text:
- 7 trang
- Lượt xem: 319
- Download: 23
Các tiến bộ trong điều trị Carcinôm biệt hoá của tuyến giáp
Chia sẻ: quanghai
Hiện nay có nhiều bàn cãi trong điều trị carcinôm biệt hóa của tuyến giáp về mức độ rộng của phẫu thuật, chỉ định Iod phóng xạ và liệu pháp kích tố đè nén sau mổ. Có nhiều yếu tố dự hậu được biết và sử dụng để phân loại bệnh nhân theo nguy cơ tái phát. Điều này giúp lựa chọn điều trị hợp lý, tránh được các điều trị không cần thiết và làm giảm biến chứng mà không ảnh hưởng đến kết quả điều trị sau cùng. Ngoài ra cũng có nhiều liệu pháp mới đang được......
Thể loại:Y Tế - Sức Khoẻ » Y học thường thức
Chủ đề liên quan:
Nội dung Text: Các tiến bộ trong điều trị Carcinôm biệt hoá của tuyến giáp
- Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 CAÙC TIEÁN BOÄ TRONG ÑIEÀU TRÒ CARCINOÂM BIEÄT HOÙA CUÛA TUYEÁN GIAÙP Traàn Vaên Thieäp*, Nguyeãn Chaán Huøng* TOÙM TAÉT Hieän nay coù nhieàu baøn caõi trong ñieàu trò carcinoâm bieät hoùa cuûa tuyeán giaùp veà möùc ñoä roäng cuûa phaãu thuaät, chæ ñònh Iod phoùng xaï vaø lieäu phaùp kích toá ñeø neùn sau moå. Coù nhieàu yeáu toá döï haäu ñöôïc bieát vaø söû duïng ñeå phaân loaïi beänh nhaân theo nguy cô taùi phaùt. Ñieàu naøy giuùp löïa choïn ñieàu trò hôïp lyù, traùnh ñöôïc caùc ñieàu trò khoâng caàn thieát vaø laøm giaûm bieán chöùng maø khoâng aûnh höôûng ñeán keát quaû ñieàu trò sau cuøng. Ngoaøi ra cuõng coù nhieàu lieäu phaùp môùi ñang ñöôïc thöû nghieäm trong ñieàu trò carcinoâm bieät hoùa cuûa tuyeán giaùp. SUMMARY PROGRESS IN TREATMENT OF DIFFERENTIATED THYROID CARCINOMA Tran Van Thiep, Nguyen Chan Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 131 – 136 Nowadays, a number of controversies exist in the treatment of differentiated thyroid carcinoma with respect of the extent surgery, use of radioactive iodine and postoperative thyroxine suppression. Recent recognition of pronostic factors has helped to assign patients, base on the risk profile, as being at high risk of developing recurrence. This has facilitated the development of a selective approach to therapy, this, avoid unnecessary treatment and reducing morbidity without compromising outcome. Besides several novel approaches are currently being tested for the treatment of differentiated thyroid carcinoma. MÔÛ ÑAÀU PHAÃU TRÒ CARCINOÂM BIEÄT HOÙA CUÛA Carcinoâm tuyeán giaùp chieám khoaûng 1% taát caû caùc TUYEÁN GIAÙP loaïi ung thö. Trong soá naøy coù khoaûng 94-95% laø Möùc ñoä roäng cuûa phaãu trò carcinoâm tuyeán giaùp coù carcinoâm bieät hoùa cuûa tuyeán giaùp(1,4). Maëc duø theå thay ñoåi töø caét thuøy-eo giaùp toaøn phaàn (total carcinoâm tuyeán giaùp gaây töû vong thaáp nhöng ñieàu trò thyroid loboisthectomy) ñeán caét giaùp gaàn toaøn phaàn vaãn coøn baøn caõi. Ñieàu quan troïng nhaát laø löïa choïn (near total thyroidectomy) hay caét giaùp toaøn phaàn möùc ñoä vaø kieåu ñieàu trò thích hôïp. Vì coù moät soá caùc (total thyroidectomy). tröôøng hôïp carcinoâm bieät hoùa cuûa tuyeán giaùp coù theå Caùc taùc giaû uûng hoä phaãu thuaät caét giaùp toaøn phaàn dieãn tieán laâm saøng maïnh vaø coù theå gaây töû vong. Gaàn döïa treân cô sôû: ñaây ngöôøi ta ghi nhaän caùc yeáu toá döï haäu qua caùc loaït nghieân cöùu lôùn, tìm ra ñöôïc caùc nhoùm beänh nguy cô (1) Coù tyû leä ña oå cao cuûa carcinoâm daïng nhuù cao taùi phaùt vaø coù höôùng ñieàu trò ban ñaàu thích hôïp. tuyeán giaùp. (2) Giuùp chaån ñoaùn, ñieàu trò deã daøng moâ Do ñoù coù theå traùnh ñöôïc caùc ñieàu trò khoâng caàn thieát böôùu coøn soùt laïi. (3) Cho pheùp duøng thyroglobuline ñeå vaø giaûm ñi caùc dö chöùng ñieàu trò maø khoâng laøm aûnh theo doõi beänh sau moå. (4) Do tính chuyeån daïng höôûng ñeán keát quûa ñieàu trò sau cuøng. Ngoaøi ra caùc tieán khoâng bieät hoùa cuûa caùc oå carcinoâm vi theå(1,11,17). boä veà sinh hoïc ung thö cuõng giuùp hieåu roõ hôn veà cô Phaãu thuaät caét giaùp giôùi haïn (Caét thuøy giaùp toaøn cheá beänh carcinoâm tuyeán giaùp vaø caùc lieäu phaùp môùi phaàn vaø eo giaùp) ñöôïc ñeà nghò vì caùc lyù do sau: (1) coù nhieàu höùa heïn(5,6,9). Khoâng coù baèng chöùng cho thaáy caét giaùp toaøn phaàn coù lôïi ôû caùc beänh nhaân coù nguy cô thaáp, (2) gia taêng * Boä moân Ung thö hoïc - ÑH Y Döôïc TPHCM – BV Ung Böôùu TP. HCM 131
- nguy cô suy phoù giaùp vónh vieãn (4-9%) vaø thöông Ñieàu trò kích toá ñeø neùn toån thaàn kinh hoài thanh quaûn (1 - 8%), (3) traùnh Ñieàu trò hoã trôï baèng thyroxine ñeå duy trì tình ñöôïc duøng kích toá tuyeán giaùp thay theá. Tính ña oå cuûa traïng kích toá kích thích tuyeán giaùp (TSH: Thyroid carcinoâm daïng nhuù khoâng bieåu hieän quan troïng stimulating hormone) ôû möùc ñoä thaáp. Do ñoù laøm ñeø treân laâm saøng. Caùc nghieân cöùu cho thaáy xuaát ñoä taùi neùn hoïat ñoäng cuûa cuûa moâ giaùp thoâng qua cô cheá phaùt raát thaáp ôû thuøy giaùp chöøa laïi (Ña oå ôû 60 - 80% - phaûn hoài ngöôïc (negative feedback mechanism) cuûa Taùi phaùt laâm saøng 5 - 10%(21)), vaø söï chuyeån daïng truïc tuyeán giaùp-haï ñoài-tuyeán yeân. Cunningham vaø thaønh carcinoâm khoâng bieät hoùa raát hieám xaûy ra(1). coäng söï (1990) cho thaáy coù söï caûi thieän tyû leä soáng coøn Hieän nay caét thuøy giaùp toaøn phaàn + eo giaùp ñöôïc khi ñieàu trò hoã trôï baèng thyroxine. Theo y vaên hieän chæ ñònh cho caùc tröôøng hôïp carcinoâm tuyeán giaùp nay ñoàng yù cho raèng ñieàu trò ñeø neùn baèng thyroxine daïng nhuù töø 1 - 1,5cm vaø carcinoâm daïng nang xaâm coù lôïi cho taát caû caùc tröôøng hôïp carcinoâm bieät hoùa laán ít, döôùi 2 cm thuoäc nhoùm coù nguy cô thaáp. Caét toát cuûa tuyeán giaùp(1). Mazzaferri ñaõ chöùng minh raèng giaùp gaàn toaøn phaàn hay toaøn phaàn ñöôïc chæ ñònh cho tyû leä taùi phaùt giaûm ôû caùc beänh nhaân coù ñieàu trò kích caùc tröôøng hôïp coù nguy cô cao nhaát laø cho caùc beänh thích toá so vôùi nhoùm khoâng ñieàu trò. Caùc taùc giaû nhaân coù tieàn caên xaï trò vuøng ñaàu coå hay coù baát thöôøng cuõng cho thaáy möùc ñoä taùi phaùt thay ñoåi theo ñoä ñeø ôû thuøy giaùp ñoái beân. Nhoùm beänh coù nguy cô trung neùn TSH. TSH caøng giaûm thì taùi phaùt caøng ít. gian caàn ñöôïc xem xeùt tuøy theo tröôøng hôïp(1,4,10,12). Ña soá caùc taùc giaû ñeàu ñoàng yù ñieàu trò levothyroxine Ñieàu trò baèng ñoàng vò phoùng xaï vôùi muïc ñích laøm giaûm TSH ôû möùc ñoä nhoû hôn 0,1 Ñieàu trò carcinoâm bieät hoùa cuûa tuyeán giaùp baèng μU/ml vaø khoâng coù cöôøng giaùp. Möùc ñoä ñeø neùn TSH ñoàng vò phoùng xaï döïa treân cô sôû moâ giaùp bình thöôøng nhieàu hay ít