text:
THUỐC TIM MẠCH: Chuyên đề 2
Chia sẻ: Than Kha Tu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:25
lượt xem 226
download
THUỐC TIM MẠCH: Chuyên đề 2
Nhóm thuốc lợi tiểu: - Nhóm thuốc lợi tiểu gây mất kali + Lợi tiểu có thủy ngân + Nhóm thuốc ức chế cacbonic anhydrase + Lợi tiểu thiazid + Lợi tiểu quai
Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!
Nội dung Text: THUỐC TIM MẠCH: Chuyên đề 2
- THUỐC TIM MẠCH: Chuyên đề 2 CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Gồm 4 nhóm: 1. Nhóm thuốc lợi tiểu: - Nhóm thuốc lợi tiểu gây mất kali + Lợi tiểu có thủy ngân + Nhóm thuốc ức chế cacbonic anhydrase + Lợi tiểu thiazid + Lợi tiểu quai - Nhóm thuốc lợi tiểu giữ kali: + Nhóm thuốc kháng aldosterol + Nhóm triamteren + Nhóm amilorid - Nhóm thuốc kết hợp: Để khắc phục nhược điểm của thuốc lợi tiểu gây giảm kali máu người ta phối hợp 2 loại thuốc lợi tiểu mất kali và không mất kali: + Moduretic: amilorid+ thiazid + Cycloteriam: triamteren + thiazid 2. Nhóm thuốc giãn mạch: - Nhóm thuốc chẹn calci - Nhóm thuốc ức chế men chuyển - Nhóm thuốc ức chế TCT AT1 của Angiotensin II - Nhóm thuốc giãn mạch trực tiếp:hydralazin 3. Nhóm thuốc tác dụng trên hệ giao cảm: - Kích thích TCT α2 trung ương: α-methyl dopa: BD Aldomet - Thuốc liệt hạch giao cảm: Trimethaphan: BD Arfonat - Tác động lên sợi giao cảm hậu hạch: reserpin - Ức chế TCT giao cảm: + Ức chế TCT β + Ức chế TCT α1: prazosin
- + Ức chế cả TCT α1 và TCT β: Carvedilol 4. An thần 1. THUỐC LỢI TIỂU 1.1. Nhắc lại quá trình vận chuyển natri, nước của tế bào ống thận và cơ chế tác dụng của thuốc lợi tiểu Quá trình tạo và bài xuất nước tiểu của thận được thực hiện thông qua 3 cơ chế chính: - Lọc máu ở cầu thận - Tái hấp thu - Bài tiết các chất ở ống thận Quá trình tái hấp thu Natri xảy ra theo suốt dọc chiều dài của ống thanạ phần lớn theo cơ chế chủ động, còn quá trình tái hấp thu nước chủ yếu theo cơ chế thụ động phụ thuộc vào tái hấp thu natri. Để làm lượng lượng nước tiểu lên gấp đôi cần phải tăng mức lọc cầu thận lên 100lần(điều này khó thực hiện)hoặc làm giảm 1% quá trình tái hấp thu của ống thận, do vậy phần lớn các thuốc lợi tiểu hiện nay là thuốc tác dụng lên quá trình tái hấp thu natri của ống thận Quá trình tái hấp thu 1 chất bất kỳ nào đó từ dịch lọc trong lòng ống thận đều liên quan đến 3 bước vận chuyển: vận chuyển từ lòng ống thận vào tế bào biểu mô ống thận(bước vận chuyển vào), vận chuyển từ trong tế bào ống thận ra dịch kẽ(bước vận chuyển ra), tái hấp thu các chất từ tổ chức kẽ vào huyết tương của lưới mao mạch quanh ống thận(bước thứ 3). Bước thứ 3 được vận chuyển chủ yếu do lực Starling - Bước vận chuyển vào: natri và cả glucose, phosphat kể cả lactat và citrat đi vào tế bào ống thận qua màng tế bào nhờ hệ thống các chất vận chuyển. Một chất vận chuyển có thể mang 1 hay nhiều natri, nồng độ cao của natri trong dịch lọc lòng ống thận kích thích các chất vận chuyển hoạt động - Bước vận chuyển ra: natri trong tế bào được vận chuyển ra tổ chức kẽ nguyên dạng do hoạt động của bơm natri-kali-ATPase. Cứ 3 natri trong tế bào được bơm vận chuyển qua màng tế bào ra dịch kẽ, thì có 2kali từ trong dịch kẽ được vận chuyển vào trong tế bào Bơm có ở màng bào tương tế bào phía tổ chức kẽ, năng lượng cho bơm hoạt động do quá trình thủy phân ATP cung cấp
- * Quá trình vận chuyển natri của tế bào ống lượn gần: - Ống lượn gần tái hấp thu 60-80% lượng natri dịch lọc, một phần được tái hấp thu thụ động nhưng phần lớn theo cơ chế tích cực. Quá trình tái hấp thu natri ở đây được thực hiện qua 2 con đường: + Con đường qua tế bào: quá trình tái hấp thu natri từ dịch lòng ống lượn vào trong tế bào, thực hienẹ nhờ chất vận chuyển Na/H. Chất vận chuyển này là một loại protein tốc độ vận chuyển được điều hòa bởi vị trí nhạy cảm với pH của chất vận chuyển, tốc độ vận chuyển tăng khi pH tế bào trở nên acid. Quá trình vận chuyển Natri từ tế bào vào dịch kẽ được thực hiện do bơm Natri, Kali, ATPase. Để tái hấp thu 9mol natri cần tiêu thụ 1mol ATP + Con đường qua khe gian bào: ở đoạn ống lượn gần, natri đi qua con đường khe gian bào dễ dàng hơn là con đường vận chuyển qua tế bào, do sự chênh lệch điện thế dương phía lòng ống, vì vậy lượng natri được tái hấp thu cùng với nước theo con đường này nhiều hơn theo con đường vận chuyển qua tế bào. Năng lượng cung cấp từ ATP chỉ tiêu thụ cho con đường vận chuyển qua tế bào, quá trình vận chuyển natri theo con đường qua khe gian bào không tiêu thụ ATP - Clo được tái hấp thu thụ động qua khe gian bào, con đường qua khe gian bào ở ống lượn gần có tính thấm chọn lọc, clo có tính thấm cao nên di chuyển từ dịch lòng ống lượn qua khe gian bào vào dịch kẽ do sự chênh lệch nồng độ - Tái hấp thu HCO3- được điều chỉnh bởi nồng độ ion H+ ở dịch lòng ống lượn. H+ được vận chuyển từ trong tế bào vào lòng ống lượn do trao đổi Na+/H+ kết hợp với HCO3_. H2CO3 được phân giải thành H2O và CO2. CO2 dễ dàng đi qua màng bào tương vào nội bào, rồi kết hợp với nước để tạo lại H2CO3 nhờ cacbonic anhydrase có mặt ở màng tế bào phía lòng ống, sau đó H2CO3 phân ly thành H+ và HCO3- được vận chuyển từ trong tế bào vào dịch gian bào nhờ hệ thống vận chuyển đặc biẹt. Kết quả là ở HCO3_ trong dịch lòng ống lựon thấp còn trong dịch kẽ lại cao. Con đường qua khe gian bào ở ống lượn gần có tính thấm thấp với HCO3 nên HCO3 không thể thấm ngược trở lại lòng ống lượn - Các chất hòa tan như D.glucose, amino acid, phosphat được vận chuyển từ lòng ống lượn vào trong tế bào nhờ các chất vận chuyển. màng của diềm bàn chải tế bào ống lượn gần phía lòng ống có nhiều chất vận chuyển như vậy
- Với cơ chế trên gợi ý rằng nếu ức chế vận chuyển natri hoặc HCO3 ở ống lượn gần sẽ gây lợi tiểu mạnh. Muốn vậy cần ức chế chất vận chuyển Na/H và nhóm thuốc lợi tiểu ức chế cacbonic anhydrase(CA) như acetazolmid để gây lợi tiểu. Acetazilamid ưc chế CA làm giảm tái hấp thu HCO3 nhưng tác dụng lựoi tiểu bị giảm đi bởi tái hấp thu Na ở ống lượn xa tăng, vì tăng dòng nước tiểu tới đoạn này, do đó khả năng lợi tiểu của acetazolamid là rất yếu. Mặt khác HCO3 bị mất qua nước tiểu nhiều nên có thể dẫn tới toan huyết chuyển hóa và kiềm hóa nước tiểu, do đó các thuốc thuộc nhóm này ít được sử dụng trong các bệnh thận * Quá trình vận chuyển natri và nước của tế bào quai Henle: Lưu lượng nước tiểu qua quai Henle trung bình 60ml/phút, nước được tái hấp thu thụ động ở nhánh xuống do tính ưu trương của dịch kẽ vùng tủy thận, natri được tái hấp thu chủ động ở nhánh lên của quai Henle - Ở nhánh lên phần dày của quai Henle, natri được vận chuyển từ dịch lọc trong lòng ống vào trong tế bào nhờ chất vận chuyển natri, 2Cl, K. Chất vận chuyển này có ở màng tế bào nhánh lên quai Henle phía lòng ống. Quá trình vận chuyển Natri từ trong tế bàovào màng dịch kẽ nhờ bơm Na,K-ATPase ở màng tế bào phía dịch kẽ Natri còn được vận chuyển từ lòng ống vào dịch kẽ theo con đường qua khe gian bào do điện thế dương phía lòng ống. Quá trình vận chuyển natri ở đây bao gồm: 3Na vận chuyển qua tế bào nhờ hệ vận chuyển Na, K-ATPase, và 3Na khác được vận chuyển qua khe gian bào, còn 6 ion Cl kết hợp hòan tàon được vận chuyển qua tế bào nhờ chất vận chuyển Na, 2Cl, K - Kali được vận chuyển từ dịch lọc trong lòng ống vào tế bào nhờ chất vận chuyển Na, 2Cl, K. Sau khi qua màng vào trong tế bào, Kali hầu như hòan tàon quay trở lại lòng ống qua kênh Kali ở màng tế bào phía lòng ống. Quá trình quay trở lại lòng ống của kali được điều chỉnh bởi pH nội bào quá trình này tăng khi pH nội bào kiềm, pH nội bào có xu hướng tăng kiềm gảim acid - Quá tình quay trở lại lòng ống của Kali cùng với tái hấp thu Clo tạo ra lòng ống mang điện thế dương 6-15mV. Do lòng ống mang điện thế dương đã đẩy dòng Ca, Mg, và cả Na qua khe gian bào vào dịch kẽ. Khe gian bào ở đoạn này có tính tahám nước rất thấp , phức hợp nối 2 tế bào là các sợi đan chéo nhau như bện thừng chỉ cho các ion nhỏ và ion dương chọn lọc đi qua
- Cơ chế trên gợi ý rằng nếu ức chế hấp thu Natri ở nhánh lên quai Henle sẽ gây lợi tiểu mạnh. Trong lâm sàng thường dùng thuốc lợi tiểu furosemid, các thuốc thuộc nhóm này có cùng cơ chế là gắn vào vị trí gắn Cl của chất vận chuỷen Na, 2Cl, K ức chế vận chuyển này, do đó ức chế tái hấp thu Na và nước rất mạnh. Do thuốc lợi tiểu furosemid ưc chế vận chuyển Na, 2Cl, K nên làm tăng lượng Na đi tới ống lượn xa sẽ gây ra tăng thải Kali ở ống lượn xa * Quá trình vận chuyển natri và nước ở ống lượn xa: Lưu lượng nuwocs tiểu ở ống lượn xa alf 20ml/phút, quá trình vận chuyển natri từ lòng ống lượn xa vào tế bào nhờ hệ vận chuyển NaCl ở màng tế bào phía lòng ống. Quá trình vận chuyển Na từ trong tế bào vào dịch kẽ do bơm Na, K, ATPase. Trong đoạn ống lượn xa tái hấp thu Na được Aldosteron điều chỉnh Trong lâm sàng dùng thuốc lợi tiểu thiazid là chất ức chế chất vận chuyển NaCl ở phần đầu của ống lựon xa để gây lợi tiểu. Vì tăng thải Na ở phần đầu ống lượn xa, nên thiazid làm tăng nồng độ NaCl tới phần còn lại của ống lượn xa gây tác động lên maculadensa do đó gây ra hiệu quả lên hệ ngựoc cầu-ống thận làm giảm mức lọc cầu thận. ngay cả khi đủ nước mức lọc cầu thận vẫn giảm, do đó người ta cũng ít sử dụng thiazid ở bệnh nhân bị benẹh thận * Quá trình vận chuyển natri và nước của tế bào ống góp: Lưu lượng nước tiểu ở ống gíp là 5ml/phút, natri được vận chuyển từ dịch lọc trong lòng ống góp vào trong tế bào qua kênh natri chọn lọc. Quá trình vận chuyển natri từ trong tế bào vào dịch kẽ nhờ bơm Na,K-ATPase. Quá trình điều hòa tái hấp thu natri ở ống góp do aldosteron chi phối, khi có cường aldosteron thì natri được tái hấp thu tăng lên. Ở đoạn này tái hấp thu natri trao đổi với bài tiết kali và H, nên khi tăng aldosteron làm tăng tái hấp thu Natri sẽ làm tăng mất Kali. Trong lâm sàng dùng các chất kháng aldosteron để hạn chế tái hấp thu Natri làm tăng bài niệu, do đó những thuốc lợi tiểu kháng aldosteron là các thuốc không gây mất kali.
- 1.2 Thuốc lợi tiểu gây mất kali 1.2.1 Thuốc lợi tiểu có thủy ngân * Biệt dược: Novurit ống 1ml có 0,1g muối thủy ngân và 0,05g theophylin. Thuốc tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 1ống/1lần * 1-2 lần/tuần(không dùng quá o,1g/lần). Hiện nay ít dùng vì độc tính của thuốc(thuốc độc bảng B) và đã có các loại thuốc lợi tiểu mạnh ít độc hay thay thế(furosemid) * Vị trí tác dụng: thuốc ức chế tái hấp thu Natri ở ống lượn gần * Hấp thu và thải trừ: thuốc được hấp thu nhanh, gây bài niệu tối đa sau 1giờ, tác dụng kéo dài 5-6h, thuốc được bài tiết qua thận 97% * CĐ: Phù do suy tim, xơ gan và các trường hợp cấp cứu khi các thuốc lợi tiểu mạnh khác không còn tác dụng * CCĐ: - Bệnh thận
- - Suy gn nặng - Hc chảy máu - Ngộ độc thuỷ ngân khi dùng liều cao biểu hiện có vị tanh kim loại ở miệng, viêm lợi, buồn nôn, nôn, ỉa chảy. Điều trị ngộ độc dùng dung dịch BAL 10% tiêm tĩnh amchj 3- 4ml/ngày trong 2-5 ngày - Không dung nạp thuốc biểu hienẹ mẩn ngứa, nổi mề đay, ban dạng sởi, ban xuất huyết, phản ứng tòan thân vã mồ hôi, rét run, chóng mặt - Rối loạn điện giải: giảm natri, kali, clo máu 1.2.2 Nhóm thuốc ức chế cacbonic anhydrase(CA) * Biệt dược: - Acetazolamid dạng viên hàm lượng 0,25g, dạng ống tiêm 5ml chứa ,25g natri acetazolamid tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 5-10mg/kg cách 6giờ/lần - Funorit(Diamox) dạng viên hàm lượng 0,25g. Uống 2-4viên/ngày trong 3-5 ngày nếu điều trị kéo dài thuốc mất tác dụng vì toan hóa * Vị trí tác dụng: thuốc tác dụng lên ống lượn gần do ức chế men CA làm giảm tái hấp thu bicacbonat do đó làm tăng đào thải CO2. CA cũng có mặt trong một số cấu tạo của mắt, ở dịch tiền phòng thấy nồng độ bicacbonat cao, dưới tác dugj của acetazolamid làm giảm nhãn nên thuố được sử dụng trong điều trị những người tăng nhãn áp * Hấp thu và thải trừ: tác dụng tối đa sau uống 4h tác dụng kéo dài 8h * CĐ: - Phù do tim - Bệnh tăng nhãn áp mạn tính - Chứng động kinh(động kinh cơn nhỏ, động kinh sau chấn thương) vì ức ché CA nên làm giảm số lượng dịch não tủy * CCĐ: - Suy thận, nhiễm acid tăng clo do thận - Xơ gan: thuốc gây toan máu, dễ làm xuất hiện hôn mê gan - Bệnh tâm phế mạn hoặc các bệnh phổi mạn, suy hô hấp có tăng CO2 máu vìthuốc làm giảm tái hấp thu HCO3- là chất cần để trung hòa trạng thái thừ CO2 trong tổ chức gây nhiễm toan máu 1.2.3 Các hợp chất khác của sulfonamid
