markdown:
**ĐÀ NẴNG (NV) - Những ngày gần đây, Đà Nẵng xuất hiện tin đồn ông Nguyễn Bá Thanh đã từ Mỹ trở về và hiện đang nằm điều trị ở bệnh viện Ung Thư Đà Nẵng, gây nhiều tranh cãi.** ![ ](http://www.nguoi-viet.com/absolutenm2/articlefiles/199776-VN-141214-Thanh-400.jpg)
*Ông Nguyễn Bá Thanh. (Hình: báo Infonet)*
Theo báo Bưu Điện Việt Nam, hiện tin đồn này đang ngày càng lan nhanh và gây xôn xao dư luận Đà Nẵng. Rất nhiều người tìm hỏi thông tin về tình hình sức khỏe của ông Nguyễn Bá Thanh, hiện là trưởng Ban Nội Chính Trung Ương Đảng Cộng Sản Việt Nam, nhưng đều không tiếp cận được nguồn tin chính thức nên càng bán tín bán nghi.
Sáng 14 Tháng Mười Hai, phóng viên báo này đã liên lạc với hai người vốn là những cán bộ thân cận với ông Thanh, một người đang công tác tại Văn Phòng Ủy Ban Nhân Dân thành phố Đà Nẵng. Cả hai người này đều khẳng định, đó lại là tin đồn thất thiệt về tình hình sức khỏe, bệnh tình của ông Thanh.
Họ cho biết, “Hiện ông Thanh vẫn đang điều trị bệnh tại một bệnh viện tư nhân ở Mỹ. Bà Lê Thị Quý, vợ ông Thanh, đang ở bên Mỹ để chăm sóc cho ông suốt thời gian qua. Ngoài ra, còn có một số cán bộ từng làm việc với ông ở Đà Nẵng theo ông ra công tác tại Ban Nội Chính Trung Ương cũng đang ở bên Mỹ với ông.”
“Chắc chắn không có chuyện ông Nguyễn Bá Thanh về nằm ở bệnh viện Ung Thư Đà Nẵng,” một cựu cán bộ thân cận ông chia sẻ.
Báo Bưu Điện Việt Nam nhiều lần gọi điện cho Bác Sĩ Trịnh Lương Trân, giám đốc bệnh viện Ung Thư Đà Nẵng, để xác minh thêm, nhưng ông này không bắt máy.
Phóng viên liên lạc với bà Nguyễn Thị Vân Lan, phó chủ tịch Hội Bảo Trợ Phụ Nữ, Trẻ Em Nghèo Bất Hạnh thành phố Đà Nẵng, nơi ông Nguyễn Bá Thanh đang là chủ tịch hội, và đây cũng là chủ sở hữu bệnh viện Ung Thư Đà Nẵng.
Bà Lan cũng khẳng định, hoàn toàn không có việc ông Thanh về nằm điều trị ở bệnh viện này. “Người ta đồn đại đủ thứ nhưng không có chuyện anh Thanh về nằm điều trị ở bệnh viện Ung Thư Đà Nẵng đâu. Nếu có thì tôi phải là một trong những người biết đầu tiên. Chắc chắn là ảnh vẫn đang điều trị bệnh ở bên đó chứ không phải đã về Việt Nam,” bà Lan nói.
Truyền thông tại Việt Nam hôm 29 Tháng Tám có loan tin ông Nguyễn Bá Thanh sang Mỹ chữa bệnh.
**(Tr.N)** **Người Việt**


markdown:
0 VNĐ
Website sahara.com.vn đang thực hiện nâng cấp để liên thông dữ liệu từ kho hàng đến trang web; vì vậy một số trường hợp trạng thái sản phẩm chưa chính xác. Trong những trường hợp này nhà sách sahara sẽ thông báo trực tiếp đến khách hàng.
Thành thật xin lỗi quý khách vì sự bất tiện này.
© Copyright 2014 -
2034 Vườn Lài, Khu Phố 2, P. An Phú Đông, Q.12, Tp. HCM Tel: (84.8)22 401 823 - (84.8) 3719 5572 - Fax: (84.8) - 62 893 549 Email: sales@saharavn.com
Powered by PTP SOFT Co.,ltd Tang Like Mien Phi

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

WARC-Identified-Payload-Type: text/html

Connection: close

Pragma: no-cache

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Vary: Accept-Encoding

X-Powered-By-Plesk: PleskWin

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


markdown:
Bạn có tự tin vào nhan sắc của mình?
Mắt này, mũi này, miệng này, ôi tất tần tật đều xinh cả, nhưng bạn đã biết cách “tận dụng” hết thảy ưu điểm của mình chưa?
Hãy thử trắc nghiệm xem người ấy đánh giá vẻ ngoài cũng như gu thời trang của bạn thế nào nhé!
1. Hàng ngày bạn trang điểm với:
a. Đủ bộ nhá: phấn nền, phấn phủ, má hồng, phấn mắt, son môi, chì kẻ…rất công phu.
b. Tớ không quen trang điểm đâu, một ít kem chống nắng là đủ rồi.
c. Phấn mắt này, mascara này và một ít son bóng nữa là được.
2. Sáng nào bạn cũng có thói quen:
a. Dành 30 phút để sấy tóc dù sau đó chỉ đi vài bước ra đầu ngõ.
b. Khi thì sấy tóc, lúc lại thả tự nhiên.
c. Gội rồi chải tóc.
3. Móng tay của bạn thế nào nhỉ?
a. Đương nhiên là dài, được tớ giũa thường xuyên và chăm chút cẩn thận.
b. Cắt gọn gàng và sơn bóng.
c. Cắt trụi lũi.
4. Nếu bạn được đề nghị mặc một chiếc áo thun để cổ vũ các bạn nam thi đấu thể thao, bạn sẽ phản ứng ra sao?
a. “Nghĩ sao vậy? Chiếc áo đó không hợp với giày của tớ đâu”.
b. “Được thôi”, và mặc vội vào, chồng lên cả áo khoác.
c. “Ờ, ừm, chắc là được”, sau đó thay chiếc áo bẩn đang mặc bằng chiếc áo thun ấy.
5. Bạn thích đeo những món gì trên người nào?
a. Càng nhiều càng tốt! Nhẫn, vòng tay, dây chuyền, vòng chân, hoa tai, và một chiếc nhẫn đeo chân để thể hiện đẳng cấp “pờ-rồ” (pro) của mình.
b. Một chiếc vòng tay bằng bạc chẳng hạn; hay một sợi dây chuyền ngộ nghĩnh và cũng có thể là một vài chiếc nhẫn màu phù hợp với trang phục.
c. Một chiếc vòng kỉ niệm 100% hand-made (hồi tớ lên 6) .
6. “Xì tai” thể thao của bạn như thế nào?
a. Mỗi tháng một bộ quần áo hợp mốt đi cùng giày thể thao cực xịn.
b. Chủ yếu là thoải mái thôi!
c. Miễn không quá nhếch nhác là được rồi!
7. Thế còn giày dép?
a. Giày sandal bằng da được cấp bằng sáng chế hẳn hoi.
b. Giày Dr. Martens.
c. Tớ chỉ có một đôi Nike cũ thôi.
8. Khi trò chuyện cùng bạn bè, bạn thường có thói quen:
a. Vừa nói vừa tranh thủ làm “điệu”.
b. Nói là nói thôi.
c. Đứng một góc, nhìn chằm chằm xuống sàn và chẳng còn tí tự tin nào.
9. Trong lớp học, bạn:
a. Chỉ thích vọc điện thoại.
b. Ngồi yên và thi thoảng liếc nhìn xem giáo viên có chú ý mình không?
c. Ngó xuống đất và chửi rủa con muỗi vừa.cắn mình.
10. Túi xách bạn mang đến trường trông thế nào nhỉ?
a. Hàng da chính hiệu, bên trong là các vật dụng cá nhân (chủ yếu để điệu).
b. Trông như túi của nhân viên đưa thư, bên trong có vài quyển tập.
c. Chiếc túi cũ, bị mực vấy bẩn, dường như vừa được tìm thấy sau nhiều năm “thất lạc”.
1,2,3 và đây là đáp án:
Nếu đa số câu trả lời bạn chọn là a:
Wow, bạn là cô gái rất yêu vẻ ngoài.
24 tiếng mỗi ngày có lẽ cũng chưa đủ để bạn make- up đâu nhỉ? Ở bạn toát ra một nét ấn tượng, rất đặc biệt nhưng có chút thái quá khi bạn cứ mãi chăm chút vẻ ngoài của mình, các chàng trai không thích điều này đâu bạn ạ. Hãy cố gắng giản dị và tự nhiên hơn một tí, bảo đảm khối chàng sẽ ngất ngây vì bạn thôi!
Nếu đa số câu trả lời bạn chọn là b:
Rất tốt, bạn là một “sát thủ” thật sự đối với bọn con trai đấy.
Bạn biết cách giao thoa hợp lý và không đi quá giới hạn. Người khác sẽ đánh giá cao sự giản dị nhưng trang nhã khi trông thấy bạn. Các chàng trai luôn bị cuốn hút bởi các cô gái biết làm cho mình xinh xắn một cách tinh tế chứ không phải lúc nào cũng sống nhờ chiếc gương đâu.
Nếu đa số câu trả lời là c:
Bạn ơi, phải học cách chú ý đến bản thân mình hơn nữa.
Bạn được ví như một viên ngọc còn thô chưa được mài giũa. Lời khuyên dành cho bạn là hãy tìm một chuẩn mực vừa phải, thích hợp với mình và làm cho mình trở nên tự tin hơn mỗi khi bước ra đường. Con trai chẳng thích con gái không biết làm đẹp đâu, nhớ điều này bạn nhé.
Nguồn:http://tracnghiemonline.com
Nguồn:
Mắt này, mũi này, miệng này, ôi tất tần tật đều xinh cả, nhưng bạn đã biết cách “tận dụng” hết thảy ưu điểm của mình chưa?
Hãy thử trắc nghiệm xem người ấy đánh giá vẻ ngoài cũng như gu thời trang của bạn thế nào nhé!
1. Hàng ngày bạn trang điểm với:
a. Đủ bộ nhá: phấn nền, phấn phủ, má hồng, phấn mắt, son môi, chì kẻ…rất công phu.
b. Tớ không quen trang điểm đâu, một ít kem chống nắng là đủ rồi.
c. Phấn mắt này, mascara này và một ít son bóng nữa là được.
2. Sáng nào bạn cũng có thói quen:
a. Dành 30 phút để sấy tóc dù sau đó chỉ đi vài bước ra đầu ngõ.
b. Khi thì sấy tóc, lúc lại thả tự nhiên.
c. Gội rồi chải tóc.
3. Móng tay của bạn thế nào nhỉ?
a. Đương nhiên là dài, được tớ giũa thường xuyên và chăm chút cẩn thận.
b. Cắt gọn gàng và sơn bóng.
c. Cắt trụi lũi.
4. Nếu bạn được đề nghị mặc một chiếc áo thun để cổ vũ các bạn nam thi đấu thể thao, bạn sẽ phản ứng ra sao?
a. “Nghĩ sao vậy? Chiếc áo đó không hợp với giày của tớ đâu”.
b. “Được thôi”, và mặc vội vào, chồng lên cả áo khoác.
c. “Ờ, ừm, chắc là được”, sau đó thay chiếc áo bẩn đang mặc bằng chiếc áo thun ấy.
5. Bạn thích đeo những món gì trên người nào?
a. Càng nhiều càng tốt! Nhẫn, vòng tay, dây chuyền, vòng chân, hoa tai, và một chiếc nhẫn đeo chân để thể hiện đẳng cấp “pờ-rồ” (pro) của mình.
b. Một chiếc vòng tay bằng bạc chẳng hạn; hay một sợi dây chuyền ngộ nghĩnh và cũng có thể là một vài chiếc nhẫn màu phù hợp với trang phục.
c. Một chiếc vòng kỉ niệm 100% hand-made (hồi tớ lên 6) .
6. “Xì tai” thể thao của bạn như thế nào?
a. Mỗi tháng một bộ quần áo hợp mốt đi cùng giày thể thao cực xịn.
b. Chủ yếu là thoải mái thôi!
c. Miễn không quá nhếch nhác là được rồi!
7. Thế còn giày dép?
a. Giày sandal bằng da được cấp bằng sáng chế hẳn hoi.
b. Giày Dr. Martens.
c. Tớ chỉ có một đôi Nike cũ thôi.
8. Khi trò chuyện cùng bạn bè, bạn thường có thói quen:
a. Vừa nói vừa tranh thủ làm “điệu”.
b. Nói là nói thôi.
c. Đứng một góc, nhìn chằm chằm xuống sàn và chẳng còn tí tự tin nào.
9. Trong lớp học, bạn:
a. Chỉ thích vọc điện thoại.
b. Ngồi yên và thi thoảng liếc nhìn xem giáo viên có chú ý mình không?
c. Ngó xuống đất và chửi rủa con muỗi vừa.cắn mình.
10. Túi xách bạn mang đến trường trông thế nào nhỉ?
a. Hàng da chính hiệu, bên trong là các vật dụng cá nhân (chủ yếu để điệu).
b. Trông như túi của nhân viên đưa thư, bên trong có vài quyển tập.
c. Chiếc túi cũ, bị mực vấy bẩn, dường như vừa được tìm thấy sau nhiều năm “thất lạc”.
1,2,3 và đây là đáp án:
Nếu đa số câu trả lời bạn chọn là a:
Wow, bạn là cô gái rất yêu vẻ ngoài.
24 tiếng mỗi ngày có lẽ cũng chưa đủ để bạn make- up đâu nhỉ? Ở bạn toát ra một nét ấn tượng, rất đặc biệt nhưng có chút thái quá khi bạn cứ mãi chăm chút vẻ ngoài của mình, các chàng trai không thích điều này đâu bạn ạ. Hãy cố gắng giản dị và tự nhiên hơn một tí, bảo đảm khối chàng sẽ ngất ngây vì bạn thôi!
Nếu đa số câu trả lời bạn chọn là b:
Rất tốt, bạn là một “sát thủ” thật sự đối với bọn con trai đấy.
Bạn biết cách giao thoa hợp lý và không đi quá giới hạn. Người khác sẽ đánh giá cao sự giản dị nhưng trang nhã khi trông thấy bạn. Các chàng trai luôn bị cuốn hút bởi các cô gái biết làm cho mình xinh xắn một cách tinh tế chứ không phải lúc nào cũng sống nhờ chiếc gương đâu.
Nếu đa số câu trả lời là c:
Bạn ơi, phải học cách chú ý đến bản thân mình hơn nữa.
Bạn được ví như một viên ngọc còn thô chưa được mài giũa. Lời khuyên dành cho bạn là hãy tìm một chuẩn mực vừa phải, thích hợp với mình và làm cho mình trở nên tự tin hơn mỗi khi bước ra đường. Con trai chẳng thích con gái không biết làm đẹp đâu, nhớ điều này bạn nhé.
Nguồn:http://tracnghiemonline.com
Nguồn:
Chibi_Usa

WARC-Truncated: length

WARC-Identified-Payload-Type: application/xhtml+xml

X-Content-Type-Options: nosniff

P3P: CP="IDC DSP COR ADM DEVi TAIi PSA PSD IVAi IVDi CONi HIS OUR IND CNT"

