text:
- Cần mua/ Cần tìm
- Mới 100%
- Hồ Chí Minh
Bàn ghế gỗ quán ăn,quán làng nướng giá rẻ cần thanh lý 30 bộ Hàng mới 100%
--
Liên hệ: 0975 223 346 gặp Trần Quang Đại
Địa chỉ: 312 đường TCH10 Tân Chánh Hiệp quận 12, Tp HCM
Nguồn :
Thông tin tư vấn, thiết kế xây dựng nhà đẹp, chia sẻ những mẫu nhà đẹp, nhà xinh, nhà diện tích nhỏ phù hợp với nhu cầu sử dụng, diện tích đất xây dựng, phong thủy nhà ở
Ý tưởng thiết kế, cải tạo không gian nội ngoại thất nhà đẹp theo phong cách hiện đại, đơn giản, truyền thống,... cho đa dạng loại nhà từ nhà phố, nhà cấp 4, nhà chung cư, căn hộ, nhà mặt tiền, nhà hẽm, nhà ống,...

markdown:
- Cần mua/ Cần tìm
- Mới 100%
-
** Hồ Chí Minh**
Bàn ghế gỗ quán ăn,quán làng nướng giá rẻ cần thanh lý 30 bộ Hàng mới 100%
--
Liên hệ:
[ gặp 0975 223 346](tel:0975223346) **Nguồn :**
Thông tin tư vấn, thiết kế xây dựng nhà đẹp, chia sẻ những mẫu nhà đẹp, nhà xinh, nhà diện tích nhỏ phù hợp với nhu cầu sử dụng, diện tích đất xây dựng, phong thủy nhà ở
Ý tưởng thiết kế, cải tạo không gian nội ngoại thất nhà đẹp theo phong cách hiện đại, đơn giản, truyền thống,... cho đa dạng loại nhà từ nhà phố, nhà cấp 4, nhà chung cư, căn hộ, nhà mặt tiền, nhà hẽm, nhà ống,...


text:
tvOS 11 vừa được Apple phát hành bản chính thức cho thế hệ Apple TV 4 và Apple TV 4K. tvOS 11 được bổ sung thêm nhiều tính năng mới, thú vị, đáng lưu ý cho Apple TV.
tvOS 11 có thể được tải về thông qua System Software Update. Nếu bật tính năng cập nhật tự động thì thiết bị sẽ tự động cài và nâng cấp.
Bản mới này hỗ trợ phát AirPods đầy đủ, hỗ trợ AirPlay 2, tính năng tự động chuyển đổi giao diện sáng sang tối (light/dark mode) dựa trên múi giờ điạ phương. Tính năng đồng bộ Home cũng được thiết kế để đồng bộ giữa nhiều thiết bị Apple với nhau. Màn hình thông báo cũng đã được làm mới.
tvOS 11 chỉ có thể được cài đặt cho Apple TV Gen 4 và Apple TV 4K
Nhấn like để chia sẻ

markdown:
tvOS 11 vừa được Apple phát hành bản chính thức cho thế hệ Apple TV 4 và Apple TV 4K. tvOS 11 được bổ sung thêm nhiều tính năng mới, thú vị, đáng lưu ý cho Apple TV.
[tvOS 11](/tag/tvos-11) có thể được tải về thông qua System Software Update. Nếu bật tính năng cập nhật tự động thì thiết bị sẽ tự động cài và nâng cấp.
Bản mới này hỗ trợ phát AirPods đầy đủ, hỗ trợ AirPlay 2, tính năng tự động chuyển đổi giao diện sáng sang tối (light/dark mode) dựa trên múi giờ điạ phương. Tính năng đồng bộ Home cũng được thiết kế để đồng bộ giữa nhiều thiết bị Apple với nhau. Màn hình thông báo cũng đã được làm mới.
tvOS 11 chỉ có thể được cài đặt cho Apple TV Gen 4 và Apple TV 4K
Nhấn like để chia sẻ

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

WARC-Identified-Payload-Type: text/html

Server: Apache/2.4.18 (Ubuntu)

