text:
ĐIỀU TRỊ SUY TIM TÂM THU
Chia sẻ: Than Kha Tu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:41
lượt xem 137
download
ĐIỀU TRỊ SUY TIM TÂM THU
Vài nét về lịch sử điều trị suy tim tâm thu: Digitalis là thuốc đầu tiên được Withering(Anh) công bố từ năm 1785 dùng trong điều trị chứng phù và đã có nhận xét thuốc làm tăng sức co bóp cơ tim. Các nghiên cứu sau này đã chứng minh digitalis là một glucosid trợ tim và có tác dụng lợi tiểu.
Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!
Nội dung Text: ĐIỀU TRỊ SUY TIM TÂM THU
- ĐIỀU TRỊ SUY TIM TÂM THU
- ĐIỀU TRỊ SUY TIM TÂM THU Phần 1. Một vài nét lịch sử về điều trị suy tim tâm thu và nguyên tắc điều trị 1. Vài nét về lịch sử điều trị suy tim tâm thu Digitalis là thuốc đầu tiên được Withering(Anh) công bố từ năm 1785 dùng trong điều trị chứng phù và đã có nhận xét thuốc làm tăng sức co bóp cơ tim. Các nghiên cứu sau này đã chứng minh digitalis là một glucosid trợ tim và có tác dụng lợi tiểu. Do triệu chứng nổi bật của suy tim là ứ phù nên từ đầu thế kỷ 20 thuyết về ứ phù đã được đưa ra để giải thích suy tim và đây là thời kỳ của 2 loại thuốc digitalis và lợi tiểu tồn tại khá lâu dài. Một số thuốc lợi tiểu sau đó đã được phát hiện: Pugh và Wyndham năm 1949 với các thuốc lợi tiểu thuỷ ngân, nhóm thuốc này hiện không còn được dùng vì có nhiều tác dụng phụ bất lợi, Novello và Sprague năm 1957, Slater và Nabarro năm 1958 với chlorothiazid Trong các thập kỷ 50 và 60 tiếp theo các tiến bộ kỹ thuật cho phép hiểu sâu những thay đổi huyết động trong suy tim, người ta thấy có vai trò của tiền gánh và hậu gánh bên cạnh sức co bóp cơ tim nên đã đề ra thuyết về huyết động và cho rằng các thuốc làm tăng co bóp cơ tim, các thuốc lợi tiểu và các thuốc giãn mạch là những tiếp cận hợp lý nhất trong điều trị chứng bệnh này. Với các thuốc làm tăng sức co bóp cơ tim, từ cuối thập kỷ 60 vì digitalis bị nghi ngờ về tính hiệu lực trong suy tim mạn tính có nhịp xoang người ta bắt đầu đi tìm những thuốc trợ tim mới nhưng rất tiếc đến nay các thuốc tìm được mới chỉ tháy có hiệu lực trong suy tim cấp tính chưa dùng được lâu dài trong suy tim mạn tính; với các thuốc giãn mạch từ thập kỷ 70 nhiều thuocó đã được đề xuất như notroprusiat, phentolamin, hydralazin, các nitrat trên lâm sàng các thuốc giãn mạch đã thực sự cải thiện các triệu chứng cho các bệnh nhân suy tim và trong một chừng mực nhất định đã làm giảm tử vong Đầu thập kỷ 80 người ta thấy các thuốc đã dùng chỉ làm giảm nhanh các triệu
- chứng lâm sàng mà không tác động trực tiếp đến cơ tim đã bị suy, chưa thấy có lợi ích lâu dài đến tái cấu trúc và chức năng cơ tim nên có lẽ là chưa đầy đủ, mặt khác có những bệnh nhân đã có rối loạn chức năng của thất nhưng chưa có biểu hiện lâm sàng, chưa cần thiết phải dùng các thuốc trên nhưng cũng cần được điều trị để hạn chế tiến triển sang suy tim có triệu chứng. Lúc này nhiều nghiên cứu sâu hơn cho thấy rõ hơn vai trò của hệ thần kinh giao cảm và các hormon gây co mạch có lợi trong đáp ứng tức thời khi bị suy tim nhưng nêếu kéo dài thì sẽ gây tổn hại đến cấu trúc và chức năng của cơ tim, qua đó dần dần hình thành thuyết thần kinh- nội tiết, sau này bổ sung thêm vai trò của các cytokin. Người ta cho rằng can thiệp vào chính khâu này là trực tiếp can thiệp vào các rối loạn cấu trúc(như làm gảim phì đại thất trái....) và các rối loạn chức năng của cơ tim có ảnh hưởng không tốt đến khả năng của thất nhận máu và/hoặc tống máu, đây mới là biện pháp điều trị có thể cải thiện được tình trạng lâm sàng và thời gian sống thêm một cách cơ bản cho các bệnh nhân suy tim. Từ thuyết mới này các thuốc can thiệp vào hệ renin- angiotensin-aldosteron như các chất ức chế men chuyển rồi các chất chẹn thụ cảm thể AT1 của angiotensin II, các chất đối kháng aldosteron, các chất can thiệp vào hệ giao cảm như các chất ức chế thụ cảm thể beta đơn thuần hoặc ức chế cả thụ cảm thể giao cảm alpha và bêta được đưa vào điều trị. Hiệu lực của các thuốc này thấy rõ qua nhiều nghiên cứu lớn đã cải thiện được tiên lượng của suy tim nhưng gần đây đã có một số nhận xét cho rằng kết quả đó khoôg duy trì được lâu dài làm cho tỷ lệ tử vong do suy tim vẫn còn cao, một trong những lý do được nêu nên là các thuocó đã được tìm ra chưa ngăn chặn được hoàn toàn các rối loạn về thần kinh- thể dịch, ví dụ như với các chấtg ức chế men chuyển các chất này không ức chế được đầy đủ hệ renin-angiotensin-aldosteron vì angiotensin II cũng như aldosteron còn được hình thành qua nhiều con đường khác trong cơ thể. Một số thuocó khác đang được nghiên cứu theo hướng khắc phục những hạn chế đó như các chất ức chế renin, các chất đối kháng endothelin, các chất ức chế men endopeptidase trung tính, các chất kích thích các peptid thải natri ANP và BNP, các chất đối kháng cytokin, các chất can thiệp vào chuyển hoá tế bào... hy vọng sẽ
- mở ra được những triển vọng mới trong điều trị có hiệu lực hơn suy tim 2. Mục tiêu điều trị Mục tiêu điều trị suy tim tâm thu là làm giảm các triệu chứng làm cho suy tim tiến triển chậm lại, các biến chứng nặng ít xuất hiện, cải thiện khả năng gắng sức cùng chất lượng sống của bệnh nhân và cuối cùng là kéo dài đời sống cho bệnh nhân, giảm số lần vào viện, giảm tỷ lệ tử vong. Suy tim tâm thu xảy ra khi các cơ chế bù trừ của cơ thể bị vượt qua, các rối loạn về huyết động cùng những thay đổi về thần kinh- nội tiết xuất hiện kéo dài, vì vậy điều trị suy tim tâm thu ngay nay không chỉ giới hạn trong việc làm thuyên giảm các triẹu chứng mà phải quan tâm can thiệp vào quá trình gây nên rối loạn chức năng thất trái, quá trình này tiến triển độc lập với sự phát triển của các triệu chứng. Điều trị suy tim cần được tiến hành rất sớm từ khi mới có dấy hiện rối loạn chức năng thqam thu thất trên siêm âm tim hoặc trên các thăm dò khác mà chưa có triệu chứng lâm sàng, chậm nhất là khi mới bắt đầu có các triệu chứng đó để hạn chế tiến triển xấu của suy tim, kéo dài đời sống cho các bệnh nhân. 3. Những nguyên tắc chính trong điều trị 3.1 Điều trị nguyên nhân gây nên suy tim - Xử trí phẫu thuật hay thực hiện các can thiệp tim mạch khi thấy có chướng ngại cơ giới như trong các bệnh van tim, các bệnh tim bẩm sinh, bệnh viêm màng ngoài tim co thắt, nong và đặt stent động mạch vành hay làm cầu nối chủ- vành trong bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim... để phục hồi tìh trạng huyết động bình thường của tim. - Hoặc tích cực điều trị nội khoa các bệnh chính khác gây suy tim như bệnh mạch vành, bệnh tăng huyết áp, bệnh đái tháo đường, chứng cường giáp... Điều trị tốt các bệnh mạn tính này sẽ laà chậm tiến triển xấu của suy tim 3.2 Loại bỏ các điều kiện thuận lợi cho suy tim tiến triển xấu Giải quyết những yếu tố có nguồn gốc từ tim hay ngoài tim như dự phòng và điều trị rối loạn nhịp tim, rối loạn dẫn truyền, dự phòng và điều trị rối loạn nhịp tim, rối loạn dẫn truyền, dự phòng các cơn tăng huyết áp kịch phát, dự phòng và điều trị
- các bệnh nhiễm khuẩn, thiếu máu, tránh các gắng sức thể lực nặng bất thường, tránh stress... là những yếu tố làm cho suy tim mất bù, tiến triển xấu 3.3 Điều trị triệu chứng suy tim Ngoài các beịen pháp không dùng thuốc được coi là có vai trò rất quan trọng làm nền tẳng trong điều trị nhiều loại thuốc và biện pháp sau đây đã và còn đang được dùng: - Các thuốc can thiệp vào huyết động: + Các thuốc làm tăng sức co bóp cơ tim: các glucosid trợ tim như digoxin, uabain..., các thuốc kích thích thụ cảm thể giao cảm beta như dopamin, dobutamin..., các thuốc ức chế men phosphodiesterase như amiron, enoximon... + Các thuốc làm giảm tiền gánh hoặc/và giảm hậu gánh: các thuocó lợi tiểu, các thuốc giãn mạch như nitrat, các chất ức chế men chuyển, các chất ức chế thụ cảm thể AT1 của angiotensin II. Các thuốc này cải thiện điều kiện hoạt động của cơ tim và làm tăng tác dụng của các thuốc trợ tim - Các thuốc can thiệp vào cơ chế thần kinh- nội tiết- cytokin + Một số thuốc đã nêu trên như các chất ức chế men chuyển, các chất chẹn thụ cảm thể AT1 của angiotensin II. Các glucosid trợ tim cũng can thiệp vào hệ thần kinh giao cảm + Các chất ức chế thụ cảm thể giao cảm beta: các thuốc này can thiệp vào hệ giao cảm làm phục hồi mật độ các thụ cảm thể beta 1 ở cơ tim đã bị giảm do suy tim và làm tăng khả năng đáp ứng với catecholamin + Các thuốc đang được nghiên cứu: các chất ức chế renin, các chất đối kháng endothelin, các chất ức chế men endopeptidase trung tính, các chất kích thích các peptid thải natri ANP và BNP, các chất đối kháng cytokin, các chất can thiệp vào chuyển hoá tế bào.... - Tạo nhịp tim: trong một số trường hợp có rối loạn tính đồng bộ trong hoạt động của tim - Ghép tim khi điều trị nội khoa không có kết quả 4. Các biện pháp điều trị không dùng thuốc
- Thay đổi lối sống cho phù hợp là rất cần thiết đối với các bệnh nhân đã bị suy tim 4.1 Chế độ ăn - Giảm muối: với suy tim độ II và III theo NYHA không cần phải ăn nhạt hoàn toàn vì đã có thuốc lợi tiểu nhưng cũng phải giảm natri trong khi chế biến thức ăn chỉ nên cho khoảng 2-3g không quá 4g muối ăn hàng ngày. Với suy tim độ IV thì cần giảm muối chặt chẽ hơn có khi phải ăn nhạt hoàn toàn. Ngoài muối ăn không được dùng thức ăn có nhiều muối như dưa cà, thịt ướp, cá khô, các loại bánh mặn... không dùng nước uống có chứa nhiều natri như mì chính(natri glutamat), nước khoáng có nhiều natri bicarbonat... - Giảm nước: nói chung không cần thiết phải giảm lượng nước vào cơ thể vì đã có thuốc lợi tiểu trừ ở thời kỳ trơ với các thuốc bệnh nhân vẫn khó thở hoặc phù, có tràn dịch trong các màng, khi đó chỉ cho 500-1000ml mỗi ngày. Với các bệnh nhân có giảm natri máu nhiều cũng cần giảm lượng nước đưa vào cơ thể. Thường xuyên phải cân bệnh nhân nhất là ở các độ III, IV theo NYHA để kiểm soát tình hình nước vào và ra đánh giá tình hình ứ nước trong cơ thể - Dùng các rau quả tươi chứa nhiều kali, vitamin nhất là các chất chống oxy hoá(vitamin A, C, E, caroten...) - Với bệnh nhân có bệnh mạch vành không dùng các thực phẩm có nhiều cholesteron, tăng protid thực vật và lipid thực vật trong khẩu phần ăn hàng ngày - Giảm cân nếu béo, đưa BIM xuống < 22 - Không khuyến khích uống rượu 4.2 Chế độ sinh hoạt - Thay đổi lối sống, cách sinh hoạt trong ngày để có cuộc sống thoải mái, không bị lo nghĩ căng thẳng. Tránh các xúc động mạnh. Stress làm tăng hoạt động hoạt tính giao cảm, nhịp tim nhanh không có lợi - Bỏ thuốc lá: monoxyd carbon(CO) trong khói thuốc lá gắn với huyết sắc tố gấp 200lần hơn oxy đẩy oxy khỏi HbO2 do đó làm giảm cung cấp oxy cho các mô và cho lớp nội mạc mạch máu 4.3 Chế độ làm việc và nghỉ ngơi
- - Chế độ làm việc và nghỉ ngơi hợp lý là một yêu cầu rất quan trọng đối với bệnh nhân suy tim vì cơ tim đã bị suy yếu. Về nguyên tắc mức độ làm việc, hoạt động và nghỉ ngơi phụ thuộc vào độ suy tim. Với công việc đang làm khi đã bị suy tim thì nên chuyển sang công việc tĩnh tại, không đòi hỏi phải di chuyển nhioều - Với suy tim độ I theo NYHA bệnh nhân vẫn có thể tiếp tục công việc và các hoạt động bình thường nhưng nên tránh những công việc đòi hỏi phải gắng sức nhất là về thể lực, trong ngày phải bố trí có thời gian nghỉ ngơi. Với suy tim độ II cần phải giảm mức độ hoạt động, thời gian nghỉ trong ngày nhiều hơn, bảo đảm tốt giấc ngủ. Với suy tim độ III mà hoạt động dưới mức bình thường đã gây khó thở, mệt thì không thể tiếp tục được công việc cũ, cần nghỉ ngơi và chỉ làm những việc nhẹ thích hợp. Với suy tim độ IV hoặc có đợt tiến triển xấu thì phải nghỉ hoàn toàn thậm chí nghỉ trên giường trong thời gian tối thiểu cần thiết cho điều trị - Nếu đi nghỉ hoặc an dưỡng thì không nên đến những nưoi có độ cao, khí hậunóng và độ ẩm cao 4.4 Chế độ vận động thể lực Với bệnh nhân suy tim các độ I, II theo NYHA và độ II những đã ổn định với điều trị nên hướng dẫn tập vận động thể lực nhẹ nhành, đều đặn mỗi ngày như đi bộ, tập thở, tập thể dục tại chỗ.... trong 20-30 phút vào buổi sáng và buổi chiều để cải thiện dần dần khả năng gắng sức; không được vận động thể lực nhiều đến mức thấy khó thở, mệt; cũng không được làm những động tác đòi hỏi gắng sức thể lực mạnh và kéo dài Vận động thể lực là cần thiết đối với bệnh nhân suy tim vì cơ chế bù trừ trong suy tim mạn tính đã gây co mạch ngoại vi làm giảm lượng máu tới da và các cơ gây nên nhiều biến đổi về mô học và chuyển hoá làm cho da lạnh, mỏi cơ, yếu cơ, teo cơ, vận động thể lực giúp cho máu đến các cơ nhjiều hơn, khắc phục được một phần nhưữn hậu quả như làm tăng sức cơ kể cả các cơ tham gia vào hô hấp, làm cho nhịp tim bớt nhanh khi nghỉ, hô hấp tốt hơn, cải thiện chức năng tâm trương và tâm thu của thất Vận động thể lực làm cho những biến đổi về chuyển hoá do suy tim bớt nặng nề:
- nghiên cứu của Miotti và cs(1990) của Adamopoulos và cs(1993)... cho thấy vận động thể lực làm bớt giảm phosphocreatinin, ATP và làm tăng tốc độ phục hồi ATP trong các cơ bắp khi gắng sức.Nghiên cứu của Miller và cs trên thực nhiệm cho thấy nếu làm tăng dòng máu đến các cơ thì lớp nội mạc thành mạch tăng sản sinh EDRF/NO gây giãn mạch Chỉ nên ngừng vận động thể lực khi có đợt tiến triển xấu(suy tim mất bù) hoặc suy tim ở độ IV theo NYHA, nhưng cũng không nên nghỉ kéo dài và vẫn phải có những vận động thụ động nhẹ nhàng đối với từng nhóm cơ(xoa bóp...) để tăng lượng máu đến các cơ và tránh nguy cơ huyết khối tĩnh mạch nhất là ở chi dưới do nằm bất động 4.5 Vấn đề đi lại Hạn chế những chuyến đi xa nhất là với suy tim từ độ III trở lại. Có thể đi máy bay trên tuyến đường ngắn tốt hơn là đi ô tô trên đoạn đường dài; với bệnh nhân suy tim nặng, bay đường dài là không có lợi vì dễ bị mất nước, phù chân, có thể bị huyết khối tĩnh mạch thậm chí bị nghẽn mạch phổi.... 4.6 Vấn đề hoạt động tình dục và thai nghén - Hạn chế hoạt động tình dục nhất là với các bệnh nhân ở độ III, IV theo NYHA vì những gắng sức cùng xúc cảm mạnh là không có lợ dễ làm suy tim tiến triển xấu đi - Phụ nữ suy tim không nên mang thai vì thai nghén và sinh nở dễ làm suy tim nặng lên trở nên mất bù; dùng dụng cụ ngừa thai là tốt hơn thuốc tránh thai PHẦN 2 - CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM Các nhóm thuốc điều trị suy tim gồm: 1. Thuốc trợ tim - Các glucosid trợ tim - Các thuốc trợ tim mới
- 2. Thuốc giãn mạch - Nhóm nitrat - Ức chế men chuyển - Chẹn thụ thể AT1 của angiotensin II 3. Thuốc lợi tiểu 4. Thuốc chẹn beta và Amiodacron THUỐC TRỢ TIM CÁC GLUCOSID TRỢ TIM Digitalis được William Withering(Anh) năm 1775 phát hiện là thành phần có hoạt tính nhất trong 1 bài thuốc gia truyền nổi tiếng để chữa chứng phù; ông đã đi sâu nghiên cứu đến năm 1785 thì công bố kết quả điều trị cho 163 bệnh nhân bằng bột thuốc hãm digitalis; bên cạnh tác dụng lợi tiểu được coi khi đó là hàng dầu ông còn nhận xét" digitalis làm cho chuyển động của tim mạnh hơn mà chưa từng thấy với các thuốc khác". Các nghiên cứu vẫn được tiếp tục đến năm 1867 Nativelle tìm ra hoạt chất kết tinh của digitalis. Năm 1938, Cattell và Gold nghiên cứu trên cơ nhú tim mèo chưứn minh tác dụngc hính của uabain là làm sợi cơ tim tăng co bóp. năm 1953 Shatzmann chứng minh digitalis ức chế sự di chuyển của Na+ và K+ qua màng hồng cầu. Năm 1957, Skou tìm ra men ATPase của bơm Na+/K+ ở màng tế bào Năm 1961 Braunwald đã chứng minh digitalis làm tim tăng co bóp trên người không bị suy tim. Năm 1964, Repke và cs công bố men ATPase của bơm Na+/K+ là điểm tác động của digitalis Các glucosid trợ tim có trong nhiều dược liệu:
- - Digitalis với digitalin hay digitoxin chiết xuất từ D. purpurea, digoxin và isolanid chiết xuất từ D.lanata - Strophantus với uabain từ S. gratus và strophantin từ S. kombe - Nerium oleander L.(trúc đào) Cơ chế tác dụng Các glucosid trợ tim ức chế men ATPase của bơm Na+/K+ ở màng tế bào cơ tim, cản trở không cho Na+ thoát ra ngoài gây ứ đọng trong tế bào ở thời kỳ tâm trương dẫn đến những thay đổi trong vận chuyển Na+- Ca++ qua màng và làm cho Ca++ vào trong tế bào nhiều hơn để thúc đẩy các sợi cơ tim tăng co bóp Glucosid trợ tim cũng ức chế men ATPase của bơm Na+/K+ ở các tế bào ngoài tim: ở xoang cảnh và quai động mạch chủ, thuốc làm phục hồi tính nhạy cảm của các phản xạ về áp lực dẫn đến giảm hoạt tính của hệ thần kinh giao cảm đã tăng cao trong suy tim, làm tăng hoạt tính phế vị với các hậu quả là làm chậm nhịp tim, chậm dẫn truyền nhĩ- thất và giãn cả động mạch lẫn tĩnh mạch, giảm sức cản ngoaoị vi chống lại tác dụng co mạch trực tiếp của bản thân thuốc. Với thận ngoài tác động của thuốc làm tăng cung lượng tim và cung lượng thận, việc ức chế men ATPase ở các tế bào ống thận của thuốc cũng làm giảm tái hấp thu Na+ ở ống thận dẫn đến tăng thải niệu và làm giảm tiết renin Chính vì những tác dụng ngoài tim mà ý kiến chung hiện nay cho rằng trong suy tim, các glucosid trợ tim tác động trước hết vào các đáp ứng thần kinh- nội tiết hơn là làm tăng sức co bóp cơ tim Tác dụng - Làm tăng sức co bóp cơ tim cả ở người lành lẫn người bệnh bị suy tim. Glucosid trợ tim làm tăng tốc độ nâng áp lực trong thất, rút ngắn thơờ gian co cơ đồng thể