Cache-Control: no-cache

Vary: User-Agent

X-XSS-Protection: 1; mode=block

Content-Type: text/html; charset=utf-8


markdown:
Top các cung hoàng đạo hay dỗi nhất
No.1: Cự Giải
Cự Giải là người sống tình cảm, phức tạp, khó hiểu và hay cả nghĩ. Cậu ấy cũng là người hay thay đổi, nên việc chiều lòng Cự Giải trở nên khá khó khăn với mọi người xung quanh. Bề ngoài của con người này là bức tranh điềm tĩnh và mạnh mẽ nên một khi bị ai đó xúc phạm, cậu ấy sẽ không có biểu hiện phản ứng trực tiếp. Cự Giải thường trả đũa bằng sự hờn dỗi hoặc bằng việc im lặng cho đến khi “kẻ tội đồ” nhận ra sự khác lạ nơi bạn.
No.2: Song Ngư
Song Ngư thường hay soi xét mọi thứ xung quanh mình. Khi nhìn một người, một sự vật, một sự việc nào đó, cậu ấy lập tức đánh giá chúng ở nhiều góc độ. Song Ngư cũng là người dễ bị những lời nói vô ý làm tổn thương. Khi ai đó có lời xúc phạm, cậu ấy dường như không có ý định tha thứ cho họ. Song Ngư sẽ khắc ghi những lời khiến mình đau khổ ấy trong lòng khiến sự xét nét của cậu ấy với người đó ngày càng tăng.
No.3: Thần Nông
Thần Nông có bề ngoài điềm đạm. Cậu ấy luôn được coi là hiền lành trước mặt người lớn, nhưng bên trong ẩn chứa lòng nhiệt huyết và trái tim giàu tình cảm. Thần Nông cũng là người hay để ý lời ăn tiếng nói của mọi người xung quanh. Cậu ấy thường im lặng khi bị người khác làm tổn thương nhưng trong lòng thầm tính toán làm sao để chứng tỏ cho người ta thấy mình không như những gì họ nghĩ.
No.4: Xử Nữ
Xử Nữ là người hay để bụng, đôi khi cậu ấy cũng được coi là kẻ chuyên thù vặt. Mọi người thường biết đến con người này với tật xấu là thích chỉ trích người khác nữa. Nhưng ít ai nghĩ được rằng, Xử Nữ cũng dễ bị tổn thương bởi những câu nặng lời. Con người này không chỉ cầu toàn trong hành động nhưng cầu toàn trong lời ăn tiếng nói mà. Vậy nên, những lời nói khó nghe sẽ khiến Xử Nữ mất thiện cảm với đối phương ngay từ lần gặp đầu tiên. Đối với những người bạn thân thiết, khi họ “lỡ miệng” nói lời xúc phạm, chắc hẳn Xử Nữ sẽ im lặng để dành thời gian suy nghĩ cho cả hai người và đánh giá lại vị trí của người đó trong lòng mình.
Nguồn:http://ione.vnexpress.net
No.1: Cự Giải
Cự Giải là người sống tình cảm, phức tạp, khó hiểu và hay cả nghĩ. Cậu ấy cũng là người hay thay đổi, nên việc chiều lòng Cự Giải trở nên khá khó khăn với mọi người xung quanh. Bề ngoài của con người này là bức tranh điềm tĩnh và mạnh mẽ nên một khi bị ai đó xúc phạm, cậu ấy sẽ không có biểu hiện phản ứng trực tiếp. Cự Giải thường trả đũa bằng sự hờn dỗi hoặc bằng việc im lặng cho đến khi “kẻ tội đồ” nhận ra sự khác lạ nơi bạn.
No.2: Song Ngư
Song Ngư thường hay soi xét mọi thứ xung quanh mình. Khi nhìn một người, một sự vật, một sự việc nào đó, cậu ấy lập tức đánh giá chúng ở nhiều góc độ. Song Ngư cũng là người dễ bị những lời nói vô ý làm tổn thương. Khi ai đó có lời xúc phạm, cậu ấy dường như không có ý định tha thứ cho họ. Song Ngư sẽ khắc ghi những lời khiến mình đau khổ ấy trong lòng khiến sự xét nét của cậu ấy với người đó ngày càng tăng.
No.3: Thần Nông
Thần Nông có bề ngoài điềm đạm. Cậu ấy luôn được coi là hiền lành trước mặt người lớn, nhưng bên trong ẩn chứa lòng nhiệt huyết và trái tim giàu tình cảm. Thần Nông cũng là người hay để ý lời ăn tiếng nói của mọi người xung quanh. Cậu ấy thường im lặng khi bị người khác làm tổn thương nhưng trong lòng thầm tính toán làm sao để chứng tỏ cho người ta thấy mình không như những gì họ nghĩ.
No.4: Xử Nữ
Xử Nữ là người hay để bụng, đôi khi cậu ấy cũng được coi là kẻ chuyên thù vặt. Mọi người thường biết đến con người này với tật xấu là thích chỉ trích người khác nữa. Nhưng ít ai nghĩ được rằng, Xử Nữ cũng dễ bị tổn thương bởi những câu nặng lời. Con người này không chỉ cầu toàn trong hành động nhưng cầu toàn trong lời ăn tiếng nói mà. Vậy nên, những lời nói khó nghe sẽ khiến Xử Nữ mất thiện cảm với đối phương ngay từ lần gặp đầu tiên. Đối với những người bạn thân thiết, khi họ “lỡ miệng” nói lời xúc phạm, chắc hẳn Xử Nữ sẽ im lặng để dành thời gian suy nghĩ cho cả hai người và đánh giá lại vị trí của người đó trong lòng mình.
Nguồn:http://ione.vnexpress.net
Chibi_Usa


markdown:
**Cuộc sống cá nhân:**
Khi năm mới vừa gõ cửa, bạn sẽ thấy mặt trời, sao Thuỷ
và sao Diêm Vương cùng liên kết trong chòm sao Ma Kết. Điều này khẳng
định mạnh mẽ rằng đối với nhóm nhân tố Đất của 12 cung hoàng đạo, một
giai đoạn mới trong cuộc đời đã bắt đầu.
![ ](http://ione.vnexpress.net/files/subject/2012/12/41527/nam-2013-cua-xu-nu.jpg)
Là một Xử Nữ, bạn thông minh và luôn quá cẩn thận đến
từng chi tiết nhỏ - đôi khi khiến bạn trở nên mất phương hướng. Tuy vậy,
năm 2013 sẽ chứng kiến một Xử Nữ có cái nhìn tổng quát hơn, có tốc độ
làm việc nhanh như vũ bão và chắc chắc cuộc sống của bạn cũng ngày càng
được củng cố. Khi mọi thứ xảy ra không như ý muốn, người thân sẽ ở bên
bạn chia sẻ và khi mọi thứ trở nên tốt đẹp, những người gần gũi nhất với
bạn sẽ cùng bạn chia sẻ niềm vui.
Nói chung năm sau, mọi lĩnh vực trong cuộc đời bạn đều
đạt được hiệu suất cao hơn năm nay. Bản thân bạn cũng sẽ dành nhiều
thời gian hơn để tham gia các hoạt động từ thiện để có được sự thanh
thản trong tâm hồn. Bạn sẽ gặp một vài đe dọa về vấn đề an ninh nên hãy
cẩn thận hết sức có thể.
**Tình duyên cho các cặp đôi:**
Xử Nữ thường không thể hiện những hành động lãng mạn
nếu bạn và người ấy đã quen nhau trong một khoảng thời gian đủ dài. Vào
đầu năm nay, những cảm xúc có phần hơi lạnh lùng này vẫn tiếp tục được
duy trì. Tuy vậy, bắt đầu từ ngày 11/3 - ngày trăng non bắt đầu cư trú
tại chòm sao Song Ngư, mọi thứ sẽ trở nên dễ dàng và ấm áp hơn. Những
buổi bên nhau giữa hai bạn dù có thể vẫn còn những khoảng im lặng nhưng
cảm giác đã khác trước. Bởi lẽ sự im lặng này chính là do hai bạn đang
bị những cảm xúc cuồng nhiệt chi phối và đã quá hiểu nhau đến nỗi không
cần phải nói.
Ngoài ra, năm sau còn có sự xuất hiện của nhật thực,
báo hiệu một sự sôi nổi và lãng mạn hơn trong mối quan hệ của Xử Nữ.
Bằng mọi giá, đừng bỏ lỡ cơ hội hiếm có này để đưa mối quan hệ của hai
bạn lên một tầm cao mới và giúp hai bạn thêm thấu hiểu nhau.
**Tình duyên cho người còn độc thân:**
Trong quá khứ, bạn có xu hướng ngại ngùng và tìm cách
né tránh việc có một mối quan hệ quá thân thiết với người khác. Tuy
nhiên, đầu năm nay sẽ chứng kiến một Xử Nữ đổi khác khi bạn không còn
cách nào ngoài việc trở nên gần gũi hơn với những người bạn quan tâm.
![ ](http://ione.vnexpress.net/files/subject/2012/12/41527/nam-2013-cua-xu-nu-2pg.jpg)
Vào ngày 10/2, khi trăng non tiến nào Song Ngư và ngày
16/ 3 khi mặt trăng trong Kim Ngưu tạo ra lục phân vị với cả mặt trời
và sao Kim trong Song Ngư, bạn sẽ phát ra một cảm giác tự tin, quyết
đoán và gây sự chú ý của nhiều người. Đừng bỏ chạy nếu ai đó đến và trò
chuyện với bạn hôm đó nhé.
Tuy nhiên, sau tháng 3, bạn sẽ có cảm giác mọi thứ lại
quay về nhịp điệu như cũ. Ngọn lửa tình yêu của bạn vẫn chưa mang lại
kết quả. Trước ngày 4/5, bạn sẽ cảm thấy chẳng có chuyện gì mới lạ xảy
ra nhưng một khi bạn ngẩng đầu lên và quan sát, bạn sẽ nhận thấy một cảm
xúc mãnh liệt đang tràn ngập trong bạn về một người bạn dành sự quan
tâm nhiều nhất.
**Sự nghiệp và tiền bạc:**
Xử Nữ thuộc top những chòm sao siêng năng nhất trong
12 cung hoàng đạo. Đây là một lợi thế rất lớn cho bạn vì vào khoảng ngày
11/1 khi trăng non trong Ma Kết liên kết với sao Thuỷ, bạn sẽ phải đối
mặt với rất nhiều dự án quan trọng. Mặt trăng liên kết với sao Kim trong
chòm sao Song Ngư mang đến nguồn thu thập dồi dào - cao hơn thảy tất cả
những số tiền mà bạn đã từng được trả. Đồng nghiệp sẽ vô cùng kinh ngạc
trước khả năng làm việc, chất lượng công việc của bạn. Điều này có
nghĩa vị thế của bạn đã được nâng cao và có khả năng rất lớn bạn sẽ nhận
được một khoản thưởng hậu hĩnh vào dịp cuối năm.
Có lẽ một trong những lí do giúp cho Xử Nữ hay thành
công chính là họ không bao giờ cảm thấy bị công việc đe dọa. Nếu bạn
đang tìm việc, hãy chắc chắn là bản thân đã làm nổi bật điều này trước
mắt nhà tuyển dụng và đừng quên đề cập đến sự chi li cũng như cẩn thận
của bản thân. Đầu năm 2013 diễn ra vô cùng suôn sẻ với bạn bằng hàng
loạt cơ hội xuất hiện và năng suất làm việc của bạn tăng nhanh đến chóng
mặt.
Tiền bạc của bạn trong năm mới sẽ khá rủng rỉnh nếu
không muốn nói là nhiều đến bất ngờ. Do bạn đã biết cách nhìn một bức
tranh tổng thể nên vào cuối năm bạn sẽ cảm thấy thoải mái và không hối
tiếc. Nhìn chung, cuộc sống của bạn trong năm 2013 không có nhiều biến
động và cũng không gặp bất cứ sóng gió nào.
nguồn: http://ione.vnexpress.net/tin-tuc/trac-nghiem/horro-360+/2012/12/41527-nam-2013-cua-xu-nu.html
Sayuri Kuran


markdown:
## Sẵn sàng du học – Bị bỏ hoang sau một dịch bệnh từ thế kỷ 19, hòn đảo Eynhallow giống như chiếc hộp rỗng trên quần đảo Orkney, ngoài khơi Scotland.
19h30, chuyến phà rời cảng Tingwall Jetty, thuộc quần đảo Orkney, tới một nơi thời gian đã ngừng trôi từ rất lâu về trước. Phía chân trời, một hòn đảo nhô lên từ mặt biển như tấm lưng của con cá voi khổng lồ, mắc kẹt giữa từng đợt sóng dâng trào và mặt trời đang ngả bóng.
![ Hành khách đợi phà tới Eynhallow. Ảnh: Mike McEacheran.](http://sansangduhoc.vn/wp-content/uploads/2017/08/ssdheynhallow.jpg)
Hành khách đợi phà tới Eynhallow. Ảnh: Mike McEacheran.
Là một hòn đảo không có người sinh sống nằm về phía bắc Scotland, Eynhallow như đích đến của những cuộc hành hương, nơi diễn ra các nghi lễ, lưu truyền những câu chuyện dân gian và chốn cư ngụ của các hồn ma.
Tới gần Eynhallow, chiếc phà vẫn nổ máy, băng qua những trang trại, đồng cỏ gia súc và cánh đồng sình lầy. Hành khách trò chuyện rôm rả. Một gia đình người Mỹ đứng trên mũi phà, háo hức với camera sẵn sàng trên tay, thậm chí họ đã vượt cả đại dương để đến đây.
Dù chỉ cách đất liền 500 m, Eynhallow không một bóng người suốt 364 ngày trong năm. Không có chuyến phà nào ra đảo, chuyến đi do cộng đồng di sản Orkney tổ chức vào một tối tháng bảy hàng năm là cơ hội duy nhất để du khách có cơ hội đặt chân lên hòn đảo.
Ngay cả những người có thuyền riêng cũng gặp nguy hiểm nếu muốn tiếp cận Eynhallow, những con sóng lớn vây quanh đảo như tạo thành một dòng sông chảy xiết.
“Tôi nhìn thấy nó hàng ngày vậy mà tôi vẫn chưa hiểu gì về nó”, trích lời Bob Nelson, một nông dân về hưu vẫn ngắm hòn đảo ngoài khơi từ nhà mình.
Thật cường điệu khi ví Eynhallow với hòn đảo huyền thoại Atlantis của triết học gia Plato, nhưng phép so sánh ấy cũng chính xác. Nếu xem bản đồ tỷ lệ lớn của quần đảo Orkney, bạn sẽ khó lòng xác định được vị trí của Eynhallow.
Chỉ rộng 900 m, nhô cao 40 m tại điểm cao nhất, Eynhallow thậm chí không được hiển thị bằng một chấm mực trên bản đồ. Nó có màu sắc như hàng nghìn đảo tại Scotland khác, nhưng mọi thứ tại đây như ngừng lại, gần như là đứng yên.
![ Eynhallow im lìm giữa những hòn đảo của Orkney. Ảnh: Mike McEacheran.](http://sansangduhoc.vn/wp-content/uploads/2017/08/ssdheynhallow1.jpg)
Eynhallow im lìm giữa những hòn đảo của Orkney. Ảnh: Mike McEacheran.
Giống như Atlantis, Eynhallow có nhiều điều bí ẩn xoay quanh. Người Scotland lớn lên với những câu chuyện về hòn đảo ma ám. Theo truyền thuyết, những linh hồn quỷ quyệt sẽ khiến Eynhallow tan vào không khí nếu ai đó muốn đặt chân đến đây. Những người khác lại được kể về tiên cá biến hình để lên bờ vào mỗi mùa hè.
Những câu chuyện lịch sử dân gian khiến Eynhallow càng trở nên bí ẩn. Eynhallow thuở sơ khai đã mơ hồ, không ai có thể xác định chính xác nó bắt nguồn từ đâu. Trong chuyện lịch sử về những bá tước của Orkney từ thế kỷ 13, cái tên Eynhallow cũng chỉ được nhắc thoáng qua trong khi nguồn gốc những hòn đảo khác của Orkney đều được đề cập rõ ràng.
Dan Lee, nhà khảo cổ học từ đại học Cao nguyên và Biển đảo, cho hay: “Người trong vùng nói rằng hòn đảo tồn tại giữa hai thế giới, cả về mặt địa lý lẫn lịch sử. Một bệnh dịch lan khắp Eynhallow vào năm 1851, khiến những gia đình từng sống tại đây phải di tản. Để thanh tẩy Eynhallow và đảm bảo không ai quay trở lại, giới địa chủ ra lệnh tháo dỡ mọi mái nhà trên đảo. Kể từ đó, nó bị bỏ hoang”.
Đi qua một cánh đồng um tùm cây cỏ dại tới một tu viện đá hoang tàn, ông Lee nói rằng các nhà khảo cổ đã tìm thấy những tàn tích của nhà ăn, hành lang tu viện, tháp chuông và cổng tò vò phía trên thánh đường.
Bên cạnh những bức tường của tu viện, các nhà khảo cổ tìm thấy dấu vết của kiến trúc Trung cổ trong tường đá, mái nhà… hé lộ về một thời kỳ lịch sử cổ xưa hơn. Những di tích thuộc thời kỳ tiền sử như gò đất mai táng hay tường từ thời kỳ đồ đá cũng được phát hiện. Tất cả bằng chứng đó mở ra tấm bản đồ dẫn đến một thế giới chưa từng được khám phá.
![ Tu viện đổ nát của Eynhallow có thể là tu viện chính của cả quần đảo Orkney. Ảnh: Mike McEacheran.](http://sansangduhoc.vn/wp-content/uploads/2017/08/ssdheynhallow2.jpg)
Tu viện đổ nát của Eynhallow có thể là tu viện chính của cả quần đảo Orkney. Ảnh: Mike McEacheran.
Tiến sĩ Sarah Jane Gibbon, đồng nghiệp của ông Lee tại trường đại học, cho hay: “Eynhallow dịch ra có nghĩa là Đảo Thánh, nhưng ý nghĩa thực sự của nó ngay cả những cư dân trên đảo cũng chưa từng hiểu rõ. Orkney là nơi duy nhất tại Tây Âu không có tu viện chính thức, điều này cho thấy khả năng tu viện đó nằm trên Eynhallow. Giả thuyết này có thể đưa chúng ta về thế kỷ 11”.
Một kho tàng khảo cổ quý giá như Eynhallow thường sẽ được đầu tư nghiên cứu, nhưng so với những nguồn nghiên cứu khảo cổ dồi dào tại Orkney, bí ẩn về Eynhallow chưa từng được nhìn nhận thấu đáo.
Với những nhà môi trường học, ít nhất sự im ắng của Eynhallow có lợi cho chính hòn đảo này. Từ sau cuộc di tản hồi thế kỷ 19, Eynhallow trở thành nơi cư ngụ quan trọng đối với nhiều loài chim biển, những vách đá ngày nay là chốn làm tổ của hải âu cổ rụt, nhạn biển Bắc cực hay mòng biển.
Trên đường quay lại phà, tiếng từng đàn chim hoang dã chỉ còn vang vọng sau lưng các nhà khảo cổ, họ đang mải mê kể cho nhau những mẩu chuyện từ cuộc phiêu lưu vừa kết thúc. Từng người ghép lại những mảnh ghép của riêng mình để thay người xưa viết nên một câu chuyện lịch sử khác cho Eynhallow, cùng gánh vác trách nhiệm nối dài câu chuyện của hòn đảo.
Chuyến phà xa dần, Eynhallow trông như bức họa in lên nền trời rực ánh hoàng hôn, im lìm và một lần nữa biến mất giữa quần đảo Orkney.
Quần đảo Orkney bao gồm 70 đảo lớn nhỏ, là điểm đến phù hợp với du khách yêu thích lịch sử và khảo cổ, ngắm nhìn phong cảnh thiên nhiên và khám phá các loài động vật biển hoang dã.
Có ba chuyến phà hoạt động theo tuyến Scotland – Orkney, chạy tổng cộng 52 chuyến/tuần. Du khách từ bờ bắc Scotland có thể bắt phà Scabster, gần Thurso. Chuyến phà kéo dài khoảng hai giờ tới bờ tây nam của Orkney.
Du khách cũng có thể lựa chọn đi bằng máy bay tới sân bay Kirkwall, Orkney từ nhiều thị trấn tại Anh như Aberdeen, Inverness, Glassgow, Edinburgh hay Birmingham…
Du khách nên thuê ôtô tự lái để khám phá đảo chính tại Orkney và những đảo lân cận. Ngoài ra, người dân địa phương thường chọn phà để di chuyển giữa các đảo.
Cá Domino (SSDH) –
* Theo vnexpress.net*

