text:
Quyết định số 979/QĐ-BYT
Chia sẻ: Son Nguyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:16
lượt xem 13
download
Quyết định số 979/QĐ-BYT
Quyết định số 979/QĐ-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh lao
Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!
Nội dung Text: Quyết định số 979/QĐ-BYT
- B YT C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM ------- Đ c l p - T do - H nh phúc --------- S : 979/QĐ-BYT Hà N i, ngày 24 tháng 3 năm 2009 QUY T Đ NH V VI C BAN HÀNH HƯ NG D N CH N ĐOÁN, ĐI U TR VÀ PHÒNG B NH LAO B TRƯ NG B YT Căn c Ngh đ nh s 188/2007/NĐ-CP ngày 27/12/2007 c a Chính ph quy đ nh ch c năng, nhi m v và cơ c u t ch c B Y t ; Xét Biên b n h p Ban Biên so n Hư ng d n ch n đoán, đi u tr và qu n lý b nh lao các ngày 08 tháng 06 năm 2008, 09 và 25 tháng 12 năm 2008; Theo đ ngh c a C c trư ng C c Qu n lý Khám, ch a b nh-B Y t ; QUY T Đ NH: Đi u 1. Ban hành kèm theo Quy t đ nh này “Hư ng d n ch n đoán, đi u tr và phòng b nh lao”. Đi u 2. “Hư ng d n ch n đoán, đi u tr và phòng b nh lao” áp d ng cho t t c các cơ s khám, ch a b nh Nhà nư c và tư nhân. Đi u 3. Quy t đ nh này có hi u l c sau 15 ngày, k t ngày ký. Đi u 4. Các Ông, Bà: Chánh Văn phòng B , C c trư ng C c Qu n lý Khám, ch a b nh- B Y t ; Giám đ c B nh vi n Lao và B nh ph i Trung ương, Giám đ c các b nh vi n, vi n có giư ng b nh tr c thu c B Y t , Giám đ c S Y t các t nh, thành ph tr c thu c Trung ương, Th trư ng y t các ngành ch u trách nhi m thi hành Quy t đ nh này. KT. B TRƯ NG TH TRƯ NG Nguy n Th Xuyên HƯ NG D N CH N ĐOÁN, ĐI U TR VÀ PHÒNG B NH LAO (Ban hành kèm theo Quy t đ nh s 979 /QĐ-BYT ngày 24 tháng3 năm 2009 c a B trư ng B Y t ) Lao là m t b nh nhi m khu n do vi khu n lao (Mycobacterium tuberculosis) gây nên. B nh lao có th g p t t c các b ph n c a cơ th , trong đó lao ph i là th lao ph bi n nh t (chi m 80 – 85%) và là ngu n lây chính cho ngư i xung quanh. I. CH N ĐOÁN B NH LAO 1. Xác đ nh ngư i nghi lao ph i a) Ngư i nghi lao ph i có th đư c xác đ nh qua các tri u ch ng thư ng g p như: - Ho kéo dài trên 2 tu n (ho khan, ho có đ m, ho ra máu) là tri u ch ng nghi lao quan tr ng nh t. Có th kèm theo:
- - G y sút, kém ăn, m t m i. - S t nh v chi u. - Ra m hôi “tr m” ban đêm. - Đau ng c, đôi khi khó th . b) Nhóm nguy cơ cao c n chú ý: - Ngư i nhi m HIV/AIDS - Ngư i ti p xúc tr c ti p v i ngu n lây, đ c bi t tr em - Ngư i m c các b nh m n tính: loét d dày-tá tràng, đái tháo đư ng, ... - Ngư i nghi n ma tuý, rư u, thu c lá, thu c lào - Ngư i s d ng các thu c gi m mi n d ch kéo dài như Corticoid, hoá ch t đi u tr ung thư … 2. Ch n đoán lao ph i a) Lâm sàng - Toàn thân: S t nh v chi u, ra m hôi đêm, chán ăn, m t m i, g y sút cân. - Cơ năng: Ho, kh c đ m, ho ra máu, đau ng c, khó th . - Th c th : Nghe ph i có ti ng b nh lý (ran m, ran n ,....). b) C n lâm sàng - Soi đ m tr c ti p tìm AFB: T t c nh ng ngư i có tri u ch ng nghi lao ph i đư c xét nghi m đ m ít nh t 2 m u, t t nh t là 3 m u: 1 m u t i ch khi đ n khám, 1 m u bu i sáng s m sau ng d y và m u th 3 l y t i ch khi đem m u đ m bu i sáng đ n phòng xét nghi m. - Nuôi c y tìm vi khu n lao: Nuôi c y trong môi trư ng đ c cho k t qu sau 6-8 tu n. Nuôi c y trong môi trư ng l ng (MGIT, BATEC) cho k t qu kho ng 10 ngày. - Xquang ph i chu n: Hình nh trên phim Xquang g i ý lao ph i ti n tri n là thâm nhi m, n t, xơ hang, có th co kéo 1/2 trên c a ph trư ng, có th 1 bên ho c 2 bên. ngư i có HIV, hình nh Xquang ph i ít th y hình hang, t n thương kho ng k nhi u hơn và có th vùng th p c a ph i. - Ph n ng Tuberculin (Mantoux): Ph n ng Mantoux ch có ý nghĩa h tr trong ch n đoán, nh t là ch n đoán lao tr em khi ph n ng dương tính m nh (≥ 15 mm đư ng kính c c ph n ng v i Tuberculin PPD). c) Ch n đoán xác đ nh - Lao ph i AFB(+): Tho mãn 1 trong 3 tiêu chu n sau: + T i thi u có 2 tiêu b n AFB(+) t 2 m u đ m khác nhau. + M t tiêu b n đ m AFB(+) và có hình nh lao ti n tri n trên phim Xquang ph i. + M t tiêu b n đ m AFB(+) và nuôi c y dương tính. Riêng đ i v i ngư i b nh HIV(+) c n có ít nh t 1 tiêu b n xét nghi m đ m AFB(+) đư c coi là lao ph i AFB(+). - Lao ph i AFB(-): Tho mãn 1 trong 2 tiêu chu n sau: + K t qu xét nghi m đ m AFB âm tính qua 2 l n khám m i l n xét nghi m 03 m u đ m cách nhau kho ng 2 tu n và có t n thương nghi lao ti n tri n trên phim Xquang ph i và đư c h i ch n v i bác sĩ chuyên khoa lao.
- + K t qu xét nghi m đ m AFB âm tính nhưng nuôi c y dương tính. Riêng đ i v i ngư i b nh HIV(+) ch c n ≥ 2 tiêu b n đ m AFB(-), đi u tr kháng sinh ph r ng không thuyên gi m, có hình nh Xquang ph i nghi lao và bác sĩ chuyên khoa quy t đ nh là lao ph i AFB (-). (Sơ đ ch n đoán lao ph i AFB (-) xem Ph l c 1) d) Ch n đoán phân bi t v i m t s b nh: Giãn ph qu n, ung thư ph i, viêm ph i, áp xe ph i, b nh ph i t c ngh n m n tính. ngư i có HIV c n phân bi t ch y u v i viêm ph i, nh t là viêm ph i do Pneumocystis jiroveci (PCP). 3. Ch n đoán lao ngoài ph i Ch n đoán d a trên các tri u ch ng, d u hi u t n thương lao cơ quan ngoài ph i, kèm theo xét nghi m soi đ m tr c ti p, nuôi c y tìm th y vi khu n lao trong b nh ph m l y t t n thương c a cơ quan tương ng, ho c ch n đoán mô b nh t bào thu c các cơ quan tương ng và đư c các th y thu c chuyên khoa lao ch n đoán. a) Lao h ch Lâm sàng: V trí thư ng g p nh t là h ch c , đi n hình là d c cơ c đòn chũm, nhưng cũng có th các v trí khác. H ch sưng to, lúc đ u h ch ch c, riêng r , di đ ng t do, sau đó các h ch nhuy n hóa, dính vào nhau và t ch c dư i da, kém di đ ng, chuy n thành áp xe, rò m m n tính và có th kh i và đ l i s o x u. Ch n đoán xác đ nh: Tiêu b n xác đ nh th y ch t ho i t bã đ u, t bào bán liên, nang lao, nhu m soi tìm th y AFB, nuôi c y tìm vi khu n lao. b) Lao kê Là th lao khó ch n đoán, thư ng nh m v i m t s b nh khác. Lâm sàng: Tri u ch ng lâm sàng thư ng r m r v i tri u ch ng toàn thân nhi u hơn là tri u ch ng hô h p, s t cao liên t c, kéo dài không rõ nguyên nhân. Có th g p b nh c nh lâm sàng không r m r . Ch n đoán xác đ nh: Th đi n hình có b nh c nh lâm sàng n ng, c p tính, Xquang ph i có nhi u n t m kích thư c nh đ m đ đ u và lan to phân b kh p 2 ph i. Xét nghi m vi khu n lao t i các m u b nh ph m (đ m, nư c ti u, máu) có th dương tính. c) Tràn d ch màng ph i (TDMP )do lao Lâm sàng: Đau ng c, khó th tăng d n, khám ph i có h i ch ng 3 gi m. C n lâm sàng: Xquang ph i th y hình m đ m thu n nh t, m t góc sư n hoành. Siêu âm màng ph i có d ch. Ch n đoán xác đ nh: Ch c hút khoang màng ph i th y d ch màu vàng chanh, r t hi m khi d ch màu h ng, là d ch ti t, protein > 30g/l, nhi u t bào lymphô, có th tìm th y AFB trong d ch màng ph i. Sinh thi t màng ph i ch n đoán mô b nh h c th y nang lao ho c nhu m soi th y AFB, nuôi c y tìm th y vi khu n lao. d) Tràn d ch màng tim (TDMT) do lao Lâm sàng: Đau ng c, khó th , phù chi dư i. Khám có tim nh p nhanh, huy t áp th p, m ch đ o ngư c, nghe ti ng c màng tim ho c ti ng tim m . C n lâm sàng: Xquang ng c th y bóng tim to, hình gi t nư c, hình đôi b . Đi n tim có đi n th th p các chuy n đ o, sóng T âm và ST chênh. Siêu âm màng tim có d ch. Ch n đoán xác đ nh: Ch c hút d ch màng tim là d ch ti t, protein>30g/l, t bào lympho chi m ưu th . Có th tìm th y vi khu n lao (nhu m soi, nuôi c y). đ) Tràn d ch màng b ng (TDMB) do lao
- Lâm sàng: Có các d u hi u tràn d ch màng b ng (gõ đ c vùng th p thay đ i theo tư th , “sóng v ”, d u hi u gõ đ c “ô bàn c ” giai đo n mu n, …). Có th s th y các u c c, đám c ng trong b ng. Có th có d u hi u t c ho c bán t c ru t do các h ch dính vào ru t. C n lâm sàng: Siêu âm b ng có các hình nh g i ý lao màng b ng: h ch m c treo to, h ch sau màng b ng, d ch khu trú gi a các đám dính, n i soi b ng th y các h t lao. D ch màng b ng là d ch ti t: protein > 30g/l, t bào lympho chi m ưu th . Có th tìm th y vi khu n lao (nhu m soi, nuôi c y). Ch n đoán xác đ nh: Ch c hút d ch màng b ng màu vàng chanh, đôi khi đ c, t bào trong d ch màng b ng do lao ch y u là b ch c u lymphô. Soi b ng và sinh thi t là k thu t r t có giá tr cho ch n đoán trong h u h t các trư ng h p. Trên tiêu b n sinh thi t th y ho i t bã đ u, nang lao. e) Lao màng não Lâm sàng: B nh c nh viêm màng não kh i phát b ng đau đ u tăng d n và r i lo n tri giác. Khám thư ng th y có d u hi u c c ng và d u hi u Kernig(+). Có th có d u hi u t n thương dây th n kinh s não và d u hi u th n kinh khư trú. Các t n thương tu s ng có th gây ra li t 2 chi dư i (li t c ng ho c li t m m). C n lâm sàng: Xét nghi m sinh hoá, t bào và vi khu n d ch não tu . D ch não tu áp l c tăng, d ch có th trong, vàng chanh, có khi v n đ c. B ch c u trong d ch não tu tăng và lympho chi m ưu th . Xét nghi m sinh hoá th y protein tăng và đư ng gi m. Xét nghi m soi tr c ti p tìm AFB có th dương tính trong m t s ít trư ng h p. Ch n đoán xác đ nh: D a vào b nh c nh lâm sàng và xét nghi m d ch não tu , lo i tr các căn nguyên khác g) Lao c t s ng Lâm sàng: Đau lưng, h n ch v n đ ng, đau t i ch tương ng v i đ t s ng b t n thương, giai đo n mu n gây bi n d ng gù c t s ng ho c có d u hi u chèn ép tu , li t. C n lâm sàng: Ch p Xquang c t s ng th y h p khe đ t, có th th y m nh xương ch t và hình áp xe l nh c nh c t s ng. Ch n đoán xác đ nh: D a vào lâm sàng và các đ c đi m t n thương trên Xquang c t s ng. N u có áp xe l nh, xét nghi m m áp xe tìm AFB cho t l dương tính cao. Sinh thi t t ch c cho phép ch n đoán mô b nh t bào. h) Các th lao khác: Lao sinh d c-ti t ni u, lao da, lao lách, lao gan, v.v… 4. Ch n đoán b nh lao kháng thu c Lâm sàng: Khi đang đi u tr lao nhưng các tri u s t, ho, kh c đ m không thuyên gi m ho c thuyên gi m m t th i gian r i l i xu t hi n tr l i v i các tri u ch ng tăng lên. C n lâm sàng: Hình nh t n thương trên phim Xquang ph i không thay đ i ho c xu t hi n thêm t n thương m i. Xét nghi m AFB dương tính liên t c ho c âm tính m t th i gian r i dương tính tr l i ho c âm tính dương tính xen k . Ch n đoán xác đ nh: - Nuôi c y tìm vi khu n lao, kháng sinh đ v i các thu c ch ng lao hàng 1 và hàng 2. - Phương pháp sinh h c phân t (l p trình chu i - sequencing): Có th ch n đoán nhanh b ng cách xác đ nh các đo n gen kháng thu c. Phân lo i b nh lao kháng thu c: - Kháng thu c tiên phát: Là kháng thu c ngư i b nh chưa t ng đi u tr thu c lao, nay m c b nh lao kháng thu c do lây nhi m vi khu n t ngư i b nh b lao kháng thu c.
- - Kháng thu c m c ph i: Là kháng thu c ngư i b nh đã đi u tr lao, nhưng do đi u tr không đúng gây ra các ch ng lao kháng thu c. - Kháng thu c ban đ u: Là kháng thu c ngư i b nh khai báo chưa dùng thu c lao bao gi (nhưng không xác đ nh đư c ch c ch n). Như v y lo i này g m c kháng thu c tiên phát và m c ph i. - Kháng đa thu c (MDR TB – Multi drug Resistant TB): Là kháng thu c ngư i b nh có vi khu n lao kháng v i c 2 lo i INH và Rifampicin. - Siêu kháng thu c (XDR TB - Extensively drug Resistant TB): Là nh ng trư ng h p lao kháng đa thu c có kháng thêm v i b t c thu c nào trong nhóm Quinolon và kháng v i ít nh t m t lo i thu c ch ng lao hàng 2 d ng tiêm (Amikacin, Capreomycin ho c Kanamycin). 5. Phân lo i b nh lao ph i a) Theo k t qu xét nghi m soi tr c ti p - Lao ph i AFB(+) - Lao ph i AFB (-) (Xem ph n ch n đoán) b) Theo ti n s đi u tr lao - Lao m i: Ngư i b nh chưa bao gi dùng thu c ho c m i dùng thu c ch ng lao dư i 1 tháng. - Lao tái phát: Ngư i b nh đã đư c đi u tr lao và đư c th y thu c xác đ nh là kh i b nh, hay hoàn thành đi u tr nay m c b nh tr l i AFB (+). - Lao đi u tr th t b i: Ngư i b nh m i đi u tr l n đ u, còn AFB(+) trong đ m t tháng đi u tr th 5 tr đi, ph i chuy n phác đ đi u tr . - Lao đi u tr l i sau b tr : Ngư i b nh không dùng thu c trên 2 tháng liên t c trong quá trình đi u tr , sau đó quay tr l i đi u tr t đ u v i AFB (+) trong đ m. - Chuy n đ n: Ngư i b nh đư c chuy n t đơn v khác đ n đ ti p t c đi u tr . - Lao m n tính: Ngư i b nh v n còn vi khu n lao trong đ m sau khi đã dùng công th c tái tr có giám sát ch t ch vi c dùng thu c. - Khác: + Lao ph i AFB(+) khác: Là ngư i b nh đã đi u tr thu c lao trư c đây nhưng không xác đ nh đư c phác đ và k t qu đi u tr , nay ch n đoán là lao ph i AFB(+). + Lao ph i AFB(-) và lao ngoài ph i khác: Là ngư i b nh đã đi u tr thu c lao trư c đây, nay ch n đoán lao ph i AFB(-) ho c lao ngoài ph i. 6. Ch n đoán đ ng nhi m Lao - HIV a) Ch n đoán nhi m HIV ngư i b nh lao T t c nh ng ngư i b nh lao c n đư c tư v n và xét nghi m HIV. Th c hi n xét nghi m HIV theo hư ng d n c a B Y t . b) Ch n đoán lao ngư i có HIV Bi u hi n lâm sàng, c n lâm sàng c a b nh lao ngư i có HIV thư ng không đi n hình và ti n tri n nhanh d n t i t vong. T i các cơ s y t , đ c bi t phòng khám ngo i trú cho ngư i nhi m HIV c n luôn xác đ nh tri u ch ng nghi lao (có ít nh t 1 trong 4 tri u ch ng sau: Ho, s t, sút cân, ra m hôi đêm trên 2 tu n) cho ngư i b nh m i l n đ n khám vì b t kỳ lý do nào. Quy trình ch n đoán lao ph i ngư i có HIV xem Ph l c 2 và Ph l c 3. II. ĐI U TR B NH LAO
- 1. Nguyên t c đi u tr a) Ph i h p các thu c ch ng lao: M i lo i thu c ch ng lao có tác d ng khác nhau trên vi khu n lao (di t khu n, kìm khu n), do v y ph i ph i h p ít nh t 3 lo i thu c ch ng lao trong giai đo n t n công và ít nh t 2 lo i trong giai đo n duy trì. b) Ph i dùng thu c đúng li u: Các thu c ch ng lao tác d ng h p đ ng, m i thu c có m t n ng đ tác d ng nh t đ nh. N u dùng li u th p s không hi u qu và d t o ra các ch ng vi khu n kháng thu c, n u dùng li u cao d gây tai bi n. c) Ph i dùng thu c đ u đ n: Các thu c ch ng lao ph i đư c u ng cùng m t l n vào th i gian nh t đ nh trong ngày và xa b a ăn đ đ t h p thu thu c t i đa. d) Ph i dùng thu c đ th i gian và theo 2 giai đo n t n công và duy trì: Giai đo n t n công kéo dài 2, 3 tháng nh m tiêu di t nhanh s lư ng l n vi khu n có trong các vùng t n thương đ ngăn ch n các đ t bi n kháng thu c. Giai đo n duy trì kéo dài 4 đ n 6 tháng nh m tiêu di t tri t đ các vi khu n lao trong vùng t n thương đ tránh tái phát. 2. Nguyên t c qu n lý a) T t c các bác sĩ (công và tư) tham gia đi u tr ngư i b nh lao ph i đư c t p hu n theo hư ng d n c a Chương trình Ch ng lao Qu c gia và báo cáo theo đúng quy đ nh. b) S d ng phác đ chu n th ng nh t trong toàn qu c. c) Đi u tr s m ngay sau khi đư c ch n đoán. d) Đi u tr ph i đư c theo dõi và ki m soát tr c ti p: Ki m soát vi c tuân th đi u tr c a ngư i b nh, theo dõi k t qu xét nghi m đ m, theo dõi di n bi n lâm sàng, x trí k p th i các bi n ch ng c a b nh và tác d ng ph c a thu c. đ) Th y thu c c n tư v n đ y đ cho ngư i b nh trư c, trong và sau khi đi u tr đ ngư i b nh th c hi n t t li u trình theo quy đ nh. e) Chương trình Ch ng lao Qu c gia đ m b o cung c p thu c ch ng lao mi n phí, đ y đ và đ u đ n. 3. Ch đ nh và phác đ đi u tr a) Các thu c ch ng lao thi t y u (Hàng 1) Chương trình Ch ng lao Vi t Nam quy đ nh 5 thu c ch ng lao thi t y u là: Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazinamid (Z), Streptomycin (S) và Ethambutol (E). Thu c c n ph i b o qu n trong nhi t đ mát, tránh m. Chương trình Ch ng lao ch u trách nhi m cung c p đ y đ , liên t c thu c ch ng lao có ch t lư ng. b) Ch đ nh và phác đ đi u tr Phác đ I: 2S (E)HRZ/6HE ho c 2S(E)RHZ/4RH (Ch áp d ng khi th c hi n ki m soát tr c ti p c giai đo n duy trì). - Hư ng d n: + Giai đo n t n công kéo dài 2 tháng, g m 4 lo i thu c dùng hàng ngày, E có th thay th cho S. + Giai đo n duy trì kéo dài 6 tháng g m 2 lo i thu c là H và E dùng hàng ngày ho c 4 tháng g m 2 lo i thu c R và H dùng hàng ngày. - Ch đ nh: Cho các trư ng h p ngư i b nh lao m i (chưa đi u tr lao bao gi ho c đã t ng đi u tr lao nhưng dư i 1 tháng). Phác đ II: 2SHRZE/1HRZE/5H3 R3 E3 - Hư ng d n: Giai đo n t n công kéo dài 3 tháng, 2 tháng đ u tiên v i c 5 lo i thu c ch ng lao thi t y u (SHRZE) dùng hàng ngày, 1 tháng ti p theo v i 4 lo i thu c (HRZE) dùng hàng ngày. Giai đo n duy trì kéo dài 5 tháng v i 3 lo i thu c H, R và E dùng 3 l n m t tu n.
