text:
Bạn có thể sửa trang WIKI này khi đã đăng ký hoặc đăng nhập và gia nhập một cộng đồng. Hãy cân nhắc tính tin cậy của một bài wiki!
Hạ glucose máu
I. ĐỊNH NGHĨA
Hạ glucose máu còn được gọi là hạ đường huyết, để diễn đạt những biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng xảy ra đối với cơ thể người khi nồng độ glucose huyết tương tĩnh mạch dưới 50 mg/dl (2,7 mmol/l).
Hạ glucose máu là một trong những cấp cứu nội khoa thường gặp trên lâm sàng, là một trong những nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường sử dụng insulin hoặc sulfamide hạ đường huyết, trong đó tỷ lệ tử vong 3 - 7% ở bệnh nhân đái tháo đường týp 1.
Tuy nhiên thực tế lâm sàng giới hạn nồng độ đường máu nói trên có thể thay đổi do tình huống lâm sàng cấp hay mạn tùy thuộc vào độ tuổi cũng như bệnh lý đi kèm nhất là bệnh nhân đái tháo đường có thời gian mắc bệnh kéo dài.
II. BỆNH NGUYÊN
1. Hạ đường huyết lúc đói kèm cường insulin
1.1. Phản ứng insulin
- Chế độ ăn không đầy đủ về số lượng và chất lượng hoặc là do quên bữa ăn ở bệnh nhân đái tháo đường điều trị.
- Hoạt động thể lực quá mức: ở người không bị đái tháo đường lượng thu nhận glucose của cơ vân (tăng 20 - 30 lần trên mức căn bản) được bù tân sinh đường ở gan. Điều này là do giảm insulin lưu hành do tăng catecholamine do vận động làm ức chế tế bào β. Điều hòa này bị giảm ở bệnh nhân đang điều trị insulin. Khi các nơi lắng đọng thuốc dưới da tiếp tục phóng thích insulin trong quá trình hoạt động và tăng hấp thu insulin ở những vùng cơ gần gốc.
- Hệ thống điều hòa glucose bị tổn thương ở bệnh nhân đái tháo đường bị bệnh lâu ngày. Phần lớn bệnh nhân đái tháo đường týp 1 có sự k m đáp ứng glucagon khi hạ đường huyết
- Quá liều insulin. Do không nhìn rõ hoặc do thay đổi nồng độ Insulin trong lọ thuốc (40 UI/ml thay thế 100 UI/ml).
- Quá liều sulfamide hạ đường máu, thuốc có tác dụng kéo dài (Chlopropamide có thời gian bán hủy trên 35 giờ...) Đặc biệt bệnh nhân có thương tổn gan, thận, người lớn tuổi dễ có nguy cơ hạ đường huyết.
- Các nguyên khác:
+ Stress: Khi bị stress (bệnh tật, nhiễm trùng, phẫu thuật...) thường tăng liều Insulin để cân bằng đường máu. Khi stress chấm dứt cần phải giảm liều.
+ Suy vỏ thượng thận (bệnh Addison) gây hạ đường huyết vì thế cần giảm liều Insulin.
+ Bệnh lý dạ dày đái tháo đường: Bệnh lý thần kinh thực vật các tạng làm dạ dày giảm trương lực làm chậm đưa thức ăn từ dạ dày vào ruột, nguy cơ hạ đường sau ăn ở bệnh nhân sử dụng Insulin.
+ Thai nghén. Nhu cầu tiêu thụ đường tăng trong thai ngh n vì thế cần giảm liều Insulin trong 3 tháng đầu.
+ Suy thận: Làm giáng hoá Insulin và thuốc hạ đường huyết bị kéo dài.
+ Thuốc dùng phối hợp: Bệnh nhân đái tháo đường có phối hợp thuốc điều trị như: Allopurinol, ức chế beta, clofibrate, cimetidine, thuốc chống đông, hydralazine, indomethacine, Maleate de perhexilline, miconazole, phenolbarbitale phenylbutazole, probenecide, salycile, sulfamide chống nhiễm khuẩn, IMAO, quinine, quinidine, ức chế men chuyển, disopyramide, tricycliques, propoxyphene, octreotide, tetracycline, mebendazole, cibenzoline, stanozolol, fluoxetine, ethanol, sertaline, tromethamirne, gancilovir, lithium, temafloxacilline.
+ Hạ đường huyết giả (dùng lén lút Insulin và các thuốc hạ đường huyết): liên quan đến bệnh nhân có bệnh lý tâm thần phối hợp.
+ Hạ đường huyết tự miễn. Có kháng thể kháng Insulin. Hạ đường huyết xảy ra 3 - 4 giờ sau ăn và được quy cho sự phân ly giữa phức hợp miễn dịch kháng thể và Insulin làm phóng thích Insulin tự do... Hạ đường huyết tự miễn do tích lũy số lượng kháng thể lớn có khả năng phản ứng với Insulin nội sinh, đã được ghi nhận ở bệnh nhân điều trị methimazole trong bệnh Basedow tại Nhật Bản, cũng như một số bệnh nhân lymphoma, đa u tủy, hội chứng lupus, trong đó paraprotein và kháng thể phản ứng chéo với Insulin.
Hạ đường huyết do kháng thể kháng thụ thể Insulin tương đối hiếm, bệnh nhân này có thời kỳ đề kháng Insulin và chứng gai đen (acanthosis nigricans).
Hạ glucose máu cũng được ghi nhận sự đáp ứng với điều trị glucocorticoid mà không thấy trong lọc huyết tương và ức chế miễn dịch.
- Hạ đường huyết do dùng Pentamydine: Loại thuốc dùng điều trị nhiễm khuẩn Pneumocystic carinii ở bệnh nhân AIDS, thuốc làm tăng Insulin cấp do tác dụng trên tế bào β (10 - 20% bệnh nhân).
- U tế bào beta tuyến tuỵ.
1.2. Hạ đường huyết lúc đói không cường insulin.
1.2.1. Các rối loạn phối hợp với giảm lưu lượng glucose ở gan.
- Do mất một số lượng tế bào gan như teo gan vàng cấp, nhiễm độc gan cấp.
- Do rối loạn cung cấp acid amin đến gan (chán ăn thần kinh, nhịn đói lâu ngày, hội chứng uree máu cao, suy vỏ thượng thận).
- Do bất thường chuyển hoá glucose ở trẻ sơ sinh (thiếu men thoái biến glycogen, men tân sinh glucose).
1.2.2. Hạ đường huyết do rượu
Rượu (ethanol) chuyển hoá tại gan nhờ NAD và xúc tác bởi ethanol dehydrogenase. Vì thế dùng rượu lâu ngày làm giảm lượng NAD ở gan. Đây là chất cần thiết trong phản ứng tân sinh đường. Hạ đường huyết do rượu do giảm tân sinh đường kèm giảm nguồn dự trữ glycogen tại gan. Ngoài ra insulin máu giảm thuận lợi cho tăng cetone máu và trong nước tiểu.
Bệnh nhân hạ đường huyết do rượu thường kèm thiếu vitamine B1 (Beriberi) cấp, vì thế ngoài sử dụng glucose cần phối hợp với vitamine B1. Ngoài ra do hai yếu tố nói trên việc sử dụng Glucagon trong hạ đường huyết do rượu không có tác dụng.
Triệu chứng thường xảy ra sau ăn từ 8 - 12 giờ. Bệnh nhân trước đó uống nhiều rượu về số lượng cũng như thời gian làm giảm nguồn dự trữ glycogen một phần do ăn uống không đầy đủ.
1.2.3. U ngoài tuyến tuỵ.
Fibrosarcome sau phúc mạc, ung thư gan, ung thư thượng thận, ung thư thận, ung thư dạ dày ruột, lymphoma và bạch cầu cấp. Định lượng Insulin khoảng 8 U/ml vào lúc hạ đường huyết lúc đói. Có lẽ có sự tiết Insulin lạc chỗ.
Khoảng 50% khối u có tiết peptid có trọng lượng phân tử thấp với tác dụng giống Insulin gọi là peptide hoạt động giống Insulin không bị kiềm hãm (NSILA peptide = nonsupressible Insulinsulin like activity) bao gồm human Insulin like growth factor và một vài chất của somatomedine.
2. Hạ đường huyết phản ứng (hạ đường huyết không xảy ra lúc đói)
Hạ đường huyết phản ứng xay ra sau ăn 2 - 3 giờ hoặc muộn hơn 3 - 5 giờ.
2.1. Hạ đường huyết do thức ăn sau cắt dạ dày.
Đây là hậu quả của cường Insulin sau cắt dạ dày. Thức ăn xuống nhanh sau ăn, hấp thu glucose nhanh làm tăng đường huyết, kích thích tiết Insulin làm bệnh nhân chóng mặt, xâm xoàng, vã mồ hôi (dạ dày trống nhanh sau ăn, kích thích thần kinh phế vị và sản xuất hormon dạ dày ruột kích thích tế bào β (beta cytotropic gastrointestinal hormon). Có thể dùng kháng cholinergic như propantheline (15 mg/ngày 4 lần), nên ăn từng bữa nhỏ, hạn chế đường hấp thu nhanh, có thể dùng thuốc ức chế men alpha glucosidase.
2.2. Hạ đường huyết chức năng do thức ăn.
Thường gặp ở bệnh nhân mệt mỏi mạn tính, lo âu, kích thích, yếu, kém tập trung, giảm tình dục, nhức đầu, đói sau ăn...
2.3. Hạ đường huyết muộn.
Hạ đường huyết sau ăn 4 - 5 giờ sau khi uống đường gợi ý tiền triệu đái tháo đường thể 2.
III. BỆNH SINH HẠ GLUCOSE MÁU
Khi nồng độ Glucose máu bắt đầu giảm dưới mức sinh lý sẽ kích thích vùng dưới đồi kích thích tuyến yên tiết ACTH (tăng Cortisol) và STH (tăng glucose).
Khi hạ glucose máu nhiều còn phát sinh cảm giác thèm ăn đường và kích thích hệ lưới - hành tủy gây kích thích tủy thượng thận tiết adrenalin, hệ phó giao cảm (nhân X), tụy tạng (tế bào alpha) tiết glucagon, dạ dày ruột tiết gastrin, secretine, kích thích tiết ADH.
Adrenalin cùng glucagon làm tăng thoái biến glycogen và tăng tân sinh glucose tại gan, adrenalin (cường giao cảm và thần kinh thực vật: đổ mồ hôi, lo lắng, nhịp tim nhanh).
Gastrin và secretine làm tăng hấp thu glucose ở ống tiêu hoá. Kích thích hệ đối giao cảm (đói bụng, buồn nôn và nôn).
Những triệu chứng trên thường xuất hiện sớm nhưng chủ yếu và trầm trọng của hạ glucose máu tác động chủ yếu trên tế bào não (vì không có nguồn dự trữ glycogen) xảy ra trong vòng vài phút. Thiếu glucose máu kéo theo giảm tiêu thụ oxy. Nhu cầu glucose tế bào não khoảng 60 mg/phút và xảy ra hôn mê khi còn 30 mg/phút.
Thương tổn tế bào não không hồi phục khi nếu sự thiếu năng lượng trầm trọng và kéo dài. Do nhạy cảm về thiếu năng lượng của các vùng thuộc não bộ có khác nhau, vì thế thứ tự xuất hiện triệu chứng của các giai đoạn giải phẫu lâm sàng xuất hiện lần lượt như sau.
+ Giai đoạn vỏ não: Lơ mơ, buồn ngủ, kích thích tâm thần, nhìn đôi.
+ Giai đoạn dưới vỏ não và não trung gian: hoạt động tự động, vật vã, co giật.
+ Giai đoạn não giữa: co cứng cơ, uốn vặn, giãn đồng tử và không đáp ứng ánh sáng, giật nhãn cầu.
+ Giai đoạn trước tủy não: dấu mất não.
+ Giai đoạn tủy não: hôn mê sâu, mất trương lực cơ, mất phản xạ giác mạc.
Chủ mô não bị phù nề nhất là ở bệnh nhân đái tháo đường, hoại tử, xuất huyết, dễ gây dị ứng. Ngoài ra mạch vành, hệ tiêu hoá và hô hấp xảy ra muộn hơn và không thường xuyên.
IV. TRIỆU CHỨNG
1. Triệu chứng lâm sàng
Cần lưu triệu chứng lâm sàng thường ít tương ứng với nồng độ glucose máu.
Triệu chứng hạ glucose máu thường xảy ra khi đói hoặc xa các bữa ăn, tương ứng thời gian tác dụng tối đa của thuốc (insulin hoặc sulfamide hạ đường huyết) đối với bệnh nhân đái tháo đường. Triệu chứng trên cải thiện nhanh khi cung cấp glucose tức thời.
1.1. Hạ đường huyết mức độ nhẹ
- Dấu toàn thân: Bệnh nhân có cảm giác mệt mỏi thể lực lẫn tinh thần, buồn ngủ, chóng mặt.
- Vã mồ hôi (dấu chứng rất quan trong trong giai đoạn này).
- Dấu tiêu hoá: đói bụng và co thắt vùng thượng vị, có thể nôn hoặc ỉa chảy.
- Dấu tim mạch: Hồi hộp, nhịp tim nhanh hoặc ngoại tâm thu. Huyết áp tăng. Đau vùng trước tim kèm rối loạn nhịp hoặc dạng đau thắt ngực.
- Dấu thần kinh: Chuột rút, dị cảm đầu chi và quanh môi, nhức đầu thường xuyên hoặc kịch phát. Rối loạn điều tiết, nhìn đôi, run lạnh (dễ nhầm do nhiễm trùng.
- Dấu tâm thần kinh: Rối loạn nhân cách và tính khí: kích thích, vui vẻ, liếng thoắng, hoặc đôi khi buồn bã hoặc nóng tính.
- Dấu hô hấp: cơn khó thở dạng hen. Nếu giai đoạn này phát hiện kịp thời và xử trí đơn giản với các thức uống có chứa đường, dấu hiệu lâm sàng cải thiện nhanh.
1.2. Hạ đường huyết nặng
Có thể đột ngột hoặc xảy ra trên nền các biểu hiện lâm sàng kể trên. Trong giai đoạn này biểu hiện lâm sàng chủ yếu là dấu tâm thần kinh.
- Tâm thần kinh: Sững sờ, đờ đẫn, cơn trầm cảm với xu hướng tự sát, kích động hoặc công kích, hoang tưởng, ảo giác, mất ý thức thoáng qua.
- Cứng hàm (dấu quan trọng dễ nhầm với uốn ván) và dấu hạ glucose máu nặng.
- Động kinh toàn thể hoặc khu trú dạng Bravais - Jackson, liệt nửa người, khu trú, rối loạn tiểu não - tiền đình: chóng mặt, rối loạn vận động (dễ nhầm tai biến mạch máu não).
Giai đoạn này sử dụng glucose ưu trương đường tĩnh mạch trực tiếp hơn là cho đường uống bệnh nhân sẽ hồi phục nhanh.
1.3. Hôn mê hạ glucose máu
Khởi đầu thường không đột ngột, kèm co cơ, co giật, tăng phản xạ gân xương, co đồng tử, cứng hàm, đổ nhiều mồ hôi, kèm nét mặt đỏ bừng và hồi phục sau khi chuyền glucose sớm trước khi qua giai đoạn không phục hồi với hôn mê sâu thương tổn não không hồi phục và tử vong nếu hạ glucose máu nặng và kéo dài.2. Cận lâm sàng
Glucose huyết tương: (50 mg/dl (2,7 mmol/l).
+ Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thường không tương ứng với nhau.
+ Đường huyết tĩnh mạch chính xác nhưng thời gian trả kết quả thường chậm vì thế trong bối cảnh tối cấp đường huyết mao mạch cũng là dấu chứng tin cậy và kết quả có tức thời. Không nên cờ đợi kết quả đường máu tĩnh mạch mà nên làm song hành.
V. CHẨN ĐOÁN HẠ ĐƯỜNG HUYẾT
1. Chẩn đoán xác định