- * BD: - Indapamid(Fludex) dạng viên 2,5mg cho uống 2,5-5mg/ngày - Natrilix: dạng viên 1,5mg cho uống 1-2 viên/ngày * Vị trí tác dụng hấp thu natri ỏ ống lượn gần gây lợi tiểu, ngòai ra thuốc còn gây dãn mạch. Thuốc không hoặc ít ảnh hưởng đến lưu lượng máu qua thận, tuy nhiên tác dụng lợi tiểu giảm khi chức năng thận giảm. Thuốc làm giảm sức cản ngoại vi mà không làm ảnh hưởng đến cung lượng tim, không ảnh hưởng xấu lên nồng độ lipid huyết tương, làm giảm chiều dày thành thất trái ở bệnh nhân tăng huyết as nên là thuốc được lựa chọn điều trị tăng huyết áp * Hấp thu và thải trừ: tác dụng sau uống 1-2 h, kéo dài 18h, thải trừ chủ yếu qua thận * Tác dụng phụ: - Giảm kali máu - Tăng acid uric máu, tăng glucose máu - Dị ứng: ở bệnh nhân dị ứng với sulfonamid biểu hiện mẩn ngứa, nổi mề đay * CCĐ: người suy thận, suy gan nặng, tai biến mạch máu não mới 1.2.4 Nhóm lợi tiểu quai * BD: - Furosemid: Lasix, lasilix dạng ống tiêm 20mg, dạng viên 40mg - Acid etacrynic(Edecrin, uregit): dạng ống tiêm 50ml có 0,05g, dạng viên 0,05g * Vị trí tác dụng: thuốc ức chế tái hấp thu natri ở nhánh lên quai henle, tác dụng lợi tiểu mạnh vì làm giảm tính ưu trương của dịch kẽ vùng tủy thận do đó làm giảm tái hấp thu nước ở nhánh xuống quai Henle và ống góp đồng thời tạo ra lượng lớn dịch tới ống lượn xa vượt khả năng tái hấp thu natri và nước ở ống lượn xa * Hấp thu và thải trừ: Tác dụng sau 30 phút, tác dụng tối đa sau 1-2h, kéo dài 4-6h. Đường tiêm tĩnh mạch tác dụng sau vài phút, kéo dài 2h. Thuốc được ống lượn gần bài tiết do các chất khác được bài tiết ở ống lượn gần có tác dụng ức chế cạnh tranh với furosemid chẳng hạn allopurinol. Nếu tiêm tĩnh mạch thuốc có tác dụng gây dãn tĩnh mạch do đó làm giảm nhanh chống tiền gánh, đặc điểm này rất có lợi khi điều trị suy tim nặng,hoặc phù phổi cấp
- * CĐ: - Phù do mọi nguyên nhân đặc biệt trường hợp cần lợi tiểu mạnh và nhanh như phù phổi cấp, hen tim, phù não… * CCĐ: - Dị ứng với sulfamid - Suy gan nặng - Có thai nhất là tháng cuối vì nguy cơ mất nước và tai biến về máu ở thai nhi * Tác dụng phụ: Thuốc rất ít độc nhưng nếu dùng liều cao, kéo dài nhất là ở người già, người có triệu chứng mất nước hay những người có suy giảm chức năng thận nặng có thể có một số tác dụng phụ: - Tụt HA: vì tác dụng lợi tiểu mạnh gây giảm mạnh gây giảm thể tích tuần hòan - Rối loạn điện giải: làm giảm Kali, magie, calci máu có thể gây chuột rút, tetani, khi phối hợp với corticoid có thể gây giảm kali máu nặng - Làm giảm clo gẫy nhiễm kiềm kín đáo - Làm tăng acid uric máu, có thể gây khơi phát cơn gút cấp tính ở người bệnh gút - Làm tăng glucose máu nhất là ở nhữngngười có rối loạn dung nạp glucose hoặc đái tháo đường - Có thể gây điếc do làm tổn thương dây thần kinh số VII, nhất là khi phối hợp với thuốc kháng sinh nhóm aminoglycosid(gentamycin, kanamycin…) hoặc sử dụng liều cao ở người già, người có triệu chứng mất nước - Giảm sản tủy xương: giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu 1.2.5 Nhóm thiazid * BD: - Hypothiazid: dạng viên 0,025g và 0,1g cho uống 50-100mg/ngày - Chlorothiazid: viên 0,25g cho uống 250-500mg - Cyclothiazid: viên 0,001g cho uống 1-2mg/ngày - Polythiazid: viên 0,001g cho uống 1-4mg/ngày * Vị trí tác dụng: - Thuốc ức chế tái hấp thu natri ở phần đầu ống lượn xa
- - Hấp thu và thải trừ Thuốc tác dụng tối đa sau uông 2-4 giờ, tác dụng kéo dài 18giờ, bài xuất chủ yếu qua thận, khi mức lọc cầu thận , 25mg/phút thuốc mất tác dụng. Trong đái tháo nhạt có tác dụng như ADH cơ chế chưa rõ * CĐ: - Phù do suy tim, xơ gan - Giữ nước do điều trị corticoid, oestrogen - Tăng HA - Đái tháo nhạt * CCĐ: - Suy thận vì làm giảm mức lọc cầu thận - Thai nghén và người cho con bú vì thuốc qua nhau thai và sữa - Dị ứng với sulfamid - Bệnh gút và bệnh đái tháo đường vì nguy cơ làm nặng bệnh * Tác dụng phụ: - Không dung nạp thuốc: buồn nôn, ỉa chảy, mẩn ngứa, nổi mề đay, sốt - Rối loạn chức năng thận, giảm mức lọc cầu thận, tăng ure và creatinin máu ở người có bệnh thận - Rối loạn điện giải: gây giảm kali, magie, calci máu - Gây tăng acid uric máu, tăng glucose - Tăng lipid máu và LDL-C
- Các sulfamid lợi niệu
- 1.3 Thuốc lợi tiểu không gây mất kali 1.3.1 Nhóm thuốc kháng aldosteron * BD: - Spironolacton: dạng viên 0,1 cho uống 4-8 viên/ngày - Aldacton: dạng viên 0,1 cho uống 4-8viên/ngày * Vị trí tác dụng: thuốc tác dụng lên phần cuối ống lượn xa và ống góp. Do có công thức gần giống với aldosterol nên ức chế cạnh tranh với aldosteron làm giảm tái hấp thu natri ở ống lượn xa và ống góp. Thuốc có tác dụng tốt ở bệnh nhân có cường aldosterol như trong xơ gan, bệnh thận không đáp ứng với corticoid, suy tim ứ huyết Hấp thu và thải trừ: hấp thu và thải trừ chậm, tác dụng tối đa chỉ đạt được sau 4-5 ngày * CĐ: Bệnh tăng aldosterol nguyên phát Tăng aldosterol do dùng các thuốc lợi tiểu khác Phù kèm theo tăng aldosterol thứ phát * CCĐ: - Suy thận cả cấp và mạn tính vì nguy cơ tăng kali máu - Tăng kali máu - Suy gan giai đoạn cuối - Người cho con bú và thai nghén * Tác dụng phụ: - Mất nước, tụt huyết áp nếu dùng thuốc tới khi hết hẳn phù vì thuốc có tác dụng kéo dài, do đó phải ngừng huốc trước khi hết hẳn phù - Thuốc không gây mất kali nên có thể gây tăng kali máu, tăng nồng độ ure máu ở bệnh nhân suy thận 1.3.2 Nhóm triamteren * BD: Triamteren dạng viên 50mg, cho uống 50-150mg/ngày * Vị trí tác dụng: trực tiếp ức chế trao đổi natri và kali và H ở ống lượn xa và ống góp theo cơ chế gần giống với aldosterol, nếu dùng đơn độc thuốc có tác dụng kém * CĐ: - Phù, đặc biệt do xơ gan và thận hư
- - Phối hợp với các thuốc lợi tiểu gây mất kali * CCĐ: - Suy thận cấp và suy thận mạn vì nguy cơ tăng kali máu - Các trường hợp tăng kaili máu 1.3.3 Nhóm amilorid * BD: Amilorid dạng viên 5mg, cho uống 5-10 ngày * Vị trí tác dụng: tương tự như triamteren Các thuốc lợi tiểu không gây mất kali không gây tăng đường máu hoặc acid máu có thể dùng cho các bệnh nhân dễ bị các tác dụng phụ trên. Phải cho thuốc trong thời gian ít nhất 2 năm trước khi điều chỉnh liều lượng để đánh giá đúng kết quả Tác dụng phụ của nhóm lợi tiểu không gây mất kali: kích thích ống tiêu hóa, ngủ gà, vú to, liệt dương, kéo dài thời gian bán hủy của digoxin 1.4 Nhóm thuốc kết hợp Để khắc phục nhược điểm của thuốc lợi tiêu gây giảm kali máu người ta phối hợp 2 thuốc lợi tiểu mất kali và không mất kali - Myoduretic: amilorid +thiazid - Cycloteriam: triamteren + thiazid 1.5 Thuốc lợi tiểu thẩm thấm Bao gồm các chất có áp lực thẩm thấu cao, được lọc dễ dàng qua cầu thận, ít bị tái hấp thu ở ống thận, gây tăng áp lực thẩm thấu của dịch lọc trong lòng ống thận nên kéo theo nước gây lợi tiểu, thuốc gay dùng là manitol Manitol dung dịch 10%, 15%, 20% liều có thể dùng 100-300ml/ngày, truyền tĩnh mạch nhanh. Thận trọng trong suy tim vì làm tăng gánh tuần hòan. Trong suy thận cấp có vô niệu, liều đầu dùng dung dịch 20% truyền tĩnh mạch nhanh 10ml, nếu có đáp ứng(sau 3giờ đạt ≥ 120ml nước tiểu) có thể truyền tiếp liều thứ hai nếu không đáp ứng phải ngừng vì có thể gây hoại tử ống thận do tăng áp lực thẩm thấu. Thuốc có tác dụng chống phù não 1.6 Một số chất có tác dụng lợi tiểu - Nhóm xanthyl: theophylin viên 0,1, synthophylin, aminophylin ống 0,24 thuốc làm tăng tần số tim, dãn mạch làm tăng dòng máu thận do đó làm tăng mức lọc cầu thận có
- tác dụng lợi tiểu nhẹ, Thuốc có lợi trong phù phổi cấp vì còn tác dụng làm dãn cơ trởn phế quản - Lợi tiểu đông y: + Nước sắc tầm gửi cây gạo, nước sắc râu ngô, nước sắc bông mã đề, nước sắc rễ cỏ tranh, nước sắc tua rễ đa là các thuốc đông y có tác dụng lợi tiểu + Canh rau cải, cải bắp… Cách dùng thuốc lợi tiểu trong điều trị THA - Nhóm thiazid được chọn dùng đầu tiên để điều tri THA nhẹ, thuốc làm giảm nồng độ natri thành mạch, làm giảm nhạy cảm của thành mạch với catecholamin, do đó làm giảm sức cản của hệ tuần hòan. Nhưng phải được điều trị trong nhiều tuần mới thấy rõ tác dụng. Liều thông thường hypothiazid viên 25mg cho uống 1viên/ngày trên 4 tuần. Khi mức độ lọc cầu thận , 25ml/phút thuốc không còn tác dụng, phải thay bằng loại thuốc lợi tiểu mạnh hơn như thuốc lợi tiểu quai - Nhóm thiazid là thuốc được lựa chọn hiện nay để điều trị tăng huyết áp vì thuốc có nhiều ưu điểm vừa thải natri vừa có tác dụng dãn mạch, làm giảm độ dày thành thất trái, không gây biến đổi lipid máu như nhóm thiazid - Fludex viên 2,5mg uống 1-2 viên/ngày. Natrilix viên 1,5mg uống 1-2 viên/ngày trong 3- 4 tuần. Có thể phối hợp với các thuốc hạ huyết áp như thuốc chẹn beta giảo cảm, chẹn dòng calci, ức chế men chuyển - Cơn tăng huyết áp kịch phát hoặc tăng huyết áp ác tính cần dùng thuốc lợi tiểu mạnh: nhóm thuốc lợi tiểu quai furosemid 80-160mg/ngày hoặc tiêm tĩnh mạch 20-40mg/lần cách 2-4giờ/lần - Khi tăng HA có suy thận mức lọc cầu thận , 25ml/phút nên dùng thuốc lợi tiểu quai 2. THUỐC GIÃN MẠCH 2.1 THUỐC CHẸN KÊNH CALCI * Cơ chế: Ức chế các kênh calci chậm phụ thuộc điện thế ở các sợi cơ trơn thành mạch không cho calci vào trong tế bào làm giãn mạch hạ huyết áp * Cơ chế: Ức chế các kênh calci chậm phụ thuộc điện thế ở các sợi cơ trơn thành mạch không cho calci vào trong tế bào làm giãn mạch hạ huyết áp
- * Phân loại: ĐM= động mạch; T= tim
- * Tác dụng phụ: - Bừng nóng mặt, hồi hộp, đau đầu - Rối loạn tiêu hoá - Với nhóm dihydropyridin dễ có phản xạ giao cảm gây nhịp nhanh tăng công và mức tiêu thụ oxy cơ tim không lợi cho bệnh nhân suy vành * CCĐ: Do làm giảm sức co bóp và dẫn truyền cơ tim nên các thuốc này không sử dụng cho các trường hợp sau: - Suy tim - Nhịp tim chậm, block nhĩ thất, rối loạn chức năng nút xoang - Không dùng cho phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú * BD: - Nifedipin: Adalat LA 30mg (viên nang phóng thích chậm: long active) - Amlodipin: Amlor, Normodipin 5mg(v) - Manidipin: Madiplot 10mg(v) * Liều lượng và cách dùng: - Người ta hay dùng các thuốc thế hệ 1 có dạng bào chế kéo dài như verapamin SR, Diltiazem SR, Nifedipin LA và các dihydropyridin thế hệ 2 có thời gian bán huỷ dài như Amlodipin, Felodipin Verapamil và diltiazem còn làm chậm nhịp xoang, giảm dẫn truyền qua nút nhĩ thất nên còn được dùng trong điều trị rối loạn nhịp tim Liều:
- - Nifedipin: BD Adalat LA 30mg: 1-2v/ngày; nếu là viên nang nhỏ dưới lưỡi 3-4 giọt/lần trong cấp cứu cơn THA kịch phát hoặc phù phổi cấp hoặc muốn hạ nhanh HA. Thuốc có tác dụng sau 3-5 phút, tối đa 20-30 phút, kéo dài 4-5 giờ, chú ý là nếu cho nhiều HA lại hạ nhanh và nhiều lại phải hồi sức nâng HA - Amlodipin viên 5mg: 1-2viên/ngày 2.2 THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN(CEA: Coverting Enzym Anti) * Cơ chế:
- Tác dụng của Angiotensin II: - Angiotensin II là một chất co mạch mạnh (gấp 40 lần noradrelanin), tác động chủ yếu lên tiểu đm làm tăng sức cản ngoại vi và tăng huyết áp, nó còn kích thích vở thượng thận tiết aldosteron làm tăng tái hấp thu nước và natri ở ống thận, kích thích hệ giao cảm tăng tiết catecholamin, kích thích vùng dưới đồi tuyến yên tiết arginin- vasopressin(ADH) là hormon chống lợi niệu, vì vậy làm tăng huyết áp. Angiotensin II còn kích thích tăng sinh các sợi cơ trơn và các chất collagen làm phì đại thất trái và thành mạch máu. - Angiotensin II còn gây nhiều rối loạn chức năng nội mạc thành mạch như làm tăng tiết các chất co mạch như endothelin-1, làm giảm tiết các chất giãn mạch như EDRF/NO(EndotheliumDerivd Relaxing Factor)…hoạt hoá các phân tử kết dính và các chất trung gian gây viêm, hoạt hoá đại thực bào và tiểu cầu kích thích nội mạc giải phóng PAI-1(plasminogen active inhibitor: chất ức chế plaminogen hoạt hoá: chất này ức chế hoạt động của t-PA(là chất hoạt hoá plasminogen từ tổ chức) nên dễ gây huyết khối gây cơn mạch vành cấp - Trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường angiotensin II kích thích sự tăng sinh các tế bào vi cầu thận, làm thể hiện nhiều yếu tố tăng trưởng và cytokin nh TGF-1, thúc đẩy sự tích tụ chất nền ngoại bào ở thận sau cùng là gây xơ hoá vi cầu thận và ống thận. Angiotensin II có thời gian bán huỷ rất ngắn(
- - Thử nghiệm dung nạp glucose ở giới hạn cao - Bệnh Gout hoặc gia đình có người bị bệnh Gout - Tăng mỡ máu - Giảm điện giải máu - Suy tim trái - Bệnh mạch máu ngoại vi - Giai đoạn sớm sau NMCT - Có chống chỉ định với thuốc chẹn beta Tác dụng phụ: - Hạ huyết áp - Ho khan: do tăng nồng độ bradykinin trong huyết tương - Tăng kali máu - Có thể có chóng mặt, đau đầu, rối loạn tiêu hoá * CCĐ: - Hẹp đm thận 2 bên, hẹp đm thận trên bệnh nhân có một thận vì các CEA ưu tiên gây giãn đm đi ở cầu thận do đó khi có hẹp đm thận làm giảm dòng máu tới thận gây suy thận chức năng - Hẹp khít van 2 lá - Hẹp khít van đm chủ - Dị ứng với CEA, có bệnh HA thấp - Bệnh phổi phế quản mạn tính( do gây ho) - Suy thận nặng có kali máu tăng BD: - Enalapril (BD: Ednyt) viªn 5mg - Captopril(Lopril): viên 25mg, 50mg: 50-100mg/d - Lisinipril(Zestril): viên 5mg, 10mg: 10-20mg/d - Perindopril(Coversyl): viên 4mg: 4-8mg/d 2.3 THUỐC ỨC CHẾ THỤ CẢM THỂ AT1 CỦA ANGIOTENSIN * Cơ chế : (xem phần thuốc ức chế men chuyển) * CCĐ:
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD
-
THUỐC TIM MẠCH
18 p | 1043 | 411
-
Bài giảng Xử lý quá liều một số thuốc tim mạch - BS. Văn Đức Hạnh
47 p | 78 | 28
-
Ebook Chuyên đề Bệnh tim mạch
744 p | 39 | 15
-
Tạp chí Tim mạch học Việt Nam: Số 44
117 p | 23 | 8
-
Tạp chí Tim mạch học Việt Nam: Số 41
127 p | 25 | 6
-
Tạp chí Tim mạch học Việt Nam: Số 40
113 p | 18 | 6
-
Tạp chí Tim mạch học Việt Nam: Số 47
647 p | 22 | 5
-
Tạp chí Tim mạch học Việt Nam: Số 45
105 p | 20 | 5
-
Tạp chí Tim mạch học Việt Nam: Số 46
105 p | 26 | 4
-
Tạp chí Tim mạch học Việt Nam: Số 54
164 p | 29 | 4
-
Tạp chí Tim mạch học Việt Nam: Số 53
104 p | 28 | 4
-
Tạp chí Tim mạch học Việt Nam: Số 52
89 p | 28 | 4
-
Tạp chí Tim mạch học Việt Nam: Số 51
79 p | 14 | 4
-
Tạp chí Tim mạch học Việt Nam: Số 50
93 p | 13 | 4
-
Tạp chí Tim mạch học Việt Nam: Số 43
133 p | 24 | 4
-
Tạp chí Tim mạch học Việt Nam: Số 48
93 p | 14 | 4
-
Tạp chí Tim mạch học Việt Nam: Số 49
105 p | 15 | 4

