text:
Toan xêtôn do đái tháo đường
Nhiễm toan xê tôn (TXT) do đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong các cấp cứu nội tiết thường gặp nhất. Ba bất thường sinh học, kết hợp chặt chẽ với nhau được thấy chỉ riêng trong tình trạng TXT do ĐTĐ: Tăng đường huyết (TĐH), nhiễm xêtôn và nhiễm toan chuyển hóa.
Mục lục
- 1 Dịch tễ học
- 2 Sinh lý bệnh và nguyên nhân
- 3 Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán
- 4 Xử lí
- 5 XỬ TRÍ CÁC NHIỄM TXT DO ĐTĐ TẠI KHOA CẤP CỨU
Dịch tễ học[sửa | sửa mã nguồn]
Tần suất mắc khoảng 1 lần bị TXT do ĐTĐ/10 000 dân/năm. Khi xem xét quần thể bệnh nhân ĐTĐ, tần suất này là 46 lần gặp/ 10 000 người ĐTĐ. Tuổi trung bình bị tình trạng này khoảng 45.
Tăng tần suất mắc TXT xảy ra trong thời gian mùa lạnh với sự ghi nhận: 43% các ca nhập viện xảy ra trong thời gian từ tháng 11 đến tháng 2. Tình trạng này được giải thích là có liên quan với sự thường gặp các nhiễm khuẩn đường hô hấp trong thời gian này. Tỷ lệ tử vong của tình trạng TXT do ĐTĐ vẫn trong khoảng 5-10% từ nhiều năm nay. Tỷ lệ này tăng theo tuổi của bệnh nhân và phụ thuộc nhiều vào bệnh lý phối hợp hơn là vào bản thân tình trạng TXT do ĐTĐ
Sinh lý bệnh và nguyên nhân[sửa | sửa mã nguồn]
1.Tình trạng thiếu hụt Insulin
Thiếu hụt insulin là hiện tượng chính, cần và đủ để khởi phát một đợt TXT do ĐTĐ.
TĐH là hậu quả của tình trạng giảm hấp thu và oxy hóa của glucose ở ngoại vi và tăng sản xuất glucose của gan do hoạt hóa quá trình phân huỷ và tân tạo glycogen. Tăng tạo ceton có liên quan với tình trạng tăng phân hủy mỡ và tăng chuyển đổi các acid béo tự do thành thể cetonic ở gan. Sử dụng ngoại vi của các thành phần này bị suy giảm do tình trạng thiếu insulin.
Tình trạng thiếu insulin gây một biến đổi về tỷ lệ insulin/glucagon. Biến đổi tỷ lệ này sẽ kích thích quá trình tạo ceton, cũng như quá trình tân tạo glycogen và phân hủy glycogen. Các tác động trên gan này của glucagon chỉ có thể được biểu hiện khi không có insulin. Tăng ĐH gây nên một tăng bài niệu thẩm thấu với hậu quả gây mất nước, natri và kali, tình trạng tăng ceton gây ra nhiễm toan chuyển hóa.
2.Tăng các hormon gây tăng đường huyết:
Có thể làm nặng thêm nữa hậu quả của tình trạng thiếu insulin song không thể gây ra toàn bộ bệnh cảnh nhiễm TXT. Trong phản ứng sau khi bị một đả kích cấp tính, được tái tạo ra bằng cách truyền đồng thời catecholamine, cortisol và glucagon. Người ta thấy có tình trạng TĐH song không có tăng ceton máu.
3.Các tình huống khởi phát
Các tình huống khởi phát TXT do ĐTĐ luôn đi kèm với tình trạng thiếu inslin tuyệt đối hay tương đối.
Các nguyên nhân thiếu hụt insulin. (Theo Walker M et al. 1989)
- Thiếu insulin tuyệt đối
- Bộc lộ của một bệnh ĐTĐ phụ thuộc insulin
- Ngừng điều trị insulin
- Kỹ thuật tiêm insulin không đúng
- Thiếu insulin tương đối
- Bệnh lý cấp tính
- Nhiễm khuẩn
- Chấn thương và/ hay phẫu thuật
- Viêm tụy cấp
- Bệnh lý mạch máu
+ NMCT + TBMMN
- Bệnh nội tiết: Pheocromocytome; cường giáp, cường năng tuyến thượng thận
- Có thai
- Do thuốc
- Điều trị bằng corticoid
- Dùng chất giống adrenargic
Đôi khi không một nguyên nhân nào được tìm thấy và vai trò của yếu tố tâm thần được đề cập.
Sinh lý bệnh tóm lược của TXT do ĐTĐ
Thiếu inssulin Tăng các hormon gây TĐH
Giảm sử dụng glucose ngoại vi Tăng phân hủy lipid
Tăng sản xuất của gan khẩu phần acid béo tại gan
Tăng đường huyết Tăng tạo thể ceton
Xuất hiện đường trong nước tiểu Toan chuyển hóa Tăng ceton máu
BÙ TRỪ HÔ HẤP CETÔN NIỆU
Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán[sửa | sửa mã nguồn]
Bệnh cảnh kinh điển[sửa | sửa mã nguồn]
Kết hợp tình trạng mệt mỏi, các dấu hiệu kiệt nước (khát, khô da và niêm mạc), thở nhanh, các rối loạn tiêu hóa (buồn nôn, nôn, đau bụng) và tình trạng ngủ gà.
Có mùi aceton trong hơi thở được mô tả như mùi táo thối (dấu hiệu này được các thầy thuốc khám và đánh giá rất khác nhau). Xuất hiện mùi này do tình trạng thải bỏ sản phẩm aceton có nguồn gốc từ acetoacetat qua phổi.
Thân nhiệt hiếm khi tăng, thường là bình thường thậm chí hơi giảm do tình trạng giãn mạch ngoài da. Biểu hiện giảm thân nhiệt được thấy trong 10% các ca và được coi là một dấu hiệu tiên lượng xấu.
Bệnh cảnh lâm sàng đôi khi không điển hình[sửa | sửa mã nguồn]
Khi các dấu hiệu sau chiếm ưu thế, cần xét tới có bệnh lý phối hợp hay không
- Tụt HA trong nhiễm TXT được điều chỉnh dễ dàng bằng cách truyền dịch. Nếu vẫn tiếp tục thấy có tình trạng tụt HA và nhất là khi có tình trạng sốc, cần xem xét tới nguyên nhân khởi phát khác ngoài tình trạng nhiễm TXT.
- Các rối loạn tâm thần (tình trạng lú lẫn, chậm chạp) chỉ gặp ở 30- 40% các bệnh nhân. Các rối loạn nặng ý thức (cho phép gọi là hôn mê nhiễm TXT) chỉ được thấy ở 10% các bệnh nhân. Tình trạng này có liên quan với độ thẩm thấu máu mà không liên quan với nhiễm toan.
- Đau bụng dữ dội được thấy trong 22% các ca, có thể đặt ra vấn đề khó khăn trong chẩn đoán và có liên quan chủ yếu với các bệnh nhân trẻ. Không có mối liên quan giữa mức tăng đường huyết và tình trạng đau bụng này. Ở các bệnh nhân > 40 tuổi, luôn cần tìm một nguyên nhân nền (viêm phúc mạc, viêm thận bể thận)
Sinh lý bệnh các biểu hiện lâm sàng của TXT do ĐTĐ
CÁC BẤT THƯỜNG HẬU QUẢ TRÊN LÂM SÀNG[sửa | sửa mã nguồn]
Tăng ĐH và đường niệu Hội chứng uống nhiều đái nhiều Suy nhược, gày sút nhanh Mất nước Tụt HA Nhiễm toan Tăng thông khí Dãn mạch da và giảm thân nhiệt Tăng ceton máu Buồn nôn, nôn, đau bụng Tăng áp lực thẩm thấu máu Rối loạn ý thức Thiếu hụt kali Chuột rút Liệt ruột
Các dữ liệu về tiền sử[sửa | sửa mã nguồn]
Rất quan trọng vì 80% người ĐTĐ đã được phát hiện. Cho nên trên các bệnh nhân này cần nghi vấn có tình trạng nhiễm TXT một cách hệ thống .
Xác định chẩn đoán[sửa | sửa mã nguồn]
Dễ được thực hiện ngay trên lâm sàng khi thấy có tam chứng: Thở nhanh + Ceton niệu (+) mạnh + Đường niệu (+) mạnh
Các tiêu chuẩn chẩn đoán TXT do ĐTĐ[sửa | sửa mã nguồn]
THEO KITABCHI THEO RIVES pH < 7,30 <7,35 HCO3 <15 mmol/l <22 mmol/l Đường huyết >2,5 g/l > 3 g/l Cetôn niệu 3+ Rõ rệt
Các xét nghiệm cận lâm sàng cần được nhận định chính xác[sửa | sửa mã nguồn]
- Phát hiện cetôn niệu đôi khi chỉ dương tính nhẹ do chất phản ứng được sử dụng (Acetest, Ketodiastix) chỉ phát hiện được thành phần aceto-acetat. Tỷ lệ bêta hydroxy butirat/ aceto acetat trong máu thường có giá trị biến đổi trong khoảng 2-3. Trong quá trình điều trị, tình trạng cân bằng giữa hai thể cetonic này xảy ra với tăng trở lại nồng độ aceto-acetat và gây một tăng nghịch thường và tạm thời ceton niệu. - Creatinin máu được định lượng bằng máy phân tích tự động theo phương pháp đo màu mà trong phương pháp này, thể cetonic có thể gây tác động giao thoa. Creatin máu bị tăng lên giả tạo và không phản ánh chính xác chức năng thận. - Con số bạch cầu thường tăng lên do tác động của tình trạng cô đặc máu và do tăng bài xuất cortisol và catecholamin. - Tăng CPK, transaminase và amylase với giải thích tình trạng này còn chưa thật rõ ràng và không có ý nghĩa đặc biệt. Vì vậy tình trạng tăng amylase máu này không đồng nghĩa là bệnh nhân bị viêm tụy và thêm vào là bệnh nhân luôn có tăng isoenzym nguồn gốc nước bọt.
Hai chẩn đoán cần được thảo luận[sửa | sửa mã nguồn]
- Nhiễm toan xêtôn do rượu: xảy ra trên một người nghiện rượu nặng gần đây tạm ngừng uống rượu và không ăn uống gì. Các rối loạn tiêu hóa chiếm ưu thế trong bệnh cảnh lâm sàng. Đôi khi khó phân biệt một TXT với tình trạng ĐH hơi cao với tình trạng TXT do rượu có mức ĐH cao. - Kết hợp TĐH và toan chuyển hóa : Không đồng nghĩa là có TXT do ĐTĐ. Trong trường hợp bị tác nhân đả kích nặng (nhiễm khuẩn, chấn thương) có tình trạng TĐH mà tình trạng này có thể phối hợp với sốc và nhiễm toan lactic hậu quả. Không có ceton niệu và/ hoặc không có tăng ceton máu đáng kể, bệnh cảnh lâm sàng và tình trạng tăng lactat máu giúp loại bỏ chẩn đoán TXT do ĐTĐ.
Xử lí[sửa | sửa mã nguồn]
Điều trị bằng insulin[sửa | sửa mã nguồn]
Rất thường thấy nồng độ đường huyết của bệnh nhân trong khoảng 17-33 mmol/l. Một xét nghiệm ĐH gần như bình thường cũng có thể gặp khi tình trạng nhiễm TXT xảy ra trên một bệnh nhân đang được điều trị bằng cách truyền insulin dưới da liên tục. Ngược lại, một nồng độ ĐH rất cao có thể gặp khi có tình trạng kiệt nước nặng với thiểu niệu....
Ngay từ đầu những năm 1970, liều cao insulin đã được sử dụng : 50->100 U hàng giờ hay 2h/ lần. Sử dụng liều cao này dựa trên cơ sở là bệnh nhân có tình trạng kháng insulin. Điều trị này có nguy cơ gây tích lũy thuốc và gây hạ đường huyết thứ phát. Hiện nay các nghiên cứu đã chứng minh là có thể chữa khỏi tình trạng TXT với liều insulin rất thấp chỉ khoảng 5->10 U/h. Liều này vẫn hãy còn cao hơn so với nhu cầu sinh lý, chứng tỏ một thực tế là có tình trạng kháng insulin trong nhiễm TXT do ĐTĐ. Trong khi hiệu quả của dùng Insulin đường truyền tĩnh mạch liên tục, tiêm bắp hay tiêm dưới da là tương đương nhau, nhưng người ta thường sử dụng đường tĩnh mạch do xét tới các khó khăn có thể xảy ra trong hấp thu insulin trên các bệnh nhân bị kiệt nước.
Khi ĐH không hạ xuống khi điều trị, trước khi quy kết là do liều insulin không thỏa đáng, cần phải đi tìm một biến chứng thêm vào mà nhất là nhiễm khuẩn hay bệnh nhân có tình trạng thiểu niệu hay vô niệu là một yếu tố chính gây tăng kéo dài đường huyết
Trong thực hành, bệnh nhân cần tiêm một liều bolus là 0,1->0,15 U/kg sau đó truyền tĩnh mạch liên tục với liều 0,1 U/kg/h cho tới khi ĐH đạt tới mức 17mmol/l, tại mức ĐH này liều insulin truyền có thể được hạ xuống. Mức ĐH này thường đạt được sau khoảng 4h, tốc độ giảm ĐH đều đặn trong khoảng 4-5mmol/l/h. Thời điểm này có thể được dự kiến bằng cách xác định một đường biểu diễn từ 3 lần định lượng ĐH đầu tiên.
Nếu ĐH gần ở mức bình thường, khẩu phần glucid phải được bắt đầu sớm hơn. Thực tế là, bình thường hóa ĐH không đồng nghĩa là khỏi tình trạng nhiễm TXT do tình trạng bình thường hóa ĐH này xuất hiện trước khi hết tình trạng tăng ceton và bình thường hóa dự trữ kiềm. Insulin, không thể thiếu để làm hết tình trạng tăng ceton, cần phải được tiếp tục cùng lúc cung cấp khẩu phần glucid để tránh xảy ra hạ đường huyết.
Cân bằng nước và điện giải[sửa | sửa mã nguồn]
Nước và natri[sửa | sửa mã nguồn]
Khi có tình trạng tăng bài niệu thẩm thấu, nước tiểu chứa khoảng 69->90 mmol/l natri, lượng này biểu hiện một tình trạng mất natri vào khoảng 4->5g NaCl/l. Vì vậy, đối với 2l nước tiểu bị mất, tình trạng thiếu hụt có thể được bồi phụ bằng 1l nước và 1l dung dịch muối sinh lý. Tình trạng thiếu hụt chiếm ưu thế là đối với dịch khu vực ngoài tế bào, song cũng thấy có thiếu hụt đối với nước tự do liên quan với tình trạng tăng độ thẩm thấu. Giảm thể tích ngoài tế bào được biểu hiện bằng tăng các protein, hematocrit và ure. Khi tình trạng kiệt nước rất trầm trọng sẽ gây nên tình trạng suy thận với thiểu niệu hay vô niệu và tình trạng giảm thể tích máu. Ngừng bài niệu dẫn tới gia tăng mạnh ĐH mà tình trạng gia tăng này có liên quan với nồng độ urê. Thiếu hụt nước gây tăng độ thẩm thấu thường là ở mức độ vừa trong khoảng 300->320 mosmol/kg, song tình trạng tăng này có thể vượt trên 350 mosmol/kg. Mặc dù có thiếu hụt nước, nồng độ natri máu đo được thường thấy bình thường hay hơi hạ thấp, do tăng ĐH tạo nên tình trạng tăng tính thẩm thấu và gây kéo nước từ khu vực tế bào ra khu vực dịch ngoài tế bào, vì vậy gây nên một giảm natri máu. Natri máu được điều chỉnh được tính toán theo công thức của Karz trong đó ĐH được biểu diễn theo đơn vị g/l. Natri máu đã được điều chỉnh này bình thường hay tăng cao, có liên quan với độ thẩm thấu máu. Natri được điều chỉnh = Natri đo được + (ĐH (g/l) –1) x 1,6 Lượng nước và natri bị mất trong quá trình bị nhiễm TXT do ĐTĐ trên một người lớn từ 5 đến 10l nước và từ 400 đến 700 mmol natri. Thiếu hụt nước chiếm khoảng 100 ml/kg. Thái độ xử trí hợp lý nhất là tiến hành bội phụ lượng nước và natri bị mất và dùng khoảng 100 ml/kg nước với 4 hay 5 g/l NaCl. Các bồi phụ này bảo đảm cùng lúc điều chỉnh lại tình trạng thiếu hụt nước và thiếu hụt natri với tái hồi lại các thể tích trong và ngoài tế bào. Điều chỉnh như trên được tiến hành trong vòng 24h cộng thêm với các nhu cầu bình thường về nước và natri. Tuy nhiên, hầu hết các tác giả khuyến cáo một khẩu phần ban đầu bằng dung dịch muối sinh lý để duy trì hay tái hồi HA động mạch, thể tích máu và lưu lượng nước tiểu: 1-3 l dung dịch NaCl 0,9% được dùng trong vòng 3h đầu, sau 3h, dung dịch glucose 5% bắt đầu được dùng, với cơ sở là khoảng 3l /24h, trừ khi ĐH vẫn còn rất cao. Điều chỉnh lại tình trạng thiếu hụt muối nước được tiến hành chậm hơn bằng cách dùng dung dịch muối sinh lý (0,9%) hay dung dịch nửa muối (0,45%) tùy theo độ thẩm thấu máu. Cách điều chỉnh này đòi hỏi bổ sung thêm 2-4l mà một nửa lượng này phải được dùng trong vòng 8h đầu và thể tích còn lại trong vòng 16h sau. Phác đồ này được tính toán đối với một đối tượng nặng 70kg. Phác đồ này có thể được biến đổi tùy theo trọng lượng, có kèm theo hay không tình trạng suy tim và tiến triển trong quá trình điều trị. Tiếp tục tồn tại một tụt HA không điều chỉnh được bằng dung dịch muối sinh lý hiếm gặp và có thể đòi hỏi phải dùng các dung dịch keo. Dùng dung dịch này một cách hệ thống hơn còn đang gây tranh cãi