Tam chứng Whipple.
+ Triệu chứng lâm sàng hạ glucose máu.
+ Nồng độ glucose máu dưới 2,7 mmol/l (50 mg%).
+ Cải thiện triệu chứng khi dùng các chất chứa đường.
2. Chẩn đoán nguyên nhân
2.1. Bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường
Điều trị với các thuốc Insulin hoặc thuốc sulfamide hạ đường huyết, tiền sử ghi nhận vài lần qua lời khai bệnh nhân nếu còn tỉnh, thông qua người nhà nếu bệnh nhân hôn mê.
Xác định điều kiện xuất hiện cũng như yếu tố thuận lợi (quên bữa ăn, quá liều thuốc insulin, hoạt động thể lực quá mức nhưng quên bù năng lượng, hoặc sử dụng thêm các thuốc làm tăng tiềm năng của thuốc hạ đường huyết (xem phần nguyên nhân).
Rút ra từ hậu quả trên cần hướng dẫn cho bệnh nhân và người nhà ngoài giáo dục hạ đường huyết cần phải.
Giảm liều Insulin hoặc thuốc viên hạ đường huyết.
Xem lại chế độ dinh dưỡng về số lượng và chất lượng nhất là thành phần glucide trong các bữa ăn nhất là những lúc đau ốm. Điều chỉnh lại giờ ăn cho hợp l. Tăng bữa ăn giữa giờ (bữa ăn phụ) ngoài bữa ăn chính. Cần chú ý:
+ Bệnh nhân đái tháo đường được điều chỉnh đường huyết tốt vẫn không thể tránh nguy cơ hạ đường huyết.
+ Hạ đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường trẻ không phải là dấu hiệu xấu, nhưng trên bệnh nhân lớn tuổi hoặc có bệnh lý tim mạch (suy vành, tăng huyết áp) là yếu tố nặng với nguy cơ khởi phát tai biến tim mạch (nhồi máu cơ tim, tai biến mạch não).
+ Hạ đường huyết thường xảy ra về đêm gần sáng cần kiểm tra đường máu lúc 4 giờ sáng nếu bệnh nhân có các biểu hiện nghi ngờ.
+ Hiện tượng Somogyi (tăng đường huyết phản ứng) là biểu hiện của hạ đường huyết trước đó.
2.2. Bệnh nhân không mắc bệnh đái tháo đường
2.2.1. Các xét nghiệm cần làm.
Chẩn đoán thường khó đòi hỏi nhiều phương tiện như lượng Insuline máu, C Peptide và các kích tố hoặc các chất khác và các test như sau (1) Nghiệm pháp nhịn ăn. Bệnh nhân bắt buộc phải nằm viện nhịn ăn hoàn toàn hoặc chế độ ăn hạn chế glucide (50g glucid, 50g protid và 70 g lipid).
Thời gian nhịn: Nhịn ăn cho đến lúc xuất hiện triệu chứng hạ đường huyết hoặc 3 ngày với lao động.
- Xét nghiệm cần làm đồng thời:
+ Đường máu mao mạch và tĩnh mach (gửi phòng xét nghiệm) mỗi 4 giờ cho đến khi xuất hiện dấu hạ đường.
+ Định lượng insulin.
+ Định lượng peptide C huyết tương.
- Đoán nhận
Dựa vào tỷ lệ insulin/glucose (I/G) theo 2 công thức sau
Insulin (pmol/l)/glucose (mmol/l) (20 (bình thường).
Hoặc (100 X insulin (U/ml)/(đường máu - 30 mg%) (50 (bình thường)
Lưu: 1 (U/ml = 7,17 pmol/l. (2) Test hạ glucose máu bằng insulin như sau:
Bệnh nhân cần được theo dõi sát.
Kỹ thuật: lấy máu định lượng đường và peptide C vào các thời điểm Gn.
Liều insulin 0,1 UI/kg (loại insulin tác dụng nhanh).
Đánh giá kết quả
- Hạ đường huyết khi đường máu dưới 50 mg/dl.
- Hãm tiết insulin nội sinh được xác định nếu peptide C huyết tương giảm dưới 65% gíá trị bình thường.
- Không hãm hoặc hãm yếu: u tuyến tiết insulin, hạ đường do dùng sulfamide. Không hãm peptide C chứng cớ có tiết insulin nội sinh tự động cần phải thăm dò nguyên nhân bằng chẩn đoán hình ảnh. Như định vị u tiết insulin bằng chụp CT scanner.
Chụp mạch chọn lọc động mạch mạc treo tràng trên. Phân tích u tuyến tiết insulin đơn độc trong bệnh cảnh đa nội tiết thể I, chủ yếu trẻ em, có thể tăng sản đảo lan toả, không nhìn thấy (nesidioblastose).
2.2.2. Chẩn đoán nguyên nhân hướng đến do: Cần phân biệt 2 tình huống
Hạ đường huyết thực thể và hạ đường huyết chức năng. (1) Hạ đường huyết thực thể
Thường xảy ra khi bụng đói, buổi sáng, ăn muộn hoặc bỏ bữa, sau vận động quá mức. Biểu hiện lâm sàng thường nặng. Cần chú đến điều kiện, tình huống xảy ra cũng như yếu tố phối hợp. Định lượng đồng thời glucose máu, insulin và peptide C. Có thể tạo lại tình huống bằng nghiệm pháp nhịn ăn. Có 3 tình huống xảy ra như sau
1. Insulin máu, peptide C và tỷ insulin/glucose đều tăng.
U tiết insulin, kích thích tiết insulin nội sinh do thuốc hay không, Sulfamide hạ đường huyết, Quinin.
2. Insulin và tỷ insulin/glucose đều tăng nhưng peptid C thấp.
Dùng insulin ngoại sinh, chứng giả bệnh, nghiệm pháp phạm pháp (manoeuvre criminelle). Tìm kháng thể kháng insulin nếu dùng insulin bò, heo không có nếu dùng insulin người.
3. Insulin thấp, tỷ insulin/glucose bình thường hoặc thấp.
Có thể liên quan đến bệnh tật, nhiễm độc hoặc do thuốc hạ đường huyết do u ngoài tụy (u mạc treo định vị phúc mạc, sau phúc mạc, lồng ngực), u gan, u vỏ thượng thận, u biểu mô. Thường hạ đường huyết tái diễn, nặng. Chẩn đoán dễ do u lớn, chụp CT scanner, định lượng tăng IGF2 (insulin like growth factor 2). (2) Hạ đường huyết chức năng
Thường xảy ra 2 - 4 giờ sau ăn, thường không có dấu thần kinh cảm giác. Rất hiếm khi hôn mê. Biểu hiện đói cồn cào và đổ mồ hôi. Bệnh nhân thường có tiền sử cắt dạ dày, nối vị tràng, cắt thần kinh X chọn lọc. Đó là hạ đường huyết do cường insulin (do thức ăn xuống quá nhanh trong ruột non) cần phân biệt hội chứng Dumping. Cần phải định lượng đường máu khi xảy ra sự cố trên. Cần thực hiện lại test. Bệnh nhân không có can thiệp bệnh lý dạ dày (thường là phụ nữ) hạ đường huyết do cường insulin hoặc nhạy cảm quá mức đối với insulin. Phản ứng thần kinh thực vật mà không phải hạ đưòng huyết ở phụ nữ lo âu và trầm cảm.
2.3. Một số tình huống đặc biệt
- Ngộ độc rượu cấp: hạ đường huyết luôn tìm kiếm ở người hôn mê do rượu, suy dưỡng.
- Nhiễm độc gan: Glycol, tetrachlorure de carbone, annannite phalloide.
- Dùng Hypoglycine (trái cây xanh ở vùng Jamaique).
- Bệnh nặng: suy thận, suy gan, suy tiền yên, suy thượng thận cấp, suy dưỡng, suy tim, choáng nhiễm trùng.
- Sử dụng một số thuốc như (acetaminophene, ức chế bêta, chlorpromazine
+ Orphenadrine, ethionamide, disopyramide, haloperidol, maleate de perhexilline, quinine, pentamidine, propoxyphene, salicyles)...
VI. BIẾN CHỨNG VÀ HẬU QUẢ
1. Phù não sau hạ đường huyết
Hôn mê kéo dài mặc dù đường máu trở về bình thường kèm phù gai thị. Phù phổi cấp: Do co mao mạch phổi.
2. Hậu quả thần kinh: Bệnh lý thần kinh ngoại vi: teo cơ tuần tiến, phần xa của tứ chi xảy ra vài tuần sau khi bị một hoặc nhiều cơn hạ đường huyết nặng, thường phối hợp với dị cảm tứ chi. Thương tổn sừng trước tủy sống có thể bị.
3. Rối loạn tâm thần kinh kéo dài
Điên, động kinh sau hạ đường huyết, hội chứng parkinson, múa vờn.
4. Gãy hoặc xẹp đốt sống
Xảy ra khi có cơn động kinh nặng.
Lưu: Bệnh nhân có tuổi (trên 60 tuổi) nhất là có bệnh lý tim mạch dễ có nguy cơ tai biến tim mạch (cần kiểm tra điện tim nếu nghi ngờ thiếu máu cơ tim im lặng).
Bệnh nhân đái tháo đường, hạ glucose máu có thể xảy ra về đêm thường không nhận biết được. Vì vậy kiểm tra đường máu mao mạch vào lúc 4 giờ sáng.
5. Di chứng thường xuyên: Đó là di chứng của những cơn cấp tính, lập lại và không nhận biết. Liệt bán thân, mất ngôn ngữ, múa vờn, hội chứng Parkinson. Mất trí tuệ dần dần, tình trạng sa sút trí tuệ, hội chứng teo cơ tứ chi xa gốc và mất phản xạ gân xương.
VII. ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị triệu chứng
1.1. Bệnh nhân còn tỉnh
Uống các thức uống chứa đường cho đến khi cải thiện triệu chứng.
Không được uống các loại đường hoá học (sacharinate de sodium, saccharineate d’ammonium) dành cho người đái tháo đường.
1.2. Bệnh nhân hôn mê: Điều trị cấp cứu.
1.2.1. Dung dịch Glucose 30% hoặc 50%. Bơm trực tiếp tĩnh mạch một lượng glucose như sau:
Lượng Glucose = [ Trọng lượng (kg) X 0,2 ] x [ Gbt - Gh ]
Trong đó Gbt là nồng độ glucose huyết tương cần đạt ví dụ G =1 g/l, Gh là nồng độ glucose máu lúc bị hạ đường máu ví dụ Gh = 0,2 g/l. Như vậy một bệnh nhân nặng 50 kg, Lượng glucose cần bơm lúc đầu là: 50 x 0,2 x (1 x 0,2) g = 8 g glucose.
Không nên truyền nhỏ giọt mà phải bơm trực tiếp tĩnh mạch để đạt nồng độ glucose máu tăng nhanh và cao.
1.2.2. Glucagon (ống 1 mg)
Tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp hoặc tiêm dưới da với liều 1 - 2 mg, có thể lập lại sau 10 - 20 phút (thời gian bán hủy ngắn). Không sử dụng glucagon ở đối tượng nghiện rượu nặng do dự trữ glycogen ở gan kém, hoặc bệnh nhân nhịn đói đã lâu không còn glycogen dự trữ ở gan. Bệnh nhân ĐTĐ tp 1 lâu ngày cũng ít đáp ứng với glucagon.
1.2.3. Hydrocortisone: 100 mg chích tĩnh mạch.
2. Điều trị duy trì:
+ Nếu bệnh nhân tỉnh có thể ăn được thì tiếp tục ăn như bình thường.
+ Nếu không ăn được (nôn mửa, không dung nạp….): Truyền tĩnh mạch Glucose 10% theo liều 1500 - 200 ml/24 giờ (150 - 200 g Glucose) cho đến khi nồng độ glucose huyết tương trở lại bình thường sau nhiều giờ. Không cho liều cao vì cơ thể chỉ có khả năng dung nạp tối đa 1,5 g glucose/giờ.
+ Cần theo dõi đường máu thường dựa vào thời gian bán hủy của thuốc gây hạ đường huyết (Insulin, Sulfamide hạ đường huyết….), phải điều trị vượt quá thời gian tác dụng của thuốc gây hạ đường huyết.
+ Kiểm tra điện tim đặc biệt bệnh nhân lớn tuổi, bệnh mạch vành, tăng huyết áp.
NHỮNG ĐIỀU NÊN LÀM
Xử trí ngay
Không chờ đợi kết quả đường máu Bơm trực tiếp tĩnh mạch
Glucose ≥?] 20%
Glucagon
Theo dõi sau khi lại
Điện tâm đồ bệnh nhân lớn tuổi.
NHỮNG ĐIỀU NÊN TRÁNH
Hỏi bệnh sử quá lâu
Chờ đợi kết quả đường máu Chuyền tĩnh mạch nhỏ giọt Glucose ≤?] 10%
An thần nếu vùng vẫy
Không theo dõi
Không kiểm tra điện tâm đồ
4. Điều trị nguyên nhân
4.1. Liên quan đến bệnh nhân đái tháo đường:
+ Xác định các điều kiện xuất hiện: quên bữa ăn, thức ăn chứa ít đường, dùng quá liều Insulin, hoạt động thể lực quá mức nhưng quên bù năng lượng. Dùng phối hợp một thuốc có tiềm năng làm tăng tác dụng thuốc sulamide hạ đường huyết
+ Cần thay đổi chỉ thị điều trị
- Thay đổi hoặc giảm liều Insulin, liều sulfamide hạ đường huyết.
- Điều chỉnh lại thầnh phần năng lượng Glucid mỗi bữa ăn cho hợp lý.
- Điều chỉnh giờ ăn, nên thêm bữa ăn phụ giữa các bữa ăn chính.
+ Không nên chỉ định các thuốc Sulfamide hạ đường huyết cho bệnh nhân trên 70 tuổi, nhất là các thuốc có thời gian bán hủy quá dài (Chlopropamide).
+ Suy thận và suy gan (tăng nhạy cảm thuốc hạ đường huyết).
+ Phối hợp một số thuốc làm tăng tác dụng thuốc hạ đường huyết hoặc bằng cách giảm liều thuốc thường ngày.
+ Không áp dụng tiêu chuẩn cân bằng đường huyết lý tưởng ở những bệnh nhân ĐTĐ trên 60 tuổi.
+ Cần chú ý hiện tượng Somogyi gây tăng đường huyết thứ phát vào buổi sáng do hạ đường huyết trong đêm.
4.2. Điều trị các bệnh lý gây hạ glucose máu
- U tụy tiết insulin: Phẫu thuật, Diazoxide (uống hoặc tĩnh mạch) liều 300 - 1200 mg/ngày
+ Thuốc lợi tiểu. Octreotide tiêm dưới da liiều 100 - 600 g/ngày. Hoá trị liệu bằng Streptozotocine - 5 fluoro uracile. Chống hạ đường huyết bằng chuyền glucose và điều trị thêm Sandostatine.
- U ngoài tụy tiết insulin: Phẫu thuật, chống hạ đường huyết (khó) bằng chuyền Glucose, chuyền dưới da liên tục Glucagon bằng bơm theo nhịp không liên tục.
- Bệnh nhân bị phẫu thuật cắt dạ dày: Giáo dục bệnh nhân và thân nhân các dấu hiệu và cách xử trí hạ đường huyết. Glucagon và Glucose ưu trương luôn có sẳn ở nhà. Chia đều nhiều bữa ăn. Giảm loại đường hấp thu nhanh. Thức ăn phối hợp protid và glucid.
VIII. PHÒNG BỆNH+ Cần giáo dục hạ glucose máu cũng như cách xử trí hạ đường máu cho bệnh nhân đái tháo đường và thân nhân của họ.
+ Xử trí hạ glucose máu cần phải cấp thời, tại chỗ bằng mọi biện pháp có thể thực hiện trước khi chuyển bệnh nhân vào viện, không nên chờ đợi kết quả đường máu.
+ Lưu tác dụng hạ đường huyết của một số thuốc khi phối hợp.
+ Tránh tư tưởng "Đường là kẻ thù" đối bệnh nhân đái tháo đường.
+ Phương châm "không ăn không dùng thuốc hạ đường huyết, nếu dùng thuốc hạ đường huyết bắt buộc phải ăn"
cần áp dụng cho tất cả bệnh nhân đái tháo đường.
Độc giả cũng là tác giả
Bài wiki gần đây