- tích, làm cho sức co bóp cơ tim tăng, thể tích tống máu tâm thu tăng, thể tích và áp lực cuối tâm trương của thất trái trở lại bình thường Tác dụng tăng sức co bóp cơ tim được phát huy tốt nếu cơ tim còn đủ về số lượng và chất lượng, không có những mô xơ sẹo đáng kể, không có rối loạn vận động thất làm cho co bóp của các sợi cơ không đều, không có rối loạn dẫn truyền trong thất. Thất bị giảm độ căng như trong viêm màng tim co thắt, tràn dịch màng ngoài tim.... thì không đáp ứng với thuốc; đường tống máu bị cản trở như trong hẹp van động mạch chủ, bệnh cơ tim tắc nghẽn là một trở ngại nguy hiểm khi dùng thuốc; tác dụng của thuốc hạn chế trong trường hợp có nhĩ trái to như trong bệnh hẹp van 2 lá - Làm tăng trương lực cơ tim: glucosid trợ tim làm ngắn chiều dài các sợi cơ đã bị căng, bị giãn và làm tăng trương lực cơ tim, làm gảim thể tích và kích thước tim. - Làm chậm nhịp tim vừa do tác dụng phế vị, vừa do tác dụng trực tiếp làm giảm tính tự động của nút xoang. Nhịp tim chậm lại ở bệnh nhân suy tim nhiều hơn ở người lành, làm cho máu về thất nhiều hơn, thể tích tống máu tâm thu tăng lên - Làm giảm dẫn truyền trong nhĩ, đặc biệt trong nút nhĩ- thât do tác dụng phế vị và tác dụng trực tiếp làm giảm tốc độ phát triển và biên độ sóng khử cực(pha 0) của điện thế hoạt động tế bào - Làm giảm tính kích thích của cơ nhĩ nhưng lại làm tăng tính kích thích của cơ thất và các sợi Purkinje - Đối với mạch máu ở người lành, glucosid trợ tim tác động trực tiếp làm co động mạch và tĩnh mạch ngoại vi gây tăng sức cản ngoại vi làm cản trở việc tống máu, máu lại trở về tim ít đi nêncung lượng tim giảm. Trên bệnh nhân suy tim mà trương lực giao cảm bao giờ cũng cao thuốc làm giảm trương lực gaio cảm ở các mạch máu ngoại vi là chính dẫn đến giãn cả động mạch và tĩnh mạch; các biểu hiện này át tác dụng co mạch của thuocó và hậu quả là làm giảm sức cản ngoại vi tuy huyết áp trung bình và hậu gánh vẫn còn tăng nhẹ; máu ức lại trong hệ thống tĩnh mạch làm gảim áp lực thất phải, áp lực tuần hoàn phổi và áp lực cuối thì tâm trường thất trái, do đó làm giảm tiền gánh; trên bệnh nhân các tác động này rất có
- lợi vì quá trình tăng gánh đã vượt quá khả năng thích ứng của cơ tim và làm cho cơ tim càng bị suy yếu, giảm được tiền gánh và hậu gánh, thì chức năng co bóp của tim được thực hiện tốt hơn, cung lượng tim tăng - Gây lợi tiểu, tăng đào thải nước cùng Na+ và K+ do khả năng ức cheé của thuốc đối với tái hấp thu Na+ ở khu vực ống lượn gần, do thuốc làm gảim áp lực tinh mạch dẫn đến giảm tiết aldosteron và do cải thiện tuần hoàn làm tăng cung lượng thận và tốc độ lọc của cầu thận Ảnh hưởng trên điện tâm đồ: - Nhịp tim chậm lại - Dấu hiệu ngấm thuốc: ST võng xuống dưới đường đẳng điện( hình đáy chén), T dẹt, QT ngắn lại, PQ dài ra Tác dụng phụ - Rối loạn tiêu hoá: chán ăn, buồn nôn, nôn: đây là dấu hiệu đầu tiên của ngấm thuốc phải ngừng thuốc ngay nếu không sẽ bị nhiễm độc - Rối loạn nhịp tim do tăng tính kích thích: ngoại tâm thu, nhịp nhanh nhĩ, nhịp bộ nối - Rối loạn dẫn truyền: nhịp chậm, block nhĩ thất các loại - Dị ứng thuốc: hiếm gặp Chỉ định - Suy tim cấp tính: trong thể này thường có tình trạng thiếu oxy cấp tính kèm theo nên việc sử dụng thuocó phải thận trọng Trong cơn phù phổi cấp tính: loại glucosid tác dụng nhanh như uabain thường được dùng với lợi tiểu như furosemid,. Trong nhồi máu cơ tim: phải thận trọng khi sử dụng digitalis vì sức chịu đựng của
- cơ tim đã giảm, chỉ nên cho liều nhỉ khi có suy tim rõ và có theo dõi chặt chẽ - Suy tim mạn tính: tác dụng của thuốc phụ thuộc vào: Tim phải có đủ lượng máu cần thiết: nếu thiếu lượng máu lưu hành, áp lực dồn máu thấp, sợi cơ thất không được căng ra thì theo định luật Frank- Starling sức co bóp sẽ không mạnh, cung lượng tim không thể tăng được. Nếu thất bị giảm độ giãn trong thì tâm trương như trong viêm màng ngoài tim co thắt, tràn dịch màng ngoài tim, máu về thất không nhiều thì sức co bóp của thất có tăng do thuốc nhưng thất không có đủ máu để tống vào mạch máu Cơ tim phải còn đủ về số lượng và chất lượng tế bào: tác dụng sẽ hạn chế nếu cơ tim bị xơ hoá, có những mảng sẹo lớn như sau nhồi máu cơ tim, có những tổn thương trong các tế bào cơ tim như trong bệnh cơ tim do rối loạn chuyển hoá, bệnh cơ tim nguyên phát, có rối loạn dẫn truyền hoặc rối loạn vận động thất làm cho các sợi cơ tim co bóp không đồng đều, không tạo nên được một lực lớn. nói chung nếu dự trữ co cơ giảm thì tác dụng của thuốc sẽ hạn chế - Không có trở ngại trên đường tống máu như trong bênh hẹp van động mạch chủ, bệnh cơ tim tắc nghẽn - Cung lượng tim phải thấp: thuốc ít tác dụng hoặc không có tác dụng trong suy tim có cung lượng tim bình thường hoặc cung lượng tim cao như trong các bệnh thiếu máu, thiếu vitamin B1, chứng cường giáp... - Nhịp tim phải nhanh: không dùng digitoxin, digoxin nếu nhịp tim bình thường hoặc chậmm trong trường hopự này chỉ dùng uabain Nói chung tác dụng của thuốc tốt nhất trong suy tim xung huyết có cung lượng tim thấp như trong các bệnh cơ tim có tăng gánh, tác dụng hạn chế hơn trong suy tim do xơ cơ tim, bệnh cơ tim, ít hoặc không có tác dụng trong suy tim có cung lượng cao(thiếu máu, cường giáp). Trong suy tim tâm thu do tâm phế mạn tính phải hết sức thận trọng vì tình trạng thiếu oxy kéo dài dễ gây nhiễm độc digitalis mặc khác vì tác dụng hạn chế nên thuốc dễ được tăng liều và vì vậy càng dễ gây nhiễm độc, chỉ nên dùng sau khi rối loạn thông khí được hồi phục. Trong suy tim ở bệnh nhân hẹp van 2 lá có nhịp xoang, thuốc cũng ít có tác dụng do còn tồn tại chướng ngại ở
- van và khả năng co bóp rất hạn chế của nhĩ trái đã bị giãn to, chỉ nên dùng khi có loạn nhịp nhanh do rung cuồng nhĩ Người ta giải thích lợi ích của digitalis không chỉ ở tác dụng trợ tim đơn thuần mà còn do tác dụng cường phế vị, ức chế hoạt tính hệ giao cảm làm giảm nồng độ noradrenalin huyết tương đã tăng cao trong suy tim thông qua tác động đến các thụ cảm thể về áp lực ở xoang cảnh và quai động mạch chủ. Trong các phác đồ điều trị suy tim mạn tính hiện nay xu hướng chung là với độ II theo NYHA còn phải cân nhắc việc sử dụng digitalis, không dùng digitalis nếu các thuốc khác như các chất ức chế men chuyển, thuốc lợi tiểu đã đủ hiệu lực nhưng sang độ III và IV chỉ định dùng digitalis kết hợp với các thuốc khác là cần thiết Chống chỉ định - Suy chức năng tâm trương đơn thuần - Có rối loạn dẫn truyền ở bất kỳ vị trí và mức độ nào; trên thực tế nên cân nhắc trước các trường hợp block nhánh phải, block nhánh đơn thuần, block nhĩ thất độ I, những trường hợp này không phải là chống chỉ định tuyệt đối. - Có tăng tính kích thích thất nhất là khi có kèm theo giảm kali máu, theieú oxy máu cấp tính, tăng calci máu gây rối loạn nhịp tim. Cân nhắc các trường hợp có ngoại tâm thu đơn độc hoặc rất thưa, có từ trước khi dùng digitalis, nếu trong khi dùng thì phải ngừng thuốc ngay. Không được dùng khi có nhịp nhanh thất, rung thất - Hội chứng yếu nút xoang, mạch chậm < 60ck/p - Có cản trở trên đường tống máu như hẹp khít van động mạch chủ, bệnh cơ tim tắc nghẽn: thuốc sẽ làm tăng gradient thất,bệnh trở nên nặng hơn - Khi có hội chứng WPW: digitalis làm ngắn thời kỳ trơ của các bó phụ làm tăng nhanh nhịp thất nguy hiểm Chọn thuốc và liều dùng
- Căn cứ ào đặc điểm chuyển hoá các glucosid trợ tim được chia thành 3 nhóm: - Nhóm I: bao gồm digitoxin(digitalin, acetyl digitoxin có tác dụng chậm nhưng kéo dài, đào thải hàng ngày rất ít nên dễ bị ứng đọng nhóm này vừa làm tăng sức co bóp cơ tim vừa làm nhịp chậm đáng kể - Nhóm III: gồm K-strophantin, uabain có tác dụng sớm nhưng lại kết thúc rất nhanh, đào thải ra ngoài cũng nhanh, không bị ứ đọng trong cơ thể, nhóm này có tác dụng chủ yếu là làm tăng sức co bóp cơ tim - Nhóm II gồm digoxin, acetyl digoxin, có những tính chất trung gian giữa 2 nhóm trên. Nhóm này được ưa dùng hơn vì dễ sử dụng thuốc đào thải tương đối nhanh, đỡ gây nhiễm độc mà vẫn đạt được yêu cầu điều trị Về liều dùng - Suy tim cấp: nên dùng dạng tiêm tĩnh mạch uabain 0,25mg nếu nhịp tim đang chậm hoặc digoxin 0,5mg nếu nhịp tim nhanh muốn làm chậm nhịp tim lại - Suy tim mạn tính: chỉ dùng thuốc uống. Khi dùng thuốc phải căn cứ vào tình trạng cơ tim và thể trạng bệnh nhân để xác định liều phù hợp: Có 2 cách dùng thuốc: Dùng liều tấn công: trong ngày đầu cho ngay liều tính toán chia 3-4 lần để đạt nhanh nồng độ thuốc cóhiệu lực: cách này trước hay dùng vù cho hiệu lực nhanh nhưng dễ gây nguy hiểm cho bệnh nhân nhất là với bn suy tim nặng, bệnh diễn biến lâu ngày mà liều có hiệu lực rất gần liều độc vì vậy xu hướng hiện nay ở nhiều nước là khonog dùng liều tấn công nữa. Khuyến cáo của hội tim châu Âu năm 2005, của ACC/AHA năm 2005 về suy tim mạn tính cũng nêu như vậy - Cho thuốc thải ra trong một số ngày để đạt dần nồng độ thuốc có hiệu lực: ví dụ đối với digoxin cho 3-5mcgam/kg/ngày(1viên 0,25) chỉ 5-7 ngày sẽ đạt nồng độ thuốc mong muốn. Hội tim châu Âu năm 2005 khuyến cáo liều thường dùng hàng ngày với digoxin theo đường uống là 0,125-0,25mg, khởi đầu bằng liều 0,25mg * 2 lần/ngày trong 2 ngày. Khuyến cáo của ACC/AHA năm 2005 cũng nêu nên
- dùng digoxin với liều bắt đầu và duy trì của digoxin là 0,125 đến 0,25mg/ngày, liều thấp(0,125mg mỗi ngày hay cách ngày) dành cho người >70tuổi hoặc có suy thận hay nhẹ cân Khi đạt hiệu quả mong muốn nghĩa là các triệu chứng của suy tim đã giảm thì giảm liều xuống liều duy trì; với từng bệnh nhân phải tính toán cho được liều này thường với digoxin là 0,25mg/ngày cho hàng ngày hoặc cách ngày tuỳ trường hợp Cần phải giảm liều trước một số thể trạng đặc biệt: - Có rối loạn điện giải nhất là giảm kali máu - Thiếu oxy máu - Có suy gan, suy thận kèm theo - Suy tim đã lâu, gan to toàn bộ - Người già Với bệnh nhân suy thận phải căn cứ vào độ thanh thaả creatinin để xác định liều thích hợp: độ thanh thải creatinin bình thường ≥ 90ml/p nếu là 60-89ml/p bắt đầu liều 0,125mg/ngày, nếu là 30-59ml/p cho 0,125mg cách ngày, nếu ≤ 29ml/p không nên dùng; độ thanh thải creatinin được tính theo công thức của Cockroft và Gault: Clcr = (140-tuổi)* cân nặng(kg)* 1,22/creatinin huyếtthanh(μmol/l). Với nữa nhân kết quả với 0,85 Theo dõi khi dùng digitalis: - Lâm sàng: khi bắt đầu dùng digitalis phải theo dõi bệnh nhân hàng ngày, tìm những dấu hiện không chịu thuốc, đồng thời đánh giá hiệu lực của thuốc. Khi dùng thuốc kéo dài như trong suy tim mạn tính có thể theo dõi thưa hơn những vẫn bắt buộc chú ý tìm những dấu hiệu ngấm thuốc, những dấu hiệu nhiễm độc nhất là ở người già, suy tim đã lâu ngày, có rối loạn điện giải... - Điện tim: tìm dấu hiệu ngấm thuốc đặc trưng Chú ý: - Atropin làm tăng hấp thu các glucosid trợ tim - Các thuốc làm giảm kali máu(lợi tiểu, glucocorticoid), insulin làm tăng hiệu lực
- của thuốc do tăng khả năng liên kết với các mô, spironolacton ngược lại làm giảm hiệu lực của thuốc CÁC THUỐC TRỢ TIM MỚI 1. Cơ chế tác dụng: Các thuốc trợ tim mới được chú ý nghiên cứu từ những năm 1970 hướng vào việc làm tăng nồng độ AMPc trong các tế bào cơ tim. AMPc có nhiều tác động sinh lý quan trọng trong cơ thể trong đó có việc làm thay đổi cấu trúc các kênh calci tạo điều kiện đưa Ca++ vào trong tế bào nhiều hơn để tham gia vào hoạt động co cơ. Đối với sợi cơ tim, Ca++ từ ngoài vào trong tế bào nhiều hơn sẽ thúc đẩy lưới cơ tương phóng thích Ca++ dự trữ đi vào phức hợp troponin-tropomyosin, gắn với troponin C và làm thay đổi cấu trúc không gian của phức hợp này tạo điều kiện cho actin tiếp xúc trực tiếp với myosin và làm co các sợi cơ tim. Đối với các sợi cơ trơn thành mạch, mặc dù Ca++ vào trong tế bào nhiều hơn nhưng tăng AMPc lại làm bất hoạt MLCK(Myosin Light Chain Kinase) là men cần thiết cho việc chuyển myosin thành dạng có hoạt tính để kết hợn với actin, do vậy các sợi cơ trơn thành mạch lại giãn ra, tác dụng giãn mạch này lại rất cần trong điều trị suy tim Cơ chế các thuốc trợ tim mới: - Hoặc làm tăng nồng độ AMPc do kích thích các thụ thể giao cảm beta ở cơ tim: dopamin, dobutamin, prenalterol... - Hoặc ức chế AMPc thoái giáng để kéo dài thời gian của AMPc thông qua việc ức chế isoenzym FIII của phosphodiesterase có ửo màng tế bào: amrinon, milrinon, enoximon... Các thuốc này đều làm tăng sức co bóp cơ tim, ngoài ra ở các mức độ khác nhau còn làm giãn động mạch và tĩnh mạch Cho đến nay các thuốc trợ tim mới tỏ ra có hiệu lực trong suy tim cấp tính nhất là
- dopamin và dobutamin, nhưng khi dùng lâu dàu trong suy tim mạn tính thì chưa thấy rõ tác dụng 2. Các thuốc: 2.1 Các thuốc giống giao cảm Các thuốc này tác động đến các thụ thể giao cảm ở màng tế bào cơ tim và thành mạch gây nên những thay đổi trong màng làm men adenylcyclase được hoạt hoá, men này chuyển ATP thành AMPc Các thuốc này gồm: dopamin, dobutamin và các thuốc khác như prenalterol, xamoterol, ibopamin... 2.1.1 Dobutamin * Biệt dược: dopamin ống tiêm 50- 200mg * Tác dụng: - Dopamin là tiền chất của noradrenalin. Thuốc bị phân huỷ trong đường tiêu hoá nên phải dùng theo đường tiêm và vì thời gian bán thải rất nhanh(khoảng 2 phút) nên thuốc phải được truyền tĩnh mạch liên tục - Tác dụng của dopamin lên huyết động phụ thuộc vào liều dùng: + Với liều nhỏ < 5µg/kg/phút thuốc kích thích các thụ thể dopaminergic làm giãn động mạch vành, các động mạch tạng, nhất là động mạch thận làm tăng lợi niệu, thuốc cũng làm tăng sức co bóp cơ tim nhưng không làm thay đổi tần đố tim + Với liều trung bình 5-20µg/kg/phút ngoài các thụ thể dopaminergic dopamin còn tác động đến cá thụ thể giao cảm β1 và β2 làm tăng sức co bóp cơ tim, tăng cung lượng tim và làm giãn mạch ngoại vi, ít làm thay đổi tần số tim + Với liều cao > 20µg/kg/phút dopamin kích thích chủ yếu các thụ thể giao cảm α1 ở mạch máu làm co cả động và tĩnh mạch nhất là tĩnh mạch ngoại vi gây tăng huyết áp, giảm lợi niệu, với liều này dopamin còn làm nhịp tim nhanh, tăng mức tiêu thụ oxy cơ tim không có lợi cho bệnh nhân suy vành. Thuốc bắt đầu có tác dụng 2-4 phút sau khi vào tĩnh mạch * Tác dụng phụ:
- Thường thấy với liều cao: buồn nôn, nôn, đau thắt ngực, rối loạn nhịp tim * Chỉ định: - Suy tim cấp có giảm cung lượng tim, giảm huyết áp(sốc tim) Dopamin chưa được chỉ định cho suy tim mạn tính vì thuốc sẽ mất hiệu lực khi dùng kéo dài. Tuy nhiên trong một số thể suy tim mạn tính nặng trơ với các thuốc quy ước, có thể truyền dopamin tĩnh mạch trong thời gian ngắn để tạm thời cải thiện huyết động cho bệnh nhân. * Chống chỉ định: - U tế bào ưa chrôm(pheochromocytoma) - Ngoại tâm thu thất nhiều, nhịp nhanh thất * Liều lượng và cách dùng: - Thuốc được chuyển hoá và đào thải rất nhanh nên chỉ được sử dụng theo đường truyền tĩnh mạch hoặc dùng bơm tiêm điện. Bắt đầu với liều 5-10µg/kg/phút theo dõi đáp yứng của huyết áp có thể tăng dần lên 15-20µg/kg/phút Chú ý: khi truyền pha với NaCl 0.9% hoặc glucose 5%, không pha trong dung dịch kiềm như Natri bicarbonat làm thuốc mất tác dụng. Thuốc ra ngoài tĩnh mạch có thể gây hoại tử mô xung quanh 2.1.2 Dobutamin * Biệt dược: Dobutrex ống tiêm 250mg Dobutamin là chất chủ vận giao cảm β tổng hợp có tác dụng chọn lọc đối với tim. Dobutamin không có tác động đối với các thụ cảm thể dopaminergic Thuốc cũng bị phân huỷ trong đường tiêu hoá và khi qua gan nên phải dùng theo đường tiêm và vì thời gian bán thải rất nhanh khoảng 2 phút nên phải truyền tĩnh mạch liên tục * Tác dụng: Dobutamin tác động lên thụ thể giao cảm β nhất là các thụ thể β1 ở tim làm tăng sức co bóp cơ tim, tăng cung lượng tim, càng tăng nhiều trên bệnh nhân suy tim, dobutamin cũng làm giãn mạch dẫn đến giảm sức cản mao mạch phổi, giảm tiền gánh; thuốc ảnh hưởng vừa phải đến tần số tim, tính dẫn truyền trong tim, làm
- tăng nhẹ huyết áp tâm thu và giảm nhẹ huyết áp tâm trương(do tăng thể tích tống máu tâm thu), không làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim. Thuốc cũng làm tăng cung lượng thận, làm tăng độ lọc cầu thận và tăng lợi niệu. Với liều cao gây co mạch * Tác dụng phụ: Ít gặp * Chỉ định: - Suy tim cấp tính có giảm cung lượng tim: Dobutamin được dùng trong giai đoạn cấp tính của nhồi máu cơ tim, khi bị suy tim cấp tính cung lượngt im giảm đột ngột - Không chỉ định cho suy tim mạn tính * Chống chỉ định: Bệnh cơ tim tắc nghẽn, hẹp van động mạch chủ, hội chứng ép tim... gây trở ngại cho thất khi nhận và tống máu * Liều lượng và cách dùng: - Truyền tĩnh mạch hoặc dùng bơm tiêm điện bắt đầu liều 2,5µg/kg/phút rồi tăng dần liều tuỳ thuộc vào đáp ứng của huyết áp - Dobutamin có thể dùng phối hợp với dopamin với liều thấp của mỗi thuốc nhằm hạn chế các tác dụng phụ xấu sự phối hợp này càng làm tăng cung lượngt im, huyết áp và không làm tăng áp lực mạch phổi 2.2.3 Các thuốc khác Một số thuốc như prenalterol, xamoterol, ibopamin... cũng làm tăng sức co bóp cơ tim, tăng cung lượng tim, làm giảm áp lực mao mạch phổi, ít làm thay đổi huyết áp, tần số tim và mức tiêu thụ oxy của cơ tim. Các thuốc này có tác dụng đối với suy tim cấp nhưng hiệu lực nhanh chóng giảm và mất đi khi dùng lâu dài như trong suy tim mạn tính 2.3 Các chất ức chế phosphodiesterase Các thuốc đã được dùng là các dẫn chất của dipyridin như amrinon, milrinon, của imidazol như enoximon, piroximon, của imidazopyridin như sulmazol.. * Chỉ định: - Trên lâm sàng các thuốc này mới chỉ được dùng trong điều trị suy tim cấp hoặc trong đợt tiến triển cấp tính của suy tim mạn tính, có thể dùng trong hồi sức sau
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD
-
Vị thuốc và bài thuốc điều trị suy yếu chức năng sinh dục
3 p | 260 | 124
-
Một số kinh nghiệm quý khi dùng digoxin trong điều trị suy tim nặng
5 p | 150 | 60
-
Triệu chứng và thuốc điều trị suy nhược thần kinh
6 p | 502 | 57
-
Tài liệu ôn thi lâm sàng : Suy tim
66 p | 130 | 55
-
Nhiều điểm mới trong điều trị suy tim
5 p | 88 | 26
-
Điều trị suy tim tâm trương
7 p | 77 | 17
-
Làm thế nào để điều trị suy tim hiệu quả?
9 p | 51 | 15
-
Thuốc điều trị thấp tim
5 p | 94 | 13
-
Các phương pháp mới trong điều trị suy tim
5 p | 71 | 13
-
Khuyến cáo 2008 của Hội tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán, điều trị suy tim
39 p | 40 | 10
-
Dùng thuốc lợi tiểu trong điều trị suy tim mạn tính
5 p | 64 | 9
-
Điều trị suy tim bằng thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin II
3 p | 73 | 9
-
Tìm Hiểu Bệnh Suy Tim Tâm Trương
11 p | 48 | 8
-
Đông y điều trị suy tim
3 p | 67 | 5
-
CẢI THIỆN ĐIỀU TRỊ SUY TIM NHỜ THEO DÕI PROTEIN ĐÁNH DẤU
3 p | 36 | 4
-
Bài thuốc hỗ trợ điều trị suy tim
4 p | 24 | 2
-
Suy tim tâm thu là gì?
3 p | 23 | 2