markdown:
# THUỐC TIM MẠCH: Chuyên đề 2
Chia sẻ: Than Kha Tu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:25
lượt xem 226
download
![](http://image1.tailieu.vn/document/thumbnail/2009/20091106/womanhood911_07/80x100/thuoc_tim_mach_chuyen_de_2_6688.jpg)
##
THUỐC TIM MẠCH: Chuyên đề 2
[Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ](javascript:void(0);)
Download
![](http://static1.tailieu.vn/b2013az/templates/version1/default/images/down16x21.png)
Nhóm thuốc lợi tiểu: - Nhóm thuốc lợi tiểu gây mất kali + Lợi tiểu có thủy ngân + Nhóm thuốc ức chế cacbonic anhydrase + Lợi tiểu thiazid + Lợi tiểu quai
Bình luận(0)
[Đăng nhập để gửi bình luận!](javascript:void(0);)
##
Nội dung Text: THUỐC TIM MẠCH: Chuyên đề 2
- THUỐC TIM MẠCH: Chuyên đề 2 CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Gồm 4 nhóm: 1. Nhóm thuốc lợi tiểu: - Nhóm thuốc lợi tiểu gây mất kali + Lợi tiểu có thủy ngân + Nhóm thuốc ức chế cacbonic anhydrase + Lợi tiểu thiazid + Lợi tiểu quai - Nhóm thuốc lợi tiểu giữ kali: + Nhóm thuốc kháng aldosterol + Nhóm triamteren + Nhóm amilorid - Nhóm thuốc kết hợp: Để khắc phục nhược điểm của thuốc lợi tiểu gây giảm kali máu người ta phối hợp 2 loại thuốc lợi tiểu mất kali và không mất kali: + Moduretic: amilorid+ thiazid + Cycloteriam: triamteren + thiazid 2. Nhóm thuốc giãn mạch: - Nhóm thuốc chẹn calci - Nhóm thuốc ức chế men chuyển - Nhóm thuốc ức chế TCT AT1 của Angiotensin II - Nhóm thuốc giãn mạch trực tiếp:hydralazin 3. Nhóm thuốc tác dụng trên hệ giao cảm: - Kích thích TCT α2 trung ương: α-methyl dopa: BD Aldomet - Thuốc liệt hạch giao cảm: Trimethaphan: BD Arfonat - Tác động lên sợi giao cảm hậu hạch: reserpin - Ức chế TCT giao cảm: + Ức chế TCT β + Ức chế TCT α1: prazosin
- + Ức chế cả TCT α1 và TCT β: Carvedilol 4. An thần 1. THUỐC LỢI TIỂU 1.1. Nhắc lại quá trình vận chuyển natri, nước của tế bào ống thận và cơ chế tác dụng của thuốc lợi tiểu Quá trình tạo và bài xuất nước tiểu của thận được thực hiện thông qua 3 cơ chế chính: - Lọc máu ở cầu thận - Tái hấp thu - Bài tiết các chất ở ống thận Quá trình tái hấp thu Natri xảy ra theo suốt dọc chiều dài của ống thanạ phần lớn theo cơ chế chủ động, còn quá trình tái hấp thu nước chủ yếu theo cơ chế thụ động phụ thuộc vào tái hấp thu natri. Để làm lượng lượng nước tiểu lên gấp đôi cần phải tăng mức lọc cầu thận lên 100lần(điều này khó thực hiện)hoặc làm giảm 1% quá trình tái hấp thu của ống thận, do vậy phần lớn các thuốc lợi tiểu hiện nay là thuốc tác dụng lên quá trình tái hấp thu natri của ống thận Quá trình tái hấp thu 1 chất bất kỳ nào đó từ dịch lọc trong lòng ống thận đều liên quan đến 3 bước vận chuyển: vận chuyển từ lòng ống thận vào tế bào biểu mô ống thận(bước vận chuyển vào), vận chuyển từ trong tế bào ống thận ra dịch kẽ(bước vận chuyển ra), tái hấp thu các chất từ tổ chức kẽ vào huyết tương của lưới mao mạch quanh ống thận(bước thứ 3). Bước thứ 3 được vận chuyển chủ yếu do lực Starling - Bước vận chuyển vào: natri và cả glucose, phosphat kể cả lactat và citrat đi vào tế bào ống thận qua màng tế bào nhờ hệ thống các chất vận chuyển. Một chất vận chuyển có thể mang 1 hay nhiều natri, nồng độ cao của natri trong dịch lọc lòng ống thận kích thích các chất vận chuyển hoạt động - Bước vận chuyển ra: natri trong tế bào được vận chuyển ra tổ chức kẽ nguyên dạng do hoạt động của bơm natri-kali-ATPase. Cứ 3 natri trong tế bào được bơm vận chuyển qua màng tế bào ra dịch kẽ, thì có 2kali từ trong dịch kẽ được vận chuyển vào trong tế bào Bơm có ở màng bào tương tế bào phía tổ chức kẽ, năng lượng cho bơm hoạt động do quá trình thủy phân ATP cung cấp
- * Quá trình vận chuyển natri của tế bào ống lượn gần: - Ống lượn gần tái hấp thu 60-80% lượng natri dịch lọc, một phần được tái hấp thu thụ động nhưng phần lớn theo cơ chế tích cực. Quá trình tái hấp thu natri ở đây được thực hiện qua 2 con đường: + Con đường qua tế bào: quá trình tái hấp thu natri từ dịch lòng ống lượn vào trong tế bào, thực hienẹ nhờ chất vận chuyển Na/H. Chất vận chuyển này là một loại protein tốc độ vận chuyển được điều hòa bởi vị trí nhạy cảm với pH của chất vận chuyển, tốc độ vận chuyển tăng khi pH tế bào trở nên acid. Quá trình vận chuyển Natri từ tế bào vào dịch kẽ được thực hiện do bơm Natri, Kali, ATPase. Để tái hấp thu 9mol natri cần tiêu thụ 1mol ATP + Con đường qua khe gian bào: ở đoạn ống lượn gần, natri đi qua con đường khe gian bào dễ dàng hơn là con đường vận chuyển qua tế bào, do sự chênh lệch điện thế dương phía lòng ống, vì vậy lượng natri được tái hấp thu cùng với nước theo con đường này nhiều hơn theo con đường vận chuyển qua tế bào. Năng lượng cung cấp từ ATP chỉ tiêu thụ cho con đường vận chuyển qua tế bào, quá trình vận chuyển natri theo con đường qua khe gian bào không tiêu thụ ATP - Clo được tái hấp thu thụ động qua khe gian bào, con đường qua khe gian bào ở ống lượn gần có tính thấm chọn lọc, clo có tính thấm cao nên di chuyển từ dịch lòng ống lượn qua khe gian bào vào dịch kẽ do sự chênh lệch nồng độ - Tái hấp thu HCO3- được điều chỉnh bởi nồng độ ion H+ ở dịch lòng ống lượn. H+ được vận chuyển từ trong tế bào vào lòng ống lượn do trao đổi Na+/H+ kết hợp với HCO3_. H2CO3 được phân giải thành H2O và CO2. CO2 dễ dàng đi qua màng bào tương vào nội bào, rồi kết hợp với nước để tạo lại H2CO3 nhờ cacbonic anhydrase có mặt ở màng tế bào phía lòng ống, sau đó H2CO3 phân ly thành H+ và HCO3- được vận chuyển từ trong tế bào vào dịch gian bào nhờ hệ thống vận chuyển đặc biẹt. Kết quả là ở HCO3_ trong dịch lòng ống lựon thấp còn trong dịch kẽ lại cao. Con đường qua khe gian bào ở ống lượn gần có tính thấm thấp với HCO3 nên HCO3 không thể thấm ngược trở lại lòng ống lượn - Các chất hòa tan như D.glucose, amino acid, phosphat được vận chuyển từ lòng ống lượn vào trong tế bào nhờ các chất vận chuyển. màng của diềm bàn chải tế bào ống lượn gần phía lòng ống có nhiều chất vận chuyển như vậy
- Với cơ chế trên gợi ý rằng nếu ức chế vận chuyển natri hoặc HCO3 ở ống lượn gần sẽ gây lợi tiểu mạnh. Muốn vậy cần ức chế chất vận chuyển Na/H và nhóm thuốc lợi tiểu ức chế cacbonic anhydrase(CA) như acetazolmid để gây lợi tiểu. Acetazilamid ưc chế CA làm giảm tái hấp thu HCO3 nhưng tác dụng lựoi tiểu bị giảm đi bởi tái hấp thu Na ở ống lượn xa tăng, vì tăng dòng nước tiểu tới đoạn này, do đó khả năng lợi tiểu của acetazolamid là rất yếu. Mặt khác HCO3 bị mất qua nước tiểu nhiều nên có thể dẫn tới toan huyết chuyển hóa và kiềm hóa nước tiểu, do đó các thuốc thuộc nhóm này ít được sử dụng trong các bệnh thận * Quá trình vận chuyển natri và nước của tế bào quai Henle: Lưu lượng nước tiểu qua quai Henle trung bình 60ml/phút, nước được tái hấp thu thụ động ở nhánh xuống do tính ưu trương của dịch kẽ vùng tủy thận, natri được tái hấp thu chủ động ở nhánh lên của quai Henle - Ở nhánh lên phần dày của quai Henle, natri được vận chuyển từ dịch lọc trong lòng ống vào trong tế bào nhờ chất vận chuyển natri, 2Cl, K. Chất vận chuyển này có ở màng tế bào nhánh lên quai Henle phía lòng ống. Quá trình vận chuyển Natri từ trong tế bàovào màng dịch kẽ nhờ bơm Na,K-ATPase ở màng tế bào phía dịch kẽ Natri còn được vận chuyển từ lòng ống vào dịch kẽ theo con đường qua khe gian bào do điện thế dương phía lòng ống. Quá trình vận chuyển natri ở đây bao gồm: 3Na vận chuyển qua tế bào nhờ hệ vận chuyển Na, K-ATPase, và 3Na khác được vận chuyển qua khe gian bào, còn 6 ion Cl kết hợp hòan tàon được vận chuyển qua tế bào nhờ chất vận chuyển Na, 2Cl, K - Kali được vận chuyển từ dịch lọc trong lòng ống vào tế bào nhờ chất vận chuyển Na, 2Cl, K. Sau khi qua màng vào trong tế bào, Kali hầu như hòan tàon quay trở lại lòng ống qua kênh Kali ở màng tế bào phía lòng ống. Quá trình quay trở lại lòng ống của kali được điều chỉnh bởi pH nội bào quá trình này tăng khi pH nội bào kiềm, pH nội bào có xu hướng tăng kiềm gảim acid - Quá tình quay trở lại lòng ống của Kali cùng với tái hấp thu Clo tạo ra lòng ống mang điện thế dương 6-15mV. Do lòng ống mang điện thế dương đã đẩy dòng Ca, Mg, và cả Na qua khe gian bào vào dịch kẽ. Khe gian bào ở đoạn này có tính tahám nước rất thấp , phức hợp nối 2 tế bào là các sợi đan chéo nhau như bện thừng chỉ cho các ion nhỏ và ion dương chọn lọc đi qua
- Cơ chế trên gợi ý rằng nếu ức chế hấp thu Natri ở nhánh lên quai Henle sẽ gây lợi tiểu mạnh. Trong lâm sàng thường dùng thuốc lợi tiểu furosemid, các thuốc thuộc nhóm này có cùng cơ chế là gắn vào vị trí gắn Cl của chất vận chuỷen Na, 2Cl, K ức chế vận chuyển này, do đó ức chế tái hấp thu Na và nước rất mạnh. Do thuốc lợi tiểu furosemid ưc chế vận chuyển Na, 2Cl, K nên làm tăng lượng Na đi tới ống lượn xa sẽ gây ra tăng thải Kali ở ống lượn xa * Quá trình vận chuyển natri và nước ở ống lượn xa: Lưu lượng nuwocs tiểu ở ống lượn xa alf 20ml/phút, quá trình vận chuyển natri từ lòng ống lượn xa vào tế bào nhờ hệ vận chuyển NaCl ở màng tế bào phía lòng ống. Quá trình vận chuyển Na từ trong tế bào vào dịch kẽ do bơm Na, K, ATPase. Trong đoạn ống lượn xa tái hấp thu Na được Aldosteron điều chỉnh Trong lâm sàng dùng thuốc lợi tiểu thiazid là chất ức chế chất vận chuyển NaCl ở phần đầu của ống lựon xa để gây lợi tiểu. Vì tăng thải Na ở phần đầu ống lượn xa, nên thiazid làm tăng nồng độ NaCl tới phần còn lại của ống lượn xa gây tác động lên maculadensa do đó gây ra hiệu quả lên hệ ngựoc cầu-ống thận làm giảm mức lọc cầu thận. ngay cả khi đủ nước mức lọc cầu thận vẫn giảm, do đó người ta cũng ít sử dụng thiazid ở bệnh nhân bị benẹh thận * Quá trình vận chuyển natri và nước của tế bào ống góp: Lưu lượng nước tiểu ở ống gíp là 5ml/phút, natri được vận chuyển từ dịch lọc trong lòng ống góp vào trong tế bào qua kênh natri chọn lọc. Quá trình vận chuyển natri từ trong tế bào vào dịch kẽ nhờ bơm Na,K-ATPase. Quá trình điều hòa tái hấp thu natri ở ống góp do aldosteron chi phối, khi có cường aldosteron thì natri được tái hấp thu tăng lên. Ở đoạn này tái hấp thu natri trao đổi với bài tiết kali và H, nên khi tăng aldosteron làm tăng tái hấp thu Natri sẽ làm tăng mất Kali. Trong lâm sàng dùng các chất kháng aldosteron để hạn chế tái hấp thu Natri làm tăng bài niệu, do đó những thuốc lợi tiểu kháng aldosteron là các thuốc không gây mất kali.
- 1.2 Thuốc lợi tiểu gây mất kali 1.2.1 Thuốc lợi tiểu có thủy ngân * Biệt dược: Novurit ống 1ml có 0,1g muối thủy ngân và 0,05g theophylin. Thuốc tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 1ống/1lần * 1-2 lần/tuần(không dùng quá o,1g/lần). Hiện nay ít dùng vì độc tính của thuốc(thuốc độc bảng B) và đã có các loại thuốc lợi tiểu mạnh ít độc hay thay thế(furosemid) * Vị trí tác dụng: thuốc ức chế tái hấp thu Natri ở ống lượn gần * Hấp thu và thải trừ: thuốc được hấp thu nhanh, gây bài niệu tối đa sau 1giờ, tác dụng kéo dài 5-6h, thuốc được bài tiết qua thận 97% * CĐ: Phù do suy tim, xơ gan và các trường hợp cấp cứu khi các thuốc lợi tiểu mạnh khác không còn tác dụng * CCĐ: - Bệnh thận
- - Suy gn nặng - Hc chảy máu - Ngộ độc thuỷ ngân khi dùng liều cao biểu hiện có vị tanh kim loại ở miệng, viêm lợi, buồn nôn, nôn, ỉa chảy. Điều trị ngộ độc dùng dung dịch BAL 10% tiêm tĩnh amchj 3- 4ml/ngày trong 2-5 ngày - Không dung nạp thuốc biểu hienẹ mẩn ngứa, nổi mề đay, ban dạng sởi, ban xuất huyết, phản ứng tòan thân vã mồ hôi, rét run, chóng mặt - Rối loạn điện giải: giảm natri, kali, clo máu 1.2.2 Nhóm thuốc ức chế cacbonic anhydrase(CA) * Biệt dược: - Acetazolamid dạng viên hàm lượng 0,25g, dạng ống tiêm 5ml chứa ,25g natri acetazolamid tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 5-10mg/kg cách 6giờ/lần - Funorit(Diamox) dạng viên hàm lượng 0,25g. Uống 2-4viên/ngày trong 3-5 ngày nếu điều trị kéo dài thuốc mất tác dụng vì toan hóa * Vị trí tác dụng: thuốc tác dụng lên ống lượn gần do ức chế men CA làm giảm tái hấp thu bicacbonat do đó làm tăng đào thải CO2. CA cũng có mặt trong một số cấu tạo của mắt, ở dịch tiền phòng thấy nồng độ bicacbonat cao, dưới tác dugj của acetazolamid làm giảm nhãn nên thuố được sử dụng trong điều trị những người tăng nhãn áp * Hấp thu và thải trừ: tác dụng tối đa sau uống 4h tác dụng kéo dài 8h * CĐ: - Phù do tim - Bệnh tăng nhãn áp mạn tính - Chứng động kinh(động kinh cơn nhỏ, động kinh sau chấn thương) vì ức ché CA nên làm giảm số lượng dịch não tủy * CCĐ: - Suy thận, nhiễm acid tăng clo do thận - Xơ gan: thuốc gây toan máu, dễ làm xuất hiện hôn mê gan - Bệnh tâm phế mạn hoặc các bệnh phổi mạn, suy hô hấp có tăng CO2 máu vìthuốc làm giảm tái hấp thu HCO3- là chất cần để trung hòa trạng thái thừ CO2 trong tổ chức gây nhiễm toan máu 1.2.3 Các hợp chất khác của sulfonamid