markdown:
*Bạn có thể sửa trang * *WIKI này* khi đã [đăng ký hoặc đăng nhập](/user) *và gia nhập một cộng đồng. Hãy cân nhắc tính tin cậy của một bài wiki!*
# Hạ glucose máu
I. ĐỊNH NGHĨA
Hạ glucose máu còn được gọi là hạ đường huyết, để diễn đạt những biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng xảy ra đối với cơ thể người khi nồng độ glucose huyết tương tĩnh mạch dưới 50 mg/dl (2,7 mmol/l).
Hạ glucose máu là một trong những cấp cứu nội khoa thường gặp trên lâm sàng, là một trong những nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường sử dụng insulin hoặc sulfamide hạ đường huyết, trong đó tỷ lệ tử vong 3 - 7% ở bệnh nhân đái tháo đường týp 1.
Tuy nhiên thực tế lâm sàng giới hạn nồng độ đường máu nói trên có thể thay đổi do tình huống lâm sàng cấp hay mạn tùy thuộc vào độ tuổi cũng như bệnh lý đi kèm nhất là bệnh nhân đái tháo đường có thời gian mắc bệnh kéo dài.
II. BỆNH NGUYÊN
1. Hạ đường huyết lúc đói kèm cường insulin
1.1. Phản ứng insulin
- Chế độ ăn không đầy đủ về số lượng và chất lượng hoặc là do quên bữa ăn ở bệnh nhân đái tháo đường điều trị.
- Hoạt động thể lực quá mức: ở người không bị đái tháo đường lượng thu nhận glucose của cơ vân (tăng 20 - 30 lần trên mức căn bản) được bù tân sinh đường ở gan. Điều này là do giảm insulin lưu hành do tăng catecholamine do vận động làm ức chế tế bào β. Điều hòa này bị giảm ở bệnh nhân đang điều trị insulin. Khi các nơi lắng đọng thuốc dưới da tiếp tục phóng thích insulin trong quá trình hoạt động và tăng hấp thu insulin ở những vùng cơ gần gốc.
- Hệ thống điều hòa glucose bị tổn thương ở bệnh nhân đái tháo đường bị bệnh lâu ngày. Phần lớn bệnh nhân đái tháo đường týp 1 có sự k m đáp ứng glucagon khi hạ đường huyết
- Quá liều insulin. Do không nhìn rõ hoặc do thay đổi nồng độ Insulin trong lọ thuốc (40 UI/ml thay thế 100 UI/ml).
- Quá liều sulfamide hạ đường máu, thuốc có tác dụng kéo dài (Chlopropamide có thời gian bán hủy trên 35 giờ...) Đặc biệt bệnh nhân có thương tổn gan, thận, người lớn tuổi dễ có nguy cơ hạ đường huyết.
- Các nguyên khác:
+ Stress: Khi bị stress (bệnh tật, nhiễm trùng, phẫu thuật...) thường tăng liều Insulin để cân bằng đường máu. Khi stress chấm dứt cần phải giảm liều.
+ Suy vỏ thượng thận (bệnh Addison) gây hạ đường huyết vì thế cần giảm liều Insulin.
+ Bệnh lý dạ dày đái tháo đường: Bệnh lý thần kinh thực vật các tạng làm dạ dày giảm trương lực làm chậm đưa thức ăn từ dạ dày vào ruột, nguy cơ hạ đường sau ăn ở bệnh nhân sử dụng Insulin.
+ Thai nghén. Nhu cầu tiêu thụ đường tăng trong thai ngh n vì thế cần giảm liều Insulin trong 3 tháng đầu.
+ Suy thận: Làm giáng hoá Insulin và thuốc hạ đường huyết bị kéo dài.
+ Thuốc dùng phối hợp: Bệnh nhân đái tháo đường có phối hợp thuốc điều trị như: Allopurinol, ức chế beta, clofibrate, cimetidine, thuốc chống đông, hydralazine, indomethacine, Maleate de perhexilline, miconazole, phenolbarbitale phenylbutazole, probenecide, salycile, sulfamide chống nhiễm khuẩn, IMAO, quinine, quinidine, ức chế men chuyển, disopyramide, tricycliques, propoxyphene, octreotide, tetracycline, mebendazole, cibenzoline, stanozolol, fluoxetine, ethanol, sertaline, tromethamirne, gancilovir, lithium, temafloxacilline.
+ Hạ đường huyết giả (dùng lén lút Insulin và các thuốc hạ đường huyết): liên quan đến bệnh nhân có bệnh lý tâm thần phối hợp.
+ Hạ đường huyết tự miễn. Có kháng thể kháng Insulin. Hạ đường huyết xảy ra 3 - 4 giờ sau ăn và được quy cho sự phân ly giữa phức hợp miễn dịch kháng thể và Insulin làm phóng thích Insulin tự do... Hạ đường huyết tự miễn do tích lũy số lượng kháng thể lớn có khả năng phản ứng với Insulin nội sinh, đã được ghi nhận ở bệnh nhân điều trị methimazole trong bệnh Basedow tại Nhật Bản, cũng như một số bệnh nhân lymphoma, đa u tủy, hội chứng lupus, trong đó paraprotein và kháng thể phản ứng chéo với Insulin.
Hạ đường huyết do kháng thể kháng thụ thể Insulin tương đối hiếm, bệnh nhân này có thời kỳ đề kháng Insulin và chứng gai đen (acanthosis nigricans).
Hạ glucose máu cũng được ghi nhận sự đáp ứng với điều trị glucocorticoid mà không thấy trong lọc huyết tương và ức chế miễn dịch.
- Hạ đường huyết do dùng Pentamydine: Loại thuốc dùng điều trị nhiễm khuẩn Pneumocystic carinii ở bệnh nhân AIDS, thuốc làm tăng Insulin cấp do tác dụng trên tế bào β (10 - 20% bệnh nhân).
- U tế bào beta tuyến tuỵ.
1.2. Hạ đường huyết lúc đói không cường insulin.
1.2.1. Các rối loạn phối hợp với giảm lưu lượng glucose ở gan.
- Do mất một số lượng tế bào gan như teo gan vàng cấp, nhiễm độc gan cấp.
- Do rối loạn cung cấp acid amin đến gan (chán ăn thần kinh, nhịn đói lâu ngày, hội chứng uree máu cao, suy vỏ thượng thận).
- Do bất thường chuyển hoá glucose ở trẻ sơ sinh (thiếu men thoái biến glycogen, men tân sinh glucose).
1.2.2. Hạ đường huyết do rượu
Rượu (ethanol) chuyển hoá tại gan nhờ NAD và xúc tác bởi ethanol dehydrogenase. Vì thế dùng rượu lâu ngày làm giảm lượng NAD ở gan. Đây là chất cần thiết trong phản ứng tân sinh đường. Hạ đường huyết do rượu do giảm tân sinh đường kèm giảm nguồn dự trữ glycogen tại gan. Ngoài ra insulin máu giảm thuận lợi cho tăng cetone máu và trong nước tiểu.
Bệnh nhân hạ đường huyết do rượu thường kèm thiếu vitamine B1 (Beriberi) cấp, vì thế ngoài sử dụng glucose cần phối hợp với vitamine B1. Ngoài ra do hai yếu tố nói trên việc sử dụng Glucagon trong hạ đường huyết do rượu không có tác dụng.
Triệu chứng thường xảy ra sau ăn từ 8 - 12 giờ. Bệnh nhân trước đó uống nhiều rượu về số lượng cũng như thời gian làm giảm nguồn dự trữ glycogen một phần do ăn uống không đầy đủ.
1.2.3. U ngoài tuyến tuỵ.
Fibrosarcome sau phúc mạc, ung thư gan, ung thư thượng thận, ung thư thận, ung thư dạ dày ruột, lymphoma và bạch cầu cấp. Định lượng Insulin khoảng 8 U/ml vào lúc hạ đường huyết lúc đói. Có lẽ có sự tiết Insulin lạc chỗ.
Khoảng 50% khối u có tiết peptid có trọng lượng phân tử thấp với tác dụng giống Insulin gọi là peptide hoạt động giống Insulin không bị kiềm hãm (NSILA peptide = nonsupressible Insulinsulin like activity) bao gồm human Insulin like growth factor và một vài chất của somatomedine.
2. Hạ đường huyết phản ứng (hạ đường huyết không xảy ra lúc đói)
Hạ đường huyết phản ứng xay ra sau ăn 2 - 3 giờ hoặc muộn hơn 3 - 5 giờ.
2.1. Hạ đường huyết do thức ăn sau cắt dạ dày.
Đây là hậu quả của cường Insulin sau cắt dạ dày. Thức ăn xuống nhanh sau ăn, hấp thu glucose nhanh làm tăng đường huyết, kích thích tiết Insulin làm bệnh nhân chóng mặt, xâm xoàng, vã mồ hôi (dạ dày trống nhanh sau ăn, kích thích thần kinh phế vị và sản xuất hormon dạ dày ruột kích thích tế bào β (beta cytotropic gastrointestinal hormon). Có thể dùng kháng cholinergic như propantheline (15 mg/ngày 4 lần), nên ăn từng bữa nhỏ, hạn chế đường hấp thu nhanh, có thể dùng thuốc ức chế men alpha glucosidase.
2.2. Hạ đường huyết chức năng do thức ăn.
Thường gặp ở bệnh nhân mệt mỏi mạn tính, lo âu, kích thích, yếu, kém tập trung, giảm tình dục, nhức đầu, đói sau ăn...
2.3. Hạ đường huyết muộn.
Hạ đường huyết sau ăn 4 - 5 giờ sau khi uống đường gợi ý tiền triệu đái tháo đường thể 2.
III. BỆNH SINH HẠ GLUCOSE MÁU
Khi nồng độ Glucose máu bắt đầu giảm dưới mức sinh lý sẽ kích thích vùng dưới đồi kích thích tuyến yên tiết ACTH (tăng Cortisol) và STH (tăng glucose).
Khi hạ glucose máu nhiều còn phát sinh cảm giác thèm ăn đường và kích thích hệ lưới - hành tủy gây kích thích tủy thượng thận tiết adrenalin, hệ phó giao cảm (nhân X), tụy tạng (tế bào alpha) tiết glucagon, dạ dày ruột tiết gastrin, secretine, kích thích tiết ADH.
Adrenalin cùng glucagon làm tăng thoái biến glycogen và tăng tân sinh glucose tại gan, adrenalin (cường giao cảm và thần kinh thực vật: đổ mồ hôi, lo lắng, nhịp tim nhanh).
Gastrin và secretine làm tăng hấp thu glucose ở ống tiêu hoá. Kích thích hệ đối giao cảm (đói bụng, buồn nôn và nôn).
Những triệu chứng trên thường xuất hiện sớm nhưng chủ yếu và trầm trọng của hạ glucose máu tác động chủ yếu trên tế bào não (vì không có nguồn dự trữ glycogen) xảy ra trong vòng vài phút. Thiếu glucose máu kéo theo giảm tiêu thụ oxy. Nhu cầu glucose tế bào não khoảng 60 mg/phút và xảy ra hôn mê khi còn 30 mg/phút.
Thương tổn tế bào não không hồi phục khi nếu sự thiếu năng lượng trầm trọng và kéo dài. Do nhạy cảm về thiếu năng lượng của các vùng thuộc não bộ có khác nhau, vì thế thứ tự xuất hiện triệu chứng của các giai đoạn giải phẫu lâm sàng xuất hiện lần lượt như sau.
+ Giai đoạn vỏ não: Lơ mơ, buồn ngủ, kích thích tâm thần, nhìn đôi.
+ Giai đoạn dưới vỏ não và não trung gian: hoạt động tự động, vật vã, co giật.
+ Giai đoạn não giữa: co cứng cơ, uốn vặn, giãn đồng tử và không đáp ứng ánh sáng, giật nhãn cầu.
+ Giai đoạn trước tủy não: dấu mất não.
+ Giai đoạn tủy não: hôn mê sâu, mất trương lực cơ, mất phản xạ giác mạc.
Chủ mô não bị phù nề nhất là ở bệnh nhân đái tháo đường, hoại tử, xuất huyết, dễ gây dị ứng. Ngoài ra mạch vành, hệ tiêu hoá và hô hấp xảy ra muộn hơn và không thường xuyên.
IV. TRIỆU CHỨNG
1. Triệu chứng lâm sàng
Cần lưu triệu chứng lâm sàng thường ít tương ứng với nồng độ glucose máu.
Triệu chứng hạ glucose máu thường xảy ra khi đói hoặc xa các bữa ăn, tương ứng thời gian tác dụng tối đa của thuốc (insulin hoặc sulfamide hạ đường huyết) đối với bệnh nhân đái tháo đường. Triệu chứng trên cải thiện nhanh khi cung cấp glucose tức thời.
1.1. Hạ đường huyết mức độ nhẹ
- Dấu toàn thân: Bệnh nhân có cảm giác mệt mỏi thể lực lẫn tinh thần, buồn ngủ, chóng mặt.
- Vã mồ hôi (dấu chứng rất quan trong trong giai đoạn này).
- Dấu tiêu hoá: đói bụng và co thắt vùng thượng vị, có thể nôn hoặc ỉa chảy.
- Dấu tim mạch: Hồi hộp, nhịp tim nhanh hoặc ngoại tâm thu. Huyết áp tăng. Đau vùng trước tim kèm rối loạn nhịp hoặc dạng đau thắt ngực.
- Dấu thần kinh: Chuột rút, dị cảm đầu chi và quanh môi, nhức đầu thường xuyên hoặc kịch phát. Rối loạn điều tiết, nhìn đôi, run lạnh (dễ nhầm do nhiễm trùng.
- Dấu tâm thần kinh: Rối loạn nhân cách và tính khí: kích thích, vui vẻ, liếng thoắng, hoặc đôi khi buồn bã hoặc nóng tính.
- Dấu hô hấp: cơn khó thở dạng hen. Nếu giai đoạn này phát hiện kịp thời và xử trí đơn giản với các thức uống có chứa đường, dấu hiệu lâm sàng cải thiện nhanh.
1.2. Hạ đường huyết nặng
Có thể đột ngột hoặc xảy ra trên nền các biểu hiện lâm sàng kể trên. Trong giai đoạn này biểu hiện lâm sàng chủ yếu là dấu tâm thần kinh.
- Tâm thần kinh: Sững sờ, đờ đẫn, cơn trầm cảm với xu hướng tự sát, kích động hoặc công kích, hoang tưởng, ảo giác, mất ý thức thoáng qua.
- Cứng hàm (dấu quan trọng dễ nhầm với uốn ván) và dấu hạ glucose máu nặng.
- Động kinh toàn thể hoặc khu trú dạng Bravais - Jackson, liệt nửa người, khu trú, rối loạn tiểu não - tiền đình: chóng mặt, rối loạn vận động (dễ nhầm tai biến mạch máu não).
Giai đoạn này sử dụng glucose ưu trương đường tĩnh mạch trực tiếp hơn là cho đường uống bệnh nhân sẽ hồi phục nhanh.
1.3. Hôn mê hạ glucose máu
Khởi đầu thường không đột ngột, kèm co cơ, co giật, tăng phản xạ gân xương, co đồng tử, cứng hàm, đổ nhiều mồ hôi, kèm nét mặt đỏ bừng và hồi phục sau khi chuyền glucose sớm trước khi qua giai đoạn không phục hồi với hôn mê sâu thương tổn não không hồi phục và tử vong nếu hạ glucose máu nặng và kéo dài.2. Cận lâm sàng
Glucose huyết tương: (50 mg/dl (2,7 mmol/l).
+ Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thường không tương ứng với nhau.
+ Đường huyết tĩnh mạch chính xác nhưng thời gian trả kết quả thường chậm vì thế trong bối cảnh tối cấp đường huyết mao mạch cũng là dấu chứng tin cậy và kết quả có tức thời. Không nên cờ đợi kết quả đường máu tĩnh mạch mà nên làm song hành.
V. CHẨN ĐOÁN HẠ ĐƯỜNG HUYẾT
1. Chẩn đoán xác định
Tam chứng Whipple.
+ Triệu chứng lâm sàng hạ glucose máu.
+ Nồng độ glucose máu dưới 2,7 mmol/l (50 mg%).
+ Cải thiện triệu chứng khi dùng các chất chứa đường.
2. Chẩn đoán nguyên nhân
2.1. Bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường
Điều trị với các thuốc Insulin hoặc thuốc sulfamide hạ đường huyết, tiền sử ghi nhận vài lần qua lời khai bệnh nhân nếu còn tỉnh, thông qua người nhà nếu bệnh nhân hôn mê.
Xác định điều kiện xuất hiện cũng như yếu tố thuận lợi (quên bữa ăn, quá liều thuốc insulin, hoạt động thể lực quá mức nhưng quên bù năng lượng, hoặc sử dụng thêm các thuốc làm tăng tiềm năng của thuốc hạ đường huyết (xem phần nguyên nhân).
Rút ra từ hậu quả trên cần hướng dẫn cho bệnh nhân và người nhà ngoài giáo dục hạ đường huyết cần phải.
Giảm liều Insulin hoặc thuốc viên hạ đường huyết.
