LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE CRIMINELLE, a rendu l'arrêt suivant : Statuant sur les pourvois formés par : -Z... Messabi,-X... Christine, contre l'arrêt de la cour d'appel de VERSAILLES, 8e chambre, en date du 8 février 2007, qui, pour homicide involontaire, les a condamnés, respectivement, à douze mois d'emprisonnement avec sursis et à dix-huit mois d'emprisonnement avec sursis ; Joignant les pourvois en raison de la connexité ; Vu les mémoires produits, en demande et en défense ; Sur le moyen unique de cassation proposé par Me Y... pour Messabi Z..., et pris de la violation des articles R. 4127-34 du code de la santé publique, 121-3, 221-6, 221-8 et 221-10 du code pénal, 593 du code de procédure pénale, défaut de motifs et manque de base légale ; " en ce que l'arrêt attaqué a déclaré le docteur Z... coupable du délit d'homicide involontaire et l'a condamné à la peine de douze mois d'emprisonnement avec sursis ; " aux motifs que le code de la déontologie médicale impose au médecin de formuler ses prescriptions avec toute la clarté indispensable, celles-ci devant être écrites, qualitatives et quantitatives tel que cela résulte du décret numéro 93-345 du 15 mars 1993 et du code de déontologie créé par décret du 6 septembre 1979 numéro 79-506 du 28 juin 1979 et repris par l'article 34 du décret numéro 95-1000 du 6 septembre 1995 ; que ces règles ont été codifiées plus récemment dans le code de la santé publique à l'article R. 4127-34 ; qu'en l'espèce, force est de constater que Messabi Z..., qui connaissait, tel qu'il le revendique, le danger de l'administration du glucose 5 % aux jeunes enfants, a formulé une prescription non précise, laissant une large place à l'interprétation ; qu'il devait nécessairement préciser avec quel produit, en quelle quantité et selon quel débit et quelle durée, la veine devait être gardée ou la perfusion maintenue ; qu'au soutien de sa demande de relaxe, le prévenu fait valoir qu'il avait pour habitude de formuler ainsi ses prescriptions et que c'est l'infirmière qui a commis une faute en modifiant sans autorisation la prescription en quantité et qualité et en n'exerçant aucun contrôle ; que le docteur Z... produit, pour faire sa démonstration, des copies de dossiers d'enfants qu'il a anesthésiés pour des interventions identiques à celle pratiquée sur la jeune Mélissa ; que la cour observe que si effectivement, parmi ceux qu'il a choisi de produire alors qu'il a quelques quatorze années de carrière au centre hospitalier de Mantes-la-Jolie, la plupart comportent la prescription " perf = GF ", certains comportent des prescriptions plus précises quant au débit (exemple : x produit 1 000 ml par 24 h) ou à la durée de cette perfusion (exemple : GV jusqu'au réveil) ; que l'infirmière H... déclarait à ce sujet : " le docteur Z... était de ceux qui parfois étaient très précis, le débit étant souvent précisé, parfois même le moment de l'arrêt de la perfusion était indiqué.... " ; que le docteur A..., anesthésiste et collègue du prévenu, a déclaré que pour un enfant de moins de 30 kg, en post-opératoire, il rédige sa prescription de la manière suivante : " plasmolyte 250 cc par 24 heures " ; qu'aucun élément extérieur ne permet d'expliquer ou de justifier l'imprécision de la prescription, au mépris des règles déontologiques qui s'imposaient à lui ; que seule la violation délibérée de la déontologie par le docteur Z... peut expliquer cette rédaction imprécise et donc dangereuse en ce qu'elle concernait une enfant de 4 ans et pesant 15 kg ; qu'il devait connaître et appliquer les dispositions du décret numéro 93-345 du 15 mars 1993 et particulièrement son article 6 qui définit les habilitations des infirmières à appliquer des prescriptions qualitatives et quantitatives précises ; que la faute éventuellement commise par l'infirmière chargée d'exécuter cette prescription ne saurait être exonératoire de la faute imputable au docteur Z..., lequel a violé de façon manifestation délibérée l'obligation qui s'imposait à lui