- - Ch đ nh: Cho các trư ng h p ngư i b nh lao tái phát, th t b i phác đ I, đi u tr l i sau b tr , m t s th lao n ng và phân lo i khác (ph n phân lo i theo ti n s đi u tr ). Phác đ III: 2HRZE/4HR ho c 2HRZ/4HR - Hư ng d n: Giai đo n t n công kéo dài 2 tháng, g m 4 lo i thu c (HRZE) ho c 3 lo i thu c (HRZ) dùng hàng ngày, đi u tr cho t t c các th lao tr em. Giai đo n duy trì kéo dài 4 tháng g m 2 lo i thu c là H và R dùng hàng ngày. - Ch đ nh: Cho t t c các th lao tr em. Trong trư ng h p lao tr em th n ng có th cân nh c dùng ph i h p v i S. c) Li u lư ng thu c: Th c hi n theo Ph l c 4. 4. Đi u tr lao cho nh ng trư ng h p đ c bi t a) Các trư ng h p lao n ng: Lao màng não, lao kê, lao màng tim, màng b ng, màng ph i 2 bên, c t s ng, lao ru t và lao sinh d c-ti t ni u c n h i ch n v i chuyên khoa lao đ quy t đ nh đi u tr ngay b ng phác đ II. Th i gian dùng thu c có th kéo dài, tùy thu c vào ti n tri n và m c đ b nh. b) Đi u tr lao ph n có thai ho c cho con bú: S d ng phác đ đi u tr 2RHZE/4RH, không dùng Streptomycin vì thu c này có th gây đi c cho tr . c) Đang dùng thu c tránh thai: Rifampicin tương tác v i thu c tránh thai, làm gi m tác d ng c a thu c tránh thai. Vì v y nên khuyên ph n khi đang s d ng Rifampicin hãy ch n phương pháp tránh thai khác. d) Ngư i b nh có r i lo n ch c năng gan - N u ngư i b nh có t n thương gan n ng t trư c: + Ph i đư c đi u tr n i trú t i b nh vi n và theo dõi ch c năng gan trư c và trong quá trình đi u tr . + Phác đ đi u tr s do bác sĩ chuyên khoa quy t đ nh tuỳ kh năng dung n p c a ngư i b nh. + Sau khi ngư i b nh dung n p t t, men gan không tăng và có đáp ng t t v lâm sàng, có th chuy n đi u tr ngo i trú và theo dõi sát. - Nh ng trư ng h p t n thương gan do thu c ch ng lao: + Ng ng s d ng thu c lao, đi u tr h tr ch c năng gan cho đ n khi men gan v bình thư ng, h t vàng da. C n theo dõi lâm sàng và men gan. + N u không đáp ng ho c có bi u hi n viêm gan do thu c, chuy n đ n cơ s chuyên khoa đ đi u tr . - Trư ng h p ngư i b nh lao n ng có t n thương gan có th t vong n u không đi u tr thu c lao thì dùng 02 lo i thu c ít đ c v i gan là S, E ho c k t h p v i Ofloxacin. Khi h t các bi u hi n c a t n thương gan thì tr l i đi u tr b ng các thu c đã dùng. đ) Ngư i b nh có suy th n Phác đ 2RHZ/4RH t t nh t đi u tr lao cho ngư i b nh suy th n. Thu c H, R, Z có th dùng li u bình thư ng ngư i b nh suy th n. e) Ngư i b nh lao nhi m HIV/AIDS Các thu c ch ng lao có tác d ng t t v i b nh lao ngư i b nh lao/HIV. Đi u tr lao cho ngư i b nh HIV/AIDS nói chung không khác bi t so v i ngư i b nh không nhi m HIV/AIDS. Khi đi u tr c n lưu ý m t s đi m sau: - Ti n hành đi u tr lao s m ngư i HIV có ch n đoán lao.
- - Ph i h p đi u tr thu c ch ng lao v i đi u tr d phòng nhi m trùng cơ h i khác b ng Cotrimoxazol và ARV (theo hư ng d n hi n hành). - Th n tr ng khi đi u tr ph i h p ARV vì có hi n tư ng tương tác thu c gi a Rifampicin v i các thu c c ch men sao chép ngư c Non-nucleocide và các thu c c ch men Protease. g) B nh lao kháng thu c ch ng lao (Theo Hư ng d n qu n lý đi u tr lao kháng thu c c a Chương trình Ch ng lao Qu c gia). 5. Qu n lý đi u tr - Th c hi n theo đúng chi n lư c DOTS (Directly Observed Treatment, Short – Course): Tr c ti p giám sát vi c dùng t ng li u thu c c a ngư i b nh, đ m b o ngư i b nh dùng đúng lo i thu c, đúng li u, đ u đ n và đ th i gian. - Sau khi có ch n đoán xác đ nh, ngư i b nh c n đư c đăng ký đi u tr ngay, càng s m càng t t. M i ngư i b nh có m t s đăng ký, th ngư i b nh và phi u đi u tr . - Th y thu c ch đ nh đi u tr , ngư i theo dõi c n hư ng d n, tư v n cho ngư i b nh và ngư i nhà ki n th c v b nh lao. - Ngư i giám sát tr c ti p có th là cán b y t , ngư i tình nguy n viên c ng đ ng, ngư i nhà ngư i b nh đã đư c tư v n đ y đ v giám sát tr c ti p trong đi u tr lao. - Nh ng ngư i b nh đang đi u tr trong giai đo n t n công n u b tr 2 ngày li n ho c giai đo n duy trì b tr 1 tu n thì cán b y t c n tìm ngư i b nh và gi i thích cho h quay l i đi u tr . - Khi chuy n ngư i b nh đi nơi khác đi u tr ph i kèm theo phi u chuy n và các h sơ ngư i b nh theo quy đ nh. Nơi nh n ngư i b nh ph i có phi u ph n h i cho cơ s chuy n sau khi nh n và đăng ký đi u tr ti p và phi u ph n h i k t qu đi u tr khi k t thúc đi u tr . 6. Theo dõi đi u tr Ngoài vi c theo dõi đánh giá đáp ng lâm sàng và tác d ng ph c a thu c (n u có), ngư i b nh đi u tr lao c n ph i đư c xét nghi m đ m theo dõi: - Đ i v i th lao ph i AFB(+): C n ph i xét nghi m đ m 3 l n + Phác đ I: 2SRHZ/6HE: Xét nghi m đ m vào cu i tháng th 2, 5, 7 (ho c 8). 2RHZE/4HR: Xét nghi m đ m vào cu i tháng th 2, 4 và 6. + Phác đ II: Xét nghi m đ m vào cu i tháng th 3, 5 ,7 (ho c 8). + Phác đ III: Xét nghi m đ m vào cu i tháng th 2 và 5. - Đ i v i th lao ph i AFB(-): Xét nghi m đ m hai l n cu i tháng th 2 và 5. X trí k t qu xét nghi m đ m theo dõi: - Đ i v i Phác đ I: N u sau 2 tháng t n công xét nghi m đ m AFB v n dương tính thì đi u tr t n công thêm 1 tháng b ng HRZ sau đó chuy n đi u tr duy trì. N u t tháng th 5 tr đi xét nghi m đ m AFB âm tính thì ti p t c đi u tr duy trì, n u dương tính coi là th t b i ph i chuy n Phác đ II. - Đ i v i Phác đ II: N u sau 3 tháng t n công xét nghi m đ m v n dương tính thì đi u tr t n công thêm 1 tháng b ng RHZE sau đó chuy n đi u tr duy trì. N u xét nghi m AFB(+) trong đ m t tháng th 5 tr đi, chuy n ngư i b nh đ n cơ s đi u tr lao kháng thu c. - Đ i v i phác đ III: Như Phác đ I. 7. Đánh giá k t qu đi u tr a) Kh i: Ngư i b nh đi u tr đ th i gian và có k t qu xét nghi m đ m âm tính ít nh t 02 l n k t tháng đi u tr th 5 tr đi.
- b) Hoàn thành đi u tr : Ngư i b nh đi u tr đ th i gian nhưng không xét nghi m đ m ho c ch có xét nghi m đ m 01 l n t tháng th 5, k t qu âm tính. c) Th t b i: Ngư i b nh xét nghi m đ m còn AFB(+) ho c AFB(+) tr l i t tháng th 5 tr đi. d) B đi u tr : Ngư i b nh b thu c lao liên t c trên 02 tháng trong quá trình đi u tr . đ) Chuy n đi: Ngư i b nh đư c chuy n đi nơi khác đi u tr và có phi u ph n h i. N u không có phi u ph n h i coi như ngư i b nh b tr . e) Ch t: Ngư i b nh ch t vì b t c căn nguyên gì trong quá trình đi u tr lao. g) Không đánh giá: Nh ng ngư i b nh đã đăng ký đi u tr lao nhưng vì lý do nào đó không ti p t c đi u tr cho đ n khi k t thúc phác đ đi u tr (ví d : thay đ i ch n đoán khác). Lưu ý: Đ i v i ngư i b nh lao ph i AFB(-) ho c lao ngoài ph i ch đánh giá là hoàn thành đi u tr khi đi u tr h t phác đ . III. PHÒNG B NH LAO B nh lao là b nh lây truy n qua đư ng hô h p do hít ph i không khí có ch a vi khu n lao đư c sinh ra trong quá trình ho, kh c, h t hơi ho c nói chuy n v i ngư i b lao ph i trong giai đo n ti n tri n. Do v y phát hi n s m và đi u tr s m làm gi m nhanh chóng kh năng lây truy n b nh lao (sau 2-4 tu n). Nguy cơ nhi m lao c a ngư i ti p xúc tuỳ thu c vào th i gian ti p xúc, m c đ thân m t, đ m đ các h t nhi m khu n trong không khí và y u t ch th . Nguy cơ chuy n t nhi m lao sang m c b nh lao kho ng 10% trong đ i n u m t ngư i b nhi m vi khu n lao t lúc nh , tuy nhiên, nh ng ngư i suy gi m mi n d ch như đ ng nhi m HIV thì nguy cơ chuy n t nhi m lao sang b nh lao s tăng lên r t cao, kho ng 10%/ năm. Phòng b nh lao là áp d ng các bi n pháp nh m: (1) Gi m nguy cơ nhi m vi khu n lao, và (2) Gi m nguy cơ chuy n t nhi m lao sang b nh lao. 1. Gi m nguy cơ nhi m lao a) Ki m soát v sinh môi trư ng - Gi m đ m đ các h t nhi m khu n trong không khí b ng thông gió t t: + C a đi và c a s c a bu ng khám, khu ch và bu ng b nh c n đư c m cho thông gió t nhiên ho c dùng qu t đi n đúng chi u đ làm loãng các h t nhi m khu n và đ y vi khu n ra ngoài, dư i ánh n ng m t tr i vi khu n lao s d b tiêu di t. + B trí v trí làm vi c h p lý theo chi u thông gió: Không đ không khí đi t ngư i b nh đ n cán b y t . (Sơ đ bu ng khám b nh xem Ph l c 5). - Thay đ i hành vi c a ngư i b nh (v sinh hô h p) nh m làm gi m các h t nhi m khu n ra môi trư ng: + Dùng kh u trang ho c ít nh t có khăn che mi ng khi ti p xúc nói chuy n v i ngư i khác (cán b y t ), khi h t hơi, ho. + Kh c đ m vào gi y ho c ca c c, b đúng nơi quy đ nh, r a tay xà phòng thư ng xuyên. + L y đ m xét nghi m đúng nơi quy đ nh, t t nh t là ngoài tr i, môi trư ng thông thoáng. N u không, c n nơi có thông gió t t, ít kh năng ti p xúc c a nhân viên y t và nh ng ngư i khác. Không nên đ t nơi l y đ m nh ng phòng nh đóng kín ho c nhà v sinh. b) S d ng phương ti n phòng h cá nhân Nhân viên y t : Kh u trang thông thư ng ít có tác d ng b o v nhi m vi khu n lao. Nh ng nơi có nguy cơ lây nhi m cao c n dùng kh u trang đ t chu n như lo i N95 ho c tương đương tr lên. c) Gi m ti p xúc ngu n lây
- - Cách ly: Nên có nơi chăm sóc đi u tr riêng cho ngư i b nh lao ph i AFB(+), đ c bi t v i lao ph i kháng đa thu c. - Trong các cơ s đ c bi t như tr i giam, trung tâm ch a b nh, giáo d c và lao đ ng xã h i (Trung tâm 05/06) có th có nhi u ngư i HIV(+) kh năng lây nhi m r t cao, c n cách ly tho đáng nh ng ngư i b nh đ đi u tr m i tránh đư c các v d ch nghiêm tr ng. - Nhân viên y t c n tuân th quy trình khám, chăm sóc ngư i b nh: Ti p xúc gián ti p qua vách kính, khám, h i b nh, th c hi n tư v n đ ngư i b nh quay lưng l i. Thân thi n qua hành đ ng c ch l i nói ch không nh t thi t ph i ti p xúc tr c ti p. - Đ b o v cho ngư i nhi m HIV đ n khám: C n xác đ nh nh ng ngư i nghi lao (ho kh c) đ hu ng d n h dùng kh u trang, gi y che mi ng, chuy n đ n khu ch riêng ho c phòng cách ly (n u có) và ưu tiên khám trư c đ gi m th i gian ti p xúc. 2. Gi m nguy cơ chuy n t nhi m lao sang b nh lao a) Tiêm v c xin BCG (Bacille Calmette-Guérin) do Chương trình Tiêm ch ng m r ng th c hi n nh m giúp cho cơ th hình thành mi n d ch ch ng l i b nh lao khi b nhi m lao. Đ có tác d ng c n: - Tiêm đúng k thu t, đúng li u lư ng. - V c xin ph i đư c b o qu n đúng, đ m b o ch t lư ng trong toàn b dây chuy n đ n t ng li u s d ng cho tr . Di n bi n: Sau kho ng 3 đ n 4 tu n t i ch tiêm s có m t n t sưng nh , rò d ch trong vài tu n r i kín mi ng đóng v y. Khi v y r ng s đ l i m t s o nh , màu tr ng, có th hơi lõm. Bi n ch ng tiêm BCG: - N t loét to (đư ng kính 5 – 8 mm) làm m và kéo dài, có th dùng dung d ch Rimifon (INH) 1%, b t Rimifon (INH) ho c Rifampicin t i ch . - Viêm h ch: t l dư i 1%, thư ng xu t hi n trong 6 tháng sau tiêm, sưng h ch nách ho c h ch thư ng đòn cùng bên tiêm, h ch m m, di đ ng, sưng ch m và v , có th rò kéo dài trong vài tháng r i lành t nhiên. Khi h ch nhuy n hoá có th chích và r a s ch, r c b t Rimifon (INH) ho c Rifampicin t i ch . Không c n dùng thu c ch ng lao đư ng toàn thân. b) Đi u tr d phòng lao b ng INH - Đ i tư ng: + T t c nh ng ngư i nhi m HIV (ngư i l n và tr em) đã đư c sàng l c hi n không m c b nh lao ti n tri n. + Tr em dư i 5 tu i ti p xúc tr c ti p v i ngu n lây là ngư i b nh lao ph i AFB(+). - Phác đ : Rimifon (INH) li u dùng 5 mg/kg/ngày (t i đa 300 mg/ngày); u ng m t l n hàng ngày trong 9 tháng; ph i h p vitamin B6 li u lư ng 25mg hàng ngày. - Theo dõi đánh giá: C p thu c hàng tháng và đánh giá vi c dùng thu c ít nh t 1 tháng/l n. N u ngư i b nh b tr , s li u b tr ít hơn 50% t ng li u thì có th b sung cho đ . N u s li u b quá 50% t ng li u thì nên b t đ u đi u tr t đ u sau b tr . - Tác d ng ph : + Nh : Viêm th n kinh ngo i vi. X trí b ng vitamin B6 li u lư ng 100mg/ngày. + N ng: T n thương gan (vàng da, chán ăn, men gan tăng cao). X trí: Ng ng INH và chuy n đ n các cơ s y t đ đi u tr . Không đư c u ng rư u, bia trong th i gian dùng thu c. 3. Th c hi n phòng lây nhi m trong cơ s y t Các cơ s y t ph i th c hi n đ y đ Quy ch ki m soát nhi m khu n b nh vi n và Hư ng d n ki m soát lây nhi m lao t i các cơ s y t .
- - Lãnh đ o c n quan tâm, có k ho ch, quy trình và phân công ngư i ph trách d phòng lây nhi m lao t i đơn v . C n đ u tư thích h p các đi u ki n c n thi t ph c v k ho ch và quy trình d phòng lây nhi m cho nhân viên y t và cho ngư i b nh t i đơn v . - K ho ch và quy trình c n đư c ph bi n r ng rãi cho nhân viên t các bư c qu n lý ngư i b nh, l y b nh ph m, tuân th quy trình v sinh và ph i đư c công khai dư i d ng b ng bi u, bi n báo d th y, d th c hi n và khuy n khích m i nhân viên tham gia ki m tra giám sát, góp ý. - Đ nh kỳ, ngư i ph trách d phòng lây nhi m báo cáo v i lãnh đ o v th c hi n k ho ch và tham mưu v các đi m c n th c hi n đ c i thi n ch t lư ng công tác d phòng lây nhi m trong đơn v . PH L C1 SƠ Đ QUY TRÌNH CH N ĐOÁN LAO PH I AFB(-) (WHO, 2006) (Ban hành kèm theo Quy t đ nh s 979 /QĐ-BYT ngày 24 tháng 3 năm 2009 c a B trư ng B Y t ) Lưu ý: Đi u tr th b ng kháng sinh ph r ng khi các tri u ch ng nghi lao (ho kh c đ m kéo dài, s t th t thư ng…) còn t n t i. Không s d ng nhóm Quinolon vì nhóm thu c này có tác d ng v i vi khu n lao do v y không phân bi t đư c gi a viêm do lao hay vi khu n khác. N u đã quy t
- đ nh đi u tr lao c n đi u tr h t công th c và đ th i gian tuân th nguyên t c có ki m soát tr c ti p. PH L C2 SƠ Đ QUY TRÌNH CH N ĐOÁN LAO PH I NGƯ I HIV(+) KHÔNG CÓ D U HI U N NG (d a trên hư ng d n c a WHO 2006, WPRO 2008) (Ban hành kèm theo Quy t đ nh s 979 /QĐ-BYT ngày 24 tháng3 năm 2009 c a B trư ng B Y t ) Chú thích: a. Ngư i b nh đ n không có d u hi u n ng (t đi l i đư c, không khó th , không s t cao, m ch dư i 120/phút). b. Lao ph i AFB(+) khi có ít nh t m t l n dương tính, c. AFB âm tính khi có ≥ 2 m u đ m AFB(-). d. CPT: Đi u tr d phòng b ng Cotrimoxazol. e. Đánh giá HIV bao g m: phân lo i lâm sàng, xét nghi m đ m CD4 và xem xét đi u tr HIV/AIDS (bao g m c ART).
- f. Ch m t s nơi có đi u ki n nuôi c y. Phim ch p X-quang đã s n có t l n khám đ u tiên, n u có phim ch p các l n trư c đây đ so sánh càng t t. Ngư i b nh đư c đánh giá k v lâm sàng và X-quang ph i đ ch n đoán xác đ nh ho c lo i tr . g. PCP: Viêm ph i do Pneumocystis carinii còn g i là Pneumocystis jiroveci h. Kháng sinh ph r ng (tr nhóm Quinolon) i. Đánh giá l i theo quy trình n u tri u ch ng tái xu t hi n. PH L C3 SƠ Đ QUY TRÌNH CH N ĐOÁN LAO PH I NGƯ I HIV (+) CÓ D U HI U N NG (d a trên hư ng d n c a WHO 2006, WPRO 2008) (Ban hành kèm theo Quy t đ nh s 979 /QĐ-BYT ngày 24 tháng 3 năm 2009 c a B trư ng B Y t ) Chú thích: a. D u hi u nguy hi m bao g m m t trong các d u hi u sau: nh p th >30/phút, s t >39oC, m ch >120/phút và không t đi l i đư c. b. Kháng sinh ph r ng tr nhóm Quinolon. c. Các xét nghi m này c n đư c th c hi n s m đ tăng t c đ ch n đoán. d. AFB dương tính đư c xác đ nh khi có ít nh t m t l n dương tính, AFB âm tính - khi có 2 hay nhi u hơn các m u AFB âm tính.
- e. Lư ng giá l i lao bao g m xét nghi m AFB và lư ng giá lâm sàng. PH L C4 LI U LƯ NG THU C CH NG LAO (Ban hành kèm theo Quy t đ nh s 979 /QĐ-BYT ngày 24 tháng 3 năm 2009 c a B trư ng B Y t ) B ng 1. Li u lư ng các thu c ch ng lao theo cân n ng Lo i thu c Hàng ngày M i tu n 3 l n Li u lư ng (kho ng cách li u) Li u lư ng tính theo mg/kg cân n ng ( kho ng cách li u) tính theo mg/kg cân n ng Isoniazid 5 (4-6) 10 (8 -12) Rifampicin 10 (8-12) 10 (8 -12) Pyrazinamid 25 (20-30) 35 (30-40) Ethambutol Tr em 20 (15-25) 30 (25-35) Ngư i l n 15 (15-20) Streptomycin 15 (12-18) 15 (12-18) B ng 2. S lư ng viên, l thu c đơn l dùng hàng ngày cho ngư i l n theo cân n ng Cân n ng c a ngư i b nh (kg) 30-39 40-54 55-70 >70 Giai đo n t n công hàng ngày S lư ng viên ho c l H 100 mg (viên) 2 3 3 3 R 150 mg (viên) 2 3 4 5 Z 400 mg (viên) 2 3 4 5 E 400 mg (viên) 2 2 3 4 S 1g (l ) 0,5 0,75 1 1 Giai đo n duy trì hàng ngày H 100mg (viên) 2 3 3 3 R 150 mg (viên) 2 3 4 5 E 400 mg(viên) 2 2 3 4 Giai đo n duy trì tu n 3 l n H 300 mg(viên) 1 2 2 3 R 150 mg(viên) 2 3 4 5 E 400mg(viên) 2 4 6 6 B ng 3. S viên h n h p li u c đ nh dùng hàng ngày cho ngư i l n theo cân n ng
- Cân n ng (kg) Thu c h n h p li u c đ nh 30-39 kg 40-54 kg 55-70 kg >70 kg Giai đo n t n công hàng ngày S viên HRZE (viên) 2 3 4 5 (75mg+150mg+400mg+275mg) HRZ (viên) (75mg+150mg+400mg) 2 3 4 5 Giai đo n duy trì hàng ngày HR (75mg+150mg), viên 2 3 4 5 HE (150mg + 400mg), viên 1,5 2 3 3 Giai đo n duy trì - tu n 3 l n HR (150mg + 100mg) (viên) 2 3 4 5 PH L C5 X TRÍ M T S TÁC D NG PH THU NG G P (Ban hành kèm theo Quy t đ nh s 979 /QĐ-BYT ngày 24 tháng 3 năm 2009 c a B trư ng B Y t ) Tác d ng ph Thu c Cách x lý Lo i nh : Bu n nôn, nôn m a, đau b ng R Sau b a ăn bu i t i Đau kh p Z Aspirin ho c thu c kháng viêm không Steroid C m giác nóng b ng chân. H Pyridoxin 50 – 70 mg/ngày Nư c ti u đ ho c da cam R Ti p t c dùng Ng a, phát ban ngoài da S,H,R,Z Ngưng thu c, gi i m n c m và th dùng l i. Lo i n ng: S c ph n v S Ngưng S, thay b ng E, không dùng l i U tai, chóng m t, đi c S Ngưng S, thay b ng E Xu t huy t da, thi u máu tan huy t, R Ngưng R, Không bao gi dùng l i suy th n c p Gi m th l c (tr căn nguyên khác) E Ngưng E Vàng da, viêm gan (tr căn nguyên Z,H,R Ngưng thu c ch h t viêm gan, th dùng l i khác) H, R S c và purpura(viêm tr t da) R Ng ng Rifampicin PH L C6 SƠ Đ BU NG KHÁM B NH LAO (Ban hành kèm theo Quy t đ nh s 979 /QĐ-BYT ngày 24 tháng 3 năm 2009 c a B trư ng B Y t )
- Yêu c u: (1) Di n tích t i thi u 12m2 (2) Đ m b o thông khí t i thi u 12 chu kỳ trao đ i khí/gi . (3) Th y thu c ng i cách ngư i b nh t i thi u 1m. Ghi chú: BS/ĐD: Bác sĩ/Đi u dư ng NB: Ngư i b nh
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD
-
Quyết định số 517/QĐ-TCTDTT
4 p | 98 | 9
-
Quyết định số 36/2008/QĐ-BYT
19 p | 61 | 7
-
Quyết định số 525/QĐ-TCTDTT
3 p | 72 | 6
-
Quyết định số 532/QĐ-TCTDTT
4 p | 75 | 6
-
Quyết định số 4380/2003/QĐ-BYT
2 p | 56 | 5
-
Quyết định số 95/2005/QĐ-BNV
11 p | 44 | 5
-
Quyết định số 526/QĐ-TCTDTT
3 p | 74 | 4
-
Quyết định số 522/QĐ-TCTDTT
3 p | 69 | 4
-
Quyết định số 518/QĐ-TCTDTT
3 p | 72 | 3
-
Quyết định số 529/QĐ-TCTDTT
3 p | 65 | 3
-
Quyết định số 527/QĐ-TCTDTT
3 p | 63 | 3
-
Quyết định số 519/QĐ-TCTDTT
4 p | 80 | 3
-
Quyết định số 528/QĐ-TCTDTT
3 p | 97 | 2
-
Quyết định số 521/QĐ-TCTDTT
3 p | 68 | 2
-
Quyết định số 533/QĐ-TCTDTT
3 p | 63 | 2
-
Quyết định số 531/QĐ-TCTDTT
3 p | 46 | 2
-
Quyết định số 516/QĐ-TCTDTT
3 p | 105 | 1

