markdown:
1. Chẩn đoán
Triệu chứng kinh điển:
Khởi phát đột ngột các triệu chứng thần kinh khu trú.
Diễn tiến từ vài phút đến nhiều giờ.
Đau đầu, ói, suy giảm ý thức, tăng HA, động kinh.
Bệnh sử:
Điều tra bệnh sử qua gia đình bệnh nhân hay tuyến trước, chấn thương đầu, các yếu tố nguy cơ mạch máu như cao HA, sử dụng thuốc kháng đông, uống rượu, hay những rối loạn đông máu trong tiền sử.
Nguyên nhân thường gặp:
Tăng HA: Tăng HA cấp tính, tăng HA mạn tính.
Tăng cung lượng máu não cấp tính: Sau phẫu thuật cắt bỏ lớp áo trong của động mạch cảnh, sau điều chỉnh khiếm khuyết tim bẩm sinh của trẻ em, nhũn não chuyển xuất huyết (có thể khuếch tán hay nhiều ổ, có thể là khối máu tụ lan rộng), sau cơn nhức đầu Migraine, sau gắng sức sinh lý quá mức, sau phẫu thuật lấy đi một dị dạng động tĩnh mạch phá vỡ áp lực đổ đầy bình thường.
Dị dạng mạch máu não: Vỡ dị dạng động tĩnh mạch, vỡ phình mạch, vỡ những vi phình mạch, vỡ những u tĩnh mạch.
Bệnh mạch máu: Bệnh mạch máu thoái hóa dạng bột, hoại tử dạng Fibrine, thoái hóa mỡ kính, viêm động mạch não.
U não nguyên phát hoặc di căn.
Rối loạn đông máu: Do sử dụng thuốc, bệnh nhân đang điều trị kháng đông, dùng thuốc tiêu sợi huyết; dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu.
Do bệnh ung thư bạch cầu.
Do giảm số lượng tiểu cầu.
Do nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương: Nấm, u hạt, viêm não Herpex Simplex.
Huyết khối xoang, tĩnh mạch nội sọ.
Thuốc gây nghiện.
Sau chấn thương đầu.
Sau chứng kinh giật.
Sau phẫu thuật.
Chẩn đoán khẩn cấp:
Các xét nghiệm cần làm:
Công thức máu, tốc độ lắng hồng cầu.
aPTT, INR.
Test VDRL.
Fibrinogen.
ECG và Echo tim.
HIV.
Kiểm tra thuốc.
Đường huyết, điện giải đồ, chức năng thận.
XQ tim phổi.
CT Scan sọ não không cản quang:
Hình ảnh tăng độ tự phát trong nhu mô não với có hay không có hiệu ứng choán chỗ.
Tính thể tích khối máu tụ.
Tính thể tích khối máu tụ theo công thức: AxBxC/2 (trong đó A,B,C là đường kính của khối máu tụ trong một không gian 3 chiều).
Trung bình kích thước khối máu tụ giảm khoảng 0,75 mm/ngày, đậm độ giảm khoảng 2 ĐV CT/ngày, thay đổi ít trong 2 tuần đầu.
Vị trí xuất huyết thường gặp: Thể vân, đồi thị, cầu não, tiểu não, chất trắng của não, thân não…
MRI:
Không là phương tiện lựa chọnđể khảo sát ban đầu, ưu điểm cho xuất huyết não giai đoạn bán cấp, mãn.
2. Điều trị
Khí đạo và Oxy:
Bảo vệ khí đạo và thông khí đầy đủ.
Thở Oxy qua mũi 3 lít/phút.
Chỉ định đặt nội khí quản khi có suy hô hấp PO2 <60mm Hg hay PCO2 >50 mmHg) hoặc có nguy cơ hítsặc, ngừa hít dịch dạ dày. Ở bệnh nhân đặt nội khí quản phải đặt sonde mũi-dạ dày hay miệng-dạ dày và theo dõi áp suất của khóa/6 giờ. Trường hợp hôn mê kéo dài hay có biến chứng phổi: Xem xét mở khí quản sau 2 tuần.
