markdown:
v_line
Đăng nhập
hoặc
Đăng Ký
Jl. Yos Sudarso 11, East Java, Trung Tâm Surabaya, Surabaya, Indonesia 60271
(Xem bản đồ)
Đặt phòng bây giờ!
Đặt bây giờ
Thanh toán sau
Hiện đang có hàng ngàn phòng khách sạn trên toàn thế giới.
Đặt thông minh. Đặt với Agoda
Kiểm tra Giá & Phòng trống
Đảm Bảo Giá Tốt Nhất
Trả phòng:
Calendar
Rất tiếc, không còn phòng trống ở Garden Palace Hotel cho những ngày mà bạn đã chọn.
Các khách hàng đã xem khách sạn này thường đặt
Xin nhập ngày tháng để xem giá phòng tốt nhất của chúng tôi
Hình ảnh của Garden Palace Hotel
quầy lễ tân 24 giờ
dịch vụ phòng 24 giờ
đưa đón khách sạn/sân bay
quầy nước
trung tâm hội nghị
bãi đỗ xe
quán cà phê
nhân viên hướng dẫn
thang máy
phòng gia đình
dịch vụ giặt là
thiết bị phòng họp
câu lạc bộ đêm
nhà hàng
phục vụ phòng
két sắt
dịch vụ làm đẹp
cửa hàng lưu niệm
phòng hút thuốc
mát xa
phòng thể dục
tắm hơi
Miễn phí Wi-fi tất cả các phòng
Wi-Fi ở khu vực công cộng
dịch vụ trông xe
Đặt phòng bây giờ!
Nhanh lên – Ưu đãi có hạn!

Mô tả Khách sạn

Chính sách Khách sạn
Khách trên 5 tuổi được coi là người lớn.
Giường phụ tùy thuộc vào loại phòng bạn đăng ký, xin vui lòng kiểm tra thông tin phòng để biết thêm chi tiết.

Thông tin hữu ích

Thông báo quan trọng
7,7
từ tổng 1220 nhận xét
Đặt phòng bây giờ!
Nhanh lên – Ưu đãi có hạn!
Hotel Santika Premiere Gubeng
Rất Tốt
8
từ tổng 443 nhận xét
Khu vực khách sạn: Trung Tâm Surabaya
Với khách du lịch muốn ngắm cảnh và cảm nhận Surabaya, Hotel Santika Premiere Gubeng là sự lựa chọn...
Midtown Hotel
Rất Tốt
7,7
từ tổng 1565 nhận xét
Grand Darmo Suite
Rất Tốt
7,9
từ tổng 406 nhận xét
Nằm ở vị trí thuận lợi trong Trung Tâm Surabaya, Grand Darmo Suite là một điểm lý tưởng để khởi...
Meritus Surabaya City Centre
Tuyệt vời 8,1
từ tổng 733 nhận xét
Khi đến thăm Surabaya, bạn sẽ cảm thấy như đang ở nhà tại Meritus Surabaya City Centre, nơi có chất...
Tìm khách sạn
Calendar
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
2 người lớn (1 phòng)
1 người lớn
Lựa chọn khác...
Customer Support
Bản quyền © 2005 – 2015 Agoda Company Pte. Ltd. Giữ toàn quyền.
AGODA ® là thương hiệu được đăng ký của AGIP LLC, sử dụng theo giấy phép của Agoda Company Pte. Ltd.
Agoda là thành viên của
(NASDAQ:PCLN)
AS-AGWEB-3C05

Cache-Control: no-cache, no-store


markdown:
v_line
Đăng nhập
hoặc
Đăng Ký
Mt Whitsunday Drive, Airlie Beach, Đảo Whitsundays, Úc
(Xem bản đồ)
Xem giá phòng!
Đặt bây giờ
Thanh toán sau
Hiện đang có hàng ngàn phòng khách sạn trên toàn thế giới.
Đặt thông minh. Đặt với Agoda
Kiểm tra Giá & Phòng trống
Đảm Bảo Giá Tốt Nhất
Trả phòng:
Calendar
Rất tiếc, không còn phòng trống ở Peppers Airlie Beach cho những ngày mà bạn đã chọn.
Các khách hàng đã xem khách sạn này thường đặt
Xin nhập ngày tháng để xem giá phòng tốt nhất của chúng tôi
Hình ảnh của Peppers Airlie Beach
quầy nước
trung tâm hội nghị
bãi đỗ xe
thang máy
thủ tục nhận phòng/trả phòng nhanh
tiện nghi cho người khuyết tật
phòng gia đình
dịch vụ giặt là
giữ hành lý
thiết bị phòng họp
báo chí
nhà hàng
phục vụ phòng
két sắt
cửa hàng lưu niệm
phòng hút thuốc
dịch vụ du lịch
máy bán hàng tự động
bể bơi ngoài trời
bồn tắm nóng
phòng thể dục
spa
vườn
Wi-Fi ở khu vực công cộng
Xem giá phòng!
Nhanh lên – Ưu đãi có hạn!

Mô tả Khu Nghỉ Dưỡng

Chính sách Khu Nghỉ Dưỡng
Khách trên 12 tuổi được coi là người lớn.
Giường phụ tùy thuộc vào loại phòng bạn đăng ký, xin vui lòng kiểm tra thông tin phòng để biết thêm chi tiết.

Thông tin hữu ích

Thông báo quan trọng
8,7
từ tổng 35 nhận xét
Xem giá phòng!
Nhanh lên – Ưu đãi có hạn!
Airlie Beach Hotel
Tuyệt vời 8,1
từ tổng 80 nhận xét
Khu vực khách sạn: Airlie Beach
Lý tưởng cho sự vui vẻ và thư giãn, Airlie Beach Hotel tọa lạc tại Airlie Beach khu vực của thành...
Whitsunday Apartments
Rất Tốt
7,9
từ tổng 147 nhận xét
Khu vực khách sạn: Đảo Hamilton
Được thiết kế cho cả các chuyến du lịch nghỉ ngơi và công tác, Whitsunday Apartments tọa lạc tại vị...
Boathouse Apartments by Outrigger
Tuyệt vời 8,8
từ tổng 42 nhận xét
Tọa lạc ở vị trí đẹp của Airlie Beach, Boathouse Apartments by Outrigger hưởng được rất nhiều lợi...
Pinnacles Resort & Spa
Tuyệt vời 8,5
từ tổng 20 nhận xét
Khiêm tốn nằm trong trung tâm của Airlie Beach, Pinnacles Resort & Spa là điểm lý tưởng cho du...
Tìm khách sạn
Calendar
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Customer Support
Bản quyền © 2005 – 2015 Agoda Company Pte. Ltd. Giữ toàn quyền.
AGODA ® là thương hiệu được đăng ký của AGIP LLC, sử dụng theo giấy phép của Agoda Company Pte. Ltd.
Agoda là thành viên của
(NASDAQ:PCLN)
AS-AGWEB-3C04

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

WARC-Truncated: length

Pragma: no-cache

Content-Type: text/html; charset=utf-8

Access-Control-Allow-Methods: GET

Access-Control-Allow-Headers: Content-Type

Connection: close

Vary: User-Agent, Accept-Encoding

Content-Encoding: gzip


markdown:
Chào em,
Trước tiên AloBacsi cám ơn lời chúc của em.Bé trai 15 tháng tuổi, có cân nặng 13kg là thuộc dạng thừa cân. Tuy nhiên, trong giai đoạn này bé đang phát triển nhanh nên vẫn cho bé ăn và uống sữa bình thường, nhưng em nên chọn sữa ít béo hơn.Mỗi ngày phải đảm bảo 3 cữ ăn chính (cháo đặc, phở, hủ tiếu cắt nhỏ…) hoặc thỉnh thoảng cho bé ăn bột mặn để đỡ ngán, trong mỗi cữ ăn đủ 4 nhóm thức ăn. Lượng sữa trong ngày khoảng 500ml, bao gồm sữa công thức và các chế phẩm của sữa như phô mai, sữa chua…Đối với bé nhỏ quan trọng là đủ chất, đủ số lượng còn số lần không quan trọng em nhé!
AloBacsi.vn - nơi bạn có thể trò chuyện, chia sẻ mọi thắc mắc với bác sĩ chuyên khoa.
AloBacsi.vn giúp bạn giải đáp 1.001 thắc mắc về sức khỏe. Mọi thắc mắc về sức khỏe gửi đến email: kbol@alobacsi.vn .
Bạn đọc có thể ghi kèm số điện thoại để bác sĩ liên hệ khi cần thiết.Để chính xác về nội dung cần hỏi, bạn đọc vui lòng gõ có dấu (font chữ Unicode).
Chân thành cảm ơn.
AloBacsi ơi, cho bé bú lúc mới sanh như thế nào?
Xem thêm sữa uống sữa thắc mắc bác sĩ
Cách giảm tóc bạc tự nhiên hiệu quả
Thói quen khi vừa ngủ dậy cực kỳ có hại nhưng rất nhiều người mắc
Mẹo chăm sóc 'cậu bé' đơn giản mà hiệu quả
Sát hại vợ tàn bạo vì vợ 'chậm chạp'
Những thực phẩm nên ăn vào bữa sáng
Tạo mục mới Top mục tự tạo
Nhúng Baomoi vào web của bạn
Thống kê & So sánh báo điện tử
Việc tổng hợp và sắp xếp các thông tin trên Báo Mới đều được thực hiện tự động bởi một chương trình máy tính.
Giấy phép số 46/GP-TTĐT cấp ngày 13/01/2012
Báo Mới có bản quyền thuộc Công ty Cổ phần Công nghệ EPI.

Cache-Control: no-cache


markdown:
GIẤU HỢP ĐỒNG ĐỂ ĂN CHIA TIỀN LIÊN KẾT ĐÀO TẠO?
Qua thẩm định thông tin phản ánh về trường hợp nêu trên, chúng tôi đã xác minh được từ năm 2005 đến năm 2009, trường Cao đẳng Sư phạm (CĐSP) Cà Mau đã thực hiện hàng loạt hợp đồng đào tạo với một số trường đại học như: Đại học Đồng Tháp, Trung tâm đào tạo từ xa - Đại học Huế, Đại học Sư phạm Hà Nội... và đã thu về hơn 1,6 tỷ đồng (chiếm 8% giá trị hợp đồng). Tuy nhiên, chi tiết của tất cả các bản hợp đồng này lãnh đạo trường không bao giờ công bố trước CBCNV, mặc dù tập thể đã nhiều lần đề nghị hiệu trưởng công khai, để rồi sau đó họ đứng ra ăn chia một cách không minh bạch: 5 người “đặc quyền đặc lợi” nhận gần 857 triệu đồng (chiếm hơn 52%) trong khi đó 134 lượt người khác chỉ nhận được hơn 750 triệu đồng (khoảng hơn 47%). Theo tài liệu mà chúng tôi thu thập được, danh sách 5 người bao gồm: ông Tạ Tấn Thành, nguyên hiệu trưởng nhận 279.100.000 đồng; ông Trương Đại Sơn - Trưởng phòng Kế hoạch - Tài chính nhận 242.165.000 đồng; ông Thi Văn Trí - Phó Hiệu trưởng nhận 141.995.000 đồng; ông Đàm Hoàng Long - Trưởng phòng Đào tạo nhận 131.831.000 đồng và ông Phạm Hoàng Gan - Trưởng phòng Hành chính - Tổng hợp nhận 79.940.000 đồng. Tập thể cán bộ giảng viên của trường phát hiện ra vụ việc nên rất bất bình, bức xúc. Trong đó có người viết đơn khiếu kiện gửi các cơ quan chức năng. Họ nghi ngờ số tiền mang lại từ các hợp đồng liên kết đào tạo nói trên có thể không chỉ dừng lại ở mức đó và yêu cầu lãnh đạo nhà trường phải công bố chi tiết các bản hợp đồng nói trên như: Tổng số các hợp đồng liên kết đào tạo, hợp đồng khoán việc, tổng số tiền thu được bao nhiêu từ các hợp đồng đó? Trừ các chi phí cần thiết nào? Còn lại là bao nhiêu? Sử dụng vào mục đích gì? Tất cả số tiền đã vào túi những ai?... Nhưng không yêu cầu chính đáng nào được đáp ứng! Điều khó hiểu là thanh tra tỉnh Cà Mau vào cuộc xác minh và kết luận sự việc trên là có thật, nhưng không hiểu sao thanh tra lại cho rằng việc chiếm đoạt tiền công bỏ túi riêng là... “phù hợp”!?
Căn tin của trường dành riêng cho gia đình ông Trương Đại Sơn thuê
CÙNG CHIA MIẾNG “BÁNH NGỌT”
Trường CĐSP Cà Mau có một khu vực căn tin phục vụ nhu cầu ăn uống, giải khát của CBCNV cũng như sinh viên nhưng trong suốt bảy năm qua, căn tin này chỉ giao cho duy nhất vợ của ông Trương Đại Sơn - Trưởng phòng Kế hoạch - Tài chính kinh doanh buôn bán với giá thuê rất rẻ so với giá thị trường (1 triệu đồng/ tháng). Mặc dù tập thể, cán bộ viên chức đề nghị đấu thầu công khai căn tin, nhưng hiệu trưởng đương nhiệm khi đó đã dùng quyền phủ quyết không cho đấu thầu.
Chưa hết, việc thanh lý chiếc xe 16 chỗ ngồi hiệu Toyota BS 69B-1097 giữa năm 2008 không thông báo công khai với CBCNV của trường. Chính việc làm không minh bạch này đã gây nhiều tai tiếng. Theo thông tin mà chúng tôi có được thì chiếc xe này đã bán cho người nhà của ông Trương Đại Sơn. Ngay sau khi bán xong, chiếc xe này lại tiếp tục đưa đón giảng viên các trường đại học khác có liên kết đào tạo với trường CĐSP Cà Mau. Ôâng Sơn lại là người đứng ra trả tiền “chuyên chở”.
Điều đáng nói nữa là trong lúc cơ sở vật chất phục vụ cho việc dạy và học của nhà trường ở một số bộ môn như: thể chất, nhạc họa... còn rất thiếu thốn, nếu không muốn nói là không có gì, nhưng không hiểu sao ông Tạ Tấn Thành lại chấp nhận “chơi sang” bỏ ra một số tiền khá lớn đầu tư xây dựng con đường nội bộ trong khuôn viên tốn gần 5 tỷ đồng; xây dựng cổng chính khoảng 400 triệu đồng; xây sân tennis tốn gần 500 triệu đồng? Một điều đáng để cho người ta buồn cười là sân tennis được xây dựng với số tiền nửa tỷ đồng, nhưng xây dựng chưa được bao lâu thì sân tennis đã được “phù phép” hoán đổi công năng để biến thành sân chơi... bóng chuyền (?!). Đáng nói, khi một số CBCNV đang tiến hành tố cáo những tiêu cực của một số cán bộ lãnh đạo trường CĐSP Cà Mau lên cơ quan chức năng thì bỗng nhiên ông Tạ Tấn Thành lại được cho “hạ cánh an toàn” với một quyết định về hưu khó hiểu!
Để làm rõ những khuất tất trên, ngày 5-1-2011, chúng tôi đã có cuộc trao đổi với ông Thái Văn Long - Giám đốc Sở GD-ĐT tỉnh Cà Mau và được cho biết: “Số tiền mà trường CĐSP Cà Mau đứng ra chia nói trên, lãnh đạo Sở, cán bộ Phòng quản lý chuyên nghiệp và đào tạo bồi dưỡng cũng như Phòng Tổ chức cán bộ cũng có được nhận nhưng không đáng kể. Đây là tiền trách nhiệm quản lý và đúng mục đích (?!). Còn về việc tập thể CBCNV nhà trường đòi công khai các hợp đồng liên kết đào tạo là không đúng theo quy định của trường. Dân chủ cũng chỉ... mức độ thôi”. Thiết nghĩ, như cách nói của ông Long thì việc giấu nhân viên nhà trường để chia phần lớn tiền cho các cán bộ lãnh đạo là đúng ư? Mong rằng UBND tỉnh Cà Mau cần phải có một cuộc thanh tra toàn diện thật công tâm để chấn chỉnh lại cơ sở giáo dục này đúng hướng.
Thí sinh "ngóng" quy chế tuyển sinh 2015
Giờ học tươi mới với kiến thức đầy hơi thở…
Phục hồi 'bản lĩnh' nam: Không chỉ chuyện…
Radio: Một ngày của game thủ hết pin
TT - Huế: Hỗ trợ vé xe cho sinh viên nghèo…
Chăn ga đệm chính hãng giảm tới 50% hút khách
hitokiri
Giảng viên phải dành 1/3 thời gian để nghiên cứu khoa học
Có tiền nhưng không có người yêu rất cô đơn
Nam sinh sát hại nghệ sĩ Đỗ Linh từng đạt nhiều giấy khen, học bổng
Trung Quốc tăng cường ngăn chặn giá trị phương Tây
Du học có người thân đi cùng, chứng minh tài chính ra sao?
Tạo mục mới Top mục tự tạo
Nhúng Baomoi vào web của bạn
Thống kê & So sánh báo điện tử
Việc tổng hợp và sắp xếp các thông tin trên Báo Mới đều được thực hiện tự động bởi một chương trình máy tính.
Giấy phép số 46/GP-TTĐT cấp ngày 13/01/2012
Báo Mới có bản quyền thuộc Công ty Cổ phần Công nghệ EPI.


