intervenante, contre l'arrêt de la cour d'appel de RENNES, 3e chambre, en date du 26 février 2009, qui, pour homicide involontaire, a condamné le premier à un an d'emprisonnement avec sursis et 5 000 euros d'amende, la deuxième à six mois d'emprisonnement avec sursis et 5 000 euros d'amende, a ordonné la publication de la décision, et a prononcé sur les intérêts civils ; Joignant les pourvois en raison de la connexité ; Vu les mémoires produits ; Sur le moyen unique de cassation, proposé par la société civile professionnelle Richard pour Bertrand X... et la société Le Sou Médical et pris de la violation des articles 121-3, 221-6 du code pénal et 593 du code de procédure pénale, défaut de motifs et manque de base légale ; " en ce que l'arrêt attaqué a déclaré Bertrand X... coupable d'homicide involontaire, puis l'a condamné à une peine d'un an d'emprisonnement avec sursis et 5 000 euros d'amende, ainsi qu'à indemniser les parties civiles ; " aux motifs que la succession des événements qui se sont déroulés entre la première intervention et la seconde pratiquée par le docteur Bertrand X... a appelé d'importantes critiques de la part des experts judiciaires ; qu'ils ont notamment relevé l'apparition d'une tachycardie accompagnée d'une gène respiratoire qui constituait le premier et parfois le seul signe évocateur d'une fuite digestive après chirurgie, et ce, en particulier chez l'obèse dont l'épaisseur de la paroi fait que l'examen clinique est peu contributif ; que de telles fuites par perforation gastrique sont les plus graves des complications après chirurgie de l'obésité, dans la mesure où elles peuvent conduire au décès si la péritonite, d'abord chimique, devient bactérienne, ce qui demande six heures ; que le risque vital de la péritonite est significativement plus important après 48 heures de perforation, le délai de réintervention étant un facteur létal reconnu ; que les experts ajoutent que la rupture de la ligne d'agrafage est la complication la plus spécifique de l'intervention de Mason Mac-Lean; qu'elle peut survenir dans la période post-opératoire immédiate ; qu'il s'agit d'une complication d'une extrême gravité dont la mortalité est d'autant plus importante que le diagnostic est tardif ; que le signe précoce le plus important est une tachycardie persistante ; qu'elle s'accompagne d'une élévation thermique modérée et d'une douleur abdominale inhabituelle à ce stade post-opératoire ; que c'était très précisément le tableau présenté par Myriam A... dès les premières heures post-opératoires ; que le scanner avec opacification digestive est l'examen de référence ; qu'il existait un tel outil au sein de la clinique du TER ; qu'il avait au demeurant été prévu par le chirurgien dans les consignes post-opératoires et qu'on peut se demander pourquoi il n'a pas été réalisé ; que devant une tachycardie, les experts soulignent qu'avant d'évoquer une embolie pulmonaire dont la réalité aurait dû être immédiatement et impérativement éliminée par la réalisation d'une scintigraphie, il est du devoir du chirurgien d'évoquer par principe une complication chirurgicale, et surtout une perforation entraînant une fuite ; qu'en ayant non seulement tardé à poser le diagnostic de péritonite consécutive à une complication opératoire due à un lâchage des sutures autour de l'anneau gastrique qui devait impérativement être le premier à l'être compte tenu de l'intervention, pourtant demandée par le docteur Marion B..., anesthésiste de garde, qui voulait à juste titre éliminer le plus rapidement possible le diagnostic évoqué d'embolie pulmonaire ; qu'en ayant enfin, le 7 janvier au matin, jugé d'une amélioration de l'état de Myriam A..., alors que le tableau clinique présenté par la patiente indiquait au contraire une aggravation sensible de son état, le docteur X... a commis dans le suivi post-opératoire de sa patiente une succession de fautes en relation causale certaine avec le dommage qui ont toutes directement conduit à son décès ; que lors de la réintervention pratiquée le 8 janvier 2004 sur la patiente du docteur X..., le traitement de la péritonite par une « lame ondulée ressortant par contre-incision gauche », telle qu'elle avait été mise en place, ne pouvait drainer efficacement une zone aussi déclive que le cul-de-sac de Douglas ; que ce traitement était au dire des experts insuffisant et a contribué à expliquer la persistance voire l'aggravation post-opératoire du choc sceptique ; qu'ainsi, non seulement la décision de réintervenir sur Myriam A... a été extrêmement tardive, mais que surtout elle n'a pas été de nature à permettre, par un traitement approprié, une amélioration de son état ; qu'une telle faute intervenant dans le suivi et les soins post-opératoires de la patiente, elle aussi en relation causale certaine avec le dommage, est également de nature à avoir directement causé son décès ; " 1°) alors que le délit d'homicide involontaire suppose l'existence d'un lien de causalité certain entre la faute et le décès ; que le délit n'est pas constitué lorsque le manquement commis par le médecin a uniquement fait perdre au patient une chance de survie, sans le priver de toute chance de survie ; qu'en décidant que le fait, pour le docteur