markdown:
# ĐIỀU TRỊ SUY TIM TÂM THU
Chia sẻ: Than Kha Tu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:41
lượt xem 137
download
![](http://image.tlvnimg.com/document/thumbnail/2009/20091106/womanhood911_07/80x100/1441338010414.jpg)
##
ĐIỀU TRỊ SUY TIM TÂM THU
[Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ](javascript:void(0);)
Download
![](http://static.tlvnimg.com/b2013az/templates/version1/default/images/down16x21.png)
Vài nét về lịch sử điều trị suy tim tâm thu: Digitalis là thuốc đầu tiên được Withering(Anh) công bố từ năm 1785 dùng trong điều trị chứng phù và đã có nhận xét thuốc làm tăng sức co bóp cơ tim. Các nghiên cứu sau này đã chứng minh digitalis là một glucosid trợ tim và có tác dụng lợi tiểu.
Bình luận(0)
[Đăng nhập để gửi bình luận!](javascript:void(0);)
##
Nội dung Text: ĐIỀU TRỊ SUY TIM TÂM THU
- ĐIỀU TRỊ SUY TIM TÂM THU
- ĐIỀU TRỊ SUY TIM TÂM THU Phần 1. Một vài nét lịch sử về điều trị suy tim tâm thu và nguyên tắc điều trị 1. Vài nét về lịch sử điều trị suy tim tâm thu Digitalis là thuốc đầu tiên được Withering(Anh) công bố từ năm 1785 dùng trong điều trị chứng phù và đã có nhận xét thuốc làm tăng sức co bóp cơ tim. Các nghiên cứu sau này đã chứng minh digitalis là một glucosid trợ tim và có tác dụng lợi tiểu. Do triệu chứng nổi bật của suy tim là ứ phù nên từ đầu thế kỷ 20 thuyết về ứ phù đã được đưa ra để giải thích suy tim và đây là thời kỳ của 2 loại thuốc digitalis và lợi tiểu tồn tại khá lâu dài. Một số thuốc lợi tiểu sau đó đã được phát hiện: Pugh và Wyndham năm 1949 với các thuốc lợi tiểu thuỷ ngân, nhóm thuốc này hiện không còn được dùng vì có nhiều tác dụng phụ bất lợi, Novello và Sprague năm 1957, Slater và Nabarro năm 1958 với chlorothiazid Trong các thập kỷ 50 và 60 tiếp theo các tiến bộ kỹ thuật cho phép hiểu sâu những thay đổi huyết động trong suy tim, người ta thấy có vai trò của tiền gánh và hậu gánh bên cạnh sức co bóp cơ tim nên đã đề ra thuyết về huyết động và cho rằng các thuốc làm tăng co bóp cơ tim, các thuốc lợi tiểu và các thuốc giãn mạch là những tiếp cận hợp lý nhất trong điều trị chứng bệnh này. Với các thuốc làm tăng sức co bóp cơ tim, từ cuối thập kỷ 60 vì digitalis bị nghi ngờ về tính hiệu lực trong suy tim mạn tính có nhịp xoang người ta bắt đầu đi tìm những thuốc trợ tim mới nhưng rất tiếc đến nay các thuốc tìm được mới chỉ tháy có hiệu lực trong suy tim cấp tính chưa dùng được lâu dài trong suy tim mạn tính; với các thuốc giãn mạch từ thập kỷ 70 nhiều thuocó đã được đề xuất như notroprusiat, phentolamin, hydralazin, các nitrat trên lâm sàng các thuốc giãn mạch đã thực sự cải thiện các triệu chứng cho các bệnh nhân suy tim và trong một chừng mực nhất định đã làm giảm tử vong Đầu thập kỷ 80 người ta thấy các thuốc đã dùng chỉ làm giảm nhanh các triệu
- chứng lâm sàng mà không tác động trực tiếp đến cơ tim đã bị suy, chưa thấy có lợi ích lâu dài đến tái cấu trúc và chức năng cơ tim nên có lẽ là chưa đầy đủ, mặt khác có những bệnh nhân đã có rối loạn chức năng của thất nhưng chưa có biểu hiện lâm sàng, chưa cần thiết phải dùng các thuốc trên nhưng cũng cần được điều trị để hạn chế tiến triển sang suy tim có triệu chứng. Lúc này nhiều nghiên cứu sâu hơn cho thấy rõ hơn vai trò của hệ thần kinh giao cảm và các hormon gây co mạch có lợi trong đáp ứng tức thời khi bị suy tim nhưng nêếu kéo dài thì sẽ gây tổn hại đến cấu trúc và chức năng của cơ tim, qua đó dần dần hình thành thuyết thần kinh- nội tiết, sau này bổ sung thêm vai trò của các cytokin. Người ta cho rằng can thiệp vào chính khâu này là trực tiếp can thiệp vào các rối loạn cấu trúc(như làm gảim phì đại thất trái....) và các rối loạn chức năng của cơ tim có ảnh hưởng không tốt đến khả năng của thất nhận máu và/hoặc tống máu, đây mới là biện pháp điều trị có thể cải thiện được tình trạng lâm sàng và thời gian sống thêm một cách cơ bản cho các bệnh nhân suy tim. Từ thuyết mới này các thuốc can thiệp vào hệ renin- angiotensin-aldosteron như các chất ức chế men chuyển rồi các chất chẹn thụ cảm thể AT1 của angiotensin II, các chất đối kháng aldosteron, các chất can thiệp vào hệ giao cảm như các chất ức chế thụ cảm thể beta đơn thuần hoặc ức chế cả thụ cảm thể giao cảm alpha và bêta được đưa vào điều trị. Hiệu lực của các thuốc này thấy rõ qua nhiều nghiên cứu lớn đã cải thiện được tiên lượng của suy tim nhưng gần đây đã có một số nhận xét cho rằng kết quả đó khoôg duy trì được lâu dài làm cho tỷ lệ tử vong do suy tim vẫn còn cao, một trong những lý do được nêu nên là các thuocó đã được tìm ra chưa ngăn chặn được hoàn toàn các rối loạn về thần kinh- thể dịch, ví dụ như với các chấtg ức chế men chuyển các chất này không ức chế được đầy đủ hệ renin-angiotensin-aldosteron vì angiotensin II cũng như aldosteron còn được hình thành qua nhiều con đường khác trong cơ thể. Một số thuocó khác đang được nghiên cứu theo hướng khắc phục những hạn chế đó như các chất ức chế renin, các chất đối kháng endothelin, các chất ức chế men endopeptidase trung tính, các chất kích thích các peptid thải natri ANP và BNP, các chất đối kháng cytokin, các chất can thiệp vào chuyển hoá tế bào... hy vọng sẽ
- mở ra được những triển vọng mới trong điều trị có hiệu lực hơn suy tim 2. Mục tiêu điều trị Mục tiêu điều trị suy tim tâm thu là làm giảm các triệu chứng làm cho suy tim tiến triển chậm lại, các biến chứng nặng ít xuất hiện, cải thiện khả năng gắng sức cùng chất lượng sống của bệnh nhân và cuối cùng là kéo dài đời sống cho bệnh nhân, giảm số lần vào viện, giảm tỷ lệ tử vong. Suy tim tâm thu xảy ra khi các cơ chế bù trừ của cơ thể bị vượt qua, các rối loạn về huyết động cùng những thay đổi về thần kinh- nội tiết xuất hiện kéo dài, vì vậy điều trị suy tim tâm thu ngay nay không chỉ giới hạn trong việc làm thuyên giảm các triẹu chứng mà phải quan tâm can thiệp vào quá trình gây nên rối loạn chức năng thất trái, quá trình này tiến triển độc lập với sự phát triển của các triệu chứng. Điều trị suy tim cần được tiến hành rất sớm từ khi mới có dấy hiện rối loạn chức năng thqam thu thất trên siêm âm tim hoặc trên các thăm dò khác mà chưa có triệu chứng lâm sàng, chậm nhất là khi mới bắt đầu có các triệu chứng đó để hạn chế tiến triển xấu của suy tim, kéo dài đời sống cho các bệnh nhân. 3. Những nguyên tắc chính trong điều trị 3.1 Điều trị nguyên nhân gây nên suy tim - Xử trí phẫu thuật hay thực hiện các can thiệp tim mạch khi thấy có chướng ngại cơ giới như trong các bệnh van tim, các bệnh tim bẩm sinh, bệnh viêm màng ngoài tim co thắt, nong và đặt stent động mạch vành hay làm cầu nối chủ- vành trong bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim... để phục hồi tìh trạng huyết động bình thường của tim. - Hoặc tích cực điều trị nội khoa các bệnh chính khác gây suy tim như bệnh mạch vành, bệnh tăng huyết áp, bệnh đái tháo đường, chứng cường giáp... Điều trị tốt các bệnh mạn tính này sẽ laà chậm tiến triển xấu của suy tim 3.2 Loại bỏ các điều kiện thuận lợi cho suy tim tiến triển xấu Giải quyết những yếu tố có nguồn gốc từ tim hay ngoài tim như dự phòng và điều trị rối loạn nhịp tim, rối loạn dẫn truyền, dự phòng và điều trị rối loạn nhịp tim, rối loạn dẫn truyền, dự phòng các cơn tăng huyết áp kịch phát, dự phòng và điều trị
- các bệnh nhiễm khuẩn, thiếu máu, tránh các gắng sức thể lực nặng bất thường, tránh stress... là những yếu tố làm cho suy tim mất bù, tiến triển xấu 3.3 Điều trị triệu chứng suy tim Ngoài các beịen pháp không dùng thuốc được coi là có vai trò rất quan trọng làm nền tẳng trong điều trị nhiều loại thuốc và biện pháp sau đây đã và còn đang được dùng: - Các thuốc can thiệp vào huyết động: + Các thuốc làm tăng sức co bóp cơ tim: các glucosid trợ tim như digoxin, uabain..., các thuốc kích thích thụ cảm thể giao cảm beta như dopamin, dobutamin..., các thuốc ức chế men phosphodiesterase như amiron, enoximon... + Các thuốc làm giảm tiền gánh hoặc/và giảm hậu gánh: các thuocó lợi tiểu, các thuốc giãn mạch như nitrat, các chất ức chế men chuyển, các chất ức chế thụ cảm thể AT1 của angiotensin II. Các thuốc này cải thiện điều kiện hoạt động của cơ tim và làm tăng tác dụng của các thuốc trợ tim - Các thuốc can thiệp vào cơ chế thần kinh- nội tiết- cytokin + Một số thuốc đã nêu trên như các chất ức chế men chuyển, các chất chẹn thụ cảm thể AT1 của angiotensin II. Các glucosid trợ tim cũng can thiệp vào hệ thần kinh giao cảm + Các chất ức chế thụ cảm thể giao cảm beta: các thuốc này can thiệp vào hệ giao cảm làm phục hồi mật độ các thụ cảm thể beta 1 ở cơ tim đã bị giảm do suy tim và làm tăng khả năng đáp ứng với catecholamin + Các thuốc đang được nghiên cứu: các chất ức chế renin, các chất đối kháng endothelin, các chất ức chế men endopeptidase trung tính, các chất kích thích các peptid thải natri ANP và BNP, các chất đối kháng cytokin, các chất can thiệp vào chuyển hoá tế bào.... - Tạo nhịp tim: trong một số trường hợp có rối loạn tính đồng bộ trong hoạt động của tim - Ghép tim khi điều trị nội khoa không có kết quả 4. Các biện pháp điều trị không dùng thuốc
- Thay đổi lối sống cho phù hợp là rất cần thiết đối với các bệnh nhân đã bị suy tim 4.1 Chế độ ăn - Giảm muối: với suy tim độ II và III theo NYHA không cần phải ăn nhạt hoàn toàn vì đã có thuốc lợi tiểu nhưng cũng phải giảm natri trong khi chế biến thức ăn chỉ nên cho khoảng 2-3g không quá 4g muối ăn hàng ngày. Với suy tim độ IV thì cần giảm muối chặt chẽ hơn có khi phải ăn nhạt hoàn toàn. Ngoài muối ăn không được dùng thức ăn có nhiều muối như dưa cà, thịt ướp, cá khô, các loại bánh mặn... không dùng nước uống có chứa nhiều natri như mì chính(natri glutamat), nước khoáng có nhiều natri bicarbonat... - Giảm nước: nói chung không cần thiết phải giảm lượng nước vào cơ thể vì đã có thuốc lợi tiểu trừ ở thời kỳ trơ với các thuốc bệnh nhân vẫn khó thở hoặc phù, có tràn dịch trong các màng, khi đó chỉ cho 500-1000ml mỗi ngày. Với các bệnh nhân có giảm natri máu nhiều cũng cần giảm lượng nước đưa vào cơ thể. Thường xuyên phải cân bệnh nhân nhất là ở các độ III, IV theo NYHA để kiểm soát tình hình nước vào và ra đánh giá tình hình ứ nước trong cơ thể - Dùng các rau quả tươi chứa nhiều kali, vitamin nhất là các chất chống oxy hoá(vitamin A, C, E, caroten...) - Với bệnh nhân có bệnh mạch vành không dùng các thực phẩm có nhiều cholesteron, tăng protid thực vật và lipid thực vật trong khẩu phần ăn hàng ngày - Giảm cân nếu béo, đưa BIM xuống < 22 - Không khuyến khích uống rượu 4.2 Chế độ sinh hoạt - Thay đổi lối sống, cách sinh hoạt trong ngày để có cuộc sống thoải mái, không bị lo nghĩ căng thẳng. Tránh các xúc động mạnh. Stress làm tăng hoạt động hoạt tính giao cảm, nhịp tim nhanh không có lợi - Bỏ thuốc lá: monoxyd carbon(CO) trong khói thuốc lá gắn với huyết sắc tố gấp 200lần hơn oxy đẩy oxy khỏi HbO2 do đó làm giảm cung cấp oxy cho các mô và cho lớp nội mạc mạch máu 4.3 Chế độ làm việc và nghỉ ngơi