Kali[sửa | sửa mã nguồn]
Trong quá trình nhiễm TXT, thấy có tình trạng thiếu hụt kali quan trọng từ 3->6 mmol/kg và thậm chí có thể tới mức 10 mmol/kg. Tình trạng này biểu hiện trên một người lớn có trọng lượng trung bình một thiếu hụt kali khoảng 250->600 mmol. Thiếu hụt chủ yếu có nguồn gốc mất qua nước tiểu, có thể bị nặng thêm lên do tình trạng nôn. Mặc dù có tình trạng thiếu hụt như vậy, kali máu rất thường thấy trong mức bình thường, thậm chí đôi khi còn tăng cao (22% các trường hợp), rất hiếm khi bị hạ thấp (4% các trường hợp) và như vậy biểu hiện một tình trạng thiếu hụt quan trọng. Nhiều yếu tố có thể giải thích tình trạng kali máu bình thường hay tăng cao này (trong khi có thiếu hụt trầm trọng tổng kho kali của cơ thể). Một số yếu tố đóng vai trò thứ yếu: suy thận, tình trạng mất nước gây cô đặc máu tăng bài tiết glucgon, tăng dị hóa tế bào và tăng ĐH. Vai trò của toan chuyển hóa từ lâu được thấy. Vì vậy, cần phải dùng kali trong quá trình điều trị nhiễm TXT với theo dõi kali máu và ĐTĐ. Khi kali máu < 5,5 mmol/l và bệnh nhân không vô niệu, phải dùng ngay kali từ khi bắt đầu điều trị. Trong trường hợp ngược lại, cần bảo đảm là bệnh nhân vẫn còn tình trạng bài niệu. Với kali máu trong khoảng 4->5 mmol/l, lượng nhập kali lúc bắt đầu là 15->20 mmol /h (tức là 1g KCl /h), người ta có thể tăng liều kali tới 30 hay 40 mmol/h (2g KCl /h) trong trường hợp có giảm kali máu ngay từ đầu. Kali có thể được hòa lẫn với các dung dịch truyền hay dùng qua xơ ranh điện qua một catheter tĩnh mạch trung tâm trong trường hợp cần truyền với lưu lượng cao. Nhu cầu kali sẽ giảm xuống sau 12h đầu. Trung bình, lượng kali cần cung cấp trong 24h đầu dao động trong khoảng 10 đến 30 g KCl. 2.3. Phospho Có tình trạng mất phospho liên quan với tăng bài niệu thẩm thấu và tăng dị hóa tế bào. Mặc dù vậy, phospho máu của bệnh nhân lúc nhập viện rất thường thấy bị tăng cao (trong 77->95% các ca tùy theo nghiên cứu). Tình trạng tăng phospho máu này là hậu quả của các chuyển động xuyên màng tế bào gây nên bởi tình trạng tăng ĐH và do có mặt các thể cetonic. Trong quá trình điều trị, có tình trạng giảm nhanh và quan trọng của phospho do ion này chạy vào trong tế bào dưới tác động của liệu pháp insulin và phục hồi lại chuyển hóa glucid. Tình trạng giảm phospho máu này đã bị quy kết gây nhiều nguy cơ tiềm tàng: tan máu, rhabdomyolyse, suy tim, rối loạn ý thức, giảm oxy tổ chức do tăng ái tính của oxy đối với hemoglobin liên quan với giảm 2/3 DPG. Lợi ích của việc bổ sung phospho đã không thể chứng minh được trong các nghiên cứu có kiểm soát. Dùng thêm phospho trong quá trình bị nhiễm TXT có thể được coi là vô ích và thậm chí còn nguy hiểm. Tăng phospho máu lúc ban đầu và giảm phospho máu thứ phát chủ yếu phản ánh các rối loạn phân bố qua tế bào của phospho hơn là các biến đổi bilan bên ngoài của phospho.
Cân bằng toan-kiềm[sửa | sửa mã nguồn]
Nhiễm TXT về kinh điển gây ra tình trạng toan chuyển hóa với tăng khoảng trống anion. Tăng các anion không định lượng được (ở đây là các thể cetonic) đi kèm với tình trạng giảm song hành các bicarbonat. Khoảng trống anion được tính toán theo công thức sau: TA = (Na+ + K+ ) – (Cl- + HCO3 -) với giá trị bình thường là 16. Trong trường hợp toan chuyển hóa với khoảng trống anion tăng cao, tỷ lệ TA/ HCO3 bằng 1, với TA = TA đo được –16 và HCO3- = 27 (Bicarbonat bình thường) – HCO3- đo được Trên một quần thể các bệnh nhân bị nhiễm TXT, tỷ lệ này khi nhập viện thực tế là gần bằng 1 hay < 1 đôi chút song có thể thấy có các biến đổi trong khoảng giá trị 0->2. Nhiễm TXT do ĐTĐ như vậy bao gồm lúc đầu 2 typ nhiễm toan chuyển hóa. Một loại có tăng khoảng trống anion, một loại kia có tăng clo máu, với tất cả các thể trung gian có thể gặp song một tiến triển hằng định trong quá trình điều trị sang kiểu nhiễm toan thứ hai (tăng clo máu). Chính là chức năng thận sẽ quyết định kiểu nhiễm toan chuyển hóa được thấy khi nhập viện. Khi nhiễm toan chuyển hóa có tăng khoảng trống anion, tình trạng cô đặc máu quan trọng hơn một cách đáng kể và chức năng thận bị biến đổi có ý nghĩa hơn là trong các nhiễm toan tăng clo máu. Tốc độ điều chỉnh lại tình trạng toan hóa cũng khác biệt, nhanh hơn trong trường hợp nhiễm toan với tăng khoảng trống anion do điều trị bằng insulin cho phép một tình trạng chuyển hóa nhanh các thể cetonic với tân tạo các ion bicarbonat. Trái lại, trong trường hợp nhiễm toan tăng clo máu, điều chỉnh chậm hơn do các thể cetonic được loại trừ trong nước tiểu nên có lưu lượng bị hạn chế.
Các tác động của tình trạng toan hóa rất đa dạng song mức độ của nó, thậm chí hậu qủa đích thực của tình trạng này cần thảo luận. Các tác dụng có hại chính được biết của tình trạng nhiễm toan bao gồm: Làm giảm tính co bóp của cơ tim, giảm ngưỡng xuất hiện các loạn nhịp, dãn mạch ngoại vi và giảm tác dụng của insulin. Vì vậy, dường như việc làm kiềm hóa là hợp lý song nó cũng bị quy kết là gây có tác dụng có hại: Giảm kali máu, đẩy dịch sang trái đường phân ly của hemoglobin với tình trạng toan hóa tổ chức, nhiễm toan nghịch thường dịch não tủy và toan hóa nghịch thường bên trong tế bào. Thực tế là dùng bicarbonat làm sản sinh chất khí carbonic, và chất này sẽ khuếch tán sang dịch não tủy và tế bào nhanh hơn là sự khuếch tán của bicarbonat. Tại não, các giả thuyết được đề xuất để cắt nghĩa tại sao xuất hiện tình trạng phù não trong quá trình điều trị.
Trước các tính chất không chắc chắn giữa lợi ích và nguy cơ của tình trạng kiềm hóa, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện. Bằng nghiên cứu hồi cứu, Lever đã nhận xét thấy một tiến triển giống hệt nhau trong ĐH, pH và bicarbonat trong hai nhóm bệnh nhân được điều trị và không được điều trị bằng bicarbonat. Tác giả cũng ghi nhận một tiến triển giống hệt trong các thông số sinh hóa trên các bệnh nhân được điều trị và không được điều trị bằng bicarbonat trong hai đợt nhiễm TXT khác biệt. Nghiên cứu hồi cứu của Bouachour không cung cấp bằng chứng sự khác biệt trong tốc độ điều chỉnh pH, giảm các anion không định lượng được và tiến triển của ĐH trong hai nhóm bệnh nhân được dùng và không dùng bicarbonat. Trái lại, lượng kali cần dùng nhiều hơn đối với nhóm được chỉ định kiềm hóa. Nghiên cứu tiền cứu của Morris tiến hành theo dõi cân bằng toan kiềm trong máu và dịch não tủy trên các bệnh nhân có pH > 6,9. Tình trạng toan nghịch thường không được quan sát trên các bệnh nhân được dùng bicarbonat. Trong máu, tiến triển cho thấy giống hệt nhau đối với pH, ĐH, thể cetonic và bicarbonat. Tóm tắt lại, cho tới hiện tại, không có nghiên cứu nào chứng minh được lợi ích của điều trị kiềm hóa ở giai đoạn bắt đầu điều trị nhiễm TXT do ĐTĐ. Chỉ các bệnh nhân có lẽ có ích lợi khi được điều trị kiềm hóa và có chỉ định dùng kiềm đó là các bệnh nhân có pH rất thấp <6,9. Ở mức pH này có tình trạng đáp ứng thông khí tối đa với paCO2 trong khoảng 12->13 mmHg. Khi pH giảm xuống hơn nữa, paCO2 tăng lên một cách nghịch thường, chứng tỏ tình trạng giảm điều chỉnh bằng thông khí đối với toan chuyển hóa và tình trạng này, với các cơ chế còn chưa được biết chính xác như: tăng khoảng chết hô hấp, tăng tiêu thụ năng lượng liên quan với thông khí, tác dụng gây ức chế trung ương của tình trạng nhiễm toan. Trong tình trạng này, kiềm hóa quá mức có thể gây nên một gia tăng đột ngột PaCO2 trên một cơ thể không còn dự trữ hô hấp và gây một nhiễm toan hỗn hợp nặng. Ngay cả những người ủng hộ cho điều trị kiềm hóa cũng khuyến cáo là rất thận trọng trên các bệnh nhân có tình trạng sốc tiềm tàng hay rõ rệt. Kiềm hóa cho các bệnh nhân có pH rất thấp vẫn còn rất gây tranh luận. Trong một tình huống tương tự, nhiễm toan chuyển hóa do acid hữu cơ, nhiễm toan lactic, kiềm hóa được chứng minh là không có hiệu quả để điều chỉnh các bất thường huyết động.
Ngược lại với giai đoạn ban đầu này, khi việc kiềm hóa dường như là vô ích, thậm chí là không hợp lý và nguy hiểm, toan hóa do tăng clo máu xuất hiện thứ phát có lẽ có chỉ định kiềm hóa. Thực tế là điều này là hợp lý, ít nguy hiểm (dự trữ hô hấp thỏa đáng) song lợi ích của nó ở giai đoạn này hạn chế do đã có cải thiện đáng kể trong pH máu. Như vậy Chỉ tình trạng toan chuyển hóa kéo dài mặc dù một điều trị được tiến hành tốt có lẽ cần tiến hành điều trị kiềm hóa một cách thận trọng và phải được theo dõi sát.
XỬ TRÍ CÁC NHIỄM TXT DO ĐTĐ TẠI KHOA CẤP CỨU[sửa | sửa mã nguồn]
Nhanh chóng làm chẩn đoán xác định[sửa | sửa mã nguồn]
- Chẩn đoán được gợi ý trên tất cả bệnh nhân ĐTĐ (80% các trường hợp) hay trước một bệnh cảnh lâm sàng gợi ý.
- Trong các tình huống kém điển hình, thực hành thường quy các xét nghiệm nước tiểu bằng giấy thử và ĐH mao mạch có thể cung cấp các bằng chứng quý báu trong định hướng chẩn đoán.
- Trong tình huống nghi vấn (nhiễm toan cetôn do rượu hay tăng đường huyết sau khi bị bệnh lý cấp tính), điều trị bằng insulin sẽ khác biệt, bắt đầu điều trị nên được chậm lại sau vài giờ và ưu tiên tiến hành điều trị triệu chứng.
Điều trị cơ bản[sửa | sửa mã nguồn]
Điều trị này dành cho hầu hết các bệnh nhân với tình trạng không bị đe dọa tức thì: HA động mạch bình thường, ý thức hơi bị biến đổi, không có tình trạng suy hô hấp.
- Đặt và lưu xông dạ dày không được chỉ định hệ thống.
- Chỉ định đặt và lưu xông tiểu khi thấy có cầu bàng quang, rối loạn ý thức hay bệnh nhân không bài niệu sau khi điều trị vài giờ.
- Đặt một catheter tĩnh mạch trung tâm cũng không được tiến hành hệ thống,
- Khám lâm sàng cần được tiến hành một cách hoàn chỉnh và tỷ mỷ, tìm kiếm các hậu quả của nhiễm TXT do ĐTĐ và các nguyên nhân khởi phát, nhất là một nhiễm khuẩn (được thấy trong 25 đến 60% các ca) không phải luôn được thấy rõ rệt về phương diện lâm sàng.
- Về phương diện cận lâm sàng, cần làm một số xét nghiệm giúp tìm kiếm một bệnh lý nhiễm khuẩn: cấy máu, chụp X quang phổi, kiểm tra vi khuẩn học nước tiểu...
- ĐTĐ cần thiết để chứng minh các biểu hiện của tình trạng thiếu hụt kali và tìm kiếm một nhồi máu không đau, nhất là trên một bệnh nhân ĐTĐ có tuổi.
- Thấy có tình trạng đau bụng nặng nề trên một người có tuổi > 40 đặt nghi vấn rất lớn là bệnh nhân bị một bệnh lý nền kết hợp, và là yếu tố khởi phát nhiễm TXT do ĐTĐ. Trong các điều kiện này, bilan phải được hoàn chỉnh bằng một film chụp bụng không chuẩn bị, ECHO bụng và phải tiến hành một theo dõi thật sát.
- Tiến hành điều trị và theo dõi điều trị theo phác đồ. (theo tác giả Umpierrez và khuyến cao của Hội ĐTĐ Mỹ)
- Một số điểm lưu ý trong khi áp dụng phác đồ điều trị
- Tiến hành điều trị bằng insulin và bồi phụ lại tình trạng mất nước đã được thảo luận. Thành công điều trị phụ thuộc nhiều vào việc áp dụng linh hoạt điều trị và theo dõi liên tục tiến triển hơn là áp dụng cứng nhắc bất kỳ một phác đồ điều trị nào.
- Theo dõi bao gồm xét nghiệm đường máu mao mạch mỗi 2h /lần vào lúc bắt đầu, tìm aceton trong nước tiểu mỗi 4h /lần và các xét nghiệm sinh hoá máu với nhịp độ áp dụng linh hoạt tuỳ theo tiến triển của bệnh. Tuy vậy, có thể khuyên làm ĐGĐ (và xét nghiệm khí máu động mạch nếu cần) trong khoảng giờ thứ 3, 6-8h ; 15-18h và 24h. Các xét nghiệm được làm trong các khoảng thời gian quá gần không cho phép theo dõi các biến đổi do điều trị mang lại.