tuøy thuoäc vaøo nhoùm nguy cô cao hay thaáp vaø aùc tính coù ñaëc tính baét phoùng xaï Iod moät caùch vaø caân nhaéc caùc taùc duïng phuï cuûa thyroxine nhö loaõng choïn loïc. Phoùng xaï ñöôïc duøng ñeå raø tìm di caên xa, xöông, rung nhó vaø phì ñaïi cô tim(21). Vaán ñeà coøn baøn tieâu dieät moâ giaùp bình thöôøng coøn soùt laïi vaø ñieàu trò di caõi laø ñoä giaûm TSH vaø thôøi gian ñieàu trò cho caùc tröôøng caên xa. Vaán ñeà caàn baøn laø coù phaûi taát caû caùc tröôøng hôïp ít coù nguy cô taùi phaùt(20). hôïp carcinoâm bieät hoùa cuûa tuyeán giaùp ñeàu ñöôïc ñieàu Caùc nghieân cöùu treân cho thaáy raèng rhTSH ñeõ laøm trò baèng Iod phoùng xaï hay khoâng? Döïa treân caùc baèng kích thích ñuû söï trao ñoåi sodium-Iodide (NIS) trong chöùng laâm saøng hieän nay coù theå noùi raèng ñoái vôùi caùc moâ giaùp vaø moâ di caên laøm coù theå ñieàu trò caùc thöông beänh nhaân carcinoâm bieät hoùa – nguy cô thaáp coù theå toån naøy baèng I131. ñieàu trò hieäu quaû baèng phaãu thuaät haïn cheá, khoâng caàn Maëc duø ñaàu tieân rhTSH ñöôïc cho pheùp duøng ñieàu trò hoã trôï baèng Iod phoùng xaï. Vì xuaát ñoä di caên xa trong chaån ñoaùn ôû Hoa Kyø, 4/1995. Noù ñaõ ñöôïc duøng trong nhoùm naøy raát thaáp (1 - 7%) vaø cuõng khoâng caàn ñeå ñieàu trò böôùu vaø tieâu dieät moâ giaùp coøn soùt laïi theo doõi baèng xaï hình Iod phoùng xaï. Ngöôïc laïi ñoái vôùi trong caùc tröôøng hôïp khoâng ngöng ñöôïc ñieàu trò caùc beänh nhaân thuoác nhoùm nguy cô cao hay coù di Levothyroxine nhö suy tuyeán yeân, thieáu maùu cô tim, caên xa roõ raøng coù lôïi khi ñöôïc caét giaùp toaøn phaàn, vaø ngöôøi giaø, ñaõ duøng Levothyroxine ñeø neùn laâu ngaøy(14). lieäu phaùp Iod phoùng xaï ñaõ dieät moâ böôùu vaø theo doõi. Ñoái vôùi caùc tröôøng hôïp thuoäc nhoùm nguy cô trung CAÙC YEÁU TOÁ DÖÏ HAÄU, CAÙC NHOÙM NGUY gian neân ñöôïc döïa theo yeáu toá nguy cô cuï theå(1,18). CÔ VAØ HÖÔÙNG DAÃN ÑIEÀU TRÒ Ñieàu trò I 131 sau moå vì 3 lyù do: (1) I 131 tieâu dieät Maëc duø ña soá caùc beänh nhaân carcinoâm bieät hoùa moâ giaùp bình thöôøng vaø böôùu coøn soùt laïi, do ñoù seõ laøm cuûa tuyeán giaùp coù döï haäu toát, nhöng trong soá naøy taêng söï nhaïy caûm. (2) Raø tìm taùi phaùt, di caên khi laøm xaï cuõng coù caùc nhoùm beänh nhaân coù keát quaû sau cuøng hình I 131 toaøn thaân. (3) Coù theå theo doõi baèng xaáu. Môùi ñaây, ngöôøi ta ñaõ coù nhieàu coâng trình hoài cöùu thyroglobuline trong maùu ñeå theo doõi taùi phaùt beänh(21,11). lôùn tìm ra caùc yeáu toá döï haäu coù yù nghóa lieân heä ñeán 132
- Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 böôùu vaø beänh nhaân carcinoâm bieät hoùa cuûa tuyeán giaùp. haïch khoâng phaûi laø yeáu toá döï haäu nhieàu baát lôïi vì di Ñieàu naøy giuùp cho vieäc phaân nhoùm beänh nhaân vaø caên haïch vuøng thöôøng xaûy ra ôû caùc beänh nhaân treû, höôùng daãn ñieàu trò phuø hôïp. maø tuoåi naøy laø yeáu toá döï haäu toát.. 1994 Hughes phaân Caùc yeáu toá döï haäu khaùc nhau ñöôïc ñaùnh giaù trong tích chi tieát caùc nhoùm beänh nhaân carcinoâm tuyeán caùc nghieân cöùu naøy laø: tuoåi, kích thöôùc böôùu, söï aên giaùp daïng nhuù cho thaáy caùc beänh nhaân di caên haïch lan khoûi tuyeán giaùp, di caên xa, loaïi moâ hoïc, giôùi tính, coå coù xuaát ñoä taùi phaùt cao vaø khoâng aûnh höôïng ñeán tyû di caên haïch, tính ña oå cuûa böôùu. leä soáng coøn. Nhöng caùc beänh nhaân lôùn tuoåi coù di caên haïch laø yeáu toá döï haäu xaáu. Tuoåi vaø giôùi Tính ña oå cuûa böôùu(15). 1925 Craver nhaän ra ñaàu tieân tuoåi laø yeáu toá tieân löôïng quan troïng trong nhieàu nghieân cöùu ñoäc laäp. Caùc nghieân cöùu cho thaáy tính ña oå cuûa böôùu thay Nhoùm beänh tuoåi treû hôn coù döï haäu toát hôn. 1990 ñoåi töø 17 - 37%. Caét laùt haøng loaït carcinoâm tuyeán giaùp Cunningham vaø coäng söï aùp duïng gaàn 50 naêm ôû daïng nhuù cho thaáy roõ tính ña oå naøy leân ñeán 87,5%. Lahey Clinic vôùi tuoåi tieân löôïng toát nhoû hôn 40 cho Duø ngay caû coù xuaát ñoä cao tính ña oå cuûa böôùu, xuaát ñoä nam vaø nhoû hôn 50 cho nöõ. Nghieân cöùu ôû Memorial taùi phaùt ôû thuøy giaùp coøn chöøa laïi chæ 4,6 ñeán 8%. Qua Sloan Kettering duøng tieâu chuaån 45 tuoåi. keát quaû nhieàu coâng trình nghieân cöùu caùc taùc giaû (Cunningham, Cady) ñoàng yù raèng tính ña oå cuûa böôùu Giôùi coù yù nghóa döï haäu yeáu. Giôùi nöõ coù döï haäu khoâng aûnh höôûng ñeán tyû leä soáng coøn. soáng coøn toát hôn nam giôùi. Tuy nhieân khi phaân tích chi tieát thì keát quaû naøy coù lieân heä ñeán söï chi phoái cuûa Tính ña oå thöôøng gaëp trong carcinoâm tuyeán giaùp tuoåi treû trong nhoùm nöõ giôùi. daïng nhuù (Mazzaferri & Jhiang 1994). Maëc duø töø laâu ngöôøi ta cho raèng ñaây laø söï di caên trong tuyeán giaùp vaø Kích thöôùc, aên lan khoûi tuyeán giaùp vaø khoâng phaûi laø caùc böôùu rieâng reõ xuaát phaùt taïi choã. Caùc di caên xa baèng chöùng hieän nay cho thaáy ngöôïc laïi. 1 nghieân Taát caû caùc nghieân cöùu laâm saøng ñoàng yù raèng kích cöùu cho thaáy chæ 2/17 beänh nhaân coù böôùu ña oå coù taùi thöôùc böôùu lôùn hôn 4 cm vaø laâm saøng coù böôùu aên lan saép xeáp gen RET/PTC gioáng nhau trong caùc böôùu ña oå khoûi tuyeán giaùp laø yeáu toá döï haäu ñoäc laäp xaáu. vi theå trong cuøng tuyeán giaùp. Ñieàu naøy cho thaáy caùc Moâ hoïc böôùu phaùt xuaát ñöôïc laäp treân neàn taûng nhaïy caûm cuûa gen vaø moâi tröôøng (Sugg et al 1998). Ñieàu naøy giaûi Moâ hoïc cuûa böôùu laø yeáu toá döï haäu coøn baøn caõi. thích taïi sao söï taùi phaùt thuøy ñoái beân ñöôïc tìm thaáy Caùc nghieân cöùu cuûa Lahey Clinic vaø Memorial Sloan nhieàu naêm sau ñoù. Kettering cho thaáy moâ hoïc cuûa böôùu coù giaù trò döï haäu coù yù nghóa. Coù söï khaùc bieät soáng coøn coù yù nghóa giöõa Caùc nhoùm nguy cô böôùu teá baøo Hurthle vaø böôùu böôùu khoâng teá baøo Môùi ñaây, nhieàu nhoùm nghieân cöùu ñaõ ñöa ra heä Hurthle (69% so vôùi 85%). Tuy nhieân khoâng coù söï thoáng ñaùnh giaù caùc beänh nhaân carcinoâm bieät hoùa cuûa khaùc nhau yù nghóa veà thôøi gian soáng coøn cuûa tuyeán giaùp thaønh caùc nhoùm coù nguy cô khaùc nhau. carcinoâm daïng nhuù vaø carcinoâm nhuù nang. Hieän nay Ñieàu naøy coù theå giuùp cho caùc nhaø laâm saøng coù söï löïa chöa coù nhieàu coâng trình ñeà caäp ñeán caùc daïng bieán choïn keá hoaïch ñieàu trò hôïp lyù. theå hieám khaùc nhö carcinoâm daïng nhuù loaïi teá baøo 1988 Cady vaø Rossai ôû Lahey Clinic ñaõ nhaän ra cao, loaïi teá baøo truï, hay loaïi öa acid. Carcinoâm tuyeán tuoåi, söï di caên xa ôû thôøi ñieåm chaån ñoaùn, söï lan ra giaùp daïng nhuù loaïi teá baøo cao nhìn chung coù döï haäu khoûi tuyeán giaùp, giôùi tính vaø moâ hoïc coù yù nghóa döï xaáu hôn. haäu (AMES: Age, Metastasis, Extent, Size) Di caên haïch Nhoùm nguy cô thaáp: tuoåi (nhoû hôn 40 ôû nam vaø Khoâng gioáng nhö caùc loaïi ung thö khaùc, di caên nhoû hôn 50 ôû nöõ) 133