- - Chế độ làm việc và nghỉ ngơi hợp lý là một yêu cầu rất quan trọng đối với bệnh nhân suy tim vì cơ tim đã bị suy yếu. Về nguyên tắc mức độ làm việc, hoạt động và nghỉ ngơi phụ thuộc vào độ suy tim. Với công việc đang làm khi đã bị suy tim thì nên chuyển sang công việc tĩnh tại, không đòi hỏi phải di chuyển nhioều - Với suy tim độ I theo NYHA bệnh nhân vẫn có thể tiếp tục công việc và các hoạt động bình thường nhưng nên tránh những công việc đòi hỏi phải gắng sức nhất là về thể lực, trong ngày phải bố trí có thời gian nghỉ ngơi. Với suy tim độ II cần phải giảm mức độ hoạt động, thời gian nghỉ trong ngày nhiều hơn, bảo đảm tốt giấc ngủ. Với suy tim độ III mà hoạt động dưới mức bình thường đã gây khó thở, mệt thì không thể tiếp tục được công việc cũ, cần nghỉ ngơi và chỉ làm những việc nhẹ thích hợp. Với suy tim độ IV hoặc có đợt tiến triển xấu thì phải nghỉ hoàn toàn thậm chí nghỉ trên giường trong thời gian tối thiểu cần thiết cho điều trị - Nếu đi nghỉ hoặc an dưỡng thì không nên đến những nưoi có độ cao, khí hậunóng và độ ẩm cao 4.4 Chế độ vận động thể lực Với bệnh nhân suy tim các độ I, II theo NYHA và độ II những đã ổn định với điều trị nên hướng dẫn tập vận động thể lực nhẹ nhành, đều đặn mỗi ngày như đi bộ, tập thở, tập thể dục tại chỗ.... trong 20-30 phút vào buổi sáng và buổi chiều để cải thiện dần dần khả năng gắng sức; không được vận động thể lực nhiều đến mức thấy khó thở, mệt; cũng không được làm những động tác đòi hỏi gắng sức thể lực mạnh và kéo dài Vận động thể lực là cần thiết đối với bệnh nhân suy tim vì cơ chế bù trừ trong suy tim mạn tính đã gây co mạch ngoại vi làm giảm lượng máu tới da và các cơ gây nên nhiều biến đổi về mô học và chuyển hoá làm cho da lạnh, mỏi cơ, yếu cơ, teo cơ, vận động thể lực giúp cho máu đến các cơ nhjiều hơn, khắc phục được một phần nhưữn hậu quả như làm tăng sức cơ kể cả các cơ tham gia vào hô hấp, làm cho nhịp tim bớt nhanh khi nghỉ, hô hấp tốt hơn, cải thiện chức năng tâm trương và tâm thu của thất Vận động thể lực làm cho những biến đổi về chuyển hoá do suy tim bớt nặng nề:
- nghiên cứu của Miotti và cs(1990) của Adamopoulos và cs(1993)... cho thấy vận động thể lực làm bớt giảm phosphocreatinin, ATP và làm tăng tốc độ phục hồi ATP trong các cơ bắp khi gắng sức.Nghiên cứu của Miller và cs trên thực nhiệm cho thấy nếu làm tăng dòng máu đến các cơ thì lớp nội mạc thành mạch tăng sản sinh EDRF/NO gây giãn mạch Chỉ nên ngừng vận động thể lực khi có đợt tiến triển xấu(suy tim mất bù) hoặc suy tim ở độ IV theo NYHA, nhưng cũng không nên nghỉ kéo dài và vẫn phải có những vận động thụ động nhẹ nhàng đối với từng nhóm cơ(xoa bóp...) để tăng lượng máu đến các cơ và tránh nguy cơ huyết khối tĩnh mạch nhất là ở chi dưới do nằm bất động 4.5 Vấn đề đi lại Hạn chế những chuyến đi xa nhất là với suy tim từ độ III trở lại. Có thể đi máy bay trên tuyến đường ngắn tốt hơn là đi ô tô trên đoạn đường dài; với bệnh nhân suy tim nặng, bay đường dài là không có lợi vì dễ bị mất nước, phù chân, có thể bị huyết khối tĩnh mạch thậm chí bị nghẽn mạch phổi.... 4.6 Vấn đề hoạt động tình dục và thai nghén - Hạn chế hoạt động tình dục nhất là với các bệnh nhân ở độ III, IV theo NYHA vì những gắng sức cùng xúc cảm mạnh là không có lợ dễ làm suy tim tiến triển xấu đi - Phụ nữ suy tim không nên mang thai vì thai nghén và sinh nở dễ làm suy tim nặng lên trở nên mất bù; dùng dụng cụ ngừa thai là tốt hơn thuốc tránh thai PHẦN 2 - CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM Các nhóm thuốc điều trị suy tim gồm: 1. Thuốc trợ tim - Các glucosid trợ tim - Các thuốc trợ tim mới
- 2. Thuốc giãn mạch - Nhóm nitrat - Ức chế men chuyển - Chẹn thụ thể AT1 của angiotensin II 3. Thuốc lợi tiểu 4. Thuốc chẹn beta và Amiodacron THUỐC TRỢ TIM CÁC GLUCOSID TRỢ TIM Digitalis được William Withering(Anh) năm 1775 phát hiện là thành phần có hoạt tính nhất trong 1 bài thuốc gia truyền nổi tiếng để chữa chứng phù; ông đã đi sâu nghiên cứu đến năm 1785 thì công bố kết quả điều trị cho 163 bệnh nhân bằng bột thuốc hãm digitalis; bên cạnh tác dụng lợi tiểu được coi khi đó là hàng dầu ông còn nhận xét" digitalis làm cho chuyển động của tim mạnh hơn mà chưa từng thấy với các thuốc khác". Các nghiên cứu vẫn được tiếp tục đến năm 1867 Nativelle tìm ra hoạt chất kết tinh của digitalis. Năm 1938, Cattell và Gold nghiên cứu trên cơ nhú tim mèo chưứn minh tác dụngc hính của uabain là làm sợi cơ tim tăng co bóp. năm 1953 Shatzmann chứng minh digitalis ức chế sự di chuyển của Na+ và K+ qua màng hồng cầu. Năm 1957, Skou tìm ra men ATPase của bơm Na+/K+ ở màng tế bào Năm 1961 Braunwald đã chứng minh digitalis làm tim tăng co bóp trên người không bị suy tim. Năm 1964, Repke và cs công bố men ATPase của bơm Na+/K+ là điểm tác động của digitalis Các glucosid trợ tim có trong nhiều dược liệu:
- - Digitalis với digitalin hay digitoxin chiết xuất từ D. purpurea, digoxin và isolanid chiết xuất từ D.lanata - Strophantus với uabain từ S. gratus và strophantin từ S. kombe - Nerium oleander L.(trúc đào) Cơ chế tác dụng Các glucosid trợ tim ức chế men ATPase của bơm Na+/K+ ở màng tế bào cơ tim, cản trở không cho Na+ thoát ra ngoài gây ứ đọng trong tế bào ở thời kỳ tâm trương dẫn đến những thay đổi trong vận chuyển Na+- Ca++ qua màng và làm cho Ca++ vào trong tế bào nhiều hơn để thúc đẩy các sợi cơ tim tăng co bóp Glucosid trợ tim cũng ức chế men ATPase của bơm Na+/K+ ở các tế bào ngoài tim: ở xoang cảnh và quai động mạch chủ, thuốc làm phục hồi tính nhạy cảm của các phản xạ về áp lực dẫn đến giảm hoạt tính của hệ thần kinh giao cảm đã tăng cao trong suy tim, làm tăng hoạt tính phế vị với các hậu quả là làm chậm nhịp tim, chậm dẫn truyền nhĩ- thất và giãn cả động mạch lẫn tĩnh mạch, giảm sức cản ngoaoị vi chống lại tác dụng co mạch trực tiếp của bản thân thuốc. Với thận ngoài tác động của thuốc làm tăng cung lượng tim và cung lượng thận, việc ức chế men ATPase ở các tế bào ống thận của thuốc cũng làm giảm tái hấp thu Na+ ở ống thận dẫn đến tăng thải niệu và làm giảm tiết renin Chính vì những tác dụng ngoài tim mà ý kiến chung hiện nay cho rằng trong suy tim, các glucosid trợ tim tác động trước hết vào các đáp ứng thần kinh- nội tiết hơn là làm tăng sức co bóp cơ tim Tác dụng - Làm tăng sức co bóp cơ tim cả ở người lành lẫn người bệnh bị suy tim. Glucosid trợ tim làm tăng tốc độ nâng áp lực trong thất, rút ngắn thơờ gian co cơ đồng thể
- tích, làm cho sức co bóp cơ tim tăng, thể tích tống máu tâm thu tăng, thể tích và áp lực cuối tâm trương của thất trái trở lại bình thường Tác dụng tăng sức co bóp cơ tim được phát huy tốt nếu cơ tim còn đủ về số lượng và chất lượng, không có những mô xơ sẹo đáng kể, không có rối loạn vận động thất làm cho co bóp của các sợi cơ không đều, không có rối loạn dẫn truyền trong thất. Thất bị giảm độ căng như trong viêm màng tim co thắt, tràn dịch màng ngoài tim.... thì không đáp ứng với thuốc; đường tống máu bị cản trở như trong hẹp van động mạch chủ, bệnh cơ tim tắc nghẽn là một trở ngại nguy hiểm khi dùng thuốc; tác dụng của thuốc hạn chế trong trường hợp có nhĩ trái to như trong bệnh hẹp van 2 lá - Làm tăng trương lực cơ tim: glucosid trợ tim làm ngắn chiều dài các sợi cơ đã bị căng, bị giãn và làm tăng trương lực cơ tim, làm gảim thể tích và kích thước tim. - Làm chậm nhịp tim vừa do tác dụng phế vị, vừa do tác dụng trực tiếp làm giảm tính tự động của nút xoang. Nhịp tim chậm lại ở bệnh nhân suy tim nhiều hơn ở người lành, làm cho máu về thất nhiều hơn, thể tích tống máu tâm thu tăng lên - Làm giảm dẫn truyền trong nhĩ, đặc biệt trong nút nhĩ- thât do tác dụng phế vị và tác dụng trực tiếp làm giảm tốc độ phát triển và biên độ sóng khử cực(pha 0) của điện thế hoạt động tế bào - Làm giảm tính kích thích của cơ nhĩ nhưng lại làm tăng tính kích thích của cơ thất và các sợi Purkinje - Đối với mạch máu ở người lành, glucosid trợ tim tác động trực tiếp làm co động mạch và tĩnh mạch ngoại vi gây tăng sức cản ngoại vi làm cản trở việc tống máu, máu lại trở về tim ít đi nêncung lượng tim giảm. Trên bệnh nhân suy tim mà trương lực giao cảm bao giờ cũng cao thuốc làm giảm trương lực gaio cảm ở các mạch máu ngoại vi là chính dẫn đến giãn cả động mạch và tĩnh mạch; các biểu hiện này át tác dụng co mạch của thuocó và hậu quả là làm giảm sức cản ngoại vi tuy huyết áp trung bình và hậu gánh vẫn còn tăng nhẹ; máu ức lại trong hệ thống tĩnh mạch làm gảim áp lực thất phải, áp lực tuần hoàn phổi và áp lực cuối thì tâm trường thất trái, do đó làm giảm tiền gánh; trên bệnh nhân các tác động này rất có
- lợi vì quá trình tăng gánh đã vượt quá khả năng thích ứng của cơ tim và làm cho cơ tim càng bị suy yếu, giảm được tiền gánh và hậu gánh, thì chức năng co bóp của tim được thực hiện tốt hơn, cung lượng tim tăng - Gây lợi tiểu, tăng đào thải nước cùng Na+ và K+ do khả năng ức cheé của thuốc đối với tái hấp thu Na+ ở khu vực ống lượn gần, do thuốc làm gảim áp lực tinh mạch dẫn đến giảm tiết aldosteron và do cải thiện tuần hoàn làm tăng cung lượng thận và tốc độ lọc của cầu thận Ảnh hưởng trên điện tâm đồ: - Nhịp tim chậm lại - Dấu hiệu ngấm thuốc: ST võng xuống dưới đường đẳng điện( hình đáy chén), T dẹt, QT ngắn lại, PQ dài ra Tác dụng phụ - Rối loạn tiêu hoá: chán ăn, buồn nôn, nôn: đây là dấu hiệu đầu tiên của ngấm thuốc phải ngừng thuốc ngay nếu không sẽ bị nhiễm độc - Rối loạn nhịp tim do tăng tính kích thích: ngoại tâm thu, nhịp nhanh nhĩ, nhịp bộ nối - Rối loạn dẫn truyền: nhịp chậm, block nhĩ thất các loại - Dị ứng thuốc: hiếm gặp Chỉ định - Suy tim cấp tính: trong thể này thường có tình trạng thiếu oxy cấp tính kèm theo nên việc sử dụng thuocó phải thận trọng Trong cơn phù phổi cấp tính: loại glucosid tác dụng nhanh như uabain thường được dùng với lợi tiểu như furosemid,. Trong nhồi máu cơ tim: phải thận trọng khi sử dụng digitalis vì sức chịu đựng của
- cơ tim đã giảm, chỉ nên cho liều nhỉ khi có suy tim rõ và có theo dõi chặt chẽ - Suy tim mạn tính: tác dụng của thuốc phụ thuộc vào: Tim phải có đủ lượng máu cần thiết: nếu thiếu lượng máu lưu hành, áp lực dồn máu thấp, sợi cơ thất không được căng ra thì theo định luật Frank- Starling sức co bóp sẽ không mạnh, cung lượng tim không thể tăng được. Nếu thất bị giảm độ giãn trong thì tâm trương như trong viêm màng ngoài tim co thắt, tràn dịch màng ngoài tim, máu về thất không nhiều thì sức co bóp của thất có tăng do thuốc nhưng thất không có đủ máu để tống vào mạch máu Cơ tim phải còn đủ về số lượng và chất lượng tế bào: tác dụng sẽ hạn chế nếu cơ tim bị xơ hoá, có những mảng sẹo lớn như sau nhồi máu cơ tim, có những tổn thương trong các tế bào cơ tim như trong bệnh cơ tim do rối loạn chuyển hoá, bệnh cơ tim nguyên phát, có rối loạn dẫn truyền hoặc rối loạn vận động thất làm cho các sợi cơ tim co bóp không đồng đều, không tạo nên được một lực lớn. nói chung nếu dự trữ co cơ giảm thì tác dụng của thuốc sẽ hạn chế - Không có trở ngại trên đường tống máu như trong bênh hẹp van động mạch chủ, bệnh cơ tim tắc nghẽn - Cung lượng tim phải thấp: thuốc ít tác dụng hoặc không có tác dụng trong suy tim có cung lượng tim bình thường hoặc cung lượng tim cao như trong các bệnh thiếu máu, thiếu vitamin B1, chứng cường giáp... - Nhịp tim phải nhanh: không dùng digitoxin, digoxin nếu nhịp tim bình thường hoặc chậmm trong trường hopự này chỉ dùng uabain Nói chung tác dụng của thuốc tốt nhất trong suy tim xung huyết có cung lượng tim thấp như trong các bệnh cơ tim có tăng gánh, tác dụng hạn chế hơn trong suy tim do xơ cơ tim, bệnh cơ tim, ít hoặc không có tác dụng trong suy tim có cung lượng cao(thiếu máu, cường giáp). Trong suy tim tâm thu do tâm phế mạn tính phải hết sức thận trọng vì tình trạng thiếu oxy kéo dài dễ gây nhiễm độc digitalis mặc khác vì tác dụng hạn chế nên thuốc dễ được tăng liều và vì vậy càng dễ gây nhiễm độc, chỉ nên dùng sau khi rối loạn thông khí được hồi phục. Trong suy tim ở bệnh nhân hẹp van 2 lá có nhịp xoang, thuốc cũng ít có tác dụng do còn tồn tại chướng ngại ở
- van và khả năng co bóp rất hạn chế của nhĩ trái đã bị giãn to, chỉ nên dùng khi có loạn nhịp nhanh do rung cuồng nhĩ Người ta giải thích lợi ích của digitalis không chỉ ở tác dụng trợ tim đơn thuần mà còn do tác dụng cường phế vị, ức chế hoạt tính hệ giao cảm làm giảm nồng độ noradrenalin huyết tương đã tăng cao trong suy tim thông qua tác động đến các thụ cảm thể về áp lực ở xoang cảnh và quai động mạch chủ. Trong các phác đồ điều trị suy tim mạn tính hiện nay xu hướng chung là với độ II theo NYHA còn phải cân nhắc việc sử dụng digitalis, không dùng digitalis nếu các thuốc khác như các chất ức chế men chuyển, thuốc lợi tiểu đã đủ hiệu lực nhưng sang độ III và IV chỉ định dùng digitalis kết hợp với các thuốc khác là cần thiết Chống chỉ định - Suy chức năng tâm trương đơn thuần - Có rối loạn dẫn truyền ở bất kỳ vị trí và mức độ nào; trên thực tế nên cân nhắc trước các trường hợp block nhánh phải, block nhánh đơn thuần, block nhĩ thất độ I, những trường hợp này không phải là chống chỉ định tuyệt đối. - Có tăng tính kích thích thất nhất là khi có kèm theo giảm kali máu, theieú oxy máu cấp tính, tăng calci máu gây rối loạn nhịp tim. Cân nhắc các trường hợp có ngoại tâm thu đơn độc hoặc rất thưa, có từ trước khi dùng digitalis, nếu trong khi dùng thì phải ngừng thuốc ngay. Không được dùng khi có nhịp nhanh thất, rung thất - Hội chứng yếu nút xoang, mạch chậm < 60ck/p - Có cản trở trên đường tống máu như hẹp khít van động mạch chủ, bệnh cơ tim tắc nghẽn: thuốc sẽ làm tăng gradient thất,bệnh trở nên nặng hơn - Khi có hội chứng WPW: digitalis làm ngắn thời kỳ trơ của các bó phụ làm tăng nhanh nhịp thất nguy hiểm Chọn thuốc và liều dùng