markdown:
# Toan xêtôn do đái tháo đường
|
|![]()
|
|Bài hoặc đoạn này cần được
Xin hãy giúp
Nhiễm toan xê tôn (TXT) do
[đái tháo đường](/wiki/Ti%E1%BB%83u_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng) (ĐTĐ) là một trong các cấp cứu [nội tiết](/wiki/H%E1%BB%87_n%E1%BB%99i_ti%E1%BA%BFt) thường gặp nhất. Ba bất thường sinh học, kết hợp chặt chẽ với nhau được thấy chỉ riêng trong tình trạng TXT do ĐTĐ: Tăng đường huyết (TĐH), nhiễm xêtôn và nhiễm toan chuyển hóa.
## Mục lục
[1 Dịch tễ học](#D.E1.BB.8Bch_t.E1.BB.85_h.E1.BB.8Dc) [2 Sinh lý bệnh và nguyên nhân](#Sinh_l.C3.BD_b.E1.BB.87nh_v.C3.A0_nguy.C3.AAn_nh.C3.A2n) [3 Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán](#.C4.90.E1.BA.B7c_.C4.91i.E1.BB.83m_l.C3.A2m_s.C3.A0ng_v.C3.A0_ch.E1.BA.A9n_.C4.91o.C3.A1n) [4 Xử lí](#X.E1.BB.AD_l.C3.AD) [5 XỬ TRÍ CÁC NHIỄM TXT DO ĐTĐ TẠI KHOA CẤP CỨU](#X.E1.BB.AC_TR.C3.8D_C.C3.81C_NHI.E1.BB.84M_TXT_DO_.C4.90T.C4.90_T.E1.BA.A0I_KHOA_C.E1.BA.A4P_C.E1.BB.A8U)
## Dịch tễ học[
[sửa](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&veaction=edit&vesection=1) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&action=edit§ion=1)]
Tần suất mắc khoảng 1 lần bị TXT do ĐTĐ/10 000 dân/năm. Khi xem xét quần thể bệnh nhân ĐTĐ, tần suất này là 46 lần gặp/ 10 000 người ĐTĐ. Tuổi trung bình bị tình trạng này khoảng 45.
Tăng tần suất mắc TXT xảy ra trong thời gian mùa lạnh với sự ghi nhận: 43% các ca nhập viện xảy ra trong thời gian từ tháng 11 đến tháng 2. Tình trạng này được giải thích là có liên quan với sự thường gặp các nhiễm khuẩn đường hô hấp trong thời gian này. Tỷ lệ tử vong của tình trạng TXT do ĐTĐ vẫn trong khoảng 5-10% từ nhiều năm nay. Tỷ lệ này tăng theo tuổi của bệnh nhân và phụ thuộc nhiều vào bệnh lý phối hợp hơn là vào bản thân tình trạng TXT do ĐTĐ
## Sinh lý bệnh và nguyên nhân[
[sửa](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&veaction=edit&vesection=2) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&action=edit§ion=2)]
1.Tình trạng thiếu hụt Insulin
Thiếu hụt
[insulin](/wiki/Insulin) là hiện tượng chính, cần và đủ để khởi phát một đợt TXT do ĐTĐ.
TĐH là hậu quả của tình trạng giảm hấp thu và oxy hóa của glucose ở ngoại vi và tăng sản xuất glucose của gan do hoạt hóa quá trình phân huỷ và tân tạo
[glycogen](/wiki/Glycogen). Tăng tạo ceton có liên quan với tình trạng tăng phân hủy mỡ và tăng chuyển đổi các acid béo tự do thành thể cetonic ở gan. Sử dụng ngoại vi của các thành phần này bị suy giảm do tình trạng thiếu insulin.
Tình trạng thiếu insulin gây một biến đổi về tỷ lệ insulin/glucagon. Biến đổi tỷ lệ này sẽ kích thích quá trình tạo ceton, cũng như quá trình tân tạo glycogen và phân hủy glycogen. Các tác động trên gan này của glucagon chỉ có thể được biểu hiện khi không có insulin. Tăng ĐH gây nên một tăng bài niệu thẩm thấu với hậu quả gây mất nước,
[natri](/wiki/Natri) và [kali](/wiki/Kali), tình trạng tăng ceton gây ra nhiễm toan chuyển hóa.
2.Tăng các hormon gây tăng đường huyết:
Có thể làm nặng thêm nữa hậu quả của tình trạng thiếu insulin song không thể gây ra toàn bộ bệnh cảnh nhiễm TXT. Trong phản ứng sau khi bị một đả kích cấp tính, được tái tạo ra bằng cách truyền đồng thời catecholamine, cortisol và glucagon. Người ta thấy có tình trạng TĐH song không có tăng ceton máu.
3.Các tình huống khởi phát
Các tình huống khởi phát TXT do ĐTĐ luôn đi kèm với tình trạng thiếu inslin tuyệt đối hay tương đối.
Các nguyên nhân thiếu hụt insulin. (Theo Walker M et al. 1989)
- Thiếu insulin tuyệt đối
- Bộc lộ của một bệnh ĐTĐ phụ thuộc insulin
- Ngừng điều trị insulin
- Kỹ thuật tiêm insulin không đúng
- Thiếu insulin tương đối
- Bệnh lý cấp tính
- Nhiễm khuẩn
- Chấn thương và/ hay phẫu thuật
- Viêm tụy cấp
- Bệnh lý mạch máu
+ NMCT + TBMMN
- Bệnh nội tiết: Pheocromocytome; cường giáp, cường năng tuyến thượng thận
- Có thai
- Do thuốc
- Điều trị bằng corticoid
- Dùng chất giống adrenargic
Đôi khi không một nguyên nhân nào được tìm thấy và vai trò của yếu tố tâm thần được đề cập.
Sinh lý bệnh tóm lược của TXT do ĐTĐ
Thiếu inssulin Tăng các hormon gây TĐH
Giảm sử dụng glucose ngoại vi Tăng phân hủy lipid
Tăng sản xuất của gan khẩu phần acid béo tại gan
Tăng đường huyết Tăng tạo thể ceton
Xuất hiện đường trong nước tiểu Toan chuyển hóa Tăng ceton máu
BÙ TRỪ HÔ HẤP CETÔN NIỆU
## Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán[
[sửa](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&veaction=edit&vesection=3) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&action=edit§ion=3)]
### Bệnh cảnh kinh điển[
[sửa](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&veaction=edit&vesection=4) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&action=edit§ion=4)]
Kết hợp tình trạng mệt mỏi, các dấu hiệu kiệt nước (khát, khô da và niêm mạc), thở nhanh, các
[rối loạn tiêu hóa](/wiki/R%E1%BB%91i_lo%E1%BA%A1n_ti%C3%AAu_h%C3%B3a) (buồn nôn, nôn, đau bụng) và tình trạng ngủ gà.
Có mùi aceton trong hơi thở được mô tả như mùi táo thối (dấu hiệu này được các thầy thuốc khám và đánh giá rất khác nhau). Xuất hiện mùi này do tình trạng thải bỏ sản phẩm aceton có nguồn gốc từ acetoacetat qua phổi.
Thân nhiệt hiếm khi tăng, thường là bình thường thậm chí hơi giảm do tình trạng giãn mạch ngoài da. Biểu hiện giảm thân nhiệt được thấy trong 10% các ca và được coi là một dấu hiệu tiên lượng xấu.
### Bệnh cảnh lâm sàng đôi khi không điển hình[
[sửa](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&veaction=edit&vesection=5) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&action=edit§ion=5)]
Khi các dấu hiệu sau chiếm ưu thế, cần xét tới có bệnh lý phối hợp hay không
- Tụt HA trong nhiễm TXT được điều chỉnh dễ dàng bằng cách truyền dịch. Nếu vẫn tiếp tục thấy có tình trạng tụt HA và nhất là khi có tình trạng sốc, cần xem xét tới nguyên nhân khởi phát khác ngoài tình trạng nhiễm TXT.
- Các rối loạn tâm thần (tình trạng lú lẫn, chậm chạp) chỉ gặp ở 30- 40% các bệnh nhân. Các rối loạn nặng ý thức (cho phép gọi là hôn mê nhiễm TXT) chỉ được thấy ở 10% các bệnh nhân. Tình trạng này có liên quan với độ thẩm thấu máu mà không liên quan với nhiễm toan.
- Đau bụng dữ dội được thấy trong 22% các ca, có thể đặt ra vấn đề khó khăn trong chẩn đoán và có liên quan chủ yếu với các bệnh nhân trẻ. Không có mối liên quan giữa mức tăng đường huyết và tình trạng đau bụng này. Ở các bệnh nhân > 40 tuổi, luôn cần tìm một nguyên nhân nền (viêm phúc mạc, viêm thận bể thận)
Sinh lý bệnh các biểu hiện lâm sàng của TXT do ĐTĐ
### CÁC BẤT THƯỜNG HẬU QUẢ TRÊN LÂM SÀNG[
[sửa](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&veaction=edit&vesection=6) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&action=edit§ion=6)]
Tăng ĐH và đường niệu Hội chứng uống nhiều đái nhiều Suy nhược, gày sút nhanh Mất nước Tụt HA Nhiễm toan Tăng thông khí Dãn mạch da và giảm thân nhiệt Tăng ceton máu Buồn nôn, nôn, đau bụng Tăng áp lực thẩm thấu máu Rối loạn ý thức Thiếu hụt kali Chuột rút Liệt ruột
### Các dữ liệu về tiền sử[
[sửa](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&veaction=edit&vesection=7) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&action=edit§ion=7)]
Rất quan trọng vì 80% người ĐTĐ đã được phát hiện. Cho nên trên các bệnh nhân này cần nghi vấn có tình trạng nhiễm TXT một cách hệ thống .
### Xác định chẩn đoán[
[sửa](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&veaction=edit&vesection=8) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&action=edit§ion=8)]
Dễ được thực hiện ngay trên lâm sàng khi thấy có tam chứng: Thở nhanh + Ceton niệu (+) mạnh + Đường niệu (+) mạnh
### Các tiêu chuẩn chẩn đoán TXT do ĐTĐ[
[sửa](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&veaction=edit&vesection=9) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&action=edit§ion=9)]
THEO KITABCHI THEO RIVES pH < 7,30 <7,35 HCO3 <15 mmol/l <22 mmol/l Đường huyết >2,5 g/l > 3 g/l Cetôn niệu 3+ Rõ rệt
### Các xét nghiệm cận lâm sàng cần được nhận định chính xác[
[sửa](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&veaction=edit&vesection=10) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&action=edit§ion=10)]
- Phát hiện cetôn niệu đôi khi chỉ dương tính nhẹ do chất phản ứng được sử dụng (Acetest, Ketodiastix) chỉ phát hiện được thành phần aceto-acetat. Tỷ lệ bêta hydroxy butirat/ aceto acetat trong máu thường có giá trị biến đổi trong khoảng 2-3. Trong quá trình điều trị, tình trạng cân bằng giữa hai thể cetonic này xảy ra với tăng trở lại nồng độ aceto-acetat và gây một tăng nghịch thường và tạm thời ceton niệu. - Creatinin máu được định lượng bằng máy phân tích tự động theo phương pháp đo màu mà trong phương pháp này, thể cetonic có thể gây tác động giao thoa. Creatin máu bị tăng lên giả tạo và không phản ánh chính xác chức năng thận. - Con số bạch cầu thường tăng lên do tác động của tình trạng cô đặc máu và do tăng bài xuất cortisol và catecholamin. - Tăng CPK, transaminase và amylase với giải thích tình trạng này còn chưa thật rõ ràng và không có ý nghĩa đặc biệt. Vì vậy tình trạng tăng amylase máu này không đồng nghĩa là bệnh nhân bị viêm tụy và thêm vào là bệnh nhân luôn có tăng isoenzym nguồn gốc nước bọt.
### Hai chẩn đoán cần được thảo luận[
[sửa](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&veaction=edit&vesection=11) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&action=edit§ion=11)]
- Nhiễm toan xêtôn do rượu: xảy ra trên một người nghiện rượu nặng gần đây tạm ngừng uống rượu và không ăn uống gì. Các rối loạn tiêu hóa chiếm ưu thế trong bệnh cảnh lâm sàng. Đôi khi khó phân biệt một TXT với tình trạng ĐH hơi cao với tình trạng TXT do rượu có mức ĐH cao. - Kết hợp TĐH và toan chuyển hóa : Không đồng nghĩa là có TXT do ĐTĐ. Trong trường hợp bị tác nhân đả kích nặng (nhiễm khuẩn, chấn thương) có tình trạng TĐH mà tình trạng này có thể phối hợp với sốc và nhiễm toan lactic hậu quả. Không có ceton niệu và/ hoặc không có tăng ceton máu đáng kể, bệnh cảnh lâm sàng và tình trạng tăng lactat máu giúp loại bỏ chẩn đoán TXT do ĐTĐ.
## Xử lí[
[sửa](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&veaction=edit&vesection=12) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&action=edit§ion=12)]
### Điều trị bằng insulin[
[sửa](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&veaction=edit&vesection=13) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&action=edit§ion=13)]
Rất thường thấy nồng độ đường huyết của bệnh nhân trong khoảng 17-33 mmol/l. Một xét nghiệm ĐH gần như bình thường cũng có thể gặp khi tình trạng nhiễm TXT xảy ra trên một bệnh nhân đang được điều trị bằng cách truyền insulin dưới da liên tục. Ngược lại, một nồng độ ĐH rất cao có thể gặp khi có tình trạng kiệt nước nặng với thiểu niệu....
Ngay từ đầu những năm 1970, liều cao insulin đã được sử dụng : 50->100 U hàng giờ hay 2h/ lần. Sử dụng liều cao này dựa trên cơ sở là bệnh nhân có tình trạng kháng insulin. Điều trị này có nguy cơ gây tích lũy thuốc và gây hạ đường huyết thứ phát. Hiện nay các nghiên cứu đã chứng minh là có thể chữa khỏi tình trạng TXT với liều insulin rất thấp chỉ khoảng 5->10 U/h. Liều này vẫn hãy còn cao hơn so với nhu cầu sinh lý, chứng tỏ một thực tế là có tình trạng kháng insulin trong nhiễm TXT do ĐTĐ. Trong khi hiệu quả của dùng Insulin đường truyền tĩnh mạch liên tục, tiêm bắp hay tiêm dưới da là tương đương nhau, nhưng người ta thường sử dụng đường tĩnh mạch do xét tới các khó khăn có thể xảy ra trong hấp thu insulin trên các bệnh nhân bị kiệt nước.
Khi ĐH không hạ xuống khi điều trị, trước khi quy kết là do liều insulin không thỏa đáng, cần phải đi tìm một biến chứng thêm vào mà nhất là nhiễm khuẩn hay bệnh nhân có tình trạng thiểu niệu hay vô niệu là một yếu tố chính gây tăng kéo dài đường huyết
Trong thực hành, bệnh nhân cần tiêm một liều bolus là 0,1->0,15 U/kg sau đó truyền tĩnh mạch liên tục với liều 0,1 U/kg/h cho tới khi ĐH đạt tới mức 17mmol/l, tại mức ĐH này liều insulin truyền có thể được hạ xuống. Mức ĐH này thường đạt được sau khoảng 4h, tốc độ giảm ĐH đều đặn trong khoảng 4-5mmol/l/h. Thời điểm này có thể được dự kiến bằng cách xác định một đường biểu diễn từ 3 lần định lượng ĐH đầu tiên.
Nếu ĐH gần ở mức bình thường, khẩu phần glucid phải được bắt đầu sớm hơn. Thực tế là, bình thường hóa ĐH không đồng nghĩa là khỏi tình trạng nhiễm TXT do tình trạng bình thường hóa ĐH này xuất hiện trước khi hết tình trạng tăng ceton và bình thường hóa dự trữ kiềm. Insulin, không thể thiếu để làm hết tình trạng tăng ceton, cần phải được tiếp tục cùng lúc cung cấp khẩu phần glucid để tránh xảy ra hạ đường huyết.
### Cân bằng nước và điện giải[
[sửa](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&veaction=edit&vesection=14) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&action=edit§ion=14)]
#### Nước và natri[
[sửa](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&veaction=edit&vesection=15) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&action=edit§ion=15)]
