markdown:
![Sony Vaio VPC-M126AG Sony Vaio VPC-M126AG](images/products/thumbnails/232_738_sony vaio vpc-m126ag1.jpg)
![Sony Vaio VPC-M126AG Sony Vaio VPC-M126AG](images/products/thumbnails/232_738_sony vaio vpc-m126ag1.jpg)
[Sony Vaio VPC-M126AG](http://banlaptopgiare.com/laptop-t-ng-h-p/232-sony-vaio-vpc-m126ag.html)
4.500.000VND
![Sony Vaio VPCYB15AG Sony Vaio VPCYB15AG](images/products/thumbnails/168_476_126_272_sony vaio yb35ag1 (1).jpg)
![Sony Vaio VPCYB15AG Sony Vaio VPCYB15AG](images/products/thumbnails/168_476_126_272_sony vaio yb35ag1 (1).jpg)
[Sony Vaio VPCYB15AG](http://banlaptopgiare.com/laptop-t-ng-h-p/168-sony-vaio-vpcyb15ag.html)
5.700.000VND
![Sony Vaio VPCYB15AG Sony Vaio VPCYB15AG](images/products/thumbnails/162_451_sony-vaio-y-series-pink-4.jpg)
![Sony Vaio VPCYB15AG Sony Vaio VPCYB15AG](images/products/thumbnails/162_451_sony-vaio-y-series-pink-4.jpg)
[Sony Vaio VPCYB15AG](http://banlaptopgiare.com/laptop-t-ng-h-p/162-sony-vaio-vpcyb15ag.html)
5.300.000VND
![Sony Vaio SVE11115EG Sony Vaio SVE11115EG](images/products/thumbnails/160_439_1215867-sony-sve11115eg-w-d.jpg)
![Sony Vaio SVE11115EG Sony Vaio SVE11115EG](images/products/thumbnails/160_439_1215867-sony-sve11115eg-w-d.jpg)
[Sony Vaio SVE11115EG](http://banlaptopgiare.com/laptop-gia-re-sony-vaio/160-sony-vaio-sve11115eg.html)
6.700.000VND
![Sony Vaio VPCEB42FM Sony Vaio VPCEB42FM](images/products/thumbnails/246_823_sony vaio vpceb42fm.jpg)
![Sony Vaio VPCEB42FM Sony Vaio VPCEB42FM](images/products/thumbnails/246_823_sony vaio vpceb42fm.jpg)
[Sony Vaio VPCEB42FM](http://banlaptopgiare.com/laptop-t-ng-h-p/246-sony-vaio-vpceb42fm.html)
7.000.000VND
![KOHJINSHA SX3WP hàng nhật Cảm ứng KOHJINSHA SX3WP hàng nhật Cảm ứng](images/products/thumbnails/231_722_kohjinsha sx3wp2.jpg)
![KOHJINSHA SX3WP hàng nhật Cảm ứng KOHJINSHA SX3WP hàng nhật Cảm ứng](images/products/thumbnails/231_722_kohjinsha sx3wp2.jpg)
[KOHJINSHA SX3WP hàng nhật Cảm ứng](http://banlaptopgiare.com/laptop-t-ng-h-p/231-kohjinsha-sx3wp.html)
3.500.000VND
![Acer Aspire One Happy Acer Aspire One Happy](images/products/thumbnails/179_511_acer aspire happy one (3).jpg)
![Acer Aspire One Happy Acer Aspire One Happy](images/products/thumbnails/179_511_acer aspire happy one (3).jpg)
[Acer Aspire One Happy](http://banlaptopgiare.com/laptop-t-ng-h-p/179-acer-aspire-one-happy.html)
4.000.000VND
![Asus Eee PC 1005HAB Asus Eee PC 1005HAB](images/products/thumbnails/239_785_images.jpg)
![Asus Eee PC 1005HAB Asus Eee PC 1005HAB](images/products/thumbnails/239_785_images.jpg)
[Asus Eee PC 1005HAB](http://banlaptopgiare.com/laptop-t-ng-h-p/239-asus-eee-pc-1005hab.html)
2.700.000VND
![Asus Eee PC X101H Asus Eee PC X101H](images/products/thumbnails/235_760_asus eee pc x101h.jpg)
![Asus Eee PC X101H Asus Eee PC X101H](images/products/thumbnails/235_760_asus eee pc x101h.jpg)
[Asus Eee PC X101H](http://banlaptopgiare.com/laptop-gia-re-asus/235-asus-eee-pc-x101h.html)
4.200.000VND
![Asus Eee PC 1000HA Asus Eee PC 1000HA](images/products/thumbnails/242_803_asus eepc 1000ha.jpg)
![Asus Eee PC 1000HA Asus Eee PC 1000HA](images/products/thumbnails/242_803_asus eepc 1000ha.jpg)
[Asus Eee PC 1000HA](http://banlaptopgiare.com/laptop-gia-re-asus/242-asus-eee-pc-1000ha.html)
2.700.000VND
![Samsung N148 Samsung N148](images/products/thumbnails/159_434_medium_af9b296ff5ad148fe9029ce07abb2c7e.jpg)
![Samsung N148 Samsung N148](images/products/thumbnails/159_434_medium_af9b296ff5ad148fe9029ce07abb2c7e.jpg)
[Samsung N148](http://banlaptopgiare.com/laptop-t-ng-h-p/159-samsung-n148.html)
3.500.000VND
![Samsung NC108 Samsung NC108](images/products/thumbnails/153_409_samsung nc108-a09th 'red'.jpg)
![Samsung NC108 Samsung NC108](images/products/thumbnails/153_409_samsung nc108-a09th 'red'.jpg)
[Samsung NC108](http://banlaptopgiare.com/laptop-t-ng-h-p/153-samsung-nc108.html)
3.900.000VND
![Dell Latitude D430 Dell Latitude D430](images/products/thumbnails/238_781_dell d430 1.jpg)
![Dell Latitude D430 Dell Latitude D430](images/products/thumbnails/238_781_dell d430 1.jpg)
[Dell Latitude D430](http://banlaptopgiare.com/laptop-gia-re-dell/238-dell-latitude-d430.html)
3.500.000VND
![Dell Inspiron Duo 1090 Màn Hình Cảm Ứng Dell Inspiron Duo 1090 Màn Hình Cảm Ứng](images/products/thumbnails/215_659_6_dell_duo.jpg)
![Dell Inspiron Duo 1090 Màn Hình Cảm Ứng Dell Inspiron Duo 1090 Màn Hình Cảm Ứng](images/products/thumbnails/215_659_6_dell_duo.jpg)
[Dell Inspiron Duo 1090 Màn Hình Cảm Ứng](http://banlaptopgiare.com/laptop-t-ng-h-p/215-dell-inspiron-duo-1090.html)
5.000.000VND
![Smart Box Tivi VNPT Smart Box Tivi VNPT](images/products/thumbnails/223_689_gioi-thieu-sp-011.jpg)
![Smart Box Tivi VNPT Smart Box Tivi VNPT](images/products/thumbnails/223_689_gioi-thieu-sp-011.jpg)
[Smart Box Tivi VNPT](http://banlaptopgiare.com/smart-box-tivi/223-smart-box-vnpt.html)
2.190.000VND
![Gateway LT40 Gateway LT40](images/products/thumbnails/234_754_gateway-lt40-black_01.jpg)
![Gateway LT40 Gateway LT40](images/products/thumbnails/234_754_gateway-lt40-black_01.jpg)
[Gateway LT40](http://banlaptopgiare.com/laptop-t-ng-h-p/234-gateway-lt40.html)
5.000.000VND
![gateway lt2016 gateway lt2016](images/products/thumbnails/157_796_gateway lt20162.jpg)
![gateway lt2016 gateway lt2016](images/products/thumbnails/157_796_gateway lt20162.jpg)
[gateway lt2016](http://banlaptopgiare.com/laptop-t-ng-h-p/157-getway-lt21.html)
3.000.000VND
![Sony Vaio SVE11125CV Sony Vaio SVE11125CV](images/products/thumbnails/248_829_sony-sve14126cvb-core-i5-3210-vga-1gb-win-8-gia-cuc-re.jpg)
![Sony Vaio SVE11125CV Sony Vaio SVE11125CV](images/products/thumbnails/248_829_sony-sve14126cvb-core-i5-3210-vga-1gb-win-8-gia-cuc-re.jpg)
[Sony Vaio SVE11125CV](http://banlaptopgiare.com/laptop-t-ng-h-p/248-sony-vaio-sve11125cv.html)
6.700.000VND
![Sony Vaio VPCYB35AG Sony Vaio VPCYB35AG](images/products/thumbnails/126_309_126_272_sony vaio yb35ag1 (1).jpg)
![Sony Vaio VPCYB35AG Sony Vaio VPCYB35AG](images/products/thumbnails/126_309_126_272_sony vaio yb35ag1 (1).jpg)
[Sony Vaio VPCYB35AG](http://banlaptopgiare.com/laptop-t-ng-h-p/126-sony-vaio-vpcyb35ag.html)
5.700.000VND
![Asus Eee PC 1001P Asus Eee PC 1001P](images/products/thumbnails/101_831_asus eee pc 1001p.jpg)
![Asus Eee PC 1001P Asus Eee PC 1001P](images/products/thumbnails/101_831_asus eee pc 1001p.jpg)
[Asus Eee PC 1001P](http://banlaptopgiare.com/laptop-t-ng-h-p/101-asus-eee-pc-1001p.html)
3.600.000VND
![Acer One D257 Acer One D257](images/products/thumbnails/249_837_acer d2574.jpg)
![Acer One D257 Acer One D257](images/products/thumbnails/249_837_acer d2574.jpg)
[Acer One D257](http://banlaptopgiare.com/laptop-t-ng-h-p/249-acer-one-d257.html)
4.200.000VND
![DELL Inspiron N4110 14" Hàng xách tay DELL Inspiron N4110 14" Hàng xách tay](images/products/thumbnails/250_840_dell inspiron n41101.jpg)
![DELL Inspiron N4110 14" Hàng xách tay DELL Inspiron N4110 14" Hàng xách tay](images/products/thumbnails/250_840_dell inspiron n41101.jpg)
[DELL Inspiron N4110 14" Hàng xách tay](http://banlaptopgiare.com/laptop-t-ng-h-p/250-dell-inspiron-n4110.html)
6.300.000VND

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

Server: LiteSpeed

Connection: close

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Pragma: no-cache

Set-Cookie: language=vi_VN; expires=Wed, 19-Nov-2014 07:03:03 MST; path=/; domain=banlaptopgiare.com