- Căn cứ ào đặc điểm chuyển hoá các glucosid trợ tim được chia thành 3 nhóm: - Nhóm I: bao gồm digitoxin(digitalin, acetyl digitoxin có tác dụng chậm nhưng kéo dài, đào thải hàng ngày rất ít nên dễ bị ứng đọng nhóm này vừa làm tăng sức co bóp cơ tim vừa làm nhịp chậm đáng kể - Nhóm III: gồm K-strophantin, uabain có tác dụng sớm nhưng lại kết thúc rất nhanh, đào thải ra ngoài cũng nhanh, không bị ứ đọng trong cơ thể, nhóm này có tác dụng chủ yếu là làm tăng sức co bóp cơ tim - Nhóm II gồm digoxin, acetyl digoxin, có những tính chất trung gian giữa 2 nhóm trên. Nhóm này được ưa dùng hơn vì dễ sử dụng thuốc đào thải tương đối nhanh, đỡ gây nhiễm độc mà vẫn đạt được yêu cầu điều trị Về liều dùng - Suy tim cấp: nên dùng dạng tiêm tĩnh mạch uabain 0,25mg nếu nhịp tim đang chậm hoặc digoxin 0,5mg nếu nhịp tim nhanh muốn làm chậm nhịp tim lại - Suy tim mạn tính: chỉ dùng thuốc uống. Khi dùng thuốc phải căn cứ vào tình trạng cơ tim và thể trạng bệnh nhân để xác định liều phù hợp: Có 2 cách dùng thuốc: Dùng liều tấn công: trong ngày đầu cho ngay liều tính toán chia 3-4 lần để đạt nhanh nồng độ thuốc cóhiệu lực: cách này trước hay dùng vù cho hiệu lực nhanh nhưng dễ gây nguy hiểm cho bệnh nhân nhất là với bn suy tim nặng, bệnh diễn biến lâu ngày mà liều có hiệu lực rất gần liều độc vì vậy xu hướng hiện nay ở nhiều nước là khonog dùng liều tấn công nữa. Khuyến cáo của hội tim châu Âu năm 2005, của ACC/AHA năm 2005 về suy tim mạn tính cũng nêu như vậy - Cho thuốc thải ra trong một số ngày để đạt dần nồng độ thuốc có hiệu lực: ví dụ đối với digoxin cho 3-5mcgam/kg/ngày(1viên 0,25) chỉ 5-7 ngày sẽ đạt nồng độ thuốc mong muốn. Hội tim châu Âu năm 2005 khuyến cáo liều thường dùng hàng ngày với digoxin theo đường uống là 0,125-0,25mg, khởi đầu bằng liều 0,25mg * 2 lần/ngày trong 2 ngày. Khuyến cáo của ACC/AHA năm 2005 cũng nêu nên
- dùng digoxin với liều bắt đầu và duy trì của digoxin là 0,125 đến 0,25mg/ngày, liều thấp(0,125mg mỗi ngày hay cách ngày) dành cho người >70tuổi hoặc có suy thận hay nhẹ cân Khi đạt hiệu quả mong muốn nghĩa là các triệu chứng của suy tim đã giảm thì giảm liều xuống liều duy trì; với từng bệnh nhân phải tính toán cho được liều này thường với digoxin là 0,25mg/ngày cho hàng ngày hoặc cách ngày tuỳ trường hợp Cần phải giảm liều trước một số thể trạng đặc biệt: - Có rối loạn điện giải nhất là giảm kali máu - Thiếu oxy máu - Có suy gan, suy thận kèm theo - Suy tim đã lâu, gan to toàn bộ - Người già Với bệnh nhân suy thận phải căn cứ vào độ thanh thaả creatinin để xác định liều thích hợp: độ thanh thải creatinin bình thường ≥ 90ml/p nếu là 60-89ml/p bắt đầu liều 0,125mg/ngày, nếu là 30-59ml/p cho 0,125mg cách ngày, nếu ≤ 29ml/p không nên dùng; độ thanh thải creatinin được tính theo công thức của Cockroft và Gault: Clcr = (140-tuổi)* cân nặng(kg)* 1,22/creatinin huyếtthanh(μmol/l). Với nữa nhân kết quả với 0,85 Theo dõi khi dùng digitalis: - Lâm sàng: khi bắt đầu dùng digitalis phải theo dõi bệnh nhân hàng ngày, tìm những dấu hiện không chịu thuốc, đồng thời đánh giá hiệu lực của thuốc. Khi dùng thuốc kéo dài như trong suy tim mạn tính có thể theo dõi thưa hơn những vẫn bắt buộc chú ý tìm những dấu hiệu ngấm thuốc, những dấu hiệu nhiễm độc nhất là ở người già, suy tim đã lâu ngày, có rối loạn điện giải... - Điện tim: tìm dấu hiệu ngấm thuốc đặc trưng Chú ý: - Atropin làm tăng hấp thu các glucosid trợ tim - Các thuốc làm giảm kali máu(lợi tiểu, glucocorticoid), insulin làm tăng hiệu lực
- của thuốc do tăng khả năng liên kết với các mô, spironolacton ngược lại làm giảm hiệu lực của thuốc CÁC THUỐC TRỢ TIM MỚI 1. Cơ chế tác dụng: Các thuốc trợ tim mới được chú ý nghiên cứu từ những năm 1970 hướng vào việc làm tăng nồng độ AMPc trong các tế bào cơ tim. AMPc có nhiều tác động sinh lý quan trọng trong cơ thể trong đó có việc làm thay đổi cấu trúc các kênh calci tạo điều kiện đưa Ca++ vào trong tế bào nhiều hơn để tham gia vào hoạt động co cơ. Đối với sợi cơ tim, Ca++ từ ngoài vào trong tế bào nhiều hơn sẽ thúc đẩy lưới cơ tương phóng thích Ca++ dự trữ đi vào phức hợp troponin-tropomyosin, gắn với troponin C và làm thay đổi cấu trúc không gian của phức hợp này tạo điều kiện cho actin tiếp xúc trực tiếp với myosin và làm co các sợi cơ tim. Đối với các sợi cơ trơn thành mạch, mặc dù Ca++ vào trong tế bào nhiều hơn nhưng tăng AMPc lại làm bất hoạt MLCK(Myosin Light Chain Kinase) là men cần thiết cho việc chuyển myosin thành dạng có hoạt tính để kết hợn với actin, do vậy các sợi cơ trơn thành mạch lại giãn ra, tác dụng giãn mạch này lại rất cần trong điều trị suy tim Cơ chế các thuốc trợ tim mới: - Hoặc làm tăng nồng độ AMPc do kích thích các thụ thể giao cảm beta ở cơ tim: dopamin, dobutamin, prenalterol... - Hoặc ức chế AMPc thoái giáng để kéo dài thời gian của AMPc thông qua việc ức chế isoenzym FIII của phosphodiesterase có ửo màng tế bào: amrinon, milrinon, enoximon... Các thuốc này đều làm tăng sức co bóp cơ tim, ngoài ra ở các mức độ khác nhau còn làm giãn động mạch và tĩnh mạch Cho đến nay các thuốc trợ tim mới tỏ ra có hiệu lực trong suy tim cấp tính nhất là
- dopamin và dobutamin, nhưng khi dùng lâu dàu trong suy tim mạn tính thì chưa thấy rõ tác dụng 2. Các thuốc: 2.1 Các thuốc giống giao cảm Các thuốc này tác động đến các thụ thể giao cảm ở màng tế bào cơ tim và thành mạch gây nên những thay đổi trong màng làm men adenylcyclase được hoạt hoá, men này chuyển ATP thành AMPc Các thuốc này gồm: dopamin, dobutamin và các thuốc khác như prenalterol, xamoterol, ibopamin... 2.1.1 Dobutamin * Biệt dược: dopamin ống tiêm 50- 200mg * Tác dụng: - Dopamin là tiền chất của noradrenalin. Thuốc bị phân huỷ trong đường tiêu hoá nên phải dùng theo đường tiêm và vì thời gian bán thải rất nhanh(khoảng 2 phút) nên thuốc phải được truyền tĩnh mạch liên tục - Tác dụng của dopamin lên huyết động phụ thuộc vào liều dùng: + Với liều nhỏ < 5µg/kg/phút thuốc kích thích các thụ thể dopaminergic làm giãn động mạch vành, các động mạch tạng, nhất là động mạch thận làm tăng lợi niệu, thuốc cũng làm tăng sức co bóp cơ tim nhưng không làm thay đổi tần đố tim + Với liều trung bình 5-20µg/kg/phút ngoài các thụ thể dopaminergic dopamin còn tác động đến cá thụ thể giao cảm β1 và β2 làm tăng sức co bóp cơ tim, tăng cung lượng tim và làm giãn mạch ngoại vi, ít làm thay đổi tần số tim + Với liều cao > 20µg/kg/phút dopamin kích thích chủ yếu các thụ thể giao cảm α1 ở mạch máu làm co cả động và tĩnh mạch nhất là tĩnh mạch ngoại vi gây tăng huyết áp, giảm lợi niệu, với liều này dopamin còn làm nhịp tim nhanh, tăng mức tiêu thụ oxy cơ tim không có lợi cho bệnh nhân suy vành. Thuốc bắt đầu có tác dụng 2-4 phút sau khi vào tĩnh mạch * Tác dụng phụ:
- Thường thấy với liều cao: buồn nôn, nôn, đau thắt ngực, rối loạn nhịp tim * Chỉ định: - Suy tim cấp có giảm cung lượng tim, giảm huyết áp(sốc tim) Dopamin chưa được chỉ định cho suy tim mạn tính vì thuốc sẽ mất hiệu lực khi dùng kéo dài. Tuy nhiên trong một số thể suy tim mạn tính nặng trơ với các thuốc quy ước, có thể truyền dopamin tĩnh mạch trong thời gian ngắn để tạm thời cải thiện huyết động cho bệnh nhân. * Chống chỉ định: - U tế bào ưa chrôm(pheochromocytoma) - Ngoại tâm thu thất nhiều, nhịp nhanh thất * Liều lượng và cách dùng: - Thuốc được chuyển hoá và đào thải rất nhanh nên chỉ được sử dụng theo đường truyền tĩnh mạch hoặc dùng bơm tiêm điện. Bắt đầu với liều 5-10µg/kg/phút theo dõi đáp yứng của huyết áp có thể tăng dần lên 15-20µg/kg/phút Chú ý: khi truyền pha với NaCl 0.9% hoặc glucose 5%, không pha trong dung dịch kiềm như Natri bicarbonat làm thuốc mất tác dụng. Thuốc ra ngoài tĩnh mạch có thể gây hoại tử mô xung quanh 2.1.2 Dobutamin * Biệt dược: Dobutrex ống tiêm 250mg Dobutamin là chất chủ vận giao cảm β tổng hợp có tác dụng chọn lọc đối với tim. Dobutamin không có tác động đối với các thụ cảm thể dopaminergic Thuốc cũng bị phân huỷ trong đường tiêu hoá và khi qua gan nên phải dùng theo đường tiêm và vì thời gian bán thải rất nhanh khoảng 2 phút nên phải truyền tĩnh mạch liên tục * Tác dụng: Dobutamin tác động lên thụ thể giao cảm β nhất là các thụ thể β1 ở tim làm tăng sức co bóp cơ tim, tăng cung lượng tim, càng tăng nhiều trên bệnh nhân suy tim, dobutamin cũng làm giãn mạch dẫn đến giảm sức cản mao mạch phổi, giảm tiền gánh; thuốc ảnh hưởng vừa phải đến tần số tim, tính dẫn truyền trong tim, làm
- tăng nhẹ huyết áp tâm thu và giảm nhẹ huyết áp tâm trương(do tăng thể tích tống máu tâm thu), không làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim. Thuốc cũng làm tăng cung lượng thận, làm tăng độ lọc cầu thận và tăng lợi niệu. Với liều cao gây co mạch * Tác dụng phụ: Ít gặp * Chỉ định: - Suy tim cấp tính có giảm cung lượng tim: Dobutamin được dùng trong giai đoạn cấp tính của nhồi máu cơ tim, khi bị suy tim cấp tính cung lượngt im giảm đột ngột - Không chỉ định cho suy tim mạn tính * Chống chỉ định: Bệnh cơ tim tắc nghẽn, hẹp van động mạch chủ, hội chứng ép tim... gây trở ngại cho thất khi nhận và tống máu * Liều lượng và cách dùng: - Truyền tĩnh mạch hoặc dùng bơm tiêm điện bắt đầu liều 2,5µg/kg/phút rồi tăng dần liều tuỳ thuộc vào đáp ứng của huyết áp - Dobutamin có thể dùng phối hợp với dopamin với liều thấp của mỗi thuốc nhằm hạn chế các tác dụng phụ xấu sự phối hợp này càng làm tăng cung lượngt im, huyết áp và không làm tăng áp lực mạch phổi 2.2.3 Các thuốc khác Một số thuốc như prenalterol, xamoterol, ibopamin... cũng làm tăng sức co bóp cơ tim, tăng cung lượng tim, làm giảm áp lực mao mạch phổi, ít làm thay đổi huyết áp, tần số tim và mức tiêu thụ oxy của cơ tim. Các thuốc này có tác dụng đối với suy tim cấp nhưng hiệu lực nhanh chóng giảm và mất đi khi dùng lâu dài như trong suy tim mạn tính 2.3 Các chất ức chế phosphodiesterase Các thuốc đã được dùng là các dẫn chất của dipyridin như amrinon, milrinon, của imidazol như enoximon, piroximon, của imidazopyridin như sulmazol.. * Chỉ định: - Trên lâm sàng các thuốc này mới chỉ được dùng trong điều trị suy tim cấp hoặc trong đợt tiến triển cấp tính của suy tim mạn tính, có thể dùng trong hồi sức sau
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD
-
Vị thuốc và bài thuốc điều trị suy yếu chức năng sinh dục
3 p |
260 |
124
-
Một số kinh nghiệm quý khi dùng digoxin trong điều trị suy tim nặng
5 p |
150 |
60
-
Triệu chứng và thuốc điều trị suy nhược thần kinh
6 p |
502 |
57
-
Tài liệu ôn thi lâm sàng : Suy tim
66 p |
130 |
55
-
Nhiều điểm mới trong điều trị suy tim
5 p |
88 |
26
-
Điều trị suy tim tâm trương
7 p |
77 |
17
-
Làm thế nào để điều trị suy tim hiệu quả?
9 p |
51 |
15
-
Thuốc điều trị thấp tim
5 p |
94 |
13
-
Các phương pháp mới trong điều trị suy tim
5 p |
71 |
13
-
Khuyến cáo 2008 của Hội tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán, điều trị suy tim
39 p |
40 |
10
-
Dùng thuốc lợi tiểu trong điều trị suy tim mạn tính
5 p |
64 |
9
-
Điều trị suy tim bằng thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin II
3 p |
73 |
9
-
Tìm Hiểu Bệnh Suy Tim Tâm Trương
11 p |
48 |
8
-
Đông y điều trị suy tim
3 p |
67 |
5
-
CẢI THIỆN ĐIỀU TRỊ SUY TIM NHỜ THEO DÕI PROTEIN ĐÁNH DẤU
3 p |
36 |
4
-
Bài thuốc hỗ trợ điều trị suy tim
4 p |
24 |
2
-
Suy tim tâm thu là gì?
3 p |
23 |
2