Khi có tình trạng tăng bài niệu thẩm thấu, nước tiểu chứa khoảng 69->90 mmol/l natri, lượng này biểu hiện một tình trạng mất natri vào khoảng 4->5g NaCl/l. Vì vậy, đối với 2l nước tiểu bị mất, tình trạng thiếu hụt có thể được bồi phụ bằng 1l nước và 1l dung dịch muối sinh lý. Tình trạng thiếu hụt chiếm ưu thế là đối với dịch khu vực ngoài tế bào, song cũng thấy có thiếu hụt đối với nước tự do liên quan với tình trạng tăng độ thẩm thấu. Giảm thể tích ngoài tế bào được biểu hiện bằng tăng các protein, hematocrit và ure. Khi tình trạng kiệt nước rất trầm trọng sẽ gây nên tình trạng suy thận với thiểu niệu hay vô niệu và tình trạng giảm thể tích máu. Ngừng bài niệu dẫn tới gia tăng mạnh ĐH mà tình trạng gia tăng này có liên quan với nồng độ urê. Thiếu hụt nước gây tăng độ thẩm thấu thường là ở mức độ vừa trong khoảng 300->320 mosmol/kg, song tình trạng tăng này có thể vượt trên 350 mosmol/kg. Mặc dù có thiếu hụt nước, nồng độ natri máu đo được thường thấy bình thường hay hơi hạ thấp, do tăng ĐH tạo nên tình trạng tăng tính thẩm thấu và gây kéo nước từ khu vực tế bào ra khu vực dịch ngoài tế bào, vì vậy gây nên một giảm natri máu. Natri máu được điều chỉnh được tính toán theo công thức của Karz trong đó ĐH được biểu diễn theo đơn vị g/l. Natri máu đã được điều chỉnh này bình thường hay tăng cao, có liên quan với độ thẩm thấu máu. Natri được điều chỉnh = Natri đo được + (ĐH (g/l) –1) x 1,6 Lượng nước và natri bị mất trong quá trình bị nhiễm TXT do ĐTĐ trên một người lớn từ 5 đến 10l nước và từ 400 đến 700 mmol natri. Thiếu hụt nước chiếm khoảng 100 ml/kg. Thái độ xử trí hợp lý nhất là tiến hành bội phụ lượng nước và natri bị mất và dùng khoảng 100 ml/kg nước với 4 hay 5 g/l NaCl. Các bồi phụ này bảo đảm cùng lúc điều chỉnh lại tình trạng thiếu hụt nước và thiếu hụt natri với tái hồi lại các thể tích trong và ngoài tế bào. Điều chỉnh như trên được tiến hành trong vòng 24h cộng thêm với các nhu cầu bình thường về nước và natri. Tuy nhiên, hầu hết các tác giả khuyến cáo một khẩu phần ban đầu bằng dung dịch muối sinh lý để duy trì hay tái hồi HA động mạch, thể tích máu và lưu lượng nước tiểu: 1-3 l dung dịch NaCl 0,9% được dùng trong vòng 3h đầu, sau 3h, dung dịch glucose 5% bắt đầu được dùng, với cơ sở là khoảng 3l /24h, trừ khi ĐH vẫn còn rất cao. Điều chỉnh lại tình trạng thiếu hụt muối nước được tiến hành chậm hơn bằng cách dùng dung dịch muối sinh lý (0,9%) hay dung dịch nửa muối (0,45%) tùy theo độ thẩm thấu máu. Cách điều chỉnh này đòi hỏi bổ sung thêm 2-4l mà một nửa lượng này phải được dùng trong vòng 8h đầu và thể tích còn lại trong vòng 16h sau. Phác đồ này được tính toán đối với một đối tượng nặng 70kg. Phác đồ này có thể được biến đổi tùy theo trọng lượng, có kèm theo hay không tình trạng suy tim và tiến triển trong quá trình điều trị. Tiếp tục tồn tại một tụt HA không điều chỉnh được bằng dung dịch muối sinh lý hiếm gặp và có thể đòi hỏi phải dùng các dung dịch keo. Dùng dung dịch này một cách hệ thống hơn còn đang gây tranh cãi
#### Kali[
[sửa](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&veaction=edit&vesection=16) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&action=edit§ion=16)]
Trong quá trình nhiễm TXT, thấy có tình trạng thiếu hụt kali quan trọng từ 3->6 mmol/kg và thậm chí có thể tới mức 10 mmol/kg. Tình trạng này biểu hiện trên một người lớn có trọng lượng trung bình một thiếu hụt kali khoảng 250->600 mmol. Thiếu hụt chủ yếu có nguồn gốc mất qua nước tiểu, có thể bị nặng thêm lên do tình trạng nôn. Mặc dù có tình trạng thiếu hụt như vậy, kali máu rất thường thấy trong mức bình thường, thậm chí đôi khi còn tăng cao (22% các trường hợp), rất hiếm khi bị hạ thấp (4% các trường hợp) và như vậy biểu hiện một tình trạng thiếu hụt quan trọng. Nhiều yếu tố có thể giải thích tình trạng kali máu bình thường hay tăng cao này (trong khi có thiếu hụt trầm trọng tổng kho kali của cơ thể). Một số yếu tố đóng vai trò thứ yếu: suy thận, tình trạng mất nước gây cô đặc máu tăng bài tiết glucgon, tăng dị hóa tế bào và tăng ĐH. Vai trò của toan chuyển hóa từ lâu được thấy. Vì vậy, cần phải dùng kali trong quá trình điều trị nhiễm TXT với theo dõi kali máu và ĐTĐ. Khi kali máu < 5,5 mmol/l và bệnh nhân không vô niệu, phải dùng ngay kali từ khi bắt đầu điều trị. Trong trường hợp ngược lại, cần bảo đảm là bệnh nhân vẫn còn tình trạng bài niệu. Với kali máu trong khoảng 4->5 mmol/l, lượng nhập kali lúc bắt đầu là 15->20 mmol /h (tức là 1g KCl /h), người ta có thể tăng liều kali tới 30 hay 40 mmol/h (2g KCl /h) trong trường hợp có giảm kali máu ngay từ đầu. Kali có thể được hòa lẫn với các dung dịch truyền hay dùng qua xơ ranh điện qua một catheter tĩnh mạch trung tâm trong trường hợp cần truyền với lưu lượng cao. Nhu cầu kali sẽ giảm xuống sau 12h đầu. Trung bình, lượng kali cần cung cấp trong 24h đầu dao động trong khoảng 10 đến 30 g KCl. 2.3. Phospho Có tình trạng mất phospho liên quan với tăng bài niệu thẩm thấu và tăng dị hóa tế bào. Mặc dù vậy, phospho máu của bệnh nhân lúc nhập viện rất thường thấy bị tăng cao (trong 77->95% các ca tùy theo nghiên cứu). Tình trạng tăng phospho máu này là hậu quả của các chuyển động xuyên màng tế bào gây nên bởi tình trạng tăng ĐH và do có mặt các thể cetonic. Trong quá trình điều trị, có tình trạng giảm nhanh và quan trọng của phospho do ion này chạy vào trong tế bào dưới tác động của liệu pháp insulin và phục hồi lại chuyển hóa glucid. Tình trạng giảm phospho máu này đã bị quy kết gây nhiều nguy cơ tiềm tàng: tan máu, rhabdomyolyse, suy tim, rối loạn ý thức, giảm oxy tổ chức do tăng ái tính của oxy đối với hemoglobin liên quan với giảm 2/3 DPG. Lợi ích của việc bổ sung phospho đã không thể chứng minh được trong các nghiên cứu có kiểm soát. Dùng thêm phospho trong quá trình bị nhiễm TXT có thể được coi là vô ích và thậm chí còn nguy hiểm. Tăng phospho máu lúc ban đầu và giảm phospho máu thứ phát chủ yếu phản ánh các rối loạn phân bố qua tế bào của phospho hơn là các biến đổi bilan bên ngoài của phospho.
#### Cân bằng toan-kiềm[
[sửa](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&veaction=edit&vesection=17) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&action=edit§ion=17)]
Nhiễm TXT về kinh điển gây ra tình trạng toan chuyển hóa với tăng khoảng trống anion. Tăng các anion không định lượng được (ở đây là các thể cetonic) đi kèm với tình trạng giảm song hành các bicarbonat. Khoảng trống anion được tính toán theo công thức sau: TA = (Na+ + K+ ) – (Cl- + HCO3 -) với giá trị bình thường là 16. Trong trường hợp toan chuyển hóa với khoảng trống anion tăng cao, tỷ lệ TA/ HCO3 bằng 1, với TA = TA đo được –16 và HCO3- = 27 (Bicarbonat bình thường) – HCO3- đo được Trên một quần thể các bệnh nhân bị nhiễm TXT, tỷ lệ này khi nhập viện thực tế là gần bằng 1 hay < 1 đôi chút song có thể thấy có các biến đổi trong khoảng giá trị 0->2. Nhiễm TXT do ĐTĐ như vậy bao gồm lúc đầu 2 typ nhiễm toan chuyển hóa. Một loại có tăng khoảng trống anion, một loại kia có tăng clo máu, với tất cả các thể trung gian có thể gặp song một tiến triển hằng định trong quá trình điều trị sang kiểu nhiễm toan thứ hai (tăng clo máu). Chính là chức năng thận sẽ quyết định kiểu nhiễm toan chuyển hóa được thấy khi nhập viện. Khi nhiễm toan chuyển hóa có tăng khoảng trống anion, tình trạng cô đặc máu quan trọng hơn một cách đáng kể và chức năng thận bị biến đổi có ý nghĩa hơn là trong các nhiễm toan tăng clo máu. Tốc độ điều chỉnh lại tình trạng toan hóa cũng khác biệt, nhanh hơn trong trường hợp nhiễm toan với tăng khoảng trống anion do điều trị bằng insulin cho phép một tình trạng chuyển hóa nhanh các thể cetonic với tân tạo các ion bicarbonat. Trái lại, trong trường hợp nhiễm toan tăng clo máu, điều chỉnh chậm hơn do các thể cetonic được loại trừ trong nước tiểu nên có lưu lượng bị hạn chế.
Các tác động của tình trạng toan hóa rất đa dạng song mức độ của nó, thậm chí hậu qủa đích thực của tình trạng này cần thảo luận. Các tác dụng có hại chính được biết của tình trạng nhiễm toan bao gồm: Làm giảm tính co bóp của cơ tim, giảm ngưỡng xuất hiện các loạn nhịp, dãn mạch ngoại vi và giảm tác dụng của insulin. Vì vậy, dường như việc làm kiềm hóa là hợp lý song nó cũng bị quy kết là gây có tác dụng có hại: Giảm kali máu, đẩy dịch sang trái đường phân ly của hemoglobin với tình trạng toan hóa tổ chức, nhiễm toan nghịch thường dịch não tủy và toan hóa nghịch thường bên trong tế bào. Thực tế là dùng bicarbonat làm sản sinh chất khí carbonic, và chất này sẽ khuếch tán sang dịch não tủy và tế bào nhanh hơn là sự khuếch tán của bicarbonat. Tại não, các giả thuyết được đề xuất để cắt nghĩa tại sao xuất hiện tình trạng phù não trong quá trình điều trị.
Trước các tính chất không chắc chắn giữa lợi ích và nguy cơ của tình trạng kiềm hóa, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện. Bằng nghiên cứu hồi cứu, Lever đã nhận xét thấy một tiến triển giống hệt nhau trong ĐH, pH và bicarbonat trong hai nhóm bệnh nhân được điều trị và không được điều trị bằng bicarbonat. Tác giả cũng ghi nhận một tiến triển giống hệt trong các thông số sinh hóa trên các bệnh nhân được điều trị và không được điều trị bằng bicarbonat trong hai đợt nhiễm TXT khác biệt. Nghiên cứu hồi cứu của Bouachour không cung cấp bằng chứng sự khác biệt trong tốc độ điều chỉnh pH, giảm các anion không định lượng được và tiến triển của ĐH trong hai nhóm bệnh nhân được dùng và không dùng bicarbonat. Trái lại, lượng kali cần dùng nhiều hơn đối với nhóm được chỉ định kiềm hóa. Nghiên cứu tiền cứu của Morris tiến hành theo dõi cân bằng toan kiềm trong máu và dịch não tủy trên các bệnh nhân có pH > 6,9. Tình trạng toan nghịch thường không được quan sát trên các bệnh nhân được dùng bicarbonat. Trong máu, tiến triển cho thấy giống hệt nhau đối với pH, ĐH, thể cetonic và bicarbonat. Tóm tắt lại, cho tới hiện tại, không có nghiên cứu nào chứng minh được lợi ích của điều trị kiềm hóa ở giai đoạn bắt đầu điều trị nhiễm TXT do ĐTĐ. Chỉ các bệnh nhân có lẽ có ích lợi khi được điều trị kiềm hóa và có chỉ định dùng kiềm đó là các bệnh nhân có pH rất thấp <6,9. Ở mức pH này có tình trạng đáp ứng thông khí tối đa với paCO2 trong khoảng 12->13 mmHg. Khi pH giảm xuống hơn nữa, paCO2 tăng lên một cách nghịch thường, chứng tỏ tình trạng giảm điều chỉnh bằng thông khí đối với toan chuyển hóa và tình trạng này, với các cơ chế còn chưa được biết chính xác như: tăng khoảng chết hô hấp, tăng tiêu thụ năng lượng liên quan với thông khí, tác dụng gây ức chế trung ương của tình trạng nhiễm toan. Trong tình trạng này, kiềm hóa quá mức có thể gây nên một gia tăng đột ngột PaCO2 trên một cơ thể không còn dự trữ hô hấp và gây một nhiễm toan hỗn hợp nặng. Ngay cả những người ủng hộ cho điều trị kiềm hóa cũng khuyến cáo là rất thận trọng trên các bệnh nhân có tình trạng sốc tiềm tàng hay rõ rệt. Kiềm hóa cho các bệnh nhân có pH rất thấp vẫn còn rất gây tranh luận. Trong một tình huống tương tự, nhiễm toan chuyển hóa do acid hữu cơ, nhiễm toan lactic, kiềm hóa được chứng minh là không có hiệu quả để điều chỉnh các bất thường huyết động.
Ngược lại với giai đoạn ban đầu này, khi việc kiềm hóa dường như là vô ích, thậm chí là không hợp lý và nguy hiểm, toan hóa do tăng clo máu xuất hiện thứ phát có lẽ có chỉ định kiềm hóa. Thực tế là điều này là hợp lý, ít nguy hiểm (dự trữ hô hấp thỏa đáng) song lợi ích của nó ở giai đoạn này hạn chế do đã có cải thiện đáng kể trong pH máu. Như vậy Chỉ tình trạng toan chuyển hóa kéo dài mặc dù một điều trị được tiến hành tốt có lẽ cần tiến hành điều trị kiềm hóa một cách thận trọng và phải được theo dõi sát.
## XỬ TRÍ CÁC NHIỄM TXT DO ĐTĐ TẠI KHOA CẤP CỨU[
[sửa](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&veaction=edit&vesection=18) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&action=edit§ion=18)]
### Nhanh chóng làm chẩn đoán xác định[
[sửa](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&veaction=edit&vesection=19) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&action=edit§ion=19)]
- Chẩn đoán được gợi ý trên tất cả bệnh nhân ĐTĐ (80% các trường hợp) hay trước một bệnh cảnh lâm sàng gợi ý.
- Trong các tình huống kém điển hình, thực hành thường quy các xét nghiệm nước tiểu bằng giấy thử và ĐH mao mạch có thể cung cấp các bằng chứng quý báu trong định hướng chẩn đoán.
- Trong tình huống nghi vấn (nhiễm toan cetôn do rượu hay tăng đường huyết sau khi bị bệnh lý cấp tính), điều trị bằng insulin sẽ khác biệt, bắt đầu điều trị nên được chậm lại sau vài giờ và ưu tiên tiến hành điều trị triệu chứng.
### Điều trị cơ bản[
[sửa](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&veaction=edit&vesection=20) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&action=edit§ion=20)]
Điều trị này dành cho hầu hết các bệnh nhân với tình trạng không bị đe dọa tức thì: HA động mạch bình thường, ý thức hơi bị biến đổi, không có tình trạng suy hô hấp.
- Đặt và lưu xông dạ dày không được chỉ định hệ thống.
- Chỉ định đặt và lưu xông tiểu khi thấy có cầu bàng quang, rối loạn ý thức hay bệnh nhân không bài niệu sau khi điều trị vài giờ.
- Đặt một catheter tĩnh mạch trung tâm cũng không được tiến hành hệ thống,
- Khám lâm sàng cần được tiến hành một cách hoàn chỉnh và tỷ mỷ, tìm kiếm các hậu quả của nhiễm TXT do ĐTĐ và các nguyên nhân khởi phát, nhất là một nhiễm khuẩn (được thấy trong 25 đến 60% các ca) không phải luôn được thấy rõ rệt về phương diện lâm sàng.
- Về phương diện cận lâm sàng, cần làm một số xét nghiệm giúp tìm kiếm một bệnh lý nhiễm khuẩn: cấy máu, chụp X quang phổi, kiểm tra vi khuẩn học nước tiểu...
- ĐTĐ cần thiết để chứng minh các biểu hiện của tình trạng thiếu hụt kali và tìm kiếm một nhồi máu không đau, nhất là trên một bệnh nhân ĐTĐ có tuổi.
- Thấy có tình trạng đau bụng nặng nề trên một người có tuổi > 40 đặt nghi vấn rất lớn là bệnh nhân bị một bệnh lý nền kết hợp, và là yếu tố khởi phát nhiễm TXT do ĐTĐ. Trong các điều kiện này, bilan phải được hoàn chỉnh bằng một film chụp bụng không chuẩn bị, ECHO bụng và phải tiến hành một theo dõi thật sát.
- Tiến hành điều trị và theo dõi điều trị theo phác đồ. (theo tác giả Umpierrez và khuyến cao của Hội ĐTĐ Mỹ)
- Một số điểm lưu ý trong khi áp dụng phác đồ điều trị
- Tiến hành điều trị bằng insulin và bồi phụ lại tình trạng mất nước đã được thảo luận. Thành công điều trị phụ thuộc nhiều vào việc áp dụng linh hoạt điều trị và theo dõi liên tục tiến triển hơn là áp dụng cứng nhắc bất kỳ một phác đồ điều trị nào.
- Theo dõi bao gồm xét nghiệm đường máu mao mạch mỗi 2h /lần vào lúc bắt đầu, tìm aceton trong nước tiểu mỗi 4h /lần và các xét nghiệm sinh hoá máu với nhịp độ áp dụng linh hoạt tuỳ theo tiến triển của bệnh. Tuy vậy, có thể khuyên làm ĐGĐ (và xét nghiệm khí máu động mạch nếu cần) trong khoảng giờ thứ 3, 6-8h ; 15-18h và 24h. Các xét nghiệm được làm trong các khoảng thời gian quá gần không cho phép theo dõi các biến đổi do điều trị mang lại.


