LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE CRIMINELLE, a rendu l'arrêt suivant : Statuant sur le pourvoi formé par : - X... Jean-Jacques, contre l'arrêt de la cour d'appel de BESANÇON, chambre correctionnelle, en date du 23 juillet 2009, qui, pour homicide involontaire, l'a condamné à dix-huit mois d'emprisonnement avec sursis et a prononcé sur les intérêts civils ; Vu le mémoire produit ; Sur le moyen unique de cassation, pris de la violation des articles 121-3, 221-6 du code pénal, 591 et 593 du code de procédure pénale ; " en ce que l'arrêt attaqué a déclaré le docteur X... coupable d'homicide involontaire ; " aux motifs adoptés, que le 21 mai 2001, Muriel Y..., alors âgée de 31 ans, a été hospitalisée à la clinique Drevon à Dijon pour une hernie hiatale (due à un problème à l'oesophage) et une gastroplastie (due à un problème d'obésité, l'intéressée pesant 113 kg pour 1m 75 le 22 mai) au cours de l'intervention, le chirurgien lui a également ôté la vésicule biliaire en raison de la présence d'un calcul ; que les 24, 25, 26 et 27 mai, il a été constaté que la patiente se plaignait d'importantes douleurs tant au niveau du dos que de l'abdomen et ce, malgré l'emploi de morphine le 27 mai, Muriel Y... a été surprise en train de pleurer et s'est demandée si elle allait s'en sortir ; que, le 28 mai, Jean-Jacques X... a demandé un avis rhumatologique au docteur Z... qui a ordonné un examen biologique ; que, le 29 mai, Muriel Y... a quitté la clinique avec des prescriptions d'antalgiques et de prévention thrombo-embolique ; qu'en soirée, le docteur A..., médecin traitant de Muriel Y..., a été appelé, il a constaté que sa patiente était très anxieuse, ictérique, qu'elle se plaignait de douleurs mal systématisées abdominales et lombaires et a prescrit un bilan biologique en urgence ; que, le lendemain, le docteur A... a considéré que les résultats de l'analyse pouvaient s'expliquer par l'intervention pratiquée, il a visité Muriel Y... en fin de journée et n'a pas constaté de signe objectif d'aggravation, il a été rappelé vers 23 heures 45 lorsque Muriel Y... était en train de décéder ; que, dans le cadre de l'instruction qui a été ouverte, quatre expertises ou compléments d'expertise ont été diligentés et deux thèses principales ont été avancées s'agissant des causes du décès : le choc septique et l'embolie pulmonaire ; qu'il paraît important d'éclaircir d'abord ce point pour rechercher ensuite si premier prévenu a commis une faute en lien avec le décès ; que la thèse du choc septique a été défendue par trois des quatre experts commis (les docteurs D..., E... et B...) ; elle s'appuie sur des données objectives incontestables constituées par les analyses biologiques ; or leur examen révèle une dégradation d'abord lente de la situation de la patiente puis plus rapide à partir du jour de sa sortie (les leucocytes qui étaient de 8 000 / mmm3 le 25 mai passent à 8 900 le 26 mai puis à 9 800 le 27 mai et enfin à 18 800 le 29 mai, évolution comparable pour les plaquettes et les globules rouges), l'expert B... relevant que les éléments contenus dans l'analyse du 29 mai " sont concordants et mettent en évidence un syndrome inflammatoire d'origine infectieuse " qui ne devait pas passer inaperçu ; ces éléments ont été confirmés lors de l'analyse du 30 mai (à titre indicatif, les leucocytes passent à 20 500) avec, en outre, un ictère caractérisé (taux de bilirubine de 135 au lieu de 10 normalement) lequel démontrait l'attaque du foie par l'infection, signe précurseur d'une défaillance multiviscérale finale ; que, si la cause de cette infection n'a pu être déterminée avec certitude (péritonite, cholestase postérieure à l'ablation de la vésicule, désunion de la jonction des canaux selon les praticiens), son existence est démontrée alors que l'explication du docteur C... selon laquelle pour lui " la cause probable de la mort de Muriel Y... est une embolie pulmonaire par des thrombus de taille modérée qui ont cessé de migrer en périphérie " ne peut être retenue dès lors que si cet expert relève l'existence de douleurs dorsales, d'images radiologiques typiques et d'une dénaturation en oxygène tombée à 91 %, il signale également l'absence de température pour justifier un problème infectieux, ce qui ne peut être admis puisque la preuve de l'infection a été rapportée et que la fièvre pouvait difficilement