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

WARC-Identified-Payload-Type: application/xhtml+xml

Server: Apache/2.2.31 (CentOS)

Connection: close

Pragma: no-cache

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Set-Cookie: TLDEVNamespace=ksvf5ka9tvbd1gg25i1ho7g8i2; path=/; domain=.tailieu.vn; HttpOnly

Vary: Accept-Encoding

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


text:
Quyết định 46/2009/QĐ-UBND của Ủy ban Nhân dân Thành phố Hồ Chí Minh
Chia sẻ: Minh Tuyet | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:2
136
lượt xem 10
download
lượt xem 10
download
Quyết định 46/2009/QĐ-UBND của Ủy ban Nhân dân Thành phố Hồ Chí Minh
Mô tả tài liệu
Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
Quyết định 46/2009/QĐ-UBND của Ủy ban Nhân dân Thành phố Hồ Chí Minh về điều chỉnh mức trợ cấp hàng tháng và trợ cấp trang phục hàng năm đối với lực lượng Dân quân trên địa bàn thành phố
Chủ đề:
Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

markdown:
# Quyết định 46/2009/QĐ-UBND của Ủy ban Nhân dân Thành phố Hồ Chí Minh
Chia sẻ: Minh Tuyet | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:2
136
lượt xem 10
download
lượt xem 10
download
![](http://image1.tailieu.vn/document/thumbnail/2009/20090807/tuyettrang/80x100/09402546.jpg)
##
Quyết định 46/2009/QĐ-UBND của Ủy ban Nhân dân Thành phố Hồ Chí Minh
Mô tả tài liệu
[Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ](javascript:void(0);)
Download
![](http://static1.tailieu.vn/b2013az/templates/version1/default/images/down16x21.png)
Quyết định 46/2009/QĐ-UBND của Ủy ban Nhân dân Thành phố Hồ Chí Minh về điều chỉnh mức trợ cấp hàng tháng và trợ cấp trang phục hàng năm đối với lực lượng Dân quân trên địa bàn thành phố
Chủ đề:
Bình luận(0)
[Đăng nhập để gửi bình luận!](javascript:void(0);)
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

Set-Cookie: TLDEVNamespace=25mn7q3uuc7rtlog0o2902dh30; path=/; domain=.tailieu.vn; HttpOnly


text:
Sắc lệnh số 22 A NV/PC
Chia sẻ: Son Nguyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:1
59
lượt xem 2
download
lượt xem 2
download
Sắc lệnh số 22 A NV/PC
Mô tả tài liệu
Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
Sắc lệnh số 22 A NV/PC về việc tổ chức các Hội đồng nhân dân và Uỷ ban hành chính do Chủ tịch Chính phủ ban hành, để sửa đổi Điều thứ 65 Sắc lệnh số 63 ngày 22 tháng 11 năm 1945 tổ chức các Hội đồng nhân dân và Uỷ ban hành chính
Chủ đề:
Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

markdown:
# Sắc lệnh số 22 A NV/PC
Chia sẻ: Son Nguyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:1
59
lượt xem 2
download
lượt xem 2
download
![](http://image.tlvnimg.com/document/thumbnail/2009/20091124/lawbmhc3/80x100/860.jpg)
##
Sắc lệnh số 22 A NV/PC
Mô tả tài liệu
[Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ](javascript:void(0);)
Download
![](http://static.tlvnimg.com/b2013az/templates/version1/default/images/down16x21.png)
Sắc lệnh số 22 A NV/PC về việc tổ chức các Hội đồng nhân dân và Uỷ ban hành chính do Chủ tịch Chính phủ ban hành, để sửa đổi Điều thứ 65 Sắc lệnh số 63 ngày 22 tháng 11 năm 1945 tổ chức các Hội đồng nhân dân và Uỷ ban hành chính
Chủ đề:
Bình luận(0)
[Đăng nhập để gửi bình luận!](javascript:void(0);)
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

Set-Cookie: TLDEVNamespace=v5fm2urtclr1gqmsvvlhkscpo5; path=/; domain=.tailieu.vn; HttpOnly


text:
Sáng kiến kinh nghiệm: Rèn kỹ năng đọc cho học sinh lớp 1
Chia sẻ: Nguyễn Thị Thu Trinh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8
671
lượt xem 158
download
lượt xem 158
download
Sáng kiến kinh nghiệm: Rèn kỹ năng đọc cho học sinh lớp 1
Mô tả tài liệu
Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
Sáng kiến kinh nghiệm rèn kỹ năng đọc cho học sinh lớp 1. Do đó chất lượng của học sinh không đạt yêu cầu như giáo viên mong muốn. Để rèn luyện kỹ năng đọc cho những học sinh yếu các giáo viên nên tham khảo sáng kiến sau đây. Mời tham khảo nhé!
Chủ đề:
Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

markdown:
# Sáng kiến kinh nghiệm: Rèn kỹ năng đọc cho học sinh lớp 1
Chia sẻ: Nguyễn Thị Thu Trinh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8
671
lượt xem 158
download
lượt xem 158
download
![](http://image.tlvnimg.com/document/thumbnail/2014/20140225/conheo_sua/80x100/4931393373674.jpg)
##
Sáng kiến kinh nghiệm: Rèn kỹ năng đọc cho học sinh lớp 1
Mô tả tài liệu
[Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ](javascript:void(0);)
Download
![](http://static.tlvnimg.com/b2013az/templates/version1/default/images/down16x21.png)
Sáng kiến kinh nghiệm rèn kỹ năng đọc cho học sinh lớp 1. Do đó chất lượng của học sinh không đạt yêu cầu như giáo viên mong muốn. Để rèn luyện kỹ năng đọc cho những học sinh yếu các giáo viên nên tham khảo sáng kiến sau đây. Mời tham khảo nhé!
Chủ đề:
Bình luận(0)
[Đăng nhập để gửi bình luận!](javascript:void(0);)
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