Server: nginx

P3P: CP="NOI"

Vary: Accept-Encoding,User-Agent

Link: <http://sansangduhoc.vn/wp-json/>; rel="https://api.w.org/", <http://sansangduhoc.vn/?p=47512>; rel=shortlink


markdown:
Bạn đã không thể xem được xin xem link khác!
![](/assets/images/load_bar.gif)
![](/assets/images/load_bar.gif)
[Quay lại trang chủ](/) ![](/themes/demviet/images/open-quote.png)
Mẹ mình bị đau lưng kinh niên nên là khi đi tìm đệm nằm hợp rất khó. Đi tìm lâu lắm rồi nhưng mãi đến khi qua showroom của Hanvico mới thấy hài lòng. Mẹ mình nói thấy đỡ hẳn, rất thoải mái. Dịch vụ bên Hanvico cũng rất tốt nữa. ...
![ Ms. Thu Hằng](/uploads/khach-hang-danh-gia/professional-icon.png)
Ms. Thu Hằng
![](/themes/demviet/images/open-quote.png)
Mình mới sắm bộ chăn ga gối cho hai vợ chồng. Chất liệu vải rất mát, màu sắc nhẹ nhàng... nói chung là ưng.
![ Ms. Thùy Dương](/uploads/khach-hang-danh-gia/professional-icon.png)
Ms. Thùy Dương
![](/themes/demviet/images/open-quote.png)
Mẹ mình bị đau lưng kinh niên nên là khi đi tìm đệm nằm hợp rất khó. Đi tìm lâu lắm rồi nhưng mãi đến khi qua showroom của Hanvico mới thấy hài lòng. Mẹ mình nói thấy đỡ hẳn, rất thoải mái. Dịch vụ bên Hanvico cũng rất tốt nữa. ...
![ Mr. Đăng Kha](/uploads/khach-hang-danh-gia/professional-icon.png)
Mr. Đăng Kha
Trước kia, tôi dùng chăn ga gối đệm loại thường, sau ba tuần đầu, gia đình cảm thấy đau lưng và nhức mỏi.Mỗi giấc ngủ hằng đêm, tôi đều phải trở mình liên tục. Sau đó, được bạn giới thiệu sản phẩm chăn ga gối đệm Hanvico chất lượng tốt mà ...
Ms. Thùy Dung
Mỹ Đình - Hà Nội

X-Frame-Options: SAMEORIGIN

Cache-Control: no-cache, pre-check=0, post-check=0

Set-Cookie: nv3c_Ioe1r_statistic_vi=ZmySam5uYmVnaA%2C%2C; Expires=Thu, 17 Aug 2017 17:47:55 GMT; Max-Age=1800; Domain=sieuthidemviet.vn; Path=/; HttpOnly

Content-Language: vi


markdown:
|
|Giá: Liên hệ
|
|Giá: Liên hệ
|
|Giá: Liên hệ
|
|Giá: Liên hệ
|
|Giá: Liên hệ
|
|Giá: Liên hệ
|
|Giá: Liên hệ
|
|Giá: Liên hệ
|
|Giá: Liên hệ
|
|Giá: Liên hệ
|
|Giá: Liên hệ
|
|Giá: Liên hệ
|
|Giá: Liên hệ
|
|Giá: Liên hệ
|
|Giá: Liên hệ
|
|Giá: Liên hệ
|
|Giá: Liên hệ
|
|Giá: Liên hệ
|
|Giá: Liên hệ
|
|Giá: Liên hệ
![]()
|Hôm Nay||1662|
![]()
|Hôm Qua||2969|
![]()
|Tuần Này||10735|
![]()
|Tháng Này||46146|
![]()
|Tất Cả||3664644|
|
|Ngày/ Giờ làm việc
|
|
Ngày Thường từ 8h - 17h
Chủ nhật từ 8h - 14h

P3P: CP="NOI ADM DEV PSAi COM NAV OUR OTRo STP IND DEM"

Cache-Control: post-check=0, pre-check=0

Set-Cookie: ja_zeolite_tpl=ja_zeolite; expires=Tue, 07-Aug-2018 17:43:33 GMT; path=/

X-Content-Encoded-By: Joomla! 1.5


markdown:
##
[Sim năm sinh 1969 tại Phường 7 Quận 11 TPHCM](http://simnamsinhdanang.simnamsinh09.net/2014/03/sim-nam-sinh-1969-tai-phuong-7-quan-11.html)
Sim năm sinh Giá bán VND
|0987941969||2.600.000|
|0944661969||2.600.000|
|0913791969||2.600.000|
|0949511969||2.500.000|
|0949421969||2.500.000|
|0932071969||2.500.000|
|0974091969||2.500.000|
|0947371969||2.500.000|
|0943161969||2.500.000|
|0968351969||2.500.000|
|0949421969||2.500.000|
|0944861969||2.500.000|
|0988401969||2.500.000|
|0949511969||2.500.000|
|0967671969||2.500.000|
|0988541969||2.500.000|
|0944621969||2.500.000|
|0942691969||2.500.000|
|0968961969||2.500.000|
|0973191969||2.500.000|
Click để liên hệ hoặc xem thêm:
**sim nam 1969**
## 0 nhận xét:
## Đăng nhận xét

Server: GSE

Cache-Control: private, max-age=0


markdown:
##
[Sim số đẹp mobifone 0903 mua bán tại Phường Phước Thới Quận Ô Môn TP Cần Thơ](http://simthantai3979ohcm.simsothantai.net/2014/09/sim-so-ep-mobifone-0903-mua-ban-tai.html)
Sim mobifone Giá bán VND
|0903328012||350.000|
|0903180130||350.000|
|0903172102||350.000|
|0903157127||350.000|
|0903096016||350.000|
|0903092062||350.000|
|0903073043||350.000|
|0903063043||350.000|
|0903876846||350.000|
|0903861801||350.000|
|0903852812||350.000|
|0903753703||350.000|
|0903728724||350.000|
|0903627621||350.000|
|0903324320||350.000|
|0903801793||300.000|
|0903813254||300.000|
|0903809652||300.000|
|0903968641||300.000|
|0903968664||300.000|
Click để liên hệ hoặc xem thêm:
**sim so dep 0903**
## 0 nhận xét:
## Đăng nhận xét


markdown:
CÔNG TY TNHH ĐIỆN CƠ MÊKÔNG ( VIỆT NAM)
CÔNG TY TNHH ĐIỆN CƠ MÊKÔNG ( VIỆT NAM)
CÔNG TY TNHH ĐIỆN CƠ MÊKÔNG (VIỆT NAM)
CÔNG TY TNHH ĐIỆN CƠ MÊKÔNG ( VIỆT NAM)
CÔNG TY TNHH ĐIỆN CƠ MÊKÔNG ( VIỆT NAM)
CÔNG TY TNHH ĐIỆN CƠ MÊKÔNG ( VIỆT NAM)
CÔNG TY TNHH ĐIỆN CƠ MÊKÔNG ( VIỆT NAM)
CÔNG TY TNHH ĐIỆN CƠ MÊKÔNG ( VIỆT NAM)
Đang Online: 17
Số lượt truy cập: 305078

Content-Type: text/html


markdown:
[Kinh nghiệm Làm thế nào để trắng da tự nhiên](threads/560456)
Thảo luận trong '
[Tâm sự - Chia sẻ](forums/tam-su-chia-se.44/)' bắt đầu bởi [hantinet](members/hantinet.33114/), [10/8/17](threads/lam-the-nao-de-trang-da-tu-nhien.560456/).
Đã xem: 282<!- kết thúc ->
Thảo luận trong '
[Tâm sự - Chia sẻ](forums/tam-su-chia-se.44/)' bắt đầu bởi [hantinet](members/hantinet.33114/), [10/8/17](threads/lam-the-nao-de-trang-da-tu-nhien.560456/).
Đã xem: 282<!- kết thúc ->

X-Cache: HIT from Backend


markdown:
-
Mọi bài viết vi phạm chính sách, Spam/Không đúng chuyên mục BQT sẽ xóa bài và nick vĩnh viễn.
Để báo lỗi hoặc
**đặt quảng cáo**tại website vui lòng liên hệ:
Email: vipkhongtin@gmail.com - FB:
[Vipkhongtin](http://fb.com/vipkhongtin). Xin cảm ơn! [Dismiss Notice](account/dismiss-notice?notice_id=1)
# Mặt nạ ngủ cho môi Laneige Lip Sleeping Mask
Thảo luận trong '
[Nhà đất - Bất động sản](forums/nha-dat-bat-dong-san.22/)' bắt đầu bởi [myphamxachtaylinhthu], [11/1/16](threads/mat-na-ngu-cho-moi-laneige-lip-sleeping-mask.26118/).