apparaître puisqu'elle faisait l'objet d'un traitement ; que le docteur F... qui a procédé à l'autopsie a d'ailleurs considéré que l'embolie pulmonaire paraît " des plus improbables " et que le décès est survenu " par dysfonctionnement cardiaque de par la présence d'un volumineux thrombus intra-ventriculaire gauche de façon isolée ou au cours d'un choc septique ", observation qu'il convient de compléter par ce commentaire du docteur B... selon lequel la présence de ce volumineux thrombus s'intègre parfaitement dans le contexte d'un choc septique, la diminution du nombre des plaquettes relevée le 30 mai permettant d'affirmer l'existence d'une coagulopathie de consommation déjà active ; que le tribunal considère en conséquence qu'il est ainsi suffisamment démontré, en particulier par le biais du rapport du docteur B... particulièrement circonstancié, que Muriel Y... est décédée d'un choc septique ; que s'agissant de son rôle, le prévenu a expliqué en substance à l'audience que la situation de Muriel Y... était stabilisée, qu'il ne sait pas s'il a eu connaissance des résultats de l'analyse du 29 mai et qu'aucun élément ne justifiait qu'il ordonne un examen biologique ou qu'il s'oppose à la sortie de sa patiente ; que le tribunal constate toutefois que la situation de Muriel Y... n'était pas satisfaisante puisque ses douleurs dorsales étaient à ce point importantes qu'une consultation rhumatologique avait été ordonnée et que le prévenu avait dès lors l'obligation, d'une part, de s'inquiéter de ce qu'avait pu constater le docteur Z... (qu'il n'a jamais contactée) et du résultat des examens prescrits par elle, d'autre part, de mettre ces résultats en perspective par rapport à ceux dont il disposait déjà afin de pouvoir les interpréter correctement ; que le prévenu se devait d'être d'autant plus prudent que, si l'on en croit le compte rendu qui a été rédigé par la suite (courrier du 3 juin 2001), le docteur Z... n'avait pas véritablement trouvé de cause aux importantes douleurs dont souffrait Muriel Y... et qui affectaient sans doute toujours son abdomen puisqu'une douleur à type d'étau avait été signalée le 26 mai malgré les médicaments et que le docteur A... recueillera le même type de plainte le 29 mai en soirée ; que, s'agissant des résultats de l'analyse du 29 mai, Jean-Jacques X... a considéré lors de ses auditions qu'ils n'étaient pas inquiétants, ce qui ne peut être admis dès lors qu'on les rapprochait de ceux précédemment recueillis ; qu'il convient de signaler en outre que Muriel Y... présentait sans doute un début d'ictère lequel a été évoqué le soir même de sa sortie par le médecin traitant, ce qui a été confirmé par l'analyse du 30 mai qui signale un taux de bilirubine de 135 ; qu'aux douleurs non véritablement expliquées et aux résultats de l'analyse du 29 mai, il convient d'ajouter la nature de l'opération particulièrement délicate en termes infectieux et les risques accrus du fait de l'obésité de Muriel Y..., tous éléments que le prévenu n'ignorait pas ou ne devait pas ignorer ; que c'est dès lors quelque peu maladroitement que Jean-Jacques X... tente d'éluder sa responsabilité en exposant : que le docteur Z... " ne s'était pas opposé à la sortie " alors que l'intéressée a fait valoir qu'elle ignorait que Muriel Y... devait sortir et que sa spécialité est les os et les articulations ; que le tableau clinique était rassurant puisqu'il avait, selon ses propres explications, visité sa patiente tous les jours et a donc pu constater à quel point elle souffrait de douleurs rebelles, tant au niveau du dos que de l'abdomen, dont l'origine demeurait largement inexpliquée ; que le docteur Z... n'a pas su interpréter les résultats de l'examen du 29 mai mieux que lui alors que la rhumatologue ne disposait pas des résultats des précédentes analyses biologiques, ce qui est également valable pour le docteur A... à qui le prévenu a de plus adressé un courrier rassurant sur l'état de santé de Muriel Y... ; que le tribunal considère dans ces conditions que le prévenu a commis une faute d'imprudence en laissant sortir sa patiente de la clinique le 29 mai, que cette imprudence a été la cause du décès et qu'il convient d'entrer en voie de condamnation ; " et aux motifs propres, concernant la culpabilité : que l'évolution très importante de la numération globulaire dans les derniers jours