de rédiger de manière précise une prescription qualitative et quantitative claire et compréhensible ; ( ) que sur le lien de causalité, au regard des constatations et conclusions expertales, et de ce que la cour a précédemment exposé sur les causes du décès (au premier des motifs), il convient de retenir que le décès de Mélissa B... est consécutif à un oedème cérébral provoqué par l'usage inapproprié d'un soluté glucose administré en trop grande quantité dans un très bref délai ; que lors de l'arrivée du SAMU 78, l'enfant était déjà dans un coma profond ; qu'en donnant une prescription imprécise qualitativement et quantitativement, en violation délibérée des règles de sa déontologie, le docteur Z... a contribué à créer la situation qui a permis la réalisation du dommage au sens de l'article 121-3 du code pénal ; que le lien de causalité entre sa faute et le décès de l'enfant, pour n'être qu'indirect, n'en n'est pas moins certain ( ) ; que pour sanctionner de tels faits, la cour doit prendre en compte l'absence d'antécédent judiciaire et le parcours professionnel sans tâche de chaque prévenu au moment des faits, mais aussi les circonstances de leur commission et leurs conséquences ; que le docteur Z... sera condamné à une peine de douze mois d'emprisonnement avec sursis et Christine X... à une peine de dix-huit mois d'emprisonnement avec sursis ; " et aux motifs qu'en l'état de la prescription imprécise qualitativement et quantitativement du docteur Z..., anesthésiste, qui ne permettait pas à Christine X... de savoir quel produit administrer à l'enfant, en quelle quantité et selon quel débit, il appartenait à l'infirmière de s'informer auprès du prescripteur ou d'un autre médecin sur la signification de la mention « perf. = GV » ; " 1°) alors que le fait de causer, par manquement à une obligation de prudence imposée par la loi, la mort d'autrui constitue le délit d'homicide involontaire uniquement s'il est établi que l'auteur des faits n'a pas accompli les diligences normales, compte tenu, le cas échéant, de la nature de ses missions ou de ses fonctions, de ses compétences ainsi que du pouvoir et des moyens dont il disposait ; qu'en se bornant à affirmer, pour déclarer le docteur Z... coupable du délit d'homicide involontaire, qu'il avait manqué à l'obligation déontologique de rédiger de manière précise une prescription en mentionnant sur la feuille postopératoire de Mélissa « perf = GV », ce qui aurait pu signifier soit qu'il fallait garder la veine, soit qu'il fallait administrer du glucose 5 %, sans rechercher, comme elle y était invitée, si au sein du centre hospitalier de Mantes-la-Jolie, cette mention imposait de façon claire et précise une perfusion de soluté pour garder la veine, de sorte qu'en l'utilisant, le docteur Z... avait accompli des diligences normales compte tenu des circonstances, la cour d'appel n'a pas légalement justifié sa décision ; " 2°) alors que, subsidiairement, les personnes physiques qui n'ont pas causé directement le décès d'autrui, mais qui ont créé ou contribué à créer la situation qui a permis la réalisation du décès ou qui n'ont pas pris les mesures permettant de l'éviter, sont responsables pénalement s'il est établi qu'elles ont violé une obligation particulière de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement, de façon manifestement délibérée ; qu'en se bornant à affirmer, pour déclarer le docteur Z... coupable du délit d'homicide involontaire, d'une part, que ce dernier connaissait les dangers de l'administration du glucose 5 % aux jeunes enfants et, d'autre part, qu'il avait rédigé de manière imprécise sa prescription, la cour d'appel, qui n'a pas caractérisé le caractère délibéré du manquement qu'elle a imputé au docteur Z..., n'a pas légalement justifié sa décision ; " 3°) alors que, très subsidiairement, le délit d'homicide involontaire suppose l'existence d'un lien de causalité certain entre la faute et le décès ; qu'en affirmant, pour déclarer le docteur Z... coupable du délit d'homicide involontaire, que