Content-Type: text/html; charset=utf-8

Content-Encoding: gzip

Vary: Accept-Encoding


markdown:
mattroibecon
05-07-2010, 07:09
Khám chấn thương sọ não
Chấn thương sọ não (CTSN) là cấp cứu ngoại khoa thường gặp hàng ngày. Trước một trường hợp CTSN, người thầy thuốc cần phải bình tĩnh, khám xét một cách tỉ mỉ, khám toàn diện để không bỏ sót các tổn thương khác như ngực, bụng, chi thể, cột sống và tiết niệu.
Khám CTSN nhằm phát hiện các triệu chứng tổn thương thần kinh. Sau khi khám phải trả lời được câu hỏi là: bệnh nhân (BN) có phải mổ không? Nếu mổ thì phải mổ cấp cứu ngay hay có thể mổ trì hoãn?
Trình tự các bước như sau:
+ Khám bệnh.
+ Triệu chứng học các thể bệnh của CTSN.
1. Khám bệnh.
1.1. Khám tri giác:
Có hai cách khám:
+ Khám tri giác (còn gọi là khám ý thức) để xác định độ hôn mê.
+ Khám tri giác theo thang điểm Glasgow.
1.1.1. Khám tri giác để xác định độ hôn mê:
Khám 3 loại ý thức: ý thức cao cấp; ý thức tự động và ý thức bản năng.
+ Khám ý thức cao cấp:
Ý thức cao cấp (còn gọi là ý thức hiểu biết) là khả năng định hướng của người bệnh về chính bản thân mình và khả năng hiểu để thực hiện mệnh lệnh của người thầy thuốc.
- Cách khám: hỏi tên, tuổi, chỗ ở. Bảo BN thực hiện mệnh lệnh như giơ tay, co chân, nhắm mắt.
- Nhận định kết quả:
. Tốt: thực hiện mệnh lệnh nhanh và chính xác.
. Rối loạn: chậm và không chính xác.
. Mất: nằm im không đáp ứng.
+ Khám ý thức tự động (conscience automatique): khi vỏ não bị ức chế, chức năng dưới vỏ vẫn còn đáp ứng với kích thích đau.
- Cách khám: kích thích đau bằng châm kim hoặc cấu vào mặt trong cánh tay hoặc cấu vào ngực của BN.
- Kết quả:
. Tốt: đưa tay gạt đúng chỗ, nhanh và chính xác.
. Rối loạn: chỉ đưa tay quờ quạng tìm chỗ đau, chậm chạp, gạt tay không chính xác.
. Mất: nằm im hoặc chỉ cựa chân và tay.
+ Khám ý thức bản năng (intimité):
- Cho BN uống thìa nước (nếu BN hôn mê sâu thì không khám theo cách này).
Nhận định kết quả:
. Tốt: khi đưa thìa nước vào miệng, BN ngậm miệng lại và nuốt.
. Rối loạn: BN ngậm nước rất lâu mới nuốt.
. Mất: không nuốt; BN ho, sặc do nước chảy xuống họng.
Khám phản xạ nuốt bằng cách cho nước vào miệng BN khi BN hôn mê sâu là nguy hiểm. Trong thực tế người ta thay thế cách khám này bằng khám phản xạ giác mạc hoặc khám phản xạ đồng tử với ánh sáng.
- Khám phản xạ đồng tử với ánh sáng: bình thường khi chiếu ánh sáng vào đồng tử, đồng tử sẽ co lại; khi tắt ánh sáng đồng tử sẽ giãn to hơn. Kết quả:
. Tốt: đồng tử co và giãn rất nhanh khi chiếu và tắt đèn.
. Rối loạn: co, giãn đồng tử kém và chậm.
. Mất: đồng tử giãn to tối đa hoặc đồng tử co nhỏ cả hai bên, không còn phản xạ với ánh sáng. Nếu phản xạ đồng tử với ánh sáng mất, tiên lượng nặng.
Vậy hôn mê là gì? Hôn mê là tình trạng rối loạn sâu sắc hoạt động của vỏ não và trung khu dưới vỏ, với biểu hiện rối loạn chức phận sống như hô hấp và tim mạch.
Theo kinh điển người ta chia ra 4 độ hôn mê (bảng 1).
Bảng 1: Bảng hôn mê:
Độ hôn mê
Độ I (hôn mê nông)
coma sopor
Độ II (hôn mê vừa) coma confirme
Độ III (hôn mê sâu) coma carus
Độ IV (hôn mê vượt giới hạn) coma déspassé
RLYT
cao cấp
Gọi, hỏi: đáp ứng chậm, có lúc đúng, có lúc sai.
Gọi, hỏi: chỉ ú ớ không thành tiếng, hoặc nằm im.
Gọi, hỏi: không đáp ứng, nằm im.
Mất (hoàn toàn không đáp ứng).
RLYT
tự động
Cấu đau: gạt đúng chỗ, nhanh.
Cấu đau: gạt không đúng chỗ, chậm chạp.
Cấu đau: chỉ xoắn vặn người. Có thể thấy những cơn duỗi cứng.
Mất
RLYT
Bản năng
Còn phản xạ nuốt. Phản xạ đồng tử tốt
Rối loạn phản xạ nuốt và phản xạ đồng tử với ánh sáng.
Mất các loại phản xạ nuốt, phản xa đồng tử với ánh sáng.
Mất
Rối loạn chức phận sống.
Mạch nhanh.
Nhịp thở 25-30 lần/phút.
Mạch nhanh, nhỏ trên100 lần/phút.
Thở 30-35 lần /phút
HAĐM tăng vừa phải.
Mạch nhanh, nhỏ, loạn nhịp. Thở trên 40 lần/phút. HAĐM tụt thấp.
Thở máy, bỏ máy thở, tử vong.
1.1.2. Khám tri giác bằng thang điểm Glasgow:
Năm 1973, Teasdan và Jennet ở Glasgow (Scotlen) đã đưa ra bảng theo dõi tri giác có cho điểm, gọi là bảng Glasgow (Glasgow coma scale). Bảng Glasgow dựa vào 3 đáp ứng là mắt (eyes) - lời (verbal) - vận động (motor).
+ Cách tính điểm: cộng E + V + M: điểm thấp nhất 3, điểm cao nhất 15.
Glasgow 3 - 4 điểm tương ứng với hôn mê độ IV; Glasgow 5 - 8 điểm tương ứng hôn mê độ III; Glasgow 9 - 11 điểm tương ứng với hôn mê độ II và Glasgow 12 - 13 điểm được coi là hôn mê độ I.
Chấn thương sọ não nặng là những trường hợp có điểm số Glasgow từ 3 - 8 điểm.
Trong CTSN người ta nhận thấy rằng: những trường hợp Glasgow 3 - 4 điểm có tỉ lệ tử vong rất cao 85 - 90% (10 - 15% sống sót và để lại di chứng thần kinh nặng nề như sống thực vật, di chứng liệt nặng hoặc rối loạn tâm thần). Những trường hợp có điểm Glasgow 15 điểm nhưng tỉ lệ tử vong cũng có thể gặp 10 - 15%.
Bảng Glasgow được sử dụng để theo dõi tiến triển tri giác của BN sau CTSN. Trong quá trình theo dõi, nếu điểm Glasgow tăng dần lên là tiên lượng tốt; nếu điểm Glasgow cứ giảm dần xuống là tiên lượng xấu. Nếu giảm 2 - 3 điểm so với lần khám trước thì phải nghĩ đến khả năng do máu tụ nội sọ hoặc do phù não tiến triển.
Bảng Glasgow được áp dụng cho BN từ 7 tuổi trở lên, vì ở lứa tuổi này, trẻ em hiểu và đáp ứng các câu hỏi như người lớn (có bảng Glasgow dành riêng cho trẻ em dưới 7 tuổi).
Điểm Glasgow sẽ không chính xác nếu như BN có uống rượu, BN được dùng thuốc an thần, BN bị rối loạn tâm thần hoặc rối loạn trí nhớ tuổi già.
1.2. Khám thần kinh:
Tìm dấu hiệu thần kinh khu trú (TKKT) xem tổn thương bán cầu não bên nào. Khi khám bao giờ cũng phải so sánh hai bên với nhau.
1.2.1. Khám vận động:
+ Nếu BN tỉnh: cho BN làm nghiệm pháp Baré tay, nghiệm pháp Raimist và nghiệm pháp Mingazzini. Nếu tay, chân bên nào liệt sẽ không làm được hoặc làm rất yếu.
+ Nếu BN hôn mê:
- Quan sát khi BN dãy dụa: nửa người bên nào bại, yếu thì tay chân bên đó sẽ cử động kém hơn hoặc không cử động. Trong khi đó nửa người bên đối diện, bên không liệt thì tay chân co và giãy khoẻ.
- Khám: cầm 2 tay BN giơ lên cao rồi bỏ để 2 tay BN rơi xuống. Tay bên nào liệt sẽ rơi nhanh hơn, còn tay không liệt rơi xuống từ từ (chú ý đỡ để tay BN rơi xuống, không để đập vào mặt). Nghiệm pháp này chỉ có ý nghĩa khi BN hôn mê vừa (hôn mê độ II).
Nhận định kết quả: liệt nửa người thường đối diện với bên não tổn thương. Ví dụ: liệt 1/2 người bên trái có nghĩa là bán cầu não bên phải bị tổn thương. Tuy nhiên trong một số trường hợp người ta có thể gặp liệt 1/2 người cùng bên với bán cầu não bị tổn thương (cơ chế đối bên - contre coup).
1.2.2. Khám cảm giác đau:
Dùng kim hoặc bấu vào ngực hoặc mặt trong cánh tay BN để xem phản ứng với kích thích đau ở bên nào rõ hơn. Thường giảm cảm giác đau cùng bên với nửa người bị liệt.
1.2.3. Khám phản xạ:
+ Khám phản xạ gân xương:
Khám phản xạ gân cơ nhị đầu; phản xạ trâm quay; phản xạ gót và gối. Kết quả khám cho thấy phản xạ gân xương thường giảm hoặc mất ở nửa người bên liệt, ít khi thấy tăng phản xạ gân xương ở thời kỳ cấp tính của chấn thương.
+ Khám phản xạ gan bàn chân (dấu hiệu Babinski):
Dùng kim vạch lên da gan bàn chân. Hướng mũi kim đi theo mé ngoài của gan bàn chân từ gót về ngón cái. Đáp ứng dương tính khi: ngón cái từ từ đưa lên và dạng ra, các ngón còn lại thì dạng ra (gọi là “xoè nan quạt”).
Ý nghĩa: dấu hiệu Babinski (+) chứng tỏ tế bào tháp và bó tháp bị tổn thương. Nếu Babinski (+) một chân chứng tỏ tổn thương bán cầu não đối bên. Nếu Babinski (+) 2 bên chứng tỏ vỏ não bị kích thích lan toả cả 2 bán cầu.
Ngoài ra có thể khám thêm một số dấu hiệu như: dấu hiệu Oppenheim (vuốt dọc xương chày); dấu hiệu Gordon (bóp vào cơ dép). Đáp ứng giống như dấu hiệu Babinski.
1.2.4. Khám dây thần kinh sọ não:
Ở thời kỳ cấp tính của chấn thương chỉ cần khám dây thần kinh III và dây thần kinh VII. Các dây TKSN khác chỉ có thể khám và xác định tổn thương khi BN đã tỉnh táo, tiếp xúc được và có khả năng phối hợp cùng với thầy thuốc để khám.
+ Dây thần kinh III (dây vận nhãn chung: nervus occulomotorius):
- Cách khám phản xạ đồng tử với ánh sáng: dùng ánh sáng đèn pin chiếu vào mắt BN, bình thường: khi chiếu đèn thì đồng tử co lại và khi tắt đèn hoặc giảm cường độ ánh sáng thì đồng tử giãn ra.
- Ý nghĩa chẩn đoán và tiên lượng: Bình thường đồng tử hai bên đều nhau, có kích thước từ 2 - 4 mm.
. Thường giãn đồng tử cùng bên với bán cầu não bị tổn thương. Giãn đồng tử một bên có ý nghĩa chẩn đoán máu tụ nội sọ (MTNS) là giãn đồng tử ngày một to hơn.
. Giãn đồng tử tối đa cả 2 bên xuất hiện ngay sau chấn thương là tổn thương thân não, tiên lương rất nặng và có nguy cơ tử vong.
. Trong CTSN, nếu đồng tử co nhỏ 2 bên và mất phản xạ ánh sáng thì tiên lượng cũng rất nặng.
. Khi có máu tụ nội sọ, nếu phẫu thuật vào thời điểm đồng tử giãn vừa phải ở một bên thì tiên lượng có nhiều thuận lợi. Nếu để đồng tử giãn tối đa hai bên mới được phẫu thuật thì quá muộn, tiên lượng rất nặng, nhiều khả năng tử vong.
+ Dây thần kinh VII (dây mặt: nervus facialis):
Dây thần kinh mặt là dây thần kinh hỗn hợp gồm dây vận động và dây trung gian VII’ Wrisberg (gồm các sợi cảm giác và thực vật). Thực tế đối với CTSN, người ta chỉ cần khám dây thần kinh VII vận động.
Các sợi vận động của dây VII chia ra 2 nhánh: nhánh trên vận động cơ mày và cơ vòng mi làm cho mắt nhắm kín. Khi nhánh này tổn thương thì mắt bên đó nhắm không kín gọi là dấu hiệu Charles-Bell (+). Nhánh dưới vận động cơ vòng môi, cơ cười. Khi tổn thương nhánh dưới mồm sẽ bị kéo lệch về bên lành.
- Cách khám:
Nếu BN tỉnh táo: bảo BN nhắm mắt để kiểm tra nhánh trên và bảo BN huýt sáo và nhăn răng để kiểm tra nhánh dưới.
Nếu BN hôn mê: quan sát BN xem có lệch “nhân trung” sang bên hoặc có dấu hiệu “cánh buồm” không?
“Dấu hiệu lệch nhân trung”: do cơ vòng môi một bên bị liệt, cơ vòng môi bên lành khoẻ hơn sẽ kéo nhân trung và miệng bị lệch về bên lành.
“Dấu hiệu cánh buồm”: khi BN mê (độ II hoặc độ III), ở thì thở ra, khí ra cả đằng mũi và mồm làm cho má bên liệt phồng lên khi thở ra và lõm lại khi hít thở vào.
Người ta có thể khám bằng cách dùng 2 ngón tay ấn mạnh vào góc hàm hai bên của BN, BN đau sẽ nhăn mặt lại và khi đó quan sát thấy miệng BN bị kéo lệch về một bên (dấu hiệu Marie - Foix).
- Nhận định kết quả: tổn thương dây thần kinh VII chỉ có ý nghĩa chẩn đoán định khu (hình 3.4):
. Liệt dây thần kinh VII trung ương (còn gọi liệt mặt TW) là do tổn thương nhánh dưới của dây VII, biểu hiện: mồm bị kéo lệch về bên lành. Định khu: tổn thương bán cầu não đối bên, cụ thể là tổn thương từ vỏ não tới nhân của dây VII ở cầu não (bó vỏ nhân). Hậu quả tổn thương có thể do giập não hoặc chèn ép não do máu tụ.
. Liệt dây thần kinh VII ngoại vi (liệt mặt ngoại vi): là do tổn thương cả nhánh trên và nhánh dưới, nghĩa là tổn thương dây thần kinh VII (hình 3.5): biểu hiện: mắt nhắm không kín do cơ vòng mi bị liệt (dấu hiệu Charles - Bell +), nhân trung và miệng bị kéo lệch về bên lành.
Định khu tổn thương dây thần kinh VII ngoại vi: tổn thương từ chỗ dây vừa thoát ra khỏi rãnh hành - cầu (đoạn trong sọ) và đoạn dây thần kinh đi trong xương đá. Do vậy vỡ nền sọ giữa hay bị tổn thương dây thần kinh VII đoạn đi trong xương đá, biểu hiện liệt mặt ngoại vi cùng bên.
1.2.5. Khám thần kinh thực vật:
1.2.5.1. Hô hấp:
Rối loạn hô hấp (RLHH) trong CTSN được chia ra: RLHH trung ương và RLHH ngoại vi.
+ RLHH trung ương: do trung khu hô hấp ở hành tủy bị kích thích bởi chấn thương (sóng dịch não tủy, phù não do giập não, chèn ép não do máu tụ), biểu hiện thở nhanh, nông có thể 30 - 40 lần/phút. Có thể rối loạn nhịp thở kiểu Cheyne-Stockes, nặng hơn rối loạn kiểu Biot (BN thở hời hợt, chuẩn bị ngừng thở).
+ RLHH ngoại vi: là tình trạng ứ đọng các chất tiết của đường hô hấp trên, các chất nôn, máu chảy từ miệng và mũi xuống, do BN bị hôn mê không có khả năng ho và nuốt, nên các chất trên sẽ gây bít tắc đường thở từ từ. Biểu hiện thở khò khè, thở khó khăn và gắng sức, có dấu hiệu rút lõm hố thượng đòn.
Do đường hô hấp trên bị bít tắc, nên oxy vào phổi và vào máu giảm, đồng thời tăng khí cacbonic (CO2) trong máu. Khí CO2 tăng gây giãn mạch não, nước thoát khỏi lòng mạch vào gian bào gây phù não. Phù não tăng làm cho BN hôn mê ngày càng sâu hơn. Não thiếu oxy, chuyển hoá trong tế bào não trở lên yếm khí, các chất như axit pyruvic, axit lactic và các gốc tự do được sinh ra nhiều làm cho tình trạng toan hoá não tăng lên, tế bào não nhiễm độc và hôn mê ngày càng sâu hơn.
Do vậy, việc trước tiên là phải cắt bỏ được vòng luẩn quẩn bệnh lý nói trên, nghĩa là phải giải quyết thông khí tốt ngay từ đầu, hút đờm rãi, chất nôn, làm thông đường thở; cho thở oxy và mở khí quản sớm, thông khí nhân tạo.
Hình 3.5: Hình ảnh liệt mặt ngoại vi bên trái.
1.2.5.2. Mạch:
Trong CTSN có thể mạch nhanh do đau đớn hoặc do choáng mất máu nếu có rách da đầu hoặc chảy máu trong.
Trong CTSN mạch thường chậm. Người ta cho rằng do dây thần kinh X (thần kinh phế vị) bị kích thích bởi tăng ALNS gây nên. Mạch chậm vừa có ý nghĩa chẩn đoán, vừa có ý nghĩa tiên lượng.
+ Mạch chậm dưới 60 - 50 lần/phút mà xuất hiện ngay giờ đầu sau chấn thương là do tổn thương thân não tiên phát, tiên lượng cực kỳ nặng.
+ Nếu mạch chậm dần từ 90 - 80 xuống còn 60 - 50 lần/phút, cần nghĩ tới chèn ép não do máu tụ.
+ Mạch chậm dần do máu tụ mà không được mổ kịp thời thì mạch chậm sẽ chuyển thành mạch nhanh, nhỏ (giai đoạn não mất bù), tiên lượng rất nặng.
1.2.5.3. Huyết áp động mạch (HAĐM):
Trong CTSN có thể thấy HAĐM tụt thấp hoặc tăng cao.
+ HAĐM tụt thấp, thậm chí không đo được xuất hiện ngay giờ đầu sau chấn thương, nếu như không mất máu thì chắc chắn do tổn thương thân não, tiên lượng cực kỳ nặng.
+ HAĐM tăng cao xuất hiện ngay giờ đầu sau chấn thương thường do tổn thương thân não. Trong CTSN, HAĐM tăng cao dần, có hai khả năng: phù não tăng dần và máu tụ nội sọ.
HAĐM tăng trong CTSN được giải thích là do hiệu ứng Cushing, tức là khi ALNS tăng cao, bắt buộc HAĐM cũng phải tăng theo để đảm bảo cung cấp máu cho não.
Ý nghĩa:
- HAĐM ngày một tăng cao dần trong CTSN cần nghĩ tới MTNS.
- Mổ MTNS khi HAĐM tăng cao thì tiên lượng thuận lợi hơn là phẫu thuật khi HAĐM đã giảm thấp hoặc huyết áp phải nâng bằng thuốc.
1.2.5.4. Thân nhiệt (nhiệt độ cơ thể):
Nhiệt độ tăng 400 - 410C kèm theo vã mồ hôi, rung cơ, rét run là tổn thương thân não, tiên lượng nặng.
1.3. Khám tổn thương da đầu và xương sọ:
Cần khám dưới ánh đèn hoặc cần thiết phải cắt tóc bị dính máu. Có thể thấy các tổn thương sau :
1.3.1. Bọc máu tụ dưới da đầu:
Ngay dưới chỗ da đầu bị tổn thương sờ thấy một khối mềm, căng, ấn đau, có biểu hiện dịch và dấu hiệu ba động rõ, đó là bọc máu tụ dưới da đầu.
Xử trí: khi tình trạng chung của BN ổn định, có thể chọc hút hoặc chích rạch lấy bỏ máu tụ. Sau khi hút xong cần băng ép chặt.
1.3.2. Vết thương sọ não mở:
Đó là vết thương gây rách da đầu, vỡ xương sọ và rách màng não cứng. Có thể thấy dịch não tủy (DNT) và tổ chức não bị giập nát chảy ra ngoài.
Nguy cơ của CTSN mở là nhiễm trùng não-màng não. Do vậy CTSN mở cần được phẫu thuật càng sớm càng tốt; lấy hết các dị vật (đất cát, xương vỡ rời, máu tụ) rồi khâu kín màng não cứng.
1.3.3. Vỡ nền sọ:
* Vỡ nền sọ trước:
+ Triệu chứng:
- Máu lẫn DNT chảy ra mũi, máu loãng, không đông.
- Dấu hiệu “đeo kính dâm”: vài ngày sau chấn thương 2 mắt quầng thâm là do máu chảy vào tổ chức lỏng lẻo hậu nhãn cầu.