markdown:
# Quyết định số 979/QĐ-BYT
Chia sẻ: Son Nguyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:16
lượt xem 13
download
![](http://image.tlvnimg.com/document/thumbnail/2009/20091130/lawttyt1/80x100/247.jpg)
##
Quyết định số 979/QĐ-BYT
[Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ](javascript:void(0);)
Download
![](http://static.tlvnimg.com/b2013az/templates/version1/default/images/down16x21.png)
Quyết định số 979/QĐ-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh lao
Bình luận(0)
[Đăng nhập để gửi bình luận!](javascript:void(0);)
##
Nội dung Text: Quyết định số 979/QĐ-BYT
- B YT C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM ------- Đ c l p - T do - H nh phúc --------- S : 979/QĐ-BYT Hà N i, ngày 24 tháng 3 năm 2009 QUY T Đ NH V VI C BAN HÀNH HƯ NG D N CH N ĐOÁN, ĐI U TR VÀ PHÒNG B NH LAO B TRƯ NG B YT Căn c Ngh đ nh s 188/2007/NĐ-CP ngày 27/12/2007 c a Chính ph quy đ nh ch c năng, nhi m v và cơ c u t ch c B Y t ; Xét Biên b n h p Ban Biên so n Hư ng d n ch n đoán, đi u tr và qu n lý b nh lao các ngày 08 tháng 06 năm 2008, 09 và 25 tháng 12 năm 2008; Theo đ ngh c a C c trư ng C c Qu n lý Khám, ch a b nh-B Y t ; QUY T Đ NH: Đi u 1. Ban hành kèm theo Quy t đ nh này “Hư ng d n ch n đoán, đi u tr và phòng b nh lao”. Đi u 2. “Hư ng d n ch n đoán, đi u tr và phòng b nh lao” áp d ng cho t t c các cơ s khám, ch a b nh Nhà nư c và tư nhân. Đi u 3. Quy t đ nh này có hi u l c sau 15 ngày, k t ngày ký. Đi u 4. Các Ông, Bà: Chánh Văn phòng B , C c trư ng C c Qu n lý Khám, ch a b nh- B Y t ; Giám đ c B nh vi n Lao và B nh ph i Trung ương, Giám đ c các b nh vi n, vi n có giư ng b nh tr c thu c B Y t , Giám đ c S Y t các t nh, thành ph tr c thu c Trung ương, Th trư ng y t các ngành ch u trách nhi m thi hành Quy t đ nh này. KT. B TRƯ NG TH TRƯ NG Nguy n Th Xuyên HƯ NG D N CH N ĐOÁN, ĐI U TR VÀ PHÒNG B NH LAO (Ban hành kèm theo Quy t đ nh s 979 /QĐ-BYT ngày 24 tháng3 năm 2009 c a B trư ng B Y t ) Lao là m t b nh nhi m khu n do vi khu n lao (Mycobacterium tuberculosis) gây nên. B nh lao có th g p t t c các b ph n c a cơ th , trong đó lao ph i là th lao ph bi n nh t (chi m 80 – 85%) và là ngu n lây chính cho ngư i xung quanh. I. CH N ĐOÁN B NH LAO 1. Xác đ nh ngư i nghi lao ph i a) Ngư i nghi lao ph i có th đư c xác đ nh qua các tri u ch ng thư ng g p như: - Ho kéo dài trên 2 tu n (ho khan, ho có đ m, ho ra máu) là tri u ch ng nghi lao quan tr ng nh t. Có th kèm theo:
- - G y sút, kém ăn, m t m i. - S t nh v chi u. - Ra m hôi “tr m” ban đêm. - Đau ng c, đôi khi khó th . b) Nhóm nguy cơ cao c n chú ý: - Ngư i nhi m HIV/AIDS - Ngư i ti p xúc tr c ti p v i ngu n lây, đ c bi t tr em - Ngư i m c các b nh m n tính: loét d dày-tá tràng, đái tháo đư ng, ... - Ngư i nghi n ma tuý, rư u, thu c lá, thu c lào - Ngư i s d ng các thu c gi m mi n d ch kéo dài như Corticoid, hoá ch t đi u tr ung thư … 2. Ch n đoán lao ph i a) Lâm sàng - Toàn thân: S t nh v chi u, ra m hôi đêm, chán ăn, m t m i, g y sút cân. - Cơ năng: Ho, kh c đ m, ho ra máu, đau ng c, khó th . - Th c th : Nghe ph i có ti ng b nh lý (ran m, ran n ,....). b) C n lâm sàng - Soi đ m tr c ti p tìm AFB: T t c nh ng ngư i có tri u ch ng nghi lao ph i đư c xét nghi m đ m ít nh t 2 m u, t t nh t là 3 m u: 1 m u t i ch khi đ n khám, 1 m u bu i sáng s m sau ng d y và m u th 3 l y t i ch khi đem m u đ m bu i sáng đ n phòng xét nghi m. - Nuôi c y tìm vi khu n lao: Nuôi c y trong môi trư ng đ c cho k t qu sau 6-8 tu n. Nuôi c y trong môi trư ng l ng (MGIT, BATEC) cho k t qu kho ng 10 ngày. - Xquang ph i chu n: Hình nh trên phim Xquang g i ý lao ph i ti n tri n là thâm nhi m, n t, xơ hang, có th co kéo 1/2 trên c a ph trư ng, có th 1 bên ho c 2 bên. ngư i có HIV, hình nh Xquang ph i ít th y hình hang, t n thương kho ng k nhi u hơn và có th vùng th p c a ph i. - Ph n ng Tuberculin (Mantoux): Ph n ng Mantoux ch có ý nghĩa h tr trong ch n đoán, nh t là ch n đoán lao tr em khi ph n ng dương tính m nh (≥ 15 mm đư ng kính c c ph n ng v i Tuberculin PPD). c) Ch n đoán xác đ nh - Lao ph i AFB(+): Tho mãn 1 trong 3 tiêu chu n sau: + T i thi u có 2 tiêu b n AFB(+) t 2 m u đ m khác nhau. + M t tiêu b n đ m AFB(+) và có hình nh lao ti n tri n trên phim Xquang ph i. + M t tiêu b n đ m AFB(+) và nuôi c y dương tính. Riêng đ i v i ngư i b nh HIV(+) c n có ít nh t 1 tiêu b n xét nghi m đ m AFB(+) đư c coi là lao ph i AFB(+). - Lao ph i AFB(-): Tho mãn 1 trong 2 tiêu chu n sau: + K t qu xét nghi m đ m AFB âm tính qua 2 l n khám m i l n xét nghi m 03 m u đ m cách nhau kho ng 2 tu n và có t n thương nghi lao ti n tri n trên phim Xquang ph i và đư c h i ch n v i bác sĩ chuyên khoa lao.
- + K t qu xét nghi m đ m AFB âm tính nhưng nuôi c y dương tính. Riêng đ i v i ngư i b nh HIV(+) ch c n ≥ 2 tiêu b n đ m AFB(-), đi u tr kháng sinh ph r ng không thuyên gi m, có hình nh Xquang ph i nghi lao và bác sĩ chuyên khoa quy t đ nh là lao ph i AFB (-). (Sơ đ ch n đoán lao ph i AFB (-) xem Ph l c 1) d) Ch n đoán phân bi t v i m t s b nh: Giãn ph qu n, ung thư ph i, viêm ph i, áp xe ph i, b nh ph i t c ngh n m n tính. ngư i có HIV c n phân bi t ch y u v i viêm ph i, nh t là viêm ph i do Pneumocystis jiroveci (PCP). 3. Ch n đoán lao ngoài ph i Ch n đoán d a trên các tri u ch ng, d u hi u t n thương lao cơ quan ngoài ph i, kèm theo xét nghi m soi đ m tr c ti p, nuôi c y tìm th y vi khu n lao trong b nh ph m l y t t n thương c a cơ quan tương ng, ho c ch n đoán mô b nh t bào thu c các cơ quan tương ng và đư c các th y thu c chuyên khoa lao ch n đoán. a) Lao h ch Lâm sàng: V trí thư ng g p nh t là h ch c , đi n hình là d c cơ c đòn chũm, nhưng cũng có th các v trí khác. H ch sưng to, lúc đ u h ch ch c, riêng r , di đ ng t do, sau đó các h ch nhuy n hóa, dính vào nhau và t ch c dư i da, kém di đ ng, chuy n thành áp xe, rò m m n tính và có th kh i và đ l i s o x u. Ch n đoán xác đ nh: Tiêu b n xác đ nh th y ch t ho i t bã đ u, t bào bán liên, nang lao, nhu m soi tìm th y AFB, nuôi c y tìm vi khu n lao. b) Lao kê Là th lao khó ch n đoán, thư ng nh m v i m t s b nh khác. Lâm sàng: Tri u ch ng lâm sàng thư ng r m r v i tri u ch ng toàn thân nhi u hơn là tri u ch ng hô h p, s t cao liên t c, kéo dài không rõ nguyên nhân. Có th g p b nh c nh lâm sàng không r m r . Ch n đoán xác đ nh: Th đi n hình có b nh c nh lâm sàng n ng, c p tính, Xquang ph i có nhi u n t m kích thư c nh đ m đ đ u và lan to phân b kh p 2 ph i. Xét nghi m vi khu n lao t i các m u b nh ph m (đ m, nư c ti u, máu) có th dương tính. c) Tràn d ch màng ph i (TDMP )do lao Lâm sàng: Đau ng c, khó th tăng d n, khám ph i có h i ch ng 3 gi m. C n lâm sàng: Xquang ph i th y hình m đ m thu n nh t, m t góc sư n hoành. Siêu âm màng ph i có d ch. Ch n đoán xác đ nh: Ch c hút khoang màng ph i th y d ch màu vàng chanh, r t hi m khi d ch màu h ng, là d ch ti t, protein > 30g/l, nhi u t bào lymphô, có th tìm th y AFB trong d ch màng ph i. Sinh thi t màng ph i ch n đoán mô b nh h c th y nang lao ho c nhu m soi th y AFB, nuôi c y tìm th y vi khu n lao. d) Tràn d ch màng tim (TDMT) do lao Lâm sàng: Đau ng c, khó th , phù chi dư i. Khám có tim nh p nhanh, huy t áp th p, m ch đ o ngư c, nghe ti ng c màng tim ho c ti ng tim m . C n lâm sàng: Xquang ng c th y bóng tim to, hình gi t nư c, hình đôi b . Đi n tim có đi n th th p các chuy n đ o, sóng T âm và ST chênh. Siêu âm màng tim có d ch. Ch n đoán xác đ nh: Ch c hút d ch màng tim là d ch ti t, protein>30g/l, t bào lympho chi m ưu th . Có th tìm th y vi khu n lao (nhu m soi, nuôi c y). đ) Tràn d ch màng b ng (TDMB) do lao
- Lâm sàng: Có các d u hi u tràn d ch màng b ng (gõ đ c vùng th p thay đ i theo tư th , “sóng v ”, d u hi u gõ đ c “ô bàn c ” giai đo n mu n, …). Có th s th y các u c c, đám c ng trong b ng. Có th có d u hi u t c ho c bán t c ru t do các h ch dính vào ru t. C n lâm sàng: Siêu âm b ng có các hình nh g i ý lao màng b ng: h ch m c treo to, h ch sau màng b ng, d ch khu trú gi a các đám dính, n i soi b ng th y các h t lao. D ch màng b ng là d ch ti t: protein > 30g/l, t bào lympho chi m ưu th . Có th tìm th y vi khu n lao (nhu m soi, nuôi c y). Ch n đoán xác đ nh: Ch c hút d ch màng b ng màu vàng chanh, đôi khi đ c, t bào trong d ch màng b ng do lao ch y u là b ch c u lymphô. Soi b ng và sinh thi t là k thu t r t có giá tr cho ch n đoán trong h u h t các trư ng h p. Trên tiêu b n sinh thi t th y ho i t bã đ u, nang lao. e) Lao màng não Lâm sàng: B nh c nh viêm màng não kh i phát b ng đau đ u tăng d n và r i lo n tri giác. Khám thư ng th y có d u hi u c c ng và d u hi u Kernig(+). Có th có d u hi u t n thương dây th n kinh s não và d u hi u th n kinh khư trú. Các t n thương tu s ng có th gây ra li t 2 chi dư i (li t c ng ho c li t m m). C n lâm sàng: Xét nghi m sinh hoá, t bào và vi khu n d ch não tu . D ch não tu áp l c tăng, d ch có th trong, vàng chanh, có khi v n đ c. B ch c u trong d ch não tu tăng và lympho chi m ưu th . Xét nghi m sinh hoá th y protein tăng và đư ng gi m. Xét nghi m soi tr c ti p tìm AFB có th dương tính trong m t s ít trư ng h p. Ch n đoán xác đ nh: D a vào b nh c nh lâm sàng và xét nghi m d ch não tu , lo i tr các căn nguyên khác g) Lao c t s ng Lâm sàng: Đau lưng, h n ch v n đ ng, đau t i ch tương ng v i đ t s ng b t n thương, giai đo n mu n gây bi n d ng gù c t s ng ho c có d u hi u chèn ép tu , li t. C n lâm sàng: Ch p Xquang c t s ng th y h p khe đ t, có th th y m nh xương ch t và hình áp xe l nh c nh c t s ng. Ch n đoán xác đ nh: D a vào lâm sàng và các đ c đi m t n thương trên Xquang c t s ng. N u có áp xe l nh, xét nghi m m áp xe tìm AFB cho t l dương tính cao. Sinh thi t t ch c cho phép ch n đoán mô b nh t bào. h) Các th lao khác: Lao sinh d c-ti t ni u, lao da, lao lách, lao gan, v.v… 4. Ch n đoán b nh lao kháng thu c Lâm sàng: Khi đang đi u tr lao nhưng các tri u s t, ho, kh c đ m không thuyên gi m ho c thuyên gi m m t th i gian r i l i xu t hi n tr l i v i các tri u ch ng tăng lên. C n lâm sàng: Hình nh t n thương trên phim Xquang ph i không thay đ i ho c xu t hi n thêm t n thương m i. Xét nghi m AFB dương tính liên t c ho c âm tính m t th i gian r i dương tính tr l i ho c âm tính dương tính xen k . Ch n đoán xác đ nh: - Nuôi c y tìm vi khu n lao, kháng sinh đ v i các thu c ch ng lao hàng 1 và hàng 2. - Phương pháp sinh h c phân t (l p trình chu i - sequencing): Có th ch n đoán nhanh b ng cách xác đ nh các đo n gen kháng thu c. Phân lo i b nh lao kháng thu c: - Kháng thu c tiên phát: Là kháng thu c ngư i b nh chưa t ng đi u tr thu c lao, nay m c b nh lao kháng thu c do lây nhi m vi khu n t ngư i b nh b lao kháng thu c.
- - Kháng thu c m c ph i: Là kháng thu c ngư i b nh đã đi u tr lao, nhưng do đi u tr không đúng gây ra các ch ng lao kháng thu c. - Kháng thu c ban đ u: Là kháng thu c ngư i b nh khai báo chưa dùng thu c lao bao gi (nhưng không xác đ nh đư c ch c ch n). Như v y lo i này g m c kháng thu c tiên phát và m c ph i. - Kháng đa thu c (MDR TB – Multi drug Resistant TB): Là kháng thu c ngư i b nh có vi khu n lao kháng v i c 2 lo i INH và Rifampicin. - Siêu kháng thu c (XDR TB - Extensively drug Resistant TB): Là nh ng trư ng h p lao kháng đa thu c có kháng thêm v i b t c thu c nào trong nhóm Quinolon và kháng v i ít nh t m t lo i thu c ch ng lao hàng 2 d ng tiêm (Amikacin, Capreomycin ho c Kanamycin). 5. Phân lo i b nh lao ph i a) Theo k t qu xét nghi m soi tr c ti p - Lao ph i AFB(+) - Lao ph i AFB (-) (Xem ph n ch n đoán) b) Theo ti n s đi u tr lao - Lao m i: Ngư i b nh chưa bao gi dùng thu c ho c m i dùng thu c ch ng lao dư i 1 tháng. - Lao tái phát: Ngư i b nh đã đư c đi u tr lao và đư c th y thu c xác đ nh là kh i b nh, hay hoàn thành đi u tr nay m c b nh tr l i AFB (+). - Lao đi u tr th t b i: Ngư i b nh m i đi u tr l n đ u, còn AFB(+) trong đ m t tháng đi u tr th 5 tr đi, ph i chuy n phác đ đi u tr . - Lao đi u tr l i sau b tr : Ngư i b nh không dùng thu c trên 2 tháng liên t c trong quá trình đi u tr , sau đó quay tr l i đi u tr t đ u v i AFB (+) trong đ m. - Chuy n đ n: Ngư i b nh đư c chuy n t đơn v khác đ n đ ti p t c đi u tr . - Lao m n tính: Ngư i b nh v n còn vi khu n lao trong đ m sau khi đã dùng công th c tái tr có giám sát ch t ch vi c dùng thu c. - Khác: + Lao ph i AFB(+) khác: Là ngư i b nh đã đi u tr thu c lao trư c đây nhưng không xác đ nh đư c phác đ và k t qu đi u tr , nay ch n đoán là lao ph i AFB(+). + Lao ph i AFB(-) và lao ngoài ph i khác: Là ngư i b nh đã đi u tr thu c lao trư c đây, nay ch n đoán lao ph i AFB(-) ho c lao ngoài ph i. 6. Ch n đoán đ ng nhi m Lao - HIV a) Ch n đoán nhi m HIV ngư i b nh lao T t c nh ng ngư i b nh lao c n đư c tư v n và xét nghi m HIV. Th c hi n xét nghi m HIV theo hư ng d n c a B Y t . b) Ch n đoán lao ngư i có HIV Bi u hi n lâm sàng, c n lâm sàng c a b nh lao ngư i có HIV thư ng không đi n hình và ti n tri n nhanh d n t i t vong. T i các cơ s y t , đ c bi t phòng khám ngo i trú cho ngư i nhi m HIV c n luôn xác đ nh tri u ch ng nghi lao (có ít nh t 1 trong 4 tri u ch ng sau: Ho, s t, sút cân, ra m hôi đêm trên 2 tu n) cho ngư i b nh m i l n đ n khám vì b t kỳ lý do nào. Quy trình ch n đoán lao ph i ngư i có HIV xem Ph l c 2 và Ph l c 3. II. ĐI U TR B NH LAO
- 1. Nguyên t c đi u tr a) Ph i h p các thu c ch ng lao: M i lo i thu c ch ng lao có tác d ng khác nhau trên vi khu n lao (di t khu n, kìm khu n), do v y ph i ph i h p ít nh t 3 lo i thu c ch ng lao trong giai đo n t n công và ít nh t 2 lo i trong giai đo n duy trì. b) Ph i dùng thu c đúng li u: Các thu c ch ng lao tác d ng h p đ ng, m i thu c có m t n ng đ tác d ng nh t đ nh. N u dùng li u th p s không hi u qu và d t o ra các ch ng vi khu n kháng thu c, n u dùng li u cao d gây tai bi n. c) Ph i dùng thu c đ u đ n: Các thu c ch ng lao ph i đư c u ng cùng m t l n vào th i gian nh t đ nh trong ngày và xa b a ăn đ đ t h p thu thu c t i đa. d) Ph i dùng thu c đ th i gian và theo 2 giai đo n t n công và duy trì: Giai đo n t n công kéo dài 2, 3 tháng nh m tiêu di t nhanh s lư ng l n vi khu n có trong các vùng t n thương đ ngăn ch n các đ t bi n kháng thu c. Giai đo n duy trì kéo dài 4 đ n 6 tháng nh m tiêu di t tri t đ các vi khu n lao trong vùng t n thương đ tránh tái phát. 2. Nguyên t c qu n lý a) T t c các bác sĩ (công và tư) tham gia đi u tr ngư i b nh lao ph i đư c t p hu n theo hư ng d n c a Chương trình Ch ng lao Qu c gia và báo cáo theo đúng quy đ nh. b) S d ng phác đ chu n th ng nh t trong toàn qu c. c) Đi u tr s m ngay sau khi đư c ch n đoán. d) Đi u tr ph i đư c theo dõi và ki m soát tr c ti p: Ki m soát vi c tuân th đi u tr c a ngư i b nh, theo dõi k t qu xét nghi m đ m, theo dõi di n bi n lâm sàng, x trí k p th i các bi n ch ng c a b nh và tác d ng ph c a thu c. đ) Th y thu c c n tư v n đ y đ cho ngư i b nh trư c, trong và sau khi đi u tr đ ngư i b nh th c hi n t t li u trình theo quy đ nh. e) Chương trình Ch ng lao Qu c gia đ m b o cung c p thu c ch ng lao mi n phí, đ y đ và đ u đ n. 3. Ch đ nh và phác đ đi u tr a) Các thu c ch ng lao thi t y u (Hàng 1) Chương trình Ch ng lao Vi t Nam quy đ nh 5 thu c ch ng lao thi t y u là: Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazinamid (Z), Streptomycin (S) và Ethambutol (E). Thu c c n ph i b o qu n trong nhi t đ mát, tránh m. Chương trình Ch ng lao ch u trách nhi m cung c p đ y đ , liên t c thu c ch ng lao có ch t lư ng. b) Ch đ nh và phác đ đi u tr Phác đ I: 2S (E)HRZ/6HE ho c 2S(E)RHZ/4RH (Ch áp d ng khi th c hi n ki m soát tr c ti p c giai đo n duy trì). - Hư ng d n: + Giai đo n t n công kéo dài 2 tháng, g m 4 lo i thu c dùng hàng ngày, E có th thay th cho S. + Giai đo n duy trì kéo dài 6 tháng g m 2 lo i thu c là H và E dùng hàng ngày ho c 4 tháng g m 2 lo i thu c R và H dùng hàng ngày. - Ch đ nh: Cho các trư ng h p ngư i b nh lao m i (chưa đi u tr lao bao gi ho c đã t ng đi u tr lao nhưng dư i 1 tháng). Phác đ II: 2SHRZE/1HRZE/5H3 R3 E3 - Hư ng d n: Giai đo n t n công kéo dài 3 tháng, 2 tháng đ u tiên v i c 5 lo i thu c ch ng lao thi t y u (SHRZE) dùng hàng ngày, 1 tháng ti p theo v i 4 lo i thu c (HRZE) dùng hàng ngày. Giai đo n duy trì kéo dài 5 tháng v i 3 lo i thu c H, R và E dùng 3 l n m t tu n.