X..., d'avoir tardé à poser le diagnostic exact de péritonite et à intervenir à nouveau, ainsi que le fait d'avoir pratiqué une nouvelle intervention insuffisante, constituait la cause du décès, sans pour autant établir qu'une intervention plus précoce et réalisée dans les règles de l'art aurait permis, de manière certaine, d'éviter le décès, ni constater que ces circonstances auraient privé Myriam A... de toute chance de survie, la cour d'appel, qui n'a pas caractérisé de lien de causalité certain entre la faute et le décès, n'a pas légalement justifié sa décision ; " 2°) alors que, subsidiairement, lorsque le lien de causalité entre la faute et le décès est seulement indirect, le délit d'homicide involontaire n'est caractérisé que si l'auteur de la faute a soit violé de façon manifestement délibérée une obligation particulière de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement, soit commis une faute caractérisée qui exposait autrui à un risque d'une particulière gravité qu'il ne pouvait ignorer ; que le lien de causalité entre la faute, consistant à poser tardivement le diagnostic exact, et le décès est seulement indirect, la cause directe du décès résidant dans l'affection dont le malade est atteint ; qu'en décidant néanmoins que le fait, pour le docteur X..., d'avoir posé le diagnostic tardivement et de n'avoir pas, en conséquence, opéré à nouveau Myriam A... plus tôt constituait la cause directe du décès, pour en déduire qu'une faute simple était de nature à engager sa responsabilité pénale, la cour d'appel a exposé sa décision à la cassation ; " 3°) alors que, à titre également subsidiaire, lorsque le lien de causalité entre la faute et le décès est seulement indirect, le délit d'homicide involontaire n'est caractérisé que si l'auteur de la faute a soit violé de façon manifestement délibérée une obligation particulière de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement, soit commis une faute caractérisée qui exposait autrui à un risque d'une particulière gravité qu'il ne pouvait ignorer ; que la faute consistant à délivrer des soins insuffisants à un malade ne constitue pas la cause directe du décès, cette cause résidant dans l'affection dont le malade est atteint ; qu'en décidant néanmoins que le fait, pour le docteur X..., d'avoir réalisé une nouvelle intervention insuffisante au regard des complications survenues constituait la cause directe du décès, pour en déduire qu'une faute simple était de nature à engager sa responsabilité pénale, la cour d'appel a voué sa décision à la cassation " ; Attendu qu'il résulte de l'arrêt attaqué et des pièces de procédure que Myriam C..., épouse A..., est décédée, au cours de la nuit du 8 au 9 janvier 2007, à l'âge de 26 ans, dans un centre hospitalier où elle venait d'être admise en urgence ; que l'enquête et l'information conduites sur la plainte de son époux ont permis d'établir que la victime, souffrant d'obésité, avait subi, le 5 janvier, dans une clinique, sous anesthésie générale, une gastroplastie verticale calibrée, conduite, conformément à la technique de Mason Mac Lean, par Bertrand X..., chirurgien spécialisé en chirurgie gastrique, avec l'assistance de Joélle Y..., anesthésiste réanimateur, avant d'être victime d'une péritonite et d'un choc septique ; que, mis en examen du chef d'homicide involontaire, Bertrand X... et Joëlle Y... ont été renvoyés sous la prévention de ce délit devant le tribunal correctionnel, qui les a déclarés coupables en retenant que, sans avoir causé directement le dommage, ils n'avaient pas pris les mesures permettant de l'éviter ; que les parties et le ministère public ont relevé appel du jugement ; Attendu que, pour confirmer le jugement qui a déclaré le chirurgien coupable d'homicide involontaire, l'arrêt énonce que celui-ci a commis, dans le suivi post-opératoire, une succession de fautes en relation causale certaine et directe avec le décès ; que les juges retiennent que l'apparition d'une fuite digestive, entraînant une péritonite, est un risque bien connu de l'opération de gastroplastie, que les conséquences en sont très graves et qu'il est vital d'intervenir à nouveau très rapidement ; qu'ils ajoutent que Bertrand X... a gravement tardé à tenir compte des symptômes présentés par la patiente, qu'il n'a pas fait procéder aux examens qui s'imposaient et qu'au surplus, lors de la nouvelle intervention, il a eu recours à un procédé inadapté et insuffisant pour traiter la péritonite ; Attendu qu'en l'état de ces énonciations procédant de son appréciation souveraine et exemptes de contradiction, la cour d'appel a justifié sa décision ; D'où il suit que le moyen doit être écarté ; Sur le moyen unique de cassation, proposé par la société civile professionnelle Bachellier et Potier de la Varde pour Joëlle Y... et pris de la violation des articles 121-3, alinéa 3, et 221-6 du code pénal, 591 et 593 du code de procédure pénale, défaut de motifs, manque de base légale ; " en ce que l'arrêt attaqué a déclaré Joëlle Y... coupable d'homicide involontaire ; " aux motifs que les experts font grief au docteur Joëlle Y... de n'avoir pas, loin s'en faut, assuré à Myriam A... une prise en charge optimale de l'anesthésie et de la réanimation