Connection: close

Accept-Ranges: bytes

Cache-Control: max-age=0, no-cache, s-maxage=10

Vary: Accept-Encoding

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


text:
XUẤT HUYẾT NÃO VÀ CÁC THUỐC KHÁNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG MỚI
Bs.CK2. Nguyễn Ngọc Anh. Khoa Gây Mê Hồi Sức. Bệnh viện Nhân Dân 115
Tóm tắt: Các thuốc kháng đông đường uống mới ngày càng được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng, do những lợi ích như duy trì tình trạng kháng đông ổn định, ít giao thoa với các thuốc khác hay thức ăn và không cần theo dõi các xét nghiệm sinh học. Hiện có 3 loại thuốc kháng đông đường uống mới có mặt trên thị trường gồm 2 thuốc có tác dụng ức chế yếu tố Xa là rivaroxaban, apixapan và thuốc ức chế trực tiếp thrombine là dabigatran. Tuy nhiên, ở Việt Nam chỉ đang sử dụng phổ biến rivaroxaban (Xarelto) trong dự phòng thuyên tắc phổi cho các phẫu thuật chỉnh hình và bệnh lý tim mạch cần dùng kháng đông (rung nhĩ không do bệnh van tim). Tuy nhiên, bất lợi lớn của thuốc kháng đông đường uống mới là khó xác định liều lượng thuốc bằng các xét nghiệm thông thường và không có sẵn thuốc đối kháng trên lâm sàng. Mặt khác, xuất huyết não có thể xảy ra ở những bệnh nhân đang điều trị thuốc kháng đông đường uống và làm tăng tỉ lệ tử vong của xuất huyết não. Mở rộng ổ xuất huyết thứ phát là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến kết quả xấu ở những bệnh nhân này. Mặc dù, các nghiên cứu về hiệu quả và độ an toàn của các thuốc này cho thấy có giảm nguy cơ xuất huyết não so với thuốc kháng vitamin K. Tuy nhiên, không có dữ liệu đáng tin cậy liên quan đến tiên lượng của các xuất huyết xảy ra trong khi điều trị thuốc kháng đông đường uống mới. Vì vậy, các bác sĩ đang ở trong một tình huống khó khăn khi xuất huyết quan trọng xảy ra (đặc biệt là xuất huyết não). Bài viết này dựa trên dữ liệu hiện có trong y văn, hy vọng sẽ cung cấp cho các bác sĩ Gây mê hồi sức những thông tin cần thiết để xử trí những trường hợp bị xuất huyết não do điều trị thuốc kháng đông đường uống mới.
Từ khóa: thuốc kháng đông đường uống mới, xuất huyết não
INTRACEREBRAL HEMORRHAGE AND NOVEL ORAL ANTICOAGULANTSNguyen Ngoc Anh. MD, Department of Anesthesiology and Reanimation, People Hospital 115
Abstract: The novel oral anticoagulants are widely and increasingly used in clinical practice due to their advantages such as predictable effect, fewer food and drug interactions and without need for biological monitoring. There are recently 3 available new oral anticoagulants on the market including 2 agents of the factor Xa inhibitor (rivaroxaban, apixapan) and the direct thrombin inhibitor agent (dabigatran). In Viet Nam, only rivaroxaban (Xarelto) are commonly used for prevention of pulmonary embolism in the orthopedic surgery and cardiovascular diseases require anticoagulants (non-valvular atrial fibrillation). However, the major disadvantage of new oral anticoagulants is difficult to determine the drug concentration in conventional assay conditions and the absence of an available speciﬁc antidote in clinical practice. On the other hand, intracerebral hemorrhage may occur in patients receiving anticoagulant therapy and the mortality rate associated with intracerebral hemorrhage in patients treated with oral anticoagulants is high. Secondary hematoma enlargement is one of the main reasons for poor outcome in patients with oral anticoagulants intracerebral hemorrhage. Although, studies of efficacy and safety prior to the marketing of these agents showed a decreased risk of intracerebral hemorrhage compared with vitamin K antagonists. However, no reliable data are available regarding the prognosis of these hemorrhages occurring during novel oral anticoagulants treatment. So, physicians are in a difficult situation when critical bleeding occurs (especially intracerebral hemorrhage). This article is based on available data of the current literature which is supposed to provide the necessary information to anesthesiologist for the management of patients with novel oral anticoagulants intracerebral hemorrhage.
Keywords: novel oral anticoagulants, intracerebral hemorrhage
XUẤT HUYẾT NÃO VÀ CÁC THUỐC KHÁNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG MỚII. ĐẶT VẤN ĐỀBs.CK2. Nguyễn Ngọc Anh. Khoa Gây Mê Hồi Sức. Bệnh viện Nhân Dân 115
Xuất huyết não có thể xảy ra ở những bệnh nhân (bn) đang điều trị thuốc kháng đông hay thuốc chống kết dính tiểu cầu. Trong trường hợp này, tác dụng của thuốc kháng đông sẽ làm cho việc tiên lượng về tổn thương thần kinh nặng thêm và làm tăng tỉ lệ tử vong [2],[3] mà nguyên nhân có thể giải thích là do rối loạn đông máu làm tăng thể tích khối máu tụ. Huttner và cs đã chỉ ra rằng nếu nhanh chóng tái lập khả năng cầm máu sẽ giảm được sự lan rộng khối máu tụ trong não ở những bn đang điều trị thuốc kháng vitamin K (AVK).
Lợi ích của các thuốc kháng đông đường uống mới (nouveaux anticoagulant oral: NACO) là cho phép đạt được tình trạng kháng đông ổn định, ít giao thoa với các thuốc khác hay thức ăn và không cần theo dõi các xét nghiệm sinh học. Hai bất lợi lớn của NACO là khó có thể đạt được định lượng liều thuốc trong điều kiện bình thường và không có sẵn thuốc đối kháng trên lâm sàng. Hai bất lợi này, đặt ra vấn đề khó khăn trong những trường hợp bị xuất huyết não do NACO.
Hiện có 3 loại NACO có mặt trên thị trường gồm hai thuốc có tác dụng ức chế yếu tố Xa là rivaroxaban, apixapan và thuốc ức chế trực tiếp thrombine là dabigatran. Tuy nhiên, ở Việt Nam chỉ đang sử dụng phổ biến rivaroxaban (Xarelto) trong dự phòng thuyên tắc phổi cho các phẫu thuật chấn thương chỉnh hình và bệnh lý tim mạch cần dùng kháng đông (rung nhĩ không do bệnh van tim). Bài viết này dựa trên dữ liệu hiện có trong y văn, hy vọng sẽ cung cấp cho các bác sĩ Gây mê hồi sức những thông tin cần thiết để xử trí những trường hợp bị xuất huyết não do điều trị NACO.
II. ĐẶC ĐIỂM DƯỢC LÝ VÀ DỊCH TỄ XUẤT HUYẾT NÃO DO NACO
2.1. Đặc điểm dược lý của các NACO
2.1.1. Cơ chế tác dụng: có thể tóm tắt qua sơ đồ sau
Bảng 1: Dược động học và chuyển hóa của NACO
Bảng 3: Nồng độ NACO đạt được trong huyết tương và sự thay đổi của các xét nghiệm đông máu
2.2. Dịch tễ xuất huyết não do NACO
2.2.1. Hậu quả và mức độ nặng của xuất huyết não do dabigatran
Lauer và cs [5] đã nghiên cứu ở chuột để so sánh sự khác nhau về xuất huyết trong não giữa warfarine và dabigatran và tác giả thấy rằng thể tích khối máu tụ trong não giữa nhóm chứng và nhóm dabigatran không khác nhau, ngược lại warfarine làm tăng có ý nghĩa thể tích khối máu tụ so với nhóm chứng và nhóm dabigatran. Và qua đó tác giả cũng chỉ ra tăng áp lực nội sọ (ALNS) ở nhóm bn dùng warfarine nặng hơn nhóm chứng và nhóm dabigatran.
Trong nghiên cứu RE-LY, đây là nghiên cứu đa trung tâm theo dõi trong hai năm, thực hiện trên 18.113 bn dùng dabigatran (220 hoặc 300 mg/ngày) và warfarine nhằm mục đích dự phòng tai biến mạch máu não và thuyên tắc hệ thống ở bn bị rung nhĩ, để so sánh tần suất tăng ALNS ở bn XHN do dabigatran và warfarine. Kết quả cho thấy tần suất tăng ALNS của nhóm bn dùng dabigatran là 0,4-0,6% thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm bn dùng warfarine là 1,5%.
Một nghiên cứu đoàn hệ [6] mới đây ở Thụy Sĩ trên 183.000 bn rung nhĩ được điều trị dài ngày bằng AVK cho thấy nguy cơ tăng ALNS là 0,5%/năm, có nghĩa là rất thấp so với nghiên cứu RE-LY. Như vậy, tăng ALNS (trong XHN) do dabigatran coi như ít xảy ra ở những nước có chế độ kiểm soát INR nghiêm ngặt. Bên cạnh đó nghiên cứu RE-LY cũng đánh giá nguy cơ tăng ALNS khi kết hợp dabigatran với thuốc chống kết dính tiểu cầu dường như không tăng lên. Tuy nhiên, tỉ lệ tử vong thứ phát do tăng ALNS có vẻ tương tự trong 3 cách dùng thuốc kháng đông (41% dabigatran 200 mg, 35% dabigatran 300 mg và 36% warfarine).
Gần đây nhất, nghiên cứu RELY-ABLE thực hiện tiếp tục theo dõi thêm 2 năm 3 tháng dối với những bn của nghiên cứu RE-LY còn tiếp tục dùng dabigatran (sau nghiên cứu), cho thấy 48% bệnh nhân của nghiên cứu RE-LY với nguy cơ tăng ALNS ổn định là 0,25-0,33%/năm (thời gian nghiên cứu trên 4 năm)
Có thể tóm lại như sau:
- Trong điều trị dự phòng tai biến mạch máu não và thuyên tắc hệ thống cho bn người lớn bị rung nhĩ bằng thuốc kháng đông trong thời gian dài thì nguy cơ XHN do dabigatran (trung bình 0,33%/năm) có vẻ thấp hơn do warfwarine (0,5-079%/năm).
- Việc giảm nguy cơ này cần được duy trì và xác dịnh ngoài thử nghiệm lâm sàng.
- Đối với những trường hợp bị tăng ALNS thì tỉ lệ tử vong tương tự nhau. Khoảng 50%, mặc dù cho đến nay trên thị trường vẫn chưa có thuốc đối kháng đặc hiệu cho dabigatran. Để giải thích vấn đề này, người ta cho là do sự hiện diện nồng độ cao của yếu tố tế bào xung quanh mạch máu não có thể hoạt hóa yếu tố VII, tạo điều thuận lợi cho cầm máu tại chổ. Trong khi bn được điều trị bằng AVK thì yếu tố VII được hoạt hóa kém hơn [5].
Chọn cách điều trị để hóa giải tác dụng của dabigatran
Cho đến nay vẫn chưa có một thuốc đối kháng đặc hiệu nào cho dabigatran, riêng đối với kháng thể thì đang trong quá trình nghiên cứu. Trong trường hợp cấp cứu (xuất huyết não), cần thiết làm giảm tác dụng chống đông của dabigatran người ta đề nghị:
- Làm giảm nồng độ huyết tương của thuốc [7]:
+ Nếu thời gian bn uống thuốc <2 giờ: có thể cho uống than hoạt (toxicarb: 50-100g).
+ Trong các trường hợp khác như thời gian uống thuốc trên 2 giờ, quá liều, thay đổi chức năng thận (suy thận), có thể tiến hành lọc máu [8] (vì dabigatran kết hợp với protein rất thấp) để giảm nồng độ thuốc trong huyết tương: nếu lọc máu trong 2 giờ thì giảm được 62%, trong 4 giờ thì giảm 68%.
Tuy nhiên, trong hoàn cảnh cấp cứu xuất huyết não, bn có tổn thương thần kinh (hôn mê) thì việc tiến hành kỹ thuật này không phải dễ, hơn nữa không phải cơ sở nào cũng có thể tiến hành lọc máu.
Hiện nay, nhóm nghiên cứu về lợi ích của cầm máu quanh mổ (Le groupe d’intérêt en hémostase périoperatoire (GIHP) đề nghị (không phải là khuyến cáo vì chưa đủ số liệu chứng minh) dùng phức bộ prothrombine đậm đặc (les concentrés de complexe prothrombiniques: CCP) hoặc CCPa (phức bộ prothrombine đậm đặc hoạt hóa) có tên thương mại là FEIBA cho những trường hợp cần phẫu thuật cấp cứu hoặc xuất huyết não do dùng dabigatran.
2.2.2. Hậu quả và mức độ nặng của xuất huyết não do rivaroxatran (Xarelto)
Hai nghiên cứu ROCKET AF và J-ROCKET AF đã so sánh hiệu quả và độ an toàn của rivaroxaban và AVK trong dự phòng thuyên tắc ở bn bị rung nhĩ không do van tim. Các nghiên cứu này được tiến hành trên 7.750 bn được điều trị rivaroxaban và 7.764 bn điều trị AVK và có kết quả là bn được điều trị rivaroxatran dài ngày có vẻ giảm nguy cơ tăng ALNS hơn so với nhóm dùng warfarine.
Hai nghiên cứu ATLAS ACS-TIMI 46 và ATLAS ACS TIMI 51 được tiến hành nhằm đánh giá lợi ích của điều trị rivaroxaban kết hợp với thuốc chống kết dính tiểu cầu cho bn bị hội chứng mạch vành cấp. Kết quả cho thấy bằng chứng tăng liều phụ thuộc chảy máu, nhất là chảy máu trong não.
Nhiều nghiên cứu khác cũng cho thấy tần xuất tăng ALNS do rivaroxaban có vẻ thấp hơn do warfarine. Tuy nhiên, hậu quả thực tế của việc sử dụng thuốc này vẫn còn phải được tiếp tục đánh giá trong thời gian tới và dựa vào các số liệu theo dõi được.
Ngoài những thử nghiệm điều trị, trong y văn còn có những trường hợp tăng ALNS riêng biệt do rivaroxaban đã được ghi nhận, các trường hợp này tiến triển thuận lợi mà không cần điều trị cầm máu. Tuy nhiên, điều này chưa có một số liệu sinh học nào được ghi nhận.
Chọn cách điều trị để hóa giải tác dụng của rivaroxaban
Có nhiều nghiên cứu thực nghiệm để hóa giải tác dụng của rivaroxaban được thực hiện trên người và động vật:
- Trong một nghiên cứu ở chuột [9], người ta đã chứng minh với liều CCP 50UI/kg, CCPa 100UI/kg và rVIIa 400µg/kg đã giảm rõ thời gian chảy máu (temps de saignement: TS) sau khi bị quá liều rivaroxaban. Trong một nghiên cứu khác ở khỉ đầu chó (babouin) dùng liều cao rivaroxaban, được truyền liên tục rVIIa thì chỉ thấy phục hồi một phần TS, trái lại khi được truyền liên tục CCPa thì gần như phục hồi bình thường TS. Người ta cũng ghi nhận CCPa và rVIIa không điều chỉnh được TQ, điều này liên quan tới những số liệu dược lý của rivaroxaban.
- Một nghiên cứu khác được thực hiện ở thỏ [10], người ta ghi nhận CCP và rVIIa có tác dụng điều chỉnh một phần các thông số sinh học của đông máu qua đánh giá bằng phương pháp đo đàn tính máu đông (thrombo élastographie). Nhưng nó không điều chỉnh được thể tích máu chảy sau tổn thương gan lách hay thời gian chảy máu làm bằng phương pháp chích máu ở *** tai.
- Để bổ xung cho các nghiên cứu trên động vật, có 3 nghiên cứu invitro thực hiện ở người tình nguyện khỏe mạnh [8] nhằm đánh giá hiệu quả của CCP, CCPa và rVIIa trong việc hóa giải tác dụng của rivaroxaban.
+ Nghiên cứu thứ nhất: sau khi cho bn uống rivaroxatran 20mg x 2 lần/ngày, sau đó dùng CCP với liều là 50UI/kg và thấy rằng với liều này điều chỉnh được sự kéo dài của TQ.
+ Nghiên cứu thứ hai: sau khi cho bn uống rivaroxaban, người ta lấy máu để đo hiệu quả kháng đông bằng phương pháp đo chức năng đông máu toàn bộ (test de génération de thrombine). Tiếp theo dùng CCP, CCPa và rVIIa có nồng độ trong huyết tương tăng dần để hóa giải tác dụng của rivaroxaban, người ta nhận thấy như sau:
o CCP có nồng độ từ 0,25-0,50 UI/ml (tương đương với liều dùng là 12,5-25 UI/kg) thì điều chỉnh được sinh ra toàn bộ thrombine.
o CCPa có nồng độ từ 0,25-0,5 UI/ml (tương với liều dùng là 20-40 UI/kg) thì điều chỉnh được tất cả các thông số của test đo chức năng đông máu toàn bộ.
o rVIIa chỉ điều chỉnh được vài thông số động ở mật vài nồng độ nhất định.
o Và cũng nghiên cứu này người ta ghi nhận là ở liều cao của CCP và CCPa có thể xảy ra nguy cơ tắc mạch mà ít được biết đến.
+ Nghiên thứ ba: các nhận định của các nghiên cứu trên đã được xác định bằng một nghiên cứu khác trên người tình nguyện khỏe mạnh. Trong nghiên cứu này tác giả cho biết để hóa giải tác dụng của rivaroxaban mà không đòi hỏi dùng liều CCP cao, khi xét nhiệm đông máu toàn bộ thực hiện trên mẫu máu toàn phần.
Hiện nay, các đối kháng đặc hiệu của rivaroxaban vẫn còn đang trong quá trình nghiên cứu và chưa có mặt trê thị trường.
2.2.3. Dịch tễ của xuất huyết não do apixatran
Theo nghiên cứu ARISTOTLE [11], thực hiện trên 9.231bn điều trị apixaban và 9.127 bn điều trị AVK nhằm mục đích dự phòng thuyên tắc hệ thống ở bn bị rung nhĩ không do bệnh van tim. Mục tiêu của nghiên cứu là so sánh hiệu quả và mức độ an toàn của hai thuốc này. Kết quả cho thấy về nguy cơ XHN, nếu tính theo thang điểm HAS-BLED thì nhóm bn nhận apixaban có giảm hơn, về nguy cơ tăng ALNS (tính theo chỉ số ODDS thì nhóm apixaban cũng giảm hơn).
Có hai nghiên cứu về việc kết hợp apixaban với thuốc ức chế tiểu cầu trong điều trị hội chứng mạch vành cấp. Kết quả cho thấy không giảm nguy cơ thiếu máu và tăng nguy cơ chảy máu, vì vậy các tác giả này khuyên không được dùng apixaban trong điều trị hội chứng mạch vành cấp [12],[13].
Chọn lựa điều trị để hóa giải tác dụng của apixaban
Thực sự hiện nay chưa có nhiều số liệu lâm sàng về việc điều trị hóa giải tác dụng của apixaban và cũng rất ít báo cáo về xuất huyết não do apixaban. Có một nghiên cứu của Martin AC [14] và cs sử dụng rVIIa , CCP hay fibinogene để hóa giải tác dụng của apixaban thực hiện trên thỏ. Nghiên cứu này cho thấy các thuốc này chỉ điều chỉnh được một phần các thông số sinh học, nhưng không làm thay đổi thời gian chảy máu, thậm chí fibrinogene còn làm nặng thêm chảy máu.
III. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT NÃO DO NACO
Như chúng ta biết, nhờ sử dụng NACO trong điều trị dự phòng thuyên tắc hệ thống đã giảm được phân nửa nguy cơ tăng ALNS [15]. Tuy nhiên, bên cạnh đó nguy cơ xuất huyết não do các thuốc này vẫn còn tồn tại và là một thách thức, đặc biệt là tìm ra thuốc đối kháng đặc hiệu. Đã có một số khuyến cáo chung cho việc xử trí các trường hợp xuất huyết não do NACO như sau:
- Trước tiên cố gắng tìm hiểu bn về tuổi, cân nặng, chỉ định, liều dùng, số lần dùng trong ngày và đặc biệt là lần dùng cuối cùng.
- Ngừng ngay điều trị NACO.
- Đo độ thanh thải reatinine để đánh giá chức năng thận.
- Liên hệ với nơi có khả năng làm các xét nghiệm về đông máu, đồng thời báo cho bộ phận theo dõi dược.
- Chọn cách điều trị để hóa giải tác dụng của NACO, ưu tiên bình thường hóa chức năng đông máu.
Chọn phương pháp điều trị
Cần nhắc lại là cho đến nay vẫn chưa có phương điều trị đặc hiệu cho bn bị xuất huyết não đang điều trị NACO. Dựa vào các nghiên cứu trên động vật và một số nghiên cứu hồi cứu trên bn dùng NACO bị xuất huyết não do té ngã, nhóm GIHP tạm thời đề nghị như sau:
- Đối với bn xuất huyết não do dùng dabigatran và rivaroxaban: CCP với liều 50UI/kg hoặc CCPa (FEIBA) 30-50 UI/kg. Cần lưu ý:
+ Các thuốc này không điều chỉnh được hoàn toàn bất thường của xét nghiệm đông máu.
+ Nguy cơ tăng đông khi dùng liều cao CCP và CCPa cho đến nay vẫn chưa biết rõ.
+ Tiên lượng của tăng ALNS do XHN do thuốc kháng đông là việc tăng thể tích khối máu tụ, mà quan trong nhất là trong 24 giờ đầu.Vì vậy, cần quyết định điều trị sớm nếu có thể.
+ Hiện nay chưa có nhiều số liệu về lọc máu cho bn bị máu tụ trong não do dabigatran.
+ Cần làm lại bilan đông máu để đánh giá kết quả điều trị và tiếp tục theo dõi bn.
- Đối với bn xuất huyết não do dùng apixaban: Spahn DR và cs [16] khuyên là đối với xuất huyết não do chấn thương trên bn đã dùng apixaban trước đó, thì có thể dùng CCP 50 UI/kg. Cần lưu ý:
+ Cho tới hiện nay vẫn chưa có số liệu lâm sàng về việc xử trí cho bn bị xuất huyết não do apixatran.
+ Những đề nghị của GIHP cho việc xử trí cấp cứu cho trường hợp chảy máu nguy kịch do rivaroxaban không áp dụng cho apixaban.
IV. KẾT LUẬN
- Cần phải nhanh chóng bình thường hóa chức năng cầm máu cho bn bị xuất huyết não do NACO.
- Hiện tại vẫn chưa có thuốc đối kháng đặc hiệu cho NACO, trước mắt trong những trường hợp xuất huyết não do NACO thì tạm thời có thể áp dụng các đề nghị của GIHP.
V. TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Derlon V., Corbonois G. et al. (2014). “Hemorrhagic stroke and new anticoagulants”, AFAR, 33: pp. 540-47.
- Fang MC,Chang Y et al. (2004). “Advanced ages, anticoagulants intensity, and risk for intracranial hemorrhage among patients taking warfarin for atrial fibrillation”, Ann Interne Med, 141: pp. 745-52.
- Toyoda K., Okada Y. et al. (2005). “Antiplatelet therapy constributes to acute deterioration of intracerebral hemorrhage”, Neurology, 65: pp. 1000-4.
- Huttner HB, Schelliger PD et al. (2006). “Hematoma growth and outcome in treated neurcoritical care patients with intracerebral hemorrhage related to oral anticoagulants therapy: comparison of acute treatement strategies using vitamin k, fresh frozen phasma and prthrombin complex concentrates”, Stroke, 37: pp. 1465-70.
- Lauer A, Cianchetti FA et al. (2011). “Anticoagulation with the oral direct thrombin inhibitor dabigatran does not enlarge hematoma volume in experimental intracerebral hemorrhage”, Circulation, 124: pp. 1654-62.
- Friberge L, Rosenqvist M. et al. (2012). “Net clinical benefit of warfarin in patients with atrial fibrillation: a report from the Swedish atrial fibrillation cohort study”, Circulation, 127: pp. 2298-307.
- Levy JH, Faraoni D. et al. (2013). “Managing new oral anticoagulants in the perioperative and intensive care unit setting”, Anesthesiology, 1466: pp. 1466-74.
- Eerenberge ES, Kamphuisen PW et al. (2011). “Reversal of rivaroxaban and dabigatran by prothrombin cpmplex concentrate a randomized, placebo-controlled, crossover study in heathy subjects”, Circulation, 124: pp. 1573-79.
- Perzborn E., Gruber A. et al. (2013). “Reversal of rivaroxaban anticoagulation by haemostatic agents in rats and primates”, Thromb haemost, 110: pp. 162-72.
- Godier A., Miclot A. et al. (2012). “Evaluation of prothrombin complex concentrate and recombinant activated factor VII to reverse rivaroxaban in a rabit model”, Anesthesiology, 116: pp. 94-102.
- Ogawa S., Shinohara Y. et al. (2011). “Safety and efficacy of the oral direct factor Xa inhibitor apixaban in Japanese patient with non-valvular atrial fibrillation: The ARISTOTLE-J study”, Circ J, 75: pp. 1852-9.
- Alexander JH, Becker RC et al. (2009). “Apixaban, an oral direct selective factor Xa inhibitor, in combination with antiplatelet therapy after acute ischemic and safty events: APPRAISE trial”, Circulation, 119: pp. 277-85.
- Alexander JH, Lopes LD et al. (2011). “Apixaban with antiplatelet therapy after acute coronary syndrome”, N Engl J Med, 365: pp. 699-708.
- Marti AC, Le Bonniec B. et al. (2013). “Evaluation of recombinant activated factor VII, prothrombin complex concentrate, and fibrinogen concentrate to reverse apixaban in a rabit model of bleeding and thrombosis”, Int J Cardiol, 168: pp. 4228-33.
- Catterjee S., Sarda P. et al. (2013). “New oral anticoagulatants and the risk of intracranial hemorrhagae:traditional and Bayesian meta-analysis and mixed treatment comparison of randomize trials of new oral anticoagulants in atrial fibrillation”, JAMA Neurol, 70: pp. 1486-90.
- Spahn DR, Bouillon B. et al. (2013). “Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an update European guideline”, Cirt care, 17: R76.
Bookmarks