- Khoâng coù di caên xa xaâm laán khoûi thuyeán giaùp hay khoâng di caên xa. Nhoùm Khoâng aên lan khoûi tuyeán giaùp naøy coù tyû leä soáng coøn 97%. Giai ñoaïn 3 vaø 4 goàm taát caû caùc böôùu lôùn hôn 4,5 cm, coù xaâm laán khoûi tuyeán Böôùu nhoû hôn 5 cm. giaùp, coù hay khoâng coù di caên xa. Nhoùm naøy coù tyû leä Nhoùm nguy cô cao: Caùc yeáu toá coøn laïi. soáng coøn 79%. Nghieân cöùu cho thaáy tyû leä soáng coøn ôû nhoùm nguy Vieän ung thö Memorial Sloan Kettering döïa treân cô thaáp vaø cao laàn löôït laø 98,2% so vôùi 54%. Töông töï phaân tích ña bieán soá veà tuoåi, kích thöôùc böôùu, xaâm tyû leä taùi phaùt laø 5% so vôùi 55%. laán tuyeán giaùp, di caên xa vaø moâ hoïc böôùu. Söï phaân Caùc taùc giaû ôû Mayo Clinic ñeà ra moät heä thoáng ghi chia caùc nhoùm goàm Nhoùm beänh nhaân nguy cô thaáp ñieåm trong carcinoâm tuyeán giaùp daïng nhuù qua phoái (nhoû hôn 45 tuoåi), Nhoùm böôùu nguy cô cao vaø beänh hôïp tuoåi, ñoä moâ hoïc, söï aên lan cuûa böôùu vaø kích thöôùc nhaân nguy cô cao (lôùn hôn 45 tuoåi) vaø nhoùm böôùu böôùu. (AGES: Age, Grade, Extent, Size). Ñieåm nhoû nguy cô thaáp. hôn 6 ñöôïc xeáp vaøo nhoùm nguy cô thaáp, coù tyû leä soáng Xeáp haïng TNM coøn 25 naêm laø 87%. Beänh nhaân coù ñieåm lôùn hôn 6 coù 1992 Hermanek vaø Sobin ñeà ra döïa vaøo tuoåi, kích tyû leä soáng coøn 25 naêm laø 35%. Heä thoáng naøy ñöôïc thöôùc böôùu, di caên haïch vaø di caên xa. bieán ñoåi boû yeáu toá ñoä moâ hoïc, laø yeáu toá khoù thöïc hieän ôû caùc trung taâm khaùc nhau. Heäï thoáng bieán ñoåi naøy Nhoùm nguy cô thaáp töông öùng vôùi giai ñoaïn I, tyû döïa treân di caên xa, tuoåi, kích thöôùc böôùu vaø xaâm laán leä soáng coøn 20 naêm laø 100% ngoaøi tuyeán giaùp (MACIS: Metastasis, Age, Nhoùm nguy cô cao töông öùng vôùi giai ñoaïn IV, tyû Completeness, Invasive, Size). leä soáng coøn 20 naêm laø 0% MACIS = 3,1 (neáu tuoåi ≤ 39) hay 0,08 × tuoåi Nhoùm trung gian töông öùng vôùi giai ñoaïn III vaø (neáu tuoåi ≥ 40) IV, tyû leä soáng coøn 20 naêm laàn löôït laø 74 vaø 85%. 0,3 x kích thöôùc böôùu (tính baèng cm) 1979 heä thoáng cuûa EORTC döïa vaøo tuoåi, giôùi tính, 1 (Neáu caét khoâng troïn böôùu) loaïi teá baøo, coù carcinoâm khoâng bieät hoùa, kích thöôùc böôùu vaø soá vò trí di caên, heä thoáng naøy ñöôïc tính ñieåm 1 (Neáu böôùu xaâm laán khoûi tuyeán giaùp) ñeå phaân chia tyû leä soáng coøn. Nhöng do khoù khaên 3 (Neáu coù di caên xa) trong vieäc ñoái chieáu caùc bieán soá trong xeáp haïng naøy Caùc nhoùm nguy cô ñöôïc chia ra theo ñònh nghóa neân khoâng coøn duøng nöõa. Nhoùm nguy cô thaáp: < 6. Soáng coøn 20 naêm 99% Xeáp nguy cô theo tuoåi vaø söï aên lan khoûi tuyeán Nhoùm nguy cô trung gian: 6,0 – 6,9. Soáng coøn 20 giaùp naêm 89% Döïa vaøo 2 yeáu toá nguy cô thích ñaùng nhaát laø Nhoùm nguy cô trung gian: 7,0 - 7,9. Soáng coøn 20 tuoåi (< 50 vaø ≥ 50) vaø söï xaâm laán khoûi voû bao cuûa naêm 56% tuyeán giaùp, ñeå phaân ra thaønh nhoùm nguy cô thaáp vôùi tyû leä soáng coøn 20 naêm 89% vaø nhoùm nguy cô Nhoùm nguy cô cao : ≥ 8. Soáng coøn 20 naêm 24% cao vôùi tyû leä 60% Theo ñaïi hoïc bang OHIO döïa treân cô sôû tuoåi, Maëc duø taát caû caùc xeáp haïng hieän nay phaân bieät thôøi gian ñieàu trò, söï xaâm laán ngoaøi tuyeán giaùp, di roõ nhoùm nguy cô thaáp coù döï haäu raát toát. caên haïch, ñoä roäng cuûa phaãu thuaät, lieäu phaùp Iod ñoàng vò phoùng xaï vaø giôùi tính ñöôïc chia thaønh 4 giai Nhìn chung khoâng coù söï khaùc nhau veà khaû ñoaïn. naêng cuûa 5 caùch xeáp haïng haøng ñaàu (AGES, TNM, EORTC, MACIS vaø AMES) ñeå döï haäu cho beänh Giai ñoaïn 1 vaø 2 goàm caùc beänh nhaân coù böôùu nhoû nhaân carcinoâm bieät hoùa cuûa tuyeán giaùp. hôn 4,5 cm, coù hay khoâng coù di caên haïch coå, khoâng 134
- Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Ña soá caùc beänh nhaân ñöôïc xeáp vaøo nhoùm nguy cô Caùc löïa choïn ñieàu trò carcinoâm bieät hoùa thaáp veà taùi phaùt hay töû vong do carcinoâm bieät hoùa cuûa cuûa tuyeán giaùp. tuyeán giaùp, moät vaán ñeà quan troïng khaùc ñaët ra laø caàn (Vieän ung thö Roswell Park – New York – Hoa traùnh ñieàu trò quaù loá cho caùc beänh nhaân coù nguy cô thaáp. Kyø). Heä thoáng tính ñieåm hay xeáp haïng Nguy cô Nguy cô Tieâu chuaån Nguy cô trung gian thaáp cao Caùc thay ñoåi döï EORTC AGES AMES U of C MACIS OSU MSKCC Tuoåi < 45 > 45 < 45 > 45 haäu (1979) (1987) (1988) (1990) (1993) (1994) (1995) Kích thöôùc böôùu < 4 cm < 4 cm > 4 cm > 4 cm Thuaän Khoâng thuaän Khoâng Caùc yeáu toá beänh nhaân Moâ hoïc Thuaän lôïi lôïi lôïi * thuaän lôïi Tuoåi × × × - × - × Aên lan khoûi Khoâng Khoâng Coù Coù Giôùi × - × - - - - tuyeán giaùp Di caên xa Khoâng Khoâng Coù Coù Caùc yeáu toá böôùu Di caên haïch +/- - +/- + Kích thöôùc - × × × × × × Löïa choïn ñieàu trò Ñieàu trò Ña oå Phaãu thuaät caét - - - - - × - Giôùi haïn Tuøy tröôøng hôïp Toaøn phaàn giaùp Ñoä moâ hoïc - × - - - - × Thyroxine Coù Coù Coù Xaâm laán ngoaøi TG × × × × × × × Iod phoùng xaï Khoâng +/- Coù Di caên haïch - - - × - × × *: Moâ hoïc loaïi teá baøo Hurthle hay teá baøo cao. Di caên xa × × × × × × × Caùc löïa choïn ñieàu trò carcinoâm bieät hoùa Yeáu toá phaãu thuaät cuûa tuyeán giaùp Caét khoâng troïn - - - - × - - (Ñaïi hoïc Colorado – Hoa Kyø) Nguy cô töû Ghi chuù: Sô ñoà naøy chæ duøng cho carcinoâm tuyeán giaùp vong/ Taùi Tieâu chuaån Ñieàu trò daïng nhuù. ×: Coù nguy cô -: Khoâng nguy cô. AGES: phaùt Age, Grade, Extent, Size. AMES: Age, Metastasis, Böôùu ñôn ñoäc < Phaãu thuaät (Caét thuøy toaøn phaàn Extent, Size. EORTC: European organisation for Nguy cô raát 1 - 1,5cm hay caét giaùp gaàn toaøn phaàn) research and treatment of cancer. MACIS: Metastasis, thaáp Khoâng xaâm laán Khoâng ñieàu trò I 131 hay di caên xa LT4 (TSH 0,5-2μU/ml Age, Completeness of resection, Invasion, Size. Böôùu aên lan MSKCC: Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Phaãu thuaät (Caét giaùp toaøn phaàn khoûi tuyeán giaùp hay gaàn toaøn phaàn) OSU: Ohio state university. Nguy cô cao Böôùu xaâm laán Ñieàu trò I 131 maïch maùu U of C: University of Chicago. LT4 (TSH < 0,1μU/ml) Di caên xa Phaãu thuaät (Caét giaùp toaøn phaàn Höôùng daãn ñieàu trò döïa theo nhoùm hay gaàn toaøn phaàn) nguy cô ≥ 40 tuoåi Ñieàu trò I 131 Nhaän ra caùc yeáu toá döï haäu vaø caùc nhoùm nguy LT4 (TSH 0, 1 - 0,5μU/ml) < 40 tuoåi cô cuûa carcinoâm bieät hoùa cuûa tuyeán giaùp giuùp cho Böôùu nhoû hôn Phaãu thuaät (Caét giaùp toaøn phaàn cuùng ta coù keá hoaïch löïa choïn ñieàu trò. Moät chieán 3cm hay gaàn toaøn phaàn) löôïc ñieàu trò nhö theá coù theå traùnh ñöôïc caùc dö Nguy cô trung Khoâng coù yeáu Khoâng ñieàu trò I 131 chöùng ñieàu trò khoâng caàn thieát, toán keùm vaø khoâng bình toá nguy cô LT4 (TSH 0,5μU/ml) khaùc laøm aûnh höôûng ñeán keát quaû ñieàu trò sau cuøng. Söï < 40 tuoåi phaân caùc nhoùm nguy cô coù vai troø xeáùp haïng cho Böôùu lôùn Phaãu thuaät (Caét giaùp toaøn phaàn carcinoâm bieät hoùa cuûa tuyeán giaùp vaø cho ra caùc löïa Ña oå hay gaàn toaøn phaàn) choïn ñieàu trò hôïp lyù. Di caên haïch I 131 tuøy tröôøng hôïp Moâ hoïc khoâng LT4 (TSH 0,1 - 0,5μU/ml) thuaän lôïi 135