- * BD: - Indapamid(Fludex) dạng viên 2,5mg cho uống 2,5-5mg/ngày - Natrilix: dạng viên 1,5mg cho uống 1-2 viên/ngày * Vị trí tác dụng hấp thu natri ỏ ống lượn gần gây lợi tiểu, ngòai ra thuốc còn gây dãn mạch. Thuốc không hoặc ít ảnh hưởng đến lưu lượng máu qua thận, tuy nhiên tác dụng lợi tiểu giảm khi chức năng thận giảm. Thuốc làm giảm sức cản ngoại vi mà không làm ảnh hưởng đến cung lượng tim, không ảnh hưởng xấu lên nồng độ lipid huyết tương, làm giảm chiều dày thành thất trái ở bệnh nhân tăng huyết as nên là thuốc được lựa chọn điều trị tăng huyết áp * Hấp thu và thải trừ: tác dụng sau uống 1-2 h, kéo dài 18h, thải trừ chủ yếu qua thận * Tác dụng phụ: - Giảm kali máu - Tăng acid uric máu, tăng glucose máu - Dị ứng: ở bệnh nhân dị ứng với sulfonamid biểu hiện mẩn ngứa, nổi mề đay * CCĐ: người suy thận, suy gan nặng, tai biến mạch máu não mới 1.2.4 Nhóm lợi tiểu quai * BD: - Furosemid: Lasix, lasilix dạng ống tiêm 20mg, dạng viên 40mg - Acid etacrynic(Edecrin, uregit): dạng ống tiêm 50ml có 0,05g, dạng viên 0,05g * Vị trí tác dụng: thuốc ức chế tái hấp thu natri ở nhánh lên quai henle, tác dụng lợi tiểu mạnh vì làm giảm tính ưu trương của dịch kẽ vùng tủy thận do đó làm giảm tái hấp thu nước ở nhánh xuống quai Henle và ống góp đồng thời tạo ra lượng lớn dịch tới ống lượn xa vượt khả năng tái hấp thu natri và nước ở ống lượn xa * Hấp thu và thải trừ: Tác dụng sau 30 phút, tác dụng tối đa sau 1-2h, kéo dài 4-6h. Đường tiêm tĩnh mạch tác dụng sau vài phút, kéo dài 2h. Thuốc được ống lượn gần bài tiết do các chất khác được bài tiết ở ống lượn gần có tác dụng ức chế cạnh tranh với furosemid chẳng hạn allopurinol. Nếu tiêm tĩnh mạch thuốc có tác dụng gây dãn tĩnh mạch do đó làm giảm nhanh chống tiền gánh, đặc điểm này rất có lợi khi điều trị suy tim nặng,hoặc phù phổi cấp
- * CĐ: - Phù do mọi nguyên nhân đặc biệt trường hợp cần lợi tiểu mạnh và nhanh như phù phổi cấp, hen tim, phù não… * CCĐ: - Dị ứng với sulfamid - Suy gan nặng - Có thai nhất là tháng cuối vì nguy cơ mất nước và tai biến về máu ở thai nhi * Tác dụng phụ: Thuốc rất ít độc nhưng nếu dùng liều cao, kéo dài nhất là ở người già, người có triệu chứng mất nước hay những người có suy giảm chức năng thận nặng có thể có một số tác dụng phụ: - Tụt HA: vì tác dụng lợi tiểu mạnh gây giảm mạnh gây giảm thể tích tuần hòan - Rối loạn điện giải: làm giảm Kali, magie, calci máu có thể gây chuột rút, tetani, khi phối hợp với corticoid có thể gây giảm kali máu nặng - Làm giảm clo gẫy nhiễm kiềm kín đáo - Làm tăng acid uric máu, có thể gây khơi phát cơn gút cấp tính ở người bệnh gút - Làm tăng glucose máu nhất là ở nhữngngười có rối loạn dung nạp glucose hoặc đái tháo đường - Có thể gây điếc do làm tổn thương dây thần kinh số VII, nhất là khi phối hợp với thuốc kháng sinh nhóm aminoglycosid(gentamycin, kanamycin…) hoặc sử dụng liều cao ở người già, người có triệu chứng mất nước - Giảm sản tủy xương: giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu 1.2.5 Nhóm thiazid * BD: - Hypothiazid: dạng viên 0,025g và 0,1g cho uống 50-100mg/ngày - Chlorothiazid: viên 0,25g cho uống 250-500mg - Cyclothiazid: viên 0,001g cho uống 1-2mg/ngày - Polythiazid: viên 0,001g cho uống 1-4mg/ngày * Vị trí tác dụng: - Thuốc ức chế tái hấp thu natri ở phần đầu ống lượn xa
- - Hấp thu và thải trừ Thuốc tác dụng tối đa sau uông 2-4 giờ, tác dụng kéo dài 18giờ, bài xuất chủ yếu qua thận, khi mức lọc cầu thận , 25mg/phút thuốc mất tác dụng. Trong đái tháo nhạt có tác dụng như ADH cơ chế chưa rõ * CĐ: - Phù do suy tim, xơ gan - Giữ nước do điều trị corticoid, oestrogen - Tăng HA - Đái tháo nhạt * CCĐ: - Suy thận vì làm giảm mức lọc cầu thận - Thai nghén và người cho con bú vì thuốc qua nhau thai và sữa - Dị ứng với sulfamid - Bệnh gút và bệnh đái tháo đường vì nguy cơ làm nặng bệnh * Tác dụng phụ: - Không dung nạp thuốc: buồn nôn, ỉa chảy, mẩn ngứa, nổi mề đay, sốt - Rối loạn chức năng thận, giảm mức lọc cầu thận, tăng ure và creatinin máu ở người có bệnh thận - Rối loạn điện giải: gây giảm kali, magie, calci máu - Gây tăng acid uric máu, tăng glucose - Tăng lipid máu và LDL-C
- Các sulfamid lợi niệu
- 1.3 Thuốc lợi tiểu không gây mất kali 1.3.1 Nhóm thuốc kháng aldosteron * BD: - Spironolacton: dạng viên 0,1 cho uống 4-8 viên/ngày - Aldacton: dạng viên 0,1 cho uống 4-8viên/ngày * Vị trí tác dụng: thuốc tác dụng lên phần cuối ống lượn xa và ống góp. Do có công thức gần giống với aldosterol nên ức chế cạnh tranh với aldosteron làm giảm tái hấp thu natri ở ống lượn xa và ống góp. Thuốc có tác dụng tốt ở bệnh nhân có cường aldosterol như trong xơ gan, bệnh thận không đáp ứng với corticoid, suy tim ứ huyết Hấp thu và thải trừ: hấp thu và thải trừ chậm, tác dụng tối đa chỉ đạt được sau 4-5 ngày * CĐ: Bệnh tăng aldosterol nguyên phát Tăng aldosterol do dùng các thuốc lợi tiểu khác Phù kèm theo tăng aldosterol thứ phát * CCĐ: - Suy thận cả cấp và mạn tính vì nguy cơ tăng kali máu - Tăng kali máu - Suy gan giai đoạn cuối - Người cho con bú và thai nghén * Tác dụng phụ: - Mất nước, tụt huyết áp nếu dùng thuốc tới khi hết hẳn phù vì thuốc có tác dụng kéo dài, do đó phải ngừng huốc trước khi hết hẳn phù - Thuốc không gây mất kali nên có thể gây tăng kali máu, tăng nồng độ ure máu ở bệnh nhân suy thận 1.3.2 Nhóm triamteren * BD: Triamteren dạng viên 50mg, cho uống 50-150mg/ngày * Vị trí tác dụng: trực tiếp ức chế trao đổi natri và kali và H ở ống lượn xa và ống góp theo cơ chế gần giống với aldosterol, nếu dùng đơn độc thuốc có tác dụng kém * CĐ: - Phù, đặc biệt do xơ gan và thận hư
- - Phối hợp với các thuốc lợi tiểu gây mất kali * CCĐ: - Suy thận cấp và suy thận mạn vì nguy cơ tăng kali máu - Các trường hợp tăng kaili máu 1.3.3 Nhóm amilorid * BD: Amilorid dạng viên 5mg, cho uống 5-10 ngày * Vị trí tác dụng: tương tự như triamteren Các thuốc lợi tiểu không gây mất kali không gây tăng đường máu hoặc acid máu có thể dùng cho các bệnh nhân dễ bị các tác dụng phụ trên. Phải cho thuốc trong thời gian ít nhất 2 năm trước khi điều chỉnh liều lượng để đánh giá đúng kết quả Tác dụng phụ của nhóm lợi tiểu không gây mất kali: kích thích ống tiêu hóa, ngủ gà, vú to, liệt dương, kéo dài thời gian bán hủy của digoxin 1.4 Nhóm thuốc kết hợp Để khắc phục nhược điểm của thuốc lợi tiêu gây giảm kali máu người ta phối hợp 2 thuốc lợi tiểu mất kali và không mất kali - Myoduretic: amilorid +thiazid - Cycloteriam: triamteren + thiazid 1.5 Thuốc lợi tiểu thẩm thấm Bao gồm các chất có áp lực thẩm thấu cao, được lọc dễ dàng qua cầu thận, ít bị tái hấp thu ở ống thận, gây tăng áp lực thẩm thấu của dịch lọc trong lòng ống thận nên kéo theo nước gây lợi tiểu, thuốc gay dùng là manitol Manitol dung dịch 10%, 15%, 20% liều có thể dùng 100-300ml/ngày, truyền tĩnh mạch nhanh. Thận trọng trong suy tim vì làm tăng gánh tuần hòan. Trong suy thận cấp có vô niệu, liều đầu dùng dung dịch 20% truyền tĩnh mạch nhanh 10ml, nếu có đáp ứng(sau 3giờ đạt ≥ 120ml nước tiểu) có thể truyền tiếp liều thứ hai nếu không đáp ứng phải ngừng vì có thể gây hoại tử ống thận do tăng áp lực thẩm thấu. Thuốc có tác dụng chống phù não 1.6 Một số chất có tác dụng lợi tiểu - Nhóm xanthyl: theophylin viên 0,1, synthophylin, aminophylin ống 0,24 thuốc làm tăng tần số tim, dãn mạch làm tăng dòng máu thận do đó làm tăng mức lọc cầu thận có
- tác dụng lợi tiểu nhẹ, Thuốc có lợi trong phù phổi cấp vì còn tác dụng làm dãn cơ trởn phế quản - Lợi tiểu đông y: + Nước sắc tầm gửi cây gạo, nước sắc râu ngô, nước sắc bông mã đề, nước sắc rễ cỏ tranh, nước sắc tua rễ đa là các thuốc đông y có tác dụng lợi tiểu + Canh rau cải, cải bắp… Cách dùng thuốc lợi tiểu trong điều trị THA - Nhóm thiazid được chọn dùng đầu tiên để điều tri THA nhẹ, thuốc làm giảm nồng độ natri thành mạch, làm giảm nhạy cảm của thành mạch với catecholamin, do đó làm giảm sức cản của hệ tuần hòan. Nhưng phải được điều trị trong nhiều tuần mới thấy rõ tác dụng. Liều thông thường hypothiazid viên 25mg cho uống 1viên/ngày trên 4 tuần. Khi mức độ lọc cầu thận , 25ml/phút thuốc không còn tác dụng, phải thay bằng loại thuốc lợi tiểu mạnh hơn như thuốc lợi tiểu quai - Nhóm thiazid là thuốc được lựa chọn hiện nay để điều trị tăng huyết áp vì thuốc có nhiều ưu điểm vừa thải natri vừa có tác dụng dãn mạch, làm giảm độ dày thành thất trái, không gây biến đổi lipid máu như nhóm thiazid - Fludex viên 2,5mg uống 1-2 viên/ngày. Natrilix viên 1,5mg uống 1-2 viên/ngày trong 3- 4 tuần. Có thể phối hợp với các thuốc hạ huyết áp như thuốc chẹn beta giảo cảm, chẹn dòng calci, ức chế men chuyển - Cơn tăng huyết áp kịch phát hoặc tăng huyết áp ác tính cần dùng thuốc lợi tiểu mạnh: nhóm thuốc lợi tiểu quai furosemid 80-160mg/ngày hoặc tiêm tĩnh mạch 20-40mg/lần cách 2-4giờ/lần - Khi tăng HA có suy thận mức lọc cầu thận , 25ml/phút nên dùng thuốc lợi tiểu quai 2. THUỐC GIÃN MẠCH 2.1 THUỐC CHẸN KÊNH CALCI * Cơ chế: Ức chế các kênh calci chậm phụ thuộc điện thế ở các sợi cơ trơn thành mạch không cho calci vào trong tế bào làm giãn mạch hạ huyết áp * Cơ chế: Ức chế các kênh calci chậm phụ thuộc điện thế ở các sợi cơ trơn thành mạch không cho calci vào trong tế bào làm giãn mạch hạ huyết áp
- * Phân loại: ĐM= động mạch; T= tim
- * Tác dụng phụ: - Bừng nóng mặt, hồi hộp, đau đầu - Rối loạn tiêu hoá - Với nhóm dihydropyridin dễ có phản xạ giao cảm gây nhịp nhanh tăng công và mức tiêu thụ oxy cơ tim không lợi cho bệnh nhân suy vành * CCĐ: Do làm giảm sức co bóp và dẫn truyền cơ tim nên các thuốc này không sử dụng cho các trường hợp sau: - Suy tim - Nhịp tim chậm, block nhĩ thất, rối loạn chức năng nút xoang - Không dùng cho phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú * BD: - Nifedipin: Adalat LA 30mg (viên nang phóng thích chậm: long active) - Amlodipin: Amlor, Normodipin 5mg(v) - Manidipin: Madiplot 10mg(v) * Liều lượng và cách dùng: - Người ta hay dùng các thuốc thế hệ 1 có dạng bào chế kéo dài như verapamin SR, Diltiazem SR, Nifedipin LA và các dihydropyridin thế hệ 2 có thời gian bán huỷ dài như Amlodipin, Felodipin Verapamil và diltiazem còn làm chậm nhịp xoang, giảm dẫn truyền qua nút nhĩ thất nên còn được dùng trong điều trị rối loạn nhịp tim Liều:
- - Nifedipin: BD Adalat LA 30mg: 1-2v/ngày; nếu là viên nang nhỏ dưới lưỡi 3-4 giọt/lần trong cấp cứu cơn THA kịch phát hoặc phù phổi cấp hoặc muốn hạ nhanh HA. Thuốc có tác dụng sau 3-5 phút, tối đa 20-30 phút, kéo dài 4-5 giờ, chú ý là nếu cho nhiều HA lại hạ nhanh và nhiều lại phải hồi sức nâng HA - Amlodipin viên 5mg: 1-2viên/ngày 2.2 THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN(CEA: Coverting Enzym Anti) * Cơ chế:
- Tác dụng của Angiotensin II: - Angiotensin II là một chất co mạch mạnh (gấp 40 lần noradrelanin), tác động chủ yếu lên tiểu đm làm tăng sức cản ngoại vi và tăng huyết áp, nó còn kích thích vở thượng thận tiết aldosteron làm tăng tái hấp thu nước và natri ở ống thận, kích thích hệ giao cảm tăng tiết catecholamin, kích thích vùng dưới đồi tuyến yên tiết arginin- vasopressin(ADH) là hormon chống lợi niệu, vì vậy làm tăng huyết áp. Angiotensin II còn kích thích tăng sinh các sợi cơ trơn và các chất collagen làm phì đại thất trái và thành mạch máu. - Angiotensin II còn gây nhiều rối loạn chức năng nội mạc thành mạch như làm tăng tiết các chất co mạch như endothelin-1, làm giảm tiết các chất giãn mạch như EDRF/NO(EndotheliumDerivd Relaxing Factor)…hoạt hoá các phân tử kết dính và các chất trung gian gây viêm, hoạt hoá đại thực bào và tiểu cầu kích thích nội mạc giải phóng PAI-1(plasminogen active inhibitor: chất ức chế plaminogen hoạt hoá: chất này ức chế hoạt động của t-PA(là chất hoạt hoá plasminogen từ tổ chức) nên dễ gây huyết khối gây cơn mạch vành cấp - Trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường angiotensin II kích thích sự tăng sinh các tế bào vi cầu thận, làm thể hiện nhiều yếu tố tăng trưởng và cytokin nh TGF-1, thúc đẩy sự tích tụ chất nền ngoại bào ở thận sau cùng là gây xơ hoá vi cầu thận và ống thận. Angiotensin II có thời gian bán huỷ rất ngắn(
- - Thử nghiệm dung nạp glucose ở giới hạn cao - Bệnh Gout hoặc gia đình có người bị bệnh Gout - Tăng mỡ máu - Giảm điện giải máu - Suy tim trái - Bệnh mạch máu ngoại vi - Giai đoạn sớm sau NMCT - Có chống chỉ định với thuốc chẹn beta Tác dụng phụ: - Hạ huyết áp - Ho khan: do tăng nồng độ bradykinin trong huyết tương - Tăng kali máu - Có thể có chóng mặt, đau đầu, rối loạn tiêu hoá * CCĐ: - Hẹp đm thận 2 bên, hẹp đm thận trên bệnh nhân có một thận vì các CEA ưu tiên gây giãn đm đi ở cầu thận do đó khi có hẹp đm thận làm giảm dòng máu tới thận gây suy thận chức năng - Hẹp khít van 2 lá - Hẹp khít van đm chủ - Dị ứng với CEA, có bệnh HA thấp - Bệnh phổi phế quản mạn tính( do gây ho) - Suy thận nặng có kali máu tăng BD: - Enalapril (BD: Ednyt) viªn 5mg - Captopril(Lopril): viên 25mg, 50mg: 50-100mg/d - Lisinipril(Zestril): viên 5mg, 10mg: 10-20mg/d - Perindopril(Coversyl): viên 4mg: 4-8mg/d 2.3 THUỐC ỨC CHẾ THỤ CẢM THỂ AT1 CỦA ANGIOTENSIN * Cơ chế : (xem phần thuốc ức chế men chuyển) * CCĐ:
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD
-
THUỐC TIM MẠCH
18 p |
1043 |
411
-
Bài giảng Xử lý quá liều một số thuốc tim mạch - BS. Văn Đức Hạnh
47 p |
78 |
28
-
Ebook Chuyên đề Bệnh tim mạch
744 p |
39 |
15
-
Tạp chí Tim mạch học Việt Nam: Số 44
117 p |
23 |
8
-
Tạp chí Tim mạch học Việt Nam: Số 41
127 p |
25 |
6
-
Tạp chí Tim mạch học Việt Nam: Số 40
113 p |
18 |
6
-
Tạp chí Tim mạch học Việt Nam: Số 47
647 p |
22 |
5
-
Tạp chí Tim mạch học Việt Nam: Số 45
105 p |
20 |
5
-
Tạp chí Tim mạch học Việt Nam: Số 46
105 p |
26 |
4
-
Tạp chí Tim mạch học Việt Nam: Số 54
164 p |
29 |
4
-
Tạp chí Tim mạch học Việt Nam: Số 53
104 p |
28 |
4
-
Tạp chí Tim mạch học Việt Nam: Số 52
89 p |
28 |
4
-
Tạp chí Tim mạch học Việt Nam: Số 51
79 p |
14 |
4
-
Tạp chí Tim mạch học Việt Nam: Số 50
93 p |
13 |
4
-
Tạp chí Tim mạch học Việt Nam: Số 43
133 p |
24 |
4
-
Tạp chí Tim mạch học Việt Nam: Số 48
93 p |
14 |
4
-
Tạp chí Tim mạch học Việt Nam: Số 49
105 p |
15 |
4