markdown:
XUẤT HUYẾT NÃO VÀ CÁC THUỐC KHÁNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG MỚI
Bs.CK2. Nguyễn Ngọc Anh. Khoa Gây Mê Hồi Sức. Bệnh viện Nhân Dân 115
Tóm tắt:Các thuốc kháng đông đường uống mới ngày càng được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng, do những lợi ích như duy trì tình trạng kháng đông ổn định, ít giao thoa với các thuốc khác hay thức ăn và không cần theo dõi các xét nghiệm sinh học. Hiện có 3 loại thuốc kháng đông đường uống mới có mặt trên thị trường gồm 2 thuốc có tác dụng ức chế yếu tố Xa là rivaroxaban, apixapan và thuốc ức chế trực tiếp thrombine là dabigatran. Tuy nhiên, ở Việt Nam chỉ đang sử dụng phổ biến rivaroxaban (Xarelto) trong dự phòng thuyên tắc phổi cho các phẫu thuật chỉnh hình và bệnh lý tim mạch cần dùng kháng đông (rung nhĩ không do bệnh van tim). Tuy nhiên, bất lợi lớn của thuốc kháng đông đường uống mới là khó xác định liều lượng thuốc bằng các xét nghiệm thông thường và không có sẵn thuốc đối kháng trên lâm sàng. Mặt khác, xuất huyết não có thể xảy ra ở những bệnh nhân đang điều trị thuốc kháng đông đường uống và làm tăng tỉ lệ tử vong của xuất huyết não. Mở rộng ổ xuất huyết thứ phát là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến kết quả xấu ở những bệnh nhân này. Mặc dù, các nghiên cứu về hiệu quả và độ an toàn của các thuốc này cho thấy có giảm nguy cơ xuất huyết não so với thuốc kháng vitamin K. Tuy nhiên, không có dữ liệu đáng tin cậy liên quan đến tiên lượng của các xuất huyết xảy ra trong khi điều trị thuốc kháng đông đường uống mới. Vì vậy, các bác sĩ đang ở trong một tình huống khó khăn khi xuất huyết quan trọng xảy ra (đặc biệt là xuất huyết não). Bài viết này dựa trên dữ liệu hiện có trong y văn, hy vọng sẽ cung cấp cho các bác sĩ Gây mê hồi sức những thông tin cần thiết để xử trí những trường hợp bị xuất huyết não do điều trị thuốc kháng đông đường uống mới.
Từ khóa:thuốc kháng đông đường uống mới, xuất huyết não
INTRACEREBRAL HEMORRHAGE AND NOVEL ORAL ANTICOAGULANTS Nguyen Ngoc Anh. MD, Department of Anesthesiology and Reanimation, People Hospital 115
Abstract:The novel oral anticoagulants are widely and increasingly used in clinical practice due to their advantages such as predictable effect, fewer food and drug interactions and without need for biological monitoring. There are recently 3 available new oral anticoagulants on the market including 2 agents of the factor Xa inhibitor (rivaroxaban, apixapan) and the direct thrombin inhibitor agent (dabigatran). In Viet Nam, only rivaroxaban (Xarelto) are commonly used for prevention of pulmonary embolism in the orthopedic surgery and cardiovascular diseases require anticoagulants (non-valvular atrial fibrillation). However, the major disadvantage of new oral anticoagulants is difficult to determine the drug concentration in conventional assay conditions and the absence of an available speciﬁc antidote in clinical practice. On the other hand, intracerebral hemorrhage may occur in patients receiving anticoagulant therapy and the mortality rate associated with intracerebral hemorrhage in patients treated with oral anticoagulants is high. Secondary hematoma enlargement is one of the main reasons for poor outcome in patients with oral anticoagulants intracerebral hemorrhage. Although, studies of efficacy and safety prior to the marketing of these agents showed a decreased risk of intracerebral hemorrhage compared with vitamin K antagonists. However, no reliable data are available regarding the prognosis of these hemorrhages occurring during novel oral anticoagulants treatment. So, physicians are in a difficult situation when critical bleeding occurs (especially intracerebral hemorrhage). This article is based on available data of the current literature which is supposed to provide the necessary information to anesthesiologist for the management of patients with novel oral anticoagulants intracerebral hemorrhage.
Keywords:novel oral anticoagulants, intracerebral hemorrhage
XUẤT HUYẾT NÃO VÀ CÁC THUỐC KHÁNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG MỚI Bs.CK2. Nguyễn Ngọc Anh. Khoa Gây Mê Hồi Sức. Bệnh viện Nhân Dân 115
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Xuất huyết não có thể xảy ra ở những bệnh nhân (bn) đang điều trị thuốc kháng đông hay thuốc chống kết dính tiểu cầu. Trong trường hợp này, tác dụng của thuốc kháng đông sẽ làm cho việc tiên lượng về tổn thương thần kinh nặng thêm và làm tăng tỉ lệ tử vong [2],[3] mà nguyên nhân có thể giải thích là do rối loạn đông máu làm tăng thể tích khối máu tụ. Huttner và cs đã chỉ ra rằng nếu nhanh chóng tái lập khả năng cầm máu sẽ giảm được sự lan rộng khối máu tụ trong não ở những bn đang điều trị thuốc kháng vitamin K (AVK).
Lợi ích của các thuốc kháng đông đường uống mới (nouveaux anticoagulant oral: NACO) là cho phép đạt được tình trạng kháng đông ổn định, ít giao thoa với các thuốc khác hay thức ăn và không cần theo dõi các xét nghiệm sinh học. Hai bất lợi lớn của NACO là khó có thể đạt được định lượng liều thuốc trong điều kiện bình thường và không có sẵn thuốc đối kháng trên lâm sàng. Hai bất lợi này, đặt ra vấn đề khó khăn trong những trường hợp bị xuất huyết não do NACO.
Hiện có 3 loại NACO có mặt trên thị trường gồm hai thuốc có tác dụng ức chế yếu tố Xa là rivaroxaban, apixapan và thuốc ức chế trực tiếp thrombine là dabigatran. Tuy nhiên, ở Việt Nam chỉ đang sử dụng phổ biến rivaroxaban (Xarelto) trong dự phòng thuyên tắc phổi cho các phẫu thuật chấn thương chỉnh hình và bệnh lý tim mạch cần dùng kháng đông (rung nhĩ không do bệnh van tim). Bài viết này dựa trên dữ liệu hiện có trong y văn, hy vọng sẽ cung cấp cho các bác sĩ Gây mê hồi sức những thông tin cần thiết để xử trí những trường hợp bị xuất huyết não do điều trị NACO.
II. ĐẶC ĐIỂM DƯỢC LÝ VÀ DỊCH TỄ XUẤT HUYẾT NÃO DO NACO
2.1. Đặc điểm dược lý của các NACO
2.1.1. Cơ chế tác dụng:có thể tóm tắt qua sơ đồ sau
2.1.2. Đặc điểm dược lý:có thể tóm tắt như sau [1]
Bảng 1:Dược động học và chuyển hóa của NACO
Ghi chú: *j (jour): ngày, clcr (clairance de la cretinine): độ thanh thải creatinine, tm: tĩnh mạch.
Bảng 3:Nồng độ NACO đạt được trong huyết tương và sự thay đổi của các xét nghiệm đông máu
2.2. Dịch tễ xuất huyết não do NACO
2.2.1. Hậu quả và mức độ nặng của xuất huyết não do dabigatran
Lauer và cs [5] đã nghiên cứu ở chuột để so sánh sự khác nhau về xuất huyết trong não giữa warfarine và dabigatran và tác giả thấy rằng thể tích khối máu tụ trong não giữa nhóm chứng và nhóm dabigatran không khác nhau, ngược lại warfarine làm tăng có ý nghĩa thể tích khối máu tụ so với nhóm chứng và nhóm dabigatran. Và qua đó tác giả cũng chỉ ra tăng áp lực nội sọ (ALNS) ở nhóm bn dùng warfarine nặng hơn nhóm chứng và nhóm dabigatran.
Trong nghiên cứu RE-LY, đây là nghiên cứu đa trung tâm theo dõi trong hai năm, thực hiện trên 18.113 bn dùng dabigatran (220 hoặc 300 mg/ngày) và warfarine nhằm mục đích dự phòng tai biến mạch máu não và thuyên tắc hệ thống ở bn bị rung nhĩ, để so sánh tần suất tăng ALNS ở bn XHN do dabigatran và warfarine. Kết quả cho thấy tần suất tăng ALNS của nhóm bn dùng dabigatran là 0,4-0,6% thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm bn dùng warfarine là 1,5%.
Một nghiên cứu đoàn hệ [6] mới đây ở Thụy Sĩ trên 183.000 bn rung nhĩ được điều trị dài ngày bằng AVK cho thấy nguy cơ tăng ALNS là 0,5%/năm, có nghĩa là rất thấp so với nghiên cứu RE-LY. Như vậy, tăng ALNS (trong XHN) do dabigatran coi như ít xảy ra ở những nước có chế độ kiểm soát INR nghiêm ngặt. Bên cạnh đó nghiên cứu RE-LY cũng đánh giá nguy cơ tăng ALNS khi kết hợp dabigatran với thuốc chống kết dính tiểu cầu dường như không tăng lên. Tuy nhiên, tỉ lệ tử vong thứ phát do tăng ALNS có vẻ tương tự trong 3 cách dùng thuốc kháng đông (41% dabigatran 200 mg, 35% dabigatran 300 mg và 36% warfarine).
Gần đây nhất, nghiên cứu RELY-ABLE thực hiện tiếp tục theo dõi thêm 2 năm 3 tháng dối với những bn của nghiên cứu RE-LY còn tiếp tục dùng dabigatran (sau nghiên cứu), cho thấy 48% bệnh nhân của nghiên cứu RE-LY với nguy cơ tăng ALNS ổn định là 0,25-0,33%/năm (thời gian nghiên cứu trên 4 năm)
Có thể tóm lại như sau:
- Trong điều trị dự phòng tai biến mạch máu não và thuyên tắc hệ thống cho bn người lớn bị rung nhĩ bằng thuốc kháng đông trong thời gian dài thì nguy cơ XHN do dabigatran (trung bình 0,33%/năm) có vẻ thấp hơn do warfwarine (0,5-079%/năm).
- Việc giảm nguy cơ này cần được duy trì và xác dịnh ngoài thử nghiệm lâm sàng.
- Đối với những trường hợp bị tăng ALNS thì tỉ lệ tử vong tương tự nhau. Khoảng 50%, mặc dù cho đến nay trên thị trường vẫn chưa có thuốc đối kháng đặc hiệu cho dabigatran. Để giải thích vấn đề này, người ta cho là do sự hiện diện nồng độ cao của yếu tố tế bào xung quanh mạch máu não có thể hoạt hóa yếu tố VII, tạo điều thuận lợi cho cầm máu tại chổ. Trong khi bn được điều trị bằng AVK thì yếu tố VII được hoạt hóa kém hơn [5].
Chọn cách điều trị để hóa giải tác dụng của dabigatran
Cho đến nay vẫn chưa có một thuốc đối kháng đặc hiệu nào cho dabigatran, riêng đối với kháng thể thì đang trong quá trình nghiên cứu. Trong trường hợp cấp cứu (xuất huyết não), cần thiết làm giảm tác dụng chống đông của dabigatran người ta đề nghị:
- Làm giảm nồng độ huyết tương của thuốc [7]:
+ Nếu thời gian bn uống thuốc <2 giờ: có thể cho uống than hoạt (toxicarb: 50-100g).
+ Trong các trường hợp khác như thời gian uống thuốc trên 2 giờ, quá liều, thay đổi chức năng thận (suy thận), có thể tiến hành lọc máu [8] (vì dabigatran kết hợp với protein rất thấp) để giảm nồng độ thuốc trong huyết tương: nếu lọc máu trong 2 giờ thì giảm được 62%, trong 4 giờ thì giảm 68%.
Tuy nhiên, trong hoàn cảnh cấp cứu xuất huyết não, bn có tổn thương thần kinh (hôn mê) thì việc tiến hành kỹ thuật này không phải dễ, hơn nữa không phải cơ sở nào cũng có thể tiến hành lọc máu.
Hiện nay, nhóm nghiên cứu về lợi ích của cầm máu quanh mổ (Le groupe d’intérêt en hémostase périoperatoire (GIHP) đề nghị (không phải là khuyến cáo vì chưa đủ số liệu chứng minh) dùng phức bộ prothrombine đậm đặc (les concentrés de complexe prothrombiniques: CCP) hoặc CCPa (phức bộ prothrombine đậm đặc hoạt hóa) có tên thương mại là FEIBA cho những trường hợp cần phẫu thuật cấp cứu hoặc xuất huyết não do dùng dabigatran.
2.2.2. Hậu quả và mức độ nặng của xuất huyết não do rivaroxatran (Xarelto)
Hai nghiên cứu ROCKET AF và J-ROCKET AF đã so sánh hiệu quả và độ an toàn của rivaroxaban và AVK trong dự phòng thuyên tắc ở bn bị rung nhĩ không do van tim. Các nghiên cứu này được tiến hành trên 7.750 bn được điều trị rivaroxaban và 7.764 bn điều trị AVK và có kết quả là bn được điều trị rivaroxatran dài ngày có vẻ giảm nguy cơ tăng ALNS hơn so với nhóm dùng warfarine.
Hai nghiên cứu ATLAS ACS-TIMI 46 và ATLAS ACS TIMI 51 được tiến hành nhằm đánh giá lợi ích của điều trị rivaroxaban kết hợp với thuốc chống kết dính tiểu cầu cho bn bị hội chứng mạch vành cấp. Kết quả cho thấy bằng chứng tăng liều phụ thuộc chảy máu, nhất là chảy máu trong não.
Nhiều nghiên cứu khác cũng cho thấy tần xuất tăng ALNS do rivaroxaban có vẻ thấp hơn do warfarine. Tuy nhiên, hậu quả thực tế của việc sử dụng thuốc này vẫn còn phải được tiếp tục đánh giá trong thời gian tới và dựa vào các số liệu theo dõi được.
Ngoài những thử nghiệm điều trị, trong y văn còn có những trường hợp tăng ALNS riêng biệt do rivaroxaban đã được ghi nhận, các trường hợp này tiến triển thuận lợi mà không cần điều trị cầm máu. Tuy nhiên, điều này chưa có một số liệu sinh học nào được ghi nhận.
Chọn cách điều trị để hóa giải tác dụng của rivaroxaban
Có nhiều nghiên cứu thực nghiệm để hóa giải tác dụng của rivaroxaban được thực hiện trên người và động vật:
- Trong một nghiên cứu ở chuột [9], người ta đã chứng minh với liều CCP 50UI/kg, CCPa 100UI/kg và rVIIa 400µg/kg đã giảm rõ thời gian chảy máu (temps de saignement: TS) sau khi bị quá liều rivaroxaban. Trong một nghiên cứu khác ở khỉ đầu chó (babouin) dùng liều cao rivaroxaban, được truyền liên tục rVIIa thì chỉ thấy phục hồi một phần TS, trái lại khi được truyền liên tục CCPa thì gần như phục hồi bình thường TS. Người ta cũng ghi nhận CCPa và rVIIa không điều chỉnh được TQ, điều này liên quan tới những số liệu dược lý của rivaroxaban.
- Một nghiên cứu khác được thực hiện ở thỏ [10], người ta ghi nhận CCP và rVIIa có tác dụng điều chỉnh một phần các thông số sinh học của đông máu qua đánh giá bằng phương pháp đo đàn tính máu đông (thrombo élastographie). Nhưng nó không điều chỉnh được thể tích máu chảy sau tổn thương gan lách hay thời gian chảy máu làm bằng phương pháp chích máu ở *** tai.
- Để bổ xung cho các nghiên cứu trên động vật, có 3 nghiên cứu invitro thực hiện ở người tình nguyện khỏe mạnh [8] nhằm đánh giá hiệu quả của CCP, CCPa và rVIIa trong việc hóa giải tác dụng của rivaroxaban.
+ Nghiên cứu thứ nhất: sau khi cho bn uống rivaroxatran 20mg x 2 lần/ngày, sau đó dùng CCP với liều là 50UI/kg và thấy rằng với liều này điều chỉnh được sự kéo dài của TQ.
+ Nghiên cứu thứ hai: sau khi cho bn uống rivaroxaban, người ta lấy máu để đo hiệu quả kháng đông bằng phương pháp đo chức năng đông máu toàn bộ (test de génération de thrombine). Tiếp theo dùng CCP, CCPa và rVIIa có nồng độ trong huyết tương tăng dần để hóa giải tác dụng của rivaroxaban, người ta nhận thấy như sau:
o CCP có nồng độ từ 0,25-0,50 UI/ml (tương đương với liều dùng là 12,5-25 UI/kg) thì điều chỉnh được sinh ra toàn bộ thrombine.
o CCPa có nồng độ từ 0,25-0,5 UI/ml (tương với liều dùng là 20-40 UI/kg) thì điều chỉnh được tất cả các thông số của test đo chức năng đông máu toàn bộ.
o rVIIa chỉ điều chỉnh được vài thông số động ở mật vài nồng độ nhất định.
o Và cũng nghiên cứu này người ta ghi nhận là ở liều cao của CCP và CCPa có thể xảy ra nguy cơ tắc mạch mà ít được biết đến.
+ Nghiên thứ ba: các nhận định của các nghiên cứu trên đã được xác định bằng một nghiên cứu khác trên người tình nguyện khỏe mạnh. Trong nghiên cứu này tác giả cho biết để hóa giải tác dụng của rivaroxaban mà không đòi hỏi dùng liều CCP cao, khi xét nhiệm đông máu toàn bộ thực hiện trên mẫu máu toàn phần.
Hiện nay, các đối kháng đặc hiệu của rivaroxaban vẫn còn đang trong quá trình nghiên cứu và chưa có mặt trê thị trường.
2.2.3. Dịch tễ của xuất huyết não do apixatran
Theo nghiên cứu ARISTOTLE [11], thực hiện trên 9.231bn điều trị apixaban và 9.127 bn điều trị AVK nhằm mục đích dự phòng thuyên tắc hệ thống ở bn bị rung nhĩ không do bệnh van tim. Mục tiêu của nghiên cứu là so sánh hiệu quả và mức độ an toàn của hai thuốc này. Kết quả cho thấy về nguy cơ XHN, nếu tính theo thang điểm HAS-BLED thì nhóm bn nhận apixaban có giảm hơn, về nguy cơ tăng ALNS (tính theo chỉ số ODDS thì nhóm apixaban cũng giảm hơn).
Có hai nghiên cứu về việc kết hợp apixaban với thuốc ức chế tiểu cầu trong điều trị hội chứng mạch vành cấp. Kết quả cho thấy không giảm nguy cơ thiếu máu và tăng nguy cơ chảy máu, vì vậy các tác giả này khuyên không được dùng apixaban trong điều trị hội chứng mạch vành cấp [12],[13].
Chọn lựa điều trị để hóa giải tác dụng của apixaban
Thực sự hiện nay chưa có nhiều số liệu lâm sàng về việc điều trị hóa giải tác dụng của apixaban và cũng rất ít báo cáo về xuất huyết não do apixaban. Có một nghiên cứu của Martin AC [14] và cs sử dụng rVIIa , CCP hay fibinogene để hóa giải tác dụng của apixaban thực hiện trên thỏ. Nghiên cứu này cho thấy các thuốc này chỉ điều chỉnh được một phần các thông số sinh học, nhưng không làm thay đổi thời gian chảy máu, thậm chí fibrinogene còn làm nặng thêm chảy máu.
III. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT NÃO DO NACO
Như chúng ta biết, nhờ sử dụng NACO trong điều trị dự phòng thuyên tắc hệ thống đã giảm được phân nửa nguy cơ tăng ALNS [15]. Tuy nhiên, bên cạnh đó nguy cơ xuất huyết não do các thuốc này vẫn còn tồn tại và là một thách thức, đặc biệt là tìm ra thuốc đối kháng đặc hiệu. Đã có một số khuyến cáo chung cho việc xử trí các trường hợp xuất huyết não do NACO như sau:
- Trước tiên cố gắng tìm hiểu bn về tuổi, cân nặng, chỉ định, liều dùng, số lần dùng trong ngày và đặc biệt là lần dùng cuối cùng.
- Ngừng ngay điều trị NACO.
- Đo độ thanh thải reatinine để đánh giá chức năng thận.
- Liên hệ với nơi có khả năng làm các xét nghiệm về đông máu, đồng thời báo cho bộ phận theo dõi dược.
- Chọn cách điều trị để hóa giải tác dụng của NACO, ưu tiên bình thường hóa chức năng đông máu.
Chọn phương pháp điều trị
Cần nhắc lại là cho đến nay vẫn chưa có phương điều trị đặc hiệu cho bn bị xuất huyết não đang điều trị NACO. Dựa vào các nghiên cứu trên động vật và một số nghiên cứu hồi cứu trên bn dùng NACO bị xuất huyết não do té ngã, nhóm GIHP tạm thời đề nghị như sau:
- Đối với bn xuất huyết não do dùng dabigatran và rivaroxaban: CCP với liều 50UI/kg hoặc CCPa (FEIBA) 30-50 UI/kg. Cần lưu ý:
+ Các thuốc này không điều chỉnh được hoàn toàn bất thường của xét nghiệm đông máu.
+ Nguy cơ tăng đông khi dùng liều cao CCP và CCPa cho đến nay vẫn chưa biết rõ.
+ Tiên lượng của tăng ALNS do XHN do thuốc kháng đông là việc tăng thể tích khối máu tụ, mà quan trong nhất là trong 24 giờ đầu.Vì vậy, cần quyết định điều trị sớm nếu có thể.
+ Hiện nay chưa có nhiều số liệu về lọc máu cho bn bị máu tụ trong não do dabigatran.
+ Cần làm lại bilan đông máu để đánh giá kết quả điều trị và tiếp tục theo dõi bn.
- Đối với bn xuất huyết não do dùng apixaban: Spahn DR và cs [16] khuyên là đối với xuất huyết não do chấn thương trên bn đã dùng apixaban trước đó, thì có thể dùng CCP 50 UI/kg. Cần lưu ý:
+ Cho tới hiện nay vẫn chưa có số liệu lâm sàng về việc xử trí cho bn bị xuất huyết não do apixatran.
+ Những đề nghị của GIHP cho việc xử trí cấp cứu cho trường hợp chảy máu nguy kịch do rivaroxaban không áp dụng cho apixaban.
IV. KẾT LUẬN
- Cần phải nhanh chóng bình thường hóa chức năng cầm máu cho bn bị xuất huyết não do NACO.
- Hiện tại vẫn chưa có thuốc đối kháng đặc hiệu cho NACO, trước mắt trong những trường hợp xuất huyết não do NACO thì tạm thời có thể áp dụng các đề nghị của GIHP.
V. TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Derlon V., Corbonois G. et al. (2014). “Hemorrhagic stroke and new anticoagulants”,
AFAR, 33: pp. 540-47.
- Fang MC,Chang Y et al. (2004). “Advanced ages, anticoagulants intensity, and risk for intracranial hemorrhage among patients taking warfarin for atrial fibrillation”,
Ann Interne Med, 141: pp. 745-52.
- Toyoda K., Okada Y. et al. (2005). “Antiplatelet therapy constributes to acute deterioration of intracerebral hemorrhage”,
Neurology, 65: pp. 1000-4.
- Huttner HB, Schelliger PD et al. (2006). “Hematoma growth and outcome in treated neurcoritical care patients with intracerebral hemorrhage related to oral anticoagulants therapy: comparison of acute treatement strategies using vitamin k, fresh frozen phasma and prthrombin complex concentrates”,
Stroke, 37: pp. 1465-70.
- Lauer A, Cianchetti FA et al. (2011). “Anticoagulation with the oral direct thrombin inhibitor dabigatran does not enlarge hematoma volume in experimental intracerebral hemorrhage”,
Circulation, 124: pp. 1654-62.
- Friberge L, Rosenqvist M. et al. (2012). “Net clinical benefit of warfarin in patients with atrial fibrillation: a report from the Swedish atrial fibrillation cohort study”,
Circulation, 127: pp. 2298-307.
- Levy JH, Faraoni D. et al. (2013). “Managing new oral anticoagulants in the perioperative and intensive care unit setting”,
Anesthesiology, 1466: pp. 1466-74.
- Eerenberge ES, Kamphuisen PW et al. (2011). “Reversal of rivaroxaban and dabigatran by prothrombin cpmplex concentrate a randomized, placebo-controlled, crossover study in heathy subjects”,
Circulation, 124: pp. 1573-79.
- Perzborn E., Gruber A. et al. (2013). “Reversal of rivaroxaban anticoagulation by haemostatic agents in rats and primates”,
Thromb haemost, 110: pp. 162-72.
- Godier A., Miclot A. et al. (2012). “Evaluation of prothrombin complex concentrate and recombinant activated factor VII to reverse rivaroxaban in a rabit model”,
Anesthesiology, 116: pp. 94-102.
- Ogawa S., Shinohara Y. et al. (2011). “Safety and efficacy of the oral direct factor Xa inhibitor apixaban in Japanese patient with non-valvular atrial fibrillation: The ARISTOTLE-J study”,
Circ J, 75: pp. 1852-9.
- Alexander JH, Becker RC et al. (2009). “Apixaban, an oral direct selective factor Xa inhibitor, in combination with antiplatelet therapy after acute ischemic and safty events: APPRAISE trial”,
Circulation, 119: pp. 277-85.
- Alexander JH, Lopes LD et al. (2011). “Apixaban with antiplatelet therapy after acute coronary syndrome”,
N Engl J Med, 365: pp. 699-708.
- Marti AC, Le Bonniec B. et al. (2013). “Evaluation of recombinant activated factor VII, prothrombin complex concentrate, and fibrinogen concentrate to reverse apixaban in a rabit model of bleeding and thrombosis”,
Int J Cardiol, 168: pp. 4228-33.
- Catterjee S., Sarda P. et al. (2013). “New oral anticoagulatants and the risk of intracranial hemorrhagae:traditional and Bayesian meta-analysis and mixed treatment comparison of randomize trials of new oral anticoagulants in atrial fibrillation”,
JAMA Neurol, 70: pp. 1486-90.
- Spahn DR, Bouillon B. et al. (2013). “Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an update European guideline”,
Cirt care, 17: R76.
## Bookmarks

