Background: Chronic disease prevention and control are key mission for all public health sectors as chronic disease prevalence. Increasing of new onset of diabetes and hypertension patients have been found by screening each year according to life-style, area context and social changes.
Objective: To develop work process of chronic disease prevention and control including behavioral health promotion with existed resources. This study also determines factors associated with health care behavior and risk group prevention in Ta-Khasubdistrict by pre-post intervention comparison. 
Design: experimental development research was conducted by one-group pre-post test time series design.
Methods: This study conducted from October 1st 2013 to October 1st 2018 and comprised of three phases 1) pre-experimental phase; work process analysis, literature review included theory and concept for process improvement were performed. The developed work process was then applied to Ta-Khasubdistrict area 2) experimental phase; Implementation of health behavior care changing by “civil state mechanism from community through family” which engaged systematic community participation for chronic disease prevention in risk group of Tha-Kasubdistrict area. Outcome monitoring and evaluation including customer and personnel satisfaction were assessed periodically. Analyzed data of work process problem and obstacle analysis was feedback to the community for further improvement of process management and practice 3) post experimental phase; all research outcome was statistically analyzed for conclusion according to the objectives of this study. Study population was people of Ta-Khasubdistrict area, district of Amphawa, Samutsongkram province, who aged over 35 years without any chronic disease (2,879 cases totally) enrolled during five fiscal years of 2014 to 2018.
Results: After the developed process implementation in 2018, chronic disease risk group was decreased according to screening of blood sugar level, blood pressure measurement, body mass index and waist circumference as 7.2, 11.0, 37.4 and 39.2 when compared to those parameters in 2015 as following 10.7, 25.5, 43.9 and 50.4 respectively. Comparison of health behavioral modification before and after engaged systematic community participation revealed that blood sugar, blood pressure, body mass index and waist circumference of the risk group in Ta-Khasubdistrict were significantly decreased (p<0.05).
Conclusion: health promotion and behavioral care modification following “civil state mechanism from community through family” promoted accessibility of chronic disease prevention from community to family and finally to personal level. This mechanism also involved with action plan, outcome monitoring of health status screening in the study area. Furthermore, study outcome of health behavior modification by systematic community participation resulted in risk group decreasing and improve health care behavior.