d'hospitalisation (cf. analyse effectuée à la demande du rhumatologue le docteur Z...), en particulier l'augmentation des globules blancs, suggérait une situation d'infection qui, dans le contexte d'une aussi importante opération chirurgicale, présentait un risque mortel essentiel si elle n'était pas traitée ; que, d'ailleurs, interrogé par le juge d'instruction relativement aux résultats du test sanguin ordonné par le docteur A... après le retour au domicile, Jean-Jacques X... a expressément indiqué que s'il avait connu les résultats il aurait ordonné la réhospitalisation de la patiente ; qu'or, l'évolution de la numération globulaire dans le sens d'une infection était déjà suggérée par les résultats de l'analyse ordonnée par le docteur Z..., dont ce praticien a précisé que les résultats ne lui avait pas été transmis, mais avaient été adressés directement à la Clinique Drevon, au service du docteur X... suivant la patiente (lettre de son avocat au Juge d'Instruction en date du 4 mars 2003, page 2) ; que par ailleurs, que la simple persistance des douleurs très importantes de la patiente aurait dû conduire Jean-Jacques X..., s'il avait appliqué le standard minimal des soins appropriés, à rechercher la cause de cette persistance, laquelle pouvait provenir d'une infection toujours possible comme complication après un acte chirurgical, raison pour laquelle il n'aurait jamais dû, en tout état de cause, laisser sortir cette patiente avant d'avoir fait pratiquer un test sanguin approprié à la recherche d'infection (notamment numération globulaire) ; que cela est précisé puisque l'intéressé prétend ne pas avoir eu connaissance, avant la sortie de la patiente, des résultats de l'examen sanguin pratiqué à la demande du docteur Z... ; que s'il l'avait fait, il aurait obtenu un résultat voisin de celui obtenu par les tests ordonnés par le docteur Z... puis par ceux plus développés ordonnés par le docteur A... très peu de temps plus tard, et il aurait alors, en reprenant ses dires, ordonné le maintien de l'hospitalisation, puisque ces résultats évoquaient, toujours selon ses dires, " une hépatite infectieuse avec un syndrome rétentionnel " (d'où la situation ictérique évoquée par le docteur A..., étant tout de même plus qu'étonnant que cette situation n'ait pas été visible au moment de l'examen traditionnel avant sortie) ; que la grave négligence commise par Jean-Jacques X... est effectivement en relation effective avec le décès compte tenu de ce que si l'infection suggérée par l'évolution sanguine n'était pas rapidement soignée, ce qui a malheureusement été le cas, elle présentait un risque mortel essentiel, et ce, même si la cause exacte et précise dudit décès, qui pouvait en toute hypothèse être multiple, n'est pas connue, cela en raison des manques avérés et évidents de l'autopsie ; " 1) alors que le délit d'homicide involontaire suppose un lien certain de causalité entre la faute et le dommage, lequel consiste, non en une perte de chance de survie, mais dans le décès de la victime ; qu'à ce titre, Jean-Jacques X... insistait sur le fait que les experts ayant conclu à un choc septique comme cause probable du décès, ont précisé, en tout état de cause, que si d'autres examens cliniques auraient peut être permis de diagnostiquer une infection abdominale et par là même d'éviter le décès par le recours à une thérapeutique adaptée, ils se sont néanmoins abstenus de toute affirmation sur ce point, compte tenu de l'incertitude sur les causes exactes de la mort de Muriel Y... ; qu'il en était dès lors déduit que les négligences pouvant être imputées à Jean-Jacques X... quant au retard de diagnostic, à supposer qu'elles fussent avérées, ne pouvaient tout au plus qu'avoir généré une perte de chance de survie et non le décès lui-même ; qu'ainsi, en retenant que le fait pour Jean-Jacques X... d'avoir laissé sortir prématurément cette patiente serait à l'origine du décès, faute d'avoir permis de diagnostiquer une infection, tout en retenant, par ailleurs, que la cause exacte et précise du décès n'est pas connue, ce qui impliquait que celui-ci ne trouvait pas de façon certaine son origine dans une infection non traitée et qu'il ne pouvait être tenu pour établi qu'un diagnostic et des soins plus précoces auraient irrémédiablement permis de sauver la patiente, la cour d'appel n'a pas tiré de ses propres constatations les