markdown:
(Nhấn Ctrl+F5 để liên tục cập nhật) ...
Đội hình thi đấu
Brazil: Barbosa, Da Silva, Silva (C), Juan, Sandro, Marcelo, Romulo, Damiao, Oscar, Neymar, Hulk
VQ Anh: Steele, Bertrand, Richards, Tomkins, Taylor, Cleverley, Allen, Giggs, Bellamy, Sturridge, Rose
Giggs sẽ làm được gì? Và Oscar là ai?
Sau 16 năm khoác áo DDTQG xứ Wales, Ryan Giggs đã tuyên bố giã từ sự nghiệp quốc tế vào tháng 6 năm 2007 để tập trung cho M.U. Tuy nhiên, khi đã bước sang phía cuối của sự nghiệp, tiền vệ tài năng này đã được HLV Stuart Pearce tạo điều kiện cho anh tham dự giải đấu quốc tế có thể nói là cuối cùng của mình. Lúc này, Giggs đang gánh trên vai sự kỳ vọng, và cả sự hiếu kỳ xem anh sẽ thể hiện được gì tại giải đấu năm nay.
Chờ xem Giggs sẽ làm được gì? - Ảnh: Getty
Bên kia chiến tuyến, cái tên cũng sẽ rất "hot" trong trận đấu này chắc chắn sẽ là tiền vệ tài năng Oscar. Tại nước Anh, hiện "Oscar" đang là từ khóa được báo cáo là có số lượng người tìm kiếm nhiều nhất trong suốt mấy ngày qua. Sở dĩ tiền vệ này thu hút được nhiều sự chú ý của dư luận anh đến vậy vì anh đang trên đường gia nhập dàn sao trẻ trung và tài năng thế hệ "The Blues" 2.0 của đội chủ sân Stamford Bridge. Và trận đấu tại Riverside đêm nay sẽ là cơ hội để Oscar "ra mắt" khán giả tại quốc đảo sương mù.
“Người không chân” hoàn tất giấc mơ Olympic
Xem thêm Oscar Ryan Giggs Brazil tiền vệ
Lứa Công Phượng vẫn rộng cửa tham gia Olympic Việt Nam
Chuyển nhượng 30/1: M.U nhận tin vui về Hummels
CHUYỂN NHƯỢNG ngày 30/1: 'Balotelli sẽ rời Liverpool với giá 60 triệu euro'. Arsenal chịu chi cho Man…
Tiết lộ: Real khủng hoảng vì Ancelotti gọi điện tới Barca
Ronaldo 5 năm lừa dối Irina, bồ bịch khắp nơi
Tạo mục mới Top mục tự tạo
Nhúng Baomoi vào web của bạn
Thống kê & So sánh báo điện tử
Việc tổng hợp và sắp xếp các thông tin trên Báo Mới đều được thực hiện tự động bởi một chương trình máy tính.
Giấy phép số 46/GP-TTĐT cấp ngày 13/01/2012
Báo Mới có bản quyền thuộc Công ty Cổ phần Công nghệ EPI.