- - Ch đ nh: Cho các trư ng h p ngư i b nh lao tái phát, th t b i phác đ I, đi u tr l i sau b tr , m t s th lao n ng và phân lo i khác (ph n phân lo i theo ti n s đi u tr ). Phác đ III: 2HRZE/4HR ho c 2HRZ/4HR - Hư ng d n: Giai đo n t n công kéo dài 2 tháng, g m 4 lo i thu c (HRZE) ho c 3 lo i thu c (HRZ) dùng hàng ngày, đi u tr cho t t c các th lao tr em. Giai đo n duy trì kéo dài 4 tháng g m 2 lo i thu c là H và R dùng hàng ngày. - Ch đ nh: Cho t t c các th lao tr em. Trong trư ng h p lao tr em th n ng có th cân nh c dùng ph i h p v i S. c) Li u lư ng thu c: Th c hi n theo Ph l c 4. 4. Đi u tr lao cho nh ng trư ng h p đ c bi t a) Các trư ng h p lao n ng: Lao màng não, lao kê, lao màng tim, màng b ng, màng ph i 2 bên, c t s ng, lao ru t và lao sinh d c-ti t ni u c n h i ch n v i chuyên khoa lao đ quy t đ nh đi u tr ngay b ng phác đ II. Th i gian dùng thu c có th kéo dài, tùy thu c vào ti n tri n và m c đ b nh. b) Đi u tr lao ph n có thai ho c cho con bú: S d ng phác đ đi u tr 2RHZE/4RH, không dùng Streptomycin vì thu c này có th gây đi c cho tr . c) Đang dùng thu c tránh thai: Rifampicin tương tác v i thu c tránh thai, làm gi m tác d ng c a thu c tránh thai. Vì v y nên khuyên ph n khi đang s d ng Rifampicin hãy ch n phương pháp tránh thai khác. d) Ngư i b nh có r i lo n ch c năng gan - N u ngư i b nh có t n thương gan n ng t trư c: + Ph i đư c đi u tr n i trú t i b nh vi n và theo dõi ch c năng gan trư c và trong quá trình đi u tr . + Phác đ đi u tr s do bác sĩ chuyên khoa quy t đ nh tuỳ kh năng dung n p c a ngư i b nh. + Sau khi ngư i b nh dung n p t t, men gan không tăng và có đáp ng t t v lâm sàng, có th chuy n đi u tr ngo i trú và theo dõi sát. - Nh ng trư ng h p t n thương gan do thu c ch ng lao: + Ng ng s d ng thu c lao, đi u tr h tr ch c năng gan cho đ n khi men gan v bình thư ng, h t vàng da. C n theo dõi lâm sàng và men gan. + N u không đáp ng ho c có bi u hi n viêm gan do thu c, chuy n đ n cơ s chuyên khoa đ đi u tr . - Trư ng h p ngư i b nh lao n ng có t n thương gan có th t vong n u không đi u tr thu c lao thì dùng 02 lo i thu c ít đ c v i gan là S, E ho c k t h p v i Ofloxacin. Khi h t các bi u hi n c a t n thương gan thì tr l i đi u tr b ng các thu c đã dùng. đ) Ngư i b nh có suy th n Phác đ 2RHZ/4RH t t nh t đi u tr lao cho ngư i b nh suy th n. Thu c H, R, Z có th dùng li u bình thư ng ngư i b nh suy th n. e) Ngư i b nh lao nhi m HIV/AIDS Các thu c ch ng lao có tác d ng t t v i b nh lao ngư i b nh lao/HIV. Đi u tr lao cho ngư i b nh HIV/AIDS nói chung không khác bi t so v i ngư i b nh không nhi m HIV/AIDS. Khi đi u tr c n lưu ý m t s đi m sau: - Ti n hành đi u tr lao s m ngư i HIV có ch n đoán lao.
- - Ph i h p đi u tr thu c ch ng lao v i đi u tr d phòng nhi m trùng cơ h i khác b ng Cotrimoxazol và ARV (theo hư ng d n hi n hành). - Th n tr ng khi đi u tr ph i h p ARV vì có hi n tư ng tương tác thu c gi a Rifampicin v i các thu c c ch men sao chép ngư c Non-nucleocide và các thu c c ch men Protease. g) B nh lao kháng thu c ch ng lao (Theo Hư ng d n qu n lý đi u tr lao kháng thu c c a Chương trình Ch ng lao Qu c gia). 5. Qu n lý đi u tr - Th c hi n theo đúng chi n lư c DOTS (Directly Observed Treatment, Short – Course): Tr c ti p giám sát vi c dùng t ng li u thu c c a ngư i b nh, đ m b o ngư i b nh dùng đúng lo i thu c, đúng li u, đ u đ n và đ th i gian. - Sau khi có ch n đoán xác đ nh, ngư i b nh c n đư c đăng ký đi u tr ngay, càng s m càng t t. M i ngư i b nh có m t s đăng ký, th ngư i b nh và phi u đi u tr . - Th y thu c ch đ nh đi u tr , ngư i theo dõi c n hư ng d n, tư v n cho ngư i b nh và ngư i nhà ki n th c v b nh lao. - Ngư i giám sát tr c ti p có th là cán b y t , ngư i tình nguy n viên c ng đ ng, ngư i nhà ngư i b nh đã đư c tư v n đ y đ v giám sát tr c ti p trong đi u tr lao. - Nh ng ngư i b nh đang đi u tr trong giai đo n t n công n u b tr 2 ngày li n ho c giai đo n duy trì b tr 1 tu n thì cán b y t c n tìm ngư i b nh và gi i thích cho h quay l i đi u tr . - Khi chuy n ngư i b nh đi nơi khác đi u tr ph i kèm theo phi u chuy n và các h sơ ngư i b nh theo quy đ nh. Nơi nh n ngư i b nh ph i có phi u ph n h i cho cơ s chuy n sau khi nh n và đăng ký đi u tr ti p và phi u ph n h i k t qu đi u tr khi k t thúc đi u tr . 6. Theo dõi đi u tr Ngoài vi c theo dõi đánh giá đáp ng lâm sàng và tác d ng ph c a thu c (n u có), ngư i b nh đi u tr lao c n ph i đư c xét nghi m đ m theo dõi: - Đ i v i th lao ph i AFB(+): C n ph i xét nghi m đ m 3 l n + Phác đ I: 2SRHZ/6HE: Xét nghi m đ m vào cu i tháng th 2, 5, 7 (ho c 8). 2RHZE/4HR: Xét nghi m đ m vào cu i tháng th 2, 4 và 6. + Phác đ II: Xét nghi m đ m vào cu i tháng th 3, 5 ,7 (ho c 8). + Phác đ III: Xét nghi m đ m vào cu i tháng th 2 và 5. - Đ i v i th lao ph i AFB(-): Xét nghi m đ m hai l n cu i tháng th 2 và 5. X trí k t qu xét nghi m đ m theo dõi: - Đ i v i Phác đ I: N u sau 2 tháng t n công xét nghi m đ m AFB v n dương tính thì đi u tr t n công thêm 1 tháng b ng HRZ sau đó chuy n đi u tr duy trì. N u t tháng th 5 tr đi xét nghi m đ m AFB âm tính thì ti p t c đi u tr duy trì, n u dương tính coi là th t b i ph i chuy n Phác đ II. - Đ i v i Phác đ II: N u sau 3 tháng t n công xét nghi m đ m v n dương tính thì đi u tr t n công thêm 1 tháng b ng RHZE sau đó chuy n đi u tr duy trì. N u xét nghi m AFB(+) trong đ m t tháng th 5 tr đi, chuy n ngư i b nh đ n cơ s đi u tr lao kháng thu c. - Đ i v i phác đ III: Như Phác đ I. 7. Đánh giá k t qu đi u tr a) Kh i: Ngư i b nh đi u tr đ th i gian và có k t qu xét nghi m đ m âm tính ít nh t 02 l n k t tháng đi u tr th 5 tr đi.
- b) Hoàn thành đi u tr : Ngư i b nh đi u tr đ th i gian nhưng không xét nghi m đ m ho c ch có xét nghi m đ m 01 l n t tháng th 5, k t qu âm tính. c) Th t b i: Ngư i b nh xét nghi m đ m còn AFB(+) ho c AFB(+) tr l i t tháng th 5 tr đi. d) B đi u tr : Ngư i b nh b thu c lao liên t c trên 02 tháng trong quá trình đi u tr . đ) Chuy n đi: Ngư i b nh đư c chuy n đi nơi khác đi u tr và có phi u ph n h i. N u không có phi u ph n h i coi như ngư i b nh b tr . e) Ch t: Ngư i b nh ch t vì b t c căn nguyên gì trong quá trình đi u tr lao. g) Không đánh giá: Nh ng ngư i b nh đã đăng ký đi u tr lao nhưng vì lý do nào đó không ti p t c đi u tr cho đ n khi k t thúc phác đ đi u tr (ví d : thay đ i ch n đoán khác). Lưu ý: Đ i v i ngư i b nh lao ph i AFB(-) ho c lao ngoài ph i ch đánh giá là hoàn thành đi u tr khi đi u tr h t phác đ . III. PHÒNG B NH LAO B nh lao là b nh lây truy n qua đư ng hô h p do hít ph i không khí có ch a vi khu n lao đư c sinh ra trong quá trình ho, kh c, h t hơi ho c nói chuy n v i ngư i b lao ph i trong giai đo n ti n tri n. Do v y phát hi n s m và đi u tr s m làm gi m nhanh chóng kh năng lây truy n b nh lao (sau 2-4 tu n). Nguy cơ nhi m lao c a ngư i ti p xúc tuỳ thu c vào th i gian ti p xúc, m c đ thân m t, đ m đ các h t nhi m khu n trong không khí và y u t ch th . Nguy cơ chuy n t nhi m lao sang m c b nh lao kho ng 10% trong đ i n u m t ngư i b nhi m vi khu n lao t lúc nh , tuy nhiên, nh ng ngư i suy gi m mi n d ch như đ ng nhi m HIV thì nguy cơ chuy n t nhi m lao sang b nh lao s tăng lên r t cao, kho ng 10%/ năm. Phòng b nh lao là áp d ng các bi n pháp nh m: (1) Gi m nguy cơ nhi m vi khu n lao, và (2) Gi m nguy cơ chuy n t nhi m lao sang b nh lao. 1. Gi m nguy cơ nhi m lao a) Ki m soát v sinh môi trư ng - Gi m đ m đ các h t nhi m khu n trong không khí b ng thông gió t t: + C a đi và c a s c a bu ng khám, khu ch và bu ng b nh c n đư c m cho thông gió t nhiên ho c dùng qu t đi n đúng chi u đ làm loãng các h t nhi m khu n và đ y vi khu n ra ngoài, dư i ánh n ng m t tr i vi khu n lao s d b tiêu di t. + B trí v trí làm vi c h p lý theo chi u thông gió: Không đ không khí đi t ngư i b nh đ n cán b y t . (Sơ đ bu ng khám b nh xem Ph l c 5). - Thay đ i hành vi c a ngư i b nh (v sinh hô h p) nh m làm gi m các h t nhi m khu n ra môi trư ng: + Dùng kh u trang ho c ít nh t có khăn che mi ng khi ti p xúc nói chuy n v i ngư i khác (cán b y t ), khi h t hơi, ho. + Kh c đ m vào gi y ho c ca c c, b đúng nơi quy đ nh, r a tay xà phòng thư ng xuyên. + L y đ m xét nghi m đúng nơi quy đ nh, t t nh t là ngoài tr i, môi trư ng thông thoáng. N u không, c n nơi có thông gió t t, ít kh năng ti p xúc c a nhân viên y t và nh ng ngư i khác. Không nên đ t nơi l y đ m nh ng phòng nh đóng kín ho c nhà v sinh. b) S d ng phương ti n phòng h cá nhân Nhân viên y t : Kh u trang thông thư ng ít có tác d ng b o v nhi m vi khu n lao. Nh ng nơi có nguy cơ lây nhi m cao c n dùng kh u trang đ t chu n như lo i N95 ho c tương đương tr lên. c) Gi m ti p xúc ngu n lây
- - Cách ly: Nên có nơi chăm sóc đi u tr riêng cho ngư i b nh lao ph i AFB(+), đ c bi t v i lao ph i kháng đa thu c. - Trong các cơ s đ c bi t như tr i giam, trung tâm ch a b nh, giáo d c và lao đ ng xã h i (Trung tâm 05/06) có th có nhi u ngư i HIV(+) kh năng lây nhi m r t cao, c n cách ly tho đáng nh ng ngư i b nh đ đi u tr m i tránh đư c các v d ch nghiêm tr ng. - Nhân viên y t c n tuân th quy trình khám, chăm sóc ngư i b nh: Ti p xúc gián ti p qua vách kính, khám, h i b nh, th c hi n tư v n đ ngư i b nh quay lưng l i. Thân thi n qua hành đ ng c ch l i nói ch không nh t thi t ph i ti p xúc tr c ti p. - Đ b o v cho ngư i nhi m HIV đ n khám: C n xác đ nh nh ng ngư i nghi lao (ho kh c) đ hu ng d n h dùng kh u trang, gi y che mi ng, chuy n đ n khu ch riêng ho c phòng cách ly (n u có) và ưu tiên khám trư c đ gi m th i gian ti p xúc. 2. Gi m nguy cơ chuy n t nhi m lao sang b nh lao a) Tiêm v c xin BCG (Bacille Calmette-Guérin) do Chương trình Tiêm ch ng m r ng th c hi n nh m giúp cho cơ th hình thành mi n d ch ch ng l i b nh lao khi b nhi m lao. Đ có tác d ng c n: - Tiêm đúng k thu t, đúng li u lư ng. - V c xin ph i đư c b o qu n đúng, đ m b o ch t lư ng trong toàn b dây chuy n đ n t ng li u s d ng cho tr . Di n bi n: Sau kho ng 3 đ n 4 tu n t i ch tiêm s có m t n t sưng nh , rò d ch trong vài tu n r i kín mi ng đóng v y. Khi v y r ng s đ l i m t s o nh , màu tr ng, có th hơi lõm. Bi n ch ng tiêm BCG: - N t loét to (đư ng kính 5 – 8 mm) làm m và kéo dài, có th dùng dung d ch Rimifon (INH) 1%, b t Rimifon (INH) ho c Rifampicin t i ch . - Viêm h ch: t l dư i 1%, thư ng xu t hi n trong 6 tháng sau tiêm, sưng h ch nách ho c h ch thư ng đòn cùng bên tiêm, h ch m m, di đ ng, sưng ch m và v , có th rò kéo dài trong vài tháng r i lành t nhiên. Khi h ch nhuy n hoá có th chích và r a s ch, r c b t Rimifon (INH) ho c Rifampicin t i ch . Không c n dùng thu c ch ng lao đư ng toàn thân. b) Đi u tr d phòng lao b ng INH - Đ i tư ng: + T t c nh ng ngư i nhi m HIV (ngư i l n và tr em) đã đư c sàng l c hi n không m c b nh lao ti n tri n. + Tr em dư i 5 tu i ti p xúc tr c ti p v i ngu n lây là ngư i b nh lao ph i AFB(+). - Phác đ : Rimifon (INH) li u dùng 5 mg/kg/ngày (t i đa 300 mg/ngày); u ng m t l n hàng ngày trong 9 tháng; ph i h p vitamin B6 li u lư ng 25mg hàng ngày. - Theo dõi đánh giá: C p thu c hàng tháng và đánh giá vi c dùng thu c ít nh t 1 tháng/l n. N u ngư i b nh b tr , s li u b tr ít hơn 50% t ng li u thì có th b sung cho đ . N u s li u b quá 50% t ng li u thì nên b t đ u đi u tr t đ u sau b tr . - Tác d ng ph : + Nh : Viêm th n kinh ngo i vi. X trí b ng vitamin B6 li u lư ng 100mg/ngày. + N ng: T n thương gan (vàng da, chán ăn, men gan tăng cao). X trí: Ng ng INH và chuy n đ n các cơ s y t đ đi u tr . Không đư c u ng rư u, bia trong th i gian dùng thu c. 3. Th c hi n phòng lây nhi m trong cơ s y t Các cơ s y t ph i th c hi n đ y đ Quy ch ki m soát nhi m khu n b nh vi n và Hư ng d n ki m soát lây nhi m lao t i các cơ s y t .
- - Lãnh đ o c n quan tâm, có k ho ch, quy trình và phân công ngư i ph trách d phòng lây nhi m lao t i đơn v . C n đ u tư thích h p các đi u ki n c n thi t ph c v k ho ch và quy trình d phòng lây nhi m cho nhân viên y t và cho ngư i b nh t i đơn v . - K ho ch và quy trình c n đư c ph bi n r ng rãi cho nhân viên t các bư c qu n lý ngư i b nh, l y b nh ph m, tuân th quy trình v sinh và ph i đư c công khai dư i d ng b ng bi u, bi n báo d th y, d th c hi n và khuy n khích m i nhân viên tham gia ki m tra giám sát, góp ý. - Đ nh kỳ, ngư i ph trách d phòng lây nhi m báo cáo v i lãnh đ o v th c hi n k ho ch và tham mưu v các đi m c n th c hi n đ c i thi n ch t lư ng công tác d phòng lây nhi m trong đơn v . PH L C1 SƠ Đ QUY TRÌNH CH N ĐOÁN LAO PH I AFB(-) (WHO, 2006) (Ban hành kèm theo Quy t đ nh s 979 /QĐ-BYT ngày 24 tháng 3 năm 2009 c a B trư ng B Y t ) Lưu ý: Đi u tr th b ng kháng sinh ph r ng khi các tri u ch ng nghi lao (ho kh c đ m kéo dài, s t th t thư ng…) còn t n t i. Không s d ng nhóm Quinolon vì nhóm thu c này có tác d ng v i vi khu n lao do v y không phân bi t đư c gi a viêm do lao hay vi khu n khác. N u đã quy t
- đ nh đi u tr lao c n đi u tr h t công th c và đ th i gian tuân th nguyên t c có ki m soát tr c ti p. PH L C2 SƠ Đ QUY TRÌNH CH N ĐOÁN LAO PH I NGƯ I HIV(+) KHÔNG CÓ D U HI U N NG (d a trên hư ng d n c a WHO 2006, WPRO 2008) (Ban hành kèm theo Quy t đ nh s 979 /QĐ-BYT ngày 24 tháng3 năm 2009 c a B trư ng B Y t ) Chú thích: a. Ngư i b nh đ n không có d u hi u n ng (t đi l i đư c, không khó th , không s t cao, m ch dư i 120/phút). b. Lao ph i AFB(+) khi có ít nh t m t l n dương tính, c. AFB âm tính khi có ≥ 2 m u đ m AFB(-). d. CPT: Đi u tr d phòng b ng Cotrimoxazol. e. Đánh giá HIV bao g m: phân lo i lâm sàng, xét nghi m đ m CD4 và xem xét đi u tr HIV/AIDS (bao g m c ART).
- f. Ch m t s nơi có đi u ki n nuôi c y. Phim ch p X-quang đã s n có t l n khám đ u tiên, n u có phim ch p các l n trư c đây đ so sánh càng t t. Ngư i b nh đư c đánh giá k v lâm sàng và X-quang ph i đ ch n đoán xác đ nh ho c lo i tr . g. PCP: Viêm ph i do Pneumocystis carinii còn g i là Pneumocystis jiroveci h. Kháng sinh ph r ng (tr nhóm Quinolon) i. Đánh giá l i theo quy trình n u tri u ch ng tái xu t hi n. PH L C3 SƠ Đ QUY TRÌNH CH N ĐOÁN LAO PH I NGƯ I HIV (+) CÓ D U HI U N NG (d a trên hư ng d n c a WHO 2006, WPRO 2008) (Ban hành kèm theo Quy t đ nh s 979 /QĐ-BYT ngày 24 tháng 3 năm 2009 c a B trư ng B Y t ) Chú thích: a. D u hi u nguy hi m bao g m m t trong các d u hi u sau: nh p th >30/phút, s t >39oC, m ch >120/phút và không t đi l i đư c. b. Kháng sinh ph r ng tr nhóm Quinolon. c. Các xét nghi m này c n đư c th c hi n s m đ tăng t c đ ch n đoán. d. AFB dương tính đư c xác đ nh khi có ít nh t m t l n dương tính, AFB âm tính - khi có 2 hay nhi u hơn các m u AFB âm tính.
- e. Lư ng giá l i lao bao g m xét nghi m AFB và lư ng giá lâm sàng. PH L C4 LI U LƯ NG THU C CH NG LAO (Ban hành kèm theo Quy t đ nh s 979 /QĐ-BYT ngày 24 tháng 3 năm 2009 c a B trư ng B Y t ) B ng 1. Li u lư ng các thu c ch ng lao theo cân n ng Lo i thu c Hàng ngày M i tu n 3 l n Li u lư ng (kho ng cách li u) Li u lư ng tính theo mg/kg cân n ng ( kho ng cách li u) tính theo mg/kg cân n ng Isoniazid 5 (4-6) 10 (8 -12) Rifampicin 10 (8-12) 10 (8 -12) Pyrazinamid 25 (20-30) 35 (30-40) Ethambutol Tr em 20 (15-25) 30 (25-35) Ngư i l n 15 (15-20) Streptomycin 15 (12-18) 15 (12-18) B ng 2. S lư ng viên, l thu c đơn l dùng hàng ngày cho ngư i l n theo cân n ng Cân n ng c a ngư i b nh (kg) 30-39 40-54 55-70 >70 Giai đo n t n công hàng ngày S lư ng viên ho c l H 100 mg (viên) 2 3 3 3 R 150 mg (viên) 2 3 4 5 Z 400 mg (viên) 2 3 4 5 E 400 mg (viên) 2 2 3 4 S 1g (l ) 0,5 0,75 1 1 Giai đo n duy trì hàng ngày H 100mg (viên) 2 3 3 3 R 150 mg (viên) 2 3 4 5 E 400 mg(viên) 2 2 3 4 Giai đo n duy trì tu n 3 l n H 300 mg(viên) 1 2 2 3 R 150 mg(viên) 2 3 4 5 E 400mg(viên) 2 4 6 6 B ng 3. S viên h n h p li u c đ nh dùng hàng ngày cho ngư i l n theo cân n ng
- Cân n ng (kg) Thu c h n h p li u c đ nh 30-39 kg 40-54 kg 55-70 kg >70 kg Giai đo n t n công hàng ngày S viên HRZE (viên) 2 3 4 5 (75mg+150mg+400mg+275mg) HRZ (viên) (75mg+150mg+400mg) 2 3 4 5 Giai đo n duy trì hàng ngày HR (75mg+150mg), viên 2 3 4 5 HE (150mg + 400mg), viên 1,5 2 3 3 Giai đo n duy trì - tu n 3 l n HR (150mg + 100mg) (viên) 2 3 4 5 PH L C5 X TRÍ M T S TÁC D NG PH THU NG G P (Ban hành kèm theo Quy t đ nh s 979 /QĐ-BYT ngày 24 tháng 3 năm 2009 c a B trư ng B Y t ) Tác d ng ph Thu c Cách x lý Lo i nh : Bu n nôn, nôn m a, đau b ng R Sau b a ăn bu i t i Đau kh p Z Aspirin ho c thu c kháng viêm không Steroid C m giác nóng b ng chân. H Pyridoxin 50 – 70 mg/ngày Nư c ti u đ ho c da cam R Ti p t c dùng Ng a, phát ban ngoài da S,H,R,Z Ngưng thu c, gi i m n c m và th dùng l i. Lo i n ng: S c ph n v S Ngưng S, thay b ng E, không dùng l i U tai, chóng m t, đi c S Ngưng S, thay b ng E Xu t huy t da, thi u máu tan huy t, R Ngưng R, Không bao gi dùng l i suy th n c p Gi m th l c (tr căn nguyên khác) E Ngưng E Vàng da, viêm gan (tr căn nguyên Z,H,R Ngưng thu c ch h t viêm gan, th dùng l i khác) H, R S c và purpura(viêm tr t da) R Ng ng Rifampicin PH L C6 SƠ Đ BU NG KHÁM B NH LAO (Ban hành kèm theo Quy t đ nh s 979 /QĐ-BYT ngày 24 tháng 3 năm 2009 c a B trư ng B Y t )
- Yêu c u: (1) Di n tích t i thi u 12m2 (2) Đ m b o thông khí t i thi u 12 chu kỳ trao đ i khí/gi . (3) Th y thu c ng i cách ngư i b nh t i thi u 1m. Ghi chú: BS/ĐD: Bác sĩ/Đi u dư ng NB: Ngư i b nh
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD
-
Quyết định số 517/QĐ-TCTDTT
4 p |
98 |
9
-
Quyết định số 36/2008/QĐ-BYT
19 p |
61 |
7
-
Quyết định số 525/QĐ-TCTDTT
3 p |
72 |
6
-
Quyết định số 532/QĐ-TCTDTT
4 p |
75 |
6
-
Quyết định số 4380/2003/QĐ-BYT
2 p |
56 |
5
-
Quyết định số 95/2005/QĐ-BNV
11 p |
44 |
5
-
Quyết định số 526/QĐ-TCTDTT
3 p |
74 |
4
-
Quyết định số 522/QĐ-TCTDTT
3 p |
69 |
4
-
Quyết định số 518/QĐ-TCTDTT
3 p |
72 |
3
-
Quyết định số 529/QĐ-TCTDTT
3 p |
65 |
3
-
Quyết định số 527/QĐ-TCTDTT
3 p |
63 |
3
-
Quyết định số 519/QĐ-TCTDTT
4 p |
80 |
3
-
Quyết định số 528/QĐ-TCTDTT
3 p |
97 |
2
-
Quyết định số 521/QĐ-TCTDTT
3 p |
68 |
2
-
Quyết định số 533/QĐ-TCTDTT
3 p |
63 |
2
-
Quyết định số 531/QĐ-TCTDTT
3 p |
46 |
2
-
Quyết định số 516/QĐ-TCTDTT
3 p |
105 |
1