Xem lại chế độ dinh dưỡng về số lượng và chất lượng nhất là thành phần glucide trong các bữa ăn nhất là những lúc đau ốm. Điều chỉnh lại giờ ăn cho hợp l. Tăng bữa ăn giữa giờ (bữa ăn phụ) ngoài bữa ăn chính. Cần chú ý:
+ Bệnh nhân đái tháo đường được điều chỉnh đường huyết tốt vẫn không thể tránh nguy cơ hạ đường huyết.
+ Hạ đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường trẻ không phải là dấu hiệu xấu, nhưng trên bệnh nhân lớn tuổi hoặc có bệnh lý tim mạch (suy vành, tăng huyết áp) là yếu tố nặng với nguy cơ khởi phát tai biến tim mạch (nhồi máu cơ tim, tai biến mạch não).
+ Hạ đường huyết thường xảy ra về đêm gần sáng cần kiểm tra đường máu lúc 4 giờ sáng nếu bệnh nhân có các biểu hiện nghi ngờ.
+ Hiện tượng Somogyi (tăng đường huyết phản ứng) là biểu hiện của hạ đường huyết trước đó.
2.2. Bệnh nhân không mắc bệnh đái tháo đường
2.2.1. Các xét nghiệm cần làm.
Chẩn đoán thường khó đòi hỏi nhiều phương tiện như lượng Insuline máu, C Peptide và các kích tố hoặc các chất khác và các test như sau (1) Nghiệm pháp nhịn ăn. Bệnh nhân bắt buộc phải nằm viện nhịn ăn hoàn toàn hoặc chế độ ăn hạn chế glucide (50g glucid, 50g protid và 70 g lipid).
Thời gian nhịn: Nhịn ăn cho đến lúc xuất hiện triệu chứng hạ đường huyết hoặc 3 ngày với lao động.
- Xét nghiệm cần làm đồng thời:
+ Đường máu mao mạch và tĩnh mach (gửi phòng xét nghiệm) mỗi 4 giờ cho đến khi xuất hiện dấu hạ đường.
+ Định lượng insulin.
+ Định lượng peptide C huyết tương.
- Đoán nhận
Dựa vào tỷ lệ insulin/glucose (I/G) theo 2 công thức sau
Insulin (pmol/l)/glucose (mmol/l) (20 (bình thường).
Hoặc (100 X insulin (U/ml)/(đường máu - 30 mg%) (50 (bình thường)
Lưu: 1 (U/ml = 7,17 pmol/l. (2) Test hạ glucose máu bằng insulin như sau:
Bệnh nhân cần được theo dõi sát.
Kỹ thuật: lấy máu định lượng đường và peptide C vào các thời điểm Gn.
Liều insulin 0,1 UI/kg (loại insulin tác dụng nhanh).
Đánh giá kết quả
- Hạ đường huyết khi đường máu dưới 50 mg/dl.
- Hãm tiết insulin nội sinh được xác định nếu peptide C huyết tương giảm dưới 65% gíá trị bình thường.
- Không hãm hoặc hãm yếu: u tuyến tiết insulin, hạ đường do dùng sulfamide. Không hãm peptide C chứng cớ có tiết insulin nội sinh tự động cần phải thăm dò nguyên nhân bằng chẩn đoán hình ảnh. Như định vị u tiết insulin bằng chụp CT scanner.
Chụp mạch chọn lọc động mạch mạc treo tràng trên. Phân tích u tuyến tiết insulin đơn độc trong bệnh cảnh đa nội tiết thể I, chủ yếu trẻ em, có thể tăng sản đảo lan toả, không nhìn thấy (nesidioblastose).
2.2.2. Chẩn đoán nguyên nhân hướng đến do: Cần phân biệt 2 tình huống
Hạ đường huyết thực thể và hạ đường huyết chức năng. (1) Hạ đường huyết thực thể
Thường xảy ra khi bụng đói, buổi sáng, ăn muộn hoặc bỏ bữa, sau vận động quá mức. Biểu hiện lâm sàng thường nặng. Cần chú đến điều kiện, tình huống xảy ra cũng như yếu tố phối hợp. Định lượng đồng thời glucose máu, insulin và peptide C. Có thể tạo lại tình huống bằng nghiệm pháp nhịn ăn. Có 3 tình huống xảy ra như sau
1. Insulin máu, peptide C và tỷ insulin/glucose đều tăng.
U tiết insulin, kích thích tiết insulin nội sinh do thuốc hay không, Sulfamide hạ đường huyết, Quinin.
2. Insulin và tỷ insulin/glucose đều tăng nhưng peptid C thấp.
Dùng insulin ngoại sinh, chứng giả bệnh, nghiệm pháp phạm pháp (manoeuvre criminelle). Tìm kháng thể kháng insulin nếu dùng insulin bò, heo không có nếu dùng insulin người.
3. Insulin thấp, tỷ insulin/glucose bình thường hoặc thấp.
Có thể liên quan đến bệnh tật, nhiễm độc hoặc do thuốc hạ đường huyết do u ngoài tụy (u mạc treo định vị phúc mạc, sau phúc mạc, lồng ngực), u gan, u vỏ thượng thận, u biểu mô. Thường hạ đường huyết tái diễn, nặng. Chẩn đoán dễ do u lớn, chụp CT scanner, định lượng tăng IGF2 (insulin like growth factor 2). (2) Hạ đường huyết chức năng
Thường xảy ra 2 - 4 giờ sau ăn, thường không có dấu thần kinh cảm giác. Rất hiếm khi hôn mê. Biểu hiện đói cồn cào và đổ mồ hôi. Bệnh nhân thường có tiền sử cắt dạ dày, nối vị tràng, cắt thần kinh X chọn lọc. Đó là hạ đường huyết do cường insulin (do thức ăn xuống quá nhanh trong ruột non) cần phân biệt hội chứng Dumping. Cần phải định lượng đường máu khi xảy ra sự cố trên. Cần thực hiện lại test. Bệnh nhân không có can thiệp bệnh lý dạ dày (thường là phụ nữ) hạ đường huyết do cường insulin hoặc nhạy cảm quá mức đối với insulin. Phản ứng thần kinh thực vật mà không phải hạ đưòng huyết ở phụ nữ lo âu và trầm cảm.
2.3. Một số tình huống đặc biệt
- Ngộ độc rượu cấp: hạ đường huyết luôn tìm kiếm ở người hôn mê do rượu, suy dưỡng.
- Nhiễm độc gan: Glycol, tetrachlorure de carbone, annannite phalloide.
- Dùng Hypoglycine (trái cây xanh ở vùng Jamaique).
- Bệnh nặng: suy thận, suy gan, suy tiền yên, suy thượng thận cấp, suy dưỡng, suy tim, choáng nhiễm trùng.
- Sử dụng một số thuốc như (acetaminophene, ức chế bêta, chlorpromazine
+ Orphenadrine, ethionamide, disopyramide, haloperidol, maleate de perhexilline, quinine, pentamidine, propoxyphene, salicyles)...
VI. BIẾN CHỨNG VÀ HẬU QUẢ
1. Phù não sau hạ đường huyết
Hôn mê kéo dài mặc dù đường máu trở về bình thường kèm phù gai thị. Phù phổi cấp: Do co mao mạch phổi.
2. Hậu quả thần kinh: Bệnh lý thần kinh ngoại vi: teo cơ tuần tiến, phần xa của tứ chi xảy ra vài tuần sau khi bị một hoặc nhiều cơn hạ đường huyết nặng, thường phối hợp với dị cảm tứ chi. Thương tổn sừng trước tủy sống có thể bị.
3. Rối loạn tâm thần kinh kéo dài
Điên, động kinh sau hạ đường huyết, hội chứng parkinson, múa vờn.
4. Gãy hoặc xẹp đốt sống
Xảy ra khi có cơn động kinh nặng.
Lưu: Bệnh nhân có tuổi (trên 60 tuổi) nhất là có bệnh lý tim mạch dễ có nguy cơ tai biến tim mạch (cần kiểm tra điện tim nếu nghi ngờ thiếu máu cơ tim im lặng).
Bệnh nhân đái tháo đường, hạ glucose máu có thể xảy ra về đêm thường không nhận biết được. Vì vậy kiểm tra đường máu mao mạch vào lúc 4 giờ sáng.
5. Di chứng thường xuyên: Đó là di chứng của những cơn cấp tính, lập lại và không nhận biết. Liệt bán thân, mất ngôn ngữ, múa vờn, hội chứng Parkinson. Mất trí tuệ dần dần, tình trạng sa sút trí tuệ, hội chứng teo cơ tứ chi xa gốc và mất phản xạ gân xương.
VII. ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị triệu chứng
1.1. Bệnh nhân còn tỉnh
Uống các thức uống chứa đường cho đến khi cải thiện triệu chứng.
Không được uống các loại đường hoá học (sacharinate de sodium, saccharineate d’ammonium) dành cho người đái tháo đường.
1.2. Bệnh nhân hôn mê: Điều trị cấp cứu.
1.2.1. Dung dịch Glucose 30% hoặc 50%. Bơm trực tiếp tĩnh mạch một lượng glucose như sau:
Lượng Glucose = [ Trọng lượng (kg) X 0,2 ] x [ Gbt - Gh ]
Trong đó Gbt là nồng độ glucose huyết tương cần đạt ví dụ G =1 g/l, Gh là nồng độ glucose máu lúc bị hạ đường máu ví dụ Gh = 0,2 g/l. Như vậy một bệnh nhân nặng 50 kg, Lượng glucose cần bơm lúc đầu là: 50 x 0,2 x (1 x 0,2) g = 8 g glucose.
Không nên truyền nhỏ giọt mà phải bơm trực tiếp tĩnh mạch để đạt nồng độ glucose máu tăng nhanh và cao.
1.2.2. Glucagon (ống 1 mg)
Tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp hoặc tiêm dưới da với liều 1 - 2 mg, có thể lập lại sau 10 - 20 phút (thời gian bán hủy ngắn). Không sử dụng glucagon ở đối tượng nghiện rượu nặng do dự trữ glycogen ở gan kém, hoặc bệnh nhân nhịn đói đã lâu không còn glycogen dự trữ ở gan. Bệnh nhân ĐTĐ tp 1 lâu ngày cũng ít đáp ứng với glucagon.
1.2.3. Hydrocortisone: 100 mg chích tĩnh mạch.
2. Điều trị duy trì:
+ Nếu bệnh nhân tỉnh có thể ăn được thì tiếp tục ăn như bình thường.
+ Nếu không ăn được (nôn mửa, không dung nạp….): Truyền tĩnh mạch Glucose 10% theo liều 1500 - 200 ml/24 giờ (150 - 200 g Glucose) cho đến khi nồng độ glucose huyết tương trở lại bình thường sau nhiều giờ. Không cho liều cao vì cơ thể chỉ có khả năng dung nạp tối đa 1,5 g glucose/giờ.
+ Cần theo dõi đường máu thường dựa vào thời gian bán hủy của thuốc gây hạ đường huyết (Insulin, Sulfamide hạ đường huyết….), phải điều trị vượt quá thời gian tác dụng của thuốc gây hạ đường huyết.
+ Kiểm tra điện tim đặc biệt bệnh nhân lớn tuổi, bệnh mạch vành, tăng huyết áp.
NHỮNG ĐIỀU NÊN LÀM
Xử trí ngay
Không chờ đợi kết quả đường máu Bơm trực tiếp tĩnh mạch
Glucose ≥?] 20%
Glucagon
Theo dõi sau khi lại
Điện tâm đồ bệnh nhân lớn tuổi.
NHỮNG ĐIỀU NÊN TRÁNH
Hỏi bệnh sử quá lâu
Chờ đợi kết quả đường máu Chuyền tĩnh mạch nhỏ giọt Glucose ≤?] 10%
An thần nếu vùng vẫy
Không theo dõi
Không kiểm tra điện tâm đồ
4. Điều trị nguyên nhân
4.1. Liên quan đến bệnh nhân đái tháo đường:
+ Xác định các điều kiện xuất hiện: quên bữa ăn, thức ăn chứa ít đường, dùng quá liều Insulin, hoạt động thể lực quá mức nhưng quên bù năng lượng. Dùng phối hợp một thuốc có tiềm năng làm tăng tác dụng thuốc sulamide hạ đường huyết
+ Cần thay đổi chỉ thị điều trị
- Thay đổi hoặc giảm liều Insulin, liều sulfamide hạ đường huyết.
- Điều chỉnh lại thầnh phần năng lượng Glucid mỗi bữa ăn cho hợp lý.
- Điều chỉnh giờ ăn, nên thêm bữa ăn phụ giữa các bữa ăn chính.
+ Không nên chỉ định các thuốc Sulfamide hạ đường huyết cho bệnh nhân trên 70 tuổi, nhất là các thuốc có thời gian bán hủy quá dài (Chlopropamide).
+ Suy thận và suy gan (tăng nhạy cảm thuốc hạ đường huyết).
+ Phối hợp một số thuốc làm tăng tác dụng thuốc hạ đường huyết hoặc bằng cách giảm liều thuốc thường ngày.
+ Không áp dụng tiêu chuẩn cân bằng đường huyết lý tưởng ở những bệnh nhân ĐTĐ trên 60 tuổi.
+ Cần chú ý hiện tượng Somogyi gây tăng đường huyết thứ phát vào buổi sáng do hạ đường huyết trong đêm.
4.2. Điều trị các bệnh lý gây hạ glucose máu
- U tụy tiết insulin: Phẫu thuật, Diazoxide (uống hoặc tĩnh mạch) liều 300 - 1200 mg/ngày
+ Thuốc lợi tiểu. Octreotide tiêm dưới da liiều 100 - 600 g/ngày. Hoá trị liệu bằng Streptozotocine - 5 fluoro uracile. Chống hạ đường huyết bằng chuyền glucose và điều trị thêm Sandostatine.
- U ngoài tụy tiết insulin: Phẫu thuật, chống hạ đường huyết (khó) bằng chuyền Glucose, chuyền dưới da liên tục Glucagon bằng bơm theo nhịp không liên tục.
- Bệnh nhân bị phẫu thuật cắt dạ dày: Giáo dục bệnh nhân và thân nhân các dấu hiệu và cách xử trí hạ đường huyết. Glucagon và Glucose ưu trương luôn có sẳn ở nhà. Chia đều nhiều bữa ăn. Giảm loại đường hấp thu nhanh. Thức ăn phối hợp protid và glucid.
VIII. PHÒNG BỆNH+ Cần giáo dục hạ glucose máu cũng như cách xử trí hạ đường máu cho bệnh nhân đái tháo đường và thân nhân của họ.
+ Xử trí hạ glucose máu cần phải cấp thời, tại chỗ bằng mọi biện pháp có thể thực hiện trước khi chuyển bệnh nhân vào viện, không nên chờ đợi kết quả đường máu.
+ Lưu tác dụng hạ đường huyết của một số thuốc khi phối hợp.
+ Tránh tư tưởng "Đường là kẻ thù" đối bệnh nhân đái tháo đường.
+ Phương châm "không ăn không dùng thuốc hạ đường huyết, nếu dùng thuốc hạ đường huyết bắt buộc phải ăn"
cần áp dụng cho tất cả bệnh nhân đái tháo đường.
Độc giả cũng là tác giả
[Bài wiki gần đây](/wiki) [- Đăng ký dịch Harrison 18th](/wiki/dang-ky-dich-harrison-18th)lúc 20/04/2015 - 16:48 [- Phần 1 - Chương 9. Tạm trị và săn sóc cuối đời](/wiki/phan-1-chuong-9-tam-tri-va-san-soc-cuoi-doi)lúc 17/04/2015 - 16:41 [- Chapter 15. Back and Neck Pain/ Chương 15. Đau lưng và...](/wiki/chapter-15-back-and-neck-pain-chuong-15-dau-lung-va-dau-co)lúc 07/08/2014 - 16:29 [- Phần 8_ chương 128_ Tiêu chảy cấp do nhiễm khuẩn và ngộ...](/wiki/phan-8-chuong-128-tieu-chay-cap-do-nhiem-khuan-va-ngo-doc-thuc-pham-do-vi-khuan)lúc 01/08/2014 - 21:07 [- phần 5_chương 140_Bệnh uốn ván](/wiki/phan-5chuong-140benh-uon-van)lúc 22/07/2014 - 20:02 [- Part 1 - Chapter 8: Medical Evaluation of the Surgical...](/wiki/part-1-chapter-8-medical-evaluation-of-the-surgical-patient)lúc 22/07/2014 - 16:49 [- phần 14, chương 303: Tăng Bilirubin](/wiki/phan-14-chuong-303-tang-bilirubin)lúc 28/06/2014 - 22:40 [- Chương 45. Rối loạn về dịch và chất điện giải](/wiki/chuong-45-roi-loan-ve-dich-va-chat-dien-giai)lúc 05/06/2014 - 05:17 [- Clearing the Cervical Spine and Spinal Immobilization](/wiki/clearing-the-cervical-spine-and-spinal-immobilization)lúc 26/05/2014 - 16:38 [- Phần 1 - Chương 2: Vấn đề toàn cầu trong y học](/wiki/phan-1-chuong-2-van-de-toan-cau-trong-y-hoc)lúc 25/04/2014 - 17:32 [- Ý tưởng kết hợp Đông - Tây y](/wiki/y-tuong-ket-hop-dong-tay-y)lúc 23/04/2014 - 16:18 [- Lược dịch tiểu luận uốn ván](/wiki/luoc-dich-tieu-luan-uon-van)lúc 20/04/2014 - 18:08 [- Biến chứng bệnh cổ tử cung](/wiki/bien-chung-benh-co-tu-cung)lúc 13/04/2014 - 18:34 [- Bệnh sùi mào gà](/wiki/benh-sui-mao-ga)lúc 07/04/2014 - 16:48 [- Shinoxol Liquid](/wiki/shinoxol-liquid)lúc 30/03/2014 - 09:03