Server: Nginx

X-Powered-By: VPSSIM


markdown:
# Bệnh bạch cầu cấp trẻ em
Chia sẻ: My My | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:136
lượt xem 184
download
![](http://image.tlvnimg.com/document/thumbnail/2009/20091125/mymy310890/80x100/129829_249.jpg)
##
Bệnh bạch cầu cấp trẻ em
[Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ](javascript:void(0);)
Download
![](http://static.tlvnimg.com/b2013az/templates/version1/default/images/down16x21.png)
Bạch cầu cấp ( Leucemi cấp : LA ) là bệnh ung thư thường gặp ở trẻ em , chiếm khoãng 33% của bệnh lý ác tính trẻ em . Leucemi cấp dòng lymphô ( Acute lymphoblastic leukemia : ALL) chiếm 77 % trường hợp với tuổi hay gặp là 4 tuổi. Leucemi cấp dòng tủy (Acute myeloid leukemia :AML ) chiếm 20 % của leucemi , tần xuất không thay đổi từ khi sinh đến 10 tuổi, gia tăng một ít trong thời kỳ trẻ lớn hơn 10 tuổi
Bình luận(0)
[Đăng nhập để gửi bình luận!](javascript:void(0);)
##
Nội dung Text: Bệnh bạch cầu cấp trẻ em
- BỆNH BẠCH CẦU CẤP TRẺ EM Mục tiêu 1 Nêu được đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, nguyên nhân và phân loại bệnh bạch cầu cấp ở trẻ em. 2 Trình bày về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng, tiến triển và biến chứng của bệnh bạch cầu cấp 3 Nêu được nguyên tắc và phác đồ điều trị bệnh Bạch cầu cấp. 1. Dịch tễ học Bạch cầu cấp ( Leucemi cấp : LA ) là bệnh ung thư thường gặp ở trẻ em , chiếm khoãng 33% của bệnh lý ác tính trẻ em . Leucemi cấp dòng lymphô ( Acute lymphoblastic leukemia : ALL) chiếm 77 % trường hợp với tuổi hay gặp là 4 tuổi. Leucemi cấp dòng tủy (Acute myeloid leukemia :AML ) chiếm 20 % của leucemi , tần xuất không thay đổi từ khi sinh đến 10 tuổi, gia tăng một ít trong thời kỳ trẻ lớn hơn 10 tuổi . Leucemi mãn hầu hết là dòng tủy, còn leucemi mãn dòng lymphô rất hiếm gặp ở trẻ em. Tần xuất hằng năm của leucemi ở Mỹ là 42,1/ 1 triệu trẻ da trắng và 24,3/ 1 triệu trẻ da đen . Tại khoa Nhi Bệnh viện TW Huế hằng năm có khoãng 20 đến 30 trường hợp mới được chẩn đoán. 2. Sinh lý học của sinh sản tế bào Bệnh Leucemi cấp là một bệnh "khối u nước" vì tế bào ác tính nằm rải rác khắp cơ thể: trong máu, tủy xương, hạch, lách, gan, thận (tẩm nhuận bạch cầu). Sự lan tràn tế bào ác tính leucoblats dẫn đến 2 hậu quả : - Chúng ta phát hiện dễ dàng bằng xét nghiệm máu và tủy. - Chẩn đoán thường muộn : quá nhiều tế bào leucoblast : 109 tế bào # 1gr (1012 tế bào = 1 kg). 3. Động học tế bào 3.1 Bằng đồng vị phóng xạ, mỗi tế bào khi phân chia đều qua 4 giai đoạn - Giai đoạn G1 (1er grap) : kỳ nghỉ hậu phân chia. - Giai đoạn S (synthèse) : từ 2 NST ( 4 NST. - Giai đoạn G2 (2er grap) : kỳ nghỉ trước phân chia nhân. - Giai đoạn M (mitose) : phân bào . 3.2 Thời gian một chu kỳ phân chia thay đổi tùy loại tế bào và loại tổ chức -Tế bào máu : tế bào rất hoạt động có chu kỳ phân chia 24 - 48 giờ. Trong cơ thể, ở một thời điểm nhất định, các tế bào không ở trong cùng một giai đoạn của chu kỳ : G1, S, G2, M - Các tế bào Leucoblats có chu kỳ hoạt động mạnh hơn và tỷ lệ tế bào giai đoạn G1 nhiều. Trong các bệnh ác tính, người ta thường tính thời gian tăng đôi của khối u : thời gian này phụ thuộc vào hoạt động chu kỳ tế bào. Tuy vậy còn nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển khối u : thiếu oxy (thắt động mạch gan) làm keó dài thời gian tăng đôi, phản ứng của cơ thể . 3.3 Như vậy Leucemi cấp là bệnh khối u lan tràn nhanh, thời gian tăng đôi ngắn, do đó - Chỉ có hóa học điều trị mới có khả năng làm giảm tế bào ác tính. - Phải dùng đa hóa học điều trị để cho một loại thuốc tác dụng vào mỗi giai đoạn tế bào ác tính. - Bệnh nhân dễ bị biến chứng suy tủy khi điều trị tấn công. 4. Phân loại bệnh Leucemi cấp Dựa vào tính chất hình thái học và hóa học tế bào, nhóm hợp tác Pháp, Anh, Mỹ (FAB) chia ra 2 thể chính đó là : Leucemi cấp dòng tủy và Leucemi cấp dòng lympho 4.1 Leucemi cấp dòng tủy L.A dòng tủy Hình thái học Hóa học tế bào M1 Nguyên tủy bào không có sự trưởng thành POX (Peroxidase) M2 Nguyên tủy bào cùng với sự trưởng thành POX
- M3 Tiền tủy bào POX M3T Tiền tủy bào trong tủy, bạch cầu đơn nhân không điển POX (thay đổi) hình trong máu POX, NASDA M4 Tủy bào + bạch cầu đơn nhân (ester aphthol ASD) M4Eo Với tăng BC eosine POX, NASDA M5a Nguyên bạch cầu NASDA (POX) M5b Tiền bạch cầu đơn nhân NASDA (POX) M6 Nguyên hồng cầu trong tủy xương > 30% của tế bào non PAS (Acid periodic Schiff) M7 Nguyên tế bào khổng lổ > 30%. NASDA 4.2 Leucemi cấp dòng lympho : FAB 1976 - L1 : kích thước nhỏ, nhân đều đặn, hạt nhân không rõ, nguyên sinh chất ít. Trẻ em hay gặp nhất . - L2 : kích thước to, phân bố không đồng đều, gặp nhiều hạt nhân lớn. Tỷ lệ nhân / nguyên sinh chất không đồng đều. Thể đa dạng gặp ở người lớn. - L3 : Tế bào kích thước to và đồng đều. Nhân đều đặn. Nguyên sinh chất ưa base mạnh. Thể tế bào kiểu Burkitt. 5. Nguyên nhân của Leucemi cấp Nguyên nhân hiện nay vẫn còn chưa rỏ , có những giả thiết : 5.1. Do siêu vi trùng - Phân lập được siêu vi trùng gây K ở súc vật. - Các tổn thương tế bào giống như tổn thương do siêu vi trùng gây ra. - Cùng một thời điểm có nhiều bệnh nhân vào. Thấy các tháng Đông - Xuân nhiều. 5.2. Do phóng xạ - Hai thành phố Hiroshima và Nagasaki gấp 10 lần thế giới. - Ngư dân vùng Thái Bình Dương vùng thử bom nguyên tử . 5.3.Các hóa chất Công nhân nhà máy hóa chất như nhà máy Benzen có tỷ lệ ung thư máu cao . 5.4.Cơ địa Leucemi cấp dòng lymphô thưòng xảy ra ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch ( giảm gammaglobulin máu bẩm sinh ) và với tổn thương nhiễm sắc thể bẩm sinh ( trisomi 21). 6.Biểu hiện lâm sàng Bạch cầu cấp là bệnh tăng sinh ác tính những tế bào gốc gọi là leucoblast : non, chưa biệt hóa hoặc biệt hóa rất ít. Sự tăng sinh này ở tủy xương thể hiện bằng 2 hội chứng : Hội chứng tăng sinh u : tăng leucoblast ( thâm nhiễm phủ tạng) Hội chứng suy tủy : ức chế sự trưởng thành của tế bào máu bình thường. Đặc điểm lâm sàng trong thời kỳ toàn phát : 6.1. Sốt nhẹ và hội chứng nhiễm trùng - Sốt cao hay dao động. Có thể tìm thấy hoặc không tìm thấy các ổ nhiễm khuẩn. - Trong LA sốt có thể không do nhiễm khuẩn : năm 1975 ở Nhật lấy nước tiểu bệnh nhân tiêm cho thỏ làm thỏ sốt. - Có tình trạng suy nhược toàn thân. 6.2. Hội chứng thiếu máu Triệu chứng có sớm với đặc điểm là không hồi phục. 6.3. Hội chứng xuất huyết - Nguyên nhân xuất huyết là do giảm tiểu cầu nên có các hình thái xuất huyết như : chấm, mảng xuất huyết. Đôi khi xuất huyết màng não, võng mạc. - Xuất huyết có thể từng đợt hoặc kéo dài gây tử vong.
- 6.4. Hội chứng thâm nhiễm Gan, lách, hạch to. Hạch to thường ở cổ và dưới hàm , hội chứng thâm nhiễm giãm rỏ trong thời gian lui bệnh . 6.5. Đau xương và khớp Đau dọc thân xương dài , đau liên tục. Khớp có thể sưng, nóng, đau nên cần phân biệt với thấp khớp cấp , viêm xương . Để chẩn đoán sớm phải chú ý triêu chứng thiếu máu và sốt. Nếu giai đoạn toàn phát thì chẩn đoán dễ hơn. Những triệu chứng của thời kỳ này được tóm tắc như sau : Tóm tắc : Đứng trước một bệnh nhân có triệu chứng suy sụp toàn thân, thiếu máu, sốt kéo dài, xuất huyết, gan - lách - hạch to thì phải nghĩ đến Leucemi cấp 7. Cận lâm sàng 7.1. Xét nghiệm máu ngoại vi: Huyết đồ - Hồng cầu giảm nhiều, giảm nhanh, bình sắc. - Số lượng bạch cầu thay đổi : tăng, giảm. - Công thức bạch cầu có 2 khả năng : - Nhiều Leucoblat có khoảng trống bạch cầu. - Số lượng bạch cầu giảm, không thấy Leucoblat nhưng trong tủy phải có tế bào Leucoblat. - Tiểu cầu giảm < 100.000/ ml . Các xét nghiệm đông máu cầm máu rối loạn tùy thuộc số lượng tiểu cầu giảm . 7.2. Tủy đồ Khi nghi ngờ chúng ta phải cho làm xét nghiệm tủy đồ : - Tủy giàu tế bào và leucoblast chiếm 50 - 90%. - Một số ít trường hợp tủy nghèo tế bào và leucoblast < 50% : thể oligoblastique : 2 - 3% đối với thể này thường chẩn đoán rất khó do đó phải theo dỏi và cho làm lại huyết tủy đồ sau 1 tháng để chẩn đoán . - Đặc điểm leucoblast : tế bào rất non, tỷ lệ nhân / nguyên sinh chất lớn. Nhân to, nguyên sinh chất kiềm bắt màu xanh đậm . Có một hoặc nhiều hạt nhân . - Các dòng tế bào máu bình thường như tế bào dòng hồng cầu, dòng bạch cầu trung tính , dòng mẩu tiểu cầu ... giảm sinh nặng đưa đến 2 bệnh cảnh : Sự tăng sinh các tế bào ác tính và suy tủy nặng các tế bào bình thường. 7.3. Các xét nghiệm khác - Đông máu toàn bộ. - Định lượng acide urique máu : tăng. Do nhân bạch cầu thoái hóa làm phóng thích a. urique. Về điều trị cần kết hợp allopurinol để ngăn ngừa sỏi thận urat. - Theo dõi chức năng gan - thận vì thuốc độc. - Theo dõi tình trạng nhiễm trùng : cấy máu tìm ổ nhiễm trùng. - Chọc dò nước não tủy để phát hiện tình trạng thâm nhiễöm các tế bào leucoblat vào màng não trường hợp nầy chúng ta gọi là viêm màng não do bạch cầu . 8. Tiến triển Trong quá trình điều trị bệnh có thể lui bệnh nhưng điều trị tấn công mạnh sẽ dể gây biến chứng suy tủy, nhiễm trùng và xuất huyết vì giảm 3 dòng tế bào máu bình thường. Sau một thời gian lui bệnh, bệnh tái phát trở lại với thời gian ngắn dài tùy trường hợp. Có thể tái phát biểu hiện ở màng não, do đó nên chọc dò nứoc não tủy để phát hiện sớm. 9. Biến chứng và tử vong 9.1 Chảy máu Não, màng não, cơ tim ... 9.2 Thiếu máu nặng Gây thiếu khí não, suy tim cấp, phù phổi cấp. 9.3 Nhiễm trùng Nhiễm trùng phổi rất nặng.
- 10. Chẩn đoán phân biệt 10.1. Về lâm sàng - Nhiễm trùng : Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, thương hàn, lao... - Xuất huyết: Werlhoff, nhiễm trùng huyết não mô cầu . - Đau xương : Thấp khớp cấp, viêm cốt tủy xương... 10.2. Về huyết học - Bạch cầu kinh : ít gặp, lách to, số lượng bạch cầu tăng cao, không có khoảng trống bạch cầu. - Bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn và tăng bạch cầu trong các bệnh nhiễm siêu vi trùng. - Tăng Lympho ở trẻ bị bệnh ho gà. - Phản ứng giả Leucemi cấp ở người bị lao. - Suy tủy xương : đặc biệt thể giảm bạch cầu do đó cần làm tủy đồ nhiều lần đặc biệt phải làm sinh thiết tủy xương . 11. Nguyên tắc điều trị 11.1. Điều trị tấn công Mục đích đạt được sự lui bệnh hoàn toàn. Tiêu chuẩn lui bệnh hoàn toàn : - Tế bào non leucoblast > 5% tủy xương. - Tăng bạch cầu trung tính ở máu ngoại vi >1.5 x 109/l. - Tăng tiểu cầu > 100 x 109/l. 11.2. Điều trị củng cố Nhằm giảm hơn nữa số lượng tế bào leucoblat : trong một vài tuần. 11.3. Điều trị duy trì Được tiến hành hàng tháng giúp cho giảm tế bào ác tính theo hình bậc thang để tránh làm tê liệt tủy xương và thường kéo dài 2 - 3 năm. Cũng giống như các bệnh ung thư khác nếu điều trị và sống trên 5 năm thì được xem là điều trị khỏi bệnh. 11.4. Điều trị hổ trợ - Truyền máu. Phải chuyền máu tươi toàn phần để đem lại đâìy đũ các thành phần tế bào máu. - Ghép tủy. Phù hợp HLA ( kháng nguyên hòa hợp tổ chức ). - Chống nhiễm trùng. 11.5. Phác đồ diều trị 11.5.1 Điều trị BCC dòng lympho (Hội nghị Quốc tế chống K) : tấn công, củng cố, duy trì. - Điều trị tấn công : dùng đa hóa chất với : Vincristin, Prednosolone, L. asparaginase và Daunorubicine. - Điều trị củng cố : 6 M.P, Cytosin - arabinoside, Cyclophosphamide. - Điều trị duy trì : 6 M.P và Methotrexate trong 2 năm. 11.5.2 Điều trị khác - Điều trị dự phòng cho hệ thần kinh trung ương để phòng các leucoblast vào màng não + Tia xạ vào hộp sọ. + Bơm Methotrexate, Hydrocortisone , Cytosin - arabinoside vào NNT. - Tia xạ trung thất nếu bệnh nhân có u trung thất. - Ghép tủy của anh chị em ruột qua xác định HLA : 15 - 20% sống trên 3 năm. Ghép tủy trong lần lui bệnh thứ nhất sống trên 3 năm : 30 - 35%. - Truyền máu và chống nhiễm khuẩn trong giai đoạn tấn công