Server: Apache/2.2.31 (CentOS)

Set-Cookie: TLDEVNamespace=srgigmaeehgrllkb0o8rspd3c7; path=/; domain=.tailieu.vn; HttpOnly


text:
Vừa bước tới cửa nhà nghỉ chồng đã há hốc mồm khi vợ bước ra nói: “Anh xuống thanh toán rồi về đi nhé, cô bồ kia em vừa xử lý rồi”
Đúng lúc Liên đang bước xuống nhà nghỉ thì thấy chồng mình hớn hở bước lên. Nhìn thấy vợ Huy vội giật nảy người khuôn mặt hốt hoảng còn Liên thì bình thản mỉm cười.
Vợ chồng Huy và Liên kết hôn tính đến nay đã được gần 7 năm có với nhau 2 đứa con trai kháu khỉnh và thông minh, người ngoài nhìn vào ai cũng thầm ngưỡng mộ với tổ ấm của gia đình Liên Vậy nhưng để có được như ngày hôm nay thì vợ chồng cô đã phải nổ lực rất nhiều, ngày đó mới cưới về gia đình nhà chồng nghèo khổ vô cùng nhưng Liên vẫn một lòng chung thủy và hạ quyết tâm cùng chồng gây dựng sự nghiệp. Và rồi ông trời cũng không phụ lòng khi chỉ sau gần 3 năm với sự hậu thuẫn của vợ Huy đã leo lên được cái ghế phó giám đốc.
Khi chồng đã có chỗ đứng trong xã hội thì Liên quyết định nghỉ việc ở nhà nội trợ chăm sóc chồng con, nhiều người vẫn nói phụ nữ mà ở nhà thì khó mà giữ chồng. Trong khi mình đầu xù tóc rối quanh quẩn với việc bếp núc thì chồng ở bên ngoài tòm tem “của lạ”..vậy nhưng với Liên thì cô tin chắc rằng mình sẽ không rơi vào trường hợp như vậy. Vợ chồng cô đã trải qua vô vàn khó khăn thì không có nghĩa lý gì mà Huy lại ngu ngốc đánh mất nó đi…vậy nhưng nhiều khi ở đời không ai lại nói trước được điều cả. Cứ tưởng Huy có được một cô vợ giỏi giang, đảm đang như vậy thì anh sẽ an phận nào ngờ Huy vẫn chẳng thể nào gượng lại sức hấp dẫn của những cô gái đẹp….Cứ thế anh giấu diếm Liên lén lút cặp kè bên ngoài.
( ảnh minh họa )
Đàn ông ngoại tình nhưng lại không muốn mất đi gia đình của mình chính vì thế mà Huy dù ham hố gái gú bên ngoài vẫn luôn cảnh giác vì sợ vợ phát hiện ra. Dù ” vật vã” bên ngoài với bồ nhưng khi về nhà anh vẫn luôn tỏ ra là người chồng mẫu mực…Sống cảnh có bồ để ” thỏa mãn” và có vợ để giữ gia đình khiến Huy hả hê vô cùng, anh tự cảm thấy mình tài giỏi khi việc ngoài tình nhem nhẻm nhưng không hề một ai phát hiện ra.
Vậy nhưng trên đời này làm sao có chuyện giấy bọc được lửa, dù cho Huy có giấu diếm tài tình thì cũng không thể qua nổi mặt vợ mình. Liên nhận ra chồng đang thay đổi..nhất là trong cái việc “gần gũi” vợ chồng, và chỉ sau mấy lần điều tra thì cô đã phát hiện ra chồng léng phéng bên ngoài. Như nhiều bà vợ khác sẽ đánh ghen rồi nổi trận lôi đình nhưng Liên thì lại không chọn cách như vậy, từ khi biết chồng ngoại tình Liên vẫn cố làm ngơ giả câm giả điếc để cho chồng hả hể. Cô muốn đánh một trận mẻ lớn để tóm gọn cả chồng lẫn bồ rồi dạy cho một bài học.
Và rồi cơ hội cũng đến, hôm đó là ngày nghỉ Liên cố tình rủ rê chồng đưa mẹ con cô đi chơi một chuyến nhưng ngay lập tức Huy đã hốt hoảng rồi viện cớ công ty có việc phải đến giải quyết gấp.
- Anh xin lỗi vì cả tuần mới được ngày nghỉ thế mà lại không ở gần mẹ con em được. Để hôm khác anh bù cho nhé vợ.
- Không sao đâu mà, phải ưu tiên công việc trước chứ. Anh bận việc thì làm cho xong rồi về với mẹ con em.
Nói thì nói vậy nhưng tất nhiên là Liên thừa biết chồng đang nói dối vì trước đó cô đã đọc trộm được tin nhắn anh ta hẹn gặp với cô bồ trong nhà nghỉ. Ngay sau khi Huy vừa bước chân ra khỏi nhà được tầm 5 phút thì Liên cố tình hỏi chồng bảo đi mua cho mình mấy thứ rồi hãng đến công ty…Tất nhiên là Huy gật đầu đồng ý ngay..vì cứ nghĩ đến việc được hú hí với bồ khiến anh sướng điên người…mà không hề biết rằng bi kịch sặp ập đến.
Trong khi chồng mình hí hửng đi mua đồ thì Liên nhanh như chớp bắt taxi đến thẳng nhà nghỉ nơi cô bồ của chồng đang nằm chờ sẵn bên trong, ăn mặc rạng ngời xinh đẹp Liên bình thản bước đến đẩy cửa trong sự thất kinh của cô bồ.
- Chị…chị là vợ anh Huy mà…sao chị lại đến đây? Anh Huy đâu…
- Cô không cần phải hốt hoảng như vậy, tôi đã làm gì cô đâu. Cứ tưởng phải giới thiệu…hóa ra cô biết rõ tôi là ai rồi sao? Nhìn cô cũng không đến nỗi nào..thế mà lại trơ trẽn đi cướp chồng, cướp cha của người khác sao, cùng là phụ nữ tôi thấy kinh bỉ thay cho cô. Bố mẹ người ta nuôi con cái thành tài…còn bố mẹ cô nuôi cô làm đĩ đấy hả?
- Chị đừng nói nặng lời như thế…tôi và anh Huy yêu nhau thực sự. Hơn nữa anh Huy cũng nói chán ngán chị nên tôi mới đồng ý ở bên anh ấy….nên…
- Thế nào gọi là yêu nhau thực sự? Nếu cô không ” mơi” thì đàn ông nào mà dám sà đến, chồng tôi ở cạnh cô cũng chỉ ham ” của lạ” mà thôi…cô nghĩ anh ta dám bỏ vợ con để cưới cô về ư? Cô nên nhớ anh ta có được chỗ đứng như ngày hôm nay đều do một tay tôi nâng lên…Tôi đang tự hỏi nếu anh ta nghèo hèn thì cô có còn dám ở cạnh nữa không?. Hạng gái rẻ tiền như cô mà cũng đòi hỏi viễn vông..
( ảnh minh họa )
- Chị…
Không để ả nhân tình nói hết câu Liên lao vào dành hai cái bạt tai thật mạnh rồi tuyên chiến nếu cô ta còn dám qua lại với chồng mình nũa thì đừng có trách. Cô bồ lúc nãy vênh váo thì giờ co rúm người cầu xin bật khóc..đúng lúc Liên đang bước xuống nhà nghỉ thì thấy chồng mình hớn hở bước lên. Nhìn thấy vợ Huy vội giật nảy người khuôn mặt hốt hoảng còn Liên thì bình thản mỉm cười.
- Anh đến đúng lúc lắm…Cơ mà xuống phòng lễ tân thanh toán tiền phòng rồi vê đi, còn cô bồ thì bị em xử lý xong xuôi rồi đấy nhé.
Chỉ nghe đến đó Huy đã sốc ngất ngã quỵ…lò mò bò xuống đi theo vợ chứ không còn tâm trí lên xem cô bồ như thế nào nữa. Nhìn thấy cảnh đó mà Liên hả dạ vô cùng…đối với cô lúc này thì nhất định sẽ phải dạy bảo trị cho chồng dứt điểm cái thói trăng hoa ngoại tình…
An Vy / Thể thao Xã hội
- Đêm tân hôn thấy ‘chỗ ấy’ vừa to vừa mềm của vợ mới ngã ngửaĐang rặn đẻ thì con bạn thân ở ngoài nói lớn: “Chồng mày đang ngủ với gái kìa!!”
- Vì một câu nói, người vợ trở thành trò cười ngay giữa cơ quan chồng
- Hơn 10 năm rồi, tôi vẫn nhớ thương người cũ
- Nhìn bạn đi mua ô tô tặng vợ, tôi bỗng sững người khi thấy mình làm chồng tệ đến thế nào
- Vừa đồng ý bán trinh tiết cứu mẹ mắc bệnh hiểm nghèo, tôi rụng rời vì bị bùng tiền và cái kết ngày đến nhà anh đòi nợHận bạn trai bội bạc tôi lấy luôn anh đánh giày để rồi ngày cưới sốc ngất khi những vị khách không mời ấy xuất hiện và làm hành động không tưởng
- Con gái cứ nhìn thấy gã bồ đến là trốn, cho đến khi chạm phải “chỗ đó” lồi lên trên bụng con, mẹ hối hận thì đã quá muộn
- Vợ bầu đi vệ sinh có 5 phút mà bồn cầu bị tắc, chồng cố thông để rồi thấy “thứ ấy” nổi lềnh phềnh trong đó mới biết mình bị lừa trắng trợn
- Đau lòng vì cậu con trai bất chấp cưới gái làng chơi, đêm tân hôn mẹ sốc ngất khi được diện kiến “sự trong trắng” của con dâu
- Đêm tân hôn thấy ‘chỗ ấy’ vừa to vừa mềm của vợ mới ngã ngửa - (19/11)
- Tuýp con gái dễ dàng lọt vào mắt xanh của 12 cung hoàng đạo nam - (19/11)
- 5 lý do khiến Song Ngư trở thành chòm sao khó hiểu nhất trong vòng tròn hoàng đạo - (19/11)
- Đang rặn đẻ thì con bạn thân ở ngoài nói lớn: “Chồng mày đang ngủ với gái kìa!!” - (19/11)
- Nguyên nhân khiến hôn nhân của 12 cung Hoàng đạo đổ vỡ - (19/11)
- Điểm mặt 4 cung Hoàng đạo nam khó tính khó gần nhất - (19/11)
- 3 con giáp hốt hết tiền thiên hạ, hưởng lộc năm 2018 - (19/11)
- Vì một câu nói, người vợ trở thành trò cười ngay giữa cơ quan chồng - (19/11)
- Chồng phá khóa bắt quả tang vợ đưa người tình về nhà - (19/11)
- Sự thật phũ phàng khi người vợ bước ra khỏi phòng phá thai - (19/11)
- Tuýp con gái dễ dàng lọt vào mắt xanh của 12 cung hoàng đạo nam - (19/11)
- 5 lý do khiến Song Ngư trở thành chòm sao khó hiểu nhất trong vòng tròn hoàng đạo - (19/11)
- Nguyên nhân khiến hôn nhân của 12 cung Hoàng đạo đổ vỡ - (19/11)
- Điểm mặt 4 cung Hoàng đạo nam khó tính khó gần nhất - (19/11)
- 3 con giáp hốt hết tiền thiên hạ, hưởng lộc năm 2018 - (19/11)
- Tuổi Nhâm Tuất mạng nữ năm Mậu Tuất 2018: Tất tần tật những điều cần lưu ý - (19/11)
- Tuổi Canh Tuất mạng nữ năm Mậu Tuất 2018: Tất tần tật những điều cần lưu ý - (19/11)
- Tuổi Quý Hợi mạng nữ năm Mậu Tuất 2018: Tất tần tật những điều cần lưu ý - (19/11)
- 5 kiêng kỵ tuyệt đối phải tránh ngày mùng 1 kẻo cả tháng gặp vận đen, gia đình thường xuyên mâu thuẫn - (19/11)
- CHỈ THẲNG TAY những nốt ruồi PHÁ TÀI trên khuôn mặt phụ nữ cần xóa ngay lập tức - (19/11)
- 1Tử vi mới nhất Chủ Nhật ngày 19/11/2017 của 12 cung hoàng đạo cực chuẩn, cực thú vị
- 2Tử vi mới nhất Chủ Nhật ngày 19/11/2017 của 12 con giáp cực chuẩn, cực hấp dẫn
- 3Gặp bạn gái cũ đi khám thai tôi cười đểu: “Bị thằng nào làm ễnh bụng rồi bỏ?”
- 43 con giáp KIẾM TIỀN ĐỈNH CỦA ĐỈNH, TỎA SÁNG NHƯ MẶT TRỜI trong năm 2018
- 5Thấy anh hàng xóm thích đi giày cao gót, tôi đinh ninh anh gay
- 6Cuối tháng 11/2017, 3 con giáp CHỚ HẤP TẤP VỘI VÀNG KẺO LÀM HỎNG HẾT MỌI VIỆC
- 7CHỈ THẲNG TAY những nốt ruồi PHÁ TÀI trên khuôn mặt phụ nữ cần xóa ngay lập tức
- 8Tuýp con gái dễ dàng lọt vào mắt xanh của 12 cung hoàng đạo nam
- 9Vừa lên giường đã bị chồng banh chân ra đòi
- 10Vừa mới cưới được 3 hôm thì vợ mất, chồng không cho vợ vào quan tài