le lien de causalité entre la rédaction imprécise de la prescription et le décès de Mélissa, pour n'être qu'indirect, n'en n'était pas moins certain, après avoir constaté qu'en présence de cette prescription, à supposer qu'elle ait été soit imprécise, soit inapplicable, Christine X... aurait dû solliciter une information complémentaire, ce dont il résultait que seule cette faute constituait la cause du décès de Mélissa, la cour d'appel a violé les articles susvisés " ; Attendu qu'il résulte de l'arrêt attaqué et des pièces de procédure que, victime, au cours de la soirée du 19 octobre 2000, à l'âge de trois ans, d'un oedème cérébral au centre hospitalier de Mantes-la-Jolie (Yvelines), où elle avait subi dans la matinée une ablation des amygdales et des végétations, Mélissa B... a été transférée au cours de la nuit au centre hospitalier universitaire du Kremlin-Bicêtre (Val-de-Marne), où son décès a été constaté le 20 octobre 2000 ; que l'enquête, puis l'information, ouverte sur la plainte avec constitution de partie civile de sa mère, ont permis d'établir que l'enfant avait été victime d'une intoxication à l'eau, provoquée par la perfusion, le 19 octobre 2000, à partir de quinze heures, du contenu de deux poches de 500 millilitres chacune d'une solution isotonique de sérum glucose à 5 % ; que l'infirmière qui avait mis en place cette perfusion, Christine X..., a expliqué qu'elle croyait ainsi exécuter la prescription " Perf. = GV " inscrite sur la feuille de réanimation post-opératoire par l'anesthésiste-réanimateur, Messabi Z..., selon lequel les lettres " GV " signifiaient en réalité " garder la veine " ; qu'à l'issue de l'information, Messabi Z... et Christine X... ont été renvoyés du chef d'homicide involontaire devant le tribunal correctionnel, qui a relaxé le premier et condamné la seconde ; que le ministère public, la partie civile et Christine X... ont relevé appel du jugement ; Attendu que, pour réformer partiellement le jugement et déclarer Messabi Z... coupable d'homicide involontaire, l'arrêt retient, qu'il n'a pas formulé avec toute la clarté indispensable, sa prescription relative à la perfusion, alors qu'il n'ignorait ni le danger de l'administration à un jeune enfant de solutions de sérum glucose à 5 %, ni les obligations résultant du décret relatif à l'exercice de la profession d'infirmier alors en vigueur, selon lequel l'infirmière ne pouvait accomplir ce type d'acte qu'en exécution d'une prescription écrite, qualitative et quantitative du médecin ; Attendu qu'en l'état de ces seules énonciations, d'où il résulte que le prévenu, qui disposait des pouvoirs et des moyens nécessaires à l'exécution de sa mission, a commis une faute caractérisée exposant la victime à un risque d'une particulière gravité qu'il ne pouvait ignorer, la cour d'appel a justifié sa décision ; D'où il suit que le moyen doit être écarté ; Sur le moyen unique de cassation proposé par Me C... pour Christine X..., et pris de la violation des articles 121-3 et 221-6 du code pénal, R. 4312-29 du code de la santé publique, 6 du décret n° 93-345 du 15 mars 1993, ensemble les articles 591 et 593 du code de procédure pénale, manque de base légale ; " en ce qu'il a déclaré Christine X... coupable d'homicide involontaire sur la personne de Melissa B... et l'a condamnée, par suite, à la peine de 18 mois d'emprisonnement avec sursis simple ; " aux motifs que les deux prévenus sont poursuivis pour avoir, par leur faute au sens de l'article 121-3 du code pénal, dans sa rédaction issue de la loi du 10 juillet 2000, involontairement causé la mort de Melissa B... ; qu'il est plus particulièrement reproché à Messabi Z... d'avoir donné une prescription imprécise et sujette à interprétation, et à Christine X... d'avoir pris l'initiative de remplacer une perfusion en changeant de soluté la composant, inapproprié à l'enfant, et d'avoir exercé une surveillance insuffisante sur le débit de cette perfusion ; qu'ainsi, il appartient à la cour de se prononcer sur le lien de causalité existant entre la faute éventuelle et le décès, et de vérifier si chacun des prévenus a accompli, dans l'exécution de sa tâche, les diligences normales compte tenu de la nature de ses fonctions et de ses compétences, ainsi que du pouvoir et des moyens dont ils disposaient, ou si chacun a pu violer de façon délibérée une obligation de prudence ou de sécurité qui lui incombait ; ( ) ; que l'article 6 du décret 93. 