- 3 Shaha AR.,: Implications of Prognostic Factors and CAÙC LIEÄU PHAÙP MÔÙI(9) Risk Groups in the Management of Differentiated Thyroid Cancer.Laryngoscope 114: 393-402, 2004 Gen trao ñoåi Sodium-Iod. Teá baøo nang giaùp haáp 4 Haugen BR.: Innitial Treatment of Differentiated thu Iod thoâng qua trao ñoåi sodium-iod ôû maøng teá baøo Thyroid Carcinoma. Reviews in Endocrin & Metabolic vaø ñöôïc vaän chuyeån bôûi perdrin. Gen trao ñoåi sodium- Disorders 2000; 1: 139-145 5 Schmutzler C and Koehrle J: Innovative strategies for iod vaø bieåu sinh protein cuûa noù ñöôïc ñieàu hoøa bôûi the treatment of thyroid cancer. European Journal of TSH. Caùc nghieân cöùu cho thaáy coù söï giaûm bieåu sinh Endocrinology 2000; 143: 15-24 protein trao ñoåi sodium-iod ôû moâ böôùu ñaõ giaûi thích 6 Segev DL., Umbricht C, Zeiger MA.: Molecular pathogenesis of thyroid cancer. Surgical Oncology 12 phaàn naøo cô cheá giaûm söï baét iod trong caùc carcinoâm (2003); 69-90 tuyeán giaùp coù dieãn tieán maïnh. Caùc chaát laøm gia taêng 7 Harmer and McCready V.R.: Thyroid cancer: Differentiated carcinoma. Cancer Treatment Reviews bieåu sinh söï trao ñoåi sodium-iod laøm vieäc ñieàu trò deã (1996) 22, 161,-177 daøng baèng lieäu phaùp gen. 8 Furlan JC., Y Bedard, Rosen IB.: Biologic basis for the treatment of microscopic, occult well-differentiated Axit Retinoic thuùc ñaåy söï bieät hoùa vaø caùc chaát khöû thyroid cancer. Surgery Vol 130, No 6: 1050-1054 methyl nhö 5-Azactidine vaø Sodium butyrate ñaõ cho 9 Kinder BK. Well differentiated thyroid cancer. Current Opinion in Oncology, Volume 15(1). January thaáy coù nhieàu höùa heïn. 2003. 71-77 Trong moät soá carcinoâm tuyeán giaùp daïng nhuù coù 10 Vini L, Harmer C: Management of thyroid cancer. Lancet Oncol 2002; 3: 407-14 bieåu loä oncoprotein RET gôïi leân vieäc söû duïng chaát 11 MJ Schlumberger: Papillary and Follicular Thyroid khaùng Tyrosine kinase nhö ST 1571, coù theå laø chaát Carcinoma. The new England Jounal of Medicine Vol 338, No 5: 297-305 hieäu quaû ñieàu trò caùc böôùu coù bieåu sinh söï taùi saép xeáp 12 Nguyen MH., Quinn FB., Quinn FB., MW, Ryan MW: gen RET. Thyroid Cancer. Grand Rounds Presentation, MW, UTMB, Dept. of Otolaryngology 4/12/2002 Phaãu thuaät tuyeán giaùp qua ngaõ noäi soi ñieàu trò 13 Schlumberger M, Berg G, Cohen O, Duntas L, Jamar F, carcinoâm tuyeán giaùp bieät hoùa ñang ñöôïc thöïc hieän vaø Jarzab B, Limbert, E Lind P, Pacini F, Reiners C, Sanchez F, TOFT A , WIERSINGA WM: Follow-up of ñaùnh giaù ôû moät vaøi trung taâm. low-risk patients with differentiatedthyroid carcinoma: a European perspective. European Journal of KEÁT LUAÄN Endocrinology (2004) 150 105-112 Qua nhieàu coâng trình hoài cöùu, caùc taùc giaû ñaõ 14 Schlumberger M, Ricard M, F Pacini: Clinical use of recombinant human TSH in thyroid cancer patients. nhaän ra caùc nhoùm nguy cô khaùc nhau cuûa carcinoâm European Journal of Endocrinology (2000) 143 557-563 bieät hoùa cuûa tuyeán giaùp giuùp löïa choïn möùc ñoä roäng 15 Mazzaferri, Massoll N: Management of papillary and follicular (differentiated) thyroid cancer: new cuûa phaãu thuaät, chæ ñònh ñieàu trò hoã trôï baèng I 131 vaø paradigms using recombinant human thyrotropin. lieäu phaùp kích toá ñeø neùn. Nhôø söï höôùng daãn löïa choïn Endocrine-Related Cancer (2002) 9 227-247 hôïp lyù naøy coù theå traùnh ñöôïc caùc bieán chöùng do ñieàu 16 Haigh PI., Urbach DR., Lerotstein MD: AMES prognostic index and of thyroidectomy for well- trò khoâng caàn thieát ôû nhoùm coù döï haäu toát. Ngoaøi ra vôùi differentiated thyroid cancer in th. e United States. söï hieåu bieát sinh hoïc phaân töû veà beänh sinh ñaõ gôïi ra Surgery 2004; 136: 609-16 17 Angelos P,: Curent Approaches to the Treatment of caùc lieäu phaùp sinh hoïc môùi hoã trôï cho caùc moâ thöùc Well- Differentiated Thyroid Cancer. Oncology Vol 16, ñieàu trò kinh ñieån.ª No 3 (March 2002) 18 Bellantone R, Lombradi CP, Raffaelli M, Boscherini TAØI LIEÄU THAM KHAÛO M, De Crea C, Traini E,: Video-Assisted 1 Kuriakose A, Hicks WL., Loree TR., Yee H: Risk Thyroidectomy. J Am Coll Surg 2002; 194: 610-614, group-based management of differentiated thyroid The American College of Surgeons carcinoma. J.R. Coll.Surg. Edinb., 46, August 2001, 19 Gagel RF., Goepfert H, Callender DL. Changing Concepts 216-223. in the Pathogenesis and Management of Thyroid 2 Jukkola A, Bloigu R, Ebeling T, Salmela P and Blanco Carcinoma. CA Cancer J Clinic 1996: 46: 261-283 G: Prognostic Factors in Differentiated Thyroid 20 Ringel, Ladenson P W: Controversies in the follow-up Carcinomas and their Implications for Current and management of well-differentiated thyroid cancer. Staging Classifications. Preprint of Article accepted Endocrine-Related Cancer (2004) 11 97-116 for Endocrine-Related Cancer. Coporight 2004 Society 21 Sherman SI: Thyroid carcinoma. Lancet 2003; 361: for Endocrinology 501-11 136
- Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 137
Tài liệu liên quan

markdown:
7 trang
Lượt xem: 319
Download: 23
# Các tiến bộ trong điều trị Carcinôm biệt hoá của tuyến giáp
Chia sẻ:
[quanghai](http://tailieu.vn/user/quanghai)
Hiện nay có nhiều bàn cãi trong điều trị carcinôm biệt hóa của tuyến giáp về mức độ rộng của phẫu thuật, chỉ định Iod phóng xạ và liệu pháp kích tố đè nén sau mổ. Có nhiều yếu tố dự hậu được biết và sử dụng để phân loại bệnh nhân theo nguy cơ tái phát. Điều này giúp lựa chọn điều trị hợp lý, tránh được các điều trị không cần thiết và làm giảm biến chứng mà không ảnh hưởng đến kết quả điều trị sau cùng. Ngoài ra cũng có nhiều liệu pháp mới đang được......