- Có thể thấy chảy máu kết mạc mắt.
+ Xử trí: nhét gạc (mèche) vào ngách mũi sau để cầm máu; nằm đầu cao; kháng sinh.
Chảy DNT ra mũi sau chấn thương gặp khoảng 2% các trường hợp chấn thương sọ não. Sau vài ngày, hầu hết các trường hợp rò DNT tự khỏi. Chỉ có một số rò DNT kéo dài, điều trị bằng mọi biện pháp không kết quả thì phải can thiệp phẫu thuật để khâu bít đường rò.
* Vỡ nền sọ giữa:
+ Triệu chứng:
- Máu lẫn DNT chảy ra lỗ tai, máu loãng, không đông.
- Bầm tím sau vành tai.
- Liệt dây thần kinh VII ngoại vi: mồm méo lệch sang bên, mắt nhắm không kín, dấu hiệu Charles-Bell (+).
+ Xử trí: nhét gạc (mèche) vào lỗ tai; nằm đầu cao; kháng sinh.
Chảy DNT ra tai gặp ít hơn chảy DNT ra mũi và hầu hết sau điều trị vài ngày là tự khỏi.
1.4. Khám cận lâm sàng:
1.4.1. Chụp sọ quy ước:
+ Chụp 2 phim thẳng và nghiêng để xác định có tổn thương xương vòm sọ không.
+ Chú ý:
- Nếu tình trạng BN nặng, rối loạn nghiêm trọng chức phận sống thì không nhất thiết phải đưa BN đi chụp sọ vì nguy hiểm.
- Không nên chụp tư thế Hirtz để kiểm tra xương nền sọ vì không cần thiết và nguy hiểm cho BN.
1.4.2. Chụp động mạch não (ĐMN):
Khi chưa có chụp CLVT thì chụp ĐMN là phương pháp được áp dụng để chẩn đoán máu tụ nội sọ. Căn cứ vào sự dịch chuyển của ĐMN trước và ĐMN giữa, người ta có thể biết được vị trí ổ máu tụ.
1.4.3. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT):
Trong CTSN, chụp CLVT cho biết đầy đủ các hình thái tổn thương xương sọ và não. Cho biết vị trí và kích thước ổ máu tụ; vị trí và mức độ giập não; tổn thương sợi trục lan tỏa; tổn thương xương vòm và nền sọ.
Hình ảnh CLVT còn giúp cho các nhà Hồi sức tích cực và Phẫu thuật thần kinh lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng đối với người bệnh.
2. Triệu chứng học các thể bệnh của CTSN.
2.1. Chấn động não.
Chấn động não (CĐN) được xem là thể nhẹ của CTSN. Về mặt hình thái học thì CĐN không có tổn thương thực thể chất não mà chỉ là biểu hiện rối loạn chức năng hoạt động của não. Do não bị rung chuyển; do sóng dịch não tủy đập vào thành não thất bên gây nên rối loạn chức năng thần kinh của hệ lưới-vỏ não và dưới vỏ. Triệu chứng như sau:
+ Có lực chấn thương vào đầu.
+ Rối loạn tri giác (RLTG): biểu hiện từ trạng thái choáng váng (không mê) cho đến mất ý thức ngắn (hôn mê) trong khoảng thời gian vài chục giây đến một vài phút.
+ Quên ngược chiều: khi tỉnh lại, người bệnh không nhớ được các sự việc xảy ra trước, trong và sau khi bị tai nạn. Quên ngược chiều có thể kéo dài vài chục phút, vài giờ, vài ngày, thậm chí hàng tuần sau chấn thương.
+ Triệu chứng thần kinh thực vật (TKTV): đau đầu, buồn nôn và nôn. Nôn nhiều khi thay đổi tư thế như chuyển BN từ cáng sang giường; cho BN ngồi dậy. Sắc mặt tái nhợt, chóng mặt, vã mồ hôi, hốt hoảng, sợ sệt (đặc biệt trẻ em), mạch nhanh; giấc ngủ không sâu, trẻ em hay giật mình và quấy khóc.
Những triệu chứng nói trên thường xuất hiện và kéo dài vài ngày hoặc vài tuần sau chấn thương.
+ Không phát hiện thấy dấu hiệu thần kinh khu trú.
+ Chụp CLVT không thấy tổn thương thực thể chất não.
+ Sau 24 giờ, nếu chọc ống sống thắt lưng thấy màu sắc và áp lực dịch não tuỷ (DNT) bình thường.
2.2. Chảy máu dưới nhện (CMDN):
Trong chấn thương, CMDN thường do hậu quả của giập não, nhưng cũng gặp nhiều trường hợp do tăng tính thấm thành mạch, hồng cầu xuyên thấm qua thành mạch vào DNT, biểu hiện:
+ Đau đầu, buồn nôn và nôn.
+ Kích thích tâm thần, kêu la, giãy giụa, vùng chạy khỏi giường.
+ Sợ ánh sáng, hai mắt luôn nhắm.
+ Cứng gáy (+++), Kernig (+) xuất hiện sau 24 giờ bị chấn thương.
+ Dấu hiệu TKKT không có hoặc không phát hiện được.
+ Chọc OSTL thấy DNT màu đỏ hoặc phớt hồng.
+ Chụp sọ có thể thấy đường vỡ xương.
+ Chụp CLVT có thể phát hiện vùng giập não hoặc chảy máu màng não; các bể giao thoa thị giác, bể củ não sinh tư, khe Sylvius có máu, tăng tỉ trọng.
2.3. Giập não:
Về phương diện giải phẫu bệnh thì giập não là vùng não bị tổn thương, bầm giập nhưng màng mềm (pia) ở bề mặt não còn nguyên vẹn. Vùng não giập có thể ở nông ngay bề mặt của não (giập chất xám của vỏ não), nhưng cũng có thể giập sâu tới chất trắng của não và thậm chí giập sâu tới thân não. Có thể thấy một hoặc nhiều ổ giập não ở các vị trí khác nhau. Giập não có thể kèm theo máu tụ. Người ta chia giập não 2 mức độ: nhẹ và nặng.
+ Rối loạn tri giác (RLTG):
Bệnh nhân mê ngay sau chấn thương vào đầu. Sự phục hồi tri giác phụ thuộc vào mức độ giập não.
- Nếu giập não mức độ nhẹ (giập nông ở vỏ não và chất trắng): BN mê ngay sau chấn thương 5 - 10 phút rồi tỉnh lại, có thể tiếp xúc được nhưng chậm. BN kích thích, giãy giụa, nôn. Tri giác tốt dần lên sau vài ngày đến 1 - 2 tuần điều trị.
- Nếu giập não mức độ nặng (giập sâu; ổ giập não lớn và lan rộng, có thể nhiều ổ giập não): BN mê ngay sau chấn thương kéo dài 10 - 20 phút sau đó tỉnh lại trong trạng thái giãy giụa, không thể tiếp xúc được. Sau vài giờ hoặc lâu hơn phù não tăng lên, tri giác xấu đi. Nếu điều trị tích cực thì một số trường hợp qua được giai đoạn nguy kịch, tri giác tốt dần lên và hồi phục sau nhiều tuần điều trị (thường để lại di chứng như liệt 1/2 người; rối loạn tâm thần kinh).
Trường hợp giập thân não hoặc giập não lớn BN hôn mê sâu ngay từ đầu sau chấn thương và kéo dài cho tới khi tử vong.
Giập não nặng có tỉ lệ tử vong rất cao, tới 60 - 70%.
+ Rối loạn thần kinh thực vật (TKTV):
Biểu hiện rối loạn hô hấp, tim mạch và thân nhiệt: Mức độ giập não nhẹ: rối loạn TKTV không nặng lắm. Mạch nhanh vừa phải 90 - 100 lần/phút; huyết áp động mạch (HAĐM) tăng nhẹ do phù não; thở nhanh 25 - 30 lần/phút.
- Giập não nặng: rối loạn TKTV nặng; mạch chậm 60 - 50 lần/phút; thở hời hợt và xu hướng ngừng thở; nhiệt độ cơ thể 390C - 400C, vã mồ hôi, rung cơ, có những cơn duỗi cứng mất não; HAĐM tăng cao. Khi não mất bù, mạch nhanh nhỏ yếu, HAĐM tụt thấp và không đo được, tiên lượng tử vong.
+ Triệu chứng thần kinh khu trú (TKKT):
Có thể gặp một trong các triệu chứng thần kinh khu trú sau đây:
Giãn đồng tử cùng bên với ổ giập não.
- Bại liệt 1/2 người đối diện với ổ giập não.
- Dấu hiệu Babinski (+) một bên.
- Tổn thương dây thần kinh VII trung ương, tổn thương dây thần kinh III lác ngoài) và dây thần kinh số VI (lác trong).
- Cơn động kinh cục bộ (Bravais-Jackson): co giật 1/2 người hoặc co giật cơ mặt một bên.
Một số dấu hiệu thần kinh khu trú khác chỉ phát hiện được khi BN hoàn toàn tỉnh táo, tiếp xúc được như rối loạn ngôn ngữ, rối loạn thị lực; thính lực và rối loạn khứu giác.
Nhiều trường hợp giập não vùng nền sọ là vùng đảm nhận ít chức năng, khi khám không phát hiện thấy dấu hiệu thần kinh khu trú.
+ Triệu chứng tăng áp lực nội sọ (ALNS):
Giập não càng lớn thì phù não càng nặng và dẫn tới tăng ALNS. Biểu hiện đau đầu, buồn nôn và nôn; ứ phù đĩa thị; kích thích tâm thần, giãy giụa.
Hậu quả của tăng ALNS dẫn tới tụt kẹt não với biểu hiện rối loạn nghiêm trọng chức phận hô hấp và tim mạch.
+ Nếu chụp CLVT sẽ thấy những hình ảnh sau: vùng não giập giảm tỉ trọng; đẩy đường giữa sang bên (đẩy đường giữa càng nhiều tiên lượng càng nặng); não thất bên mất do bị chèn đẩy.
2.4. Máu tụ nội sọ trên lều:
Căn cứ vào lều tiểu não, người ta chia ra: máu tụ trên lều (tức là máu tụ bán cầu đại não) và máu tụ dưới lều (tức là máu tụ hố sọ sau).
2.4.1. Máu tụ ngoài màng cứng (NMC):
Là bọc máu tụ nằm giữa xương sọ và màng não cứng. Nguồn chảy máu tạo nên máu tụ NMC có thể do đứt rách động mạch màng não giữa; rách tĩnh mạch màng não cứng; tổn thương xoang tĩnh mạch dọc trên hoặc từ tĩnh mạch xoang xương (nếu có vỡ xương sọ). Triệu chứng biểu hiện:
+ Rối loạn tri giác đặc trưng trong máu tụ NMC là “khoảng tỉnh” (lucid interval), biểu hiện mê-tỉnh-mê.
Khoảng tỉnh dài hay ngắn là tùy thuộc vào nguồn chảy máu. Nếu đứt rách động mạch màng não giữa, máu tụ hình thành nhanh, khoảng tỉnh có khi chỉ vài chục phút đến một vài giờ. Khoảng tỉnh càng ngắn, tiên lượng càng nặng vì chưa kịp mổ BN đã tử vong. Nếu chảy máu từ xương sọ, khối máu tụ hình thành chậm, khoảng tỉnh có khi kéo dài vài ngày sau mới gây đè ép não và mê lại.
+ Nếu theo dõi tri giác bằng thang điểm Glasgow sẽ thấy điểm Glasgow giảm nhanh. Ví dụ: đang 12 điểm xuống còn 6 hoặc 7 điểm.
+ Triệu chứng thần kinh khu trú: đồng thời với tri giác xấu đi, thấy triệu chứng thần kinh khu trú tăng lên rõ rệt như giãn đồng tử một bên; bại liệt 1/2 người đối bên.
+ Tình trạng chung nặng lên: kích thích, vật vã tăng lên, nôn nhiều hơn; sắc mặt tái nhợt, có thể thấy rối loạn cơ tròn như đái dầm hoặc đại tiện ra quần.
+ Rối loạn thần kinh thực vật: mạch chậm dần; HAĐM tăng cao dần; thở nhanh nông, rối loạn nhịp thở và ngừng thở.
+ Chụp CLVT: hình ảnh đặc trưng máu tụ NMC đó là khối choán chỗ hình thấu kính hai mặt lồi, tăng tỉ trọng (trên 75 HU) và đẩy đường giữa sang bên.
2.4.2. Máu tụ dưới màng cứng cấp tính:
Máu tụ dưới màng cứng (DMC) là bọc máu tụ nằm giữa màng não cứng và bề mặt của não. Nguồn chảy máu thường từ tĩnh mạch cuốn não.
Người ta chia máu tụ DMC làm 3 thể: cấp tính (trong 3 ngày đầu sau khi bị chấn thương), bán cấp tính (từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 14) và mạn tính (từ ngày thứ 15 trở đi hay từ tuần thứ 3 trở đi).
Máu tụ DMC gặp nhiều hơn máu tụ NMC. Thể tích khối máu tụ từ 80 - 150 ml. Triệu chứng có thể gặp như sau:
+ Rối loạn tri giác:
Phần lớn máu tụ DMC thường kèm theo giập não, do vậy RLTG phụ thuộc vào mức độ giập não.
- “Khoảng tỉnh” điển hình gặp ít hơn máu tụ NMC; “khoảng tỉnh” điển hình chỉ gặp trong trường hợp máu tụ đơn thuần, tức là không kèm theo giập não.
- Vì kèm theo giập não nên máu tụ DMC hay gặp “khoảng tỉnh” không điển hình, biểu hiện: mê-tỉnh (không hoàn toàn) - mê lại.
- Nếu máu tụ DMC kèm theo giập não lớn hoặc giập thân não thì BN hôn mê sâu ngay từ sau khi bị chấn thương (không có “khoảng tỉnh”) kéo dài cho đến khi tử vong hoặc nếu sống để lại di chứng thần kinh.
+ Dấu hiệu thần kinh khu trú: tương tự như máu tụ NMC, giãn đồng tử ngày một tăng dần cùng bên với ổ máu tụ; bại yếu 1/2 người đối bên với ổ máu tụ ngày một tăng lên.
+ Triệu chứng não chung rầm rộ, đau đầu, nôn và buồn nôn, kích thích tâm thần, vã mồ hôi, sắc mặt tái nhợt.
+ Rối loạn thần kinh thực vật: thở nhanh nông 35 - 40 lần/phút; thở khò khè do ùn tắc đường hô hấp trên; mạch chậm dần và huyết áp tăng cao dần. Sốt cao do rối loạn thân nhiệt; có những cơn rung cơ; vã mồ hôi.
+ Chụp CLVT: hình ảnh đặc trưng máu tụ DMC trên CLVT đó là khối choán chỗ có “hình liềm”, tăng tỉ trọng > 70 HU. Ngay dưới ổ máu tụ có thể kèm theo giập não (biểu hiện trên CLVT là vùng giảm tỉ trọng).
2.4.3. Máu tụ DMC mạn tính:
Là khối máu tụ nằm DMC được phát hiện ở ngày thứ 15 trở đi gọi là máu tụ DMC mạn tính. Trong thời gian này khối máu tụ không còn đông chắc nữa mà đã dịch hoá và biến thành ổ máu đen loãng hoàn toàn.
+ Căn nguyên máu tụ DMC mạn tính thường do chấn thương, nhưng một số trường hợp do tai biến mạch máu não (hay gặp ở những người lớn tuổi, người già mà trong tiền sử không biết có bị chấn thương hay không).
+ Triệu chứng:
- Chấn thương sọ não thường nhẹ, BN không đi khám bệnh hoặc tới khám với chẩn đoán chấn thương nhẹ, không phải nằm viện.
- Sau 3 tuần hoặc lâu hơn (cá biệt có trường hợp 6 tháng đến 1 năm sau; phần lớn 30 - 45 ngày sau chấn thương) BN xuất hiện đau đầu tăng lên, buồn nôn và nôn. Có thể sốt nhẹ, mệt mỏi, bại 1/2 người kín đáo; hay đánh rơi đồ vật cầm trên tay. Một số BN biểu hiện thay đổi tâm thần như trầm cảm, rối loạn nhân cách, lẩn thẩn, lú lẫn, hay quên, nói ngọng, mồm méo (liệt dây VII TW).
+ Chẩn đoán lâm sàng máu tụ DMC mạn tính thường khó khăn. Chẩn đoán quyết định là chụp CLVT. Trên ảnh CLVT xuất hiện khối choán chỗ hình liềm, đồng tỉ trọng với mô não lành (có trường hợp giảm tỉ trọng). Đẩy đường giữa; thay đổi hình dáng não thất bên.
2.4.4. Máu tụ trong não:
Là ổ máu tụ nằm trong nhu mô não. Kích thước khối máu tụ có thể từ 5 - 100 ml.
Ổ máu tụ nhỏ 5 - 15 ml, có khi 20 - 30 ml nhưng BN hoàn toàn tỉnh táo và không hề có triệu chứng gì đặc biệt.
Ổ máu tụ lớn kèm theo giập não thì BN hôn mê sâu ngay sau chấn thương.
Trước khi có chụp CLVT ra đời thì nhiều trường hợp máu tụ trong não bị bỏ sót, không được phát hiện. Đối với ổ máu tụ tương đối lớn thì những triệu chứng sau đây có thể giúp người ta nghĩ đến máu tụ trong não:
+ “Khoảng tỉnh” ít gặp, nhưng nếu gặp thì khoảng tỉnh máu tụ trong não có đặc điểm khác với máu tụ NMC và DMC là khoảng tỉnh xảy ra đột ngột như kiểu đột qụy (apoplexia), tức là: BN đang tỉnh táo, tự dưng tri giác xấu đi rất nhanh và hôn mê. Những trường hợp diễn biến tri giác như nói trên cần nghĩ tới máu tụ trong não.
+ Tri giác không tốt lên mặc dù đã được điều trị tích cực, cần nghĩ tới máu tụ trong não.
+ Liệt rất đồng đều 1/2 người đối bên với ổ máu tụ (máu tụ vùng bao trong).
+ Đau đầu dai dẳng ở phía có ổ máu tụ.
+ Thay đổi tâm thần như trầm cảm, ngại tiếp xúc, lãnh đạm, thờ ơ xung quanh.
+ Buồn nôn và nôn. Soi đáy mắt thấy ứ phù gai thị.
+ Chụp CLVT thấy khối choán chỗ trong nhu mô não, tăng tỉ trọng, đè đẩy đường giữa và não thất bên.
2.4.5. Máu tụ trong não thất bên:
Người ta chia ra hai loại máu tụ trong não thất bên: tiên phát và thứ phát.
Máu tụ trong não thất tiên phát là do tổn thương đám rối màng mạch gây nên máu tụ ở 1 hoặc 2 não thất bên.
Máu tụ trong não thất thứ phát là bọc máu tụ nằm trong nhu mô não sát thành não thất bên. Do áp lực tăng cao, thành não thất bên bị chọc thủng và máu tụ nằm cả trong nhu mô não và não thất bên.
Tiên lượng máu tụ trong não thất (tiên phát hay thứ phát) là rất nặng, tỉ lệ tử vong cao; có nhiều nguy cơ tắc đường dẫn dịch não tủy gây tràn dịch não (hydrocephalus). Chẩn đoán quyết định nhờ chụp CLVT, tuy nhiên những triệu chứng sau đây cần nghĩ tới máu tụ trong não thất bên:
+ Mê sâu ngay sau chấn thương.
+ Lúc đầu giảm trương lực cơ biểu hiện chân tay mềm nhũn, nhưng sau đó tăng trương lực cơ, biểu hiện gấp cứng 2 tay hoặc duỗi cứng tứ chi.
+ Rối loạn thần kinh thực vật: sốt 390C - 40 0C; mạch chậm 60 - 50 lần/phút; HAĐM tăng cao; có những cơn rung cơ.
+ Tăng ALNS: kích thích, vật vã, buồn nôn và nôn. Soi đáy mắt: ứ phù đĩa thị.
+ Sắc mặt tái nhợt, có lúc ửng đỏ, vã mồ hôi.
+ Chụp CLVT thấy khối máu tụ nằm trong não thất bên.
2.5. Máu tụ dưới lều:
Là bọc máu tụ nằm ở hố sọ sau, có thể gặp máu tụ NMC, DMC và máu tụ trong bán cầu tiểu não.
Máu tụ hố sọ sau ít gặp, chỉ chiếm khoảng 2,3% so với máu tụ nội sọ nói chung. Tỉ lệ tử vong máu tụ hố sọ sau là rất cao.
Hố sọ sau chứa hành não, cầu não và tiểu não nên rất chật chội, vì thế khối máu tụ nhỏ chỉ cần 15 - 30 ml cũng đe doạ tử vong.
Triệu chứng chung như sau:
+ Có chấn thương trực tiếp vùng chẩm và gáy.
+ Mức độ nặng: BN hôn mê sâu, rối loạn nghiêm trọng chức phận hô hấp và tim mạch. Có thể ngừng thở, ngừng tim.
+ Mức độ vừa: BN đau đầu dữ dội vùng chẩm, nôn nhiều, ứ phù đĩa thị; cổ cứng không dám quay đầu sang bên.
+ Giảm trương lực cơ hoặc co cứng tứ chi; rung giật nhãn cầu tự phát; tay run, chóng mặt, nôn.
+ Thở nhanh, nông; mạch nhanh nhỏ và yếu, huyết áp giảm.
+ Chụp phim sọ quy ước thấy có đường vỡ xương lan xuống lỗ chẩm.
+ Chụp CLVT cho chẩn đoán quyết định.
(theo benhhoc.com )
Có anh chị nào vui lòng cho em biết về bệnh u mạch máu dạng hang không? giúp em với. Vài ngày nữa em sẽ pót hình 1 ca lâm sàng của người thân lên nhờ anh chị giúp đỡ luôn. Hiện giờ chưa có đủ thông tin. thanks.