Dịch truyền :
Bổ sung 2 lít Nacl 0,9%/ngày.
Thêm Mannitol 1g/kg hay NaCl 3%(50 ml truyền trong 10 phút) khi có tình trạng di lệch đường giữa trên CTvà tình trạng bệnh nhân xấu đi nhanh.
Dinh dưỡng: Nên nuôi ăn qua đường ruột sau 2 ngày.
Điều trị HA:
Tăng huyết áp:
+ Không dùng thuốc hạ áp khiMAP <130 mm Hg.
+ MAP liên tục >130 mmHg: Dùng thuốc hạ áp.
+ Labetalol từ 5-40 mg/ IV trong 15 phút (tối đa <200 mg/giờ).
+ Dùng các thuốc hạ áp đường uống : Chẹn Calxi, chẹn Beta , úc chế men chuyển .
Giảmhuyết áp:
+ Bù dịch đẳng trương (NaCl 0,9%).
+ Dopamine: 2-20g/kg/phút.
+ Phenylephrine: Bolus tĩnh mạch 200 mg, duy trì truyền 2-10g/kg/phút.
+ Norepiephrine: 0,05-0,2g/kg/phút, chỉnh liều cho đến khi đạt hiệu quả.
Điều trị tăng áp lực nội sọ:
Đặt Monitor theo dõi áp lực nội sọ : chưa thực hiện tại bệnh viện
Điều trị áp lực thẩm thấu: Mannitol 20% (0,25-0,5/kg/4 giờ) thời gian 3-5 ngày, có thể dùng kết hợp với Furosemide 10 mg/2-8 giờ, chỉ dùng lợi niệu thẩm thấu khi tình trạng bệnh nhân xấu đi nhanh chóng, có khả năng tụt não, không dùng phòng ngừa (theo dõi và duy trì áp lực thẩm thấu huyết thanh >320 mOsm/ L).
Tăng thông khí: Những bệnh nhân không có hiện tượng tụt não, duy trì PaCO2 >35 mmHg. Với những bệnh nhân có biểutăng áp lực nội sọ, có dấu hiệu tụt não dùng biện pháp tăng thông khí như làl biện pháp tạm thời, duy trì PaCO2<35 mmHg.
Nếu tăng áp lực nội sọ không kiểm soát được bằng các phương pháp trên, có thểgây hôn mê bằng Barbiturat hay Thiopental.
Nếu bệnh nhân mê, khối máu tụ khu trú tại thùy não có đẩy lệch đường giữa trên CT Scan, xem xét hội chẩn Ngoại Thần kinh để phẫu thuật lấy máu tụ.
Các điều trị nội khoa khác:
Giữ thân nhiệt cơ thể ở mức bình thường, những bệnh nhân sốt dùng hạ sốt duy trì thân nhiệt <38oC bằng các thuốc hạ sốt như Acetaminiphen (650 mg/ 4-6 giờ), Ibuprofen 400-600 mg/4-6 giờ.
Điều trị an thần (Benzodiazepine) ở những bệnh nhân vật vã, kích thích.
Giữ đường huyết bệnh nhân trong giai đoạn cấp ở mức <120 mg%.
Điều trị chuyên biệt:
Điều trị dự phòng co giật những trường hợp có ổ xuất huyết lớn ở thùy não và những bệnh nhân có biểu hiện tăng áp lực nội sọ. Thuốc dùng: Phenytoin 10-20 mg/kg/liều tải, sau đó 300 mg/ngày, thời gian 1 tháng với bệnh không co giật, những bệnh nhân đã có co giật, có thể kéo dài thời gian điều trị từ 3-6 tháng.