Set-Cookie: TLDEVNamespace=mbb7qa9vust3d3t59kt24lsof4; path=/; domain=.tailieu.vn; HttpOnly


text:
Làm nho khô
-
Theo truyền thuyết ở Trung Đông, người Do Thái vào thời cả ngàn năm trước công nguyên đã dùng nho khô để nộp thuế. Nếu không quý dễ gì sở thuế chịu nhận! .Không chỉ có bấy nhiêu. Nếu xét về giá trị dinh dưỡng thì nho khô rõ ràng là món ăn hữu ích cho sức khỏe nhờ rất ít chất béo nhưng lại sinh nhiều năng lượng
3p tranthithanhquy 26-01-2013 30 4 Download
-
Các loài hoa tươi luôn hấp dẫn mọi người bởi sắc hương tuyệt vời của nó. Hoa ở nước ta bốn mùa đều có, nhờ điều kiện khí hậu thuận lợi. Tuy thế, hoa khô vẫn tồn tại và nhận được sự yêu chuộng của nhiều người, bởi vẻ đẹp mộc mạc, đơn sơ nhưng cũng rất đặc biệt Mời các bạn cùng tìm hiểu bí quyết làm hoa khô qua cuốn sách sau.
89p la_lan1 22-03-2013 90 32 Download
-
Cách làm bánh gato nho khô ngon tuyệt cú mèo Bí quyết nào cho bánh bông lan nho khô vừa ngon mắt, ngon miệng mà lại nhanh chóng? Tham khảo cách làm dưới đây, các ấy có thể làm bánh hàng ngày để măm măm ấy chứ
9p becoi_5 06-03-2013 79 15 Download
-
Những chiếc bánh cupcake nho khô này nhìn bề ngoài có vẻ hơi khô, nhưng khi ăn bạn sẽ cảm nhận được sự mềm mịn và ngọt ngào từ bên trong bánh. Bạn cần chuẩn bị những nguyên liệu sau: - 100g nho khô - 2 quả trứng - 100g đường cát trắng - 100ml sữa - 100ml dầu ăn - 100g dừa nạo sấy - 160g bột mì - 0.5g bột nở - baking powder - 1g muối nở - baking soda
5p nonla21 30-09-2013 41 6 Download
-
Giòn thơm món bánh quy nho khô chocolate Còn gì thích hơn cùng gia đình nhấm nháp những chiếc bánh quy nhỏ xinh cùng tách trà ấm trong ngày đông lạnh phải không banh?
9p becoi_5 06-03-2013 30 5 Download
-
Poundcake nho khô cho bữa sáng cuối tuần ngon miệng Bạn sẽ mất đến 90 phút để làm bánh nhưng chỉ mất 10 phút để ổ bánh biến mất, và chỉ còn lại lời khen thôi.
11p becoi_5 09-03-2013 28 5 Download
-
Món này thường dùng với sữa tươi đã được giữa lạnh. Tùy sở thích, bạn có thể trong lò vi ba cho ấm hơn. Nguyên liệu: - 4 hộp cornflake. - 4 thìa súp nho khô. - 800ml sữa tươi. - 3 thìa cà phê đường.
1p hutiuxao 09-12-2009 60 4 Download
-
Bò khô thịt gà là món ăn phổ biến, dễ làm, dễ ăn, lại tiện lợi, nhất là đối với trẻ nhỏ. Có rất nhiều loại bò khô được tạo ra từ những thực phẩm khác nhau.Tailieu.vn sẽ hướng dẫn các bạn Cách làm bò khô từ thịt gà, hãy cùng tham khảo công thức hướng dẫn nấu ăn dưới đây.
5p huynhthuy1990 16-05-2015 78 4 Download
-
Công thức và hướng dẫn cách làm Chiffon cam và nho khô, chiffon dừa và nho khô, chiffon chanh leo và nho khô, Chiffon trà xanh
Chiffon là loại bánh có độ nở rất lớn nhưng lại không dùng đến bột nở, khi ăn có độ dai và xốp nhẹ vô cùng dễ chịu. Thỉnh thoảng cắn phải hạt nho khô chua chua rất thú vị. Ban đầu nghe nói đến bánh chiffon em cứ ngỡ là khó lắm, vì bánh thành công là phải nở rất cao mà trong công thức lại không có chút bột nở nào. Vậy mà làm lần đầu lại thành công ngay nên em rất muốn chia sẻ với các bạn còn đang e ngại với công thức bánh chiffon...
9p dongtien_1 27-02-2013 25 3 Download
-
Gà nấu nho khô, cà rốt rất dễ thấy tại các gia đình người Pháp. Món ăn dễ làm mùi vị rất ngon. Thịt gà, cà rốt mềm vị nho chua chua ngọt ngọt hòa vào nhau lạ miệng.
0p hoalan_5 05-04-2013 28 3 Download
-
Tài liệu Cách làm bò kho hấp dẫn cả nhà sẽ giới thiệu đến các bạn cách nấu bò kho tuyệt hảo với những nguyên liệu cần thiết và các bước thực hiện. Món bò kho với thịt bò được hầm mềm, đậm đà gia vị rất dễ ăn cho cả người già và trẻ nhỏ, vừa ngon miệng lại bổ dưỡng.
7p huynhthuy1702 04-05-2015 41 3 Download
-
Chiffon là loại bánh có độ nở rất lớn nhưng lại không dùng đến bột nở, khi ăn có độ dai và xốp nhẹ vô cùng dễ chịu. Thỉnh thoảng cắn phải hạt nho khô chua chua rất thú vị. Ban đầu nghe nói đến bánh chiffon em cứ ngỡ là khó lắm, vì bánh thành công là phải nở rất cao mà trong công thức lại không có chút bột nở nào.
7p vachmauthu6_2305 31-03-2011 71 7 Download
-
Cheesecake là loại bánh khiến nhiều người ăn hoài không ngán, khi ăn bạn hãy thưởng thức từng miếng nhỏ một và để nó tan ra trong miệng, cảm nhận từng vị ngọt béo. ..Nguyên liệu: Phần A: 25g bột mì, 25g bơ lạt, 20g đường bột.
16p dongtien_1 27-02-2013 12 4 Download
-
Bánh này là brownies thập cẩm, có 1 chút thơm của cà phê, ngọt đắng của chocolate, deo dẻo của nho khô và bùi bùi của hạnh nhân. Nói chung, ăn món này vào một ngày âm ẩm lạnh và không có tí ánh nắng nào như hôm nay cũng là hợp lý. Nhưng ưu điểm lớn nhất cuả món này là dễ làm, nhanh và không phải rửa đồ sau khi làm xong. Công thức cực đơn giản, chắc chẳng ai có thể thất bại với món này được....
4p dongtien_1 27-02-2013 23 3 Download
-
Chất gel trong cây lô hội có tác dụng thu hẹp những mụn cơm hay mụn nhỏ khô cứng mọc trên da. Vì vậy, bạn có thể dùng nó làm mặt nạ khi da không mịn màng. Cây lô hội cũng có nhiều tác dụng khác với nhan sắc của bạn. Nhiều nghiên cứu đã khẳng định, lô hội là thực phẩm bảo vệ cơ thể tốt nhất thế kỷ 21, đặc biệt là trong lĩnh vực hoá mỹ phẩm, thực phẩm dinh dưỡng và dược phẩm. Trên thị trường có rất nhiều mỹ phẩm, dược phẩm chiết xuất từ lô...
3p jupiter29186 31-12-2009 213 78 Download
-
Làm dịu cơn đau do viêm xoang Phun nước muối, ủ ấm và một số liệu pháp có thể tự làm khác ở nhà sẽ giúp bạn giảm bớt những cơn đau do viêm xoang. Trên tờ Women's Health, các bác sỹ ở BV Mayo Clinic đã công bố chi tiết về một số bước cơ bản để những người bị viêm xoang biết cách tự làm giảm khó chịu cho mình khi mắc phải căn bệnh này.
5p exkhatu 28-05-2010 147 30 Download
-
Bánh bông lan nho khô Bánh bông lan có rất nhiều cách làm. Với cách làm này bánh thích hợp nhâm nhi với trà hay cà phê. Bánh này không khuyến cáo cho việc làm bánh trang trí bánh kem nhé. Bánh chua chua, thơm thơm giữa mùi nho và chanh. Có thể thay đổi lượng nho khô hay các loại trái cây khô khác tùy thích, bánh đều ngon. Nguyên liệu: 160g bột mì đa dụng 4 trứng gà 60ml sữa 60ml dầu ăn 2 muỗng canh nước chanh ½ muỗng cà phê bột nổi Nho khô hay các loại mứt...
5p naucoixuong 07-01-2011 98 18 Download
-
Tự làm bánh quy bơ Bánh quy bơ dùng ăn sáng với cà phê , trà hay khi đói nhẹ rất tiện. Cách làm thì đơn giản lắm nhé, đây là lần đầu em thử làm bánh quy nhưng lại thành công rực rỡ. Nguyên liệu _ 125g bơ thực vật _130g bột mỳ _ 4 muỗng canh đường _ 2 muỗng canh sữa _ Chút vani/ nho khô cho lên bánh. Thực hiện 1 . Dùng máy đánh trứng, đánh bông mịn bơ và đường. 2. Từ từ cho bột và sữa vào. Trộn cho đều. 3. Dùng muỗng múc từng chút bột cho...
4p noingoaithat 08-09-2011 53 12 Download
-
Vào dịp Giáng Sinh, người Milan thường ăn loại bánh cổ truyền gọi là Panettone, một loại bánh mì xốp, có trứng, mùi vị tinh tế của mứt vỏ cam, chanh và nho khô. Ngày nay Panettone phổ biến trên toàn nước Ý và cả Mỹ. Nhiều loại Panettone được làm bằng loại men tươi đặc biệt khiến bánh có thể để được rất lâu. Không gì ngon hơn thưởng thức bánh với 1 tách cà phê hoặc capuchino hoặc dùng bánh này với trà vào bữa phụ....
10p dongtien_1 27-02-2013 93 10 Download
-
Mặc dù chúng ta có rất nhiều ước muốn thầm kín, thậm chí là một chút gì đó tội lỗi, nhưng những ước muốn đó không phải là nguyên do vẫn thường chi phối các quyết định của chúng ta. Chính những cảm giác cố hữu trong suy nghĩ mới là yếu tố làm nên điều đó. Những cảm giác này nhắc nhở chúng ta rằng xét về lâu dài, để có cuộc sống tốt hơn, thì chúng ta nên chăm chỉ làm việc thay vì nghỉ ngơi, chỉ sống vừa đủ thay vì sống xa hoa, và nên tiết...
4p ko_can_nick 30-08-2010 58 8 Download