per opératoire ; qu'ils stigmatisent l'utilisation de droleptan, produit abandonné depuis de nombreuses années en raison des répercussions hémodynamiques délétères qu'il provoque et dont l'emploi était particulièrement contre-indiqué chez cette patiente dont l'état hémodynamique était au préalable précaire ; que l'emploi de ce produit a, certes de façon non exclusive, contribué à la détérioration hémodynamique de Myriam A... constaté dès l'introduction de l'anesthésie ; qu'ils poursuivent en relevant que la conduite de la réanimation per opératoire a été également critiquable, particulièrement par l'absence d'emploi d'amines pressives, dont l'emploi est classiquement destiné, dans une situation de choc septique, à améliorer le débit cardiaque et donc le transport d'oxygène et à lutter contre la vasoplégie inhérente aux manifestations septiques ; que les experts ajoutent que l'anesthésie per opératoire conduite par le docteur Joëlle Y... comme la conduite de sa réanimation sont éminemment critiquables pour n'avoir pas cherché de façon active et précoce à provoquer une expansion volémique pour tenter de compenser l'hypovolémie induite par les troubles de la perméabilité micro-circulatoire présente dans les états septiques graves interdisant ainsi de restaurer un retour veineux vers le coeur permettant une élévation du débit cardiaque avec une élévation de la pression artérielle ; que la poursuite d'un remplissage vasculaire sans correction de la vasoplégie ne peut qu'entraîner des phénomènes délétères, en particulier sur le poumon, par création d'un oedème pulmonaire ; que la restauration précoce d'un transport d'oxygène est un objectif reconnu comme prioritaire dans les états septiques, le temps d'hypoxie tissulaire jouant un rôle déterminant dans le développement des défaillances multiviscérales ; que les experts en concluent que le retard pris n'a pu que favoriser et même précipiter l'apparition de la défaillance multiviscérale qui a conduit au décès ; qu'enfin les experts concluent que tant la réanimation per opératoire que la réanimation post opératoire ont été totalement insuffisantes, voire inexistantes, en tout cas non raisonnées et non-conformes aux données acquises de la science ; qu'ils précisent que la gravité de la situation dans laquelle se trouvait Myriam A... n'a pas été évaluée avec justesse ; que les méthodes et moyens mis en oeuvre par le docteur Joëlle Y... montrent soit une erreur totale d'appréciation de la gravité de la situation, soit une méconnaissance des principes de base de la réanimation ; que de telles fautes, qui révèlent de la part du médecin chargé de conduire l'anesthésie et la réanimation de sa patiente une méconnaissance grave des techniques utilisables en pareil cas et une ignorance si grande des effets des substances employées qu'elle a conduit les experts judiciaires à considérer qu'elle révélait une méconnaissance des principes de base de la réanimation, sont suffisamment graves et caractérisées pour qu'il soit permis d'en déduire qu'elles ont indirectement mais de façon certaine conduit à créer la situation qui a permis le décès de Myriam A... ; que la succession et l'accumulation des fautes commises par le docteur Joëlle Y... conjuguées à leur particulière gravité ne lui permettait pas d'ignorer qu'elle exposait sa patiente au risque certain de son décès ; " alors que l'existence d'un lien de causalité entre la faute du prévenu et la mort de la victime ne saurait être déduite de la gravité de la faute ; qu'en retenant que les fautes commises par le docteur Y... étaient suffisamment graves et caractérisées pour qu'il soit permis d'en déduire qu'elles avaient indirectement mais de façon certaine conduit à créer la situation ayant permis le décès de Myriam A..., la cour d'appel, qui n'a pas autrement caractérisé le lien entre la faute imputée à la prévenue et la mort de la victime, a méconnu les textes et le principe ci-dessus mentionnés " ; Attendu que, pour confirmer le jugement déclarant Joëlle Y... coupable, la cour d'appel prononce par les motifs repris au moyen ; Attendu qu'en l'état de ces énonciations, d'où il résulte que la prévenue, qui n'a pas pris les mesures permettant d'éviter le dommage et a donné à la patiente des soins insuffisants, parfois contraires aux données acquises de la science, a accumulé des fautes caractérisées dont elle ne pouvait ignorer les conséquences et qui entretiennent un lien de causalité certain avec le décès de la victime, la cour d'appel a justifié sa décision ; D'où il suit que le moyen ne saurait être admis ; Et attendu que l'arrêt est régulier en la forme ; REJETTE les pourvois ; Ainsi jugé et prononcé par la Cour de cassation, chambre criminelle, en son audience publique, les jour, mois et an que dessus ; Etaient présents aux débats et au délibéré : M. Pelletier président, M. Palisse conseiller rapporteur, M. Blondet, Mmes Radenne, Ferrari conseillers de la chambre, MM. Chaumont, Delbano, Mme Harel-Dutirou conseillers référendaires ; Avocat général : M. Davenas ; Greffier de chambre : M. Souchon ; En foi de quoi le présent arrêt a été signé par le président, le rapporteur et le greffier de chambre.
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