Server: Apache/2.2.15 (CentOS)

X-Drupal-Cache: MISS

Cache-Control: public, max-age=86400

X-Generator: Drupal 7 (http://drupal.org)

Vary: Cookie,Accept-Encoding


text:
Bạn cần cuczui.com/ video(full) miễn phí thì hãy kéo xuống dưới bình luận bằng tài khoản của mình, chúng tôi sẽ gửi cuczui.com/ video(full) qua cho bạn trong thời gian sớm nhất! Cảm ơn bạn đã quan tâm nhớ like và ++ cho chúng tôi để ủng hộ nha. Cảm ơn bạn! Còn nếu không bình luận bạn sẽ phải mất phí 15k để có thể xem nội dung.
Chia sẻ bài viết
Thống Kê

markdown:
Bạn cần
**cuczui.com/ video(full) miễn phí**thì hãy kéo xuống dưới bình luận bằng tài khoản của mình, chúng tôi sẽ gửi **cuczui.com/ video(full)**qua cho bạn trong thời gian sớm nhất! Cảm ơn bạn đã quan tâm nhớ like và ++ cho chúng tôi để ủng hộ nha. Cảm ơn bạn! Còn nếu không bình luận bạn sẽ phải mất phí 15k để có thể xem nội dung.

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

WARC-Truncated: length

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Pragma: no-cache

Content-Encoding: gzip

Vary: Accept-Encoding

Set-Cookie: hosty=1; expires=Wed, 22-Apr-2015 00:00:00 GMT

Connection: close

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


text:
Đặt phòng trực tuyến hoặc gọi 120-32-103 (Số điện thoại miễn phí ở Việt Nam) Tiếng Việt: 09:00-18:00, Thứ 2 - Thứ 6. Tiếng Anh: 24/7
Tích lũy 10 đêm, nhận 1 đêm miễn phí*
Chương trình khách hàng thân thiết
Hotels.com mang đến cho bạn sự lựa chọn từ hơn 365.000 khách sạn tại hơn 60 quốc gia trên thế giới. Những bài đánh giá khách sạn của chúng tôi sẽ giúp bạn tìm được ưu đãi tốt nhất tại địa điểm phù hợp nhất. Dù bạn đi du lịch vào phút chót, đi cùng gia đình hay cần khách sạn cho chuyến công tác, chúng tôi đều có khách sạn với giá phù hợp cho bạn. Chúng tôi cũng có đường dây điện thoại liên lạc 24 giờ nếu bạn cần liên hệ trực tiếp. Tìm, so sánh và đặt phòng tại những khách sạn tuyệt vời với mức giá ưu đãi cực tốt; tất cả đều có tại Hotels.com
© 2002-2015 Hotels.com L.P. Mọi quyền được bảo lưu. – Một thương hiệu thuộc Expedia Inc.Hotels.com, logo Hotels.com và ’Be Smart. Book Smart.’ là các nhãn hiệu và/hoặc nhãn hiệu dịch vụ của Hotels.com L.P. – Một thương hiệu thuộc Expedia Inc.* Tìm hiểu thêm về Hotels.com™ Rewards

markdown:
# Tìm khách sạn
## Những thành phố hàng đầu
### Thành phố Hồ Chí Minh
[11.345 người đang tìm khách sạn hôm nay](http://vi.hotels.com/de1633619/khach-san-thanh-pho-ho-chi-minh-viet-nam/)
### Thành phố Hồ Chí Minh
[Khách sạn khác tại Thành phố Hồ Chí Minh](http://vi.hotels.com/de1633619/khach-san-thanh-pho-ho-chi-minh-viet-nam/)
### Singapore
[28.382 người đang tìm khách sạn hôm nay](http://vi.hotels.com/de1655844/khach-san-singapore-singapore/)
### Singapore
[Khách sạn khác tại Singapore](http://vi.hotels.com/de1655844/khach-san-singapore-singapore/)
### Hà Nội
[9.929 người đang tìm khách sạn hôm nay](http://vi.hotels.com/de1634382/khach-san-ha-noi-viet-nam/)
### Hà Nội
[Khách sạn khác tại Hà Nội](http://vi.hotels.com/de1634382/khach-san-ha-noi-viet-nam/)
### Paris
[111.258 người đang tìm khách sạn hôm nay](http://vi.hotels.com/de504261/khach-san-paris-phap/)
### Paris
[Khách sạn khác tại Paris](http://vi.hotels.com/de504261/khach-san-paris-phap/)

Server: Apache

Content-Language: vi-VN

Cache-Control: max-age=0, no-cache, no-store

Set-Cookie: user=QSp2aV9WTnxIQ09NX1ZOIUwqMCFLKllheUt4NUVPUjR5OWEyNDFRTk9zNDBZa09iLnByb2QxLWxwYS0yMCFNKnRydWUhSiox; Domain=.hotels.com; Expires=Wed, 20-Apr-2016 08:19:17 GMT; Path=/


text:
Xin hãy liên hệ với chúng tôi theo địa chỉ sau:
Điện thoại : 04.37737334/ FAX: 04.37737335
Email: Địa chỉ email này đã được bảo vệ từ spam bots, bạn cần kích hoạt Javascript để xem nó. Sitemap Website www.binhduongaec.com.vn
Xin hãy liên hệ với chúng tôi theo địa chỉ sau:

markdown:
|
|CÁC SẢN PHẨM CHÍNH
|
|BIẾN TẦN **OMRON** **ĐỘNG CƠ ĐIỆN** **AUTONICS** **THIẾT BỊ GIÁO DỤC** **Xin hãy liên hệ với chúng tôi theo địa chỉ sau:**
Điện thoại :
**04.37737334**/ FAX: **04.37737335**
Email: Địa chỉ email này đã được bảo vệ từ spam bots, bạn cần kích hoạt Javascript để xem nó.
[Sitemap](component/option,com_xmap/Itemid,568/sitemap,1/)Website [www.binhduongaec.com.vn](http://www.binhduongaec.com.vn/)

Cache-Control: post-check=0, pre-check=0

Content-Type: text/html; charset=utf-8

Vary: User-Agent, Accept

P3P: CP="NOI ADM DEV PSAi COM NAV OUR OTRo STP IND DEM"


text:
A, Mở đầu
Trong lĩnh vực kinh tế, hàng năm, để so sánh sự phát triển của năm này so năm trước, các nước sử dụng chỉ số GDP hoặc GNP . Vậy GDP là gì ?, GNP là gì ? ý nghĩa của chúng và đâu là sự giống và khác nhau giữa 2 chỉ số này?
B, Nội dung
I, Khái niệm
1, GDP
Trong kinh tế học, tổng sản phẩm nội địa hay GDP (viết tắt của Gross Domestic Product) là giá trị tính bằng tiền của tất cả sản phẩm và dịch vụ cuối cùng được sản xuất ra trong phạm vi lãnh thổ trong một khoảng thời gian nhất định, thường là một năm. Khi áp dụng cho phạm vi toàn quốc gia, nó còn được gọi là tổng sản phẩm quốc nội. GDP là một trong những chỉ số cơ bản để đánh giá sự phát triển kinh tế của một vùng lãnh thổ nào đó.
GDP có thể tính là tổng của các khoản tiêu dùng, hoặc tổng của các khoản chi tiêu, hoặc tổng giá trị gia tăng của nền kinh tế. Về lý thuyết, dù theo cách tính nào cũng cho kết quả tính GDP như nhau. Nhưng trong nhiều báo cáo thống kê, lại có sự chênh lệch nhỏ giữa kết quả theo ba cách tính. Đó là vì có sai số trong thống kê.
Cũng cần chú ý sản phẩm cuối cùng là hàng hóa được tiêu thụ cuối cùng bởi những người tiêu dùng chứ không phải là những sản phẩm được sử dụng như là sản phẩm trung gian trong sản xuất những sản phẩm khác và người ta chỉ tính những sản phẩm được sản xuất mới.
2, GNP
GNP (viết tắt cho Gross National Product bằng tiếng Anh) tức Tổng sản lượng quốc gia hay Tổng sản phẩm quốc dân là một chỉ tiêu kinh tế đánh giá sự phát triển kinh tế của một đất nước nó được tính là tổng giá trị bằng tiền của các sản phẩm cuối cùng và dịch vụ mà công dân của một nước làm ra trong một khoảng thời gian nào đó, thông thường là một năm tài chính, không kể làm ra ở đâu (trong hay ngoài nước). Trích từ: http://www.kilobooks.com - Thư viện điện tử Việt Nam300
- Tài liệu mới
-
- 48
- 0
- 0
-
- 42
- 0
- 0
-
- 33
- 0
- 0
-
- 44
- 0
- 0
-
- 33
- 0
- 0
-
- 29
- 0
- 0
-
- 38
- 0
- 0
-
- 44
- 0
- 0
-
- 80
- 0
- 0
-
- 57
- 0
- 0
Gửi bình luận
♥ Tải tài liệu

Server: nginx admin

Cache-Control: private

Pragma: private

X-Cache: HIT from Backend


text:
Tây An
Tây An (tiếng Hoa: 西安; pinyin: Xī'ān; Wade-Giles: Hsi-An) là thành phố tỉnh lỵ tỉnh Thiểm Tây, Trung Quốc. Đây là thành phố trực thuộc tỉnh. Tây An là một trong 4 kinh đô trong lịch sử Trung Hoa, là kinh đô của 13 triều đại, bao gồm: nhà Chu, nhà Tần, nhà Hán và nhà Đường[1] Tây An cũng là điểm kết thúc phía đông của Con đường tơ lụa huyền thoại. Thành phố có lịch sử hơn 3100 năm với tên gọi trong thời đấy Tràng An hay Trường An (tiếng Hoa phồn thể: 長安; tiếng Hoa giản thể: 长安; pinyin: Cháng'ān; có nghĩa là "muôn đời bình yên"). Tây An là thành phố lớn nhất và phát triển nhất trong khu vực miền Trung đến Đông Bắc và xếp thứ 10 trong các thành phố lớn nhất Trung Quốc.
Lịch sử[sửa | sửa mã nguồn]
Nhà Chu lập đô tại Phong (灃/沣 Feng) và Hạo (鎬/镐 Hao) giữa cuối thế kỷ 11 và năm 770 trước Công nguyên. Cả 2 địa điểm này đều nằm phía tây của Tây An.
Nhà Tần (221-206 trước Công nguyên) xây đô ở Hàm Dương, bờ bắc sông Hoài, sau đó bị Hạng Vũ cho thiêu rụi vào cuối đời nhà Tần.
Năm 202 trước Công nguyên: Lưu Bang, Hán Cao Tổ, thành lập thành Trường An làm kinh đô. Cung Trường Lạc (tiếng Hoa phồn thể: 長樂宮; tiếng Hoa giản thể: 长乐宫) được xây dựng dọc hai bên sông trên khu phế tích của thành nhà Tần. Đây được xem là ngày thành lập của thành phố Tây An.
200 trước Công nguyên: Lưu Bang cho xây Cung Vị Ương (未央宫) ở Trường An.
194 trước Công nguyên: Khởi công xây dựng tường thành đầu tiên của Tràng An. Thành dài 25,7 km, dày 12–16 m tại đáy, diện tích: 36 km².
Năm 190 sau Công nguyên: Nhà Đông Hán dời triều đình từ Tràng An đến Lạc Dương.
Năm 582: Hoàng đế nhà Tùy ra lệnh xây đô mới ở Đông Nam kinh đô nhà Hán, gọi là Đại Hưng (大興 Daxing). Thành gồm 3 phần: Cung điện, Tử Cấm Thành và khu vực dân cư. Diện tích trong thành: 84 km². Thành được đổi tên là Tràng An.
Thế kỷ thứ 7: Đường Tăng Tam Tạng lập một khu dịch thuật kinh khổng lồ để dịch Kinh Phật từ tiếng Phạn sang chữ Hán sau khi thỉnh kinh từ Ấn Độ về.
Năm 652: Xây dựng Tháp Đại Nhạn (大雁塔) cao 64 m dùng để chứa bản dịch Kinh phật của Đường Tăng Tam Tạng.
Tháp chuông Tây An 707: Thuộc Tháp Tiểu Nhạn (小雁塔) cao 45 m, sau trận động đất năm 1556, chiều cao giảm còn 43,4 m.
Năm 904: Kết thúc nhà Đường kéo theo sự phá hủy Trường An. Cư dân của thành bị lùa về Lạc Dương - kinh đô mới.
Năm 1370: Nhà Minh xây một thành mới nhỏ hơn (khoảng 12 km²), chu vi: 11,9 km, cao: 12 m và dày 15–18 m tại chân thành. Tháng 10 năm 1911, trong thời kỳ cách mạng lật đổ nhà Thanh, những người Mãn Châu sống ở khu đông bắc trong thành đã bị thảm sát[2]. Năm 1936, sự kiện Tây An đã diễn ra trong thành của thành phố trong nội chiến Trung Quốc. Sự kiện này đã khiến Quốc Dân Đảng và Đảng Cộng sản Trung Quốc thoả thuận đình chiến để tập trung đánh quân Nhật Bản. Đây cũng là nơi có Phố Hồi giáo lớn. Nơi tham quan cho du khách nổi bật: Trường An Bát Cảnh (chữ Hán phồn thể: 長安八景; chữ Hán giản thể: 长安八景).
Phân chia hành chính[sửa | sửa mã nguồn]
Thành phố cấp phó tỉnh Tây An có 9 quận nội đô (区 qu) và 4 huyện (县 xian):
Địa lý[sửa | sửa mã nguồn]
Nhân khẩu[sửa | sửa mã nguồn]
Cuối năm 2005, Tây An có dân số 8,07 triệu người[5], so với số liệu điều tra năm 2000, dân số đã tăng thêm 656.700 người từ con số 7,41 triệu người[5]. Cơ cấu dân số gồm 51,66% nam giới và 48,34% nữ giới.[5] Quận đông dân nhất là Nhạn Tháp, với 1,08 triệu dân[5].
Đa số dân Tây An là người Hán, chiếm 99,1% tổng dân số. Có khoảng 50.000 người thuộc các dân tộc thiểu số, gồm 80.000 người Hồi tập trung ở phố người Hồi, nơi có Nhà thờ Hồi giáo Tây An 1360 năm.
Kinh tế[sửa | sửa mã nguồn]
GDP năm 2005 là 127 tỷ Nhân dân tệ, GDP đầu người: 16.180 NDT (2.025 Đô la Mỹ) xếp thứ 39 trong 659 thành phố của Trung Quốc. Tây An là một thành phố công nghiệp và phát triển lớn nhất Tây Bắc Trung Quốc. Tây An cũng là nơi thu hút vốn FDI lớn nhất trong số các thành phố miền Tây Trung Quốc.
Giao thông[sửa | sửa mã nguồn]
Tây An có một nhà ga chính: Nhà ga Tây An. Các nhà ga khác là Nhà ga Tây Tây An, Nhà ga Đông Tây An, Nhà ga Sanmincun, Nhà ga Fangzhicheng, Nhà ga Bắc Tây An. Tây An là trung tâm mạng lưới đường sắt.
- Hàng không
Sân bay quốc tế Hàm Dương Tây An, nằm ở phía Tây Bắc thành phố Tây An thuộc thành phố Hàm Dương, có cự ly 47 km từ trung tâm của Tây An, cách trung tâm thành phố Hàm Dương 13 km. Đây là sân bay chính của Tây An. Đây là sân bay lớn nhất vùng Tây Bắc Trung Quốc. Các hãng hàng không Chang'an Airlines, China Eastern Airline là hãng hàng không chính ở Tây An. Các tuyến bay quốc tế gồm: Bangkok, Fukuoka, Hong Kong, Osaka, Pusan, Sapporo và Singapore.
- Xe buýt công cộng
Có hơn 200 tuyến xe buýt ở Tây An.
Tuyến đầu tiên của dự án xây dựng tàu điện ngầm đã bắt đầu vào năm 2009. Hiện tại đang xây dựng dọc theo đường Trường An, là tuyến đường tàu điện ngầm đầu tiên ở thành phố này, có 6 tuyến, hoàn thành năm 2020.
Tham khảo[sửa | sửa mã nguồn]
- ^ “Xi'an”. Encarta. 1993-2008. 3 tháng 9 năm 2008.
- ^ Ernest Frank Borst-Smith, Caught in the Chinese revolution: A record of risks and rescue, published by T.F. Unwin, 1912.
- ^ (bằng Chinese). China Meteorological Administration. Tháng 6 năm 2011 http://old-cdc.cma.gov.cn/shuju/search1.jsp?dsid=SURF_CLI_CHN_MUL_MMON_19712000_CES&tpcat=SURF&type=table&pageid=3. Truy cập ngày 17 tháng 3 năm 2009. Đã bỏ qua tham số không rõ
|script-title=(trợ giúp);
|tựa đề=trống hay bị thiếu (trợ giúp)
- ^ “Extreme Temperatures Around the World”. Truy cập ngày 21 tháng 2 năm 2013.
- ^ a ă â b “西安人口 (Xi'an population)”. City of Xi'an, in Chinese. Truy cập ngày 16 tháng 5 năm 2007.