Set-Cookie: TLDEVNamespace=8l0k4ksfvvaglgd44bmufkakf6; path=/; domain=.tailieu.vn; HttpOnly


text:
Sao chép băng Mini DV Digital Video sang Máy tính
Chia sẻ: Nguyenhoang Phuonguyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7
197
lượt xem 40
download
lượt xem 40
download
Sao chép băng Mini DV Digital Video sang Máy tính
Mô tả tài liệu
Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
Tài liệu tham khảo về quay phim - Sao chép băng Mini DV Digital Video sang Máy tính.
Chủ đề:
Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

markdown:
# Sao chép băng Mini DV Digital Video sang Máy tính
Chia sẻ: Nguyenhoang Phuonguyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7
197
lượt xem 40
download
lượt xem 40
download
![](http://image.tlvnimg.com/document/thumbnail/2010/20100723/grandic/80x100/sao_chep_7795.jpg)
##
Sao chép băng Mini DV Digital Video sang Máy tính
Mô tả tài liệu
[Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ](javascript:void(0);)
Download
![](http://static.tlvnimg.com/b2013az/templates/version1/default/images/down16x21.png)
Tài liệu tham khảo về quay phim - Sao chép băng Mini DV Digital Video sang Máy tính.
Chủ đề:
Bình luận(0)
[Đăng nhập để gửi bình luận!](javascript:void(0);)
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

Set-Cookie: TLDEVNamespace=1kl2k56pja3reqrrel98u174l7; path=/; domain=.tailieu.vn; HttpOnly


text:
MÁY CẤT NƯỚC 2 LẦN CÓ BỘ TIỀN XỬ LÝ NƯỚC
Model : WSC4000
Nhà sản xuất : Bibby Barloworld
Xuất xứ : Anh Quốc
Cấu hình chuẩn GMP gồm:
- Máy chính.
- 02 bộ sinh hàn.
- Bộ tiền xử lý ion.
- Bình đựng nước cất.
- Các ống nối và dẫn nước vào, ra.
- Các móc để treo máy lên tường.
- Tài liệu hướng dẫn lắp đặt, sử dụng và bảo trì.
Các thông số và đặc tính Kỹ thuật:
- Là hệ thống máy cất nước 2 lần tự động hoàn toàn, cho chất lượng nước siêu sạch dùng cho phòng mỗ, phòng thí nghiệm vi sinh, sinh học phân tử,…
- Toàn bộ hệ thống có thể đặt trên bàn hoặc treo tường nên sẽ không chiếm chỗ làm việc.
- Tiết kiệm rất đáng kể (khoảng 10 lần) nguồn nước máy rất thích hợp ở những vùng khan hiếm nước ngọt sạch vì Có thể sử dụng bằng hai nguồn nước: Nguồn nước máy đầu vào để cất thành nước sạch đầu ra, nguồn nước giếng (hoặc chưa xử lý) để cấp cho ống sinh hàn.
- Máy tiện dụng đa năng: có thể sử dụng như máy cất nước 2 lần-4 lít/giờ hoặc như máy cất nước 1 lần 8 lít/giờ.
Máy chính:
- Các bộ phận chủ yếu bằng thủy tinh silicate
- Điều khiển bằng hệ thống vi xử lý.
- Tự động điều khiển lượng nước vào giúp tiết kiệm nước và cho hiệu quả làm nguội cao nhất.
- Tự động điều khiển lượng nước chứa đầu ra (Tự động ngưng máy khi bình chứa nước cất đầy và tự động làm việc lại khi nước vơi đi.
- Hệ thống an toàn gồm điều khiển nhiệt độ bằng nhiệt trở và tự động ngắt nước và bộ gia nhiệt khi quá nhiệt.
- Bộ gia nhiệt gồm 4 thanh điện trở (công suất 1,5kW/thanh) bọc thạch anh.
- Năng suất: 4 Lít/giờ.
- Chất lượng nước cất ra:
v Chí nhiệt tố: không có.
v pH nước: 5,6 – 6 pH
v Độ dẫn điện: <1µS/cm.
- Công suất điện: 6 kW.
- Thiết bị dùng điện 220V, 50Hz, an toàn và tiện trong vận hành thao tác.
- Kích thước máy chính (NxSxC): 490x380x750 (mm).
- Trọng lượng máy chính: 29 kg
Bình chứa nước cất (Việt Nam sản xuất):
- Dung tích bình chứa: Khoảng 15 lít.
- Chất liệu bằng polyethylenetelphtalate.
- Có ngõ thông khí và lọc không khí.
- Có ngõ lấy nước ra, và công tắc mực nước.
Bộ tiền xử lý nước đầu vào (Đài Loan, lắp ráp Việt Nam):
- Là bộ xử lý khử ion trong nước đầu vào.
- Xử lý bằng các hạt nhựa trao đổi ion.
Tương thích và được điều khiển bởi máy cất nước trên.

markdown:
MÁY CẤT NƯỚC 2 LẦN CÓ BỘ TIỀN XỬ LÝ NƯỚC
Model :
*WSC4000*
Nhà sản xuất : Bibby Barloworld
Xuất xứ : Anh Quốc
__Cấu hình chuẩn GMP gồm:__
- Máy chính.
- 02 bộ sinh hàn.
- Bộ tiền xử lý ion.
- Bình đựng nước cất.
- Các ống nối và dẫn nước vào, ra.
- Các móc để treo máy lên tường.
- Tài liệu hướng dẫn lắp đặt, sử dụng và bảo trì.
__Các thông số và đặc tính Kỹ thuật:__ *Là hệ thống máy cất nước 2 lần tự động hoàn toàn*, cho chất lượng nước siêu sạch dùng cho phòng mỗ, phòng thí nghiệm vi sinh, sinh học phân tử,…
- Toàn bộ hệ thống có thể đặt trên bàn hoặc treo tường nên sẽ không chiếm chỗ làm việc.
*Tiết kiệm rất đáng kể (khoảng 10 lần) nguồn nước máy*rất thích hợp ở những vùng khan hiếm nước ngọt sạch vì Có thể sử dụng bằng hai nguồn nước: Nguồn nước máy đầu vào để cất thành nước sạch đầu ra, nguồn nước giếng (hoặc chưa xử lý) để cấp cho ống sinh hàn. *Máy tiện dụng đa năng*: có thể sử dụng như máy cất nước 2 lần-4 lít/giờ hoặc như máy cất nước 1 lần 8 lít/giờ. __Máy chính:__
- Các bộ phận chủ yếu bằng thủy tinh silicate
- Điều khiển bằng hệ thống vi xử lý.
- Tự động điều khiển lượng nước vào giúp tiết kiệm nước và cho hiệu quả làm nguội cao nhất.
- Tự động điều khiển lượng nước chứa đầu ra (Tự động ngưng máy khi bình chứa nước cất đầy và tự động làm việc lại khi nước vơi đi.
- Hệ thống an toàn gồm điều khiển nhiệt độ bằng nhiệt trở và tự động ngắt nước và bộ gia nhiệt khi quá nhiệt.
- Bộ gia nhiệt gồm 4 thanh điện trở (công suất 1,5kW/thanh) bọc thạch anh.
- Năng suất: 4 Lít/giờ.
- Chất lượng nước cất ra:
v Chí nhiệt tố: không có.
v pH nước: 5,6 – 6 pH
v Độ dẫn điện: <1µS/cm.
- Công suất điện: 6 kW.
- Thiết bị dùng điện 220V, 50Hz, an toàn và tiện trong vận hành thao tác.
- Kích thước máy chính (NxSxC): 490x380x750 (mm).
- Trọng lượng máy chính: 29 kg
__Bình chứa nước cất (Việt Nam sản xuất):__
- Dung tích bình chứa: Khoảng 15 lít.
- Chất liệu bằng polyethylenetelphtalate.
- Có ngõ thông khí và lọc không khí.
- Có ngõ lấy nước ra, và công tắc mực nước.
__Bộ tiền xử lý nước đầu vào (Đài Loan, lắp ráp Việt Nam):__
- Là bộ xử lý khử ion trong nước đầu vào.
- Xử lý bằng các hạt nhựa trao đổi ion.
Tương thích và được điều khiển bởi máy cất nước trên.

WARC-Truncated: length

WARC-Identified-Payload-Type: text/html

Content-Type: text/html


text:
Chất lượng dạy giảng dạy đạt yêu cầu
Chương trình, giáo trình luôn được cập nhật
Luôn đổi mới phương pháp giảng dạy
Cơ sở vật chất đảm bảo, phù hợp để giảng dạy, học tập.
Tất cả các ý kiến trên
Đang truy cập :
30
Hôm nay :
346
Tháng hiện tại
: 10437
Tổng lượt truy cập : 424129
Những tin mới hơn
© Copyright Cao Huấn
Trường Trung Cấp Nghề Bình Thạnh

markdown:
Đang truy cập :
30
Hôm nay :
346
Tháng hiện tại
: 10437
Tổng lượt truy cập :
**424129**
|THÁNG||NGÀY THI||GHI CHÚ|
|THÁNG 01||23/01/2016|
|THÁNG 02||25/02/2016|
|THÁNG 03||26/03/2016|
|THÁNG 04||14/04/2016|
|THÁNG 05||07/05/2016|
|THÁNG 06||18/06/2016|
|THÁNG 07||23/07/2016|
|THÁNG 08||20/08/2016|
|THÁNG 09||15/09/2016|
|THÁNG 10||13/10/2016|
|THÁNG 11||17/11/2016|
|THÁNG 12||22/12/2016|**Những tin mới hơn**

Server: Apache/2.2.3 (CentOS)

Cache-Control: no-cache, pre-check=0, post-check=0

Set-Cookie: nv3c_Qfwk6_nvvithemever=yQ%2C%2C; expires=Thu, 18-Oct-2018 06:59:18 GMT; path=/; domain=.tcnbinhthanh.edu.vn; httponly

Content-Language: vi

X-Powered-By: PleskLin

Content-Type: text/html; charset=utf-8


text:
Hotline: 0986.020.323 - 0964.554.899 - 0978.777.492 |
Sàn giao dịch BĐS Thành Công đang phân phối bán nhà liền kề Văn Khê các loại vị trí,đường và hướng loại nào cũng có, quý khách có nhu cầu quan tâm,cần mua hãy liên hệ với chúng tôi.
Quý khách hàng được gặp và làm việc trực tiếp với chủ nhà để thương lượng,thảo luận .
Quý khách hàng vui lòng liên hệ đến ít nhất 2 nhân viên trong sàn để nhận được dịch vụ tư vấn miễn phí tốt nhất từ sàn Thành Công .
Quý khách hãy truy cập vào Website: www.thanhcongland.vn để cập nhật thông tin , báo giá mua bán hàng ngày
Hiện sàn chúng tôi có các Liền Kề:
-Liền kề hướng TB dt 82,5m2(MT 5m) đường 11,5m giá bán 4 tỷ bao gồm cả nhà xây thô.
-Liền kề hướng ĐN dt 82,5m2 đường 12m ,hai đầu đều thông thoáng,vị trí trung tâm ở giữa đô thị,xung quanh đã về ở và buôn bán đông vui giá bán 4,4 tỷ cả nhà thô
-Liền kề hướng TB dt 82,5m2 đường 12m ,hai đầu đều thông thoáng,vị trí trung tâm ở giữa đô thị,xung quanh đã về ở và buôn bán đông vui giá bán 4,5 tỷ cả nhà thô
- Liền kề 20 diện tích 82,5m2 hướng TB đường 11,5m giá bán 4,5 tỷ cả nhà.
- Liền kề hướng TB dt 82,5m2 đường 17,5m giá bán 5,6 tỷ cả nhà.
- Liền kề 5 diện tích 82,5m2 hướng ĐN đường 11,5m giá bán 4,5 tỷ cả nhà.
- Liền kề 23 mặt đường Ngô Thị Nhậm dt 112m2 giá bán 4,7 tỷ cả nhà.
- Liền kề hướng ĐN đường thông vi trí cực đep, trung tâm của khu đô thị, nhà đã hoàn thiện cực đep hết 1 tỷ chỉ viêc về ở giá bán 5,3 tỷ.
- Liền kề 8 diện tích 82,5m2 hướng TB đường 11,5m gần ngay trường học giá bán 4,2 tỷ cả nhà thô
- Liền kề 14 diện tích 82,5m2 hướng TB đường 17,5m gần ngay trường học giá bán 5,2 tỷ cả nhà thô
- Liền kề 5 hướng TB, đường trước nhà 17,5m nhìn ra Ucity giá 5,2 tỷ cả nhà xây thô 4 tầng
-Liền kề 7 hướng TB, DT=82,5 m2 đường 17,5m là vị trí trung tâm thuận tiện buôn bán kinh doanh của khu vực giá 6,8 tỷ cả nhà thô
- Liền kề 12 diện tích 82,5m2, hướng TB đường 17,5m. Giá bán 5,2 tỷ cả nhà thô
- Liền kề 15 hướng ĐN dt 82,5m2 đường 17,5m vị trí thông thoáng đẹp, gần dân cư tiện kinh doanh buôn bán, làm cửa hàng, nhà hàng... giá bán chỉ 5,2 tỷ cả nhà thô.
-Liền kề 10 hướng ĐN dt 82,5m2 đường 12m ,hai đầu đều thông thoáng,vị trí trung tâm ở giữa đô thị,xung quanh đã về ở và buôn bán đông vui giá bán 4,6 tỷ cả nhà thô
- Liền kề hướng TN dt 135m2 (MT 9m) đường 11,5m vị trí thông thoáng đẹp, gần dân cư tiện kinh doanh buôn bán, làm cửa hàng, nhà hàng. Nhìn ra chung cư... giá bán TT
- Liền kề 17 ô góc hướng ĐB, TB dt 114m2 hai mặt đường đường 24m và 12m. đường to thông thoáng đẹp thuận tiện buôn bán…giá bán 6,8 tỷ cả nhà thô
-Liền kề 20 hướng TB dt 82,5m2 đường 11,5m hai đầu thông thoáng. Giá bán TT
- Liền kề 21 hướng TB đường trước nhà 17,5m quay ra Ucity. Giá bán TT
-Liền kề 3 hướng TB,dt 82,5m2(MT 5m) đường 17,5m quay ra Ucity thuận tiện kinh doanh, buôn bán... giá bán 6,5 tỷ bao gồm cả nhà xây thô
- Liền kề hướng Tây Nam, diện tích 111m2( MT 9m), đường 17,5m giá bán 7 tỷ cả nhà.
- Liền kề 4 hướng Tây Nam, diện tích 93m2( MT 9m) hai mặt đường 17,5m và 12m giá bán 6,6 tỷ cả nhà
- Liền kề 20 diện tích 82,5m2 hướng ĐN đường 17,5m giá bán 5,5 tỷ cả nhà
- Liền kề 6 diện tích 82,5m2 hướng ĐN đường 17,5m nằm ngay trung tâm khu đô thi giá bán 6,8 tỷ cả nhà thô.
- Liền kề 23 ô góc diện tích 84,5m2 hai mặt đường đường 24m và 17m hướng ĐN, ĐB giá bán 4,8 tỷ cả nhà thô.
- Liền kề 11 ô góc diện tích 108m2 hướng TB, ĐB hai mặt đường 17,5m và 11,5m giá bán 6,9 tỷ cả nhà thô.
Tất cả các giá trên đều bao gồm cả nhà xây thô 4 tầng đẹp bao gồm tiền đất + xây thô, đã có sổ đỏ.
Quý khách hàng có nhu cầu cần mua hay quan tâm,muốn đi xem nhà,gặp trực tiếp chủ nhà để thương lượng vui lòng liên hệ cho chúng tôi theo sđt sau:
Hotline: 096 4554.899 - 0989.729.390 - 0986.020.323
Ngoài ra,nếu quý khách hàng có nhu cầu muốn mua hay quan tâm bất kỳ căn nhà nào trong khu Đô Thị Văn Khê,hãy gọi cho chúng tôi,chúng tôi sẽ tìm ra được cho quý khách để đáp ứng được tất cả các nhu cầu của quý khách và giá thì đảm bảo là sẽ làm giá về Rẻ hơn rất nhiều so với giá thị trường.
Tư vấn miễn phí !
Cảm ơn đã đọc tin!