345 du 15 mars 1993 applicable au moment des faits, prévoit que l'infirmier est habilité à pratiquer les actes qu'il définit (dont les perfusions et leur surveillance) en application d'une prescription médicale ( ) écrite qualitative et quantitative ; que l'article 29 du décret n° 93-221 du 16 février 1993 en vigueur au moment des faits, aujourd'hui codifié à l'article R. 4312-29 du code de la santé publique, précise que : « l'infirmier applique et respecte la prescription médicale écrite par le médecin il doit demander au médecin-prescripteur un complément d'information chaque fois qu'il le juge utile, notamment s'il estime être insuffisamment éclairé » ; que Christine X..., qui a suivi les cours d'infirmière à l'école de la Croix Rouge Française de Mantes-la-Jolie, a déclaré au magistrat-instructeur que le service ORL om elle était affectée accueillait entre 7 et 10 enfants par semaine, soit un tiers des patients, qu'elle n'avait fait qu'appliquer la prescription du docteur Z... « perf = GV », en remplaçant la poche existante par une poche de glucose 500 cc, et qu'elle savait qu'habituellement, une poche de 500 ml se vide en 12 heurs ; qu'au soutien de sa défense, la prévenue fait valoir : que la prescription du médecin ne mentionnait ni la nature du soluté, ni son débit, que le service n'était pas doté de plasmolyte glucose autre que le G 5 % ; que Christine X... admet avoir eu connaissance du contenu de la perfusion de l'enfant Melissa lors de son arrivée dans le service ORL (soit plasmolyte 250 ml) mais affirme qu'elle n'aurait pas interprété la prescription selon laquelle il aurait fallu alimenter la perfusion avec du glucose 500 ; que ce faisant, elle n'explique pas en vertu de quoi ou de quelle autorité elle aurait ainsi modifié sensiblement la nature du solute administré ; que Mme D..., directrice de l'école de la Croix Rouge où la prévenue a suivi ses études, a déclaré : « en cas de prescription du médecin anesthésiste de « perfusion GV », on apprenait aux étudiants de ne rien poser sans prescription signée à l'époque, on apprenait aux infirmiers de ne prendre aucune initiative sans accord du médecin ; les élèves ont des consignes de calcul, mais elles doivent connaître le volume de liquide de perfusion et le temps de passage ; en cas de doute, on apprenait aux élèves à téléphoner au médecin » ; que Mme E..., cadre de santé à l'hôpital de Mantes-la-Jolie enseignante à l'école de la Croix Rouge, a déclaré : « l'infirmière applique la perfusion prescrite, elle doit contrôler la conformité de la prescription médicale », et plus particulièrement « la prescription « perfusion = GV » ne peut pas être comprise comme un renouvellement de la perfusion avec d'autre produit comme glucose 5 % en 500 ml, ce doit être compris comme la pose d'un soluté mais cela doit être nécessairement d'autres renseignements de la part du médecin prescripteur je suis formelle, cela veut dire pose d'un soluté mais ce n'est pas applicable en l'état, il fallait plus de précision dans un tel cas, c'était à l'infirmière de rappeler le médecin pour lui demander de préciser sa prescription » ; qu'en l'état de ces déclarations, celles des collègues de la prévenue ne sont pas suffisantes pour démontrer que celle-ci a fait correctement son travail, sauf à faire admettre que l'ensemble du personnel infirmier avait pour habitude de pratiquer en violation des règles déontologiques avec les risques que l'on sait dans une unité om chaque semaine, un tiers des patients admis étaient de jeunes enfants ; qu'en outre, aucun élément objectif du dossier ne démontre l'impossibilité pour le service ORL d'avoir