text:
USS McKee
Bách khoa toàn thư mở Wikipedia
Bốn tàu chiến của Hải quân Hoa Kỳ từng được đặt cái tên USS McKee. Ba chiếc đầu nhằm tôn vinh Hugh W. McKee, trong khi chiếc thứ tư để tưởng niệm Chuẩn đô đốc Andrew McKee:
- USS McKee (TB-18) là một tàu phóng lôi lớp Dahlgren hoạt động từ năm 1898 đến năm 1912
- USS McKee (DD-87) là một tàu khu trục lớp Wickes hạ thủy năm 1918 và bị tháo dỡ năm 1936
- USS McKee (DD-575) là một tàu khu trục lớp Fletcher hoạt động trong Thế chiến thứ hai
- USS McKee (AS-41) là một tàu tiếp liệu tàu ngầm lớp Emory S Land hạ thủy năm 1980 và ngừng hoạt động năm 1999

markdown:
# USS McKee
Bách khoa toàn thư mở Wikipedia
|Bài viết này
|cần thêm .
Bốn tàu chiến của Hải quân Hoa Kỳ từng được đặt cái tên
**USS McKee**. Ba chiếc đầu nhằm tôn vinh [Hugh W. McKee](/w/index.php?title=Hugh_W._McKee&action=edit&redlink=1), trong khi chiếc thứ tư để tưởng niệm [Chuẩn đô đốc](/wiki/Chu%E1%BA%A9n_%C4%91%C3%B4_%C4%91%E1%BB%91c) [Andrew McKee](/w/index.php?title=Andrew_McKee&action=edit&redlink=1): [USS](/w/index.php?title=USS_McKee_(TB-18)&action=edit&redlink=1)là một *McKee*(TB-18) [tàu phóng lôi](/wiki/T%C3%A0u_ph%C3%B3ng_l%C3%B4i) [lớp](/w/index.php?title=Dahlgren_(l%E1%BB%9Bp_t%C3%A0u_ph%C3%B3ng_l%C3%B4i)&action=edit&redlink=1)hoạt động từ năm *Dahlgren* [1898](/wiki/1898)đến năm [1912](/wiki/1912) [USS](/wiki/USS_McKee_(DD-87))là một *McKee*(DD-87) [tàu khu trục](/wiki/T%C3%A0u_khu_tr%E1%BB%A5c) [lớp](/wiki/Wickes_(l%E1%BB%9Bp_t%C3%A0u_khu_tr%E1%BB%A5c))hạ thủy năm *Wickes* [1918](/wiki/1918)và bị tháo dỡ năm [1936](/wiki/1936) [USS](/wiki/USS_McKee_(DD-575))là một tàu khu trục *McKee*(DD-575) [lớp](/wiki/Fletcher_(l%E1%BB%9Bp_t%C3%A0u_khu_tr%E1%BB%A5c))hoạt động trong *Fletcher* [Thế chiến thứ hai](/wiki/Th%E1%BA%BF_chi%E1%BA%BFn_th%E1%BB%A9_hai) [USS](/w/index.php?title=USS_McKee_(AS-41)&action=edit&redlink=1)là một *McKee*(AS-41) [tàu tiếp liệu tàu ngầm](/w/index.php?title=T%C3%A0u_ti%E1%BA%BFp_li%E1%BB%87u_t%C3%A0u_ng%E1%BA%A7m&action=edit&redlink=1) [lớp](/w/index.php?title=Emory_S._Land_(l%E1%BB%9Bp_t%C3%A0u_ti%E1%BA%BFp_li%E1%BB%87u_t%C3%A0u_ng%E1%BA%A7m)&action=edit&redlink=1)hạ thủy năm *Emory S Land* [1980](/wiki/1980)và ngừng hoạt động năm [1999](/wiki/1999)