markdown:
Hotline: 0986.020.323 - 0964.554.899 - 0978.777.492 |
*Sàn giao dịch BĐS Thành Công đang phân phối bán nhà liền kề Văn Khê các loại vị trí,đường và hướng loại nào cũng có, quý khách có nhu cầu quan tâm,cần mua hãy liên hệ với chúng tôi.* *Quý khách hàng được gặp và làm việc trực tiếp với chủ nhà để thương lượng,thảo luận .* **Quý khách hàng vui lòng liên hệ đến ít nhất 2 nhân viên trong sàn để nhận được dịch vụ tư vấn miễn phí tốt nhất từ sàn Thành Công .** **Quý khách hãy truy cập vào ** [Website](http://thanhcongland.vn/) [: www.thanhcongland.vn](http://thanhcongland.vn/) **để cập nhật thông tin , báo giá mua bán hàng ngày** *Hiện sàn chúng tôi có các Liền Kề:*
-Liền kề hướng TB dt 82,5m2(MT 5m) đường 11,5m
**giá** **bán 4 tỷ** bao gồm cả nhà xây thô.
-Liền kề hướng ĐN dt 82,5m2 đường 12m ,hai đầu đều thông thoáng,vị trí trung tâm ở giữa đô thị,xung quanh đã về ở và buôn bán đông vui
**giá bán 4,4 tỷ cả nhà thô**
-Liền kề hướng TB dt 82,5m2 đường 12m ,hai đầu đều thông thoáng,vị trí trung tâm ở giữa đô thị,xung quanh đã về ở và buôn bán đông vui
**giá bán 4,5 tỷ cả nhà thô**
- Liền kề 20 diện tích 82,5m2 hướng TB đường 11,5m
**giá bán 4,5 tỷ cả nhà**.
- Liền kề hướng TB dt 82,5m2 đường 17,5m
**giá bán 5,6 tỷ cả nhà.**
- Liền kề 5 diện tích 82,5m2 hướng ĐN đường 11,5m
**giá bán 4,5 tỷ cả nhà**.
- Liền kề 23 mặt đường Ngô Thị Nhậm dt 112m2
**giá bán 4,7 tỷ cả nhà**.
- Liền kề hướng ĐN đường thông vi trí cực đep, trung tâm của khu đô thị,
**nhà đã hoàn thiện** cực đep hết 1 tỷ chỉ viêc về ở **giá bán 5,3 tỷ.** **- **Liền kề 8 diện tích 82,5m2 hướng TB đường 11,5m gần ngay trường học **giá bán 4,2 tỷ cả nhà thô** **- **Liền kề 14 diện tích 82,5m2 hướng TB đường 17,5m gần ngay trường học **giá bán 5,2 tỷ cả nhà thô**
- Liền kề 5 hướng TB, đường trước nhà 17,5m nhìn ra Ucity
**giá 5,2 tỷ** cả nhà xây thô 4 tầng
-Liền kề 7 hướng TB, DT=82,5 m2 đường 17,5m là vị trí trung tâm thuận tiện buôn bán kinh doanh của khu vực
**giá 6,8 tỷ cả nhà thô**
- Liền kề 12 diện tích 82,5m2, hướng TB đường 17,5m.
**Giá bán 5,2 tỷ cả nhà thô**
- Liền kề 15 hướng ĐN dt 82,5m2 đường 17,5m vị trí thông thoáng đẹp, gần dân cư tiện kinh doanh buôn bán, làm cửa hàng, nhà hàng...
**giá bán chỉ 5,2 tỷ cả nhà thô.**
-Liền kề 10 hướng ĐN dt 82,5m2 đường 12m ,hai đầu đều thông thoáng,vị trí trung tâm ở giữa đô thị,xung quanh đã về ở và buôn bán đông vui
**giá bán 4,6 tỷ cả nhà thô**
- Liền kề hướng TN dt 135m2 (MT 9m) đường 11,5m vị trí thông thoáng đẹp, gần dân cư tiện kinh doanh buôn bán, làm cửa hàng, nhà hàng. Nhìn ra chung cư... giá bán TT
- Liền kề 17 ô góc hướng ĐB, TB dt 114m2 hai mặt đường đường 24m và 12m. đường to thông thoáng đẹp thuận tiện buôn bán…
**giá bán 6,8 tỷ cả nhà thô**
-Liền kề 20 hướng TB dt 82,5m2 đường 11,5m hai đầu thông thoáng.
**Giá bán TT**
- Liền kề 21 hướng TB đường trước nhà 17,5m quay ra Ucity.
**Giá bán TT**
-Liền kề 3 hướng TB,dt 82,5m2(MT 5m) đường 17,5m quay ra Ucity thuận tiện kinh doanh, buôn bán...
**giá bán 6,5 tỷ** **bao gồm cả nhà xây thô**
- Liền kề hướng Tây Nam, diện tích 111m2( MT 9m), đường 17,5m
**giá bán 7 tỷ cả nhà**.
- Liền kề 4 hướng Tây Nam, diện tích 93m2( MT 9m) hai mặt đường 17,5m và 12m
**giá bán 6,6 tỷ cả nhà**
- Liền kề 20 diện tích 82,5m2 hướng ĐN đường 17,5m
**giá bán 5,5 tỷ cả nhà**
- Liền kề 6 diện tích 82,5m2 hướng ĐN đường 17,5m nằm ngay trung tâm khu đô thi
**giá bán 6,8 tỷ cả nhà thô**.
- Liền kề 23 ô góc diện tích 84,5m2 hai mặt đường đường 24m và 17m hướng ĐN, ĐB
**giá bán 4,8 tỷ cả nhà thô**.
- Liền kề 11 ô góc diện tích 108m2 hướng TB, ĐB hai mặt đường 17,5m và 11,5m
**giá bán 6,9 tỷ cả nhà thô.** *Tất cả các giá trên đều bao gồm cả nhà xây thô 4 tầng đẹp bao gồm tiền đất + xây thô, đã có sổ đỏ.*
**Quý khách hàng có nhu cầu cần mua hay quan tâm,muốn đi xem nhà,gặp trực tiếp chủ nhà để thương lượng vui lòng liên hệ cho chúng tôi theo sđt sau:**
*Hotline: * **096 4554.899 - 0989.729.390 - 0986.020.323** **. Ngoài ra,nếu quý khách hàng có nhu cầu muốn mua hay quan tâm bất kỳ căn nhà nào trong khu Đô Thị Văn Khê,hãy gọi cho chúng tôi,chúng tôi sẽ tìm ra được cho quý khách để đáp ứng được tất cả các nhu cầu của quý khách và giá thì đảm bảo là sẽ làm giá về Rẻ hơn rất nhiều so với giá thị trường** *Tư vấn miễn phí !* **Cảm ơn đã đọc tin!**

Cache-Control: private

Set-Cookie: Mod.Online=1; expires=Wed, 18-Oct-2017 07:30:42 GMT; path=/


text: Hầu hết các quán ở đây đều có tuổi đời hàng chục năm trở lên. Đặc biệt, tất cả món ăn, hương vị và giá cả tại các quán đều giống nhau.Ảnh: Lưu Trân Facebook Chia sẻ Google+ Twitter Email Con hẻm nhỏ trên đường Hồng Bàng có hơn 10 quán chỉ bán món chay ở Sài Gòn. Suốt 40 năm qua, nơi này vẫn là lựa chọn hàng đầu với những ai muốn tìm sự thanh tịnh, nhẹ nhàng trong mỗi bữa ăn. Tin liên quan Phố hàng rong Bách Tùng Diệp ngay trung tâm khai trương, món mắc nhất 30.000 đồng Bánh bông lan phô mai khiến người Sài Gòn xếp hàng dài chờ đợi Chủ phở Tàu Bay 'nhượng bộ' cho thêm rau giá và sự thật chuyện '2 phe' “Phố ẩm thực chay” tại con hẻm 702 Hồng Bàng (phường 1, quận 11) còn được biết đến với cái tên khác là “hủ tiếu xóm Giá”. Những người lớn tuổi tại khu vực này cho biết: “Cái thời năm 80, 90 cả hẻm có gần 20 quán, chỉ bán hủ tiếu chay thôi. Sau này mới bắt đầu bán thêm nhiều món khác, rồi người ta gắn cho cái bảng hiệu “Phố ẩm thực chay” luôn đó”. Cũng theo những người này, “quán Thiên Ý là nổi tiếng nhất, bởi mở ra đầu tiên, đồ ăn rất ngon”. Tuy nhiên, thực khách đến ăn thường gọi tên bà chủ một cách thân tình là “dì Năm”, nên “riết rồi chẳng ai nhớ cái tên Thiên Ý nữa”. Video: Phố ẩm thực chay 40 năm ở Sài Gòn tin liên quan Bánh bông lan phô mai khiến người Sài Gòn xếp hàng dài chờ đợi Thật không khỏi ngạc nhiên khi mỗi buổi chiều ngang qua con đường Ngô Đức Kế, Q.1, TP.HCM là bắt gặp dòng người xếp hàng dài chờ mua món bánh bông lan phô mai béo ngậy nóng hổi vừa ra lò ở đây. Thấy bà Năm buôn bán đắt khách, người dân trong hẻm cũng bắt đầu mở quán bán theo. Ảnh: Lưu Trân Dần dà hình thành nên một “đội ngũ quán chay đông đảo” như bây giờ. Ảnh: Lưu Trân Ngoài hủ tiếu chay, còn có mì xào, bò kho chay, bún riêu chay, cà ri dê chay… “Các loại chả, nem chay ngày xưa là do chủ quán tự làm hết, còn giờ thì tui không rõ lắm, nhưng nói chung ăn ngon, vẫn như vị cũ”, một thực khách tên Thông cho biết. Món chay có sử dụng nước lèo như hủ tiếu, mì, phở… “muốn ngon, ngọt thì không nấu bằng bột ngọt hay đường mà phải nấu bằng cái ngọt của củ cải, cà rốt, củ sắn”, chị Huyền, chủ một quán chay trong xóm tiết lộ. Ảnh: Lưu Trân Tô bún Thái chay “chất lượng” với bún, giá trụng, mấy miếng đậu hũ chiên, miếng hoành thánh nhân đậu, điểm thêm lát cà rốt, su su, rau thơm và hành ngò… Ảnh: Lưu Trân Giá cả các món ăn tại đây cũng khá rẻ, chỉ dao động từ 8.000 – 20.000 đồng/món. Ảnh: Lưu Trân Có lẽ vậy nên thực khách ghé ăn chủ yếu là học sinh, sinh viên, công nhân lao động và những người đi chùa hành hương… Bên cạnh đó, nguyên nhân giúp xóm chay tồn tại suốt hơn 40 năm qua cũng một phần nằm ở cái tâm của người bán. “Mình bán đồ chay thì quan trọng là cái tâm phải sạch, không được nấu nướng qua loa, không được ham lời mà buôn bán mất vệ sinh, thất đức chết”. tin liên quan Quán sữa tươi có gì mà người Sài Gòn kiên nhẫn xếp hàng chờ uống? Bẵng đi một thời gian "cũng không dài cho lắm", hôm nay tôi có việc phải đi ngang đường Phùng Khắc Khoan thì vô tình thấy cảnh cả dãy người đang ngồi nép sát trên vỉa hè để... uống sữa. Các quán cũng cam kết với nhau sẽ giữ đồng giá cho từng món ăn thay vì bán tăng giá. Vào ngày thường chỉ lai rai khách ăn chay nhưng đến các dịp rằm nhất là rằm tháng bảy thì con phố này nườm nượp khách. Lưu Trân Tags:quán chaySài Gònhủ tiếu xóm Giáphố ẩm thực chayquán chayLưu Trân Bình luận Gửi bình luận Ý kiến của bạn sẽ được biên tập trước khi đăng. Xin vui lòng gõ tiếng Việt có dấu Tối thiểu 10 chữ Tiếng Việt có dấu Không chứa liên kết

X-Cache: HIT from xCache11-01


text:
micro cho camera giám sát
Mã sản phẩm: CS-05D
Tình trạng: Còn hàng
Giá: 150.000VNĐ
Giá chưa có VAT: 150.000VNĐ
Số lượng:
Micro cho cctv camera , tích hợp IC khuếch đại tiếng chuyên nghiệp giảm nhiễu, thích hợp cho phòng có diện tích 10-50 m2
Voltage: linear power supply (transformer) dc 9-12 v
Electric current: 15 ma
Output impedance: 600 ohm non equilibrium
Connecting mode: red (power is) black (public) white (audio is)
Apply to sea kang, dahua, hanbang and video recorder
- Liên hệ: Minh Quân CCTV camera-Tầng 1 tòa nhà Bông Sen Mường Thanh-39 Quang Trung-TP Vinh.
- Hot line: 038.8908.422- 0942.600.333-0979.820.542
- Ship hàng toàn quốc-nhận hàng trả tiền
Viết đánh giá
Lưu ý: không hỗ trợ HTML!
Bình chọn: Xấu Tốt
Nhập mã kiểm tra vào ô bên dưới:
Facebook Comments (
)
MyLiveChat

markdown:
# micro cho camera giám sát
**Mã sản phẩm:**
CS-05D **Tình trạng:**
Còn hàng
Giá: 150.000VNĐ
Giá chưa có VAT: 150.000VNĐ
Số lượng:
Micro cho cctv camera , tích hợp IC khuếch đại tiếng chuyên nghiệp giảm nhiễu, thích hợp cho phòng có diện tích 10-50 m2
Voltage: linear power supply (transformer) dc 9-12 v
Electric current: 15 ma
Output impedance: 600 ohm non equilibrium
Connecting mode: red (power is) black (public) white (audio is)
Apply to sea kang, dahua, hanbang and video recorder
![](http://g02.a.alicdn.com/kf/HTB1Dx9zHFXXXXaNXpXXq6xXFXXXw/220749589/HTB1Dx9zHFXXXXaNXpXXq6xXFXXXw.jpg?size=36031&height=408&width=500&hash=7d485a440e6370eef229ff4d104a543d)
![](http://g03.a.alicdn.com/kf/HTB1HX1lHFXXXXXEaXXXq6xXFXXXF/220749589/HTB1HX1lHFXXXXXEaXXXq6xXFXXXF.jpg?size=39777&height=500&width=500&hash=c17cc7ee3971867f2ec1010a5d4fd367)
![](http://g03.a.alicdn.com/kf/HTB1QYWzHFXXXXbiXpXXq6xXFXXXE/220749589/HTB1QYWzHFXXXXbiXpXXq6xXFXXXE.jpg?size=50129&height=667&width=500&hash=a0f048bce6b0087ea9853e5358a219de)
*Liên hệ: Minh Quân CCTV camera-Tầng 1 tòa nhà Bông Sen Mường Thanh-39 Quang Trung-TP Vinh.* **Hot line: 038.8908.422- 0942.600.333-0979.820.542** **Ship hàng toàn quốc-nhận hàng trả tiền**
## Viết đánh giá
Lưu ý: không hỗ trợ HTML!
**Bình chọn:**
Xấu
Tốt
**Nhập mã kiểm tra vào ô bên dưới:**
### Facebook Comments (
)
MyLiveChat

Server: nginx

Set-Cookie: currency=GBP; expires=Fri, 17-Nov-2017 07:47:53 GMT; path=/; domain=thietbisogiare.com

Vary: User-Agent


text:
Không tìm thấy mục nào phù hợp với tiêu chí tìm kiếm
Thông Tin Tiến Dũng
Dịch Vụ
Blog
Thông Tin Liên Lạc
© 25-09-2004-2017 Tiến Dũng. . Công Ty TNHH MTV TM-DV Di Động TiếnDũng

Server: Apache


text:
Thông Tin Tiến Dũng
Dịch Vụ
Blog
Thông Tin Liên Lạc
© 25-09-2004-2017 Tiến Dũng. . Công Ty TNHH MTV TM-DV Di Động TiếnDũng