Chấn thương sọ não (CTSN) là cấp cứu ngoại khoa thường gặp hàng ngày. Trước một trường hợp CTSN, người thầy thuốc cần phải bình tĩnh, khám xét một cách tỉ mỉ, khám toàn diện để không bỏ sót các tổn thương khác như ngực, bụng, chi thể, cột sống và tiết niệu.
Khám CTSN nhằm phát hiện các triệu chứng tổn thương thần kinh. Sau khi khám phải trả lời được câu hỏi là: bệnh nhân (BN) có phải mổ không? Nếu mổ thì phải mổ cấp cứu ngay hay có thể mổ trì hoãn?
Trình tự các bước như sau:
+ Khám bệnh.
+ Triệu chứng học các thể bệnh của CTSN.
1. Khám bệnh.
1.1. Khám tri giác:
Có hai cách khám:
+ Khám tri giác (còn gọi là khám ý thức) để xác định độ hôn mê.
+ Khám tri giác theo thang điểm Glasgow.
1.1.1. Khám tri giác để xác định độ hôn mê:
Khám 3 loại ý thức: ý thức cao cấp; ý thức tự động và ý thức bản năng.
+ Khám ý thức cao cấp:
Ý thức cao cấp (còn gọi là ý thức hiểu biết) là khả năng định hướng của người bệnh về chính bản thân mình và khả năng hiểu để thực hiện mệnh lệnh của người thầy thuốc.
- Cách khám: hỏi tên, tuổi, chỗ ở. Bảo BN thực hiện mệnh lệnh như giơ tay, co chân, nhắm mắt.
- Nhận định kết quả:
. Tốt: thực hiện mệnh lệnh nhanh và chính xác.
. Rối loạn: chậm và không chính xác.
. Mất: nằm im không đáp ứng.
+ Khám ý thức tự động (conscience automatique): khi vỏ não bị ức chế, chức năng dưới vỏ vẫn còn đáp ứng với kích thích đau.
- Cách khám: kích thích đau bằng châm kim hoặc cấu vào mặt trong cánh tay hoặc cấu vào ngực của BN.
- Kết quả:
. Tốt: đưa tay gạt đúng chỗ, nhanh và chính xác.
. Rối loạn: chỉ đưa tay quờ quạng tìm chỗ đau, chậm chạp, gạt tay không chính xác.
. Mất: nằm im hoặc chỉ cựa chân và tay.
+ Khám ý thức bản năng (intimité):
- Cho BN uống thìa nước (nếu BN hôn mê sâu thì không khám theo cách này).
Nhận định kết quả:
. Tốt: khi đưa thìa nước vào miệng, BN ngậm miệng lại và nuốt.
. Rối loạn: BN ngậm nước rất lâu mới nuốt.
. Mất: không nuốt; BN ho, sặc do nước chảy xuống họng.
Khám phản xạ nuốt bằng cách cho nước vào miệng BN khi BN hôn mê sâu là nguy hiểm. Trong thực tế người ta thay thế cách khám này bằng khám phản xạ giác mạc hoặc khám phản xạ đồng tử với ánh sáng.
- Khám phản xạ đồng tử với ánh sáng: bình thường khi chiếu ánh sáng vào đồng tử, đồng tử sẽ co lại; khi tắt ánh sáng đồng tử sẽ giãn to hơn. Kết quả:
. Tốt: đồng tử co và giãn rất nhanh khi chiếu và tắt đèn.
. Rối loạn: co, giãn đồng tử kém và chậm.
. Mất: đồng tử giãn to tối đa hoặc đồng tử co nhỏ cả hai bên, không còn phản xạ với ánh sáng. Nếu phản xạ đồng tử với ánh sáng mất, tiên lượng nặng.
Vậy hôn mê là gì? Hôn mê là tình trạng rối loạn sâu sắc hoạt động của vỏ não và trung khu dưới vỏ, với biểu hiện rối loạn chức phận sống như hô hấp và tim mạch.
Theo kinh điển người ta chia ra 4 độ hôn mê (bảng 1).
Bảng 1: Bảng hôn mê:
Độ hôn mê
Độ I (hôn mê nông)
coma sopor
Độ II (hôn mê vừa) coma confirme
Độ III (hôn mê sâu) coma carus
Độ IV (hôn mê vượt giới hạn) coma déspassé
RLYT
cao cấp
Gọi, hỏi: đáp ứng chậm, có lúc đúng, có lúc sai.
Gọi, hỏi: chỉ ú ớ không thành tiếng, hoặc nằm im.
Gọi, hỏi: không đáp ứng, nằm im.
Mất (hoàn toàn không đáp ứng).
RLYT
tự động
Cấu đau: gạt đúng chỗ, nhanh.
Cấu đau: gạt không đúng chỗ, chậm chạp.
Cấu đau: chỉ xoắn vặn người. Có thể thấy những cơn duỗi cứng.
Mất
RLYT
Bản năng
Còn phản xạ nuốt. Phản xạ đồng tử tốt
Rối loạn phản xạ nuốt và phản xạ đồng tử với ánh sáng.
Mất các loại phản xạ nuốt, phản xa đồng tử với ánh sáng.
Mất
Rối loạn chức phận sống.
Mạch nhanh.
Nhịp thở 25-30 lần/phút.
Mạch nhanh, nhỏ trên100 lần/phút.
Thở 30-35 lần /phút
HAĐM tăng vừa phải.
Mạch nhanh, nhỏ, loạn nhịp. Thở trên 40 lần/phút. HAĐM tụt thấp.
Thở máy, bỏ máy thở, tử vong.
1.1.2. Khám tri giác bằng thang điểm Glasgow:
Năm 1973, Teasdan và Jennet ở Glasgow (Scotlen) đã đưa ra bảng theo dõi tri giác có cho điểm, gọi là bảng Glasgow (Glasgow coma scale). Bảng Glasgow dựa vào 3 đáp ứng là mắt (eyes) - lời (verbal) - vận động (motor).
+ Cách tính điểm: cộng E + V + M: điểm thấp nhất 3, điểm cao nhất 15.
Glasgow 3 - 4 điểm tương ứng với hôn mê độ IV; Glasgow 5 - 8 điểm tương ứng hôn mê độ III; Glasgow 9 - 11 điểm tương ứng với hôn mê độ II và Glasgow 12 - 13 điểm được coi là hôn mê độ I.
Chấn thương sọ não nặng là những trường hợp có điểm số Glasgow từ 3 - 8 điểm.
Trong CTSN người ta nhận thấy rằng: những trường hợp Glasgow 3 - 4 điểm có tỉ lệ tử vong rất cao 85 - 90% (10 - 15% sống sót và để lại di chứng thần kinh nặng nề như sống thực vật, di chứng liệt nặng hoặc rối loạn tâm thần). Những trường hợp có điểm Glasgow 15 điểm nhưng tỉ lệ tử vong cũng có thể gặp 10 - 15%.
Bảng Glasgow được sử dụng để theo dõi tiến triển tri giác của BN sau CTSN. Trong quá trình theo dõi, nếu điểm Glasgow tăng dần lên là tiên lượng tốt; nếu điểm Glasgow cứ giảm dần xuống là tiên lượng xấu. Nếu giảm 2 - 3 điểm so với lần khám trước thì phải nghĩ đến khả năng do máu tụ nội sọ hoặc do phù não tiến triển.
Bảng Glasgow được áp dụng cho BN từ 7 tuổi trở lên, vì ở lứa tuổi này, trẻ em hiểu và đáp ứng các câu hỏi như người lớn (có bảng Glasgow dành riêng cho trẻ em dưới 7 tuổi).
Điểm Glasgow sẽ không chính xác nếu như BN có uống rượu, BN được dùng thuốc an thần, BN bị rối loạn tâm thần hoặc rối loạn trí nhớ tuổi già.
1.2. Khám thần kinh:
Tìm dấu hiệu thần kinh khu trú (TKKT) xem tổn thương bán cầu não bên nào. Khi khám bao giờ cũng phải so sánh hai bên với nhau.
1.2.1. Khám vận động:
+ Nếu BN tỉnh: cho BN làm nghiệm pháp Baré tay, nghiệm pháp Raimist và nghiệm pháp Mingazzini. Nếu tay, chân bên nào liệt sẽ không làm được hoặc làm rất yếu.
+ Nếu BN hôn mê:
- Quan sát khi BN dãy dụa: nửa người bên nào bại, yếu thì tay chân bên đó sẽ cử động kém hơn hoặc không cử động. Trong khi đó nửa người bên đối diện, bên không liệt thì tay chân co và giãy khoẻ.
- Khám: cầm 2 tay BN giơ lên cao rồi bỏ để 2 tay BN rơi xuống. Tay bên nào liệt sẽ rơi nhanh hơn, còn tay không liệt rơi xuống từ từ (chú ý đỡ để tay BN rơi xuống, không để đập vào mặt). Nghiệm pháp này chỉ có ý nghĩa khi BN hôn mê vừa (hôn mê độ II).
Nhận định kết quả: liệt nửa người thường đối diện với bên não tổn thương. Ví dụ: liệt 1/2 người bên trái có nghĩa là bán cầu não bên phải bị tổn thương. Tuy nhiên trong một số trường hợp người ta có thể gặp liệt 1/2 người cùng bên với bán cầu não bị tổn thương (cơ chế đối bên - contre coup).
1.2.2. Khám cảm giác đau:
Dùng kim hoặc bấu vào ngực hoặc mặt trong cánh tay BN để xem phản ứng với kích thích đau ở bên nào rõ hơn. Thường giảm cảm giác đau cùng bên với nửa người bị liệt.
1.2.3. Khám phản xạ:
+ Khám phản xạ gân xương:
Khám phản xạ gân cơ nhị đầu; phản xạ trâm quay; phản xạ gót và gối. Kết quả khám cho thấy phản xạ gân xương thường giảm hoặc mất ở nửa người bên liệt, ít khi thấy tăng phản xạ gân xương ở thời kỳ cấp tính của chấn thương.
+ Khám phản xạ gan bàn chân (dấu hiệu Babinski):
Dùng kim vạch lên da gan bàn chân. Hướng mũi kim đi theo mé ngoài của gan bàn chân từ gót về ngón cái. Đáp ứng dương tính khi: ngón cái từ từ đưa lên và dạng ra, các ngón còn lại thì dạng ra (gọi là “xoè nan quạt”).
Ý nghĩa: dấu hiệu Babinski (+) chứng tỏ tế bào tháp và bó tháp bị tổn thương. Nếu Babinski (+) một chân chứng tỏ tổn thương bán cầu não đối bên. Nếu Babinski (+) 2 bên chứng tỏ vỏ não bị kích thích lan toả cả 2 bán cầu.
Ngoài ra có thể khám thêm một số dấu hiệu như: dấu hiệu Oppenheim (vuốt dọc xương chày); dấu hiệu Gordon (bóp vào cơ dép). Đáp ứng giống như dấu hiệu Babinski.
1.2.4. Khám dây thần kinh sọ não:
Ở thời kỳ cấp tính của chấn thương chỉ cần khám dây thần kinh III và dây thần kinh VII. Các dây TKSN khác chỉ có thể khám và xác định tổn thương khi BN đã tỉnh táo, tiếp xúc được và có khả năng phối hợp cùng với thầy thuốc để khám.
+ Dây thần kinh III (dây vận nhãn chung: nervus occulomotorius):
- Cách khám phản xạ đồng tử với ánh sáng: dùng ánh sáng đèn pin chiếu vào mắt BN, bình thường: khi chiếu đèn thì đồng tử co lại và khi tắt đèn hoặc giảm cường độ ánh sáng thì đồng tử giãn ra.
- Ý nghĩa chẩn đoán và tiên lượng: Bình thường đồng tử hai bên đều nhau, có kích thước từ 2 - 4 mm.
. Thường giãn đồng tử cùng bên với bán cầu não bị tổn thương. Giãn đồng tử một bên có ý nghĩa chẩn đoán máu tụ nội sọ (MTNS) là giãn đồng tử ngày một to hơn.
. Giãn đồng tử tối đa cả 2 bên xuất hiện ngay sau chấn thương là tổn thương thân não, tiên lương rất nặng và có nguy cơ tử vong.
. Trong CTSN, nếu đồng tử co nhỏ 2 bên và mất phản xạ ánh sáng thì tiên lượng cũng rất nặng.
. Khi có máu tụ nội sọ, nếu phẫu thuật vào thời điểm đồng tử giãn vừa phải ở một bên thì tiên lượng có nhiều thuận lợi. Nếu để đồng tử giãn tối đa hai bên mới được phẫu thuật thì quá muộn, tiên lượng rất nặng, nhiều khả năng tử vong.
+ Dây thần kinh VII (dây mặt: nervus facialis):
Dây thần kinh mặt là dây thần kinh hỗn hợp gồm dây vận động và dây trung gian VII’ Wrisberg (gồm các sợi cảm giác và thực vật). Thực tế đối với CTSN, người ta chỉ cần khám dây thần kinh VII vận động.
Các sợi vận động của dây VII chia ra 2 nhánh: nhánh trên vận động cơ mày và cơ vòng mi làm cho mắt nhắm kín. Khi nhánh này tổn thương thì mắt bên đó nhắm không kín gọi là dấu hiệu Charles-Bell (+). Nhánh dưới vận động cơ vòng môi, cơ cười. Khi tổn thương nhánh dưới mồm sẽ bị kéo lệch về bên lành.
- Cách khám:
Nếu BN tỉnh táo: bảo BN nhắm mắt để kiểm tra nhánh trên và bảo BN huýt sáo và nhăn răng để kiểm tra nhánh dưới.
Nếu BN hôn mê: quan sát BN xem có lệch “nhân trung” sang bên hoặc có dấu hiệu “cánh buồm” không?
“Dấu hiệu lệch nhân trung”: do cơ vòng môi một bên bị liệt, cơ vòng môi bên lành khoẻ hơn sẽ kéo nhân trung và miệng bị lệch về bên lành.
“Dấu hiệu cánh buồm”: khi BN mê (độ II hoặc độ III), ở thì thở ra, khí ra cả đằng mũi và mồm làm cho má bên liệt phồng lên khi thở ra và lõm lại khi hít thở vào.
Người ta có thể khám bằng cách dùng 2 ngón tay ấn mạnh vào góc hàm hai bên của BN, BN đau sẽ nhăn mặt lại và khi đó quan sát thấy miệng BN bị kéo lệch về một bên (dấu hiệu Marie - Foix).
- Nhận định kết quả: tổn thương dây thần kinh VII chỉ có ý nghĩa chẩn đoán định khu (hình 3.4):
. Liệt dây thần kinh VII trung ương (còn gọi liệt mặt TW) là do tổn thương nhánh dưới của dây VII, biểu hiện: mồm bị kéo lệch về bên lành. Định khu: tổn thương bán cầu não đối bên, cụ thể là tổn thương từ vỏ não tới nhân của dây VII ở cầu não (bó vỏ nhân). Hậu quả tổn thương có thể do giập não hoặc chèn ép não do máu tụ.
. Liệt dây thần kinh VII ngoại vi (liệt mặt ngoại vi): là do tổn thương cả nhánh trên và nhánh dưới, nghĩa là tổn thương dây thần kinh VII (hình 3.5): biểu hiện: mắt nhắm không kín do cơ vòng mi bị liệt (dấu hiệu Charles - Bell +), nhân trung và miệng bị kéo lệch về bên lành.
Định khu tổn thương dây thần kinh VII ngoại vi: tổn thương từ chỗ dây vừa thoát ra khỏi rãnh hành - cầu (đoạn trong sọ) và đoạn dây thần kinh đi trong xương đá. Do vậy vỡ nền sọ giữa hay bị tổn thương dây thần kinh VII đoạn đi trong xương đá, biểu hiện liệt mặt ngoại vi cùng bên.
1.2.5. Khám thần kinh thực vật:
1.2.5.1. Hô hấp:
Rối loạn hô hấp (RLHH) trong CTSN được chia ra: RLHH trung ương và RLHH ngoại vi.
+ RLHH trung ương: do trung khu hô hấp ở hành tủy bị kích thích bởi chấn thương (sóng dịch não tủy, phù não do giập não, chèn ép não do máu tụ), biểu hiện thở nhanh, nông có thể 30 - 40 lần/phút. Có thể rối loạn nhịp thở kiểu Cheyne-Stockes, nặng hơn rối loạn kiểu Biot (BN thở hời hợt, chuẩn bị ngừng thở).
+ RLHH ngoại vi: là tình trạng ứ đọng các chất tiết của đường hô hấp trên, các chất nôn, máu chảy từ miệng và mũi xuống, do BN bị hôn mê không có khả năng ho và nuốt, nên các chất trên sẽ gây bít tắc đường thở từ từ. Biểu hiện thở khò khè, thở khó khăn và gắng sức, có dấu hiệu rút lõm hố thượng đòn.
Do đường hô hấp trên bị bít tắc, nên oxy vào phổi và vào máu giảm, đồng thời tăng khí cacbonic (CO2) trong máu. Khí CO2 tăng gây giãn mạch não, nước thoát khỏi lòng mạch vào gian bào gây phù não. Phù não tăng làm cho BN hôn mê ngày càng sâu hơn. Não thiếu oxy, chuyển hoá trong tế bào não trở lên yếm khí, các chất như axit pyruvic, axit lactic và các gốc tự do được sinh ra nhiều làm cho tình trạng toan hoá não tăng lên, tế bào não nhiễm độc và hôn mê ngày càng sâu hơn.
Do vậy, việc trước tiên là phải cắt bỏ được vòng luẩn quẩn bệnh lý nói trên, nghĩa là phải giải quyết thông khí tốt ngay từ đầu, hút đờm rãi, chất nôn, làm thông đường thở; cho thở oxy và mở khí quản sớm, thông khí nhân tạo.
Hình 3.5: Hình ảnh liệt mặt ngoại vi bên trái.
1.2.5.2. Mạch:
Trong CTSN có thể mạch nhanh do đau đớn hoặc do choáng mất máu nếu có rách da đầu hoặc chảy máu trong.
Trong CTSN mạch thường chậm. Người ta cho rằng do dây thần kinh X (thần kinh phế vị) bị kích thích bởi tăng ALNS gây nên. Mạch chậm vừa có ý nghĩa chẩn đoán, vừa có ý nghĩa tiên lượng.
+ Mạch chậm dưới 60 - 50 lần/phút mà xuất hiện ngay giờ đầu sau chấn thương là do tổn thương thân não tiên phát, tiên lượng cực kỳ nặng.
+ Nếu mạch chậm dần từ 90 - 80 xuống còn 60 - 50 lần/phút, cần nghĩ tới chèn ép não do máu tụ.
+ Mạch chậm dần do máu tụ mà không được mổ kịp thời thì mạch chậm sẽ chuyển thành mạch nhanh, nhỏ (giai đoạn não mất bù), tiên lượng rất nặng.
1.2.5.3. Huyết áp động mạch (HAĐM):
Trong CTSN có thể thấy HAĐM tụt thấp hoặc tăng cao.
+ HAĐM tụt thấp, thậm chí không đo được xuất hiện ngay giờ đầu sau chấn thương, nếu như không mất máu thì chắc chắn do tổn thương thân não, tiên lượng cực kỳ nặng.
+ HAĐM tăng cao xuất hiện ngay giờ đầu sau chấn thương thường do tổn thương thân não. Trong CTSN, HAĐM tăng cao dần, có hai khả năng: phù não tăng dần và máu tụ nội sọ.
HAĐM tăng trong CTSN được giải thích là do hiệu ứng Cushing, tức là khi ALNS tăng cao, bắt buộc HAĐM cũng phải tăng theo để đảm bảo cung cấp máu cho não.
Ý nghĩa:
- HAĐM ngày một tăng cao dần trong CTSN cần nghĩ tới MTNS.
- Mổ MTNS khi HAĐM tăng cao thì tiên lượng thuận lợi hơn là phẫu thuật khi HAĐM đã giảm thấp hoặc huyết áp phải nâng bằng thuốc.
1.2.5.4. Thân nhiệt (nhiệt độ cơ thể):
Nhiệt độ tăng 400 - 410C kèm theo vã mồ hôi, rung cơ, rét run là tổn thương thân não, tiên lượng nặng.
1.3. Khám tổn thương da đầu và xương sọ:
Cần khám dưới ánh đèn hoặc cần thiết phải cắt tóc bị dính máu. Có thể thấy các tổn thương sau :
1.3.1. Bọc máu tụ dưới da đầu:
Ngay dưới chỗ da đầu bị tổn thương sờ thấy một khối mềm, căng, ấn đau, có biểu hiện dịch và dấu hiệu ba động rõ, đó là bọc máu tụ dưới da đầu.
Xử trí: khi tình trạng chung của BN ổn định, có thể chọc hút hoặc chích rạch lấy bỏ máu tụ. Sau khi hút xong cần băng ép chặt.
1.3.2. Vết thương sọ não mở:
Đó là vết thương gây rách da đầu, vỡ xương sọ và rách màng não cứng. Có thể thấy dịch não tủy (DNT) và tổ chức não bị giập nát chảy ra ngoài.
Nguy cơ của CTSN mở là nhiễm trùng não-màng não. Do vậy CTSN mở cần được phẫu thuật càng sớm càng tốt; lấy hết các dị vật (đất cát, xương vỡ rời, máu tụ) rồi khâu kín màng não cứng.
1.3.3. Vỡ nền sọ:
* Vỡ nền sọ trước:
+ Triệu chứng:
- Máu lẫn DNT chảy ra mũi, máu loãng, không đông.
- Dấu hiệu “đeo kính dâm”: vài ngày sau chấn thương 2 mắt quầng thâm là do máu chảy vào tổ chức lỏng lẻo hậu nhãn cầu.
- Có thể thấy chảy máu kết mạc mắt.
+ Xử trí: nhét gạc (mèche) vào ngách mũi sau để cầm máu; nằm đầu cao; kháng sinh.