markdown:
# Làm nho khô
**Làm nho khô**
-
Theo truyền thuyết ở Trung Đông, người Do Thái vào thời cả ngàn năm trước công nguyên đã dùng nho khô để nộp thuế. Nếu không quý dễ gì sở thuế chịu nhận! .Không chỉ có bấy nhiêu. Nếu xét về giá trị dinh dưỡng thì nho khô rõ ràng là món ăn hữu ích cho sức khỏe nhờ rất ít chất béo nhưng lại sinh nhiều năng lượng
3p
tranthithanhquy
26-01-2013
30
4
Download
-
Các loài hoa tươi luôn hấp dẫn mọi người bởi sắc hương tuyệt vời của nó. Hoa ở nước ta bốn mùa đều có, nhờ điều kiện khí hậu thuận lợi. Tuy thế, hoa khô vẫn tồn tại và nhận được sự yêu chuộng của nhiều người, bởi vẻ đẹp mộc mạc, đơn sơ nhưng cũng rất đặc biệt Mời các bạn cùng tìm hiểu bí quyết làm hoa khô qua cuốn sách sau.
89p
la_lan1
22-03-2013
90
32
Download
-
Cách làm bánh gato nho khô ngon tuyệt cú mèo Bí quyết nào cho bánh bông lan nho khô vừa ngon mắt, ngon miệng mà lại nhanh chóng? Tham khảo cách làm dưới đây, các ấy có thể làm bánh hàng ngày để măm măm ấy chứ
9p
becoi_5
06-03-2013
79
15
Download
-
Những chiếc bánh cupcake nho khô này nhìn bề ngoài có vẻ hơi khô, nhưng khi ăn bạn sẽ cảm nhận được sự mềm mịn và ngọt ngào từ bên trong bánh. Bạn cần chuẩn bị những nguyên liệu sau: - 100g nho khô - 2 quả trứng - 100g đường cát trắng - 100ml sữa - 100ml dầu ăn - 100g dừa nạo sấy - 160g bột mì - 0.5g bột nở - baking powder - 1g muối nở - baking soda
5p
nonla21
30-09-2013
41
6
Download
-
Giòn thơm món bánh quy nho khô chocolate Còn gì thích hơn cùng gia đình nhấm nháp những chiếc bánh quy nhỏ xinh cùng tách trà ấm trong ngày đông lạnh phải không banh?
9p
becoi_5
06-03-2013
30
5
Download
-
Poundcake nho khô cho bữa sáng cuối tuần ngon miệng Bạn sẽ mất đến 90 phút để làm bánh nhưng chỉ mất 10 phút để ổ bánh biến mất, và chỉ còn lại lời khen thôi.
11p
becoi_5
09-03-2013
28
5
Download
-
Món này thường dùng với sữa tươi đã được giữa lạnh. Tùy sở thích, bạn có thể trong lò vi ba cho ấm hơn. Nguyên liệu: - 4 hộp cornflake. - 4 thìa súp nho khô. - 800ml sữa tươi. - 3 thìa cà phê đường.
1p
hutiuxao
09-12-2009
60
4
Download
-
Bò khô thịt gà là món ăn phổ biến, dễ làm, dễ ăn, lại tiện lợi, nhất là đối với trẻ nhỏ. Có rất nhiều loại bò khô được tạo ra từ những thực phẩm khác nhau.Tailieu.vn sẽ hướng dẫn các bạn Cách làm bò khô từ thịt gà, hãy cùng tham khảo công thức hướng dẫn nấu ăn dưới đây.
5p
huynhthuy1990
16-05-2015
78
4
Download
-
[Công thức và hướng dẫn cách làm Chiffon cam và nho khô, chiffon dừa và nho khô, chiffon chanh leo và nho khô, Chiffon trà xanh](http://tailieu.vn/doc/cong-thuc-va-huong-dan-cach-lam-chiffon-cam-va-nho-kho-chiffon-dua-va-nho-kho-chiffon-chanh-leo-va-1374523.html)
Chiffon là loại bánh có độ nở rất lớn nhưng lại không dùng đến bột nở, khi ăn có độ dai và xốp nhẹ vô cùng dễ chịu. Thỉnh thoảng cắn phải hạt nho khô chua chua rất thú vị. Ban đầu nghe nói đến bánh chiffon em cứ ngỡ là khó lắm, vì bánh thành công là phải nở rất cao mà trong công thức lại không có chút bột nở nào. Vậy mà làm lần đầu lại thành công ngay nên em rất muốn chia sẻ với các bạn còn đang e ngại với công thức bánh chiffon...
9p
dongtien_1
27-02-2013
25
3
Download
-
Gà nấu nho khô, cà rốt rất dễ thấy tại các gia đình người Pháp. Món ăn dễ làm mùi vị rất ngon. Thịt gà, cà rốt mềm vị nho chua chua ngọt ngọt hòa vào nhau lạ miệng.
0p
hoalan_5
05-04-2013
28
3
Download
-
Tài liệu Cách làm bò kho hấp dẫn cả nhà sẽ giới thiệu đến các bạn
**cách nấu bò kho**tuyệt hảo với những nguyên liệu cần thiết và các bước thực hiện. Món bò kho với thịt bò được hầm mềm, đậm đà gia vị rất dễ ăn cho cả người già và trẻ nhỏ, vừa ngon miệng lại bổ dưỡng.
7p
huynhthuy1702
04-05-2015
41
3
Download
-
Chiffon là loại bánh có độ nở rất lớn nhưng lại không dùng đến bột nở, khi ăn có độ dai và xốp nhẹ vô cùng dễ chịu. Thỉnh thoảng cắn phải hạt nho khô chua chua rất thú vị. Ban đầu nghe nói đến bánh chiffon em cứ ngỡ là khó lắm, vì bánh thành công là phải nở rất cao mà trong công thức lại không có chút bột nở nào.
7p
vachmauthu6_2305
31-03-2011
71
7
Download
-
Cheesecake là loại bánh khiến nhiều người ăn hoài không ngán, khi ăn bạn hãy thưởng thức từng miếng nhỏ một và để nó tan ra trong miệng, cảm nhận từng vị ngọt béo. ..Nguyên liệu: Phần A: 25g bột mì, 25g bơ lạt, 20g đường bột.
16p
dongtien_1
27-02-2013
12
4
Download
-
Bánh này là brownies thập cẩm, có 1 chút thơm của cà phê, ngọt đắng của chocolate, deo dẻo của nho khô và bùi bùi của hạnh nhân. Nói chung, ăn món này vào một ngày âm ẩm lạnh và không có tí ánh nắng nào như hôm nay cũng là hợp lý. Nhưng ưu điểm lớn nhất cuả món này là dễ làm, nhanh và không phải rửa đồ sau khi làm xong. Công thức cực đơn giản, chắc chẳng ai có thể thất bại với món này được....
4p
dongtien_1
27-02-2013
23
3
Download
-
Chất gel trong cây lô hội có tác dụng thu hẹp những mụn cơm hay mụn nhỏ khô cứng mọc trên da. Vì vậy, bạn có thể dùng nó làm mặt nạ khi da không mịn màng. Cây lô hội cũng có nhiều tác dụng khác với nhan sắc của bạn. Nhiều nghiên cứu đã khẳng định, lô hội là thực phẩm bảo vệ cơ thể tốt nhất thế kỷ 21, đặc biệt là trong lĩnh vực hoá mỹ phẩm, thực phẩm dinh dưỡng và dược phẩm. Trên thị trường có rất nhiều mỹ phẩm, dược phẩm chiết xuất từ lô...
3p
jupiter29186
31-12-2009
213
78
Download
-
Làm dịu cơn đau do viêm xoang Phun nước muối, ủ ấm và một số liệu pháp có thể tự làm khác ở nhà sẽ giúp bạn giảm bớt những cơn đau do viêm xoang. Trên tờ Women's Health, các bác sỹ ở BV Mayo Clinic đã công bố chi tiết về một số bước cơ bản để những người bị viêm xoang biết cách tự làm giảm khó chịu cho mình khi mắc phải căn bệnh này.
5p
exkhatu
28-05-2010
147
30
Download
-
Bánh bông lan nho khô Bánh bông lan có rất nhiều cách làm. Với cách làm này bánh thích hợp nhâm nhi với trà hay cà phê. Bánh này không khuyến cáo cho việc làm bánh trang trí bánh kem nhé. Bánh chua chua, thơm thơm giữa mùi nho và chanh. Có thể thay đổi lượng nho khô hay các loại trái cây khô khác tùy thích, bánh đều ngon. Nguyên liệu: 160g bột mì đa dụng 4 trứng gà 60ml sữa 60ml dầu ăn 2 muỗng canh nước chanh ½ muỗng cà phê bột nổi Nho khô hay các loại mứt...
5p
naucoixuong
07-01-2011
98
18
Download
-
Tự làm bánh quy bơ Bánh quy bơ dùng ăn sáng với cà phê , trà hay khi đói nhẹ rất tiện. Cách làm thì đơn giản lắm nhé, đây là lần đầu em thử làm bánh quy nhưng lại thành công rực rỡ. Nguyên liệu _ 125g bơ thực vật _130g bột mỳ _ 4 muỗng canh đường _ 2 muỗng canh sữa _ Chút vani/ nho khô cho lên bánh. Thực hiện 1 . Dùng máy đánh trứng, đánh bông mịn bơ và đường. 2. Từ từ cho bột và sữa vào. Trộn cho đều. 3. Dùng muỗng múc từng chút bột cho...
4p
noingoaithat
08-09-2011
53
12
Download
-
Vào dịp Giáng Sinh, người Milan thường ăn loại bánh cổ truyền gọi là Panettone, một loại bánh mì xốp, có trứng, mùi vị tinh tế của mứt vỏ cam, chanh và nho khô. Ngày nay Panettone phổ biến trên toàn nước Ý và cả Mỹ. Nhiều loại Panettone được làm bằng loại men tươi đặc biệt khiến bánh có thể để được rất lâu. Không gì ngon hơn thưởng thức bánh với 1 tách cà phê hoặc capuchino hoặc dùng bánh này với trà vào bữa phụ....
10p
dongtien_1
27-02-2013
93
10
Download
-
Mặc dù chúng ta có rất nhiều ước muốn thầm kín, thậm chí là một chút gì đó tội lỗi, nhưng những ước muốn đó không phải là nguyên do vẫn thường chi phối các quyết định của chúng ta. Chính những cảm giác cố hữu trong suy nghĩ mới là yếu tố làm nên điều đó. Những cảm giác này nhắc nhở chúng ta rằng xét về lâu dài, để có cuộc sống tốt hơn, thì chúng ta nên chăm chỉ làm việc thay vì nghỉ ngơi, chỉ sống vừa đủ thay vì sống xa hoa, và nên tiết...
4p
ko_can_nick
30-08-2010
58
8
Download