markdown:
#### Đái tháo đường.
bởi, 22-06-2010 lúc 04:45 PM (9505 Lần đọc)
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG I. ĐỊNH NGHĨA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
- Theo TCYTTG 1999: "Đái tháo đường (ĐTĐ) là một tình trạng rối loạn chuyển hóa đa nguyên nhân đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu mạn tính với các rối loạn chuyển hóa carbohydrate, mỡ, protein do hậu quả của khiếm khuyết tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin hoặc cả hai".
- Theo TCYTTG 2002: “ĐTĐ là một bệnh mạn tính gây ra do thiếu sản xuất insulin của tụy hoặc tác dụng insulin không hiệu quả do nguyên nhân mắc phải và/hoặc do di truyền với hậu quả tăng glucose máu. Tăng glucose máu gây tổn thương nhiều hệ thống trong cơ thể, đặc biệt mạch máu và thần kinh”.
- Theo Hội ĐTĐ Hoa Kỳ 2004: “ĐTĐ là một nhóm các bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính trong ĐTĐ sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu”.
II. DỊCH TỄ HỌC
- 30-50% bệnh nhân mắc ĐTĐ type 2 không được chẩn đoán.
- Tần suất bệnh ĐTĐ trên thế giới: Trên thế giới, ĐTĐ chiếm khoảng 60-70% các bệnh nội tiết. Trong năm 1995 các quốc gia có số người mắc ĐTĐ nhiều nhất và số người dự đoán mắc ĐTĐ vào năm 2025 là: Ấn Độ (19 lên 57 triệu), Trung Quốc (16 lên 38 triệu), Hoa Kỳ (14 lên 22 triệu); trong đó Ấn Độ là nước có tỉ lệ tăng nhanh nhất. 1985: 30 triệu người mắc ĐTĐ; 2000: 171 triệu; 2030: dự báo 366 triệu; trong đó đa số bệnh nhân 65 tuổi ở các nước phát triển và từ 45-64 tuổi ở các nước đang phát triển. 3,2 triệu người ĐTĐ tử vong do biến chứng ĐTĐ hàng năm, tương đương 6 trường hợp/phút.
- Tần suất bệnh ĐTĐ trong nước: 2002: thành phố: 4,4%, đồng bằng: 2,7%, trung du: 2,2%, miền núi: 2,1%. Hà Nội: 1991: 1,2%, 1999-2001: 2,42%, thành phố Huế 1992: 0,96%, thành phố Hồ Chí Minh: 1993: 2,52 (0,4%). Theo TCYTTG, năm 2000 Việt Nam có 791.653 người mắc ĐTĐ và tăng lên 2.342.879 người vào năm 2030.
III. BỆNH NGUYÊN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
1. ĐTĐ type 1:Có các yếu tố: Di truyền, môi truờng, miễn dịch.
1.1.
Di truyền:
ĐTĐ type 1 phối hợp cao với sự gia tăng thường xuyên của kháng nguyên HLA, KN HLA ưu thế phối hợp với ĐTĐ type 1 thay đổi tùy theo chủng tộc, HLA B8, B14,15, B18, CW3, DR3 và DR4 gặp ở bệnh nhân ĐTĐ chủng tộc da trắng, trong khi đó HLA.
Hai giai đoạn phát triển ĐTĐ type 1:
- Giai đoạn 1: Tạo đáp ứng tự miễn hằng định với TB đảo tụy, biểu hiện bởi sự xuất hiện các tự kháng thể GAD65, IAA, ICA, IA-2 (đơn độc hay phối hợp)
- Giai đoạn 2: Tiến triển từ đáp ứng tự miễn với TB đảo tụy sang ĐTĐ type 1. DR3, DR4 có liên quan với ĐTĐ thể 1 châu Á, châu Phi và châu Mỹ La tinh. HLA DR3 hoặc DR4 gặp ở 95% ĐTĐ type 1 so với 45-50% nhóm chứng chủng tộc da trắng.
Nghiên cứu những cặp sinh đôi đồng hợp tử gợi ý rằng ảnh hưởng di truyền ở ĐTĐ type 1 ít gặp hơn là ở type 2. Chỉ có 30% những cặp sinh đôi giống hệt nhau bị ĐTĐ type 1 sẽ phát triển thành bệnh. Điều này cũng gợi ý rằng yếu tố môi trường liên quan đến bệnh sinh ĐTĐ. Ngược lại, cặp sinh đôi giống nhau của ĐTĐ type 2 dễ xảy ra trong vòng năm đầu tiên bị bệnh nhiều hơn là anh chị em ruột.
1.2.
Yếu tố môi trường:
ĐTĐ type 1 là hậu quả của sự nhiễm trùng, nhiễm độc làm tổn thương tụy, hệ thống miễn dịch tấn công và phá hủy tế bào β tụy. Yếu tố môi trường kết hợp với tổn thương chức năng tế bào đảo tụy bao gồm virus (quai bị, rubella, virus coxsackie B4), tác nhân độc hóa học (nitrophénylurea độc cho chuột), và các chất độc hủy hoại tế bào khác như hydrogen cyanide từ bột sắn hư hỏng hay từ củ sắn.
1.3.
Yếu tố miễn dịch:
1.3.1. Miễn dịch thể dịch:
Kháng thể lưu hành chống lại những tế bào đảo tụy được tìm thấy ở phần lớn bệnh nhân ĐTĐ type 1 ngay lúc được chẩn đoán (60-90%) rồi giảm. Cũng có nghiên cứu cho rằng tự kháng thể kháng tế bào tiểu đảo (ICA: islet cell autoantibody) được phát hiện trong 5 tuần đầu sau khi khởi bệnh ở 85-90% ĐTĐ thể 1. Ngoài ra > 60% kháng thể kháng insulin được tìm thấy trước khi điều trị insulin (auto antibody to insuline: IAA).
Ngoài ra còn có kháng thể kháng Tyrosine phosphatase IA-2 và IA2.
Ngoài ra, phần lớn kháng thể kháng tế bào đảo trực tiếp chống lại Glutamic Acid Decarboxylase (GAD hay GADA), một loại men định vị trong tế bào β của tụy. Có sự giống hệt giữa thành phần protein của virus coxsackie chứa chuỗi 24 amino acid tương đồng với GAD65.
1.3.2. Miễn dịch tế bào: Cũng đóng vai trò trong bệnh sinh ĐTĐ type 1: người ta đã nghiên cứu trên chuột BB và nhờ vào kháng thể đơn dòng cho thấy rối loạn TB lympho liên quan đến ĐTĐ type 1 (giảm lympho T ức chế, và tăng tỉ lympho T giúp đỡ/lympho T ức chế). Những nghiên cứu rất gần đây gợi ý rằng bệnh lý miễn dịch của đảo tụy bắt đầu nhiều năm trước khi chẩn đoán lâm sàng; tiến trình miễn dịch xảy ra chậm và tiếp tục.
Các yếu tố khác ngoài liệu pháp miễn dịch có thể ảnh hưởng đến diễn tiến tự nhiên của suy tế bào β trong ĐTĐ type 1.
Bảng:
Các yếu tố ảnh hưởng đến ĐTĐ:
Yếu tố Tác dụng Tuổi Tuổi càng trẻ thì lượng insulin nội sinh còn lại càng thấp Các tự kháng thể Bệnh nhân có ICA + thì tốc độ phá hủy TB β càng nhanh. Các tự kháng thể khác ít có giá trị tiên đoán hơn. Đề kháng insulin Bệnh nhân ĐTĐ type 1 thường có bằng chứng của đề kháng insulin; đây có thể là một yếu tố thúc đẩy sự mất bù chuyển hóa. Giới Một số nghiên cứu cho thấy ở nam giới bệnh diễn tiến nhanh hơn. Điều trị ĐTĐ Điều trị mạnh ĐTĐ làm chậm tốc độ giảm sản xuất insulin. 2. ĐTĐ type 2:
2.1.
Yếu tố di truyền:
Yếu tố di truyền là trội được gợi ý sau khi nghiên cứu ở các cặp song sinh giống nhau, nếu một người mắc ĐTĐ thì 100% người còn lại cũng mắc ĐTĐ.
2.2.
Yếu tố môi trường:
Tuổi, béo phì, tĩnh tại là yếu tố nguy cơ dễ đưa đến bệnh ĐTĐ. Ở ĐTĐ type 2 béo phì nhất là béo bụng, tĩnh tại thường có sự thiếu liên kết insulin với thụ thể và sau thụ thể trong nội bào, kết quả là mất đáp ứng với insulin.
Ngoài ra ĐTĐ type 2 thường xảy ra ở quần thể có nguy cơ cao khác nhau, bao gồm đề kháng insulin, gia tăng bất thường mô mỡ, tăng VLDL, như tăng insulin khi đói và sau ăn, tăng HA (trong hội chứng chuyển hóa).
Sự đề kháng insulin trong ĐTĐ type 2 là hậu quả của nhiều cơ chế bệnh sinh khác nhau. Phần lớn cơ chế này có lẽ do hậu quả của rối loạn chuyển hoá như tăng glucose máu, tăng acide béo không - ester hoá. Mặt khác những nghiên cứu gần đây trên quần thể tiền đái tháo đường, thấy rằng sự đề kháng insulin ở mô cơ xảy ra rất sớm trong quá trình phát triển của bệnh. Insulin receptor kinase, phosphatase liên quan tới hoạt động insulin, chất chuyển vận glucose và tổng hợp glycogene.
Rối loạn chức năng tế bào β trong ĐTĐ type 2: Có 5 rối loạn:
(1) Rối loạn tiết Insulin:
- Giảm đáp ứng của insulin đối với glucose: mất pha sớm.
- Rối loạn tiết insulin theo nhịp: rối loạn pha dao động chậm. Sự tiết insulin sinh lý gồm 2 loại dao động: dao động nhanh (mỗi 8-15 phút, không liên quan glucose), dao động chậm (mỗi 80-120 phút, liên quan chặt chẽ với nồng độ glucose).
(2) Bất thường chuyển hóa proinsulin: trong ĐTĐ type 2 tỉ proinsulin và các sản phẩm chuyển hóa trung gian/insulin: tăng.
(3) Giảm khối lượng tế bào β.
(4) Lắng đọng amyloid (amylin) tại đảo tụy. Gặp trong 90% trường hợp ĐTĐ type 2. Xảy ra sớm gây mất dần khối lượng tế bào đảo tụy, nhất là tế bào β.
(5) Vai trò của cơ chất thụ thể insulin 2 (IRS 2: Insulin Receptor Substrate 2), NF-kB, rối loạn chức năng ti thể, stress oxy hóa.
IV. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Để chẩn đoán ĐTĐ, hiện nay người ta dùng tiêu chuẩn chẩn đoán mới của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) năm 1998 và đã được xác định lại 2002. Chẩn đoán xác định ĐTĐ nếu có một trong ba tiêu chuẩn dưới đây và phải có ít nhất hai lần xét nghiệm ở hai thời điểm khác nhau:
1. Glucose huyết tương bất kỳ trong ngày ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l), kèm ba triệu chứng lâm sàng gồm tiểu nhiều, uống nhiều, sụt cân không giải thích được.
2. Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (≥ 7 mmol/l) (đói có nghĩa là trong vòng 8 giờ không được cung cấp đường).
3. Glucose huyết tương hai giờ sau uống 75g glucose ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống (OGTT).
Giai đoạn trung gian:
+ Rối loạn glucose máu đói (IFG: Impaired Fasitng Glucose): khi glucose máu đói Go (FPG) ≥ 110 mg/dl (6,1 mmol/l) nhưng < 126 mg/dl (7,0 mmol/l).
+ Rối loạn dung nạp glucose (IGT: Impaired Glucose Tolerance): khi glucose máu 2 giờ sau OGTT (G2) ≥ 140 mg/dl (7,8 mmol/l), nhưng < 200 mg/dl (11,1 mmol/l).
- Go < 110 mg/dl (6,1 mmol/l): glucose đói bình thường.
- Go ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l): chẩn đoán tạm thời là theo dõi ĐTĐ (chẩn đoán chắc chắn là phải đủ điều kiện nêu trên).
Đánh giá kết quả khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống:
- G2 < 140 mg/dl (7,8 mmol/l): dung nạp glucose bình thường.
- G2 ≥ 140 mg/dl và < 200 mg/dl (11,1 mmol/l): rối loạn dung nạp glucose (IGT).
- G2 ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l): chẩn đoán tạm thời là ĐTĐ.
Lưu ý: TCYTTG còn sử dụng glucose mao mạch để chẩn đoán ĐTĐ (cần lưu ý đến tính chính xác của máy đo dường huyết mao mạch); trong khi Hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) chỉ sử dụng glucose huyết tương tĩnh mạch trong chẩn đoán ĐTĐ.
Bảng:
Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và các rối loạn glucose máu khác (theo TCYTTG-1999)
Nồng độ glucose mmol/L (mg/dL) Máu toàn phần Huyết tương Tĩnh mạch Mao mạch Tĩnh mạch Mao mạch ĐTĐ:
+ Go
≥ 6,1 (≥ 110) ≥ 6,1 (≥ 110) ≥ 7,0 (≥ 126) ≥ 7,0 (≥ 126) + G2 ≥ 10,0 (≥ 180) ≥ 11,1 (≥ 200) ≥ 11,1 (≥ 200) ≥ 12,2 (≥ 220) IGT:
+ Go (nếu có) và
< 6,1 (< 110) và < 6,1 (< 110) và < 7,0 (< 126) và < 7,0 (< 126) và + G2 ≥ 6,7 (≥ 120) ≥ 7,8 (≥ 140) ≥ 7,8 (≥ 140) ≥ 8,9 (≥ 160)
và < 12,2 (< 220)
IFG:
+ Go và
≥ 5,6 (≥ 100) và
< 6,1 (< 110)
≥ 5,6 (≥ 100) và
< 6,1 (< 110)
≥ 6,1 (≥ 110)
và
< 7,0 (< 126)
= 6,1 (= 110) và
< 7,0 (< 126)
+ G2 (nếu đo) < 6,7 (< 120) < 7,8 (< 140) < 7,8 (< 140) < 8,9 (< 160) CHIẾN LƯỢC CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THEO WHO 2002
V. PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Sau đây là bảng phân loại của Hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2004
Bệnh ĐTĐ gồm 2 thể loại chính là ĐTĐ type 1 và type 2.
1. ĐTĐ type 1 (tự miễn và vô căn):
Đái tháo đường type 1 đặc trưng bởi sự hủy hoại tế bào β của đảo Langerhans tụy (tự miễn hoặc vô căn) và thiếu hụt gần như tuyệt đối insulin, vì thế dễ bị nhiễm toan ceton nếu không được điều trị.
Tuổi khởi bệnh thường gặp nhất ở lứa tuổi nhi đồng và thiếu niên, tuy vậy cũng có thể gặp ở lứa tuổi 90.
Thường có yếu tố tố bẩm di truyền và có liên quan đến một số yếu tố môi trường (nhiễm virus trong thời kỳ bào thai, độc tố...).
Thường có phối hợp với một số bệnh tự miễn khác như bệnh Basedow, viêm tuyến giáp Hashimoto, bệnh Addison.
Đặc trưng bởi sự hiện diện kháng thể kháng GAD65, kháng thể kháng tế bào đảo tụy (ICA) hay kháng thể kháng insulin IAA, kháng thể kháng tyrosine phosphatase IA-2, IA-2 (85-90% trường hợp). Ở một số người (đặc biệt người châu Á và châu Phi) người ta không tìm được bằng chứng của hiện tượng tự miễn và được phân loại là "type 1 vô căn". Tốc độ phá hủy tế bào β rất thay đổi, có thể chậm ở người trưởng thành gây nên ĐTĐ thể LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults).
Đái tháo đường thể LADA (theo Diabetes 12.2005): > 10% ở người > 35 tuổi, 25% ở người < 35 tuổi.
- Tên khác của ĐTĐ LADA: ĐTĐ type 1 tiềm tàng, ĐTĐ phụ thuộc insulin tiến triển chậm, ĐTĐ phụ thuộc insulin khởi phát chậm, ĐTĐ type 1 tiến triển chậm, ĐTĐ type 1,5; ĐTĐ tự miễn tiềm tàng ở người trẻ (LADY-like), ĐTĐ tự miễn không cần insulin lúc chẩn đoán, ĐTĐ LADA type 1 và type 2, ĐTĐ type 2 béo phì có tự kháng thể, ĐTĐ tự miễn ở người trưởng thành với suy chậm tế bào (ADASP: Autoimmune Diabetes with Slowly Progressive β-cell failure).
- Tiêu chuẩn chẩn đoán LADA:
1. ≥ 30 tuổi.
2. Có sự hiện diện của ít nhất 1 trong 4 tự kháng thể: ICA, GAD65, IA-2, IAA.
3. Không cần điều trị bằng insulin trong vòng 6 tháng sau khi được chẩn đoán.
- Ngay lúc chẩn đoán ĐTĐ LADA đã có rối loạn chức năng TB β vì thế có quan điểm sử dụng insulin ngay từ lúc mới được chẩn đoán. Hầu hết bệnh nhân LADA đều cần insulin trong vòng 6 năm kể từ lúc được chẩn đoán, một số trường hợp cần insulin sau 12 năm. Sự hiện diện của các tự kháng thể càng nhiều thì tốc độ rối loạn tế bào (xảy ra càng nhanh: ≥ 2 tự kháng thể → rối loạn tế bào β trong vòng 5 năm; LADA chỉ có ICA + hay GADA + → rối loạn tế bào β xảy ra muộn hơn (12 năm), LADA không có sự hiện diện của tự kháng thể hay chỉ có IA-2 + → chức năng tế bào β không bị ảnh hưởng và vẫn được bảo tồn 12 năm sau khi được chẩn đoán.
2. ĐTĐ type 2:
Thường gặp nhất. Đặc trưng bởi rối loạn hoạt động hay tiết insulin: thay đổi từ đề kháng insulin chiếm ưu thế với thiếu insulin tương đối đến khiếm khuyết tiết insulin chiếm ưu thế kèm đề kháng insulin hay không.
Thường không được chẩn đoán trong nhiều năm vì mức độ tăng glucose máu không trầm trọng, nhiều trường hợp được chỉ phát hiện tình cờ. Thường xảy ra ở người lớn tuổi > 40 tuổi, nhưng đôi khi cũng xảy ra ở trẻ nhỏ, có tính gia đình.
Đa số trường hợp có kèm béo phì và bản thân béo phì lại làm trầm trọng thêm tình trạng đề kháng insulin. Nhiều bệnh nhân không được xem là béo phì dựa trên những tiêu chuẩn kinh điển nhưng lại có sự tích tụ mỡ nhiều ở vùng bụng. Hiếm khi nhiễm toan ceton ngoại trừ khi có stress hoặc nhiễm trùng.
Nồng độ insulin máu bình thường hoặc cao trong trường hợp đề kháng insulin chiếm ưu thế; hoặc nồng độ insulin giảm trong trường hợp có khiếm khuyết khả năng tiết insulin.
Có yếu tố gia đình rõ (có lẽ do di truyền). Các yếu tố nguy cơ của ĐTĐ type 2 bao gồm: tuổi lớn, béo phì, ít hoạt động thể lực, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tiền sử gia đình ĐTĐ, tiền sử bị ĐTĐ thai nghén và thuộc một số nhóm chủng tộc có nguy cơ cao mắc ĐTĐ.
3. Các type đặc biệt khác:Bao gồm:
- Giảm chức năng tế bào β do khiếm khuyết gene: MODY 1 đến MODY 6. ĐTĐ thể MODY (Maturity-onset diabetes of the young): do khiếm khuyết 1 gene làm giảm chức năng tế bào β gây giảm tiết insulin. Thường xảy ra sớm (trước 25 tuổi), đặc trưng bởi rối loạn tiết insulin, trong khi hoạt động insulin không bị ảnh hưởng hoặc ảnh hưởng không đáng kể với tăng glucose máu mức độ nhẹ. Loại thường gặp nhất là MODY 3 do đột biến ở NST 12 ở yếu tố nhân tế bào gan (HNF1 alpha).
- Giảm hoạt tính insulin do khiếm khuyết gene: đề kháng insulin type A, ĐTĐ thể teo mỡ, hội chứng Rabson Mendenhall...
- Bệnh lý tụy ngoại tiết: bệnh tụy xơ sỏi, viêm tụy, chấn thương/cắt bỏ tụy, ung thư, xơ kén tụy, bệnh nhiễm sắc tố sắt...
- Bệnh nội tiết: hội chứng Cushing, to đầu chi, pheochromocytoma, u tiết glucagon, cường giáp, u tiết somatostatin, u tiết aldosterone...
- ĐTĐ do thuốc, hóa chất: Vacor, pentamidin, acid nicotinic, corticoid, hormon tuyến giáp, thuốc đồng vận giao cảm bêta, thuốc đồng vận giao cảm alpha, lợi tiểu thiazide, Dilantin, interferon alpha...
- Nhiễm khuẩn: Rubella bẩm sinh, Cytomegalovirus...
- Các thể không thường gặp của ĐTĐ qua trung gian miễn dịch: tự kháng thể kháng thụ thể insulin, hội chứng người cứng...
- Một số hội chứng di truyền đôi khi kết hợp với ĐTĐ: hội chứng Down, thất điều vận động Friedrich, hội chứng Klinefelter, hội chứng Turner, múa vờn Huntington, hội chứng Lawrence-Moon-Biedel, loạn dưỡng trương lực cơ, porphyria, hội chứng Prader-Willi, hội chứng Turner, hội chứng Wolfram...
4. ĐTĐ thai nghén:
ĐTĐ thai nghén (ĐTĐTN) là tình trạng rối loạn dung nạp glucose máu với các mức độ khác nhau, khởi phát hay được phát hiện đầu tiên khi có thai; dù dùng insulin hay chỉ tiết thực để điều trị và ngay cả khi ĐTĐ vẫn còn tồn tại sau khi sinh. Định nghĩa này không loại trừ tình trạng rối loạn chuyển hóa glucose đã xảy ra trước hay xảy ra cùng lúc khi có thai mà không được nhận biết trước đó.
VI. CẬN LÂM SÀNG
1. Glucose huyết tương tĩnh mạch:
Lúc đói, hoặc bất kỳ hoặc 2 giờ sau làm nghiệm pháp dung nạp glucose máu bằng đường uống; có giá trị như đã nêu trên phần chẩn đoán.
2. Insuline máu:
Thấp, đôi khi chỉ còn vết ở ĐTĐ typ 1; ngược lại tăng hoặc bình thường hoặc hơi thấp ở ĐTĐ typ 2.
3. Nồng độ C-peptide:
C-peptide là thành phần cầu nối hai chuỗi A và B của phân tử proinsuline do tuỵ sản xuất. Proinsulin → Insulin + C peptide. C peptide giúp đánh giá nồng độ insulin nội sinh.
4. HbA1c:
Khi glucose máu tăng thì độ tập trung glucose trong hồng cầu tăng, dẫn đến tỉ HbA1c cũng tăng. HbA1c cho phép đánh giá nồng độ glucose máu trung bình trong 2 tháng trước đó.
5. Fructosamine:
Định lượng tổng thể protein gắn glucose (đặc biệt là albumin). Trị số bình thường là 1-2.5 mmol/l, thay đổi tuỳ theo phương pháp định lượng. Trị số Fructosamine phản ánh nồng độ glucose máu trung bình trong hai tuần trước.
6. Các xét nghiệm miễn dịch - di truyền:
-
Di truyền: có thể phát hiện được các kháng nguyên HLA-DR3 và/hay HLA-DR4, HLA-DQ, HLA-DRB (14,15), HLA-DR/DQ.
-
Yếu tố miễn dịch thể dịch: KT kháng tế bào tiểu đảo (ICA): dấu chỉ điểm rất quan trọng trong hoạt động miễn dịch của ĐTĐ type 1. KT kháng insulin (IAA). KT kháng Tyrosine phosphatase IA-2 và IA2. KT kháng Glutamic Acid Decarboxylase (GAD65 hay GADA65).
7. Bilan về biến chứng hay bệnh phối hợp:
- Cétone niệu: được chỉ định trong trường hợp ĐTĐ mất bù nặng, nhất là khi nghi ngờ có bị nhiễm toan cetone, thường (+) trong hôn mê nhiễm toan cétone ở type 1 hay type 2 mất bù nặng do mắc một số bệnh phối hợp.
- Đo điện tim, chụp phim phổi, soi đáy mắt, chụp động mạch võng mạc, siêu âm doppler hoặc chụp động mạch chi dưới nếu nghi ngờ có xơ vữa gây hẹp, bilan về lipid, xét nghiệm chức năng thận (urê, créatinin máu, albumin niệu vi thể, protein niệu).
- Đo điện cơ đồ EMG, trắc nghiệm thăm dò bệnh thần kinh tự động ở hệ tim mạch, Holter đo HA và mạch 24 giờ.
VII. CHẨN ĐOÁN
Bảng:
Các đặc điểm chính của ĐTĐ type 1 và type 2 (theo TCYTTG 2002):
Đặc điểm Type 1 Type 2 Tuổi khởi phát điển hình < 35 > 35 Yếu tố tố bẩm di truyền Ít Nhiều Các tự kháng thể chống lại TB β Có (90-95%) Không Vóc dáng Bình thường/gầy Béo phì Insulin/C-peptide huyết tương Thấp/không có Cao Đặc điểm chuyển hóa chính Thiếu insulin Hội chứng chuyển hóa với
kém nhạy cảm insulin
Điều trị insulin Đáp ứng Cần liều cao 1. Chẩn đoán ĐTĐ type 1:
Không được bàn cãi là:
- Khởi đầu tuổi trẻ < 40 tuổi.
- Glucose máu tăng theo tiêu chuẩn chẩn đoán của TCYTTG như đã nói trên.
- Dấu lâm sàng rầm rộ: tiểu nhiều (tăng sinh niệu thẩm thấu), uống nhiều, ăn nhiều, gầy nhiều, và suy kiệt (asthénie).