markdown:
# Vừa bước tới cửa nhà nghỉ chồng đã há hốc mồm khi vợ bước ra nói: “Anh xuống thanh toán rồi về đi nhé, cô bồ kia em vừa xử lý rồi”
## Đúng lúc Liên đang bước xuống nhà nghỉ thì thấy chồng mình hớn hở bước lên. Nhìn thấy vợ Huy vội giật nảy người khuôn mặt hốt hoảng còn Liên thì bình thản mỉm cười.
Vợ chồng Huy và Liên kết hôn tính đến nay đã được gần 7 năm có với nhau 2 đứa con trai kháu khỉnh và thông minh, người ngoài nhìn vào ai cũng thầm ngưỡng mộ với tổ ấm của
[gia đình](http://tamsubuon.net/gia-dinh/) Liên Vậy nhưng để có được như ngày hôm nay thì vợ chồng cô đã phải nổ lực rất nhiều, ngày đó mới cưới về gia đình nhà chồng nghèo khổ vô cùng nhưng Liên vẫn một lòng chung thủy và hạ quyết tâm cùng chồng gây dựng sự nghiệp. Và rồi ông trời cũng không phụ lòng khi chỉ sau gần 3 năm với sự hậu thuẫn của vợ Huy đã leo lên được cái ghế phó giám đốc.
Khi chồng đã có chỗ đứng trong xã hội thì Liên quyết định nghỉ việc ở nhà nội trợ chăm sóc chồng con, nhiều người vẫn nói phụ nữ mà ở nhà thì khó mà giữ chồng. Trong khi mình đầu xù tóc rối quanh quẩn với việc bếp núc thì chồng ở bên ngoài tòm tem “của lạ”..vậy nhưng với Liên thì cô tin chắc rằng mình sẽ không rơi vào trường hợp như vậy. Vợ chồng cô đã trải qua vô vàn khó khăn thì không có nghĩa lý gì mà Huy lại ngu ngốc đánh mất nó đi…vậy nhưng nhiều khi ở đời không ai lại nói trước được điều cả. Cứ tưởng Huy có được một cô vợ giỏi giang, đảm đang như vậy thì anh sẽ an phận nào ngờ Huy vẫn chẳng thể nào gượng lại sức hấp dẫn của những cô gái đẹp….Cứ thế anh giấu diếm Liên lén lút cặp kè bên ngoài.
*( ảnh minh họa )*
Đàn ông
[ngoại tình](http://tamsubuon.net/ngoai-tinh/) nhưng lại không muốn mất đi [gia đình](http://tamsubuon.net/gia-dinh/) của mình chính vì thế mà Huy dù ham hố gái gú bên ngoài vẫn luôn cảnh giác vì sợ vợ phát hiện ra. Dù ” vật vã” bên ngoài với bồ nhưng khi về nhà anh vẫn luôn tỏ ra là người chồng mẫu mực…Sống cảnh có bồ để ” thỏa mãn” và có vợ để giữ gia đình khiến Huy hả hê vô cùng, anh tự cảm thấy mình tài giỏi khi việc ngoài tình nhem nhẻm nhưng không hề một ai phát hiện ra.
Vậy nhưng trên đời này làm sao có chuyện giấy bọc được lửa, dù cho Huy có giấu diếm tài tình thì cũng không thể qua nổi mặt vợ mình. Liên nhận ra chồng đang thay đổi..nhất là trong cái việc “gần gũi” vợ chồng, và chỉ sau mấy lần điều tra thì cô đã phát hiện ra chồng léng phéng bên ngoài. Như nhiều bà vợ khác sẽ đánh ghen rồi nổi trận lôi đình nhưng Liên thì lại không chọn cách như vậy, từ khi biết
[chồng ngoại tình](http://tamsubuon.net/ngoai-tinh/) Liên vẫn cố làm ngơ giả câm giả điếc để cho chồng hả hể. Cô muốn đánh một trận mẻ lớn để tóm gọn cả chồng lẫn bồ rồi dạy cho một bài học.
Và rồi cơ hội cũng đến, hôm đó là ngày nghỉ Liên cố tình rủ rê chồng đưa mẹ con cô đi chơi một chuyến nhưng ngay lập tức Huy đã hốt hoảng rồi viện cớ công ty có việc phải đến giải quyết gấp.
- Anh xin lỗi vì cả tuần mới được ngày nghỉ thế mà lại không ở gần mẹ con em được. Để hôm khác anh bù cho nhé vợ.
- Không sao đâu mà, phải ưu tiên công việc trước chứ. Anh bận việc thì làm cho xong rồi về với mẹ con em.
Nói thì nói vậy nhưng tất nhiên là Liên thừa biết chồng đang nói dối vì trước đó cô đã đọc trộm được tin nhắn anh ta hẹn gặp với cô bồ trong nhà nghỉ. Ngay sau khi Huy vừa bước chân ra khỏi nhà được tầm 5 phút thì Liên cố tình hỏi chồng bảo đi mua cho mình mấy thứ rồi hãng đến công ty…Tất nhiên là Huy gật đầu đồng ý ngay..vì cứ nghĩ đến việc được hú hí với bồ khiến anh sướng điên người…mà không hề biết rằng bi kịch sặp ập đến.
Trong khi chồng mình hí hửng đi mua đồ thì Liên nhanh như chớp bắt taxi đến thẳng nhà nghỉ nơi cô bồ của chồng đang nằm chờ sẵn bên trong, ăn mặc rạng ngời xinh đẹp Liên bình thản bước đến đẩy cửa trong sự thất kinh của cô bồ.
- Chị…chị là vợ anh Huy mà…sao chị lại đến đây? Anh Huy đâu…
- Cô không cần phải hốt hoảng như vậy, tôi đã làm gì cô đâu. Cứ tưởng phải giới thiệu…hóa ra cô biết rõ tôi là ai rồi sao? Nhìn cô cũng không đến nỗi nào..thế mà lại trơ trẽn đi cướp chồng, cướp cha của người khác sao, cùng là phụ nữ tôi thấy kinh bỉ thay cho cô. Bố mẹ người ta nuôi con cái thành tài…còn bố mẹ cô nuôi cô làm đĩ đấy hả?
- Chị đừng nói nặng lời như thế…tôi và anh Huy
[yêu](http://tamsubuon.net/tinh-yeu/) nhau thực sự. Hơn nữa anh Huy cũng nói chán ngán chị nên tôi mới đồng ý ở bên anh ấy….nên…
- Thế nào gọi là
[yêu](http://tamsubuon.net/tinh-yeu/) nhau thực sự? Nếu cô không ” mơi” thì đàn ông nào mà dám sà đến, chồng tôi ở cạnh cô cũng chỉ ham ” của lạ” mà thôi…cô nghĩ anh ta dám bỏ vợ con để cưới cô về ư? Cô nên nhớ anh ta có được chỗ đứng như ngày hôm nay đều do một tay tôi nâng lên…Tôi đang tự hỏi nếu anh ta nghèo hèn thì cô có còn dám ở cạnh nữa không?. Hạng gái rẻ tiền như cô mà cũng đòi hỏi viễn vông.. *( ảnh minh họa )*
- Chị…
Không để ả nhân tình nói hết câu Liên lao vào dành hai cái bạt tai thật mạnh rồi tuyên chiến nếu cô ta còn dám qua lại với chồng mình nũa thì đừng có trách. Cô bồ lúc nãy vênh váo thì giờ co rúm người cầu xin bật khóc..đúng lúc Liên đang bước xuống nhà nghỉ thì thấy chồng mình hớn hở bước lên. Nhìn thấy vợ Huy vội giật nảy người khuôn mặt hốt hoảng còn Liên thì bình thản mỉm cười.
- Anh đến đúng lúc lắm…Cơ mà xuống phòng lễ tân thanh toán tiền phòng rồi vê đi, còn cô bồ thì bị em xử lý xong xuôi rồi đấy nhé.
Chỉ nghe đến đó Huy đã sốc ngất ngã quỵ…lò mò bò xuống đi theo vợ chứ không còn tâm trí lên xem cô bồ như thế nào nữa. Nhìn thấy cảnh đó mà Liên hả dạ vô cùng…đối với cô lúc này thì nhất định sẽ phải dạy bảo trị cho chồng dứt điểm cái thói trăng hoa
[ngoại tình](http://tamsubuon.net/ngoai-tinh/)… **An Vy / Thể thao Xã hội**
[Tin mới cùng mục](javascript:;)
Đêm tân hôn thấy ‘chỗ ấy’ vừa to vừa mềm của vợ mới ngã ngửa
Đang rặn đẻ thì con bạn thân ở ngoài nói lớn: “Chồng mày đang ngủ với gái kìa!!”
Vì một câu nói, người vợ trở thành trò cười ngay giữa cơ quan chồng
Hơn 10 năm rồi, tôi vẫn nhớ thương người cũ
Nhìn bạn đi mua ô tô tặng vợ, tôi bỗng sững người khi thấy mình làm chồng tệ đến thế nào
[Tin khác cùng mục](javascript:;)
Vừa đồng ý bán trinh tiết cứu mẹ mắc bệnh hiểm nghèo, tôi rụng rời vì bị bùng tiền và cái kết ngày đến nhà anh đòi nợ
Hận bạn trai bội bạc tôi lấy luôn anh đánh giày để rồi ngày cưới sốc ngất khi những vị khách không mời ấy xuất hiện và làm hành động không tưởng
Con gái cứ nhìn thấy gã bồ đến là trốn, cho đến khi chạm phải “chỗ đó” lồi lên trên bụng con, mẹ hối hận thì đã quá muộn
Vợ bầu đi vệ sinh có 5 phút mà bồn cầu bị tắc, chồng cố thông để rồi thấy “thứ ấy” nổi lềnh phềnh trong đó mới biết mình bị lừa trắng trợn
Đau lòng vì cậu con trai bất chấp cưới gái làng chơi, đêm tân hôn mẹ sốc ngất khi được diện kiến “sự trong trắng” của con dâu
[Tin mới cập nhật](javascript:;) [Đêm tân hôn thấy ‘chỗ ấy’ vừa to vừa mềm của vợ mới ngã ngửa - (19/11)](http://tamsubuon.net/gia-dinh/dem-tan-hon-thay-cho-ay-vua-to-vua-mem-cua-vo-moi-nga-ngua-47102.html) [Tuýp con gái dễ dàng lọt vào mắt xanh của 12 cung hoàng đạo nam - (19/11)](http://tamsubuon.net/tu-vi/tuyp-con-gai-de-dang-lot-vao-mat-xanh-cua-12-cung-hoang-dao-nam-47101.html) [5 lý do khiến Song Ngư trở thành chòm sao khó hiểu nhất trong vòng tròn hoàng đạo - (19/11)](http://tamsubuon.net/tu-vi/5-ly-do-khien-song-ngu-tro-thanh-chom-sao-kho-hieu-nhat-trong-vong-tron-hoang-dao-47100.html) [Đang rặn đẻ thì con bạn thân ở ngoài nói lớn: “Chồng mày đang ngủ với gái kìa!!” - (19/11)](http://tamsubuon.net/gia-dinh/dang-ran-de-thi-con-ban-than-o-ngoai-noi-lon-chong-may-dang-ngu-voi-gai-kia-47099.html) [Nguyên nhân khiến hôn nhân của 12 cung Hoàng đạo đổ vỡ - (19/11)](http://tamsubuon.net/tu-vi/nguyen-nhan-khien-hon-nhan-cua-12-cung-hoang-dao-do-vo-47098.html) [Điểm mặt 4 cung Hoàng đạo nam khó tính khó gần nhất - (19/11)](http://tamsubuon.net/tu-vi/diem-mat-4-cung-hoang-dao-nam-kho-tinh-kho-gan-nhat-47097.html) [3 con giáp hốt hết tiền thiên hạ, hưởng lộc năm 2018 - (19/11)](http://tamsubuon.net/tu-vi/3-con-giap-hot-het-tien-thien-ha-huong-loc-nam-2018-47096.html) [Vì một câu nói, người vợ trở thành trò cười ngay giữa cơ quan chồng - (19/11)](http://tamsubuon.net/gia-dinh/vi-mot-cau-noi-nguoi-vo-tro-thanh-tro-cuoi-ngay-giua-co-quan-chong-47095.html) [Chồng phá khóa bắt quả tang vợ đưa người tình về nhà - (19/11)](http://tamsubuon.net/ngoai-tinh/chong-pha-khoa-bat-qua-tang-vo-dua-nguoi-tinh-ve-nha-47094.html) [Sự thật phũ phàng khi người vợ bước ra khỏi phòng phá thai - (19/11)](http://tamsubuon.net/ngoai-tinh/su-that-phu-phang-khi-nguoi-vo-buoc-ra-khoi-phong-pha-thai-47093.html) [12 Cung Hoàng Đạo](http://tamsubuon.net/tu-vi/) [Tuýp con gái dễ dàng lọt vào mắt xanh của 12 cung hoàng đạo nam - (19/11)](http://tamsubuon.net/tu-vi/tuyp-con-gai-de-dang-lot-vao-mat-xanh-cua-12-cung-hoang-dao-nam-47101.html) [5 lý do khiến Song Ngư trở thành chòm sao khó hiểu nhất trong vòng tròn hoàng đạo - (19/11)](http://tamsubuon.net/tu-vi/5-ly-do-khien-song-ngu-tro-thanh-chom-sao-kho-hieu-nhat-trong-vong-tron-hoang-dao-47100.html) [Nguyên nhân khiến hôn nhân của 12 cung Hoàng đạo đổ vỡ - (19/11)](http://tamsubuon.net/tu-vi/nguyen-nhan-khien-hon-nhan-cua-12-cung-hoang-dao-do-vo-47098.html) [Điểm mặt 4 cung Hoàng đạo nam khó tính khó gần nhất - (19/11)](http://tamsubuon.net/tu-vi/diem-mat-4-cung-hoang-dao-nam-kho-tinh-kho-gan-nhat-47097.html) [3 con giáp hốt hết tiền thiên hạ, hưởng lộc năm 2018 - (19/11)](http://tamsubuon.net/tu-vi/3-con-giap-hot-het-tien-thien-ha-huong-loc-nam-2018-47096.html) [Tuổi Nhâm Tuất mạng nữ năm Mậu Tuất 2018: Tất tần tật những điều cần lưu ý - (19/11)](http://tamsubuon.net/tu-vi/tuoi-nham-tuat-mang-nu-nam-mau-tuat-2018-tat-tan-tat-nhung-dieu-can-luu-y-47089.html) [Tuổi Canh Tuất mạng nữ năm Mậu Tuất 2018: Tất tần tật những điều cần lưu ý - (19/11)](http://tamsubuon.net/tu-vi/tuoi-canh-tuat-mang-nu-nam-mau-tuat-2018-tat-tan-tat-nhung-dieu-can-luu-y-47088.html) [Tuổi Quý Hợi mạng nữ năm Mậu Tuất 2018: Tất tần tật những điều cần lưu ý - (19/11)](http://tamsubuon.net/tu-vi/tuoi-quy-hoi-mang-nu-nam-mau-tuat-2018-tat-tan-tat-nhung-dieu-can-luu-y-47087.html) [5 kiêng kỵ tuyệt đối phải tránh ngày mùng 1 kẻo cả tháng gặp vận đen, gia đình thường xuyên mâu thuẫn - (19/11)](http://tamsubuon.net/tu-vi/5-kieng-ky-tuyet-doi-phai-tranh-ngay-mung-1-keo-ca-thang-gap-van-den-gia-dinh-thuong-xuyen-mau-thuan-47040.html) [CHỈ THẲNG TAY những nốt ruồi PHÁ TÀI trên khuôn mặt phụ nữ cần xóa ngay lập tức - (19/11)](http://tamsubuon.net/tu-vi/chi-thang-tay-nhung-not-ruoi-pha-tai-tren-khuon-mat-phu-nu-can-xoa-ngay-lap-tuc-47039.html) [Tin đọc nhiều](javasript:;)
- 1
Tử vi mới nhất Chủ Nhật ngày 19/11/2017 của 12 cung hoàng đạo cực chuẩn, cực thú vị
- 2
Tử vi mới nhất Chủ Nhật ngày 19/11/2017 của 12 con giáp cực chuẩn, cực hấp dẫn
- 3
Gặp bạn gái cũ đi khám thai tôi cười đểu: “Bị thằng nào làm ễnh bụng rồi bỏ?”
- 4
3 con giáp KIẾM TIỀN ĐỈNH CỦA ĐỈNH, TỎA SÁNG NHƯ MẶT TRỜI trong năm 2018
- 5
Thấy anh hàng xóm thích đi giày cao gót, tôi đinh ninh anh gay
- 6
Cuối tháng 11/2017, 3 con giáp CHỚ HẤP TẤP VỘI VÀNG KẺO LÀM HỎNG HẾT MỌI VIỆC
- 7
CHỈ THẲNG TAY những nốt ruồi PHÁ TÀI trên khuôn mặt phụ nữ cần xóa ngay lập tức
- 8
Tuýp con gái dễ dàng lọt vào mắt xanh của 12 cung hoàng đạo nam
- 9
Vừa lên giường đã bị chồng banh chân ra đòi
- 10
Vừa mới cưới được 3 hôm thì vợ mất, chồng không cho vợ vào quan tài