markdown:
# Tây An
[Tây An (định hướng)](/wiki/T%C3%A2y_An_(%C4%91%E1%BB%8Bnh_h%C6%B0%E1%BB%9Bng)).
|
|Tây An
西安
Tràng An · 长安
|—
| —
|
|西安市
|Tọa độ:
|[Tỉnh](/wiki/T%E1%BB%89nh_(Trung_Qu%E1%BB%91c)) [Thiểm Tây](/wiki/Thi%E1%BB%83m_T%C3%A2y) **Chính quyền** [Bí thư tỉnh uỷ Tây An](/wiki/%C4%90%E1%BA%A3ng_C%E1%BB%99ng_s%E1%BA%A3n_Trung_Qu%E1%BB%91c) [Diện tích](/wiki/Di%E1%BB%87n_t%C3%ADch) [Phó tỉnh thị](/w/index.php?title=Ph%C3%B3_t%E1%BB%89nh_th%E1%BB%8B&action=edit&redlink=1) [km²](/wiki/1_E9_m%C2%B2)(3.854,5 [mi²](/wiki/D%E1%BA%B7m_vu%C3%B4ng)) [Yangling](/w/index.php?title=Yangling&action=edit&redlink=1) [Độ cao](/wiki/Cao_%C4%91%E1%BB%99) [m](/wiki/M%C3%A9t)(1.329 [ft](/wiki/Foot)) **Dân số**(2000) [Phó tỉnh thị](/w/index.php?title=Ph%C3%B3_t%E1%BB%89nh_th%E1%BB%8B&action=edit&redlink=1) [Mật độ](/wiki/M%E1%BA%ADt_%C4%91%E1%BB%99_d%C3%A2n_s%E1%BB%91) [Đô thị](/wiki/%C4%90%C3%B4_th%E1%BB%8B) [Múi giờ](/wiki/M%C3%BAi_gi%E1%BB%9D) [CST](/w/index.php?title=Gi%E1%BB%9D_chu%E1%BA%A9n_Trung_Qu%E1%BB%91c&action=edit&redlink=1)( [UTC+8](/wiki/UTC%2B8)) **710**000 - **710**090 [Mã điện thoại](/w/index.php?title=M%C3%A3_%C4%91i%E1%BB%87n_tho%E1%BA%A1i&action=edit&redlink=1) [Thành phố kết nghĩa](/w/index.php?title=Danh_s%C3%A1ch_c%C3%A1c_th%C3%A0nh_ph%E1%BB%91_k%E1%BA%BFt_ngh%C4%A9a&action=edit&redlink=1) [Iaşi](/wiki/Ia%C5%9Fi), [Cairo](/wiki/Cairo), [Isfahan](/wiki/Isfahan), [Nara (thành phố)](/wiki/Nara_(th%C3%A0nh_ph%E1%BB%91)), [Kalamata](/wiki/Kalamata), [Konya](/wiki/Konya), [Jeddah](/wiki/Jeddah), [Q1015681](//www.wikidata.org/wiki/Q1015681)[*], [Edinburgh](/wiki/Edinburgh), [Dortmund](/wiki/Dortmund), [Lahore](/wiki/Lahore), [Funabashi](/wiki/Funabashi), [Gyeongju](/wiki/Gyeongju), [Dnipropetrovsk](/wiki/Dnipropetrovsk), [Istanbul](/wiki/Istanbul), [Brasilia](/wiki/Brasilia), [Pompei](/wiki/Pompei), [Athena](/wiki/Athena), [Birmingham](/wiki/Birmingham), [Cuzco](/wiki/Cuzco), [Taupo](/wiki/Taupo), [Kansas City, Missouri](/wiki/Kansas_City,_Missouri), [Kathmandu](/wiki/Kathmandu), [Thành phố Québec](/wiki/Th%C3%A0nh_ph%E1%BB%91_Qu%C3%A9bec), [Kyōto (thành phố)](/wiki/Ky%C5%8Dto_(th%C3%A0nh_ph%E1%BB%91)), [Pau, Pyrénées-Atlantiques](/wiki/Pau,_Pyr%C3%A9n%C3%A9es-Atlantiques) [GDP](/wiki/T%E1%BB%95ng_s%E1%BA%A3n_ph%E1%BA%A9m_n%E1%BB%99i_%C4%91%E1%BB%8Ba) [¥](/wiki/Nh%C3%A2n_d%C3%A2n_t%E1%BB%87) [Guava](/w/index.php?title=Guava&action=edit&redlink=1) [Black locust](/w/index.php?title=Black_locust&action=edit&redlink=1) **Website:** [http://www.xa.gov.cn/](http://www.xa.gov.cn/) **Tây An** ( [tiếng Hoa](/wiki/Ti%E1%BA%BFng_Trung_Qu%E1%BB%91c): 西安; [pinyin](/wiki/B%C3%ADnh_%C3%A2m_H%C3%A1n_ng%E1%BB%AF): *Xī'ān*; [Wade-Giles](/wiki/Wade-Giles): *Hsi-An*) là thành phố tỉnh lỵ tỉnh [Thiểm Tây](/wiki/Thi%E1%BB%83m_T%C3%A2y), [Trung Quốc](/wiki/Trung_Qu%E1%BB%91c). Đây là thành phố trực thuộc tỉnh. Tây An là một trong 4 [kinh đô](/wiki/Kinh_%C4%91%C3%B4) trong lịch sử Trung Hoa, là kinh đô của 13 triều đại, bao gồm: [nhà Chu](/wiki/Nh%C3%A0_Chu), [nhà Tần](/wiki/Nh%C3%A0_T%E1%BA%A7n), [nhà Hán](/wiki/Nh%C3%A0_H%C3%A1n) và [nhà Đường](/wiki/Nh%C3%A0_%C4%90%C6%B0%E1%BB%9Dng) Tây An cũng là điểm kết thúc phía đông của [1] [Con đường tơ lụa](/wiki/Con_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng_t%C6%A1_l%E1%BB%A5a)huyền thoại. Thành phố có lịch sử hơn 3100 năm với tên gọi trong thời đấy **Tràng An**hay **Trường An**( [tiếng Hoa phồn thể](/wiki/Ch%E1%BB%AF_H%C3%A1n_ph%E1%BB%93n_th%E1%BB%83): 長安; [tiếng Hoa giản thể](/wiki/Ch%E1%BB%AF_H%C3%A1n_gi%E1%BA%A3n_th%E1%BB%83): 长安; pinyin: *Cháng'ān*; có nghĩa là "muôn đời bình yên"). Tây An là thành phố lớn nhất và phát triển nhất trong khu vực miền Trung đến Đông Bắc và xếp thứ 10 trong các thành phố lớn nhất Trung Quốc.
## Lịch sử[
[sửa](/w/index.php?title=T%C3%A2y_An&veaction=edit&vesection=1) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=T%C3%A2y_An&action=edit§ion=1)]
Nhà Chu lập đô tại Phong (灃/沣
*Feng*) và Hạo (鎬/镐 *Hao*) giữa cuối [thế kỷ 11](/wiki/Th%E1%BA%BF_k%E1%BB%B7_11) và năm 770 trước [Công nguyên](/wiki/C%C3%B4ng_Nguy%C3%AAn). Cả 2 địa điểm này đều nằm phía tây của Tây An.
Nhà Tần (221-206 trước Công nguyên) xây đô ở
[Hàm Dương](/wiki/H%C3%A0m_D%C6%B0%C6%A1ng), bờ bắc [sông Hoài](/wiki/Ho%C3%A0i_H%C3%A0), sau đó bị [Hạng Vũ](/wiki/H%E1%BA%A1ng_V%C5%A9) cho thiêu rụi vào cuối đời [nhà Tần](/wiki/Nh%C3%A0_T%E1%BA%A7n).
Năm 202 trước Công nguyên:
[Lưu Bang](/wiki/H%C3%A1n_Cao_T%E1%BB%95), [Hán Cao Tổ](/wiki/H%C3%A1n_Cao_T%E1%BB%95), thành lập thành Trường An làm kinh đô. [Cung Trường Lạc](/w/index.php?title=Cung_Tr%C6%B0%E1%BB%9Dng_L%E1%BA%A1c&action=edit&redlink=1) (tiếng Hoa phồn thể: 長樂宮; tiếng Hoa giản thể: 长乐宫) được xây dựng dọc hai bên sông trên khu phế tích của thành nhà Tần. Đây được xem là ngày thành lập của thành phố Tây An.
200 trước Công nguyên: Lưu Bang cho xây Cung Vị Ương (未央宫) ở Trường An.
194
[trước Công nguyên](/wiki/C%C3%B4ng_Nguy%C3%AAn): Khởi công xây dựng tường thành đầu tiên của Tràng An. Thành dài 25,7 km, dày 12–16 m tại đáy, diện tích: 36 km².
Năm 190 sau Công nguyên:
[Nhà Đông Hán](/wiki/Nh%C3%A0_H%C3%A1n) dời triều đình từ Tràng An đến [Lạc Dương](/wiki/L%E1%BA%A1c_D%C6%B0%C6%A1ng).
Năm 582: Hoàng đế
[nhà Tùy](/wiki/Nh%C3%A0_T%C3%B9y) ra lệnh xây đô mới ở Đông Nam kinh đô nhà Hán, gọi là Đại Hưng (大興 *Daxing*). Thành gồm 3 phần: Cung điện, [Tử Cấm Thành](/wiki/T%E1%BB%AD_C%E1%BA%A5m_Th%C3%A0nh) và khu vực dân cư. Diện tích trong thành: 84 km². Thành được đổi tên là Tràng An. [Thế kỷ thứ 7](/wiki/Th%E1%BA%BF_k%E1%BB%B7_7): Đường Tăng [Tam Tạng](/wiki/Tam_t%E1%BA%A1ng) lập một khu dịch thuật kinh khổng lồ để dịch Kinh Phật từ [tiếng Phạn](/wiki/Ti%E1%BA%BFng_Ph%E1%BA%A1n) sang [chữ Hán](/wiki/Ch%E1%BB%AF_H%C3%A1n) sau khi thỉnh kinh từ [Ấn Độ](/wiki/%E1%BA%A4n_%C4%90%E1%BB%99) về.
Năm 652: Xây dựng
[Tháp Đại Nhạn](/wiki/Th%C3%A1p_%C4%90%E1%BA%A1i_Nh%E1%BA%A1n) (大雁塔) cao 64 m dùng để chứa bản dịch Kinh phật của [Đường Tăng Tam Tạng](/wiki/%C4%90%C6%B0%E1%BB%9Dng_T%C4%83ng_Tam_T%E1%BA%A1ng).
Tháp chuông Tây An 707: Thuộc
[Tháp Tiểu Nhạn](/w/index.php?title=Th%C3%A1p_Ti%E1%BB%83u_Nh%E1%BA%A1n&action=edit&redlink=1) (小雁塔) cao 45 m, sau trận động đất năm 1556, chiều cao giảm còn 43,4 m.
Năm 904: Kết thúc
[nhà Đường](/wiki/Nh%C3%A0_%C4%90%C6%B0%E1%BB%9Dng) kéo theo sự phá hủy Trường An. Cư dân của thành bị lùa về [Lạc Dương](/wiki/L%E1%BA%A1c_D%C6%B0%C6%A1ng) - kinh đô mới.
Năm 1370:
[Nhà Minh](/wiki/Nh%C3%A0_Minh) xây một thành mới nhỏ hơn (khoảng 12 km²), chu vi: 11,9 km, cao: 12 m và dày 15–18 m tại chân thành. Tháng 10 năm 1911, trong thời kỳ cách mạng lật đổ nhà Thanh, những người Mãn Châu sống ở khu đông bắc trong thành đã bị thảm sát . Năm [2] [1936](/wiki/1936), [sự kiện Tây An](/w/index.php?title=S%E1%BB%B1_ki%E1%BB%87n_T%C3%A2y_An&action=edit&redlink=1)đã diễn ra trong thành của thành phố trong [nội chiến Trung Quốc](/wiki/N%E1%BB%99i_chi%E1%BA%BFn_Trung_Qu%E1%BB%91c). Sự kiện này đã khiến [Quốc Dân Đảng](/w/index.php?title=Qu%E1%BB%91c_D%C3%A2n_%C4%90%E1%BA%A3ng&action=edit&redlink=1)và [Đảng Cộng sản Trung Quốc](/wiki/%C4%90%E1%BA%A3ng_C%E1%BB%99ng_s%E1%BA%A3n_Trung_Qu%E1%BB%91c)thoả thuận đình chiến để tập trung đánh quân [Nhật Bản](/wiki/%C4%90%E1%BA%BF_qu%E1%BB%91c_Nh%E1%BA%ADt_B%E1%BA%A3n). Đây cũng là nơi có Phố [Hồi giáo](/wiki/H%E1%BB%93i_gi%C3%A1o)lớn. Nơi tham quan cho du khách nổi bật: [Trường An Bát Cảnh](/w/index.php?title=Tr%C6%B0%E1%BB%9Dng_An_B%C3%A1t_C%E1%BA%A3nh&action=edit&redlink=1)( [chữ Hán phồn thể](/wiki/Ch%E1%BB%AF_H%C3%A1n_ph%E1%BB%93n_th%E1%BB%83): 長安八景; [chữ Hán giản thể](/wiki/Ch%E1%BB%AF_H%C3%A1n_gi%E1%BA%A3n_th%E1%BB%83): 长安八景).
## Phân chia hành chính[
[sửa](/w/index.php?title=T%C3%A2y_An&veaction=edit&vesection=2) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=T%C3%A2y_An&action=edit§ion=2)]
Thành phố cấp phó tỉnh Tây An có 9
[quận nội đô](/wiki/Khu_(Trung_Qu%E1%BB%91c)) (区 *qu*) và 4 [huyện](/wiki/Huy%E1%BB%87n_(Trung_Qu%E1%BB%91c)) (县 *xian*):
|
|![]()
*thời điểm 2006* *km²* *thời điểm 2006* *km²* *Nội thành Tây An* *Đô thị ngoại vi và ngoại thành* [Bi Lâm](/wiki/Bi_L%C3%A2m) [Trường An](/wiki/Tr%C6%B0%E1%BB%9Dng_An,_T%C3%A2y_An) [Nhạn Tháp](/wiki/Nh%E1%BA%A1n_Th%C3%A1p) [Nhạn Tháp](/wiki/Nh%E1%BA%A1n_Th%C3%A1p) [Vị Ương](/wiki/V%E1%BB%8B_%C6%AF%C6%A1ng) [Lâm Đồng](/wiki/L%C3%A2m_%C4%90%E1%BB%93ng,_T%C3%A2y_An) [Bá Kiều](/wiki/B%C3%A1_Ki%E1%BB%81u) [Tân Thành](/wiki/T%C3%A2n_Th%C3%A0nh,_T%C3%A2y_An) [Lam Điền](/wiki/Lam_%C4%90i%E1%BB%81n) [Liên Hồ](/wiki/Li%C3%AAn_H%E1%BB%93) [Chu Chí](/wiki/Chu_Ch%C3%AD) [Hộ huyện](/w/index.php?title=H%E1%BB%99_huy%E1%BB%87n&action=edit&redlink=1) [Cao Lăng](/wiki/Cao_L%C4%83ng)
## Địa lý[
[sửa](/w/index.php?title=T%C3%A2y_An&veaction=edit&vesection=3) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=T%C3%A2y_An&action=edit§ion=3)]
|Dữ liệu khí hậu của Tây An (1971–2000)|
|Tháng||1||2||3||4||5||6||7||8||9||10||11||12||Năm|
|Cao kỉ lục °C (°F)||17.0||24.1||27.9||33.6||38.6||41.8||41.0||40.0||38.2||33.7||24.1||21.6||42,9|
|Trung bình cao °C (°F)||4.8||8.3||13.9||21.0||26.1||31.2||32.1||30.8||25.3||19.5||12.2||6.4||19,3|
|Trung bình thấp, °C (°F)||−3.8||−1.1||3.6||9.5||14.2||19.2||21.9||20.9||15.9||9.9||2.9||−2.5||9,2|
|Thấp kỉ lục, °C (°F)||−16
|
(3)
|−18.7||−6.6||−4
|
(25)
|5.0||10.1||15.2||12.5||5.4||−1.9||−12
|
(10)
|−14.7||−20,6|
|
|
(0.272)
(0.378)
(1.126)
(1.693)
(2.37)
(2.142)
(3.882)
(2.787)
(3.606)
(2.358)
(0.941)
(0.228)
(21,783)
[độ ẩm](/wiki/%C4%90%E1%BB%99_%E1%BA%A9m) *Nguồn: China Meteorological Administration,* all-time extreme temperature [[3]](#cite_note-CMA-3) [[4]](#cite_note-Mherrera-4)
## Nhân khẩu[
[sửa](/w/index.php?title=T%C3%A2y_An&veaction=edit&vesection=4) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=T%C3%A2y_An&action=edit§ion=4)]
Cuối năm 2005, Tây An có dân số 8,07 triệu người
, so với số liệu điều tra năm 2000, dân số đã tăng thêm 656.700 người từ con số 7,41 triệu người [5] . Cơ cấu dân số gồm 51,66% nam giới và 48,34% nữ giới. [[5]](#cite_note-xianpop-5) Quận đông dân nhất là [[5]](#cite_note-xianpop-5) [Nhạn Tháp](/wiki/Nh%E1%BA%A1n_Th%C3%A1p), với 1,08 triệu dân . [[5]](#cite_note-xianpop-5)
Đa số dân Tây An là
[người Hán](/wiki/Ng%C6%B0%E1%BB%9Di_H%C3%A1n), chiếm 99,1% tổng dân số. Có khoảng 50.000 người thuộc các dân tộc thiểu số, gồm 80.000 [người Hồi](/wiki/Ng%C6%B0%E1%BB%9Di_H%E1%BB%93i) tập trung ở phố người Hồi, nơi có [Nhà thờ Hồi giáo Tây An](/w/index.php?title=Nh%C3%A0_th%E1%BB%9D_H%E1%BB%93i_gi%C3%A1o_T%C3%A2y_An&action=edit&redlink=1) 1360 năm.
## Kinh tế[
[sửa](/w/index.php?title=T%C3%A2y_An&veaction=edit&vesection=5) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=T%C3%A2y_An&action=edit§ion=5)]
GDP năm 2005 là 127 tỷ
[Nhân dân tệ](/wiki/Nh%C3%A2n_d%C3%A2n_t%E1%BB%87), [GDP đầu người](/wiki/T%E1%BB%95ng_s%E1%BA%A3n_ph%E1%BA%A9m_n%E1%BB%99i_%C4%91%E1%BB%8Ba#GDP_b.C3.ACnh_qu.C3.A2n_.C4.91.E1.BA.A7u_ng.C6.B0.E1.BB.9Di): 16.180 NDT (2.025 [Đô la Mỹ](/wiki/%C4%90%C3%B4_la_M%E1%BB%B9)) xếp thứ 39 trong 659 thành phố của Trung Quốc. Tây An là một thành phố công nghiệp và phát triển lớn nhất [Tây Bắc Trung Quốc](/wiki/T%C3%A2y_B%E1%BA%AFc_Trung_Qu%E1%BB%91c). Tây An cũng là nơi thu hút vốn [FDI](/wiki/%C4%90%E1%BA%A7u_t%C6%B0_tr%E1%BB%B1c_ti%E1%BA%BFp_n%C6%B0%E1%BB%9Bc_ngo%C3%A0i) lớn nhất trong số các thành phố miền Tây Trung Quốc.
## Giao thông[
[sửa](/w/index.php?title=T%C3%A2y_An&veaction=edit&vesection=6) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=T%C3%A2y_An&action=edit§ion=6)]
Tây An có một nhà ga chính: Nhà ga Tây An. Các nhà ga khác là Nhà ga Tây Tây An, Nhà ga Đông Tây An, Nhà ga Sanmincun, Nhà ga Fangzhicheng, Nhà ga Bắc Tây An. Tây An là trung tâm mạng lưới đường sắt.
- Hàng không
[Sân bay quốc tế Hàm Dương Tây An](/wiki/S%C3%A2n_bay_qu%E1%BB%91c_t%E1%BA%BF_H%C3%A0m_D%C6%B0%C6%A1ng_T%C3%A2y_An), nằm ở phía Tây Bắc thành phố Tây An thuộc thành phố [Hàm Dương](/wiki/H%C3%A0m_D%C6%B0%C6%A1ng), có cự ly 47 km từ trung tâm của Tây An, cách trung tâm thành phố Hàm Dương 13 km. Đây là sân bay chính của Tây An. Đây là sân bay lớn nhất vùng Tây Bắc Trung Quốc. Các hãng hàng không [Chang'an Airlines](/w/index.php?title=Chang%27an_Airlines&action=edit&redlink=1), [China Eastern Airline](/w/index.php?title=China_Eastern_Airline&action=edit&redlink=1) là hãng hàng không chính ở Tây An. Các tuyến bay quốc tế gồm: [Bangkok](/wiki/Bangkok), [Fukuoka](/wiki/Fukuoka_(th%C3%A0nh_ph%E1%BB%91)), [Hong Kong](/wiki/H%E1%BB%93ng_K%C3%B4ng), [Osaka](/wiki/%C5%8Csaka), [Pusan](/wiki/Busan), [Sapporo](/wiki/Sapporo) và [Singapore](/wiki/Singapore).
- Xe buýt công cộng
Có hơn 200 tuyến
[xe buýt](/wiki/Xe_bu%C3%BDt) ở Tây An.
Tuyến đầu tiên của dự án xây dựng tàu điện ngầm đã bắt đầu vào năm 2009. Hiện tại đang xây dựng dọc theo đường Trường An, là tuyến đường tàu điện ngầm đầu tiên ở thành phố này, có 6 tuyến, hoàn thành năm 2020.
## Tham khảo[
[sửa](/w/index.php?title=T%C3%A2y_An&veaction=edit&vesection=7) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=T%C3%A2y_An&action=edit§ion=7)] [^](#cite_ref-encarta_1-0) [“Xi'an”](http://web.archive.org/web/20080228105855/encarta.msn.com/encyclopedia_761572407/Xi%E2%80%99an.html). *. 1993-2008. 3 tháng 9 năm 2008.* [Encarta](/wiki/Encarta) **Ernest Frank Borst-Smith, Caught in the Chinese revolution: A record of risks and rescue, published by T.F. Unwin, 1912.** [^](#cite_ref-2) **(bằng Chinese).** [^](#cite_ref-CMA_3-0) [China Meteorological Administration](/w/index.php?title=China_Meteorological_Administration&action=edit&redlink=1). Tháng 6 năm 2011 [http://old-cdc.cma.gov.cn/shuju/search1.jsp?dsid=SURF_CLI_CHN_MUL_MMON_19712000_CES&tpcat=SURF&type=table&pageid=3](http://old-cdc.cma.gov.cn/shuju/search1.jsp?dsid=SURF_CLI_CHN_MUL_MMON_19712000_CES&tpcat=SURF&type=table&pageid=3). Truy cập ngày 17 tháng 3 năm 2009. Đã bỏ qua tham số không rõ
|script-title=(
[trợ giúp](//en.wikipedia.org/wiki/Help:CS1_errors#parameter_ignored));
|tựa đề=trống hay bị thiếu (
[trợ giúp](//en.wikipedia.org/wiki/Help:CS1_errors#citation_missing_title)) [^](#cite_ref-Mherrera_4-0) [“Extreme Temperatures Around the World”](http://www.mherrera.org/temp.htm). Truy cập ngày 21 tháng 2 năm 2013.
- ^
**a** **ă** **â** **b** [“西安人口 (Xi'an population)”](http://www.xa.gov.cn/cenweb/xagov/xazl/xazonglan.jsp?flag=3). City of Xi'an, in Chinese. Truy cập ngày 16 tháng 5 năm 2007.
|
|![]()
[Tây An](//commons.wikimedia.org/wiki/Category:Xi%27an?uselang=vi)
|
|
không bao gồm khu vực
|
|
1 · *Không phải là đơn vị hành chính chính thức 1: khu Dương Lăng trên thực tế nằm dưới quyền quản lý của