Chảy DNT ra mũi sau chấn thương gặp khoảng 2% các trường hợp chấn thương sọ não. Sau vài ngày, hầu hết các trường hợp rò DNT tự khỏi. Chỉ có một số rò DNT kéo dài, điều trị bằng mọi biện pháp không kết quả thì phải can thiệp phẫu thuật để khâu bít đường rò.
* Vỡ nền sọ giữa:
+ Triệu chứng:
- Máu lẫn DNT chảy ra lỗ tai, máu loãng, không đông.
- Bầm tím sau vành tai.
- Liệt dây thần kinh VII ngoại vi: mồm méo lệch sang bên, mắt nhắm không kín, dấu hiệu Charles-Bell (+).
+ Xử trí: nhét gạc (mèche) vào lỗ tai; nằm đầu cao; kháng sinh.
Chảy DNT ra tai gặp ít hơn chảy DNT ra mũi và hầu hết sau điều trị vài ngày là tự khỏi.
1.4. Khám cận lâm sàng:
1.4.1. Chụp sọ quy ước:
+ Chụp 2 phim thẳng và nghiêng để xác định có tổn thương xương vòm sọ không.
+ Chú ý:
- Nếu tình trạng BN nặng, rối loạn nghiêm trọng chức phận sống thì không nhất thiết phải đưa BN đi chụp sọ vì nguy hiểm.
- Không nên chụp tư thế Hirtz để kiểm tra xương nền sọ vì không cần thiết và nguy hiểm cho BN.
1.4.2. Chụp động mạch não (ĐMN):
Khi chưa có chụp CLVT thì chụp ĐMN là phương pháp được áp dụng để chẩn đoán máu tụ nội sọ. Căn cứ vào sự dịch chuyển của ĐMN trước và ĐMN giữa, người ta có thể biết được vị trí ổ máu tụ.
1.4.3. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT):
Trong CTSN, chụp CLVT cho biết đầy đủ các hình thái tổn thương xương sọ và não. Cho biết vị trí và kích thước ổ máu tụ; vị trí và mức độ giập não; tổn thương sợi trục lan tỏa; tổn thương xương vòm và nền sọ.
Hình ảnh CLVT còn giúp cho các nhà Hồi sức tích cực và Phẫu thuật thần kinh lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng đối với người bệnh.
2. Triệu chứng học các thể bệnh của CTSN.
2.1. Chấn động não.
Chấn động não (CĐN) được xem là thể nhẹ của CTSN. Về mặt hình thái học thì CĐN không có tổn thương thực thể chất não mà chỉ là biểu hiện rối loạn chức năng hoạt động của não. Do não bị rung chuyển; do sóng dịch não tủy đập vào thành não thất bên gây nên rối loạn chức năng thần kinh của hệ lưới-vỏ não và dưới vỏ. Triệu chứng như sau:
+ Có lực chấn thương vào đầu.
+ Rối loạn tri giác (RLTG): biểu hiện từ trạng thái choáng váng (không mê) cho đến mất ý thức ngắn (hôn mê) trong khoảng thời gian vài chục giây đến một vài phút.
+ Quên ngược chiều: khi tỉnh lại, người bệnh không nhớ được các sự việc xảy ra trước, trong và sau khi bị tai nạn. Quên ngược chiều có thể kéo dài vài chục phút, vài giờ, vài ngày, thậm chí hàng tuần sau chấn thương.
+ Triệu chứng thần kinh thực vật (TKTV): đau đầu, buồn nôn và nôn. Nôn nhiều khi thay đổi tư thế như chuyển BN từ cáng sang giường; cho BN ngồi dậy. Sắc mặt tái nhợt, chóng mặt, vã mồ hôi, hốt hoảng, sợ sệt (đặc biệt trẻ em), mạch nhanh; giấc ngủ không sâu, trẻ em hay giật mình và quấy khóc.
Những triệu chứng nói trên thường xuất hiện và kéo dài vài ngày hoặc vài tuần sau chấn thương.
+ Không phát hiện thấy dấu hiệu thần kinh khu trú.
+ Chụp CLVT không thấy tổn thương thực thể chất não.
+ Sau 24 giờ, nếu chọc ống sống thắt lưng thấy màu sắc và áp lực dịch não tuỷ (DNT) bình thường.
2.2. Chảy máu dưới nhện (CMDN):
Trong chấn thương, CMDN thường do hậu quả của giập não, nhưng cũng gặp nhiều trường hợp do tăng tính thấm thành mạch, hồng cầu xuyên thấm qua thành mạch vào DNT, biểu hiện:
+ Đau đầu, buồn nôn và nôn.
+ Kích thích tâm thần, kêu la, giãy giụa, vùng chạy khỏi giường.
+ Sợ ánh sáng, hai mắt luôn nhắm.
+ Cứng gáy (+++), Kernig (+) xuất hiện sau 24 giờ bị chấn thương.
+ Dấu hiệu TKKT không có hoặc không phát hiện được.
+ Chọc OSTL thấy DNT màu đỏ hoặc phớt hồng.
+ Chụp sọ có thể thấy đường vỡ xương.
+ Chụp CLVT có thể phát hiện vùng giập não hoặc chảy máu màng não; các bể giao thoa thị giác, bể củ não sinh tư, khe Sylvius có máu, tăng tỉ trọng.
2.3. Giập não:
Về phương diện giải phẫu bệnh thì giập não là vùng não bị tổn thương, bầm giập nhưng màng mềm (pia) ở bề mặt não còn nguyên vẹn. Vùng não giập có thể ở nông ngay bề mặt của não (giập chất xám của vỏ não), nhưng cũng có thể giập sâu tới chất trắng của não và thậm chí giập sâu tới thân não. Có thể thấy một hoặc nhiều ổ giập não ở các vị trí khác nhau. Giập não có thể kèm theo máu tụ. Người ta chia giập não 2 mức độ: nhẹ và nặng.
+ Rối loạn tri giác (RLTG):
Bệnh nhân mê ngay sau chấn thương vào đầu. Sự phục hồi tri giác phụ thuộc vào mức độ giập não.
- Nếu giập não mức độ nhẹ (giập nông ở vỏ não và chất trắng): BN mê ngay sau chấn thương 5 - 10 phút rồi tỉnh lại, có thể tiếp xúc được nhưng chậm. BN kích thích, giãy giụa, nôn. Tri giác tốt dần lên sau vài ngày đến 1 - 2 tuần điều trị.
- Nếu giập não mức độ nặng (giập sâu; ổ giập não lớn và lan rộng, có thể nhiều ổ giập não): BN mê ngay sau chấn thương kéo dài 10 - 20 phút sau đó tỉnh lại trong trạng thái giãy giụa, không thể tiếp xúc được. Sau vài giờ hoặc lâu hơn phù não tăng lên, tri giác xấu đi. Nếu điều trị tích cực thì một số trường hợp qua được giai đoạn nguy kịch, tri giác tốt dần lên và hồi phục sau nhiều tuần điều trị (thường để lại di chứng như liệt 1/2 người; rối loạn tâm thần kinh).
Trường hợp giập thân não hoặc giập não lớn BN hôn mê sâu ngay từ đầu sau chấn thương và kéo dài cho tới khi tử vong.
Giập não nặng có tỉ lệ tử vong rất cao, tới 60 - 70%.
+ Rối loạn thần kinh thực vật (TKTV):
Biểu hiện rối loạn hô hấp, tim mạch và thân nhiệt: Mức độ giập não nhẹ: rối loạn TKTV không nặng lắm. Mạch nhanh vừa phải 90 - 100 lần/phút; huyết áp động mạch (HAĐM) tăng nhẹ do phù não; thở nhanh 25 - 30 lần/phút.
- Giập não nặng: rối loạn TKTV nặng; mạch chậm 60 - 50 lần/phút; thở hời hợt và xu hướng ngừng thở; nhiệt độ cơ thể 390C - 400C, vã mồ hôi, rung cơ, có những cơn duỗi cứng mất não; HAĐM tăng cao. Khi não mất bù, mạch nhanh nhỏ yếu, HAĐM tụt thấp và không đo được, tiên lượng tử vong.
+ Triệu chứng thần kinh khu trú (TKKT):
Có thể gặp một trong các triệu chứng thần kinh khu trú sau đây:
Giãn đồng tử cùng bên với ổ giập não.
- Bại liệt 1/2 người đối diện với ổ giập não.
- Dấu hiệu Babinski (+) một bên.
- Tổn thương dây thần kinh VII trung ương, tổn thương dây thần kinh III lác ngoài) và dây thần kinh số VI (lác trong).
- Cơn động kinh cục bộ (Bravais-Jackson): co giật 1/2 người hoặc co giật cơ mặt một bên.
Một số dấu hiệu thần kinh khu trú khác chỉ phát hiện được khi BN hoàn toàn tỉnh táo, tiếp xúc được như rối loạn ngôn ngữ, rối loạn thị lực; thính lực và rối loạn khứu giác.
Nhiều trường hợp giập não vùng nền sọ là vùng đảm nhận ít chức năng, khi khám không phát hiện thấy dấu hiệu thần kinh khu trú.
+ Triệu chứng tăng áp lực nội sọ (ALNS):
Giập não càng lớn thì phù não càng nặng và dẫn tới tăng ALNS. Biểu hiện đau đầu, buồn nôn và nôn; ứ phù đĩa thị; kích thích tâm thần, giãy giụa.
Hậu quả của tăng ALNS dẫn tới tụt kẹt não với biểu hiện rối loạn nghiêm trọng chức phận hô hấp và tim mạch.
+ Nếu chụp CLVT sẽ thấy những hình ảnh sau: vùng não giập giảm tỉ trọng; đẩy đường giữa sang bên (đẩy đường giữa càng nhiều tiên lượng càng nặng); não thất bên mất do bị chèn đẩy.
2.4. Máu tụ nội sọ trên lều:
Căn cứ vào lều tiểu não, người ta chia ra: máu tụ trên lều (tức là máu tụ bán cầu đại não) và máu tụ dưới lều (tức là máu tụ hố sọ sau).
2.4.1. Máu tụ ngoài màng cứng (NMC):
Là bọc máu tụ nằm giữa xương sọ và màng não cứng. Nguồn chảy máu tạo nên máu tụ NMC có thể do đứt rách động mạch màng não giữa; rách tĩnh mạch màng não cứng; tổn thương xoang tĩnh mạch dọc trên hoặc từ tĩnh mạch xoang xương (nếu có vỡ xương sọ). Triệu chứng biểu hiện:
+ Rối loạn tri giác đặc trưng trong máu tụ NMC là “khoảng tỉnh” (lucid interval), biểu hiện mê-tỉnh-mê.
Khoảng tỉnh dài hay ngắn là tùy thuộc vào nguồn chảy máu. Nếu đứt rách động mạch màng não giữa, máu tụ hình thành nhanh, khoảng tỉnh có khi chỉ vài chục phút đến một vài giờ. Khoảng tỉnh càng ngắn, tiên lượng càng nặng vì chưa kịp mổ BN đã tử vong. Nếu chảy máu từ xương sọ, khối máu tụ hình thành chậm, khoảng tỉnh có khi kéo dài vài ngày sau mới gây đè ép não và mê lại.
+ Nếu theo dõi tri giác bằng thang điểm Glasgow sẽ thấy điểm Glasgow giảm nhanh. Ví dụ: đang 12 điểm xuống còn 6 hoặc 7 điểm.
+ Triệu chứng thần kinh khu trú: đồng thời với tri giác xấu đi, thấy triệu chứng thần kinh khu trú tăng lên rõ rệt như giãn đồng tử một bên; bại liệt 1/2 người đối bên.
+ Tình trạng chung nặng lên: kích thích, vật vã tăng lên, nôn nhiều hơn; sắc mặt tái nhợt, có thể thấy rối loạn cơ tròn như đái dầm hoặc đại tiện ra quần.
+ Rối loạn thần kinh thực vật: mạch chậm dần; HAĐM tăng cao dần; thở nhanh nông, rối loạn nhịp thở và ngừng thở.
+ Chụp CLVT: hình ảnh đặc trưng máu tụ NMC đó là khối choán chỗ hình thấu kính hai mặt lồi, tăng tỉ trọng (trên 75 HU) và đẩy đường giữa sang bên.
2.4.2. Máu tụ dưới màng cứng cấp tính:
Máu tụ dưới màng cứng (DMC) là bọc máu tụ nằm giữa màng não cứng và bề mặt của não. Nguồn chảy máu thường từ tĩnh mạch cuốn não.
Người ta chia máu tụ DMC làm 3 thể: cấp tính (trong 3 ngày đầu sau khi bị chấn thương), bán cấp tính (từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 14) và mạn tính (từ ngày thứ 15 trở đi hay từ tuần thứ 3 trở đi).
Máu tụ DMC gặp nhiều hơn máu tụ NMC. Thể tích khối máu tụ từ 80 - 150 ml. Triệu chứng có thể gặp như sau:
+ Rối loạn tri giác:
Phần lớn máu tụ DMC thường kèm theo giập não, do vậy RLTG phụ thuộc vào mức độ giập não.
- “Khoảng tỉnh” điển hình gặp ít hơn máu tụ NMC; “khoảng tỉnh” điển hình chỉ gặp trong trường hợp máu tụ đơn thuần, tức là không kèm theo giập não.
- Vì kèm theo giập não nên máu tụ DMC hay gặp “khoảng tỉnh” không điển hình, biểu hiện: mê-tỉnh (không hoàn toàn) - mê lại.
- Nếu máu tụ DMC kèm theo giập não lớn hoặc giập thân não thì BN hôn mê sâu ngay từ sau khi bị chấn thương (không có “khoảng tỉnh”) kéo dài cho đến khi tử vong hoặc nếu sống để lại di chứng thần kinh.
+ Dấu hiệu thần kinh khu trú: tương tự như máu tụ NMC, giãn đồng tử ngày một tăng dần cùng bên với ổ máu tụ; bại yếu 1/2 người đối bên với ổ máu tụ ngày một tăng lên.
+ Triệu chứng não chung rầm rộ, đau đầu, nôn và buồn nôn, kích thích tâm thần, vã mồ hôi, sắc mặt tái nhợt.
+ Rối loạn thần kinh thực vật: thở nhanh nông 35 - 40 lần/phút; thở khò khè do ùn tắc đường hô hấp trên; mạch chậm dần và huyết áp tăng cao dần. Sốt cao do rối loạn thân nhiệt; có những cơn rung cơ; vã mồ hôi.
+ Chụp CLVT: hình ảnh đặc trưng máu tụ DMC trên CLVT đó là khối choán chỗ có “hình liềm”, tăng tỉ trọng > 70 HU. Ngay dưới ổ máu tụ có thể kèm theo giập não (biểu hiện trên CLVT là vùng giảm tỉ trọng).
2.4.3. Máu tụ DMC mạn tính:
Là khối máu tụ nằm DMC được phát hiện ở ngày thứ 15 trở đi gọi là máu tụ DMC mạn tính. Trong thời gian này khối máu tụ không còn đông chắc nữa mà đã dịch hoá và biến thành ổ máu đen loãng hoàn toàn.
+ Căn nguyên máu tụ DMC mạn tính thường do chấn thương, nhưng một số trường hợp do tai biến mạch máu não (hay gặp ở những người lớn tuổi, người già mà trong tiền sử không biết có bị chấn thương hay không).
+ Triệu chứng:
- Chấn thương sọ não thường nhẹ, BN không đi khám bệnh hoặc tới khám với chẩn đoán chấn thương nhẹ, không phải nằm viện.
- Sau 3 tuần hoặc lâu hơn (cá biệt có trường hợp 6 tháng đến 1 năm sau; phần lớn 30 - 45 ngày sau chấn thương) BN xuất hiện đau đầu tăng lên, buồn nôn và nôn. Có thể sốt nhẹ, mệt mỏi, bại 1/2 người kín đáo; hay đánh rơi đồ vật cầm trên tay. Một số BN biểu hiện thay đổi tâm thần như trầm cảm, rối loạn nhân cách, lẩn thẩn, lú lẫn, hay quên, nói ngọng, mồm méo (liệt dây VII TW).
+ Chẩn đoán lâm sàng máu tụ DMC mạn tính thường khó khăn. Chẩn đoán quyết định là chụp CLVT. Trên ảnh CLVT xuất hiện khối choán chỗ hình liềm, đồng tỉ trọng với mô não lành (có trường hợp giảm tỉ trọng). Đẩy đường giữa; thay đổi hình dáng não thất bên.
2.4.4. Máu tụ trong não:
Là ổ máu tụ nằm trong nhu mô não. Kích thước khối máu tụ có thể từ 5 - 100 ml.
Ổ máu tụ nhỏ 5 - 15 ml, có khi 20 - 30 ml nhưng BN hoàn toàn tỉnh táo và không hề có triệu chứng gì đặc biệt.
Ổ máu tụ lớn kèm theo giập não thì BN hôn mê sâu ngay sau chấn thương.
Trước khi có chụp CLVT ra đời thì nhiều trường hợp máu tụ trong não bị bỏ sót, không được phát hiện. Đối với ổ máu tụ tương đối lớn thì những triệu chứng sau đây có thể giúp người ta nghĩ đến máu tụ trong não:
+ “Khoảng tỉnh” ít gặp, nhưng nếu gặp thì khoảng tỉnh máu tụ trong não có đặc điểm khác với máu tụ NMC và DMC là khoảng tỉnh xảy ra đột ngột như kiểu đột qụy (apoplexia), tức là: BN đang tỉnh táo, tự dưng tri giác xấu đi rất nhanh và hôn mê. Những trường hợp diễn biến tri giác như nói trên cần nghĩ tới máu tụ trong não.
+ Tri giác không tốt lên mặc dù đã được điều trị tích cực, cần nghĩ tới máu tụ trong não.
+ Liệt rất đồng đều 1/2 người đối bên với ổ máu tụ (máu tụ vùng bao trong).
+ Đau đầu dai dẳng ở phía có ổ máu tụ.
+ Thay đổi tâm thần như trầm cảm, ngại tiếp xúc, lãnh đạm, thờ ơ xung quanh.
+ Buồn nôn và nôn. Soi đáy mắt thấy ứ phù gai thị.
+ Chụp CLVT thấy khối choán chỗ trong nhu mô não, tăng tỉ trọng, đè đẩy đường giữa và não thất bên.
2.4.5. Máu tụ trong não thất bên:
Người ta chia ra hai loại máu tụ trong não thất bên: tiên phát và thứ phát.
Máu tụ trong não thất tiên phát là do tổn thương đám rối màng mạch gây nên máu tụ ở 1 hoặc 2 não thất bên.
Máu tụ trong não thất thứ phát là bọc máu tụ nằm trong nhu mô não sát thành não thất bên. Do áp lực tăng cao, thành não thất bên bị chọc thủng và máu tụ nằm cả trong nhu mô não và não thất bên.
Tiên lượng máu tụ trong não thất (tiên phát hay thứ phát) là rất nặng, tỉ lệ tử vong cao; có nhiều nguy cơ tắc đường dẫn dịch não tủy gây tràn dịch não (hydrocephalus). Chẩn đoán quyết định nhờ chụp CLVT, tuy nhiên những triệu chứng sau đây cần nghĩ tới máu tụ trong não thất bên:
+ Mê sâu ngay sau chấn thương.
+ Lúc đầu giảm trương lực cơ biểu hiện chân tay mềm nhũn, nhưng sau đó tăng trương lực cơ, biểu hiện gấp cứng 2 tay hoặc duỗi cứng tứ chi.
+ Rối loạn thần kinh thực vật: sốt 390C - 40 0C; mạch chậm 60 - 50 lần/phút; HAĐM tăng cao; có những cơn rung cơ.
+ Tăng ALNS: kích thích, vật vã, buồn nôn và nôn. Soi đáy mắt: ứ phù đĩa thị.
+ Sắc mặt tái nhợt, có lúc ửng đỏ, vã mồ hôi.
+ Chụp CLVT thấy khối máu tụ nằm trong não thất bên.
2.5. Máu tụ dưới lều:
Là bọc máu tụ nằm ở hố sọ sau, có thể gặp máu tụ NMC, DMC và máu tụ trong bán cầu tiểu não.
Máu tụ hố sọ sau ít gặp, chỉ chiếm khoảng 2,3% so với máu tụ nội sọ nói chung. Tỉ lệ tử vong máu tụ hố sọ sau là rất cao.
Hố sọ sau chứa hành não, cầu não và tiểu não nên rất chật chội, vì thế khối máu tụ nhỏ chỉ cần 15 - 30 ml cũng đe doạ tử vong.
Triệu chứng chung như sau:
+ Có chấn thương trực tiếp vùng chẩm và gáy.
+ Mức độ nặng: BN hôn mê sâu, rối loạn nghiêm trọng chức phận hô hấp và tim mạch. Có thể ngừng thở, ngừng tim.
+ Mức độ vừa: BN đau đầu dữ dội vùng chẩm, nôn nhiều, ứ phù đĩa thị; cổ cứng không dám quay đầu sang bên.
+ Giảm trương lực cơ hoặc co cứng tứ chi; rung giật nhãn cầu tự phát; tay run, chóng mặt, nôn.
+ Thở nhanh, nông; mạch nhanh nhỏ và yếu, huyết áp giảm.
+ Chụp phim sọ quy ước thấy có đường vỡ xương lan xuống lỗ chẩm.
+ Chụp CLVT cho chẩn đoán quyết định.
(theo benhhoc.com )
Có anh chị nào vui lòng cho em biết về bệnh u mạch máu dạng hang không? giúp em với. Vài ngày nữa em sẽ pót hình 1 ca lâm sàng của người thân lên nhờ anh chị giúp đỡ luôn. Hiện giờ chưa có đủ thông tin. thanks.