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

WARC-Identified-Payload-Type: application/xhtml+xml

Server: Apache/2.4.6 (CentOS) PHP/5.4.16

Connection: close

Pragma: no-cache

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, max-age=0

Vary: Accept-Encoding

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


text:
Đến dự buổi lễ có ông Đinh Tiến Dũng, Ủy viên BCH Trung ương Đảng, Bộ trưởng Bộ Tài chính, bà Nguyễn Thị Hồng, Phó Thống đốc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam, đại diện lãnh đạo Sở Giao dịch NHNN, Trung tâm lưu ký chứng khoán Việt Nam, các đơn vị chức năng liên quan của Bộ Tài chính, NHNN và các thành viên Ban chỉ đạo Đề án chuyển chức năng thanh toán tiền giao dịch trái phiếu Chính phủ từ ngân hàng thương mại (NHTM) sang NHNN, các thành viên thị trường.
NHNN và Bộ Tài chính phối hợp chặt chẽ xây dựng và triển khai Đề án
Thực hiện chỉ thị số 08/CT-TTg ngày 02/3/2012 của Thủ tướng Chính phủ về việc thúc đẩy hoạt động và tăng cường quản lý thị trường chứng khoán, NHNN đã phối hợp với Bộ Tài chính xây dựng Đề án thanh toán tiền giao dịch trái phiếu Chính phủ (TPCP). Trong quá trình triển khai Đề án, NHNN đã có sự quan tâm đặc biệt đến tiến độ và chất lượng của Đề án, luôn phối hợp chặt chẽ với Bộ Tài chính và ưu tiên bố trí mọi nguồn lực cho triển khai Đề án, bởi đây là một đề án quan trọng, ảnh hưởng trực tiếp tới sự ổn định và phát triển của thị trường TPCP và Thị trường tiền tệ. Thị trường TPCP luôn đồng hành và gắn kết chặt chẽ với Thị trường tiền tệ trong quá trình phát triển.
Bộ trưởng Bộ Tài chính Đinh Tiến Dũng phát biểu tại buổi Lễ
Thị trường trái phiếu Chính phủ là nơi tạo ra hàng hóa cho thị trường tiền tệ, giúp NHNN điều hành chính sách tiền tệ một cách hiệu quả, từ đó ổn định lãi suất, giá trị đồng tiền, tỷ giá. Thị trường tiền tệ phát triển cũng giúp thành viên thị trường quản lý hiệu quả tính thanh khoản của các khoản đầu tư dài hạn vào trái phiếu Chính phủ, giúp thành viên thị trường mạnh dạn đầu tư vào TPCP. Hệ thống thanh toán TPCP phát triển sẽ thúc đẩy sự phát triển của cả thị trường TPCP và thị trường tiền tệ.
Phó Thống đốc NHNN Nguyễn Thị Hồng phát biểu tại buổi Lễ
“Để nâng cao vai trò của thị trường trái phiếu Chính phủ, NHNN luôn phối hợp chặt chẽ với Bộ Tài chính trong công tác phát triển thị trường, giúp Kho bạc Nhà nước huy động và sử dụng vốn ngân sách một cách hiệu quả. NHNN là đại lý phát hành Tín phiếu Kho bạc, hàng năm huy động hàng chục nghìn tỷ đồng từ thị trường tiền tệ giúp Bộ Tài chính cân đối thu chi ngân sách. Việc phối hợp triển khai thành công Đề án chuyển chức năng thanh toán tiền giao dịch TPCP từ NHTM về NHNN cũng là một minh chứng rõ ràng nhất cho sự quan tâm cũng như cam kết hỗ trợ phát triển thị trường TPCP của NHNN”, Phó Thống đốc NHNN Nguyễn Thị Hồng nhấn mạnh.
Trong những năm qua, thị trường TPCP đã có những phát triển vượt bậc, về khối lượng phát hành, khối lượng trái phiếu trúng thầu trên thị trường sơ cấp năm 2016 đã đạt con số trên 336 nghìn tỷ VND, so với năm 2009 đã tăng hơn một nghìn lần. Về giá trị giao dịch trên thị trường thứ cấp, giá trị giao dịch năm 2016 đạt trên 3 triệu tỷ VND, tương đương khoảng 67% GDP Việt Nam năm 2016, tăng hơn một trăm lần so với năm 2009. Tổng giá trị phát hành trái phiếu tới tháng 3/2017 đã đạt trên 1.465 nghìn tỷ VND, tương đương khoảng 32% GDP Việt Nam năm 2016. Đây là sự phát triển rất ấn tượng đối với thị trường TPCP, nhưng đồng thời cũng tạo áp lực không nhỏ đối với khả năng thanh toán của bất kỳ một ngân hàng thương mại riêng lẻ nào.
NHNN đảm nhận thanh toán tiền giao dịch TPCP, trái phiếu do Chính phủ bảo lãnh
Nhận thức rõ yêu cầu cần phải thay đổi về cơ bản hệ thống thanh toán TPCP đáp ứng tình hình phát triển mới, Đề án chuyển chức năng thanh toán tiền giao dịch TPCP từ NHTM về NHNN đã được phê duyệt tháng 3/2016. Như tên gọi của Đề án đã nêu rõ, đây là Đề án mà NHNN sẽ đảm nhận chức năng thanh quyết toán cuối cùng tiền giao dịch TPCP, trái phiếu do Chính phủ bảo lãnh. Từ nay, việc thanh toán trên thị trường TPCP sẽ do một số NHTM đủ năng lực cùng thực hiện, các tổ chức tín dụng (TCTD) là thành viên của hệ thống thanh toán liên ngân hàng có thể tự thanh toán cho mình, đồng thời NHNN sẽ hỗ trợ thanh toán tiền giao dịch TPCP thông qua cơ chế thấu chi và cho vay qua đêm trên hệ thống thanh toán điện tử liên ngân hàng. Với hàng ngàn thành viên, đơn vị thành viên trực tiếp và gián tiếp trên phạm vi toàn quốc, hệ thống thanh toán liên ngân hàng đảm nhiệm vai trò xương sống của hệ thống thanh toán quốc gia và hoàn toàn có đủ năng lực thực hiện thanh toán giao dịch TPCP hiện tại và trong tương lai.
Ngoài ra, việc NHNN đảm nhận thanh toán tiền giao dịch TPCP, trái phiếu do Chính phủ bảo lãnh là phù hợp với thông lệ quốc tế và yêu cầu của tiến trình hội nhập, giúp giải quyết xung đột lợi ích, bảo đảm tính độc lập, khách quan và tăng hiệu quả sử dụng vốn cho các NHTM, bảo đảm an toàn hệ thống thanh toán giao dịch chứng khoán và hệ thống tài chính, giúp nâng cao khả năng giám sát của NHNN đối với hệ thống thanh toán tiền tệ quốc gia, bảo đảm hiệu quả thực thi chính sách tiền tệ, thúc đẩy sự phát triển của thị trường TPCP và hiệu quả điều hành chính sách tài khóa của Chính phủ.
Với những lợi ích rõ ràng của việc chuyển chức năng thanh toán tiền giao dịch TPCP về NHNN, một loạt công việc cụ thể đã được NHNN và Bộ Tài chính khẩn trương phối hợp triển khai để kịp thời đưa hệ thống thanh toán TPCP mới vào hoạt động. Bộ Tài chính đã ban hành Thông tư số 46/2017/TT-BTC hướng dẫn hoạt động thanh toán giao dịch TPCP. Trung tâm lưu ký chứng khoán và Sở Giao dịch NHNN cũng đã ban hành các quy chế, quy trình hướng dẫn thanh toán TPCP và thanh toán tiền giao dịch TPCP qua hệ thống thanh toán điện tử liên ngân hàng thuộc NHNN. Về cơ sở hạ tầng kỹ thuật, hai đường truyền tốc độ cao phục vụ riêng cho việc thanh toán TPCP đã được thiết lập giữa Trung tâm lưu ký chứng khoán và Sở Giao dịch NHNN. Phần mềm thanh toán TPCP cũng đã được xây dựng và kiểm thử thành công. Đây là một khối lượng công việc rất lớn cần sự nỗ lực, phối hợp chặt chẽ của Ban chỉ đạo Đề án và các cán bộ của Bộ Tài chính và NHNN.
Các đại biểu tham dự buổi Lễ
Tiếp tục nỗ lực để theo kịp sự phát triển công nghệ thanh toán thế giới
Để hệ thống phục vụ tốt nhu cầu của thị trường, các đơn vị thành viên thị trường trái phiếu cần có những phản hồi kịp thời đối với hệ thống, đồng thời, Bộ Tài chính và NHNN cần xây dựng cơ chế hỗ trợ cụ thể đối với các thành viên thị trường trong áp dụng phương thức thanh toán mới. Các cán bộ thiết kế, vận hành hệ thống cần nghiêm túc lắng nghe ý kiến của thành viên thị trường và khẩn trương xử lý các vướng mắc phát sinh, đảm bảo hệ thống mới vận hành an toàn, thông suốt.
Về phía các NHTM là ngân hàng thanh toán cũng phải luôn chú ý chủ động đảm bảo thanh khoản phục vụ tốt nhu cầu thanh toán của thị trường, tránh lệ thuộc vào sự hỗ trợ thanh khoản của NHNN.
Thời gian thanh toán ngay sau ngày giao dịch T+1 là một nỗ lực đáng ghi nhận đối với hiện trạng hệ thống thanh toán hiện nay. Tuy nhiên, các đơn vị triển khai Đề án cần tiếp tục nghiên cứu cải tiến hệ thống để rút ngắn thời gian thanh toán hơn nữa, theo kịp sự phát triển công nghệ thanh toán thế giới. Các cán bộ của NHNN cần tăng cường phối hợp với các cán bộ của Bộ Tài chính trong bối cảnh NHNN đang chuẩn bị có các chương trình lớn như việc nâng cấp tổng thể hệ thống thanh toán liên ngân hàng, đảm bảo hệ thống thanh toán TPCP hoạt động hiệu quả hơn nữa, phục vụ sự phát triển của thị trường.