- BỆNH BẠCH CẦU CẤP CÂU HỎI KIỂM TRA 1. Leucemi cấp trẻ em dòng lymphô chiếm A. Trên 70 % trường hợp B. Trên 50% trường hợp C. Trên 40% trường hợp D.Trên 30% trường hợp E.Trên 20% trường hợp 2.Đặc điểm lâm sàng bệnh bạch cầu cấp thời kỳ toàn phát thường có các triệu chứng sau, ngoại trừ: A. Không sốt. B. Thiếu máu. C. Xuất huyết. D. Đau xương khớp. E. Lách lớn. 3. Bệnh bạch cầu cấp là bệnh tăng sinh ác tính những tế bào leucoblast. Những leucoblast này có những đặc điểm sau, ngoại trừ: A. Rất non. B. Chưa biệt hóa. C. Đã biệt hóa. D. Nhân nhiều thùy và có hạt nhân. E. Tế bào lớn 4. Trong bệnh bạch cầu cấp trẻ em phải chọn lựa truyền máu như sau, để đem lại các thành phần tế bào máu. A.Plasma tươi B.Máu tươi C.Hồng cầu khối D.Khối tiểu cầu E.Khối bạch cầu 5. Theo phân loại hình thái tế bào học của FAB bệnh BCC ở trẻ em thường gặp nhất là thể: A. L1 B. L2 C. L3 D. M2 E. M3 6. Theo phân loại hoá học tế bào Leucemie cấp dòng lympho có đặc điểm sau: A. PAS(-) và Peroxydase(-) B. PAS(-) và Peroxydase(+) C. PAS(+) và Peroxydase(+) D. PAS(+) và Peroxydase(-) E. Tất cả đều sai 7. Trong bệnh bạch cầu cấp trẻ em dễ bị nhiễm trùng là do: A. Suy giảm miễn dịch thể dịch B. Suy giảm miễn dịch tế bào C. Tăng bạch cầu lympho D. Giảm bạch cầu đa nhân trung tính nặng E. Giảm bạch cầu đơn nhân 8. Trong bệnh Leucemie cấp thâm nhiễm thường gặp và nguy hiểm nhất là cơ quan:
- A. Tim B. Phổi C. Não-màng não D. Tinh hoàn E. Da 9. Chẩn đoán xác định bệnh Leucemie cấp dựa vào: A. Tăng cao của bạch cầu non trong máu ngoại vi B. Giảm 3 dòng tế bào máu ngoại vi C. Bạch cầu non trong máu >25% D. Tuỷ xương giàu tế bào E. Tất cả đều sai 10. Chẩn đoán phù hợp với Leucemie cấp khi, ngoại trừ: A. Tuỷ giàu tế bào B. Bạch cầu non trong tuỷ>25% C. Không có khoảng trống bạch cầu D. Bạch cầu trưởng thành giảm E. Hồng cầu, tiểu cầu giảm Đáp án 1A, 2A, 3C, 4B,5A, 6D, 7D, 8C, 9E, 10C Tài liệu tham khảo 1. Giáo trình bệnh bạch cầu cấp trẻ em Bộ môn nhi Trường Đại Học Y Huế 2003 2. Bài giảng bệnh bạch cầu cấp Bộ môn nhi Hà Nội 1998 3. Bệnh bệnh bạch cầu cấp Nelson text book 2000. 4. Bài giảng bệnh bạch cầu cấp Bộ Môn Nhi Thành phố Hồ Chí Minh 1998
- BỆNH TIM BẨM SINH. Mục tiêu 1. Nêu được nguyên nhân và tần suất của các bệnh tim bẩm sinh thường gặp. 2. Phân loại được bệnh tim bẩm sinh. 3. Phân tích được sinh lý bệnh của tim bẩm sinh có shunt trái-phải và phải-trái. 4. Chẩn đoán được các bệnh tim bẩm sinh thường gặp. 1. Mở đầu - Ðịnh nghĩa: bệnh tim bẩm sinh (BTBS) là các dị tật của tim và mạch máu lớn xảy ra trong 2 tháng đầu của thai kỳ, vào lúc hình thành các buồng tim, van tim, các nút thần kinh tự động tạo nhịp tim, hệ thần kinh dẫn truyền của tim và các mạch máu lớn. - Dịch tễ: BTBS là bệnh tim mạch chủ yếu ở trẻ em. Nó chiếm đến 90% tổng số các bệnh tim mạch ở trẻ em. Tần xuất mắc BTBS khoảng từ 0,7-0,8%, nam nữ mắc ngang nhau, không có sự khác nhau giữa các chủng tộc, địa dư cũng như điều kiện kinh tế xã hội. Tỷ lệ tử vong do BTBS rất cao, chiếm khoảng 15% tổng số tử vong trong thời kỳ sơ sinh. Đa số tử vong của BTBS xảy ra trong 2 năm đầu. Theo tổng kết 10 năm của viện nhi từ 1981-1991 tỷ lệ tử vong do BTBS chiếm 5,8% bệnh tim nằm viện. 2. Đặc điểm tuần hoàn bào thai - Tuần hoàn máu ở thai khác hoàn toàn với sau đẻ do trong bào thai phổi của thai nhi chưa hoạt động mọi quá trình trao đổi chất và dưỡng khí đều thực hiện qua rau thai. Tim của thai lúc đó “hoạt động song song”. Hai thất cùng nhận máu tĩnh mạch rốn nhờ có lỗ bầu dục, và co bóp với cùng 1 áp lực: thất trái tống máu vào động mạch chủ lên, thất phải tống máu vào động mạch chủ xuống qua ống động mạch. - Khi sinh ra đời hoạt động của tim thay đổi trở thành “hoạt động nối tiếp”, do lúc sinh tuần hoàn rốn chấm dứt, giường mao mạch phổi mở ra, ống động mạch và lỗ bầu dục đóng lại. Khi đó tim trái làm việc nối tiếp sau tim phải, tuần hoàn chia thành đại tuần hoàn và tiểu tuần hoàn. - Hiểu rõ được tuần hoàn bào thai và sự thay đổi tuần hoàn đột ngột sau khi trẻ ra đời sẽ giúp lý giải được tại sao mà nhiều bệnh tim bẩm sinh rất nặng đe doạ tiên lượng sống của trẻ sơ sinh nhưng vẫn có thể phát triển bình thương trong bụng mẹ. 3. Nguyên nhân 3.1. Sai lạc nhiễm sắc thể Chiếm khoảng 5% các bệnh tim bẩm sinh, thường luôn đi kèm với hội chứng đa dị tật. Thường gặp là tam NST 21, 18, 13, 22 và hội chứng Turner. 3.2. Di truyền - Di truyền trên NST thường mang gien trội: thường gặp ở các hội chứng đa dị tật mà trong đó BTBS là dị tật chính như hội chứng Noonan, hội chứng Marfan. - Di truyền trên NST thường mang gien lặn: hội chứng Jervell (QT kéo dài, đột tử), hội chứng Ellis Van Creveld (tim chỉ có 1 nhĩ kèm các dị tật khác). - Di truyền theo thể ẩn có liên quan đến NST giới tính: thường bị ở trẻ trai như hội chứng Hunter (dị tật ở nhiều van tim và động mạch vành), loạn dưỡng cơ Duchenne. 3.3. Các nguyên nhân ngoại lai xảy ra trong khi mang thai - Các tác nhân vật lý như các loại tia phóng xạ, tia gama, tia quang tuyến X. - Nhiễm độc các loại hóa chất, độc chất, các thuốc kháng động kinh, thuốc an thần. - Nhiễm trùng virus đặc biệt là Rubéole trong 3 tháng đầu có thai. - Các bệnh của mẹ mắc khi đang mang thai: đái tháo đường, bệnh Lupus ban đỏ. 4. Phân loại tim bẩm sinh 4.1. Tật bẩm sinh chung của tim - Vị trí bất thường của tim(tim sang phải, đảo ngược phủ tạng).
- - Bloc nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh. - Bất tương hợp nhĩ thất và thất đại động mạch. 4.2. BTBS không tím, không có luồng thông - Bất thường bắt nguồn từ bên trái của tim + Hẹp động mạch chủ (dưới van, tại van,trên van), hẹp eo động mạch chủ. + Tim có 3 buồng nhĩ . - Bất thường bắt nguồn từ bên phải của tim + Hẹp động mạch phổi (dưới van, tại van, trên van). + Bệnh Ebstein. 4.3. BTBS không tím có luồng thông trái-phải - Thông liên thất. - Thông liên nhĩ . - Còn ống động mạch. - Thông sàn nhĩ thất . 4.4. BTBS có tím, luồng thông phải-trái - Có tăng tuần hoàn động mạch phổi + Hoán vị đại động mạch. + Thất phải 2 đường ra. + Thân chung động mạch. + Nối liền bất thường tĩnh mạch phổi hoàn toàn. + Tim chỉ có 1 thất . + Tim chỉ có 1 nhĩ chung. - Tuần hoàn động mạch phổi bình thường hoặc giảm + Tứ chứng Fallot. + Tam chứng Fallot. + Teo van 3 lá. + Bệnh Ebstein với thông nhĩ phải qua nhĩ trái. - Có tăng áp phổi: +Phức hợp Eisenmenger. 5. Các bệnh tim bẩm sinh thường gặp 5.1. Sinh lý bệnh của các nhóm tim bẩm sinh 5.1.1. Sinh lý bệnh của nhóm có luồng thông trái-phải - Sau khi ra đời, do áp lực của đại tuần hoàn luôn cao hơn áp lực của tiểu tuần hoàn, nên khi có các dị tật ở các vách tim hoặc thông thương giữa ĐMC và ĐMP sẽ làm cho máu đã bão hòa oxy từ đại tuần hoàn chảy sang hệ thống tiểu tuần hoàn để trộn lẫn với máu tĩnh mạch tạo nên luồng thông trái-phải, vì vậy trên lâm sàng trẻ không bị tím. Do luồng thông trái-phải sẽ gây tăng lưu lượng máu ở hệ thống tiểu tuần hoàn, vì vậy trên lâm sàng trẻ thường bị khó thở, hay bị viêm phổi tái đi tái lại và suy tim. - Khi tình trạng tăng lưu lượng ở hệ thống tiểu tuần hoàn kéo dài sẽ dẫn đến tình trạng tăng áp lực động mạch phổi, do sự tăng sức cản của hệ động mạch phổi xảy ra chủ yếu ở các động mạch cỡ nhỏ và vừa, diễn biến qua 6 giai đoạn khi sinh thiết phổi: + Giai đoạn 1: dày lớp trung mạc do tăng sinh nhiều sợi cơ của vách động mạch. + Giai đoạn 2: Day lớp nội mạc do tăng sinh tế bào nội bì làm cho lòng của động mạch bị hẹp hơn. + Giai đoạn 3: xơ hoá nội mạc làm cho nội mạc cứng hơn + Giai đoạn 4: xơ hoá lớp trung mạc. + Giai đoạn 5: hoại tử tạo thành các sợi fibrine ở nội mạc + Giai đoạn 6: tắc mạch rải rác ở các động mạch phổi nhỏ và vừa. Các tổn thương này ngày càng nặng hơn và không hồi phục dẫn tới bệnh mạch phổi tắc nghẽn. Khi áp lực ĐMP tăng cố định (không hồi phục) sẽ làm cho áp lực trong hệ tiểu tuần
- hoàn cao hơn đại tuần hoàn, sẽ gây đổi chiều dòng máu thành luồng thông phải-trái gây nên tím (hay còn gọi là hội chứng Eisenmenger). - Bình thường áp lực động mạch phổi tâm thu (ALĐMPTT) < 20 mmHg. + Khi ALĐMPTT từ 30-40 mmHg (hoặc 1/3 áp lực động mạch chủ (ALĐMC: huyết áp tối đa đo ở cánh tay): gọi là ALĐMP tăng nhẹ. + Khi ALĐMPTT từ 40-70 mmHg(hoặc1/3 70 mmHg (2/3 phải nặng. - Tím da và niêm mạc: thường là dấu hiệu của một bệnh tim có shunt phải->trái. Tím thường đi kèm với ngón tay, ngón chân dùi trống. - Cơn thiếu oxy cấp: hay gặp trong tứ chứng fallot. Cơ chế liên quan đến sự co thắt của vùng phễu động mạch phổi vốn đã bị hẹp sẵn từ trước. - Ngất + Khi gắng sức : thường gặp trong các bệnh cơ tim tắc nghẽn , hẹp chủ hoặc hẹp phổi, bất thường của động mạch vành, di chứng mạch vành trong bệnh Kawasaki. + Khi nghỉ: Do cường phó giao cảm,gặp khi xúc động, đau hay rối loạn tiêu hóa nặng. - Ðau ngực do nguyên nhân tim mạch: hiếm gặp ở trẻ em .Thường xảy ra khi gắng sức liên quan đến bất thường của động mạch vành, di chứng của bệnh Kawasaki hoặc thường gặp hơn khi viêm màng ngoài tim. 6. Các bệnh tim bẩm sinh thường gặp 6.1. Thông liên thất(TLT) Bệnh này chiếm tỷ lệ khoảng 30% trong số các bệnh tim bẩm sinh nói chung. Có thể chẩn đoán được trước sinh qua siêu âm tim ÐMC thai. ÐMP 6.1.1. Giải phẫu và sinh lý bệnh: có 4 vị trí lỗ thông - TLT phần màng: chiếm 80% các thể, nằm ở ngay dưới van ÐMC. TLT có thể được đóng lại do sự áp của lá van phía vách của van 3 lá vào lỗ thông tạo thành 1 túi phình. TLT TP TT
- - TLT phần phễu: chiếm khoảng 5%, nằm ngay dưới vòng van ÐMC và ÐMP. TLT có thể được bít lại do 1lá van ÐMC gây sa van ÐMC và hở van ÐMC (Hội chứng Laubry-Pezzi). - TLT phần buồng nhận: chiếm 5%, có thể được bít lại bởi các van nhĩ thất tạo thành các túi phình tại vị trí lỗ thông. - TLT phần cơ bè giữa: chiếm 10%, có thể được bít lại do 1 cột cơ của van 3 lá. Do sự chênh lệch áp lực lớn giữa 2 thất sẽ tạo ra luồng thông trái-phải gây tăng gánh phổi, nhĩ trái và thất trái. Hậu quả là gây ra các triệu chứng ở phổi, tăng ứ máu ở phổi và gây giãn nhĩ trái thất trái và các ÐMP. Tăng áp lực ÐMP sẽ làm thay đổi thành tiểu động mạch phổi đưa đến bệnh mạch phổi tắc nghẽn, dẫn đến tăng áp lực ÐMP cố định vào lúc 6-9 tháng. 6.1.2. Chẩn đoán: Lâm sàng của TLT phụ thuộc vào kích thước lỗ thông -TLT lỗ nhỏ áp lực ÐMP bình thường (bệnh Roger) + Lâm sàng: không có triệu chứng cơ năng, trẻ phát triển bình thường. Nghe tim thấy 1 tiếng thổi tâm thu mạnh ở bên cạnh ức trái, khoảng liên sườn 4 lan ra xung quanh, còn các tiếng tim khác vẫn bình thường. + Cận lâm sàng: trên X.quang và điện tâm đồ không có sự biến đổi. Trên siêu âm-Doppler thấy: kích thước lỗ thông nhỏ với luồng thông nhỏ trên Doppler màu, chênh áp qua lỗ thông rất lớn trên Doppler liên tục, áp lực ÐMP tâm thu 1/3 áp lực ÐMC, nhĩ trái giãn, thất trái dày và giãn, dày thành thất phải. 6.2. Thông liên nhĩ (TLN) Chiếm khoảng 10% các bệnh tim bẩm sinh.Chủ yếu gặp ở nữ gấp 2 lần nam. 6.2.1.Giải phẫu và sinh lý bệnh -TLN là khuyết vách liên nhĩ, thường gặp nhất nằm ở trên vách liên nhĩ thứ phát, tại vị trí lỗ bầu dục gọi là TLN lỗ thứ phát. Cũng có thể gặp ở vị trí rất cao, giữa tĩnh mạch phổi phải trên và tĩnh mạch chủ trên đổ vào TLN nhĩ, hoặc rất thấp gần chỗ tĩnh mạch chủ dưới đổ vào nhĩ (TLN ở xoang tĩnh mạch). Hiếm gặp nhất là TLN ở xoang vành, tại chỗ đổ NP NT vào nhĩ phải của xoang vành.TLN nằm ở vách liên nhĩ tiên phát gọi là TLN lỗ tiên phát, được trình bày trong phần thông sàn nhĩ-thất. TT -TLN gây luồng thông trái-phải có khi rất lớn gây tăng ALÐMP. TP Tăng gánh tâm trương nhĩ phải và thất phải, đánh giá dựa trên sự giãn của nhĩ phải, thất phải trên siêu âm. 6.2.2.Chẩn đoán - TLN lỗ nhỏ + Lâm sàng: Không có triệu chứng cơ năng. Nghe tim thường không phát hiện được tiếng thổi, tiếngT2 gần như bình thường. + Cận lâm sàng: X.quang và ÐTÐ bình thường. Siêu âm-Doppler cho thấy lỗ TLN nhỏ với luồng thông nhỏ, tỷ lệ đường kính thất phải/thất trái trong giới hạn: 1/2-2/3. - TLN lỗ lớn