été en possession du soluté plasmolyte 250 ml dont le médecin Messabi Z... prétend qu'il s'y trouvait à disposition ; qu'en l'état de la prescription imprécise qualitativement et quantitativement du docteur Messabi Z..., anesthésiste, qui ne permettait pas à Christine X... de savoir à quel produit administrer à l'enfant, en quelle quantité et selon quel débit, il appartenait à l'infirmière de s'informer auprès du prescripteur ou d'un autre médecin sur la signification de la mention « perf = GV » ; qu'en outre, alors que Christine X... a admis qu'une poche de 500 ml se vide en 12 heures, elle a convenu que la première poche qu'elle avait posée pour alimenter la perfusion de l'enfant Melissa s'était vidée en « pratiquement 5 heures » ; que toutefois, elle ne s'est pas inquiétée de cet état de fait mais a renouvelé l'opération avec une nouvelle poche de même type au motif avoué devant le magistrat instructeur : « oui, elle était pratiquement vide et c'est pour ça que je l'ai changée car la veine risquait de se boucher » ; que l'expertise diligentée a clairement établi que le soluté administré à l'initiative de Christine X..., contre indiquée à l'enfant de par sa nature, a été administré en un laps de temps beaucoup trop rapide et sans qu'une surveillance n'ait été exercée par l'infirmière chargée de la perfusion » ; que Christine X... ne peut faire plaider que seule la surcharge de travail l'aurait empêchée d'exercer la surveillance qu'elle reconnaît lui avoir incombé, dès lors que le dossier établit que le jour des faits, sur les 26 lits du service, seuls 24 étaient occupés, et que les effectifs du personnel étaient au complet ; que la faute d'imprudence et de négligence de Christine X... apparaît ainsi établie en ce qu'elle n'a sollicité en l'état d'une prescription imprécise et inapplicable, aucune information complémentaire, et en ce qu'elle ne s'est à aucun moment inquiété du débit trop rapide d'une perfusion qu'elle n'a pas surveillée ; qu'au regard des constatations et conclusions expertales, et de ce que la cour a précédemment exposé sur les causes du décès (au premier des motifs), il convient de retenir que ( .) en ne sollicitant aucune information complémentaire et en interprétant une prescription inapplicable en l'état, en administrant à l'enfant Melissa B... une perfusion à base de produit glucose à 5 % en poche de 500 ml sans en surveiller le débit et le déroulement, Christine X... a commis une faute de négligence et d'imprudence et n'a pas accompli les diligences normales que ses compétences, ses moyens et ses pouvoirs lui permettaient d'exécuter ; que le lien de causalité entre sa faute et le décès de l'enfant est direct en ce qu'elle a personnellement administré le soluté inapproprié, et certain compte tenu des conclusions expertales, de l'état de coma profond de l'enfant dès son entrée au service pédiatrie et alors qu'aucun des soins apportés postérieurement n'ont été de nature à améliorer son état ; " alors que, premièrement, la responsabilité pénale, pour homicide involontaire par faute d'imprudence, de négligence ou manquement à une obligation de prudence ou de sécurité imposée par la loi ou le règlement, est encourue si le prévenu n'a pas accompli de diligences normales, compte tenu de ses missions, de ses compétences et des moyens dont il disposait ; qu'au cas d'espèce, en relevant que Christine X... avait accompli une faute d'imprudence et de négligence en ne sollicitant, en l'état d'une prescription imprécise et inapplicable, aucune information complémentaire et en ne surveillant pas le débit de la perfusion (arrêt, p. 15, § 4), sans tenir compte de la circonstance que deux médecins, le docteur F..., médecin-ORL et le docteur G..., pédiatre, avaient examiné l'enfant alors qu'elle était sous perfusion avec le soluté inapproprié, le second à la demande de Christine X... elle-même, sans émettre la moindre contre-indication sur le contenu de la perfusion, et alors de surcroît que le docteur G... était présent lors du renouvellement de la