Cache-Control: private

Content-Type: text/html; charset=utf-8


text:
Mình mới gia nhập 4r, xin các tiền bối chỉ giáo dùm mình vài điều
Mình đang đi làm game tester ở một công ty Nhật, 1 ngày 8 tiếng 8h-17h,cơ mà ngày nào sếp cũng kêu này gọi nọ bắt mình ở lại, có hôm ở đến gần 12h khuya.
Cty thì ko có chính sách tiền OT, chỉ cho nghỉ bù, mà 2 tháng rồi vẫn chưa thấy cộng ngày nghỉ bù cho mình.
Lương thì bèo bọt hơn 3tr3 + tiền này tiền nọ có hơn 4tr... Dev lương toàn trên 15tr, mà lúc nào cũng bắt ở lại test phần của Dev làm trễ
Test game thì toàn build game trễ (toàn hơn 17h30 có hôm 19-20h) xong rồi bắt mình ở lại test, test vội vàng nửa tiếng về
Sáng hôm sau có bug thì hỏi vặn lại sao hôm qua em test không ra bug??? Ráng nhẫn nhịn vâng vâng dạ dạ...
Test ra cái bug stuck game, sếp nhìn mình như kẻ thù, dev nhìn như ăn tươi nuốt sống -- làm như mình là thằng tạo ra bug làm trễ tiến độ game ko bằng
Học IT ra trường, cũng đam mê game, cũng thích theo ngành game, nhưng gặp những cú shock như vậy thiệt nãn quá
Các tiền bối cho em hỏi liệu có phải Tester ở Cty nào cũng như vậy ko ạ? Hoặc tiền bối ca ca nào biết Cty nào tốt hơn thì xin giới thiệu cho em, để em khai sáng cuộc đời, thiệt tình em nãn quá.
Em là Fresher Tester mới đi làm, mà cứ bắt em phải pro, phải giỏi, phải đào ra nhiều case như những anh chị làm 4, 5 năm, đào ko ra là nói xiên nói xỏ, có những case cực khó... mình vào trau dồi kiến thức, để học hỏi, mà chưa kịp học hỏi đã bị đè đầu, có ngày em ngồi ôm cái điện thoại màn hình 4" ngồi test liên tục mà về đúng giờ thì hôm sau lên cty sếp nó vẫn xỏ xiên...
Các tiền bối ca ca anh chị em, có thể cho em thêm kinh nghiệm để bước tiếp trên con đường này được không ạ?

markdown:
Mình đang đi làm game tester ở một công ty Nhật, 1 ngày 8 tiếng 8h-17h,cơ mà ngày nào sếp cũng kêu này gọi nọ bắt mình ở lại, có hôm ở đến gần 12h khuya.
Cty thì ko có chính sách tiền OT, chỉ cho nghỉ bù, mà 2 tháng rồi vẫn chưa thấy cộng ngày nghỉ bù cho mình.
Lương thì bèo bọt hơn 3tr3 + tiền này tiền nọ có hơn 4tr... Dev lương toàn trên 15tr, mà lúc nào cũng bắt ở lại test phần của Dev làm trễ
![Buồn :(](./images/smilies/icon_e_sad.gif)
Test game thì toàn build game trễ (toàn hơn 17h30 có hôm 19-20h) xong rồi bắt mình ở lại test, test vội vàng nửa tiếng về
Sáng hôm sau có bug thì hỏi vặn lại sao hôm qua em test không ra bug??? Ráng nhẫn nhịn vâng vâng dạ dạ...
Test ra cái bug stuck game, sếp nhìn mình như kẻ thù, dev nhìn như ăn tươi nuốt sống -- làm như mình là thằng tạo ra bug làm trễ tiến độ game ko bằng
Học IT ra trường, cũng đam mê game, cũng thích theo ngành game, nhưng gặp những cú shock như vậy thiệt nãn quá
Các tiền bối cho em hỏi liệu có phải Tester ở Cty nào cũng như vậy ko ạ? Hoặc tiền bối ca ca nào biết Cty nào tốt hơn thì xin giới thiệu cho em, để em khai sáng cuộc đời, thiệt tình em nãn quá.
Em là
[Fresher Tester](http://www.testingvn.com/viewforum.php?f=101)mới đi làm, mà cứ bắt em phải pro, phải giỏi, phải đào ra nhiều case như những anh chị làm 4, 5 năm, đào ko ra là nói xiên nói xỏ, có những case cực khó... mình vào trau dồi kiến thức, để học hỏi, mà chưa kịp học hỏi đã bị đè đầu, có ngày em ngồi ôm cái điện thoại màn hình 4" ngồi test liên tục mà về đúng giờ thì hôm sau lên cty sếp nó vẫn xỏ xiên...
Các tiền bối ca ca anh chị em, có thể cho em thêm kinh nghiệm để bước tiếp trên con đường này được không ạ?

WARC-Truncated: length

WARC-Identified-Payload-Type: text/html

Server: LiteSpeed

Accept-Ranges: bytes

Cache-Control: private, no-cache="set-cookie"

Set-Cookie: phpbb3_btfc5_sid=3bd5cfe1e8dadad88a4ce34c3d96f0ec; expires=Tue, 19-Dec-2017 08:55:21 GMT; path=/; HttpOnly


text:
Văn phòng ở Hà Nội
Phòng 205 & 206 Số 51 Phố Đốc Ngữ, Quận Ba Đình, Hà nội, Việt nam.
Điện thoại: (84-4)3 928 97 76
Fax: (84-4)3 928 97 78
Hỗ trợ (24/7): 091 33 23 977 ( Mr Phúc)
Email: info@thamhiemvietnam.com / vnpathfinder@gmail.com
Website (English): www.vietnampathfinder.com
Thời gian làm việc: 08.30 AM - 06.00 PM từ Thứ 2 đến Thứ 7

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Vary: Accept-Encoding,User-Agent

X-Powered-By: ASP.NET 4.0


markdown:
Trường THCS An Sinh tổ chức kỉ niệm Ngày nhà giáo Việt Nam năm 2016
Trong buổi lễ, thầy Lê Văn Thịnh – Hiệu trưởng nhà trường đã khai mạc buổi lễ và ôn lại ý nghĩa truyền thống của ngày nhà giáo Việt Nam và truyền thống của nhà trường.
Lê Văn Thịnh – Hiệu trưởng nhà trường
đọc diễn văn chào mừng ngày nhà giáo Việt Nam
Đến dự với buổi lễ kỷ niệm năm nay có đ/c Phạm Duy Khiêm – Bí thư Đảng ủy - Chủ tịch UBND xã, đc Nguyễn Thanh Khải - Trưởng công an xã. Đồng chí Phạm Duy Khiêm đã thay mặt cho Đảng và Chính quyền địa phương cùng các tổ chức xã hội biểu dương các thành tích mà đội ngũ nhà giáo và học sinh nhà trường đã đạt được trong các năm học qua và mong muốn năm học này nhà trường sẽ đạt được nhiều thành tích hơn nữa. Buổi kỷ niệm ngày nhà giáo năm nay, nhà trường cũng vui mừng đón các công ty, đơn vị kết nghĩa và các cá nhân đã đến tặng hoa và chúc mừng nhà trường nhân ngày Nhà giáo Việt Nam 20/11.
Với những gì tốt đẹp đã đạt được, đó là những món quà lớn lao và ý nghĩa nhất mà các bạn học sinh trường THCS An Sinh kính tặng thầy cô nhân ngày nhà giáo Việt Nam 20/11!
Sau nửa ngày làm việc với tinh thần trang trọng, hiệu quả và đầy ý nghĩa, buổi lễ đã kết thúc và thành công tốt đẹp, đồng thời để lại những tình cảm ấn tượng sâu sắc trong lòng thầy cô và các em học sinh.
Một số hình ảnh hoạt động của buổi lễ
Văn nghệ chào mừng.
Toàn cảnh buổi lễ
Ông Phạm Duy Khiêm, Bí thư - Chủ tịch xã An Sinh tặng hoa nhà trường
CTV: NTT
Trung tâm thông tin-Thư viện điện tử Đông Triều
Bản quyền thuộc Phòng GD&ĐT Đông Triều-Khu 4, thị trấn Đông Triều, Đông Triều-Quảng Ninh
Cổng thông tin điện tử trường THCS An Sinh
Chịu trách nhiệm chính: Bà Nguyễn Thị Oanh-Hiệu trưởng
Địa chỉ nhà trường: Thôn Ba Xã, xã An Sinh, Thị xã Đông Triều, tỉnh Quảng Ninh
Điện thoại: 033 3671112 ; Email: thcsansinh@dongtrieu.edu.vn

Server: Apache

Set-Cookie: COOKIE_SUPPORT=true; Expires=Mon, 19-Nov-2018 08:48:11 GMT; Path=/

Liferay-Portal: Liferay Portal Community Edition 6.1.1 CE GA2 (Paton / Build 6101 / July 31, 2012)


text:
Đăng nhập
Quang Cao Dong Nai - Mua bán đồng nai - rao vat dong nai - Rao Vat Mien Nam - rao vặt trực tuyến hiệu quả
Trang chủ
Diễn đàn
>
Ô tô
>
BMW
Cập nhật mới
Chủ đề mới
Giá
Lọc:
Toàn quốc
Tình trạng
Mới 100%
Như mới
Cũ
Khác( mô tả)
Đã bán
Tất cả các trạng thái
Ngày tạo
Một ngày trước
Một tuần trước
Hai tuần trước
Một tháng trước
Ba tháng trước
Sáu tháng trước
Chín tháng trước
Một năm trước
Hai năm trước
All Time
Giá từ:
0 VNĐ
50,000 VNĐ
100,000 VNĐ
200,000 VNĐ
500,000 VNĐ
700,000 VNĐ
1,000,000 VNĐ
2,000,000 VNĐ
3,000,000 VNĐ
5,000,000 VNĐ
7,000,000 VNĐ
10,000,000 VNĐ
11,000,000 VNĐ
12,000,000 VNĐ
13,000,000 VNĐ
15,000,000 VNĐ
17,000,000 VNĐ
20,000,000 VNĐ
30,000,000 VNĐ
50,000,000 VNĐ
70,000,000 VNĐ
100,000,000 VNĐ
200,000,000 VNĐ
300,000,000 VNĐ
700,000,000 VNĐ
1,000,000,000 VNĐ
2,000,000,000 VNĐ
3,000,000,000 VNĐ
4,000,000,000 VNĐ
Đến:
50,000 VNĐ
100,000 VNĐ
200,000 VNĐ
500,000 VNĐ
700,000 VNĐ
1,000,000 VNĐ
2,000,000 VNĐ
3,000,000 VNĐ
5,000,000 VNĐ
7,000,000 VNĐ
10,000,000 VNĐ
11,000,000 VNĐ
12,000,000 VNĐ
13,000,000 VNĐ
15,000,000 VNĐ
17,000,000 VNĐ
20,000,000 VNĐ
30,000,000 VNĐ
50,000,000 VNĐ
70,000,000 VNĐ
100,000,000 VNĐ
200,000,000 VNĐ
300,000,000 VNĐ
700,000,000 VNĐ
1,000,000,000 VNĐ
2,000,000,000 VNĐ
3,000,000,000 VNĐ
4,000,000,000 VNĐ
5,000,000,000 VNĐ
Tất cả
Xe mới
Xe cũ
Thuê xe
Phụ tùng / Đồ chơi
Sort by:
Tiêu đề
Ngày gửi
Trả lời
Đọc
Bài viết cuối ↓
Không có chủ đề.
Tùy chọn hiển thị chủ đề
Xếp chủ đề theo:
Lần gửi bài cuối
Thời gian tạo chủ đề
Tiêu đề (sắp xếp ABC)
Số lượng trả lời
Số lượt xem
Bài viết đầu được yêu thích
Xếp chủ đề kiểu:
Thứ tự giảm dần
Thứ tự tăng dần
Tiền tố:
(Mọi)
Dịch vụ sửa chữa
Xe mới
Xe cũ
Thuê xe
Phụ tùng / Đồ chơi
Đang tải...
(Bạn phải Đăng nhập hoặc Đăng ký để đăng bài viết)
Show Ignored Content
Tên tài khoản hoặc địa chỉ Email:
Bạn đã có tài khoản rồi?
Tích vào đây để đăng ký
Vâng, Mật khẩu của tôi là:
Bạn đã quên mật khẩu?
Duy trì trạng thái đăng nhập
Quang Cao Dong Nai - Mua bán đồng nai - rao vat dong nai - Rao Vat Mien Nam - rao vặt trực tuyến hiệu quả
Trang chủ
Diễn đàn
>
Ô tô
>
XenForo Add-ons by Brivium ™ © 2012-2013 Brivium LLC.
Trang chủ
Diễn đàn
Diễn đàn
Liên kết nhanh
Tìm kiếm
Recent Posts
Thành phố
Đăng tin
Thành viên
Thành viên
Liên kết nhanh
Notable Members
Đang truy cập
Hoạt động gần đây
Menu
Tìm kiếm
Chỉ tìm trong tiêu đề
Được gửi bởi thành viên:
Dãn cách tên bằng dấu phẩy(,).
Mới hơn ngày:
Search this forum only
Hiển thị kết quả dạng Chủ đề
Tìm kiếm hữu ích
Recent Posts
Thêm...

X-Frame-Options: SAMEORIGIN

Cache-control: private, max-age=0


text:
Trụ sở chính:
Tầng 4, toà nhà 2T - số 9 Phạm Văn Đồng - Phường Mai Dịch - Quận Cầu Giấy - Hà Nội
Văn phòng tại TP. HCM:
Tầng 2, Tòa nhà IDD2, số 19 đường Đống Đa, Quận Tân Bình, TP. Hồ Chí Minh
Điện thoại:
04.3763 1484 - 08.3547 0602
Fax:
04.3763 1485 - 08.3547 0603
Email:
info@thitruongnongnghiep.vn
Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp số 0102304536 do Sở Kế hoạch và Đầu tư TP Hà Nội cấp ngày 20/06/2007

Set-Cookie: language=vi-VN; path=/; HttpOnly