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

WARC-Identified-Payload-Type: application/xhtml+xml

Server: Apache/2.2.31 (CentOS)

Connection: close

Pragma: no-cache

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Set-Cookie: TLDEVNamespace=reot6v7ssavo5lh3uuv210qek7; path=/; domain=.tailieu.vn; HttpOnly

Vary: Accept-Encoding

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


text:
Thu nhập từ chuyển nhượng cổ phần
-
Công văn 3401/TCT-TNCN của Tổng cục Thuế về việc thuế thu nhập cá nhân đối với thu nhập từ chuyển nhượng cổ phần
1p tonynguyen 14-08-2009 79 3 Download
-
Tài liệu hướng dẫn và tờ khai mẫu về kê khai thuế thu nhập cá nhân đối với cá nhân có thu nhập từ chuyển nhượng vốn. Tài liệu mô tả chi tiết từng bước thực hiên: trình tự thực hiện, cách thức thực hiện, thành phần số lượng hồ sơ, thời hạn giải quyết, đối tượng thực hiện thủ tục, cơ quan thực hiện thủ tục hành chánh....
3p kieuoanh 10-09-2009 177 26 Download
-
Tiểu luận: Phân tích tác động của thuế thu nhập cá nhân đối với thu nhập từ chuyển nhượng vốn nhằm làm rõ một số vấn đề liên quan tới cơ sở lý luận để đánh thuế thu nhập cá nhân đối với thu nhập chuyển nhượng vốn. Nghiên cứu luật thuế thu nhập cá nhân tại Việt Nam, các quan điểm đánh thuế thu nhập cá nhân đối v ới thu nhập chuyển nhượng vốn của các nhà làm luật Việt Nam.
23p green_12 14-05-2014 83 24 Download
-
Công văn 4145/TCT-PCCS của Tổng cục Thuế về việc thuế TNDN đối với thu nhập từ chuyển nhượng cổ phần
1p hangbaby 14-08-2009 31 1 Download
-
Công văn 4003/TCT-TNCN của Tổng cục Thuế về việc thuế thu nhập cá nhân đối với chênh lệch từ chuyển nhượng cổ phần (dưới dạng cổ phiếu)
1p hangbaby 14-08-2009 40 4 Download
-
Theo điểm a, khoản 5 Điều 3 Luật Thuế thu nhập cá nhân (TNCN) - có hiệu lực từ 1.1.2009, thì thu nhập từ chuyển nhượng QSDĐ là một trong những thu nhập phải chịu thuế TNCN (quy định chi tiết tại điểm a, khoản 5, Điều 3 NĐ 100/2008/NĐ- CP và được hướng dẫn tại tiết 5.1, khoản 5, Mục II, Phần A Thông tư 84/2008/TTBTC).
2p luatsulecao 04-04-2011 87 10 Download
-
Mẫu thông báo Áp dụng hiệp định lãi bản quyền thu nhập khác Áp dụng miễn, giảm thuế theo Hiệp định giữa Việt Nam và ........... đối với các tổ chức, cá nhân là đối tượng cư trú nước ngoài có thu nhập từ kinh doanh, lãi cổ phần, lãi tiền vay, tiền bản quyền, chuyển nhượng tài sản, thu nhập khác không thực hiện chế độ kế toán Việt Nam theo Mẫu số: 01-1C/TNCN (Ban hành kèm theo Thông tư số 60/2007/TT-BTC ngày 14/6/2007 của Bộ Tài chính) ...
3p lananh 16-07-2009 161 8 Download
-
Trình tự thực hiện: + Người nộp thuế (NNT) chuẩn bị hồ sơ và đến nộp cho cơ quan thuế (bộ phận hỗ trợ NNT) hoặc gửi qua bưu điện. Trường hợp không biết thủ tục về miễn thuế, giảm thuế theo Hiệp định, NNT đề nghị cơ quan thuế (bộ phận hỗ trợ NNT) hướng dẫn. + CQT tiếp nhận, đóng dấu tiếp nhận, kiểm tra tính đầy đủ của hồ sơ; vào sổ theo dõi, lưu trữ và viết phiếu hẹn trả cho NNT...
2p phihung 25-08-2009 59 4 Download
-
Đề tài: Đánh giá tình hình chuyển nhượng quyến sử dụng đất trên địa bạn huyện Trà Ôn giai đoạn 2005-2008
Đất đai vô cùng quý giá của Quốc gia là tư liệu sản xuất đặc biệt không có gì có thể thay thế được trong sản xuất nông-lâm nghiệp, là thành phần quan trọng hàng đầu trong môi trường sống, là địa bàn phân bố dân cư, xây dựng các cơ sở kinh tế, văn hóa xã hội, an ninh, quốc phòng.Đăng ký cấp giấy chứng nhận là quyền sử dụng đất là một thủ tục hành chính nhằm xác nhập mối quan hệ giữa Nhà nước và sử dụng đất cùng thi hành pháp luật đất đai....
55p tranminhvuongcddd10 24-05-2013 73 29 Download
-
Công văn 2093/TCT-TNCN của Tổng cục Thuế về việc thuế thu nhập cá nhân đối với TN từ chuyển nhượng cổ phần (cổ phiếu)
1p phamvu 14-08-2009 16 2 Download
-
Đường BP là tập hợp của các tổ hợp khác nhau giữa lãi suất và sản lượng mà ở đó đảm bảo sự cân bằng của cán cân thanh toán. Cách dựng Cán cân thanh toán cân bằng khi tổng của tài khoản vãng lai, tài khoản vốn và hạng mục cân đối bằng không. Giả định: Không có sai số thống kê. Trong TK vãng lai chỉ có xuất khẩu ròng, bỏ qua chuyển nhượng ròng và thu nhập ròng từ nước ngoài....
11p vdoan32 18-01-2011 958 245 Download
-
Nghề trồng rau ở nước ta ra đời rất sớm nhưng năng suất rau nói chung còn rất thấp có nhiều nguyên nhân dẫn đến năng suất rau thấp nhưng chủ yếu do thiếu đầu tư, chưa có bộ giống rau tốt, phần lớn hạt rau do dân tự để giống hoặc giống nhập nội Trong xu thế của một nền sản xuất thâm canh bên cạnh mức gia tăng về khối lượng và chủng loại ngành trồng rau hiện đang bộc lộ mặt trái của nó việc ứng dụng ồ ạt, thiếu chọn lọc các tiến bộ kỹ thuật ...
27p vinh6689_08s3 01-04-2010 607 317 Download
-
Chưng khoán là những giấy tơ có giá xác định số vốn đầu tư và nó xác nhận quyền đòi nợ hay quyền sở hữu về tài sản, bao gồm những điều kiện về thu nhập trong một khoảng thơi gian nào đó và có khả năng chuyển nhượng.
32p vincy2010 28-09-2010 481 240 Download
-
Chứng khoán là những giấy tờ có giá và có khả năng chuyển nhượng, xác định số vốn đầu tư (tư bản đầu tư); chứng khoán xác nhận quyền sở hữu hoặc quyền đòi nợ hợp pháp, bao gồm các điều kiện về thu nhập và tài sản trong một thời hạn nào đó.
0p banmaitinhyeu1506 03-10-2010 383 158 Download
-
Chứng khoán là những giấy tờ có giá và có khả năng chuyển nhượng , xác định số vốn đầu tư, chứng khoán xác nhận quyền sở hữu hoặc quyền đòi nợ hợp pháp bao gồm các điều kiện về thu nhập và tài sản trong 1 thời hạn nào đó.
9p huyen_cute 12-09-2010 226 96 Download
-
Đề tài: Phát triển mạng lưới phân phối bán lẻ G7 Mart của Trung Nguyên theo mô hình nhượng quyền thương mại
Theo đánh giá của Công ty tư vấn AT Kearney - một trong những công ty lập ra chỉ số phát triển bán lẻ toàn cầu GRDI thì hiện nay, Việt Nam được xếp thứ 8 trong số 30 thị trường bán lẻ phát triển nhanh nhất toàn cầu. Do đó, thị trường bán lẻ Việt Nam đang thu hút sự chú ý của các tập đoàn nước ngoài. Đã có rất nhiều các tập đoàn chuyên về phân phối bán lẻ xuất hiện tại Việt Nam như Big C, Metro Cash & Carry và nhiều tập đoàn khác đang chuẩn bị thâm nhập....
28p vnzoomvn 17-06-2011 166 90 Download
-
Nhưng dần dần người bệnh nhượng bộ trước những đề nghị của chúng ta, tự tố cáo bằng cách lặng im thật lâu trong khi đang nói chuyện, rồi rút cục thú nhận rằng mình biết những điều không thể nói ra được làm cho mình xấu hổ, cho nên không nói ra được trái với lời đã hứa. Có khi người bệnh thú nhận rằng có biết một vài điều nhưng điều đó liên can đến một người khác nên không tiện nói ra.
15p muaythai7 30-10-2011 24 4 Download