X-Content-Type-Options: nosniff

Content-language: vi

X-UA-Compatible: IE=Edge

Vary: Accept-Encoding,Cookie

Via: 1.1 varnish, 1.1 varnish

Accept-Ranges: bytes

X-Cache: cp1067 miss (0), cp1066 frontend miss (0)

Cache-Control: private, s-maxage=0, max-age=0, must-revalidate


text:
Về việc các vấn đề gần đây xoay quanh vụ Trung Quốc
vozForums
>
Sản phẩm công nghệ
>
Đồ điện tử & Thiết bị gia dụng
Hỏi cách bấm cable dây điện thoại RJ11
User Name
Remember Me?
Password
FAQ
Social Groups
Calendar
Mark Forums Read
Thread Tools
#
1
06-02-2010, 00:43
brisbane
K.I.A
Join Date: 11-2007
Posts: 4,603
Hỏi cách bấm cable dây điện thoại RJ11
bác nào biết chỉ dùm em cái, dây điện thoại của em là loại 4 lõi. Đầu gắn vào điện thoại thì bấm thế nào? còn đầu gắn vô ổ cắm điện thoại âm tường thì bấm thế nào? Xin các bác giúp
brisbane
View Public Profile
Find all posts by brisbane
#
2
06-02-2010, 01:38
khiconmtv
Senior Member
Join Date: 01-2007
Posts: 19,102
Re: Hỏi cách bấm cable dây điện thoại RJ11
Này thì 4 lõi...
khiconmtv
View Public Profile
Send a private message to khiconmtv
Find all posts by khiconmtv
#
3
06-02-2010, 02:46
brisbane
K.I.A
Join Date: 11-2007
Posts: 4,603
Re: Hỏi cách bấm cable dây điện thoại RJ11
cám ơn bác Khỉ nha, còn ổ điện thoại âm tường (cái bên phải trong hình) thì đấu dây thế nào bác?
brisbane
View Public Profile
Find all posts by brisbane
#
4
06-02-2010, 18:39
khiconmtv
Senior Member
Join Date: 01-2007
Posts: 19,102
Re: Hỏi cách bấm cable dây điện thoại RJ11
Quote:
Originally Posted by
brisbane
cám ơn bác Khỉ nha, còn ổ điện thoại âm tường (cái bên phải trong hình) thì đấu dây thế nào bác?
Quên mất. đối xứng thôi.
khiconmtv
View Public Profile
Send a private message to khiconmtv
Find all posts by khiconmtv
#
5
26-10-2011, 14:11
truongnetit
Junior Member
Join Date: 04-2011
Posts: 1
Re: Hỏi cách bấm cable dây điện thoại RJ11
Thế con tư RJ 11 sang RJ 45 thi sao nhi
Nick:naixatruong_04_029yahoo.com
truongnetit
View Public Profile
Send a private message to truongnetit
Find all posts by truongnetit
#
6
26-10-2011, 14:21
gala3089
Senior Member
Join Date: 08-2009
Location: Hồ Chí Minh City
Posts: 174
Re: Hỏi cách bấm cable dây điện thoại RJ11
Làm gì có chuyện từ R11 sang R45 trời, 2 loại dây hoàn toàn khác nhau
gala3089
View Public Profile
Send a private message to gala3089
Visit gala3089's homepage!
Find all posts by gala3089
#
7
26-10-2011, 14:27
Zeros
Junior Member
Join Date: 03-2007
Posts: 25
Re: Hỏi cách bấm cable dây điện thoại RJ11
Theo nghĩa phổ thông và dân dụng thì RJ11 dành cho điện thoại, đầu nhỏ, còn RJ45 thường là đầu dây mạng, dây rợ nhiều hơn.
Chốt lại là nó khác nhau nên không sang được
Zeros
View Public Profile
Send a private message to Zeros
Find all posts by Zeros
#
8
26-10-2011, 21:59
cungcapmaylanh
Member
Join Date: 10-2011
Posts: 27
Re: Hỏi cách bấm cable dây điện thoại RJ11
J11 dùng trong dt, có hai loại thường gặp loại 2 chấu và loại 4 chấu. Loại 4 chấu thường dùng để đi âm tường đề phòng đứt dây, việc bấm dầu dâu thì tùy theo ổ dt âm tường ( jack cái ) mà bấm dây, thường đều có hướng dẫn, dùng J45 cho dt cũng dc cách bấm dây thì do mình quy định. còn loại 2 chấu thì đơn giản cứ cho vào bấm là xong.
cách bấm dây J45 ở VN theo chuẩn B : trắng cam-cam-trang xanh lá-xanh duong-trắng xanh duong-xanh lá-trang nâu-nâu.
cungcapmaylanh
View Public Profile
Send a private message to cungcapmaylanh
Find all posts by cungcapmaylanh
#
9
27-10-2011, 08:22
khongrac
K.I.A
Join Date: 09-2011
Posts: 58
Re: Hỏi cách bấm cable dây điện thoại RJ11
Em vừa google có video này các bác
Link:
http://mua247.com/f56/cach-bam-cable...i-rj11-681714/
khongrac
View Public Profile
Find all posts by khongrac
#
10
28-10-2011, 01:05
ziuunzoo
K.I.A
Join Date: 09-2011
Posts: 20
Re: Hỏi cách bấm cable dây điện thoại RJ11
Quote:
Originally Posted by
khiconmtv
Này thì 4 lõi...
[IMG]
yourdictionary.com/images/computer/RJ11.GIF[/IMG]
hàng về
ziuunzoo
View Public Profile
Find all posts by ziuunzoo
«
Previous Thread
|
Next Thread
»
Thread Tools
Show Printable Version
Email this Page
Posting Rules
You
may not
post new threads
You
may not
post replies
You
may not
post attachments
You
may not
edit your posts
BB code
is
On
Smilies
are
On
[IMG]
code is
On
HTML code is
Off
Forum Rules
Forum Jump
User Control Panel
Private Messages
Subscriptions
Who's Online
Search Forums
Forums Home
Đại sảnh
Thông báo
Góp ý
Tin tức iNet
Review sản phẩm
Máy tính để bàn
Overclocking & Cooling
Modding
AMD
Intel
Mainboard & Memory
Đồ họa máy tính
Phần cứng chung
Thiết bị ngoại vi & Phụ kiện
Game máy tính
MMO -- Game Online
Liên Minh Huyền Thoại
Phần mềm
Download
Phát triển Phần mềm
Trường đua
Sản phẩm công nghệ
Máy tính xách tay
Tất tần tật thông tin về Dell anh em cần biết
Các sản phẩm Apple
Máy tính chuyên dụng
Thiết bị di động
Đồ điện tử & Thiết bị gia dụng
Multimedia
HDmedia
Online Events
Thế giới game mobile đỉnh cao
9K Truyền Kỳ
Tạo playlist rinh điện thoại khủng
Giao lưu Doanh nghiệp & Người dùng (theo Alphabet)
AMD VIETNAM
Anh Đức JSC - Supermicro - NVIDIA Quadro
DELL - Thông tin sản phẩm và dịch vụ chính hãng
DiDong.Net - Game Mobile
Genius - Thiết bị ngoại vi cho máy tính
Công ty TNHH thiết bị kỹ thuật tin học Hải Anh
Business & Home Networking Linksys VietNam
Công ty TNHH Tin học Mai Hoàng
MSI Gaming Notebook Việt Nam
Công ty TNHH Thương mại – Dịch vụ Tân Doanh
Công ty TNHH Thương mại Quốc tế Thủy Linh
Công ty cổ phần máy tính Vĩnh Xuân
We can do
ZOTAC Việt Nam - Công ty Công nghệ Đạt Khang
Khu vui chơi giải trí
Chuyện trò linh tinh™
Superthreads
From f17 with Love
Offline
Các món ăn chơi
Trưng cầu dân ý
Khu thương mại - Mua và Bán
Máy tính để bàn
Máy tính xách tay
Điện thoại di động
Các thiết bị công nghệ khác
All times are GMT +7. The time now is
15:29
.
Contact Us
-
vozExpress
-
Archive
-
Top
Steam Powered by vBulletin® 0.1 pre-alpha
Copyright ©2000 - 2015, Jelsoft Enterprises Ltd.

Set-Cookie: vflastactivity=0; expires=Wed, 20-Apr-2016 08:29:46 GMT; path=/; domain=vozforums.com