WARC-Identified-Payload-Type: application/xhtml+xml

Connection: keep-alive, close

Pragma: private

Cache-Control: private

Set-Cookie: vbseo_loggedin=deleted; expires=Thu, 01-Jan-1970 00:00:01 GMT; Max-Age=0; path=/

Vary: User-Agent

Content-Type: text/html; charset=utf-8


text:
Trận đấu đã diễn ra giữa Man City – Chelsea ở trong vòng 29 của giải đấu Ngoại hạng Anh. Khi với một sai lầm được cho là mũi dao chí mạng đã đến ở trong đầu hiệp 2 cũng đã tạo ra được bước ngoặt cực lớn của trận đấu diễn ra 1 chiều.
Khi bước vào trận đấu quan trọng này cả hai HLV Antonio Conte và Pep Guardiola đều đã đưa ra những sự thay đổi mang tính chất đáng chú ý giành cho trận này. Việc bên Man Ciry khi Pep đưa Zinchenko và Laporte được chơi chính ở trong đội hình xuất phát của Man City, còn trong khi đó thì Conte đã quyết định bỏ Alvaro Morata để có thể lên ghế dự bị ngồi và qua đó sử dụng chiến thuật dùng một đội hình Chelsea chơi với không tiền đạo cắm nhưng lại có tới 3 cầu thủ chạy cánh. Việc sử dụng thêm cả Fabregas để thay thế Kante ở hàng tiền vệ.
Man City nhanh chóng chứng tỏ được mình là đội đầu bảng khi đã hoàn toàn áp đảo được thế trận ở trong đầu hiệp 1 khi mà Chelsea gần như đã chỉ để Eden Hazard là người có thể rình mò ở bên phần sân City. Những gì diễn ra ở trong 30 phút đầu trận thì khung thành của Chelsea đã 3 lần đang rơi vào tình trạng báo bống khi những đường bóng nguy hiểm và những cú sút sát côn. Febregas là người chuyền hỏng về nhà nhưng Aguero lại là người không tận dụng được ở trong tình thế này. Bernardo là người có cú cứa bóng thần sầu nhưng rất tiếc bóng vọt xà sau một pha thần tốc của Sane. San cũng đã suýt chút nữa có được bàn thắng ở phút 27 sau khi từ một cú đá phạt của De Bruyne nhưng đã bị Azpilicueta cứu bóng ở ngay trên vạch vôi.
Những gì diễn ra ở trong 15 phút cuối của hiệp 1 chỉ nhìn thấy được một Chelsea đã chơi phòng ngự siết chặt nhằm chờ kết thúc hiệp đấu để bước vào phòng họp chiến thuật mới và chấn chỉnh lại đội hình. Dù Man City đã có được bàn thắng vào lưới đội khách ở cuối hiệp nhưng trọng tài đã bắt việt vị chính xác với tình huống Aguero băng xuống từ đường sút phạt nhanh của De Bruyne.
Bước sang hiệp đấu thứ 2 khi Man City tiếp tục đẩy cao đội hình và Chelsea đã phá sản những dự tính tự thủ của mình ở những phút đầu tiên khi pha phá bóng hỏng của Christensen đã vô tình tạo ra cơ hội giành cho David Silva có được đường căng ngang từ bên cánh trái, và ở phía cột xa còn có Bernardo Silva đã nhanh chóng thoát khỏi Marcos Alonso để có thể đệm bóng và mở tỷ số giành cho Man City.
Chelsea dù đang bị dẫn bàn nhưng vẫn không hề có dấu hiệu nào trong việc điều chỉnh lối chơi bởi họ đã vì thế mà tạo ra quá ít những cơ hội do khâu chuyền bóng rất dở và qua đó thì nó chả tạo ra được một chút sức ép nào trước cầu môn của Man City. Nhiều lúc trên sân thấy đội bóng Man Xanh đang chơi bóng như đã bóng ma. Dù sau đó đến tận phút 77 Chelsea mới tung Giroud vào sân sau khi anh và Morata có lệnh khởi động bên phía Chelsea.
Sau đó ít phút khi đồng hồ chỉ sang phút 89 Conte đã tỏ ra tuyệt vọng và tung nốt Morata vào nhằm thay đổi vận thế. Nhưng việc mang cách biệt mong manh 1 bàn cũng đã suýt chút nữa làm Man City không có được niềm vui trọn vẹn ở trong phút 90+4. Tình huống bóng lập bập ở trong khu vực 16m50 của Man City và Alonso là người đã đưa bóng đi chệch cột dọc ở một trong những tình huống hiếm hoi khi sút bóng từ tuyến hai.
Thắng tối thiểu Chelsea đã giúp Man City hiện đang tạm hơn đội xếp thứ nhì Liverpool đã lên tới 18 điểm và qua đó thì cũng đồng nghĩa với việc đã đến rất gần cúp vô địch. Chelsea trong khi đó thì hiện tại đã xa khu vực top 4 khi mới có được tới 5 điểm trong khoảng cách giữa họ với đội xếp thứ tư Tottenham.
Xem thêm tin tức bóng đá Ngoại Hạng Anh tại đây: https://www.betbong.net/tam-diem-bong-da/