conséquences légales qui s'en évinçaient, privant par là même sa décision de base légale ; " 2) alors que subsidiairement, les personnes physiques qui n'ont pas causé directement le dommage mais qui n'ont pas pris les mesures permettant de l'éviter ne sont responsables pénalement que s'il est établi qu'elles ont commis une faute délibérée ou une faute caractérisée ; qu'en retenant, dès lors, en substance, que l'omission imputée à Jean-Jacques X... consistant à avoir laissé sa patiente sortir de façon prématurée sans avoir procédé à un examen clinique approfondi, empêchant ainsi de diagnostiquer l'infection, serait en relation directe avec le décès, cependant qu'il ressortait de ses propres constatations que l'origine de l'infection, cause supposée du décès, restait indéterminée et n'avait pas ainsi pour cause une faute imputable à Jean-Jacques X..., de sorte que ce dernier en sa qualité d'auteur indirect pour avoir omis de prendre les mesures propres à éviter le décès en n'ordonnant pas les examens complémentaires qui auraient permis de diagnostiquer ladite infection ne pouvait en toute hypothèse voir sa responsabilité engagée qu'en présence d'une faute qualifiée au sens de l'article 121-3, alinéa 4, du code pénal, la cour d'appel n'a pas tiré de ses propres constatations les conséquences légales qui s'en évinçaient nécessairement au regard de l'appréciation de la faute, en violation du texte susvisé " ; Attendu qu'il résulte de l'arrêt attaqué et du jugement qu'il confirme que Muriel Y..., alors âgée de 31 ans, atteinte d'obésité et présentant une hernie hiatale, est entrée en clinique le 21 mai 2001, pour y subir une gastroplastie, intervention chirurgicale pratiquée par Jean-Jacques X... qui a également procédé à l'ablation de la vésicule biliaire ; qu'elle est rentrée à son domicile le 29 mai ; qu'elle est décédée dans la nuit du 30 au 31 mai 2001 ; qu'à la suite de la plainte de son époux, le chirurgien a été renvoyé devant le tribunal correctionnel pour homicide involontaire ; Attendu que, pour déclarer Jean-Jacques X... coupable de ce délit, les juges, après avoir estimé qu'il était établi que le décès était imputable à un choc septique, énoncent que le chirurgien a laissé sa patiente sortir prématurément de la clinique, alors qu'elle souffrait de douleurs abdominales et dorsales rebelles au traitement, non expliquées, ayant conduit le praticien à solliciter, le 28 mai, une consultation rhumatologique ; que le rhumatologue a prescrit un examen biologique, qui a montré une évolution importante de la numération globulaire suggérant une situation d'infection, mais que Jean-Jacques X... s'est abstenu de prendre connaissance du résultat de la consultation et des examens prescrits par le rhumatologue ; Attendu que les juges retiennent que le chirurgien n'a pas appliqué le " standard minimal des soins appropriés " en n'ayant pas recherché la cause des douleurs très importantes de sa patiente et en l'ayant laissée sortir sans avoir fait pratiquer d'analyse de sang, alors que le risque infectieux, tenant à la nature de l'intervention et accru par l'obésité, était important ; Que la cour d'appel relève enfin que la grave négligence commise par le chirurgien est en relation effective avec le décès, le défaut de traitement de l'infection, suggérée par l'évolution sanguine, entraînant un " risque mortel essentiel " ; Attendu qu'en l'état de ces énonciations, d'où il résulte que le prévenu, qui n'a pas pris les mesures permettant d'éviter le dommage, a commis une faute caractérisée exposant autrui à un risque d'une particulière gravité qu'il ne pouvait ignorer, au sens de l'article 121-3, alinéa 4, du code pénal, l'arrêt n'encourt pas les griefs allégués ; D'où il suit que le moyen ne saurait être admis ; Et attendu que l'arrêt est régulier en la forme ; REJETTE le pourvoi ; Ainsi jugé et prononcé par la Cour de cassation, chambre criminelle, en son audience publique, les jour, mois et an que dessus ; Etaient présents aux débats et au délibéré, dans la formation prévue à l'article 567-1-1 du code de procédure pénale : M. Louvel président, Mme Ferrari conseiller rapporteur, M. Blondet conseiller de la chambre ; Greffier de chambre : Mme Daudé ; En foi de quoi le présent arrêt a été signé par le président, le rapporteur et le greffier de chambre.
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