Cache-Control: private, post-check=0, pre-check=0, max-age=0


text:
Chào mừng quý vị đến với Thư viện Giáo án điện tử.
Quý vị chưa đăng nhập hoặc chưa đăng ký làm thành viên, vì vậy chưa thể tải được các tư liệu của Thư viện về máy tính của mình.
Nếu chưa đăng ký, hãy đăng ký thành viên tại đây hoặc xem phim hướng dẫn tại đây
Nếu đã đăng ký rồi, quý vị có thể đăng nhập ở ngay ô bên phải.
Gốc > Tin học > Tin học 7 >
Giao an sinh hoat chu nhiem
Nhấn vào đây để tải về
Báo tài liệu có sai sót
Nhắn tin cho tác giả
Xem toàn màn hình
Mở thư mục chứa tài liệu này
Báo tài liệu có sai sót
Nhắn tin cho tác giả
Xem toàn màn hình
Mở thư mục chứa tài liệu này
(Tài liệu chưa được thẩm định)
Nguồn:
Người gửi: Châu Thành Lâm
Ngày gửi: 17h:44' 13-11-2008
Dung lượng: 53.0 KB
Số lượt tải: 2648
Nguồn:
Người gửi: Châu Thành Lâm
Ngày gửi: 17h:44' 13-11-2008
Dung lượng: 53.0 KB
Số lượt tải: 2648
Số lượt thích: 0 người
GIÁO ÁN SINH HOẠT CHỦ NHIỆM
--(((--
Nguoi soan:chau thanh lam
Lớp dạy: 7A1
Tuần dạy: tuần
Môn dạy: Sinh Hoạt Chủ Nhiệm
Ngày soạn:
Mục tiêu
Kiến thức:
Có kế hoạch, phương pháp học tập đúng đắn, có hiệu quả.
Hiểu rõ vai trò và tầm quan trọng của việc học
Nắm được lí lịch phân công lao độnt của trường và buổi sinh hoạt của lớp
Kĩ năng:
Rèn luyện tính kiên trì, tự giác, chăm chỉ học tập.
Biết điề khiển tổ chức sinh hoạt tập thể, sinh hoạt ngoại khoá.
Thái độ
Có tinh thần tự giác, có ý thức kỉ luật cao
Có thái độ tích cực, nghiêm túc trong học tập, rèn luyện, cố gắng vươn lên, tích cực phát biểu xây dựng bài.
Chuẩn bị lên lớp
Chuẩn bị của giáo viên
Sổ chủ nhiệm
Giáo án chủ nhiệm
Nội dung và kế hoạch tuần tới
Các tró chơi, bài hát sinh hoạt.
Chuẩn bị của học sinh
Báo cáo cụ thể tình hình hoạt động của lớp trong tuần..
Chuẩn bị các phương hướng, kế hoạch cho tuần tới.
Phần lên lớp
Bước 1: Ổn định lớp (2 phút)
Bước 2: Các hoạt động
Thời gian
Hoạt động của giào viên
Hoạt động của học sinh
10 phút
10 phút
8 phút
10 phút
Hoạt động 1: Giáo viên hướng dẫn cán sự lớp báo cáo tình hình học tập trong tuần qua (tuần )
Hoạt động 2: Giáo viên chủ nhiệm
Nhận xét tình hình hoạt động của lớp tong tuần qua về tất cả các mặt
Đề xuất, khen thưởng các em có tiến bộ so với tuần trước (các em yếu kém)
Phê bình những em vi phạm:
+ Tìm hiểu lí do khắc phục
+ Cảnh báo trước lớp những em cố tình vi phạm, hoặc phạt lao động, nặng hơn thì mời phụ huynh.
Hoạt động 3: Đề ra phương hướng cho tuần sau
Nhận xét và đưa ra phương hướng cho tuần sau.
Hoạt động 4: Sinh hoạt văn nghệ
Lớp phó văn thể bắt bài hát tập thể
Lớp trưởng hoặc các lớp phó khác tổ các trò chơi
Lớp trưởng: báo cáo những mặt được và chưa được trong tuần .
Lớp phó học tập: báo cáo tình hình học tập của lớp: kiểm tra bài cũ, bài tập đầu giờ và bài mới trong tuần .
Lớp phó văn thể: báo cáo tình hình hoạt đông văn nghệ và sinh hoạt 15 phút đầu giớ vào thứ 2 và thứ 6 hàng tuần.
Lớp phó lao động: báo cáo tình hình vệ sinh của lớp trong tuần .
Bốn tổ trưởng lên báo cáo tình hình hoạt động của tổ trực về nề nếp, học tập.
Cớ đỏ: lên báo cáo tình hình hoạt động của tổ trực về nề nếp, học tập.
Phương hướng, kế hoạch hoạt động:
+ Nề nếp: không vi phạm về nề nếp như không đeo khăn quàng, bảng tên, đi học trể, nói chuyện…
+ Học tập: khắc phục tình trạng không thuộc bài, làm bài cũ và phát biểu xây dựng bài.
+ Lao động: làm tốt công việc trực nhật của tổ đã được phân công và hoàn thành tốt kế hoạch lao động do trường đề ra.
+ Văn nghệ: tập hát các bài hát mới, cũ.
Lớp hát tập thể
Chơi trò chơi.
3. Dặn dò: (5 phút)
- Nhắc nhở các em vi phạm cố gắng khắc phục trong các tuần sau, đặc biệt là các em yếu, kém.
- Ban cán sự lớp phân công kèm các bạn yếu.
--(((--
Nguoi soan:chau thanh lam
Lớp dạy: 7A1
Tuần dạy: tuần
Môn dạy: Sinh Hoạt Chủ Nhiệm
Ngày soạn:
Mục tiêu
Kiến thức:
Có kế hoạch, phương pháp học tập đúng đắn, có hiệu quả.
Hiểu rõ vai trò và tầm quan trọng của việc học
Nắm được lí lịch phân công lao độnt của trường và buổi sinh hoạt của lớp
Kĩ năng:
Rèn luyện tính kiên trì, tự giác, chăm chỉ học tập.
Biết điề khiển tổ chức sinh hoạt tập thể, sinh hoạt ngoại khoá.
Thái độ
Có tinh thần tự giác, có ý thức kỉ luật cao
Có thái độ tích cực, nghiêm túc trong học tập, rèn luyện, cố gắng vươn lên, tích cực phát biểu xây dựng bài.
Chuẩn bị lên lớp
Chuẩn bị của giáo viên
Sổ chủ nhiệm
Giáo án chủ nhiệm
Nội dung và kế hoạch tuần tới
Các tró chơi, bài hát sinh hoạt.
Chuẩn bị của học sinh
Báo cáo cụ thể tình hình hoạt động của lớp trong tuần..
Chuẩn bị các phương hướng, kế hoạch cho tuần tới.
Phần lên lớp
Bước 1: Ổn định lớp (2 phút)
Bước 2: Các hoạt động
Thời gian
Hoạt động của giào viên
Hoạt động của học sinh
10 phút
10 phút
8 phút
10 phút
Hoạt động 1: Giáo viên hướng dẫn cán sự lớp báo cáo tình hình học tập trong tuần qua (tuần )
Hoạt động 2: Giáo viên chủ nhiệm
Nhận xét tình hình hoạt động của lớp tong tuần qua về tất cả các mặt
Đề xuất, khen thưởng các em có tiến bộ so với tuần trước (các em yếu kém)
Phê bình những em vi phạm:
+ Tìm hiểu lí do khắc phục
+ Cảnh báo trước lớp những em cố tình vi phạm, hoặc phạt lao động, nặng hơn thì mời phụ huynh.
Hoạt động 3: Đề ra phương hướng cho tuần sau
Nhận xét và đưa ra phương hướng cho tuần sau.
Hoạt động 4: Sinh hoạt văn nghệ
Lớp phó văn thể bắt bài hát tập thể
Lớp trưởng hoặc các lớp phó khác tổ các trò chơi
Lớp trưởng: báo cáo những mặt được và chưa được trong tuần .
Lớp phó học tập: báo cáo tình hình học tập của lớp: kiểm tra bài cũ, bài tập đầu giờ và bài mới trong tuần .
Lớp phó văn thể: báo cáo tình hình hoạt đông văn nghệ và sinh hoạt 15 phút đầu giớ vào thứ 2 và thứ 6 hàng tuần.
Lớp phó lao động: báo cáo tình hình vệ sinh của lớp trong tuần .
Bốn tổ trưởng lên báo cáo tình hình hoạt động của tổ trực về nề nếp, học tập.
Cớ đỏ: lên báo cáo tình hình hoạt động của tổ trực về nề nếp, học tập.
Phương hướng, kế hoạch hoạt động:
+ Nề nếp: không vi phạm về nề nếp như không đeo khăn quàng, bảng tên, đi học trể, nói chuyện…
+ Học tập: khắc phục tình trạng không thuộc bài, làm bài cũ và phát biểu xây dựng bài.
+ Lao động: làm tốt công việc trực nhật của tổ đã được phân công và hoàn thành tốt kế hoạch lao động do trường đề ra.
+ Văn nghệ: tập hát các bài hát mới, cũ.
Lớp hát tập thể
Chơi trò chơi.
3. Dặn dò: (5 phút)
- Nhắc nhở các em vi phạm cố gắng khắc phục trong các tuần sau, đặc biệt là các em yếu, kém.
- Ban cán sự lớp phân công kèm các bạn yếu.
chi van oi chi da di day lau chua?
soan giao an chu nhiem ve van de lao dong thi sao ha chi?

markdown:
## Chào mừng quý vị đến với Thư viện Giáo án điện tử.
Quý vị chưa đăng nhập hoặc chưa đăng ký làm thành viên, vì vậy chưa thể tải được các tư liệu của Thư viện về máy tính của mình.
Nếu chưa đăng ký, hãy
**hoặc** [đăng ký thành viên tại đây](#) [xem phim hướng dẫn tại đây](http://daotao.violet.vn/Data/Library/1/Index.html)
Nếu đã đăng ký rồi, quý vị có thể đăng nhập ở ngay ô bên phải.
[Gốc](/)> [Tin học](/present/list/cat_id/1128)> [Tin học 7](/present/list/cat_id/1558)>
##
Giao an sinh hoat chu nhiem
[Nhấn vào đây để tải về](#) [Báo tài liệu có sai sót](#) [Nhắn tin cho tác giả](#) [Xem toàn màn hình](http://d.violet.vn//uploads/resources/514/139019/preview.swf) [Mở thư mục chứa tài liệu này](/present/list/cat_id/1558/entry_id/364498)
(
*Tài liệu chưa được thẩm định*) **Nguồn:** **Người gửi:** [Châu Thành Lâm](/user/show/id/197666) **Ngày gửi:**17h:44' 13-11-2008 **Dung lượng:**53.0 KB **Số lượt tải:**2648 **Số lượt thích:**0 người
GIÁO ÁN SINH HOẠT CHỦ NHIỆM
--(((--
Nguoi soan:chau thanh lam
Lớp dạy: 7A1
Tuần dạy: tuần
Môn dạy: Sinh Hoạt Chủ Nhiệm
Ngày soạn:
Mục tiêu
Kiến thức:
Có kế hoạch, phương pháp học tập đúng đắn, có hiệu quả.
Hiểu rõ vai trò và tầm quan trọng của việc học
Nắm được lí lịch phân công lao độnt của trường và buổi sinh hoạt của lớp
Kĩ năng:
Rèn luyện tính kiên trì, tự giác, chăm chỉ học tập.
Biết điề khiển tổ chức sinh hoạt tập thể, sinh hoạt ngoại khoá.
Thái độ
Có tinh thần tự giác, có ý thức kỉ luật cao
Có thái độ tích cực, nghiêm túc trong học tập, rèn luyện, cố gắng vươn lên, tích cực phát biểu xây dựng bài.
Chuẩn bị lên lớp
Chuẩn bị của giáo viên
Sổ chủ nhiệm
Giáo án chủ nhiệm
Nội dung và kế hoạch tuần tới
Các tró chơi, bài hát sinh hoạt.
Chuẩn bị của học sinh
Báo cáo cụ thể tình hình hoạt động của lớp trong tuần..
Chuẩn bị các phương hướng, kế hoạch cho tuần tới.
Phần lên lớp
Bước 1: Ổn định lớp (2 phút)
Bước 2: Các hoạt động
Thời gian
Hoạt động của giào viên
Hoạt động của học sinh
10 phút
10 phút
8 phút
10 phút
Hoạt động 1: Giáo viên hướng dẫn cán sự lớp báo cáo tình hình học tập trong tuần qua (tuần )
Hoạt động 2: Giáo viên chủ nhiệm
Nhận xét tình hình hoạt động của lớp tong tuần qua về tất cả các mặt
Đề xuất, khen thưởng các em có tiến bộ so với tuần trước (các em yếu kém)
Phê bình những em vi phạm:
+ Tìm hiểu lí do khắc phục
+ Cảnh báo trước lớp những em cố tình vi phạm, hoặc phạt lao động, nặng hơn thì mời phụ huynh.
Hoạt động 3: Đề ra phương hướng cho tuần sau
Nhận xét và đưa ra phương hướng cho tuần sau.
Hoạt động 4: Sinh hoạt văn nghệ
Lớp phó văn thể bắt bài hát tập thể
Lớp trưởng hoặc các lớp phó khác tổ các trò chơi
Lớp trưởng: báo cáo những mặt được và chưa được trong tuần .
Lớp phó học tập: báo cáo tình hình học tập của lớp: kiểm tra bài cũ, bài tập đầu giờ và bài mới trong tuần .
Lớp phó văn thể: báo cáo tình hình hoạt đông văn nghệ và sinh hoạt 15 phút đầu giớ vào thứ 2 và thứ 6 hàng tuần.
Lớp phó lao động: báo cáo tình hình vệ sinh của lớp trong tuần .
Bốn tổ trưởng lên báo cáo tình hình hoạt động của tổ trực về nề nếp, học tập.
Cớ đỏ: lên báo cáo tình hình hoạt động của tổ trực về nề nếp, học tập.
Phương hướng, kế hoạch hoạt động:
+ Nề nếp: không vi phạm về nề nếp như không đeo khăn quàng, bảng tên, đi học trể, nói chuyện…
+ Học tập: khắc phục tình trạng không thuộc bài, làm bài cũ và phát biểu xây dựng bài.
+ Lao động: làm tốt công việc trực nhật của tổ đã được phân công và hoàn thành tốt kế hoạch lao động do trường đề ra.
+ Văn nghệ: tập hát các bài hát mới, cũ.
Lớp hát tập thể
Chơi trò chơi.
3. Dặn dò: (5 phút)
- Nhắc nhở các em vi phạm cố gắng khắc phục trong các tuần sau, đặc biệt là các em yếu, kém.
- Ban cán sự lớp phân công kèm các bạn yếu.
--(((--
Nguoi soan:chau thanh lam
Lớp dạy: 7A1
Tuần dạy: tuần
Môn dạy: Sinh Hoạt Chủ Nhiệm
Ngày soạn:
Mục tiêu
Kiến thức:
Có kế hoạch, phương pháp học tập đúng đắn, có hiệu quả.
Hiểu rõ vai trò và tầm quan trọng của việc học
Nắm được lí lịch phân công lao độnt của trường và buổi sinh hoạt của lớp
Kĩ năng:
Rèn luyện tính kiên trì, tự giác, chăm chỉ học tập.
Biết điề khiển tổ chức sinh hoạt tập thể, sinh hoạt ngoại khoá.
Thái độ
Có tinh thần tự giác, có ý thức kỉ luật cao
Có thái độ tích cực, nghiêm túc trong học tập, rèn luyện, cố gắng vươn lên, tích cực phát biểu xây dựng bài.
Chuẩn bị lên lớp
Chuẩn bị của giáo viên
Sổ chủ nhiệm
Giáo án chủ nhiệm
Nội dung và kế hoạch tuần tới
Các tró chơi, bài hát sinh hoạt.
Chuẩn bị của học sinh
Báo cáo cụ thể tình hình hoạt động của lớp trong tuần..
Chuẩn bị các phương hướng, kế hoạch cho tuần tới.
Phần lên lớp
Bước 1: Ổn định lớp (2 phút)
Bước 2: Các hoạt động
Thời gian
Hoạt động của giào viên
Hoạt động của học sinh
10 phút
10 phút
8 phút
10 phút
Hoạt động 1: Giáo viên hướng dẫn cán sự lớp báo cáo tình hình học tập trong tuần qua (tuần )
Hoạt động 2: Giáo viên chủ nhiệm
Nhận xét tình hình hoạt động của lớp tong tuần qua về tất cả các mặt
Đề xuất, khen thưởng các em có tiến bộ so với tuần trước (các em yếu kém)
Phê bình những em vi phạm:
+ Tìm hiểu lí do khắc phục
+ Cảnh báo trước lớp những em cố tình vi phạm, hoặc phạt lao động, nặng hơn thì mời phụ huynh.
Hoạt động 3: Đề ra phương hướng cho tuần sau
Nhận xét và đưa ra phương hướng cho tuần sau.
Hoạt động 4: Sinh hoạt văn nghệ
Lớp phó văn thể bắt bài hát tập thể
Lớp trưởng hoặc các lớp phó khác tổ các trò chơi
Lớp trưởng: báo cáo những mặt được và chưa được trong tuần .
Lớp phó học tập: báo cáo tình hình học tập của lớp: kiểm tra bài cũ, bài tập đầu giờ và bài mới trong tuần .
Lớp phó văn thể: báo cáo tình hình hoạt đông văn nghệ và sinh hoạt 15 phút đầu giớ vào thứ 2 và thứ 6 hàng tuần.
Lớp phó lao động: báo cáo tình hình vệ sinh của lớp trong tuần .
Bốn tổ trưởng lên báo cáo tình hình hoạt động của tổ trực về nề nếp, học tập.
Cớ đỏ: lên báo cáo tình hình hoạt động của tổ trực về nề nếp, học tập.
Phương hướng, kế hoạch hoạt động:
+ Nề nếp: không vi phạm về nề nếp như không đeo khăn quàng, bảng tên, đi học trể, nói chuyện…
+ Học tập: khắc phục tình trạng không thuộc bài, làm bài cũ và phát biểu xây dựng bài.
+ Lao động: làm tốt công việc trực nhật của tổ đã được phân công và hoàn thành tốt kế hoạch lao động do trường đề ra.
+ Văn nghệ: tập hát các bài hát mới, cũ.
Lớp hát tập thể
Chơi trò chơi.
3. Dặn dò: (5 phút)
- Nhắc nhở các em vi phạm cố gắng khắc phục trong các tuần sau, đặc biệt là các em yếu, kém.
- Ban cán sự lớp phân công kèm các bạn yếu.
chi van oi chi da di day lau chua?
soan giao an chu nhiem ve van de lao dong thi sao ha chi?

Server: Apache/2.2.3 (CentOS)


text:
Lượt xem: 11,676
Lượt xem: 1,364
Lượt xem: 6,628
Lượt xem: 6,076
Lượt xem: 392
Lượt xem: 228
Lượt xem: 156
Lượt xem: 7,368
Lượt xem: 117
Lượt xem: 11,676
Lượt xem: 1,364
Lượt xem: 6,628
Lượt xem: 6,076
Lượt xem: 392
Lượt xem: 228
Lượt xem: 156
Lượt xem: 7,368
Lượt xem: 117
Lượt xem: 36,376
Lượt xem: 10,334
Lượt xem: 9,350
Lượt xem: 9,410
Lượt xem: 18,042
Lượt xem: 7,387
Lượt xem: 17,719
Lượt xem: 7,749
Lượt xem: 16,920

Server: nginx


text:
Top Definition
when one shrugs as they hug. ie:) sticks their shoulders up the their ears whenever they hug another.
Gee whiz, kait is such a shrug-hugger! Her shoulders are practically q-tips!
viết bởi montgomery900 07 Tháng sáu, 2009
Vui lòng cho biết email của bạn để nhận Từ vựng của Urban mỗi sáng nhé!
Địa chỉ daily@urbandictionary.com sẽ gửi thư cho bạn. Chúng tôi cam kết sẽ không để xảy ra tình trạng gửi thư rác vào hộp mail của bạn.×

markdown:
Top Definition
when one shrugs as they hug. ie:) sticks their shoulders up the their ears whenever they hug another.
Gee whiz, kait is such a shrug-hugger! Her shoulders are practically q-tips!
viết bởi
Vui lòng cho biết email của bạn để nhận
**Từ vựng của Urban** mỗi sáng nhé!
Địa chỉ daily@urbandictionary.com sẽ gửi thư cho bạn. Chúng tôi cam kết sẽ không để xảy ra tình trạng gửi thư rác vào hộp mail của bạn.

Server: Cowboy

X-Frame-Options: SAMEORIGIN

X-Xss-Protection: 1; mode=block

Cache-Control: max-age=3600, public

Via: 1.1 varnish

X-Cache: MISS


text:
-
01:08
Thót tim cảnh bé gái 3 tuổi bắt rắn nghịch chơi
-
01:14
Cô gái hét toáng khi gặp "thủy quái" bơi dưới chân
-
01:29
''Quái vật'' trong mang cá diếc gây xôn xao
-
02:10
Cún con phát cáu với con khỉ tinh nghịch chuyên đi chọc ghẹo
-
00:39
Thanh niên nghịch dại trêu trăn ăn thịt người và cái kết bất ngờ
-
00:47
Cừu thích thú khi được vịt chải lông

markdown:
-
01:08
#### Thót tim cảnh bé gái 3 tuổi bắt rắn nghịch chơi
-
01:14
#### Cô gái hét toáng khi gặp "thủy quái" bơi dưới chân
-
01:29
#### ''Quái vật'' trong mang cá diếc gây xôn xao
-
02:10
#### Cún con phát cáu với con khỉ tinh nghịch chuyên đi chọc ghẹo
-
00:39
#### Thanh niên nghịch dại trêu trăn ăn thịt người và cái kết bất ngờ
-
00:47
#### Cừu thích thú khi được vịt chải lông