X-Powered-By: ASP.NET 4.0

Set-Cookie: bb_lastactivity=0; expires=Fri, 21-Aug-2015 13:39:30 GMT; path=/

Cache-Control: private

Pragma: private

Vary: Accept-Encoding,User-Agent

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


markdown:
Menu chức năng
Giới thiệu Games
[Chơi bài tốc...](http://game.vietgiaitri.com/danh-bai/choi-bai-toc-do-6957.vgt) [Casino...](http://game.vietgiaitri.com/danh-bai/casino-blackjack-3574.vgt) [Chơi bài đỏ...](http://game.vietgiaitri.com/danh-bai/choi-bai-do-den-13734.vgt) [Xếp bài](http://game.vietgiaitri.com/danh-bai/xep-bai-972.vgt) [Đấu bài ma...](http://game.vietgiaitri.com/danh-bai/dau-bai-ma-thuat-14095.vgt) [Black jack](http://game.vietgiaitri.com/danh-bai/black-jack-8588.vgt) [Aces up...](http://game.vietgiaitri.com/danh-bai/aces-up-solitaire-3513.vgt) [Xếp mạt chược](http://game.vietgiaitri.com/danh-bai/xep-mat-chuoc-3758.vgt) [Chơi bài...](http://game.vietgiaitri.com/danh-bai/choi-bai-kieu-vo-sy-dao-13564.vgt)
Tổng số Game tìm được là:
**2092**
Game mới
[Foofa race](/tong-hop/foofa-race-9183.vgt) [Windows 9 t...](/tong-hop/windows-9-t-hate-10655.vgt) [My god,...](/tong-hop/my-god-robots-episode-5-11578.vgt) [Jingle bells...](/tong-hop/jingle-bells-reversed-12312.vgt) [Windows noises](/tong-hop/windows-noises-13156.vgt) [Santa mobile](/tong-hop/santa-mobile-4330.vgt) [Funny keep up](/tong-hop/funny-keep-up-5963.vgt) [Hat queen...](/tong-hop/hat-queen-dressup-6149.vgt)
Album hot nhất
|
|Siêu Mua [-](http://www.vietgiaitri.com/sitemap/) **Sitemap** [-](http://diendan.vietgiaitri.com/lofiversion/index.php) **Bản rút gọn** [-](/kho-game.vgt) **Kho Game** [-](http://www.vietgiaitri.com/show-hot-tags/) **Hot tags** [-](http://tofaco.com) **Tofaco** **Ongame mobi**

Pragma: public


markdown:
TRANG CHỦ
TIN TRONG NGÀY
XÃ HỘI
GIA ĐÌNH
CHIA SẺ
SỨC KHỎE
VĂN HÓA
THẾ GIỚI
VÒNG TAY NHÂN ÁI
NUÔI DẠY CON
PHÁP LUẬT
ĐỜI SỐNG
LÀM ĐẸP
MUA SẮM
DÂN SỐ
Y TẾ
Thời sự
Phóng sự
Giáo dục
Sống chung
Phòng the
Thâm cung bí sử
Góc khuất
Tâm sự
Tư vấn
Thuốc quanh ta
Sống khỏe
Bác sỹ của bạn
Chuyện sao
Nhiệt kế
Xem nghe đọc
Cuộc sống bốn phương
Chuyện lạ
Hồ sơ
Thị trường
Sản phẩm mới
Đồ Hightech
Xe đẹp
Bà bầu
Nuôi con khỏe
Dạy con ngoan
Đằng sau tội ác
Điều tra
Tư vấn
Đơn thư
Món ngon
Nhà đẹp
Mẹo hay
Đẹp công sở
Đẹp cùng sao
Xu hướng
Cảnh ngộ
Kết chuyển
Ủng hộ trực tuyến
Tin tức - Sự kiện
KHHGĐ
Chất lượng cuộc sống
Gương sáng CTV dân số
Đường lối - Chính sách
Nghiên cứu - Trao đổi
Y học cổ truyền
Từ nhà đến viện
Thành tựu y học
Văn hóa
H.P
GỬI Ý KIẾN BẠN ĐỌC
Đám cưới 3 ngày của ông Tây với cô vợ trẻ người Dao
Hà Kiều Anh sống vương giả trong biệt thự 400 tỷ
Choáng với vóc dáng 73 tuổi đẹp như thiếu nữ của mẹ MC Kỳ Duyên
Hành khách bị hành hung máu chảy đầm đìa: Bị 3 chứ không phải 2 người đánh?
Công dụng tuyệt vời của quả na
Chấn động scandal vợ Baggio tố Andrea ngủ cùng chồng cô
Jennifer Phạm: Không để Bảo Nam có cảm giác bị tổn thương
Tăng Thanh Hà ngày càng khẳng khiu và xuất hiện nhiều nếp nhăn
Hồng nhan bạc tỷ trong showbiz Việt
'Đại gia' rút lại 10,5 tỷ đồng chuộc nhà Chánh Tín
Hồ Ngọc Hà: Subeo là một đứa trẻ hơi cá tính và lỳ lợm
Lộ ảnh thô kệch của Ngọc Trinh thời 'gặm chân gà' bên Khắc Tiệp
'Đột nhập' những buổi tiệc của vợ chồng Hà Tăng tại biệt thự riêng
THÔNG TIN CẦN BIẾT VỀ DỊCH EBOLA
MÁY BAY MALAYSIA RƠI Ở UKRAINE
CÙNG NGƯ DÂN BÁM BIỂN
2008 © Bản quyền thuộc về GiaDinh.net.vn - Báo điện tử của Báo Gia đình và Xã hội - Bộ Y tế – Tổng cục Dân số-Kế hoạch hóa gia đình
Giấy phép Báo điện tử số: 79/GP-TTĐT ngày 20/4/2011 của Cục quản lý phát thanh, truyền hình và thông tin điện tử, Bộ TTVTT
Điện thoại: 04.22120681 | Fax: 04.8463556
Điện thoại báo in Gia đình và Xã hội: 043.8463567 – Fax: 043.8463556
Đường dây nóng: Hà Nội: 043.8235807 máy lẻ 24 - 0904852222
Đường dây nóng: TP HCM: 082.2405776
Toà soạn: 138A Giảng Võ, Ba Đình, Hà Nội
Email: toasoan@giadinh.net.vn
® Ghi rõ nguồn "Giadinh.net.vn" khi bạn phát hành lại thông tin từ website này
Liên hệ quảng cáo: AdMicro
Hà Nội: +84 4 3974 8899 Ext: 3739
TP.HCM: +84 8 7307 7979 Ext: 82149
Email: giadinh@admicro.vn
Mobile: 0909 707 866 (Ms. Hằng)
Hỗ trợ & CSKH: 01268 269 779 (Ms. Nguyễn Thị Thơm)
Add: Tầng 5 & tầng 11, số 25-27 Lê Đại Hành, Hai Bà Trưng, Hà Nội
én bạc |
gia đình |
giải trí |
tài chính

WARC-Truncated: length

Server: gd-rp


markdown:
Ngày 5/10, hội nghị ban chấp hành trung ương Đoàn lần thứ 11, khóa 9 khai mạc tại Hà Nội. Bí thư trung ương Đảng, Trưởng ban tổ chức trung ương Tô Huy Rứa đã đến dự.
Tại hội nghị, các đại biểu bỏ phiếu bầu Bí thư thứ nhất Trung ương Đoàn thay anh Võ Văn Thưởng (đã chuyển làm Bí thư Tỉnh ủy Quảng Ngãi). Với sự tín nhiệm tuyệt đối, ủy viên dự khuyết Ban chấp hành Trung ương Đảng, Bí thư trung ương Đoàn Nguyễn Đắc Vinh đã trúng cử.
![]()
|
|
Anh Nguyễn Đắc Vinh nhận được tín nhiệm 100% giữ chức bí thư thứ nhất trung ương Đoàn. Ảnh:
Phát biểu nhậm chức, anh Vinh nhấn mạnh nội dung quan trọng trong công tác Đoàn là nâng cao chất lượng phong trào “5 xung kích phát triển kinh tế - xã hội và bảo vệ tổ quốc”, “4 đồng hành cùng thanh niên lập thân, lập nghiệp” và đẩy mạnh đổi mới nội dung, phương thức giáo dục của Đoàn.
Anh khẳng định sẽ tận tâm, tận lực cùng cán bộ đoàn địa phương thực hiện tốt nhiệm vụ mà đại hội 9 đề ra và mong muốn, Đoàn tiếp tục nhận được sự góp ý, quan tâm, tạo điều kiện của các cấp lãnh đạo Đảng, nhà nước... để ngày càng vững mạnh.
Anh Nguyễn Đắc Vinh là phó giáo sư, tiến sĩ Hóa học, sinh ngày 25/11/1972 tại Hà Nội, nguyên quán ở Quỳnh Dị (Quỳnh Lưu, Nghệ An). Năm 1990 anh đi du học ở Slovakia, sau đó nghiên cứu sinh tại ĐH Tổng hợp Kỹ thuật Bratislava và nhận học vị tiến sĩ.
Đầu năm 2001, anh Vinh về giảng dạy Công nghệ Hóa học tại khoa Hóa ĐH Khoa học tự nhiên, lần lượt giữ các chức Phó chủ nhiệm bộ môn, Phó bí thư, Bí thư đoàn trường, ủy viên ban chấp hành thành đoàn Hà Nội... Cuối năm 2007, anh được phong hàm phó giáo sư và là ủy viên thường vụ Trung ương Đoàn.
Từ tháng 8/2008 đến nay, anh giữ chức Bí thư trung ương Đoàn, Chủ tịch hội sinh viên Việt Nam, Giám đốc Học viện thanh thiếu niên Việt Nam, Phó chủ tịch hội liên hiệp thanh niên Việt Nam. Từ năm 2011, anh là ủy viên dự khuyết Ban chấp hành trung ương Đảng, đại biểu Quốc hội khóa 13.
**Kiều Trinh**
Nữ sinh Nhật và 7 điều không thích về người Việt
Chị này là người Nhật nên nói cũng chừng mực nhẹ nhàng, chứ mình là dân bản xứ mà còn tức và ghét bỏ xừ cái thói ích kỷ cá nhân ấy đấy chứ!
Đức Nguyễn (0) - 1 giờ trước
Với con gái, xấu là một cái tội rất nặng!
Mình xấu nhưng mình không quan tâm! Cứ thoải mái và mặc kệ người ta!
Đức Nguyễn (0) - 1 giờ trước
Sơn Tùng M-TP than thở chuyện fan cuồng đòi chết, truy đuổi
Em vẫn lun ủng hộ và tôn trọng Sếp . Dù Sếp có ntn thỳ Sếp vẫn trong tim Sky . Sếp tha lỗii cho Sky nha ♡
Tiểu Băng ♡ (1) - 1 giờ trước
Các cách làm đẹp da an toàn của teengirl Việt
Uống nhiều nước rất tốt
ngọc đen (0) - 1 giờ trước
Tặng độc giả 5 cuốn sách 'Ôm tim anh bỏ chạy'
May mắn ơi mỉm cười vs tôi nhé
Mai Bình (1) - 1 giờ trước
7 khúc biến tấu ngon tuyệt vời của bánh mỳ Việt
Gia đình tôi ăn bánh mì Cụ Lý đã hơn 30 năm mà ngày nào tôi cũng ghé mua Bánh mì nơi đây ăn, Bánh mì Cụ lý ăn với món Chả Bò và Hành tây ngon không sao quên được.
Bé My (0) - 1 giờ trước
Làm sao để biết người ta có yêu lại mình không?
Toi rat thich nguoi do
thao (0) - 1 giờ trước
Sao ngoại tạm biệt cao gót, mặc thoải mái ra sân bay
Phong cách ngoại là thế, trong khi dân Việt mình mỗi lần ra sân bay là cứ như đi trình diễn thời trang nhưng ko phù hợp hoàn cảnh
thanh (0) - 2 giờ trước
Thầy giáo 9x sở hữu gương mặt baby, thu nhập nghìn đô
Em thần tượng thầy quá à :-*
Mông Rung (0) - 2 giờ trước
Thói quen đơn giản giúp bạn sống lâu hơn
Haha, theo bài này thì mình sống thọ chắc
Thudung Do (0) - 2 giờ trước