markdown:
![ ](https://bell.edu.vn/wp-content/uploads/2018/03/man-city-chelsea-2-2134.jpg)
**Trận đấu đã diễn ra giữa Man City – Chelsea ** **ở trong vòng 29** ** của giải đấu Ngoại hạng Anh.** ** Khi với một sai lầm** ** được cho là mũi dao chí mạng** ** đã đến ở trong đầu hiệp 2 ** **cũng đã tạo ra** ** được bước ngoặt** ** cực lớn của trận đấu** ** diễn ra 1 chiều.**
Khi bước vào trận đấu quan trọng này cả hai HLV Antonio Conte và Pep Guardiola đều đã đưa ra những sự thay đổi mang tính chất đáng chú ý giành cho trận này. Việc bên Man Ciry khi Pep đưa Zinchenko và Laporte được chơi chính ở trong đội hình xuất phát của Man City, còn trong khi đó thì Conte đã quyết định bỏ Alvaro Morata để có thể lên ghế dự bị ngồi và qua đó sử dụng chiến thuật dùng một đội hình Chelsea chơi với không tiền đạo cắm nhưng lại có tới 3 cầu thủ chạy cánh. Việc sử dụng thêm cả Fabregas để thay thế Kante ở hàng tiền vệ.
Man City nhanh chóng chứng tỏ được mình là đội đầu bảng khi đã hoàn toàn áp đảo được thế trận ở trong đầu hiệp 1 khi mà Chelsea gần như đã chỉ để Eden Hazard là người có thể rình mò ở bên phần sân City. Những gì diễn ra ở trong 30 phút đầu trận thì khung thành của Chelsea đã 3 lần đang rơi vào tình trạng báo bống khi những đường bóng nguy hiểm và những cú sút sát côn. Febregas là người chuyền hỏng về nhà nhưng Aguero lại là người không tận dụng được ở trong tình thế này. Bernardo là người có cú cứa bóng thần sầu nhưng rất tiếc bóng vọt xà sau một pha thần tốc của Sane. San cũng đã suýt chút nữa có được bàn thắng ở phút 27 sau khi từ một cú đá phạt của De Bruyne nhưng đã bị Azpilicueta cứu bóng ở ngay trên vạch vôi.
Những gì diễn ra ở trong 15 phút cuối của hiệp 1 chỉ nhìn thấy được một Chelsea đã chơi phòng ngự siết chặt nhằm chờ kết thúc hiệp đấu để bước vào phòng họp chiến thuật mới và chấn chỉnh lại đội hình. Dù Man City đã có được bàn thắng vào lưới đội khách ở cuối hiệp nhưng trọng tài đã bắt việt vị chính xác với tình huống Aguero băng xuống từ đường sút phạt nhanh của De Bruyne.
Bước sang hiệp đấu thứ 2 khi Man City tiếp tục đẩy cao đội hình và Chelsea đã phá sản những dự tính tự thủ của mình ở những phút đầu tiên khi pha phá bóng hỏng của Christensen đã vô tình tạo ra cơ hội giành cho David Silva có được đường căng ngang từ bên cánh trái, và ở phía cột xa còn có Bernardo Silva đã nhanh chóng thoát khỏi Marcos Alonso để có thể đệm bóng và mở tỷ số giành cho Man City.
Chelsea dù đang bị dẫn bàn nhưng vẫn không hề có dấu hiệu nào trong việc điều chỉnh lối chơi bởi họ đã vì thế mà tạo ra quá ít những cơ hội do khâu chuyền bóng rất dở và qua đó thì nó chả tạo ra được một chút sức ép nào trước cầu môn của Man City. Nhiều lúc trên sân thấy đội bóng Man Xanh đang chơi bóng như đã bóng ma. Dù sau đó đến tận phút 77 Chelsea mới tung Giroud vào sân sau khi anh và Morata có lệnh khởi động bên phía Chelsea.
Sau đó ít phút khi đồng hồ chỉ sang phút 89 Conte đã tỏ ra tuyệt vọng và tung nốt Morata vào nhằm thay đổi vận thế. Nhưng việc mang cách biệt mong manh 1 bàn cũng đã suýt chút nữa làm Man City không có được niềm vui trọn vẹn ở trong phút 90+4. Tình huống bóng lập bập ở trong khu vực 16m50 của Man City và Alonso là người đã đưa bóng đi chệch cột dọc ở một trong những tình huống hiếm hoi khi sút bóng từ tuyến hai.
Thắng tối thiểu Chelsea đã giúp Man City hiện đang tạm hơn đội xếp thứ nhì Liverpool đã lên tới 18 điểm và qua đó thì cũng đồng nghĩa với việc đã đến rất gần cúp vô địch. Chelsea trong khi đó thì hiện tại đã xa khu vực top 4 khi mới có được tới 5 điểm trong khoảng cách giữa họ với đội xếp thứ tư Tottenham.
[Xem thêm](https://www.betbong.net/) tin tức bóng đá Ngoại Hạng Anh tại đây: [https://www.betbong.net/tam-diem-bong-da/](https://www.betbong.net/tam-diem-bong-da/)

WARC-Truncated: length

Server: cloudflare

Pragma: no-cache

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate

Link: <https://bell.edu.vn/wp-json/>; rel="https://api.w.org/", <https://bell.edu.vn/?p=1263>; rel=shortlink


text:
Là HDV Du lịch chuyến du lịch ở Hà Nội nhiều năm, tôi có nhiều gắn bó để share với du khách và nó sẽ rất bổ ích. khách hàng tiếp nối di thẳng như chỉ dẫn của bản vẽ bên dưới hoặc theo hướng dẫn trên phố. Cá lóc nướng trui ngon nhất là nướng với rơm, món ăn đang có từ ngày phá hoang đất Phương Nam – với khẩu vị đượm đà mà biết bao khách du lịch lúc đến Cần Thơ muốn trải nghiệm. Khô cá bổi chỉ cần nướng hay trộn với xoài chua băm nát . Thật tuyệt khi chính tay bạn câu được những con mực đang săn mồi dưới biển hay vớt được các chú cá kiếm, cá xanh xương đang nổi mình phía trên mặt biển. Hải đăng Cô Tô nằm ở chiều cao hơn một trăm mét so với mực nước biển, từ đấy hoàn toàn có thể bao quát toàn Cô Tô. Những món cực hấp dẫn mà chúng ta nên khi đã mua về làm quà: sá sùng khô, chả mực, mực khô. Với bát nước mắm ngọt cay xé lưỡi, đây chính là chất xúc tác để cho các món ăn bình dân, bình dân này trở thành ngon miệng hơn.
Tàu vừa rời bến nên mặt đứa nào thì cũng vẫn còn đó hớn hở lắm. tương tác anh Bình (0905.166.736) hoặc anh Tư Nghĩa (01667982151) Lúc thuê tàu. Ở Mỹ cũng có rất nhiều nhà hàng từ sang trọng và quý phái như: Michel Richard's Citronelle ở Georgetown hay chuỗi nhà hàng quán ăn José Andrés' bao gồm: Zaytinya, Jaleo và Café Atlantico, đến bình dân như: the D.C. không những thế còn rất nhiều điểm du lịch đẹp tại Nha Trang như chợ Đầm Nha Trang, vịnh Vân Phong, Hòn Chồng – Hòn Vợ, tháp Bà Ponagar, đảo Hòn Mun,…. Đến Bát Tràng bằng xe bus công cộng các bạn sẽ phải đi bộ 1 đoạn vào trung tâm làng, nơi có Chợ Gốm mở suốt ngày. nơi đến là khu danh thắng Tràng An – Tam Cốc – Cố đô Hoa Lư. Là những hưởng thụ rất hấp dẫn của chúng ta khi chuyến du lịch Hồ Núi Cốc.
Những triền cát cao, rộng bao la cứ trải dài ngút mắt. Nếu từ Thành Phố Hồ Chí Minh, các bạn sẽ bám theo hướng quốc lộ 20 nhắm tới Đà Lạt đến cây số 125, rẽ trái theo đường Tà Lài, đi thêm 24 km nữa sẽ tới được Cát Tiên. Cát nơi đây có khá nhiều màu, chủ công là vàng, trắng ngà, đỏ sậm, đỏ nhạt… cho trộn đều vào nhau trông rất đẹp mắt. nếu di chuyển tham quan vào hiện tại sẽ tương đối tiện tặn vì có tương đối nhiều gói chuyến tham quan rẻ. Từ tại Hà Nội bạn đi xe khách đêm tại TP. Hà Nội – Hà Giang bắt nguồn từ bến xe Mỹ Đình từ 21h và sẽ đến Hà Giang vào khoảng 5h sáng. không dừng lại ở đó quý khách cũng có thể tới thẳng trực tiếp bệnh viện để hẹn lịch khám. Ngoài việc tắm biển thì đến đảo Vĩnh Thực bạn hãy nhớ đến thăm quan ngọn đèn biển trên đảo. Café thì ghé vô hotel Hàm Luông hoặc khách sạn Việt Úc, hoặc chạy ra đường Lộ Mới. Mô hình 3D scanning khách sạn Mai Villa. Nhiều hotel mọc lên nhằm phục vụ nhu nghỉ dưỡng của khách du lịch.
quý khách hàng ăn mặc lịch lãm khi vào lăng, quần áo tay dài. Rừng U Minh Hạ và đã được UNESCO công nhận là khu dự phòng sinh quyển của thế giới với với hệ động cây trồng da dạng, quý hiếm. Đây là chỗ bảo tàng hệ con vật, cây trồng hoang dã, nguồn dược liệu khan hiếm. bảo tồn Cố cung. hành khách nhắc nhở là vé tàu từ ở Hà Nội đi Lào Cai thì dễ mua, nhưng từ Sapa về tại TP. Hà Nội thì khó mua hơn. Để giúp các bằng hữu kiệm ước kinh phí, Việt Anh viết bài hướng dẫn cách săn vé máy báy giá thành tương đối mềm. Tuyết rơi miền nhiệt đới gió mùa luôn luôn là nơi đến quyến rũ cho các bạn. Trong doanh nghiệp với AirAsia lần này, Thiên Minh Group sẽ đầu tư góp vốn 700 tỷ đồng còn đối tác là 300 tỷ. Giá vé máy bay đi Đà Nẵng thường dưới mức 1 triệu đồng/chiều, có những ngày giảm giá khuyến mãi thì chỉ 300.000 - 500.000 đồng.
nằm cạnh tay phải của bãi biển là khu 5 nhân tố Sơn, đây nơi ta cảm nhận được bạn không thể bỏ lỡ khi đi du lịch ở Đà Nẵng. Người ta gọi là nơi là Hòn Chồng. rất lâu, người Kinh cũng yêu thích và tạo ra món lạp xường bò giống như của bệnh nhân Chăm và hiện phổ cập thoáng rộng ở phường Núi Sam, Châu Đốc, Tịnh Biên và Tri Tôn. Lẩu mắm U Minh:Là món thức ăn dân gian rất gần gũi của người Cà Mau. Bắc Kinh còn nhiều món ngon tuyệt vời khác không nếm thử thì đáng tiếc lắm. Nhạc nước thì bài nhạc VN rồi qua nước ngoài. xe con:Các đường lớn chạy qua tỉnh là quốc lộ 1A, quốc lộ 91 đi An Giang; quốc lộ 80 đi Kiên Giang. Chùa Ông:tọa lạc đường Hai Bà Trưng, phường Tân An, Quận Ninh Kiều, Tp.
cẩm nang du lịch Cà Mau
Là HDV Du lịch chuyến du lịch ở Hà Nội nhiều năm, tôi có nhiều gắn bó để share với du khách và nó sẽ rất bổ ích. khách hàng tiếp nối di thẳng như chỉ dẫn của bản vẽ bên dưới hoặc theo hướng dẫn trên phố. Cá lóc nướng trui ngon nhất là nướng với rơm, món ăn đang có từ ngày phá hoang đất Phương Nam – với khẩu vị đượm đà mà biết bao khách du lịch lúc đến Cần Thơ muốn trải nghiệm. Khô cá bổi chỉ cần nướng hay trộn với xoài chua băm nát . Thật tuyệt khi chính tay bạn câu được những con mực đang săn mồi dưới biển hay vớt được các chú cá kiếm, cá xanh xương đang nổi mình phía trên mặt biển. Hải đăng Cô Tô nằm ở chiều cao hơn một trăm mét so với mực nước biển, từ đấy hoàn toàn có thể bao quát toàn Cô Tô. Những món cực hấp dẫn mà chúng ta nên khi đã mua về làm quà: sá sùng khô, chả mực, mực khô. Với bát nước mắm ngọt cay xé lưỡi, đây chính là chất xúc tác để cho các món ăn bình dân, bình dân này trở thành ngon miệng hơn.
Popular Posts
-
xuất hiện vào khoảng thời gian 2004, thế hệ đầu tiên của BMW 1 Series nhập vai trò thay thế sửa chữa mang đến vây cánh anh ba Series Compac...
-
trên đây có nhẽ là 1 đề tài khiến tranh cãi không ít khi Innova 2016 rã bức round đỏ diễn ra, hầu hết đầy đủ đợi mong 1 cuộc cách mạng v...
-
thiết kế bên trong xe được thiết kế tiến bộ & văn minh hướng đến sự tiện lợi and mê man mang đến cả gia đình. Dường như được xem là t...
-
vùng khách tham quan bự and phương tiện khoan để đồ nhìn có thể hơi ngắn sẽ đánh lừa các ai cố nhận xét về chúng. Sự thất, khoảng không đựn...
-
bắt đầu ra mắt công nghiệp tình dục Việt Nam vào cuối tháng 9/năm 2016, tức bên dưới sự hiện ra của Mitsubishi Outlander không lâu, Nissan ...
-
Cuối năm năm ngoái, địch thủ của Ford EcoSport bất ngờ ra đời tại triển lãm VN) Motor Show – mẫu xe Suzuki Vitara thế hệ đồ vật 4 vừa đủ th...
-
Bảng tablo của Triton được sử dụng tổng thể vật liệu nhựa cứng & phối hai màu black-xám xen kẹt, các đường chỉ nét xây dựng mềm mại tạo...
-
phân khúc SUV bảy vị trí tại Việt Nam mỗi tận mắt chứng kiến một nức tiếng nhất trí “dừng cuộc chơi” trong sự tiếc của đa số người tiêu dùn...
-
Tinh tế, lịch sự và trang nhã and thể thao được xem là các tính kể từ tương đối thích hợp cũng có thể dùng để làm miêu tả kiểu xe của giớ...
-
tham quan tết âm lịch 2017 nên đi đâu? nhiều người đang do dự không biết nên đi đâu chơi trong đợt tết âm lịch đang đến. sẽ nhắc nhở cho h...
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét

markdown:
Là HDV Du lịch chuyến du lịch ở Hà Nội nhiều năm, tôi có nhiều gắn bó để share với du khách và nó sẽ rất bổ ích. khách hàng tiếp nối di thẳng như chỉ dẫn của bản vẽ bên dưới hoặc theo hướng dẫn trên phố. Cá lóc nướng trui ngon nhất là nướng với rơm, món ăn đang có từ ngày phá hoang đất Phương Nam – với khẩu vị đượm đà mà biết bao khách du lịch lúc đến Cần Thơ muốn trải nghiệm. Khô cá bổi chỉ cần nướng hay trộn với xoài chua băm nát . Thật tuyệt khi chính tay bạn câu được những con mực đang săn mồi dưới biển hay vớt được các chú cá kiếm, cá xanh xương đang nổi mình phía trên mặt biển. Hải đăng Cô Tô nằm ở chiều cao hơn một trăm mét so với mực nước biển, từ đấy hoàn toàn có thể bao quát toàn Cô Tô. Những món cực hấp dẫn mà chúng ta nên khi đã mua về làm quà: sá sùng khô, chả mực, mực khô. Với bát nước mắm ngọt cay xé lưỡi, đây chính là chất xúc tác để cho các món ăn bình dân, bình dân này trở thành ngon miệng hơn.
Tàu vừa rời bến nên mặt đứa nào thì cũng vẫn còn đó hớn hở lắm. tương tác anh Bình (0905.166.736) hoặc anh Tư Nghĩa (01667982151) Lúc thuê tàu. Ở Mỹ cũng có rất nhiều nhà hàng từ sang trọng và quý phái như: Michel Richard's Citronelle ở Georgetown hay chuỗi nhà hàng quán ăn José Andrés' bao gồm: Zaytinya, Jaleo và Café Atlantico, đến bình dân như: the D.C. không những thế còn rất nhiều điểm du lịch đẹp tại Nha Trang như chợ Đầm Nha Trang, vịnh Vân Phong, Hòn Chồng – Hòn Vợ, tháp Bà Ponagar, đảo Hòn Mun,…. Đến Bát Tràng bằng xe bus công cộng các bạn sẽ phải đi bộ 1 đoạn vào trung tâm làng, nơi có Chợ Gốm mở suốt ngày. nơi đến là khu danh thắng Tràng An – Tam Cốc – Cố đô Hoa Lư. Là những hưởng thụ rất hấp dẫn của chúng ta khi chuyến du lịch Hồ Núi Cốc.
Những triền cát cao, rộng bao la cứ trải dài ngút mắt. Nếu từ Thành Phố Hồ Chí Minh, các bạn sẽ bám theo hướng quốc lộ 20 nhắm tới Đà Lạt đến cây số 125, rẽ trái theo đường Tà Lài, đi thêm 24 km nữa sẽ tới được Cát Tiên. Cát nơi đây có khá nhiều màu, chủ công là vàng, trắng ngà, đỏ sậm, đỏ nhạt… cho trộn đều vào nhau trông rất đẹp mắt. nếu di chuyển tham quan vào hiện tại sẽ tương đối tiện tặn vì có tương đối nhiều gói chuyến tham quan rẻ. Từ tại Hà Nội bạn đi xe khách đêm tại TP. Hà Nội – Hà Giang bắt nguồn từ bến xe Mỹ Đình từ 21h và sẽ đến Hà Giang vào khoảng 5h sáng. không dừng lại ở đó quý khách cũng có thể tới thẳng trực tiếp bệnh viện để hẹn lịch khám. Ngoài việc tắm biển thì đến đảo Vĩnh Thực bạn hãy nhớ đến thăm quan ngọn đèn biển trên đảo. Café thì ghé vô hotel Hàm Luông hoặc khách sạn Việt Úc, hoặc chạy ra đường Lộ Mới. Mô hình 3D scanning khách sạn Mai Villa. Nhiều hotel mọc lên nhằm phục vụ nhu nghỉ dưỡng của khách du lịch.
quý khách hàng ăn mặc lịch lãm khi vào lăng, quần áo tay dài. Rừng U Minh Hạ và đã được UNESCO công nhận là khu dự phòng sinh quyển của thế giới với với hệ động cây trồng da dạng, quý hiếm. Đây là chỗ bảo tàng hệ con vật, cây trồng hoang dã, nguồn dược liệu khan hiếm. bảo tồn Cố cung. hành khách nhắc nhở là vé tàu từ ở Hà Nội đi Lào Cai thì dễ mua, nhưng từ Sapa về tại TP. Hà Nội thì khó mua hơn. Để giúp các bằng hữu kiệm ước kinh phí, Việt Anh viết bài hướng dẫn cách săn vé máy báy giá thành tương đối mềm. Tuyết rơi miền nhiệt đới gió mùa luôn luôn là nơi đến quyến rũ cho các bạn. Trong doanh nghiệp với AirAsia lần này, Thiên Minh Group sẽ đầu tư góp vốn 700 tỷ đồng còn đối tác là 300 tỷ. Giá vé máy bay đi Đà Nẵng thường dưới mức 1 triệu đồng/chiều, có những ngày giảm giá khuyến mãi thì chỉ 300.000 - 500.000 đồng.
nằm cạnh tay phải của bãi biển là khu 5 nhân tố Sơn, đây nơi ta cảm nhận được bạn không thể bỏ lỡ khi đi du lịch ở Đà Nẵng. Người ta gọi là nơi là Hòn Chồng. rất lâu, người Kinh cũng yêu thích và tạo ra món lạp xường bò giống như của bệnh nhân Chăm và hiện phổ cập thoáng rộng ở phường Núi Sam, Châu Đốc, Tịnh Biên và Tri Tôn. Lẩu mắm U Minh:Là món thức ăn dân gian rất gần gũi của người Cà Mau. Bắc Kinh còn nhiều món ngon tuyệt vời khác không nếm thử thì đáng tiếc lắm. Nhạc nước thì bài nhạc VN rồi qua nước ngoài. xe con:Các đường lớn chạy qua tỉnh là quốc lộ 1A, quốc lộ 91 đi An Giang; quốc lộ 80 đi Kiên Giang. Chùa Ông:tọa lạc đường Hai Bà Trưng, phường Tân An, Quận Ninh Kiều, Tp.
### cẩm nang du lịch Cà Mau
Là HDV Du lịch chuyến du lịch ở Hà Nội nhiều năm, tôi có nhiều gắn bó để share với du khách và nó sẽ rất bổ ích. khách hàng tiếp nối di thẳng như chỉ dẫn của bản vẽ bên dưới hoặc theo hướng dẫn trên phố. Cá lóc nướng trui ngon nhất là nướng với rơm, món ăn đang có từ ngày phá hoang đất Phương Nam – với khẩu vị đượm đà mà biết bao khách du lịch lúc đến Cần Thơ muốn trải nghiệm. Khô cá bổi chỉ cần nướng hay trộn với xoài chua băm nát . Thật tuyệt khi chính tay bạn câu được những con mực đang săn mồi dưới biển hay vớt được các chú cá kiếm, cá xanh xương đang nổi mình phía trên mặt biển. Hải đăng Cô Tô nằm ở chiều cao hơn một trăm mét so với mực nước biển, từ đấy hoàn toàn có thể bao quát toàn Cô Tô. Những món cực hấp dẫn mà chúng ta nên khi đã mua về làm quà: sá sùng khô, chả mực, mực khô. Với bát nước mắm ngọt cay xé lưỡi, đây chính là chất xúc tác để cho các món ăn bình dân, bình dân này trở thành ngon miệng hơn.
## Popular Posts
-
xuất hiện vào khoảng thời gian 2004, thế hệ đầu tiên của BMW 1 Series nhập vai trò thay thế sửa chữa mang đến vây cánh anh ba Series Compac...
-
trên đây có nhẽ là 1 đề tài khiến tranh cãi không ít khi Innova 2016 rã bức round đỏ diễn ra, hầu hết đầy đủ đợi mong 1 cuộc cách mạng v...
-
thiết kế bên trong xe được thiết kế tiến bộ & văn minh hướng đến sự tiện lợi and mê man mang đến cả gia đình. Dường như được xem là t...
-
vùng khách tham quan bự and phương tiện khoan để đồ nhìn có thể hơi ngắn sẽ đánh lừa các ai cố nhận xét về chúng. Sự thất, khoảng không đựn...
-
bắt đầu ra mắt công nghiệp tình dục Việt Nam vào cuối tháng 9/năm 2016, tức bên dưới sự hiện ra của Mitsubishi Outlander không lâu, Nissan ...
-
Cuối năm năm ngoái, địch thủ của Ford EcoSport bất ngờ ra đời tại triển lãm VN) Motor Show – mẫu xe Suzuki Vitara thế hệ đồ vật 4 vừa đủ th...
-
Bảng tablo của Triton được sử dụng tổng thể vật liệu nhựa cứng & phối hai màu black-xám xen kẹt, các đường chỉ nét xây dựng mềm mại tạo...
-
phân khúc SUV bảy vị trí tại Việt Nam mỗi tận mắt chứng kiến một nức tiếng nhất trí “dừng cuộc chơi” trong sự tiếc của đa số người tiêu dùn...
-
Tinh tế, lịch sự và trang nhã and thể thao được xem là các tính kể từ tương đối thích hợp cũng có thể dùng để làm miêu tả kiểu xe của giớ...
-
tham quan tết âm lịch 2017 nên đi đâu? nhiều người đang do dự không biết nên đi đâu chơi trong đợt tết âm lịch đang đến. sẽ nhắc nhở cho h...
[](//www.blogger.com/rearrange?blogID=758811878669030344&widgetType=PopularPosts&widgetId=PopularPosts1&action=editWidget§ionId=sidebar)
![ ](https://resources.blogblog.com/img/icon18_wrench_allbkg.png)
## Labels Cloud
## Lưu trữ Blog
[Blogger](https://www.blogger.com). [](//www.blogger.com/rearrange?blogID=758811878669030344&widgetType=Attribution&widgetId=Attribution1&action=editWidget§ionId=sidebar)
![ ](https://resources.blogblog.com/img/icon18_wrench_allbkg.png)
## Không có nhận xét nào:
## Đăng nhận xét

Server: GSE

X-Content-Type-Options: nosniff

Cache-Control: private, max-age=0

X-XSS-Protection: 1; mode=block


text:
Anh Khang – 0975007826 mang ổ cứng 250Gb (Model: ST250DM001) tới yêu cầu phục hồi dữ liệu ổ cứng Samsung chết cơ. Ngày 23/10/2015 anh Khang đã nhận lại đầy đủ dữ liệu sau khi phục hồi.
Anh Khang – 0975007826 mang ổ cứng 250Gb (Model: ST250DM001) tới yêu cầu phục hồi dữ liệu ổ cứng Samsung chết cơ. Ngày 23/10/2015 anh Khang đã nhận lại đầy đủ dữ liệu sau khi phục hồi.

markdown:
Anh Khang – 0975007826 mang ổ cứng 250Gb (Model: ST250DM001) tới yêu cầu
[phục hồi dữ liệu ổ cứng Samsung](https://cuudulieupro.com/phuc-hoi-du-lieu-o-cung-samsung-2/) chết cơ. Ngày 23/10/2015 anh Khang đã nhận lại đầy đủ dữ liệu sau khi phục hồi.
# Phục hồi dữ liệu ổ cứng Samsung chết cơ
Anh Khang – 0975007826 mang ổ cứng 250Gb (Model: ST250DM001) tới yêu cầu

Server: Apache

Link: <https://cuudulieupro.com/wp-json/>; rel="https://api.w.org/", <https://cuudulieupro.com/?p=3784>; rel=shortlink


text:
Mua Sắt Phế Liệu
Thép cây phế liệu
Giá: Liên Hệ
Kho luyện thép của công ty
Giá: Liên Hệ
Thu mua sắt phế liệu
Giá: Liên Hệ
Giá: Liên Hệ
Giá: Liên Hệ
Giá: Liên Hệ
Mã số Thuế : 2300863152
Cơ sở 1 : KCN Châu Khê - Từ Sơn - Bắc Ninh
Cơ sớ 2 : Dốc Lã - Yên Viên - Gia Lâm - Hà Nội
Vốn Điều Lệ : 5.000.000.000 ( Năm tỷ đồng )
Email : dayluoithep6688@gmail.com

markdown:
# Mua Sắt Phế Liệu
[Thép cây phế liệu](https://dayluoithep.com/thep-cay-phe-lieu/)
Giá: Liên Hệ
[Kho luyện thép của công ty](https://dayluoithep.com/kho-luyen-thep-cua-cong-ty/)
Giá: Liên Hệ
[Thu mua sắt phế liệu](https://dayluoithep.com/thu-mua-sat-phe-lieu/)
Giá: Liên Hệ
Giá: Liên Hệ
Giá: Liên Hệ
Giá: Liên Hệ
Mã số Thuế : 2300863152
Cơ sở 1 : KCN Châu Khê - Từ Sơn - Bắc Ninh
Cơ sớ 2 : Dốc Lã - Yên Viên - Gia Lâm - Hà Nội
Vốn Điều Lệ : 5.000.000.000 ( Năm tỷ đồng )
Email : dayluoithep6688@gmail.com

Vary: Accept-Encoding,User-Agent


text: Tổ chức tiệc đầy tháng đem lại may mắn cho em bé Dù tin hay không vào chuyện khi tổ chức cho bé một tiệc đầy tháng đúng phong thủy sẽ mang lại nhiều may mắn cho bé, thì các bậc phụ huynh cũng nên tổ chức buổi tiệc nhỏ đầy ý nghĩa này, vừa thay lời chúc mừng cho thiên thần nhỏ được hiện hữu tròn tháng trong cuộc đời, biết đâu vừa tạo cơ hội cho con cái được nhận nhiều vận may. Trước đây, do quan … [Read more...] about Tiệc đầy tháng mang đến may mắn cho bé

markdown:
Tổ chức tiệc đầy tháng đem lại may mắn cho em bé
Dù tin hay không vào chuyện khi tổ chức cho bé một tiệc đầy tháng đúng phong thủy sẽ mang lại nhiều may mắn cho bé, thì các bậc phụ huynh cũng nên tổ chức buổi tiệc nhỏ đầy ý nghĩa này, vừa thay lời chúc mừng cho thiên thần nhỏ được hiện hữu tròn tháng trong cuộc đời, biết đâu vừa tạo cơ hội cho con cái được nhận nhiều vận may.
Trước đây, do quan …
[[Read more...] about Tiệc đầy tháng mang đến may mắn cho bé](https://docungtamlinh.com/tiec-day-thang-mang-den-may-man-cho-be/) [Tiệc đầy tháng mang đến may mắn cho bé](https://docungtamlinh.com/tiec-day-thang-mang-den-may-man-cho-be/)
Tổ chức tiệc đầy tháng đem lại may mắn cho em bé
Dù tin hay không vào chuyện khi tổ chức cho bé một tiệc đầy tháng đúng phong thủy sẽ mang lại nhiều may mắn cho bé, thì các bậc phụ huynh cũng nên tổ chức buổi tiệc nhỏ đầy ý nghĩa này, vừa thay lời chúc mừng cho thiên thần nhỏ được hiện hữu tròn tháng trong cuộc đời, biết đâu vừa tạo cơ hội cho con cái được nhận nhiều vận may.
Trước đây, do quan …