- + Lâm sàng: Trẻ có thể hơi chậm lớn, mệt khi gắng sức, viêm phổi tái đi tái lại. Nghe tim thấy 1 tiếng thổi tâm thu nhẹ khoảng 2/6 kèm với T2 mạnh tách đôi ở ổ van ÐMP, tiếng T1 mạnh và rung tâm trương do tăng lưu lượng qua van 3 lá. + Cận lâm sàng: X.quang ngực thấy tim to, cung ÐMP phồng, tăng tuần hoàn phổi chủ động. ÐTÐ thấy trục phải, dày nhĩ phải, dày thất phải, bloc nhánh phải không hoàn toàn. Siêu âm- Doppler tim cho thấy lỗ TLN rộng, giãn thất phải nhiều với tỷ lệ đường kính Thất phải/Thất trái >2/3, vách liên thất có thể di động nghịch thường, có tăng áp lực ÐMP. 6.3. Ống động mạch(ÔÐM) Khá thường gặp chiếm 10% các bệnh tim bẩm sinh. 6.3.1. Giải phẫu và sinh lý bệnh ĐMC - ÔÐM có 1 đầu nối với ÐMP tại vị trí chia nhánh và đầu kia nối ÔĐM với ÐMC ngay dưới chỗ bắt nguồn của động mạch dưới đòn trái. ĐMP - ÔÐM là sự tồn tại thông thương sinh lý bào thai giữa ÐMC và NT ÐMP. Luồng thông trái-phải qua ống động mạch gây tăng gánh phổi, nhĩ trái, thất trái, gây ra các triệu chứng hô hấp, tăng tuần TP TT hoàn phổi, giãn ÐMP, nhĩ trái và thất trái. 6.3.2. Chẩn đoán - Còn ÔÐM nhỏ với áp lực ÐMP bình thường +Lâm sàng: không có triệu chứng cơ năng, trẻ phát triển bình thường, nghe tim thấy tiếng thổi liên tục ở dưới xương đòn trái,các tiếng tim khác bình thường. + Cận lâm sàng: X.quang và ÐTÐ bình thường. Siêu âm-Doppler tim thấy ống nhỏ với luồng thông nhỏ trên Doppler màu. Chênh áp tối đa qua ÔÐM rất lớn ở Doppler liên tục. áp lực ÐMP, hình dáng, chức năng thất và nhĩ vẫn bình thường. - Còn ÔÐM lớn với tăng áp lực ÐMP + Lâm sàng: trẻ thường suy dinh dưỡng, khó thở khi gắng sức, hay bị viêm phổi tái đi tái lại, biến dạng lồng ngực, diện tim to, tim đập rộng và mạnh. Nghe tim có tiếng thổi liên tục ngắn hoặc chủ yếu chỉ còn là tiếng thổi tâm thu ở dưới xương đòn trái, tiếng T2 mạnh ở ổ van động mạch phổi, rung tâm trương nhẹ và T1 mạnh ở mỏm do tăng lưu lượng qua van 2 lá. Ngoài ra còn thấy các dấu hiệu khác như mạch nảy mạnh chìm sâu (mạch Corrigan), huyết áp tối đa tăng và huyết áp tối thiểu hạ (do thất thoát 1 phần lượng máu qua ÔÐM ở thì tâm trương). + Cận lâm sàng: X.quang cho thấy tim to tăng tuần hoàn phổi chủ động. ÐTÐ cho thấy dày 2 thất. Siêu âm-Doppler tim cho thấy ÔÐM có kích thước lớn với luồng thông lớn, Chênh áp tối đa qua ÔÐM thấp, áp lực ÐMP tăng cao. 6.4.Thông sàn nhĩ thất(TSNT) Trước đây hay gọi là ống nhĩ thất, gặp TP TP Khe khoảng 4% trong các bệnh tim bẩm sinh TT TLT TT 2 lá nói chung. Ðây chính là bệnh tim bẩm sinh Khe 2lá TLN thường gặp nhất ở hội chứng L.Down. Bệnh được chia thành 2 thể: TSNT toàn TLN phần có lâm sàng giống với thông liên thất, NT NP NT NP TSNT một phần có lâm sàng giống thông liên nhĩ. TSNT toàn phần TSNT một phần 6.4.1. Giải phẫu và sinh lý bệnh - TSNT toàn phần gồm các dị tật: TLN lỗ tiên phát, một van nhĩ-thất chung, khe hở ở lá van 2 lá, TLT buồng nhận mà kích thước của nó quyết định mức độ tăng áp lực ÐMP. - TSNT một phần gồm các dị tật: TLN lỗ tiên phát phối hợp với khe hở ở lá van 2 lá. Luồng thông trái-phải ở tầng thất gây tăng gánh phổi và giãn nhĩ trái, thất trái. Luồng thông trái-phải ở tầng nhĩ gây giãn nhĩ phải, thất phải và gây tăng gánh phổi.
- Khe hở ở lá van 2 lá gây hở van 2 lá với mức độ tùy thuộc vào khe hở. Hở 2 lá này sẽ gây tăng gánh nhĩ trái và thất trái đồng thời cũng làm tăng luồng thông ở nhĩ. 6.4.2. Chẩn đoán - Thông sàn nhĩ thất toàn phần + Lâm sàng: các triệu chứng thường xuất hiện rất sớm, thường khoảng từ ngày thứ 15 sau sinh với nhưng triệu chứng hô hấp như thở nhanh, hay bị viêm phổi, suy tim, mệt khi bú hoặc ăn, chậm tăng cân. Khám lâm sàng thấy 1 tiếng thổi tâm thu giống như trong thông liên thất, tiếng T1 và T2 đều mạnh, có tiếng rung tâm trương nhẹ ở mỏm do tăng lưu lượng qua van 2 lá. Gan lớn. + Cận lâm sàng: X.quang ngực thấy tim rất to, tăng tuần hoàn phổi chủ động nặng. ÐTÐ cho thấy dấu hiệu rất đặc trưng cho bệnh là trục điện tim “hướng lên trần nhà” (góc = -900 300 ), kết hợp với dày 2 thất. Siêu âm tim cho phép khẳng định chẩn đoán khi thấy rõ các dị tật kể trên và giúp đánh giá mức độ nặng của bệnh. - Thông sàn nhĩ thất một phần + Lâm sàng: triệu chứng cơ năng thường rất kín đáo, điều này giải thích cho việc bệnh thường được chẩn đoán khá muộn vào lúc 1-2 tuổi. Trẻ hay bị viêm phế quản kéo dài, và khó thở khi gắng sức. Nghe tim thấy biểu hiện giống TLN với tiếng thổi tâm thu nhẹ 2/6 ở ổ van ÐMP, tiếng T2 mạnh tách đôi, phối hợp với tiếng thổi tâm thu ở mỏm do hở 2 lá. Trong trường hợp luồng thông nhĩ lớn có thể nghe được tiếng T1 mạnh và rung tâm trương do tăng lưu lượng qua van 3 lá. + Cận lâm sàng: X.quang ngực cho thấy tim lớn vừa, tăng tuần hoàn phổi và cung giữa trái phồng. ÐTÐ cho thấy dấu hiệu đặc trưng cho bệnh là trục điện tim “hướng lên trần nhà”, ngoài ra có thể thấy dày nhĩ phải và bloc nhánh phải không hoàn toàn. Siêu âm tim cho phép chẩn đoán xác định khi thấy TLN lỗ tiên phát kết hợp với khe hở van 2 lá. 6.5. Tứ chứng Fallot Khá thường gặp từ 10-15% các bệnh tim bẩm sinh nói chung. 6.5.1. Giải phẫu và sinh lý bệnh: bao gồm 4 dị tật sau TLT rộng thường là phần màng. Hẹp đường ra thất phải. ÐMC cưỡi ngựa lên vách liên thất. Dày và giãn thất phải. Hẹp đường ra thất phải bao gồm hẹp bất cứ vị trí nào, có thể tại phễu ÐMP, van ÐMP, thân và các nhánh ÐMP. Hẹp có thể tại 1 vị trí hoặc kết hợp nhiều nơi. Hẹp đường ra thất phải làm trở ngại máu lên phổi, gây ra tiếng thổi tâm thu ở ÐMP, gây tăng áp lực trong thất phải ngang bằng với áp lực thất trái và tạo ra luồng thông phải-trái gây triệu chứng tím. 6.5.2. Chẩn đoán: - Lâm sàng: + Tím: là dấu hiệu chính, thường dễ thấy nhất. Trong những thể nặng tím xuất hiện sớm từ lúc sinh hoặc trước 6 tháng. trong những thể nhẹ tím xuất hiện muộn hơn sau 1 tuổi hoặc lúc bắt đầu biết đi. Tím dễ thấy ở môi, móng tay, móng chân. + Ngón tay ngón chân dùi trống: thấy rõ nhất ở ngón tay cái, ngón chân cái. + Ngồi xổm: đây là tư thế trẻ Fallot thường dùng để chống lại khó thở và tím nhiều khi gắng sức. Trong tư thế này làm tăng áp lực trong ÐMC, làm tăng áp lực trong thất trái, làm hạn chế luồng thông phải-trái qua lỗ TLT, làm tăng lượng máu lên phổi. + Cơn thiếu oxy cấp: thường xảy ra ở lứa tuổi bú mẹ. Trong cơn trẻ có biểu hiện tím tăng lên, thở nhanh, hốt hoảng, tiếng thổi tâm thu của hẹp ÐMP giảm hoặc biến mất do giảm dòng máu qua phổi. Cơn thiếu oxy cấp có thể dẫn tới ngất, co giật, hôn mê, thậm chí tử vong nếu không xử trí kịp thời.
- + Nghe tim: thấy có tiếng thổi tâm thu dạng tống máu mạnh 3/6 ở gian sườn 2-3 cạnh ức trái. Tiếng T2 mờ hoặc mất trong trường hợp hẹp van ÐMP. Có thể nghe thấy thổi liên tục ở phía trước hoặc sau lưng do còn ÔÐM hoặc tuần hoàn bàng hệ phế quản. - Cận lâm sàng: + Xét nghiệm máu: có tình trạng đa hồng cầu, Hb và Hct, tốc độ máu lắng giảm. + Phân tích khí máu: độ bão hòa oxy (Sa02) luôn thấp hơn bình thường. + X.quang ngực: cho thấy tim không lớn, có dạng “hình hia” do dày thất phải làm mỏm tim hếch lên cao khỏi vòm hoành, cung giữa trái lõm xuống tạo nên hình “nhát rìu” do ÐMP nhỏ và đường ra thất phải bị hẹp. Phổi sáng do giảm tưới máu phổi. + ÐTÐ: thấy trục phải, dày thất phải, có thể có dày nhĩ phải kết hợp và bloc nhánh phải. + Siêu âm-Doppler tim: cho phép chẩn đoán xác định khi thấy rõ các dị tật kể trên đồng thời cho phép phát hiện các dị tật kèm theo trong tứ chứng Fallot. 7. Đi ều trị 7.1.Chăm sóc bệnh nhân bị tim bẩm sinh - Cần phát hiện sớm trẻ bị tim bẩm sinh để có biện pháp điều trị và theo dõi thích hợp giúp hạn chế các biến chứng. - Đánh giá mức độ nặng của bệnh để có thể can thiệp kịp thời về nội và ngoại khoa. - Cần nâng đỡ về mặt tinh thần cho bệnh nhân và gia đình vì đây là bệnh thường buộc trẻ năm viện dài ngày, trẻ thường gặp khó khăn khi đi học. chi phí điều trị rất tốn kém. 7.2. Điều trị cụ thể 7.2.1. Nội khoa - Điều trị suy tim sớm dựa trên các nhóm thuốc: tăng cường co bóp cơ tim, lợi tiểu, giãn mạch. - Điều trị cơn thiếu oxy não cấp ở các bệnh tim bẩm sinh có tím: chủ yếu dựa vào tiêm tĩnh mạch chậm Propranolol liều 0,05-0,1mg/kg 1 lần. - Điều trị các biến chứng thường gặp như viêm phổi, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, tăng áp lực động mạch phổi... - Thông tim can thiệp: dùng ống thông đưa 1 dụng cụ có dạng như 1 cái dù đôi đang xếp đến tận vị trí các lỗ thông, tiếp đó bật dù ra 2 lá dù sẽ áp sát vào cả 2 phía của lỗ thông nhờ vậy bít kín được lỗ thông hiện nay đã được áp dụng để đóng ống động mạch, thông liên nhĩ lỗ thứ phát, thông liên thất lỗ nhỏ và vừa. 7.2.2. Ngoại khoa - Phẫu thuật không có tuần hoàn ngoài cơ thể (mổ tim kín) + Đóng ống động mạch. + Làm cầu nối giữa động mạch chủ và động mạch phổi(phẫu thuật Blalock): đây là phẫu thuật tạm thời để tăng cường lượng máu lên phổi trong các bệnh tim bẩm sinh có tim kèm hẹp động mạch phổi nặng. + Làm hẹp động mạch phổi bằng một vòng đai bao quanh: áp dụng trong những bệnh tim bẩm sinh có tăng tuần hoàn phổi quá nhiều, đây là một biện pháp tạm thời hạn chế biến chứng tăng áp lực động mạch phổi, nhằm bảo vệ phổi khi chưa đủ điều kiện để phẫu thuật triệt để. - Phẫu thuật với tuần hoàn ngoài cơ thể (mổ tim hở): đây là phẫu thuật triệt để cho phép sửa chữa được phần lớn các dị tật trong tim như: vá lỗ thông liên nhĩ, lỗ thông liên thất, vá làm rộng đường ra thất phải trong tứ chứng Fallot... 7.3. Dự phòng - Khuyên các bà mẹ không nên mang thai khi đã lớn tuổi. - Trước khi có thai nên chủ động chủng ngừa bệnh sởi đức (Rubeole). - Cần tư vấn di truyền trước khi mang thai đứa tiếp khi đã có 1 con bị tim bẩm sinh. - Không để mắc các bệnh siêu vi trong 3 tháng đầu mang thai. - Trong khi mang thai mẹ không được uống rượu, dùng thuốc tuỳ tiện. Tránh tiếp xúc với các chất phóng xạ.
- - Cần phát hiện sớm trước sinh bằng siêu âm tim thai. TIM BẨM SINH CÂU HỎI KIỂM TRA 1. Trẻ bị tim bẩm sinh có luồng thông trái phải dễ bị viêm phổi do, Ngoại trừ: A. Máu lên phổi nhiều làm tăng khối lượng phổi B. Tăng áp lực mạch máu phổi gây thoát dịch phù nề phế nang C. Chèn ép các phế quản vừa và nhỏ làm giảm lưu thông khí D. Làm giảm độ đàn hồi của phổi, giảm dung tích phổi E. Làm tăng tỷ lệ thông khí và tưới máu phổi 2. Trẻ bị tim bẩm sinh có luồng thông trái phải dễ bị suy tim do, Ngoại trừ: A. Tăng gánh tâm thu của thất B. Cơ tim làm việc nhiều C. Cấu trúc sợi cơ tim của trẻ em hoạt động kém hơn người lớn. D. Cung cấp năng lượng cho cơ tim hoạt động giảm E. Dễ bị nhiễm trùng hô hấp tái diễn làm tăng công hô hấp, tăng tiêu thụ oxy 3. Vị trí lỗ thông liên thất thường gặp nhất là: A. Phần màng B. Phần phễu C. Phần cơ bè D. Phần buồng nhận E. Câu A,C đúng 4. Những biến chứng hay gặp ở bệnh nhân thông liên thất lỗ lớn: A. Suy tim, viêm phổi tái đi tái lại, cơn thiếu oxy cấp, suy dinh dưỡng, Osler B. Suy tim, cơn thiếu oxy cấp, suy dinh dưỡng, Osler C. Suy tim, viêm phổi tái đi tái lại, suy dinh dưỡng, tăng áp động mạch phổi D. Viêm phổi tái đi tái lại, suy dinh dưỡng, tắc mạch, Osler E. Suy dinh dưỡng, Osler, rất ít khi bị viêm phổi. 5. Biểu hiện lâm sàng dưới đây chứng tỏ bệnh thông liên thất nặng, Ngoại trừ: A. Lồng ngực biến dạng nơi tim đập B. Diện đập của tim rộng C. Có rung miu tâm thu cạnh ức trái D. Sờ thấy tim đập ở mũi ức E. Tiếng T2 mạnh 6. Thông liên nhĩ thường gặp nhất là: A. Thông liên nhĩ lỗ tiên phát B. Thông liên nhĩ lỗ thứ phát C. Thông liên nhĩ ở xoang tĩnh mạch chủ trên D. Thông liên nhĩ ở xoang tĩnh mạch chủ dưới E. Thông liên nhĩ ở xoang mạch vành 7. Trong bệnh còn ống động mạch, tiếng thổi liên tục ở dưới xương đòn trái nghe thấy được ở bệnh nhân: A. Trong thời kỳ sơ sinh B. Ngoài sơ sinh nhưng chưa có tăng áp lực động mạch phổi nặng C. Ngoài sơ sinh có tăng áp lực động mạch phổi nặng D. Ngoài sơ sinh có tăng áp lực động mạch phổi cố định E. Tất cả đều đúng 8. Đặc điểm khi nghe tim trong bệnh còn ống động mạch là, ngoại trừ: A. Thổi liên tục ở ngay dưới xương đòn trái từ khi mới sinh.