## Thể loại:
[Y Tế - Sức Khoẻ](http://tailieu.vn/y-te-suc-khoe/)» [Y học thường thức](http://tailieu.vn/y-te-suc-khoe/y-hoc-thuong-thuc/)
## Chủ đề liên quan:
**Nội dung Text: Các tiến bộ trong điều trị Carcinôm biệt hoá của tuyến giáp**
- Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 CAÙC TIEÁN BOÄ TRONG ÑIEÀU TRÒ CARCINOÂM BIEÄT HOÙA CUÛA TUYEÁN GIAÙP Traàn Vaên Thieäp*, Nguyeãn Chaán Huøng* TOÙM TAÉT Hieän nay coù nhieàu baøn caõi trong ñieàu trò carcinoâm bieät hoùa cuûa tuyeán giaùp veà möùc ñoä roäng cuûa phaãu thuaät, chæ ñònh Iod phoùng xaï vaø lieäu phaùp kích toá ñeø neùn sau moå. Coù nhieàu yeáu toá döï haäu ñöôïc bieát vaø söû duïng ñeå phaân loaïi beänh nhaân theo nguy cô taùi phaùt. Ñieàu naøy giuùp löïa choïn ñieàu trò hôïp lyù, traùnh ñöôïc caùc ñieàu trò khoâng caàn thieát vaø laøm giaûm bieán chöùng maø khoâng aûnh höôûng ñeán keát quaû ñieàu trò sau cuøng. Ngoaøi ra cuõng coù nhieàu lieäu phaùp môùi ñang ñöôïc thöû nghieäm trong ñieàu trò carcinoâm bieät hoùa cuûa tuyeán giaùp. SUMMARY PROGRESS IN TREATMENT OF DIFFERENTIATED THYROID CARCINOMA Tran Van Thiep, Nguyen Chan Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 131 – 136 Nowadays, a number of controversies exist in the treatment of differentiated thyroid carcinoma with respect of the extent surgery, use of radioactive iodine and postoperative thyroxine suppression. Recent recognition of pronostic factors has helped to assign patients, base on the risk profile, as being at high risk of developing recurrence. This has facilitated the development of a selective approach to therapy, this, avoid unnecessary treatment and reducing morbidity without compromising outcome. Besides several novel approaches are currently being tested for the treatment of differentiated thyroid carcinoma. MÔÛ ÑAÀU PHAÃU TRÒ CARCINOÂM BIEÄT HOÙA CUÛA Carcinoâm tuyeán giaùp chieám khoaûng 1% taát caû caùc TUYEÁN GIAÙP loaïi ung thö. Trong soá naøy coù khoaûng 94-95% laø Möùc ñoä roäng cuûa phaãu trò carcinoâm tuyeán giaùp coù carcinoâm bieät hoùa cuûa tuyeán giaùp(1,4). Maëc duø theå thay ñoåi töø caét thuøy-eo giaùp toaøn phaàn (total carcinoâm tuyeán giaùp gaây töû vong thaáp nhöng ñieàu trò thyroid loboisthectomy) ñeán caét giaùp gaàn toaøn phaàn vaãn coøn baøn caõi. Ñieàu quan troïng nhaát laø löïa choïn (near total thyroidectomy) hay caét giaùp toaøn phaàn möùc ñoä vaø kieåu ñieàu trò thích hôïp. Vì coù moät soá caùc (total thyroidectomy). tröôøng hôïp carcinoâm bieät hoùa cuûa tuyeán giaùp coù theå Caùc taùc giaû uûng hoä phaãu thuaät caét giaùp toaøn phaàn dieãn tieán laâm saøng maïnh vaø coù theå gaây töû vong. Gaàn döïa treân cô sôû: ñaây ngöôøi ta ghi nhaän caùc yeáu toá döï haäu qua caùc loaït nghieân cöùu lôùn, tìm ra ñöôïc caùc nhoùm beänh nguy cô (1) Coù tyû leä ña oå cao cuûa carcinoâm daïng nhuù cao taùi phaùt vaø coù höôùng ñieàu trò ban ñaàu thích hôïp. tuyeán giaùp. (2) Giuùp chaån ñoaùn, ñieàu trò deã daøng moâ Do ñoù coù theå traùnh ñöôïc caùc ñieàu trò khoâng caàn thieát böôùu coøn soùt laïi. (3) Cho pheùp duøng thyroglobuline ñeå vaø giaûm ñi caùc dö chöùng ñieàu trò maø khoâng laøm aûnh theo doõi beänh sau moå. (4) Do tính chuyeån daïng höôûng ñeán keát quûa ñieàu trò sau cuøng. Ngoaøi ra caùc tieán khoâng bieät hoùa cuûa caùc oå carcinoâm vi theå(1,11,17). boä veà sinh hoïc ung thö cuõng giuùp hieåu roõ hôn veà cô Phaãu thuaät caét giaùp giôùi haïn (Caét thuøy giaùp toaøn cheá beänh carcinoâm tuyeán giaùp vaø caùc lieäu phaùp môùi phaàn vaø eo giaùp) ñöôïc ñeà nghò vì caùc lyù do sau: (1) coù nhieàu höùa heïn(5,6,9). Khoâng coù baèng chöùng cho thaáy caét giaùp toaøn phaàn coù lôïi ôû caùc beänh nhaân coù nguy cô thaáp, (2) gia taêng * Boä moân Ung thö hoïc - ÑH Y Döôïc TPHCM – BV Ung Böôùu TP. HCM 131
- nguy cô suy phoù giaùp vónh vieãn (4-9%) vaø thöông Ñieàu trò kích toá ñeø neùn toån thaàn kinh hoài thanh quaûn (1 - 8%), (3) traùnh Ñieàu trò hoã trôï baèng thyroxine ñeå duy trì tình ñöôïc duøng kích toá tuyeán giaùp thay theá. Tính ña oå cuûa traïng kích toá kích thích tuyeán giaùp (TSH: Thyroid carcinoâm daïng nhuù khoâng bieåu hieän quan troïng stimulating hormone) ôû möùc ñoä thaáp. Do ñoù laøm ñeø treân laâm saøng. Caùc nghieân cöùu cho thaáy xuaát ñoä taùi neùn hoïat ñoäng cuûa cuûa moâ giaùp thoâng qua cô cheá phaùt raát thaáp ôû thuøy giaùp chöøa laïi (Ña oå ôû 60 - 80% - phaûn hoài ngöôïc (negative feedback mechanism) cuûa Taùi phaùt laâm saøng 5 - 10%(21)), vaø söï chuyeån daïng truïc tuyeán giaùp-haï ñoài-tuyeán yeân. Cunningham vaø thaønh carcinoâm khoâng bieät hoùa raát hieám xaûy ra(1). coäng söï (1990) cho thaáy coù söï caûi thieän tyû leä soáng coøn Hieän nay caét thuøy giaùp toaøn phaàn + eo giaùp ñöôïc khi ñieàu trò hoã trôï baèng thyroxine. Theo y vaên hieän chæ ñònh cho caùc tröôøng hôïp carcinoâm tuyeán giaùp nay ñoàng yù cho raèng ñieàu trò ñeø neùn baèng thyroxine daïng nhuù töø 1 - 1,5cm vaø carcinoâm daïng nang xaâm coù lôïi cho taát caû caùc tröôøng hôïp carcinoâm bieät hoùa laán ít, döôùi 2 cm thuoäc nhoùm coù nguy cô thaáp. Caét toát cuûa tuyeán giaùp(1). Mazzaferri ñaõ chöùng minh raèng giaùp gaàn toaøn phaàn hay toaøn phaàn ñöôïc chæ ñònh cho tyû leä taùi phaùt giaûm ôû caùc beänh nhaân coù ñieàu trò kích caùc tröôøng hôïp coù nguy cô cao nhaát laø cho caùc beänh thích toá so vôùi nhoùm khoâng ñieàu trò. Caùc taùc giaû nhaân coù tieàn caên xaï trò vuøng ñaàu coå hay coù baát thöôøng cuõng cho thaáy möùc ñoä taùi phaùt thay ñoåi theo ñoä ñeø ôû thuøy giaùp ñoái beân. Nhoùm beänh coù nguy cô trung neùn TSH. TSH caøng giaûm thì taùi phaùt caøng ít. gian caàn ñöôïc xem xeùt tuøy theo tröôøng hôïp(1,4,10,12). Ña soá caùc taùc giaû ñeàu ñoàng yù ñieàu trò levothyroxine Ñieàu trò baèng ñoàng vò phoùng xaï vôùi muïc ñích laøm giaûm TSH ôû möùc ñoä nhoû hôn 0,1 Ñieàu trò carcinoâm bieät hoùa cuûa tuyeán giaùp baèng μU/ml vaø khoâng coù cöôøng giaùp. Möùc ñoä ñeø neùn TSH ñoàng vò phoùng xaï döïa treân cô sôû moâ giaùp bình thöôøng nhieàu hay ít tuøy thuoäc vaøo nhoùm nguy cô cao hay thaáp vaø aùc tính coù ñaëc tính baét phoùng xaï Iod moät caùch vaø caân nhaéc caùc taùc duïng phuï cuûa thyroxine nhö loaõng choïn loïc. Phoùng xaï ñöôïc duøng ñeå raø tìm di caên