Cache-Control: public, max-age=0

Vary: Accept-Encoding,Accept-Encoding


text: Làm lễ Vu Lan và Rằm tháng 7 tại nhà Tháng 7 mưa Ngâu - Bắc cầu Ô Thước, tiết trời hòa hợp âm dương khéo hẹn cùng nhau chu toàn món nợ ân tình. Vì thế tháng 7, tháng thiêng liêng nhất trong năm để thể hiện tấm lòng của người làm con dâng lên cha mẹ, tổ tiên nguồn cội…. >>> Bài đọc thêm: Ứng xử văn hóa của người Việt với gia tiên và nguồn cội thế nào? Để mọi người làm đúng các nghi lễ … [Read more...] about Hướng dẫn làm lễ Vu Lan và Rằm tháng 7 tại nhà

markdown:
Làm lễ Vu Lan và Rằm tháng 7 tại nhà
Tháng 7 mưa Ngâu - Bắc cầu Ô Thước, tiết trời hòa hợp âm dương khéo hẹn cùng nhau chu toàn món nợ ân tình. Vì thế tháng 7, tháng thiêng liêng nhất trong năm để thể hiện tấm lòng của người làm con dâng lên cha mẹ, tổ tiên nguồn cội….
>>> Bài đọc thêm: Ứng xử văn hóa của người Việt với gia tiên và nguồn cội thế nào?
Để mọi người làm đúng các nghi lễ …
[[Read more...] about Hướng dẫn làm lễ Vu Lan và Rằm tháng 7 tại nhà](https://docungtamlinh.com/huong-dan-lam-le-vu-lan-va-ram-thang-7-tai-nha/) [Hướng dẫn làm lễ Vu Lan và Rằm tháng 7 tại nhà](https://docungtamlinh.com/huong-dan-lam-le-vu-lan-va-ram-thang-7-tai-nha/)
Làm lễ Vu Lan và Rằm tháng 7 tại nhà
Tháng 7 mưa Ngâu - Bắc cầu Ô Thước, tiết trời hòa hợp âm dương khéo hẹn cùng nhau chu toàn món nợ ân tình. Vì thế tháng 7, tháng thiêng liêng nhất trong năm để thể hiện tấm lòng của người làm con dâng lên cha mẹ, tổ tiên nguồn cội….
>>> Bài đọc thêm: Ứng xử văn hóa của người Việt với gia tiên và nguồn cội thế nào?
Để mọi người làm đúng các nghi lễ …


text:
Làm Trắng Da
Diễn Đàn Giày Sành Điệu
Mass Forum Poster
-
Giày Nike cổ thấp Tìm kiếm
Calendar Giay Nike
Menu Giay Nike
Sản Phẩm Giay Nike
-
Giày Nike cổ thấp Bài mới
Bài viết hay
Web hữu ích Giay Nike
Giày DC cổ cao
Giày giá rẻ
Giay DC cổ thấp
Giay Nike
Giày DC
- Lỗi: có thể dòng không tin đang không hoạt động. Hãy thử lại sau.
Tag Clou Giày Nike
- buộc giày
- buộc giây giày
- cách buộc giày
- DC cổ thấp
- giay dc
- giay dc
- giay dc
- giay dc
- giay dc
- giay dc
- giay dc
- giay dc
- giay dc
- giay dc
- giay dc
- giay dc
- giay dc
- Giay DC cao cấp
- giay dc cco cao
- giay dc co cao
- giay dc co cao
- giay dc co cao
- giay dc co cao
- giay dc co thap
- giay dc co thap
- giay dc co thap
- Giay DC co thap Nam
- Giay dc co thap nu
- giay dc da den
- giay dc da rắn
- giay dc dep
- Giay Dc golden
- giay dc hot
- giay dc pro
- giay dc đẹp
- giay nike
- giay nike
- giay nike
- giay nike co cao
- Giay Nike cổ cao
- giay nike pro
- giay nike trắng
- giay nike xanh
- giay nike đỏ
- Giày Dc cổ cao
- Giày Nike
- giày co thap
- giày dc
- giày dc
- giày dc
- giày dc
- giày dc
- giày dc
- giày dc
- giày dc
- giày dc
- giày dc
- giày dc 2010
- giày dc cổ cao
- giày dc cổ cao
- giày dc cổ cao
- giày dc cổ cao
- Giày dc cổ thấp
- Giày dc cổ thấp giá rẻ
- Giày dc cổ thấp trắng xanh
- Giày dc cổ thấp đẹp
- giày dc giá rẻ
- giày dc vip
- giày nike cổ cao
- Giày sành điệu
- giầy dc
- Giầy Dc chấm bi
- giầy dc cổ thấp
- Giầy Nike
- hứong dẫn buộc dây giày
Chủ đề được quan tâm
Giay Nike Lưu trữ
Advertisements

markdown:
### Làm Trắng Da
### Diễn Đàn Giày Sành Điệu
### Mass Forum Poster
-
### Giày Nike cổ thấp Tìm kiếm
### Calendar Giay Nike
Tháng Ba 2018 H B T N S B C [« Th9](https://giaynikecothap.wordpress.com/2011/09/) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
### Menu Giay Nike
### Sản Phẩm Giay Nike
-
### Giày Nike cổ thấp Bài mới
### Bài viết hay
### Web hữu ích Giay Nike
[Giày DC cổ cao](https://giaydccocao.wordpress.com) [Giày giá rẻ](https://giaygiare.wordpress.com) [Giay DC cổ thấp](https://giaydccothap.wordpress.com) [Giay Nike](https://giaynike.wordpress.com) [Giày DC]()
- Lỗi: có thể dòng không tin đang không hoạt động. Hãy thử lại sau.
### Tag Clou Giày Nike
[buộc giày](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/bu%e1%bb%99c-giay/) [buộc giây giày](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/bu%e1%bb%99c-giay-giay/) [cách buộc giày](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/cach-bu%e1%bb%99c-giay/) [DC cổ thấp](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/dc-c%e1%bb%95-th%e1%ba%a5p/) [giay dc](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-dc-4/) [giay dc](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-dc-23/) [giay dc](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-dc-17/) [giay dc](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-dc-14/) [giay dc](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-dc-13/) [giay dc](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-dc-11/) [giay dc](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-dc-9/) [giay dc](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-dc-7/) [giay dc](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-dc-5/) [giay dc](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-dc-20/) [giay dc](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-dc-22/) [giay dc](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-dc-2/) [giay dc](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-dc-19/) [Giay DC cao cấp](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-dc-cao-c%e1%ba%a5p/) [giay dc cco cao](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-dc-cco-cao/) [giay dc co cao](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-dc-co-cao-4/) [giay dc co cao](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-dc-co-cao-5/) [giay dc co cao](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-dc-co-cao-6/) [giay dc co cao](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-dc-co-cao-3/) [giay dc co thap](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-dc-co-thap-5/) [giay dc co thap](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-dc-co-thap-4/) [giay dc co thap](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-dc-co-thap-3/) [Giay DC co thap Nam](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-dc-co-thap-nam/) [Giay dc co thap nu](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-dc-co-thap-nu/) [giay dc da den](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-dc-da-den/) [giay dc da rắn](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-dc-da-r%e1%ba%afn/) [giay dc dep](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-dc-dep-3/) [Giay Dc golden](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-dc-golden/) [giay dc hot](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-dc-hot/) [giay dc pro](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-dc-pro/) [giay dc đẹp](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-dc-d%e1%ba%b9p/) [giay nike](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-nike-2/) [giay nike](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-nike-4/) [giay nike](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-nike-3/) [giay nike co cao](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-nike-co-cao/) [Giay Nike cổ cao](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-nike-co%cc%89-cao/) [giay nike pro](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-nike-pro/) [giay nike trắng](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-nike-tr%e1%ba%afng/) [giay nike xanh](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-nike-xanh/) [giay nike đỏ](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-nike-d%e1%bb%8f/) [Giày Dc cổ cao](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/gia%cc%80y-dc-co%cc%89-cao/) [Giày Nike](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/gia%cc%80y-nike/) [giày co thap](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-co-thap/) [giày dc](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-dc-24/) [giày dc](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-dc-10/) [giày dc](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-dc-8/) [giày dc](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-dc-12/) [giày dc](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-dc-6/) [giày dc](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-dc-21/) [giày dc](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-dc-15/) [giày dc](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-dc-16/) [giày dc](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-dc-3/) [giày dc](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-dc-18/) [giày dc 2010](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-dc-2010/) [giày dc cổ cao](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-dc-c%e1%bb%95-cao-4/) [giày dc cổ cao](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-dc-c%e1%bb%95-cao-3/) [giày dc cổ cao](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-dc-c%e1%bb%95-cao-5/) [giày dc cổ cao](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-dc-c%e1%bb%95-cao-2/) [Giày dc cổ thấp](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-dc-c%e1%bb%95-th%e1%ba%a5p/) [Giày dc cổ thấp giá rẻ](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-dc-c%e1%bb%95-th%e1%ba%a5p-gia-r%e1%ba%bb/) [Giày dc cổ thấp trắng xanh](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-dc-c%e1%bb%95-th%e1%ba%a5p-tr%e1%ba%afng-xanh/) [Giày dc cổ thấp đẹp](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-dc-c%e1%bb%95-th%e1%ba%a5p-d%e1%ba%b9p/) [giày dc giá rẻ](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-dc-gia-r%e1%ba%bb/) [giày dc vip](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-dc-vip/) [giày nike cổ cao](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-nike-c%e1%bb%95-cao/) [Giày sành điệu](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/giay-sanh-di%e1%bb%87u/) [giầy dc](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/gi%e1%ba%a7y-dc/) [Giầy Dc chấm bi](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/gi%e1%ba%a7y-dc-ch%e1%ba%a5m-bi/) [giầy dc cổ thấp](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/gi%e1%ba%a7y-dc-c%e1%bb%95-th%e1%ba%a5p/) [Giầy Nike](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/gi%e1%ba%a7y-nike/) [hứong dẫn buộc dây giày](https://giaynikecothap.wordpress.com/tag/h%e1%bb%a9ong-d%e1%ba%abn-bu%e1%bb%99c-day-giay/)
-
### Chủ đề được quan tâm
### Giay Nike Lưu trữ
Advertisements

Server: nginx

Vary: Cookie

X-hacker: If you're reading this, you should visit automattic.com/jobs and apply to join the fun, mention this header.

X-ac: 5.dca _dca


text:
Bột chùm ngây nguyên chất Quảng Thanh 100g
Còn hàng
Bột chùm ngây Quảng Thanh được sản xuất với thành phần 100% chùm ngây tươi được Thiên Nhiên Việt trực tiếp trồng và kiểm soát quy trình, đảm bảo trong quá trình trồng không sử dụng bất kì chất hóa học nào.
Công ty thiên nhiên VietNature có quy trình sản xuất rõ ràng và công nghệ sấy lạnh tiên tiến, khép tín. Lá chùm ngây tươi sau khi rửa sạch, được sàng lọc lại trước khi đưa lên hệ thống sấy lạnh giúp giữ nguyên giữ nguyên đặc tính của lá chùm ngây tươi, vitamin, diệp lục và chất xơ và những thành phần vi chất thuần túy.
Bột chùm ngây được biết đến là loại cây rất nhiều chất dinh dưỡng, vitamin C, vitamin A, calcium gấp 4 lần sữa tươi…Điểm đặc biệt của bột chùm ngây được sản xuất bởi thiên nhiên Việt đó là giữ lại toàn vẹn chất xơ, diệp lục và dinh dưỡng của rau lá tươi tự nhiên, dạng bột mịn phù hợp cho cả em bé và người khó ăn rau xanh.
Sản phẩm bột chùm ngây Quảng Thanh cam kết không sử dụng phẩm màu, hóa chất và chất bảo quản
Quy trình sản xuất
Bột chùm ngây Quảng Thanh được sản xuất bởi công ty CP TNHH XNK Thiên Nhiên Việt. Đây là một trong những đơn vị đầu tiên tại Việt Nam có nhà máy sản xuất tinh bột thiên nhiên cao cấp theo quy trình công nghệ tiên tiến, khép kín, vô trùng.
Vùng sản xuất: Củ Chi, Việt Nam.
Cách sử dụng và bảo quản.
Bạn có thể pha chùm ngây uống trực tiếp hoặc nếu bạn có con nhỏ thì có thể nấu cháo chùm ngây cho bé
Ngoài ra, bạn có thể sử dụng bột chùm ngây để làm đẹp, phù hợp để dưỡng da, trị mụn và sẹo thâm mà không lo kích ứng vì sản phẩm hoàn toàn an toàn
- 1 gói bột chùm ngây bạn có thể pha được khoảng 50 LY (~2.400 đồng/ly pha tại nhà), định lượng 1 muổng cafe 2g Bột chùm ngây Quảng Thanh với 200ml nước lọc. Nếu muốn ngọt bạn có thể cho thêm đường.
Một số món có sử dụng bột chùm ngây Quảng Thanh.
Bảo quản nơi khô ráo, tránh ánh nắng mặt trời trực tiếp
Hạn sử dụng: 12 tháng.
Thông tin nhà cung cấp.
Công ty TNHH Xuất Nhập Khẩu Thiên Nhiên Việt chuyên về sản xuất bột rau thiên nhiên. Với khát vọng mong muốn mang đến cho cộng đồng những sản phẩm thuần túy thiên nhiên, an toàn cho sức khỏe. Quảng Thanh là thương hiệu của các sản phẩm từ lá cây thiên nhiên được chế biến thành dạng bột mịn mà vẫn giữ nguyên vẹn hàm lượng vi chất và màu sắc tự nhiên. Nhà máy sản xuất bột rau thiên nhiên cao cấp theo quy trình công nghệ tiên tiến, khép kín, vô trùng.
Xem thêm thông tin nhà cung cấp tại đây
Thông tin chất lượng
Phân nhóm chất lượng theo Happy Trade: Nhóm 2
Tiêu chuẩn chất lượng.
Tất cả các công đoạn sản xuất bột chùm ngây Quảng Thanh đều được tuân theo một quy trình khép kín rất chặt chẽ, đảm bảo được những tiêu chuẩn trong quy định của Bộ Y Tế. Bột chùm ngây Quảng Thanh đã được cấp chứng nhận đảm bảo an toàn vệ sinh thực phẩm.
Hình ảnh các giấy chất lượng

markdown:
# Bột chùm ngây nguyên chất Quảng Thanh 100g
[Bột rau thiên nhiên- Công Ty Thiên Nhiên Việt](cong-ty-xuat-nhap-khau-thien-nhien-viet)
Còn hàng
**Bột chùm ngây Quảng Thanh** được sản xuất với ** thành phần 100% chùm ngây tươi **được Thiên Nhiên Việt trực tiếp trồng và kiểm soát quy trình, đảm bảo trong quá trình trồng không sử dụng bất kì chất hóa học nào.
Công ty thiên nhiên VietNature có quy trình sản xuất rõ ràng và công nghệ sấy lạnh tiên tiến, khép tín. Lá chùm ngây tươi sau khi rửa sạch, được sàng lọc lại trước khi đưa lên hệ thống sấy lạnh giúp giữ nguyên giữ nguyên đặc tính của lá chùm ngây tươi, vitamin, diệp lục và chất xơ và những thành phần vi chất thuần túy.
Bột chùm ngây được biết đến là loại cây rất nhiều chất dinh dưỡng, vitamin C, vitamin A, calcium gấp 4 lần sữa tươi…Điểm đặc biệt của bột chùm ngây được sản xuất bởi thiên nhiên Việt đó là giữ lại toàn vẹn chất xơ, diệp lục và dinh dưỡng của rau lá tươi tự nhiên, dạng bột mịn phù hợp cho cả em bé và người khó ăn rau xanh.
Sản phẩm bột chùm ngây Quảng Thanh cam kết không sử dụng phẩm màu, hóa chất và chất bảo quản
**Quy trình sản xuất**
**Bột chùm ngây Quảng Thanh** được sản xuất bởi công ty CP TNHH XNK Thiên Nhiên Việt. Đây là một trong những đơn vị đầu tiên tại Việt Nam có nhà máy sản xuất tinh bột thiên nhiên cao cấp theo quy trình công nghệ tiên tiến, khép kín, vô trùng. **Vùng sản xuất**: Củ Chi, Việt Nam.
**Cách sử dụng và bảo quản.**
Bạn có thể pha chùm ngây uống trực tiếp hoặc nếu bạn có con nhỏ thì có thể nấu cháo chùm ngây cho bé
Ngoài ra, bạn có thể sử dụng bột chùm ngây để làm đẹp, phù hợp để dưỡng da, trị mụn và sẹo thâm mà không lo kích ứng vì sản phẩm hoàn toàn an toàn
- 1 gói bột chùm ngây bạn có thể pha được khoảng 50 LY (~2.400 đồng/ly pha tại nhà), định lượng 1 muổng cafe 2g Bột chùm ngây Quảng Thanh với 200ml nước lọc. Nếu muốn ngọt bạn có thể cho thêm đường.
**Một số món có sử dụng bột chùm ngây Quảng Thanh.**
Bảo quản nơi khô ráo, tránh ánh nắng mặt trời trực tiếp
**Hạn sử dụng**: 12 tháng.
**Thông tin nhà cung cấp.**
Công ty TNHH Xuất Nhập Khẩu Thiên Nhiên Việt chuyên về sản xuất bột rau thiên nhiên. Với khát vọng mong muốn mang đến cho cộng đồng những sản phẩm thuần túy thiên nhiên, an toàn cho sức khỏe. Quảng Thanh là thương hiệu của các sản phẩm từ lá cây thiên nhiên được chế biến thành dạng bột mịn mà vẫn giữ nguyên vẹn hàm lượng vi chất và màu sắc tự nhiên. Nhà máy sản xuất bột rau thiên nhiên cao cấp theo quy trình công nghệ tiên tiến, khép kín, vô trùng.
Xem thêm thông tin nhà cung cấp
** tại đây** **Thông tin chất lượng**
Phân nhóm chất lượng theo Happy Trade:
**Nhóm 2**
**Tiêu chuẩn chất lượng**.
Tất cả các công đoạn sản xuất bột chùm ngây Quảng Thanh đều được tuân theo một quy trình khép kín rất chặt chẽ, đảm bảo được những tiêu chuẩn trong quy định của Bộ Y Tế. Bột chùm ngây Quảng Thanh đã được cấp chứng nhận đảm bảo an toàn vệ sinh thực phẩm.
**Hình ảnh các giấy chất lượng**