Với những bệnh nhân được xác định nguyên nhân xuất huyết não do rối loạn đông máu do bệnh gan hay do dùng Warfarin (sau khi đã hoàn thành các xét nghiệm PT, aPTT, công thức bạch cầu và đếm tiểu cầu) dùng:
Huyết tương tươi đông lạnh 15 ml/kg (khoảng 4- 6 túi).
Vitamine K 10 mg/IV chậm trong 10 phút. Kiểm tra lại PT sau khi truyền huyết tương tươi đông lạnh và có thể nhắc lại liều dùng cho đến khi PT<1,5 so với chứng.
Với những bệnh nhân được xác định xuất huyết não sau dùng Heparine (sau khi đã hoàn tất các xét nghiệm: Đếm tiểu cầu, công thức máu, PT, aPTT), tiến hành điều trị:
Protamine 25 mg 1mg/100 U của Heparine. Kiểm tra lại aPTT sau 10 phút nếu aPTT vẫn kéo dài tiếp tục Protamine Sulfat10 mg/IV. Tiếp tục cho đến khi aPTT trở lại bình thường.
Với những bệnh nhân xuất huyết não sau dùng tiêu sợi huyết: Sau khi đã hoàn tất các xét nghiệm: PT, aPTT, tiểu cầu, công thức bạch cầu, Fibrinogen,và chuẩn bị đủ: Nhóm máu và 4 đv máu toàn phần, 12 túi Cryoprecipitate và 6 đv tiểu cầu: Truyền Cryoprecipitate và tiểu cầu.
Điều trị phẫu thuật
Không chỉ định phẫu thuật:
Xuất huyết nhỏ hay thiếu sót thần kinh nhẹ.
Bệnh nhân có tình trạng hôn mê sâu (Glasgow <4)
Bệnh rối loạn đông máu trầm trọng hay có những bệnh nội khoa khác trầm trọng.
Những bệnh nhân tuổi >75.
Xuất huyếtsâu (hạch nền, đồi thị).
Có thể có chỉ định phẫu thuật:
Những tổn thương có triệu chứng, với hiệu ứng choán chỗ, phù hay di lệch lớn (>1cm) đường giữa trên hình ảnh học.
Khối máu tụ kích thước vừa30 cc ở bán cầu,10cc ở bán cầu tiểu não.
Biểu hiện tăng áp lực nội sọ mặc dù đã điều trị (điều trị nội khoa thất bại).
Tình trạng bệnh xấu đi.
Vị trí phẫu thuật thuận lợi: Ở thùy não, tiểu não, bao ngoài, bán cầu không trội.
Bệnh nhân còn trẻ.
Chỉ định phẫu thuật cho xuất huyết tiểu não: Bệnh nhân với GCS <13 hoặc khối máu tụ 4 cm đường kính.
3. Phòng ngừa
Điều trị cao huyết áp, duy trì mức HA <140/90 mmHg.
Kiểm soát điều trị kháng đông cẩn thận khi bệnh nhân dùng Haparin hay Warfarine.
Rà soát nghiêm ngặt tiêu chuẩn bệnh nhân tham gia điều trị tiêu huyết khối trên những bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp hay đột quỵ thiếu máu não cấp.
Tránh dùng rượu, những chất giống giao cảm có thể là nguy cơ xuất huyết não.
Bạn muốn đầu tư bệnh viện, phòng khám?
Người đăng: admin
Ý nhận xét của bạn
Nội dung
(Tối đa 255 ký tự)
©
Bản quyền thuộc yduocvn.com
Tài liệu trên website được sưu tầm từ nhiều nguồn khác nhau, ghi rõ nguồn từ yduocvn.com nếu phát hành lại thông tin từ website này
Thông tin trên website chỉ mang tính chất tham khảo và không thay thế được chỉ định trực tiếp của bác sỹ.
Xin chân thành cảm ơn các bạn ở khắp nơi đã gửi tài liệu cho chúng tôi.
Mọi ý kiến xin liên hệ: Nguyễn Tăng Hòa
Email:
Nguyentanghoa@gmail.com
hoặc điện thoại: 0944 549 668