xa, xöông, rung nhó vaø phì ñaïi cô tim(21). Vaán ñeà coøn baøn tieâu dieät moâ giaùp bình thöôøng coøn soùt laïi vaø ñieàu trò di caõi laø ñoä giaûm TSH vaø thôøi gian ñieàu trò cho caùc tröôøng caên xa. Vaán ñeà caàn baøn laø coù phaûi taát caû caùc tröôøng hôïp ít coù nguy cô taùi phaùt(20). hôïp carcinoâm bieät hoùa cuûa tuyeán giaùp ñeàu ñöôïc ñieàu Caùc nghieân cöùu treân cho thaáy raèng rhTSH ñeõ laøm trò baèng Iod phoùng xaï hay khoâng? Döïa treân caùc baèng kích thích ñuû söï trao ñoåi sodium-Iodide (NIS) trong chöùng laâm saøng hieän nay coù theå noùi raèng ñoái vôùi caùc moâ giaùp vaø moâ di caên laøm coù theå ñieàu trò caùc thöông beänh nhaân carcinoâm bieät hoùa – nguy cô thaáp coù theå toån naøy baèng I131. ñieàu trò hieäu quaû baèng phaãu thuaät haïn cheá, khoâng caàn Maëc duø ñaàu tieân rhTSH ñöôïc cho pheùp duøng ñieàu trò hoã trôï baèng Iod phoùng xaï. Vì xuaát ñoä di caên xa trong chaån ñoaùn ôû Hoa Kyø, 4/1995. Noù ñaõ ñöôïc duøng trong nhoùm naøy raát thaáp (1 - 7%) vaø cuõng khoâng caàn ñeå ñieàu trò böôùu vaø tieâu dieät moâ giaùp coøn soùt laïi theo doõi baèng xaï hình Iod phoùng xaï. Ngöôïc laïi ñoái vôùi trong caùc tröôøng hôïp khoâng ngöng ñöôïc ñieàu trò caùc beänh nhaân thuoác nhoùm nguy cô cao hay coù di Levothyroxine nhö suy tuyeán yeân, thieáu maùu cô tim, caên xa roõ raøng coù lôïi khi ñöôïc caét giaùp toaøn phaàn, vaø ngöôøi giaø, ñaõ duøng Levothyroxine ñeø neùn laâu ngaøy(14). lieäu phaùp Iod phoùng xaï ñaõ dieät moâ böôùu vaø theo doõi. Ñoái vôùi caùc tröôøng hôïp thuoäc nhoùm nguy cô trung CAÙC YEÁU TOÁ DÖÏ HAÄU, CAÙC NHOÙM NGUY gian neân ñöôïc döïa theo yeáu toá nguy cô cuï theå(1,18). CÔ VAØ HÖÔÙNG DAÃN ÑIEÀU TRÒ Ñieàu trò I 131 sau moå vì 3 lyù do: (1) I 131 tieâu dieät Maëc duø ña soá caùc beänh nhaân carcinoâm bieät hoùa moâ giaùp bình thöôøng vaø böôùu coøn soùt laïi, do ñoù seõ laøm cuûa tuyeán giaùp coù döï haäu toát, nhöng trong soá naøy taêng söï nhaïy caûm. (2) Raø tìm taùi phaùt, di caên khi laøm xaï cuõng coù caùc nhoùm beänh nhaân coù keát quaû sau cuøng hình I 131 toaøn thaân. (3) Coù theå theo doõi baèng xaáu. Môùi ñaây, ngöôøi ta ñaõ coù nhieàu coâng trình hoài cöùu thyroglobuline trong maùu ñeå theo doõi taùi phaùt beänh(21,11). lôùn tìm ra caùc yeáu toá döï haäu coù yù nghóa lieân heä ñeán 132
- Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 böôùu vaø beänh nhaân carcinoâm bieät hoùa cuûa tuyeán giaùp. haïch khoâng phaûi laø yeáu toá döï haäu nhieàu baát lôïi vì di Ñieàu naøy giuùp cho vieäc phaân nhoùm beänh nhaân vaø caên haïch vuøng thöôøng xaûy ra ôû caùc beänh nhaân treû, höôùng daãn ñieàu trò phuø hôïp. maø tuoåi naøy laø yeáu toá döï haäu toát.. 1994 Hughes phaân Caùc yeáu toá döï haäu khaùc nhau ñöôïc ñaùnh giaù trong tích chi tieát caùc nhoùm beänh nhaân carcinoâm tuyeán caùc nghieân cöùu naøy laø: tuoåi, kích thöôùc böôùu, söï aên giaùp daïng nhuù cho thaáy caùc beänh nhaân di caên haïch lan khoûi tuyeán giaùp, di caên xa, loaïi moâ hoïc, giôùi tính, coå coù xuaát ñoä taùi phaùt cao vaø khoâng aûnh höôïng ñeán tyû di caên haïch, tính ña oå cuûa böôùu. leä soáng coøn. Nhöng caùc beänh nhaân lôùn tuoåi coù di caên haïch laø yeáu toá döï haäu xaáu. Tuoåi vaø giôùi Tính ña oå cuûa böôùu(15). 1925 Craver nhaän ra ñaàu tieân tuoåi laø yeáu toá tieân löôïng quan troïng trong nhieàu nghieân cöùu ñoäc laäp. Caùc nghieân cöùu cho thaáy tính ña oå cuûa böôùu thay Nhoùm beänh tuoåi treû hôn coù döï haäu toát hôn. 1990 ñoåi töø 17 - 37%. Caét laùt haøng loaït carcinoâm tuyeán giaùp Cunningham vaø coäng söï aùp duïng gaàn 50 naêm ôû daïng nhuù cho thaáy roõ tính ña oå naøy leân ñeán 87,5%. Lahey Clinic vôùi tuoåi tieân löôïng toát nhoû hôn 40 cho Duø ngay caû coù xuaát ñoä cao tính ña oå cuûa böôùu, xuaát ñoä nam vaø nhoû hôn 50 cho nöõ. Nghieân cöùu ôû Memorial taùi phaùt ôû thuøy giaùp coøn chöøa laïi chæ 4,6 ñeán 8%. Qua Sloan Kettering duøng tieâu chuaån 45 tuoåi. keát quaû nhieàu coâng trình nghieân cöùu caùc taùc giaû (Cunningham, Cady) ñoàng yù raèng tính ña oå cuûa böôùu Giôùi coù yù nghóa döï haäu yeáu. Giôùi nöõ coù döï haäu khoâng aûnh höôûng ñeán tyû leä soáng coøn. soáng coøn toát hôn nam giôùi. Tuy nhieân khi phaân tích chi tieát thì keát quaû naøy coù lieân heä ñeán söï chi phoái cuûa Tính ña oå thöôøng gaëp trong carcinoâm tuyeán giaùp tuoåi treû trong nhoùm nöõ giôùi. daïng nhuù (Mazzaferri & Jhiang 1994). Maëc duø töø laâu ngöôøi ta cho raèng ñaây laø söï di caên trong tuyeán giaùp vaø Kích thöôùc, aên lan khoûi tuyeán giaùp vaø khoâng phaûi laø caùc böôùu rieâng reõ xuaát phaùt taïi choã. Caùc di caên xa baèng chöùng hieän nay cho thaáy ngöôïc laïi. 1 nghieân Taát caû caùc nghieân cöùu laâm saøng ñoàng yù raèng kích cöùu cho thaáy chæ 2/17 beänh nhaân coù böôùu ña oå coù taùi thöôùc böôùu lôùn hôn 4 cm vaø laâm saøng coù böôùu aên lan saép xeáp gen RET/PTC gioáng nhau trong caùc böôùu ña oå khoûi tuyeán giaùp laø yeáu toá döï haäu ñoäc laäp xaáu. vi theå trong cuøng tuyeán giaùp. Ñieàu naøy cho thaáy caùc Moâ hoïc böôùu phaùt xuaát ñöôïc laäp treân neàn taûng nhaïy caûm cuûa gen vaø moâi tröôøng (Sugg et al 1998). Ñieàu naøy giaûi Moâ hoïc cuûa böôùu laø yeáu toá döï haäu coøn baøn caõi. thích taïi sao söï taùi phaùt thuøy ñoái beân ñöôïc tìm thaáy Caùc nghieân cöùu cuûa Lahey Clinic vaø Memorial Sloan nhieàu naêm sau ñoù. Kettering cho thaáy moâ hoïc cuûa böôùu coù giaù trò döï haäu coù yù nghóa. Coù söï khaùc bieät soáng coøn coù yù nghóa giöõa Caùc nhoùm nguy cô böôùu teá baøo Hurthle vaø böôùu böôùu khoâng teá baøo Môùi ñaây, nhieàu nhoùm nghieân cöùu ñaõ ñöa ra heä Hurthle (69% so vôùi 85%). Tuy nhieân khoâng coù söï thoáng ñaùnh giaù caùc beänh nhaân carcinoâm bieät hoùa cuûa khaùc nhau yù nghóa veà thôøi gian soáng coøn cuûa tuyeán giaùp thaønh caùc nhoùm coù nguy cô khaùc nhau. carcinoâm daïng nhuù vaø carcinoâm nhuù nang. Hieän nay Ñieàu naøy coù theå giuùp cho caùc nhaø laâm saøng coù söï löïa chöa coù nhieàu coâng trình ñeà caäp ñeán caùc daïng bieán choïn keá hoaïch ñieàu trò hôïp lyù. theå hieám khaùc nhö carcinoâm daïng nhuù loaïi teá baøo 1988 Cady vaø Rossai ôû Lahey Clinic ñaõ nhaän ra cao, loaïi teá baøo truï, hay loaïi öa acid. Carcinoâm tuyeán tuoåi, söï di caên xa ôû thôøi ñieåm chaån ñoaùn, söï lan ra giaùp daïng nhuù loaïi teá baøo cao nhìn chung coù döï haäu khoûi tuyeán giaùp, giôùi tính vaø moâ hoïc coù yù nghóa döï xaáu hôn. haäu (AMES: Age, Metastasis, Extent, Size) Di caên haïch Nhoùm nguy cô thaáp: tuoåi (nhoû hôn 40 ôû nam vaø Khoâng gioáng nhö caùc loaïi ung thö khaùc, di caên nhoû hôn 50 ôû nöõ) 133