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

Set-Cookie: GeoIP=US:VA:Ashburn:39.04:-77.49:v4; Path=/; secure; Domain=.wikipedia.org

Connection: close

X-Content-Type-Options: nosniff

Cache-Control: private, s-maxage=0, max-age=0, must-revalidate

X-Cache-Status: miss

P3P: CP="This is not a P3P policy! See https://vi.wikipedia.org/wiki/%C4%90%E1%BA%B7c_bi%E1%BB%87t:CentralAutoLogin/P3P for more info."

Via: 1.1 varnish, 1.1 varnish

Content-Language: vi

X-UA-Compatible: IE=Edge

X-Cache: cp1054 miss, cp1052 miss

Vary: Accept-Encoding,Cookie,Authorization

Content-Type: text/html; charset=UTF-8

Accept-Ranges: bytes


text:
нежность
Từ điển mở Wiktionary
Tiếng Nga[sửa]
Chuyển tự[sửa]
Xem Wiktionary:Phiên âm của tiếng Nga.
Danh từ[sửa]
нежность gc
- (Sự, tính) Dịu dàng, âu yếm, trìu mến.
- (мн.) : [[нежности]] (thông tục) — (ласки) cử chỉ âu yếm (trìu mến)
- (ласковые слова) — lời nói dịu dàng (âu yếm, trìu mến).
Tham khảo[sửa]
- Hồ Ngọc Đức, Dự án Từ điển tiếng Việt miễn phí (chi tiết)

markdown:
# нежность
Từ điển mở Wiktionary
## Tiếng Nga[
[sửa](/w/index.php?title=B%E1%BA%A3n_m%E1%BA%ABu:-rus-&action=edit§ion=T-1)]
### Chuyển tự[
[sửa](/w/index.php?title=B%E1%BA%A3n_m%E1%BA%ABu:-translit-&action=edit§ion=T-1)]
Xem
[Wiktionary:Phiên âm của tiếng Nga](/wiki/Wiktionary:Phi%C3%AAn_%C3%A2m_c%E1%BB%A7a_ti%E1%BA%BFng_Nga).
### Danh từ[
[sửa](/w/index.php?title=B%E1%BA%A3n_m%E1%BA%ABu:-noun-&action=edit§ion=T-1)] **н ежность** gc
- (
*Sự, tính*) [Dịu dàng](/wiki/d%E1%BB%8Bu_d%C3%A0ng), [âu yếm](/wiki/%C3%A2u_y%E1%BA%BFm), [trìu mến](/wiki/tr%C3%ACu_m%E1%BA%BFn).
- (
*мн.*) : [[ *(thông tục) — (ласки)* **н**]] __е__жности [cử chỉ](/wiki/c%E1%BB%AD_ch%E1%BB%89) [âu yếm](/wiki/%C3%A2u_y%E1%BA%BFm)(trìu mến)
- (ласковые
*слова)*— [lời nói](/wiki/l%E1%BB%9Di_n%C3%B3i) [dịu dàng](/wiki/d%E1%BB%8Bu_d%C3%A0ng)(âu yếm, trìu mến).
### Tham khảo[
[sửa](/w/index.php?title=B%E1%BA%A3n_m%E1%BA%ABu:-ref-&action=edit§ion=T-1)]
- Hồ Ngọc Đức,
[Dự án Từ điển tiếng Việt miễn phí](http://www.informatik.uni-leipzig.de/~duc/Dict/)( [chi tiết](/wiki/Wiktionary:Ngu%E1%BB%93n_g%E1%BB%91c/FVDP))

Set-Cookie: GeoIP=US:VA:Ashburn:39.04:-77.49:v4; Path=/; secure; Domain=.wiktionary.org

P3P: CP="This is not a P3P policy! See https://vi.wiktionary.org/wiki/%C4%90%E1%BA%B7c_bi%E1%BB%87t:CentralAutoLogin/P3P for more info."

X-Cache: cp1052 miss, cp1054 miss


text:
tors
Từ điển mở Wiktionary
Bước tới:
dẫn lái
,
tìm
Mục lục
1
Tiếng Pháp
1.1
Tính từ
1.2
Từ đồng âm
1.3
Danh từ
1.4
Tham khảo
Tiếng Pháp
[
sửa
]
Tính từ
[
sửa
]
Số ít
Số nhiều
Giống đực
tors
/tɔʁ/
torses
/tɔʁs/
Giống cái
torse
/tɔʁs/
torses
/tɔʁs/
tors
Xe
,
xoắn
.
Fil
tors
— chỉ xe
Khoèo
;
méo
.
Jambes torses
— cẳng chân khoèo
Bouche torse
— miệng méo
Từ đồng âm
[
sửa
]
Taure
,
tore
,
torr
,
tort
Danh từ
[
sửa
]
Số ít
Số nhiều
tors
/tɔʁ/
torses
/tɔʁs/
tors
gđ
Sự
xe
; sự
vặn
.
Tors
d’un cordage
— sự vặn một dây thừng
Tham khảo
[
sửa
]
Hồ Ngọc Đức,
Dự án Từ điển tiếng Việt miễn phí
(
chi tiết
)
Lấy từ “
https://vi.wiktionary.org/w/index.php?title=tors&oldid=1577217
”
Thể loại
:
Mục từ tiếng Pháp
Tính từ
Tính từ tiếng Pháp
Danh từ
Danh từ tiếng Pháp
Trình đơn chuyển hướng
Công cụ cá nhân
Chưa đăng nhập
Thảo luận
Đóng góp
Mở tài khoản
Đăng nhập
Không gian tên
Mục từ
Thảo luận
Biến thể
Các hiển thị
Tra
Sửa đổi
Xem lịch sử
Khác
Tìm kiếm
Chuyển hướng
Trang Chính
Cộng đồng
Thay đổi gần đây
Mục từ ngẫu nhiên
Trợ giúp
Thảo luận chung
Quyên góp
Chỉ mục
Ngôn ngữ
Chữ cái
Bộ thủ
Từ loại
Chuyên ngành
In/xuất ra
Tạo một quyển sách
Tải về dưới dạng PDF
Bản in được
Công cụ
Các liên kết đến đây
Thay đổi liên quan
Tải tập tin lên
Các trang đặc biệt
Liên kết thường trực
Thông tin trang
Trích dẫn trang này
Ngôn ngữ định nghĩa
العربية
Català
ᏣᎳᎩ
Cymraeg
Deutsch
Ελληνικά
English
Na Vosa Vakaviti
Français
Magyar
Ido
한국어
Malagasy
မြန်မာဘာသာ
Polski
Română
Svenska
Oʻzbekcha/ўзбекча
Trang này được sửa đổi lần cuối lúc 10:48 ngày 10 tháng 7 năm 2015.
Văn bản được phát hành theo
Giấy phép Creative Commons Ghi công–Chia sẻ tương tự
; có thể áp dụng điều khoản bổ sung. Xem
Điều khoản Sử dụng
để biết thêm chi tiết.
Quy định quyền riêng tư
Giới thiệu Wiktionary
Lời phủ nhận
Nhà phát triển
Tuyên bố về cookie
Phiên bản di động

markdown:
# tors
Từ điển mở Wiktionary
## Tiếng Pháp[
[sửa](/w/index.php?title=B%E1%BA%A3n_m%E1%BA%ABu:-fra-&action=edit§ion=T-1)]
### Tính từ[
[sửa](/w/index.php?title=B%E1%BA%A3n_m%E1%BA%ABu:-adj-&action=edit§ion=T-1)]
|
|Số ít |
|Số nhiều
|
|Giống đực |
|tors |
|
|
|Giống cái |
||
|**tors**
### Từ đồng âm[
[sửa](/w/index.php?title=B%E1%BA%A3n_m%E1%BA%ABu:-homo-&action=edit§ion=T-1)]
### Danh từ[
[sửa](/w/index.php?title=B%E1%BA%A3n_m%E1%BA%ABu:-noun-&action=edit§ion=T-1)]
|
|Số ít |
|Số nhiều
|
|tors |
|**tors** gđ
### Tham khảo[
[sửa](/w/index.php?title=B%E1%BA%A3n_m%E1%BA%ABu:-ref-&action=edit§ion=T-1)]
- Hồ Ngọc Đức,
[Dự án Từ điển tiếng Việt miễn phí](http://www.informatik.uni-leipzig.de/~duc/Dict/)( [chi tiết](/wiki/Wiktionary:Ngu%E1%BB%93n_g%E1%BB%91c/FVDP))