Content-Type: text/html

Set-Cookie: device_env=4; expires=Thu, 28-Aug-2014 14:14:35 GMT; path=/; domain=vnexpress.net


markdown:
**Have a nice day, good friend !**
[Update TàI Liệu Ielts Speaking+writing Chuyên Sâu Của Mat Clark, Mark Allen](http://kenhsinhvien.net/topic/update-tai-lieu-ielts-speaking-writing-chuyen-sau-cua-mat-clark-mark-allen.5060.html)
Thảo luận trong '
**' bắt đầu bởi English Certificate** [Newsun](newsun/), [20 Tháng 4 2010](topic/update-tai-lieu-ielts-speaking-writing-chuyen-sau-cua-mat-clark-mark-allen.5060.html).
-
## Có thể bạn quan tâm?
-
[Một Bộ Sách Ielts Speaking+writing Cực Hay](topic/mot-bo-sach-ielts-speaking-writing-cuc-hay.5191.html) [Newsun](newsun/), [20 Tháng 4 2010], trong diễn đàn: [English Certificate](forum/english-certificate.421/)
- Trả lời:
- 1
- Lượt xem:
- 12.023
-
- Trả lời:
- 7
- Lượt xem:
- 12.080
-
- Trả lời:
- 0
- Lượt xem:
- 3.003
-
[sách dành cho IELTS speaking by Mark Allen](topic/sach-danh-cho-ielts-speaking-by-mark-allen.207702.html) [hnclub](wall/hnclub.731815/), [26 Tháng 6 2013], trong diễn đàn: [Speaking (Nói)](forum/speaking-noi.446/)
- Trả lời:
- 0
- Lượt xem:
- 392
Đang tải...
**Đổi**

Server: nginx

Cache-control: private, max-age=0

X-Frame-Options: SAMEORIGIN


markdown:
**Sẽ không có gì là khó hiểu khi bé nhà bạn tỏ ra sợ nước, nhiều khi chúng không chịu vào phòng tắm hoặc cả nhà đi biển mà bé cứ bắt cha mẹ phải ngồi cùng ở trên bờ. Hãy tham khảo những kinh nghiệm dưới đây để nước không còn là nỗi sợ hãi trong bé nữa.** ![OLYMPUS DIGITAL CAMERA ](http://i0.wp.com/meyeucon.org/wp-content/uploads/2012/06/be-choi-o-bai-bien.jpg?resize=450%2C336)
Nên vui chơi, nô đùa với nước để chỉ cho bé thấy là nước rất thú vị nhưng đừng yêu cầu bé phải chơi cùng nước ngay.
Rất nhiều bé (thậm chí cả người lớn) sợ nước vì các lý do có thể thông cảm được. Với những bé ở tuổi chập chững, sợ nước có thể không có nguyên nhân rõ ràng. Vì thế bất kỳ điều gì bạn làm cho bé thì cũng không bao giờ nên bắt bé phải ở trong nước, như ép bé xuống hồ (bể) bơi với hy vọng bé sẽ không còn sợ nước nữa.
Thay vào đó, bạn nên vui chơi, nô đùa với nước để chỉ cho bé thấy là nước rất thú vị nhưng đừng yêu cầu bé phải chơi cùng nước ngay. Nếu bé thấy bạn đang vui vẻ, bé có thể đề nghị mẹ cho tham gia trong khi bé vẫn được nắm chặt tay mẹ. Nếu bé chịu hợp tác, hãy để cho bé chơi cùng nước theo cách bé thấy dễ chịu nhất. Nếu bé còn e dè và chỉ chơi vài phút với nước đã sợ thì bạn nên cho phép bé quay trở lại sân chơi.
Hoặc bạn nên động viên bé tới rìa (bể bơi, bãi biển) và khuyến khích bé
[ bằng hét lên và chạy khi những con sóng vỗ vào chân bé. Bằng cách này, bé hiểu được rằng, nỗi sợ nước của bé rồi cũng trôi đi.giải tỏa lo lắng](http://hanhphucgiadinh.vn/4212/lam-gi-de-be-bot-lo-lang-khi-phai-xa-me/)
Nếu bé nhà bạn còn nhỏ (1 tuổi chẳng hạn) thì bạn có thể làm dịu nỗi sợ nước ở bé trước khi nó trở nên ám ảnh bé thực sự. Điều bạn nên thử làm là: Khi ở bãi biển, hãy cho bé ngồi vào một cái phao rồi kéo cái phao lại gần bờ biển. Khuyến khích bé vui chơi với nước trong khi bạn vẫn để mắt trông chừng con. Nếu bé thoải mái, có thể đưa bé ra khỏi phao và cùng bé chơi xây lâu đài cát gần bờ. Hãy để bé nhìn mẹ nhúng chân sâu vào nước biển và nếu bé muốn bước vài bước, bạn có thể nhúng đôi chân của bé vào nước biển. Một khi bé cảm thấy vui, bé sẽ thích được chơi cùng nước.
Với những bé lớn hơn thì được
[ sẽ giúp bé hết sợ nước. Bạn có thể nói với bé về cách làm sao để an toàn khi ở bể bơi hay ở biển. Nếu bé không chịu xuống nước thì bạn nên ngồi cạnh bé trên bờ để xem những bé khác vui chơi. Dần dần, bé sẽ thấy bớt áp lực và mong muốn được thử sức như các bạn của bé.tham gia một lớp học bơi](http://meyeucon.org/11562/tre-can-hoc-boi-de-song/)
## Bình luận Cancel reply

Set-Cookie: __cfduid=dc067f798babdb3a345e197e3c9791d5e1408629790238; expires=Mon, 23-Dec-2019 23:50:00 GMT; path=/; domain=.meyeucon.org; HttpOnly

Link: <http://wp.me/pYbZW-6aD>; rel=shortlink

Server: cloudflare-nginx


markdown:
# Cơn Gió Lạ-
[Phương Linh](/tim-kiem/bai-hat.html?q=Ph%C6%B0%C6%A1ng+Linh)
Sáng tác: Đang cập nhật
| Album:
[Mùa Lá Bay](/tim-kiem/playlist.html?q=M%C3%B9a+L%C3%A1+Bay)| Lượt nghe:
**Lời bài hát Cơn Gió Lạ**
Lặng yên căn gác lặng yên vần trăng
Lặng yên thơm ngát môi hông thật trong sáng
Ánh mắt bên ô cửa sổ, cứ thao thức mong chờ.. cơn gió lạ...
Ngủ ngon anh nhé tình yêu của em
và ngày mai sẽ ngọt ngào những ước hẹn
phải làm chi để hết buồn
chỉ vì quá nhớ người
một cảm giác rất trống vắng đến hiu quạnh
Ngoài đời sương gió tội lắm đôi vai gầy
giờ anh nơi ấy hình dung em chốn này
rất cần hơi ấm, rất sợ đêm trắng
em thường vẫn ước ao rằng
một ngày đang tới ngày ấy không xa vời
và anh sẽ đến nhìn em hé môi cười
anh về đi nhé, hãy về đi nhé, chính nơi mà ta hẹn thề
Bài hát
[Con Gio La](/tim-kiem/bai-hat.html?q=Con+Gio+La) do nhạc sĩ [Đang cập nhật](/tim-kiem/bai-hat.html?q=%C4%90ang+c%E1%BA%ADp+nh%E1%BA%ADt&t=composer) sáng tác, trình bày bởi ca sĩ [Phuong Linh](/tim-kiem/bai-hat.html?q=Phuong+Linh&t=artist) thuộc thể loại [The loai khac]
Bạn có thể cài đặt nhạc chờ (mạng mobifone, vinaphone, viettel), tải nhạc chuông, set nhạc nền Zing Me ca khúc
[Con Gio La](/tim-kiem/bai-hat.html?q=Con+Gio+La) - [Phuong Linh](/tim-kiem/bai-hat.html?q=Phuong+Linh&t=artist) ngay trên Zing Mp3. Nâng cấp tài khoản lên Zing VIP để tải nhạc chất lượng cao, lossless.
[Xem toàn bộ]Đóng góp lời bài hát chính xác hơn [tại đây].
Bình luận
Chỉ chấp nhận bình luận bằng tiếng Việt có dấu, những bình luận sai
[qui định](http://mp3.zing.vn/huong-dan/Cong-dong/25.html) sẽ bị xóa.
Bình luận Nhấn Shift + Enter để xuống dòng. Bình luận phải dài hơn 50 ký tự. 0 ký tự

X-Cache: HIT from Cache-MP3-13


markdown:
**9**bài hát **Beat - Bai Ca Ben Canh Vong**
###
[Bài Ca Bên Cánh Võng](/bai-hat/Bai-Ca-Ben-Canh-Vong-Tan-Minh/ZWZB98AI.html)
Trình bày:
[Tấn Minh](/tim-kiem/bai-hat.html?q=T%E1%BA%A5n+Minh&t=artist) | [Việt Nam](/the-loai-bai-hat/Viet-Nam/IWZ9Z08I.html) | 128 kb/s
Đăng bởi: | Ngày đăng: 3:54 chiều 22/04/2011 | Lượt nghe: 92.973
###
[Bài Ca Bên Cánh Võng](/bai-hat/Bai-Ca-Ben-Canh-Vong-Trung-Duc/ZWZCACCA.html)
Trình bày:
[Trung Đức](/tim-kiem/bai-hat.html?q=Trung+%C4%90%E1%BB%A9c&t=artist) | [Nhạc Cách Mạng](/the-loai-bai-hat/Nhac-Cach-Mang/IWZ9Z08C.html) | 320 kb/s
Đăng bởi: | Ngày đăng: 2:59 chiều 12/07/2011 | Lượt nghe: 77.042
###
[Bài Ca Bên Cánh Võng](/bai-hat/Bai-Ca-Ben-Canh-Vong-Ta-Minh-Tam/ZWZ9AZZB.html)
Trình bày:
[Tạ Minh Tâm](/tim-kiem/bai-hat.html?q=T%E1%BA%A1+Minh+T%C3%A2m&t=artist) | [Việt Nam](/the-loai-bai-hat/Viet-Nam/IWZ9Z08I.html) | 320 kb/s
Đăng bởi: | Ngày đăng: 5:21 chiều 17/10/2010 | Lượt nghe: 50.803
###
[Bài Ca Bên Cánh Võng](/bai-hat/Bai-Ca-Ben-Canh-Vong-Quy-Duong/ZWZCDA7A.html)
Trình bày:
[Quý Dương](/tim-kiem/bai-hat.html?q=Qu%C3%BD+D%C6%B0%C6%A1ng&t=artist) | [Nhạc Cách Mạng](/the-loai-bai-hat/Nhac-Cach-Mang/IWZ9Z08C.html) | 128 kb/s
Đăng bởi: | Ngày đăng: 9:53 sáng 27/07/2011 | Lượt nghe: 40.750
###
[Bài Ca Bên Cạnh Võng](/bai-hat/Bai-Ca-Ben-Canh-Vong-Thu-Hien/ZW6OWZ6W.html)
Trình bày:
[Thu Hiền](/tim-kiem/bai-hat.html?q=Thu+Hi%E1%BB%81n&t=artist) | [Việt Nam](/the-loai-bai-hat/Viet-Nam/IWZ9Z08I.html) | 320 kb/s
Đăng bởi: | Ngày đăng: 6:06 chiều 31/10/2012 | Lượt nghe: 36.811
###
[Bài Ca Bên Cánh Võng](/bai-hat/Bai-Ca-Ben-Canh-Vong-Duc-Long/ZWZB98WO.html)
Trình bày:
[Đức Long](/tim-kiem/bai-hat.html?q=%C4%90%E1%BB%A9c+Long&t=artist) | [Việt Nam](/the-loai-bai-hat/Viet-Nam/IWZ9Z08I.html) | 128 kb/s
Đăng bởi: | Ngày đăng: 3:00 chiều 22/04/2011 | Lượt nghe: 26.247
###
[Bài Ca Bên Cánh Võng](/bai-hat/Bai-Ca-Ben-Canh-Vong-Duc-Long/ZWZCDEZF.html)
Trình bày:
[Đức Long](/tim-kiem/bai-hat.html?q=%C4%90%E1%BB%A9c+Long&t=artist) | [Nhạc Cách Mạng](/the-loai-bai-hat/Nhac-Cach-Mang/IWZ9Z08C.html) | 128 kb/s
Đăng bởi: | Ngày đăng: 1:02 trưa 27/07/2011 | Lượt nghe: 18.143
###
[Bài Ca Bên Cánh Võng](/bai-hat/Bai-Ca-Ben-Canh-Vong-Duc-Long/ZW607IF9.html)
Trình bày:
[Đức Long](/tim-kiem/bai-hat.html?q=%C4%90%E1%BB%A9c+Long&t=artist) | [Việt Nam](/the-loai-bai-hat/Viet-Nam/IWZ9Z08I.html) | 128 kb/s
Đăng bởi: | Ngày đăng: 5:09 chiều 25/05/2012 | Lượt nghe: 17.999
###
[Bài Ca Bên Cánh Võng](/bai-hat/Bai-Ca-Ben-Canh-Vong-Hoang-Hai-Thoai/ZW6CABDC.html)
Trình bày:
[Hoàng Hải Thoại](/tim-kiem/bai-hat.html?q=Ho%C3%A0ng+H%E1%BA%A3i+Tho%E1%BA%A1i&t=artist) | [Việt Nam](/the-loai-bai-hat/Viet-Nam/IWZ9Z08I.html) | 128 kb/s
Đăng bởi: | Ngày đăng: 2:44 chiều 16/07/2014 | Lượt nghe: 41