- B. Thổi liên tục ngay dưới xương đòn trái ngoài tuổi sơ sinh C. Thổi tâm thu ngay dưới xương đòn trái khi có tăng áp lực động mạch phổi D. Tiếng thổi biến mất khi có tăng áp lực động mạch phổi cố định E. Tất cả đều đúng 9. Tiếng thổi liên tục gặp trong các bệnh tim bẩm sinh sau, ngoại trừ: A. Còn ống động mạch B. Cửa sổ chủ-phổi C. Dò động mạch vành vào nhĩ phải D. Vỡ phình xoang valsava E. Thông liên thất kèm sa van động mạch chủ. 10. Phương pháp điều trị bệnh ống động mạch được ưu tiên trong tuần đầu sau sinh: A. Indomethacin hoặc Ibuprofen truyền tĩnh mạch. B. Thông tim can thiệp làm bít ống động mạch C. Mổ cắt và khâu ống động mạch D. Mổ thắt ống động mạch E. Tất cả đều đúng Đáp án 1E 2A 3A 4C 5C 6B 7B 8A 9E 10A Tài liệu tham khảo 1. Batisse A (1993): “Cardiologie pédiatrique pratique”. Doin éditeurs-Paris. 2. Dupuis C, Kachaner J, Payot M, Freedom R.M, (1991): “Cardiologie pédiatrique”. Davignon A. Ed. Flammarion Médicine-Sciences. 3. Philippe F (1994): “Cardiopathies congénitales”. In: Cardiologie. ELLIPSES/ AUPELF, p. 416-420. 4. Moss and Adams (1995): “Heart disease in Infants, Children, and Adolescents including the Fetus and Young Adult”. 5th Ed. Baltimore Williams and Wilkins.
- BƢỚU GIÁP ĐƠN THUẦN Mục tiêu 1. Trình bày đặc điểm giải phẫu - sinh lý bệnh bướu giáp đơn thuần. 2. Phân tích đặc điểm dịch tễ của bướu giáp địa phương và các rối loạn thiếu iode. 3. Trình bày chẩn đoán, điều trị, và các phương pháp phòng bệnh bướu giáp. 1. Đặc điểm giải phẫu - sinh lý bệnh bƣớu giáp đơn thuần Bướu giáp đơn thuần là bướu giáp lan toả có chức năng bình thường. Bướu giáp hình thành là do tăng số lượng và sự phì đại các tế bào tuyến giáp, được xem là hậu quả của quá trình thiếu hụt tương đối do tăng nhu cầu hay thiếu tuyệt đối do tổng hợp không đầy đủ hocmôn giáp. Tăng tiết TSH (Thyroid stimulating hormon) thứ phát do cơ chế kiểm soát ngược. Tuyến giáp bị kích thích dẫn tới tăng sản phì đại toàn bộ, những thay đổi ở giai đoạn này có thể phục hồi . Tích tụ chất keo trong lòng nang giáp, thay đổi ở mô kẽ, những thay đổi này không thể phục hồi được. Có khi giai đoạn tăng sản xảy ra đồng thời với những biến đổi vĩnh viễn của tuyến giáp. 2. Bệnh nguyên bệnh bƣớu giáp đơn thuần 2.1. Các nguyên nhân 2.1.1. Bướu giáp địa phương do thiếu hụt Iod Là nguyên nhân quan trọng ở những vùng có bệnh bướu giáp địa phương . Theo Tổ chức Y tế thế giới những vùng mà tỷ lệ bướu giáp trên 10% so với toàn dân và Iod niệu thấp thì gọi là vùng có bướu giáp địa phương. Thiếu hụt iod , ngoài việc gây bướu giáp còn dẫn tới nhiều biến chứng năng nề khác gọi là những rối loạn do thiếu hụt Iod ( Iodine thời kỳ đầu của đời sống có thể đưa đến các rối loạn tinh thần. Rối loạn thiếu I-od là vấn đề Y tế có tầm quan trọng toàn cầu. Những vùng núi cao,ở xa biển, giao thông khó khăn thường là những vùng thiếu dễ rối loạn thiếu I-od. Theo tổ chức Y tế thế giới (OMS) năm 1996 , khoảng 30% dân số thế giới # hơn 1 tỷ rưỡi người có nguy cơ rối loạn thiếu I-od và 750 triệu người bị bướu cổ. Tại Việt nam có từ 9-10 triệu người sống ở vùng núi và cao nguyên có nguy cơ rối loạn thiếu I-od. Tỷ lệ bệnh bướu giáp địa phương ở các tỉnh đó là 34,2 %(16,2-55,2%). Rối loạn thiếu Iod không chỉ gây bướu giáp địa phương. Những vùng rối loạn thiếu Iod nặng tới mức chức năng tuyến giáp bị giảm nặng gây ra chứng đần độn địa phương (Cretinism endemique). Bảng 1. Các mức độ của rối loạn thiếu Iode.(WHO-UNICEF-ICCIDD 1992-93) Mức độ Đặc điểm lâm sàng Bướu giáp(%) Iod niệu Điều trị BG SG Đần g/dl Nhẹ + 0 0 5,0- 19,9 5,0 –9,9 Cần Trung bình ++ + 0 20,0- 29,9 2,0-4,9 Khẩn Nặng +++ +++ ++ 30% 2,0 Rất khẩn cấp 0 : Không có; +,++,+++: có ; +++: mức độ nặng nhất. 2.1.2. Di truyền Rối loạn bẩm sinh trong sinh tổng hợp hocmôn giáp là bệnh di truyền lặn, nhiễm sắc thể thường, có thể gây rối loạn hoàn toàn trong bệnh suy giáp bẩm sinh (xem bài suy giáp bẩm sinh), nếu rối loạn không hoàn toàn thì gây bướu giáp đơn thuần được phát hiện sớm hay muộn. 2.1.3. Chất sinh bướu cổ Do thức ăn, khi ăn nhiều và lâu ngày một số thức ăn có thể gây bướu cổ như bắp cải, củ cải, hoa lơ. Rau củ thuộc họ Cải (Brassica) có khả năng ức chế gắn iod vào thyrosin, do đó ngăn cản tạo ra các tiền chất T3 và T4 . Trong vỏ sắn có chứa các chất độc có gốc Thiocyanat
- (CNS) có tác dụng ức chế tập trung iod, hữu cơ hóa iod, và ức chế ghép đôi các Iodo-thyrosin (IT). Do các chất hoà tan trong nước, một số vùng cao có nhiều canxi, magie, fluo.. làm cho nước có độ cứng cao, ảnh hưởng việc tổng hợp hocmôn tuyến giáp, gây bướu giáp. Các loại thuốc như muối Lithium, kháng giáp tổng hợp, thuốc chứa iod (các loại thuốc hen, thấp khớp, amiodaron, thuốc cản quang), có thể gây bướu giáp vì ức chế tập trung Iod và rối loạn tổng hợp hocmôn giáp. 2.1.4. Các bệnh mãn tính Khi mắc các bệnh mạn tính như hội chứng thận hư, đái nhiều protein có thể làm giảm các protein vận chuyển hormon giáp. 2.1.5. Các nguyên nhân khác gây bướu giáp tản phát 2.1.5.1.Tuổi Trẻ em trong giai đoạn dậy thì có nhu cầu tăng cao T3, T4 do đó dễ mắc bệnh bướu giáp. 2.1.5.2.Giới Trẻ gái hay mắc bướu giáp tản phát trong giai đoạn dậy thì do tăng cao nhu cầu hocmôn giáp. Hơn nữa do hoạt động của chu kỳ kinh nguyệt, estrogene đã ảnh hưởng đến quá trình chuyển hoá hocmôn giáp. 2.1.5.3. Bướu giáp có tính chất gia đình Cũng thuộc nhóm bướu giáp tản phát này. 3. Triệu chứng lâm sàng Bướu giáp địa phương có các biểu hiện lâm sàng như bướu giáp đơn thuần. Trẻ nhỏ bướu giáp có dạng lan toả, to dần lên đến tuổi dậy thì thành bướu giáp dạng keo. Khi bướu giáp quá to có thể thấy dấu hiệu chèn ép thực quản, khí quản gây khó thở khó nuốt. Trí tuệ phát triển bình thường. Không có triệu chứng toàn thân khác trừ khi có suy giáp. Khám lâm sàng, nhìn kết hợp với sờ nắn cho phép phân loại bướu giáp. Cần đo vòng cổ để theo dõi về sau. Bảng 2: Cách phân loại của OMS Độ Đặc điểm 0 Không có bướu giáp I IA +Sờ thấy bướu , mỗi thuỳ tuyến giáp to hơn đốt 1 ngón cái của bệnh nhân +Không nhìn thấy BG. IB +Khi ngửa đầu ra sau tối đa, nhìn thấy BG to +Bướu giáp sờ nắn được II +Tuyến giáp to , nhìn thấy khi đầu ở tư thế bình thường và ở gần. +Bướu nhìn thấy III +Bướu giáp rất lớn, nhìn thấy dù ở xa. +Bướu lớn làm biến dạng cổ 4.Triệu chứng cận lâm sàng: 4.1.Chụp XQ Chụp XQ vùng cổ và trung thất trong những trường hợp bướu giáp rất lớn để đánh giá chèn ép khí quản và có nốt vôi hoá không. 4.2. Ghi hình tuyến giáp Để đánh giá hình thái và chức năng tuyến giáp. 4.3. Siêu âm tuyến giáp Để biết tính đồng nhất và thể tích tuyến giáp. 4.4. Đo nồng độ hocmôn tuyến giáp T3,T4 đều bình thường. 4.5. Độ tập trung I131
- Thay đổi tuỳ theo nguyên nhân, đa số bình thường, một số trường hợp háo iod. 4.6. Iod niệu Thấp khi có rối loạn thiếu iod. 5. Chẩn đoán phân biệt : 5.1. Cường giáp trạng Bướu giáp và các triệu chứng cường giáp như mạch nhanh, run tay, gầy. Bệnh Besedow có lồi mắt. Các xét nghiệm chức năng giáp thay đổi. 5.2.Viêm tuyến giáp cấp Bướu giáp có tính chất viêm sưng nóng, đỏ, đau . Chọc hút tuyến giáp có mủ . Chức năng tuyến giáp bình thường. Điều trị bằng kháng sinh. 5.3. Viêm tuyến giáp mạn Hashimoto Bướu giáp có tổ chức không đồng đều, thường kèm theo suy hay cường giáp trạng . Chẩn đoán bằng chọc hút tuyến giáp và tìm thấy kháng thể kháng tuyến giáp. 5.4.Ung thư tuyến giáp Rất hiếm gặp ở trẻ em, bệnh tiến triển nhanh, bướu giáp có mật độ rắn chắc có nhiều hạch ở xung quanh. 6.Tiến triển và biến chứng Nếu bướu giáp được điều trị sớm diễn biến thuận lợi , một số trường hợp có thể khỏi hoàn toàn. Tuy nhiên cũng có thể một số biến chứng nhất là bướu chìm trong lồng ngực. Chèn ép vào khí quản gây khó thở, ngạt thở. Chèn ép vào thực quản gây khó nuốt. Chèn ép vào dây thần kinh quặt ngược làm thay đổi tiếng, phát âm khó và 2 giọng. Rối loạn chức năng tuyến giáp như suy giáp hay cường giáp do điều trị không đúng. 7. Điều trị Điều trị phụ thuộc vào loại và thời gian xuất hiện bướu giáp . - Bướu giáp lan toả mới : + Dùng hocmôn trị liệu, nhằm ức chế tiết TSH. + Dùng L T4 từ 50-100 g/ngày trong liên tục 6 tháng đầu và tốt nhất nên kéo dài đến 2 năm. Khi bướu giáp giảm thể tích có thể giảm liều LT4 . + BG có thể nhỏ lại tới mức bình thường trong 60% trường hợp. - Bướu giáp lan toả đã lâu ngày: Điều trị như trên nhưng ít khi khỏi hẳn, nếu có biến chứng chèn ép hay bướu giáp to nhanh phải chỉ định phẫu thuật. 8. Phòng bệnh - Đối với bướu giáp địa phương phải dự phòng và điều trị các rối loạn thiếu Iod. - Cách dự phòng có hiệu quả nhất là bổ sung iod cho cộng đồng sống trong vùng có rối loạn thiếu Iod. Bằng cách cho vào nước uống hay cho vào thức ăn thuốc có iod như iodur kali, dầu iod. - Muối iod: Việt nam ngày nay chọn cách dùng muối iod với tỷ lệ 50 phần triệu tức là có 500g iod trong 10 gr muối ăn. Iod được dùng dưới dạng iođát kali (KIO3) bền hơn iodur kali (IK) dễ bay hơi. Bộ Ytế đã quyết định từ 1995 áp dụng việc ăn muối iod trên toàn quốc - Mục tiêu ở Việt nam là ”Thanh toán các rối loạn thiếu Iode trước năm 2010” - Tỷ lệ bướu giáp 10 g /dl. - Dầu iod tiêm (1ml = 480 mg iod). Sau khi tiêm, iod sẽ dự trữ ở mô mỡ và giải phóng dần có tác dụng phòng bệnh từ 1-3 năm. - Phụ nữ có thai, người có BG nhân , trẻ em
- BƢỚU GIÁP ĐƠN THUẦN Câu hỏi kiểm tra 1.Bướu giáp đơn thuần là hậu quả của A. Tăng phì đại tuyến giáp B. Tăng tiết TSH thứ phát. C. Chức năng giáp không thay đổi. D. Thiếu hụt iode. E. Tích tụ chất keo trong lòng nang giáp 2.Bướu giáp địa phương là bướu giáp A. Đơn thuần. B. Có suy giáp C. Do thiếu Iod D. Bướu giáp đơn >10% số dân trong vùng, E. Bướu giáp suy giáp > 10% số dân trong vùng 3.Rối loạn thiếu Iod gây bướu giáp và A.Cường giáp B. Suy giáp C. Bệnh đần địa phương D. Suy giáp và đần . E. Tất cả các bệnh trên 4.Bướu giáp đơn thuần A. Không cần điều trị B. Cần điều trị hormon giáp C. Cần điều trị bằng muối Iode D. Điều trị hormone giáp và muối Iode E. Điều trị phẫu thuật 5.Cách phòng các rối loạn thiếu iod được thực hiện rộng rãi tại Việt nam là bổ sung Iode A. Muối Iodat kali KIO3 tỷ lệ 5 phần triệu vào muối ăn. B. Muối Iodat kali KIO3 tỷ lệ 50 phần triệu vào muối ăn. C. Muối Iod KIO3 tỷ lệ 500 phần triệu vào muối ăn D. Dùng dầu iod tiêm . E. Dùng dầu iode uống 6.Bệnh đần địa phương là do thiếu iod nặng nề gây A. Bướu giáp ở thai nhi. B. Giảm hormon giáp ở phụ nữ mang thai C. Giảm chức năng giáp nặng ở thai nhi D. Giảm hormon giáp của cả mẹ và thai nhi . E. Đần độn ở trẻ 7.Điều trị các rối loạn nặng do thiếu Iode là A. Cần thiết B. Khẩn cấp C. Rất khẩn cấp D. Phải thực hiên rộng rãi E. Tất cả đều đúng 8. Các thuốc gây bướu giáp do : A. Ức chế tập trung Iod B. Ức chế hữu cơ hoá iod C. Ức chế enzyme peroxydase D. Ức chế ghép đôi các Iodo-thyrosin E. Tất cả
- 9. Dùng hormon giáp tổng hợp trong điều trị bướu giáp đơn thuần nhằm: A.Bổ sung chức năng giáp B.Ức chế tiết TSH C.Giảm thể tích tuyến giáp D.Tăng Iode niệu E.Tất cả 10. Trẻ gái hay mắc bướu giáp đơn tản phát : A.Trong giai đoạn dậy thì B. Nhu cầu tăng cao T3, T4 C. Do hoạt động của chu kỳ kinh nguyệt D. Do hoạt động của estrogene E. Tất cả. ĐÁP ÁN 1B 2D 3D 4D 5B 6C 7C 8B 9B 10E Tài liệu tham khảo 1. WHO/UNICEF/ICCIDD(1993): Global prevalence of iodine deficiency disorders, Micronutrient deficiency information system . P.1. 2. P.Malvaux(1983).”Goitre”. Endocrinologie pediatrique, Payot Lausanne. Doin éditeur Paris. 3. Mai Thế Trạch(1998).”Bướu giáp đơn thuần” , Nội tiết học đại cương, nhà xuất bản thành phố Hồ Chí Minh .
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD
-
Bệnh đái dầm ở trẻ em và cách chữa trị
3 p |
518 |
113
-
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em
807 p |
113 |
49
-
Xuất huyết giảm tiểu cầu ở trẻ em
5 p |
258 |
44
-
Các hậu quả của bệnh béo phì ở trẻ em
4 p |
201 |
23
-
Bệnh bạch cầu cấp trẻ em (LA)
35 p |
96 |
21
-
Phát hiện sớm bệnh gù lưng ở trẻ em
5 p |
117 |
20
-
Giáo trình Nhi khoa (Tập 3: Nhi tim mạch - Khớp - Thận - Tiết niệu - Huyết học - Nội tiết): Phần 1
65 p |
41 |
18
-
Chữa bệnh máu trắng ở trẻ em
5 p |
154 |
16
-
BỆNH BẠCH CẦU CẤP TÍNH
9 p |
107 |
15
-
Cảnh giác với bệnh hen suyễn ở trẻ em mùa lạnh
5 p |
100 |
12
-
Các bệnh ung thư ở trẻ em
14 p |
78 |
10
-
Bệnh giao mùa ở trẻ em - Chớ coi thường!
5 p |
55 |
8
-
NGUYÊN NHÂN BỆNH BẠCH CẦU CẤP TRẺ EM
12 p |
65 |
8
-
Các dấu hiện để nhận biết bệnh bạch cầu ở trẻ
5 p |
42 |
5
-
Viêm phổi do phế cầu - Bệnh nguy hiểm ở trẻ em
6 p |
35 |
3
-
Bài giảng Bệnh thận IgA ở trẻ em
20 p |
12 |
3
-
Cần cẩn trọng với bệnh u máu ở trẻ em
4 p |
28 |
1