X-Cache: cp1068 miss, cp1054 miss


text:
Cờ rồng tay máu - Hồi 10
Chén rượu vui, lộ chuyện bí mật
Ngày đăng 11-04-2012
Tổng cộng 90 hồi
Đánh giá 8.1/10 với 477412 lượt xem
Tư Đồ Sương nhẹ nhàng ở phía sau tấm màn gấm bước ra. Lúc này nàng đã thay một chiếc áo dài màu trắng, mỏng như cánh việc sầu nên trông thấy rõ cả áo lót đại hồng ở bên trong. Đường cong và da dẻ trắng như ngọc của nàng như ẩn như hiện. Hai mắt nàng tia ra những luồng ánh sáng đầy tình tứ. Tuy mặt nàng vẫn dùng chiếc khăn lụa che đậy nhưng tình cảnh này cũng đủ làm cho người ta ngây ngất cả tâm hồn rồi.
Độc Cô Ngọc cảm thấy như bị điện giựt, tâm thần rất phân vân, liền ho khan một tiếng, rồi vội quay đầu nhìn ra chỗ khác mà vẫn còn cảm thấy mặt đỏ, tai tía ngượng nghịu vô cùng.
Tư Đồ Sương thấy thế cười giọng rất nũng nịu và hỏi :
- Cái gì thế? Chẳng lẽ người của tôi có gai hay sao?
Nàng lại thủng thẳng đi tới gần. Độc Cô Ngọc chỉ cảm thấy một mùi thơm như lan như xạ xông thẳng vào mũi mình. Chàng cả kinh vội tránh về phía sau hai bước, nhắm nghiền mặt lại hỏi :
- Cô nương! Tại hạ coi cô nương như người trời vậy. Hà tất cô nương phải đùa giỡn tại hạ như thế?
Tư Đồ Sương vừa cười vừa hỏi tiếp :
- Sao? Thiếu hiệp không thích tôi ăn mặc như thế này hay sao?
Độc Cô Ngọc đáp :
- Tại hạ không dám. Chỉ nhận thấy không quen mắt đấy thôi!
Tư Đồ Sương cười khì nói tiếp :
- Tôi chả nói rồi là gì. Tính tôi không ưa cái gì gọi là lễ giáo với chả lễ giáo. Tôi chỉ biết ý mình thích thế nào thì mình cứ việc làm theo ý muốn thôi. Như vậy mới không bị câu nệ và gò bó. Thiếu hiệp gần tôi lâu ngày sẽ biết rõ tính nết và thói quen của tôi ngay.
Độc Cô Ngọc thấy nàng ta nói như vậy liền im lặng, không dám nói năng gì nữa.
Nhưng một lúc sau chàng bỗng lên tiếng hỏi :
- Thưa cô nương, có phải đây là một trong rất nhiều phương pháp của cô nương đấy không?
Ngẩn người ra giây lát, Tư Đồ Sương cười khì đáp :
- Có lẽ phải mà có lẽ cũng không phải.
- Tại hạ không có tài trí như cô nương, nên không sao hiểu rõ nổi ý nghĩa lời nói ấy.
Liếc nhìn chàng một cái rất tình tứ, Tư Đồ Sương đỡ lời :
- Thiếu hiệp khéo biết thử người lắm. Nhưng tôi không coi những cái đó vào đâu cả.
Nàng giơ tay lên chải chuốt mái tóc rồi mới nói tiếp :
- Tôi nói phải là vì xưa nay tôi không tin người đàn ông nào trông thấy hình dáng này của tôi mà không động lòng. Còn sở dĩ tôi nói là không phải là vì xưa nay tôi đã tùy tiện quen rồi, nên tôi cảm thấy tôi lúc này với tôi lúc chưa thay quần áo không có cái gì là khác nhau hết.
Mỉm cười và trợn ngược đôi lông mày kiếm lên, Độc Cô Ngọc đỡ lời :
- Tại hạ dám táo bạo thưa với cô nương một câu này. Nếu cô nương coi tại hạ như tất cả những người đàn ông khác thì cô nương sẽ thấy thất vọng rất lớn. Tại hạ không dám tự khoe mình là con người khác thường, nhưng có thể tự tin lúc nào trong lòng của mình cũng trống rỗng, sắc dục không sao lay chuyển nổi lòng sắt đá của tại hạ.
- Thế tại sao thiếu hiệp lại hãi sợ tới như vậy?
Tại hạ đã nói cô nương là ân nhân đã cứu tại hạ thoát chết nên không nhẫn tâm trông thấy cô nương tự coi rẻ tấm thân quý báu của mình như thế. Nếu cô nương là người khác thì không bao giờ tại hạ lại thèm lý tới.
Thấy chàng nói như vậy, Tư Đồ Sương ngẩn người ra giây lát rồi hỏi lại :
- Có phải thiếu hiệp không thích tôi ăn mặc như thế này không?
Độc Cô Ngọc lớn tiếng cười và đáp :
- Cô nương nên nhớ, đẹp như Tây Thi rốt cuộc chỉ còn lại bộ xương trắng vùi ở dưới đất bùn. Bộ mặt đẹp như hoa nở cũng chỉ là một cái lốt da. Trái tim của tại hạ trong sáng như một tấm gương nên tại hạ có cần nói nhiều tới những sự thích hay ghét đâu.
Tư Đồ Sương nghe thấy chàng ta nói như vậy giật mình đến thót một cái, rồi nhìn thẳng vào khuôn mặt đẹp trai của chàng, rầu rĩ thở dài một tiếng và đỡ lời :
- Bình sinh tôi đã gặp rất nhiều người, nhưng chưa thấy một người nào như chàng. Xem vậy Tư Đồ Sương tôi đã lầm rồi!
Nói xong, nàng lại quay người đi vào phía sau giường ngay.
Độc Cô Ngọc trông thấy hình dáng rất uyển chuyển và xinh đẹp của nàng, nhưng lại hình như chứa đầy những sự đau thương nen chàng cũng động lòng thương hại, không nhẫn tâm chút nào, liền buột miệng kêu gọi :
- Cô nương...
Chàng vừa lên tiếng kêu gọi thì lại hối hận. Tư Đồ Sương nghe thấy chàng gọi vội ngừng chân quay đầu lại u oán hỏi :
- Thiếu hiệp gọi tôi làm chi?
Độc Cô Ngọc thở dài một tiếng đáp :
- Vừa rồi tại hạ mới nghĩ tới một việc này định nói với cô nương.
Tư Đồ Sương rầu rĩ hỏi tiếp :
- Tôi đã biết tôi thất bại rồi, thiếu hiệp còn nói năng gì nữa!
Tuy nàng nói như thế nhưng nàng vẫn đứng yên như vậy chứ không hề quay trở lại và bước tới gần Độc Cô Ngọc chừng nửa bước.
Độc Cô Ngọc ngắm nhìn tấm thân rất xinh đẹp, như ẩn như hiện của nàng, chàng nghiến răng, mím môi vội đáp :
- Người của cô nương đẹp như thần tiên vậy. Nếu người nào trông thấy tấm thân khêu gợi thế này mà bảo là không động lòng thì chỉ có nói dối thôi. Con người chứ có phải là cỏ cây đâu, ai mà chẳng hữu tình! Nhưng tại hạ thiết tưởng nếu cô nương mà dùng tấm thân tuyệt đẹp này để đoạt lấy tình yêu thì thật là một việc kém sáng suốt.
Người ta vẫn thường nói: Vẻ đẹp của con người không khác gì mây khói, bị gió thổi là sẽ bị tan rã ngay, chỉ có tình yêu chân thật mới bảo tồn được mãi mãi...
Tư Đồ Sương bỗng quay người lại, với giọng run run đỡ lời :
- Thiếu hiệp nói như vậy nghĩa là nếu tôi dùng mối tình si liệu có thể đả động được lòng của thiếu hiệp không?
Nghe thấy nàng nói như thế, Độc Cô Ngọc giật mình đến phắt một cái, vội đáp :
- Tại hạ chỉ e phụ mất mối thâm tình ấy của cô nương thôi! Nhưng dù dao tại hạ cũng nhận thấy chỉ có lối đi đó mới là chính đáng.
Tư Đồ Sương lại nói tiếp :
Thiếu hiệp đừng có biện bạch nữa. Chỉ một lời nói ấy của thiếu hiệp cũng đủ làm cho tôi rất tin tưởng rồi, và không khác gì tôi đang ở trong bóng tối mà có một tia sáng chiếu rọi cho mình. Từ nay trở đi, Tư Đồ Sương nhất định dùng tấm lòng si tình của mình để cảm động lòng chàng. Mời chàng hãy ngồi xuống để tôi đi mặc thêm cái áo sẽ ra tiếp chàng sau.
Nói xong, nàng định quay người đi luôn. Độc Cô Ngọc biết qua lời nói của mình chàng đã tự dùng sợi dây tình nghiệp trói chặt lấy mình nên chàng vội thốt :
- Cô nương...
Tư Đồ Sương vừa cười vừa đỡ lời :
- Thiếu hiệp khỏi phải khuyên tôi nữa. Từ khi tôi trông thấy thiếu hiệp lần đầu, trong lòng tôi đã quyết định ngay là quý hồ tôi còn sống được một ngày ở trên đời, thì bất cứ ai cũng không thể nào thay đổi được ý chí của tôi. Nếu tôi không đạt được tâm nguyện thì thiếu hiệp cũng chẳng phải lo âu hộ tôi. Tôi không như nhiều người, sẽ biến yêu thành thù, vì ghen hóa hận đâu. Đó là Tư Đồ Sương tự kết kén trói nên không oán trách ai cả. Cùng lắm, tôi sẽ tụng kinh niệm phật để sống nốt cuộc đời tàn dư. Nhưng tôi tự tin không khi nào lại đến nỗi phải đi vào con đường ấy đâu!
Nghe thấy nàng ta nói như vậy, Độc Cô Ngọc cảm thấy máu trong người sôi lên sùng sục, vẻ mặt rất khích động, nhìn thẳng vào mặt nàng ta và nói tiếp :
- Cô nương! Có biết bao nhiêu vương tôn công tử, anh hùng, hào kiệt tài ba và anh tuấn hơn trăm nghìn tại hạ. Còn tại hạ chỉ là một tên hàn nho thường tục, sao cô nương lại đặc biệt đoái hoài tới. Như vậy chả...
Chàng chưa nói dứt thì Tư Đồ Sương đã lắc đầu, đưa mắt liếc nhìn chàng một cách rất tình tứ và đỡ lời :
- Thiếu hiệp đừng nói nữa. Ngay cả bổn thân tôi mà tôi cũng không hiểu tại sao lại có lòng yêu...
Nói tới đó, nàng hổ thẹn cúi đầu xuống, ngập ngừng giây lát mới dám ngẩng đầu lên nói tiếp :
- Phải rồi, thiếu hiệp chả nói qua rồi là gì? Người đã từng trải thì cái gì cũng chán nản hết. Tôi cũng như thiếu hiệp vậy.
Nói tới đó, nàng đã đi vào sau tấm màn gấm treo ở phía sau giường. Một lát sau, nàng quay trở ra và đã mặc một cái áo dài đen, mời chàng ngồi xuống rồi vừa cười vừa nói :
- Rượu nhạt cơm hẩm, chỉ có chút lòng thành thôi, xin mời thiếu hiệp dùng cho.
Nàng vừa nói vừa bước đến ngay cái ghế ở trước mặt Độc Cô Ngọc ngồi xuống.
Chàng vừa cười vừa đáp :
- Thức ăn ngon lành thế này mà cô nương lại còn bảo là tầm thường thì trên thế gian này không biết phải chọn thức ăn quý như thế nào mới được cô nương bảo là ngon?
Chàng vừa nói vừa đi tới cái ghế ở phía trước, dối diện Tư Đồ Sương rồi ngồi xuống.
Tư Đồ Sương cười nói :
- Vì thấy bọn nữ tỳ ngu xuẩn, chỉ sợ chúng quấy nhiễu quý khách nên tôi đã cho chúng đi nghĩ rồi.
Độc Cô Ngọc không hiểu dụng ý trong lời nói của nàng ta, đang ngẩn người ra, đã thấy nàng cầm ấm rượu rót cho mình một chén. Chàng vội đỡ lấy ấm rượu và nói :
- Đâu dám phiền đến cô nương như thế! Để tại hạ tự rót lấy!
- Vừa rồi tôi đã nói là vì bọn nữ tỳ ngu xuẩn nên tôi không dám để cho chúng ở đây hầu hạ quý khách, mà đã cho của đi nghĩ rồi. Thiếu hiệp là khách, tôi là chủ, tất nhiên thiếu hiệp phải để cho tôi rót rượu tiếp khách chứ?
Nàng rót đầy chén rượu đưa cho Độc Cô Ngọc, còn chén của mình thì nàng chỉ rót một chút ít thôi. Rót xong, nàng cầm chén rượu lên, vừa cười vừa nói rằng :
- Rượu không phải là hảo hạng, nhưng mời thiếu hiệp cứ tận tình mà uống. Thức ăn không phải là sơn trân hải vị, nhưng cũng xin mời thiếu hiệp ăn cho thật no. Tôi chỉ cùng chén rượu nhạt này để tỏ tâm sự của mình.
- Rượu ngon chỉ hiềm ít, giai vị không e nhiều. Xin cô nương cứ yên tâm, thể nào tại hạ cũng ăn cho thật no, uống cho thật say mới thôi. Nào! Mời cô nương hãy cạn ly này cho.
Nói xong, chàng cầm chén rượu lên định uống, bỗng trông thấy rượu trong chén xanh biếc và thơm tam hội khác thường, chàng vội đặt chén xuống rồi cười hỏi :
- Tại hạ là người quê mùa, chưa nghe thấy ai nói tới rượu lại có màu xanh biếc như thế này. Không hiểu thứ rượu này ngâm bằng thứ gì?
Tư Đồ Sương chỉ cười thôi chứ không nói năng gì, nàng cầm chén rượu lên uống cạn trước rồi mới đáp :
- Rượu này là thứ rượu đặc biệt của Hoa Sơn, ngâm bằng những rễ cây hoa sen vàng ở hồ Cửu Hoa, nên tôi đặt cho nó một cái tên là Phỉ Thúy Hương. Tuy nó không có công hiệu trường sinh ích thọ, nhưng uống nó vào thì sẽ thấy người nhẹ nhõm và còn có một công hiệu rất đặc biệt nữa. Nó có thể trừ được bách độc, bất cứ uống phải thứ thuốc độc cực mạnh đến đâu, chỉ cần uống một chén rượu này vào bụng là khỏi liền.