Set-Cookie: currency=VND; expires=Thu, 19-Apr-2018 13:55:01 GMT; Max-Age=2592000; path=/; domain=happytrade.org

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0


text:
Việc đăng ký một tài khoản Gmail, hay có thể nói ngắn gọn đó là tạo tài khoản Gmail miễn phí. Đây là một dịch vụ miễn phí của ông lớn Google. Có thể nói, Gmail là một công cụ vô cùng tiện ích cho mọi người trong việc liên lạc với nhau. Các bạn đã biết cách đăng ký, tạo cho mình một tài khoản Gmail chưa.
Thực tế thì có rất nhiều người chưa biết cách để đăng ký lập cho bản thân một tài khoản Gmail. Bài viết này mình sẽ có hướng dẫn cụ thể cho các bạn thao tác để tạo tài khoản Gmail. Tạo Gmail cũng là tại tài khoản Google thôi các bạn nhé. Cũng tương tự như cách đăng ký Facebook mới nhất, việc đăng ký Gmail cũng khá đơn giản.
Nội Dung Chính
Hướng dẫn cách đăng ký, tạo lập tài khoản Gmail:
Chúng ta sẽ tiến hành thao tác đăng ký Gmail tiếng Việt nhé.
Đầu tiên, các bạn truy cập vào đường link sau đây: https://mail.google.com/intl/vi/mail/help/about.html
Tiếp đến, bạn click chọn vào TẠO TÀI KHOẢN như hình ảnh trên để bắt đầu lập Gmail mới.
Sau khi bạn nhấn vào TẠO TẠI KHOẢN các bạn sẽ thấy một cửa sổ mới mở ra. Ở cửa sổ này có các Form để nhập các thông tin trong quá trình đăng ký Gmail. Cụ thể như sau:
Nhập thông tin để đăng ký Gmail:
– Họ & Tên: Đây là phần yêu cầu bạn nhập Họ và tên của bạn, bạn có thể đặt tên bất kỳ. Tuy nhiên theo ngu ý của mình thì các bạn cứ dùng tên thật mà chiến đấu thôi.
Chọn tên người dùng của bạn: Đây chính là phần cốt lõi, bạn cần chọn tên người dùng phù hợp. Tên người dùng sau khi lập xong Gmail sẽ có địa chỉ: Tên_người_dùng@Gmail.com. Các bạn chú ý là phần này các bạn đặt tên người dùng chưa có ai đăng ký. Phần tên người dùng thì các bạn chọn tên phải là duy nhất các bạn nhé, đặc biệt là phải có từ 6-30 kí tự. Phần tên người dùng, hay còn gọi là địa chỉ Email. Các bạn có thể sư dụng chữ cái, con số, dấu chấm nữa nhé.
– Mật khẩu: Phần mật khẩu này chính là mật khẩu dành cho địa chỉ Gmail của bạn. Bạn sẽ dùng tên người dùng cùng với mật khẩu vừa rồi để đăng nhập vào địa chỉ Gmail để làm việc Các bạn hãy đặt mật khẩu thật gồm cả chữ, số, kí tự đặc biệt cũng có lúc sử dụng được nhé.
– Sinh nhật: Bạn hãy tính tuổi mình đi, nếu bạn nhập thông tin của bạn mà tuổi của bạn nhỏ hơn 13 tuổi. Bạn sẽ không được lập tài khoản nhé.
– Giới tính: Bạn chọn giới tính của mình, nhớ chọn đúng giới tính của mình nhé, khe khe!
– Điện thoại di động (phần này tùy ý bạn có tham gia hay không): Nếu bạn nhập số điện thoại, bạn nên nhớ hãy lập đúng số điện thoại của mình hoăc của người thân thiết. Điều này từ bây giờ có thể giúp bạn xác minh địa chỉ nhẽ.
– Địa chỉ email hiện tại của bạn: Phần này bạn có thể nhập hoặc không cũng được, nếu đã có một Email khác thì các bạn cứ nhập thêm vào để có lúc gặp trục trặc Gmail, bạn cần đến Email này để khôi phục Gmail.
– Chứng minh bạn không phải là rô-bốt: Chỗ này chắc chắn bạn phải nhấp vào để chứng minh với Google bạn là người đăng ký Gmail thật.
– Vị trí: Ta chọn Việt Nam chứ còn gì nữa.
Bạn nhập xong các thông tin vào Form đăng ký Gmail thì bạn click vào nút Bước tiếp theo như ở trên hình đó.
- Cuối cùng chúng ta tích vào nút TÔI ĐỒNG Ý.
Đến đây coi như bạn đã hoàn thành việc đăng ký cho mình một tài khoản Gmail rồi. Chứng tỏ là việc tạo tài khoản Gmail cũng không có gì phức tạp. Quá trình đăng ký để có được một tài khoản Gmail rất nhanh chóng.
Như ở hình trên, bạn click chọn vào Tiếp tục đến Gmail và làm việc thôi.
Bạn gặp trường hợp yêu cầu xác mình việc đăng ký Gmail bằng số điện thoại:
Một số trường hợp các bạn đăng ký tài khoản Gmail, bạn phải nhập số điện thoại của mình. Việc nhập số điện thoại là một bước để sau đó bạn sẽ lấy mã xác nhận để hoàn tất việc lập Gmail cho mình.
Ở Form nhập thông tin để tạo Gmail, các bạn nhập số điện thoại vào. Thông thường thì Google sẽ gửi SMS về điện thoại cho bạn, hoặc có thể sẽ tạo cuộc gọi về máy của bạn. Việc Google gửi SMS hoặc tạo cuộc gọi về điện thoại của bạn là do bạn lựa chọn nhé.
Sau khi các bạn thao tác ở trên xong, bạn click chọn vào Tiếp tục.
Sau khi click chọn vào Tiếp tục các bạn sẽ thấy một cửa sổ mới hiện ra để bạn nhập mã xác minh, giống như hình ảnh dưới đây:
Sự tiện lợi của việc đăng ký tài khoản Gmail:
Một khi các bạn đã tạo Gmail thành công, các bạn sẽ có rất nhiều tiện lợi đi kèm theo đó.
Gmail sẽ giúp đỡ bạn rất nhiều trong cả công việc và cuộc sống. Cụ thể các tiện ích của Gmail như sau:
Việc soạn thư, gửi và nhận thư nhanh chóng, giao diện của thằng Gmail cũng cực kỳ rõ ràng, trực quan.
Khi bạn đã có tài khoản Gmail rồi, bạn có thể đồng bộ với rất nhiều ứng dụng, tiện ích, danh bạ điện thoại…Và cùng với các dịch vụ đi kèm của Google như thế này Google Maps, Gmail, Google Play, Google Driver, Youtube, Google Plus, …
Bạn đăng ký một acc Facebook, và bạn chỉ cần địa chỉ Gmail của mình là bạn đã dễ dàng có được một tài khoản Facebook…Cùng thêm nhiều các tiện ích khác.
Có cách nào dùng một số điện thoại kích hoạt nhiều email không admin

markdown:
Việc đăng ký một tài khoản Gmail, hay có thể nói ngắn gọn đó là tạo tài khoản Gmail miễn phí. Đây là một dịch vụ miễn phí của ông lớn Google. Có thể nói, Gmail là một công cụ vô cùng tiện ích cho mọi người trong việc liên lạc với nhau. Các bạn đã biết cách đăng ký, tạo cho mình một tài khoản Gmail chưa.
Thực tế thì có rất nhiều người chưa biết cách để đăng ký lập cho bản thân một tài khoản Gmail. Bài viết này mình sẽ có hướng dẫn cụ thể cho các bạn thao tác để tạo tài khoản Gmail. Tạo Gmail cũng là tại tài khoản Google thôi các bạn nhé. Cũng tương tự như
[cách đăng ký Facebook mới nhất](https://hoangtham.com/cach-dang-ky-facebook-moi-nhat/), việc đăng ký Gmail cũng khá đơn giản.
Nội Dung Chính
## Hướng dẫn cách đăng ký, tạo lập tài khoản Gmail:
Chúng ta sẽ tiến hành thao tác đăng ký Gmail tiếng Việt nhé.
Đầu tiên, các bạn truy cập vào đường link sau đây: https://mail.google.com/intl/vi/mail/help/about.html
Tiếp đến, bạn click chọn vào
* như hình ảnh trên để bắt đầu lập Gmail mới. TẠO TÀI KHOẢN*
Sau khi bạn nhấn vào
* các bạn sẽ thấy một cửa sổ mới mở ra. Ở cửa sổ này có các TẠO TẠI KHOẢN* **Form**để nhập các thông tin trong quá trình đăng ký Gmail. Cụ thể như sau:
### Nhập thông tin để đăng ký Gmail:
–
**Họ & Tên**: Đây là phần yêu cầu bạn nhập Họ và tên của bạn, bạn có thể đặt tên bất kỳ. Tuy nhiên theo ngu ý của mình thì các bạn cứ dùng tên thật mà chiến đấu thôi. **Chọn tên người dùng của bạn**: Đây chính là phần cốt lõi, bạn cần chọn tên người dùng phù hợp. Tên người dùng sau khi lập xong Gmail sẽ có địa chỉ: **Tên_người_dùng@Gmail.com**. Các bạn chú ý là phần này các bạn đặt tên người dùng chưa có ai đăng ký. Phần tên người dùng thì các bạn chọn tên phải là duy nhất các bạn nhé, đặc biệt là phải có từ 6-30 kí tự. Phần tên người dùng, hay còn gọi là địa chỉ Email. Các bạn có thể sư dụng chữ cái, con số, dấu chấm nữa nhé.
–
**Mật khẩu**: Phần mật khẩu này chính là mật khẩu dành cho địa chỉ Gmail của bạn. Bạn sẽ dùng tên người dùng cùng với mật khẩu vừa rồi để đăng nhập vào địa chỉ Gmail để làm việc Các bạn hãy đặt mật khẩu thật gồm cả chữ, số, [kí tự đặc biệt](https://hoangtham.com/ki-tu-dac-biet/) cũng có lúc sử dụng được nhé.
–
**Sinh nhật**: Bạn hãy tính tuổi mình đi, nếu bạn nhập thông tin của bạn mà tuổi của bạn nhỏ hơn 13 tuổi. Bạn sẽ không được lập tài khoản nhé.
–
**Giới tính**: Bạn chọn giới tính của mình, nhớ chọn đúng giới tính của mình nhé, khe khe!
–
**Điện thoại di động** (phần này tùy ý bạn có tham gia hay không): Nếu bạn nhập số điện thoại, bạn nên nhớ hãy lập đúng số điện thoại của mình hoăc của người thân thiết. Điều này từ bây giờ có thể giúp bạn xác minh địa chỉ nhẽ.
–
**Địa chỉ email hiện tại của bạn:** Phần này bạn có thể nhập hoặc không cũng được, nếu đã có một Email khác thì các bạn cứ nhập thêm vào để có lúc gặp trục trặc Gmail, bạn cần đến Email này để khôi phục Gmail.
–
**Chứng minh bạn không phải là rô-bốt**: Chỗ này chắc chắn bạn phải nhấp vào để chứng minh với Google bạn là người đăng ký Gmail thật.
–
**Vị trí**: Ta chọn Việt Nam chứ còn gì nữa.
Bạn nhập xong các thông tin vào Form đăng ký Gmail thì bạn click vào nút
* như ở trên hình đó. Bước tiếp theo*
- Cuối cùng chúng ta tích vào nút
**TÔI ĐỒNG Ý**.
Đến đây coi như bạn đã hoàn thành việc đăng ký cho mình một tài khoản Gmail rồi. Chứng tỏ là việc tạo tài khoản Gmail cũng không có gì phức tạp. Quá trình đăng ký để có được một tài khoản Gmail rất nhanh chóng.
Như ở hình trên, bạn click chọn vào
* và làm việc thôi. Tiếp tục đến Gmail*
### Bạn gặp trường hợp yêu cầu xác mình việc đăng ký Gmail bằng số điện thoại:
Một số trường hợp các bạn đăng ký tài khoản Gmail, bạn phải nhập số điện thoại của mình. Việc nhập số điện thoại là một bước để sau đó bạn sẽ lấy mã xác nhận để hoàn tất việc lập Gmail cho mình.
Ở Form nhập thông tin để tạo Gmail, các bạn nhập số điện thoại vào. Thông thường thì Google sẽ gửi SMS về điện thoại cho bạn, hoặc có thể sẽ tạo cuộc gọi về máy của bạn. Việc Google gửi SMS hoặc tạo cuộc gọi về điện thoại của bạn là do bạn lựa chọn nhé.
Sau khi các bạn thao tác ở trên xong, bạn click chọn vào
**T** *. iếp tục*
Sau khi click chọn vào
* các bạn sẽ thấy một cửa sổ mới hiện ra để bạn nhập mã xác minh, giống như hình ảnh dưới đây: Tiếp tục*
## Sự tiện lợi của việc đăng ký tài khoản Gmail:
Một khi các bạn đã tạo Gmail thành công, các bạn sẽ có rất nhiều tiện lợi đi kèm theo đó.
Gmail sẽ giúp đỡ bạn rất nhiều trong cả công việc và cuộc sống. Cụ thể các tiện ích của Gmail như sau:
Việc soạn thư, gửi và nhận thư nhanh chóng, giao diện của thằng Gmail cũng cực kỳ rõ ràng, trực quan.
Khi bạn đã có tài khoản Gmail rồi, bạn có thể đồng bộ với rất nhiều ứng dụng, tiện ích, danh bạ điện thoại…Và cùng với các dịch vụ đi kèm của Google như thế này Google Maps, Gmail, Google Play, Google Driver, Youtube, Google Plus, …
Bạn đăng ký một acc Facebook, và bạn chỉ cần địa chỉ Gmail của mình là bạn đã dễ dàng có được một tài khoản Facebook…Cùng thêm nhiều các tiện ích khác.
Có cách nào dùng một số điện thoại kích hoạt nhiều email không admin

Server: LiteSpeed