- Tình trạng giảm insulin tuyệt đối dễ đưa đến nhiễm céton và nhiễm toan céton nếu không điều trị (C-peptide < 0,2 ng/ml). Trước khi giảm insulin tuyệt đối, độ nặng nhẹ lâm sàng phụ thuộc vào độ tiết insulin “cặn” được xác định bằng cách đo insulin máu hoặc C-peptide.
- Kháng thể kháng đảo (+), và KT kháng thể kháng GAD (+).
- Điều trị phụ thuộc insulin.
- Biến chứng vi mạch là thường gặp.
- Liên quan đến yếu tố HLA.
2. Chẩn đoán ĐTĐ type 2:
Lâm sàng, bệnh nhân ĐTĐ type 2 có triệu chứng lâm sàng rõ xảy ra sau tuổi 40, đôi khi có thể xảy ra sớm hơn. Dấu lâm sàng thường không rầm rộ như type 1, nhưng cũng có thể là tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều (thường có yếu tố làm dễ như stress, nhiễm trùng...), rối loạn thị giác đặc biệt là dấu do tăng glucose máu như rối loạn chiết quang, hoặc là đã có biến chứng về mạch máu và thần kinh. Trong những trường hợp này tăng glucose máu thường phối hợp với glucose niệu và chẩn đoán dễ dàng không cần thiết làm trắc nghiệm chẩn đoán quá phức tạp. Đôi khi hoàn toàn không có triệu chứng, và chẩn đoán phải cần đến các xét nghiêm cận lâm sàng một cách có hệ thống (30-50% ĐTĐ type 2 không được phát hiện).
Bảng:
Bảng phân biệt ĐTĐ type 1 và ĐTĐ type 2 của nhóm dữ kiện ĐTĐ quốc gia Hoa Kỳ (NDDG), và của V. Fattorusso và O. Ritter (có phần giống nhau) nêu lên vài nét đặc thù riêng giữa 2 thể như sau:
ĐTĐ type 1 ĐTĐ type 2 Tỉ lệ mắc bệnh 10-20%
Khởi đầu đặc hiệu ở tuổi trẻ < 40 tuổi
Khởi đầu thường cấp
Gầy
Tiết insulin rất thấp
Nồng độ insulin huyết thanh rất thấp hoặc bằng 0
Thụ thể insulin hiếm khi bị tổn thương
Hôn mê do nhiễm toan céton
Biến chứng vi mạch sớm
Bắt buộc điều trị bằng insulin + tiết thực
Có HLA-DR3 và DR4
Có kháng thể kháng đảo, KT kháng GAD
Có tiền sử gia đình 10% trường hợp 30-50% xảy ra ở trẻ sinh đôi giống nhau
Tiền sử nhiễm siêu vi, nhiễm độc.
80-90%
Thường khởi đầu > 40 tuổi
Khởi đầu không rõ ràng
Béo phì hay không béo
Bình thường hoặc giảm ít
Tăng hoặc bình thường hoặc giảm ít
Thường bị tổn thương thụ thể
Hôn mê tăng thẩm thấu
(Rất hiếm nhiễm toan céton)
Biến chứng mạch máu lớn
Tiết thực, vận động hay tiết thực + S.U, Metformin hay insulin
Không liên quan đến HLA.
Không có KT kháng đảo
Có tiền sử gia đình 30% trường hợp 100% xảy ra ở trẻ sinh đôi giống nhau
Không có.
VI. BIẾN CHỨNG
1. Biến chứng cấp:
Biến chứng cấp đặc hiệu ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 là tăng thẩm thấu do tăng glucose máu, hạ glucose máu, nhiễm toan lactique; ĐTĐ type 1 là nhiễm toan ceton.
1.1.
Tăng thẩm thấu do tăng glucose máu(HHS: Hyperglycemic Hyperosmolar State): Thường xảy ra ở người già. Giảm chức năng thận và rối loạn khát thường gặp ở người già, càng làm tăng cường độ và tính trầm trọng biến chứng này. Hôn mê với độ thẩm thấu HT > 340 mOsm/kg nước, không có nhiễm toan ceton. Lâm sàng tiến triển nhanh, mất nước, sốt và rối loạn ý thức (sững sờ, hôn mê, co giật động kinh).
Mất nước nội và ngoại bào, chủ yếu nội bào. Thở nhanh, nông, nhưng không có mùi ceton.
Cận lâm sàng:
- Glucose máu tăng > 8 g/l (44 mmol/l), có thể đạt đến 20 g/l, nhưng luôn luôn > 7 g/l, Natri máu tăng rất cao (> 150 mmol/l); Kali có thể bình thường hoặc giảm do điều chỉnh glucose bằng insulin, ceton niệu (-). Thường có suy thận chức năng, urê luôn trên 1,5 g/l.
- pH máu bình thường, dự trữ kiềm không thay đổi.
- Có nhiều cách tính tăng độ thẩm thấu:
(Na × 2) + G mmol/L > 320 mOsm/kg nước hoặc (Na + K
+)2 + G + Urê > 340 mOsm/kg nước.
1.2.
Hạ glucose máu:
Là triệu chứng đáng ngại, nhất là ở bệnh nhân già ĐTĐ type 2 điều trị bằng sulfonylureas. Nếu bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng thần kinh tự động làm mất đáp ứng tiết catécholamin, làm che dấu triệu chứng hạ glucose máu nên bệnh nhân cũng như thầy thuốc không cảnh giác được. Hạ glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ già là nguồn gốc của tai biến mạch máu não hoặc mạch vành, càng tăng tử suất ĐTĐ, ngay cả dấu hạ glucose máu mức độ vừa nhưng nếu lập lại nhiều lần cũng rất nguy hại và không hồi phục.
1.3.
Nhiễm toan acid lactic:
Xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 lớn tuổi, thường có tổn thương suy tế bào gan, hoặc suy thận, và thường do điều trị bằng Biguanide. Hiếm gặp.
1.4.
Nhiễm toan cetone đái tháo đường(DKA: Diabetic Ketoacidosis):
Gặp ở bệnh nhân ĐTĐ type 1, type 2 hiếm. Tiền triệu có thể rất kín đáo: mệt mỏi, chán ăn, nôn mửa. Đau vùng thượng vị, đặc hiệu theo thắt lưng. Tiểu nhiều và khát nước nhiều, nước tiểu có ceton > ++ là triệu chứng báo động, ngay cả khi không có triệu chứng lâm sàng. Có vài trường hợp nhiễm toan ceton nặng xảy ra trong vài giờ, hoặc vài ngày, và tốc độ xuất hiện là yếu tố chính giúp tiên lượng.
Dấu lâm sàng rõ với khó thở do nhiễm toan: thở nhanh 25 lần/phút, khó thở 4 thì của Kussmaul. Rối loạn ý thức, thông thường không có dấu thần kinh khu trú và Babinski (-). Có dấu mất nước nội và ngoại bào. Rối loạn tiêu hoá (nôn mửa, đau bụng nhiều, đi chảy càng làm mất điện giải). Hơi thở có mùi aceton, hạ nhiệt thường gặp. Dãn đồng tử.
Cận lâm sàng: glucose niệu (++++) và ceton niệu (+++).
- ECG: phải thực hiện một cách hệ thống ngay khi bệnh nhân mới vào viện, đánh giá biên độ sóng T và xem có bất thường về dẫn truyền tim tương ứng với kali máu
- Glucose máu: 3-5 g/l.
- Thể ceton trong HT rất cao.
- HCO
3 -giảm < 10 mEq/l, pH gần 7,0 hoặc thấp hơn (BT: 7,30).
- Rối loạn kali máu: giờ đầu bình thường hoặc tăng, nhưng giảm nhanh trong 3 giờ sau. Vì thế theo dõi điện tim đều đặn là cần thiết.
Bảng:
Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm toan ceton ĐTĐ (DKA) và tăng thẩm thấu do tăng glucose máu (HHS) - (theo ADA 2004).
DKA HHS Nhẹ Vừa Nặng G huyết tương (mg/dl) > 250 > 250 > 250 > 600 pH động mạch 7,25-7,30 7,00-7,24 < 7,00 > 7,30 HCO-3 huyết tương (mEq/L) 15-18 10 - < 15 < 10 > 15 Ceton niệu + + + Ít Ceton huyết thanh + + + Ít Posm huyết thanh * Thay đổi Thay đổi Thay đổi > 320 Khoảng trống anion ** > 10 > 12 > 12 Thay đổi Tình trạng tri giác Tỉnh Tỉnh/ngủ gà Sửng sờ/hôn
mê
Sửng sờ/hôn
mê
* : Posm (mOsm/kg) = 2 Na (mEq/L) + G (mmol/L)
** : Khoảng trống anion = Na +– (Cl -+ HCO3 -) (mEq/L)
2. Biến chứng mạn tính:
2.1.
Biến chứng vi mạch:
2.1.1. Bệnh lý võng mạc ĐTĐ:
Nguyên nhân chính gây mù. Gồm 2 giai đoạn: bệnh lý võng mạc ĐTĐ không tăng sinh (NPDR: nonproliferative diabetic retinopathy) và bệnh lý võng mạc ĐTĐ tăng sinh (PDR: proliferative diabetic retinopathy).
Bảng:
Các giai đoạn bệnh lý võng mạc ĐTĐ.
+ Ngoài biến chứng vi mạch võng mạc, tại mắt còn có các biến chứng sau: rối loạn chiết quang nên nhìn khi tỏ khi mờ, rối loạn màu sắc (xanh, vàng), đục thuỷ tinh thể, viêm thần kinh thị, liệt cơ vận nhãn, glaucome (do tăng sinh mạch máu tại mống mắt làm ngăn cản lưu thông dịch kính từ tiền phòng ra hậu phòng).
Giai đoạn Thay đổi bệnh học thường gặp Giai đoạn tiền lâm sàng Thay đổi lưu lượng máu qua võng mạc Mất TB quanh mao mạch võng mạc Dày màng đáy Giai đoạn sớm:
NPDR mức độ nhẹ
Vi phình mạch võng mạc và xuất huyết dạng chấm Tăng tính thấm mạch máu võng mạc Xuất huyết dạng chấm như bông gòn Giai đoạn trung gian: Thay đổi khẩu kính tĩnh mạch + NPDR mức độ vừa Bất thường vi mạch trong võng mạc + NPDR mức độ nặng Mất mao mạch võng mạc + NPDR mức độ rất nặng Thiếu máu cục bộ võng mạc Xuất huyết lan tỏa trong võng mạc và vi phình mạch lan tỏa Giai đoạn muộn:
PDR
Tăng sinh mạch ở dĩa thị Tăng sinh mạch nhiều nơi Tăng sinh mạch ở mống mắt Tăng nhãn áp do tăng sinh mạch Xuất huyết dịch kính và quanh võng mạc Tăng sinh xơ mạch máu Co kéo võng mạc, xé võng mạc, bong võng mạc
2.1.2. Bệnh lý vi mạch thận (bệnh lý thận ĐTĐ):
Thường xảy ra đồng thời với bệnh lý võng mạc, là nguyên nhân hàng đầu suy thận mạn tiến triển. Triệu chứng ưu thế ở giai đoạn sớm là protein niệu xuất hiện sau 10-15 năm khởi bệnh ĐTĐ, mà biểu hiệu giai đoạn đầu là albumin niệu vi thể.
Bảng:
Các phương pháp tầm soát albumin niệu (theo ADA - Diabetes Care 1.2004; NEJM 4.2002)
Ở giai đoạn có albumin niệu vi thể, sinh thiết thận sẽ thấy dày màng đáy mao mạch với các lắng đọng lan toả trong lớp gian mạch cầu thận. Khi các lắng đọng này có dạng nốt, được gọi là xơ hoá kính-cầu thận dạng nốt Kimmelstiel - Wilson; dạng tổn thương này ít gặp. Sau một thời gian dài, albumin niệu tăng dần và xuất hiện protein niệu rõ, nếu vượt quá 5 g/24 giờ. Có thể có giảm protid máu, phù đặc hiệu của một hội chứng thận hư và thường phối hợp hằng định với tăng HA trầm trọng, với bệnh lý võng mạc và thần kinh ĐTĐ.
Giai đoạn Mẫu không theo thời gian Mẫu theo thời gian Không hiệu
chỉnh
Hiệu chỉnh theo C crea NT Qua đêm 24 h µg/ml mg/g µg/min mg/24h BT < 20 < 30 < 20 < 30 Alb niệu vi thể 20-200 30-300 20-200 30-300 Alb niệu đại thể > 200 > 300 > 200 > 300
2.1.3. Biến chứng thần kinh ĐTĐ:
Bảng:
Phân loại bệnh lý thần kinh ĐTĐ (theo ADA 2005):
Định nghĩa bệnh lý thần kinh ĐTĐ theo ADA 2005: “Sự hiện diện của các triệu chứng và/hoặc dấu hiệu của rối loạn chức năng thần kinh ngoại biên ở người ĐTĐ sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác” (Chẩn đoán bệnh lý thần kinh ĐTĐ là một chẩn đoán lại trừ. Thường phối hợp với bệnh lý võng mạc, bệnh lý thận tạo thành “tam bệnh” (triopathie) đặc hiệu của ĐTĐ.
Bệnh lý đa dây thần kinh đối xứng Cảm giác cấp tính Vận động-cảm giác mạn tính Tự động Bệnh lý một dây thần kinh một ổ hay nhiều ổ TK sọ TK ở thân TK ở chi Vận động gần gốc chi (teo cơ) Bệnh lý đa dây TK hủy myelin do viêm mạn tính cùng tồn tại
- Bệnh lý TK cảm giác cấp tính: hiếm, xảy ra sau 1 thời gian kiểm soát chuyển hóa kém (như nhiễm toan ceton) hay do thay đổi đột ngột kiểm soát glucose (“viêm TK do insulin”). Triệu chứng cảm giác xảy ra cấp tính và nổi bật, tăng lên về đêm, không có dấu hiệu TK khi khám lâm sàng.
- Bệnh lý đa dây TK vận động - cảm giác mạn tính: còn gọi là bệnh lý TK xa gốc đối xứng. Thường gặp nhất, > 50% trường hợp. Đóng vai trò chủ yếu trong bệnh sinh loét bàn chân ĐTĐ.
Biểu hiệu lâm sàng chủ yếu cảm giác bỏng, cảm giác châm chích, cảm giác điện giật, dị cảm, tăng cảm giác đau và cảm giác đau sâu. Triệu chứng nặng về đêm. Xảy ra chủ yếu ở bàn chân và chi dưới. 50% không có triệu chứng và chỉ được chẩn đoán khi thăm khám; có khi có biểu hiện loét bàn chân không đau.
Khám thấy mất cảm giác rung (dùng âm thoa 128 Hz), cảm giác áp lực (dùng dụng cụ sợi đơn 10g - 10g monofilament), cảm giác đau và cảm giác nhiệt, mất phản xạ gân gót... Thường kèm các dấu hiệu rối loạn thần kinh tự động ở ngoại biên: bàn chân lạnh hay nóng, đôi lúc tĩnh mạch mu chân giãn, da khô, nốt chai ở vùng tì đè.
- Bệnh lý một dây thần kinh: ít gặp, khởi phát đột ngột. Tổn thương TK giữa (5,8%), TK trụ (2,1%), TK quay (0,6%), TK mác chung. Tổn thương TK sọ (III, V, VI, VII) rất hiếm gặp (0,05%). Khoảng 1/3 bệnh nhân có biểu hiện chèn ép TK (TK trụ, TK giữa, TK mác và TK giữa ở bàn tay). Bệnh lý teo cơ do ĐTĐ thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 lớn tuổi với triệu chứng đau nhiều, yếu và teo cơ gần gốc ở một hay hai bên.
- Bệnh lý thần kinh tự động (BLTKTĐ).
2.2.
Biến chứng mạch máu lớn:
Biểu hiện xơ vữa nhiều mạch máu lớn: thiếu máu cơ tim im lặng, NMCT (50% tử vong), viêm tắc động mạch chi dưới gây hoại tử khô, viêm xương; tắc mạch bàn chân; cẳng chân, phải cắt cụt chi. Tai biến mạch máu não. Tắc mạch thận: có thể phát hiện được tiếng thổi ở động mạch thận; hậu quả THA, suy thận.
3. Biến chứng nhiễm trùng:
Dễ bị nhiễm trùng: lao, nhiễm siêu vi và vi trùng, nhất là nhiễm trùng đường tiểu dai dẳng và tái phát nhiều lần nhất là đường tiểu thấp, làm dễ cho viêm thận bể thận ngược dòng và suy thận. Nhiễm trùng da và niêm mạc: nhọt tụ cầu vàng, viêm âm hộ, viêm bao qui đầu..., đôi khi chính bối cảnh nhiễm trùng này làm khởi phát ĐTĐ có sẵn.
4. Các biến chứng khác:
4.1.
Tăng HA:
Thường phối hợp với ĐTĐ, đôi khi có trước khi ĐTĐ xuất hiện, hoặc thông thường do bệnh lý cầu thận, xơ vữa; tần suất gặp nhiều ở ĐTĐ type 2 nhất là béo phì vì có sự tương quan giữa béo phì và THA.
4.2.
Biến chứng da:
Ngoài tổn thương nhọt nhiễm trùng, ở da còn có những biểu hiệu sau: viêm teo dạng mỡ biểu hiệu bằng những nốt mà phần trung tâm teo lại, vùng viền xung quanh tím dần, định vị ở ngón tay hay chi dưới, dị ứng da do insulin, phì đại mô mỡ hoặc teo mô mỡ.
4.3.
Bàn chân ĐTĐ:
- Sinh bệnh học nhiễm trùng bàn chân ĐTĐ: 3 yếu tố phối hợp:
+ Bệnh lý mạch máu ngoại biên (vi mạch và mạch máu lớn).
+ Bệnh lý thần kinh ngoại biên.
+ Suy giảm miễn dịch: do giảm chức năng TB lympho, do tăng glucose máu, do dày màng đáy.
- Phân loại nhiễm trùng:
+
Mức độ nhẹ:
. Loét bề mặt.
. Chảy mủ hay huyết thanh.
. Hoại tử không có hay rất ít.
. Không có biểu hiện nhiễm độc toàn thân.
+
Mức độ vừa:
. Loét bề mặt sâu hơn.
. Thường có chảy mủ.
. Hoại tử mô mức độ trung bình.
. Viêm xương tuỷ xương có thể có.
. Biểu hiện toàn thân nhẹ: sốt, BC tăng.
+
Mức độ nặng:
. Loét bề mặt hay sâu hơn (vào mô dưới da, xương, khớp).
. Chảy mủ.
. Hoại tử mô nặng và lan rộng.
. Biểu hiện nhiễm độc toàn thân nặng nề: nhiễm toan, nhiễm khuẩn huyết.
VII. ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị đái tháo đường týp 1:
1.1.
Mục tiêu điều trị:
- Làm biến mất triệu chứng, tránh biến chứng lâu dài, bằng cách kiểm soát glucose máu tốt, với tỉ HbA1c < 7%, kết hợp điều chỉnh rối loạn lipid, protid tốt, trọng lượng ổn định bình thường, và tránh nhiễm ceton. Tránh phát triển biến chứng thoái hóa (hạn chế biến chứng cấp và mạn tính).
- Tránh tai biến do điều trị (teo mô mỡ, hạ glucose máu) và giáo dục bệnh nhân biết bệnh của họ.
Bảng:
Mục tiêu điều trị ĐTĐ
1.2.
Mục tiêu điều trị được khuyến cáo của Châu Á Thái Bình Dương Xét nghiệm Tốt Khá Xấu Go (mmol/l)
G bất kỳ (mmol/l)
4,4 - 6,1
4,4 - 8
< 7
< 10
> 7
> 10
HbA1c < 6,2% 6,2 - 8% > 8% Mục tiêu điều trị của ADA (Hiệp Hội ĐTĐ Hoa Kỳ) XN Bình thường Mục tiêu phải đạt đến khi điều trị Cần thay đổi kế hoạch điều trị G trước ăn (mg/dl)
G lúc đi ngủ (mg/dl)
< 110
< 120
80 - 120
100 - 140
< 80, > 140
< 100, > 160
HbA1c < 6% < 7% > 8% Điều trị tổng quát và chiến lược điều trị:
1.2.1. Giáo dục bệnh nhân về bệnh ĐTĐ:
Giáo dục cho bệnh nhân biết cách dùng thuốc, tiết thực và các tai biến của thuốc nhất là dấu hạ glucose máu để kịp thời xử trí như dùng đường nhanh hoặc báo cho bác sĩ chuyên khoa biết hoặc nhập viện ngay.
1.2.2. Tiết thực và vận động:
- Tiết thực: bệnh nhân ĐTĐ týp 1 thường là gầy, nên phải tăng nhu cầu calo hàng ngày.
- Vận động và tập thể dục vừa phải, đương nhiên phối hợp insulin. Theo dõi kỹ glucose máu và cẩn thận liều insulin vì dễ nguy cơ hạ glucose máu.
1.2.3. Điều trị bằng insulin:
* Các loại insulin được sử dụng:
- Insulin thường: tác dụng nhanh; nếu TDD có tác dụng sau 15-30 phút, tác dụng tối đa sau 1 giờ, kéo dài 4-6 giờ, nên được tiêm trước ăn 20-30 phút. Tiêm bằng nhiều đường (TM, TB, TDD, trong phúc mạc), mỗi cách tiêm có thời gian tác dụng khác nhau, dùng ống tiêm, bút tiêm.
- Insulin trung gian (NPH) (tác dụng kéo dài > 8 giờ và < 24 giờ). Tác dụng sau 1-2 giờ, tối đa 4-5 giờ.
- Insulin NPH hỗn hợp: được trộn giữa insulin nhanh và insulin trung gian loại NPH. Tên thị trường là Mixtard 30 HM, Scillin 30 (insulin người sinh tổng hợp)... Thuốc bắt đầu tác dụng sau 30 phút chích, tác dụng tối đa 2-8 giờ, kéo dài 24 giờ. Mixtard 30 HM Penfill cũng tương tự như vậy.
- Insulin tác dụng trung gian có kẽm: thời gian tác dụng trong vòng 6-36 giờ. Điểm bất lợi là gây đau chỗ tiêm, nên phải tiêm ở đùi và mông.
- Insulin tác dụng chậm: không dùng trong bút tiêm, bắt đầu tác dụng 2 giờ 30 sau chích, tối đa 7-15 giờ, kéo dài 24 giờ, ví dụ như Monotard HM.
- Insulin tác dụng rất chậm (ultra lente): tác dụng kéo dài 36 giờ.
- Tế bào β tiết insulin: mỗi tế bào có 10.000 hạt hay nhiều hơn, mỗi hạt chứa 200.000 phân tử insulin, và insulin chỉ được phóng thích vào máu khi glucose máu cao sau ăn.
* Cách tiêm và đường tiêm: thông thường bằng đường TDD, trường hợp biến chứng cấp như hôn mê toan ceton hoặc tăng thẩm thấu thì truyền TM, tiêm TM.
Chú ý: Chỉ có insulin nhanh là có thể tiêm bằng đường TM, còn các loại trung gian, chậm, kẽm thì không dùng đường TM.
* Cách bảo quản insulin: insulin ổn định ở nhiệt độ từ 7-27°C, tuy nhiên tốt nhất nên bảo quản 4-8°C, không nên tiêm ngay sau khi lấy từ tủ lạnh ra.
* Tác dụng phụ insulin:
- Hạ glucose máu.
- Phản ứng miễn dịch do điều trị insulin: Dị ứng insulin, dưới dạng mề đay. Hiện nay hiếm gặp vì đã có loại insulin bán sinh học hay insulin người.
- Đề kháng insulin.
- Loạn dưỡng mô mỡ tại chỗ tiêm: có 2 biểu hiện: teo mô mỡ dưới da; phì đại mô mỡ dưới da vẫn còn là vấn đề khó tránh.
- Tăng glucose máu mâu thuẫn: hiệu ứng Somogyi: quá liều insulin làm hạ glucose, gây kích thích các hormon làm tăng glucose máu (catecholamin, cortisol, glucagon), càng làm nặng thêm các biến chứng.
- Phù: do giữ muối giữ nước.
* Chỉ định điều trị insulin:
- ĐTĐ týp 1: điều trị thay thế suốt đời.
- ĐTĐ týp 2: điều trị tăng cường hay vĩnh viễn tùy thuộc vào biến chứng hay bệnh phối hợp.
- ĐTĐ thai nghén.
* Phác đồ điều trị insulin:
- Đối với insulin nhanh: chỉ định trong trường hợp cấp cứu như hôn mê toan ceton, hôn mê tăng thẩm thấu (truyền TM, bằng seringue chuyền hoặc bơm). Ngoài ra insulin nhanh thường được chỉ định khi glucose máu dao động, khó kiểm soát. Tiêm dưới da trước ăn 30 phút. Tiêm nhiều lần, hoặc tiêm 2 mũi hoặc 3 mũi nhanh trước bữa ăn, hoặc phối hợp thêm với insulin chậm hoặc hỗn hợp vào buổi tối.
- Đối với insulin NPH: hoặc chỉ định trong ĐTĐ mà glucose máu ổn định, cần tiêm 2 mũi/ngày: 1 buổi sáng và 1 vào buổi chiều. Hoặc phối hợp với insulin nhanh trong kỹ thuật 3 hoặc 4 mũi tiêm: trung gian tiêm vào tối, insulin nhanh thì tiêm sáng, trưa và tối.
- Đối với insulin NPH trộn lẫn: Loại này được sử dụng theo 2 cách sau:
+ Kỹ thuật 2 mũi tiêm/ngày: tiêm 2 mũi trộn lẫn, chọn loại trộn lẫn này với mục đích là loại nhanh làm giảm nhanh glucose máu sau ăn, còn loại chậm tác dụng cả ngày (mũi ban ngày) và suốt trong đêm đến sáng (mũi ban đêm).
+ Kỹ thuật 3 mũi: insulin nhanh tiêm buổi sáng và buổi trưa, mũi trộn lẫn tiêm vào trước ăn buổi tối, kỹ thuật này hiệu quả hơn 2 mũi.
- Đối với insulin chậm. Kỹ thuật tiêm 1 mũi; chỉ định đối với bệnh nhân ĐTĐ có nhu cầu insulin tương đối không nhiều lắm.
1.2.4. Thuốc ức chế miễn dịch:
Điều trị ức chế miễn dịch trong ĐTĐ týp 1 ở giai đoạn mới khởi phát là một tiến bộ. Mặc dù có vài trường hợp lui bệnh hoặc giảm nhu cầu insulin, phần lớn bệnh nhân biểu hiện không dung nạp đường. Loại ức chế miễn dịch đặc hiệu nhất là KT đơn dòng, chống đặc hiệu trên sự sản xuất tế bào T. Một vài thuốc không nhằm ức chế miễn dịch như Probucol có xu hướng làm mất gốc tự do, và Nicotinamide ức chế sự tổng hợp Poly (ADP ribose) (một loại men phục hồi sự thương tổn NAD) nhằm làm suy yếu tế bào cung cấp NAD.