Thấy nàng nói trúng tâm sự của mình, Độc Cô Ngọc hổ thẹn đến mặt đỏ bừng, ngượng nghịu đáp :
- Cô nương khéo nói đùa thật. Tại hạ vì thấy màu rượu xanh biếc, chưa bao giờ được trông thấy có thứ rượu màu sắc như thế này mới hiếu kỳ mà hỏi như vậy chứ có ý nghĩ gì đâu?
Nói xong, chàng nâng chén lên uống cạn luôn. Tư Đồ Sương liếc nhìn chàng một cái và nói tiếp :
- Tôi đã nói hết lời đâu? Thứ rượu này tuy có thể làm cho người ta nhẹ nhõm, khỏe mạnh và giải trừ được bách độc, nhưng nó lại rất mạnh. Người thường uống một chén, không những tâm tính hỗn loạn, mà còn...
Mới nghe tới đó, Độc Cô Ngọc đã giật mình đến phắt một cái và vội đỡ lời :
- Sao cô nương lại không nói sớm cho tại hạ hay? Nếu sớm nói...
- Điều này không thể trách tôi được! Ai bảo thiếu hiệp không đợi chờ tôi nói nốt, đã ngượng nghịu mà cầm chén lên uống cạn luôn?
Độc Cô Ngọc nhận thấy nàng ta nói rất phải. Đó là tự mình chứ có phải là nàng không nói trước đâu, nên chàng gượng cười nói tiếp :
- Việc đã rồi, chỉ trách tại hạ hết. Xin cô nương cho phép tại hạ ra bên ngoài rảo bước một lúc để men rượu khỏi bốc lên sợ có điều gì thất lễ với cô nương chăng?
Nói xong, chàng đứng dậy định đi thì Tư Đồ Sương đã giơ tay ra nắm lấy tay chàng, khẽ lắc đầu và khuyên bảo rằng :
- Không nên đi ra như thế! Nếu để cho kẻ hầu người hạ biết thì sẽ khó coi biết bao.
Độc Cô Ngọc ngẩn người ra, gượng cười đáp :
- Tại hạ đành cho người ta chê cười mình quá chén chứ không dám vì say rượu mà có điều gì thất lễ với cô nương.
Chàng giằng tay ra định đứng dậy, thì nàng đã hậm hực dậm chân nói tiếp :
- Sao thiếu hiệp lại thật thà đến như thế? Ngày hôm nay may mắn gặp tôi chứ nếu gặp phải Cửu Vĩ Huyền Hồ Khương Diệu Chân thì có lẽ thiếu hiệp chịu không nổi.
Độc Cô Ngọc nghe nói rùng mình một cái, mặt tái mét, lạnh lùng hỏi :
- Cô nương nói Khương... Khương tiền bối cái gì thế?
Chỉ mãi cuống lên, nàng không hề để ý đến thần sắc của chàng ta nên dùng giọng mũi kêu hừ một tiếng, mặt lộ vẻ khinh khỉnh nói tiếp :
- Khương Diệu Chân là một người rất dâm đãng. Năm xưa ở trong võ lâm đã yêu không biết bao nhiêu là người, ai mà chả biết chuyện của y thị? Sau y lại yêu Lãnh Diện thư sinh Độc Cô Vân Phi, một chàng thanh niên rất anh tuấn và tiếng tăm lừng lẫy bát hoang. Nhưng tiếc thay chàng đã có vợ con nên chàng không màng để ý tới.
Diệu Chân vẫn cứ theo đuổi hoài, sau nhờ có một chén rượu mà y thị đã khiến được Độc Cô Vân Phi vào trong...
Độc Cô Ngọc đột nhiên xen lời nói :
- Vị Độc Cô Vân Phi tiền bối ấy là một cao thủ tuyệt đỉnh đã tung hoành giang hồ.
Như vậy một chén rượu nho nhỏ như thế thì làm khó dễ ông ta sao nổi?
Tư Đồ Sương lắc đầu đáp :
- Thiếu hiệp có biết đâu chuyện đó! Một chén rượu nho nhỏ như thế có gì mà đáng sợ! Nhưng khốn nỗi Diệu Chân đã ngấm ngầm bỏ dâm dược độc đáo vào chén rượu. Thứ thuốc đó là Tiêu Hồn tán, không có mùi mà cũng không có sắc, người bị uống phải dù có là Đại La Kim Tiên cũng không sao nhịn nổi, huống hồ Độc Cô Vân Phi lại là một người phàm.
Độc Cô Ngọc khẽ kêu hừ một tiếng hỏi tiếp :
- Sao cô nương lại biết rõ chuyện ấy?
- Muốn người ta không biết chỉ có cách là mình đừng có nhúng tay làm, huống hồ Diệu Chân lại coi việc đó là một kiệt tác nhất bình sinh của y thị nên y thị đi đến đâu cũng tuyên bố ầm câu chuyện ấy.
- Sao tại hạ không nghe thấy ai nói tới chuyện đó?
- Có lẽ lúc ấy thiếu hiệp hãy còn đang được bồng bế ở trong tay bà cụ. Ngay cả tôi cũng đến sau này mới nghe ông cụ họ Trà nói mới biết được. Ông cụ họ Trà với Diệu Chân là đồng hương sư huynh muội, tất nhiên câu chuyện này không thể sai được.
- Vừa rồi cô nương chả nói Độc Cô tiền bối có vợ có con, nếu việc này ai ai cũng biết hết thì tất nhiên vợ con của ông ta cũng phải biết rõ chứ?
- Tất nhiên Đổng Vô Song tiền bối phải biết rõ chuyện này!
- Ai là Đổng Vô Song?
- Là vợ kết tóc se tơ với Độc Cô Vân Phi.
- Chả lẽ bà ta lại chịu để yên cho Diệu Chân cướp mất chồng của mình hay sao?
- Không để yên thì làm gì được...
Nói tới đó, nàng bỗng hậm hực nói tiếp :
- Khương Diệu Chân thực là độc ác hơn rắn rết. Đã cướp được chồng của người mà còn giở hết thủ đoạn ra quyến rũ để bắt buộc Độc Cô Vân Phi diệt trừ vợ con đi...
Độc Cô Ngọc nghe tới đây bỗng thất thanh xen lời hỏi :
- Chẳng lẽ Độc Cô tiền bối lại nhẫn tâm đến thế ư?
Lắc đầu thở dài, Tư Đồ Sương đáp :
- Dù sao Độc Cô Vân Phi cũng vẫn chưa mai miệt lương tâm. Tha hồ Diệu Chân giở hết cách ra mà ông ta cũng không chịu nghe. Nhưng không đầy nửa năm thì Đổng Vô Song tiền bối bỗng mất tích một cách ly kỳ. Độc Cô Vân Phi đi khắp nơi tìm kiếm, sau tìm thấy được một cái áo dính đầy máu và rất rách rưới ở dưới Đoạn Hồn Nhai tại núi Nhạn Đăng, mới chứng minh rằng Đổng tiền bối đã nhảy xuống đó tự tử, xác thân đã bị cầm thú ăn mất...
Nói tới đó nàng khóc sướt mướt, không sao lên tiếng kể tiếp được.
Độc Cô Ngọc cứ đứng đờ người ra và đỡ lời :
- Theo sự phán đoán của tại hạ thì chắc khi ấy Độc Cô tiền bối đau lòng quá mới hối hận, liền giết Khương Diệu Chân luôn!
Tư Đồ Sương lại thở dài một tiếng :
- Sự thực Độc Cô Vân Phi có hối hận và đã quyết ý giết chết Diệu Chân để chuộc lỗi.
Nhưng Diệu Chân không hổ thẹn là người có tài ba quyến rũ người rất khét tiếng. Khi Vân Phi trông thấy y thị, mặt đang lộ sát khí cũng phải nén lửa giận xuống mà không nhẫn tâm hạ độc thủ. Tuy vậy, từ lúc đó trở đi, hai người đã bất hòa với nhau nhưng Vân Phi vì con hãy còn thơ ấu nên hết sức chịu nhịn để đợi chờ khi đứa con trưởng thành rồi mới tự tử để tạ tội với vợ cũ. Không ngờ chưa đầy hai năm sau, ông ta với Diệu Chân đã bị kẻ thù giết hại, chỉ có đứa con thơ là được thoát nạn thôi!
Nghe tới đó, Độc Cô Ngọc đã biến sắc mặt, người hơi run vội hỏi tiếp :
- Cô nương có biết kẻ thù của họ là ai không?
Tư Đồ Sương lắc đầu đáp :
- Kẻ thù của họ rất tài ba. Sau khi đã hạ thủ rồi, chúng lại còn dùng lửa đốt cháy nhà của Vân Phi. Không những đồ đạc nhà cửa của ông ta đều ra tro hết mà cả xác của Vân Phi với Diệu Chân cũng không còn thì đâu còn vết tích của chúng nữa?
Độc Cô Ngọc nghe tới đó đau đớn vô cùng, gan ruột như bị đao cắt, khẽ rên rỉ một tiếng.
Tư Đồ Sương rất ngạc nhiên ngửng đầu nhìn chàng mới hay bộ mặt đẹp trai của chàng đã biến thành nhợt nhạt, không có một chút sắc máu nào cả và nhăn nhó trông rất đau khổ. Nàng rất kinh hoảng vội hỏi :
- Thiếu hiệp... làm sao thế?
Độc Cô Ngọc gượng trầm tĩnh và đáp :
- Không có gì! Tại hạ chỉ cảm thấy hơi nhức đầu thôi. Chắc là vì men rượu bốc lên cũng nên.
Tư Đồ Sương lắc đầu với giọng dịu dàng hỏi tiếp :
- Thiếu hiệp đừng có nói dối tôi. Vừa rồi tôi bảo rượu này mạnh lắm đó chỉ là nói đùa thiếu hiệp đấy thôi. Thiếu hiệp hãy nói cho tôi nghe tại sao đi?
Độc Cô Ngọc thấy nàng ta hỏi như vậy mặt bỗng đỏ bừng, chần chừ giây lát rồi mới đáp :
- Không dám giấu diếm cô nương, tại hạ nghe xong tấn bi kịch nên cảm thấy thương tiếc hộ gia đình của Độc Cô tiền bối vô cùng.
Vẫn nhìn chòng chọc vào mặt chàng ta, Tư Đồ Sương hỏi tiếp :
- Sao thiếu hiệp lại cảm động đến như thế?
Độc Cô Ngọc gượng cười đáp :
- Cô nương thử nghĩ xem, Độc Cô tiền bối có vợ đẹp con thơ, đáng lẽ phải được hưởng một cuộc đời sung sướng, mỹ mãn biết bao. Có đâu ngờ chỉ đi lầm có một bước mà đến nỗi nhà tan cửa nát, vợ chết con mất. Thực trên thiên hạ này không có tấm thảm kịch nào lại bi đát đến như thế! nay người chết đã nằm ở dưới chín suối, mà người sống thì không biết kẻ thù là ai. Câu chuyện này ai nghe thấy mà chả động lòng thương, đến cả cô nương vừa rồi cũng chả ướt nước mắt ra là gì?
- Thiếu hiệp đừng có nói đến tôi làm chi, tôi cảm thấy cuộc đời của Đổng Vô Song tiền bối bi đát như vậy nên tôi cảm thấy bất bình và đồng thời cũng cảm thấy đàn ông trên thiên hạ này đa số là bạc tình.
Xếch ngược đôi lông mày lên, Độc Cô Ngọc vội đỡ lời :
- Phải đấy! Tại hạ cũng cảm thấy từ xưa tới nay, chỉ có đàn bà la hay gây nên tai họa thôi!
Tư Đồ Sương ngẩn người ra giây lát rồi khẽ cười khì và hỏi tiếp :
- Có phải thiếu hiệp định trêu tức tôi đấy không?
- Xin cô nương chớ có hiểu lầm. Câu nói của tại hạ là ám chỉ Khương Diệu Chân cũng như vừa rồi cô nương nói đa số đàn ông là bạc tình chẳng hạn.
- Thiếu hiệp khéo ăn nói lắm!
- Tại hạ thực may mắn được cô nương cho biết rất nhiều chuyện bí mật của võ lâm năm xưa, trong lòng rất cảm động. Tại hạ không những uống cạn một chén thôi, mà lại còn phải uống cạn luôn ba chén để cảm ơn cô nương.
Nói xong chàng vừa rót vừa uống liên tiếp ba chén, sau cùng lại rót thêm một chén và vừa cười, vừa nói tiếp :
- Tại hạ đã uống cạn luôn ba chén rồi. Xin mời cô nương cạn chén này cho.
Tư Đồ Sương lắc đầu đáp :
- Uống đậm như thế này rõ ràng là mượn rượu để giải sầu, vẻ mặt của thiếp trông rất bình tĩnh nhưng sự thực trong lòng rất đau khổ.
Độc Cô Ngọc lớn tiếng cười ha hả và đáp :
- Cô nương lại nói bông tại hạ rồi. Ngồi trước một cân quốc tuyệt vời, được uống rượu ngon, được ăn mỹ vị, trong lòng đang khoan khoái vô cùng. Sao cô nương lại bảo tại hạ mượn rượu giải sầu, trong lòng rất đau khổ, thế là nghĩa lý gì?
Tuy chàng nói như thế nhưng vẻ mặt gượng gạo vẫn không sao tránh khỏi được đôi mắt sắc bén của nàng nên nàng vội hỏi tiếp :
- Thiếu hiệp có thể để cho tôi xan xẻ hộ một chút đau khổ không?
Độc Cô Ngọc lắc đầu đáp :
- Đa tạ cô nương, sự đau khổ này trên thiên hạ không sao kiếm ra được người thứ hai có thể gánh vác nổi.
Tư Đồ Sương nhanh nhẩu đỡ lời :
- Thiếu hiệp chả nói không có đau khổ bao giờ là gì?
Lúc này Độc Cô Ngọc mới biết đã lỡ lời, giật mình kinh hãi thầm. Chàng vội gượng cười đáp :
- Cô nương hiểu lầm rồi! Tại hạ vừa nói dù đau khổ cũng không ai có thể gánh vác hộ tôi được đấy chứ!
Tư Đồ Sương nói tiếp :
- Thiếu hiệp không thể nói như thế được! Điều này phải xem người bị đau khổ ấy có chịu hay không?
Độc Cô Ngọc vừa cười vừa đỡ lời :
- Trên thiên hạ này làm gì có người nhẫn tâm đến như thế?
Tư Đồ Sương hỏi lại :
- Thiếu hiệp tưởng là không có phải không? Nhưng trước mặt đây chả phải đã có một người, thiếu hiệp có biết không?
Ngẩn người ra giây lát, Độc Cô Ngọc đáp :
- Lời nói này của cô nương thực là khó hiểu quá! Tại hạ có đau khổ cần người ta gánh vác hộ đâu?

Pragma: no-cache

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Vary: Accept-Encoding,User-Agent

Content-Type: text/html