- Khoâng coù di caên xa xaâm laán khoûi thuyeán giaùp hay khoâng di caên xa. Nhoùm Khoâng aên lan khoûi tuyeán giaùp naøy coù tyû leä soáng coøn 97%. Giai ñoaïn 3 vaø 4 goàm taát caû caùc böôùu lôùn hôn 4,5 cm, coù xaâm laán khoûi tuyeán Böôùu nhoû hôn 5 cm. giaùp, coù hay khoâng coù di caên xa. Nhoùm naøy coù tyû leä Nhoùm nguy cô cao: Caùc yeáu toá coøn laïi. soáng coøn 79%. Nghieân cöùu cho thaáy tyû leä soáng coøn ôû nhoùm nguy Vieän ung thö Memorial Sloan Kettering döïa treân cô thaáp vaø cao laàn löôït laø 98,2% so vôùi 54%. Töông töï phaân tích ña bieán soá veà tuoåi, kích thöôùc böôùu, xaâm tyû leä taùi phaùt laø 5% so vôùi 55%. laán tuyeán giaùp, di caên xa vaø moâ hoïc böôùu. Söï phaân Caùc taùc giaû ôû Mayo Clinic ñeà ra moät heä thoáng ghi chia caùc nhoùm goàm Nhoùm beänh nhaân nguy cô thaáp ñieåm trong carcinoâm tuyeán giaùp daïng nhuù qua phoái (nhoû hôn 45 tuoåi), Nhoùm böôùu nguy cô cao vaø beänh hôïp tuoåi, ñoä moâ hoïc, söï aên lan cuûa böôùu vaø kích thöôùc nhaân nguy cô cao (lôùn hôn 45 tuoåi) vaø nhoùm böôùu böôùu. (AGES: Age, Grade, Extent, Size). Ñieåm nhoû nguy cô thaáp. hôn 6 ñöôïc xeáp vaøo nhoùm nguy cô thaáp, coù tyû leä soáng Xeáp haïng TNM coøn 25 naêm laø 87%. Beänh nhaân coù ñieåm lôùn hôn 6 coù 1992 Hermanek vaø Sobin ñeà ra döïa vaøo tuoåi, kích tyû leä soáng coøn 25 naêm laø 35%. Heä thoáng naøy ñöôïc thöôùc böôùu, di caên haïch vaø di caên xa. bieán ñoåi boû yeáu toá ñoä moâ hoïc, laø yeáu toá khoù thöïc hieän ôû caùc trung taâm khaùc nhau. Heäï thoáng bieán ñoåi naøy Nhoùm nguy cô thaáp töông öùng vôùi giai ñoaïn I, tyû döïa treân di caên xa, tuoåi, kích thöôùc böôùu vaø xaâm laán leä soáng coøn 20 naêm laø 100% ngoaøi tuyeán giaùp (MACIS: Metastasis, Age, Nhoùm nguy cô cao töông öùng vôùi giai ñoaïn IV, tyû Completeness, Invasive, Size). leä soáng coøn 20 naêm laø 0% MACIS = 3,1 (neáu tuoåi ≤ 39) hay 0,08 × tuoåi Nhoùm trung gian töông öùng vôùi giai ñoaïn III vaø (neáu tuoåi ≥ 40) IV, tyû leä soáng coøn 20 naêm laàn löôït laø 74 vaø 85%. 0,3 x kích thöôùc böôùu (tính baèng cm) 1979 heä thoáng cuûa EORTC döïa vaøo tuoåi, giôùi tính, 1 (Neáu caét khoâng troïn böôùu) loaïi teá baøo, coù carcinoâm khoâng bieät hoùa, kích thöôùc böôùu vaø soá vò trí di caên, heä thoáng naøy ñöôïc tính ñieåm 1 (Neáu böôùu xaâm laán khoûi tuyeán giaùp) ñeå phaân chia tyû leä soáng coøn. Nhöng do khoù khaên 3 (Neáu coù di caên xa) trong vieäc ñoái chieáu caùc bieán soá trong xeáp haïng naøy Caùc nhoùm nguy cô ñöôïc chia ra theo ñònh nghóa neân khoâng coøn duøng nöõa. Nhoùm nguy cô thaáp: < 6. Soáng coøn 20 naêm 99% Xeáp nguy cô theo tuoåi vaø söï aên lan khoûi tuyeán Nhoùm nguy cô trung gian: 6,0 – 6,9. Soáng coøn 20 giaùp naêm 89% Döïa vaøo 2 yeáu toá nguy cô thích ñaùng nhaát laø Nhoùm nguy cô trung gian: 7,0 - 7,9. Soáng coøn 20 tuoåi (< 50 vaø ≥ 50) vaø söï xaâm laán khoûi voû bao cuûa naêm 56% tuyeán giaùp, ñeå phaân ra thaønh nhoùm nguy cô thaáp vôùi tyû leä soáng coøn 20 naêm 89% vaø nhoùm nguy cô Nhoùm nguy cô cao : ≥ 8. Soáng coøn 20 naêm 24% cao vôùi tyû leä 60% Theo ñaïi hoïc bang OHIO döïa treân cô sôû tuoåi, Maëc duø taát caû caùc xeáp haïng hieän nay phaân bieät thôøi gian ñieàu trò, söï xaâm laán ngoaøi tuyeán giaùp, di roõ nhoùm nguy cô thaáp coù döï haäu raát toát. caên haïch, ñoä roäng cuûa phaãu thuaät, lieäu phaùp Iod ñoàng vò phoùng xaï vaø giôùi tính ñöôïc chia thaønh 4 giai Nhìn chung khoâng coù söï khaùc nhau veà khaû ñoaïn. naêng cuûa 5 caùch xeáp haïng haøng ñaàu (AGES, TNM, EORTC, MACIS vaø AMES) ñeå döï haäu cho beänh Giai ñoaïn 1 vaø 2 goàm caùc beänh nhaân coù böôùu nhoû nhaân carcinoâm bieät hoùa cuûa tuyeán giaùp. hôn 4,5 cm, coù hay khoâng coù di caên haïch coå, khoâng 134
- Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Ña soá caùc beänh nhaân ñöôïc xeáp vaøo nhoùm nguy cô Caùc löïa choïn ñieàu trò carcinoâm bieät hoùa thaáp veà taùi phaùt hay töû vong do carcinoâm bieät hoùa cuûa cuûa tuyeán giaùp. tuyeán giaùp, moät vaán ñeà quan troïng khaùc ñaët ra laø caàn (Vieän ung thö Roswell Park – New York – Hoa traùnh ñieàu trò quaù loá cho caùc beänh nhaân coù nguy cô thaáp. Kyø). Heä thoáng tính ñieåm hay xeáp haïng Nguy cô Nguy cô Tieâu chuaån Nguy cô trung gian thaáp cao Caùc thay ñoåi döï EORTC AGES AMES U of C MACIS OSU MSKCC Tuoåi < 45 > 45 < 45 > 45 haäu (1979) (1987) (1988) (1990) (1993) (1994) (1995) Kích thöôùc böôùu < 4 cm < 4 cm > 4 cm > 4 cm Thuaän Khoâng thuaän Khoâng Caùc yeáu toá beänh nhaân Moâ hoïc Thuaän lôïi lôïi lôïi * thuaän lôïi Tuoåi × × × - × - × Aên lan khoûi Khoâng Khoâng Coù Coù Giôùi × - × - - - - tuyeán giaùp Di caên xa Khoâng Khoâng Coù Coù Caùc yeáu toá böôùu Di caên haïch +/- - +/- + Kích thöôùc - × × × × × × Löïa choïn ñieàu trò Ñieàu trò Ña oå Phaãu thuaät caét - - - - - × - Giôùi haïn Tuøy tröôøng hôïp Toaøn phaàn giaùp Ñoä moâ hoïc - × - - - - × Thyroxine Coù Coù Coù Xaâm laán ngoaøi TG × × × × × × × Iod phoùng xaï Khoâng +/- Coù Di caên haïch - - - × - × × *: Moâ hoïc loaïi teá baøo Hurthle hay teá baøo cao. Di caên xa × × × × × × × Caùc löïa choïn ñieàu trò carcinoâm bieät hoùa Yeáu toá phaãu thuaät cuûa tuyeán giaùp Caét khoâng troïn - - - - × - - (Ñaïi hoïc Colorado – Hoa Kyø) Nguy cô töû Ghi chuù: Sô ñoà naøy chæ duøng cho carcinoâm tuyeán giaùp vong/ Taùi Tieâu chuaån Ñieàu trò daïng nhuù. ×: Coù nguy cô -: Khoâng nguy cô. AGES: phaùt Age, Grade, Extent, Size. AMES: Age, Metastasis, Böôùu ñôn ñoäc < Phaãu thuaät (Caét thuøy toaøn phaàn Extent, Size. EORTC: European organisation for Nguy cô raát 1 - 1,5cm hay caét giaùp gaàn toaøn phaàn) research and treatment of cancer. MACIS: Metastasis, thaáp Khoâng xaâm laán Khoâng ñieàu trò I 131 hay di caên xa LT4 (TSH 0,5-2μU/ml Age, Completeness of resection, Invasion, Size. Böôùu aên lan MSKCC: Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Phaãu thuaät (Caét giaùp toaøn phaàn khoûi tuyeán giaùp hay