poche de soluté inapprorié (arrêt, p. 5, § 1, 6 et 7), et de la circonstance également qu'il est constant qu'aucun matériel permettant de maîtriser le débit des perfusions n'était disponible à l'époque des faits dans le service ORL où travaillait Christine X..., les juges du fond ont privé leur décision de base légale au regard des textes susvisés ; " et alors que, deuxièmement, le délit d'homicide involontaire suppose l'existence d'un lien de causalité certain entre la faute reprochée au prévenu et le décès ; qu'au cas d'espèce, en se bornant à affirmer que le lien de causalité entre la faute de Christine X... et le décès de l'enfant était certain compte tenu des conclusions expertales, de l'état de coma de l'enfant à son entrée au service pédiatrie et alors qu'aucun des soins apportés postérieurement n'avaient été de nature à améliorer son état (arrêt, p. 15, avant dernier §), sans s'expliquer sur le fait constant, et non contesté par les parties, que l'administration de soluté inapproprié avait été maintenue jusqu'à l'arrivée du SAMU 78 à 23 h 57, soit trois heures après que l'enfant ait quitté le service de chirurgie ORL, pour être transférée dans le service pédiatrie, en sorte que la certitude du lien de causalité ne pouvait être établie, les juges du fond ont à nouveau privé leur décision de base légale au regard des textes susvisés " ; Attendu que, pour confirmer la condamnation de Christine X..., l'arrêt, après avoir rappelé que l'article 29 du décret du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier, devenu l'article R. 4312-29 du code de la santé publique, impose à l'infirmier de demander au médecin prescripteur un complément d'information s'il estime être insuffisamment informé, relève qu'ayant constaté, à l'arrivée de l'enfant dans le service, que le produit perfusé était du plasmolyte à 250 millilitres, la prévenue a mis en place une perfusion de 500 millilitres de sérum à 5 % de glucose sans demander au médecin prescripteur ce que signifiait la mention " perf = GV ", sur le sens de laquelle elle s'est méprise ; que les juges ajoutent que Christine X... a reconnu que, la première poche de 500 millilitres s'étant vidée en moins de cinq heures alors qu'une poche de ce volume se vide habituellement en douze heures, elle avait mis en place une nouvelle poche aux seuls motifs que la précédente était pratiquement vide et que la veine risquait de se boucher ; qu'ils retiennent qu'en administrant ainsi à la jeune patiente, dans un délai court, sans mieux s'informer et sans contrôler le débit de la perfusion, une grande quantité d'un produit inapproprié, la prévenue, qui n'a pas accompli les diligences normales que ses compétences, ainsi que le pouvoir et les moyens dont elle disposait lui permettaient d'assurer, a commis une faute de négligence et d'imprudence entretenant un lien de causalité certain et direct avec le dommage ; Attendu qu'en l'état de ces énonciations, la cour d'appel, qui a caractérisé en tous ses éléments l'infraction dont elle a déclaré la prévenue coupable, a justifié sa décision ; D'où il suit que le moyen doit être écarté ; Et attendu que l'arrêt est régulier en la forme ; REJETTE les pourvois ; FIXE à 2 500 euros euros la somme globale que Messabi Z... et Christine X... devront payer aux parties civiles au titre de l'article 618-1 du code de procédure pénale ; Ainsi jugé et prononcé par la Cour de cassation, chambre criminelle, en son audience publique, les jour, mois et an que dessus ; Etaient présents aux débats et au délibéré : M. Farge conseiller le plus ancien faisant fonction de président en remplacement du président empêché, M. Blondet conseiller rapporteur, MM. Palisse, Le Corroller, Mme Radenne, M. Finidori conseillers de la chambre, Mme Agostini, MM. Chaumont, Delbano conseillers référendaires ; Avocat général : M. Salvat ; Greffier de chambre : M. Souchon ; En foi de quoi le présent arrêt a été signé par le président, le rapporteur et le greffier de chambre ;
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