Server: Apache/2.2.31 (CentOS)

Set-Cookie: TLDEVNamespace=4565td87n0c54ogouqj9nfvhq4; path=/; domain=.tailieu.vn; HttpOnly


markdown:
# Quyết định 29/2008/QĐ-NHNN của Ngân hàng Nhà nước ban hành Quy định
Chia sẻ: My Chau | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:7
lượt xem 27
download
![](http://image.tlvnimg.com/document/thumbnail/2009/20090818/mychau/80x100/08000746.jpg)
##
Quyết định 29/2008/QĐ-NHNN của Ngân hàng Nhà nước ban hành Quy định
[Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ](javascript:void(0);)
Download
![](http://static.tlvnimg.com/b2013az/templates/version1/default/images/down16x21.png)
Quyết định 29/2008/QĐ-NHNN của Ngân hàng Nhà nước ban hành Quy định về bảo trì hệ thống trang thiết bị tin học trong ngành Ngân hàng
Bình luận(0)
[Đăng nhập để gửi bình luận!](javascript:void(0);)
##
Nội dung Text: Quyết định 29/2008/QĐ-NHNN của Ngân hàng Nhà nước ban hành Quy định
- QUYẾT ĐỊNH CỦA NGÂN HÀNG NHÀ NƯỚC SỐ 29/2008/QĐ-NHNN NGÀY 13 THÁNG 10 NĂM 2008 BAN HÀNH QUY ĐỊNH VỀ BẢO TRÌ HỆ THỐNG TRANG THIẾT BỊ TIN HỌC TRONG NGÀNH NGÂN HÀNG THỐNG ĐỐC NGÂN HÀNG NHÀ NƯỚC Căn cứ Luật Ngân hàng Nhà nước Việt Nam năm 1997 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Ngân hàng Nhà nước Việt Nam năm 2003; Căn cứ Luật cac Tổ chức tin dung năm 1997 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều ́ ́ ̣ của Luật cac Tổ chức tin dung năm 2004; ́ ́ ̣ Căn cứ Nghị định số 96/2008/NĐ-CP ngày 26/08/2008 của Chính phủ quy đinh chức ̣ năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Ngân hàng Nhà nước Việt Nam; Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Công nghệ Tin học Ngân hàng, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Quy đinh về bao trì hệ thông trang thiêt ̣ ̉ ́ ́ bị tin hoc trong nganh Ngân hang. ̣ ̀ ̀ Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hanh sau 15 ngày kể từ ngày đăng Công báo. ̀ Điều 3. Chánh Văn phòng, Cục trưởng Cục Công nghệ Tin học Ngân hàng; Thủ trưởng các đơn vị thuộc Ngân hàng Nhà nước; Giám đốc Ngân hàng Nhà nước chi nhánh tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; Chủ tịch Hội đồng quản trị, Tông Giam đôc (Giám ̉ ́ ́ đốc) cac Tổ chưc tin dung chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này. ́ ́ ̣ KT.THỐNG ĐỐC PHÓ THỐNG ĐỐC Nguyễn Toàn Thắng
- QUY ĐỊNH Về bảo trì hệ thống trang thiết bị tin học trong ngành Ngân hàng (Ban hành kèm theo Quyết định số 29./2008/QĐ-NHNN ngày 13/10/2008 của Thống đốc Ngân hàng Nhà nước) Chương I QUY ĐỊNH CHUNG Điều 1. Phạm vi điều chỉnh và đối tượng áp dụng 1. Qui định này qui định các tiêu chuẩn kỹ thuật, trình tự, thủ tục và các biện pháp bảo đảm an toàn, bảo mật trong bảo trì hệ thống trang thiết bị tin học trong ngành Ngân hàng. 2. Qui định này áp dụng đối với hệ thống Ngân hàng Nhà nước và các loại hình Tổ chưc tín dụng ưng dụng công nghệ thông tin trong hoạt động ngân hàng (sau đây gọi chung là Ngân hàng). Điều 2. Giải thích từ ngữ 1. Hệ thống trang thiết bị tin học Ngân hàng trong Quy định này bao gồm các trang thiết bị phần cưng, hệ thống mạng, các phần mềm tin học và cơ sở dữ liệu phục vụ cho một hoặc nhiều hoạt động kỹ thuật nghiệp vụ của Ngân hàng. 2. Bảo trì là công việc duy tu, bảo dưỡng hệ thống trang thiết bị trong suốt quá trình sử dụng, khai thác nhằm duy trì khả năng làm việc, tăng tuổi thọ, sớm phát hiện và ngăn chặn nguy cơ hỏng hóc, mất an toan của từng thiết bị riêng lẻ, nhom thiêt bị hoăc cả ̀ ́ ́ ̣ hệ thống trang thiết bị. 3. Bảo trì từ xa là phương thưc thực hiện công việc bảo trì thiết bị tin học và phần mềm từ xa thông qua mạng máy tính của Ngân hàng. 4. Bảo trì đột xuất là công việc khắc phục hoặc ngăn chặn kịp thời các sự cố kỹ thuật gây ảnh hưởng đến hoạt động của Ngân hàng. 5. Bảo trì định kỳ là công việc nhằm mục đích giúp hệ thống hoạt động liên tục trong điều kiện tốt, thực hiện theo kế hoạch được lập trước. 6. Tự bảo trì là công việc bảo trì do cán bộ kỹ thuật của Ngân hàng tự thực hiện. 7. Bảo hành là việc khắc phục những lỗi hỏng hóc, sự cố kỹ thuật xảy ra do lỗi của nhà sản xuất trong thời hạn bảo hành thiết bị hoặc phần mềm. 8. Kịch bản là tập hợp những yêu cầu, thủ tục, tình huống, dữ liệu và kết quả thực hiện được xác định trước, sử dụng cho quá trình kiểm tra, cài đặt, bảo hành, bảo trì các trang thiết bị, phần mềm, cơ sở dữ liệu công nghệ thông tin. 9. Dịch vụ thuê ngoài là việc bảo trì thông qua hợp đồng ký kết với các tổ chưc làm dịch vụ bảo trì. 10. Sổ bảo trì là quyển sổ do Ngân hàng lập ra để ghi lại nhật ký mỗi lần bảo trì. Sau mỗi lần bảo trì các thông tin cơ bản cần ghi chép là: thời gian, địa điểm thực hiện, người thực hiện, những công việc đã thực hiện và thực hiện chưa xong, đề xuất kiến nghị (nếu có). 11. Phiếu bảo trì là dạng tờ rời dùng để theo dõi quá trình sửa chữa, thay thế, thay đổi, lắp đặt thêm cho thiết bị phần cưng, thiết bị mạng và được duy trì từ khi lắp đặt cho đến khi không sử dụng nữa. Trên phiếu có các thông tin cơ bản về: thời gian, người thực hiện và cac thông tin liên quan đến việc thay đổi, lắp đặt thêm của thiết bị. ́
- 12. Can bộ quản lý là người được giao nhiệm vụ quản trị hệ thống, kiểm tra, giám ́ sát việc bảo trì, sửa chữa, thay thế các linh kiện, thiết bị, tổ chưc nghiệm thu kết quả sau khi bảo trì để đưa vào sử dụng. Điều 3. Nguyên tắc cơ bản trong bảo trì trang thiết bị tin học 1. Việc bảo trì có thể được thực hiện tại chỗ hoặc từ xa. 2. Không làm gián đoạn hoạt động bình thường của Ngân hàng. 3. Việc tổ chưc thực hiện phải khoa học và hợp lý theo kế hoạch được cấp thẩm quyền phê duyệt hoặc theo hợp đồng đã ký kết. Việc bảo trì đối với từng loại trang thiết bị phải bảo đảm tuân thủ cac quy đinh, điều kiện, tiêu chuẩn kỹ thuât của nhà sản xuất ́ ̣ ̣ hay nhà cung cấp đưa ra. 4. Ngăn chặn hiệu quả nguy cơ hỏng hóc của thiết bị, không được làm lây nhiễm Virus cho các thiết bị, các phần mềm và cơ sở dữ liệu của Ngân hàng trong quá trình tiến hành bảo trì. 5. Bảo đảm an toàn hệ thống, bảo vệ bí mật dữ liệu Ngân hàng, ngăn chặn việc lấy cắp hoặc khai thác dữ liệu trái phép trong quá trình tiến hành bảo trì. 6. Các yêu cầu bảo trì, thời gian, biện pháp triển khai thực hiện phải được cụ thể hóa bằng văn bản ngay từ khi lắp đặt hệ thống trang thiết bị tin học và được bổ sung thường xuyên trong quá trình khai thác sử dụng. Điều 4. Thiết bị phần cứng (sau đây gọi là phần cứng) bao gồm: 1. Các thiết bị hệ thống: Máy chủ các loại, tủ đĩa lưu trữ (Storage), thư viện băng từ (Tape Library), hệ thống cấp nguồn điện liên tục (UPS từ 5 KVA trở lên, máy phát điện). 2. Các thiết bị chuyên dụng: Máy tính cá nhân (PC), máy tính xách tay (notebook), trạm đầu cuối (terminal), máy in laser, máy in kim, máy quét, hệ thống cấp nguồn điện liên tục (UPS dưới 5 KVA, ổn áp), máy rút tiền tự động (ATM), máy đọc thẻ các loại. Điều 5. Hệ thống mạng bao gồm: 1. Thiết bị mạng và truyền thông: Bộ định tuyến (Router, Switch), bộ điều giải (Modem), thiết bị tối ưu hóa đường truyền, đường trục (cáp quang, đường thuê bao), các tổng đài điện thoại IP (IP Call processing) và các trang thiết bị truyền thông khác. 2. Thiết bị an ninh bảo mật: Bưc tường lửa (Firewall), thiết bị cảnh báo chống thâm nhập, thiết bị mã hóa hoặc giải mã dữ liệu (Encryptor/Descryptor), thiết bị nhận dạng và các trang thiết bị khác làm chưc năng bảo mật, an ninh. 3. Ổ cắm mạng (node mạng), cáp mạng và các phụ kiện khác. Điều 6. Phần mềm tin học và cơ sở dữ liệu của Ngân hàng (sau đây gọi là phần mềm và cơ sở dữ liệu) bao gồm: 1. Các phần mềm nghiệp vụ Ngân hàng, các phần mềm phục vụ việc quản trị điều hành Ngân hàng, các trang WEB chuyên dùng. 2. Phần mềm hệ thống, phần mềm chống Virus, phần mềm “gián điệp”, phần mềm quản trị mạng tin học, mạng truyền thông, phần mềm an ninh bảo mật, phần mềm trung gian (midleware, firmware). 3. Cơ sở dữ liệu bao gồm dữ liệu và hệ quản trị cơ sở dữ liệu. Điều 7. Điều kiện để tổ chức, cá nhân tham gia bảo trì trang thiết bị tin học
- 1. Các cá nhân tham gia hoạt động bảo trì bao gồm can bộ quản lý, nhân viên bảo trì ́ phải có đầy đủ phẩm chất đạo đưc, năng lực, kiến thưc, trình độ chuyên môn về công nghệ thông tin; về lĩnh vực được yêu cầu bảo trì. 2. Tổ chưc làm dịch vụ bảo trì là các công ty, đơn vị chuyên môn hoạt động trong lĩnh vực công nghệ thông tin, viễn thông, có tư cách pháp nhân và hoạt động kinh doanh hợp pháp. Có đội ngũ nhân viên bảo trì đủ trình độ và đủ số lượng cần thiết thực hiện công việc bảo trì theo kế hoạch, nội dung bảo trì do Ngân hàng yêu cầu. 3. Tùy thuộc vào thực tế, Ngân hàng có thể đưa ra các điều kiện bổ sung cho phù hợp với công việc bảo trì như tiêu chuẩn về con người, phương tiện sửa chữa, yêu cầu về phần mềm chuyên dụng dùng để kiểm tra phát hiện các sai hỏng và nghiệm thu kết quả sau khi bảo trì . Chương II QUI ĐỊNH CỤ THỂ Điều 8. Nội dung cơ bản của bảo trì trang thiết bị tin học 1. Nội dung cơ bản của bảo trì phần cưng và hệ thống mạng: a) Kiểm tra tình trạng hoạt động của thiết bị; kiểm tra cấu hình thiết bị kiểm tra tốc độ đường truyền thông và làm vệ sinh công nghiệp. b) Phát hiện, kiến nghị và sửa chữa, thay thế các thiết bị hư hỏng hoặc hết thời hạn sử dụng. 2. Nội dung cơ bản của bảo trì phần mềm và cơ sở dữ liệu: a) Nâng cấp phần mềm: bao gồm việc khắc phục kịp thời những khiếm khuyết của chương trình (vá lỗi), đáp ưng yêu cầu đổi mới của nghiệp vụ và thay thế thuật toan hoặc ́ thay thế công nghệ đã lạc hậu. b) Điều chỉnh phần mềm: bao gồm việc thay đổi, bổ sung các cấu phần của phần mềm cho phù hợp hơn với yêu cầu của người sử dụng và tình trạng của thiết bị. c) Bảo trì phần mềm hệ thống (hệ điều hành): kiểm tra tinh trạng hoạt động của ̀ hệ thống (performance), các vùng đĩa trống. Xóa các file dữ liệu trung gian, xóa các file nhật ký (log file) quá thời hạn. d) Kiêm tra, diêt Virus tin hoc, mã độc hại, sâu tin học và bảo trì theo các tiêu chuẩn ̉ ̣ ̣ riêng của nhà cung cấp. Điều 9. Thời gian thực hiện bảo trì trang thiết bị tin học 1. Hàng ngày, hàng tuần người sử dụng thiết bị tin học phải có trách nhiệm bảo quản, lau chùi bên ngoài thiết bị, không để bụi bẩn, thông báo kịp thời cho người có trách nhiệm khi phát hiện thấy máy móc thiết bị, phần mềm hoặc cơ sở dữ liệu có dấu hiệu không bình thường. 2. Định kỳ, Ngân hàng phải thực hiện việc kiểm tra tình trạng kỹ thuật của trang thiết bị để kịp thời phát hiện các hư hỏng có thể xảy ra; tối ưu các thông số của các bảng dữ liệu, dọn dẹp dữ liệu cũ, các dữ liệu dư thừa. 3. Ít nhất trong 6 tháng Ngân hàng phải tiến hành bảo trì một lần. Trang thiết bị đang trong thời gian được bảo hành vẫn phải tiến hành bảo trì định kỳ. Điều 10. Qui trình thực hiện bảo trì trang thiết bị tin học Qui trình bảo trì gồm các bước cơ bản sau đây:
- 1. Giao ban kỹ thuật giữa các bên liên quan về tình trạng hoạt động của máy móc, thiết bị, phần mềm và cơ sở dữ liệu để lập kế hoạch thực hiện chi tiết. 2. Đối với các phần mềm, cơ sở dữ liệu, máy móc, thiết bị có chưa mã khóa bảo mật (Password) nhân viên quản lý phải thay thế bằng mã khóa bảo mật tạm thời; thực hiện việc lưu trữ cấu hình và các dữ liệu quan trọng đề phòng việc mất dữ liệu trong khi bảo trì. 3. Nhân viên bảo trì thực hiện công việc bảo trì. Trong thời gian làm công việc bảo trì nhân viên bảo trì phải sử dụng các loại mã khóa bảo mật tạm thời. 4. Sau khi hoàn thành công việc bảo trì, các bên liên quan phải tổ chưc vận hành để nghiệm thu tình trạng hoạt động từng loại thiết bị, từng phần mềm riêng lẻ và cả hệ thống; kiểm tra các tiêu chuẩn về vệ sinh công nghiệp, kiểm tra lại việc ghi chép nhật ký bảo trì. 5. Nhân viên quản lý phải tổ chưc kiểm tra, giám sát công việc bảo trì, thực hiện hoàn trả các mã khoá bảo mật về tình trạng ban đầu và bảo đảm các trang thiết bị ở trạng thái sẵn sàng đưa vào sử dụng. Điều 11. Tổ chức thực hiện bảo trì trang thiết bị tin học 1. Nguyên tắc chung Căn cư vào mưc độ quan trọng và mưc độ khó về kỹ thuật của mỗi hệ thống công nghệ thông tin; căn cư vào mô hình tổ chưc và trình độ cán bộ kỹ thuật tại chỗ Ngân hàng có thể tự bảo trì, chọn dịch vụ thuê ngoài và chọn các hình thưc bảo trì định kỳ, bảo trì đột xuất, bảo trì tại chỗ, bảo trì từ xa, trên cơ sở phải đảm bảo các nguyên tắc qui định tại điều 3 của Quy định này. 2. Phân cấp trong tổ chưc thực hiện a) Đơn vị quản lý cấp 1: là các đơn vị có chưc năng quản lý về công nghệ thông tin của Ngân hàng Nhà nước hoặc có chưc năng chuyên trách về công nghệ thông tin tại Hội sở chính của các Ngân hàng. Các đơn vị này có nhiệm vụ chính sau đây: - Quản trị công tác bảo trì trang thiết bị tin học của toàn hệ thống, phân công nhiệm vụ cụ thể cho các đơn vị quản lý cấp dưới và tổ chưc kiểm tra, giám sát chung toàn hệ thống. - Tổ chưc thực hiện công tác bảo trì các hệ thống công nghệ thông tin lớn hoặc quan trọng, các phần mềm và cơ sở dữ liệu thống nhất toàn hệ thống, hệ thống máy chủ các loại, hệ thống mạng WAN, hệ thống sao lưu và hệ thống an ninh bảo mật; bảo trì các thiết bị tin học chuyên dùng tại trụ sở làm việc. - Lập dự toán kinh phí và thanh quyết toán chi phí hàng năm theo chế độ. b) Đơn vị quản lý cấp 2: là các Chi nhánh ngân hàng hoặc tương đương chịu sự chỉ đạo của đơn vị cấp 1 về Công nghệ thông tin. Các đơn vị này có nhiệm vụ chính sau đây: - Tổ chưc thực hiện công tác bảo trì trang thiết bị tin học của các địa điểm được đơn vị quản lý cấp 1 phân công và bảo trì các trang thiết bị tin học chuyên dùng tại trụ sở làm việc của mình. - Lập dự toán kinh phí và thanh quyết toán chi phí hàng năm cho các phần việc được giao theo chế độ. Điều 12. An toàn, bảo mật trong bảo trì thiết bị tin học 1. Tổ chưc việc giám sát, nghiệm thu kết quả theo kịch bản đã được phê duyệt. Không để những người không đủ năng lực chuyên môn thực hiện bảo trì hoặc khi tiến hành bảo trì không có dụng cụ sửa chữa cần thiết.
- 2. Đối với các phần mềm, cơ sở dữ liệu, máy móc, thiết bị có chưa mã khóa bảo mật thì phải sử dụng các mã khóa bảo mật tạm thời trong thời gian bảo trì và thay đổi ngay sau khi công việc bảo trì hoàn thành. 3. Phải có phương án dự phòng về máy móc, thiết bị, linh kiện, phụ tùng thay thế đảm bảo cho công tác bảo trì được thuận lợi, nhanh chóng. Có biện pháp phòng tránh rủi ro trong khi thực hiện công việc bảo trì. 4. Các linh kiện, phụ tùng phải được kiểm tra về kỹ thuật trước khi tiến hành công việc nâng cấp, thay thế. Đối với các thiết bị chưa dữ liệu mật còn có khả năng khai thác được thì phải thực hiện lưu trữ và phải xóa toàn bộ dữ liệu này trước khi tiến hành sửa chữa, thay thế. Các thay đổi về thiết kế, cấu hình của các thiết bị trong những lần sửa chữa, thay thế hoặc nâng cấp phải được ghi nhật ký đầy đủ. 5. Bảo trì từ xa chỉ được thực hiện khi hệ thống mạng của Ngân hàng đã được trang bị các công cụ bảo mật gồm thiết bị mã hóa đường truyền, thiết bị bưc tường lửa, thiết bị chống Virus máy tính xâm nhập. Chương III QUẢN LÝ CÔNG VIỆC BẢO TRÌ Điều 13. Trách nhiệm của Ngân hàng 1. Ngân hàng phải có kế hoạch bảo trì bằng văn bản và có biện pháp tổ chưc thực hiện. Hàng năm phải lập kế hoạch kinh phí và chuẩn bị các nguồn lực khác cho công tác bảo trì. 2. Bố trí cán bộ có đủ năng lực để làm nhiệm vụ quản lý, giám sát trong suốt thời gian thực hiện việc bảo trì và nghiệm thu kết quả sau khi bảo trì xong. 3. Tạo điều kiện thuận lợi để công tác bảo trì được triển khai đúng kế hoạch, nhanh chóng, hiệu quả và an toàn. Điều 14. Trách nhiệm của tổ chức, cá nhân quản lý công việc bảo trì 1. Tổ chưc thực hiện công tác bảo trì tại Ngân hàng theo đúng kế hoạch và các qui định tại Chương II của Qui định này. 2. Tổ chưc kiểm tra, giám sát bảo đảm công việc bảo trì và nghiệm thu kết quả sau khi bảo trì xong. 3. Quản lý sổ bảo trì, phiếu bảo trì và lập báo cáo về công tác bảo trì. Điều 15. Trách nhiệm của tổ chức, cá nhân làm công việc bảo trì 1. Phải thực hiện bảo trì theo đúng kịch bản đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Mọi sự cố kỹ thuật có nguy cơ ảnh hưởng đến hoạt động của Ngân hàng phải báo cáo ngay với người có thẩm quyền để có biện pháp xử lý, khắc phục kịp thời. 2. Khi sự cố kỹ thuật được giải quyết xong, phải thực hiện việc bàn giao cac trang ́ thiêt bị hư hỏng, những linh kiện phụ tùng đã thay thế và tình trạng kỹ thuật hiện tại của ́ máy móc, thiết bị cho người có trách nhiệm quản lý của Ngân hàng. Những sự cố làm hư hỏng máy móc, thiết bị do chủ quan phải chịu trách nhiệm bồi thường. Sau khi hoàn thành công việc phải thực hiện việc ghi nhật ký vào sổ bảo trì và phiếu bảo trì. 3. Chấp hành nghiêm chỉnh nội quy ra vào cơ quan và các quy định về bảo mật, an toàn tài sản của Ngân hàng. Chương IV
- ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH Điều 16. Xử lý vi phạm Mọi hành vi vi phạm các điều khoản tại Quy định này, tùy theo mưc độ vi phạm mà bị xử lý hành chính, bồi thường thiệt hại vật chất, truy cưu trách nhiệm hình sự theo quy định của pháp luật. Điều 17. Trách nhiệm thi hành 1. Cục trưởng Cục Công nghệ Tin học Ngân hàng có trách nhiệm hướng dẫn và phối hợp với Chánh Thanh tra Ngân hàng Nhà nước, Vụ trưởng Vụ Tổng Kiểm soat, Vụ ́ trưởng Vụ Kế toan Tài chính kiểm tra thực hiện Quy định này. ́ 2. Thủ trưởng cac đơn vị thuôc Ngân hang Nhà nước; Giam đôc Ngân hang Nhà ́ ̣ ̀ ́ ́ ̀ nước Chi nhánh tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; Chủ tich Hôi đông quan tri, Tông ̣ ̣ ̀ ̉ ̣ ̉ Giam đôc (Giam đôc) cac tổ chưc tin dung có trach nhiêm tổ chưc triên khai, kiêm tra viêc ́ ́ ́ ́ ́ ́ ̣ ́ ̣ ̉ ̉ ̣ châp hanh Quy đinh nay tai đơn vị minh./. ́ ̀ ̣ ̀ ̣ ̀
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD
-
Quyết định 1789/2005/QĐ-NHNN của Ngân hàng Nhà nước
14 p |
616 |
142
-
Quyết định 121/2005/QĐ-NHNN của Ngân hàng Nhà nước
10 p |
182 |
32
-
Quyết định 888/2005/QĐ-NHNN của Ngân hàng nhà nước
14 p |
173 |
26
-
Quyết định 17/1998/QĐ-NHNN7 của Ngân hàng Nhà nước
12 p |
172 |
16
-
Quyết định 543/2002/QĐ-NHNN của Ngân hàng Nhà nước
10 p |
89 |
16
-
Quyết định 29/2007/QĐ-NHNN của Ngân hàng Nhà nước
2 p |
112 |
15
-
Quyết định 351/2004/QĐ-NHNN của Ngân hàng Nhà nước
14 p |
125 |
14
-
Quyết định 1090/2003/QĐ-NHNN của Ngân hàng Nhà nước
10 p |
69 |
11
-
Quyết định 1022/2004/QĐ-NHNN của Ngân hàng Nhà nước
15 p |
65 |
10
-
Quyết định 19/2007/QĐ-NHNN của Ngân hàng Nhà nước
3 p |
77 |
8
-
Quyết định 376/2003/QĐ-NHNN của Ngân hàng Nhà nước
9 p |
79 |
8
-
Quyết định 04-NH/QĐ của Ngân hàng Nhà nước
8 p |
80 |
5
-
Quyết định 1321/2004/QĐ-NHNN của Ngân hàng Nhà nước
2 p |
85 |
5
-
Quyết định 987/2004/QĐ-NHNN của Ngân hàng Nhà nước
9 p |
63 |
4
-
Quyết định 24/2003/QĐ-NHNN của Ngân hàng Nhà nước
7 p |
56 |
3
-
Quyết định 508/2004/QĐ-NHNN của Ngân hàng Nhà nước
6 p |
39 |
3
-
Quyết định 1344/2001/NHNN của Ngân hàng Nhà nước
8 p |
42 |
2

Set-Cookie: TLDEVNamespace=ijga8u0s5n30efguiv1rkknur5; path=/; domain=.tailieu.vn; HttpOnly