1.2.5. Ghép tuỵ.
2. Điều trị ĐTĐ týp 2:
2.1.
Mục tiêu điều trị:
- Kiểm soát glucose máu tốt như đã nói ở trên.
- Điều trị các yếu tố nguy cơ phối hợp (thuốc lá, HA, rối loạn lipid máu).
2.2.
Các phương tiện điều trị:
- Giáo dục bệnh nhân.
- Tiết thực và vận động thể lực, giảm cân nặng.
- Thuốc hạ glucose máu: Gồm các nhóm thuốc uống chống ĐTĐ sau:
+ Thuốc tăng tiết insulin: Sulfamides (Sulfonyl Uréase), Metiglinide (Repaglinide) và D. phenylalanine (Nateglinide).
+ Biguanide: Tăng sử dụng glucose ở mô (cơ, tế bào mỡ).
+ Ức chế α- glucosidase.
+ Các nhóm thuốc khác: cũng tạo điều hoà glucose máu tốt qua cơ chế tại ruột, và giảm tăng glucose máu sau ăn. Hoặc nhóm Thiazolidinedione giúp cải thiện đề kháng insulin.
2.3.
Áp dụng thực tế:
Đối với ĐTĐ týp 2, nhất là đối với người trẻ tuổi hơn, tiết thực và vận động thể lực là được chọn lựa đầu tiên. Ở bệnh nhân có glucose máu tăng nhẹ < 200 mg/dl và HbA1c < 8,5% nên áp dụng 4-6 vận động và tiết thực, nếu không cải thiện được glucose máu tốt thì mới sử dụng thuốc uống hạ glucose máu.
2.3.1. Tiết thực:
*
Khẩu phần thức ăn hàng ngày:
- Tiết thực giảm calo ở bệnh nhân béo phì (20 kcalo/kg/ngày).
- Duy trì calo ở bệnh nhân có trọng lượng bình thường (30 kcalo/kg/ngày).
- Tăng calo ở bệnh nhân gầy (40 kcalo/kg/ngày).
*
Tôn trọng cân bằng tiết thực giữa 3 loại thức ăn sau:
- Glucid: 50-55% (50%) khẩu phần calo hàng ngày (đó là khẩu phần căn bản). Dùng trái cây trong mỗi bữa ăn, nhưng cũng hạn chế. Đường chậm hay đường đa (loại có bột) và những loại có sợi (légume khô) làm chậm tăng đường sau ăn vì hấp thu chậm. Hạn chế dùng đường đơn (hấp thu nhanh). Có thể sử dụng các chất ngọt nhân tạo như đường Saccharine, Aspartam.
- Lipid: 30-35% (trung bình 35%) khẩu phần calo hàng ngày. Ưu tiên là dầu thực vật.
- Protid: 15% khẩu phần calo hàng ngày.
- Rượu: uống bia rượu với lượng vừa ở bệnh nhân ĐTĐ có thể chấp nhận được, với điều kiện phải tính calo/ngày (1g rượu cho 7 calo) và không nên dùng khi bụng đói, dễ hạ glucose máu.
2.3.2. Vận động, tập thể dục:
Giảm cân; cải thiện được đường máu trong và sau khi vận động thể lực (giảm đề kháng insulin, tăng tính nhạy cảm insulin ngoại biên). Giảm LDL-C, tăng HDL-C. Tác dụng có lợi trên tim mạch. Tăng khả năng tối đa sử dụng oxy, làm chậm lại nhịp tim lúc nghỉ ngơi và lúc gắng sức, giảm vừa phải HA.
2.3.3. Các thuốc uống hạ glucose máu:
*
Thuốc có tác dụng kích thích tiết insulin:
- Nhóm Sulfonyl uréase: Chuyển hoá ở gan, 1/2 đời khác nhau, thải theo đường mật hay thận, liên kết protein máu cao, nguy cơ hạ glucose máu vì kích thích tuỵ tiết insulin.
+ Tác dụng của Sulfonyl uréase (S.U): S.U có tác dụng chủ yếu là kích thích tuỵ tiết insulin. Hoạt động ngoài tuỵ trên tổng hợp glucose tại gan, vận chuyển glucose, giải phóng glucagon.
S.U giảm đề kháng insulin và giảm glucose máu sau ăn do giảm độc tính glucose, và tăng tiềm lực trực tiếp trên gan, khi glucose máu giảm thì tế bào gan nhạy cảm hơn đối với insulin. S.U còn có tác dụng làm tăng tính nhạy cảm sau thụ thể.
+ Các nhóm thuốc S.U:
* Thế hệ I: có 1/2 đời kéo dài: hiên nay ít dùng.
- Chlorpropamide: Diabénèse 500 mg/viên (thời gian 1/2 đời là 36 giờ).
- Carbutamide: Glucidoral, viên 500mg, tác dụng 1/2 đời là 45 giờ. Tác dụng kéo dài 24-60 giờ. Liều dùng 1/2-1 viên/ngày, dùng 1 liều duy nhất.
* Thế hệ II: gồm:
- Gliclazide: Diamicron 80 mg, Prédian, Glucodex, Clazic viên 80mg. Tác dụng 1/2 đời là 12 giờ. Tác dụng kéo dài 12-24 giờ. Liều dùng 1-3 viên/ngày. Dùng 2 lần/ngày (trước hoặc trong bữa ăn sáng và trong bữa ăn tối). Đối với người lớn tuổi, giảm 1/2 liều.
Diamicron MR 30 mg, Clazic SR 30mg, tác dụng chậm, uống 1 lần buổi sáng, liều 1-2 viên/lần.
- Glibenclamide: Daonil 5mg, Hémi-Daonil 2,5mg, Daonil faible 1,25mg (5 giờ). Tác dụng 1/2 đời 6-16 giờ. Tác dụng kéo dài 12-24 giờ. Liều dùng thông thường 1-2 viên/ngày, có thể tăng 3 viên/ngày. Uống ngay trước bữa ăn chính, 1-3 lần/ngày.
- Glipizide: Glibénèse, Minidiab: tác dụng 1/2 đời là 3-7 giờ; tác dụng kéo dài 6-12 giờ; 5mg/viên; liều 5-2mg/ngày, 2 lần/ngày.
* Thế hệ III: Glimepiride (Amaryl*, Amarel*) viên 1mg, 2mg, 3mg. Tác dụng 1/2 đời là 5-8 giờ. Tác dụng kéo dài 12-24 giờ, Liều dùng là 1mg/ngày, có thể tăng dần theo bậc cấp 1mg, 2mg, 3mg, 4mg, 6mg, thời gian tăng theo khoảng cách 1-2 tuần; thông thường liều 1-4 mg/ngày. Uống trước bữa ăn điểm tâm hoặc bữa ăn chính, uống một liều duy nhất trong ngày.
- Glinide: có tác dụng kích thích tiết insulin khi glucose máu cao, nên điều hoà được glucose trong bữa ăn, kiểm soát được đường máu sau ăn. Gồm:
+ Répaglinide (Novonorm*, Prandin*): viên 0,5mg, 1mg, 2mg; liều 4 mg/ngày chia hai, uống trước ăn 15 phút. Kéo dài 3 giờ.
+ D-phenylalanine (Natéglinide), Starlix*, viên 60-120 mg, liều 60-120 mg/lần x 3 lần/ngày, cho trước ăn; kéo dài 1 giờ 30 phút.
* Biguanides:
a. Metformin (Dimethylbiguanide):
- Metformin tác dụng nhanh: Glucophage, Siofor, Fordia, viên 500mg.
- Metformin tác dụng chậm: Glucophage retard (Metformine HCl) 850mg; Siofor 850mg; Fordia 850mg.
Glucophage cho liều đầu tiên 500mg, 2-3 lần/ngày; uống trong lúc ăn hoặc sau khi ăn; sau 10-15 ngày có thể thay Glucophage retard 850mg, 2 lần/ngày.
- Glucinan, Stagid: liều 2-3 viên/ngày, uống trong lúc ăn.
- Tác dụng: không kích thích tiết insulin, nên không có tác dụng phụ hạ đường máu. Tuy vậy do nhiều cơ chế tác dụng nó vẫn làm giảm tác dụng đường máu lúc đói, đặc biệt là sau ăn; thuốc có tác dụng ưu thế trên gan, giảm tân sinh đường ở gan, cải thiện đáp ứng sau thụ thể, tăng tiêu thụ glucose ở tế bào đích, điều hoà được rối loạn lipde máu, giảm ngưỡng ngon miệng. Chỉ định ưu tiên cho ĐTĐ týp 2 béo.
* Thuốc ức chế (Glucosidase: ức chế hấp thu glucose ở ruột):
a. Acarbose: Glucobay, Glucor*. Viên 50mg, 100mg. Liều cho tăng dần 50 mg x 3 lần/ngày, uống ngay khi bắt đầu ăn.
b. Voglibose (Basen*): Thế hệ thứ 2. Viên 0,2mg; 0,3mg. Liều 0,2mg, 3 lần/ngày, ngay trước ăn.
* Benfluorex: (Mediator):
- Tác dụng: tác dụng giống Metformin, viên 150 mg. Liều: 1-3 viên/ngày (tăng dần liều), bắt đầu 1-2, 3 viên/ngày.
* ThiazolidineDione
- Chỉ định tốt trong ĐTĐ týp 2 không béo có đề kháng insulin.
- Tác dụng: Tăng tính nhạy cảm insulin, Giảm glucose, TG, tăng HDL.
* Các nhóm thuốc mới:
Glitazones tác dụng lên thụ thể, giảm được tính đề kháng insulin một cách trực tiếp ở mô đích, giảm glucose máu, nhưng dễ tăng cân. Gồm Rosiglitazone (Avandia) và Pyoglitazone bắt đầu dùng tại Pháp năm 2000.
Avandia (Rosiglitazone maleate): liều 4mg/ngày, sau 12 tuần nếu cần kiểm soát đường huyết tốt hơn, có thể tăng 8 mg/ngày. Dùng lúc đói hoặc no.
Chỉ định:
- ĐTĐ týp 2 không kiểm soát đường huyết tốt sau tiết thực và tập thể dục.
- Phối hợp với S.U hoặc Metformin khi ĐTĐ 2 được điều trị bằng tiết chế và thuốc S.U hoặc Metformin mà chưa ổn định glucose máu tốt.
Chống chỉ định: trong suy tim độ 3-4 (NYHA), suy gan hoặc bệnh gan có ALT > 2,5 lần BT. Tác dụng phụ: phù do giữ muối, nước, thiếu máu, rụng trứng trở lại trong giai đoạn tiền mãn kinh.
2.3.4. Điều trị insulin trong ĐTĐ týp 2.
* Điều trị insulin tạm thời (còn gọi là đái tháo đường týp 2 cần insulin hoặc viện đến insulin (insulino-nécessitant, insulinorequérant):
Điều trị insulin ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 khi:
- Triệu chứng nặng ra, mặc dù được điều trị tiết thực và thuốc uống hạ glucose máu.
+ Dấu 4 nhiều: khát, tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều và gầy rõ.
+ Có céton niệu (+++).
+ Tăng glucose máu nhiều và trường diễn (> 3 g/l, HbA1c > 7%) mặc dù điều trị thuốc uống tối đa (gây tăng độc tính đường).
- Đau nhiều chi dưới.
- Các tình huống cần insulin:
. Các bệnh nhiễm trùng.
. Can thiệp phẫu thuật.
(Mục đích nhằm tránh sự mất quân bình glucose máu do phối hợp với một số bệnh trầm trọng như nhiễm trùng hoặc can thiệp phẩu thuật).
. Hoặc ở những bệnh nhân ĐTĐ týp 2 đang điều trị bằng các loại thuốc làm tăng glucose (như corticoides).
. Hoặc đái tháo đường thai nghén.
Trong phần lớn các trường hợp này, sự sử dụng insulin được thực hiện tại bệnh viện hay tại nhà, glucose máu được theo dõi đều đặn để thích nghi liều insulin. Tùy đáp ứng mà bác sĩ sẽ quyết định ngưng insulin và trở lại điều trị thuốc uống chống ĐTĐ.
Chỉ định insulin trong trường hợp này có thể đơn độc hoặc cùng phối hợp với thuốc uống chống ĐTĐ.
- Nếu insulin < 40 UI, Glucophage 2 viên/ngày, buổi sáng và buổi tối, rồi 3 viên/ngày, insulin giảm từ 2-4 UI mỗi 2 ngày.
* Điều trị insulin lâu dài (sau cùng): được chỉ định trong những trường hợp sau:
- Bệnh thận, gan, tim hoặc biến chứng mắt, không thể tiếp tục điều trị các loại thuốc uống chống ĐTĐ đươc.
- Hoặc vì bệnh ĐTĐ tiến triển nhiều năm, mất cân bằng glucose máu trường diễn. Tụy không sản xuất đủ insulin.
+ Cách sử dụng insulin trong ĐTĐ týp 2: insulin có thể thay thể thuốc viên hoặc phối hợp 2 loại insulin và thuốc uống gọi là điều trị hỗn hợp. Liều insulin thích nghi theo glucose máu. Số lần tiêm giống như trong týp 1.
3. Điều trị biến chứng đái tháo đường:
Có rất nhiều biến chứng, cả cấp và mạn, một số biến chứng về tim mạch như THA, bệnh mạch vành, thận thì đã trình bày ở các phần điều trị theo chuyên khoa. Ở đây chỉ trình bày sơ lược về điều trị các biến chứng cấp thường gặp như hôn mê toan ceton, hôn mê tăng thẩm thấu, biến chứng mạn như biến chứng thần kinh.
3.1.
Biến chứng nhiễm toan-ceton (acidocetose):
Điều trị này thực hiện ở trung tâm đặc biệt và chuyên khoa, theo dõi chặt chẽ.
3.1.1. Chống mất nước và cung cấp muối:
Để tái lập lại dịch trong lĩnh vực ngoại bào và tăng thể tích. Phải biết trọng lượng của bệnh nhân trước khi bị nhiễm toan: nếu mất 10% trọng lượng thì bù lượng dịch tương đương trọng lượng đã mất. Ví dụ bệnh nhân 60 kg, mất 10% trọng lượng thì bù 6 lít: 3 lít trong 6 giờ đầu và 3 lít trong 24 giờ sau, gồm:
- Dung dịch muối đẳng trương: 1-2 lít trong 2 giờ đầu (nếu HA tối đa < 80 mmHg và không có hoại tử cơ tim, thì chuyền dịch có phân tử lớn).
- Rồi ngưng thay bằng dung dịch Glucose 5%, thậm chí 10% nếu Glucose < 2 g/l, bao gồm:
+ 2 lít trong 4 giờ tiếp theo.
+ 3 lít trong 12 giờ sau nữa.
3.1.2. Điều trị insulin:
- Insulin nhanh có thể cho liều đến 300 UI
- Liều dùng: 5-10 UI/giờ insulin nhanh bằng seringue điện. Hoặc bolus 10 UI; nếu chuyền không được thì TB (tránh liều cao).
3.1.3. Cân bằng điện giải: Bicarbonat: chỉ định cẩn thận vì có nguy cơ hạ kali máu:
+ Nếu tần số thở > 26 lần/phút.
+ pH máu giảm < 7,1 mới chỉ định chuyền Bicarbonat. Nếu không sẽ gây phản ứng dội kiềm chuyền hoá một khi ceton bị chuyển hoá. Kiềm chuyển hoá sẽ làm thay đổi sự trao đổi Kali làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp tim.
Liều 500-750 ml Bicarbonat đẳng trương (chú ý không chuyền một mình Bicarbonat, mà phải cho cùng muối đẳng trương).
3.1.4. Kali: Có thể cung cấp kali sau khi điều trị, tuỳ theo điện giải đồ và biến đổi điện tim.
3.1.5. Các điều trị khác:
- Kháng sinh.
- Điều trị bệnh nguyên.
- Ngăn ngừa biến chứng xuất huyết tiêu hoá do thuyên tắc mạch.
3.2.
Biến chứng hôn mê tăng thẩm thấu:
3.2.1. Bù dịch: Mất nước do tăng thẩm thấu thường đến 10-11 lít/24giờ, mất cả ngoại bào lẫn nội bào. Vì thế cần cung cấp nước khối lượng lớn, nhưng khó vì theo lý thuyết phải chuyền nước nhược trương nhanh, phải có sẵn để dùng tức thì (nước cất và Glucose đẳng trương), nên hoàn toàn bệnh nhân phải ở khoa đặc biệt (có nguy cơ vỡ hồng cầu). Thực tế thường dùng muối đẳng trương: Clorure natri 0,9%, 1-2 lít trong 1-2 giờ đầu. Sau đó bù nhược trương 0,45%. Lượng dịch bù có thể là 6-8 lít/12 giờ đầu, phần còn lại trong 24 hoặc 48 giờ sau.
3.2.2. Insulin: Tiêm ngay, liều thấp hơn liều của nhiễm toan acidocetose; đầu tiên 10-15 UI, rồi 1-2 UI mỗi 1/2 giờ bằng séringue điện. Nếu không có séringue điện, thì dùng séringue thường cho liều 5-10 UI, lập lại mỗi 2 giờ/lần, nếu glucose máu < 200 mg% thì phải chuyền Glucose 5% hoặc Dextrose 5%, nhưng phải duy trì glucose máu 250-300 mg%, tránh phù não.
3.2.3. Điều chỉnh Kali máu: theo dõi kỹ điện giải đồ để xem có hạ kali không, nếu có cho kali 10-30 mmol/L.
3.2.4. Héparine: cho sớm tránh thuyên tắc, để thay đổi tiên lượng.
3.2.5. Kháng sinh: điều trị nhiễm trùng tiên hoặc thứ phát.
3.2.6. Điều trị nguyên nhân.
3.2.7. Chống sốc.
- Thuốc vận mạch Dobutamin 5-15 μg/kg/phút, hoặc Dopamin 3-5 μg/kg/phút.
- Chuyền plasma.
Tóm lại: Trong 36 giờ đầu phải đạt đến mục đích sau:
- Glucose máu gần 250 mg%.
- Nồng độ thẩm thấu HT gần <3 20 mOsm/kg nước.
- Lượng NT giảm gần 50 ml/giờ.
3.3.
Điều trị biến chứng thần kinh ĐTĐ:
3.3.1. Thuốc ức chế Aldo-réductase:
* Sorbinil: điều trị trong 1 năm, cải thiện lâm sàng tốt và tỏ ra có hiệu quả đối với bệnh lý thần kinh mới khởi phát, nhưng tổn thương lâu, nặng thì kết quả hạn chế.
* Torestat: cũng cho kết quả tốt sau 6 tháng điều trị, không có tác dụng phụ trầm trọng.
3.3.2. Myo-inositol: có tăng thêm sự dẫn truyền thần kinh, nhưng không ngăn chặn được sự ứ Sorbitol.
3.3.3. Ức chế Sorbitol-dehydrogenase: giảm oxyde hóa sorbitol thành Fructose bằng chất S.0773 là một tiền dược (prodrug) được cung cấp bởi Geinsen và cộng sự, liều 100 mg/kg/ngày x 3 ngày.
3.3.4. Điều trị hạ HA tư thế:
Trong thời gian đầu, thông thường phải sửa đổi tình trạng giảm thể tích máu, phối hợp với thuốc. Thuốc điều trị hiệu quả nhất là:
- Khoáng Corticoid như Fludrocortison, liều 100-300 g/ngày (với thực đơn nhiều muối, 2-6 g muối/ngày).
- Métoclopramid (Primperan): thuốc đối kháng Dopaminergic, liều Primperan 10 mg/viên x 3 lần/ngày.
- Thuốc đối kháng thụ thể alpha-adrenergic tiền synap:
+ Yohimbin viên 2mg, liều 4mg x 3 lần/ngày.
+ Cẩn thận ở bệnh nhân có tiền sử TBMMN
- Dihydroergotamin: thuốc co động mạch, ngoài điều trị migrain còn điều trị hạ HA tư thế do thần kinh, do có tác dụng đối kháng thụ thể serotonin 5 HT2, nhưng liều cao có tác dụng đồng vận thụ thể adrenergic và tác dụng serotonic.
+ Tamik*, viên 3mg x 2 viên/ngày, trong khi ăn;
+ Seglor* nang 5mg, Ikaran LP* viên 5mg, liều 10mg/ngày, chia 2.
+ Không nên phối hợp bêta-bloquant:
- Ức chế bêta: ở một số rất ít bệnh nhân có tăng thụ thể bêta, thì Propranolol được chỉ định (liều thấp).
- Thuốc đồng vận alpha 1: Nếu thất bại khi dùng các loại thuốc trên, thì dùng chất đồng vận alpha 1 như Midodrine (gutron). Liều 2.5-4 mg mỗi 6 giờ, thông thường phối hợp với Dihydroergotamin và Cafein.
- Thuốc đồng vận của somatostatin có tác dụng dài: đối với các thể hạ HA tư thế khó trị, xảy ra trong thời kỳ sau ăn, thì dùng Octreotid liều 0,1-0,5 g/kg TDD vào buổi sáng hoặc tối.
- Thuốc ức chế tổng hợp Prostaglandin: như Indomethacin, Ibuprofen, cũng có khả năng sửa đổi hạ HA tư thế sau ăn ở bệnh nhân ĐTĐ.
3.3.5. Điều trị liệt dạ dày:
- Liệt dạ dày gây buồn nôn, hay nôn thì điều trị:
+ Metoclopramid (primperan), chất đối kháng dopamin, viên 10mg, uống 4 lần/ngày, nhưng nếu dạ dày liệt nặng thì phải dùng đường tiêm vì hấp thu thuốc tại dạ dày kém.
Các thuốc khác như:
+ Cisapride (prepulside*): có thể làm gia tăng phóng thích acetylcholin từ tùng thần kinh cơ ruột (plexux myenteric), kích thích vận động hang vị và tá tràng, liều 10-40 mg trước ăn 30 phút.
+ Dopaminobloquant: domperidone (motilium), cải thiện rối loạn nhịp điện dạ dày, 20 mg/viên, liều 10-40 mg/ngày, có thể 80 mg/ngày chia 4 lần, cho 30 phút trước ăn.
+ Thuốc đồng vận cholinergic (giống phó giao cảm): bethanechol chloride 10mg, 2 lần/ngày.
+ Chất ức chế cholinesterasase: pyridostigmin bromid 1-2 mg/ngày, có thể làm giảm khô miệng.
+ Erythromycin: kích thích thụ thể motilin, kích thích co thắt hang vị sau ăn và đói.
Nếu tất cả đều thất bại, có thể phẫu thuật cắt jujenum và nuôi ăn qua đường ruột.
3.3.6. Điều trị đi chảy ĐTĐ:
+ Primperan hay Loperamid (Imodium 2-4mg x 4 lần/ngày).
Tác dụng của Loperamid làm giảm số lần đi cầu và cũng làm tăng áp lực cơ vòng hậu môn lúc nghỉ ngơi.
+ Hoặc phải viện tới Codein (30mg x 4 lần/ngày), Opinium.
+ Clonidin: tác dụng có lợi trên cả tăng nhu động ruột và tăng tiết ruột non, liều 0,6 mg/viên x 3 lần/ngày, giảm nhu động thấy rõ.
+ Octreotid: 50-75 g TDD 2-3 lần/ngày, có thể làm giảm số lần đi cầu từ 6 xuống 1 lần. Tuy nhiên Octreotide có thể đưa đến biến chứng hạ glucose máu tái diễn do giảm tiết các hormon chống điều hoà.
+ Diphénoxylat + Atropin: Lomotil 2-5 mg, 2-4 lần/ngày, uống.
Chú ý Diphenoxylat là thuốc được sử dụng sau cùng, và thật cẩn thận vì dễ gây phình đại tràng (megacolon).
- Đôi khi kết hợp kháng sinh chống nhiễm khuẩn.
3.3.7. Điều trị biến chứng tại bàng quang:
Thường giảm kích thích bàng quang, nếu có cầu bàng quang, dùng thủ thuật Crede.
Nếu thất bại thì dùng thuốc giống phó giao cảm như bethanechol HCl 10mg, 2 lần/ngày, có thể dùng alpha-bloquant (xatral) liều cao giảm đề kháng đường thoát tiểu, nhưng có thể gây hạ HA tư thế và rối loạn phóng tinh.
Nếu thất bại, thì phẫu thuật cắt đoạn cổ bàng quang để làm mất sự co thắt của cơ vòng ở đoạn dưới ở nam giới.
3.3.8. Điều trị bất lực:
+ Thuốc đối kháng alpha-adrenergic: Yohimbin 4mg, 3 lần/ngày, có thể giảm 33% trường hợp, và nếu cần
+ Regitin và Papaverin: có thể tiêm trực tiếp vào dương vật, một số có kết quả tốt, nhưng dễ bị nhiễm trùng, hoặc cường quá mức hoặc xơ hoá.
+ Sidenafil (Viagra): thuốc làm tăng tỉ GMP vòng, gây cường dương; viên 25mg, 50mg, 100mg. Liều 25-50 mg, 1 giờ trước khi hoạt động sinh dục.
+ Caverject: là prostaglandine E1, gây dãn động mạch dương vật, và dãn cơ trơn thể hang, lọ 10-20g, tiêm vào thể hang 5-20 g.
+ Hoặc đặt prothese dương vật.
3.3.9. Điều trị triệu chứng đau trong bệnh thần kinh ngoại biên:
- Gabapentin (Neurontin): thuộc nhóm chống động kinh, co giật, có cấu trúc gần giống cấu trúc của GABA/acid gamma aminobutyric, viên 100mg, 300mg và 400mg, liều 300mg x 2 lần/ngày, tối đa có thể tới 1200mg, tác dụng tối đa sau 2-3 giờ, nửa đời 5-7 giờ.
Thận trọng không nên dùng: trẻ em, phụ nữ có thai, cho con bú, suy thận, tài xế lái xe.
- Thuốc kháng trầm cảm 3 vòng (Amitriptylin, Nortriptylin, Desipramin): đã được sử dụng chống đau trong bệnh thần kinh ĐTĐ từ lâu:
* Liều lượng: Chia liều nhỏ để giảm tác dụng phụ.
Đánh giá tim mạch trước khi chỉ định.
Bắt đầu 10-25mg lúc đi ngủ có thể tăng liều mỗi tuần, liều đạt đến từ 25-150 mg.
Tác dụng phụ thuốc: mờ mắt, thay đổi thái độ nhận thức, khô môi, bón, hạ HA tư thế, tiết mồ hôi, rối loạn sinh dục, mạch nhanh, bí tiểu.
3.3.10. Điều trị loét bàn chân ĐTĐ:
- Cắt lọc vết thương rộng.
- Điều trị nhiễm trùng.
- Tái lập tưới máu tốt.
- Loại bỏ sang chấn.
- Giảm áp.