gaàn toaøn phaàn) OSU: Ohio state university. Nguy cô cao Böôùu xaâm laán Ñieàu trò I 131 maïch maùu U of C: University of Chicago. LT4 (TSH < 0,1μU/ml) Di caên xa Phaãu thuaät (Caét giaùp toaøn phaàn Höôùng daãn ñieàu trò döïa theo nhoùm hay gaàn toaøn phaàn) nguy cô ≥ 40 tuoåi Ñieàu trò I 131 Nhaän ra caùc yeáu toá döï haäu vaø caùc nhoùm nguy LT4 (TSH 0, 1 - 0,5μU/ml) < 40 tuoåi cô cuûa carcinoâm bieät hoùa cuûa tuyeán giaùp giuùp cho Böôùu nhoû hôn Phaãu thuaät (Caét giaùp toaøn phaàn cuùng ta coù keá hoaïch löïa choïn ñieàu trò. Moät chieán 3cm hay gaàn toaøn phaàn) löôïc ñieàu trò nhö theá coù theå traùnh ñöôïc caùc dö Nguy cô trung Khoâng coù yeáu Khoâng ñieàu trò I 131 chöùng ñieàu trò khoâng caàn thieát, toán keùm vaø khoâng bình toá nguy cô LT4 (TSH 0,5μU/ml) khaùc laøm aûnh höôûng ñeán keát quaû ñieàu trò sau cuøng. Söï < 40 tuoåi phaân caùc nhoùm nguy cô coù vai troø xeáùp haïng cho Böôùu lôùn Phaãu thuaät (Caét giaùp toaøn phaàn carcinoâm bieät hoùa cuûa tuyeán giaùp vaø cho ra caùc löïa Ña oå hay gaàn toaøn phaàn) choïn ñieàu trò hôïp lyù. Di caên haïch I 131 tuøy tröôøng hôïp Moâ hoïc khoâng LT4 (TSH 0,1 - 0,5μU/ml) thuaän lôïi 135
- 3 Shaha AR.,: Implications of Prognostic Factors and CAÙC LIEÄU PHAÙP MÔÙI(9) Risk Groups in the Management of Differentiated Thyroid Cancer.Laryngoscope 114: 393-402, 2004 Gen trao ñoåi Sodium-Iod. Teá baøo nang giaùp haáp 4 Haugen BR.: Innitial Treatment of Differentiated thu Iod thoâng qua trao ñoåi sodium-iod ôû maøng teá baøo Thyroid Carcinoma. Reviews in Endocrin & Metabolic vaø ñöôïc vaän chuyeån bôûi perdrin. Gen trao ñoåi sodium- Disorders 2000; 1: 139-145 5 Schmutzler C and Koehrle J: Innovative strategies for iod vaø bieåu sinh protein cuûa noù ñöôïc ñieàu hoøa bôûi the treatment of thyroid cancer. European Journal of TSH. Caùc nghieân cöùu cho thaáy coù söï giaûm bieåu sinh Endocrinology 2000; 143: 15-24 protein trao ñoåi sodium-iod ôû moâ böôùu ñaõ giaûi thích 6 Segev DL., Umbricht C, Zeiger MA.: Molecular pathogenesis of thyroid cancer. Surgical Oncology 12 phaàn naøo cô cheá giaûm söï baét iod trong caùc carcinoâm (2003); 69-90 tuyeán giaùp coù dieãn tieán maïnh. Caùc chaát laøm gia taêng 7 Harmer and McCready V.R.: Thyroid cancer: Differentiated carcinoma. Cancer Treatment Reviews bieåu sinh söï trao ñoåi sodium-iod laøm vieäc ñieàu trò deã (1996) 22, 161,-177 daøng baèng lieäu phaùp gen. 8 Furlan JC., Y Bedard, Rosen IB.: Biologic basis for the treatment of microscopic, occult well-differentiated Axit Retinoic thuùc ñaåy söï bieät hoùa vaø caùc chaát khöû thyroid cancer. Surgery Vol 130, No 6: 1050-1054 methyl nhö 5-Azactidine vaø Sodium butyrate ñaõ cho 9 Kinder BK. Well differentiated thyroid cancer. Current Opinion in Oncology, Volume 15(1). January thaáy coù nhieàu höùa heïn. 2003. 71-77 Trong moät soá carcinoâm tuyeán giaùp daïng nhuù coù 10 Vini L, Harmer C: Management of thyroid cancer. Lancet Oncol 2002; 3: 407-14 bieåu loä oncoprotein RET gôïi leân vieäc söû duïng chaát 11 MJ Schlumberger: Papillary and Follicular Thyroid khaùng Tyrosine kinase nhö ST 1571, coù theå laø chaát Carcinoma. The new England Jounal of Medicine Vol 338, No 5: 297-305 hieäu quaû ñieàu trò caùc böôùu coù bieåu sinh söï taùi saép xeáp 12 Nguyen MH., Quinn FB., Quinn FB., MW, Ryan MW: gen RET. Thyroid Cancer. Grand Rounds Presentation, MW, UTMB, Dept. of Otolaryngology 4/12/2002 Phaãu thuaät tuyeán giaùp qua ngaõ noäi soi ñieàu trò 13 Schlumberger M, Berg G, Cohen O, Duntas L, Jamar F, carcinoâm tuyeán giaùp bieät hoùa ñang ñöôïc thöïc hieän vaø Jarzab B, Limbert, E Lind P, Pacini F, Reiners C, Sanchez F, TOFT A , WIERSINGA WM: Follow-up of ñaùnh giaù ôû moät vaøi trung taâm. low-risk patients with differentiatedthyroid carcinoma: a European perspective. European Journal of KEÁT LUAÄN Endocrinology (2004) 150 105-112 Qua nhieàu coâng trình hoài cöùu, caùc taùc giaû ñaõ 14 Schlumberger M, Ricard M, F Pacini: Clinical use of recombinant human TSH in thyroid cancer patients. nhaän ra caùc nhoùm nguy cô khaùc nhau cuûa carcinoâm European Journal of Endocrinology (2000) 143 557-563 bieät hoùa cuûa tuyeán giaùp giuùp löïa choïn möùc ñoä roäng 15 Mazzaferri, Massoll N: Management of papillary and follicular (differentiated) thyroid cancer: new cuûa phaãu thuaät, chæ ñònh ñieàu trò hoã trôï baèng I 131 vaø paradigms using recombinant human thyrotropin. lieäu phaùp kích toá ñeø neùn. Nhôø söï höôùng daãn löïa choïn Endocrine-Related Cancer (2002) 9 227-247 hôïp lyù naøy coù theå traùnh ñöôïc caùc bieán chöùng do ñieàu 16 Haigh PI., Urbach DR., Lerotstein MD: AMES prognostic index and of thyroidectomy for well- trò khoâng caàn thieát ôû nhoùm coù döï haäu toát. Ngoaøi ra vôùi differentiated thyroid cancer in th. e United States. söï hieåu bieát sinh hoïc phaân töû veà beänh sinh ñaõ gôïi ra Surgery 2004; 136: 609-16 17 Angelos P,: Curent Approaches to the Treatment of caùc lieäu phaùp sinh hoïc môùi hoã trôï cho caùc moâ thöùc Well- Differentiated Thyroid Cancer. Oncology Vol 16, ñieàu trò kinh ñieån.ª No 3 (March 2002) 18 Bellantone R, Lombradi CP, Raffaelli M, Boscherini TAØI LIEÄU THAM KHAÛO M, De Crea C, Traini E,: Video-Assisted 1 Kuriakose A, Hicks WL., Loree TR., Yee H: Risk Thyroidectomy. J Am Coll Surg 2002; 194: 610-614, group-based management of differentiated thyroid The American College of Surgeons carcinoma. J.R. Coll.Surg. Edinb., 46, August 2001, 19 Gagel RF., Goepfert H, Callender DL. Changing Concepts 216-223. in the Pathogenesis and Management of Thyroid 2 Jukkola A, Bloigu R, Ebeling T, Salmela P and Blanco Carcinoma. CA Cancer J Clinic 1996: 46: 261-283 G: Prognostic Factors in Differentiated Thyroid 20 Ringel, Ladenson P W: Controversies in the follow-up Carcinomas and their Implications for Current and management of well-differentiated thyroid cancer. Staging Classifications. Preprint of Article accepted Endocrine-Related Cancer (2004) 11 97-116 for Endocrine-Related Cancer. Coporight 2004 Society 21 Sherman SI: Thyroid carcinoma. Lancet 2003; 361: for Endocrinology 501-11 136
- Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 137
![](images/graphics/blank.gif)
## Tài liệu liên quan

Server: Apache/2.2.3 (CentOS)