markdown:
# Thu nhập từ chuyển nhượng cổ phần
**Thu nhập từ chuyển nhượng cổ phần**
-
Công văn 3401/TCT-TNCN của Tổng cục Thuế về việc thuế thu nhập cá nhân đối với thu nhập từ chuyển nhượng cổ phần
1p
tonynguyen
14-08-2009
79
3
Download
-
Tài liệu hướng dẫn và tờ khai mẫu về kê khai thuế thu nhập cá nhân đối với cá nhân có thu nhập từ chuyển nhượng vốn. Tài liệu mô tả chi tiết từng bước thực hiên: trình tự thực hiện, cách thức thực hiện, thành phần số lượng hồ sơ, thời hạn giải quyết, đối tượng thực hiện thủ tục, cơ quan thực hiện thủ tục hành chánh....
3p
kieuoanh
10-09-2009
177
26
Download
-
Tiểu luận: Phân tích tác động của thuế thu nhập cá nhân đối với thu nhập từ chuyển nhượng vốn nhằm làm rõ một số vấn đề liên quan tới cơ sở lý luận để đánh thuế thu nhập cá nhân đối với thu nhập chuyển nhượng vốn. Nghiên cứu luật thuế thu nhập cá nhân tại Việt Nam, các quan điểm đánh thuế thu nhập cá nhân đối v ới thu nhập chuyển nhượng vốn của các nhà làm luật Việt Nam.
23p
green_12
14-05-2014
83
24
Download
-
Công văn 4145/TCT-PCCS của Tổng cục Thuế về việc thuế TNDN đối với thu nhập từ chuyển nhượng cổ phần
1p
hangbaby
14-08-2009
31
1
Download
-
Công văn 4003/TCT-TNCN của Tổng cục Thuế về việc thuế thu nhập cá nhân đối với chênh lệch từ chuyển nhượng cổ phần (dưới dạng cổ phiếu)
1p
hangbaby
14-08-2009
40
4
Download
-
Theo điểm a, khoản 5 Điều 3 Luật Thuế thu nhập cá nhân (TNCN) - có hiệu lực từ 1.1.2009, thì thu nhập từ chuyển nhượng QSDĐ là một trong những thu nhập phải chịu thuế TNCN (quy định chi tiết tại điểm a, khoản 5, Điều 3 NĐ 100/2008/NĐ- CP và được hướng dẫn tại tiết 5.1, khoản 5, Mục II, Phần A Thông tư 84/2008/TTBTC).
2p
luatsulecao
04-04-2011
87
10
Download
-
Mẫu thông báo Áp dụng hiệp định lãi bản quyền thu nhập khác Áp dụng miễn, giảm thuế theo Hiệp định giữa Việt Nam và ........... đối với các tổ chức, cá nhân là đối tượng cư trú nước ngoài có thu nhập từ kinh doanh, lãi cổ phần, lãi tiền vay, tiền bản quyền, chuyển nhượng tài sản, thu nhập khác không thực hiện chế độ kế toán Việt Nam theo Mẫu số: 01-1C/TNCN (Ban hành kèm theo Thông tư số 60/2007/TT-BTC ngày 14/6/2007 của Bộ Tài chính) ...
3p
lananh
16-07-2009
161
8
Download
-
Trình tự thực hiện: + Người nộp thuế (NNT) chuẩn bị hồ sơ và đến nộp cho cơ quan thuế (bộ phận hỗ trợ NNT) hoặc gửi qua bưu điện. Trường hợp không biết thủ tục về miễn thuế, giảm thuế theo Hiệp định, NNT đề nghị cơ quan thuế (bộ phận hỗ trợ NNT) hướng dẫn. + CQT tiếp nhận, đóng dấu tiếp nhận, kiểm tra tính đầy đủ của hồ sơ; vào sổ theo dõi, lưu trữ và viết phiếu hẹn trả cho NNT...
2p
phihung
25-08-2009
59
4
Download
-
[Đề tài: Đánh giá tình hình chuyển nhượng quyến sử dụng đất trên địa bạn huyện Trà Ôn giai đoạn 2005-2008](http://tailieu.vn/doc/de-tai-danh-gia-tinh-hinh-chuyen-nhuong-quyen-su-dung-dat-tren-dia-ban-huyen-tra-on-giai-doan-2005--1472001.html)
Đất đai vô cùng quý giá của Quốc gia là tư liệu sản xuất đặc biệt không có gì có thể thay thế được trong sản xuất nông-lâm nghiệp, là thành phần quan trọng hàng đầu trong môi trường sống, là địa bàn phân bố dân cư, xây dựng các cơ sở kinh tế, văn hóa xã hội, an ninh, quốc phòng.Đăng ký cấp giấy chứng nhận là quyền sử dụng đất là một thủ tục hành chính nhằm xác nhập mối quan hệ giữa Nhà nước và sử dụng đất cùng thi hành pháp luật đất đai....
55p
tranminhvuongcddd10
24-05-2013
73
29
Download
-
Công văn 2093/TCT-TNCN của Tổng cục Thuế về việc thuế thu nhập cá nhân đối với TN từ chuyển nhượng cổ phần (cổ phiếu)
1p
phamvu
14-08-2009
16
2
Download
-
Đường BP là tập hợp của các tổ hợp khác nhau giữa lãi suất và sản lượng mà ở đó đảm bảo sự cân bằng của cán cân thanh toán. Cách dựng Cán cân thanh toán cân bằng khi tổng của tài khoản vãng lai, tài khoản vốn và hạng mục cân đối bằng không. Giả định: Không có sai số thống kê. Trong TK vãng lai chỉ có xuất khẩu ròng, bỏ qua chuyển nhượng ròng và thu nhập ròng từ nước ngoài....
11p
vdoan32
18-01-2011
958
245
Download
-
Nghề trồng rau ở nước ta ra đời rất sớm nhưng năng suất rau nói chung còn rất thấp có nhiều nguyên nhân dẫn đến năng suất rau thấp nhưng chủ yếu do thiếu đầu tư, chưa có bộ giống rau tốt, phần lớn hạt rau do dân tự để giống hoặc giống nhập nội Trong xu thế của một nền sản xuất thâm canh bên cạnh mức gia tăng về khối lượng và chủng loại ngành trồng rau hiện đang bộc lộ mặt trái của nó việc ứng dụng ồ ạt, thiếu chọn lọc các tiến bộ kỹ thuật ...
27p
vinh6689_08s3
01-04-2010
607
317
Download
-
Chưng khoán là những giấy tơ có giá xác định số vốn đầu tư và nó xác nhận quyền đòi nợ hay quyền sở hữu về tài sản, bao gồm những điều kiện về thu nhập trong một khoảng thơi gian nào đó và có khả năng chuyển nhượng.
32p
vincy2010
28-09-2010
481
240
Download
-
Chứng khoán là những giấy tờ có giá và có khả năng chuyển nhượng, xác định số vốn đầu tư (tư bản đầu tư); chứng khoán xác nhận quyền sở hữu hoặc quyền đòi nợ hợp pháp, bao gồm các điều kiện về thu nhập và tài sản trong một thời hạn nào đó.
0p
banmaitinhyeu1506
03-10-2010
383
158
Download
-
Chứng khoán là những giấy tờ có giá và có khả năng chuyển nhượng , xác định số vốn đầu tư, chứng khoán xác nhận quyền sở hữu hoặc quyền đòi nợ hợp pháp bao gồm các điều kiện về thu nhập và tài sản trong 1 thời hạn nào đó.
9p
huyen_cute
12-09-2010
226
96
Download
-
[Đề tài: Phát triển mạng lưới phân phối bán lẻ G7 Mart của Trung Nguyên theo mô hình nhượng quyền thương mại](http://tailieu.vn/doc/de-tai-phat-trien-mang-luoi-phan-phoi-ban-le-g7-mart-cua-trung-nguyen-theo-mo-hinh-nhuong-quyen-thu-673143.html)
Theo đánh giá của Công ty tư vấn AT Kearney - một trong những công ty lập ra chỉ số phát triển bán lẻ toàn cầu GRDI thì hiện nay, Việt Nam được xếp thứ 8 trong số 30 thị trường bán lẻ phát triển nhanh nhất toàn cầu. Do đó, thị trường bán lẻ Việt Nam đang thu hút sự chú ý của các tập đoàn nước ngoài. Đã có rất nhiều các tập đoàn chuyên về phân phối bán lẻ xuất hiện tại Việt Nam như Big C, Metro Cash & Carry và nhiều tập đoàn khác đang chuẩn bị thâm nhập....
28p
vnzoomvn
17-06-2011
166
90
Download
-
Nhưng dần dần người bệnh nhượng bộ trước những đề nghị của chúng ta, tự tố cáo bằng cách lặng im thật lâu trong khi đang nói chuyện, rồi rút cục thú nhận rằng mình biết những điều không thể nói ra được làm cho mình xấu hổ, cho nên không nói ra được trái với lời đã hứa. Có khi người bệnh thú nhận rằng có biết một vài điều nhưng điều đó liên can đến một người khác nên không tiện nói ra.
15p
muaythai7
30-10-2011
24
4
Download

Set-Cookie: TLDEVNamespace=0mblnsosqf8vfpn8bljnnoqlq4; path=/; domain=.tailieu.vn; HttpOnly


text:
Để nghe nhạc chuông Tấm ảnh không hồn, ca sĩ Giao Linh, trình duyệt/ browser của bạn cần hỗ trợ window media, flash và javascript. Bạn cũng cần chắc chắn rằng máy tính/ điện thoại của bạn đã cài đặt âm thanh sẵn sàng.
Bài nhạc chuông Tấm ảnh không hồn có thể hỗ trợ 4 loại: mp3, amr, đa âm và đơn âm, vui lòng tìm kiếm và đưa con trỏ chuột vào tên bài trong kết quả tìm kiếm để biết loại nhạc chuông có thể tải về.
Chú ý: Trường hợp nhạc chuông "Tấm ảnh không hồn" là miễn phí, bạn có thể nghe đầy đủ cả bài, ngược lại bạn chỉ được nghe bản đã bị cắt ngắn.
Để tải nhạc chuông Tấm ảnh không hồn về máy tính và điện thoại, click vào nút "Điện thoại - tải về trực tiếp" hay "Máy tính - tải về trực tiếp"phía dưới player (công cụ nghe nhạc). Đưa chuột vào biểu tượng sao đánh giá 1 - 2 - 3 - 4 hay 5 sao cho bài hát đang nghe.
Lời bài hát được cập nhật thường xuyên, nếu lyric bài Tấm ảnh không hồn chưa có chúng tôi sẽ đưa lên sớm nhất. Lời bài hát Tấm ảnh không hồn chỉ mang tính tham khảo.
Click vào "Gửi lời bình" nếu bạn muốn gửi lời bình cho nhạc chuông này
Bạn có thể tìm kiếm trang này theo các từ khóa sau đây:
Download/ nghe/ tải nhạc chuông Tấm ảnh không hồn, ca sĩ Giao Linh về điện thoại, mobile, máy tính, pc, computer; Tai nhac chuong Tam anh khong hon cho dien thoai di dong, mobile, dtdd; Cach download nhac chuong Tam anh khong hon, ca si Giao Linh ve may tinh; Loi bai hat Tam anh khong hon, ca si Giao Linh

markdown:
|
|Tên |Ca sĩ||Mã số|
|
|
|
|Tên |Ca sĩ||Mã số|
|
|**Để nghe nhạc chuông Tấm ảnh không hồn, ca sĩ Giao Linh**, trình duyệt/ browser của bạn cần hỗ trợ window media, flash và javascript. Bạn cũng cần chắc chắn rằng máy tính/ điện thoại của bạn đã cài đặt âm thanh sẵn sàng.
Bài nhạc chuông Tấm ảnh không hồn có thể hỗ trợ 4 loại: mp3, amr, đa âm và đơn âm, vui lòng tìm kiếm và đưa con trỏ chuột vào tên bài trong kết quả tìm kiếm để biết loại nhạc chuông có thể tải về.
Chú ý: Trường hợp nhạc chuông "Tấm ảnh không hồn" là
**miễn phí**, bạn có thể nghe đầy đủ cả bài, ngược lại bạn chỉ được nghe bản đã bị cắt ngắn.
Để tải nhạc chuông Tấm ảnh không hồn về máy tính và điện thoại, click vào nút "Điện thoại - tải về trực tiếp" hay "Máy tính - tải về trực tiếp"phía dưới player (công cụ nghe nhạc). Đưa chuột vào biểu tượng sao đánh giá 1 - 2 - 3 - 4 hay 5 sao cho bài hát đang nghe.
Lời bài hát được cập nhật thường xuyên, nếu lyric bài Tấm ảnh không hồn chưa có chúng tôi sẽ đưa lên sớm nhất. Lời bài hát Tấm ảnh không hồn chỉ mang tính tham khảo.
Click vào "Gửi lời bình" nếu bạn muốn gửi lời bình cho nhạc chuông này
**Bạn có thể tìm kiếm trang này ** theo các từ khóa sau đây:
Download/ nghe/ tải nhạc chuông Tấm ảnh không hồn, ca sĩ Giao Linh về điện thoại, mobile, máy tính, pc, computer; Tai nhac chuong Tam anh khong hon cho dien thoai di dong, mobile, dtdd; Cach download nhac chuong Tam anh khong hon, ca si Giao Linh ve may tinh; Loi bai hat Tam anh khong hon, ca si Giao Linh

WARC-Truncated: length

WARC-Identified-Payload-Type: text/html

X-C: YES,H:0 mobile

Accept-Ranges: bytes

Cache-Control: max-age=3600, public