Cache-Control: private

Pragma: private

Vary: User-Agent


markdown:
|
|
|
|![]()
|
|
![]()
|
|![]()
|Hôm nay, 30/01/2015|
|
|
![]()
![]()
Bạn là người truy cập thứ:
42756695
PHỤ NỮ TRÊN CÁC LĨNH VỰC
|
|Bài phát biểu của Chủ tịch Hội LHPN Việt Nam Hà Thị Khiết tại lễ kỷ niệm 10 năm khánh thành Bảo tàng Phụ nữ Việt Nam và đón nhận Huân chương Lao động Hạng Nhất
Cập nhật: 12/10/2005
|
|
Trong không khí hào hùng của mùa thu Hà Nội kỷ niệm 995 năm Thăng Long - Hà Nội, 51 năm ngày giải phóng Thủ đô (10/10/1954-10/10/2005), cùng với niềm phấn khởi, tự hào của phụ nữ cả nước chào mừng kỷ niệm 75 năm ngày thành lập Hội LHPN Việt Nam (20/10/1930-20/10/2005); hôm nay, Đoàn Chủ tịch T.W Hội LHPN Việt Nam long trọng tổ chức kỷ niệm 10 năm ngày Bảo tàng Phụ nữ Việt Nam được khánh thành và đón nhận Huân chương Lao động Hạng Nhất - phần thưởng cao quý do Nhà nước trao tặng cho Bảo tàng. Trong xu thế hội nhập và phát triển, Bảo tàng phụ nữ Việt Nam đã không ngừng đổi mới nội dung và đa dạng hoá hình thức hoạt động, Từ những cố gắng và nỗ lực trong duy trì, tổ chức các hoạt động, Bảo tàng Phụ nữ Việt Nam đã được đông đảo công chúng đón nhận và để lại ấn tượng sâu sắc, tốt đẹp đối với nhân dân trong nước cũng như bạn bè quốc tế. Bảo tàng đã thực sự trở thành cầu nối thông tin giúp nhân dân và phụ nữ thế giới hiểu đầy đủ và đúng đắn hơn về đất nước Việt Nam tươi đẹp, về dân tộc Việt Nam anh hùng, giàu lòng nhân hậu, giầu đức hy sinh và mang đậm bản sắc văn hóa. Cùng với các cơ quan tuyên truyền của Hội, Bảo tàng Phụ nữ Việt Nam đã góp phần chắp cánh cho Hội bay cao hơn, bay xa hơn trong sự nghiệp phấn đấu vì hoà bình, hạnh phúc và tiến bộ của phụ nữ Việt Nam. Với những thành tích đó, Bảo tàng Phụ nữ Việt Nam vinh dự được đón nhận Huân chương Lao động Hạng Nhất vào đúng dịp kỷ niệm 75 năm ngày thành lập Hội LHPN Việt Nam và kỷ niệm 10 năm ngày khánh thành Bảo tàng. Đây là phần thưởng cao quý khẳng định sự đóng góp và những nỗ lực lớn lao của các thế hệ lãnh đạo, của cán bộ nhân viên Bảo tàng Phụ nữ trong sự nghiệp bảo tồn, phát huy truyền thống và những giá trị văn hóa tốt đẹp của phụ nữ Việt Nam. Niềm vui, niềm tự hào này không chỉ của riêng Bảo tàng Phụ nữ mà còn là niềm vui, niềm tự hào chung của Hội LHPN Việt Mười năm hoạt động đánh dấu một chặng đường đầy gian nan nhưng rất đỗi tự hào của một Bảo tàng còn non trẻ. Nhận thức rõ vai trò, vị trí của Bảo tàng Phụ nữ Việt Nam trong hệ thống các cơ quan tuyên truyền của Nhà nước và của Hội, những năm qua, Hội LHPN Việt Nam đã đầu tư nâng cấp Bảo tàng cả về nội dung và cơ sở vật chất để xứng đáng với tầm vóc của một Bảo tàng mang tầm cỡ quốc gia. Nhiệm vụ phía trước còn rất nặng nề, đặt ra cho Bảo tàng phụ nữ cần phát huy tính chủ động, sáng tạo, tích cực đổi mới nội dung hoạt động để thu hút ngày càng đông đảo công chúng đến với Bảo tàng. Tiếp tục đánh giá và nghiên cứu để chỉnh lý, nâng cấp hệ thống trưng bày; tập trung trí tuệ để nghiên cứu, sưu tầm, tổ chức trưng bày nhiều chuyên đề mới, giầu tính nhân văn và bản sắc văn hóa thể hiện nổi bật vai trò của phụ nữ Việt Nam trong việc sáng tạo, bảo tồn và trao truyền các giá trị văn hoá truyền thống, góp phần tích cực vào việc tạo dựng nền văn hoá Việt Nam tiên tiến, đậm đà bản sắc dân tộc. Phát huy những thành tích đã đạt được cùng với truyền thống đoàn kết, đổi mới, năng động, sáng tạo của tập thể lãnh đạo và cán bộ, nhân viên Bảo tàng phụ nữ Việt Nam, tôi hy vọng và tin tưởng rằng, với sự quan tâm của Đảng, Nhà nước, sự chỉ đạo trực tiếp của Đảng đoàn, Đoàn chủ tịch TW Hội, Bảo tàng Phụ nữ Việt Nam sẽ tiếp tục đổi mới, đóng góp tích cực vào sự nghiệp giáo dục truyền thống cho phụ nữ và nhân dân cả nước, tiếp tục mở rộng giao lưu quốc tế, xứng đáng là một trung tâm nghiên cứu, thông tin khoa học về phụ nữ Việt Nam, về những sáng tạo của phụ nữ Việt Nam trong tiến trình phát triển của đất nước.
Trong không khí hào hùng của mùa thu Hà Nội kỷ niệm 995 năm Thăng Long - Hà Nội, 51 năm ngày giải phóng Thủ đô (10/10/1954-10/10/2005), cùng với niềm phấn khởi, tự hào của phụ nữ cả nước chào mừng kỷ niệm 75 năm ngày thành lập Hội LHPN Việt Nam (20/10/1930-20/10/2005); hôm nay, Đoàn Chủ tịch T.W Hội LHPN Việt Nam long trọng tổ chức kỷ niệm 10 năm ngày Bảo tàng Phụ nữ Việt Nam được khánh thành và đón nhận Huân chương Lao động Hạng Nhất - phần thưởng cao quý do Nhà nước trao tặng cho Bảo tàng.
Trong xu thế hội nhập và phát triển, Bảo tàng phụ nữ Việt Nam đã không ngừng đổi mới nội dung và đa dạng hoá hình thức hoạt động,
Từ những cố gắng và nỗ lực trong duy trì, tổ chức các hoạt động, Bảo tàng Phụ nữ Việt Nam đã được đông đảo công chúng đón nhận và để lại ấn tượng sâu sắc, tốt đẹp đối với nhân dân trong nước cũng như bạn bè quốc tế. Bảo tàng đã thực sự trở thành cầu nối thông tin giúp nhân dân và phụ nữ thế giới hiểu đầy đủ và đúng đắn hơn về đất nước Việt Nam tươi đẹp, về dân tộc Việt Nam anh hùng, giàu lòng nhân hậu, giầu đức hy sinh và mang đậm bản sắc văn hóa. Cùng với các cơ quan tuyên truyền của Hội, Bảo tàng Phụ nữ Việt Nam đã góp phần chắp cánh cho Hội bay cao hơn, bay xa hơn trong sự nghiệp phấn đấu vì hoà bình, hạnh phúc và tiến bộ của phụ nữ Việt Nam.
Với những thành tích đó, Bảo tàng Phụ nữ Việt Nam vinh dự được đón nhận Huân chương Lao động Hạng Nhất vào đúng dịp kỷ niệm 75 năm ngày thành lập Hội LHPN Việt Nam và kỷ niệm 10 năm ngày khánh thành Bảo tàng. Đây là phần thưởng cao quý khẳng định sự đóng góp và những nỗ lực lớn lao của các thế hệ lãnh đạo, của cán bộ nhân viên Bảo tàng Phụ nữ trong sự nghiệp bảo tồn, phát huy truyền thống và những giá trị văn hóa tốt đẹp của phụ nữ Việt Nam. Niềm vui, niềm tự hào này không chỉ của riêng Bảo tàng Phụ nữ mà còn là niềm vui, niềm tự hào chung của Hội LHPN Việt
Mười năm hoạt động đánh dấu một chặng đường đầy gian nan nhưng rất đỗi tự hào của một Bảo tàng còn non trẻ. Nhận thức rõ vai trò, vị trí của Bảo tàng Phụ nữ Việt Nam trong hệ thống các cơ quan tuyên truyền của Nhà nước và của Hội, những năm qua, Hội LHPN Việt Nam đã đầu tư nâng cấp Bảo tàng cả về nội dung và cơ sở vật chất để xứng đáng với tầm vóc của một Bảo tàng mang tầm cỡ quốc gia. Nhiệm vụ phía trước còn rất nặng nề, đặt ra cho Bảo tàng phụ nữ cần phát huy tính chủ động, sáng tạo, tích cực đổi mới nội dung hoạt động để thu hút ngày càng đông đảo công chúng đến với Bảo tàng. Tiếp tục đánh giá và nghiên cứu để chỉnh lý, nâng cấp hệ thống trưng bày; tập trung trí tuệ để nghiên cứu, sưu tầm, tổ chức trưng bày nhiều chuyên đề mới, giầu tính nhân văn và bản sắc văn hóa thể hiện nổi bật vai trò của phụ nữ Việt Nam trong việc sáng tạo, bảo tồn và trao truyền các giá trị văn hoá truyền thống, góp phần tích cực vào việc tạo dựng nền văn hoá Việt Nam tiên tiến, đậm đà bản sắc dân tộc.
Phát huy những thành tích đã đạt được cùng với truyền thống đoàn kết, đổi mới, năng động, sáng tạo của tập thể lãnh đạo và cán bộ, nhân viên Bảo tàng phụ nữ Việt Nam, tôi hy vọng và tin tưởng rằng, với sự quan tâm của Đảng, Nhà nước, sự chỉ đạo trực tiếp của Đảng đoàn, Đoàn chủ tịch TW Hội, Bảo tàng Phụ nữ Việt Nam sẽ tiếp tục đổi mới, đóng góp tích cực vào sự nghiệp giáo dục truyền thống cho phụ nữ và nhân dân cả nước, tiếp tục mở rộng giao lưu quốc tế, xứng đáng là một trung tâm nghiên cứu, thông tin khoa học về phụ nữ Việt Nam, về những sáng tạo của phụ nữ Việt Nam trong tiến trình phát triển của đất nước.
|
|![]()
|
|
![]()
![]()
For Advertise
|
|