markdown:
YÊUCAHÁT
•
MUSIC
Tên bài hát
Ca sĩ
Sáng tác
Lời bài hát
Trang chủ Music
->
Nhạc Việt Nam
->
Em Chưa Từng Biết
TẶNG NHẠC
Người gởi:
Người nhận:
Thông điệp:
Tùy chọn:
Gởi email cho tôi khi người nhận nghe nhạc
Em Chưa Từng Biết lyrics
Em Chưa Từng Biết - Hồ Quang Hiếu
Người gởi: thienthannho1995
Gởi: 15/02/2013 13:32
Downloads:
77689
Nghe: 1867650
Thêm Em Chưa Từng Biết vào danh mục yêu thích
Xem cảm nhận (3)
Upload
Ghi chú:
Nếu không nghe được bài
Em Chưa Từng Biết
do ca sĩ
Hồ Quang Hiếu
trình bày, bạn vui lòng cài đặt
Adobe Flash Player 11
. Bạn được phép nghe trực tuyến bài hát
Em Chưa Từng Biết
, download
Em Chưa Từng Biết
về máy và xem lyrics
Em Chưa Từng Biết
do thành viên thienthannho1995 chia sẻ hoàn toàn miễn phí.
TAGS:
Em
,
Chưa
,
Từng
,
Biết
Em Chua Tung Biet - Ho Quang Hieu
Bookmarks:
Em Chưa Từng Biết
Ca sĩ:
Hồ Quang Hiếu
Sáng tác:
Phan Mạnh Quỳnh
1. Đứng giữa những phố xá huyên náo khi đêm xuống bao nhiêu người
Nhưng anh chỉ Tìm kiếm khuôn mặt em lâu nay anh không gặp
Và bao nhiêu âm thanh xe qua đây rất vội vàng
Anh chỉ mong nghe thêm một lần tiếng em cười thôi.
Vẫn giữ cứ mãi bóng dáng ấy trong suy nghĩ
Nhưng anh hiểu em không trở lai làm người đi chung trên con đường tình
Chỉ là khi mong quên em cho tan vơi đi những sầu muộn
Thì con tim anh lai hướng về em nhiều.
[ĐK:]
Góc khuất đứng đó đợi chờ em dẫu chỉ khiến nỗi đau nhiều thêm
Dẫu cứ mãi nhớ nhung từng đêm vì em nhưng anh anh yêu mãi em thôi
Góc khuất đứng đó âm thầm thôi chỉ muốn mãi thấy em được vui
Nước mắt đôi khi rơi mặn môi nhưng anh yêu mãi em thôi.
2. Ai đó đã nói anh hãy quên em đi yêu thương ai khác
Sẽ thây tâm tư nhẹ nhàng hơn sẽ sông vui tươi yên bình hơn
Điều đó anh cũng đã nghĩ khi cô đơn
Khi mà đang dằng xé với những cơn đau đớn lòng
Welcome to Yeucahat.com
Là làm sao để quên quên em đấy.
Nhưng vẫn rất muốn em mãi sống vui như thế
Anh xin như góc khuất sau một hạnh phúc
Dõi theo bước em đi dẫu buồn lắm dôi khi
Anh vẫn lắng nghe tâm sư trong cuộc sống như là em mong
Hay là khi tình yêu của em không may vỡ tan
Đừng khóc nhé vì vẫn có.
Em Chưa Từng Biết - Hồ Quang Hiếu
Cùng chuyên mục
1
Ngày Tết Quê Em
Nhạc Việt Nam
V.Music; Ái Phương; Bảo Anh; Yến Chi; Tiêu Châu Như Quỳnh
2
Valentine Buồn
Nhạc Việt Nam
Đình Phong
3
Hạnh Phúc
Nhạc Việt Nam
Uyên Linh; Lê Việt Anh
4
Nắm Tay Anh Nhé
Nhạc Việt Nam
Đông Nhi; Ông Cao Thắng
5
Ta Đã Từng Yêu (DJ Mr Heo Remix)
Nhạc Việt Nam
Quang Hà; Quách An An
6
Phút Giây Lầm Lỡ
Nhạc Việt Nam
Châu Việt Cường
7
Mắt Một Mí
Nhạc Việt Nam
Nhật Tinh Anh
8
Anh Mãi Yêu Em
Nhạc Việt Nam
Nhật Tinh Anh
9
Mất Cảm Giác Khi Yêu
Nhạc Việt Nam
Đan Trường; Tim
10
Như Giấc Mơ Qua
Nhạc Việt Nam
Tuấn Hưng
11
Oh La La La
Nhạc Việt Nam
HKTM
12
Anh Biết (Remix)
Nhạc Việt Nam
Tim
13
Đối Mặt
Nhạc Việt Nam
Tim
14
Thiên Thần
Nhạc Việt Nam
Tim
15
Giờ Mới Biết
Nhạc Việt Nam
Tim
Xem thêm...
Bài hát liên quan
1
Em Chưa Từng Biết
Video Clip nhạc Việt Nam
Hồ Quang Hiếu
2
Em Chưa Từng Biết
Nhạc chuông điện thoại
Hồ Quang Hiếu
3
Em Chưa Từng Biết (Remix)
Nhạc Việt Nam
Hồ Quang Hiếu
4
Giờ Anh Mới Biết Yêu Em
Nhạc Việt Nam
Hồ Quang Hiếu
5
Chưa Ai Yêu Em Tuyệt Vời Hơn Anh
Nhạc Việt Nam
Hồ Quang Hiếu; Nguyên Vũ
6
Chưa Ai Yêu Em Tuyệt Vời Hơn Anh
Nhạc chuông điện thoại
Hồ Quang Hiếu; Nguyên Vũ
7
Vết Thương Chưa Lành
Nhạc Việt Nam
Hồ Quang Hiếu
8
Vết Thương Chưa Lành
Video Clip nhạc Việt Nam
Hồ Quang Hiếu
9
Vết Thương Chưa Lành (Remix)
Nhạc Việt Nam
Hồ Quang Hiếu
10
Anh Biết
Nhạc Việt Nam
Hồ Quang Hiếu
11
Anh Biết
Nhạc chuông điện thoại
Hồ Quang Hiếu
12
Tình Vẫn Chưa Yên (Remix)
Nhạc Việt Nam
Hồ Quang Hiếu; Hoàng Châu
13
Biết Phải Làm Sao
Nhạc chuông điện thoại
Hồ Quang Hiếu
14
Biết Phải Làm Sao
Nhạc Việt Nam
Hồ Quang Hiếu
15
Biết Trước Sẽ Không Mất Nhau
Nhạc Việt Nam
Hồ Quang Hiếu; Vĩnh Thuyên Kim
Xem thêm...
Cùng ca sĩ
1
Một Tình Yêu Đúng Nghĩa
Nhạc Việt Nam
Hồ Quang Hiếu
2
Liên Khúc 15 Nhạc Việt Remix Hot Nhất
Nhạc Việt Nam
M-TP; Hoàng Tôn; Vũ Quốc Nhật; Đình Phong; Châu Khải Phong; Hồ Quang Hiếu; Thúy Khanh; Chi Dân; Phạm Trưởng; Nguyễn Đình Vũ; Bảo Thạch; LEG; Bảo Anh
3
Nối Vòng Tay Lớn (Remix)
Nhạc Việt Nam
Hồ Quang Hiếu; Thúy Khanh
4
Liên Khúc Nhạc Trẻ Remix 2014
Nhạc Việt Nam
Vũ Quốc Nhật; Đình Phong; Châu Khải Phong; Hồ Quang Hiếu; Thúy Khanh
5
Liên Khúc: 17 Nhạc Việt Mix Hit Nhất
Nhạc Việt Nam
Hồ Quang Hiếu; Minh Vương; Chi Dân; Châu Khải Phong; Justa Tee; BigDaddy; Tuấn Hưng; Bích Phương
6
Phải Làm Sao
Nhạc Việt Nam
Hồ Quang Hiếu; Hồ Tuấn Anh
7
Dại Khờ
Nhạc Việt Nam
Hồ Quang Hiếu; Thúy Khanh
8
Liên Khúc Nhạc Trẻ Remix 2013
Nhạc Việt Nam
Minh Vương; Hồ Quang Hiếu; Khắc Việt; Tuấn Hưng; Anh Khang; Cao Thái Sơn; Trí Hải; Khang Duy
9
Liên Khúc Nhạc Việt Remix Hay Nhất 2013
Nhạc Việt Nam
Hồ Quang Hiếu; Lương Bích Hữu; Chu Bin; Hoàng Bảo Yến; Phạm Trưởng; Lý Hạo Nam; Various Artists
10
Con Xin Sám Hối
Nhạc Việt Nam
Hồ Quang Hiếu
11
Nơi Ấy Con Tìm Về
Nhạc Việt Nam
Hồ Quang Hiếu
12
Một Tình Yêu Đúng Nghĩa
Video Clip nhạc Việt Nam
Hồ Quang Hiếu
13
Nơi Ấy Con Tìm Về (Beat)
Nhạc không lời, beat
Hồ Quang Hiếu
14
Tìm Em
Nhạc Việt Nam
Hồ Quang Hiếu
15
Liên Khúc Hot Hit Nhất
Nhạc Việt Nam
The Men; Hồ Quang Hiếu; M-TP; Cao Thái Sơn; Yanbi; Hoàng Tôn; BigDaddy
Xem thêm...
Cảm nhận: Em Chưa Từng Biết - Hồ Quang Hiếu
Trang chủ music
Nhạc HoT hôm nay
Nhạc HoT tuần này
Nhạc HoT tháng 8
Nhạc HoT năm 2013
Nhạc ca sĩ mới
Nhạc Việt Nam
Nhạc hải ngoại
Nhạc Anh - Mỹ
Nhạc nước khác
Nhạc phim, game
Nhạc học sinh
Nhạc lễ, tết
Nhạc không lời, beat
Nhạc chuông điện thoại
Nhạc Flash
Video Clip nhạc Việt Nam
Video Clip nhạc Anh - Mỹ
Video Clip nhạc nước khác
Bài hát yêu thích (0)
Được yêu thích
1
Em Đã Quên Anh
Nhạc Việt Nam
Trịnh Thăng Bình; Phạm Hoàng Duy
2
Lệ Cay
Nhạc Việt Nam
Du Thiên
3
Người Đã Yêu Ai
Nhạc Việt Nam
Châu Khải Phong; Lương Gia Hùng
4
Đừng Giận Anh Nữa
Nhạc Việt Nam
The Men
5
Dại Khờ
Nhạc Việt Nam
Hồ Quang Hiếu; Thúy Khanh
6
Vội Vã Yêu Nhau Vội Vã Rời
Nhạc Việt Nam
Lương Bích Hữu; Ngô Kiến Huy
7
Tình Là Sợi Tơ (Remix)
Nhạc Việt Nam
Phạm Trưởng
8
Tình Yêu Thôi Không Đủ
Nhạc Việt Nam
Tam Hổ
9
Lời Xin Lỗi Của Một Dân Chơi
Nhạc Việt Nam
Duy Mạnh
10
Cơn Mưa Quá Khứ
Nhạc Việt Nam
Hải Băng
11
Anh Nhớ Em Người Yêu Cũ (Remix)
Nhạc Việt Nam
Minh Vương
12
Sự Thật Sau Một Lời Hứa
Nhạc Việt Nam
Chi Dân
13
Không Còn Nước Mắt
Nhạc Việt Nam
Miu Lê
14
Thật Lòng Anh Xin Lỗi
Nhạc Việt Nam
Tuấn Hưng
15
Mình Yêu Nhau Bao Lâu
Nhạc Việt Nam
Bảo Anh; Hoàng Tôn
Nghe toàn bộ playlist
Powered by
tuantrinh
© 2007-2008 | Bây giờ là 21/08/2014 21:09 | Múi giờ = [GMT+7]
Máy chủ được đặt tại
Viettel IDC
Page generation time: 0.386s - GZIP enabled - Debug on |
Phong thu am
|
studio

Server: nginx admin

Cache-Control: no-cache, pre-check=0, post-check=0

Set-Cookie: ads_time=i%3A3%3B; expires=Fri, 21-Aug-2015 14:09:12 GMT; path=/; domain=.yeucahat.com


markdown:
Nổi loạn là một yếu tố rất cần thiết đối với những người hoạt động trong ngành giải trí. Sự nổi loạn mang đến cá tính, giúp họ nổi bật hơn giữa nhiều người. Tuy nhiên, cá tính nổi loạn cũng là một con dao hai lưỡi, dẫn đến những phong cách - hình ảnh không nhận được nhiều sự đón nhận của công chúng. Đó không còn là 'khác biệt' nữa mà thay vào đó là sự 'khác người' khiến họ bị mất điểm trầm trọng và bị đánh giá là thiếu tinh tế và thẩm mỹ.
Cùng điểm qua những phong cách có thể xem là 'nhát ma' của một số người đẹp trong showbiz thời gian qua:
Hiền Thục với khuôn mặt và đôi lông mày nhợt nhạt gợi lên một hình ảnh
thiếu sức sống. Đó còn chưa kể đến mái tóc đánh rối khiến cô
trông giống như một bà phù thủy
Đồng Lan diêm dúa và màu mè như một cô đồng
Bảo Trâm như một con 'ma đen' với tông đen chủ đạo từ môi cho đến mũ, trang phục
Mai Phương Thúy mắc lỗi trang điểm với gương mặt bợt bạt và màu môi quá thẫm
Trương Thị May và Xuân Lan 'dọa ma' những người xung quanh bởi bờ môi thâm
Trong khi đó Phi Thanh Vân lại trắng toát như ma
Thân hình gầy guộc của Hoàng Yến khiến nhiều người cảm thấy rùng rợn
Diễm My với phong cách đầu bù tóc rối diêm dúa
Yến Trang với bộ bodysuit hình cơ thể người bị lột da khiến khán giả 'rợn gai ốc'
Clip đang được xem nhiều nhất:
[
Phát sốt cảnh cụ bà nhảy tưng bừng trong bar khiến cư dân mạng xôn xao ](video/phat-sot-canh-cu-ba-nhay-tung-bung-trong-bar-khien-cu-dan-mang-xon-xao-151446.htm)
Công ty cổ phần truyền thông sự kiện Việt Nam
Giấy phép số 1283/GP-TTĐT ngày 28/11/2011 do Sở Thông Tin và Truyền Thông Hà Nội cấp
Đường dây nóng: 0936.80.80.60
Trụ sở: Số 2, Duy Tân, Quận Cầu Giấy, Hà Nội
Liên hệ:
[bientapngoisao.vn@gmail.com](mailto:bientapngoisao.vn@gmail.com)


markdown:
Công ty cổ phần truyền thông sự kiện Việt Nam
Giấy phép số 1283/GP-TTĐT ngày 28/11/2011 do Sở Thông Tin và Truyền Thông Hà Nội cấp
Đường dây nóng: 0936.80.80.60
Trụ sở: Số 2, Duy Tân, Quận Cầu Giấy, Hà Nội
Liên hệ:bientapngoisao.vn@gmail.com
VPHCM: 387-389 Đường Hai Bà Trưng - Phường 8 - Quận 3 - TP Hồ Chí Minh.
Chịu trách nhiệm nội dung: Ngô Minh Tuân
Website liên kết
Xem thêm


markdown:
Thứ Sáu, 28/01/2011
(Dân trí) - Đúng 24 Tết, hàng trăm hộ nấu bánh tét ở làng Chuồn (thôn An Truyền, xã Phú An, huyện Phú Vang) đồng loạt đỏ lửa, cho ra lò thứ bánh tét thơm, ngon, dẻo. Đây được xem là làng nấu bánh tét ngon nhất tại Huế kể từ thời vua Bảo Đại đến giờ.
Tại nhà bà Huỳnh Tấm (84 tuổi), hơn 600 đòn bánh tét đã “hết veo” khi khách đến lấy cách đây 1 tuần. Với cái lưng còng, bà Tấm khom người lúi húi chuẩn bị nếp, mỡ cho hơn 1.000 đòn bánh tét sẽ được gói liên tục từ hôm nay (24 Âm lịch) cho đến hết 29 Tết.
Bà kể “Nhà tui đã 4 đời làm bánh, toàn bộ con cháu ai cũng biết gói bánh tét ngon. Bí quyết là phải lấy thứ gạo nếp từ ruộng Cửa của làng. Nếp vút thật sạch, chà cho hết bọt, để cho khô mới gói. Đậu xanh để cả vỏ vút với nước 3 lần rồi nấu với đồ màu cho thấm. Cộng thêm mỡ heo luộc vừa phải là sẽ có toàn bộ chất liệu ngon cho bánh”.
Gói bánh tét ở làng Chuồn
Và để chứng minh cho chất lượng, bà tét ngay một đòn bánh đang còn nóng hổi vừa vớt ra từ nồi sôi sùng sục. Tôi gắp một lát bánh tét đưa vào miệng thì đúng là …không chê vào đâu được. Bánh rất dẻo, đậu xanh thơm quện với miếng thịt heo béo ngậy và rất thấm. “Đấy, thấy chưa chú, bánh Tét làng Chuồn gia truyền đó, ăn vào là nhớ cả đời”.
Ở xóm bên, nhà ông Hồ Văn Toàn (50 tuổi) có đến 10 người đang tất bật gói bánh. Huy động từ con rể cho đến dâu và cả cháu nhỏ nhưng vẫn gói không kịp. “Từ giờ tui không nhận đơn đặt hàng nữa. Nếu ai mua lẻ thì còn chứ mua sỉ trên 20 cái là không kịp làm. Bánh ở đây ngon là nhờ nêm đồ màu vào đậu xanh và mỡ. Gia vị có tiêu, hành, nước mắm, bột ngọt, muối, đường. Nêm sao cho thấm là được” – ông Toàn tiết lộ.
Sau khi hỏi nhiều dân làng và theo mùi khói bốc lên sau những rặng tre già, chúng tôi đến nhà ông Đoàn Rạn (78 tuổi). Từ đời ông cố đã làm bánh nên ông Rạn có khá nhiều kinh nghiệm. “Chú biết câu: Gạo de An Cựu – Nếp thơm An Truyền không? Đây là những đặc sản tiến vua đó. Từ đời Bảo Đại, mỗi năm làng phải cống nạp cho vua 2 thúng lúa và 2 thúng nếp từ ruộng Cửa để vua ăn vì đây là gạo, nếp ngon nhất Huế. Ngoài ra, vua sai phải lấy nếp này để làm bánh tét, sau đó dâng lên triều đình để vua quan ăn tết.
“Ngoài các chất liệu thông thường thì lá bọc bánh phải chọn lá chuối sứ để bánh xanh và giữ được bánh lâu từ 15-30 ngày. Buộc bánh vừa phải, không quá chặt để hơi nóng thấm vào kẻ hở bánh làm mềm nếp. Và đun lò bằng củi dương, thứ củi cháy rất lâu, dù củi cháy hết thì phần than còn lại cháy thêm được 3 giờ nữa”.
Bánh tét làng Chuồn rất hấp dẫn
Bánh tét làng Chuồn từ lâu không tăng giá, từ 10-30 ngàn đồng/đòn bánh tùy theo kích cỡ to nhỏ. Nhiều nhà đã kèm thêm dịch vụ bỏ bánh tận nơi để phục vụ tối đa khách hàng. Rất đông người con ở làng Chuồn ra đi làm ăn gần Tết thường về quê lấy bánh biếu tết cho khách. Tiếng lành đồn xa, những địa phương khó tính như Đà Nẵng, Sài Gòn, thậm chí ở miền Bắc đã tìm về làng này mua bánh.
Năm nay, đi quanh làng thấy ai cũng hồ hởi, hỏi ra mới biết nhà nào cũng làm nhiều hơn vài trăm đòn bánh tét để bán cho khách.
Dưới đây là chùm ảnh về những “tuyệt chiêu” của “nghệ nhân” làng Chuồn làm ra chiếc bánh tét ngon nhất Huế.
Khu ruộng Cửa ở làng Chuồn nơi cho ra thứ nếp ngon tuyệt đỉnh để làm bánh tétnếp từ ruộng Cửa đã được vút sạch trắng ngần
![](http://dantri.vcmedia.vn/Uploaded/2011/01/27/27a2.JPG)
Đậu xanh được ngâm trong nước lâu
Chọn lá chuối sứ thích hợp nhất cho bánh xanh và giữ được lâu ngày đến 1 tháng
![](http://dantri.vcmedia.vn/Uploaded/2011/01/27/d7f4.JPG)
Đậu xanh sau khi trộn gia vị
![](http://dantri.vcmedia.vn/Uploaded/2011/01/27/60d5.JPG)
Chọn thịt heo tươi
![](http://dantri.vcmedia.vn/Uploaded/2011/01/27/fc46.JPG)
nhân bánh tét to gồm đậu xanh quấn thịt heo bên trong
![](http://dantri.vcmedia.vn/Uploaded/2011/01/27/c1f7.JPG)
trộn bánh
![](http://dantri.vcmedia.vn/Uploaded/2011/01/27/6139.JPG)
Gói bánh tét trong mùi khói nấu bánh lan tỏa khắp nhà
![](http://dantri.vcmedia.vn/Uploaded/2011/01/27/f7910.JPG)
những nồi bánh đỏ lửa suốt ngày đêm
![](http://dantri.vcmedia.vn/Uploaded/2011/01/27/6cc12.JPG)
Mỗi nồi chứa khoảng 50 đòn bánh tét
![](http://dantri.vcmedia.vn/Uploaded/2011/01/27/0ad13.JPG)
Bà Tấm vớt bánh chín ra
Bánh tét làng Chuồn thành hình
![](http://dantri.vcmedia.vn/Uploaded/2011/01/27/5d215.JPG)
Từ đời Bảo Đại, bánh tét làng Chuồn đã là thứ bánh tiến vua, bánh vẫn chiếm vị trí số 1 tại Huế cho đến bây giờ
![](http://dantri.vcmedia.vn/Uploaded/2011/01/27/d4817.JPG)
Đại Dương
http://dantri.com.vn/c20/s20-454306/kham-pha-tuyet-chieu-banh-tet-lang-chuon.htm
## Không có nhận xét nào:
## Đăng nhận xét

X-Content-Type-Options: nosniff

X-XSS-Protection: 1; mode=block

Server: GSE


markdown:
Hug
Kiss
Smile
Spank
Wave
Wink
Worldwide Gay Personals
Login
Help / Contact
JOIN NOW!
Member Login
Close
Please enter your Username and Password
Username:
Password:
Login
Remember me
Forgot Login Info?
Join for Free
18 U.S.C. 2257 Record Keeping Requirements Compliance Statement
Any records required to be maintained pursuant to 18 USC § 2257 and its applicable regulations are kept by the following person:
Custodian of Records
Confirm ID, Inc.
220 Humboldt Court
Sunnyvale, CA 94089
Webmasters, Earn Money
Download: iPhone
Corporate
Help / Contact
Site Feedback
Privacy Policy
/
Cookies
Terms of Use
Protect Kids
Report Abuse or Sexually Explicit Ads
18 U.S.C. 2257 Record Keeping Requirements Compliance Statement
*Note about Numbers
RTA
English
Español
Français
Deutsch
日本語
Português
Italiano
Nederlands
Svenska
繁體中文
Persons appearing in photographs may not be actual members. Other data for illustrative purposes only.
Copyright © 1996-2014 Various, Inc. All rights reserved.
OutPersonals® is a registered service mark of Various, Inc.
Disclaimer: This website contains adult material, all members and persons appearing on this site have contractually represented to us that they are 18 years of age or older.
OutPersonals does not conduct criminal background screening of its members.
To learn about Internet Dating Safety,
click here
.

Server: Apache

P3P: CP="DSP LAW"

Keep-Alive: timeout=5, max=150

Connection: Keep-Alive