Background and objectives: Without a protocol working system , the  pre-dispensing  medication error has been the most common problem in outpatient pharmaceutical service at Sawanpracharak Hospital then, this study aimed to develop the pre-dispensing medication system for the outpatient service implementing an effectiveness protocol and practicing of personnel guidelines leading to patient medication safety usage.
Methods: This study was an action-based research including 3 phases, the first and second  phases were done during October 2019 - November 2020 to analyze and develop the protocol of the pre-dispensing medication process. The third phase was done during December 2020 - September 2021 aiming to implement the pre-dispensing medication process and evaluating the results. The data were collected in an official hours.  8,057 prescriptions with errors were found. The comparison between pre- and post- implementing  protocol were made by an independent t-test.
Results: The study found that after the development of out-patient pharmaceutical service system. To compare between pre-dispensing medication errors (times per 1,000 prescriptions) before and after implementing protocol: packing errors of 24.4 times were reduced to 10.3 times, input data errors of 15.7 times reduced to 8.3 times, and first checking errors of 10.5 times were reduced to 3 times. The pre-and post- implementing protocols were significantly difference (p< 0.05).
Conclusions: Development of a pre-dispensing medication system for outpatient pharmaceutical services can reduce the rate of medication errors.
หลักการและวัตถุประสงค์ : ความคลาดเคลื่อนก่อนการจ่ายยาเป็นความคลาดเคลื่อนที่พบมากที่สุดของห้องจ่ายยาผู้ป่วยนอกโรงพยาบาลสวรรค์ประชารักษ์ซึ่งยังไม่มีระบบการทำงานที่ชัดเจน การศึกษานี้มีวัตถุประสงค์เพื่อพัฒนาระบบก่อนการจ่ายยาผู้ป่วยนอก ให้เป็นมาตรฐานการทำงานและเกิดความปลอดภัยกับผู้ป่วย
วิธีการศึกษา : เป็นการศึกษาเชิงปฏิบัติการณ์ (action research) แบ่งเป็น 3 ระยะ คือ ระยะที่ 1  และ 2 ศึกษา เดือน ตุลาคม 2563 – พฤศจิกายน 2563 เพื่อวิเคราะห์และพัฒนาระบบก่อนการจ่ายยาผู้ป่วยนอก ระยะที่ 3 ศึกษาเดือน ธันวาคม 2563 – กันยายน 2564 เพื่อนำแนวทางปฏิบัติงานบริการจ่ายยาผู้ป่วยนอกไปประยุกต์ใช้และ ประเมินผล เก็บข้อมูลในวันและเวลาราชการ กลุ่มตัวอย่างเป็นใบสั่งยาแพทย์ที่เกิดความคลาดเคลื่อนทั้งหมด จำนวน 8,057 ใบ เก็บข้อมูลอัตราการเกิดความคลาดเคลื่อนก่อนการจ่ายยาผู้ป่วยนอก และเปรียบเทียบผลก่อนและหลังการพัฒนาระบบโดยใช้สถิติ Independent t-test
ผลการศึกษา: จากผลการพัฒนาระบบการจ่ายยาผู้ป่วยนอก โดยการ เปรียบเทียบอัตราความคลาดเคลื่อนก่อนการจ่ายในกระบวนการทำงานต่อ 1,000 ใบส่งยา ขั้นตอนการจัดยาลดลงจาก 24.4 ครั้ง เหลือ 10.3 ครั้ง อัตราความคลาดเคลื่อนในการบันทึกข้อมูลลดลงจาก 15.7 ครั้ง เหลือ 8.3 ครั้ง อัตราความคลาดเคลื่อนในการตรวจสอบยาลดลงจาก 10.5 ครั้ง เหลือ 3 ครั้ง ซึ่งทั้ง 3 กระบวนการมีค่าแตกต่างก่อนและหลังการพัฒนาระบบอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p <0.05)
สรุป: การพัฒนาระบบก่อนการจ่ายยาผู้ป่วยนอกสามารถลดอัตราการเกิดความคลาดเคลื่อนทางยาได้