Content-Type: text/html


markdown:
Đăng Ký
Help
Ghi Nhớ?
Có Gì Mới?
Diễn Đàn
Câu Hỏi Thường Gặp
Lịch
Chức Năng Nhanh
Ðánh Dấu Phố Rùm Ðã Ðọc
Link Nhanh
Xem Ban Điều Hành
Ai Đang Online
Thống Kê Cảm Ơn/Thích
Chủ đề, bài viết nổi bật
Blogs
Ngân Hàng
Hình Ảnh HHT
Kiếm Chi Tiết
Lời Nhắn Từ Diễn Ðàn
Nếu bạn ghé thăm lần đầu, bạn nên nhấn chuột vào xem phần
Câu Hỏi Thường Gặp
liên kết phía trái bên trên. Muốn đăng bài bạn cần phải
Đăng ký
trước . Muốn đăng ký: nhấn vào chữ Đăng ký. Để chỉ xem bài viết, chọn bất cứ phòng nào bên dưới bạn thích để xem. Chúc bạn một ngày vui vẻ.
Lý Do Máy Chủ Gặp Vấn Đề Trên HHT Vào 13-7-2014
Lời Nhắn Từ Diễn Ðàn
Không có Ðề tài bạn tìm. Nếu bạn theo đúng đường dẫn( Link ), Xin vui lòng báo cho
Webmaster
Đường Tắt
Chức Năng
Khung Ðiều Chỉnh
Nhắn tin
Ðang theo dõi
Phúc Trình Vãng Lai
Kiếm Trong Diễn Ðàn
Trang Ðầu
Diễn Ðàn
Những Thông Tin Của Diễn Đàn Hoa Học Trò
Thông Báo Từ BBT
Trò Chuyện Cùng BBT
Sổ Bìa Đen
Chương Trình Phát Thanh HHT
Nghe Truyện Online
Quà Tặng Âm Nhạc
H2T Radio / Đường Yêu Online
Bóng Mát Thời Gian
Phòng Truyền Thống
HHT - Nơi tôi có bạn
Các cuộc thi của Diễn Đàn
Chào Đón Thành Viên Mới
Góc Cảm Xúc
Cảm Nhận Cuộc Sống
Túi Khôn Nhân Loại
Đường Vào Tình Yêu
Lượm Lặt Và Cất Giữ
Những Lá Thư Tình
Lời Trái Tim Muốn Nói
Lưu Bút Tuổi Hoa
Văn Thơ Tuổi Tím
Vườn Thơ Chiều Tím
Vườn Thơ Lá Cải
Thơ Cho Ba Mẹ/Quê Hương
Thơ Sưu Tầm
Thi Thơ Đối Đáp
Truyện ngắn - Truyện dài
Truyện Ma (Kinh Dị)
Truyện Tranh
Truyện Cổ Tích & Thần Thoại
Tác Giả Là Tôi
Đã Hoàn Thành
Giao Lưu
Album Hình Thành Viên
Phỏng Vấn Gương Mặt HHT
Họp Mặt Đồng Hương
CLB Tán Dóc & Nổ
Nhí Nhố
Những Hình Ảnh Dzui Dzẻ
Nhịp Cầu Cung Chúc
Tuổi Chúng Mình
Khéo Tay - Hay Làm
Góc Nội Trợ
Thì Thầm Con Gái
Điệu Một Chút
Công Viên Các Hoàng Tử
Gỡ Rối Tơ Lòng
Trắc Nghiệm Vui
Điều Hay Ý Lạ
Danh Ngôn
Trao Đổi & Học Hỏi
Góc Học Tập
Thư Viện Ebooks
Bàn Tròn Thi Đại Học
Đố Vui Lĩnh Thưởng
Đố Vui Giải Trí
Vui Chơi
Giao Lưu Ngoại Ngữ
Pháp/Đức/Việt
Trung/Nhật/Hàn/Việt
Máy tính & Internet
Đồ họa
Thiết kế web
Điện Thoại Di Động
Nhạc Chuông
Trò Chơi/Tiện Ích
Themes / Hình nền
Tin Tức
Tin Tức/Sự Kiện/Bình Luận
Văn Hóa Nghệ Thuật Tài Tử
Hình Diễn Viên - Ca Sĩ
Lăng Kính Cuộc Sống
Hình Ảnh Đẹp
Sân Bóng ATC FC
Du Lịch Thắng Cảnh
Giải Trí Online
Cuộc Thi Cảm Nhận Bài Hát HHT'11
Ca Sĩ *HHT*
Việt Rap
Âm Nhạc Việt Nam
Nhạc Yêu Cầu
Âm Nhạc Nước Ngoài
Âm Nhạc Châu Á
Rock
Dịch lời bài hát
Nhạc Không Lời/Giao Hưởng
Video Clips & Flash
**Hài**
Từ Âm Nhạc Đến Trái Tim
Xem Phim / Bình Luận
Phim Bộ
Phim Online
Phim Hoạt Hình
Trung Tâm Thương Mại
HEAD OFFICE
-- Christmas
-- HHT
-- Black Nova
-- HHT Mobile
-- Default Mobile Style
-- English (US)
-- Viet Nam
Trang Chủ
Lưu Trữ
Trở Lên Trên
Múi giờ GMT. Hiện tại là
10:59 AM
.
Powered by: vBulletin Version 4.2.2
Copyright ©2000 - 2015, Jelsoft Enterprises Ltd.
Web Hosting
vBCredits II Deluxe
v2.1.0 (Lite) -
vBulletin Mods & Addons
Copyright © 2010-2015 DragonByte Technologies Ltd.
Runs best on
HiVelocity Hosting
.
Feedback Buttons provided by
Advanced Post Thanks / Like v3.2.8 (Lite)
-
vBulletin Mods & Addons
Copyright © 2015 DragonByte Technologies Ltd.
Hoahoctro©2000-2014

Server: Apache/2.2.15 (CentOS)

Set-Cookie: hht_lastactivity=0; expires=Sat, 30-Jan-2016 14:59:29 GMT; path=/


markdown:
[Bộ lọc](#filters) [](#0)
-
Kiểu nhập liệu
-
Tính năng
-
Dòng sản phẩm
##### So sánh
[Bắt đầu so sánh](/vi-vn/di-dong/san-pham/compare/?action=productcompareaction&products=1130674-930420-2197266)
-
### Lumia 532 Hai SIM
Lumia 532 Hai SIM là mẫu điện thoại thông minh mạnh mẽ với phần mềm mới nhất và các tính năng mới tốt nhất của Windows.
Đặc điểm kỹ thuật
-
### 4inch
LCD Transmissive
-
### 5.0MP
-
### 8GB
+30GB trên OneDrive, MicroSD lên đến 128GB
-
-
### Lumia 435 Hai SIM
Ổn định và dễ sử dụng, Lumia 435 Hai SIM đi kèm với các dịch vụ phổ biến của Microsoft như Skype, Office và OneDrive.
Đặc điểm kỹ thuật
-
### 4inch
LCD Transmissive
-
### 2.0MP
-
### 8GB
+30GB trên OneDrive, MicroSD lên đến 128GB
Giá bán lẻ khuyến nghị:
-
-
Đặc điểm kỹ thuật
-
### 2,4inch
LCD Transmissive
-
### 0.3MP
-
-
### Lumia 535 Hai SIM
Sở hữu ống kính góc rộng, hỗ trợ tốt hơn khi chụp ảnh tự sướng với camera 5 MP mặt trước.
Đặc điểm kỹ thuật
-
### 5inch
IPS LCD
-
### 5.0MP
-
### 8GB
+15GB trên OneDrive, MicroSD lên đến 128GB
Giá bán lẻ khuyến nghị:
-

Cache-Control: private, max-age=1800

Content-Language: vi-VN

Vary: Accept-Encoding

X-Frame-Options: SAMEORIGIN

Set-Cookie: deviceType=M; expires=Mon, 02-Feb-2015 16:42:50 GMT; path=/

X-CCC: US


markdown:
**Cloud Của Tui có gì hot?**
- Thêm Bài hát/Playlist yêu thích vào Cloud.
- Tạo Playlist riêng theo sở thích âm nhạc.
- Tự động đồng bộ nếu sử dụng một tài khoản Cloud cho nhiều thiết bị.
- Nghe nhạc Offline dễ dàng mà không sợ phải tìm kiếm Playlist để tải lại nếu thay đổi thiết bị.

Set-Cookie: NCTNPLS=225f9ae492cd2edb3f0430e5ea2281bc;Path=/;Domain=.nhaccuatui.com;Expires=Sun, 01-Mar-2015 15:30:01 GMT;HttpOnly

Content-Type: text/html; charset=UTF-8

P3P: CP='NOI ADM DEV PSAi COM NAV OUR OTRo STP IND DEM'

Server: nginx+


markdown:
|
|![]()
|
|![]()
![]()
PARA SU DIVULGACIÓN INMEDIATA
PR- 013-06
9 de enero de 2006
EL ALCALDE BLOOMBERG ANUNCIA LOS GANADORES ESTE AÑO DE LOS PREMIOS DE LA ALCALDÍA POR EXCELENCIA EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
El alcalde Michael R. Bloomberg anunció hoy los ocho ganadores de los Premios de la Alcaldía por Excelencia en Ciencia y Tecnología. Estos premios reconocen logros sobresalientes en ciencia y tecnología de personas que viven o trabajan en la ciudad de Nueva York. Bajo la supervisión de la Academia de Ciencias de Nueva York, los premios se entregan cada año en categorías que incluyen las Ciencias Médicas y de Biología, Física y Matemáticas, Ingeniería y Tecnología, y el premio al Investigador Joven. Al honrar a los ganadores de este año en City Hall, el alcalde Bloomberg fue acompañado por el presidente de la Academia de Ciencias de Nueva York Ellis Rubinstein y el presidente de Rudin Management Company Bill Rudin. La familia Rudin patrocina los Premios.
"En la ciudad de Nueva York nos dedicamos a impulsar el crecimiento a largo plazo de nuestra economía a través de las innovaciones en las ciencias y la tecnología", dijo el alcalde Bloomberg. "Además de nombrar a maestros certificados en ciencias y garantizar que tuviésemos educación en ciencias de alta calidad para los estudiantes en todos los condados, sectores y escuelas, el año pasado incrementamos en más de $25 millones el gasto en la educación en ciencias en las escuelas públicas. Al honrar a nuestros ocho ganadores de los Premios de la Alcaldía por Excelencia en Ciencias y Tecnología, rendimos tributo a quienes emplean su creatividad y pasión contribuyendo en forma inconmensurable al avance de nuestra comunidad, y prometemos seguir alentando su espíritu en el futuro".
La Academia de Ciencias de Nueva York supervisa la nominación, evaluación y proceso de revisión de los premios. Las nominaciones son recibidas a través de un proceso integrado de nominaciones que incluye promoción en todos los sectores de la comunidad científica en la ciudad. El alcalde Bloomberg seleccionó los ganadores de una lista de finalistas sometida por la Academia de Ciencias.
"Estos premios son emblemáticos del liderazgo de Nueva York en las ciencias y la medicina", dijo Ellis Rubinstein, presidente de la Academia de Ciencias de Nueva York. "Ninguna otra ciudad tiene un talento más sobresaliente para las investigaciones que Nueva York, lo cual es mostrado por la calidad excepcional de nuestros ganadores y la cantidad de instituciones que ellos representan".
El
El
El
El Dr. Feigenbaum es un profesor y jefe de laboratorio en la Universidad Rockefeller. Es bien conocido por sus revolucionarios estudios en la teoría del caos. Su descubrimiento de la universalidad cuantitativa del caos fue uno de los principales estudios que condujeron a la creación y rápida expansión de la "Ciencia No Lineal" como forma de conectar a numerosas disciplinas. También ha realizado aportes significativos a diversos problemas de otras índoles. Por ejemplo, el Dr. Feigenbaum introdujo varias herramientas matemáticas nuevas que se utilizaron para rediseñar completamente el Atlas Mundial de Hammond en 1992. Ha recibido muchos premios, incluyendo la Beca MacArthur y el Premio de Física de la Fundación Wolf, y es miembro de la Academia Nacional de Ciencias y la Academia Americana de Artes y Ciencias. Actualmente trabaja como director del Centro para Estudios en Física y Biología de la Universidad Rockefeller.
La
El
El
La
![]()
CONTACTO PARA LOS MEDIOS DE DIFUSIÓN:
Edward Skyler / Jordan Barowitz (212) 788-2958
Jennifer Tang (NY Academy of Science) (212) 838-0230 x 257
|
|![]()
|
|![]()
|
|![]()
![]()
![]()
![]()
|
|![]()

Accept-Ranges: bytes


markdown:
Cụ nào dám 1-1 không?
Nguồn:
141HN: Dọa 141: "Chúng mày giải tán nhanh, không tao bắn nát sọ"
Nơi tổng hợp lại những lịch trình, chiến tích, toàn bộ thông tin về chiến dịch liên ngành 141 và các tin tức khác
[http://www.facebook.com/141HN]
[http://www.youtube.com/141HaNoi]