เหตุผลการวิจัย: งานเฝ้าระวังและควบคุมโรคเรื้อรังเป็นงานที่สำคัญของหน่วยบริการสาธารณสุขทุกแห่ง เนื่องจากในปัจจุบันนี้มีผู้ป่วยโรคเรื้อรังเพิ่มจำนวนมากขึ้น จากการคัดกรองโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นทุกปี สาเหตุส่วนหนึ่งเกิดจากสภาพวิถีชีวิต บริบทพื้นที่ สังคมที่เปลี่ยนแปลงไป
วัตถุประสงค์: เพื่อพัฒนารูปแบบการดำเนินงานเฝ้าระวัง ควบคุมโรคเรื้อรัง และการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพของประชาชนด้วยทรัพยากรที่มีอยู่ ศึกษาปัจจัยที่มีผลต่อพฤติกรรมสุขภาพและลดกลุ่มเสี่ยงโรคเรื้อรังของประชาชนตำบลท่าคา และเปรียบเทียบผลการลดกลุ่มเสี่ยงโรคเรื้อรังของประชาชนตำบลท่าคาก่อนและหลังการนำรูปแบบใหม่ที่พัฒนาขึ้นมาดำเนินการ
รูปแบบการวิจัย: เป็นการวิจัยเพื่อพัฒนาเชิงทดลอง (Experimental Development Research) แบบกลุ่มเดียววัดผลก่อน-หลังการทดลอง หลายครั้ง (One-Group Pre-test Post-test, time series Design) 
วิธีการวิจัย: ดำเนินการวิจัยระหว่างวันที่ 1 ตุลาคม พ.ศ.2556 ถึงวันที่ 1ตุลาคม พ.ศ.2561โดยมีขั้นตอนการดำเนินการวิจัย 3 ระยะ คือ1) ระยะก่อนการทดลอง โดยการวิเคราะห์รูปแบบการดำเนินงาน พร้อมทั้งศึกษาวรรณกรรม ทั้งทฤษฎี หลักการ นโยบาย แผนงาน และแนวทางการดำเนินงานที่เกี่ยวข้อง แล้วนำมาประยุกต์ในพื้นที่ตำบลท่าคา 2) ระยะทดลอง โดยการนำรูปแบบการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ โดยใช้ “กลไกประชารัฐเชิงรุก บุกถึงก้นครัว” ซึ่งเป็นกระบวนการมีส่วนร่วมของชุมชนอย่างเป็นระบบในการลดกลุ่มเสี่ยงโรคเรื้อรังของประชาชนไปดำเนินการในตำบลท่าคา ติดตามประเมินผลการดำเนินงาน ประเมินความพึงพอใจของผู้รับบริการและผู้ปฏิบัติเป็นระยะๆ วิเคราะห์ปัญหาอุปสรรคในการดำเนินงาน ตลอดจนการคืนข้อมูลสู่ชุมชน และนำผลที่ได้มาปรับปรุงระบบการดำเนินงาน วิธีการ กระบวนการ และวิธีปฏิบัติ 3) ระยะหลังทดลอง นำข้อมูลจากการเก็บรวบรวมผลการดำเนินงานมาวิเคราะห์ทางสถิติและสรุปผลการดำเนินงานตามวัตถุประสงค์ของการวิจัย ประชากรกลุ่มเป้าหมายอายุ 35 ปีขึ้นไป ที่ไม่ป่วยด้วยโรคเรื้อรัง ในพื้นที่ท่าคา อำเภออัมพวา จังหวัดสมุทรสงคราม จำนวน 2,879 คน ในปีงบประมาณ 2557 ถึง ปีงบประมาณ 2561 เป็นระยะเวลา 5 ปี 
ผลการศึกษา: ภายหลังนำรูปแบบที่พัฒนาขึ้นไปใช้ ในปีงบประมาณ 2561 มีกลุ่มเสี่ยงโรคเรื้อรังลดลงจากปีงบประมาณ 2558 โดยพบว่า จากการคัดกรองหากลุ่มเสี่ยงจากระดับน้ำตาลในเลือด จากระดับความดันโลหิต จากค่าดัชนีมวลกายเกิน และกลุ่มเสี่ยงจากรอบเอวเกิน ร้อยละ 7.2 11.037.4 และ 39.2 ตามลำดับจากร้อยละ 10.7 25.5 43.9 และ 50.4 ตามลำดับจากการเปรียบเทียบผลการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ ก่อนและหลังการใช้กระบวนการมีส่วนร่วมของชุมชนอย่างเป็นระบบกับการลดกลุ่มเสี่ยงโรคเรื้อรังของประชาชนตำบลท่าคา พบว่ามีความแตกต่างกันในกลุ่มน้ำตาลในเลือด กลุ่มความดันโลหิต กลุ่มดัชนีมวลกาย และกลุ่มรอบเอว อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติที่ระดับ 0.05
สรุป: รูปแบบการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ โดยใช้ “กลไกประชารัฐเชิงรุก บุกถึงก้นครัว”ช่วยส่งเสริมการเข้าถึงการดูแลสุขภาพครอบคลุมในทุกระดับ จากระดับชุมชนสู่ครัวเรือนและในระดับบุคคล มีการวางแผนการดำเนินงาน และติดตามผลการดำเนินงาน ในเรื่องการคัดกรองภาวะสุขภาพของประชาชนในพื้นที่ มีการศึกษาผลการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพโดยใช้กระบวนการมีส่วนร่วมของชุมชนอย่างเป็นระบบส่งผลให้เกิดการลดกลุ่มเสี่ยงโรคเรื้อรัง มีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพดีขึ้น