Server: nginx

Set-Cookie: bb_lastactivity=0; expires=Sat, 30-Jan-2016 15:28:04 GMT; path=/

Cache-Control: private, post-check=0, pre-check=0, max-age=0


markdown:
![]()
Trái Tim Bé Bỏng **Trái Tim Bé Bỏng**chúc các bạn xem phim vui vẻ!
Xem Phim Trái Tim Bé Bỏng tập 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11... tập cuối...
![]()
Phim Trái Tim Bé Bỏng **Trái Tim Bé Bỏng**nói về cuộc sống này do chúa trời sắp đặt vì vậy những điều ta nhìn thấy trong tương lai là điều không thể ... Tương lai là gì nào và nó chỉ có thể là ước mơ mà thôi. Lên thành phố để có sự sung túc gia đình nên cô gái trẻ này được gia đình rất kì vọng vào cô, nhưng cô đã bị lừa cô trở nên lặng thinh ...
![]()
Trai Tim Be Bong **Phim Trái Tim Bé Bỏng**Cô sẽ giúp cô gái trẻ Mai a tìm được việc làm ở thủ đô Manila cạnh tranh. Cô gái trẻ đẹp luôn có cái nhìn tốt về cuộc sống này .Mai a hi vọng cuộc đời này sẽ không bất công với cô. Ước mơ của cô thành hiện thực khi cô trở thành nữ nữ tiếp viên. Lẽ sống mình là phải đi không ai được cản bước mình. Ngay cả người cô mới quen De - Lim đã lay động con tim nhỏ bé đó...
![]()
Phim Trai Tim Be Bong **Trái Tim Bé Bỏng**không đơn thuần người giúp việc bằng trái tim trong sáng lương thiện của mình Mai a từ từ trở thành hàn gắn các thành viên trong gia đình Victo de lim lại với nhau. Sau những ngày dài chìm trong đau khổ nụ cười lại rạng ngời trên môi Victo với ba thiên thần nhỏ của anh. Tuy nhiên cuộc sống yên lành của Mai a lại một lần nữa bị biến động khi cô nhận ra trái tim mình đã bắt đầu rung rinh trước ông bố lạnh lùng Victor. Khi đó vợ victo ở nước ngoài về nước...Các biến động xảy ra như thế nào, các bạn đón xem tại trang web phim nha..
Tag xem phim hay.
[|](http://www.phimbohay.net/2014/06/xem-phim-nguoi-tinh-cua-chong-toi.html) **Nguoi Tinh Cua Chong Toi** **** [Tinh Yeu Cua Quy](http://www.phimbohay.net/2014/07/xem-phim-tinh-yeu-quy-du.html) [[id]Today TV Phần 2 tập 1A;https://picasaweb.google.com/102565731359993438068/1A#6071189582718144226|1B;https://picasaweb.google.com/102565731359993438068/1B02#6071189637060821202|1C;https://picasaweb.google.com/102565731359993438068/1B02#6071189637060821202|2A;https://picasaweb.google.com/102565731359993438068/2A#6071548182163694162|2B;https://picasaweb.google.com/102565731359993438068/2B02#6071548269399772562|2C;https://picasaweb.google.com/102565731359993438068/2C02#6071548277314986354|3A;https://picasaweb.google.com/102565731359993438068/3A#6071942392085770402|3B;https://picasaweb.google.com/102565731359993438068/3B02#6071942474821389314|3C;https://picasaweb.google.com/102565731359993438068/3C02#6071942456028428946|4A;https://picasaweb.google.com/102565731359993438068/4A#6072286389692100498|4B;https://picasaweb.google.com/102565731359993438068/4B#6072286446668486418|4C;https://picasaweb.google.com/102565731359993438068/4C#6072286465993694530|5A;https://picasaweb.google.com/115431090997823947447/Ttbb5a?authkey=Gv1sRgCJbd-bmVyamaNA|5B;https://picasaweb.google.com/115431090997823947447/Ttbb5b?authkey=Gv1sRgCLScsZWm-M2tLg|5C;https://picasaweb.google.com/115431090997823947447/Ttbb5c?authkey=Gv1sRgCL7w_KX3r-GUmwE|6A;https://picasaweb.google.com/115431090997823947447/Ttbb6a?authkey=Gv1sRgCOX48tfgsfq6cw|6B;https://picasaweb.google.com/115431090997823947447/Ttbb6b?authkey=Gv1sRgCPqD89_exI_m2wE|6C;https://picasaweb.google.com/115431090997823947447/Ttbb6c?authkey=Gv1sRgCPKS1rOh7r3GwAE|7A;https://picasaweb.google.com/115431090997823947447/Ttbb7a?authkey=Gv1sRgCKi525-aq8_VjAE|7B;https://picasaweb.google.com/115431090997823947447/Ttbb7b?authkey=Gv1sRgCLuE-PGyqY-CKA|8A;https://picasaweb.google.com/115431090997823947447/Ttbb8a?authkey=Gv1sRgCIHetbyK9YWCPA|8B;https://picasaweb.google.com/115431090997823947447/Ttbb8b?authkey=Gv1sRgCLjD8I7cmo_Y1QE|9A;https://picasaweb.google.com/102919796027237522304/Tap9#6074118662662065474|10A;https://picasaweb.google.com/101880480997814378169/Ttbb10a?authkey=Gv1sRgCM-j1tSqyaetGw|9B;https://picasaweb.google.com/102919796027237522304/Tap9#6074121524547728434|9C;https://picasaweb.google.com/102919796027237522304/Tap9#6074125005294189890|10B;https://picasaweb.google.com/101880480997814378169/Ttbb10b?authkey=Gv1sRgCO_h8qut-_fLag|10C;https://picasaweb.google.com/101880480997814378169/Ttbb10c?authkey=Gv1sRgCOiOu4LE1Z_BGg|11A;https://picasaweb.google.com/101880480997814378169/Ttbb11a?authkey=Gv1sRgCNahp77ujMDWFg|11B;https://picasaweb.google.com/101880480997814378169/Ttbb11b?authkey=Gv1sRgCPD7pbal55q-FA|11C;https://picasaweb.google.com/101880480997814378169/Ttbb11c?authkey=Gv1sRgCPLi86y776SyGA|12;https://picasaweb.google.com/101880480997814378169/Ttbb12a?authkey=Gv1sRgCPCU5_Xv256dcw#6075236270243262850|13A;https://picasaweb.google.com/101880480997814378169/Ttbb12a02?authkey=Gv1sRgCNn_5NHmnbGcpAE|13B;https://picasaweb.google.com/101880480997814378169/Ttbb12b?authkey=Gv1sRgCNrOhdTplLr8ywE#6075602083445321394|13C;https://picasaweb.google.com/101880480997814378169/Ttbb12c?authkey=Gv1sRgCJzc5f7R16-LFw#6075607002397272946|14A;https://picasaweb.google.com/101880480997814378169/Ttbb13a?authkey=Gv1sRgCI2v98CtndWJ4QE#6075969016034312370|14B;https://picasaweb.google.com/101880480997814378169/Ttbb13b?authkey=Gv1sRgCKqLs8OC7o3wCg#6075972830483509602|14C;https://picasaweb.google.com/101880480997814378169/Ttbb13c?authkey=Gv1sRgCKKRi6uQz9fu8AE#6075977722627295058|15A;https://picasaweb.google.com/101880480997814378169/Ttbb14a?authkey=Gv1sRgCNKf9q7qxs_1RA#6076338149564252738|15B;https://picasaweb.google.com/101880480997814378169/Ttbb14b?authkey=Gv1sRgCL7VscS-lLmk6wE#6076343059389270386|15C;https://picasaweb.google.com/101880480997814378169/Ttbb14c?authkey=Gv1sRgCJOi4IWw67TYoAE#6076348060767758562|16A;https://picasaweb.google.com/102565731359993438068/16A#6076731930448555474|16B;https://picasaweb.google.com/102565731359993438068/16B#6076731971114514226|16C;https://picasaweb.google.com/102565731359993438068/16C#6076732086192191266|17;https://picasaweb.google.com/115962468683810897992/TraiTimBeBong17?authkey=Gv1sRgCNO3-8q7sMCq3AE|18A;https://picasaweb.google.com/101880480997814378169/Ttbb17a?authkey=Gv1sRgCKjWvqmbneffFA#6077453363801423106|18B;https://picasaweb.google.com/101880480997814378169/Ttbb17b?authkey=Gv1sRgCPCYsrnyjcb1dg#6077457876242595682|18C;https://picasaweb.google.com/101880480997814378169/Ttbb17c?authkey=Gv1sRgCNO_4vOTo5nJ_QE#6077461095772606802|19A;https://picasaweb.google.com/101880480997814378169/Ttbb18a?authkey=Gv1sRgCL-Q-umrxIbRxQE#6077828025605469410|19B;https://picasaweb.google.com/101880480997814378169/Ttbb18b?authkey=Gv1sRgCIPx8q2c7LTpiQE#6077832900857866770|20A;https://picasaweb.google.com/112977575889702231752/Ttbb19a?authkey=Gv1sRgCMLTwoPAxuSPwAE#6078194391800852018|20B;https://picasaweb.google.com/112977575889702231752/Ttbb19b?authkey=Gv1sRgCIDckrz74aqhMQ#6078199225506818050|20C;https://picasaweb.google.com/112977575889702231752/Ttbb19c?authkey=Gv1sRgCIe2ufWw1O2aeg|21;https://picasaweb.google.com/115962468683810897992/TraiTimBeBong21?authkey=Gv1sRgCLXBhqKk6Kf4fQ|22A;https://picasaweb.google.com/112977575889702231752/Ttbb21a?authkey=Gv1sRgCK3jkZmHyqLcTg#6078936305844299362|22B;https://picasaweb.google.com/112977575889702231752/Ttbb21b?authkey=Gv1sRgCNPTgsy--cWiOA#6078941469840040370|22C;https://picasaweb.google.com/112977575889702231752/Ttbb21c?authkey=Gv1sRgCM3wvfy7qfTDyAE#6078946231370973714|23A;https://picasaweb.google.com/112977575889702231752/Ttbb22a?authkey=Gv1sRgCInNjb2gmfjG3wE#6079307505916670530|23B;https://picasaweb.google.com/112977575889702231752/Ttbb22b?authkey=Gv1sRgCI-qxe63vb3wSw#6079313058642442274|23C;https://picasaweb.google.com/112977575889702231752/Ttbb22c?authkey=Gv1sRgCN-pierhhOWiAg#6079316998797533666|24;https://picasaweb.google.com/115962468683810897992/TraiTimBeBong24?authkey=Gv1sRgCNLTwZbNwcPHmgE|25;https://picasaweb.google.com/112977575889702231752/Ttbb24?authkey=Gv1sRgCMmTz5Lt1uiDDA#6080060184943151378|26;https://picasaweb.google.com/112977575889702231752/Ttbb25?authkey=Gv1sRgCJTK7M_Z3NCiXQ#6080432173988893522|27;https://picasaweb.google.com/113995478864895717881/PHIMCHON?authkey=Gv1sRgCO6KnaXWrOPRSg#6080819382629531106|28A;https://picasaweb.google.com/111181965070515175558/Ttbb28a?authkey=Gv1sRgCMSd4uziovrKdA#6081163845991625890|28B;https://picasaweb.google.com/111181965070515175558/Ttbb28b?authkey=Gv1sRgCM75j6SrzviCbw#6081167204762526530|28C;https://picasaweb.google.com/111181965070515175558/Ttbb28c?authkey=Gv1sRgCJ6v_vuYkvaHag#6081172235444192834|29A;https://picasaweb.google.com/111181965070515175558/Ttbb30a?authkey=Gv1sRgCLDW5rjJpZnFLw#6081533085813007074|29B;https://picasaweb.google.com/111181965070515175558/Ttbb29b?authkey=Gv1sRgCOrljoC3novFPQ#6081538255718770258|29C;https://picasaweb.google.com/111181965070515175558/Ttbb29c?authkey=Gv1sRgCKqApey86bKRVw#6081543252727039554|30A;https://picasaweb.google.com/111181965070515175558/Ttbb30aa?authkey=Gv1sRgCKvG1vXj8JOc_AE#6081906365680369314|30B;https://picasaweb.google.com/111181965070515175558/Ttbb30b?authkey=Gv1sRgCPzK9fOq7dXbXg#6081910398338587410|30C;https://picasaweb.google.com/111181965070515175558/Ttbb30c?authkey=Gv1sRgCPf529mRsomTkAE#6081915211601624930|31A;https://picasaweb.google.com/111181965070515175558/Tebb31a?authkey=Gv1sRgCLfE7tjXvPSjSw#6082281366096395698|31B;https://picasaweb.google.com/111181965070515175558/Ttbb31b?authkey=Gv1sRgCK_BmMrE3r60OA#6082285681745789506|32A;https://picasaweb.google.com/111181965070515175558/Ttbb32a?authkey=Gv1sRgCLb58aeo5IueRw#6083017659989059426|32B;https://picasaweb.google.com/111181965070515175558/Ttbb32b?authkey=Gv1sRgCO2PnPrZ_q-g4QE#6083023120175107602|32C;https://picasaweb.google.com/111181965070515175558/Ttbb32c?authkey=Gv1sRgCOzZ1d_1oI-gGA#6083028132458416210|33;https://picasaweb.google.com/100633234565260397802/TraiTimBeBong33?authkey=Gv1sRgCJGAyfrT94ivAQ|34a;https://picasaweb.google.com/111181965070515175558/Ttbb33a?authkey=Gv1sRgCIytlIbX3-HVZA#6083389529856882402|34b;https://picasaweb.google.com/111181965070515175558/Ttbb33b?authkey=Gv1sRgCNaLhav84J_WJQ#6083394437024245218|34c;https://picasaweb.google.com/111181965070515175558/Ttbb33c?authkey=Gv1sRgCNjzyJTJ3a7bxgE#6083399157264001906|35;https://picasaweb.google.com/100633234565260397802/TraiTimBeBong35?authkey=Gv1sRgCPHT64vdoOi-rAE|36A;https://picasaweb.google.com/111181965070515175558/Ttbb36a?authkey=Gv1sRgCMu42cPpv7CTTg|36B;https://picasaweb.google.com/111181965070515175558/Ttbb36b?authkey=Gv1sRgCNeAyryOmPqOPA#6084512864391665490|37A;https://picasaweb.google.com/111181965070515175558/Ttbb36a?authkey=Gv1sRgCMu42cPpv7CTTg#6084507566595820706|37b;https://picasaweb.google.com/111181965070515175558/Ttbb36b?authkey=Gv1sRgCNeAyryOmPqOPA#6084512864391665490|38A;https://picasaweb.google.com/111181965070515175558/Ttbb37a?authkey=Gv1sRgCM6C_v2iiZiE8gE#6084878206359860514|38B;https://picasaweb.google.com/111181965070515175558/Ttbb37b?authkey=Gv1sRgCKnW2OXOrpqH1gE#6084883232621561090|39A;https://picasaweb.google.com/111181965070515175558/Ttbb38a?authkey=Gv1sRgCOq9-vXUqZOUrgE#6085249410457260626|39B;https://picasaweb.google.com/111181965070515175558/Ttbb38b?authkey=Gv1sRgCJCL5aa5mfXI1AE#6085254163168854754|40A;https://picasaweb.google.com/109454948332100317612/Ttbb39a?authkey=Gv1sRgCJT2qbP5_MGkTA#6085621288667279874|40B;https://picasaweb.google.com/109454948332100317612/Ttbb39b?authkey=Gv1sRgCIOCydGAks-TeQ#6085625553640834338|41A;https://picasaweb.google.com/109454948332100317612/Ttbb41a?authkey=Gv1sRgCIn4t-jy7eDvsgE#6085986640388989010|41B;https://picasaweb.google.com/109454948332100317612/Ttbb41b?authkey=Gv1sRgCN2f4q3qiozqHg#6085991408389853986|42A;https://picasaweb.google.com/109454948332100317612/Ttbb42a?authkey=Gv1sRgCM7B-6f5n6vy3wE#6086362375676402226|42B;https://picasaweb.google.com/109454948332100317612/Ttbb42b?authkey=Gv1sRgCICisZm63KiORg#6086367011763150450|43;https://picasaweb.google.com/111452875733466373772/43#6087207399495607970|44A;https://picasaweb.google.com/111452875733466373772/44a#6087207212465006226|44B;https://picasaweb.google.com/111452875733466373772/44b#6087207312785551218|44C;https://picasaweb.google.com/111452875733466373772/44c#6087207297371176162|45A;https://picasaweb.google.com/109454948332100317612/Ttbb44a?authkey=Gv1sRgCLimweXHzdvELQ#6087104716188695442|45B;https://picasaweb.google.com/109454948332100317612/Ttbb44b?authkey=Gv1sRgCJCxg-u7tu-BzwE#6087109076419119730|46A;https://picasaweb.google.com/109454948332100317612/Ttbb45a?authkey=Gv1sRgCMKP_Ouw29HDsAE#6087476773217037682|46B;https://picasaweb.google.com/109454948332100317612/Ttbb45b?authkey=Gv1sRgCK6phujYqc6jWg#6087481124291563506|47A;https://picasaweb.google.com/109454948332100317612/Ttbb47a?authkey=Gv1sRgCPK13JeYh6WDmQE#6088218684192367314|47B;https://picasaweb.google.com/109454948332100317612/Ttbb47b?authkey=Gv1sRgCPzM9N212cKOgwE#6088222965241175826|48A;https://picasaweb.google.com/109454948332100317612/Ttbb48a?authkey=Gv1sRgCNPthKb0hp_p5wE#6088591241306841410|48B;https://picasaweb.google.com/109454948332100317612/Ttbb48b?authkey=Gv1sRgCK-Q7pXn1fH-cA#6088593921435270418|49A;https://picasaweb.google.com/109454948332100317612/Ttbb49a?authkey=Gv1sRgCNzSj-r57OTzGw#6088961067410246162|49B;https://picasaweb.google.com/109454948332100317612/Ttbb49b?authkey=Gv1sRgCJXiud212ZrqCQ#6088969580496064274|50A;https://picasaweb.google.com/109454948332100317612/Ttbb50a?authkey=Gv1sRgCNjV7Z-Kp4DTNQ#6089331822562086066|50B;https://picasaweb.google.com/109454948332100317612/Ttbb50b?authkey=Gv1sRgCMLQ3ZDU1q_dmwE#6089337074977621410|51A;https://picasaweb.google.com/102186169234086341395/Ttbb51a?authkey=Gv1sRgCPXQ84bh4_u1Bg#6089703857029708098|51B;https://picasaweb.google.com/102186169234086341395/Ttbb51b?authkey=Gv1sRgCKrp64KkvNLJeg|52a;https://picasaweb.google.com/102186169234086341395/Ttbb52a?authkey=Gv1sRgCND_pPPAq-fG1wE#6090068568418574482|52b;https://picasaweb.google.com/102186169234086341395/Ttbb52b?authkey=Gv1sRgCO-Wp6aon8uMwwE#6090073419596699762|52c;https://picasaweb.google.com/102186169234086341395/Ttbb52c?authkey=Gv1sRgCNaAz4S0nfC9Aw#6090079518854582594|[id]]
Thể loại phim :
[Phim bộ](http://www.phimbohay.net/search/label/Phim%20b%E1%BB%99), [Phim bộ hay](http://www.phimbohay.net/search/label/Phim%20b%E1%BB%99%20hay), [Phim hay](http://www.phimbohay.net/search/label/Phim%20hay), [Phim truyền hình](http://www.phimbohay.net/search/label/Phim%20truy%E1%BB%81n%20h%C3%ACnh), [Phim tâm lý - Tình cảm](http://www.phimbohay.net/search/label/Phim%20t%C3%A2m%20l%C3%BD%20-%20T%C3%ACnh%20c%E1%BA%A3m)

Cache-Control: private, max-age=0

X-Content-Type-Options: nosniff

X-XSS-Protection: 1; mode=block

Server: GSE